あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科42（6）：755.759，2025cDSAEKの際に前房内増殖組織と虹彩の全周切除を行ったAxenfeld-Rieger症候群の1例安達永里子横川英明小林顕森奈津子杉山和久金沢大学眼科学教室CACaseofAxenfeld-RiegerSyndromeTreatedwithDescemetStrippingAutomatedEndothelialKeratoplastyCombinedwithTotalIridectomyErikoAdachi,HideakiYokogawa,AkiraKobayashi,NatsukoMoriandKazuhisaSugiyamaCDepartmentofOphthalmology,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicalScienceC目的：前房の構造異常，とくに虹彩異常や虹彩前癒着があると角膜内皮移植が困難となる．今回は，高度の前房内増殖組織と虹彩異常があったため，Descemet膜.離角膜内皮移植術（DSAEK）の際に前房内増殖組織と虹彩を全周切除したCAxenfeld-Rieger症候群のC1例を報告する．症例：58歳，女性．Axenfeld-Rieger症候群と小角膜であり，白内障，線維柱帯切除術，DSAEK，毛様溝チューブシャントの既往があった．水疱性角膜症と高度の前房内増殖組織と虹彩欠損と前癒着を認め，視力は手動弁であった．本症例に対して，毛様体の傷害や出血に注意して前房内増殖組織と虹彩を全周切除して，DSAEKを行ったところ角膜の透明化が得られ，術後視力（0.1）と改善した．結論：前房内炎症の予防や虹彩異常のために，虹彩の温存が困難な場合には，DSAEKの際に前房内増殖組織と虹彩の全周切除を行うことも選択肢となりうる．CStructuralabnormalitiesoftheanteriorchamber,especiallyirisabnormalitiesandanteriorsynechia,makecor-nealCendothelialCtransplantationCdi.cult.CHerein,CweCreportCaCcaseCofAxenfeld-RiegerCsyndrome（ARS）treatedCwithDescemetstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）combinedwithtotaliridectomy.Thisstudyinvolveda58-year-oldfemalepatientwithARSandmicrocorneawhohadahistoryofcataractsurgery,trabecu-lectomy,DSAEK,andciliarysulcustubeshuntimplantation.Bullouskeratopathy,severeanteriorchamberprolifer-ativetissueirisdefects,andanteriorsynechiawerenoted.Visualacuitywashandmotion.Forthispatient,DSAEKwasCperformedCwithCtotalCremovalCofCtheCanteriorCchamberCproliferativeCtissueCandCiris,CtakingCcareCnotCtoCinjureCtheCciliaryCbody,CwhichCresultedCinCcornealCtransparencyCandCimprovedCherCpostoperativeCvisualacuity（0.1）C.CTheC.ndingsinthisstudyrevealedthattotalremovaloftheanteriorchamberproliferativetissueandtotaliridectomyatthetimeofDSAEKmaybeanoptioniftheirisretentionisdi.cultduetosevereanteriorchamberproliferativetissueandirisabnormalities.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C42（6）：755.759,C2025〕Keywords：角膜内皮移植，前房内増殖組織，虹彩前癒着，虹彩全周切除，Axenfeld-Rieger症候群．Descemetstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）C,anteriorchamberproliferativetissue,anteriorsynechia,to-taliridectomy,Axenfeld-Riegersyndrome.Cはじめに近年，水疱性角膜症に対する選択的層状移植として角膜内皮移植が第一選択として広く行われている1）．角膜内皮移植の代表的な術式としては，Descemet膜.離角膜内皮移植術（Descemetstrippingautomatedendothelialkeratoplasty：DSAEK）やCDescemet膜角膜内皮移植術（DescemetCmem-braneCendothelialkeratoplasty：DMEK）があげられる．全層角膜移植に比較して，DSAEK/DMEKは縫合糸感染のリスクが低い，外傷に強い，早期に良好な視力が得られる，拒絶反応のリスクが低いなどのメリットがある．DSAEK/〔別刷請求先〕安達永里子：〒920-8641石川県金沢市宝町C13-1金沢大学附属病院眼科Reprintrequests：ErikoAdachi,DepartmentofOphthalmology,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicalScience,13-1Takara-machi,Kanazawa-city,Ishikawa920-8641,JAPANCc図1術前所見a：左眼は小角膜であり，結膜充血，角膜浮腫および混濁を認めた．Cb：角膜深層に血管侵入を認めた．Cc：前眼部COCTにて角膜の著明な肥厚と全周のCPAS，前房内増殖組織を認めた．