あたらしい眼科

慢性結膜炎と記憶型病原性Th2細胞のかかわり横山美樹子記憶型病原性Th2（2型ヘルパーT）細胞とは慢性アレルギー性疾患では，獲得免疫系および自然免疫系の免疫担当細胞がさまざまに作用しあって病態形成に関与しています．そのなかでも，獲得免疫系の細胞であるCTh2細胞を中心としたC2型免疫応答が重要な役割を担っており，慢性アレルギー性気道炎症においては，その亜集団である記憶型CTh2細胞が炎症の増悪・維持に深くかかわっていることが知られています1）．上皮系サイトカインの一種であるインターロイキン（inter-leukin：IL）-33の刺激を受けると，その受容体であるCST2を高発現するCTh2細胞の亜集団は「記憶型病原性CTh2細胞」へと分化し，炎症性サイトカインのCIL-5を大量に産生し，好酸球を遊走・活性化させて炎症の増悪へと導きます1）．また，好酸球性副鼻腔炎患者の鼻ポリープ中に存在する記憶型Th2細胞のなかには，IL-5高産生性の集団と，組織の線維化を誘導するアンフィレグリン（amphiregulin）高産生性の集団がそれぞれ別個に存在することがわかり，機能的にも異なる性質をもつ亜集団の存在が示唆されました2）．その他の特徴として，記憶型CTh2細胞は肺においては三次リンパ組織の一種である誘導性気管支関連リンパ組織（inducibleCbronchus-associatedClymphoidtissue：iBALT）の内部で長期にわたり維持されることがわかっています．慢性アレルギー性結膜炎と記憶型Th2細胞アレルギー性結膜炎において，神経C-免疫相互作用がかゆみの病態をどのように形成しているかはこれまで不明でした．筆者らは，抗原の頻回に点眼によってマウスの慢性結膜アレルゲン図1記憶型Th2細胞によるかゆみ誘導の機序記憶型病原性CTh2細胞のST2受容体ST2受容体がCIL-33の刺激を受けると，CGRPを産生記憶型病原性し，かゆみ知覚を誘導する．Th2細胞結膜関連リンパ組織（CALT)順天堂大学医学部附属浦安病院眼科炎モデルを独自に作製しました．その結果，炎症誘導下の結膜組織に記憶型CTh2細胞が多量に浸潤すること，記憶型Th2細胞の存在下では結膜関連リンパ組織（conjunctiva-associatedClymphoidtissue：CALT）が誘導されることがわかりました．さらに，CALT周囲に神経線維が伸長してくること，これら一連の反応が記憶型CTh2細胞におけるCIL-33-ST2経路に依存的であることを見出しました．また，この反応経路を介して，カルシトニン関連ペプチド（calcitoniningene-relatedCpeptide：CGRP）が特異的に産生され，病的なかゆみが誘導されることを明らかにしました（図1）3）．今後の展望春季カタルやアレルギー性角結膜炎などの慢性アレルギー性結膜炎では，既存の薬剤でかゆみ症状がコントロールできないケースがあり，問題ですが，本研究により新規薬剤の開発につながることが望まれます．文献1）HiraharaK,AokiA,KiuchiMetal：Memory-typepatho-genicTH2cellsandILC2sintype2allergicin.ammation.JAllergyClinImmunol147：2063-2066,C20212）MorimotoY,HiraharaK,NakayamaTetal：Amphiregu-lin-producingCpathogenicCmemoryCTChelperC2CcellsCinstructCeosinophilsCtoCsecreteCosteopontinCandCfacilitateCairway.brosis.CImmunityC49：134-150,C20183）OkanoM,HiraharaK,KiuchiMetal：Interleukin-33-ac-tivatedCneuropeptideCCGRP-producingCmemoryCTh2CcellsCcooperatewithsomatosensoryneuronstoinduceconjunc-tivalitch.ImmunityC55：2352-2368,C2022結膜上皮IL-33好酸球結膜CGRPCGRP受容体かゆみ三叉神経節感覚神経（91）あたらしい眼科Vol.42，No.3，2025C3550910-1810/25/\100/頁/JCOPY

262黄斑円孔硝子体手術後にみられるmacularmicrohole様所見（初級編）池田恒彦大阪回生病院眼科●はじめに黄斑円孔（macularhole：MH）に対する硝子体手術後には，しばしば視細胞外節の欠損所見がみられる．これはCCarinsら1）が報告したCmacularmicroholeの光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）所見ときわめて類似しており2），病態としての共通点が考えられる．C●症例提示67歳，女性．左眼のCstage1bのCMHに対して硝子体手術を施行した．術前COCTでは中心窩の内層が薄く残存していたが，その他の中心窩網膜は欠損していた．変視症が強く，矯正視力もC0.5に低下していたので硝子体手術を施行した（図1）．術中，黄斑部にCbursaCpremac-ularisを認めたので，ダイアモンドスクレイパーで網膜から遊離し，周辺に向って人工的後部硝子体.離を作製した．ついでCMH周囲の内境界膜を.離したが，その際に薄い網膜内層は残存させた．術後，中心窩のCIS/OSラインが欠損し，macularmicrohole様の所見を呈していた（図2）が，その後徐々に修復され，術後C6カ月の時点で欠損部位は消失し，矯正視力もC1.2に改善した（図3）．