あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科42（8）：1070.1075，2025cMulti-StimulusVisionTester-binocularの視野異常検出能の検討宇田川さち子＊1松本長太＊2薄雄斗＊3,4青木宏文＊4東出朋巳＊5岩瀬愛子＊3,4＊1金沢大学附属病院眼科＊2近畿大学眼科＊3たじみ岩瀬眼科＊4名古屋大学未来社会創造機構＊5金沢大学医薬保健研究域医学系眼科学CEvaluationoftheVisualFieldAbnormalityDetectionCapabilityoftheMulti-StimulusVisionTesterBinocularSachikoUdagawa1）,ChotaMatsumoto2）,YutoSusuki3,4）,HirofumiAoki4）,TomomiHigashide5）andAikoIwase3,4）1）DepartmentofOphthalmology,KanazawaUniversityHospital,2）DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicineKindaiUniversity,3）TajimiIwaseEyeClinic,4）InstitutesofInnovationforFutureSociety,NagoyaUniversity,5）DepartmentofOphthalmology,KanazawaUniversitySchoolofMedicalSciencesCMulti-StimulusCVisionTester-binocular（MVT-b）は，自動車運転免許取得時または更新時の検査で視野異常の存在を患者が自覚するための非医療機器セルフチェックスクリーニングを目的として開発されたプログラムである．両眼開放下でタブレット端末を用いて視野異常のスクリーニングを簡便に行うことが可能である．本研究では，MVT-bの視野異常の検出能を検討することを目的とした．眼疾患があり両眼開放状態で視野異常がある患者（視野異常群）51名および健常人ボランティア（健常群）47名を対象とした．MVT-bの異常点数による健常群と視野異常群の判別能は，カットオフ値C3点で感度C88.2％，特異度C93.6％（AUC＝0.92，95％信頼区間：0.86.0.98）だった．特異度が最大となるカットオフ値C4点では，感度C84.3％，特異度C97.8％であった．健常群と進行した視野異常群の判別能は，カットオフ値C3点で感度C100％，特異度C84.8％（AUC＝0.98，95％信頼区間：0.96.1.00），特異度が最大となるカットオフ値C9点では，感度C82.1％，特異度C98.3％であった．以上のことから，MVT-bは視野異常をスクリーニングするツールとして有効であると考えられる．CTheCMulti-StimulusCVisionTester-binocular（MVT-b）isCaCprogramCdevelopedCforCnon-medical-deviceCself-checkscreeningtoraiseawarenessamongpatientsonthepresenceofavisual.eldabnormality（VFA）thatmayinterferewithdriving.AsitispossibletoeasilyscreenforVFAsusingatabletdevicewithbotheyesopen,thisstudyCaimedCtoCexamineCtheCMVT-b’sCabilityCtoCdetectCVFAs.CThisCstudyCinvolvedC51CpatientsCwithCeyeCdiseasesCwhohadbilateralVFAs（VFAgroup）and47healthyvolunteers（healthygroup）.TheMVT-bshowedasensitivi-tyof88.2％andaspeci.cityof93.6％（areaunderthereceiver-operatedcharacteristicscurve［AUC］＝0.92,95％Ccon.denceinterval［CI］：0.86-0.98）withCaCcuto.CvalueCofC3CabnormalCpointsCforCdistinguishingCbetweenCtheCnor-malhealthyandVFAgroups.Whenthecuto.wassetat4abnormalpoints,speci.citywasmaximizedat97.8％,withasensitivityof84.3％.ForthegroupwithadvancedVFAs（grade.5）,acuto.of3abnormalpointsachievedasensitivityof100％andaspeci.cityof84.8％（AUC＝0.98,95％CI：0.96-1.00）,whereasacuto.of9abnormalpointsmaximizedspeci.cityat98.3％withasensitivityof82.1％.Basedonthese.ndings,theMVT-bcanbecon-sideredane.ectivetoolforscreeningVFAs.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）42（8）：1070.1075,C2025〕Keywords：視野セルフチェック，両眼視野，非医療機器スクリーニング，緑内障．Multi-StimulusVisionTester-binocular,visual.eldself-check,binocularvisual.eld,non-medicaldeviceself-checkscreening,glaucoma.C〔別刷請求先〕宇田川さち子：〒920-8641石川県金沢市宝町C13-1金沢大学附属病院眼科Reprintrequests：SachikoUdagawa,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KanazawaUniversityHospital,13-1Takara-machi,Kanazawa920-8641,JAPANC1070（136）はじめに視野異常は，眼疾患，頭蓋内疾患などによって生じる．しかし，視力低下と比較して，視野異常は自覚されにくいことが多く，とくに初期・中期に視力が低下しない疾患の場合，高度な視野異常が生じるまで疾患が発見されない場合がある1）．とりわけ「自動車運転」は視覚情報に大きく依存するタスクであり，安全運転のための視野異常について注意を喚起する研究が増えている2）．現在の日本における自動車運転免許の取得および更新においては，道路交通法施行規則第23条により，視力検査に合格すれば視野検査は行われないので，視力が良好な疾患の場合，高度な視野障害があっても免許取得が可能となる．そのため，眼科通院中で視野異常があって運転は危険と考えられる患者や，未発見の大きな視野異常のある患者が，自分の視機能は運転に問題ないと判断されたと考える可能性がある．2013年に日本眼科医会などの要請により，警察庁は「運転と安全に関する調査研究」を開始した3）．その結果，視野検査による視野異常の検出の重要性が確認され，2018年には，警察庁の調査研究において適性検査内で実施する「新たな視野検査器」のプロトタイプが提案され臨床評価も行われた．しかし，検査者・被検査者ともに視野検査機器に慣れない環境において短時間で有用な検査を実施するという課題は解決されず，検討課題のままとなっている4）．高齢者のさまざまな疾患や臨床症状に応じて各都道府県に設置された安全運転相談窓口で個別に運転の可否を判断する制度が導入され，運転免許証の自主返納に関する広報資料に視野異常に注意を促す文言が加えられたが，視野検査についてはまだ進展はしていない5）．Multi-StimulusVisionTester（MVT，株式会社クリュートメディカルシステムズ）は，パソコンやタブレットを利用して視野異常をスクリーニングできる視野チェックソフトであり，非医療機関でのスクリーニングを目的に開発された6）．なかでも，MVT-binocular（MVT-b）は，上記で警察庁が提案した「新たな視野検査器」のコンセプトを基に検査点位置（図1）を配置し，汎用性と操作性を重視して考案され，運転免許取得時または更新時の検査で視野異常の存在を患者が自覚するための非医療機器セルフチェックスクリーニングを目的として開発された．本研究では，MVT-bでの視野異常検出力と有用性を検討することを目的とした．CI対象と方法2024年C7.8月に，金沢大学附属病院眼科とたじみ岩瀬眼科に通院中で眼疾患があり両眼開放状態で視野異常がある患者（視野異常群）51名および健常人ボランティア（健常群）47名を対象とした（表1）．症例選択基準は，2群に共通することとして，自動車運転免許（第一種運転免許もしくは第二種運転免許）を保持し日常的に自動車運転をしていること，斜視がないこと，神経系に影響を及ぼす投薬歴がないこととした．