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眼圧値に対するハードコンタクトレンズ装用の影響

2010年7月30日 金曜日

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY(139)999《原著》あたらしい眼科27(7):999.1003,2010cはじめに眼圧測定値は,その測定原理から角膜形状(角膜曲率半径,角膜厚)の影響を受け測定誤差を生じることが明らかになっている.角膜曲率半径が小さいほど,また角膜厚が厚いほど測定された眼圧値は過大評価され,この逆は過小評価されると報告1.5)されている.さらに,ハードコンタクトレンズ(HCL)の装用は角膜の形状や形態,生理的機能にさまざまな影響を及ぼす6)ことはよく知られている.このうち角膜形状についてはHCL装用に伴う角膜曲率の変化7,8)や,浮腫による角膜厚の増大,慢性的低酸素状態に基づく角膜実質の菲薄化6,9)などが報告され,これらは短期的,可逆的な角膜の変形と考えられている10).これらのことからHCL脱後に測定される眼圧値は,HCL装用による角膜形状変化により誤差が生じている可能性が考えられるが,その詳細は検討されていない.そこで今回HCL装用者を対象とし,HCL脱直後から経時的に眼圧値,角膜曲率半径,中心角膜厚の測定を行い,HCL装用による角膜形状変化が眼圧値に及ぼす影響について検討したので報告する.I対象および方法対象は,HCL常時装用者(HCL装用群)17名34眼(男性〔別刷請求先〕藤村芙佐子:〒228-8555相模原市北里1-15-1北里大学医療衛生学部リハビリテーション学科視覚機能療法学専攻Reprintrequests:FusakoFujimura,DepartmentofRehabilitation,OrthopticsandVisualScienceCourse,SchoolofAlliedHealthSciences,KitasatoUniversity,1-15-1Kitasato,Sagamihara,Kanagawa228-8555,JAPAN眼圧値に対するハードコンタクトレンズ装用の影響藤村芙佐子加藤紗矢香山田やよい庄司信行北里大学医療衛生学部リハビリテーション学科視覚機能療法学InfluenceofHardContactLensonIntraocularPressureFusakoFujimura,SayakaKatou,YayoiYamadaandNobuyukiShojiDepartmentofRehabilitation,OrthopticsandVisualScienceCourse,SchoolofAlliedHealthSciences,KitasatoUniversityハードコンタクトレンズ(HCL)による角膜形状変化が眼圧値に及ぼす影響について検討した.対象は眼科的疾患を有さない健常青年22名44眼とした.HCL脱後の角膜曲率半径,中心角膜厚,眼圧を経時的(脱直後,脱後5分,10分,20分,30分,1時間,24時間)に測定し,統計学的検討を行った.結果,眼圧値は脱直後と比較し,脱後10分,20分に有意な低下を認めた(p=0.0016,p=0.0267).角膜曲率半径は各測定時間と比較し,脱後24時間のみ有意な低下を認めた(脱後30分.24時間:p<0.0133,1時間.24時間:p<0.01,他時間.24時間:p<0.001).中心角膜厚は変化を認めなかった.HCL脱後に角膜形状変化を認めたが,眼圧値への影響は無視できる程度であり,脱後の眼圧下降はHCL装脱時の眼球圧迫によるマッサージ効果によるものと考えられ,眼圧測定はHCL脱後30分以降に行うべきと考えた.Weinvestigatedtheinfluenceofcornea-shapinghardcontactlens(HCL)onintraocularpressure(IOP).Participatinginthestudywere22younghealthyvolunteers.Cornealcurvature,centralcornealthicknessandIOPweremeasuredjustafterHCLremovalandat5,10,20,30minutes,1hourand24hoursafter.IOPshowedasignificantdecreaseat10and20minutes,comparedwithjustafterremoval(p=0.0016,p=0.0267,respectively).Cornealcurvatureshowedasignificantdecreaseonlyat24hours(30minutes.24hours:p<0.0133,1hour.24hours:p<0.01,alltheothertime.24hours:p<0.001).Centralcornealthicknessshowednochange.IOPmeasurementisnotaffectedbycornealshapechange.TheresultssuggestthattheIOPdecreasewascausedbythemassagingoftheeyeballwhentheHCLwasremoved.IOPshouldbemeasuredatleast30minutesafterHCLremoval.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)27(7):999.1003,2010〕Keywords:ハードコンタクトレンズ,眼圧,角膜形状,角膜曲率半径,中心角膜厚,マッサージ効果.hardcontactlens,intraocularpressure,cornealshape,cornealcurvature,centralcornealthickness.1000あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010(140)1名,女性16名)であった.平均年齢は20.7±1.3歳(19.24歳),平均自覚的屈折値(等価球面値)は.3.81±2.93D(+2.25..9.50D)であった.対照としてCL非装用者(CL非装用群)5名10眼(女性5名)を対象とした.平均年齢は21.6±0.55歳(21.22歳),平均自覚的屈折値(等価球面値)は.0.40±0.96D(+0.50..2.25D)であった.全例,屈折異常以外に眼科的疾患を有さない健常青年22名である.なお,HCL装用群においては測定前1週間以上のHCL終日装用,および測定当日の3時間以上の装用を条件とした.対象者には研究の主旨とその意義に関する説明を十分に行い,文書による同意を得た後,測定を開始した.測定方法は以下のとおりである.HCL脱直後,脱後5分,10分,20分,30分,1時間,24時間に眼圧,角膜曲率半径,中心角膜厚の測定を行った.測定による角膜形状への影響を最小限にするために,すべて非接触で測定可能な機器を用い,角膜曲率半径,中心角膜厚,眼圧の順で測定した.角膜曲率半径の測定にはオートレフケラトメーターARK-730A(NIDEK社),中心角膜厚測定には前眼部解析装置PentacamTM(OCULUS社),眼圧測定には非接触眼圧計NT-3000(NIDEK社)を使用し,各測定は少なくとも3回以上行い,安定した3つの値の平均値を代表値とした.また,角膜曲率半径は弱主経線と強主経線から求められる平均値をその角膜曲率半径とした.さらに日内変動の影響を最小限に抑えるため,測定開始時刻は午前10時に統一した.CL非装用群においてもHCL装用群と同時刻に同様の方法にて眼圧測定を行った.得られた結果を用い,以下の3つの項目について検討を行った.検討①:HCL装用群における測定項目の経時的変化.検討②:HCL装用群における眼圧と角膜曲率半径,眼圧と中心角膜厚の相関.検討③:CL非装用群における眼圧の経時的変化.統計学的解析検討は,検討①③にはScheffetest,検討②には単回帰分析を用い,有意水準を5%未満とした.なお,本研究は北里大学医療衛生学部倫理委員会の承認を得てから開始した(承認番号2009-009).II結果検討①:HCL装用群における測定項目の経時的変化眼圧はHCL脱直後に比べ脱後10分(p=0.0016),脱後20分(p=0.0267)に有意な低下が認められた(図1a).角膜曲率半径は,脱後24時間に減少しており,HCL脱直後と脱後24時間(p<0.001),脱後5分と脱後24時間(p<0.001),脱後10分と脱後24時間(p<0.001),脱後20分と脱後24時間(p<0.001),脱後30分と脱後24時間(p=0.0133),脱後1時間と脱後24時間(p<0.01)に有意な差を認めた(図1b).中心角膜厚には経時的変化は認めなかった(図1c).8.38.28.18.07.97.87.77.67.5角膜曲率半径(mm)直後5分10分20分30分1時間24時間HCL脱後時間***************n=34Scheffetest:*p=0.0133,**p<0.01,***p<0.001図1bHCL脱後の角膜曲率半径の経時的変化(平均値±標準偏差)HCL脱直後,脱後5分,10分,20分と比較し,脱後24時間の角膜曲率半径は有意に低下していた(p<0.001).同様に,脱後30分より脱後24時間(p=0.0133),脱後1時間より24時間(p<0.01)に有意な低下を認めた(Scheffetest).600580560540520500中心角膜厚(μm)直後5分10分20分30分1時間24時間HCL脱後時間n=34図1cHCL脱後の中心角膜厚の経時的変化(平均値±標準偏差)中心角膜厚には経時的変化は認めなかった(Scheffetest).15141312111098眼圧(mmHg)直後5分10分20分30分1時間24時間HCL脱後時間***n=34Scheffetest:*p=0.0267,**p=0.0016図1aHCL脱後の眼圧の経時的変化(平均値±標準偏差)HCL脱直後と比較し,脱後10分,脱後20分の眼圧は有意に低下していた(それぞれp=0.0016,p=0.0267).30分以降の眼圧は,脱直後の眼圧と有意差は認めなかった(Scheffetest).(141)あたらしい眼科Vol.27,No.7,20101001検討②:HCL装用群における眼圧と角膜曲率半径,眼圧と中心角膜厚の相関検討①において,眼圧はHCL脱直後に比べ,脱後10分および脱後20分に有意な低下を認めたことから,HCL脱直後と脱後10分および脱直後と脱後20分の間の眼圧,角膜曲率半径,中心角膜厚それぞれの変化量を算出し,眼圧変化量と角膜曲率半径変化量,眼圧変化量と中心角膜厚変化量の相関について検討を行った.結果,HCL脱直後と脱後10分での眼圧変化量と角膜曲率半径変化量に相関は認めなかった(図2a)が,脱直後と脱後20分での眼圧変化量と角膜曲率半径変化量はわずかに有意な相関が認められた(単回帰分析y=36.044x+0.8496,r=0.356,p=0.0387)(図2b).また,眼圧変化量と中心角膜厚変化量は両時間とも相関は認めなかった(図3a,b).5.04.03.02.01.00.0眼圧変化量(mmHg)0.000.010.02角膜曲率半径変化量(mm)n=340.030.04図2aHCL脱直後と脱後10分:眼圧変化量.角膜曲率半径変化量との相関HCL脱直後と脱後10分での眼圧変化量と角膜曲率半径変化量に,有意な相関は認めなかった(単回帰分析).5.04.03.02.01.00.0眼圧変化量(mmHg)0510中心角膜厚変化量(μm)n=341520図3aHCL脱直後と脱後10分:眼圧変化量.中心角膜厚変化量との相関HCL脱直後と脱後10分での眼圧変化量と中心角膜厚変化量には,有意な相関は認めなかった(単回帰分析).1615141312111010:0010:0510:1010:2010:3011:00時間n=10眼圧変化量(mmHg)図4くり返し眼圧測定を行ったCL非装用群の眼圧の経時的変化(平均値±標準偏差)CL非装用者に対し,検討①と同様の時間帯で非接触眼圧計による複数回の眼圧測定をくり返したが,眼圧は有意な経時的変化を示さなかった(Scheffetest).5.04.03.02.01.00.0眼圧変化量(mmHg)0.000.010.02角膜曲率半径変化量(mm)n=340.030.04図2bHCL脱後と脱後20分:眼圧変化量.角膜曲率半径変化量との相関HCL脱直後と脱後20分での眼圧変化量と角膜曲率半径変化量には,わずかに有意な相関が認められた(y=36.044x+0.8496,r=0.356,p=0.0387)(単回帰分析).5.04.03.02.01.00.0眼圧変化量(mmHg)0510中心角膜厚変化量(μm)n=341520図3bHCL脱直後と脱後20分:眼圧変化量.中心角膜厚変化量との相関HCL脱直後と脱後20分での眼圧変化量と中心角膜厚変化量には,有意な相関は認めなかった(単回帰分析).1002あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010(142)検討③:CL非装用群における眼圧の経時的変化HCL装用者と同様の方法にて,くり返し眼圧測定を行ったCL非装用者の眼圧値には有意な経時的変化は認められなかった(図4).III考按検討①の結果において,眼圧の経時的変化は,脱直後と比べ脱後10分および20分に有意な低下がみられた.これに対し,検討②:眼圧と角膜曲率半径,眼圧と角膜厚の関連性について,相関が認められたのは,脱直後と脱後20分における眼圧変化量と角膜曲率半径変化量のみであった.このことから,HCL脱後の眼圧下降に対する角膜曲率半径および中心角膜厚の影響は無視できる程度であると考えられた.野々村ら11)は,成熟白色家兎20匹を用いた動物実験において,眼瞼の上から15分間の指の圧迫によるマッサージを施行し,全例に眼圧値の顕著な低下を認めている.これより,今回のHCL脱後の眼圧低下にもマッサージ効果が関与している可能性が推測される.このマッサージ効果を生じる要因の一つとしてくり返しの眼圧測定が考えられる.今回の眼圧測定に用いた非接触眼圧計NT-3000(NIDEK社)は,空気圧平型の眼圧計である.これは空気の噴射によって角膜の一定面積が圧平されるまでの時間から眼圧を求める機械である.噴射される空気圧は微弱であり,本来は眼圧に影響を及ぼすには至らないことが前提となっている.しかしながら,HCL脱直後の測定開始から脱後10分の測定終了までは,短時間の間に何度も測定を行わなければならなかった.1回の空気圧は微弱ではあるが,これがくり返されたことで,前述のようなマッサージ効果が生じた可能性が考えられる.マッサージ効果を生じる他の要因としては,HCL装脱時における,指による眼瞼および眼球への圧迫によるものが考えられる.HCLをはずす場合は指で目尻を押さえ,その指を耳側やや上方へ引っ張り,軽く瞬目してはずす方法や,上下眼瞼を両手人差し指で押さえ,レンズを固定しながら両眼瞼ではじき出す方法が一般的である12).マッサージ効果を生じ得る,これら2つの要因の両者,もしくは一方により眼圧が低下した可能性が考えられるが,検討③の結果から,HCL装用者,CL非装用者の測定方法が同様であるにもかかわらず,CL非装用者の眼圧値に有意な変化を認めなかったことから,HCL脱後の眼圧低下は,眼圧測定時の空気圧によるものではなく,HCL装脱時の眼球圧迫によるマッサージ効果の影響によるものと判断した.さらに,HCL脱後30分以降には眼圧に有意な低下がみられなかったことから,脱後30分以降にはマッサージ効果が減弱するとともに,眼圧値が緩やかに上昇し,安定したと考える.HCL脱後の角膜曲率半径の変化は,眼圧値に影響を及ぼすには至らない程度であったと述べた.しかしながら,結果から角膜曲率半径は,各測定時間と比較し,HCL脱後24時間のみに有意な低下を認めた.CL装用による角膜曲率の長期的変化については急峻化,不変,扁平化の3通りの報告8,9,13,14)がある.石川ら15)によるとHCL長期装用例において角膜の扁平化を認め,従来いわれているmoldingeffect13,14)によるものであると説明している.またWilsonら10)は,HCLにより角膜が変形した眼では,レンズの装用中止後にTopographicModelingSystem(TMS)所見上で角膜形状が正常に回復するまでには,酸素透過性(RGP)HCLでは平均10週間,PMMA(ポリメチルメタクリレート)HCLでは15週間を要すると報告している.これらのことを踏まえると,今回も同様にHCL装用により角膜が扁平化し,さらにHCLを排除することで,HCLによる圧迫が除外され,本来の角膜形状に回復する過程でHCL脱後24時間に有意な急峻化を認めたと考えられる.また,検討②:眼圧と角膜曲率半径の変化量との関連性を検討した結果では,脱直後と脱後20分のみではあるが,両者の変化量は,わずかに有意な相関が認められた.藤田ら16)は,円錐角膜を有する8名10眼を対象とし,HCL脱後の角膜形状の経時的変化を検討し,HCL脱直後から20分後まで有意な変化がみられたと報告しており,円錐角膜に対するorthokeratology効果の評価は少なくともHCL脱後20分以降に行うべきであるとしている.このことから,HCL脱後の曲率半径が大きな変化を生じる対象には眼圧測定時間を考慮すべきであり,眼圧測定はHCL脱後20分以降に行う必要があると推察される.HCL装用に伴う角膜厚の変化について,短期的にはCL装用が原因して起こる浮腫による角膜厚増大,長期的には慢性的低酸素状態に基づく実質の菲薄化6,9,17)が報告されている.特に長期装用例ではCL脱直後に角膜厚を測定すると,これらの変化が相殺され見かけ上の変化を示さない可能性がある17).今回の角膜厚測定に際し,このような角膜厚の変化が相殺された状態を測定した可能性は否定できず,結果に有意な変化を認めなかった要因となりうると考えられる.前述の濱野ら7)は,同研究においてPMMAレンズ装用眼の角膜厚肥厚率は6.9%であったのに対し,RGPレンズ装用眼では変化を認めなかったとし,HCLの材質による角膜厚への影響の差についても報告している.本検討を行うにあたり,使用するHCLは指定せず対象が常用しているHCLを用い,材質は考慮していない.このことが結果に影響を及ぼした可能性もあり,今後,材質による角膜厚への影響についてもさらなる検討が必要と考える.今回HCLによる角膜形状変化が眼圧値に及ぼす影響について検討を行った.HCL脱後の眼圧は有意な低下を認めたが,角膜曲率半径および中心角膜厚の変化が眼圧値へ及ぼす影響は小さく,HCL装脱時の眼球圧迫によるマッサージ効果が原因であると考えられた.またその効果はHCL脱後20(143)あたらしい眼科Vol.27,No.7,20101003分まで持続し,眼圧測定値が変動しやすく本来の眼圧値より誤差を生じる可能性が示唆された.HCL装用者の眼圧測定において,より安定した値を得るためには脱後30分以降に測定することが望ましいと考えられた.文献1)MarkHH:Cornealcurvatureinapplanationtonomertry.AmJOphthalmol76:223-224,19732)松本拓也,牧野弘之,新井麻美子ほか:開放隅角緑内障と高眼圧症眼の角膜形状が眼圧測定に及ぼす影響.臨眼52:177-182,19983)EhlersN,BramsenT,SperlingS:Aplanationtonometryandcentralcornealthickness.ActaOphthalmol53:34-43,19754)SuzukiS,SuzukiY,IwaseAetal:CornealthicknessinanophthalmologicallynormalJapanesepopulation.Ophthalmology112:1327-1336,20055)MichaelJD,MohammedLZ:Humancornealthicknessanditsimpactofintraocularpressuremeasures:Areviewandmeta-analysisapproach.SurvOphthalmol44:367-408,20006)LiesegangTJ:Physiologicchangesofthecorneawithcontactlenswear.CLAOJ28:12-27,20027)濱野光,前田直之,濱野保ほか:TMSデータを利用した角膜形状変化の解析─ハード系コンタクトレンズ装用による影響─.日コレ誌34:204-210,19928)LevensonDS:ChangeincornealcurvaturewithlongtermPMMAcontactlenswear.CLAOJ9:121-125,19839)LiuZ,PflugfelderSC:Theeffectoflong-termcontactlenswearoncornealthickness,curvature,andsurfaceregularity.Ophthalmology107:105-111,200010)WilsonSE,LinDT,KlyceSDetal:Topographicchangesincontactlens-inducedcornealwarpage.Ophthalmology97:734-744,199011)野々村正博:眼球マッサージの毛様体におよばす影響.日眼会誌89:214-224,198512)植田喜一:コンタクトレンズの装脱.眼科診療プラクティス94:88-91,200313)Ruiz-MontenegroJ,MafraCH,WilsonSEetal:Cornealtopographicalterationsinnormalcontactlenswearers.Ophthalmology100:128-134,199314)SanatyM,TemelA:Cornealcurvaturechangesinsoftandrigidgaspermeablecontactlenswearersaftertwoyearsoflenswear.CLAOJ22:186-188,199615)石川明,片倉桂,高橋里美ほか:コンタクトレンズ装用者におけるORBSCANIIによる角膜経常の検討.日コレ誌47:124-133,200516)藤田博紀,佐野研二,北澤世志博ほか:HCL除去後1時間までの円錐角膜の形状変化.あたらしい眼科15:1299-1302,199817)HoldenBA,SweeneyDF,VannasAetal:Effectsoflong-termextendedcontactlenswearonthehumancornea.InvestOphthalmolVisSci26:1489-1501,1985***