Cd：前眼部COCTの角膜厚マップで，中心角膜厚はC955Cμmであった．DMEKでは，内皮グラフトを前房に挿入し，前房に空気を留置することにより，グラフトを角膜後面に接着させる術式である．そのため，周辺虹彩前癒着（peripheralCanteriorsynechia：PAS）など虹彩水晶体隔壁の構造異常があった場合は，グラフトを挿入および接着させるスペースがない，空気泡を前房に維持できないなど，DSAEK/DMEKの施行が困難となる2,3）．今回は，前房内を満たす増殖組織とCPASがあったため，DSAEKの際に前房内増殖組織と虹彩の全周切除を施行したAxenfeld-Rieger症候群のC1症例を報告する．CI症例患者：58歳，女性．主訴：左眼視力低下．現病歴：Axenfeld-Rieger症候群と小角膜が指摘されている．右眼はC1992，1994，1996年に他院にて手術をC3回受けたが失明（詳細不明）．前医にはC2020年より通院しており，左眼はC2020年C10月に白内障手術，11月に線維柱帯切除術が施行された．2021年C2月に左眼前房内硝子体手術（詳細不明）を受けて以降に左眼水疱性角膜症を生じ視力が低下したため，金沢大学眼科学教室（以下，当科）を紹介され，2021年4月に当科にて左眼DSAEKを受けて左眼視力（0.04）に改善した．以降は前医に通院継続していたが，2021年C11月に左眼緑内障チューブシャント手術（毛様体溝挿入）を受けて以降，再度の視力低下があり，左眼CDSAEK後に内皮機能不全にてC2022年C1月に再度当科紹介受診となった．全身既往歴：特記すべき事項なし．家族歴：母が緑内障．Axenfeld-Rieger症候群の家族歴は問診上なし．初診時所見：視力は右眼光覚なし，左眼C10cm/手動弁（矯正不能）であった．左眼眼圧はC9CmmHg，角膜内皮細胞密度は測定不能であった．細隙灯顕微鏡にて左眼に結膜充血，角膜浮腫および混濁を認め，角膜の横径はC10.0Cmmと小角膜であった（図1a）．角膜深層の血管侵入を認め，前房内の透見性は不良であった（図1b）．眼内レンズ挿入眼であり，鼻上側にフラットなろ過胞，耳下側には緑内障チューブを認めた．前眼部光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）にて角膜の著明な肥厚と全周のCPAS，前房内増殖組織を認め（図1c），中心角膜厚はC955Cμmであった（図1d）．眼底は透見不能であったが，超音波検査にて網膜.離は認め図2術中所見眼内剪刀を用いて二手法でスパイラルに増殖組織と虹彩の全切除を行った．毛様体の傷害と出血に注意して施行した．なかった．経過：2022年C3月に左眼CDSAEK＋増殖組織と虹彩の全周切除を施行した．前回のCDSAEK移植片を.離したのち，移植片のスペース確保および術後の内皮減少や拒絶反応抑制を目的に，毛様体の傷害や出血に注意して前房内増殖組織と虹彩を全周切除した（図2）．虹彩切除の際に少量の出血を認め，出血時には灌流圧を上げることで止血を行った．虹彩は鑷子での把持や牽引に対して容易に断裂し脆弱であった．その後，直径C7.0CmmのCDSAEKグラフトをCNS-EndoInserterで前房に挿入して，空気で角膜後面に接合させた．摘出した過去のCDSAEK移植片の病理組織において，炎症細胞の浸潤が認められた（図3）．術後は左眼にレボフロキサシン点眼1日C5回，0.1％ベタメタゾン点眼C1日C5回，1％アトロピン点眼C1日C2回，ブロムフェナク点眼C1日C2回を行った．術後2週間後には左眼の視力はC0.06（矯正不能）まで改善し，眼圧はC7.6CmmHgであった．角膜は透明化が得られ，前房内や硝子体内に出血は認めなかった（図4a）．術後の前眼部OCTにて，角膜の肥厚は術前より改善し，中心角膜厚は707Cμmであった（図4b）．術後C2週間で退院した後は前医に通院した．前医におけるC2022年C5月の前眼部COCTでは中心角膜厚はさらに改善し，632Cμm（図4c）であった．2023年C2月の角膜内皮細胞密度はC1,146/mmC2，2024年C11月の左眼視力はC0.06（0.1）と保たれていた．CII考按今回，高度の虹彩前癒着と前房内増殖組織を伴ったCAxen-feld-Rieger症候群の水疱性角膜症（DSAEK後内皮機能不全）に対して，増殖組織と虹彩を全周切除してCDSAEKを行い，角膜の透明化が得られ，短期的に良好な結果が得られ図3切除した過去のDSAEK移植片の病理標本内皮は認めない．実質には全体的に軽度の線維化（.）を認め，小血管拡張（.），炎症細胞浸潤があり，小型リンパ球（C▲）や少数の好酸球（C△）をみる．好中球の浸潤は目立たず，標本内に菌塊，肉芽腫，封入体，多核巨細胞，異型細胞は明らかではなかった．た．Axenfeld-Rieger症候群は，神経堤細胞に由来する先天的な発達異常から前眼部異常をきたす疾患である4,5）．後部胎生環（posteriorCembryotoxon）や虹彩，隅角，角膜に異常をきたし，発達緑内障をしばしば伴う．顔貌，歯の異常など全身異常も伴い，常染色体顕性遺伝疾患であることが多い．虹彩の発生異常のために，虹彩は脆弱である．本症例においては，虹彩が脆弱であることや小角膜であることに加え，全周のCPASと前房内増殖組織があったため，瞳孔形成などで虹彩を温存することは困難と考えて虹彩の全周切除を行うことを選択した．本症例のようにCPASや欠損，前房内増殖組織があると，グラフトを挿入する十分なスペースがなく，さらに前房への空気留置がむずかしくなる．Chaurasiaらは，著しいCPASを伴った虹彩角膜内皮症候群（iridocornealCendothelialCsyn-drome：ICE症候群）のC3例に対する虹彩の亜全切除とDSAEKの同時手術を行い，平均経過観察期間C53カ月まで角膜の透明化が得られ，眼圧コントロールが得られたと報告している3）．また，Chaurasiaらは虹彩を根部まで切除するメリットとして，①グラフト挿入と空気タンポナーデが可能になること，②CSchwalbe線を越えて隅角や虹彩面上に増殖した上皮細胞様の異常内皮細胞を除去できること，③残存した張りのない虹彩によるCPASを防止できることをあげている3）．Ngらは，緑内障発作後に前房内に増殖組織が生じた症例に対して，全層角膜移植と白内障手術と虹彩の亜全切除とCCustomFlex人工虹彩移植（日本未承認）を行った症例を報告しており，前房に増殖膜ができる機序として，眼内炎症によるフィブリン，内皮細胞の筋線維芽細胞様への形質転d図4術後所見a：角膜は透明化が得られ，前房内や硝子体内に出血を認めなかった．