あたらしい眼科

眼表面における病的角化（扁平上皮化生）吉岡誇はじめに眼表面は体表面に露出した特殊な粘膜上皮細胞であり，マイボーム腺，涙腺，角膜上皮や結膜上皮細胞などから構成される複合的な組織です1）．非角化の粘膜上皮から角化扁平上皮への病理学的変化を病的角化（扁平上皮化生）とよびます．この過程では，杯細胞の消失に始まり，上皮細胞の肥厚，粘膜上皮特異的なサイトケラチンの発現減少，さらに皮膚に特徴的なサイトケラチンやインボルクリン，フィラグリンといった角質層特異的な蛋白の発現上昇が起こります．病的角化は重症ドライアイ，Sjogren症候群，ビタミンCA欠乏症に加えて，Stevens-Johnson症候群や眼類天疱瘡などの難治性眼表面疾患の重症例の一部に生じることが知られていましたが，そのメカニズムは不明でした．病的角化における遺伝子発現変動近年，網羅的遺伝子発現解析とバイオインフォマティクス的手法を用いた病態解明がさまざまな領域で盛んに行われています．これらの手法を眼表面の病的角化で用いた報告はまだなく，筆者らは，Stevens-Johnson症候群，眼類天疱瘡，そして前部ぶどう腫による閉瞼障害による兎眼のため角化をきたした組織を用いて，病的角化上皮細胞と非角化結膜上皮（結膜弛緩症）を網羅的遺伝子発現解析で比較しました（図1）2）．その結果，角化に関連する遺伝子に加えて，脂質代謝などの遺伝子群が有意に発現上昇していることが明らかになりました．これらの遺伝子をさらにバイオインフォマティクス的手法を用いて解析することでCMYBL2，FOXM1，図1病的角化を伴う症例（上段）とコントロール（下段）の前眼部写真a：前部ぶどう膜腫，Cb：Stevens-Johnson症候群，Cc：眼類天疱瘡，Cd～f：結膜弛緩症．（文献C2より転載）京都府立医科大学眼科学教室SREBF2といった転写因子がこの病態に関連しうることが明らかになりました．さらに脂質代謝にかかわる遺伝子の中でもCAKR1B15，RDH12，CRABP2，RARB，RARRES3といったビタミンCA代謝関連遺伝子が有意に発現変動していることが明らかになりました2）．ビタミンCAは細胞内で酸化されることで活性型となり，さまざまな作用を有するとされます．病的角化した細胞内ではビタミンCAは非活性化されており，ビタミンCA刺激が減少していることが示唆されました．さまざまな疾患に由来する病的角化した結膜上皮細胞は，相対的にビタミンCA刺激が減少しているという共通したメカニズムが存在する可能性が示唆されました．今後の展望難治性眼表面疾患における病的角化は，深刻な視力低下をきたし，有効な治療法は未だありません．しかし，病的角化における細胞内活性型ビタミンCA欠乏の改善や，今回明らかになった転写因子を標的とした治療が開発されれば，点眼により予防あるいは治療が可能となるかもしれません．文献1）ThoftRA,FriendJ：Biochemicaltransformationofregen-eratingCocularCsurfaceCepithelium.CInvestCOphthalmolCVisCSciC16：14-20,C19772）YoshiokaH,UetaM,FukuokaHetal：Alterationofgeneexpressioninpathologicalkeratinizationoftheocularsur-face.InvestOphthalmolVisSciC65：37,C2024（91）あたらしい眼科Vol.42，No.7，2025C8750910-1810/25/\100/頁/JCOPY

266眼痛のない術後眼内炎（中級編）池田恒彦大阪回生病院眼科●はじめに従来，術後眼内炎には眼痛を伴うことが多いとされてきたが，近年，眼痛を自覚しない術後眼内炎が増加している1）．術後眼内炎の診断に際して眼痛に重点をおくと，結果的に治療が遅れることになりかねないので注意が必要である．C●症例提示患者はC1週間前に左眼の白内障手術を受け，術後経過良好であったが，3.4日前から視力低下を訴えていた．しかし，眼痛も充血もなかったため自己判断で放置していた．1週間後の再診時．前房内のフィブリン析出と著明な硝子体混濁を認め，矯正視力は眼前指数弁に低下していた．しかし眼痛はまったくなく，毛様充血もほとんど認めなかった（図1）．超音波CBモード検査では膜様の著明な硝子体混濁を認めた（図2）ため，術後眼内炎を疑い，急いで硝子体手術を施行した．眼底には白線化した網膜血管および網膜出血を広範囲に認めた（図3）．硝子体を周辺部まで切除したのち，抗菌薬の硝子体内注射を施行して手術を終了した．術後，矯正視力はC0.8に改善した．C●眼痛のない術後眼内炎の診断のポイントOrmerodら2）はCcoagulase-negativeCStaphylococcusによる術後眼内炎C90例のうちC84％が，Endophthalmi-tisVitrectomyCStudyCGroupの報告3）ではC74％が有痛性であったとしている．これらの報告は水晶体.外摘出術が主流であった時期で，現在では超音波水晶体乳化吸引術が一般的となり，低侵襲であるため，有痛性の術後眼内炎は少なくなっているとする報告が多い1,4）．細隙灯顕微鏡所見で一見炎症が軽度のように見えても，今回の症例のように眼底の状態が予想以上に重症化している図1細隙灯顕微鏡所見前房内にフィブリン析出を認めるが，毛様充血はほんど認めない．図2超音波Bモード所見硝子体腔内には膜様の著明な硝子体混濁を認める．図3硝子体手術の術中所見白線化した網膜血管と網膜出血を広範囲に認める．ことも多い．診断には必ず超音波CBモード検査を行い，著明な膜状の硝子体混濁を認めた場合には，早急に治療を開始する必要がある5）．文献1）加賀玲子，永瀬聡子，伊藤亜紀子ほか：痛みを訴えなかった白内障術後CCNS眼内炎の1例．あたらしい眼科C25：C375-378,C20082）OrmerodCLD,CHoCDD,CBeckerCLECetal：EndophthalmitisCcausedbythecoagulase-negativestaphylococci.1.DiseaseCspectrumCandCoutcome.COphthalmologyC100：715-723,C19933）EndophthalmitisCVitrectomyCStudyCGroup：ResultsCofCtheCendophthalmitisCvitrectomyCstudy.CACrandomizedCtrialCofCimmediateCvitrectomyCandCofCintravenousCantibioticsCforCtheCtreatmentCofCpostoperativeCbacterialCendophthalmitis.CArchOphthalmolC113：1479-1496,C19954）清水直子，清水公也：白内障手術後眼内炎の発症頻度と予防．臨眼51：211-214,C19975）新里悦朗，三島弘，松本長太：眼内炎に対する硝子体手術時期について─超音波学的検討．眼紀C36：1903-1907,C1985C（89）あたらしい眼科Vol.42，No.7，20258730910-1810/25/\100/頁/JCOPY

