———————————————————————-Page1260あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（00）260（122）0910-1810/09/\100/頁/JCLS14回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科26（2）：260262，2009cはじめに増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術後に硝子体出血が遷延化する症例がある．活動性の高い症例や若年者などに多い印象を受けるが，その遷延化の原因として術後に新生血管が維持されている可能性も否定できない．新生血管の維持には血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）が必要である1）．VEGFはIL（インターロイキン）-1，TNF（腫瘍壊死因子）-aなどの炎症性サイトカインで誘導されることが知られており2,3），手術侵襲や術中の光凝固が炎症を惹起し，活動性の高い症例では術後VEGFが上昇し，新生血管が維持され術後の硝子体出血を遷延化させている可能性がある．しかし，硝子体術後に硝子体液のVEGF濃度を検討した報告は少なくその詳細は不明である．今回，糖尿病網膜症術後に硝子体出血の遷延化がみられた症例の初回手術時と再手術時に硝子体液を採取し，そのVEGF濃度を検討したので報告する．〔別刷請求先〕小林貴樹：〒020-8505盛岡市内丸19-1岩手医科大学医学部眼科学講座Reprintrequests：TakakiKobayashi,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,IwateMedicalUniversitySchoolofMedicine,19-1Uchimaru,Morioka020-8505,JAPAN糖尿病網膜症術後に硝子体出血が遷延化した症例のVascularEndothelialGrowthFactor濃度小林貴樹早坂朗石部禎黒坂大次郎岩手医科大学医学部眼科学講座VascularEndothelialGrowthFactorLevelofVitreousHumorinPersistentVitreousHemorrhageafterVitrectomyinProliferativeDiabeticRetinopathyTakakiKobayashi,AkiraHayasaka,TadashiIshibeandDaijiroKurosakaDepartmentofOphthalmology,IwateMedicalUniversitySchoolofMedicine目的：増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術後にみられる硝子体出血の遷延化に血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）が関与しているかどうかを検討した．方法：増殖糖尿病網膜症に対し硝子体手術を施行し，初回手術後に硝子体出血が遷延化した症例のうち，VEGF濃度の測定が可能であった5例5眼を対象とした．初回手術後，316週に再手術を行い，各手術時に硝子体液を採取し，VEGF濃度をenzyme-linkedimmunosor-bentassay（ELISA）法で測定した．結果：VEGF濃度は初回手術時1,510±1,518.1pg/ml，再手術時62.6±86.5pg/mlであり，再手術時のVEGF濃度は低下していた．結論：今回の症例では硝子体液中のVEGF濃度は術後316週の時点で著しく低下しており，硝子体出血の遷延化にVEGF濃度は影響していない可能性がある．Todeterminewhethervitreoushumorvascularendothelialgrowthfactor（VEGF）levelisrelatedtopersistentvitreoushemorrhageaftervitrectomyforproliferativediabeticretinopathy,weevaluated5eyesof5patientswhounderwentvitrectomyforproliferativediabeticretinopathyandhadpersistentvitreoushemorrhageafterthepri-maryoperation.Thepatientsunderwentreoperationat3-16weeksaftertheprimaryoperation.Weobtainedvit-reoushumorateachoperationandmeasuredVEGFlevelbyusingtheenzyme-linkedimmunosorbentassaymeth-od.VEGFlevelwas1,510±1,518.1pg/mlattheprimaryoperationandhaddecreasedto62.6±86.5pg/mlatreoperation.TheVEGFlevelinthevitreoushumorofthesecasesdecreasedremarkablyat3-16weeksaftertheprimaryoperation.ThereisapossibilitythatVEGFleveldoesnotinuencetheprotractionofpostoperativevitre-oushemorrhage.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（2）：260262,2009〕Keywords：糖尿病網膜症，血管内皮増殖因子，術後硝子体出血，硝子体．