C●MHの硝子体手術後にみられるmacularmicrohole様所見Macularmicroholeは中心窩のIS/OSラインが欠損し，患者によっては中心暗点や変視症を自覚する原因不明の疾患1,2）で，MHとはまったく異なった疾患と考えられている．しかし，MHに対する硝子体手術後，とくに今回のようなCstage1bの患者では，術後に網膜外層の欠損状態がしばらく続き，それが徐々に修復されていく過程でCmacularmicrohole様の所見がみられることがある．その経過と術後視力に相関があるとする報告が過去にい（89）C0910-1810/25/\100/頁/JCOPY図1術前OCT中心窩は網膜外層の一部のみ残存している．矯正視力はC0.5．図2術1カ月後のOCT中心窩のCIS/OSライン欠損がみられ，mac-ularmicrohole様の所見を呈している．矯正視力はC0.8．図3術6カ月後のOCTIS/OSライン欠損は修復されている．矯正視力はC1.2．くつかみられる3,4）．MacularmicroholeおよびCMH硝子体手術後のCmacularmicrohole様の所見の本体については未だ不明な点が多いが，筆者らは，中心窩のステムセル様の細胞群が関与しているのではないかと考えている．すなわち，中心窩には組織の傷害に反応してCactiveCstemcellとして急速な修復をもたらす傍中心窩のMuller細胞，およびCquiescentCstemcellとして比較的緩徐な修復をもたらす中心窩のCL/Mconeがあり，今回のmacularmicrohole様所見は後者の修復が遅れるため，もともと長い視細胞外節をもつ中心窩で欠損がみられるのではないかと推測される5）．手術が関与しない通常のCmacularmicroholeも，おそらく中心窩網膜への硝子体牽引など，なんらかの原因で視細胞外節のターンオーバーが障害され，発症するのではないかと考えられる．文献1）CairnsJD,McCombeMF：Microholesofthefoveacentra-lis.AustNZJOphthalmolC16：75-79,C19882）ZambarakjiCHJ,CSchlottmannCP,CTannerCVCetal：Macularmicroholes：pathogenesisCandCnaturalChistory.CBrCJCOph-thalmolC89：189-193,C20053）BabaT,YamamotoS,AraiMetal：CorrelationofvisualrecoveryCandCpresenceCofCphotoreceptorCinner/outerCseg-mentjunctioninopticalcoherenceimagesaftersuccessfulmacularholerepair.RetinaC28：453-458,C20084）ItohCY,CInoueCM,CRiiCTCetal：CorrelationCbetweenClengthCofCfovealCconeCouterCsegmentCtipsClineCdefectCandCvisualCacuityCafterCmacularCholeCclosure.COphthalmologyC119：C1438-1446,C20125）IkedaCT,CNakamuraCK,COkuCHCetal：ImmunohistologicalCstudyofmonkeyfovealretina.SciRepC9：5258,C2019あたらしい眼科Vol.42，No.3，2025353

考える手術.監修松井良諭・奥村直毅内視鏡毛様体光凝固術のparsplanaアプローチのコツ米田一仁昴会アイセンター・さくら眼科グループ内視鏡毛様体凝固（endoscopiccyclophotocoagulation：ECP）は，チューブシャント手術などでも眼圧下降が不十分な緑内障の難治患者に対する治療法として，海外ではダイオードレーザーを用いた方法が以前から行われていた．わが国では島根大学医学部の谷戸らが，グリーンレーザーを用いた，より低侵襲で組織選択的なECPを開発し，2024年に保険収載され広く実施できるようになった．ECP以前は，眼圧下降を目的とした毛様体の破壊術として，冷凍凝固を用いる方法や眼外からの光凝固術という方法があったが，眼球への侵襲が非常しながら光凝固を行うことから，不必要な組織への破壊や侵襲が最小限に抑えられ，選択的に毛様体の房水産性ECPは本来，角膜輪部付近に創口を作製し，前房からアプローチする方法が一般的である．具体的には前房を粘弾性物質で満たしたのち，内視鏡の観察，光源，レーザーの3種類のファイバーが1本になった20ゲージ（G）の器具を挿入し，内視鏡で直接毛様体を前房側から確認しながら凝固する方法である．前房からのアプローチの場合は270.360°の範囲で凝固するため，輪部の創口を2カ所作製することが一般的である．一方，今回紹介するparsplanaからアプローチするECPの方法は，従来のECPで眼圧下降が不十分な患者に対して，硝子体側からアプローチして毛様体の後方から光凝固を行う方法である．具体的には3portvitrectomyの要領で25Gのトロカールを3カ所（耳下側，耳上側，鼻上側）に設置し，鼻上側のトロカールに灌流ラインを設置して眼圧を維持し，耳側の一方から25Gの眼内内視鏡を挿入し眼内を観察した状態で，もう一方の耳側の25Gトロカールから硝子体手術で用いる眼内レーザープローブを挿入して，毛様体を硝子体側から光凝固する方法である．聞き手：前房からのアプローチとparsplanaからのアプますが，後方は少し凝固がむずかしいように思います．ローチとで，毛様体の凝固に関して異なる点はありますか？その代わり，角膜輪部からのアプローチなので，2カ所米田：前房からのアプローチでは毛様体皺襞部の前房側に創口を作製するだけで全周の毛様体を直視下で観察・から光凝固を行うため，毛様体皺襞部の前方は凝固でき凝固可能です．