ゲームを用いた弱視訓練機,立体視検査装置の開発

2010年7月30日 金曜日

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY(133)993《原著》あたらしい眼科27(7):993.998,2010c〔別刷請求先〕大澤結:〒565-0871吹田市山田丘2-15大阪大学医学部付属病院眼科Reprintrequests:YuiOsawa,DepartmentofOphthalmology,OsakaUniversityHospital,2-15Yamadaoka,Suita,Osaka565-0871,JAPANゲームを用いた弱視訓練機,立体視検査装置の開発大澤結*1阿曽沼早苗*1金山素子*2鶴留康弘*3藤木かおり*4下條裕史*1永谷広行*5不二門尚*6*1大阪大学医学部感覚器外科学眼科*2財団法人日本生命済生会付属日生病院眼科*3医療法人明和病院眼科*4大阪府立急性期・総合医療センター眼科*5(株)東芝*6大阪大学医学部感覚機能形成学教室PleopticsEquipmentandStericStereosopicVisionExaminationEquipmentTrainingDevicesWhichHaveConceptsofGameUsingaPersonalComputer(PC)YuiOsawa1),SanaeAsonuma1),MotokoKanayama2),YasuhiroTsurudome3),KaoriFujiki4),HiroshiShimojyou1),HiroyukiNagatani5)andTakashiFujikado6)1)DepartmentofOphthalmology,OsakaUniversityHospital,2)DepartmentofOphthalmology,NisseiHospital,3)DepartmentofOphthalmology,MeiwaHospital,4)DepartmentofOphthalmology,OsakaGeneralMedicalCenter,5)ToshibaCorporation,6)AppliedVisualScience,OsakaUniversityMedicalSchool目的:今回筆者らは,パーソナルコンピュータ(PC)を用いてゲームの要素を取り入れた訓練,検査装置を開発したので報告する.方法:正常者10名(男性5名,女性5名),年齢は23.30歳(平均年齢25.7±2.6歳)を対象に,2Dおよび3Dの表示装置(東芝試作機)に視標の大きさ,および視差を可変表示して,カードゲームの神経衰弱類似のゲームを行わせた.検討1:被検者の非優位眼の視力を遮閉膜(Ryser社)を用いて(0.1)(0.2)(0.3)(0.4)に低下させ単眼視下で,2Dのレベル1.9(視標サイズ:直径2.0.2cm)の検査を行い,全員がpassできた最高のレベル(最小の視標サイズ;LVmax)と視力,視力とpassthestagetimeについてを検討した.検討2:検討1と同様に非優位眼の視力を低下させた両眼開放下と単眼視下で,3Dでレベル1(単眼視視標),2.8(900.150″)の検査を行い,全員がpassできた最高のレベル(最小の視差;LSmax)と視力,視力とpassthestagetimeについて検討した.結果:検討1で,LVmaxは,視力低下に応じて低下した.また,視力が下がるごとに,passthestagetimeは延長した.検討2で,LSmaxは視力低下に応じてレベル2.4に低下した.単眼視ではLSmaxはレベル1であった.Purpose:Westudiedtheefficacyofnewlydevelopedtrainingdeviceswhichhaveconceptsofgameusingapersonalcomputer(PC).Method:Weexamined10normalvolunteers(5males,5females;agerange23.30years;averageage25.7±2.6years),using2Dor3Dtargetsofvariablesizeorparallax,displayedonscreen.Subjectswereinstructedtoagamesimilartothenervousbreakdown.Examination1:Wedecreasedthevisionofthesubjects’non-dominanteyeswithaocclusion(Rysercompany)to0.1,0.2,0.3and0.4andexaminedlevel1-9of2D(targetsizevariedfrom2to0.2cmindiameter)underconditionofmonocularvision,andinvestigatedtherelationofthelevelatwhichallmemberscanpass(smallestparallax;LVmax)andvisualacuity,andtherelationshipbetweenvisualacuityandpassthestagetime.Examination2:AsinExamination1,wedecreasedthevisualacuityofthenon-dominanteyesandexaminedunderconditionofmonocularvisionandlevel2-8(900-150.)in3D,andinvestigatedtherelationshipbetweenthelevelatwhichallmemberscanclear(smallestparallax;LSmax)andthevisualacuity,betweenvisualacuityandpassthestagetime.Results:Examination1showedthatLVmaxdecreasedwiththedecreaseinvisualacuity.Inaddition,passthestagetimeshowedinrelationtothedecreaseinvisualacuity.Examination2showedthatLSmaxdeterioratedtolevel2-4dependingonthedecreaseinvisualacuity.Undermonocularcondition,LSmaxwaslevel1.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)27(7):993.998,2010〕Keywords:弱視訓練装置,3Dディスプレイ,立体視検査.pleopticsequipments,3Ddisplay,stericstereoscopicvisionexamination.994あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010(134)はじめに弱視治療には,眼鏡,健眼遮閉,ペナリゼーションなど1.7)が行われており,家庭での弱視訓練は,迷路やぬり絵などの紙を使った遊びやビーズ通しなどの手作業などが主流である.しかし,訓練が長期にわたったり,年齢が高い場合,これらの従来の課題に飽きてしまい訓練が持続しない症例も少なくない.このように訓練を継続できない理由の一つとして,課題が弱視患児の視力に見合っていない可能性も考えられる.一方,NintendoDSのようなコンピュータゲームを訓練機器として指示する場合もあるが,コンピュータゲームも患者の視力に応じたものにはなっていない.また,外来受診時の近見立体視検査の主流はチトマスステレオテスト(TitmusStereoTests:以下TST)のCircletestやLangstereotest,TNOstereotestなどであるが,同じ検査をくり返し施行していると興味が低下してしまう症例も経験する.現代では,幼小児や児童のいる家庭におけるパソコンの所有率は高く,弱視訓練や立体視検査の対象となる子どもにとってもパソコンは身近で馴染み深い機器である.今回筆者らは,パソコンを使用するゲームの要素を取り入れた弱視訓練,立体視検査装置を開発し試用したので報告する.I対象および方法1.対象対象は,矯正視力が(1.5)で顕性の眼位ずれがなく,TSTにて40秒の立体視機能が認められた正常者10名(男性5名,女性5名)で,年齢は23歳.30歳(平均年齢25.7±2.6歳)であった.2.器機の仕様弱視訓練用の装置(以下2D装置:東芝試作機)(図1)は,ディスプレイのサイズが縦27.0cm×横37.0cmの平置き型ディスプレイ(以下,2Dディスプレイ)であり,解像度はXGA(1,024×768)で,標準的な使用距離は65cmである.この装置を用いて,カードゲームの神経衰弱様のゲームを行わせる.画面上に提示された多数の視標のなかから同じ絵柄のペア視標をマウスで一つずつクリックしていく.正解すれば視標は消えて,最終的に画面上の視標がなくなれば終了(passthestage)となる.レベル1(易しい)からレベル9(難しい)までの9段階のレベルが用意されており,レベル1では20mm径サイズのペア視標が5組提示され,レベルが上がるほど視標サイズは小さく組数は増加する(図2).ゲームを「pass」すると,passthestageに要した時間「passthestagetime」と「ランク」が表示される設定となっている.「ランク」はA.Eまである.立体視検査用の装置(以下,3D装置:東芝試作機)(図1)は,ディスプレイのサイズが縦27.0cm×横37.0cm(15インチ),解像度はWideUXGA(1,920×1,200)の平置き型ディスプレイ(以下,3Dディスプレイ)であり,インテグ2D装置3D装置図1装置の写真レベルペア数視標の大きさ1520mm2815mm31012mm4129mm5147mm6165mm7184mm8183mm9182mm低高難易度図22Dのレベル設定レベルが高くなるとペア数は増え視標は小さくなり,難易度が上がる.(135)あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010995ラルイメージング方式(II式)(図3)が用いられている.従来の2眼式ディスプレイは,左右画を1枚ずつ計2枚作成して再生しているためはっきり見える位置(ビューポイント)が存在するが,II式立体ディスプレイは,縦と横に4枚ずつ,計16枚の画を使用して再生しているのでビューポイントはなくはっきり見える範囲(視域)が広い.実際の物体からの反射光線と同様の光線を16枚画でそれぞれに再現をしており,16枚の画がある範囲(視角30度)であれば顔の位置がどこにあっても立体感を得やすい構造となっている.3D装置のゲームも2D装置同様の神経衰弱様であり,同じ絵柄のペアの視標をクリックにより消していく.レベル1(易しい)からレベル8(難しい)までの8段階のレベルがある.レベル1は視標自体が2Dであり単眼視でもpassできるが,以降のレベルでは視標に視差がついている.レベル2では,大きくて(視角2.5度)視差の大きい(900″)2つでワンペアの4種類の絵柄の視標が2組ずつ提示され,レベルが上がるに従い視標サイズも視差も小さくなる(図4).同じ絵柄であっても視差が一致しなければ正解とはならない.両装置とも,絵柄の種類や組数,絵柄の大きさ,視差量などは,すべてプログラムで設定ができ,訓練レベルに応じて任意に設定値の変更が可能である.3.方法検討1:対象者の優位眼を遮閉し非優位眼の視力を遮閉膜(Ryser社製)にて(0.1)(0.2)(0.3)(0.4)に低下させ,それぞれの視力のときに,単眼視下で2D装置のゲームをレベル1から順次施行した.検討2:対象者の非優位眼の視力を同上の遮閉膜を用いて(0.1)(0.2)(0.3)(0.4)に低下させたときの両眼視下と,優位眼のみの単眼視下で3D装置のゲームをレベル1から順次施行した.両検討とも完全矯正下で行い,被検者が視標が判別できないと答えた場合はリタイヤとし,各レベルにおける視力とpassした人数,視力とpassthestagetimeの関係について比較検討を行った.検討2では3D装置での結果とTSTのCircletestの結果との比較も行った.II結果検討1視力とpassした人数についての関係をグラフに示す(図5).各視力における,全員がpass可能な最高レベル(最小の視標サイズ:LVmax)は,視力が1.5ではレベル8,0.4ではレベル6,0.3ではレベル6,0.2でレベル3,0.1でレベル2と,視力が下がるに従いLVmaxは低下し,どの視力においてもレベルの難易度が高くなるほどpassした人数は減少していた.視力とpassthestagetimeについての関係を図6に示す.視力が下がるにつれ,またレベルが上がるにつれてpassthestagetimeは延長した.検討2視力とpassした人数についての関係をグラフに示す(図7).各視力における,全員がpass可能な最高レベル(最小の視差:LSmax)は,片眼視力が1.5のときはレベル6,0.4表示オブジェクト視域3Dディスプレイ視点II方式2眼式図3II方式と多眼(2眼)式の違い2眼式ディスプレイは,左右画を1枚ずつ計2枚作成して再生しているためビューポイントが存在するが,II方式立体ディスプレイは,縦と横に4枚ずつ,計16枚の画を使用して再生しているのでビューポイントはない.実際の物体からの反射光線と同様の光線を16枚画でそれぞれに再現をしており,16枚の画がある範囲(視角30度)であれば顔の位置がどこにあっても立体感を得やすい構造となっている.〔(株)東芝よりスライドご提供〕レベルペア数視角15種24種2ペア34種3ペア44種3ペア54種3ペア63種4ペア73種4ペア82.8度2.5度2.3度2.3度2.3度2.0度2.0度2種4ペア1.8度2種3ペア低高難易度視差900″600″450″300″300″150″150″図43Dのレベル設定レベル1は視差がない視標であり,単眼でもできるように設定してある.レベルが高くなるにつれて視標サイズ・視差は小さくなり,難易度が上がる.996あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010(136)ではレベル4,0.3ではレベル3,0.2ではレベル2,0.1でレベル2,単眼視でレベル1と,視力が下がるにつれてLSmaxは低下し,すべての視力において難易度が高いレベルほどpassした人数は減少していた.また,片眼視力が0.2以下と単眼視では,有意な差は認められなかった.視力とpassthestagetimeについての関係を図8に示す.片眼の視力が低下するに従い,また,レベルが上がるに従ってpassthestagetimeは延長する傾向がみられた.TSTと3D装置の比較は,片眼視力が0.4と0.3の場合について行った.両者の視差量が近似する視標である,TSTのCircletestの400秒と3D装置の450秒(レベル4),circlesの140秒と3D装置の150秒(レベル7)でのpassした人数の比較を行った.結果を図9に示す.視力が0.4のときは,視差が約150秒ではTSTのほうが正答率が高かった.視力が0.3のときは,視差が約400秒では3Dのほうが正答率が高く,視差が約150秒ではTSTのほうが正答率が高くなったが,有意差はなかった(n.s.:FisherExacttest).III考按従来の弱視訓練には迷路遊びやぬり絵などの比較的低視力でも対応できる課題や,ビーズ通しなどの比較的高い視力や,両眼視なしではむずかしい課題がある.これらは視力や両眼視機能を考慮した適切な課題の選択がむずかしく,視力に見合わない不適切な課題を与えてしまうこともあり,それが子どもの興味が続かない理由になっている可能性もある.最近では,ゲーム機やパソコンが家庭にも普及しており,子どもたちにも興味深い機器であることは疑いようがない.今回,筆者らはこれらの機器を利用した新しい弱視訓練装置と立体視検査装置の開発を試みた.この装置は,2D,3Dともにマウス操作のため,5.6歳程度から可能で,精神発達障害などのメンタル面での問題がある小児では,5.6歳であってもむずかしいと考える.今後,タッチパネル式など低年齢からでも行えるように改良が必要であると思われる.視標はカラー表示され子どもが興味をもちそうな絵柄を使用しており,ゲーム感覚で行えるインタラクティブ性をもたせて109876543210123456789人数(人)レベルLVmax866321.50.40.3視力0.20.1図52D装置:視力とpassした人数視力が下がるごとにLVmaxは低下し,特に難易度が高いレベルほどその傾向がみられた.10987654321012345678人数(人)LSmax64321レベル1.50.40.3視力0.20.1単眼視2図73D:視力とpassした人数についてのグラフ右端に単眼視での結果を示す.視力が下がるごとにLSmaxは低下し,特に難易度が高いレベルほどその傾向がみられた.160140120100806040200時間(秒)123456789レベル1.50.40.3視力0.20.1図62D装置:視力とpassthestagetime視力が下がるごとに,passthestagetimeは延長し,ゲーム終了に要する時間は,0.1になると,著明な延長がみられた.9080706050403020100時間(秒)12345678レベル1.50.40.3視力0.20.1単眼視図83D装置:視力とpassthestagetimeゲーム終了に要する時間は,片眼の視力が低下するとpassthestagetimeは延長した.(137)あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010997いる.カラー視標について,今回の機器では,2D,3Dともに同ペアでは,絵柄や色は同じのため,コントラスト,輝度は一定であるが,異なるペア同士では絵柄や色は違うため,コントラスト,輝度は異なり,同じ視差でもpassできる絵柄とできない絵柄が出てくる可能性は考えられる.今回は絵柄や色の違いにより,できるペアとできないペアが出てくることはなかったが,今後,検討が必要であると思われる.しかし,色を変えることで立体視をできやすくし,達成感を得やすくすることも必要だと考えている.弱視訓練用の2D装置については,passthestagetimeとランクが表示されるため,迷路遊びなどの紙で行う課題と比較すると,2D装置のほうが達成感は沸きやすく,くり返し挑戦する意欲も起こりやすいと考えられる.やり直しなども容易にできるため,エコロジカルでありコスト面でも負担が少なくてすむ.今回の検討は,条件の項で述べた設定で行ったが,絵柄の種類や組数,絵柄の大きさ,視差量などはすべてコンフィング・ファイル形式で設定が可能であり,弱視の程度や興味によって任意に選択できる.今回の設定での結果によると,視力が0.3.0.4の場合,全員がpass可能な最高レベル(LVmax)はレベル6であることから,レベル6までは視力に見合ったレベルであり,それ以上のレベル7.9はこの視力ではむずかしいレベルであると評価できる.同様に,視力が0.2の場合のLVmaxはレベル3,視力が0.1の場合のLVmaxはレベル2までが適切なレベルであると考えられる.また,passthestagetimeの結果を目安にして訓練レベルが適切かどうかを評価することもできると考える.視力が0.4の場合,レベル6の平均passthestagetimeは44.3秒であり,視力が0.3だとレベル6の平均のpassthestagetimeは49.2秒であった.レベル6のpassthestagetimeがそれ以上かかるようであれば,訓練レベルを一段階落とすことが適切と評価すればよい.今回は,0.1の視力までしかシミュレーションを行っていないため,今後,どの程度の視力までこの装置で対応が可能であるか検討を行う予定である.また,passthestagetimeの向上を弱視訓練の視標とすることに対しては,本検査が運動系のskillも反映する可能性があることも併せて検討する必要がある.しかしながら,日常生活は目で見て行動するというEye-Handcoordinationが必須であり,その意味でpassthetimeは実用的な視力の指標といえる可能性がある.両眼視機能検査装置として,立体ゲーム機を応用した両眼視機能検査8)や動的立体視検査装置9),SANYO社製液晶型立体表示装置10),小型液晶ディスプレイを用いた立体視検査装置11)が過去に開発され,一部は商品化されている.今回の3D装置の特徴は,ディスプレイにインテグラルイメージング方式(II式)を採用しているためビューポイント視力0.41086420人数(人)10663412800000000TST(400)3D(450)視力0.31086420人数(人)TST(400)3D(450)視力0.41086420人数(人)TST(140)3D(150)視力0.31086420人数(人)TST(140)3D(150)図9TitmusStereoTest(TST)と3Dの比較片眼視力を0.4と0.3にした場合の比較.左側は視差が約400秒,右側は視差が約150秒の場合の結果.視差400秒の場合,TSTと3Dの正答者数に差はなく,視差150秒の場合は,TSTはできるが,3Dができない人数のほうが多い傾向がみられたが,有意性はなかった.998あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010(138)がなく,視角30度の範囲であれば顔の位置がどこにあっても立体感が得やすくなっているという構造上の特徴と,ゲーム性をもたせ視力に応じた検査が可能である点である.ゲーム性があることは子供の興味を引き出しやすい.3D装置について,全員がpass可能な最高レベルであるLSmaxと視力について検討した結果,片眼視力の低下とともにLSmaxが低下した.過去の報告では,片眼の視力低下の場合,視力が0.3になると立体視機能は低下し,視力0.2では立体視のないものがほとんどであった12.14)と報告されており,今回の筆者らの結果と一致した.先の報告で用いられた立体視検査はTSTやLangであり,今回の3D装置はこれらと同等の立体視検出能力をもつものと考えられた.ところが,TSTと3D装置の比較をした結果,有意差はなかったが,視差が小さくなると3DよりもTSTのほうが正答率が高い傾向となったのは,以下の理由が考えられた.同じ絵柄のペア視標をディスプレイ上に見つけるためには,眼球運動や,周辺視野の機能も必要である.この点でTSTより難易度が高いと思われた.今回は,3D検査装置として本3D装置を位置付けているが,passthetimeの向上を目指すトレーニングを行うことも可能である.その場合の目標は,(1)弱視がある場合,両眼視時のEye-Handcoordinationも含めた日常両眼視を向上させる,(2)動物実験レベルで臨界期を過ぎても訓練により視差による立体視が向上するという報告があり(ChinoY,私信),立体視の臨界期を過ぎた小児においても立体視の向上を希求する.この2点が考えられるが,これらの点についてはさらなる検討が必要である.2D装置,3D装置を数名の子どもに実際に見せたところ,マウス操作などに問題はなく,興味深く施行し,おもしろかったとの感想を得た.今後は,多数の子どもに施行して検討を続けていく予定である.文献1)BholaR,KeechRV,KutschkePetal:Recurrenceofamblyopiaafterocclusiontherapy.Ophthalmology113:2097-2100,20062)佐藤美保:最近のトピックス「弱視治療」.視覚の科学29:36-39,20083)StewartCE,StephensDA,FielderARetal:Modelingdose-responseinamblyopia:Towardachild-specifictreatmentplan.InvestOphthalmolVisSci48:2589-2594,20074)AwanM,ProudlockFA,GottlobI:Arandomizedcontrolledtrialofunilateralstrabismicandmixedamblyopiausingocclusiondosemonitorstorecordcompliance.InvestOphthalmolVisSci46:1435-1439,20055)PediatricEyeDiseaseInvestigatorGrop:Arandomizedtrialofatropinevs.patchingfortreatmentofmoderateamblyopiainchildren.ArchOphthalmol120:268-278,20026)RepkaMX,WallaceDK,BeckRWetal:Two-yearfollow-upofa6monthrandomizedtrialofatropinevs.patchingfortreatmentofmoderateamblyopiainchildren.ArchOphthalmol123:149-157,20057)KampfU,ShamshinovaA,KaschtschenkoTetal:Longtermapplicationofcomputer-basedpleopticsinhometherapy:selectedresultsofaprospectivemulticenterstudy.Strabismus16:149-158,20088)三村治,粟本拓治,可児一孝ほか:立体ゲーム機を応用した両眼視機能検査.眼臨94:5,69-71,20009)細畠淳,數尾久美子,初川嘉一ほか:DYNAMICRANDOMDOTSTEREOGRAMによる立体視検査の試み.臨眼98:1569-1572,199510)阿曽沼早苗,松田育子,竹中伊津美ほか:新しい立体視検査装置の開発.眼臨90:1534-1538,199611)半田知也,石川均,魚里博ほか:小型液晶ディスプレイを用いた立体視検査装置の開発.臨眼61:389-392,200712)平井陽子,粟屋忍:視力と立体視の研究.眼紀36:1524-1531,198513)中塚敬之,阿曽沼早苗,松田育子ほか:弱視患者における静的立体視と動的立体視.視能訓練士協会誌26:201-206,199814)矢ヶ.悌司:立体視検査法の問題点.神眼23:416-427,2006***

