《原著》あたらしい眼科39（11）：1525.1529，2022cDSAEKとPKP術後の角膜ヒステリシスの比較山口裕子竹澤由起池川和加子井上英紀坂根由梨原祐子白石敦愛媛大学大学院医学系研究科眼科学講座CAnalysisofCornealHysteresisafterDSAEKandPKPHirokoYamaguchi,YukiTakezawa,WakakoIkegawa,HidenoriInoue,YuriSakane,YukoHaraandAtsushiShiraishiCDepartmentofOphthalmology,EhimeUniversitySchoolofMedicineC目的：角膜内皮移植術（DSAEK）および全層角膜移植（PKP）術後の角膜ヒステリシスについて比較検討した．対象および方法：対象はC2020年C7月.9月に愛媛大学附属病院を受診し，DSAEKまたはCPKPを施行したCDSAEK群22例C22眼（76.0C±7.6歳），PKP群C17例C17眼（69.8C±15.4歳）で，角膜手術歴のない僚眼を対照群とした．OcularResponseCAnalyzer（ORA）で角膜ヒステリシス（CH），Goldmann相関眼圧（IOPg），補正眼圧（IOPcc）を測定した．結果：CHはCDSAEK術眼C7.4C±1.6，僚眼C9.3C±1.0CmmHg（p＜0.001），PKP術眼C8.6C±1.8，僚眼C9.6C±1.6CmmHg（p＜0.05）で両群とも有意に術眼が僚眼より低く，術眼の比較ではCDSAEK群がCPKP群より低かった（p＝0.047）．IOPgはDSAEK術眼C12C±6.7，PKP術眼C17.5C±6.7CmmHgでCDSAEK術眼が有意に低かった（p＝0.045）が，IOPccはCDSAEK術眼C16.2C±6.4，PKP術眼C19.8C±6.8CmmHgで有意差はなかった．結論：角膜移植術後，とくにCDSAEK術後ではCCHが低いため，補正前の眼圧（IOPg）よりも補正後の眼圧（IOPcc）が高くなる．CPurpose：Tocomparecornealhysteresis（CH）usingtheOcularResponseAnalyzer（ORA；ReichertOphthal-micInstruments）intheeyesofpatientswhounderwentpenetratingkeratoplasty（PKP）andDescemetstrippingautomatedCendothelialkeratoplasty（DSAEK）withCthatCinCtheCnormalCfellowCeyes.CMethods：ThisCcross-sectionalCcomparativestudyinvolved22post-DSAEKeyes（DSAEKgroup；meanage：76.0C±7.6years）C,17post-PKPeyes（PKPgroup；meanage：69.8C±15.4years）,andtherespectivenormalfelloweyes.Inalleyes,theORAwasusedtoCmeasureCCH,CGoldmann-correlatedIOP（gcIOP）C,CandCcorneal-compensatedIOP（ccIOP）C.CResults：MeanCCHCinCtheDSAEKgroupandPKPgroupwas7.4±1.6CmmHgand8.6±1.8CmmHg,respectively,andsigni.cantlylowerinbothCgroupsCcomparedCtoCtheCrespectiveCnormaleyes（p＜0.001,Cp＝0.047）C.CMeanCCHCinCtheCDSAEKCgroupCwassigni.cantlylowerthanthatinthePKPgroup（p＝0.037）C.MeangcIOPintheDSAEKgroup（12C±6.7mmHg）wassigni.cantlyClowerCthanCthatCinCtheCPKPgroup（17.5C±6.7CmmHg）（p＝0.045）C.CMeanCccIOPCinCtheCDSAEKCgroupCandPKPgroupwas16.2±6.4CmmHgand19.8±6.8CmmHg,respectively,withnosigni.cantdi.erencebetweenthetwogroups.Thedi.erencebetweenccIOPandgcIOP（CΔIOP）wassigni.cantlyhigherintheDSAEKgroup（4.2C±1.7mmHg）thaninthePKPgroup（2.3C±1.7mmHg）（p＝0.002）C,andasigni.cantnegativecorrelationwasfoundbetweenCCHCwithCccIOPCandΔCIOP.CConclusion：CHCpostCPKPCandCDSAEKCwasClowerCthanCthatCinCnormalCeyes,CandthevaluesofccIOPwerehigherthanthoseofgcIOP,especiallypostDSAEK.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（11）：1525.1529,C2022〕Keywords：角膜ヒステリシス，OcularResponseAnalyzer，全層角膜移植，角膜内皮移植術，補正眼圧．cornealhysteresis,OcularResponseAnalyzer,PKP,DSAEK,corneal-compensatedintraocularpressure.Cはじめに染症，縫合による不正乱視などの問題も多く，近年では角膜水疱性角膜症や角膜混濁などの角膜疾患に対する外科的治内皮移植術（DescemetCstrippingCautomatedCendothelial療として，従来は全層角膜移植（penetratingkeratoplasty：karatoplasty：DSAEK）などの角膜パーツ移植が登場したこPKP）がおもに施行されてきた．しかし，術後拒絶反応や感とにより，合併症のリスクが少ない術式の選択肢が増えてい〔別刷請求先〕山口裕子：〒791-0295愛媛県東温市志津川愛媛大学医学部眼科学教室Reprintrequests：HirokoYamaguchi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversitySchoolofMedicine,Shitsukawa,Toon,Ehime791-0295,JAPANCる．一方で，DSAEK後の眼圧上昇やCDSAEK後の角膜厚の増加が眼圧測定の精度に悪影響を与える可能性を指摘する報告1）もあり，DSAEKにおいても合併症の課題は少なからず残っている．角膜移植後の眼圧上昇は重大な合併症の一つであるが，角膜移植後では縫合糸や残存する角膜浮腫などの影響による角膜上皮の不整や角膜厚が一定でないことが多く，どのような眼圧計を用いても測定値に影響を受ける2,8）．さらに角膜移植後は眼底透見性も不良となりやすく，視神経乳頭所見や視野異常の判定が困難なことが多い2）．そのため角膜移植後では，緑内障管理のみならず眼圧測定値についても正しく評価することがむずかしい．また，近年の日本におけるCDSAEKの原因疾患では，Fuchs角膜ジストロフィやレーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症よりも線維柱帯切除術後の水疱性角膜症が増えている3）．そのためCDSAEK後の眼圧測定精度については既存の緑内障進行の面においても重要と考えられる．近年，角膜生体力学特性の概念が臨床的に用いられ，眼圧計測や緑内障進行に関連する可能性があることが報告されている4.7）．角膜は外力が加わり変形すると，元に戻ろうとする弾性と，押し込まれたときと戻るときの動きに抵抗する粘性を併せ持つ“粘弾性”が働く．弾性によって戻ろうとする動きを粘性が抑えるため，角膜頂点を押し込むときと戻るときの動きは一致しない．この動きの違いにより，角膜に加えられたエネルギーは吸収され，その特性を角膜ヒステレシス（cornealhysteresis：CH）といい，角膜生体力学特性の一つとされる．OcularResponseCAnalyzer（ORA，Reichert社）は，定量的にCCHを測定でき，ORAで与える空気圧エネルギーを多く吸収できる場合には計測されるCCHが高くなり，反対に空気圧エネルギーの吸収が少ない場合にはCCHは低くなる．CHは日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン（第C4版）で進行危険因子の一つとして記載されており，低いCCHは緑内障性視野障害の進行に相関があるとの報告もある6.8）．眼科手術のなかでも，とくに角膜移植後は前眼部構造が大きく変化するため，角膜生体力学特性も変化すると考えられる．これまでにもCPKP術後やCDSAEK術後では正常眼と比べてCCHが低いとの報告があり8.10），角膜移植後の生体力学特性の変化は，眼圧測定や角膜移植後緑内障に影響している可能性がある．そこで今回，筆者らはCORAを用いて，DSAEK後とCPKP後の角膜ヒステリシスや眼圧測定値について比較検討を行った．CI対象および方法対象はC2020年C7月.10月に愛媛大学附属病院眼科を受診したCDSAEK眼（DSAEK群）22名C22眼，平均年齢C76.0C±7.6歳（62.87歳），平均術後経過月数C26.7C±34.3カ月（1.132カ月），PKP眼（PKP群）17名C17眼，平均年齢C68.7C±15.4（26.86歳），平均術後経過月数C31.1C±34.5カ月（1.136カ月）である．DSAEK，PKP群ともに術後移植片不全や拒絶反応を認める症例は除外とした．対照群は，角膜移植歴および角膜疾患のないそれぞれの僚眼とした．検討項目はReichert社製COcularResponseCAnalyzer（ORA）を用いて測定したCH，およびCGoldmann相関眼圧値（Goldmann-cor-relatedCIOPmeasurement：IOPg），CHを考慮した補正眼圧値（corneal-compensatedIOP：IOPcc），また中心角膜厚（centralCcornealthickness：CCT）とした．CCTはCTOMEYCASIA2で測定を行った．各項目について後ろ向きに検討した．すべての統計解析には統計ソフトウェアJMP11を使用し，p＜0.05をもって有意とした．なお本研究は愛媛大学医学部附属病院倫理委員会の承認（承認番号：1503007）のもと行った．CII結果原疾患の内訳は，DSAEK群ではすべて水疱性角膜症で，PKP群では角膜感染がC6眼，外傷がC4眼，水疱性角膜症C5眼，ICE症候群C1眼，サイトメガロウイルス角膜内皮炎C1眼であった．また，緑内障手術既往はCDSAEK群ではC15眼，PKP群ではC3眼でありCDSAEK群で有意に多かった．DSAEK群とCPKP群において平均年齢，平均術後期間に有意差は認めなかった（表1）．まずCDSAEK群，PKP群それぞれにおける術眼と僚眼（対照群）での比較（表2）では，CCTはCDSAEK群では術眼が僚眼よりも有意に厚いが，PKP群では術眼と僚眼に有意差は認めなかった．CHは，DSAEK群では術眼C7.4C±1.6CmmHg，僚眼C9.3C±1.0CmmHg，PKP群では術眼C8.6C±1.8CmmHg，僚眼C9.6C±1.6CmmHgと両群とも術眼が有意に低かった．