あたらしい眼科

———————————————————————-Page10910-1810/06/\100/頁/JCLS障眼へのIOL挿入の是非を検討するために，今後IOLを意図的に挿入しない症例を増やすことは現実的でない．そこで，本稿の目的である「緑内障眼へのIOL挿入術の正当性を述べる」ために，IOL挿入を伴わない白内障手術症例との比較を行うことは事実上困難であるので，今回は，①緑内障眼の超音波水晶体乳化吸引術（pha-coemulsi?cationandaspiration：PEA）＋IOL挿入術が，術後の眼圧コントロールに不利に働くのかどうか，②trabeculectomy単独手術例に比べてtrabeculectomy＋PEA＋IOL同時手術例の眼圧コントロールが劣るのかどうかを比較し，逆に，③IOLを挿入しないことが緑内障患者にとって不利にならないかどうかを検討することによって，IOL挿入の正当性を推論することとした．なお，結果の解釈に関しては，それがIOL挿入に起因するものか，白内障手術そのものに起因するものかの区別は容易ではない．そこで，おおまかな目安として，IOL挿入時に生じた合併症，たとえば挿入時のZinn小帯断裂や後?破損に伴うものを除いて，術中や術後早期の合併症は白内障手術自体に起因するものであり，術後数週間経ってから出現する合併症は，IOL挿入に伴うものである可能性が高いとして，本稿では考えていきたい．一方，比較的術後早期から生じてそれが何カ月も継続する場合，たとえば前房内炎症の遷延化などは，白内障手術による影響だけでなく，IOL挿入によって増強された可能性も否定できない．はじめに緑内障眼への眼内レンズ（intraocularlens：IOL）挿入に問題があるかどうかを論じるには，IOL挿入によって眼圧コントロールの悪化が生じるのか否か，あるいはIOL挿入に伴って合併症頻度が増加するのか否か，などを検討しなければならない．そのためには，同じような背景の患者で，IOLを挿入した場合としない場合の術後の眼圧コントロール状況や合併症の発生頻度を調べる必要がある．しかし現実的には，緑内障だからという理由で（つまり添付文書通りに），白内障手術時にIOL挿入を避ける施設はほとんどないのではないだろうか？少なくとも，北里大学病院（以下，当院）において過去3年間に行われた緑内障眼の白内障手術例（緑内障との同時手術を含む）185眼を見直してみても，落屑緑内障や外傷による続発緑内障においてZinn小帯の脆弱化や断裂があり，やむを得ず「IOLが挿入できなかった症例」を除いては，ルーチンにIOL挿入が行われていた．また，一次的な挿入が無理であった症例でも，眼内の炎症や眼圧が落ち着いた後に，日を改めて二次的に縫着術が行われる場合がほとんどである．これは，すでに白内障手術がIOL挿入までを含めたものとして医師側にも患者側にも認識されているからであり，IOLの度数が多少ずれただけで患者の大きな不満が聞かれる現状では，IOLを挿入せずに分厚い眼鏡による矯正が必要という状況になると，あたかも手術が失敗したかのような受け取られ方をされるのはほぼ間違いない．したがって，緑内（15）???＊NobuyukiShoji：北里大学医療衛生学部視覚機能療法学〔別刷請求先〕庄司信行：〒228-8555相模原市北里1-15-1北里大学医療衛生学部視覚機能療法学特集●眼内レンズの適応を再考証するあたらしい眼科23（2）：153～158，2006緑内障眼と眼内レンズ挿入術???????????????????????????????????????????????????????庄司信行＊———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.23，No.2，2006〔検討〕検討1：緑内障眼のIOL挿入術当院においてPEA＋IOL施行後，3カ月以上緑内障専門外来での定期観察が可能であった症例66眼において，術後視力や合併症の発生頻度を検討した．対象の病型は，狭義の原発開放隅角緑内障（primaryopen-angleglaucoma：POAG）24眼，正常眼圧緑内障（normal-tensionglaucoma：NTG）9眼，原発閉塞隅角緑内障（primaryangle-closureglaucoma：PACG）20眼，高眼圧症8眼，落屑緑内障5眼である．a.視力まず，術後3カ月以内における最高矯正視力の内訳を表1に示す．1.0以上得られた症例は72.7％であり，残りの症例は1.0に満たなかった．しかし，視力の改善度からみると，92.4％の症例が2段階以上の視力改善を示し，視力が2段階以上悪化した症例はみられなかった．したがって，ほとんどの症例で視力改善が得られ，少なくともIOL挿入によって矯正視力が低下することはなかった．b.視野視野に関しては，術前と術後6～12カ月目に測定した静的量的視野計における平均網膜感度（meandevia-tion：MD）値の変化をみると，平均1.32±3.17dBの上昇がみられた（n＝27）が，8.84～－5.43dBと症例によりばらつきが大きく，3dB以上低下した症例も2例存在した（表2）．これらの2症例はいずれも術直後から眼圧が上昇し，1～3週間高眼圧が持続したことによると考えられ，これはIOLそのものよりも白内障手術による可能性が高い．一方，眼圧が安定した後は，視野の進行も停止し，その後のMD値にほとんど変化はみられない．したがって，術後1年以内の検討に関しては，網膜感度の面からみるとほとんどの症例で白内障手術＋IOL挿入術後は維持もしくは改善することがわかった．しかし，なかには術後の眼圧上昇の持続により感度が低下した症例も存在し，少なくとも術中合併症などで術後炎症の遷延化やそれに伴う眼圧上昇が生じないように細心の注意を払うことが大切である．c.眼圧つぎに，IOL挿入眼の眼圧経過であるが，これは術後早期に生じた場合と，中長期的に生じた場合を分けて考えた．早期の眼圧上昇に関しては表3のとおりである．特にPOAGの症例では眼圧上昇をきたす可能性が高いことがわかる．これは，POAGはもともと房水流出抵抗が高いために眼圧上昇をきたしている可能性が高く，術後の房水の変化（＝二次房水），つまり房水蛋白の増加や粘弾性物質の多少の残留により，通常よりもさらに房（16）表1緑内障眼のIOL挿入術における術後視力（n＝66）術後最高矯正視力の内訳（3カ月以内）1.0以上72.7（％）0.7以上12.10.7未満15.2視力改善度2段階以上改善92.4（％）±1段階7.62段階以上低下0表2MD値が3dB以上悪化した症例症例154歳，男性．POAG，術前眼圧16mmHg術直後から1週間の間，眼圧上昇（28～30mmHg）→内服・点眼で2週目に14mmHgに下降し維持MD値は－8.90dB→－13.49dB（7カ月目）－13.79dB（2年6カ月目）症例265歳，女性．POAG，術前眼圧16mmHg超音波による角膜創のburnが生じ，角膜創を1針縫合術翌日，角膜創からの房水漏出を認めたため角膜再縫合翌日から20台後半の眼圧が継続．1カ月目以降は14mmHgと安定MD値は－13.50dB→－18.93dB（術後1年目），－17.81dB（2年目）POAG：原発開放隅角緑内障．表3IOL挿入と眼圧術後眼圧上昇例（＞21mmHg）術翌日10眼POAG7眼，PACG2眼，OH1眼術後1週間11眼POAG8眼，PACG1眼，OH2眼緑内障手術が必要になった症例数3眼POAG3眼（すべてtrabeculectomy）POAG：原発開放隅角緑内障，PACG：原発閉塞隅角緑内障，OH：高眼圧症．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.23，No.2，2006???水は流出しにくい状況に陥り，眼圧が上昇すると考えられる．ちなみに，当院ではPOAG眼に対して白内障手術を行う場合，内服禁忌の症例を除いては，術後帰室時に炭酸脱水酵素阻害薬の内服をルーチンに行っている．一方，数カ月単位での眼圧変動をみた場合は図1のとおり，多くの症例で術前と同程度の眼圧レベルを維持しているかむしろ下降がみられた．3年間の平均眼圧の推移としては，14.9mmHg（術前）から13.4mmHg（3年目）と1.5mmHg程度の下降がみられた．病型別にみると（表4），眼数の関係から1年目の眼圧を検討した場合，POAGではほとんど差はないが，PACGは約3mmHg，NTGでは約1.5mmHg下降していた．緑内障眼で水晶体除去を行うと1.5～2.5mmHg程度の眼圧下降が得られるとの報告1,2）があり，この眼圧下降効果は少なくとも2，3年は継続するとの報告3,4）もあるが，今後3年，5年といったより長期的な検討は必要である．なお，ほとんどの症例は一過性の眼圧上昇であったが，なかには薬剤の追加などでも眼圧が下降せず，緑内障手術が必要になった症例も3眼存在した．いずれもPOAG眼であった（表3）．したがって，過度の眼圧下降を期待して緑内障眼に対する白内障手術を行うことは，慎重に判断すべきであると考える．d.IOLパワー設定における注意点緑内障眼のIOL挿入術における注意すべき事項としては，眼軸長の問題がある．一般にPACGでは短眼軸の症例が多く，術後予測屈折値に誤差が生じやすい．今回の症例においても，術後屈折異常はPOAG眼で平均－0.36Dであったのに対し，PACG眼では平均0.13Dとプラス側にずれ，PACG眼はPOAG眼より約0.5Dプラス寄りになることがわかった（図2）．ちなみに，今回使用したIOL換算式はSRK/T式であるので，予測前房深度の影響が大きいと考えられる．病型あるいは眼軸長による換算式は，各施設で十分検討しておいたほうがよい．以上の結果から考えると，緑内障眼の白内障手術に関しては，少なくともIOLを挿入することによる著しい不利は生じないと考えられるが，その手術に際しては，緑内障の病型ごとに適応や対応策をたてておくべきと考えられる．①POAG眼に対しては，術後早期の眼圧上昇に対する対策をたてておくだけでなく，眼圧上昇の持続によって著しい視野障害，特に中心視野の喪失が危惧される場合には，同時手術も視野に入れて手術計画を立てたほうがよい．②PACGは水晶体の除去によって隅角が開大し，房水流出量が増加することによって眼圧下降が期待できる可能性がある．ただし，IOLパワーの計算（17）表4術前と1年目眼圧の病型別比較術前術後1年目p値（paired-?test）全体（49）15.313.80.0003POAG（19）14.814.50.6861PACG（13）15.512.40.0003NTG（9）15.113.60.0081OH（5）16.814.6─落屑（3）15.014.0─（）：眼数，単位：mmHg，─：検定せず．図1IOL挿入と眼圧記載はnが5以上の観察期のみとした．Pre1W1M3M6M12M18M24M30M36M観察期間n＝53：全例：POAG：NTG：PACG眼圧（mmHg）211917151311975－0.36±0.630.13±0.72＊POAG群n＝20PACG群n＝17PACG群の53％がプラス側にずれ（D）0.50－0.5IOL計算式：SRK/T平均眼軸長（mm）POAG：24.77±2.15PACG：22.09±0.64図2術後屈折異常値の病型による違い＊p＜0.05（Mann-WhitneyU検定）．———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.23，No.2，2006には注意が必要である．③NTGは術直後の眼圧上昇の頻度は低く，むしろ平均値は下降することもあるが，もし術中合併症や粘弾性物質の残留による眼圧上昇が生じると，著しい視野障害が生じる可能性があることを念頭に置いておく必要がある．④なお，将来的に緑内障手術の必要性が生じる場合を考えて，極力結膜を温存する術式での白内障手術を心がけることはいうまでもない．検討2：TrabeculectomyにおけるIOL挿入つぎに，trabeculectomyに対するIOL挿入術の功罪を検討した．対象は，PEA＋IOL＋trabeculectomy施行例（以下，同時手術群）とtrabeculectomy単独手術施行例（以下，単独手術群）である．それぞれの患者背景は以下のとおりである．単独手術群は33例38眼（男性22例，女性12例），平均年齢は61.2±9.6歳（31～76歳）であり，同時手術群は28例34眼（男性12例，女性16例），平均年齢は70.0±8.7歳（46～82歳）であった．年齢に関しては，やはり同時手術群のほうが有意に高かった（p＝0.00008，Mann-WhitneyU検定）．両群において，視力，眼圧，合併症に関しての比較を行った．視力まず，術後視力の内訳は表5のとおりである．術後3カ月目での比較である．同時手術群のほうが若干低いように思われるが，両群間に有意差はなかった（c2検定）．しかし，視力改善度をみると，単独手術群では約9割の症例で視力の変化がほとんどなかったのに対し，同時手術群では4割の症例で改善がみられ，両群間に有意差を認め（p＜0.01，Fisher直接確率法），視力改善の面からみれば，同時手術のほうが有利であることがわかる．しかし半数の症例は不変であり，さらに約1割の症例で悪化しているので，術前の視野障害の程度や部位によっては過度の期待が禁物であることがわかる．悪化した症例の状況をさらに詳しくみてみると，単独手術例の視力回復不良例2例3眼のうち1例（2眼）は，先にPEA＋IOLが施行されており，白内障術直後に40mmHg前後の眼圧上昇がみられ，trabeculectomy直後には両眼とも矯正視力が0.8から0.4に低下した．しかしその後，6カ月目には両眼とも1.0に回復した（表5は，術後3カ月での判定である）．もう1眼は，31歳のPOAGの症例で，残念ながら中心視野が消失したと考えられる症例である．術前視力は0.7，等価球面値で－11.25Dの強度近視を認めた．眼圧は点眼薬を3種類使用して20mmHg，Humphrey自動視野計におけるMD値が－26.52dBと高度の視野障害をすでに認めていた．若年者で強度近視眼は，低眼圧黄斑症の発症頻度が高いことが知られている5）が，本症例も術後1週目から眼圧が2mmHgと低下し，その後半年間5mmHg以下が持続し，自己血注入などの処置で眼圧が10mmHgを超えても矯正視力は0.1まで改善していない．一方，同時手術群の視力低下例は，NTG，PACG各1眼であった．NTGの症例は，術前から特に固視点付近の視野障害が高度で，術前矯正視力は0.6であったが，術後0.4に低下した．術前のMD値は－10.18dBで術後1年目のMD値も－10.08dBとほとんど変化なかったが，これまで視力は改善していない．PACGの症例は，術直後に前房出血が生じ，20mmHgを超える眼圧上昇が10日間ほど持続した症例である．術前視力は0.9であったが，中心視野障害が高度で，術後視力は0.4のまま改善していない．これら2例の視力低下の原因を検討してみると，IOL挿入が原因であると積極的に疑わせる所見はみあたらない．むしろ，悪化した症例の割合は単独手術群と同程度であるので，白内障手術やIOL挿入による悪化というよりも，やはり緑内障手術自体の侵襲によるものと考えてもよいのではないだろうか．なお，単独手術例では，術後3年の観察期間中に白内障進行によりPEA＋IOLを施行した症例は1眼のみで，（18）表5Trabeculectomy後の視力（術後3カ月目）術後視力の内訳≧1.0≧0.70.7＞単独手術群（n＝38）60.521.118.4同時手術群（n＝34）45.421.233.3有意差なし（c2検定）視力改善度改善±1段階悪化単独手術群（n＝38）2.689.57.9同時手術群（n＝34）39.454.56.1p＜0.01（Fisher直接確率法）———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.23，No.2，2006???これは，当院では比較的積極的に白内障手術の併施を行っているため，と考えられる．つぎに，眼圧の経過を比較すると，図3のとおり，3年目を除いて両群間に有意差はみられなかった．合併症に関しては表6のとおりで，単独手術群のほうがいわゆる浅前房や脈絡膜?離が多く，同時手術群では一過性の眼圧上昇を生じた症例が多い傾向にあると思われる．これは前者では水晶体を残存したために前房が浅くなりやすく，後者はやはり手術手技が煩雑になったために侵襲が大きくなり，術後炎症が持続したためと推測している．