———————————————————————- Page 10910-1810/09/\100/頁/JCOPYルト環の切れ目と同じ方向にして答えさせる．病院でランドルト環による視力測定がうまく測定ができなかった場合には，練習パンフレットを渡して家庭練習を指導する（図 2）．子供は視力を測定すると見えなくても「わからない」という答えは言わず，次々と方向を指し示すことが多い．検者はランドルト環を調子よく提示せずに，わざと同じ方向を続けて提示し正答を確認する．また，子供が答える手を毎回机の上に置かせて落ち着いて答えさせ，信頼性のある答えを引き出す工夫をする．ランドルト環での視力検査ができない場合は森実式ドットカードを用いる．森実式ドットカードでは“うさぎ”や“くま”の“目”の有無と位置がわかるかを問い，最小視認閾による視力を測定する．“目”の有無を問う場合には 1 枚のカードを提示し「目がある？」「目はどこにある？」という方法と，目があるカードと目がないカードの 2 枚を提示し「目がある子はどっち？」を問う方法がある．検査結果の信頼性を上げるためには 2つの方法で確認することが有効である．森実式ドットカードができない場合には Teller acuity card を用いる．Teller acuity card はカードを提示し検者が中央に空いた穴から子供の顔を観察して，どちらの視標を固視したかによってその視力とするものである．乳幼児が無地より縞模様を好んで注視することを利用したもので，縞視標を認識したときの眼球や顔の運動を通して眼の分解能を測定する．低年齢の小児に対する検査では，集中力が非常に短いはじめに小児の視力検査で特有な点は，発達段階にあることを考慮する必要があることである．視覚中枢の発達という点から考えると，いわゆる“よみ分け困難”があるため，成人と同じような視力表でなく，字ひとつ視標での測定が重要になる．また，ランドルト（Landolt）環による視力検査は 3 歳以降でないと信頼性に乏しく，調節力が強いので，遠視がある場合は調節麻痺の点眼後の検査が必要になる．10 歳前後の女児に多くみられる現象として，心因性視力障害がある．中和法による視力検査が，この場合重要になる．小児の視力検査は，落ち着きがなく集中力も続かないため，検査値の信頼性が問題になるが，弱視治療の指標としての重要性もあり，経過観察を含めた検討が必要となる．本稿では，小児の視力検査を正確に行ううえでの注意点や，工夫も含めた実際の方法を述べる．I年齢による検査表の選択と方法（図 1）1）小児の視力検査は，3 歳ごろになるとランドルト環を用いて測定できる．ただ小児では視覚発達が未熟であるため読み分け困難があり，通常 8 歳程度まで字ひとつ視標が用いられる．測定前にはオリエンテーションを行いどのような測定方法がよいか選択する．ランドルト環は上下左右の 4 方向を提示し，切れ目を指で指すことができるか答え方を練習する．特に左右を間違えることが多いので注意する．指せなければハンドルを持ってランド（17） 1457 1 o a o o 2 a a ado 5 0 0132 2 7 1 特集●視力検査のすべて あたらしい眼科 26（11）：1457 1462，2009小児の視力検査The Visual Acuity Test for Children松本富美子＊1不二門尚＊2———————————————————————- Page 21458あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（18）ランドルト環を用いた検査指さしで答えられる？はいいいえ指さしによる検査はいいいえハンドルで答えられる？ACUITY CARDSMORIZANE DOT CARDACUITY CARDSの実物MORIZANE DOT CARDの実物MORIZANE DOT CARDで答えられる？はいいいえハンドルによる検査図 1視力検査法の選択（文献 1 より改変）図 2視力検査の家庭練習パンフレット———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，20091459（19）定量的に評価するものである．弱視治療においては読み分け困難の改善状況をみて遮閉治療終了の目安や治療後の再弱視化の指標となる．III調節麻痺薬を使用した屈折検査1. 調節麻痺薬小児における正確な屈折値の測定は，調節麻痺薬点眼による調節解除が不可欠である．調節麻痺薬は硫酸アトロピンか塩酸シクロペントラートを使用し，目的に応じて使い分ける（表 1）．塩酸シクロペントラートは硫酸アトロピンに比べ調節麻痺効果が 0.50 1.00D 弱く，特に治療開始前の調節性内斜視や遠視性不同視症例では十分な調節麻痺効果が得られにくいため，おもにスクリーニングや弱視治療後の高年齢児の経過観察に用いる．硫酸ため，何度か来院して再現性をみる必要がある．また，大角度の斜視では，視力の良好な眼が固視眼となるため，むき眼位における固視交代の観察をする．検査眼を変更するときに嫌悪反射で表情が暗くなったり，泣き出す，あるいは固視不定になるなどがないか観察することも有用である．II読み分け困難読み分け困難は小児視覚の特徴で，単独視標による視力値が並列視標による視力値より良好である現象をいい，crowding phenomenon や separation di culty とよばれる．原因は側方抑制の不全説や弱視眼の固視異常説などがある．通常臨床では，単独視力表と並列視力表による視力値の差が 2 段階以上ある場合を読み分け困難と判定している．しかし視標の数，配置，間隔，種類や視標の指し方などさまざまな条件が影響することも報告されてい る2）．臨床で読み分け困難の評価をするために並列視標を用いる場合の工夫は，すべてランドルト環の並列視標を用い，端の視標は使わず，一瞬だけ指し示すようにすると再現性のある評価ができうる．筆者らは読み分け困難を簡便に定量的に評価するためにランドルト環 Crowded Card（図 3）を開発し測定している3）．ランドルト環 Crowded Card は，中心視標と周囲視標の間隔を変化させることにより読み分け困難を表 1調節麻痺薬の選択硫酸アトロピン塩酸シクロペントラート調節麻痺効果強弱適応症例就学前弱視・斜視症例就学後スクリーニング弱視治療後経過観察使用濃度3 歳未満 0.5％3 歳以上 1.0％1.0％点眼回数1日2回2 回（5 分ごと）検査時期7 日後60 分後作用消失2 3 週後1 2 日後8cm 視標サイズ：視力値0.4， 0.5， 0.6， 0.7， 0.8， 0.9， 1.0視標間隔：1?，2.5′5?，10?，15?，20?，25?，30?30?1?15?0.40.71.0図 3ランドルト環Crowded Card（文献 3 より改変）———————————————————————- Page 41460あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（20）め，小児の興味を引くような声かけを行いながら視標の固視を促す．小児では睫毛が長いため測定範囲を遮らないように必要に応じて上下眼瞼を開ける．また涙液層を乱さないよう瞬目後に測定することが正確な値を得るこつである．調節麻痺薬を使用していない状態では調節は多少入るが，くり返し測定する間に徐々に調節は緩解するので，屈折値がプラス側に安定したところで測定を終える．調節麻痺薬を使用すると安定した値が得られる．3. 自覚的屈折検査初診時など調節麻痺薬点眼を行っていない場合には，調節の介入を最小限に防ぐために予測される屈折値よりプラス 3D 程度増し，プラス側より落とす測定方法を行う（ 図 4 ）6）．乱視度数はオートレフラクトケラトメータの値を重視する．最高視力を得る最もプラス側の値をその自覚的屈折値とする．弱視症例では健眼のほうが弱視眼よりも調節が介入した屈折値となりやすいため，十分にプラス側に増した値で測定を行う．小児の乱視検査は，乱視表やクロスシリンダーで答えることはむずかしい場合が多い．オートレフラクトケラトメータから得られた値の乱視度数を入れ，その後ランドルト環の正答率で調整する方法がある．図 4 に示すようにランドルト環の切れ目が上下方向と左右方向で正答率に差がある場合，図のようにランドルト乱視表での見え方を推測し調整する．つまり上下方向を誤答する場合には水平に像がずれており 180°を軸にした度数を増す．左右方向を誤答する場合には逆に垂直に像がずれておりアトロピンの使用方法は 1 日 2 回 7 日間点眼で 7 日目に検査を行う．点眼日数は施設により少し異なるが，近畿大学医学部附属病院（以下，当院）で 1 日 2 回 5 日間点眼と 7 日間点眼で同一症例において屈折値を比較したところ，有意に 7 日間点眼でプラス側に移行したため 7 日間点眼で測定している．硫酸アトロピンは家庭で正しい点眼を行い，また副作用の発生を抑えるために説明書によって説明する．内容は点眼目的，点眼方法，誤点眼や誤飲予防の注意，薬剤の作用持続期間，生活上の注意についてである．特に点眼方法では点眼時の鼻根部の圧迫と閉瞼を行うように指導し体内への吸収を避ける．硫酸アトロピン点眼の副作用の発生率は通常 2％程度と報告されている．当院の調査では 4％であり点眼開始から 3日以内に起こり，症状は発熱で，年齢，性差，薬剤濃度には関係はなかった．副作用が発生した場合には点眼を中止し，来院時に塩酸シクロペントラート点眼によって屈折検査を行う．近視症例では，斜視を合併していたり，屈折値が不安定であったり，矯正視力が不良である場合には調節麻痺薬を点眼する．当院ではまず塩酸シクロペントラートを選択し調節の介入を除いた屈折値を検査している．2. 他覚的屈折検査小児の自覚的屈折検査は集中力の乏しさや応答の信頼性を欠き正確な検査が困難であるため，オートレフラクトケラトメータによる他覚的屈折値は重要である．測定時には視軸上の屈折値を測定することが重要であるた図 4幼小児の乱視微調整（文献 6 より改変）ランドルト環の正答率上下方向○，左右方向△左右の誤答軸180?の乱視度数を増す上下ずれ像上下に濃い乱視表オートレフ値VS：sph＋6.00D（cyl 1.50D Ax180°VS＝（0.2×sph＋9.00D（cyl 1.50D Ax180°） （0.3×sph＋8.00D（cyl 1.50D Ax180°） （0.4×sph＋7.50D（cyl 1.50D Ax180°） （0.5×sph＋7.50D（cyl 2.00D Ax180°） （0.7×sph＋7.00D（cyl 2.00D Ax180°） （0.8×sph＋6.50D（cyl 2.00D Ax180°） （0.9×sph＋6.25D（cyl 2.00D Ax180°）例）———————————————————————- Page 5あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，20091461（21）V心因性視力障害の視力検査小児に多い眼心身症として心因性視覚障害がある．症状で多いのは視力障害で，視野障害や色覚障害もみられることがある．女児に多く発症年齢は 8 10 歳の前思春期年齢である．心因性視覚障害を疑う場合，検査を行う心構えは必ず何らかの眼疾患が存在するという気持ちを忘れないようにし，心因性と決めつけず，しかし心因性の可能性も視野に入れながら検査を行う．両眼性の心因性視力障害と鑑別が必要な眼疾患として Leber 病，近視症例に多い先天性停止性夜盲，遠視症例に多い網膜分離症などがある．片眼性では友人の手や物があたったなど，比較的軽度な外傷経験を契機に起こす症例がある．1. レンズ中和法（図 5）他覚的屈折検査を行い，ランドルト環単独視標を用いて裸眼視力を測定し，まず通常の自覚的屈折検査を行う．屈折異常はごく軽度であることが多く，他覚的屈折値から推測される裸眼視力より極端に悪く，また屈折矯正で良好な視力が出なかった場合，心因性を疑ってレンズ中和法を行う．① 他覚的屈折値から 3.0D 程度プラス側のレンズを入れ，矯正視力を測定する．② ①のレンズを基にして，上からレンズ度数を打ち消す度数のレンズを重ね，矯正視力を測定する．マイナスレンズを重ねるとき「このレンズを入れるとよく見えるよ」と声をかけながら入れる．③ ②のマイナスレンズを抜き，①のレンズの上から90°を軸にした度数を増す．このようにして正答率が方向によって変わらない度数まで調整する．調節麻痺薬点眼後には予測される屈折値よりプラス 1 2D 程度足して，レンズ度数をプラス側より落とす測定方法を行う．後は調節麻痺薬点眼前と同様の測定方法である．IV弱視を疑う症例の視力検査集中力が続かない小児の場合，短時間の検査によって視力や屈折値を見きわめる必要があるため，検査の目的を明らかにして行う工夫が必要である．弱視や片眼性疾患による視力障害を疑う症例では，最高視力を知ることもより左右差を知ることに注目する．健眼の最高視力を求めるばかりに集中力が続かなくなってしまい，肝心の弱視眼の視力が信頼性を欠いてしまうことがある．ランドルト環で測定できる年齢の小児では，初診時には健眼と推測される眼から測定し，患眼との差があるかどうかを知る場合には，そのままの視力で遮閉用具を変えたときの患児の表情も観察や視力の正答率をみる．患児の答える速さ，表情の変化，固視不安定な状況や嫌悪反射がないかを観察し，左右差の有無の判断の参考にする．再診時には患眼と推測されるほうから測定し，健眼との差があるかを注意する．また小児では，視力検査だけで片眼弱視かどうかを判定することがむずかしい場合があるので，調節麻痺薬下の屈折値，固視検査，立体視検査，眼位検査，Bagolini 線条レンズ試験，4ΔBase out testなど，不同視弱視や微小斜視弱視を鑑別に入れ検査を総合的に判断することが重要である．図 5心因性視力障害のレンズトリック法 のレンズを にする は＋3.50Ｄでも＋4.0Ｄでもよい．）マイナスレンズを基準レンズに重ねる．同じ度数のレンズでも別のレンズに入れ替えるだけで視力は向上する．オートレフ値VS：sph＋0.50D（cyl 0.25D Ax180°VS＝0.3 （0.2×sph＋3.00D） （0.3×sph＋3.00D（sph 1.00D） （0.5×sph＋3.00D（sph 1.75D） （0.6×sph＋3.00D（sph 2.00D） （0.8×sph＋3.00D（sph 2.50D） （0.9×sph＋3.00D（sph 2.75D） （1.0×sph＋3.00D（sph 3.00D） （1.2×sph＋3.00D（sph 3.00D）例）———————————————————————- Page 61462あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（22）9-14, 2006 2） 深井小久子：弱視の病態と診療のかかわりcrowding phe-nomenon．眼科診療プラクティス 1：64-67, 1998 3） 松本富美子，若山曉美ほか：ランドルト環 Crowded Cardによる読み分け困難の検討─正常成人と正常小児─．日本視能訓練士協会誌 27：241-245, 1999 4） 臼井千惠：調節麻痺薬．理解を深めよう視力検査・屈折検査，p70-74，金原出版， 2009 5） 森隆史，八子恵子，飯田知弘ほか：乳幼児に対する 1％アトロピン点眼液を用いた調節麻痺下の屈折検査．眼臨紀 1：157-160, 2008 6） 若山曉美：弱視がある場合．理解を深めよう視力検査・屈折検査，p78-80，金原出版， 2009 7） 小口芳久：心因性視力障害．日眼会誌 104：61-67, 2000 8） 越後貫滋子：心因性視力障害の測定方法．理解を深めよう視力検査・屈折検査，p81-83，金原出版， 2009②のレンズよりもっと打ち消す度数のマイナスレンズを重ね矯正視力を測定する．このとき基に入れたプラスのレンズが見えにくい状態であることをわざと見せて，打ち消すレンズを入れ良く見えることを自覚させることがこつである．同じ操作をくり返し，徐々に打ち消してプラスマイナス 0Dになるまで行い矯正視力を測定する．※ ③の測定中で，もしプラスマイナスして＋0.5D になって（1.2）が得られても，調節麻痺との鑑別を要するため，必ずプラスマイナス 0D になるまで行う．文献 1） 大牟禮和代：小児の視力検査．日本視能訓練士協会誌 35：
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小児の視力検査
2009年11月30日 月曜日屈折矯正と視力検査
2009年11月30日 月曜日———————————————————————- Page 10910-1810/09/\100/頁/JCOPYnystagmus）では眼振の振幅が最も小さい位置（もしあれば完全に眼振が止まる位置）で視力を測らないと本質的に被検者のもっている視力が測れない．この際には，アイパッチなどで確実に非検査眼を遮閉したうえで，眼振が止まる（あるいは振幅が最小となる）位置まで顔をひねってもらい（face turn をしてもらい），眼振の影響を最小限にする．その位置が被検者の最も見やすい頭位であるから，この頭位で視力を測定しなければならない．同じ眼振でも潜伏眼振（latent nystagmus）では，遮閉によって眼振が出るのでポラロイドを使った両眼開放視力表で検査するか，非検査眼に強い凸レンズを入れ光は通るが視標は見えない状態で視力測定をすると，眼振の影響を除いた状態で視力を測ることができる．患者の側にも測定された視力値を変動させうるさまざまな要素がある．たとえばドライアイの患者では，涙液の状態によって瞬時に視力値が変わってしまうことがある．白内障があれば，検査時の明るさの変化によって視力値は変動しうる．小児では検査に不慣れで検査が上手くできないと，実際の視力よりも得られた視力値が悪くなることもしばしば起こるので，初回検査や検査にまだ慣れていないと考えられる場合には注意が必要となる．また，小児は検査中に集中力が持続できないことがあるので，左右眼の視力をそれぞれ測定する場合，後で測定された眼の視力値が低くなることもしばしば遭遇する現象である．このように測定された視力値の読み方一つ取っても，はじめに視力検査は眼科診療の第一歩で，きわめて重要な眼科検査であることは言うまでもないが，細かい疾患には興味を示しても視力・屈折異常にはあまり興味を示さない眼科医は多いし，最近ではこの点に関して新入医局員への教育もしっかりとされていないのではないかと危惧する．視力値はちょっとしたことで変わるので，結果として出された値だけを見て額面通りの判断をするのではなく，視力値のもっている内容を正しく解釈できないと，正確な眼科診療ができないということをしっかりと再認識すべきと思う．測定された視力値は検者，患者の状態によってたやすく変動する可能性がある．検者側の要素として，同じ条件で同じ検者が測った結果でなければ，ある程度誤差があるかもしれないことを考慮して結果を読む必要がある．まず，検査室や視力表の明るさはどこでも同じわけではないので，この影響は視力値に出る可能性がある．検者の要因としては，視標提示時間の長短があれば得られる値は変わってしまうので，検者の測定法にも影響を受ける．患者から回答を得る時間に長短があれば，得られる視力値は変わってしまうことがある．また，検者が眼位性眼振や潜伏眼振が存在することを知らずに不適切な検査法で視力測定をすれば，得られた視力値は眼振の影響により被検者が実際もっている視力値より悪いものになってしまう．ちなみに，眼位性眼振（eccentric （11） 1451 a a 462 25 3 15 6 特集●視力検査のすべて あたらしい眼科 26（11）：1451 1455，2009屈折矯正と視力検査Refractive Correction and Visual Acuity Test三宅三平＊———————————————————————- Page 21452あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（12）3. 屈折異常を矯正する度数の検索視力検査は自覚的な屈折検査という一面ももつ．したがって視力検査のもう一つの重要な目的は，眼鏡やコンタクトレンズ（CL）の処方あるいは屈折手術の矯正度数を決定することである．この際には視力が矯正されるかどうか以外に，矯正度数が正確であることが重要となるので，他覚的な屈折検査と視力検査を併用して屈折度数を決定せねばならず，近視の過矯正や遠視の低矯正は禁忌となる．II視力検査・屈折検査の注意点1. 調節と視力検査・屈折検査正確な視力検査や屈折矯正を行ううえで常に留意しなくてはならないことは，「調節」の影響である．調節は動的なものであるしその強さに個体差もあるので，非常に扱いがむずかしく厄介なものである．患者が調節していれば，近視の過矯正や遠視の低矯正，正視が近視として矯正されること，遠視が正視と誤られたり（図 1），近視として矯正されることなどが起こりうる．さらに乱視があっても，（ ）側に強く矯正すると球面レンズだけで矯正されてしまうこともある．たとえば，正しい矯正度数が 0.5 D（cyl 0.5 D Ax180°いろいろなことを考慮して行わないと正確な眼科診療はできない．視力・屈折異常の理解を深めることは眼科診療の質を高めるうえに最低限必要なことで，習得には自分で視力・屈折検査を行うことが最短・最良の方法である．しかしながら，最近の診療施設には視能訓練士などの検査を専門に行ってくれるスタッフが常勤することが多く，新入医局員の時代から視力検査をしなくても診療が進んでいくようになってきているので，ますます眼科医が視力検査や屈折検査を行わなくなってきている．筆者は，少なくとも 1，2 年目の眼科医には自分で視力検査や屈折検査をさせ，これらの技術を習得させることは必要で，彼らの眼科疾患に対する理解を深める意味からも重要と考える．本稿では，視力検査を中心に屈折矯正時に行う際の注意点について主に述べる．I視力検査・屈折検査の意味・目的1. 患者のもっている本質的な視力値の検索視力検査と屈折検査を行う意味は，第一に屈折異常を除いた患者のもっている本質的な視力を知ることである．すなわち，皮質レベルで物を見ているかかどうか確かめる目的である．この場合の視力矯正においては，矯正する度数の過矯正であるか低矯正であるかはあまり大きな意味はなく，視力が矯正できるかどうかが重要となるので，このような目的の視力検査ではただひたすら良い視力値を出せばよい．2. 実生活に即した視力値の検索これとは逆に白内障の場合には手術適応を決めるために，日常生活実生活に即した視力値が必要となることがある．すなわち，通常の視力検査では 1.0 の視力値が得られていても，強い光の下での視力（グレア視力）を測ると 0.5 に視力値が落ちた場合には，手術の適応とすることがある．もしこの患者が車を運転する方だった場合，晴天下や夜間の対向車のヘッドライトを受けたときに視力が悪くなり日常生活が危険と判断されるからである．図 1調節の光路図赤線の光路は，調節していないときの遠視眼，低矯正されているときの遠視眼あるいは過矯正されたときの近視眼における無限遠方から来た光のもので，網膜後方に焦点を結んでいる．このときの水晶体（赤い水晶体）は調節していないので厚さは薄い．青色の光路は調節したときのもので，水晶体を厚くして（青色の水晶体）網膜後方に結んだ焦点は網膜上にもってくることができ，この状態では焦点の合った像を見ることができるので視力値は良く，屈折検査では見かけ上は正視と判断されてしまう．これよりさらに調節すれば，青色の光路は網膜前に焦点を結び，見かけ上は近視として矯正されることとなる．———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，20091453（13）ら，2 回目にはアトロピンを使用し，1 回目にアトロピンを使用していれば，2 回目の検査では点眼回数を増やしたり点眼日数を増やしたりして対応する．b. 調節麻痺薬使用における注意調節麻痺薬点眼は種類にかかわらず一般的に刺激性がある（目にしみる）．たとえば，複数回点眼を使用する場合には，患者が 1 回目の点眼で刺激性があることを知り，2 回目の点眼時に目を閉じてしまうことによって点眼液が眼内に十分入らず，薬剤の効果が不十分となることがあるので注意が必要である．