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コンタクトレンズ:私のコンタクトレンズ選択法 円錐角膜に対するベベルトーリックハードコンタクトレンズ

2010年12月31日 金曜日

あたらしい眼科Vol.27,No.12,201016830910-1810/10/\100/頁/JCOPY●ベベルトーリックハードコンタクトレンズ(HCL)の特徴ツインベルベベルトーリックタイプR(サンコンタクトレンズ)は,マイルドIIツインベルタイプR(サンコンタクトレンズ)のダブルベベル部位をトーリック状にデザインしたベベルトーリックレンズである(図1).ベベル部位をトーリックにすることで,強主経線と弱主経線の差が大きな乱視眼の角膜形状に対応するようにレンズ全周に均一なベベル幅を保持できることが大きな特徴である.●ベベルトーリックHCLとツインベルIIRベベルトーリックの元になっているマイルドIIツインベルタイプRは,円錐角膜の3点接触法を模倣して開発された多段階カーブレンズで,正常角膜においても3点接触法によるフィッティングとなるようにデザインされたコンタクトレンズ(CL)である.マイルドIIツインベルタイプRのレンズデザインは,角膜中央に広くフィットさせるための比較的フラットなベースカーブ(BC)と,その周辺にBCよりもスティープな第1中間カーブ,さらにその外側にフラットな第2,第3中間カーブが設計されているダブルベベル構造である.フラットなBCと第2,第3中間カーブ(角膜接触ゾーン,(51)図1)がフィッティングおよび視力補正に関与しており,正常角膜における装用感が高い.さらに,直径を大きくすることにより,角膜移植後の乱視眼に対するフィッティングも良く,安定したセンタリングにより装用感や視力矯正効果も良好である.●円錐角膜に対するツインベルベベルトーリックタイプRの有用性ツインベルベベルトーリックタイプRは健常眼や乱視眼の装用感を改善するマイルドIIツインベルタイプRの特徴を生かしつつ,ダブルベベル部位をトーリックデザインにすることでさらなる機能を得たレンズである.乱視眼の弱主経線方向のベベル幅を拡大して装用感を改善するとともに,強主経線のエッジの浮き上がりを抑制しレンズの動きを安定させる効果を有している.したがって,CLフィッティングのむずかしい進行した円錐角膜やペルーシド角膜変性などの拡張性角膜疾患による乱視眼に対しても良好な装用感の得られることが期待される(表1).●症例患者:45歳,男性.主訴:CLの定期検診時に装用感の良いレンズを希望.眼科既往歴:両眼の円錐角膜,左眼は角膜移植後眼.柳井亮二山口大学大学院医学系研究科情報解析医学系学域眼科学分野コンタクトレンズセミナー監修/小玉裕司渡邉潔糸井素純私のコンタクトレンズ選択法318.円錐角膜に対するベベルトーリックハードコンタクトレンズ表1ベベルトーリックHCLの適応疾患円錐角膜ペルーシド角膜変性球状角膜角膜外傷後PC高度の乱視眼(特に倒乱視)BCIC1IC3IC2フロントベベルベベル図1ツインベルベベルトーリックタイプRのデザイン光学部は球面形状でベベル部分のみがトーリック形状となっている.強主経線方向,弱主経線方向のベベル部の曲率半径を変えることで,乱視眼に対するフィッティングを改善することを目的として開発された.BC:ベースカーブ,IC:中間カーブ,PC:周辺カーブ.1684あたらしい眼科Vol.27,No.12,2010(00)右眼の円錐角膜の程度は中等度のニップルタイプ(図2)で,円錐角膜用の非球面型HCLを装用していた.角膜曲率半径:7.41mm(45.50D)89°6.07mm(55.5D)179°視力:0.04(0.1×sph.6.00D)(0.9×HCL)従来のHCL:AphexKCR(エイコー),規格5.60/7.50/.20.5/8.8非球面型円錐角膜用レンズを装用することで,角膜中央部の上皮障害を予防し,良好なセンタリングが得られていた.左眼最終処方レンズ:ツインベルベベルトーリックタイプR7.70/.4.00/9.3/トーリック差0.3ツインベルベベルトーリックタイプRを装用すると見え方や装用感が非球面型円錐角膜用レンズよりも良好であった.非球面型円錐角膜用レンズでは,3時-9時方向のベベル幅が細くなっていた(図3)が,ツインベルベベルトーリックタイプRではレンズの全周でベベル幅が確保された(図4).ベベル部位の涙液の保持も改善され,装用感の改善につながったものと考えられた.図2症例のカラーマップとMeyer像角膜前面のMeyerリングは角膜が突出する中央部から下方のリング間が狭くなり,カラーマップでは同部位に暖色系の角膜屈折力が表示される.これらは,角膜突出部が周辺部角膜より急峻な形状であることを示している.形状解析ソフトによる円錐角膜指数が表示されており,本症例では100%と算出された.図3非球面型円錐角膜用レンズのフィッティングレンズのセンタリングは良好で,レンズの過剰な接触による角膜中央部の上皮障害はみられない.水平方向,垂直方向のベベル幅は狭いため(矢印),涙液交換の効率が低下し,装用感も悪化しやすくなる.図4ツインベルベベルトーリックタイプRのフィッティングフィッティングは3点接触でレンズのセンタリングは良好.ベベル幅はレンズ全周で保たれており(矢印),装用感も改善した.

