《第33回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科40（8）：1089.1092，2023c緑内障患者におけるアイモ24plus（1-2）と10-2間の測定点閾値の比較検討継大器鈴木康之東海大学医学部付属病院眼科ComparisonofCentralVisualFieldThresholdsbetweentheimo24plus（1-2）Programand10-2inGlaucomaTaikiTsuguandYasuyukiSuzukiCDepartmentofOphthalmology,TokaiUniversityHospitalC目的：自動静的視野計アイモ（クリュートメディカルシステムズ）のC24plus（1-2）プログラムによる中心視野評価に関する臨床的有用性を調べるため，10-2の測定点閾値と比較検討した．対象および方法：過去C1回以上C24plus（1-2）とC10-2を施行した緑内障患者のうち，強度近視眼を除き，かつ信頼性の高い眼（偽陽性＜10％，偽陰性＜12％，固視監視＜20％）33例C63眼を対象とし，両者で重複しているC28点の測定点閾値を比較検討した．結果：24plus（1-2）と10-2の上下C28点平均閾値，上半視野C14点平均閾値，下半視野C14点平均閾値はそれぞれ，19.11C±7.58CdBとC19.43C±7.60CdB，16.98C±9.01CdBとC17.85C±8.89CdB，21.23C±8.41CdBとC21.01C±8.54CdBで，値の差は軽微であった．各測定点閾値における相関係数では，両者で強い相関を認め，閾値の差も軽微であった．結論：24plus（1-2）とC10-2の結果には相関がみられることから，24plus（1-2）がC10-2の代替になる可能性が示唆された．CPurpose：ToCinvestigateCtheCclinicalCusefulnessCofCtheCimo24plus（1-2）head-mountedCautomatedCperimeter（CREWTCMedicalSystems）inCcomparisonCtoC10-2CforCtheCevaluationCofCcentralCvisual.eld（VF）measurementCthresholdCvaluesCinCglaucoma.CSubjectsandMethods：InC63CeyesCofC33CglaucomaCpatientsCwhoCunderwentCimo24plus（1-2）andC10-2CexaminationCmoreCthanConce,CtheCVFCresultsCwithChighcon.dence（excludingChighCmyopiaeyes）wereCcomparedCatC28Cmeasurement-pointCthresholdsCthatCoverlapCinCboth.CResults：TheCmeanC28-point,C14-pointCupperChemi.eld,CandC14-pointClowerChemi.eldCVFCthresholdCvalues,Crespectively,CwereC19.11±7.58CdB,C16.98±9.01CdB,and21.23±8.41CdBforimo24plus（1-2）and19.43C±7.60CdB,C17.85±8.89CdB,and21.01±8.54CdBfor10-2.CEachCVFCmeasurementCpointCthresholdCwasCstronglyCcorrelatedCwithCboth,CandCtheCdi.erenceCinCthresholdsCwasCminor.CConclusions：TheCstrongCcorrelationCbetweenCtheCimo24plus（1-2）andC10-2CVFCthresholdCvaluesrevealedthatimo24plus（1-2）maybeagoodsubstitutefor10-2.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（8）：1089.1092,C2023〕Keywords：緑内障，視野，アイモ．glaucoma,visual.eld,imo.はじめに緑内障は進行性の視神経障害を伴う疾患であり，視野障害の評価は非常に重要である．緑内障の視野障害を測定する方法として静的視野検査が推奨されている1）．アイモ（クリュートメディカルシステムズ）は小型軽量のヘッドマウント型静的視野計であり，静的視野検査の患者負担の軽減を目的として開発された．imoはコンパクトに持ち運べ暗室環境を必要としない2,3）．また，左右独立したディスプレイを搭載し，両眼開放下でランダムに指標呈示することで両眼同時に検査を行うことが可能である．さらに瞳孔の動きをリアルタイムでモニターし固視監視を行い，固視に追従して視標呈示位置を自動補正する4,5）．アイモの測定点配置として，Humphrey視野計（Hum-phreyC.eldanalyzer：HFA）同様にC10-2，24-2，30-2が〔別刷請求先〕継大器：〒259-1193神奈川県伊勢原市下糟屋C143東海大学医学部付属病院眼科Reprintrequests：TaikiTsugu,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokaiUniversityHospital,143Shimokasuya,Isehara,Kanagawa259-1193,JAPANCあるほか，24plus（1-2）がある．24plus（1-2）はC24-2の検査点をベースに，10-2の検査点の一部を追加し，黄斑部の検査点密度を高めたCimo独自の配列である．アイモオリジナルのストラテジーとしてCAmbientCInter-activeZippyEstimatedSequentialTesting（AIZE），AIZERapid，AIZEEXがある．AIZEはベイズ推定により検査試行ごとに刺激強度を決定し，最尤法を用いて最終的な網膜感度閾値を決定する．各検査点での被験者の応答を隣接する周囲の検査点に反映することにより，事前の予測精度を高め，従来のC4-2CdBbracketingと比較し検査時間の短縮が報告されている6）．AIZERapidはCAIZEのストラテジーは変えず，各検査点での応答をより強く隣接点に反映させる．さらに偽陽性（FalsePositive：FP），偽陰性（FalseNegative：FN），固視監視（FixationLoss：FL）の三つの信頼性指標を検査プロセスから推定し，より時間短縮が可能となる．AIZECEXは過去データから閾値探索することで，さらなる時間短縮が可能となる．このようにアイモは緑内障診療における患者の視野検査の負担を軽減できる可能性があり，中心C24°内かつC10°内の視野評価を同時に行えるC24plus（1-2）は，さらなる患者負担の軽減につながると考えられる．しかし，その実臨床における有用性を検討した報告は少ない．本研究の目的は緑内障診療におけるアイモC24plus（1-2）の中心視野評価に関する臨床的有用性を検討することである．CI対象および方法2020年C4月.2021年C12月に東海大学医学部付属病院眼科にて，少なくとも過去C1回アイモで検査を施行した緑内障患者（病型不問）のうち，24plus（1-2）かつC10-2で閾値測定を行った眼を選択した．そのうえでC.6.0D以上の強度近視眼を除外し，かつ矯正視力C0.1以上，信頼性の高い眼（偽陽性＜10％，偽陰性＜12％，固視監視＜20％）を対象とした．本研究はヘルシンキ宣言に準拠して行われ，東海大学医学部付属病院倫理委員会の承認（20R-057号）のもと，すべての対象者から同意を取得した．検査ストラテジーとしては，24plus（1-2）およびC10-2ともにCAIZEEXを用いた．アイモは，非検査眼は遮閉せずに片眼測定を行い，スタンド固定して検査した．解析は両者が重複するC28点の測定点閾値を用い．各測定点ごと，上下C28点平均閾値，上半視野C14点平均閾値，下半視野C14点平均閾値で行った．両者の解析には対応のあるCt検定を用い，p＜0.05を統計学的に有意とした．相関解析にはCPearson積率相関係数を使用した．CII結果症例はC33例C63眼，平均年齢はC64.7（33.83）歳，logCMARC視力はC0.029（C.0.079.1.000），等価球面度数C.2.03（C.6.00.1.00）であった．対象患者の背景を表1に示した．①上下C28点平均閾値，②上半視野C14点平均閾値，③下半視野C14点平均閾値の相関係数を図1に，また，それぞれのC24plus（1-2）とC10-2での平均閾値を表2に示す．相関係数はそれぞれ①C0.96，②C0.92，③C0.94ですべて高い相関を認めた（Pearson積率相関係数）．24plus（1-2）とC10-2の上下C28点平均閾値，上半視野C14点平均閾値，下半視野C14点平均閾値はそれぞれ，19.11C±7.58CdBとC19.43C±7.60CdB，C16.98±9.01CdBとC17.85C±8.89CdB，21.23C±8.41CdBとC21.01C±8.54CdBで，上半視野C14点平均閾値におけるC24plus（1-2）がC10-2より有意に低い結果となった（pairedt-test，p＜0.05）．また，24plus（1-2）とC10-2の測定時間はそれぞれC4.1±0.4分，3.7C±0.6分でC24plus（1-2）が有意に長い結果となった（p＝0.002）．24plus（1-2）とC10-2が重複するC28点の測定点閾値の相関は，すべての閾値でおおむね高い相関を認めたものの，上半視野固視近傍のC2点ではやや低めであった．また，各測定点の閾値を両者で比較したところ，上半視野において固視近傍の一点でC24plus（1-2）が有意に低く（21.33C±10.98CvsC24.31±8.81，p＝0.004），下半視野において固視近傍の一点でC24plus（1-2）が有意に高い（23.22C±10.35CvsC21.52±12.01，p＝0.01）結果となった．それぞれの比較における有意差をより詳細に検討するために，有意差を認めた上半視野C14点平均閾値，上半視野固視近傍一点の閾値，下半視野固視近傍一点の閾値の差を，①24plus（1-2）を先に施行した群と，②C10-2を先に施行した群に分けて検討した（表3）．①C24plus（1-2）を先に施行した群において，上半視野固視近傍一点の閾値（22.93CdBCvs26.40CdB）でC24plus（1-2）が低く，下半視野固視近傍一点の閾値（24.03CdBCvs21.09CdB）でC24plus（1-2）が高い結果となった．CIII考按緑内障診療において，中心C24°内だけではなくC10°内の視野検査の施行は，後期緑内障に関して重要なだけではなく，一部の初期緑内障患者においても，中心窩や黄斑部の変化を生じることがあるため重要である7,8）．また，検査回数（回/年）が多くなるほど，視野障害進行の検出までの期間が短縮される9）が，施行回数が多くなるほど，経済面や体力面などで患者負担が増加し，検査精度や再現性にも影響を及ぼすことが考えられる．本研究では，中心C24°内かつ10°内を評価可能なC24plus（1-2）の臨床的有用性を検討し，10-2の代用になりうるか，そして検査回数の減少ひいては患者負担の軽減につながるか確認することを目的とした．24plus（1-2）とC10-2が重複するC28点の測定点閾値すべ表1対象患者の背景24plus（1C-2）C10-2眼数（n）33症例63眼平均年齢（範囲）（歳）64.7（C33.C83）性別（男/女）C17/16測定間隔（月）5.4（1.C15）矯正視力（範囲）（logMAR）等価球面度数（範囲）（diopter）C0.029（C.0.079.C1.000）.2.03（C.6.00.C1.00）眼圧（mmHg）C13.8±5.4MD（dB）C.13.8±6.8C.13.2±7.8PSD（dB）C10.3±3.3C9.1±3.8VFI（％）C59.8±26.4C-平均±標準偏差（最小.最大）①上下28点平均閾値②上半視野14点平均閾値③下半視野14点平均閾値24plus（1-2）［dB］353025201510524plus（1-2）［dB］2524plus（1-2）［dB］2510図1各検査間における上下28点平均閾値，上半視野14点平均閾値，下半視野14点平均閾値の散布図アイモC24plus（1-2），10-2における①上下C28点平均閾値，②上半視野C14点平均閾値，③下半視野C14点平均閾値の散布図を示した．回帰直線は赤い直線で示した．相関係数はそれぞれ①C0.96，②C0.92，③C0.94であった（Pearson積率相関係数）．表224plus（1-2）と10-2における，上下28点平均閾値，上半視野14点平均閾値，下半視野14点平均閾値0510152025303510-2［dB］0510152025303510-2［dB］0510152025303510-2［dB］24plus（1C-2）C10-2p値上下C28点平均閾値（dB）C19.11±7.58C19.43±7.60C0.23上半視野C14点平均閾値（dB）C16.98±9.01C17.85±8.89C0.04下半視野C14点平均閾値（dB）C21.23±8.41C21.01±8.54C0.53測定時間（分）C4.1±0.4C3.7±0.6C0.0002平均±標準偏差表3有意差を認めた測定点に関する検討24plus（C1-2）C→C10-2［平均期間：6C.1カ月］10-2C→C24plus（C1-2）［平均期間：7C.3カ月］24plus（1C-2）C10-224plus（1C-2）C10-2上半視野C14点平均閾値C18.23C18.86C15.70C16.79（.1，1）平均閾値C22.93C26.40C19.67C22.16（.3，3）平均閾値C24.03C21.09C22.38C21.96C表4HFA24-2SITAStandard，imo24-2，imo24plus（1-2）における測定時間の比較a：当院での既報静的視野計測定時間（分）CHFASITAStandardC6.8±1.1C24-2AIZERapidC3.3±0.524plus（1C-2）CAIZEEXC4.0±0.6b：本研究影響した可能性があり，実臨床すべてを反映する結果とはいえない．結論として，緑内障患者におけるC24plus（1-2）とC10-2間の結果には相関がみられ，24plus（1-2）がC10-2の代替になる可能性が示唆された．24plus（1-2）をC10-2の代用として用いることで，中心C24°内かつC10°内の視野評価をより短い測定時間と低い患者負担で行うことが可能になることが期待される．静的視野計測定時間（分）24plus（1C-2）CAIZEEXC4.1±0.4C10-2AIZEEXC3.7±0.6平均±標準偏差てでおおむね高い相関を認め，上下C28点平均閾値，上半視野C14点平均閾値，下半視野C14点平均閾値においても高い相関を認めた．しかし，上半視野C14点平均閾値および固視近傍一点における平均閾値で，24plus（1-2）がC10-2よりも有意に低く，下半視野固視近傍一点でC24plus（1-2）が有意に高くなる結果を認めた．原因として，24plus（1-2）と10-2間の閾値変化が著明な測定点が存在していたこと，またそれらの測定点が絶対暗点域と正常域の境界に位置していたことが考えられる．絶対暗点域近傍では閾値の変動幅は大きくなる10,11）．また，同様に閾値が低値になるほど，その傾向がみられる．眼数が少数である本研究では，それら外れ値により有意差が生じてしまった可能性が考えられる．乱視レンズの追加が有意差へ影響した可能性に関して，乱視度数の増加が視野感度や測定閾値に影響を及ぼすとされている12）．本研究では著明な閾値変化を示した測定点におけるC10眼のうち8眼に乱視度数を認めた．しかし，各眼C0.5.1.25Dの範囲内であり，有意差に影響を及ぼす程度ではないと考えられた．一方測定時間に関して，当院での既報C13と本研究を比較したものを表4に示す．一概に比較はできないが，24plus（1-2）の測定時間（4.1C±0.4分）が，24-2とC10-2の測定時間（3.3C±0.5分，3.7C±0.6分）のトータルよりも短い結果となった．以上より，中心C24°内かつC10°内がみられ，測定時間の短縮につながるC24plus（1-2）の臨床的有用性が示唆され，患者負担の軽減につながりうるものであることが示唆された．本研究の問題点として，1例C1眼でない点や各検査間で測定間隔が定まっていなかった点，有水晶体眼および眼内レンズ挿入眼の両方が含まれている点があげられる．測定間隔に均一性がない場合，その間に緑内障の進行がありうることが示唆され，また有水晶体眼か否かの違い，ひいては視機能の良し悪しの違いは，両眼開放下における視野感度に影響することが報告されている14）．これらの問題点は本研究の結果に利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン第C5版．日眼会誌126：85-177,C20222）北川厚子，清水美智子，山中麻友美：アイモ24plus（1）の使用経験とCHumphrey視野計との比較．あたらしい眼科C35：1117-1121,C20183）林由紀子，坂本麻里，村井佑輔：緑内障診療におけるアイモ両眼ランダム測定の有用性の検討．日眼会誌C125：C530-538,C20214）松本長太：新しい視野検査．日本の眼科C88：452-457,C20175）澤村裕正，相原一：11.ヘッドマウント視野計アイモCR．眼科58：869-878,C20166）MatsumotoC,YamaoS,NomotoHetal：Visual.eldtest-ingCwithChead-mountedCperimeter‘imo’.CPLoSCOneC11：Ce0161974,C20167）RaoCHL,CBegumCVU,CKhadkaCDCetal：ComparingCglauco-maCprogressionConC24-2CandC10-2CvisualC.eldCexamina-tions.PLoSOneC10：e0127233,C20158）TraynisI,DeMoraesCG,RazaASetal：Prevalenceandnatureofearlyglaucomatousdefectsinthecentral10°Cofthevisual.eld.JAMAOphthalmolC132：291-297,C20149）ChauchanBC,Garway-HeathDF,GoniFJetal：PracticalrecommendationsCforCmeasuringCratesCofCvisualC.eldCchangeinglaucoma.BrJOphthalmolC92：569-573,C200810）FlammerJ,DranceSM,AugustinyLetal：Quanti.cationofCglaucomatousCvisualC.eldCdefectsCwithCautomatedCperimetry.InvestOphthalmolVisSciC26：176-181,C198511）FlammerJ：TheCconceptCofCvisualC.eldCindices.CGraefesCArchClinExpOphthalmolC224：389-392,C198612）駒形友紀，中野匡，江田愛夢ほか：Humphery.eldana-lyzerIII860の乱視補正法におけるCLiquidCTrialLensと従来法の比較検討．日本視能訓練士協会誌C46：275-280,C201713）佐藤恵理，中川喜博，鈴木康之：緑内障患者におけるCHum-phrey自動視野計からアイモへの切り替えについての検討．あたらしい眼科39：1379-1385,C202214）KumagaiCT,CShojiCT,CYoshikawaCYCetal：ComparisonCofCcentralCvisualCsensitivityCbetweenCmonocularCandCbinocu-larCtestingCinCadvancedCglaucomaCpatientsCusingCimoCperimetry.BrJOphthalmolC104：1258-1534,C2020
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2023年8月31日 木曜日ヘッドマウント型自動視野計の新しいアルゴリズムによる 検査結果の検討
2022年8月31日 水曜日《第32回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科39（8）：1102.1108，2022cヘッドマウント型自動視野計の新しいアルゴリズムによる検査結果の検討北川厚子＊1堀口剛＊2清水美智子＊1廣信麻友美＊1＊1北川眼科医院＊2京都府立医科大学大学院医学研究科生物統計学CComparisonofTwoDistinctScanAlgorithmPatternsinHead-MountedPerimeterAtsukoKitagawa1）,GoHoriguchi2）,MichikoShimizu1）andMayumiHironobu1）1）KitagawaEyeClinic,2）DepartmentofBiostatistics,GraduateSchoolofMedicalScience,KyotoPrefecturalUniversityofMedicineC対象および方法：ヘッドマウント型自動視野計アイモ（クリュートメディカルシステムズ）の新しいアルゴリズムEXモードが開発された．2019年C1月.2020年C9月にC24plus（1-2）AIZE-RapidとCAIZE-Exの両検査を行った緑内障症例C72人C72眼の比較のため，平均偏差（MD）・パターン標準偏差（PSD）で視野全体の比較を，グレースケール・パターン偏差プロットで各検査点の評価を，また片眼検査時間の比較を行った．結果：MDの中央値はCAIZE-Rapid，AIZE-Exで.3.5［dB］，.2.7［dB］，PSDはC4.2［dB］，4.4［dB］と大きな差はなく，グレースケール・パターン偏差プロットの重み付きカッパ係数はC0.84（95％信頼区間C0.81.0.86），0.79（0.76.0.81）と高い一致度を示し，検査時間は中央値C3.23分，2.99分とCAIZE-Exで有意に短かった．CPurpose：ToCevaluateCtheCe.ectivenessCofCAIZE-Ex,CaCnewCalgorithmCscan,CinCaChead-mountedCperimeter,C‘IMO’.SubjectsandMethods：ThisCretrospectiveCstudyCinvolvedC72CeyesCofC72CglaucomaCpatientsCinCwhomCIMOCdataCwasCcollectedCbetweenCJanuaryC2019CandCSeptemberC2020CusingCtwoCdistinctCscanalgorithmCpatterns：a）24plus（1-2）AIZE-Rapid,Candb）AIZE-ExCmode.CMeasurementCresultsCwereCcomparedCwithCrespectCtoCglobalCindex,grayscaleimage,thepatterndeviationplotforthetwoscans,andscantime.Results：Withrespecttoglobalindex,nosigni.cantdi.erenceswerefoundbetweenthetwoscanpatterns.Measurementsofthegrayscaleimageandpatterndeviationplotforthetwoscanmodeswereallfoundtobeinaveryhighdegreeofagreement.How-ever,CmeasurementCtimeCwasCsigni.cantlyCshorterCforCtheCAIZE-ExCmode.CConclusion：NoCsigni.cantCdi.erencesCwithrespecttoglobalindexandgrayscaleimagemeasurementswerefoundbetweentheIMO24plus（1-2）AIZE-RapidandAIZE-Exscanmodes,yetmeasurementtimewassigni.cantlyshorterfortheAIZE-Exmode.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（8）：1102.1108,C2022〕Keywords：視野，アイモ，AIZE-Ex，AIZE-Rapid，24plus（1-2）．visual.eld,imo,AIZE-Ex,AIZE-Rapid,24plus（1-2）.Cはじめにヘッドマウント型自動視野計アイモ（クリュートメディカルシステムズ）は，従来の自動視野計とは異なるコンセプトのもとC2015年わが国において開発された1.4）．その特徴は両眼開放下に検査を行うこと，自動瞳孔トラッキングシステムにより固視ズレが軽減されていること，アルゴリズムAIZEにより検査時間の短縮が可能となったことなどであり，Humphrey視野計との比較検討がなされている5.9）．近年，新しいアルゴリズムCAIZE-Exモードが開発され，検査時間のさらなる短縮が可能となった．筆者らは今回，緑内障の経過観察においてアイモC24plus（1-2）AIZE-RapidとCAIZE-Exの検査結果を比較した．CI対象および方法対象はC2019年C1月.2020年C9月に通常の緑内障経過観察において，24plus（1-2）の検査をCAIZE-Rapidから〔別刷請求先〕北川厚子：〒607-8041京都市山科区四ノ宮垣ノ内町C32北川眼科医院Reprintrequests：AtsukoKitagawa,KitagawaEyeClinic,32Kakinouchi-cho,Shinomiya,Yamashina-ku,Kyoto-City,Kyoto607-8041,JAPANC1102（92）AIZE-Exに移行した患者のうち，両検査の信頼係数が固視不良C20％以下，偽陽性・偽陰性C10％以下であり，また経過中に臨床上明らかな変動や網脈絡膜病変がないものを対象とした．また，両眼とも対象となった場合では右眼を選択した．この研究は京都府立医科大学医学倫理審査委員会の承認（ERB-C-1782）を得ている．C1.診断機器アイモはCHumphrey自動視野計（HumphreyC.eldCanalyz-er：HFA）と同じ条件下に検査を行うが，両眼開放下検査であり，片眼遮閉による影響を排除できる長所を有する．また，自動瞳孔トラッキングにより固視ズレの解消を図り，5°以内のズレであれば正確な測定が可能となっている．中心視野に障害がある例においても，それが片眼であれば固視ズレが少なく，より正確な検査が可能であるなど，両眼ランダム検査を基本とするが，斜視や大きな不同視のため両眼ランダム検査が不可能な場合は両眼開放下で片眼ずつの検査を行う．松本らは両眼ランダム検査と片眼測定の結果は相関すると報告している1）．プログラムはC30-2，24-2，10-2に加え，オリジナルの24plus（1-2），24plus（1）を搭載している．アイモの基本アルゴリズムは，AIZE（ambientCinteractiveZEST（ZippyCestimationCofsequentialCtesting））であり，検査点の結果を周囲の検査点にその結果を反映することにより，閾値決定までの試行を低減させ，測定時間の短縮を図っている．検査時間をさらに短縮するためCAIZE-Rapidは検査点の結果を隣接点により強く反映させ，偽陽性/偽陰性/固視監視に関しては追加の刺激を行わないことで検査スピードを上げている．AIZE，AIZE-Rapidはともに従来どおり正常眼データから閾値を探索するが，新しく開発されたアルゴリズムCExモードは過去データを基に検査点の初期値を決定し，確率密度関数を過去データを基に作製するという手法をとり，検査時間の短縮と精度向上を図っている．なお，検査様式はスタンド型を用いた．C2.