視野異常群は，各眼にCHumphrey視野CSITACStandard24-2プログラム（HFA24-2）でCAndersonC&Patellaの基準を満たす視野異常があり，左右眼のCHFA24-2を基に各検査点の実測感度が高いほうを選択して作成するCintegratedCvisual.eld（IVF）7）による両眼視野に異常がある例とした．IVFの視野異常判定については，採用された感度のパターン偏差確率プロットにより，5％以下の点が三つ以上隣接し，そのうちのC1点がC1％以下のものとした．健常群は，前眼部，中間透光体に異常がなく，正常開放隅角，眼疾患，視神経視路疾患がないこと，視野に影響を及ぼす眼科既往歴・眼手術歴がないこととした．両眼開放CEstermanテストとCHumphrey視野計CSITACStandard10-2プログラムとCMVT-bをC3カ月以内に実施した．MVT-bは，両眼開放下でタブレット端末を用いて視野異常のスクリーニングが簡便に行えるセルフチェックプログラムである．タブレット端末は被検者の眼前C25Ccmの距離に設置し，被検者自身が画面をタッチして操作する．視野チェック中は，timeof.ightセンサーを用いて視距離を検出し，調整を促す表示を行うことで，視野チェックプログラムにおいて重要な視距離を維持することが可能である．視野チェックは説明動画の視聴後，練習，本番の順で進行する．チェックでは，中心固視標（赤い星印）をタッチした後に呈示されるC2.3個の点滅視標が呈示された位置をタッチする操作を繰り返す．中心視野のチェック後に，固視標が画面の四隅に順次移動し，同様の手順で周辺視野をチェックする（図2）．各検査点において，1回目の視標呈示でタッチの応答がない場合にのみ，2回目の視標呈示を行い，2回ともタッチの応答がなかった点を異常点としてカウントした．今回，MVT-bの異常点数による視野異常群と健常群の判別のほかに，進行した視野異常群の判別も検討した．進行した視野異常群の定義は，自動視野計を用いた視覚障害等級（視野障害，表2）の算出基準による視覚障害C5級以上に該当する症例とした．MVT-bによる感度・特異度，健常群と視野異常群および進行した視野異常群を分別するCreceiverCoperatingcharacteristiccurves（ROC）曲線を算出し，ROC曲線下面積（areaunderthereceiveroperatingcharacteris-ticcurve：AUC）を検討した（図3,4）．2群間の有意差検定には，Mann-WhitneyのCU検定を用い，危険率C5％未満を有意とした．統計学的検討にはCSTATAsoftware（バージョンC18.0，StataCorpLLC）を用いた．本研究は，日本視野画像学会のモビリティと視機能委員会運転と視野研究班による研究として，金沢大学医学倫理審査委員倫理審査委員会の承認を受けて行った（試験番号：714466）．ヘルシンキ宣言を遵守し，インフォームド・図1MVT-bの検査点配置検査点は全体でC42点存在し，上下方向は最大C21°，左右方向は最大C34°までの範囲である．中心視野チェックではC28点を刺激し，そのうちC10°円内にはC10点の検査点が含まれる．固視標を画面の四隅に移動して行う周辺視野チェックでは，上方のC2象限でC6点，下方のC2象限でC8点の計C14点を刺激する．表1患者背景健常群視野異常群p値年齢（歳）C69.3±10.1（C50.C86）C68.3±11.2（C44.C89）C0.7487＊性別（男性/女性）C26/21C20/31C0.156＊＊右眼視力（logMAR）C.0.09±0.09（.0.18.C0.15）C0.07±0.38（.0.18.C1.9）Cp＝0.0001＊左眼視力（logMAR）C.0.08±0.10（.0.18.C0.15）C0.12±0.51（.0.11.C1.9）Cp＝0.0009＊＊Mann-WhitneyのCU検定＊＊Fisherの正確確率検定logMAR：logarithmicminimumangleofresolution.図2MVT-bの外観タブレット端末は被検者の眼前C25Ccmの距離に設置する．被検者自身が画面をタッチして操作する．視野チェック中は，タブレット端末の正面上方にあるCTimeCofCFlightセンサーが視距離を検出し，視距離を維持することが可能である．表2自動視野計を用いた視覚障害等級（視野障害）自動視野計両眼開放CEstermanテスト視認点数10-2プログラム両眼中心視野視認点数2級20点以下3級70点以下40点以下4級5級100点以下40点以下SensitivitySensitivityAreaunderROCcurve＝0.9835図3健常群と視野異常群を分別するreceiveroperatingcharacteristiccurves曲線健常群と視野異常群の判別能については，Youden法に基づく最適な異常点数のカットオフ値はC3点で感度C88.2％，特異度C93.6％（AUC＝0.9295％CCI：0.86.0.98），特異度が最大となるのは4点で感度C84.3％，特異度C97.8だった．コンセントを行い，研究に対する同意取得が得られた被検者に対して行った．CII結果視野異常群の原因疾患は全例が緑内障であった．両眼開放CEsterman視野の視認点数は，健常群でC116.9±3.6（108.120），視野異常群でC100.0±18.2（37.120）であり，健常群のほうが有意に多かった（p＜0.001）．視野異常群C51例のうち，進行した視野異常群（視野障害等級C5級以上該当例）はC39例（76.5％）で，視認点数はC95.5±18.4（37.120）だった．また，視野障害等級非該当例はC12例（23.5％）で，視認点数はC114.8±6.0（103.120）であり，進行した視野異常群（視野障害等級C5級以上該当例）のほうが有意に低かった（p＜0.001）．なお，健常群と視野障害等級非該当例では視認点数に有意差はみられなかった（p＝0.2882）．MVT-bの異常点数は，健常群がC0.6±1.2（0.7）点，視野異常群がC14.5±10.6（0.38）点であり，視野異常群のほうAreaunderROCcurve＝0.9207AUC：areaunderthereceiveroperatingcharacteristiccurve.図4進行した視野異常群か否かを分別するreceiveroperatingcharacteristiccurves曲線進行した視野異常群の判別能については，Youden法に基づく最適なカットオフ値はC3点で，感度C100％，特異度C84.8％，AUC＝0.98（95％CI：0.96.1.00），特異度が最大となる異常点のカットオフ値はC9点で，感度C82.1％，特異度C98.3％だった．が有意に多かった（p＜0.001）．視野異常群のうち進行した視野異常群の異常点数はC17.8C±9.6（3.38）点，視覚障害等級非該当例ではC3.5±4.2（0.12）点であり，いずれも健常群と有意差がみられた（p＜0.001，p＝0.0259）．MVT-bの検査時間は，健常群がC126.7±37.7（78-249）秒，視野異常群がC212.0±74.3（97-445）秒で，視野異常群の所要時間が有意に長かった（p＜0.001）．全例が初めてMVT-bを操作したが，検査を理解できなかった例や検査不可例はなかった．MVT-bの異常点数による健常群と視野異常群の判別能は，Youden法に基づく最適なカットオフ値は3点で，感度C88.2％，特異度C93.6％，AUC＝0.92（95％信頼区間：0.86.0.98）だった．特異度が最大となる異常点C4点をカットオフ値すると感度はC84.3％，特異度はC97.8％であった．進行した視野異常群の判別能については，Youden法に基づく最適なカットオフ値はC3点で，感度C100％，特異度84.8％，AUC＝0.98（95％信頼区間：0.96.1.00）だったが，特異度が最大となる異常点のカットオフ値はC9点で，感度82.1％，特異度C98.3％だった．CIII考按日本ではC2023年（令和C5年）の運転免許統計8）によると，総保有者数C81,862,728人，そのうちC65歳以上がC19,838,119人，80歳以上でもC3,036,530人に上り，多くの高齢者が運転免許を保有している．一方，視覚障害を引き起こす原因疾患の統計によると，近年，高齢化に伴い視覚障害C2級を申請する症例が増加し，とくに原因疾患のなかでは緑内障による症例が増加している9）．疫学調査的にも多治見スタディによれば，緑内障は年齢が高くなるほど有病率が上昇し，高齢人口の増加とともに，緑内障に罹患する患者数が増加することが予想される．一方で，同スタディの潜在患者に関する報告では，調査診断時点で全体のC89.5％が無自覚・無症状であり，とくに日本に多い正常眼圧緑内障ではC95.5％が未発見であったとされている10）．CJohnson11）らによれば，10,000人の視野スクリーニングの結果，全体のC3.3％に視野異常があり，そのC57.6％はその視野異常を自覚していなかった．