写真:Corneal mucus plaque

2010年12月31日 金曜日

あたらしい眼科Vol.27,No.12,201016810910-1810/10/\100/頁/JCOPY(49)写真セミナー監修/島﨑潤横井則彦319.Cornealmucusplaque加藤弘明*1横井則彦*2*1国立長寿医療研究センター眼科*2京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学図1Cornealmucusplaque(フルオレセイン染色)Cornealmucusplaqueはフルオレセインで染色される角膜表面付着物として観察される.角膜の広い範囲に密な点状表層角膜症を伴っていることから,背景にあるドライアイが比較的重症であることがわかる.②①図2図1のシェーマ①:点状表層角膜症(黄色).②:Cornealmucusplaque(黄緑色).ab図3Cornealmucusplaqueに類似する病態Cornealmucusplaqueに類似する病態としてpatchySPK(a)や,角膜糸状物(cornealfilament)(b)があげられる.図4共焦点顕微鏡(HeidelbergRetinaTomographIIRostockCorneaModule)によるcornealmucusplaqueの観察Cornealmucusplaqueは角膜表層上皮細胞の上に付着する高輝度の構造物として観察され,その形態は巣状(a),うねりを伴う糸状(b),厚みのあるシート状(c)などさまざまである.abc1682あたらしい眼科Vol.27,No.12,2010(00)Cornealmucusplaqueは,白色から灰白色を呈する不定形の角膜表面への付着物であるが,病理組織学的にはムチンや角膜上皮細胞,蛋白質様・脂肪様物質の混合物であり,フルオレセインにて染色される1)(図1).共焦点顕微鏡による観察では,角膜表層上皮細胞の上に付着する高輝度の構造物として観察され,その形態は巣状(図4.a),うねりを伴う糸状(図4.b),厚みのあるシート状(図4.c)などさまざまである.Cornealmucusplaqueが形成されるメカニズムについては,眼瞼縁などに存在する細菌由来の酵素によりムチンが変化し粘稠度が増加するためという推測もある1)が,詳細はいまだ明らかではない.しかし本疾患は一般に比較的重症のドライアイでよくみられ,涙点閉鎖によって消失することから,涙液減少と密接な関連があると考えられる.すなわち涙液減少によって涙液のターンオーバーが低下すると,ムチンのターンオーバーも低下するが,涙液の水分が減少すると涙液油層の被覆障害が生じるために,結果として水分の蒸発が亢進して,乾燥・変性したムチンが,障害された角膜上皮表面に付着するようになるのではないかと筆者は考えている.Cornealmucusplaqueはそのまま放置すれば数日から数週間の間,同じ部位に存在し続け,持続する異物感や視力障害の原因となる.そのような場合には,点眼麻酔下にて硝子棒などで擦過して除去することが必要であるが,アセチルシステイン点眼も有効とされる1).しかしこれらはいずれも対症療法にすぎず,根本的な治療としては原因疾患自体の治療が必要となる.角膜表面に付着するムチンはさまざまな形態をとりうる2)が,cornealmucusplaqueに類似する病態として,斑状に分布する点状表層角膜症(superficialpunctatekeratopathy:SPK),すなわちpatchySPK(図3.a)や,さまざまな疾患背景のもとに生じる角膜糸状物(cornealfilament,図4.c)があげられる.前者は軽症のcornealmucusplaqueと考えられ,後者はムチンのターンオーバーの低下を背景に,炎症や瞬目時の摩擦が関与して生じると考えられる3).これらもcornealmucusplaqueと同様に硝子棒による擦過で除去することができるが,角膜糸状物は他の2つの病態と比べ,角膜表面と強く接着し,除去しにくいこともある.本症例はSjogren症候群のため当科を紹介され受診した.上・下涙点に涙点プラグを挿入し,人工涙液を点眼することで,所見・症状ともに改善を認めた.文献1)FlaunfelderFT,WrightP,TripathiRC:Cornealmucusplaques.AmJOphthalmol83:191-197,19772)TaberyHM:Cornealsurfacechangesinkeratoconjunctivitissicca.PartII:themucuscomponent.Anon-contactphotomicrographicinvivostudyinthehumancornea.Eye17:488-491,20033)TaniokaH,YokoiN,KomuroAetal:Investigationofthecornealfilamentinfilamentarykeratitis.InvestOphthalmolVisSci50:3696-3702,2009

眼窩外傷と斜視

2010年12月31日 金曜日