Parsplanaからのアプローチでは，硝（87）あたらしい眼科Vol.42，No.3，20253510910-1810/25/\100/頁/JCOPY考える手術子体から毛様体皺襞部を凝固するため，毛様体皺襞部をほぼすべて凝固可能ですし，毛様体の扁平部を光凝固することも可能です．扁平部の凝固を追加することで，さらに眼圧下降が得られるとの報告もあります．ただし，鼻側からのparsplanaのトロカールからの毛様体の観察はむずかしく，耳側のトロカールからのアプローチでのみ毛様体凝固が可能な場合もあります．耳側からのアプローチではどれだけ広い範囲の凝固を試みても180.200°が限界ではないかと思っています．聞き手：Parsplanaアプローチを用いたECPを選択する条件や適応はどのようのものですか？米田：そもそもECPが適応となるのは，従来の濾過手術などを行いづらい患者に対してです．具体的には，血管新生がコントロール不能な状態が続いている血管新生緑内障や，濾過手術後の管理が難しいような患者背景をもつ場合，または増殖性の網膜疾患の手術後でシリコーンオイルを抜去することができず，オイルタンポナーデで高眼圧が持続している場合などです．その中でも血管新生緑内障やぶどう膜炎に伴う緑内障などでは，虹彩の拘縮や水晶体への虹彩の強固な癒着があり，前房からのアプローチが困難な場合があります.そのような場合には，とくにparsplanaからのアプローチがよい適応となります．また，増殖硝子体網膜症や増殖糖尿病網膜症の術後でシリコーンオイルを抜去することができない状態の場合は，前房からのアプローチを行うと，前房にシリコーンオイルが脱出してくることが予想されます．このような状態なども，parsplanaからのアプローチがよい適応になると考えています．ただし，硝子体手術を行った後の状態である必要がありますし，水晶体は，人工水晶体もしくは無水晶体であれば施行可能ですが，有水図1内視鏡モニターの設置晶体の状態では毛様体凝固が行いにくいため，白内障手術を事前に行っておくほうがECP施行する必要があると思います．そのため，適応は非常に限定的になります．聞き手：トロカールはどのように設置したらよいでしょうか．米田：鼻側からの眼内内視鏡挿入では毛様体の観察ができません．そのため，基本的に耳鼻側のトロカールには灌流ラインを設置します．これは鼻上側でも鼻下側でもいいと思いますが，個人的には鼻上側に設置しています．耳側のトロカールには、一方は眼内内視鏡，他方はレーザーを挿入します．この際，あまりに2本のトロカールを近接して設置すると操作が困難になることがあります．しかし，間を開けすぎると凝固可能範囲が狭くなるため，耳側のトロカールはケースごとによく考えて設置すべきだと思います．また，耳側のトロカールの内視鏡とレーザーは途中で入れ替えて，可能な限り広い範囲を凝固するようにしています．聞き手：レーザーの設定はどのようにしていますか？米田：グリーンレーザーで100.200mWの出力で持続照射（continuousmode）を用いて，しっかり毛様体を凝固するように心がけています．モニターなどの配置はそれぞれの手術室の状況にもよりますが，患者の耳側側に執刀医が座って行うため，患者を挟んで逆のサイドに内視鏡モニターを設置すると，観察が行いやすいです（図1，動画①）．聞き手：ParsplanaアプローチのECPを実際に行う際の注意点やコツを教えてください．米田：先の質問でもお答えしたように，トロカールの設置位置が非常に重要になります．また，前房アプローチの場合とは逆に，前房を虚脱させると，毛様体の全貌が観察しやすくなり凝固が容易になります．ただし，parsplanaアプローチのECPは，前房アプローチに比べて毛様体皺襞部ならびに扁平部を広く凝固可能ですが，全周にわたりそのような凝固をした場合には，低眼圧や眼球癆などの合併症に注意が必要です．文献1）TanitoM,ManabeS,HamanakaTetal：Acaseseriesofendoscopiccyclophotocoagulationwith532-nmlaserinJapanesepatientswithrefractoryglaucoma.Eye34：507-514,2020352あたらしい眼科Vol.42，No.3，2025（88）

●連載◯153監修＝安川力五味文133抗VEGF治療によるポリープ状脈絡膜星野順紀群馬大学大学院医学系研究科脳神経病態制御学講座眼科学血管症のポリープ閉塞率ポリープ状脈絡膜血管症（PCV）は，日本人を含むアジア人に多くみられる病型である．PCVはC1型黄斑新生血管の端部にポリープがみられることを特徴とし，ポリープの閉塞は一つの治療目標と考えられている．本稿では，各抗CVEGF治療薬によるポリープの閉塞率について述べる．ポリープ閉塞の意義ポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalchoroidalvascu-lopathy：PCV）は，他の病型の新生血管型加齢黄斑変性（neovascularCage-relatedCmaculardegeneration：nAMD）と比べて網膜下出血が生じる頻度が高く，黄斑下に及ぶ出血による高度視力低下をきたす懸念がある．残存するポリープ状病巣（ポリープ），とくにクラスター型やサイズが大きいポリープは，広範な網膜下出血の危険因子である．また，ポリープの閉塞は，抗CVEGF薬硝子体内注射による治療回数や投与間隔，再燃率と相関する．このように，PCV治療におけるポリープの残存は治療予後と相関するため，その閉塞は重要な治療目標の一つと考えられる．