———————————————————————-Page10910-1810/08/\100/頁/JCLS今回の記事の依頼をいただいたときに，筆者のところにヒト眼の角膜と同じ色収差，同じ球面収差（平均値）をもつレンズを用いた模型眼があり，この模型眼に実際の眼内レンズを挿入して，実際の光学像を見てみようと考えた．そして，この特集に出てくる多焦点眼内レンズの遠方と近方の網膜上の光学像の実験結果を紹介することにした．すでに，模型眼を使用した実験報告が2つある2,3）．ThomTerweeoら2）の論文では，模型眼は平均的な角膜の球面収差をもったもので，水槽に眼内レンズを入れてその像を見るものである．視標に3本バーの解像力チャートを用いて，ReSTORR（米国アルコン社），ReZoomTM（米国AMO社），TECNISTMMultifocalZM900（米国AMO社），その他の眼内レンズのテストを行っている．Modulationtransferfunction（MTF）は緑色の光を用いてこの3本バーの解像力チャートを照明し，像のコントラストを測定して求めている．一方，JunohChoiら3）の論文では，スリット光のエッジのボケ方からスルーフォーカス（フォーカス位置を変えたときの）MTFを求めているのと，夜の画像をを撮影して，ハロー，グレアの像を紹介している．筆者の使った模型眼も基本的に彼らの模型眼と同じである．Iシミュレーションに用いた模型眼実験に用いた模型眼の写真を図1に示す．角膜に当たるレンズはPMMA（ポリメチルメタクリレート）でできていて，ヒト眼と同じ色収差，平均的な球面収差0.27はじめにバイフォーカル眼内レンズの特集欄中の1篇を《あたらしい眼科》に書いたのが，1年半前のことである．そのなかでは，回折型，屈折型の多焦点眼内レンズの網膜上の光学像を計算機シミュレーションにて紹介した1）．その際，用いた収差は少し量が多かったが，それぞれの型の特徴をよく表していたように思う．その結論のなかで，「シミュレーションでわかったのは，瞳孔の小さい場合でも回折型は適応可能であることである．しかし，瞳孔が開くと，球面収差がない場合は，解像している範囲が狭くなり，屈折型のほうがその点は優れているように思われる．」と述べた．さらに，「多焦点眼内レンズの特性で一番気になるのは，中間の見え方が悪いことである．これは加入度が高いためである．少し加入度を下げて，中間の見え方を良くすることも考えられる．加入度を下げることにより無限遠から近方が50cmくらいまで見えるようになれば，生活に不自由はないと思われる．ただ，そのときに，2つの焦点による像が重なり，コントラストが低下し，特に近方の見え方が悪くなるようでは，困るので，レンズにはなにか工夫がいるように思われる．前回，一般的に多くの近用視力表の測定距離は30cmとなっているが，患者のQOL（qualityoflife）を考慮し，今後は柔軟な近方視の評価方法を検討する必要があるのではないだろうか．」と述べた．その甲斐があってかどうかわからないが，HOYA社からは中間重視のレンズが出てきた．（9）1055auioOnuma学学学263133学学学特集●多焦点眼内レンズあたらしい眼科25（8）：10551060，2008多焦点眼内レンズの光学特性OpticalCharacteristicsofMultifocalIntraocularLenses大沼一彦＊———————————————————————-Page21056あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（10）得した．用いた波長は中心波長564nm，半値幅10nmの干渉フィルターである．本来であれば，ヒトの最大視感度の波長555nmの干渉フィルターを用いるべきであるが，手元にあったこの波長に一番近いものを用いた．それほどの違いはないものと思われる．瞳孔は3mmと5.5mmとした．これは昼間と夜間の瞳孔を想定している．IIテストレンズの特徴今回実験に使用したレンズは，1：Acri.LISAR（Acri.Tec社），2：ReSTORR（米国アルコン社），3：MVI1-C（HOYA社），4：ReZoomTM（米国AMO社），5：TECNISTMMultifocalZM900（米国AMO社）であり，図2に示す．その特徴をレンズごとに簡単に紹介すると，1.Acri.LISAR（Acri.Tec社）はカタログからみると屈折＋回折型，非球面レンズで球面収差を補正し，加入度3.75Dでおよそ36cmに近方焦点がある．遠方に65％，近方に35％の光が集まるように設計されている．2.ReSTORR（米国アルコン社）は屈折＋回折型で，周辺は屈折のみである．球面レンズで，加入度4.0Dでおよそ31cmに近方焦点がある．瞳孔が大きくなると遠方の光が集まるように設計されている（アポダイゼーション）．アメリカでは非球面のものもあるが，日本ではまだであμm（6mm瞳孔径）をもっている．この角膜対応のレンズのすぐ後ろに水槽があり，その中に眼内レンズを設置でき，眼内レンズの直前に瞳孔に当たる開口が置かれる．この開口はいろいろな大きさのものが用意されていて，交換することが可能である．この模型眼の直前には干渉フィルターが設置でき，特定の波長の光学像を得ることができる．ここでは，5m，3m，1m用のLandolt環視標を作製して，遠方，中間の距離での像を得ることにした．一方，近方は，パソコンから11，12ポイントの文字をプリンターへ出力した紙を用いた．近方の視標位置は像のコントラストが一番良いと思われる位置とその位置＋2cm，その位置2cmのところのデータを取角膜に相当するレンズ部分この奥に，水槽に入った眼内レンズがあるCCDカメラ図1実験に使用した模型眼球面収差と色収差を平均的なヒト眼の角膜の値にしてある．１２３４５図2実験に使用した眼内レンズ1：Acri.LISAR（Acri.Tec社），2：ReSTORR（米国アルコン社），3：MVI1-C（HOYA社），4：ReZoomeTM（米国AMO社），5：TECNISTMMultifocalZM900（米国AMO社）．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081057（11）IIIシミュレーション結果図3，4にAcri.LISAR（Acri.Tec社）の瞳孔径が3mmと5.5mmの結果を示す．瞳孔の変化による見え方の違いはなく，近方よりも遠方の見え方が優れている．これは非球面で，角膜の球面収差を補正しているためである．近方1mのところでは球面収差が補正されているので，視標のコントラスト，解像力が低下し，見える範囲が狭いことを示している．36cmに近方焦点がある設計であったが，結果をみると34cmくらいのようである．つぎに，図5，6にReSTORR（米国アルコン社）の瞳孔径が3mmと5.5mmの結果を示す．瞳孔の大きさが変化するとだいぶ見え方が変わる．瞳孔径3mmでは，37cmから39cmのところに近方焦点があった．この大る．3.MVI1-C（HOYA社）は3ゾーンの屈折型で中心と周辺が遠用で，中間が近用である．加入度は2.25Dであり，中間視重視型である．宣伝文句では，近くを見るときは眼鏡使用をうたっている．非球面であるが，角膜の球面収差を打ち消すのが目的ではない．4.ReZoomTM（米国AMO社）は5ゾーンの屈折型であり，中心から遠近遠近遠である．加入度3.5Dで，39cmに近方焦点がある．球面レンズで，角膜の球面収差を打ち消してはいない．5.TECNISTMMultifocalZM900（米国AMO社）は回折型であり，加入度4.0Dでおよそ31cmに近方焦点がある．遠近の光量の割り振りは50％ずつであり，遠近均等配分であり，非球面で角膜の球面収差を打ち消す仕様となっている．5m3m1m34cm32cm30cm図3Acri.LISAR─瞳孔径3mmの場合の遠方5mから1mまでのLandolt環視標の網膜上の光学像と近方焦点付近の文字の光学像図4Acri.LISAR─瞳孔径5.5mmの場合の遠方5mから1mまでのLandolt環視標の網膜上の光学像と近方焦点付近の文字の光学像図5ReSTORR─瞳孔径3mmの場合の遠方5mから1mまでのLandolt環視標の網膜上の光学像と近方焦点付近の文字の光学像図6ReSTORR─瞳孔径5.5mmの場合の遠方5mから1mまでのLandolt環視標の網膜上の光学像と近方焦点付近の文字の光学像———————————————————————-Page41058あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（12）読むのには邪魔していないように思う．ただ，この種の屈折型のレンズ特有の遠方の像に近用の像のボケが重なり，気になる．5.5mm瞳孔では近方の文字は読みにくくなる．これは，5.5mm瞳孔では，遠用と近用の比率が遠用に大きく傾くためである．このレンズは，非球面であるが，球面収差を補正しているわけではないので，球面収差が残っていて5.5mm瞳孔でも，広い範囲が見えることになる．図9，10にはReZoomTM（米国AMO社）の瞳孔径が3mmと5.5mmの結果を示す．3mmでの近方の像のコントラストはMVI1-C（HOYA社）よりも少し低いが，十分に読める．この特性はMVI1-Cと同様であり，屈折型レンズ特有で，遠方の像に近用の像のボケが重なり，気になる．5.5mm瞳孔では，MVI1-Cと比較して，遠方のコントラストが低く，近方のコントラストが高きさの瞳孔では文字も読めるが，遠用のボケが重なり，きれいな像ではない．5.5mm瞳孔では，近方の文字は読めない．遠方は球面収差のためにコントラストが低下している．Acri.LISARと比較すると，1mの視標の解像力はいいのがわかる．つまり，球面収差を残しているので，全体的にコントラストは低下するが，見える範囲は広がっているのである．遠方の像には，近用部のボケ像の広がりが大きく，気にならず，すっきりした感じがある．図7，8にMVI1-C（HOYA社）の瞳孔径が3mmと5.5mmの結果を示す．3mm瞳孔では，40cm付近に近方焦点があるが，実際は，近方の役割をしているゾーンの幅が狭いので，近方の焦点が合う範囲は広い．設計仕様どおりで，よくできているように思う．文字は十分に読めると思われるし，遠用部分によるボケもきれいで，5m3m1m42cm40cm38cm図7MVI1C─瞳孔径3mmの場合の遠方5mから1mまでのLandolt環視標の網膜上の光学像と近方焦点付近の文字の光学像図8MVI1C─瞳孔径5.5mmの場合の遠方5mから1mまでのLandolt環視標の網膜上の光学像と近方焦点付近の文字の光学像図9ReZoomTM─瞳孔径3mmの場合の遠方5mから1mまでのLandolt環視標の網膜上の光学像と近方焦点付近の文字の光学像図10ReZoomTM─瞳孔径5.5mmの場合の遠方5mから1mまでのLandolt環視標の網膜上の光学像と近方焦点付近の文字の光学像———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081059（13）読めるし，中間距離も見える．瞳孔が開くと遠方重視となる．ReZoomTMは瞳孔が開いても閉じても遠近均等配分．TECNISTMMultifocalZM900は瞳孔が小さいときは遠近均等配分で，大きいときは遠方重視型である．ずいぶんと差別化のために，いろいろな種類のレンズが出てきたことに感心する．これらの結果をみると，やはり角膜の球面収差を打ち消す負の球面収差をもったレンズのほうが，コントラストの高い像を作っているのがわかる．ReSTORRの非球面の結果をここでは示さないが，球面のレンズと比較すると，遠近ともにコントラストは高い像が得られている．最後に，今後のことを述べれば，今回のシミュレーションはあくまでも網膜のうえの光学像であり，実際の昼間の見え方では，もう少しコントラストは良いと思われる．そこで，ヒトの網膜から脳での情報処理をしたときの像シミュレーションをしたいと思う．また，夜間の見え方では，ハロー，グレアが見えることになるものと思われるが，今回のシミュレーションでは夜を想定して，視標の白と黒を反転したものを用いていないので，想像していただくしかないのであるが，特に屈折型では，気になるのではと思われる．夜を想定したチャートを作成して，ハロー，グレアのテストも行い，報告できればと思う．また，スタイルスクロフォード効果を今回は考慮していない．このような記事が書ける機会があれば，この効果を入れた模型眼による実験を示したいと考えている．い．これは，MVI1-Cに比べて，5.5mm瞳孔のときの遠用と近用の比率が遠用に大きくはならないためである．図11，12にTECNISTMMultifocalZM900（米国AMO社）の瞳孔径が3mmと5.5mmの結果を示す．瞳孔径が3mmの場合，遠方も近方もコントラストは低いもののすっきりとした像である．これは，遠近の比率が50％ずつであろうと思われる．しかし，瞳孔が3mmから5.5mmに変化すると，近方のコントラストが落ち，中間（1m）の解像力，コントラストが落ちるのがわかる．これは，遠近の比率が少し，変わるのと，非球面レンズで，角膜の球面収差を補正しているためと思われる．おわりにいろいろなタイプの多焦点眼内レンズの光学特性について，球面収差，色収差をもった模型眼を用いて，瞳孔径が3mmと5.5mmにおける距離ごとの網膜像を用いて検討した．瞳孔の大きさは人によってまちまちなので，ここで示した結果のようにはならない場合もあると思うが，平均的な場合としてみていただきたい．シミュレーションで設計思想がずいぶんと異なることがよくわかった．Acri.LISARは遠方重視で，近方の字は何とか読めればいい．ReSTORRも遠方重視で，近方の字は何とか読めればいい．Acri.LISARよりは近方の字は読めるけれど，遠方はAcri.LISARのほうがコントラストが高い．MVI1-Cは瞳孔が小さいときは文字も5m3m1m40cm38cm36cm図12TECNISTMMultifocalZM900─瞳孔径3mmの場合の遠方5mから1mまでのLandolt環視標の網膜上の光学像と近方焦点付近の文字の光学像図11TECNISTMMultifocalZM900─瞳孔径3mmの場合の遠方5mから1mまでのLandolt環視標の網膜上の光学像と近方焦点付近の文字の光学像———————————————————————-Page61060あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（14）andaspheric,diractive,andrefractivemultifocalintraoc-ularlenses.JRefractSurg24：223-229,20083）ChoiJ,SchwiegerlingJ：Opticalperformancemeasure-mentandnightdrivingsimulationofReSTOR,ReZoom,andTecnismultifocalintraocularlensesinamodeleye.JRefractSurg24：218-222,2008文献1）大沼一彦：特集バイフォーカル眼内レンズ回折型多焦点眼内レンズの光学特性．あたらしい眼科24：137-146,20072）TerweeT,WeeberH,vanderMoorenMetal：Visualiza-tionoftheretinalimageinaneyemodelwithsphericalコンタクトレンズフィッティングテクニック【著】小玉裕司（小玉眼科医院院長）CLの処方に必要な角膜・涙液・屈折矯正・その他の知識／CLの選択／ハードCLの処方／フルオレセインパターンの判定方法と注意点／レンズデザインと角膜形状／ベベル・エッジのチェック／SCLの処方・種類・選択／CLと定期検査・眼障害／HCLの修正／修正によるHCLの苦情処理－くもり・充血・異物感・視力／SCLの苦情処理－くもり・かすみ・視力低下・異物感・眼痛・流涙・充血／乱視に対するCLの処方／ドライアイ／ラウンドコルネア／カラーCL／治療用SCL／無水晶体眼・乳幼児と小児に対するCLの処方／光彩付きCL・義眼CLの処方／ハード・ソフトタイプバイフォーカルCLの処方／HCLのカスタムメイドの処方／CLと点眼薬／CLとケア用品／●ワンポイントB5判総152頁カラー写真多数収載定価8,400円（本体8,000円＋税400円）メディカル葵出版〒113─0033東京都文京区本郷2─39─5片岡ビル5F振替00100─5─69315電話（03）3811─0544■内容目次■この本があれば，明日からのコンタクトレンズ診療は安心して出来る！株式会社
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多焦点眼内レンズの光学特性
2008年8月31日 日曜日多焦点眼内レンズの適応とインフォームド・コンセント
2008年8月31日 日曜日———————————————————————-Page10910-1810/08/\100/頁/JCLS術後成績は，術前検査法における眼内レンズ度数測定法の改良，白内障手術における超音波乳化吸引手術法の普及，などによりその臨床成績は従来の諸法に比べ優れた術後成績を示しており2,3），また屈折矯正手術が広く一般に受け入れられつつあることから追加矯正手術としての屈折矯正手術が可能であることと相まって，今後，わが国においても多焦点眼内レンズが広く普及することが予想される．しかし，よく知られているように，屈折型および回折型多焦点眼内レンズはその光学特性に大きな差異と特色を認め，その特徴をよく把握し適切な適応を選択し，患者の術後QOL（qualityoflife），QOV（qualityofvision）に与える影響を術前に十分理解を得てから使用しないと，患者，医師ともに思わぬトラブルに直面しかねない．本稿ではこの新しい多焦点眼内レンズの適応と，術前に必要と思われるインフォームド・コンセントの要点を概説する．I症例選択，適応決定の要点1.眼疾患患者選択にあたっては白内障を有し，白内障以外の眼疾患を有していないことが望ましい．特に黄斑疾患を含む網膜疾患，緑内障を含む視神経疾患が存在すると多焦点眼内レンズ挿入後，著しい視機能低下をきたす場合があることが知られている．はじめに白内障─眼内レンズ手術において，調節力の再建，再生は依然として大きな課題の一つである．この課題の解決策として，①眼内レンズを2重焦点または多焦点として有用な近見視力を得る試み，②眼内レンズを前方移動または変形させることにより屈折力を変化させて有用な調節力を獲得する試み，③左右眼の眼内レンズ度数に差をつけて有用な近見視力と遠見視力を両立させるモノビジョンなどの試みが行われてきた．しかし，①の眼内レンズ光学部の2重焦点化，多焦点化に関しては，術前検査における眼内レンズ度数検査精度が低かったこと，多焦点眼内レンズのもたらす近方視力がやや不足していたこと，コントラスト感度低下，ハロー，グレアなどの術後視機能低下が十分解決されていなかったことなどにより1），わが国で普及するに至らなかった．②の眼内レンズの前方移動を意図してデザインされた製品も臨床において試されたが，長期的にはその移動量がきわめてわずかであり，十分な調節量を得ることができなかった．③のモノビジョンに関しては，現在でも多くの試みがなされているが，左右眼の優位性や変化度数設定の問題が残り，広く一般に普及しているとは言い難い．このようにわが国においては，現在に至るまで白内障手術における調節力再建に関する多くの試みがなされてきたが，いずれの手段，材料も多くの白内障患者，術者に受け入れられたとは言い難かった．しかし，近年開発された新世代の屈折型および回折型多焦点眼内レンズの（3）1049ucrouc眼0400053713眼特集●多焦点眼内レンズあたらしい眼科25（8）：10491054，2008多焦点眼内レンズの適応とインフォームド・コンセントScreeningandCounselingMultifocalIntraocularLensPatients江口秀一郎＊———————————————————————-Page21050あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（4）4.乱視多焦点眼内レンズ挿入眼では単焦点眼内レンズに比べ乱視による視力低下程度が強い（図1）ので，適応患者の術後角膜乱視を可能な限り少なくし，角膜乱視量の大きな患者に適応を見合わせるか角膜乱視矯正手術を組み合わせる．裸眼視力は乱視量に比例して遠見，近見視力ともに低下する．球面度数が正視の場合，屈折型および回折型多焦点眼内レンズでは乱視度数が1D以内であれば有用な裸眼遠見および近見視力を得ることができる5）が，1.5D以上の乱視を有する場合，遠見，近見ともに実用的な裸眼視力を得ることができない．