0910-1810/10/\100/頁/JCOPYたす疾患である.解剖学的には紙様板とよばれる内側壁が一番薄いが,実際にblowoutfractureが起こる部位は下壁が最も多く,ついで内側壁と下壁の両方,内側壁と続く.骨折部への脱出が軽度である場合は,ステロイド投与などの薬物療法により,炎症,浮腫を早期に除去すると,眼球運動は正常化することが多い.しかし,眼窩骨折部で外眼筋が拘扼されている場合や,保存的治療で複視が改善傾向を示さない場合,高度の眼球陥凹がある場合は眼窩整復術の適応となる.多くの症例は眼窩整復術で眼位,眼球運動障害が改善するが,改善の得られない場合には斜視手術が適応となる.1.斜視手術の適応と手術時期眼窩整復術後または経過観察後に永続的に複視が残存する場合がある.その原因として,下直筋や内直筋などの外眼筋またはその周囲組織が骨折部に嵌頓したり,癒着することによって生じた機械的運動障害と,外傷または眼窩整復時に筋肉や神経が障害されて生じた麻痺性運動障害が考えられる.外眼筋やその周辺組織の嵌頓や癒着が原因の機械的運動障害が原因の場合は,まず,斜視手術前に眼窩整復術を行うべきである.適切な眼窩整復術が行われたにもかかわらず第一眼位での複視が残存した場合は斜視手術の適応となる.ただし,時間経過とともに眼球運動が改善する可能性があるため,整復術後6カ月以上経過観察して,Hess赤緑試験で眼球運動が完全に固定してから斜視手術を行う.はじめに臨床で出会う機会が多い眼窩外傷は,けんかや交通事故で生じるblowoutfractureなどの眼窩壁骨折である.それ以外では,慢性副鼻腔炎の手術時に眼窩壁を穿孔して,外眼筋や神経を損傷した症例に遭遇することが増えている.まれなケースでは脳外科手術時の眼窩上壁損傷などがある.これらの眼窩外傷に対する眼窩整復術後,または保存的治療後に斜視手術が必要となる症例はそれほど多くはない.しかし,眼窩壁骨折や医原性眼窩損傷が原因となり,筋肉や神経が障害されて周辺組織と癒着したり,外眼筋周囲組織と眼窩壁が癒着したりすることによって眼球の可動性が障害されると治療困難な斜視を生じる.眼窩損傷に伴う斜視の治療目的は,正面視と日常生活で重要になるやや下方視での複視解消,さらにできるだけ広い両眼単一視野の獲得であるが,これらの治療成績はいまだ決して良好なものではない.本稿では,眼窩外傷に伴う斜視手術の適応や手術の実際,また手術の限界について述べる.I眼窩骨折Blowoutfractureは,眼部および前額部を手拳や膝,野球のボールなどで強打した場合に生じることが多い.外力で眼窩内圧が急上昇し,眼窩内部壁菲薄部に孤立性骨折が生じる.眼窩内容の一部が骨折部に拘扼,嵌頓するために眼球運動障害や眼位異常,複視,眼球陥凹をき(45)1677*KasumiNishimura:聖隷浜松病院眼科〔別刷請求先〕西村香澄:〒430-0906浜松市中区住吉2-12-12聖隷浜松病院眼科特集●弱視斜視診療のトレンドあたらしい眼科27(12):1677.1680,2010眼窩外傷と斜視StrabismusAssociatedwithOrbitalInjuries西村香澄*1678あたらしい眼科Vol.27,No.12,2010(46)つぎに,完全な麻痺性運動障害や下直筋断裂のために第一眼位で大角度の上斜視が存在する場合を考えてみる.これらには筋移動術を行うが,通常の筋移動術では下直筋の作用を補うために全幅の切腱(Knapp法)や半筋腹の切腱(Hummelsheim法)を行って下直筋付着部に移動させる方法や,筋腹で筋肉を分割して下直筋方向に移動させる方法(Jensen法)が行われる.これらの方法は大きな眼位矯正効果が得られる.しかし,眼窩壁骨折に伴う斜視手術では,下直筋自体やその血流が障害されている可能性があり,通常の筋移動術では術後に前眼部虚血をきたす可能性が高い.これに対して,切腱や分割が不要で,筋腹のみを移動させる筋移動術(西田法)や下斜筋短縮前方移動術1,2)は,術式も容易なうえに,前眼部虚血の可能性も低く,大角度の上斜視矯正術として有用である(図1).II副鼻腔炎術後Endoscopicendonasalsinussurgery(ESS)は副鼻腔炎の治療として広く行われている.切除機械であるmicrodebriderは,プローブ先端のブレードを回転させながら吸引と切除を行う機械で,しばしば誤った鉗子操作により容易に眼窩内壁を穿破し,医原性眼窩損傷を起こす.眼窩損傷の好発部位は篩骨洞と眼窩を隔てる篩骨眼窩板(紙様板)で,厚さは0.2~0.4mmときわめて薄いうえに,すぐ内側を内直筋が走行している.そのため,内直筋の部分断裂や完全断裂を生じることが多い.また,筋肉への神経刺入部が眼窩損傷の後発部位と一致するため,筋肉のみならず神経も損傷されていることがある.内直筋以外にも下直筋や上斜筋が損傷を受けていたり,重症の場合は視神経や鼻涙管,涙.も損傷していることがある3,4).単純な骨折と比較すると,眼窩内組織の障害が著しいため,瘢痕・癒着や脂肪癒着症候群をきたしやすく,わずか術後数日で治療困難な眼球運動障害を生じる.その場合には眼球牽引試験で全方向にまったく可動性がなくなる.したがって,眼球運動障害を軽度に抑えるためには,早急に,遅くとも数日以内に眼窩骨折の整復を行って眼球の可動性を確保する必要がある.