耳下側に毛様溝からの緑内障チューブを認める．b：術C2週間後の前眼部COCTの角膜厚マップ．Cc：bと同日の前眼部COTC画像（3切片）．d：術C2カ月後の角膜厚マップ．換，水晶体上皮細胞の増殖，あるいは外傷等による上皮迷入などをあげている6）．本症例では，前回のCDSAEK後に機能不全を生じた理由としてCPASの影響があると考え，移植片のスペース確保が必要であったことに加え，術後の前房内増殖組織の抑制および移植片の生存期間の延長の可能性を期待し，虹彩全周切除を施行した．虹彩の全周切除に伴う術中合併症として出血があげられる．本症例では，出血しないように眼内剪刀を用いてスパイラルに切除を行い，毛様体を傷害しないように気をつけた．また，出血を認めた場合には灌流圧を上げることにより止血した．術後合併症として，残存した虹彩根部組織によって線維柱帯が閉塞することによる眼圧上昇が懸念される．今回の症例では毛様溝チューブシャントがすでに存在していたため，術後の眼圧上昇が回避できたと考えられた．術後無虹彩となることによりグレアが生じる懸念もあったが，今回はグレアの訴えはなかった．また，虹彩の全象限を切除することにより，術後の前房サイトカイン上昇や，術後の角膜内皮細胞の減少のしやすさが懸念されるため7），今後は長期的な角膜内皮細胞減少に留意し経過観察する必要がある．虹彩欠損やCPASを伴う症例に対するCDSAEK/DMEKの際には，症例に応じて術式を選択する必要がある．虹彩欠損やCPASが軽度である場合やぶどう膜炎症例では，虹彩に触らずにCDSAEK/DMEKを行ったほうがよいと考えられる．また，虹彩を温存し，瞳孔形成（縫合）で整復することで前房と後房との隔壁を再建してから，DSAEK/DMEKをする方法も選択肢となる8）．近年CFDAに承認されたCCustomFlex人工虹彩移植（日本未承認）で虹彩を再建してからCDMEKを行う方法も報告されている9）．インドのCJoshiとCVadda-valliはCICE症候群のCPASに対して，DMEKと隅角癒着解離術（GSL）の同時手術を提案している10）．全周CGSLを行い，マイクロ鑷子やマイクロ剪刀を用いて角膜周辺部や虹彩上の異常内皮細胞シートと虹彩表層を切除することで，DMEKグラフトを展開するスペースを作り，術後にCPASを再発しにくくすることができるとしている10）．したがって，今回のように高度の前房内増殖組織と虹彩異常のために虹彩の温存が困難な場合に限って，DSAEKの際に前房内増殖組織と虹彩の全周切除を行うことも選択肢となりうる．長期的な角膜内皮細胞減少に留意しながら経過観察する必要がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）WooCJH,CAngCM,CHtoonCHMCetal：DescemetCmembraneCendothelialCkeratoplastyCversusCDescemetCstrippingCauto-matedCendothelialCkeratoplastyCandCpenetratingCkerato-plasty.AmJOphthalmolC207：288-303,C20192）FengCMT,CPriceCFWCJr,CPriceMO：ComplexCendothelialCkeratoplasty.In：Cornea（MannisCMJ,CHollandCEJeds）C,Cp1403-1409,ElsevierMosby,Philadelphia,20223）ChaurasiaCS,CSenthilCS,CChoudhariN：OutcomesCofCDes-cemetCstrippingCendothelialCkeratoplastyCcombinedCwithCneartotaliridectomyiniridocornealendothelialsyndrome.BMJCaseRepC14：e240988,C20214）MaCY,CWuCX,CNiCSCetal：TheCdiagnosisCandCphacoe-mulsi.cationCinCcombinationCwithCintraocularClensCimplan-tationCforCanCAxenfeld-RiegerCsyndromeCpatientCwithCsmallcornea：aCcaseCreport.CBMCCOphthalmolC20：148,C20205）Sei.CM,CWalterMA：Axenfeld-RiegerCsyndrome.CClinCGenetC93：1123-1130,C20186）NgJy,SrinivasanS,RobertsF：Fibrousproliferationintoanteriorsegmentafteracuteangle-closureglaucoma.Cor-neaC34：103-106,C20157）IshiiCN,CYamaguchiCT,CYazuCHCetal：FactorsCassociatedCwithgraftsurvivalandendothelialcelldensityafterDes-cemet’sCstrippingCautomatedCendothelialCkeratoplasty.CSciCRepC6：25276,C20168）NarangCP,CAgarwalCA,CDuaCHSCetal：GluedCintrascleralC.xationofintraocularlenswithpupilloplastyandpre-des-cemetCendothelialkeratoplasty：aCtripleCprocedure.CCor-neaC34：1627-1631,C20159）AngCM,CTanD：AnteriorCsegmentCreconstructionCwithCarti.cialCirisCandCDescemetCmembraneCendothelialCkerato-plasty：aCstagedCsurgicalCapproach.CBrCJCOphthalmolC106：908-913,C202210）JoshiVP,VaddavalliPK：Descemetmembraneendotheli-alCkeratoplastyCandCgoniosynechialysisCinCiridocornealCendothelialsyndrome：surgicalCperspectiveCandClong-termoutcomes.CorneaC41：1418-1425,C2022＊＊＊

