あたらしい眼科

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.5，20086590910-1810/08/\100/頁/JCLS（83）石井清さいたま赤十字病院眼科眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎261.プリセットインジェクタープリセットインジェクターには，foldable眼内レンズ（IOL）が，カートリッジとインジェクターを一体型にしたケースにあらかじめ装されている．本稿ではプリセットインジェクターの種類と使用方法を紹介する．図1プリセットインジェクターa：シングルピース型．b：3ピース型．c：3ピース型の先端構造の模式図．①：IOL，②：プランジャー，③：プラグ．③②①abcabc図2実際のIOL挿入装行程a：粘弾性物質をIOL全体が浸る程度に注入する．b：IOLの前方側をカートリッジ内で固定しているプラグの脱着．c上：プランジャーの押し込み，中：人差し指と中指に挟まれたスライダーを先端部へ押し進める，下：プランジャーの押し込み．———————————————————————-Page2インジェクターを用いることにより，挿入切開創の小切開化が図られ1），さらにインジェクターに装する手間と手技の煩雑さの克服と，汚染機会の減少を目指し，すでにインジェクターにあらかじめ眼内レンズ（IOL）が装されたプリセットインジェクターが登場し使用されている．FoldableIOLが装されたプリセットインジェクターは，わが国で2002年に市販が開始された2,3）．現在わが国で発売されているプリセットIOLの種類は，シングルピース型と3ピース型がある．挿入行程においてインジェクター内部でIOLが折りたたまれるため，特殊な構造を有している．プランジャー先端がIOLの後方を挟み，先端の部分は取り外し可能なプラグがIOLの光学部とloopを挟んだ状態で出荷される（図1a,b,c）．あらかじめセットされているため，従来の挿入方法に比べ利点がいくつかあげられる．1.カートリッジ，インジェクターへのIOL装行程が省略挿入に際して必要な行程は，①カートリッジへの粘弾性物質の充（図2a），②IOL固定用のプラグの取り外し（図2b），③プランジャーの押し込み（IOLの挿入）である（図2c）．特にワンピース型は，プラグ取り外し後の挿入が1行程である点が，後述の3ピース型IOLより簡略化されているところである．2.準備，器具の簡略化IOLとケースが一体型であるため，①IOLをケースから取り出す鑷子，②インジェクター，③カートリッジが不要となる．特に①，②は通常使用後，洗浄・滅菌が必要であるが，不必要となれば，器具の保守管理上非常に有用であると考えられる．3.汚染機会の減少以前小松ら4）は種々のfoldableIOLを鑷子およびインジェクターで挿入操作を行った場合の菌の持ち込み（Staphylococcusepidermidis）をinvitroにて検討を行い，インジェクターのほうが，鑷子による挿入よりも菌の持ち込みが少ないと報告している．IOLが創口に直接しないのが最大の理由と思われる．プリセットインジェクターはIOLが外界に接するのは眼内であるため，コンタミネーションはさらに最小限であると考えられる．4.その他インジェクターにIOL度数がラベリングされているため，一目でIOL度数の確認が容易である（図1a,b）．インジェクター先端は従来のカートリッジと同様の設計であるため，切開創の変更は必要ない．現在のfoldableIOLがさまざまな仕様，機能を備え，さらには2.0mm程度の極小切開に対応してきたように5），今後はプリセットインジェクターも同様に種類が増加し，さまざまな症例選択に対応可能となると考えられる．文献1）KassarBS,VarnellED：EectofPMMAandsiliconelensmaterialsonnormalrabbitcornealendothelium：aninvitrostudy.JAmIntraoculImplantSoc6：344-346,19802）清水公也：プリセットIOLインジェクター．IOL&RS16：79-81,20023）清水公也：シリコーン眼内レンズの最新情報．あたらしい眼科20：571-575,20034）小松真理：新しいフォールダブルIOLの臨床評価インジェクター．IOL&RS17：259-262,20035）石井清：極小切開用眼内レンズ．IOL&RS21：540-545,2007図33ピース型IOLの挿入従来のインジェクターと同様なIOL挿入が可能．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.5，20086570910-1810/08/\100/頁/JCLS円錐角膜のDescemet膜破裂例とオルソケラトロジー東京医科歯科大学附属病院円錐角膜外来では，円錐角膜のDescemet膜破裂例に対して，圧迫眼帯や前房中へのガス注入といった治療方法をとらず，ただちにハードコンタクトレンズ（HCL）処方を行い，変形した角膜に対してオルソケラトロジーを行っている（図1）．いわば，圧迫眼帯の代わりに，直径の大きなHCLを用いて変形した角膜形状を整えるギプスのようなイメージである．筆者らは，断裂したり伸びきった膠原線維が修復に向かうこの時期を，角膜形状改善の大チャンスととらえており，角膜形状をできるだけ，正常に近い状態で固定することを目的にHCLを装用させている．酸素の供給量も閉瞼を強いる圧迫眼帯に比べて良好であり，Desce-met膜の断裂部位は大きさにもよるが，ほぼ2～3週間ほどで閉鎖し，浮腫も軽減されてゆく．HCL単独か，ピギーバックレンズか図2は，近医で圧迫眼帯を1週間ほど続けた後，浮腫（81）がひどくなってきたとのことで当院へ紹介された症例である．角膜実質が浮腫で真っ白に混濁して，角膜形状は圧迫眼帯によって肉眼でも，はっきりとわかるほど圧迫扁平化している．筆者らは基本的にピギーバックレンズを用いてHCLから角膜局所への圧力を分散するようにしているが，こうした扁平化した角膜形状では，HCLの下に装用させる使い捨てSCLの選択に苦慮し，なかなかうまくフィットするキャリアーレンズがみつからないことが多い．本症例に対してはオフロキサシン（タリビッドR）眼軟膏をレンズ内面に塗布した後，HCL単独装着させたところ，翌日から浮腫は改善しはじめ，最終的に角膜形状は球面化した．Descemet膜破裂例に用いるHCL当院ではDescemet膜破裂例に対し，円錐角膜形状をコニコイド曲線に近似させて内面デザインに反映して切削した直径9.6mmのTMDコニレンズなる非球面HCLを用いている．9.6mmの直径は相当大きいが，Desce-黒石川誠佐野研二東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学コンタクトレンズセミナー監修／小玉裕司渡邉潔糸井素純図1円錐角膜のDescemet膜破裂例に対するピギーバックレンズ処方圧迫眼帯の代わりに，直径の大きなHCLを用いて変形した角膜形状を整える．断裂したり，伸びきった膠原線維が修復に向かうこの時期を角膜形状改善の大チャンスと筆者らはとらえている．図2圧迫眼帯を1週間装着後，当院外来へ送られてきた症例本症例に対してはタリビッドR眼軟膏をレンズ内面に塗布した後，HCL単独装着させたところ（下段），翌日から浮腫は改善しはじめた．———————————————————————-Page2658あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（00）met膜破裂により飛び出した円錐角膜を押さえ込むには適当なレンズである．本レンズの代わりに非球面デザインのメニコンZを代用しても十分対応できる．直径は大きめにオーダーできるが，製作範囲が限られているので注意されたい．また，どうしても角膜にHCLが載らないときにはメニコンE1ZやローズKを試してもよい．また，数々の円錐角膜用HCLをデザインしてきた，サンコンタクトレンズに相談するのもよいかと思う．ィッティングチック基本的にHCLは3点接触法で処方する．本連載の，「円錐角膜へのHCL処方（その2）─HCL単独処方のフィッティングフィロソフィー─」を読んでいただきたい．注意するべき点は，角膜形状の変化によってHCLのベースカーブを少しずつ大きくしていくことである．はじめは曲率の小さなHCLしかうまく載らなかった症例でも，しだいに眼圧が落ち着き，角膜形状も球面化して大きなベースカーブのレンズがフィットしてくれるようになる．最終的な角膜形状はかなり球面化すると思ってよいが，もちろん個々の症例によって差がみられる．図3はDescemet膜破裂部位が中央部からかなりずれている症例で，治癒後も角膜形状は不正である．図4は破裂部位が中央部であり，治癒後の角膜形状はかなり整っている．図5になると，破裂部が中央部でさらに大きく，最終的な角膜形状はさらに整っている．このように，Descemet膜の破裂部位が大きく中央に位置しているほど，角膜形状の球面化は良好な傾向が認められるが，一方で治癒後の混濁も大きく中央部に位置することになる．以上，5回にわたって，東京医科歯科大学円錐角膜外来でのHCL処方のこだわりについて，私見を交えながら解説してきた．読者のみなさんの診療の一助になれば幸甚である．3Descemet膜破裂部位が中央部からかなりずれている症例治癒後も角膜形状はやや不正である．図4Descemet膜破裂部位が中央部にある症例治癒後の角膜形状はかなり整っている．図5Descemet膜破裂部位が中央部でさらに大きな症例最終的な角膜形状は非常に整っている．Descemet膜の破裂部位が大きく中央に位置しているほど，角膜形状の球面化は良好な傾向が認められるが，一方で治癒後の混濁も大きく中央部に位置することになる．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.5，20086550910-1810/08/\100/頁/JCLS（79）吉田絢子国立病院機構東京医療センター感覚器センター写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦288.抗癌薬TS-1Rによる角膜上皮障害図2図1のシェーマ①：縞状の角膜上皮障害．②：比較的上皮障害の軽い部分．②①図1TS1Rによる角膜上皮障害（66歳，男性）TS-1R内服開始後7カ月のフルオレセイン染色像．角膜輪部から中央部に向かって縞状に染色されている．特に上方に障害が強く，瞼裂部に一致する中央やや下方の障害は軽度である．図4角膜移植眼の上皮治癒過程のvortexパターン輪部から渦巻状に染色されている．図3図1の症例の内服中止後1カ月目上皮障害は改善してきており，偽樹枝状を呈している．———————————————————————-Page2656あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（00）図1は，1カ月ほど前から生じた両眼の流涙と視力障害の訴えで受診した症例である．初診時，写真のような渦巻き状の角膜上皮障害と涙小管狭窄を両眼に呈しており，視力も右眼0.6，左眼0.5と低下していた．いわゆるハリケーン角膜炎の状態であり，点眼薬による薬剤起因性角膜上皮障害によくみられるパターンである．しかし，この症例では点眼薬の使用歴はなく，しばらくは原因不明で診断がつかなかった．その後，詳細な問診により，胃癌切除術後の化学療法としてTS-1Rの内服を行っていることが明らかとなった．外科担当医や本人と相談のうえ，TS-1Rの化学療法は継続し，眼科で経過をみることにした．経過中一時視力は両眼（0.3）まで低下したが，TS-1R内服中止とともに上皮障害は改善し，視力も右眼0.8，左眼0.9まで回復した（図3）．TS-1Rとは，5-フルオロウルシル（5-FU）のプロドラッグであるテガフール（FT）に2つのモジュレーター，ギメラシル（CDHP）とオテラシルカリウム（Oxo）が配合された経口抗悪性腫瘍薬である．経口投与後の抗腫瘍効果はFTから体内で徐々に変換された5-FUの活性代謝物である5-フルオロヌクレオチドに基づいている．CDHPは5-FUの代謝酵素を選択的に阻害（可逆的）することによって，FTより派生する5-FU濃度を上昇させ抗腫瘍効果を増強する．Oxoは経口投与による消化管障害を軽減すると考えられている．TS-1Rは通常4週間投与後2週間休薬するのを1クールとして使用される．1999年発売時は胃癌のみの適応であったがその後拡大し，結腸・直腸癌，頭頸部癌，非小細胞肺癌，手術不能または再発乳癌，膵癌，胆道癌などに幅広く用いられるようになってきている．TS-1Rの眼副作用に関する報告はいまだ少ないが，最近，角膜上皮障害が起こりうることが知られてきている1,2）．一般にTS-1Rによる角膜上皮障害は，内服開始後数カ月で両眼性に発症し，中等度の視力低下をきたす例が多いようである．角膜輪部から中央部に向かって上皮障害は進行し，重篤な症例では角膜中央部にびらんを形成する．充血はほとんど伴わない．TS-1Rの角膜上皮障害の頻度や発現機序の詳細については不明の点が多いが，涙液中の5-FUにより角膜輪部幹細胞に何らかの障害が起こっている可能性が示唆される．TS-1Rの投与によって涙小管狭窄や鼻涙管閉塞が生じるという報告もあり，増悪因子として働いている可能性もある3）．鑑別として，図4に示すような上皮びらんの治癒過程，角膜ヘルペスによる樹枝状病変や点眼薬による角膜上皮障害などが考えられる．経口剤であるために，患者は病院ではなくクリニックを受診することがある．この場合には問診でTS-1Rを服用していることを聞き出すことが重要であり，知っていないと診断できない疾患である．治療としては，本質的にはTS-1R内服中止しかなく，内服中止により眼症状は改善する．中止が無理な場合には人工涙液やヒアルロン酸点眼など上皮障害への対症療法を行うしかないが効果は少ない．涙点プラグの使用は涙液中の5-FU濃度を上昇させる可能性があるので，勧められないと筆者は考えている．文献1）伊藤正，田中敦子：経口抗がん剤S-1による角膜障害の3例．日眼会誌110：919-923,20062）細谷友雅，外園千恵，稲富勉ほか：抗癌薬TS-1Rの全身投与が原因と考えられた角膜上皮障害．臨眼61：969-973,20073）EsmaeliB,GolioD,LubeckiLetal：Canalicularandnasolacrimalblockage：anocularsideeectassociatedwiththeantineoplasticdrugS-1.AmJOphthalmol140：325-327,2005

