《原著》あたらしい眼科42（12）：1584.1589，2025c視神経炎の治療経過におけるGoldmann視野のイソプター面積の変化大原朱桜橘緑菅野順二井川佑郎西山友理石川弘篠田啓埼玉医科大学医学部眼科学教室CChangeintheIsopterAreaofGoldmannPerimetryintheCourseofTreatmentofOpticNeuritisAyaoOhara,MidoriTachibana,JunjiKanno,YuroIgawa,YuriNishiyama,HiroshiIshikawaandKeiShinodaCDepartmentofOphthalmology,SaitamaMedicalUniversityFacultyofMedicineC目的：視神経炎の治療経過におけるCGoldmann視野（GP）検査の結果の定量的評価を試みた．方法：2023年C4.12月の間に埼玉医科大学病院で視神経炎に対しステロイドパルス療法（SP）が行われ，初診時（T1），初回CSP直後（T2），最終経過観察時（T3）に視力とCGP検査が実施できたC10例C12眼（男性C2例，女性C8例，7.81歳）を対象とした．ImageJを使用しCGPのCI/2eおよびCI/3eの関心領域の平方度（deg2）を測定した．結果：T1，T2，T3のClogMAR視力はC1.33，0.34，0.15，視野面積（deg2）は，I/3eはC934.4，3,306.4，4,747.7，I/2eはC135.6，862.6，1,978.8で，いずれもCT1からCT2，T1からCT3で有意に改善していた．結論：視神経炎の治療経過において，GP検査で測定した面積の定量化により視力とは異なった視機能評価が可能であった．CPurpose：ToperformaquantitativeassessmentonGoldmannperimetry（GP）duringthetreatmentforopticneuritis（ON）.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved12eyesof10patients（2males,8females；agerange：7.81years）whounderwentsteroidpulse（SP）therapyforONandGPexaminationsatthe.rstvisit（T1）,imme-diatelyCafterCtheC.rstSP（T2）,CandCatCtheC.nalfollow-up（T3）atCSaitamaCMedicalCUniversityCHospitalCbetweenCAprilandDecember2023.ImageJsoftwarewasusedtomeasurethearea（deg2）ofI/2eandI/3eisopterareainGP.Results：LogMARvisualacuity（VA）,I/3earea（deg2）,andI/2eareaatT1,T2,andT3was1.33,0.34,and0.15,and934.4,3306.4,and4747.7,and135.6,862.6,and1978.8,respectively.Allsigni.cantlyimprovedfromT1toT2andfromT1toT3.Conclusion：Quanti.cationofGPareaenabledevaluationonthedi.erentaspectofvisu-alfunctionfromVAduringONtreatment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）42（12）：1584.1589,C2025〕Keywords：Goldmann視野検査，Humphrey視野計，視神経炎，視野，ImageJ．Goldmannperimeter,Hum-phreyperimeter,opticneuritis,visual.eld,ImageJ.CI緒言視神経炎は中心暗点を呈することが多く，埼玉医科大学病院（以下，当院）では治療初期から経過観察時にわたり，Goldmann視野計（Goldmannperimeter：GP）を用いて視野の評価を行っている．静的視野測定は，視標の位置を固定し輝度を変化させ，各測定部位における感度を定量的に評価しているが，GP検査は視標の輝度を固定し，等感度曲線（以下，イソプター）を描く手法であり，一般的に定量的評価は行われていない．したがって，治療効果の判定においては視力値が有用であるが，GP検査の結果はおもに定性的な評価に用いられる．そこで，本研究においてはCGP検査のイソプターを視標輝度ごとに面積値とし定量的に評価することを試み，その結果を視力値と比較することで視機能評価としての有用性を検討した．〔別刷請求先〕大原朱桜：〒350-0495埼玉県入間郡毛呂山町毛呂本郷C38埼玉医科大学医学部眼科学教室Reprintrequests：AyaoOhara,DepartmentofOphthalmology,SaitamaMedicalUniversity,FacultyofMedicine,38Moro-Hongo,Moroyama-machi,Iruma-gun,Saitama350-0495,JAPANC1584（106）II対象および方法対象はC2023年C4月.同年C12月の間に当院で視神経炎に対しステロイドパルス（steroidpulse：SP）療法が行われ，初診時（以下，T1），1回目CSP直後（以下，T2），最終経過観察時（以下，T3）のC3時点で視力検査とCGP検査が施行されていたC11例C13眼とした．視野障害のパターンは中心暗点型がC10例C12眼，1例C1眼はCMariotte盲点の拡大であった．このうち中心暗点型のC10例C12眼（男性C2例，女性C8例，年齢はC7.81歳）に対して解析を行った．視力とCGPの検査結果は診療録より抽出した．抗ミエリンオリゴデンドロサイト（myelinColigodendro-cyteCglycoprotein：MOG）抗体陽性C2例C3眼，抗アポクリンC4（aquaporin-4：AQP4）陽性1例1眼，特発性6例7眼，多発性硬化症C1例C1眼であった．全症例で，中心暗点を呈していた．視野の定量は，米国国立衛生研究所（NationalCInstitutesCofHealth：NIH）から無料配信されている画像処理ソフトウェアCImageJを使用した．まず，ImageJを起動し，測定したCGPの検査結果の二次元画像を読み込んだ．その後，ポリゴンセレクションツールを使用して，I/3eとCI/2eおよび関連する暗点をトレースし，イソプターの関心領域（regionofinterest：ROI）を作成した．最後にCSetScale機能を使い，スケールをピクセルから角度に補正して暗点を除いた各イソプターの平方度を定量した．検討項目はCT1からCT2，T2からCT3の各時点における視力の推移と，ImageJを用いて定量したCI/3eとCI/2eのCT1からCT2，T2からCT3の各時点における面積の推移，視力と視野面積の関連性について検討した．統計学的分析は統計解析ソフトウェアCJMPにてC2群間の解析にはCWilcoxonCsigned-ranktest，3群間の解析にはCKruskal-WallistestおよびpostChoctestとしてDunn検定，相関の解析にはSpearman’srankcorrelationcoe.cientを行った．本研究は後方視的な研究であり，当院倫理委員会の承認を受けて実施した（承認番号：病C2024-011）．ヘルシンキ宣言を遵守し，個人が特定されることがないよう注意した．CIII結果視力はClogMARで統計処理後に小数視力に換算した．指数弁はC2.10logMAR，手動弁はC2.40logMAR，光覚弁は3.00ClogMARとした1）．各時点での視力は，T1：1.43ClogMAR，T2：0.37ClogMAR，T3：0.17logMARで（p＜0.0001，Kruskal-Wallistest），T1からCT2（p＝0.0076，Dunn検定以下同様），は有意に改善しており，T2からCT3（p＝0.2063）では有意差はみられず，T1からCT3（p＜0.0001）において有意に改善していた（図1）．視力の変化量については，T1からCT2の視力の変化量は.1.06logMAR，T2からCT3の視力の変化量はC.0.21ClogMARであり，T1からCT2の改善度よりCT2からCT3までの改善度が有意に小さかった（p＝0.006，Wilcoxonsigned-ranktest）．ImageJを用いて定量した各イソプターの面積はCI/3eはT1：725.8CdegC2，T2：3247.6Cdeg2，T3：4,701.5CdegC2で（p＝0.0003，Kruskal-Wallistest），T1からCT2（p＝0.0096，Dunn検定以下同様）は有意に改善しており，T2からCT3では有意差はみられず（p＝0.3579），T1からCT3は有意に改善していた（p＝0.0001，図2）．I/2eはCT1：125.1CdegC2，T2：815.1CdegC2，T3：1,964.2CdegC2で（p＝0.0003，Kruskal-Wallistest），T1からCT2（p＝0.0305，Dunn検定以下同様）では有意差はみられず，T2からCT3でも有意差はみられなかった（p＝0.1262）．T1からCT3（p＝0.0001）は有意に改善していた（図2）．視野面積の変化量は，I/3eはCT1からCT2はC2,522CdegC2，T2からCT3はC1,454CdegC2であり，T1からT2までの改善度よりもCT2からCT3までの改善度のほうが有意に悪い結果となった（p＝0.0304，WilcoxonCsigned-ranktest）．I/2eは，T1からCT2はC690CdegC2，T2からCT3はC1,149CdegC2であり，有意差はみられなかった（p＝0.2252，Wilcoxonsigned-ranktest）．T1およびCT2それぞれの視野面積とCT3時点での視力の関係を図3に示す．横軸を小数視力，縦軸を視野面積とし，視力およびCI/3e，I/2e面積を降順にプロットした．T2時点での視野面積とCT3の視力の関係では，視力C1.2の群である左からC9眼をみると，全例でCI/3eがC3,000CdegC2を超える結果となった．