その際に,内直筋の断裂が合併する場合は内直筋を縫合する.断裂した2.手術の実際外傷後に損傷部の瘢痕・癒着が強いことが予想される場合には,癒着.離や,術式の変更が必要になることがあるので,手術は全身麻酔下で行うことが多い.筋肉の状態や斜視の程度により,どの筋肉をどの程度手術するかが重要なポイントとなり,術式には複数の選択肢がある.たとえば,最も多い眼窩下壁骨折を例に考えてみる.第一眼位では小角度の下斜視で,筋肉の異常がない機械的運動障害(上転制限)の場合は患眼の上直筋短縮術や下直筋後転術,または僚眼の上直筋後転術やFaden手術が考えられる.このなかで,両眼単一視野を拡大させるために僚眼の手術は有用であるが,外傷例では僚眼の手術を希望されないことが多いので,機械的制限を減少させるために患眼の下直筋後転術を施行することが多い.軽度の麻痺性上斜視の場合には患眼の下直筋短縮術が適している.これらの症例では外眼筋周囲の癒着や筋肉自体の拘縮のために,術後の眼位予測は通常の斜視と比べて非常に困難である.そこで調節糸を留置しておいて,術後に微調節を行うと良好な結果を得られる.図1交通外傷で受傷した眼窩下壁骨折と下直筋断裂の症例術前眼位は70ΔL/R,30ΔXTであった.第1回目の手術として左下斜筋10mm短縮,2mm前方移動術と上直筋7mm後転術,外直筋8mm後転術を行った.20ΔL/Rが残存している.(47)あたらしい眼科Vol.27,No.12,20101679ため,斜視の手術適応は,眼窩整復術後1年以上経過を観察したうえで,第一眼位で斜視が残存する場合となる.2.手術の実際癒着・瘢痕が強いことが多いため,手術は全身麻酔下で行う.最も障害されることの多い筋肉は内直筋である.内直筋の単独損傷で,その断裂内直筋が縫合され内転運動が比較的良好な状態に改善している場合には,患眼の内直筋短縮術を行う.眼窩整復手術時に外直筋の手内直筋は眼窩骨折部位に引き込まれるように存在していることが多い.損傷部位は通常の斜視手術アプローチでは到達できない深部にあるため,必ず眼窩壁骨折の整復時に内直筋縫合を試みる.拮抗筋の強縮を防ぐために外直筋のボトックス注射や外直筋後転術を併用することもある.1.斜視手術の適応と手術時期単純な眼窩壁骨折と比べて眼窩内組織の吸引や切除によるダメージが強いため,回復には時間を要する.その図2障害筋の回復過程a:ESS後医原性眼窩損傷のMRI所見;右眼眼窩損傷に伴う内直筋部分断裂がみられる.上段:初診時の右方視MRI所見.右眼の内転が著しく制限されている.中段:眼窩整復術,内直筋縫合術後.右方視で正中まで内転運動が可能となった.下段:50Δ間欠性外斜視に対して右眼前後転術施行.正中を越える眼球運動がみられる.上段:初診時;著しい右眼の内転制限がみられる.中段:軽度内転運動の改善がみられる.下段:斜視術後,第一眼位の改善とそれに伴い両眼単一視野の拡大が得られた.IOIOObIIOc初診時初診時眼窩整復術後眼窩整復術後斜視術後斜視術後1680あたらしい眼科Vol.27,No.12,2010(48)術を行えば,正面視だけでなく広い両眼単一視野の獲得ができうる.一方,正面での複視解消を得ても,その両眼単一視野が狭いために日常生活に支障をきたす症例もある.また,原因が外傷や医原性要因である場合,患者は受傷前の状態に戻りたいという願望が強く,手術治療にも過剰な期待を抱いていることが多い.そのため,整容的な改善が得られ,正面での複視解消が得られても,不満を訴える症例が多い.したがって,眼窩外傷に伴う斜視では,全方向での複視の消失が困難であることなど,治療の限界について十分な説明と理解を得ることも重要ポイントである.文献1)GodeiroKD,PintoAG,SouzaFilhoJPetal:Traumatictearoftheinferiorrectusmuscletreatedwithinferiorobliqueanteriortransposition.IntOphthalmol26:185-189,20052)西村香澄,彦谷明子,佐藤美保ほか:外傷性下直筋断裂に対する下斜筋短縮前方移動術の効果.眼臨紀2:249-255,20093)HuangCM,MeyerDR,PatrinelyJRetal:Medialrectusmuscleinjuriesassociatedwithfunctionalendoscopicsinussurgery:characterizationandmanagement.OphthalPlastReconstrSurg19:25-37,20034)TrotterWL,KawP,MeyerDRetal:Treatmentofsubtotalmedialrectusmyectomycomplicatingfunctionalendoscopicsinussurgery.JAAPOS4:250-253,20005)ChoYA,RahSH,KimMMetal:Verticalrectusmusclestranspositioninlargeexotropiawithmedialrectusmuscletransectionfollowingendoscopicsinussurgery.KoreanJOphthalmol22:104-110,20086)西田保裕:ワンポイントアドバイス筋移動術:上下直筋全幅移動術.