さらに，全体のC1.1％に認められた両眼視野異常のある被験者は，年齢・性別をマッチさせた正常視野を有する対照被験者に比べて，交通事故率および交通違反率がC2倍以上高いと報告している．ドライビングシミュレータによる研究では，正常者に人工的に視野狭窄を作成してドライビングシミュレータでの事故発生件数を検討したところ，視野狭窄の程度が強いほど事故率が増加することが確認されている12）．運転には，視力，視野，眼球運動などの視機能全般が重要な役割を果たし，視野異常があっても代償機能が効果的な場合は安全運転可能であるとの報告もある13,14）．しかし，視野異常を自覚していない運転者において，自己運転制限は期待できない．現時点で，すでにある視野異常に気づいてもらうことや，自身の視機能を認識してもらうことは，安全運転指導や疾患の治療あるいは進行抑制に役立つともいえる．MVT-bによる正常視野群と視野異常群の判別能力は，Youden法を用いたカットオフ値計算において，視野異常群全体と進行した視野異常群の両者で，異常点C3点と区別がつかなかったが，特異度を重視すると，視野異常群ではカットオフはC4点，進行した視野異常群はC9点をカットオフ値とするのがよいと考えられた．しかし，今後は他疾患での検討や視野異常の部位やパターンとの関係について，十分に多数な症例での検討が必要である．そして，このような検出の限界を踏まえても，進行した視野異常群にあたる症例，つまり視覚障害C5級以上の症例について，視野異常を自覚するための非医療機器を用いた簡易視野スクリーニングとしての有用性が確認された．タブレットによるCMVT-bは，自己チェックによる簡易スクリーニングツールとして，進行した視野異常のスクリーニングに特化した「視野異常に気づく」ための一手段である．一方で，運転適性の判断という点からみると，MVT-bは，眼球運動や頭の動き，反応時間や，有効視野などとの関連は把握できない．今回は視野検査の経験がある被検者が多かったが，実際にスクリーニング検査を行う場面では，視野検査の経験がない被検者やタブレット端末の使用経験がない被検者も存在することが予想される．検査中の固視不良の監視評価，学習効果や再現性などの問題も含め今後の課題である．なお，MVT-bによるスクリーニング結果で視野異常を指摘された者には，臨床的な精密検査を眼科医療機関において実施し，その後の対策を立てる必要がある．自動車運転の可否は，症例ごとに医師などによる個別の診断と評価を踏まえ，警察などの安全運転の指導を通じて総合的に判断されるべきものと考える．利益相反：宇田川さち子（該当なし），松本長太（P），薄雄斗（該当なし），青木宏文（該当なし），東出朋巳（F：HeidelbergEngineering），岩瀬愛子（F：HeidelbergCEngineering）文献1）IwaseCA,CSuzukiCY,CAraieCMCetal：CharacteristicsCofundiagnosedCprimaryCopen-angleCglaucoma：TheCTajimiCStudy.OphthalmicEpidemiolC21：39-44,C20142）MannersCS,CMeulenersCLB,CNgCJOCetal：BinocularCvisualC.eldClossCandCcrashrisk：anCeFOVIDCpopulation-basedCstudy.OphthalmicEpidemiolC18：1-8,C20243）警察庁：視野と安全運転の関係に関する調査研究（調査研究報告書平成C25年度），20144）警察庁：「高齢運転者交通事故防止対策に関する提言」の具体化に向けた調査研究に係る視野と安全運転の関係に関する調査研究（調査研究報告書平成C31年C3月）．警察庁CWebサイトChttps://www.npa.go.jp/koutsuu/kikaku/koureiunt-en/menkyoseido-bunkakai/vision/vision_report.pdf5）国家公安委員会，警察庁：平成C30年警察白書，p116-170,C20186）松本長太：緑内障と視野視野に魅せられたC37年．あたらしい眼科C38：1051-1063,C20217）CrabbDP,ViswanathanAC,McNaughtAIetal：Simulat-ingbinocularvisual.eldstatusinglaucoma.BrJOphthal-molC82：1236-1241,C19988）警察庁交通局運免許課：令和C5年運転免許統計．警察庁webサイトChttps://www.npa.go.jp/publications/statistics/Ckoutsuu/menkyo.html9）MatobaCR,CMorimotoCN,CKawasakiCRCetal：ACnationwideCsurveyCofCnewlyCcerti.edCvisuallyCimpairedCindividualsCinCJapanCforCtheC.scalCyearC2019：impactCofCtheCrevisionCofCcriteriaCforCvisualCimpairmentCcerti.cation.CJpnCJCOphthal-molC67：346-352,C202310）日本緑内障学会：日本緑内障学会多治見疫学調査報告書（2000-2001年）．https://www.ryokunaisho.jp/general/Cekigaku/tajimi.php11）JohnsonCC,CKeltnerJ：IncidenceCofCvisualC.eldClossCinC20,000CeyesCandCitsCrelationshipCtoCdrivingCperformance.CArchOphthalmolC101：371-375,C198312）UdagawaCS,COhkuboCS,CIwaseCACetal：TheCe.ectCofCcon-centricCconstrictionCofCtheCvisualC.eldCtoC10CandC15CdegreesConCsimulatedCmotorCvehicleCaccidents.CPLoSCOneC13：e0193767,C201813）OkamuraCK,CIwaseCA,CMatsumotoCCCetal：AssociationCbetweenCvisualC.eldCimpairmentCandCinvolvementCinCmotorCvehicleCcollisionCamongCaCsampleCofCJapaneseCdriv-ers.TranspResPartFC62：99-114,C201914）CrabbCDP,CAmithCND,CRauscherCFGCetal：ExploringCeyeCmovementsCinCpatientsCwithCglaucomaCwhenCviewingCaCdrivingscene.PLoSOneC5：e9720,C201015）OwsleyCC,CMcGwinCGJr：VisionCandCdriving.CVisionCResC50：2348-2361,C2010＊＊＊

《原　著》あたらしい眼科 42（8）：1064.1069，2025c網膜疾患に対する抗 VEGF薬の広域脈絡膜厚への影響荒木梨沙＊1,2　富田洋平＊1　伴　紀充＊1　國見洋光＊1　栗原俊英＊1　篠田　肇＊1　根岸一乃＊1＊1慶應義塾大学医学部眼科　＊2国家公務員共済組合連合会立川病院CE.ect of Anti-VEGF Therapy on Wide-Field Choroidal Thickness in Retinal Diseases Risa Araki1,2），Yohei Tomita1），Norimitsu Ban1），Hiromitsu Kunimi1），Toshihide Kurihara1），Hajime Shinoda1）andCKazuno Negishi1）1）Keio University Hospital, Department of Ophthalmology, 2）Tachikawa HospitalC背景：抗血管内皮増殖因子療法（anti-VEGF therapy）による中心窩脈絡膜厚の変化に関する報告はあるが，広域脈絡膜厚への影響は明らかではない．今回，筆者らは広角光干渉断層計（OCT）を用いて抗CVEGF薬が広域の網膜・脈絡膜厚へどのような影響を及ぼすかを検討した．直径C5Cmmの円を後極とし，後極を除く直径C18Cmmの円を八つに分割し，注射前と注射C1カ月後で平均網膜・脈絡膜厚を測定して比較した．対象と方法：対象は46例46眼（男性27例，C69.2±13.3歳）で加齢黄斑変性C19例，糖尿病黄斑浮腫C3例，網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫C24例であった．結果：注射前後で視力，眼軸長に有意な差は認められなかった．また，注射後にすべての領域で平均網膜厚が有意に減少しており，平均脈絡膜厚は後極以外のすべての領域で有意に減少していた．結論：抗CVEGF薬の注射前後で後極以外の脈絡膜厚は有意に減少し，抗CVEGF薬が影響している可能性が示唆された．