角膜乱視が倒乱視の場合は，同程度の直乱視に比べ術後識字能への悪影響が強く出現するため，1Dの倒乱視でも新聞などの細かい文字が読めなくなる場合が多く，適応を慎重に検討するか乱視矯正手術の併施を考慮する．角膜正乱視が許容限度内でも角膜不正乱視が強い症例では術後視力回復が不十分であったり，コントラスト感度低下をきたす場合もあり，角膜形状解析装置を用いた角膜不正乱視定量測定を適応決定に含めておくことが望まれる．具体的には，たとえば代表的な角膜形状指数のKlyceCornealStatisticsに含まれる指数であるSAI（SurfaceAsym-metryIndex）が0.69以上，SRI（SurfaceRegularityIndex）0.91以上，PVA（PotentialVisualAcuity）20/20未満などを示す症例は，術後視機能回復が劣ると予測される．角膜不正乱視定量評価の際，注意しなけれ2.術前屈折術後の近見視力は術前との違いが明瞭でない場合，患者の満足度が低くなりやすいことから術前裸眼近見視力が不良である遠視，正視，強度近視が適応患者となりやすい．逆に，術前，良好な近見裸眼視力を有する軽度から中等度の近視患者，特に白内障の軽度な患者では術後の満足度が低くなりやすい．3.瞳孔径回折型多焦点眼内レンズでは近方視は瞳孔径に依存せず，小瞳孔でも良好な近見視が可能である．一方，屈折型多焦点眼内レンズでは良好な近見視力を得るためには一定の大きさの瞳孔径が必要で，明所で2.8mm未満の瞳孔径の患者は慎重適応とされている．多焦点眼内レンズを用いる場合，瞳孔径は単に良好な近見視を得るためのみならず，患者のQOLの要望に沿えるか否かの判断にも重要である．前述したごとく，瞳孔径2mmの場合，瞳孔から入射する光は屈折型多焦点眼内レンズの場合，遠方視83％，中間17％，近方0％である．一方，回折型多焦点眼内レンズの場合，遠方41％，中間0％，近方41％となり，明所での近見視力を十分得たい場合には回折型多焦点眼内レンズが有利となる．しかし，回折型多焦点眼内レンズの場合，明所での遠方視に振り分けられる光量は41％と屈折型多焦点眼内レンズの半分以下となり，明所での遠方視におけるコントラスト感度が屈折型多焦点眼内レンズより低下することが予想される．瞳孔径5mmの暗所視においては，屈折型多焦点眼内レンズの場合，遠方視60％，中間10％，近方30％であり，回折型多焦点眼内レンズの場合は，遠方84％，中間0％，近方10％となり，暗所での近方視は明所と逆転して回折型多焦点眼内レンズがやや劣る場合があることを示している．このように照度，瞳孔径により多焦点眼内レンズの遠見，近見は大きな変化を認めるため，術前に両眼開放下での瞳孔径を可能であるならば明所，薄明所，暗所で測定し，各照度における術後の患者の遠見，近見視力を予測し，患者の期待と適応が一致するかを検討することが必要である．瞳孔機能異常や瞳孔偏位を有する患者の場合はその程度により多焦点眼内レンズの機能が十分に発揮できないため慎重適応となる4）．図1乱視による像の歪みのシミュレーション（IOLcounselor）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081051（5）点眼内レンズに比べると強く出現する（図2，3）．特に屈折型多焦点眼内レンズにおいて夜間に症状が強いため，夜間の運転を職業とする患者には屈折型多焦点眼内レンズの挿入は避けるべきであろう．コントラスト感度の低下を補う意味からも，また，左右眼の近方視や結像特性のアンバランスを避ける意味からも多焦点眼内レンズは両眼に挿入することが望ましい．片眼にすでに単焦点眼内レンズが挿入されている場合，片眼白内障で瞭眼に白内障を認めない場合などは適応を慎重に検討する．6.職業・性格前述したごとくグレア・ハロー症状が強く出現することを考慮しタクシー運転手，長距離トラック運転手などの夜間に車の運転を職業とする患者には多焦点眼内レンズは適応としないほうがよい．ただし，FDA（米国食品・医薬品局）が米国における多焦点眼内レンズ承認の際に要求した運転シミュレーション試験では，運転の安全性と運転能力に単焦点眼内レンズ挿入群と多焦点眼内レンズ挿入群に有意差はなかった．患者の性格から判断すると，神経質，分析好き，批判的，完璧主義な患者は多焦点眼内レンズに適さない．また，患者のなかには多焦点眼内レンズを挿入すると術後眼鏡を用いなくてもすべての距離を鮮明に見ることができると誤解している方もいる．多焦点眼内レンズはあくまでも眼鏡への依存を極力減らすために開発されたものであることを十分に理ばならないのは涙液層の評価を忘れてはならないことである．ドライアイを併発している患者にては角膜そのものに不正乱視がなくても，涙液層が破綻している場合SRIやPVAなどの指数は異常値を示しやすい．多焦点眼内レンズが適応となる患者にドライアイが併発している場合はまずドライアイの治療を行ってから角膜不正乱視の再測定を行い適応決定の一助とする．他に細隙灯顕微鏡にて検出できない円錐角膜症例や疑い例も角膜形状解析に付随するKlyce/Maedaに代表される自動スクリーニングプログラムにて測定，評価を行い，手術適応とするか否かを判断する．また，角膜の屈折矯正手術の既往歴を有する患者は，角膜乱視は許容限度内であっても挿入する多焦点眼内レンズ度数計算の精度が低下するため，現時点では慎重適応とせざるをえない．5.コントラスト感度，グレア・ハロー多焦点眼内レンズはその光学特性よりコントラスト感度の低下は避けられない．患者の日常生活に大きな支障を認めることはないが，社会的に活動性の高い患者が，近用の細かい作業や精密な作業を行うには，特に回折型多焦点眼内レンズでは遠方と近方に光量を分けるために眼内レンズの結像特性が単焦点眼内レンズに比べ不十分と感じる患者もいる．また，夜間に街灯のような点光源を見ると，その周囲に光の環が見えるハローやライトの光が大きく滲んだように見えるグレアなどの症状は単焦図3多焦点眼内レンズ挿入眼におけるグレア・ハローシミュレーション（IOLcounselor）図2単焦点眼内レンズ挿入眼におけるグレア・ハローシミュレーション（IOLcounselor）———————————————————————-Page41052あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（6）術後の時間経過とともに慣れてくるといわれていること．回折型多焦点眼内レンズでは暗い場所で近方が見えにくくなる場合があり，部屋を明るくするか手元を照明することで見やすくなることを説明する．7．手術に伴うリスク，具体的には破により意図した多焦点眼内レンズが挿入できなくなる可能性．一般に多焦点眼内レンズにては，単焦点眼内レンズに比べ後発白内障によるコントラスト低下が強調されるため，単焦点眼内レンズ挿入眼に比べ早期にNd-YAGレーザーによる後切裂術が必要解してもらい，術後眼鏡を使用しなければならないことがありうることを納得してくれた患者のみを適応とすべきである．近方を眼鏡なしで見たい場合，読書などが主体で30cm前後の焦点距離を希望する患者には4.0Dの加入度数（眼鏡換算で3.2D）の回折型多焦点眼内レンズが適していると考えられる．一方，デスクトップコンピュータのモニターを眼鏡なしで見たい場合は，焦点距離が4050cmとやや遠くなるため3.5Dの加入度数（眼鏡換算で2.5D）の屈折型多焦点眼内レンズを選択するか，回折型多焦点眼内レンズの術後屈折をやや遠視よりに設定して適応する．II術前インフォームド・コンセントの要点患者が大きな期待をもち，高額な費用を支払って挿入する多焦点眼内レンズに関しては，術後視機能に関して患者の期待を現実的なものにすべく，術前に十分なインフォームド・コンセントを取ることが必要である．以下に事前説明の要点を列記する．1．日常生活の大半で眼鏡を用いなくても不自由しなくなるが，眼鏡装用がまったく不要になるわけではないこと．2．術後の屈折度数が目標値からずれた場合は度数矯正のための眼鏡装用が必要となったり屈折矯正手術などの追加手術を行う場合もあることを説明しておく．3．良好な視力が得られるようになるまで36カ月程度の順応期間があること．4．どの距離でも明瞭に見えた若い頃の見え方とは異なり，多焦点眼内レンズの近方加入度数により3035cmまたは4050cmの距離であり，中間距離の見難さを具体例で示して説明する．このような中間距離の見難さは，近づいて見るか眼鏡装用で解決できることも説明する．5．コントラスト感度低下に関しても，不鮮明な見え方をきたす場合があるが日常生活に支障をきたすほどではなく，術後時間経過とともに症状が改善されることを説明する．6．夜間の見え方は若いときとは異なりグレア・ハローが生じる可能性があること．もし生じても，手図4IOLcounselorソフト患者のタイプ，眼内レンズ種類，シミュレーション場面を選択することができる．図5老眼説明図表（IOLcounselor）———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081053（7）図6白内障による見え方のシミュレーション（IOLcounselor）図8健康者の運転時の見え方シミュレーション（IOLcounselor）図10単焦点眼内レンズ挿入眼における運転時の見え方シミュレーション（IOLcounselor）図7白内障術後（多焦点眼内レンズ挿入眼）の見え方シミュレーション（IOLcounselor）図9白内障患者の運転時の見え方シミュレーション（IOLcounselor）図11多焦点眼内レンズ挿入眼における運転時の見え方シミュレーション（IOLcounselor）———————————————————————-Page61054あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（8）文献1）SteinertRF,PostCT,BrintSFetal：Aprospectiveran-domized,double-maskedcomparisonofzonal-progressivemultifocalintraocularlensandmonofocalintraocularlens.Ophthalmology99：853-861,19922）ChangDF：ProspectivefunctionalandclinicalcomparisonofbilateralReZoomandReSTORintraocularlensesinpatients70yearsoryounger.JCataractRefractiveSurg34：934-941,20083）ChiamPJ,ChanJK,HaiderSIetal：FunctionalvisionwithbilateralReZoomandReSTORintraocularlenses6monthsaftercataractsurgery.JCataractRefractiveSurg33：2057-2061,20074）KawamoritaT,UozatoH：Modulationtransferfunctionandpupilsizeinmultifocalandmonofocalintraocularlensesinvitro.JCataractRefractiveSurg31：2379-2385,20055）HayashiK,HayashiH,NakaoFetal：Inuenceofastig-matismonmultifocalandmonofocalintraocularlenses.AmJOphthalmol130：477-482,2000になる可能性を説明しておく．しかし患者に短時間で注意点を連続して説明しても，患者が十分な理解を得る場合は少ない．患者説明用のIOLcounselor〔PatientEducationConcepts（PEC）Houston,TX〕などの説明プログラムを用いて患者理解を助ける工夫が必要である（図411）．おわりに多焦点眼内レンズは高齢者が日常生活で不自由しない程度の視力を得る範囲は従来の単焦点レンズに比べはるかに広い．この特徴をよく理解して適切な患者選択を行えば一般臨床上有用な眼内レンズであることは間違いなく，今後，白内障─眼内レンズ手術の選択肢の一つになりうる．
序説：多焦点眼内レンズの使い方
2008年8月31日 日曜日———————————————————————-Page10910-1810/08/\100/頁/JCLS額である多焦点IOLを選択する患者においてはなおさらであろう．したがって，患者の満足を得るためには，医師がそれぞれの多焦点IOLの特徴を理解し，患者のライフスタイルや要求をうまく聴取して最も適切なIOLを選択し，そのうえでインフォームド・コンセントを得ることが重要である．必ずしもすべての種類の多焦点IOLが使用できる環境でなくても，各IOLの特徴を知ることにより，より適切な情報を患者に与えたうえで相談することが可能であろう．現在の多焦点IOLの視機能は，決して調節力のある正常眼の視機能に並びうるものではないし，将来眼底疾患を起こす可能性のある患者（アトピー患者など）への適応や複雑な光学系が光学検査データに与える影響など未解決の問題もあるが，適切なインフォームド・コンセントのうえで治療をうけた患者の満足度は非常に高い．海外では多焦点IOLの種類はさらに多く，また，多焦点機能に加えて乱視矯正機能も同時に付加されたIOLもすでに臨床使用されている．この現状を考えると，多焦点IOL導入，改良の時代はまだこれからも続くものと考えられる．本特集では，国内で先駆けて多焦点IOLを使用され，多くの経験をもっていらっしゃる先生方に，適応とインフォームド・コンセント，光学的特徴，昨年，厚生労働省により2つの新しい多焦点眼内レンズ（IOL）の使用が承認され，さらに今年は多焦点IOLが先進医療として認められた．多焦点IOLは，学会のトピックの一つであり，治験中，承認待ち，個人並行輸入で使用されたものも含めると数種類の多焦点IOLの臨床成績が国内で報告されている．まさに今年は国内での「新多焦点IOL元年」ともいえる．この流れにのって，これまでは静観していたがそろそろ多焦点IOLを導入しようと考えていらっしゃる先生や，自分で導入するつもりはなくともセカンドオピニオンなどに備えて，ある程度知識を拡充したいと考えていらっしゃる先生も多いことと思う．多焦点IOLはその多焦点機構により，大きく屈折型と回折型に分けられるが，一口に屈折型，あるいは回折型といっても，それぞれの光学部デザインによってかなり見え方の特徴が異なる．たとえば，一般に「屈折型IOLは遠方の見え方がよい」「回折型IOLは近方の見え方がよい」といわれるが，総合的に考えた場合，同じ回折型IOLでも周りの明るさ（瞳孔径）や見る距離により，見え方は異なり，一概に回折型だからという理由で近方がすべて同じ見え方をするわけではない．最近は，白内障手術後の視機能に関する患者の期待度，要求度が非常に高くなっているが，費用が高（1）1047眼●序説あたらしい眼科25（8）：10471048，2008多焦点眼内レンズの使い方ApplicationofMultifocalIntraoculalrLenses根岸一乃＊———————————————————————-Page21048あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（2）が，多焦点IOLを使用する先生にも使用しない先生にとっても，日常臨床の一助になれば幸いである．検査上の注意点，各IOLの特徴と成績，使い分け，乱視矯正などについてわかりやすく解説していただいた．この特集を読めば，現状での「多焦点IOLの使い方」がかなり把握できるものと思う．本特集
起床時の眼瞼下垂により発見された硬膜動静脈瘻の1例
2008年7月31日 木曜日———————————————————————-Page1（135）10390910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（7）：10391042，2008cはじめに硬膜動静脈瘻（duralarteriovenousstula：duralAVF）は頭蓋内の動静脈シャントの1015％を占め，中高年の女性に好発するが，特に海綿静脈洞部では約80％が女性とされている1）．臨床症状はAVFの程度と局在によるが，どの静脈にドレナージされるのかによって多彩に分かれてくる．頭蓋内圧の亢進をきたした場合には重篤な状態を招くため早期の診断治療が望まれるものの，症状が一定でないため病因診断はときに困難である2,3）．今回筆者らは，数カ月前から幾つかの施設・診療科によって精密検査を受けたにもかかわらず診断に至ることがなかった患者で，起床時の眼瞼下垂を主訴とし眼科を受診したことがきっかけとなり硬膜動静脈瘻と診断され，的確な治療により改善した1例を経験したので報告する．I症例患者：51歳，女性．初診：平成18年5月11日．主訴：起床時の左眼眼瞼下垂．現病歴：平成18年2月20日から左眼痛と激しい嘔気が8〔別刷請求先〕橋本浩隆：〒305-0021つくば市古来530つくば橋本眼科Reprintrequests：HirotakaHashimoto,M.D.,TsukubaHashimotoOpticalClinic,530Furuku,Tsukuba-shi305-0021,JAPAN起床時の眼瞼下垂により発見された硬膜動静脈瘻の1例橋本浩隆＊1,2筑田眞＊2小原喜隆＊3＊1つくば橋本眼科＊2獨協医科大学越谷病院眼科＊3国際医療福祉大学視機能療法学科ACaseofDuralArteriovenousFistulawithMorningPtosisHirotakaHashimoto1,2）,MakotoChikuda2）andYoshitakaObara3）1）TsukubaHashimotoOpticalClinic,2）DepartmentofOphthalmology,DokkyoUniversitySchoolofMedicine,KoshigayaHospital,3）DepartmentofOrthopticsandVisualSciences,InternationalUniversityofHealthandWelfare眼瞼下垂で発見された硬膜動静脈瘻（duralAVF）の1例を報告した．症例は51歳，女性で，起床時の左眼眼瞼下垂を主訴として受診した．初診時，左眼の充血がみられるのみであったが，問診により長期間の嘔気，眼球突出，三叉神経第1枝領域の皮膚感覚異常，複視があったことから頸動脈海綿静脈洞瘻を疑った．諸症状に関し近医総合病院にてCT（コンピュータ断層撮影）とMRI（磁気共鳴画像）を事前に受けていたが診断がつかなかった経緯がある．提携病院の脳神経外科でMRA（磁気共鳴血管撮影）と選択的頭部血管造影を行いduralAVFの診断がついた．プラチナコイルによる経静脈的塞栓術が施行され，諸症状は改善された．本疾患のごとくCTやMRIでも診断がつきにくく，多角的な情報からの推察によってやっと診断に結びつく病態もある．詳しい問診や些細な所見の聴取，病診連携を密にするなど，診療科の敷居を設けない粘り強い診療姿勢が大切と考える．Wereportacaseofduralarteriovenousstula（duralAVF）withmorningptosis,inwhichbrainCT（computedtomography）andbrainMRI（magneticresonanceimaging）attheprevioushospitalhadshowednoremarkablechanges.Thepatient,a51-year-oldfemale,visitedTsukubaHashimotoOpticalClinicwithmorningptosis.Hypere-miawasseeninherlefteye.Weexpectedacarotid-cavernousstula（CCF）,inviewofthesymptoms：nausea,proptosis,sensoryabnormalityinthetrigeminalarea（n.ophthalmicus）anddoublevision.MRA（magneticreso-nanceangiography）andselectiveheadangiographywerecarriedoutattheneurosurgerysectionofthehospitalthathasatie-upwithouropticalclinic,duralAVFwasdiagnosed.Thepatientwastreatedsuccessfullywithtransvenousembolization.Carefulreviewsofclinicalhistoriesandexaminations,andcloserelationsbetweenhospi-talsareimportantformakingaccuratediagnoses.