あたらしい眼科

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋下分章裕455.CTRによる.の前後方向固定作用しもわけ眼科杉浦毅杉浦眼科急速に進む高齢化に伴い，白内障手術において脆弱なCZinn小帯やCZinn小帯断裂に遭遇するケースは増加すると考えられる．その場合は手術の難易度が上昇し，合併症のリスクも高まる．既報のとおり，水晶体.拡張リング（CTR）の使用により白内障手術時の侵襲を軽減することが可能である．しかし，CTR挿入後の長期的な安定性については依然として課題が残されている．CTRの.内における固定位置とその.固定作用について調べた．●はじめに一般的に水晶体.拡張リング（capsularCtensionring：CTR）は，.形状保持作用は有するが，.を眼球壁に固定する作用はないとされている1,2）．しかし，術前水晶体振盪がある患者に対してCCTRを挿入し白内障手術を行うと，振盪症がなくなるケースを経験することがある．筆者らは，.を介してCCTRが毛様体溝に食い込み，.を内側から眼球壁に押し付け固定しているのではないかとの仮説を立て（図1），高解像度の眼内内視鏡を用いてCCTRの固定位置を観察した．C●方法と症例これまで，CTRが.のどの位置に固定されているかについての報告はほとんどされていなかった．観察方法として超音波生体顕微鏡があるが，解像度が十分ではなく，CTRの詳細な位置を把握するのは困難であった．そこで筆者らは高解像度の眼内内視鏡を用い，CTRの.内での固定位置を観察した．眼内内視鏡はCMVH-2010A（町田製作所），ライトガイドはCRLED-300（町田製作所），ハニカム除去装置はCFSC-HD1（町田製作所）を用いた．なお，患者にはヘルシンキ宣言に基づき，十分なインフォームド・コンセントを行い，杉浦眼科倫理委員会（21000131）の承認を得て行った3）．C●症例173歳，男性，右眼．既往症：緑内障．Zinn小帯はきわめて脆弱で，水晶体振盪を認めた．Hydrodissectionの時点で水晶体は激しく動揺していた．超音波水晶体乳化吸引術の前にCCTRをCSpiralCCTRInjector（アールイーメディカル）を用いて挿入した4）．皮質吸引後，眼内内視鏡で見ると，CTRは毛様体突起より上の毛様溝に固定されていた（図2a）．眼内レンズ（intraocularlens：IOL）挿入後，ハプティクスはCCTRとともに毛様（67）C0910-1810/25/\100/頁/JCOPY図1CTRによる.の固定作用の概念図CTRが毛様体溝に食い込み，.を内側から眼球壁に押し付け固定している．溝に固定されていた（図2b）．術後は偽水晶体振盪を認めず，IOLは安定していた．C●症例273歳，女性．右眼に偽落屑症候群を認め，Zinn小帯はきわめて脆弱であった．散瞳不良のためCMalyuginRing（MST社）を使用し，超音波水晶体乳化吸引術前にCCTRはCSpiralCTRInjectorを用いて挿入した．IOL挿入後は，CTRとハプティクスは毛様溝に固定されていた（図3）．C●考察CTRを挿入したすべての症例でCCTRが.を介して毛様溝へ食い込むわけではなく，毛様体突起部やその後方へ固定されることもある．どのような条件でCCTRが毛様溝へ食い込みやすいかについては，下記項目別に解説する．①CCTRの直径と剛性CTRの直径はこれまでの研究によって現在のデザインや大きさに落ち着いたが5），毛様溝へ食い込むためにはCCTRの径が大きめで，なおかつCCTRの剛性がより高いほうが適している．現在，日本で広く使用されていあたらしい眼科Vol.42，No.4，2025C457図2症例1の内視鏡画像a：CTRが毛様溝へ食い込んでいる．Cb：CTRとCIOLハプティクスが毛様溝へ食い込んでいる．図3症例2の内視鏡画像CTRとCIOLハプティクスが毛様溝へ食い込んでいる．るCHOYA製のCCTRは，剛性が高く適していると思われる．ただし，CTRの径が水晶体.よりも相対的に大きすぎると，房水の前房への流れが阻害され，悪性緑内障のような状態になる恐れがある6）．②CCTRの挿入時期水晶体乳化吸引の前にCCTRを挿入したほうが毛様溝に食い込みやすいと考えられる．③CCTRの挿入方法サイドポートから斜めに挿入するよりも，SpiralCCTRInjectorを用いて前.面に対して水平にCCTRを挿入したほうが毛様溝に食い込みやすい．④CZinn小帯の脆弱性Zinn小帯がより脆弱で，その範囲が広汎なほど，.の変形・可動域が広がり，CTRが毛様溝へ食い込みやすくなると考えられる．文献1）山根貴司，三好輝行，吉田博則ほか：CTR挿入眼の術後長期予後．IOL&RSC29：230-237,C20152）権慶花，西村栄一，吉野正範ほか：当院におけるCCTR併用白内障手術の安全性とその効果．IOL&RSC35：280-284,C20213）杉浦毅，下分章裕：眼内内視鏡を用いた水晶体.拡張リングの水晶体.内固定位置の検討．IOL&RSC38：611-617,C20244）下分章裕：スパイラルCCTRインジェクター．あたらしい眼科40：801-802,C20235）NagamotoCT,CBissen-MiyajimaH：ACringCtoCsupportCtheCcapsularCbagCafterCcontinuousCcurvilinearCcapsulorhexis.CJCataractRefractSurgC20：417-420,C19946）BochmannCF,CStrumerJ：ChronicCandCintermittentCangleCclosureCcausedCbyCin-the-bagCcapsularCtensionCringCandCintraocularlensdislocationinpatientswithpseudoexfolia-tionsyndrome.JGlaucomaC26：1051-1055,C2017

■オフテクス提供■コンタクトレンズセミナー英国コンタクトレンズ協会のエビデンスに基づくレポートを紐解く16.コンタクトレンズ装用に伴う合併症（1）糸井素啓道玄坂糸井眼科英国コンタクトレンズ協会の“ContactCLensCEvidence-BasedCAcademicReports（CLEAR）”の第C9章はコンタクトレンズ装用に伴う合併症についてである．これからC3回に分けてその内容を紹介する．はじめにCLEARの第C9章では，コンタクトレンズ（CL）装用に伴う合併症をC38ページにわたり取りあげている1）．第C9章の筆頭著者であるCFionaStapleton先生は，筆者（糸井）がニューサウスウェールズ大学（オーストラリア）に留学していた際の上司の一人である．とても多忙な方だったが，「9章の編集・執筆時の意向などについて教えていただきたい」と伝えると，オフィスに呼び入れてくださり，丁寧な，しかも熱気のこもった解説をしてくださった．今では良い思い出である．本稿では，CLEARの第C9章を，筆者がCFiona先生から伺った「執筆者の意向」も加え，3回に分けて解説する．コンタクトレンズ関連合併症の頻度導入部では，CL装用に伴う合併症は決して珍しいものではないことが強調されている．具体的には，米国のCL装用者の約C1/3が目の痛みや赤みを経験し，さらに眼科を受診したCCL装用者のうち約C1/3がレンズ装用に起因する合併症を経験したとする文献が引用されている．この数値は，日本におけるCCL関連眼障害に関する疫学調査の結果（約C5%）と比較するとかなり高く，読者の皆様も驚かれるかもしれない．しかし，こういった疫学調査は，調査対象（大学病院・クリニック・患者），調査方法（アンケートの内容など），言葉の定義の違いによって結果が大きく異なるため，単純に比較するのはむずかしい．そのため，この数字の差は，日本のCCL診療がより安全であることの根拠とはならないことに注意が必要である．コンタクトレンズ関連合併症の分類CLEAR第C9章の特徴の一つとして，合併症の分類に対して病因別分類が採用されていることがあげられる．疾患や合併症の分類手法はおもに，解剖学的分類，病因（65）C0910-1810/25/\100/頁/JCOPY別分類，重症度別分類のC3種類が知られているが，教科書やガイドラインでは解剖学的分類が採用されることが多い．解剖学的分類は，角膜や結膜などの構造ごとに分けて評価するアプローチであり，疾患を体系立てて理解しやすく，鑑別診断に有用で，外科的治療を計画しやすいというメリットがあるが，病態の把握がむずかしく，内科的治療や予防に直接役立つことが少ないというデメリットがある．また，重症度別分類に関しては，進行性の合併症を明確に区別することがむずかしいという課題がある．一方，病因別分類は，合併症の発症や進行のメカニズムに基づいて分類するアプローチである．そのため，CL関連巨大乳頭結膜炎（contactClensCrelatedCpapillaryconjunctivitis：CLPC）や角膜変形（cornealwarpage）など，複数のメカニズムが関与する疾患の分類にはむずかしさが伴うが，他の分類手法に比較して病態を把握しやすく，予防や管理に役立てやすいという利点がある．CLEAR第C9章では，「教科書のような読み物ではなく，臨床の現場で治療方針を立てる際に役立つものにしたい」という執筆者の強い意向に基づいて，CL装用に伴う合併症が病因別に分類されている（表1）2）．恥ずかしながら，筆者はCStapleton先生の話を聞くまで疾患の分類手法について考えたことがほとんどなかったため，分表1コンタクト関連合併症の分類1．Infection：角膜感染症2．In.ammation：角膜の炎症（非感染）3．