CBackground：Changes in central choroidal thickness following anti-vascular endothelial growth factor（VEGF）Ctherapy have been reported, but alterations in wide-.eld（WF）choroidal thickness remain unexplored. Herein, we evaluatedCtheCe.ectCofCanti-VEGFCtherapyConCchoroidalCthicknessCusingCWFCopticalCcoherencetomography（WF-OCT）. Subjects and Methods：This study involved 46 eyes of 46 patients（27 males, 19 females；mean age：69.2C±13.3years）（19CeyesCwithCage-relatedCmacularCdegeneration,C3CeyesCwithCdiabeticCmacularCedema,CandC24CeyesCwith macular edema secondary to retinal vein occlusion）. Using WF-OCT, we de.ned a 5-mm diameter circle as theCposteriorpole（C0）,CandCdividedCtheCsurroundingC18-mmCdiameterCareaCintoCeightCregions.CMeanCchoroidalCthicknessCwasCmeasuredCatCbeforeCandCatC1CmonthCafterCanti-VEGFCinjection,CandCthenCcompared.CResults：PostCinjection,CnoCsigni.cantCchangesCinCvisualacuity（logMAR）andCaxialClengthCwereCobserved,CyetCsigni.cantCreduc-tionCinCmeanCretinalCthicknessCinCallCregionsCandCinCmeanCchoroidalCthicknessCinCallCareasCexceptCtheCC0CwasCobserved.CConclusion：ACsigni.cantCreductionCinCchoroidalCthicknessCwasCobservedCinCallCregionsCexceptCtheCC0,Cthus suggesting that anti-VEGF therapy a.ects choroidal thickness.〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）42（8）：1064.1069,C2025〕　Key words：抗血管内皮増殖因子療法，加齢黄斑変性，糖尿病黄斑浮腫，網膜静脈閉塞症．anti-VEGFCtherapy,Cage-related macular degeneration, diabetic macular edema, retinal vein occlusion.Cはじめに加齢黄斑変性，糖尿病黄斑浮腫，網膜静脈閉塞症などの網膜疾患は，視覚に重大な影響を及ぼす．これらの疾患においては，病的な網膜血管からの漏出による黄斑浮腫が視力低下の主な病因である1）．これらの網膜疾患に対して，抗血管内皮増殖因子（anti-vascularCendothelialCgrowthfactor：VEGF）療法（anti-VEGF therapy）が有効であることが広く認識されている．抗CVEGF薬は，病的な新生血管を抑制し，血管漏出を減少させることで視力を維持または改善する効果がある2）．しかし，抗CVEGF薬の長期的な安全性については，まだ解明されていない部分が多い．脈絡膜は網膜の外側に位置し，網膜外層に酸素や栄養を供給する重要な組織であ〔別刷請求先〕　富田洋平：〒160-0016 東京都新宿区信濃町C35　慶應義塾大学医学部眼科学教室Reprint requests：Yohei Tomita, M.D., Ph.D., Keio University Hospital, Department of Ophthalmology 35 Shinano-machi, Shinjuku-ku, Tokyo 160-0016, JAPANC1064（130）
る．抗CVEGF薬はおもに網膜の新生血管を標的とするが，脈絡膜にも影響を及ぼす可能性があるとされている3）．抗VEGF薬の投与により中心窩脈絡膜厚が減少することは報告されているが，広域的な脈絡膜厚への影響については明らかではない．これまでの研究では，加齢黄斑変性において抗CVEGF薬の頻回投与が地図状萎縮（geographic atrophy：GA）を引き起こすことが示唆されているが，脈絡膜への影響に関するデータは限られている4）．脈絡膜の厚みが減少すると，網膜への栄養供給が不足し，網膜の健康状態が悪化する可能性がある．また，脈絡膜厚は年齢や眼軸長などによって変動し，これらの因子が抗CVEGF薬の効果に影響を与える可能性がある5）．したがって，抗CVEGF薬の効果と安全性をより深く理解するためには，脈絡膜厚の広域的な変化を詳細に解析することが重要である．本研究の目的は，抗CVEGF薬が広域脈絡膜厚に与える影響を詳細に調査することである．これにより，抗CVEGF薬のより効果的な適用方法と長期的な安全性を評価し，将来的な治療方針の決定に寄与することをめざす．C
I　対象と方法本研究はヘルシンキ宣言に基づき，慶應義塾大学病院眼科で後ろ向き観察研究として実施した．対象は，2019年C1月からC2021年C12月までの間に，抗CVEGF薬（ラニビズマブ，アフリベルセプト，ファリシマブ，ブロシズマブのいずれか）の投与を受けた患者C46名（46眼）であった．性別は男
図 2　en face画像
自動セグメンテーションで網膜と脈絡膜のCen face画像を生成した．性C27名（58.7％），女性C19名（41.3％）であった．患者の平均年齢は全体でC69.2C±13.4歳であった．対象疾患は，加齢黄斑変性（19眼），糖尿病黄斑浮腫（3眼），網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫（24眼）であった．加齢黄斑変性の性別は男性C11名（57.9％），女性C8名（42.1％）で平均年齢はC72.21C±17.93歳であった．網膜静脈閉塞症の性別は男性C15名（62.5％），女性C9名（37.5％）で平均年齢はC66.71C±8.41歳であった．抗CVEGF薬投与前および投与後C1カ月において，視力と眼圧を測定し，広角光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）（Xephilio OCT S-1，キヤノン）を用いてC20C×23Cmmの範囲で光干渉断層血管撮影（OCTCangiog-raphy：OCTA）を行った．解析は，直径C5Cmmの円（C0）とその周囲に位置する直径C18Cmmの円をC8つの領域〔耳側（L1），上耳側（L2），上方（L3），上鼻側（L4），鼻側（L5），下鼻側（L6），下方（L7），下耳側（L8）〕に分割して行った（図 1）．自動セグメンテーション技術で網膜と脈絡膜のCenface画像を生成し，各領域の網膜厚，脈絡膜厚をOCTResearch Tool Ver.2.0（キヤノン）で解析した（図 2）．解析項目としては，①注射前後の眼軸長および視力（logMAR）の変化，②非注射眼における広域網膜厚の変化，③非注射眼における広域脈絡膜厚の変化，④注射眼における広域網膜厚の変化，⑤注射眼における広域脈絡膜厚の変化の五つを設定した．統計解析には，平均値と標準偏差を用いてデータの分布を確認し，Wilcoxonの符号付き順位検定を用いて有意差を評価した．統計解析ソフトはCSPSSCver29.0（IBM）を使用した．C
II　結　　　果
平均眼軸長は注射前がC24.97C±1.73mm，注射後がC24.99C±1.72Cmmであり，注射前後で有意な変化は認められなかっmm 