3,000CdegC2より下の右側のC4眼はC0.8，0.6，0.2，0.02であり，最終視力が不良群となった．本研究では，I/3eの面積において，3,000CdegC2のラインで視力予後が分かれる結果となったが，I/2eの視野面積については視力予後を予測できる境界線は定まらなかった（図3）．また，T1時点での視野面積とCT3時点での視力の関係では，視力予後を予測できる境界線は定まらなかった．代表症例として，図4にCI/3eが約C3,000CdegC2の症例を示す．この視野における実際の定量結果はC3,155CdegC2であった．図5にCI/3e，I/2eのそれぞれで，T1の視野面積とCT3の視力の関係，T2の視野面積とCT3の視力の関係についてSpearman’srankcorrelationcoe.cientを求めたグラフを示す．T1の視野面積とT3の視力の関係では，I/3eとCI/2eの双方とも最終視力と視野面積に有意な相関は認められなかった．T2の視野面積とCT3の視力の関係では，I/3eとCI/2eの双方とも最終視力と視野面積に有意な相関を認め，1回目SP終了時の視野面積が大きいほどCT3時点での視力が良好であった（I/3ep＝0.0001，rho＝.0.824，I/2eCp＝0.0026，Crho＝.0.784，Spearman’srankcorrelationcoe.cient）．（小数視力）（logMAR）－0.51.000.30.50.110.031.50.0122.5視力の推移＊＊p＜0.0001T1（初診時）T2（1回目SP後）T3（最終）図1T1，T2，T3の視力の推移T1からCT2，T1からCT3は有意な改善を認めた．.は平均値，バーは標準偏差．＊Dunn検定Cab（deg2）Ⅰ/3e視野面積の推移Ⅰ/2e視野面積の推移7,500（deg2）p＝0.12625,5003,5001,500－5003,5002,5001,500500－500T1（初診時）T2（1回目SP後）T3（最終）T1（初診時）T2（1回目SP後）T3（最終）図2T1，T2，T3におけるI/3e，I/2eの視野面積の推移a：I/3e視野面積の推移．T1からCT2，T1からCT3は有意な改善を認めた．Cb：I/2e視野面積の推移．T1からCT3は有意な改善を認めた．.は平均値，バーは標準偏差．＊Dunn検定CIV考按SakaiらはCHumphrey視野計を用いた視神経炎の視野改善の定量的検討を行い，視力と同様に視野においても治療初期に著明な改善が得られると報告している2）．今回，視力は既報と同様の結果であった．面積にて定量評価を行ったCGP検査の結果においても，I/3eは初回CSP直後であるCT2時点で著しく面積が増加しており，視力と似た経過であった．一方CI/2eではCT2時点の面積の改善度よりもCT2からCT3までの改善度のほうがよい結果となった．今回は定量的検討をHumphrey視野計ではなくCGPで行ったため，視野の部位別感度が固定点か，そうではなくある範囲をもつ面積かという違いや，GPではC30°より周辺の視野変化も含んでいることなどから単純な比較はできないが，より中心を含むCI/2eと，加えて周辺も含むCI/3eでは回復期の経過が異なったことは興味深い．1992年に急性視神経炎の治療におけるコルチコステロイドの効果を評価したCOpticCNeuritisCTreatmentCTrial（ONTT）3）の解析から，Keltnerらは中心視野が周辺視野よりも障害が強く，また回復が早いと報告している4）．これは，中心視野評価に用いたCHumphrey視野計が周辺視野検査に用いた動的視野検査よりも鋭敏であることと関係している可能性がある5）．Fangらは，中心C30°の視野感度の回復を分析することによって，特定の神経線維群の関与を調査したが，損傷や回復の違いはみつからなかった6）．また，Tsumuraらは視神経炎C59眼のステロイドパルス療aT1（初診時）視野面積とT3（最終視力）の関係bT2（1回目SP後）視野面積とT3（最終視力）の関係5,0007,0004,0006,000T1視野面積（deg2）5,0003,0004,0002,0002,0001,0001,000000.20.021.21.21.21.21.21.21.21.20.80.60.20.02T3（小数視力）図3T1およびT2時点でのGPの視野面積とT3の最終視力a：左側から最終視力のよい順で並べ，視力予後を予測できる境界線は定まらなかった．Cb：左側から最終視力のよい順で並べ，視力良好群である左側からC9眼の全症例でCI/3eがC3,000CdegC2を超える結果となった．1.21.21.21.21.21.21.21.20.80.6T3（小数視力）法前後の視力と中心フリッカ値（criticalCfusionfrequency：CFF）の関係を検討し，発症C1カ月後の視力とCCFFが予後予測に有用と報告している7）．本研究では，T2時点での視力がよいほど，またCI/2eないしCI/3eの面積が大きいほど，最終視力が良好であるという結果であった．1回目CSP後の視力だけでなく，面積値も最終予後の予測因子となる可能性が示唆された．さらに，I/3eにおいてC1回目CSP後の視野面積がC3,000CdegC2を超えるものは最終視力がC1.2であった．今回のC3,000CdegC2がカットオフ値として適切か否かについては多数例での検討が必要であるが，1回目CSP後のCI/3eの視野面積が最終視力の予測に役立つ可能性がある．視野の定量評価は日常的にCHumphrey視野計が用いられているが，ほかにも平面視野計（digitalCplanimeter8），Ameri-canCMedicalCAssociation（AMA）Cscore9），微小視野計10）やCGP4,11,12）を用いた方法が報告されている．GPは広く普及した動的視野検査法で，輝度と大きさの異なる視標で定義される異なった感度閾値をもつ視野範囲の情報が表現されている．定量分析が可能であるものの，手間が煩雑であることや検者の技量の影響を受ける，使用する指標について統一された基準がないことなどから定量評価が困難と考えられる．Humphrey視野計に代表される自動視野計のほうが感度測定の精度が高いことも一因かもしれない．GPは周辺視野の情報を含み，その眼の視野全体について感度と面積といった両方の情報を有している．感度は高さ，面積は範囲で，本研究はこれらの量を全体として数量的に表現する試みである．したがって，定量的な指標を抽出することで，たとえば，周辺視野情報が重要なロービジョンケアや，視覚障碍者手帳の基準を考える場合や，運転能力の評価，種々の眼または中枢疾患による周辺視野障害の評価に役立つ可能性がある4,11,12）．ONTTのサブ解析では，中心視野の評価にCHumphrey視野計が，周辺視野の評価にCGP検査のイソプター面積を定量指図4I/3eの視野面積が約3,000deg2の例28歳，男性．右眼視神経炎に対するステロイドパルス療法後．視力はC0.5，I/3e（オレンジ色の線で囲まれた範囲）の面積はC3,155Cdeg2であった．標として用いている4）．筆者らは外傷性視神経症に対するステロイドパルス療法と視束管開放術の前後でCGP検査のイソプター面積を用いて治療経過を評価したC1例を報告した14）．本研究にはいくつかの課題と限界がある．第一に，網膜は球面であるがCGPの検査用紙は平面であるため，周辺視野は引き延ばされている．視野面積を正しく計算するためには，周辺視野面積の補正が必要であろう13）．第二に，神経節細胞の分布は周辺よりも中心の密度が高いので，細胞密度に対応した視野の定量を考慮する必要がある14,15）．第三に，本研究ではCI/3eおよびCI/2eのみの検討であった．Keltnerら4）は中心視野の評価指標としてCHumphrey視野計の平均偏差（meandeviation：MD）値を，周辺視野の評価指標としてI/3eとCII/4eイソプター面積を用いているが，当院では視神ab1.51.5T3時点でのlogMARBCVA1.00.5T3時点でのlogMARBCVA1.00.50.00.001,0002,0003,0004,0000200400600800T1Ⅰ/3e視野面積（deg2）T1Ⅰ/2e視野面積（deg2）cd1.51.00.51.5T3時点でのlogMARBCVAT3時点でのlogMARBCVA1.00.50.00.001,0002,0003,0004,0005,0006,000T2Ⅰ/3e視野面積（deg2）05001,0001,5002,0002,500T2Ⅰ/2e視野面積（deg2）図5T1およびT2時点でのI/3e，I/2eの視野面積とT3での最良矯正視力（BCVA）の関係a,b：T1時点のCI/3eおよびCI/2e視野面積とCT3時点での最良矯正視力（bestcorrectedvisualacuity：BCVA）には有意な相関が認められなかった．T1でのCI/3e：p＝0.572，rho＝0.181，Spearman’srankcorrelationcoe.cient．T1でのCI/2e：p＝0.193，rho＝0.404，Spearman’srankcorrelationcoe.cient．Cc,d：T2時点のCI/3eおよびCI/2e視野面積とCT3時点のCBCVAには有意な相関が認められた．T2でのCI/3e：p＜0.001，rho＝.0.824，Spearman’srankcorrelationcoe.cient．T2でのCI/2e：p＜0.01，rho＝.0.784，Spearman’srankcorrelationcoe.cient．経炎の視野評価にCHumphrey視野計ではなくCGPのみを用特徴的な暗点の面積の変化からも治療効果予測が可能かについることが多く，また一般的にCII/4eイソプターは記録していても検討の余地があると考える．第四に，本検討は症例数いないため，同一条件での比較はできなかった．より周辺視が少なく視神経炎の種類も多様であるため，今後はより多数野の機能評価のためにはCI/4eやCV/4eなど他のイソプター例で，年齢や視神経炎の種類を統一した症例群での検討が必についても検討が必要であろう．そして，両イソプターとも要であると考えられる．に中心視野も含んでいるため，中心と周囲の視野を重複なく分けて機能を評価する工夫も必要と思われる．