———————————————————————-Page10910-1810/08/\100/頁/JCLS業貿易），HRT（Heidelbergretinatomography）II（Heidelberg），GDxVcc（CarlZeissMeditec）を施行し，狭隅角の患者にはUBM（超音波生体顕微鏡）（TOMEYCORPORATION）を施行し，それに加えてOCTを撮影している．OCT3000では検査可能な被検者の最小瞳孔径が3.2mmとなったため，無散瞳でも検査可能ではあるが他の網膜疾患同様に狭隅角眼を除いて散瞳下での撮影を行っている．緑内障診断プログラムとしては，視神経乳頭解析（opticnerveheadanalysis），網膜神経線維層厚（RNFLthickness）およびRNFL厚マップ（RNFLthicknessmap）がある．そのなかで筆者らはFastRNFLthick-ness3.4を使用している．この解析プログラムは，乳頭中心から3.4mmの位置での視神経乳頭周囲のサークルスキャンによって得られ，視神経乳頭の耳側，上方，鼻側，下方の順で網膜神経線維の厚みが展開され表示される．RNFLthicknessaverage解析を使用すると，被検者の年齢に相当する正常者のRNFL厚の平均値との比較により視覚的に正常範囲内・境界域・異常を判別できる．黄斑部のOCTの撮影にも同様にいえることであるが，固視が不良である患者の画像を撮影しようとすると解析に耐えうる画像が時として得られないことがある．また，再現性をみるために複数回の撮影を終えていざ解析をしてみると案外再現性の低い印象をもつ結果しか得られないこともあるのが難点と考えられる．そのため，前述の他の機器の解析結果を参考にすることもある．こはじめに2006年に改訂された緑内障診療ガイドライン（第2版）では，緑内障を緑内障性視神経症として定義している．また，補足資料として緑内障性視神経乳頭・網膜神経線維層変化判定ガイドラインが追加された．このことから，緑内障の診断に関して視野の結果とそれに一致した視神経乳頭所見はもとより網膜神経線維層の変化をいかに的確に捉えて，緑内障性視神経症を確実に検出するかがよりいっそう重要とされる．熟練した緑内障専門医の主観的判定に頼らずとも，多様な診断機器を駆使し，その客観的なデータに基づいて一般の眼科診療医でも客観的に確定診断を下せる状況を整備することが望ましい．光干渉断層計（opticalcoherencetomograph：OCT）は網膜疾患を中心に診断する目的でOCT2000（CarlZeissMeditec）が導入されたが，より優れた画質と黄斑部網膜厚，視神経乳頭周囲線形線維厚，視神経乳頭形状解析などの緑内障診断に対応できる解析ソフトが標準装備されたOCT3000が普及した．さらに最近では，今後のOCT診断装置の中心とも目されるスペクトラルドメインが登場し，業界各社がより精度を高めるべくしのぎを削っているようである．今回はOCTのバイヤーガイドの一端に緑内障検査とOCT検査機器の使用経験を書かせていただく．当科では来院した緑内障の初診患者には視力・眼圧および一般的な検眼鏡検査に加え，単純眼底写真（広角），ステレオ眼底写真，ペンタカム（オクルス社製，中央産（71）647HsashTaedaauhsaSuyama9208641131特集●新しい光干渉断層計（OCT）バイヤーガイドあたらしい眼科25（5）：647654，2008緑内障検査とOCT検査機器の使用経験ExperienceofOpticalCoherenceTomographyinGlaucomaExamination武田久＊杉山和久＊———————————————————————-Page2648あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（72）の点ではOCT単独での診断は他の診断機器同様あくまでも診断補助としての有効性があるが，経過観察装置としては結果のばらつきを十分に考慮する必要がある．症例〔症例1〕患者は37歳，男性．アトピー性皮膚炎でステロイドの皮膚軟膏の使用に伴う右眼ステロイド緑内障疑いで当院を紹介受診．初診時右眼眼圧は45mmHgで，精査後に右眼のトラベクロトミーを施行し，眼圧は点眼のみで1315mmHgに安定した．その際の術前検査および術後3カ月の検査の比較をした．眼底写真では明らかな視神経乳頭陥凹は認めず，網膜神経線維層欠損（nerveberlayerdefect：NFLD）も図1初診時の右眼眼底写真全周のリムは保たれており，明らかなNFLDや乳頭出血は認めない．図2術前（a）および術後2カ月（b）のHRTII画像a：術前のHRTII画像では，高眼圧により視神経乳頭陥凹の拡大があるため，鼻側に正常範囲外の判定（印），耳下側で境界域の判定となっている．b：術後2カ月のHRTII画像では鼻側，鼻上側で境界域の判定となっている．ab———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008649（73）図3初診時（a）および術後2カ月（b）のGDxVcc画像a：初診時のGDxVcc画像では鼻上側および耳下側に正常範囲外の判定（矢印）となっている．b：術後2カ月のGDxVcc画像では上下象限で正常範囲外の判定．初診時に比較してややRNFL圧の菲薄化の悪化が認められる（赤の円の部分）．ab———————————————————————-Page4650あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（74）図4初診時（a）および術後2カ月（b）のStratusOCT画像a：初診時のStratusOCT画像では鼻上側に正常範囲外の判定，それ以外の象限では境界域の判定となっている．b：術後2カ月のStratusOCT画像では上下象限で正常範囲外の判定．初診時に比較してややRNFL厚の菲薄化の悪化が認められる．ab———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008651（75）は上方から鼻上側および下方のRNFL厚の菲薄化が示された（図3a）．StratusOCTの結果は右眼で上方のRNFL厚の菲薄化が示され，他の診断補助装置の結果と同様であった（図4a）．約3カ月後の各検査の結果を比認めなかった（図1）．術前のHRTIIではrimarea,rimvolumeおよびmeanRNFLthicknessが正常範囲外と判断され，Moorelds解析では鼻側が正常範囲外，耳下側が境界域と判断されている（図2a）．GDxVccで図5初診時（a）および術後2カ月（b）のHamphrey静的視野検査結果a：初診時のHamphrey静的視野検査結果では高眼圧のためか全領域での感度低下を認める．b：術後2カ月のHamphrey静的視野検査結果では上下の鼻側比較暗点を認める．初診時に比較して視野の改善が認められる．ab図6初診時（a）および術後2カ月（b）のGoldmann動的視野検査結果a：初診時のGoldmann動的視野検査結果では鼻下側および耳下側で感度低下を認める（白矢印）．b：術後2カ月のHamphrey静的視野検査結果では初診時同様に鼻下側および耳下側で感度低下を認め（白矢印），さらに鼻上側に感度低下域（黒矢印）を認める．ab———————————————————————-Page6652あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008較したところ，HRTIIの結果は初診時と比較して軽快しており，Moorelds解析でも正常範囲外の判定は認めなかった（図2b）．それに対して，GDxVccおよびStratusOCTの結果は初診時に比較して視神経乳頭上方および下方のRNFL厚の菲薄化がより進行している結果となった（図3b，4b）．視野検査はHamphrey静的視野結果を術前と術後で比較したところ術前の高眼圧の影響もあるせいか，術後で改善している（図5a,b）が，Goldmann動的視野では術前には認めなかった絶対暗点や上方の視野の感度低下領域の出現が認められ（図6a,b），StratusOCTおよびGDxVccの時間経過の結果を反映していると考えられた．StratusOCTに加えて現在当院外来にはTOPCON社製の3DOCT-1000（3Dスキャン）があり，黄斑部疾患（76）図7眼底写真耳上側および耳下側にNFLDを認める（矢印）．図8HRTIIの画像耳上側および耳下側のリムの菲薄化を認める．図9Hamphrey静的視野結果下方に視野異常が強く，上方視野ではわずかに閾値低下を認める．———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008653（77）のみならず緑内障症例の視神経乳頭およびNFLDを含むアーケード内の神経線維層の解析を行っている．撮影する固視位置の違いでDisk（視神経乳頭部），Fovea（中心窩）およびCenter（老人保健法の位置）と設定区分があるが，視神経乳頭の観察や乳頭周囲の神経線維層厚の測定はDiskで，NFLDの状態はFoveaまたはCenterで行い解析に利用している．〔症例2〕つぎに3Dスキャンで撮影された症例を呈示する．患者は58歳，女性．眼底写真上（図7）で耳上側および耳下側にNFLDを認める正常眼圧緑内障である．この症例のHRTII（図8）およびHamphrey静的視野結果（図9）とGoldmann動的視野（図10）と3Dスキャン（図11）を呈示する．眼底写真上のNFLDに一致してHRTIIで耳上側および耳下側のリムの菲薄化を認める．Hamphrey静的視野で下方に視野異常が強く，上方視野ではわずかに閾値低下を認める（図9）．Gold-図10Goldmann動的視野結果下方視野に鼻側階段を認め，上方視野では中心視野に感度低下領域の出現が認められる．図113Dスキャンの画像a：3Dスキャンのディスプレイ画像．b：網膜断面でNFLDが明瞭に観察でき（赤の楕円），網膜面でもNFLDの走行が描出されている（矢印）．c：NFLDの走行が黄斑付近まで明瞭に描出されている（矢印）．d：NFLD（赤の楕円）や中心窩が立体的に描出されている．acbd———————————————————————-Page8654あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（78）mann動的視野でも下方視野に鼻側階段を認め，上方視野では中心視野に感度低下領域の出現が認められる（図10）．NFLDの同部位の3Dスキャンでは得られた画像をマウスでいろいろな方向から確認できるためNFLDの位置や深さまで確認できる．図11aは3Dスキャンの解析結果の画面である．立体解析画像に注目すると図11bに示すようにNFLDの部位を網膜断面で観察したところNFLDが明瞭に認められ（赤の楕円），同一画像で網膜面に注目するとNFLDの走行が立体的に描出されている（矢印）．図11cのように観察する方向を変えてみると，NFLDが黄斑部付近まで描出されている（矢印）．さらに図11dのようにNFLD（赤の楕円）同様に中心窩の様子も明瞭に観察できる．また，モードを変更することでよりNFLDを鮮明にすることも可能である．この製品には緑内障診断ソフトなどの充実が今後期待される．

———————————————————————-Page10910-1810/08/\100/頁/JCLSの分解能は10μm，スキャン速度は400Aスキャン/秒である．豊富な解析ソフトを搭載しているのが特徴で，緑内障解析ソフトには視神経乳頭周囲RNFL厚解析ソフト（“RNFLThickness（3.4）”と“RNFLMap”）と視神経乳頭解析ソフト（“OpticDisc”）がある．それぞれの測定モードには通常モードと測定ポイントを減らして短時間で測定するFastモードがあるが，固視微動の影響が少ないFastモードで測定することが多い．“（Fast）RNFLThickness（3.4）”は視神経乳頭中心から直径3.46mmの部位の網膜をサークルスキャンすることによってRNFL厚を計測する．解析には連続3回測定の平均値を用い，RNFL厚のグラフ表示のほかに30°ずつ時計軸に12分割した平均値と4分割した平均値も表示される．また，3回目の測定時の眼底像と最もSignalStrength（信号強度）が弱いOCT画像1枚が表示される．SignalStrengthは基本的に5以上あれば信頼度が高いが，AnalysisCondenceLowと表示される場合は信頼度が低い．さらに平均RNFL厚をはじめとする11のパラメータも表示され左右眼の差も計算される．なお，それぞれの値は年齢を補正した正常眼のデータベースと比較され，正常眼の1％以上5％未満では黄色，1％未満では赤色に表示される（図1）．“FastRNFLThickness（3.4）”の正常眼のデータベースのサンプル数は328眼（1885歳）であり，人種別の内訳は白人が63％，ヒスパニックが24％，黒人が8％と続き，アジア人はわずか3％である．問題点としては現在のソはじめに緑内障は網膜神経節細胞の細胞死によって生じる視神経症であり，わが国の中途失明原因の第1位を占める．組織学的には網膜神経線維層（retinalnerveberlayer：RNFL）の菲薄化や視神経乳頭陥凹の拡大が生じる．Opticalcoherencetomography（OCT）はその優れた分解能1）からこれらの解剖学的変化の定量が可能であり，解析することで緑内障の診断支援を行っている．解析を行ううえで重要なのは正常眼との比較である．特にRNFL厚は正常者でも加齢に伴い薄くなることが報告2）されており，RNFL厚を判定する際には同年代の正常眼との比較が必要になる．さらに，正常眼のRNFL厚は人種間で差があるという報告3）もあり，正常眼のデータベースのサンプルの内容にも注意が必要である．現在，OCTは多数の会社から発売されているが，第一世代（タイムドメイン方式）と第2世代（スペクトラルドメイン方式）に分類される．スペクトラルドメインOCTはタイムドメインOCTに比べ高速で高分解能の画像が取得できる．今回，緑内障解析ソフトを搭載しているタイムドメインOCT3機種，スペクトラルドメインOCT2機種について，それぞれの機種の特徴とソフトの内容について解説する．IOCT3000（StratusOCT）：CarlZeissMeditec社タイムドメインOCTの代表的機種である．深さ方向（61）637Makotoanno9909585222特集●新しい光干渉断層計（OCT）バイヤーガイドあたらしい眼科25（5）：637645，2008緑内障検査とOCT検査の機種一AListofOpticalCoherenceTomographyDevicesinGlaucomaExamination菅野誠＊———————————————————————-Page2638あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（62）図1OCT3000の“FastRNFLThickness（3.4）”の解析画面視神経乳頭周囲RNFL厚のグラフ表示や11のパラメータが表示され，正常眼との比較が行われる．（出典：CarlZeissMeditec社）図2OCT3000の“FastOpticDisc”の解析画面6本のラインスキャンから視神経乳頭のパラメータを計算する．（出典：CarlZeissMeditec社）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008639（63）ト（角膜方向への移動距離）も任意の値が入力可能である．課題としては6本のラインスキャンのみで各パラメータを算出しているため情報量が少なく精度不足の点は否めない．また，正常眼のデータベースも搭載されていない．IIOCTオフサルモスコープ（C7）：ニデック社OCT3000と同じタイムドメイン方式のOCTで深さ方向の分解能は8μmである．OCT3000が深さ方向（Z軸方向）へのAスキャンを重ね，横方向（X-Y軸方向）に移動することによって網膜断層像（Bスキャン）を得るのに対して，OCTオフサルモスコープでは，はじめにX-Y軸方向に平面としてスキャンし（Cスキャン），その後深さ方向（Z軸方向）へ移動することによって画像を取得する．また，OCTオフサルモスコープは，OCTと同一光源，同一光軸で走査レーザー検眼鏡（scanninglaserophthalmoscope：SLO）の鮮明な眼底画像を同時に取得できる特徴ももつ．このためOCT画像とSLO画像を組み合わせて表示することも可能である．緑内障の解析ソフトには“RNFL”があり，視神経乳頭を中心にサークルスキャンをしRNFL厚を計測すフトでは，RNFLの境界は自動描線のみで決定され手動での補正ができない（境界エラーがある場合，訂正ができない），1回分のOCT画像しか表示されない（他の2回分のOCT画像は不明であり，境界エラーの有無を判定できない）点があげられる．次期ソフトではRNFLの境界を手動で補正できるようになる見込みである．“（Fast）RNFLMap”は視神経乳頭中心から直径2.96.8mmまでの位置でサークルスキャンを6回行い，視神経乳頭周囲のRNFL厚をマップ化して表示する．マップ表示のほかに，視神経乳頭中心から直径2.9mmと6.8mmの部位での8分割した平均RNFL厚も表示される．“（Fast）OpticDisc”は視神経乳頭を放射状に長さ4mm，6本のラインスキャン（30°間隔）を行うことで，12方向の横断面から視神経乳頭の形状解析をする．OCTの断層像で網膜色素上皮の終端を検出し，網膜色素上皮の終端を結んだラインから角膜方向に150μm平行移動したラインで陥凹径を，網膜色素上皮の終端から垂直方向に延ばしたラインを視神経乳頭縁としてそれぞれの値を算出する（図2）．色素上皮の終端は自動で検出されるが手動での補正が可能であり，陥凹径のオフセッ図3OCTオフサルモスコープの“RNFL”の解析画面視神経乳頭周囲RNFL厚のグラフ表示や3回分のOCT像が表示される．（出典：ニデック社）———————————————————————-Page4640あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（64）ポイントと600ポイントの2種類があり“200”のモードでは短時間で測定できる．