抗VEGF治療によるポリープ閉塞率現在，わが国でCnAMDに保険適用がある抗CVEGF薬は，ラニビズマブ，アフリベルセプトC2Cmg，ブロルシズマブ，ファリシマブ，アフリベルセプトC8Cmgである．上市されて間もないアフリベルセプトC8Cmgによるポリープ閉塞率はまだ報告がないため，ここではその他の抗CVEGF薬による導入期治療後のポリープ閉塞率について述べる．ラニビズマブによる導入期治療後のポリープ閉塞率は，国際共同試験CEVERESTstudyIとCIIで，それぞれ33％1），23％2），わが国における多施設共同前向き試験FujisanCstudyでC30％と報告されている3）．ラニビズマブ単独でのポリープ閉塞率が約C30％であるのに対して，EVERESTstudyでは，ラニビズマブ併用光線力学的療法（photodynamicCtherapy：PDT）からC3カ月後のポリープ閉塞率は約C70％と報告されており1,2），PDTの併用により閉塞率は高くなる．PCVに対するアフリベルセプトC2Cmgの治療成績は，わが国の多数の施設で検討されている．それらの検討ではアフリベルセプトC2Cmgの導入期治療後のポリープ閉塞率はおおむねC50％程度（85）と報告されており，ラニビズマブと比べて閉塞率は高い．現行の抗CVEGF薬の中でもっともモル投与量が高いブロルシズマブは，導入期治療後のポリープ閉塞率がおおむねC80％程度と報告されており，先行薬のラニビズマブやアフリベルセプトC2Cmgと比べ高率に閉塞する．VEGF-Aとアンジオポエチン-2を標的としたバイスペシフィック抗体製剤であるファリシマブでは，導入期治療後のポリープ閉塞率は筆者らの検討ではC61％4），Mukaiらの報告ではC50％5）と，閉塞率はアフリベルセプトC2Cmgと同等かそれよりやや高いと考えらえる．アフリベルセプトC8Cmgを除く現行の抗CVEGF薬の中ではブロルシズマブがもっともポリープ閉塞率が高いが，ブロルシズマブは他の抗CVEGF薬と比べて眼内炎症の発症率が高いため，リスクとベネフィットを考慮した治療選択が必要である．また，抗CVEGF薬による治療でポリープが閉塞しないCPCV患者も存在する．EVERESTstudyでも示されたように，PDTの併用によりポリープ閉塞率は高くなるため，ポリープが残存し，抗VEGF薬治療に抵抗するCPCV患者に対してはCPDT併用を積極的に考慮してもよいと考える．抗VEGF治療とOCTAを用いたポリープ内血流の評価ポリープを検出するゴールドスタンダードは，インドシアニングリーン蛍光眼底造影であるが，近年では光干渉血管撮影（opticalCcoherenceCtomographyCangiogra-phy：OCTA）によって非侵襲的なポリープ内血流の評価が可能となった．これまでに，OCTABスキャンにおけるポリープ内血流と治療成績の相関を検討した報告がある．Changらは，アフリベルセプトC2Cmgによる導入期治療後のポリープ内血流シグナルの消失率はC37.5％であり，導入期治療後の血流の程度によって網膜下液の消退率に差があることを報告している6）．Fukuyamaらは，アフリベルセプトC2Cmg併用CPDTからC3カ月後のポリープ内血流シグナルの消失率がC45.7％であり，あたらしい眼科Vol.42，No.3，20253490910-1810/25/\100/頁/JCOPY図1導入期治療後のポリープ閉塞例上段：治療前．インドシアニングリーン蛍光眼底造影でポリープと異常血管網が検出される．下段：ファリシマブによる導入期治療後．ポリープは閉塞し，drymaculaとなっている．治療前導入期治療後治療C2週後の血流の有無は早期再発や治療抵抗性と関連することを報告している7）．筆者らはブロルシズマブによる導入期治療後のポリープ内血流シグナルと治療予後を検討し，導入期治療後にC64.3％で血流シグナルは消失し，血流シグナルの有無とC1年間の治療回数や最終予定投与間隔が相関することを報告している8）．これらの報告から，OCTAを用いたポリープ内血流の評価においても，ブロルシズマブでその消失率が高いと考えられる．また，ポリープ内の血流シグナルの有無はCPCVの治療反応性と相関するため，OCTAによるポリープ内血流評価はCPCVの治療予後予測に有用であると考える．文献1）KohCA,CLeeCWK,CChenCLJetal：EVERESTstudy：e.cacyCandsafetyofvertepor.nphotodynamictherapyincombi-nationCwithCranibizumabCorCaloneCversusCranibizumabCmonotherapyinpatientswithsymptomaticmacularpolyp-oidalchoroidalvasculopathy.RetinaC32：1453-1464,C20122）KohCA,CLaiCTYY,CTakahashiCKCetal：E.cacyCandCsafetyCofranibizumabwithorwithoutvertepor.nphotodynamictherapyCforCpolypoidalCchoroidalCvasculopathyCaCrandom-izedCclinicalCtrial.CJamaCOphthalmologyC135：1206-1213,C350あたらしい眼科Vol.42，No.3，2025図2OCTAでのポリープ内血流消失例上段：治療前．EnfaceOCTAで，橙赤色隆起病巣に一致してポリープが描出され（），BスキャンOCTAではポリープに一致した急峻な網膜色素上皮.離内に血流シグナルが検出される．下段：ブロルシズマブによる導入期治療後．EnfaceOCTAで描出されていたポリープは不明瞭となり（），BスキャンCOCTAで血流シグナルは消失している．