《原著》あたらしい眼科39（2）：239.243，2022c全層角膜移植を施行したAxenfeld-Rieger症候群の4例島優作内野裕一三田村浩人片山泰一郎平山オサマ根岸一乃榛村重人慶應義塾大学医学部眼科学教室CPenetratingKeratoplastyinFourCasesofAxenfeld-RiegerSyndromeYusakuShima,YuichiUchino,HirotoMitamura,TaiichiroKatayama,OsamaHirayama,KazunoNegeshiandShigetoShimmuraCDepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicineCAxenfeld-Rieger症候群（ARS）は前眼部形成異常を特徴とする先天疾患であり，臨床上は治療抵抗性の緑内障や水疱性角膜症（BK）による視力低下が問題となる．今回，ARS患者に生じたCBKに対して，全層角膜移植（PKP）を施行したC4症例C5眼の長期経過を報告する．症例は平均年齢C57C±4.0歳，観察期間はC7カ月からC20年．全例で緑内障を発症し，緑内障手術を施行した．5眼中C4眼でCPKP後にCBKが再発し，複数回のCPKPを施行した．全例でCPKP術後は良好な視力回復を得た．ARS患者に生じたCBKに対するCPKPは一時的な視機能回復には効果があるが，PKPは，BKの再発により複数回の手術を繰り返す可能性が高く，慎重かつ十分なインフォームド・コンセントのもとに治療方針を決定すべきである．Axenfeld-Riegersyndrome（ARS）isacongenitaldiseasecharacterizedbyanteriorsegmentdysplasia,whichisCassociatedCwithCtreatment-resistantCglaucomaCandClossCofCvisionCdueCtoCbullouskeratopathy（BK）C.CThisCstudyCinvolved5eyesof4ARSpatients（meanage：57C±4.0years）thatunderwentpenetratingkeratoplasty（PKP）forBK,withafollow-upperiodrangingfrom7monthsto20years.Allpatientswerediagnosedwithglaucoma,andsubsequentlyunderwentglaucomasurgery.In4ofthe5eyes,BKrecurredafterPKPandmultiplePKPwereper-formed,CandCallCpatientsChadCgoodCvisualCrecoveryCafterCPKP.CAlthoughCPKPCforCBKCinCpatientsCwithCARSCisCe.ectiveintemporarilyrestoringvisualfunction,PKPislikelytoberepeatedmultipletimesduetoBKrecurrence,andthetreatmentplanshouldbedecidedundercarefulandsu.cientinformedconsent.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（2）：239.243,C2022〕Keywords：Axenfeld-Rieger症候群，前眼部形成異常，全層角膜移植，水疱性角膜症，続発緑内障．Axenfeld-Riegersyndrome,anteriorsegmentdysgenesis,penetratingkeratoplasty,bullouskeratopathy,secondaryglaucoma.CはじめにAxenfeld-Rieger症候群（Axenfeld-RiegerCsyndrome：ARS）は前眼部の両眼性の形成異常と，歯牙，顔面骨，四肢の異常といった全身合併症を伴う先天性疾患である1.5）．前眼部所見としてはCSchwalbe線の前方偏位である後部胎生環，瞳孔偏位，偽多瞳孔，irisstrandなどが特徴的である．神経堤細胞の遊走・分化の異常が原因と考えられており6），その発症率はC20万人にC1人と報告され，常染色体優性遺伝の形式をとる2,4,7）．臨床上，緑内障と水疱性角膜症（bullouskeratopathy：BK）が好発することが知られており，ARSの約C50％が緑内障を発症するとされ1,2,4），治療抵抗性であることが多く，臨床上もっとも問題となる8）．ARSはその希少性ゆえに，外科的治療の予後を検討した報告はきわめて少ない8）．今回筆者らは，ARSを有する患者に生じたCBKに対して全層角膜移植（penetratingCkeratoplasty：PKP）を施行した4症例，5眼の長期経過を報告する．CI症例〔症例1〕53歳，女性．〔別刷請求先〕島優作：〒160-8582東京都新宿区信濃町C35慶應義塾大学医学部眼科学教室Reprintrequests：YusakuShima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,35Shinanomachi,Shinjuku-ku,Tokyo160-8582,JAPANC図1症例1の左眼所見a：2008年C4月．BK再発時．角膜浮腫を認める．Cb：2008年C4月．PKP術直後．良好な視力回復（0.7）を得た．Cab図2症例2の右眼所見a：2017年C2月．当院初診時．著明な角膜浮腫と視力低下（0.05）を認める．Cb：2018年9月．2回目のPKP術後．良好な視力回復（1.2）を得た．主訴：両眼視力低下．既往歴：特記すべき事項なし．現病歴：出生時から両眼の視力低下を認め，前医にてARSと診断された．前医にてC34歳時に左眼の小角膜，36歳時に左眼のCBKに対してそれぞれCPKPを施行したのち，薬物治療に抵抗性の左眼高眼圧（40CmmHg程度）が持続するため，緑内障手術施行目的にC36歳時に慶應義塾大学病院（以下，当院）紹介受診となった．