Metabolic：代謝異常（角膜低酸素）4．Mechanical：メカニカルストレス5．Toxicandallergicdisorder：毒性および過敏症6．Tearresurfacingdisorders：涙液の分布異常（文献C2より一部改変して引用）あたらしい眼科Vol.42，No.4，2025C455類手法からこだわるCFiona先生の熱い想いは，とても印象的であった．コンタクトレンズ関連角膜感染症本文では，CL関連感染性角膜炎の疫学について述べられており，その多くは近年発表されたわが国の疫学調査の結果と一致している．CL装用は感染性角膜炎の危険因子であり，都市部の基幹病院における感染性角膜炎のC35～65%をCCL関連角膜感染症が占めている．また，CL関連角膜感染症の発症頻度は，ソフトCCL（SCL）やハードCCL（HCL）の終日装用でC1万人当たり1～2件で，その約C9割は細菌による感染であり，もっとも一般的な原因菌は緑膿菌である．また，残りはアカントアメーバや糸状真菌などがあげられている．また，レンズの装用スケジュールによっても原因菌は異なり，1日使い捨て型ではブドウ球菌属などの結膜.常在菌が，頻回交換型などの再使用型では緑膿菌などの環境菌が多い．一方，近視進行抑制効果が期待されるオルソケラトロジーレンズや多焦点CSCLについては，データ不足によりCCL関連感染性角膜炎の発症率は定まっていないと書かれている．感染症の予防策もいくつかあげられており，①夜間就寝中の装用を避けること，②レンズ・保存ケースの衛生管理，および手指衛生に注意を払うこと，③C1日使い捨てレンズはCCL関連角膜感染症のリスクを低減しないものの，頻回交換型CCLに比較して失明に至るなどの重症例は少ないこと，早期に眼科専門医を受診することが重症疾患のリスクを低下させること，が示されてる．CCornealin.ltrativeeventCornealCin.ltrativeevent（CIE）という用語は定義が曖昧なため，使用されている文脈によって日本語訳が異なる．CLEAR第C9章では，感染性角膜炎との鑑別の重要性を強調したいという執筆者の意向に基づいて，一般的な解釈である「角膜浸潤」ではなく，「非感染性の無菌性浸潤」としてCCIEを使用している．つまり，感染性角膜炎の初期と考えられるものは除外され，酸素欠乏やケア用品・レンズの汚れに対するアレルギー反応に伴う角膜実質の炎症性混濁を意味している．感染性角膜とCIEの鑑別方法については，「CL装用を中止しても症状が軽快せずに悪化するのが角膜感染症，CL装用を中止すると症状が軽快するものがCIE」としている．CIEの発症頻度は，CLの装用スケジュールなどさまざまな因子の影響を受けるが，年間C0.0～5.71%と報告されている．CIEの危険因子は，装用スケジュール，レンズ交換スケジュール，ケース交換頻度，消毒システム，レンズケアの遵守，レンズ素材などの変更可能な因子と，年齢，性別，屈折異常，一般的な健康状態や眼の健康歴など，変更不可能な因子に分けられている．CIEの予防には，就寝時の装用を避け，1日使い捨て型のレンズを使用し，もし頻回交換型を使用する場合は過酸化水素消毒システムを使用することを推奨している．文献1）StapletonCF,CBakkerCM,CCarntCNCetal：CLEARC-contactClensCcomplications.CContactCLensCAnteriorCEyeC44：330-367,C20212）StapletonF,DartJ,MinassianD：Nonulcerativecomplica-tionsofcontactlenswear.Relativerisksfordi.erentlenstypes.ArchOphthalmol110：1601-1606,C1992

写真セミナー監修／福岡秀記山口剛史491.春季カタル治療中に発症した松前洋岡山大学大学院医歯学総合研究科眼科学講座ヘルペス性角膜炎図2図1のシェーマ①角膜上皮びらん②結膜上皮びらん③角膜上皮びらん辺縁が一部Cterminalbulb様となっている．図1左眼前眼部のフルオレセイン染色写真角膜の広範囲に角膜上皮びらんを認め，一部は結膜にまで拡大していた．図3図1の前眼部写真角膜中央から上方にかけて角膜浸潤と上皮びらんを認めた．図4治療50日後瘢痕治癒し，視力（1.0）を得られた．（63）あたらしい眼科Vol.42，No.4，2025C4530910-1810/25/\100/頁/JCOPYアトピー性皮膚炎の既往があり，前医では春季カタルとして治療されていた48歳の女性の症例を提示する．ベタメタゾン点眼およびタクロリムス点眼による治療が行われていたが，角膜上皮びらんの拡大が認められたため，当院を受診した．初診時，春季カタルを示唆する結膜乳頭の所見は認められず，乳頭形成の原因となるコンタクトレンズの使用歴もなかった．角膜には広範囲の上皮びらんおよび角膜浸潤が認められ，一部では結膜にまで連続する上皮びらんが観察された（図1,2）．細菌や真菌感染を疑う膿瘍はみられなかった．上皮欠損の辺縁に部分的にCterminalbulb様の所見が確認されたため，非典型的ではあるものの，ヘルペス性角膜炎と診断し治療を開始した．治療はアシクロビル眼軟膏をC1日C5回から開始し，ベタメタゾン点眼をC1日C2回に減らして継続した．タクロリムス点眼は中止した．徐々に角膜上皮びらんは改善し，治療開始C50日目には瘢痕治癒を確認した．その後は軟膏，点眼を適宜漸減し，中止後半年経過しても再発は認めなかった．ヘルペス性角膜炎は典型的には樹枝状角膜病変を呈するため診断は容易だが1），進行すると地図状角膜上皮びらんとなり鑑別が困難となる．また，アトピー性皮膚炎の既往がある場合は，ヘルペス性角膜炎の発症リスクの増加や重症化が報告されている2）．本症例では，アトピー性皮膚炎の既往に加え，ステロイドおよび免疫抑制薬点眼の使用により，非典型的かつ重症化したと考えられる．わが国でヘルペス性角膜炎の外用薬として保険適用がある治療薬は，アシクロビル眼軟膏のみである．本症例では角膜上皮びらんの治癒にC1カ月以上を要した．アシクロビル眼軟膏は長期使用において薬剤毒性による角膜上皮障害が問題となることがあり，ヘルペス治療を継続しながらも，治癒しない角膜上皮障害が原疾患によるものか薬剤性のものか判断が困難な場合もある．本症例においても，治療中の薬剤毒性の影響を完全には否定できず，アシクロビル内服薬を併用することで治療期間を短縮できた可能性が考えられる．なお，わが国の感染性角膜炎ガイドラインではアシクロビル内服も治療選択肢の一つとなっているが3），現時点では使用期間が限定されており，今後のさらなる検討が必要である．ヘルペス性角膜炎は比較的頻繁に遭遇する疾患だが，非典型例では鑑別がむずかしく，常に念頭に置くべき重要な疾患である．文献1）LabibCBA,CChigbuDI：ClinicalCmanagementCofCherpessimplexviruskeratitis.Diagnostics（Basel）C12：2368,C20222）OmatsuCY,CShimizuCY,CHarukiCTCetal：E.ectCofCatopicCconditionsConCdevelopmentCandCrecurrencesCofCinfectiousCkeratitis.AllergolIntC73：445-452,C20243）日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン第C3版作成委員会：感染性角膜炎診療ガイドライン（第C3版）．日眼会誌127：859-895,C2023

あたらしい眼科42（4）：443.451，2025c第29回日本糖尿病眼学会特別講演（眼科）増殖糖尿病網膜症への治療戦略TreatmentStrategyforProliferativeDiabeticRetinopathy井上真＊はじめに糖尿病網膜症は最近の統計でも未だにわが国の失明原因の第3位である．糖尿病内科治療薬が進歩しているにもかかわらず糖尿病推定患者は増加しており，視覚の質（qualityofvision：QOV）を維持するための糖尿病網膜症に対する治療戦略構築は喫緊の課題である．増殖期前の治療は糖尿病黄斑浮腫（diabeticmacularedema：DME）に対する抗血管内皮増殖因子（vascularendothe-lialgrowthfactor：VEGF）療法と網膜光凝固である．光凝固はショートパルス光凝固の登場で低侵襲化しているが，DMEに対してはより効果を高めるために抗VEGF療法やステロイド療法も併用する．増殖期で吸収しない硝子体出血や網膜.離に対しては硝子体手術が適応になる．硝子体手術も広角観察システム，広角照明の他に25ゲージ（G）や27G手術など小切開硝子体手術の登場で低侵襲化が進んでいる．また，手術顕微鏡を覗いて手術をするのではなく，ビデオカメラを通して偏光モニターに映し出された3D画像をバイザーで観察しながら手術を行うheads-upsurgeryも登場した．治療が進歩したとはいえ，硝子体出血や網膜.離による視力障害が生じてから初めて眼科を受診する，光凝固未施行の，30.40歳代の，血糖コントロール不良な増殖糖尿病網膜症（proliferativediabeticretinopathy：PDR）への治療に難儀することも多い．本稿ではPDRに対する治療法の進歩と最新のトピックをまとめ，難治性PDRに対する治療の取り組みについて再考する．I疫学とスクリーニング糖尿病網膜症は糖尿病の三大合併症の一つである．日本における視覚障害の割合は2014年の報告（2007.2010年の検討）では1位が緑内障，2位が糖尿病網膜症，3位が網膜色素変性であった1）．