また小児では，何度も点眼をすると副作用が出る危険があるので，各々の点眼を効率よく行って十分な効果を得るようにすることが必要となる．c. 調節麻痺薬使用下の視力検査角膜の構造の不均等などの影響から屈折度数は中心部と周辺部では異なる．日常に使用される視力に対して使われるのは中央部の屈折であるが，調節麻痺薬を使用すると散瞳するので周辺の屈折の影響を受けることになる．遠視系の屈折異常では矯正する際に光を収束させる凸レンズを使用し中心部の屈折を使用しやすくなるので問題は少ないが，近視系の屈折異常では光を拡散させる凹レンズを矯正時に使用するので，周辺の屈折の影響を受けやすくなる．このため，散瞳下で測定された近視系の矯正は往々にして過矯正となるので注意しなくてはならない．これを防ぐためには，大き目のピンホウル（PH）を使用して視力を測定するとよい．あまり小さい PH を使うと PH 効果の影響で焦点深度が深まり，実際の矯正度数より弱い度で矯正できてしまうことがあるので注意が必要である．散瞳下における周辺の屈折の影響は検影法でも出る．中央の反射は同行しているのに周辺の反射は逆行しているという逆転現象がしばしば起こる．この際は中心部の反射だけを拾うように努めることが必要となる．検影法においても PH を使用して検査をすることは可能であるが，検査の光軸と視軸が合わせにくく実際に行うのはかなりむずかしい．3. 調節麻痺薬を使わない検査日常の臨床では，子供や斜視がある患者あるいは特にという患者は，調節力があると単に 1.0 D や 1.5 D の球面レンズだけで矯正されてしまう．これらの現象は光路図的には調節して水晶体が厚くなり，後方に結んでいた焦点が前方に移動することにより起こっている．このように，視力が矯正されている屈折度数がその患者の正しい矯正度数であるとは限らないことは常に意識していなければならない．一時的には調節することによって良好な視力が得られるかもしれないが，無理をしているのでしばしば眼精疲労の原因ともなるし，小児では飽きっぽくなったり，本を読まなくなったりすることもあるし，ひどい場合には斜視を起こすことさえあるので，屈折矯正をするときには調節が入っていない状態を再現することが必須となる．2. 調節麻痺薬の点眼調節の影響を除去しようとする方法で，最もよく使われるのは調節麻痺薬である．特にシクロペントラート塩酸塩（cyclopentolate hydrochloride，サイプレジンR）や硫酸アトロピン（atropine sulfate）の調節麻痺作用は強く，よく使用される．a. 調節麻痺薬と残余調節調節麻痺が中途半端に起こっている状態で屈折検査を行うと何も点眼していないときより大きく調節の影響を受けることがあるので，弱い調節麻痺作用の点眼を使って屈折検査を行うことは絶対避けなくてはならない．さらに上記の強い調節麻痺作用のある点眼を使ったからといって，患者の薬剤に対する反応の個体差や点眼方法の良否によって常に調節が除去されているとは限らない．それゆえ，これらの薬剤を使っているときでも常に残余調節の存在を意識して検査を進めることが肝要である．眼鏡や CL を処方した場合には，眼鏡や CL 装用上から検影法を行い，残余調節を再検討することは重要な検査である．さらに，眼鏡や CL 作製後に残余調節の存在が疑われた場合には，いずれかの時期に再度屈折検査をすることになるが，2 回目の検査では 1 回目の検査に使用した調節麻痺薬よりも強い作用が望める点眼の種類あるいは点眼方法を用いることが必須となる．具体的には，初回検査にシクロペントラート塩酸塩を使用した———————————————————————- Page 41454あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（14）ダー法が用いられる理由である．マイナスシリンダーは検査時には重要であるが，眼鏡処方時にはこれにこだわる必要はない．一例として，遠視眼鏡作製時に，眼鏡を処方する前に患者がその眼鏡を常用することができるかどうか確かめる目的で，トライアルフレームにレンズを入れた仮眼鏡をかけてもらって練習をするが，この際に調節に問題があるという患者以外では，調節麻痺薬を使わないで視力検査を行うこともある．このようなときには雲霧法（fogging）を用いることがあるが，単に近視ならば弱い度から，遠視ならば強い度から徐々に度を変えて視力値を求めるだけでもある程度の効果がある．近視の例で言うならば，予想される屈折度数より十分に弱い度数で視力を測定し，0.5 D（必要ならば 0.25 D）ずつ度を上げて（遠視では強い度から下げて）いき，それぞれの視力値を測定していく方法である．表 1 のように視力値の結果を列挙し，近視では同視力が得られた弱いほうの度を採用し，遠視ならば強い度を採用する．表 1 の例1 では 1.25 D が，例 2 では＋1.75 D が矯正度数ということになる．ここで大切なことは，各々の度の矯正レンズを入れてそれぞれの視力を測定することで，2 種類のレンズを比較させてよく見えるほうの度を決定する方法では，調節の影響を受けやすくなる．4. 乱視の矯正乱視は一点で焦点を結べない状態で屈折力の最も強い強主経線と最も弱い弱主経線の間を徐々に屈折度が変化し，図 2 のように強主経線からの光は前焦線に弱主経線からの光は後焦線に焦線を結ぶ．直乱視では，縦方向が強主経線で前焦線では横向きの像のピントが合っていて縦方向はぼけている．このような乱視を矯正する場合には，まず後焦線を網膜上に移動させ，その後乱視を円柱レンズで矯正する．この際円柱レンズで焦点（実際は焦線）を後方に動かすので使用する円柱レンズは（ ）レンズで，検査中に調節の影響が出にくくするための方法で，マイナスシリン図 2a乱視：乱視眼における光路図乱視があると一点に焦点を結ぶことはできない．上図は直乱視の例であるが，直乱視では角膜の縦方向の屈折力が強く，屈折力の強い経線（強主経線：赤い曲線）を通った光は前のほうに焦線を結び，縦方向に比して横方向に焦点の合った像となる（前焦線：赤い楕円）．一方，角膜の横方向の屈折力は最も弱く，屈折力の弱い経線（弱主経線：青い曲線）を通った光は後のほうに焦線を結び，横方向に比して縦方向の焦点が合った像となる（後焦線：青い楕円）．前焦線と後焦線の間に縦方向と横方向の像が均等にある程度ピントが合う部分が存在し，この部分が最小錯乱円である（橙色の円）．混合乱視で裸眼視力が比較的良い症例が多いのは，前焦線と後焦線が網膜を挟む形で存在するので，最小錯乱円が網膜に近い位置でできるためである．：強主経線からの光：弱主経線からの光：最小錯乱円図 2b乱視：最小錯乱円立体的な光路図ではわかりにくいので，同じ平面に強主経線，弱主経線をのせた図で示した最小錯乱円．表 1視力と矯正度数例 1．近視矯正の一例：例 2．遠視矯正の一例：矯正度数 0.0D 0.5D 0.75D 1.0D 1.25D 1.5D 1.75D 2.0D矯正視力0.60.80.91.01.21.21.21.0矯正度数＋3.0D＋2.5D＋2.25D＋2.0D＋1.75D＋1.5D＋1.25D＋1.0D矯正視力0.50.80.91.01.21.21.21.0———————————————————————- Page 5あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，20091455（15）おわりに視力検査・屈折検査は，眼科診療の基本ではずすことのできない検査だが，調節をはじめいろいろな事象の影響を受けるのでなかなか全体を把握しにくい．それゆえ，出された結果だけを鵜呑みにして診療を進めるととんでもない間違いを犯す危険がある．調節ひとつ取っても，これをいつでも完全に取る決定的な方法はない．正確な屈折検査・視力検査の結果を得るためには，正確に複数の屈折検査と視力検査を行う必要がある．少なくとも検査値の矛盾が読み取れるだけの技量をもっていないと，他人が行った視力検査や屈折検査の値を正確に判断することはむずかしい．このためには，一度は自分で視力検査・屈折検査をしっかりと行い，これらの検査の何たるかを知らないとこの技量は身につかないので，少なくとも新米医師時代にはこれらの検査に長い時間をかけるべきである．参考文献 1） Abrams D：Duke-Elder’s Practical Refraction. 9th ed. Churchill Livingstone, 1978 2） Corboy JM：The Retinoscopy Book. 5th ed. Slack Incorpo-rated, 2003マイナスシリンダーを使う必要はない．練習の目的が処方度数の眼鏡の適不適をみるものであるから，できるだけ出来上がり眼鏡に近い形で練習を行う必要がある．トライアルレンズで練習をする際に表 2 に示す例では，プラスシリンダーの例 2 のほうがレンズの組み合わせは単純となり，収差などの面から例 2 のほうを使用すべきである．5. 赤緑試験視力表にある赤の背景の視標と緑の背景の視標を見せ，どちらの視標が鮮明に見えるかで過矯正か低矯正かを知る方法である（図 3）．波長の長い赤の視標は網膜の後に焦点を結び，波長の短い緑の視標は網膜の前に焦点を結ぶ．したがって，これらの視標の鮮明さが同じになる所の矯正度数が正しい度数であるとするものである．しかしながら，検査をしてみるとなかなか明確にどちらが鮮明か答えることがむずかしい．この理由は赤の視標は常に調節の影響を受け，前後に動く（被検者の自覚では視標ははっきりしたりぼけたりする）ので被検者は明確に答えられないのである．さらに，通常赤の視標のほうが調節の影響で明確に見えてしまうので赤緑の視標が同じに見える矯正度数は（ ）側によってしまう（近視なら過矯正，遠視ならば低矯正となる）．したがって，赤緑試験は調節が完全に取れた状態でないと正確な結果が得られない検査と考えるべきである．図 3赤緑試験波長の長い赤は網膜の後に像を結び，緑は網膜の前に像を結ぶので，この視標の濃さが同じになる矯正度数が適正度数と考えているが，網膜の後方の像は調節で前方へ移動するので，赤緑の視標が同じ濃さになる屈折度数は，調節が完全にない場合以外は，近視ならば過矯正（遠視ならば低矯正）度数となる．表 2マイナスシリンダーとプラスシリンダー例1．＋3.0D（cyl 1.5D Ax180°例2．＋1.5D（cyl＋1.5D Ax90° 上記の例 1 と例 2 の矯正度数は同じものである．例 1 のマイナスシリンダーは，調節の関与を出にくくする処置であり，検査時にはこちらの方法で屈折矯正を試みるべきである．しかしながら，眼鏡処方前の練習には例 2 のプラスシリンダーを使用してレンズの厚さを薄くしたほうが，収差などの要素を除外できる．
日常臨床における視力検査
2009年11月30日 月曜日———————————————————————- Page 10910-1810/09/\100/頁/JCOPYII視力検査に必要な基礎知識1. 視力（visual acuity）とは物体の形や存在を認識する眼の解像力を示し，眼球から視覚中枢に至るまでの視機能全体の指標である．通常は，眼がかろうじて判別できる 2 点が眼に対してなす角（最小可視角）の逆数で表現する．よって，その値は検査距離に依存しない（図 1）．2. 視標標準視標には，ランドルト環（Landolt ring）が用いられる．環の太さと切れ目の幅がともに外径の 1/5 で，視力 1.0 のときのランドルト環の切れ目は視角 1￠（1 分）である．検査距離5 mのときの 1.0 のランドルト環の大きさは，外径 7.5 m m・太さと切れ目の幅 1.5 m mである（図 2）．ランドルト環以外にも， 文字や数字などの視はじめに視力検査は眼科診療において最も基本となる検査の一つである．医師自身が視力の原理や測定方法を理解し，検査時における細やかな指示や検査結果の正しい評価をすることが求められる．本稿では，日常臨床における視力検査の重要性を述べた後，視力検査時に必要な基礎知識，基本的な検査の手順，そして最後に検査結果を評価する際の注意点を紹介させていただく．I日常臨床における視力検査の重要性 （どうして視力検査が大切なのか？）診療を行っているとほぼ毎日「よく見えません」と受診される方を経験する．しかし同じ「よく見えない」のなかにもさまざまな程度や原因が含まれていることは言うまでもない．“見え”の感じ方は千差万別であり，かつ本人にしか体験できない．そのため患者自身も表現に苦労し医師やスタッフに正確に伝わっているかが心配になる．一方で，診療側も「よく見えない」と言われるだけでは，さまざまな疾患が頭をよぎり診断にも時間を要してしまう．このような場合でも視力検査は，あいまいな見え方の表現や質を共通の形で表現することができる．それにより，診断の大きな助けにもなる．たとえば屈折異常は，視力検査だけで診断と治療方法がおおよそ決定される．（3） 1443 a a a 視 062 0841 465 視 特集●視力検査のすべて あたらしい眼科 26（11）：1443 1450，2009日常臨床における視力検査Daily Assessment of Visual Acuity稗田朋子＊稗田牧＊ 視 q（分）視力＝1/θ図 1視力の表示方法最小可視角の逆数が視力である（1/最小可視角）．———————————————————————- Page 21444あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（4）ズで矯正できる正乱視と矯正できない不正乱視がある．正乱視では，最も強い屈折力をもつ強主経線と最も弱い屈折力をもつ弱主経線が互いに直交している．各々の経標が使われることがある．それらは，ランドルト環との比較実験で作製されている．3. 視力の表示法国際的な標準視力表示方式は小数視力であり，わが国でも一般的に使用されている．小数視力＝1/最小可視角（分）である．一方，欧米では分数視力（スネレン方式：Snellen method）を用いるところが多い．分数視力を小数に換算した値は，小数視力と同じ値である．小数視力や分数視力は視覚に反比例する数値であるため視力表の視標の各段と視力の実質的な差が一致しない．そこで，最小可視角の対数で表す logMAR（logarithmic minimum angle of resolution）が使われることもある1）．4. 視力の種類裸眼・矯正視力，遠見・近見視力，字ひとつ・字づまり視力が普段よく使われる．上記以外に両眼視力，中心外視力，動体視力，対比視力，縞視力などがあり，必要に応じて測定する．5. 屈折矯正視力測定時には屈折検査が必要である．平行光線が無調節状態で網膜面に結像する眼を正視（emmetro-pia），結像しない眼を屈折異常という．屈折異常には，網膜面より後方に結像する遠視（hyperopia），前方に結像する近視（myopia），経線方向により結像位置の違う乱視（astigmatism）がある（図 3）．乱視には，円柱レン1.5mm7.5mm1.5mm図 2標準視標＝ランドルト環（Landolt ring）円環全体の直径：円弧の幅：輪の開いている幅＝5：1：1 の比率．5 mでの測定時における 1.0（視角 1 分）のランドルト環は外径 7.5 mm・太さと切れ目の幅 1.5 mmである．正視（emmetropia）遠視（hyperopia）近視（myopia）乱視（astigmatism）図 3正視と屈折異常上から順に正視（emmetropia），遠視（hyperopia），近視（myopia），乱視（astigmatism）を表している．遠視は凸レンズ，近視は凹レンズ，正乱視は円柱レンズで矯正される．Sturmの間隔前焦線後焦線最小錯乱円図 4正乱視眼のシェーマ前焦線〔 rst（anterior）focal line〕＝強主経線の焦線．後焦線〔second（posterior）focal line〕＝弱主経線の焦線．焦 域（focal interval）（スタームの間隔：interval of Sturm）＝乱視度の強さ．最 小錯乱円（circle of least confusion）＝全光束が最も接近する位置．———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，20091445（5）1. 測定条件普遍的な視力検査結果を得るために一定の測定条件が必要である．室内照度は 50 lux 以上で視標輝度を上回らない値とする．視力表の照度は 500±125 ラドルックス（rlx）（rlx＝反射率×ルックス）であり，視標のコントラスト比は 85％以上必要である（図 5）1）．原則的に，右眼の裸眼視力→左眼の裸眼視力→右眼の矯正視力→左眼の矯正視力の順に測定する．まず，視力は閾値であるので，被検者にはあらかじめぼんやりとでも判別できれば答えてくれるように説明しておく．目を細めると，焦点深度が深くなり視力が実際の値より良く測定される可能性があるので，目は細めないよう注意を促す．散瞳時に視力測定をする場合には3 m mの円孔板を用い，カルテにその旨を記載する．2. 被検者の状態を参考にする視力検査は正確でかつ迅速に行う必要がある．長時間の検査は疲労をきたし，検査の精度を落とすからである．そのためには，問診や年齢（再診の場合は疾患）などを参考に個々の症例に対して必要最低限の検査が求め線のピント（焦線）は，強主経線の焦線が前焦線〔 rst（anterior）focal line〕，弱主経線の焦線が後焦線〔second（posterior）focal line〕とよばれる．そして，焦線間距離を焦域（focal interval）（スタームの間隔：interval of Sturm）といい，乱視度の強さを示している．焦域の中央からやや前方の全光速が最も接近する位置を最小錯乱円（circle of least confusion）という（図 4）．乱視眼は通常ここで見ていることが多い．強主経線と弱主経線の屈折度の平均値は等価球面屈折度（spherical equiva-lent）（球面レンズ度＋1/2 の円柱レンズ度）という1,2）．III視力検査の基本的手順つぎに，実際の検査手順を述べる．視力検査は，自覚的視力検査法と他覚的視力検査法に分けられる．他覚的検査法は，幼児や詐盲など自覚的検査法で信頼のおける結果が得られない場合に使用する．視運動性眼振（opto-kinetic nystagmus：OKN）・ 視 覚 誘 発 電 位（脳 波）〔visual evoked potential（response）：VEP〕などがある．ここでは，日常診療時に最も多い成人の自覚的視力検査法を中心に説明する．1.0の視標0.1の視標字づまり視力表字づまり視力表5m5mAB図 5視力検査環境と遠見視力測定の準備室内照度 50 lux 以上で視標輝度を上回らない．視力表の照度は 500±125 rlx．視標のコントラスト比は 85％以上．A： 検査距離は5 m．字づまり視力表の 1.0 の視標を目線の高さに設定．B： 5 mで 0.1 の視標が見えない場合，検者が 0.1 の視標をもって近づく．この場合，視標輝度＝室内照度となり，字づまり視力表と若干条件が異なる． 視力＝0.1×x/5（x m：視標と被検者間の距離）———————————————————————- Page 41446あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（6）（ ）・視力 0 と記載する1）．b. 矯正視力矯正視力は屈折検査の値を参考にしながら測定する．できるだけ調節の影響を受けないように心がけることが重要である．屈折検査は，自覚的屈折検査と他覚的屈折検査に分けられるが，最終的には自覚的屈折検査で決定することが原則である（図 6）．1）他覚的屈折検査臨床でおもに使用されている他覚的屈折検査には，オートレフラクトメータと検影法の 2 種類がある．・オートレフラクトメータ（auto refractometer）：赤外線光を被検眼に入れ，返ってくる赤外線光のピントの位置を調べることで他覚的屈折度が自動的に得られる．操作は簡単で，短時間に測定ができ，熟練を要さない．屈折度と同時に角膜曲率半径の測定もできる．加えて測定時に表示されるマイヤーリングで角膜前面の大まかな状態を把握することも可能である．欠点には，機械近視の影響が完全には除去できないことや強い前眼部・中間透光体混濁，測定可能範囲を超える強い屈折異常，小瞳孔で測定不可能なことがあげられる3）．・検影法（skiascopy/retinoscopy）：検影器と板付きレンズを用い，検者と被検者の網膜共役点を探す検査法である．検影器から瞳孔内に光を入れ，瞳孔内の光影の動きと一致する場合を「同行」・逆方向の場合を「逆行」・動きがない場合を「中和」と言う．屈折度は，中和に要した検査レンズ度数（D） 1/ 検査距離（m）で表されるられる．加えて，検査中も反応により臨機応変に検査方法を変えていき，被検者の気になった様子はカルテに記載する．3. 遠見視力の測定a. 裸眼視力通常5 mの距離でランドルト環字づまり視力表を用いて行う．1.0 の視標が被検者の視線の高さになるように設置する（図 5）．遮眼子もしくは，眼鏡検眼枠と遮閉板を用いて片眼ずつ測定する．測定中は非検査眼で覗いていないかの観察が必要である．・まず，視標を上から順にさし（点灯させ）被検者に読ませる．半数以上視標が判別できた限界の段を視力とする．すなわち視標が 5 列の場合は 3/5 以上判別する必要がある．半数以下しか判別できないときに p（partial）をつけて記載する場合があるが，正式な視力は p をつけている前の段の視力である．・検査距離5 mで 0.1 の視標が判別できない場合，被検者に 0.1 の視標が見える位置まで近づいてもらうか，検者が 0.1 の視標を持ち視標を判別できるまで被検者に近づく（図 5）．0.1 mの視標が判別できたときの視標と被検者間の距離（x m）を求め，x m での視力は 0.1×x/5である．たとえば2 mで判別できた視力は 0.1×2/5＝0.04 となる．中心で見えない場合は視標をずらし中心外でも測定する．・指数弁：50 c mまで近づいても 0.1 の視標が見えないときは，指の数を答えさせる．30 c mの距離で判別ができた場合の記載法は，30 cm指数・30 cm/n.d.（numerous digitorum）・30 c m/c.f.（counting nger）・30 c m/F.Z.（Finger Zahl）である1）．・眼前手動弁：指数が判別できないときは，被検者の眼前で手を動かしその方向を判別できるかを聞く．手動弁・m.m.（motus manus）・h.m.（hand motion）・H.B.（Hand Bewegung）と記載する1）．・光覚：手の動きがわからないときは，瞳孔に光を入れて明暗が判別できるかを尋ねる．明室で光覚がない場合には暗室で再検査を行う．記載は，光覚・s.l.（sensus luminis）・l.s.（light sense）・L.S.（Licht Sinn）である．光をまったく感じないときは医学的失明を意味し，光覚自覚的屈折検査他覚的屈折検査レフラクトメータ検影法オフサルモメータ球面レンズによる矯正円柱レンズによる乱視矯正球面レンズによる補正球面レンズの再調整二色テスト（赤緑テスト）雲霧法両眼開放での確認図 6屈折検査の流れ———————————————————————- Page 5あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，20091447（7）かも簡便に確認できる4）．2）自覚的屈折検査自覚的屈折検査は，レンズ交換法が基本である．・検眼枠の調節：レンズの光学中心が瞳孔中心に位置するよう設置し（光学中心の調節），検眼枠に挿入されたレンズ後面から角膜頂点までの距離が 12 m mになるよう調節する（頂点間距離の調節）．その後，一方のレンズホルダに遮眼板を入れ片眼ずつ測定する（図 8）．・球面レンズ度の決定：他覚的検査結果や手持ち眼鏡の度数を参考にして行われることが多い．不明な場合には弱い凸レンズを入れ，矯正視力が低下すれば近視を考え，最高視力が得られる一番弱い凹レンズ度を，低下しなければ遠視を考え，最高視力の得られる一番強い凸レンズ度を求める．凸レンズは，交換レンズを入れた後に装用レンズを除去すると，調節の影響を受けにくい．