考える手術.監修松井良諭・奥村直毅FinesseFlexLoopの使い方中条慎一郎三重大学大学院医学系研究科臨床医学講座眼科学アルコン社のFinesseFlexLoop（以下，Finesse）は，網膜硝子体手術において広く臨床現場で使用されている．本デバイスは，「一貫性（Consistency）」と「柔軟性（Flexibility）」の二つの設計理念により開発されており，それぞれに機能的特徴がある．一貫性の面では，独自のニチノールループを採用しており，内境界膜（ILM）の厚さのおよそ85％まで侵入可能な構造が特徴である．これにより，ILMの.離をはじめとする膜処理操作において，安定した深度での介入Finesseの使用場面で頻度が高いのは，後部硝子体.離（PVD）作製後に網膜表面に残存した後部硝子体皮質の除去である．後部硝子体皮質の残存は，とくに裂孔原性網膜.離手術において重要な問題となる．裂孔縁や後極部に残存した皮質が牽引力を及ぼし，裂孔の非閉鎖や再.離を引き起こす可能性があり，さらに，残存皮質を足場として増殖膜が形成され，増殖硝子体網膜症（PVR）へ進展するリスクも高まる．そのため，術中にFinesseを用いて確実に後部硝子体皮質を除去することは，術後成績の向上に重要である．さらに近年では，Finesseの特異なループ形状と高い操作性を応用した新たな術式の可能性が考えられている．たとえば，眼内レンズ（IOL）強膜内固定術（Yamane法）の術後にフランジが硝子体側に脱落し，IOLが偏位する症例に，Finesseを用いて脱落したフランジを眼外へ摘出して再固定することが可能となる（動画1）．また，眼内の棒状異物摘出に際しても，本器具のループ構造を利用して安全かつ確実な異物除去が可能である（動画2）．このように，Finesseの応用的手技の有用性が認識されつつあり，今後さらに活用の幅が広がることが期待される．聞き手：裂孔原性網膜.離の手術の際に，後部硝子体皮網膜面への付着の様子をみて判断しています．近視眼の質を除去するかしないかの見きわめはどのようにしてい症例では，後部硝子体.離が生じていても，後部硝子体ますか？皮質が分離して網膜表面に残存することが多く，注意が中条：マキュエイドなどの硝子体可視化剤を使用して，必要です．そして，後部硝子体皮質を除去するべきであ（87）あたらしい眼科Vol.42，No.7，20258710910-1810/25/\100/頁/JCOPY考える手術ると判断した場合は，とくに裂孔と後極の間に残存している皮質を丁寧に除去するようにしています．この部位の硝子体皮質の残存が増殖すると，場合により網膜裂孔に牽引が生じ再開通による再.離が生じることもあります．聞き手：Finesseを使った，強膜内固定術後のIOL脱臼症例に対しての再固定方法について教えてください．中条：まずは，すでに固定されているフランジの位置を術前や術中に確認します．もし自施設の症例であれば，前回の手術ビデオやカルテの記録も確認しておくとよいです．その位置の180°対側の位置に27Gトロッカーを留置します．刺入角度は，ダブルニードル法と同様の刺入角度で，角膜輪部から内側に20°，虹彩表面から下方に5°の方向です．次に，そのトロッカーからFinesseを挿入し，脱落しているフランジにループを通し，なるべくフランジ側の先端にループをかけるのがコツです．そうでないと，眼外に引き出す際にハプティクスが折れてしまうことがあります．眼外にハプティクスを引き抜く際は，Finesseを完全に引き抜く前にトロッカー（ポート）を抜去しておきます．これは，Finesseがハプティクスを把持した状態ではトロッカー内を通過しないためです．既存のフランジを一度切除して新しいフランジを再形成します．既存のフランジより大きいフランジを作るのがポイントです．ただし，ハプティクスの長さに余裕がない場合は，既存のフランジをパクレンで再凝固して利用します．聞き手：硝子体鑷子を用いるよりも，Finesseを使用することのメリットは何ですか？中条：硝子体鑷子を用いてIOL強膜内固定術を補助する手法はこれまでも報告1）されていますし，実際に鑷子でも操作自体は可能だと考えます．しかし，脱落したフランジを硝子体鑷子で把持した場合，眼外に引き出す過程でハプティクスの把持がむずかしく，引き出すことに苦労することを経験しています．一方，Finesseでは，ループをフランジの根元に掛けて閉じることで確実に固定できるため，把持力の面で硝子体鑷子より優れていると考えています．また，脱落したハプティクスのキャッチの点でも，その角度や位置によっては，鑷子での把持が困難となる場合もあります．Finesseであれば，単にループを引っ掛けて閉じるという簡便な操作ですみます．872あたらしい眼科Vol.42，No.7，2025聞き手：そもそも，なぜ術後にフランジが硝子体腔側に脱落するのでしょうか？中条：術後にフランジが硝子体腔内に脱落することはまれな合併症です．ただし，動画でお見せした症例では，ダブルニードル法を行う際に30G肉薄針ではなく，27G針が使用されていました．27G針で作製した場合，フランジのサイズが小さいと，強膜トンネルの径とフランジサイズのミスマッチにより術後に逸脱しやすい可能性があると考えています．もしダブルニードル法を27G針で行う場合は，術後のフランジ脱落の可能性を考慮して30G肉薄針を使用する場合よりも大きいフランジのサイズを意識することが重要かもしれません．聞き手：実際にこのような症例に出会ったとき，IOLを摘出して新たに固定するほうがよいでしょうか？それともこのFinesseを使った手法を試すのがよいでしょうか？中条：とてもむずかしい判断ですが，今のところ明確な適応は決まっていません．ただし，このFinesseを使った方法はIOL摘出と比べて簡便にできますし，前房内の操作を行わなくてすむので，角膜内皮が少ない症例では内皮障害のリスクも避けやすくなります．これらの点からも，この手法を選択するメリットはあると思います．聞き手：この方法によるデメリットは何かありますか？中条：最大の懸念は，IOLハプティクスをさらに短縮することによる術後の屈折変化です．IOLの固定位置がより前方（すなわち角膜側）に移動し，その結果として術後屈折が近視方向へずれる可能性があります．このような屈折変化を予防する工夫として，トロッカーの刺入位置を通常の位置より時計方向にずらすことが有効である可能性があります．これにより，フランジの引き出し角度や長さを調整し，IOLの前方移動を最小限に抑えることが期待されます．ただし，どの程度ハプティクスが短縮されると有意な屈折変動が生じるのか，あるいは刺入位置をどれだけずらせば屈折変動を抑制できるのかといった点については，現在検討中であり，今後の検証課題として取り組んでいるところです．文献1）JujoT,KogoJ,SasakiH,SekineRetal：27-gaugetro-car-assistedsuturelessintraocularlens.xation.BMCOphthalmol21：8,921（88）

