あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科30（11）：1639.1643，2013c両眼先天性鼻側視神経低形成の2例山下真理子＊1湯川英一＊1,2西智＊1大萩豊＊3,4緒方奈保子＊1＊1奈良県立医科大学眼科学教室＊2ゆかわ眼科クリニック＊3西の京病院眼科＊4おおはぎ眼科クリニックTwoPatientswithCongenitalBilateralNasalOpticNerveHypoplasiaMarikoYamashita1），EiichiYukawa1,2），TomoNishi1），YutakaOhagi3,4）andNahokoOgata1）1）DepartmentofOphthalmology,NaraMedicalUniversity,2）YukawaEyeClinic,3）DepartmentofOphthalmology,NishinokyoHospital,4）OhagiEyeClinic両眼先天性鼻側視神経低形成の2例を経験した．これまでにわが国において松本らが視神経小乳頭の先天性鼻側視神経低形成を報告しているが，今回の症例は2例4眼中3眼で視神経乳頭サイズは正常であり，動的視野検査では両眼とも光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）で得られた鼻側網膜神経線維層の菲薄化に一致して，Mariotte盲点に向かう楔形の耳側視野欠損がみられた．2症例とも数年にわたり視野に変化はなく，OCTが本症の補助診断に有用であった．視神経低形成は元来，視神経線維数が減少しているため，将来緑内障を合併しやすいことも考えられる．わが国では正常眼圧緑内障の有病率が高いことも考え合わせると今後も定期的な観察が必要と思われた．Weencountered2patientswithbilateralnasalopticnervehypoplasia.Matsumotoetal.reportedcongenitalnasalopticnervehypoplasiawithsmallopticdiscinJapan,butdiscsizewasnormalin3ofthe4eyesofourpatients.Moreover,dynamicperimetrydisclosedawedge-shapeddefectofthetemporalvisualfieldtowardtheMariotteblindspot,bilaterally,thatcorrespondedtonasalretinalnervefiberlayerthinningobservedonopticalcoherencetomography（OCT）.Thevisualfieldsofthepatientshadnotchangedforseveralyears,andOCTwasusefulintheauxiliarydiagnosisofthisdisease.Sincethenumberofopticnervefibersisoriginallydecreasedinopticnervehypoplasia,thecomplicationofglaucomaislikelytooccurinthefuture.Periodicexaminationmaybenecessaryinthesecases,sincetheprevalenceofnormal-pressureglaucomaishighinJapan.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（11）：1639.1643,2013〕Keywords：先天性鼻側視神経低形成，楔状耳側視野欠損，乳頭サイズ，網膜神経線維層厚，光干渉断層計．congenitalbilateralnasalopticnervehypoplasia,wedge-shapedtemporalvisualfielddefect,opticdiscsize,retinalnervefiberlayerthickness,opticalcoherencetomography.はじめに視神経低形成は網膜神経節細胞と視神経線維が正常人より減少していることで生じる先天異常であるが1），視神経部分低形成では一般に視力は良好であり，局在的な視野欠損が認められる2,3）．そしてこれまでにMariotte盲点に向かう楔状下方視野欠損を示す上方視神経低形成については比較的多くの報告がなされているものの4.7），先天性鼻側視神経低形成についての報告は少ない8.10）．今回筆者らは両耳側視野欠損を示し，乳頭サイズが正常な先天性鼻側視神経低形成の2例を経験したので報告する．I症例〔症例1〕31歳，女性．主訴：視神経乳頭の精査希望．既往歴・家族歴：特記すべきことなし．現病歴：コンタクトレンズ作製時に視神経乳頭の腫れを指摘されたため，精査目的にて平成21年7月に奈良県立医科大学眼科外来を受診した．初診時所見：矯正視力は右眼（1.5×sph.3.00D），左眼（1.2×sph.2.25D）であり，眼圧は右眼18mmHg，左眼16mmHgであった．前眼部，中間透光体に異常は認められ〔別刷請求先〕湯川英一：〒635-0825奈良県北葛城郡広陵町安部236-1-1ゆかわ眼科クリニックReprintrequests：EiichiYukawa,M.D.,YukawaEyeClinic,236-1-1Abe,Koryo-cho,Kitakatsuragi-gun,Nara635-0825,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（147）1639ab右眼左眼右眼左眼c左眼右眼図1症例1a：眼底写真．DM/DD比は右眼2.8，左眼2.8であり，右眼の視神経乳頭鼻側は軽度の偽乳頭浮腫を呈している．b：光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）所見．両眼ともに鼻側網膜神経線維層の菲薄化が認められる．c：動的視野結果．両眼ともにMariotte盲点に向かう楔形の耳側視野欠損が認められる．なかった．眼底所見では右眼の視神経乳頭鼻側は軽度の偽乳として測定するDM/DD（distancebetweenthecentersof頭浮腫を呈していた（図1a）．視神経乳頭サイズの評価法とthediscandthemacula/discdiameter）比については，右してWakakuraら11）の提唱した乳頭径を横径と縦径の平均眼2.8，左眼2.8であった．光干渉断層計（opticalcoherence1640あたらしい眼科Vol.30，No.11，2013（148）ab右眼左眼右眼左眼c左眼右眼図2症例2a：眼底写真．DM/DD比は右眼3.0，左眼3.4であり，両眼の視神経乳頭鼻側は軽度の偽乳頭浮腫を呈している．b：光干渉断層計（OCT）所見．両眼ともに鼻側網膜神経線維層の菲薄化が認められる．c：動的視野結果．両眼ともにMariotte盲点に向かう楔形の耳側視野欠損が認められる．tomography：OCT）にて視神経乳頭周囲の網膜神経線維層は両眼ともOCTで得られた網膜神経線維層の菲薄化に一致厚を測定したところ，両眼ともに鼻側網膜神経線維層の菲薄して，Mariotte盲点に向かう楔形の耳側視野欠損がみられ化が認められた（図1b）．同時期に施行した動的視野検査でた（図1c）．頭部磁気共鳴画像（magneticresonanceimag（149）あたらしい眼科Vol.30，No.11，20131641ing：MRI）では視交叉の低形成や透明中隔欠損は認めなかった．経過：その後，約4年にわたって経過観察しているが，初診時と比較して視野に変化はなく，これらの所見から先天性鼻側視神経低形成と診断した．〔症例2〕52歳，女性．主訴：眼圧の精査希望．既往歴・家族歴：特記すべきことなし．現病歴：検診にて眼圧が高いことを指摘され，精査目的にて平成20年1月に西の京病院眼科外来を受診した．初診時所見：矯正視力は右眼（1.2×sph.5.00D（cyl.1.00DAx180°）左眼（1.2×sph.5.75D（cyl.1.00DAx10°）であり圧は右眼20mmHg，左眼21mmHgであった．前眼部，中間透光体に異常は認められなかった．眼底所見では両眼の視神経乳頭鼻側は軽度の偽乳頭浮腫を呈していた（図2a）．DM/DD比は右眼3.0，左眼3.4であった．OCTにて視神経乳頭周囲の網膜神経線維層厚を測定したところ，両眼ともに鼻側網膜神経線維層の菲薄化が認められた（図2b）．同時期に施行した動的視野検査では両眼ともOCTで得られた網膜神経線維層の菲薄化に一致して，Mariotte盲点に向かう楔形の耳側視野欠損がみられた（図2c）．頭部MRIでは視交叉の低形成や透明中隔欠損は認めなかった．経過：その後，5年にわたって経過観察しているが，初診，眼(，)時と比較して視野に変化はなく，これらの所見から先天性鼻側視神経低形成と診断した．