diabeticretinopathy,vascularendothelialgrowthfactor,postoperativevitreoushemorrhage,vitreous.———————————————————————-Page2あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009261（123）I対象および方法1.対象2004年10月2007年3月の間に岩手医科大学眼科で硝子体手術を施行し，術後に硝子体出血が2週間以上遷延化した糖尿病網膜症症例のうち，初回手術時と再手術時の硝子体液のVEGF濃度を測定しえた5例5眼を対象とした．内訳は男性3例3眼，女性2例2眼，年齢2864歳（平均46.4±14.2歳）であった．増殖糖尿病網膜症5例5眼，うち1例1眼で血管新生緑内障を伴っていた．初回手術の216週に再手術を行った．当科では硝子体術後に硝子体手術の遷延化がみられた場合，初回手術の23週後に再手術を行っているが，症例4ではしばらく再手術の希望がなかったために16週後に施行することになった．出血傾向，抗凝固薬の投与が行われている症例はなかった．2.方法VEGF濃度の測定はQuantikineRhumanVEGFimmuno-assayキット（R&DSystems社，MN,USA）を用いて，enzyme-linkedimmunosorbentassay（ELISA）法で行った．すなわち，抗VEGFモノクローナル抗体が固相化されたプレートの各ウェルに検体および標準液を注入し，室温で2時間抗原抗体反応を行った．結合しなかった抗原を十分に洗浄した後，ペルオキシダーゼ標識抗VEGFポリクローナル抗体を加え室温で2時間反応させた．過剰な抗体を十分洗浄して除去した後，酵素反応基質液で発色させ，各ウェルの吸光度を測定した．標準液の測定値から検量線を作成し，各検体のVEGF濃度を算出した．硝子体の採取については，全症例でインフォームド・コンセントを得て行った．方法は，初回手術の場合は硝子体手術を行う際，毛様体扁平部に3ポートを作製した後，眼内灌流を行う前にポリプロピレンチューブを装着した硝子体カッターを眼内に挿入し，硝子体をチューブ内に吸引し，そこから0.20.6ml採取した．再手術の場合は，手術の際にツベルクリンシリンジ付き30ゲージ針を毛様体扁平部に刺入し硝子体液を0.10.2ml採取した．検体は速やかに冷凍し，測定まで80℃で凍結保存した．3.統計解析初回手術時と再手術時の硝子体液中VEGF濃度の統計解析にはMann-Whitney’sUtestを用いた．II結果各検体のVEGF濃度の結果を表1に示した．初回手術時の硝子体中VEGF濃度は64.33,080pg/ml（1,510±1,518.1pg/ml）であった．再手術時に採取された硝子体液のVEGF濃度は15.6134pg/ml（62.6±86.5pg/ml）で，初回手術時に対する再手術時のVEGF濃度の割合は7.825.5％であった．全例で初回手術時よりVEGF濃度は有意に低下していた（p＜0.05）．III考按糖尿病網膜症の硝子体手術後に硝子体出血が遷延化する症例では，手術時の網膜光凝固による網膜のablationが不十分でVEGF分泌が維持され，新生血管が消退していない可能性があるのみならず，手術侵襲により炎症が惹起され一過性にVEGF発現が増加し増殖性変化が高まっている可能性も否定できない2,3）．Itakuraら4）はそれを裏付けるように術後536日の長期にわたり硝子体中にVEGFが高いレベルで遷延化して保たれていることを報告している．筆者らは術後再出血を起こす症例では，再増殖や前部硝子体線維血管増殖（anteriorhyaloidalbrovascularproliferation：AHFVP）に移行する例があり，そのような例では術中の徹底した網膜光凝固により網膜のablationを行っても術後VEGF濃度が上昇していることを報告した（第59回日本臨床眼科学会，2005）．また，遷延化が長引けばVEGFが依然上昇しており，増殖性変化が進行するのではないかといった危惧も出てくると思われる．そこで今回，術後硝子体出血が遷延化した症例のVEGF濃度を調査し，初回手術時とどのように違っているかを検討した．しかしながら今回の症例では硝子体液中のVEGF濃度は術後216週の時点で著しく低下しており，そのレベルは初回手術時の4.324.5％になっていることが明らかとなっ表1各症例の概要と硝子体液のvascularendothelialgrowthfactor（VEGF）濃度症例年齢・性疾患再手術までの期間初回手術時のVEGF（pg/ml）再手術時のVEGF（pg/ml）初回手術時のVEGF濃度に対する再手術時のVEGF濃度の割合（％）128歳・男性PDR2週1,87045924.5264歳・女性PDR3週64.315.624.3346歳・女性PDR2週1,4101107.8438歳・男性PDR2週38152.213.7556歳・男性NVG＋PDR16週3,0801344.4PDR：増殖糖尿病網膜症，NVG：血管新生緑内障．———————————————————————-Page3262あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（124）た．このことから初回手術により再手術時にはVEGF分泌が大幅に抑制されていたことがわかり，硝子体出血の遷延化にVEGF濃度は大きく影響していないことが考えられる．今回の症例でVEGF濃度が低下したにもかかわらず硝子体出血が遷延化した原因については，消退途中の新生血管からや術中の網膜裂孔から術後も出血が持続した可能性が考えられる．