さらに，今回CV結論はイソプターについての検討であったが，視神経炎の所見に視神経炎の治療経過において，GP検査のイソプターの視野面積の定量化により視力とは異なった視機能評価が可能であった．GPの視野面積から治療効果予測が可能であると考えられた．本論文の要旨は第C13回日本視野画像学会（2024年C6月C1日，2日；朱鷺メッセ新潟コンベンションセンター）にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし研究費助成：本研究の一部はCJSPS基盤研究，多局所瞳孔視野計の開発（22K09838）の助成を受けた．文献1）MoussaG,BassiliousK,MathewsN：AnovelexcelsheetconversiontoolfromSnellenfractiontologMARincluding‘countingC.ngers’,‘handCmovement’,‘lightCperception’Cand‘nolightperception’andfocusedreviewofliteratureofClowCvisualCacuityCreferenceCvalues.CActaCOphthalmolC99：e963-e965,C20212）SakaiCT,CMatsushimaCM,CShikishimaCKCetal：ComparisonCofstandardautomatedperimetrywithmatrixfrequency-doublingtechnologyinpatientswithresolvedopticneuri-tis.OphthalmologyC114：949-956,C20073）BeckCRW,CClearyCPA,CAndersonCMMCetal：ACrandom-ized,controlledtrialofcorticosteroidsinthetreatmentofacuteopticneuritis.NEnglJMedC326：581-588,C19924）KeltnerCJL,CJohnsonCCA,CSpurrCJOCetal：ComparisonCofCcentralCandCperipheralCvisualC.eldCpropertiesCinCtheCopticCneuritisCtreatmentCtri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視神経炎の治療経過におけるGoldmann 視野の イソプター面積の変化
2025年12月31日 水曜日緑内障様視野変化を生じた高血圧性網膜症の1例
2016年6月30日 木曜日《原著》あたらしい眼科33（6）：903.908，2016c緑内障様視野変化を生じた高血圧性網膜症の1例砂田貴子森脇光康三宅絵奈大阪市立十三市民病院眼科ACaseofHypertensiveRetinopathywithGlaucoma-LikeVisualFieldDefectTakakoSunada,MitsuyasuMoriwakiandEnaMiyakeDepartmentofOphthalmology,OsakaCityJusoHospital緑内障様視野変化を生じる疾患はさまざま報告されており，眼底に特徴的な変化がみられない場合には診断に苦慮することがある．今回，緑内障様視野変化を生じた高血圧性網膜症の1例を経験したので報告する．症例は49歳，女性．主訴は右眼視力低下．高血圧で入院中に眼科紹介受診．初診時の右眼視力は（0.6）．眼底は細動脈の狭細化を認め，白斑・網膜出血を多数認めた．フルオレセイン蛍光造影眼底検査では範囲の狭い無血管領域を認め，後期では視神経乳頭・乳頭周囲から漏出による過蛍光を認めた．右眼視神経乳頭の耳下側に蒼白化を認め，光干渉断層計で網膜内層の菲薄化を認めたため，視野検査を施行したところ緑内障様視野変化がみられた．今回の症例では，蛍光眼底造影検査から虚血性視神経症に類似した病態が生じ，緑内障様視野変化を惹起したものと考えた．眼底所見の消失した高血圧性網膜症でも緑内障様視野変化がみられるため，診断には注意が必要と考えた．Variousretinaldiseasesandopticnervediseasesarereportedascausingglaucoma-likevisualfielddefect.Wereportacaseofhypertensiveretinopathywithglaucoma-likevisualfielddefect.A49-year-oldfemale,whohadprogressivelossofvisioninherrighteye,consultedusduringherhypertensiontreatment.Thebest-correctedvisualacuityinherrighteyewas0.6.Narrowingofarterioles,withretinalexudatesandretinalhemorrhages,wasobservedinbotheyes.Fluoresceinangiographyshowedanonperfusionareainbotheyesandleakageoffluorescencefromtheopticdiscintherighteyeinthelate-stageoftheangiogram.Therightopticdischadbecomepaler,withthinningoftheretinainnerlayerinopticalcoherencetomography,atthelowerhalfareaintherighteye.Examinationrevealedaglaucoma-likevisualfielddefectintherighteye.Inthiscase,fluorescenceangiogramfindingsrevealedaconditionsimilartoanteriorischemicopticneuropathyintherighteye；thiswasthecauseoftheglaucoma-likevisualfielddefect.Cautionisrequiredinviewofthefactthathypertensiveretinopathycanbecomeacauseofglaucoma-likevisualfielddefect.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（6）：903.908,2016〕Keywords：緑内障様視野変化，高血圧性網膜症，Humphrey視野計，虚血性視神経症．glaucoma-likevisualfielddefect,hypertensiveretinopathy,Humphreyvisualfieldanalyzer,ischemicopticneuropathy.はじめに緑内障様視野変化を生じる網膜疾患・視神経疾患はさまざま報告されている1）．網膜虚血性疾患では，病初期には眼底に網膜出血や軟性白斑，網膜浮腫などの特徴的な変化がみられるため，診断に苦慮することは少ない．しかし，病初期を過ぎた網膜虚血性疾患では，特徴的な変化が消失していたりなどして診断に困難をきたしたり，視神経疾患では緑内障類似の乳頭変化がみられることがあり，診断に苦慮することもある．今回，筆者らは高血圧性網膜症の経過中に視野検査を施行したところ，緑内障様変化を認めた1例を経験したので報告する．I症例患者：49歳，女性．初診：2013年11月15日．主訴：右眼視力低下．既往歴：特記すべきことなし．現病歴：2013年10月中旬からの嘔吐と食欲低下の精査目〔別刷請求先〕砂田貴子：〒532-0034大阪市淀川区野中北2-12-27大阪市立十三市民病院眼科Reprintrequests：TakakoSunada,DepartmentofOphthalmology,OsakaCityJusoHospital,2-12-27Nonakakita,Yodogawa-ku,Osaka532-0034,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（143）903 的にて，11月5日に近医より当院消化器内科に紹介された．11月7日，上部消化管内視鏡検査施行前の血圧が230/149mmHgと高値であり，検査後も血圧が降下せず当日入院となった．入院時の頭部コンピュータ断層像（computedtomography：CT）で高血圧性脳症を認め内科に転科となった．その後，入院前からの右眼視力低下を主訴に11月15日に当科に紹介となった．初診時所見：視力は右眼0.05（矯正0.6），左眼0.05（矯正1.0）．眼圧は右眼14mmHg，左眼14mmHg．中心フリッカ値は右眼20Hz，左眼30Hz．前眼部・中間透光体に異常を認めなかった．眼底には両眼とも細動脈の狭細化を認めた．また，軟性白斑，網膜出血，ならびに硬性白斑を多数認めた．フルオレセイン蛍光眼底造影（fluoresceinangiography：FA）の早期像では，両眼とも軟性白斑に一致した低蛍光を認め，右眼黄斑部上方血管アーケード内に範囲の狭い無血管領域を，左眼黄斑部上方血管アーケード内に広めの無血管領域を認めた．後期像では，右眼視神経乳頭の耳側ならびに左眼視神経乳頭の鼻側や視神経乳頭周囲の無血管領域に接する血管からの蛍光色素漏出による過蛍光を認めた．また，網膜静脈の壁染色も認めた（図1）．光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）では，右眼の黄斑部に，また左眼の黄斑部から下方にかけて漿液性網膜.離を認めた．また左眼では上方無血管領域に一致する上方網膜の内層の菲薄化を認めた（図2）．経過：入院後から降圧薬の持続点滴を開始し，血圧が安定したところで内服薬に移行となった．その後，血圧は安定し2013年11月27日に退院となった．2014年1月14日の眼科再診時には，両眼底の白斑・網膜出血は減少していたが，右眼の視力は初診時とほぼ変化はみられなかった．3月25日には両眼底の白斑・出血はほぼ消失しており，右眼の矯正視力は1.2と改善した．2014年8月6日の眼底検査では硬性白斑がわずかに残存するのみとなっており，右眼の視神経乳頭の耳下側に蒼白化がみられたが視神経乳頭陥凹は認めなかった．FAの早期像では色素沈着に伴う斑状の低蛍光を認めたが，無血管領域は変わりなかった．