不同視弱視症例における視力と立体視の関係

2010年7月30日 金曜日

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY(127)987《原著》あたらしい眼科27(7):987.992,2010cはじめに弱視治療,特に不同視弱治療の目標は,眼鏡装用による弱視眼の視力向上と良好な両眼視機能の獲得である.不同視弱視の治療においては,眼鏡装用のみで視力が改善しない場合には,弱視眼視力の改善のため健眼遮閉を行うことが行われている.しかし遮閉を行うことにより両眼視機能に関してはその発達の妨げになるので,これが治療におけるジレンマとなっている.言うまでもなく弱視治療においては早期発見,早期治療が望ましく,治療開始時期が早いほど治療効果が高いことはすでに報告されている1.6).不同視弱視,特に遠視〔別刷請求先〕勝海修:〒134-0088東京都江戸川区西葛西5-4-9西葛西井上眼科病院Reprintrequests:OsamuKatsumi,M.D.,NishikasaiInouyeEyeClinic,5-4-9Nishikasai,Edogawa-ku,Tokyo134-0088,JAPAN不同視弱視症例における視力と立体視の関係須藤真矢*1渡邉香央里*1小林薫*2勝海修*2宮永嘉隆*1*1西葛西井上眼科病院*2西葛西井上眼科こどもクリニックRelationbetweenVisualAcuityandStereopsisinPatientswithHyperopicAnisometropicAmblyopiaMayaSudo1),KaoriWatanabe1),KaoruKobayashi2),OsamuKatsumi2)andYoshitakaMiyanaga1)1)NishikasaiInouyeEyeHospital,2)NishikasaiInouyePediatricEyeClinic目的:遠視性不同視弱視症例において,健眼と弱視眼の視力の関係と立体視との相関について分析する.対象および方法:対象は西葛西井上眼科こどもクリニックを受診し,遠視性不同視弱視の診断のもとに通院,加療中の20名(男児8名,女児12名)であり,治療開始年齢は3歳.14歳3カ月(平均値61.6カ月),不同視の程度は平均4.29Dであった.治療方法は,屈折矯正眼鏡装用後,弱視眼の視力向上状態に応じ健眼遮閉を行った.その過程で定期的に立体視検査を行った結果から視力との相関関係を分析した.また経過観察中に不等像視の測定を眼鏡装用下で行い,立体視との関係についても分析を試みた.結果:弱視治療後に弱視眼の視力は全例1.2に到達し,そのうち13例(65%)が視力の改善後に40.60sec.arcの高度な立体視を獲得した.立体視を獲得するまでの期間は平均7.5カ月であった.健眼と弱視眼の視力差が2段階以内の場合に60sec.arc以上の立体視を獲得できた.結論:今回の分析結果より遠視性不同視弱視症例の治療過程では,弱視眼の視力改善後に,ある期間が経過してから,高度な立体視が確立される傾向があると考えられた.それ故,経過観察中に定期的に立体視検査を行うことの重要性が改めて再確認された.良好な立体視を獲得するためには,弱視眼と健眼の視力差を2段階以内にすることが重要ではないかと考えた.Purpose:Toanalyzethecorrelationbetweenbest-correctedvisualacuityandstereopsisinhyperopicanisometropicamblyopia.SubjectsandMethods:Subjectswere20children(8boys,12girls)withhyperopicanisometropiaamblyopia.Agesofinitialvisiontherapyrangedfrom3yearsoldtomorethan14yearsold(mean:61.6months).Meananisometropiawas4.29D.Spectacleswereprescribedbeforeandafterobservingtheimprovementofvisionintheamblyopiceye,occlusiontherapywasadded.StereopsiswasmeasuredwithTitmusStereoTestsandaniseikoniawasmeasuredwithKatsumi’smethod.Result:Theamblyopiceyereachedtheacuityof1.2inallcaseandin65%,gainedgoodstereopsisof60sec.orhigher,whichoccurredwithanaverageof7.5monthsafter.Goodstereopsiswasobtainedwhentheintraoculardifferenceofvisualacuitywastwolinesorless.Conclusion:Inpatientswithhyperopicanisometropicamblyopia,stereopsisdevelopsafteramblyopiaistreated.Goodstereopsiswillbeobtainedwhentheacuitydifferenceisequaltoorlessthan2lines.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)27(7):987.992,2010〕Keywords:不等像視,不同視,不同視弱視,立体視.aniseikonia,anisometropicamblyopia,hyperopia,stereopsis.988あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010(128)性不同視弱視の治療においては,弱視眼の視力改善のみならず両眼視機能の獲得が重要であり,治療面においても両者のバランスを取ることが重要である.不同視弱視の症例はまず屈折麻痺下における他覚的屈折検査(主として検影法)の値を参考にして完全矯正眼鏡を装用し,短期間(通常2.3カ月)経過をみるのが一般的な治療開始法と思われる.今回は分析の対象となっていないが,完全矯正眼鏡を装用するだけで視力の改善をみる症例がかなり多くみられる.遮閉法は弱視眼の視力改善の程度が停止あるいは低下した時点で遮閉を開始するのが効果的と考えられる.弱視治療中は弱視眼の視力に検者の注意が集中し,立体視機能については,後回しになる場合が多い.今回筆者らはこのような弱視例において,健眼と弱視眼の視力差がどの程度であれば立体視が出はじめ,弱視眼の視力が1.0.1.2のレベルに到達した後,どれくらいの期間で良好な立体視が得られるかという2つの点について分析することを目的とした.また,今回は全例に不等像視測定も行い,その結果についても併記した.I対象および方法対象は,西葛西井上眼科こどもクリニックを受診した遠視性不同視弱視20名(男児8名,女児12名)である.図1は治療開始時の月齢を示したもので,3.14歳3カ月(月齢:36.171カ月,平均値±標準偏差:61.6±32.4カ月)である.今回の分析の対象となった20症例における眼位の内訳は外斜位13名,正位5名,内斜位1名,間欠性外斜視1名で,除外例としては顕性斜視を認めるもの,中間透光体および網膜に異常所見のある症例,以前にすでに弱視治療を他施設で行った症例である.また微小角斜視が疑われるものも除外した.これらの20症例における光学的矯正はすべて眼鏡により行われ,コンタクトレンズによる矯正を施された症例は含まれていない.西葛西井上眼科こどもクリニックにおける遠視性不同視弱視症例の治療方針は大体以下のごとくである.まず屈折麻痺下の他覚的屈折検査を基に完全矯正値の屈折矯正眼鏡を処方する.眼鏡の装用が可能となったうえで,眼鏡常用のみで弱視眼視力の改善状態を観察する.視力改善が不良な患児に対し遮閉法による1日1.2時間の健眼遮閉を家庭で行うよう指示する.その後,1.2カ月ごとの定期的視力検査を行い,眼鏡装用のみで視力の向上が良好な患児については,遮閉訓練を行わず3カ月程度の定期受診とした.受診時は全症例において視力検査,眼位検査,眼球運動検査,瞳孔反応検査などを含む眼科的諸検査を行い,また,定期的に立体視検査を行った.立体視検査にはTitmusStereoTests(StereoopticalCo.,USA)を使用した.そのなかのCircleの値をデータとして採用し,Circle5(100sec.arc)以上を「良好」な立体視,Circle7(60sec.arc)以上を「高度」な立体視とした.さらに今回は全症例について,両眼間の知覚網膜像の大きさの差である不等像視を測定し,立体視との関係を調べた.不等像視の検査には,粟屋らによるNewAniseikoniaTests(NAT)の考えをもとに勝海らが開発した測定機器を用いた7).不等像視測定方法は両眼視を赤-緑フィルターにより分離して,測定するいわゆる直接法である7,8).視力の検定は得られた視力を最小分離角に変換し,さらにlogMAR(logarithmicminimumangleofresolution)として検討した.立体視の計算は視力と同様に立体視の値の逆数を常用対数として,統計計算を行った.立体視検査においてCircle1(800sec.arc)が認識できなかった場合には,便宜上1,000sec.arcとしてグラフ上に表記したが,立体視の統計計算のときにはこれは除外した.今回のデータの分析については,立体視値の経過観察中の変化についてはANOVAone-way法を使用し,F検定で有意であったときに,ScheffeのPostHoc検定を行い,p<0.05の場合に統計学的に有意とした.視力差と立体視,視力差と不等像視の検定についてはChi-square検定法(Yatesの補正を含んだ)を使用し,同じくp<0.05の場合に統計学的に有意とした.視力,立体視,そして不等像視測定の前には,両親にこれらの検査法について十分に説明し,了解を得てから行った.II結果図2は初診時における健眼および弱視眼の矯正視力を示すものである.健眼の視力は0.7.1.2(平均1.0,logMAR=0)であり,弱視眼のそれは0.1.0.7(平均0.25,logMAR=0.405)であった.健眼および弱視眼の矯正視力の差は4段階(視力1.2と0.7,logMARにて0.23の差).9段階(視力1.0と0.1,logMARにて1.00の差),(平均値±標準偏差:6.80±1.82段階)に分布していた.121086420症例数n=2036~4748~5960~7172~8384~9596~107108以上治療開始年齢(月)図1治療開始時の月齢分布縦軸は症例を数示したもので,横軸は治療開始時の月齢を示す.(129)あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010989図3は初診時または数日後に行った調節麻痺下の他覚的屈折検査による健眼と弱視眼の屈折度,および不同視の程度(健眼と弱視眼の屈折度数の差)を示すものである.健眼の屈折値は等価球面度数(sphericalequivalence:SE)にて.0.75.+3.75Dに分布し,平均値±標準偏差値は1.45±1.21Dであった.一方の弱視眼の屈折値は等価球面度数にて+1.13.+7.88Dに分布し,平均値±標準偏差値は5.45±1.21Dであった.そして不同視の程度は2.13.7.00Dであり,平均値は4.29±1.73Dであった.図4は治療初期における立体視を示す.立体視はCircle8(50sec.arc)の症例から(1例),立体視が検出できない(Circle1が識別できない)症例まで認められた(4例).治療初期における立体視の平均値および中央値はそれぞれ239sec.arcと170sec.arcであった.図5は今回の分析対象の20症例における,立体視の向上していく推移を示したものである.弱視眼の視力は全症例が1.2に到達し,そのうち13例(65%)が,視力の向上後にCircle7(60sec.arc)以上の立体視を獲得した.獲得するまでの期間の平均値は7.46±4.86カ月であった.弱視眼の視力が1.2に到達した時点における立体視の平均値(および中央値)はそれぞれ96.5sec.arc(74.6sec.arc)であり,約6カ月後における立体視の平均値(および中央値)はそれぞれ72.8sec.arc(59.2sec.arc)であった.視力改善後約1年後においては平均値(および中央値)は55.7sec.arc(70.2sec.arc)と,立体視値が改善する傾向が認められたが,しかしながらこの立体視値の改善は統計的に有意ではなかった(ANOVAonewaytest,Ftest=1.699,p=0.125).図6に示した20症例において,経過観察中に立体視を測定して,健眼と弱視眼の視力の差と立体視との関連を示している.この図では視力の差を段階で示しているが,視力測定には通常の視標が代数学的配列の視力表を使用しているために,視力1段階の差は0.047.0.079logunitと若干異なる.健眼と弱視眼との視力差から分析すると,視力差が2段階以0.20-0.2-0.4-0.6-0.8-1.0-1.2視力値(logMAR)1234567891011121314151617181920症例番号○:健眼●:患眼n=20図2治療開始前の矯正視力縦軸は視力を小数点表示したもので,横軸は症例を示す.視力を識別しやすくするために,視力の表記は小数点表記とした.2019181716151413121110987654321症例番号-50+5+10+15屈折度(D)(不同視=□+■)不同視=■-□()□:健眼■:患眼n=20図3不同視の程度の分布横軸は不同視の程度を示したもので,単位はdiopterである.縦軸は各症例を示し,それぞれの近視眼そして遠視眼屈折を示す.棒に長さが不同視の程度を示す.その症例番号は図1と一致する.543210症例数40506080100140200400800>800立体視(sec.arc,TST)図4治療開始前の立体視縦軸は症例数を,横軸は立体視値を示す.立体視値はTitmusStereoTest(TST)のCircleの値とそれに対応する実際値(sec.arc)を示す.96.572.855.71,0001001006経過期間(月)立体視(秒)12図5弱視眼の視力正常化した後の立体視の推移縦軸は立体視の値を対数表記したものであり,横軸は弱視眼視力正常化後の経過観察期間(単位:月)を示している.990あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010(130)下ではCircle7(60sec.arc)以上の高度な立体視を示した症例が5症例であったのに対し,立体視がCircle6(80sec.arc)以下であったものは6症例であった.一方,視力差が3段階以上の場合には高度な立体視を示した症例はなく,9症例全例がCircle6(80sec.arc)以下であった.今回症例数は少ないが,図5から少なくとも,健眼と弱視眼の視力の差が2段階以内の場合には良好な立体視を得ることが可能であると考えられた(TotalChisquarevalue=5.455,p=0.020).図7は経過観察中に不等像視を測定し,立体視との関係を示したものであるが,ほとんどの症例で眼鏡による矯正後の不等像視は0.3%の範囲であり(平均値±標準偏差:0.90±0.87%),3%を超えるものは認められなかった.不等像視が2%以内の症例は16症例(80%)であり,そのうちCircle7(60sec.arc)以上の立体視を示したのは12症例(60%)であった.一方,不等像視が2%以上のものは4症例認められたが,そのうち3症例がCircle7(60sec.arc)以上の高い立体視を示した.不等像視と立体視の間には統計学的な有意な関連性は認められなかった(TotalChisquarevalue=0.159,p=0.69).図8は当クリニックで経過を観察できた1例の視力,および立体視を経時的に示したものである.〔症例〕6歳1カ月,男児.現病歴:3歳児検診で右眼の視力不良が発見され精査目的で受診となった.家族歴・既往歴:特記すべきことなし.初診時の屈折検査にて右眼の視力不良と不同視が疑われたため,数日後に調節麻痺屈折検査を施行した.その結果,屈折値は等価球面度数にて右眼+5.0D,左眼+1.75Dで,右眼の遠視性不同視弱視と診断された.ただちに矯正眼鏡を処方し,常用を指示した.しかしながらつぎの来院時の視力検査で右眼の矯正視力が0.4と不良であったため,1日1.2時間の健眼遮閉を開始した.図5に示すとおり,治療開始直後から弱視眼の視力が急速に向上し,その後は徐々に推移して治療開始から約11カ月で矯正視力1.2に到達した.立体視検査は約6カ月ごとに行い,治療初期はCircle1(800sec.98765立体視機能(Circle,TST)不等像視(%)4321040506080100140200400800>80000.51.01.52.02.53.04.0図7不等像視と立体視との相関縦軸は勝海法にて測定した不等像視(%)を表し,横軸は立体視[TitmusCircleの値とそれに対応する実際値(sec.arc)]を表す.白丸(○)は立体視値が100sec.arc以上の症例で,灰色の丸(●)は立体視値が140sec.arc以下の症例を示す.1(1.0)2(0.9)3(0.8)4(0.7)5(0.6)6(0.5)7(0.4)98765立体視機能(Circle,TST)視力の差(%)4321040506080100140200400800>800図6健眼と弱視眼の視力の差を段階で示した値と立体視との相関縦軸は視力の差を表し,横軸は立体視[TitmusStereoTestのCircleの値とそれに対応する実際値(sec.arc)]を表す.白丸(○)は立体視値が100sec.arc以上の症例を示し,灰色の丸(●)は立体視値が140.400sec.arc,そして黒丸(●)は800sec.arc以下の症例を示す.8001006080501.02.00.3980.699-0.1760.0790.010.11.00.20.30.40.50.82.01.2424854月齢(Age,Months)視力視力(logMAR)6066図8症例1の治療経過縦軸は視力,縦軸左は視力を対数表示したもの,右は視力をlogMAR表示している.横軸は経過観察期間(月)を示す.白丸(○)は健眼視力,黒丸(●)は弱視眼視力を示し,四角(■)は立体視値を示す.不等像視の測定は最終検査で行われている(矢印).(131)あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010991arc)であったが,弱視眼の視力が0.6となった約半年後はCircle5(100sec.arc),1.2に到達した時点でCircle6(80sec.arc)と改善した.視力が両眼とも1.2になってから,6カ月後にCircle7(60sec.arc),そして1年後にCircle8(50sec.arc)と改善した.III考按良好な立体視を獲得するためには,まず弱視眼の視力の向上が必要であることは,多くの臨床的経験からも理解できることである.今回の分析により,立体視の獲得は弱視眼の視力,特に健眼と弱視眼の視力の関係に大きく影響されることがわかった.弱視眼の矯正視力が低い場合(たとえば0.3.0.6くらい)には健眼と弱視眼との中心窩における網膜像の質の差が大きいと思える,すなわち,弱視眼のそれはまだぼけた状態であり,両眼間における良好な立体視の確立はむずかしい.立体視の良好なレベルは以前より粟屋によってCircle5(100sec.arc)以上といわれている.今回は粟屋の考えを取り入れ,Circle5(100sec.arc)以上を“良好”な両眼視機能,Circle7(60sec.arc)以上を“高度”な立体視と考えた.高度な立体視に到達する条件(健眼と弱視眼の視力差)を調べたところ,健眼と弱視眼の視力の差が少なくとも2段階以下であることが示唆された.今回筆者らの使用した視力表の各指標は代数学的配列をしており,各段階の視力差は一定ではない.今回の検討では健眼が1.2で弱視眼が0.9以上の場合(logMAR値に換算すると視力差は0.176以内)にCircle7(60sec.arc)以上の高度の立体視が得られた.このことにより,弱視眼視力を速やかにこのレベルにもっていくことが第一の目標と考えてよいと思われる.今回の症例では60sec.arc以上の立体視を示したのは5症例であったが,それらはすべて視力差が2段階以内であった.しかし視力差が2段階以下であっても立体視がCircle6(80sec.arc)以下の症例も6例あった.これは立体視を測定した時期の問題であると考える.立体視がCircle6(80sec.arc)以下の症例も経過観察中にCircle7(60sec.arc)以上に改善することもあると考える.すなわち,眼鏡装用した期間が短ければ立体視の発達はまだ十分でなく,装用期間が長ければ立体視はより良好になると思われる.つぎに,今回の分析でさらに明らかになったことは弱視眼が正常視力に到達してからも,高度な立体視はすぐ出現せず,一定の期間を経過してから良好な値を示すということである.結果中の症例で示したように,40.60sec.arcの“高度”な立体視を得たのは,弱視眼の視力が1.2に到達してから1年近く経過した後であった.その機序としては眼鏡装用と遮閉訓練により弱視眼の視力が向上していく過程で,両眼の中心窩に明瞭な網膜像が得られるようになったこと,これによって融像可能となる機会が増え,徐々に立体視が発達してきたためと考えられる.この1年という経過は,いわば,視力の向上という2次元的機能から3次元的機能(立体視の獲得)への移行期間と考えられる.池淵9)の報告によれば,弱視眼の視力が0.2から0.4に達したときに,立体視(.)であったものが突然200sec.arcの立体視を得る症例もあったと報告している.このレベルの立体視は両眼の視力レベルがそろわなくても獲得できることが示されているが,今回筆者らが明らかにしたように,左右の視力レベルが揃ってもすぐに高度な立体視が得られるわけではないことを考慮し,弱視眼があるレベルの視力に達しても継続的に立体視を測定する必要があると考える.両眼視が成立するための条件として,不等像視の有無を調べることも欠かせない.今回,全例で不等像視を測定したが,立体視が“良好”あるいは“高度”なときはほとんど,不等像視の値が3%以内であり,これはKatsumiらの実験結果と一致する10).遠視性不同視例では,矯正眼鏡装用下における不等像視値がより少ないことは,増田らによりすでに報告されている8).これは,遠視性不同視症例ではKnappの法則が成立しているということである11).今回の分析結果では,ほとんどの症例の不等像視が1%以下であった.この結果より,不同視と不等像視の相関を求めることはできなかったが,良好な立体視を得るためには不等像視が存在しないか,最大でも3%以下であることが必要条件であると思われる.不同視症例で両眼視力が良好なのにもかかわらず立体視が不良な場合は,不等像視が残存していることが考えられ,その結果により矯正度をもう一度見直す必要があると考えられる.最後に筆者らの呈示した症例であるが,この症例は比較的弱視眼の視力の改善が順調であった症例と考えられる.この症例では,両眼の視力の差がかなり大きいときに,池淵9)が報告したように200.800sec.arcの低いレベルの立体視が出現しはじめるが,60sec.arc以上のような高度な立体視が得られるのは,両眼の視力が1.2に達してから1年近く経過してからであるという事実である.このような傾向については他の症例でも多く認められた.このことより,200.800sec.arcという低いレベルの立体視と60sec.arc以上の高い立体視とはその成立条件はかなり異なっていると考えられる.文献1)KivlinJD,FlynnJT:Therapyofanisometropicamblyopia.JPediatrOphthalmolStrabismus18:47-56,19812)野村代志子,熊谷和久,田中謙剛ほか:不同視弱視の遮蔽法の治療効果.眼紀39:643-650,19883)KutschkePJ,ScottWE,KeechRV:Anisometropicamblyopia.Ophthalmology98:258-263,19914)LithanderJ,SjostrandJ:Anisometropicandstrabismicamblyopiaintheagegroup2yearsandabove:apro992あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010(132)spectivestudyoftheresultsoftreatment.BrJOphthalmol75:111-116,19915)新田順福,藤田聡,三田真理子ほか:岩手医科大学における不同視弱視に対する遮閉治療の検討.眼紀54:205-210,20036)StewartCE,MoseleyMJ,StephensonDAetal:Treatmentdose-responseinamblyopiatherapy:themonitoredocclusiontreatmentofamblyopiastudy.InvestOphthalmolVisSci45:3048-3054,20047)粟屋忍,菅原美幸,堀部福江ほか:新しい不等像視検査表“NewAniseikoninaTests”の開発とその臨床的応用について.日眼会誌86:217-222,19828)増田麗子,勝海修,福嶋紀子ほか:遠視性不同視弱視症例における不等像視の測定.日本視能訓練士協会誌36:37-43,20079)池淵純子:弱視治療における視力の向上と立体視との関係.日本視能訓練士協会誌27:65-72,199910)KatsumiO,TaninoT,HiroseT:Effectofaniseikoniaonbinocularfunction.InvestOphthalmologyVisSci26:601-604,198611)KnappH:Theinfluenceofspectaclesontheopticalconstantsandvisualacutenessoftheeye.ArchOphthalmolOtol1:377,1869***