眼科手術20:220-221,2007術をしていない場合には,偏位量に応じて外直筋後転術も行う.この場合,通常の斜視手術と同じ定量で良好な結果が得られることが多い(図2).内直筋断裂や欠損が大きく,内転運動がわずかにみられる程度の症例では,僚眼のともむき筋の後転術を行う.このような症例では,すでに大量の内直筋短縮術が行われたのと同じ状態であるため,さらなる内直筋短縮は強い外転制限を生じる可能性があるので,僚眼の手術を行うのがよい.障害が視神経まで及んでいたり,複数筋の損傷がある症例では,患眼の可動性が著しく制限されている.縫合された筋肉はtetherとして作用するが,筋肉としてはまったく機能しないことが多いため,眼球運動の改善は期待できない.そこで,これらの症例には筋移動術を行う5).筋移動術は眼窩壁骨折の場合と同様に,切腱を要しない西田法などの筋移動術が有用である6).ただし,複数筋の損傷を受けたような重症例では,眼球が瘢痕・癒着でガチガチに固定されており,たとえ筋移動術を行ったとしても眼位の改善を得られないことが多く,現在の手術の限界である.ESSに伴う合併症の治療には複数回の眼窩整復術や斜視手術が必要で,最終的に落ち着くまでに最低2年程度の治療期間を要する場合が多い.患者にはその旨,説明し理解を得ることが必要である.おわりに眼窩壁骨折や医原性眼窩損傷に対して整復術は施行されても,その後の斜視に関しては治療が困難なこともあって放置されている症例が多い.先天性斜視とは異なり,受傷前には正常な両眼視機能を有していたわけで,早期に適切な眼窩骨折整復術や断裂眼筋の縫合,斜視手

麻痺性斜視の治療方針

2010年12月31日 金曜日

0910-1810/10/\100/頁/JCOPYを軽減するために,複視が消失または軽減する眼位を正面にもってこようとして,異常な頭位をとることがある(代償頭位).II麻痺性斜視の原因と予後眼運動神経麻痺の頻度は報告によりさまざまであるが,最近の報告では,滑車神経麻痺,外転神経麻痺,動眼神経麻痺の順で高いとされている1.3).しかし,小児のみで検討した報告では,外転神経麻痺,動眼神経麻痺,滑車神経麻痺の順で頻度が高いとされる4,5).原因としては,高血圧や糖尿病による虚血などの脳血管障害,脳腫瘍,外傷,Tolosa-Hunt症候群注2やウイルスはじめに麻痺性斜視には先天性と後天性がある.先天性には,Duane症候群,Brown症候群,外眼筋線維症,doubleelevatorpalsy,上斜筋麻痺や動眼神経麻痺などの眼運動神経麻痺があるが,先天性の特殊な麻痺性斜視は,大学病院などの斜視専門外来にゆだねることが多い.一方,日常臨床のなかで,後天性の麻痺性斜視に遭遇する機会は多い.本稿では,後天性の麻痺性斜視のなかでも最も頻度の高い眼運動神経麻痺について,外来診療のなかでどのように治療方針を決定していくのかを述べる.I麻痺性斜視の特徴麻痺性斜視の特徴は,眼球運動が非共同性であるということである.麻痺筋の作用方向では,斜視角が最大になり,麻痺筋を使わない方向では斜視は消失するか減少する.Heringの法則注1に従い,非麻痺眼で固視したときの斜視角(第1偏位)よりも,麻痺眼で固視したときの斜視角(第2偏位)のほうが大きい(図1).つまり,麻痺眼の固視努力による麻痺筋への大きなインパルスが,健眼の非麻痺筋に伝わるからである.注1Heringの法則:等量神経支配の法則である.同一の作用方向をもった両眼の外眼筋はそれぞれ中枢から同量のインパルスを受ける.後天性の場合は,たいてい両眼視機能を獲得した後に発症しており,麻痺筋の作用方向で複視が増強し,麻痺筋を使わない方向では複視は消失するか軽減する.複視(39)1671*SanaeMuraki:滋賀医科大学眼科学講座〔別刷請求先〕村木早苗:〒520-2192大津市瀬田月輪町滋賀医科大学眼科学講座特集●弱視斜視診療のトレンドあたらしい眼科27(12):1671.1675,2010麻痺性斜視の治療方針TreatmentforParalyticStrabismus村木早苗*×非麻痺眼で固視したときの斜視角第1偏位(a)a<bab×麻痺眼で固視したときの斜視角第2偏位(b)図1外転神経麻痺の場合第1偏位よりも,第2偏位のほうが大きい.1672あたらしい眼科Vol.27,No.12,2010(40)に残存した複視や斜視に対して治療を行う.自然回復の可能性を念頭に入れ何カ月も経過観察するので,経過観察中の複視で日常生活に支障をきたしている場合は,複視を改善する目的でプリズム眼鏡で対応することもある.IV麻痺性斜視の検査経過観察中の病態評価はHesschartが簡便で有用である.軽度の麻痺性斜視の場合は,Hesschartの中心から15°とともに30°の測定も実施すべきである6).麻痺性斜視では回旋偏位を生じていることが多く,回旋偏位はHesschartでは検出できないので,大型弱視鏡を用いての検査を行う.共同筋注3同士の麻痺もHesschartでは検出できないので注意を要する.注3共同筋:ともむき筋のこと.