撮影すると連続6枚の画像がストックされ（図5），任意の画像1枚を選択して解析する．RNFLの境界は自動描線で行われるが手動での補正も可能である．日本人の正常眼486眼（1880歳）のデータベースが搭載されており，RNFL厚のグラフ表示の他に12分割と6分割した平均値も表示される．さらに平均RNFL厚のなど14のパラメータも表示され，左右眼の差も表示される．なお，それぞれの値は年齢を補正した正常眼のデータベースと比較され，正常眼の1％以上5％未満では黄色，1％未満では桃色に表示される（図6）．IV3DOCT1000：トプコン社世界初のスペクトラルドメイン方式のOCTである．分解能は5μm，スキャンスピードは18,700Aスキャン/秒でOCT3000（400Aスキャン/秒）の約47倍である．眼底カメラを搭載しているのが特徴で，OCT像と眼底写真や蛍光眼底写真などを位置合わせする（regis-る．サークルスキャンの直径は3.1mmと3.4mmの2種類がある．解析には連続3回測定の平均が用いられるが，オートトラッキング機能を装備しており連続3回の測定は同じ位置で測定できる．RNFLの境界は自動描線で行われるが，手動での補正も可能である．平均RNFL厚のほかに部位ごとに4分割，8分割した平均値も表示される（図3）．同一眼の経過観察にはRNFL厚の2回の差分を表示する機能（図4）があり便利であるが，正常眼のデータベースが搭載されておらず正常眼との比較はできない．IIIEZSCANNER：マイクロトモグラフィー社国産初のOCTでタイムドメイン方式を採用している．深さ方向の分解能は1020μm，スキャン速度は400Aスキャン/秒でOCT3000とほぼ同等の性能である．緑内障解析ソフトは視神経乳頭を中心にした直径3.46mmの位置の網膜をサークルスキャンしRNFL厚を計測する．撮影モードは横方向の測定ポイントが200図4OCTオフサルモスコープの“RNFL”の比較画面2回分のRNFL厚グラフとその差が表示される．（出典：ニデック社）———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008641（65）図5EZSCANNERの視神経乳頭周囲RNFL厚の測定画面6回分のOCT像が自動的にストックされる．（出典：マイクロトモグラフィー社）図6EZSCANNERの視神経乳頭周囲RNFL厚の解析画面ストックした画像から任意の1回分のRNFL厚を解析する．（出典：マイクロトモグラフィー社）———————————————————————-Page6642あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（66）図73DOCT1000の視神経乳頭周囲RNFL厚の解析画面RNFL厚のグラフや4，12分割した平均値も表示され正常眼との比較が行われる．（出典：トプコン社）図83DOCT1000の視神経乳頭を中心とした3Dスキャン画面3次元画像と視神経乳頭周囲のRNFL厚のマップを表示している．また，RNFL厚のマップは眼底写真とregistrationも行っている．（出典：トプコン社）———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008643（67）実しており，視神経乳頭周囲のRNFL厚（“RNFL3.45”）および視神経乳頭解析ソフト（“NerveHeadMap4：NHM4”）をはじめ，黄斑部の解析ソフト（“MaculaMap7：MM7”）も搭載しているのが特徴である．さらに視神経乳頭周囲を含む4×4mmの範囲を約2秒でスキャンし3次元化して表示する“3-DDisc”もある．それぞれのソフトでは経時変化の表示や比較解析機能も装備している．“RNFL3.45”は視神経乳頭中心から直径3.45mmの部位の網膜を0.16秒で4回連続サークルスキャンし平均化したRNFL厚を解析する．RNFL厚のグラフ表示とその下に2，6，16分割した平均値も表示され，正常眼との比較が行われる．平均RNFL厚や4，8分割した平均値は表内に表示される（図9）．“NHM4”は視神経乳頭中心から放射状に長さ4mm，12本のラインスキャン（15°間隔）を行い24方向の横断面から視神経乳頭の形状解析をする．同時に直径2.54.0mmまでの6本のサークルスキャンを行い視神経乳頭周囲のRNFL厚のマップ表示もする．視神経乳頭解tration）機能も装備している．このため，眼底写真からOCTの撮影部位を特定でき，毎回同じ部位での撮影が可能になり経過観察に有用である．緑内障解析ソフトには視神経乳頭中心から直径3.4mmの網膜をサークルスキャンしてRNFL厚を測定するソフトがあり，RNFL厚のグラフ表示と4分割，12分割した平均値が表示される．日本人正常眼200眼以上のデータベースを搭載しており，正常眼の1％以上5％未満では黄色，1％未満では赤色に表示される（図7）．さらに3DスキャンモードではRNFL厚のマップ表示も可能である（図8）．また，同一眼の経過観察に便利な差分マップ表示機能もある．黄斑部についてもRNFL厚の測定は可能であるが，緑内障解析ソフトは搭載されていない．VフーリエドメインOCTRTVue100：Optovue社スペクトラルドメイン方式のOCTである．深さ方向の分解能は5μm，スキャン速度は26,000Aスキャン/秒でOCT3000の65倍である．緑内障解析ソフトは充図9RTVue100の“RNFL3.45”の解析レポート視神経乳頭周囲RNFL厚のグラフや2，6，16分割した平均値も表示され正常眼との比較が行われる．（出典：Optovue社）図10RTVue100の“NHM4”の解析レポート視神経乳頭のパラメータが左下の表にまとめられ，視神経乳頭周囲RNFL厚のマップとグラフが右下に表示される．（出典：Optovue社）———————————————————————-Page8644あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008前述した“RNFL3.45”のRNFL厚のグラフはスキャンビームの中心から直径3.45mmの位置のRNFL厚であり“NHM4”のものとは厳密には異なる．このため，“NHM4”モードでは視神経乳頭中心を多少ずれてスキャンしても，乳頭中心から直径3.45mmのRNFL厚の解析には影響しない利点がある．“MM7”は黄斑部の7×7mmの範囲で，長さ7mmのラインスキャンを水平方向に1本，垂直方向に0.5mm間隔で15本スキャンし，網膜内層の神経節細胞複合体（ganglioncellcomplex：GCC）層を測定しマップ化して表示する．GCC層は網膜神経線維層，神経節細胞層，内網状層の3層の合計からなり，緑内障では神経節細胞の減少に伴い菲薄化すると考えられている．GCC厚マップのほかに，DeviationマップやSignicanceマップが選択でき正常眼のデータベースと比較が行われる（図11）．正常眼のデータベースであるが，サンプル数は“RNFL3.45”および“NHM4”のRNFL厚は330眼（1880歳），“MM7”のGCC厚は300眼以上（1880歳）であるが人種別の内訳などの詳細は公開されていない．今後，日本人の正常眼のデータベースが搭載される予定である．なお，正常眼との比較ではそれぞれのパラメータが正常眼の1％以上5％未満では黄色，1％未満では赤色に表示されるのはOCT3000と同様である．おわりに今回取り上げたOCTの緑内障解析ソフトの種類および正常眼のデータベースの搭載の有無について表1にま析をする際には，視神経乳頭縁を手動で決定し解析する．視神経乳頭縁の決定にはOCT画像で網膜色素上皮の終端から決定する方法や“3-DDisc”の画面から決定する方法などがある．視神経乳頭周囲のRNFL厚のマップには16分割した各セクション内の平均値も表示され正常眼との比較が行われる．さらに，計算で視神経乳頭の中心を求め，そこから直径3.45mmの位置でのRNFL厚が再計算されグラフ表示される（図10）．なお，（68）図11RTVue100の“MM7”の解析レポート黄斑部GCC厚マップのほかに，DeviationマップやSignicanceマップが選択でき正常眼との比較が行われる．（出典：Optovue社）表1各種OCTの緑内障解析ソフトと正常眼のデータベースOCT測定方式緑内障解析ソフト正常眼のデータベース視神経乳頭周囲RNFL厚視神経乳頭解析黄斑部GCC厚OCT3000（StratusOCT）タイムドメイン○○×○OCTオフサルモスコープ（C7）タイムドメイン○×××EZ-SCANNERタイムドメイン○××○3DOCT-1000スペクトラルドメイン○××○RTVue-100スペクトラルドメイン○○○○RNFL：retinalnerveberlayer，GCC：ganglioncellcomplex（神経節細胞複合体）．緑内障解析ソフト，正常眼のデータベースは2008年3月時点での搭載の有無．———————————————————————-Page9あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008645今回の執筆にあたり，画像の提供ならびに協力をいただいたCarlZeissMeditec社，ニデック社，マイクロトモグラフィー社，トプコン社，Optovue社（国内販売：中央産業貿易）の関係者の皆様に深謝します．文献1）HuangD,SwansonEA,LinCPetal：Opticalcoherencetomography.Science254：1178-1181,19912）VarmaR,SkafM,BarronE：Retinalnerveberlayerthicknessinnormalhumaneyes.Ophthalmology103：2114-2119,19963）BudenzDL,AndersonDR,VarmaRetal：DeterminantsofnormalretinalnerveberlayerthicknessmeasuredbyStratusOCT.Ophthalmology114：1046-1052,20074）MedeirosFA,ZangwillLM,BowdCetal：ComparisonoftheGDxVCCscanninglaserpolarimeter,HRTIIconfocalscanninglaserophthalmoscope,andstratusOCTopticalcoherencetomographforthedetectionofglaucoma.ArchOphthalmol122：827-837,20045）QuigleyHA,DunkelbergerGR,GreenWRetal：Retinalganglioncellatrophycorrelatedwithautomatedperimetryinhumaneyeswithglaucoma.AmJOphthalmol107：453-464,1989とめた．なお，紹介できなかったCarlZeissMeditec社のスペクトラルドメインOCTであるCirrusHD-OCTにも緑内障解析ソフトが搭載されるのをはじめ，他のOCTでも緑内障解析ソフトの追加や更新がされると思われる．緑内障の画像解析装置には多数の種類があるが，ScanningLaserPolarimeterのGDx-VCC，Con-focalScanningLaserOphthalmoscopeのHRTⅡ，タイムドメインOCTのOCT3000の緑内障の診断能力はほぼ同等4）とされている．基本性能が向上したスペクトラルドメインOCTは，視神経乳頭と乳頭周囲RNFL厚に加え黄斑部の網膜内層厚（GCC厚，RNFL厚）の解析も可能になり，緑内障解析ソフトの精度の向上が期待されている．現在，緑内障の診断および進行の判定は自覚的検査である視野検査で行っている．自動視野計で5dBの感度の低下の出現までに20％の網膜神経節細胞が減少している5）とされている．緑内障初期では構造的変化が機能的変化（機能障害）に先行すると考えられており，診断能力が向上したOCTがどの程度，pre-peri-metricな診断（リスクの把握）から緑内障管理まで対応できるかは今後の検証が待たれる．（69）

———————————————————————-Page10910-1810/08/\100/頁/JCLS時の前房内所見，結膜・涙液所見に分類して，それぞれに応じた具体的な症例を提示して述べていくことにする．すべての症例を網羅することはできないが，その有用性を認識していただければ幸いである．I角膜厚測定通常モードでもhighresolutionモードでも，任意の方向と部位でのZ軸方向の断層像が得られる．実際の前眼部を確認しながら撮影部位を決定できるので，混濁部位や浮腫を確認しながら撮影が可能である．また解析時には，得られた画像から選択した任意の2点間の距離を測定することができる．測定距離の両端には短い直交する線があって，角膜のカーブの接線に合わせることによって，できるだけ正確な角膜厚が測定できるようになっている．全層角膜移植後や表層角膜移植後の角膜厚の推移を，定量的に評価することにより，浮腫の軽減具合をみて術後のグラフト機能の改善の程度を判断したり，LASIK（laserinsitukeratomileusis）でのフラップ厚の測定機能を用いてLASIK後のフラップ厚や残存ベッド厚の測定を行ったり，角膜内皮移植術（Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty：DSAEK）後のグラフト厚とホストの角膜厚などを測定することによって，術後評価にも使用可能である．DSAEKでは，術後の内皮機能の回復とともに角膜厚の減少する様子が捉えられ，術後経過の診察の一助となる（図3）．はじめに前眼部OCT（光干渉断層計）検査の検査機器については前項で説明されているので，本稿では実際の臨床での使用経験について解説したい．当科ではZeiss社より販売されているVisanteTMOCTを使用した．撮影に関しては，網膜領域ですでに使用されているOCTに比較しても撮影速度が速く，手技が簡単かつ非接触で行えるためコメディカルでも十分に検査可能である．被検者側もまぶしさが少なく，自然な開瞼状態での撮影が可能である．なによりも得られる情報が，角膜厚・角膜混濁の深さ・虹彩癒着などの前房内の情報など多岐にわたり，これまで経験的に評価されてきたものを定量化するとともに，これまでにない非常に有用な情報も多く得られてきている．画像は，角膜全体が写る通常の撮影モードに加えて，撮影範囲は狭くなるがより高解像度なhighreso-lutionモード，そして角膜厚をマッピング表示できるpachymetrymapがある（図1）．OCT画像による形態学的な評価が可能であることは当然のことである（図2）が，角膜厚や混濁の深さなどは，今まで経験的にしか判断できず，どうしても実際の術中所見との違いがあったのだが，前眼部OCTはこれらの値を数値化して，定量的・客観的に判断することを可能にしてくれる非常に優れた機器であり，今後の角膜診療においては必須のアイテムになっていくものと思われた．本稿では実際の臨床現場での使用例について，角膜厚測定，角膜厚マッピング，深さの定量化，角膜混濁（55）631AiraKubotaKohiishida：経器眼：980857411経器眼特集●新しい光干渉断層計（OCT）バイヤーガイドあたらしい眼科25（5）：631636，2008前眼部OCT検査の機器：使用経験UseExperienceofAnteriorOpticalCoherenceTomography久保田享＊西田幸二＊———————————————————————-Page2632あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（56）abc図1前眼部OCTによる正常角膜の画像a：通常モード，b：Highresolutionモード，c：Pachymetrymap．図2前眼部OCTによる隅角および角膜の形態学的評価a,b：ICE症候群でスリットでは隅角が閉塞しているように見えるが眼圧は11mmHg．c：前眼部OCTでは，虹彩癒着を認めるが隅角には隙間があることがわかる．d,e：ぶどう膜炎の角膜後面沈着物．前眼部OCTで角膜内皮面の突起物として認められる．deabc———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008633（57）II角膜厚マッピングVisanteTMOCTには，角膜の中央を基点として180°回転しながら角膜全体の厚みを測定し，マッピング表示できるモードがある．