あたらしい眼科

———————————————————————- Page 1あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，200915030910-1810/09/\100/頁/JCOPY C と一塩基多型（single nucleotide polymorphism：SNP）近年，ヒトゲノムプロジェクトの成果としてヒトゲノム配列が明らかにされ，遺伝子もしくは蛋白質といった人体を構成する要素が明らかとされた．それ以降，ゲノム情報とその解析技術の革新は臨床医学のパラダイムを変えつつある．たとえば，「一般的な病気（common dis-ease）」である 2 型糖尿病は，ケース・コントロール相関解析から，カリウムチャンネル遺伝子の一つであるKCNQ1 遺伝子内の一塩基多型（SNP）が関係していることが明らかにされている．2 型糖尿病以外にも，心筋梗塞，慢性関節リウマチ，気管支喘息，全身性エリテマトーデス（SLE）などが，多因子疾患感受性遺伝子と環境因子が関与すると考えられている（図1）．緑内障，特に原発開放隅角緑内障（POAG）に関しても，環境因子の関与や浸透率の低さなどから一般的な病気（common disease）と考えられる．イノベーションによりさらに今後新たな知見が得られることが期待されている． 内障原因遺伝子の遺伝子座1990 年代からマッピングされている緑内障原因遺伝子座 GLC1A GLC1N は，家系とマイクロサテライトマーカーという数塩基対の反復配列である，遺伝子多型マーカーを用いた連鎖解析によって見つかっている．わが国では，核家族の増加や少子化の影響で，緑内障を発症している大きい家系はなかなかみられない．症例収集がむずかしいため，日本では緑内障家系の連鎖解析はほとんど行われてきていないが，2008 年には，マイクロサテライトマーカーを用いて，常染色体 2 番の GLC1B領域に正常眼圧緑内障の候補遺伝子 NCK2 が報告された1）（図2）．しかし，緑内障はその原因は多様であり，原因となる候補遺伝子は多岐にわたると考えられていることから，候補遺伝子解析は数多く行われていない． 内障とGenome Wide Association Studyヒト疾患のゲノム研究は，従来のメンデル遺伝性疾患を対象とした罹患家系の遺伝的連鎖解析から，多因子疾患を対象にした罹患集団の SNP などの多型マーカーによる関連性解析へと，近年では Genome-Wide Associa-tion Study（ゲノムワイドに SNP 多型を DNA チップで解析する関連解析）へと発展してきた．ゲノム上に最も高頻度に存在するのが，「SNP」とよばれる多型であり，最も一般的な多型である．ゲノム関連研究は，一般的な疫学研究でみられる，過去に遡ることによって起こる収集のバイアスが少ない．この手法を用いて，2005 年から 2006 年にかけて補体 H 遺伝子（CFH）の Y402H 多型とセリンプロテアーゼである HTRA1 のプロモーターの SNP が加齢黄斑変性の発症と大きく相関していることが発表された．これ（63）●連載113緑内障セミナー監修＝東郁郎岩田和雄 山本哲也113. 緑内障におけるGenome Wide Association Study布施昇男東北大学大学院医学系研究科神経感覚器 病態学講座・眼科視覚学分野ヒト疾患のゲノム研究は，近年では Genome-Wide Association Study（全ゲノムで一塩基多型を DNA チップで解析する関連解析）へと発展してきた．この手法を用いて，2007 年に LOXL1 遺伝子の一塩基多型（SNP）と落屑緑内障が関連することが報告された．治療の標準化の一方で，Genome-Wide Association Study を用いた緑内障遺伝子解析は，テーラーメイド治療への架け橋となるであろう．糖尿病心筋梗塞緑内障落屑緑内障黄斑変性図 1遺伝因子と環境因子糖尿病，心筋梗塞などが，多因子疾患感受性遺伝子と環境因子が関与すると考えられている．緑内障，特に原発開放隅角緑内障（POAG）に関しても，環境因子の関与から common diseaseと考えられる．———————————————————————- Page 21504あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009は全ゲノムの解析が眼科疾患の解析に大変有効であること，内科疾患に比べて SNP の変異が示すオッズ比が高いことから注目された．翌 2007 年に LOXL1 遺伝子のSNP により落屑緑内障の疾患感受性が高まることが報告された2）が，これは約 30 万カ所の SNP マーカーを測定するチップを用いた全ゲノムのタイピングであった．2009 年には，POAG 数百検体以上を用いた Genome-Wide Association Study により POAG に相関する 3 遺伝子座が発表され，これからの解析の発展が期待され る3）（図 2）．緑内障に関しては，候補遺伝子検索よりは，このGenome-Wide Association Study の手法による解析が有用であると考えられる．近年，眼科領域においてはこの手法によって大きな恩恵を受けている．このスタディからわかったことは，病態（病因）が近似している疾患を集めて解析すれば，統計学的に非常に有意な差が得られるということである．ステロイド緑内障などの原因が一元的な疾患は，これからの解析のターゲットとなりうる． れからの緑内障遺伝子解析緑内障遺伝子診断を行う大きな目的の一つは，緑内障（64）発症前診断である．将来に緑内障を発症する可能性がどのくらいか，遺伝子診断が効果を発揮することになる場合もあると考えられる．緑内障の進行速度，眼圧依存度などの診断の一助になる可能性も考えられる．現在，緑内障の治療はすぐれた薬物療法，手術療法はあるが，それでもすべての緑内障の進行を食い止めることは不可能である．治療の標準化の一方で，Genome-Wide Association Study を用いた緑内障遺伝子解析は，テーラーメイド治療への架け橋となるであろう．文献 1） Akiyama M, Yatsu K, Ota M et al：Microsatellite analysis of the GLC1B locus on chromosome 2 points to NCK2 as a new candidate gene for normal tension glaucoma. Br J Ophthalmol 92：1293-1296, 2008 2） Thorleifsson G, Magnusson KP, Sulem P et al：Common sequence variants in the LOXL1 gene confer susceptibility to exfoliation glaucoma. Science 317：1397-1400, 2007 3） Nakano M, Ikeda Y, Taniguchi T et al：Three susceptible loci associated with primary open-angle glaucoma identi ed by genome-wide association study in a Japanese population. Proc Natl Acad Sci USA 106：12838-12842, 2009図 2原発開放隅角緑内障の遺伝子座おもに家系を用いた連鎖解析によって GLC1A GLC1N の遺伝子座が見つかっている．Genome-Wide Association Study による新たな遺伝子座3）を赤で，マイクロサテライトマーカーを使った解析を青で記した2）．

———————————————————————- Page 1あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，200915010910-1810/09/\100/頁/JCOPY2000 年にエキシマレーザー屈折矯正手術が承認されてからほぼ 10 年がたち，国内でも屈折矯正手術の認知度は高まっている．特にここ数年は急速に laser in situ keratomileusis（LASIK）の手術件数が増加している．一方，新しいタイプの多焦点眼内レンズ（IOL）が2007 年に認可され，2008 年より先進医療として認められ，徐々に普及している．このような流れのなかで，最近，LASIK 術後の白内障患者で多焦点 IOL を希望する例にしばしば遭遇する．代表例をつぎに示す．〔症例〕47 歳，男性で，平成 15 年 1 月 8 日に他医で高度近視に対し LASIK を受けた．平成 20 年ごろより右眼視力低下を自覚し，近医にて右眼白内障と診断され，手術目的にて当科を紹介された．初診時視力は VD＝0.16（0.8× 4.50 D），VS＝1.0（1.2× 0.50 D）で，右眼に NS2 の白内障を認めた．瞳孔径は 2.64 mm であった．前医へ照会したところ，LASIK 術前視力は VD＝0.04（1.5× 11.0 D（cyl 0.50 D Ax140°），VS＝0.04（1.5× 10.5 D（cyl 0.75 D Ax160°），LASIK 術後 3カ月の視力は VD＝1.5（n.c.），VS＝1.5（n.c.）であった．平成 21 年 2 月 3 日に右眼白内障手術を施行し，多焦点IOL ZM900（AMO 社）＋17.5 D を挿入した．術前検査にてオートケラトメータによる K 値は 37.00 D，眼軸長（A モード）28.44 mm，前房深度 3.33 mm，水晶体厚3.58 mm で，角膜形状解析の結果は図1のごとくであった．IOL度数は Camelline-Calossi 式で計算した．術後6 カ月において，右眼遠方視力は 1.0（1.5×＋0.75 D（cyl 0.75 D Ax5°），右眼近方視力は 0.9（1.0×＋0.75 D（cyl 0.75 D Ax5°）と良好であるが，高周波数領域においてコントラスト感度は低下し（図2），特に薄暮視においては低下が顕著であった．自覚的には「水の中にいるようにぼやけた感じ」があり，術後 6 カ月においても改善（61）屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─●連載114監修＝木下茂大橋裕一坪田一男114. LASIK術後眼への多焦点眼内レンズ根岸一乃慶應義塾大学医学部眼科LASIK 術後眼に対する多焦点眼内レンズ挿入は有効ではあるが，①屈折度数誤差による眼内レンズ入れ替えや追加 LASIK の可能性，②術後視機能低下などの問題点がある．術前にはこれらの点について厳重にインフォームド・コンセントをとるべきである．特に高度近視に対する LASIK 術後眼の場合には注意を要する．図 1LASIK術後，白内障手術前の角膜形状解析結果図 2 術後3カ月のコントラスト感度検査結果（明所視，グレアなし）全体的にコントラスト感度が低下し，特に高周波数において著明に低下している．（1.5）30020010050201052B（3）C（6）D（12）E（18）空間周波数（cycles/degree）コントラスト感度———————————————————————- Page 21502あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009はない．LASIK 術後眼に対する多焦点 IOL 挿入に関する問題点としては，①屈折度数誤差，②視機能低下があげられる．多焦点 IOL を使用する際には，術後残余屈折異常があると眼鏡装用が必要となるため，術後の正視化が重要である．LASIK 術後眼に対しては，さまざまな計算式が報告されている1）が，いまだに決定的に精度の高いIOL 度数計算方法がない．したがって，IOL 入れ替えやLASIK 追加などの可能性について術前に十分にインフォームド・コンセントをとるべきである．LASIK 術後眼でも多焦点 IOL 挿入眼でも一般にコントラスト感度低下などの視機能低下が起こることが知られている．Alfonso らは LASIK 術後に回折型多焦点 IOL を挿入した症例の術後成績について報告し，多焦点 IOL 挿入眼では遠近の二峰性の焦点深度曲線が得られるものの，遠方コントラスト視力は，LASIK 術後有水晶体眼と比較して有意に低下することを報告している2）．このような視機能低下は，光学特性上避けられないものであり，術前の説明が重要である．呈示した症例は，高度近視に対する LASIK 術後眼で，白内障手術前から高次収差の増加が顕著であったため，多焦点 IOL 挿入後のコントラスト感度低下の可能性については厳重にインフォームド・コンセントを行った．その結果として，コントラスト感度低下については「受容」され，患者満足を得ている．文献 1） Ho er KJ：Intraocular lens power calculation after previous laser refractive surgery. J Cataract Refract Surg 35：759-765, 2009 2） Alfonso JF, Madrid-Costa D, Poo-Lopez A et al：Visual quality after di ractive intraocular lens implantation in eyes with previous myopic laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 34：1848-1854, 2008（62）☆ ☆ ☆

———————————————————————- Page 1あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，200914970910-1810/09/\100/頁/JCOPY シリコーンハイドロゲルレンズ（silicone hydrogel contact lens：SHCL）は従来のソフトコンタクトレンズ（SCL）と異なり，シリコーンポリマー含量が多いほど，すなわち含水率が低いほど酸素透過係数が高くなる．含水率が低くなると乾燥しにくくなるため，従来 SCL の弱点であった，乾燥しやすさと酸素透過係数の低さが，同時に克服されることにもなる．しかし，シリコーンポリマーは親油性が高く，そのままではレンズ表面への脂質の沈着，撥水を起こす．このため，SHCL には表面加工や親水成分の添加が行われているが，それでも脂質汚れによるトラブルが起きることがある．また，低い含水率は硬さの原因にもなり，異物感や上方角膜上皮の弧状障害（SEAL），眼瞼結膜の乳頭結膜炎（CLPC）をひき起こすこともある．現在，わが国では 7 系統の SHCLが販売されているが，処方の際には，乾燥感の低減や酸素透過係数とともに，硬さ，脂質汚れの付きやすさも考慮に入れたバランスの取れた選択を行う必要がある． 例19 歳，男性．両眼とも 9.0 D の強度近視．従来素材の 2 週間交換 SCL を使用していたが，パソコン作業を行うと乾燥して頻繁に点眼が必要になる，使用期間の後半になるとくもりやすくなるという訴えのため，処方を変更することにした．強度近視のため，長時間使用することが多いことも考慮して，最も含水率が低く，酸素透過率が高く，強固なプラズマコーティング処理によって汚れに強い SHCL「A」を処方した．乾燥感は減少し，球結膜充血も軽減したが，本人は装用感が気になるため，やはり点眼回数が多いということであった．慣れを待って経過観察を行っていたが，レンズの交換時期近くになると軽度の SEAL が右眼に発現した．自覚症状はなく，矯正視力も良好であったが，異物感の訴えも改善しなかったため，SHCL のなかで最も含水率が高く，柔（57）軟な 2 週間交換 SHCL「B」（親水成分含有，表面処理なし）に処方を変更した．異物感の訴えは即座に解消し，点眼回数も著明に減ったが，装用 2 週目，特に 10 日目から乾きやすくなるという訴えで再来した．両眼ともレンズ前面に汚れ（図1）が認められ，汚れによる異物感とくもりが「乾燥感」の原因であると考えられた．