●連載◯157監修＝安川力五味文137血腫移動術――硝子体手術の石田友香杏林大学医学部付属杉並病院眼科Cprosandcons黄斑下の網膜下出血の移動術には，硝子体手術を併用し組織プラスミノーゲンアクチベーター（tPA）を網膜下に注入しガス置換し周辺に移動させる方法と，tPAとガスを硝子体内投与して移動させる方法がある．どちらの方法がよいのかはまだ議論の余地がある．どちらにしても，加齢黄斑変性の場合には術後の継続的な抗VEGF療法が視力維持に必要である．はじめに網膜下出血による網膜ダメージの原因は，ヘモグロビンからヘモジデリンが放出される際の酸化ストレス，凝血塊が収縮する際の機械的なもの，脈絡膜と距離を作るために栄養が行き届かないこと，などが考えられている1）．網膜細動脈瘤破裂や新生血管型加齢黄斑変性（age-relatedCmaculardegeneration：AMD）が網膜下出血の原因となる．血腫移動術の方法は同じであるが，AMDは術後の管理も念頭において治療方針を考える必要がある点でより複雑であるため，本稿ではCAMDに伴う黄斑下出血の治療を中心に話を進める．近年，丈の高い症例では抗CVEGF療法単独よりもガスを用いた血腫移動術のほうが視力予後がよいことや2），抗CVEGF療法単独より硝子体手術併用の血腫移動術のほうが視力予後が良好であることが報告され3），現在は積極的に血腫移動術が施行されているが，その方法についてはまだ議論の余地がある．血腫移動術の歴史1990年代に，凝血塊を溶解することのできる酵素の組織プラスミノーゲンアクチベーター（tissueplasmino-genactivator：tPA）が導入され，硝子体手術を併用し網膜下注入し，溶けた血液を網膜切開からドレナージする方法が開発された4）．この方法は今でも大量の出血の場合にはパーフルオロカーボンなども用いて行われることがあり，知っておくべき術式である．しかし，この方法は術後網膜.離のリスクがあり，2001年，Haupertらがマイクロカニューレを使用してCtPAを網膜下に注入して空気またはガス置換し，伏臥位で血腫を移動するという，より侵襲の少ない方法を提唱し，現在ではこの手術方法が主流となっている．さらにC2008年にはLinco.らが術後伏臥位でなくともC40°くらいの下向きで同等の結果を得られることを示した5）．この方法は血腫（85）を黄斑から移動させることを目的としており，周辺の視野はよくはならない．合併症として術後の裂孔原性網膜.離（5％），硝子体出血（7.5％）が報告されている3）．応用として，硝子体手術を行い網膜下にCtPAと空気を入れて伏臥位にするという方法も提唱されている6）．2016年にCKitagawaらは，抗CVEGF薬とCtPAを硝子体内投与したのちに，pureな六フッ化硫黄（SF）ガスを注入し，伏臥位で血腫を黄斑から移動させる方法6を提唱した7）．彼らはC20眼中C1眼で網膜.離，3眼で硝子体出血を生じたと報告している．この方法は，硝子体のある眼に液体と気体を入れるため，眼圧上昇にはかなり注意が必要であり，網膜中心動脈閉塞に気をつけて処置を行う必要がある．筆者の病院では，抗CVEGF薬を投与した翌日に入院してもらい，SFガスC0.5Cmlを硝子体内投与し，伏臥位をとってもらい，62日くらいで血腫が移動しなければ網膜下手術にふみきっている．エビデンスから，どの方法がよいのかtPA＋ガスの硝子体内投与と，硝子体手術によるCtPAを用いた黄斑下手術のどちらがよいのかが近年論じられている．2016年にCdeJongらはC24例のランダム化比較試験を行い，抗CVEGF薬＋tPA＋ガスの硝子体内投与と，抗CVEGF薬硝子体内注射とCtPA網膜下投与の硝子体手術とで術後C6週間での出血の体積に有意差なしとした8）．2022年にCMunらが報告したC236眼の後ろ向き研究では，観察のみ，抗CVEGF単独，tPA注入＋ガス，網膜下手術の四つを比較し，12カ月後の視力に有意差はなかった9）．ただし，症例は加療開始が発症から平均7日以上と動物実験で示されている網膜ダメージの始まるC3日を越しており，すでに不可逆的なダメージが起きている症例である可能性がある．さらに，2023年に行われた無作為化比較試験，他施設，前向きのC90症例の臨床研究において，硝子体手術＋網膜下CtPA＋ガス置換，頭をC45°でC3日間保つ方法と，あたらしい眼科Vol.42，No.7，20258690910-1810/25/\100/頁/JCOPYabcd図177歳，男性a：加齢黄斑変性に対する抗CVEGF療法で通院中であったが，網膜下出血を生じた．合成カラー写真．Cb：OCTでは網膜下の出血を認める．Cc：抗CVEGF薬投与翌日にCSFC6ガスC0.5ml硝子体内投与．Cd：その翌日の合成カラー写真．黄斑の網膜下出血が下方に移動している．Ce：光干渉断層計でも黄斑下の出血が移動したことがわかる．硝子体内CtPAとCSFガスの注入で同様の姿勢をC3日間継続する方法が比較さ6れたが，3カ月後，6カ月後の視力に有意差はなかった10）．この研究ではC2乳頭経未満の症例は除外され，2.5乳頭経がC64％，5乳頭経以上が29％であったため，小型の血腫については不明である．網膜下手術の後の継続的な抗CVEGF薬による治療が視力維持につながることが知られているが，無硝子体眼においては抗CVEGF薬のCwashoutが早く，また，tPAの網膜毒性も動物実験から示されており，硝子体手術の是非と，tPAは網膜下投与と硝子体内投与のいずれがよいのかについては，さらに検討する必要がある．おわりに網膜下出血の治療方法については，そもそもわが国ではCtPAも適応外使用であり，使用には手続きが必要である．また，今まで述べたように良い点，悪い点があり，今後も治療方法については十分な議論が必要である．文献1）HochmanCMA,CSeeryCCM,CZarbinMA：PathophysiologyCandmanagementofsubretinalhemorrhage.CSurvOphthal-mol42：195-213,C19972）ShinCJY,CLeeCJM,CByeonSH：Anti-vascularCendothelialCgrowthfactorwithorwithoutpneumaticdisplacementforsubmacularhemorrhage.AmJOphthalmolC159：904-914.Ce1,C20153）SniateckiJJ,Ho-YenG,ClarkeBetal：Treatmentofsub-macularChemorrhageCwithCtissueCplasminogenCactivatorCandCpneumaticCdisplacementCinCage-relatedCmacularC870あたらしい眼科Vol.42，No.7，2025図2網膜下にtPAを入れている様子硝子体手術で硝子体を郭清ののち，25ゲージのポートから網膜下注入針を入れてC38ゲージの細い針（）を外套から出して，内境界膜を.離しておいた部分に押しあて，手術機器のCviscousC.uidcontrol（VFC）systemを用いて一定の圧力で網膜内にCtPAを注入している．網膜に無理に刺さなくても，内境界膜を部分的に.離しておけば，そっと押しあてて注入するだけで，低い注入圧で網膜下に入っていく．高圧で注入すると黄斑円孔を生じるので注意する．Cdegeneration.EurJOphthalmolC31：643-648,C20214）PeymanGA,NelsonNCJr.,AlturkiWetal：Tissueplas-minogenCactivatingCfactorCassistedCremovalCofCsubretinalChemorrhage.OphthalmicSurg22：575-582,C19915）Linco.CH,CKreissigCI,CStopaCMCetal：AC40CdegreesCgazeCdownCpositionCforCpneumaticCdisplacementCofCsubmacularhemorrhage：clinicalCapplicationCandCresults.CRetinaC28：C56-59,C20086）KadonosonoCK,CArakawaCA,CYamaneCSCetal：Displace-mentCofCsubmacularChemorrhagesCinCage-relatedCmacularCdegenerationwithsubretinaltissueplasminogenactivatorandair.OphthalmologyC122：123-128,C20157）KitagawaCY,CShimadaCH,CMoriCRCetal：IntravitrealCtissueCplasminogenCactivator,Cranibizumab,CandCgasCinjectionCforCsubmacularhemorrhageinpolypoidalchoroidalvasculopa-thy.OphthalmologyC123：1278-1286,C20168）deJongJH,vanZeeburgEJ,CeredaMGetal：intravitre-alversussubretinaladministrationofrecombinanttissueplasminogenCactivatorCcombinedwithCgasCforCacuteCsub-macularhemorrhagesduetoage-relatedmaculardegen-eration.CAnCexploratoryCprospectiveCstudy.CRetinaC36：C914-925,C20169）MunY,ParkKH,ParkSJetal：ComparisonoftreatmentmethodsCforCsubmacularChemorrhageCinCneovascularCage-relatedmaculardegeneration：conservativeversusactivesurgicalstrategy.CSciRepC2022：14875,C202210）GabrielleCPH,CDelyferCMN,CGlacet-BernardCACetal：Sur-gery,CtissueCplasminogenCactivator,CantiangiogenicCagents,CandCage-relatedCmaculardegenerationCstudy：ACrandom-izedcontrolledtrialforsubmacularhemorrhagesecondaryCtoCage-relatedCmacularCdegeneration.COphthalmologyC130：947-957,C2023（86）

●連載◯301監修＝福地健郎中野匡301.強度近視眼の視野異常秋山果穂東京大学医学部眼科学教室強度近視眼では，眼軸長の伸長に伴って視神経や網膜に多様な変化を生じ，Mariotte盲点拡大など特有の視野異常や，peripapillaryCintrachoroidalcavitationなどの特徴的な視神経乳頭所見を呈する．近視性構造変化に伴う視野異常のメカニズムや進行は，典型的な緑内障と異なる可能性があり，慎重な観察が求められる．●はじめに近視は世界的に増加の一途をたどっており，この傾向はわが国を含む東アジアで顕著である．2050年には強度近視の人口はC2000年のC7.5倍にあたる約C10億人に達すると予測されている1）．近視は緑内障の重要なリスク因子であり，今後，強度近視緑内障のさらなる増加が懸念される．強度近視眼では，眼軸長の伸長に伴って視神経や網膜に多様な変化を生じ，検鏡的な緑内障の評価がむずかしいとされているだけでなく，特有の視野異常を呈することがある．そのため，緑内障との鑑別が困難になるケースが多く，注意が必要である．C●強度近視眼に伴う視野異常強度近視眼においてもっとも頻度の高い視野異常はMariotte盲点の拡大であり（図1），強度近視眼のC9.5.25.6％で認められる2,3）．Mariotte盲点の拡大は，傍乳頭網脈絡膜萎縮（peripapillaryCatrophy：PPA）の拡大や乳頭傾斜に関連して生じる．PPAは眼軸長の増加にCb図1Mariotte盲点拡大伴う視神経周囲の層構造（網膜色素上皮-Bruch膜-脈絡膜-強膜）のずれにより生じるが4），このうち網膜色素上皮細胞の欠損したCPPAbやCPPAcの拡大が絶対暗点として現れると考えられている．また，強度近視眼では，網膜神経線維の過剰な屈曲や伸展により，非典型的な視野異常や全般的な感度低下を呈する5）．全般的な感度低下には，網膜・脈絡膜の過伸展だけでなく，屈折矯正に伴う変視や小視も関与している可能性がある5）．実際に，近視が強くなるほど視野検査のCmeandeviation（MD）値が低下することが知られており2），MD値のみを用いた評価には注意が必要である．そのため，強度近視眼の視野異常を評価する際には，視野感度低下のパターンを観察することが有用である．さらに，びまん性・限局性網脈絡膜萎縮や後部ぶどう腫といった強い眼球構造変化を伴う病的近視眼では，網膜病変に対応した視野異常がみられることがあるため，定期的な散瞳検査や眼底写真による網膜所見の評価が必要である（図2）．図2病的近視眼の眼底写真びまん性網脈絡膜萎縮および限局性脈絡膜萎縮（→）を認める．乳頭周囲には広範な傍乳頭網脈絡膜萎縮を認める（）．a：屈折.11Dの強度近視眼の眼底写真．傍乳頭網脈絡膜萎縮の拡大を認める（）．Cb：同症例のCHumphery30-2視野検査でCMariotte盲点に連続した視野感度低下を認める．（83）あたらしい眼科Vol.42，No.7，20258670910-1810/25/\100/頁/JCOPY図3中心30°視野と中心10°視野a：屈折.9Dの強度近視眼の眼底写真．Cb：OCT像で下耳側に細い神経線維束欠損を認める（）．c：Humphery30-2視野検査では明らかな異常所見を認めない．d：Humphery10-2視野検査ではCOCT所見に一致した中心視野障害を認める．緑内障診療における静的視野検査は中心C30°内の評価が標準的であるが，強度近視緑内障眼ではごく早期から乳頭黄斑線維の障害が生じ，中心C10°内の視野異常を呈する5）．中心C10°内の視野異常は中心C30°の視野検査では過小評価されることもあるため，強度近視眼においては早期に中心C10°の視野検査を実施することが望ましい（図3）．C●強度近視眼に伴う視神経構造変化強度近視眼では，peripapillaryCintrachoroidalCcavita-tion（PICC），篩状板欠損，prelaminarschisisといったさまざまな視神経構造変化を呈し，視野障害との関連が示唆されている．PICCはCPPAに隣接して認められる境界明瞭な黄色の領域であり，光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）では脈絡膜内に洞様構造が観察される．最近の研究では，PICCの半数以上に対応する視野障害を認められなかったものの，PICCに伴って網膜の断裂・菲薄化を生じると，対応する視野感度が低下することが報告されている6）（図4）．このことからも，近視性変化の強い眼では，典型的な緑内障とは異なる機序で視野感度低下を生じている可能性が示唆される．強度近視に伴うこれらの視野異常は必ずしも進行性でC868あたらしい眼科Vol.42，No.7，2025図4Peripapillaryintrachoroidalcavitation（PICC）a：傍乳頭網脈絡膜萎縮に隣接してCPICCを認める（）．b：aの→位置でのCOCT像で，PICC部位に一致して網膜の断裂を認める（）．はない場合もあるが，近視性と緑内障性の視野異常はしばしば合併しており，視野障害の進行がないか慎重な経過観察が求められる．C●おわりに強度近視眼では近視性構造変化に伴う視野異常がしばしば認められ，眼圧非依存性の視野障害メカニズムが存在する可能性がある．しかし，その詳細については未解明の点が多い．近年のCOCT技術の進歩により，視神経深部の詳細な構造評価が可能になっただけでなく，近視性構造変化に伴う循環障害や生体力学的特性の変化などにも注目が集まっている．今後のさらなる研究を通じて，近視性視野障害のメカニズムの解明に期待したい．