後期像では明らかな蛍光漏出は認めなかった（図3）．黄斑部のOCTでは両眼ともに漿液性網膜.離は消失していたが，右眼の下方と左眼の上方の網膜内層の菲薄化を認めたが，外層に関しては変化を認めなかった（図4）．また，視神経乳頭周囲のOCTでは右眼の耳側全体と左眼の視神経乳頭耳側上下の神経線維束の菲薄化がみられた（図5）．そのため感度低下がないか視野検査を施行した．その結果，右眼のHumphrey視野計では上方の広範な感度低下ならびに下鼻側の感度低下を，Goldmann視野計（Goldmannperimeter：GP）では固視点上下に深い暗点を認めた．左眼のHumphrey視野計では固視点下方に感度低下，GPで比較暗点を認めた（図6）．その後は定期的904あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016に視野検査，視力検査を行い経過観察をしているが，視力低下や視野障害の進行はみられなかった．II考按視野障害で緑内障と鑑別が必要な疾患としては，網脈絡膜循環障害（網膜静脈分枝閉塞症，糖尿病など）2）や網膜変性疾患（加齢黄斑変性，強度近視など），神経眼科疾患（虚血性視神経症，視神経炎，視交叉病変など）3,4）などがあげられている．従来より緑内障性の視野障害は進行性であるが，網脈絡膜疾患や視神経疾患の視野障害は急性期を過ぎれば進行しない場合が多い．また，網脈絡膜循環障害では急性期には眼底検査で所見が得られ，循環障害が生じた部位に対応した視野障害がみられる．しかし，視神経乳頭の循環障害では，前部虚血性視神経症のように水平性の視野障害や緑内障に類似した視野障害が認められ，緑内障との鑑別が重要となる．網脈絡膜循環障害の一つである高血圧性網膜症では，網膜動脈の攣縮による出血や虚血のため当該部位に視野変化が生じる．また，脈絡膜循環障害によっても視野欠損はみられ，脈絡膜動脈の攣縮，虚血が生じた部位には網膜外層の障害に伴う視野障害を生じる．今回の症例では，右眼のOCTで下方の網膜外層に構造上の変化はみられず，同部位の脈絡膜の障害による視野障害は否定的であると考えられる．また，発症初期に撮影したFA上，右眼黄斑部上方の狭い無血管領域ならびに左眼黄斑部上方の広い無血管領域が各々右眼下方の感度低下ならびに左眼下方の感度低下に該当する可能性がある．しかし，右眼上方の広範な感度低下に一致した無血管領域は認めなかった．しかし初診時のFAで，早期の右眼視神経乳頭の耳下側に低蛍光がみられ，右眼視神経乳頭耳側からの色素漏出を後期に認めた．このFA上の所見から，今回の症例においては病初期に虚血性視神経症に類似した病態が生じていたものと考えられた．また，経過とともに右眼視神経乳頭下耳側に蒼白化がみられたものの乳頭陥凹がみられなかったことも，右眼視神経乳頭に前部虚血性視神経症に類似した病態が生じていたためと考えられた．以上の病初期のFAより，今回の右眼の緑内障様の視野変化は，網膜循環障害ならびに脈絡膜・網膜中心動脈・軟膜動脈から循環を受けている視神経の循環障害により生じたものと考えた．以前は，非動脈炎性の虚血性視神経症ではGPで下方の水平半盲を呈することが多いとされていた5）．しかし，その後のHumphrey視野計による検討では上もしくは下のどちらか一方に限局した半視野欠損はまれで，上下の弓状神経線維束欠損がもっとも多かったと報告されている6）．今回の症例の右眼の視野障害も右眼の上下の神経線維束欠損に伴う障害および右眼の黄斑上方の無血管領域の影響が混在している可能性が考えられた．また，Humphrey視野計とOCTを比較（144） 図1初診時の眼底写真上段：初診時眼底写真．細動脈の狭細化，軟性白斑，網膜出血，ならびに硬性白斑を多数認めた．中段：FA早期像．軟性白斑に一致した低蛍光と無血管領域を認めた．下段：FA後期像．視神経乳頭・視神経乳頭周囲や無血管領域に接する血管からの漏出による過蛍光と網膜静脈の壁染色を認めた．図2初診時OCT右眼の黄斑部と左眼の黄斑部から下方にかけて漿液性網膜.離を認めた．また，左眼の上方網膜の内層の菲薄化を認めた．（145）あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016905 図32014年8月6日再診時の眼底写真上段：再診時眼底写真．硬性白斑がわずかに残存するのみとなっており，右眼の視神経乳頭の耳下側に蒼白化がみられたが，視神経乳頭陥凹は認めなかった．中段：FA早期像．色素沈着に伴う斑状の低蛍光を認めたが，無血管領域ははっきりとは造影されなかった．下段：FA後期像．明らかな蛍光漏出は認めなかった．図42014年7月8日再診時OCT両眼ともに漿液性網膜.離は消失していたが，右眼の下方と左眼の上方の網膜内層の菲薄化を認めたが，網膜外層に関しては変化を認めなかった．906あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016（146） 図52014年8月6日再診時OCTの乳頭周囲網膜神経線維層厚右眼の耳側全体と左眼の視神経乳頭耳側上下線維層厚の菲薄化がみられた．した報告では非動脈性虚血性視神経症では視野検査上欠損の認められない乳頭の区域ですでにOCT上神経線維束欠損が生じており，Humphrey視野計で捉えうる以上に障害が広がっていることが示唆されている7）．筆者らの症例でも右眼はOCT上耳側全体の神経線維束の菲薄化を認めており，視野障害で捉えうるよりも広範囲の神経線維が障害されていた．これらのことより，今回の症例では右眼の視神経乳頭の循環障害が視野障害の主たる原因である可能性が考えられた．この症例おいては経過中の視野障害の進行はみられず，OCT上も神経線維層の菲薄化の変化は認めていない．しかし，病初期の眼底所見やFA所見がなければ，今回の症例の視野変化を緑内障性ではないと理解するまでには難渋した可能性も考えられた．眼底所見の消失した高血圧性網膜症でも，虚血性視神経症に類似した緑内障様視野変化がみられる可能性があるため，診断には注意が必要と考えた．（147）あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016907 図6視野検査上段：Humphrey30-2視野．右眼では上方の広範な感度低下ならびに下鼻側の感度低下を認め，左眼では固視点下方に感度低下を認めた．下段：GP．右眼では固視点上下に深い暗点を認め，左眼では比較暗点を認めた．文献1）目加田篤：視野障害で緑内障と鑑別が必要な疾患．あたらしい眼科25（増刊号）：96-99,20082）KohJW,ParkKH,KimMSetal：Localizedretinalnervefiberlayerdefectsassociatedwithcottonwoolspots.JpnJOphthalmol54：296-299,20103）田口朗：後天性視神経疾患と緑内障．あたらしい眼科30：1525-1531,20134）BeckRW,TrobeJD,OpticNeuritisStudyGroup：WhatwehavelearnedfromtheOpticNeuritisTreatmentTrial.Ophthalmology102：1504-1508,19955）宮崎茂雄：虚血性視神経症の臨床．日本医事新報4279：66-70,20066）FeldonSE：ComputerizedexpertsystemforevaluationofautomatedvisualfieldsfromtheIschemicOpticNeuropathyDecompressionTrial：methods,baselinefields,andsix-monthlongitudinalfollow-up.TransAmOphthalmolSoc102：269-303,20047）Deleon-OrtegaJ,CarrollKE,ArthurSNetal：Correlationsbetweenretinalnervefiberlayerandvisualfieldineyeswithnonarteriticanteriorischemicopticneuropathy.AmJOphthalmol143：288-294,2007＊＊＊908あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016（148）
緑内障患者の日常生活困難度と両眼視野
2012年9月30日 日曜日《原著》あたらしい眼科29（9）：1281.1285，2012c緑内障患者の日常生活困難度と両眼視野水木健二＊1,2山崎芳夫＊1早水扶公子＊1＊1日本大学医学部視覚科学系眼科学分野＊2春日部市立病院眼科DailyLivingDisabilityandBinocularVisualFieldExaminationinPatientswithGlaucomaKenjiMizuki1,2）,YoshioYamazaki1）andFukukoHayamizu1）1）DivisionofOphthalmology,DepartmentofVisualScience,NihonUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,KasukabeCityHospital目的：緑内障患者の日常生活困難度と両眼視野との関係を検討する．対象および方法：重度視野障害を有する緑内障患者46例に対し，30項目からなる日常生活困難度の調査を行い，スコアを求めた．Humphreyfieldanalyser（HFA）のEsterman両眼開放視野を測定しEstermanスコアを算出した．同様に中心24-2プログラムと中心10-2プログラムを行い，bestlocationmodelにより両眼加算視野を作成し，平均totaldeviation（TD）を求めた．結果：日常生活困難度スコアとEstermanスコアとのSpearman順位相関係数はr2＝0.124（p＝0.017），HFA24-2両眼加算視野の平均TDはr2＝0.171（p＝0.004），HFA10-2両眼加算視野の平均TDはr2＝0.242（p＝0.001）であった．結論：重度視野障害を有する緑内障の日常生活困難度には中心10°以内の視野障害が影響する．