残っているレンズを 1 週間ごとに交換して使用させたところ，その間は乾燥感の訴えもなく，好調であった．そこで，含水率が SHCL「A」「B」の中間であり，プラズマ表面処理を施されている「メニコン 2WEEK プレミオ（以下，プレミオ）」の試験装用を行った．異物感の訴えはなく，12 日目の再診時にもレンズ表面に汚れ，くもりは認められなかった．本格的な処方に移り，6 カ月経過した現在でも乾燥感の訴えはわずかであり，2 週間使用後のレンズと新品レンズの装用感の差もほとんど感じないとのことであった．SEAL，CLPC の発生は認めていない． 察 2に示したように，SHCL は含水率が低いほど硬く稲葉昌丸稲葉眼科コンタクトレンズセミナー 監修／小玉裕司渡邉潔糸井素純 私のコンタクトレンズ選択法305. メニコン 2WEEK プレミオ 1脂質沈着と考えられる汚れSHCL「B」の装用 10 日目．前面中央部の塊状，膜状の汚れとともに，光学部の境界と推測される周辺部にも輪状の汚れが沈着している．———————————————————————- Page 21498あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（00）なる傾向がある．含水率の低さは高い酸素透過係数，乾燥しにくさをもたらすが，硬さによる問題にもつながる．今回の症例では SHCL「A」では硬さによる異物感が改善せず，硬さの関連も考えられる軽度の SEAL がみられたため，含水率の高い SHCL「B」に変更したが，表面処理がないこともあって脂質汚れによる問題が生じてしまった．多目的用剤を用いて毎回丁寧にこすり洗いし，十分なすすぎをさせるという選択もあるが，それでも脂質汚れが付着するケースが，若年男子に多い印象がある．また，レンズケアが不確実な使用者の場合には，消毒力がこすり洗いに依存しない，過酸化水素剤やポビドンヨード剤を選ばざるを得ない．このように，柔軟だが汚れにくい SHCL を処方したい場合，中庸の含水率を有し，表面に高度なプラズマ処理を施しているプレミオ（図3，表1）は好適な選択肢となる．乱視用バージョンも年内には登場すると聞いている．ところで，SCL の汚れをチェックするためには，なるべく長期間使用した状態，たとえば 2 週間交換 SCLであれば 2 週間目に入ってから，できれば 10 日目以降に来院させる習慣をつけるとよい．同時に使用期間終了時の SCL と，新品 SCL で装用感に違いがないかも確認しておきたい．順調に使用されている SCL であれば，両者の間に大きな差はないはずである．表 1メニコン2WEEKプレミオの仕様装用方法含水率ベースカーブ直径中心厚（ 3.00D 時）球面度数Dk＊1Dk/t＊2（ 3.00 D 時）2 週間交換 終日装用40％8.3 mm， 8.6 mm14.0 mm0.08 mm 0.25 D 10.00 D129161＊1 酸素透過係数： ×10 11（cm2/sec）・（ml O2/ml×mmHg）．＊2 酸素透過率： ×10 9（cm/sec）・（ml O2/ml×mmHg）．1.61.41.21.00.80.60.40.2↑硬い2030405060含水率（％）メニコン2WEEKプレミオ従来素材SCL図 2 シリコーンハイドロゲルレンズの含水率と硬さの関係含水率が低いほど，酸素透過性は高く，乾燥しにくくなるが，レンズが硬くなる傾向がある．図 3メニコン 2WEEK プレミオの表面従来の表面プラズマ処理 SHCL（左）と比較すると，プレミオ（右）の表面のほうがより緻密で滑らかなことがわかる．

———————————————————————- Page 1あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，200914950910-1810/09/\100/頁/JCOPY（55）写真セミナー 監修／島﨑潤横井則彦306. ヘルペスによる栄養障害性潰瘍図 1上皮型ヘルペスに続いて生じた長期の遷延性上皮欠損不整形の上皮欠損に向かって血管侵入を認める．上皮欠損の周囲は浮腫を認め，潰瘍底は白濁が少なく，ターミナルバルブは認めない．図 3a ヘルペスによる角膜ぶどう膜炎に栄養障害性潰瘍が併発した症例高度の前房内炎症および周辺部角膜炎を認め，不整形の上皮欠損を生じている．図 2壊死性角膜炎に併発した栄養障害性潰瘍の重症例全周からの血管侵入を伴う角膜混濁の中央部に遷延性上皮欠損を認める．不整形であり，ターミナルバルブは認めない．潰瘍底はやや白濁している．図 3b図3aのフルオレセイン染色所見不整形の上皮欠損を認める．一見地図状のようにみえるが，ターミナルバルブを認めない．佐々木香る出田眼科病院———————————————————————- Page 21496あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（00）ヘルペスは，上皮型（樹枝状，地図状），実質型（円板状，壊死性），内皮型，そしてぶどう膜炎型に分類される1）．ヘルペスが三叉神経麻痺を生じ，知覚低下を招くことはよく知られているが，この三叉神経麻痺を生じた角膜上皮の接着は脆弱となり，容易に不整形の上皮欠損を生じる2 4）．この上皮接着不全を上皮型に併発した場合は遷延性上皮欠損となり，実質型に併発した場合は栄養障害性潰瘍とよばれる．特に壊死性角膜炎によく併発する．アシクロビルの登場によって制しやすくなったヘルペスではあるが，この栄養障害性潰瘍については，実際の臨床現場で治療に難渋することも多い．近年，都会では減少したといわれる角膜ぶどう膜炎型においてこの栄養障害性潰瘍を認めると，さらに診断が困難となる．ヘルペスによる上皮型，実質型を何度も再発した後に，次第に血管侵入を伴う実質混濁を生じたものが壊死性角膜炎である5,6）．病態としては，ヘルペス抗原に抗体が沈着した免疫複合体を形成し，好中球が集まり蛋白分解酵素を産生して炎症を生じた状態である．したがってステロイドと抗ウイルス薬にて治療を行う．このような状態に栄養障害性潰瘍を生じた場合はさらに，DSCL（disposable contact lens）による上皮保護あるいは瞼板縫合が必要となる．図1は上皮型に続いて生じた遷延性上皮欠損が長期に続いた状態で，図2は壊死性角膜炎に併発した栄養障害性潰瘍である．ステロイドの内服あるいは点眼＋抗ウイルス薬の内服あるいは軟膏＋DSCL にて，血管侵入は残存するものの上皮は安定した状態となった．同じような栄養障害性潰瘍はぶどう膜炎型にも併発することがある．図3は，毛様体炎から周辺部角膜ぶどう膜炎を生じ炎症が高度になった状態に，栄養障害性潰瘍が併発し不整形の上皮欠損を認めた症例である．抗ウイルス薬内服＋ステロイド内服＋抗生物質軟膏＋閉瞼にて消炎した．これら栄養障害性潰瘍の鑑別疾患は上皮型ヘルペスあるいは細菌，真菌感染である．上皮型ヘルペスとの鑑別は主としてターミナルバルブの有無による．また，細菌・真菌との鑑別点として栄養障害性潰瘍の潰瘍底は，細菌，真菌感染に比して透明であり，眼脂が少ないこと，ヘルペスの既往歴の有無などがあげられる．文献 1） 大橋裕一：角膜ヘルペス─新しい病型分類の提案─．眼科 37：759-764, 1995 2） Araki K, Ohashi Y, Kinoshita S et al：Delayed corneal epithelial wound healing after trigeminal denervation. Curr Eye Res 13：203-211, 1994 3） 荒木かおる，木下茂，桑山泰明ほか：三叉神経切断眼における角膜上皮の創傷治癒について．日眼会誌 97：906-912, 1993 4） 荒木かおる，木下茂，孫乃学ほか：三叉神経切断眼の家兎角膜上皮に及ぼす影響．日眼会誌 96：710-714, 1992 5） 佐々木香る，子島良平，関山勝好ほか：壊死性角膜炎患者における EIA 法による抗単純ヘルペス IgG 測定の意義．あたらしい眼 23：233-236, 2006 6） 西田幸二，井上幸次，下村嘉一ほか：壊死性角膜炎の発生経過について．臨眼 44：304-305, 1990

———————————————————————- Page 10910-1810/09/\100/頁/JCOPYを除く 11 の下位尺度の平均を総合得点として算出し，視覚関連 QOL 全体の評価として用いる．VFQ-25 の優れているところは患者の主観に偏りがちな QOL をある程度客観的に定量評価できるところにある．2001 年に Mangione らがこの VFQ-25 を発表した1）が，2001 年から 2009 年までの間に前眼部，後眼部疾患のみならず視神経・眼窩疾患まで実にさまざまな眼科疾患の評価に使われており，その有用性が示されている（表 3）．II視力とQOLが関連する疾患眼科疾患を有する患者ではほとんどの場合，視覚関連QOL が低下する．それでは QOL の低下する原因はなんだろうか？まずわれわれの頭に思い浮かぶのは視力である．物が見えないから QOL が低下する．これは当たり前のようであるが，現代の眼科診療において“視力”という指標が一番重要視されているからである．前述したように，視力は視機能の一部を表すにすぎないが，形態覚という重要な機能の指標である．そのため，視力と QOL には非常に密接な関係がある．現在までに視力と視覚関連 QOL との関連が論文として明確にされている疾患は多数ある（表 4）．1. 角膜疾患円錐角膜患者 1,166 人を対象とした大規模な study では，両眼視力 0.5 未満のものや＋52 D 以上の角膜屈折力はじめに視機能は形態覚，光覚，色覚，視野，立体視などさまざまな要素から成り立っている．形態覚は視機能のなかで最も重要な因子であり，視力は形態覚の一部を表している．そのため日常診療において視力は視機能の最も基本となる指標といえる．また，日常生活においてヒトが外界から得る情報の 80 90％は視覚とされている．したがって視力と quality of life（QOL）との間には密接な関係があると考えられる．IQOLを評価する指標―VFQ 25―われわれが医療を行うにあたり，治療の最終目標は患者の QOL を改善することである．眼科領域において疾患や治療の効果を従来の視力などの視機能の面からのみ評価するのではなく，患者の日常生活機能や健康関連QOL の面から評価する指標を視覚関連 QOL という．視覚関連 QOL を評価するものとして近年 National Eye Institute-Visual Function Questionnaire 25（VFQ-25）という自己記入式の質問表が用いられるようになった．わが国では日本語に翻訳されたものがある．このVFQ-25 は視覚関連 QOL を評価するための 25 項目の質問から成る．そしてその質問を 12 の小項目（下位尺度）に分類し，それぞれの下位尺度を 0 100 点に変換して評価する．点数が良いほど患者の視覚関連 QOL が高いということになる．25 の質問と 12 の下位尺度は表1，2 のとおりである．12 の下位尺度のうち，健康全般（49） 1489 Fu i i O a oto etsuro Os i a 3 5 8575 1 1 1 特集●視力検査のすべて あたらしい眼科 26（11）：1489 1493，2009視力 と Quality of LifeVisual Acuity and Quality of Life岡本史樹＊大鹿哲郎＊———————————————————————- Page 21490あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（50）をもつ患者の QOL が有意に低かったとしている2）．2. 中間透光体疾患白内障では手術による QOL の改善度と視力改善度との間に有意な相関関係があったとしている．すなわち，視力が改善すればするほど QOL も向上するということ表 1VFQ 25（日本語版）の質問内容 1． あなたの全身の健康状態はどうですか？ 2．現在，あなたの両眼での「ものの見えかた」は，どうですか？ 3．自分の「ものの見えかた」について，不安を感じますか？ 4．今まで，目や，目のまわりに，痛みや不快感，例えば熱っぽさ，かゆみ，痛みなどは，どの程度ありましたか？ 5．ものが見にくいために，新聞の記事を読むのは，どのくらい難しいですか？ 6． ものが見えにくいために，物を近くで見る作業（例えば料理や裁縫をしたり，家の中で修理をしたり工具を使ったり，など）をするのはどのくらい難しいですか？ 7．ものが見えにくいために，たくさん物が置いてある棚から特定の物を見つけるのは，どのくらい難しいですか？ 8．ものが見えにくいために，道路標識や商店の看板の文字を読むのは，どのくらい難しいですか？ 9．ものが見えにくいために，夜や薄暗いところで，階段をおりたり，歩道の段差をおりたりするのはどのくらい難しいですか？10．ふだん道を歩くとき，ものが見えにくいために，まわりのものに気が付かないことがありますか？11．ものが見えにくいために，あなたが何か言った時に相手がどう反応するかをみるのはどのくらい難しいですか？12．ものが見えにくいために，その日に着る服を自分で選んだり，組み合わせたりするのはどのくらい難しいですか？13．ものが見えにくいために，誰かの家を訪ねたり，何かの集まりやレストランに行ったりするのはどのくらい難しいですか？14．ものが見えにくいために，映画や芝居を観たり，スポーツを観戦しに行ったりするのは，どのくらい難しいですか？15．車の運転について伺います．現在，あなたは車を運転することがありますか？16．夜間の運転はどのくらい難しいですか？17．ものが見えにくいために，物事を思いどおりにやりとげられないことがありますか？18．ものが見えにくいために，仕事などのふだんの活動が長く続けられないことがありますか？19．目や，目のまわりの，痛みや不快感が原因で，やりたいことができないことがありますか？20．ものが見えにくいために， 家にいることが多いですか？21．ものが見えにくいために，欲求不満を感じますか？22．ものが見えにくいために，したいことが思うようにできませんか？23．ものが見えにくいために，他の人が話すことにたよらなければなりませんか？24．ものが見えにくいために，誰かの手助けを必要とすることが多いですか？25．ものが見えにくいために，自分が気まずい思いをしたり，他の人を困らせたりするのではないかと心配ですか？表 2VFQ 25の12個の下位尺度 1．健康全般（General health） 2．視覚全般（General vision） 3．眼痛，眼刺激感（Ocular pain） 4．近見障害に伴う不都合（Near activities） 5．遠見障害に伴う不都合（Distance activities） 6．視覚障害による社会生活への影響（Social functioning） 7．視覚障害による精神面への影響（Mental health） 8．視覚障害による社会的役割への制限（Role di culties） 9．視覚障害による他者への依存（Dependency）10．自動車運転（Driving）11．色覚（Color vision）12．周辺視野（Peripheral vision） ※1. を除く 11 の下位尺度の平均が総合得点（Composite score）．表 4視力と視覚関連QOLに関連があると考えられている疾患角膜円錐角膜中間透光体白内障網膜糖尿病網膜症，増殖糖尿病網膜症，黄斑前膜，黄斑円孔，加齢黄斑変性，網膜中心静脈閉塞症，網膜中心静脈分枝閉塞症，birdshot retinopathy視神経・眼窩緑内障，多発性硬化症，下垂体腫瘍表 3VFQ 25で評価されている眼科疾患外眼ドライアイ， 斜視， 眼瞼痙攣， アレルギー性結膜炎角膜円錐角膜中間透光体白内障網膜糖尿病網膜症，増殖糖尿病網膜症，網膜 離，黄斑前膜，黄斑円孔，加齢黄斑変性，糖尿病黄斑浮腫，網膜中心静脈閉塞症，網膜中心静脈分枝閉塞症，birdshot retinopathy，網膜色素変性症視神経・眼窩緑内障， 多発性硬化症， Basedow 病， 下垂体腫瘍———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，20091491（51）で行われるため，患者の QOL は健眼の視力＝better eye に影響を受ける．