あたらしい眼科

294あたらしい眼科Vol.5102，22，No.3（00）294（122）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY《第19回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科32（2）：294.298，2015cはじめに糖尿病が強く疑われている成人男女が約950万人に上ることが，厚生労働省の「2012年国民健康・栄養調査結果の推進」で明らかになった1）．また，糖尿病が強く疑われる者のうち，現在治療を受けている者の割合は，男性65.9％，女性64.3％であり，未治療の糖尿病患者は少なくない．糖尿病は自覚症状がなく進行し，自覚症状が現れるころには多様な合併症が出現しているため，入院中は全身状態の観察がより求められる．今回，重度な糖尿病網膜症にて，突然硝子体出血を起こし西葛西・井上眼科病院（以下，当院）に救急搬送され，硝子体手術を受け，手術後は経過良好であったが，退院日の早朝に脳出血を発症した症例を経験した．本症例を患者の心理面と看護展開の看護の視点を重ね合わせながら振り返ることにより，看護上問題の多い糖尿病網膜症患者〔別刷請求先〕篠田歩：〒134-0088東京都江戸川区西葛西5-4-9西葛西・井上眼科病院Reprintrequests：AyumiShinoda,NishikasaiInouyeEyeHospital,5-4-9Nishikasai,Edogawa-ku,Tokyo134-0088,JAPAN看護上問題の多い糖尿病網膜症患者の看護のあり方篠田歩＊1兼子登志子＊1井出明美＊1酒井美智子＊1武田美知子＊1大音清香＊2土田覚＊1堀貞夫＊1井上賢治＊2＊1西葛西・井上眼科病院＊2井上眼科病院ViewsonNursingDiabeticRetinopathyPatientsWhoImposeGreaterCareBurdenAyumishinoda1）,ToshikoKaneko1）,AkemiIde1）,MichikoSakai1）,MichikoTakeda1）,KiyokaOhne2）,SatoruTuchida1）,SadaoHori1）andKenjiInoue2）1）NishikasaiInouyeEyeHospital,2）InouyeEyeHospital目的：両眼の硝子体出血に対して硝子体手術施行後10日目に脳出血を発症し，総合病院へ搬送した増殖糖尿病網膜症患者の1例を看護の観点から検討し報告する．症例：53歳，男性．25歳時に2型糖尿病と診断されたが治療は中断を繰り返し，眼科治療も中断を繰り返した．53歳時に両眼の硝子体出血をきたし手術目的で西葛西・井上眼科病院へ入院した．患者は入院当初苛立ちが強かったが，術後見えるようになると徐々にコミュニケーションが図れるようになった．バイタル値・治療管理は問題なかったが急変した．退院日の早朝，異常呼吸がみられ，冷汗あり，呼びかけに反応なく当直医に報告，脳外科病院に搬送し，脳出血と診断された．結論：糖尿病の合併症をもつ患者がいる眼科病棟では，視機能の変化のみならず，患者の背景や病識の理解度を把握し，合併症の症状が悪化したり，新たに出現するおそれがあるため全身状態の観察が重要である．そのため，状態を把握できる糖尿病チェックシートを作成し，チーム医療による全身状態の観察と情報共有をして個々の患者支援を実施する必要がある．Purpose：Toreportacaseofproliferativediabeticretinopathythatreceivedvitrectomyandsufferedfromcerebralhemorrhage10dayspostsurgery,andtodiscussadequatenursingcareataprivateeyehospital.CaseReport：A53-year-oldmalehadbeendiagnosedastype2diabetesattheageof25,buthadnotreceivedappro-priatemedicalcarefromtheinternist.Hewasreferredtoourhospitalfortreatmentofvitreousbleedingduetoproliferativediabeticretinopathyinbotheyes.Thesurgerywassuccessful；best-correctedvisualacuityof0.3wasachievedinbotheyes.Duringhospitalization,hehadnotshownabnormalvitalsignsunderpropermonitoringbynurses,havingHbA1Cvalueof7.0％andFBSof135mg/dl.However,hesufferedcerebralhemorrhagewithhyper-tensionof202/95mmHgatpostsurgeryday10,whendischargehadbeenscheduled.Conclusions：Nursesshouldtakeadequatecarenotonlyofvisualfunction,butalsoofthepatient’sgeneralcondition,withunderstandingofdiabetesmellitusandotherunderliningdiseases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（2）：294.298,2015〕Keywords：糖尿病網膜症患者の看護，視機能障害の心理，糖尿病患者のチェックシート．nursingofthediabetesretinopathy,psychologyofthevisualdisorder,diabeticchecksheet.（00）294（122）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY《第19回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科32（2）：294.298，2015cはじめに糖尿病が強く疑われている成人男女が約950万人に上ることが，厚生労働省の「2012年国民健康・栄養調査結果の推進」で明らかになった1）．また，糖尿病が強く疑われる者のうち，現在治療を受けている者の割合は，男性65.9％，女性64.3％であり，未治療の糖尿病患者は少なくない．糖尿病は自覚症状がなく進行し，自覚症状が現れるころには多様な合併症が出現しているため，入院中は全身状態の観察がより求められる．今回，重度な糖尿病網膜症にて，突然硝子体出血を起こし西葛西・井上眼科病院（以下，当院）に救急搬送され，硝子体手術を受け，手術後は経過良好であったが，退院日の早朝に脳出血を発症した症例を経験した．本症例を患者の心理面と看護展開の看護の視点を重ね合わせながら振り返ることにより，看護上問題の多い糖尿病網膜症患者〔別刷請求先〕篠田歩：〒134-0088東京都江戸川区西葛西5-4-9西葛西・井上眼科病院Reprintrequests：AyumiShinoda,NishikasaiInouyeEyeHospital,5-4-9Nishikasai,Edogawa-ku,Tokyo134-0088,JAPAN看護上問題の多い糖尿病網膜症患者の看護のあり方篠田歩＊1兼子登志子＊1井出明美＊1酒井美智子＊1武田美知子＊1大音清香＊2土田覚＊1堀貞夫＊1井上賢治＊2＊1西葛西・井上眼科病院＊2井上眼科病院ViewsonNursingDiabeticRetinopathyPatientsWhoImposeGreaterCareBurdenAyumishinoda1）,ToshikoKaneko1）,AkemiIde1）,MichikoSakai1）,MichikoTakeda1）,KiyokaOhne2）,SatoruTuchida1）,SadaoHori1）andKenjiInoue2）1）NishikasaiInouyeEyeHospital,2）InouyeEyeHospital目的：両眼の硝子体出血に対して硝子体手術施行後10日目に脳出血を発症し，総合病院へ搬送した増殖糖尿病網膜症患者の1例を看護の観点から検討し報告する．症例：53歳，男性．25歳時に2型糖尿病と診断されたが治療は中断を繰り返し，眼科治療も中断を繰り返した．53歳時に両眼の硝子体出血をきたし手術目的で西葛西・井上眼科病院へ入院した．患者は入院当初苛立ちが強かったが，術後見えるようになると徐々にコミュニケーションが図れるようになった．バイタル値・治療管理は問題なかったが急変した．退院日の早朝，異常呼吸がみられ，冷汗あり，呼びかけに反応なく当直医に報告，脳外科病院に搬送し，脳出血と診断された．結論：糖尿病の合併症をもつ患者がいる眼科病棟では，視機能の変化のみならず，患者の背景や病識の理解度を把握し，合併症の症状が悪化したり，新たに出現するおそれがあるため全身状態の観察が重要である．そのため，状態を把握できる糖尿病チェックシートを作成し，チーム医療による全身状態の観察と情報共有をして個々の患者支援を実施する必要がある．Purpose：Toreportacaseofproliferativediabeticretinopathythatreceivedvitrectomyandsufferedfromcerebralhemorrhage10dayspostsurgery,andtodiscussadequatenursingcareataprivateeyehospital.CaseReport：A53-year-oldmalehadbeendiagnosedastype2diabetesattheageof25,buthadnotreceivedappro-priatemedicalcarefromtheinternist.Hewasreferredtoourhospitalfortreatmentofvitreousbleedingduetoproliferativediabeticretinopathyinbotheyes.Thesurgerywassuccessful；best-correctedvisualacuityof0.3wasachievedinbotheyes.Duringhospitalization,hehadnotshownabnormalvitalsignsunderpropermonitoringbynurses,havingHbA1Cvalueof7.0％andFBSof135mg/dl.However,hesufferedcerebralhemorrhagewithhyper-tensionof202/95mmHgatpostsurgeryday10,whendischargehadbeenscheduled.Conclusions：Nursesshouldtakeadequatecarenotonlyofvisualfunction,butalsoofthepatient’sgeneralcondition,withunderstandingofdiabetesmellitusandotherunderliningdiseases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（2）：294.298,2015〕Keywords：糖尿病網膜症患者の看護，視機能障害の心理，糖尿病患者のチェックシート．nursingofthediabetesretinopathy,psychologyofthevisualdisorder,diabeticchecksheet.の看護のあり方について検討し，糖尿病網膜症患者の糖尿病チェックシート作成まで至ったので報告する．I症例患者：53歳，男性．主訴：両眼が見えないために生活ができない．現病歴：41歳時に糖尿病網膜症の治療目的で当院を紹介受診した．視力は右眼0.09（1.0），左眼0.09（0.7）でレーザー光凝固術を受け，8カ月間は通院したが，その後中断した．3年経過した後に右眼硝子体出血のため受診し，46歳までは通院した．その後7年間通院を中断していたが，53歳時（2012年4月）に左眼が見えなくなり受診した．両眼硝子体出血を繰り返し，3カ月後，突然の両眼視力低下を自覚して救急車で来院し，両眼硝子体出血を認め手術目的で入院となった．既往歴：25歳時に2型糖尿病を指摘された．他病院内科に糖尿病コントロール目的の入退院を繰り返し，35歳時にインスリン療法を開始した．32歳時に高血圧に対して内服治療を開始した．43歳時に大腸癌のため人工肛門を造設し，49歳時より左下腿蜂窩織炎を繰り返した．51歳時に週3回の血液透析を導入し抗凝固薬も内服していた．うっ血性心不全，アルコール性肝炎，高度肥満症の治療も受けていた．キーパーソン：無．緊急時は会社の同僚が連絡先となっている（未婚，独居．両親は死亡，妹は関西に在住するが疎遠）．職業：会社役員．入院時所見：視力は右眼0.01（n.c.），左眼0.01（n.c.），眼圧は右眼16mmHg，左眼13mmHg．前眼部は両眼虹彩まで新生血管を認め，眼底は両眼硝子体出血のため透見できなかった．入院時血圧168/93mmHg，脈拍84回/分，体温35.8℃，体重94.4kg,空腹時血糖135mg/dl．入院時採血データにてHb（ヘモグロビン）A1C値が7.0％であった．II入院経過と看護展開入院経過と看護展開を3場面に分け，看護展開は表にしてSOAPでまとめて記していく．＜入院当日から左眼手術まで＞（表1）本症例では，緊急入院のため持参薬はなく，同僚が持参した．当院では持参薬は初め薬剤師が内服薬の内容と内服方法を確認する．その後，看護師に情報が提供され看護師管理か患者管理か判断を行うことにしている．患者は残薬が多く，自宅で内服管理ができていたか不明であった．両眼が見えないため生活ができないと訴えがあり，まず内服は看護師管理とした．人工肛門（以下，ストマ）のパウチ交換はどの程度の手伝いが必要か質問すると「わからない！」と強い口調で答え（123）た．その後，インスリンやストマのパウチ交換など介助を要する援助に関しては根気よく聞き出すことで，患者は口を開き手順を説明した．それ以外の話題はなく，会話は続かなかった．ストマのパウチ交換時は全裸になって行うなど患者独自のスタイルがあり，手順を間違えると声を荒げて看護師を怒鳴っていた．インスリン注射時では，針が少ししか入っていないためしっかり針を入れるように指導すると，「見えないんだから」と強い口調で話した．空腹時はとくに苛立ち，「腹が空いているんだよ」と怒鳴りながら，かきこむように摂取した．血液透析は3回/週行っていた．入院3日後，左眼硝子体手術を行った．＜左眼手術翌日から3日間＞（表2）左眼手術後，視力は0.04（0.3）まで回復した．食事を配膳し，インスリンを打つ準備を促すと「お願いします」と返事があった．退院後は一人で行うため，今からインスリン注射は自分で行うよう説明した．患者は無言でインスリンの単位合わせを音で行い，促すと単位確認させてくれた．刺入まで時間がかかり，看護師が手を添えると払いのけ，「そういうのが一番恐いんだ」と声を荒げ，その後ゆっくり刺入し「入っているか」と看護師に確認していた．左眼の手術後退院予定であったが，本人の強い希望により右眼の手術を行った．＜左眼手術後8日目（右眼術後1日目）から退院まで＞（表3）インスリンの単位を見やすくするため拡大鏡を提供した．「こんなのあるんだ．見えるよ」と話し，拡大鏡を使用し始めた．血糖測定にて訪室した際，自分でインスリンを準備していた．拡大鏡で単位は見やすくなったのか問うと，「見やすくなった」とぼそっと返答があり，拡大鏡使用後インスリン注射は自立できた．「明後日退院ですね」と声掛けすると，「ここの料理はおいしいね．ずっと入院していたいよ．ここで働きたいな」と穏やかに会話した．退院日の早朝，看護師が巡回時，患者が鼾をしているが呼名反応がない状態を発見し，当直医の指示にて救急搬送された．そのときの血圧は202/95mmHgだった．搬送先の脳外科病院で脳出血と診断された．III考按1.視機能の障害と患者の心理面患者の見えないという障害は，食事療法，内服・インスリン管理，透析の継続，人工肛門の管理，蜂窩織炎の治療など，見えていなければ全身状態の管理が行えず死に直結する生命危機の障害であった．患者は独居であり，キーパーソンが近くにおらず，看護師の援助が必要であった．