図 3　眼軸長と視力（ logMAR）の変化眼軸長はC24.97C±1.73mmからC24.99C±1.72Cmmに，logMARは0.25からC0.21に変化した．どちらにも統計的な有意差は認められなかった（p＞0.05）．た（p＞0.05）．logMARは注射前がC0.25，注射後はC0.21であり，統計学的な有意差は認められなかった（p＞0.05）（図 3）．また，抗CVEGF薬の投与後に，非注射眼の網膜厚はすべての範囲で変化を認めなかった（p＞0.05）．注射前の平均網膜厚（μm）はCC0C313±34，L1C222±19，L2C225±16，CL3C234±17，L4C258±23，L5C263±25，L6C235±25，L7 219±24，L8C221±23で，注射後C1カ月の平均網膜厚（μm）はCC0C308±42，L1C220±16，L2C225±15，L3C234±17，CL4C260±27，L5C263±24，L6C232±21，L7C215±19，L8 217±18であった．さらに，抗CVEGF薬の投与後に，非注射眼の脈絡膜厚はすべての範囲で変化を認めなかった（p＞ 0.05）．注射前の平均脈絡膜厚（μm）はCC0C228C±89，L1C208C±64，L2C242±75，L3C216±73，L4C194±79，L5C164±68，L6C133C±43，L7C161C±54，L8C195C±68で，注射後C1カ月の平均脈絡膜厚（μm）はCC0C221±81，L1C207±60，L2 240±69，L3C213±67，L4C192±73，L5C164±63，L6C133C±40，L7C160C±52，L8C194C±65であった．抗CVEGF薬の投与後に，注射眼の網膜厚はすべての範囲で有意に減少した（p＜0.01）．注射前の平均網膜厚（μm）はCC0C355±65，L1C238±40，L2C242±53，L3C251±45，L4 265±24，L5C271±27，L6C247±42，L7C234±24，L8C237C±42で，注射後C1カ月の平均網膜厚（μm）はCC0C321±48，CL1C227±21，L2C232±34，L3C243±32，L4C258±27，L5 264±24，L6C239±24，L7C224±26，L8C224±22であった（図 4）．抗CVEGF薬の投与後に，注射眼の脈絡膜厚は，C0を除くすべての範囲で有意に減少した（p＜0.01）．注射前の平均脈絡膜厚（μm）はCC0C223±70，L1C199±49，L2C233±58，L3C207±61，L4C181±60，L5C149±50，L6C129±38，CL7C159±50，L8C193±59で，注射後C1カ月の平均脈絡膜厚（μm）はCC0C221±72，L1C194±49，L2C227±59，L3C203±62，L4C175±63，L5C142±49，L6C124±37，L7C152±47，CL8C187±56であった（図 5）．加齢黄斑変性と網膜静脈閉塞症は疾患ごとの解析も行った．加齢黄斑変性では網膜厚はCC0のみで有意に減少した．注射前の平均網膜厚（μm）はCC0C314±25，L1C218±12，L2 222±14，L3C231±17，L4C254±23，L5C260±21，L6C231C±13，L7C214±17，L8C217±14で，注射後C1カ月の平均網膜厚（μm）はCC0C290±23，L1C217±12，L2C222±13，L3 230±17，L4C246±35，L5C256±28，L6C228±18，L7C212C±19，L8C215±15であった．脈絡膜厚はCC0，L1以外のすべての領域で有意に減少した．注射前の平均脈絡膜厚（μm）はCC0C205±75，L1C190±64，L2C217±70，L3C186±65，CL4C167±66，L5C138±51，L6C119±41，L7C147±56，L8 184±75で，注射後C1カ月の平均脈絡膜厚（μm）はCC0C200C±76，L1C187±65，L2C211±69，L3C179±64，L4C157±69，L5C129±50，L6C113±39，L7C138±51，L8C177±70であった．網膜静脈閉塞症では網膜厚はCC0，L4で有意に減少した．注射前の平均網膜厚（μm）はCC0C376±60，L1C254C±48，L2C258±69，L3C266±56，L4C272±24，L5C279±29，L6C261C±52，L7C251±48，L8C252C±51で，注射後C1カ月の平均網膜厚（μm）はCC0C334±39，L1C234±24，L2C241C±44，L3C253±38，L4C265±17，L5C270±19，L6C247±26，L7C233±28，L8C231±24であった．脈絡膜厚はCL6以外のすべての領域で有意に減少した．注射前の平均脈絡膜厚（μm）はCC0C227±62，L1C201±31，L2C239±44，L3C215±45，L4C185±46，L5C151±46，L6C132±33，L7C163±44，CL8C199±44で，注射後C1カ月の平均脈絡膜厚（μm）はCC0 230±64，L1C197±33，L2C234±47，L3C214±48，L4C182C±49，L5C145±44，L6C128±32，L7C159±41，L8C193±42であった．C

III　考　　　按
本研究では，抗CVEGF薬注射後で平均眼軸長と視力に変化は認めなかった．また，視力に関しては改善傾向であったが，変化に有意差はなかった．注射眼における網膜厚は全範囲で有意に減少を認めた．さらに，脈絡膜厚は後極のみ変化がなかったが，後極以外の全範囲で有意に減少を認めた．既報では，疾患によらず注射後の中心窩脈絡膜厚は減少すると報告されている．その変化が血管内腔面積の変化によるものなのか，間質面積の変化によるものなのかについては，疾患によって報告が異なっており，見解が一致していない．加齢黄斑変性においては，抗CVEGF薬注射後に血管管腔面積の減少を認めたと報告されている6）．網膜静脈閉塞症においては血管管腔面積には変化がなく，間質面積が減少したと報告されている7）．糖尿病黄斑浮腫に対しては，汎網膜光凝固術の有無で結果が異なっており，汎網膜光凝固術後の症例では血管管腔面積に変化がなかったが，汎網膜光凝固術前の症例では血管管腔面積が減少したと報告されている8）．いずL2 L4L3 600＊＊ 600
＊＊＊ 600 
400 300 400 300

nm nm nm nmnm nm nm nm nm200 
200 200 100 100 0 
0 
0 L2 berore L2 after L3 berore L3 after L1 C0L5＊＊＊＊ 
500 800 
400＊＊＊
＊＊＊＊ 400 600 300 300 
L4 berore L4 after 
400 200 200 200 100 100 0 0 0 L1 berore L1 after C0 berore C0 after C0 berore C0 after L8 L8L6＊＊＊＊＊500 500＊＊＊ 500 400 400 
400

300 300 300 200 
200 200 100 100 100 0 0 0 L8 berore L8 after L7 berore L7 after L6 berore L6 after

図 4　注射眼における網膜厚の変化注射眼における平均網膜厚はすべての範囲で有意に減少を認めた（p＜0.01）．れの報告も中心窩脈絡膜厚にとどまっており，広域脈絡膜厚における脈絡膜厚の変化についての報告はほとんど存在しない．一般的に，脈絡膜厚は中央よりも周辺，上方よりも下方，耳側よりも鼻側で薄いことがわかっている．周辺部よりも後極が厚いのは，短後毛様体動脈が後極に流れ込んでいるからと考えられている5）．脈絡膜のCHaller層には渦静脈がC4本存在しているが，その還流量は耳上側-耳下側-鼻上側-鼻下側の順で多いことが示唆されており，渦静脈の還流量によって脈絡膜厚に違いが出る可能性が指摘されている9）．今回の研究では，注射眼において広域脈絡膜厚は後極を除く全範囲で減少したが，血流量の違いや組織学的構造の違いなどから，厚みの変化のしやすさは領域によって異なっていると予想される．脈絡膜厚に影響を与える因子についてはいくつかの報告がなされている．年齢と脈絡膜厚には負の相関があることがわかっており，これは加齢に伴って全身の血管抵抗が増加することで脈絡膜血流も減少し，厚みが減少すると考えられている5）．また，眼軸長と脈絡膜厚に関しても負の相関があることがわかっている．とくに鼻下側は発生段階で眼杯が最後にL2L3 L4＊＊ 400 400＊＊＊ 400 300 300 300

nm nm nm nm nm nm nm nm nm 200 200 200 100 100 100 0 0 0 L1C0 L5＊＊ ns 400 400 400 L2 berore L2 after L3 berore L3 after L4 berore L4 after 300 
300 
300 100 100 100 0 0 0 L1 berore L1 after C0 berore C0 after L5 berore L5 after

L8L7 L6 500 400 300＊＊＊＊200 200 200

400 
300 200 300 200 200 100 100

100 0 0 0 
L6 berore L6 after