Birdshot retinopathy や下垂体腫瘍のような軽度の視力障害が片眼または両眼にある場合には両眼を用いて日常生活を行うため，患者の QOL はworse eye の視力に影響を受ける4）．網膜中心静脈分枝閉塞症は，患眼＝worse eye が軽度の視力障害，そして健眼は正常であり，worse eye の視力に QOL が関連していることを考えると，患者の日常生活は両眼主体で行われているのかもしれない．増殖糖尿病網膜症の 51 名の患者を対象として片眼の硝子体手術前後で QOL を評価した論文では，術前は better eye の視力と QOL が関連し，術後は better eye, worse eye ともに QOL に関連したと報告している5）．増殖糖尿病網膜症のような両眼性の視力不良な疾患では，術前は術眼＝worse eye の視力がかなり不良なため，僚眼＝better eye 主体で日常生活を送っている．そのために術前は better eye とQOL が関連する．しかし術後は視力レベルが低いながらも一般的に術眼は僚眼と同程度の視力まで改善するため，better eye, worse eye ともに QOL と関連すると考えられる．QOL と視力との関連を考える場合，このように各々の視力の水準を考慮しなければならないため，両眼開放下視力と QOL との関連を評価するべきだという意見もある．黄斑円孔や黄斑前膜，加齢黄斑変性などの疾患において両眼開放下視力と QOL との間に関連があったとの報告がある．IV視力以外の要素がQOLに関連すると 考えられる疾患 QOL が視力と密接な関係にあることは前述したとおりだが，QOL＝視力ではない．日常診療において，視力が良いから必ずしも QOL が高いとは限らない患者に遭遇することはしばしばある．矯正視力 1.0 の白内障患者が霧視や薄暮時の見づらさを訴える，視力良好な網膜 離術後の患者がなんとなく見づらくてものが小さく見える，同じく視力良好な黄斑前膜術後の患者が変視を訴える，などなど…．中心視野の残る緑内障や網膜色素変性症患者もしかりである．視機能は視力だけではない．表 5 に視力以外の要素と QOL に関連があると考えられになる．3. 網膜疾患網膜疾患では糖尿病網膜症や黄斑前膜，黄斑円孔，加齢黄斑変性，網膜静脈閉塞症など，視力と QOL との関連を記した論文が多数みられる．糖尿病網膜症ではVFQ-25 の下位尺度のうち，近見視力や遠見視力のQOL に関する項目が視力と関連すると報告されている．増殖糖尿病網膜症では視力が良好なほうの眼（better eye）の視力が QOL に関連があるとされている5）．黄斑円孔や黄斑前膜では両眼視力が低下していると QOL も低下し，加齢黄斑変性は better eye の視力が下がるとQOL が低下するといわれている．網膜中心静脈閉塞症は better eye（健眼）の視力と QOL との間に有意な相関を示し，網膜中心静脈分枝閉塞症では視力が不良なほうの眼（worse eye；ここでは患眼ということになる）の視力が QOL との間に有意な相関を示している．また，birdshot retinopathy では worse eye の視力と QOL に関連があったとしている．4. 視神経・眼窩疾患その他緑内障や多発性硬化症，下垂体腫瘍などの疾患でも視力と QOL との関連が報告されている．初期の緑内障 255 人を対象にした study では better eye の視力と QOL との間に関連があることが明らかとなり3），下垂 体 腫 瘍 の 患 者 154 人 を 対 象 に し た も の で は better eye, worse eye ともに QOL との間に関連があることがわかった4）．このように，何気なくわれわれが感じていた視力とQOL との関係が VFQ-25 という指標で評価することにより科学的に証明されつつある．多発性硬化症や下垂体腫瘍などの視路疾患などにおいても視力と QOL の関連が明らかにされたことは興味深い．IIIBetter eyeとWorse eye，QOLとの関係ここで注意しなければならないのが患眼と健眼，どちらの視力と QOL が関連するかということである．たとえば，網膜中心静脈閉塞症のように患眼の視力が悪く，健眼の視力が良好な場合には患者の日常生活は健眼主体———————————————————————- Page 41492あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（52）黄斑円孔の変視量と QOL の関係を調べた論文では，両疾患ともに視力やコントラスト感度ではなく変視が一番QOL に関連する因子であることがわかっている6,7）．3. 視野緑内障や網膜色素変性症，下垂体腫瘍の患者は視野とQOL に関わりがあるとされている．軽度の緑内障 255例を解析した結果では better eye の視力のみならずworse eye の静的視野の MD（平均偏差）値が QOL に関連していた3）．また，網膜色素変性症患者では周辺視野欠損の程度が大きいほど QOL が低下することがわかった．下垂体腫瘍の患者では視力，中心フリッカー値，静的視野感度，罹病期間のすべてに QOL が関連したが，多変量解析で better eye の静的視野 MD 値と罹病期間が選択された4）．その他ドライアイでは重症度，Basedow 病では複視の存在が QOL を低下させることが知られており，各疾患それぞれ特有の因子があることがわかる．このように，視力と QOL との間には非常に密接な関係がある．しかし視力は QOL の低下を説明できる万能な指標ではない．われわれが眼科疾患を有する患者を治療する最終の目的は，視力を改善させることではなく患者の QOL を向上させることである．日常臨床において患者の QOL を向上させるためには，疾患ごとに QOLに影響する特有な視機能因子を理解し，視力以外の視機能にも目を配ることが大切である．文献 1） Mangione CM, Lee PP, Gutierrez PR et al；National Eye Institute Visual Function Questionnaire Field Test Investi-gators：Development of the 25-item National Eye Insti-tute Visual Function Questionnaire. Arch Ophthalmol 119：1050-1058, 2001 2） Kymes SM, Walline JJ, Zadnik K et al；Collaborative Lon-gitudinal Evaluation of Keratoconus Study Group：Quality of life in keratoconus. Am J Ophthalmol 138：527-535, 2004 3） Hyman LG, Komaro E, Heijl A et al；Early Manifest Trial Group：Treatment and vision-related quality of life in the early manifest glaucoma trial. Ophthalmology 112：1505-1513, 2005ている疾患をあげた．1. コントラスト感度糖尿病網膜症や網膜 離術後，birdshot retinopathy，多発性硬化症の患者ではコントラスト感度が QOL と関連するといわれている．しかも網膜 離術後の患者は視力と QOL に関連はなく，コントラスト感度にのみ QOLが関連することがわかっている．コントラスト感度は視機能のなかで形態覚全体を表すものであり，視力よりも鋭敏に QOV を表すことができる指標とされている．2. 変視黄斑前膜や黄斑円孔の患者は視力と QOL に関連があり，変視とは関連がなかったとの論文がある．しかしそれらの論文では変視量を評価する指標としてアムスラーチャートを用いている．アムスラーチャートは変視の広がりを的確に捉えることはできるが変視の程度や定量評価するのが困難である．近年，変視量，特に変視の程度を容易に定量評価できる指標として M-CHARTSRが用いられている．この M-CHARTSRを用いて黄斑前膜や表 5 視力以外の要素と視覚関連QOLに関連があると考えられている疾患疾患名視覚関連 QOL と関連のある要素ドライアイ重症度白内障核硬度糖尿病網膜症コントラスト感度，中心視野増殖糖尿病網膜症コントラスト感度網膜 離（術後）コントラスト感度黄斑前膜変視黄斑円孔変視網膜中心静脈閉塞症全身疾患Birdshot retinopathyコントラスト感度網膜色素変性症周辺視野緑内障静的視野（MD 値）多発性硬化症コントラスト感度下垂体腫瘍静的視野（MD，PSD 値），中心フリッカー，罹病期間Basedow 病複視MD：mean deviation，PSD：pattern standard deviation．———————————————————————- Page 5あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，20091493（53）tomy for epiretinal membrane on visual function and vision-related quality of life. Am J Ophthalmol 147：869-874, 2009 7） Fukuda S, Okamoto F, Yuasa M et al：Vision-Related Quality of Life and Visual Function in Patients undergoing Vitrectomy, Gas tamponade, and Cataract Surgery for Macular Hole. Br J Ophthalmol, 2009 Jun 30. ［Epub ahead of print］ 4） Okamoto Y, Okamoto F, Hiraoka T et al：Vision-related quality of life in patients with pituitary adenoma. Am J Ophthalmol 146：318-322, 2008 5） Okamoto F, Okamoto Y, Fukuda S et al：Vision-related quality of life and visual function following vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol 145：1031-1036, 2008 6） Okamoto F, Okamoto Y, Hiraoka T et al：E ect of vitrec-

———————————————————————- Page 10910-1810/09/\100/頁/JCOPYIIIコントラスト感度空間周波数で表されるような縞を識別できる最小コントラストをコントラスト閾値（contrast threshold），コントラスト閾値の逆数をコントラスト感度（contrast sensitivity）という．縦軸のコントラスト感度は 1 から始まり，決して 0 ではない．ただし，感度あるいは閾値を常用対数のベキ指数で表示する場合には下限値は 0 となる．IVコントラスト感度と時間周波数特性正弦波刺激の明暗をある周期で反転し，時間周波数を制御しコントラスト感度を測定することで空間周波数に依存した時間周波数特性を測定することができる．刺激の大きさが時間周波数特性に影響することもあり，大きな刺激であるほど感度の最大が高い周波数になる．これまでの研究では空間周波数特性と時間周波数特性の関連性が報告されており，低時間周波数領域で時間的に帯域通過型となり，低空間周波数領域で時間的に帯域通過型の特性を示す2）．VMTFと眼光学コントラスト感度測定は視覚系の空間周波数特性modulation transfer function（MTF）を測定している．この MTF はもともと光学分野でレンズやカメラの画像処理能力を評価する方法として用いられたものであり，Iコントラストとはコントラスト（contrast）とは，一般に白黒の明暗対比を表し，基本的には規則的な正弦波状の縞の明暗対比をコントラスト C＝（Lmax Lmin）/（ Lmax＋Lmin）で表示する．これを Michelson contrast という．数式上，コントラストが高ければ明暗の差が強く，コントラストが低ければ明暗の差が小さくなる．Lmaxおよび Lminはそれぞれ明暗の最大輝度と最小輝度を示している．コントラストは定義から 0 1 の値（無次元量であり，単位はない）を取り，これを％コントラスト（0 100％）で表すことが多い．II空間周波数縞の細かさや粗さを表す指標として，空間周波数（spatial frequency）を用いる．単位長さ当たり（あるいは単位視角当たり）に正弦波状の明暗縞が何組あるかで表現している．つまり cycles/mm あるいは cycles/deg（cpd とも略記する）の単位を用いる．空間周波数が高いということは縞が細かいということであり，空間周波数が低いということは縞が太いということを意味する1）．空間周波数 30 cpd での縞間隔（白あるいは黒の縞幅）は 1min of arc（視角 1 分）で，視力 1.0 の分解能に相当する．コントラスト感度曲線の終末点を遮断周波数cut-o frequency といい，通常の視力値に相当する．（43） 1483 U N N 228 8555 1 15 1 特集●視力検査のすべて あたらしい眼科 26（11）：1483 1487，2009視力検査とコントラスト感度Visual Acuity and Contrast Sensitivity Testing魚里博＊中山奈々美＊———————————————————————- Page 21484あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（44）ラスト感度に影響を受ける．視力表に近付いたり，字ひとつ視標を近づけたりして視力 0.1 未満を測定する場合，空間周波数特性からすれば，コントラスト感度の低い領域に持ち込んで検査を実施しており，その評価には注意が必要である．VIコントラスト感度に影響する疾患・因子1. 視力一般的に，「どのくらい見えているか」という見え方を評価する場合には視力（visual acuity）が用いられる．しかしながら，視力では見え方の質までは評価することができず，日常の見え方を評価するには不十分だといえる．眼科およびその他医学一般で用いられている視力検査では，高コントラスト（コントラスト約 100％）の視標を用いた最小分離閾（あるいは最小可読閾）で評価される．この場合の視力とはそのほとんどが矯正視力であり，遠見での中心視力を意味している．ものの形を見分ける機能である形態覚は，最小視認閾，最小分離閾，最小可読閾および副尺視力に分類することができる．前述したように，臨床的な視力検査は，このうちの最小分離閾を高コントラスト視標で判定しているため，最も条件の良い高コントラスト視標での判別可能な最小切れ目を求めていることになる．すなわち，視力は細かい視覚刺激の像限界のみを与えるのとは異なり，コントラスト感度は広い周波数領域にわたる感度（分布）を示す．そのため，視標サイズだけでなくコントラストも考慮したコントラスト感度測定や，視力はコントラストが比較的高い間はそれほど低下せず低コントラストになると急激に低下するため，低コントラスト視力5）の重要性が近年高まっている．2. その他疾患視力以外にもコントラスト感度は，白内障6）および眼内レンズの種類，弱視7），laser in situ keratomileusis（LASIK）などの屈折矯正手術8）だけでなくさまざまな疾患によっても大きく影響を受ける．