経過：当院初診時，両眼の瞳孔偏位，偽多瞳孔，隅角全周閉塞を認めた．眼以外に明らかな全身合併症は認めなかった．矯正視力は右眼（0.6），左眼（0.4），眼圧は右眼C10mmHg，左眼C40CmmHg．36歳時に左眼線維柱帯切除術を施行し眼圧下降を得た．しかし，その後も左眼のCBKの再発に対し，PKPをC42.48歳時に合計4回施行した（図1）．52歳時に再度左眼のCBKを再発し，そのときの眼圧が27CmmHgであり，同年に左アーメド緑内障バルブ手術を施行した．53歳時の最終診察時の左眼の矯正視力は（0.05），眼圧はC10CmmHgで，Goldmann視野計で左鼻上側の視野障害を認めた（湖崎分類CIII-a相当）．現在はC5回目のCPKPに向けてドナー待ちの状態である．〔症例2〕61歳，男性．主訴：両眼視力低下．既往歴：特記すべき事項なし．現病歴：55歳時に左眼の角膜潰瘍（詳細不明）にて前医受診し，ARSと両眼続発緑内障と診断された．56歳時に左眼線維柱帯切除術を施行した．57歳時に左眼白内障手術を施行し，術後にCBKを発症した．同年に左眼の角膜移植目的に当院初診となった．経過：当院初診時，矯正視力は右眼（0.05），左眼（0.01），両眼とも著明な角膜浮腫を認め，両眼CBKと診断した（図2）．眼以外に明らかな全身合併症は認めなかった．57歳時に両眼のCPKPを施行した．その後右眼は白内障の進行とC21.22CmmHg程度の高眼圧を認めたため，他院にてC58.59歳時に右眼の白内障手術と線維柱帯切除術を施行した．59図3症例3の右眼所見a：2020年C1月．当院初診時．瞳孔偏位，全周性の周辺虹彩前癒着を認める．Cb：2020年C3月．PKP術後．良好な視力回復（1.0）を得た．歳時に再度両眼の視力低下を認め，当院を受診した．このとき，矯正視力は右眼（0.15），左眼（0.01），両眼の角膜浮腫を認めCBKの再発と診断した．同年に両眼に対してそれぞれ2回目のCPKPを施行した．61歳時の最終受診時に左眼のBK再発を認め，矯正視力は右眼（0.9），左眼（0.01），眼圧は右眼C15CmHg，左眼C12CmmHgで，Humphrey視野計で右眼は鼻側C2象限，左眼は全周性の視野障害を認めたが，中心視野は残存していた．現在はC3回目のCPKPに向けてドナー待ちの状態である．〔症例3〕61歳，男性．主訴：右眼視力低下．既往歴：3回の内斜視手術．現病歴：前医にて両眼前眼部形成異常と内斜視で経過観察されていた．60歳時から右眼の視力低下を自覚し，右眼CBKと診断され，角膜移植施行目的に当院紹介となった．経過：当院初診時，右眼矯正視力は（0.1），瞳孔偏位，全周性の周辺虹彩前癒着，著明な角膜浮腫を認めCARSと診断した（図3）．61歳時に右眼CPKPを施行した（図4）．PKP後は右眼矯正視力（1.0）と良好な視力回復を得たものの，術後の右眼眼圧はC36.38CmmHgで推移し，降圧点眼にも反応しなかったため，61歳時にアーメド緑内障バルブ手術と白内障手術の同時手術を施行した．同年の最終診察時の左眼の矯正視力は（0.9），眼圧はC32CmmHgで，Goldmann視野計では明らかな視野障害の進行はみられなかった（湖崎分類CI相当）．〔症例4〕53歳，男性．主訴：両眼視力低下．既往歴：特記すべき事項なし．現病歴：生下時より両眼前眼部形成異常を指摘され近医にて経過観察されていた．15歳時に両眼視力低下を自覚し，当院紹介受診となった．図4症例4の右眼所見2012年C2月．2回目のCPKP術後．良好な視力回復（0.8）を得た．経過：当院初診時，右眼矯正視力は（0.7），後部胎生環，偽多瞳孔，瞳孔変異を認め，ARSと診断した．また，続発緑内障と診断し，点眼治療を開始した．その後点眼のみでは眼圧コントロールがつかず，26歳時に右眼，36歳時に左眼に線維柱帯切除術を施行した．36歳時から右眼視力低下を自覚し，BKと診断した．37歳時に右眼CPKP，38歳時に右眼白内障手術を施行した．術後は右眼矯正視力（0.8）程度で良好な視力回復を得たものの，44歳時に再度視力低下を自覚し，右眼矯正視力は（0.1），角膜浮腫を認めCBKと診断した．45歳時にC2回目の右眼CPKPを施行した（図4）．その後右眼眼圧はC11.27CmmHgで推移し，点眼治療では眼圧コントロールがつかず，46歳時に右眼バルベルト緑内障インプラント手術を施行した．53歳時の最終診察時の右眼の矯正視力は（0.4），眼圧はC13CmmHgで，Goldmann視野計で左鼻上側の視野障害を認めた（湖崎分類CIII-a相当）．表14症例のまとめ症例C153歳，女性症例C261歳，男性症例C361歳，男性症例C453歳，男性部位左眼右眼左眼右眼右眼観察期間20年2カ月5年11カ月9カ月38年緑内障有有有有緑内障手術線維柱帯切除術アーメド線維柱帯切除術線維柱帯切除術アーメド線維柱帯切除術バルベルトPKP回数6回2回2回1回2回PKP後のCBK再発回数5回1回2回0回1回最終診察時視力・眼圧（0C.05）C/10CmmHg（0C.9）C/15CrnmHg（0C.01）C/12CmmHg（0C.9）C/32CmmHg（0C.4）C/13CmmHg最終診察時視野湖崎分類CIII-a鼻側C2象限視野障害＊全周性視野障害中心視野残存＊湖崎分類CI湖崎分類CIII-aアーメド：アーメド緑内障バルブ手術，バルベルト：バルベルト緑内障インプラント手術，PKP：全層角膜移植，BK：水疱性角膜症．＊Humphrey視野計で施行．4症例C5眼の臨床経過を表1に示す．経過中に全例で緑内障を発症し，緑内障手術（線維柱帯切除術もしくはチューブシャント術）を施行した．5眼中C2眼は初回CPKP術前に，4眼はCPKP後に緑内障手術を施行した．5眼中C4眼でCPKP後にCBKが再発し，複数回のCPKPを施行した．全例でCPKP後は良好な視力回復が得られ，拒絶反応や感染を生じた症例は認めなかった．PKP施行からCBK再発までの期間はばらつきがあり，最短ではC10カ月，最長で約C7年であった．CII考按ARSを有する患者に生じたCBKに対して，PKPを施行したC4症例の経過について報告した．いずれもCPKP施行後は良好な視力回復が得られ，グラフトの拒絶反応や感染を生じた症例は認められなかった．一方で，経過のなかでCBKの再発がしばしば生じ，複数回のCPKPを要した．ARSの原因遺伝子として前眼部の発生に深くかかわる転写因子をコードするCPITX2やCFOXC1などが同定されている．