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（7）：10391042,2008〕Keywords：硬膜動静脈瘻，頸動脈海綿静脈洞瘻，眼瞼下垂，眼球突出，選択的頭部血管造影．duralarteriovenousstula（duralAVF）,carotid-cavernousstula（CCF）,ptosis,proptosis,selectiveheadangiography.———————————————————————-Page21040あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（136）視神経乳頭には変化はなかった（図2）．前医の検査ではHbA1c（ヘモグロビンA1c）値は9.0％であった．聴診器にて左眼窩部で拍動性雑音（bruit）の聴取はなく，耳鳴りなどの自覚症状もなかった．診察は午後の外来受診であったため，午後4時前後に行われた．経過：症状は起床時のみの眼瞼下垂という時間的限定があるため，外来診察時には消失していた．しかし，随伴する症状がすべて左眼窩に関連する神経血管系のものであり，激しい嘔気・嘔吐を伴う時間が長かったことから，初診時には頸動脈海綿静脈洞瘻（carotid-cavernousstula：CCF）を疑った．結膜の充血は局所性の炎症所見の可能性もあると考えたため，抗菌薬（0.3％オフロキサシン）と副腎皮質ステロイド薬（0.1％フルオロメトロン）の点眼を左眼に処方し経過観察を行った．A総合病院に精査内容について問い合わせたが，頸動脈海綿静脈洞瘻を疑う所見はなかった．同年5月22日の再診時には複視の不定期な発生，起床時の眼瞼下垂症状や頭部皮膚症状（三叉神経第1枝領域の感覚異常）の悪化を訴えていた．診察の際には，複視，眼位異常や眼球運動制限はなく，眼圧は右眼19mmHg，左眼18mmHgで拍動に左右日間続いたが沈静．続いて左前頭部の皮膚痛が出たため同年2月27日にA総合病院を受診し，皮膚科にて頭部皮膚の湿疹と診断される．神経内科にて頭部CT（コンピュータ断層撮影）を行ったが異常とはみなされず，また，糖尿病のため眼科も受診したが糖尿病網膜症の診断で経過観察となった．同年3月1日，再度激しい嘔気，頭痛と左眼痛をきたしたため近医B受診．近医Bより総合病院C救急部を紹介され，頭痛薬，制吐薬の投与を受け帰宅する．同年3月12日と14日に激しい嘔吐のため再度C総合病院救急部を受診するが，症状の改善がないためA総合病院を受診しそのまま入院精査となった．MRI（磁気共鳴画像）と内視鏡での上部消化管の検査が行われたが病因診断はつかず，その後，同年4月6日まで糖尿病の教育入院を行い退院となった．同年4月27日から左眼に起床時のみの眼瞼下垂（起床後数時間で改善）が発症するようになり，家族から左眼の眼球突出の指摘もあったため，同年5月11日つくば橋本眼科（以下，当院）の受診となった．既往歴：平成13年から糖尿病にてA総合病院内科に通院加療中．家族歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼1.2（1.5×0.25D），左眼0.9（1.5×cyl0.50DAx40°）．眼圧は右眼18mmHg，左眼19mmHg．Hertel眼球突出計にて眼球突出度は両眼ともに13mmで左右差はなく，眼瞼下垂も両眼でみられなかった．左前眼部所見としては，左眼球結膜の内側から下方にかけて充血（血管怒張）を認めた（図1）．眼球運動制限は認めず，瞳孔は同大で，対光反応は両眼ともに異常はなかった．中間透光体には，両眼の初発白内障を認めた．眼底は両眼ともに糖尿病網膜症で新福田分類A-II程度の軽微な変化があったが，図1左眼内下方結膜にみられた充血（a：術前，b：術後）ab図2初診時眼底（a：右眼，b：左眼）糖尿病網膜症は軽度（新福田分類A-II）．両視神経乳頭にうっ血は認めず，静脈径や走行にも異常はない．ab———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.7，20081041（137）された．術後経過は良好で諸症状も改善し，2週間後退院となった．平成18年11月28日当院再診時視力は，右眼0.9（1.5×0.25D（cyl0.50DAx90°），左眼0.9（1.5×cyl0.75DAx75°）．左眼の球結膜の血管怒張は改善していた（図1）．左の三叉神経第1枝領域の感覚異常は若干残っているものの，眼瞼下垂や眼球突出の自覚，嘔気の症状も改善し，経過は良好である．II考按頭蓋内の動静脈短絡をきたす疾患としては，脳動静脈奇形と硬膜動静脈瘻の頻度が高く，どちらも重篤な中枢神経系の障害をきたす可能性があることから，的確かつ早期の診断・治療が望まれる．その成因には静脈洞血栓症や外傷，ホルモンなどの諸説があるが，いまだ統一した見解はない．発生の頻度は虚血性病変のおおよそ1015％とされており，年齢的には4060歳代に多い．臨床上の問題として，視脳の皮質静脈や深部静脈への血液の逆流によって，灌流障害や静脈性梗塞，出血などを起こす危険性が指摘されている．海綿静脈洞での発症は女性に多いが，横静脈洞・S状静脈洞部では男女差はない．海綿静脈洞部duralAVFは特発性CCFともよばれている．症状として今回の海綿静脈洞部のものをあげると，眼球突出，結膜充血，眼圧上昇，拍動性雑音，外眼筋麻痺，頭痛，動眼神経麻痺，視力障害，が知られている4）．CTやMRIで上眼静脈の拡張を認めることもあるが，MRAでは頸動脈系からの流入血管描出をはっきり認めることができる5,6）．最終的な確定診断法は，血管造影であ差はなかった．結膜の充血は改善がまったくみられなかったため点眼薬の使用は中止とし，提携病院であるC総合病院の脳神経外科に頸動脈海綿静脈洞瘻の疑いで紹介した．C総合病院脳神経外科で，MRI，MRA（磁気共鳴血管画像），選択的頭部血管造影が行われた結果，両側性の海綿静脈洞部duralAVF（Barrowの分類：TypeC）の診断となった（図3，4）．平成18年6月19日手術目的にてD総合病院に紹介となり，プラチナコイルによる経静脈的塞栓術が施行図3MRA像矢頭：側頭葉前方を灌流する静脈の逆流．矢印短：上眼静脈（SOV）の逆流．矢印長：左内頸動脈後方に海綿静脈洞と思われる描出．図4選択的頭部血管造影像矢頭：外頸動脈造影，多数の流入動脈を認める.矢印：海綿静脈洞が描出されている．左側面像右側面像———————————————————————-Page41042あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008である本例で第1枝領域のみに影響（前頭部痛）が出ていたのは，海綿静脈洞内での影響よりも頭蓋内の痛覚受容器の刺激を自覚していた可能性も考えられる．眼科診療においては日常脳神経に近い部位を観察することが多く，脳神経系疾患の発見の糸口をつかむことが多いが，専門科による精査が行われた場合にはそれ以上の精査は通常行われることは少ない．しかし，本疾患のごとくCTやMRIでも診断がつきにくく，多角的な情報からの推察によってやっと診断に結びつく病態もあることから，詳しい問診や些細な所見の聴取，病診連携を密にするなど，診療科の敷居を設けない粘り強い診療姿勢が大切と考える．稿を終えるにあたり，本報告に際し御指導を賜りました獨協医科大学越谷病院眼科の鈴木利根先生に深謝いたします．文献1）興梠征典，高橋睦正：画像診断：脳．臨床画像15：394-404,19992）安部ひろみ，本村由香，木許賢一ほか：うっ血乳頭で発見された硬膜動静脈瘻の1例．臨眼61：1455-1459,20073）deKeizerR：Carotid-cavernousandorbitalarteriovenousstulas：ocularfeatures,diagnosticandhemodynamicconsiderationsinrelationtovisualimpairmentandmor-bidity.Orbit22：121-142,20034）小西善史，塩川芳昭：硬膜動静脈瘻・奇形．脳神経57：757-765,20055）鈴木利根，瀬川敦，内野泰ほか：片側外転神経麻痺─海綿静脈洞付近の病変について─．神経眼科24：185-189,20076）BhattiMT,PetersKR：Aredeyeandthenareallyredeye.SurvOphthalmol48：224-229,20037）SergottRC,GrossmanRI,SavinoPJetal：Thesyndromeofparadoxicalworseningofdural-cavernoussinusarterio-venousmalformations.Ophthalmology94：205-212,19878）柴田俊太郎，近藤邦彦，島田賢ほか：著明なうっ血乳頭を呈した後頭蓋窩硬膜動静脈奇形の1例．眼臨86：1862-1866,19929）秋山朋代，松橋正和，小柳宏ほか：頭蓋内血管病変が原因のうっ血乳頭による高度視力障害．眼紀45：82-86,199410）柏井聡：良性頭蓋内圧亢進症とその治療について教えてください．あたらしい眼科21（臨増）：115-117,200411）富田斉，金上貞夫，松原正男：うっ血乳頭が唯一の所見であった特発性頭蓋内圧亢進症（偽脳腫瘍）の1例．臨眼60：357-361,2006（138）る．流入血管は各種の動脈より分枝した硬膜動脈群で，流出静脈は直接静脈洞に入るか，正常の場合に静脈洞に流入するそれぞれの頭蓋内静脈を逆流する1）．眼科の領域では，充血のため当初は結膜炎や強膜炎として治療されることが多い7）．また，うっ血乳頭により発見された報告例が近年いくつかあるが，予後として不幸な転機をとることも少なくない2,8,9）．眼科の日常診療においてはCTやMRIなどを使用する機会があまりないこともあり，本疾患では検眼鏡的な観察や詳しい問診などからの少ない情報から推察し診断へと導くことが必要となる．本症例の主訴は，起床時の眼瞼下垂であった．検眼鏡的所見ではうっ血乳頭も認めず左眼の鼻側結膜の充血のみであり，眼球突出も診察時にはなく，複視も不定期な出現で，他覚的所見に乏しい状況であった．診察の時間が夕方であったことから，主訴である眼瞼下垂も観察することはできなかった．本症例においてCCFを疑わせた所見の一つは，問診により得られた数カ月間続いた嘔気の症状であった．本症例は血糖コントロールがHbA1c値で9.0％程度と高く，血管の硬化が予想されたことと，激しい嘔吐による血圧の一過性異常上昇が危惧されたことから，当初はそれらが原因となり海綿静脈洞内での動脈血管の破綻をきたしCCF発症につながった可能性があると考えた．しかし，結果として選択的頭部血管造影において両側性のduralAVFの診断がついたことから，嘔気・嘔吐は発症の原因ではなく，本疾患からの頭蓋内圧亢進による症状であったことが判明した．頭蓋内圧亢進症状の継続は視機能にとっても悪影響を及ぼすため，不可逆性変化が起こる前に診断治療ができたことは幸いであった10,11）．頭蓋内圧亢進は早朝起床時に最も強くなる．すなわち，睡眠時には呼吸は抑制的であり換気が悪いため，脳血流の炭酸ガス分圧（Pco2）が増加することにより脳の血管が拡張し，脳の容積は増加する．起床直後はこのために頭蓋内圧は亢進しているが，覚醒後は換気が改善されるため，Pco2が低下し頭蓋内圧は低下する．起床時にのみ眼瞼下垂が発症したことは，この頭蓋内圧亢進が海綿静脈洞内で動眼神経に関与したものと推察される．また，頭蓋内テント上の病変により，痛覚受容器がある架橋静脈や脳底部の動脈，硬膜などに加わった刺激は，三叉神経第1枝を介して知覚されることが知られている．海綿静脈洞には三叉神経第1，2枝が走行しているが，テント上病変＊＊＊
激しい叩打を受けた眼球の前房内フレア値の検索
2008年7月31日 木曜日———————————————————————-Page1（131）10350910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（7）：10351037，2008cはじめに眼科の領域において，アトピー性皮膚炎は眼瞼炎，角結膜炎，春季カタル，白内障，網膜離という合併症をひき起こすことから，観察に注意を要する疾患であり，特に白内障と網膜離は著しく視機能に障害をきたすことがあるため，現在，その治療法に注目が集まっている13）．また近年，なぜ白内障や網膜離が発症するのかについての議論がなされているが，いまだ明確ではない46）．ただ眼科医として日常の診療を行っている際の印象として，顔面の皮膚症状が著しく，眼部を擦過，叩打する頻度が高い症例に，白内障や網膜離が観察されることが多いという印象を受けることから，これらは無視できない行為と考えられる．今回，血液房水柵の機能を表す指標の一つである前房中のフレア値に着目し，眼部への叩打がフレア値の変動にどのように影響するのかを調査し，さらに前房中のフレア値の変化と白内障発症との関連についても検討を加えたので報告する．I対象および方法対象（被検者）は，眼部への叩打を受ける頻度の高い男性プロボクサー群（以下，A群とする）の11名22眼（1728〔別刷請求先〕馬嶋清如：〒454-0843名古屋市中川区大畑町2-14-1コーポ奈津1F眼科明眼院Reprintrequests：KiyoyukiMajima,M.D.,MyouganinEyeClinic,2-14-1Oohatacho,Nakagawa-ku,Nagoya-shi,Aich-ken454-0848,JAPAN激しい叩打を受けた眼球の前房内フレア値の検索馬嶋清如＊1山本直樹＊2内藤尚久＊3糸永興一郎＊4市川一夫＊4＊1眼科明眼院＊2藤田保健衛生大学共同利用研究施設分子生物学/組織化学＊3中京眼科＊4社会保険中京病院眼科StudyofFlareConcentrationinAnteriorChamberofEyewithSevereAttackKiyoyukiMajima1）,NaokiYamamoto2）,NaohisaNaitou3）,KouichirouItonaga4）andKazuoIchikawa4）1）MyouganinEyeClinic,2）LaboratoryofMolecularbiologyandHistochemistry,FujitaHealthUniversityJointResearchLaboratory,3）ChukyoEyeClinic,4）DepartmentofOphthalmology,SocialInsuranceChukyoHospital眼部への叩打が前房中のフレア値に及ぼす影響を調査した．対象は眼部への叩打を定期的に受けるプロボクサー11名（A群）と，格闘技など眼部を叩打するスポーツ経験のない，ほぼ同年齢の7名（B群）である．A群ではB群と比較しフレア値が有意に高かった．特に試合翌日の例で，この傾向は顕著であった．またプロの経験年数が4年未満と以上でフレア値の比較を行うと，統計学的に有意差はないが，白内障の発症に関しては有意差があり，4年以上の経験をもつボクサー6名の両眼に後下白内障が観察された．一方，4年未満のボクサー5名では1名の片眼に後下白内障が観察されたにすぎなかった．眼部への激しい叩打は，前房中のフレア値を顕著に上昇させ，こうした叩打は継続的でなく一時的であっても，ある一定以上続けば白内障の発症に関与する可能性がある．Inthisreport,areconcentrationintheanteriorchamberofeyessubjectedtoseveretraumawerestudied.Twogroupswereselectedastheobject；group-A,consistingofmaleprofessionalboxers（11individuals）,andgroup-B,consistingofmen（7individuals）withoutmartialartsexperience.Thearephotoncounts/msinagroup-Aweresignicantlyhigherthanthoseinagroup-Bandthearephotoncounts/msoftheboxerswhohadpartici-patedinaboxingmatchthedaybeforewereremarkablyhigh.Ontheotherhand,nosignicantlydierenceswereobservedinthearephotoncounts/msbetweentheproboxerswithover4yearsofexperienceandthosewithlessthan4yearsofexperience.However,cataractwasobservedinbothlensesofallboxerswithover4yearsofexperience,butinonlyonelensofoneboxerwithlessthan4yearsofexperience.Onthebasisoftheseresult,itwasconcludedthatareconcentrationintheanteriorchamberwasincreasedbythesevereblowstotheeyeballandthatseveretraumaoveracertainperiodoftimemightinducelensopacication.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（7）：10351037,2008〕Keywords：叩打，プロボクサー，フレア値，白内障．severestrikes,proboxer,are,cataract.———————————————————————-Page21036あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（132）歳：平均22.5歳）と健常男性群（以下，B群とする）の7名14眼（2328歳：平均25.5歳）である．A，B両群ともに，アトピー性皮膚炎を伴う症例は除外し，両眼とも矯正視力1.0以上の者を対象とした．なお，あらかじめ本研究の目的を説明し，本人の理解が得られた場合のみ検討対象とした．フレア値の測定方法は，0.5％トロピカミド（ミドリンPR，参天製薬）を点眼して十分に散瞳した後，Kowa社製フレアメーターFM-500を使用し，左眼，右眼，それぞれの前房中のフレア値を5回測定の後，その平均値（平均フレア値）を求めた．その際に，すべての測定対象者の前眼部，中間透光体，眼底の検査を細隙灯顕微鏡と倒像鏡を使用し同一検者が行い，前眼部および眼底に異常のないことを確認の後，以下に示す①から③の調査を行った．ただし，三面鏡コンタクトレンズ，隅角鏡や超音波生体顕微鏡を使用した隅角，毛様体の精査は施行していないため，これらの部位の異常所見については明確ではない．①A群，B群において測定された左眼，右眼の平均フレア値を調査した．②A群において，プロボクシングの経験年数が4年未満と4年以上に分け，左眼，右眼の平均フレア値を算出し，経験年数で平均フレア値に違いがあるかを調査した．③プロボクシングの経験年数と水晶体の混濁有無との関係を調査した．なお，統計学的評価として，平均フレア値の比較はStu-dentのt-検定（t-test），プロボクサーの経験年数と水晶体混濁の有無についてはc2検定を行い，有意水準5％以下（p＜0.05）を有意差ありとした．II結果①A群，B群間での平均フレア値の比較A群とB群の平均フレア値を表1に示した．※印のついた2名4眼は，試合翌日にフレア値を測定した．この2名4眼を加えた解析では，A群が有意に高かった（t-test：p＜0.01）．ただし，試合翌日の症例では，眼部への叩打が著しいことが容易に推察されたため，この2名を除外して統計学的な解析を行ったが，それでもA群の平均フレア値のほうが有意に高かった（t-test：p＜0.05）．しかしA群でも，試合翌日の症例以外の測定値は，すべて正常範囲内であった．②プロボクシングの経験年数と平均フレア値の比較プロボクシングの経験年数が4年未満と4年以上で5名と6名ずつに分けられるため，この2群に分けて平均フレア値の比較を行った結果を表2に示した．※のついた2名4眼は，①で述べたように試合翌日の測定結果である．この2名4眼を加えた解析では，4年以上で有意に平均フレア値が高かった（t-test：p＜0.05）．