2019年（2015年の統計）と2023年（2019年の統計）の報告では1位は緑内障で2位は網膜色素変症，3位が糖尿病網膜症であり，糖尿病網膜症の順位が2位から3位になっている2,3）．これは糖尿病への内科治療法が進歩して重症化する患者が少なくなったことと抗VEGF薬が登場したことによると考えられている．WHO基準では失明を視力0.05未満と定義しており，わが国での失明者は毎年約3,000人と推計されている．糖尿病推定患者数は約2,000万人とされ，50.60歳代の糖尿病患者のうち約300万人の38.3％が網膜症を発症していると推計されている．重症化する患者は少なくなっていると推測されているが，糖尿病網膜症は未だに失明原因の上位を占める疾患である．糖尿病網膜症は糖尿病腎症や糖尿病神経症と同様に，病態がかなり進行してからでないと症状が出現してこない．そこで糖尿病による眼病変の一番の治療は，定期検査をしっかり行い，網膜症を重症化する前に発見することである．2017年の米国糖尿病学会による研究では，定期検査によって糖尿病網膜症による視覚の損失の最高98％の予防が可能となると報告されている4）．米国では人工知能（arti.cialintelligence：AI）搭載の眼底カメラが認可されており，この機械で眼底写真を撮影すると＊MakotoInoue：杏林大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕井上真：〒180-8611東京都三鷹市新川6-20-2杏林大学医学部眼科学教室0910-1810/25/\100/頁/JCOPY（53）443AIが糖尿病網膜症を自動判定する．この検査法は保険収載されているため，眼科医でなくても網膜症のスクリーニングができる．眼底写真の画像データをサーバーに集約することで自動診断の精度を向上させている．しかし，眼底写真は顔写真と同等の個人情報をもつと考えられ，この画像データそのものを個人情報の点からわが国ではどのように保護するかが問題になっている．II検査糖尿病網膜症のステージ分類は国際重症度分類，Davis分類，新福田分類が知られている5）．Davis分類では単純網膜症，増殖前網膜症，増殖網膜症に分類している．眼底所見を記録するためには広い範囲を撮像できる広角眼底写真が有用である（図1a）．蛍光眼底撮影は眼底の網膜血流の状態を調べるため，黄色の蛍光色素を静脈注射して眼底に流れ込んできた状態を連続して写真撮影する．網膜血管の灌流状態を把握できるだけでなく，毛細血管網の閉塞領域である無血管野や網膜新生血管を描出できる（図1c）．一方で，蛍光色素の静脈注射による気分不快や，まれではあるがアナフラキシーショックが生じることが欠点である．そのため頻回には検査を行えない．非侵襲的な検査として，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）があげられる．OCTは眼底に投影した近赤外光の反射光を干渉させることで網膜の断層像を得る画像検査である．網膜の内部に液体が存在して黄斑浮腫となっているか，網膜下液なのかが判定できる．また，黄斑前膜や増殖膜によって黄斑部が牽引されているかどうかも観察できる．光干渉断層計血管撮影（OCTangiography：OCTA）は造影剤を使用しないで網膜血管像が得られる（図2）．OCTの網膜断層像を経時的に比較して網膜像から動くものを抽出するとおもに赤血球が検出される．これを画像化することで血管像を構築する．OCTAは造影剤を使用しないのでアナフラキシーショックなどが起こらず，何回も反復して検査ができる．また，網膜深層の微小血管を描出できるため，虚血が網膜の表層であるか深層であるかも判定できる．網膜新生血管の検出には網膜硝子体面のスラブ（vitreo-retinalinterfaceslab）を解析すると判定しやすい6）．一方で，広角OCTAの解析では，セグメンテーション（層間解析）不良によって網膜新生血管の検出率が低下するため，手動でセグメンテーションを修正すると検出率が増加すると報告されている6）．また，網膜硝子体網膜血管像を構築するのには数秒から数十秒の間1カ所を固視しないといけないため，固視が不良である場合には血管像が得られないのが欠点である．CarlZeiss社のOCTAであるPlexEliteに前眼部観察用のレンズを装着すると前眼部のOCTAが撮像可能である（図3b）．Aicherら7）は前眼部OCTAの画像を白内障手術後と硝子体手術後で比較した．前眼部OCTAを用いると虹彩ルベオーシスの判定がOCTAで可能である（図3）．III治療1.光凝固網膜光凝固は大きく分けて汎網膜光凝固と局所光凝固の二種類がある．汎網膜光凝固は進行した前増殖期，もしくは増殖期に至ってしまった場合に失明を予防する治療である．中心領域を除く網膜の全体に広範に光凝固を行う．局所光凝固はおもに黄斑浮腫を起こしている網膜血管瘤に対する部分光凝固である．光凝固は網膜を熱で傷害する治療となり，光凝固の照射部位には網膜感度の低下を生じる．そこで最近の光凝固は低侵襲化している．ショートパルス光凝固は，レーザーの凝固時間を短縮することで網膜内で発生する熱エネルギーを最小限にしている8）．通常の光凝固が網膜全層を凝固するのに対して，ショートパルス光凝固では網膜外層のみを凝固するが，光凝固の虚血を抑制する効果は通常の光凝固より減弱する．マイクロパルス光凝固や閾値下光凝固なども低エネルギー光凝固である．ナビラスレーザーは追視装置の付いたナビゲーションレーザー（自動光凝固装置）である8）．眼底写真などをレーザー装置に取り込んで，あらかじめ光凝固を行う領域をプログラムする．局所光凝固や汎網膜光凝固では凝固範囲を取り込んだ画像から指定すると装置が自動で光凝固を行うが，眼球の動きを追尾する機能があるため，目標に正確に照射できることが利点である．2.抗VEGF薬DMEに対しては抗VEGF薬の眼内注射が第一選択になっている．現在認可されている抗VEGF薬はラニビズマブ，アフリベルセプト，ブロルシズマブ，ファリシマブの4種類がある．治療方法としては最初は1カ月ごとに3.6回の導入期投与を行い，その後は必要に応じて注射を続けていく．効果がある治療法であるが，欠点図1増殖糖尿病網膜症の広角眼底写真，OCTA，広角蛍光眼底画像a：広角眼底写真では点状出血や軟性白斑がみられる．b：OCTAでは血管アーケード外で広範な無血管野がみられる．12×12mmの撮像範囲では網膜新生血管はみられない．c：広角蛍光眼底画像では鼻側に網膜新生血管（）と耳側周辺部の網膜血管からの漏出もみられる．は薬剤が高額であり，かつ反復投与が必要なことであいるが，治療開始後2年では視力回復に差がなかった9）．る．DRCR.netによるProtocol-T研究では，DMEに対DMEを軽快させる内服薬としてsodium-glucoseするラニビズマブ0.3mg（日本でのラニビズマブの認可transportprotein2（SGLT2）阻害薬が注目されていは0.5mg）とアフリベルセプト2mgの効果を比較してる10）．血液中のブドウ糖は，腎臓の中の糸球体で濾過さ図2増殖糖尿病網膜症での広角眼底写真とOCTAの比較a：視力はC1.0であるが，広角眼底写真では点状出血と軽度の硬性白斑のみのような印象であるが鼻側にループ状血管（）と後極にモヤモヤした網膜血管（）がみられる．Cb：同写真の拡大像では網膜静脈のループ状血管（）とその周囲の静脈経は不同である．Cc：同写真の拡大像ではモヤモヤした網膜血管は新生血管（）であることがわかりやすくなる．Cd：全網膜スラブのCOCTAでは無血管野と網膜新生血管（）が描出されている．Bスキャン（下図）では断層像で血流がある箇所が赤く表示される．Ce：網膜硝子体面のスラブのCOCTAでは網膜表面から突出した網膜新生血管（）が描出されている．網膜新生血管の部位のCBスキャン（下図）では網膜から突出した網膜新生血管の血流（）が確認される．図3虹彩ルベオーシスに対する前眼部OCTAa：スリット写真では瞳孔縁に新生血管がみられる（）．b：前眼部COCTAでも虹彩と虹彩縁に新生血管がみられる．結膜血管や眼瞼皮膚の血管も描出されている．Cc：前眼部COCTAのCBスキャンでは虹彩の前面と後面に血流の血流分布（）が赤く表示されている．れ一度排出されるが，尿細管で再吸収される．SGLT2阻害薬はブドウ糖の取り込みで働いているCSGLT2蛋白の働きを抑えることで，ブドウ糖を尿に排泄させて血糖を下げる働きをもつ．現在市販されているCSGLT2阻害薬は数種あるが，慢性心不全や慢性腎不全に対しても一部が保険適用となっている．抗CVEGF薬に反応が不良であったCDMEの患者にCSGLT2阻害薬を投与すると黄斑浮腫が軽快することが報告されている10）．DMEに対してCSGLT2阻害薬は抗CVEGF薬の治療を増強する可能性があり，注目されている．C3.硝子体手術1992年にCLewisら11）は，肥厚した後部硝子体膜を伴うCDMEにおいて，肥厚した後部硝子体皮質を.離する硝子体手術を行い，黄斑浮腫が軽快することを報告した．その後にわが国からもCTachiら12）によって後部硝子体が未.離のCDMEに有効であることや，Satoら13）によって後部硝子体.離があっても硝子体手術が有効であることが報告され，わが国では硝子体手術が盛んに行われた．海外では，硝子体手術後に白内障による視力低下が出現するため，DMEへの治療は抗CVEGF療法に置き換わっている．わが国では白内障同時手術を行うことが多いため，現在でも対象を選択して硝子体手術が行われている．Otaniら14）はCDMEをスポンジ様浮腫，.胞様黄斑浮腫，漿液性網膜.