Purpose：Toevaluatetherelationshipbetweendailylivingdisabilityandbinocularvisualfieldexaminationinpatientswithglaucoma.SubjectsandMethods：Weexamined46patientswithglaucomawithseverevisualfielddefects.Dailylivingdisabilitywasassessedusingaquestionnaireconsistingof30questions.ThebinocularEster-manvisualfieldtestwasperformedwithaHumphreyfieldanalyzer（HFA）.Thebinocularcompositionvisualfieldsofcentral24-2andcentral10-2fieldsofHFAwerecalculatedusingthosemonocularvisualfieldsaccordingtothebestlocationmodel.Therelationshipamongdailylivingdisabilityscore,Estermanscore,andmeantotaldeviation（mTD）ofbinocularcompositionvisualfields.Results：ThedailylivingdisabilityscorewassignificantlycorrelatedtotheEstermanscore（r2＝0.124,p＝0.017）,mTDofbinocularcompositioncentral24-2field（r2＝0.171,p＝0.004）,andcentral10-2fields（r2＝0.242,p＝0.001）.Conclusions：Theseresultssuggestthatvisualfielddamagewithincentral10-degreesstronglyaffecteddailylivinginpatientswithsevereglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（9）：1281.1285,2012〕Keywords：緑内障，日常生活困難度，Esterman視野，両眼加算視野，Humphrey視野計．glaucoma,dialylivingdisability,Estermanvisualfield,binocularcompositionvisualfield,Humphreyfieldanalyzer.はじめに緑内障は適切に治療されなければ失明に至る重篤な視機能障害をもたらす疾患である．平成17年度厚生労働省難治性疾患研究報告書「網脈絡膜・視神経萎縮症に関する研究」1）において，緑内障が視覚障害の原因の第1位を占めることが明らかにされている．平成7年の身体障害者福祉法改正により視力障害認定基準に視野障害の重み付けが増し，視覚障害者に占める緑内障患者数は急増している2）．同時に，身体障害者のqualityoflife（QOL）の改善を目的とする調査が行われるようになり，緑内障患者については日常生活活動困難度に影響する視野障害重症度の評価が求められている．Estermanが考案した両眼開放視野は片眼ずつの視野検査よりQOLと相関があることが報告され3），その後，Crabbらにより自動視野計の静的閾値検査結果の左右眼を重ね合わせた両眼加算視野が提唱されている4）が，緑内障患者のQOLの評価について，両眼視野の検査法別の比較検討の報告はない．今回，筆者らは緑内障患者を対象にQOLアンケートを行うとともに，両眼開放視野と両眼加算視野の関連について検討を行ったので報告する．〔別刷請求先〕山崎芳夫：〒173-8610東京都板橋区大谷口上町30-1日本大学医学部視覚科学系眼科学分野Reprintrequests：YoshioYamazaki,M.D.,DivisionofOphthalmology,DepartmentofVisualScience,NihonUniversitySchoolofMedicine,30-1Oyaguchikami-machi,Itabashi-ku,Tokyo173-8610,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（105）1281 I対象および方法対象は，日本大学医学部附属板橋病院にて経過観察中の緑内障患者から，本研究参加に書面で同意が得られた視野障害重度の後期緑内障患者46例である．症例の選択基準は，①少なくとも1眼がHumphreyfieldanalyser（HFA,Zeiss,Dublin,CA,USA）中心24-2プログラム（HFA24-2）のmeandeviation（MD）が.20decibel（dB）以下，②矯正視力が両眼とも0.5以上（対数視力0.57以下），③眼位異常も含め緑内障以外の視野に影響を及ぼす眼疾患のないもの，とした．対象の年齢は65±11歳（平均±標準偏差），レンジは39.85歳，男性39例，女性7例である．緑内障の病型は原発開放隅角緑内障（狭義）が28例，正常眼圧緑内障が13例，.性緑内障が2例，発達緑内障が2例，続発緑内障が1例で表1日常生活困難度質問項目1020304070506080図1Esterman両眼開放視野の検査点Ⅰ文字の読み書きについて1新聞の見出しの大きい文字は読めますか読めない・読みづらい・読める2新聞の細かい文字は読めますか読めない・読みづらい・読める3辞書の細かい文字は読めますか読めない・読みづらい・読める4電話帳はひけますかひけない・ひきづらい・ひける5電車の料金表は見えますか見えない・見づらい・見えるⅡ文章の読み書きについて6文章の読み書きに不自由を感じますかよく感じる・時々感じる・感じない7縦書きの文章を書くと曲がることがありますかよくある・時々ある・ない8文章を一行読んだ後，次の行がすぐ見つかりますか見つからない・見つけづらい・見つかるⅢ家の近所の外出について9一人で散歩はできますかできない・しづらい・できる10見づらくて歩きづらいことがありますかよくある・時々ある・ない11信号を見落とすことはありますかよくある・時々ある・ない12歩行中，人やものにぶつかることがありますかよくある・時々ある・ない13階段につまづくことはありますかよくある・時々ある・ない14段差に気づかないことはありますかよくある・時々ある・ない15知人とすれ違っても，相手から声をかけられていないとわからないことはありますかよくある・時々ある・ない16人や走行中の車が脇から近づいてくるのが見えないことがありますかよくある・時々ある・ないⅣ交通機関（電車，バス，タクシー）を利用した外出について17見づらくて外出に不自由を感じることはありますかよくある・時々ある・ない18知らない所へ外出する時，付き添いが必要ですか必要・いたほうがいい・必要ない19タクシーは拾えますか拾えない・拾いづらい・拾える20電車やバスでの移動に不自由を感じますかよく感じる・時々感じる・感じない21夜間の外出は見づらくて不安を感じますかよく感じる・時々感じる・感じないⅤ食事について22見づらくて食事に不自由を感じることはありますかよく感じる・時々感じる・感じない23見づらくて食べこぼしてしまうことがありますかよくある・時々ある・ない24お茶を注ぐとき，こぼしてしまうことがありますかよくある・時々ある・ない25おはしでおかずをつかみ損ねることがありますかよくある・時々ある・ないⅥ整容について26下着の表と裏を間違えることはありますかよくある・時々ある・ない27鏡で自分の顔は見えますか見えない・見づらい・見えるⅦその他28テレビは見えますか見えない・見づらい・見える29床に落とした物を探すのに苦労することがありますかよくある・時々ある・ない30電話に顔を近づけないとかけづらいことがありますかよくある・時々ある・ない1282あたらしい眼科Vol.29，No.9，2012（106） あった．視野検査はHFAを用い，両眼開放下でEsterman両眼開放視野を行った後，HFA24-2とHFA中心10-2プログラム（HFA10-2）を片眼ずつ施行した．Esterman両眼開放視野は，図1に示すように日常生活上重要な視野領域に重み付けを行い，下方，中心，赤道経線上により多くの検査点が配置されており，左右80°，上方50°，下方70°の範囲に合計120点の測定点からなる3）．HFAには両眼同時測定用の矯正レンズ枠がないため，Esterman両眼開放視野検査は色付きレンズを除き，日常装用している多焦点，もしくは単焦点レンズを眼鏡装用下で行った．測定条件は，刺激視標サイズはGoldmannIII，刺激輝度は10dBの単一輝度である．反応がなかった点を再度刺激し，2回目で反応がない点を暗点と判定した．120点の測定点に対して反応があった点の数を百分率表示しEstermanスコアとした．HFA24-2とHFA10-2は近方視力完全矯正下で右眼，左眼の順に測定した．測定条件は，刺激視標サイズはGoldmannIII，検査ストラテジはSwedishInteractiveThresholdAlgorithm（SITA）-Standard（SITA-standard）を用い，測定点の感度閾値を求めた．HFA24-2は中心視野30°以内に測定点54点，HFA10-2は中心視野10°以内に測定点68点の左右眼の対応する感度閾値を比較し，良好な感度閾値を各測定点の感度閾値と定義し（bestlocationmodel），両眼加算視野を作成した4）．両眼加算視野の測定点はHFA24-2は左右眼で重複しない2点を除外した52点，HFA10-2では全点が対応し68点である．両眼加算視野の評価は各測定点のtotaldeviation（TD）から，患者ごとに平均TDを算出した．日常生活活動困難度のアンケート調査はSumiら5）の考案した生活不自由度問診表を用いた．質問項目は文字・文章の読み書き，近所の歩行外出，交通機関の利用，食事，着衣・整容，その他の7項目30問で構成され（表1），各問について不自由度に応じて「支障なし」を0点，「やや困難」を1QOLスコア項目（満点）文字の読み書き（10）文章の読み書き（6）近所の外出歩行（16）図2QOLスコア交通機関の利用（10）項目別分布食事（8）整容（4）その他（6）点，「困難」を2点とした3段階に点数化し，QOLスコアとした．すなわち，全項目で支障なしは0点，すべて困難の場合は60点である．