II考按視神経低形成は先天的に網膜神経節細胞と視神経線維が減少しており1），小乳頭と高度な視機能障害を示す先天異常とされ，小児の視力障害となる原因疾患の一つではあるが，なかには視力が良好で視野が局在的に欠損する視神経部分低形成が存在する．視力が良好な先天性視神経乳頭鼻側低形成についてはBuchananら8）が耳側視野欠損を示す先天性視神経乳頭低形成として報告し，さらに松本ら9）は視神経乳頭サイズが小さな3症例を報告している．今回，筆者らが示した症例は，Wakakuraらが提唱するDM/DD比をみると3.2以上を小乳頭，2.2以下を巨大乳頭としており，2例4眼中3眼で視神経乳頭サイズは正常であった．そして高木ら12）は視神経低形成と乳頭低形成は異なる疾患単位であることを強調している．すなわち前者は視神経軸索が生来欠落し，その部位が視野検査にて視野欠損として検出される一方で，後者は検眼鏡的に小乳頭など視神経乳頭の形成不全として観察される．そのため両者は合併することも単独で生じることもあると述べている．今回筆者らが提示した2例でも乳頭サイズが正常であった3眼中2眼で軽度ではあるが鼻側に偽乳頭浮腫がみられた．このことはたとえ乳頭サイズが正常であったと1642あたらしい眼科Vol.30，No.11，2013しても網膜神経節細胞や視神経線維の先天的な形成異常が生じている結果であるとも考えられる．今回の2例はともに両耳側視野欠損が認められた．鑑別診断として視交叉付近の病変が考えられたが，動的視野検査からはMariotte盲点に向かう視野欠損であり，OCTで得られた鼻側網膜神経線維層の菲薄化所見が補助診断に有用であった．また橋本ら13）は両耳側視野欠損を示し，頭部MRIにて著明に菲薄化した視交叉と透明中隔欠損がみられたseptoopticdysplasiaを先天性視交叉低形成として報告しているが，筆者らの症例ではともにそれらの所見は認めなかった．ただし症例1では左後頭葉白質に頭部MRIにて高信号領域を認めており，神経内科にて膠原病，代謝性疾患，ミトコンドリア関連疾患などが疑われ，精査されるも現在のところ明らかな異常は認めず，経過観察中である．視神経部分低形成の一つである上方視神経低形成についてはわが国では正常眼圧緑内障の有病率が高いことから，緑内障検診の普及とともにその鑑別が重要となっている．さらに視神経低形成は元来，視神経線維数が減少しているため，将来緑内障を合併しやすいことも考えられる14）．またOhguroら10）は鼻側視神経低形成症例，緑内障を伴った鼻側視神経低形成症例，および耳側視野欠損を示す緑内障症例を詳細に検討した結果，鼻側視神経低形成症例では緑内障合併の有無にかかわらず，12眼中11眼で小乳頭が認められた一方で，耳側視野欠損を示す緑内障症例では3眼すべてで乳頭サイズは正常であったことを報告している．このことを考えると，耳側視野欠損を示す症例に対しては乳頭サイズが鼻側視神経低形成なのかあるいは緑内障であるのかを判断する一つの指標となりうるのかもしれない．そして今回の症例1では緑内障性乳頭陥凹は認められないものの，両眼とも乳頭サイズは正常であることから，さらなる長期経過により耳側視野欠損が進行する可能性も否定できない．さらに症例2において初診時眼圧はGoldmann圧平眼圧計にて右眼20mmHg，左眼21mmHgであり，その後は両眼とも17mmHgから22mmHgにて推移している．現在のところ先天性鼻側視神経低形成に高眼圧症が合併しているということになるが，両症例とも今後も定期的に動的視野検査とHumphrey視野検査を組み合わせて測定することで緑内障の発症につき十分に注意を払っていく必要があると思われた．文献1）WhineryR,BlodiF：Hypoplasiaoftheopticnerve：Aclinicalandhistopathologicalcorrelation.TransAmAcadOphthalmolOtolaryngol67：733-738,19632）GardnerHB,IrvineA：Opticnervehypoplasiawithgoodvisualacuity.ArchOphthalmol88：255-258,19723）BjorkA,LaurellC,LaurellU：Bilateralopticnervehypoplasiawithnormalvisualacuity.AmJOphthalmol86：（150）524-529,19784）PurvinVA：Superiorsegmentalopticnervehypoplasia.JNeuro-Ophthalmol22：116-117,20025）UnokiK,OhbaN,HoytWF：Opticalcoherencetomographyofsuperiorsegmentaloptichypoplasia.BrJOphthalmol86：910-914,20026）YamamotoT,SatoM,IwaseA：SuperiorsegmentaloptichypoplasiawithfoundinTajimiEyeHealthCareProjectparticipants.JpnJOphthalmol48：578-583,20047）小澤摩記，平野晋司，藤津揚一朗ほか：上方視神経低形成の5例．あたらしい眼科24：115-120,20078）BuchananTAS,HoytWF：Temporalvisualfielddefectsassociatedwithnasalhypoplasiaoftheopticdisc.BrJOphthalmol65：636-640,19819）松本奈緒美，橋本雅人，今野伸介ほか：先天性視神経乳頭鼻側低形成の3例．あたらしい眼科22：1009-1012,200510）OhguroH,OhguroI,TsurutaMetal：Clinicaldistinctionbetweennasalopticdischypoplasia（NOH）andglaucomawithNOH-liketemporalvisualfielddefects.ClinOphthalmol4：547-555,201011）WakakuraM,AlvarezE：Asimpleclinicalmethodofassessingpatientswithopticnervehypoplasia.Thedisc-maculadistancetodiscdiameterratio（DM/DD）.ActaOphthalmolScand65：612-617,198712）高木峰夫，阿部春樹：視神経部分低形成の概念．神眼24：379-388,200713）橋本雅人，鈴木康夫，大塚賢二：先天性視交叉低形成の1例．あたらしい眼科19：249-251,200514）藤本尚也：視神経低形成と緑内障との鑑別と合併．神眼24：426-432,2007＊＊＊（151）あたらしい眼科Vol.30，No.11，20131643

《原著》あたらしい眼科30（11）：1629.1632，2013c回折型多焦点眼内レンズ挿入後不満例の検討ビッセン宮島弘子＊1吉野真未＊1大木伸一＊1南慶一郎＊1平容子＊2＊1東京歯科大学水道橋病院眼科＊2眼科龍雲堂醫院EvaluationofUnsatisfiedPatientsfollowingDiffractiveMultifocalIntraocularLensImplantationHirokoBissen-Miyajima1）,MamiYoshino1）,ShinichiOki1）,KeiichiroMinami1）andYokoTaira2）1）DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital,2）RyuundoEyeClinic目的：回折型多焦点眼内レンズ（IOL）挿入後の不満例の割合と要因を検討した．対象および方法：東京歯科大学水道橋病院および眼科龍雲堂醫院において白内障手術時に回折型多焦点IOLが挿入された252例464眼のうち，挿入後3カ月以上経過しても見え方に不都合を訴える例を不満群，それ以外をコントロール群とし，不満群の割合，不満の原因および術前後の患者背景を検討した．結果：不満群は全体の6.7％で，コントラスト感度低下が原因と思われる自覚的な見え方への訴えが多かった．不満群はコントロール群と比較して，術前矯正視力が良好，術後裸眼・矯正近方視力が不良，コントラスト感度が低下していた．年齢，性別，術後屈折および裸眼・矯正遠方視力，残余屈折矯正目的にて施行のLASIK（laserinsitukeratomileusis），眼鏡装用率には有意差を認めなかった．結論：多焦点IOL挿入後の不満例の頻度は低いが，術前の期待度に比べコントラスト感度低下に起因する見え方や近方視力不良が原因となっていることが示唆された．