周術期抗菌点眼薬の使用期間が結膜囊細菌叢へ及ぼす影響

2010年7月30日 金曜日

982(12あ2)たらしい眼科Vol.27,No.7,20100910-1810/10/\100/頁/JC(O0P0Y)《原著》あたらしい眼科27(7):982.986,2010cはじめに眼瞼皮膚や結膜.内には常在細菌が存在し,内眼手術時には術後感染症の原因となることがわかっている1).そのため,内眼手術周術期には,常在細菌まで減菌する必要があると提唱されている.白内障術後における眼内炎の発生率は0.01.0.1%とされ2),内眼手術後眼内炎の発生予防のため,周術期に広範な抗菌スペクトルをもつ抗菌点眼薬が使用されているが,その効果におけるエビデンスについては明確ではない3).周術期抗菌点眼薬の使用方法について明確な指針はなく,施設により異なる方法で行われていることが多い.今〔別刷請求先〕須田智栄子:〒143-0013東京都大田区大森南4-13-21独立行政法人労働者福祉機構東京労災病院薬剤部Reprintrequests:ChiekoSuda,DepartmentofPharmacy,TokyoRosaiHospital,4-13-21Omoriminami,Ota-ku,Tokyo143-0013,JAPAN周術期抗菌点眼薬の使用期間が結膜.細菌叢へ及ぼす影響須田智栄子*1戸田和重*2,3松田英樹*2,3成相美奈*1松田俊之*1岡野喜一朗*2,3松田弘道*2,3金澤淑江*1*1独立行政法人労働者福祉機構東京労災病院薬剤部*2同眼科*3東京慈恵会医科大学眼科学教室EffectofAntibioticOphthalmicSolutionPerioperativeUseDurationonBacterialFlorainConjunctivalSacChiekoSuda1),KazushigeToda2,3),HidekiMatsuda2,3),MinaNariai1),ToshiyukiMatsuda1),KiichiroOkano2,3),HiromichiMatsuda2,3)andYoshieKanazawa1)1)DepartmentofPharmacy,2)DepartmentofOphthalmology,TokyoRosaiHospital,3)DepartmentofOphthalmology,JikeiUniversitySchoolofMedicine内眼手術予定患者235名236眼を対象に,ガチフロキサシン(GFLX)点眼液の術前使用期間と用法をA群2日間1日5回,B群1週間1日4回,C群2週間1日4回の3群に分け,結膜.細菌培養,薬剤感受性試験を行い,コンプライアンス,菌検出率,分離菌種および薬剤耐性につき検討した.3群間で,年齢,点眼方法別のコンプライアンスに有意差はみられなかった.3群とも,点眼後に菌検出率の減少がみられた.点眼前には,Corynebacterium,CNS(コアグラーゼ陰性ブドウ球菌)が多く検出された.Corynebacteriumは点眼後も多く検出される傾向があった.Propionibacteriumacnesは点眼前には検出が少なかったが,点眼後より比較的多く検出されるようになった.点眼前の耐性菌検出率は全体で33.8%であった.点眼開始前から手術1カ月後にかけての耐性獲得率について,3群間で有意差はみられなかった.In236eyesof235patientsundergoingsurgery,weinvestigatedgatifloxacin(GFLX)ophthalmicsolutionregardingtheeffectofitsperioperativeusedurationonbacterialfloraintheconjunctivalsac.Thepatientsweredividedinto3groupsaccordingtodurationofGFLXuse:GroupA:2days,5timesperday;GroupB:7days,4timesperday,andGroupC:14days,4timesperday.Bacterialdetectionrate,isolatedbacterialstrainsanddrugresistancewereexamined.Therewerenosignificantdifferencesincompliancebyageordurationofpreoperativeuse.TheapplicationofGFLXophthalmicsolutionresultedinbacterialdetectionratedecrease.ThemostfrequentlyidentifiedbacterialspecieswasCorynebacteriumsp.,followedbyCNS(coagulase-negativeStaphylococci).Corynebacteriumsp.wasidentifiedregardlessofGFLXophthalmicsolutionuse.PropionibacteriumacneswasrarelyidentifiedbeforetheuseofGFLXophthalmicsolution,butitsdetectionratewasslightlyincreasedpost-administration.Thequinolone-resistanceratewas33.8%.Therewerenosignificantdifferencesinresistance-acquisitionrateamongthe3groups.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)27(7):982.986,2010〕Keywords:周術期,結膜.内常在菌,薬剤感受性,薬剤耐性,眼内炎.perioperative,bacterialflorainconjunctivalsacs,drugsensitivity,antibioticsresistance,endophthalmitis.(123)あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010983回,筆者らは,術前抗菌点眼薬の使用回数と期間を3群に分け,年齢・点眼方法による点眼コンプライアンスの比較,点眼開始前と手術時の菌検出率,点眼開始前から手術1カ月後の結膜.細菌叢の変化,キノロン系抗菌薬に対する耐性菌の検出率と耐性獲得率を調査し,適正な使用方法につき検討を行った.I対象および方法1.対象a.点眼コンプライアンス2007年2月から2007年10月までに東京労災病院眼科における全内眼手術予定患者のうち同意の得られた20.97歳の235名(男性109名,女性126名,平均年齢73.4歳±10.6歳)を対象とした.ガチフロキサシン点眼液(以下,GFLX点眼液と略す)の術前使用期間と用法を(A)2日間1日5回点眼,(B)1週間1日4回点眼,(C)2週間1日4回点眼の3群に分け,対象者を各群に無作為に割り付けた.今回対象とした全患者の背景は,A群79名(男性41名,女性38名,平均年齢71.4±11.1歳),B群82名(男性35名,女性47名,平均年齢74.4±10.5歳),C群74名(男性33名,女性41名,平均年齢74.6±9.71歳)であった.b.点眼開始前の菌検出率と結膜.細菌叢細菌検査が可能であった202名(男性94名,女性108名,平均年齢73.4±10.7歳)を対象とした.各群の患者背景は,A群77名(男性40名,女性37名,平均年齢71.4±11.2歳),B群73名(男性32名,女性41名,平均年齢74.3±10.8歳),C群52名(男性22名,女性30名,平均年齢74.9±8.97歳)であった.c.手術時の菌検出率と結膜.細菌叢点眼コンプライアンスの評価方法については,2.方法に記載する.点眼コンプライアンス良好で細菌検査が可能であった160名(男性70名,女性90名,平均年齢73.4±10.7歳)を対象とした.各群の患者背景は,A群51名(男性27名,女性24名,平均年齢71.1±11.7歳),B群55名(男性21名,女性34名,平均年齢74.6±10.0歳),C群54名(男性22名,女性32名,平均年齢74.4±9.87歳)であった.d.手術1カ月後の結膜.細菌叢点眼コンプライアンス良好で細菌検査が可能であった113名(男性49名,女性64名,平均年齢74.0±9.19歳)を対象とした.各群の患者背景は,A群36名(男性19名,女性17名,平均年齢72.1±9.71歳),B群39名(男性13名,女性26名,平均年齢75.6±7.98歳),C群38名(男性17名,女性21名,平均年齢74.0±9.50歳)であった.e.点眼後の耐性獲得点眼開始前から手術時の耐性獲得率については,点眼コンプライアンス良好で細菌検査が可能であった118名(男性53名,女性65名,平均年齢72.9±10.6歳)を対象とした.各群の患者背景は,A群44名(男性25名,女性19名,平均年齢70.1±11.9歳),B群41名(男性16名,女性25名,平均年齢74.3±10.2歳),C群33名(男性12名,女性21名,平均年齢74.9±8.14歳)であった.点眼開始前から手術1カ月後の耐性獲得率については,点眼コンプライアンス良好で細菌検査が可能であった82名(男性37名,女性45名,平均年齢73.8±8.52歳)を対象とした.各群の患者背景は,A群31名(男性18名,女性13名,平均年齢71.4±9.56歳),B群29名(男性10名,女性19名,平均年齢75.5±7.88歳),C群22名(男性9名,女性13名,平均年齢75.0±6.83歳)であった.2.方法コンプライアンスは患者インタビューより評価し,用法どおりできたものを良好,用法以下を不良,用法以上を過剰,コンプライアンスの聴取ができず不明であったものをその他とした.手術後はすべての群でGFLX点眼液1日3回を約1カ月間,抗炎症薬として0.1%リン酸デキサメタゾンナトリウム点眼液1日3回,0.1%ブロムフェナクナトリウム水和物点眼液1日1回を約2週間,さらに0.1%フルオロメトロン点眼液に変更後約2週間使用した.各群について点眼開始前,手術時消毒直前,手術1カ月後に,滅菌綿棒にて下眼瞼結膜を擦過し,血液寒天培地を用いて分離培養を行い,細菌を同定した.また,GAM半流動培地を用いた増菌培養も行った.ついで,分離された細菌に対し薬剤感受性試験を行った.薬剤感受性試験の判定はK-Bディスク法で行った.すべての解析には統計解析ソフトであるJMPR6〈日本語版〉Windowsを用いてc2検定を行い,両側検定で危険率5%未満(p<0.05)を有意差ありとした.II結果1.コンプライアンスの比較年齢によるコンプライアンスの比較を行ったところ,コンプライアンス良好であったものは50代13/16(81.3%),60代40/54(74.1%),70代74/96(77.1%),80代45/57(78.9%),90代5/8(62.5%)となり,50代から90代の間で年齢によるコンプライアンスに有意差はみられなかった(図1a).点眼の方法は自己点眼の場合と家族による点眼の場合があった.点眼方法別のコンプライアンス良好率はA群60/79(75.9%),B群62/82(75.6%),C群57/74(77.0%)であり,3群間に有意差はみられなかった(図1b).984あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010(124)2.点眼開始前と手術時の菌検出率点眼開始前の菌検出率は,A群45/77(58.4%),B群47/73(64.4%),C群37/52(71.2%)であった(表1a).コンプライアンス良好群における手術時の菌検出率は,A群14/51(27.5%),B群14/55(25.5%),C群14/54(25.9%)となり,GFLX点眼後,菌検出率の減少がみられた(表1b).点眼開始前および手術時の菌検出率において,3群間で有意差はみられなかった.3.点眼前の結膜.細菌叢点眼前の結膜より検出された細菌は,CNS(コアグラーゼ陰性ブドウ球菌)30.5%,Corynebacterium46.1%が多くみられた(表2).4.結膜.細菌叢の変化点眼開始前から手術時と手術1カ月後における結膜.細菌叢の変化は3群とも同様の傾向を示した.CorynebacteriumはGFLX点眼後も多く検出される傾向があった.Propionibacteriumacnes(P.acnes)は,点眼前には検出が少なかったが,点眼後には比較的多く検出されるようになった.Bacillusは点眼開始前には検出されなかったが,手術時,手術1カ月後に検出された.Candidaは手術1カ月後に2眼で検出された(表3).5.キノロン系抗菌薬に対する耐性菌の検出率と耐性獲得率点眼前の検出菌について薬剤感受性試験を行った結果,キノロン系抗菌薬に対する耐性菌が検出された.点眼前のキノロン系抗菌薬に対する耐性菌は,全体の菌検出株数154に対し,耐性菌株数52となり,耐性菌検出率は33.8%であった(図2a).さらに,点眼後の耐性獲得について検討した.点眼前には耐性菌の出現がなく,点眼後に耐性菌の出現がみられたものを耐性獲得率として示した.その結果,点眼開始前から手術時にかけての耐性獲得率はA群5/44(11.4%),B群2/41(4.9%),C群1/33(3.0%)となり,A群で高い傾向があったものの,3群間に有意差はみられなかった(図2b).さらに,点眼開始前から手術1カ月後にかけての耐性獲得率はA群2/31(6.5%),B群2/29(6.9%),C群1/22(4.5%)であり,3群間で有意差はみられなかった(図2c).III考察結膜.内の細菌の検出率は約50.70%と報告されており4,5),今回の検出率58.3%はこれらとほぼ一致していた.点眼前の結膜.細菌叢については,過去の報告と同様に,Corynebacteriumが最も多く,CNSがつぎに多く検出された5,6).100%80%60%40%20%0%50代60代70代80代90代A群2日間1日5回B群1週間1日4回C群2週間1日4回コンプライアンス100%80%60%40%20%0%コンプライアンスa:年齢別b:用法別■:その他■:過剰■:不良□:良好図1点眼コンプライアンス表2点眼前の結膜.細菌叢分類検出菌株数(%)グラム59(38.3)陽性球菌CNSStaphylococcussp.MRSAStreptococcusStreptococcusalphahemoGroupGStreptococcusEnterococcusfaecalisStreptococcuspneumoniaeMicrococcussp.47(30.5)3(1.9)1(0.6)4(2.6)2(1.3)2(1.3)2(1.3)1(0.6)1(0.6)グラム92(59.7)陽性桿菌Corynebacteriumsp.Propionibacteriumacnesその他のグラム陽性桿菌71(46.1)2(1.3)19(12.3)グラム3(1.9)陰性桿菌CitrobacterkoseriSerratiamarcescensKlebsiellapneumoniae1(0.6)1(0.6)1(0.6)総計154CNS:coagulase-negativeStapylococci.MRSA:methicillin-resistantStaphylococcusaureus.表1菌検出率a:点眼開始前A群B群C群菌あり454737菌なし322615p値0.4550.4270.141b:手術時A群B群C群菌あり141414菌なし374140p値0.8160.9550.860(125)あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010985今回検討した3つの用法では,コンプライアンス,点眼開始前および手術時の菌検出率に有意差はなく,減菌化という点からは2日間,1週間,2週間の術前使用方法については,どれも選択可能な方法と思われた.点眼開始前から手術時にかけての耐性獲得率は,有意差はなかったものの,1週間,2週間の術前使用方法に比べて,2日間の術前使用方法でやや高い傾向を示した.最近の研究では,GFLXなどのフルオロキノロン耐性菌は起炎菌のMIC(最小発育阻止濃度)からMPC(mutantpreventionconcentration:変異株増殖抑制濃度)間の薬剤濃度で発現すると考えられている7).また,白内障手術患者にGFLXを点眼した後の房水内濃度はMPCに達していない可能性も示唆されている8).今回,上記の耐性獲得率が,1週間,2週間に比べて,2日間の術前投与がやや高い傾向を示した原因は不明であるが,2週間投与群の耐性菌検査数が少なかったことがその一因とも考えられる.海外では手術1時間前に10分ごとに4回点眼する方法も用いられており,十分量の抗菌薬を短期間に投与する方法も検討する必要がある.一方,点眼開始前から手術1カ月後にかけ検出菌株数耐性菌株数耐性菌検出率(%)1545233.8A5/44C1/33A2/31B2/29B2/41C1/22①点眼開始前20151050a:キノロン系抗菌薬に対する耐性菌の検出率b:耐性獲得率耐性獲得率(%)20151050耐性獲得率(%)c:耐性獲得率①点眼開始前→②手術時①点眼開始前→③手術1カ月後11.4%6.5%0.9450.7246.9%4.9%4.5%0.2770.670p値0.166p値0.7673.0%A群2日間1日5回B群1週間1日4回C群2週間1日4回A群2日間1日5回B群1週間1日4回C群2週間1日4回図2キノロン系抗菌薬に対する耐性菌の検出率と耐性獲得率表3細菌叢の変化分類検出菌ABC①②③①②③①②③グラム陽性球菌CNSStaphylococcussp.MRSAStaphylococcusaureusStreptococcusStreptococcusalphahemoGroupGStreptococcusEnterococcusfaecalisStreptococcuspneumoniaeMicrococcussp.191113111111911132291112113グラム陽性桿菌Corynebacteriumsp.Propionibacteriumacnesその他のグラム陽性桿菌Bacillussp.嫌気性グラム陽性桿菌23183613231294381751917742332グラム陰性桿菌MorganellamorganiiCitrobacterkoseriSerratiamarcescensKlebsiellapneumoniae1111真菌Candidasp.11総計551512551517441512CNS:coagulase-negativeStapylococci,MRSA:methicillin-resistantStaphylococcusaureus.①点眼開始前,②手術時,③手術1カ月後.986あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010(126)ての耐性獲得率は,3群間で有意差はみられなかったため,手術1カ月後における耐性獲得と減菌化という点からは,3つの術前使用方法に差はないとも考えられ,患者の負担および利便性を合わせて考慮すると,今回検討した3群のなかでは,使用回数の最も少ない方法が適切ではないかと思われる.P.acnesは遅発性の眼内炎の原因菌として知られている1).Haraらは白内障術前患者488眼の結膜.および眼瞼縁からの菌の検出を試み,結膜.においては63眼(12.9%)にP.acnesを検出している9).今回の結果は,過去の報告と比較して,点眼前のP.acnesの検出率が少なかった.岩﨑らはP.acnesの検出率の低さについて,嫌気性培養を行わなかったためと考察している10).しかし,筆者らは,嫌気性培養を行っており,検出率の低さについては不明である.一方,点眼後にはP.acnesの検出率増加がみられ,過去の報告同様,GFLXによりグラム陽性球菌やグラム陽性桿菌が減少する代わりに増加している6).P.acnesの増加は,①菌交代現象,②点眼操作によるもの,③培養の際の圧出などが原因として考えられると報告されている6).さらに,少量ではあるがキノロン耐性をもつP.acnesも検出された.キノロン耐性P.acnesをもつ症例においては,検出菌の同定と抗菌薬の感受性を確認し,耐性菌が確認された際には,適正な抗菌薬の選択を行う必要があると思われる.一方,Bacillusは外傷による外因性眼内炎,真菌は内因性眼内炎および白内障術後眼内炎の起因菌としての報告がある11).今回の結果でBacillus,Candidaの検出が増加したことから,抗菌点眼薬使用による菌交代現象により,結膜.細菌叢が変化した可能性が考えられた.その頻度は少ないが,Bacillus,Candidaについても眼内炎の起因菌となりうるという点から,同様に注意する必要があると思われた.本論文の要旨は第27回日本眼薬理学会(2007年,岐阜)にて発表した.文献1)原二郎:発症時期からみた白内障術後眼内炎の起因菌─Propionibacteriumacnesを主として─.あたらしい眼科20:657-660,20032)三宅謙作:眼科危機管理とインフォームドコンセント:白内障/IOL手術後眼内炎.日本の眼科75:1209-1213,20043)佐々木香る:眼科におけるSurgicalSiteInfectionサーベイランスに向けて.感染制御1:337-342,20054)大.秀行,福田昌彦,大鳥利文:高齢者1,000眼の結膜.内常在菌.あたらしい眼科15:105-108,19985)丸山勝彦,藤田聡,熊倉重人ほか:手術前の外来患者における結膜.内常在菌.あたらしい眼科18:646-650,20016)矢口智恵美,佐々木香る,子島良平ほか:ガチフロキサシンおよびレボフロキサシンの点眼による白内障周術期の減菌効果.あたらしい眼科23:499-503,20067)BlondeauJM:Newconceptsinantimicrobialsusceptibilitytesting:themutantpreventionconcentrationandmutantselectionwindowapproach.VetDermatol20(5-6):383-396,20098)KimDH,StarkWJ,O’BrienTP:Ocularpenetrationofmoxifloxacin0.5%andgatifloxacin0.3%ophthalmicsolutionsintotheaqueoushumorfollowingtopicaladministrationpriortoroutinecataractsurgery.CurrMedResOpin21:93-94,20059)HaraJ,YasudaF,HigashitsutsumiM:Preoperativedisinfectionoftheconjunctivalsacincataractsurgery.Ophthalmologica211(Suppl1):62-67,199710)岩﨑雄二,小山忍:白内障術前患者における結膜.内細菌叢と薬剤感受性.あたらしい眼科23:541-545,200611)秦野寛,井上克洋,的場博子ほか:日本の眼内炎の現状─発症動機と起因菌─.日眼会誌95:369-376,1991***