白内障や屈折異常眼ではおもに高周波領域のコントラスト低下が認められる一方で，中心性漿液性網脈絡膜炎では全周波数領域でコントラストの低下が起こる．視神のちに Campbell ら3）によってコントラスト感度測定として眼科臨床に応用され始めた．眼光学系の空間周波数特性は右下がりのローパス型を示すのに対し，正常眼の視覚系全体のコントラスト感度曲線は，数 cpd 付近にピークを有するバンドパス型を示している．これは眼光学系以外にも網膜以降の視覚伝達系が関与しているためであり，網膜受容野の側方抑制やマッハ効果などが関連していることが理由である．コントラスト感度曲線は，さまざまな大きさの空間周波数の縞に対するコントラスト感度を求め，通常横軸に空間周波数（cpd），縦軸にコントラスト感度（あるいは閾値）を対数スケールで表示している（図 1）4）．光学系のレスポンス関数 MTF は一般にローパス型であり，眼球光学系も同様であるが，ニューラル系はバンドパス型であるため，トータルとしての視覚系はバンドパス型を呈している．コントラスト感度の最大ピークは数 cpd 付近にあるため，通常の視力表では 0.1 0.2 の視標は，視覚系にとっては比較的見やすい視標であることがわかる．MTF は空間的な明暗コントラストの二次元周波数応答を取り扱い，種々の細かさの縞を見たときに，その縞のコントラストがどの程度に認められるかを伝達関数として表している．ただし，厳密には正弦波と矩形波の違いはあり矩形波状の格子などの視標を用いると，正弦波状の基本周波数以外に高周波成分を含むことになるため，多少のコント図 1明所でのコントラスト感度曲線コントラスト感度曲線は空間周波数が高すぎても低すぎても，コントラスト感度は低下するバンドパス型を示す．———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，20091485（45）2. モニターなどに縞などコントラストの異なる視標を提示するもの紙などに印刷されたコントラスト感度装置に比べ，環境照度など外部の影響が少ないことや視標平均輝度の自動キャリブレーション機能などが利点である．近年ではコンパクトな装置が多く開発されている反面，装置の種類が多くあり統一化されていないのが欠点である．代表的 な 装 置 と し て は，CAT-2000（NEITS 社）（図 3），CGT-1000（タ カ ギ セ イ コ ー 社）（図 4），Optec 6500（JFC 社）などがある．多施設間での臨床治験を行うような場合には，環境照度などの測定上の問題はきわめて経疾患に関しては，低周波領域の感度低下があるなど疾患によってコントラスト低下の領域が異なるのも特徴である．3. 因子健常眼でも加齢9）で特に高周波領域のコントラスト感度の低下があると報告されている．これは加齢に伴う瞳孔径の変化や，水晶体の光の散乱などが原因として考えられる．他に健常眼においてコントラスト感度に影響する因子として代表的なものには視標輝度，環境照度，屈折，瞳孔径などもあげられる．視標輝度は網膜照度を変化させるため，ある程度平均輝度が低下することでコントラスト感度は低下する．環境照度の低下に伴い薄暮視，暗所視では著しいコントラストの低下が認められる．また，瞳孔径は網膜照度や収差に密接に関連しているため，コントラストへも影響すると考えられている．VII検査方法および装置検査対象は眼光学系の異常（屈折異常や中間透光体の混濁），網脈絡膜疾患（糖尿病網膜症，網膜 離など）などに代表される視力低下をきたす疾患である．しかしながら，後述のように微妙な視機能低下を検出可能な検査であるため，視力良好症例（LASIK 術後など）にも有用とされる．臨床におけるコントラスト感度測定装置にはさまざまなものがあるが，以下のように大きく 3 種に大別される．1. 印刷した視標を用いるものこれが最も一般的で普及されている装置である．他の装置に比べ安価であり，測定法が簡便なこと，測定時間が短く結果の解釈が比較的容易なことが長所としてあげられる．しかし，印刷紙のため印刷面の劣化や環境照度の影響を受けやすいことがあげられる．Vision Contrast Test System（Vistech 社）（図 2）が臨床上しばしば用いられている．CSV-1000（Vector Vision 社）（図 3）などの投影式もここに分類される．そのため，多施設でのデータ収集時には，検査上での測定環境の影響を受けやすいので，注意が必要である．図 2 VISION CONTRAST TEST SYSTEM：VCTS（Vistch 社） 壁掛け式で視標が紙に印刷されているタイプ．図 3CSV 1000（Vector Vision 社）上下 2 列のうち，正弦波のあるほうを選ぶ強制二択．———————————————————————- Page 41486あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（46）contrast sensitivity function（AULCSF）10）という方法が近年は一般的に用いられるようになった．この方法を用いる場合は，各空間周波数帯における有意な変化を捉えることができないが，全体的なコントラスト感度の低下などを反映することができる利点がある．つまり空間周波数による影響を無視して，コントラスト感度特性の変化を 1 変数にて評価できる利点を有するが，しかし，コントラスト感度の変化が空間周波数に大きく依存するような場合は，AULCSF の方法では注意が必要である．IXグレア検査グレア障害とは，眼球透光体の光の散乱（scattering）により注視している物体の網膜像のコントラストを低下させ，その像の詳細部を不明瞭にさせることである．この障害は中間透光体である水晶体混濁に起因する白内障眼，photorefractive keratectomy（PRK）や LASIK などの角膜屈折矯正手術施行眼，ドライアイなどでグレア障害が健常眼に比べより多く認められるとの報告がある．特に白内障眼に代表される薄暮視下におけるグレア障害は，著しいコントラスト低下が認められると報告されている．グレア検査は視標の周囲あるいは中央にグレア光源をおいてコントラスト感度や視力を測定する装置がある11）．少なく，今後標準化が進んで普及するものと思われる．3. 網膜上に直接レーザー干渉縞を投影するものレーザー光を用いて網膜上に直接干渉縞を形成し，その縞の周波数やコントラストを調整して感度を測定する方法である．この装置の一番のメリットは，装置から発光した光束が直接網膜上に投影されるため，眼光学系の結像作用の影響をまったく受けないところである（眼球光学系の影響をバイパスできる利点がある）．すなわち，進行した白内障などの術前検査として有用な装置である．ラムダ 100 レチノメーター（エムイーテクニカ社）などを用いる．コントラスト感度の測定は従来の視力検査に比べて，より視覚系の統合的な光学的評価法であるが，上記の他にも市販されている装置によって視標が異なること，その他視標呈示時間や検査距離が異なることが多く，各装置で測定されたコントラスト感度が厳密には異なることに注意する必要がある．VIIIコントラスト感度とAULCSFこれまでコントラストを統計学的に評価する場合，空間周波数ごとの評価は容易にされてきたが，コントラスト感度曲線全体に対する評価はむずかしいとされてきた．そこで，得られたコントラスト感度を対数値に換算し， そ の 対 数 グ ラ フ の 面 積 を 求 め る area under log 図 4CAT 2000（NEITS 社）視標は Landolt 環を用いているコントラスト視力測定装置．図 5CGT 1000（タカギセイコー社）視標はダブルリングで光学的遠方に位置されている．———————————————————————- Page 5あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，20091487（47） 2） Kelly DH：Adaptation e ects on spatio-temporal sine-wave thresholds. Vision Res 12：89-101, 1972 3） Campbell FW, Robson JG：Application of Fourier analysis to the visibility of gratings. J Physiol 197：1551-1566, 1968 4） 魚里博：コントラスト感度と視力．Tomey Ophthalmolo-gy News 40：11, 2007 5） 魚里博：低コントラスト視力．IOL&RS 15：200-204, 2001 6） Packer M, Fine IH, Ho man RS：Contrast sensitivity and measuring cataract outcomes. Ophthalmol Clin North Am 19：521-533, 2006 7） Harvey EM：Development and treatment of astigmatism-related amblyopia. Optom Vis Sci 86：634-639, 2009 8） Ho man RS, Packer M, Fine IH：Contrast sensitivity and laser in situ keratomileusis. Int Ophthalmol Clin 43：93-100, 2003 9） Werner JS, Peterzell DH, Scheetz AJ：Light, vision, and aging. Optom Vis Sci 67：214-229, 1990 10） Applegate RA, Howland HC, Sharp RC et al：Corneal aberrations and visual performance after radial keratoto-my. J Refract Surg 14：397-407, 1998 11） 中山奈々美，川守田拓志，魚里博：グレアが他覚的屈折値と瞳孔径に及ぼす影響．視覚の科学 28：72-76, 2007おわりに日常の環境照度は暗所や薄暮状態から明所まで変化し，目標物の細かさやコントラスト（明暗，あるいは色）もさまざまである．光学設計の分野では，光学系の分解能（解像力）だけでなく空間周波数特性 modulation transfer function（MTF）が半世紀前から利用され，このような概念が眼科臨床にも導入されてきたが，最近の視覚の質（quality of vision：QOV）への要求が高まるにつれて，眼科臨床でもコントラスト感度が汎用されるようになっている．今後，眼科臨床における QOV への高いニーズに対応するためには，視力だけではなくコントラスト感度特性への配慮が重要となる．特に屈折矯正手術や白内障・眼内レンズ挿入術（多焦点や非球面など）では，コントラスト感度の評価が必須になるものと考えられる．文献 1） 魚里博，平井宏明，福原潤ほか：生理光学の基礎．眼光学の基礎，p145-196，金原出版， 1990

———————————————————————- Page 10910-1810/09/\100/頁/JCOPY維）で調べることができる．ヒトにおいては，光，音，電気などの刺激を与えてそれに対する反応を自覚的な応答で検出する方法がとられることが多い．すなわち，心理物理学的検査法である．心理物理学とは，視力，視野，色覚など心理的な感覚を数値で記載し，数式化する学問をいう．心理物理学では，感覚を数値化する必要がある．たとえば 100 asb の輝度の面，波長 500 n mの光，視角 10分の円形の視標などの刺激に対して，どのような感覚が起こったかを定量的に答えてもらうことは非常にむずかしい．これに対し，100 asb の面に投影された円が識別できる最小の輝度差，500 n mの色と識別できる最も近い波長というようにして，閾値を測ることは比較的容易である．閾値測定においては，被験者は，見えるか否はじめに眼科臨床において心理物理学的検査が多く行われる．しかし，最も代表的な眼科検査である視力測定は必ずしも心理物理学的方法によって行われてはいない．研究的な意味での視力測定の方法，さらに臨床応用について考えてみたい．I心理物理学的方法一般の神経細胞は細胞内が約 70 mV に保たれており，電気刺激すると，ある電流以下では興奮が起こらないが，ある値を超えると細胞膜全体に興奮が起こる．この興奮はパルス状で，その高さや持続時間は一定である．興奮の程度はパルスの頻度で決められる．一方，網膜内の神経細胞の興奮は，神経節細胞を除き，緩徐で興奮の程度により膜電位が異なるアナログである．図 1 は錐体に光を当てたときの光の強度（横軸）と錐体の膜電位（縦軸）の関係を表したグラフである．光の強度は対数，膜電位は最大を 1 とした値である．膜電位は波線の曲線を中心とした範囲に存在している．この曲線の中間部は直線状で，光のごく弱いところおよび強いところでは，水平に近づいた形の曲線になっている．感覚は刺激の対数に比例するといわれるが，これはこの中間部のことであり，刺激全域あるいは知覚全域について当てはまるのではない1）．動物実験においては，神経に微小電極を挿入して電位を測る方法で，刺激に対する反応を単一の神経細胞（線（37） 1477 a taka ani 学 658 16 3 4 5特集●視力検査のすべて あたらしい眼科 26（11）：1477 1482，2009心理物理学的研究における視力検査Visual Acuity Measurement in Psychophysiology可児一孝＊ －6.0－4.8－3.6入射光の強さ（対数；log I）－2.4－1.20膜電位（Vi/Vmax）図 1錐体の膜電位横軸は入射光の強さ（対数），縦軸は膜電位で，最大値を 1 とした相対値である（Baylor & Fuortes, 1970）．———————————————————————- Page 21478あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（38）前述したように，実験や検査で知覚の強さを定量することはむずかしいので，参照刺激と比較するなどして識別できる閾値を測定するというような方法がとられる．すなわち，図 2 の a に対する刺激連続体の分布（a￠）または b に対する知覚連続体の分布（b￠）を求めるのである．III閾値測定1. 恒常法による閾値測定図 3 に視力測定結果の一例を示した．横軸はラ環の切れ目の視角，縦軸は正答率である．ここでは，0.12 から 0.64 までの 8 種類のラ環をランダムに各 150 回呈示して，正答した割合をプロットした．S 字形の曲線は知覚確率曲線とよばれる．これは図 2 の刺激連続体と知覚連続体のグラフの曲線のばらつき（b￠）を見たものである．直線部はない．一般にこのばらつきは正規分布するので，知覚確率曲線は累積正規分布関数（ogive）となる．S 字曲線の確率 50％の値が閾値とされる．このように，あらかじめ刺激の強度（ここでは視角）と呈示回数を定めておき，ランダムに呈示して正答率をか，ランドルト（Landolt）環（以下，ラ環）の切れ目はどの方向か，合致しているか否か，というような単純な応答を要求される．ラ環では方向が 4 つあるが，データとしては正答か誤答かの 2 つである．応答が単純であるほうが信頼度が高い．心理物理学的測定の基本は閾値測定である．感覚は受容器に与えられる個々の刺激の感受の過程で，知覚はそれを認知することであるとして厳密に区別することもあるが，ここでは知覚と感覚を厳密に区別せずに使用する．II刺激連続体と知覚連続体心理物理学的測定では，多くの神経機構を経由して反応が生ずるので，刺激と感覚との関係は，光の強さと錐体の膜電位の関係（図 1）のように単純ではないが，同様の関係があり，一般に図 2 のように表される．横軸は刺激の強さで刺激連続体といい，縦軸は知覚の強さで知覚連続体という．いずれも対数である．左下の水平線部分が感覚を生じない閾下刺激，右上は感覚が飽和した部分である．この中間部は直線に近い2）．ある一定の刺激に対して常に一定の感覚が生ずるわけではなく，ばらつきがある．