またIOPg，IOPccでは，DSAEK群では術眼と僚眼に有意差を認めなかったが，PKP群では術眼が僚眼より有意に高かった．さらにCIOPccとCIOPgの差（CΔIOP）においては，DSAEK群では術眼が僚眼より有意にCΔIOPが大きく，PKP群では術眼と僚眼に有意差を認めなかった．つぎに，DSAEK群およびCPKP群における術眼での比較（表3）では，DSAEK群の術眼においてCCHおよびCIOPgは有意にCPKP群の術眼より低かった．IOPccは両群間で有意差は認めなかった．CΔIOPにおいてはCDSAEK術眼で有意にCPKP術眼より大きかった．最後に各群におけるCCHとの相関を検討した．年齢や術後期間，graft/host厚比，CCTおよびCIOPgではCDSAEK群，PKP群ともに有意な相関を認めなかったが，IOPccおよびCΔIOPは両群ともCCHと負の相関を認めた（表4,図1）．CIII考察今回の検討では，DSAEK，PKP両群ともに術眼でのCCH表1対象の内訳DSAEK群PKP群p値症例22眼17眼性別男性C12眼，女性C10眼男性C10眼，女性C7眼年齢C76±7.6歳（62.8C7歳）C68.7±15.4歳（26.8C6歳）Cp＝0.105術後平均期間（カ月）C26.7±34.4C31.1±34.5Cp＝0.695原疾患水疱性角膜症2C2眼角膜感染6眼水疱性角膜症5眼外傷4眼ICE症候群1眼サイトメガロウイルス角膜内皮炎1眼緑内障手術既往15眼3眼C＊p＝0.003Paired-t検定およびCFisher正確検定，＊：有意差あり．年齢，術後平均期間において，各群間での有意差は認めなかった．DSAEK群ではCPKP群より有意に緑内障手術既往眼が多かった．表2DSAEK群，PKP群の術眼と僚眼（対照群）での比較DSAEK群PKP群術眼僚眼p値術眼僚眼p値CCT（Cμm）C633±89.4C532±48.7＊p＜C0.001554±68.5C537±48.9Cp＝0.84CH（mmHg）C7.4±1.6C9.3±1.0＊p＜C0.0018.6±1.8C9.6±1.6C＊p＝0.047IOPg（mmHg）C12.0±6.7C12.8±3.2Cp＝0.633C17.5±6.7C13.0±3.3C＊p＝0.031IOPcc（mmHg）C16.2±6.4C14.8±2.9Cp＝0.331C19.8±6.8C14.7±3.5C＊Cp＝0.013ΔIOP（mmHg）C4.16±1.7C2.03±1.2＊p＜C0.0012.28±1.7C1.64±1.8Cp＝0.21Paired-t検定，＊：有意差あり．CCT：中心角膜厚，CH：角膜ヒステレシス，IOPg：Goldmann相関眼圧値，IOPcc：補正眼圧値，ΔIOP：IOPccとCIOPgの差（IOPcc-IOPg）．各群の術眼と僚眼での比較では，DSAEK群でCCT，CH，CΔIOPにおいて有意差を認めた．一方CPKP群ではCH，IOPg，IOPccにおいて有意差を認めた．表3DSAEK群，PKP群の術眼での比較DSAEK群の術眼PKP群の術眼p値CH（mmHg）C7.4±1.6C8.6±1.8C＊p＝0.037IOPg（mmHg）C12.0±6.7C17.5±6.7C＊p＝0.045IOPcc（mmHg）C16.2±6.4C19.8±6.8Cp＝0.225CΔIOP（IOPcc-IOPg）C4.16±1.7C2.28±1.7C＊p＝0.002Paired-t検定，＊：有意差あり．CCT：中心角膜厚，CH：角膜ヒステレシス，IOPg：Goldmann相関眼圧値，IOPcc：補正眼圧値，ΔIOP：IOPccとCIOPgの差（IOPcc-IOPg）．術眼での比較では，CH，IOPgはともにCDSAEK群で有意に低く，CΔIOPはDSAEK群で有意に大きかった．が僚眼より有意に低くなっており，既報とも一致した結果ででIOPgやIOPccに有意な差はなく，PKP群では術眼であることから角膜移植術後眼ではCCHが低下している可能性IOPg，IOPccともに有意に僚眼より高くなっていた．これが示唆された8.10）．一方で，今回CDSAEK群では術眼と僚眼はCDSAEK術後に比べるとCPKP術後ではステロイド点眼使表4DSAEK群，PKP群におけるCHとの相関DSAEK群PKP群p値相関係数p値相関係数CIOPgCp＝0.31Cr＝.0.23Cp＝0.089Cr＝.0.42CIOPccC＊Cp＝0.028r＝.0.47C＊Cp＝0.005r＝.0.64CΔCIOP＊p＜C0.001r＝.0.85＊p＜C0.001r＝.0.87CCCTCp＝0.82Cr＝0.05Cp＝0.66Cr＝.0.11graft厚/host厚Cp＝0.91Cr＝0.03C..平均術後期間Cp＝0.34Cr＝0.21Cp＝0.21Cr＝.0.32年齢Cp＝0.62Cr＝0.11Cp＝0.11Cr＝0.11Pearsonの積率相関係数，＊：有意差あり．CCT：中心角膜厚，CH：角膜ヒステレシス，IOPg：Goldmann相関眼圧値，IOPcc：補正眼圧値，ΔIOP：IOPccとCIOPgの差（IOPcc-IOPg）．両群ともCIOPccおよびCΔIOPにおいてCCHと有意な負の相関を認めた．CHCHΔIOPΔIOP図1：CHとΔIOPの相関両群ともCCHとCΔIOPにおいて有意な負の相関を認めた（p＜0.001,Pearsonの積率相関係数）．用が長期であることや，DSAEK群で有意に緑内障手術後の水疱性角膜症が多かったことが影響し，僚眼との比較においてこのような結果となったと考える．術眼における比較では，DSAEK群の術眼がCPKP群の術眼より有意にCCHが低く，さらにCCHを考慮し補正された眼圧であるCIOPccとCIOPgの差（CΔIOP）においても，DSAEK術眼では僚眼およびCPKP術眼と比較しても有意に大きかった．以上の結果より，DSAEK術眼では緑内障手術既往眼が多いため，僚眼と有意差をもつほどの高い眼圧値とはならないものの，PKP術眼よりもCΔIOPが大きく，DSAEK眼のIOPccはIOPgより高くなりやすい可能性があると思われる．また今回CCHと有意な相関を認めたのはCIOPccとCΔCIOPのみであり，どちらも負の相関であった．IOPccはCCHを考慮し補正された眼圧であり，その補正計算式などの詳細な情報は明らかとなっていないが，CHが低いほどその補正された眼圧であるCIOPccが大きくなることは補正上当然の結果である．またΔIOPにおいてもCCHと有意な負の相関を認めたが，CHが低いほどその補正された眼圧であるCIOPccとIOPgとの眼圧測定値の差が大きくなることから，これも補正上当然の結果といえる．一方で，今回の検討においてはCDSAEK群，PKP群ともにCCCTやCgraft厚/host厚比，術後平均期間，および年齢とはCCHと有意な相関は認めなかった．正常眼におけるCCHでは，CCTが薄く眼圧が高い症例ほどCCHは低くなるが，年齢や性別についてはCCHと明らかな相関は認めないという報告11）がある．しかしながら，角膜移植術後のCCHに関する既報では，PKPおよびCDSAEK後どちらも有意に正常眼よりもCCHが低く，IOPccと負の相関がある一方，CCTとは相関しないという報告8,10）があることから，やはり角膜移植後ではその角膜生体力学特性は正常眼とは異なり，角膜厚以外にもドナー角膜の剛性や術後構造変化などさまざまな因子が複雑に関連している可能性が考えられる．角膜移植術後においてCCHが変化する理由はこれまで明らかとはなっていないが，既報では角膜移植後の曲率の変化や残存レシピエント角膜の力学特性の影響の可能性を推察する報告10）のほか，ドナーとレシピエント間の創傷治癒反応による影響を指摘する報告12）などがある．PKP術後においては縫合による影響の可能性も考えられるが，既報では縫合糸の有無による眼圧やCCHなどへの相関はみられていない13）．一方CDSAEKにおいては，水疱性角膜症に伴う術前からの慢性的な角膜浮腫によって実質コラーゲンがたるんでしまい，実質が置き換わるCPKPと違ってCDSAEKでは移植後もその影響が残るため，CHが低いのではないかと推察する報告12）もある．今回の検討においては，既報とほぼ一致する結果であったが，一方で術後経過中一度のみの測定結果であるため，術前および術後経過中の角膜力学特性については評価できなかった．また，Fuchs角膜ジストロフィや緑内障多重手術後など水疱性角膜症の原因による角膜力学特性の違いや術前後での角膜浮腫の軽減に伴う経時的なCCHの変化については今後症例数を増やし，検討課題としたい．角膜移植が必要な症例では，術前から緑内障を合併している患者や，術後もステロイド使用などの影響によって続発緑内障を合併する患者も多く，眼底透見性の低下や眼圧測定がむずかしく緑内障進行の評価が困難なことが多い．今回の検討では角膜移植術後，とくにCDSAEK後においてはCCHが低く，IOPgとCCHを考慮した補正後眼圧CIOPccとの差が大きかった．今回，実際のCGoldmann眼圧は測定していないため，一般の非接触眼圧計での測定値とCIOPg，およびIOPccとの差は不明であるが，今回の結果から角膜移植術後眼において，一般的な補正機能のない非接触眼圧計の測定値の解釈には注意が必要と考えられた．文献1）EspanaCEM,CRobertsonCZM,CHuangB：IntraocularCpres-sureCchangesCfollowingCDescemet’sCstrippingCwithCendo-thelialCkeratoplasty.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC248：237-242,C20102）森和彦：角膜移植後の緑内障はこう治す．あたらしい眼科C26：317-321,C20093）NishinoCT,CKobayashiCA,CYokogawaCHCetal：AC10-yearCreviewofunderlyingdiseasesforendothelialkeratoplasty（DSAEK/DMEK）inatertiaryreferralhospitalinJapan.ClinOphthalmolC12：1359-1365,C20184）DascalescuD,CorbuC,VasilePetal：TheimportanceofassessingCcornealCbiomechanicalCpropertiesCinCglaucomaCpatientsCcare-aCreview.CRomCJCOphthalmolC60：219-225,C20165）CongdonCNG,CBromanCAT,CBandeen-RocheCKCetal：Cen-tralCcornealCthicknessCandCcornealChysteresisCassociatedCwithCglaucomaCdamage.CAmCJCOphthalmolC141：868-875,C20066）MangouritsasG,MorphisG,MourtzoukosSetal：Associ-ationCbetweenCcornealChysteresisCandCcentralCcornealCthicknessCinCglaucomatousCandCnon-glaucomatousCeyes.CActaOphthalmolC87：901-905,C20097）ParkJH,JunRM,ChoiKR：Signi.canceofcornealbiome-chanicalCpropertiesCinCpatientCwithCprogressiveCnormalCt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2022年11月30日 水曜日全層角膜移植を施行したAxenfeld-Rieger 症候群の4 例