離という三つのタイプに分類した．スポンジ様浮腫に関しては近年のCOCTの進歩で黄斑前膜を伴うことが知られ，DMEに黄斑前膜があると抗CVEGF療法に抵抗性であることから，スポンジ様浮腫に対しては硝子体手術が選択される．黄斑浮腫の合併症として黄斑下に硬性白斑が沈着すると抗CVEGF療法には抵抗性である．Takagiら15）はC1999年に黄斑下に沈着した硬性白斑に対して，網膜下注入針で眼内灌流液を吹き付けながら洗浄する黄斑下手術が有効であることを報告した．以降は抗CVEGF療法が広まったため，DMEへの硝子体手術は減少しているが，症例を選択すれば有効な方法である．Morizaneら16）は網膜下に眼内灌流液を注入して人工的に網膜.離を作製することで難治性の黄斑浮腫を早期に改善することができたと報告した．また，Imaiら17）は中心窩.胞を硝子体手術で摘出することで，術後に中心窩網膜厚が減少して視力も維持されたと報告した．さらに摘出した.胞にスペクトロメトリー解析を行い，.胞がフィブリノーゲンに近い性質を示したと報告している．DMEに対する硝子体手術は内境界膜.離を行うことが主流になっているが18,19），新しい手術手技も報告されており，抗CVEGF療法に抵抗性のCDMEに対する新しい手術適応となっている．増殖期になって網膜.離や硝子体出血が出現すると硝子体を切除する硝子体手術が適応となる．硝子体手術の歴史は，Machemerら20）がC1970年代に経毛様体扁平部に強膜創を作製するCclosedvitrectomyを開発して始まった．当時は強膜創がC1カ所であるCone-portvitrecto-myで，ローター式の硝子体カッターと眼内照明と，眼内灌流が一体になっていた．3.3Cmmの切開が必要であったが，それ以前の，角膜を取りはずして直視下で硝子体切除を行うCopen-skyCvitrectomyより格段の低侵襲図4両眼の無治療増殖糖尿病網膜症45歳，女性．増殖糖尿病網膜症による硝子体出血が右眼（Ca）と左眼（Cb）にみられる．視力は右眼C0.6，左眼0.2であるが，右眼は黄斑部を除いてほぼ全.離の状態であった．Cc：右眼の術中画像ではC25Gの硝子体剪刀と鑷子を用いた双手法で.離した網膜上の増殖膜を除去している．Cd：液体パープルオロカーボンで後極網膜を押さえながら周辺部に後部硝子体.離を拡大している．Ce：術C7カ月後の右眼と左眼（Cf）の眼底写真では網膜は復位しており，視力は右眼C0.9，左眼C1.0であった．手術であった．ている．網膜を復位させたC25％のうち，59％で視力改Machemerら21）は硝子体手術の黎明期であるC1981年善が得られ，全体としてC46％の症例で著明な視力改善に硝子体出血を併発したCPDR663眼の治療成績を報告となった．また，20/200以上の視力を維持できた症例している．網膜新生血管からの出血はC97％でみられ，を加えると，全体の成功率はC51％であったと報告して増殖膜膜の除去はC42％，網膜.離が合併した場合はC60いる．驚くべきはこの時代から網膜.離と虹彩のルベオ％で増殖膜を除去していた．もっとも多い合併症は網膜ーシスが予後不良のおもな要因であると報告しているこ裂孔の形成であった，水晶体はC73％の症例で摘出除去とで，全眼のC42％に少なくともある程度の虹彩ルベオし，保持された透明水晶体のC82％では白内障は進行せーシスがあり，全眼のC23％が血管新生緑内障になってず，白内障がなければ水晶体は温存すべきであると述べいた．硝子体手術後の血管新生緑内障をいかに予防すべ図5硝子体出血を伴う増殖糖尿病網膜症a：左眼に硝子体出血がみられ，視力は手動弁であった．b：超音波検査では視神経乳頭周囲に牽引性網膜.離がみられる．Cc：27Gのベベルド硝子体カッターの先端を増殖膜の下に挿入して増殖膜を切除している（は進行方向）．d：鼻側の増殖には硝子体カッターを持ち替えてカッターの頭部の角度が眼球壁に併行するように増殖膜を切除していく（は進行方向）．e：術C2カ月後には硝子体出血も軽快して網膜も復位した．視力は0.8であった．Cf：OCTでも黄斑部は良好な形態を維持している．きかは現在でも共通の問題点である．近年の硝子体手術はC20Gの時代からC25GやC27Gの時代に変化している．Yokotaら22）はCPDR424眼の硝子体手術成績をC20G，23G，25Gごとに比較した．小切開硝子体手術ではC1回の硝子体切除量が減少するため，術中の医原性裂孔の発生が少なく，術後の強膜創血管新生が予防でき，術後の硝子体出血が減少するのではと考えられた．結果としては，小切開硝子体手術であるC23GとC25Gでは従来のC20G手術と比べて医原性裂孔が少なく，液体パーフルオロカーボンの使用頻度が少なく，術後の血管新生緑内障が少なかった．しかし，術後C1カ月以降に生じる硝子体出血の頻度には差がなかった．術後の血管新生緑内障が減少したことに関しては，従来の20G手術では強膜創を縫合していたのに対して小切開硝子体手術では切開が小さく，強膜創を縫合する頻度が減少して，前眼部虚血を起こしにくくしていたことが原因と考えられた．一方で硝子体手術装置の進歩により硝子体カッターの切除が高速化している．Sanoら23）はCPDR393眼を毎分1,500.2,500カットのアキュラスを使用した低速カット群と毎分C5,000カットのコンステレーションを使用した高速カット群で術後成績を比較した．高速カット群では術中に剪刀を使用する頻度が少なく，術後C1カ月以降に生じる術後硝子体出血が少なかった．小切開硝子体手術では高速カットになるとC1回の切除量がさらに減少しうるため，硝子体カッターのみで増殖膜の処理ができる症例が増加したためと考えられた．しかし，増殖膜の牽引が著しい難治症例に対しては，25G手術での硝子体剪刀や鑷子を用いた双手法が必要となる（図4）．広角観察システムやシャンデリア照明などの手術装置の進歩によりCPDR手術では結膜がより温存できる小切開硝子体手術が標準術式となっている．硝子体カッターの先端にC30°の角度をつけたベベルド硝子体カッターは，従来の硝子体カッターと比較してカッターの開口部を網膜表面により近く設置することができ，より網膜近傍での増殖膜処理に有利である．また，硝子体カッター開口部への吸引水流を改善させることで硝子体切除効率も向上させていた24）．さらに硝子体カッターの内筒にもう一つの開口部をもつCdual-bladeのベベルド硝子体カッターは硝子体切除の効率をさらに向上させた25）．硝子体切除効率がC25G手術と比較して不良であったC27G手術でもC25G手術と同様な硝子体切除効率が可能となり，ベベルド硝子体カッターと相まってとくにCPDR手術においてその威力を発揮できるようになっている．このような器具の進歩がCPDR手術でのより小切開であるC27G手術で対応できる適応拡大につながっている．Heads-upsurgeryのような観察系の進歩や，このような硝子体手術装置や器具の進歩によってPDRの手術成績は確実に向上していると考えられるが，やはり糖尿病のコントロールと定期検査による適切な時期での光凝固や抗CVEGF薬を使用することで難治症例を作らないことが重要である．硝子体手術が必要になった場合でも，手術の安全性を向上させ，視力予後にもっとも関連している因子であることはいうまでもない．CIVまとめ糖尿病網膜症はわが国の失明原因の第C3位である．定期検査によって糖尿病網膜症患者のC98％で失明の予防が可能であると算出されており，血糖コントロールに加えて定期検査を行うことがもっとも重要である．診断技術や，低侵襲光凝固や抗CVEGF薬による治療が進歩しているが，糖尿病コントロールと定期検査に勝る治療法はない．難治性のCPDRをいかに予防できるかが今後の重要課題である．文献1）若生里奈，安川力，加藤亜紀ほか：日本における視覚障害の原因と現状．日眼会誌118：495-501,C20142）MorizaneCY,CMorimotoCN,CFujiwaraCACetal：IncidenceCandCcausesCofCvisualCimpairmentCinJapan：theC.rstCnation-wideCcompleteCenumerationCsurveyCofCnewlyCcerti.edCvisuallyCimpairedCindividuals.CJpnCJCOphthalmolC63：26-33,C20193）MatobaCR,CMorimotoCN,CKawasakiCRCetal：ACnationwideCsurveyCofCnewlyCcerti.edCvisuallyCimpairedCindividualsCinCJapanCforCtheC.scalCyear2019：impactCofCtheCrevisionCofCcriteriaCforCvisualCimpairmentCcerti.cation.CJpnCJCOphthal-molC67：346-352,C20234）SolomonCSD,CChewCE,CDuhCEJCetal：DiabeticCretinopa-thy：aCpositionCstatementCbyCtheCAmericanCDiabetesCAssociation.DiabetesCareC40：412-418,C20175）日本糖尿病眼学会診療ガイドトライン委員会：糖尿病網膜症診療ガイドライン（第C1版）．