初期には8方向の断層像の測定から得られた厚みの測定でマッピング表示を行っていたが，現在では16方向の測定での表示となっており，より詳細な表示が可能となっている．この角膜厚のマッピこれまで角膜厚を測定するには，超音波を用いたパキメータによる測定が主だったが，プローブは検者の手で測定しており超音波の進む方向によって測定値が異なるため，誤差も大きかった．前眼部OCTでは，短時間で非接触での測定であり，複数回の測定でのばらつきはもちろんのこと，検者間でのばらつきも少なく一定した検査結果を得ることができる．図480歳，女性．右眼の角膜移植後のヘルペス性角膜炎初診時（a,b）および治療開始後1カ月（c,d）の前眼部写真および前眼部OCTのpachymetrymap．著明に浮腫が軽減していることがわかる．bacd図389歳，女性．DSAEK術後4カ月の前眼部写真（a）および前眼部OCTの画像（b）術前矯正視力（0.3），術後矯正視力（0.4）である．ab———————————————————————-Page4634あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（58）る．しかし，OCTの特性によって，コントラストのつきやすいものとそうでないものとがあり，アベリノ角膜変性症や帯状角膜変性（図5）などでは深さの定量化が比較的容易であるが，梅毒性角膜炎などのdiuseな混濁は写りにくい．撮影可能な症例については，LASIKのフラップ厚測定ツールにて，角膜表面から混濁までの距離と混濁から角膜内皮までの距離の測定が可能となり，特にPTKの適応を決めるときに有用である．IV前房内透見困難症例での前房内観察角膜混濁によって，前房内観察や隅角観察が困難な場合でも前眼部OCTでは虹彩癒着の有無や瞳孔癒着の有無などを観察することができる．複数回の角膜移植を受けている症例では隅角癒着やドナーとグラフトの創間に虹彩が癒着している症例などがあるが，角膜混濁などで細隙灯顕微鏡検査のみでは術前に詳細を把握することがング表示は，角膜全体での浮腫の程度や局在を瞬時に判断できるメリットがある．角膜感染症などでの浮腫の局在がわかりやすくなり，治療効果の判定がしやすくなる．図4に感染性角膜潰瘍の治療例を示した．初診時には，角膜厚が増大していたのが，治療に反応して次第に角膜厚が減少していく様子がわかる．これまではカルテに記載した所見を思い起こしながら治療効果の判定をしていたものが，具体的な数値をもって判断できることになり，実際に使ってみて非常に有用であった．III深さの定量角膜混濁の深さについてはこれまでは，スリット所見をもとにおおよその位置を推定して，LKP（lamellarkeratoplasty）やPTK（phototherapeutickeratectomy）の適応を決めていたため，どうしても手術適応を誤る可能性があった．角膜混濁を前眼部OCTで撮影できれば，混濁の深さに応じて手術適応を決めることも可能にな図588歳，女性．右眼の帯状角膜変性のPTK術前（a,b）および術後（c,d）の前眼部写真および前眼部OCTのhighresolutionモード術後の上皮下混濁が消失していることがわかる．acbd———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008635（59）また，角膜上皮の幹細胞が疲弊したStevens-Johnson症候群や眼類天疱瘡などの眼表面疾患では，結膜侵入や角膜実質混濁により前房内観察が非常に困難な症例がある．これまでは，全層角膜移植と輪部移植などが行われていたが，拒絶反応が高率に起こるため，近年では自己困難であった．このような症例についても，隅角や虹彩の状態を把握することができるため，虹彩をさわることが予想され術後の炎症が強くでる可能性がある場合には，術中からステロイドを投与することができるなど，より詳細な手術計画を立てることができる．図640歳，男性．左眼のアルカリ外傷3度の全層角膜移植を受けるも治癒せず．細隙灯顕微鏡検査では前房内は透見不能（a,b）．前眼部OCTの通常モード（c）およびhighresolutionモード（d）．一部に虹彩癒着を認めるが，全周性の癒着はないことがわかる．cabd図7涙液・結膜所見a：Highresolutionモードでの撮影．上下の涙液メニスカスの撮影が可能である．b：結膜弛緩症の症例．向かって左が下方であるが，上下ともに弛緩した結膜により涙液メニスカスの形成が不良である．ab———————————————————————-Page6636あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（60）ている像がわかるし，涙点プラグの挿入前後での涙液メニスカスの形成具合を評価することも可能である．おわりにすべての症例を提示することはできなかったが，前眼部OCTはこれまで経験則で行われていた診察所見を定量化してくれるだけでなく，新しい情報をも提供してくれる画期的な検査機器である．OCT技術が，これまで網膜領域で急速に普及してきたように，今後は角膜領域においても同様のことが起こってくるであろう．今後の改良によってますますその重要性・必要性は高まってくるものと思われるが，われわれ眼科医はこれらの機器の進歩に遅れないよう，得られる情報を十分に理解・活用していくことが大事である．細胞を用いた培養口腔粘膜上皮シート移植といった上皮のみを移植する術式が開発されてきた．このような手術を行う場合には，これまで手術中にしか確認できなかった隅角や前房の状態を，術前に把握しておくことが可能となる（図6）．手術適応の有無を評価する助けにもなり，より正確な手術適応の判定が可能となる．V涙液量の定量化や結膜の評価自然な開瞼状態での撮影が可能であるため，上下の涙液メニスカスの撮影も可能である．この涙液メニスカスを定量化することによって，ドライアイの評価に使う試みもなされている（図7）．また，前眼部OCTは結膜の状態を把握することも可能で，緑内障のブレブの状態や結膜腫瘍，結膜弛緩症なども撮影可能である．結膜弛緩症では，弛緩した結膜が涙液メニスカスの形成を阻害し外眼部外来手術マニュアル?????の手術を写真・イラストを多用しわかりやすく，読みやすく！【編集】稲富誠（昭和大学教授）・田邊吉彦（昭和大学客員教授）Ⅰ眼瞼の疾患1．霰粒腫（三戸秀哲井出眼科新庄分院）2．麦粒腫（三戸秀哲）3．眼瞼下垂（久保田伸枝帝京大学）4．眼瞼内反（根本裕次帝京大学）5．眼瞼外反─老人性（八子恵子福島医科大学）6．兎眼（八子恵子）7．睫毛乱生（柿崎裕彦愛知医科大学）8．眼瞼皮膚弛緩症（井出醇・山崎太三・辻本淳子井出眼科病院）9．眼瞼良性腫瘍（小島孚允さいたま赤十字病院）Ⅱ結膜・眼球の疾患1．翼状片（江口甲一郎江口眼科病院）2．眼窩脂肪脱出（金子博行帝京大学）Ⅲ涙器の疾患1．涙道ブジー（先天性狭窄）（吉井大国立身体障害者リハビリテーションセンター）2．涙小管炎（吉井大）3．涙点閉鎖（吉井大）B5判総122頁写真・図・表多数収載定価6,300円（本体6,000円＋税300円）メディカル葵出版株式会社〒113─0033東京都文京区本郷2─39─5片岡ビル5F振替00100─5─69315電話（03）3811─0544■内容目次■（かっこ内は執筆者）

———————————————————————-Page10910-1810/08/\100/頁/JCLS方向5～20μm，縦横方向10～60μm程度と高精度の画像が得られる．光ファイバーを使用しているため，測定機本体の形の自由度が高い．すなわち眼科でよく使用する機器と同じような形，たとえばスリットランプやオートレフのような筐体にすることができるので操作性が良い，ということもあげられる．非侵襲であり，かつ操作性が良いので，眼科医のみならず，コメディカルでも操作可能である．II前眼部OCTと後眼部OCTの違い大きく2つの違いがある．それは，測定光の波長と測定レンジである．後眼部において網膜は薄く，比較的均一な厚さで半透明な組織である．一方，前眼部の測定対象には，不透明組織（結膜，強膜，ぶどう膜）と透明組織（角膜，前房，水晶体）の両方が存在する．そのため至適な光波長が異なる．前眼部では1,310nm，後眼部では840nmという波長が多く使われる．また，前眼部と後眼部のOCTは観察対象の形態がまったく異なる．最初に開発された後眼部（眼底用）OCTは，主として黄斑の形態を知ることを目的としていた．すなわち，広さが4×4mm，奥行き2mm程度の測定レンジがあれば十分であった．そのため眼底用OCTをそのまま前眼部に応用すると，測定範囲が不十分である．両側の隅角を含めた角膜と，同時に虹彩，水晶体をはじめに眼科には，手軽に眼球の光学切片を切り出せる，スリットランプという診療機器がある．眼科医の手足ともいうべき機器であり，これなしでは眼科診療を行うことは不可能である．しかし，スリットランプには可視光を使うという原理上の弱点も存在する．たとえば，スリットランプでは不透明組織（結膜・強膜）の内部構造を正確に知ることはできないし，隅角も接触レンズを使用しないと観察することができない．熟練した眼科医と研修医では得られる情報量の間に雲泥の差がある．そこで，眼球の組織切片を非接触で可視化し，客観的に定量評価する方法として光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）が考案された1）．初期のOCTは眼底に特化し，黄斑円孔や後部硝子体の病態理解に多大な貢献をした．それから約10年後に前眼部への応用が考案され，前眼部OCTの論文報告が行われた2）．2005年に前眼部OCT，VistaneTM（CarlZeissMeditec）が商用化され，それにより角膜3）や隅角4），また屈折矯正手術5）や緑内障6）に関して新しい知見が得られた．I前眼部OCTの特徴前眼部OCTの特徴は，その非接触性・高精度画像・容易な操作性にある．超音波生体顕微鏡（ultrasoundbiomicroscopy：UBM）と異なり，赤外光を利用した測定なので，組織に接触する必要がない．そのうえ，UBM（解像度50μm）より解像度が高く，垂直（奥行き）（47）623eisueaanaTetsuroOsia：機眼：3058575111機眼特集●新しい光干渉断層計（OCT）バイヤーガイドあたらしい眼科25（5）：623～629，2008前眼部OCT検の機器：機種一AnteriorSegmentOpticalCoherenceTomography：DeviceOverview川名啓介＊大鹿哲郎＊———————————————————————-Page2624あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（48）線維柱帯切除術後），ドライアイなどがあげられる．V機器による差2008年2月現在，3種類の前眼部OCT（広義）が商用利用可能である．詳細を表1に示す．最大の違いは波長と撮影原理の差である．OCTに多く用いられる波長には，840nmと1,310nmという2つの帯域が存在する．840nmはもともと眼底用に用いられていたもので，軸方向の解像度は高いが，組織深達度は低い．隅角は直接描出不可能である．一方，1,310nmは軸方向の解像度では840nmに劣るが，組織深達度が高いため前眼部の重要な構成要素である隅角や強膜が可視化できるという利点がある．さらに1,310nm波長は水での吸収が840nmよりも大きいため，測定光の強度を増やして，画質を高めるということが可能である．一般的な前眼部OCTは1,310nm波長を用いる．もう一つの撮影原理に注目すると，従来用いられていたtime-domain方式と近年新しく開発されたFourier-domain方式という2つの方式がある．Time-domain方式では測定速度が200～2,000A-scan/秒だが，Fouri-er-domain方式では20,000A-scan/秒以上の速度をもつ．Time-domain方式では1画像を得るのに0.125秒から2秒程度必要である．それに比べてFourier-domain方式では1画像を得るのにその10分の1程度の時間で可能であるため，眼球の動きによる影響を受け測定するためには最低12mm以上の測定幅が必要である．角膜，前房，虹彩を同時に撮影するために奥行き方向でも大きな撮影範囲が必要である．III前眼部OCTでわかること前眼部OCTにより涙液メニスカス・角膜・虹彩・水晶体前面・隅角・強膜・毛様体扁平部の高精度な断面画像が得られる．新しい機種では3次元画像も得られる．また，それらの定量解析も可能である．角膜の混濁があっても，内部の性状やその奥の変化の把握が可能である．角膜に関する手術（屈折矯正手術・角膜移植術）時には，層間の液体貯留や角膜浮腫の程度，移植片とホストの接合部などの評価が可能である．虹彩は前・後上皮層に分離可能である．隅角においては強膜岬，線維柱帯が明瞭に認識できる．さらにコントラストが高いため周辺部虹彩前癒着や隅角の機能的閉塞などの判定が可能となる．隅角の各種パラメータも半自動解析可能である．AOD（angleopeningdistance），TISA（trabecularirisspacearea），ARA（anglerecessarea）など，今までUBMで得られていたようなパラメータの算出が可能である．特にTICL（trabeculaririscontactlength）は前眼部OCTのみで解析可能である．IV前眼部OCTが有効な疾患角膜（屈折矯正手術前後，円錐角膜，角膜変性症，角膜移植前後），緑内障（閉塞隅角症，閉塞隅角緑内障，表1前眼部OCT3機種の詳細機種SL-OCTTMVisanteTMRTVue-100TM会社名HeidelbergEngineeringCarlZeissMeditecOptovue日本代理店JFCセールスプランカールツァイスメディテック中央産業貿易株式会社形式Time-domainTime-domainFourier-domain波長（nm）1,3101,310840スピード（A-scan/秒）2002,00026,0001撮影時間（秒）10.125～10.01～0.15スキャン幅（mm）4～1510～162～12スキャン深度（mm）最大74～82～2.3奥行き解像度（μm）25μm以下185縦横解像度（μm）非公開6015備考Haag-Streittypeスリットランプに装着光学系固定式調節負荷可能CAMにて前眼部撮影CAM：corneaanteriormodule.———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008625（49）一方，SL-OCTは従来のスリットランプに撮影部をマウントしているため，スリットランプを操作するような感覚で前眼部の画像を得ることができる（図5）．隅角や角膜の自動解析が可能である（図6，7）．しかしながら，測定時間が比較的長いために，患者の眼球運動が入らないように注意する必要がある．隅角解析ソフトウェアはVisanteTMとほぼ同様である．RTVue-100＋CAM（corneaanteriormodule）は840nm光源の眼底用OCT＋前眼部撮影レンズという構成である（図8）．広義の前眼部OCTに分類される．前眼部専用OCTではないため，組織深達度がほかの機種よにくく，3次元化も可能となる．ある部位の特定の1断面を見るためだけであればtime-domain方式の速度で十分であるが，断面だけでなく立体的な構造を把握する場合にはFourier-domain方式が望ましい．前眼部OCTではまだtime-domain形式のものが多いが，徐々にFourier-domain方式のものが増えてくると思われる．これは眼底用OCTの変遷と同じ傾向といえる．VI機器別の特徴VisanteTMは標準モード（16×6mm）とハイレゾモード（10×3mm）での撮影が可能である（図1）．各々のモードで1画像から4画像を同時に取得できるモードが存在する．標準モードは，主として前眼部のアウトラインを捉えたいときに使用する（図2，3）．前房深度測定や狭隅角の半自動解析が可能である．このモードではphakicIOL（眼内レンズ）挿入時のシミュレーションを行うことも可能である．ハイレゾモードは，角膜や隅角を拡大して観察したいときに用いる．これは屈折矯正手術後の評価に適する．最近，標準・ハイレゾモードともにノイズを取り除きコントラストを上昇させるモードが追加された（エンハンスモード）．これにより，強膜岬や線維柱帯をより精細に判定することが可能となった．