C20173）GomiCF,COshimaCY,CMoriCRCetal：InitialCversusCdelayedCphotodynamicCtherapyCinCcombinationCwithCranibizumabCforCtreatmentCofCpolypoidalCchoroidalvasculopathy：TheCFujisanStudy.CRetinaC35：1569-1576,C20154）MatsumotoCH,CHoshinoCJ,CNakamuraCKCetal：Short-termCoutcomesCofCintravitrealCfaricimabCforCtreatment-naiveCneovascularCage-relatedCmacularCdegeneration.CGraefesCArchClinExpOphthalmolC261：2945-2952,C20235）MukaiCR,CKataokaCK,CTanakaCKCetal：Three-monthCout-comesCofCfaricimabCloadingCtherapyCforCwetCage-relatedCmaculardegenerationinJapan.SciRepC13：8747,C20236）ChangCCJ,CHuangCYM,CHsiehCMHCetal：FlowCsignalCchangeCinCpolypsCafterCanti-vascularCendothelialCgrowthCfactortherapy.PLoSOneC15：e0241230,C20207）FukuyamaCH,CKomukuCY,CArakiCTCetal：AssociationCofC.owCsignalsCwithinCpolypsConCopticalCcoherenceCtomogra-phyangiographywithtreatmentresponsesaftercombina-tiontherapyforpolypoidalchoroidalvasculopathy.Retina42：942-948,C20228）HoshinoCJ,CMatsumotoCH,CNakamuraCKCetal：PredictingCtreatmentCoutcomesCofCintravitrealCbrolucizumabCforCpol-ypoidalCchoroidalCvasculopathyCthroughCnoninvasiveCassessmentCofCpolypoidalClesionCbloodC.owCwithCopticalCcoherenceCtomographyCangiography.CSciCRepC14：961,C2024（86）

●連載◯297監修＝福地健郎中野匡297.MIGSで用いる手術用隅角鏡三重野洋喜京都府立医科大学眼科学教室低侵襲緑内障手術（MIGS）では，隅角構造の正確な観察が不可欠である．手術用隅角鏡は直接型と間接型のC2種類に分類される．直接型は高倍率と優れた視認性が，間接型は眼球や頭部の傾斜を必要とせずに隅角をC360°観察できることが特徴である．各隅角鏡の特性を理解し，自身に適した手技を習得することがCMIGSの成功につながる．●はじめに緑内障治療の分野では，低侵襲緑内障手術（microまたはCminimumCinvasiveCglaucomasurgery：MIGS）が注目を集めている．現在わが国で広く行われているMIGSには，マイクロフックトラベクロトミー，トラベクトーム，iStentCinjectW，KahookCDualBlade，suturetrabeculotomy眼内法（以下，SLOT）が存在し，さらにHydrusなど新しいデバイスが次々と使用できるようになるなど，まさにCMIGS全盛期といっても過言ではない．ほとんどのCMIGSは房水流出の首座である隅角にアプローチするものであり，その成功には隅角構造を正確に観察することが不可欠である．手術用隅角鏡は隅角観察を実現するための重要な機器であり，直接型と間接型のC2種類に分類され，それぞれ異なる特性をもつ．本稿では，手術用隅角鏡の特徴とその使用例，またそのトレーニング方法について解説する．C●直接型隅角鏡の特徴直接型隅角鏡の最大の特徴は，高い倍率と優れた視認性にある（図1）．これにより，精密な操作に対応でき，また最近では導入コストの安いディスポーザブルレンズも使用可能となっている．わが国で用いられる代表的な直接型隅角鏡を表1に示す．一方で，患者の頭位調整や顕微鏡の傾斜が必要となることが課題であり，全周方向の隅角の観察や手術をするには困難を伴う．C●間接型隅角鏡の特徴間接型隅角鏡は，眼球や頭部の傾斜を必要とせず，隅角鏡を移動させることで隅角全周の観察が可能な点が特徴である．全周方向の周辺虹彩前癒着があるような場合でも，患者の体位調整を行うことなく対応可能である（図2）．全身麻酔で気管挿管されているような患者にも問題なく使用できる．わが国で用いられる代表的な間接型隅角鏡を表2に示す．一方で，直接型に比べて視認性や視野が制限される場合があるほか，隅角鏡の価格が比較的高価である．間接型隅角鏡によっても視野や倍率が異なる（図3）ため，自分に合った隅角鏡を選ぶ必要がある．表1代表的な直接型隅角鏡図1直接型隅角鏡を用いた手術所見直接型隅角鏡（iprismS）を用いて，眼内ドレーンの挿入を行っているところ．優れた視認性のディスポハンズフリーとCiprismSはディスポーサブル製品である．ディスポハンズフリーは自立式ともとCMIGSが施行できる．なっている．スワンヤコブヒルディスポハンズフリーCiprismS外観ミラー接眼部径C視野C倍率オートクレーブ直接9.5CmmC90°C1.20倍可能直接9CmmC90°C1.20倍可能C直接15.5CmmC90°C1.20倍─C直接8.7Cmm150°1.10倍─（83）あたらしい眼科Vol.42，No.3，20253470910-1810/25/\100/頁/JCOPY表2代表的な間接型隅角鏡モリゴニオCAhmedアップライトダブルミラーオートクレーパブル外観ミラー接眼部径C視野C倍率オートクレーブ間接11.5CmmC110°C0.80倍不可間接10CmmC120°C1.30倍可能間接11.2CmmC45°C1.30倍可能間接9.0Cmm90°1.20倍可能視野や倍率は隅角鏡によって大きく違う．価格は直接型隅角鏡と比較すると高額なものが多い．図2間接型隅角鏡を用いた手術所見間接型隅角鏡（モリゴニオトミーレンズ）を用いて，隅角癒着解離術を行っているところ．眼球や頭部の傾斜を必要とせず，隅角鏡を移動させることで隅角全周の観察が可能である．（a）.（c）のC3カ所にサイドポートを作ることで，全周方向の周辺虹彩前癒着をはずすことができる．C●使用方法とトレーニング手術用隅角鏡を効果的に使用するためには，器具の特性を十分に理解し，適切なトレーニングを行う必要がある．当院では，MIGSはおもに間接型隅角鏡（モリゴニオトミーレンズ）1）を用いて行っている．間接型隅角鏡はC2個の内蔵ミラーを有し，視軸と隅角鏡，手術用顕微鏡が一直線になっているときに隅角が観察できるよう設計されている．そのため，隅角鏡や眼球のわずかな傾きにより，本来のダブルミラー像が得られず，対側の隅角がシングルミラー像として映ったり，隅角がまったく映らなくなったりする．当院では，新しくCMIGSを始める術C348あたらしい眼科Vol.42，No.3，2025図3間接型隅角鏡における見え方の違い顕微鏡の倍率は同じにして，隅角鏡を眼球の上に載せたところ．左はモリゴニオトミーレンズ（視野C110°，倍率C0.80倍），右はアップライトレンズ（視野C45°，倍率C1.30倍）である．者には，まずは視軸と隅角鏡，モリゴニオトミーレンズを一直線に維持できるように，術中にモリゴニオトミーレンズを触って慣れるところから始めてもらう．隅角癒着解離術やCSLOTはとくにトレーニングに適しており，積極的に行ってもらっている．SLOTは右眼・左眼に関係なく，一方向挿入から始めることで，術者は手技に慣れることができる．SLOTでは切開範囲（360°かC180°か）や切開部位によるC1年後の手術成績に違いがない2,3）ことが報告されており，術者の手勝手がよいところでやるとよい．まずは自分が手技を確実に行える型を作ることが自信につながり，手術成績が安定することにもつながる．文献1）MoriK,IkushimaT,IkedaYetal：Double-mirrorgonio-lensCwithCdualCviewingCsystemCforCgoniosurgery.CAmJOphthalmolC143：154-155,C20072）SatoT,KawajiT：12-monthrandomisedtrialof360°Cand180°CSchlemm’scanalincisionsinsuturetrabeculotomyabinternoCforCopen-angleCglaucoma.CBrCJCOphthalmolC105：C1094-1098,C20213）WaldenerCDM,CChabanCY,CPennyCMDCetal：SegmentalCsutureCgonioscopy-assistedCtransluminaltrabeculotomy：CComparisonCofCsuperiorCversusCinferiorChemisphereCout-comes.JGlaucomaC32：396-406,C2023（84）

●連載◯298監修＝稗田牧神谷和孝298.ICL挿入術後の中毒性前眼部症候群に五十嵐章史代官山アイクリニックどう対応するかImplantableCcollamerlens（STAAR社）挿入術後の中毒性前眼部症候群（TASS）は感染性眼内炎と異なり，自覚症状が軽度で，病状の進行は緩徐で，前房内に限局した強い炎症が特徴である．治療はステロイド治療によく反応するため，予後は良好であるが，常に感染性眼内炎の可能性を視野に入れて慎重に治療を行う必要がある．●ICL挿入術後のTASS中毒性前眼部症候群（toxicCanteriorCsegmentCsyn-drome：TASS）は，白内障手術などの内眼術後に急性発症する病態で，「術中に前房内に混入した物質により起こる無菌性眼内炎」と定義される1）．原因としては，レンズ製造工程内での異物混入，灌流液，手術器具，術中使用薬剤などさまざまなものが考えられており，エンドトキシンの関与も指摘されている．現在，世界的に多数の白内障手術が行われているが，TASSの報告はまれである．一方で，ICL挿入術後のCTASSは，国内に限定しても定期的に散見される時期がある．筆者の記憶では，ICL挿入術後のCTASSについて国内複数施設のまとまった報告例が出たのは過去にC3回あり，最初は中村が報告したC2018年C12月.2019年C10月に生じたC20例C24眼である2）．この報告ではほとんどの症例でCICL前面にフィブリンの析出を伴う強い前房内炎症が生じた一方で，患者の訴えは霧視感が主で，疼痛はあまりなく，軽度であった．ステロイド治療に反応し，最終的には全例良好な視力へ改善している．原因は不明であったが，発生が一部のロットに偏っていたことなどから，ICL製造・出荷時になんらかの形で残存したエンドトキシンの関与が疑われた．次の報告はC2021年12月.2022年9月に生じた国内6施設，13例18眼である．これは筆者が関与したものも含まれているが，TASSが発生した施設は，使用したインジェクターがSTAAR社専用のものではなく，白内障手術で用いられているアキュジェクトユニフィット（WJ-60MCII，Medicel社）であった施設に限られたことから，このインジェクターが主因とされた．