日眼会誌C124：955-981,C20206）HiranoCT,CHoshiyamaCK,CHirabayashiCKCetal：Vitreoreti-nalCinterfaceCslabCinCOCTCangiographyCforCdetectingCdia-beticCretinalCneovascularization.COphthalmolCRetinaC4：C588-594,C20207）AicherCNT,CNagahoriCK,CInoueCMCetal：VascularCdensityCofCtheCanteriorCsegmentCofCtheCeyeCdeterminedCbyCopticalCcoherencetomographyangiographyandslit-lampphotog-raphy.OphthalmicResC63：572-579,C20208）NozakiCM,CAndoCR,CKimuraCTCetal：TheCRoleCofClaserCphotocoagulationCinCtreatingCdiabeticCmacularCedemaCinCtheCeraCofCintravitrealCdrugadministration：aCdescriptivereview.Medicina（Kaunas）C59：1319,C20239）BresslerCNM,CBeaulieuCWT,CMaguireCMGCetal：DiabeticCretinopathyCclinicalCresearchCnetwork.CearlyCresponseCtoCanti-vascularendothelialgrowthfactorandtwo-yearout-comesamongeyeswithdiabeticmacularedemainproto-colT.AmJOphthalmolC195：93-100,C201810）TatsumiCT,COshitariCT,CTakatsunaCYCetal：Sodium-glu-coseco-transporter2inhibitorsreducemacularedemainpatientswithdiabetesmellitus.Life（Basel）C12：692,C202211）LewisCH,CAbramsCGW,CBlumenkranzCMSCrtal：Vitrecto-myCforCdiabeticCmacularCtractionCandCedemaCassociatedCwithposteriorhyaloidaltraction.OphthalmologyC99：753-759,C199212）TachiN,OginoN：Vitrectomyfordi.usemacularedemainCcasesCofCdiabeticCretinopathy.CAmCJCOphthalmolC122：C258-260,C199613）SatoCY,CLeeCZ,CShimadaH：VitrectomyCforCdiabeticCcys-toidmacularedema.JpnJOphthalmolC46：315-322,C200214）OtaniT,KishiS,MaruyamaY：Patternsofdiabeticmacu-laredemawithopticalcoherencetomography.AmJOph-thalmolC127：688-693,C199915）TakagiCH,COtaniCA,CKiryuCJ,COguraY：NewCsurgicalCapproachCforCremovingCmassiveCfovealChardCexudatesCinCdiabeticCmacularCedema.COphthalmologyC106：249-256,C199916）MorizaneY,KimuraS,HosokawaMetal：Plannedfovealdetachmenttechniquefortheresolutionofdi.usediabeticmacularedema.JpnJOphthalmol59：279-287,C201517）ImaiH,OtsukaK,TetsumotoAetal：E.ectivenessofenblocCremovalCofC.brinogen-richCcomponentCofCcystoidClesionforthetreatmentofcystoidmacularedema.RetinaC40：154-159,C202018）HartleyCKL,CSmiddyCWE,CFlynnCHWCJrCetal：ParsCplanaCvitrectomyCwithCinternalClimitingCmembraneCpeelingCforCdiabeticmacularedema.RetinaC28：410-419,C200819）DehghanCMH,CSalehipourCM,CNaghibCJCetal：ParsCplanaCvitrectomyCwithCinternalClimitingCmembraneCpeelingCforCrefractoryCdi.useCdiabeticCmacularCedema.CJCOphthalmicCVisResC5：162-167,C201020）MachemerR,BuettnerH,NortonEWetal：Vitrectomy：CaCparsCplanaCapproach.CTransCAmCAcadCOphthalmolCOto-laryngolC75：813-820,C197121）MachemerR,BlankenshipG：Vitrectomyforproliferativediabeticretinopathyassociatedwithvitreoushemorrhage.OphthalmologyC88：643-646,C198122）YokotaR,InoueM,ItohYetal：Comparisonofmicroinsi-cionvitrectomyandconventional20-gaugevitrectomyforsevereproliferativediabeticretinopathy.JpnJOphthalmolC59：288-294,C201523）SanoM,InoueM,ItohYetal：E.cacyofhighercuttingratesduringmicroincisionvitrectomyforproliferativedia-beticretinopathy.EurJOphthalmol26：364-368,C201624）InoueM,KotoT,HirakataA：Flowdynamicsofbeveled-tipand.at-tipvitreuoscutters.RetinaC41：445-453,C202125）InoueCM,CKotoCT,CHirakataA：ComparisonsCofC.owCdynamicsCofCdual-bladeCtoCsingle-bladeCbeveled-tipCvitre-ouscutters.OphthalmicResC65：216-228,C2022☆☆☆

眼内リンパ腫Intraocularlymphoma蕪城俊克＊はじめに眼内リンパ腫（intraocularlymphoma）は眼内に原発するまれな眼内の血液系腫瘍で，浸潤部位から網膜硝子体リンパ腫（vitreoretonallymphoma：VRL）とぶどう膜リンパ腫（uveallymphoima）に分けられ，ほとんどが前者である1）．VRLは悪性度が高く，とくに脳中枢神経系（centralnervoussystem：CNS）へ進展しやすく，生命予後不良となりやすい1）．しかも内因性ぶどう膜と誤診されやすく，古くから「仮面症候群（masqueradesyndrome）」ともよばれ，注意すべき疾患とされてきた．一方で，ぶどう膜リンパ腫はVRLより悪性度は低いとされているが，後部強膜炎などと誤診しやすい．本稿ではVRL患者の特徴的な眼科画像検査所見について総説する．I前眼部所見・硝子体所見の特徴VRLはCNSへの進展のリスクが高く，診断の遅れは生命予後不良につながりやすい．早期診断のためには，眼所見からVRLを疑い，硝子体生検などによって確定診断する必要がある．VRLは比較的特徴的な眼所見を認めることが多い．細隙灯顕微鏡検査による観察では，VRLの角膜後面沈着物（keraticprecipitate：KP）は，白色小型から微塵様であることが多い（図1a）．また，前部硝子体中には大型で白色の炎症細胞を多数認めることが多い（図1b）．細胞径が大きいのは，びまん性大細胞型B細胞リンパ腫であるためである．硝子体混濁はびまん性で濃淡のある混濁を特徴とし，オーロラ状またはベール状混濁とよばれる（図1c）．混濁は眼底後極部よりも周辺部でより強いことが多い．まれに雪玉状あるいは数珠状の硝子体混濁（図1d）や偽前房蓄膿を呈することもある（図1e）．II眼底画像所見の特徴近年では眼底写真，光干渉断層計（opticalcoherenttomography：OCT），フルオレセイン蛍光造影（.uore-sceinangiography：FA），インドシアニングリーン蛍光造影（indocyaninegreenangiography：IA），眼底自発蛍光（fundusauto.uorescence：FAF）など複数の画像検査を組み合わせて眼底病変を評価するマルチモーダルイメージングが日常臨床で頻用されている．VRLについても，診断や病変の活動性評価に有用な情報を提供してくれる．以下，各眼底画像検査におけるVRLの特徴的所見について述べる．1.カラー眼底撮影日本でのVRL患者217例を対象とした多施設後ろ向き研究によると，VRLでみられた眼所見は，硝子体混濁（91％），網膜下浸潤（57％），虹彩炎（31％），角膜後面沈着物（25％），網膜血管炎（10％），視神経乳頭浮腫（2%）などであった2）．