入院当日から手術までの時期は威圧的な言動と苛立ちが強く，非協力的で看護師の援助を受け入れずコミュニケーションをとるのもあたらしい眼科Vol.32，No.2，2015295表1入院時の看護展開S（主観情報）O（客観情報）A（アセスメント）P（計画）「まったく見えない」顔色優れず．不安な表情で口数少ない．診察室へは車椅子で，トイレまでは伝え歩きで行く．食事はメニュー説明し時間をかけて自力摂取．視機能の障害によりセルフケア能力が低下している．日常生活行動に介助が必要．看護目標1見えている部分を自覚でき，自分で行えることは行うことができる．「うるさい」日常生活状況を確認するため尋ねると声を荒げ，その後口を閉ざす．両眼が突然見えなくなり，心の整理がつかず，不安が生じているためコミュニケーションがとれない．看護目標2不安が軽減され，思いを表現できコミュニケーションがとれるようになる．「朝はインスリンをやっていたが夜はやってない．夜は付き合いだってあるんだ」会社の同僚が自宅から持参薬を持ってくる．インスリンが48本（期限切れのインスリンが28本含む）・残薬の合わない大量の内服薬が入っている．視機能が障害される以前から内服・インスリン管理ができていない．透析が導入されて，蜂窩織炎も生じていることから三大合併症も進行しており，全身状態が悪いと考えられる．現在の治療状況を確認し，全身状態を管理する必要がある．看護目標3治療が理解でき，指示どおり管理を行うことで，合併症の悪化なく過ごせる．表2左眼手術後の看護展開S（主観情報）O（客観情報）A（アセスメント）P（計画）「見えるよ」「ごはんがおいしいね」「はい！でもインスリンは無理です」「内服薬が見えない」・食事，移動，清潔ケア自立．・左眼視力0.04（0.3）・食事時，穏やかに話す．・「一人で歩けるでしょう」と医師の声掛けに左記発言．・食後薬を取ろうとせず，手のひらを出して待っている．視力改善し，食事を味わうことができている．見守り，支援を行い，自立できることは行ってもらう．看護目標1を修正する．看護目標1見え方を確認し，できる範囲で日常生活行動を自己にて行える．表3退院日決定後の看護展開S（主観情報）O（客観情報）A（アセスメント）P（計画）「手術してよかった．覚悟を決めて手術したかいがあったよ」右眼視力0.02（0.3）左眼視力0.02（0.3）配薬箱を提供し，内服は自己管理となる．両眼手術が終わり精神的に落ち着いている．退院後独居，インスリン療法は安全性が高い自己管理方法が必要．看護目標1をプラン修正する．看護目標1退院後，一人でインスリン・内服管理ができ，術後の注意点も理解できる．困難であった．これは，患者が見えなくなったことで，一人で行えたことが行えなくなり，生命危機を感じ強度の不安に陥ったことで危機に至り，コミュニケーション能力や思考が阻害されていたからと考える．小島2）は，『危機とは，不安の強度の状態で，喪失に対する脅威，あるいは喪失という困難に直面してそれに対処するには自分のレパートリー（知識や経験などのたくわえ）が不十分で，そのストレスを処理するのにすぐに使える方法をもっていないときに体験するものである．』と述べている．このことから，キーパーソンのいない突然の視機能の障害では患者の心理面を理解した危機回避の看護が必要であると感じた．そのため眼科単科病院は精神科や臨床心理士との協力を得て患者の心理面をサポートできる体制を整えるのが今後の課題である．不安の危機回避として，「症状の緩和」があり，今回の患者では視力の回復が症状の緩和に値した．患者は見えるようになると食事を味わい，看護師の存在を意識し援助を受け入れ，コミュニケーションがとりやすく穏やかに会話をするようになった．このことから，見えるという機能は安全を確保する生活情報を得るだけでなく心のゆとりも得ていると感じた．看護師は患者に恐怖心や苦手意識を抱きながらも，患者が手術により見えるようになるまで，常に変わらない態度で患者に寄り添い，患者の感情をすべて受（124）糖尿病網膜症・入院時チェックシート入院時の関わりから緊急度の高い情報整理チェックⅠ～Ⅳに当てはまる番号に○を記入してください。チェックⅠ入院時の患者情報１．血圧が高い血圧（）内服□有□無２．血糖が高い血糖（）内服・インスリン□有□無３．HbA1cが高い数値（％、採血日／）４．低血糖を起こしやすい頻度（回／月）５．インスリンの単位を自己判断で調整している６．診療情報提供書を持参していない７．理解力□有□無８．内服管理ができていない□抗血栓薬のみ休薬指示であったが、持参薬を全て中止していた（前より中止中）□その他（）９．10．障害の部位を記入チェックⅡ社会資源１．障害者手帳（級）□有□無２．糖尿病手帳□有□無※上記1～3が一つでも当てはまる場合※上記1～10が一つでも当てはまる場合担当医にすみやかに報告する□術後の管理に注意が必要です。再度、術後感染・急変のリスク説明をお願いします。（説明対象者はチェックⅢ参照）≪術後管理への注意必要≫【より術後管理への注意が必要】用紙NO2へ糖尿病網膜症チェックリスト用紙活用⇒プライマリー導入備考欄チェックⅢ特に注意すべき既往１．高血圧２．脳血管疾患３．心疾患４．腎障害透析□有□無シャント□右□左５．呼吸疾患６．パーキンソン７．認知症８．精神疾患（）９．チェックⅣご本人と家族の状況１．一人暮しキーパーソン□有□無２．家族と同居カンファレンス実施時期：□入院時□15:30リーダー+メンバー+責任者（最低3人以上）1．観察項目・看護項目2．糖尿病指導□必要□不要医師の指示内容キーパーソン□夫□妻□子□その他□説明は家人と一緒が好ましい図1当院における糖尿病網膜症・入院時チェックシートけ止めていた．そのうえで，失明に対する不安の危機回避でていたいよ．ここで働きたいな」という患者の言葉から，看ある「基本的欲求の充足」「環境整備」を行い，安楽をもた護師は患者の入院生活に安楽を提供できたと考える．らせるよう日常生活援助を行った．退院前，「ずっと入院し（125）あたらしい眼科Vol.32，No.2，20152972.看護上問題の多い糖尿病網膜症患者の看護患者は持参薬の残薬が合わず，また28本の期限切れのインスリンを所持していた．さらに血液透析が導入され，左下腿には蜂窩織炎を伴っていることから，糖尿病の自己管理ができていなかったことが疑われる．今回両眼の視機能障害のため緊急入院となり，内科医の指示に沿った治療を再開することとなった．看護師は入院当初から「現在の治療状況を確認し，全身状態を管理する必要がある」と患者の全身管理・全身観察に関した看護問題から看護目標3をあげ，看護展開を行っていた．だが，患者の視機能の回復具合と退院日が近づいていくにつれ，看護目標3は評価されず，看護目標1の患者への自立支援・ロービジョンケアを中心に看護展開がされている．しかし，この症例では自立支援やロービジョンケアの介入の他に，看護目標3の全身観察の看護が常に求められていたと考える．この看護意識が薄れた要因として，突然見えなくなり危機を感じて混乱していたが，視機能の回復により穏やかになっていった患者の姿に看護師が注目していたため，糖尿病の管理を自己判断で行っていた，病気に関する認識の低い患者に対しての看護展開が疎かになっていたことが考えられる．そのため糖尿病合併症を併発している患者について，糖尿病チェックシートを作成し，視機能障害に対する看護だけでなく常に全身観察の重要性を意識して取り組んでいく必要がある．そこで，糖尿病の治療内容だけであった当院のチェックシートに入院時の患者情報，社会資源，既往歴，本人と家族の状況などを盛り込んで，どのスタッフにも糖尿病患者の管理状態を把握できるようにした．当院は眼科単科病院であるため救急科がなく，急変が起きた場合は提携している救急病院に患者を搬送して対応している．よって，患者の異常にいち早く気付ける観察力・アセスメント能力が看護師に求められる．今後，このチェックシートが看護にどう活用されるか評価が必要である．IV結論本事例では，糖尿病の三大合併症を有し，硝子体出血により失明するのではないかという強度の不安から，緊急入院時点ではコミュニケーションがむずかしかった．術後，視力は改善傾向にあったが，糖尿病合併症の併発から視機能以外の合併症が悪化した．入院中，ロービジョンケアや自立支援を中心に看護展開を優先して行っていた．また，スタッフにより，病気に関する認識の低い患者の全身状態の観察に差があったことがわかった．糖尿病の合併症をもつ患者がいる眼科病棟では，視機能の変化のみならず，合併症の症状の悪化や新たに出現するおそれがあるため，患者の背景や病識の理解度を把握し全身状態の観察が重要である．そのため，状態を把握できる糖尿病チェックシートを作成し，チーム医療による全身状態の観察と情報共有をして個々の患者支援を実施する必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）厚生労働省：平成24年「国民健康・栄養調査」の結果．2013http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000032074.html2）小島操子：看護における危機理論・危機介入．p6，金芳堂，20133）稲垣喜三：術前・術中・術後における麻酔のアセスメント丸わかりレクチャー．OPEnursing27：689,2012＊＊＊（126）

290あたらしい眼科Vol.5102，22，No.3（00）290（118）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY《第19回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科32（2）：290.293，2015cはじめに厚生労働省の「平成19年国民健康・栄養調査報告」によれば，「糖尿病が強く疑われる人」は約890万人（平成14年調査より150万人増），「糖尿病の可能性を否定できない人」は約1,320万人（同440万人増）と推定されており1），日本人の糖尿病患者数は増加を続けている．また，合併症がない場合でも糖尿病という事実は精神的に大きな負荷となり，心理的危機をもたらす2）．糖尿病網膜症（網膜症）は視覚障害〔別刷請求先〕荻嶋優：〒134-0088東京都江戸川区西葛西5-4-9西葛西・井上眼科病院Reprintrequests：YuOgishima,NishikasaiInouyeEyeHospital,5-4-9Nishikasai,Edogawa-ku,Tokyo134-0088,JAPAN糖尿病網膜症患者に多職種が連携して心理的ケアを実施した1事例荻嶋優＊1黒田有里＊1吉崎美香＊1猪又麻美子＊2佐野英子＊1堀貞夫＊1井上賢治＊2＊1西葛西・井上眼科病院＊2井上眼科病院PsychologicalCareofDiabeticRetinopathyPatientInvolvingMultidisciplinaryCooperationYuOgishima1）,YuriKuroda1）,MikaYoshizaki1）,MamikoInomata2）,EikoSano1）,SadaoHori1）andKenjiInoue2）1）NishikasaiInouyeEyeHospital,2）InouyeEyeHospital目的：糖尿病網膜症の患者が解決困難な心理的問題を医師とコメディカルが連携して援助し，患者のqualityoflife（QOL）が向上した1例を報告する．症例：43歳，男性．30歳頃から糖尿病で内科治療を行っていた．眼科治療歴はなく40歳時に糖尿病網膜症にて西葛西・井上眼科病院を初診した．増殖網膜症による視力低下で不安が強く，看護師が心理面のケアを行った．経済的な問題に対して医療相談担当者が高額医療費制度を説明した．制度の利用により治療が継続可能となった．硝子体手術と同時にシリコーンオイルが注入され，携帯電話の画面が見えず不安が増した．視能訓練士が補助具の選定を行い，読字が可能となった．医師を中心に看護師，医療相談担当者，視能訓練士が心理面，経済面，視覚のケアを継続したことで，患者の不安は軽減した．結論：多職種が専門分野で患者に携わり支援内容を共有することで，患者に必要な情報の適時的確な提供が可能となった．Purpose：Toreportthecaseofapatientwhosufferedfromdiabeticretinopathywithseverevisualimpair-mentandpsychologicalproblems,whichwereresolvedwiththecooperationofophthalmologistandco-medicalstaff.Case：A43-year-oldmalewithdiabetesmellituswhohadbeentreatedfor3yearsbyaninternistvisitedourclinicwithcomplaintofbilateralvisualloss.Hewasnervous,withfearofblindnessfromproliferativediabeticretinopathyandeconomicproblemsrelatingtosurgicaltreatment.Withtheassistanceofanurseandamedicalconsultant,hispsychologicalproblemswereresolvedbeforetreatmentinvolvingvitrectomyinbotheyes.Botheyeswereinjectedwithsiliconeoil；best-correctedvisualacuitywaspreservedat0.6intherighteyeand0.1intheleft.Postsurgery,hehadaproblemofnearvisionfromhyperopiaduetosiliconeoiltamponade.Theorthoptistofferedopticalaidsforreadinglettersonamobilephone,whichsatisfiedthepatientinregardtocommunicationwithhisfamily.Consequently,cooperationamongophthalmologist,orthoptist,nurseandmedicalconsultantcom-prisedgoodcareforthepatient’spsychological,economicalandvisualproblems.Conclusion：Cooperationbymul-tiplespecialistscangeneratetimelyandaccurateadvicetoeyediseasepatientswhofearblindnessandsurgicaltreatment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（2）：290.293,2015〕Keywords：糖尿病網膜症，心理的な問題，多職種の連携，適時的確な情報提供．diabeticretinopathy,psychologi-calproblems,cooperationbymultiplespecialists,timelyandaccurateadvice.（00）290（118）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY《第19回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科32（2）：290.293，2015cはじめに厚生労働省の「平成19年国民健康・栄養調査報告」によれば，「糖尿病が強く疑われる人」は約890万人（平成14年調査より150万人増），「糖尿病の可能性を否定できない人」は約1,320万人（同440万人増）と推定されており1），日本人の糖尿病患者数は増加を続けている．また，合併症がない場合でも糖尿病という事実は精神的に大きな負荷となり，心理的危機をもたらす2）．