また①と同様に試合翌日の症例では，眼部への叩打が著しいことは容易に予想されたため，この2名を除外して統計学的な解析を行ったところ，平均フレア値には有意差はなかった．ただし，経験が4年以上の被検者でも試合翌日以外の測定値は，すべて正常範囲内であった．③プロボクシングの経験年数と水晶体混濁の有無水晶体の混濁，すなわち白内障の有無について，B群の健常者では混濁は観察されなかったが，4年以上プロボクシングの経験を有するものは全員両眼に混濁が観察され，すべてが後下白内障であった（図1）．一方，4年未満の経験者においては，1名のみ後下白内障が片眼に観察された．そして経験が，4年未満と以上では，白内障の発症に関して，統計学的に有意差があった（c2検定：p＜0.05）．ただし，白内障はすべて軽度であり，1.0の矯正視力を保っていた．また今回の調査で観察された後下白内障は全例，混濁の一部分が水晶体中央部3mmに存在はするものの，WHO（世界保健機構）の後混濁の分類で解釈することはできなかった．表1A群とB群の平均フレア値A群B群被検者右眼左眼右眼左眼14.44.12.83.325.65.02.83.433.74.54.03.144.25.23.74.153.24.14.23.365.14.63.83.574.03.03.63.784.23.194.84.5106.8※7.2※116.9※10.0※平均（SD）4.8（1.20）5.0（2.00）3.6（0.55）3.5（0.33）4.9（1.61）3.5（0.44）※は試合翌日の被検者を示す．（単位：pc/ms）表2プロボクサーの経験年数と平均フレア値4年以上4年未満被検者右眼左眼右眼左眼14.44.13.24.125.65.05.14.633.74.54.03.044.25.24.23.156.8※7.2※4.84.566.9※10.0※平均（SD）5.3（1.38）6.0（2.24）4.3（0.74）3.9（0.76）5.6（1.82）4.1（0.74）※は試合翌日の被検者を示す．（単位：pc/ms）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.7，20081037（133）III考按房水は水晶体の代謝に必要な物質の大部分を供給しており，その透明性維持に重要な役割を果たしている．この房水の組成に変化が生じれば，水晶体の混濁がひき起こされることは周知の事実である．房水組成の特徴として，血漿に比して著しく低い蛋白濃度を維持していることである7）が，今回，前房水中の蛋白濃度の指標であるフレア値に着目し，眼部への叩打がフレア値にどのような影響を与え，また水晶体の混濁，すなわち白内障の発症にいかに関与するのかについてのinvivoでの調査を行った．その結果，眼部への叩打を受ける頻度の高いプロボクサーは，健常者に比してフレア値は有意に高かった．またボクシングの試合翌日のフレア値は著しく高くなっており，やはり眼部への叩打→血液房水柵の障害→フレア値の上昇という関係があると考えられる．ただし，試合翌日の症例以外は，A群のプロボクサーの症例であってもフレア値が著しく高いわけではなく，正常範囲内の測定値を示していた．一方，白内障の有無については，4年以上のプロボクサー経験を有する場合，全員に両眼の後下白内障が観察された．しかしプロボクサーの経験が4年未満では，1名の片眼に白内障が観察されたのみであり，4年以上の経験者と比較して発症に関して統計学的に有意差があった．以上の結果から，眼部への叩打と白内障との関係について，以下のような仮説を考えた．眼部への叩打は，試合翌日のフレア値からわかるように，房水中の蛋白濃度の上昇をひき起こす．この上昇は，試合を想定した激しい練習（スパーリング）後や試合終了後，眼部を激しく叩打する状況から脱した際に，正常範囲まで下降する．そしてまた試合が近づき，スパーリングなどの激しい練習や試合における眼部の叩打という状況に陥るため，再びフレア値が上昇する．ただプロボクシングの経験年数が4年未満，以上でフレア値に有意差がなかったことから，このフレア値の上昇は慢性的なものではないと考えられる．しかし，こうした眼部への叩打→フレア値の上昇のくり返しが水晶体に影響を及ぼし，後下白内障の発症につながるのではないかと考えた．ただし，なぜ混濁の部位が後下なのかについての明確な答えはないし，また今回は施行しなかったが，毛様体の精査も行い，今後，毛様体病変との関連も調査しなければならい．実験動物を使用し，白内障の発症に，眼部への鈍的刺激が関与していることを示唆した報告はある8）が，ヒトでもはたしてそのような事象が起きうるのかが疑問視されていた．今回の結果は，ヒトでもこうした事象が十分に起こりうることを示したものであり，アトピー性白内障の発症メカニズムを考えるうえでも，意義あるものと考えた．今回は，後下白内障が細隙灯顕微鏡で観察されたものの，全例が淡い混濁であり，視力障害を自覚する者は幸い一人もいなかった．ただ被検者数を増やしてこうした調査をすれば，異なった結果を得る可能性もありうるので，機会を得て今後もこの調査は続けてゆきたい．最後に，本調査がボクシングの是非を問うものでないことを付け加えておく．稿を終えるにあたり，今回の調査に多大なるご協力をいただいた順天堂大学浦安病院の波木京子先生に感謝いたします．文献1）村田茂之，櫻井真彦，岡本寧一ほか：アトピー性皮膚炎に伴う網膜離に対する硝子体手術成績．臨眼55：1099-1104,20012）桂弘：アトピー性網膜離．NEWMOOK眼科No6，アレルギー性眼疾患，p124-128，金原出版，20033）櫻井真彦：アトピー性白内障．臨眼58：244-249,20044）樋田哲夫，田野保雄，沖波聡ほか：アトピー性皮膚炎に伴う網膜離に関する全国調査結果．日眼会誌103：40-47,19995）YokoiN,HiranoS,OkamotoSetal：Associationofeosinophilgranulemajorbasicproteinwithatopiccata-ract.AmJOphthalmol122：825-829,19986）山本直樹，原田信弘，馬嶋清如ほか：アトピー白内障の水晶体上皮細胞におけるMBPの発現と起因についての検討．あたらしい眼科18：359-362,20017）岩田修造：水晶体その生化学的機構．p289-296，メディカル葵出版，19868）大下雅代，後藤浩，山川直之ほか：反復する鈍的機械的刺激による実験的白内障モデルの確立と発症機序の解明．日眼会誌109：197-204,2005図1細隙灯顕微鏡下で観察された白内障矢印の部分は後下混濁を示す．
緑内障眼における白内障手術の眼圧経過への影響
2008年7月31日 木曜日———————————————————————-Page1（127）10310910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（7）：10311034，2008cはじめに小切開で行う超音波水晶体乳化吸引術と折りたたみ式眼内レンズ（PEA＋IOL）の普及で白内障手術の安全性は飛躍的に高まった．このことを背景として，開放隅角緑内障に対しても白内障手術が積極的に行われるようになっている．緑内障手術既往のない症例では白内障術後に眼圧は下降し，緑内障点眼薬数も減少すると報告されることが多い14）．一方で線維柱帯切除術の既往のある症例ではさまざまな報告がなされており，眼圧コントロール不良になることがある5,6），長期的にみても眼圧に悪影響を及ぼさない7,8）など意見が一致しない．そこで今回，開放隅角緑内障眼にPEA＋IOLを行ったときの眼圧および併用緑内障点眼薬数の変動を調べ，線維柱帯切除術既往が及ぼす影響について検討した．I対象および方法2004年11月から2007年6月に広島大学病院眼科にて白内障手術を施行した原発開放隅角緑内障患者34例34眼（男性22例，女性12例）を対象とし，別に白内障以外に眼疾患〔別刷請求先〕原田陽介：〒734-8551広島市南区霞1-2-3広島大学大学院医歯薬総合研究科視覚病態学Reprintrequests：YosukeHarada,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalScience,HiroshimaUniversity,1-2-3Kasumi,Minami-ku,Hiroshima734-8551,JAPAN緑内障眼における白内障手術の眼圧経過への影響原田陽介＊1望月英毅＊2高松倫也＊2木内良明＊2＊1県立広島病院眼科＊2広島大学大学院医歯薬総合研究科視覚病態学EectonIntraocularPressureafterPhacoemulsicationinGlaucomatousEyesYosukeHarada1）,HidekiMochizuki2）,MichiyaTakamatsu2）andYoshiakiKiuchi2）1）DepartmentofOphthalmology,HiroshimaPrefecturalHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity緑内障眼に対する白内障術後早期の眼圧について手術既往のない開放隅角緑内障22眼と線維柱帯切除術を受けている12眼で手術前および術後2カ月の時点での眼圧，点眼薬数について検討した．眼圧は手術既往のない群では術前14.37±3.01mmHgから術後13.22±3.45mmHgへ，線維柱帯切除術既往群では12.61±2.86mmHgから11.41±2.64mmHgへ低下した．緑内障点眼数は手術既往のないものでは1.66±1.01剤から1.00±0.94剤へ，線維柱帯切除術既往群は1.08±1.51剤から0.33±0.15剤へとともに術前に比べて減少した．しかし，線維柱帯切除術を受けている症例では1例が術後眼圧コントロール不良に，1例が濾過胞の機能不全となり，線維柱帯切除術や濾過胞再建術を施行されている．緑内障眼に白内障手術を行った場合，手術既往のない緑内障眼では術後眼圧は下降する傾向を認めたが，濾過胞を有する症例には細心の注意が必要である．Cataractsurgerywasperformedon34eyeswithopen-angleglaucoma,comprising22eyeswithnohistoryofsurgery（phaco-onlygroup）and12eyesthathadundergonelteringsurgery（trabeculectomygroup）.Preopera-tiveintraocularpressure（IOP）was14.37±3.01mmHginthephaco-onlygroupand12.61±2.86mmHginthetra-beculectomygroup,whichdecreasedto13.22±3.45mmHgand11.41±2.64mmHgintwomonthsaftersurgery,respectively.Meannumberoftopicalmedicationsalsodecreased,from1.66±1.01to1.00±0.94inthephaco-onlygroupandfrom1.08±1.51to0.33±0.15inthetrabeculectomygroup.However,2outof12eyesinthetrabeculec-tomygroupunderwentadditionallteringsurgeryaftercataractsurgeryduetolossofIOPcontrolorreducedblebfunction.Theseresultsindicatethatineyeswithoutpreviouslteringsurgery,cataractsurgeryisbenecialforIOPcontrol,butthatinsomeeyeswithpreviouslteringsurgeryitmayjeopardizetheeect.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（7）：10311034,2008〕Keywords：白内障手術，開放隅角緑内障，術後眼圧，線維柱帯切除術，一過性眼圧上昇．cataractsurgery,open-angleglaucoma,postoperativeintraocularpressure（IOP）,trabeculectomy,transientIOPelevation.———————————————————————-Page21032あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（128）±2.90mmHg（p＝0.014）といずれの群においても術前眼圧と比較して有意に低下していた（表1）．一過性眼圧上昇の有無を検討したところ，対照群では32眼中1眼のみであったのに対し，緑内障眼では手術既往のないものは22眼中7眼，線維柱帯切除術既往のあるものは12眼中5眼とともに対照群と比較して有意に一過性眼圧上昇をきたしやすいことが明らかになった（手術既往なし：p＝0.004，線維柱帯切除術既往：p＝0.001）（図1）．緑内障眼においては一過性眼圧上昇の有無で年齢，術前眼圧，術前併用点眼薬数，術前MD値について検討したが，手術既往の有無にかかわらずこれらの因子との間には明らかな相関関係は指摘できなかった．2.併用緑内障点眼薬数の変化手術既往のない群では術前は平均1.66±1.01剤であった併用点眼薬数は術後2カ月の時点で1.00±0.94剤と有意に減少していた（p＝0.014）．一方，線維柱帯切除術既往のある症例では術前1.08±1.51剤が術後2カ月で0.33±0.15剤と減少傾向があるものの有意差はなかった（p＝0.109）（表2）．3.緑内障再手術が必要になった症例線維柱帯切除術の既往がある12眼のうち2眼は濾過手術が追加された．緑内障再手術に至る経緯としては，1眼では術前眼圧16mmHgから術後1日より30mmHgを超える眼圧上昇が続き，濾過胞の機能不全もきたしたため白内障手術後4日目に線維柱帯切除術を施行した．もう1眼は術後の急激な眼圧上昇はなかったが，術後1カ月より濾過胞機能不全となり，その後も改善が認められなかったため，白内障術後のない32例32眼の成績と比較した．緑内障患者において両眼白内障手術を施行された症例については，視野障害の進行した眼側を対象とした．症例の内訳は，手術既往のないものが22眼，線維柱帯切除術の既往があり，濾過胞のあるものが12眼である．対象には正常眼圧緑内障4眼（手術既往なし3眼，線維柱帯切除既往あり1眼）も含まれている．手術既往のない症例では強角膜切開で，濾過胞を有する症例では耳側角膜切開で白内障手術を行い折りたたみレンズを内に挿入した．全例とも白内障手術は問題なく行われ，術中に後破損，硝子体脱出などの合併症を生じた症例は対象から除外した．線維柱帯切除術は全例鼻上側または耳上側で施行している．各症例の手術前後の眼圧および緑内障点眼薬数の変化について検討した．術前眼圧は手術前の別の日に測定した2回の眼圧の平均とし，術後は術翌日から退院時までと術後1カ月，2カ月の眼圧を調べた．また，術後退院までに眼圧が30mmHg以上になったとき，術前と比べて5mmHg以上の眼圧が上昇したときを術後一過性眼圧上昇と定義し，緑内障群と対照群でその頻度を比較した．緑内障群では一過性眼圧上昇をきたした症例に共通の特徴があるか調べるために年齢，術前眼圧，術前点眼薬数，術前MD（平均偏差）値について検討した．結果は平均±標準偏差で表記し，術前後の眼圧変化はpaired-t検定，点眼数の変化はWilcoxonsigned-rankedtestを用い，p＜0.05を有意差ありとした．緑内障群と対照群における術後一過性眼圧上昇をきたす頻度の比較はMann-WhitneyUtestを用い，Bonferroniの補正を行って，p＜0.025を有意差ありとした．II結果1.眼圧の経過白内障手術前眼圧は緑内障手術の既往のない緑内障眼22眼では14.37±3.01mmHgであり，線維柱帯切除術を受けている12眼では12.61±2.86mmHgであった．白内障以外に眼疾患のない対照群の術前平均眼圧は14.23±3.17mmHgであった．白内障手術後2カ月の時点の眼圧は緑内障手術既往のないものは13.22±3.45mmHg（p＝0.040），線維柱帯切除術の既往症例は11.41±2.64mmHg（p＝0.031），対照群では12.47表1術前後の眼圧変化n術前眼圧（Mean±SDmmHg）術後眼圧（2カ月）（Mean±SDmmHg）対照群3214.23±3.1712.51±2.90（p＝0.002）手術既往なし2214.37±3.0113.22±3.45（p＝0.040）TLE既往1212.61±2.8611.41±2.64（p＝0.031）手術既往なし：手術既往のない緑内障眼，TLE既往：線維柱帯切除術既往のある緑内障眼．（Pairedt-test）表2術前後の緑内障点眼薬数の変化術前，剤数（Mean±SD）術後（2カ月），剤数（Mean±SD）手術既往なし1.66±1.011.00±0.94（p＝0.014）TLE既往1.08±1.510.33±0.15（p＝0.109）Wilcoxonsingle-ranktest．図1術後早期における一過性眼圧上昇TLE既往（眼）Mann-WhitneyUtest手術既往なし対照群———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.7，20081033（129）の眼圧上昇は術後1カ月の時点で全例改善しているのに対し，手術既往のある1症例は術後早期の眼圧上昇が持続したため緑内障再手術に至っている．白内障術後の眼圧上昇のピークは術後46時間後に起こるとの報告もあり13），術後当日に眼圧測定し早期の対応ができるようにするなど注意が必要である．以上より，緑内障眼に対して白内障手術を行った症例を検討した結果，手術既往のない群では術後早期の一過性眼圧上昇はきたしやすいものの，術後2カ月の時点では点眼数が減少した状態で術前に比べ眼圧下降が得られた．一方，線維柱帯切除術既往例では手術既往のない群と同様に眼圧下降効果は認めるも，症例数は少ないが2/12の確率で術後に眼圧コントロール不良，濾過胞機能不全による緑内障再手術が必要となっている．したがって，患者へリスクの説明を十分行い，手術中には水晶体残渣や粘弾性物質を取り除くべく前房灌流を十分行い，術後は眼圧変動，濾過胞の状態に注意することが必要と考える．文献1）MonicaLM,ZimmermanTJ,McMahanLB：Implantationofposteriorchamberlensesinglaucomapatients.AnnOphthalmol109：9-10,19852）PohjalainenT,VestiE,UnsitaloRetal：Phacoemulsica-tionandintraocularlensimplantationineyeswithopen-angleglaucoma.ActaOphthalmolScand79：313-316,20013）尾島知成，田辺昌代，板谷正紀ほか：白内障単独手術を施行した原発性開放隅角緑内障，正常眼圧緑内障，偽落屑緑内障の術後経過．臨眼59：1993-1997,20054）松村美代，溝口尚則，黒田真一郎ほか：原発性開放隅角緑内障における超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術の眼圧経過への影響．日眼会誌100：885-889,19965）CassonR,RahmanR,SalmonJF：Phacoemulsicationwithintraocularlensimplantationaftertrabeculectomy.JGlaucoma11：429-433,20026）EhrnroothP,LehtoI,PuskaPetal：Phacoemulsicationintrabecutomizedeyes.ActaOphthalmolScand83：561-565,20057）ParkHJ,KwonYH,WeitzmanMetal：Temporalcornealphacoemulsicationinpatientswithlteredglaucoma.4カ月で濾過胞再建術を行った（表3）．III考按今回筆者らは開放隅角緑内障眼に白内障手術を行った後の眼圧および緑内障点眼薬数の変化について検討した．その結果，線維柱帯切除術の既往のない群では，白内障術後2カ月の時点では術前と比べて眼圧は下降し，必要とされる緑内障点眼薬数も減少して，過去の報告14）と矛盾しないものであった．