文献1）HoldenCBA,CFrickeCTR,CWilsonCDACetal：GlobalCpreva-lenceCofCmyopiaCandChighCmyopiaCandCtemporalCtrendsCfrom2000through2050.OphthalmologyC123：1036-1042,C20162）DingCX,CChangCRT,CGuoCXCetal：VisualC.eldCdefectCclassi.cationCinCtheCZhongshanCOphthalmicCCenter-BrienCHoldenVisionInstituteHighMyopiaRegistryStudy.BrJOphthalmolC100：1697-1702,C20163）LinCF,CChenCS,CSongCYCetal：Classi.cationCofCvisualC.eldCabnormalitiesCinChighlyCmyopicCeyesCwithoutCpathologicCchange.OphthalmologyC129：803-812,C20224）SaitoH,KambayashiM,AraieMetal：Deepopticnerveheadstructuresassociatedwithincreasingaxiallengthinhealthymyopiceyesofmoderateaxiallength.AmJOph-thalmolC249：156-166,C20235）ZhangX,JiangJ,KongKetal：Opticneuropathyinhighmyopia：GlaucomaCorChighCmyopiaCorCboth?CProgCRetinCEyeResC99：101246,C20246）AkiyamaCK,CAokiCS,CShiratoCSCetal：VisualC.eldCofCeyesCwithperipapillaryintrachoroidalcavitationanditsassocia-tionCwithCdeepCopticCnerveCheadCstructuralCchanges.COph-thalmolGlaucomaC2025.Inpress（84）

●連載◯302監修＝稗田牧神谷和孝302.ICL術後の眼内炎小島隆司名古屋アイクリニック後房型有水晶体眼内レンズであるCICLの挿入手術は眼内手術であり，眼内炎が起こりうる．眼内炎のリスクはC6,000眼にC1例程度と非常にまれであるが，報告例はある．水晶体を温存する手術であるため，硝子体内まで感染が波及することはまれで，多くは前房内に限局し，最終的には視力回復が得られている．白内障手術に準じた術野の清潔操作，術後C1週間の注意深い経過観察，術後眼内炎を疑ったときの迅速な対応が重要である．●ICL術後眼内炎の特徴一般的に白内障手術などの眼内手術における術後眼内炎は，急性眼内炎と遅発性眼内炎に分けられ，急性は数日からC1週間以内に発症し，遅発性は術後C1カ月以降に起こる．後房型有水晶体眼内レンズであるCimplantableCcollamerlans（ICL）の術後眼内炎は白内障術後眼内炎と異なり，硝子体まで波及することはまれで，前房に限局することが多い．それに対して無菌性眼内炎である中毒性前眼部症候群（toxicanteriorsegmentsyndrome：TASS）は手術翌日，48時間以内に強い炎症が起こりやすく，眼内炎で認められる眼痛などがほとんどないことが特徴である．一般的に，白内障術後眼内炎の起炎菌はグラム陽性菌が多く，患者自身の眼表面の常在菌由来と考えられている．わが国ではコアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulasenegativeStaphylococcus：CNS．メチシリン耐性CCNSを含む），腸球菌，黄色ブドウ球菌（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌を含む），レンサ球菌の順に多く，腸球菌の頻度が高いことが特徴とされている1）．これまでにCICL術後に培養陽性であった報告では，術後C4日目とC5日目に発症した表皮ブドウ球菌の症例2,3）は急性眼内炎に相当し，一方，術後C5カ月とC3カ月で発症したCCutibacteriumacnesによる遅発性眼内炎の症例4,5）では，ICL術後眼内炎も白内障術後の眼内炎と同様に急性眼内炎と遅発性眼内炎に分かれ，起炎菌に関しても，白内障術後の起炎菌と同様に結膜常在菌が原因と考えられる．C●ICL術後眼内炎の疫学Allanらは1998年1月.2006年12月に21カ国234名の術者を対象に匿名のオンライン調査を実施し，ICL手術後に眼内炎を発症した症例数を調査した6）．その結果，95名（40％）の術者から回答があり，合計C17,954眼のCICL移植が行われた中で，3名の術者がそれぞれC1例ずつ眼内炎を報告した．これは発生率C0.0167％（約6,000眼にC1例）の割合に相当する．白内障術後の眼内炎の発症率はC0.025％とされており7），ICL術後眼内炎も同程度の発症率であると推測される．C●ICL術後感染予防対策手術後に眼内炎を発症しないような対策が重要である．以下に白内障手術でも用いている筆者の眼内炎予防を考えた手術の流れを示す（図1）．①ドレーピングをしっかり行い，睫毛が術野に出ないようにする．白内障手術と同様に睫毛と睫毛根部を完全に消毒することはできないため，術野に睫毛が入らないようにしっかりとドレービングを行う．②術中にC0.25％ポビドンヨード液で洗浄する．開瞼器を装着したあと，ICLを挿入する前にC0.25％ポビドンヨード液で眼表面を洗い流し，眼表面に滞留している細菌をシャットアウトする．③角膜切開創は自己閉鎖させ，ある程度の眼圧を維持する．ICLは白内障手術より大きなC3.2Cmm程度の角膜切開が必要である．この切開創を自己閉鎖させるためには，2Cmm程度の角膜トンネル作製と，術後のハイドレーションを十分にすることが重要である．筆者は自己閉鎖が得られやすいC2.9Cmm弧状ナイフを使用している．また，手術を終わる際の眼圧が低すぎると，眼球の変形により創が開き，眼外から眼内へ水が流れる可能性があるため，適度な眼圧で終わることも重要である．④術後の経過観察をしっかり行う．前述のように術後C3日目の悪化時期にチェックできるように，筆者の施設では手術翌日，手術C3日目，手術C1週を術後早期検査のルーチンとしている．（81）あたらしい眼科Vol.42，No.7，20258650910-1810/25/\100/頁/JCOPY①睫毛を術野に出さずしっかりドレー②ドレーピング後にイソジン洗眼しマ③ICL挿入前に再度イソジン洗眼ピングイボーム腺からの分泌物を洗い流す⑤角膜切開創をしっかりハイドレーシ⑥閉鎖を確認ョンする④ICL裏側の粘弾性物質をしっかり抜く図1筆者が行っているICL手術時の感染予防対策●他の疾患との鑑別術後眼内炎はCTASS，ぶどう膜炎との鑑別が必要である．TASSとは内眼手術後に発症し，「術中に前房内に混入した物質により起こる無菌性眼内炎」と定義される．その起炎物質としては塩化ベンザルコニウムなどの防腐剤，消毒薬，エンドトキシン，眼内レンズの残留研磨剤などがあげられる．ICL後のCTASSに関しては，ICLの施行件数が増えるにつれ報告が増えている．TASSと眼内炎の鑑別はむずかしいが，発症時期に関しては，TASSも急性のものと遅発性のものがあり，48時間以内に起こることが多く，眼内炎よりより早期に起こる傾向がある．眼痛に関しては，眼内炎が強い痛みがあるのに対して，TASSは炎症の割に痛みが弱い傾向がある．