Itiswellknownthatsomepatientscomplainaboutvisualqualityfollowingimplantationofthediffractivemultifocalintraocularlens（IOL）.Of252patients（464eyes）whoreceiveddiffractivemultifocalIOLs,the6.7％whocomplainedaboutvisualqualityat3monthspostoperatively（dissatisfiedgroup）werecomparedtotheotherpatients（controlgroup）.Higherriskofdissatisfactionwasfoundinpatientswithbetterpreoperativecorrectedvisualacuity,lowerpostoperativecontrastsensitivityanduncorrected/correctednearvisualacuities.Therewerenogroupdifferencesinpatientage,gender,postoperativerefraction,uncorrected/correcteddistancevisualacuities,LASIK（laserinsitukeratomileusis）forresidualrefractiveerrororspectacleusage.Althoughtherateofdissatisfiedpatientswaslow,visualsymptomsbasedonlowercontrastsensitivityandpoornearvisualacuityseemtobethemainreasonsfordissatisfaction.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（11）：1629.1632,2013〕Keywords：多焦点レンズ，回折，不満，裸眼視力，コントラスト感度．multifocallens,diffraction,dissatisfaction,uncorrectedvision,contrastsensitivity.はじめに白内障手術時において，多焦点眼内レンズ（IOL）を用いた水晶体再建術が2008年に先進医療として認められ，施設基準を満たした医療機関は260施設以上（2013年時点，厚生労働省のウェブサイトによる）となっている．しかし，症例数は，2012年度で約4,000件と白内障手術の年間100.120万件の0.5％にも満たない数である．回折型多焦点IOLは，挿入後，良好な遠方と近方裸眼視力が得られ，日常生活における眼鏡依存度を減らすことができることから1.4），患者のQOL（qualityoflife）の向上が期待できる．一方，このような利点があるにもかかわらず症例数が少ないのは，手術費が単焦点IOLを用いた水晶体再建術と同じ保険適用でなく全額患者負担になること，多焦点IOL挿入後の不満例があることが考えられる5,6）．今後，多焦点IOLが普及していくなか，不満例の割合および原因を知ることが重要と考え，回折型多焦点IOLが挿入された症例に対して後ろ向きに調〔別刷請求先〕ビッセン宮島弘子：〒101-0061東京都千代田区三崎町2-9-18東京歯科大学水道橋病院眼科Reprintrequests：HirokoBissen-Miyajima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital,2-9-18Misaki-cho,Chiyoda-ku,Tokyo101-0061,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（137）1629査を行った．I対象および方法対象は2003年10月から2009年1月までに，東京歯科大学水道橋病院，および眼科龍雲堂醫院にて白内障手術時に回折型多焦点IOLが挿入された252例464眼である．挿入されたIOLはSA60D3，SN60D3，SN6AD3（アルコン社，274眼），および，ZM900（AMO社，190眼）で，手術は同じ術者が両施設で行った．術後3カ月以降の診察時に満足度を①非常に不満，②不満，③不満なくまあまあ，④満足，⑤非常に満足の5段階に分け聞き取り調査し，①および②を不満群，③から⑤をコントロール群とした．なお，多焦点IOL挿入後の屈折誤差に対しては希望があればLASIK（laserinsitukeratomileusis）による屈折矯正手術を施行し，後発白内障による視力障害がある場合はYAGレーザー後.切開を行った．これらの症例では，LASIKあるいはYAGレーザー後.切開後に満足度を調査した．不満例となった要因としては，年齢，性別，多焦点IOL挿入前の視力と屈折（等価球面度数，角膜乱視度数），挿入後の追加手術の有無（LASIK，YAGレーザー後.切開術），および挿入後の裸眼および矯正視力（遠方，近方），屈折（等価球面度数，自覚乱視度数），コントラスト感度，および，眼鏡装用状況を検討した．コントラスト感度は，CSV-1000（VectorVision社）を用いて遠方矯正下で測定した．各要因について不満群とコントロール群で統計学的に検定し，p＜0.05を有意差ありとした．II結果1.不満例の割合と理由不満群は252例464眼中，17例31眼と全症例の6.7％で，5.6％は両眼挿入例（14眼），1.2％は片眼挿入例（3眼）であった．不満の理由は，“膜がかかったように見える”，“全体がかすむ”といったコントラスト感度低下に起因する視機能低下が62.5％と最も多く，“近くが見えない”（12.5％）“遠くも近くも見えない”（2.5％）と裸眼視力が期待以下であ(，)った例が15％，視力の左右差が2.5％の割合であった．2.不満例の要因a.術前の年齢，性別多焦点IOL挿入時の平均年齢は，不満群が64.8±8.2歳，コントロール群が65.0±11.0歳で両群間に有意差はなかった（p＝0.90，対応のないt検定）．両群の年齢分布を図1に示す．不満群は60代が47％で最も多かった．性別は不満群の88.2％が女性，11.8％が男性，コントロール群の69.4％が女性，30.6％が男性と女性が多かったが有意1630あたらしい眼科Vol.30，No.11，2013不満群コントロール群50歳未満60～69歳47％70～79歳29％50～59歳80～89歳9％50～59歳24％5％15％60～69歳35％70～79歳36％図1術前の年齢分布表1術後処置不満群コントロール群眼数（不満群内での割合）眼数（コントロール群内での割合）YAGレーザ1（3.2％）13（3.0％）LASIK5（16.1％）29（6.7％）LASIKのみ有意差あり（p＜0.05．c2検定）．表2術後視力および屈折値不満群コントロール群遠方裸眼視力0.980.94矯正視力1.191.20近方裸眼視力0.610.72矯正視力0.780.95屈折等価球面（D）自覚乱視（D）.0.06±0.45.0.39±0.56.0.05±0.46.0.57±0.52差はなかった（p＝0.10，c2検定）．b.術前視力および屈折遠方矯正小数視力の平均は不満群が0.97，コントロール群が0.61と，不満群のほうが良好であった（p＝0.0005，Mann-Whitney検定）．等価球面度数は不満群が.2.9±4.6D，コントロール群が.1.1±4.0Dと不満群で術後屈折が有意に近視寄りであった（p＝0.046，t検定）．角膜乱視は不満群が.0.8±0.4D，コントロール群が.0.8±0.6Dと両群とも1D以下であった．c.術後処置（表1）多焦点IOL挿入後に残余屈折異常の矯正目的でLASIKが施行された34眼のうち不満群は5眼，YAGレーザー後.切開が施行された14眼のうち不満群は1眼で，コントロール群で同処置を行った割合と比べて有意差はなかった（p＝0.052，0.94，c2検定）．d.挿入後の視力および屈折遠方視力（裸眼および矯正），近方視力（裸眼，遠方矯正下，および矯正），屈折値（等価球面度数，自覚円柱度数）の（138）CSV-1000ContrastSensitivityコントロール群不満群SpatialFrequency（CyclesPerDegree）12，18cpdで有意差あり（p＝0.025,t検定）図2装用眼鏡の種類結果を表2に示す．近方視力は，裸眼，遠方矯正下，矯正とも不満群は有意に低下していた（p＝0.011）．それ以外の項目では両群間に有意差を認めなかった．e.コントラスト感度両群とも60.69歳の正常範囲に入っていたが（図2），不満群が12,18cpdにてコントロール群に比較して有意に低下していた（p＝0.025，t検定）．f.眼鏡装用状況不満群が16.2％，コントロール群が9.4％で両群に有意差はなかった（p＝0.24，c2検定）．装用眼鏡の種類は不満群で遠用40％，中間用20％，近方40％，コントロール群で遠用41％，中間用21％，近用38％と両群とも類似した傾向であった．III考按多焦点IOL挿入後は，単焦点IOL挿入後より不満を訴える例が多く，その程度が重篤な場合が多いことが危惧されている．すでに多焦点IOL挿入後の不満例について報告があるが，後発白内障，残余屈折，瞳孔径により視機能障害があり，これらの問題に対して処置を行うことで改善したというものである5,6）．