超音波生体顕微鏡所見の経時的変化が診断・治療に有用であった長期間未治療の原田病に起因する難治性続発緑内障の1例

2010年7月30日 金曜日

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY(115)975《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27(7):975.980,2010cはじめにVogt-小柳-原田病(VKH)は,メラノサイトに対する自己免疫疾患でメラノサイトの存在する全身のどの臓器にも炎症の起きる可能性のある全身疾患である1).通常両眼性で初発は後極部や視神経乳頭の周囲であることが多い2).しかし,VKHのなかには前房微塵,豚脂様角膜後面沈着物,虹彩結節などの前眼部の炎症主体の前眼部型とよばれているものもある.Russellらは,アジア人の前眼部型のVKHでは約53%に白内障を合併し,約32%に緑内障を合併すると報告し,VKHに起因する3つ以上の合併症がある症例では視力予後〔別刷請求先〕嶋村慎太郎:〒259-1193伊勢原市下糟屋143東海大学医学部付属病院専門診療学系眼科Reprintrequests:ShintaroShimamura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokaiUniversitySchoolofMedicine,143Shimokasuya,Isehara,Kanagawa259-1193,JAPAN超音波生体顕微鏡所見の経時的変化が診断・治療に有用であった長期間未治療の原田病に起因する難治性続発緑内障の1例嶋村慎太郎大橋秀記河合憲司東海大学医学部付属病院専門診療学系眼科UltrasoundBiomicroscopeUsefulinIdentifyingSecondaryGlaucomaCausedbyLong-untreatedHaradaDiseaseShintaroShimamura,HidekiOohashiandKenjiKawaiDepartmentofOphthalmology,TokaiUniversitySchoolofMedicine目的:超音波生体顕微鏡(UBM)所見の経時的変化が有用であったVogt-小柳-原田病(VKH)の報告.症例:46歳,男性.両眼の視力低下を自覚.ぶどう膜炎の診断にて当院受診となる.矯正視力は右眼30cm手動弁,左眼10cm指数弁,眼圧は右眼16mmHg,左眼22mmHg,両眼に浅前房・炎症所見を認めた.UBM検査上,隅角開大を認めたが,毛様体腫脹が存在していた.髄液細胞増多,ヒト白血球抗原(HLA)-DR4陽性から不完全型VKHと診断.プレドニゾロン内服治療を開始.治療後,炎症所見は徐々に改善したものの,UBM検査上隅角閉塞が増悪し,眼圧は右眼41mmHg,左眼36mmHgとなったため,両眼水晶体再建術を施行した.現在,矯正視力は右眼0.4,左眼0.3,眼圧は右眼14mmHg,左眼13mmHgであり症状は軽快している.結論:長期間未治療であった原田病においてUBM所見の経時的変化が治療方針決定に有用であった.Purpose:Toreporttheusefulnessoftheultrasoundbiomicroscope(UBM)inVogt-Koyanagi-Haradadisease(VKH).Case:A46-years-oldmaledevelopedvisualblurringbecauseofunidentifieduveitis.Hisvisualacuitywas30cmhandmotionrightand10cmindexmotionleft.Intraocularpressure(IOP)was16mmHgrightand22mmHgleft.Botheyesdisplayedshallowanteriorchamberandinflammation.UBMdisclosedswellingofcilliarybody.ThediagnosiswasincompleteVKHtobeshowedpleocytosisinthecerebrospinalfluidandhumanleukocyteantigen(HLA)patternofpositiveDR-4.Hewasstartedonsystemictheraphywithpredonisolone.Duringthistheraphy,theinflammationdecreased.UBMdisclosedaworsenednarrowangle;furthermore,theIOPwas41mmHgrightand36mmHgleft.Cataractsurgerywasthereforeperformed.Visualacuityisnow0.4rightand0.3left;IOPis14mmHgrightand13mmHgleft.Conclusion:UBMwasusefulindeterminingontreatmentplaninlonguntreatedVKH.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)27(7):975.980,2010〕Keywords:超音波生体顕微鏡,不完全型Vogt-小柳-原田病,毛様体,白内障,続発緑内障.ultrasoundbiomicroscope,incomleteVogt-Koyanagi-Haradadisease,cilliarybody,cataract,secondaryglaucoma.976あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010(116)が悪いと報告した3).VKHに伴う続発緑内障は,隅角が開放している場合と閉塞している場合がある4).隅角が開放している場合は,前眼部の炎症が観察しやすく眼底検査・隅角検査にてVKHと診断することが容易な場合が多い.しかし,隅角が閉塞している場合は,前眼部の炎症が観察しにくいこと,散瞳しにくいことから急性閉塞隅角緑内障と鑑別がつけにくいことがある4).近年,超音波生体顕微鏡検査(UBM)が開発され,光学的測定法では観察困難な虹彩後面,毛様体,後房,濾過手術後の濾過胞の内部,房水流出路などの所見を画像を通して観察することができるようになった5).今回筆者らは,UBMの利点を生かし高度の前眼部炎症のため診察・諸検査困難であったVKHに対し,UD6000のUBMを継続的に使用したことが,診断・治療に有効であった症例を経験したので報告する.I症例患者:46歳,男性.主訴:両眼視力低下.既往歴:特記すべきことなし.家族歴:特記すべきことなし.現病歴:2008年9月頃,感冒症状・耳鳴,両眼視力低下を自覚した.しかし,その後症状は改善したため放置していた.2008年12月頃には,右眼霧視・視力低下を自覚した.2009年2月頃には,左眼霧視・視力低下も自覚したため近医眼科を受診したところ,ぶどう膜炎の診断となり2009年3月当院眼科へ紹介受診となった.初診時所見:矯正視力は右眼30cm/手動弁,左眼10cm/指数弁,眼圧は右眼16mmHg,左眼22mmHgであった.前眼部では,両眼全周に毛様充血があり,豚脂様角膜後面沈着物・虹彩ルベオーシス・瞳孔縁輪状癒着・膨隆虹彩を認めた(図1).両前房は,VanHerick法でgrade2の浅前房であった.中間透光体では,Emery-Little分類grade1の白内障を認めた.眼底検査・隅角鏡検査は,高度の炎症により施行困難であった.UBMでは,両眼ともに隅角開大部は一部残存するものの,著明な膨隆虹彩および虹彩実質浮腫・毛様体浮腫を認め,浅前房・狭隅角も認めた(図2).Bモー図1初診時前眼部(左:右眼,右:左眼)両眼全周に毛様充血があり,豚脂様角膜後面沈着物・虹彩ルベオーシス・瞳孔縁輪状癒着・膨隆虹彩を認めた.図2初診時UBM(左:右眼,右:左眼)両眼ともに隅角開大部は一部残存するものの,著明な膨隆虹彩および虹彩実質浮腫・毛様体浮腫を認め,浅前房・狭隅角も認めた.(117)あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010977ド・超音波検査では,網膜.離や脈絡膜.離は認められなかった.全身所見では,脱毛を認め,頭部知覚過敏も認めていた.臨床検査所見:血液・生化学検査では,異常所見を認めず.ヒト白血病抗原(HLA)検査では,HLA抗原はDR4,DQ4が陽性であった.髄液検査では,外観正常・透明であり,蛋白25mg/dl・糖55mg/dl,比重1.006,細胞数14(リンパ球13)とリンパ球優位であった.眼窩MRI(磁気共鳴画像)検査では,眼窩内や眼球内に特記所見はなかった.経過:前房内の炎症所見,髄液中の細胞増多,HLADR4・DQ4陽性より前眼部炎症を主体とした不完全型VKHと診断し,ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム(リンデロンR点眼液0.1%),トロピカミド・塩酸フェニレフリン(ミドリンPR)点眼を開始とした.プレドニゾロン点滴療法は本人希望なくプレドニゾロン内服40mgから開始した.適宜ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム結膜下注射(リンデロンR)を行いながら経過をみていたが,その後両眼とも眼圧は28mmHgまで上昇したため,トラボプロスト(トラバタンズR),カルテオロール塩酸塩(ミケランR),ドルゾラミド塩酸塩(トルソプトR)点眼を開始した.プレドニゾロン内服は30mgまで減量した.眼圧は右眼12mmHg,左眼14mmHgへと下降し,前眼部の炎症所見の増悪も認めないため退院となった(図3).その後,プレドニゾロン内服を徐々に漸減し同年5月には10mg/日へと漸減していった.この期間,眼圧は両眼ともに20mmHg前後にて推移していた.しかし5月下旬,眼圧は右眼41mmHg,左眼36mmHgへと上昇した.前眼部は,毛様充血・豚脂様角膜後面沈着物・虹彩ルベオーシス・虹彩癒着は改善した(図4)が,UBMではほぼ全周にかけ虹彩前癒着を認め,隅角開大部は消失していた(図5).そのため,3剤点眼に加えアセタゾラミド(ダイアモックスR)内服併用を行った.その後,炎症の増悪は認めなかったが,両眼の眼圧下降は認めなかっ図3退院時前眼部(左)・UBM(右)前眼部では,毛様充血・豚脂様角膜後面沈着物・虹彩ルベオーシス・虹彩癒着は改善した.UBMは,著明な膨隆虹彩および虹彩実質浮腫・毛様体浮腫は改善したが,ほぼ全周にかけ虹彩前癒着を認め,隅角開大部は消失していた.図4術前前眼部(左:右眼,右:左眼)両眼とも毛様充血・豚脂様角膜後面沈着物・虹彩ルベオーシス・虹彩癒着は改善した.978あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010(118)た.そのため,6月上旬に,両眼の水晶体再建術を行った(図6).術中眼底検査も行い両眼の夕焼け眼底を確認した.術後より,プレドニゾロン内服は30mg/日とし,眼圧は両眼とも10mmHg台と安定していたためアセタゾラミド(ダイアモックスR)の内服は中止し,カルテオロール塩酸塩(ミケランR)・ドルゾラミド塩酸塩(トルソプトR)のみにて経過観察としていた.その後プレドニゾロン内服を徐々に漸減し,同年12月現在は10mg/日である(図7).UBM上毛様体腫脹は消退(図8)し,隅角所見では半周.3/4周性のテント状周辺虹彩前癒着(PAS)・色素沈着を認めた.視力は右眼0.2(0.6×.2.00D(cyl.0.50DAx35°),左眼0.2(0.3×.1.00D(cyl.0.75D)まで改善した.II考按VKHは,前房内の炎症所見の有無や,両眼性か否かということや眼底検査により判断される6).本症例においては発症より長期間経過していたため前駆症状などの詳細が不明であり,高度の前房内炎症により眼底検査・隅角検査は困難であり診断に苦慮した.VKHに浅前房,眼圧上昇を生じる機序として,虹彩後癒着による瞳孔ブロック8),PASによる隅角閉塞10),毛様体腫脹による毛様体突起・虹彩水晶体隔膜の図5術前UBM(左:右眼,右:左眼)両眼ともほぼ全周にかけ虹彩前癒着を認め,隅角開大部は消失していた.454035302520151050プレドニゾロン内服量(mg)両眼眼圧とも28mmHg水晶体再建術トラボプロスト点眼カルテオロール塩酸塩点眼アセタゾラミド内服ドルゾラミド塩酸塩点眼両眼眼圧とも10mmHg眼圧右眼41mmHg左眼36mmHg3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月図7術前・術後のプレドニゾロン内服量図6術後前眼部(左:右眼,右:左眼)両眼とも水晶体再建術を行った.(119)あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010979前方回旋10,11),血管新生緑内障10)が考えられている.なかでも,毛様体腫脹による毛様体突起・虹彩水晶体隔膜の前方回旋による浅前房・眼圧上昇をきたした症例をUBMにより観察してみると,強膜に炎症が起き2次的に毛様体脈絡膜へ炎症が波及することで毛様体脈絡膜.離が起きると推測されている7).Kawanoら8)やGondoら9)は,VKHの全身ステロイドパルス治療前後にてUBMを用いた観察で,毛様体脈絡膜.離の消失に伴い浅前房が改善したと報告している.Kawanoら8)やWadaら7)は,UBMを用いた観察でVKHの狭隅角は毛様体脈絡膜.離と毛様体実質の浮腫が関係しており,毛様体実質の浮腫が毛様体脈絡膜.離をひき起こしたと考察している.さらに,Wadaら7)はVKHの眼病期では全身ステロイドパルス治療後,前眼部所見において炎症所見が改善している症例においてもUBMでは毛様体実質の浮腫は改善していなかったと報告している.本症例では,前眼部所見として瞳孔縁輪状癒着・虹彩ルベオーシス・膨隆虹彩を認めることより閉塞隅角が生じたと考えられ,さらにUBMを観察することで著明な膨隆虹彩および虹彩実質浮腫・毛様体浮腫により毛様体腫脹による毛様体突起・虹彩水晶体隔膜の前方回旋が生じたため狭隅角・浅前房となって続発緑内障を生じたと考えられた.ステロイド療法を開始後,前眼部の炎症所見・UBMでの毛様体実質の浮腫は改善した.しかし,前眼部所見では瞳孔縁輪状癒着は増悪し,両眼の眼圧上昇を示した.つまり本症例では,ステロイド療法開始後,毛様体腫脹による毛様体突起・虹彩水晶体隔膜の前方回旋は改善されたが,瞳孔ブロックが増悪したことにより両眼の眼圧上昇が発生したと考えられた.一方,沖波ら11)は,VKHの併発白内障は後.下白内障が多く,白内障を合併する頻度は国内では9.46%,海外では16.60%であると報告し,VKHの併発白内障に対しては3.6カ月以上と十分すぎるくらいに炎症が鎮静化した時期に眼内レンズ手術を行うのが良いと報告している.さらに,併発白内障の発生はステロイド療法の投与量,投与期間よりも加齢や炎症の遷延化が関与していると報告している.Russellら3)や薄井ら12)では,6カ月間全身ステロイド療法やステロイド薬点眼を行った症例では約36%で併発性白内障を認めたと報告している.VKHの白内障手術施行時期を眼圧コントロールの面からみてみると,沖波ら11)は眼圧25mmHg以上30mmHg未満ではb遮断薬とイソプロピルウノプロストあるいはジピべフリンの2剤か3剤を点眼,30mmHg以上か3剤点眼でも25mmHg以上の場合には炭酸脱水酵素阻害薬の内服を併用,もしこれらの治療を行っても眼圧の下降が不十分な場合には,原則として炎症がある程度おさまるのを待って手術治療を行い,経過中に白内障が進行して視力低下がみられれば白内障手術を行ったと報告している.本症例では,3カ月間ステロイド療法を行ったが,眼圧は右眼41mmHg,左眼36mmHgへ上昇した.前房内の炎症は改善したが,眼圧上昇を認めるためトラバタンズR・ミケランR・トルソプトRの3剤点眼とダイアモックスR内服を併用し眼圧コントロールがつかなかった.また,同時に初診時に認めていたEmery-Little分類grade1の白内障がEmery-Little分類grade3まで進行していたため白内障手術を行った.術後高度なPASを解除し房水流出路を確保することで,炎症の増悪・眼圧上昇はなく視力も改善を示した.しかし,VKHの膨隆虹彩に対しては,まず虹彩切開術・周辺虹彩切除術を選択するのが初期治療として必要である10).吉野10)は,ぶどう膜炎に続発する緑内障に対するレーザー治療と観血手術を行う場合は隅角線維柱帯に炎症がある疾患は適応外であると報告している.本症例では,初診時前眼部において膨隆虹彩のほか,虹彩ルベオーシス・豚脂様角膜後面沈着物を認め,また隅角検査では高度な炎症のため詳細不明であった.虹彩ルベオーシスはその後も認められ,筆者らは虹彩切開術・周辺虹彩切除術を選択するのは合併症も踏まえ困難であると考えた.ステロイド治療をすることで炎症も改善し,同時期に初診時より認めていた白内障も進行していたため本症例では,白内障手術を施行した.VKHの併発白内障の術後にはさまざまな合併症がある.薄井ら12)は,術後虹彩後癒着が起こりやすく,術後ぶどう膜炎の再燃は46.2%であったと報告している.沖波ら11)は,隅角検査にてPASが半周以上ある原田病では術後一過性に眼圧が上昇しやすいと報告している.本症例では術後UBMにおいて毛様体腫脹は消退し,隅角所見・瞳孔領虹彩癒着ともに改善を示した.しかし,隅角検査にて半周.3/4周性の図8術後UBM両眼とも毛様体腫脹は消退し,隅角所見・瞳孔領虹彩癒着ともに改善を認めた.980あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010(120)PASを認めていた.今後一過性の眼圧上昇も含めた術後合併症が起きる可能性は否定できない.今回筆者らは,UBM所見の経時的変化が長期間未治療のVKHにおける難治性続発緑内障に有用であった1例を経験した.本症例のように,高度の前房炎症などにより検眼鏡にての隅角診察が不可能なVKHの症例ではUBMを積極的に使用することで隅角や毛様体の状況把握が可能であった.そして,UBMを経時的に使用することがVKHの眼圧上昇の機序を知ることだけでなくVKHの治療の一助となりうると考えられ,特に前眼部型のVKHに対してはUBMを活用して診療にあたることが大切であると思われる.文献1)磯部裕,山本倬司,大野重昭:Vogt-小柳-原田病.ぶどう膜炎(増田寛治郎,宇山昌延,臼井正彦,大野重昭編),p82-92,医学書院,19992)杉原清治:Vogt-小柳-原田病.臨眼33:411-424,19793)RussellW,AidaR,NeilBetal:ComplicationandprognosticfactorinVogt-Koyanagi-Haradadisease.AmJOphthalomol131:599-606,20014)山根健,廣田篤,小坂敏哉ほか:急性閉塞隅角緑内障で初発した原田病の1例.臨眼52:1715-1718,19985)伊藤邦正,宇治幸隆:隅角鏡における隅角検査と超音波生体顕微鏡検査.眼科47:1387-1397,20056)中村聡,前田祥恵,今野伸介ほか:両眼の急性緑内障発作を呈した稀な原田病の1例.臨眼60:367-370,20067)WadaS,KohnoT,YanagiharaNetal:UltrasoundbiomicoroscopicstudyofcilliarybodychangesintheposttreatmentphaseofVogt-Koyanagi-Haradadisease.BrJOphthalmol86:1374-1379,20028)KawanoY,TawaraA,NishiokaYetal:UltrasoundbiomicroscopicanalysisoftransientshallowanteriorchamberinVogt-Koyanagi-Haradasyndrome.AmJOphthalmol121:720-723,19969)GondoT,TsukaharaS:UltarasoundbiomicorscopicofshallowanteriorchamberinVogt-Koyanagi-Haradasyndrome.AmJOphthalmol122:112-114,199610)吉野啓:ぶどう膜炎に続発する緑内障はこう治す.あたらしい眼科26:311-315,200911)沖波聡:Vogt-小柳-原田病(症候群)の診断と治療合併症とその治療.眼科47:949-958,200512)薄井紀夫,鎌田研太郎,毛塚剛司ほか:ぶどう膜炎併発白内障における手術成績.臨眼55:172-181,2001***

難治性緑内障に対するAhmed Glaucoma Valve の手術成績

2010年7月30日 金曜日

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY(111)971《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27(7):971.974,2010cはじめに度重なる線維柱帯切除術でもコントロール不良となった難治性緑内障への対応は,しばしば遭遇する困難な問題の一つである.次なる選択肢としては毛様体光凝固,毛様体冷凍凝固などとともにインプラント手術があげられる.インプラント手術(Seton手術)はデバイスを設置して房水を眼外に導出させる手術であり,1906年Rollettらの報告1)に始まり100年以上にわたり素材や形状の改良を受け今日に至る術式である.現在,おもに使用可能なインプラント装置には弁を有しないMolteno,Baerveldtと弁を有するAhmedがあり,わが国ではおもに線維柱帯切除術が無効な難治性緑内障に用いられているが,その長期経過の報告は少ない2.4).今回はAhmedglaucomavalveを使用した難治性緑内障の術後成績を検討したので報告する.I対象および方法1.対象対象症例を表1に示す.Ahmedglaucomavalveには房水を導出するチューブが付属し,その挿入先として前房内と硝子体腔がある.症例総数は13例15眼(男性7例8眼,女性6例7眼)で,年齢は50.7±23.5歳(平均値±標準偏差),病型は血管新生緑内障6例7眼,その他の続発緑内障5例5眼,発達緑内障1例2眼,原発開放隅角緑内障1例1眼であった.いずれもインプラント手術前に複数回の手術既往のあ〔別刷請求先〕河原純一:〒734-8551広島市南区霞1-2-3広島大学大学院医歯薬学総合研究科視覚病態学Reprintrequests:JunichiKawahara,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity,1-2-3Kasumi,Minami-ku,Hiroshima734-8551,JAPAN難治性緑内障に対するAhmedGlaucomaValveの手術成績河原純一*1望月英毅*1木内良明*1中村孝夫*2*1広島大学大学院医歯薬学総合研究科視覚病態学*2大手前病院眼科OutcomeofAhmedGlaucomaValveImplantationforRefractoryGlaucomaJunichiKawahara1),HidekiMochizuki1),YoshiakiKiuchi1)andTakaoNakamura2)1)DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity,2)DepartmentofOphthalmology,OtemaeHospital難治性緑内障15眼に対してAhmedglaucomavalveを挿入し,術後成績を検討した.対象は血管新生緑内障7眼,その他の続発緑内障5眼,発達緑内障2眼,原発開放隅角緑内障1眼で,術前平均眼圧は41.0±9.2mmHgであった.術後平均眼圧は12カ月後に19.4±8.0mmHgとなった.インプラントチューブ挿入先は前房内もしくは硝子体腔とし,両群間で眼圧値に差はなかった.角膜内皮細胞減少率は前房内挿入群で40.6%,硝子体腔挿入群で14.9%と前房に挿入した群で大きく減少した.1年生存率は26.7%であった.Ahmedglaucomavalveは難治性緑内障に対して有効な治療となる可能性があると考えられた.WeevaluatedtheclinicaloutcomeofAhmedglaucomavalveimplantin15eyeswithrefractoryglaucoma.Ofthe15eyes,7hadneovascularglaucoma,5hadsecondaryglaucoma,2haddevelopmentalglaucomaand1hadprimaryopen-angleglaucoma.Preoperativemeanintraocularpressureof41.0±9.2mmHgwasreducedto19.4±8.0mmHgafter12months.Animplanttubewasplacedintheanteriorchamberorparsplana,IOPaftersurgeryshowednostatisticallysignificantdifferencesbetweenthetwo.Cornealendotheliumdecreaseratewas40.6%intheanteriorchambergroupand14.9%intheparsplanagroup,thelattergroupdecreasedmore.Thecumulativesuccessratewas26.7%at12months.Ahmedglaucomavalveimplantationseemstobeaneffectivetreatmentforrefractoryglaucoma.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)27(7):971.974,2010〕Keywords:Ahmedglaucomavalve,難治性緑内障,セトン手術.Ahmedglaucomavalve,refractoryglaucoma,Setonoperation.972あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010(112)る難治性緑内障である.術前眼圧は41.0±9.2mmHg(25.56mmHg)であった.これらの症例に関して眼圧,視力,角膜内皮細胞,追加手術,合併症,生命表法による成績の検討を行った.視力は術前に比して2段階以上上がったものを改善,2段階以上下がったものを悪化,それ以外を不変とした.生命表法は術後7日目以降での眼圧5mmHg以下または22mmHg以上,緑内障再手術例,視機能喪失例を死亡と定義した.なお,Ahmedglaucomavalveの使用にあたっては倫理委員会の承認を得た後に,患者にインフォームド・コンセントを行い同意を得た.2.手術方法今回用いたのはNewWorldMedical社のAhmedglaucomavalve(図1)でModelS3,FP8およびPC8である.いずれも本体の強膜プレート部は幅9.6mm,前後10.0mmで,米国では小児用として出されているタイプであるが,成人用に比して小径であることから設置が容易となっている.房水導出用のチューブが付属し材質はS3がポリプロピレン,FP8およびPC8がシリコーンである.PC8はFP8に硝子体腔挿入用のデバイスを備えたものとなっており,本体の形状は同一である.強膜プレート部に弁が内蔵され8mmHgの圧で開閉し,術後の過剰濾過を防止するとされている.一般的な手術手技を以下に示す.まず,2直筋に制御糸をかけ術野を確保し,上強膜を止血した後に4×4mmの強膜弁を作製した.いずれの症例も複数回の手術既往があるため上方結膜の瘢痕化が強い場合は耳下側を利用した.製品の個体差があるためチューブ側から眼灌流液を通水して開通の有無を確認した後に,本体を強膜に固定した.前房留置例ではチューブを強膜フラップ下で角膜輪部から挿入し,角膜内皮に接触しない範囲で前房に2mm程度出るように留置した.硝子体腔留置では経毛様体扁平部挿入用のプレートを強膜フラップ下に固定して,チューブは角膜輪部から3.5.4.0mmの位置で23ゲージ針で強膜を刺入し,硝子体腔に挿入留置した.強膜への縫合は7-0シルク糸を用いた.その後に強膜弁と結膜を10-0ナイロン糸で縫合した.II結果術後平均眼圧の推移を図2に示す.術前41.0±9.2mmHgであったものが,術後1週で12.3±4.9mmHgまで低下し,12カ月後には19.4±8.0mmHgとなった.チューブ挿入部位別の眼圧推移を図3に示す.平均値は硝子体腔に挿入した群が最終観察時にはやや高値であったが,いずれの時点にお表1対象症例全体前房内硝子体腔眼数13例15眼5例5眼8例10眼年齢(歳)50.7±23.548.5±26.855.5±15.8性別(男性/女性)8/73/25/5病型(眼)血管新生緑内障716その他の続発緑内障532発達緑内障202原発開放隅角緑内障110術前眼圧(mmHg)41.0±9.243.5±9.136.0±6.5手術既往数(回)3.433.6図1Ahmedglaucomavalve(NewWorldMedical,Inc.の説明書より引用)経過観察期間眼圧(mmHg)1015202530354045術前1週1カ月3カ月6カ月12カ月図2眼圧経過051015202530354045経過観察期間:前房留置:硝子体腔留置眼圧(mmHg)術前1週1カ月3カ月6カ月12カ月図3チューブ留置部位別の眼圧経過いずれの時点でも両群間に有意差は認めなかった.(113)あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010973いても術前と比較して眼圧は有意に低下しており,両群間には有意差はなかった.視力の推移を図4に示す.視力改善が2眼,不変が4眼,悪化が7眼,測定不能が2眼となった.悪化した症例のうち3眼は術後に光覚を失った.角膜内皮細胞(表2)は測定可能であったものが術前9眼,術後8眼であり,硝子体腔留置の1眼で術後測定が不可能であった.平均細胞密度は術前1,959±718個/mm2から術後1,441±719個/mm2へと減少した.最終観察時におけるチューブ挿入部位別の角膜内皮細胞数は前房内に挿入した場合826±305個/mm2で,硝子体腔に挿入した場合は2,055±329個/mm2であり,内皮細胞減少率は前房内留置例で大きくなる結果となった.しかし,手術前後で角膜内皮の測定が可能であった8眼で検討すると術前細胞数は硝子体留置群が有意に多く(p=0.018t検定),角膜内皮減少率に有意差はなかった(p=0.210t検定).全症例の生命表法による生存曲線を図5に示す.1年生存率は26.7%であった.Ahmedglaucomavalve挿入後の追加手術(表3)はインプラント周囲癒着.離6眼(40.0%),インプラント摘出2眼(13.3%),線維柱帯切除術2眼(13.3%),毛様体冷凍凝固1眼(6.7%)であった.また,術後合併症はプレート露出2眼(13.3%),低眼圧2眼(13.3%)であった.プレート露出例のうち1眼はプレート抜去,1眼は結膜被覆を行った.低眼圧症例のうち1眼は6カ月後に眼圧上昇に転じ,1眼は糖尿病網膜症が増悪し眼球癆となった.III考察インプラント手術は海外では手術を重ねた難治性緑内障のみならず,原発開放隅角緑内障や原発閉塞隅角緑内障に対する初回手術でも広く用いられている5,6).しかし,わが国では厚生労働省から医療材料としての認可が下りておらず,使用に際しては各施設での倫理委員会の承認や十分なインフォームド・コンセント,ならびに医師の個人輸入が必要となるため,適応は濾過手術などでも眼圧コントロールが困難な難治性緑内障に限られるというのが現状である7).Ahmedglaucomavalveを用いた既報の手術成績をみると海外では多数の報告があり,1年生存率が70%から高いものでは90%以上という良好な成績となっている6,8,9).一方,わが国では高本ら,前田らが1年生存率44%2,3),木内らが眼圧21mmHg以下にコントロールされたのが40%4)と報告しており,海外からの報告とわが国からの成績には大きな開きがある.また,一般に難治性緑内障の代表格である血管新00.010.010.11.01.00.1術前視力術後視力□:視力改善○:不変△:視力悪化図4視力視力改善2眼,不変4眼,視力悪化7眼,測定不能2眼.0204060801000102030405060観察期間(週)累積生存率(%)図5生命表法1年生存率は26.7%であった.表3追加手術と合併症全体15眼前房内5眼硝子体腔10眼【追加手術】眼(%)インプラント周囲癒着.離6(40)3(60)3(30)インプラント摘出2(13.3)1(20)1(10)TLE追加施行2(13.3)1(10)1(10)毛様体冷凍凝固1(6.7)01(10)追加手術なし5(33.3)2(40)3(30)【合併症】プレート露出2(13.3)02(20)低眼圧2(13.3)02(20)TLE:線維柱帯切開術.表2角膜内皮細胞全体前房内硝子体腔術前(細胞数/測定眼)1,959±7189眼1,390±4344眼2,415±5535眼術後(細胞数/測定眼)1,441±7198眼826±3054眼2,055±3294眼観察期間(日)内皮減少率216.8±85.726.4%193.3±73.040.6%220.5±74.814.9%前房内留置例で内皮細胞減少率が大きくなった.974あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010(114)生緑内障に対する線維柱帯切除術の成績はKiuchiらが1年生存率67.0%10),馬場が76.7%11)と報告している.今回の検討では術後12カ月で平均眼圧が20mmHg以下にコントロールされている点では評価に値するが,1年生存率は26.7%と諸報告に比してさらに低い値であった.しかしながら,わが国でAhmedglaucomavalveの適応となる緑内障には複数回の線維柱帯切除術が行われた症例が多く,今回も平均3.4回の緑内障手術もしくは硝子体手術の既往があることを勘案すると,ある程度の成績低下はやむをえないと考えられた.また,手術をくり返した緑内障眼では上方結膜の瘢痕化が強く,上方あるいは下方を利用しても濾過手術では成績低下が予想される.しかし,Ahmedglaucomavalveでは強膜プレート設置部位は上方,下方を問わず同等の眼圧下降作用が期待できるとされ12),難症例では大きな利点となる.生存率曲線で死亡に至った条件の内訳をみると,眼圧5mmHg以下または22mmHg以上が3眼,緑内障再手術が7眼,視機能喪失が1眼と緑内障再手術例が最も多かった.さらに,再手術例7眼のうち6眼はインプラント周囲の癒着.離を行った症例であった.癒着は強膜に固定したインプラント本体周囲に被膜状に厚い増殖組織が形成されるもので,それにより周囲への房水拡散が妨げられる.多くの症例では被膜を切開すると房水が噴出するほど内圧が上がっており強固な増生であることがわかるが,これを丹念に除去することでインプラント機能を再建することができる.症例の多くは複数回の癒着.離をくり返していた.当院では増殖組織形成が強い症例ではインプラント本体周囲へのmitomycinC(MMC)塗布を試みている.しかし,インプラント挿入に際してMMCの塗布を行うと,かえって成績が不良になるとの報告もあり13),今後の治療に苦慮するところである.視力は改善と不変合わせて6眼(40.0%)に対して悪化7眼(46.7%)であり,そのうち3眼は光覚を失った.内訳は,角膜内皮障害によりインプラントを抜去し眼圧コントロール不良となったものが1眼,糖尿病網膜症が進行し広範囲の牽引性.離に至ったものが1眼,視神経萎縮が進行したものが1眼であった.難症例を対象としているため,視力の推移も厳しい結果となった.インプラントチューブの挿入先としては前房内留置と硝子体腔留置があり,硝子体腔留置は前房内留置に比して角膜内皮減少が少なく眼圧コントロール率も上回るという報告がある14).今回の検討では両者の平均眼圧に有意差はなかったが,角膜内皮は両群とも減少するものの硝子体腔留置例に比して前房内留置例では減少率が大きくなる結果となった.前房内留置例では内皮障害によりインプラント抜去に至った症例もあり,インプラント手術では常に角膜障害の懸念が拭えない.硝子体腔留置には硝子体切除術が必要であり,術後の網膜.離や脈絡膜.離,硝子体出血といった合併症があげられているが,今回は硝子体手術に起因する合併症の発生はみられなかった.症例数が少ないことも影響し角膜内皮減少率に統計学的有意差は出なかったが,内皮減少をより抑制できる可能性のある硝子体腔留置を積極的に行うことが望ましいと考えられた.Ahmedglaucomavalveは異物を挿入するがゆえに周囲の癒着.離を高頻度に必要とする,角膜内皮細胞を障害するといった問題点も残るが,難治性緑内障に対する有効な手術療法となる可能性があり,今後の臨床応用の広がりが期待される.文献1)RollettM,MoreauM:Traitementdelehypopyonparledrainagecapillairedechamberanterieure.RevGenOphthalmol35:481,19062)高本紀子,林康司,前田利根ほか:AhmedGlaucomaValveの手術成績.あたらしい眼科17:281-285,20003)前田利根,井上洋一:AhmedGlaucomaValveImplantを中心に─第2世代緑内障インプラント─.眼科手術14:327-332,20014)木内良明,長谷川利英,原田純ほか:Ahmedglaucomavalveを挿入した難治性緑内障の術後経過.臨眼59:433-436,20055)WilsonMR,MendisU,SmithSDetal:Ahmedglaucomavalveimplantvstrabeculectomyinthesurgicaltreatmentofglaucoma:arandomizedclinicaltrial.AmJOphthalmol130:267-273,20006)WilsonMR,MendisU,PaliwalAetal:Long-termfollowupofprimaryglaucomasurgerywithAhmedglaucomavalveimplantversustrabeculectomy.AmJOphthalmol136:464-470,20037)井上立州:インプラント手術.眼科手術21:173-178,20088)PapadakiTG,ZacharopoulosIP,PasqualeLRetal:LongtermresultsofAhmedglaucomavalveimplantationforuveiticglaucoma.AmJOphthalmol144:62-69,20079)SouzaC,TranDH,LomanJetal:Long-termoutcomesofAhmedglaucomavalveimplantationinrefractoryglaucomas.AmJOphthalmol144:893-900,200710)KiuchiY,SugimotoR,NakaeKetal:TrabeculectomywithmitomycinCfortreatmentofneovascularglaucomaindiabeticpatients.Ophthalmologica220:383-388,200611)馬場哲也:濾過手術.眼科49:1683-1690,200712)PakravanM,YazdaniS,ShahabiCetal:SuperiorversusinferiorAhmedglaucomavalveimplantation.Ophthalmology116:208-213,200913)Al-MobarakF,KhanAO:Two-yearsurvivalofAhmedvalveimplantationinthefirst2yearsoflifewithandwithoutintraoperativemitomycin-C.Ophthalmology116:1862-1865,200914)足立初冬,高橋宏和,庄司拓平ほか:経毛様体扁平部挿入型インプラントで治療した難治緑内障.日眼会誌112:511-518,2008