糖尿病網膜症（網膜症）は視覚障害〔別刷請求先〕荻嶋優：〒134-0088東京都江戸川区西葛西5-4-9西葛西・井上眼科病院Reprintrequests：YuOgishima,NishikasaiInouyeEyeHospital,5-4-9Nishikasai,Edogawa-ku,Tokyo134-0088,JAPAN糖尿病網膜症患者に多職種が連携して心理的ケアを実施した1事例荻嶋優＊1黒田有里＊1吉崎美香＊1猪又麻美子＊2佐野英子＊1堀貞夫＊1井上賢治＊2＊1西葛西・井上眼科病院＊2井上眼科病院PsychologicalCareofDiabeticRetinopathyPatientInvolvingMultidisciplinaryCooperationYuOgishima1）,YuriKuroda1）,MikaYoshizaki1）,MamikoInomata2）,EikoSano1）,SadaoHori1）andKenjiInoue2）1）NishikasaiInouyeEyeHospital,2）InouyeEyeHospital目的：糖尿病網膜症の患者が解決困難な心理的問題を医師とコメディカルが連携して援助し，患者のqualityoflife（QOL）が向上した1例を報告する．症例：43歳，男性．30歳頃から糖尿病で内科治療を行っていた．眼科治療歴はなく40歳時に糖尿病網膜症にて西葛西・井上眼科病院を初診した．増殖網膜症による視力低下で不安が強く，看護師が心理面のケアを行った．経済的な問題に対して医療相談担当者が高額医療費制度を説明した．制度の利用により治療が継続可能となった．硝子体手術と同時にシリコーンオイルが注入され，携帯電話の画面が見えず不安が増した．視能訓練士が補助具の選定を行い，読字が可能となった．医師を中心に看護師，医療相談担当者，視能訓練士が心理面，経済面，視覚のケアを継続したことで，患者の不安は軽減した．結論：多職種が専門分野で患者に携わり支援内容を共有することで，患者に必要な情報の適時的確な提供が可能となった．Purpose：Toreportthecaseofapatientwhosufferedfromdiabeticretinopathywithseverevisualimpair-mentandpsychologicalproblems,whichwereresolvedwiththecooperationofophthalmologistandco-medicalstaff.Case：A43-year-oldmalewithdiabetesmellituswhohadbeentreatedfor3yearsbyaninternistvisitedourclinicwithcomplaintofbilateralvisualloss.Hewasnervous,withfearofblindnessfromproliferativediabeticretinopathyandeconomicproblemsrelatingtosurgicaltreatment.Withtheassistanceofanurseandamedicalconsultant,hispsychologicalproblemswereresolvedbeforetreatmentinvolvingvitrectomyinbotheyes.Botheyeswereinjectedwithsiliconeoil；best-correctedvisualacuitywaspreservedat0.6intherighteyeand0.1intheleft.Postsurgery,hehadaproblemofnearvisionfromhyperopiaduetosiliconeoiltamponade.Theorthoptistofferedopticalaidsforreadinglettersonamobilephone,whichsatisfiedthepatientinregardtocommunicationwithhisfamily.Consequently,cooperationamongophthalmologist,orthoptist,nurseandmedicalconsultantcom-prisedgoodcareforthepatient’spsychological,economicalandvisualproblems.Conclusion：Cooperationbymul-tiplespecialistscangeneratetimelyandaccurateadvicetoeyediseasepatientswhofearblindnessandsurgicaltreatment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（2）：290.293,2015〕Keywords：糖尿病網膜症，心理的な問題，多職種の連携，適時的確な情報提供．diabeticretinopathy,psychologi-calproblems,cooperationbymultiplespecialists,timelyandaccurateadvice.あたらしい眼科Vol.32，No.2，2015291（119）を引き起こすさまざまな眼疾患のなかでも，視力の変化が激しい疾患の一つ3）である．急激な視力低下をきたした場合，日常生活に大きな影響を与えるだけでなく，心理的な負荷も多大なものになる．糖尿病患者は網膜症を治療していく途中で，見えなくなることやそれまでと同じ生活が送れなくなることなどに強い不安を抱くことが多く，治療と並行して心理面を中心としたケアが不可欠である．今回，治療過程において発生した解決困難なさまざまな問題を，医師とコメディカル（看護師，医療相談担当者，視能訓練士）が連携して援助したことによって患者のqualityoflife（QOL）が向上した1例を経験したので報告する．I症例患者：40歳，男性．主訴：視力低下，飛蚊症．家族歴：父親が糖尿病．視覚障害があったとのことだった．眼科現病歴：2010年6月から両眼に黒い出血のようなものが見え，近医を受診した．増殖網膜症で硝子体手術を含む治療は困難と診断された．精査および治療目的で西葛西・井上眼科病院（以下，当院）を受診した．内科現病歴：30歳頃，糖尿病の治療を開始した．一時期，血糖降下剤を内服していたが，自己判断で中断した．38歳時，下肢蜂窩織炎を発症した際に血糖値が500mg/dl台であることが判明し，インスリン治療を開始した．インスリン1日2回・自己血糖測定を実施した．その他に高血圧，動脈硬化症，腎症を合併していた．初診時所見：視力は，右眼0.15（0.5×.1.50D），左眼0.08（0.4×.1.50D（cyl.0.50DAx5°），眼圧は，右眼17mmHg，左眼20mmHgであった．中間透光体には異常を認めず，眼底は両眼ともに多数の網膜新生血管と増殖組織がみられ，増殖網膜症（福田分類にてB5）であった．光干渉断層計（OCT）では，両眼に増殖組織による網膜の牽引と浮腫を認めた（図1）．網膜症に対してレーザー光凝固術は未治療，蛍光眼底造影検査は未施行であった．II経過1.治療開始初期の不安に対するケア当院初診時には，前医での説明から前向きな治療はできないという絶望感や，父親と同様に視覚的な症状が進行することへの不安などがあった．また，レーザー光凝固術や蛍光眼底造影検査を受けること自体にも不安があった．これらの不安を看護師が傾聴し，さらに治療と検査の詳細については補足説明を行った．残った不安には，再度医師が必要性や方法を説明し理解が得られた．看護師は，患者がこれ以降の検査・診察を安寧に受けられるよう，携わる職員間で情報を共有した．必要と思われる際図1初診時の眼底写真と光干渉断層計（OCT）画像多数の網膜新生血管と増殖組織を認める．OCTでは，増殖組織による網膜の牽引と浮腫を認める．（福田分類B5）あたらしい眼科Vol.32，No.2，2015291（119）を引き起こすさまざまな眼疾患のなかでも，視力の変化が激しい疾患の一つ3）である．急激な視力低下をきたした場合，日常生活に大きな影響を与えるだけでなく，心理的な負荷も多大なものになる．糖尿病患者は網膜症を治療していく途中で，見えなくなることやそれまでと同じ生活が送れなくなることなどに強い不安を抱くことが多く，治療と並行して心理面を中心としたケアが不可欠である．今回，治療過程において発生した解決困難なさまざまな問題を，医師とコメディカル（看護師，医療相談担当者，視能訓練士）が連携して援助したことによって患者のqualityoflife（QOL）が向上した1例を経験したので報告する．I症例患者：40歳，男性．主訴：視力低下，飛蚊症．家族歴：父親が糖尿病．視覚障害があったとのことだった．眼科現病歴：2010年6月から両眼に黒い出血のようなものが見え，近医を受診した．増殖網膜症で硝子体手術を含む治療は困難と診断された．精査および治療目的で西葛西・井上眼科病院（以下，当院）を受診した．内科現病歴：30歳頃，糖尿病の治療を開始した．一時期，血糖降下剤を内服していたが，自己判断で中断した．38歳時，下肢蜂窩織炎を発症した際に血糖値が500mg/dl台であることが判明し，インスリン治療を開始した．インスリン1日2回・自己血糖測定を実施した．その他に高血圧，動脈硬化症，腎症を合併していた．初診時所見：視力は，右眼0.15（0.5×.1.50D），左眼0.08（0.4×.1.50D（cyl.0.50DAx5°），眼圧は，右眼17mmHg，左眼20mmHgであった．中間透光体には異常を認めず，眼底は両眼ともに多数の網膜新生血管と増殖組織がみられ，増殖網膜症（福田分類にてB5）であった．光干渉断層計（OCT）では，両眼に増殖組織による網膜の牽引と浮腫を認めた（図1）．網膜症に対してレーザー光凝固術は未治療，蛍光眼底造影検査は未施行であった．II経過1.治療開始初期の不安に対するケア当院初診時には，前医での説明から前向きな治療はできないという絶望感や，父親と同様に視覚的な症状が進行することへの不安などがあった．また，レーザー光凝固術や蛍光眼底造影検査を受けること自体にも不安があった．これらの不安を看護師が傾聴し，さらに治療と検査の詳細については補足説明を行った．残った不安には，再度医師が必要性や方法を説明し理解が得られた．看護師は，患者がこれ以降の検査・診察を安寧に受けられるよう，携わる職員間で情報を共有した．必要と思われる際図1初診時の眼底写真と光干渉断層計（OCT）画像多数の網膜新生血管と増殖組織を認める．OCTでは，増殖組織による網膜の牽引と浮腫を認める．（福田分類B5）表1入院中の手術および屈折変化（1）右眼左眼入院1日目0.1（0.3×.1.50D）0.1（0.5×.1.25D（cyl.1.00DAx180°）入院2日目硝子体手術＋シリコーンオイル注入─入院6日目0.02（0.2×＋5.50D（cyl.1.50DAx50°）0.1（0.3×.2.00D（cyl.1.00DAx170°）入院9日目─硝子体手術＋シリコーンオイル注入入院15日目0.1（0.2×＋5.50D（cyl.1.00DAx20°）0.05（0.1×＋5.00D）眼鏡処方度数＋5.50D（cyl.1.00DAx20°＋5.00D表2入院中の手術および屈折変化（2）右眼左眼入院1日目0.02（0.6×＋5.50D）0.01（0.15×＋6.00D（cyl.1.50DAx150°）入院2日目シリコーンオイル抜去─入院7日目0.08（0.4×.3.50D）0.1（0.3×＋6.00D（cyl.1.50DAx150°）入院9日目─シリコーンオイル抜去入院14日目0.1（0.3×.3.00D）0.08（0.2×.5.00D）入院15日目0.06（0.4×.3.50D）0.06（0.2×.4.00D）眼鏡処方度数.3.50D.4.00Dには検査や診察に同席し，不安の軽減を図ることとした．硝子体手術までに外来で計5回のレーザー光凝固術を実施したが，治療後には必ず看護師のところへ立ち寄り，不安な点や気持ちを訴えたため，その都度傾聴した．繰り返し対話を行うことで，糖尿病の治療の重要性を理解し，網膜症治療へ前向きに取り組む傾向がみられた．2.治療費に関する心配についてのケア患者の通院にかかる交通費は往復5,000円であった．患者は自営業で家具職人をしており，視力低下により就業困難な状態であったため，収入面での不安があった．網膜症の状態から，レーザー光凝固術は数回行う必要があり，治療方針を説明する際，医師は通院のしやすさと交通費に配慮し，レーザー光凝固術は近医でも施行可能であると説明した．患者は当院での施行を希望したため，医師の指示により，医療相談担当者から高額療養費制度についての説明をした．話をすると制度の利用により経済的な問題は解決することがわかり，「すごく気が楽になった」と笑顔がみられた．通院治療を継続し，予定どおりレーザー光凝固術を実施した．3.自宅での療養に関するケア患者に日常生活の聞き取りをしてみると，自己管理に不十分な点がみられた．内科から受けた説明や指導内容を理解もしくは実施していないと判断し，当院においても看護師がフットケアやインスリン注射を含めた指導を実施した．今後，視機能が低下しても自宅で療養を行えるよう，妻を同席させた．フットケアは爪の切り方や観察ポイントをイラスト入りの用紙を用いて説明した．インスリン注射は正しい手順で行っていなかったため，衛生的に正しく注射ができるようになることを目標に内科の指導を補足した．入院による硝子体手術が予定されていたため，指導内容は外来看護師と病棟看護師で共有した．4.手術後および入院期間のケア上記のケアを行ったのちに，入院2日目に右眼増殖網膜症に対し硝子体手術を施行し，シリコーンオイルを注入した．入院9日目には左眼の手術を施行し，両眼に屈折の変化が生じ遠視化した（表1）．入院中，術前は遠方の家族との連絡に携帯電話のメール機能を使い，仕事に関する指示などを伝えていた．術後は遠視化のため携帯電話の画面が見えなくなり，視覚の急な変化と連絡が取れなくなってしまったことから，焦りと不安が増した．この変化に対し，患者は看護師に不安を訴えた．そして光学的補助具（拡大鏡）の選定を希望した．看護師が視能訓練士に相談し，視能訓練士から医師へ報告した．医師の指示のもと光学的補助具を選定し，貸し出しを行った．病室で拡大鏡（エッシェンバッハブラックルーペR）3.5倍（10D75×50mm）と4倍（16D70mmf）と検眼枠に検眼用レンズを挿入した仮眼鏡をともに使用することで，携帯電話の画面や測定した血糖値を見ることができた．しばらく使用してみると，「携帯電話の画面とボタンが同時に見えない」，「携帯電話画面以外の物もよく見たい」といった不都合や希望が生じたので，再検査をして補助具を変更した．術後の両眼遠視化については，退院後の生活に必要である眼鏡を退院前日に処方した．入院中に使用していた拡大鏡を貸出し，退院後に自宅で5日間試用した．つぎの来院日にクリップ式の拡大鏡（エッシェンバッハラボ・クリップR両眼用）3倍と比較し，日常生活と就業時の使いやすさや満足度を確認したうえでク（120）リップ式の拡大鏡を購入した．硝子体手術から約3カ月後，注入したシリコーンオイルを抜去した．手術後は，両眼とも遠視から近視に大きく変化したため，それまでより裸眼で近方が見やすくなったが，遠方は見えにくくなった．しばらくは屈折度の変化が予測されるが，これまでの眼鏡は使用できないため退院時に新しい眼鏡を装用して帰りたいと強い希望があり，眼鏡処方を行った（表2）．装用感は良く，満足していた．術後の定期受診の際，眼鏡の装用感や屈折度の変化に合わせて，眼鏡を再作製した．III考按糖尿病と診断された患者のうち，網膜症の合併症があるのは1割で，そのうち治療を受けている人は7割である．過去のデータからは増加しており1），通院しているにもかかわらず，血糖コントロールがうまくいかないなどの問題から視覚障害をきたす場合も多い．QOLの低下が生じることにより，日常生活の援助や精神的なケアが必要となる．何より糖尿病自体の進行予防が可能になるよう，患者個人に合わせたケアも求められる4）．また，受けたケアが患者の満足するものになるかどうかは，患者と医療従事者の信頼関係に大きく左右される．今回の症例は，当院受診当初は治療に望みをもっておらず，常に悲観的であった．しかし，患者自身が感情を発信する場を確立し，医師と看護師が傾聴した結果，患者に安心して治療を受けられる心理的基盤が完成した．かかわるスタッフへの信頼があったからこそ，自身の「不自由」や「不便」を訴え，それを受けて多職種で援助ができた．治療の継続において，経済的な問題は必然的に発生する．網膜症による視覚障害者の場合，合併症による全身状態が原因で就業が困難になり，再就職はきわめて困難な場合が多い5）．経済的な面からも，仕事が継続できるような支援が必要で，必要に応じ早い段階からの介入を行う．現在の仕事を継続するという観点からも，ロービジョンケアや視覚障害に対する援助は，患者が必要とした時期に迅速に開始することが望ましい6）．「見えなくなった」，「できなくなった」という不自由や不安を放置することで精神的に追い詰められるため，ケアの導入時期も大きなポイントである．