しかし，改善しない場合は多焦点IOLの摘出となり，回折型のみならず屈折型でも報告されている7,8）．今回は，多焦点IOLのなかで挿入頻度が高い回折型における不満を訴える割合，術前あるいは術後の要因を検討した．（139）まず，不満例の割合だが，今までの報告は不満を訴えた症例が32例43眼5），49例76眼6）と複数施設における結果のため症例数は多いが，挿入された施設での不満例の割合は不明である．今回の6.7％という不満例の割合から，術前に適応を検討し，術後に何らかの処置をしても多焦点IOL挿入後に10％以下の割合で不満を訴える可能性があることを術者が知っておくことは重要と考える．今回の症例はLASIKやYAGレーザー後の不満例としたが，海外の不満例の報告と同様に術後屈折誤差や後発白内障例をすべて含めると全体の10.4％となり，不満を訴える例でも適切な処置を行うことで一部の症例では解決できることがわかる．不満の理由として全体の半数以上を占めた“膜がかかったよう”，“全体がかすむ”というのは，海外の報告で“blurredvision”が最も多かった結果と一致していた5.7）．しかし，海外の報告では，これらの症例で後発白内障例にはYAGレーザー，不同視や乱視例には屈折矯正手術を施行し症状が改善しているが，本報告はこれらの処置を行っても不満を訴える例で，別の要因を考える必要がある．年齢，性別については不満例とコントロール群で有意差を認めなかったが，術前矯正視力が良好な例ほど不満を訴える可能性が高いことがわかった．術前に視力が低下している症例ほど術後の改善度が明らかに認識されるが，術前の視力が良好な症例は，術後に視力が改善しても見え方の質，すなわちコントラスト感度の低下をより自覚しやすく，そのため満足度が低い可能性がある9）．欧米で白内障による視力低下がない場合でも，老眼への対処として多焦点IOLを挿入する際，不満を訴えやすい結果と類似する10）．術後処置について，今回の検討は，視力に影響すると思われる屈折誤差，後発白内障がある場合，LASIKやYAGレーザー後.切開術を行ってからの満足度とした．施行率は両群で差がなかったが，これらの処置を施しても不満が残る例があることに注意すべきである．YAGレーザーは，多焦点IOLを摘出して単焦点IOLに交換する可能性を念頭におき安易に施行すべきでないとされている5）．術後裸眼および矯正視力は，一般的に最も不満の原因につながる要素である．挿入されたIOLは近方加入度数が＋4.0D，光学部全体が回折型，中央3.6mm径がアポダイズ回折型の2種類だが，明室における視力検査結果に差はでにくいと考えた．遠方視力は裸眼および矯正とも両群で有意差を認めなかったが，近方視力は裸眼，遠方矯正下，矯正とも不満群で有意に低下していた．挿入した不満群に近視眼が多かったことから，近方視力への期待度が高く，視力が出にくかったことが不満の原因につながっていた可能性は否定できない．術後コントラスト感度は不満例において中から高周波数領域で低下しており，これは自覚的な見え方に対する不満と一あたらしい眼科Vol.30，No.11，20131631致する．回折型デザインの欠点はコントラスト感度の低下であるが，多くの症例は両眼挿入で比較的良好なコントラスト感度が保たれている．事前にどのような症例でコントラスト感度低下を自覚するのか予測できないため，不満例をできるだけ少なくするには術前に十分な説明をし，患者の十分な理解を得て挿入することが重要である．眼鏡装用率は不満例のほうが高かったが，統計学的な有意差はなかった．見え方に不満がある場合，多少の屈折矯正でも自覚的な見え方が改善することに期待し，眼鏡装用を試みる場合が多いためと思われる．その他，不満の訴えとして，夜間のグレア・ハローがあるが，本症例における不満例でこれらの症状を訴える例はなかった．近年，高次収差が測定できるようになり，視機能を検討するうえで有用な検査法とされている．回折型IOL挿入眼では測定が困難な場合があり，本症例群で信頼できる結果が得られた症例数が限られたため，不満の要因としての検討は行わなかった．装置の測定ポイント数が増え，以前より測定可能な症例が増えているので，今後，高次収差と不満例についても検討していきたい．不満の要因として，その他にドライアイやIOL偏位があげられるが，本症例の不満例には人工涙液点眼を処方し，何らかの改善がみられるか確認している．IOL位置については，普通瞳孔で回折リングの位置で偏位が確認できるが，視機能に影響を及ぼすような偏位例はなかった．これらのことから，不満例の要因は，回折型デザイン特有のコントラスト感度低下に起因する見え方の不都合，あるいは近方視力が期待度以下であったことが考えられる．不満例をゼロにすることは不可能だが，術前にコントラスト感度低下に伴う見え方および現実的な近方の見え方を説明し，理解が得られなかったり，不安がある場合には多焦点IOLの挿入を見合わせることを考慮すべきである．特に術前視力が良好な症例ではこれらの点に留意すべきと考えられた．文献1）ビッセン宮島弘子，林研，平容子：アクリソフRApodized回折型多焦点眼内レンズと単焦点眼内レンズ挿入成績の比較．あたらしい眼科24：1099-1103,20072）AlfonsoJF,Fernandez-VegaL,AmhazHetal：Visualfunctionafterimplantationofanasphericbifocalintraocularlens.JCataractRefractSurg35：885-892,20093）KohnenT,NuijtsR,LevyPetal：Visualfunctionafterbilateralimplantationofapodizeddiffractiveasphericmultifocalintraocularlenseswitha＋3.0Daddition.JCataractRefractSurg35：2062-2068,20094）ビッセン宮島弘子，林研，吉野真未ほか：近方加入＋3D多焦点眼内レンズSN6AD1の白内障摘出眼を対象とした臨床試験成績．あたらしい眼科27：1737-1742,20105）WoodwardMA,RandlemanJB,StultingRD：Dissatisfactionaftermultifocalintraocularlensimplantation.JCataractRefractSurg35：992-997,20096）DeVriesNE,WebersCA,TouwslagerWRetal：Dissatisfactionafterimplantationofmultifocalintraocularlenses.JCataractRefractSurg37：859-865,20117）GalorA,GonzalezM,GoldmanDetal：Intraocularlensexchangesurgeryindissatisfiedpatientswithrefractiveintraocularlenses.JCataractRefractSurg35：1706-1710,20098）鳥居秀成，根岸一乃，村戸ドールほか：羞明感と眼精疲労により多焦点眼内レンズを交換した2例．臨眼64：459463,20109）鳥居秀成：多焦点眼内レンズのコントラスト感度とグレア・ハロー症状．眼科手術26：419-425,201310）PeposeJS：Maximizingsatisfactionwithpresbyopia-correctingintraocularlenses.Themissinglinks.AmJOphthalmol146：641-648,2008＊＊＊1632あたらしい眼科Vol.30，No.11，2013（140）