2022年2月28日 月曜日《原著》あたらしい眼科39（2）：239.243，2022c全層角膜移植を施行したAxenfeld-Rieger症候群の4例島優作内野裕一三田村浩人片山泰一郎平山オサマ根岸一乃榛村重人慶應義塾大学医学部眼科学教室CPenetratingKeratoplastyinFourCasesofAxenfeld-RiegerSyndromeYusakuShima,YuichiUchino,HirotoMitamura,TaiichiroKatayama,OsamaHirayama,KazunoNegeshiandShigetoShimmuraCDepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicineCAxenfeld-Rieger症候群（ARS）は前眼部形成異常を特徴とする先天疾患であり，臨床上は治療抵抗性の緑内障や水疱性角膜症（BK）による視力低下が問題となる．今回，ARS患者に生じたCBKに対して，全層角膜移植（PKP）を施行したC4症例C5眼の長期経過を報告する．症例は平均年齢C57C±4.0歳，観察期間はC7カ月からC20年．全例で緑内障を発症し，緑内障手術を施行した．5眼中C4眼でCPKP後にCBKが再発し，複数回のCPKPを施行した．全例でCPKP術後は良好な視力回復を得た．ARS患者に生じたCBKに対するCPKPは一時的な視機能回復には効果があるが，PKPは，BKの再発により複数回の手術を繰り返す可能性が高く，慎重かつ十分なインフォームド・コンセントのもとに治療方針を決定すべきである．Axenfeld-Riegersyndrome（ARS）isacongenitaldiseasecharacterizedbyanteriorsegmentdysplasia,whichisCassociatedCwithCtreatment-resistantCglaucomaCandClossCofCvisionCdueCtoCbullouskeratopathy（BK）C.CThisCstudyCinvolved5eyesof4ARSpatients（meanage：57C±4.0years）thatunderwentpenetratingkeratoplasty（PKP）forBK,withafollow-upperiodrangingfrom7monthsto20years.Allpatientswerediagnosedwithglaucoma,andsubsequentlyunderwentglaucomasurgery.In4ofthe5eyes,BKrecurredafterPKPandmultiplePKPwereper-formed,CandCallCpatientsChadCgoodCvisualCrecoveryCafterCPKP.CAlthoughCPKPCforCBKCinCpatientsCwithCARSCisCe.ectiveintemporarilyrestoringvisualfunction,PKPislikelytoberepeatedmultipletimesduetoBKrecurrence,andthetreatmentplanshouldbedecidedundercarefulandsu.cientinformedconsent.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（2）：239.243,C2022〕Keywords：Axenfeld-Rieger症候群，前眼部形成異常，全層角膜移植，水疱性角膜症，続発緑内障．Axenfeld-Riegersyndrome,anteriorsegmentdysgenesis,penetratingkeratoplasty,bullouskeratopathy,secondaryglaucoma.CはじめにAxenfeld-Rieger症候群（Axenfeld-RiegerCsyndrome：ARS）は前眼部の両眼性の形成異常と，歯牙，顔面骨，四肢の異常といった全身合併症を伴う先天性疾患である1.5）．前眼部所見としてはCSchwalbe線の前方偏位である後部胎生環，瞳孔偏位，偽多瞳孔，irisstrandなどが特徴的である．神経堤細胞の遊走・分化の異常が原因と考えられており6），その発症率はC20万人にC1人と報告され，常染色体優性遺伝の形式をとる2,4,7）．臨床上，緑内障と水疱性角膜症（bullouskeratopathy：BK）が好発することが知られており，ARSの約C50％が緑内障を発症するとされ1,2,4），治療抵抗性であることが多く，臨床上もっとも問題となる8）．ARSはその希少性ゆえに，外科的治療の予後を検討した報告はきわめて少ない8）．今回筆者らは，ARSを有する患者に生じたCBKに対して全層角膜移植（penetratingCkeratoplasty：PKP）を施行した4症例，5眼の長期経過を報告する．CI症例〔症例1〕53歳，女性．〔別刷請求先〕島優作：〒160-8582東京都新宿区信濃町C35慶應義塾大学医学部眼科学教室Reprintrequests：YusakuShima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,35Shinanomachi,Shinjuku-ku,Tokyo160-8582,JAPANC図1症例1の左眼所見a：2008年C4月．BK再発時．角膜浮腫を認める．Cb：2008年C4月．PKP術直後．良好な視力回復（0.7）を得た．Cab図2症例2の右眼所見a：2017年C2月．当院初診時．著明な角膜浮腫と視力低下（0.05）を認める．Cb：2018年9月．2回目のPKP術後．良好な視力回復（1.2）を得た．主訴：両眼視力低下．既往歴：特記すべき事項なし．現病歴：出生時から両眼の視力低下を認め，前医にてARSと診断された．前医にてC34歳時に左眼の小角膜，36歳時に左眼のCBKに対してそれぞれCPKPを施行したのち，薬物治療に抵抗性の左眼高眼圧（40CmmHg程度）が持続するため，緑内障手術施行目的にC36歳時に慶應義塾大学病院（以下，当院）紹介受診となった．経過：当院初診時，両眼の瞳孔偏位，偽多瞳孔，隅角全周閉塞を認めた．眼以外に明らかな全身合併症は認めなかった．矯正視力は右眼（0.6），左眼（0.4），眼圧は右眼C10mmHg，左眼C40CmmHg．36歳時に左眼線維柱帯切除術を施行し眼圧下降を得た．しかし，その後も左眼のCBKの再発に対し，PKPをC42.48歳時に合計4回施行した（図1）．52歳時に再度左眼のCBKを再発し，そのときの眼圧が27CmmHgであり，同年に左アーメド緑内障バルブ手術を施行した．53歳時の最終診察時の左眼の矯正視力は（0.05），眼圧はC10CmmHgで，Goldmann視野計で左鼻上側の視野障害を認めた（湖崎分類CIII-a相当）．現在はC5回目のCPKPに向けてドナー待ちの状態である．〔症例2〕61歳，男性．主訴：両眼視力低下．既往歴：特記すべき事項なし．現病歴：55歳時に左眼の角膜潰瘍（詳細不明）にて前医受診し，ARSと両眼続発緑内障と診断された．56歳時に左眼線維柱帯切除術を施行した．57歳時に左眼白内障手術を施行し，術後にCBKを発症した．同年に左眼の角膜移植目的に当院初診となった．経過：当院初診時，矯正視力は右眼（0.05），左眼（0.01），両眼とも著明な角膜浮腫を認め，両眼CBKと診断した（図2）．眼以外に明らかな全身合併症は認めなかった．57歳時に両眼のCPKPを施行した．その後右眼は白内障の進行とC21.22CmmHg程度の高眼圧を認めたため，他院にてC58.59歳時に右眼の白内障手術と線維柱帯切除術を施行した．59図3症例3の右眼所見a：2020年C1月．当院初診時．瞳孔偏位，全周性の周辺虹彩前癒着を認める．Cb：2020年C3月．PKP術後．良好な視力回復（1.0）を得た．歳時に再度両眼の視力低下を認め，当院を受診した．このとき，矯正視力は右眼（0.15），左眼（0.01），両眼の角膜浮腫を認めCBKの再発と診断した．同年に両眼に対してそれぞれ2回目のCPKPを施行した．61歳時の最終受診時に左眼のBK再発を認め，矯正視力は右眼（0.9），左眼（0.01），眼圧は右眼C15CmHg，左眼C12CmmHgで，Humphrey視野計で右眼は鼻側C2象限，左眼は全周性の視野障害を認めたが，中心視野は残存していた．現在はC3回目のCPKPに向けてドナー待ちの状態である．〔症例3〕61歳，男性．主訴：右眼視力低下．既往歴：3回の内斜視手術．現病歴：前医にて両眼前眼部形成異常と内斜視で経過観察されていた．60歳時から右眼の視力低下を自覚し，右眼CBKと診断され，角膜移植施行目的に当院紹介となった．経過：当院初診時，右眼矯正視力は（0.1），瞳孔偏位，全周性の周辺虹彩前癒着，著明な角膜浮腫を認めCARSと診断した（図3）．61歳時に右眼CPKPを施行した（図4）．PKP後は右眼矯正視力（1.0）と良好な視力回復を得たものの，術後の右眼眼圧はC36.38CmmHgで推移し，降圧点眼にも反応しなかったため，61歳時にアーメド緑内障バルブ手術と白内障手術の同時手術を施行した．同年の最終診察時の左眼の矯正視力は（0.9），眼圧はC32CmmHgで，Goldmann視野計では明らかな視野障害の進行はみられなかった（湖崎分類CI相当）．〔症例4〕53歳，男性．主訴：両眼視力低下．既往歴：特記すべき事項なし．現病歴：生下時より両眼前眼部形成異常を指摘され近医にて経過観察されていた．15歳時に両眼視力低下を自覚し，当院紹介受診となった．図4症例4の右眼所見2012年C2月．2回目のCPKP術後．良好な視力回復（0.8）を得た．経過：当院初診時，右眼矯正視力は（0.7），後部胎生環，偽多瞳孔，瞳孔変異を認め，ARSと診断した．また，続発緑内障と診断し，点眼治療を開始した．その後点眼のみでは眼圧コントロールがつかず，26歳時に右眼，36歳時に左眼に線維柱帯切除術を施行した．36歳時から右眼視力低下を自覚し，BKと診断した．37歳時に右眼CPKP，38歳時に右眼白内障手術を施行した．術後は右眼矯正視力（0.8）程度で良好な視力回復を得たものの，44歳時に再度視力低下を自覚し，右眼矯正視力は（0.1），角膜浮腫を認めCBKと診断した．45歳時にC2回目の右眼CPKPを施行した（図4）．その後右眼眼圧はC11.27CmmHgで推移し，点眼治療では眼圧コントロールがつかず，46歳時に右眼バルベルト緑内障インプラント手術を施行した．53歳時の最終診察時の右眼の矯正視力は（0.4），眼圧はC13CmmHgで，Goldmann視野計で左鼻上側の視野障害を認めた（湖崎分類CIII-a相当）．表14症例のまとめ症例C153歳，女性症例C261歳，男性症例C361歳，男性症例C453歳，男性部位左眼右眼左眼右眼右眼観察期間20年2カ月5年11カ月9カ月38年緑内障有有有有緑内障手術線維柱帯切除術アーメド線維柱帯切除術線維柱帯切除術アーメド線維柱帯切除術バルベルトPKP回数6回2回2回1回2回PKP後のCBK再発回数5回1回2回0回1回最終診察時視力・眼圧（0C.05）C/10CmmHg（0C.9）C/15CrnmHg（0C.01）C/12CmmHg（0C.9）C/32CmmHg（0C.4）C/13CmmHg最終診察時視野湖崎分類CIII-a鼻側C2象限視野障害＊全周性視野障害中心視野残存＊湖崎分類CI湖崎分類CIII-aアーメド：アーメド緑内障バルブ手術，バルベルト：バルベルト緑内障インプラント手術，PKP：全層角膜移植，BK：水疱性角膜症．