図 5　注射眼における脈絡膜厚の変化注射眼における平均脈絡膜厚はCC0を除くすべての範囲で有意に減少した（p＜0.01）．L8 berore L8 after L7 berore L7 after 閉じる部位であるため，組織が脆弱であり，眼軸の伸長とともに菲薄化しやすいと考えられている10）．今後は，年齢や眼軸長などの脈絡膜厚に影響を与えうる因子別に解析を行う必要がある．今回，筆者らの研究では，後極の脈絡膜厚は変化しなかったが，後極以外のすべての範囲で脈絡膜厚が減少した．これは既報からは矛盾するように思われる結果であった．後極のみ厚みが変化しなかった理由として，脈絡毛細血管板の血流が関係していることが予想される．動物実験では，カニクイザルに対して抗CVEGF薬を硝子体内に投与すると，脈絡毛細血管板の厚みが減少することが報告されている11）．また，加齢黄斑変性の患者に対して長期的に抗CVEGF薬を投与すると，脈絡毛細血管板の血管密度が減少することがわかっている12）．しかし，注射後C1カ月では黄斑部の脈絡毛細血管板の血流は再開するとも報告されている13）．これら既報を鑑みると，注射の直後は脈絡膜全域で脈絡毛細血管板が閉塞することによって静脈の循環血流が減少し，脈絡膜厚も減少したと考えられる．しかし，注射後C1カ月の時点での後極では脈絡毛細血管板の血流が回復したため，後極部のみで脈絡膜厚が回復し，差が生じなかった可能性が考えられる．また，周辺部脈絡膜厚は後極よりも薄いことや，今回筆者らが設定した解析範囲の面積が周辺部と後極で異なることによって測定誤差が生じた可能性も考えられる．疾患ごとの解析結果が全体の解析結果と異なっていた理由としては，疾患ごとに解析すると母数が少なかったことがあげられる．とくに脈絡膜厚は個人差が大きく，母数が少なかったため，変化を捉えにくかったと考えられる．また，網膜静脈閉塞症に関しては，今回は網膜中心静脈閉塞症と網膜静脈分枝閉塞症が混在していた．これらは血管の閉塞領域が異なるため，注射前後の厚みの変化も異なっていたことが予想される．今後は疾患ごとに母数を増やして解析する必要があると考えられる．今回の研究で，後極部と後極部以外では抗CVEGF薬が与える変化に違いがあることがわかった．今後の研究では，抗VEGF薬が脈絡膜の血流や組織構造にどのような影響を与えるのか，また，疾患，薬剤，年齢，眼軸長ごとの変化など，さらに詳細に解析し，長期的に評価することも重要である．今後は，多施設共同研究や前向きコホート研究を行い，より信頼性の高いデータを収集することが求められる．利益相反・荒木梨沙　なし・富田洋平　カテゴリーF：ロート製薬；カテゴリーP：あり・伴　紀充　カテゴリーCF：ロート製薬，坪田ラボ；カテゴ
リーP：あり・國見洋光　なし
・栗原俊英　カテゴリーCF：ロート製薬，シード，興和，坪田ラボ，レストアビジョン；カテゴリーCI：坪田ラボ，レストアビジョン；カテゴリーP：あり
・篠田　肇　なし
・根岸一乃　カテゴリーCF：ジンズホールディングス，エイエムオージャパン，セルージョン，レストアビジョン，参天製薬；カテゴリーP：あり

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10）Hoseini-YazdiCH,CVincentCSJ,CCollinsMJ：Wide-.eldCcho-roidalCthicknessCinCmyopesCandCemmetropes.CSciCRepC9：C3474,C201911）Julien S, Biesemeier1 A, Taubitz T et al：Di.erent e.ects ofCintravitreallyCinjectedCranibizumabCandCa.iberceptConCretinal and choroidal tissues of monkey eyes. Br J Opthal-molC98：813-825,C201412）HikichiCT,CAgarieM：ReducedCvesselCdensityCofCtheCcho-riocapillaris during anti-vascular endothelial growth factor therapyCforCneovascularCage-relatedCmacularCdegenera-tion. Invest Ophthalmol Vis SciC60：1088-1095,C201913）Viggiano P, Grassi MO, Pignataro M et al：Topographical analysisCofCtheCchoriocapillarisCreperfusionCafterCloadingCanti-VEGFCtherapyCinCneovascularCAMD.CTransCVisCSciCTechnolC11：18,C2022＊　　　　　＊　　　　　＊

《原著》あたらしい眼科42（8）：1058.1063，2025cプリザーフロマイクロシャント挿入術単独とEXPRESS濾過手術単独の有効性と安全性永井浩平＊1新田耕治＊1立花学＊2＊1福井県済生会病院眼科＊2国立病院機構金沢医療センター眼科CSafetyandE.cacyofPreserFloMicroShuntandEX-PRESSGlaucomaDrainageDeviceStandaloneImplantationfortheTreatmentofGlaucomaKoheiNagai1）,KojiNitta1）,GakuTachibana2）1）DepartmentofOphthalmology,Fukui-kenSaiseikaiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,NHOKanazawaMedeicalCenterC目的：プリザーフロマイクロシャント挿入術（以下，PM）とCEXPRESS濾過手術（以下，EX）の有効性と安全性を比較検討した．方法：福井県済生会病院通院中の眼圧コントロール不良の緑内障患者のうちCPM単独手術を施行したC17例C20眼，EX単独手術を施行したC32例C32眼を対象に眼圧，眼圧下降率，点眼スコア，合併症について検討した．結果：術後眼圧は術前と比較し両群とも観察期間すべてで有意に低下していた．両群を比較すると術後眼圧は術翌日，1週はCPM群が有意に低値，3カ月，6カ月ではCEX群で有意に低値であった．合併症のうち低眼圧は有意差がみられなかったもののCPM群で多く（4眼，20％，p＝0.408），遷延例には粘弾性物質で前房形成を施行した．結論：両群ともに術後有意な眼圧下降が得られ，術後眼圧は早期ではCPMが，3カ月以降ではCEXが有意に低値であった．PM術後は低眼圧に注意する必要がある．CPurpose：Tocomparethesafetyande.cacyofPreserFloMicroShunt（PM）（Santen）andEX-PRESSGlauco-maCDrainageDevice（EX）（Alcon）standaloneCimplantationCforCtheCtreatmentCofCglaucoma.CMethods：ThisCstudyCinvolvedC20CeyesCofC17CpatientsCwhoCunderwentCPMCimplantationCandC32CeyesCofC32CpatientsCwhoCunderwentCEXCimplantation.Inalltreatedeyes,intraocularpressure（IOP）,IOPreductionrates,eye-dropusagescores,andcom-plicationsCwereCevaluatedCpostCsurgery.CResults：PostCsurgery,Csigni.cantCIOPCreductionCwasCobservedCinCbothCgroupscomparedtothepreoperativelevels；i.e.,itwassigni.cantlylowerat1-dayand1-weekpostoperativeinthePMgroupandat3-and6-monthspostoperativeintheEXgroup,andeye-dropscoressigni.cantlydecreasedinbothgroups.HypotonyoccurredmorefrequentlyinthePMgroup,althoughtherewasnosigni.cantdi.erencebetweenthegroups.Anteriorchamberreformationwase.ectiveinthehypotonycases.Conclusion：Bothproce-duresshowedgoodshort-termoutcomes,yetPMrequirescarefulfollow-upduetotheriskofhypotony.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）42（8）：1058.1063,C2025〕Keywords：プリザーフロマイクロシャント，エクスプレス．PreserFloMicroShunt,ExPRESS.はじめにEXPRESS濾過手術（以下，EX）とプリザーフロマイクロシャント挿入術（以下，PM）はともにデバイスを用いた濾過手術である．EXはステンレス製のチューブを強膜弁下に前房内へ挿入し，眼圧下降をはかる濾過手術の一法である．強角膜切除や虹彩切除を必要とせず，線維柱帯切除術（trabeculectomy：TLE）と比べて術後の視力の回復が早く，低眼圧に伴う有害事象の発生率が低いと報告3）されている．PMはC2022年に国内で承認された新しいデバイスを用いた濾過手術である．