本人へのケア以外に，患者を傍らでサポートする周囲の家族や関係者への情報提供も重要である．負ってしまった視覚障害により「読み書き」ができなくなるとQOLの低下が生じる．しかし，見えないことでインスリン注射や血糖値の自己チェックなど，糖尿病自体の管理が困難になると，腎症，神経障害や心筋梗塞などの合併症発症の危険度が増す．周囲の者に病態や管理上の注意点を早期から伝え，患者本人を適切に支えることで，全身疾患である糖尿病の正しい確実な管理が可能となる．網膜症の患者に限らず，患者一人ひとりの心理的ケアを進めていくには，専門職のチームによる総合的なケアが求められる7）．とくに中途視覚障害者への援助は，ニーズを正確に把握し，それに対する情報提供をすることで患者のQOL向上をもたらす8）．看護師，医療相談担当者，視能訓練士のほか，薬剤師や栄養士などを含めた多職種が専門分野で患者に携わり，その内容をチームとして共有することで，患者に必要な情報だけでなく，患者がそのときに必要としている情報を適時的確に提供することが可能となる．自ら発信ができない患者にも同様の支援を行うために，すべてのコメディカルが，患者の不安や問題点を診察や検査など在院中の様子から見出し，適切な声掛けと傾聴を行えるようにすることが今後の課題である．IV結論医師とコメディカルが連携を取り，医師の指示のもと心理的，経済的，視覚に関するケアをそれぞれ看護師，医療相談担当者，視能訓練士が継続して行ったことで，患者の満足が得られる適切な情報提供ができた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）厚生労働省健康局：平成19年国民健康・栄養調査報告2）石井均：糖尿病網膜症患者の心理と治療．眼紀47：22-27,19963）中村桂子：糖尿病によるロービジョン患者のものの見え方，見えにくさの評価．看護技術48：34-40,20024）諸橋由美子，杉田和枝，百田初栄ほか：視覚障害をもつ糖尿病患者への援助．眼紀48：36-40,19975）山田幸男，平沢由平，大石正夫ほか：中途視覚障害者のリハビリテーション第8報─視覚障害者の就労─．眼紀54：16-20,20036）山田幸男，大石正夫，土屋淳之：糖尿病のロービジョンケア─その実践と課題─．看護技術48：24-27,20027）荒井三樹：糖尿病網膜症による視力低下患者の自立支援─リハビリテーション─．眼紀56：311-315,20058）田中恵津子：眼科臨床における中途視覚障害者に対する対応．日視会誌31：83-88,2002＊＊＊（121）あたらしい眼科Vol.32，No.2，2015293

《第19回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科32（2）：279.285，2015c腎移植または血液透析導入を契機に糖尿病黄斑浮腫が改善した5症例石羽澤明弘＊1,2長岡泰司＊1横田陽匡＊1高橋淳士＊1南喜郎＊2吉田晃敏＊1＊1旭川医科大学眼科学教室＊2名寄市立総合病院眼科FiveCasesofImprovementinDiabeticMacularEdemaafterRenalTransplantationorCommencementofHemodialysisAkihiroIshibazawa1,2）,TaijiNagaoka1）,HarumasaYokota1）,AtsushiTakahashi1）,YoshiroMinami2）andAkitoshiYoshida1）1）DepartmentofOphthalmology,AsahikawaMedicalUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,NayoroCityGeneralHospital目的：糖尿病性腎症による末期腎不全を合併した糖尿病黄斑浮腫（DME）が，腎移植または血液透析の導入で改善した5症例を経験したので報告する．症例：腎移植となった症例は43歳，男性．DMEに両眼トリアムシノロンTenon.下注（STTA），左眼bevacizumab硝子体注（IVB）施行したが著効せず，中心窩網膜厚（CMT）は右眼464μm，左眼394μm，小数視力は右眼（0.2），左眼（0.5）であった．生体腎移植が施行され，全身の溢水状態は改善し，体重は20kg減少した．腎移植3カ月後，CMTは右眼275μm，左眼285μmに減少し，視力は両眼（0.8）へ改善した．血液透析が導入された4例（平均年齢62.8歳）では，5眼でDMEを認めた．.胞様黄斑浮腫（CME），漿液性網膜.離（SRD）をそれぞれ4眼で認めた．2眼でSTTA施行，1眼でIVB施行されたが，著効は示さず，透析導入前の平均CMTは550.8μmであった．透析導入後，平均4.6カ月で全例にDMEの改善が認められ，CME，SRDも全例で消失した．透析導入後の平均CMTは298.6μmであった．結論：腎移植や血液透析による全身溢水状態の改善が，DMEの改善にも繋がることが示唆された．Purpose：Toreport5casesofspontaneousimprovementindiabeticmacularedema（DME）afterrenaltransplantation（RT）orcommencementofhemodialysis（HD）.Cases：A43-year-oldmalewithend-stagediabeticnephropathyhadDMEbilaterally.Evenaftersomeconventionalophthalmologicaltreatments,theDMEremained.AfterRT,however,theDMEwascompletelyimprovedbilaterally.Fiveeyesintheremaining4patientswithESKDalsohadDME；themeancentralmacularthickness（CMT）was550.8μmbeforeHD.AftercommencementofHD,theDMEeyeswereimprovedinallcases,andthemeanCMTwasdecreasedto298.6μm.Conclusion：ThesefindingssuggestthattheremovalofasystemicoverflowofbodilyfluidbymeansofRTorHDiscorrelatedtotheimprovementofDME.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（2）：279.285,2015〕Keywords：糖尿病黄斑浮腫，糖尿病網膜症，糖尿病性腎症，腎移植，血液透析．diabeticmacularedema,diabeticretinopathy,diabeticnephropathy,renaltransplantation,hemodialysis.はじめに糖尿病網膜症のいずれの病期からも発症しうる糖尿病黄斑浮腫（diabeticmacularedema：DME）は，糖尿病による視力低下の重要な要因となっている．DMEの治療に関して，古典的な網膜光凝固のみならず，ステロイド薬や血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）に対する抗体療法など，薬物療法が近年試みられているが1），日常臨床において，これらの治療に抵抗するDME症例が数多く存在する．また一方で，血液透析（以下，透析）や腎移植により，眼局所の治療をせずともDMEが改善する症例があることも報告されている2.4）．糖尿病性腎症による末期腎不全（end-stagekidneydisease：ESKD）は，溢水による全身浮〔別刷請求先〕石羽澤明弘：〒078-8510旭川市緑が丘東2条1丁目1-1旭川医科大学眼科学教室Reprintrequests：AkihiroIshibazawa,DepartmentofOphthalmology,AsahikawaMedicalUniversity,2-1-1-1MidorigaokaHigashi,AsahikawaHokkaido078-8150,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（107）279腫をきたすため，ESKDに合併したDMEの病態には，眼局所の内外血液網膜関門の破綻のみならず，腎機能障害による全身溢水が影響している可能性がある．実際に腎症悪化による体重増減に並行するDMEの変化も報告されている5）．しかし，近年の抗VEGF療法など眼局所療法に抵抗するDMEにおいて，透析や腎移植により改善する症例が存在することを，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）を用いて形態的かつ定量的に示した報告は，検索しえた範囲では見当たらない．今回筆者らは，腎移植または透析の導入により顕著に改善し，かつ経時的にOCTにより定量できたDMEの5症例を経験したので報告する．I症例〔症例1〕43歳，男性（腎移植著効）．2007年7月，両眼の増殖糖尿病網膜症（proliferativediabeticretinopathy：PDR）にて旭川医科大学眼科（以下，当科）で汎網膜光凝固術（panretinalphotocoagulation：PRP）施行後，両眼ともに硝子体出血（vitreoushemorrhage：VH）を繰り返していた．VH消退後もDMEは残存し，OCT（RTVue-100R，Optovue社）で測定した中心窩網膜厚（centralmacularthickness：CMT）は右眼650μm，左眼629μm，小数視力（以下，視力）は右眼（0.2），左眼（0.3）であった．2008年7月左眼，9月右眼にトリアムシノロンTenon.下注（subtenontriamcinoloneacetonide：STTA），12月左眼にベバシズマブ硝子体注（intravitrealbevacizumab：IVB）を行い，短期的な効果は得たが，すぐに再発した（図1A）．2009年7月，CMTは右眼553μm，左眼534μm，視力は右眼（0.4），左眼（0.2），糖尿病性腎症による低蛋白血症（血清アルブミン値2.4.2.9mg/dl）から，全身浮腫の悪化のため入院し，利尿剤投与などが行われた．両眼のCMTは減少傾向を示すも，.胞様黄斑浮腫（cysticmacularedema：CME）は残存し，2011年1月，CMTは右眼464μm，左眼394μm，視力は右眼（0.2），左眼（0.5）であった（図1A,B）．推定糸球体濾過量（estimatedglomerularfiltrationrate：eGFR）は9.0mL/分/1.73m2とESKDのため，同年2月，伯父を臓器提供者とした生体腎移植が行われた．3カ月後，eGFRは46.3mL/分/1.73m2へと改善，血清アルブミン値は4.9mg/dlと低蛋白血症も解消され，溢水の改善から体重は20kg減少した．CMTは右眼275μm，左眼285μmと著明に減少し，CMEは消失，中心窩陥凹も認められた（図1C）．視力は両眼ともに（0.8）まで改善した．〔症例2〕72歳，男性（頻回再発後，透析導入）．2008年，近医にて両眼の白内障手術，その後PRPが施行された．左眼の遷延するDMEのため，2011年3月に当科へ紹介となった．左眼にびまん性のDMEを認め，CMTは647μm，視力は（0.08）であった．同年4月，7月にIVBを280あたらしい眼科Vol.32，No.2，2015実施し，9月にSTTAを1回行った．一時的な改善を得たが再発を繰り返し，2012年4月，左眼CMTは649μm，視力は（0.09）であった（図2A,B）．eGFRは7.7mL/分/1.73m2とESKDであり，2012年6月に透析導入となった．3カ月後，左眼のCMTは273μmと著明に減少し，中心窩陥凹も認めた（図2C）．しかし，視力の改善は（0.3）に留まった．〔症例3〕57歳，男性（硝子体手術後，透析導入）．2004年，右眼白内障手術を近医にて施行された．2011年1月，両眼の視力低下を主訴に近医を受診し，両眼のPDRのため当科へ紹介となった．PRP後，右眼にびまん性のDMEを認め，CMTは498μm，視力は（0.9）であった．STTA後，2012年5月にVHが出現した．VHが消退しないため，同年9月に右眼硝子体手術を行った．術後，CMEを認め，CMTは510μm，視力は（0.4）であった（図3A,B）．eGFRは6.8mL/分/1.73m2とESKDの進行があり，同年10月に透析導入となった．透析導入後，徐々に黄斑浮腫は改善し，4カ月で右眼CMTは296μm，視力は（1.0）まで改善した（図3C）．〔症例4〕54歳，男性（白内障術後，透析導入）．2008年2月，両眼のPDRにて当科でPRPを行い，中心窩近傍の毛細血管瘤に局所網膜光凝固も施行した．2009年2月に両眼の白内障手術後，DMEが悪化した．両眼ともに著明なCMEを認め，CMTは右眼529μm，左眼530μm，視力は右眼（0.2），左眼（0.4）であった（図4A,B）．eGFRは12.5mL/分/1.73m2とESKDであり，同年7月に透析導入となった．6カ月後，CMTは右眼241μm，左眼291μmへ減少，視力は右眼（0.3），左眼（0.5）となり，logMAR視力換算で1段階程度の改善があった（図4C）．〔症例5〕69歳，男性（透析導入のみ）．2012年12月，両眼PDRに対するPRP後の遷延するDMEのため当科に紹介となった．左眼に著明な漿液性網膜.離（serousretinaldetachment：SRD）を認め，CMTは521μm，視力は（0.8）であった（図5A,B）．2013年2月，eGFRは8.8mL/分/1.73m2とESKDのため，眼科的治療を行う前に透析導入となった．1カ月後，SRDは減少し，CMTは390μm，視力は（1.0）へ改善した（図5C）．4カ月後にはSRDは消失した（図5D）．また，中心窩下脈絡膜厚（subfovealchoroidalthickness：SCT）は，透析前395μm（図5B）であったが，透析導入後のSCTは1カ月，4カ月でそれぞれ，342μm（図5C），340μm（図5D）と減少した．症例のまとめを表1に示す．透析が導入された4例（平均年齢62.8歳）では，5眼でDMEを認めた．CME，SRDをそれぞれ4眼に認めた．2眼にSTTA施行，1眼にIVB施行されたが，著効は示さず，透析導入前の平均CMTは550.8μmであった．透析導入後，平均4.6カ月で全例に（108）L：STTAR：STTAL：IVB全身浮腫悪化で入院加療腎移植右眼：左眼：800700600500400300200中心窩網膜厚（μm）2008年07月2008年11月2009年03月2009年07月2009年11月2010年03月2010年07月2010年11月2011年03月2011年07月L：STTAR：STTAL：IVB全身浮腫悪化で入院加療腎移植右眼：左眼：800700600500400300200中心窩網膜厚（μm）2008年07月2008年11月2009年03月2009年07月2009年11月2010年03月2010年07月2010年11月2011年03月2011年07月A：中心窩網膜厚の経過右眼左眼右眼左眼B：腎移植前C：腎移植後（6カ月）図1症例1の中心窩網膜厚（CMT）の経過（A），腎移植前（B）と後（C）の眼底写真（上段），フルオレセイン蛍光造影写真（FA：後期像，中段），光干渉断層計像（OCT：水平断，下段）A：トリアムシノロンTenon.下注（STTA），ベバシズマブ硝子体注（IVB）により，一時的に改善はするが，浮腫の再発が認められた．全身浮腫悪化による入院，利尿剤投与後，中心窩網膜厚（CMT）は減少傾向を認めたが，浮腫は残存した．B：腎移植前のFAでは蜂巣状の高度な蛍光貯留を認め，OCTでは.胞様黄斑浮腫（CME）を呈している．CMTは右眼464μm，左眼394μm，視力は右眼（0.2），左眼（0.5）であった．C：腎移植から6カ月後，FAでの蛍光漏出は明らかに減少し，OCTではCMEが消失，中心窩陥凹も認めた．CMTは右眼275μm，左眼285μmで，視力は両眼ともに（0.8）まで改善した．DMEの消失が認められた．透析導入後の平均CMTはII考按298.6μm（p＜0.01）と有意に改善していた（pairedt-test）．