一方，海外の原発性VRL患者23例43眼の超広角眼底撮影像を後ろ向きに検討した研＊ToshikatsuKaburaki：自治医科大学附属病院眼科〔別刷請求先〕蕪城俊克：〒329-0498栃木県下野市薬師寺3311-1自治医科大学附属病院眼科0910-1810/25/\100/頁/JCOPY（47）437図1VRL症例の前眼部所見・硝子体所見a：白色小型の角膜後面沈着物．Cb：前部硝子体中の大型の白色炎症細胞浸潤．Cc：濁はびまん性で濃淡のあるオーロラ状の硝子体混濁．d：雪玉状あるいは数珠状の硝子体混濁．e：偽前房蓄膿．図2周辺部に網膜下浸潤病巣を認めたVRL症例の眼底画像（同一症例）a：広角眼底撮影．周辺部に隆起性の黄白色病変を認め，表面に色素性顆粒を認める（豹紋状斑点）．b：OCT像（後極部）．RPE上の散在性の結節．c：OCT像（周辺部）．RPE（）とCBruch膜（）の間への均一な高輝度物質の貯留とCRPEの隆起を認める．Cd：FA像（早期）．RPE隆起部は蛍光ブロックにより顆粒状の低蛍光となる．Ce：FA像（後期）．障害されたCRPEの組織染色により過蛍光となる．Cf：IA像．RPE隆起部は低蛍光領域として描出される．Cg：FAF像．RPE下病変の過自発蛍光，および後極部の過自発蛍光斑と低自発蛍光斑の混在（豹紋様斑）を認める．de図3多発性脈絡膜炎様の周辺部病変を呈したVRL症例a：カラー眼底写真：黄白色の癒合性のある斑状病変を認める．b：OCT像．病変部はCRPE上の散在性の結節あるいはCRPEの小隆起として観察される．Cc：FA像（早期）．RPE隆起部は蛍光ブロックにより低蛍光となる．Cd：FA像（後期）．その部位は後期像ではCRPEの組織染色により過蛍光となる．Ce：IA像：RPE隆起部は低蛍光となる．図4網膜血管炎を呈したVRL症例a：カラー眼底写真．血管に沿った白色浸潤を認める．b：OCT像．血管炎の部位は網膜内層の高反射浸潤病変として観察される．Cc：FA像（後期）．血管からの旺盛な蛍光漏出を認める．de図5後極部網膜の肥厚を伴う浸出性網膜炎を呈したVRL症例a：カラー眼底写真．後極部網膜に白色浸潤病巣を認める．b：OCT像．RPE上の帯状の高反射像を認める．Cc：FA像（早期）．RPE上帯状病変部は蛍光ブロックにより低蛍光となる．d：FA像（後期）．RPE上帯状病変部は後期像ではCRPEの組織染色により過蛍光となる．e：FAF像．過自発蛍光斑と低自発蛍光斑の混在がみられる．図6脈絡膜ぶどう膜リンパ腫の症例a：カラー眼底写真．夕焼け状様の眼底で，表面にCRPE細胞の過形成による色素性顆粒を認める．Cb：OCT像．Bruch膜下の脈絡膜にリンパ腫細胞が浸潤するため，脈絡膜肥厚やCRPEの波打ちはみられるが，RPEとCBruch膜の分離像はみられない．-

多発消失性白点症候群（MEWDS）および点状脈絡膜内層症（PIC）MultipleEvanescentWhiteDotSyndrome（MEWDS）andPunctateInnerChoroidopathy（PIC）柳井亮二＊はじめに多発消失性白点症候群（multipleevanescentwhitedotsyndrome：MEWDS）と点状内脈絡網膜症（punc-tateinnerchoroidopathy：PIC）は，類似した臨床症状を示すまれな白点状脈絡網膜症である．MEWDSは一般的に若い女性に発症し，網膜に多数の白色斑点を呈する疾患で，網脈絡膜の炎症所見や黄色～橙色の顆粒状所見を特徴とする1）．PICもおもに若い近視の女性に発症する炎症性の網脈絡網膜症で2,3），前房や硝子体の炎症を伴わずに，後極に多数の小規模な黄白色病変として出現する2）．MEWDSは原発性疾患として発症する場合とPICの二次性疾患として発症する場合があり4），他のぶどう膜炎との鑑別もむずかしい．確定診断は，おもに臨床所見と画像診断に基づいて行われるため，マルチモーダルイメージングが不可欠となる3）．本稿では，MEWDSとPICの臨床像とマルチモーダルイメージングを示しながら，MEWDSおよびPICの疾患概念を解説するとともに，MEWDSとPICを合併した症例を呈示する．I多発消失性白点症候群とはMEWDSはellipsoidzone（EZ）を中心とする網膜外層が障害される，まれな自己免疫性の炎症性眼疾患である1,5,6）．MEWDSおよびPICを含む白点症候群の年間発生率は，10万人あたり0.45人と推定されており，他の自己免疫疾患との関連性6）やインフルエンザなどのワクチン接種との関連性も報告されている7）．しかし，原因や病態の詳細は未解明の部分が多く，さらなる研究が望まれる眼疾患の一つである．自覚的には光視症や視力低下，中心暗点で発症することが多く，通常は1～3カ月で自然治癒する．網膜の白点が消失するとともに視力低下などの症状も回復する7）．診断には，臨床所見に加え，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）によるEZの消失やインドシアニングリーン蛍光造影（indocyaninegreenangiography：IA）による低蛍光斑などの特徴的所見から総合的に判定する．さらに，近年では眼底自発蛍光（fundusauto-.uorescence：FAF）による過蛍光所見の有用性も報告されている8）．治療は大半の患者で自然軽快するため不要である．PICに続発したMEWDSに対しては，副腎皮質ステロイドが用いられ，良好な結果が報告されている9）．このように，MEWDSに対する治療の要否は個々の患者に応じた対応が必要である．II多発消失性白点症候群に対するマルチモーダルイメージング広角眼底写真では黄白色の白点が多数認められ，後極部から網膜周辺部までの局在が明らかである（図1）．さらに，中心窩には黄色～橙色の顆粒状所見がみられることもある．FAFでは白点部位に一致して過蛍光斑がみ＊RyojiYanai：徳島大学大学院医歯薬学研究部眼科学分野〔別刷請求先〕柳井亮二：〒770-8503徳島市蔵本町2-50-1徳島大学大学院医歯薬学研究部眼科学分野0910-1810/25/\100/頁/JCOPY（41）431初診時１カ月後３カ月後広角眼底眼底自発蛍光（FAF）光干渉断層計（OCT）図1多発消失性白点症候群の自然経過39歳，女性．初診時の眼底写真では黄白色の白点の多数認められ，眼底自発蛍光で過蛍光を呈している．OCTでは，EZ消失（）や中心窩の顆粒状所見（）が観察される．これらの所見はC1カ月後には改善し，3カ月後には異常所見はみられない．図2多発消失性白点症候群のインドシアニングリーン蛍光造影（IA）a,b：41歳，男性．Cc,d：34歳，女性．広角眼底（Ca,c）でみられる白斑に一致して，IA（Cb,d）では低蛍光斑が観察される．図3点状内脈絡網膜症のマルチモーダルイメージング39歳，女性．21歳時より視力低下の自覚症状があり，数年ごとに再発を繰り返していた．Ca：カラー眼底．b：OCT．c：フルオレセイン蛍光造影．d：インドシアニングリーン蛍光造影．e：眼底自発蛍光．図4点状内脈絡網膜症のOCTによる治療経過17歳，女性．Ca,b：初診時．c：初診C3週間後のCVEGF治療開始時．Cd：VEGF治療C1カ月後．CNVは縮小した．Ce：VEGF治療C2カ月後．CNVは消失したが，EZは軽度消失している．ab図5点状内脈絡網膜症のOCTAによる治療経過17歳，女性．Ca：初診C3週間後のCVEGF治療開始時，Cb：VEGF治療C1カ月後．CNVは縮小した．図6点状内脈絡網膜症に続発した多発消失性白点症候群39歳，女性．図C3と同一の症例．Ca,b：初診時．c,d：3カ月後．広角眼底（Ca,c）および広角自発蛍光（Cb,d）では，後極部から網膜周辺部に広がる白斑がみられ，同部位に一致した過蛍光がみられる．3カ月後（Cc,d），網膜の白斑は消失し，自発過蛍光も消失した．—

急性後部多発性斑状色素上皮症（APMPPE）AcutePosteriorMultifocalPlacoidPigmentEpitheliopathy（APMPPE）鈴木佳代＊はじめに急性後部多発性斑状色素上皮症（acuteposteriormul-tifocalplacoidpigmentepitheliopathy：APMPPE）は，1968年にGassらにより最初に報告された疾患であり，一過性に後極部網膜に散在性の白点病変が多発する原因不明の疾患群である「白点症候群」の一つに分類される1）．本疾患は急性もしくは亜急性に若年層で発症することが特徴であり，患者はおもに霧視，暗点，変視症といった自覚症状を訴える．一般的に両眼性の発症が多く，両眼が同時に発症する場合や，片眼に初発したのち，数日遅れてもう片眼が発症する場合が報告されている．また，発症に先立ちインフルエンザ様の症状がみられることがあり，これがウイルス感染との関連性を示唆する要因の一つとして注目されている2）．APMPPEは，他の白点症候群のみならず，Vogt-小柳-原田病や後部強膜炎といった疾患とも類似した眼所見を呈する場合があるため，その鑑別診断がきわめて重要である．これらの疾患を正確に診断するには，眼所見のみで判断することはむずかしく，詳細な検査が必要である．とくに，フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiography：FA）やインドシアニングリーン蛍光造影（indocyaninegreenangiography：IA）が診断の基本となるが，近年では光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）や眼底自発蛍光（fundusauto-.uorescence：FAF）などの非侵襲的画像診断技術の進歩が著しく，診断にも有用である．