＊Humphrey視野計で施行．4症例C5眼の臨床経過を表1に示す．経過中に全例で緑内障を発症し，緑内障手術（線維柱帯切除術もしくはチューブシャント術）を施行した．5眼中C2眼は初回CPKP術前に，4眼はCPKP後に緑内障手術を施行した．5眼中C4眼でCPKP後にCBKが再発し，複数回のCPKPを施行した．全例でCPKP後は良好な視力回復が得られ，拒絶反応や感染を生じた症例は認めなかった．PKP施行からCBK再発までの期間はばらつきがあり，最短ではC10カ月，最長で約C7年であった．CII考按ARSを有する患者に生じたCBKに対して，PKPを施行したC4症例の経過について報告した．いずれもCPKP施行後は良好な視力回復が得られ，グラフトの拒絶反応や感染を生じた症例は認められなかった．一方で，経過のなかでCBKの再発がしばしば生じ，複数回のCPKPを要した．ARSの原因遺伝子として前眼部の発生に深くかかわる転写因子をコードするCPITX2やCFOXC1などが同定されている．ARSにおける角膜内皮異常についてCShieldsらは，典型的には軽度の大きさ・形態のばらつきを伴う程度であり，加齢や緑内障，内眼手術の既往があるとその傾向が目立つと報告している2,4）．ARSにおける内皮細胞密度減少の機序は明らかになっていないが，PITX2の変異と内皮細胞異常の関連を示したCARSの家系調査も複数存在し9,10），神経堤細胞の遊走・分化の異常による前眼部の構造異常が一因として考慮される．ARS患者に生じたCBKに対する治療として，PKPのほかに角膜内皮移植（DSAEK,DMEK）も考慮されうる．しかし，前眼部の形態異常（とくに虹彩異常）による手術操作，空気タンポナーデの可否や，線維柱帯切除術による濾過胞の有無などを含め，患者ごとに適応を慎重に検討する必要がある．また，本症例のなかには術後の眼圧コントロールに苦慮したケースが多く含まれる．一般に，PKP後は周辺虹彩前癒着による狭隅角や，長期のステロイド点眼による続発緑内障が問題となることが多い11,12）．ARS患者における眼圧上昇の機序としてはCirisstrandによる房水流出抵抗の増加や，線維柱帯を含めた隅角の形成不全など複数の原因が考えられる．開放隅角と閉塞隅角の両方の要素の眼圧上昇を伴い，多くの症例で薬物治療に抵抗し，眼圧コントロールに複数回の外科的治療を要すると報告されている2,8）．緑内障手術の術式は，ARSの場合，隅角形成不全を伴うことから線維柱帯切開術は選択されにくく，高い眼圧下降効果を期待し濾過手術（線維柱帯切除術もしくはチューブシャント術）が選択されることが多い．本疾患のように複数回の角膜移植を必要とする患者には，人工角膜移植が考慮される．現在もっとも普及しているCBostonCkeratoprosthesistype1（BostonKPro）は，わが国では未承認であるが，複数の報告で数年の経過においてC9割程度の高い生着率が報告されている13,14）．人工角膜移植はCPKPと比較し，移植回数の減少を期待できる一方で，通常の眼圧測定ができず術後の緑内障の管理がむずかしい点や，増殖膜の増生が問題として考えられる．また，比較的若年から角膜移植を要し，長期経過をたどることの多いCARS患者においては，長期予後のさらなる検討が必要である．以上から，ARS患者に生じたCBKに対するCPKPは一時的な視機能回復には効果があるが，PKPは，BKの再発により複数回の手術を繰り返す可能性が高く，慎重かつ十分なインフォームド・コンセントのもとに治療方針を決定すべきであるといえる．文献1）FitchCN,CKabackM：TheCAxenfeldCsyndromeCandCtheCRiegersyndrome.JMedGenetC15：30-34,C19782）ShieldsCMB,CBuckleyCE,CKlintworthCGKCetal：Axenfeld-Riegersyndrome.Aspectrumofdevelopmentaldisorders.SurvOphthalmolC29：387-409,C19853）WaringCGO,CRodriguesCMM,CLaibsonPR：AnteriorCcham-berCcleavageCsyndrome.CACstepladderCclassi.cation.CSurvCOphthalmolC20：3-27,C19754）ShieldsMB：Axenfeld-RiegerCsyndrome：aCtheoryCofCmechanismanddistinctionsfromtheiridocornealendothe-lialCsyndrome.CTransCAmCOphthalmolCSocC81：736-784,C19835）Sei.CM,CWalterMA：Axenfeld-RiegerCsyndrome.CClinCGenetC93：1123-1130,C20186）WilsonME：CongenitalCirisCectropionCandCaCnewCclassi.cationCforCanteriorCsegmentCdysgenesis.CJCPediatrCOphthalmolStrabismusC27：48-55,C19907）ChildersCNK,CWrightJT：DentalCandCcraniofacialCanoma-liesofAxenfeld-Riegersyndrome.JOralPatholC15：534-539,C1986C8）ZepedaCEM,CBranhamCK,CMoroiCSECetal：SurgicalCout-comesCofCglaucomaCassociatedCwithCAxenfeld-RiegerCsyn-drome.BMCOphthalmolC20：172,C20209）KniestedtCC,CTaralczakCM,CThielCMACetal：ACnovelCPITX2CmutationCandCaCpolymorphismCinCaC5-generationCfamilyCwithCAxenfeld-RiegerCanomalyCandCcoexistingCFuchs’CendothelialCdystrophy.COphthalmologyC113：1791,C200610）QinCY,CGaoCP,CYuCSCetal：AClargeCdeletionCspanningCPITX2CandCPANCRCinCaCChineseCfamilyCwithCAxenfeldCRiegersyndrome.MolVisC4：670-678,C202011）AyyalaRS：Penetratingkeratoplastyandglaucoma.SurvOphthalmolC45：91-105,C200012）山田直之，森重直行，柳井亮二ほか：原因疾患と角膜移植後眼圧上昇の相関．臨眼C56：1355-1360,C200213）GoinsKM,KitzmannAS,GreinerMAetal：Bostontype1keratoprosthesis：VisualCoutcomes,CdeviceCretention,Candcomplications.CorneaC35：1165-1174,C201614）AravenaCC,CYuCF,CAldaveAJ：Long-termCvisualCout-comes,Ccomplications,CandCretentionCofCtheCBostonCtypeCICkeratoprosthesis.CorneaC37：3-10,C2018＊＊＊
円錐角膜に対する全層角膜移植と深層層状角膜移植の術後 経過の比較
2021年5月31日 月曜日《原著》あたらしい眼科38（5）：584.587，2021c円錐角膜に対する全層角膜移植と深層層状角膜移植の術後経過の比較關口（色川）真理奈水野未稀内野裕一榛村重人坪田一男慶應義塾大学医学部眼科学教室CComparisonofthePostoperativeCoursebetweenPenetratingKeratoplastyandDeepAnteriorLamellarKeratoplastyforKeratoconusMarina（Irokawa）Sekiguchi,MikiMizuno,YuichiUchino,ShigetoShimmuraandKazuoTsubotaCDepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicineC目的：円錐角膜患者に対する全層角膜移植と深層層状角膜移植の術後経過について比較検討する．対象：2008年3月.2017年C1月に行った円錐角膜患者に対する全層角膜移植と深層層状角膜移植のうち，術後C2年以上経過を追跡できたC20症例（全層角膜移植群C11名C11眼，深層層状角膜移植群C9名C10眼）を対象とした．縫合糸は緩み，断裂，感染があった場合にのみ抜糸とした．結果：術後C3年までの眼鏡矯正視力（logMAR換算視力），球面度数，乱視度数，等価球面度数，角膜形状，角膜内皮細胞密度について，両群間に差はなかった．結論：円錐角膜患者に対する全層角膜移植群および深層層状角膜移植群のC3年までの術後経過は両群に差はなかった．CPurpose：ToCcompareCtheCpostoperativeCcourseCbetweenpenetratingCkeratoplasty（PK）andCdeepCanteriorClamellarkeratoplasty（DALK）forCkeratoconus.CMethods：ThisCretrospectiveCstudyCinvolvedC20CkeratoconusCpatientswhounderwentPK（PKGroup,11eyesof11patients）orDALK（DALKGroup,10eyesof9patients）atKeioCUniversityCHospital,CTokyo,CJapanCfromCMarchC2008CtoCJanuaryC2017,CandCwhoCcouldCbeCfollowedCforCmoreCthanC2-yearsCpostoperative.CInCallCpatients,CpostoperativeCbestCspectacle-correctedCvisualacuity（BSCVA；Log-MAR）,CsphericalCpower,astigmatism,CsphericalCequivalent（SE）,CcornealCtopography,CandCcornealCendothelialCcelldensity（ECD）wereretrospectivelyexamined,andthencomparedbetweenthetwogroups.Results：BetweenthePKGroupandDALKGroup,nodi.erencesinBSCVA,sphericalpower,astigmatism,SE,cornealtopography,andcornealCECDCwereCobservedCoverCtheC3-year-postoperativeCperiod.CConclusions：TheCpostoperativeCcourseCofCPKCandDALKforkeratoconuswasfoundtobesimilarforupto3-yearspostoperative.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（5）：584.587,C2021〕Keywords：円錐角膜，全層角膜移植，深層層状角膜移植．