QOLスコアとEstermanスコア，HFA24-2およびHFA10-2の両眼加算視野の平均TDについて，Spearman順位相関係数を求め，緑内障患者のQOLと両眼視野の検査法別の関係について検討した．また，対数視力両眼和についても同様の検討を行った．本研究は，日本大学医学部附属板橋病院臨床研究委員会の承認を得て実施した．II結果全患者46例のQOLスコア値は9±9点（0.34点）であった．QOLスコアの項目別分布を図2に示す．項目別には近所の外出歩行の不自由度の訴えが最も多く，ついで文章の読み書き，文字の読み書きの順であった．Estermanスコアは79±17点（29.97），両眼加算視野の平均TDは，HFA24-2が.14.8±7.3dB（.27.8.0.2），HFA10-2が.13.2±8.0dB（.31.5.0.9）であった．対数視力両眼和は0.16±0.41（.0.24.1.16）であった．QOLスコアと各両眼視野検査結果との相関関係を図3に示す．Estermanスコアはr2＝0.124（p＝0.017）（図3a）HFA24-2両眼加算視野の平均TDはr2＝0.171（p＝0.004）(，)（図3b），HFA10-2両眼加算視野の平均TDはr2＝0.242（p＝0.001）（図3c）であった．QOLスコアの項目別の相関関係は，Estermanスコアは近所の歩行外出（r2＝0.121,p＝0.018），食事（r2＝0.120,p＝0.018）の2項目と有意な相関があった．HFA24-2両眼加算視野の平均TDは，文字の読み書き（r2＝0.112,p＝0.023），近所の歩行外出（r2＝0.167,p＝0.005），食事（r2＝0.149,p＝0.008），その他（r2＝0.155,p＝0.007）の4項目と有意な相関を示した．HFA10-2両眼加算視野の平均TDは文字の読み書き（r2＝0.166,p＝0％10％20％30％40％50％60％70％80％90％100％項目別スコア：：0点■：1点■：2点■：3点■：4点■：5点■：6点■：8点■：9点■：10点■：12点（107）あたらしい眼科Vol.29，No.9，20121283 a：Esterman両眼開放視野605040302010060504030201006050403020100－30.0－20.0－10.00HFA10-2両眼加算視野平均TD（dB）Estermanスコア（点）r2＝0.124p＝0.017n＝46c：HFA10-2両眼加算視野020406080100HFA24-2両眼加算視野平均TD（dB）r2＝0.171p＝0.004n＝46－30.0－20.0－10.00r2＝0.242p＝0.001n＝46b：HFA24-2両眼加算視野図3QOLスコアと各両眼視野結果との相関関係r2：Spearman順位相関係数，p：有意水準．0.005），近所の歩行外出（r2＝0.195,p＝0.002），交通機関の利用（r2＝0.225,p＝0.001），食事（r2＝0.194,p＝0.002），その他（r2＝0.329,p＝0.000）の5項目と有意な相関を認めた（表2）．対数視力両眼和とQOLスコアとの有意な相関はなかった（r2＝0.069,p＝0.083）．対数視力両眼和と各両眼視野検査結果との相関関係は，Estermanスコアがr2＝0.002（p＝0.742），HFA24-2両眼加算視野の平均TDはr2＝0.019（p＝0.370）HFA10-2両眼加算視野の平均TDはr2＝0.147（p＝0.009）(，)であった．1284あたらしい眼科Vol.29，No.9，2012QOLスコア（点）QOLスコア（点）QOLスコア（点）表2QOLスコア項目と両眼視野検査結果の相関EstermanスコアHFA24-2両眼加算視野平均TDHFA10-2両眼加算視野平均TD文字の読み書き文章の読み書き近所の歩行外出交通機関の利用食事整容その他0.078（0.060）0.029（0.255）0.121（0.018）0.067（0.084）0.120（0.018）0.018（0.378）0.029（0.260）0.112（0.112）0.028（0.266）0.167（0.005）0.058（0.107）0.149（0.008）0.028（0.264）0.155（0.007）0.166（0.166）0.056（0.113）0.195（0.002）0.225（0.001）0.194（0.002）0.073（0.069）0.329（0.000）Spearman順位相関係数：r2（有意水準）．なお，質問票の信頼性と妥当性について算出したCronbacha係数は0.937であった．III考按わが国の身体障害者に対する福祉行政は，昭和24年に制定，翌年に施行された身体障害者福祉法に始まる．同法の視覚障害認定基準は視力障害を中心に定められていたが，平成7年の法改正より，中心視野障害が日常生活活動において重要な役割をもつことから視能率の概念が認定基準に導入された．同時に法改正により，身体障害者のQOLの改善を目的に日常生活活動の調査が行われるようになり，緑内障患者については日常生活活動困難度に影響する視野障害重症度の評価が注目されている．しかし，同法の認定基準はGoldmann動的視野計を用いた単眼視野を基本とし，現在眼科臨床の視野検査の汎用機である静的自動視野計ではない．そこで，HFAを用いた両眼視野と日常生活困難度について検討した．今回の結果では，緑内障患者のQOLスコアとの関係はHFA10-2の両眼加算視野の平均TDが最も相関が強く，ついでHFA24-2の両眼加算視野の平均TDで，Esterman両眼開放視野スコアは有意な相関を示すが関係は弱いことが示された．また，QOL質問票の項目別スコアとの関係はHFA10-2の両眼加算視野平均TDが5項目，HFA24-2の両眼加算視野平均TDは4項目，Esterman両眼開放視野スコアは2項目であり，本研究で用いたQOLアンケートでは，中心視野10°以内の障害が緑内障患者の日常生活困難度に影響を及ぼしていることが明らかとなった．藤田ら6）は緑内障患者多数例を対象に10項目のQOL質問とEsterman両眼開放視野を行い，本結果と比較して良好な相関関係を示し，その有用性を述べている．しかし，その対象には視力不良者や視野不良者が多数含まれている．本研究（108） では静的視野検査を施行するため，中心固視が困難な視力不良者は含まれていない．したがって，対象となる患者集団の臨床背景によりQOLスコアと各両眼視野検査の結果との相関は異なると思われる．また，同様に対数視力両眼和とQOLスコアとの間に有意な相関はなかった．山縣ら7）は，Goldmann視野計を用いたEsterman両眼開放視野は視野障害者の移動や歩行の困難度の評価に適すると報告し，藤田ら6）もEstermanスコアは屋内行動よりも屋外行動との相関が強いと述べている．本研究結果でもEstermanスコアと歩行困難度は有意な相関を示しており，周辺視野の狭窄は移動や歩行に大きく影響することが確認された．両眼加算視野ではHFA10-2の平均TDがHFA24-2の平均TDよりもQOLスコアとの相関係数が高く，Sumiら5）の報告と同様に，中心視野障害が緑内障患者のQOLと強い関係があることが明らかとなった．視野内の部位と機能的役割については，明確にされておらず推測の域を出ないが，文字や文章の読み書き，食事など屋内での日常活動には中心視野が重要な役割をもち，屋外の行動には中心と周辺を含めた視野全体が関与すると思われる．両眼視野は左右眼の視野を重ね合わせることにより単眼よりも視野が広がると同時に，各眼共通の視野で重なり合う部位は，両眼相互作用の働きであるbinocularsummationにより単眼視よりも網膜感度が増強されることが知られている．Nelson-Quiggら8）は，両眼視感度閾値（binocularsensitivity：BS）について右眼感度閾値（SR）と左眼感度閾値（SL）との間に（BS）2＝（SR）2＋（SL）2の関係が成立すると仮定したbinocularsummationmodelを構築し，本研究で用いたbestlocationmodelによる両眼加算視野と実測値を比較し，binocularsummationmodelのほうがbestlocationmodelよりも優れているが，両モデル間に有意差はなく，ともに実測値ときわめて近似すると述べている．しかし，binocularsummationの働きは，正常眼や緑内障以外の視野障害例では認めるものの，緑内障眼では成立しないことが報告9,10）されており，緑内障患者についての両眼加重視野の評価は今後の検討課題である．身体障害者福祉法改正により導入された視能率は動的視野の45°ごとの8経線の角度を合計し正常角度の合計で除して算出される．日常生活にとって重要な中心視野や下方視野に比重がおかれていないため，生活不自由度との乖離が指摘されている7）．今後，重度の視野障害患者の適切なQOL評価に向け，自動視野計を用いた両眼視野と日常生活困難度との関係について詳細な検討が必要である．文献1）中江公裕，小暮文雄，増田寛次郎ほか：日本における視覚障害の現況．網脈絡膜・視神経萎縮症に関する研究．平成17年度厚生労働省難治性疾患研究報告書，p263-267，20062）平成18年身体障害児・者実態調査結果．厚生労働省，20073）EstermanB：Functionalscoringofthebinocularfield.Ophthalmology89：1226-1234,19824）CrabbDP,ViswanathanAC,McNaughtAIetal：Simulatingbinocularvisualfieldstatusinglaucoma.BrJOphthalmol82：1236-1241,19985）SumiI,ShiratoS,MatsumotoSetal：Therelationshipbetweenvisualfielddisabilityandvisualfieldinpatientswithglaucoma.Ophthalmology110：332-339,20036）藤田京子，安田典子，中元兼二ほか：緑内障患者における日常生活困難度と両眼開放視野．日眼会誌112：447-450,20087）山縣祥隆，寺田木綿子，鈴木温ほか：視野障害患者の移動困難度評価におけるEstermandisabilityscoreの有用性に関する臨床統計学的研究．日眼会誌114：14-22,20108）Nelson-QuiggJM,CelloK,JohnsonCA：Predictingbinocularvisualfieldsensitivityfrommonocularvisualfieldresults.InvestOphthalmolVisSci41：2212-2221,20009）CalabriaG,CaprisP,BurtoloC：Investigationsofspacebehaviorofglaucomatouspeoplewithextensivevisualfieldloss.DocOphthalmolProSer35：205-210,198310）MillsRP,DranceSM：Estermandiabilityratinginsevereglaucoma.Ophthalmology93：371-378,1986＊＊＊（109）あたらしい眼科Vol.29，No.9，20121285