中腹にフィンがついたチューブを結膜下から前房内に挿入することで人工的に房水流出路を作製し眼圧を下降させる4,5）．理論上は低眼圧になりにくいように設計されており6），術後の眼圧調整が不要というメリットがあ〔別刷請求先〕永井浩平：〒918-8503福井市和田中町舟橋C7-1福井県済生会病院眼科Reprintrequests：KoheiNagai,M.D.,DepartmentofOphthalmology,Fukui-kenSaiseikaiHospital.Funabashi7-1,Wadanakamachi,Fukui-shi918-8503,JAPANC1058（124）る．強膜弁を作製しないという点でCEXよりもさらに低侵襲な術式といえる．眼圧下降効果については海外の報告7）によるとCTLEと比較して劣るとされているが，濾過手術であることから流出路再建術よりも優れた眼圧下降効果が期待される．EXとCPMはともにデバイスを用いた濾過手術という点で共通はしているが，両者の術後成績や安全性について比較した報告は筆者らの知る限りない．今回，福井県済生会病院（以下，当院）で行ったCEXとCPMの眼圧下降効果と安全性について後ろ向きに比較検討を行ったため報告する．CI対象および方法2022年2月1日.2023年9月30日に当院眼科を受診した眼圧コントロール不良な緑内障患者のうち，初回緑内障手術としてCPM単独手術またはCEX単独手術を施行し，半年以上経過観察できたC49例C52眼を対象に後ろ向きに検討した．術式選択には明確な基準がなかったが，患者背景，緑内障病期，目標眼圧などを総合的に考慮したうえで決定した．評価項目は術前，術翌日，1週，1カ月，2カ月，3カ月，6カ月の眼圧および眼圧下降率，術前および術後C6カ月の点眼スコア，術後有害事象とした．有害事象については低眼圧を眼圧C5CmmHg以下，浅前房を前眼部光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）で前房深度C2.0Cmm以下と定義した．点眼スコアは緑内障治療点眼の単剤をC1点，配合剤をC2点，炭酸脱水酵素阻害薬内服をC2点とした．手術はすべて同一術者が行った．手術方法はCPMではC2％リドカイン塩酸塩水和物（キシロカイン注ポリアンプ2％）でCTenon.下麻酔後，円蓋部基底結膜切開を行い，円蓋部までCTenon.を.離した．0.04％マイトマイシンCCをC90秒間塗布し，100Cmlの灌流液で洗浄した．プリザーフロマイクロシャントを外科的輪部外側から3Cmmでダブルステップナイフを使用して強膜浅層および前房内まで穿刺し，隅角鏡で線維柱帯を貫通していることを確認した．位置不良であれば違う場所から挿入し直した．位置に問題なければプリザーフロマイクロシャント遠位端からの房水流出を確認し，円蓋部へ後退したCTenon.を前転，Tenon.を結膜の裏打ちとしてC2重にしてC10-0ナイロン糸の丸針で閉創した．最後にデキサート結膜下注射を行った．EXはCPMと同様にC2％リドカイン塩酸塩水和物（キシロカイン注ポリアンプ2％）でCTenon.下麻酔後，円蓋部基底結膜切開を行い円蓋部までCTenon.を.離した．3C×3Cmmの強膜弁を作製後，0.04％マイトマイシンCCをC90秒間塗布し，100Cmlの灌流液で洗浄した．25CGポートナイフで強膜弁下の外科的輪部から虹彩に平行にエクスプレスを前房内に穿刺し，強膜弁下に固定した．強膜弁はC10-0ナイロン丸針で房水流出量をコントロールしながら通常C5糸でウォータータイトに結紮した．その後，円蓋部へ後退したCTenon.を前転し，Tenon.を結膜の裏打ちとしてC2重にしてC10-0ナイロン丸針で閉創した．最後にデキサート結膜下注射を行った．術後は術前に使用していたすべての緑内障点眼を中止し，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム・フラジオマイシン硫酸塩液（点眼・点鼻用リンデロンCA液），1.5％レボフロキサシン点眼液（レボフロキサシン点眼液C1.5％「日点」）をC1カ月使用した．EXでは術後眼圧や濾過胞の状態をみて術者の判断でレーザー切糸（laserCsuturelysis：LSL）を行い，眼圧をC10前後に調整した．その後の経過観察中に眼圧上昇がみられた際は目標眼圧に応じてCLSLの追加，緑内障点眼再開，自己マッサージ指導を適宜行った．濾過胞の限局化がみられた場合はニードリングではなく開創して濾過胞再建術を施行した．統計学的な処理については，2群間の連続変数の比較にはマンホイットニーCU検定を，各群の眼圧推移にはCWilcoxonの符号順位検定を使用した．眼数の比較にはCXC2検定およびFisherの正確確率検定を使用した．本研究は当院の臨床研究審査委員会の承認を得たうえで実施した．書面によるインフォームドコンセントの代わりにオプトアウト方式を用いた．CII結果対象となったC49例C52眼の内訳は，PM群がC17例C20眼，EX群がC32例32眼であった．PM群の平均年齢はC72.3C±11.0歳，男性C9例であった．EX群は平均年齢C66.8C±12.2歳，男性C16例であった．患者背景は記載のすべての項目で統計学的な有意差を認めなかった（表1）．術前眼圧〔中央値（範囲，四分位数）〕はCPM群ではC17（13.36，15.19）mmHg，EX群ではC18（7.41，15.24）mmHgであり，両群に有意差を認めなかった（p＝0.515）．術前点眼スコアにも有意差を認めなかった（p＝0.100）．術翌日，1週，1カ月，2カ月，3カ月，6カ月の術後眼圧〔中央値（範囲，四分位範囲）〕および眼圧下降率〔中央値（範囲，四分位範囲）〕はCPM群で，8（3.20，6.8）mmHg，57.1（28.6.81.3，50.0.66.7）％，8（3.12，6.9）mmHg，57.1（36.8.82.4，50.0.70.8）％，11（5.5.30，9.5.13）mmHg，38.5（7.1.66.7，20.0.47.1）％，12（8.30，10.13）mmHg，27.8（.6.7.62.5，15.4.47.1）％，12（8.21，10.13）mmHg,33.3（.10.5.58.3，15.4.50.0）％，13（7.39，11.13）mmHg，18.8（.10.5.63.2，7.7.42.1）％であった．EX群ではC16（8.40，11.19）mmHg，11.1（-37.9.63.0，-14.29.38.89）％，10（4.31，7.12）mmHg，50.0（.42.9.84.0，21.4.61.1）％，10（5.27，8表1患者背景PM群（C17例20眼）EX群（C32例32眼）p値年齢C72.5±11.5歳C66.8±12.2C0.128＊1男性9例（5C2.9％）16例（C50.0％）C0.845＊2右眼9眼（4C5.0％）17眼（C53.1％）C0.100＊2点眼スコア3（0C-7，1C-4）4（0C-5，3C-4）C0.100＊3眼内レンズ眼16眼（C80.0％）17眼（C53.1％）C0.115＊2CHFA30.2MDC.15.72（C.21.4.C.12.80）CdBC.19.60（C.21.92.C.9.91）CdBC0.912＊3病型C0.701＊2原発開放隅角緑内障13眼（C65.0％）19眼（C59.4％）落屑緑内障7眼（3C5.0％）12眼（C37.5％）ステロイド緑内障0眼（0％）1眼（3C.1％）HFA：HumphreyCFieldAnalyzer，MD：meandeviation，＊1：対応のないCt検定，＊2：XC2検定，＊3：Mann-WhitneyのCU検定．.12）mmHg，46.7（.50.0.75.6，37.5.52.0）％，10（5.24，8.14）mmHg，45.8（0.73.2，33.3.53.8）％，10（6.24，8.12）mmHg，44.4（0.73.2，29.4.54.2）％，11（6.18，8.13），40.9（-14.3.75.9，29.4.59.3）％であった（図1）．いずれの術式も術後すべての時点で有意な眼圧下降がみられた（Wilcoxon符号順位検定，p＜0.05）．両群を比較すると術後眼圧は術翌日，1週間ではCPM群で有意に低値であったが（p＜0.01，p＝0.02），3カ月，6カ月ではCEX群で有意に低値であった（p＝0.02，p＝0.03）．眼圧下降率は術翌日でCPM群が有意に高率（p＞0.01），6カ月でCEX群が有意に高率であった（p＝0.03）．術後C6カ月の点眼スコア〔中央値（範囲，四分位範囲）〕はCPM群C0（0.2，0.0），EX群0（0.3，0.0）と両群ともに術後有意な低下が得られ（p＜0.05），両群間には有意差はみられなかった（p＝0.852）．術後有害事象はCPM群では低眼圧C4眼（20％），浅前房C4眼（20％），脈絡膜.離C3眼（15％），前房出血C5眼（25％），チューブ位置不良C1眼（5％），チューブ閉塞C1眼（5％）であった．EX群では低眼圧C3眼（9％），浅前房C1眼（3％），脈絡膜.離C5眼（16％），前房出血C1眼（3％），Seidel陽性C6眼（19％）であった．前房出血はCEX群で有意に少なく（p＝0.026），Seidel陽性はCPM群で有意に少なかった（p＝0.04）（表2）．