keratoconus,penetratingkeratoplasty,deepanteriorlamellarkeratoplasty.Cはじめに円錐角膜に対する移植術として，全層角膜移植（penetrat-ingkeratoplasty：PK）または深層層状角膜移植（deepante-riorClamellarkeratoplasty：DALK）が選択される．DALKはCPKのようなCopenskysurgeryはなく，内皮型拒絶反応のリスクがないことで1），術後の長期免疫抑制が不要となる．近年，円錐角膜に対する角膜移植は障害された組織のみを置き換える選択的層状角膜移植が主流となってきている2）．日本国内における円錐角膜に対する術式の違いによる経過報告はいまだ少なく，今回筆者らはCPKとCDALKのC2年の術後経過を比較検討したので報告する．CI対象および方法対象はC2008年C3月.2017年C1月に慶應義塾大学病院でPKあるいはCDALKを受けた円錐角膜患者のうち，少なくとも術後C2年の経過観察ができた症例とし，PK群はC11名〔別刷請求先〕關口真理奈：〒160-8582東京都新宿区信濃町C35慶應義塾大学医学部眼科学教室Reprintrequests：MarinaSekiguchi,DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,35ShinanomachiShinjuku-ku,Tokyo160-8582,JAPANC584（104）0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（104）C5840910-1810/21/\100/頁/JCOPY11眼（男性C10名，女性C1名，平均年齢C41.9C±17.2歳），DALK群は9名10眼（男性4名，女性5名，平均年齢43.5C±19.2歳）であった．平均年齢については，2群間に有意差はなかった．急性水腫の既往がある症例C2眼と内皮細胞密度が測定できない瘢痕性混濁がある症例C3眼，複数回の円錐角膜手術（有水晶体眼内レンズ挿入，角膜内リング挿入，角膜クロスリンキング）の既往がある症例C1眼はCPKを第一選択とし，DALKを予定していたが術中CPKへ変更した症例C4眼はCPK群とした．また，術後C2年以内に角膜感染をきたし，その後視力が改善しなかった症例，エキシマレーザーによる屈折矯正手術や翼状片に対する手術を施行した症例は対象から除外した．手術はC13眼（PK群C7眼，DALK群C6眼）では，ドナー角膜径C7.75Cmm，レシピエント角膜径C7.5Cmmとした．PK群のC1眼は高度円錐角膜であったためドナー角膜径C8.25Cmm，レシピエント角膜径C8.0Cmmとし，また眼軸長C25Cmm以上の症例C7眼（PK群C3眼，DALK群C4眼）ではドナー角膜径，レシピエント角膜径ともにC7.5Cmmとした．ドナー角膜径はPK群C7.70C±0.14Cmm，DALK群C7.65C±0.12Cmm（p＝0.38），またレシピエント角膜径はCPK群C7.57C±0.22Cmm，DALK群7.5Cmm（p＝0.35）であり，2群間に有意差はなかった．DALK群のCDescemet膜はすべて粘弾性物質を注入し.離した3）．縫合法は両群ともにC10C.0ナイロン糸を用いたC24針連続縫合とし，縫合糸は緩み，断裂，感染があった場合のみ抜糸とした．術後，抗菌薬点眼はC1日C5回より開始し，上皮化が得られればC3カ月程度で減量しC6カ月程度で終了とした．ステロイド点眼はベタメタゾンC1日C5回より開始し，術後C3カ月程度より徐々に漸減，またはフルメトロンへ変更とした．また，活動性のアトピー性皮膚炎に合併した症例C2眼では強角膜炎の予防目的に術後ステロイド全身投与を行った．各群の術後半年，1年，2年，3年における術後経過をCt検定により比較検討した．評価項目は，眼鏡矯正視力（log-MAR換算視力），球面度数，乱視度数，等価球面度数，角膜形状，角膜内皮細胞密度とした．屈折度数はすべて自覚評価とした．角膜形状解析にはCTMS-2NまたはC5（トーメーコーポレーション）を用いCaveragekeratometry（AveK），CsurfaceCregularityindex（SRI），surfaceCasymmetryCindex（SAI）について評価した．合併症についても，その種類と頻度について比較検討した．なお本研究は慶應義塾大学病院倫理審査委員会の承認を得たうえで調査を開始した（承認番号：20190130）．CII結果1.眼鏡矯正視力（logMAR換算視力）術前のClogMAR換算視力はCPK群C1.46C±1.10，DALK群0.99±0.56（p＝0.25）でC2群間に有意差はなかった．術後C2年のClogMAR換算視力はCPK群C0.009C±0.15，DALK群C0.13C±0.29（p＝0.25），術後C3年の経過を追跡できた症例に関してはCPK群C0.003C±0.080，DALK群C0.15C±0.32（p＝0.19）であり両群間に有意差はなかった（表1）．術後C2年においてハードコンタクトレンズを装用した症例はCPK群でC5眼，DALK群でC1眼であり，いずれもClogMAR換算視力はC.0.080±0であった．C2.球面度数，乱視度数，等価球面度数術前の球面度数はCPK群C.7.71±5.95D，DALK群C.11.93C±7.70D（p＝0.61），術後C2年の球面度数はCPK群C0.25C±5.13D，DALK群C1.42C±4.31D（p＝0.61），術後C3年の経過を追跡できた症例に関してはCPK群C0.58C±5.22D，DALK群C0.36±4.56D（p＝0.93）であり両群間に有意差はなかった．術前の乱視度数は測定が可能であった症例においてCPK群C.1.00±2.66D，DALK群C.2.04±2.11D（p＝0.50），術後C2年の乱視度数はCPK群C.4.32±2.62D，DALK群C.3.94±1.61D（p＝0.71），術後C3年の経過を追跡できた症例に関してはPK群C.4.92±3.49D，DALK群C.4.08±1.78D（p＝0.56）であり両群間に有意差はなかった（表2）．術前の等価球面度数は測定が可能であった症例においてPK群C.8.21±6.38D，DALK群C.12.95±7.28D（p＝0.27），術後C2年の等価球面度数はCPK群C.1.91±4.79D，DALK群C.0.56±4.48（p＝0.54），術後C3年の経過を追跡できた症例に関してはCPK群C.1.88±4.68D，DALK群C.1.68±4.88D（p＝0.94）であり両群間に有意差はなかった（表2）．C3.角.膜.形.状角膜形状解析では，術前のCSRI，SAI，AveKにおいて両群間に有意差はなく，術後C2年のCAveKはCPK群C43.68C±5.14D，DALK群C44.05C±5.16D（p＝0.88），SRIはPK群1.49C±0.56D，DALK群C1.56C±0.86D（p＝0.84），SAIはCPK群C1.84±1.11D，DALK群C1.60C±1.03D（p＝0.64）であり両群間に有意差はなかった．術後C3年の経過を追跡できた症例においてもC2群間に有意差はなかった（表3）．C4.角膜内皮細胞密度術前の角膜内皮細胞密度はCPK群C2,750C±375Ccell/mm2，DALK群C2,527C±228Ccell/mm2（p＝0.16），術後C2年の角膜内皮細胞密度はCPK群C1,678C±736Ccell/mm2，DALK群C2,100C±605Ccell/mm2（p＝0.20），術後C3年の経過を追跡できた症例に関してはCPK群C1,487C±658Ccell/mm2，DALK群C1,868C±554Ccell/mm2（p＝0.29）であり両群間に有意差はなかった（図1）．C5.合併症術後C3年以内の合併症はCPK群にて高眼圧症C2眼，真菌性角膜潰瘍C1眼，DALK群では高眼圧症C3眼（そのうち手術加療が必要となった症例はC1眼）を認めた．それ以降の合併症（105）あたらしい眼科Vol.38，No.5，2021C585表1眼鏡矯正視力（logMAR換算視力）の比較表2等価球面度数，乱視度数の比較PK群DALK群p値PK群DALK群p値視力（logMAR）等価球面度数術前C1.46±1.10（11）C0.99±0.56（10）C0.25術前C.8.21±6.38D（6）C.12.95±7.28D（7）C0.27術後2年C0.009±0.15（11）C0.13±0.29（10）C0.25術後2年C.1.91±4.79D（11）C.0.56±4.45D（9）C0.54術後3年C0.003±0.08（10）C0.15±0.32（10）C0.19術後3年C.1.88±4.68D（9）C.1.68±4.88D（9）C0.94（）内は眼数を表す．PK：全層角膜移植，DALK：深層層状角乱視度数膜移植．2群間に有意差はなかった（t-test）．術前C.1.00±2.66D（6）C.2.04±2.11D（7）C0.50術後2年C.4.32±2.62D（11）C.3.94±1.61D（9）C0.71術後3年C.4.92±3.49D（9）C.4.08±1.78D（9）C0.56表3角膜形状解析の比較（）内は眼数を表す．PK：全層角膜移植，DALK：深層層状角PK群DALK群p値膜移植．2群間に有意差はなかった（t-test）．CAveK術前C46.03±6.75（11）C46.14±4.36（9）C0.97術後2年C43.68±5.14（11）C44.05±5.16（9）C0.88C3,500術後3年C43.04±5.35（8）C44.55±6.41（8）C0.64Cn＝8PK群SRIC3,000術前C2.73±0.76（11）C2.88±0.60（9）C0.65術後2年C1.49±0.56（11）C1.56±0.86（9）C0.84C術後3年C1.33±0.50（8）C1.70±0.83（8）C0.34CSAIC術前C4.15±1.84（C11）C3.91±1.01（C9）C0.73術後2年C1.84±1.11（C11）C1.60±1.03（C9）C0.64術後3年C1.58±0.79（C8）C1.62±0.84（C8）C0.94（）内は眼数を表す．PK：全層角膜移植，DALK：深層層状角膜移植．AveK：averagekeratometry，SRI：surfaceregular-角膜内皮細胞密度（cell/mm2）2,5002,0001,5001,000n＝10ityindex，SAI：surfaceCasymmetryindex．2群間に有意差はなかった（t-test）．表4合併症PK群DALK群高眼圧症C2C3真菌性角膜潰瘍C1C0縫合糸感染0（1）0（1）ヘルペス角膜炎C00（2）拒絶反応0（1）C0（）内は術後C3年以降の眼数を表す．PK：全層角膜移植，DALK：深層層状角膜移植．としては，PK群にて縫合糸感染C1眼，拒絶反応C1眼，DALK群ではヘルペス角膜炎C2眼，縫合糸感染C1眼を認めた（表4）．CIII考按今回，円錐角膜に対するCPKとCDALKの術後成績を比較した．海外の報告では，円錐角膜に対するCPKとCDALKの術後半年からC5年にかけての追跡で，術後視力の中央値はPK群のほうが良好であったが統計学的には有意な差がなかった4.6）．国内の植松らの報告では，術後C12カ月では術後500術前術後半年1年2年3年図1角膜内皮細胞密度の経時的変化PK：全層角膜移植，DALK：深層層状角膜移植．経時的に角膜内皮細胞密度の減少が認められたが，2群間に有意差はなかった（t-test）．視力はCPK群で有意に良好であったが，術後C24カ月程度では両群で有意差を認めなかった7）．