評価アイモオリジナルの検査配列を図1に示す．24plus（1-2）では，6°間隔にC54点，2°間隔に24点，計C78点（そのうちC2点は盲点）を配している．24plus（1-2）AIZE-Rapid（以下，AIZE-Rapid）とC24plus（1-2）AIZE-Ex（以下，AIZE-Ex）の検査結果を比較するために，以下の指標について評価を行った．（1）視野全体の指標（グローバルインデックス）としての平均偏差（meandeviation：MD），パターン標準偏差（pat-ternCstandarddeviation：PSD）およびCvisualC.eldCindex（VFI）10）．（2）76個の検査点ごとの指標としてのグレースケール，パターン偏差およびトータル偏差．パターン偏差について6°間隔54点2°間隔24点＞合計78点図124plus（1.2）の配列は，偏差量の統計学的な有意性をもとにC5カテゴリ（0：p≧5％，1：p＜5％，2：p＜2％，3：p＜1％，4：p＜0.5％）に分類した変数（パターン偏差プロット）に関しても評価した．（3）片眼の検査時間．C3.統計解析AIZE-RapidとCAIZE-Exの検査結果を比較するために，以下の解析を行った．連続変数の要約統計量としては中央値（四分位範囲）を示した．MD，PSDおよびCVFIにおけるAIZE-RapidとCAIZE-Exの結果について，差の平均値とそのC95％信頼区間，および級内相関係数とそのC95％信頼区間を推定した．また，MD，PSDおよびCVFIにおけるCAIZE-RapidとCAIZE-Exの関係について，散布図およびCBland-AltmanCplot11）を作製した．グレースケールおよびパターン偏差プロットについて，AIZE-RapidとCAIZE-Ex間の重み付きカッパ係数を検査点（全C76点）ごとに算出し，それらの重み付きカッパ係数の平均およびC95％信頼区間を推定した．なお，重み付きカッパ係数の重みについては，二次の重みとした12）．パターン偏差およびトータル偏差について，AIZE-RapidとCAIZE-Ex間の級内相関係数を検査点（全C76点）ごとに算出し，それらの級内相関係数の平均およびC95％信頼区間を推定した．検査対象が左眼の場合は左右を反転して解析を行った．片眼の検査時間については，検査プログラムごとに中央値と四分位範囲を算出し，箱ひげ図を作製した．また，AIZE-RapidとCAIZE-Exの検査時間についてWilcoxon符号付き順位検定を行った．なお，両眼同時ランダム検査の場合，検査時間は両眼検査の足し合わせとなるため，片眼検査同士として比較するためにC1/2に調整した．検定の有意水準は両側C0.05とした．II結果AIZE-RapidとCAIZE-Exの比較に関する対象の特性は，緑内障症例C72例C72眼（右眼C54眼，左眼C18眼），年齢はC24.87歳（中央値：68歳），男女比C23人：49人，屈折球面度数＋4.00D.C.16.00D，乱視C0.50D.3.0D，矯正視力C0.4.1.5であった．また，視野検査の精度（信頼性指標の範囲）は，AIZE-Rapid，AIZE-Exの各検査のすべてにおいて，固視不良はC0.20％，偽陽性はC0.10％，偽陰性はC0.6％であった．2種の検査の間隔はC4カ月.12カ月であり，中央値C7カ月であった．また，72例中C57例はCAIZE-Rapid・AIZE-Exとも両眼ランダム検査であり，15例は両検査とも片眼測定であった．C1.グローバルインデックスAIZE-RapidとCAIZE-ExのグローバルインデックスMD，PSD，VFIを比較した結果，MDについてCAIZE-Rap-idでは中央値C.3.5（C.6.5.C.0.9），AIZE-Exでは中央値C.2.7（C.6.1.C.0.6），PSDについてCAIZE-Rapidでは中央値4.2（2.6.10.3），AIZE-Exでは中央値C4.4（2.2.10.2），VFIについてCAIZE-Rapidでは中央値C94.0（82.0.99.0），AIZE-Exでは中央値C94.5（82.0.99.0）であった．差の平均については，MDでC.0.53（95％CCI：C.0.74.C.0.33），PSDで.0.16（95％CCI：C.0.37.0.04），VFIでC.0.11（95％CI：C.0.69.0.47）であり，大きな差はなかった．級内相関係数は，MDでC0.98（95％CCI：0.97.0.99），PSDでC0.98（95％CCI：0.97.0.99），VFIでC0.99（95％CCI：0.98.0.99）であり，一致度は高かった（図2a）．Bland-Altmanplotを作製した結果，MD，PSD，VFIともに大きな偏りはなかった（図2b）．C2.検査点ごとの指標グレースケールおよびパターン偏差プロットについて，AIZE-RapidとCAIZE-Exの重み付きカッパ係数を算出した結果，それぞれC0.84（95％CCI：0.81.0.86），0.79（95％CI：0.76.0.81）であった．パターン偏差およびトータル偏差について，級内相関係数を算出した結果，それぞれC0.85（95％CCI：0.82.0.87），0.86（95％CCI：0.84.0.88）であり，高い一致度を示した．さらに各検査点の一致度について，グレースケールおよびパターン偏差プロットに対しては重み付きカッパ係数（図3a,b），パターン偏差およびトータル偏差に対しては級内相関係数（図3c,d）をそれぞれヒートマップで表した結果，全体として中等度から高度の一致を示した．C3.検査時間片眼の検査時間について中央値および四分位範囲を算出した結果，AIZE-Rapidで中央値C3.23（2.9.3.8）［分］，AIZE-Exで中央値C2.99（2.7.3.5）［分］であり，箱ひげ図を図4に示した．また，検査プログラム間での検査時間の違いをWilcoxon符号付き順位検定により検討した結果，AIZE-Exの検査時間が有意に短かった（S＝1048.5，p＜0.001）．CIII考按視野検査は緑内障診療において発見・診断・治療などに欠かせない重要な検査である．中心C30°外の周辺視野は今なおGoldmann視野計に代表される動的視野計が用いられ，中心30°内は自動視野計の開発以来，Humphrey自動視野計に代表されるようにC6°間隔の測定点を検査する方法が一般的である．近年，緑内障早期発見や後期緑内障の経過観察に中心10°内の検査が重要視され13），2°間隔で検査するC10-2プログラムも多く用いられている．アイモのオリジナルプログラムC24plus（1-2）は，24-2の検査点にさらにC10°内にC24点を加え，とくにC5°内はC10-2と同様のC2°間隔に検査点を配置している．24-2の検査点に加え，QOV（qualityofvision）に重要なC10°内の障害を早期に発見し，あるいは進行例における固視点近傍の情報獲得が一度の検査で可能となっている．自動視野計による視野検査は今日，精度や検査時間など，まだまだ問題点があるため，さまざまな改良が加えられている14）．アイモは自動瞳孔トラッキングシステムによる固視ズレの解消によって検査精度を高め，またそのアルゴリズム（AIZE）により，検査時間の短縮を図っている．今回筆者らが検討した新しいアルゴリズム（AIZE-Ex）は，過去データを基に検査点の初期値を決定，確率密度関数（PDF）を過去データを基に作製して，さらなる精度向上と検査時間の短縮を目的としている．緑内障の視野経過観察において，AIZE-RapidからAIZE-Exに移行し，その検査結果を比較したところ，MD，PSD，VFIは両者に差の平均に大きな差はなく，級内相関係数は高い一致度を示した．Bland-AltmanplotにおいてMD・PSD・VFIともに大きな偏りはなかった．検査点ごとの一致度はグレースケール・パターン偏差プロットに対する重みつきカッパ係数・パターン偏差およびトータル偏差に対する級内相関係数の解析により，全体として中等度から高度の一致を示した．検査点C51においては比較的一致度が低く，この点について検討を加えた（図5）．検査点C51におけるトータル偏差の散布図を図5bに示すが，2例においてCAIZE-RapidとCAIZE-Exの結果が大きく異なっていた．症例CaではCimoViewerから得られた実測閾値の時系列およびCOCT像より，AIZE-RapidからCAIZE-Exの検査までの約C6カ月間に固視点近傍視野における悪化が認められている（図5c,d）．なお，症例Caは両眼ランダム検査であった．症例Cbについては図5eに閾値の時系列を示すが，ばらつきが比較的大きい症例であった．視野感度が低下した部位では検査結果の変動が生じやすいが，この症例は両眼ランダa：MD，PSDおよびVFIの散布図b：MD，PSDおよびVFIのBland-AltmanPlot図2AIZE.RapidとAIZE.Exのグローバルインデックスの比較ム検査が不可能なため，両眼開放下・片眼ずつの検査をして時間短縮が可能とされていたが，視野検査は高い精度でかつおり，固視ズレが生じやすく，これも結果を変動させた可能短時間に行われることが理想であり，AIZE-Rapidより精度性がある．が高いと思われたCAIZE-Exに移行した．その結果，両者は片眼検査時間はCAIZE-Rapid中央値C3.11分，AIZE-Exよく相関し，さらに時間短縮も可能であった．今後はさらに2.95分であった．筆者らは従来，患者の負担軽減のため時間短縮が可能なAIZE-Rapid-Exの精度についての検討のAIZE-Rapidで検査を行ってきた．EXモードではさらなる必要があると考える．a：グレースケール（重み付きカッパ係数）b：パターン偏差プロット（重み付きカッパ係数）c：パターン偏差（級内相関係数）d：トータル偏差（級内相関係数）図3各検査点の一致度重み付きカッパ係数および級内相関係数は0.1の範囲で値を取り，1に近いほど一致度が高いことを示す．検査時間［分］4.54.03.53.02.52.024plus（1-2）AIZE-ExはC24plus（1-2）AIZEあるいはAIZE-Rapidの結果を基に検査が可能であることから，まずAIZE，AIZE-Rapidで検査を行う必要がある．また，移行に際しては被検者に検査で提示される光の印象が変わること，つまり前回の測定値を参照して閾値に近い輝度の視標が初めから提示されるため，AIZE-Rapidでは見えていたわかりやすい光が少ないことに被検者が不安を感じることのないように事前に説明する必要がある．今回の結果でCMD・PSDの中央値がCAIZE-Exで軽度改善されているのは，検査時間の短縮による疲労の軽減が一因と考えられる．今回の比較研究によりアイモC24plus（1-2）AIZE-Exは，今後の視野検査AIZE-Exn＝72図4各検査プログラムの検査時間（片眼）に有効な手段となることが示唆された．（96）a：検査点の番号（右眼）（左眼は反転）b：検査点51のトータル偏差（TD）の散布図d：症例a（右眼）24plus（1-2）10°内の経過□検査点51AIZE-ExAIZE-Rapide：AIZE-RapidとAIZE-Exの比較症例b（左眼）24plus（1-2）10°内の経過□検査点51図5AIZE.RapidとAIZE.Exで一致度の低かった検査点51の経過文献1）MatsumotoC,YamaoS,NomotoHetal：Visual.eldtest-ingCwithChead-mountedCperimeter‘imo’.CPLoSCOneC11：Ce0161974,C20162）澤村裕正，相原一：11.ヘッドマウント視野計アイモCR．眼科C58：869-878,C20163）後関利明，井上智，大久保真司ほか：最新機器レポート「ヘッドマウント型視野計アイモCR」．神経眼科C34：73-80,C20174）松本長太：新しい視野検査．日本の眼科C88：452-457,C20175）KimuraCT,CMatsumotoCC,CNomotoH：ComparisonCofChead-mountedperimeter（imoCR）andCHumphreyCFieldCAnalyzer.ClinOphthalmolC13：501-513,C20196）GoukonH,HirasawaK,KasaharaMetal：ComparisonofHumphreyCFieldCAnalyzerCandCimoCvisualC.eldCtestCresultsinpatientswithglaucomaandpseudo-.xationloss.PLoSOneC14：e0224711,C20197）北川厚子，清水美智子，山中麻友美：アイモC24plus（1）の使用経験とCHumphrey視野計との比較．あたらしい眼科C35：1117-1121,C20188）林由紀子，坂本麻里，村井佑輔ほか：緑内障診療におけるアイモ両眼ランダム測定の有用性の検討．日眼会誌C125：530-538,C20219）北川厚子，清水美智子，山中麻友美ほか：ヘッドマウント型自動視野計と従来型自動視野計の検査結果および検査時間の比較．あたらしい眼科C38：1221-1228,C202110）AndersonCDR,CPatellaVM：AutomatedCstaticCperimetry.C2nded,p121-190,Mosby,St.Louis,199911）BlandCJM,CAltmanDG：ApplyingCtheCrightstatistics：Canalysesofmeasurementstudies.UltrasoundObstetGyne-colC22：85-93,C200312）FleissCJL,CCohenJ：TheCequivalenceCofCweightedCkappaCandCtheCintraclassCcorrelationCcoe.cientCasCmeasuresCofCreliability.EducPsycholMeasC33：613-619,C197313）DeMoraesCG,HoodDC,ThenappanAetal：24-2visual.eldsmisscentraldefectsshownon10-2testsinglauco-maCsuspects,CocularChypertensives,CandCearlyCglaucoma.COphthalmologyC124：1449-1456,C201714）田中健司，水野恵，後藤美紗ほか：Humphrey視野計におけるCSITAStandardとCSITAFasterの比較検討．あたらしい眼科C36：937-941,C2019＊＊＊
ヘッドマウント型自動視野計と従来型自動視野計の検査結果 および検査時間の比較
2021年10月31日 日曜日《原著》あたらしい眼科38（10）：1221.1228，2021cヘッドマウント型自動視野計と従来型自動視野計の検査結果および検査時間の比較北川厚子＊1清水美智子＊1山中麻友美＊1堀口剛＊2＊1北川眼科医院＊2京都府立医科大学大学院医学研究科生物統計学CComparisonofHead-MountedPerimeterandTraditionalFieldAnalyzerAtsukoKitagawa1）,MichikoShimizu1）,MayumiYamanaka1）andGoHoriguchi2）1）KitagawaEyeClinic,2）DepartmentofBiostatistics,GraduateSchoolofMedicalScience,UniversityHospital,KyotoPrefectur-alUniversityofMedicineC目的：ヘッドマウント型視野計アイモ（クリュートメディカルシステムズ）のC24Cplus（1-2）は，24-2の検査点に10-2のC24点を追加し，黄斑部の検査密度を高めたものである．Humphrey視野計による配列C2種（24-2，10-2）との測定結果，測定時間を比較し，その臨床的意義を検討する．対象および方法：2018年C2月.2019年C1月に緑内障患者39例C50眼に対し，アイモC24Cplus（1-2），Humphrey24-2，10-2の計C3種の検査を行い，グローバルインデックスとして標準偏差（MD）とパターン標準偏差（PSD），パターン偏差，トータル偏差，検査時間を比較した．結果：アイモ24Cplus（1-2）とCHumphrey24-2ではCMD値，PSDの差の平均に大きな差はなく，また，級内相関係数はどちらも一致度は高かった．パターン偏差，トータル偏差の級内相関係数はC24°内，10°内とも高い一致度を示した．検査時間はアイモが統計的に有意に短かった．CPurpose：Theimo24Cplus（1-2）head-mountedautomatedperimeter（CrewtMedicalSystems）adds24CpointsofC10-2CtoCtheCinspectionCpointsCofC24-2CtoCincreaseCtheCinspectionCdensityCofCtheCmacula.CInCthisCstudy,CweCcom-paredthemeasurementresultsandtimesoftheimo24Cplus（1-2）withthetwosequences（24-2and10-2）o.eredbytheHumphreyPerimeter（ZEISS）andexaminedtheirclinicalsigni.cance.Subjectsandmethods：Thisstudyinvolved50eyesof39glaucomapatientsthatwereanalyzedwiththeimo24plusandtheHumphreyPerimeterfromFebruary2018toJanuary2019.Inalleyes,thefollowing3distinctscanpatternswereperformed：1）imoCR24Cplus（1-2）inAIZE-Rapidmode,2）Humphrey24-2inSITAFastmode,and3）Humphrey10-2inSITAFastmode.MeasurementresultswerethencomparedwithrespecttoGlobalIndexMeanDeviation（MD）andPatternStandardDeviation（PSD）C,CasCwellCasCPatternCDeviationCandCscanCtime.CResults：NoCsigni.cantCdi.erencesCwereCfoundCinCtheCaverageCdi.erenceCbetweenCMDCvalueCandCPSDCbetweenCtheCimo24Cplus（1-2）andCHumphreyC24-2Cscans,CandCtheCintraclassCcorrelationCcoe.cientChadCaChighCdegreeCofCagreement.CTheCintraclassCcorrelationCcoe.cientCofCpatternCdeviationCandCtotalCdeviationCshowedCaChighCdegreeCofCagreement,CbothCwithinC24°CandC10°.CConclusion：Althoughmeasurementresultsofthetwoperimeterswerehighlysimilar,astatisticallysigni.cantlyshorterexaminationtimewasobtainedwiththeimo24Cplus（1-2）C.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（10）：1221.1228,C2021〕Keywords：緑内障，視野，アイモC24Cplus（1-2），Humphrey24-2，Humphrey10-2．Glaucoma,visual.eld,“imo”24Cplus（1-2）C,HFA24-2,HFA10-2.Cはじめに世界の人口は増加しており，それに伴い緑内障患者も増加緑内障は発見が遅れたり放置されたり，あるいは治療が適し，2020年までにC8億人が緑内障に罹患し，1,120万人が切に行われない場合，失明に至る可能性のある疾患である．失明するといわれている1）．〔別刷請求先〕北川厚子：〒607-8041京都市山科区四ノ宮垣ノ内町C32北川眼科医院Reprintrequests：AtsukoKitagawa,KitagawaEyeClinic,32Kakinouchi-cho,Shinomiya,Yamashina-ku,Kyoto-City607-8041,CJAPANC日本においてはもともと近視人口の比率は西洋に比べて高かったが2），最近は世界的にも近視人口は増加傾向にある．また，スマートフォンやパソコン，ゲーム機の多用により，若年者の近視化が著明となり警告が発せられており，文部科学省のC2019年度学校保健統計調査によると，裸眼視力C1.0未満の小学生はC5年連続の増加でC34.57％，中学生のC57.47％，高校生のC67.64％といずれも過去最多の割合となっていて，その多くが近視であると考えられる．近視は緑内障発症のリスクファクターであり3），近視眼緑内障の増加も示唆されている．また，高齢者人口の増加に伴い，合わせて緑内障患者の増加が予想される．緑内障の診療においては眼圧・視神経乳頭所見・光干渉断層計（opticalCcoherenceCtomography：OCT）・視野検査などが必須であるが，なかでも視野検査は緑内障の発見や進行度の判定にきわめて重要な検査である．視野検査は現在もっぱら自動視野計が用いられ，片眼遮閉下に片眼ずつ測定するCHumphreyCfieldanalyzer（HFA）が従来多く用いられてきた．2015年にCHFAの検査配置に加え，オリジナルの検査配置を有し，また両眼開放下に片眼ずつの検査が可能なヘッドマウント型の自動視野計アイモ（クリュートメディカルシステムズ）が開発された4,5）．本研究では，緑内障患者に対して行ったアイモによる検査〔24Cplus（1-2）AIZE-Rapid・スタンド型使用，以下Cimoと表記〕とCHFAII-iによる検査（24-2CSITA-Fast/10-2SITA-Fast，以下CHFA24-2/HFA10-2と表記）の結果を比較検討した．検査プログラムは，検査時間の短いCimoAIZE-Rapid，HFASITA-Fastを採用し，疲労による精度低下を軽減した．併せて検査時間についても検討し，imo24Cplus（1-2）の有用性について評価する．CI対象および方法1.対象対象は，①緑内障の通常診療において，2018年C2月C1日.2019年C1月C31日にCimo・HFA2種を行い，すべて正確に検査できた患者，②C3種の視野検査の比較の必要性を説明し，口頭で同意を得られる患者，③年齢がC20歳以上，以上三つの適格基準を満たす患者とした．検査の信頼性についての除外基準は，固視不良C10％以上・偽陽性C15％以上・偽陰性C15％以上とした．固視状態はゲイズトラックにより判定し，また明らかな網脈絡膜病変を有するものは除外した．なお，この臨床研究は倫理委員会の承認（ERB-C-1565）を得ている．C2.診断機器HFAは白色背景上に白色視標を呈示し，（背景輝度31.5Casb・視標最大輝度C10.000Casb），視標サイズCIIIを用いて片眼遮閉下に検査を行う．HFASITA-StandardのアルゴリズムはCSwedishCinteractivethresholdingCalgorithm法であり，4CdB-2CdBbracketing法による閾値測定を行っている．SITA-FastではC4CdBbracketing（singleCstep）により，検査時間の短縮を図っている．imoはCHFAと同じ条件下で視野検査を行うが，左右眼で独立した光学系を搭載し，被検者の左右各眼に個別に視標を呈示するので，被検者は両眼を開放したまま検査を受けることになる．また，近赤外線カメラで左右の瞳孔をモニターし，眼球追尾する自動補正により，検査時間の短縮や固視ズレの解消を図っている4,5）．仮に固視ズレが生じてもC5°以内であれば正確な測定が可能となっている．imoのアルゴリズムはCAIZE〔AmbientCInteractiveZEST（ZippyCEstimationCofSequentialTesting）〕である．AIZEは検査点の結果を周囲の検査点にその結果を反映し閾値決定までの試行回数を低減することで測定時間の短縮を図っている．その影響度は検査点とその他の検査点との距離で重みづけしている．AIZE-Rapidは検査点の結果を隣接点により強く反映させ，さらに収束条件を変更し，偽陽性/偽陰性/固視監視に関しては，追加の刺激を行わないことで検査スピードを上げている．C3.評価imoの検査配置点はCHFAに準じているが，オリジナルのモードとしてC24Cplus（1-2）を有している．24Cplus（1-2）は24-2の検査点（6°間隔）54点に10-2の検査点（2°間隔）24点を加え，黄斑部の検査密度を高めている（図1）．imoとCHFA（10-2/24-2）の検査結果を比較するために，以下の指標について評価を行った．①視野全体の指標（グローバルインデックス）としての平均偏差（meandeviation：MD）およびパターン標準偏差（patternstandarddeviation：PSD）6）．②C76個の検査点（図2）ごとの指標としてのパターン偏差およびトータル偏差．パターン偏差については，偏差量の統計学的な有意性をもとにC4カテゴリ（0：p≧5％，1：p＜5％，2：p＜2％，3：p＜1％）に分類した変数（パターン偏差プロット）に関しても評価した．③検査時間（分）．C4.統計解析連続変数の要約統計量としては中央値（四分位範囲）を示した．MDおよびCPSDにおけるCimoのCHFA24-2に相当する24°内の結果とCHFA24-2の結果について，差の平均値とそのC95％信頼区間（confidenceinterval：CI），および級内相関係数とそのC95％CCIを推定した．また，MDおよびCPSDにおけるCimoとCHFA24-2の関係についてCBland-AltmanCplot7）を作成した．さらに，MDおよびCPSDにおけるCimo全体（10°内とC24°内を含む）の結果とCHFA24-2の結果についても，同様の解析を行った．パターン偏差プロットについて，imoの10°内とHFA10-2，およびimoの24°内とHFA24-2HFA10-2図1imo24plus（1.2）配列図2検査点の番号（右眼）左眼は反転．検査点C71・72はCMariotte盲点．HFA24-2の結果の重み付きカッパ係数を検査点（10°内：全36点，24°内：全52点）ごとに算出し，それらの重み付きカッパ係数について平均およびそのC95％CCIを算出した．なお，重み付きカッパ係数の重みについては，二次の重みとした8）．パターン偏差およびトータル偏差について，imoのC10°内とCHFA10-2，およびCimoのC24°内とCHFA24-2の結果の級内相関係数を検査点（10°内：全C36点，24°内：全C52点）ごとに算出し，それらの級内相関係数について平均およびそのC95％CCIを算出した．検査対象が左眼の場合は左右を反転して解析を行った．検査時間については，検査の種類ごとに中央値と四分位範囲を算出し，箱ひげ図を作成した．また，imoとCHFA10-2およびCimoとCHFA24-2についてそれぞれWilcoxon符号付き順位検定を行った．検定の有意水準は両側5％とした．なお，imoで両眼同時に検査した場合は検査時間をC1/2にすることで調整した．CII結果対象特性は緑内障症例C39例C50眼（右眼C24眼，左眼C26眼），年齢はC46.88歳（中央値：68.0歳），男女比C21人：18人，屈折＋2.75D.C.10.00D，乱視C0.5D.2.0D，矯正視力C0.6Cp.1.5であった．