ぶどう膜炎も急性と遅発性があり，症状は多彩である．鑑別のためには既往歴の確認，前房水の塗抹検鏡，培養検査，前房水CPCRなどが有用である．C●術後眼内炎を疑った時眼内炎の治療8）に準じて行う必要があるが，前述したように前房に限局していることが多いため，早期のCICL摘出，前房洗浄が有効である．痛みがほとんどなく，術後翌日から生じるフィブリン形成などはCTASSであることが多いが，臨床所見のみから鑑別することは非常にむずかしい．迷ったら，眼内炎を疑ったほうがよいと思われる．C866あたらしい眼科Vol.42，No.7，2025文献1）原二郎：発症時期からみた白内障術後眼内炎の起炎菌─CPropionibacteriumacnesを主として．あたらしい眼科20：C657-660,C20032）DavisCMJ,CEpsteinCRJ,CDennisCRFCetal：Culture-positiveCendophthalmitisCafterCimplantationCofCintraocularCcollamerClens.JCataractRefractSurgC35：1826-1828,C20093）KaurM,TitiyalJS,SharmaNetal：Successfulre-implan-tationCofCimplantableCcollamerClensCafterCmanagementCofCpost-ICLCmethicillin-resistantCStaphylococcusCepidermidisCendophthalmitis.CBMJCCaseCRepC2015：bcr2015212708,C20154）RobbinsCCC,CSobrinCL,CMaCKKCetal：Culture-negativeCCacnesCendophthalmitisCfollowingCimplantationCofCaCphakicCimplantableCcollamerClens.CJCVitreoretinCDisC5：258-260,C20205）WilkinsonCS,CEtheridgeCT,CMonsonCBKCetal：ChronicCpostoperativeCCutibacteriumCacnesCendophthalmitisCwithCimplantableCcollamerClens.CAmCJCOphthalmolCCaseCRepC26：101500,C20226）AllanCBD,CArgeles-SabateCI,CMamalisN：EndophthalmitisCratesafterimplantationoftheintraocularcollamerlens：CsurveyCofCusersCbetweenC1998CandC2006.CJCCataractCRefractSurgC35：766-769,C20097）OshikaCT,CHatanoCH,CKuwayamaCYCetal：IncidenceCofCendophthalmitisCafterCcataractCsurgeryCinCJpapan.CActaCOphthalmolScandC85：848-851,C20078）馬詰和比古：白内障術後眼内炎の予防と治療戦略，白内障術後眼内炎の治療．眼科手術37：445-448,C2024（82）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋458.高度遠視化を生じた後.破裂を伴う柴田哲平久保江理外傷性白内障の1例金沢医科大学病院眼科鈍的眼外傷による後.破裂を伴う外傷性白内障の経過で，進行性遠視を生じた症例を報告する．患者はC37歳の女性で，右眼の鈍的外傷後に後.破裂と外傷性白内障を発症，受傷C3年後の屈折値は遠視化を呈し白内障手術が実施した．鈍的外傷による孤立性CPCTは，屈折変化を誘発し，遠視化を引き起こすことがある．●はじめに鈍的眼外傷は，角膜内皮変形，虹彩根部裂離，外傷性白内障，水晶体脱臼など，さまざまな症状を引き起こす可能性1）がある．これらの症状の中で，後.破裂（poste-riorcapsuletear：PCT）は外傷性白内障や水晶体脱臼に伴って生じることがあるが，単独で発生することはまれである2）．外傷性白内障は視力の急激な低下を引き起こすことが多く，受傷直後に手術が行われる場合が一般的である．今回は，鈍的眼外傷による孤立性のCPCTが原因で徐々に進行する顕著な遠視を呈した，まれな症例を取りあげる．また，鈍的外傷による白内障での遠視性変化のメカニズムおよび老視矯正眼内レンズ（presby-opiaCcorrectedCintraocularlens：PC-IOL）挿入のための外科的管理について解説する．C●症例報告患者はC37歳の女性．子どもが投げたスリッパが右眼に当たったあとに，視界のぼやけと光過敏を訴え，近医眼科を受診した．右眼の前眼部細隙灯顕微鏡検査では，水晶体C11時方向に外傷性CPCT，硝子体混濁が認められた（図1a）．右眼の裸眼視力は右眼C20/32，左眼C20/16で，正視（＋0D）を示していた．この時点で外科的治療の希望はなかった．受傷からC3年後，視力低下のため当院へ紹介となった．右眼の屈折値は＋8.0Dと遠視化を呈し，矯正視力は右眼C20/50，左眼C20/16で，屈折値は右眼〔＋8.0D.0.74DAx20°〕，左眼〔C.0.32D.0.29DAx90°〕であった．眼圧は両眼ともにC19.0mmHgで，瞳孔径は右眼3.4Cmm，左眼C3.2Cmm，前眼部光干渉断層計検査では，平均角膜屈折力はC44.27D，左眼はC44.43Dであり，Aモード超音波検査による眼軸長は両眼ともにC22.20Cmmで左右差は認めなかった．細隙灯顕微鏡検査では，角膜や虹彩の異常は認められなかったが，右眼の水晶体はPCT部位の混濁と硝子体軽度混濁が観察された（図（79）1b）．網膜の所見は両眼とも正常であった．前眼部光干渉断層計では，右眼の水晶体線維の歪みとCPCTが認められ，水晶体核部には亀裂がみられた（図2）．手術はフェムトセカンドレーザーを使用した連続円形切.と核分割が行われ，PCT部位の拡大予防のため粘弾性物質によるCdelineationを施行した．超音波乳化吸引術にて水晶体を慎重に吸引したのち，25.0DのCPC-IOL（AcrySofIQVivityExtendedVisionIOL，アルコン社）を.内に挿入した．術後C1カ月で右眼の裸眼視力は20/20，屈折値はC0.00DC.0.70DAx163°となり，IOLの.内固定は良好で，偏心や傾斜も正常範囲内であった（図3）．C●考察鈍的外傷による外傷性白内障は小児男児に多くみられるものの，孤立性CPCTに関する文献は少ない3）．鈍的外傷は，前後軸方向の圧縮と同時に赤道面の膨張を引き起こし4），これが若年患者において弾性の高い後.と前部硝子体の強固な癒着によって破裂すると考えられる．本症例では，スリッパが右眼全体に与えた外力が赤道面での遠心力を生じ，上記の現象で孤立性CPCTを引き起こしたと考えられる．また，本症例では，初期に視力低下がなく，長期にわたる経過観察で進行性遠視と水晶体混濁が生じたため手術適応となった．過去の報告において，水晶体の線維配列や水分含有量の変動が屈折率の変化をもたらすことが示唆されており5,6），本症例の遠視化の原因としては，水晶体の液化などの内部組成変化が遠視を引き起こしたと推測している．フェムトセカンドレーザーを使用した手術手技は，本症例のようなCPCTを伴う外傷性白内障においても，後.への負担が少なく連続円形切.や核分割ができるため，有用である7）．また，粘弾性物質によるCdelineationはCPCTの拡大予防に重要な手技の一つである．