さらに，角膜の中心を軸として8～16個の撮影を行い，角膜厚のマッピングを行うという機能（パキメトリーマップ）も存在する（図4）．また，調節付加機能があり，そのときの水晶体位置，虹彩の状態を判定可能である．撮影時には光源を含んだ撮影部分を固定し，被検者の頭部を動かすという方法で撮影を行う．顎台が動いて位置を合わせるという独特の操作方法である．図1VisanteTMOCTの外観図2VisanteTMOCTの表示画面中央に角膜，虹彩，隅角の断面像が表示される．上方には測定プロトコル，左下には位置決定用のカメラ画像が表示される．解OCT：Opticalcoherencetomography，光干渉断層計．低干渉性の光により非侵襲生体計測を行う機器．Timedomain：時間領域．Fourier-domainとともにOCTの原理の一つ．一つの測定光である一部分の情報を得る手法．Fourierdomain：Fourier領域．一つの測定光で奥行き方向すべての情報を得る手法．Time-domainより高速に画像を取得できる．———————————————————————-Page4626あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（50）図3VisanteTMOCTの4断面撮影モード中央に4方向の画像が表示される．下の列に表示されている画像群のうちで，任意のものを選択保存し，解析することができる．図4VisanteTMOCTの角膜厚マップ（パキメトリーマップ）左にカラーマップ，右に各測定部位の値が表示される．中心2mm，2～5mm，5～7mm，7～10mm領域の最大・最少・平均値が算出可能である．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008627（51）り低く，逆に解像度は高いという特徴がある．角膜に関しては他の前眼部OCTよりも詳細に描出できる（図9）．上皮と実質の境界がはっきり識別できる場合が多い．さらにFourier-domainであるため，4mm領域の3次元画像（101枚/2秒）を構築できる．VisanteTMと同様にパキメトリーが可能で，8枚の画像から算出する（図10）．しかしながら，測定レンジが狭いため前房全体のバイオメトリー（隅角角度・前房深度測定）には不向き図5SLOCTの外観本体はコンパクトで，スリットランプにマウントして使用する．図6SLOCTの隅角解析各種隅角パラメータの算出が可能である．ACA,ARA,750,ODlight図7SLOCTの前房生体計測，角膜厚測定（パキメトリー）任意断面の生体計測が行える．PachymetryProleAutomaticBiometry→図8RTVue100＋CAM（corneaanteriormodule）の外観眼底用OCTに右に示した前眼部撮影用レンズをマウントして撮影を行う．———————————————————————-Page6628あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（52）である．角膜をより精細に見るということに適しているため，屈折矯正手術の評価に向くと考えられる．操作感覚は他の眼底用OCTとほとんど同じである．VII前眼部OCTの限界以上のように，前眼部OCTは前眼部解析（角膜，虹彩，隅角，毛様体扁平部）に関して容易で高精度であるが，光の特性による限界がある．完全な不透明組織では1～2mm程度の組織深達度である．そのため前眼部では毛様体体部が描出不能である．毛様体腫瘍や，胞の把握といった深い病変に対してはUBMが適するといえる．おわりに前眼部OCTの役割は何であろうか．非接触・高精度であるため，詳細な病変の観察に適する．また，スクリーニング用途としても有望である．特に角膜疾患，閉塞隅角緑内障などの前眼部の病変の詳細な描出が可能であり，UBMの代用となりうるのではないだろうか．今後の眼科診療において，重要な機器となっていくと思われる．図10RTVue100＋CAMの角膜厚マップ（パキメトリーマップ）中心2mm，2～4mm，4～6mm領域の角膜厚が表示できる．図9RTVue100＋CAMの表示画面上：角膜解析画面，上皮層と実質が分離可能である．中：隅角解析画面．前眼部専用OCTより高解像度だが，隅角底は描出されない．下：屈折矯正手術後にみられた層間の水隙がみられる．———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008629sonofopticalcoherencetomographyandultrasoundbio-microscopyfordetectionofnarrowanteriorchamberangles.ArchOphthalmol123：1053-1059,20055）LiY,NettoMV,ShekharRetal：ALongitudinalStudyofLASIKFlapandStromalThicknesswithHigh-speedOpticalCoherenceTomography.Ophthalmology114：1124-1132,20076）MullerM,HoeraufH,GeerlingGetal：Filteringblebevaluationwithslit-lamp-adapted1310-nmopticalcoher-encetomography.CurrEyeRes31：909-915,2006文献1）HuangD,SwansonEA,LinCPetal：Opticalcoherencetomography.Science254：1178-1181,19912）RadhakrishnanS,RollinsAM,RothJEetal：Real-timeopticalcoherencetomographyoftheanteriorsegmentat1,310nm.ArchOphthalmol119：1179-1185,20013）LiY,ShekharR,HuangD：Cornealpachymetrymappingwithhigh-speedopticalcoherencetomography.Ophthal-mology113：792-799.e2,20064）RadhakrishnanS,GoldsmithJ,HuangDetal：Compari-（53）

———————————————————————-Page10910-1810/08/\100/頁/JCLSI当科におけるOCTの歴史光干渉断層計（OCT）は，眼組織の断層像を非侵襲的に描出できる機器である．1997年に最初のOCT2000がHumphrey社（現在はCarlZeissMeditec社）から発売され，その国内第1号機が当科に導入された．筆者らはOCT2000を用いてさまざまな眼疾患の病態を観察してきた．OCT2000はタイムドメイン方式を用いており，深さ方向の分解能が20μmであったが，後継モデルのOCT3000では10μmへとより精密化された1）．2006年にフーリエドメイン方式（スペクトラルドメイン方式，SD-OCT）を用いた3DOCT-1000がトプコン社から発売され，深さ分解能は5μmとなり，そのスピードと画像の美しさに感動した．その後2007年にCarlZeissMeditec社から同方式のSD-OCT「CirrusHD-OCT」（図1）が発売された．現在当科では，OCT3000，3DOCT-1000，CirrusHD-OCTを用いて外来診療を行っている．以下，おもに用いているCirrusHD-OCTについて臨床使用経験を述べる．IICirrusHD-OCTの特徴①CirrusHD-OCTはスペクトラルドメイン方式を用いたOCTである．性能については別項の機種一覧にあるとおりで，波長840nmのSLD（スーパールミネッセンスダイオード）を用いており，深さ方向分解能は5μmである（表1）．高速なscanで軽快な操作感である．（37）613ratanabeSiisi371-85113-39-15特集●新しい光干渉断層計（OCT）バイヤーガイドあたらしい眼科25（5）：613621，2008網膜・硝子体のOCT検査機器の使用経験（3）CirrusHD-OCTの使用経験TheClinicalEvaluationofCirrusHD-OCTforRetinaandChoroid渡辺五郎＊岸章治＊図1CirrusHD-OCTの外観本体は非常にコンパクトな筐体にまとまっている．表1CirrusHD-OCTとOCT3000の性能比較OCT3000CirrusHD-OCT解像度Z軸（縦方向）810μm56μmX-Y（横断面）1020μm10μmA-Scan本数（@B-Scan）128/256/512200/512/4,096スキャンパターン・Line・Circle・Radial・5LineRaster・MacularCube200×200/512×128・OpticDiscCube200×200スキャン時間400A-scans/sec25,00027,000A-scans/sec最小瞳孔径3.2mm3mm———————————————————————-Page2614あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（38）IIIScan方法と解析モニター画面左下のLSO画面上にあるscanline（CubeScanでは四角）を任意の場所に動かしてscan位置を決める．内部固視灯の位置も自由に移動できる．①5LineRaster：1ライン4,096A-scanの分解能で5本同時にscanする（図3）．高速で計測できる最もスタンダードなscanである．標準では6mmのscan長で0.25mm間隔のscanであるが，バージョン3からはscan長が3mm，6mm，9mmから選択でき，各ラインの間隔も0から1.25mmまで変えられるようになった．またscan方向の角度を自由に変えられるようになったため，病変部とfoveaの陥凹とか視神経乳頭とfoveaの陥凹といったscanが可能となった．通常は，標準状態でscanすれば問題ないのだが，ライン間隔が0.25mmだとまれにfoveaをはずすことがあった．どうしてもfoveaの陥凹をscanしたい場合は，間隔を狭めてやるとよりfoveaのヒット率が高くなる．②MacularCubeScan200×200：6×6mmの四角形の中を水平方向200A-scanで垂直方向に200本計測する（図4，下から上へ）．OCT3000が512A-scanであるので当然1枚ずつの分解能は低いが，高速に3D②LSO（livescanningophthalmoscope，いわゆるSLOのような画面）で眼底をリアルタイムに確認しながら断層像が得られるために眼底とのレジストレーションが容易であることがあげられる（図2）．③筐体が非常にコンパクトであり，おそらく現存するOCTのなかでも最小である（図1）．現在さまざまな検査機器が氾濫している外来において省スペースという大きな恩恵にあずかれるだろう．④Scan方法は，ソフトウェアバージョン2までは「5LineRaster（いわゆるlinescanを水平方向に5本同時に計測）」，「MacularCube200×200」，「MacularCube512×128」であったが，バージョン3からは，5LineRasterのscanのバリエーションが増えて，「OpticDiscCube200×200」が追加された．詳細は後述する．⑤最近の高分解能OCTはグレイスケール表示でより高精細さをだしているが，OCT2000から培ってきたZeiss社の疑似カラー表示は見慣れているせいか他のメーカーのものより美しく感じる．⑥顎台の工夫：従来からの眼科の検査機器は被検者との対面操作のものが多かったが，CirrusHD-OCTはHumphrey視野計と同様に横向き操作である．工夫された顎台により側方からの操作でも測定しやすくなっている（図2，後述）．以上のような特徴がある．図2CirrusHD-OCTの顎台右眼を撮るときは顎を左側にのせる．左眼は右側にのせて計測する．PCのモニター上で上下左右と前後に動かすことができる．図35LineRasterの測定画面左上の前眼部モニターで瞳孔領の中心に合わせる．左下のLSO画面でリアルタイムに眼底像を確認しながら測定する．LSO画面上の5本線を動かすことにより任意の位置の断層像が得られる．右側は，そのとき撮っている5枚（1枚4,096A-scan）のOCT画像．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008615（39）する（下から上へ）．解析は基本的には200×200と同様である．④OpticDiscCube200×200：バージョン3からの新機能．視神経乳頭を中心にCubeScanを行う．網膜神経線維層厚をNormativedataと比較できる．IVCirrusHD-OCTとOCT3000の比較図5は健常者のCirrusHD-OCTとOCT3000の画像である．図5a，bは上段がCirrusHD-OCT（scan長は6mm），下段はOCT3000（StratusOCT）である．Cir-rusHD-OCTは網膜の層構造がはっきりしていて，高精細化された画像である．OCT3000（scan長5mm）ではscan速度が遅いために固視微動や眼球運動の影響を受けやすく，図5aでは基線のブレが目立つ．図5cは図5aの中心窩陥凹付近を拡大したものである．このくらい拡大すると，違いはさらに明らかとなる．RPEレベルでは，OCT3000ではIS/OSライン（視細胞内節と外節の境界部）とその下のRPEだけであるのに対し，CirrusHD-OCTでは，その上の外境界膜が可視化されており，RPEも2本のラインとして描出されている．V顎台の工夫従来からの眼科の検査機器は被検者と対面して機器をscanが行えるメリットがある．バージョン3からは中央のCrossScanだけは1,024A-scanとなった．解析方法としてはMacularThicknessとAdvancedVisual-izationがある．MacularThicknessは文字どおり網膜厚計測とセグメンテーションからなる．メジャーを用いて任意の部位を計測できる．セグメンテーションは網膜の最表層を内境界膜（ILM）セグメントとし，網膜色素上皮（RPE）セグメントとの差分をILMRPEとして表示している．たとえば，糖尿病黄斑浮腫では通常RPEは滑らかな面であるがILMセグメントに隆起があり，その結果ILMRPEでは浮腫の位置がはっきりわかる．加齢黄斑変性のドルーゼンや網膜色素上皮剥離（PED），脈絡膜新生血管（CNV）などに関してはOCT3000に比べると精度は高いようだがまだ信頼性には問題があるのでマニュアル補正（バージョン3から可能）をしたほうがよいと思われる．AdvancedVisualizationは，scanした部分の任意の部位の垂直断・水平断・C-scanが表示される．バージョン3からはようやく3D表示ができるようになった．現状ではお世辞にもきれいとはいえない画像であるので，今後の改良に期待するしかない．③MacularCubeScan512×128：6×6mmの四角形の中を水平方向512A-scanで垂直方向に128本計測図4MacularCubeScanの測定画面左下のLSO画面の中のCubeを動かして測定する．右画面は，SLO画面の黄色の線（中央横），白い線（中央縦），ピンクの線（上横），青い線（下横）の順で表示されている．図5CirrusHD-OCTとOCT3000の画像の比較a：37歳，健常男性．上がCirrusHD-OCT，下がOCT3000．b：33歳，健常男性．上がCirrusHD-OCT，下がOCT3000．c：中心窩陥凹付近の拡大像．acb———————————————————————-Page4616あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（40）から剥がれているのがわかる．従来RPE層と考えられていた高反射ラインは3層に分離されており，一番上が視細胞内節と外節の境界部（IS/OSline），一番下がRPE，真ん中のラインはまだ解明されていないが，Verhoe膜とする説と視細胞外節外縁とする説などがある．SD-OCTは深部方向の分解能が高いために脈絡膜の血管構造が見えている．ジョイスティックで操作するものが多かった．CirrusHD-OCTはHumphrey視野計と同様に側方からの操作であるが，顎台が非常によくできていて側方からの操作がしやすくなっている（図2）．