眼圧が下降する機序としては，①手術による房水産生量の低下，②血液房水関門の変化，③手術操作による線維柱帯からの房水排泄効率の上昇，④白内障手術により前房が深くなるためなどの仮説がある912）が詳細は不明である．線維柱帯切除術既往のある群では，眼圧は手術既往のないものと同様に下降していた．しかし点眼数については，減少効果はあるものの有意差はなかった．これは症例数が限られていたことも要因となっているであろう．手術既往群では12眼中2眼で緑内障再手術が必要となっていることは注目に値する．手術既往のある症例に対する白内障手術の眼圧への影響は1年以上経過を追っている文献でも，眼圧上昇傾向を示すもの5）もあれば逆に眼圧に悪影響を及ぼさないとの報告7,8）もあり意見は分かれている．白内障手術後1年間経過観察したParkらの報告によると，白内障術後3カ月以降は術前眼圧とほぼ同等になっているが，白内障術後1カ月までは眼圧は変動し術前に比べ高眼圧の傾向にある7）．われわれもひき続き長期的に眼圧の変動を観察し過去の報告との比較検討が必要である．しかし，白内障手術により血液房水関門が破綻し，炎症メディエーターが前房中に放出されることで，強膜弁の瘢痕形成と周辺結膜の癒着が起こり，濾過胞の機能不全に陥る可能性は十分考えられる．したがって，手術既往のある症例に対する白内障手術は術後早期に緑内障再手術の危険性を伴うことを念頭に置く必要がある．術後の一過性眼圧上昇は対照群に比べ，手術既往の有無にかかわらず，緑内障眼で高頻度に起こった．術後の一過性眼圧上昇をきたす機序としては，①血液房水関門の破綻，②線維柱帯の浮腫や屈曲による流出障害，③水晶体残渣による流出抵抗の増大，④房水蛋白の増加，⑤粘弾性物質の残留などが考えられている13）．また，手術既往のない緑内障群ではこ表3術後眼圧上昇をきたした2例過去の緑内障手術の回数術前眼圧（mmHg）一過性眼圧上昇経過症例1（77歳，男性）2線維柱帯切除術1濾過胞再建116＋眼圧上昇のため術後4日目に線維柱帯切除術施行症例2（80歳，女性）1線維柱帯切除術114.7眼圧上昇，濾過胞限局化のため術後4カ月で濾過胞再建施行———————————————————————-Page41034あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008ArchOphthalmol115：1375-1380,19978）MietzH,AndersenA,WelsandtGetal：Eectofcata-ractsurgeryonintraocularpressureineyeswithprevi-oustrabeculectomy.GraefesArchClinExpOphthalmol239：763-769,20019）BiggerJF,BeckerB：Cataractsandprimaryopen-angleglaucoma：theeectofuncomplicatedcataractextractiononglaucomacontrol.TransAmAcadOphthalmolOtolar-yngol75：260-272,197110）HandaJ,HenryJC,KrupinTetal：Evtracapsularcata-ractextractionwithposteriorchamberlensimplantationinpatientswithglaucoma.ArchOphthalmol105：765-769,198711）MeyreMA,SavittML,KopitasE：Theeectofphaco-emulsicationonaqueousoutowfacility.Ophthalology104：1221-1227,199712）SteuhlKP,MarahrensP,FrohnCetal：Intraocularpres-sureandanteriorchamberdepthbeforeandafterextra-capsurecataractextractionwithposteriorchamberlensimplantation.OphthalmicSurg23：233-237,199213）大西健夫，小池昇，浅野徹ほか：白内障術後24時間における瞳孔径・眼圧・角膜乱視の経時的変化．あたらしい眼科10：835-839,1993（130）＊＊＊
線維柱帯切開術が奏効した太田母斑に伴った遅発型発達緑内障の1例
2008年7月31日 木曜日———————————————————————-Page1（123）10270910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（7）：10271030，2008cはじめに太田母斑は，三叉神経の第1，2枝領域に生じる褐青色母斑であり，眼科領域では強膜の色素斑，虹彩の色素過多，眼底の暗黒色を呈し，緑内障を合併したとの報告が散見される110）．しかし，一般に本疾患に伴う眼圧上昇は通常軽度であり観血的治療に至った報告は少なく13），本症に対する手術方法は確立していない．今回，筆者らは薬物治療にて眼圧コントロールが不良であった太田母斑に伴った遅発型発達緑内障に対して線維柱帯切開術が奏効した1例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕藤田智純：〒769-1695香川県観音寺市豊浜町姫浜708番地三豊総合病院眼科Reprintrequests：TomoyoshiFujita,M.D.,DepartmentofOphthalmology,MitoyoGeneralHospital,708Himehama,Toyohama,Kanonji,Kagawa769-1695,JAPAN線維柱帯切開術が奏効した太田母斑に伴った遅発型発達緑内障の1例藤田智純＊1藤井一弘＊1田中茂登＊2馬場哲也＊2廣岡一行＊2白川博朗＊3白神史雄＊2＊1三豊総合病院眼科＊2香川大学医学部眼科学講座＊3白川眼科医院ACaseofDelayedDevelopmentalGlaucomaAssociatedwithNevusofOtaSuccessfullyTreatedwithTrabeculotomyTomoyoshiFujita1）,KazuhiroFujii1）,ShigetoTanaka2）,TetsuyaBaba2）,KazuyukiHirooka2）,HiroakiShirakawa3）andFumioShiraga2）1）DepartmentofOphthalmology,MitoyoGeneralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KagawaUniversityFacultyofMedicine,3）ShirakawaEyeClinic線維柱帯切開術が奏効した太田母斑に伴った遅発型発達緑内障の1例を経験した．症例は26歳の女性．右眼の霧視，視野欠損にて近医を受診，投薬加療にても眼圧下降が得られず香川大学医学部附属病院眼科を紹介受診した．初診時，眼圧は右眼52mmHg，左眼23mmHgであった．右眼瞼，右頬部，右眼強膜に色素斑を認めた．右眼の虹彩は暗褐色を呈していた．隅角は両眼とも開放隅角で虹彩高位付着を認めた．右眼下方に色素斑を認め，同部では隅角底の境界は不明瞭であった．視神経乳頭陥凹比は右眼0.9，左眼0.5で，動的量的視野検査では右眼は湖崎分類Ⅲb期，左眼に緑内障性変化は認めなかった．以上より右眼の太田母斑に伴う続発緑内障および両眼の遅発型発達緑内障と診断した．右眼薬物療法では十分な眼圧下降が得られなかったため線維柱帯切開術を施行した．術後は無治療で良好な眼圧下降が得られた．WereportacaseofdelayeddevelopmentalglaucomaassociatedwiththenevusofOta,whichwassuccessfullytreatedwithtrabeculotomy.Thepatient,a26-year-oldfemale,notedblurredvisionandvisualelddefect.Atherrstvisit,intraocularpressure（IOP）was52mmHgintherighteye（RE）and23mmHginthelefteye（LE）.Therewasdarkpigmentationoftheperiorbitalandbuccalskin,andthescleraoftheRE.IrishyperchromiawasseenintheRE.Gonioscopydisclosedirishighinsertioninallquadrantsofbotheyesandpigmentationtotheinferiorquad-rantoftheRE.Thecup-to-discratewas0.9REand0.5LE.TheREvisualeldshowedstageⅢbofKosaki’sclassication.WediagnosedsecondaryglaucomaassociatedwiththenevusofOtaintheREanddelayeddevelop-mentalglaucomainbotheyes.SinceIOPwaspoorlycontrolled,trabeculotomywasperformed.IOPwaswellcon-trolledafterthesurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（7）：10271030,2008〕Keywords：太田母斑，遅発型発達緑内障，続発緑内障，線維柱帯切開術．nevusofOta,delayeddevelopmentalglaucoma,secondaryglaucoma,trabeculotomy.———————————————————————-Page21028あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（124）同年12月12日，近医を受診した．両眼の高眼圧を認め，ラタノプロストと塩酸ドルゾラミド点眼の投与を受けたが，十分な眼圧下降が得られなかったため，精査加療目的にて2007年1月4日，香川大学医学部附属病院眼科を紹介受診した．初診時所見：視力は右眼0.05（1.2×5.00D），左眼0.1（1.5×4.75D）で，眼圧は右眼52mmHg，左眼23mmHgであった．眼位は正位，眼球運動，対光反応はいずれも異常所見を認めず，右眼瞼，右頬部に色素斑を認めるとともに右眼の強膜にも広範なびまん性の色素斑を認めた（図1a）．両眼とも前房深度は深く，前房内に炎症細胞を認めなかったが，右眼の虹彩は色素過多によると思われる暗褐色を示し，虹彩紋理も左眼と比較して不明瞭であった（図1b,c）．隅角は両眼とも開放隅角で全周に虹彩高位付着を認めた．また，右眼隅角の耳側から下方にかけて母斑細胞によると思われる色素斑を認め，同部では隅角底の境界は不明瞭であった（図2a）．眼底は右眼の陥凹乳頭比（C/D比）は0.9で，びまんI症例患者：26歳，女性．主訴：右眼の霧視，視野狭窄．家族歴：特記事項なし．既往歴：アトピー性皮膚炎，気管支喘息．現病歴：2006年夏頃からの右眼霧視，視野狭窄を主訴に図1前眼部写真右眼の強膜（矢印部）に広範なびまん性の色素斑を認めた（a）．右眼の虹彩（b）は色素過多によると思われる暗褐色を示し，虹彩紋理も左眼（c）と比較して不明瞭であった．bca図2隅角写真右眼（a），左眼（b）ともShaer4度で，全周に虹彩高位付着を認めた．右眼隅角の耳側から下方にかけて母斑細胞によると思われる色素斑（矢印部）を認め，同部では隅角底の境界は不明瞭であった．ab———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.7，20081029（125）性の緑内障性視神経乳頭陥凹を認めた．左眼は緑内障性変化を認めず，網膜の色調に明らかな左右差は認めなかった（図3）．動的量的視野検査では，右眼に上方から鼻側にかけて広範囲な視野狭窄を認め，湖崎分類Ⅲb期であった（図4）．左眼には視野狭窄を認めなかった．以上より，右眼は太田母斑に伴う続発緑内障および遅発型発達緑内障，左眼は遅発型発達緑内障と診断した．経過：右眼の治療方針として，①薬物療法では十分な眼圧下降が得られていないこと，②若年であり線維柱帯切除術の長期成功率が低いこと，③眼圧上昇の一因として隅角の形成異常が関与していることを総合して線維柱帯切開術を選択した．手術は耳下側アプローチで行い，Schlemm管の同定，トラベクロトームの挿入および回転は通常通り施行でき，術図3眼底写真右眼（a）のC/D比は0.9で，びまん性の緑内障性視神経乳頭陥凹を認めた．左眼（b）は緑内障性変化を認めず，網膜の色調に明らかな左右差は認めなかった．ab図4動的量的視野検査右眼は上方から鼻側にかけて広範囲な視野狭窄を認め，湖崎分類Ⅲb期であった．図5術中写真a：耳下側アプローチ，b：Schlemm管の同定，トラベクロトームの挿入および回転は通常通り施行できた．ab———————————————————————-Page41030あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（126）中合併症はなく終了した（図5）．手術翌日から眼圧下降が得られ，前房出血の量も通常通りであった．その後，術後1年の時点で右眼眼圧は無治療で17mmHg，左眼眼圧は点眼加療下に19mmHgで，視野狭窄の進行は認めていない．II考按太田母斑は，1939年太田，谷野により初めて報告された，三叉神経第1枝および第2枝支配領域に生じる色素斑で，その発生頻度はわが国では1万人に1人とされ，欧米と比較して多く，女性における頻度は男性の約5倍とされている．母斑細胞の自然消退傾向はなく，その半数に強膜，虹彩，眼底に色素沈着を認める11）．眼科的に問題となるのは緑内障と母斑の悪性化であり，本症における緑内障合併例はわが国および海外で散見されている110）が，眼圧上昇をきたすのは約10％という報告もある4）．わが国での緑内障合併例は932歳と比較的若年で，眼圧上昇は軽度であり，薬物治療で眼圧コントロールが得られている症例が多く，筆者らの知る限りわが国で観血的治療に至った報告は線維柱帯切除術が2例1,2），線維柱帯切開術が1例3）しかなく，本症例のように手術に至ったのはまれなケースといえる．本症の眼圧上昇の機序としては，隅角線維柱帯におけるメラノサイトおよびメラニン顆粒の増加による房水流出障害（続発緑内障）ないし先天性の隅角形成異常（発達緑内障）があげられている．布田らは線維柱帯切除術により得られた虹彩および隅角部の電子顕微鏡による観察から，線維柱帯間隙は保持され，また，色素顆粒による閉塞像も認めなかったことから，色素顆粒による房水流出路の閉塞という説は否定的であるとし，本症は両眼性の緑内障素因のうえに成り立っている疾患であり，その素因を顕著化したのは内皮網およびSchlemm管外壁に認められたメラノサイトの存在以外には求めることができなかったと報告している1）．一方，色素顆粒の沈着によって房水流出が障害されるとする報告も散見される2,5,6）．原らは隅角鏡的には認めがたい組織学的な隅角異常が根底にあり，この隅角発育異常に房水流出路の色素沈着による閉塞が加味されて眼圧上昇をきたすと推測している2）．しかしながら，現在に至るまで結論は得られていない．本症例では太田母斑に加えて両眼の隅角に虹彩高位付着を認め，母斑のない僚眼にも軽度の眼圧上昇を認めた．さらに，患眼の隅角に母斑細胞によると思われる色素斑を認め，眼圧に約30mmHgの左右差を認めた．以上より，本症例では隅角の形成異常による房水流出障害とともにメラノサイトによる色素顆粒の沈着が房水流出障害をさらに増悪させたことで，患眼に高度な眼圧上昇をきたしたと考えた．本症に対する手術方法については，眼圧上昇機序について結論が得られていないこと，症例数が少ないことから，現時点ではまだ確立していない．わが国の観血的治療に至った報告では，いずれの症例も母斑側隅角に色素沈着をきたしているものの，両眼とも開放隅角で明らかな隅角形成異常は認めていない13）．2例は線維柱帯切除術1,2）を，1例は線維柱帯切開術3）を施行し，術後良好な眼圧が得られたと報告されている．本症例では，線維柱帯切開術を施行することにより，術後1年の経過ではあるが無投薬での眼圧コントロールを得ることができた．1症例の短期成績ではあるが，太田母斑を伴っていても，遅発型発達緑内障に対する線維柱帯切開術は有効であった．今後，長期的な経過観察と同時に，複数症例においての検討が必要であると思われる．文献1）布田龍佑，清水勉，大蔵文子ほか：太田母斑に伴う緑内障の1例，隅角部および虹彩の電顕的観察．眼紀35：501-506,19842）原敬三：小児期緑内障の基礎的および臨床的研究，第3報，種々の先天異常を伴う緑内障について．眼紀24：1065-1076,19733）若山かおり，国松志保，鈴木康之ほか：線維柱帯切開術が奏効した太田母斑に伴った開放隅角緑内障の1例．あたらしい眼科17：1689-1693,20004）TeekhasaeneeC,RitchR,RutninUetal：Glaucomainoculodermalmelanocytosis.Ophthalmology97：562-570,19905）田村純子，小林誉典，千原恵子ほか：太田母斑に合併した緑内障．眼紀40：2484-2489,19896）薄田寿，小関武，櫻木章三：太田母斑に伴った緑内障の1症例．眼紀43：322-326,19927）荒木英生，吉富健志，猪俣孟：太田母斑にみられた隅角発育異常緑内障の1例．臨眼46：522-523,19928）桜井英二，滝昌弘：太田母斑にみられた片眼性開放隅角緑内障の1例．眼紀48：687-690,19979）佐々木徹，園田康平，池田康博ほか：数年間著明な眼圧季節変動を示した太田母斑に併発した発達緑内障の1例．あたらしい眼科23：817-820,200610）LiuJC,BallSF：NevusofOtawithglaucoma：reportofthreecases.AnnOphthalmol23：286-289,199111）青山陽：太田母斑．眼科プラクティス12，眼底アトラス（田野保雄編），p280，文光堂，2006＊＊＊
Dynamic Contour Tonometer（DCT）とGoldmann 圧平眼圧計，非接触型眼圧計の比較