2枚以上のレンズを検眼枠に入れる場合は，度が強いレンズが頂点間距離 12 m m寄りになるように（眼に近い位置に）配置する．・円柱レンズの決定：おもに乱視表を用いる方法とクロスシリンダーを用いる方法がある．乱視表を用いる場合は，網膜面上に後焦線をおき，前焦線のみを網膜面に近づけていく要領で行う（図 9）．球（図 7）．すなわち，一般的な検査距離 50 c mでは，中和レンズ 2 D となる．用いる器具により，鏡面法，点状法，線状法とがあるが，以下線状検影器で開散光を用いた測定方法を述べる．検者は被検者の視線を遮らないよう対座し，被検者を遠方視させる．まず，裸眼で光を瞳孔に入れ，主経線（乱視軸）を決定する．その後，主経線方向に検影器を回転させ，同行なら凸レンズを，逆行なら凹レンズを付加していき中和点を探す．主経線ごとに屈折度を求め，眼屈折度を換算する．検影法は熟練を要するが，精度が比較的高く，小児や寝たきりの方などでも測定が可能である．さらに眼鏡が合っているかどう同行逆行中和図 7検影法による影の動き検査距離 50 cmの場合，同行：2.0 D 未満の近視・正視・遠視，逆行：2.0 D を超える近視，中和：2.0 D の近視である．12mm頂点間距離瞳孔間距離遮眼板を挿入し測定BAC図 8自覚的屈折検査の準備A： 光学中心の調節（瞳孔間距離を測定し，レンズの光学中心が瞳孔中心に位置するよう設置）．B： 頂点間距離（検眼枠に挿入されたレンズ後面から角膜頂点までの距離）は12 mm．C： 一方のレンズホルダに遮眼板を入れ片眼ずつ測定．———————————————————————- Page 61448あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（8）クロスシリンダー（cross cylinder）とは，同じ度数の凹と凸の円柱レンズを直交させて組み合わせたレンズであり，各々の円柱レンズの軸が刻まれている．最小錯乱円を網膜面上においたままクロスシリンダーを回転させ，前焦線と後焦線の位置を網膜面上に近づけながら（最小錯乱円を小さく）円柱レンズ度を決定する（図1 0 ）．・二色テスト（赤緑テスト：red-green test）：色収差を利用した検査法である．最終的な球面レンズ度の微調整に使う（図 11）．赤地と緑地を背景に各々黒字の図形が描かれている．はっきりと図形が見えるのが赤地と答えた場合は，遠視の過矯正か近視の低矯正であるため凹レンズを追加し，反対に緑地と答えた場合には，遠視の低矯正か近視の過矯正なので，凸レンズを追加する．この操作を，両方の図形が一様にみえるまでくり返す．4. 近見視力の測定老視や調節障害などで近くが見えづらいときに近見視面レンズ度数を決定したのちに，他覚的屈折値乱視度数の 1/2 程度の凸球面レンズを加えて雲霧した後，乱視表を見てもらい線に濃淡がある場合，濃く見える線と直交する角度を乱視軸とし凹円柱レンズで矯正する．乱視表軸方向AB（雲霧レンズ）球面レンズ円柱レンズ図 9乱視表を用いた円柱度数決定方法A：球面レンズを用い，網膜面に後焦線を置く．B： 乱視表が均一になるように円柱レンズを足し，前焦線を網膜面に近づけていく．ABクロスシリンダー球面レンズ球面レンズ図 10クロスシリンダーを用いた円柱度数決定方法同じ度数の凹と凸の円柱レンズを直交させて組み合わせたレンズである．A：最小錯乱円を網膜面上に置く．B： クロスシリンダーを回転させ，前焦線と後焦線の位置を網膜面上に近づける．正視の状態赤＝緑のとき赤黄緑赤がよく見えるとき近視の状態→凹レンズを追加赤黄緑赤黄緑遠視の状態→凸レンズを追加緑がよく見えるとき図 11二色テスト（赤緑テスト：red-green test）赤地に書いてある記号がよりはっきり見えると答えた場合は凹レンズを追加，緑地と答えた場合には凸レンズを追加する．———————————————————————- Page 7あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，20091449力を測定する．わが国では通常 30 c mの距離で近距離視力表を用いて測定する． ひらがな万国式近点検査表を使用することが多い．一方，欧米では 40 c mで測定することが多く，記載法は分数視力のほかに Jaeger やPoint がある．わが国でも，体格の変化・パーソナルコンピュータ作業時の距離を考慮して老視の評価時に 25 cmから 50 c mの距離で測定可能な魚里式 LogMAR 近距離視力表などを用いる場合がある．原則的には遠見視力と同様に，球面矯正→円柱矯正→球面補正の順に矯正するが，臨床では遠見時の矯正度数と調節力の加齢変化の平均値を参考にしながら矯正度数を決定することが多い（図 12）．IV診察時における視力評価のポイント（1）まず，矯正視力を確認矯正視力が良好なことを確認できればひとまず安心である．屈折異常以外の器質的な疾患はほぼ除外されるからである．矯正視力が不良なときは，視力低下の程度，他の眼症状，診察，検査所見を総合して原因を解明していく必要がある．一方，矯正視力が良好でも視力低下の訴えがある場合には，視野障害が存在したり，一般的な測定条件下では検出されなかったコントラスト感度の低下などが隠れているため必要に応じて検査の追加が必要となる．（2）裸眼視力を軽視しない最も訴えと直結しているのが裸眼視力（もしくは手持ち眼鏡視力）である．眼科医になりいろいろな疾患を覚えてきたときに陥りやすいことのなかに，矯正視力にばかり目がいきがちになることがあげられる．世間一般的には「目が悪い」≒屈折異常（特に近視・老視）をさす場合が多い．よって，矯正視力ばかりを重視していると患者との間に温度差が生じ，不満が解決しない場合がある．緑内障や網膜疾患など器質的な基礎疾患を有する場合でも裸眼視力の低下のみで不満を訴えることもある．ことさら QOV（quality of vision）が求められるこの時代では，屈折矯正手術・多焦点眼内レンズ挿入時だけではなく白内障手術・眼内レンズ挿入術前後などでも裸眼視力の把握が必須である．おわりに日常臨床における視力検査は，正確に行われることが大前提である．しかし一方で，必ずしも研究用にデータを取るときほど完璧な検査結果が必要なわけではない．一番の目的は視力検査を通して見え方を患者と診療側が共有することである．すなわち訴えによく耳を傾け，何が求められているかを考えながら，視力検査時に一番必要な情報を迅速に得ることが大切である．そのために医師は，視力検査の基本を理解したうえで，日々，愁訴や所見と視力を対比させ考える必要がある．そのうちに，視力検査の結果を見ただけでもある程度患者の状態が頭に浮かんでくるようになる．（9） 図 12近見視力の測定30 c mの距離で測定する．下の写真は，ひらがな万国式近点検査表である．———————————————————————- Page 81450あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009文献 1） 所敬：屈折異常とその矯正 第 3 版，p25-84，金原出版， 1997 2） 平井宏明：幾何光学の基礎．眼光学の基礎（西信元嗣編），p1-41，金原出版， 1990 3） 魚里博，川守田拓志：オートレフラクトメーター．眼科 49：1521-1526, 2007 4） 八子恵子：検影法のコツと意義．眼科 28：707-714, 1986（10）
序説：視力検査のすべて
2009年11月30日 月曜日———————————————————————- Page 10910-1810/09/\100/頁/JCOPYに応じて視力検査に求められる結果の表示方法，その精度，検査時間，費用などがまったく異なるため，各目的に対して適する方法に変化していったと考えられる．さらに近年では，白内障手術や屈折矯正手術において，視力以外のハローやグレアといった症状やコントラスト感度といった視機能評価法が，その手術適応や術後視機能評価に，視力以上に重要となる状況がありうるし，wavefront-guided LASIK（laser in situ keratomileusis）や非球面眼内レンズなどに代表されるような高次収差を含めた屈折異常を矯正する治療法が登場した結果，視力検査時にはこれら高次収差の矯正をテストすることが不可能となり，屈折検査や視力検査の限界が臨床においても実感される状態になりつつある．一方，屈折矯正手術後，多焦点眼内レンズ，あるいはトーリック眼内レンズ挿入後では，矯正視力に加えて良好な裸眼視力の獲得が重要になり，裸眼視力測定の重要性が再認識される状況も見受けられるし，黄斑疾患やロービジョンにおいては，今まで以上に低視力を正確に測定することが要求されるようになっている．このように，視機能評価のゴールドスタンダードとして視力検査は標準化されるべきであるにもかか視力検査は，19 世紀に Purkinje と Young がさまざまな大きさの文字を使用して，視力測定を開始したのが始まりとされるが，眼球が感覚器として良質な視覚情報を中枢に伝達する必要がある以上，視力検査が眼科臨床における最も重要な検査の一つであることには，視力測定が開始されて以来現在まで変わりがない．このように大変重要な視力検査ではあるが，その検査装置や検査方法には大きなバリエーションが存在する．これは，本検査の歴史が長いことや測定する施設が多彩であることもあるが，ひとつには視力検査には目的が多数存在することが原因と思われる．たとえば，眼科診療においては，眼疾患およびその治療の視機能への影響を評価するために視力測定を施行し，屈折異常がある場合には，眼鏡，コンタクトレンズの処方あるいは屈折矯正手術の矯正度数決定のために検査されている．新しい薬剤や医療機器の開発過程では，それらの安全性，有効性を評価する際には，統計学的に視力を評価することが不可欠となる．あるいは社会生活に関連しても，車の運転免許などの資格取得，特殊な職業，身体障害者や労働災害の認定などで視力検査は必須である．このように多様な目的が存在し，しかもそれぞれの目的（1）ﾂ黴 1441 1ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴 視ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴 2ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴 ●序説 あたらしい眼科 26（11）：1441 1442，2009視力検査のすべてAll about Visual Acuity Measurement前田直之＊1山下英俊＊2———————————————————————- Page 21442あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（2）わらず，多くのことが要求され，それに対応すべく逆に多様化していると考えられ，それらをすべて把握することは決して容易でない．そこで今回は，「視力検査のすべて」として，視力検査に関連してわれわれ眼科医が理解しておくべき事項に関して特集を組ませていただいた．まず，日常臨床における視力検査に関して，稗田朋子先生と稗田牧先生に，基礎知識，手順的な部分，視力検査に必要な他覚的，自覚的屈折検査について概説していただいた．ついで，三宅三平先生には，視力検査と屈折検査の意味や目的，検査時の注意点についてご解説いただいた．屈折矯正手段の選択や処方に際しての視力測定や屈折検査と，診察に伴う検査との違いを認識することが大切である．小児の視力検査は，適切な屈折矯正がその後の視機能の発達や弱視と関連しているという点や，検査が困難である点で，視力検査の技量が問われる領域である．これに関しては，松本富美子先生と不二門ﾂ黴 尚先生にお願いした．オートレフラクトメータが普及し，検影法があまり行われなくなった今，なおさら小児の屈折異常に対する理解を深める必要がある．鳥居秀成先生と根岸一乃先生には，資格や身体障害に関する視力検査をわかりやすくまとめていただいた．視機能障害がその人の人生に及ぼす影響を考えると，個々のケースに応じて的確なアドバイスを与える義務をわれわれ眼科医は負っていることを認識すべきであろう．臨床研究や治験における視力検査では，近年視力が logMAR で表示される傾向にあるが，これに関しては前田が，その理由や現況を示した．一方，自覚的検査である視力検査をより客観的，定量的に行う手段として，心理物理学的アプローチによる視力測定を可児一孝先生にご紹介いただいた．屈折矯正手術後や多焦点眼内レンズ挿入後では，視力が良好であるにもかかわらず視機能低下を訴えることが問題となることがあり，魚里博先生と中山奈々美先生には，より視機能を精密に評価する方法としてのコントラスト感度について解説していただいた．また，眼疾患治療に対して最も大切であるqualityﾂ黴 ofﾂ黴 life の向上と視力の関係について，岡本史樹先生と大鹿哲郎先生にまとめていただいた．Value-based medicine の観点から眼疾患の治療による qualityﾂ黴 ofﾂ黴 life の向上を示すことが，眼科の重要性を世に示すという意味で，今後ますます大切になると思われる．視力検査は，視機能をワンナンバーで表示するという意味で，シンプルかつ臨床的に受け入れられやすいものであるが，その限界も見えてきている．われわれは，その有用性と限界を理解したうえで，それぞれの視力検査の目的に応じて，それに最適の方法を選択して使い分ける必要がある．今後，視力検査あるいは視機能検査がどのような方向に向かうか予測することは困難であるが，コンピュータやイメージング技術の発展に伴って，視機能の複雑な状態を，もっとわかりやすく的確に評価できるようになることを期待したい．最後に，ご多忙中にもかかわらずご執筆いただいた先生方にこの場をお借りしてお礼申し上げる．
ガチフロキサシン点眼液(ガチフロ 邃｢ 点眼液 0.3%)の製造 販売後調査―特定使用成績調査(新生児に対する調査)―
2009年10月31日 土曜日———————————————————————- Page 1（131）ﾂꀀ 14290910-1810/09/\100/頁/JCOPYﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ あたらしい眼科 26（10）：1429 1434，2009cはじめにガチフロR点眼液 0.3％（以下，本剤という）は，2004 年 9月の発売時点において 1 歳以上の小児については，その有用性の評価を終えていた．しかしながら，本剤効能である『眼瞼炎，涙 炎，麦粒腫，結膜炎，瞼板腺炎，角膜炎（角膜潰瘍を含む）』のうち，特に急性細菌性結膜炎については免疫未熟な新生児，乳幼児に集中的にみられる疾患であり，眼科医療現場ではフルオロキノロン系抗菌点眼薬が「1 歳未満」の小児に対して汎用されていることから，「1 歳未満の小児」における本剤の安全性および有効性を評価することが急務であった．そこで筆者らは，1 歳未満の小児（細菌性外眼部感染症罹患児）に対する本剤の安全性および有効性の確認を目的として，2005 年 6 月から 2006 年 6 月に特定使用成績調査を実施した．その結果，乳児（生後 28 日以上 1 年未満）110 例および新生児（生後 27 日以下）3 例を収集し，全症例において副作用が認められなかったことを本誌において報告した1）．しかしながら，当該調査においては，新生児症例数が計画未達であったことから，新たに新生児を対象とした特定使用成績調査を実施し，当該症例群に対する本剤使用実態下における成績を得たので，続報として報告する．なお，当該調査は，GPSP 省令（「医薬品の製造販売後の調〔別刷請求先〕丸田真一：〒541-0046 大阪市中央区平野町 2-5-8千寿製薬株式会社 開発本部 育薬企画室Reprint requests：Shinichi Maruta, Post-Marketing Surveillance Department, Senju Pharmaceutical Co., Ltd., 2-5-8 Hiranomachi, Chuo-ku, Osaka 541-0046, JAPANガチフロキサシン点眼液（ガチフロR点眼液 0.3％）の製造 販売後調査―特定使用成績調査（新生児に対する調査）―丸田真一＊1末信敏秀＊1羅錦營＊2＊1 千寿製薬株式会社 開発本部 育薬企画室＊2 羅眼科Post-Marketing Surveillance of Gatiloxacin Ophthalmic Solution（GatiloR Ophthalmic Solution 0.3％）Use-Result Surveillance Speciied for NewbornsShinichi Maruta1）, Toshihide Suenobu1） and Ra Kin Ei2）1）Post-Marketing Surveillance Department, Senju Pharmaceutical Co., Ltd., 2）Ra Eye Clinic「ガチフロR点眼液 0.3％」の新生児（27 日以下）に対する安全性および有効性を検討することを目的として，プロスペクティブな連続調査方式にて特定使用成績調査を実施した．その結果，安全性評価対象として 65 例を収集し，その内訳は，外眼部感染症（眼瞼炎，涙 炎および結膜炎）が 62 例，ならびに感染予防（効能外使用）が 3 例であったが，いずれの疾患においても副作用の発現は認められなかった．また，有効性の評価対象症例 61 例における医師判定による全般改善度（有効率）は 98.4％で，高い有効率を示した．以上の結果，本剤は新生児における細菌性外眼部感染症に対して有用な点眼薬であることが示唆された．To evaluate the safety and e cacy of GATIFLOR ophthalmic solution 0.3％ for newborns（0 to 27 days）, use-result surveillance speci ed that patient grouping employ a prospective and continuous survey method. In the safe-ty evaluation, which involved 65 infants（57 term-newborns and 8 of low birth weight）comprising 62 with exter-nalﾂꀀ ocularﾂꀀ infection（blepharitis,ﾂꀀ dacryocystitisﾂꀀ orﾂꀀ conjunctivitis）andﾂꀀ 3ﾂꀀ beingﾂꀀ treatedﾂꀀ forﾂꀀ prophylaxis.ﾂꀀ Noﾂꀀ adverse drugﾂꀀ reactionsﾂꀀ wereﾂꀀ observed.ﾂꀀ Inﾂꀀ theﾂꀀ e cacyﾂꀀ evaluation,ﾂꀀ whichﾂꀀ involvedﾂꀀ 61ﾂꀀ infants（56ﾂꀀ term-newbornsﾂꀀ andﾂꀀ 5ﾂꀀ of low birth weight）, the e ective rate was 98.4％ . These results suggest that GATIFLOR ophthalmic solution 0.3％ is a useful medication for treating external bacterial infections of the eye in newborns.〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）26（10）：1429 1434, 2009〕Key words：ガチフロキサシン，ガチフロRﾂꀀ 0.3％点眼液，新生児，製造販売後調査，安全性，有効性．gati oxacin, GATIFLOR ophthalmic solution 0.3％, newborns, post-marketing surveillance, safety, e ectiveness.———————————————————————- Page 21430あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，2009（132）査および試験の実施の基準に関する省令」平成 16 年 12 月20 日 付 厚 生 労 働 省 令 第 171 号）に 則 り，2007 年 5 月 2008 年 9 月に実施されたものである．I方法1. 調査対象本剤の効能・効果である細菌性外眼部感染症〔眼瞼炎，涙 炎，麦粒腫，結膜炎，瞼板腺炎，角膜炎（角膜潰瘍を含む）〕を目的として本剤が投与された新生児（生後 27 日以下）患者を対象とした．なお，調査の対象施設は，本剤が納入・採用され，依頼および契約が文書で交わせる施設のうち眼科を中心とする医療機関とした．2. 調査方法，登録方法対象症例を無作為に抽出するため，プロスペクティブな連続調査方式で実施した．すなわち，契約締結日以降に本剤投与が開始された症例を，投与開始順に漏れなく連続して仮登録し，そのうち再診があった症例について投与開始順に最終登録する方法とした．また，最終登録したすべての症例について，調査票を記載することとした．3. 本剤の投与方法，観察期間など承認された本剤の用法・用量である「通常，1 回 1 滴，1日 3 回点眼する」に則り投与することとした．本調査の観察期間は，担当医師が必要と判断した期間としたが，1 症例当たりの標準的な観察期間は 3 14 日とした．なお，本調査は使用実態下での調査であるため，前治療薬，併用薬，処置などについては特に規制しなかった．4. 調査項目調査項目は，患者背景〔性別，低出生体重児の別，使用理由，投与開始時の基礎疾患・合併症（眼合併症，肝機能障害，腎機能障害）など〕，本剤の使用状況，併用薬剤の使用状況，臨床経過（自覚症状，他覚的所見），有害事象，有効性評価（全般改善度）などとした．5. 安全性の判定本剤投与中あるいは投与後に発現した医学的に好ましくないすべての事象を有害事象とし，その発現の有無について調査した．有害事象「あり」の場合は，種類，発現日，重篤度，発現日以降の本剤の投与状況，有害事象に対する処置，転帰，本剤との因果関係などについて調査した．有害事象のうち，本剤との因果関係が否定できないものを副作用として取り扱った．6. 有効性（全般改善度）の判定有効性の評価は，本剤の投与開始後の臨床経過などにより担当医師が総合的に判断し，「改善」，「不変」，「悪化」，「判定不能」の 3 段階 4 区分で判定した．このうち，「改善」の症例を有効例，「不変」および「悪化」の症例を無効例とした．7. 症例の取り扱いおよび解析方法調査（登録）症例のうち，何らかの理由で調査を完了できなかった症例を脱落症例として取り扱うこととした．また，調査完了症例のうち，安全性あるいは有効性評価対象症例群について層別集計を行い，安全性評価については安全性評価対象の全例に占める副作用発現率を，有効性評価については有効性評価対象の全例に占める有効（改善）率を算出した．また，有効性評価においては，要因別に有意水準を両側 5％として，Kruskal-Wallis 検定（以下，H 検定）を実施した．II結果1. 症例構成症例構成を図 1 に示した．すなわち，240 例（24 施設）に関する契約を締結した結果，68 例（16 施設）が最終登録され，すべての調査を完了しえた．これら調査完了症例 68 例のうち，登録期間終了後に本剤投与が開始された 1 症例および調査対象外症例（生後 28 日以上経過した症例）を除外した結果，安全性評価対象症例として 65 例（16 施設）を，さらに，効能外症例 3 例および有効性判定不能症例 1 例を除外した結果，有効性評価対象症例として 61 例（16 施設）を収集しえた．2. 安全性評価対象症例の患者背景および副作用発現率安全性評価対象症例 65 例において副作用は認められなか契約症例数240例（24施設）登録症例68例（16施設）登録期間外症例1例（1施設）調査完了症例68例（16施設）調査対象外症例2例（1施設）安全性評価除外症例3例（2施設）安全性評価対象症例65例（16施設）有効性評価除外症例4例（2施設）効能外症例3例（1施設）有効性判定不能症例1例（1施設）有効性評価対象症例61例（16施設）図 1症例構成———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，20091431（133）った（表 1）．