ばらつきは正規分布になるといわれている．また，一定の感覚を生じさせる刺激も同様に正規分布する．刺激の強さ（対数）（刺激連続体）感覚（対数）（知覚連続体）aa bb 一定の強さの刺激で生じる感覚は一定ではなく，ある分布を示す一定の感覚を起こす刺激は，ある分布を示す図 2刺激と感覚の関係横軸は刺激の強さ，縦軸は感覚の大きさで，ともに対数である．ある刺激強度（c）より弱い刺激ではほとんど感覚が起こらないが，これを超えるとほぼ直線の関係になる．刺激と感覚は点対点の関係ではなく，ある感覚（a）を起こすための刺激はある範囲（a￠）に分布している．また，ある刺激（b）によって起こる感覚もある範囲（b￠）に分布した形をとる．0.10.20.30.40.60.81.0＋1.0＋0.8＋0.6＋0.4＋0.2010050正答率（％）視標図 3恒常法で求めた知覚確率曲線横軸はラ環の切れ目の視角で，視角の逆数の小数値（小数視力に対応）と視角の対数値（logMAR に対応），縦軸は正答率である．実線は各視標での正答率，波線はその微分値で感覚の分布状態を示す．強制選択法で測定し，まぐれ当たりを補正してある．———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，20091479（39）2. 調整法（method of adjustment）被験者が自分で刺激を変化させて行う方法である．刺激光の輝度をつまみで変えられるようにしておき，被験者につまみを自由に回させて刺激光がやっと見えるレベルに合わせさせる．刺激光が明るければ暗くなる方向に，暗ければ明るくなる方向に操作し，これを何回かくり返して，最後にこれと思われるところに決定する．つまみの操作は個人差が大きく，信頼度は低い．短時間で行えるので，予備実験で大まかな閾値を知るためには便利な方法である．3. 極限法（method of limits）刺激の強度を増大する方向（上昇系列）あるいは減少する方向（下降系列）のどちらかに，刺激を一定のステップで変化させ，反応の変化が現れた（見えないのが見えるようになった，など）ところで系列を打ち切る．変化の前と後ろの中間を閾値とする．上昇系列と下降系列を何回か行って平均を取り閾値とする．刺激の変化のステップ幅，系列の数などはあらかじめ決めておき，それに従って験者が操作する．被験者は，明るい・暗い・同じというような決まった答をするだけであるから，調整法と比べて信頼性が高い．4. 上下法（up-and-down method）はじめ明らかに見える刺激強度からスタート（下降系列），あるいは見えない強度からスタート（上昇系列）し，被験者の応答が変化する（「見える」から「見えない」，誤答から正答など）と系列を切り替える．そして，応答が変化した前後の刺激の値の間に閾値があると考えて中間値を取る．応答の変化の回数をあらかじめ定めておき，その回数になったら試行を止める．中間値を平均して閾値とする（図 5）．恒常法では，すべての刺激強度で同じ回数の試行が行われるのに対し，この方法では，閾値の前後を多く測定するのが特徴である．しかし，知覚確率曲線の端のほうはほとんど測らないので，分布を求めるには難がある．あらかじめ試行回数を決めておく方法もある．また，すべての測定の刺激強度を平均する方法もある．求める方法を恒常法（constant method）という．プロットされた点から閾値を求める方法がいくつかある3）．a. 直線補間法50％の上下の点を直線で結び 50％との交点を求める．簡便であるが，2 つの刺激のみのデータが用いられ，他のデータが無視されるのは大きな欠点である．b. 正規グラフ法縦軸を累積正規分布に取ったグラフ用紙で正規確率紙といわれるものがある．正規確率紙に図 3 をプロットすると図 4 のようになる．プロットされた点が直線に乗っておれば正規分布であると判断できる．直線と縦軸 50％との交点の刺激強度を閾値とする．15.9％と 84.1％が標準偏差となる．直線は「めのこ」で引く方法と最小二乗法で計算する方法がある．0％に近い領域と 100％に近いところは大きく離れるので，「めのこ」の場合は無視し，計算の場合は 50％に近いところを重視する方法（Mueller-Urban 法）などがある3 6）．0.199.99503010510.10.017090999599.90.20.30.40.60.81.0＋1.0＋0.8＋0.6＋0.4＋0.20＋0.55＋0.140.28（0.20～0.39）視標正答率（％）図 4正規確率紙にプロットした正答率図3の知覚確率曲線を正規確率紙にプロットした．直線は最小二乗法で引いたものである．プロットが直線にほぼ乗っているので，感覚のばらつきは正規分布であると推定できる．直線と50％の横線との交点が閾値，矢印のある横線との交点が標準偏差である．この例では，logMAR で＋0.55±0.14 の視力である．小数視力では中心が 0.28 で標準偏差は 0.20 0.39 となる．———————————————————————- Page 41480あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（40）国際眼科学会（1909 年）で，minimum angle of reso-lution（MAR）の逆数で表すことが決められた．小数表示である．小数値は直感的でわかりやすいこともあり，わが国では広く使用されてきた．感覚は刺激の対数に比例するので，統計処理などの際は，視力値を対数に直して処理する必要がある．また，視力表の段階が対数系列であると，何段階の増減といった表現を用いることができる．1994 年の ISO（国際標準化機構）や 2002 年の JIS（日本工業規格）では，小数表現であるが，対数が等間隔になるような系列にするように決められたが，臨床では使われていない．ETDRS（Early Treatment Diabetic Retinopathy Study）chartではじめて対数視力が実用化された．欧米では小数視力より前から Snellen 視力表の分数表示が用いられ現在に至っている．分子はその視標を標準視力の人がやっと識別できる距離ということで，米国では 20（20 feet），欧州では 6（6 m）が用いられることが多い．分母は被験者がやっと識別できた距離という意味であるが，実際は視標の大きさである．文字視標であるから，MAR ではなく，MAR が 1.0 と等価の視標を 20/ 20 としている．Snellen 視力表は対数等間隔の系列に近いので 1 段階の改善とか 3 段階の悪化のような表現には使えるが，計算には使えない．分数の計算はむずかしいので計算しようとしないのが分数視力の特徴であるとさえいわれる．各種視力表系列を図 6 に示す．視力の対数値が等間隔になるように並べてある．視標の大きさの誤差は標準検査装置では±5％，準標準検査装置では±10％とされている．誤差を入れて考えると，小数視力では，1.0 から 0.6 の間が対数の 0.5 段階になっていること，0.3 と0.2 の間および 0.15 と 0.2 の間が 2 段階であることを除けば，ほぼ等間隔である．このように考えると，現在使用している小数視力表を対数系列のものに取り替える必要はない．Snellen 視力表には 0.9 と 0.7 がない．これが良いというのではなく，小数視力表には正常と異常の境目の0.9 と 0.7 が加えられていると考えるのが適当であろう．欧文の文献では 20/20 までしか測定していないことが多く，40/20 などは滅多に見られない．彼らは視力測定5. Bracketing法臨床の静的視野測定に用いられる方法で，刺激強度の変化をはじめは粗く，応答が変化するごとに細かくして閾値に挟み込んでいく方法である．視標が見えた場合，4 dB 暗くし，これが見えればさらに 4 dB 暗くする，見えなければ 2 dB 明るくする．見えればその視標強度の1 dB 弱い値を閾値とし，見えなければ 1 dB 明るい値を閾値とする．最低 3 回の試行で閾値を決定するので，臨床に有用である．一方，応答が一つ間違うとデータが大きく誤る．また，視標のステップより細かい視力値は得られない．臨床における静的視野測定のように多数のデータをできるだけ少ない試行回数で得る必要がある場合には用いられるが，心理物理学的実験には不適当である．IV視力測定における諸問題1. 視力値の系列視力の表し方に，小数視力，分数視力，対数視力，logMAR などが用いられている．1.02.03.00.50.10.35101520対数：（log 1.28＋log 1.53）/2＝0.146小数：1.40小数：2.21対数：（log 2.55＋log 1.91）/2＝0.344視標試行回数閾値＝（0.146＋0.146＋0.344＋0.146＋0.146＋0.072＋0.072＋0.072＋0.344＋0.344）/10＝0.183図 5上下法0.91 の視標から下降系列で始めた．0.91, 1.09, 1.28 は正答したが，1.53 は誤答であった．1.28 と 1.53 の中間値，対数で0.146，小数で 1.40 をここでの閾値とする．応答が正から誤に変わったので，上昇系列に切り替え 1.28 を呈示すると正答であったので，ここの閾値は対数で 0.146，小数で 1.40 となる．上昇，下降をくり返し，変化点が 10 回になるところで試行を打ち切る．閾値とした値を対数で平均すると，閾値は対数で0.183，小数で 1.524 となる．———————————————————————- Page 5あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，20091481（41）たときとを誤答とすることが多い．心理物理学的実験では，わからないという選択肢を許さず，何かを答えさせる強制選択法が用いられる．わからないという選択肢は他の選択肢と同じ重みではなく，結果の計算に支障をきたすためである．上下左右のラ環で測定する場合，でたらめに答えても25％はまぐれ当たりする．そのため，知覚確率曲線の下は 25％に近づく．この場合，25％と 100％の中間で62.5％を閾値とする．正規確率紙にプロットする場合は，25％のバイアスがあると計算式が異なるので，次式により 0 100％に補正する必要がある6）．EN＝R N×pN（ 1 p）図 7 の上の実線は 4 肢強制選択法で測定した知覚確率曲線で，下の実線は補正したものである．N は呈示回数でこの例では 100 回である．R は正答数で，このなかにはまぐれ当たりが含まれている．p はまぐれ当たりの確率で，視標の種類が上下左右の 4 であるから確率は1/4 である．N×p は呈示回数にまぐれ当たりの確率 pをかけたもので，まぐれ当たりの数である．これを全正答数から引くと，まぐれ当たりを除いた正答数になる．N×（1 p）はまぐれ当たりを除いた呈示数である．したの厳密さをあまり重要視していないのではないかと思われる．われわれは，臨床で，1.0 の視力は少し低いと感じる．正常は 1.2 1.5 であろう．1.0 は許容できる値として考えている．0.9 は異常であろう．ここに 0.9 の存在価値がある．心理物理学では MAR や logMAR がよく用いられてきた．ETDRS が logMAR を用いたのは，欧米の一般的な視力表示が分数で，紛らわしくないためであろうと邪推している．筆者らのように小数視力を使っている者にとっては小数視力か logMAR 表示かをいちいち断らなければならず，非常に煩雑になる．dB 表示を採用すればわかりやすかったのにと悔やまれる．1.0 を 0 dB として，0.9 を 0.5 dB，0.8 を 1.0 dB，0.1 を 1 0 d B の ように表すとわかりやすい．2. 強制選択法視力を測定する場合，臨床では「わからない」という選択肢を許し，誤った答えとわからないという答えをしLogMAR分数小数対数－1.0－0.9－0.8－0.7－0.6－0.5－0.4－0.3－0.2－0.10.0＋0.1＋0.2＋0.3＋1.0＋0.9＋0.8＋0.7＋0.6＋0.5＋0.4＋0.3＋0.2＋0.10.0－0.1－0.2－0.30.11.00.80.640.50.40.320.240.20.160.1251.251.62.020/20020/10020/7020/5020/4020/3020/2520/2020/1520/1320/100.90.72.01.00.80.50.40.30.20.10.61.21.50.15dB3.02.01.00.0－1.0－2.0－3.0－4.0－5.0－6.0－7.0－8.0－9.0－10.01/MAR－1.5－0.5図 6分数視力，小数視力，logMARの関係視角の対数が等間隔になるように配置した．小数視力とlogMAR との差は，1.5 と 0.15 で 5.7％，0.3，1.2，0.6，0.3 で約 5％であるが，その他は 1％以内である．0.125 と 0.24 を加えると対数系列として十分使用できるものである．しかも，0.6 と 1.0 の間は 1/2 段階と細かく測定できる利点もある．正答率（％）025507510062.5％1.01.52.03.0－0.1－0.2－0.3－0.402.5－0.550％視標図 7強制選択法と「わからない」を許した測定上下左右のラ環を用い，7 視標，各視標 100 回試行の恒常法で測定した．上の実線は強制選択法で，下の実線はまぐれ当たりを補正したものである．点線は「わからない」を許して同様に測定したものである．———————————————————————- Page 61482あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（42）近似させる方法を考案している．臨床に使用する段階には至っていないが，実用化が期待される．5. 測定時間心理物理学的測定は時間がかかるといわれる．正常例での測定では，通常の方法では 48.7±5.9 秒，上下法（系列の切り替わり数 10 回）では 1￠01 ±4.2 ，恒常法では 2￠09 ±0.4 であった．恒常法で両端の 0％，100％に近い視標の呈示回数を少なくするなど最適な方法をとることによって改善することが可能であろう．おわりに眼科臨床においても実験的研究においても，視力は最も基本的な視覚の値として測定されてきた．しかし，100 年以上もの間大きな改良はなされていない．最近のコンピュータやディスプレイの進歩は大きく，これを使った視力測定装置も作られている．心理物理学的測定法に則った strategy をプログラミングすることはむずかしくないが，現在市販されている安価な液晶ディスプレイはドットピッチが 0.25 0.3 m mで 2.0 の視標の切れ目が 0.7 m mであることを考えると十分な解像力ではない．容易に心理物理学的な視力測定が行える装置の開発が望まれる．文献 1） 金子章道：眼球．生理学 1（入来正躬，外山敬介編），p187-212，文光堂， 1986 2） 山下由己男：視覚情報処理ハンドブック．朝倉書店，2000 3） 池田光男：視覚の心理物理学．p19-24，森北出版， 1975 4） 福田秀子，可児一孝：閾値とその測定法．神経眼科 7：291-298, 1990 5） 可児一孝，西田保裕：視力の生理学 1視覚生理学的側面．神経眼科 18：246-251, 2001 6） 可児一孝：視力について．理解を深めよう視力検査屈折検査（松本富美子，大牟禮和代，仲村永江編），p1-14，金原出版， 2008 7） 三田哲大，原平八郎，可児一孝ほか：統計解析を用いた視力測定．第 45 回日本眼光学学会総会，2009がって，右辺は，まぐれ当たりを除いて真の正答数を真の呈示数で割ったもので，これが真の正答確率になる．図 7 の波線は「わからない」を許す方法で測ったものである．強制選択法の結果とほとんど差は出ていなかった．「わからない」を許す方法は，理論的には強制選択法より劣るが，試行回数が少なくてすむ利点がある．切れ目が縦横の 4 方向の強制選択法で，被験者がそれを知っている場合は，まぐれ当たりの確率は 25％であるが，斜めを加えた 8 方向の場合は，12.5％である．ETDRS chart では 10 文字が用いられているので被験者が用いられている文字を知っていれば 10％であるが，アルファベットすべての文字があると思っていると約 4％になる．強制選択法の場合は，被験者への説明が大切である．3. 刺激の値についてここで示した測定において，刺激（視標）の強さは対数で等間隔にはなっていない．これは，視標に液晶ディスプレイを用いたことで，対数で線形の視標を作ることができなかったためである．心理物理学的実験では，刺激ができるだけ対数で線形になるように作るが，出来上がった視標を実測して横軸にプロットするのが一般的である．刺激のステップが必ずしも等間隔になっている必要はない．4. 視力における統計的手法視力を測るためにはかなり多数の視標を呈示している．静的視野の 1 点の閾値決定のための試行回数とは比較にならない．しかし，データとしては，0.9 とか 1.2とかという単一の数値しか現れない．心理物理学的にいえば＋0.55±0.14（logMAR）というように平均±標準偏差という表し方であるべきである．このような表示をすれば，視力変化の有意差検定も可能になり，治療の効果判定などに有益であると思われる．視力をこのような値としてとらえる考え方は今までなかった．三田ら7）は，恒常法で視力を測定しながら試行ごとに累積正規分布に