2008年7月31日 木曜日———————————————————————-Page11022あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（00）18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（7）：10221026，2008cはじめに現在，眼圧測定のゴールデンスタンダードはGoldmann圧平眼圧計（GAT）を用いた測定である．しかしながらGATによる眼圧測定は角膜厚，眼球壁剛性など角膜の物理的特性の影響を受けることが知られている．また日常臨床で広く用いられている非接触型眼圧計（NCT）による眼圧測定〔別刷請求先〕冨山浩志：〒903-0215沖縄県中頭郡西原町字上原207琉球大学医学部高次機能医科学講座視覚機能制御学分野Reprintrequests：HiroshiTomiyama,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,RyukyuUniversity,207Uehara,Nishihara,Nakagami,Okinawa903-0215,JAPANDynamicContourTonometer（DCT）とGoldmann圧平眼圧計，非接触型眼圧計の比較冨山浩志＊1,2石川修作＊2新垣淑邦＊1酒井寛＊1澤口昭一＊1＊1琉球大学医学部高次機能医科学講座視覚機能制御学分野＊2中頭病院眼科ComparisonofIntraocularPressureasMeasuredbyDynamicContourTonometer,GoldmannApplanationTonometerandNon-ContactTonometerHiroshiTomiyama1,2）,ShusakuIshikawa2）,YoshikuniArakaki1）,HiroshiSakai1）andShoichiSawaguchi1）1）DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,RyukyuUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,NakagamiHospital目的：Dynamiccontourtonometer（DCT）とGoldmann圧平眼圧計（GAT），非接触型眼圧計（NCT）で測定した各眼圧値を比較し，影響する因子について検討した．対象および方法：内眼手術の既往のない105例，207眼を対象とし，眼圧をDCT，GAT，NCTで測定した．角膜曲率半径，等価球面度数，中心角膜厚についても測定した．GATで測定した眼圧値はさらに中心角膜厚でも補正し検討した．結果：眼圧値はそれぞれDCTで18.4±3.0mmHg，NCTで16.1±4.2mmHg，GATで16.8±4.0mmHg，補正GATでは16.9±3.6mmHgであった．DCTで測定した眼圧値は有意に高値を示した．DCT，NCT，GAT，補正GATの各眼圧間にはそれぞれ相関を認めた．NCT，GATにおける眼圧値は中心角膜厚との間に有意な相関を認めたが，DCT測定値は中心角膜厚と相関を認めなかった．NCTとGAT（および補正GAT）測定値は等価球面度数，角膜曲率半径と相関を認めなかったが，DCT測定値は角膜曲率半径と負の相関（r＝0.25，p＝0.0002）を認めた．結論：GAT，NCT測定眼圧値は中心角膜厚の影響を受けるが，DCTによる測定はその影響を受けない．Wecomparedintraocularpressure（IOP）measurementstakenby3instruments：Dynamiccontourtonometer（DCT）,Goldmannapplanationtonometer（GAT）andnon-contacttonometer（NCT）.Thesubjectscomprised207eyesof105outdoorpatientswithnohistoryofeyesurgery.TheIOPofeachsubjectswasmeasuredbyDCT,GATandNCT.Centralcornealthickness（CCT）,refractivesphericalequivalentandcornealradialcurvaturewerealsomeasuredforfurtheranalysis.GAT-measuredIOPvalueswerealsocorrectedbyCCT（correctedGAT）.MeanIOPsmeasuredwere18.4±3.0mmHgbyDCT,16.1±4.2mmHgbyNCT,16.8±4.0mmHgbyGATand16.9±3.6mmHgbycorrectedGAT.IOPsasmeasuredbyNCTandGATweresignicantlycorrelatedwithCCT,whileDCTmeasurementswerenot.NeithersphericalequivalentvaluenorcornealradialcurvatureaectedIOPwhenmeasuredbyNCT,GATandcorrectedGAT.IOPmeasuredbyDCTwasalsonotaectedbysphericalequivalentvalue,thoughweakcorrelationwasnotedwithcornealradialcurvature（r＝0.25,p＝0.0002）.IOPasmeasuredbyGATandNCTwereaectedbyCCT,whileDCTmeasurementswerenot.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（7）：10221026,2008〕Keywords：中心角膜厚，ダイナミックカンタートノメーター，Goldmann圧平眼圧計，非接触型眼圧計．centralcornealthickness,Dynamiccontourtonometer,Goldmannapplanationtonometer,non-contacttonometer.0910-1810/08/\100/頁/JCLS1022（118）———————————————————————-Page2あたらしい眼科Vol.25，No.7，20081023（119）も同様に影響を受けるとされている．近年開発され，臨床応用されたZeimerOphthalmic社のdynamiccontourtonom-eter（PascalR，以下，DCT）はこのような角膜の物理的特性に影響を受けずに眼圧測定が行える検査機器として注目，期待されている．今回筆者らはDCTとGAT，さらにNCTを用いてそれぞれ眼圧測定を行い，測定方法の違いによる眼圧値の比較，眼圧値に影響を与える因子について検討した．I対象および方法2006年11月から2007年4月の間に，中頭病院眼科外来を受診した内眼手術の既往のない105例，207眼（男性55例108眼，女性50例99眼）を対象とした．対象者の年齢は2590歳で平均60.9±11.2歳（平均±標準偏差）であった．対象の内訳は，緑内障と緑内障疑い（視神経乳頭陥凹拡大，高眼圧症，閉塞隅角症）が93％（189眼），非緑内障が9％（8眼）であった．緑内障患者のなかには点眼加療中の者も含まれていた．測定検査項目として眼圧値はDCT，GAT（Haag-Streit社），NCT（TOPCON，CT90-A）で測定した．NCT，GAT，DCTは同日測定し，NCT，GAT，DCTの順で測定した．各測定は10分以上の間隔をあけて測定し，NCTは3回の平均測定結果，GATとDCTは1回の測定結果を使用した．DCTは信頼性高い（Q値が13の）測定結果が得られなければ計測し直し，測定不能であった患者は検討から除外した．角膜曲率半径（NIDEK，ARK-730A）と屈折値（NIDEK，ARK-730A）を測定し，屈折値は等価球面度数を算出し検討に用いた．中心角膜厚（CCT）は超音波角膜厚測定装置（TOMEY，SP-3000）により測定した．GATで測定した眼圧値は「補正GAT＝実測GAT（CCT平均CCT）×回帰係数」により補正した眼圧値（以下，補正GAT）とし，比較・検討に用いた．なお，回帰係数は直線回帰分析より求めた．いずれの統計学的解析において検定の有意水準は5％とした．II結果1.各測定方法による眼圧についての検討眼圧値はDCTでは18.4±3.0mmHg（平均＋標準偏差），NCTでは16.1±4.2mmHg，GATでは16.8±4.0mmHgであった．また前述の式により求められた補正GATは16.9±3.6mmHgであった．NCT，GAT，DCT，補正GATの各眼圧値の相関を直線回帰分析によって解析し，Pearsonの相関係数を求めた．NCT-GATは強い有意な相関を認めた（ra）NCT-GAT0510152025303505101520253035NCT（mmHg）GAT（mmHg）b）NCT-DCT0510152025303505101520253035NCT（mmHg）DCT（mmHg）c）GAT-DCT0510152025303505101520253035GAT（mmHg）DCT（mmHg）d）補正GAT-DCT0510152025303505101520253035補正GAT（mmHg）DCT（mmHg）y＝0.505x＋9.8855r2＝0.4363y＝0.4604x＋9.7704r2＝0.2843y＝0.3545x＋12.664r2＝0.2463y＝0.6884x＋5.7211r2＝0.5428図1各眼圧の相関———————————————————————-Page31024あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（120）＝0.74，p＜0.0001，図1a）．NCT-DCT，GAT-DCT，補正GAT-DCTは中等度の有意な相関を認めた（それぞれr＝0.50，p＜0.0001，r＝0.66，p＜0.0001，r＝0.66，p＜0.0001，図1bd）．NCT，GAT，補正GAT，DCTのそれぞれの眼圧値の比較ではDCTがNCT，GAT，補正GATに対して有意に高値であった（Turkey-Kramer法，p＜0.05）．またNCT，GAT，補正GATの間にそれぞれ有意差は認めなかった．2.中心角膜厚と各眼圧値の相関対象のCCTは543±36μm（平均±標準偏差）であった．CCTとNCT，GAT，DCTの各眼圧値の相関を直線回帰分析によって解析し，Pearsonの相関係数を求めた．NCT，GATの眼圧値とCCTはそれぞれ有意な相関を認めた（それぞれr＝0.54，p＜0.0001，r＝0.39，p＜0.0001，図2a,b）．しかしCCTとDCTの眼圧値は有意な相関を認めなかった（r＝0.12，p＝0.0875，図2c）．3.各眼圧値に影響する中心角膜厚以外の因子の検討CCT以外の因子として等価球面度数と角膜曲率半径を測定し，NCT，GAT，DCTの各眼圧値の相関を直線回帰分析にて解析し，Pearsonの相関係数を求めた．対象の等価球面度数は0.58±2.52D（平均±標準偏差），角膜曲率半径は7.71±0.24mm（平均±標準偏差）であった．等価球面度数はNCT，GAT，DCTによる測定眼圧値といずれも有意な相関を認めなかった．角膜曲率半径はNCT，GATとは有意な相関を認めなかった（それぞれr＝0.08，p＝0.23，r＝0.11，p＝0.12）が，DCT測定値とは弱いが有意な相関を認めた（r＝0.25，p＝0.0002）．III考按現在，臨床上最も標準とされている眼圧測定装置はGold-mann圧平眼圧計（GAT）である．GATは角膜を直径3.06mmで圧平したときにImbert-Fickの法則が成立すると仮定し，眼圧値を求めるものである．そのため中心角膜厚などの要因に測定値が影響されることが指摘されている1,2）．角膜厚に関しては高眼圧症では正常者や緑内障患者に比べCCTが厚く，一方，正常眼圧緑内障患者ではCCTが薄いことが報告されている27）．今回得られた中心角膜厚（平均543μm）はIwaseらの報告7）とほぼ同様であった．近年，緑内障患者におけるCCTの重要性，CCTによる眼圧値の補正の重要性が評価されはじめている．しかしながらCCTのGAT測定眼圧値への影響についてこれまでの報告は0.17mmHg/10μm0.71mmHg/10μmと非常にばらつきが大きく問題となっている2,4,812）．DCTは角膜形状に合わせた凹型のチップを用いることで圧平時の角膜の歪みや変形を最小限にして，角膜厚・角膜剛性といった角膜の物理的特性に影響されにくい眼圧測定装置として開発された．今回の検討ではDCT，GAT，NCTの測定に加えてCCTの平均値と，GATとCCTの回帰係数による補正式を用いて算出した補正GATによる眼圧値も比較した．今回の検討では，NCT，GAT，DCTの各測定機器の眼圧値はそれぞれ有意に相関した．対象患者のCCTの平均は543±36μm（平均±標準偏差）でGATとCCTの関係は0.43mmHg/10μmとなった（図2b）．この値より「補正GAT＝実測GAT（CCT543）×0.043」という補正式から補正GAT値を計算した．DCTの眼圧値はNCT，GAT，補正GATの眼圧値に比べ有意に高値となり，DCTとの平均値の差はNCT（＋2.3mmHg），GAT（＋1.6mmHg），補正GAT（＋1.5mmHg）であった．DCTとGATの測定値では有意にDCTが高いとする報告が多く911,1320），その差も0.73.9mmHgと幅があるが，その差は約2mmHg前後という報告が大部分であり，今回の筆者らの検討とほぼ同等であった．DCTは開発時に死体眼を用いてキャリブレーションされてa）NCT05101520253035NCT（mmHg）b）GAT051015202530400450500550600650400450500550600650400450500550600650中心角膜厚（?m）中心角膜厚（?m）中心角膜厚（?m）GAT（mmHg）y＝0.0639x－18.524r2＝0.2914y＝0.0429x－6.4352r2＝0.1504c）DCTy＝0.0101x＋12.924r2＝0.014205101520253035DCT（mmHg）図2各眼圧と中心角膜厚の相関———————————————————————-Page4あたらしい眼科Vol.25，No.7，20081025（121）おり，Kniestedtら21）は同様の摘出眼を用いた検討で，直接測定した内眼圧とDCTの差は＋0.58mmHgで有意差が認められなかったのに対し，GATとpneumatonometry（PTG）ではそれぞれ4.01mmHg，5.09mmHgであったと報告している．これらのことからDCTはGATより高い眼圧値を示していることがわかる．また補正GATの値とDCTの間に有意差が認められたことに関しては角膜剛性などCCT以外の要因や，補正式そのものの問題が影響していることが考えられた．今回の検討ではNCT，GATの眼圧値とCCTの間にそれぞれ有意な相関を認めたが，CCTとDCT値に関しては有意な相関を認めず，DCTの測定値は角膜の厚みに影響されないことがこれまでの報告1013,20,2224）と同様明らかであった．一方，GATより弱いがDCTもCCTと相関するという報告もある9,14,16,17）．角膜屈折矯正（LASIK）術前・後の眼圧を比較したSiganosら25）の研究ではGATで術後1週目に平均4.9mmHg，術後4週目で平均5.4mmHg低い値を示し，NCTでも同様の低値を示すのに対し，DCTでは術前，術後の眼圧値に有意差を認めなかったと報告しており，他のLASIKの術前・後でも同様の報告が相ついでいる26,27）．今回，CCT以外の因子として屈折値（等価球眼度数）と角膜曲率半径を検討した．DCTと屈折値は相関を認めなかったが，角膜曲率半径とは有意な負の相関を認めた（r＝0.25，p＝0.0002）．これまで角膜曲率半径とDCTは相関がないとする報告11,13,21）と，今回の筆者らの結果と同様に負の相関を認めるという報告14,23）がみられる．後者ではその理由として曲率半径の短い（急峻な）角膜では圧平する力が強くなり，結果として眼圧が高く測定される可能性が示唆されている．しかしながらこれまでの報告を含めて，その相関は強くなく，臨床的に問題になるかどうかは今後の検討が必要と考えられる．また今回は検討していないが角膜乱視，前房深度，眼軸長，屈折とDCTとの間に相関はなかったとの報告もある13,21）．以上から，DCTはNCT，GATと比較して角膜厚に影響を受けにくく，より正確に眼内圧を反映している眼圧計であると考えられた．実際の診療に関してDCTはおよそ510秒の連続した角膜への接触が必要であり，視力低下例，若年者や高齢者などで中心固視不良者や協力が得にくい症例ではGATで測定可能例でもDCTでは困難な場合も多い．GATより眼圧値が平均して高く測定されるため，現状ではこれまで眼圧測定の標準であるGATにとって代わるのは困難と考えられる．しかしながらLASIK術後などで角膜厚が変化している症例や，高眼圧症例，正常眼圧緑内障患者など角膜厚によりGAT測定値が影響されるような症例ではDCTによる眼圧測定は有用と考えられる．文献1）GunvantP,BaskaranM,VijayaLetal：EectofcornealparametersonmeasurementsusingthepulsatileocularbloodowtonographandGoldmannapplanationtonome-ter.BrJOphthalmol88：518-522,20042）WolfsRC,KlaverCC,VingerlingJRetal：Distributionofcentralcornealthicknessanditsassociationwithintraocu-larpressure：TheRotterdamStudy.AmJOphthalmol123：767-772,19973）GordonMO,BeiserJA,BrandtJDetal,TheOcularHypertensionTreatmentStudy：baselinefactorsthatpre-dicttheonsetofprimaryopen-angleglaucoma.ArchOphthalmol120：714-720,20024）ShahS,ChatterjeeA,MathaiMetal：Relationshipbetweencornealthicknessandmeasuredintraocularpres-sureinageneralophthalmologyclinic.Ophthalmology106：2154-2160,19995）HerndonLW,WeiserJS,StinnettSS：Centralcornealthicknessasariskfactorforadvancedglaucomadamage.ArchOphthalmol122：17-21,20046）CoptRP,ThomasR,MermoudA：Cornealthicknessinocularhypertension,primaryopen-angleglaucoma,andnormaltensionglaucoma.ArchOphthalmol117：14-16,19997）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofpri-maryopen-angleglaucomainJapanese.Ophthalmology111：1641-1648,20048）StodtmeisterR：Applanationtonometryandcorrectionaccordingtocornealthickness.ActaOphthalmolScand76：319-324,19989）KotechaA,WhiteET,ShewryJMetal：TherelativeeectsofcornealthicknessandageonGoldmannapplana-tiontonometryanddynamiccontourtonometry.BrJOphthalmol89：1572-1575,200510）KniestedtC,LinS,ChoeJetal：Clinicalcomparisonofcontourandapplanationtonometryandtheirrelationtopachymetry.ArchOphthalmol123：1532-1537,200511）SchneiderE,GrehnF：Intraocularpressuremeasure-ment-comparisonofdynamiccontourtonometryandGoldmannapplanationtonometry.JGlaucoma15：471-474,200612）KniestedtC,LinS,ChoeJetal：Correlationbetweenintraocularpressure,centralcornealthickness,stageofglaucoma,anddemographicpatientdata：prospectiveanalysisofbiophysicalparametersintertiaryglaucomapracticepopulations.JGlaucoma15：91-97,200613）KaufmannC,BachmannLM,ThielMA：ComaprisonofdynamiccontourtonometrywithGoldmannapplanationtonometry.InvestOphthalmolVisSci45：3118-3121,200414）FrancisBA,HsiehA,LaiMYetal：Eectsofcornealthickness,cornealcarvature,andintraocularpressurelevelonGoldmannapplanationtonometryanddynamiccontourtonometry.Ophthalmology114：20-26,200715）OzbekZ,CohenEJ,HammersmithKMetal：Dynamiccontourtonometry：anewwaytoassessintraocular———————————————————————-Page51026あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（122）pressureinectaticcorneas.Cornea25：890-894,200616）WeizerJS,AsraniS,StinnettSSetal：Theclinicalutilityofdynamiccontourtonometryandocularpilseamplitude.JGlaucoma16：700-703,200717）GrieshaberMC,SchoetsauA,ZawinkaCetal：EectofcentralcornealthicknessondynamiccontourtonometryandGoldmannapplanationtonometryinprimaryopen-angle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増殖糖尿病網膜症による血管新生緑内障に対する手術成績