また，視野検査の精度（信頼性指標の範囲）は，imo，HFA24-2，HFA10-2の各検査のすべてにおいて，固視不良はC0.5％（1眼Cnotavailable），0.10％，0.10％，偽陽性はC0.8％，0.9％，0.13％，偽陰性はC0.3％，0.14％（2眼Cnotavailable），0.12％と，正確な検査が可能であっ「24°内のimo24plus（1-2）のMD・PSD値」（検査点：52点）「24°内と10°内を含むimo24plus（1-2）のMD・PSD値」と「HFA24-2のMD・PSD値」（検査点：52点）の比較（検査点：76点）と「HFA24-2のMD・PSD値」（検査点：52点）の比較表1検査順序検査順序人数CimoC→CHFA10-2C→CHFA24-2C14CHFA10-2C→CHFA24-2C→CimoC5CHFA10-2C→CimoC→CHFA24-2C4CHFA24-2C→CHFA10-2C→CimoC3CimoC→CHFA24-2C→CHFA10-2C2（HFAC10-2・imo）C→CHFA24-2C3HFA10-2C→（imo・HFAC24-2）C3imoC→（HFAC10-2・HFAC24-2）C2（HFAC10-2・HFAC24-2）C→CimoC2（imo・HFAC24-2）C→CHFA10-2C1計39人＊全C10パターン．（）は同日に検査施行．た症例を対象とした．3種の検査の測定順序はさまざまであり，表1に示すとおり「imoC→CHFA10-2C→CHFA24-2」の順序がもっとも多かった．また，同意の得られたC11例では同日にC2種の検査を行った．検査実施の間隔は最短：2カ月，最長：11カ月，中央値C6.0カ月であった．C1.グローバルインデックスimoのC24-2に相当する検査点とCHFA24-2の検査点のグローバルインデックス（MD，PSD）を比較した結果，MDについてCimoでは中央値C.5.8（C.10.5.C.2.3）dB，HFA24-2では中央値C.5.3（C.10.6.C.3.1）dBであり，PSDについてCimoでは中央値C6.6（4.1.11.4）dB，HFA24-2では中央値C6.2（2.3.11.0）dBであった．差の平均については，MDでC0.42（95％CCI：C.0.19.1.02）dB，PSDでC1.04（95％CI：0.67.1.42）dBであり，どちらも大きな差はなかった．級内相関係数は，MDでC0.95（95％CCI：0.92.0.97），PSDでC0.95（95％CCI：0.92.0.97）であり，どちらも一致度は高かった．また，imoの10°内とC24°内を含む全体の検査点とHFA10-2図3MDおよびPSDのBland.Altmanプロットab図4各検査点の一致度a：パターン偏差プロットにおける重み付きカッパ係数，Cb：パターン偏差における級内相関係数．HFA24-2の検査点のCMDおよびCPSDを比較した結果，imo全体についてCMDの中央値はC.5.5（C.10.6.C.2.2）dB，PSDの中央値はC6.2（3.9.11.1）dBであった．差の平均は，MDでC1.15（95％CCI：0.36.1.94）dB，PSDでC0.98（95％CI：0.51.1.44）dB，級内相関係数は，MDでC0.91（95％CI：0.85.0.95），PSDでC0.93（95％CCI：0.88.0.96）であった．MD，PSDともに大きな差はなく，級内相関係数においてはどちらも一致度は高かった．Bland-Altmanプロットを作成した結果，PSDでは大きな偏りはなかったが，MDでは平均が小さい場合においてCimoの値が大きい傾向があった（図3）．C2.パターン偏差とトータル偏差パターン偏差について，重み付きカッパ係数を算出した結果，10°内でC0.51（95％CCI：0.47.0.56），24°内でC0.66（95％CCI：0.62.0.71）であり，10°内よりもC24°内の一致度のほうが高かった．パターン偏差およびトータル偏差について，級内相関係数を算出した結果，10°内に対してそれぞれC0.68（95％CCI：0.60.0.76），0.71（95％CCI：0.63.0.79），24°内に対してそれぞれ0.79（95％CCI：0.77.0.82），0.83（95％CI：0.80.0.85）であり，高い一致度を示した．さらに各検査点の一致度について，パターン偏差プロットに対しては重み付きカッパ係数（図4a），パターン偏差に対しては級内相関係数（図4b）をそれぞれヒートマップで表した．10°内の特定の検査点において一致度が低かったが，全体としては高い一致度を示した．トータル偏差の一致度はパターン偏差と同程度であったため省略する．検査時間（分）76543imo24plus（1-2）HFA10-2HFA24-2図5各視野計の検査時間3.検査時間検査時間について中央値および四分位範囲を算出した結果，imoで中央値C3.62（3.11.4.02）分（検査点：78点），HFA10-2で中央値C4.09（3.37.4.58）分（検査点：68点），HFA24-2で中央値C3.74（3.17.4.88）分（検査点：54点）であり，箱ひげ図を図5に示した．また，検査種類間での検査時間の違いをCWilcoxon符号付き順位検定により検討した結果，imoとCHFA10-2の比較（Z＝.394，p＜0.001），およびCimoとCHFA24-2の比較（Z＝.331，p＜0.001）においてCimoが有意に短かった．CIII考按緑内障の診断に際しては，OCTの普及に伴い視神経乳頭および網膜神経障害の診断が早期に可能となった．また，中等度までの緑内障においては，OCTによる進行の判断も可能であり，OCTと視野検査・眼圧・視神経乳頭所見などを組み合わせることにより，総合的な判断がなされている．ただ，後期緑内障においてはCOCTの有用性は低下し，もっぱら視野検査により進行の有無を判断する．視野検査はC30-2，24-2の静的視野計測が多く選択されているが，DeMoraesらは，24-2検査は緑内障疑い症例・高眼圧症・早期緑内障においてはC10-2検査によって初めて判明する中心視野障害を見逃すことが少なくないと報告している9）．わが国で今後さらに増加が懸念される近視眼緑内障では早期から中心視野が障害されることも多く，とくに強度近視を伴う緑内障のC42％に初期から乳頭黄斑線維束欠損を認め，非近視眼緑内障と比較して有意に高率であり，耳下側傍中心暗点も早期から認められる10）．また，後期緑内障においては，乳頭黄斑線維束を含む神経線維層欠損の進行に十分な注意を払わなければならない．したがって，10-2検査はきわめて重要であるが，一般的に緑内障患者の視野観察はC1.3回/年であり，24-2あるいはC30-2とC10-2を適切に検査することには制限があり，また同日にC24-2とC10-2検査を行うことは患者の疲労のため正確性に疑問が生じる可能性がある．読書に際して使用される視野の大きさはC4.10°であり，これは日本語ではC10.17文字相当である．中心窩視でまず単語の認知を行い，さらにその周辺を近中心窩視（中心視野5°まで）によって注視し，つまり最初に認知した単語の次の単語に対し，何らかの前処置を行い読書している．通常のスピードで読書ができるためには視野C10°が必要となっている11,12）．固視点近傍の視野感度の低下はCqualityCofCvison（QOV）に大きな影響を与えるため，緑内障診療においては10-2の検査の必要性が以前より指摘されている．imoはC1回の検査でC24-2とC10-2を合わせて検査し，10°内ではC36点，読書に必要な半径C5°内においてはC10-2と同様にC16点を検査することから，QOVの管理に有用であると考えられる．今回行ったCHFA24-2と，imo24Cplus（1-2）のCHFA相応点の比較においてはCMD・PSDは差の平均がCMDでC0.42dB，PSDでC1.04CdBとどちらも大きな差はなく，級内相関係数はMDでC0.95，PSDでC0.95であり，どちらも一致度は高かった．imo全体とCHFA24-2の比較においても差の平均はMDでC1.15CdB，PSDでC0.98CdBとどちらも大きな差はなく，級内相関係数はCMDでC0.91，PSDでC0.93とどちらも一致度は高かった．また，Bland-Altmanプロットについて，PSDでは大きな偏りはなかったが，MDでは平均が小さい場合においてCimoの値が大きい傾向があった．今回のデータではMD値の小さい症例が比較的少なく，偶然Cimoの値が大きくなったのか，あるいはその他の系統的な原因があるのかは判別できないため，この点については今後の検討が必要である．今回の比較検討では重み付けカッパ係数の評価から検査全体としては高度な一致であり，とくに周辺のC24°内は高度な一致であることがわかった．10°内とC5°内は中等度の一致となった．これはC24°内がC6°間隔であることに対し，中心部は2°間隔であり，固視ずれに対する機械差や両眼開放下検査と片眼遮閉下検査による差が考えられる．図6aに一致度の高い例のCimoとCHFAのグレースケール合成イメージを示す．図6bに検査点C51（図2，図4参照）におけるCPDの散布図を示すが，2例でCimoとCHFAの結果に大きな差がみられている．このC2例について図6c①②にそれぞれのCOCT画像とCPD確率プロットの合成図，およびグレースケールを示した．OCTとCPD確率プロットの合成の際には，視野検査とOCTを対応させるため，理論式〔網膜神経節細胞偏心度（mm）＝1.29・（視細胞偏心度（mm）＋0.046）C0.67〕を用いた14,15）．OCTとCPD確率プロットの合成図では，HFAにおいて不一致が認められ，機械差やC10-2検査における片眼遮b図6imoのグレースケールとHFA2種のグレースケール合成図の比較a：一致度の高い例．Cb,c：検査点C51においてCPDの一致度が低かったC2例のグレースケールおよびCOCT画像とPD確率プロットの合成図．閉による固視ずれの可能性が考えられる13）．一般的に緑内障患者を長年にわたり診察する場合，その治療の是非はCMDスロープを用いて判断することが多いが，今回の結果よりCimoとCHFAのCMDに大きな差はなく，両者にある程度の互換性の可能性が示唆された．視野検査は高い集中力や緊張を強いることになり，「つらい検査」と捉える患者は少なくない．たとえばCHFASITA-Standardでは，検査時間はC30-2で片眼C7.9分，24-2でC6.8分，SITA-FastではC30-2でC5.7分，24-2でC4.6分の検査時間を要するとされている．今回の研究結果においては，HFA24-2SITA-FastでC3.74（3.17.4.88）分，HFA10-2SITA-FastでC4.09（3.37.4.58）分，imo24Cplus（1-2）AIZE-RapidでC3.62（3.11.4.02）分（片眼）であった．検査点の数はCimo24Cplus（1-2）が78点，HFA10-2がC68点，24-2がC54点であり，imo24Cplus（1-2）ではより多くの検査点を短時間で検査しており，患者の負担を軽減しつつさらに多くの情報を得ることができた．Cimo24plus（1-2）はHFA24-2に加え，10-2の24点を加えた検査点を有し，一度の検査で黄斑部を密に検査し，24-2に相当するCMD値・PSD値はCHFAと大きな差がなく，また両者間のパターン偏差，トータル偏差は一致度が高かった．検査時間はCimoが有意に短かった．以上より，imo24Cplus（1-2）は緑内障の発見，とくに早期より中心C10°内に視野異常のみられる例や今後増加の予想される近視眼緑内障の発見，後期における固視点近傍の詳細な観察に有用であり，また長期にわたる経過観察においても有用であることが示唆された．また，その検査時間の短縮により検査のストレスを軽減することが可能となった．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）CookCC,CFosterP：EpidemiologyCofglaucoma：whatC’sCnew?CanJOphthalmolC47：223-226,C20122）TokoroT：RefractiveCerrorCandCitsCcorrection.C2ndCed,CKanehara,Tokyo,1991,chap43）SuzukiCY,CYamamotoCT,CAraieCMCetal：TajimiCStudyCreview.CNipponCGankaCGakkaiCZasshiC112：1039-1058,C20084）MatsumotoC,YamaoS,NomotoHetal：Visual.eldtest-ingCwithChead-mountedCPerimeter‘imo’.CPLoSCOneC11：Ce0161974,C20165）KimuraCT,CMatsumotoCC,CNomotoH：ComparisonCofChead-mountedperimeter（imoCR）andCHumphreyCFieldCAnalyzer.ClinOphthalmolC13：501-513,C20196）AndersonCDR,CPatellaVM：AutomatedCstaticCperimetry.C2ndedtion,p121-190,Mosby,St.Louis,19997）BlandCJM,CAltmanDG：ApplyingCtheCrightstatistics：Canalysesofmeasurementstudies.UltrasoundObstetGyne-colC22：85-93,C20038）FleissCJL,CCohenJ：TheCequivalenceCofCweightedCkappaCandCtheCintraclassCcorrelationCcoe.cientCasCmeasuresCofCreliability.CEducationalCandCPsychologicalCMeasurementC33：613-619,C19739）DeMoraesCG,HoodDC,ThenappanAetal：24-2Visu-al.eldsmisscentraldefectsshownon10-2testsinglau-comaCsuspects,CocularChypertensives,CandCearlyCglaucoma.COphthalmologyC124：1449-1456,C201710）KimuraCY,CHangaiCM,CMorookaCSCetal：RetinalCnerveC.berlayerdefectsinhighlymyopiceyeswithearlyglau-coma.InvestOphthalmolVisSciC53：6472-6478,C201211）懸田孝一：読書時の単語認知過程：眼球運動を指標とした研究の概観．北海道大學文學部紀要C46：155-192,C199812）神部尚武：読みの眼球運動と読みの過程．国立国語研究所報告85：29-66,C198613）WakayamaCA,CMatsumotoCC,CAyatoCYCetal：ComparisonCofCmonocularCsensitivitiesCmeasuredCwithCandCwithoutCocclusionCusingCtheChead-mountedCperimeterCimo.CPLoSCOneC14：e0210691,C201914）江浦真理子，松本長太，橋本茂樹ほか：緑内障眼における黄斑部の各種視野検査とCGCL＋IPL厚との対応．近畿大医誌C39：39-48,C201415）SjostrandCJ,CPopovicCZ,CConradiCNCetal：MorphometricCstudyCofCtheCdisplacementCofCretinalCganglionCcellsCsub-servingconeswithinthehumanfovea.GraefesArchClinExpOphthalmolC237：1014-1023,C1999＊＊＊
ヘッドマウント型自動視野計における2 種のプログラムの検査 結果の比較および検査時間に関する患者報告アウトカムの調査
2021年9月30日 木曜日《第31回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科38（9）：1090.1096，2021cヘッドマウント型自動視野計における2種のプログラムの検査結果の比較および検査時間に関する患者報告アウトカムの調査北川厚子＊1堀口剛＊2清水美智子＊1山中麻友美＊1＊1北川眼科医院＊2京都府立医科大学大学院医学研究科生物統計学CComparisonofTwoDistinctScanPatternsinaHead-MountedPerimeterandPatient-ReportedOutcomesAtsukoKitagawa1）,GoHoriguchi2）,MichikoShimizu1）andMayumiYamanaka1）1）KitagawaEyeClinic,2）DepartmentofBiostatistics,GraduateSchoolofMedicalScience,KyotoPrefecturalUniversityofMedicineC対象と方法：2019年C1月.2020年C2月にヘッドマウント型視野計アイモ（クリュートメディカルシステムズ）を用いC24Cplus（1-2）とC24Cplus（1）（ともにCAIZE-Rapidモード）の両検査が正確にできた緑内障症例C65例C86眼の平均偏差（MB），パターン標準偏差（PSD），グレースケール，パターン偏差プロット・検査時間を比較した．また，別集団のC188人に検査の「しんどさ」について聞き取り調査を行い，得られた回答を評価した．結果：MDの中央値は24Cplus（1-2），24Cplus（1）で各.3.5,.3.1，PSDはC4.3，4.4であり大きな差はなく，検査点ごとのグレースケールおよびパターン偏差プロットの重み付きカッパ係数は，0.84（95％信頼区間C0.81.0.86），0.66（0.61.0.70）と高い一致度を示した．片眼検査時間は中央値C3.3分，1.8分とC24Cplus（1）が有意に短かった．聞き取り調査では，24Cplus（1）に「しんどい」と回答した割合が低い傾向が示された．CPurpose：Toreportthecomparisonoftwodistinctscanpatternsinahead-mountedperimeterandpatient-reportedoutcomes.SubjectsandMethods：ThisstudyinvolvedtheIMOdataof86eyesof65glaucomapatientscollectedCbetweenCJanuaryC2019CandCFebruaryC2020CviaCaChead-mountedCperimeterCusingCtwoCdistinctCscanCpat-terns：（a）IMO24Cplus（1-2）and（b）IMO24Cplus（1）,bothinAIZE-Rapidmode.Measurementresultswerecom-paredCwithCrespectCtoCGlobalCIndex,CgrayscaleCimage,CasCwellCasCpatternCdeviationCplotCandCscanCtime.CResults：CWithrespecttoGlobalIndex,nosigni.cantdi.erenceswerefoundbetweenthetwoIMOscanpatterns.Measure-mentsCofCtheCgrayscaleCimageCandCpatternCdeviationCplotCforCtheCtwoCIMOCscanCmodesCallCshowedCaCveryChighCdegreeCofCagreement.CMeasurementCtimeCwasCsigni.cantlyCshorterCforCthe24Cplus（1）scan.CConclusions：Nosigni.cantCdi.erencesCwithCrespectCtoCGlobalCIndexCandCgrayscaleCimageCmeasurementsCwereCfoundCbetweenCtheCIMO24Cplus（1-2）andIMO24Cplus（1）scanmodes,yetmeasurementtimewassigni.cantlyshorterfortheIMO24Cplus（1）scan.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（9）：1090.1096,C2021〕Keywords：緑内障，視野，アイモC24Cplus（1-2），アイモC24Cplus（1），疲れ．glaucoma,visual.eld,imo24Cplus（1-2）,imo24Cplus（1）,fatigue.Cはじめに野の異常にも注意を払う必要があると考えられる．眼科診療において緑内障をはじめ神経内科・脳神経外科疾従来，視野検査は高い集中や緊張を強いるものであるゆえ患の診断に視野検査はきわめて重要である．また，高齢者にに，それらが困難な患者には敬遠されがちであった．しかよる自動車運転事故の一因として，視力はもちろんのこと視し，機器の開発が進み検査時間の短縮が図れるようにな〔別刷請求先〕北川厚子：〒607-8041京都市山科区四ノ宮垣ノ内町C32北川眼科医院Reprintrequests：AtsukoKitagawa,KitagawaEyeClinic,32Kakinouchi-cho,Shinomiya,Yamashina-ku,Kyoto-City607-8041,CJAPANC1090（108）り1.3），患者・検査する側双方に恩恵がもたされるようになってきている．今回，視野検査時間の短縮が可能なヘッドマウント型自動視野計アイモ（クリュートメディカルシステムズ）4,5）について，そのオリジナルプログラムであるC24plus（1-2）と24Cplus（1）の検査結果を比較した（調査1）．また，別集団において，検査の「しんどさ」に関する患者報告アウトカム調査を行った（調査2）．両調査の結果から緑内障診療におけるアイモの特徴や有用性を検討した．なお，この臨床研究は倫理委員会の承認（ERB-C-1782）を得ている．CI調査1の対象および方法1.対象対象は，2019年C1月.2020年C2月にC24Cplus（1-2）AIZE-RapidとC24Cplus（1）AIZE-Rapidがともに正確にできた緑内障症例で，期間内に臨床的に明らかな変動のないC65例C86眼である．年齢はC15歳以上，未成年については親の同意を得た．また，固視不良はC20％以内とし，偽陽性・偽陰性が10％以上のもの，また網脈絡膜疾患のあるものは除外した．C2.診断機器2015年にわが国において開発されたアイモ（imo）は，ヘッドマウント型で両眼同時ランダム検査ができる．Hum-phrey自動視野計（HumphreyCFieldAnalyzer：HFA）と同じ条件で視野検査を行うが，プログラムはCHFA同様の30-2，24-2，10-2以外にオリジナルプログラムとして24Cplus（1-2），24Cplus（1）を搭載している．またCAIZE（AmbientInteractiveZippyEstimationofSequentialTest-ing：ZEST）のアルゴリズムを搭載し，検査時間の短縮が図られている．さらに，AIZEに加え検査点の結果を隣接点により強く反映させ，収束条件を変更，偽陽性/偽陰性/固視監視に関しては追加の刺激を行わないことで，検査時間の短縮を図ったCAIZE-Rapidも搭載している．なお，検査はスタンド型で行った．アイモのオリジナル検査配列を図1に示す．24Cplus（1-2）では，6°間隔にC54点，2°間隔にC24点，計C78点を配し，24plus（1）では，30°内の重要な36点を配している．C3.評価24Cplus（1-2）AIZE-RapidとC24Cplus（1）AIZE-Rapidの検査結果を比較するために，以下の指標について評価を行った．①視野全体の指標（グローバルインデックス）としての平均偏差（meandeviation：MD）およびパターン標準偏差（patternstandarddeviation：PSD）6）．②C36個の検査点ごとの指標としてのグレースケール，パターン偏差およびトータル偏差．パターン偏差については，偏差量の統計学的な有意性をもとにC5カテゴリ（0：p≧5％，1：p＜5％，2：p＜2％，3：p＜1％，4：p＜0.5％）に分類した変数（パターン偏差プロット）に関しても評価した．③片眼の検査時間（分）．C4.統計解析24Cplus（1-2）AIZE-Rapid（以下，AIZE-Rapidを省略する）とC24Cplus（1）AIZE-Rapid（以後CAIZE-Rapidを省略する）の検査結果を比較するために，以下の解析を行った．連続変数の要約統計量としては中央値（四分位範囲）を示した．MDおよびCPSDにおけるC24Cplus（1-2）とC24Cplus（1）の結果について，差の平均値とそのC95％信頼区間，および級内相関係数とそのC95％信頼区間を推定した．また，MDおよびCPSDにおけるC24Cplus（1-2）とC24Cplus（1）の関係につい24plus（1-2）6°間隔54点2°間隔24点＞合計78点24plus（1）30°内の重要な36点図1各検査プログラムの配列MD〔24plus（1-2）〕MD〔24plus（1）〕PSD〔24plus（1-2）〕（dB）-（dB）PSD〔24plus（1）〕-MD4Mean＋1.96SD20Mean－2Mean－1.96SD－4－25－20－15－10－50Mean（MD〔24plus（1-2）〕，－MD〔24plus（1）〕）（dB）PSD4Mean＋1.96SD20Mean－2Mean－1.96SD－42.55.07.510.012.5Mean（PSD〔24plus（1-2）〕，－PSD〔24plus（1）〕）（dB）図2MDおよびPSDのBland.AltmanPlotてCBland-AltmanCplot7）を作成した．グレースケールおよびパターン偏差プロットについて，24Cplus（1-2）とC24Cplus（1）の結果の重み付きカッパ係数を検査点（共通する全C36点）ごとに算出し，それらの重み付きカッパ係数の平均および95％信頼区間を推定した．なお，重み付きカッパ係数の重みについては，二次の重みとした8）．パターン偏差およびトータル偏差について，24Cplus（1-2）とC24Cplus（1）の結果の級内相関係数を検査点（全C36点）ごとに算出し，それらの級内相関係数の平均およびC95％信頼区間を推定した．検査対象が左眼の場合は左右を反転して解析を行った．片眼の検査時間については，検査プログラムごとに中央値と四分位範囲を算出し，箱ひげ図を作成した．また，24Cplus（1-2）と24Cplus（1）の検査時間についてCWilcoxon符号付き順位検定を行った．なお，両眼同時ランダム検査の場合，検査時間は両眼の検査時間の足し合わせとなるため，片眼検査同士として比較するためにC1/2に調整した．検定の有意水準は両側0.05とした．II調査1の結果24Cplus（1-2）とC24Cplus（1）の比較に関する対象の特性は，緑内障症例C65例C86眼（右眼C45眼，左眼C41眼），年齢はC15.88歳（中央値：70.9歳），男女比C27人：38人，屈折＋3.50D.C.17.00D，乱視C0.25D.4.0D，矯正視力C0.15.1.5であった．また，視野検査の精度（信頼性指標の範囲）は，24Cplus（1-2），24Cplus（1）の各検査のすべてにおいて，固視不良はC0.20％，偽陽性はC0.8％，偽陰性はC0.6％であった．2種の検査の間隔はC0カ月（同一日に検査施行）.12カ月であり，中央値C6.0カ月であった．C1.グローバルインデックス24plus（1-2）とC24plus（1）のグローバルインデックス（MD，PSD）を比較した結果，MDについてC24Cplus（1-2）では中央値.3.5（C.7.1.0.1）dB，24Cplus（1）では中央値C.3.1（C.7.5.0.4）dBであり，PSDについてC24plus（1-2）では中央値C4.3（2.5.14.1）dB，24plus（1）では中央値C4.4（2.6.9.2）dBであった．差の平均については，MDでC0.30（95％信頼区間C0.04.0.56）dB，PSDでC0.03（95％信頼区間C.0.27.0.34）dBであり，どちらも大きな差はなかった．級内相関係数は，MDでC0.98（95％信頼区間C0.97.0.99），PSDでC0.93（95％信頼区間C0.90.0.95）であり，どちらも一致度は高かった．Bland-Altmanplotを作成した結果，MD，PSDともに大きな偏りはなかった（図2）．C2.検査点ごとの指標グレースケールおよびパターン偏差プロットについて，24Cplus（1-2）とC24Cplus（1）の重み付きカッパ係数を算出した結果，それぞれC0.84（95％信頼区間C0.81.0.86），0.66（95％信頼区間C0.61.0.70）であった．