あたらしい眼科Vol.42，No.7，2025C8630910-1810/25/\100/頁/JCOPYab図1受傷直後と3年後の前眼部写真a：受傷直後．水晶体の混濁と硝子体細胞が確認できる．Cb：受傷C3年後の当院での前眼部所見．後.破裂部位の水晶体.の混濁と硝子体混濁生じている．（文献C8より転載）図3術後1カ月の前眼部写真眼内レンズは.内に固定され，屈折や偏心，傾斜も正常範囲内であった．（文献C8より転載）●まとめ本症例は，孤立性CPCTを伴う外傷性白内障のまれな事例であり，3年の経過中に進行性遠視を生じた．本研究は，鈍的外傷やCPCTが水晶体の構造と屈折率の変化をもたらす可能性を示している．フェムトセカンドレーザーを用いた手術は，外傷性CPCTの術中管理に有効な手段の一つある．図2当院での前眼部OCT所見水晶体核部の線維の亀裂（）と後.部の破裂（）が確認できる．（文献C8より転載）文献1）CanavanYM,ArcherDB：Anteriorsegmentconsequenc-esCofCbluntCocularCinjury.COphthalmologyC66：549-555,C19822）SaikaCS,CKinCK,COhmiCSCetal：PosteriorCcapsuleCruptureCbyCbluntCocularCtrauma.CJCCataractCRefractSurgC23：139-140,C19973）MansourAM,MahmoudO,RolaNetal：Isolatedposteri-orCcapsularCruptureCfollowingCbluntCheadCtrauma.CClinCOphthalmolC8：2403-2407,C20144）ChoudharyCN,CSameerCR,CShubhdaCSCetal：PosteriorCcap-suleCruptureCwithCherniationCofClensCfragmentCfollowingCbluntCocularCtrauma.CIntCMedCCaseCRepCJC9：305-307,C20165）TanimuraN,NatsukoH,HisanoriMetal：VisualfunctionandCfunctionalCdeclineCinCpatientsCwithCwaterclefts.CInvestCOphthalmolVisSciC60：3652-3658,C20196）OkamotoF,SoneH,NonoyamaTetal：Refractivechang-esindiabeticpatientsduringintensiveglycaemiccontrol.BrJOphthalmolC84：1097-1102,C20007）PragerAJ,SurendraB：Femtosecondlaser-assistedcata-ractsurgeryinmanagementofposteriorcapsuletearfol-lowingCbluntCtrauma.CAmCJCOphthalmolCCaseCRepC19：C100742,C20208）ShibataCT,CSekiCY,CSeidaCYCetal：ProgressiveChyperopicCrefractiveCchangesCafterCposteriorCcapsuleCtearCfollowingCbluntCocularCtrauma.CAmCJCOphthalmolCCaseCRepC34：C102032,C2024C

■オフテクス提供■コンタクトレンズセミナー英国コンタクトレンズ協会のエビデンスに基づくレポートを紐解く19.エビデンスに基づくコンタクトレンズ診療（1）土至田宏聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院眼科松澤亜紀子聖マリアンナ医科大学/川崎市立多摩病院眼科英国コンタクトレンズ協会の“ContactCLensCEvidence-BasedCAcademicReports（CLEAR）”の第C10章は「エビデンスに基づく診療（EBP）」の概念をコンタクレンズ診療にどう応用するかを解説している1）．今回はその前半部分をまとめる．導入とエビデンスレベルの考え方エビデンスに基づく診療（evidence-basedpractice：EBP）は，科学的根拠に加えて臨床家の経験や患者の価値観を考慮し，最適な医療判断を導く枠組みである．1990年代に提唱されたCevidence-basedCmedicine（EBM）の概念は，コンタクトレンズ（CL）診療においても応用されている．そこでは単なる経験則や慣習ではなく，研究の成果を踏まえた意思決定が求められている．EBPは，信頼性の高い科学的エビデンス，臨床家の専門的判断，患者の価値観や生活状況，の三要素によって成り立っている．これにより，研究成果を鵜呑みにするのではなく，現状に即した柔軟かつ実践的な対応が可能となる．エビデンスには階層構造が存在し，一般にシステマティック・レビューやメタアナリシスが最上位とされ，無作為化比較試験，前向きコホート研究，ケースコントロール研究，症例報告・専門家の意見，の順に位置づけられる．ただし，信頼性の序列のみで価値を判断するのではなく，臨床的妥当性や応用可能性も併せて検討されるべきである．一方で，CLの分野ではCEBPの浸透は未だ限定的である．たとえば“evidence-basedpracticeANDCcontactlenses”でCPubMed検索を行うと，2021年時点で関連文献はわずかC65報程度にとどまっており，他分野よりも少ない．背景としては対照群を設けた厳密な無作為化比較試験の実施が困難であることや，製品間比較や観察的研究が主流である点があげられる．一方で，CL研究には同一被験者によるクロスオーバー試験，左右眼で異なるレンズを同時比較するコントララテラル試験，片眼のみを対象とするモノアイズ試験など，独特の研究デザインが多く用いられる．これらはCEBMの階層における位置づけがむずかしいという課題がある．無作為化比較試験が少ない領域では，TearFilmand（77）C0910-1810/25/\100/頁/JCOPYOcularCSurfaceSociety（TFOS）やCInternationalCMyo-piaInstitute（IMI）などによる国際ワークショップでのコンセンサスが，実践的ガイドラインとして重要な役割を果たしている．TFOSDryEyeWorkshopII（DEWSII）やマイボーム腺機能不全（meibomianCglandCdys-function：MGD）ワークショップ，CL不快感に関する報告などは，科学的厳密性に加えて現場の視点も踏まえた有益な資料といえる．さらに，症例報告や患者の主観的体験も臨床において重要である．とくに，まれな合併症や特異的反応，素材・ケア製品に関する情報などは，たとえエビデンスレベルが低くとも実践の参考になる場合が多い．CL診療におけるCEBPは，限られた文献や多様な研究デザインを適切に解釈し，個々の患者に応じて柔軟に活用する姿勢が求められる．今後は，さらなるエビデンスの蓄積と，それを臨床に落とし込む力の両立が重要である．問診と適応評価CLの処方における初診時の評価は，単なる視力矯正の適否を判断するためだけではなく，装用の安全性と継続可能性を左右するためにも，きわめて重要なプロセスである．ここでは装用リスクを事前に把握し，適応の可否を判断するための問診と評価項目が体系的に示されている．問診では，装用目的（視力補正，外観，スポーツ，治療など）を明確にし，過去のCCL装用歴，装用中断やトラブルの有無，および眼や全身の疾患歴を確認することが必須である．