ARSにおける角膜内皮異常についてCShieldsらは，典型的には軽度の大きさ・形態のばらつきを伴う程度であり，加齢や緑内障，内眼手術の既往があるとその傾向が目立つと報告している2,4）．ARSにおける内皮細胞密度減少の機序は明らかになっていないが，PITX2の変異と内皮細胞異常の関連を示したCARSの家系調査も複数存在し9,10），神経堤細胞の遊走・分化の異常による前眼部の構造異常が一因として考慮される．ARS患者に生じたCBKに対する治療として，PKPのほかに角膜内皮移植（DSAEK,DMEK）も考慮されうる．しかし，前眼部の形態異常（とくに虹彩異常）による手術操作，空気タンポナーデの可否や，線維柱帯切除術による濾過胞の有無などを含め，患者ごとに適応を慎重に検討する必要がある．また，本症例のなかには術後の眼圧コントロールに苦慮したケースが多く含まれる．一般に，PKP後は周辺虹彩前癒着による狭隅角や，長期のステロイド点眼による続発緑内障が問題となることが多い11,12）．ARS患者における眼圧上昇の機序としてはCirisstrandによる房水流出抵抗の増加や，線維柱帯を含めた隅角の形成不全など複数の原因が考えられる．開放隅角と閉塞隅角の両方の要素の眼圧上昇を伴い，多くの症例で薬物治療に抵抗し，眼圧コントロールに複数回の外科的治療を要すると報告されている2,8）．緑内障手術の術式は，ARSの場合，隅角形成不全を伴うことから線維柱帯切開術は選択されにくく，高い眼圧下降効果を期待し濾過手術（線維柱帯切除術もしくはチューブシャント術）が選択されることが多い．本疾患のように複数回の角膜移植を必要とする患者には，人工角膜移植が考慮される．現在もっとも普及しているCBostonCkeratoprosthesistype1（BostonKPro）は，わが国では未承認であるが，複数の報告で数年の経過においてC9割程度の高い生着率が報告されている13,14）．人工角膜移植はCPKPと比較し，移植回数の減少を期待できる一方で，通常の眼圧測定ができず術後の緑内障の管理がむずかしい点や，増殖膜の増生が問題として考えられる．また，比較的若年から角膜移植を要し，長期経過をたどることの多いCARS患者においては，長期予後のさらなる検討が必要である．以上から，ARS患者に生じたCBKに対するCPKPは一時的な視機能回復には効果があるが，PKPは，BKの再発により複数回の手術を繰り返す可能性が高く，慎重かつ十分なインフォームド・コンセントのもとに治療方針を決定すべきであるといえる．文献1）FitchCN,CKabackM：TheCAxenfeldCsyndromeCandCtheCRiegersyndrome.JMedGenetC15：30-34,C19782）ShieldsCMB,CBuckleyCE,CKlintworthCGKCetal：Axenfeld-Riegersyndrome.Aspectrumofdevelopmentaldisorders.SurvOphthalmolC29：387-409,C19853）WaringCGO,CRodriguesCMM,CLaibsonPR：AnteriorCcham-berCcleavageCsyndrome.CACstepladderCclassi.cation.CSurvCOphthalmolC20：3-27,C19754）ShieldsMB：Axenfeld-RiegerCsyndrome：aCtheoryCofCmechanismanddistinctionsfromtheiridocornealendothe-lialCsyndrome.CTransCAmCOphthalmolCSocC81：736-784,C19835）Sei.CM,CWalterMA：Axenfeld-RiegerCsyndrome.CClinCGenetC93：1123-1130,C20186）WilsonME：CongenitalCirisCectropionCandCaCnewCclassi.cationCforCanteriorCsegmentCdysgenesis.CJCPediatrCOphthalmolStrabismusC27：48-55,C19907）ChildersCNK,CWrightJT：DentalCandCcraniofacialCanoma-liesofAxenfeld-Riegersyndrome.JOralPatholC15：534-539,C1986C8）ZepedaCEM,CBranhamCK,CMoroiCSECetal：SurgicalCout-comesCofCglaucomaCassociatedCwithCAxenfeld-RiegerCsyn-drome.BMCOphthalmolC20：172,C20209）KniestedtCC,CTaralczakCM,CThielCMACetal：ACnovelCPITX2CmutationCandCaCpolymorphismCinCaC5-generationCfamilyCwithCAxenfeld-RiegerCanomalyCandCcoexistingCFuchs’CendothelialCdystrophy.COphthalmologyC113：1791,C200610）QinCY,CGaoCP,CYuCSCetal：AClargeCdeletionCspanningCPITX2CandCPANCRCinCaCChineseCfamilyCwithCAxenfeldCRiegersyndrome.MolVisC4：670-678,C202011）AyyalaRS：Penetratingkeratoplastyandglaucoma.SurvOphthalmolC45：91-105,C200012）山田直之，森重直行，柳井亮二ほか：原因疾患と角膜移植後眼圧上昇の相関．臨眼C56：1355-1360,C200213）GoinsKM,KitzmannAS,GreinerMAetal：Bostontype1keratoprosthesis：VisualCoutcomes,CdeviceCretention,Candcomplications.CorneaC35：1165-1174,C201614）AravenaCC,CYuCF,CAldaveAJ：Long-termCvisualCout-comes,Ccomplications,CandCretentionCofCtheCBostonCtypeCICkeratoprosthesis.CorneaC37：3-10,C2018＊＊＊