なお，再手術に関しては，needlingも再手術と考えた場合は両群とも7眼ずつであったが，needlingをlasersuturelysisと同様に考え，いわゆるtrabeculecto-myの再施行やbleb再建術のような結膜切開を伴うものを再手術とした場合は，単独手術群2眼，同時手術群3眼であった．いずれの解釈においても両群間に差はないと考えられる．以上の結果からtrabeculectomyにおいて，IOLの挿入が手術成績に不利に働くとは考えにくいと思われた．検討3：IOLを挿入しないときの見え方は？最後に，白内障手術のみでIOL挿入を行わなかった場合を考えてみた．眼圧経過や合併症に関しては検討するデータがないので何ともいえないが，見え方に関しては大きなハンデを生じることが容易に推測される．10年以上前は今よりも人工的無水晶体眼の患者が多かったが，視野障害を有しない眼であっても，10Dを超える分厚いレンズによる眼鏡を装用した場合，周辺視野のゆがみが生じ，特に階段の昇降などで不自由を訴えられることが多かったものである．ましてやわずかな中心視野と周辺視野が残存するような症例においては（図4），中心視野を生かすために眼鏡矯正をした場合，周辺のゆがみはさらに強調される可能性が高い．これは，高度の視野障害を有する患者ほど顕著であると考えられ，コントロール不良のぶどう膜炎など，IOLを挿入することで明らかなマイナスが予測される症例を除いて，むしろIOLは挿入したほうが緑内障患者のqualityofvisionにはよいのではないかと筆者は考えている．おわりに今回の検討から，IOLを挿入することによるデメリットは少ないが，挿入しないことによるデメリットは大きいと思われる．したがって，緑内障眼へのIOL挿入は総じて適切であると考えられる．しかし，手技的に簡単になったからといって，安易に同時手術を行うことは慎（19）Pre1W（38）（38）（36）（30）（27）（19）（16）（12）［9］［7］［14］［19］［29］［32］［34］［34］＊1M3M6M12M18M24M30M36M観察期間眼圧（mmHg）302520151050：単独手術群（n＝38）：同時手術群（n＝34）図3眼圧コントロールの比較─単独手術群vs同時手術群─（）内：単独手術群の眼数，［］内：同時手術群の眼数．＊p＜0.05（Mann-WhitneyU検定）．図4高度の視野障害を有する無水晶体眼の眼鏡矯正（イメージ）表6合併症の比較合併症単独手術群（38）同時手術群（34）術中合併症00術後合併症浅前房30脈絡膜?離30眼圧上昇36前房出血22———————————————————————-Page6???あたらしい眼科Vol.23，No.2，2006むべきである．しっかりと計画性をもって，同時に行った場合のほうが二期的に行った場合よりも利点が多いと判断したときのみ行うべきと考える．文献1）松村美代，溝口尚則，黒田真一郎ほか：原発開放隅角緑内障における超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術の眼圧経過への影響．日眼会誌100：885-889,19962）MathaloneN,HyamsM,NeimanSetal：Long-termintraocularpressurecontrolafterclearcornealphacoemul-（20）si?cationinglaucomapatients.???????????????????????31：479-483，20053）HayashiK,HayashiH,NakaoFetal：Effectofcataractsurgeryonintraocularpressurecontrolinglaucomapatients.???????????????????????27：1779-1786,20014）PohjalainenT,VestiE,UusitaloRJetal：Phacoemulsi?ca-tionandintraocularlensimplantationineyeswithopen-angleglaucoma.?????????????????????79：313-316,20015）FanninLA,SchiffmanJC,BudenzDL：Riskfactorsforhypotonymaculopathy.?????????????110：1185-1191,2003

———————————————————————-Page10910-1810/06/\100/頁/JCLSⅠ）術前の角膜内皮機能評価は十分か？Ⅱ）自己の手術侵襲についての評価はできているか？Ⅲ）角膜内皮減少例は手術をしてはいけないのか？Ⅳ）はじめから角膜移植を併用すべきか？の4点に的を絞り，慎重ながらも“適切な手術適応”の検討を考えてみた．I術前の角膜内皮機能評価は十分か？1.角膜内皮細胞スペキュラーマイクロスコープ所見角膜内皮スペキュラーマイクロスコープによる角膜内皮細胞の形態的評価が一般的に行われており，角膜細胞密度（cells/mm2），大小不同を示す変動係数（CV値：coe?cientofvariation），六角形細胞出現率（hexagonal-ity）などがパラメータとして使用される．なかでも角膜細胞密度は角膜の透明性の維持が可能か否かの最も重要かつ客観的なパラメータであり，加齢性の細胞減少に加えての角膜内皮をターゲットとした疾患，外傷，手術などのストレスにより細胞密度が400cells/mm2以下になると水疱性角膜症の転帰となる．いわば角膜が不可逆性変化をきたすまでの余剰能力を示す指標と考えられる．その一方，CV値や六角形細胞出現率などのパラメータは，実際に異常な細胞脱落が加齢性の減少を超えて急激に進行する際に連動して変化してくるため，ストレスへの不安定性と相関する指標として考えられている．はじめにこの10数年間におけるわが国の白内障手術＋眼内レンズ挿入術の症例数は飛躍的に増加した．1990年代前半には年間手術件数が約20万件程度であったものが，2000年以降は年間80万～90万件の手術が施行されるようになってきた．近年の手術機器の発展，安全で効果的な手技の進化，多様な粘弾性物質の使用などにより，手術侵襲の大幅な軽減が得られたことはすべての白内障術者が体感していることであろうし，手術症例数の増加はそういった技術や機器の発展に対する信頼を表しているのかもしれない．一方，白内障手術後の水疱性角膜症がわれわれの最も避けなければいけない合併症の一つであることは20年前も今も変わらない．したがって“角膜内皮異常”を有する患者への白内障手術について慎重な対応が必要なことは誰しも異論のないところであろう．しかしその非可逆的な角膜内皮障害が術前の角膜内皮機能の脆弱性と，手術侵襲とのバランスがある閾値を超えれば発症するという明白な図式のうえに成り立っている定理であるならば，安全で確実な白内障手術および眼内レンズ挿入が可能になった現在，その図式がある程度客観的データとして示されリスクを回避できる可能性があれば，角膜内皮異常例への白内障手術適応について再考できる時期にきているのではないだろうか．今回，角膜内皮異常患者における白内障手術を行う際の一つの方向性として，（9）???＊KazuhisaMiyamoto：住友別子病院眼科〔別刷請求先〕宮本和久：〒792-8543新居浜市王子町3-1住友別子病院眼科特集●眼内レンズの適応を再考証するあたらしい眼科23（2）：147～152，2006角膜内皮障害例の白内障手術適応?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????宮本和久＊———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.23，No.2，20062.角膜内皮スペキュラーマイクロスコープ所見からみた術前角膜機能評価（図1）CV値，六角形細胞出現率に異常はないが，内皮細胞数だけが減少している症例の角膜はどのような環境が考えられるのだろうか？こういった症例では，過去になんらかの理由があって角膜内皮細胞が大幅に脱落した経過の後に，現状の脱落速度が加齢範囲内にあることを示すものと考えられており，角膜移植後長期経過例や，過去の鈍的外傷後，陳旧性のぶどう膜炎後などがその具体例としてあげられる．つぎに，内皮細胞数は正常だが，CV値，六角形細胞出現率が異常値を示しているものは，現在まだ内皮細胞機能に余剰能力はあるものの，加齢を超える異常脱落を起こす可能性のある群と想定されており（図2），初期のFuchs角膜内皮変性，レーザー虹彩切開術後，一部の内眼手術後などがその実際例として該当する．そこで両指数が異常値の症例では余剰能力も少なく，ストレスにも弱い状態，すなわち何らかの最も危険な角膜障害の可能性をもつ最高レベルの警戒を要するグループと解釈することができる．このグループには表1に示すような病態が考えられ，（10）図2Fuchs角膜内皮変性の角膜内皮スペキュラーマイクロスコープ所見細胞数はまだ正常範囲にあるが，darkareaとともに細胞の大小不同が認められる．角膜内皮細胞密度CV値六角形細胞出現率正常正常内皮細胞数減少脱落速度は加齢範囲内角膜移植後長期経過過去の鈍的外傷初期のFuchs角膜内皮変性過去の内眼手術，LI後内皮細胞数正常加齢を超える異常脱落最も危険な進行性角膜障害の可能性異常低下図1角膜内皮スペキュラーマイクロスコープからみた術前角膜機能評価角膜内皮細胞密度，CV値，六角形細胞出現率のパラメータからみた病態を考察することが重要である．図3Fuchs角膜内皮変性の細隙灯顕微鏡所見角膜中央に細胞のモザイク様配列，滴状病変（guttata）を認め，角膜実質の軽度浮腫を認める．表1水疱性角膜症をきたしうる病態例レーザー虹彩切開術（LI）後Fuchs角膜内皮変性分娩時を含む外傷後梅毒実質炎後虹彩角膜内皮（ICE）症候群ヘルペスウイルスなどのぶどう膜炎Sato?sope，他の内眼手術後角膜スペキュラーマイクロスコープ所見で異常を認めた場合には，細隙灯顕微鏡所見での滴状病変，実質浮腫，炎症所見，異常Descemet膜所見，虹彩所見の確認，詳細な既往の問診により，これらの疾患を鑑別することが肝要である．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.23，No.2，2006???角膜内皮スペキュラーマイクロスコープ所見で異常を認めた場合には，今いちど細隙灯顕微鏡検査での滴状病変（図3），実質浮腫，炎症所見，異常Descemet膜所見，虹彩所見の確認，詳細な既往の問診などを行い，角膜の再評価をしておくべきである．3.白内障手術後の水疱性角膜症の原因はどういったものが考えられるのか？非常にまれにしかないとはいえ，水疱性角膜症は白内障術者にとって最も回避したい合併症であることは絶対の事実であり，苦渋した難症例の手術後などではその懸念はいつまでもなくならない．手術そのものは何の問題もなく処理できたのに数年後，偶然角膜内皮スペキュラーマイクロスコープを行って内皮細胞数のあまりの減少に愕然とした術者も少なくないと思われる．そこで2002年10月から2005年7月までの間に，愛媛大学，愛媛労災病院で白内障手術後水疱性角膜症と診断された症例のうち，前医からの情報，僚眼の状況などから，その原因が追跡可能であったと思われた39眼のプロフィールの検討結果を表2に示す．手術侵襲が主と考えられたものが13眼33.3％と最も多く，前房レンズ7.7％，無水晶体眼12.8％の割合となっている．ここで強調しておくべき点は，残りの症例が，狭隅角眼に対する予防的レーザー虹彩切開術後，Fuchs角膜内皮変性，外傷後，梅毒実質炎後，過去の近視眼に対する屈折矯正手術であるSatoの手術後例であったことで，実にこれら46.2％の症例では，白内障手術をするしないにかかわらず，それだけでも水疱性角膜症の原因となりうる病態を併発していたということになる．もちろん手術前に角膜内皮評価を十分に検討したうえで手術に踏み切った症例もあると思われるが，実際に水疱性角膜症との診断に至った多くの患者が，白内障手術前に個々の角膜内皮機能が脆弱であることの説明を知らされていないことも事実であり，術後水疱性角膜症発症の要因の一つは角膜内皮機能不全の見落としあるいは過小評価なのかもしれない．II自己の手術侵襲は評価できているか？1.論文からみた白内障手術＋眼内レンズ挿入術での角膜内皮細胞減少率白内障手術の進化とともに，角膜内皮細胞減少率に関する報告の内容も大きく変わってきている．各年代別に5～10本の白内障手術の角膜内皮細胞への影響を調べた論文をランダムに検索し，そこに示されていた角膜内皮細胞減少率を表3に示す．1980年ころには角膜内皮細胞減少率が30％を超えるといった論文も散見されるが，1990年以降は年を追うごとに白内障手術の角膜内皮へのリスクは確実に減ってきており，白内障手術の角膜内皮に対する安全性は本当に高まってきていることがわかる．2.自験例からみた白内障手術＋眼内レンズ挿入術での角膜内皮細胞減少例の検討角膜内皮細胞減少に影響を与える重要な因子としては，核のグレード，瞳孔径，超音波発振時間，年齢，浅前房，破?などが文献的に広く知られるところである．今回，愛媛労災病院での白内障手術連続症例381眼の手術後1年での角膜内皮スペキュラーマイクロスコープ所見で25％以上の内皮細胞減少があった16眼に着目（11）表2白内障手術後の水疱性角膜症の原因手術侵襲が主？13眼（33.3％）前房レンズ3眼（7.7％）無水晶体眼5眼（12.8％）レーザー虹彩切開術後8眼（20.6％）Fuchs角膜内皮変性5眼（12.8％）外傷後2眼（5.1％）梅毒2眼（5.1％）Sato?sope後1眼（2.6％）愛媛大学，愛媛労災病院で水疱性角膜症と診断された39例のプロフィール．46.2％の症例で角膜内皮機能不全をきたしうる病態を白内障手術前に併発していた可能性がある．表3文献からみた白内障手術後の角膜内皮細胞減少率1978～1982年ECCE＋IOL18.0～35.0％PEA＋IOL15.3～62.6％1992～1996年6.7～17.6％1997～2000年5.0～12.5％2001～2004年1.5～10.0％1990年以降角膜内皮細胞減少率は低下し，白内障手術の角膜内皮への安全性が高まっていることが確認できる．ECCE：白内障?外摘出術．IOL：眼内レンズ，PEA：水晶体乳化吸引術．———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.23，No.2，2006（全症例での平均内皮細胞減少率は6.9％）した．図1に示した角膜内皮機能評価に従ってその傾向を検討してみた．ここでの異常値の策定にあたっては各患者の年齢から予想される角膜内皮細胞密度，六角形細胞出現率，CV値平均値を算出し，その値から標準偏差の±2SD以上ずれている症例を異常例として分類した．図4に示すように角膜内皮細胞のパラメータは角膜内皮細胞減少と密接に関係しており，とりわけ六角形細胞出現率とCV値に異常値をもつ症例では手術により侵襲を受けやすいという結果であった．そこでこれらのパラメータに異常を生じやすい疾患のなかで，通常の細隙灯顕微鏡所見から診断のつきやすいFuchs角膜内皮変性，レーザー虹彩切開術後の白内障症例の内皮細胞減少率平均を算出してみた（表4）．症例数が少ないことと，あくまでも自験例の結果であることを前置きしておくが，両疾患群ともEmery分類のGradeⅣ，Ⅴに相当する水晶体核硬度の症例と同じ，あるいはそれ以上に角膜内皮細胞減少率が高く，バリアンスも非常に大きいことにはぜひ注目すべき点かと思われる．このことからもCV値や六角形細胞出現率が異常な症例では，自分の技量も考慮しながら慎重な症例選択をしたほうがよいという方向性を示唆するものであると考える．III角膜内皮減少例は手術をしてはいけないのか？ときに全層角膜移植眼において二次的に白内障手術が必要なことを経験する．移植眼での角膜内皮細胞密度はさまざまであり1,000/mm2以下しか残っていない場合も少なからず存在する．しかし角膜がすでに実質浮腫などの機能不全に陥っていなければ，ほとんどの症例で長期間にわたって白内障手術後の角膜の透明性維持は可能である．このような角膜移植術後と同じ状態，つまり内皮細胞数のみが減少していて他のパラメータは正常な症例では，先の検討からは手術侵襲の危険率が低いとの結果であったが，愛媛労災病院で術前から高度の角膜内皮細胞が減少していた症例の白内障手術結果を表5に示す．症例は11例で，術前平均内皮細胞数は880/mm2であった．