患者背景は，男児 45 例（69.2％），女児 20 例（30.8％）であった．年齢（日齢）は，生後 1 27 日齢（平均±SD：13.4±8.18 日）であった．また，使用理由では，「涙 炎」8 例（12.3％），「結膜炎」50 例（76.9％），さらに，「眼瞼炎＋結膜炎」などの「使用理由複数例」4 例（6.2％），「効能外症例（眼感染症予防）」3 例（4.6％）であった．投与開始時において肝機能障害および腎機能障害の基礎疾患・合併例は認められず，眼部における基礎疾患・合併症を有する症例は 11 例（16.9％）であり，うち，4 例が先天性鼻涙管閉塞，1 例が先天性鼻涙管狭窄であった．1 日投与回数（平均）は，用法・用量に定められた 1 日 3 回が 48 例（73.9％），投与期間 14 日以上の症例は 27 例（41.5％）であった．また，9 例において施行された併用処置はすべて涙 洗浄などの涙道に対する処置であった（表 2）．さらに，7 例において初診時に細菌検査が施行（施行率：10.8％）され，coagulase-negative staphylococci（CNS）5 株（結膜炎 4 例および涙 炎 1 例）を表 1患者背景等要因別副作用発現状況要因区分安全性評価対象症例数副作用発現症例数副作用発現症例率性別男児4500.00％女児2000.00％年齢（日齢）7 日未満1800.00％7 日以上 14 日未満1000.00％14 日以上 21 日未満2300.00％21 日以上 27 日以下1400.00％使用理由別涙 炎800.00％結膜炎5000.00％眼瞼炎＋結膜炎100.00％涙 炎＋結膜炎300.00％効能外使用（眼感染症予防例）300.00％合併症眼合併症あり1100.00％なし5400.00％肝（機能）障害あり00─なし5400.00％不明1100.00％腎（機能）障害あり00─なし5400.00％不明1100.00％1 日投与回数別（平均）3 回未満600.00％3回4800.00％3 回超1100.00％投与期間別＊1 日以上 3 日未満6500.00％3 日以上 7 日未満6500.00％7 日以上 14 日未満5000.00％14 日以上2700.00％併用薬剤の有無別あり800.00％なし5700.00％併用療法の有無別あり900.00％なし5600.00％合計6500.00％＊：累積症例数．———————————————————————- Page 41432あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，2009（134）はじめとして計 10 株が分離同定された（表 3）．また，安全性評価対象 65 例においては，正期産新生児のほか，低出生体重児に該当する症例が 8 例認められた（表4）．すなわち，出生時体重による区分2）において，超低出生体重児（出生時体重：1,000 g未満）4 例，その他の低出生体重児（出生時体重：1,000 2,500 g未満）4 例が認められた．このうち，超低出生体重児の全例が未熟児網膜症を合併しており，うち 3 例については眼底検査時の感染予防を目的に隔日（4 日間隔）にて 4 5 回，残り 1 例は生後 22 日目から結膜炎に対して本剤が投与されていた．3. 有効性評価対象症例の患者背景および有効率効能外症例 3 例（いずれも超低出生体重児の感染予防目的）および有効性判定不能症例 1 例（併用処置により改善したため，本剤効果判定不能）を除外した結果，有効性評価対象症例は 61 例であり，有効性判定は「改善」60 例，「不変」1例，「悪化」0 例であったことから，有効率は 98.4％（60 例/ 61 例）であった（表 5）．「不変」と判定された 1 例は結膜炎（正期産新生児）に対して本剤が 12 日間投与された結果，すべての症状が消失したが，本剤投与 5 日目から併用した塩酸セフメノシキム点眼液が奏効し，本剤単独では「不変」であると評価された症例であった．また，本症例が要因別集計の「罹病期間」および「併用薬剤の有無」において，母数の少ない因子に層別された結果，有意差が認められた．III考察一般的に，新生児は免疫機能が未熟であり3）涙液分泌量が少ない4）など，眼感染症に易感染性の素因を有する．このことから，眼感染症の予防を目的として，古くは硝酸銀水溶液による Crede 法が普及したが，薬剤毒性などの理由から敬遠され，0.5％ﾂꀀ erythromycin，1％ﾂꀀ tetracycline 軟膏や povi-done-iodine が出生後における眼感染症予防に使用されるようになった5）．新生児は出生後ただちに周辺環境に存在する常在菌に曝され，NICU（新生児集中管理室）においてさえ 5％の新生児に細菌性結膜炎が発症する．また，その発症リスクは出生時体重に大きく依存し，超低出生体重児（出生時体重 1,000 g未表 2涙道部に対する処置併用療法診断名（使用理由）症例数涙 指圧涙 炎23涙 炎＋結膜炎1涙管ブジー涙 炎22涙 洗浄＋涙 指圧涙 炎11涙 洗浄＋涙管ブジー涙 炎11涙 洗浄＋涙 指圧＋ 涙管ブジー涙 炎22計9表 3初診時検出菌（7例）No.使用理由菌名1結膜炎Staphylococcus aureus＋ Acinetobacter baumannii2Coagulase-negative staphylococci（CNS）3CNS4CNS＋a-Streptococcus5MRCNS＋Haemophilus in uenzae6涙 炎CNS7結膜炎＋涙 炎Lactobacillus sp.表 4低出生体重児8例の概要No.出生児区分2）使用理由合併症使用期間（日）1超低出生体重児感染予防・未熟児網膜症・晩期循環不全隔日 4 回（4 日間隔）2結膜炎・未熟児網膜症・呼吸窮迫症候群223感染予防・未熟児網膜症・呼吸窮迫症候群・動脈管開存症隔日 5 回（4 日間隔）4感染予防・未熟児網膜症・晩期循環不全隔日 5 回（4 日間隔）5その他の低出生体重児涙 炎＋結膜炎先天性鼻涙管閉塞366結膜炎─97結膜炎臍炎158結膜炎─12超低出生体重児：出生時体重 1,000 g未満．その他の低出生体重児：出生時体重 1,000 2,500 g未満．———————————————————————- Page 5あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，20091433（135）表 5患者背景等要因別有効性評価要因区分症例数症例数有効率検定結果（H 検定）改善不変悪化性別男児454500100.0％d.f.＝1p0＝0.0935 n.s.女児16151093.8％年齢（日齢）7 日未満181800100.0％d.f.＝3p0＝0.6209 n.s.7 日以上 14 日未満101000100.0％14 日以上 21 日未満22211095.5％21 日以上 27 日以下111100100.0％入院・外来別入院8800100.0％d.f.＝2p0＝0.8958 n.s.外来50491098.0％入院・外来3300100.0％使用理由別涙 炎7700100.0％d.f.＝3p0＝0.9743 n.s.結膜炎50491098.0％眼瞼炎＋結膜炎1100100.0％涙 炎＋結膜炎3300100.0％投与前重症度別軽度404000100.0％d.f.＝1p0＝0.1675 n.s.中等度21201095.2％重症0000─罹病期間3 日未満292900100.0％d.f.＝3p0＝0.0059＊＊＊3 日以上 7 日未満121200100.0％7 日以上 14 日未満431075.0％14 日以上9900100.0％不明7700100.0％合併症眼合併症あり7700100.0％d.f.＝1p0＝0.7188 n.s.なし54531098.1％肝（機能）障害あり0000─検定になじまないなし505000100.0％不明11101090.9％腎（機能）障害あり0000─検定になじまないなし505000100.0％不明11101090.9％1 日投与回数別（平均）3 回未満3300100.0％d.f.＝2p0＝0.8616 n.s.3回47461097.9％3 回超111100100.0％投与期間別1 日以上 3 日未満0000─d.f.＝4p0＝0.7994 n.s.3 日以上 7 日未満121200100.0％7 日以上 14 日未満23221095.7％14 日以上 21 日未満151500100.0％21 日以上 28 日未満2200100.0％28 日以上9900100.0％併用薬剤の有無別あり431075.0％d.f.＝1p0＝0.0002＊＊＊なし575700100.0％併用療法の有無別あり8800100.0％d.f.＝4p0＝0.6976 n.s.なし53521098.1％合計61601098.4％n.s.：not signi cant，d.f.：degree of freedom．＊＊＊：p0＝＜0.05．注：「不明」は検定に含めない．———————————————————————- Page 61434あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，2009（136）満）では，正期産新生児（同体重 2,500 g以上）に比して 7.9倍高い6）．本調査においては，眼底検査時の眼感染症予防を目的として 3 例の超低出生体重児に本剤が隔日投与（4 日間隔）されたが，投与期間中における眼感染症の発現ならびに副作用は認められなかった．さらに，超低出生体重児 1 例を含めた低出生体重児 5 例の眼感染症に対して，本剤が 9 36日間投与されたが，副作用は認められなかった．また，新生児における眼感染症は結膜炎が大半を占め，本調査においても 76.9％（50/65 例）が結膜炎であった．既報において，結膜炎罹患の新生児結膜 からの分離菌としてはCNS の分離頻度が最も高く6,7），これは出生直後の正常結膜 からは vaginalﾂꀀ delivery あるいは cesareanﾂꀀ section を問わず CNS の分離頻度が高い8,9）ことに起因するものと考えられる．本調査においても，一部の症例に関する結果ではあるが，結膜炎罹患の 5 眼のうち 4 眼（80.0％）から CNS〔4 株，うち MRCNS（メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌）1 株〕が分離された．一方，新生児結膜 の細菌叢は，入院日数に大きく影響され，入院日数が 2 日を超えた場合，MRSE（メチシリン耐性表皮ブドウ球菌）あるいは MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）保菌率が 3 4 倍上昇する7）．また，大山ら10）は，入院あるいは外来の新生児（結膜炎罹患児）から分離されたStaphylococcusﾂꀀ aureusﾂꀀ 10 株のうち 8 株が MRSA であったことを報告し，さらに中村ら11）は同じく新生児結膜 由来の Haemophilusﾂꀀ in uenzae をはじめとする主要検出菌に薬剤耐性株の存在を認めている．本調査においても，MRCNS検出症例（出生 15 日後に結膜炎に罹患）が認められており，新生児における細菌性結膜炎であっても，薬剤耐性を有する起炎菌である可能性を考慮し抗菌薬を選択する必要がある．また，本調査では収集されていないが，vaginalﾂꀀ delivery においては Chlamydia trachomatis による結膜炎にも注意が必要である．このように，新生児眼感染症における起炎菌は多岐にわたるため，幅広い抗菌スペクトルを有する抗菌薬の必要性が高いものの，全身投与による療法については，たとえ小児を含めた年長者における良好な臨床成績を有する抗菌薬であっても，新生児における生理学的，薬理学的特性から，年長者における成績を外挿することはきわめて困難である12）．このような観点から，新生児眼感染症に対する薬物療法は点眼薬が中心であり，フルオロキノロン系抗菌点眼薬については成人と同様の用法・用量にて新生児に対する第一選択薬として使用されるようになって久しい．筆者らは，2007 年に新生児を含めた 1 歳未満の小児眼感染症 113 例（新生児 3 例，乳児 110 例）に対する本剤投与成績において，副作用発現症例が認められなかったことを報告するなかで，新生児に対する症例集積を追加する必要性，ならびに新生児期を対象としたフルオロキノロン系抗菌点眼薬の臨床成績に関する報告がきわめて少ないことを述べた1）．そこで，今回筆者らは，正期産新生児 57 例および低出生体重児 8 例に対する投与成績を追加収集し，副作用発現症例を認めなかった．以上の結果，ガチフロR点眼液 0.3％は，注意深い観察が必要であることはいうまでもないが，新生児を含めた小児における細菌性外眼部感染症治療の一助になることが期待される．謝辞：稿を終えるにあたり，本調査にご協力賜り，貴重なデータをご提供いただきました多数の先生方に，この場をお借りし心より厚く御礼申しあげます．文献 1） 丸田真一，末信敏秀，羅錦營：ガチフロキサシン点眼液（ガチフロR 0.3％点眼液）の製造販売後調査─特定使用成績調査（新生児および乳児に対する調査）．あたらしい眼科 24：975-980, 2007 2） WHO：International Classi cation of Diseases-10（ICD-10）, 2007 3） 伊藤大藏：薬剤の選択と治療の実際─眼科領域感染症．周産期医学 28：1333-1336, 1998 4） Toker E, Yenice O, O ut MS et al：Tear production dur-ingﾂꀀ theﾂꀀ neonatalﾂꀀ period.ﾂꀀ Amﾂꀀ Jﾂꀀ Ophthalmol 133：746-749, 2002 5） Schaller UC, Klauss V：Is Crede’s prophylaxis for oph-thalmiaﾂꀀ neonatorumﾂꀀ stillﾂꀀ validﾂꀀﾂꀀ Bullﾂꀀ Worldﾂꀀ Healthﾂꀀ Organ 79：262-263, 2001 6） Hass J, Larson E, Ross B et al：Epidemiology and diagno-sis of hospital-acquired conjunctivitis among neonatal intensive care unit patients. Pediatr Infect Dis J 24：586-589, 2005 7） Tarabishyﾂꀀ AB,ﾂꀀ Hallﾂꀀ GS,ﾂꀀﾂꀀﾂꀀ Procopﾂꀀ GWﾂꀀ etﾂꀀ al：Bacterialﾂꀀ cul-ture isolates from hospitalized pediatric patients with con-junctivitis. Am J Ophthalmol 142：678-680, 2006 8） Eder M, Farina N, Sanabria RR et al：Normal ocularﾂꀀ ora in newborns delivered in two hospital centers in Argenti-na and Paraguay. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 243：1098-1107, 2005 9） Pilﾂꀀ WL,ﾂꀀ Aeﾂꀀ KJ,ﾂꀀ Byungﾂꀀ CC：Aﾂꀀ studyﾂꀀ ofﾂꀀ microbialﾂꀀﾂꀀ oraﾂꀀ of conjunctival sac in newborns. Kor J Ophthalmol 3：38-41, 1989 10） 大山光子，矢野啓子，徳永直記ほか：新生児結膜炎における細菌分離培養結果の検討．あたらしい眼科 11：389-392, 1994 11） 中村弘佳，末廣龍憲，川崎貴子：中国労災病院眼科における新生児涙 炎の検出菌と薬剤耐性─新生児結膜炎および成人の涙 炎との比較─．眼紀 48：286-290, 1997 12） ICH：Clinical investigation of medicinal products in the pediatricﾂꀀ population.ﾂꀀ ICHﾂꀀ harmonisedﾂꀀ tripartiteﾂꀀ guideline, 2000
増殖サルコイド網膜症に対する硝子体手術後に黄斑円孔を きたした 1 例
2009年10月31日 土曜日———————————————————————- Page 1（127）ﾂꀀ 14250910-1810/09/\100/頁/JCOPYﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ あたらしい眼科 26（10）：1425 1428，2009cはじめにぶどう膜炎に続発した黄斑上膜（epiretinalﾂꀀ membrane：ERM）に対して，近年，硝子体手術の有用性が報告1,2）されている．今回筆者らは，サルコイドーシスに続発した線維増殖膜に対して硝子体手術を行い，術後 2 カ月以内で増殖性変化の再発と黄斑円孔（macularﾂꀀ hole：MH）が出現した 1 例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕田内慎吾：〒003-8510 札幌市白石区菊水 4-1-9-22勤医協札幌病院眼科Reprint requests：Shingo Tauchi, M.D., Department of Ophthalmology, Kin-I-Kyo Sapporo Hospital, 4-1-9-22 Kikusui, Shiroishi-ku, Sapporo-shi, Hokkaido 003-8510, JAPAN増殖サルコイド網膜症に対する硝子体手術後に黄斑円孔をきたした 1 例田内慎吾＊1竹田宗泰＊2佐藤唯＊2武内利直＊3大道光秀＊4＊1 勤医協札幌病院眼科＊2 市立札幌病院眼科＊3 市立札幌病院病理科＊4 大道内科・呼吸器科クリニックA Case of Macular Hole Following Vitrectomy for Proliferative Sarcoid RetinopathyShingo Tauchi1）, Muneyasu Takeda2）, Yui Sato2）, Toshinao Takeuchi3） and Mitsuhide Ohmichi4）1）Department of Ophthalmology, Kin-I-Kyo Sapporo Hospital, 2）Department of Ophthalmology, Sapporo City General Hospital, 3）Department of Pathology, Sapporo City General Hospital, 4）Ohmichi Clinic of Internal and Respiratory Medicine目的：サルコイドーシスに続発したぶどう膜炎と増殖網膜症に対して硝子体手術を行い，術後，奇異な黄斑円孔（macularﾂꀀ hole：MH）が出現した 1 例を経験したので報告する．症例：64 歳，女性．両眼の視力低下を主訴に，近医にて両眼に硝子体混濁および眼底出血の散在を認め，精査・加療目的にて，市立札幌病院眼科へ紹介となった．初診時視力は右眼（0.1），左眼（0.4）であった．硝子体混濁は一部雪玉状で，眼底に網膜静脈炎，乳頭炎の所見あり，サルコイドーシスが疑われた．両眼硝子体手術を施行し，内境界膜（internalﾂꀀ limitingﾂꀀ membrane：ILM）は 離しなかった．術後約 2 カ月目から右眼の歪視症状が出現し，眼底では増殖膜の再燃がみられ，光干渉断層計（opticalﾂꀀ coherence tomography：OCT）で MH が確認された．このため，右眼硝子体再手術を行い，ILM を 離した．術後，MH は閉鎖したが，視力は（0.15）にとどまった．結論：続発性の著明な増殖膜を伴う症例では，硝子体手術の際，再増殖を防ぐために ILMﾂꀀ 離を行ったほうが良い可能性がある．We report a case in which we performed vitrectomy for uveitis and the proliferative retinopathy occurred in sarcoidosis,ﾂꀀ andﾂꀀ aﾂꀀ strangeﾂꀀ macularﾂꀀ hole（MH）occurredﾂꀀ postoperatively.ﾂꀀ Theﾂꀀ patient,ﾂꀀ aﾂꀀ 64-year-oldﾂꀀ female,ﾂꀀ under-went a checkup by a local doctor．Because binocular vitreous opacity and fundus hemorrhage were seen, she was referredﾂꀀ toﾂꀀ theﾂꀀ Sapporoﾂꀀ Cityﾂꀀ Generalﾂꀀ Hospital’sﾂꀀ Departmentﾂꀀ ofﾂꀀ Ophthalmologyﾂꀀ forﾂꀀ detailedﾂꀀ examinationﾂꀀ andﾂꀀ treat-ment.ﾂꀀ Atﾂꀀ initialﾂꀀ examination,ﾂꀀ herﾂꀀ visualﾂꀀ acuityﾂꀀ was（0.1）rightﾂꀀ eyeﾂꀀ and（0.4）leftﾂꀀ eye.ﾂꀀ Sarcoidosisﾂꀀ wasﾂꀀ doubted because the vitrous opacity was partially snowball-like, and retinal phlebitis and papillitis were seen on the fundus. Weﾂꀀ performedﾂꀀ binocularﾂꀀ vitrectomyﾂꀀ butﾂꀀ didﾂꀀ notﾂꀀ exfoliateﾂꀀ theﾂꀀ internalﾂꀀ limitingﾂꀀ membrane（ILM）.ﾂꀀ Distortion occurredﾂꀀ inﾂꀀ herﾂꀀ rightﾂꀀ eyeﾂꀀ aboutﾂꀀ twoﾂꀀ monthsﾂꀀ postoperatively.ﾂꀀ Proliferativeﾂꀀ membraneﾂꀀ recurrenceﾂꀀ wasﾂꀀ seenﾂꀀ onﾂꀀ the fundusﾂꀀ andﾂꀀ MHﾂꀀ wasﾂꀀ con rmedﾂꀀ viaﾂꀀ opticalﾂꀀ coherenceﾂꀀ tomography（OCT）；weﾂꀀ reoperatedﾂꀀ onﾂꀀ theﾂꀀ rightﾂꀀ vitrectomy and exfoliated the ILM. The MH closed postoperatively, but visual acuity was limited to（0.15）in the right eye. In cases of vitrectomy with secondary manifest proliferative membrane，it is better to exfoliate ILM so as to prevent reproliferation．〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）26（10）：1425 1428, 2009〕Key words：サルコイドーシス，硝子体手術，黄斑上膜，黄斑円孔，内境界膜．sarcoidosis,ﾂꀀ vitrectomy,ﾂꀀ epiretinal membrane, macular hole, internal limiting membrane.