Humphrey 視野計のVisual Field Index の有用性
2010年3月31日 水曜日———————————————————————-Page1（93）3710910-1810/10/\100/頁/JCOPYあたらしい眼科27（3）：371374，2010c〔別刷請求先〕郷右近博康：〒228-8555相模原市北里1丁目15番地1号北里大学病院眼科Reprintrequests：HiroyasuGoukon,C.O.,DepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversityHospital,1-15-1Kitasato,Sagamihara-shi,Kanagawa228-8555,JAPANHumphrey視野計のVisualFieldIndexの有用性郷右近博康＊1田中久美＊1庄司信行＊1,2清水公也＊1＊1北里大学病院眼科＊2北里大学医療衛生学部視覚機能療法学UsefulnessofVisualFieldIndexinHumphreyFieldAnalyzerHiroyasuGoukon1）,KumiTanaka1）,NobuyukiShoji1,2）andKimiyaShimizu1）1）DepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversityHospital,2）DepartmentofOrthopticsandVisualScience,SchoolofAlliedHealthSciences,KitasatoUniversity目的：Humphrey視野計に内蔵された新しい視機能評価の指標であるvisualeldindex（VFI）とmeandeviation（MD）の関連を検討する．対象および方法：対象は100例200眼（男性57名，女性43名），年齢2383歳（平均62.0±15.0歳）であり，Humphrey視野計を用いて中心視野障害の有無，視野障害の病期別に分け，VFIとMDの相関をそれぞれ比較検討した．結果：VFIとMDは有意に相関した（p＜0.0001）．MDが同程度でも，中心10°以内に視野障害が存在すると，存在しない場合に比べてVFIはより悪く算出された．病期別にみると，初期に比べ，中期の回帰直線の傾きが大きくなった．中心10°以内に視野障害がある症例での病期別検討では，初期，中期とも有意に相関した（p＜0.0001，p＜0.001）が，全症例での回帰直線に比べて，初期では傾きがやや急に，中期ではやや緩やかになった．中心10°以内に視野障害がない症例での病期別検討では，初期においては有意に相関した（p＜0.0001）が，中期では有意な相関を示さなかった（p＝0.0595）．回帰直線の傾きも，中心10°に視野障害が及んでいる群と比べると緩やかな結果となった．結論：全症例，各病期ともVFIとMDの間には高い相関が認められたが，病期が進んだ症例ほど，また中心視野障害が存在する症例ほどVFIの変化は大きかった．VFIは新しい視機能評価の方法として，特に進行例で有用である可能性が示唆された．Weinvestigatedtherelationshipbetweenvisualeldindex（VFI）andmeandeviation（MD）inHumphreyeldanalyzerinpatientswithglaucoma.Enrolledinthisstudywere100patients（200eyes；57male,43female）.Meanagewas62.0±15.0years（range：23to83years）.Thepatientsweredividedintotwogroupsbasedonthepres-enceorabsenceofvisualelddefectwithinthecentral10degreesofthevisualeld,oraccordingtoglaucomastage.TherelationshipbetweenVFIandMDwasinvestigatedineachgroup；signicantcorrelationwasfound（p＜0.0001）.Whenthevisualelddefectwaswithinthecentral10degreeofthevisualeld,VFIwasworsethanincaseswithoutcentralelddefect,eveniftheMDwassimilar.Theslopeoflinearregressioninmiddle-stageglau-comaissteeperthanintheearlystage.SignicantcorrelationwasfoundbetweenVFIandMDinearlyandmid-dle-stageglaucomawithdefectwithinthecentral10degreesofthevisualeld（p＜0.0001,p＜0.001）.However,theslopeoflinearregressionofVFIwasslightlysteepinearlystageglaucomaandslightlymildmiddle-stageglaucoma,incomparisonwithallpatients.Inthegroupwithnodefectwithinthecentral10degreesofthevisualeld,signicantcorrelationwasfoundbetweenVFIandMDinearlystageglaucoma（p＜0.0001）；however,nosignicantcorrelationwasfoundinthemiddle-stagegroup.Theslopeoflinearregressioninthegroupwithoutcentralvisualelddefectwasmildcomparedwiththatinthegroupwithcentralvisualelddefect.StatisticallysignicantcorrelationwasfoundbetweenVFIandMD；however,theworsetheglaucomastage-andincaseswithdefectwithin10degreesofthecentralvisualeld-thegreaterthechangeintheVFI.TheseresultssuggestthattheVFIisusefulinassessingnewvisualfunction,especiallyinprogressivecases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（3）：371374,2010〕Keywords：視機能率，平均網膜感度，緑内障，Humphrey視野計．visualeldindex（VFI）,meandeviation（MD）,glaucoma,Humphreyeldanalyzer.———————————————————————-Page2372あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（94）はじめに緑内障診療において視野進行の評価は治療方針を決定するうえで最も重要な要素といえる14）．現在，視野障害進行の評価方法は，トレンド解析とイベント解析に大きく分けられている2,46）．トレンド解析は経過中の検査結果を時系列に並べてパラメータの，回帰直線の傾きに注目するもので，おもに平均偏差（meandeviation：MD）やパターン標準偏差（patternstandarddeviation：PSD）を用いるMDslope5），PSDslope7）がある．イベント解析は設定したベースライン視野と選択したフォローアップ視野とを比較するもので，2004年からHumphrey視野計に搭載されたGlaucomaPro-gressionAnalysis（GPA）が一般化されつつある1,2,4,810）．GPAはSITAプログラムを用い，パターン偏差を基にした視野変化解析プログラムであり，2008年GuidedProgres-sionAnalysis（GPA2）としてバージョンアップされ，SITAと全点閾値が混在していても解析ができるようになった11）．このGPA2において，visualeldindex（VFI）とよばれる新しい視野指標が提唱された1）．VFIは，Humphrey視野計のプログラムSITAを使用し，パターン偏差確率プロットによる感度から残存視機能を算出し，正常視野を100％，視野消失で0％となるように％表示され，視機能率ともよばれる．臨床上最も重要な視野中心部に重みづけを加えている1,12）．しかし，従来から視機能評価に用いられてきたMDとどのような関連があるか，あるいは違いがあるかに関しては，まだあまり調べられていない．そこで今回筆者らは，緑内障患者において，新しいパラメータであるVFIとMDの相関を，病期や視野障害部位の違いに分けて検討した．I対象および方法対象は北里大学病院眼科緑内障外来にて経過観察中の緑内障患者100名200眼（男性57名，女性43名），年齢2383歳（平均62.0±15.0歳），屈折値11.00D＋2.00D（平均2.00±2.91D）であり，中心10°以内の視野欠損の有無と病期で分けた眼数，平均年齢，平均屈折度の内訳を表1に示す．