全例で手術前後の自覚は良好に改善しており，今後とも慎重な経過観察が必要であるが，術後1年7カ月から3年6カ月の経過観察期間を経ても全例現在まで角膜は透明性を維持しており，致命的となるような内皮（12）表4Fuchs角膜内皮変性，レーザー虹彩切開術後の白内障症例の内皮細胞減少率レーザー虹彩切開術後（12眼）19.15±15.47％Fuchs角膜内皮変性（6眼）25.89±17.52％GradeIV，V（28眼）17.21±17.12％低リスク例（339眼）5.10±4.98％両疾患群とも有意に角膜内皮細胞減少率が高く，白内障手術後の内皮細胞減少には十分に留意しないといけない．表5角膜内皮障害例における白内障手術結果年齢内皮細胞密度視力術後期間症例（歳）術前術後術前術後1761,0741,0240.151.03年6カ月2889909250.020.63年3627625040.11.22年8カ月4731,0301,0300.30.92年7カ月5801,0228800.10.42年4カ月6625765230.31.22年1カ月7826245100.20.72年8881,0081,0000.10.92年9628206200.21.21年9カ月1079967920m.m.0.091年8カ月11757205500.080.81年7カ月患者のrisk-bene?tバランスを考慮し，十分なインフォームド・コンセントを得ていることが大前提であるが，safetyな手術を心がければ良好な術後経過が得られる可能性がある．もちろん術後の慎重な経過観察や対応にも責任をもつべきであるが…．角膜内皮細胞密度CV値六角形細胞出現率正常1.7％（6眼/357眼）10.0％（1眼/10眼）44.4％（4眼/9眼）60.0％（3眼/5眼）異常低下図4自験例における白内障手術後の角膜内皮細胞減少例と角膜内皮スペキュラーマイクロスコープ所見角膜内皮細胞のパラメータは角膜内皮細胞減少と密接に関係しており，とりわけ六角形細胞出現率とCV値に異常値をもつ症例では手術により侵襲を受けやすいことがわかる．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.23，No.2，2006???細胞減少には至っていない．将来的にはさらなる角膜内皮細胞機能低下から水疱性角膜症になる可能性はないわけではないが，術前さらには術後経過のなかでそのリスクについては全員に理解いただいており，患者のrisk-bene?tバランスを考慮したうえで，十分なインフォームド・コンセントが得られているというのが大前提ではあるが，safetyな手術を心がければ手術を完遂し，患者にある程度の満足感をもった結果を与えることができるといえるのではないだろうか．IVはじめから角膜移植を併用すべきか？現状までのまとめとして，①角膜内皮機能を正しく診断・評価すること，②自己の手術侵襲を客観的に評価し，角膜内皮の余剰能力と損失予想から，術後の角膜が透明性を維持できるかどうかを数値として評価できるかということかと思われる．そうすればハイリスク眼において，患者に角膜内皮機能の潜在的な脆弱性を十分なインフォームド・コンセントをもった説明も可能で，万が一不幸にも水疱性角膜症の転帰となった場合においても患者の理解も得られやすいし，もしベストな治療を行ったとしても術後短期間で水疱性角膜症になってしまう可能性があるのなら，はじめから患者に白内障手術と角膜移植の同時手術を行うという選択肢を与えることができる．すなわち“機能の悪い角膜をいっそう悪くしてしまう前に同時に治療してしまう”という治療上の戦略を考慮することができる．角膜移植を同時に行ううえでのメリットとしては，水疱性角膜症の状態になって長期間不自由な生活をしないでよい，治療までの時差がないということ，あるいは患者の“いつ見えなくなってしまうのだろう”という心的ストレスの解消などがあげられ，さらに術者の側にとっても難易度の高い白内障単独手術での合併症を回避できるメリットもあるかと思われる．しかし一方，欠点としても多くの術者が，移植片の調達やコストの面が解決できるのか，実際の手術手技はむずかしくないのか，高度の角膜不整乱視が出現し十分な視力が得られないのではないか，などといった疑問や拒絶反応，感染や創口離開などの併発症管理の煩雑さに不安を有しているなどの面でハードルを感じている手術であることも事実であろう．しかし近年の角膜移植術後経過においては，確かに拒絶反応はある一定の割合で発症するものの，シクロスポリンなどの免疫抑制薬の併用などによりその後遺症は少ないものとなってきており，角膜形状解析結果をもとにした選択的な抜糸や連続縫合糸のrotationなどにより，乱視のコントロールもある程度可能になってきている．図5に，愛媛労災病院および愛媛大学眼科で定期観察している全層角膜移植術後症例の角膜形状解析データからみた角膜不整乱視度についてTMS-3を用いて調べた結果を示す．X軸のSRIとはsurfaceregularityindexの略で，角膜中心部の屈折力の局部的な変動値を表し，不整乱視度数を数値化することで裸眼視力，矯正視力などの潜在的最大視力が規定される．Y軸のSAIとはsurfaceasymmetryindexの略で，角膜表面上180?対称な部位の屈折差平均として対称性の指標であり，この値が高いと通常の眼鏡での十分な矯正ができないことを示唆するので，両者の組み合わせにより生活視力のおおよそが予想できることになる．筆者らの結果はSRI平均値が1.67，SAI平均値が1.61となっており，計算上は約50％の症例で0.4～0.5程度の術後視力が見込め，7割の症例でSRI，SAIがそれぞれ2.5以下の範囲内にあるため，少なくとも0.2～0.3くらいの矯正視力が望めるであろうということになる．もちろん本人の角膜を温存した白内障手術を心がける（13）012SRI34（n＝46）平均SRI：1.67平均SAI：1.610.4～0.5程度が見込める可能性SAI43210図5全層角膜移植手術後の角膜形状解析結果愛媛大学，愛媛労災病院で施行された全層角膜移植手術施行患者の角膜形状と不整乱視度．近年の角膜移植後視力は乱視のコントロールもある程度可能になってきており，SRI，SAI平均からは角膜移植術後であっても，平均0.4～0.5程度の生活視力が獲得できることが予想できる．———————————————————————-Page6???あたらしい眼科Vol.23，No.2，2006ことが何よりも必要なことではあるが，ハイリスクの角膜内皮障害例においては，白内障手術によって患者の視力改善に必須であり，十分なインフォームド・コンセントが得られるのならば，角膜移植手術と白内障手術の併施プランを提示するというスタンスも考えられるのではないだろうか．文献1）WerblinTP：Long-termendothelialcelllossfollowingphacoemulsi?cation：modelforevaluatingendothelialdamageafterintraocularsurgery.????????????????????（14）9：29-35,19922）HayashiK,HayashiH,NakaoFetal：Riskfactorsforcornealendothelialinjuryduringphacoemulsi?cation.???????????????????????22：1079-1084,19963）BourneRA,DarwinC,JohnKGetal：Effectofcataractsurgeryonthecornealendothelium.?????????????111：679-685,20044）Al-YousufN,MavrikakisI,MavrikakisEetal：Penetrat-ingkeratoplasty：indicationsovera10yearperiod.???????????????88：998-1001,20045）SeitzmanGD,GottschJD,StarkWJ：CataractsurgeryinpatientswithFuchs?cornealdystrophy：expandingrec-ommendationsforcataractsurgerywithoutsimultaneouskeratoplasty.?????????????112：441-446,2005

———————————————————————-Page10910-1810/06/\100/頁/JCLS切な手術時期を逃さず，術後の屈折矯正，健眼遮閉（片眼）を行えば，一定以上の視力が得られる2）．この状況において，IOLを挿入するメリットは何であろうか？（表1）．IOLの最大の特徴は，恒久的な屈折矯正を得られることである．CL矯正では，術後にCLの洗浄交換ばかりでなく，外れたときの装用，紛失などによるCL購入の経済的負担などさまざまな問題が存在する．特に，CLが装用されていない状態では，無水晶体眼であり，対眼との屈折差が著しく，視機能発達に影響を及ぼすことが懸念される．眼鏡装用もびっくり箱現象など決して良好な視機能とはいえない．IOLは，後述する度数不足などの問題もありこれらを完全に解決できないまでも，少なくとも恒久的に屈折矯正をしてくれる．恒久的な屈折矯正が重要な意味をもってくるのは，片眼性でしかも生直後より白内障の認められる狭義の先天白内障例である．生後6週以降に左右差のある視機能障害に結びつくような白内障が存在すると混濁眼は，その程度にもよるが視性刺激遮断弱視に陥ってしまう．したがって早期の6週以内の手術が推奨されるわけであるが，術後に屈折矯正がされなければ，極端な不同視になはじめに近年の白内障手術の進歩はめざましく，従来は侵襲が強く禁忌，または慎重に適応を検討するとされていた疾患についても眼内レンズ（IOL）が挿入されるケースが増えてきている．その一つが小児白内障である．これには，小児眼科の分野として従来は，小児眼科専門医に治療をゆだねていた眼科医も，白内障手術が安全に行われるようになってから，小児にまで手術適応を広げていった経緯もある．今回はこのような実体を踏まえ，小児白内障や先天異常を伴った場合のIOLの適応についての問題点を文献的にレビューするとともに米国などの現状をあわせて報告し，現時点でのIOLの適応について考えてみたい．なお今回は，白内障手術の適応であるかどうかという点ではなく，手術適応の症例にIOLが適応となるかどうか，禁忌となる場合があるのかという点に絞って論じたい．現在InfantAphakiaTreatmentStudyが米国で行われており，この結果が出ればさらにはっきりとした指針が下せるものと思う．I小児白内障の治療においてIOL挿入はどのような効果が期待されるのか小児白内障では，水晶体除去と前部硝子体切除を行うことにより視軸の透明性が確保される1）．術後片眼性の場合には，コンタクトレンズ（CL）を装用させ，両眼性の場合にはCLに加え眼鏡での屈折矯正も行われる．適（3）???＊DaijiroKurosaka：岩手医科大学眼科学講座〔別刷請求先〕黒坂大次郎：〒020-8505盛岡市内丸19-1岩手医科大学眼科学講座特集●眼内レンズの適応を再考証するあたらしい眼科23（2）：141～146，2006小児・先天異常?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????黒坂大次郎＊表1IOLとCL（眼鏡）での矯正効果の違い?IOLは恒久的に矯正ができる?CL管理が大変である（CLは，外れやすい，角膜障害が起こる）?CLはコストが高い?CLは度数変化に対応ができる?IOLを選択しても，CLの追加矯正が必要な場合がある———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.23，No.2，2006ってしまい視力予後は不良となる．もちろん，一般に片眼性白内障の視力予後がよくない理由は，手術時期や小眼球などの合併症を伴いやすい点にあるが，CL管理が上手くいかず，CLをしていない時間が生まれてしまうこともその原因と考えられてきた．それゆえ眼鏡装用が選択できない片眼性白内障こそがIOLの最もよい適応とされる意見もある．では，CLで管理された場合とIOLで矯正を行った場合に，視力予後に差が出るのであろうか？Lambertらは，生後6カ月以内に手術をした先天白内障例のCLまたはIOLで屈折矯正を行った場合の視力予後について報告している．当初の報告3）では，IOLで矯正した群のほうが視力予後が良好であったと報告したが，その後，視力測定が可能になった時点では差が認められなかったとしている（表2）4）．Autrataら5）は，生後1歳以下で手術をした症例でCLとIOLでの視力予後を検討しているが，両者に差はなかったと報告している．しかし，健眼との視力の左右差では，有意にIOL群のほうが差が少なかったとも報告している．大規模スタディの結果を待たないと，IOL群とCL群に差があるのかどうかの結論は出せないが，大きな差はないようである．しかしながら，CLにかかわる，両親患児の経済的，時間的，肉体的，精神的負担を考えると，可能であればIOL選択の意味は大きいと思われる．II小児白内障は成人とは何が異なるのか？小児の白内障治療でのIOLの適応を考えるにあたり，成人白内障とは何が異なるのかを最初に考えたい．これには，第1に眼球（水晶体）が小さいこと，第2に成長に伴い眼球の大きさが変化すること（組織の伸展性が高く変化しやすいという点にも通じる），第3に炎症反応が強いこと，第4に視機能発達時期である（透明性の確保と維持，矯正の維持が必要）という点があげられる．後述するように，眼球の小ささは，水晶体の小ささにつながりIOLの大きさと相互関係の問題がでる．眼球の大きさの変化は，術後の屈折変化につながる．炎症の強さは，術後炎症がまず考えられるが，これは手術技術の向上，非ステロイド消炎薬の登場などによりコントロールが可能な場合が多くなっている．ただ，ひどいと後発白内障などへとつながる．視機能発達時期であり，白内障の治療の本来の最大の目的が視軸の透明性を確保することであることを考えると，後発白内障はできるだけ避けなければならない．以下おもな問題点につき考えてみたい．1.眼球の大きさとその変化眼球の大きさは，つぎの2点で問題となる．一つは，術後の屈折変化である．眼球が成長前の小さな状態で，屈折をあわせても，成長に伴って眼球が大きくなると屈折が大きく変わってしまう．もう一つは，眼球自体が小さいと水晶体も小さいので，物理的に小さな水晶体?内にIOLを挿入できるのかという問題につながる．さらに眼軸が短いとその眼を矯正するIOL度数は，高いパワーになりIOLの厚みも厚くなる．成長期の組織は，弾性に富んでおり水晶体前?・後?も成人に比し弾性が高いため手技も困難になる．切開創の安定性も弱く，縫合が基本となる．乳幼児期から成人にかけての眼軸長の変化については，わが国のデータとして安部ら6）の報告したデータがある（図1）．これによると生後まもなくは18mm程度の眼球が1歳半まで急速に伸び，その後も徐々に3，4歳程度まで伸びていくことがわかる．白内障術後も眼軸長が伸びていくとすれば，生後2歳程度までは矯正度数が大きく変わることになる．白内障術後の無水晶体眼の眼軸長の変化については，症例ごとのばらつきが大きいことなどが報告されている．IOL挿入眼での変化7）をみると，手術年齢が1歳以下の場合には，術後2年間は大きく眼軸長が変化していることがわかる．一方，1～3歳，3～10歳に手術を行った場合には，その変化は小さいことがわかる．変化は小さくとも屈折の変化にはつながるが，特に1歳以下で手術を行った場合にその影響が（4）表2生後6カ月以内に手術した片眼例の視力予後視力CL（n＝11）IOL（n＝8）0.5以上2（18％）2（25％）0.05～0.46（55％）4（50％）0.05未満3（27％）2（25％）p値0.99（文献4より許可を得て転載）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.23，No.2，2006???強い（図2）．この変化を見越してあらかじめIOLの度数を抑えるべきなのかどうかといった問題はあるものの，術後の屈折については，CLや眼鏡による矯正も可能であり，度数変化が大きいことがIOLの適応の禁忌とはならないと考える．眼球が小さいと水晶体も小さいことが報告されている．Bluesteinら8）は，小児の摘出ヒト眼から年齢と水晶体径の関係を報告している（図3）．これによると，前述の眼軸長の変化と同様に生後2歳までの変化が大きいことがわかる．