2008年7月31日 木曜日———————————————————————-Page1（113）10170910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（7）：10171021，2008cはじめに血管新生緑内障は眼内虚血を主体とする難治性疾患であり，その治療の基本は眼底最周辺部に至るまでの汎網膜光凝固の完成である．しかしながら，散瞳不良や高度の角膜浮腫の症例，硝子体出血を伴った症例など，必ずしもすべての症例に汎網膜光凝固が十分に施行できるわけではない．また，すでに隅角に周辺虹彩前癒着（PAS）を生じた症例では汎網膜光凝固を密に行っても眼圧コントロールが不良な症例も少なくない．従来より，そのような症例に対してはマイトマイシンC併用線維柱帯切除術やcyclophotocoagulationabexterno（臼井法），毛様体破壊術などさまざまな治療が試みられ，ある程度の治療効果をあげているが，いまだ眼球癆に至る例は少なくない14）．最近では眼内光凝固を併用した硝子体手術による治療効果が報告されているが，重症の症例では十分な効果が得られないことも多い59）．筆者らはこれまでに増殖糖尿病網膜症に伴った血管新生緑内障に対して，眼内光凝固を併用した硝子体手術と組み合わせて，線維柱帯切除術か網膜切除術もしくはその両者を併用する治療を行ってきた．今回，福岡大学病院眼科（以下，当科）における増殖糖尿病網膜症による血管新生緑内障に対する手術成績につい〔別刷請求先〕尾崎弘明：〒814-0180福岡市城南区七隈7-45-1福岡大学医学部眼科学教室Reprintrequests：HiroakiOzaki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversity,SchoolofMedicine,7-45-1Nanakuma,Jyonan-ku,Fukuoka814-0180,JAPAN増殖糖尿病網膜症による血管新生緑内障に対する手術成績尾崎弘明＊1ファンジェーン＊1近藤寛之＊1大島健司＊2内尾英一＊1＊1福岡大学医学部眼科学教室＊2村上華林堂病院眼科OutcomeofSurgicalTreatmentforDiabeticNeovascularGlaucomaHiroakiOzaki1）,HuangJane1）,HiroyukiKondo1）,KenjiOshima2）andEiichiUchio1）1）DepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversity,SchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,MurakamikarindoHospital目的：増殖糖尿病網膜症（PDR）に伴った血管新生緑内障の手術成績について報告する．対象および方法：汎網膜光凝固が困難もしくは施行後も眼圧コントロールが不良であった血管新生緑内障のうち，術後1年以上経過観察のできた47例56眼．平均年齢は52.2歳，平均経過観察期間は3年2カ月．全例，初回手術として硝子体手術を行い，隅角が閉塞した症例には網膜切除術を併用，その後，必要に応じて線維柱帯切除術を行った．手術回数は平均2.3回であった．結果：術前平均眼圧は33.8±13.4mmHgで，最終受診時の平均眼圧は12.3±5.8mmHg．視力予後は改善が18眼（32.1％），不変が21眼（37.5％），悪化が17眼（30.4％）．最終視力は0.7以上が10眼（17.9％），0.10.6が17眼（30.4％），0.010.09が11眼（19.6％），光覚指数弁が8眼（14.3％），光覚なしが10眼（17.9％）であった．結論：硝子体手術，線維柱帯切除術を組み合わせた治療にて隅角が閉塞している症例でも長期に視機能を保つことができた．Wereportthetreatmentoutcomeforneovascularglaucoma（NVG）associatedwithproliferativediabeticreti-nopathy（PDR）atFukuokaUniversityHospital.Selectedforthisstudywere56eyeswithNVG：averageagewas52.2years；averagefollowuptimewas38months.Allcasesunderwentvitrectomyasinitialsurgery.Thoseeyeswithuncontrollableintraocularpressureuponextensiveretinalphotocoagulation,trabeculectomyand/orvitrecto-mywerecandidatesforretinectomy.Therewereanaverageof2.3surgicalinterventions.Intraocularpressurewasreducedfrom33.8±13.4mmHgto12.3±5.8mmHg.Visualacuityof0.7orbetterwasachievedin10eyes（17.9％）,0.10.6in18eyes（32.1％）,0.010.09in11eyes（19.6％）,ngercountingtolightperceptionin8eyes（14.3％）,andnolightperceptionin10eyes（17.9％）.Wehaveperformedvitrectomy,trabeculectomy,orcombinedretinec-tomyforNVGwithPDR.ThevisionwasalsopreservedinNVGpatientswithangleclosed.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（7）：10171021,2008〕Keywords：血管新生緑内障，硝子体手術，線維柱帯切除術，網膜切除術，手術成績．neovascularglaucoma,vit-rectomy,trabeculectomy,retinectomy,surgicaloutcomes.———————————————————————-Page21018あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（114）は有水晶体眼が39眼（69.6％），偽水晶体眼は7眼（12.5％），無水晶体眼は10眼（17.9％）であった．術前に増殖組織による牽引性網膜離を伴っていた症例は11眼（19.6％），硝子体出血は13眼（23.2％）に認められた．増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術の術後に血管新生緑内障を発症した症例は9眼（16.2％）であった．初診時に汎網膜光凝固による治療が可能であった症例に対しては最周辺部に至るまで徹底的に行った．眼圧下降が得られなかった症例，角膜混濁や散瞳不良のために網膜光凝固が完成できなかった症例，硝子体出血や牽引性網膜離を伴った症例を今回の対象とした．当科における血管新生緑内障の各病期に対する手術治療の方針を表3に示す．隅角が閉塞していない1期と2期の症例に対しては水晶体切除および眼内光凝固を併用した硝子体手術を行った．有水晶体眼は全例に経毛様体扁平部水晶体切除術を施行した．偽水晶体眼では開放隅角（2期）であった3眼は眼内レンズを温存したが，閉塞隅角を生じていた3期の4眼は硝子体手術の際に眼内レンズを摘出した．硝子体手術時に施行した眼内光凝固数は平均約1,000発であった．術前検査で隅角が広範囲に閉塞していた3期の症例に対しては，水晶体切除（もしくは眼内レンズ摘出），眼内光凝固を併用した硝子体手術の際に網膜切除術を併用した1113）．網膜切除の手技は既報に従って行った．範囲は網膜の下方および側方の2象限に2乳頭径の幅で施行した（図1）．術中，切除予定の網膜の範囲に過剰のレーザー光凝固を行い，切除予定の網膜はソフトチップのバックフラッシュニードルにて軽くこすって除去した．その後，経過中に眼圧のコントロールが不良な症例にはマイトマイシンCを併用した線維柱帯切除術を随時行った．術前の眼圧を4群に分類し，視力予後との関連を検討して報告する．I対象および方法対象は2000年1月から2005年10月までに当科にて加療され，術後1年以上経過観察することができた増殖糖尿病網膜症に関連する血管新生緑内障47例56眼．男性31例，女性16例．年齢は2674歳（平均52.2歳），経過観察期間は1270カ月で平均37.9カ月であった．血管新生緑内障の病期分類は臼井による分類を用いた10）．1期は新生血管が瞳孔縁と隅角に出現するが，眼圧は正常域．2期は新生血管が虹彩表面に広がり，隅角が線維血管膜に覆われ，眼圧が上昇．3期では線維血管膜の収縮に伴い虹彩前癒着を生じる．今回の対象の術前の病期分類では1期の症例が4眼（7.1％），2期が17眼（30.4％），3期が35眼（62.5％）であった（表1）．3期の症例でPASindexが50％未満のものが17眼（30.4％），50％以上の症例が18眼（32.1％），そのうちの11眼（19.6％）がほぼ全周閉塞の状態であった．術前の水晶体の状態および眼底の背景を表2に示した．水晶体図1網膜切除術のシェーマ矢印で示す網膜切除の部位より眼内の水が脈絡膜側へ移行する．表1当科初診時の病期分類1期（開放隅角，眼圧正常）4眼（7.1％）2期（開放隅角，高眼圧）17眼（30.4％）3期（閉塞隅角）35眼（62.5％）PASindex50％未満17眼PASindex50％以上18眼（11眼はほぼ全周閉塞）表2術前の状況有水晶体眼39眼（69.6％）水晶体温存0眼経毛様体扁平部水晶体切除39眼偽水晶体眼7眼（12.5％）眼内レンズ温存3眼眼内レンズ摘出4眼無水晶体眼10眼（17.9％）網膜離11眼（19.6％）硝子体出血13眼（23.2％）硝子体術後眼9眼（16.1％）表3各病期に対する治療方針病期治療1期1）硝子体手術（水晶体切除を含む），汎網膜光凝固2期2）硝子体手術（水晶体切除を含む），汎網膜光凝固＋線維柱帯切除手術3期3）硝子体手術（水晶体切除を含む），汎網膜光凝固，網膜切除術4）硝子体手術（水晶体切除を含む），汎網膜光凝固，網膜切除術＋線維柱帯切除手術———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.7，20081019（115）った1期の4眼は全例最終視力が0.3以上と良好であった．術前高眼圧であった症例を2129mmHg（17眼），3039mmHg（17眼），40mmHg以上（18眼）3群に分類し，視力予後を検討した．その結果，3群間に有意差は認められず，術前眼圧のレベルと最終視力予後には相関はみられなかった（表6）．また，各病期別の視力予後を検討した．1期は2期，3期に比較して有意に良好であった（p＜0.05）が，2期および3期のPASindex50％未満の群とPASindex50％以上の群では3群間に視力予後に有意差は認められなかった（表7）．4.手術と術後合併症手術回数は1回から6回で平均2.3回であった．表3に示す治療方針のうち，硝子体手術＋汎網膜光凝固を行った症例が25眼（42.8％），硝子体手術＋汎網膜光凝固に加え，後に線維柱帯切除術を施行したものが5眼（8.9％），進行した3た．また，各症例の病期，すなわち隅角の状態を分類し，最終視力予後との関連を検討した．2群間の統計学的検討にはFisher直接確率法を用いた．II結果1.術前眼圧と術後眼圧術前の眼圧は20mmHg以下が4眼（3.6％），2129mmHgが17眼（30.3％），3039mmHgが18眼（32.1％），40mmHg以上が17眼（30.3％）であった．平均眼圧は33.8±13.4mmHgであった．最終受診時の眼圧は全例21mmHg未満であり，平均眼圧は12.3±5.8mmHgであった．各病期別の術前眼圧と最終眼圧を表4に示す．術前眼圧は1期では平均15.3±1.5mmHg，2期は30.1±11.8mmHg，3期は37.9±12.6mmHgであり，病期が進行するに伴って統計学的に有意に高眼圧を呈していた（p＜0.05）．術後の最終眼圧は，1期では平均13.3±2.0mmHg，2期は12.6±5.8mmHg，3期は11.7±5.6mmHgとすべての病期において下降していた．2.術前視力と術後視力術前視力は0.7以上が1眼（1.8％），0.10.6が26眼（46.4％），0.010.09が16眼（28.6％），光覚弁指数弁が13眼（23.2％），光覚なしは0眼（0％）であった（表4）．視力予後は2段階以上の改善が18眼（32.1％），不変が21眼（37.5％），2段階以上の悪化が17眼（30.4％）であった．最終視力は0.7以上が10眼（16.1％），0.10.6が17眼（30.4％），0.010.09が11眼（19.6％），光覚弁指数弁が8眼（14.3％），最終的に光覚なしに至ったものが10眼（17.9％）であった（表5）．3.眼圧および各病期と視力予後術前眼圧と視力予後を表6に示した．術前眼圧が正常であ表4術前後の平均眼圧術前術後全症例33.8±13.4mmHg12.3±5.8mmHg病期1期15.3±1.5mmHg13.3±2.0mmHg2期30.1±11.8mmHg12.6±5.8mmHg3期37.9±12.6mmHg11.7±5.6mmHg表5術後視力成績視力術前術後0.7以上1眼（1.7％）10眼（17.9％）0.10.626眼（46.4％）17眼（30.4％）0.010.0916眼（28.6％）11眼（19.6％）光覚弁指数弁13眼（23.2％）8眼（14.3％）光覚なし0眼（0.0％）10眼（17.9％）表6術前眼圧と視力予後術後視力術前眼圧21mmHg未満（4眼）2129mmHg（17眼）3039mmHg（18眼）40mmHg以上（17眼）0.1以上4眼10眼9眼4眼光覚弁0.090眼3眼6眼10眼光覚なし0眼4眼3眼3眼表7各病期と視力予後術後視力1期（4眼）2期（17眼）3期（35眼）PASindex50％未満PASindex50％以上0.1以上4眼9眼9眼5眼光覚弁0.090眼5眼5眼9眼光覚なし0眼3眼3眼4眼表8術後合併症早期合併症晩期合併症フィブリン反応11眼（19.6％）高眼圧12眼（21.4％）前房出血10眼（17.9％）眼球癆10眼（17.9％）硝子体出血4眼（7.1％）膜形成8眼（14.3％）網膜離4眼（7.1％）———————————————————————-Page41020あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（116）の視野への影響も防ぐようにしている．本手技はバイパスを持続させることが困難な若い年齢の症例や，強膜輪状締結術などの術後で結膜瘢痕の強い症例には良い適応と考えられる．しかしながら，硝子体手術に網膜切除術を併用した26眼のうち，8眼（30.7％）は術後の眼圧コントロールが不良であったため，後日，マイトマイシンCを併用した線維柱帯切除術を行った．また，初回手術として硝子体手術と汎網膜光凝固のみを行った30眼のなかでも5眼（16.7％）に線維柱帯切除術を施行した．二期的に線維柱帯切除術を行う場合は，硝子体手術と汎網膜光凝固により，虹彩の新生血管が消退し，瘢痕化しているために線維柱帯切除術の際の出血などの合併症を最小限に抑えることができる9,11）．松村らは増殖糖尿病網膜症による血管新生緑内障において，術前の隅角検査でPASindexが25％未満であれば，術前に高眼圧であっても硝子体手術により眼圧コントロールが良好であり，PASindexが25％以上あれば眼圧コントロールが不良と報告している5）．今回の筆者らの検討では，術前眼圧が正常であった1期の症例は予後良好であったが，高眼圧となった症例では術前眼圧と視力予後には相関は認められなかった．隅角閉塞を生じた3期の症例においても35眼中14眼（40％）が0.1以上の視力を得ることができ，2期の症例と比較して視力予後に差を認めなかった．また，術前の隅角のPASindexと視力予後の間にも明らかな相関は認められなかった．筆者らが検討した56眼ではPASindexが100％の症例も11眼あり，たとえ隅角が閉塞していても網膜切除術を併用することにより開放隅角の症例群とほぼ同様の成績を得ることにつながったと思われる．血管新生緑内障の治療成績は一般的に不良であり，硝子体手術に濾過手術を追加した場合は，5869％で眼圧コントロールされ，3850％で術後に0.1以上の視力が得られたと報告されている79）．最近，向野らは増殖糖尿病網膜症に伴う血管新生緑内障39眼において硝子体手術と毛様体扁平部濾過手術または線維柱帯切除術を行い，平均4年4カ月の経過観察で34眼（87％）において視機能が維持でき，良好な長期成績が得られたと報告している18）．症例の背景は異なるが，本報告でも平均3年2カ月の経過観察期間で最終的に56眼のうち46眼（82.1％）に視機能を維持することができ，ほぼ同様の成績であった．しかしながら，たとえ術後に眼圧が下降しても最終的に視機能が改善しない症例も少なくない．筆者らの症例では，10眼（17.9％）は術後に低眼圧となったが，最終的に前部硝子体線維血管増殖や再増殖ならびにhemophthalmosを生じて光覚なしとなった．糖尿病網膜症における血管新生は虚血網膜から放出される血管新生促進因子であるvascularendothelialgrowthfactor（VEGF）が中心的な原因物質であることが知られている2123）．最近では，その阻害薬が加齢黄斑変性症や糖尿病黄斑浮腫な期の症例で硝子体手術＋汎網膜光凝固の際，網膜切除術を施行したものが18眼（32.1％），さらに硝子体手術＋汎網膜光凝固＋網膜切除術の後，線維柱帯切除術を後日に追加して行ったものが8眼（14.3％）であった．硝子体手術から線維柱帯切除術を行うまでの期間は1カ月から36カ月までで，平均5.6カ月であった．術後合併症を表8に示す．早期合併症としては，フィブリン反応が11眼（19.6％）と最も多く，すべて一過性で消失した．他に前房出血が10眼（17.8％），硝子体出血が4眼（7.1％）に認められた．晩期の合併症としては高眼圧により線維柱帯切除術を施行したものが12眼（21.4％）であり，眼球癆が10眼（17.9％），膜形成が8眼（14.2％），網膜離が4眼（7.1％）であった．III考按血管新生緑内障の治療は汎網膜光凝固を徹底的に行うことにより，虚血網膜を改善させ，虹彩ルベオーシス消退させることが重要である．しかしながら，硝子体出血，牽引性網膜離，角膜混濁，散瞳不良のために汎網膜光凝固を完成させることができなかった症例に対しては積極的な硝子体手術適応があると考えられる．硝子体手術により，眼内液中に高濃度に貯留している血管新生促進因子を排出することができ，さらに増殖の基盤となる後部硝子体膜の除去ができるとともに，周辺部の硝子体の徹底的な郭清と最周辺部までの眼内光凝固を確実に行うことができる．しかし，隅角閉塞が生じた血管新生緑内障では緑内障手術を併用しなければ十分な眼圧下降を得られないことが多い5,1417）．筆者らは表2に示すように，それぞれの症例の病期に応じて，硝子体手術と他の手術手技とを組み合わせた治療を行っている．隅角が高度に閉塞した3期の症例および活動性の高い虹彩血管新生が広範囲に認められた症例に対して，筆者らは硝子体手術の際に網膜切除を併用した．網膜切除術による眼圧下降の機序は，巨大裂孔の裂孔原性網膜離の際に著明な眼圧低下がみられるように，網膜切除部を通じて眼内の水が脈絡膜へと移行していくと考えられる．Negiらは過去に動物実験においてその機序を報告している19,20）．Kirchhofらは難治性の緑内障に対して網膜切除術を9眼に施行し，後にその長期成績についても報告している21,22）．その結果，種々の緑内障44眼に施行し，52％の眼圧下降成功率であった．血管新生緑内障は44眼中の12眼で，そのなかで2眼のみに眼圧コントロールと視機能の維持ができたと報告している．今回筆者らは26眼に網膜切除術を併用し，そのうち18眼では線維柱帯切除術を追加施行せずに最終的に15眼に視機能の維持と眼圧コントロールが得られた．