視野測定にはHumphrey視野計（カール・ツァイス社）の中心30-2または24-2の2つのプログラムを用い，SITA-Standardまたは全点閾値のどちらかのストラテジーを用い，視野測定2回目以降の信頼性の高い結果，すなわち固視不良20％未満，偽陽性33％未満（SITAでは15％未満），偽陰性33％未満の結果を検討に用いた．検討においては，全症例，中心視野障害別，視野障害の病期別に分けVFIとMDの相関をそれぞれ比較した．今回，中心視野障害の定義は視野の最中心4点（中心より上下左右それぞれ3°離れた点）に1点でもトータル偏差確率プロットの5％未満のシンボルマークが存在するものを中心視野10°以内に視野障害ありとした．また視野障害の病期については，病期分類にAnderson-Patellaの基準13,14）に準じ，初期をMD値6dBより良好なもの，中期を6dBより悪く，12dBより良いもの，後期を12dBより悪いものに分けた．両者の相関にはSpearman’srankcorrelationcoecientを用い，有意水準5％未満を有意な相関ありと判断した．II結果まず，全症例におけるVFIとMDは高い相関を示し（r2＝0.886p＜0.0001），MDの悪化に伴ってVFIは悪く評価される結果となった（図1）．中心10°以内の視野障害の有無で分けた場合も，ともに高い相関を示した（r2＝0.894p＜0.0001，r2＝0.826p＜0.0001）が，中心10°以内に視野障害がある群のほうがない群よりも，回帰直線の傾きが急峻であった（図2）．緑内障の病期別においては，今回症例数の関係から，初期49眼と中期24眼についてのみ検討した（図3）．各病期とも高い相関が認められた（r2＝0.442p＜0.0001，r2＝0.283p＜0.0001）が，初期の傾きに比べ，中期の回帰直線の傾きが大きく，中期には，初期に比べてMDの変化に対するVFIの変化が大きいという結果となった．中心10°以内に視野障害がある症例に限った病期別検討では，各病期とも高い相関が認められた（r2＝0.500p＜0.0001，r2＝0.283p＜0.001）が，図3の全症例での検討結果3に比べて，初期では傾きがやや急に，中期ではやや緩やかになるという結果表1対象緑内障病期Anderson-Patellaの基準改変初期（MD＞6dB）中期（6dB≧MD≧12dB）後期（12dB＞MD）中心10°以内視野欠損あり眼数（眼）平均年齢（歳）平均屈折度（D）4967.1±11.92.00±2.442465.7±12.81.80±2.802857.6±15.93.67±3.02中心10°以内視野欠損なし眼数（眼）平均年齢（歳）平均屈折度（D）8258.9±15.11.54±2.781267.6±9.681.82±3.50558.0±15.63.78±4.86———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010373（95）となった（図4）．中心10°以内に視野障害がない症例に限った病期別検討では，初期においては有意な相関が認められた（r2＝0.459p＜0.0001）が，中期では有意な相関を示さなかった（r2＝0.485p＝0.0595）．回帰直線の傾きも，中心10°に視野障害が及んでいる群と比べると緩やかな結果となった（図5）．III考按VFIは従来用いられてきたMDと同様に視野障害の程度を表すパラメータであるが，VFIとMDの間には表2に示すような単位，中心加重のかけ方，算出式による違いなどがある．特に，MDはTD値から算出されるため中間透光体の混濁の影響を受けるが，VFIではPD確率プロットから算出しているため影響が少ないと報告されている12）．以上のよう表2VFIとMDの相違点VFIMD指標意義残存視機能の指標視野のびまん性障害を表す指標単位%dB中心加重各ポイントごと中心から5°ずつ同心円状算出式＝ 100〔（totaldeviation/age-correctednormalthreshold）×100〕実測値年齢補正した正常平均閾値測定点の数1009080706050403020100－21－18－15－12－9－6－303VFI（％）6n＝200y＝2.8157x＋101.4r2＝0.8858MD（dB）図1VFIとMDの相関（全症例での検討）p＜0.0001，Spearmanの順位相関係数の検定．1009080706050403020100－15－12－9－6－303VFI（％）6MD（dB）●：初期n＝132y＝1.6148x＋99.222r2＝0.4415○：中期n＝35y＝3.7842x＋111.94r2＝0.4019図3VFIとMDの相関（病期別検討）p＜0.0001，Spearmanの順位相関係数の検定．1009080706050403020100－15－12－9－6－303VFI（％）6MD（dB）●：初期n＝82y＝0.9854x＋99.641r2＝0.4585○：中期n＝12＊＊＊NS図5VFIとMDの相関（中心10°以内の視野障害のない症例による病期別検討）NS：notsignicantly．p＜0.0001，Spearmanの順位相関係数の検定．1009080706050403020100－21－18－15－12－9－6－303VFI（％）6MD（dB）●：中心視野障害ありn＝101y＝2.8895x＋100.14r2＝0.8943○：中心視野障害なしn＝99y＝2.1539x＋101.16r2＝0.8257図2VFIとMDの相関（中心10°以内の視野障害の有無による検討）p＜0.0001，Spearmanの順位相関係数の検定．1009080706050403020100－15－12－9－6－303VFI（％）6MD（dB）●：初期n＝49y＝2.1032x＋98.13r2＝0.4998○：中期n＝24y＝2.8945x＋101.87r2＝0.2833＊＊＊＊＊図4VFIとMDの相関（中心10°以内の視野障害のある症例による病期別検討）＊＊p＜0.001，＊＊＊p＜0.0001，Spearmanの順位相関係数の検定．———————————————————————-Page4374あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（96）な違いがあるものの，VFIが臨床的にMDと異なる意味をもつのか，それともほとんど同じように変化し，特別な意味合いをもたないのかなどに関しては，いまだ明らかにされていない．今回の筆者らの結果から，両者の間には有意な相関を認め，VFIはMDとほとんど同様の変化を示したことから，VFIを新たに用いる特別な意味はないようにみえるが，病期別に分類した場合，病期によってVFIの変化が異なる結果が得られ，MDと異なった解釈が必要ではないかと考えられる．たとえば，視野進行の判定基準の一つとして，MD値が3dB減少したら悪化と考えるイベントタイプの判定基準を用いることがあるが，今回の結果では，MDが同じだけ変化したとしてもVFIでは病期の進行した例ほど変化（悪化）しやすく，中心10°以内に視野障害が存在する症例ほど変化（悪化）しやすいため，こうした症例ほど，VFIに注目して経過を観察すると，より鋭敏に悪化を検出できる可能性が考えられる．病期によって進行の判定基準を変える必要があるのかもしれないが，VFIで何％の変化が生じた場合に悪化とするかなどの基準に関しては，今後の検討が必要と考える．国松は，緑内障性視野障害の進行を評価するということは，患者のqualityoflife（QOL）を維持することにもつながると指摘している15）．藤田らは，緑内障患者において中心3°以内の2象限以上に絶対暗点が連続した場合に読書困難がみられると報告している16）．このように，患者の日常生活上の視機能障害を評価するうえで，中心視野障害を評価することは，今後大きな課題になると考えられる．今回検討したVFIは，このような中心視野障害を評価するうえで重要な新たなパラメータになる可能性があるが，臨床的に中心視野障害の評価に適した指標かどうかは，今後，後期視野障害例での検討や患者の不自由度との対応を調べる必要があると考えられる．文献1）松本長太：緑内障の視野検査研究の最新情報はあたらしい眼科25（臨増）：194-196,20082）中野匡：GlaucomaProgressionAnalysis（GPA）による視野進行判定．日眼会誌110（臨増）：262,20063）松本行弘，原浩昭，白柏基宏ほか：ハンフリー視野計による正常眼圧緑内障の長期臨床経過．臨眼53：1679-1685,19994）国松志保：どのような視標をもって視野障害が進行したと考えてよいですかFrontiGlaucoma5：254,20045）高田園子：MDslope.日眼会誌110（臨増）：261,20066）阿部春樹，奥山幸子，岩瀬愛子ほか：視野検査とその評価．FrontiGlaucoma7：133-142,20067）岩見千丈，妹尾佳平：機種変更に伴うハンフリー視野（30-2）のMD値の変化．眼臨紀1：1121,20088）高橋現一郎：視野進行判定法の展望．FrontiGlaucoma7：210,20069）松本行弘，筑田眞：GlaucomaProgressionAnalysis（緑内障視野進行解析）．眼科手術18：59-61,200510）富所敦男：緑内障進行解析（GPA）．眼科プラクティス15，視野（根木昭編），p153-157，文光堂，200711）松本行弘：緑内障視野進行解析（GuidedProgressionAnal-ysis：GPA2）．眼科手術21：467-470,200812）BengtssonB,HeijlA：Avisualeldindexforcalculationofglaucomarateofprogression.AmJOphthalmol145：343-353,200813）AndersonDR,PatellaVM：AutomatedStaticPerimetry.2nded,p121-190,Mosby,StLouis,199914）KatzJ,SommerA,GasterlandDEetal：Comparisonofanalyticalgorithmsfordetectingglaucomatousvisualeldloss.ArchOphthalmol109：1684-1689,199115）国松志保：視野進行の評価にあたって，注意すべきことは何ですかFrontiGlaucoma5：255,200416）藤田京子，安田典子，小田浩一ほか：緑内障患者による中心視野障害と読書成績．日眼会誌110：914-918,2006＊＊＊