もちろんこのインジェクターは白内障手術で世界的にも多数例に使用されており，同時期に白内障手術ではCTASSの報告はほとんどないことから，ICLとこのインジェクターの組み合わせがなんらかの影響を及ぼしたものと考えられた．この報告でもステロイド治療に反応し，全例矯正視力はC1.2以（81）上へ改善した．そして直近のCTASS発生は，2023年末.2024年の春頃に国内全域で散見されたものになる．全国の複数施設で発生が報告されており，当院では2023年12月.2024年4月の間に14例14眼のTASSを認めた．C●ICL挿入術後のTASSの特徴上記の当院でのCTASS発生は未だ原因不明であるが，このC14例をもとにCTASS発症例の特徴を他誌で報告した3）．まず当院での同時期におけるCTASS発生率はC1.34％（14/1047例），全例片眼のみの発症で，平均年齢はC31.3±4.7歳（25.41歳），男性C5眼・女性C9眼であった．5日（0C.0±患者の訴えから推測される平均発症日は1.1.2日）と急性発症であり，訴えとして霧視感（85.7％），充血（64.3％），疼痛（35.7％）の順で多く，所見としては前房内のフィブリン析出（50％），前房蓄膿（7.1％）であり，硝子体混濁を生じた例はなかった．全例でCTASS発症眼と僚眼（未発症眼）と矯正視力，角膜厚，等価球面度数を経時的（術前，発症日，治療後C1週間，治療後1カ月）に比較した．その結果，矯正視力はCTASS発症眼で低下を認めるものの，発症日（WilcoxonCsignedCranktest，p＝0.11），治療後C1週（p＝0.07），1カ月（p＝0.052）と有意差はなく，視力低下が比較的軽度で，治療後は全例C1.2以上と予後が良好であった．また，角膜厚はCTASS発症眼では発症日に有意に厚く（p＜0.001）なり，治療後C1週間（p＝0.008）まで有意差が生じ，1カ月（p＝0.69）で左右差はなくなった（図1）．そして等価球面度数もCTASS発症眼では発症日（p＝0.001），治療後1週間（p＝0.02）で有意な近視化を認め，1カ月（p＝0.21）で屈折差はなくなった（図2）．つまり，角膜厚増加と近視化がCTASS発症時の特徴的所見と考えられた．C●ICL挿入術後TASSの治療方針当院では以下のように対応した．①軽症例（前房内の炎症が強いもののフィブリン析出やあたらしい眼科Vol.42，No.3，20253450910-1810/25/\100/頁/JCOPY角膜厚（μm）図1TASS発症眼と未発症眼の角膜厚の変化TASS発症眼は未発症眼と比べ，中心角膜厚は発症時に有意に厚く（p＜0.001）なっており，治療後C1週間もまだ厚くなる傾向（p＝0.008）が残存し，治療後C1カ月で左右差がなくなった（p＝0.69）．－10.00pre発症日1W1MN＝14N＝14N＝14N＝11図2TASS発症眼と未発症眼の自覚等球面度数の変化TASS発症眼は未発症眼と比べ，自覚等価球面度数は発症時（p＝0.01），治療後C1週間（p＝0.02）で有意な近視化を認め，1カ月で左右差はなくなった（p＝0.21）．自覚等価球面度数（D）2.000.090.210.040.11－2.00－6.24－0.09－0.39－0.020.00－4.00－6.00－6.17－8.00p＝0.01p＝0.02p＝0.21図3TASS重症例の前眼部写真とOCT像前房内はCICL前後面にフィブリンの析出を認め，散瞳不良となり眼底透見不能であったため，感染性眼内炎も疑い，前房洗浄時にレンズを摘出した症例．摘出後，眼底異状はなくCTASSと診断し，ステロイド治療をしたところ急速に改善し，摘出後C1カ月でレンズ再挿入を行い，術後裸眼視力C2.0に改善した．前房蓄膿がない場合）：ステロイド点眼の頻回投与（1.2時間おき）とステロイド（プレドニゾロンC10Cmg）の内服をC3日.1週間行う．②中等例（前房内の炎症が強くフィブリン析出もしくは前房蓄膿を伴う場合）：軽症例治療に加え前房洗浄およびステロイド結膜下注射を追加する．③重症例（前房内炎症が強くフィブリン析出もしくは前房蓄膿を伴い，眼底の状態が確認できない場合）：中等例治療に加えCICLレンズ摘出を行う（図3）．TASS治療において前房洗浄を行うことが有効か否かは意見が分かれるところであるが，筆者の経験では，前房洗浄を行ったほうが自覚・他覚症状が急速に改善する傾向があり，フィブリン析出や前房蓄膿を生じる場合は抗菌薬を加えた灌流液で前房洗浄をすぐに行うようにしている．C●感染性眼内炎との鑑別臨床現場においてCICL挿入術後に突然前房内に強いC346あたらしい眼科Vol.42，No.3，2025炎症が生じると，感染なのかCTASSなのかをみきわめるのは非常にむずかしい．TASSの場合は，①充血や自覚症状（疼痛，視力低下）が弱いこと，②前房内に炎症が限局すること，③発症時は角膜厚が肥厚し，近視化すること，④病状の進展が緩徐であること，が特徴である．ただしCTASSと診断しても，常に感染性眼内炎の疑いを捨てず，治療当日は数時間おきに患者に自覚症状に悪化がないか聞くように注意している．TASSの場合は上記治療を行うと，少なくともその後悪化することはない．文献1）Hernandez-BogantesE,Ramirez-MirandaA,Olivo-PayneAetal：Toxicanteriorsegmentsyndromeafterimplanta-tionofphakicimplantablecollamerlens.IntJOphthalmolC12：175-177,C20192）中村友昭：ICL後のCTASS.CIOL&RSC35：599-609,C20213）五十嵐章史：後房型有水晶体眼内レンズ．