糖尿病性腎症によるESKDのため透析導入となる患者は，（109）あたらしい眼科Vol.32，No.2，2015281IVB①IVB②STTAHD導入中心窩網膜厚（左眼）（μm）800700600500400300200100011年03月11年05月11年07月11年09月12年03月12年01月12年05月12年07月12年09月11年11月IVB①IVB②STTAHD導入中心窩網膜厚（左眼）（μm）800700600500400300200100011年03月11年05月11年07月11年09月12年03月12年01月12年05月12年07月12年09月11年11月A：中心窩網膜厚の経過（左眼）B：透析導入前（OCT：水平断）C：透析導入後（3カ月）図2症例2（左眼）の中心窩網膜厚（CMT）の経過（A）と透析導入前（B）後（C）のOCT像（水平断）A：ベバシズマブ硝子体注（IVB），トリアムシノロンTenon.下注（STTA）により，一時的に改善はするが，浮腫の再発が認められた．B：透析導入前，CMEを呈し，CMTは649μm，視力は（0.09）．C：透析導入3カ月後，CMEは消失，CMTは273μm，視力は（0.3）へ改善．B：透析導入前（OCT：水平断）A：透析導入前（右眼）C：透析導入後（4カ月）図3症例3（右眼）の眼底写真（A），透析導入前（B）後（C）のOCT像（水平断）A，B：硝子体手術後，CMEを認め，CMTは510μm，視力は（0.4）．C：透析導入4カ月後，CMEは消失，CMTは296μm，視力は（1.0）まで改善．そのほとんどが糖尿病網膜症を有し，その50％以上が最重は透析導入となったDME患者11例22眼において，DME症型のPDRである6）．しかし，透析療法が開始継続されるの鎮静化までの期間を眼底写真，蛍光眼底造影（fluoresceinことにより，1.2年で網膜症は非活動型の「燃え尽き網膜fundusangiography：FA）で判定し，DMEの軽減まで平均症」に至ることが多いと報告されている7）．一方，DMEへ6.5カ月，消失までは平均14.7カ月の時間を要したと報告しの透析療法の効果を示した研究は意外にも少ない．市川ら2）た．今回，筆者らは透析および腎移植に伴うDMEの改善を282あたらしい眼科Vol.32，No.2，2015（110）右眼左眼A：透析導入前（眼底写真）B：透析導入前（OCT：水平断）C：透析導入後（6カ月）図4症例4の眼底写真（A），透析導入前（B）後（C）のOCT像（水平断）A,B：白内障術後，CMEを認め，CMTは右眼529μm，左眼530μm，視力は右眼（0.2），左眼（0.4）．C：透析導入6カ月後，CMTは右眼241μm，左眼291μmへ減少，視力は右眼（0.3），左眼（0.5）へ改善．395μmB：透析導入前342μmA：透析導入前（左眼）C：透析導入後（1カ月後）340μmD：透析導入後（4カ月後）図5症例5（左眼）の眼底写真（A），透析導入前（B）後（C,D）のOCT像（水平断）A,B：透析導入前，著明な漿液性網膜.離（SRD）を認めた．CMTは521μm，視力は（0.8）であった．中心窩下脈絡膜厚（SCT）は395μmであった．C：透析導入1カ月後，SRDは減少し，CMTは390μm，視力は（1.0）と改善．SCTは342μmへ減少．D：透析導入4カ月後，SRDは消失した．SCTは340μm．（111）あたらしい眼科Vol.32，No.2，2015283表1症例のまとめ腎移植前腎移植後腎移植症例年齢性別eGFRR/LDMEtypeCMESRDPRPfocalPCSTTAIVB硝子体手術白内障手術CMT小数視力CMT小数視力改善までの期間症例143男9Ldiffuse＋.＋.＋…4640.22750.83Rdiffuse＋.＋.＋＋..3940.52850.83透析導入前透析導入後透析導入症例年齢性別eGFRR/LDMEtypeCMESRDPRPfocalPCSTTAIVB硝子体手術白内障手術CMT小数視力CMT小数視力改善までの期間症例272男7.7Ldiffuse＋.＋.＋＋..6490.092750.33症例357男6.8Ldiffuse＋＋＋.＋.＋＋5100.429614症例453男12.5Rfocal＋＋＋＋…＋5440.22410.36Lfocal＋＋＋＋…＋5300.42910.56症例569男8.8Ldiffuse.＋＋…..5210.839014平均値62.88.95550.8298.64.6（歳）（mL/分/1.73m2）（μm）（μm）（カ月）eGFR：推定糸球体濾過量（mL/分/1.73m2），diffuse：びまん性DME,focal：局所性（毛細血管瘤からの漏出による）DME,CME：.胞様黄斑浮腫，SRD：漿液性網膜.離，PRP：汎網膜光凝固，focalPC：毛細血管瘤への局所光凝固，STTA：トリアムシノロンTenon.下注，IVB：ベバシズマブ硝子体注，CMT：中心窩網膜厚（μm）．OCTで経過観察し，透析導入後平均4.6カ月で浮腫の消失を確認し，CMTは平均550.8→298.6μmと有意に改善した．筆者らは透析導入後にFAを施行しておらず，血管からの漏出が消失したかどうかは定かではないが，今回OCTで観察されたDMEの消失までの期間は，市川らが報告した期間よりは短い．これは，びまん性漏出が完全に消失する前に形態が先行して正常化することを示唆しているのかもしれない．一方，症例1は，透析ではなく，腎移植による腎機能の本質的改善により，体液貯留が改善され（体重は20kg減少）眼科的局所治療なしで，DMEが消失し，視力回復に至った．(，)清水ら4）は腎移植を受けた糖尿病網膜症患者20例40眼を検討し，DMEの改善は6眼中3眼であったと報告した．この報告はOCTが導入される以前のものであり，定量的な浮腫の評価は困難であったと考えられるが，腎移植後の網膜症の予後は良好であり，視力向上例が多いと結論づけている．本症例においても，腎移植によって低蛋白血症が改善されたことにより，血漿膠質浸透圧の低下も改善され，網膜内余剰水分が除水された結果，DMEの改善に至ったと考えられる．腎機能低下に伴う溢水とDMEの関連性を強く示唆する症例と考えられた．近年，DMEの眼科的加療として，抗VEGF療法やステロイド療法が注目され，おもに眼所見（OCT所見）と治療効果については幾多の検討がなされている8）．一方で，これらの治療に抵抗性を示す症例の全身状態，とくに腎機能について言及した報告は，検索しえた範囲では見当たらない．IVBやSTTAにても頻回再発をきたしていた症例2では，IVB，STTAともに一過性には効果を示すため，DMEの病態にVEGFを含めた慢性炎症が関与することに議論の余地はない．しかし，透析導入により3カ月でDMEは速やかに改善したことから，繰り返す再発の一因として，腎機能障害による全身溢水の影響があった可能性があると考えた．体重の増減に伴うDMEの増減を認めた症例も報告されており5），本症例においても体液管理の重要性が示唆され，眼科医も全身状態を十分把握し，透析導入時期を含めた内科との連携が必要であると考えられた．手術後も残存したDMEへの透析導入例（症例3，4）においては，硝子体手術による緩徐な改善効果9）や，手術侵襲による一過性の増悪からの自然回復も考えられる．柳ら10）は，硝子体手術後，透析導入により，速やかに軽快したDMEを報告しており，症例3と同様の経過をたどっている．症例4は白内障手術後のDMEの急性増悪であり，STTAなども有効であった可能性がある．しかし，眼局所治療せず，透析導入後に浮腫の消失を認めた．網膜硝子体，そして脈絡膜における炎症と透析療法の関係性は明らかではないが，術後に残存するDMEの改善にも透析導入が有効な症例があると考（112）えられた．さらに，透析導入のみでDMEが改善した症例5では，脈絡膜厚の変化も同時に観察可能であった．本症例では透析導入前に比較し，透析導入後1カ月，4カ月ではSCTは約50μm減少していた．近年，Ulasら11）は，非糖尿病性の透析患者において，単回の透析により，脈絡膜厚は透析後減少することを報告している．糖尿病患者において，透析導入前後の脈絡膜厚の変化をみた文献は筆者らの調べた限り見当たらないが，本症例では，ESKDによる全身溢水により，脈絡膜にも溢水をきたし，脈絡膜厚の増加が観察されたと考えられる．さらに脈絡膜側から漏出した水分や網膜色素上皮の排泄不全が黄斑部のSRDの発生に関与し，透析導入後，脈絡膜の溢水の解消に伴い，脈絡膜厚も減少し，SRDも消失したと推測される．他の症例では画像の質的問題から透析導入前後の脈絡膜厚を評価するのは困難であり，すべての症例で同様の機序を推定することはできないが，透析導入となった5眼中4眼が経過中SRD（＋）であった．かねてより，糖尿病による血管障害は脈絡膜にも及んでいることが報告されており12），ESKDによる全身溢水は網膜血管のみならず脈絡膜も介し，上記のようなSRDの形成に関与した可能性があると考えた．腎機能と脈絡膜厚，DMEの関連性については，今後十分な症例数での検討が必要である．これらの5症例を通して，腎移植や透析導入による全身溢水の改善が，DMEの改善にも繋がることが示唆された．今後は，脈絡膜厚測定による脈絡膜の溢水改善や，低蛋白血症の改善に伴ってDMEが改善していく時間経過を，より多数例で前向きに検討していきたいと考えている．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）志村雅彦：総説糖尿病黄斑浮腫．眼科55：1525-1536,20132）市川一夫，蟹江佳穂子，吉田則彦ほか：糖尿病黄斑浮腫と透析療法．眼紀55：258-264,20043）TokuyamaT,IkedaT,SatoK：Effectsofhaemodialysisondiabeticmacularleakage.BrJOphthalmol84：13971400,20004）清水えりか，船津英陽，堀貞夫ほか：腎移植を受けた糖尿病患者の糖尿病網膜症．眼紀48：149-152,19975）宮部靖子，三澤和史，種田紳二ほか：糖尿病腎症悪化による体重増減に並行して糖尿病黄斑浮腫の増減をみた症例．眼紀58：361-368,20076）竹田宗泰，鬼原彰，相沢芙束ほか：糖尿病性網膜症に対する透析療法の影響．眼科31：849-854,19897）徳山孝展，池田誠宏，石川浩子ほか：血液透析症例における糖尿病網膜症．あたらしい眼科11：1069-1072,19948）ShimuraM,YasudaK,YasudaMetal：Visualoutcomeafterintravitrealbevacizumabdependsontheopticalcoherencetomographicpatternsofpatientswithdiffusediabeticmacularedema.Retina33：740-747,20139）HarbourJW,SmiddyWE,FlynnHWJretal：Vitrectomyfordiabeticmacularedemaassociatedwithathickenedandtautposteriorhyaloidalmembrance.AmJOphthalmol121：405-413,199610）柳昌秀，石田由美，今田昌輝ほか：硝子体手術後透析導入により軽快した糖尿病黄斑浮腫の1例．眼臨98：31-33,200411）UlasF,DoganU,KelesAetal：Evaluationofchoroidalandretinalthicknessmeasurementsusingopticalcoherencetomographyinnon-diabetichaemodialysispatients.IntOphthalmol33：533-539,201312）HidayatAA,FineBS：Diabeticchoroidopathy.Lightandelectronmicroscopicobservationsofsevencases.Ophthalmology92：512-522,1985＊＊＊（113）あたらしい眼科Vol.32，No.2，2015285

274あたらしい眼科Vol.5102，22，No.3（00）274（102）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY《第19回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科32（2）：274.278，2015c〔別刷請求先〕反保宏信：〒329-0498栃木県下野市薬師寺3311-1自治医科大学眼科学講座Reprintrequests：HironobuTampo,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsuke,Tochigi329-0498,JAPAN糖尿病症例の眼底スクリーニング─無散瞳デジタル眼底カメラでの検討─反保宏信＊1大河原百合子＊1高橋秀徳＊1牧野伸二＊1佐藤幸裕＊2＊1自治医科大学眼科学講座＊2自治医科大学糖尿病センターFundusScreeninginDiabetics─AnalysisUsingNonmydriaticDigitalFundusCamera─HironobuTampo1）,YurikoOkawara1）,HidenoriTakahashi1）,ShinjiMakino1）andYukihiroSato2）1）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversityDiabeticCenter目的：無散瞳デジタル眼底カメラを用いた糖尿病症例の眼底スクリーニングの有用性と限界を検討した．方法：画角45°のカメラで，1眼につき1，2，4方向のカラー撮影を行った糖尿病症例492例894眼を後ろ向きに調査した．1，2，4方向の順に，網膜症なし，単純，前増殖，増殖網膜症に病期診断して比較した．結果：病期診断の一致率は，1と2方向93.1％，2と4方向98.7％，1と4方向91.7％で，2と4方向の一致率が有意に高率であった．不一致例を具体的に検討すると，4方向での単純網膜症を網膜症なし，前増殖網膜症を単純網膜症としたものが，2方向に比較し1方向で有意に高率であった．結論：1方向は2方向に比較して網膜症の見逃しや，より軽症に判定する比率が有意に高く，病期診断には適さないと考えた．一方，2方向は4方向と非常に高い一致率を示し有用だが，非常に低頻度ながら見逃しや，軽症に判定する可能性がある．Purpose：Toevaluatetheefficacyandlimitationsoffundusscreeningindiabetics,usinganon-mydriaticfun-duscamera.Methods：Weretrospectivelystudied894eyesof492casesthathadundergone1-field,2-fieldand4-fieldcolorfundusphotographyusinga45°fieldanglenon-mydriaticfunduscamera.Classificationintono,simple,preproliferativeandproliferativeretinopathywasinitiallyperformedusing1-field,then2-fieldandfinally4-fieldcolorfundusphotographs.Results：Agreementonretinopathystagesbetween1-fieldand2-fieldphotographswas93.1％.Agreementsbetween2-fieldand4-field,andbetween1-fieldand4-fieldphotographswere98.7％and91.7％,respectively.Agreementbetween2-fieldand4-fieldphotographswassignificantlyhigherthanthosebetweentheothergroups.Somecases,althoughjudgedtohavesimpleretinopathyonthebasisof4-fieldphotographs,werecategorizedintotheno-retinopathygrouponthebasisof1-fieldand2-fieldphotographs.Also,somecaseswerediagnosedashavingsimpleretinopathyonthebasisof1-fieldand2-fieldphotographs,butwerejudgedtobeinthepreproliferativestageonthebasisof4-fieldphotographs.Suchdisagreementwassignificantlyhigherfor1-fieldphotographsthanfor2-field.Conclusion：Weconcludethat1-fieldphotographsarenotsufficientforgrad-ingretinopathystages,sincetheoverlookingofretinopathyand/ortheunderestimationofretinopathyseverityweresignificantlymorefrequentwith1-fieldphotographsthanwith2-field.Incontrast,sinceretinopathystagesjudgedusing2-fieldand4-fieldphotographswereinverygoodagreement,itisappropriatetojudgeretinopathystagesusing2-fieldphotographs.However,thelimitationsof2-fieldphotographsshouldbetakenintoaccount,asthereisaslightriskofoverlookingretinopathyand/orunderestimatingitsseverity.