パターン偏差およびトータル偏差について，級内相関係数を算出した結果，それぞれ0.69（95％信頼区間C0.63.0.75），0.80（95％信頼区間C0.76.0.84）であり，高い一致度を示した．さらに各検査点の一致度について，グレースケールおよびパターン偏差プロットに対しては重み付きカッパ係数（図3a,b），パターン偏差およびトータル偏差に対しては級内相関係数（図3c,d）をそれぞれヒートマップで表した．パターン偏差およびパターン偏差プロットにおいて，一致度の低い検査点がいくつかあったが，全体としては中等度から高度の一致を示した．C3.検査時間片眼の検査時間について中央値および四分位範囲を算出した結果，24Cplus（1-2）で中央値C3.3（2.9.3.8）分（検査点：78点），24plus（1）で中央値C1.8（1.6.2.1）分（検査点：36点）であり，箱ひげ図を図4に示した．また，検査プログラム間での検査時間の違いをCWilcoxon符号付き順位検定により検討した結果，24Cplus（1）の検査時間が有意に短かった（S＝1870.5，p＜0.001）．a：グレースケール（重み付きカッパ係数）b：パターン偏差プロット（重み付きカッパ係数）c：パターン偏差（級内相関係数）d：トータル偏差（級内相関係数）図3各検査点の一致度重み付きカッパ係数および級内相関係数はC0.C1の範囲で値を取り，1に近いほど一致度が高いことを示す．なお，代表的なC3症例のC24Cplus（1-2）とC24Cplus（1）における各々グレースケール・パターン偏差・Defectcurveを図5に示す．症例C3においてはC24Cplus（1-2）の結果が中心C510°内の情報を詳細に検出している．4III調査2の対象および方法検査時間（分）31.対象患者報告アウトカム調査については，2020年C1月.20202年C6月にC24Cplus（1-2）とC24Cplus（1）の視野検査を行い，検査後に口頭で「しんどさ」について聞き取り調査を行った．なお，これは調査C1の対象とは別の集団における調査である．C2.評価患者報告アウトカムは，視野検査をしんどいと感じたか否かのC2値変数および両眼の検査時間（分）を評価した．C3.統計解析患者報告アウトカム調査において，「しんどい」と回答した人の例数とその割合，両眼の検査時間の中央値と四分位範124plus（1-2）24plus（1）n8686図4各検査プログラムの検査時間（片眼）囲を検査プログラムごとに算出した．しんどさと検査時間の関係について検査プログラムごとに帯グラフを作成した．また，しんどさ（2値）と検査プログラムの関連について，年症例1症例2症例3図5症例1,2,3の24plus（1.2）と24plus（1）におけるグレースケール，パターン偏差，およびdefectcurve齢と性別を調整したうえでロジスティック回帰分析を行った．検定の有意水準は両側C0.05とした．すべての統計解析はSASversion9.4を用いて行った．CIV調査2の結果アイモでの検査後，患者報告アウトカム調査をC188人に行った，その対象の特性は，年齢C18.88歳（中央値：71.0歳），男女比C64人：124人であった．内訳は，24Cplus（1-2）で検査を行った人がC54例，24Cplus（1）で検査を行った人が134例であった．そのうち，しんどいと回答した人は24Cplus（1-2）でC14例（25.9％），24Cplus（1）でC11例（8.2％）であった．両眼の検査時間は，24Cplus（1-2）で中央値C6.5（5.4.7.3）分，24Cplus（1）で中央値C3.5（3.0.4.2）分であった．しんどさと検査時間の関係について帯グラフを作成した結果，24Cplus（1-2）よりC24Cplus（1）のほうが検査時間が短い人が多く，それに伴いしんどいと回答した人の割合も24Cplus（1）のほうが低い傾向が示された（図6a,b）．また，しんどさを応答変数，検査プログラムを説明変数，年齢および性別を共変量としたロジスティック回帰分析を行った結果，24plus（1-2）に対するC24plus（1）の調整オッズ比は0.26（95％信頼区間：0.10.0.63）であり，有意な関連が認められた（p＝0.003，表1）．CV考察今回，筆者らは通常の緑内障診療において同一症例にアイモのオリジナルプログラムC24Cplus（1-2）とC24Cplus（1）の検査をCAIZE-Rapidで行い，その検査結果を比較検討した．グローバルインデックス（MD，PSD）の比較においては，MDについてC24Cplus（1-2）で中央値C.3.5（C.7.1.0.1）dB，24Cplus（1）でC.3.1（C.7.5.0.4）dBであり，PSDについてはC24plus（1-2）でC4.3（2.5.14.1）dB，24plus（1）でC4.4（2.6.9.2）dBであった．差の平均についても，MDでC0.30（95％信頼区間C0.04.0.56）dB，PSDでC0.03（95％信頼区間C.0.27.0.34）dBであり，どちらも大きな差はなかった．級内相関係数はどちらも一致度が高く，Bland-Altmanplotにおいてもともに大きな偏りはなかった．検査点ごとの指標について，グレースケール・パターン偏差プロットの重み付きカッパ係数，パターン偏差，トータル偏差の級内相関係数はC24Cplus（1-2）とC24Cplus（1）の間に一致度の低い検査点がいくつかあったが，全体としては中等度から高度の一致を示した．次に図5の実際の症例においてグレースケールやCdefectcurve，パターン偏差プロットに類似性がみられるが，症例3のC24plus（1）においては中心C10°内の情報が少なく，24Cplus（1-2）では得られたCqualityCofvision（QOV）に関しての判断が困難である．片眼の検査時間は検査点数の違いから当然ではあるが，24Cplus（1）AIZE-Rapidは短く，片眼中央値C1.8分であり，24Cplus（1-2）AIZE-RapidはC3.3分であった．調査C2におけるしんどさ調査の対象C188例については，一致度などの評価はなされていないため，研究限界と考えるが，24Cplus（1）のほうが検査時間が短く，それに伴いしんどいと回答する人の割合も低かった．a：24plus（1-2）100％80％60％40％20％0％2～33～4n01b：24plus（1）5066.773.373.310084.65033.326.726.715.4100％80％60％40％20％0％2～3n33c：全体100％80％60％40％20％0％2～3n333～4633～4644～55～66～77～86131515しんどいしんどくない4～55～66～77～8281000しんどいしんどくない4～55～66～77～834231515しんどいしんどくない8～10検査時間（分）4計548～10検査時間（分）0計1348～10検査時間（分）4計188図6しんどさと検査時間の関係また，188例全例について検査後の「しんどさ」と検査時間との関係を図6cに示す．検査プログラム（24Cplus（1-2），24Cplus（1））の違いにより，検査時間はC2.3分からC8.10分と多岐にわたっているが，時間が長くなるにつれて「しんどい」と回答する割合が増加している．とくにC8分を超えるとC50％の人が「しんどい」と回答した．また片眼遮閉検査（113）表1しんどさと検査プログラムの関連変数調整オッズ比95％信頼区間p値年齢性別男性女性検査プログラム24Cplus（1-2）（R）24Cplus（1）（R）0.980.95.C1.00C0.07710.470.19.C1.17C0.10410.260.10.C0.63C0.003と両眼開放検査について，HFAも経験している症例に「どちらがよいと思うか」の質問に回答の得られたC70名においてC62名C88.6％が「両眼開放検査がよい」と答えた．緑内障診療において視野検査はきわめて重要であるが，元来姿勢の保持や緊張集中の持続を要求される検査であるため，長時間を要した場合患者の疲労が蓄積され，検査の信頼性に疑いが生じる可能性がある9）．また，患者のその辛い経験が視野検査を避ける原因となり，患者・医療者の双方にストレスを生じる結果となっている．現在広く行われているCHFAによる検査は，片眼でC24-2CSITACStandard6.8分，24-2CSITACFast4.6分，24-2CSITACFaster2.3.5分（緑内障眼）を要する2）．一方，アイモC24Cplus（1-2）AIZE-RapidはC3.4分，24Cplus（1）AIZE-Rapidは約C2分であり，とくにC24Cplus（1-2）はC24-2の検査点に加えてC10°内も密に検査していることから，短時間に多くの情報を得ることができる．QOVに必要なC10°内の密な検査を必要とする近視眼緑内障や中等度以上の進行例は，10-2とC24-2あるいはC30-2両プログラムを検査する必要がある．アイモC24plus（1-2）AIZE-RapidとCHFA24-2SITA-Fast，HFAC10-2CSITA-Fastの比較においてアイモ24plus（1-2）とCHFA24-2のMD値・PSD値の差の平均に大きな差はなく，級内相関係数は一致度が高く，またパターン偏差・トータル偏差の級内相関係数はC24°内・10°内とも高い一致度を示しており，一度の検査で両プログラムを検査するC24Cplus（1-2）は有用である3）．また，今後若年者の近視増多が予想されており，視神経乳頭所見・OCTなどで緑内障が疑わしい場合は，早期から視野検査が必要であるが，とくに強度近視眼では初期から乳頭黄斑線維束欠損を認めることも多く，10°内を密に検査するアイモC24Cplus（1-2）は有用であろう10,11）．一方，短時間での検査が望まれる人間ドック（眼ドック）・初めての視野検査，また姿勢保持の困難な例・集中や緊張の持続が困難な例・幼少児などにはC24Cplus（1）が適切である．アイモによる両眼同時検査後の患者報告アウトカム調査において，検査は理想的にはC4分以内に終了することが望ましいが，8分以内であればC70％以上の人が「しんどさ」を感あたらしい眼科Vol.38，No.9，2021C109593.990.589.31006.110.79.573.373.35093.990.685.391.3506.126.726.714.79.48.7じない結果となった．アイモはC24Cplus（1-2）においてもほとんどの例がC8分以内に終了しており，検査によるストレスはかなり軽減されている．またC88％以上の人が両眼開放による視野検査が好ましいと回答した．今回の研究により，アイモC24Cplus（1-2）AIZE-Rapidと24Cplus（1）AIZE-Rapidの検査結果に大きな差ははく，患者により検査時間を配慮しつつ適切なプログラムを選択することが可能となった．また，アイモによる視野検査は検査時間の短縮により患者に受け入れられやすくなった．さらに，24Cplus（1）AIZEとCHFA30-2SITA-Standardの比較においても緑内障病期，早期.中期の中年層においてはCMD値・PSD値・VFIの結果によい相関が得られており1），長年にわたる緑内障経過観察において臨床的な判断を行う際，MD値の変動（MDスロープ）に注目するが，HFA・アイモ各々の30-2・24C.2・24plus（1-2）・24plus（1）などのCMD値には，ある程度の互換性の可能性があり，その点からもアイモによる視野検査は緑内障診療において有用であることが示唆された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）北川厚子，清水美智子，山中麻友美：アイモC24Cplus（1）の使用経験とCHumphrey視野計との比較．あたらしい眼科35：1117-1121,C20182）田中健司，水野恵，後藤美紗ほか：Humphrey視野計におけるCSITAStandardとCSITAFasterの比較検討．あたらしい眼科C36：937-941,C20193）北川厚子，清水美智子，山中麻友美ほか：ヘッドマウント型自動視野計と従来型自動視野計の検査結果および検査時間の比較．あたらしい眼科，印刷中4）後関利明，井上智，大久保真司ほか：最新機器レポート「ヘッドマウント型視野計アイモCR」．神経眼科C34：73-80,C20175）松本長太：新しい視野検査．日本の眼科C88：452-457,C20176）AndersonCDR,CPatellaVM：AutomatedCstaticCperimetry.C2ndedtion,p121-190,Mosby,St.Louis,19997）BlandCJM,CAltmanDG：ApplyingCtheCrightstatistics：Canalysesofmeasurementstudies.UltrasoundObstetGyne-colC22：85-93,C20038）FleissCJL,CCohenJ：TheCequivalenceCofCweightedCkappaCandCtheCintraclassCcorrelationCcoe.cientCasCmeasuresCofCreliability.CEducationalCandCPsychologicalCMeasurementC33：613-619,C19739）奥山幸子：測定結果の信頼性/測定結果に影響を及ぼす諸因子視野検査とその評価．松本長太（編）中山書店専門医のための眼科診療クオリファイC27：57-65,C201510）DeMoraesCG,HoodDC,ThenappanAetal：24-2Visu-al.eldsmisscentraldefectsshownon10-2testsinglau-comaCsuspects,CocularChypertensives,CandCearlyCglaucoma.COphthalmologyC124：1449-1456,C201711）KimuraCY,CHangaiCM,CMorookaCSCetal：RetinalCnerveC.berlayerdefectsinhighlymyopiceyeswithearlyglau-coma.InvestOphthalmolVisSciC53：6472-6478,C2012＊＊＊
Humphrey視野計におけるSITA StandardとSITA Fasterの比較検討
2019年7月31日 水曜日《第29回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科36（7）：937.941，2019cHumphrey視野計におけるSITAStandardとSITAFasterの比較検討田中健司＊1,2水野恵＊2後藤美紗＊2薄雄斗＊2岩瀬愛子＊2＊1平成医療短期大学リハビリテーション学科視機能療法専攻＊2たじみ岩瀬眼科CComparisonofSITAStandardandSITAFasterinHumphreyFieldAnalyzerKenjiTanaka1,2）C,MegumiMizuno2）,MisaGoto2）,YutoSusuki2）andAikoIwase2）1）DepartmentofRehabilitationMajorinOrthopticsHeiseiCollegeofHealthSciences,2）TajimiIwaseEyeClinicC目的：Humphrey視野計においては，検査時間の短縮化を可能にしたCSITAFasterがC800シリーズに搭載された．本研究では，SITAStandardとCSITAFasterの検査結果を比較し，その違いの有無と臨床的意義について検討する．対象および方法：対象は，視野異常のない正常視野眼C30例C30眼と緑内障眼C60例C60眼である．24-2SITACStandardとCSITAFasterをC3カ月以内に施行し，両者の測定時間，検査値についてCWilcoxonの符号付き順位検定にて比較検討した．結果：正常視野眼，緑内障眼ともに測定時間，MD値で有意差があった（p＜.0001）．SITAFasterの平均測定時間は，SITAStandardに比べて，正常視野眼で約C60％，緑内障眼で約C53％短縮した．MD値は，平均値，中央値ともにCSITAFasterで測定したCMD値のほうが高かった．CPurpose：TheCHumphreyC.eldCanalyzerC800seriesCintroducedCtheCSITACFaster,CwhichCshortenedCinspectionCtime.Inthisstudy,wecomparetheresultsofSITAStandardandSITAFasterandexaminetheirdi.erenceandclinicalCsigni.cance.CSubjectsandMethods：In30normalsubjects（30eyes）andC60glaucomaCsubjects（60eyes）C,24-2SITACStandardCandCSITACFasterCwereCimplementedCwithinC3months；theirCmeasurementCtimesCandCtestCresultswerecomparedandexaminedusingWilcoxonsigned-ranktest.Results：Therewassigni.cantdi.erenceinCmeasurementCtimeCandMD（p＜.0001）inCbothCnormalCandCglaucomaCsubjects.CTheCaverageCmeasurementCtimeCofCSITACFasterCwasCshortenedCbyCapproximately60％CinCtheCnormalCsubjectsCandCbyCapproximately53％CinCtheCglaucomaCsubjects,CasCcomparedCwithCSITACStandard.CMDCasCmeasuredCbyCSITACFasterCwasChigherCforCbothCtheCaverageandmedianvalues.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（7）：937.941,C2019〕Keywords：緑内障，視野，SITAFaster，HFA3，HFA800．glaucoma,visualC.eld,SITAFaster,HFA3,HFA800.Cはじめに視野検査は，緑内障の診断ならびに経過観察に欠かすことのできない重要な検査である．現在，視野検査は静的視野計での測定が主流であり1），緑内障診療ガイドラインでは，初期緑内障における視野異常の検出に鋭敏である静的視野検査を推奨している2）．一方で，静的視野検査は自覚的検査であるが故に，検査中の疲労や集中力の低下が，しばしば測定結果に影響を及ぼすことがある3）．その一つの要因が測定時間である．このため，測定時間の短縮を目指してCSwedishinteractivethresholdingalgorithm（SITA）やCZippyestima-tionbyCsequentialCtesting（ZEST）など，さまざまな測定時間短縮プログラムが考案され，測定時間は以前より短縮した4）．しかしながら，なお両眼検査にはC20分程度の測定時間が必要となる．検査時間の大幅な短縮化を可能にしたCSITAFasterがHumphrey視野計のC800シリーズに搭載されたが，検査結果や測定時間についての検証が十分に行われているとはいえない．そこで本研究では，緑内障眼および正常視野眼において，SITAStandardとCSITAFasterで視野検査を行い，その検査結果および測定時間を比較検討する．そして，その違〔別刷請求先〕田中健司：〒501-1131岐阜県岐阜市黒野C180平成医療短期大学リハビリテーション学科視機能療法専攻Reprintrequests：KenjiTanaka,DepartmentofRehabilitationMajorinOrthopticsHeiseiCollegeofHealthSciences,180KuronoGifu501-1131,JAPANCいの有無と臨床的意義について検討する．CI対象および方法対象は，眼科疾患がなく，Humphrey視野計CSITAStan-dard24-2プログラムでCAnderson-Patella基準において視野異常を認めない正常視野眼C30例C30眼と，たじみ岩瀬眼科に通院加療する緑内障による視野障害が認められ，検査期間内に臨床的に大きな変動のないC60例C60眼である．平均年齢は，正常視野眼はC56.3C±12.6歳（平均C±標準偏差），緑内障眼はC59.8C±12.5歳であった．対象者の背景を表1に示す．方法は，Humphrey視野計にて中心C24-2SITAStandardとCSITAFasterをC3カ月以内に施行し，両者の測定時間，Cmeandeviation（MD）値，patternstandarddeviation（PSD）表1対象者の背景正常視野眼（n＝30）緑内障眼（n＝60）年齢C56.3±12.6歳28.7C9歳C59.8±12.5歳21.7C9歳性別男性9人女性2C1人男性2C8人女性3C2人MD値C.10.6±7.8CdBC.1.0.C.29.0CdBCmeandeviation（MD）年齢およびCMD値は，平均C±標準偏差と範囲を記載．MD値は，SITAStandardで測定したCMD値．値，visualC.eldindex（VFI）値，patterndeviationの確率プロット数についてCWilcoxonの符号付き順位検定を用いて比較検討した．なお，測定順についてはランダムに行った．CII結果SITAStandardとCSITAFasterの測定時間および検査値の結果を，表2,3に示す．測定時間は，正常視野眼，緑内障眼ともに有意な差があった（p＜.001）（図1,2）．正常視野眼の平均測定時間は，SITAStandardでC261.3秒C±17.5秒，CSITAFasterでC102.4C±10.2秒であった．緑内障眼では，CSITAStandardでC358.9C±46.7秒，SITAFasterでC168.5C±36.0秒であった．検査値で有意差のあった項目は，正常視野眼では，MD値（p＜.001）とCPatternDeviationのCp＜1％の確率プロット数（p＜.05）であった．MD値は，SITAStandardでは，平均値C0.0C±1.0CdB，中央値C0.1CdB，SITAFasterでは，平均値C0.6±1.0CdB，中央値C0.5CdBであり，SITAFasterで測定したCMD値が高い結果となった（図3）．緑内障眼では，MD値（p＜.001），PSD値（p＜.001），VFI値（p＜.001），p＜0.5％の確率プロット数（p＜.001），p＜1％の確率プロット数（p＜.001）で有意差があった．MD値は，SITAStandardでは，平均値C.10.6±7.8CdB,中央値C.8.9CdB，CSITAFasterでは，平均値C.9.5±7.8CdB,中央値C.8.4dBであり，SITAFasterで測定したCMD値が高い結果となった（図4）．PSD値は，平均値では，SITAFasterで測定した表2正常視野眼の検査結果SITAStandardCSITAFaster有意確率測定時間Cmean±SDC261.3±17.5C102.4±10.2（秒）CmedianC256C104.5＜.001MDCmean±SDC0.0±1.0C0.6±1.0（dB）CmedianC0.1C0.5＜.001PSDCmean±SDC1.3±0.2C1.3±0.3（dB）CmedianC1.3C1.3C0.82CVFICmean±SDC100±0.5C100±0.6（％）CmedianC100C100C0.206Cp＜0.5％Cmean±SDC0.0±0.2C0.1±0.3（個）CmedianC0C0C0.18Cp＜1％Cmean±SDC0.1±0.3C0.5±1.1（個）CmedianC0C0＜.05p＜2％Cmean±SDC0.4±0.6C0.6±1.4（個）CmedianC0C0C0.747Cp＜5％Cmean±SDC1.7±1.7C2.3±2.7（個）CmedianC1C1C0.583C確率プロットCmean±SDC2.3±2.2C2.6±3.5総数（個）CmedianC2C3C0.128Cmeandeviation（MD），patternstandarddeviation（PSD），visualC.eldindex（VFI）．C938あたらしい眼科Vol.36，No.7，2019（100）表3緑内障眼の検査結果SITAStandardCSITAFaster有意確率測定時間（秒）Cmean±SDCmedianC358.9±46.7C356C168.5±36.0C165＜C.001CMD（dB）Cmean±SDCmedianC.10.6±7.8C.8.9C.9.5±7.8C.8.4＜C.001CPSD（dB）Cmean±SDCmedianC9.7±4.3C9.9C9.1±4.3C10.1＜C.001CVFI（％）Cmean±SDCmedianC71±23.5C75C73.6±22.5C79＜C.001p＜0C.5％（個）Cmean±SDCmedianC12.6±9.5C11.5C10.8±8.7C9.5＜C.001p＜1％（個）Cmean±SDCmedianC1.4±1.3C1C2.3±1.3C2＜C.001p＜2％（個）Cmean±SDCmedianC1.6±1.3C1C1.9±1.7C2C0.38p＜5％（個）Cmean±SDCmedianC2.66±2.0C2C2.7±2.2C2C0.71確率プロット総数（個）Cmean±SDCmedianC18.2±8.8C19C17.7±9.0C16.5C0.367Cmeandeviation（MD），patternstandarddeviation（PSD），visualC.eldindex（VFI）C50030025040020030015020010050100SITAFasterSITAFasterSITAStandard図1正常視野眼の測定時間（秒）の箱ひげ図41002－100－20－2－30SITAFasterSITAFasterPSD値が低く，中央値は高い結果となった．VFI値は，平央値ともに，SITAFasterで測定した確率プロット数が少均値，中央値ともに，SITAFasterで測定したCVFI値が高ない結果となり，反対にCp＜1％の確率プロット数は，平均い結果となった．p＜0.5％の確率プロット数は，平均値，中値，中央値ともに，SITAFasterで測定した確率プロット数が多い結果となった．また，有意差のあった測定時間やCMD値の差異が，緑内障の有無や年齢，感度低下の程度（SITAStandardで測定したCMD値）と関連があるか検討した．緑内障の有無との関連についてはCMann-WhitneyCUtest，年齢および感度低下の程度との関連についてはCSpearmanの順位相関係数を用いて検討した．なお差異については，SITAStandardで測定した値からCSITAFasterで測定した値を引いた値を用いた．その結果，測定時間の差と緑内障の有無（p＜.001）および感度低下の程度（r＝..449，p＜.001），MD値の差と年齢（r＝..234，p＜.05）で有意差があった．CIII考按本研究では，SITAStandardとCSITAFasterの検査値および測定時間の比較検討を行った．測定時間については，正常視野眼では，SITAStandardの平均測定時間はC261.3秒C±17.5秒，SITAFasterはC102.4C±10.2秒であり，SITAFasterはCSITAStandardに比べて約C60％短縮した．緑内障眼では，SITAStandardはC358.9C±46.7秒，SITACFasterはC168.5C±36.0秒であり，約C53％短縮した．これはCHeijlら5）の検証と一致する．つまり，SITAFasterはCSITACStan-dardの半分以下の時間で視野が測定できることが実証された．また，緑内障眼やCMD値が低くなるほど，より測定時間が短縮されることが示唆された．臨床においては，視野検査中の疲労や集中力の低下がしばしば問題となる．また，検査時間が長いことで視野検査を拒否する患者にも遭遇する．複数回の正確な視野検査結果があってこそ，進行の判定は容易になる2）．