タフルプロスト片眼トライアルによる短期眼圧下降効果

2010年7月30日 金曜日

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY(107)967《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27(7):967.969,2010cはじめにタフルプロストは平成20年12月に発売されたわが国における第3のプロスト系プロスタグランジン関連薬(以下,PG関連薬)である.眼圧下降に関与するプロスタノイドFP受容体に高い親和性をもつPGF2a誘導体のなかから,15位に2つのフッ素を導入し,活性増強,選択性向上,安定性向上,薬物動態の改善を目的とし開発された.FP受容体へのフルアゴニストであり,その親和性の高さにより正常眼圧緑内障においても眼圧下降効果が臨床試験において証明されている.今回,新規緑内障患者にタフルプロスト片眼投与を行い,その眼圧下降効果および副作用の発現頻度を検討したので報告する.I対象および方法平成21年1月.4月までに弘前大学医学部附属病院眼科(以下,当科)で緑内障および高眼圧症と診断した新規患者39例(平均年齢68.5±11.1歳,男性8例,女性31例)を対象とした.病型の内訳は高眼圧症(ocularhypertension:OH)2眼(5.2%),狭義原発開放隅角緑内障(primaryopenangleglaucoma,以下,狭義POAG)7眼(17.9%),正常眼圧緑内障(normal-tensionglaucoma:NTG)30眼(76.9%)である.初診時から眼圧ベースラインを1週間ごとに3回測〔別刷請求先〕宮川靖博:〒036-8562弘前市在府町5弘前大学大学院医学研究科眼科学講座Reprintrequests:YasuhiroMiyagawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,HirosakiUniversityGraduateSchoolofMedicine,5Zaifucho,Hirosaki-shi036-8562,JAPANタフルプロスト片眼トライアルによる短期眼圧下降効果宮川靖博山崎仁志中澤満弘前大学大学院医学研究科眼科学講座Short-TermEfficacyofTafluprostMonotherapyforUntreatedGlaucomaYasuhiroMiyagawa,HitoshiYamazakiandMitsuruNakazawaDepartmentofOphthalmology,HirosakiUniversityGraduateSchoolofMedicine新規緑内障患者にタフルプロスト片眼投与を行い,その眼圧下降効果を検討した.対象は新規の狭義原発開放隅角緑内障(primaryopen-angleglaucoma:POAG)7眼,正常眼圧緑内障(normal-tensionglaucoma:NTG)30眼および高眼圧症(ocularhypertension)2眼の全39眼である.眼圧ベースラインを3回測定後,治療期12週まで4週おきに眼圧を測定した.治療眼全体で治療期12週の眼圧変化値は.3.2±2.9mmHgで,治療期0週と比し有意に下降した(p<0.001).眼圧下降率が30%以上であった症例は12.8%,20%以上であった症例は51.3%と,NTG眼が多数であったため低かったが,ラタノプロストで調査した既報に比し,眼圧15mmHg以下のlow-teenNTG群において,眼圧変化値は.2.3±1.1mmHg(p<0.001),30%以上下降は14.3%,20%以上下降は50.0%と良好な結果を示した.タフルプロストはNTG症例においても第一選択薬になりうる薬剤である.Weevaluatedthehypotensiveeffectoftafluprostmonotherapyin39casesofuntreatedglaucoma.Theseriescomprised2eyeswithocularhypertension(OH),7eyeswithprimaryopen-angleglaucoma(POAG)and30eyeswithnormal-tensionglaucoma(NTG).At12weeksoftreatment,meanintraocularpressure(IOP)reductionfrombaselinewas3.2±2.9mmHginalltreatedeyes.IOPreductionby30%ormorewasachievedin12.8%ofallpatients,by20%ormorein51.3%.SinceNTGeyescomprisedthemajority,thisresultwaspoor,butcomparedwithpreviousreportsinvestigatinglatanoprost,tafluprostachievedgoodresultsinthelow-teenNTGgroup,i.e.,2.3±1.1mmHgIOPreduction,withIOPreductionby30%ormorein14.3%,andby20%ormorein50.0%.Thesefindingsshowthattafluprostmaybeeffectiveforuntreatedlow-teenNTG.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)27(7):967.969,2010〕Keywords:タフルプロスト,片眼トライアル,正常眼圧緑内障.tafluprost,monotherapy,normal-tensionglaucoma.968あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010(108)定後,緑内障診療ガイドラインが推奨する片眼トライアルを採用した.視野がより進行している眼を治療眼としタフルプロスト点眼を開始し,4週おきに治療期12週まで眼圧を測定した.OH症例は眼圧が高い眼を治療眼とした(有意差はなし).左右の眼圧に有意差がある症例,過去1年以内に内眼手術の既往がある症例は除外した.眼圧は全例同一検者がGoldmann接触型眼圧計を用い,患者ごとに午前中のほぼ同時刻に測定した.なお,統計学的手法はベースライン眼圧の左右差にはStudentt-testを,全治療眼と対照眼の眼圧変化値および各病期のベースライン眼圧と治療期眼圧の差にはpairedt-testを用いた.II結果眼圧ベースラインは各病型で左右の眼圧に有意差がないことを確認した(表1).全治療眼と対照眼の眼圧変化値を図1に示した.各治療期で眼圧変化値は治療期0週と比し有意に下降した(p<0.001).なお,最終治療期である12週の眼圧変化値は.3.2±2.9mmHgであった.対照眼は各治療期で治療期0週と比し有意差はなかった.治療眼全体の治療期12週での眼圧下降率は19.9±9.4%,眼圧下降率が30%以上であった症例は12.8%,20%以上であった症例は51.3%であった.病型別での眼圧変化はいずれの病型でもすべての病期で有意に眼圧が下降した(図2).病型別の眼圧変化値,眼圧下降率,30%以上下降,20%以上下降はそれぞれ,OH+POAG群で.4.9±2.8mmHg(p<0.01),24.1%,33.3%,55.6%,NTG群で.2.7±1.7mmHg(p<0.001),18.6%,6.7%,50.0%.さらに眼圧15mmHg未満のlow-teenNTG群(14眼)で.2.3±1.1mmHg(p<0.001),18.4%,14.3%,50.0%であった(表2).眼圧下降率がベースライン眼圧から10%未満の場合をノンレスポンダーと定義した場合,ノンレスポンダーは4例(10.5%)であった.副作用発現率は38.5%で,重複例を含め,充血30.1%,眼瞼発赤15.4%,睫毛増多12.8%,掻痒感7.7%の順に多かったが,角膜上皮障害は今回の対象眼ではみられなかった.充血を生じた症例も点眼継続により33.3%において軽減していき,副作用により点眼継続が不能になった症例はいなかった.III考察わが国では10年前に最初のPG関連薬であるラタノプロ210-1-2-3-4-5-60眼圧変化値(mmHg)治療期間(週)4812:治療眼NSNSNS:対照眼***図1全症例の眼圧変化値治療期12週で治療眼.3.2±2.9mmHg,対照眼.0.9±3.0mmHgであった.*p<0.001.:POAG+OH:NTG:Low-teenNTG***************2520151050048治療期間(週)眼圧変化値(mmHg)12図2治療眼の病型別眼圧変化値*p<0.01,**p<0.001.表2病型別の眼圧変化値,眼圧下降率,30%以上下降率,20%以上下降率眼圧変化値(mmHg)眼圧下降率30%以上下降20%以上下降全体(n=39).3.2±2.9(p<0.001)19.9%12.8%51.3%OH+狭義POAG群(n=9).4.9±2.8(p<0.01)24.1%33.3%55.6%NTG群(n=30).2.7±1.7(p<0.001)18.6%6.7%50.0%Low-teenNTG群(n=14).2.3±1.1(p<0.001)18.4%14.3%50.0%OHは症例数が少ないためPOAG群と合併.表1治療眼と対照眼の眼圧ベースライン値眼圧ベースライン治療眼対照眼全体(n=39)16.5±3.016.3±3.2OH+狭義POAG群(n=9)22.7±1.822.4±3.2NTG群(n=30)15.2±1.815.1±1.9Low-teenNTG群(n=14)13.6±1.013.6±1.2(mmHg)NS全体および各病型でベースライン眼圧に有意差はない.(109)あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010969ストが発売され,その強力な眼圧下降作用から,今日ではPG関連薬が緑内障治療の第一選択薬として使用されてきている.近年,ベンザルコニウム塩化物を含有しないトラボプロスト,薬剤安定性が向上したタフルプロスト,また両者に共通してFP受容体への親和性向上といった,さらに付加価値のついたPG関連薬が立て続けに発売され,われわれ眼科医にとっては治療の選択肢の幅が広がった.タフルプロストはFP受容体への親和性がラタノプロストの12倍1)とされているが,市販後の眼圧下降効果および副作用発現率は報告がない.本研究の狭義POAGおよびOH群の眼圧下降率は,同じ対象群で調査した第III相検証的試験2)の結果(治療期4週で.27.6±9.6%)より低かった.これは今回の調査では,既存のPG関連薬との比較を行っておらず,狭義POAG+OH群の症例数が少なかったためと考えられる.CollaborativeNTGStudyGroupの報告3,4)によると,NTG患者では眼圧下降率30%以上を達成することが視野進行の防止に重要であるとしているが,今回NTG群で,30%下降は6.7%にとどまる結果となった.対象となったNTG群の眼圧ベースラインが15.2±1.8mmHgと低めであったこと,さらに眼圧15mmHg未満のlow-teenNTGがNTG群の47%を占めていたことが原因であり,NTG患者で30%以上の眼圧下降を達成するのは困難である.ぶどう膜強膜流出路を増加させても,上強膜静脈圧を下回ることはできないという薬物療法の限界を示唆する結果であった.しかし,20%以上の眼圧下降の割合は病型を問わず50%程度得られたことは,日本人の新規NTG患者にラタノプロストを単独投与した既報5,6)(表3)での眼圧15未満のNTGの眼圧下降率は低かったことから,FP受容体への親和性の差によるタフルプロストの眼圧下降効果かもしれない.副作用発現率に関して,眼局所以外のものは問診による確認しか行っていないが,明らかな有害事象はなく,眼局所の副作用は第III相検証的試験2)の結果とほぼ同等であり,ラタノプロストの副作用発現率よりやや低かったため安全に使用できる薬剤と考えられる.動物実験の報告,および今回の調査におけるNTG患者の眼圧を有意に下降させた結果と併せNTGへの有効性が期待されるが,タフルプロストを第一選択薬として処方するのは①眼圧15未満のlow-teenNTG患者,②携帯することを希望する患者(常温保存可能であるため)がより有効と考えられる.文献1)TakagiY,NakajimaT,ShimazakiAetal:PharmacologicalcharacteristicsofAFP-168(tafluprost),anewprostanoidFPreceptoragonist,asanocularhypotensivedrug.ExpEyeRes78:767-776,20042)桑山泰明,米虫節夫:0.0015%DE-085(タフルプロスト)の原発開放隅角緑内障または高眼圧症を対象とした0.005%ラタノプロストとの第III相検証的試験.あたらしい眼科25:1595-1602,20083)CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyGroup:Comparisonofglaucomatousprogressionbetweenuntreatedpatientswithnormal-tensionglaucomaandpatientswiththerapeuticallyreducedintraocularpressures.AmJOphthalmol126:487-497,19984)CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyGroup:Theeffectivenessofintraocularpressurereductioninthetreatmentofnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol126:498-505,19985)岩田慎子,遠藤要子,斉藤秀典ほか:正常眼圧緑内障に対するラタノプロストの眼圧下降効果.あたらしい眼科20:709-711,20036)椿井尚子,安藤彰,福井智恵子ほか:投与前眼圧16mmHg以上と15mmHg以下の正常眼圧緑内障に対するラタノプロストの眼圧下降効果の比較.あたらしい眼科20:813-815,2003***表3新規NTG患者にラタノプロストを単独投与した既報眼圧下降幅30%以上下降岩田らLow-teenNTG.1.3mmHg5.6%15より高いNTG.3.3mmHg24%(あたらしい眼科20,2003)5)眼圧下降率椿井らLow-teenNTG3.6~9.4%(有意差なし)15より高いNTG15.0~18.8%(有意差あり)(あたらしい眼科20,2003)6)ラタノプロストでは眼圧15未満のNTGの眼圧下降率は低い.