———————————————————————- Page 21426あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，2009（128）I症例患者：64 歳，女性．現病歴：両眼の視力低下（右眼は半年前から）を主訴に，2007 年 6 月 8 日，近医受診した．両眼に硝子体混濁および眼底出血の散在を認め，精査・加療目的にて，市立札幌病院眼科へ紹介となった．既往歴：高血圧症，高脂血症，骨粗鬆症で内服治療中．家族歴：特記すべき事項なし．初診時所見（2007 年 6 月 15 日）：視力は右眼 0.1p（0.1× 0.50 D（cyl 0.50 D Ax45°），左眼 0.1（0.4× 0.75 D（cyl 0.50 Dﾂꀀ Ax180°）で， 眼 圧 は 右 眼 30 mmHg，左眼13 mmHgであった．前眼部は両眼の角膜，前房に異常なく，中間透光体は両眼の皮質，後 下白内障，一部雪玉状の硝子体混濁および炎症細胞を認めた．眼底は，両眼ともに中間透光体の混濁で透見不良だった．見える範囲で，網膜静脈の拡張，血管周囲に結節，網膜出血，周辺部に網膜滲出斑の散在および右耳側下方に肉芽腫様の病変を認めた．隅角鏡では両眼ともに Scheie 分類グレード I の開大度で，虹彩前癒着や結節，新生血管は認めなかった．フルオレセイン蛍光眼底造影（ uoresceinﾂꀀ angiography：FA）（2007 年 6 月 22 日）：FA 早期像で，一部，網膜血管壁の染色および滲出斑に一致した過蛍光を認めた．FA 後期像（図 1）では，両眼の網膜血管炎および乳頭炎の所見を認めた．また，右眼のアーケード外下方から下耳側にかけて，広範な無血管領域を認めた．光干渉断層計（opticalﾂꀀ coherenceﾂꀀ tomography：OCT）（2007 年 6 月 22 日）（図 2）：OCT は， フ ー リ エ ド メ イ ンOCT（トプコン社製 3D-OCT1000）を使用し，B スキャン（クロススキャン）で撮影した．右眼で網膜表面に増殖膜による黄斑牽引および網膜の肥厚を認めた．左眼には異常を認めなかった．これらの眼所見より，サルコイドーシスを疑って内科へ受診した．ツベルクリン反応は陽性であったが，両側肺門リンパ節腫脹，血清 ACE（アンギオテンシン変換酵素）活性高値，気管支肺胞洗浄検査でリンパ球増加および CD4/CD8比高値の 3 項目を認め，眼所見と合わせて，サルコイドーシスと臨床診断された．治療の経過：右眼の眼圧は，眼圧下降薬〔チモロール（0.5％リズモン TGR点眼×2/日），アセタゾラミド（ダイアモックスR内服 500 m g/日）〕の投与で改善した．しかし，両眼の視力 0.1 0.2 と低下し，ステロイド点眼（0.1％フルメトロンR点眼×4/日）にて視力の改善がなく，右眼に増殖膜も認められたため，2007 年 10 月 1 日に右眼，10 月 15 日に左眼の硝子体手術を施行した．手術の概要：両眼ともに，25 ゲージ 3 ポートシステムによる硝子体手術および白内障同時手術を行った．両眼底に滲出斑，肉芽腫を認め，右眼では網膜との癒着の強い新生血管を伴う増殖膜をアーケード外下方から後極部にかけて認めた．右眼では，一部新生血管を含み，黄斑部に進展した増殖膜を除去した．左眼では，増殖膜の進展はなかった．両眼ともに内境界膜（internal limiting membrane：ILM）は 離しなかった．網膜光凝固を両眼下方に行い，トリアムシノロンアセトニド（ケナコルトR）を硝子体腔に注入して終了した．病理組織（2007 年 10 月 1 日）（図 3）：右眼から摘出した増殖膜の病理組織学的検査にて，多核巨細胞を含む小型の非左眼（11分25秒）右眼（12分18秒）図 1 フルオレセイン蛍光眼底造影（FA 後期）（2007 年 6 月22 日） 両眼の網膜血管炎および乳頭炎の所見を認めた．右眼左眼図 2光干渉断層計（OCT）（2007 年 6 月 22 日）右眼で網膜表面に黄斑前膜および網膜の肥厚を認めた．左眼には認めなかった．———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，20091427（129）乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認め，サルコイドーシスと組織診断された．術後の経過：術後，中間透光体の混濁は改善し，眼底透見は良好となった．2007 年 10 月 26 日時点で，両眼ともに矯正視力（0.9）まで改善した．この時点で，術後早期に視力が回復したことより，術前の視力低下は，白内障および硝子体混濁が影響していたと思われた．その後，2007 年 11 月下旬より右眼の歪みの自覚があり，眼底で増殖膜および ERM の再発を認め，視力も 2007 年 12 月 7 日時点で（0.6）と低下し始めた（図 4）．OCT（図 5，上段）で，右中心窩から下方にかけて網膜内層および網膜全体の著明な肥厚を認め，漿液性網膜 離および 胞様黄斑浮腫（cystoidﾂꀀ macularﾂꀀ edema：CME）を伴っていた．さ ら に，2008 年 4 月 23 日 の OCT（図 5， 下 段）で， スリット状の MH および網膜色素上皮の上に瘤状所見を認めた．右眼視力（0.2）まで低下したため，2008 年 5 月 19 日，右眼の硝子体手術を行った．ILM は，黄斑から vascular arcade 付近まで 離した．術後，MH は閉鎖し，眼底では ERM の再発を認めていな図 3増殖膜（右眼）の組織生検（2007年10月1日）多核巨細胞を含む小型の非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認めた（矢印）．右眼左眼再増殖した膜状組織がvascular arcadeから黄斑部に伸びる図 4 眼底所見（2007年12月7日） 右眼で増殖膜の再発を認めた．図 5右眼OCTの推移上段 （2007 年 12 月 7 日）：右中心窩から下方にかけて網膜内層および網膜全体の肥厚を認めた．また，漿液性網膜 離および 胞様黄斑浮腫を呈していた．下段 （2008 年 4 月 23 日）：中心窩下方の網膜内層の限局性萎縮と全層の肥厚に伴い，スリット状の黄斑円孔および網膜色素上皮の上に瘤状所見を認めた．右眼左眼図 6OCT（2008 年 10 月 17 日）右眼で術後に黄斑円孔は閉鎖したが，網膜の肥厚を認めた．左眼では黄斑上膜および網膜の肥厚を認めた．———————————————————————- Page 41428あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，2009（130）い．しかし，OCT（図 6）では網膜の肥厚を認め，右眼視力は 2008 年 10 月 17 日時点で（0.15）にとどまった．左 眼 に つ い て は， 術 後 約 1 年 の 2008 年 10 月 17 日 のOCT（図 6）で ERM および網膜の肥厚を認めたが，視力は（1.0）を維持している．II考按サルコイドーシス眼病変の診断は，バリエーションが大きく広範な病変を伴うため，臨床的に眼所見に加えて，全身所見に基づいて臨床診断を下すことが多い．本症例では，眼所見（雪玉状硝子体混濁，網膜静脈炎，網膜滲出斑）からサルコイドーシスを疑い，内科的にも全身所見（両側肺門リンパ節腫脹，血清 ACE 活性高値，気管支肺胞洗浄検査でのリンパ球増加および CD4/CD8 比高値）を認め，サルコイドーシスと臨床診断された．今回さらに，サルコイドーシスの確定診断のために，硝子体手術の際に得られた網膜前増殖膜に対して病理組織学的検査を行った．その結果，非乾酪性類上皮細胞が検出され，サルコイドーシスによる網膜病変と組織学的にも診断が確定した．本症例と同様に，眼内の増殖膜を用いてサルコイドーシスの確定診断に至ったという報告3,4）も散見される．これまで，下眼瞼の円蓋部結膜の組織を盲目的に切除し，その生検組織から診断確定に至ったという報告5）もあるが，すでに薬物治療が始まっている場合，陽性所見を認めないこともある．手術により眼内組織が得られた場合には，積極的に病理検索を行うべきであると思われた．サルコイドーシス眼病変に対する治療として，一般的にはステロイドを中心とした薬物療法が行われる6,7）．しかし，薬物療法が奏効しない症例や黄斑病変を伴う症例に対して，近年，硝子体手術の有用性が報告1,2）されている．眼底病変の予後については一般に良好であるが，CME や網膜 離，広範な虚血（新生血管→硝子体出血の出現）を伴う症例では不良な場合がある．本症例では，広範な虚血および新生血管を伴う増殖網膜症があるため，右眼の硝子体手術を施行した．術後，右眼の炎症所見は前眼部，後眼部ともに少なく，経過は良好であったため，左眼も同様に硝子体手術を施行した．また，骨粗鬆症で内服治療中で，副作用の面からステロイドの全身投与は行いにくく，ステロイド点眼のみ併用し，硝子体手術単独で加療した．今回，増殖性変化の強い右眼に対し，初回硝子体手術の際，ILMﾂꀀ 離は行わなかった．ILMﾂꀀ 離は，増殖膜の癒着が強い場合，出血や裂孔形成が懸念される．また，ILMﾂꀀ 離後，局所網膜電図（ERG）の b 波の回復が遅延するという報告8）もある．一方，ILMﾂꀀ 離によって細胞成分が増殖する足 場 が な く な る と の 報告9,10）も あ る． 横 田 ら は， 続 発 性ERM に対して ILMﾂꀀ 離を行った症例は，行わなかった症例と比べて再発が少なかったと報告11）している．今回筆者らの症例では，右眼に対する初回硝子体手術で増殖膜を切除したが，再増殖をきたして黄斑部に及んだため，接線方向の黄斑牽引がかかり，黄斑円孔を形成したと考えた．著明な増殖性変化を伴う症例では，初回硝子体手術の際，再増殖を防ぐために ILMﾂꀀ 離を行っておいたほうが良い可能性があると思われた．本論文の要旨は，第 155 回北海道眼科集談会にて報告した．文献 1） 桐生純一，田辺昌代，喜多美穂里ほか：硝子体手術によるサルコイドーシス後部ぶどう膜炎の沈静化．眼科手術 12：515-518, 1999 2） 原田麻依子，多田玲，木下茂ほか：黄斑上膜を伴った眼サルコイドーシスに対する硝子体手術の検討．眼紀 54：706-710, 2003 3） 吉田和秀，井上真，小口芳久ほか：摘出黄斑前膜に類上皮細胞肉芽腫が検出された増殖サルコイド網膜症の 1 例．臨眼 58：1085-1089, 2004 4） 村瀬耕平，後藤浩，臼井正彦ほか：眼内組織の病理組織学的検索により診断が確定したサルコイドーシスの 1 例．臨眼 57：1823-1826, 2003 5） 飯田文人：サルコイドーシスの結膜盲目的生検．眼科プラクティス 8：120-122, 2006 6） 北市伸義，合田千穂，大野重昭ほか：サルコイドーシス．臨眼 62：444-449, 2008 7） 望月學：サルコイドーシス．日本の眼科 78：1295-1300, 2007 8） Terasaki H, Miyake Y, Kondo M et al：Focal macular ERGs in eyes after removal of macular ILM during macu-larﾂꀀ holeﾂꀀ surgery.ﾂꀀ Investﾂꀀ Ophthalmolﾂꀀ Visﾂꀀ Sci 42：229-234, 2001 9） Park DW, Dugel PU, Blaisdell J et al：Macular pucker removal with and without internal limiting membrane peeling：pilot study. Ophthalmology 110：62-64, 2003 10） Bovey EH, U er S, Achache F：Surgery for epimacular membrane：impactﾂꀀ ofﾂꀀ retinalﾂꀀ internalﾂꀀ limitingﾂꀀ membrane removal on functional outcome. Retina 24：728-735, 2004 11） 横田幸大，橋本英明，岸章治ほか：続発性黄斑前膜に対する内境界膜 離の有用性．臨眼 59：639-642, 2005＊＊＊
遷延性中心性漿液性脈絡網膜症に対してベバシズマブ硝子体内投与と光線力学的療法を行った 1 例
2009年10月31日 土曜日———————————————————————- Page 1（119）ﾂꀀ 14170910-1810/09/\100/頁/JCOPYﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ あたらしい眼科 26（10）：1417 1420，2009cはじめに中心性漿液性脈絡網膜症（centralﾂꀀ serousﾂꀀ chorioretinopa-thy：CSC）は，黄斑部の漿液性網膜 離（serousﾂꀀ retinal detachment：SRD）を特徴とし，30 40 歳代の男性の片眼に多くみられ，小視症，変視症などの症状を認める．ただ矯正視力は比較的良好であることが多く，一般的には 3 4 カ月で自然治癒が可能であるが，遷延化，再発をくり返すことで矯正視力の低下をきたすことがある1,2）．今回筆者らは，CSC が 10 年以上もの長期間寛解と再発をくり返したために，視力低下に至った症例に対し，ベバシズマブ（アバスチンR）の硝子体内投与と光線力学的療法による治療を試みたので報告する．I症例患者：55 歳，女性．主訴：左眼の視力低下．既往歴：特になし．現病：10 年前より左眼に CSC を発症し，何度も再発をくり返し，徐々に視力低下をきたした．レーザー光凝固は受けていない．眼所見：初診時の視力は右眼 0.8（n.c.），左眼 0.06（0.08×sph 1.0 D），眼圧は右眼 18 mmHg，左眼 16 mmHg であっ〔別刷請求先〕櫻井寿也：〒550-0024 大阪市西区境川 1-1-39多根記念眼科病院Reprint requests：Toshiya Sakurai, M.D., Tane Memorial Eye Hospital, 1-1-39 Sakaigawa, Nishiku, Osaka 550-0024, JAPAN遷延性中心性漿液性脈絡網膜症に対してベバシズマブ 硝子体内投与と光線力学的療法を行った 1 例櫻井寿也山田知之田野良太郎福岡佐知子竹中久張國中真野富也多根記念眼科病院A Case of Chronic Central Serous Chorioretinopathy, Treated with Bevacizumab Intravitreal Injection and Photodynamic TherapyToshiya Sakurai, Tomoyuki Yamada, Ryotaro Tano, Sachiko Fukuoka, Hisashi Takenaka, Kokuchu Choﾂꀀ and Tomiya ManoTane Memorial Eye Hospital遷延性中心性漿液性脈絡網膜症はときに視力予後不良となることがある．今回ベバシズマブ（アバスチンR）と 光線力学的療法（PDT）を用いた治療効果について検討した．55 歳，女性．左眼に 10 年以上にわたって中心性漿液性脈絡網膜症の再発をくり返し，矯正視力が 0.08 となったため，ベバシズマブ 1.25 mg（0.05 ml）を硝子体内注入した．その後，漿液性網膜 離（SRD）が残存したため 3 カ月後に PDT を追加治療した．PDT 治療後 SRD も消退し，術後再発を認めていない．矯正視力は 0.1 にとどまっている．遷延性中心性漿液性脈絡網膜症に対してベバシズマブ硝子体内投与だけでは不十分であり PDT を追加治療が有効であった．Weﾂꀀ reportﾂꀀ theﾂꀀ e cacyﾂꀀ ofﾂꀀ intravitrealﾂꀀ bevacizumabﾂꀀ injectionﾂꀀ andﾂꀀ photodynamicﾂꀀ therapy（PDT）inﾂꀀ theﾂꀀ treat-ment of chronic central serous chorioretinopathy（CSC）. The patient, a 55-year-old female, presented with serous retinal detachment and chronic CSC of 10 years’ duration. Bevacizumab（1.25 mg）intravitreal injection was admin-istrered. Three months later, photodynamic therapy was performed. Visual acuity improved from 0.08 before treat-mentﾂꀀ toﾂꀀ 0.1ﾂꀀ atﾂꀀ 1ﾂꀀ yearﾂꀀ afterﾂꀀ treatment.ﾂꀀ Intravitrealﾂꀀ bevacizumabﾂꀀ injectionﾂꀀ andﾂꀀ addedﾂꀀ PDTﾂꀀ compriseﾂꀀ anﾂꀀ e ective treament for chronic CSC.〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）26（10）：1417 1420, 2009〕Key words：中心性漿液性脈絡網膜症，漿液性網膜 離，べバシズマブ，光線力学的療法．central serous choriore-tinopathy, serous retinal detachment, bevacizumab, photodynamic therapy.———————————————————————- Page 21418あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，2009（120）た．細隙灯顕微鏡検査では両眼ともに軽度の白内障を認めた．右眼眼底は特に異常を認めなかった．左眼の眼底は黄斑部に漿液性網膜 離を認めた．フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）の初期 中期に中心窩下方に点状漏出点を認め，その周囲へ時間とともに過蛍光の漏出拡大を認め，インドシアニングリーン蛍光眼底造影（IA）では FA の過蛍光に一致した部位での脈絡膜血管の透過性亢進を示す蛍光漏出を認める（図 1）．光干渉断層計（opticalﾂꀀ coherenceﾂꀀ tomography：OCT）で SRD が確認された．3 カ月経過観察後も変化なく，当院倫理委員会承認のもと，ベバシズマブ（アバスチンR）1.25 mgﾂꀀ 0.05 ml を硝子体内投与した．ベバシズマブ投与後，左眼視力は 0.1（n.c.）にやや改善するも，OCT による SRDは投与により以前より減少はみられたが，3 カ月経っても投与後の SRD がこれ以上減少しないと判断し（図 2），追加治療としてベルテポルフィン（ビスダインR）を用いた光線力学的療法（PDT）を当院倫理委員会承認のもと施行した．ビスダインRﾂꀀ 6 mg/m2を 5％ぶとう糖液で調整して 30 ml としたものを 10 分間静脈内に連続投与した．投与後 5 分後にビズラス PDT システム 690S（カールツァイス社製）を用いて波長 689 nm のレーザーを 83 秒間 FA の蛍光漏出点を中心に PDT スポットサイズ 2,800 μm の径で照射した．照射径の決定は FA の蛍光漏出部分が 1,800 μm であったので1,000 μm 加えたサイズとした．PDT 施行後約 2 週間で SRDは消失し，その後 1 年間 SRD はみられていない．PDT 施行後 12 カ月の FA では黄斑部周辺に windowﾂꀀ defect と考えられる顆粒状の多数の過蛍光点を認めるが，後期に拡大することはなかった．また，IA において初診時のような蛍光漏出は認められなかった（図 3）．しかし，左眼の矯正視力は 0.1（n.c.）にとどまっていた．II考按CSC は自然治癒が期待され，予後良好と期待できる疾患ではあるが，一定期間 SRD が残存していることによる視細胞層へのダメージが考えられ，罹病期間を短縮し，再発を防DABC図 1初診時所見A：眼底写真．B：フルオレセイン蛍光眼底撮影（FA，造影 14 分後），矢印は点状漏出点．C：インドシアニングリーン蛍光眼底撮影（IA，造影左眼 1 分，右眼 5 分後），FA で過蛍光が認められた部位に脈絡膜血管の透過性亢進を示す蛍光漏出を認める．D：OCT において SRD を認める．図 2 ベバシズマブ硝子体内投与後3カ月のOCT 減少した SRF が残っている．———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，20091419（121）ぐことが望まれる．CSC の病態としてはまず脈絡膜血管の循環障害，血管透過性亢進により網膜色素上皮細胞が障害され，SRD が生じると考えられる．そこで，今回，強力な血管透過性亢進抑制作用を有する抗血管内皮増殖因子（vascu-larﾂꀀ endothelialﾂꀀ growthﾂꀀ factor：VEGF）製剤に注目し，抗VEGF 製剤としてベバシズマブの硝子体内注入を試み た3）．これまで筆者らは CSC の脈絡膜循環障害から VEGFの発生が病態に関与するものと推測し，CSC に対するベバシズマブ硝子体内投与治療を施行した．ベバシズマブR硝子体内投与後 6 例中 4 例が 1 カ月後に SRD の消失を認めた．残りの 2 例は追加投与を行い初回投与から 2 カ月後には全例SRD の消退を認めた．治療後 3 カ月の矯正視力は全例において視力の改善もしくは維持が認められた．以上の結果を得て第 47 回日本網膜硝子体学会で発表した（あたらしい眼科投稿中）．CSC への PDT の応用はこれまでも報告され4,5），作用機序は PDT によって脈絡膜の血管透過性亢進が抑制されるとしている．今回の症例はかなり視力が低下しており，さらに，治療前の OCT からも網膜厚が菲薄化していることから，PDT を施行することで炎症を惹起し，さらなる VEGF の発生をきたす可能性6），および PDT によるレーザー照射範囲の正常脈絡膜血管の閉塞を伴いさらに網膜色素上皮細胞層の萎縮が推測されたために7），まずベバシズマブの投与を先に行った．しかし，SRD の大きさは減少したが完全に消退しなかったことから結果として PDT を追加治療として行った．今回の症例では罹病期間も長く，再発をくり返すことにより網膜厚が菲薄化しており，最終的には SRD の消失を認めたが視力改善には至らなかった．CSC の治療の第一選択はレーザー光凝固であるが，蛍光漏出点が黄斑近傍に存在する場合や SRD の丈が高いと効果的には使用できない．また，レーザー光凝固により脈絡膜新生血管が生じる例がある．CSCに対する治療は罹病期間を短縮し，できるだけ侵襲の少ないものが望まれる．これは本症が自然治癒傾向のある疾患であり，治療そのものによる合併症が生じると視力予後不良となってしまう可能性があるからである．今後は CSC への治療として早期に SRD を消退させ視機能を保護する新しい治療方法として抗 VEGF 製剤を試みる価値はあると考えられ，そのうえで効果が不十分な場合には PDT を検討すべきではないかと考えられた．本論文の要旨は第 32 回日本眼科手術学会総会にて発表した．図 3PDT施行後12カ月の所見A：眼底写真．B：FA 像（造影 15 分後）．Windowﾂꀀ defect を多数認めるが蛍光の拡大はなかった．C：IA 像（造影 5 分後）での蛍光漏出は認めない．D：SRD は消失している．ﾂꀀﾂꀀﾂꀀ ———————————————————————- Page 41420あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，2009（122）文献 1） 古泉英貴，飯田知弘：中心性漿液性網脈絡膜症の病態と治療．あたらしい眼科 22：567-572, 2005 2） 飯田知弘，村岡兼光，萩村徳一ほか：中心性漿液性網脈絡膜症における脈絡膜血管病変．臨眼 48：1583-1593, 1994 3） 石田晋：抗血管新生療法の奏功機序と将来の展望．日本の眼科 79：435-439, 2008 4） Taban M, Boyer DS, Thomas EL et al：Chronic central serous chorioretionpathy：photodynamic therapy. Am J Ophthalmol 137：1073-1080, 2004 5） Yannuzzi LA, Slakter JS, Gross NE et al：Indocyanine green angiography-guided photodynamic therapy for treatment of chronic central serous chorioretinopathy. A pilot study. Retina 23：288-298, 2003 6） Schmidt-Erfurth U, Schlotzer-Schrehard U, Cursiefen C etﾂꀀ al：In uenceﾂꀀ ofﾂꀀ photodynamicﾂꀀ terapyﾂꀀ onﾂꀀ expressionﾂꀀ of vasucular endothelial growth factor（VEGF）, VEGF receptor 3, and pigment epithelium-deriverd factor. Invest Ophthalmol Vis Sci 44：4473-4480, 2003 7） Dewi NA, Yuzawa M, Tochigi K et al：E ects of photo-dynamic therapy on the choriocapillaris and retinal pig-mentﾂꀀ epitheliumﾂꀀ inﾂꀀ theﾂꀀ irradiatedﾂꀀ area.ﾂꀀ Jpnﾂꀀ Jﾂꀀ Ophthalmol 52：277-281, 2008＊＊＊