顎台の操作はすべてモニター上で行われる（図3,4）．具体的にはまず，画面左上の前眼部観察用モニターをクリックすることで上下左右に顎台が動く．その後モニター横にある「Chinrest」ボタンで前後方向の調整をする．それだけで良好なLSO画像と断層像が得られ，ほとんどの被検者に対応できる．被検者は顎と額をくっつけていれば自動的に顎台のほうが動くために，高齢者でも簡便によい画像が計測できる．今までの機器では通常被検者に対して検者が機器を操作して合わせていたのに対し，少し高圧的な感じもするがCirrusHD-OCTでは被検者の顔を動かして測定する．これが逆に効を奏したようである．VI症例1.健常者37歳，男性，右眼．図6の上は疑似カラー表示．網膜神経線維層をはじめ網膜の層構造がはっきりわかる（図6）．グレイスケール表示にすると層構造はよりはっきりする（下図）．この症例では後部硝子体膜がfovea図637歳，健常男性のCirrusHD-OCT画像上は疑似カラー表示，下図はグレイスケール表示．疑似カラー表示グレイスケール表示網膜神経線維層RPE脈絡膜血管後部硝子体膜RPECirrusHD-OCTRPEラインの乱れ網膜の層構造が明瞭???Bruch膜？図8症例1のOCT上図はOCT3000．色素上皮のラインの上に中高反射の脈絡膜新生血管がある．下図はCirrusHD-OCT．新生血管の下のBruch膜が見えている．図7症例1：加齢黄斑変性カラー：中心窩下に灰白色病巣と網膜下出血．FA：クラシック脈絡膜新生血管（CNV）を示している．IA：CNVからの蛍光漏出がある．abc———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008617（41）ドシアニングリーン蛍光眼底造影（IA）でも脈絡膜新生血管（CNV）と思われる蛍光漏出がある（図7b,c）．この症例をOCTできってみると，図8のようになる．上2.加齢黄斑変性（AMD）〔症例1〕51歳，男性，右眼，視力0.7．中心窩に灰白色病巣と網膜下出血がある（図7a）．フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）で境界明瞭な蛍光漏出があり，イン図11糖尿病黄斑浮腫のセグメンテーション（1）右側下からRPEセグメント，ILMセグメント，ILMRPEセグメントが表示される．図9症例2：加齢黄斑変性カラー：中心窩下に灰白色病巣．FA：小さなクラシック新生血管．IA：FAで見られたのとほぼ同じ大きさの蛍光漏出．abc外境界膜RPEtype2CNVOCT3000CNVとフィブリンが一塊CNV周囲のフィブリン図10症例2のOCTOCT3000では新生血管を思わせる中高反射帯が一塊となって見える．CirrusHD-OCTでは図9の蛍光漏出点と同じ大きさのタイプ2新生血管とフィブリンなどの滲出物が分離して見える．ab———————————————————————-Page6618あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（42）図はOCT3000，下図はCirrusHD-OCTである．OCT3000でもRPEのラインの上のCNVがわかるが，Cir-rusHD-OCTのほうがよりはっきりしている．CirrusHD-OCTでは，CNVと正常網膜の境界がよくわかる．またfovea耳側のCNVの下に細い高反射ラインがあり，おそらくBruch膜と思われる．〔症例2〕70歳，女性，右眼，視力0.2．眼底で中心窩に灰白色病巣がある（図9a）．FA早期では，カラー写真よりも小さな範囲で蛍光漏出がある（図9b）．IAではFAとほぼ同じ大きさでCNVからの蛍光漏出が認められる（図9c）．この症例をOCT3000で見ると，RPEのラインの上に大きな高反射塊があり，Gassのいうタイプ2CNVであることがわかる（図10a）．しかし，これは眼底で見た灰白色病巣に一致しているがFAやIAの蛍光漏出部位とは一致しない．そこでCirrusHD-OCTで見てみると，RPEラインの上に高反射塊があるのでタイプ2で間違いはないようだが，OCT3000でみえた高反射塊はすべてがCNVではなく2層に分かれて見えている（図10b）．おそらく高反射塊の中心の図12糖尿病黄斑浮腫のセグメンテーション（2）a：カラー．黄斑部に毛細血管瘤や硬性白斑が散在している．b：FA．胞様黄斑浮腫とやや上方に多く浮腫からの蛍光漏出がある．c：RPEセグメント．ほぼスムーズなRPE．d：ILMRPE．中心窩の上方に強く浮腫があるのがわかる．abcd図13ポリープ状脈絡膜血管症のOCT（1）中心窩を含みRPEの不規則な隆起と漿液性網膜剥離がある．———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008619小さい範囲のものがCNVでその周囲にある高反射塊はフィブリンなどの析出物であろうと思われる．そう考えると蛍光造影の読影と一致する．実際FAの後期には眼底での灰白色病巣に一致して過蛍光が拡大していたのでこの解釈で間違いないだろう．3.セグメンテーションを用いた解析a.糖尿病黄斑浮腫FAで黄斑上方を中心に黄斑浮腫がある（図12a,b）．MacularCube200×200で測定して，セグメンテーションを行った（図11，12c，d）．RPEセグメントはほぼフラット，ILMRPEセグメント（ILMセグメントからRPEセグメントを差し引いたもの，つまり神経網膜の厚み）では，FAと一致した部位の浮腫が高反射ゾーンとして描写されている．b.ポリープ状脈絡膜血管症（PCV）黄斑部に漿液性網膜剥離と凸凹した扁平なRPEの隆（43）図14ポリープ状脈絡膜血管症のOCT（2）RPEセグメント（下図）はおそらく異常血管網からの滲出による凸凹なRPEを表している．図15黄斑円孔の3D表示（1）AdvancedVisualizationで解析すると，左上図のように3D表示ができるようになった．———————————————————————-Page8620あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008からRNFL（網膜神経線維層）厚を求める（図17）．詳しくは緑内障の項を参照されたいが，正常データとの比較や経時変化を追ってみていくことができる（図18）．起がある（図13）．B-scan上はdoublelayersign2）がはっきりわかる．セグメンテーションではILMセグメントは病巣部の隆起のみであるが，RPEセグメントは凸凹とRPEが隆起しているのがよくわかる（図14）．4.ソフトウェアバージョン3からの新機能a.3D構築（3Dvolumerendering）MacularCubeで測定して解析をAdvancedVisual-izationにすると，3D構築した画像が表示できる（図15）．眼底のプロジェクション画像を3D画像の底面に配置してみるとオリエンテーションがつきやすい（図16）．残念なことに現時点のバージョンでは3D表示ができるというだけで，美しい画像ではなく，臨床的にあまり有用とはいえない．今後の改良に期待するしかない．b.OpticDiscCube200×200視神経乳頭を中心にCubeScanを行い，そのデータ（44）図16黄斑円孔の3D表示（2）3D表示の拡大画面．立方体の底にLSO画面を表示してある．図17OpticDiscCubeMacularCubeと同様に200Aline×200本のCubeを測定する．———————————————————————-Page9あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008621診療報酬の改正によって眼底三次元解析が算定できるようになった今，OCTは大学病院などの研究機関だけにとどまらず，一般の開業医の間にも急速に広まっていくはずである．文献1）松本英孝：光干渉断層計（OCT）．眼科49：1405-1417,20072）SatoT,KishiS,WatanabeGetal：Tomographicfeaturesofbranchingvascularnetworksinpolypoidalchoroidalvasculopathy.Retina27：589-594,20073）板谷正紀：光干渉断層計の進化がもたらす最近の眼底画像解析の進歩．臨眼61：1789-1798,2007まとめ以上CirrusHD-OCTの特徴を述べてきたが，今まで使用してきたOCTのなかでは最も使いやすい．SD-OCTになり測定時間が速く，分解能があがった．得られた美しい画像と解析方法の多様化は眼底疾患の理解を深め，患者への説明に有用であり，今後の診療において強力な武器となることは間違いない．SD-OCTはまだ発展途上で今後もソフトウェアのバージョンアップをはじめさまざまな改良がなされていくであろう．しかし，高分解能の見返りとしてデータの大容量化が起こっており，データの保存方法は深刻な問題である．肥大化したデータは光磁気ディスクへのバックアップが現実的にむずかしいために今後の検討課題となる．（45）図18緑内障解析画面左右眼の解析結果を同時に表示できる．

———————————————————————-Page10910-1810/08/\100/頁/JCLS機種においても約5μmであり，従来のOCT3000に比べ2倍以上深さ分解能が向上している（高分解能化）．さらにフーリエ演算により信号対雑音比が改善した（高感度化）．また従来のOCTに比べ50倍以上高速に撮影できることから，固視微動に伴うアーチファクトが低減した．これらの結果，高画質な画像が得られ病変の詳細が同定可能である．撮影の高速化により短時間で3D画像も構築できる．2.3D画像の観察と解析各社のSD-OCTでは3D画像を立体的に観察したり，一定間隔の連続2次元断層像を順次に観察することで微細な病変を見落とさずに検出することができる．さらにOCTの3D画像から作成した眼底写真と他の検査データ（眼底写真，蛍光眼底造影，自発蛍光画像など）とを重ね合わせることによりOCTにおける局所の形態異常と他の検査で示された異常部位とを照合したり（レジストレーション），網膜色素上皮（RPE）や内境界膜レベルで注目したい層の境界線を抽出することもできる（自動セグメンテーション）．このように，得られた画像を有用な診断情報として活用するため，各社のSD-OCTではそれぞれ特徴ある画像解析ソフトウェアを装備している．はじめに従来のタイムドメイン光干渉断層計（OCT）（OCT3000など）に加えて新しいスペクトラルドメイン（フーリエドメイン）OCT（SD-OCT）が実用化され，微細な網膜病変の描出力が向上し，短時間で3次元データの取得も可能となった．SD-OCTにより眼底疾患の診断や治療評価の精度が飛躍的に向上する可能性があり今後の普及が期待されている．現在，世界では少なくとも7社からSD-OCTの商用機が製品化されているが，わが国ではそのなかでもOptovue社のRTVue-100，CarlZeissMeditec社のCirrusHD-OCTならびにTOPCON社の3DOCT-1000がすでに複数の施設で導入されている．いずれの機種でも低侵襲に精度の高い断層画像を短時間で撮影できるが，測定方法や画像解析プログラムにはそれぞれにいくつかの特徴がある．本稿では，新しいSD-OCTの概要を実際の使用経験を踏まえて紹介する．ISDOCT共通の特徴1.病変描出力の向上，撮影の高速化各社の新しいSD-OCTの比較表を表1に示した．SD-OCTの原理の詳細は割愛するが，SD-OCTでは広帯域の光源を使用するため分解能が向上し，スキャン速度が格段に速くなったため高速撮影ができるようになった．これらのハードウェア面に関しては各社の機種間にほとんど差はない．実際，深さ方向の分解能はいずれの（27）603TakuakabayashiFuiGoi器565087122R.E7器特集●新しい光干渉断層計（OCT）バイヤーガイドあたらしい眼科25（5）：603612，2008網膜硝子体のOCT検査機器の使用経験（2）ComparisonofCommercializedApparatusesofSpectral-DomainOpticalCoherenceTomographyforRetinalImaging若林卓＊五味文＊———————————————————————-Page2604あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（28）ように誘導する．被検者からは固視灯が見えるため，それを固視し続けるように説明する．黄斑部以外の位置を撮影する場合は，固視灯を移動させるか，OCTの走査線を手動で移動させるとよい．マウスを用いてモニターII各種装置の特徴A.RTVue1001.RTVue100の仕様RTVue-100は最も早く米国食品医薬品局（FDA）の認可を取得したOptovue社製のSD-OCTである．測定器本体，コンピュータならびにコンピュータモニターから構成される（図1）．加算平均化処理により，きわめて高画質な2次元断層像が得られるのが当機種の長所である．本装置の特徴については，＜眼科手術＞Vol.21,No.2,p207212も参照していただきたい．2.検査方法まず患者氏名や疾患などのデータを入力し，撮影モードを選択する．被検者の顔の高さに撮影台の高さを合わせる．モニターで撮影眼の瞳孔中心が光軸にくるようにジョイスティックを上下および前後方向に手動で動かして位置を調節し，モニター上に赤外眼底像が表示される図1RTVue100の外観表1従来のタイムドメインOCTと各社のスペクトラルドメインOCTの比較タイムドメインOCTスペクトラルドメインOCT機種名StratusOCT（OCT-3000TM）RTVue-100TMCirrusTMHD-OCT3DOCT-1000TM会社名CarlZeissMeditecOptovueCarlZeissMeditecTopcon光源SLDSLDSLDSLD波長（l），波長帯域（Δl）l＝820nm,Δl＝20nml＝840nm,Δl＝45nml＝840nm,Δl＝50nml＝840nm,Δl＝50nm深さ（軸方向）分解能10μm5μm5μm5μm横断面分解能20μm1020μm10-20μm＜20μm2次元断層画像1つ当たりの最大Aスキャン数5124,0964,0964,0962次元断層像1つに要する撮影時間1.28秒0.039秒─0.040.05秒3D画像1つに要する撮影時間─2秒─＊3.5（2.5）秒測定深度2mm22.3mm2mm＊1.7（2.3）mmAスキャン速度400Aスキャン/秒26,000Aスキャン/秒27,000Aスキャン/秒＊18,000（27,000）Aスキャン/秒重量（本体）──37.6kg26kg本体サイズW（幅）×D（奥行き）×H（高さ）cmW122×D86（設置面積）W101×D52（設置面積）W44×D65×H53W27×D51×H57SLD：スーパールミネセントダイオード．スペクトラルドメインOCTでは光源の広帯域化により高分解能な画像が得られ，Aスキャン速度の高速化により撮影時間が格段に短くなった．スペクトラルドメインOCTには，他にもSpectralis（Heidelberg社），SpectralOCT/SLO（OTI社），Copernicus（Optopol社），3DSD-OCT（Bioptigen社）などの商用機がある．＊（カッコ内）は3DOCT-1000MarkIIのデータ．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008605（29）撮影モードにはいくつかのタイプがあり用途に応じて選択できる（表2）．CrossモードではAスキャン1,024本からなる2つの2次元断層像（Bスキャン）が得られる（図2）．走査幅は212mmまでの範囲で任意に設定できる．RTVue-100は約26,000Aスキャン/秒のスキャンレートであるため，2次元断層像1つ当たりの撮影時間はわずか0.039秒（＝1,024/26,000）である．なお，RTVue-100では複数のBスキャン画像の加算平均処理を行うことにより（multiplescanaveraging法），上で適切な屈折値などを設定して撮影する．最新版では撮影を始めるとモニター上に網膜断層像が描出されるが，描出された画像をさらに鮮明にするためには屈折値を適切に調整し，さらにジョイスティックをやや引き気味にするとよい．最新版では，自動で断層像取得のための位置決めを行うボタンがついている．