マイトマイシンC 併用線維柱帯切除術後眼における体位変動と眼圧変化

2010年7月30日 金曜日

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY(103)963《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27(7):963.966,2010cはじめに緑内障においてエビデンスのある治療は眼圧下降のみである1).しかし一方で,眼圧を十分に下降させても視野障害進行を抑制できない例が存在するという事実もある2).近年,眼圧日内変動幅3)および仰臥位眼圧上昇幅4,5)が,緑内障視野障害進行と関係していることを示唆する報告が散見される.眼圧日内変動幅に関しては,薬物治療でもある程度小さくすることができる6)が,仰臥位眼圧上昇幅は,薬物治療7)およびレーザー線維柱帯形成術8)では抑制効果が少ないことが報告されている.線維柱帯切除術はマイトマイシンC(MMC)の併用により眼圧を長期に低くコントロールできるようになったため,緑内障の観血的手術として最も一般的な術式となっているが,仰臥位眼圧上昇幅に対する抑制効果に関しては現時点では明らかではない.今回,MMC併用線維柱帯切除術後眼の体位変換による眼圧変化を測定し,若干の知見を得たので報告する.I対象および方法対象は,平成21年4月20日から8月31日に東京警察病〔別刷請求先〕小川俊平:〒164-8541東京都中野区中野4-22-1東京警察病院眼科Reprintrequests:ShumpeiOgawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanPoliceHospital,4-22-1Nakano,Nakano-ku,Tokyo164-8541,JAPANマイトマイシンC併用線維柱帯切除術後眼における体位変動と眼圧変化小川俊平中元兼二福田匠里誠安田典子東京警察病院眼科PosturalChangeinIntraocularPressureinPrimaryOpen-AngleGlaucomafollowingTrabeculectomywithMitomycinCShumpeiOgawa,KenjiNakamoto,TakumiFukuda,MakotoSatoandNorikoYasudaDepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanPoliceHospital初回マイトマイシンC併用線維柱帯切除術後6カ月以上無治療で観察できた広義の原発開放隅角緑内障20例32眼を対象に,Pneumatonometerを用いて座位と仰臥位の眼圧を測定した.眼圧は,座位から仰臥位へ体位変換直後有意に上昇し,仰臥位10分後も有意に上昇した(p<0.05).また,再度,座位へ体位変換後,眼圧は速やかに下降した(p<0.05).仰臥位眼圧上昇幅は,仰臥位直後で1.95±1.4mmHg,仰臥位10分後で3.43±1.8mmHgであった.座位眼圧と仰臥位眼圧上昇幅には有意な正の相関があった(仰臥位直後:r2=0.41,r=0.64,p<0.0001,仰臥位10分後:r2=0.43,r=0.66,p<0.0001).In32untreatedeyesof20patientswithprimaryopen-angleglaucomaornormal-tensionglaucoma,weevaluatedtheposturalchangeinintraocularpressure(IOP)followingtrabeculectomywithmitomycinC.UsingaPneumatonometer,IOPwasmeasuredafter5minutesinthesittingposition,andat0and10minutesinthesupineposition.SittingIOP,and0and10minutessupineIOPwere10.2±3.3mmHg,12.2±4.2mmHgand13.7±4.5mmHg,respectively.Thedifferencebetweensupine0minIOPandsittingIOP(ΔIOP0min)was1.95±1.4mmHg(p<0.05);thedifferencebetween10minsupineIOPandsittingIOP(ΔIOP10min)was3.43±1.8mmHg(p<0.05).ThereweresignificantcorrelationsbetweensittingIOP,ΔIOP0min(r2=0.41,r=0.64,p<0.0001)andΔIOP10min(r2=0.43,r=0.66,p<0.0001).〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)27(7):963.966,2010〕Keywords:仰臥位,体位変換,眼圧,正常眼圧緑内障,原発開放隅角緑内障,線維柱帯切除術.supineposition,posturalchange,intraocularpressure,normal-tensionglaucoma,primaryopen-angleglaucoma,trabeculectomy.964あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010(104)院眼科外来に受診した原発開放隅角緑内障(広義)20例32眼である.年齢は57.6±10.8(平均値±標準偏差)歳,男性5例8眼,女性15例24眼,病型は原発開放隅角緑内障(狭義)22眼,正常眼圧緑内障10眼である.選択基準は,熟練した2人の術者による初回のMMC併用線維柱帯切除術後6カ月以上無治療で観察されたものである.除外基準は,術後6カ月以内のもの,初回手術以外にレーザー治療を含む内眼手術既往のあるもの,白内障同時手術例,僚眼へb遮断点眼薬を使用しているもの,Seidel試験で濾過胞に明らかな漏出点があるもの,高血圧・糖尿病の既往のあるものである.なお,本試験は東京警察病院治験倫理審査委員会において承認されており,試験開始前に,患者に本試験の内容について十分に説明し文書で同意を得た.線維柱帯切除術の方法を以下に記す.まず,輪部基底の結膜弁を作製し,4×3mmの強膜半層三角弁作製後,0.04%MMC0.25mlを浸した小片状スポンジェルRを4分間結膜下に塗布した.その後400mlの生理食塩水で洗浄し,線維柱帯切除,周辺虹彩切除後,強膜半層弁を10-0ナイロン糸で房水がわずかに漏出する程度に5針縫合した.最後に結膜を連続縫合した.眼圧測定は,Pneumatonometer:PT(MODEL30CLASSICTMPneumatonometer,Reichert社)とGoldmann圧平式眼圧計(GAT)を用いて行った.眼圧測定は,外来ベッド上でPTを用いて,座位安静5分後,仰臥位直後,仰臥位10分後,再度座位へ体位変換した直後に眼圧を測定した.同時に,各測定時に自動眼圧計で右上腕の血圧および脈拍数を測定した.その後,診察室へ移動し,細隙灯顕微鏡検査およびSeidel試験を行った.最後に座位安静5分後にGATを用いて眼圧を測定した(図1).すべての眼圧測定は,同一検者(S.O.)が午後2時から4時の間に行った.眼圧測定は,すべて右眼より行い,仰臥位眼圧測定時は枕を使用しなかった.まず,PT測定値とGAT測定値の一致度を調べるため,GAT眼圧と座位安静5分後および再座位直後の眼圧をBland-Altman分析を用いて比較した.さらに,体位変換により眼圧および血圧が変動するかを検討するため,全対象の座位安静5分後,仰臥位直後,仰臥位10分後,再座位直後の眼圧を,ボンフェローニ(Bonferroni)補正pairedt-testを用いて比較した.また,座位安静5分後の眼圧と座位安静5分後から仰臥位直後の眼圧上昇幅(ΔIOP直後)および仰臥位10分後の眼圧上昇幅(ΔIOP10分後)の関係について回帰分析を用いて検討した.有意水準はp<0.05(両側検定)とした.II結果手術日から本試験眼圧測定日までの期間は,2,385±1,646(214.5,604)日であった.Bland-Altman分析ではGATと座位安静5分後の眼圧〔95%信頼区間(mmHg):.1.0..2.1,r2=0.030,p=0.35〕および再座位直後の眼圧〔95%信頼区間(mmHg):.1.2.GAT-再座位直後眼圧(GAT+座位安静5分後眼圧)/2(GAT+再座位直後眼圧)/2GAT-座位安静5分後眼圧05101520531-1-3-505101520531-1-3-5図2GATとPTの一致度Bland-Altman分析では,GATと座位安静5分後の眼圧[95%信頼区間(mmHg):.1.0..2.1,r2=0.030,p=0.35]および再座位直後の眼圧[95%信頼区間(mmHg):.1.2..2.2,r2=0.005,p=0.69]の間に比例誤差はなかったが,座位安静5分後の眼圧はGAT眼圧より1.5±1.4mmHg,再座位直後の眼圧は1.7±1.5mmHg高かった.座位安静5分後仰臥位直後仰臥位10分後再座位直後ベッド上PT診察室GAT図1眼圧測定順序眼圧は,Pneumatonometer(PT)を用いて,座位安静5分後,仰臥位直後,仰臥位10分後,再度座位直後に測定した.最後にGoldmann圧平式眼圧計(GAT)で眼圧を測定した.(105)あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010965.2.2,r2=0.005,p=0.69〕の間に比例誤差はなかったが,座位安静5分後の眼圧はGAT眼圧より1.5±1.4mmHg,再座位直後の眼圧は1.7±1.5mmHg高かった(図2).各体位の全症例の眼圧は,座位安静5分後:10.8±3.7mmHg,仰臥位直後:12.6±4.9mmHg,仰臥位10分後:14.1±5.1mmHg,再座位直後:10.9±4.1mmHg,GAT:9.2±3.9mmHgであった.仰臥位直後および仰臥位10分後の眼圧は,いずれも座位安静5分後,再座位直後より有意に高かった(p<0.05).また,仰臥位10分後の眼圧が他の測定値のなかで最も有意に高かった(p<0.05)(図3).体位変換による仰臥位眼圧上昇幅(ΔIOP)は,仰臥位直後で1.95±1.4mmHg(ΔIOP直後),仰臥位10分後で3.43±1.8mmHg(ΔIOP10分後)であった.座位安静5分後の眼圧とΔIOP直後(r2=0.41,r=0.64,p<0.0001)およびΔIOP10分後(r2=0.43,r=0.66,p<0.0001)の間には有意な正の相関があった(図4).血圧は,収縮期,拡張期ともに再座位直後が最も高かった(p<0.05).また,脈拍数は,座位安静5分で最も多かった(p<0.05)(表1).血圧および脈拍数は,ΔIOP直後およびΔIOP10分後のいずれとも有意な相関はなかった.III考按緑内障における確実な治療法は,眼圧下降治療のみであり,薬物治療やレーザー治療によっても十分な眼圧下降が得られない場合は観血的手術を行う必要がある.線維柱帯切除術はMMCの併用により眼圧を長期に低くコントロールできるようになったため,緑内障の観血的手術として最も一般的な術式となった1).しかし,手術治療で十分な眼圧下降効果が得られても,視野障害が進行する症例が少なくないことはよく知られている.近年,外来眼圧2)や眼圧日内変動幅3)のみならず仰臥位眼圧上昇幅も,緑内障視野障害進行と関与している可能性が指摘されている4,5).Hirookaら5)は,原発開放隅角緑内障患者11例を対象にして,同一症例の左右眼のうち視野障害がより高度な眼と軽度な眼の仰臥位眼圧上昇幅を比較したところ,視野障害がより高度な眼が軽度な眼より仰臥位眼圧上昇幅が有意に大きかったと報告している.Kiuchiら4)は,正常眼圧緑内障患者を対象に,座位眼圧,仰臥位眼圧および仰臥位眼圧上昇幅とMDslopeとの関係を調べたところ,MDslopeと座位眼圧には有意な相関はなかったが,MDslope表1体位変動と血圧,脈拍数の変化座位仰臥位直後仰臥位10分再座位直後収縮期血圧(mmHg)129.7±15.0129.8±21.0126.1±16.1137.8±19.5*拡張期血圧(mmHg)80.7±9.675.8±12.174.6±10.984.7±9.6*脈拍数(回/分)73.4±15.0*68.7±14.267.0±13.270.9±13.9*:他の3体位との比較(p<0.05,Bonferroni補正pairedt-test).平均値±標準偏差.血圧は,収縮期,拡張期ともに再座位直後で最も高かった.脈拍数は,座位安静5分で最も多かった.6543210-1-205101576543210-1051015ΔIOP直後(mmHg)座位安静5分後の眼圧(mmHg)ΔIOP10分後(mmHg)座位安静5分後の眼圧(mmHg)図4座位眼圧と仰臥位眼圧上昇幅座位安静5分後の眼圧とΔIOP直後(ΔIOP直後=.0.26+0.23×GAT,r2=0.41,r=0.64,p<0.0001)およびΔIOP10分後(ΔIOP10分後=0.59+0.30×GAT,r2=0.43,r=0.66,p<0.0001)の間には有意な正の相関があった.0510152025仰臥位直後座位安静5分後再座位直後仰臥位10分後n=32Mean±SE眼圧(mmHg)*****図3体位変換による眼圧変化各体位の平均眼圧は,座位安静5分後:10.8±3.7mmHg,仰臥位直後:12.6±4.9mmHg,仰臥位10分後:14.1±5.1mmHg,再座位直後:10.9±4.1mmHgであった.PTで測定された体位変換後の眼圧は仰臥位10分後が最も高かった(*p<0.05).966あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010(106)と仰臥位眼圧および仰臥位眼圧上昇幅との間には有意な負の相関を認めたと報告している.眼圧下降治療の質を向上させるためには,仰臥位眼圧上昇幅も可能な限り小さくすることが望まれる.線維柱帯切除術により,仰臥位眼圧上昇幅が抑制できるかは,Parsleyらによりすでに報告されている9).Parsleyらは,座位から仰臥位への体位変換により,眼圧が対照群では1.08mmHgの上昇であったのに対して,片眼手術群では3.31mmHg,両眼手術群では5.49mmHgと大きく上昇したことから,線維柱帯切除術の仰臥位眼圧上昇抑制効果はほとんどなかったと述べている.しかし,この報告では線維柱帯切除術施行時にMMCの併用はなく,手術群の術後眼圧は15.6.17.7mmHgと比較的高値であった.そこで,今回筆者らは,原発開放隅角緑内障(広義)患者を対象として,MMC併用線維柱帯切除術後の眼圧が体位変換によりどの程度変化するかについて検討したところ,座位から仰臥位への体位変換により,仰臥位直後平均1.90mmHg,仰臥位10分後平均3.40mmHg有意に上昇した.その後,再度座位へ体位変換すると,眼圧は速やかに有意に下降した.仰臥位眼圧上昇のおもな機序の一つとして,上強膜静脈圧の上昇が考えられている10.12).体位変換による上強膜静脈圧の上昇とともに,眼圧も1.3分で速やかに上昇することが知られている13,14).Fribergら11)によれば,健常人において,眼圧は体位変換後10.15秒以内に上昇幅の80%が上昇し,30.45秒で最大となり体位を保持するかぎり上昇幅は保たれていた.また,体位変換1分後と5分後では差がなく,座位に戻ると2.3分でベースラインへ戻ったと報告している.Tsukaharaら15)は,健常人と手術既往のない緑内障患者のいずれも,仰臥位直後より仰臥位30分後のほうが眼圧は高かったと報告している.今回の結果とあわせ,MMC併用線維柱帯切除術後も体位変換により,眼圧は速やかに変動することが確認できた.座位眼圧と仰臥位眼圧上昇幅(ΔIOP)の間には有意な正の相関があり,術後座位眼圧が低いほど,仰臥位眼圧上昇幅がより小さかった.仮にMMC併用線維柱帯切除術により仰臥位眼圧上昇幅が抑制されるとすると,その機序は座位から仰臥位への体位変換後,房水が濾過胞へ速やかに流出するためと推測される.これは術後座位眼圧が低い症例ほど,術後の濾過機能がより良好であった可能性が高いためと考えられる.このことから,できるだけ座位眼圧が低い,良好な濾過機能をもった濾過胞を形成することで,仰臥位眼圧上昇幅をより小さくできる可能性が示唆された.今回の検討では,術前の仰臥位眼圧上昇幅を測定していないため,MMC併用線維柱帯切除術により仰臥位眼圧上昇幅を,術前より術後で抑制できたかについては明らかでない.この点に関して検証するためには,今後,MMC併用線維柱帯切除術前後に仰臥位眼圧上昇幅を前向きに測定し比較する必要があると考える.文献1)日本緑内障学会:緑内障診療ガイドライン(第2版).日眼会誌110:777-814,20062)CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyGroup:Comparisonofglaucomatousprogressionbetweenuntreatedpatientswithnormal-tensionglaucomaandpatientswiththerapeuticallyreducedintraocularpressures.AmJOphthalmol126:487-497,19983)AsraniS,ZeimerR,WilenskyJetal:Largediurnalfluctuationsinintraocularpressureareanindependentriskfactorinpatientwithglaucoma.JGlaucoma9:134-142,20004)KiuchiT,MotoyamaY,OshikaT:Relationshipofprogressionofvisualfielddamagetoposturalchangesinintraocularpressureinpatientwithnormal-tensionglaucoma.Ophthalmology113:2150-2155,20075)HirookaK,ShiragaF:Relationshipbetweenposturalchangeoftheintraocularpressureandvisualfieldlossinprimaryopen-angleglaucoma.JGlaucoma12:379-382,20036)中元兼二,安田典子,南野麻美ほか:正常眼圧緑内障の眼圧日内変動におけるラタノプロストとゲル基剤チモロールの効果比較.日眼会誌108:401-407,20047)SmithDA,TropeGE:Effectofabeta-blockeronalteredbodyposition:inducedocularhypertension.BrJOphthalmol74:605-606,19908)SinghM,KaurB:Posturalbehaviourofintraocularpressurefollowingtrabeculoplasty.IntOphthalmol16:163-166,19929)ParsleyJ,PowellRG,KeightleySJetal:Posturalresponseofintraocularpressureinchronicopen-angleglaucomafollowingtrabeculectomy.BrJOphthalmol71:494-496,198710)KrieglsteinGK,WallerWK,LeydheckerW:Thevascularbasisofthepositionalinfluenceontheintraocularpressure.AlbrechtvonGraefesArchklinexpOphthalmol206:99-106,197811)FribergTR,SanbornG,WeinrebRN:Intraocularandepiscleralvenouspressureincreaseduringinvertedposture.AmJOphthalmol103:523-526,198712)BlondeauP,TetraultJP,PapamarkakisC:Diurnalvariationofepiscleralpressureinhealthypatients:apilotstudy.JGlaucoma10:18-24,200113)WeinrebR,CookJ,FribergT:Effectofinvertedbodypositiononintraocularpressure.AmJOphthalmol98:784-787,198414)GalinMA,McIvorJW,MagruderGB:Influenceofpositiononintraocularpressure.AmJOphthalmol55:720-723,196315)TsukaharaS,SasakiT:PosturalchangeofIOPinnormalpersonsandinpatientswithprimarywideopen-angleglaucomaandlow-tensionglaucoma.BrJOphthalmol68:389-392,1984

タフルプロスト点眼薬のβ 遮断点眼薬への追加効果

2010年7月30日 金曜日

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY(99)959《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27(7):959.962,2010cはじめに緑内障の進行を予防する効果的な治療方法として,エビデンスが得られているのは,眼圧下降のみである1).1999年にプロスト系プロスタグランジン(PG)関連薬が臨床の場に登場して以来,これまで,長年,使用されてきたb遮断薬に代わり,PG関連薬が第一選択となる症例が増えている.その理由として,PG関連薬は,1日1回の点眼で強力な眼圧下降効果が得られること,全身への副作用が少ないことがあげられる2).現在,国内では4種類のプロスト系PG関連薬が臨床使用されている.そのなかで,タフルプロスト点眼薬は,唯一,国内で開発されたプロスト系PG関連薬であり3),強力な眼圧下降効果が示されている4,5).眼圧下降機序には,房水産生,経Schlemm管流出路,経ぶどう膜強膜流出路が関与するが,各薬剤により房水動態に及ぼす影響は異なる.緑内障の薬物治療は,通常,単剤の点眼薬から開始する6)が,単剤では,目標眼圧に到達しない症例も多数ある.眼圧下降薬を併用する場合,各薬剤の作用機序を考慮して選択する必要がある.たとえば,房水産生を抑制するb遮断薬には,房水流出を促進するPG関連薬を組み合わせることが選択肢の一つである.しかし,臨床では,個体の薬剤反応性も大きく,薬剤の相加効果,相殺効果は必ずしも理論どおりにはいかない7).これまで,わが国ではb遮断薬にタフルプロスト点眼薬を追加投与した臨床報告はない.今回,(広義)開放隅角緑〔別刷請求先〕比嘉利沙子:〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests:RisakoHiga,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPANタフルプロスト点眼薬のb遮断点眼薬への追加効果比嘉利沙子*1井上賢治*1若倉雅登*1富田剛司*2*1井上眼科病院*2東邦大学医学部眼科学第二講座AdditiveEffectofTafluprostwithb-BlockerRisakoHiga1),KenjiInoue1),MasatoWakakura1)andGojiTomita2)1)InouyeEyeHospital,2)2ndDepartmentofOphthalmology,UniversityofTohob遮断点眼薬を3カ月間以上単剤使用している原発開放隅角緑内障患者にタフルプロスト点眼薬を追加投与した21例21眼の有効性と安全性を検討した.眼圧は,追加前,投与1カ月後,3カ月後を比較した.問診と細隙灯顕微鏡所見より安全性を確認した.眼圧は,追加前18.0±2.0mmHg,1カ月後15.7±1.6mmHg,3カ月後15.2±2.2mmHgで,タフルプロスト点眼薬追加後,有意に下降した(p<0.0001).眼圧下降幅は,1カ月後2.2±1.7mmHg,3カ月後2.8±1.8mmHgで,両者に有意差はなかった.眼圧下降率は,1カ月後12.0±8.0%,3カ月後15.6±9.1%で,両者に有意差はなかった.副作用として,タフルプロスト点眼薬追加後より1例に眼瞼発赤を認めた.タフルプロスト点眼薬をb遮断薬に追加投与した場合,眼圧は有意に下降し,眼圧下降効果は3カ月間持続した.安全性も良好であった.In21eyesof21glaucomapatientstreatedwithb-blockermonotherapy,weevaluatedtheefficacyandsafetyoftafluprostaddition.Intraocularpressure(IOP)wasmeasuredbeforeandat1and3monthsaftertafluprostaddition.Safetywasjudgedonthebasisofquestionnaireresponsesandslitlampfindings.IOPdecreasedsignificantly,from18.0±2.0mmHgto15.7±1.6mmHgafter1month,andto15.2±2.2mmHgafter3months.IOPreductionwas2.2±1.7mmHgafter1monthand2.8±1.8mmHgafter3months;therewerenosignificantdifferences.IOPreductionrateswas12.0±8.0%after1monthand15.6±9.1%after3months;therewerenosignificantdifferences.Adverseeffectssuchaslidrednesswereobservedin1patient.Additionalstudyisthereforeneededtofurtherestablishtheefficacyandsafetyofadjunctiveuseoftafluprostwithb-blockerfor3months.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)27(7):959.962,2010〕Keywords:タフルプロスト,b遮断薬,追加効果,眼圧,有効性,安全性.tafluprost,b-blocker,additiveeffect,intraocularpressure,efficacy,safety.960あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010(100)内障患者を対象とし,b遮断薬にタフルプロスト点眼薬を追加投与した際の有効性と安全性を検討した.I対象および方法登録期間は2009年1月から8月までで,井上眼科病院で行った.症例の選択基準は,①(広義)開放隅角緑内障患者,②(広義)b遮断点眼薬を3カ月間以上単剤使用している患者,③20歳以上で同意能力がある患者,④文書で同意が得られた患者の4項目をすべて満たしていることを条件とした.副腎皮質ステロイド(点眼または内服)使用中のほか,3カ月以内の内眼手術,角膜屈折矯正手術,虹彩炎の既往歴のある症例は除外した.点眼は,使用中のb遮断薬(1日1回の点眼薬は朝点眼)にタフルプロスト点眼薬を1日1回夜に追加投与した.眼圧は,Goldmann圧平式眼圧計で,追加前,投与1カ月後,3カ月後に,診療時間内(9時から17時)の同一時間帯に同一検者が測定した.眼圧の解析は,1例1眼とし,両眼とも選択基準を満たした症例では,追加前の眼圧が高い眼,同値の場合は右眼を解析眼とした.眼圧は,b遮断薬単剤使用中の3回の平均値を基準値とし,1カ月後,3カ月後と比較した.統計学的解析には,repeatedANOVAおよび多重比較(Bonferroni/Dunnet法)を用いた.眼圧下降幅,眼圧下降率を算出し,それぞれ投与1カ月後と3カ月後を比較した.統計学的解析には,対応のあるt検定を用いた.有意水準を0.05以下とした.安全性については,問診と細隙灯顕微鏡の前眼部所見より判定した.本臨床研究は,井上眼科病院倫理審査委員会の承認(2008年11月20日取得)を得て実施した.II結果登録数は,22例33眼であった.そのうち,1例は,タフルプロスト点眼後より眼瞼発赤を認め点眼を中止としたため,脱落症例とした.解析症例数は,21例21眼(pseudophakia4例4眼を含む)であった.経過病型は,原発開放隅角緑内障7例(33%),正常眼圧緑内障14例(67%)であった.性別は男性7例,女性14例,年齢は63.8±16.1歳(平均±標準偏差)(20.86歳),観察期間は3.2±0.4カ月(2.6.4.0カ月)であった.追加前の平均眼圧は18.0±2.0mmHg(15.22mmHg)であった.Humphrey視野中心30-2プログラムSITA-standardのmeandeviation(MD)値は,.6.54±4.83(.18.01..0.37dB)であった.使用しているb遮断薬は,熱応答ゲル化,イオン応答ゲル化,水溶性を含むマレイン酸チモロールが10眼(47%),持続型を含む塩酸カルテオロールが6眼(29%),ニプラジロールが3眼(14%),塩酸レボブノロールが2眼(10%)であった(図1).1.有効性眼圧は,追加前18.0±2.0mmHg,投与1カ月後15.7±1.6mmHg,3カ月後15.2±2.2mmHgであった.眼圧は,投与1カ月後,3カ月後とも,追加前と比較して,有意に下降した(p<0.0001)(図2).眼圧下降幅は,1カ月後2.2±1.7mmHg,3カ月後2.8±1.8mmHgで,有意差を認めなかった(p=0.21)(図3).眼圧下降率は,1カ月後12.0±8.0%,3カ月後15.6±9.1%で,有意差を認めなかった(p=0.18)(図4).眼圧下降率10%未水溶性マレイン酸チモロール(1日2回朝夕点眼)ニプラジロール(1日2回朝夕点眼)塩酸カルテオロール(1日2回朝夕点眼)塩酸レボブノロール(1日2回朝夕点眼)熱応答ゲル化マレイン酸チモロール(1日1回朝点眼)イオン応答ゲル化マレイン酸チモロール(1日1回朝点眼)持続型塩酸カルテオロール(1日1回朝点眼)4眼(19%)4眼(19%)3眼(14%)3眼(14%)2眼(10%)2眼(10%)3眼(14%)図1使用しているb遮断点眼薬20181614120追加前1カ月後眼圧(mmHg)3カ月後22****図2タフルプロスト点眼薬追加前後の眼圧眼圧は点眼前に比較して,点眼投与1カ月後および3カ月後で有意に下降した.repeatedANOVAおよび多重比較(Bonferroni/Dunnet法)**p<0.0001.64201カ月後眼圧下降幅(mmHg)3カ月後53178NS図3タフルプロスト点眼薬追加後の眼圧下降幅(101)あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010961満が8眼(38.1%),20%以上が9眼(42.9%),30%以上の症例はなかった.2.安全性脱落症例1例(4.8%)は,タフルプロスト点眼開始時より,眼瞼発赤がみられたが,点眼中止により改善した.2例(9.5%)は,b遮断薬使用中より,軽度の表層角膜炎を認めたが,タフルプロスト点眼薬追加投与による悪化はみられなかった.結膜充血の自覚は,なしか軽微であり,点眼継続不可能な症例はなかった.また,眼症状以外の全身的副作用は,自覚的に認めなかった.III考按b遮断点眼薬単剤では,眼圧下降効果が不十分と判断した場合,眼圧下降効果が高いPG関連薬への切り替え8)またはPG関連薬や炭酸脱水酵素阻害薬などの追加投与を行う6).b遮断薬には,short-termescape,long-termdriftの2層性の眼圧変化が生じることが知られている9).今回は,b遮断薬を3カ月間以上単剤使用している患者で,さらに安定した眼圧が持続している症例を選択した.b遮断薬では,眼圧の変動が大きいが,本研究では点眼時間と眼圧測定時間を一貫することはできなかった.眼圧測定時間により,ピーク値あるいはトラフ値を測定している可能性がある.追加投与前の基準値となる眼圧は,眼圧変動も考慮して,b遮断薬使用期間中の3回の平均値とした.追加投与後の眼圧は,個々の症例において,同一時間帯で測定した.わが国では,b遮断薬にタフルプロスト点眼薬を追加投与した臨床報告はない.海外では,b遮断薬にタフルプロスト点眼薬を追加投与した臨床報告が一報10)ある.Egorovら10)は,チモロール点眼薬使用時の眼圧が22.30mmHgの緑内障,高眼圧症患者にタフルプロスト点眼薬を追加投与した場合,眼圧下降幅は6.22.6.79mmHgと有意に下降したと報告している.本研究では,投与3カ月後の眼圧下降幅は2.8±1.7mmHgであった.既報との眼圧下降幅の差は,追加投与前の眼圧の違いが大きな要因と考える.b遮断薬に他のPG関連薬を追加投与した臨床報告も散見される11,12).中井ら11)は,b遮断薬にラタノプロスト点眼薬を追加投与した場合,眼圧下降率は19.4±10.3%と報告している.Orengo-Naniaら12)は,b遮断薬にトラボプロスト点眼薬を追加投与した場合,眼圧下降幅は5.7.7.2mmHg,眼圧下降率は23.1.27.7%と報告している.試験デザインが異なるため,単純に数値を比較することはできないが,b遮断薬に他のPG関連薬を追加投与すると,有意に眼圧が下降することが示されている.タフルプロスト点眼薬の単独投与では,桑山ら5)は投与1カ月後の下降幅は6.6±2.5mmHg(投与前眼圧23.8±2.3mmHg)であったと報告している.タフルプロスト点眼薬は,第1剤として使用した場合に比べ,本研究のように第2剤目として使用した場合では,眼圧下降幅は小さくなることが推察される.眼圧下降薬を追加する場合,同じ作用機序を有する薬剤では,理論上,眼圧下降に対する相加効果はない.しかし,臨床では,薬剤の相加効果,相殺効果は必ずしも理論どおりにはいかない.副交感神経刺激薬であるピロカルピンは,経Schlemm管流出路の排出は促進するが,経ぶどう膜強膜流出路からの流出は減少させる.一方,PG関連薬は経ぶどう膜強膜流出路からの流出を促進する.一見,両薬剤は,相反する作用機序を有するようにみえるが,Fristromら7)は,ピロカルピンとラタノプロストを併用した場合の眼圧下降に対する相加効果を報告している.実際に,眼圧下降薬の併用療法を行う場合,作用機序や薬剤のもつ眼圧下降率のみでは,眼圧下降効果を予想することはむずかしい.本研究では,投与3カ月後の眼圧下降率は,15.6±9.1%であった.30%以上の眼圧下降が得られた症例はなかったが,20%以上の眼圧下降が得られた症例は9眼(42.9%)であった.一方,眼圧下降率が10%未満のノンレスポンダーも8眼(38.1%)存在したため,標準偏差値は大きくなったと考える.タフルプロスト点眼薬のおもな副作用は,結膜充血・眼充血(27.3%),眼掻痒症(9.1%),眼刺激(7.3%)と報告されている4).そのうち,中等度以上の副作用は,紅斑および眼瞼紅斑の2例(3.6%)のみと報告されている4).今回,1例(4.8%)は眼瞼発赤がみられ点眼薬を中止したため除外症例とした.この症例は,タフルプロスト点眼薬の中止により,症状は改善している.自覚的な結膜充血は,なしか軽微であり,点眼薬の継続は除外症例を除き,全例とも可能であった.虹彩や眼瞼の色素沈着や睫毛異常などのPG関連薬特有の眼合併症は,今回の経過観察期間中にはみられなかったが,今後,注意深く観察していく必要がある.緑内障治療は,長期にわたる薬物療法が中心であり,眼圧1カ月後眼圧下降率(%)3カ月後30NS20100402515535図4タフルプロスト点眼薬追加後の眼圧下降率962あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010(102)下降効果を最大に得るには,点眼薬のアドヒアランスも重要な要素である.現在,b遮断薬と各PG関連薬の合剤の臨床報告13,14)も散見される.今後,これらの臨床成績にも注目したい.結論として,タフルプロスト点眼薬は,b遮断点眼薬に追加投与した場合,有意に眼圧が下降し,眼圧下降効果は3カ月間持続した.点眼薬の安全性も良好であった.文献1)CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudy-Group:Comparisonofglaucomatousprogressionbetweenuntreatedpatientswithnormal-tensionglaucomaandpatientswiththerapeuticallyreducedintraocularpressure.AmJOphthalmol126:487-497,19982)MishimaHK,MasudaK,KitazawaYetal:Acomparisonoflatanoprostandtimololinprimaryopen-angleglaucomaandocularhypertension.A12-weekstudy.ArchOphthalmol114:929-932,19963)NakajimaT,MatsugiT,GotoWetal:NewfluoroprostaglandinF2aderivativeswithprostanoidFP-receptoragonisticactivityaspotentocular-hypotensiveagents.BiolPharmBull26:1691-1695,20034)桑山泰明,米虫節夫:0.0015%DE-085(タフルプロスト)の原発開放隅角緑内障または高眼圧症を対象とした0.005%ラタノプロストとの第III相検証的試験.あたらしい眼科25:1595-1602,20085)TakagiY,NakajimaT,ShimazakiAetal:PharmacologicalcharacteristicsofAFP-168(Tafluprost),anewprostanoidFPreceptoragonist,asanocularhypotensivedrug.ExpEyeRes78:767-776,20046)日本緑内障学会:緑内障診療ガイドライン(第2版).日眼会誌110:777-814,20067)FristromK,NilssonSE:InteractionofPhXA41,anewprostaglandinanalogue,withpilocarpine.Astudyonpatientswithelevatedintraocularpressure.ArchOphthalmol111:662-665,19938)WatsonP,StjernschantzJ,LatanoprostStudyGroup:Asix-months,randomized,double-maskedstudycomparinglatanoprostwithtimololinopen-angleglaucomaandocularhypertension.Ophthalmology103:126-137,19969)BogerWP,PuliafitoCA,SteinertRFetal:Long-termexperiencewithtimololophthalmicsolutioninpatientswithopenangleglaucoma.Ophthalmology58:259-267,197810)EgorovE,RopoA:Adjunctiveuseoftafluprostwithtimololprovidesadditiveeffectsforreductionofintraocularpressureinpatientswithglaucoma.EurJOphthalmol19:214-222,200911)中井正基,井上賢治,若倉雅登ほか:bブロッカー点眼薬にラタノプロストを追加した症例の眼圧下降効果.あたらしい眼科22:693-696,200512)Orengo-NaniaS,LandryT,VonTressMetal:Evaluationoftravoprostasadjunctivetherapyinpatientswithuncontrolledintraocularpressurewhileusingtimolol0.5%.AmJOphthalmol132:860-868,200113)ArendKO,RaberT:Observationalstudyresultsinglaucomapatientsundergoingregimenreplacementtofixedcombinationtravoprost0.004%/timolol0.5%inGerman.JOcularPharmacoTher24:414-420,200814)RossiGC,PasinettiGM,BracchinoMetal:Switchingfromconcomitantlatanoprost0.005%andtimolol0.5%toafixedcombinationoftravoprost0.004%/timolol0.5%inpatientswithprimaryopen-angleglaucomaandocularhypertension:a6-month,multicenter,cohortstudy.OpinPharmacoTher10:1705-1711,2009***