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（2）：274.278,2015〕Keywords：眼底スクリーニング，糖尿病症例，無散瞳眼底カメラ，糖尿病網膜症，カラー眼底写真．fundusscreening,diabeticcases,non-mydriaticfunduscamera,diabeticretinopathy,colorfundusphotography.（00）274（102）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY《第19回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科32（2）：274.278，2015c〔別刷請求先〕反保宏信：〒329-0498栃木県下野市薬師寺3311-1自治医科大学眼科学講座Reprintrequests：HironobuTampo,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsuke,Tochigi329-0498,JAPAN糖尿病症例の眼底スクリーニング─無散瞳デジタル眼底カメラでの検討─反保宏信＊1大河原百合子＊1高橋秀徳＊1牧野伸二＊1佐藤幸裕＊2＊1自治医科大学眼科学講座＊2自治医科大学糖尿病センターFundusScreeninginDiabetics─AnalysisUsingNonmydriaticDigitalFundusCamera─HironobuTampo1）,YurikoOkawara1）,HidenoriTakahashi1）,ShinjiMakino1）andYukihiroSato2）1）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversityDiabeticCenter目的：無散瞳デジタル眼底カメラを用いた糖尿病症例の眼底スクリーニングの有用性と限界を検討した．方法：画角45°のカメラで，1眼につき1，2，4方向のカラー撮影を行った糖尿病症例492例894眼を後ろ向きに調査した．1，2，4方向の順に，網膜症なし，単純，前増殖，増殖網膜症に病期診断して比較した．結果：病期診断の一致率は，1と2方向93.1％，2と4方向98.7％，1と4方向91.7％で，2と4方向の一致率が有意に高率であった．不一致例を具体的に検討すると，4方向での単純網膜症を網膜症なし，前増殖網膜症を単純網膜症としたものが，2方向に比較し1方向で有意に高率であった．結論：1方向は2方向に比較して網膜症の見逃しや，より軽症に判定する比率が有意に高く，病期診断には適さないと考えた．一方，2方向は4方向と非常に高い一致率を示し有用だが，非常に低頻度ながら見逃しや，軽症に判定する可能性がある．Purpose：Toevaluatetheefficacyandlimitationsoffundusscreeningindiabetics,usinganon-mydriaticfun-duscamera.Methods：Weretrospectivelystudied894eyesof492casesthathadundergone1-field,2-fieldand4-fieldcolorfundusphotographyusinga45°fieldanglenon-mydriaticfunduscamera.Classificationintono,simple,preproliferativeandproliferativeretinopathywasinitiallyperformedusing1-field,then2-fieldandfinally4-fieldcolorfundusphotographs.Results：Agreementonretinopathystagesbetween1-fieldand2-fieldphotographswas93.1％.Agreementsbetween2-fieldand4-field,andbetween1-fieldand4-fieldphotographswere98.7％and91.7％,respectively.Agreementbetween2-fieldand4-fieldphotographswassignificantlyhigherthanthosebetweentheothergroups.Somecases,althoughjudgedtohavesimpleretinopathyonthebasisof4-fieldphotographs,werecategorizedintotheno-retinopathygrouponthebasisof1-fieldand2-fieldphotographs.Also,somecaseswerediagnosedashavingsimpleretinopathyonthebasisof1-fieldand2-fieldphotographs,butwerejudgedtobeinthepreproliferativestageonthebasisof4-fieldphotographs.Suchdisagreementwassignificantlyhigherfor1-fieldphotographsthanfor2-field.Conclusion：Weconcludethat1-fieldphotographsarenotsufficientforgrad-ingretinopathystages,sincetheoverlookingofretinopathyand/ortheunderestimationofretinopathyseverityweresignificantlymorefrequentwith1-fieldphotographsthanwith2-field.Incontrast,sinceretinopathystagesjudgedusing2-fieldand4-fieldphotographswereinverygoodagreement,itisappropriatetojudgeretinopathystagesusing2-fieldphotographs.However,thelimitationsof2-fieldphotographsshouldbetakenintoaccount,asthereisaslightriskofoverlookingretinopathyand/orunderestimatingitsseverity.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（2）：274.278,2015〕Keywords：眼底スクリーニング，糖尿病症例，無散瞳眼底カメラ，糖尿病網膜症，カラー眼底写真．fundusscreening,diabeticcases,non-mydriaticfunduscamera,diabeticretinopathy,colorfundusphotography.はじめに眼底カメラを用いた糖尿病症例の眼底スクリーニングは，糖尿病網膜症（以下，網膜症）の有病率などを調査する疫学研究1.6），網膜症治療に関する無作為化比較試験7,8），網膜症の早期発見プログラム9）などさまざまな目的に用いられている．また，その実施方法も無散瞳1,2）と散瞳3.9），1.7方向撮影1.9）など多彩である（表1）．筆者らは，網膜症を有する症例において，画角50°の眼底カメラを用いて行った散瞳下での4方向と9方向カラー眼底撮影の判定結果を，9方向の蛍光眼底造影の結果との対比を含めて検討し，4方向と9方向カラー撮影の病期診断はほぼ一致しており，4方向カラー撮影で十分との結果をすでに報告した10）．今回は，糖尿病症例における無散瞳眼底カメラでの1，2，4方向カラー撮影の判定結果を比較し，病期診断における有用性と限界を検討した．I対象および方法対象は，自治医科大学附属病院・内分泌代謝科へ通院中の糖尿病症例で，当院の生理機能検査部において，2012年3月から2012年9月に網膜症のスクリーニング目的で，無散瞳眼底カメラによるカラー眼底撮影（以下，カラー撮影）を受けた糖尿病症例を後ろ向きに調査し，除外項目に合致しないと判定された492例894眼である．男性264例479眼，女性228例415眼，年齢は19.89歳，平均55.7±14.5歳（平均±標準偏差）であった．カラー撮影は，画角45°の無散瞳デジタル眼底カメラ（NIDEK社製AFC-230）を用い，日本糖尿病眼学会が報告した方法11）に準じて1眼につき4方向の撮影を臨床検査技師が行い，画像はハードディスクに保存された．今回の研究にあたって，ハードディスクに保存されていたそれぞれの画像はファイリングソフトを用いて2方向，4方向カラー写真として合成された（図1）．判定は1名の眼底疾患専門医（YS）が行ったが，同一症例の画像を照らし合わせず，①全症例の1方向カラー画像（以下，1方向カラー），②全症例の2方向カラー合成画像（以下，2方向カラー），③全症例の4方向カラー合成画像（以下，4方向カラー）の順に準暗室においてモニター上で行い，網膜症なし（NDR），単純網膜症（SDR），前増殖網膜症（PPDR），増殖網膜症（PDR）に病期分類した．つぎに，同一症例の1，2，4方向カラーを同一モニター上に順次呼び出して比較検討した．除外項目は，①網膜光凝固が施行されているもの，②鮮明な画像が得られなかったもの，③完全な合成画像が得られなかったもの，④網膜静脈閉塞症などの糖尿病網膜症以外の眼底疾患を合併したものとした．網膜症の病期は改変Davis分類12）に基づいて判定した（表2）．3個以内の小軟性白斑を認めるが，静脈の数珠状拡張や網膜内細小血管異常（IRMA）がない場合はSDRとした．IRMAの判定は異常に拡張した網膜毛細血管とした．静脈の数珠状拡張とIRMAは，EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy（ETDRS）の基準写真8）を参考にして，各所見の下限の写真を設定した（図2）．なお，本研究は自治医科大学疫学研究倫理審査委員会の承認を得て行われた．II結果1.撮影条件別の病期の頻度判定された病期の頻度は894眼中，1方向ではNDRが627眼（70.1％），SDR203眼（22.7％），PPDR59眼（6.6％），PDRが5眼（0.6％），2方向ではNDRが585眼（65％），SDR231眼（25.8％），PPDR66眼（7.4％），PDR12眼（1.3％），4方向ではNDRが577眼（64.5％），SDR237眼（26.5表1目的別の撮影方法疫学研究舟形町スタディ（日本）1）画角45°・無散瞳・1方向TheMulti-ethnicStudyofAtherosclerosis（米国）2）画角45°・無散瞳・2方向TheSingaporeMalayEyeStudy（シンガポール）3）画角45°・散瞳・2方向TheLiverpooldiabeticeyestudy（英国）4）画角45°・散瞳・3方向TheBlueMountainsEyeStudy（オーストラリア）5）画角30°・散瞳・5方向†WESDR＊（米国）6）画角30°・散瞳・7方向立体無作為化比較試験UKPDS（英国）＊＊7）画角30°・散瞳・4方向††ETDRS（米国）¶8）画角30°・散瞳・7方向立体網膜症早期発見プログラムUKNSC¶¶diabeticeyescreeningprogurame9）画角45°・散瞳・2方向†：黄斑部，視神経のみ立体．††：黄斑部のみ立体．＊：TheWisconsinEpidemiologicStudyofDiabeticRetinopathy.＊＊：UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy.¶：EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy.¶¶：TheUKNationalScreeningCommittee.（103）あたらしい眼科Vol.32，No.2，2015275276あたらしい眼科Vol.32，No.2，2015（104）％），PPDR66眼（7.4％），PDR14眼（1.6％）であった．病期の頻度に3群間で有意差はなかった（P＝0.12，mxnc2検定，図3）．2.病期診断の一致率つぎに病期診断の一致率を検討した．1方向と2方向の一致率は894眼中832眼（93.1％），2方向と4方向は894眼中882眼（98.7％），1方向と4方向は894眼中820眼（91.7％）で，3群間に有意差があり（P＜0.001，mxnc2検定），2方向と4方向の一致率が有意に高率であった（P＜0.017，Bonferroni法）．1方向と4方向，2方向と4方向の不一致例を具体的に検討すると，4方向でSDRと判定されたものをNDRとしたものが1方向で894眼中50眼（5.6％），2方向で894眼中8眼（0.9％）あり，1方向で有意に高率であった（P＜0.001，c2検定）．同様にPPDRをSDRとしたものが1方向で15眼（1.7％），2方向で2眼（0.2％）あり，やはり1方向で有意に高率であった（P＜0.01，Fisherの直接確率計算法）．一方，PDRをPPDRやSDRとしたものが1方向で9眼（1.0％，PPDRと判定8眼，SDRと判定1眼），2方向で2眼（0.2％，PPDRと判定2眼）あったが，有意差はなかった（P＝0.07，Fisherの直接確率計算法）．3.不一致例の提示①4方向でSDRと判定されたものを，1方向と2方向でNDRと判定した症例：1方向と2方向では写らない上方網膜に出血を認めたため，1方向と2方向ではNDR，4方向ではSDRと判定された（図4a）．②2方向と4方向でPPDRを，1方向でSDRとした症例：1方向では写らない乳頭上方に軟性白斑を認め，1方向ではSDR，2方向と4方向ではPPDRと判定された（図4b）．③2方向と4方向でPDRを，1方向でSDRとした症例：1方向の範囲内にはSDR所見のみ認められたが，1方向では写らない鼻側網膜部分に新生血管を認めたため，1方向ではSDR，2方向と4方向ではPDRと判定された（図4c）．III考按筆者らが所属する自治医科大学では，卒業生に9年間の地域医療が義務づけられており，勤務地には眼科医不在な地域が多い．2011年に報告されたアンケート調査13）によれば，糖尿病などによる眼底変化が診断可能と回答した卒業生は約15％と低率である．このため，無散瞳眼底カメラで撮影された画像を用いた遠隔医療による診療支援が可能であるかの予備調査として今回の検討を行った．網膜症を有する症例における散瞳下での4方向と9方向カラー撮影の判定結果を比較検討し，4方向カラー撮影で十分との結論を得たこと10）はすでに述べた．今回の検討では，図1同一眼（左眼）のカラー眼底写真a：1方向カラー眼底写真，b：2方向カラー眼底写真（合成），c：4方向カラー眼底写真（合成）．