生直後には水晶体直径は6mmが3カ月目には7.1mmに，6～9カ月目には7.7mmまで大きくなる．水晶体皮質・核を除去後の水晶体?の直径は，水晶体直径よりも約1mm大きいと報告されている．この小さな水晶体?内にそもそもIOLを挿入できるのかという問題が生じる．Pandeyら9）は，小児の摘出ヒト眼を用いて白内障術後の水晶体?内に実際にIOLを挿入し三宅Appleviewを用いて水晶体?の状態の観察を行った（図4）．それに（5）図1眼軸長成長曲線（文献6より許可を得て転載）23456781年齢（歳）眼軸長（mm）24.524.023.523.022.522.021.521.020.520.019.519.018.518.017.517.0：男子：女子1歳以下1～3歳まで3～10歳まで手術時年齢（歳）11.313.61.770.880.581.91.030.830.180.280.380.980.860.70.35変化率（％）1614121086420：1年後まで：2年後まで：3年後まで：4年後まで：5年後まで図2IOL挿入後の眼軸長の変化（文献7より許可を得て転載）024681012141618年齢（歳）水晶体直径（mm）1098765図3年齢と水晶体直径との関係（文献8より許可を得て転載）図4各種眼内レンズと水晶体?の関係（文献9より許可を得て転載）4歳児：シングルピースアクリソフ?5カ月児：シングルピースアクリソフ?5カ月児：3ピースアクリソフ?———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.23，No.2，2006よると，最も水晶体?の変形が少なかったのは，全長5.5mmのアクリル素材のシングルピース（SA30AT）であった．そのほかのIOLでは，水晶体?が楕円形に変形してしまう．ただ，生後5カ月の小児の眼では，そのSA30ATでも楕円形に変形してしまう．前述のごとく生後5カ月時には水晶体?の大きさは8mm以上はあるものと思われるが，IOL挿入は可能であっても水晶体?には負担が強く，実際の挿入は手技的にもむずかしいと思われる．2.水晶体?の伸展性IOLの挿入部位としては，?内固定が望ましいが，確実性を高めるためには前?，後?のcontinuouscurvi-linearcapsulorrhexis（CCC）を完成させることが重要である．小児では，成人に比べ水晶体?の伸展性が高く，操作性が困難である．従来は，CCCの成功率は，成人に比べ低かったが，近年新しい粘弾性物質（visco-adaptive製剤）の登場により，操作性の改善が得られた．Jengら10）は，従来の高分子・低分子粘弾性物質（Healon?，Viscoat?）を使用した場合の前?のCCCの成功率は46.7％だが，viscoadaptive製剤（Healon?V）使用時には90％まで向上すると報告している．また，前?染色して視認性を向上させると，前後?のCCCとも成功率が向上する11）．後?のCCCは，IOL挿入前に鑷子で行う従来の方法に加え，硝子体カッターで行う方法，IOL挿入後に毛様体部より硝子体カッターを挿入して前部硝子体切除とともに行う方法がある．以上より，現在は確実な?内固定は，1歳以下の乳幼児であっても手術方法を適切に選択すれば可能であると思われる．3.視軸の透明性の確保IOLを挿入しない場合には，水晶体前後?の切除，前部硝子体切除により透明性の確保と維持が可能である1）．IOL挿入眼では，この状況はどうなるのであろうか？6歳以上の場合には，成人と同様に後?切除を行わなくても，後発白内障が生じた時点でYAGレーザーによる後?切開術により対応が可能とされている12,13）．一方，それ以下の場合には，後?切除・前部硝子体切除を行いIOLを挿入することで対応が可能とされてきた．しかしながら，Plagerら14）は，1歳未満で手術を行ったもののなかで，後発白内障（前部硝子体混濁を含む）により再手術が必要となった症例は，前部硝子体切除を行ってもIOL挿入眼では，39％に達すると報告している．さらにこの症例を年齢6カ月以上と未満に分けると，全例6カ月未満であり，さらに6カ月未満でもIOLを挿入しない場合には，1割程度にしか再手術が必要でないことを報告している（図5）．Lambertら4）も同様に6カ月未満でIOLを挿入した症例では7割に後発白内障による再手術が必要で，IOL非挿入のときに必要な症例はいなかったと報告している（表3）．これらの報告より6カ月未満でIOLを挿入するとたとえ後?切除，前部硝子体切除を行っても再手術が必要になることがわかる．4.現状での適応1～3までの点を考慮に入れると，1歳以上であれば，水晶体径からもIOLの挿入は可能であり，視軸の透明性の維持も可能であると思われる．したがって，慎重な症例の選択が可能であり，手術手技が一定以上の水準にある術者にとっては適応としてもよいと考える．一方，1歳未満の場合には，技術的にIOLを挿入することは，（6）表3生後6カ月以内に手術したCL眼とIOL眼での再手術率手術CL（n＝11）IOL（n＝10）後発白内障0/08/7緑内障0/02/2IOL二次挿入・交換4/42/1計4/412/10（文献4より許可を得て転載）図5生後1年未満で手術を行った症例の再手術が必要な後発白内障の発症率〔全体で16/64（25％）〕PPV：経毛様体扁平部硝子体切除術．（文献10より許可を得て転載）p＜0.00010/16（0％）12/15（80％）＜年齢6カ月16/48（33％）IOL＋PPV12/31（39％）4/33（12％）———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.23，No.2，2006???不可能ではないが，水晶体?も小さくむずかしいと思われるし，さらに術後の視軸の混濁もかなりの確率で生じる．したがって，術者の技量に加え，術後のこまめな経過観察が可能であり，すぐに再手術などの治療が選択できる環境をもった場合に限られ，その適応は慎重に判断すべきであると思われる．III世界の現状世界における小児IOLの適応は，どうなっているのであろうか？AmericanAssociationforPediatricOph-thalmologyandStrabismus（AAPOS）会員に対して行われた2001年のアンケート調査の結果15）では，7カ月未満は4％にすぎないものの，2歳以下と答えた会員は37％になっている（表4）．これらの結果からも，現状でのIOL適応は，上述のごとくすべての術者が小児に対してIOL挿入を適応としていいというものではなく，術者の技量，検査とそのデータの判断などへの経験，術後の慎重な経過観察が要求され，これらをかなえられる場合に適応とすべきと思われる．ただ，これらがかなえられれば，年齢だけの理由で禁忌とするべきではないと思われる．IV眼合併症を伴っている場合緑内障など他の眼合併症を伴っている場合には，総合的な判断が必要となる．第一次硝子体過形成遺残などの場合，前眼部型では，白内障手術が適応となることが多いが，小眼球を伴うことが多い．水晶体の大きさは，年齢にも相関するが，それ以上に眼軸長に相関し，小眼球では水晶体が小さい（図6）8）．したがって，前述のごとく，白内障の手術適応となってもIOL挿入は困難な場合も多いと思われる．アメリカ白内障屈折矯正手術学会員（ASCRS）およびAAPOS会員へのアンケート調査の結果16）では，小眼球や前眼部形成異常を適応としていない会員が多い（表5）．おわりに小児のIOLの適応に対しては，慎重に考えるべき点もあるが，そのメリットも大きなものがある．禁忌としてすべて否定するよりも，しかるべき技量をもった術者が，慎重に適応を判断し経過をみていくことが重要と思われる．文献1）PeymanGA,SandersDR,RoseMetal：Vitrophageinmanagementofcongenitalcataracts.?????????????????????????????????????????????202：305-308,19772）小沢洋子，黒坂大次郎，加藤克彦ほか：先天白内障の経角膜輪部水晶体・前部硝子体切除術による手術成績．眼紀（7）表4IOL適応としている最少年齢（AAPOS会員への2001年のアンケート調査）年齢（月）数％＜7647～1212613～24622725～366629＞367834計228100（文献15より許可を得て転載）表5先天異常眼に対するIOLの適応（ASCRS,AAPOS会員に対する小児IOLの適応アンケート）ASCRSAAPOS適応外（％）適応（％）適応外（％）適応（％）小眼球69.823.466.828.0前眼部形成異常67.126.165.725.9PHPV50.338.634.654.5緑内障32.657.948.344.4PHPV：第一次硝子体過形成遺残．（文献16より許可を得て転載）1617181920212223242526眼軸長（mm）水晶体直径（mm）109.598.587.576.565.55図6眼軸長と水晶体直径との関係（文献8より許可を得て転載）———————————————————————-Page6???あたらしい眼科Vol.23，No.2，200646：677-682,19953）LambertSR,LynnM,Drews-BotschCetal：Acompari-sonofgratingvisualacuity,strabismus,andreoperationoutcomesamongchildrenwithaphakiaandpseudophakiaafterunilateralcataractsurgeryduringthe?rstsixmonthsoflife.???????5：70-75,20014）LambertSR,LynnM,Drews-BotschCetal：Optotypeacuityandre-operationrateafterunilateralcataractsur-geryduringthe?rst6monthsoflifewithorwithoutIOLimplantation.???????????????88：1387-1390,20045）AutrataR,RehurekJ,VodickovaK：Visualresultsafterprimaryintraocularlensimplantationorcontactlenscor-rectionforaphakiainthe?rstyearofage.????????????????219：72-79,20056）安部修助：日本人小児の眼軸長に関する研究．第2報小児の眼軸長の成長について．日眼会誌83：214-226,19797）VasavadaAR,RajSM,NihalaniB：Rateofaxialgrowthaftercongenitalcataractsurgery.???????????????138：915-924,20048）BluesteinEC,WilsonME,WangXHetal：Dimensionsofthepediatriccrystallinelens：implicationsforintraocularlensesinchildren.???????????????????????????????33：18-20,19969）PandeySK,WilsonME：Intraocularlenstypesandsizesforpediatriccataractsurgery.PediatricCataractSur-gery：Techniques,complications,andmanagement（edbyWilsonME,TrivediRH,PandeySK）,p127-138,Lippin-cott・Williams＆Wilkins,Philadelphia,200510）JengBH,HoytCS,McLeodSD：Completionrateofcon-tinuouscurvilinearcapsulorhexisinpediatriccataractsur-geryusingdifferentviscoelasticmaterials.???????????????????????30：85-88,200411）SainiJS,JainAK,SukhijaJetal：Anteriorandposteriorcapsulorhexisinpediatriccataractsurgerywithorwith-outtrypanbluedye：randomizedprospectiveclinicalstudy.???????????????????????29：1733-1737,200312）Mullner-EidenbockA,AmonM,MoserEetal：Morpho-logicalandfunctionalresultsofAcrySofintraocularlensimplantationinchildren：prospectiverandomizedstudyofage-relatedsurgicalmanagement.???????????????????????29：285-293,200313）JensenAA,BastiS,GreenwaldMJetal：Whenmaytheposteriorcapsulebepreservedinpediatricintraocularlenssurgery？?????????????109：324-327,200214）PlagerDA,YangS,NeelyDetal：Complicationsinthe?rstyearfollowingcataractsurgerywithandwithoutIOLininfantsandolderchildren.???????6：9-14,200215）LambertSR,LynnM,Drews-BotschCetal：Intraocularlensimplantationduringinfancy：perceptionsofparentsandtheAmericanAssociationforPediatricOphthalmolo-gyandStrabismusmembers.???????7：400-405,200316）WilsonMEJr,BartholomewLR,TrivediRH：Pediatriccataractsurgeryandintraocularlensimplantation：prac-ticestylesandpreferencesofthe2001ASCRSandAAPOSmemberships.???????????????????????29：1811-1120,2003（8）