《原著》あたらしい眼科30（11）：1623.1627，2013c卵巣摘出ラットへの低カルシウム食投与による角膜上皮傷害治癒速度の遅延長井紀章緒方文彦船上仁範伊藤吉將川﨑直人近畿大学薬学部CornealWoundHealingRateDelayinOvariectomizedRatsReceivingLow-calciumDietNoriakiNagai，FumihikoOgata,YoshinoriFunakami,YoshimasaItoandNaohitoKawasakiFacultyofPharmacy,KinkiUniversity加齢に伴う全身性機能の変化が視覚（眼領域）へ及ぼす影響を明確にすることは，超高齢化社会を迎えるわが国において非常に重要である．本研究では，閉経後のカルシウム不足と角膜上皮傷害の自己修復機能の関係を明らかとすべく，卵巣摘出ラットへの低カルシウム食投与時における角膜上皮傷害治癒速度について検討を行った．1カ月間の低カルシウム食（低カルシウム飼料および精製水）投与は体重，飼料摂取量および飲水量に影響を与えなかったが，血中および骨中カルシウム量の低下がみられた．また，これらカルシウム欠乏ラットの角膜上皮を.離し，一次速度式にて角膜傷害治癒速度定数を算出したところ，正常ラットと比較し，角膜傷害治癒速度定数が有意に低値を示した．以上，本研究では卵巣摘出モデルを用いたinvivo実験において，低カルシウム食摂取時には角膜傷害治癒速度が低下することを明らかとした．InJapan,anagingsociety,itisimportanttoclarifyage-relatedfunctionaldisordersorchangesinophthalmology.Inthisstudy,weinvestigatedtherelationshipbetweencalciumdeficiencyandcornealwoundhealing,usingovariectomizedratsthatreceivedalow-calciumdiet.Thelow-calciumdietdidnotaffecttherats’bodyweight,butthecalciumcontentoftheirserumandboneclearlydecreasedafter1monthofthelow-calciumdiet.Inaddition,thecornealwoundhealingratewassignificantlylowerintheovariectomizedratonthelow-calciumdietthaninnormalrat.Inadditiontosuggestingthatcalciumdeficiencyinmenopausecancausedelayincornealwoundhealing,thesefindingprovidesignificantinformationforuseindesigningfurtherstudiesaimedatremainingthequalityofvision.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（11）：1623.1627,2013〕Keywords：低カルシウム食，角膜傷害治癒，卵巣摘出ラット，カルシウム量，コントレックス．low-calciumdiet,cornealwoundhealing,ovariectomizedrat,calciumcontent,contrex.はじめに眼はヒトが外界の情報を得るうえで最も活躍する器官であり（その割合は80％以上），qualityofvision（QOV）の保証はqualityoflife（QOL）の向上・維持において不可欠である．角膜はこの眼組織の中で最も外側に位置し，涙液を介して外界と直接接する部位であることから，外傷や感染症をはじめとする種々の外的要因により傷害を受けやすい部位でもある．正常な角膜上皮細胞は細胞伸展能や細胞増殖能を有しており，軽度な上皮傷害は速やかに自己修復される．しかし，重篤な上皮傷害で上皮細胞の機能が低下している場合や涙液に異常のある場合（ドライアイ）などでは，しばしば遷延化して点眼療法による回復が困難となる．また，長期点眼療法も，角膜の障害をひき起こす大きな要因（薬剤性角膜症）である．これら薬剤性角膜症は，患者からのしみる，かすむ，眼が充血するといった訴えで点眼薬の中止および変更を余儀なくされるとともに，重篤な角膜傷害による視力低下につながる．一方，角膜は外部の情報を取り込むという性質上透明であり，栄養を得るための血管を有しておらず，涙液および〔別刷請求先〕長井紀章：〒577-8502東大阪市小若江3-4-1近畿大学薬学部製剤学研究室Reprintrequests：NoriakiNagai,Ph.D.,FacultyofPharmacy,KinkiUniversity,3-4-1Kowakae,Higashi-Osaka,Osaka577-8502,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（131）1623房水から栄養が供給される．このような背景から，加齢に伴う全身性の身体変化や機能変化は，角膜治癒能や傷害能にも影響を与えることが予想されるが，これらの検討については十分になされていないのが現状である．閉経は，40.50歳代以降に女性にみられる加齢に伴う代表的な身体変化であり，閉経後にはホルモンバランスの崩壊による基礎代謝機能の低下がみられる．また，エストロゲン欠乏により破骨細胞の骨吸収が亢進されるなど，閉経前とは体内のカルシウム制御が異なることが知られている．さらに，国民健康・栄養調査の結果では，閉経後女性の平均カルシウム摂取量は平均必要推奨量に達していない1,2）．これらの背景から，超高齢化社会に突入しているわが国では，カルシウム不足と健康の関係について社会的関心が高まりつつある．本研究では，この加齢に伴う代表的身体および機能変化を伴う閉経後のカルシウム不足と角膜上皮傷害の自己修復機能の関係を明らかとすべく，卵巣摘出ラットへの低カルシウム食投与による角膜上皮傷害治癒速度の変化について検討を行った．I対象および方法1.実験動物卵巣を摘出した5週齢Wistar雌性ラット（清水実験材料，京都）を購入し，飼育繁殖固形飼料CE-2（日本クレア，大阪）および水道水により1週間順化させた後，6週齢（対象群，Control群）で実験に用いた．動物は，順化後無作為に2群に分け，低カルシウム飼料および精製水（PW群），または低カルシウム飼料および市販コントレックスR（Contrex群）を1カ月間給餌した．低カルシウム飼料はAUN-93G組成を基本として調製し，その組成は51.9％コーンスターチ，20％ミルクカゼイン，10％グラニュー糖，7％精製大豆油，5％結晶セルロース，3.5％ミネラルMix，1％aコーンスターチ，1％ビタミンMix（AIN-93VX），0.3％L-シスチン，0.25％重酒石酸コリンおよび0.0014％第3ブチルヒドロキノン（最終Ca含有濃度0.006％）であり，コントレックスRの組成はカルシウム0.0468％，ナトリウム0.00094％，マグネシウム0.00745％，サルフェート0.1121％，熱量0kcal，蛋白質・脂質・炭水化物0％のものを用いた．これらラットは25℃に保たれた環境下で飼育し，飼料および水は自由に摂取させた．動物実験は，近畿大学実験動物規定に従い行った．2.試薬生検トレパンはカイインダストリーズ，ブレード（BDMicro-SharpTM，Blade3.5mm，30°）はBectonDickinson，塩酸オキシブプロカイン（ベノキシールR）は参天製薬，フルオレセインは日本アルコンから購入したものを用いた．1624あたらしい眼科Vol.30，No.11，20133.血中および骨中カルシウム量の測定ペントバルビタールナトリウム（30mg/kg，i.p.,東京化成株式会社，東京）投与にて全身麻酔後，ラット大静脈から採血し，その後，さらにペントバルビタールナトリウムを過剰投与することで安楽死させ，大腿骨の採取を行った．血清は，得られた血液をヘパリンとともに遠心分離（15,000rpm，4oC，15min）することで得た．血清中カルシウム濃度は，得られた血清を1％硝酸で適宜希釈し，誘導結合プラズマ発光分光分析装置（ICP-AES,株式会社島津製作所，京都）においてカルシウム濃度を測定した．ラット大腿骨は2時間煮沸後，自然乾燥した．その後，マッフル炉において2時間昇温，48時間保持（550oC），自然冷却することにより実験に供した．収率は，灰化前後における重量差から算出した（Control群59.6±0.3，PW群50.1±0.9，Contrex群55.4±0.6％，平均値±標準誤差，n＝3）．灰化後の大腿骨は，1％硝酸50mlに完全溶解し，適宜希釈し，ICP-AESにおいてカルシウム濃度を測定した．4.ラット角膜上皮.離モデルを用いた角膜傷害治癒解析ラットをペントバルビタールナトリウム（30mg/kg,i.p.）にて全身麻酔後，生検トレパンで直径2.5mmの円形に角膜をマーキングした．その後，ブレードで角膜上皮を円形に.離した．角膜上皮欠損部分は角膜.離後0，12，24，36時間後に，1％フルオレセイン含有0.4％ベノキシール点眼液にて染色し，トプコン社製眼底カメラ装置TRC-50Xにデジタルカメラを装着したものを用いて撮影を行い，画像解析ソフトImageJにて角膜上皮欠損部分の面積の推移を数値化することで表した．角膜傷害治癒率（％）は，次式（1）にて算出した3）．角膜傷害治癒率（％）＝（面積.離直後.面積.離0.36時間後）/面積.離直後×100（1）角膜傷害治癒速度は，角膜傷害治癒速度定数（kH,hr.1）として表した．角膜上皮.離0.36時間後のkHは，次式（2）および非線形最小二乗法プログラムMULTIにて計算した3）．Ht＝H∞・（1.e.kH・t）（2）tは角膜上皮.離後の時間（0.36時間），H∞およびHtは角膜上皮.離∞およびt時間後の角膜傷害治癒率を示す．これら式（2）は単位時間当たりの「角膜傷害治癒率」の改善率（＝kH,kH＞0）が一定であるという仮定の下に成立する式であり，本研究結果は式（2）に適応可能であった．5.