ジョイスティックの上部のスイッチを押すと撮影が完了する．慣れるとジョイスティックを左手に，マウスを右手に持って以上の操作を迅速に行えるようになる．図2RTVue100（Crossモード）の測定画面①モニター上に眼底像が表示されるように誘導し，②屈折値，走査幅，Pmotor（Polari-zationadjustment）およびZmotor（Z-posi-tionadjustment）などをマウスを用いて設定する．ジョイスティック上部の撮影ボタンを押すと③水平断層像および④垂直断層像が表示される．得られた画像の加算平均処理を行うと画質がさらに向上する．最後に⑤保存をクリックする．表2RTVue100の撮影モード撮影モード目的Aスキャン数Bスキャン数撮影時間（秒）網膜疾患Line単一のBスキャン（2次元断層像）1×1,02410.039Cross2つのBスキャン2×1,02420.078HDLine単一のBスキャン1×4,09610.156HDCross2つのBスキャン2×4,09620.3123DMacula黄斑部の3次元断層像101×5121012MM5黄斑部網膜厚測定（網膜全層，内層）22×668＋12×400─0.78緑内障3DDisc視神経乳頭の3次元断層像101×5121012NHM4視神経乳頭形状解析，網膜神経線維層測定12×452,3×587,3×775─0.39MM7網膜厚測定（網膜全層，内層）1×467,15×400─0.58RNFL網膜神経線維層測定4×1,024─0.15———————————————————————-Page4606あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（30）単独のFD-OCT画像に比べノイズを低減し画質をさらに向上させることができるのが特徴である．3DMacula（rasterscan）モードでは，撮影範囲を決めて3D画像を取得できる．通常は中心窩を含む4mm平方の領域に水平Aスキャン512本からなる101枚のBスキャンを一定間隔（40μmごと）に2秒間で連続撮影できる．その結果，101枚のBスキャンから構築される3D画像が得られる（図3）．また，RTVue-100ではさまざまな定量が可能である．たとえば，MM5モードでは網膜厚（硝子体網膜境界視細胞内節外節境界部）および網膜内層厚（硝子体網膜境界内網状層）の計測が可能であり，NHM4では視神経乳頭陥凹（Cup）面積や乳頭辺縁部（Rim）面積などが自動解析できる．3.実際の使用経験a.2次元断層像RTVue-100のLineモードで撮影した健常眼および各網膜疾患における黄斑部の2次元断層像では網膜内のすべての層構造が明瞭に描出された（図4,5）．加算平均処理を行うことできわめて高画質な2次元断層像が得図3RTVue100による健常眼の3次元網膜断層像3DMaculaモードを用いて，中心4×4mmの範囲で101枚のBスキャンから3D画像を構築した．OCTによる眼底写真（A,D,G）に対応した水平断層像を連続的に観察したり（B,E,H），3D画像の切断面を描出（C,F,I）することができる．ABCDEFGHI図4RTVue100による健常眼の2次元網膜断層像A：StratusOCT（OCT3000）による水平断層像．深さ分解能約10μm，撮影時間1.28秒．B：RTVue-100による水平断層像．深さ分解能約5μm，撮影時間0.039秒．網膜内の層構造が明瞭であり，特に外境界膜（ELM），視細胞内節外節境界部（IS/OS），網膜色素上皮（RPE）の高反射ラインが明確に区別できる．C：Bの拡大像．ABC———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008607（31）ミネッセンスダイオード）を用いて撮影する眼底画像上に結果を重ねられるのが本装置の特徴であり，病変のレジストレーションが容易である．られ，特に網膜外層の外境界膜（ELM），視細胞内節外節境界部（IS/OS），RPEなどの高反射ラインの分離が容易に行えた．また本装置では最長12mmまでの2次元断層像を取得することができ，広い病変を一度にスキャンしながら解像度の高い画像を得ることができる（図6）．b.3D画像3DMaculaモードで撮影した3D画像では連続した2次元断層像を水平方向，垂直方向，鉛直方向（Cスキャンもしくはenface像）に観察したり，立体画像の切断面を描出することができた（図3）．中心性漿液性脈絡網膜症の症例では，蛍光眼底造影検査での蛍光漏出部と3DOCT画像所見とを照合することができた（レジストレーション）（図7）．B.CirrusHDOCT1.CirrusHDOCTの仕様CirrusHD-OCTはCarlZeissMeditec社製のSD-OCTである．測定器本体とコンピュータの操作画面が一体化し，コンパクトな仕様となっている（図8）．被検者と検者の位置関係が90°となるため，検者は被検者を常に確認しながら測定操作が行える．SLD（スーパール図5RTVue100で撮影した代表的な網膜疾患の2次元網膜断層像A：黄斑上膜（硝子体黄斑牽引症候群），B：先天網膜分離症（X染色体性若年網膜分離症），C：特発性脈絡膜新生血管，D：ポリープ状脈絡膜血管症（色素上皮離を伴う）．ABCD図6網膜色素変性例での2次元断層像8mm長でのスキャンを行うことで，変性部と健常な黄斑部の断層像を同時に描出できる．AB図7RTVue100で撮影した中心性漿液性脈絡網膜症の3D画像（レジストレーション）蛍光眼底造影検査での蛍光漏出部（A）と3D画面での赤外眼底画像所見（B）とを照合．B図の上下の緑線に一致した部位の断層像（C,D）で，中心窩の下液はより下方の漏出点周囲の網膜下液と連続しており，漏出点では色素上皮離（矢頭）が観察される．ABCD———————————————————————-Page6608あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（32）6mm平方の領域に，水平Aスキャン512本からなる128枚のBスキャン（もしくは水平Aスキャン200本からなる200枚のBスキャン）を一定間隔に撮影できる．CirrusHD-OCTは充実した3次元解析ソフトウェアを有しており，得られた3D画像からカラー網膜厚マップやカラーセグメンテーションマップ（内境界膜と網膜色素上皮を分離して3D表示）を作成したり，カラー網膜厚マップを眼底像へオーバーレイ（重ね合わせ表示）することができる．また，キャリパー機能で任意の部位を計測することもできる．最近になり，新しく緑内障解析ソフト（視神経線維層の測定および正常眼データベース）が導入された．また，OCT3000からデータベース（患者情報）のインポートも可能となった．疑似カラー表示された画像は，OCT3000の疑似カラーデータを見慣れた者にとって，最も違和感が少ないイメージとなっている．2.検査方法まず患者氏名やIDなどのデータを入力し，撮影モードを選択する．被検者の顔の高さに撮影台の高さを合わせる．つぎにマウスを用いてモニター上の‘Chinrest’をクリックすると，撮影眼の瞳孔中心が光軸にくるように自動調節される（電動チンレストアライメント機能）（図9）．被検者からは固視灯が見えるため，それを固視し続けるように説明する．モニター上で適切な屈折値を設定し‘Optimize’をクリックする．モニター上に鮮明な網膜断層像が描出されたのを確認して‘Capture’をクリックすると撮影が完了する．これらの操作はほとんどマウスのみで行え，習熟が比較的容易であることが長所である．CirrusHD-OCTの撮影モードを表3に示した．5Linerasterモードでは共焦点眼底画像で測定部位をリアルタイムに観察しながら，2秒以内でAスキャン4,096本からなる高解像度Bスキャンが5つ得られる．3D画像を構築するコンボスキャンでは中心窩を含む図8CirrusHDOCTの外観図9CirrusHDOCTの測定画面①撮影モードを確認，②Chinrest，③屈折値の設定，④Optimize，⑤Captureの順序で撮影を行う．表3CirrusHDOCTの撮影モード撮影モード目的Aスキャン数Bスキャン数網膜疾患5Lineraster5つのBスキャン（2次元断層像）5×4,0965MacularCube512×128Combo黄斑部（6×6mm）の3次元断層像512×128128MacularCube200×200Combo黄斑部（6×6mm）の3次元断層像200×200200———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.25，No.5，20086093.実際の使用経験a.2次元断層像5Linerasterモードで撮影した健常眼における黄斑部の2次元断層像では網膜内のすべての層構造が明瞭に描出された（図10）．また各網膜疾患でも病変が鮮明に描出できた（図11）．b.3D画像コンボスキャンで撮影した3D画像では連続した2次元断層像を水平方向，垂直方向，鉛直方向（Cスキャンもしくはenface像）に観察できた（図12）．また，得られた3D画像からカラー網膜厚マップを作成し疑似カラー画像で表現できた．この結果は眼底像にさらにカラ（33）図10CirrusHDOCT（5Linerasterモード）で撮影した高解像度2次元断層像図11CirrusHDOCTで撮影した代表的な網膜疾患の2次元網膜断層像A：黄斑円孔，B：黄斑上膜，C：中心性漿液性脈絡網膜症，D：糖尿病黄斑浮腫．ABCD図12CirrusHDOCT（コンボスキャンモード）の解析プログラム（Advancedvisualization）OCTで撮影した共焦点眼底画像（①）で病変を確認しながら，撮影した連続2次元断層像を水平方向（②），垂直方向（③），鉛直方向（Cスキャンもしくはenface像）（④）に順次観察できる．図13CirrusHDOCT（コンボスキャンモード）の解析プログラム（Macularthicknessanalysis）ドルーゼンを認めた症例．①共焦点眼底画像と網膜厚マップの重ね合わせ画像，②網膜厚，③3D網膜厚マップ，④内境界膜レベルのセグメンテーションマップ，⑤網膜色素上皮レベルの3Dセグメンテーションマップ．———————————————————————-Page8610あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008断層像とカラー眼底を同時撮影できる[OCT＋fundus]を選択し，さらにスキャンモード（表4）や走査幅を設定する．同時に，被検者の顔の高さに撮影台の高さを合わせる．モニターで撮影眼の瞳孔中心が光軸にくるようーセグメンテーションマップを作成し病変を3次元的に描出できた（図13）．また，CirrusHD-OCTではすでに撮影既往のある被検者に関しては，自動的に前回測定位置をスキャンできるRepeatScanとよばれる機能を有しているため，2回目以降のスキャンを簡便化しフォローアップを容易に行うことができた（図14）．C.3DOCT10001.3DOCT1000の仕様3DOCT-1000はTOPCON社のSD-OCTであり，SD-OCTと無散瞳眼底カメラが一体化し無散瞳撮影が可能である（図15）．最近，3DOCT-1000よりさらに高分解能で高速撮影が可能な3DOCT-1000MarkIIが発売された．2.検査方法まずモニター上で患者氏名やIDなどのデータを入力し，‘スキャン開始’をクリックする．マウスを用いてモニター上で撮影条件を設定する．撮影の際は基本的に（34）図153DOCT1000の外観図14近視性脈絡膜新生血管のCirrusHDOCT画像A：治療前．2次元断層像ではやや低輝度の新生血管と網膜下液を認め，疑似カラーで表示した3D網膜厚マップでは新生血管に一致した網膜肥厚を認める．B：ベバシズマブ硝子体内投与後1週間．C：ベバシズマブ硝子体内投与後2カ月．新生血管は縮小し，網膜下液が消失した．3D網膜厚マップでも治療効果が一目瞭然である．ABC表43DOCT1000の撮影モード撮影モード目的Aスキャン数Bスキャン数網膜疾患Linescan単一のBスキャン（2次元断層像）1×1,024,1×2,048,1×4,0961Crossscan2つのBスキャン2×1,024,2×2,04823Dscan黄斑部の3次元断層像512×128,256×256,512×64,512×32128,256,64,32Radialscan黄斑部の同心円測定6×1,024,6×2,0486———————————————————————-Page9あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008611けるように説明する．なお，屈折値はカメラに設置された調節ダイアルを手動で調整する．モニター上の網膜断層像と眼底画像が鮮明に描出されたのを確認し，ジョイスティック上部の撮影スイッチを押すと撮影が完了する．CrossscanモードではAスキャン1,024本もしくは2,048本からなる2つの2次元断層像が得られる（図にジョイスティックを手動で動かして位置を調節してモニター上に眼底像が表示されるように誘導し，被検者の眼底のアライメントと奥行きを調整する．被検者からは固視灯（大小を調節可能）が見えるためそれを固視し続（35）図18ポリープ状脈絡膜血管症の3DOCT1000画像上段：治療前．眼底写真ではポリープ状病巣に一致した赤橙色隆起性病変を認め，2次元断層像（垂直方向）および3Dマップではポリープ状病巣とそれに伴う網膜色素上皮離を認める．下段：PDT（光線力学的療法）後1カ月．ポリープ状病巣とそれに伴う網膜色素上皮離が軽減している．aabcabcbcdef図163DOCT1000（Crossscanモード）による2次元網膜断層像中心性漿液性脈絡網膜症の症例．①カラー眼底写真，②2次元網膜断層像，③患者およびスキャン情報，④網膜厚が表示される．図17黄斑円孔の3DOCT1000画像A：眼底写真，B：2次元網膜断層像，C：3Dマップ．OCTの断層画像が無散瞳カラー眼底画像のどの部位に相当する所見かを正確に把握することができる．ABC———————————————————————-Page10612あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008ることができるのが当機種の最大の長所である．b.3D画像3Dscanモードで得られた3D画像から，疑似カラーで表示した3D網膜厚マップを作成できた（図17C）．また，治療前後の経過を2次元断層像および3D網膜厚マップで評価することができた（図18）．なお，当機種では網膜色素上皮や内境界膜レベルだけでなく，視細胞内節外節境界部レベルでもセグメンテーションを行うことができる．III問題点と今後の展望今回紹介した各社のSD-OCTは同等に高い性能を有している．このため画像データとしては非常に有用であるが，一方でSD-OCTでは病変描出力が向上し緻密な3次元測定が可能となった分，データ量が複雑で膨大となることが問題点としてあげられる．撮影自体は速くても3D画像の構築や解析にはいくぶん時間がかかり，外来の診察中に有用な情報のみを短時間で見ることは現時点では容易ではない．膨大なデータのなかからいかに効率よく有用な情報を抽出し表示するかは今後の課題である．また画像解析ソフトウェアの開発も発展途上であり，今後はSD-OCTの性能を最大限に活用し臨床に生かせる経過観察用プログラムなどの開発も進めば，真に有用な臨床診断装置として進化していくものと考えられる．16）．2次元断層像1つ当たりの撮影時間は約0.040.05秒である．なお，当機種でも複数（4枚もしくは8枚）のBスキャン画像の加算平均処理を行うことにより画質がさらに向上する．加算平均処理は撮影終了直後に速やかに行うことができる．3Dscanモードでは，撮影範囲を決めて3D画像を取得できる．具体的には中心窩を含む3mm,4.5mmもしくは6mm平方の領域に512×128,256×256,512×64または512×32（水平×垂直）の格子状Aスキャンを行って3D画像を得る（図17）．3DOCT-1000も充実した3次元解析ソフトが開発されてきており，得られた3D画像からカラー網膜厚マップやカラーセグメンテーションマップを作成できる．また，同一患者の左右眼を比較したり，同一眼の経時的変化を表示できるため，治療経過を容易に把握することができる．TOPCON社の画像ファイリングシステム（IMAGEnet）と専用ソフトウェアを使用すれば結果を診察室で閲覧，解析することができ他の検査結果とともに一元管理ができる利点もある．3.実際の使用経験a.2次元断層像Crossscanモードで撮影した黄斑部の2次元断層像では他機種と同等に網膜内のすべての層構造が明瞭に描出された（図16，17B）．OCTの断層画像が無散瞳カラー眼底画像のどの部位に相当する所見かを正確に把握す（36）