———————————————————————-Page1（1）???眼内レンズ（IOL）の適応といって，何をいまさらと思う人もいるかもしれない．コンタクトレンズでもあるまいし，ましてや眼鏡など，特別な問題がなければIOLを何の疑問もなく選択している人が30代の先生方には多いのではないだろうか？しかしほんの15，6年前までは，IOLの適応についてそれこそ何歳以上でなければならないとか，ぶどう膜炎があったらば，どうするのかといったことが，真剣に議論された時代もあった．昭和60年代初頭には，IOLを選択する症例は，年齢も40歳以上であったし，糖尿病についても増殖糖尿病網膜症がない人に限られていた．さてこの15年間に白内障手術をはじめとする眼科の手術は大きく発展した．白内障手術は，水晶体?外摘出術から，超音波水晶体乳化吸引術へ，IOLもポリメチルメタクリレート（PMMA）しかなかった時代から，シリコーン，アクリルとfoldableIOLの時代を迎えている．粘弾性物質も高分子，低分子に加え，角膜内皮の保護作用に優れた合剤やvisco-adaptive製剤なども開発された．術後炎症も，水溶性の抗プロスタグランジン製剤が広く普及し，術後にフィブリンが析出する症例もめっきりと少なくなった．それとともに従来は禁忌とされていた症例にもIOLが挿入されるようになり，現在では多くの症例がその恩恵を受けている．しかしながら，現実には，IOLの使用はかなり制約されている．IOLのパッケージを開け，説明書を取りだすとその中に適応が禁忌として表1の疾患がいまでも載っている0910-1810/06/\100/頁/JCLS＊DaijiroKurosaka：岩手医科大学眼科学講座＊＊TetsuroOshika：筑波大学臨床医学系眼科●序説あたらしい眼科23（2）：139～140，2006眼内レンズの適応を再考証する?????????????????????????????????????????????????????????黒坂大次郎＊大鹿哲郎＊＊表1昭和62年の適応委員会の答申1.禁忌となるもの2.適応を慎重に検討すべきもの1）小児1）若年者2）コントロール不良の緑内障2）角膜内皮障害3）進行性糖尿病網膜症3）緑内障4）ぶどう膜炎4）糖尿病網膜症5）虹彩血管新生5）網膜?離の既往のあるもの6）網膜?離6）高度近視7）重篤な術中合併症7）先天性眼異常図1若年性関節リウマチに伴う小児白内障に対しIOLを挿入された例他院で手術を3カ月前に受けたとのことであるが，筆者らが診たときには瞳孔閉鎖されており，手術時期や術後の消炎などに問題があったと思われる．———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.23，No.2，2006ことを諸先生方はご存知であろうか？この適応は，昭和62年に適応委員会が答申したもので，公的にはこの答申が現在も生きている．その後平成14年8月には，日本眼内レンズ屈折手術学会から日本眼科学会理事長へ答申が行われ，禁忌項目を削除，適応を慎重にするものとして小児，先天性眼異常，角膜内皮障害，緑内障，活動性のぶどう膜炎，増殖網膜硝子体疾患，重篤な術中合併症となっているが，公には昭和62年の答申が生きている．昨今の医療状況を取り巻く法的な関心の高まりを考えると，IOLの適応基準を今一度見直す時期であると思う．現在でも，安易にIOLを挿入すると重篤な眼障害を起こしてしまう症例がないわけではない（図1）．しかし，診断機器や手術手技が進歩した現在だからこそ，危ないものは禁忌として一括するのではなく，本当に危険なもの，慎重に検討すべきもの，むしろ積極的に適応とすべきものなどの判別がつく時代になったと思われる．今回の特集は，各分野の専門家にこの点を踏まえ，現状で一般に妥当と思われる適応を述べてもらった．ご一読いただければ幸いである．（2）年間予約購読ご案内眼における現在から未来への情報を提供！あたらしい眼科2006Vol.23月刊／毎月30日発行A4変形判総140頁定価／通常号2,415円（本体2,300円＋税）（送料140円）増刊号6,300円（本体6,000円＋税）（送料204円）年間予約購読料32,382円（増刊１冊含13冊）（本体30,840円＋税）（送料弊社負担）最新情報を，整理された総説として提供！眼科手術2006Vol.19■毎号の構成■季刊／1・4・7・10月発行A4変形判総140頁定価2,520円（本体2,400円＋税）（送料160円）年間予約購読料10,080円（本体9,600円＋税）（4冊）（送料弊社負担）日本眼科手術学会誌【特集】毎号特集テーマと編集者を定め，基本的事項と境界領域についての解説記事を掲載．【原著】眼科の未来を切り開く原著論文を医学・薬学・理学・工学など多方面から募って掲載．【連載】セミナー（写真・コンタクトレンズ・眼内レンズ・屈折矯正手術・緑内障・眼感染症）新しい治療と検査／眼科医のための先端医療など【その他】トピックス・ニュースなど■毎号の構成■【特集】あらゆる眼科手術のそれぞれの時点における最も新しい考え方を総説の形で読者に伝達．【原著】査読に合格した質の高い原著論文を掲載．【その他】トピックス・ニューインストルメントなど株式会社メディカル葵出版〒113－0033東京都文京区本郷2－39－5片岡ビル5F振替00100－5－69315電話（03）3811－0544お申込方法：おとりつけの書店，また，その便宜のない場合は直接弊社あてご注文ください．http：//www.medical-aoi.co.jp

（71）あたらしい眼科Vol.23，No.1，2006710910-1810/06/\100/頁/JCLS報提供・歩行介助などを行うことが求められている」1）と述べている．当病棟では，日常生活の援助や指導をおもに行っている．退院に向けて，ロービジョンケア担当医とメディカルソーシャルワーカー（以下，MSWと省略）と相談しながら援助することもある．しかし，入院中に患者の退院後のニーズを的確に把握しきれないケースもある．視覚障害を受容できないまま，あるいは不安を抱えたはじめに平成9年に，岡山県では「岡山県視覚障害を考える会」（以下「会」と省略）が設立された．岡山大学医学部歯学部附属病院（以下，当院）では同年よりロービジョンクリニックの診療が開始されている．当院北病棟（以下，当病棟）の看護師はその会の研修会や講習会に積極的に参加し，病棟へロービジョンケアの意識の浸透を図るとともに，看護の質の向上に向け努力している．ロービジョンケアについて高橋1）は「視覚障害者の保有視機能を最大限に活用し，QOL（qualityoflife）の向上を目指すケア」としている．世界保健機関（WHO）では国際障害分類（InternationalClassificationofImpairment,DisabilitiesandHandicaps：ICIDH1980）で視覚障害を疾患，機能障害，能力障害，社会的不利に分類している（図1）．このようにWHOでは，視覚障害をキュアからケアまでを包括するものと捉えている．そして高橋は，ロービジョンケアには目標指向的に教育・福祉関係者とともに，広範なチームアプローチが必要であるとし（図2），そのなかで「看護師が関わるのが基礎的ロービジョンケアであり，日常生活の援助や福祉サービスの情先端ロービジョンケア実践的ロービジョンケア基礎的ロービジョンケアプライマリロービジョンケア包括的ロービジョンケア図2ロービジョンケア（高橋1））＊HiroeSekino,YokoFujii,ChiyoNumamoto&KumikoSato：岡山大学医学部歯学部附属病院北病棟5棟（看護師）〔別刷請求先〕関野浩江：〒700-8558岡山市鹿田町2-5-1岡山大学医学部歯学部附属病院北病棟5棟関野浩江＊藤井陽子＊沼本千誉＊佐藤久美子＊●連載⑧（最終回）監修＝田淵昭雄大音清香ロービジョンケア岡山大学病院における看護師が関わるロービジョンケア眼疾患視機能障害視覚的能力障害視覚的社会的不利定義視器の病的逸脱視覚システムの機能低下視機能障害による日常生活や社会での不自由視覚能力障害が被る社会生活上の不利障害部位角膜・水晶体・硝子体・網膜・視神経・脳視力・視野・両眼視・色覚・光覚読み書き・歩行・日常生活・職業能力身体的・社会的・経済的自立・雇用対策医療（キュア）ロービジョンケア教育・福祉（ケア）図1視覚障害分類と対策72あたらしい眼科Vol.23，No.1，2006（72）ままの退院となることもあり，入院中だけでなく外来でのロービジョンケアの継続の必要性も感じている．今回は当院で行っているロービジョンケアの現状を紹介する．I日常生活について1.食事a.食事内容栄養部と相談し患者の好み・摂取方法に合った内容を提供することを心がけている．自立することを基本にして，常食かおにぎり食かなどを，患者に選んでもらっている．b.配膳・配茶・下膳・メニュー説明・セッティング患者と相談して必要と判断した介助のみ行っている．おにぎり食は，低視力者でも自分で食べることができる．しかし，「手で食べる」ということに抵抗のある患者もおられ，慎重に選ぶ必要がある．摂取時もどこまで手伝うか，患者の希望を確認し，チームあるいは病棟内で統一した援助ができるように計画している．カンファレンスを行いすべてのスタッフが，メニュー説明やセッティングの必要な患者を把握し，患者に常に同じ援助を提供できるようにすることが大事である．また，当院ではすべてのお膳が滑りにくい材質になっており，低視力者にもお皿が滑ることがなく，安全性が確保されている．メニュー説明は，右側・左側で説明することが多いが，訓練を受けている患者によってはクロックポジションで説明することもある（図3）．位置の確認は火傷しないように手の甲側でするように指導している．患者にとって，食事内容が見えるか見えないかは食欲にも影響する．「ただ，口の中へ入れるだけです」と言われることもあり，いかに満足した食事援助ができるかは今後も検討していきたい．2.排泄低視力者は，排泄に関連した介助を必要とすることが多い．トイレ歩行や尿器介助を患者が遠慮しないような関わりができるように，以下の3点を心がけている．.ベッドのナースコールの位置を患者と一緒に決めて押しやすいようにしている．.トイレは男女の区別がつきやすいように入口のカーテンを青（男性）・ピンク（女性）と色を変えている．.見えにくいと言われる患者でも歩行意欲のある患者には，歩行介助を積極的に行っている．トイレまでの歩行においては，不安の軽減と安全性の確保が必要である．そのために，夜間でも廊下の明るさを確保しており，患者には廊下の手すりを利用するように説明している．入院生活に慣れてきた患者は，夜のみ援助を看護師に求め，日中は一人でトイレ歩行ができるようになる方もいる．このことは，「自分が行きたいときに行ける」という自立に向けた援助につながっていると考える．3.保清・更衣・整容a.シャワー浴初回に浴室の構造について説明を詳しく行い，手すりや突起物の説明は特に注意して行うようにしている．脱衣所から浴室へは手すりで誘導し，足拭きマットで浴室と脱衣所の境を区別するように指導している．脱衣所には椅子を，浴室にはシャワーチェアを準備し，転倒や打撲などがないように気をつけている．おもにシャワーの温度設定など介助している．b.更衣見守るだけでよい患者もいるが，前後ろや表裏がわからない場合は介助している．縫い代を触ったり，たたみ方や収納する方法・場所を決めたりすることで自立できることを伝えている．糖尿病で，手先にしびれがある患者もおられ，状況に合わせた自立の方法を一緒に考え，指導に関われるようにしたいと考えている．4.移動「会」の催す研修会への参加や盲学校から講師を招き，図3食事介助の様子（73）あたらしい眼科Vol.23，No.1，200673全スタッフが誘導法について学ぶ機会をもち，実践にいかすよう努力している．患者に，看護師の上腕あるいは肩を持ってもらい「ゆっくりしたスピードで声をかけながら」をポイントにして実践している（図4）．a.廊下誘導する側と反対側は手すりを持ってもらうようにしている．これにより，歩行することが怖いと感じている患者でも安心感を得ることができる．b.診察室室内の暗さや電気コードによる足元の悪さ，多数の医師による診察室の狭さなどの悪条件でも誘導法を的確に利用すれば，安全に誘導できる．また，椅子への誘導，スリット台への誘導は，患者に直接，椅子や顎のせ台をさわってもらい自分で距離感など感覚を確かめ，患者のペースで動くことができるようにしている．c.その他他科受診の際にはエレベーターの利用をするが，希望される患者には階段を使った移動を援助することもある．その際は，スタッフが誘導法をしっかりと身につけていることが必要であり，転倒などには十分注意して行うことが大事である．トイレや浴室への誘導も同様である．移動は患者の安全の確保を第一に考えているが，前にも述べたように，歩くことに恐怖を感じている患者もおられる．そのため，無理な強制をせず患者に合わせた誘導を行うようにしている．II環境についてa.明るさ各個人の病状によって希望が異なりむずかしい問題である．室内の明るさは遮光ブラインド（図5）とベッドのカーテンで調整している．病室の天井に設置している残置灯は，夜間の転倒防止のため一定の光度が必要であるが，患者によっては「まぶしい」と苦情がでることもある．消灯後も廊下には明かりが必要であり，特にトイレ前の明かりは安全上必要である．b.病棟内の場所案内当科では術後の体位制限の特徴からうつむきで歩く患者が大半である．そのため，足元に色帯や場所の提示をしている．色帯は廊下の部屋側から約30cmのところに幅30cmの明るい紺色のタイルをつけている（図6）．図5遮光ブラインド図6廊下の色帯図7間口の広いドア図4歩行介助の様子74あたらしい眼科Vol.23，No.1，2006（74）それは，診察室，トイレ，ナースステーション，処置室，光凝固室の入口まで示すようにしている．また，部屋番号や各部屋の掲示は，入口の足元に赤字で明記している．これらの工夫により，目印ができ，1人で移動できる患者が多くなった．診察室や処置室の入口は，間口を広くとりドアをつけず，カーテンのみとした（図7）．これは安全的にも，車椅子の患者にもスムーズな移動が可能になり有効であった．IIIロービジョンクリニックの紹介これまではおもに，身体障害者手帳の交付の条件を満たすような患者を紹介するようにしていた．しかし，それ以外に低視力者で日常生活に不安を抱えている患者が多いことがわかった．そのため，退院後の生活に不安を抱えている患者にも紹介するようにしている．診療はロービジョン担当医1名が週3回予約制で行っている．紹介方法は主治医あるいは看護師からであるが，おもに看護師からの依頼によるものが多い．それは，看護師のほうが患者の将来の生活自立度を早く把握できる状況にあるためと考えられる．＜患者への紹介内容＞補助具の選定・腕時計など日常生活用品の紹介・福祉制度の紹介・障害者手帳の交付などである．加えて，心理的ケアの要素も多分に含まれていると感じている．むずかしいのは，紹介するタイミングである．【症例1】Aちゃん（5カ月，女児）は先天緑内障で入退院をくり返していた．出生時より眼脂があり，点眼時に看護師が角膜の白斑に気づいた．Aちゃんは治療のために鳥取から当院へ紹介された．1回目の手術は生後3週目のときであった．5カ月になるまでに4回の入院・手術をくり返した．治療前は眼圧が50～55mmHgとなり，手術後は28～35mmHgとなっていた．入院期間は手術の説明から手術後まで約1週間ではあるが，母親が1回目からずっと独りで付き添っており，不安が強く精神的にもつらかったと考えられる．Aちゃんの眼圧が落ち着くまでは，手術や経過説明以外，将来の厳しい話は，母親には話しづらい状態であった．2回目の入院時より，ロービジョンケアの必要性を看護師は感じていたが，母親はAちゃんの病気への不安が強く「早く手術してほしい」と言われるだけであった．4回目のときは，検査や治療に対する質問も増え，母親と医師，看護師の信頼関係もでき，今なら情報提供できると考え，主治医より今後の進学問題やロービジョンケアについて説明がなされた．母親は冷静に受け止め，盲学校の主催する研修会への参加など行ってみたいという発言があり退院された．その後は，経過がよく，鳥取の病院でフォローを受けている．【症例2】黄斑変性症の患者は，くり返さなければならない手術に対して，回復への不安を感じている．しかし一方では，手術できるという治療法があることに期待している．このような不安と期待をもつ患者に対して，看護師は，どの時期に説明するか主治医と相談しながら行っている．見えないことを自覚していても「ロービジョンクリニックは最後の手段」と言われ，受診を拒否される患者もいる．【症例2-1】Hさん（55歳，男性）は家族（妻と息子3人）の援助がありロービジョンケアの必要性を感じておられなかった．Hさんは約15年前に糖尿病を指摘されていたが放置していた．5年前より，約15kgの体重減少と下肢のしびれがあり，内科を受診する．糖尿病に対する入院加療を勧められたが拒否し，内服治療のみ行った．翌年50歳になってから，視力低下を自覚し眼科受診する．両眼の増殖糖尿病網膜症・血管新生緑内障と診断され，当院へ入院し，両眼の汎網膜光凝固術を受けた．このとき，RV＝1.2（better），LV＝0.02（n.c.），RT＝15mmHg，LT＝25～30mmHgであった．その後左眼は，虹彩炎と血管新生緑内障で失明する．今回は1年前より，右眼の硝子体出血に対して近医で手術を勧められていたが，失明を恐れて決心がつかず悩んでいたという．Hさんは，歩行から食事や糖尿病のコントロールまですべて妻の介助が必要で，看護師が「一緒にしてみましょう」と声をかけても，「お願いします」と援助を求めるだけであった．手術後は右眼視力が手動弁から0.01と回復し，人影がわかるようになった．看護師は，「今ならHさんは指導を受け入れるだろう」と思い，点眼とインスリンを自己管理できるようにHさんに関わった．Hさんも自分でやってみようという気持ちに変わり，練習をはじめた．このときに，看護師はHさんに，同じ疾患をもちながらも自立している患者を紹介した．Hさんは興味をもたれロービジョンクリニックを受診したが，拡大鏡などの補助具の効果があまりな（75）あたらしい眼科Vol.23，No.1，200675く，現在の生活にも不安を感じていないため「いい話だったが，困ったら利用することにした」と言われた．妻も「本人がその気になったとき考えます」と言われ，時期を待つことにした．