新たに緑内障と診断された患者の場合，最初のC2年間は進行速度をみるために，定期的な複数回の検査が必須といわれる6）．しかし，視野検査は，測定時間が長く疲れる検査であるため，高齢者など集中力を維持できないものは，頻回の測定は困難となる場合がある．一方，緑内障の有病率は年齢とともに増加する傾向にあり7,8），高齢人口の増加とともに高齢の緑内障患者の増加が予想される．測定時間の短縮は，これらの問題を解決する有効な手段になりうると考える．検査値については，本研究では，正常視野眼，緑内障眼ともに，SITAFasterとCSITAStandardで測定したCMD値に有意な差があった．平均値，中央値ともにCSITAFasterで測定したCMD値のほうが高く，感度が高く測定される可能性が示唆された．さらに，緑内障眼において，SITAFasterでCVFI値が高く測定されたことや，patterndeviationのCp＜0.5％の確率プロット数が少なく測定されたことから，視野の重症度が軽度に測定されることが示唆された．Patterndeviationのp＜1％の確率プロット数がCSITAFasterで多くなったことについては，SITAStandardでCp＜0.5％と測定されたポイントが，SITAFasterではCp＜1％と測定されたことによるものであると推測される．MD値の差と年齢が負の相関を示したことについては，相関係数は低く，緑内障眼のみで分析すると有意差は認められなかった．本研究では，正常視野眼の症例数がC30眼と少なかったため，症例数を増やして検討する必要があると考える．SITAStandardとCSITAFastを比較した研究においては，CSITAFastはCSITAStandardより測定精度や異常検出感度が低く9,10），MD値が高く測定されることが示されている10,11）．一方でCSaundersら12）は，進行の検出のためには両者の差は無視できるとしている．本研究では，SITACStan-dardとCSITAFasterの検査値に有意差があり，SITACStan-dardに比べて，SITAFasterで測定したCMD値が高く測定されることが示唆されたが，両者の検査値の差に対する臨床的意義については，今後さらなる検証が必要である．利益相反：岩瀬愛子（カテゴリーP：株式会社トプコン）文献文献1）HeijlCA,CPatellaCVM,CBengtssonB：TheC.eldCanalyzerprimer：E.ectiveCPerimetry.C4thCedition,CCarlCZeissCMed-itec,20122）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン第C4版．日眼会誌122：5-53，20183）奥山幸子：測定の信頼性/測定結果に影響を及ぼす諸因子．松本長太（編）：視野検査とその評価．中山書店，p57-65,C20154）松本長太：視野検査の今後．あたらしい眼科C31：987-993,C20145）HeijlCA,CPatellaCVM,CChongCLXCetal：ACnewCSITACperi-metricCthresholdtestingCalgorithm：constructionCandCaCmulticenterCclinicalCstudy.CAmCJCOphthalmolC198：154-165,C20196）ChauhanCBC,CGarway-HeathCDF,CGoniCFJCetal：PracticalCrecommendationsCforCmeasuringCratesCofCvisualC.eldCchangeinglaucoma.BrJOphthalmolC92：569-573,C20087）IwaseCA,CSuzukiCY,CAraieCMCetCal,CTajimiCStudyCGroup,JapanGlaucomaSociety：Theprevalenceofprimaryopen-angleCglaucomaCinCJapanese,CtheCTajimiCStudy.COphthal-mology111：1641-1648,C20048）YamamotoT,IwaseA,AraieMetal：TajimiStudyGroup,JapanCGlaucomaSociety：TheCTajimiCStudyCreport2：CprevalenceCofCprimaryCangleCclosureCandCsecondaryCglau-comainaJapanesepopulation.OphthalmologyC112：1661-1669,C20059）ArtesPH,IwaseA,OhnoYetal：Propertiesofperimet-ricCthresholdCestimatesCfromCFullCThreshold,CSITACStan-dard,andSITAFaststrategies.InvestOphthalmolVisSciC43：2654-2659,C200210）BudenzDL,RheeP,FeuerWJetal：Sensitivityandspeci-.cityCofCtheCSwedishCinteractiveCthresholdCalgorithmCforCglaucomatousCvisualC.eldCdefects.COphthalmologyC109：12）SaundersLJ,RussellRA,CrabbDP：Measurementpreci-1052-1058,C2002CsionCinCaCseriesCofCvisualC.eldsCacquiredCbyCtheCstandard11）BudenzDL,RheeP,FeuerWJetal：Comparisonofglau-andCfastCversionsCofCtheCSwedishCinteractiveCthresholdingCcomatousvisualC.elddefectsusingstandardfullthresholdalgorithm：analysisoflarge-scaledatafromclinics.JAMAandCSwedishCinteractiveCthresholdCalgorithms.CArchCOph-OphthalmolC133：74-80,C2015CthalmolC120：1136-1141,C2002＊＊＊
アイモ24plus（1）の使用経験とHumphrey視野計との比較
2018年8月31日 金曜日《第28回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科35（8）：1117.1121，2018cアイモ24plus（1）の使用経験とHumphrey視野計との比較北川厚子.清水美智子.山中麻友美北川眼科医院ExperienceinUsing“imo”24plus（1）andComparisonwithHFAAtsukoKitagawa,MichikoShimizuandMayumiYamanakaCKitagawaEyeClinic目的：アイモC24plus（1），AIZEとCHumphrey視野計（HFA）30-2，SITA-Standardの比較．対象および方法：過去C1年以内にCHFA検査を受け，次にアイモ検査を受け，ともに検査内容をよく理解し，固視良好で，信頼性の高い25例50眼（平均年齢57.4C±10.3歳）を対象とし，アイモ，HFAそれぞれのCMD値，PSD値，VFI値，両眼トータル検査時間を対応のあるCt検定を用いて比較検定した．また，アイモ検査後にアンケート調査を行った．結果：アイモおよびCHFAのCMD値，PSD値，VFI値，検査時間はそれぞれ順に，アイモ（C.3.4±2.9dB，5.0C±3.4dB，92C±9％，5.8C±0.9分），HFA（C.3.4±3.6CdB，5.2C±4.0CdB，93C±10％，14.5C±2.1分）であった．MD，PSD，VFIは両者に有意差がなく，検査時間は，アイモが有意に短かった．アイモ検査後に行ったアンケート調査では検査時間が短く，両眼解放下の検査が楽との理由から，88％の患者が次回の視野検査はアイモを選択した．結論：比較的年齢の若い早期.中期の緑内障では，アイモC24plus（1）はCHFA30-2の結果とよく相関し，また両眼開放下に短時間に行えることにより検査のストレスが軽減された．Theaimofthisstudyistocompare“imo”24plus（1）C,AIZEwithHFA30-2,SITA-Standard.Inthisstudy,50eyesof25glaucomapatients（57.4C±10.3yearsofage）whohadgood.xationunderwentHFAtestingwithinthepreviousyearandthenthe“imo”test.Wecomparedthemusingt-examination.InspectionitemswereMD,PSD,VFIandtotaltimefortestingbotheyes.Aquestionnairesurveywastakenafter“imo”testing.Resultof“imo”forMD,PSD,VFIandtestingtimewas.3.4±2.9CdB,5.0±3.4CdB,92±9％and5.8C±0.9minutes；thatforHFAwas.3.4±3.6CdB,5.2±4.0CdB,93±10％and14.5C±2.1minutes.Therewasnosigni.cantdi.erenceexceptininspectiontime,whichissigni.cantlyshorterusing“imo”thanHFA.Thequestionnaireresultshowsthat88％ofthepatientschosetohavecampimetryusing“imo”becauseinspectiontimeisshorteranditiseasytoundergowithbotheyesopen.CInCmiddle-agedCpatientsCwithCearlyCorCmiddle-stageCglaucomaCtheCresultCof“imo”andCHFACareCcorrelated.CAlso,“imo”reducedthestressofvisual.eldtestingthroughshortertestingtimeandtestingwithoutocclusion.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（8）：1117.1121,C2018〕Keywords：視野，アイモC24plus（1），両眼開放下検査，検査時間．visual.eld,“imo”24plus（1）C,binocularran-domsingleeyetest,testingtime.Cはじめに新しいコンセプトのもと開発された静的視野計「アイモCR」を緑内障患者に使用し，従来のHumphrey視野計（Humphrey.eldCanalyzer：HFA）と比較検討した．アイモはコンパクトで持ち運べるヘッドマウント型の視野計で暗室環境を必要とせず，両眼の視野を同時に測定することが可能となっている（図1）．しかしながら重さがC1.8Ckgあり，最短C5分間の検査でも頭部の安定性に欠ける例もあることから，スタンドに接合した据え置き仕様を用い，安定した頭部固定のもと検査を行った（図2）．アイモは透過型フルCHDのCLCD，および高輝度CLEDバックライトを使用し，HFAと同じ条件下で視野検査が可能である．また，左右眼で独立した光学系を搭載しており，被検者の両眼開放された各眼に個別に視標を呈示する．被検者は〔別刷請求先〕北川厚子：〒607-8041京都市山科区四ノ宮垣ノ内町C32北川眼科医院Reprintrequests：AtsukoKitagawa,KitagawaEyeClinic,32Kakinouchi-cho,Shinomiya,Yamashina-ku,Kyoto-City607-8041,CJAPAN両眼を開放したまま左右両方に表示される固視標を融像，固視しながら検査を受けることとなる（図3）．また，近赤外線カメラで左右の瞳孔を個別にモニターし固視監視を行い，固視ズレが生じた場合は自動補正する機構を備えており，検査時間の短縮や固視ズレの解消を図っている1.4,7）．アイモの検査アルゴリズムは，全点閾値とアイモオリジナルのCAIZEがある．AIZEはCZEST法を用い，各検査点での被検者の応答情報を周辺に作用させることにより，各検査点の閾値をより短時間で正確に測定する．アイモの検査モードにはCHFAに準じたC30-2，24-2，10-2に加え，24-2の検査点をベースにC10-2の検査点を一部追加したC24plus（測定図1ヘッドマウント型アイモの外観図2据え置き仕様による検査左眼右眼被検者に見えている画面図3被検者の融像（左眼視野と右眼視野→融像後の視野）表1検査配列検査配列測定点数HFA30-276点24plus（1）36点概要C30°内の視野をC6°間隔でC76点測定するアイモオリジナルの検査配列．C30°内の重要な部位C36点を測定するアイモ24plus（1）HFA30-2図4アイモ24plus（1）とHFA30.2の検査配列図（左眼）緑内障C52歳，男性，グレースケールのC1例．点C78点），24plusのうち疾患の生じやすい部位に重点配置したC24plus（1）（36点）などのモードが搭載されている．また，さらなる時間短縮のためのアルゴリズムCAIZE-Rapidも使用可能である（表1）．図4にアイモC24plus（1）とCHFA30-2の検査配列図と緑内障C52歳，男性の各々のグレースケールの例を示す1.3）．本研究では，アイモC24plus（1），AIZEとCHFA30-2，SITA-Standardの検査結果および検査所要時間を比較検討し，さらに検査後のアンケート結果から患者満足度について評価することを目的とした．検査配列の違いによる影響は，Khouryらや馬場らにより報告されており，HFA30-2とC24-2に実質的な差がないことが示されている5,6）．本研究では，HFA24-2とはさらに検査配列の異なるアイモC24plus（1）と現在多用されているHFA30-2の比較検討を行った．CI対象および方法2016年C10月.2017年C4月に北川眼科医院を受診し，視野検査アイモC24plus（1）を受け，さらに過去C1年以内にHFA30-2を受けていた緑内障患者のうち，アイモ，HFAともに検査内容をよく理解し，固視が良好で信頼性の高い25例C50眼を対象とした．男女比はC13：12，平均年齢はC57.4±10.3歳であった（表2）．50眼につきアイモC24plus（1）とCHFA30-2それぞれの表2患者背景平均±標準偏差年齢（歳）C57.4±10.3眼数25症例50眼性別男性C13人，女性C12人偽陽性（％）C※C3.1±6.4偽陰性（％）C※C3.3±3.8固視不良（％）C※C8.3±10.4※直近のCHFA結果よりMD［dB］表3MD，PSD，VFI，検査時間の平均値，標準偏差，検定結果アイモC24plus（1）CHFA30-2p値MD（dB）C.3.4±2.9C.3.4±3.6C0.87PSD（dB）C5.0±3.4C5.2±4.0C0.37VFI（％）C92±9C93±10C0.62検査時間（分）C5.8±0.9C14.5±2.1＜C0.001MD値，PSD値，VFI値，両眼トータル検査時間を対応のあるCt検定を用いて比較検討し，また検査後にアンケート調査を行った．CII結果アイモC24plus（1）とCHFA30-2のCMD，PSD，VFIの相関を図5に示す．それぞれの相関係数はCMD（r＝0.80，p＜0.001），PSD（r＝0.91，p＜0.001），VFI（r＝0.84，p＜0.001）となった．近似直線の傾きはそれぞれC0.98，1.08，0.92，切片はC.0.11，C.0.16，＋0.08となった．平均値はアイモ，HFAの順にCMD（C.3.4±2.9CdB，C.3.4±3.6CdB，p＝0.87），PSD（5.0C±3.4CdB，5.2C±4.0CdB，p＝0.37），VFI（92C±9％，93C±10％，p＝0.62），と有意差がないことが示された（図6，表3）．検査時間はアイモC24plus（1）がCHFA30-2に比べ有意（p＜0.001）に短かった（表3）．アイモ検査終了後に，次回の視野検査はどちらを希望するかアンケート調査を行ったところ，アイモを選択がC88％，HFAを選択がC4％，8％はどちらでもよいとの回答であった．アイモを選んだ理由は，「検査時間が短くて楽だった」「両眼開放下の検査だったから」などがおもな理由であった（図7）．CIII考按今回アイモC24plus（1），HFA30-2の比較検討を行った．ともに固視が良好で正確な検査ができたC25例C50眼を対象とした．MD，PSD，VFIはそれぞれ相関係数CrがC0.80，0.91，0.84と高い相関を示し，有意差がないことも示された．検査時間はアイモC24plus（1）がCHFA30-2に比べ有意（p＜0.001）に短かった．また，検査後にアンケートを行ったが，次回の視野検査はアイモを選択した患者がC88％であった．理由は時間が短い，両眼開放下の検査は楽などであった．対象となったC25人は平均年齢がC57.4C±10.3歳と比較的若く，またCMD値，PSD値，VFI値が平均各々C.3.4±2.9dB，C5.0±3.4dB，92C±9％と早期.中期の緑内障であった．両者のCMD値，PSD値，VFI値の相関がよかった理由としては，比較的若い年齢層が対象となっており，検査への理解度が高かったこと，対象の病期が早期.中期に多く，24plus（1）の外側（検査点の存在しない部分）に暗点のある症例が少なかった可能性があること，MD/PSD/VFIが中心付近の重み付けが大きい指標であるため，中心部を正確に検査できれば相関がよくなる可能性があることなどが考えられる．また，アイモC24plus（1）ではC36点と少ない検査点であっても，病変の生じやすい部位に重点配置されていることも相関が高かった一因と考えられる．検査時間については，Khouryらの報告にCHFA24-2とC30-2の比較の報告があり，24-2が平均C10分C24秒，30-2が平均C14分C25秒となっており，検査点数はC24-2がC54点，30-2がC76点と検査点数に応じてC24-2の検査時間は約C3割の短縮となっている5）．アイモC24plus（1）は検査点C36点であるが検査点の割合からいっても検査時間は有意に短い（平均C5分C48秒）．左右の瞳孔を個別に固視監視し，固視ずれを自動補正する機構やアイモオリジナルのアルゴリズムであるAIZEが有効に働き，検査時間の短縮につながった可能性がある．以上より，アイモは早期.中期の緑内障においてはその検図7アンケート結果（次回希望検査と理由）査結果のグローバルインデックスについてCHFAと有意差がないこと，また両眼開放下に短時間で行えるなど，従来つらい検査であった視野検査のストレスが減ることにより，緑内障診療に有用であることが示唆された．ただし，検査配列の違いがアンケート結果に影響を与えている可能性があり，より多くの集団による比較検討が今後の課題と考えられる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）松本長太：新しい視野検査．日本の眼科C88：452-457,C20172）澤村裕正，相原一：11.ヘッドマウント視野計アイモCR．眼科58：869-878,C20163）後関利明，井上智，大久保真司ほか：最新機器レポート「ヘッドマウント型視野計アイモCR」．神経眼科C34：73-80,C20174）MatsumotoC,YamaoS,NomotoHetal：Visual.eldtest-ingCwithChead-mountedCperimeter‘imo’.CPLoSCOneC11：Ce0161974,C20165）KhouryCJM,CDonahueCSP.CLavinCPJCetCal：ComparisonCofC24-2and30-2perimetryinglaucomatousandnonglauco-matousCopticCneuropathies.CJCNeuroophthalmologyC19：C100-108,C19996）馬場こまき，赤池なぎさ，原沢佳代子ほか：自動視野計ハンフリー・中心C24-2プログラムの臨床応用．日本視能訓練士協会誌19：87-94,C19917）GosekiCT,CIshikawaCH,CShojiCN：BilateralCcocurrentCeyeCexaminationCwithCaChead-mountedCperimeterCforCdiagnos-ingCfunctionalCvisualCloss.CNeuroophthalmologyC40：281-285,C2016＊＊＊
OCTOPUS600視野計10-2とHumphrey視野計10-2の比較
2016年7月31日 日曜日《第26回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科33（7）：1044〜1048，2016©OCTOPUS600視野計10-2とHumphrey視野計10-2の比較高橋夏実＊1佐藤司＊1松村一弘＊1笠原正行＊1平澤一法＊2庄司信行＊2清水公也＊1＊1北里大学病院眼科＊2北里大学医療衛生学部ComparisonofOCTOPUS600andHumphreyPerimeterwith10-2ProgramNatsumiTakahashi1）,TsukasaSato1）,KazuhiroMatsumura1）,MasayukiKasahara1）,KazunoriHirasawa2）,NobuyukiShoji2）andKimiyaShimizu1）1）DepartmentofOphthalmology,SchoolofMedicine,KitasatoUniversity,2）OrthopticsandVisualScience,DepartmentofRehabilitation,SchoolofAlliedHealthSciences,KitasatoUniversity目的：測定中に輝度に応じて視標サイズが変わるOCTOPUS600視野計（OCTOPUS600）と従来のHumphrey視野計（HFA）の10-2測定点プログラムの結果を比較する．対象および方法：対象はOCUTOPUS600とHFAを同日に施行した87名87眼である．測定アルゴリズムは，OCTOPUS600はDynamic，HFAはSITA-Standardとした．検討項目は，中心窩閾値，meandefectとmeandeviation，squarelossvariance（sLV）とpatternstandarddeviation（PSD），中心から2°間隔に5つの領域に分けて比較した．結果：HFAと比べOCTOPUS600の中心窩閾値は約7.4dB低く，MeanDefectは2.1dB高く，sLVは1.6dB高かった（それぞれp＜0.05）．中心窩閾値の相関はr＝0.628，MeanDefectとMeanDeviationはr＝0.981，PSDとsLVはr＝0.949であった（それぞれp＜0.01）．中心から1°，3°，5°，7°，9°領域における網膜感度の相関係数はそれぞれr＝0.680，0.830，0.870，0.868，0.869であり（p＜0.01），中心1°，3°領域は他の領域に比べ低かった（p＜0.01）．結論：10-2測定点プログラムにおいて，中心窩閾値，固視点近傍の測定感度の一致性はやや低かったが，全体的な結果を評価すると従来のHFAと同等であった．TheaimofthisstudywastocomparethetestresultsofsizemodulationOctopus600andconventionalHumphreyfieldanalyzer（HFA）with10-2testprograminglaucomapatients.Inthestudy,87eyesof87glaucomapatientsunderwentbothOctopus600andHFAmeasurement.GlobalindicesofOctopus600werecomparedwithcorrespondingindicesofHFA.Point-wiseandarea（1°,3°,5°,7°and9°）thresholdvalueswerealsocompared.Foveathreshold,meandefectandsquarelossvariance（sLV）oftheOctopus600weresignificantly7.4dBlower,2.1dBhigherand1.6dBhigherthancorrespondingindicesofHFA（allp＜0.05）.Foveathreshold（r＝0.628）,meandefect（r＝−0.981）andsquarelossvariance（r＝0.881）oftheOctopus600significantlycorrelatedwiththecorrespondingindicesofHFA（allp＜0.01）.Correlationcoefficientsforthecentral1°,3°,5°,7°and9°areaswere0.680,0.830,0.870,0.868and0.869,respectively（allp＜0.01）.Thecorrelationcoefficientsforthe1°and3°areasweresignificantlylowerthanthoseforotherperipheralareas（p＜0.01）.Althoughsmalldifferenceswereobservedinthecentralarea,globalindicesofthetwotestingmodalitieswerewell-correlated.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（7）：1044〜1048,2016〕Keywords：視野，サイズ変調視野，OCTOPUS600，10-2測定点．visualfield,sizemodulationperimetry,OCTOPUS600,10-2testprogram.はじめに現在の緑内障診療に使用される通常の静的視野計は，視標輝度のダイナミックレンジを維持するため検査面と光源が別になっており，Goldmann視標サイズIIIを維持したまま低輝度から高輝度までの視標呈示が可能である．近年，機器内に搭載されている液晶モニター上で視野検査を行うOCTOPUS600視野計（OCTOPUS600）が開発された1,2）．OCTOPUS600は，おもにPulsar視標を使った早期緑内障の検出を目的とした視野計であるが，通常の静的視野検査も行うことが可能である．しかし，液晶モニターで通常の静的視野検査を行う場合，呈示できる視標輝度に限界があり，通常の静的視野のような幅広いダイナミックレンジを維持することはむずかしい．そこで，OCTOPUS600ではヒトの空間和を応用し，低輝度では視標サイズを大きくし，高輝度では視標サイズを小さくさせることで通常の静的視野同様のダイナミックレンジを維持する新しい手法を用いている（図1）1,2）．このような視標サイズを変化させる手法は，測定点間隔が6°間隔で配置している測定点プログラムにおいては刺激部位の重複などは考えられない．しかし，測定点が2°間隔で配置している測定点プログラムの場合，高輝度の視標が呈示される感度低下部位においては刺激部位が重複することが考えられる．そこで本研究では，測定点が2°間隔で配置している10-2プログラムにおいて視標サイズが変わるOCTOPUS600と従来の視標サイズが変わらないHumphreyFieldAnalyzer（HFA）の結果を比較した．I対象および方法対象は当院緑内障外来通院中の年齢20歳以上かつ矯正視力0.5以上であり，診療目的でHFA10-2SITA-Standardを施行し，信頼性のある結果（固視不良20％未満・偽陽性15％未満）が得られた緑内障患者90例90眼（男性52名，女性38名）である．これらの患者に対し同意取得後，同日にOCTOPUS60010-2Dynamicを施行した．両機器の測定条件はほとんど同じであるが，最大視標輝度はOCTOPUS600の418asbに対しHFAは10,000asbである．