むき眼位のときに両眼で同時に働く外眼筋.V麻痺性斜視へのプリズム治療プリズム治療の目的は,複視の軽減を図ることである.また,代償頭位をとることによる疲労も軽減できる.麻痺性斜視は非共同性斜視であるため,注視方向によって斜視角が異なり,すべての方向で複視を消失させることは困難である.したがって,プリズムカバーテストの値をもとに,日常生活で最も重要である第一眼位から下方視の複視が消失する最小のプリズム度数を装用させる.感染などの炎症,脱髄などがあげられる.原因が不明の場合もある.そして,後天性の眼運動神経麻痺は自然回復する症例が多くみられ,自然回復する割合は約80%にもなる.原因別でみると,脳血管障害,炎症,脱髄疾患が原因のものでは80%以上の自然回復率を示すのに対し,外傷によるものでは自然回復を示すのが約半数にとどまる1).麻痺が自然回復する例では,発症後1~2カ月の間に少なくとも何らかの軽快傾向を示すことが多い6).多くの場合,自然回復に至るまでの期間は3.6カ月である.ただ,6カ月を超えるまで回復の兆しがなく,6カ月を過ぎてから急激に回復するものはめったにない1).注2Tolosa.Hunt症候群:上眼窩裂付近の炎症性病変で,第III,IV,V1,VI脳神経の単独または複合障害を示す.III麻痺性斜視の治療方針患者は複視と整容上の問題に苦しむことになる.また,複視を避けるための頭位を保つことで疲労を訴えることもある.これらの苦痛を軽減することが,麻痺性斜視治療の目的である.まず,後天性の麻痺性斜視をはじめに診た場合,脳血管障害,脳腫瘍,外傷,炎症,脱髄などの可能性を念頭に入れて原因精査を行う.可能であれば頭部MRI(磁気共鳴画像法)を施行し,結果によっては専門家へコンサルトする.原因によっては,薬剤による症状の改善がみられる可能性がある.たとえば,重症筋無力症の場合は,薬物療法が第一選択となり,鑑別しなければならない疾患の一つである.眼科的治療としては,プリズム眼鏡の処方や外眼筋手術を行う.しかし,後天性の麻痺性斜視は自然回復する割合が高く,それゆえ観血的治療はすぐには行わない.多くの場合,自然回復に至るまでの期間は3.6カ月であるので,最低3カ月は経過観察を行い,それらの時期が来ても,少なくとも軽快傾向にある場合はさらに経過観察を行う.発症から6カ月以上麻痺がまったく軽快しない,麻痺の軽快が停止してその後3カ月以上不変であることを目安に手術を考慮する6).発症から6カ月間は1.2カ月に1回程度の検査を行う.他科での治療が行われるときは,治療の効果の判定を待ってから,その後プリズムレンズFresnel膜プリズム図2同度数のプリズムレンズとFresnel膜プリズム図3右眼にFresnel膜プリズムを装用(41)あたらしい眼科Vol.27,No.12,20101673VII眼運動神経別の治療方針1.滑車神経麻痺a.病態他の眼運動神経麻痺に比べ,外傷が原因で起こりやすく,後天性の眼運動神経麻痺のなかで最も多くみられる.外傷により滑車神経麻痺が多いのは,その解剖学的特徴,すなわちこの神経は脳幹の背側から出る唯一の脳神経で,走行が長く細いため外傷の影響を受けやすいからと考えられている.麻痺眼は,上斜視で外方回旋斜視となる.回旋斜視のための複視を軽減するために,首を傾ける代償頭位をとることもある.b.治療方針上下複視の程度,あるいは下方での回旋偏位の量,回旋複視の自覚で方針が異なる.回旋斜視が大きい場合はプリズムは役に立たない.回旋の角度が小さい場合,上下ずれをプリズムで矯正することにより回旋偏位に対する融像が成立し,複視が解消する可能性がある10).手術は,後天性の場合,上斜筋短縮または上斜筋前部前転ともに上下偏位の矯正には効果がなく,直筋手術が必要である.したがって,上下斜視には患眼の拮抗筋である上直筋の弱化,ともむき筋である健眼の下直筋の弱化を行う.一方,回旋偏位の矯正には,上斜筋短縮および上斜筋前部前転が効果があり,特に後者の矯正効果が大きい.先天性では上斜筋強化は術後医原性Brown症候群注5をひき起こしやすいといわれているが,後天性では,回旋偏位の矯正には上斜筋強化手術は積極的に行うべきである.特に,上斜筋前部前転術は上下偏位に影響を与えることなく回旋偏位を矯正する点で優れている11).また,直筋を利用する方法もある.滑車神経麻痺では外方回旋斜視になるので,上直筋には付着部の耳側水平移動,下直筋には付着部の鼻側水平移動を行う.注5Brown症候群:眼球の内上転障害を起こしている症候群.先天性は上斜筋腱が短いために起こり,後天性では外傷や炎症が原因で起こる.手術筋の選択は,上下偏位が大きく,回旋偏位が小さい場合は直筋手術のみ,すなわち,患眼の上直筋の後転もしくは健眼の下直筋の後転を行う.上下偏位が小さく回旋偏位が大きい場合は下直筋鼻側水平移動を行う.上プリズムは眼鏡に組み込めるのは各眼につき5Δ位までであること,暫定的処方になる可能性があることなどより,眼鏡に貼るタイプのFresnel膜プリズム(図2)が使いやすい.ただ,Fresnel膜プリズムを貼ると,縦じまにより装用眼に視力低下が生じる(図3).健眼にFresnel膜プリズムを貼ることで視力が低下し,固視眼が麻痺眼に交代すると,Heringの法則注1により偏位が大きくなり,安定した結果が得られないことが多い.