統計解析データは，平均±標準誤差として表した．有意差はStudent’st-testにて解析し，0.05未満のp値を有意な差として示した．II結果表1には実験開始前（順化後）の卵巣摘出ラット（Control（132）群）における体重，血中，骨中カルシウム量および角膜傷害群ではControl群およびContrex群と比較し，血中および骨治癒速度（kH）を，表2には低カルシウム食（低カルシウム中カルシウム量が有意に低値を示した．図1には低カルシウ飼料および精製水または市販コントレックスR）摂取時におム食摂取ラットにおける角膜上皮.離後の代表的写真（A）けるラット体重，飼料摂取量，飲水量，血中・骨中カルシウおよび角膜傷害治癒率（B）を示す．Control群の角膜傷害治ム量およびkHを示す．PWおよびContrex群いずれにおい癒率は，.離12時間後において52.1±3.6％であり，.離ても体重，飼料摂取量および飲水量に差はみられなく，対象36時間後ではほぼ完全に治癒した（平均値±標準誤差，n＝としたControl群と比較しその値は高まっていた．また，3）．またContrex群の角膜傷害治癒率は，Control群と類似Contrex群の血中および骨中カルシウム量もControl群と同しており，kHも同程度であった（表2）．一方，PW群では程度であった．これらContrex群の結果とは異なり，PW角膜傷害治癒が有意に遅延し，.離12時間後における角膜表16週齢卵巣摘出ラット（Control群）における体重，血中・骨中カルシウム量および角膜傷害治癒速度BodyweightFoodintakeWaterconsumedSerumCaBoneCakH（g）（g/day/rat）（ml/day/rat）（mg/l）（g/g）（×10.2/hr）Control群253.3±3.320.4±0.623.3±1.7145.2±3.00.54±0.015.30±1.49平均値±標準誤差，n＝3．表2低カルシウム食摂取が血中・骨中カルシウム量および角膜傷害治癒速度へ与える影響Bodyweight（g）Foodintake（g/day/rat）Waterconsumed（ml/day/rat）SerumCa（mg/l）BoneCa（g/g）kH（×10.2/hr）276.7±14.521.1±4.824.4±0.6131.6±6.70.46±0.010.91±1.13276.7±12.021.7±2.524.4±1.1165.8±6.4＊0.53±0.01＊5.26±1.41＊PW：低Ca飼料およびPW摂取ラット，Contrex：低Ca飼料およびコントレックスR摂取ラット．平均値±標準誤差，n＝3．＊p＜0.05,vs.PW．図1低カルシウム食投与が角膜上皮傷害治癒へ与える影響低カルシウム飼料およびPW（PW群）またはコントレックスR（Contrex群）は卵巣摘出後，1カ月間自由摂取により与えた．また，角膜傷害治癒率は式（1）を用いて算出した．A：代表的画像（点線内は傷害部をContrex群12h24h36h0h122436時間（h）020406080100：PW群：Contrex群＊＊＊BPW群Contrex群APW群角膜傷害治癒率（%）示す），B：角膜上皮傷害治癒率．平均値±標準誤差．n＝3，＊p＜0.05,vs.PW群．（133）あたらしい眼科Vol.30，No.11，20131625傷害治癒率はContrex群の約63％であり，.離36時間後においても傷害が認められた．PW群およびContrex群のH∞は類似しており，それぞれ100.2±4.9％，101.4±6.7（平均値±標準誤差，n＝3）であった．III考按角膜は視覚に関わる器官であり，この角膜の状態を維持することは，QOLの向上に必須である．一方，加齢に伴い多くの器官はその機能の低下がみられ，これら機能低下とその因子を明確とすることは，超高齢者社会を迎えるわが国において非常に重要である．加齢に伴う全身性機能の変化の一つとして，閉経およびそれに伴う骨量低下があげられる．この骨量低下は，男性と比較し，閉経後の高齢の女性で特に多くみられ，閉経後早期の骨減少は内分泌学的な宿主因子以外に危険因子が関係し骨減少を助長させる4）．これら閉経に伴う骨量低下の危険因子の一つとしてカルシウム不足が知られている．Cummingsはカルシウム摂取と骨量との関連について，閉経後早期の骨量はカルシウム摂取量が大きいほど高いと報告している5）．しかし，日常食品から十分なカルシウム量を摂取することはなかなかむずかしく，わが国において慢性的なカルシウム摂取不足が問題視されている．このように閉経後は，骨量低下を初めとした全身性の影響が現れることが知られている．本研究では，これら閉経後の骨量，カルシウム不足といった変化が角膜上皮の創傷治癒へ及ぼす影響について検討を行った．ラットのカルシウム欠乏による骨強度の低下実験では，卵巣摘出ラットへの低カルシウム飼料（0.01.0.3％の濃度6,7））摂取が行われ，開始週齢として3.16週齢8,9）と種々の病態が報告されている．一方，加齢ラットを用いカルシウムの欠乏状態を作製するためには長期間を要し，病態の程度も軽度である．そこで本研究では，短期間にカルシウム欠乏状態を作る目的で成長期の6週齢ラットへの低カルシウム飼料（0.006％）の摂取を行った．また，筆者らはこれまでの研究で，カルシウムの腸吸収にはイオン化したカルシウム（Ca2＋）含有濃度が重要であり，飼料中のカルシウム量増減よりも，飲料水によるCa2＋投与がカルシウム吸収において効果的であることを明らかとしている10）．本結果を基に，飲料水として精製水および市販ContrexRを用い，カルシウム摂取が非常に低い状態（PW群）と卵巣摘出により閉経状態に近い状態であるが，十分なカルシウム摂取を行った群（Contrex群）の2群について比較検討した．PWおよびContrex群いずれにおいても体重，飼料摂取量，飲水量に差はみられず，対象としたControl群と比較しその値は高まっていた．この結果から，食事摂取に関しては同程度の状態で飼育できたことがわかる（表1）．また，Contrex群の血中および骨中カルシウム量もControl群と同1626あたらしい眼科Vol.30，No.11，2013程度であり，コントレックスR飲水により，閉経後においても十分なカルシウム摂取が可能であった．一方，PW群ではControlおよびContrex群と比較し，血中および骨中カルシウム量が有意に低値を示した（表2）．したがってこの実験系を用いることにより，カルシウムの欠乏が十分にみられるPW群および一定のカルシウム供給が行われたContrex群間における，角膜上皮傷害治癒速度について比較検討が可能となった．角膜上皮は5.6層の細胞層から構成され，基底細胞と表層細胞に大きく分けられる．このうち基底細胞は分裂増殖機能と接着機能を，表層細胞はバリア機能および涙液保持機能を担っている．この4つの機能のどれか一つでも破綻した際角膜上皮傷害が認められる11）．角膜上皮の創傷治癒は，細胞の分裂・増殖，伸展・移動によって行われており，Thoft&Friendはこの角膜上皮の修復機構をXYZ理論（X：細胞分裂，Y：細胞移動，Z：細胞脱落）として，健常な角膜上皮では上記の3つの間にX＋Y＝Zの公式が成立することを提唱した11）．本研究で用いた角膜上皮.離モデルは，角膜上皮を.離することによって人工的にZを増大させた状態（X＋Y＜Z）である．筆者らを含むこれまでの研究で，角膜上皮傷害後の治癒過程として，.離18時間までは細胞接着を介した移動が優位に働き，傷害部を覆うことで，その傷害治癒が進み，.離18時間以降ではじめて細胞増殖が動くことが報告されている12.14）．今回の結果ではPW群で.離12，24時間における角膜傷害治癒率が，いずれもContrex群と比較し低値であったため（図1および表2），これら角膜上皮治癒遅延の主因として細胞接着の低下が関与するものと考えられた．Nagafuchiら15）はカルシウム濃度が細胞接着に関わり，このカルシウム低下は細胞接着能を低下させることを報告している．したがって，PW群でみられた血中カルシウム量の低下が，角膜の細胞接着能低下をひき起こし，これにより角膜上皮治癒遅延が起こったものと示唆された．今後，カルシウム欠乏と角膜傷害治癒速度の関係を明らかとするためには，さらなる研究が必要であり，現在筆者らは骨中，血中カルシウム濃度と角膜傷害治癒速度の相関性について明確にすべく，卵巣摘出および角膜上皮.離モデルを組み合わせ相関性の評価および低カルシウム状態下における角膜細胞接着，増殖能の検討を行っているところである．以上，本研究では卵巣摘出モデルを用いたinvivo実験において，低カルシウム食摂取時には角膜傷害治癒速度が低下することを明らかとした．これら全身の状態と角膜傷害治癒率の関係を把握することは，QOVおよびQOL向上を有する医療提供へ繋がるものと考えられる．文献1）厚生労働省：日本人の食事摂取基準2010年版．第一出版，（134）20102）健康・栄養情報研究会：平成22年国民健康・栄養調査報告．