《第29回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科36（4）：533.536，2019c初回手術でバルベルトインプラントを挿入したAxenfeld-Rieger症候群の1例松谷香菜恵＊1中倉俊祐＊1小林由依＊1田淵仁志＊1木内良明＊2＊1三栄会ツカザキ病院眼科＊2広島大学視覚病態学講座InitialInferiorBaerveldtImplantationforAxenfeld-RiegerSyndrome：ACaseReportKanaeMatsuya1）,ShunsukeNakakura1）,YuiKobayashi1）,CHitoshiTabuchi1）andYoshiakiKiuchi2）1）DepartmentofOphthalmology,SaneikaiTsukazakiHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversityC緒言：Axenfeld-Rieger（AR）症候群は，後部胎生環やそれに付着する虹彩の索状物ならびに発達緑内障を認め，全身的には顔面骨や歯牙の発達異常，低身長，精神発達遅滞などを合併する．症例：60歳，女性．平成C28年に両眼の角膜びらんで当院初診となった．完治後右眼視力C0.01（0.01），左眼視力C20cm/手動弁（矯正不能），右眼眼圧C26mmHg，左眼眼圧C40CmmHg（iCare）であった．後部胎生環を両眼全周に認め，特異的な顔貌，歯牙の欠損，低身長（103Ccm）からCAR症候群と診断した．抗緑内障点眼薬を両眼に開始するも眼圧は右眼C18.28CmmHg，左眼C22.40CmmHgで推移した．強い閉瞼と前頭部の突出，下方視が困難なことから上方での濾過手術は術後管理が困難と判断し，両眼ともに白内障手術とバルベルト（耳下側，毛様溝）挿入術を全身麻酔下で同日施行した．最終診察時（術後C6カ月目），右眼視力C0.01（0.01），左眼視力C20cm/手動弁（矯正不能），右眼眼圧C14mmHg，左眼眼圧C10CmmHg（iCare）となった．考察：上方からの濾過手術が困難と予想されたCAR症候群に，初回下方からのバルベルト挿入術は有効であった．Axenfeld-RiegerCsyndrome（AR）isCanCautosomalCdominantCdiseaseCwhoseCocularCcharacteristicsCareCposteriorCembryotoxonCwithCiridocornealCattachmentCanddevelopmentalCglaucoma（about50％）C.CWeCdiagnosedCaCfemaleCpatientashavinglate-onsetdevelopmentalglaucomaduetoAR,basedonposteriorembryotoxonandnon-ocularfeatures.Becauseofuniquefacialfeatures,mentalretardation,narrowpalpebral.ssureandstrongeyelidclosure,wejudgedtrabeculectomyatasuperotemporalsitetobeunwise.WethereforeconductedinitialinferiorBaerveldtimplantationCwithCcataractCsurgeryCinCbothCeyesCunderCgeneralCanesthesia.CAsCaCresult,CherCintraocularCpressureCdecreasedfrom20-30CmmHgtounder15CmmHg.WesuggestthatinferiorBaerveldtimplantationatinitialsurgeryisabetteroptionforglaucomaduetoARsyndrome.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（4）：533.536,C2019〕Keywords：緑内障，バルベルトインプラント，Axenfeld-Rieger症候群，後部胎生環．glaucoma,Baerveldtim-plant,Axenfeld-Riegersyndrome,posteriorembryotoxon.CはじめにAxenfeld-Rieger（AR）症候群は神経堤細胞の遊走異常による前眼部間葉異発生の一つとされ，常染色体優性遺伝の形式をとる1.3）．眼科的には角膜輪部に後部胎生環や発達緑内障を認め，虹彩低形成，瞳孔変位を認めることもある1.3）．全身的には顔面骨や歯牙の発達異常，低身長，心疾患，難聴，精神発達遅滞などを合併する1.3）．AR症候群に伴う緑内障の発生頻度は約C50％で，線維柱帯とCSchlemm管の発育不良が原因とされ3），流出路再建術は不向きとされている3,4）．今回筆者らはCAR症候群に伴う緑内障に対し，特異な顔貌と強い閉瞼，精神遅滞により下方視が困難なことから，濾過手術は術後管理が困難と判断し，初回からバルベルトインプラ〔別刷請求先〕松谷香菜恵：〒671-1227兵庫県姫路市網干区和久C68-1三栄会ツカザキ病院眼科Reprintrequests：KanaeMatsuya,C.O.,DepartmentofOphthalmology,SaneikaiTsukazakiHospital,68-1AboshiWaku,Himeji,Hyogo671-1227,JAPANCントを両眼ともに耳下側に挿入した症例を報告する．CI症例60歳，女性．家族歴：母親がCAR症候群の疑いあり．姉妹C2人は正常であった．既往歴：2型糖尿病と精神遅滞がある．現痛歴：2016年に原因不明の両眼の角膜びらんで当院紹介となった．角膜びらん完治後右眼視力C0.01（矯正不能），左眼視力C20cm/手動弁（矯正不能），右眼眼圧C26mmHg（iCare），左眼眼圧C40CmmHg（iCare）であった．中心角膜厚は右眼C0.508mm，左眼0.487mm，角膜内皮細胞は右眼2,762個/mmC2，左眼C2,060個/mmC2でCguttataは認めなかった．細隙灯顕微鏡にて，両眼全周に後部胎生環を認め（図1a），特異な顔貌（図1b），歯牙の欠損（図1c），低身長（103Ccm）（図1d），虹彩の菲薄化（図1e）からCAR症候群と診断した．