本検討では，術後半年，1年，2年における経過を比較できたCPK群C11眼，DALK群C10眼で，術後視力に有意差はなかった．また，術後C3年まで経過を追えたCPK群C10眼，DALK群C10眼で比較しても，術後視力に有意差はなかった．両群の術後視力に有意差はないもののCPK群において視力が良好であったのは，DALK群においてCDescemet膜露出が不十分な症例が含まれていたことなどが要因として考えられる8）．術後等価球面度数は，両群間で差がないという報告と4,7,9），DALK群のほうがより近視が強いという報告がある5,6）．本検討では，術後半年，1年，2年における経過を比較できたPK群C11眼，DALK群C9眼で，術後等価球面度数に有意差はなかった．また，術後C3年まで経過を追えたCPK群C9眼，DALK群C9眼で比較しても，等価球面度数に有意差はなか（106）った．角膜形状解析に関しては，SRIのみCPK群で有意に高値であったとの報告がある7）．本検討ではCAveK，SRI，SAIいずれの項目においても両群に有意差はなかった．術後拒絶反応に関しては，海外のCWatsonらの報告では，PKではC28％の症例において術後に拒絶反応を認め，DALKではC8％の症例で拒絶反応を認めたが，実質型拒絶反応または上皮型拒絶反応のみで内皮型拒絶反応は認められなかった5）．国内では，PKにおいて，植松らの報告ではC6.3％，安達らの報告ではC4.8％の症例において術後に拒絶反応を認めたが，DALKでは軽度の拒絶反応のみであった7,9,10）．本検討では，PK群のC11眼中C1眼（9.1％）に内皮型拒絶反応を認め，DALK群では認めなかった．これらの結果からCDALKは術後の内皮型拒絶反応のリスクを減らすと考えられた．PKはCDALKと比較して，術後角膜内皮細胞密度が有意に低く，最終角膜内皮細胞減少率が有意に高いとの報告ある7,9）．しかし，本検討では術後の角膜内皮細胞密度は両群間に有意差はなかった．円錐角膜は若年者に多く，残存した角膜周辺の角膜内皮機能が保たれている可能性が示唆された．DALKによる術後経過はCPKと同等であり，内皮型拒絶反応のリスクなしに有効な治療効果が期待できる．今後症例数と経過観察期間を増やし，さらなる術後長期予後について検討していく必要がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）ShimazakiCJ,CShimmuraCS,CIshiokaCMCetal：RandomizedCclinicalCtrialCofCdeepClamellarCkeratoplastyCvsCpenetratingCkeratoplasty.AmJOphthalmolC134：159-165,C20022）島﨑潤：これで完璧角膜移植．p10-13，南山堂，20093）ShimmuraCS,CShimazakiCJ,COmotoCMCetal：DeepClamellarCkeratoplastyCinCkeratoconusCpatientsCusingCviscoadptiveCviscoelastics.CorneaC24：178-181,C20054）CohenAW,GoinsKM,SutphinJEetal：Penetratingker-atoplastyCversusCdeepCanteriorClamellarCkeratoplastyCforCtheCtreatmentCofCkeratoconus.CIntCOphthalmolC30：675-681,C20105）WatsonSL,RamsayA,DartJKetal：ComparisonofdeeplamellarCkeratoplastyCandCpenetratingCkeratoplastyCinCpatientsCwithCkeratoconus.COphthalmologyC111：1676-1682,C20046）JonesCMN,CArmitageCWJ,CAyli.eCWCetal：Penetratinganddeepanteriorlamellarkeratoplastyforkeratoconus：CaCcomparisonCofCgraftCoutcomesCinCtheCUnitedCKingdom.CInvestOphthalmolVisSciC50：5625-5629,C20097）植松恵，横倉俊二，大家義則ほか：円錐角膜に対する全層角膜移植と深層表層角膜移植の術後経過の比較．臨眼C65：1413-1417,C20118）NavidA,ScottH,JamesCMetal：QualityofvisionandgraftCthicknessCinCdeepCanteriorClamellarCandCpenetratingCcornealallografts.AmJOphthalmolC143：228-235,C20079）安達さやか，市橋慶之，川北哲也ほか：深層層状角膜移植術と全層角膜移植術の長期成績比較．臨眼67：85-89,C201310）谷本誠治，長谷部治之，増本真紀子ほか：円錐角膜に対する深層角膜移植術の成績．臨眼54：789-793,C2000＊＊＊（107）あたらしい眼科Vol.38，No.5，2021C587
連続縫合による全層角膜移植後の角膜炎に対し医療用コンタクトレンズ併用下に術後早期抜糸を行い炎症の制御が良好であった2例
2019年6月30日 日曜日《原著》あたらしい眼科36（6）：816.820，2019c連続縫合による全層角膜移植後の角膜炎に対し医療用コンタクトレンズ併用下に術後早期抜糸を行い炎症の制御が良好であった2例上川床美紀＊1,2福井正樹＊1～3水野嘉信＊1,4野田徹＊1＊1国立病院機構東京医療センター眼科＊2慶應義塾大学医学部眼科学教室＊3南青山アイクリニック＊4帝京大学医学部眼科学講座CRepeatedPartialRunningSutureRemovalandMedical-useContactLensWearforIn.ammationatEarlyStageafterPenetratingKeratoplastyMikiKamikawatoko1,2）,MasakiFukui1.3）,YoshinobuMizuno1,4）andToruNoda1）1）DepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganizationTokyoMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,3）MinamiaoyamaEyeClinic,4）DepartmentofOphthalmology,TeikyoUniversitySchoolofMedicineC緒言：全層角膜移植（PKP）を連続縫合で行った際に早期に抜糸を行うことは創離開のリスクとなる．今回，PKP後の角膜炎に対し医療用コンタクトレンズ（MUCL）装用を併用し，部分抜糸を繰り返すことで創離開を回避しつつ炎症の制御を得たC2症例を経験したので報告する．症例1：45歳，男性，PKP後に生じた感染性角膜炎後の角膜瘢痕に対しCPKPを行った．術後C8週に下耳側の角膜炎症と縫合糸の緩みを認めた．症例2：34歳，男性，円錐角膜の急性水腫後の瘢痕に対しCPKPを行った．術後C3週で下方角膜に血管侵入と拡張を認め，術後C12週に鼻側，耳側の縫合糸の緩みを認めた．両症例ともステロイドのCTenon.下注射・内服を追加し，MUCL装用を併用しつつ連続縫合糸の部分抜糸を繰り返したが，創離開なく炎症も制御された．結論：連続縫合によるCPKP後早期に抜糸が必要になった際にも，部分抜糸とCMUCLの装用を併用することで創離開や患者の疼痛を回避しつつ抜糸可能なことが示唆された．CSutureCremovalCatCanCearlyCstageCafterpenetratingCkeratoplasty（PKP）posesCriskCofCwoundCgap.CHereCweCreportCtwoCkeratitisCcasesCatCearlyCstageCafterCPKPCthatCwereCcontrolledCbyCrepeatedCpartialCsutureCremovalCandCwearingamedical-usecontactlens（MUCL）.A45-year-oldmalewithcornealscarafterinfectionanda34-year-oldCmaleCwithCacuteChydropsCscarringCunderwentCPKP.CBothChadCcornealCin.ammationCandClooseCsutureCbyC3monthsafterPKP.Treatedwithsteroid,theyrepeatedlyunderwentpartialremovalofrunningsutureandworeaMUCL.CTheCin.ammationCwasCcontrolledCandCallCsuturesCwereCultimatelyCremovedCwithoutCcausingCaCwoundCgap.CThesecasessuggestthatrepeatedpartialsutureremoval,alongwithMUCLwear,ise.ectiveforcontrollingkera-titisatearlystageafterPKPwithoutcausingwoundgaps.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（6）：816.820,C2019〕Keywords：全層角膜移植，術後早期抜糸，部分抜糸，医療用コンタクトレンズ．penetratingkeratoplasty,sutureremovalafterpenetratingkeratoplastyinanearlystage,partialsutureremoval,medicalusecontactlens.Cはじめに創部の縫合不全もしくは離開が起きる可能性が報告されてい角膜移植後の連続縫合糸を術後一定期間で抜糸するか留置る2）．また，一般的に術後半年からC1年以内の抜糸は創離開するかは議論が分かれる1）．全層角膜移植術（penetratingの高リスクと考えられているが，それ以降でも創離開のリスkeratoplasty：PKP）後の創傷治癒は緩徐であり，抜糸後はクがあるとの報告がある3）．〔別刷請求先〕上川床美紀：〒152-8902東京都目黒区東が丘C2-5-1国立病院機構東京医療センター眼科Reprintrequests：MikiKamikawatoko,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganizationTokyoMedicalCenter,2-5-1Higashigaoka,Meguro-ku,Tokyo152-8902,JAPANC816（112）d図1症例1の前眼部写真および前眼部OCTによる角膜トポグラフィ（RealK）の変化a：角膜移植当日の前眼部写真．b：術後C8週．結膜充血，8.10時の角膜浮腫と縫合糸の緩み（.），同部位の角膜融解を認める．前房内炎症は認めない．c：術後C9週．結膜充血は消退している．7時の角膜に炎症を認め，縫合糸の緩み（.）は進行している．d：最終受診時（術後C1年C4カ月）．移植片の接着は良好で透明性が保たれている．e：角膜移植後，炎症前（術後4週）．KsC44.2DC@127°，Kf39.2DC@37°．f：角膜炎発症時（術後5週）．KsC46.8DC@129°，Kf35.6DC@39°．g：連続縫合糸抜糸中（術後20週）．