上下斜視と水平斜視を合併している場合で,上下斜視の角度が小さい場合は,水平プリズムと垂直プリズムを片眼ずつ分けて装用させるが,上下斜視が大きい場合は水平プリズムと垂直プリズムをベクトル合成し装用させる7).回旋斜視は角度が大きい場合,プリズム眼鏡で矯正することはできない.VI麻痺性斜視への手術治療麻痺性斜視では,何らかの麻痺筋強化が必要となる.麻痺筋の強化手術としては,不全麻痺の場合は麻痺筋短縮術もしくは前転術,完全麻痺の場合は筋移動術を行う.そして,麻痺筋の拮抗筋の弱化手術の併用もしばしば必要である.麻痺性斜視は水平斜視に上下斜視を合併していることも多く,手術筋数が多くなることで前眼部虚血注48,9)が問題となる.前眼部虚血のリスクファクターとしては,甲状腺眼症,血液疾患や心血管異常などの全身疾患があること,一度の手術で3直筋以上の操作を行うことなどがあげられる.そこで,健眼手術を考慮することで患眼の手術筋数を減らすことができる.たとえば,患眼の上斜視を軽減したい場合で考えてみると,患眼で固視したときには健眼は下斜視になるので,健眼の下直筋を弱化すればいいことになる.注4前眼部虚血:前眼部への血流供給は,4直筋に沿って前毛様体動脈,長後毛様体動脈よりなされている.直筋の切腱を行うと,その血液供給が絶たれることとなり,特に片眼3直筋以上の切腱で発症のリスクが高まるとされている.角膜浮腫,虹彩萎縮などさまざまな壊死性変化を生じる.1674あたらしい眼科Vol.27,No.12,2010(42)b.治療方針外直筋の麻痺が軽度で正中を超える場合は外直筋短縮,正中は超えないが,正中まで可能なものは前後転術,麻痺が重度で正中まで来ないものは筋移動術を行う.筋移動術の選択の根拠は,15°以上の内斜視があり,しかも外ひきで眼球が正中を超えない例としている.発症後1年以上経過したような完全神経麻痺例では麻痺筋の萎縮があるので筋移動がよい.麻痺筋の萎縮はMRIで観察できる(図4)ので適応の根拠となる.そして,長期の外転神経麻痺により拮抗筋である内直筋の拘縮が著しい例では筋移動術とともに内直筋の後転術も併施する6).前眼部虚血のリスクを下げるために,上下直筋の切腱を行わず,全筋腹を移動する西田法13)が推奨される(図5).全方向で複視がみられる場合,Fresnel膜プリズム(30Δ以内)を麻痺眼の眼鏡の上に外方基底で貼り付ける10).3.動眼神経麻痺a.病態原因は,糖尿病や高血圧などでの虚血と考えられるものや,脳血管障害が多く,次いで外傷,脳腫瘍,IC-PC(内頸動脈・後交通動脈分岐部)動脈瘤による圧迫などがある14).完全麻痺では,麻痺眼の眼位は外斜視または,外下斜視となり,眼瞼下垂がある.外傷による麻痺では異常連合運動注7もみられる.異常連合運動で最も多くみられるのは,上眼瞼挙筋と内直筋との間の異常神経再生である.注7異常連合運動:神経が本来支配するべき筋肉ではなく,他の筋肉を支配する異常神経再生が起こることにより生じる.神経麻痺後の再生時にみられ,本来動くはずのない筋肉が連動して動くこと.虚血性のものは自然軽快する傾向が強く,外傷や腫瘍,脳動脈瘤が原因のものは自然軽快傾向が少なく,手術を必要とする場合が多い14).b.治療動眼神経麻痺では健常な外眼筋は外直筋と上斜筋のみである.手術術式の選択は,内直筋麻痺の程度で異な下偏位と回旋偏位のどちらも大きい場合は,患眼の上直筋後転と上斜筋前部前転,もしくは健眼の下直筋後転および鼻側水平移動を行う.手術眼として患眼と健眼のどちらを選択するかについては,健眼の下直筋操作が手術手技的に容易で疼痛の訴えも少なく定量性も良好である12).ただし,下直筋弱化手術は,術後下眼瞼下垂,進行性過矯正,maskedbilateralpalsy注6などが問題になる11).注6Maskedbilateralpalsy:両眼の麻痺で偏位が相殺されること.むしろ自覚症状は軽く,見落とされがちである.両眼の麻痺があっても左右差がみられる場合,片眼手術を行うと僚眼の麻痺が顕性化する.2.外転神経麻痺a.病態基礎疾患として高血圧や糖尿病を合併していることが多い.眼位は内斜視となる.複視を避けるために,軽度の麻痺の場合は頭部を回転して単一視する代償頭位をとることもある.図4両側外転神経麻痺MRIで両外直筋の萎縮と弛緩がみられる.図5外転神経麻痺に対する上下直筋全幅移動術(西田法)SR:上直筋IR:下直筋LR:外直筋MR:内直筋(43)あたらしい眼科Vol.27,No.12,20101675文献1)三村治,内海隆生,木村亜紀子ほか:眼運動神経麻痺の予後─薬物療法でどこまで治るか?─.眼臨101:178-181,20072)KobashiR,OhtsukiH,HasebeS:Clinicalstudiesofocularmotilitydisturbances:Part2.Riskfactorsforischemicocularmotornervepalsy[corrected].JpnJOphthalmol41:115-119,19973)藤井雅彦,来栖昭博,三村治:眼運動神経単独麻痺211例の検討.