OCULISTAC140：C59-66,C2024（82）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋早田光孝454.瞳孔不整に対する虹彩縫合・縫着昭和大学藤が丘リハビリテーション病院眼科瞳孔不整は，羞明，グレア，ハロー，コントラスト感度の低下，近見障害，高次収差の増加など，視機能への影響が出る場合がある．本稿では，緑内障発作によって散瞳状態となった症例と外傷後に生じた虹彩離断症例への瞳孔形成術を紹介する．●はじめに瞳孔不整の原因には，先天性，外傷，医原性などによる虹彩損傷があげられる．その種類は多様であるようにも思えるが，おもには4タイプに分類される（図1）1）．虹彩が部分的に欠損している虹彩部分欠損型，広範囲で虹彩が欠損している虹彩広範囲欠損型，虹彩根部が隅角から離断する虹彩離断型，瞳孔括約筋の障害による不可逆的に散瞳する瞳孔散瞳型である．患者によっては，瞳孔異常により羞明，グレア，ハロー，コントラスト感度の低下，近見障害，高次収差の増加など視機能に影響が出る場合がある．本稿では，緑内障発作後の散瞳型と外傷性虹彩離断型の瞳孔不整に対して，水晶体再建術と虹彩縫合，縫着を施行した例を紹介する．●緑内障発作にて瞳孔散大した症例60歳，女性．右眼緑内障発作のため受診した．左眼浅前房，眼圧は右眼40mmHg，左眼33mmHg，視力は右眼0.03（n.c.），左眼0.4（1.2×＋0.75D.1.25DAx10°）であった．高浸透圧薬点滴後も高眼圧が持続し，眼痛も強く，同日，右眼水晶体再建術を施行した．術後視力は右眼1.0（n.c.），術後眼圧は右眼16mmHgとなるが，右眼の瞳孔散大が生じ，羞明が残存した（図2）．そのため，後日，虹彩縫合による瞳孔形成を施行した（図3）．全周性に虹彩を鑷子で中心に向かって伸展したのち，6時方向に10-0プロリン長針にて虹彩を通糸したあと，サイドポートより糸を引き出し眼外で結紮し，眼内に結び目を移動させ縫合した．従来は，2回糸を巻いたのち結紮する方法を2回施行するSiepserslipknottech-nique2）が主流であったが，4回糸を巻いたのち1回のみ結紮を施行するsinglepassfourthrow法3）を用いることで，手技を簡略化することが可能となった．同様の操作を12時方向にも施行した．瞳孔径は，術前6.9mmから3.9mmへ減少した．当症例では，患者希望により再度，虹彩縫合を追加し，最終瞳孔径は2.5mmとなり，羞明は消失した．●外傷性虹彩離断と白内障をきたした症例32歳，男性．数年前，ゴム製造の作業中に左眼を打撲，外傷性虹彩離断を生じた．最近になり白内障が進行し，視力低下を生じたために当院を紹介受診した．150°近い上方の虹彩離断で，虹彩が帯状に瞳孔中央に垂れ下がり，二重瞳孔を生じていた（図4a）．水晶体再建術と同時に瞳孔形成を施行した（図4b～d）．離断した虹彩を誤吸引しないように，虹彩リトラクターにて固定したのち，通常通り水晶体再建術を施行し，眼内レンズを.内固定した．オビソートにて縮瞳後，瞳孔整復のため，離断した虹彩範囲に合わせ，3カ所に強膜フラップを作製した．フラップ下にて虹彩面で部分欠損型広範囲欠損型散瞳型離断型図1瞳孔不整の形状の分類（文献1より転載）（79）あたらしい眼科Vol.42，No.3，20253430910-1810/25/\100/頁/JCOPY図2症例1の初診時と水晶体再建術後の所見a：急性緑内障発作にて角膜浮腫，中等度散瞳を認める．b：白内障手術後．角膜浮腫は消失し，視力は改善したが，瞳孔散瞳が残る．図4症例2に対する瞳孔形成の術中写真a：外傷により虹彩上方に150°近い離断があり，瞳孔中央へ虹彩が垂れ下がり，二重瞳孔を生じている．瞳孔中央に白内障も生じている．b,c：離断部に合わせて，強膜フラップ下にて，虹彩を硝子体鑷子で引き出し（b），強膜へ縫着した（c）．d：虹彩を3カ所で縫着し，瞳孔はほぼ正円に整復された．前房穿刺後，硝子体鑷子を用いて離断した虹彩を把持，強膜よりわずかに引き出して，瞳孔状態をみながら10-0ナイロン糸にてフラップ下へ縫着した．離断した虹彩は整復され，術後視力は改善し，羞明などの訴えもなく経過良好である．●おわりに瞳孔不整に対する虹彩縫合，縫着は，虹彩伸展が得られない患者，虹彩が微弱な患者，虹彩が広範囲に欠損するような患者には対応できない面もあるが，短期ならび図3症例1に対する瞳孔形成の術中写真a：前.鑷子にて虹彩の伸展性を確かめながら，全周に虹彩を瞳孔中心へ向かって引く．b：10-0プロリン長針にて虹彩を2カ所通糸する．c：サイドポートより糸を引き出すとループが形成される．d：ループの中に糸の終端を4回巻きつける．e：糸の両端を慎重に引くと，結び目が眼内へ移動し，虹彩が結紮される（singlepassfourthrow法）．f：同様の操作を12時方向にも施行した．瞳孔径は約3.9mmに縮小した．に長期的合併症検証結果1）からは，比較的安全性は高く，積極的に用いてもよい手技であると考える．また，医原性で瞳孔不整を生じることもあるため，リカバリーショットとしても身につけておくと重宝する場合がある．文献1）早田光孝，西村栄一，渡邉早弥子ほか：虹彩縫合による瞳孔形成の安全性についての検討．日眼会誌126：689-695,20222）SiepserSB：Theclosedchamberslippingsuturetech-niqueforirisrepair.AnnOphthalmol26：71-72,19943）NarangP,AgarwalA,AgarwalAetal：Twofoldtech-niqueofnonappositionalrepairwithsingle-passfour-throwpupilloplastyforiridodialysis.JCataractRefractSurg44：1413-1420,2018