KsC42.5DC@151°，Kf41.5DC@61°．h：最終受診時（術後1年4カ月）．Ks45.2DC@105°，Kf40.4DC@15°．一方，縫合糸による合併症には縫合糸膿瘍や血管侵入，糸の緩みや炎症，さらに重篤な合併症として拒絶反応や眼内炎などが報告されている4.7）．今回筆者らは，PKP後の角膜炎に対し医療用コンタクトレンズ（medicalCuseCcontactlens：MUCL）装用を併用しながら連続縫合糸の部分抜糸を繰り返すことで，創離開を回避しつつ炎症の制御を得たC2症例を経験したので報告する．CI症例〔症例1〕45歳，男性．主訴：右眼疼痛，霧視．現病歴：右眼疼痛，霧視を主訴にC2016年C3月に前医を受診した．感染性角膜炎の診断で同年C4月に東京医療センター眼科（以下，当院）紹介受診した．既往歴：右眼角膜ヘルペス，2004年右眼角膜混濁に対しPKPを実施されている．治療経過：右眼真菌性角膜炎と診断し，点眼治療を開始した．その後，角膜上方の血管侵入や実質瘢痕化を認めるものの，浸潤巣・角膜潰瘍は徐々に縮小し上皮化が得られた（図1a）．2017年C2月の右眼視力は（0.15×sph.1.75D（cyl.5.50CDAx70°）と低下していたため，2017年3月に右眼PKPを行った．術式は，前回ドナーグラフト（7.5Cmm径）を.離除去し，7.75Cmm径のCBarron式角膜パンチで新たに作製したドナーグラフトを連続C24針縫合した．術後点眼はC0.1％ベタメタゾン点眼とC1.5％レボフロキサシン点眼を各C1日C5回，0.1％タクロリムス点眼とC0.4％リスパジル点眼を各C1日C2回とした．術後C5週に耳側角膜に血管侵入，縫合糸付着物を認め，角膜炎を生じた．また，耳側縫合糸の緩みがあり縫合糸調整を行った．術後C8週には結膜充血と角膜下耳側に浮腫，縫合糸の緩みおよび同部位の角膜融解を認めた（図1b）．前房内炎症は認めなかった．トリアムシノロンCTenon.下注射，0.1％ベタメタゾン頻回点眼，プレドニゾロンC30Cmgを内服とした．術後C9週には結膜充血は改善したものの，角膜下耳側に炎症を認め縫合糸はさらに緩んでいた．7-10時の縫合糸を抜糸し（図1c），MUCL装用とした．なお，MUCLはC1カ月交換連続装用ソフトコンタクトレンズであるClotra.lconAを使用し，受診のたびに医師がレンズの装脱と交換を行った．以降C1カ月ごとに来院．緩んだ縫合糸のみ抜糸を繰り返し，MUCL装用を続けた．2017年C10月（術後C7カ月）に全抜糸を行った．最終受診時（2018年C8月：術後C1年C4カ月）の右眼視力は（1.2×sph.1.50D（cyl.5.00DAx10°）であり，移植片の接着は良好で透明性が保たれていた（図1d）．角膜形状の変化は，炎症時には炎症部および一致して緩んだ縫合糸のC8時の部位で平坦化を認めた（図1f）．部分抜糸に伴い平坦化は消失し（図1g），全抜糸後（図1h）にはもとの乱視軸（図1e）と異なる乱視軸に落ち着いた．〔症例2〕34歳，男性．cd図2症例2の前眼部写真および前眼部OCTによる角膜トポグラフィ（RealK）の変化a：角膜移植当日の前眼部写真．Cb：術後C3週．8時の角膜に糸状物付着とC6時の角膜輪部に血管拡張（.）を認める．Cc：術後13週．5時・9時の縫合糸の断端の緩み（.）を認める．Cd：最終受診時（術後C1年C2カ月）．移植片の接着は良好で透明性が保たれている．Ce：角膜移植後，PKAS鎮静後，炎症前（術後2週）．Ks49.4D@102°，Kf41.6D@12°．Cf：炎症時（術後3週）．Ks49.4DC@99°，Kf41.3DC@9°．Cg：連続縫合糸抜糸中（術後12週）．KsC52.9DC@81°，KfC39.2C@171°．Ch：最終受診時（術後1年2カ月）．KsC47.6DC@80°，Kf45.4D@170°．主訴：左眼霧視，疼痛，視力低下．現病歴：左眼霧視，疼痛を主訴にC2016年C4月に前医を受診し，急性水腫の診断で当院紹介受診した．既往：両眼円錐角膜，アトピー性皮膚炎．治療経過：急性水腫および細菌性角膜潰瘍と診断し点眼治療を開始した．浸潤巣，角膜潰瘍は徐々に縮小し，上皮化を得た．その後，0.1％ベタメタゾン点眼，0.1％タクロリムス点眼を各C1日C2回追加し，角膜中央の実質混濁と菲薄化，下方角膜の血管侵入を認めるものの，瘢痕化を得た（図2a）．眼脂培養結果は表皮ブドウ球菌が陽性であった．2017年C5月の左眼視力は（0.06C×sph.2.00D）と低下していたため，同年C6月に左眼CPKPを行った．術式は，7.5Cmm径の真空トレパンおよびカッチン剪刀でレシピエント角膜を切除し，7.75Cmm径のCBarron式角膜パンチで打ち抜いたドナーグラフトを連続C24針縫合した．術後点眼は，0.1％ベタメタゾン点眼とC0.5％モキシフロキサシン点眼を各C1日C5回，タクロリムス点眼をC1日C2回とした．術後C1週より充血と下方角膜輪部からの角膜侵入血管の拡張を認め，角膜移植後アトピー性強角膜炎（postkeratoplastyatopicsclerokeratitis：PKAS）8）と判断し，プレドニゾロン30Cmgの内服を開始したところ，PKASは翌週には鎮静した．術後C3週には糸状物付着と再度下方角膜輪部に血管拡張を認め（図2b），トリアムシノロンCTenon.下注射を行い，血管拡張の改善を得た．術後C12週には鼻側，耳側の縫合糸の緩みを認め，部分抜糸を行いCMUCL装用とした．本症例においてもCMUCLは症例C1と同様Clotra.lconAを使用し，受診のたびに医師がレンズの装脱と交換を行った．以降，MUCL装用を継続し，緩んだ縫合糸を適宜部分抜糸した（図2c）．2017年C12月（術後C6.5カ月）に全抜糸を行った．最終受診時（2018年C8月：術後C1年C2カ月）の左眼視力は（0.8CpC×sph.8.50D（cyl.1.75DAx10°）であり，移植片の接着は良好で透明性が保たれていた（図2d）．角膜形状の変化は，炎症時には緩んだC3時・9時の縫合糸の部位に一致して角膜形状の平坦化を認めた（図2f）．部分抜糸に伴い平坦化は消失し（図2g），全抜糸後（図2h）にはもとの乱視軸（図2e）と異なる乱視軸に落ち着いた．CII考按PKP後，術後早期に角膜炎が生じ連続縫合糸が緩んだ症例に対し，部分抜糸とCMUCL装用を行い，最終的に安全に全抜糸を行えたC2症例を経験した．連続縫合でCPKPを行った後，長期に縫合糸を抜糸せずに残すか，一定期間で抜糸を行うかは議論が分かれる．その理由として，1）Host-Graft間強度（縫合糸抜糸に伴う創離開のリスク），2）縫合糸トラブル（感染や異物反応に伴う炎症・拒絶反応の誘発），3）異物感（縫合糸の緩みや糸が切れた際の疼痛），4）角膜形状の変化（縫合糸抜糸に伴う予測不能な屈折変動）があげられる．今回筆者らがCMUCL装用を併用しながら連続縫合糸を部分図3角膜移植後の角膜炎に対する治療方針角膜移植後に角膜炎を認めた際には薬物治療と抜糸を検討する．本症例では薬物治療に加え，部分抜糸および医療用コンタクトレンズ（MUCL）を併用して炎症の制御を行った．★：今回行った治療．MUCL：medicalusecontactlens．抜糸し角膜炎を制御できたC2症例をこれら四つの観点から検討した．1）Host-Graft間強度（縫合糸抜糸に伴う創離開のリスク）縫合糸は，トレパンでの垂直切開によるCPKPの強度低下に対し，移植片の接着の維持に機能する．そのため，術後早期に抜糸を行うことは創離開のリスクとなる．具体的には，抜糸処置の際に角膜上皮損傷をきたすことで上皮面の接着が維持されなくなること，抜糸時の埋没したノットを除去する際のCHostもしくはCGraft角膜の牽引によりCHost-Graft間に段差が生じるリスク，抜糸により縫合糸による移植片の接着が維持されなくなることがあげられる．全抜糸では影響する創の範囲も広いことから，部分抜糸に比べ創離開のリスクが高いと考えられる．今回筆者らは抜糸に伴う上皮損傷後の創傷治癒促進および上皮側からの保護による強度強化目的にCMUCL装用を部分抜糸に併用した．2）縫合糸トラブル（感染や異物反応に伴う炎症・拒絶反応の誘発）緩んだ縫合糸は感染や異物反応に伴う炎症・拒絶反応を誘発する．炎症の発症時に全抜糸を行うと感染巣の除去や炎症の鎮静化を得られやすい．部分抜糸を行うと縫合糸の断端から再度緩みが生じ，その物理的擦過に伴い角膜炎を生ずることが経験されるが，MUCL装用を併用することで今回のC2症例はそれらを抑制する効果があったと考えられる．3）異物感（縫合糸の緩みや糸が切れた際の疼痛）縫合糸の緩みや断裂した断端は異物感・疼痛の原因となる．今回の症例では，MUCLを装用することにより部分抜糸で残った縫合糸による異物感や疼痛を回避することができたと考えられる．4）角膜形状の変化（抜糸に伴う予測不能な屈折変動）良好な術後視力を得るために不正乱視の軽減は重要な要素であり，その発生要素や対策に関しては数多くの報告がある9）．連続縫合糸の調整により，術後不正乱視を含む乱視調整を行えることは連続縫合のメリットと考える．一方で，抜糸に伴う乱視の変化が予想不能であることは，抜糸のデメリットと考える．今回のC2症例でも，抜糸前に緩んだ糸の部位に一致して認めた角膜の平坦化が抜糸後改善し，乱視の度や軸が変化していた．本C2症例では幸い抜糸後，抜糸前に比べ乱視の増大はなかったが，どのように変化するかは予想できずに抜糸を行った（図1e～h，図2e～h）．これらの観点からCPKP術後早期に抜糸を行うことは避けたいが，角膜炎が生じた際など抜糸が必要な際には，薬物治療に加え，部分抜糸とCMUCL装用併用により創離開を回避しながら炎症を制御できる可能性が示唆された（図3）．文献1）ChristoCG,VanRooijJ,GeerardsAJetal：Suture-relat-edcomplicationsCfollowingCkeratoplasty：aC5-yearCretro-spectivestudy.CorneaC20：816-819,C20012）Abou-JaoudeES,BrooksM,KatzDGetal：Spontaneouswounddehiscenceafterremovalofsinglecontinuouspen-etratingCkeratoplastyCsuture.COphthalmologyC109：1291-1296,C20023）FujiiS,MatsumotoY,FukuiMetal：ClinicalbackgroundsofCpostoperativeCkeratoplastyCpatientsCwithCspontaneousCwoundCdehiscenceCorCgapsCafterCsutureCremoval.CCorneaC33：1320-1323,C20144）DasS,WhitingM,TaylorHR：Cornealwounddehiscenceafterpenetratingkeratoplasty.CorneaC26：526-529,C20075）TsengSH,LingKC：Latemicrobialkeratitisaftercornealtransplantation.CorneaC14：591-594,C19956）TavakkoliCH,CSugarJ：MicrobialCkeratitisCfollowingCpene-tratingkeratoplasty.OphthalmicSurgC25：356-360,C19947）DanaCMR,CGorenCMB,CGomesCJACetal：SutureCerosionCafterpenetratingkeratoplasty.CorneaC14：243-248,C19958）TomitaM,ShimmuraS,TsubotaKetal：Postkeratoplas-tyCatopicCsclerokeratitisCinCkeratoconusCpatients.COphthal-mologyC115：851-856,C20089）FaresU,SarhanAR,DuaHS：Managementofpost-kera-toplastyCastigmatism.CJCCataractCRefractCSurgC38：2029-2039,C2012C＊＊＊