通常のOCTOPUS視野計は最大視標輝度が4,000asbであるが，OCTOPUS600ではサイズ変調方式によって4,000asbに相当する視標を呈示している1,2）．また，視標呈示時間はOCTOPUS600の0.1秒に対し，HFAでは0.2秒の違いがある．検討項目は，グローバルインデックスであるOCTOPUS600の中心窩閾値，meandefect,squarelossvariance（sLV）とそれらに相当するHFAの中心窩閾値，meandeviation，patternstandarddeviation（PSD）の平均値の比較と相関，各測定点の感度の差の平均値の比較と相関，および固視点から1°，3°，5°，7°，9°の5つの領域の相関である．OCTOPUS600のMeanDefectは符号を反転してHFAに合わせて解析した．各測定点の感度の比較は，HFAのtotaldeviationからOCTOPUS600のcomparisonの値を引いて算出し，comparisonの値も同様にHFAに合わせて反転した．2群の平均値の比較にはt検定を用い，相関検定にはPearsonの積率相関係数の検定を用い，相関係数はz値に変換しc2検定を行うことで相関係数の比較も行った．解析の除外基準として，OCTOPUS600の偽陽性が15％以上，またモニター上で明らかな固視不良を認めた場合とした．なお，本研究は北里大学病院倫理委員会の承認を得たうえで行った（承認番号B14-129）II結果対象の90例90眼のうち，3例3眼は除外基準に該当したため87例87眼を解析の対象とした．患者背景は表1に示す．OCTOPUS600とHFAの中心窩閾値は26.7±6.0dBと34.1±4.6であり，OCTOPUS600のほうが約7.4dB低く（p＜0.01），相関係数は0.628（p＜0.01）であった．meandefectとmeandeviationはそれぞれ−13.2±7.0dBと−15.3±8.7dBであり，OCTOPUS600のほうが2.1dB高く（p＜0.05），相関係数は0.981（p＜0.01）であった．sLVとPSDはそれぞれ10.7±3.9dBと9.1±2.9dBであり，OCTOPUS600のほうが1.6dB高く（p＜0.01），相関係数は0.949（p＜0.01）であった．各測定点の感度の相関係数は，おおよそ0.7以上であり，感度の差の平均もOCTOPUS600のほうが全体的に高かった（図2）．各領域の実測値の相関係数は1°，3°，5°，7°，9°でそれぞれ0.680，0.830，0.870，0.868，0.869であり，1°領域は他のすべての領域に比べ相関係数が低く（c2＞28.7,p＜0.01），3°領域の実測値の相関係数は5°（c2＝11.8,p＜0.01），7°（c2＝12.4,p＜0.01）と比較して低かった．本検討における代表症例の結果を図3に示す．III考按本検討において，中心窩閾値はOCTOPUS600のほうが7.4dB低かった．OCTOPUS600とHFAの最大視標輝度の差の約4dBを考慮しても3dBほど低いことになる．その理由は測定方法の違いが影響していると考えられる．HFAは中心窩閾値だけを計測するセッションがあるのに対して，OCTOPUS600は視野測定中ランダムに中心窩に視標が呈示される．過去の報告によると，30-2と10-2の重複する測定点の感度を比較すると10-2の測定点のほうが高くなると報告しており3〜7），検査中の注意力が関係していると考えられている．さらにOCTOPUS600では，視標輝度が24dB以上で視標サイズが小さくなるため，感度の良い中心窩には小さな視標が検査中ランダムに呈示されることになる．Meandefectとmeandeviation，およびsLVとPSDにおいて，OCTOPUS600のほうが全体的に感度は過小評価され視野異常の深さは過大評価されていた．OCTOPUS600では，高輝度視標において隣り合う測定点の刺激部位が重複し，感度が過大評価された可能性も推測できるが，両機種の測定アルゴリズムや各パラメータの計算方法の違い8）が影響した可能性が高い．計算方法の違いであれば，強度の相関を示したことも妥当であり，OCTOPUS600のmeandefectとsLVは，HFAのmeandeviationとPSDと同様の評価ができていると考えられる．各領域の感度の相関と差の平均値を比べると，1°領域の相関係数が低く，全体的にOCTOPUS600の感度のほうが高かった．過去の報告によると，視野検査中に1〜2°のわずかな固視の動揺が全体の60％生じていることや9），10-2の測定において平均2.9°の固視の動揺が生じているとも報告されている10）．また，OCTOPUS600で使用されているようなクロスマークの固視目標は，HFAで用いているポイントの固視目標よりも固視の動揺が大きくなると報告されている11）．黄斑部の網膜神経節細胞の分布が中心ほど密であることを考えれば12），中心の測定になるほど固視の動揺の影響を受けて感度のばらつきが大きくなったと考えられる．各測定点の感度がOCTOPUS600にて全体的に高かった理由として，上述のとおり両機種の測定アルゴリズムの違いが考えられる．筆者らは第119回日本眼科学会総会でOCTOPUS600とHFAにおける24-2の比較を発表した．3°，9°領域の相関係数はそれぞれ0.772,0.833であったが，本検討における重複する同領域の相関係数はそれぞれ0.814,0.868であった．視標輝度によって刺激部位が重なる可能性が考えられる本検討の10-2では，3°および9°領域における相関係数は同等以上であったため，視標サイズの変化に伴う影響は10-2においても少ないと考えられる．今回の検討から，視野全体を評価するパラメータの一致性は高く，10-2のモニターベースのサイズ変調視野は従来の静的視野と同等で有用であると思われる．しかし，OCTOPUS600とHFAの10-2の結果において中心領域の感度の相関は周辺部位に比較して低かった．この相関の低さが視標サイズによるものなのか，それとも視標サイズとは関係なく視野検査における結果のばらつきなのかは今回の検討結果だけでは証明できないため，今後さらなる検討が必要である．謝辞：本研究はJSPS科研費15K20281の助成を受けたものです．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）GonzalezdelaRosaM,Gonzalez-HernandezM,LozanoLopezVetal：Topographicalspatialsummationinglaucoma.EurJOphthalmol17：538-544,20072）Haag-StreitAG：EyeSuiteTMinstractionforuse.EyeSuiteversioni8,Koeniz,Switzerland,20143）FujimotoN：Comparisonofafive-degreevisualfieldbetweentwoprogramsofdifferenttestingfieldrange.AmJOphthalmol143：866-867,20074）FujimotoN,Adachi-UsamiE：Effectoftestfieldsizeontheresultsofautomatedperimetryinnormalsubjectsandpatientswithopticneuritis.ActaOphthalmo（lCopenh）69：367-370,19915）FujimotoN,Adachi-UsamiE：Effectofnumberoftestpointsandsizeoftestfieldinautomatedperimetry.ActaOphthalmol（Copenh）70：323-326,19926）FujimotoN,Adachi-UsamiE：Effectofnumberoftestpointsinautomatedperimetry.AmJOphthalmol113：317-320,19927）FujimotoN,Adachi-UsamiE：Increasedsensitivitywithdecreasednumbersoftestpointsanddecreasedtestfieldsizeinautomatedperimetryofnormalsubjects.Ophthalmologica204：88-92,19928）平澤一法：視野の基礎入門②視野検査の結果を解読する．神経眼科30（第4号別冊）：406-409,20139）IshiyamaY,MurataH,MayamaCetal：AnobjectiveevaluationofgazetrackinginHumphreyperimetryandtherelationwiththereproducibilityofvisualfields：apilotstudyinglaucoma.InvestOphthalmolVisSci55：8149-8152,201410）LinSR,LaiIN,DuttaSetal：QuantitativemeasurementoffixationstabilityduringRareBitperimetryandHumphreyvisualfieldtesting.JGlaucoma24：100-104,201511）BellmannC,FeelyM,CrosslandMDetal：Fixationstabilityusingcentralandpericentralfixationtargetsinpatientswithage-relatedmaculardegeneration.Ophthalmology111：2265-2270,200412）CurcioCA,AllenKA：Topographyofganglioncellsinhumanretina.JCompNeurol300：5-25,1990図1OCTOPUS600の視標輝度に伴う視標サイズの変化10dBより高輝度の視標は10dBの輝度を維持して視標サイズが大きくなり，24dBより低輝度の視標は24dBの輝度を維持して視標サイズが小さくなる1,2）．表1患者背景平均±標準偏差最小〜最大病型POAG44眼NTG33眼SG8眼PACG2眼年齢（歳）65.0±14.020〜90視力（LogMAR）0.01±0.14−0.30〜0.30等価球面値（D）−2.37±3.63−17.75〜3.00眼圧（mmHg）14.7±3.87〜26POAG：primaryopen-angleglaucoma,NTG：normal-tensionglaucoma,SG：secondaryglaucoma,PACG：primaryanglecloseglaucoma.図2OCTOPUS600とHFAの各測定点の感度の相関係数および差の平均各測定点における感度の相関係数（A）と差の平均（B）を示す．右眼の結果は左眼の測定点の配置に変換して表示してある．各測定点の感度の差はtotaldeviationからcomparisonを引いて算出してある．なお，comparisonの値は符号を反転して計算している．図3代表症例上から順番に中心視野異常が軽度（症例1），中等度（症例2），重度（症例3）の左眼の代表結果を示す．上段にOCTOPUS600の結果，下段にHFAの結果を示す．〔別刷請求先〕平澤一法：〒252-0373神奈川県相模原市南区北里1-15-1北里大学医療衛生学部Reprintrequests：KazunoriHirasawa,Ph.D.,OrthopticsandVisualScience,DepartmentofRehabilitation,SchoolofAlliedHealthSciences,KitasatoUniversity,1-15-1,Kitasato,Minami-ku,Sagamihara,Kanagawa252-0375,JAPAN0190140-41810/あ16た/0910-1810/16/¥100/頁/JCOPY（119）あたらしい眼科Vol.33，No.7，201610451046あたらしい眼科Vol.33，No.7，2016（120）（121）あたらしい眼科Vol.33，No.7，201610471048あたらしい眼科Vol.33，No.7，2016（122）
ドルゾラミド・マレイン酸チモロール配合点眼液1年間投与の効果
2013年6月30日 日曜日《第23回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科30（6）：857.860，2013cドルゾラミド・マレイン酸チモロール配合点眼液1年間投与の効果井上賢治＊1富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医療センター大橋病院眼科Twelve-MonthEvaluationofDorzolamideHydrochloride1％/TimololMaleate0.5％Fixed-CombinationEyedropsafterSwitchfromUnfixedCombinationKenjiInoue1）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter目的：ドルゾラミド塩酸塩・チモロールマレイン酸塩配合（DTFC）点眼液の効果を長期的に検討する．対象および方法：炭酸脱水酵素阻害（CAI）点眼液とb遮断点眼液を併用中の原発開放隅角緑内障と高眼圧症患者80例80眼を対象とした．CAI点眼液とb遮断点眼液を中止し，DTFC点眼液に変更した．眼圧を変更前と変更3，6，9，12カ月後に測定し，比較した．Humphrey視野検査を変更前と変更12カ月後に施行し，meandeviation（MD）値を比較した．結果：眼圧は変更前16.1±3.3mmHg，変更3.12カ月後は15.7.16.6mmHgで有意差はなかった．MD値は変更前.11.8±8.9dBと変更12カ月後.10.2±7.6dBで有意差はなかった．4例（5.0％）で副作用が出現した．結論：CAI点眼液とb遮断点眼液をDTFC点眼液に変更することで12カ月にわたり眼圧と視野は維持でき，安全性も良好であった．Purpose：Toprospectivelyinvestigatethelong-termefficacyofdorzolamidehydrochloride/timololmaleatefixed-combination（DTFC）eyedrops.SubjectsandMethods：In80patientsdiagnosedwithprimaryopenangleglaucomaorocularhypertension,concomitantuseofcarbonicanhydraseinhibitorandbeta-blockerswasswitchedtouseofDTFC.Intraocularpressure（IOP）wasmeasuredandcomparedbeforeandat3,6,9and12monthsafterthechange.Humphreyvisualfieldanalysiswasperformedbeforeandat12monthsafterthechange,andthevaluesofmeandeviation（MD）werecompared.Results：IOPdidnotsignificantlydifferbetweenbeforeand3.12monthsafterthechange（15.7.16.6mmHg）.MDvaluesbeforethechangedidnotsignificantlydifferfrom12monthsafterthechange.Adversereactionswereseenin4（5.0％）patients.Conclusion：Followingchangefromcarbonicanhydraseinhibitorsandbeta-blockerstoDTFCadministrationfor12months,IOPandvisualfielddefectwerepreserved.Thetherapywassafeandeffective.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（6）：857.860,2013〕Keywords：ドルゾラミド塩酸塩・チモロールマレイン酸塩配合点眼液，眼圧，視野，安全性．dorzolamidehydrochloride/timololmaleatefixed-combinationeyedrops,intraocularpressure,visualfield,safety.はじめにアドヒアランスの向上を目的として緑内障配合点眼液が開発された．日本では2010年4月からラタノプロスト点眼液とチモロール点眼液の配合点眼液（ザラカムR），6月からトラボプロスト点眼液とチモロール点眼液の配合点眼液（デュオトラバR），1％ドルゾラミド点眼液とチモロール点眼液の配合点眼液（コソプトR）が使用可能となった．1％ドルゾラミド点眼液と0.5％チモロール点眼液を併用使用中の患者では，1％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液に変更することで点眼回数が減り，アドヒアランスが向上し，さらに眼圧が下降するのではないかと期待されている．しかし，1％ドルゾラミド点眼液は1日3回点眼に対して1％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液は1日2回点眼なので，点〔別刷請求先〕井上賢治：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：KenjiInoue,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（135）857 眼回数が減ることで眼圧下降効果が減弱することが懸念される．さらにb遮断薬では長期に使用すると眼圧下降効果が減弱する（long-termdrift）1）ことが知られている．1％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液においてもb遮断薬であるチモロール点眼液が含まれているので長期使用での眼圧下降効果の減弱が懸念される．1％ドルゾラミド点眼液と0.5％チモロール点眼液を併用使用中の原発開放隅角緑内障および高眼圧症患者を対象にして，1％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液に変更した際の3カ月間の効果について筆者らは報告した2）が，今回対象を炭素脱水酵素阻害点眼液とb遮断点眼液を併用中の患者に広げ，さらに経過観察期間を12カ月間に延長して眼圧下降効果，視野維持効果，安全性を前向きに検討した．I対象および方法2010年6月から2011年3月までの間に井上眼科病院あるいは西葛西・井上眼科病院に通院中で，炭酸脱水酵素阻害点眼液，b遮断点眼液，プロスタグランジン関連点眼液を併用使用中の原発開放隅角緑内障（正常眼圧緑内障も含む）あるいは高眼圧症患者80例80眼（男性42例42眼，女性38例38眼）を対象とし，前向きに研究を行った．平均年齢は66.7±11.5歳（平均±標準偏差）（27.88歳）であった．病型は原発開放隅角緑内障64例，正常眼圧緑内障14例，高眼圧症2例であった．従来の緑内障点眼液の使用状況は3剤62例，4剤17例，5剤1例であった．炭酸脱水酵素阻害点眼液の内訳は1％ドルゾラミド50例，ブリンゾラミド30例であった．b遮断点眼液の内訳はイオン応答ゲル化チモロール24例，水溶性チモロール23例，カルテオロール11例，持続性カルテオロール10例，熱応答ゲル化チモロール7例，レボブノロール3例，ベタキソロール2例であった．プロスタグランジン関連点眼液の内訳はラタノプロスト64例，トラボプロスト8例，タフルプロスト4例，ビマトプロスト4例であった．Humphrey視野のmeandeviation（MD）値は.11.79±8.91dB（.30.91..1.25dB）であった．変更前眼圧は変更前2回の眼圧の平均値とした．1％ドルゾラミド塩析対象とした．使用中の炭酸脱水酵素阻害点眼液とb遮断点眼液を中止し，washout期間なしで1％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液（1日2回朝夜点眼）に変更した．他の点眼液は継続とした．プロスタグランジン関連点眼液以外の点眼液の使用状況は，ブナゾシン点眼液16例，ジピベフリン点眼液2例，アセタゾラミド1例であった．点眼変更前と変更3，6，9，12カ月後に患者ごとにほぼ同時刻にGoldmann圧平眼圧計で同一の検者が眼圧を測定し，比較した（ANOVAおよびBonferroni/Dunnett検定）．点眼変更前と変更12カ月後にHumphrey視野検査プログラム中心30-2SITA-Standardを行い，MD値を比較した（Friedmann検定）．副作用を来院時ごとに調査した．有意水準はいずれもp＜0.05とした．本研究は井上眼科病院の倫理委員会で承認され，研究の趣旨と内容を患者に説明し，患者の同意を得た後に行った．II結果眼圧は変更3カ月後16.3±3.5mmHg，6カ月後16.6±3.8mmHg，9カ月後16.1±3.2mmHg，12カ月後15.7±3.1mmHgで，変更前16.1±3.3mmHgと有意差はなかった（p＝0.2053）（図1）．変更6カ月後に眼圧が2mmHg以上下降した症例は15例（22.4％），1mmHg以内の症例は21例（31.3％），2mmHg以上上昇した症例は31例（46.3％），変更12カ月後に眼圧が2mmHg以上下降した症例は11例（19.3％），1mmHg以内の症例は31例（54.4％），2mmHg以上上昇した症例は15例（26.3％）であった．Humphrey視野のMD値は変更前.11.8±8.9dBと変更12カ月後.10.2±7.6dBで有意差はなかった（p＝0.7717）（図2）．副作用による中止例は4例（5.0％）で，内訳は変更2カ月後，3カ月後に1例ずつ霧視が，変更2カ月後，9カ月後に1例ずつ刺激感が出現した．眼圧下降効果不十分による中止NS：notsignificant16.6±3.825.016.3±3.516.1±3.316.1±3.220.015.7±3.1眼圧（mmHg）NS15.0酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液変更前の眼圧は16.1±3.3mmHg（11.26mmHg）であった．除外基準は緑内障手術既往歴のある眼，白内障手術から3カ月以内の眼，副腎皮質ホルモン点眼液使用眼，眼圧測定に影響を及ぼす角膜疾患を有する眼とした．脱落基準は副作用が出現して患者が点眼液投与の中止を希望した場合あるいは医師が中止10.05.00.0変更前変更3カ月後変更6カ月後変更9カ月後変更12カ月後を妥当と判断した場合，眼圧下降効果が不十分と医師が判断80例76例67例64例57例図11％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配した場合，selectivelasertrabeculoplasty，白内障手術，緑合点眼液変更前後の眼圧（ANOVAおよびBonferroni/Dunnett検定）（数値は平均値±標準偏差を示す）内障手術を施行した場合とした．両眼該当例では眼圧の高い眼を，眼圧が同値の場合は右眼を，片眼症例では該当眼を解変更前と変更3,6,9,12カ月後の眼圧に有意差はなかった．858あたらしい眼科Vol.30，No.6，2013（136） Meandeviation値（dB）（dB）0.0変更前80例変更12カ月後57例－5.0NS－10.0－15.0－10.2±7.6－20.0－11.8±8.9－25.0NS：notsignificant図21％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液変更前後のmeandeviation値（ANOVAおよびBonferroni/Dunnett検定）（数値は平均値±標準偏差を示す）変更前と変更12カ月後のmeandeviation値に有意差はなかった．例は10例，通院中断による中止例は6例，白内障手術施行による中止例は3例であった．III考按欧米でのドルゾラミド塩酸塩・チモロールマレイン酸塩配合点眼液のドルゾラミドは2％製剤で，日本では1％製剤である．炭酸脱水酵素阻害点眼液とb遮断点眼液をドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液に変更した際の眼圧下降効果については短期間（3.6カ月間）では1％製剤でも報告されている3.5）が，長期間（7カ月間以上）では2％製剤でしか報告されていない6）．1％製剤による短期間（3.6カ月間）の報告3.5），2％製剤による9カ月間の報告6）では変更前後の眼圧あるいは眼圧下降率に有意差はなかった．今回の結果と過去の報告3.6）からb遮断点眼液と炭酸脱水酵素阻害点眼液の併用とドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液は同等の眼圧下降効果を有すると考えられる．2％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液の長期投与についても報告されている7）．Pajicらは原発開放隅角緑内障89例を対象に2％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液を4年間投与した7）．眼圧は投与前（22.6±3.0mmHg）に比べて投与4年後（13.8±1.9mmHg）まですべての観察時点で有意に下降し，4年後の眼圧下降率は39.2±11.1％であった．Strohmaierら6），Pajicら7）の報告から，b遮断薬におけるlong-termdriftはみられず，ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液の眼圧下降効果は長期にわたり持続すると考えられる．今回は全体症例では変更前と変更12カ月後の眼圧に有意差はなかったが，眼圧下降効果不十分のために点眼中止となった症例も多数存在し，それらの症（137）例ではlong-termdriftがみられた可能性もある．併用療法から配合点眼液へ変更した際の眼圧下降幅について筆者らは日本で使用可能な他の配合点眼液について報告した8,9）．眼圧が2mmHg以上下降した症例はラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液（変更12カ月後）では21.8％8），トラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液（変更6カ月後）では16.7％9）で，今回の22.4％（変更6カ月後），19.6％（変更12カ月後）と同等であった．眼圧が2mmHg以上上昇した症例は，ラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液（変更12カ月後）では23.3％8），トラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液（変更6カ月後）では30.0％9）で，今回の46.3％（変更6カ月後），26.3％（変更12カ月後）とほぼ同等であった．今回の眼圧が2mmHg以上上昇した症例が変更12カ月後に変更6カ月後よりも減少した理由として，変更6カ月後から12カ月後の間に眼圧下降効果不十分のために脱落となった症例が8例含まれていたことが影響していた．個々の症例で検討すると併用療法から配合点眼液へ変更した際に眼圧が上昇あるいは下降する症例が多いことが判明した．これらの眼圧の変化は，眼圧が下降した症例はアドヒアランスが向上したため，眼圧が上昇した症例はチモロール点眼液あるいはドルゾラミド点眼液の点眼回数が減少したあるいはlong-termdriftのためと考えられる．ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液の視野維持効果について報告されている7）．Pajicらは，Octopus101視野計プログラムG2を用いて4年間投与の結果を報告した7）．投与前のmeandefectは.6.2±5.2dBで，slopeはmeandefectが.1.24±0.25dB/y，lossvarianceが.3.59±3.45dB/y，meansensitivityが1.14±0.17dB/yであった．