光学部径 7 mm 眼内レンズの白内障・硝子体同時手術 における有用性
2009年10月31日 土曜日———————————————————————- Page 1（115）ﾂꀀ 14130910-1810/09/\100/頁/JCOPYﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ あたらしい眼科 26（10）：1413 1415，2009cはじめに近年，白内障，硝子体手術の進歩に伴い，白内障，硝子体同時手術を行うことが増加している．白内障硝子体同時手術を行う際に挿入する眼内レンズのサイズや安定性により，硝子体手術時の眼底の視認性が影響されることがあり，挿入する眼内レンズの選択には注意が必要である．今回筆者らは，折りたたみ可能な光学部径 7 mm 眼内レンズ，ETERNITYR X-70（参天製薬）を白内障・硝子体同時手術に使用し，眼底視認性，前房深度の変化を観察し白内障・硝子体同時手術における有用性を検討した．I対象および方法対象は 2008 年 5 10 月までに東京慈恵会医科大学附属病院において白内障，硝子体同時手術時に光学部径 7 mm 眼内レンズ ETERNITYRﾂꀀ X-70 を挿入した 22 例 22 眼である．術後経過観察期間は 3 9 カ月，平均 6.2 カ月であった．白〔別刷請求先〕渡辺朗：〒105-8461 東京都港区西新橋 3-25-8東京慈恵会医科大学眼科学講座Reprint requests：Akira Watanabe, M.D., Department of Ophthalmology, The Jikei University School of Medicine, 3-25-8 Nishi-shinbashi, Minato-ku, Tokyo 105-8461, JAPAN光学部径 7 mm 眼内レンズの白内障・硝子体同時手術 における有用性渡辺朗岡野喜一朗柴田朋宏加藤秀紀常岡寛東京慈恵会医科大学眼科学講座Clinical E cacy of 7 mm Intraocular Lens for Combined Pars Plana Vitrectomy, Phacoemulsiication and Intraocular Lens ImplantationAkira Watanabe, Kiichiro Okano, Tomohiro Shibata, Hideki Kato and Hiroshi TsuneokaDepartment of Ophthalmology, The Jikei University School of Medicine22 例 22 眼の白内障・硝子体同時手術に光学部径 7 mm 眼内レンズ，エタニティーR（参天製薬）を用いて有用性を検討した．白内障手術を 2.4 mm 強角膜切開創から行い眼内レンズを挿入後，23 ゲージシステムにて硝子体手術を行った．13 眼でガス置換を行った．術中の眼底の視認性および，前眼部解析装置 PENTACAMR（OCULUS 社）を用いて術前後の前房深度を測定した．術中の眼底の視認性は良好で，特に周辺部の観察時に良好であった．ガス置換を行った症例では術前の前房深度は平均 3.10 mm，術後 1 日 3.56 mm，1 週間 4.22 mm，1 カ月 4.25 mm となった．ガス置換を行っていない症例では術前の前房深度は平均 2.73 mm，術後 1 日 4.13 mm，1 週間 4.08 mm，1 カ月で 4.05 mm となった．術中の眼底の観察に優れ，硝子体内ガスの有無による術後の前房深度の変化が少ないエタニティーRは白内障・硝子体同時手術において有用である．We evaluated the clinical e cacy of a 7 mm intraocular lens（ETERNITYR, Santen Pharmaceutical Co., Ltd.）for combined pars plana vitrectomy, phacoemulsi cation and intraocular lens implantation. Subjects comprised 22 eyes of 22 cases in whom we observed retinal visibility during vitrectomy and measured anterior chamber depth before and after surgery, using the PENTACAMR. During vitrectomy, retinal visibility ─ especially of the peripheral reti-na ─ wasﾂꀀ good.ﾂꀀ Inﾂꀀ casesﾂꀀ involvingﾂꀀ gasﾂꀀ tamponade,ﾂꀀ anteriorﾂꀀ chamberﾂꀀ depthﾂꀀ averagedﾂꀀ 3.10 mmﾂꀀ preoperatively,ﾂꀀ and 3.56, 4.22 and 4.25 mm at 1 day, 1 week and 1 month postoperatively. In cases without gas tamponade the respec-tiveﾂꀀﾂꀀ guresﾂꀀ wereﾂꀀ 2.73,ﾂꀀ 4.13,ﾂꀀ 4.08ﾂꀀ andﾂꀀ 4.05 mm.ﾂꀀ Becauseﾂꀀ ofﾂꀀ goodﾂꀀ visibilityﾂꀀ duringﾂꀀ vitrectomyﾂꀀ andﾂꀀ stabilityﾂꀀ forﾂꀀ gas tamponade, ETERNITYR was useful for triple procedures.〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）26（10）：1413 1415, 2009〕Key words：7 mm 眼 内 レ ン ズ， エ タ ニ テ ィーR， 硝 子 体 手 術， 有 用 性．7 mmﾂꀀ intraocularﾂꀀ lens,ﾂꀀ ETERNITYR, vitrectomy, e cacy.———————————————————————- Page 21414あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，2009（116）内障手術は 2.4 mm 強角膜切開創から行い，同じ創口からHOYA E1 カートリッジRに装 した ETERNITYR X-70 を眼内に挿入した．眼内レンズ挿入後，強角膜創からわずかでも漏出がみられた場合は，硝子体手術中の圧迫などによる前房虚脱を避けるため強角膜縫合を行い，23 ゲージシステムにて硝子体手術を行った．強角膜創を縫合した場合は，硝子体手術終了時に抜糸した．硝子体手術の適応となった疾患は，網膜 離 8 眼，黄斑円孔 5 眼，黄斑前膜 4 眼，増殖糖尿病網膜症 5 眼であった．網膜 離と黄斑円孔の 13 眼でガス置換を行った．ガス置換は 20％六フッ化硫黄（SF6）ガスを用い，硝子体腔を全置換した．術後 10 14 日で SF6ガスが消失した症例を対象とした．術中，術後の眼底の視認性および合併症について検討した．さらに，前眼部解析装置 PENTACAMR（OCULUS 社）を用いて術前，術後 1 日，1 週間，1 カ月に前房深度を測定し検討した．術前前房深度は角膜後面から水晶体前面まで，術後前房深度は角膜後面から眼内レンズ前面までの距離とした．II結果ETERNITYRﾂꀀ X-70 挿入眼では，7 mm 程度に散瞳した症例では瞳孔領を眼内レンズの光学部がほとんど占めるため，硝子体手術時は，光学部の有無により屈折が変化することなく硝子体切除時の視認性はきわめて良好であった．散瞳が8 mm 以上と良好な症例では光学部と瞳孔の間に隙間を生じるが，おもに術操作を行う領域には光学部の有無による屈折の 変 化 は な く， 硝 子 体 切 除 時 の 視 認 性 は 良 好 で あ っ た．ETERNITYR X-70 挿入眼では，後極部の観察時も瞳孔領のほとんどを眼内レンズの光学部が覆っており，明瞭に観察できる範囲が 6.5 mm 光学部径の眼内レンズに比較し広かった．硝子体鉗子を動かしながら把持した黄斑前膜を 離，除去していく場合，6.5 mm 光学部径の眼内レンズでは，鉗子で把持している部位は明瞭に観察できる．しかし，光学部のない周辺部では 離している黄斑前膜の端が明瞭に観察できないことがあったが，ETERNITYR X-70 挿入眼では，鉗子で把持している部位のみではなく， 離している黄斑前膜を端まで，網膜との付着部位を明瞭に確認しながら手術を行うことができた（図 1）．周辺部の硝子体切除の際には，6.5 mm 光学部径眼内レンズ挿入眼よりも軽度の強膜圧迫で観察が可能であった（図 2）．ガス置換時に眼内レンズの安定性は高く，眼底視認性も良好であった．術中および術後に網膜裂孔を認めた症例が，それぞれ 1 眼あり，術中，術後にレーザー光凝固を裂孔周囲に行った．光学部径が 7 mm あることにより周辺部の観察もしやすく，周辺部の新裂孔の観察やガス残存した状態でのレーザー治療の際にも安定した視認性が得られた（図 3）．ガス置換症例でも眼内レンズによる虹彩捕獲や虹彩後癒着がみられた症例はなかった．術後経過観察期間中に明らかなグリスニングの発生や後 切開を要する後発白内障の発生がみられた症例はなかった．PENTACAMRを用いた前房深度の測定では，ガス置換を行った症例では術前の前房深度は平均 3.10±0.34 mm であり， 術 後 1 日 に 3.56±0.36 mm，1 週 間 で 4.22±0.26 mm，1 カ月で 4.25±0.27 mm となった．ガス置換を行っていない図 1後極部の観察6.5 mm 眼内レンズ挿入眼では光学部がない周辺部はピントが合わず不明瞭（矢印）．ETERNITYRﾂꀀ X-70 挿入眼では 6.5 mm眼内レンズより広い範囲が明瞭に観察できる．6.5 mm 眼内レンズ挿入眼ETERNITYR X-70 挿入眼図 2強膜圧迫による周辺部観察ETERNITYR X-70 挿入眼では，光学部の有無によって屈折が変化することによる視認性の低下は少なく，軽度の強膜圧迫で周辺部の観察を行うことが可能であった．6.5 mm 眼内レンズ7 mm 眼内レンズﾂꀀ 3術後眼底観察術後の眼底マネージメントにおいても 7 mm 光学部径により周辺部の観察もしやすく，周辺部の新裂孔の観察やガス残存した状態でのレーザー治療の際にも安定した視認性が得られた．———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，20091415（117）症例では，術前の前房深度は平均 2.73±0.32 mm であり，術後 1 日に 4.13±0.55 mm，1 週 間 で 4.08±0.47 mm，1 カ月で 4.05±0.41 mm となった．ガス置換の有無により術後 1日の前房深度に差はあるが，眼内ガスが約 40％残った術後1 週間以降ではガス置換の有無による前房深度の差はなくなった（図 4）．III考按眼内レンズ眼は一般的に眼内視認性が低下することが知られており，その原因は後発白内障や，眼内レンズに発生したグリスニングやヘイズ，混濁，前 の混濁，収縮などがあげられる．このようなレンズの透明性の低下によるもの以外にも，眼内レンズの光学部がヒト水晶体より小さいために瞳孔領に眼内レンズの光学部により覆われない隙間が生じ，光学部の有無により屈折が変化し，その境目では視認性が低下する．また，ループやレンズエッジが観察の邪魔をしたりすることもある．7 mm 光学部径の眼内レンズは 6 mm 眼内レンズに比較し光学部面積は 36％，6.5 mm 眼内レンズより 16％増加する．周辺部の眼底視認性に影響する光学部と瞳孔との隙間は，瞳孔径が 8 mm の場合，6 mm 眼内レンズで 46.5％，6.5 mm 眼 内 レ ン ズ で 30.8％ 減 少 す る． こ れ に よ り7 mm 眼内レンズを挿入すると，硝子体手術を行う際に眼底視認性が 6 mm 眼内レンズや 6.5 mm 眼内レンズに比較して向上すると考えられる．3 9 カ月の短期間の経過観察期間ではあるが，明らかなグリスニングや著明な後発白内障がみられた症例はなく，7 mm 光学部径を有する ETERNITYR X-70 は硝子体手術中，術後の良好な眼底の視認性への貢献が期待できると考えられた．硝子体手術時には，疾患や術中合併症により硝子体腔を 液-ガス置換することがあるが，その際に眼内レンズの安定性は眼底視認性や虹彩捕獲の発生に影響する1）．今回，白内障・硝子体同時手術の術翌日に測定した前房深度は，ガス置換をした症例のほうが浅かった．これはガス置換により眼内レンズが圧迫され前方に移動するためと考えられる．ETER-NITYR X-70 では，眼内にガスが約 40％貯留した状態である手術後 1 週間では前房深度にガス置換の有無による差はなくなった．アクリル 1 ピース眼内レンズの場合手術後 1 週間ではガス置換の有無により前房深度に差があることが報告されている2）が，今回用いた ETERNITYR X-70 ではガス置換を行っても前房深度の変化が少なく早期に安定するものと考えられた．虹彩捕獲の発生は，ガスタンポナーデによる眼内レンズの前方移動や眼内レンズの光学部径に比較し，大きな前 切開が一因と考えられており1,3），ガスタンポナーデによる前方移動の程度が少なく，7 mm の光学部径を有するETERNITYR X-70 は虹彩捕獲の発症が低下すると考えられた．眼内レンズの安定性には，眼内レンズの光学部径のサイズばかりではなく，ETERNITYR X-70 光学部素材が硬いことが眼内安定性に貢献しているものと思われた．以上，眼底視認性や眼内安定性にすぐれた光学部径 7 mmを有する ETERNITYR X-70 は，白内障・硝子体同時手術において有用であると考えられた．文献 1） 西口文，南政宏，植木麻理ほか：白内障と硝子体同時手術の虹彩捕獲．IOL&RS 18：299-303, 2004 2） Iwase T, Sugiyama K：Investigation of the stability of one-piece acrylic intraocular lenses in cataract surgery and in combined vitrectomy surgery. Br J Ophthalmol 90：1519-1523, 2006 3） Rahman R, Rosen PH：Pupillary capture after combined management of cataract and vitreoretinal pathology. J Cataract Refract Surg 28：1607-1612, 2002＊＊＊54.54.3.53.2.521.5術前術後1日術後1週間術後1カ月前房深度（mm）：ガス置換：ガス置換なし図 4白内障・硝子体同時手術による前房深度の変化ガス置換の有無により術後 1 日の前房深度に差はあるが，眼内に約 40％残った術後 1 週間ではガス置換の有無による前房深度の差はなくなった（t 検定 p＜0.01）．
選択的レーザー線維柱帯形成術の白内障手術の有無における 治療成績の比較
2009年10月31日 土曜日———————————————————————- Page 1（111）ﾂꀀ 14090910-1810/09/\100/頁/JCOPYﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ あたらしい眼科 26（10）：1409 1412，2009cはじめに近年，選択的レーザー線維柱帯形成術（selectiveﾂꀀ laser trabeculoplasty：SLT）は Nd：YAG レーザーを利用した治療法で，薬物治療と手術治療の間の低侵襲で有効な治療 法1 8）として，緑内障治療の選択肢となりつつある．複数回照射の安全性と効果などの学会報告もみられるが，内眼手術（白内障手術）前後での安全性と効果に関する検討は，わが国においては報告されていない．今回筆者らは，SLT の適応と安全性の確立を目的に，白内障手術前後における SLT の効果をレトロスペクティブに検討した．また，線維柱帯切除術施行後に眼圧上昇をきたした症例に対して施行した SLT の効果に関しても検討したので報告する．I対象眼圧コントロール不良な開放隅角緑内障，正常眼圧緑内障のうち，2003 年 8 月 2004 年 12 月までの間に木村眼科クリ ニ ッ ク で SLT を 施 行 し た 症 例， お よ び 2003 年 7 月 2006 年 3 月までの期間に東海大学医学部附属病院で施行した症例のうち，6 カ月以上観察可能であったものを対象とし〔別刷請求先〕岩崎紳一郎：〒259-1193 伊勢原市下糟谷 143東海大学専門診療学系眼科学Reprint requests：Shinichiro Iwasaki, M.D., Department of Ophthalmology, Tokai University School of Medicine, 143 Shimokasuya, Isehara-shi 259-1193, JAPAN選択的レーザー線維柱帯形成術の白内障手術の有無における治療成績の比較岩崎紳一郎＊1斉藤信夫＊1松倉修司＊1尾内宏美＊1河合憲司＊1木村肇二郎＊2＊1 東海大学専門診療学系眼科学＊2 木村眼科クリニックComparison of Clinical Results for Selective Laser Trabeculoplasty with or withoutﾂꀀ Cataract SurgeryShinichiro Iwasaki1）, Nobuo Saito1）, Shuji Matsukura1）, Hiromi Onouchi1）, Kenji Kawai1） and Choujirou Kimura2）1）Department of Ophthalmology, Tokai University School of Medicine, 2）Kimura Eye Clinic目的：選択的レーザー線維柱帯形成術（selectiveﾂꀀ laserﾂꀀ trabeculoplasty：SLT）における内眼手術の既往別での眼圧下降効果について検討した．対象：白内障手術の既往がない 31 例 33 眼，白内障手術の既往がある 26 例 29 眼，線維柱帯切除術の既往がある 12 例 13 眼．結果：Out owﾂꀀ pressure（房水流出圧）下降率（以下，ΔOP）は照射後 6 カ月において白内障手術の既往がない症例で 32.8％，白内障手術の既往がある症例で 33.7％，線維柱帯切除後術の既往がある症例で 29.8％であった．各群間に統計学的な有意差はなかった．結論：SLT は白内障手術の既往の有無にかかわらず，有効な眼圧下降率を認めた．Purpose and Object：I examined the intraocular pressure drop e ect in selective laser trabeculoplasty（SLT）, following inner eye surgery front and back, in 33 eyes of 31 patients with no history of inner eye surgery that had required SLT, 29 eyes of 26 patients with a history of cataract surgery, and 13 eyes of 12 patients with a history ofﾂꀀ trabeculectomy. Result：Theﾂꀀ averageﾂꀀ intraocularﾂꀀ pressureﾂꀀ showedﾂꀀ aﾂꀀ meaningfulﾂꀀ dropﾂꀀ inﾂꀀ phakic/pseudophakic eyesﾂꀀ atﾂꀀ sixﾂꀀ monthsﾂꀀ afterﾂꀀ SLT（p＜0.0001）.ﾂꀀ Althoughﾂꀀ Iﾂꀀ didﾂꀀ notﾂꀀ recognizeﾂꀀ it,ﾂꀀ theﾂꀀ signi cantﾂꀀ di erenceﾂꀀ acceptedﾂꀀ an e ective intraocular pressure drop in after trabeculectomy. Conclusion：SLT did not a ect presence of the past of inner eye surgery（cataract）, and it was thought that e ective intraocular pressure drop was achieved.〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）26（10）：1409 1412, 2009〕Key words：選択的レーザー線維柱帯形成術，眼圧，内眼手術，白内障手術，線維柱帯切除術，有水晶体眼，偽水晶体眼．selective laser trabeculoplasty, intraocular pressure, inner eyes surgery, cataract surgery, trabeculectomy, phakia, pseudophakia.———————————————————————- Page 21410あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，2009（112）た．内訳は白内障手術の既往がない 31 例 33 眼（以下，有水晶体眼とする）．白内障手術の既往がある 26 例 29 眼（以下，偽水晶体眼とする）．線維柱帯切除術の既往がある症例が 12例 13 眼（以下，線維柱帯切除後眼とする）であり，年齢はそれぞれ有水晶体眼で 67.2±15.1（平均値±標準偏差）歳，偽水晶体眼で 79.7±7.1 歳，線維柱帯切除後で 75.0±9.7 歳であった．