———————————————————————-Page10910-1810/08/\100/頁/JCLSradialscan（128A-scan/line）で約2秒と高速化した．またその疑似カラー表示は現在でもOCTのスタンダードとなっている．世界で最も普及したOCTであり，現在でも臨床の現場において第一線で活躍している．2.OCTOphthalmoscope,OCTC7（NIDEK社）OCT3000は汎用性が高く，使いやすいが，眼底モニター用の画面は写りが悪く，眼底の異常部位を観察しながらのOCT撮影には不向きであった．OCT-Ophthal-moscopeは光源波長820nmのスーパールミネッセンスダイオード（SLD）を用い，同一光源でOCT画像と走はじめに1997年光干渉断層計（OCT）の登場は眼科医に対し大きなインパクトを与えた．これまで解剖学的に証明され，検眼鏡的に所見として認識されていたことが非侵襲的・他覚的に画像として観察できるようになり，現在では治療のみならず，患者への説明，さらには学会などでの発表の際にも大活躍している．最近ではさらに高速化・高解像度化が進み，生体顕微鏡の様相を呈し，網膜硝子体専門医にとって，ますます黄斑部疾患の理解への武器となってきている．登場以来10年が経ち，黄斑部疾患を専門としない眼科医にもその存在は十分認識され，今後臨床におけるさまざまな場面で必要になってくることは疑いない．当科では外来で各種OCTを使用しており（図1），本稿では新旧各種のOCTの使用経験から，それぞれの機種の特徴などについて解説する．IタイムドメインOCT1.OCT3000,StratusOCT（Zeiss社）OCT2000が登場し，これまで見ることのできなかった生体での網膜断層像の観察が可能となった．さまざまな黄斑部疾患での理解が深まったが画質，操作性の面から診療時の補助的な役割をもつにすぎなかった．OCT2000は深さ分解能が約20μmであるのに対し，OCT3000は約10μm以下と，ほぼ倍になり網膜の層構造がより明瞭に観察されるようになった（図2a）．撮影時間も高解像度のlinescan（512A-scan）で約1秒，6本の（21）597Ichiroaruo子601251特集●新しい光干渉断層計（OCT）バイヤーガイドあたらしい眼科25（5）：597602，2008網膜・硝子体のOCT検査機器の使用経験（1）ImpressionofOpticalCoherenceTomographyDevicesforRetina-VitreousDisorder丸子一朗＊図1外来風景左下に3D-OCT，右横にOCT3000，中央奥にCirrusOCTおよび陰になっているがOCT-Ophthalmoscopeが見える．その他トプコン眼底カメラやハイデルベルグ社HRA2も見える．———————————————————————-Page2598あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（22）リットである．深さ分解能は約9μmでほぼOCT3000と同等かそれ以上である（図3）．OCT-Ophthalmo-scopeのもう一つの特徴は，網膜の断層像（B-scan）ではなく，前額断（C-scan）として観察できることで，これにより病変の広がりを3次元的に捉えることが可能となった．ただし，実際には病変のさまざまな部位の画像を取得するには検者の技術を要する．OCT-Ophthalmo-scopeでは疑似カラーではなくグレースケール表示のほうが，詳細な観察が可能である．IIフーリエドメインOCT，スペクトラルドメインOCTタイムドメインOCTは光干渉を時間領域で行うのに対して，フーリエドメインOCTはフーリエ空間で行うことで高速化・高解像度化を実現した．単純にいうと1回の計測で網膜の一点の情報を得るタイムドメインに対し，1回の計測で深さ方向（いわゆるA-scan1本分）すべての情報を取得できる．フーリエ解析を行って算出するすべてのOCTをフーリエドメインOCTとよぶため，現行のOCT（3D-OCT，CirrusOCTなど）は，その一つにすぎないことから最近ではスペクトラルドメインOCTの呼称が使われるようになった．スペクトラルドメインOCTは一定の波長光源からの光が網膜に照射され生じた干渉波を分光器でスペクトル分けし，フーリエ解析する方式である．現在市販されていて，当科で高頻度に使用している3D-OCTとCirrusOCTについて特査型レーザー検眼鏡（SLO）画像を取得することが可能である．OCT画像とSLO画像がpixeltopixel（1対1）で対応していて，SLO画像上の実際の眼底における部位の網膜断層像を観察できることがこの装置の最大のメ表13DOCTvsCirrusOCTDevice3D-OCTCirrusOCT撮影スピード約27,000A-scan/秒例）3Dscan（256×256）3.5秒27,000A-scan/秒例）Cubescan（256×200）2秒解像度5μm5μmモード3DscanCrossscanCubescan5linerasterscan画像解析時間がかかる外部ソフトで詳細に観察可早いPeelingモードあり眼底カメラ無散瞳カメラ内蔵なし眼底モニター撮影時には眼底確認は困難共焦点画像で眼底確認良好中間透光体影響は最小限影響大その他ジョイスティック採用で操作性は良好顎台を動かすので調整困難例あり図2正常眼の各OCT像a：OCT3000，b：OCT-C7（OCT-Ophthalmoscope），c：3D-OCT，d：CirrusOCT．abcd———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008599（23）合は問題ないが，radialscanやcrossscanでは，撮りたい部位と外れてしまうことも少なくないので，この点については改善が望まれる．つぎに典型的な症例を提示しながら，3D-OCTの特徴を解説する．a.中心性漿液性脈絡網膜症（CSC）CSCは網膜最外層である網膜色素上皮（RPE）の脆弱部位から網膜下に浸出液が漏出して漿液性網膜離（SRD）が生じる疾患である（図3）．この疾患を上述したIS/OSlineとELMに注目してみてみると，SRDのない部分ではRPEの内側に（眼球内側）IS/OSline・ELMがともに明瞭に観察される．SRDのある部位では，ELMは観察されることが多いが，IS/OSlineは多くの場合不明瞭になる．OCTは機械の仕様上物質の成分の境界面を強く描出するため，境界面が傾いている場合や境界面自体の反射が減退すると画像が粗くなることがある．そのためSRDのある部位では，IS/OSlineが不鮮明になると考えられる．しかし，その場合にも実際に視細胞の内節・外節が消失しているわけではないので，ELMは変わらず観察される．もちろんSRDが遷延し実際に内節・外節や視細胞そのものが障害された場合，SRDが消失してもOCT上のIS/OSlineやELMが消失したままになることもある．この場合の視力予後は不良である．このようにELMとIS/OSlineの明瞭な描出が可能かどうかは，視力予後の判定に有用とされている．b.白内障手術後の?胞様黄斑浮腫（CME）現在では，プロスタグランジンなどの術後炎症の関与が知られているが，なかには物理的要因の関与もあるとに解説する．両者の違いについて表1にもまとめた．1.3DOCT（TOPCON社）2006年夏に発売されたスペクトラルドメインOCTの商業ベースで世界初の製品である．B-scan測定時間は0.05秒とタイムドメインと比較して大幅に短縮された．A-scanレートは1秒当たり18,700本（現在は27,000本）である．同時に高解像度化も実現され，深さ分解能は5μm程度とされている．通常のB-scanモード（linescan）では1,024または2,048A-scanの高解像度で撮影できる．Radialscanモードでは6方向のB-scanを瞬時に撮影できる．また後から追加されたcrossscanモードでは，同じ部位を瞬時に任意の枚数だけ撮影し，それを加算することでさらにコントラストを上げ詳細な断層像を得ることが可能となった．正常眼における3D-OCTcrossscan像（図2c）では，網膜層構造が詳細に観察可能であり，最近注目されている視細胞の内節・外節境界（IS/OSline）および外境界膜（ELM）がOCT3000やOCT-Ophthalmo-scopeよりもはっきりと描出されている．3Dscanモードでは6mm四方の部位に対して256A-scanを256本連続撮影することができる（その他512×128，1,024×64も選択可）．測定時間は約3.5秒である．測定データをパソコンで処理すれば簡単に3D画像として眼底を観察できる．また無散瞳眼底カメラが一体化されており，撮影部位の正確な特定が可能で，眼底撮影後には任意の病変部位の断層像を簡単に観察できる．付属のソフトではないが，市販の3D解析ソフトAmira4（MercuryComputerSystems）を使えば3D画像を任意の部位でスライスし断面像として観察可能で，それを動画ファイルとして保存できる．付属ソフトのアップグレードによって今後は，撮影直後に直接解析や動画ファイル作成が可能になる予定である．実際の使用においては，操作上はジョイスティックがついているため，感覚的に細隙灯顕微鏡や眼底カメラなどと同様である．ただし，眼底観察には通常の赤外光を使用しているため，眼底は暗く実際にはどの部位の撮影をしているかを判断するのは困難であることが多い．3Dscanモードで黄斑部全体を一度に撮影してしまう場図33DOCTによる中心性漿液性脈絡網膜症（CSC）の典型例中心窩網膜下に漿液性網膜離がみられる．視細胞の内節・外節境界（IS/OSline）が離部では不明瞭になっているのがわかる．漿液性網膜剥離IS/OSline———————————————————————-Page4600あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（24）は3D画像，中央は水平立体断面像，右は水平断面像である．種々の表示法を合わせることで，黄斑浮腫や網膜離の存在が立体的に観察できる．さらに上述のように元データを市販の3次元解析ソフトウェアで処理することで，動画としても観察できる．2.CirrusOCT（Zeiss社）現在でも最も普及しているOCTであるOCT3000を作っているZeiss社が，スペクトラルドメインOCTとして2007年に発売したOCTである．これまでの蓄積されたノウハウやブランド力もあり，最も注目されている製品であろう．撮影スピードはA-scanレートが1秒当たり27,000本とされ，解像度についても深さ分解能は5μm程度とほぼ3D-OCTと同様かそれ以上であり，遜色はない．撮影モードとしては3次元画像を構成可能なcubescanモードとB-scan5本分を同時に撮影できる5linerasterモードがある．Cubescanモードは，6mm四方をB-scan200枚分同時に撮影可能であり，撮影後の解析で3D画像が得られる．また現在の解析ではCirrusOCTの一つの特徴である内境界膜や網膜色素上皮を分離してセグメンテーションマップ（またはpeeling画像）を得ることができる（図6）．現在のソフトウェアでは，画像を操作するなされている．図4は白内障手術後1カ月で視力低下をきたした症例の中心窩3D-OCT所見である．中心窩陥凹が消失し，胞様所見を伴った黄斑浮腫が観察される．細矢印（↓）のように硝子体牽引が明瞭に描出され，黄斑浮腫の原因と考えられる．このように3D-OCTでは網膜の層構造だけでなく，硝子体の観察も可能であり，病態を理解するうえで注目されている．c.黄斑部牽引症候群（VMTS）後部硝子体離（PVD）の発生時に後部硝子体膜が黄斑部を前方に牽引されひき起こされる．OCTによる検討で，黄斑浮腫やときに網膜離を伴うことが指摘されている．図5はVMTS症例の3D-OCT像である．左図43DOCTによる白内障手術後1カ月の?胞様黄斑浮腫における硝子体牽引細矢印（↓）のように硝子体牽引が明瞭に描出される．胞様黄斑浮腫5黄斑部牽引症候群（VMTS）症例の3DOCT像左は3D画像，中央は水平立体断面像，右は水平断面像である．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008601（25）ど詳細に観察することはできないが今後アップグレードされる予定である．5linerasterモードでは0.25mmごとの高解像度B-scanが得られる．実際に撮影された正常眼におけるB-scanは非常に高解像度であり，網膜各層，IS/OSおよびELMまで詳細に観察可能である（図2d）．デフォルトではOCT3000と同様に親しみやすい疑似カラーを採用しているが，グレースケールでも表示可能である．撮影部位は任意に操作が可能で，撮りたい位置をマウスで指定すればよい（図7）．眼底観察にはSLO（共焦点眼底観察）方式を導入しており病変の位置などをモニターで確認しながら撮影できる．これは非常に優位な点であり，操作性も良好でOCT撮影中に新しい異常部位を発見することもしばしばある．ただし，現在までのところ当科ではこのモードは水平断でしか観察できない．バージョンアップによって垂直断でも観察できるようになる予定である．実際の使用については，被検者に顎と額をつけてもら図6CirrusOCTでの正常眼における網膜表面や網膜色素上皮を分離したセグメンテーションマップ（またはpeeling画像）RPEILM-RPEILM図7CirrusOCTにおける実際の5linerasterモードでの測定画面画面左下のSLO画像上で眼底観察は可能であり，マウスで撮影部位を自由に移動可能である．———————————————————————-Page6602あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（26）operculumや中心窩周囲の浮腫（図8下）が詳細に観察される．3.その他a.RTVue100（オプトビュー社）毎秒26,000A-scan，深さ分解能5μmで，他のスペクトラルドメインOCTとほぼ同等．3Dscan，crossscanなどほぼすべての機能を搭載．画像解析ソフトも充実し，特に緑内障関係の解析ソフトがそろっている．アタッチメントによって前眼部OCTとしても機能する．b.SpectralisHRA＋OCT（ハイデルベルグ社）眼底SLOのHRA2と一緒になったスペクトラルドメインOCT．HRA2がついているので造影検査と同時にOCT画像を取得することができる．造影検査での異常部位のOCT像を簡単にみることができる．スキャンスピードは毎秒40,000A-scanと最速である．さらにHRA2ですでに定評のあったアイトラッキング機能がそのままOCTにも導入され画像の鮮明さを増している．加算平均により作成されるOCT画像は非常に美しい．III今後の展望低価格帯の光源800nmを用いたOCTではなく，長波長を用いた光源を利用した高深達OCTが注目されている．また今のところまだ開発段階であるが，フーリエドメインOCTの異なる形であり，光源の波長が変化することで干渉波を得るスウェプトソースOCT（SS-OCT）や元は天体望遠鏡でのレンズのゆがみを補正するために開発された補償光学を用いたOCTなどの出現の可能性がある．い検査をするのであるが，本体は固定されているので，眼球の位置を合わせる際には，顎台が動くことによって調整される．この場合顔自体が動かされることになり，検査中被検者が無理な体勢になっていることもあるので注意を要する．またすべての操作がマウスによって行われるので，微妙な調整は困難なこともある．顎台の調整には，初期段階の顎台の位置が，欧米人に合わせてあるのか大きくずれていることが多く，被検者にもよるが時間がかかることも多い．一度顎台の調整が済めば，その後の操作は問題ないのでこの点についてはもう少し改善が望まれる．黄斑円孔広く一般にOCTの有用性を再認識させられた疾患である．CirrusOCTでは，stage2における硝子体と中心窩の牽引との関係（図8上）やstage3でのpseudo-図8CirrusOCTによる黄斑円孔stage2およびstage3