今回検討した症例のなかにも術中裂孔が生じたものが2例存在した．出血傾向のある症例や抗凝固剤を服用している症例はなかったが，何らかの原因で止血しにくい状態にあったものと思われる．また，新生血管の維持にはVEGFの供給が必要である1）が，網膜光凝固によってVEGF供給が減少しても新生血管の消退までにタイムラグがあり，出血が遷延化している可能性もある．VEGF濃度は個々の症例によってバリエーションがあり，正常値を規定するのは困難であると思われる．たとえば，症例2では64.2pg/mlで増殖性変化をきたしていたのに対し，症例5では3,080pg/mlであった．VEGFは糖尿病網膜症を悪化させる主要因であるが，レセプターなどの感受性の問題や抑制因子の問題5,6），他の増殖因子の介入7,8）などでどの値までVEGFレベルを下げればよいのかは症例ごとに変化してくるものと考えられる．今回は糖尿病網膜症の主要因であるとされているVEGFのみを検討したが，その他の因子により新生血管が維持されている可能性は否定できず，今後の検討が必要である．今回対象になった症例はすべて初回手術時に網膜最周辺部まで徹底した光凝固を施行した．Itakuraらは術後長期にわたり硝子体中にVEGFが高いレベルで保たれていると報告しているが，そのなかで網膜光凝固をどの程度どの範囲まで施行したかについては触れられておらず4），光凝固による網膜ablationの程度の違いが今回の結果との違いになったことが考えられる．今回の結果より，硝子体出血が遷延化した症例の再手術を行う場合は，初回手術で最周辺部までの徹底した光凝固を施行したのであれば，明らかに不足している箇所への追加にとどめ，さらなる鎮静化目的の積極的な凝固斑の間隙への追加は必要ないものと考えられる．光凝固の追加でVEGFの分泌を減少させることには症例によっては限界があると思われ，過剰な凝固は視機能の低下を招くおそれも考えられる．また，超音波エコーなどで網膜離や再増殖が確認されない症例では再手術をせず，しばらく経過をみるのも選択肢の一つであると思われる．今回の症例でも，先に測定しえた症例2，3，5で再手術時にVEGF濃度が上昇していないことがわかっていたので，症例1，4では再手術時に明らかに少ない箇所に光凝固をわずかに追加するにとどめた．しかし，再出血や網膜症の再燃はみられず良好な経過をたどっている．今回の症例は術後遷延化した硝子体出血の症例であった．手術で硝子体出血が消退し，しばらく沈静化していたものに再出血を起こした場合は，今回とは異なりVEGFが上昇している可能性もあると考えられる．これについては今後の検討が必要であるが，AHFVPや強膜創血管新生など重篤な変化に移行している場合もあり注意が必要であると思われる．文献1）TolentinoMJ,MillerJW,GragoudasESetal：Vascularendothelialgrowthfactorissucienttoproduceirisneo-vascularizationandneovascularglaucomainanonhumanprimate.ArchOphthalmol114：964-970,19962）KvantaA：Expressionandregulationofvascularendo-thelialgrowthfactorinchoroidalbroblasts.CurrEyeRes14：1015-1020,19953）YoshidaS,OnoM,ShonoTetal：Involvementofinter-leukin-8,vascularendothelialgrowthfactor,andbasicbroblastgrowthfactorintumornecrosisfactoralpha-dependentangiogenesis.MolCellBiol17：4015-4023,19974）ItakuraS,KishiN,KotajimaMetal：Persistentsecretionofvascularendothelialgrowthfactorintothevitreouscavityinproliferativediabeticretinopathyaftervitrecto-my.Ophthalmology111：1880-1884,20045）SprangerJ,OsterhoM,ReimannMetal：Lossoftheantiangiogenicpigmentepithelium-derivedfactorinpatientswithangiogeniceyedisease.Diabetes50：2641-2645,20016）OgataN,NishikawaM,NishimuraTetal：Unbalancedvitreouslevelsofpigmentepithelium-derivedfactorandvascularendothelialgrowthfactorindiabeticretinopathy.AmJOphthalmol134：348-353,20027）FunatsuH,YamashitaH,NakanishiYetal：AngiotensinIIandvascularendothelialgrowthfactorinthevitreousuidofpatientswithproliferativediabeticretinopathy.BrJOphthalmol86：311-315,20028）RuberteJ,AyusoE,NavarroMetal：IncreasedocularlevelsofIGF-1intransgenicmiceleadtodiabetes-likeeyedisease.JClinInvest113：1149-1157,2004＊＊＊