第一出版，20063）NagaiN,MuraoT,OkamotoNetal：Comparisonofcornealwoundhealingratesafterinstillationofcommerciallyavailablelatanoprostandtravoprostinratdebridedcornealepithelium.JOleoSci59：135-141,20104）TakadaM,EngelkeK,HagiwaraSetal：Accuracyandprecisionstudyinvitroforperiopheralquantitativecomputedtomography.OsteoporosisInt6：207-212,19965）CummingsRG：Calciumintakeandbonemass：aquantitativereviewoftheevidence.CalcifTissueInt47：194201,19946）SternLS,MatkovicV,WeisbrodeSEetal：Theeffectsofgalliumnitrateonosteopeniainducedbyovariectomyandalow-calciumdietinrats.BoneMiner25：59-69,19947）HughesMR,BrumbaughPF,HausslerMRetal：Regulationofserum1a,25-dihydroxyvitaminD3bycalciumandphosphateintherat.Science190：578-580,19758）SvanbergM,KnuuttilaM：Theeffectofdietaryxylitolonrecalcifyingandnewlyformedcorticallongboneinrats.CalcifTissueInt53：135-138,19939）JiangY,ZhaoJ,GenantHKetal：Long-termchangesinbonemineralandbiochemicalpropertiesofvertebraeandfemurinaging,dietarycalciumrestricted,and/orestrogen-deprived/-replacedrats.JBoneMinerRes12：820831,199710）NagaiN,ItoY：DelayofcataractdevelopmentintheShumiyacataractratbywatercontainingenhancedconcentrationsofmagnesiumandcalcium.CurrEyeRes32：439-445,200711）ThoftRA,FriendJ：TheX,Y,Zhypothesisofcornealepithelialmaintenance.InvestOphthalmolVisSci24：1442-1443,198312）NagaiN,MuraoT,OkamotoNetal：KineticanalysisoftherateofcornealwoundhealinginOtsukaLong-EvansTokushimaFattyrats,amodeloftype2diabetesmellitus.JOleoSci59：441-449,201013）ZagonIS,SassaniJW,RuthTBetal：Cellulardynamicsofcornealwoundre-epithelializationintherat.III.Mitoticactivity.BrainRes882：169-179,200014）ZieskeJD,GipsonIK：“Agentsthataffectcornealwoundhealing：modulationofstructureandfunct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《第1回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科30（11）：1615.1617，2013c先天鼻涙管閉塞の自然治癒について手島靖夫笠岡政孝岩田健作大野克彦鶴丸修士山川良治久留米大学医学部眼科学講座SpontaneousResolutionofCongenitalNasolacrimalObstructionYasuoTeshima,MasatakaKasaoka,KensakuIwata,YoshihikoOhno,NaoshiTsurumaruandRyojiYamakawaDepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,KurumeUniversity目的：先天鼻涙管閉塞が自然治癒する時期を明らかにする．対象および方法：久留米大学病院眼科を受診した先天鼻涙管閉塞168例のうち，自然治癒した症例について検討した．おもな検討項目は，性別，初診時の月齢，自然治癒の時期，涙.炎の有無，皮膚症状の有無とした．結果：先天鼻涙管閉塞が自然治癒した症例は68例79側で男児が44例，女児が24例であった．初診時の月齢は平均5.4カ月で，自然治癒が確認できた時期は平均8.2カ月であった．涙.炎の発生は48側，びらんなどの皮膚症状が14側あったが，自然治癒した．結論：先天鼻涙管閉塞は生後9カ月前後で自然治癒する場合が多いと考えられた．Purpose：Toestimatetheageatspontaneousresolutionofcongenitalnasolacrimalductobstruction（CNLDO）.Materialsandmethods：Thisstudyincluded168childrenwithCNLDOwhowerereferredtoKurumeUniversityHospital.Outcomemeasuresweresex,ageatinitialpresentation,ageatspontaneousresolutionofCNLDO,presenceofdacryocystitisandpresenceofdermatitis.Results：SpontaneousresolutionofCNLDOwasseenin79sidesof68children（44males,24females）.Themeanageatinitialpresentationwas5.4months.Themeanageatspontaneousresolutionwas8.2months.Dacryocystitiswasobserervedin48sides.Dermatitiswasnotedin14sides.Conclusion：CNLDOspontaneouslyresolvesby9monthsofageinmostcases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（11）：1615.1617,2013〕Keywords：先天鼻涙管閉塞，自然緩解，年齢，涙.炎，皮膚炎，涙道ブジー．congenitalnasolacrimalobstruction,spontaneousresolution,age,dacryocystitis,dermatitis,probing.はじめに先天鼻涙管閉塞は1歳までに90％以上が自然治癒する疾患と言われている1.3）．近年は積極的なprobingは行わずに，できるだけ経過観察で自然治癒を待つことを勧められることが多い4）が，日本人での自然治癒の時期の多数例での報告は少ない2,3）．患児家族の負担や長期に続く炎症により増悪することなどを考えて，早期にprobingをするべきとの意見5）もあるので，自然治癒する時期がいつごろなのかを明らかにする必要がある．今回，久留米大学眼科の涙道外来で経過観察中に自然治癒した先天鼻涙管閉塞の患児を，retrospectiveに検討したので報告する．I対象および方法2001年1月から2012年3月までに久留米大学眼科外来を受診した先天鼻涙管閉塞の患児は168例で，患側は198側であった．このうち自然治癒したと考えられた症例で，性別，患側，出生週数，出生時体重，初診時の月齢，自然治癒の時期，涙.炎の有無，皮膚症状の有無についてretrospectiveに検討した．なお自然治癒は，金属ブジーによるprobingを行わずに通水が確認できるようになったもの，他院でprobingを行ったものの2カ月以上治癒しなかったがその後probingを追加せずに通水が確認できたものとした．先天鼻涙管閉塞と診断した場合，家族に自然治癒の可能性，治療方法（probing），治療による合併症，治療しない場合の合併症などを説明したうえで，自然治癒を待つか，〔別刷請求先〕手島靖夫：〒830-0011久留米市旭町67久留米大学医学部眼科学講座Reprintrequests：YasuoTeshima,DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,KurumeUniversity,67Asahi-machi,Kurume,Fukuoka830-0011,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（123）1615probingを行うかは家族に判断を委ね同意を得た．