さらには，非侵襲的に網膜や脈絡膜の血流を評価可能なレーザースペックルフローグラフィ（laserspeckle.owgraphy：LSFG）も有用であることが示されている．これらの複数の画像診断手法を組み合わせたマルチモーダルイメージングのアプローチがAPMPPEの診断と治療方針の決定において必須であると考えられる．本稿では，APMPPEの診断および治療におけるマルチモーダルイメージングの有用性について，これまでの知見を基に詳細に解説するとともに，同疾患の特徴的な眼所見や画像所見についても触れる．I眼所見APMPPEにおける眼所見は，前房炎症が比較的軽度であることが特徴である．前房および前部硝子体内にはわずかな細胞浸潤が観察される程度であり，急性ぶどう膜炎にみられるような激しい炎症所見を呈することはまれである．初発病変は，おもに後極部から中間周辺部にかけて広がる白色病巣として現れる（図1）．これらの病巣は大きさがおよそ1/2～1/4乳頭大であり，発症初期には境界がやや不鮮明であることが多いが，経過とともに次第に明瞭化し，多くの場合に発症から数週間以内に自然に消退する．しかし，一部の病巣は瘢痕病巣となり，とくに黄斑部に瘢痕化病変が残存した場合には，視機能障害が不可逆的となる可能性が高い．このため，黄斑部病変を有する患者には発症早期にステロイドの内服や後部Tenon.下注射などの積極的な治療介入が推奨＊KayoSuzuki：北海道大学大学院医学研究院眼科学教室〔別刷請求先〕鈴木佳代：〒060-8638札幌市北区北15条西7北海道大学大学院医学研究院眼科学教室0910-1810/25/\100/頁/JCOPY（35）425図1APMPPEの初発病変黄斑部および視神経乳頭周囲に黄白色の滲出斑が多数みられる．図2APMPPEの瘢痕化病変寛解期には色素沈着を伴う瘢痕病変が残存することもある（）．図3APMPPEのOCT画像OCTでは急性期に脈絡膜が肥厚し（），漿液性網膜.離（）を伴うこともある．図4APMPPEのフルオレセイン蛍光造影所見早期に滲出斑が低蛍光（Ca）となり，後期では過蛍光（Cb）となる逆転現象がみられる．図5APMPPEのインドシアニングリーン蛍光造影所見初期から低蛍光がみられていたがC,後期にも低蛍光斑が残存している．図6APMPPEの眼底自発蛍光（FAF）画像a：FAFは活動性病変は過自発蛍光となるが，その内部が低自発蛍光を呈することもある（）．b：色素沈着を伴った瘢痕病変が残存した場合には同部位で低自発蛍光がみられる（）が，その内部が過自発蛍光を呈することがある（）．c：再発病変では過自発蛍光が再び出現する（）．図7APMPPEのレーザースペックルフローグラフィ所見a：急性期には黄斑部Cmeanblurrate（MBR）が減少し，寒色調となる．Cb：寛解期にはCMBRが上昇し，暖色調へ変化する．図8Relentlessplacoidchorioretinitisの眼病変a：発症初期はCAPMPPEに類似するが，より広範囲に病変がみられることが多い．Cb：時間経過とともに病変は再発を繰り返し，色素沈着を伴った広範囲な萎縮を生じる（）．-

急性網膜壊死・サイトメガロウイルス網膜炎MultimodalImaginginAcuteRetinalNecrosisandCytomegalovirusRetinitis武田篤信＊はじめに急性網膜壊死（acuteretinalnecrosis：ARN）はヒトヘルペスウイルス属単純ヘルペスウイルス（herpessim-plexvirus：HSV）-1，HSV-2，水疱帯状疱疹ウイルス（varicella-zostervirus：VZV）の網膜感染が原因で発症し，急速に進行する壊死性網膜炎である1）．1971年に浦山らにより報告された2）．ARNは約半数が発症後6カ月で視力0.1未満となる視力予後不良な疾患である3,4）．健常者に発症することが多いが，悪性リンパ腫などの血液腫瘍の患者で，造血幹細胞移植などの治療後に免疫能が低下していると発症することがある5）．一方，ヒトヘルペスウイルス属b亜科に属するウイルスであるサイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）の感染により生じるCMV網膜炎は，ヒト免疫不全ウイルス（humanimmunode.ciencyvirus：HIV）感染，腎移植後などの免疫抑制治療，悪性腫瘍に対する化学療法などで免疫能が低下して生じる日和見感染症である6,7）．わが国では未曽有の高齢化が進んでおり，また膠原病や癌治療に新たな生物製剤や分子標的薬が数多く登場しており，患者の免疫能に影響を及ぼし，今後はARNやCMV網膜炎の発症が増えていく可能性がある．しかし，ARNやCMV網膜炎などの感染性ぶどう膜炎では免疫能低下の程度により表現型に違いがみられ，臨床所見のみでは診断に苦慮することがある．そのため，これらの疾患の画像所見を知っておくことが診断につながる可能性がある．本稿ではARNおよびCMV網膜炎のマルチモーダルイメージングについて紹介する．I急性網膜壊死ARNでは壊死網膜炎が生じている部分である黄白色顆粒状病変が特徴的である（図1）．顆粒状病変内に動静脈に沿った火炎状の出血がみられる．発症初期では視神経炎により視神経乳頭の発赤腫脹がみられることがある．黄白色顆粒状病変は周辺部網膜から出現することが多く，病状が悪化してくると後極へ進展する．近年は周辺部病変の観察が超広角眼底撮影装置により可能となってきており，経時的変化も観察可能である．筆者らのグループでは，ARN患者の初診時に撮像した超広角眼底撮影画像を用いて壊死網膜病変の範囲を計測・解析し，周辺部の病変の範囲が広いほど発症1年後の視力が不良であることを明らかにした．すなわち，ARNでは視力予後予測の観点から超広角眼底撮影は有用である可能性がある（図2）5）．眼底自発蛍光（fundusauto-.uorescence：FAF）画像は，活動性のある壊死網膜炎部位では過蛍光を呈する．高コントラストの自家蛍光パターンは，ARNの疾患活動性の境界を示すことができ，疾患の進行をモニターするのに役立つことが報告されている9）．フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiography：FA）では，初期の視神経病変（図3a）においては通常，視神経乳頭からの蛍光漏出や過蛍光がみられる（図＊AtsunobuTakeda：大分大学医学部眼科学講座〔別刷請求先〕武田篤信：〒879-5593大分県由布市挾間町医大ケ丘1-1大分大学医学部眼科学講座0910-1810/25/\100/頁/JCOPY（29）419図1ARNの超広角眼底撮影像図2超広角眼底撮影像を用いたARN患者の壊死性網膜炎の耳側周辺部網膜に黄白色の壊死性網膜炎，その内部に動静脈の範囲の測定方法火炎状の出血（）がみられる．超広角眼底撮影像における壊死性網膜炎の円周方向の広がりを定量化するために，黄斑から壊死性病変の両端にC2本の経線（）を引いた．その後，OCptosAdvanceソフトウェアを用いて壊死性網膜炎として子午線間の角度（）を測定した．（文献C5より改変引用）図3ARNの眼底撮影像a：眼底写真．視神経乳頭の発赤，腫脹，耳側周辺部網膜に黄白色壊死性網膜炎がみられる．b：FA像．視神経乳頭からの蛍光漏出，耳側網膜血管の閉塞がみられる．図4ARNの眼底撮影像a：眼底写真．鼻側周辺部網膜に黄白色壊死性網膜炎がみられる．b：FA早期像．鼻側網膜血管の色素漏出および欠損がみられる．壊死性網膜炎に一致した脈絡膜低蛍光領域がみられる．Cc：FA後期像．網膜動脈の粒状または数珠状の色素漏出がみられる．Cd：FA後期像．壊死性網膜炎に一致した脈絡膜過蛍光領域（で囲った部分）がみられる（文献C13より改変引用）．図5ARNのIA後期像脈絡膜血管の充満遅延網膜動脈炎部位の過蛍光（）がみられる．図6ARNのOCT像a：発症早期．網膜内層の高反射と肥厚，漿液性網膜.離（）がみられる．Cb：発症C2カ月後．網膜全層の破壊像（）がみられる．図7CMV網膜炎後極部血管型の眼底写真図8CMV網膜炎周辺部顆粒型の眼底写真網膜動脈に沿った網膜出血と白色滲出斑の混在がみられる．網膜周辺部に白色顆粒状の滲出斑がみられる．図9CMV網膜炎a：超広角眼底撮影像．周辺部網膜に半月形の白色顆粒状病変，中央に網脈絡膜萎縮がみられる．Cb：FA像．白色顆粒状病変に一致した低蛍光，動脈閉塞所見がみられる．（文献C13より改変引用）図10CRNの動脈炎の進行眼底写真．が動脈炎．周辺部から後極に白鞘化が進行してくる．a：初診時．b：初診からC2週間後．Cc：初診からC1カ月後．図11CRNのFA像耳側周辺部に一致した低蛍光と全象限の中間周辺部から周辺部まで広範な無灌流領域がみられる．（文献C13より改変引用）図12CRNのOCTA像-耳側周辺部に無血管領域がみられる．（文献C13より改変引用）