とくに，アレルギー疾患，ドライアイ，MGD，眼瞼炎，自己免疫疾患，薬剤使用歴などは，装用リスクを増大させる要因であり，慎重な評価が求められる．また，生活背景や職業（長時間のデジタル端末使あたらしい眼科Vol.42，No.7，2025C861用や乾燥環境など），装用の動機，希望する装用時間，ケアにかけられる時間など，患者の生活様式に基づいた聞き取りも重要である．患者の協力度や衛生観念もコンプライアンスを左右する因子であり，評価の対象とすべきである．視力矯正の適応としては，近視，遠視，乱視，不正乱視などがあげられるが，斜視や両眼視機能異常などがある場合は，CL装用が症状を悪化させる可能性もある．とくに不同視や無水晶体眼ではCCLの利点が大きい一方で，初期対応には専門的判断が求められる．適応判断にはリスク評価が不可欠であり，臨床ではこれを明示的に行うことが勧められている．過去の報告では，初期段階で不適応リスクを見逃したことが，のちの中止や合併症につながったケースも少なくない．TFOSCDEWSIIなどの診断基準やCContactCLensCDryCEyeQuestionnaire-8（CLDEQ-8），StandardPatientEvaluC-ationofEyeDrynessQuestionnaire（SPEED），Schein質問票（ScheinDryCEyeCQuestionnaire）などのスクリーニングツールを活用することで，ドライアイやCCL不快感の予測が可能となる．さらに，眼瞼縁の観察，マイボーム腺の評価，涙液量と質，瞼裂幅や睫毛の状態など，前眼部の詳細な観察も装用前に行っておくべきである．このように，初診時の問診と適応評価はCCL装用の成否を決定づける出発点であり，単なる確認作業ではなく，将来的な安全性と快適性の担保を目的とした臨床判断を行うためのものである．前眼部所見の評価CL装用者に対する前眼部所見の評価は，安全な継続装用の可否を判断するうえで不可欠である．本章では診療の各段階で実施すべき検査項目とその評価指標が，エビデンスに基づいて体系的に整理されている．CL装用に先立ち，結膜充血，角膜上皮障害，涙液層安定性などの観察を行う．とくに非侵襲的涙液破壊時間や，フルオレセインによる染色パターン，涙液メニスカス高などは，ドライアイやコンタクトレンズ不快感（contactlensdiscomfort：CLD）のリスクを予測する指標として有用である．MGDの有無，睫毛の汚れ，眼瞼縁の形態変化なども併せて観察する必要がある．装用開始後はCCLによる眼表面への影響を継続的に確認する．角膜上皮染色像は，不適切なレンズフィッティングや乾燥のサインであり，素材や装用時間，ケア方法の見直しが必要となる．とくにソフトCCL装用者においては，レンズエッジ部の接触による輪状の染色像や巨大乳頭結膜炎などの早期発見が重要である．角膜新生血管や微細な角膜混濁は，慢性的な酸素不足や機械的刺激の蓄積によって生じるものであり，定期検査での診断が重要となる．加えて，Efronscaleなどの臨床基準を活用することで主観的な評価のばらつきを抑え，経時的な変化を客観的に捉えることができる．これらの所見評価は，単なるモニタリングではなく，装用継続の可否判断，素材変更や装用指導の根拠となる．とりわけ，CLDや脱落の主因が眼表面の異常であることは数多く報告されており，前眼部の微細な変化を見逃さず，早期に介入する姿勢が求められる．したがって，前眼部所見の定期的かつ系統的な評価は，CL診療における質の保証と患者満足度の維持に不可欠である．文献1）Wol.sohnCJS,CDumbletonCK,CHuntjensCBCetal：CLEARC-Evidence-basedCcontactClensCpractice.CContactCLensCandCAnteriorEyeC44：368-397,C2021

写真セミナー監修／福岡秀記山口剛史494.ヘアアイロンによる角膜熱傷小林桂福岡秀記京都府立医科大学眼科学教室図2図1のシェーマ①白色変性図1初診時前眼部所見輪部には達しない角膜表層の白色変性を認めた．図3図1のフルオレセイン所見白色変性に一致した約50％の上皮欠損を認める．図4受傷から25日目の前眼部所見角膜表層の変性は消失し，透明化した．（75）あたらしい眼科Vol.42，No.7，20258590910-1810/25/\100/頁/JCOPYヘアアイロンは高温の熱を利用して毛髪のスタイリングを行うための美容機器である．若年女性を中心に比較的身近な電化製品として利用されているが，近年ヘアアイロンによる熱傷が増加している．過去26年間で約10倍になったという報告もある1）．症例は21歳の女性．自宅で頭髪のセット中に誤ってヘアアイロンが右眼に当たり受傷した．受傷直後から右眼の痛みと流涙，視界のぼやけがあり，前医を受診し，筆者らの施設に紹介となった．初診時，右眼角膜表層に輪部には達しない白色変性と，変性部に一致した約50%の上皮欠損を認めた（図1～3）．視力は右眼0.02（n.c.）であった．前眼部光干渉断層計では，変性は角膜上皮内にとどまり，角膜実質には到達していなかったが，.5.8D程度の不正乱視を認めた．受傷当日から，ガチフロ点眼液0.3%を4回/日，リンデロン点眼液0.1％を4回/日，リンデロンA眼軟膏を眠前1回，プレドニゾロン10mg/日の3日間内服を開始した．受傷翌日に角膜表層の白色変性は脱落し，角膜は透明化したものの，中央部の上皮欠損は残存していた．視力は右眼0.3（0.7×sph.2.25D）であり，不正乱視は.1.0Dまで改善した．受傷から5日目には角膜混濁および上皮欠損は消失し，視力は右眼（0.9×sph.1.00D（cyl.0.50DAx100°）であった．受傷後25日目も角膜の透明性は保図5角膜表面とヘアアイロンの接触たれ，上皮欠損なく経過していた（図4）．視力は（1.2×sph.2.00D）まで改善した．点眼はすべて終了とし，以降は近医での経過観察とした．ヘアアイロンによる角膜熱傷は，200℃にも及ぶ高熱によって角膜上皮の凝固壊死をきたすことで起こる．熱・化学外傷の重症度分類としてRoper-Hall分類，Dua分類，木下分類などがあり，受傷時の角膜輪部障害の範囲が視力予後の推測に有用とされている2）．本症例では，角膜輪部上皮障害がなかったため，早期に角膜上皮化が得られた3）．また，熱による角膜外傷では熱エネルギーの95％は涙液や角膜上皮に吸収され，その後角膜深部へと熱が流出するため，ヘアアイロン外傷のように一瞬の接触にとどまる場合は角膜実質まで障害が至らない可能性がある4）．ヘアアイロンによる角膜熱傷においては，球面である角膜表面に平坦なヘアアイロンが接触するため，輪部が傷害される可能性は低いと考えられる（図5）．角膜熱傷では，受傷後3.4週頃にコラーゲンの変性を生じ，突然の角膜穿孔をきたすという報告もあり5），角膜所見の改善が得られたあとも慎重な経過観察が必要であり，事前に患者に角膜穿孔のリスクを説明しておくことも重要である．文献1）馬場國昭，徳田リツ子，馬場淳徳：有床診療所における26年間の熱傷統計．熱傷46：21-32,20202）千森瑛子，福岡秀記，濱端久仁子ほか：熱・化学外傷による角膜輪部障害の程度と予後に関する検討．日眼会誌125：725-731,20213）LeQ,XuJ,DengSX：Thediagnosisoflimbalstemcellde.ciency.OculSurf16：58-69,20184）武藤哲也，町田繁樹：ヘアアイロンにより生じた角膜熱傷の1例．臨床眼科76：101-104,20225）小泉範子，木下茂：眼部化学外傷，熱傷．救急医学22：1747-1750,1998