術後早期に介入を要したのはCPM群では粘弾性物質（ophthalmicviscosurgicaldevice：OVD）による前房形成を行ったものがC1眼，プリザーフロ留置位置が角膜に近く術後に位置修正を行ったものがC1眼，プリザーフロに虹彩が嵌頓したためCNd：YAGレーザーによる閉塞解除を行ったものがC1眼であった．EX群ではCLSL後に低眼圧が遷延したため経結膜的強膜弁縫合を行ったものがC4眼，経結膜的強膜弁縫合後も低眼圧が遷延したため開創して強膜弁の直接縫合を行ったものがC2眼であった．PM術後，過剰濾過により低眼圧・浅前房となった症例のうちC2症例を前眼部COCTの経過（図2,3）とともに提示する．症例1：術翌日の眼圧はC5CmmHgと低く，術後C8日目に浅前房，脈絡膜.離も出現した．しかし術後C11日目，浅前房の進行はなく経過観察としたところ，術後C1カ月で眼圧は9CmmHgに安定し，前房深度，脈絡膜.離は改善した．症例2：術翌日の眼圧はC5CmmHgと低眼圧であり，術後C2日目に浅前房化した．術後C3日目に浅前房がさらに進行したため，低眼圧遷延と判断し，前房内にCOVDを注入した．OVD注入の翌日に眼圧はC21CmmHgに上昇し，浅前房と脈絡膜.離は改善した．OVD注入から約C1カ月後，眼圧はC8mmHgと安定した．CIII考察まず，今回の代表的な結果を要約し，それぞれに対して考察する．PMの術後眼圧は既報7）と同様に早期にはやや低めに推移し，1カ月程度で安定していた．EXでは強膜弁をウォータータイトに縫合しており，翌日の眼圧は高めであったが，術後C1週間程度で眼圧C10CmmHg程度に調整され，その後安定していた．両群ともに術後C6カ月の眼圧は術前と比較して有意に低下し，点眼スコアも有意な低下が得られていた．術後眼圧は両群を比較すると術後早期はCPM群が有意に低値で，3カ月以降ではCEX群が有意に低値であった．PMとCTLEを比較した研究では，術後C6カ月でCTLEが眼圧および眼圧下降率において優れていたと報告7）されており，EXとCTLEの術後成績が同等であるという既報8,9）を考慮すると，本研究で得られた結果は妥当であるといえる．眼圧下降率（％）眼圧（mmHg）a454035302520151050PM単独EX単独術前術翌日術後1週術後１カ月術後2カ月術後3カ月術後6カ月100806040200－20－40－60b術翌日術後1週術後１カ月術後2カ月術後3カ月術後6カ月図1PM単独群，EX単独群の眼圧（a）および眼圧下降率（b）の推移．表2術後有害事象PM群（2C0眼）EX群（3C2眼）p値低眼圧4眼（20％）3眼（9％）C0.408＊1浅前房4眼（20％）1眼（3％）C0.066＊1脈絡膜.離3眼（15％）5眼（16％）C0.100＊1前房出血5眼（25％）1眼（3％）C0.026＊1Seidel陽性C06眼（19％）C0.040＊1チューブ位置不良1眼（5％）C0C0.385＊1チューブ閉塞1眼（5％）C0C0.385＊1＊1：Fisherの正確確率検定．術後8日術後11日術後17日術後30日図2症例1の前眼部OCTの推移術後に浅前房化したが進行はなく，経過観察したところ前房深度は徐々に深化した．術後１日術後2日術後3日術後30日図3症例2の前眼部OCTの推移術後に浅前房が進行し，OVDによる前房形成を施行したところ，術後C30日に前房は深化した．安全性に関しては，低眼圧に注目すると本研究では有意差はみられなかったが，PM群で多い結果であった．低眼圧の発生率は，初期の報告7）ではCPMがCTLEよりも有意に低率であった（PM26.3％vsTLE48.1％）とされているが，PMとCTLEを比較したシステマティックレビューC&メタアナリシスでは有意差なしとも報告10）されており，PMが安全面において優れるかどうかについては一定の見解は得られていない．低眼圧の原因としては，プリザーフロ刺入部のフィンからの房水漏出による一時的な過剰濾過が考えられている11,12）．低眼圧への対応として定まったものはないが，報告されているものとしては経過観察，アトロピン点眼，前房形成，10-0ナイロン糸のチューブ内腔留置，チューブ抜去がある11.13）．当院ではCPM術後に低眼圧となった症例に対してはCOVDを用いて前房形成を行った．低眼圧への対応として，EXでは経結膜的強膜弁縫合や開創しての強膜弁の直接縫合が可能である一方でCPMでは不可能であるため，外来でも簡便に行えるCOVDの注入が有用であると考える．また，浅前房が遷延すると前房が消失してCPMが虹彩と癒着し濾過効果が失われることがあるため，過剰濾過時の管理には注意を要する．本研究デザインには以下の限界がある．まず，患者の選択バイアスである．本研究は術式選択の時点で，目標眼圧がより低い症例で眼圧調整が可能なCEXが選択される傾向にあった可能性がある．これは，EX群で術後早期に眼圧上昇が起こった場合には，LSLや自己マッサージなどの眼圧下降処置や緑内障点眼再開が積極的に行われることを意味し，術後眼圧に有意差が生じる原因となりうる．二つ目は，緑内障病型を開放隅角緑内障に限定しなかったことである．このような研究デザインとした理由としては，実臨床の中で両術式を比較したいという思いがあったこと，対象から水晶体再建同時手術を除外したことにより症例数が想定を下回ったことがあげられるが，緑内障病型によっては術後成績が異なる可能性があり，本研究結果に影響したと考えられる．最後に，ラーニングカーブの問題がある．本研究の時点ではCPMは導入初期の段階であった．このため，手術手技および術後管理に習熟しているCEXと習熟していないCPMの間で術後成績および合併症の発生率に差が生じた可能性がある．結論として，両術式とも短期的には良好な眼圧下降が得られており，両群を比較すると術後早期はCPM,3カ月以降ではEXの眼圧が有意に低値であった．安全面においては術式間での有意差はみられなかったが，PM群では術直後に過剰濾過による低眼圧となる症例が高率にみられた．低眼圧が遷延した症例に対してはCOVDを用いた前房形成が有用であった．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）QinCQ,CZhangCC,CYuCNCetal：DevelopmentCandCmaterialCcharacteristicsCofCglaucomaCsurgicalCimplants.CAdvCOph-thalmolPractResC3：171-179,C20232）FujitaA,HashimotoY,MatsuiHetal：Recenttrendsinglaucomasurgery：anationwidedatabasestudyinJapan,2011-2019.CJpnJOphthalmolC66：183-192,C20223）Beltran-AgulloCL,CTropeCGE,CJinCYCetal：ComparisonCofCvisualCrecoveryCfollowingCex-pressCversusCtrabeculecto-my：resultsCofCaCprospectiveCrandomizedCcontrolledCtrial.CJGlaucomaC24：181-186,C20154）Burgos-BlascoCB,CGarcia-FeijooCJ,CPerucho-GonzalezCLCetal：EvaluationCofCaCnovelCAbCExternoCmicroshuntCforCtheCtreatmentofglaucoma.AdvTherC39：3916-3932,C20225）SadruddinCO,CPinchukCL,CAngelesCRCetal：AbCexternoCimplantationoftheMicroShunt,apoly（styrene-block-iso-butylene-block-styrene）surgicaldeviceforthetreatmentofprimaryCopen-angleCglaucoma：aCreview.CEyeCVis（Lond）6：36,C20196）GambiniCG,CCarlaCMM,CGiannuzziCFCetal：PreserFloCRMicroShunt：anCoverviewCofCthisCminimallyCinvasiveCdeviceCforCopen-angleCglaucoma.Vision（Basel）C6：12,20227）PanarelliCJF,CMosterCMR,CGarcia-FeijooCJCetal：Ab-ExternoCMicroShuntCversusCTrabeculectomyCinCprimaryCopen-angleCglaucoma：two-yearCresultsCfromCaCrandom-ized,CmulticenterCstudy.COphthalmologyC131：266-276,C20248）輪島良太郎，新田耕治，杉山和久ほか：EX-PRESS併用と非併用濾過手術の術後成績．あたらしい眼科C32：1477-1481,C20159）Kha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