acb（104）％），PPDR66眼（7.4％），PDR14眼（1.6％）であった．病期の頻度に3群間で有意差はなかった（P＝0.12，mxnc2検定，図3）．2.病期診断の一致率つぎに病期診断の一致率を検討した．1方向と2方向の一致率は894眼中832眼（93.1％），2方向と4方向は894眼中882眼（98.7％），1方向と4方向は894眼中820眼（91.7％）で，3群間に有意差があり（P＜0.001，mxnc2検定），2方向と4方向の一致率が有意に高率であった（P＜0.017，Bonferroni法）．1方向と4方向，2方向と4方向の不一致例を具体的に検討すると，4方向でSDRと判定されたものをNDRとしたものが1方向で894眼中50眼（5.6％），2方向で894眼中8眼（0.9％）あり，1方向で有意に高率であった（P＜0.001，c2検定）．同様にPPDRをSDRとしたものが1方向で15眼（1.7％），2方向で2眼（0.2％）あり，やはり1方向で有意に高率であった（P＜0.01，Fisherの直接確率計算法）．一方，PDRをPPDRやSDRとしたものが1方向で9眼（1.0％，PPDRと判定8眼，SDRと判定1眼），2方向で2眼（0.2％，PPDRと判定2眼）あったが，有意差はなかった（P＝0.07，Fisherの直接確率計算法）．3.不一致例の提示①4方向でSDRと判定されたものを，1方向と2方向でNDRと判定した症例：1方向と2方向では写らない上方網膜に出血を認めたため，1方向と2方向ではNDR，4方向ではSDRと判定された（図4a）．②2方向と4方向でPPDRを，1方向でSDRとした症例：1方向では写らない乳頭上方に軟性白斑を認め，1方向ではSDR，2方向と4方向ではPPDRと判定された（図4b）．③2方向と4方向でPDRを，1方向でSDRとした症例：1方向の範囲内にはSDR所見のみ認められたが，1方向では写らない鼻側網膜部分に新生血管を認めたため，1方向ではSDR，2方向と4方向ではPDRと判定された（図4c）．III考按筆者らが所属する自治医科大学では，卒業生に9年間の地域医療が義務づけられており，勤務地には眼科医不在な地域が多い．2011年に報告されたアンケート調査13）によれば，糖尿病などによる眼底変化が診断可能と回答した卒業生は約15％と低率である．このため，無散瞳眼底カメラで撮影された画像を用いた遠隔医療による診療支援が可能であるかの予備調査として今回の検討を行った．網膜症を有する症例における散瞳下での4方向と9方向カラー撮影の判定結果を比較検討し，4方向カラー撮影で十分との結論を得たこと10）はすでに述べた．今回の検討では，図1同一眼（左眼）のカラー眼底写真a：1方向カラー眼底写真，b：2方向カラー眼底写真（合成），c：4方向カラー眼底写真（合成）．acb表2改変Davis分類11）を基にした今回の病期判定基準単純網膜症：毛細血管瘤，網膜出血，硬性白斑，網膜浮腫，3個以内の小軟性白斑前増殖網膜症：軟性白斑，静脈の数珠状拡張，網膜内細小血管異常増殖網膜症：新生血管，網膜前・硝子体出血，線維血管性増殖膜，牽引性網膜.離100％90％80％70％■：増殖網膜症60％■：前増殖網膜症50％■：単純網膜症40％■：網膜症なし30％20％10％図2下限とした症例のカラー眼底写真0％1方向2方向4方向a：静脈の数珠状拡張（矢印），b：網膜内細小血管異常（矢印）．図3撮影条件別の病期の頻度3群間で有意差はなかった（P＝0.12,mxnc2検定）．ababc図4病期判定が不一致であった症例の4方向カラー眼底写真（合成）2方向は青丸＋黄丸，1方向は青丸で示す．a：4方向でSDRを，1方向と2方向でNDRとした症例（矢印：出血）．b：2方向と4方向でPPDRを，1方向でSDRとした症例（矢印：軟性白斑）．c：2方向と4方向でPDRを，1方向でSDRとした症例（矢印：新生血管）．画角45°の無散瞳4方向カラーを，1方向および2方向カラーと比較した．その理由は，4方向カラー撮影では両眼で平均15分を要したためである（未発表データ）．また，画角200°の無散瞳1方向撮影で眼底の80％以上の領域をカバーする超広角カラー撮影は，ETDRSの画角30°の散瞳・7方向立体カラー撮影と同等の結果をより短時間で得られるとの報告14）もあるが，地域診療所には高価な装置であるため，従来の画角45°の無散瞳デジタル眼底カメラで検討した．糖尿病網膜症スクリーニングでの画角45°・無散瞳1方向カラーは，大規模な住民ベース研究である舟形町研究1）に用いられている．無散瞳1，3方向と散瞳7方向カラーを比較した報告15）では，網膜症の有無は1方向でも判定可能だが，病期診断には3方向が必要と結論づけられており，1方向は簡便な方法だが病期診断には限界があると思われる．一方，画角45°・無散瞳2方向カラーは，米国のTheMulti-ethnicStudyofAtherosclerosis2）に用いられており，網膜症の有無と病期の判定が行われている．無散瞳2方向と散瞳7方向カラーを比較した報告は検索しえた範囲では見当たらない．EURODIABIDDMComplicationsStudyでは画角45°・散瞳2方向と画角30°・散瞳7方向カラーで網膜症の病期診断が比較され，高い判定一致率が得られ，散瞳2方向カラーは大規模な疫学調査に有用と結論づけられている16）．今回，画角45°・無散瞳1，2，4方向カラーで比較したが，（105）あたらしい眼科Vol.32，No.2，20152771方向は2方向に比較して網膜症の見逃しや，PPDRをSDRと判定する比率が有意に高く，病期診断には適さないと考えた．一方，2方向は4方向と非常に高い一致率を示し，無散瞳眼底カメラで撮影された画像を用いた遠隔医療による診療支援に応用する際に，より短時間で撮影可能な2方向でも実施できる可能性が示されたと考えた．ただし，4方向でSDRと判定されたものを2方向でNDRとしたものが0.9％，同様にPPDRをSDR，PDRをPPDRとしたものが各0.2％あり，非常に低頻度ながら網膜症の見逃しや，より軽症に判定する可能性があることを十分に認識しておく必要がある．また，これらの結果から，眼底カメラで撮影された画像を遠隔医療による診療支援に用いる場合は，改変Davis分類や新福田分類の単純網膜症に止め，それ以上の病期が疑われる場合は，たとえ通院に困難を伴っても，眼科医の診察を求める必要があると思われた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）川崎良：糖尿病網膜症─舟形町スタディ．日本の眼科79：1697-1701,20082）WongTY,KleinR,IslamAetal：Diabeticretinopathyinamulti-ethniccohortintheUnitedStates.AmJOphthalmol141：446-455,20063）FoongAW,SawSM,LooJLetal：Rationaleandmethodologyforapopulation-basedstudyofeyediseasesinMalaypeople：TheSingaporeMalayeyestudy（SiMES）.OphthalmicEpidemiol14：25-35,20074）HardingSP,BroadbentDM,NeohCetal：Sensitivityandspecificityofphotographyanddirectophthalmoscopyonscreeningforsightthreateningeyedisease：theLiverpoolDiabeticEyeStudy.BMJ311：1131-1135,19955）MitchellP,SmithW,WangJJetal：PrevalenceofdiabeticretinopathyinanoldercommunityTheBlueMountainEyeStudy.Ophthalmology105：406-411,19986）KleinR,KundtsonMD,LeeKEetal：TheWisconsinEpidemiologicStudyofDiabeticRetinopathyXXII：Thetwenty-five-yearprogressionofretinopathyinpersonswithtype1diabetes.Ophthalmology115：1859-1868,20087）UKProspectiveDiabetesStudyGroup：Tightbloodpressurecontrolandriskofmacrovascularcomplicationsintype2diabetes：UKPDS38.BMJ317：703-713,19988）EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyResearchGroup：Gradingdiabeticretinopathyfromstereoscopiccolorfundusphotographs─anextensionoftheModifiedAirlieHouseClassification：ETDRSreportnumber10.Ophthalmology98：786-806,19919）GillowJT,MuirgrayJA：Thenationalscreeningcommitteereviewofdiabeticretinopathyscreening.Eye15：1-2,200110）反保宏信，大河原百合子，高橋秀徳ほか：糖尿病患者の眼底スクリーニング─散瞳4方向と9方向カラー撮影の比較─．あたらしい眼科30：1461-1465,201311）日本糖尿病眼学会糖尿病網膜症判定基準作成小委員会：薬物治療などに関する糖尿病網膜症判定基準．日本の眼科71：21-28,200012）船津英陽：糖尿病網膜症の分類について教えてください．網膜・硝子体Q&A（小椋祐一郎，山下英俊・編）．あたらしい眼科19（臨増）：35-37,200213）神田健史，梶井英治，桃井眞里子：自治医大からの地域医療に対する提言─自治医大の実績から見えてくる地域医療に求められる医師像．日本医事新報4573：29-33,201114）SilvaPS,CavalleranoJD,SunJKetal：Nonmydriaticultrawidefieldretinalimagingcomparedwithdilatedstandard7-field35-mmphotographyandretinalspecialistexaminationforevaluationofdiabeticretinopathy.AmJOphthalmol154：549-559,201215）VujosevicS,BenettiE,MassignanFetal：Screeningfordiabeticretinopathy：1and3nonmydriatic45-degreedigitalfundusphotographsvs7standardEarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyfield.AmJOphthalmol148：111-118,200916）AldingtonSJ,KohnerEM,MeuerSetal：Methodologyforretinalphotographyandassessmentofdiabeticretinopathy：theEURODIABIDDMComplicationsStudy.Diabetologia38：437-444,1995＊＊＊（106）

《第19回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科32（2）：269.273，2015c眼科単科病院を受診する糖尿病患者実態調査吉崎美香＊1中井剛＊1栗原恭子＊1安田万佐子＊1大須賀敦子＊1藤谷欣也＊1荒井桂子＊1大音清香＊2井上賢治＊2堀貞夫＊1＊1西葛西・井上眼科病院＊2井上眼科病院QuestionnaireSurveyonPatientAwarenessofDiabeticRetinopathyConductedatanEyeHospitalMikayoshizaki1）,TakeshiNakai1）,KyokoKurihara1）,MasakoYasuda1）,AtsukoOosuga1）,KinyaFujitani1）,KeikoArai1）,KiyokaOhne2）,KenjiInoue2）andSadaoHori1）1）NishikasaiInoueEyeHospital2）InoueEyeHospital目的：眼科単科病院において糖尿病患者の失明予防対策として患者の実態調査を行い，コメディカルがチーム医療に貢献できることは何かを検討した．対象および方法：2012年9月.2013年3月までの半年間に当院を受診し，同意の得られた糖尿病患者847名に22項目について看護師によるアンケートの聞き取り調査を行い，医師による眼底検査で診断された網膜症病期と比較した．この調査は井上眼科病院倫理委員会の承認を得て実施した．結果：6年以上の糖尿病歴をもつ人が74.3％と多く，96.3％が内科に定期的に通院し，1年以上中断した患者は比較的少なく，眼科に定期的に通院している患者は86.1％と内科通院に比べて低かった．眼合併症の詳しい知識をもつ患者は全体の24.4％と少なかった．自分の網膜症レベルを知っていると回答した患者は131名（15.5％）でほとんどの人が知らなかった．医師の眼底所見による網膜症病期分類は，網膜症なし36.4％，単純網膜症31.9％，増殖前網膜症5.9％，増殖網膜症25.4％であった．自分の網膜症レベルを知っていると回答した患者は131名のうち，正確に回答できた患者は84名（64.1％）であった．結論：糖尿病網膜症に関する知識をもつこと，自分の眼の病状を知ることが糖尿病網膜症による失明を予防するのに重要であるが，眼科単科病院では大学病院と比較して糖尿病に関する知識・認識ともに低かった．糖尿病網膜症の早期発見には，眼科医・内科医の連携が必要であり，患者の診療放置・中断をいかに防ぐかが大切である．眼科コメディカルとして，患者教育の介入，糖尿病連携手帳や糖尿病眼手帳の普及への働きかけが重要である．Purpose：Toinvestigatehowco-medicalstaffinterveneinteamtherapyfordiabeticpatientsbyassessingeachpatient’slevelofawarenessandunderstandingofdiabeticretinopathy（DR）throughanoralquestionnairesurveyinordertopreventblindness.SubjectsandMethods：Anoralquestionnairesurveywasconductedof847consecutivediabeticpatientswhovisitedoureyehospitalbetweenSeptember2012andMarch2013.Thesurveyconsistedofquestionson22itemsthatwereansweredbyeachpatientdirectlytonursesorclinicalassistants.Anophthalmologistexaminedbothfundiofeachpatientbyuseofanophthalmoscope,andtheretinopathystagewasthenjudgedonthemoresevereeye.Results：Mostofthepatientshadsufferedfromdiabetesforalongperiodoftime,and96.3％periodicallyvisitinganinternistwithrarelymorethan1yearbetweenvisits.Incontrast,86.1％periodicallyvisitedanophthalmologist.Lessthan24.4％ofthepatientsrespondedknowledgeablyastomeaningofDR,andalittlemorethanhalf（56.2％）ofthepatientshadreceivedDR-relatedinformationfromtheirdoctors.ThenumberofpatientswhoansweredtoknowtheirDRstagewas131（15.5％）,andmostpatientsdidnotknowtheseverityoftheirDR.TheDRstageasassessedbyophthalmoscopywasasfollows：noDR：36.4％；simpleDR：31.9％；pre-proliferativeDR：5.9％；andproliferativeDR：25.4％.TheratioofpatientswhoexactlyknewtheirDRstagewas84of131patients（64.1％）.Conclusion：InordertopreventblindnesscausedbyDR,itiscriticalforthepatientstounderstandDRandtheirownstageofthedisease.However,thepatientssurveyedinoureyehospitalwerefoundtobelessknowledgeableaboutDRandtheirrespectivestageofthediseasethanthosesurveyedatotheruniversity-affiliatedhospitals.