サルコイドーシスSarcoidosis長谷川英一＊はじめにサルコイドーシスは原因不明の肉芽腫性炎症性疾患であり，非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を特徴とし，多彩な臨床症状を全身臓器に生じる．肺病変，皮膚病変，リンパ節病変とともに眼病変も頻度が高い1）．サルコイドーシスの診断は全身の臨床症状，特徴的な検査所見（表1），臓器別特徴的臨床所見，他疾患の除外，組織所見の項目の組み合わせで行う2）．眼サルコイドーシスはわが国ではぶどう膜炎の原因疾患の第1位であり3），両眼性の肉芽腫性汎ぶどう膜炎を呈することが多い．診断基準には特徴的な眼所見6項目があげられており，2項目以上みられれば眼サルコイドーシスを疑う（表2）．眼サルコイドーシスは細隙灯顕微鏡による観察のほか，眼底写真，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT），蛍光造影検査などの各種眼科検査機器による画像所見を総合して診断する必要がある．以下，眼サルコイドーシスに特徴的な眼所見，画像検査所見についてまとめる．表1サルコイドーシスの特徴的検査所見1．両側肺門縦隔リンパ節腫脹2．血清アンジオテンシン変換酵素（ACE）活性高値または血清リゾチーム値高値3．血清可溶性インターロイキン-2受容体（sIL-2R）高値4．GaシンチグラフィまたはF-FDG/PETにおける著明な集積所見5．気管支肺胞洗浄液のリンパ球比率上昇またはCD4/8比の上昇（文献2より改変引用）I前眼部・隅角所見前眼部は肉芽腫性の前部ぶどう膜炎を呈し，前房内炎症細胞とともに豚脂様角膜後面沈着物がみられる．また，灰白色の肉芽腫である虹彩結節が虹彩上（Busacca結節）や瞳孔縁（Koeppe結節）にみられることがある（図1）．隅角にも同様に灰白色の結節（隅角結節）がみられるほか，テント状の周辺虹彩前癒着（peripheralanteriorsynechia：PAS）を形成することがある（図2）．強い炎症や繰り返す炎症では虹彩後癒着をきたすこともあり，瞳孔閉鎖に至れば膨隆虹彩（irisbombe）を起こす．II硝子体・網脈絡膜所見1.硝子体混濁硝子体中には雪玉状硝子体混濁（snowballopacity）またはそれらが数珠状につながった塊状の硝子体混濁表2眼病変を強く示唆する臨床所見眼所見にて下記6項目中2項目以上を満たす場合にサルコイドーシス眼病変を疑い，臨床症状，特徴的検査項目など診断基準に準じて診断する1．肉芽腫性前部ぶどう膜炎（豚脂様角膜後面沈着物，虹彩結節）2．隅角結節またはテント状周辺虹彩前癒着3．塊状硝子体混濁（雪玉状，数珠状）4．網膜血管周囲炎（おもに静脈）および血管周囲結節5．多発するろう様網脈絡膜滲出斑または光凝固斑様の網脈絡膜萎縮病巣6．視神経乳頭肉芽種または脈絡膜肉芽種（文献2より改変引用）＊EiichiHasegawa：国立病院機構九州医療センター眼科〔別刷請求先〕長谷川英一：〒810-8563福岡市中央区地行浜1-8-1国立病院機構九州医療センター眼科0910-1810/25/\100/頁/JCOPY（23）413図1瞳孔縁のKoeppe結節図2隅角結節とテント状の周辺虹彩前癒着abc図3網膜血管周囲炎の広角眼底写真とフルオレセイン蛍光造影画像a：広角眼底写真．b：aの拡大画像．周辺部に分節状の網膜血管周囲炎を認める．Cc：フルオレセイン蛍光造影画像．網膜血管からの蛍光漏出と静脈血管壁の染色がみられる．図4網膜血管周囲炎の眼底写真と蛍光造影画像a：カラー眼底写真．b：フルオレセイン蛍光造影画像．網膜血管からの蛍光漏出を認める．c：インドシアニングリーン蛍光造影画像．後極に多数の低蛍光領域を認める．図5ろう様網脈絡膜滲出斑の広角眼底写真網膜下方周辺にろう様網脈絡膜滲出斑がみられる（）．b：aの部分の拡大．図6ろう様網脈絡膜滲出斑部の眼底写真と蛍光造影画像，OCT画像a：カラー眼底写真．ろう様網脈絡膜滲出斑を認める．b：フルオレセイン蛍光造影画像．多数の結節状の過蛍光斑を認める．c：インドシアニングリーン蛍光造影画像．同部位は低蛍光斑を示す．d,e：OCTにて網膜内に多数の塊状の高反射領域を認める．図7網膜周辺部の光凝固様萎縮瘢痕病巣図8視神経乳頭腫脹a：カラー眼底写真．視神経乳頭の腫脹がみられる．b：フルオレセイン蛍光造影画像．視神経乳頭の過蛍光を認める．図9.胞様黄斑浮腫a：カラー眼底写真．黄斑浮腫を認める．b：フルオレセイン蛍光造影画像．黄斑部に花弁状の過蛍光を認める．c：インドシアニングリーン蛍光造影画像．黄斑部は描出されていない．d,e：OCTでは網膜内に低反射領域を認める．ab図10黄斑上膜a：カラー眼底写真．黄斑上膜を認める．b：OCT画像：網膜面上に高輝度の線状膜様物を認める．C–

Behcet病によるぶどう膜炎の画像所見DiagnosticImagingofBehcet-DiseaseUveitis河越龍方＊はじめにBehcet病は，口腔粘膜のアフタ性潰瘍，皮膚症状，ぶどう膜炎，外陰部潰瘍を主症状とし，急性炎症性発作を繰り返すことを特徴とする1,2）．ほかに副症状として，関節炎，消化器病変，血管病変，中枢神経病変，精巣上体炎がある．とくに腸管型，血管型，神経型Behcet病は生命予後にかかわるため注意すべきものであり，特殊病型に分類されている．本症は日本をはじめ，韓国，中国，中近東，地中海沿岸諸国によくみられる．わが国では1972年に厚生省が難病指定した8疾患の第一号である．同年にBehcet病調査研究班が組織され，現在まで継続して精力的に調査，研究が進められている．しかし，未だ発症に直接結びつく明らかな病因はわかっていない．Behcet病による眼病変は，かつては中途失明に至る疾患の一つであったが，2007年に抗ヒトTNF-aモノクローナル抗体であるインフリキシマブがBehcet病による難治性網膜ぶどう膜炎に対して承認された．インフリキシマブ導入により，これまで抑えられなかった眼発作が抑えられるようになり，予後が大きく改善している3,4）．それでも適切な治療をしなければ予後が悪い疾患であることに変わりはなく，早期に診断することが重要である．現在のところ，Behcet病に特異的なバイオマーカーとなるものは見出されていないが，炎症反応を反映して末梢白血球増多，CRP上昇，血沈亢進，補体価の上昇が認められうる．cグロブリンの著しい上昇や，自己抗体陽性は，むしろ膠原病などを疑う．HLA-B51はもっとも強い疾患関連因子であり，人種を越えてBehcet病の発症機序に深く関与している．日本人におけるHLA-B51保有頻度は対照群14%であるのに対し，患者群では59%であり，強い相関をもつことがわかっている5）．HLA-B51が疾患に関与していることは統計上確実ではあるが，HLA-B51の日本人における保有率は決して低いわけではなく，保有していること自体で必ずしも発症するわけではない．Behcet病診断基準においても，HLA-B51はあくまでも参考所見という位置づけである．よって，診断は臨床的な特徴的所見を組み合わせ総合的に判断することになるため，的確に所見を得ることが非常に重要になってくる．本稿では，Behcet病の眼所見に関して画像を提示して解説する（画像は横浜市立大学眼科学水木信久教授のご厚意による）．IBehcet病の診断基準と疫学1.診断基準Behcet病の症状はさまざまであり，症状の現れ方も個人間で異なる．そのため，Behcet病には診断に直接結びつくような検査所見はなく，症状の組み合わせから厚生労働省Behcet病研究班の診断基準に基づいて総合的に診断する．眼病変に関しては他病変と比べ特徴的で＊TatsukataKawagoe：埼玉医科大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕河越龍方：〒350-0495埼玉県入間郡毛呂山町毛呂本郷38埼玉医科大学医学部眼科学教室0910-1810/25/\100/頁/JCOPY（15）405表1厚生労働省Behcet病診断基準主症状C1.口腔粘膜の再発性アフタ性潰瘍C2.皮膚症状C3.眼症状C4.外陰部潰瘍副症状C1.変形や硬直を伴わない関節炎C2.精巣上体炎C3.回盲部潰瘍で代表される消化器病変C4.血管病変C5.中等度以上の中枢神経病変病型C1.完全型：経過中にC4主症状が出現したものC2.不全型：Ca.経過中にC3主症状，あるいはC2主症状とC2副症状が出現したものCb.経過中に定型的眼症状とその他のC1主症状，あるいはC2副症状が出現したものC3.疑い：主症状の一部が出現するが，不全型の条件を満たさないもの，及び定型的な副症状が反復あるいは増悪するものC4.特殊病変：完全型または不全型の基準を満たし，下のいずれかの病変を伴う場合を特殊型と定義し，以下のように分類する．a.腸管（型）CBehcet病-内視鏡で病変（部位を含む）を確認する．b.血管（型）CBehcet病C-動脈瘤，動脈閉塞，深部静脈血栓症，肺塞栓のいずれかを確認する．Cc.神経（型）CBehcet病C-髄膜炎，脳幹脳炎など急激な炎症性病態を呈する急性型と体幹失調，精神症状が緩徐に進行する慢性進行型のいずれかを確認する．Behcet病による眼症状Ca.虹彩毛様体炎b.網膜ぶどう膜炎（網脈絡膜炎）Cc.以下の所見があればCa,bに準じるCa,bを経過したと思われる虹彩後癒着，水晶体上色素沈着，網脈絡膜萎縮，視神経萎縮，併発白内障，続発緑内障，眼球癆（文献C1より改変引用）図1Behcet病の前眼部所見a：結膜充血，境界明瞭なニボーを伴う前房蓄膿，虹彩後癒着を認める．b：隅角鏡を用いてわかる隅角蓄膿を認める．図2Behcet病の後眼部所見の経過a：硝子体混濁，硝子体出血．b：滲出斑，網膜出血．c：網膜血管白鞘化，網脈絡膜菲薄化．発作を起こすたびに所見は悪化していく．図3Behcet病で発作と寛解を繰り返したあとの後眼部所見a：網膜大血管の白鞘化と狭小化，網脈絡膜萎縮，視神経乳頭蒼白化を認める．b：視神経乳頭より上方に線維血管増殖膜を認める．e図4フルオレセイン蛍光造影a：赤道部.周辺部全象限においてシダ状蛍光漏出を認める．Cb：aの一部を拡大したもの．Cc：アーケード血管より周辺に，全象限においてシダ状蛍光漏出を認める．Cd：赤道部より周辺にシダ状蛍光漏出を認める．Ce：大きな血管周囲にも蛍光漏出を認める．図5.胞様黄斑部浮腫a：OCTで.胞様黄斑部浮腫を認める．Cb：フルオレセイン蛍光造影では中心窩近傍に蛍光漏出を認める．’–’C’C-’C’-’C