Hさんは，手術後腎機能が一時的に悪化したりまったく見えなくなったりした時期もあったが，妻とHさんは不安を訴えられることもなかった．また，主治医や看護師に対する態度も変わりなく，コミュニケーションも変わりなかった．Hさんは片眼が失明している状況で入院・手術を決意した時点で，こういう状況をも覚悟していたのではないかと考える．このことは，視力低下をきたしてから1年という長い経過がたっており，妻や家族の援助をうけながら，自分自身の将来についてHさんは，悩みながらも糖尿病という病気を受容していたと考える．【症例2-2】H症例とは反対に，Kさん（77歳，女性）は家族の援助を受けていたが，補助具を合わせたり，手帳の交付が受けられることを喜ばれたりして積極的にケアを利用された．Kさんは，白内障の手術後フォローを受けていたところ，両眼のポリープ状脈絡膜血管症と診断された．今回は，右眼に黄斑下血腫と出血性.離がみられ，手術を受けた．入院時，RV＝0.03p（n.c.），LV＝手動弁/30cm（n.c.）であり，手術後も視力は不変であった．慣れない環境のために入院時より食事や入浴，トイレ歩行など介助していた．Kさんは徐々に慣れ，また意欲もあり入浴とトイレ歩行は介助が不要となった．夫が面会に来られると，援助を受けていたが，自分ができることは自分でしたいと話されていた．退院前に，看護師からロービジョンケアの説明をすると，即受診したいと希望され，外来フォローで受診することになった．拡大鏡や拡大読書器を購入され，身体障害者の手帳も取得することができた．そして会の催す「支援費制度」の研修会を案内すると参加された．夫の協力とロービジョンケアをKさんは，上手く利用できているといえる．以前Kさんは，白杖への抵抗感があり，「会」の催す交流会への参加も不要といわれていたが，現在は機会があれば参加してみたい気持ちがあると言われた．入院時は手術への期待があったが，現実の生活のなかで，Kさんは自分の状況を受容しつつあるように感じている．IV退院に向けて退院が近くなると看護師は，自己点眼の指導を行っている．低視力者には，目薬の種類や順番を間違えないように自己管理に向けて看護師は患者とともに工夫しなければならない．このときに，退院後の日常生活で困ることや不安なことはないか確認するようにしている．日常生活で困ることがはっきりしている患者には，音声付きの時計や色付きのまな板など便利用品を紹介するなど対応できることもある．黄斑変性症や糖尿病網膜症の患者の多くが「視力の現状維持のための手術である」と説明を聞いていても，視力回復への希望をもち手術をうけている．そして，主治医より退院を告げられても，不安が大きく退院を受容できないこともある．そのようなときに看護師が働きかけ，患者の支えとなるようにならなければならない．現在はロービジョンクリニック担当医とMSWの支援を受けながら，退院への準備を行うようにしている．患者が福祉制度のなかで，どのような支援が受けられるか，その患者に支援が合っているかどうかなど検討している．実現できなかったが，地域のヘルパーの協力を得て試験的に外泊する計画を立てたケースもあった．今後も，積極的に退院に向けた支援が行えるようにしていきたい．そのためには個々の患者の情報を正確に把握することが必要と考え，当病棟のロービジョンケアの勉強会グループ2）が「ロービジョンケアのニーズの把握と看護」について研究している．その結果，身体障害者手帳の交付対象者だけでなく，もっと多くの低視力者が，退院後の生活に不安や不満を抱え悩んでいたことが明らかになった．そこで，退院前の生活チェックリストを作成し，現在試用中である．日頃よりコミュニケーションを大切にすることで個々の患者の思いが理解でき，ロービジョンケアの有効な手段となるものと考える．今後は，包括医療へ移行し在院日数が短縮されるため，患者との信頼関係を築くことがますます困難になることが予測される．このような状況のなかで，ロービジョンケアの継続・成功には，病棟と外来の連携がますます重要になってくる．外来は1日に200人以上の受診者数があり，個別の関わりをもつようにするにはむずかしい現状である．しかしながら，当院は，病棟の看護師が外来を兼務しており，入院中の患者の状態を把握できている状態である．それにより，退院後も看護を継続することが可能となるシステムを考えることが今後の課題となる．76あたらしい眼科Vol.23，No.1，2006（76）河野ら3）は「視覚障害は生命そのものは継続し，障害者は社会的に存続するというところが，『死』との大きな違いである．社会的存続があるからこそ，問題は重大で困難であることを認識しなければならない」としている．ロービジョンケアを進めるためには，患者が自分の疾患や病状を受容していることが必要である．看護師は日常生活の自立を援助するだけでなく，心理的援助も行わなければならない．芝田4）は，「障害の告知とその受容・リハビリテーションへの動機づけの取り組みのための知識を，医療スタッフはもたなければならない」としている．心理的援助を行うために患者の心理過程をアセスメントして，その過程に適した介入をしなければならない．人間が情報を得るために使用する感覚のうち，7割が視覚といわれている．その視覚が失われていくなかで，患者は日常生活を送っていかなければならない．独りで自由に動けなくなるという不安，自分自身に対する絶望感は計り知れないものである．医療者は患者の絶望を希望に変えていく役割を担うものである．特に患者の一番身近にいる看護師が，相談相手となり，患者のQOLが向上するように関わっていかなければならない．おわりに今後ロービジョンケアを広めていくには，看護師の役割が大きいと考える．患者の日常生活の自立度を把握し援助していけるだけでなく，心理的援助にも早期より関わっていける．守本5）によると心理的援助は，患者同士の交流が効果をあげているという報告もある．患者自身が自分の疾患や病状を理解し，受容できるように医師やMSWらとともに協力しながら，病棟から外来へと継続した看護を提供していきたいと考える．文献1）高橋広：ロービジョンケアの実際．視覚障害者のQOLの向上のために，p1-10，医学書院，20022）大岩美樹，沼本千誉，関野浩江ほか：ロービジョンケアのニーズの把握と看護．岡山大学医学部歯学部附属病院院内看護研究，20043）河野友信，若倉雅登：中途視覚障害者のストレスと心理臨床．p40-55，銀海舎，20034）芝田裕一：生活訓練と心理リハビリテーション．あたらしい眼科18：171-176,20015）守本典子：ロービジョン者の生活の質の向上に交流会が果たす役割の検討．眼紀53：575-580,2002☆☆☆

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.23，No.1，2006??0910-1810/06/\100/頁/JCLS天外伺朗さんは本名，土井利忠，ソニーの技術者で，CDを開発し，AIBOというロボット犬を作ったことで世界的に有名だ．日本を代表する技術者といっても過言ではないだろう．一方，天外伺朗としては，少し変わった視野のもとに活動を行っている．マハーサマーディ研究会という「いかに死ぬか」という研究会をはじめとして，さまざまな超常現象や運の研究も行っている．本のタイトルとしては『運命の法則』と，あたかもそのような法則があるように書かれているが，結論を先に言ってしまうと「いい運も悪い運も存在しないので，そんなに気にすることはない」という逆説的なメッセージが貫かれている．例をあげよう．たとえば受験生が希望の大学に入ったとしよう．これは運がいいのか？もちろんそのときは希望がかなって，とても嬉しいだろう．でも人生をトータルで考えたときには，本当にそれが良かったかどうかはわからない．希望の大学に入ったことで一流会社には入ったものの，自分が本当に望む人生とは違ったものを手に入れることになるかもしれない．一方大学に落ちたことは運が悪いのか？大学に落ちてそこでは落ち込むけれど，その後にベンチャービジネスをはじめたり，自分の好きな絵の世界に進んだりして，自分の世界を追求できるかも知れない．運命とは簡単にはわからないものだ，少なくともその瞬間には良いのか悪いのかはわからない．こういう考え方にたてば，ものすごくうまくいったときにも驕りたかぶることもなくなるし，うまくいかないときにも落ち込むことはない．しかし人生においては「運が良くてうまくいった」とか，「まったくついていない」というように物事が自分の思うようにいかない場合もある．いったい何が重要なのか？実はこれが最も大切なところなのだが「フローに乗って生きる」ということらしい．フローというのはわかりにくい概念だが，簡単に言えば，一つの仕事に熱中してそればかりやり，考えていると，フロー状態（人生の流れ？）というものが起き，人智を超えた結果が得られる．というものだ．天外さんはCDの開発や，AIBOの開発中に，このフローに入った経験があり，この状態では必要な情報は自然と手に入り，偶然によってあたかもプログラムされているかのように仕事がうまく進んでいくそうである．これを一般的な表現でいえば「最高に努力した人のもとに運は訪れる」「準備した人に風が吹く」ということになるだろう．要するに，運はただ単にやってくるものではなくて，引き寄せていくものだということになる．そのためには，心の底からその瞬間を楽しみ，熱中してやらなければならない．人智を超えた何かの力が働いていると言うのである．確かに自分自身でも，楽しみながら熱中して研究や仕事をしていたら，突然思ってもいない“いい風”が吹いてきて仕事がうまくいくことを何回も経験した．そのときは確かに無我夢中，一所懸命やっていた．うまくいったときの状況をまとめてみると，1）自分の利益とかエゴなどは忘れて熱中している2）興奮している3）絶対うまくいくと信じている4）仲間を信じているこのような状態のときにフローが起き，いわゆる“運”が訪れるというわけだ．これが“運命の法則”というわけだが，あくまで天外さんはそれでも運命にいいも悪いもないので，フローが起きた後に大きく落ち込むこともあるので気をつけなければいけないと言う．大変おもしろい考え方だと思う．自分はヨットを長くやってきたので，運を風にたとえ（69）シリーズ─61◆坪田一男慶應義塾大学医学部眼科■1月の推薦図書■運命の法則「好運の女神」と付き合うための15章天外伺朗著（飛鳥新社）———————————————————————-Page2??あたらしい眼科Vol.23，No.1，2006てみるとわかりやすい．風は海の上では公平に吹いている．時に強い風が吹いてくる（これをブローという．フローではないが，似ている）．ちょっとしたブローならたいていの人が使えるが，あまりに強いと使い切れないので風を逃がして船を安定させる．それでも強風のためにひっくり返ってしまうこともある（沈という）．しっかりと練習をして，強風を今か今かと待っているヨットマンには，この強風を使いこなすことができる．するとプレーニングが起きる．普通船は排水量に従って水を押しのけた分の浮力で浮いているが，ある程度の速度になると水中翼船のように，水の上に浮きあがることができる．このときには水の抵抗は極端に少なくなり，すばらしいスピードが出る．このプレーニングをいかに長い時間保つかがヨットレースの勝敗を決するのだ．天外さんがいう人生のフロー状態は，ちょうどこのヨットのブローによるプレーニングに似ている．そのときはいかにヨットを沈させずに，長い間プレーニングさせるかだけを考えている．エゴの入り込む余地もない生きている瞬間だ．いい運も悪い運もない．風は公平に吹くように，運も公平にやってくる．使いこなすのは僕たち自身だ．ということがとてもよくわかる本でした．（70）☆☆☆

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.23，No.1，2006??0910-1810/06/\100/頁/JCLS●糖尿病黄斑浮腫に対する硝子体手術糖尿病網膜症に合併するびまん性黄斑浮腫は，遷延すると不可逆的な視力障害を残す．黄斑浮腫の原因として，網膜血管透過性亢進や後部硝子体膜の牽引などが考えられている．びまん性糖尿病黄斑浮腫の治療として硝子体手術の有用性が報告されて久しいが，最近では各施設で多数例の手術が施行されている．糖尿病網膜症の硝子体手術のなかでは術中，術後合併症の比較的少ない病態であるが，最近，術後に血管新生緑内障を併発したとする報告が散見される1～3）．●血管新生緑内障をきたしやすい症例筆者らが経験した血管新生緑内障発症例の特徴を以下に列挙する．1）増殖前糖尿病網膜症の状態で比較的広範囲の網膜無潅流域が存在していた．2）血管アーケード周囲の網膜浮腫が著明で，硝子体手術前および術中にこの範囲に十分な光凝固が施行できなかった．3）硝子体手術後に一時的に黄斑浮腫が増悪した（図1）．4）眼底後極部を中心に網膜中大血管周囲に著明な硬性白斑が認められた．5）硝子体手術後に硝子体腔内のフレアが遷延していた．6）糖尿病のコントロールが不良であった．●術前の網膜症の評価が大切上記のように，血管新生緑内障を発症する症例は，すでに広範な網膜無潅流域を有していることが多いが，術前の蛍光眼底検査では，黄斑浮腫に注意を奪われて，眼底周辺部の網膜無潅流域を十分に確認していないことが多いように思う．特に蛍光眼底撮影の後期相では，蛍光漏出のため無潅流域が確認しずらくなる症例も多く，撮影に際しては十分な注意が必要である．●術後に必要があれば追加光凝固を黄斑浮腫が広範かつ高度な症例では，術前・術中に十分な光凝固が施行できないことがある．このような症例では，術後の浮腫消退を待って，追加光凝固を確実に施行する必要がある．また，術後眼内フレアが高い症例では，高度の血液網膜関門の破綻によって種々のサイトカインが遊離しやすくなっており，血管新生緑内障の誘因の一つになっている可能性がある．文献1）高木均，鳥井康司，山内知房ほか：糖尿病黄斑浮腫に対する硝子体手術の長期予後．臨眼51：977-980,19972）小川邦子，川路隆博，中尾功ほか：糖尿病黄斑症のタイプ分類と硝子体手術成績．臨眼55：1080-1084,20013）竹安ー郎，南政宏，植木麻理ほか：糖尿病黄斑浮腫の硝子体手術後に発症した血管新生緑内障の2例．眼紀55：359-363,2004（67）硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載○3232糖尿病黄斑浮腫に対する硝子体手術後の血管新生緑内障（中級編）池田恒彦大阪医科大学眼科術前の左眼眼底写真．後極部に硬性白斑を認める．aびまん性黄斑浮腫に加えて，中間周辺部の網膜無潅流域を認める．b図1硝子体手術後に黄斑浮腫が増悪し，血管新生緑内障を発症した症例c術2カ月後に硬性白斑の増加と浮腫の増悪を認めた．この後，血管新生緑内障が発症した．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.23，No.1，2006??0910-1810/06/\100/頁/JCLS眼の免疫学的特権眼は炎症から自己を守るための特殊な場所，immuneprivilegesiteの一つとして古くから考えられています．そのなかでも多くの眼組織および前房などはimmuneprivilegesiteの一部として強い免疫学的抑制機能をもちT細胞を含んだ炎症細胞から眼組織を守り，視機能を維持する働きがあると考えられていますが，その詳細はいまだ不明な点も多く，現在多くの施設でその解析が行われています．筆者らは眼の免疫機構における眼組織の役割とその分子機構，特に眼内炎症の調節機構を解明するために，眼色素上皮細胞（pigmentepithelialcells：PE）を用いて，つぎのような研究を行いました．眼色素上皮細胞の活性化T細胞抑制眼色素上皮は虹彩，毛様体，網膜の一連の層で構成されます．アメリカのDr.Streileinを中心としたグループは正常マウス眼より眼色素上皮細胞を樹立し，それらが????????において強い活性化T細胞抑制能を有することを報告しました．前眼部に位置する虹彩色素上皮細胞はcellcontactを用いて活性化T細胞抑制能を示すのに対して，後眼部に位置する網膜あるいは毛様体色素上皮細胞はcellcontactに加えて可溶性因子を多数産生してその抑制能を示していました．ただ，その特定分子は何なのか具体的には明らかにされていませんでした．筆者らは，虹彩色素上皮細胞（primaryculturedirisPE）がcostimulatorymoleculeの一つである，B7-2（CD86）を構成的に発現し，そのB7-2＋irisPEがcytotoxicTlymphocyte-associatedantigen（CTLA）-4＋活性化T細胞をcell-to-cellcontactにて抑制することを報告しました．