さらに4年後にmeandefectが改善した症例が70.9％，進行した症例が5％であった．今回はHumphrey視野検査における視野障害の改善あるいは進行の検討は行わなかったが，変更前後のMD値に有意差はなかった．ドルゾラミド塩酸塩・チモロールマレイン酸塩配合点眼液は長期にわたる視野維持効果を有すると考えられる．1％または2％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液の副作用として充血，刺激感，掻痒感，異物感，結膜炎，点状角膜炎，頭痛，苦味，霧視などが報告されている3.6）．今回の副作用（霧視，刺激感）も同様であった．副作用出現により1％あるいは2％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液が中止となった症例は0％3.5），3.9％7），6％6）で，今回の5.0％とほぼ同等であった．日本人の原発開放隅角緑内障および高眼圧症患者に対して炭酸脱水酵素阻害点眼液とb遮断点眼液の2剤を1％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液にあたらしい眼科Vol.30，No.6，2013859 変更することで，点眼回数を減らすことができ，さらに副作用出現，通院中断，白内障手術施行による中止例を除いた症例の検討では62.7％の症例で12カ月間にわたり眼圧を維持できた．中止例を除いた全症例の検討では12カ月間にわたり視野を維持できた．重篤な副作用も出現せず，安全性も良好であった．しかし，37.3％の症例では眼圧が上昇したので注意深い経過観察が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）BogerWP,PuliafitoCA,SteinertRFetal：Long-termexperiencewithtimololophthalmicsolutioninpatientswithopen-angleglaucoma.Ophthalmology85：259-267,19782）InoueK,ShiokawaM,SugaharaMetal：Three-monthevaluationofocularhypotensiveeffectandsafetyofdorzolamidehydrochloride1％/timololmaleate0.5％fixedcombinationdropsafterdiscontinuationofcarbonicanhydraseinhibitorandb-blockers.JpnJOphthalmol56：559-563,20123）武田桜子，村上文，松原正男：b遮断薬・炭酸脱水酵素阻害薬配合点眼液に切り替えた緑内障患者の効果および安全性．あたらしい眼科29：253-257,20124）嶋村慎太郎，大橋秀記，河合憲司：アドヒアランス不良な多剤併用緑内障治療眼に対する配合剤への切り替え効果の検討．眼臨紀5：549-553,20125）NakakuraS,TabuchiH,BabaYetal：Comparisonofthelatanoprost0.005％/timolol0.5％＋brinzolamide1％versusdorzolamide1％/timolol0.5％＋latanoprost0.005％：a12-week,randomizedopen-labeltrial.ClinOphthalmol6：369-375,20126）StrohmaierK,SnyderE,DubinerHetal：Theefficacyandsafetyofthedorzolamide-timololcombinationversustheconcomitantadministrationofitscomponents.Ophthalmology105：1936-1944,19987）PajicB,Pajic-EggspuehlerB,HafligerIO：Comparisonoftheeffectsofdorzolamide/timololandlatanoprost/timololfixedcombinationsuponintraocularpressureandprogressionofvisualfielddamageinprimaryopen-angleglaucoma.CurrMedResOpin26：2213-2219,20108）InoueK,OkayamaR,HigaRetal：Assessmentofocularhypotensiveeffectandsafety12monthsafterchangingfromanunfixedcombinationtoalatanoprost0.005％＋timololmaleate0.5％fixedcombination.ClinOphthalmol6：607-612,20129）InoueK,SetogawaA,HigaRetal：Ocularhypotensiveeffectandsafetyoftravoprost0.004％/timololmaleate0.5％fixedcombinationafterchangeoftreatmentregimenfromb-blockersandprostaglandinanalogs.ClinOphthalmol6：231-235,2012＊＊＊860あたらしい眼科Vol.30，No.6，2013（138）
Heidelberg Edge Perimeter（HEP）の使用経験
2012年11月30日 金曜日《原著》あたらしい眼科29（11）：1573.1578，2012cHeidelbergEdgePerimeter（HEP）の使用経験江浦真理子＊1松本長太＊1橋本茂樹＊1奥山幸子＊1高田園子＊1小池英子＊2野本裕貴＊1七部史＊1萱澤朋康＊1沼田卓也＊1下村嘉一＊1＊1近畿大学医学部眼科学教室＊2近畿大学医学部堺病院眼科ClinicalUsefulnessofHeidelbergEdgePerimeterMarikoEura1）,ChotaMatsumoto1）,ShigekiHashimoto1）,SachikoOkuyama1）,SonokoTakada1）,EikoKoike2）,HirokiNomoto1）,FumiTanabe1）,TomoyasuKayazawa1）,TakuyaNumata1）andYoshikazuShimomura1）1）DepartmentofOphthalmology,KinkiUniversityFacultyofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,SakaiHospitalKinkiUniversityFacultyofMedicine目的：HeidelbergEdgePerimeter（HEP）は錯視輪郭であるFlickerDefinedForm（FDF）視標を用いM-cell系の異常を選択的に捉え，早期の緑内障性視野異常の検出を目的として開発された視野計である．今回，HEPの臨床的有用性について検討した．対象および方法：正常被験者20例20眼，緑内障患者20例20眼（平均年齢47.1±14.7歳）（極早期10眼，早期10眼）を対象に，HEP（FDFASTA-Standard24-2）を用い視野測定を行った．結果：HEPのROC（ReceiverOperatingCharacteristic）曲線下面積は0.73（トータル偏差），0.87（パターン偏差），特異度は30％（トータル偏差），80％（パターン偏差）であった．結論：HEPは早期の緑内障において視野障害を検出できる検査法の一つであることが示唆された．一方，正常値に関しては再検討の必要があると考えられた．Purpose：TheHeidelbergEdgePerimeter（HEP）wasdevelopedtodetectearlyglaucomausingFlickerDefinedForm（FDF）,anewstimulusthatselectivelystimulatesthemagnocellularsystemtogenerateanillusoryedgecontour.WeevaluatedtheclinicalusefulnessofHEP.SubjectsandMethods：Subjectscomprised20eyesof20normalsubjectsand20eyesof20patientswithglaucoma（averageage,47.1±14.7years；10eyeswithpreperimetricglaucomaand10eyeswithearlystageglaucoma）.AllsubjectsunderwentHEPusingtheFDF24-2ASTA-Standardstrategy.Results：Theareaunderthecurve（AUC）inHEPwas0.73usingtotaldeviationand0.87usingpatterndeviation.HEPspecificitywas30％withtotaldeviationand80％withpatterndeviation.Con-clusion：HEPappearstobeausefulmethodfordetectingearlyglaucoma,althoughthenormaldatabaseinHEPmayneedfurthervalidation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（11）：1573.1578,2012〕Keywords：緑内障，視野，HeidelbergEdgePerimeter（HEP），錯視輪郭，FlickerDefinedForm（FDF）．glaucoma,visualfield,HeidelbergEdgePerimeter,illusorycontour,FlickerDefinedForm（FDF）.はじめに緑内障では明度識別視野検査で異常が検出される時期ではすでに多くの神経線維が障害されていることが知られている．Quigleyらは，Goldmann視野計では視野異常の出現までに約50％の，自動視野計では5dBの感度低下の出現までに約20％の網膜神経節細胞の減少が生じていることを報告している1,2）．これらのデータはヒトの視神経の余剰性を示す一方，明度識別視野検査による極早期緑内障検出の限界も示している．網膜神経節細胞は，解剖学的・生理学的特徴によっていくつかのサブタイプに分類される3,4）．Quigleyらは緑内障ではそのサブタイプのなかで特に太い軸策を持つ大型の網膜神経節細胞（K-cell系，M-cell系）が早期に減少することを報告している5）．また，K-cell系，M-cell系は比較的少数で余剰性が少ないため，これらの機能を選択的に検査することで検出能力が上がるとする考え方もある6）．そこで，これらのサブタイプをターゲットとし，通常の視野検査よりも早期に異常を検出しうる機能選択的視野検査法が開発されてきた．〔別刷請求先〕江浦真理子：〒589-8511大阪狭山市大野東377-2近畿大学医学部眼科学教室Reprintrequests：MarikoEura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KinkiUniversityFacultyofMedicine,377-2Ohno-Higashi,Osakasayama-shi589-8511,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（123）1573 K-cell系をおもにターゲットとしたShortWavelengthAutomatedPerimetry（SWAP）（CarlZeiss社製），M-cell系をおもにターゲットとしたFrequencyDoublingTechnology（FDT）（CarlZeiss社製）やフリッカー視野（Haag-Streit社製）は，緑内障の早期検出に有用であることが報告されている7.10）．Flanaganらは，緑内障の早期発見を目的に，おもにMcell系をターゲットとした視野計であるHeidelbergEdgePerimeter（HEP）（Heidelberg社製）を開発した（図1）．HEPは，FlickerDefinedForm（FDF）という錯視現象を用いている11）．FDFとは，平均輝度50cd/m2の背景において，背景と直径5°内に，白と黒の相の異なるランダムなドットをおき，白と黒を反転させ，反転速度を上げていくと，15Hz以上ではドット自体は認識されず，円の輪郭つまり“edge”のみが浮かび上がる錯視現象である（図2）．錯視現象については，Livingstoneらが，2つの隣接した輝度の異なった領域を15Hzで反転させると，その領域の境界に輪郭が知覚されると初めて提唱した4）．その後，Rogersらが，刺激視標をランダムな点に変えても同様の錯視現象が生じることを報告しており12），HEPはこの現象を応用し開発された．図1HeidelbergEdgePerimeter（HEP）の外観今回，極早期および早期の緑内障患者を対象に，HEPの臨床的有用性について検討したので報告する．I対象および方法対象は，正常被験者20例20眼（平均年齢36.2±9.7歳）緑内障患者20例20眼（平均年齢57.8±10.0歳），計40例(，)40眼（平均年齢47.1±14.7歳，男性15例，女性25例）である．緑内障の内訳は，正常眼圧緑内障10例10眼，原発開放隅角緑内障（狭義）10例10眼，病期は極早期10例10眼，早期10例10眼（Anderson分類13））である．今回対象とした正常被験者は，眼底に異常を認めず，StandardAutomatedPerimetry（SAP）を少なくとも2回以上測定したことのあるものを採用した．極早期の定義は，眼底に視神経乳頭陥凹拡大，網膜神経線維束欠損，視神経乳頭辺縁部の菲薄化などの緑内障性変化を認めるが，SAPにおいてAnderson基準を満たさないものとした．全例に対し，構造的検査として眼底写真およびCirrusOCT（光干渉断層計）〔RetinalNerveFiberLayer（RNFL）ThicknessAnalysis：OpticDiscCube200×200〕，機能的検査としてSAP（HFASITA-Standard24-2）およびHEP（FDFASTA-Standard24-2）（SoftwareVersion2.1）を施行した．視野検査の信頼性は，SAPおよびHEP両者とも，固視不良が20％未満，偽陽性が15％未満，偽陰性が33％未満のすべてを満たす場合を対象とした．なお，矯正視力が0.8以下，等価球面度数が.6.00D以上の近視眼，中間透光体の混濁があるもの，視神経・網膜疾患の既往のあるものは対象から除外した．また，この研究は近畿大学医学部付属病院倫理委員会で承認され，ヘルシンキ宣言に基づき，全例から書面によるインフォームド・コンセントを得て行われた．今回用いたHEPのASTA-Standard24-2はHFAのSITA-Standard24-2と類似した測定アルゴリズムである．4dBと2dBの2種類で行うbracketing法を用い，正常者の年齢別感度パターンに照らし，被験者の期待される閾値に最も近い輝度を順次提示する最尤法を用いている．SITAが正＋＝図2FlickerDefinedForm（FDF）背景と直径5°内に白と黒の相の異なるランダムなドットを置き，白黒を反転させると，15Hz以上ではドット自体は認識されず，円の輪郭“edge”のみが浮かび上がる．1574あたらしい眼科Vol.29，No.11，2012（124） 常者と緑内障患者の年齢別感度パターンを元に測定しているのに対し，ASTAは正常者の年齢別感度パターンを元に測定している点が異なっている．測定点はHFAと同じ中心24°内の52ポイントを計測する．50cd/m2の背景スクリーンの中に，視角0.33°の大きさのドットが，視角1°内に約3.5個の密度でランダムに配置されている．その中で，検査視標となる直径5°の円内にあるドットと，それ以外の背景のドットは15Hzで白黒が反転する．FDF錯視が成立すると，視標の輪郭が直径5°のリング状に知覚される．視標内のドットの輝度と背景のドットの輝度はそれぞれ0.100cd/m2の範囲で変化し，両者の平均が常に50cd/m2になるように設定されている．たとえば，背景のドットが平均輝度よりも20cd/m2明るいときには，視標内のドットは平均輝度よりも20cd/m2暗く，逆に背景のドットが平均輝度よりも20cd/m2暗いときには視標内のドットは平均輝度よりも20cd/m2明るい．このように，視標内と背景のドットのコントラストを変化させ，FDF錯視で認められるリング状の輪郭が自覚できる最少のコントラストを閾値として用いている．視標の応答基準は，インストラクションマニュアルに従い，点滅する背景の中に，リングのみならず何かグレーの部分が見えたらボタンを押すよう説明した．視標提示時間は400msである．固視監視はビデオカメラ法で行われ，瞬目，固視不良，偽陰性，偽陽性はリアルタイムにサイドのモニターに表示される．今回の視野検査は，2回目以降の検査結果を採用し，検査順序は無作為に選択し，各検査間には十分な休憩を入れた．HEPの緑内障検出能の評価においては，視野検査における測定点52点中のp＜5％の異常点数を用い，ReceiverOperatingCharacteristic（ROC）曲線を作成してROC曲線下面積（areaunderthecurve：AUC）を病期別に算出し，AUC0.5との有意差を統計学的に検討した．つぎに，正常被験者20眼の視野検査結果に対しAnderson基準を適応し，HEPの特異度を算出した．測定結果をもとに，SAPとHEPのmeandeviation（MD），測定時間についても比較検討を行った．II結果HEPのAUCは，極早期と早期を合わせると，トータル偏差において0.73（p＝0.060），パターン偏差において0.87（p＜0.01）であった．病期別にみると，極早期ではトータル偏差で0.72（p＝0.13），パターン偏差で0.85（p＜0.05），早期ではトータル偏差で0.74（p＝0.11），パターン偏差で0.89（p＜0.01）であった．正常被験者20眼におけるHEPの特異度は，トータル偏差では30％と非常に低く，パターン偏差においては80％であった．正常被験者20眼におけるSAPとHEPのMD値を（125）20－2.0－4.0－6.0－8.0－10図3各視野計の正常被験者におけるMD値（平均値±SD）表1緑内障各病期および正常被験者の検査に要した時間（平均値）MD（dB）（n＝20）－0.91±1.16－4.09±2.39SAPHEPSAPHEP正常（n＝20）緑内障（n＝20）極早期（n＝10）早期（n＝10）4分32秒5分18秒5分02秒5分34秒7分51秒10分31秒10分17秒10分44秒図3に示す．SAPのMD値は.0.91±1.16と，SAPに内蔵されている年齢別正常値との差はほとんど認めなかった．それに対し，HEPのMD値は.4.09±2.39であり，HEPに内蔵されている年齢別正常値よりも非常に低く，ばらつきも大きかった．表1に，検査に要した平均時間を示す．HEPの平均測定時間は，正常被験者では7分51秒，緑内障患者においては10分31秒であった．病期別にみると，極早期では10分17秒，早期では10分44秒であった．図4は44歳，女性で，極早期の原発開放隅角緑内障の右眼の検査結果である．眼底写真およびCirrusOCTにおいて下方の視神経線維層欠損（nervefiberlayerdefect：NFLD）を認めた．HEPでは，トータル偏差においてびまん性の視感度の低下を認めた．一方，パターン偏差ではNFLDに一致した，おもに上半視野に限局した視感度の低下を認めた．図5は65歳，女性の正常眼圧緑内障の右眼で，Anderson分類の早期に相当した．眼底写真およびCirrusOCTでは，下方にNFLDを認めた．HEPでは，トータル偏差においてびまん性の視感度の低下を認めたが，パターン偏差では，NFLDに一致した，おもに上半視野の視感度の低下を認めた．III考按HEPは緑内障の早期発見を目的に新しく開発された機能選択的視野検査法であり，網膜神経節細胞のサブタイプの一つであるM-cell系をおもにターゲットとしている．今回，極早期および早期の緑内障患者を対象にHEPを用いて視野あたらしい眼科Vol.29，No.11，20121575 abcdefga：眼底写真b：CirrusOCTc：SAP（グレースケール）d：SAP（トータル偏差）e：HEP（トータル偏差）f：SAP（パターン偏差）g：HEP（パターン偏差）図4症例1（44歳，女性）：原発開放隅角緑内障（狭義）（極早期，右眼）測定を行い，その臨床的有用性について検討した．まず，HEPの緑内障検出能について検討するため，HEPのAUCを算出した．HEPのAUCは病期が進むほど高い値を示し，極早期＋早期，極早期，早期のすべてにおいて，パターン偏差を用いた場合にAUC0.5との有意差を認めた．パターン偏差におけるHEPのAUCは，従来から緑内障の早期検出に有用とされているSWAP，FDT，フリッカー視野の過去の論文におけるAUCと類似した値であった14）．このことから，HEPは極早期および早期緑内障の検出に有用な検査法の一つであると考えられた．一方，トータル偏差におけるAUCは極早期＋早期，極早期，早期のすべてにおいてパターン偏差におけるAUCよりも低く，AUC0.5との有意差も認めなかった．実際の症例においても，トータル偏差ではびまん性の異常として示されるのに対し，パターン偏差にすると限局した視感度の低下として示された．視野検査におけるトータル偏差でのびまん性の異常の原因としては，一般的に，被験者が検査に不慣れであること，疲労現象，白内障などの中間透光体の影響，屈折の影響などがあげられる．今回の検査は，学習効果を考慮して2回目以降の検査結果を採用し，疲労現象を回避するために十分な休憩をとり施行した．白内障などの中間透光体の混濁のある症例や等価球面度数が.6.00D以上の近視眼は除外し，検査時には遠用の屈折矯正レンズを用いた．これにもかかわらず，今回トータル偏差でびまん性の異常が検出されており，HEPに内蔵されている正常値に問題がある可能性が考えられた．正常被験者におけるHEPのMD値は.4.09±2.39と低く，ばらつきも大きいことがわかった．また，HEPの特異度はトータル偏差では30％と非常に低く，パターン偏差では80％であった．このことから，正常被験者においても，トータル偏差でびまん性の異常が検出されることがわかり，HEPに内蔵されている正常値に関してはやはり再考の必要があると考えられた．正常値が低くなった原因として，ドームを持たないタイプの視野計で，レンズ系を覗きながら視野検査を行う場合，若年者では調節の影響でびまん性感度低下が生じやすいという報告があり15），今回の正常被験者は比較的若年者が多かった1576あたらしい眼科Vol.29，No.11，2012（126） abecdfga：眼底写真b：CirrusOCTc：SAP（グレースケール）d：SAP（トータル偏差）e：HEP（トータル偏差）f：SAP（パターン偏差）g：HEP（パターン偏差）図5症例2（65歳，女性）：正常眼圧緑内障（早期，右眼）ことも影響している可能性が考えられる．さらに，視標の応答基準も正常値が低くなった要因の一つであることが推測されたが，今回はFDTで行われているのと同様に16），リングが見えたらではなく，リングは認識されなくても何かが見えたら応答するという形をとっており，こちらのほうがむしろ感度は上がると考えられるため，正常値が低い原因としては考えにくい．HEPの検査に要した平均時間は，正常被験者で7分51秒，緑内障患者で10分31秒であり，ともにSAPよりも長かった．また，極早期では10分17秒，早期では10分44秒であり，病期が進行すると検査時間が長くなった．HEPではSAPと同様，24-2の測定点の配置を用いたため，測定点の配置に関して両者に差はなく，HEPにおいて検査時間が長い原因としては，SAPとHEPの閾値測定アルゴリズムの違いが考えられる．今回HEPで用いた閾値測定アルゴリズムであるFDFASTA-Standardは，SAPのSITA-Standardと類似した閾値測定アルゴリズムであるが，SITAが正常者と緑内障患者の年齢別感度パターンを元に測定しているのに対し，ASTAは正常者の年齢別感度パターンを元に測定している点が異なっている．現在，さらに時間を短縮した新しい閾値測定アルゴリズムが開発され，つぎのバージョンで搭載予定となっている．被験者のHEPに対する印象としては，「他の視野検査と比較し視標の認識がむずかしい」など，検査の難易度が高いことをあげる被験者が多かった．HEPは従来の視野計と異なり，視標のみでなく，背景もフリッカーしコントラストが変化するため，リングが認識しにくくなり，検査の難易度が高くなると考えられる．測定に際しては，実際に提示される視標を用いて，十分な説明と練習が不可欠であると考えられた．今回，HEPの使用経験を経て，HEPは極早期および早期の緑内障の検出に有用な検査法の一つであることがわかった．一方，問題点として，内蔵されている正常値に関して再考の必要がある点，検査時間が長い点などがあげられた．今後，これらの問題を改善することにより，HEPは緑内障の早期診断の補助検査方法の一つとなる可能性があると考えら（127）あたらしい眼科Vol.29，No.11，20121577 れた．文献1）QuigleyHA,AddicksEM,GreenWR：Opticnervedamageinhumanglaucoma.III.Quantitativecorrelationofnervefiberlossandvisualfielddefectinglaucoma,ischemicneuropathy,papilledema,andtoxicneuropathy.ArchOphthalmol100：135-146,19822）QuigleyHA,DunkelbergerGR,GreenWR：Retinalganglioncellatrophycorrelatedwithautomatedperimetryinhumaneyeswithglaucoma.AmJOphthalmol107：453464,19893）LivingstoneMS,HubelDH：Psychophysicalevidenceforseparatechannelsfortheperceptionofform,color,movement,anddepth.JNeurosci7：3416,19874）ShapleyR：Visualsensitivityandparallelretinocorticalchannels.AnnuRevPsychol41：635-658,19905）QuigleyHA,SanchezRM,DunkelbergerGRetal：Chronicglaucomaselectivelydamagelargeopticnervefibers.InvestOphthalmolVisSci28：913-920,19876）JohnsonCA：Selectiveversusnonselectivelossesinglaucoma.JGlaucoma1：S32-34,19947）JohnsonCA,AdamsAJ,CassonEJetal：Progressionofearlyglaucomatousvisualfieldlossasdetectedbyblue-on-yellowandstandardwhite-on-whiteautomatedperimetry.ArchOphthalmol111：651-656,19938）BrusiniP,BusattoP：Frequencydoublingperimetryinglaucomaearlydiagnosis.ActaOphthalmol227：23-24,19989）MedeirosFA,SamplePA,WeinrebRN：Frequencydoublingtechnologyperimetryabnormalitiesaspredictorsofglaucomatousvisualfieldloss.AmJOphthalmol137：863-871,200410）MatsumotoC,TakadaS,OkuyamaSetal：AutomatedflickerperimetryinglaucomausingOctopus311：acomparativestudywiththeHumphreyMatrix.ActaOphthalmolScand（Suppl）84：210-215,200611）QuaidPT,FlanaganJG：Definingthelimitsofflickerdefinedform：effectofstimulussize,eccentricityandnumberofrandomdots.VisionRes45：1075-1084,200412）Rogers-RamachandranDC,RamachandranVS：Psychophysicalevidenceforboundaryandsurfacesystemsinhumanvision.VisionRes38：71-77,199813）AndersonDR,PatellaVM：AutomatedStaticPerimetry,2nded,p121-190,Mosby,StLouis,199914）NomotoH,MatsumotoC,TakadaSetal：DetectabilityofglaucomatouschangesusingSAP,FDT,flickerperimetry,andOCT.JGlaucoma18：165-171,200915）OkuyamaS,MatsumotoC,UyamaKetal：ReappraisalofnormalvaluesofthevisualfieldusingtheOctopus1-2-3.PerimetryUpdate：359-363,1992/199316）McKendrickAM,AndersonAJ,JohnsonCAetal：Appearanceofthefrequencydoublingstimulusinnormalsubjectsandpatientswithglaucoma.InvestOphthalmolVisSci44：1111-1116,2003＊＊＊1578あたらしい眼科Vol.29，No.11，2012（128）