積極的にprobingの施行はしなかったものの，涙道通水試験を兼ねた涙道洗浄は毎回行った．外来での管理は，基本的に4週間に一度受診することとし，涙道洗浄は点眼麻酔下に，一段の涙洗針を用いてゆっくりと涙.まで進め，確実に洗浄を行った．II結果保存的療法を選択した症例は全198側中127側であった．そのなかで自然治癒した症例は68例79側であり，62％が自然治癒した．68例のうち性別の内訳は男児44例，女児24例であった．両側が11例あり，右側は28例，左側は29例であった．出生週数は聴取できた50例で，28週の未熟児から41週，平均は39.1±2週であった．出生時の体重を聴取できたものは35例で，1,130gの未熟児から3,800g，平均2,993±490gであった．これらのなかで，眼科疾患以外の先天異常を有したものは，Down症候群が1例，心房中隔欠損症が1例あった．妊娠・出産の異常としては，未熟児が3例，妊娠糖尿，妊娠中毒がそれぞれ1例あった．鼻涙管閉塞以外の涙道異常の合併は3例にみられた．涙点閉鎖2例，副涙点が1例であった．9876例数5初診時の月齢は生後1週間から16カ月で，平均は生後5.9±3.6カ月であった（図1）．自然治癒した時期は平均で生後8.2±3.4カ月であった．自然治癒した時期の分布を図2に示す．生後0から3カ月の間に自然治癒したものが7側9％，生後4.6カ月で治癒したものが18側23％，7.9カ月で治癒したものが28側35％，10.12カ月で治癒したものが19側24％であり，1歳を超えて治癒したものが7側で9％であった．保存的治療を選択した症例では，1歳になる前に91％の症例が自然治癒していた．また，治癒までの経過観察期間は平均3カ月間であった．涙道洗浄の際に，眼脂の訴えはないものの，涙.内に膿貯留を認めたものも含めて，涙.炎であると判断したものは48側（61％）であった．皮膚症状は，眼脂の付着部や涙でぬれる部分が発赤したり，眼瞼周囲がびらんになったりしたものと定義した．軽い発赤から出血を伴うびらんまで程度はさまざまであったが，14側（18％）に認めた．これには涙.炎による皮膚の膨隆，皮膚の自壊は含んでいない．これらは閉塞が治癒すると消失した．III考按今回，保存的療法を選択した症例群で自然治癒が得られたものは62％にすぎなかった．しかし，当初は保存的治療を希望されたものの，受診後2，3カ月でやはりprobingを希望された症例も少なくないことから，もう少し長い期間にわたりprobingを施行しなければ，自然治癒率が上昇していた可能性はある．自然治癒した症例の91％は1歳以内に治癒が生じており，これは過去の報告と一致している1.3）．そして，その時期は生後8カ月以降で数が増え，生後9カ月をピークとした分布がみられた．表1は自然治癒が得られた群を自然治癒群，probingを施行した群を加療群とし，出生週数，出生時体重，涙.炎の有無，皮膚症状の有無，初診時の月齢について比較検討したも43210月齢図1初診時の月齢01234567891011121歳生後1週間から16カ月で，平均は生後5.9±3.6カ月であった．のである．出生週数・体重，涙.炎の有無，皮膚症状の有無14は，両群間に有意差がなく，自然治癒に影響する因子ではないと思われた．ただ，初診時の月齢は自然治癒群のほうが有12意に低かった．これはある程度経過観察したものの自然治癒10例数8表1自然治癒群と加療群の比較6自然治癒群加療群n＝79n＝11942出生週数39.1週38.8週出生時体重2,993g2,941g0涙.炎の発症率61％72％月齢皮膚症状の発症率18％27％図2自然治癒した時期の分布初診時月齢5.4カ月8.0カ月＊平均で生後8.2±3.4カ月であった．Man-WhitneyのU検定＊：p＜0.001．01234567891011121歳1616あたらしい眼科Vol.30，No.11，2013（124）が得られないために，probing目的に紹介された症例が多かったためと思われる．通水試験時に逆流物に膿が含まれているものを涙.炎ありとしたところ涙.炎は48側，60％以上の症例にみられた．1例は涙.炎が強く，小児科入院で抗生物質点滴注射での加療を行ったが，生後1カ月未満であったため，probing，涙.鼻腔吻合術は行わなかった．このように，涙.炎があるためにprobingを急いだという症例はなかったが，涙.洗浄時に排膿が多い例では受診間隔を短くして管理した．圧をかけながら涙.洗浄することによって加療する方法もある6）が，涙.洗浄の翌日から症状が消失したという症例はなかったので，今回はその方法による治癒はないと考えた．皮膚症状が14側，18％にみられたが，これは保護者が自然治癒を望まない理由になるので，管理が必要であると思われる．皮膚症状の成因は，涙.炎による眼脂を保護者が強く拭いて眼瞼周囲が発赤する場合と，流涙が続くため外眼角から耳の間の皮膚が発赤する場合があると思われる．前者の場合は，涙道洗浄によって涙.炎を改善させることで皮膚症状も改善することが多いので，涙.洗浄は必須の手技と思われる．後者の場合は，仰臥位の多い4.6カ月時まではよくみられるが，座位がとれるようになれば少なくなると説明し，また涙を強く拭きとらないように指導し，経過観察を行った．ただし，出血を伴うような場合に，抗生剤軟膏塗布を併用した症例もあった．では，一体いつ頃probingすべきなのだろうか．Katowitzらはprobingの初回成功率は6カ月以内では98％で，6カ月以降1歳以内では96％，それ以降は77％以下にまで成功率が落ち，チューブ留置や涙.鼻腔吻合術になったとしている7）．また大野木は生後3.6カ月を目安に行い，96％の成功率を得ている5）．また，安全に患児を固定できるのは6カ月まで8）などの意見がある．患児の固定にはいろいろな方法があるが，現在ではよい固定具もあるので，固定を理由に6カ月以内に施行する必要はないと考えている．むしろ，3カ月程度では，まだ涙点は小さく，涙道も細い．そのうえ内眼角は未発達で，贅皮は涙点を探すことの邪魔になりやすいうえに，しっかり顎を固定していても皮膚と骨の癒合が緩いので，涙.壁に当てたブジーは，鼻涙管方向に向ける際に，皮膚によってずらされやすい．つまり，安全に施行できるとは言い難いと思われる．実際，probingを施行したものの通過が得られないということで紹介される症例のなかには，総涙小管近傍の変形，異常を認め，仮道形成があったと思われる例が散見される．今回検討した，自然治癒症例の91％は1歳以内に治癒していた．しかし治癒の時期は9.10カ月にピークがあり，それを過ぎると減少していた．そのため，先天鼻涙管閉塞に対するprobingは10カ月以降に施行するのがよいと思われた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）MacEwenCJ,YoungJD：Epiphoraduringthefirstyearoflife.Eye5：596-600,19912）NodaS,HayasakaS,SetogawaT：CongenitalnasolacrimalductobstructioninJapaneseinfants：itsincidenceandtreatmentwithmassage.JPediatrOphthalmolStrabismus28：20-22,19913）KakizakiH,TakahashiY,KinoshitaSetal：TherateofsymptomaticimprovementofcongenitalnasolacrimalductobstructioninJapaneseinfantstreatedwithconservativemanagementduringthe1styearofage.ClinOphthalmol2：291-294,20084）TakahashiY,KakizakiH,ChanWOetal：Managementofcongenitalnasolacrimalductobstruction.ActaOphthalmol88：506-513,20105）大野木淳二：先天性鼻涙管閉塞の臨床報告．眼科手術24：101-103,20116）小出美穂子：直一段針による水圧式先天性鼻涙管閉塞穿破法．眼臨98：1085-1087,20047）KatowitzJA,WelshMG：Timingofinitialprobingandirrigationincongenitalnasolacrimalductobstruction.Ophthalmology94：698-705,19878）永原幸：先天性鼻涙管閉塞，涙.炎．眼科52：10071018,2010＊＊＊（125）あたらしい眼科Vol.30，No.11，20131617