そのirisPEには活性化T細胞を直接cell-to-cellにて抑制する能力とそれらを抑制T細胞（regulatoryTcell）へとコンバートする二つの能力が認められます．そのirisPEに曝露されたT細胞自身がB7分子を発現し，反応性T細胞のCTLA-4に結合することにより抑制シグナルを与え，T細胞抑制に関与していることも報告しました．さらに，irisPEが産生する膜結合型trans-forminggrowthfactor-b（TGF-b）がcellcontactを用いてTGF-breceptorII＋反応性T細胞に結合することで抑制していました．眼内の組織にはTGF-b，特にTGF-b2が構成的に発現していることが多くのグループにより報告されていますが，筆者らは，TGF-b2だけではなく，TGF-b1やTGF-b3も発現していることを示しました．さらに，これらの眼色素上皮細胞はTGF-bのシグナルが入らない特殊なマウス由来のT細胞（domi-nantnegativeTGF-breceptorIITcells）の抑制をまったく認めることができませんでした．つまり，眼色素上皮細胞の産生するTGF-bがこの活性化T細胞抑制に重要であることが判明しました．興味深いことにTGF-bのシグナルがTGF-breceptorを介して反応性T細胞に入ることでそのT細胞のCTLA-4の発現が増強し，B7-CTLA-4相互作用を補助している可能性が示唆されました．虹彩色素上皮上に構成的に発現している分子は，B7，TGF-b，さらにはthrombospondin-1，CD47（thrombospondin-receptor）などがあり，いずれもT（63）◆シリーズ第61回◆眼科医のための先端医療監修＝坂本泰二山下英俊杉田直（東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科・認知行動医学系専攻システム・神経医学講座眼科学分野）眼色素上皮細胞の免疫学的抑制機構OcularPECD8＋regulatoryTcellsB7B7Membrane-boundTGF-bLatentTGF-bTSP-1CD47CD103CD25GITRB7TGF-bRTGF-bIL-10TGF-bsignalCTLA-4TcellsuppressionE?ecterTcell図1眼の免疫学的特権：眼色素上皮細胞と抑制T細胞の活性化T細胞抑制OcularPE：ocularpigmentepithelium，B7：B7co-stimula-torymolecules,B7-1（CD80），B7-2（CD86），CD47：IAP（integrinassociatedprotein），thrombospondin-receptor，TSP-1：thrombospondin-1，Membrane-boundTGF-b：Membrane-boundtransforminggrowthfactor-b，TGF-bR：TGF-breceptor，CD25：IL-2receptora，CTLA-4：cyto-toxicTlymphocyte-associatedantigen4，CD152，IL-10：interleukin-10，CD103：integrinalphaE，GITR：glucocorti-coid-inducedTNFreceptorfamilyrelatedgene．———————————————————————-Page2??あたらしい眼科Vol.23，No.1，2006細胞抑制能か抑制T細胞誘導に関与していると考えられています（図1）．Thrombospondin-1は潜在型TGF-bに結合し，TGF-bの活性化に関与しています．これらの分子は互いがリンクしていてその発現を増強したり，活性化したりしてそれぞれが深く関与していることがわかってきています．眼色素上皮由来抑制T細胞の特徴現在，眼由来の抑制T細胞，特に虹彩色素上由来抑制T細胞の解析を行っていますが，これらはCD8＋CD25＋抑制T細胞で，ナチュラルなCD4＋CD25＋抑制T細胞に類似し，????????において強い活性化T細胞抑制能をもっていることが判明しています．発現分子は，CD8，CD25，CTLA-4（CD152），B7-1（CD80），B7-2（CD86），thrombospondin-1，CD47，GITR，CD103および膜結合型TGF-bで，細胞表面にこれらの免疫調節分子を発現しています（図1）．さらには，抑制性サイトカインとして可溶性型TGF-bとinterleu-kin-10を産生し，活性化T細胞抑制を行っています．眼?血液関門を形成する虹彩血管や網膜血管などから眼内に浸潤してきたT細胞は，その挿入の際に眼組織に発現している免疫調節分子に接触することで，抑制機能を有したT細胞へとコンバートされていると考えられています．ヒトへの新しい治療の可能性筆者らの研究を進めていくうえで，眼内組織上に存在する炎症調節分子あるいは炎症惹起分子を同定し，それらの機能について解析することはぶどう膜炎などの眼内炎症を解明し，さらには治療への応用を考慮していくうえで非常に重要と考えられます．今後の大きな課題として再生医療の観点から，これらのimmuneprivilegesiteを????????で作製し（????????-immuneprivilegeの導入），臨床応用を可能にすることを検討中です．現在進めているプロジェクトは，マウス脾細胞からT細胞を分離し，freshなirisとT細胞の好条件下で共生培養し，抑制T細胞を誘導します．????????ではこれらのT細胞が抑制T細胞へとコンバートされることが確認できていますので，自己免疫性ぶどう膜炎を惹起しているマウス眼へその培養T細胞を注入することでぶどう膜炎が抑制可能かどうか検討します．さらに別のプロジェクトとして現在検討中なのは，ヒト眼由来の抑制T細胞の誘導です．末?血由来のT細胞を手術で得られた眼組織（虹彩）あるいは眼内液下（前房水）で培養することで抑制T細胞を誘導します．さらに，末?血中のT細胞を眼組織に類似した環境下で????????で培養（眼色素上皮細胞に類似した細胞株と共生培養あるいは眼内に構成的に発現，産生されている蛋白質を添加）し，抑制T細胞を樹立し，まずは????????で活性化T細胞抑制能があるかどうかを検討する予定です．これらの抑制T細胞樹立は難治性眼内炎症疾患の治療へ利用できる可能性があるとして期待されています．文献1）StreileinJW：Ocularimmuneprivilege：Therapeuticopportunitiesfromanexperimentofnature.???????????????3：879-889,20032）SugitaS,StreileinJW：IrispigmentepitheliumexpressingCD86（B7-2）directlysuppressesTcellactivationinvitroviabindingtoCTLA-4.?????????198：161-171,20033）SugitaS,NgTF,Schwartzkop?Jetal：CTLA-4＋CD8＋TcellsthatencounterB7-2＋irispigmentepithelialcellsexpresstheirownB7-2toachieveglobalsuppressionofTcellactivation.?????????172：4184-4194,20044）SugitaS,NgTF,LucusPJetal：B7＋irispigmentepithe-lium（IPE）induceCD8＋Tcellsregulatory；bothsup-pressCTLA-4＋Tcells.?????????176：118-127,2006（64）＊＊＊———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.23，No.1，2006??■「眼色素上皮細胞の免疫学的抑制機構」を読んで■眼球が免疫学的に特殊であり，拒絶反応が起こりにくいという現象は，すでに1945年にMadawarが報告しています1）．この現象をひき起こすメカニズムは，「眼球では血管とリンパ管が直接つながっていないから」，あるいは「眼球の血管は血液?眼?関門といわれる構造で眼球内とは隔絶されているから」という形態学的特徴から説明されていました．しかし，Streileinらの精力的な研究により，この詳しいメカニズムが明らかになってくると，これは眼球に限らない免疫の精緻なシステムであることがわかってきました．たとえば，transforminggrowthfactor（TGF）-b2は眼球に豊富に存在していますが，これはT細胞，NK（natu-ralkiller）細胞，マクロファージの活性化を抑制しますし，前房中に豊富なalpha-melanocytestimulatinghormone（a-MSH）は，好中球の活性化を抑制したり，gamma-interferon産生性T細胞をregulatoryT細胞に転換させます．またこれら液性因子だけでなく，色素上皮に発現しているCD95ligandは，CD95＋T細胞をアポトーシスに陥らせて，炎症を抑制しますし，網膜に広く発現しているgalactin-1は，色素上皮細胞からsolublefactorの分泌を促してT細胞の活性化を抑制します．本稿に書かれているように，杉田直先生らはこの分子メカニズムを詳しく解明しました．さて，従来考えられていたように，これが眼球だけでしか起こりえない現象であれば，サイエンスの世界で大きな注目を浴びることはなかったと思います．しかし，Streileinや杉田先生らが明らかにしたこのメカニズムは他の人体組織にも応用可能なのです．眼球以外の組織でも，治療などのために免疫反応を抑制する必要がある場合があります．その場合に，液性因子であるa-MSHやthrombospondin，TGF-bなどを投与したり，遺伝子工学の技術を駆使してCD95LやCD86などを目的の部位に発現させれば，眼球と同じような免疫寛容な組織が作れるのです．眼科領域の研究というと，サイエンスの他の分野で発見された知見を取り入れることが多い印象がありますが，この精緻な免疫システムの解明は，眼科領域の研究からサイエンスの他の領域へ発展しました．今後のさらなる発展が期待されます．文献1）MadawarP：Immunityinhomologousgraftedskin.II.Thefateofskinhomograftstransplantedtothebrain,tosubcutaneoustissues,andtotheanteriorchamberoftheeye.???????????????129：58-69,1945鹿児島大学医学部眼科坂本泰二（65）☆☆☆

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.23，No.1，2006??0910-1810/06/\100/頁/JCLS?バックグラウンド1916年スイスの神経生理学者WalterRudolfHessの考案した1）“Hessのスクリーン”は，その後の100年近く多少の工夫はなされたものの，ほとんど原形のまま踏襲されてきた．現在入手可能な機種は，ElectricHessScreenMKII（ClementClarkInternational社製，輸入元；ジャパンフォーカス株式会社），ネオ・ビューヘススクリーンRH-10008（製造元：株式会社タカギセイコー），ヘスチャートプロジェクター（はんだや株式会社）で，いずれも大きいボードに被検者によって指示された点を検者が手書きで書き写すものである2,3）．その測定点は中心点と15?8点，30?8点の計25点である．これらの器械で顎台に頭位を固定して中心固視による複像を得るためには15?が限界で，30?の点ではすでに周辺視野で重ねていると思われる．また視標サイズが中心部で2mm，周辺部で3mmの点光源となっているため，被検者の矢印の先端と視標との間で視野闘争が起こることが想定される．今回開発した眼筋機能測定装置は，パソコンを使用して検査距離を2種類設定し，5?間隔で中心15?（50cm）および20?（35cm）の範囲をより細かく測定するようにプログラムされている．ディスプレイ画面サイズの制限がなければさらに広く設定できる．被検者がマウスをクリックすることにより応答が記録され，測定結果はプリントされる．半暗室で測定できることと，幼児は困難だが小児でもマウスが操作できれば使え，高齢者でマウスが操作できないときには検者が補助できる配置としてある．データはID（identi?cation）によりファイル保存されるので随時利用できる．?装置の概要装置はノート型PC，21インチ液晶ディスプレイ，プリンタ，マウス，電源装置からなり電動光学台に装備している．頭位は自然視に近くするために顎台に固定せずに椅子に後頭部支えと頬押さえを設置した．検査距離は目的にあわせて35cmと50cmのいずれか，または両距離を選択する．被検者画面の背景は濃灰色で，視角の等位線（平面上に一定の角度の間隔で引いた線をここでは等位線という）は表示されない．画面上の視覚等位線は2種類作成し，図1に35cmを赤で，50cmを青で表す．中心を固視した場合の瞳孔間距離（PD）と検査距離（Z）に対する輻湊角（q?）およびprismdiopters（△）の計算結果を表1に示す．輻湊角とPDとの関係をみると，検査距離50cmでPD62mmでは7.1?（12.4△），PD54mmでは6.2?（10.8△）であり，成人と小児が同距離で測定すると，約1?（1.6△）の誤差がでる．被検者の検査距離を厳密に固定することは不可能であり，瞳孔距離に合わせて検査距離を変えることは煩雑であるため1?の誤差範囲を容認した．検査距離35cmでは中心から20?まで測定できるが，周辺視になる部分には誤差がでる可能性を考慮する必要がある．新しい治療と検査シリーズ（59）157.新しい眼筋機能測定装置「Diplomet」プレゼンテーション：平岡満里1）・渋谷英敏2）1）小金井眼科クリニック・2）ハナブサ電子工業コメント：三村治兵庫医科大学眼科学教室図1検査距離と視角の等位線50cm35cm°°———————————————————————-Page2??あたらしい眼科Vol.23，No.1，2006赤緑眼鏡は，液晶画面の赤緑視標を分離する波長（赤；640nm，緑；530nm）の色フィルタを使用し，周辺視に枠が妨げにならぬように両脇を広くした．強度の屈折異常の場合は，コンタクトレンズまたは眼鏡装用の上にオーバーグラスとした．視標（ターゲットとカーソル）のサイズ・輝度は可変でターゲット2?，カーソル0.4?を標準とするが，被検者の視機能により調整できる．測定方法は自動と手動があり目的に応じて選択する．画面に呈示されたターゲット（丸い輪）の中心にカーソル（丸い点）を入れるという“玉入れ法”で，視野闘争を避けるようにそれぞれのサイズを設定し，順次測定点を自動または手動で移動していく．右・左の測定については，赤緑眼鏡を交換するのではなく画面上で視標の色を反転する．測定点は，中心点から図1の水平および垂直方向±20?まで，50cmで合計25点，35cmで33点に反時計回りに四角を描く順序でターゲットが呈示される．自動シングル設定では，反応時間に制限は設けずマウスクリックを確認すると自動的につぎの測定点に移る．自動で進行するときには，検者は被検者の右斜め前にて検者画面でモニターしながら頭位に十分配慮できる．結果は，カーソルを□（右眼では緑，左眼では赤），ターゲットを×（左眼では緑，右眼では赤）で示し，両眼をA4サイズに結線表示で印刷（diplometchart）する．ほぼ数分で両眼の測定が終わる．対応異常がない眼位異常の症例にインフォームド・コンセントを得て検査を行った3例の結果について，交代プリズム遮閉試験（alternateprismcovertest：APCT）による眼位，Hessscreenchart，Synoptophore（タカギセイコー社製364型）9方向眼位との比較を行った．各症例の臨床経過と検査結果については，図の説明に記載した．?測定結果の信頼性APCTで得られる遠見眼位と近見眼位は，偏位角を定量測定する方法として最も信頼性が高いが，熟練した技術と時間，被検者の協力が必要である．Hessscreenchartは，麻痺筋の同定に有効であるが定性的な判定となる．