また，それぞれの照射発，総エネルギー，および範囲は有水晶体眼では 68.6±26.1 発（総エネルギー 72.9±25.8 mJ）であり，そのうち下半周照射は 22 眼（36.3％）で全周照射は 21 眼（63.6％），偽水晶体眼では 84.1±21.5 発（総エネルギー 70.6±21.5 mJ）ですべて全周照射，線維柱帯切除後では 79.0±41.0 発（総エネルギー 105.0±23.4 mJ）ですべて全周照射であった．II方法SLT の 照 射 装 置 は，Coherent 社 Selectaﾂꀀ 7000 お よ びLUMENIS 社 SELECTA duet で Q スイッチ半波長 Nd：YAG レーザーを使用した．レーザー波長は 532 nm，スポットサイズは 400 μm，照射時間 3 nsec にて，一般的には気泡を生じない最大エネルギーで行うのが一般的であったが，今回はわずかに気泡を生じる程度のエネルギー（0.6 1.3 mJ/回）にて，半周から全周に約 30 100 発照射した．また，術後一過性高眼圧防止のため，術前後に塩酸アプラクロニジン（アイオピジンR）を使用し，術前後で点眼の変更は行わなかった．III検討項目眼圧は Goldmann 圧平眼圧計で測定し，1 カ月，3 カ月，6 カ月後の①平均眼圧，②術前眼圧からの差（以下， ΔIOP），③ΔOP を Studentﾂꀀ t 検定を用いて統計学的に解析し，比較検討した．ΔIOP は術前眼圧 照射後圧で，ΔOP は眼圧下降 量（ΔI O P ）/（ 術 前 眼 圧 上強膜静脈圧）×100 の式で算出し，上強膜静脈圧を 10 mmHgとした．また，薬剤変更・他のレーザー治療・手術（白内障も含む）を追加したものはそれ以降の眼圧は他の要因が加味されるため脱落とし，除外した．生命表（Kaplan-Meier）は 2 回眼圧が 21 mmHg以上になった時点をエンドポイントと定義した．IV結果照射前・後の平均眼圧を図 1 に示した．照射前での眼圧はそれぞれ有水晶体眼で 19.5±4.1 mmHg，偽水晶体眼で 19.3±3.7 mmHg，線維柱帯切除後眼で 18.3±2.7 mmHgであった．1 カ月，3 カ月，6 カ月後でほぼ同様の眼圧下降が得られ，照射後 6 カ月では有水晶体眼で 16.1±2.9 mmHg，偽水晶体眼で 16.2±4.2 mmHgと術前と比べ優位な眼圧下降を認めた（p＜0.0001）．線維柱帯切除後眼では 16.2±5.2 mmHgで，統計学的に有意ではないものの緩やかに眼圧下降を認め，6 カ月後では他の群とほぼ同様の眼圧値を認めた．図 2 は同症例の平均ΔIOP を示す．1 カ月後では有水晶体眼で 3.1 mmHg，偽水晶体眼で 3.2 mmHg，線維柱帯切除後眼で 1.6 mmHgであった．1 カ月，3 カ月，6 カ月後でそれぞれ大きな変化なく，照射後 6 カ月で有水晶体眼で 3.5 mmHg，偽水晶体眼で 3.1 mmHg，線維柱帯切除後眼で 2.1 mmHgで，術後 1 カ月との間で有意差も認めなかった（p＞0.0001）．図3にΔOP を示す．1 カ月では有水晶体眼で 30.6％，偽水晶体眼で 34.5％，線維柱帯切除後眼で 21.5％であった．照射後 6 カ月において有水晶体眼で 32.8％，偽水晶体眼で33.7％，線維柱帯切除後で 29.8％であった．ΔOPは20％以上が有効とされている4）が，各群の間に統計学的な有意差は照射前1カ月平均眼圧（mmHg）＊＊＊＊24222018161412103カ月6カ月：有水晶体眼ﾂꀀﾂꀀﾂꀀ （n＝33）：偽水晶体眼ﾂꀀﾂꀀﾂꀀ （n＝29）：線維柱帯切除後（n＝13）図 1平均眼圧（mmHg）・ 平均値±標準偏差，片側表示．・ 症例数は各群で術後 6 カ月まですべて同数．・ 各群において術前眼圧との比較（＊：p＜0.0001，＊＊：p＞0.0001）．1カ月＊＊＊0123456783カ月6カ月：有水晶体眼（n＝33）：偽水晶体眼（n＝29）：線維柱帯切除後（n＝13）平均IOP（mmHg）Δ図 2平均ΔIOP（mmHg）・平均値±標準偏差，片側表示．・症例数は各群で 1 カ月，3 カ月，6 カ月ですべて同数．・各群において術後 1 カ月との比較（＊：p＞0.0001）．———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，20091411（113）なく（p＞0.0001），常に 20％以上で経過し，6 カ月後で 20％以上は有水晶体眼で 33 眼中 26 眼（約 79％），偽水晶体眼で 29 眼中 20 眼（約 69％）認めた．今回，有水晶体眼，偽水晶体眼は 6 カ月後でともに 33％前後のΔOP を認めた．一方，線維柱帯切除後眼では 29.8％と有効な値ではあったものの，他の 2 群と比べると効果はやや劣っていた．また，照射 6 カ月以内に5 mmHg以上の眼圧上昇をきたした症例は有水晶体眼で 2 例 2 眼，偽水晶体眼で 2 例 2 眼であった．生命表（Kaplan-Meier）の分析結果を図 4 に示した．1 カ月，3 カ 月，6 カ 月 後 の 生 存 率（症 例 数）は 有 水 晶 体 眼 で90.0％（45 眼），76.0％（38 眼），66.0％（33 眼）， 偽 水 晶 体眼 で 90.5％（38 眼），80.9％（34 眼），69.0％（29 眼）， 線 維柱帯切除後眼で 95.0％（19 眼），70.0％（14 眼），65.0％（13眼）であった．それぞれ生存期間に有意差は認めなかった（Logrank 検定）．また，各群の平均観察期間は有水晶体眼で 15.3±7.8 週，偽水晶体眼で 19.3±7.6 週，線維柱帯切除後眼で 16.0±7.2 週であった．V考按今回筆者らは内眼手術の既往が SLT の効果に与える影響を検討した．今回の検討で術後 6 カ月の時点で，ΔOPﾂꀀ 20％以上を反応群とすると，反応率は約 70％であり，これまでの報告と同等の結果であった．さらに白内障手術前後において有意差を認めることなく有効な眼圧下降効果が得られ，重症な合併症も少ないことから，SLT は白内障手術の既往の有無にかかわらず，必要であれば施行可能であり，一定の効果が期待できると考えられた．今日まで，SLT の安全性と有効性の報告が多くなされるようになり，最近では SLT により濾過手術を行う時期を引き延ばせるという報告も散見される．しかしこの問題に関しては，手術を引き伸ばす間に神経障害が進行するのではという意見もあり，賛否両論みられる．一方，白内障手術を先に行い後にレクトミー単独で行った群と，白内障同時手術群との比較においては，前者のほうが経過が良いということは報告されている9,10）．今回，偽水晶体眼に対する SLT の有効性が得られたことから，白内障手術後ある程度の期間の後にレクトミー単独手術を検討している症例においては，白内障手術を行ってからレクトミーを行うまでの期間の視神経保護を目的に SLT を施行することにより，ある一定の眼圧下降を得られる可能性があると考えられた．線維柱帯切除後に SLT を施行した群は，ΔOP で 29.8％と有効な効果が得られたものの，症例数が少なかったこともあるが他の 2 群よりも眼圧下降効果が劣っていた．原因として，手術を行う時点で SLT ノンレスポンダーが含まれ，すでに他の 2 群と比べて線維柱帯機能が劣っている難治例が含まれていたこと，術前眼圧が他の 2 群より低いことなどが原因として考えられたが，詳細は不明である．今回の筆者らの統計は Kaplan-Meier 法においてそれぞれの生存期間に有意差は認めなかった（Logrank 検定）．ただ，症例数，観察期間ともに不十分なので，今後の経過観察および再検討が必要である．また，今回の問題点として，白内障手術後に SLT を試行するまでの期間が不均一であったことがあげられ，照射時期により眼圧下降効果に有意差があるか検討が必要である．また，白内障術後に眼圧下降が認められた症例と，認められなかった症例に対する SLT の効果も検討が必要である．そして今後，白内障手術後に認められる眼1カ月＊＊＊＊＊＊＊＊＊01020304050607080903カ月6カ月：有水晶体眼（n＝33）：偽水晶体眼（n＝29）：線維柱帯切除後（n＝13）平均OP（％）Δ図 3平均ΔOP（％）・平均値±標準偏差，片側表示．・症例数は各群で 1 カ月，3 カ月，6 カ月ですべて同数．・術後 1 カ月，ﾂꀀ 3 カ月，ﾂꀀ 6 カ月において，各群間での比較（＊：p＞0.0001）．生存率（％）生存期間（月数）0123456100806040200：有水晶体眼：偽水晶体眼：線維柱帯切除後眼図 4Kaplan Meier生存分析・2 回眼圧が 21 mmHg以上になった時点をエンドポイントと定義した．・6 カ月生存率は有水晶体眼は 33 眼で 66.0％，偽水晶体眼は 29 眼で 69.0％，線維柱帯切除後眼では 13 眼で 65.0％であった．・3 群間に生存期間の有意差は認められなかった（Logrank検定）．———————————————————————- Page 41412あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，2009（114）圧下降の機序，SLT の作用機序やさらなる長期の安全性などが明らかにされれば，より正確な適応基準を決定できると考えられた．わずかな眼圧下降効果でいたずらに手術時期を延期し，視神経障害を進行させてはならないが，観血手術が安全確実でなく，複数回の施行が困難である現状では，SLT を積極的に行い，効果が不十分であれば速やかに観血手術ができる体制での注意深い経過観察が必要である．緑内障の治療方針決定には，視神経障害の程度・ベースラインとなる眼圧・年齢などの社会的背景などが絡み，明解な基準を作ることは困難である．その方針決定には客観的データの蓄積が不可欠であり，今回のデータがその一つとして役立てば幸いである．本稿の要旨は第 17 回日本緑内障学会で発表した．文献 1） 佐々木誠，原岳，橋本尚子ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術とアルゴンレーザー線維柱帯形成術の効果比較．眼臨 99：633-637, 2005 2） 前田貴美人，大黒浩，丸山幾代：Selectiveﾂꀀ Laserﾂꀀ Trabe-culoplasty の治療成績．あたらしい眼科 18：515-518, 2001 3） 前田祥恵，今野伸介，大口修史ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術の長期術後成績および眼圧日内変動との関連．臨眼 60：781-785, 2006 4） 大口修史，今野伸介，鈴木康夫ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術が緑内障患者の眼圧日内変動に及ぼす影響．あたらしい眼科 21：812-814, 2004 5） Melamedﾂꀀ S,ﾂꀀ Benﾂꀀ Simonﾂꀀ GJ,ﾂꀀ Levkovitch-Verbinﾂꀀ H：Selec-tive laser trabeculoplasty as primary treatment for open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 121：957-960, 2003 6） Latina MA, Sibayan SA, Shin DH et al：Q-switched 532-nmﾂꀀ Nd：YAGﾂꀀ laserﾂꀀ trabeculoplasty（selectiveﾂꀀ laserﾂꀀ trabe-culoplasty）. Ophthalmology 105：2082-2090, 1998 7） Latina MA, Gulati V：Selective laser trabeculoplasty：stimulating the meshwork to mend its ways. Int Ophthal-mol Clin 44：93-103, 2004 8） Cvenkel B：One-year follow-up of selective laser trabe-culoplasty in open-angle glaucoma. Ophthalmologica 218：20-25, 2004 9） 朝岡亮，尾﨏雅博，尾﨏扇子ほか：白内障・緑内障同時手術と緑内障単独手術の術後成績の比較．あたらしい眼科 17：871-877, 2000 10） 鈴木三保子，狩野廉，桒山泰明：原発閉塞隅角緑内障に対するトラベクレクトミー白内障同時手術の成績．眼紀 56：270-273, 2005＊＊＊
In Vitro 薬剤感受性検査によるトスフロキサシン単剤投与 有効性の検証
2009年10月31日 土曜日———————————————————————- Page 1（95）ﾂꀀ 13930910-1810/09/\100/頁/JCOPYﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ あたらしい眼科 26（10）：1393 1399，2009c〔別刷請求先〕井上幸次：〒683-8504 米子市西町 36-1鳥取大学医学部視覚病態学教室Reprint requests：Yoshitsugu Inoue, M.D., Division of Ophthalmology and Visual Science, Faculty of Medicine, Tottori University, 36-1 Nishimachi, Yonago-shi 683-8504, JAPANIn Vitro 薬剤感受性検査によるトスフロキサシン単剤投与 有効性の検証佐伯有祐＊1宮 大＊1井上幸次＊1藤原弘光＊2谷本綾子＊2岡崎俊朗＊2＊1 鳥取大学医学部視覚病態学教室＊2 鳥取大学医学部附属病院検査部Veriication by In Vitro Antibacterial Activity of Efectiveness of Tosuloxacin AloneYusuke Saeki1）, Dai Miyazaki1）, Yoshitsugu Inoue1）, Hiromitsu Fujiwara2）, Ayako Tanimoto2） and Toshiro Okazaki2）1）Division of Ophthalmology and Visual Science, Faculty of Medicine, Tottori University, 2）Division of Clinical Laboratory, Clinical Facilities, Tottori University Hospital細菌性角膜炎などの重症外眼部感染症に対する点眼治療としてニューキノロン系点眼と cefmenoxim（CMX）点眼の併用療法が広く行われているが，最近はよりグラム陽性球菌に対する効果が増強された新しいニューキノロン系点眼が使用できるようになり，単剤投与による治療も可能ではないかと思われる．そこで今回，その点を inﾂꀀ vitro の薬剤感受性検査で検証した．鳥取大学医学部附属病院にて分離された細菌 72 株を用いて，levo oxacin（LVFX），tosu- oxacin（TFLX），gati oxacin（GFLX），moxi oxacin（MFLX），および CMX の MIC（最小発育阻止濃度）を測定したところ，全株に対する MIC80（μg/ml）は LVFX＞16，TFLXﾂꀀ 4，GFLXﾂꀀ 8，MFLX＞16，CMX＞16 であった．また5 株の主要菌（Staphylococcusﾂꀀ aureus，Staphylococcusﾂꀀ epidermidis，Streptococcusﾂꀀ pneumoniae，Pseudomonasﾂꀀ aerugi-nosa，Haemophilusﾂꀀ in uenzae）を用いて TFLX 単剤の場合と LVFX と CMX を混合した場合（LVFX＋CMX）のpostantibioticﾂꀀ e ect（PAE）および postantibioticﾂꀀ bactericidalﾂꀀ e ect（PABE）を測定したところ S.ﾂꀀ epidermidis，P. aeruginosa，H.ﾂꀀ in uenzae に対して TFLX は LVFX＋CMX よりも PAE が延長していた．また PABE の測定では，5つの主要菌すべてに対して TFLX は LVFX＋CMX と同等あるいはそれ以上の殺菌率を示した．PAE，PABE の結果から，TFLX 点眼が従来の LVFX と CMX の点眼併用に比肩する治療となりうる可能性が示された．Variousﾂꀀ antibioticﾂꀀ eyedropsﾂꀀ haveﾂꀀ beenﾂꀀ usedﾂꀀ forﾂꀀ treatingﾂꀀ bacterialﾂꀀ ocularﾂꀀ infection.ﾂꀀ Theﾂꀀ combinationﾂꀀ ofﾂꀀ uoroquinoloneﾂꀀ andﾂꀀ cefmenoxim（CMX）ophthalmicﾂꀀ solutionsﾂꀀ inﾂꀀ particularﾂꀀ hasﾂꀀ beenﾂꀀ widelyﾂꀀ usedﾂꀀ againstﾂꀀ severe infectious diseases such as bacterial keratitis. Novelﾂꀀ uoroquinolone ophthalmic solutions with improved antibacteri-alﾂꀀ activityﾂꀀ againstﾂꀀ gram-positiveﾂꀀ cocciﾂꀀ haveﾂꀀ recentlyﾂꀀ becomeﾂꀀ available,ﾂꀀ soﾂꀀ itﾂꀀ hasﾂꀀ beenﾂꀀ thoughtﾂꀀ thatﾂꀀ useﾂꀀ ofﾂꀀ aﾂꀀ uoroquinoloneﾂꀀ ophthalmicﾂꀀ solutionﾂꀀ aloneﾂꀀ isﾂꀀ su cientﾂꀀ forﾂꀀ treatingﾂꀀ bacterialﾂꀀ keratitis.ﾂꀀ Inﾂꀀ theﾂꀀ presentﾂꀀ studyﾂꀀ we veri ed this point on the basis of in vitro antibacterial activity. First, we determined the minimum inhibitory con-centration（MIC）ofﾂꀀ levo oxacin（LVFX）,ﾂꀀ tosu oxacin（TFLX）,ﾂꀀ gati oxacin（GFLX）,ﾂꀀ moxi oxacin（MFLX）,ﾂꀀ and CMXﾂꀀ againstﾂꀀ 72ﾂꀀ clinicalﾂꀀ isolatesﾂꀀ collectedﾂꀀ fromﾂꀀ patientsﾂꀀ withﾂꀀ eyeﾂꀀ infectionﾂꀀ atﾂꀀ Tottoriﾂꀀ Universityﾂꀀ Hospital.ﾂꀀ Itﾂꀀ was found that the MIC80（μg/ml）against all 72 isolates was 16 or more with LVFX, 4 with TFLX, 8 with GFLX, 16 or more with MFLX and 16 or more in CMX. We then examined in vitro the postantibiotic e ect（PAE）and the post-antibioticﾂꀀ bactericidalﾂꀀ e ect（PABE）ofﾂꀀ TFLXﾂꀀ aloneﾂꀀ andﾂꀀ theﾂꀀ combinationﾂꀀ ofﾂꀀ LVFXﾂꀀ withﾂꀀ CMX（LVFX＋CMX）againstﾂꀀ Staphylococcusﾂꀀ aureus,ﾂꀀ Staphylococcusﾂꀀ epidermidis,ﾂꀀ Streptococcusﾂꀀ pneumoniae,ﾂꀀ Pseudomonasﾂꀀ aeruginosa,ﾂꀀ and Haemophilusﾂꀀ in uenzae.ﾂꀀ Theﾂꀀ PAEﾂꀀ ofﾂꀀ TFLXﾂꀀ againstﾂꀀ S.ﾂꀀ epidermidis,ﾂꀀ P.ﾂꀀ aeruginosa,ﾂꀀ andﾂꀀ H.ﾂꀀ in uenzaeﾂꀀ wasﾂꀀ longer thanﾂꀀ thatﾂꀀ ofﾂꀀ LVFX＋CMX.ﾂꀀ Theﾂꀀ PABEﾂꀀ ofﾂꀀ TFLXﾂꀀ againstﾂꀀ theﾂꀀ 5ﾂꀀ isolatesﾂꀀ wasﾂꀀ equalﾂꀀ orﾂꀀ superiorﾂꀀ toﾂꀀ thoseﾂꀀ ofﾂꀀ LVFX＋CMX.ﾂꀀ Ourﾂꀀ resultsﾂꀀ indicateﾂꀀ thatﾂꀀ treatmentﾂꀀ ofﾂꀀ bacterialﾂꀀ keratitisﾂꀀ withﾂꀀ TFLXﾂꀀ isﾂꀀ possiblyﾂꀀ compatibleﾂꀀ withﾂꀀ thatﾂꀀ by LVFX＋CMX.〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）26（10）：1393 1399, 2009〕Key words：トスフロキサシン（TFLX），最小発育阻止濃度（MIC），postantibioticﾂꀀ e ect（PAE），postantibiotic bactericidalﾂꀀ e ect（PABE）．tosu oxacin（TFLX）,ﾂꀀ minimumﾂꀀ inhibitoryﾂꀀ concentration（MIC）,ﾂꀀ postantibioticﾂꀀ e ect（PAE）, postantibiotic bactericidal e ect（PABE）.———————————————————————- Page 21394あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，2009（96）はじめに現在，多くの抗菌点眼薬が外眼部感染症治療に対し使用されているが，ニューキノロン系抗菌点眼薬がそのなかで中核的な役割を担っている．ニューキノロン系抗菌点眼薬は強い抗菌力をもち，抗菌スペクトルも広く妥当な選択であると考えられる．一方，外眼部感染症の起炎菌としては，グラム陰性菌よりも，黄色ブドウ球菌，肺炎球菌などのグラム陽性菌のほうが多い1,2）が，従来のニューキノロン系抗菌点眼薬はセフェム系抗菌点眼薬に比べて，グラム陽性菌に対する抗菌力が劣ることが報告されている3）．そのため，細菌性角膜炎などの比較的重症の外眼部感染症には，ニューキノロン系抗菌点眼薬とセフェム系抗菌点眼薬を併用する処方が従来から広く使用されていた1）．近年， tosu oxacin（TFLX）， moxi oxacin（MFLX）， gati- oxacin（GFLX）などの新しいタイプのニューキノロン系点眼薬が開発され臨床的に使用されているが，それらのなかでも TFLX はグラム陰性菌，嫌気性菌に対する抗菌力を保持したまま，グラム陽性菌に対する抗菌力が増強されており4），セフェム系抗菌点眼薬の併用を行わなくても単独で使用できる可能性を有している．そのことが立証されれば TFLX 単独点眼が角膜炎などの重症外眼部感染症に対する新たな治療法となり，点眼本数の減少によるコンプライアンスの向上ならびに医療費の削減が期待できる．しかし，実際の臨床例で点眼薬の優劣を検証することはかなり困難であり，倫理的な問題を伴う．そこで今回筆者らは，inﾂꀀ vitro の手法を用い，眼感染症患者由来の臨床分離株を用いて最小発育阻止濃度（MIC）を測定することにより，TFLX の抗菌力を他のニューキノロン系抗菌点眼薬 GFLX，MFLX，levo oxacin（LVFX），およびセフェム系抗菌点眼薬 cefmenoxim（CMX）の抗菌力と比較し，さらに TFLX 単独での抗菌力と，従来から汎用されている LVFX と CMX の併用した場合の抗菌力を臨床現場における点眼使用により近い指標である postantibiotic e ect（PAE）ならびに postantibiotic bactericidal e ect（PABE）を測定することにより比較し，検討したので報告する．I対象および方法1. 