原発開放隅角緑内障におけるラタノプロストと塩化ベンザルコニウム非含有トラボプロスト点眼前後の角膜厚および眼圧変化

2010年7月30日 金曜日

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY(95)955《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27(7):955.958,2010cはじめにラタノプロストおよびトラボプロストはいずれもプロスタグランジン関連薬の一つであり,1日1回で強力な眼圧下降効果を示し,また,全身副作用がないことから第一選択薬として広く用いられている.プロスタグランジン関連薬の眼圧下降機序はいまだ明らかではないが,おもに毛様体および強膜のmatrixmetalloproteinase(MMP)の活性化に伴うコラーゲンの減少を含む細胞外マトリックスのリモデリングと考えられている1).しかし,FP受容体は角膜にもあるため2),同様の機序が角膜においてもみられる可能性がある.近年,プロスタグランジン関連薬治療前後の中心角膜厚の変化に関する報告が散見されるが,治療後,中心角膜厚は減少する3.5),変わらない6),増加する7)報告があり,プロスタグランジン関連薬の中心角〔別刷請求先〕里誠:〒164-8541東京都中野区中野4-22-1東京警察病院眼科Reprintrequests:MakotoSato,M.D.,TokyoMetropolitanPoliceHospital,4-22-1Nakano,Nakano-ku,Tokyo164-8541,JAPAN原発開放隅角緑内障におけるラタノプロストと塩化ベンザルコニウム非含有トラボプロスト点眼前後の角膜厚および眼圧変化里誠中元兼二小川俊平安田典子東京警察病院眼科EffectofLatanoprostandTravoprostwithoutBenzalkoniumChlorideonCornealThicknessandIntraocularPressureinPrimaryOpen-AngleGlaucomaMakotoSato,KenjiNakamoto,ShunpeiOgawaandNorikoYasudaDepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanPoliceHospital広義の原発開放隅角緑内障30例57眼においてラタノプロストと塩化ベンザルコニウム(BAC)非含有トラボプロストの中心角膜厚,周辺角膜厚および眼圧に及ぼす効果について検討した.対象を無作為にラタノプロスト治療群,BAC非含有トラボプロスト治療群に割付け,ラタノプロスト0.005%(キサラタンR),BAC非含有トラボプロスト0.004%(トラバタンズR)を1日1回夜片眼または両眼に点眼させて,治療前および治療後8週に,角膜厚および眼圧を測定した.眼圧は両治療群とも治療後有意に下降した(p<0.001).眼圧下降率は,両治療群間に有意な差はなかった(p=0.72).中心角膜厚は,ラタノプロスト治療群では治療前後で有意な変化はなかった(p=0.20)が,BAC非含有トラボプロスト治療群では治療後有意に減少した(p=0.007).周辺角膜厚は両治療群とも治療後有意に減少した(ラタノプロスト治療群:p=0.03,BAC非含有トラボプロスト治療群:p=0.002).Weinvestigatedtheeffectoflatanoprostandtravoprostwithoutbenzalkoniumchloride(BAC-freetravoprost)oncornealthickness(CT),paracentralCTandintraocularpressure(IOP).Subjectscomprised30patients(57eyes)withprimaryopen-angleglaucomawhowererandomlyassignedtoreceivelatanoprost(16patients,30eyes)orBAC-freetravoprost(14patients,27eyes)for8weeks.CTandIOPweremeasuredbeforeandaftertreatment.StatisticallysignificantIOPreductionwasobservedinbothgroups(p<0.001),withnosignificantdifferencebetweentheirpercentreductions(p=0.72).CentralCTdecreasedsignificantlyonlyintheBAC-freetravoprostgroup(p=0.007);peripheralCTdecreasedsignificantlyinbothgroups(latanoprostgroup:p=0.03,BAC-freetravoprostgroup:p=0.002).〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)27(7):955.958,2010〕Keywords:原発開放隅角緑内障,ラタノプロスト,トラボプロスト,角膜厚,眼圧.primaryopen-angleglaucoma,latanoprost,travoprost,cornealthickness,intraocularpressure.956あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010(96)膜厚に及ぼす効果に関してもいまだ明らかでない.また,プロスタグランジン関連薬の傍中心角膜厚に及ぼす効果に関しては,筆者らの調べる限り,いまだ報告されていない.そこで今回,広義の原発開放隅角緑内障におけるラタノプロストと塩化ベンザルコニウム(BAC)非含有トラボプロストの中心角膜厚,傍中心角膜厚および眼圧に及ぼす効果について検討した.I対象および方法対象は2008年4月から12月までに東京警察病院を受診した,治療歴のない広義の原発開放隅角緑内障患者30例57眼で,年齢は56.3±13.0(31.80)歳,性別は男性20例,女性10例である.原発開放隅角緑内障(狭義)は3例6眼,正常眼圧緑内障は27例51眼であった.除外基準は,重篤な角膜疾患,ぶどう膜炎の既往のあるもの,内眼手術の既往のあるもの,角膜内皮細胞密度が1,500個/mm2以下のもの,コンタクトレンズ装用者,担当医が不適切と判断したものである.本試験は東京警察病院治験審査委員会にて承認されており,本試験開始前に全例に試験の内容などを口頭および文書を用いて十分に説明し同意を得た.対象を無作為にラタノプロスト治療群16例30眼,BAC非含有トラボプロスト治療群14例27眼に割付けた.ラタノプロスト治療群はラタノプロスト0.005%(キサラタンR)を,また,BAC非含有トラボプロスト治療群はBAC非含有トラボプロスト0.004%(トラバタンズR)を1日1回夜片眼または両眼に点眼させた.1滴点眼後5分以上涙.圧迫および眼瞼を閉瞼させた.治療前および治療後8週に,角膜厚および眼圧を測定した.角膜厚は,ビサンテ前眼部光干渉断層計のPachymetryscan(スキャン方向8方向)で1回測定し,角膜中心から0.2mm(中心角膜)の平均値と2.5mm(傍中心角膜)の平均値を用いてそれぞれ検討した.なお,ビサンテ前眼部光干渉断層計のPachymetryscanでの中心角膜厚測定の再現性は良好であることはすでに報告されている8).眼圧は,Goldmann圧平眼圧計で治療前後ともに同一医師が1回測定した.測定は,角膜厚から行い,直後に眼圧を測定した.まず,両群の背景因子を比較した.つぎに,各治療群において治療前後の中心角膜厚,傍中心角膜厚,眼圧を比較した.また,各治療群において治療前中心角膜厚と眼圧下降率[((治療前眼圧.治療後眼圧)/治療前眼圧)×100(%)]との関係を回帰分析を用いて検討した.さらに,各群において中心角膜厚変化率[((治療前中心角膜厚.治療後中心角膜厚)/治療前中心角膜厚)×100(%)]と眼圧下降率との関係を回帰分析を用いて検討した.統計解析は,群内比較にはWilcoxonsigned-rankstest,群間比較には,Mann-WhitneyUtestを用いた.有意水準はp<0.05とした.II結果経過中,全例重篤な副作用はなく,中止・脱落したものはなかった.両治療群の背景因子には有意差はなかった(表1).眼圧は,ラタノプロスト治療群では治療前15.5±3.2mmHg,治療後13.4±2.5mmHg,BAC非含有トラボプロスト治療群では治療前16.3±3.2mmHg,治療後13.9±2.9mmHgであり,両治療群とも治療後有意に下降した(p<0.001)(表1).眼圧下降率はラタノプロスト治療群で11.6±16.4%,BAC非含有トラボプロスト治療群で13.6±16.5%であったが,両治療群間に有意な差は認めなかった(p=0.72)(図1).中心角膜厚は,ラタノプロスト治療群では治療前527.5±25.8μm,治療後526.3±26.7μmであり,治療前後で有意差表1背景因子治療群ラタノプロストp値(n=30)BAC非含有トラボプロスト(n=27)年齢(歳)58.5±12.153.9±13.90.17性別(男/女)11/59/50.20等価球面度数(D).2.5±2.4.3.7±4.30.45角膜厚(μm)中心(0.2mm)527.5±25.8528.9±43.00.94傍中心(2.5mm)544.3±26.3547.1±42.40.77眼圧(mmHg)15.5±3.216.3±3.20.39MD(dB).4.6±6.1.4.8±4.70.55両治療群の背景因子には有意差はなかった.MD:meandeviation.平均値±標準偏差.0481216ラタノプロスト治療群(n=30)BAC非含有トラボプロスト治療群(n=27)眼圧下降率(%)Mean±SE図1眼圧下降率比較眼圧下降率はラタノプロスト治療群で11.6±16.4%,BAC非含有トラボプロスト治療群で13.6±16.5%であり,両治療群間に有意な差はなかった(p=0.72).(97)あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010957はなかった(p=0.20).BAC非含有トラボプロスト治療群では,中心角膜厚は治療前528.9±43.1μm,治療後525.3±44.7μmであり,治療後中心角膜厚は有意に減少した(p=0.007)(表2).傍中心角膜厚は,ラタノプロスト治療群では治療前544.3±26.3μm,治療後542.0±28.1μm(p=0.03),BAC非含有トラボプロスト治療群は治療前547.1±42.4μm,治療後543.0±43.4μmであり(p=0.002),両群とも治療後有意に減少した(表2).治療前中心角膜厚と眼圧下降率の関係を回帰分析で検討したところ,両群とも治療前中心角膜厚と眼圧下降率の間に有意な相関はなかった(ラタノプロスト治療群:眼圧下降率=.35.3+0.09×治療前中心角膜厚,r2=0.02,r=0.14,p=0.46,BAC非含有トラボプロスト治療群:眼圧下降率=.13.6+0.05×治療前中心角膜厚,r2=0.02,r=0.13,p=0.50).中心角膜厚変化率と眼圧下降率の間には,両治療群ともに有意な正の相関があり,中心角膜厚変化率が大きいほど眼圧下降率が大きかった(ラタノプロスト治療群:眼圧下降率=10.2+6.2×中心角膜厚変化率,r2=0.16,r=0.41,p=0.03,BAC非含有トラボプロスト治療群:眼圧下降率=9.9+5.3×中心角膜厚変化率,r2=0.17,r=0.41,p=0.03)(図2).III考按ラタノプロストとトラボプロストの眼圧下降効果を比較した海外の報告によると,夕方9)または点眼24時間後のトラフ時刻10)で,トラボプロストのほうがラタノプロストより眼圧下降効果が大きいとするものがあるが,点眼12時間後のピーク時刻においては両者の眼圧下降効果には差がないとする報告が多い9.11).今回筆者らは,日本人を対象にピーク時刻でのラタノプロストとBAC非含有トラボプロストの眼圧下降効果を比較したところ,両者の眼圧下降率には有意な差がなかった.このことから,日本人の原発開放隅角緑内障(広義)においてもラタノプロストとBAC非含有トラボプロストの眼圧下降効果はピーク時刻では差がないといえる.プロスタグランジン関連薬の中心角膜厚への影響に関しては,近年いくつかの報告が散見されるが,いまだ明らかではない.Arcieriら6)によると,原発開放隅角緑内障および高眼圧症患者を対象にして,ラタノプロスト,トラボプロストおよびビマトプロストの血液房水柵および中心角膜厚へ及ぼす影響を調べたところ,ビマトプロストのみが中心角膜厚を有意に減少させ,ラタノプロストおよびトラボプロストでは中心角膜厚は有意に変化しなかった.一方,Hatanakaら4)は,開放隅角緑内障患者52例52眼をビマトプロスト,トラボプロストまたはラタノプロストで8週治療したところ,中心角膜厚はすべての群において有意に減少したと報告している.また,逆に治療後中心角膜厚が増加したとする報告も表2治療前後の眼圧および角膜厚変化治療群ラタノプロスト(n=30)BAC非含有トラボプロスト(n=27)眼圧(mmHg)治療前15.5±3.2p<0.001*16.3±3.2p<0.001*後13.4±2.513.9±2.9角膜厚(μm)中心(0.2mm)治療前527.5±25.8p=0.20528.9±43.0p=0.007*後526.3±26.7525.3±44.7傍中心(2.5mm)治療前544.3±26.3p=0.03*547.1±42.4p=0.002*後542.0±28.1543.0±43.4*:有意差あり.平均値±標準偏差.ラタノプロスト治療群非含有トラボプロスト治療群402000-20-2-1012-3-2-10123眼圧下降率(%)4020-20眼圧下降率(%)中心角膜厚変化率(%)中心角膜厚変化率(%)図2中心角膜厚変化率と眼圧下降率との関係中心角膜厚変化率と眼圧下降率の間には,両治療群ともに有意な正の相関があり,両群とも中心角膜厚変化率が大きいほど眼圧下降率が大きかった(ラタノプロスト治療群:眼圧下降率=10.2+6.2×中心角膜厚変化率,r2=0.16,r=0.41,p=0.03,BAC非含有トラボプロスト治療群:眼圧下降率=9.9+5.3×中心角膜厚変化率,r2=0.17,r=0.41,p=0.03).958あたらしい眼科Vol.27,No.7,2010(98)ある7).Bafaら7)は,開放隅角緑内障患者108眼を無作為にラタノプロスト,トラボプロストまたはビマトプロストで2年間治療したところ,ラタノプロストとビマトプロストでは,中心角膜厚は治療後有意に増加したが,トラボプロスト治療群では有意な変化はなかったと報告している.このように,現時点では,両薬剤の中心角膜厚に与える影響については,明らかではない.また,傍中心角膜厚も,中心角膜厚と同様に眼圧と有意な正の相関を示すことがHamilton12)により報告されているが,これまでプロスタグランジン関連薬の傍中心角膜厚に及ぼす効果に関する報告はない.そこで今回,広義の原発開放隅角緑内障患者を対象に,ラタノプロスト,BAC非含有トラボプロストの中心角膜厚および傍中心角膜厚への影響を調べた.治療後の中心角膜厚は,ラタノプロスト治療群では,平均1.2μm,BAC非含有トラボプロスト治療群では平均3.7μm減少していたが,有意な変化はBAC非含有トラボプロスト治療群のみにみられた.また,傍中心角膜厚はラタノプロスト治療群では,平均5.0μm,BAC非含有トラボプロスト治療群は平均6.0μm減少しており,これらは両治療群とも有意な変化であった.しかし,中心角膜厚変化値の範囲はラタノプロスト治療群で.12.+10μm,BAC非含有トラボプロスト治療群で.14.+14μmと小さく,また,Goldmann圧平眼圧計の測定誤差も併せて考慮すると,両薬剤による中心角膜厚の変化が眼圧測定値に与える影響は,臨床上ほとんど問題にならないと考えられる13).今回の検討では,両治療群ともに中心角膜厚変化率と眼圧下降率の間に有意な正の相関があり,両治療群ともに中心角膜厚変化率が大きいほど眼圧下降率が大きいという結果であった.仮に,プロスタグランジン関連薬による角膜厚減少の機序が,眼圧下降機序と同様にMMPの活性化によるコラーゲン減少を含む細胞外マトリックスのリモデリングであるとすると1,14),毛様体や強膜における薬理作用が強い症例ほど,角膜での作用もより強い可能性が考えられる.あるいは,この中心角膜厚減少による見かけ上の眼圧下降効果のために真の眼圧下降効果が過大評価されている可能性も否定できない.しかし,今回の中心角膜厚変化率と眼圧下降率の相関はいずれの治療群においても弱く,また,本試験は少数例,短期間での検討であるため,より多数例,長期間で検討する必要があると考える.文献1)TorisCB,GabeltBT,KaufmannPL:Updateonmechanismofactionoftopicalprostaglandinsforintraocularpressurereduction.SurvOphthalmol53:S107-S120,20082)Schlotzer-SchrehardtU,ZenkelM,NusingRM:ExpressionandlocalizationofFPandEPprostanoidreceptorsubtypesinhumanoculartissues.InvestOphthalmolVisSci43:1475-1487,20023)SenE,NalcaciogluP,YaziciAetal:Comparisonoftheeffectoflatanoprostandbimatoprostoncentralcornealthickness.JGlaucoma17:398-402,20084)HatanakaM,VessaniRM,EliasIRetal:Theeffectofprostaglandinanalogsandprostamideoncentralcornealthickness.JOculPharmacolTher25:51-53,20095)HarasymowyczPJ,PapamatheakisDG,EnnisMetal:Relationshipbetweentravoprostandcentralcornealthicknessinocularhypertensionandopen-angleglaucoma.Cornea26:34-41,20076)ArcieriES,PierreFilhoPT,WakamatsuTHetal:Theeffectsofprostaglandinanaloguesonthebloodaqueousbarrierandcornealthicknessofphakicpatientswithprimaryopen-angleglaucomaandocularhypertension.Eye22:179-83,20087)BafaM,GeorgopoulosG,MihasCetal:Theeffectofprostaglandinanaloguesoncentralcornealthicknessofpatientswithchronicopen-angleglaucoma:a2-yearstudyon129eyes.ActaOphthalmol,2009,Epubaheadofprint8)大貫和徳,前田征宏,伊藤恵里子ほか:検者間および同一検者での前眼部OpticalCoherenceTomographyの測定再現性.視覚の科学29:103-106,20089)NetlandPA,LandryT,SullivanEKetal:Travoprostcomparedwithlatanoprostandtimololinpatientswithopen-angleglaucomaorocularhypertension.AmJOphthalmol132:472-484,200110)DubinerHB,SircyMD,LandryTetal:Comparisonofthediurnalocularhypotensiveefficacyoftravoprostandlatanoprostovera44-hourperiodinpatientswithelevateintraocularpressure.ClinicalTher26:84-91,200411)vanderValkR,WebersCA,SchoutenJSetal:Intraocularpressure-loweringeffectsofallcommonlyusedglaucomadrugs:ameta-analysisofrandomizedclinicaltrials.Ophthalmology112:1177-1185,200512)HamiltonK:Midperipheralcornealthicknessaffectsnoncontacttonometry.JGlaucoma18:623-627,200913)DoughtyMJ,ZamanML:Humancornealthicknessanditsimpactonintraocularpressuremeasures:areviewandmeta-analysisapproach.SurvOphthalmol44:367-408,200014)WuKY,WangHZ,HongSJ:Effectoflatanoprostonculturedporcinecornealstromalcells.CurrEyeRes30:871-879,2005***