Diplometは，マウスの操作ができれば特別な技術を必要とせず短時間で測定できるので被検者への負担も少ない．どの程度の定量化が可能であるかについてAPCTのデータと比較してみる．数理計算からすると，眼?画面間距離（cm）が57cmで瞳孔間距離（mm）と輻湊角（?）とが一致する．すなわち，画面を57cmに設置すれば被検者の瞳孔距離による輻湊角が自動補正でき（60）50545862669.510.311.011.812.616.718.019.320.722.08.28.89.510.110.814.315.416.617.718.97.27.78.38.99.412.513.514.515.516.56.46.97.47.98.411.112.012.913.814.75.76.26.67.17.610.010.811.612.413.25.25.66.06.56.99.19.810.511.312.04.85.25.55.96.38.39.09.710.311.0PD(mm)Z(cm)θ＝2tan1{(PD/2)/Z}(180/π)Δ＝10(PD/Z)30354045505560表1瞳孔間距離（PD）と検査距離（Z）に対する輻湊角（q?）・プリズム角（?）図2症例1：59歳男性，副鼻腔炎による左外転麻痺a：治療前，b：治療2週後．1週前発症でMRI（磁気共鳴画像）上，両側汎副鼻腔炎あり，軽症糖尿病（網膜症なし）合併．APCT；（D）30△ET，（N）10△ET．セフェム系抗生物質2週間内服，視能訓練治療後APCT；（D）6△ET，（N）0．Diplometchart；a：10?内方偏位，b：2?内方偏位．左方視で複視残存．-30-20-10U102030-30-20-10D102030302010T-10-20-30302010N-10-20-30-30-20-10U102030-30-20-10D102030302010T-10-20-30302010N-10-20-30b．治療後a．治療前■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■××××××××××××××××××××××××××Diprometchart左眼（50cm，ターゲット1.5?，カーソル0.3?）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.23，No.1，2006??る．AC/A比では100cmで一致するとされているが，調節性・近接性輻湊が加算されているため4）に数理的に得られた距離よりも大きい．APCTの近見は30cmであるから，表1にあるようにPD62mmであれば21△輻湊位で計測していることになる．Diplometを50cmで測定した場合には，12△の輻湊位で計測したことになるから両者の差は9△となる．すなわち9△近くの差が得られれば，理論値と実際の測定値の信頼性が実証される．〔症例1（図2）〕外直筋の炎症性麻痺であるが，近見30cmAPCT；10△ETに対して50cmDiplometの内方偏位は10?（18△）であったことから，その差8△は理論値と相似していた．〔症例2（図3）〕原因不明の外転麻痺であるが，APCT；遠見（3m）14△ET，近見（30cm）0に対して50cmDiplometの内方偏位は7?（12△）でその差8△を超えていた．理論値からすると3mと50cmの間には10△の輻湊が起こるが，PD60mmで＋4.5Dの屈折から4△の調節性輻湊が加わったと考えた．（61）図3症例2：71歳女性，左外転麻痺a：術前，b：術後2週．急性発症で原因を特定できなかった．APCT；遠見3m（D）14△ET，近見30cm（N）2△EP?．視能訓練，Fresnel膜装用で6カ月経過をみたが回復せず，左外直筋短縮術を施行．術後APCT；（D）2△XP，（N）0．Diplometchart；a：7?内方1?上方偏位，b：3?外方，1?上方偏位．術後複視消失．-30-20-10U102030-30-20-10D102030302010T-10-20-30302010N-10-20-30-30-20-10U102030-30-20-10D102030302010T-10-20-30302010N-10-20-30■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■b．治療後a．治療前Diprometchart左眼（35cm，ターゲット2?，カーソル0.4?）××××××××××××××××××××××××××××××××××-30-20-10U102030-30-20-10D102030302010T-10-20-30302010N-10-20-30-30-20-10U102030-30-20-10D102030302010T-10-20-30302010N-10-20-30CHessscreenChartB9方向眼位右眼固定左眼偏位■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××Ltemp.nasal×××××××××××××××××××××××××DAPCT（N）ab5△XP?L/R3△HPR/L0.5△HP?b0-2△R/L0.5△-2△R/L1△L/R0.5△-2△-3△L/R0.5△0R/L0.5△-2△R/L0.5△updown←↑↓temp.nasal.→-2△L/R1.5△L/R2△-2△L/R2△-5△L/R3△-5△L/R2△-7△L/R7△-2△L/R1.5△L/R2△-2△L/R4△updowntemp.nasal.a←20°20°20°↑↓→20°baADiprometchart左眼（50cm，ターゲット2?，カーソル0.4?）図4症例3：67歳男性，右方視で複視a：初診時，b：1カ月後．右方視複視発症1週後の初診時APCT；（D）5△XPL/R4△HP,（N）5△XP?L/R3△HP（D-a）．9方向眼位；右下方視で上下ずれ増加（B-a）．Hesschartで内直筋・上直筋および上斜筋方向に軽度麻痺（C）．Diplometchart；5?外方，1?上方偏位，右下方視で上方偏位が3?に増加（A-a）．MRA（磁気共鳴血管撮影），MRIの検査で病巣特定されず．従来の高血圧治療で1カ月後自覚的な複視消失．APCT；（N）R/L0.5△HP?（D-b）．9方向眼位；右方視の外方偏位残存（B-b），上下ずれはほぼ消失．Diplometchart；中心～右方視2～3?外方偏位のみで左方視と上下視は偏位0?（A-b）．これらの結果から内直筋の麻痺に加えてSynoptophoreでは回旋眼位は検出されなかったが，Diplometchartからは左上斜筋麻痺と考えた．———————————————————————-Page4??あたらしい眼科Vol.23，No.1，2006〔症例3（図4）〕左上斜筋麻痺が疑われたが自然緩解した例で，30cmAPCT；5△XP?L/R3△HPに対して50cmDiplometの外方偏位は5?（9△）であるが，右下方視で上方偏位が増加した．APCTとDiplometとの差は，水平偏位で4△，垂直偏位で1△あった．自覚症状が消失した1カ月後のDiplometでは，垂直偏位がなかったが，APCTではR/Lと逆転してわずか（0.5△）にみられた．これらの結果からSynoptophoreで検出されないが，APCTでは計測できた垂直偏位をDiplometで測定可能であった．すなわち，Diplometによってかなり精度の高い定量測定の可能性が考えられた．?適応と限界本装置では，従来の機器では測定できなかった中心20?内の測定が，プリズム偏位角と同等の精度で得られたのは大きな進歩と考える．しかし麻痺の程度が大きいとき，画面の範囲を超えることがあった．測定範囲内であれば，他の器械による眼筋機能測定でむずかしかった複数筋麻痺および回旋偏位がほぼ正確に測定できたことから有用であると考える．今回の器機では20?までを詳細にとるための“中心プログラム”としたが，将来はディスプレイが安価になって拡大されれば“周辺プログラム”としてのバージョンアップを考えている．?本装置の従来の機種にない利点1）検査時間が短い，2）頭位の負担が少ない（ただし，小児では介助が必要），3）視標の大きさ・輝度を可変，半暗室で検査可能，4）検査距離・範囲可変；35cm：20?，50cm：15?，5）結果は印刷，ファイル保存，6）スペースの節約，7）オプションプログラムに対応可能．共同研究者：橋本友紀子，諸田麻里子，菅沼雅子（小金井眼科クリニック）．文献1）vonNoordenGK：Binocularvisionandocularmotility.TheoryandManagementofStrabismus.4thed,p182-184,Mosby,StLouis,19902）三村治：Hessコージメーター．眼科診療プラクティス18，眼科診断機器とデータの読み方（可児一孝編），p142-143，文光堂，19973）大平明彦：Hessスクリーンテスト．眼科検査法ハンドブック第2版（丸尾敏夫ほか編），p207-209，医学書院，19974）初川嘉一：斜視の屈折と調節．あたらしい眼科19：1547-1551，2002?本方法に対するコメント?Hessスクリーンは，眼筋麻痺の状態を半定量的に記録できる検査であるが，著者も指摘しているようにいくつかの欠点がある．特に，高齢者では視標が小さいため，視野闘争も加わって片方しか見えず測定不能と検査されることが多い．また，記録者のチェックの仕方でかなり結果が変化してしまうこともある．その意味で今回のDiplometは非常に優れた器械であり，特に暗室のスペースの狭いところではお薦めの器械といえる．ただ，あえて問題点を指摘するとすれば，本来のHessスクリーンと違い顎台に固定しない点に違和感がある．甲状腺眼症や重症筋無力症，外眼筋線維症の患者では顎を上げて代償するため，かなりきっちりと頭部を固定しないと測定結果が毎回異なってしまうことが多い．今回の測定方法では神経麻痺の測定など頭位の影響を受けないものでは安定した結果が得られ，患者にも優しい測定が可能であるが，できれば顎台のオプションの設定が必要ではないかと思われた．☆☆☆（62）

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.23，No.1，2006??0910-1810/06/\100/頁/JCLS■ファンギフローラY?とはファンギフローラY?（バイオメイト社）は，スチルベンジルスルホン酸系蛍光染料（構造式非公表）を利用した染色法であり，b構造をもつ多糖類であるキチン，セルロースを特異的に染色することができる．このため，真菌，アカントアメーバのcystを特異的・かつ非常に鋭敏に検出することができる．ファンギフローラY?は，A液（変性ヘマトキシリン）とB液（スチルベンジルスルホン酸系蛍光染料と共染防止剤）から構成されている．角膜真菌症やアカントアメーバ角膜炎の診断には直接塗抹鏡検が必須項目である．しかし，臨床サンプルにおいて角膜病巣部の生検材料は微量しか採取することができず，真菌あるいはアカントアメーバの同定率も十分高いとはいえない．迅速に治療を開始するため真菌やアカントアメーバが鏡検で検出されるかどうか，さらに薬剤に反応して病原体量が減少しているのかどうかは，臨床上大きな意義があると考えられる．このような定性的または定量的な判定に用いることができる検査法として，ファンギフローラY?染色があげられる．欧米では，同様の染色試薬としてもともと織物の漂白剤の一種であったcalco?uorが真菌，アカントアメーバのcystの同定（57）眼感染症セミナー─スキルアップ講座─●連載○32監修＝大橋裕一井上幸次32.ファンギフローラY?染色宮?大鳥取大学医学部視覚病態学ファンギフローラY?染色を用いた真菌，アカントアメーバの検出法は，観察に蛍光顕微鏡を必要とするが，高感度な方法であり，試料の保存性にもすぐれ，観察に高度な熟練を要しない点において，角膜真菌症，アカントアメーバによる角膜炎の診断に非常に有用であると考えられる．図3潰瘍部の生検標本のファンギフローラY?染色くびれた隔壁をもつ糸状菌を多数認める．図1フザリウムによる角膜潰瘍不規則な辺縁のhyphateulcerを認め，前房蓄膿を伴っている．図2潰瘍部の生検標本のグラム染色フザリウムに特徴的な大分生子を認める（矢印）．———————————————————————-Page2??あたらしい眼科Vol.23，No.1，2006（58）に頻用されている．Calco?uorもキチン，セルロースを特異的に染色する試薬であるが，ファンギフローラY?に比べやや感度が劣るとされている．より一般的なパーカーインク?KOH法と比較した場合の相違点は，角膜実質がintactのまま保たれた状態での試料を作製することができる点と試料の保存性である．角膜組織への染色試薬の浸透性は非常によく，染色後も1年以上にわたって蛍光は退色しない．■染色方法角膜生検材料をスライドガラスに付着させ乾燥させる．この場合，できるだけ一塊となるよう26ゲージ針などで切除するように採取する（この際，セルロースを含む通常の綿棒などは使用しない）．乾燥後，エタノールを滴下して固定する．なお，この状態で試料の保存は長期にわたって可能であり，手元に試薬や蛍光顕微鏡がない場合，後日他施設へ依頼することもできる．染色はまず，A液（変性ヘマトキシリン）を滴下し，一面に広げ約1～2分間染色し，生検材料がはがれないように，蒸留水（通常なら水道水でも可）で数回洗浄する．つぎに，B液を1～2滴生検材料に滴下し，2～5分染色する．再び蒸留水で数回洗浄する．乾燥後，400倍および1,000倍（油浸）の蛍光顕微鏡を用いて検鏡する．観察のみなら特に封入の必要はなく，試料の採取から診断まで30分以内で完了する．■染色結果の読み方本方法を用いれば，真菌の菌糸およびアカントアメーバのendocystを明瞭かつ非常に鋭敏に染色することができる．通常の観察光下での核染色との比較から（蛍光照明をつけたり消したりすることにより），菌糸およびendocystを鋭敏に検出することができ，ヘマトキシリン染色との対比により，角膜実質および炎症細胞との良好な空間的対比関係のもと観察できる．また，このためパーカーインク?KOH法に比べ，感度面においても真菌，アメーバの検出にすぐれている．結果の解釈として，もし陰性なら採取した試料のなかには真菌はないと判断している．ただし，診断を誤らないためにはできるだけ多くの組織を塊としてとることが重要となろう．このため，塗抹状態の標本を用いた場合，検出効率が低下する．つぎに，陽性と判断するための注意すべきポイントをあげたい．まず，壊死を起こした組織においては蛍光染料が非特異的に結合することがある．このため，非特異像が疑われる場合，蛍光像の形態が真菌と一致するかを確認する必要がある．ペーパータオルやほこりのかすなども，セルロースなら蛍光を発してしまうため，その形状と大きさの観察は必要である．ただ，真菌やアメーバの染色形態は非常に特徴的であるため，偽陽性像との形態的な区別は容易である．■染色結果の解釈と有用性基本的には熟練を要しない．未治療の症例の場合，試料が十分採取できていて，ファンギフローラY?が陰性なら，真菌症ではないと考えてもよかろう．一方，判断に困るのは，すでに前医において適切な検体をとることなく，やみくもに抗真菌薬の投与が開始されてしまっていたケースである．抗真菌薬の投与によりその症例を治癒させることができなかったとしても，耐性菌種である可能性もあり，その症例が真菌症であるのかないのかの診断には結びつかない．逆に，このようなケースでは，もともと表層に存在していた可能性のある真菌すら破壊され，明らかな真菌像として認識されがたくなる．このため，逆に診断の妨げとなってしまうことがよくあるので注意したい．文献1）宮崎大：真菌性角膜感染症.眼科プラクティス3，オキュラーサーフェスのすべて，p183-189，文光堂，2005■コメント■未治療で，かつ病巣から十分な材料を採取できる場合なら，通常の染色（たとえば，グラム染色やギムザ染色）にても病原体の検出は比較的容易であるが，サンプル量や病原体の数が少ない時などには，アーチファクトとの区別に戸惑うことも多い．そんなケースで威力を発揮するのがファンギフローラY?染色である．臨床所見から真菌やアカントアメーバによる感染が強く疑われる場合には，通常染色後のサンプルを二重染色してみることを強くお勧めする．通常染色所見の検証となるのみならず，診断への決定的な情報が得られることも少なくないからである．愛媛大学医学部眼科大橋裕一