菌株の収集と保存菌株は2006年6月1日から2007年5月31日までの間に鳥取大学医学部附属病院（以下，当院）眼科を受診した前眼部・外眼部感染症患者の結膜 ・角膜・涙 など感染局所より分離された 72 菌株を対象とした．菌の分離，同定，保存は当院検査部で行い 80℃にて保存した．2. 薬剤感受性測定当院検査部にて保存されていた上記 72 菌株にて，ニューキ ノ ロ ン 系 抗 菌 薬（TFLX，LVFX，GFLX，MFLX）とCMX に対する MIC を測定した．TFLX は 富 山 化 学 工 業 株 式 会 社 に て，LVFX，GFLX，MFLX，CMX は神戸天然物化学株式会社にて合成されたものを使用した．薬剤感受性測定は CLSI M11-A6，CLSI M7-A7 およびCLSI M100-S17 に準じた微量液体希釈法で実施した．3. PAE測定1．で使用した臨床分離菌のうち Staphylococcusﾂꀀ aureus，Staphylococcusﾂꀀ epidermidis，Streptococcusﾂꀀ pneumoniae，Pseudomonasﾂꀀ aeruginosa，Haemophilusﾂꀀ in uenzae 各 1 菌株について TFLX 単独と LVFX＋CMX 併用の PAE を測定した．測定方法は，羊血液寒天培地 M58（栄研化学）またはチョコレート寒天培地（BBL）にて S.ﾂꀀ aureus，S.ﾂꀀ epidermidis，S. pneumoniae，P. aeruginosa，H. in uenzae 各菌株を培養後，滅菌生理食塩液を用いて懸濁し，McFarlandﾂꀀ 0.5（約108 CFU/ml）に調製して被検菌液とした．TFLX，LVFX＋CMX を 5，ﾂꀀ 8，ﾂꀀ 200×MIC 濃度となるよう滅菌生理食塩液にて調製した後，被検菌液を混和し，5MIC は 60 分，8 MICは 30 分および 200 MIC は 2 分間静置した．静置後，10 μlを採取し，測定培地 10 ml に接種し混和した後，12,000×gで 10 分間遠心分離し菌体を沈殿させ，上清を除去して測定培地 10 ml を添加し再懸濁した．測定培地は薬剤感受性測定時と同様，S.ﾂꀀ aureus，S.ﾂꀀ epidermidis および P.ﾂꀀ aeruginosaは Muellerﾂꀀ Hintonﾂꀀ broth，S.ﾂꀀ pneumoniae は 5％ウマ溶血液添加 Muellerﾂꀀ Hintonﾂꀀ broth，H.ﾂꀀ in uenzae は HTM ブロスを用いた．再懸濁後ただちに 50 μl を採取し，滅菌生理食塩液を用いて 10 倍希釈系列を作製し（n＝2，同一の再懸濁液より希釈），50 μl ずつ羊血液寒天培地 M58 またはチョコレート寒天培地に塗抹した．再懸濁液は引き続き 35℃で静置培養し，1 時間ごとに 12 時間後まで上記同様に行った．対象として薬剤不含有の滅菌生理食塩液を用いて同様に操作を行った．35℃，16 24 時間ﾂꀀ 好気培養後，発育したコロニー数を計測し，2 枚の平板に発育したコロニー数を平均して1 ml 当たりの生菌数（CFU/ml）を求めた．PAE は薬物処理後の菌が 1 log10増殖するのに要した時間から，薬物無処理対照の菌が 1 log10増殖するのに要した時間を差し引いた値とした．4. PABE測定3．で使用した S. aureus，S. epidermidis，S. pneumoniae，P.ﾂꀀ aeruginosa，H.ﾂꀀ in uenzae 各 1 菌株に対する TFLX 単独と LVFX＋CMX 併用，オゼックスR点眼液（0.3％），クラビットR点眼液（0.5％），ベストロンR点眼液（0.5％），クラビットR点眼液（0.5％）＋ベストロンR点眼液（0.5％）併用の PABE を測定した．測定方法は，羊血液寒天培地 M58 ま———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，20091395（97）たはチョコレート寒天培地にて 18 時間培養後，滅菌生理食塩液にて McFarland 0.5（約 108 CFU/ml）に調製し接種菌液とした．調 製 後 の 菌 液 を 滅 菌 小 試 験 管 に 10 μl 分 注 し，TFLX，LVFX＋CMX を各 200×MIC，100×MIC，10×MIC に調製したもの，あるいは各種点眼液を原液のまま 50 μl 加え軽く攪拌した．4 分間室温にて静置後，滅菌生理食塩液を 10 ml 加え（約 200 倍希釈）よく攪拌した．さらに，滅菌生理食塩液を用いて 10 倍希釈系列を作製し（n＝2，同一の被験液より希釈），50μl ずつ寒天平板培地に塗抹した．塗布後培地は，35℃で 24 時間好気培養後，発育したコロニーを計測し求めた 2 枚の平板の平均コロニー数より 1 ml 当たりの生菌数（CFU/ml）を求めた．対象（薬剤無添加）と比較し殺菌率（実測値％）を求め PABE（％）とした．II結果当院で前眼部・外眼部感染症患者より分離された 72 株の菌種を図 1 に示した．ブドウ球菌が半数を占めており，なかでも MRSA が 17 株と最も多かった．またその他の細菌のなかでは Corynebacterium 属がやはり 17 株と最も多く検出された．当院で分離された 72 株に対する MIC 分布を図 2 に示した．MIC80（μg/ml）でみると LVFX＞16，TFLXﾂꀀ 4，GFLX 8，MFLX＞16，CMX＞16 との結果であった．S. aureus，S. epidermidis，S. pneumoniae，P. aerugino-sa，H.ﾂꀀ in uenzae 各 1 菌株に対する TFLX 単独と LVFX＋CMX 併用の PAE の値を図 3 に示した．S.ﾂꀀ aureus に対しては 5 MIC 60 分曝露，8 MIC 30 分曝露では TFLX の PAE のほうが短いが，200 MIC，2 分間曝露の PAE は，TFLX が1.82 時間，LVFX＋CMX は 1.76 時間と TFLX がやや良好であった（図 3A）．S.ﾂꀀ epidermidis に対しては 5 MICﾂꀀ 60 分曝露では TFLX のほうがやや短い PAE を示したが，8 MIC 30 分曝露，200 MICﾂꀀ 2 分曝露では，TFLX が 2 倍またはそれ以上の PAE を示した（図 3B）．S.ﾂꀀ pneumoniae に対してはいずれの条件においても TFLX のほうが LVFX＋CMXよりも短い PAE を示した（図 3C）．P.ﾂꀀ aeruginosa に対しては TFLX がいずれの条件でも LVFX＋CMX よりも著明に良好な PAE を示した（図 3D）．H. in uenzae については5MIC，8MIC の LVFX＋CMX の PAE が負の値を示しており，CMX，LVFX，TFLX＋CMX の PAE 測定も追加して行 っ た．CMX の H.ﾂꀀ in uenzae に 対 す る PAE は 5 MIC， 8 MIC，ﾂꀀ 200 MIC すべての濃度で負の値を示しており，200 MIC において TFLX の PAE が 0.24 時間なのに対し TFLX＋CMX が 0.08 時間と PAE が短縮していた．なお，LVFXと併用した場合においても LVFX の PAE が 0.69 時間なのに対し LVFX＋CMX が 0.60 時間と PAE が短縮していた（図 3E）．S. aureus，S. epidermidis，S. pneumoniae，P. aerugino-sa，H.ﾂꀀ in uenzae 各 1 菌株に対する TFLX 単独と LVFX＋CMX 併用の PABE の値を図 4 に示した．S.ﾂꀀ aureus に対する PABE は設定した 3 つの条件すべてにおいて TFLX がLVFX＋CMX よりも良好な発育阻止率を示した（図 4A）．S. epidermidis に対しては PABE は TFLX，LVFX＋CMX ともに不良であった．S.ﾂꀀ pneumoniae に対しては 10 MIC，100 MIC では両者とも不良であったが，200 MIC では TFLX が37.5％，LVFX＋CMX は 16.7％と TFLX が 2 倍以上良好なPABE を呈した（図 4C）．P.ﾂꀀ aeruginosa に対しては条件にMSSA16.7％（12株）MRSA23.6％（17株）MSSE 5.6％（4株）MRSE 2.8％（2株）Streptococcus spp.（S. pneumoniaeを除く）18.1％（13株）S. pneumoniae1.4％（1株）Corynebacterium spp.23.6％（17株）H. in uenzae 1.4％（1株）Staphylococcus haemolyticus 1.4％（1株）P. aeruginosa 1.4％（1株）Stenotrophomonas maltophilia 1.4％（1株） acillus cereus 2.8％（2株）図 1分離菌（72 株）の菌種と菌株数ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 菌薬ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ ＞16CMX＞16図 2分離菌（72 株）の薬剤感受性分布———————————————————————- Page 41396あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，2009（98）よ っ て ば ら つ く も の の 200 MIC で は TFLX が 65.0％，LVFX＋CMX は 66.7％でありほぼ同等であった（図 4D）．H.ﾂꀀ in uenzae に対しては 10 MIC，100 MIC では TFLX のほうが良好であり，200 MIC では TFLX が 28.6％，LVFX＋CMX も 28.6％と同等の値であった（図 4E）．S. aureus，S. epidermidis，S. pneumoniae，P. aerugino-sa，H. in uenzae 各 1 菌株に対するオゼックスR点眼液，クラビットR点眼液，ベストロンR点眼液，ﾂꀀ クラビットR点眼液＋ベストロンR点眼液併用の PABE を図 5 に示した．S. aureus に対する PABE はオゼックスR点眼液が 45.0％，クラビットR点眼液＋ベストロンR点眼液併用が 26.7％であり（図 5A），S.ﾂꀀ epidermidis に対してはオゼックスR点眼液が4.03.63.22.82.42.01.61.20.80.40.0PAE（hr）4.03.63.22.82.42.01.61.20.80.40.0PAE（hr）TFLX1.471.631.822.651.731.760.911.021.761.130.530.740.160.290.990.600.581.140.170.110.24－0.02－0.63－0.01－0.06－0.77－0.77－0.73－0.180.080.060.690.600.441.011.03－0.030.400.39：5MIC 60分間： 8MIC 30分間：200MIC2分間：5MIC 60分間： 8MIC 30分間：200MIC2分間〔MIC（?g/m?）：TFLX 0.12，LVFX 0.25，CMX 1〕〔MIC（?g/m?）：TFLX 0.06，LVFX 0.25，CMX 0.25〕LVFX＋CMXA. ????????B. ?????????????TFLXLVFX＋CMX2.01.81.61.41.21.00.80.60.40.20.0PAE（hr）2.01.81.61.41.21.00.80.60.40.20.0－0.2PAE（hr）TFLX：5MIC 60分間： 8MIC 30分間：200MIC2分間：5MIC 60分間： 8MIC 30分間：200MIC2分間：5MIC 60分間： 8MIC 30分間：200MIC2分間〔MIC（?g/m?）：TFLX 0.12，LVFX 1，CMX 1〕〔MIC（?g/m?）：TFLX 0.25，LVFX 0.5，CMX 16〕LVFX＋CMX1.00.80.60.40.20.0－0.2－0.4－0.6－0.8－1.0PAE（hr）TFLXLVFXCMXLVFX＋CMXLVFX＋CMXC. ????????????〔MIC（?g/m?）：TFLX 0.008，LVFX 0.008，CMX 0.015〕E. ???????????D. ????????????TFLXLVFX＋CMX図 3各臨床分離株に対するPAE———————————————————————- Page 5あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，20091397（99）16.0％，クラビットR点眼液＋ベストロンR点眼液併用が 2.0％（図 5B）とどちらもオゼックスR点眼液が良好な PABEを示した．S.ﾂꀀ pneumoniae に対する PABE はオゼックスR点眼液が 60.3％，クラビットR点眼液＋ベストロンR点眼液併用が 64.3％であり（図 5C），P. aeruginosa に対してはオゼックスR点眼液が 97.1％，クラビットR点眼液＋ベストロンR点眼液併用が 91.2％（図 5D），H.ﾂꀀ in uenzae に対してはオゼックスR点眼液が 99.5％，クラビットR点眼液＋ベストロンR点眼液併用が 100％（図 5E）とそれぞれほぼ同等の値を示した．III考按ニューキノロン系抗菌点眼薬は優れた抗菌力ならびに広い抗菌スペクトルを有し，眼感染症治療の中核を担っていることは言うまでもないが，現在国内で使用されているニューキノロン系抗菌点眼薬は多種にわたり，それぞれの抗菌力を比較検討することは非常に有用であると考えられる．そこでまず，眼科由来の臨床分離株に対する各ニューキノロン系抗菌点眼薬 MIC を測定したところ TFLX は薬剤感受性分布において MFLX，GFLX 同様 LVFX に比較して良好な分布を示し た． ニ ュ ー キ ノ ロ ン 系 抗 菌 薬 は Staphylococcus 属，Streptococcus 属などのグラム陽性菌に対し効果が不十分という報告3,5）があるが，TFLX は構造式の一部をジフルオロフェニル基に変更することによりグラム陽性球菌に対する抗菌力を強めた薬剤であり，このことによりグラム陰性桿菌のみならずグラム陽性球菌に対しても強力な抗菌力を有してお1009080706050403020100.0PABE（％）TFLX14.022.041.47.516.730.60.00.04.00.08.08.00.00.037.50.00.016.714.314.328.60.00.028.638.345.065.016.758.366.7：ﾂꀀ 10MIC 4分間：100MIC 4分間：200MIC 2分間1009080706050403020100.0PABE（％）1009080706050403020100.0PABE（％）1009080706050403020100.0PABE（％）1009080706050403020100.0PABE（％）：ﾂꀀ 10MIC 4分間：100MIC 4分間：200MIC 2分間：ﾂꀀ 10MIC 4分間：100MIC 4分間：200MIC 2分間：ﾂꀀ 10MIC 4分間：100MIC 4分間：200MIC 2分間〔MIC（?g/m?）：TFLX 0.12，LVFX 0.25，CMX 1〕〔MIC（?g/m?）：TFLX 0.06，LVFX 0.25，CMX 0.25〕LVFX＋CMXA. ????????B. ?????????????TFLXLVFX＋CMXTFLX〔MIC（?g/m?）：TFLX 0.12，LVFX 1，CMX 1〕〔MIC（?g/m?）：TFLX 0.25，LVFX 0.5，CMX 16〕LVFX＋CMXTFLXLVFX＋CMXC. ????????????〔MIC（?g/m?）：TFLX 0.008，LVFX 0.008，CMX 0.015〕E. ???????????D. ????????????TFLXLVFX＋CMX：ﾂꀀ 10MIC 4分間：100MIC 4分間：200MIC 2分間図 4 各臨床分離株に対するTFLXならびにLVFX＋CMXのPABE———————————————————————- Page 61398あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，2009（100）り，今回の結果でも良好な値を示している．つぎに筆者らは，PAE を測定することによりそれぞれの抗菌薬を比較検討した．PAE は薬剤消失後の静菌作用持続時間の指標であり，点眼薬が高濃度で菌に作用し結膜 内において短時間で希釈されることを考えると，眼感染症領域における点眼薬の効果判定に有用であり，これまで多くの論文にて報告されてきた6,7）が，2 剤併用下での PAE を測定した報告は筆者らが検索した限りでは認められず，新しいニューキノロン系抗菌薬である TFLX 単剤とこれまで臨床で処方されてきた LVFX＋CMX 併用の PAE を比較検討することは非常に意義があると考えられた．TFLX の PAE は LVFX＋CMX と比較して S.ﾂꀀ aureus ではほぼ同等，S.ﾂꀀ epidermidis では延長していたが，S.ﾂꀀ pneu-moniae に対しては劣っていた．P.ﾂꀀ aeruginosa に対しては著明に長い PAE を示していた．これらの結果により TFLX はグラム陰性桿菌のみならず，グラム陽性球菌に対してもLVFX と CMX とを併用した場合と比較しても同等以上の薬剤消失後の静菌作用を有することが証明された．S. pneumo-niae についてはﾂꀀ CMX の良好な殺菌力を反映して LVFX＋CMX の PAE が非常に良い結果を示していると考えられ，その意味で経験的に行われているレボフロキサシンとセフメノキシムの併用がこの菌に関しては決して誤っていないことを示していると思われる．CMX の H.ﾂꀀ in uenzae に対するPAE は驚くべきことに負の値を示しており，TFLX，LVFXと併用した場合においても PAE を短縮した．これまでにもCMX の P.ﾂꀀ aeruginosa，MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）に対する PAE が負の値を示す論文6,7）が認められ，その理由として CMX は細胞壁合成に干渉し細胞分裂を阻害することで静菌作用を有するため，菌との短時間接触では作用1009080706050403020100.01009080706050403020100.0PABE（％）1009080706050403020100.0PABE（％）45.020.031.326.7オゼックス クラビット ベストロン クラビット ＋ベストロン?PABE（％）A. ????????B. ?????????????C. ????????????E. ???????????D. ????????????16.014.016.02.060.361.957.964.399.5100.099.5100.097.192.226.591.2オゼックス?クラビット?ベストロン?クラビット?＋ベストロン?1009080706050403020100.01009080706050403020100.0PABE（％）オゼックス?クラビット?ベストロン?クラビット?＋ベストロン?PABE（％）オゼックス?クラビット?ベストロン?クラビット?＋ベストロン?オゼックス?クラビット?ベストロン?クラビット?＋ベストロン?図 5各臨床分離株に対する各点眼液のPABE———————————————————————- Page 7あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，20091399点に結合できず低い PAE 値を呈することが推測されている．しかし，負の値となることについては何か他の作用機序が働いている可能性があり，今後の検討，実験の蓄積を要すると考えられた．また，他剤との併用においても PAE を短縮したことから多剤併用投与が場合によっては感染治癒の弊害となる可能性を有すると推測された．たとえば H. in uenzaeがよく分離される小児の結膜炎に LVFX＋CMX の併用を選択するようなことはしてはならないであろう．つぎに筆者らは，近年抗菌薬の新しい指標として考案された PABE を 測 定 す る こ と に よ り 比 較， 検 討 を 行 っ た．PABE は，薬剤の短時間の殺菌力と薬剤消失後の持続効果の両方を加味した指標として用いられており，点眼薬の臨床効果に最も近い手法として砂田らによって報告されたものである6）．TFLX の PABE は LVFX＋CMX と比較して，今回の 5種類の菌に対して濃度を問わずほぼ同等またはそれ以上の値であり，実際に市販されているオゼックスR点眼液においてもクラビットR点眼液＋ベストロンR点眼液と比較して同様の結果が得られた．特に S.ﾂꀀ aureus，S.ﾂꀀ epidermidis についてはオゼックスR点眼液単独のほうが明らかに良好な発育阻止率を示した．また今回の結果より 200 MIC，100ﾂꀀ MIC，10 MIC の各種薬剤と比べ，実際に使用されている抗菌点眼薬のほうが明らかに良好な PABE 値を呈した．なお，CMXの H.ﾂꀀ in uenzae に対する PAE は負の値であったが，ベストロンR点眼液の H.ﾂꀀ in uenzae に対する PABE は 99.5％，クラビットR点眼液＋ベストロンR点眼液も 100％と良好であり，抗菌力を考える際に，指標によってまったく異なる結果が得られることに注意する必要があると思われた．一方，Staphylococcus 属に対してはオゼックスR点眼液，クラビットR点眼液，ベストロンR点眼液いずれも PABE 値が比較的低い傾向が認められた．これは砂田らの報告の結果と一致しており6），これまで臨床的に処方されてきたクラビットR点眼液とベストロンR点眼液の併用においても良好な値は得られておらず，ブドウ球菌感染においてはアミノグリコシド系など別系統の点眼液の使用が見直されるべきかと思われた．今回の結果より in vitro において TFLX は， PAE， PABEのどちらの指標においても LVFX＋CMX と比較し同等以上の値が認められ，TFLX 単剤点眼が従来の LVFX と CMXの点眼併用に比肩する治療となりうる可能性が示された．しかし，今回は種々の方法を試みたため各種 1 菌株での測定であり，株数を増やしてさらなる検討が必要であると考えられた．文献 1） 感染性角膜炎全国サーベイランス・スタディグループ：感染性角膜炎全国サーベイランス─分離菌・患者背景・治療の現況─．日眼会誌 110：961-972, 2006 2） 東堤稔：眼感染症起炎菌─最近の動向─．あたらしい眼科 17：181-190, 2000 3） 宮永嘉隆：5．眼科領域／局所療法．キノロン系薬剤の使い方（嶋田甚五郎ﾂꀀ 編著），p140-155，医薬ジャーナル社，1989 4） 神山朋子，杉浦陽子，久田晴美ほか：新規ニューキノロン系抗菌点眼薬トシル酸トスフロキサシン点眼液の薬効評価（1）─細菌学的評価─．あたらしい眼科 23（別巻）：3-11, 2006 5） 内田幸夫：Lome oxacin（NY-198）点眼液の細菌性外眼部感染症に対する臨床効果の研究─多施設二重盲検法による臨床第三相試験─．眼紀 42：59-70, 1991 6） 砂田淳子，上田安希子，井上幸次ほか：感染性角膜炎全国サーベイランス分離菌における薬剤感受性と市販点眼薬のpostantibiotic e ect の比較．日眼会誌 110：973-983, 2006 7） 浅利誠志，豊川真弘，大橋裕一ほか：抗生物質点眼液の多剤耐性ブドウ球菌に対する postantibiotic e ect（PAE）．眼科 33：1223-1229, 1991（101）＊＊＊