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チャートが採用されているためである．本稿では，欧米や日本で長い間使われている方法にどのような問題があるかと対比させながら解説させていただく．I分数視力，小数視力の問題点視力は，視空間に存在する点や線，それらの組み合わせとしての物の形などを弁別できる閾値，2 次元的に広がっている物の形や位置を見分ける眼の能力，あるいは形態覚の鋭敏さなどに定義することができる．そして，実際の視力測定では，形態覚の鋭敏さを最小分離域，すなわち，2 点または 2 線を認める閾値を用いて表示されている．現在欧米では Snellen チャートを使用して視力検査をすることが一般的である（図 1 左）．Hermann Snellenは 1863 年に文字視力表を開発した1）．彼は，被検者の視力を，彼の助手で完璧な視力をもつ者の視力と，その識別できる視標までの距離を比較することによって定量（31） 1471 o M 研究 視 565 0 1 2 2 研究 視 特集●視力検査のすべて あたらしい眼科 26（11）：1471 1476，2009臨床研究や治験における視力検査Visual Acuity Measurement for Clinical Research and Trial前田直之＊———————————————————————- Page 21472あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（32）る装置や，材質が紙であるものやプラスティックで背景に照明があるもの，あるいは液晶モニターを使用するもの，視標も，Landolt 環のみを使用するもの，ひらがなのみを使用するものなど多彩である．小数視力の視力検査の問題点としては，つぎのようなものがあげられる．一つは検査間，検者間で測定結果の再現性が悪いという点である．現在の視力表は，1 列の視標がすべて読めて初めて，下の列を読むことになっている．たとえば，ある列の一つの視標が読めなければ，1 列あるいは，2 列下の視標のいくつかを認識できても，視力としては，認識できなかった視標がある列の視力となってしまう．これが，検査間の測定値のばらつきの一因になっていると考えられる．つぎに，視標が等間隔でないという問題点がある．一般的に，心理的な感覚量は，刺激の強度ではなく，その対数に比例して知覚され，これはウェーバー・フェヒナー（Weber-Fechner）の法則とよばれている．つまり，感覚は，その強度が 10 倍，100 倍になったとしても，2 倍，3 倍というように，元の情報量の対数として知覚されていると考えられている．このことによって，たとえば聴覚であれば，ささやき声より騒音まで，視覚でも，月あなると，1 回の誤りの意味が列によって異なってくる．さらに，A と L は E より認識しやすいといった文字の読みやすさ難易度は考慮されていない．これに対して，小数視力は，視力を最小視角を分で表し，その逆数を小数で表示したものである．すなわちV（視力）＝1/A（最小視角）と定義される．たとえば，視角 1￠（分）で視力 1.0，視角 10￠で視力0.1 となる．また，分数視力は，分数を小数に変換すると，そのまま小数視力になる．1909 年の第 11 回国際眼科学会において，視力検査の国際的な標準化が提唱された．そこでは，視力の測定は最小分離域によること，視力の単位として視角 1￠を用いること，視力の表示は最小視角の逆数である小数とすること，および標準視標として Landolt 環を使用することが定められた．わが国では，これに従って小数視力を使用することが一般的である．具体的には明室にて5 mで測定されることが多く，視力表は JIS（日本工業規格）で規格が決められている．図 1 右のような，Landolt 環とひらがなが混在する準標準視力表を使用しているところが多いと思われるが，距離に関しても5 mでなく3 mで測定す図 1 現在欧米およびわが国で一般的に使用される視力表分数視力の Snellen チャート（左）と小数視力の準標準視力表（右）．———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，20091473（33）よって測定される視力はばらつきが大きくなる．そのため，視力をエンドポイントとして使用して治療効果のエビデンスを示す場合には，従来の視力検査は問題が多かった．これらを解決すべく登場したのが，logMAR 視力および ETDRS チャートである．ここで MAR は，minimal angle of resolution（最小分離角）の略であり，logMAR は文字通り，最小分離角の対数値である．LogMAR と小数視力の関係は，LogMAR＝log（1/小数視力）となる．表 2 に，分数視力，小数視力，logMAR 視力および視角の換算を示す．ちなみに遠見，近見視力を含めた詳細な換算表が，Journal of Cataract & Refractive Surgery に Visual Acuity Conversion Chart として毎号掲載されていて便利である．ETDRS 視力表は，logMAR 視力を用いた視力表の一つである．最初に Bailey と Lovie によって開発され2），その後，1982 年に Ferris らによって改良された3）．その後 ETDRS（Early Treatment Diabetic Retinopathy かりから，日中の砂浜まで，あるいは光と影の強いコントラストのある風景など，広範な範囲の刺激に対応することが可能となっている．実際，聴力検査や視野検査での感度は dB で対数表示されている．視力を小数視力として表示すると，対数に変換した場合，刺激の間隔が等間隔でない（表 1）．あるいは，小数視力のままで平均を取ることには問題がある．このような意味で治療効果の統計処理で問題が生じる．さらに，0.1 の文字数が 5 文字ないこと，Landolt 環とひらがなが混在している視力表が使われている．あるいは黄斑疾患やロービジョンなど低視力を測定することが困難であることや，屈折矯正手術など矯正視力が良好である場合に視標の大きさが適当ではないなどの問題がある．加えて，視標の大きさと視標間の距離の比率が一定でないために，字づまりによる影響が列によって異なっていることも問題となる．IILogMAR視力，ETDRSチャート上述した小数視力と分数視力自体の問題点や測定方法での問題点によって，検査間，検者間，あるいは施設に表 1小数視力で2段階の改善小数視力LogMAR 視力0.1 から 0.20.3 から 0.50.8 から 1.00.08 から 0.10.01 から 0.030.70 1.0＝ 0.30.3 0.5＝ 0.20 0.1＝ 0.11.0 1.1＝ 0.11.5 2＝ 0.5（3 段階）（2 段階）（1 段階）（1 段階）（5 段階）表 2各種視力の換算Snellen小数LogMAR視角（分）20/20020/10020/4020/2020/1620/100.10.20.51.01.252.0＋1.0＋0.7＋0.30 0.1 0.3105210.750.5図 2ETDRSチャート左から chart R，chart 1，chart 2．———————————————————————- Page 41474あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（34）していく．その文字は Sloan letters とよばれる 10 種類の文字（図 2）が使用され，文字のデザインも統一されている．そして文字認識の難易度（di culty score）を，各段で同じにするべく，文字の組み合わせも定められている．英語圏以外で使用する場合，あるいは小児や高齢者で使用する場合には，視標がアルファベットでは問題がある．このような場合には，特殊なデザインの数字（図 3）や Landolt 環（図 4）が用いられることもある．視力測定は，通常4 mの距離で行うが，各段の縮小Study）が，視力をエンドポイントとする前向き多施設研究で正式に採用したことで有名となり，現在では，エビデンスレベルの高い視力をエンドポイントとする臨床研究や治療効果を視力で判定する治験における視力検査としては，多くの場合 ETDRS チャートを使用することが国際標準となっている．ETDRS チャートでは，白色背景に黒色でアルファベットの視標が使用されている（図 2）．各列は 5 文字に固定されている．さらに各列は，対数で等間隔，すなわち logMAR として 0.1 ステップで文字の大きさが縮小図 4さまざまなETDRSチャート左から Light House 社製，Vector Vision 社製，トプコン社製．図 3数字のETDRSチャート左から chart R，chart 1，chart 2．———————————————————————- Page 5あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，20091475（35）め 1 列の変化で有意になる．このように，視力の結果をどのように表示するかは大変重要であり，表示を列ごとでなく，可読文字数とするだけで，検査間，検者間のばらつきは減少し，視力の統計処理が容易になると考えられる．このほかにも，視力測定を行う部屋の照明，視力測定装置の設置方法，内部照明の蛍光灯の交換方法，視力測定時の質問の方法や，矯正レンズの交換の方法，あるいは屈折値の決定法など細部にわたって標準化することが提案されており5），単に視力表が従来と異なるだけでなく，視力のばらつきに関与する因子をできる限り排除することによって，主観的な視力検査をできるだけ定量的にする努力がなされている．これが，実際多くの臨床研究や治験で，ETDRS チャートを用いて logMAR 視力が測定されている理由である．IIILogMAR視力，ETDRSチャートの限界このように，ETDRS チャートを使用した視力測定法が，現時点では視力をエンドポイントとする臨床研究や治験で最も適していると考えられるが，問題も残っている6）．たとえば，現在筆者らの施設で施行している 3 つの治験を比較したものを表 3 に示すが，標準化されているといっても，測定距離，視標，結果の表示方法，検者の資格などが微妙に異なるし，屈折検査でも，読めた文字列によってかざすレンズの度数や実際追加するレンズの度数が異なっている．あるいは，ETDSRS チャート自体で問題とされる，字づまりの影響も解決されていないし，一人の測定に大変時間がかかり，実際の臨床でルーチンに使用できるも率が均一なので同じ視力表を使用して 3.2，2.5，2.0，1.6，1.3，1 mで測定しても，4 mでの logMAR 視力にそれぞれ 0.1，0.2，0.3，0.4，0.5，0.6 を加えることによって，換算することができる．これによって，短い距離で黄斑疾患やロービジョンなどに対して今までより詳細に低視力の測定が可能となるし，逆に屈折矯正手術など視力が良好な症例における視力測定が必要な際には，検査距離を長くすることにより良好な視力の測定も可能となる．ETDRS チャートは，chart R，chart 1，chart 2 の 3つのテストフェースよりなり（図 2， 3），他覚的屈折値を求めた後に chart R で完全矯正し，その後 chart 1 で右眼の，chart 2 で左眼視力を測定するのが正式である．さらに結果は，読めた列で判断するのではなく，可読文字数から logMAR を計算する．たとえば logMAR 値が＋0.1 の列（小数視力で 0.8）まですべて読め，さらにその下列の 2 文字が読めたとすると，0.1 （0.02×2）＝0.06 が測定値となる．ETDRS チャートの利点として，視標の大きさの縮小率が対数で等間隔となっている点，低視力，高視力への対応の容易さが強調されているが，上述したごとく列ごと（row-by-row）でなく，可読文字数（letter-by-let-ter）で評価していることも大変重要である．1 文字に0.02 logMAR 値の重みをつけることによって，従来より 5 倍細かい目盛りで視力測定がなされる．視力を列ごとで記録した場合，検査の信頼区間はlogMAR で 0.2，すなわち 2 列とされる．これは，日常われわれが列ごとに視力を記録して，2 段階以上の変化を有意な変化としていることに一致している．しかし視力を可読文字数として記録すると，信頼区間は 0.1 に減少する4）．つまり，視力測定のばらつきが半分になるた表 3治験間の測定法の違い治験距離視標結果表示検者認定A4 m数字可読文字 20 以上で 30 を加える20 未満では，1 mで＋0.75D 加えて 30 文字読ませ，可読文字に追加する講義のみB4 mアルファベット同上試験ありC2 m数字可読文字に 15 を加える，ただし，誤読 2 文字以上は次の列へ進めない3 文字未満では，1 mで＋0.5D 加えて 15 文字読ませ，可読文字に追加する試験あり———————————————————————- Page 61476あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（36）方法をどのようにして開発するかは，診断と治療が急速に発展し，視覚の質が問われている現在，今後の大きな課題であると思われる．文献 1） Miller D：Optics of the normal human eye. In：Ophthal-mology, Eds：Yano M, Duker JS, Mosby, London, 2.7.1-2.7.8, 1999 2） Bailey IL, Lovie JE：New design principles for visual acu-ity letter charts. Am J Optom 53：740-745, 1976 3） Ferris FL, Kasso A, Bresnick GH et al：New visual acu-ity charts for clinical research. Am J Ophthalmol 94：91-96, 1982 4） Bailey IL, Bullimore MA, Raasch TW et al：Clinical grad-ing and the e ects of scaling. Invest Ophthalmol Vis Sci 32：422-432, 1991 5） Ferris FL, Bailey IL：Standardizing the measurement of visual acuity for clinical research studies. Guidelines from the eye care technology forum. Ophthalmology 103：181-182, 1995 6） Williams MA, Moutray TN, Jackson AJ：Uniformity of visual acuity measures in published studies. Invest Oph-thalmol Vis Sci 49：4321-4327, 2008 7） Ehrmann K, Fedtke C, Radi A：Assessment of computer generated vision charts. Cont Lens Anterior Eye 32：133-140, 2009のでは到底ない．また，実際には従来の視力表を用いて小数視力で測定し，それを単に logMAR 換算して表示される研究も多く認められ，これらの結果に及ぼす影響に関して十分な検討はなされていない．測定装置についても，図 4 に示すように，さまざまな装置で logMAR 視力は測定可能である．左の Light House 社 製 の も の が 最 も 標 準 的 で， 中 央 の Vector Vision 社製のものは，フェースを交換するとコントラスト感度が測定可能な装置である．そして右のトプコン社製は液晶モニターを使用したもので，通常の小数視力も測定できるなど，視標の選択肢が大きい．これら測定装置間の結果の差異について，検討されつつある7）．おわりに視力検査は，眼科において普遍的な検査であり，感覚としての視機能を評価する最も基本的な検査である．それにもかかわらず，上述したごとく臨床検査として標準化されていない．この自覚的な視力検査をどこまで客観的な検査として発展させるか，あるいは，それ以外の客観的，定量的な