隅角検査では，全周に後部胎生環を認めたがそこに至る虹彩の索状物は認めなかった．眼底所見では，進行した緑内障性視神経症を認めた．視野検査（Goldmann視野）Cabでは湖崎分類で両眼CV-bであった（図2）．CII経過トラボプロストC0.004％とブリンゾラミドC1％を両眼に開始するも，眼圧は右眼C18.28CmmHg，左眼C22.40CmmHgで数カ月推移した．Goldmann圧平式眼圧計の測定には困難を要したため，reboundtonometer（iCareCorIcarePRO）を用いた．強い閉瞼と前頭部の突出，精神遅滞から下方視が困難なことから，上方での濾過手術は術後管理が困難と判断した．全身麻酔下で両眼ともに超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術，ならびにバルベルトインプラント（BaerveldtGlau-comaImplant）（エイエムオー・ジャパン社：BG101-350）挿入術を施行した．瞼裂も狭く，術後管理も考慮し，耳上側ではなく耳下側の毛様溝にチューブを挿入した（図3）．バルベルトインプラントはC8-0バイクリル糸で結紮し，完全閉塞を確認したうえで，SherwoodスリットをC3箇所作製した．チューブ内へのステント留置は行わず，8-0バイクリル糸が融解するまで眼圧下降を待つ方法をとった．チューブの被覆には強膜反転法を用いた5）．図1特異な前眼部ならびに全身形態異常a：両眼全周に後部胎生環（黒矢印）を認めた．瞼裂は狭い．Cb：特異な顔貌．Cc：歯牙の欠損．Cd：低身長（103cm）．Ce：虹彩の菲薄化（.）．図2Goldmann視野（術前）両眼ともに湖崎分類でCV-bで，著明な視野狭窄を認めた．図3術中ならびに術後前眼部写真上段：術中前眼部写真．瞼裂は狭い．下段：術後の前眼部写真．両眼ともに耳下側から毛様溝に挿入されたバルベルトのチューブ先端が確認できる．両眼ラタノプロスト0.005％（1回/日）術翌日右眼眼圧C23.0CmmHg（icarePRO），左眼眼圧C22.2眼圧（mmHg）353025201510533mmHg（IcarePRO）であった．両眼にラタノプロストC0.005％の点眼を開始した．術後C1週間で両眼ともに眼圧はC11mmHg（IcarePRO）と安定した．術後C2週間からC1カ月で眼圧上昇がみられたが，その後眼圧は安定し最終診察時（術11後C6カ月目），右眼視力C20cm/指数弁（0.01p），左眼視力0眼前/手動弁（矯正不能），右眼眼圧C14CmmHg（iCare），左眼眼圧C10CmmHg（iCare）であった（図4）．図4術後眼圧の経過III考察今回筆者らはCAR症候群と診断できた患者に，初回から耳下側にバルベルトを挿入することで良好な眼圧下降を得ることができた．隅角検査で発見できるものを含めると，眼科外来で後部胎生環はC17.9％でみられるという報告もあり6），後部胎生環のみではCARの確定診断にはならないが，家族歴，歯牙の欠損や身体的特徴からCARと診断できた．AR症候群における緑内障発症年齢はC2ピークで，小児か若い成人である4）．これまでCAR症候群の小児緑内障に対しては長期間の術後経過を報告したものがあるが，成人ではない4,7）．MandalらはCAR症候群C44眼に初回からCtrabeculectomy＋trabecu-lotomyもしくはCtrabeculectomyを施行し，術前の眼圧はC27.0±4.8CmmHgから術後C14.8C±3.6CmmHgと有意に低下し，平均下降率はC45.14％であった4）．また，Kaplan-Meier生存解析による成功確率（全身麻酔下＜16CmmHgCorCGoldmann圧平式＜21CmmHg）はC6,7,8,9,10年でそれぞれC88.1％，82.3％，70.5％，56.4％，42.3％で良好であったと報告している．Goniotomyで行ったCRiceら7）は11例19眼のうち，2眼のみ眼圧のコントロールができたと報告している．AR症候群は線維柱帯とCSchlemm管の発育不良が原因とされ3），trab-eculectomyが成人でも向いている可能性が高い．ただ本症例のようにCDeepCseteyeで強い閉瞼をし，下方視が困難な症例の場合，術後のレーザー切糸はかなり困難と術前に予測できる．Changら1）も隅角手術が失敗に終わった場合，下方からのインプラント挿入術がCtrabeculectomyに比べて診察の頻度も少なく，よい選択肢であると述べている．今後長期間の経過観察が必要である．CIV結論上方からの濾過手術が困難と予想されたCAR症候群に，初回下方からのバルベルト挿入術は有効であった．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）ChangCTC,CSummersCCG,CSchimmentiCLACetal：Axen-feld-RiegerCsyndrome：newCperspectives.CBrCJCOphthal-molC96：318-322,C20122）尾関年則，白井正一郎，馬嶋昭生：Axenfeld-Rieger症候群の臨床像．臨眼C51：1727-1730,C19973）ShieldsMB：Axenfeld-RiegerCsyndrome：aCtheoryCofCmechanismanddistinctionsfromtheiridocornealendothe-lialCsyndrome.CTransCAmCOphthalmolCSocC81：736-784,C19834）MandalCAK,CPehereN：Early-onsetCglaucomaCinCAxen-feld-Riegeranomaly：long-termsurgicalresultsandvisu-aloutcome.Eye（Lond）C30：936-942,C20165）藤尾有希，中倉俊祐，野口明日香ほか：強膜反転法を用いたインプラントチューブ被覆術．あたらしい眼科C35：957-961,C20186）尾関年則，白井正一郎，佐野雅洋ほか：後部胎生環の臨床的検討．臨眼C48：1095-1098,C19947）RiceNSC：Thesurgicalmanagenmentofcongenitalglau-comas.AustJOphthalmolC5：174-179,C1977＊＊＊