全層角膜移植後に発症したAbiotrophia defectiva感染による角膜潰瘍の1例
2016年12月31日 土曜日《原著》あたらしい眼科33（12）：1769?1773，2016c全層角膜移植後に発症したAbiotrophiadefectiva感染による角膜潰瘍の1例林寺健森洋斉子島良平野口ゆかり加藤美千代岩崎琢也宮田和典宮田眼科病院ACaseofCornealUlcerwithAbiotrophiadefectivaInfectionafterPenetratingKeratoplastyTakeshiHayashidera,YosaiMori,RyoheiNejima,YukariNoguchi,MichiyoKato,TakuyaIwasakiandKazunoriMiyataMiyataEyeHospital口腔内常在菌の一つで，感染性心内膜炎の主要起因菌Abiotrophiadefectiva（以下，A.defectiva）が分離された移植角膜潰瘍の1例を報告する．13年前に右眼の全層角膜移植を受けた84歳の女性が右眼の疼痛を主訴として来院し，移植角膜の上皮欠損と羽毛状浸潤，前房内炎症と結膜充血を認めた．病巣擦過標本では多数のグラム陽性球菌を検出し，培養検査ではレボフロキサシン耐性，セフメノキシム，クロラムフェニコール感受性を示すA.defectivaが分離された．感受性を示した抗菌薬投与により，角膜病変は徐々に縮小し，3カ月後に石灰化とともに治癒した．本例は日本で最初のA.defectivaによる角膜潰瘍の報告例である．本菌の分離は通常培養ではかなり困難であり，角膜潰瘍の細菌分離陰性例では起因菌の一つとして考慮する必要性がある．本症例の特徴として，ステロイド点眼中の移植角膜片の発症，真菌性角膜炎に類似，緩徐な病原体増殖があげられる．普段みられないような細隙灯顕微鏡所見を示す角膜炎例では，通常の細菌培養では見落とされやすい細菌感染の可能性を考慮した細菌学的検査を実施し，適切な抗菌薬を選択することが大切である．Abiotrophiadefectiva（A.defectiva）isknowntobeoneoftheimportantpathogenscausingendocarditis.WereporthereacaseofcornealulcercausedbyA.defectivaafterpenetratingkeratoplasty（PKP）.An84-year-oldfemalecomplainedofapainfultransplantedeye13yearsafterPKP.Slit-lampexaminationrevealedcornealulcerswithconsolidatedplaquewithfuzzymargin,cellinfiltrationintheanteriorchamberandconjunctivalinjection.NumerousGram-positivecocciweredetectedinthesmearscrapedfromthecorneallesion.Levofloxacin-resistantA.defectivawasisolatedfromthelesion.Withtopicalinstillationofcefmenoximeandchloramphenicol,thecornealulcerhealedcompletelywithin3months.ThisisthefirstcaseofcornealulcerbyA.defectivainJapan.BacteriologicalexaminationisimportantinobtainingagoodprognosisinAbiotrophiakeratitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（12）：1769?1773,2016〕Keywords：Abiotrophiadefectiva，角膜潰瘍，全層角膜移植，薬剤感受性．Abiotrophiadefectiva,cornealulcer,penetratingkeratoplasty,antibiogram.はじめにAbiotrophiadefectivaは普遍的な口腔内常在菌で，その形状は連鎖球菌に類似し，栄養素としてピリドキソールあるいはL-システインを要求するグラム陽性球菌である．1961年に，心内膜炎検体の細菌分離を試みていた培地上に，細菌集落の周囲に衛星状に発育する菌として発見され1），栄養要求性連鎖球菌（nutritionallyvariantStreptococcus：NVS）とよばれた2）．NVSの多様性が1990年前後に明らかにされ，StreptococcusdefectivusとStreptococcusadiacensに区別され3），1995年には16SribosomalRNAの遺伝子解析に基づき，Streptococcusとは属が異なり，栄養素欠損を意味するAbiotrophia属に分類され，A.defectivaとA.adiacensに改名された4）．その後，A.adiacensはA.balaenopteraeとA.elegansとともにGranulicatella属に区別され，Abiotrophiaに属する細菌はA.defectivaのみとなっている．このように，本菌の発見が1990年代以降で，かつ名称・分類上の位置の変遷もあったため，日常臨床では認知度が低く，かつ菌種の分離・同定がむずかしい細菌である．しかし，ヒトの感染性心内膜炎の起炎菌として非常に重要な位置を占め，心内膜炎以外の病原性も解明されつつある．眼科領域におけるNVS/A.defectiva感染は結膜炎5）や角膜炎6,7），白内障術後眼内炎8）などが数例報告されている．しかし，わが国ではこれまで報告がない．今回，全層角膜移植術（penetratingkeratoplasty：PKP）から13年後に移植角膜に潰瘍が生じ，同部よりA.defectivaを分離した1例を経験したので報告する．I症例患者：84歳，女性．主訴：右眼疼痛．現病歴：幼少時より両眼は視力不良であった．50歳時に当院初診となり，両眼に原因不明の角膜白斑と白内障を認め，同年，両眼の白内障手術を行っている．角膜白斑に対しては，72歳のとき，右眼にPKPを行い，翌年に左眼のPKPを施行した．術後は0.1％フルオロメトロン点眼1日4回を継続使用し，経過観察していた．術前の矯正視力は両眼ともに0.1であったが，術後の矯正視力は両眼ともに（0.2?0.4）程度で推移し，経過は良好であった．しかし，PKP術後13年目に，3日前からの右眼の疼痛を訴えて，当院を受診した．眼科所見：視力は右眼0.02（矯正不能），左眼0.15（0.4×sph＋4.0D），眼圧は右眼測定不能，左眼13mmHg，中心角膜厚は右眼583μm，左眼481μm，角膜内皮細胞密度は右眼測定不能，左眼818cells/mm2であった．細隙灯顕微鏡では右眼の結膜充血，角膜移植片に限局した羽毛状角膜浸潤，浸潤部位からホスト角膜にかけての角膜上皮欠損，帯状角膜変性（図1a～c），角膜実質浮腫，Descemet膜皺襞，前房内炎症を認めた．前眼部三次元光干渉断層計では，角膜実質浅層から中層にかけての高輝度領域（図2）を検出した．左眼には急性変化は認められなかった．両眼ともに無水晶体で，右眼の眼底は透見不良で，左眼には網脈絡膜萎縮を認めた．経過：角膜擦過物の塗抹検鏡で，真菌は検出されず，グラム陽性球菌（図1d）を多数検出したことより，グラム陽性球菌による角膜潰瘍と診断し，0.1％フルオロメトロン点眼を中止し，モキシフロキサシン（MFLX），セフメノキシム（CMX）点眼1時間毎，オフロキサシン眼軟膏1回/日，ホスホマイシン，アスポキシシリン静注2g/日を開始した．浸潤巣は少しずつ縮小し，治療後11日目に抗菌薬の静注を中止した．治療開始後15日目に，表1の条件での細菌培養でA.defectivaが分離された．感受性検査では表2のようにレボフロキサシンを含めた広域の耐性を認め，注射用セファロスポリン系，クリンダマイシン，クロラムフェニコール（CP），バンコマイシン，メロペネムなどに感受性を示した．抗生物質の点眼を，MFLXを中止し，CPとCMXに変更したところ，浸潤巣はさらに縮小した．その後，抗菌薬の点眼を漸減し（治療後29日目CMX，CP点眼2時間毎，56日目6回/日，65日目4回/日），治療後79日目に浸潤巣は消失し，石灰化とともに治癒に至った（図1e）．II考按本症例はPKP後のステロイド点眼中に角膜に羽毛状浸潤を生じたことより，当初真菌性角膜炎を疑ったが，角膜擦過検体に多数の連鎖球菌様のグラム陽性球菌を認めたため，細菌性角膜炎と診断し，抗菌薬の点眼・点滴治療を開始した．細菌培養でA.defectivaを分離し，invitroでこの菌に感受性を示した抗菌薬の点眼治療に変更し，角膜潰瘍は治癒に至っている．口腔内常在菌であるA.defectivaによる角膜潰瘍例として，infectiouscrystallinekeratopathy（ICK）7,9）や孤立性円形浸潤6）などが報告されている．ICKは角膜実質の樹枝状・結晶様混濁を特徴とし，周囲の炎症反応が少ない病態として，1983年に角膜移植後の1例が報告されている10）．一方，孤立性円形浸潤は，コンタクトレンズ装用者の角膜に生じる明らかな潰瘍形成を伴わない細胞浸潤を主体とする円形病巣として報告されている6）．どちらの病巣も壊死性変化はなく，A.defectivaの病原性が強くないことを示唆している．また，この細菌は分離培地上における増殖も緩徐で，コロニーも非常に小さいことより2），角膜感染においても通常の細菌性角膜炎によりも進行がゆっくりで，炎症反応も弱く，真菌性角膜炎に類似した像を示す可能性がある．A.defectivaによる角膜感染の報告数が少なく，今後，多数例を集積することにより，臨床像が確立することが期待される．臨床所見からこの感染を推測することは困難であり，細菌学的検査が必須である．不適切な抗菌薬の使用を避けるため，薬剤感受性を確認し，適切な抗菌薬を選択することは重要である．これまで報告されているA.defectivaの分離株の抗菌薬感受性検査では，ペニシリン系抗菌薬に対する耐性が報告されている11）．今回分離されたA.defectivaも多くの抗菌薬に耐性を認めた．興味深いことに一般臨床で経口薬として使用されている抗菌薬に耐性で，静注薬として使用される抗菌薬に対しては感受性を示す傾向がみられた．A.defectivaの分離培養はむずかしく，菌の培養が必要な抗菌薬感受性検査も不安定で，抗菌薬感受性（アンチバイオグラム）も一定な傾向〔別刷請求先〕林寺健：〒885-0051宮崎県都城市蔵原町6-3宮田眼科病院Reprintrequests：TakeshiHayashidera,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kurahara-cho,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（91）17691770あたらしい眼科Vol.33，No.12，2016（92）