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（2）：269.273,2015〕〔別刷請求先〕吉崎美香：〒134-0088東京都江戸川区西葛西5丁目4.9西葛西・井上眼科病院Reprintrequests：MikaYoshizaki,NishikasaiInouyeEyeHospital,5-4-9Nishikasai,Edogawa-ku,Tokyo134-0088,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（97）269Keywords：糖尿病網膜症，知識，実態調査，患者教育，失明予防．diabeticretinopathy,awareness,questionnairesurvey,education,blindness.はじめに糖尿病網膜症（以下，網膜症）の発症・進展予防には眼科・内科の連携と，患者自身の定期的な受診・病識が必要であると考えられる．地域密着型眼科単科の中核病院である西葛西・井上眼科病院（以下，当院）では，糖尿病の患者も多く，緊急を要する場合，内科での糖尿病のコントロール状況が把握できない状況下でも手術をしなくてはいけない場合がある．このような状況のなか，眼底検査をして初めて糖尿病と判明する患者や，術前検査で糖尿病が見つかる患者もおり，治療に当たり予期しない全身合併症を発症する場合もある．そこで筆者ら看護師・視能訓練士・薬剤師・管理栄養士は，コメディカルとしてチーム医療に貢献することを目的とし，その準備として，当院を受診する糖尿病患者のアンケートによる実態調査を実施したので報告する．I対象および方法対象：2012年9月10日.2013年3月9日までの半年間に当院を受診した糖尿病患者でアンケート調査の同意を得ることのできた847名（男性508名，女性339名）で，平均年齢は65.5±20.5（平均±標準偏差）歳．方法：看護師による聞き取りアンケート調査結果と，医師の眼底検査による網膜症病期診断を比較した．調査は井上眼科病院倫理委員会の承認を得て実施した．調査項目：眼合併症に対する質問11項目と内科の治療に関する11項目（図1）．各質問項目を患者に聞き，回答欄に看護師が○を付け，後に集計を行った．西葛西・井上眼科病院糖尿病患者実態調査平成年月日記載者（）ID氏名年齢男・女職業担当医家族構成（独居・同居）（初診・再診）I.糖尿病による眼の合併症に関する質問1.当院を最初に受診されたきっかけ（動機）は何ですか？2.糖尿病で診てもらっている内科の医師から「糖尿病と眼の病気」についての説明を聞いたことがありますか？3.糖尿病が原因で眼が悪くなる事を知っていましたか？4.「知っていた」と答えた方は，糖尿病から眼が悪くなることをどのようにして知りましたか？5.糖尿病と診断されてからこれまでに眼の検査や治療を受けたことがありますか？6.「受けたことがある」と答えた方は，眼の検査や治療を受けたきっかけは何ですか？7.「受けたことがある」と答えた方は，眼の検査や治療を受けたのは糖尿病と分かってからどの位ですか？8.糖尿病網膜症は，無網膜症・単純網膜症・増殖前網膜症・増殖網膜症に分かれますが，現在どの段階か知っていますか？9.糖尿病が原因で眼が悪くなることに対して，不安や心配がありますか？10.今後，糖尿病が原因で眼が悪くならないようにするにはどのような事をしたらよいと思いますか？11.当院で合併症について相談できる場があれば利用したいと思いますか？II.糖尿病治療に関する質問12.糖尿病又は血糖値が高いといわれてどの位になりますか？13.糖尿病の治療を1年以上の間放置してしまった事はありますか？14.今まで糖尿病が原因で入院した事がありますか？15.糖尿病手帳を診察の時に持っていきますか？16.内科の定期検診はどのようにしていますか？17.食事療法と運動療法についてお聞きします1）食事療法をしていますか？2）運動療法をしていますか？18.今までに栄養指導を受けたことがありますか？19.当院でも栄養指導を実施しています．希望しますか？20.薬物療法を行っていますか？21.「はい」の方は医師の指示通りに行えていると思いますか？22.ご自分の血糖コントロールはできていると思いますか？図1アンケート用紙270あたらしい眼科Vol.32，No.2，2015（98）II結果1.眼合併症に関する質問1）当院を受診した動機では，内科医や眼科医からの紹介の患者が45.3％，視機能低下の自覚があったが28.5％，合併症が心配だから8.1％がおもな理由であった（表1）．2）糖尿病と眼合併症の関連については，糖尿病から眼が悪くなることを知らない・詳しくは知らないとの回答が75.6％と，ほとんどの患者が糖尿病合併症についての知識がなかった（表2）．詳しく知っていたと回答した患者がどのようにして悪くなることを知ったのか？に対しては，内科や眼科の主治医からや糖尿病教室に参加したとの回答が56.3％であった（表3）．3）糖尿病と診断されてからこれまでに眼科の検査や手術を受けたことがあり，現在も通院を継続している患者は86.1％，眼科の検査を受けたことがなかった患者は7.9％みられた（表4）．4）糖尿病と診断されてから眼の検査を受けるまでの期間は，1年以内28.3％，6年以上経過してから受診したのは35.7％で，眼科を受診し初めて糖尿病と判明した患者は6.0％みられた（表5）．2.内科の治療に関する質問1）糖尿病罹病期間では，6年以上の人がほとんどで74.3表1当院を受診したきっかけは何ですか？内科からの紹介157人18.5％眼科からの紹介22726.8見えにくいと感じたから24128.5糖尿病合併症が心配698.1健康診断で異常を指摘435.1その他11013.0表3「詳しく知っていた」と回答した207人に対して：糖尿病から眼が悪くなることをどのようにして知りましたか？（複数回答）内科医から聞いた93人39.4％眼科医から聞いた3213.6糖尿病教室に参加した83.4メディアで知った7029.7友人・知人から聞いた145.9家族から聞いた104.2その他93.8％，そのなかでも11.20年くらいの人がもっとも多かった（表6）．2）内科の通院に関しては，96.3％は定期的に通院していて，79.7％の患者は糖尿病の治療を中断したことがなかった（表7，8）．3.眼底検査の所見今回の対象者847名の眼底検査による病期分類は，網膜症なし36.4％，単純網膜症31.9％，増殖前網膜症5.9％，増殖網膜症25.4％であった（表9）．自分の網膜症レベルを知っていると回答した患者は131名15.5％であった．知っていると回答した患者の詳細は，網膜症なし61.1％，単純網膜症13.4％，増殖前網膜症6.1％，増殖網膜症19.8％であった．これらの患者の医師による眼底所見では，網膜症なし42.7％，単純網膜症26.7％，増殖前網膜症6.1％，増殖網膜症24.4％であった（表10，11）．このうち網膜症がないと回答した患者80人の眼底検査の病期は，網膜症なし67.5％，単純網膜症25.0％，増殖前網膜症2.5％，増殖網膜症5.0％であった（表12）．また，自分の病期を知らない患者は716名で，網膜症の病期分類は847名の全体の分布とほぼ同じであった（表13）．また，糖尿病手帳（糖尿病連携手帳・糖尿病眼手帳含む）を持っていた患者は全体の56.3％で，診察時に手帳を持参していたのは全体の43.0％であった（表14，15）．表2糖尿病が原因で眼が悪くなることを知っていましたか？詳しく知っていた207人24.4％知っていたが詳しくは知らない54964.8知らない9110.7表4糖尿病と診断されてからこれまでに眼の検査や治療を受けたことがありますか？受けたことがあり現在も通院中729人86.1％受けたことはあるが現在通院していない516.0受けたことがない677.9表5眼の検査や治療を「受けたことがある」と回答した患者に対して：検査や治療を受けたのは糖尿病とわかってどのくらいですか？糖尿病ではない41人5.3％糖尿病かどうかまだわからない283.61年以内22128.32.5年くらい16220.86.10年くらい15620.011.20年くらい8410.821年以上384.9眼科受診してわかった476.0覚えていない3（99）あたらしい眼科Vol.32，No.2，2015271表6糖尿病または血糖値が高いといわれてどのくらいになりますか？糖尿病ではない・まだわからない4人0.5％1年以内435.12.5年くらい17120.26.10年くらい19422.911.20年くらい27132.021年以上16419.4表8糖尿病の治療を1年以上放置したことがありますか？ない675人79.7％ある17220.3表10糖尿病網膜症は無網膜症・単純網膜症・増殖前網膜症・増殖網膜症に分かれますがどの段階か知っていますか？知っている131人15.5％知らない71684.5表12網膜症がないと回答した患者80名の所見網膜症レベル医師の所見網膜症なし単純網膜症増殖前網膜症増殖網膜症54人202467.5％25.02.55.0表14糖尿病手帳を持っていますか？持っている477人56.3％持っていない37043.7III考按中村ら6）の報告では，東京女子医科大学糖尿病センターの内科（以下，大学病院）を受診した糖尿病患者の実態調査で，糖尿病罹病期間は，11.20年が32.2％，6.10年26.2％，2.5年19.2％と述べている．眼科単科の地域病院である当院を受診した患者の罹病期間も11.20年32.0％，6.10年22.9％，2.5年20.2％とほぼ同等の割合であった．眼合併症に対する知識としては，大学病院では「詳しく知っている」と回答した患者は54.4％に対して，当院の患者は24.4％，「詳しく知らない・または知らない」患者は大学病院では15.7％に対し，当院の患者では75.6％と大学病院の内科・眼科の連携の取れている病院を受診する患者と眼科単科の中核病院を受診する患者には眼合併症に対する知識に差がみられた．272あたらしい眼科Vol.32，No.2，2015表7内科の定期検診はどのようにしていますか？症状がなくても通院816人96.3％都合がつけば通院80.9症状があれば受診151.8症状があっても受診しない10その他70.8表9アンケート調査を実施した847名に対する医師による眼底所見網膜症なし308人36.4％単純網膜症27031.9増殖前網膜症505.9増殖網膜症21525.4不明40.5表11網膜症レベルを知っていると回答した患者131名の所見網膜症レベル患者の申告医師の所見網膜症なし80人61.1％56人42.7％単純網膜症1713.43526.7増殖前網膜症86.186.1増殖網膜症2619.83224.4表13自分の網膜症レベルを知らないと回答した716名の医師による眼底所見網膜症なし252人35.2％単純網膜症23532.8増殖前網膜症425.9増殖網膜症18325.6不明40.6表15糖尿病手帳を持っている患者が診察時持参するか持参する364人76.3％持参しない11323.7また，眼科受診理由として「内科の主治医に勧められた」が，大学病院では66.4％，当院では18.5％，「眼の具合が悪いから」が大学病院では13.9％，当院では28.5％，「眼が悪くなることを知ったから（合併症が心配だから）」が大学病院では8.7％，当院では8.1％，「検診で異常を指摘された」が大学病院では2.8％，当院では5.1％，眼科からの紹介が当院では26.8％にみられた．内科・眼科併設の大学病院と，眼科単科の地域病院を受診する患者の動機には大きな違いがみられた．大学病院の糖尿病専門医のいる内科を受診した患者は，内科医より眼科受診を勧められており，眼合併症に対する教育もきちんとされているが，当院を受診する患者は，眼科から（100）の紹介患者が26.8％を占めており，眼科を受診し初めて糖尿病と判明した患者が6.0％みられることから，定期的に健康診断を受けていないか，糖尿病専門医にかかっていない，また内科医より眼科への通院の必要性の説明を受けていないか，聞いていても受診しない患者が多いのではないかと推測される．眼科通院歴に関しては，大学病院では「眼科受診歴があり現在も通院している」が61.8％，当院では86.1％，「通院歴があるが現在は通院していない」が大学病院では33.1％，当院では6.0％，「眼科受診したことがない」が大学病院では4.5％，当院では7.9％であった．当院を受診する患者は，大学病院の患者に比べ眼科に定期的に通院してはいるが，内科受診に関しては96.3％の患者が内科に定期的に通院しており，79.7％の患者が内科通院を1年以上中断したことがなかった結果と比較すると，当院の患者は眼科に定期的に通院しているのは86.1％と眼科通院に対する認識が内科通院に比べて低いと思われた．これは，内科は薬の処方があり，治療をしなくてはいけないという患者の認識があるが，眼科は自覚症状がなければ，自分は大丈夫という思いがあるのではないか，また網膜症の詳しい知識がないのではないかと推測される．眼科通院に対する必要性の教育が重要と思われる．また，当院の患者の眼科的知識としては，網膜症レベルを正確に知っている患者は少なく，自分には網膜症がないと思っている患者の32.5％に網膜症がみられ，眼底所見と患者の認識に差がみられた．認識の違いから今後，診察の放置・中断の原因につながる可能性が危惧される結果であった．また，糖尿病手帳を持っている患者は56.3％と少なく，そのうち23.7％の患者は診察時に手帳を持参していないことがわかった．手帳を診察時に持参していたのは全体の43.0％しかいなかった．大学病院の内科・眼科併設の糖尿病専門病院と眼科単科の地域病院を比較してみると，糖尿病に関する知識，認識ともに低い印象を受ける結果であった．これは，専門病院の内科できちんとした糖尿病教育を受けた大学病院の患者と，糖尿病専門医に受診していない場合もある当院の患者とでは，糖尿病に関する患者教育に違いがあるのではないかと推測される．今後治療・診察の放置中断を予防し，患者の糖尿病による眼合併症の認識を高める意味からも，コメディカルによる内科・眼科との連携の必要性や，糖尿病手帳の普及による患者教育の働きかけが重要と考える．コメディカルが協力し，糖尿病眼手帳の普及，糖尿病眼手帳を活用し，医師と協力し網膜症についての教育・定期的な眼科受診の必要性の説明などを実施していく予定である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）若江美千子，福島夕子，大塚博美ほか：眼科外来に通院する糖尿病患者の認識調査．眼紀51：302-307,20002）菅原岳史，金子能人：岩手糖尿病合併症研究会のトライアル2．眼紀55：197-201,20043）小林厚子，岡部順子，鈴木久美子：内科糖尿病外来患者の眼科受診実態調査．日本糖尿病眼学会誌8：83-85,20034）船津英陽，宮川高一，福田敏雄ほか：糖尿病眼手帳．眼紀56：242-246,20055）中泉知子，善本三和子，加藤聡：患者の意識改革を目指す糖尿病教育の方向性について─患者アンケート調査から─．あたらしい眼科28：113-117,20116）中村新子，船津英陽，清水えりかほか：内科外来通院の糖尿病患者における意識調査．日眼会誌107：88-93,2003＊＊＊（101）あたらしい眼科Vol.32，No.2，2015273