———————————————————————- Page 10910-1810/09/\100/頁/JCOPYII身体障害者手帳1. 身体障害者福祉法身体障害者福祉法（昭和 24 年法律第 283 号．以下，法）は，身体障害者の更生援護を目的とするものであるが，この場合の「更生」とは必ずしも経済的，社会的独立を意味するものではなく，日常生活能力の回復をも含む広義のものである．したがって，加齢現象に伴う身体障害および意識障害を伴う身体障害についても，日常生活の回復の可能性または，身体障害の程度に着目することによって障害認定を行うことは可能になる1）．法に関する省令などに改正があれば，基準や等級などの内容が変更される．法に規定する「永続する」障害の意味は，その障害が将来とも回復する可能性がきわめて少ないものであれば足りるという意味であり，将来にわたって障害程度が不変なものに限られるものではない1）．意識障害のある場合の障害認定は，常時の医学的管理を要しなくなった時点において行う1）．乳幼児に係わる障害認定は，障害の種類に応じて，障害の程度を判定することが可能となる年齢（おおむね満 3 歳）以降に行う1）．身体障害の診断結果に対し診断書・意見書を書けるのは，法第 15 条第 1 項に規定される指定医（以下，指定医）である．指定医は指定された医療機関でのみ診断書・意見書を書くことができる2）．はじめに職業選択や資格取得，および障害申請に際し，視力を含めた視機能に関して相談を受けるという場面は多い．本稿では，資格取得の視力基準，身体障害者手帳交付，労災保険に関連した視力および視機能に関して 2009 年8 月現在における基準の概要を述べる．I資格と視力資格あるいは職業によって視力などの身体検査基準が設けられているが，その内容は年々変更される．眼科医として正しいアドバイスをするためには，ある程度の知識は必要であるが，相談を受けた際に，最終的には患者本人の責任で最新情報を確認させるべきである．ここでは，2009 年 8 月現在の視覚に関する基準と参照先を表にまとめた（表 4）．注意すべきは，航空関連の基準である．現状では，屈折矯正手術を受けると航空身体検査・自衛隊航空学生入学試験・自衛隊幹部候補生（飛行要員）・自社養成パイロット（ANA）は受験できない．しかし，世界的には屈折矯正手術に関する制限は緩和される傾向にあり，今後も最新情報をチェックすることが必要であると考えられる．競艇学校入学試験に関しては，以前と異なり，屈折矯正手術に関する記載はなくなった．（23） 1463 de a a a e 160 8 82 3 特集●視力検査のすべて あたらしい眼科 26（11）：1463 1470，2009資格や身体障害に関する視力検査Visual Acuity Tests to Screen Job Applications and Qualify Social Security Beneits for Physically Handicapped鳥居秀成＊根岸一乃＊———————————————————————- Page 21464あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（24）たはコンタクトレンズによって得られた視力によるもので，眼内レンズの装着者についても，これを装着した状態で行う．ただし，矯正不能のものまたは医学的にみて矯正に耐えざるものは裸眼視力による．すなわち，たとえば強度近視の場合，5 m視力表にて 15 D の矯正眼鏡で最高視力が出ても， 10 D が常用しうる限界ならばこれによる矯正視力を採用してよいことになる2）．b. 視力障害の判定1,2）① 等級表中「両眼の視力の和」とは両眼視によって累加された視力の意味ではなく，両眼の視力を別々に測った数値の和のことである．② 視力 0.01 に満たないもののうち，明暗弁のものまたは手動弁のものは視力 0 と計算し，指数を弁ずる者（50 cm以下）は 0.01 として計算する．③ 両眼を同時に使用できない複視の場合は，非優位眼の視力を 0 として取り扱う．c. 視野の測定方法1,2）① 視野は Goldmann 視野計および自動視野計またはこれらに準ずるものを用いて測定する．② Goldmann 視野計を用いる場合，中心視野の測定には I/2 の視標を用い，周辺視野の測定には I/4の視標を用いる．それ以外の測定方法によるときは，これに相当する視標を用いることとする．自動視野計を用いた場合の評価方法は，煩雑であるためスペースに限りもありここには記載しないが，詳細が文献3）にわかりやすくまとめられているので必要な場合は参照されたい．ちなみに，背景輝度が Goldmann 視野計と同じ 31.4 asb（約 25 dB）で，最大視標輝度が 10,000 asb（0 dB）の場合，視標サイズが III なら I/4 相当の感度は 20 dB 相当，I/2 相当の感度は 30 dB 相当となる3）．d. 視野障害の判定1,2）① 「両眼の視野が 10°以内」とは，求心性視野狭窄の意味であり，輪状暗点があるものについて中心の残存視野がそれぞれ 10°以内のものを含む．② 「両眼による視野の 2 分の 1 以上が欠けているもの」とは，両眼で一点を注視しつつ測定した視野の生理的限界の 2 分の 1 以上欠損している場合の2. 手帳交付申請の流れ2）手帳の交付を申請しようとする者は，区市町村の窓口で診断書・意見書の用紙を受け取り，これを持参して指定医を受診し記載してもらう．これに自身の写真を添え，区市の社会福祉事務所あるいは町村の障害福祉担当課にて都道府県知事宛に手帳の交付申請（15 歳未満の児童にあっては保護者が申請）を行う．都道府県知事は障害程度を審査し，法別表の障害に該当すると認められれば，社会福祉事務所等を通して手帳を交付する．3. 視覚障害の範囲と等級法による視覚障害とは，視力障害と視野障害である．視覚障害の等級表を表 1 に示す．等級表は，平成 21 年（2009 年）8 月現在まで変更はない．以下に概要を記載する．a. 視力の測定方法1,2）① 視力表は万国式を基準とした視力表を用いるものとする．② 標準視度を 400 800 ルクスとし，試視力表から5 mの距離で視標を判読する．③ 屈折異常のある者については，眼科的に最も適切な矯正眼鏡を選び，矯正後の視力によって判定する．④ 屈折異常のある者については，矯正視力を測定するが，この場合最も適正に常用しうる矯正眼鏡ま表 1身体障害者障害程度等級表級別視覚障害1級両眼の視力（矯正視力）の和が 0.01 以下のもの2級1．両眼の視力の和が 0.02 以上 0.04 以下のもの2． 両眼の視野が 10°以内でかつ両眼による視野について視能率による損失が 95％以上のもの3級1．両眼の視力の和が 0.05 以上，0.08 以下のもの2． 両眼の視野が 10°以内でかつ両眼による視野について視能率による損失が 90％以上のもの4級1．両眼の視力の和が 0.09 以上 0.12 以下のもの2．両眼の視野がそれぞれ 10°以内のもの5級1．両眼の視力の和が 0.13 以上 0.2 以下のもの2．両眼による視野の 2 分の 1 以上が欠けているもの6級1 眼の視力が 0.02 以下，他眼の視力が 0.6 以下のもので，両眼の視力の和が 0.2 を越えるもの———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，20091465（25）I/2 視標による 8 方向の合計角度は 560°よりかなり狭く，正常者でも視能率 100％，損失率 0％にはならない2）．また，I/4 視標による視野が 10°以内で I/2 視標が見えない場合，および I/4 視標も I/2 視標も見えない場合は，求心性狭窄であることが V/4 視標などで確認できれば，損失率 100％と判定してよい．f. 視力と視野に重複障害がある場合1,2,4）重複障害がある場合については，つぎのように認定する．2 つ以上の障害が重複する場合の障害等級は，重複する障害の合計指数の算定表（表 2）に基づき認定す る1,2,4）．III労働者災害補償保険労働者災害（労災）医療とは業務中または通勤中の受傷が原因となる外傷や疾病に対する医療を指し，労働者を使用するすべての事業に，事業を開始した日から自動的かつ義務的に適応される．職業の種類の如何にかかわらず，事業者に使用され，賃金を支払われる労働者すべてに適用される．常雇，アルバイト，パートなどの雇用の形態は問われず，事業者が労災保険加入の届を怠っていても，労災傷病には労災保険から「保険給付」が行われる．受診や後遺症の補償は，労働者災害補償保険法（労災法）で決められている5,6）．詳細は労災保険情報センターホームページ http://www.rousai-ric.or.jp で閲覧可能である．表 3 に労働者災害補償保険法施行規則別表第一障害等級表を示す（2009 年 8 月現在）．眼科に関連するポイントとしては，視力障害があり障害等級 13 級以上の場合は眼鏡，4 級以上の視力障害がある場合は点字器，1 級または両眼を失明した場合は義眼の支給を受けられること，白内障，緑内障，網膜 離，角膜疾患な意味である．この場合の視野の測定方法は，片眼ずつ測定し，それぞれの視野表を重ね合わせることで視野の面積を測定する．その際，面積は厳格に測定しなくてもよいが，診断書には視野表を添付する必要がある．すなわち，両眼の高度の不規則性視野狭窄または半盲性視野欠損などは障害に該当するが，交叉性半盲などでは該当しないことがある1,2）．また，両眼瞼痙攣により視力・視野が妨げられている状態をもって，視覚障害として認定することは適当ではない1）．e. 視能率による損失率の測定1,2）① 認定基準における視野の測定は，求心性視野狭窄が認められる場合，Goldmann 視野計を用いる際には，まず I/4 の視標を用いて周辺視野の測定を行い，I/4 視標での両眼の視野がそれぞれ 10°以内の場合は，I/2 の視標を用いて中心視野の測定を行い，視能率の計算を行うこととしている．視能率を測定・記載するのは，求心性視野狭窄により両眼の中心視野がそれぞれ I/2 の視標で 10°以内の場合である．この場合，輪状暗点があるものについて，中心の残存視野がそれぞれ I/2 の視標で 10°以内のものも含むこととする．② 求心性視野狭窄の判断は，一般的に，視野が周辺からほぼ均等に狭くなるなどの所見から，診断医が総合的に判断するものであり，視野が 10°以内のものと限定しているものではない．③ 視野の正常域の測定値は，内・上・下内・内上60°， 下 70°， 上外 75°， 外下 80°， 外 95°であり， 合計 560°になる．④ 両眼の視能率による損失率は，各眼ごとに 8 方向の視野の角度を測定し，その合算した数値を 560で割ることで各眼の損失率を求める．さらに，次式により，両眼の損失率を計算する．損失率は百分率で表す（各計算における百分率の小数点以下は四捨五入とし，整数で表す）．視能率（％）＝（3×損失率の低い方の眼の損失率＋損失率の高い方の眼の損失率）/4上記からわかるように，視能率とは眼科学あるいは視覚生理学とは別の，法制度上の指数である．正常者の表 2等級別指数表と合計指数の算定表等級別指数認定等級：合計指数1 級：181 級：18 以上2 級：112 級：11 173 級：73 級：7 104 級：44 級：4 65 級：25 級：2 36 級：16 級：1———————————————————————- Page 41466あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（26）ってもその医療効果が期待できなくなったときとし，「治癒」した時点が「症状固定」と定義される．その他のポイントとして，支給を受ける治療は，その時点で社会的に妥当性の認められる治療のみが認められ，研究段階である最先端医療などは支給の対象とならないこと，「障害補償給付」は 7 級以上では生涯もらえる年金，8 級以下では 1 回だけの一時金となることなどがある．どの眼疾患をもち「障害補償給付」を受けているものには，治癒後の継続観察として「アフターケア」が認められることがあげられる．「障害補償給付」を受けていないものにも医学的に特に必要とされると「アフターケア」が認められる．「アフターケア」は原則として「治癒」後 2 年間，月に 1 回程度の診察を受けられる．医学的に必要ならば，さらに継続も可能である．「治癒」とはその症状が安定し，医学上一般に認められた医療を行表3 労働者災害補償保険法施行規則別表第一障害等級表（労災保険情報センターホームページhttp://www.rousai-ric.or.jp より改編）（2009 年 8 月現在） （視力は万国式試視力表を用い測定する．失明とは光覚弁，手動弁，指数弁を含む．）障害の 種類等級給付の内容障害の程度視力障害第1級の1当該障害の存する期間 1 年 につき給付基礎日額の 313 日分両眼が失明したもの第2級の1第2級の2同 277 日分1 眼が失明し，他眼の矯正視力が 0.02 以下になったもの両眼の矯正視力が 0.02 以下になったもの第3級の1同 245 日分1 眼が失明し，他眼の矯正視力が 0.06 以下になったもの第4級の1同 213 日分両眼の矯正視力が 0.06 以下になったもの第5級の1同 184 日分1 眼が失明し，他眼の矯正視力が 0.1 以下になったもの第6級の1同 156 日分両眼の矯正視力が 0.1 以下になったもの第7級の1同 131 日分1 眼が失明し，他眼の矯正視力が 0.6 以下になったもの第8級の1給付基礎日額の 503 日分1 眼が失明し，又は 1 眼の矯正視力が 0.02 以下になったもの第9級の1第9級の2同 391 日分両眼の矯正視力が 0.6 以下になったもの1 眼の矯正視力が 0.06 以下になったもの第10級の1同 302 日分1 眼の矯正視力が 0.1 以下になったもの第13級の1同 101 日分1 眼の矯正視力が 0.6 以下になったもの調節機能障害第11級の1同 223 日分両眼の眼球に著しい調節機能障害を残すもの第12級の1同 156 日分1 眼の眼球に著しい調節機能障害を残すもの眼球運動障害第10級の1の2同 302 日分正面視で複視を残すもの第11級の1同 223 日分両眼の眼球に著しい運動障害を残すもの第12級の1同 156 日分1 眼の眼球に著しい運動障害を残すもの視野障害第9級の3同 391 日分両眼に半盲症，視野狭さく又は視野変状を残すもの第13級の2同 101 日分1 眼に半盲症，視野狭さく又は視野変状を残すもの欠損障害第9級の4同 391 日分両眼のまぶたに著しい欠損を残すもの第11級の3同 223 日分1 眼のまぶたに著しい欠損を残すもの第13級の3同 101 日分両眼のまぶたの一部に欠損を残し，又はまつげはげを残すもの第14級の1同56日分1 眼のまぶたの一部に欠損を残し，又はまつげはげを残すもの眼瞼運動障害第11級の2同 223 日分両眼のまぶたに著しい運動障害を残すもの第12級の2同 156 日分1 眼のまぶたに著しい運動障害を残すもの———————————————————————- Page 5あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，20091467（27）表4さまざまな資格と視力に関する条件資格視力等に関する条件問い合わせ先自動車関連原付，小型特殊両眼で 0.5 以上，又は一眼が見えない方については，他眼の視野が左右 150度以上で，視力が 0.5 以上．