正常眼圧緑内障患者における持続型カルテオロール点眼薬3年間投与の効果
2012年6月30日 土曜日《第22回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科29（6）：835.839，2012c正常眼圧緑内障患者における持続型カルテオロール点眼薬3年間投与の効果比嘉利沙子＊1井上賢治＊1若倉雅登＊1富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医学部眼科学第2講座EffectofLong-actingCarteololHydrochloride2％OphthalmicSolutionTreatmentovera3-YearPeriodinNormalTensionGlaucomaRisakoHiga1）,KenjiInoue1）,MasatoWakakura1）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）2ndDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicineアルギン酸添加塩酸カルテオロール2％点眼薬を正常眼圧緑内障患者に3年間投与したときの眼圧，視野に及ぼす影響を検討した．アルギン酸添加塩酸カルテオロール2％点眼薬を新規に単剤点眼した正常眼圧緑内障患者24例24眼を対象とした．眼圧は1.3カ月ごと，Humphrey視野は6カ月ごとに測定した．眼圧，視野検査のmeandeviation（MD）値とpatternstandarddeviation（PSD）値を1年ごとに評価した．視野障害進行判定はトレンド解析とイベント解析を行った．眼圧は3年間にわたり下降効果を維持した（p＜0.0001）．MD値とPSD値は点眼前後で同等であった．視野障害は，トレンド解析では1眼（5％），イベント解析では5眼（24％）が進行と判定された．正常眼圧緑内障患者に対して，アルギン酸添加塩酸カルテオロール2％点眼薬3年間単剤投与により眼圧下降効果は維持したが，24％で視野障害が進行した．Thisstudyreportstheeffectof3-yeartreatmentwithlong-actingcarteololhydrochloride2％ophthalmicsolutionin24eyesof24patientswithnormaltensionglaucoma（NTG）.Inall24patients,intraocularpressure（IOP）wasmeasuredevery1-3months,andHumphreyvisualfieldperformanceevery6months.IOP,meandeviation（MD）andpatternstandarddeviation（PSD）ofHumphreyvisualfieldtestswereevaluatedeveryyear.Visualfieldperformancewasalsoevaluated,usingtrendandeventanalyses.Inallpatients,meanIOPwasfoundtobesignificantlylowerduringtheentire3-yeartreatmentperiodthanbeforeadministration（p＜0.0001）.TherewasnosignificantchangeinMDorPSDduringthe3years.Visualfieldperformanceevaluationbytrendanalysisandeventanalysisshowedrespectivedecreasesin1patient（5％）and5patients（24％）.Theresultsofthisstudyshowthatlong-actingcarteololhydrochloride2％ophthalmicsolutionwaseffectiveinreducingIOPforatleast3yearsinNTGpatients,althoughdecreaseinvisualfieldperformancewasobservedinsomepatients.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（6）：835.839,2012〕Keywords：アルギン酸添加塩酸カルテオロール2％点眼薬，正常眼圧緑内障，眼圧，視野．long-actingcarteololhydrochloride2％ophthalmicsolution,normaltensionglaucoma,intraocularpressure,visualfield.はじめに日本における緑内障の病型は72％が正常眼圧緑内障（normaltensionglaucoma：NTG）であることが多治見スタディより明らかになった1）．NTGにおいても，視野障害の進行を阻止するには眼圧下降は重要である2,3）が，NTGの視神経障害には眼循環因子など，眼圧以外の多因子の関与が示唆されている4,5）．b遮断薬である塩酸カルテオロール点眼薬（以下，標準型カルテオロール点眼薬）は，房水産生の抑制により眼圧を下降させるが，内因性交感神経刺激様作用（intrinsicsympathomimetricactivity：ISA）を有する点で他のb遮断薬と異なる6,7）．ISAを有するb遮断薬は，血管拡張作用あるいは血管収縮抑制作用を介して眼循環の改善も期待される8,9）．標準型カルテオロール点眼薬は1日2回の点眼を必要とする〔別刷請求先〕比嘉利沙子：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：RisakoHiga,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（113）835 が，2007年に日本で承認されたアルギン酸添加塩酸カルテオロール点眼薬（以下，持続型カルテオロール点眼薬）は，点眼薬の眼表面での滞留時間延長により1日1回の点眼が可能となった10,11）．原発開放隅角緑内障や高眼圧症では，持続型カルテオロール点眼薬1％および2％とも眼圧下降効果は標準型と同等であることが報告されている12.15）．しかし，NTG患者に持続型カルテオロール2％点眼薬を新規に単剤投与した臨床報告は少なく，経過観察期間は最長1年である16,17）．緑内障の治療は生涯にわたるものであり，今回，さらに観察期間を延長しNTGにおける持続型カルテオロール2％点眼薬の眼圧，視野に対する3年間の影響を前向きに検討したので報告する．I対象および方法2007年7月から2008年2月の間に井上眼科病院で新規にNTGと診断し，持続型カルテオロール2％点眼薬（1日1回朝点眼）の単剤投与を開始した39例（両眼投与14例，片眼投与25例）のうち，さらに3年間にわたり単剤の点眼投与の継続および経過観察ができたNTG患者24例（両眼投与8例，片眼投与16例）を対象とした．ただし，解析対象は1例1眼とし，両眼投与例では点眼投与前眼圧の高い眼，同値の場合は右眼を選択した．解析対象の性別は，男性6例，女性18例，年齢は52.2±12.4歳，25.73歳（平均±標準偏差値，最小値.最大値）であった．点眼投与前の眼圧は17.5±2.1mmHg（14.21mmHg），Humphrey視野（プログラム中心30-2SITA-standard）の平均偏差（meandeviation：MD）値は.3.46±3.85dB（.13.76.0.08dB），パターン標準偏差（patternstandarddeviation：PSD）値は6.20±4.47dB（1.67.16.68dB）であった．NTGの診断基準は，1）日内変動を含む複数回の眼圧測定にても眼圧が21mmHg以下であり，2）視神経乳頭と網膜神経線維層に緑内障に特有な形態的特徴（視神経乳頭周辺部の菲薄化，網膜視神経線維層欠損）を有し，3）それに対応する視野異常が高い信頼性と再現性をもって検出され，4）視野異常の原因となりうる他の眼疾患や先天異常を認めず，さらに5）隅角鏡検査で両眼正常開放隅角を示すものとした．ただし，1）矯正視力0.5以下，白内障以外の内眼手術やレーザー治療の既往，2）局所的，全身的なステロイド既往，3）耳鼻科的，脳神経外科的な異常を有する，4）アセタゾラミド内服中の症例は対象から除外した．眼圧はGoldmann圧平眼圧計で，患者ごとに同一検者が診療時間内（9時から18時）のほぼ同一時間帯に，1.3カ月ごとに測定した．点眼投与前の眼圧は，点眼投与前に1mmHg以上の差がないことを確認のうえ，点眼開始前の最終単回測定値とした．視野は6カ月ごとにHumphrey静的視野検査（プログラ836あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012ム中心30-2SITA-standard）を行った．視野障害進行の有無は，3年間にわたる視野検査結果を視野解析プログラム（GlaucomaProgressionAnalysis1：GPA1,CarlZeissMeditec社製）を用いて，トレンド解析とイベント解析で判定した．トレンド解析は，MD値の経時的変化を直線回帰分析したもので，これにより算出された年単位のMD値の変化量（dB/年）を統計学的有意性とともに表した指標である．一方，イベント解析は，経過観察当初2回の検査結果をベースラインとして，その後の検査でベースラインと比較して一定以上の悪化が認められた時点で進行と判定する指標である．なお，Humphrey視野において，固視不良20％以上，偽陽性，偽陰性が33％以上の場合は解析から除外した．そのため，視野解析は21例21眼で行った．統計学的解析は，眼圧にはtwo-wayANOVA（analysisofvariance）およびBonferroni/Dunnet法，視野検査におけるMD値，PSD値にはFriedmantestを用いた．眼圧，MD値，PSD値とも5％の有意水準とした．トレンド解析では，5％の有意水準をもって「視野障害の進行あり」と判定した．イベント解析では，EarlyManifestGlaucomaTrial18）の警告メッセージに基づき「進行の傾向あり」と判定されたもの，すなわち3回連続して同一の3点以上の隣接測定点に有意な低下を認めた場合を「視野障害の進行あり」と判定した．本臨床研究は，井上眼科病院倫理審査委員会の承認後，研究内容を十分説明のうえ，被験者から文書による同意を取得した．II結果1.眼圧眼圧値は，持続型カルテオロール点眼1年後は14.8±1.6mmHg（12.17mmHg），2年後は14.9±1.9mmHg（12.18mmHg），3年後は14.8±2.4mmHg（11.20mmHg）で，点眼前（17.5±2.1mmHg）と比較し各解析時点で有意に下降していた（p＜0.0001）（図1）．眼圧下降幅は，点眼1年後は2.5±1.6mmHg（0.6mmHg），2年後は2.4±1.8mmHg（.2.7mmHg），3年後は2.6±2.1mmHg（.1.6mmHg）と同等であった（図2）．眼圧下降率は，点眼1年後は14.3±7.9％（0.28.6％），2年後は13.5±9.2％（.12.5.33.3％），3年後は14.6±11.4％（.5.6.30.0％）と同等であった（図3）．2.視野MD値は，持続型カルテオロール点眼1年後は.3.70±4.72dB（.15.73.1.38dB），2年後は.3.19±3.23dB（.10.61.0.63dB），3年後は.3.91±3.22dB（.11.26..0.29dB）であり，点眼前（.3.46±3.85dB）を含め経過観察中に有意な変化はなかった（図4）．PSD値は，持続型カルテオ（114） 222018161412100点眼前1年後2年後3年後＊＊＊＊＊＊n＝24図1持続型カルテオロール2％点眼薬点眼前後の眼圧6543210眼圧下降幅（mmHg）n＝24222018161412100点眼前1年後2年後3年後＊＊＊＊＊＊n＝24図1持続型カルテオロール2％点眼薬点眼前後の眼圧6543210眼圧下降幅（mmHg）n＝24眼圧（mmHg）ANOVAおよびBonferroni/Dunnet法，＊＊p＜0.0001．1年後2年後3年後図2持続型カルテオロール2％点眼薬点眼後の眼圧下降幅30n＝241250点眼前1年後2年後3年後n＝21n＝19n＝18n＝16平均偏差（MD）（dB）眼圧下降率（％）－120－2－3－41510－5－65－7－801年後2年後3年後図4持続型カルテオロール2％点眼薬点眼前後のMD値図3持続型カルテオロール2％点眼薬点眼後の眼圧下降率有意な悪化1例4例進行の傾向ありパターン標準偏差（PSD）（dB）12108n＝21n＝19n＝18n＝16トレンド解析イベント解析1例（5％）5例（24％）6n＝214図6視野障害進行解析2中止3例，点眼薬の変更2例，白内障手術施行2例の理由に0点眼前1年後2年後3年後より，脱落となった症例が合計15例あった．点眼中止理由図5持続型カルテオロール2％点眼薬投与前後のPSD値ロール点眼1年後は6.37±4.91dB（1.66.16.89dB），2年後は6.30±4.18dB（2.02.15.95dB），3年後は7.25±4.10dB（1.98.17.26dB）であり，同様に点眼前（6.20±4.47dB）を含め経過観察中に有意な変化はなかった（図5）．3.視野障害進行判定トレンド解析では1例（5％），イベント解析で5例（24％）が「視野障害の進行あり」と判定された．両解析で「視野障害の進行あり」と判定されたのは1例のみであった（図6）．4.脱落症例3年間の経過観察中，来院中断または転院8例，点眼薬の（115）は，点眼直後に眼瞼腫脹（1例），点眼4カ月後に息苦しさ（1例）の出現であるが，両症例とも点眼中止後，速やかに症状は改善している．残りの1例は，点眼8カ月後に無治療の経過観察を希望したためである．点眼薬変更は，2例とも点眼投与後に眼圧下降（16mmHgから14mmHg，15mmHgから13mmHg）は得られたが，それぞれ7カ月と12カ月以降に眼圧が投与前と同値が続いたため，ラタノプロスト点眼薬に変更した．III考按CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyGroupは，NTGでも眼圧を30％下降させると5年間の観察においあたらしい眼科Vol.29，No.6，2012837 504030201000図7持続型カルテオロール2％点眼薬点眼前の眼圧と眼圧下降率□：トレンド解析・イベント解析で視野障害進行と判定された症例．△：イベント解析で視野障害進行と判定された症例．●：トレンド解析・イベント解析とも視野障害進行なしと判定された症例．て80％で視野進行を阻止できたことを報告しており2），NTGにおいても進行予防には眼圧下降は重要であることが示された．しかし，眼圧を下げても5年間で20％の視野障害が進行したことや未治療群でも40％は進行しなかった報告もある3）．筆者らの報告では，NTG患者に対する持続型カルテオロール点眼薬の眼圧下降率は，3カ月では14.2％16），1年では14.7％17）であった．今回，経過観察期間を3年間に延長しても眼圧下降率は14.6％で維持された．本研究では，点眼3年後の眼圧下降率が30％以上の症例は2眼（8％），20％以上は8眼（33％），10％以上は13眼（54％）であった．点眼前の眼圧と眼圧下降率を散布図で示した（図7）．ベースラインの眼圧が高いほど眼圧下降率は高い傾向にあったが相関はなく（p＝0.314，r＝0.214，Pearsonの相関係数），個々の症例におけるばらつきも大きいことがわかる．本研究では，個々の症例においては眼圧測定時間帯を統一するようにしたが，点眼から測定までの時間は統一されておらず，どの時点の眼圧を捉えているか不明瞭な点では不備がある．今回，点眼投与前の眼圧17.5±2.1mmHgはやや高値であった．眼圧が低い症例は，点眼薬治療を希望されない症例が存在したために，今回の対象の投与前眼圧は日本人における平均眼圧1）より高値であったと考えられる．NTG患者に対する眼圧下降効果を他剤と比較すると，標準型カルテオロール2％点眼薬18カ月投与では，眼圧下降率は10.8％（点眼前平均眼圧14.8mmHg）であった19）．本研究結果から原発開放隅角緑内障や高眼圧症患者だけでなく12.15），NTG患者においても標準型と持続型カルテオロール点眼薬の眼圧下降効果は同等であった．アドヒアランスの838あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012y＝1.17x－5.46r2＝0.046n＝24眼圧下降率（％1416182022点眼前の眼圧（mmHg）観点から，眼圧下降効果が同等であれば，点眼回数が少ないほうが利便性がよい．NTG患者に対する他のb遮断薬3年間投与の眼圧下降率は，レボブノロール点眼薬では13.3％20），ニプラジロール点眼薬では17.2％21）であり，本研究結果とほぼ同等の値であった．視野進行判定には，臨床的判断，Aulhorn分類や湖崎分類などのステージ分類，トレンドやイベント解析などの方法がある．同一症例でも解析方法により判定が異なる場合があり，視野障害進行を正確に評価するのはむずかしい．MD値は年齢別正常値からの平均視感度低下を評価しているので，MD値のみでは局所的な視野変化が捉えられない可能性がある．トレンド解析では，生理的なぶれの影響は少なく，長期的傾向を把握しやすいが，急激な局所の変化は捉えにくい欠点がある．一方，イベント解析では，異常判定時に再現性を確認する必要はあるが，1回ごとに進行の判定が可能であり，急激な変化は捉えやすい特徴がある．NTG患者におけるレボブノロール点眼薬投与による視野変化については，3年間および5年間ではMD値，PSD値ともに点眼前後で変化がなかった20,22）が，5年後のトレンド解析では3例（15％），イベント解析では6例（30％），そのうち2例は両解析で視野障害進行と判定された22）．NTG患者におけるニプラジロール点眼薬5年間投与では，トレンド解析では8例（18％），イベント解析では7例（16％），そのうち1例は両解析で視野障害進行と判定された23）．視野障害が進行と判定された症例と眼圧下降率を見てみると一定の傾向はなく（図7），NTGの視野障害進行には眼圧以外の因子が作用していることが示唆される．しかし，残念ながら本研究ではISAが視野進行障害阻止にどの程度影響があったかは明らかにすることはできない．MDスロープを用いた視野障害進行判定では，6カ月ごとに検査を行い視野変動が低い場合には.2.0dB/年または.1.0dB/年の進行判定に要する期間はそれぞれ2.5年，3年と報告されている24）．視野変動が中等度以上の場合もしくは進行速度がこれ以上遅い場合は視野障害進行判定に3年以上の期間を要することになる．このことから，本研究においても視野障害進行判定には，さらに長期の経過観察を行う必要があると考えた．安全性については，点眼直後に眼瞼腫脹，点眼4カ月後に息苦しさのため点眼を中止した症例が各1例（5.1％）あったことを過去に報告した17）が，その後は副作用により点眼を中止した症例はなかった．カルテオロール点眼薬の全身性副作用については，標準型と持続型では同等とする報告12.14）や持続型のほうが血漿中濃度は有意に低く，拡張期血圧下降も低いことから全身性副作用が少ないとの報告がある15）．さらに，アドヒアランスの向上にはさし心地も重要な因子であり，持続型カルテオロール点眼薬はゲル化チモロール点眼薬（116） よりさし心地が良かったとのアンケート結果も得られている25）．結論として，NTG患者において持続型2％カルテオロール点眼薬単剤投与により3年間にわたって眼圧下降効果は維持したが，24％の症例で視野障害が進行した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofprimaryopen-angleglaucomainJapanese：TheTajimiStudy.Ophthalmology111：1641-1648,20042）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyGroup：Theeffectivenessofintraocularpressurereductioninthetreatmentofnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol126：498-505,19983）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyGroup：Comparisonofglaucomatousprogressionbetweenuntreatedpatientswithnormal-tensionglaucomaandpatientswiththerapeuticallyreducedintraocularpressures.AmJOphthalmol126：487-497,19984）YamazakiY,DranceSM：Therelationshipbetweenprogressionofvisualfielddefectsandretrobullbarcirculationinpatientswithglaucoma.AmJOphthalmol124：287295,19975）田中千鶴，山崎芳夫，横山英世：正常眼圧緑内障の視野障害進行と臨床因子の検討．日眼会誌104：590-595,20006）SorensenSJ,AbelSR：Comparisonoftheocularbeta-blockers.AnnPharmacother30：43-54,19967）ZimmermanTJ：Topicalophthalmicbetablockers：Acomparativereview.JOculaPharmacol9：373-384,19938）FrishmanWH,KowalskiM,NagnurSetal：Cardiovascularconsiderationsinusingtopical,oral,andintravenousdrugsforthetreatmentofglaucomaandocularhypertension：focusonb-adrenergicblockade.HeartDis3：386397,20019）TamakiY,AraieM,TomitaKetal：Effectoftopicalbeta-blockersontissuebloodflowinthehumanopticnervehead.CurrEyeRes16：1102-1110,199710）SechoyO,TissieG,SebastianCetal：Anewlongactingophthalmicformulationofcarteololcontainingalginicacid.IntJPharm207：109-116,200011）TissieG,SebastianC,ElenaPPetal：Alginicacideffectoncarteololocularpharmacokineticsinthepigmentedrabbit.JOculPharmacolTher18：65-73,200212）DemaillyP,AllaireC,TrinquandC：Once-dailyCarteololStudyGroup：Ocularhypotensiveefficacyandsafetyofoncedailycarteololalginate.BrJOphthalmol85：962968,200113）TrinquandC,RomanetJ-P,NordmannJ-Petal：Efficacyandsafetyoflong-actingcarteolol1％oncedaily：adouble-masked,randomizedstudy.JFrOphtalmol26：131136,200314）山本哲也・カルテオロール持続性点眼液研究会：塩酸カルテオロール1％持続性点眼液の眼圧下降効果の検討─塩酸カルテオロール1％点眼液を比較対照とした高眼圧患者における無作為化二重盲検第III相臨床試験．日眼会誌111：462-472,200715）川瀬和秀，山本哲也，村松知幸ほか：カルテオロ.ル塩酸塩2％持続性点眼液の第IV相試験─眼圧下降作用，安全性および血漿中カルテオロール濃度の検討─．日眼会誌114：976-982,201016）井上賢治，野口圭，若倉雅登ほか：原発開放隅角緑内障（広義）患者における持続型カルテオロール点眼薬の短期効果．あたらしい眼科25：1291-1294,200817）井上賢治，若倉雅登，井上治郎ほか：正常眼圧緑内障患者における持続型カルテオロール点眼薬の効果．臨眼65：297-301,200918）LeskeMC,HeijlA,HymanLetal：EarlyManifestGlaucomaTrial：designandbaselinedata.Ophthalmology106：2144-2153,199919）前田秀高，田中佳秋，山本節ほか：塩酸カルテオロールの正常眼圧緑内障の視機能に対する影響．日眼会誌101：227-231,199720）比嘉利沙子，井上賢治，若倉雅登ほか：正常眼圧緑内障患者におけるレボブノロール点眼の長期効果．臨眼61：835839,200721）井上賢治，若倉雅登，井上治郎ほか：正常眼圧緑内障患者におけるニプラジロール点眼3年間投与の効果．臨眼62：323-327,200822）井上賢治，若倉雅登，富田剛司：正常眼圧緑内障患者におけるレボブノロール点眼5年間投与の効果．眼臨紀4：115-119,201123）InoueK,NoguchiK,WakakuraMetal：Effectoffiveyearsoftreatmentwithnipradiloleyedropsinpatientswithnormaltensionglaucoma.ClinOphthalmol5：12111216,201124）ChauhanBC,Garway-HeathDF,GoniFJetal：Practicalrecommendationsformeasuringratesofvisualfieldchangeinglaucoma.BrJOphthalmol92：569-573,200825）湖崎淳，稲本裕一，岩崎直樹ほか：カルテオロール持続点眼液の使用感のアンケート調査．あたらしい眼科25：729-732,2008＊＊＊（117）あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012839