Kirchhofらの方法に比べ，筆者らはより広範囲に網膜を切除していることが良好な成績につながったと考えられる．また，術前に視野を確認し，視野欠損の部分に相当する網膜を切除することで，術後———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.7，20081021（117）10）臼井正彦：血管新生緑内障．眼科診療プラクティス10：182-185,199411）大島健司：血管新生緑内障．眼科診療プラクティス88：104-109,200212）KirchhofB：Retinectomylowersintraocularpressureinotherwiseintractableglaucoma：preliminaryresults.Oph-thalmicSurg25：262-267,199413）JoussenAM,WalterP,Jonescu-CuypersCPetal：Retinectomyfortreatmentofintractableglaucoma：longtermresults.BrJOphthalmol87：1094-1102,200314）松山茂生，三嶋弘，野間英孝ほか：血管新生緑内障に対する硝子体手術併用毛様体扁平部濾過手術．眼科手術13：149-152,200015）木内良明，中江一人，杉本麗子ほか：血管新生緑内障を伴う増殖糖尿病網膜症に対する線維柱帯切除，硝子体同時手術．眼科手術13：75-79,200016）井上吐州，小沢忠彦，谷口重雄ほか：血管新生緑内障に対する硝子体手術と濾過手術の併用療法．眼臨95：1185-1187,200117）KonoT,ShigaS,TakesueYetal：Long-termresultsofparsplanavitrectomycombinedwithlteringsurgeryforneovascularglaucoma.OphthalmicSurgLasersImaging36：211-216,200518）向野利寛，武末佳子，山中時子ほか：増殖糖尿病網膜症に伴う血管新生緑内障の治療成績．臨眼61：1195-1198,200719）NegiA,MarmorMF：Mechanismsofsubretinaluidresorptioninthecateye.InvestOphthalmolVisSci27：1560-1563,198620）NegiA,MarmorMF：Theresorptionofsubretinaluidafterdiusedamagetotheretinalpigmentepithelium.InvestOphthalmolVisSci24：1475-1479,198321）OzakiH,HayashiH,VinoresSAetal：Intravitrealsus-tainedreleaseofVEGFcausesretinalneovascularizationinrabbitsandbreakdownoftheblood-retinalbarrierinrabbitsandprimates.ExpEyeRes64：505-517,199722）OzakiH,SeoMS,OzakiKetal：Blockadeofvascularendothelialgro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自治医科大学緑内障外来にて交通事故の既往を認めた末期緑内障患者の2症例
2008年7月31日 木曜日———————————————————————-Page1（107）10110910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（7）：10111016，2008cはじめに地方都市では，公共交通機関の充実した都市部から離れているため，視覚障害により自動車運転が困難となり，通勤，通学，買い物などの日常生活に支障をきたしている症例に，数多く遭遇する．その一方で，緑内障のような，徐々に求心性視野狭窄が進行するような疾患では自覚症状に乏しく，運転に支障をきたすと予想される高度な視野障害を認める場合でも運転を継続し，安全確認不足が原因と考えられる交通事故を起こしている．欧米では，視野障害患者の交通事故頻度が正常者の2倍であった1），など自動車運転と視野障害との関連性が数多く報告されている211）．このうち緑内障性視野障害と自動車運転の関連性ついての報告も散見される811）．しかし，わが国において緑内障性視野障害の程度と自動車運転の関連性について調べた報告は筆者らが調べた限りではない．今回筆者らは，末期緑内障患者で，自動車事故を起こした2症例を経験したので報告する．I症例〔症例1〕55歳，男性．1994年3月，弟が緑内障であったため，精査を希望し当〔別刷請求先〕青木由紀：〒329-0498栃木県下野市薬師寺3311-1自治医科大学眼科学教室Reprintrequests：YukiAoki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsuke,Tochigi329-0498,JAPAN自治医科大学緑内障外来にて交通事故の既往を認めた末期緑内障患者の2症例青木由紀国松志保原岳自治医科大学眼科学教室TwoCasesofGlaucomaPatientsWhoHadVehicleAccidentsYukiAoki,ShihoKunimatsuandTakeshiHaraDepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity目的：自治医科大学附属病院緑内障外来に通院中の末期緑内障患者2名に，安全確認不足が原因と思われる交通事故の既往を認めたので報告する．症例1：55歳，男性．2002年交通事故4件を起こした．事故当時視力は右眼（0.8），左眼（0.7），Humphrey中心30-2プログラム（以下，HFA30-2）のmeandeviation（以下，MD）値は右眼24.39dB，左眼17.29dBであり，Goldmann視野検査は右眼湖崎分類Ⅲb期，左眼Ⅲa期であった．症例2：55歳，男性．2007年に対物事故を1回起こした．事故当時の視力は右眼（1.2），左眼0.01（矯正不能），HFA30-2にてMD値は右眼31.00dB，左眼29.05dBであり，Goldmann視野検査は右眼湖崎分類Ⅳ期，左眼Ⅴb期であった．結論：高度な求心性視野狭窄を認める患者に対して眼科医は，自動車運転状況についても注意する必要があると思われた．Wereporttwocasesofpatientswithsevereglaucomatouseldlosswhohadvehicleaccidents.Case1,a55-year-oldmale,hadfourvehicleaccidentsin2002.Hisvisualacuitywas0.8righteyeand0.7left；meandevia-tion（MD）ofHumphreyvisualeldtestwas24.39dBand17.29dB,classicationofKozakiinGoldmannvisualeldtestwasstageⅢbandstageⅢa.Case2,a55-year-oldmale,hadonevehicleaccidentinMarch2007.Hisvisualacuitywas1.2righteyeand0.01left；MDwas31.00dBand29.05dB,classicationofKozakiinGold-mannvisualeldtestwasstageⅣandstageⅤb.Thesecasessuggestthatophthalmologistsshouldpayattentiontothedrivingconditionofpatientswithseverevisualeldloss.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（7）：10111016,2008〕Keywords：緑内障，求心性視野障害，自動車運転，交通事故，運転免許．glaucoma,aerentvisualeldloss,driving,tracaccident,drivinglicense.———————————————————————-Page21012あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（108）科初診．初診時視力は矯正視力右眼1.2，左眼1.2，眼圧は右眼22mmHg，左眼19mmHg．両眼とも緑内障性視神経乳頭陥凹を認め，Humphrey視野検査中心30-2プログラム（以下，HFA30-2）にて，meandeviation（以下，MD）右眼22.44dB，左眼12.25dBと，緑内障性視野障害を認めたため（図1），原発開放隅角緑内障と診断された．眼圧コントロール不良のため1998年6月に右眼線維柱帯切除術を施行し，その後白内障による視力低下がみられたため，1999年7月に右眼白内障手術を施行している．運転歴：22歳時から28年間．通勤のため，1日60分から120分運転していた．運転免許は3年ごとに更新されていたが，視力検査のみで，視野検査は受けなかった．事故歴：2002年に対物事故を3回，対人事故を1回起こした．対人事故は，「交差点左折時に，歩行者がいるのに気づかず，ひっかけてしまった」とのことだった．対人事故後に自己判断により自動車の運転は中止した．眼科的所見（対人事故発生当時）：視力は右眼矯正0.8，左眼矯正0.7．眼圧は右眼13mmHg，左眼15mmHg．HFA30-2視野検査結果では，MD値は右眼で24.39dB，左眼で17.29dBであり，両眼ともに中心近傍に絶対暗点があった（図2）．Goldmann視野検査では，右眼は湖崎分類Ⅲb期，左眼は湖崎分類Ⅲa期であり，優位眼（左眼）もⅠ-2視標が10°以内であった（図3）．〔症例2〕55歳，男性．2007年1月に左眼の視力低下を主訴に近医眼科受診，緑内障と診断された．精査・加療目的にて，2007年1月当科へ紹介受診となった．初診時視力は右眼1.2，左眼0.01（矯正不能）．眼底検査で両眼に緑内障性視神経乳頭陥凹が観察された．HFA30-2視野検査にて，MDは右眼31.00dB，左眼29.05dBであった（図4）．Goldmann視野検査では，右眼は湖崎分類Ⅳ期，左眼は湖崎分類Ⅴb期であった（図5）．運転歴：18歳時から37年間．現在，通勤のため，1日20分運転している．運転免許は2006年8月に更新したが，視力検査ののち，視野検査を施行し，合格となった．事故歴：2007年3月に対物事故を1回起こした．「一時停止で止まり，よくよく左右を確認して発進したが，側方から来た車と接触した」とのことであった．II考按わが国における運転普通免許の視力・視野に関する取得・更新基準は，「視力が両眼で0.7以上，かつ一眼でそれぞれ0.3以上であること，または一眼の視力が0.3に満たないも図1症例1：Humphrey視野検査結果（1994年7月29日）初診時Humphrey視野検査中心30-2プログラム結果．MD値は右眼では22.44dB，左眼では12.25dBであった．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.7，20081013（109）の，もしくは一眼が見えないものについては他眼の視野が左右150°以上で視力が0.7以上であること」と規定されている（道路交通法より）．視力検査で不合格となった場合，視力の良い片眼の視野検査が施行される．運転免許センターおよび警察署において使用されている視野検査器（図6）では，被検者が，中心の固視点を見て，検者が水平方向に動かした白点が，視野から消失した時点と確認できた時点でボタンを押し，水平視野150°以上で合格となる．さらに表1の疾患では，免許取得・更新にあたり，診断書の提出が必要となる．これらの疾患の既往がある場合は，自己申告により免許図2症例1：Humphrey視野検査結果（1998年3月19日）対人事故発生当時のHumphrey視野検査結果中心30-2プログラム．MD値は右眼では24.39dB，左眼では17.29dBであった．図3症例1：Goldmann視野検査結果（2001年2月9日）対人事故発生当時のGoldmann視野検査結果．湖崎分類は右眼ではⅢb期，左眼ではⅢa期であった．左眼右眼———————————————————————-Page41014あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008取得および更新時には医師の診断書が必要となり，その病状により免許交付がなされない場合がある．現在のところ緑内障をはじめとする眼疾患はいずれもこれらの疾患群には入っていない．症例1では，高度な求心性視野障害を認めるものの，両眼ともに矯正視力は良好であるため，視野検査は施行されない．このように，安全確認を行うには不十分な視野であると思われても，運転免許が更新できてしまうため，患者本人も不安を覚えながらも運転を継続し，不幸にして事故に結びつく症例があることを経験した．この症例は，人身事故をきっ（110）図4症例2：Humphrey視野検査結果（2007年3月26日）初診時のHumphrey視野検査結果中心30-2プログラム．MD値は右眼では31.00dB，左眼では29.05dBであった．図5症例2：Goldmann視野検査結果（2007年1月22日）初診時のGoldmann視野検査結果．湖崎分類は右眼ではⅣ期，左眼ではⅤb期であった．左眼右眼———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.7，20081015かけに運転を中止しているが，中心視力が良いため，免許の更新は今後も可能である．症例2の場合は左眼の視力が0.01であることから，視野検査の適応となる．2007年に当院で施行した視野検査結果では，右眼の水平視野は20°と，規定の150°未満であり，不合格となるはずである．しかし，実際には，2006年8月の免許更新時に視野検査を受けて合格し，運転を継続していた．あくまで推測であるが，視野検査施行時に，患者が中心固視できていなかった可能性や，若干の顎台の位置のずれにより検査に合格してしまった可能性がある．このように，視野障害のため，免許更新ができないと思われても，免許センターでの視野検査は精密なものではないため，免許更新ができてしまう症例があることを経験した．この症例の場合は，患者本人に，視野が狭いという自覚症状がまったくなく，事故を起こしたあとも，主治医が注意を喚起しているにもかかわらず，運転を続けている．今回の2症例とも，眼科主治医は，患者が事故を起こしたことはもちろん，運転していることすら把握していていなかった．今回の症例のように，実際に事故に結びついている症例もあることから，まずは，眼科担当医が，患者の自動車運転の実態について把握するべきであると考えた．国土交通省の調査（平成17年度府県別輸送機関分担率調査）によると，府県内における移動手段としての自動車の占める割合は，都市部である東京31.4％，大阪49.8％であるのに対して，地方では，島根県98.0％，山形県98.2％と格差があり，栃木県でも96.8％と高い比率を占めている．過疎化に従い，バス路線が廃止されるところもあり，地方では，自動車運転は，欠かすことのできない交通手段となっている．高度の視野障害をきたした患者の運転の可否については，客観的に視野障害度を判断できる眼科医よりアドバイスをするべきだとは思うが，どの程度の視野障害が自動車運転に支障をきたすのかという基準はまだない．また，眼科医が運転を中止させることにより，交通手段をなくし，生活に困る場合もあると思われ，慎重に対応するべきである．欧米では，Szlykらが，周辺視野障害をきたした緑内障患者に自動車運転のシミュレーションを行ったところ，水平視野の範囲が100°を下回ると，シミュレーション上での事故危険度が増加したと報告している12）．運転免許の基準も，交通事情も，交通ルールも，各国で異なるため，欧米での報告をそのままわが国にあてはめることはできない．今後，わが国独自の視野障害と自動車運転に関係するさらなる研究を進め，緑内障患者の安全運転のための基準を作成する必要があると考える．文献1）SzlykJP,FishmanGA,MasterSPetal：Peripheralvisionscreeningfordrivinginretinitispigmentosapatients.Ophthalmology98：612-618,19912）FishmanGA,AndersonRJ,StinsonLetal：Drivingper-formanceofretinitispigmentosapatients.BrJOphthalmol65：122-126,19813）JohnsonCA,KeltnerJL：Incidenceofvisualeldlossin20,000eyesanditsrelationshiptodrivingperformance.ArchOphthalmol101：371-375,19834）WoodJM,TroutbeckR：Eectofrestrictionofthebinoc-ularvisualeldondrivingperformance.OphthalmicPhys-iolOpt12：291-298,19925）SzlykJP,AlexanderKR,SeveringKetal：Assessmentofdrivingperformanceinpatientswithretinitispigmentosa.ArchOphthalmol110：1709-1713,19926）SzlykJP,shmanGA,SeveringKetal：Evaluationofdrivingperformanceinpatientswithjuvenilemaculardystorophies.ArchOphthalmol111：207-212,19937）SzlykJP,PizzimentiCE,FishmanGAetal：Acompari-sonofdrivinginoldersubjectswithandwithoutage-relatedmaculardegeneration.ArchOphthalmol113：1033-1040,19958）ParrishRK,GeddeSJ,ScottIUetal：Visualfunctionand（111）表1自動車免許取得・更新の際に診断書の提出が必要となる疾患・精神疾患（統合失調症・そううつ病・急性一過性精神病性障害・持続性妄想性障害など）・てんかん・失神・低血糖・睡眠障害・認知症・脳卒中表に示す疾患では，免許取得・更新にあたり，診断書の提出が必要となり，その病状により免許交付がなされない場合がある．図6運転免許センター設置の自動視野計写真は栃木県運転免許センターに設置されている自動視野計．免許更新時には全国的に同様の検査機で視野検査を行う．———————————————————————-Page61016あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008qualityoflifeamongpatientswithglaucoma.ArchOph-thalmol115：1447-1455,19979）HaymesSA,LeblancRP,NicolelaMTetal：Riskoffallsandmotorvehiclecollisionsinglaucoma.InvestOphthal-molVisSci48：1149-1155,200710）McGwinGJr,XieA,MaysAetal：Visualelddefectsandtheriskofmotorvehiclecollisionsamongpatientswithglaucoma.InvestOphthalmolVisSci46：4437-4441,200511）SzlykJP,TagliaDP,PaligaJetal：Drivingperformanceinpatientswithmildtomoderateglaucomatousclinicalvisionchanges.JRehabilRD39：467-482,200212）SzlykJP,MahlerCL,SeipleWetal：Drivingperfor-manceofglaucomapatientscorrelateswithperipheralvisualeldloss.JGlaucoma14：145-150,2005（112）＊＊＊