警視庁http://www.keishicho.metro.tokyo.jp/menkyo/menkyo/tekisei/tekisei03.htm普通第一種，中型第一種（8 t 限定中型），二輪，大型特殊両眼で 0.7 以上，かつ，一眼でそれぞれ 0.3 以上，又は一眼の視力が 0.3 に満たない方，若しくは一眼が見えない方については，他眼の視野が左右 150度以上で，視力が 0.7 以上．大型第一種，中型第一種（限定なし）やけん引，第二種両眼で 0.8 以上で，かつ，一眼がそれぞれ 0.5 以上，さらに，深視力として，三桿（さんかん）法の奥行知覚検査器により 3 回検査した平均誤差が 2 センチ以内．鉄道関連動力車（鉄道）一 各眼の視力が裸眼で一・〇以上又は矯正眼鏡（近視にあつては八・〇ディオプトリー以下の屈折度のもの，遠視にあつては三・〇ディオプトリー以下の屈折度のものに限る．）により一・〇以上に矯正できること．二正常な両眼視機能を有すること．三正常な視野を有すること．四色覚が正常であること．動力車操縦者運転免許に関する省令http://law.e-gov.go.jp/html-data/S31/S31F03901000043.html航空・船舶関連航空身体検査多岐にわたるため，右記ホームページを参照のこと．航空医学研究センターhttp://www.aeromedical.or.jp/manual/manual_10.htm航空大学校身体検査基準（1） 遠見視力：各眼が， 裸眼又は矯正視力で 1.0 以上あること．ただし， 矯正視力の場合は，各レンズの屈折度が 4.5 ＋2.0 ジオプトリー以内であること．（2）近見視力：各眼が，裸眼または矯正視力で 0.8 以上あること．（3） 屈折矯正手術（角膜前面放射状切開手術，レーシック等）の既往歴がないこと．（4） オルソケラトロジー（コンタクトレンズによる屈折矯正術による矯正）を行っていないこと．航空大学校ホームページhttp://www.kouku-dai.ac.jp/ 02_enter/05.html自社養成パイロット（ANA，JAL）ANA：（1）各眼の矯正視力 1.0 以上（裸眼視力の条件はありません）（2）各眼の屈折率が 4.5 ＋3.5 ジオプトリーを超えないこと（※ 屈折矯正手術・オルソケラトロジーを受けないこと）JAL：各眼の矯正視力が 1.0 以上であること（裸眼視力の条件はありません）．各眼の屈折率が 5.5 ＋2.0 ジオプトリー内であること．ANA http://www.ana.co.jp/pr/ 09-0103/pdf/09-010.pdfJALhttp://www.jal.com/ja/saiyo/apply/pilot.html航空管制官矯正眼鏡等の使用の有無を問わず，視力が次のいずれかに該当する者は不可．視力：どちらか一眼でも 0.7 に満たない者，両目で 1.0 に満たない者，どちらか一眼でも，80 センチメートルの視距離で，近距離視力表（30 センチメートル視力用）の 0.2 の視標を判読できない者，どちらか一眼でも，30 50センチメートルの視距離で，近距離視力表（30 センチメートルの視力用）の0.5 の視標を判読できない者は不可．色覚に異常のあるものは不可．国土交通省航空保安大学校http://www.kouho-dai.ac.jp/examin/index1.html客室乗務員JAL：矯正視力 1.0 以上であること．（コンタクトレンズのみ使用可）ANA：コンタクトレンズ矯正視力 1.0 以上．JALhttp://www.jair.co.jp/about/recruit/cabin/apply.htmlANAhttp://www.ana.co.jp/recruit/kyaku/form_kisotsu.html———————————————————————- Page 61468あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（28）資格視力等に関する条件問い合わせ先海技士身体検査基準第一種視力（五メートルの距離で万国視力表による．）：裸眼視力が両眼共に〇・六以上．弁色力（海技士（航海）の資格に限る．）：完全であること．疾病及び身体機能の障害の有無：心臓疾患，眼疾患，精神の機能の障害，言語機能の障害，運動機能の障害その他の疾病又は身体機能の障害（軽微なものを除く．）がないこと．船舶職員及び小型船舶操縦者法施行規則（別表第三）http://law.e-gov.go.jp/html-data/S26/S26F03901000091.html海技士身体検査基準第二種視力（五メートルの距離で万国視力表による．）：視力（矯正視力を含む．）が両眼共に〇・六以上であること．弁色力（海技士（航海）の資格に限る．）：色盲又は強度の色弱でないこと．疾病及び身体機能の障害の有無：上記の疾病又は身体機能の障害があつても軽症で勤務に支障をきたさないと認められること．船舶職員及び小型船舶操縦者法施行規則（別表第三）http://law.e-gov.go.jp/html-data/S26/S26F03901000091.html小型船舶操縦士身体検査基準視力（五メートルの距離で万国視力表による．）：次の各号のいずれかに該当すること．一 視力（矯正視力を含む．次号において同じ．）が両眼共に〇・六以上であること．二 一眼の視力が〇・六に満たない場合であつても，他眼の視野が左右百五十度以上であり，かつ，視力が〇・六以上であること．弁色力：夜間において船舶の灯火の色を識別できること．ただし，法第二十三条の十一において準用する法第五条第六項の規定による限定がなされた操縦免許を受けようとする者については，日出から日没までの間において航路標識の彩色を識別できることをもって足りる．疾病及び身体機能の障害の有無：心臓疾患，眼疾患，精神の機能の障害，言語機能の障害，運動機能の障害その他の疾病又は身体機能の障害があつても軽症で小型船舶操縦者の業務に支障をきたさないと認められること．船舶職員及び小型船舶操縦者法施行規則（別表第九）http://law.e-gov.go.jp/html-data/S26/S26F03901000091.html水先人視力（5 メートルの距離で万国視力表による．）：裸眼視力又は矯正視力が，一眼は 0.8 以上，他眼は 0.6 以上であること．弁色力：色盲又は強度の色弱でないこと．疾病及び身体機能の障害の有無：業務を行うに差し支える重い疾病又は身体機能の障害（心臓疾患，眼疾患，精神の機能の障害，言語機能の障害，運動機能の障害その他の著しい疾病又は身体機能の障害をいう．）のないこと．水先人の免許に係る処分についてwww.mlit.go.jp/maritime/shikaku/pdf/mizusaki.pdf公務員関連衆議院・参議院事務局 職 員（ I・II・III 種・衛 視 ）視力：裸眼視力 0.6 以上または矯正視力 1.0 以上の者．色神に異常がない者．東京アカデミーhttp://www.tokyo-ac.co.jp/koumuin/k3-gaiyou06.htm航空保安大学校生矯正眼鏡等の使用の有無を問わず，視力が次のいずれかに該当する者は不可．視力：どちらか 1 眼でも 0.7 に満たない者，両目で 1.0 に満たない者，どちらか 1 眼でも，80 センチメートルの視距離で，近距離視力表（30 センチメートル視力用）の 0.2 の視標を判読できない者，どちらか一眼でも，30 50 センチメートルの視距離で，近距離視力表（30 センチメートル視力用）の 0.5 の視標を判読できない者，色覚に異常のある者は不可．国土交通省航空保安大学校http://www.kouho-dai.ac.jp/examin/index1.html海上保安大学校生視力：裸眼視力または矯正視力が両眼共に 0.6 以上であること．色覚に異常がない者（職務遂行に支障のない程度の者は差し支えない）．海上保安大学校http://www.jcga.ac.jp/海上保安学校学生船舶運航システム課程，情報システム課程，海洋科学課程視力：裸眼視力又は矯正視力が両眼共に 0.6 以上であること．色覚に異常がないもの（職務遂行に支障のない程度の色弱は差し支えない）．航空課程視力：1， 裸眼視力が両眼共に 1.0 以上であること（ただし，両眼とも裸眼視力が0.2 以上で矯正視力が 1.0 以上の者は差し支えない）．2，中距離において，両眼共に裸眼視力が 0.2 以上であること．海上保安学校http://www.kaiho.mlit.go.jp/saiyou/bosyu/nittei.html———————————————————————- Page 7あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，20091469（29）資格視力等に関する条件問い合わせ先海上保安学校学生つづき3，近距離において，両眼共に裸眼視力が 1.0 以上であること．色覚に異常がない者．司法・警察・防衛刑務官視力：裸眼視力が両眼共に 0.6 以上であること（ただし，矯正視力が両眼で1.0 以上は可）．刑務官公募についてhttp://www.moj.go.jp/KYOUSEI/kyousei17.html法務教官視力：裸眼視力が両眼共に 0.6 以上であること（ただし，矯正視力が両眼で 1.0 以上の者は可）．人事院http://www.jinji.go.jp/saiyo/shiken05.htm警視庁警察官視力：裸眼視力が両眼とも 0.6 以上であること．ただしこれに満たない場合は，裸眼視力がおおむね各 0.1 以上であって，矯正視力が各 1.0 以上であること．色覚：職務執行に支障がないこと．警視庁http://www.keishicho.metro.tokyo.jp/saiyou/keisatsu/keisatu.htm都道府県警察官（大阪府の場合）視力：両眼とも裸眼視力が 0.6 以上又は矯正視力が 1.0 以上．色覚：警察官としての職務遂行に支障のない身体的状態．大阪府警察http://www.police.pref.osaka.jp/06saiyo/keikan/index_2_1.html入国警備官視力：両眼とも裸眼視力が 0.6 以上または矯正視力が両眼で 1.0 以上．色覚：異常のない者（職務遂行に支障のない程度の者は差し支えない）．法務省http://www.moj.go.jp/NYUKAN/nyukan06.html皇宮護衛官視力：矯正眼鏡等の使用の有無を問わず，視力が次のいずれかに該当する者（どちらか一眼でも 0.5 に満たない者，両眼で 0.8 に満たない者）は不合格．色覚：異常のある者は不合格．皇宮警察本部http://www.npa.go.jp/kougu/shiken1.htm自衛隊幹部候補生＜一般・海上技術要員＞視力：両側とも裸眼視力が 0.6 以上または両眼とも裸眼視力が 0.1 以上で矯正視力が 0.8 以上である者．両眼の裸眼視力が 0.1 未満は屈折度測定により評価する．色覚：色盲又は強度の色弱でない者．＜飛行要員＞視力：両側とも遠距離裸眼視力が 0.2 以上で矯正視力が 1.0 以上，中距離裸眼視力又は矯正視力が 0.2 以上，近視矯正手術を受けていないこと．なお，矯正視力は眼鏡を使用する．色覚：正常な者．自衛隊幹部候補生募集要項http://www.startpage.co.jp/jsdf/kanbu/kanbu-y.htm医科・歯科・幹部自衛官，自衛官（看護），自衛隊学生（防衛大学校，防衛医科大学校，看護）視力：両眼とも裸眼視力が 0.6 以上又は裸眼視力が 0.1 以上で矯正視力が 0.8以上である者．両眼の裸眼視力が 0.1 未満は屈折度測定により評価する．色覚：色盲又は強度の色弱でない者．自衛官募集http://www.mod.go.jp/gsdf/jieikanbosyu/recruit/index.html自衛隊航空学生視力：両眼とも遠距離裸眼視力が 0.2 以上で矯正視力が 1.0 以上，中距離裸眼視力又は矯正視力が 0.2 以上，近距離裸眼視力又は矯正視力が 1.0 以上で，近視矯正施術（オルソケラトロジーを含む．）を受けていないこと．斜位，眼球運動，視野，調整力，夜間視力，色覚等に異常のない者．防衛省・自衛隊http://www.mod.go.jp/gsdf/jieikanbosyu/recruit/05.htmlスポーツ騎手（日本中央競馬：JRA）視力：裸眼で左右とも 0.8 以上．色覚：騎手としての業務を行うのに支障がない人．JRAhttp://www.jra.go.jp/news/200806/060601.html騎手（地方競馬：NAR）視力：両眼とも裸眼（メガネ，コンタクトレンズ等を用いない）で，0.6 以上であること．色覚：全色盲又は全色弱でないこと．地方競馬情報サイト http://www.keiba.go.jp/nar/center-subscription.html———————————————————————- Page 81470あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009文献 1） 障害者福祉研究会監修：新訂 身体障害認定基準及び認定要領（補訂版）解釈と運用．中央法規，p78-134， 2005 2） 坂上達志：【眼科外来必携】身体障害者手帳．眼科プラクティス 10：202-208, 2006 3） 鈴村弘隆：眼科診療に役立つ情報集視覚障害認定基準視野検査の要領．眼科 38：1223-1228, 1996 4） 西信元嗣：眼科診療に役立つ情報集視覚障害認定基準視力測定基準．眼科 38：1219-1221, 1996 5） 戸田和重：【眼科専門医に必要な法知識】労働者災害補償保険法（労災法）．眼科 46：423-429, 2004 6） 戸田和重：【眼科外来必携】保険診療労働者災害補償保険．眼科プラクティス 10：227-231, 2006（30）資格視力等に関する条件問い合わせ先競輪選手視力：矯正視力が両眼で 0.8 以上，かつ 1 眼でそれぞれ 0.5 以上であること．色覚：白色，黒色，赤色，青色及び黄色の識別ができること．日本競輪学校募集案内http://keirin.jp/pc/dfw/portal/guest/nkg/pdf/98ippan.pdf競艇選手視力：両眼とも裸眼視力0.8 以上（コンタクトレンズ不可）．色覚：強度の色弱でないこと．競艇オフィシャル Webhttp://www.kyotei.or.jp/information/topics/yamato/index.htmlオートレース選手視力：両眼とも裸眼視力0.6 以上で，色神異常でない者．オートレースガイドhttp://autorace.jp/guide/auto/racer.htmlマイクロライトプレーン技量認定視力：遠距離視力は一眼でそれぞれ 0.3 以上，かつ両眼で 0.7 以上（矯正視力を含む）であること．また，一眼の視力が 0.3 未満の者もしくは一眼が見えない者は他眼の視野の左右の和が 150°以上で，視力は両眼で 0.7 以上であること．ただし，矯正によって上記基準を満たすものは，矯正眼鏡（コンタクトレンズを含む）の使用を条件とする．色覚：赤色，青色，黄色の識別ができること．超軽量動力機http://www.geocities.jp/chobi_ yer/what.html