眼臨95:750-753,20014)HarleyRD:Paralyticstrabismusinchildren.Etiologicincidenceandmanagementofthethird,fourth,andsixthnervepalsies.Ophthalmology87:24-43,19805)KodsiSR,YoungeBR:Acquiredoculomotor,trochlear,andabducentcranialnervepalsiesinpediatricpatients.AmJOphthalmol114:568-574,19926)西田保裕,柿木雅志,小田早苗:麻痺性斜視の手術.眼科手術17:489-493,20047)矢ヶ.悌司:プリズム処方のための検査.眼科診療プラクティス86,眼科医と視能訓練士のためのスキルアップ,p190-194,文光堂,20028)SaundersRA,SandallGS:Anteriorsegmentischemiasyndromefollowingrectusmuscletransposition.AmJOphthalmol93:34-38,19829)ReizmanMB,BeckRW:Irisischemiafollowingsurgeryontworectusmuscles.ArchOphthalmol103:1783-1787,198510)不二門尚:プリズム眼鏡の処方.眼科診療プラクティス49,眼鏡処方,p60-64,文光堂,199911)丸尾敏夫:麻痺性斜視の治療.日眼会誌98:1161-1179,199412)三村治:麻痺性斜視.眼科プラクティス29,これでいいのだ斜視診療,p110-118,文光堂,200913)NishidaY,HayashiO,OdaSetal:Asimplemuscletranspositionprocedureforabducenspalsywithouttenotomyorsplittingmuscles.JpnJOphthalmol49:179-180,200514)周允元,木村亜紀子,三上裕子ほか:動眼神経麻痺による麻痺性斜視手術の検討.眼臨99:303-306,200515)丸尾敏夫,久保田伸枝,岩重博康:動眼神経麻痺の手術.臨眼37:65-71,1983る.内直筋の不全麻痺では水平筋の前後転術のみでかなりの改善が期待できる.内直筋の完全麻痺では外直筋大量後転術および内直筋短縮術に加えて上斜筋移動が必要になってくる.上斜筋移動を行う際には,新たに上斜筋不全の症状,すなわち上斜視,下転障害,V型斜視が問題となってくる.したがって,もともと上下偏位のないものには,新たに生じる上斜視に備えて,上斜筋移動に上直筋後転を併用するとよい15).上下斜視を合併している場合は,上下偏位が10Δ以内であれば上下直筋の併用を加えなくても,水平筋の単独手術,もしくは水平筋の手術の際に上方移動を加えることで正面視での複視消失を得ることが可能である14).水平斜視手術後に,上下斜視が残り,複視を訴えるような場合はプリズム眼鏡で対応する.しかし,初回術後に上下偏位が大きく残っている場合は,術後眼位が落ち着くまで最低3カ月は待ってから上下直筋の手術を追加する.回旋偏位を有するものでは上下筋の水平移動術を行う.動眼神経麻痺では内方回旋斜視があるため,上直筋は鼻側移動,下直筋は耳側移動すればよい.いずれにしろ,複数回,複数筋の手術に至ることが多く,前眼部虚血注4には十分気をつけなければならない.動眼神経麻痺では,麻痺が強く偏位が大きい場合(40Δ以上),プリズム眼鏡は役立たない10).眼瞼下垂が強度であれば,眼瞼下垂手術も必要である.おわりに以上,麻痺性斜視,なかでも後天性の眼運動神経麻痺について述べた.麻痺性斜視の場合,手術やプリズムで矯正しても複視が消失しない症例も存在する.患者は,治療すれば完治すると思いがちだが,共同性斜視と異なり,いかなる治療法でもすべての方向で眼球運動や複視が完治することはむずかしく,治療を行うにあたり,患者とのインフォームド・コンセントが重要である.

続発斜視の治療方針

2010年12月31日 金曜日

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY2.成長に伴う自然な眼位の変化内斜視は自然経過でも外斜視化することがあり,特に乳児内斜視では1年以内に25%が正位になることがわかっている.また中枢性の異常や精神発達遅滞,Down症候群や低出生体重といった全身合併症を伴う場合には,眼位が成長とともに変化しやすい.3.術前の眼位評価の困難さ小児期に手術を行う場合,術前の眼位検査は必ずしも容易ではない.また眼振があると眼位は不安定になるが,先天運動性眼振では成長に伴って眼振が軽快したり,眼位性眼振に移行したりと変化がみられることがある.術量の決定は慎重に行う必要がある.4.術前の遠視性調節内斜視の見逃し同様に小児に対する正確な屈折検査も困難を伴うが,術前に調節麻痺下屈折検査を行い,+1.50D以上の遠視があれば一度は眼鏡を装用させて眼位の変動をみる必要がある.5.術後の筋付着の変化最近,内直筋後転術後の内直筋に付着異常が多く,これが続発斜視の原因となっていることが認識されるようになってきた2).内直筋は解剖学的にも斜筋との交叉部がなく,術後に後方にずれて筋付着の変化をきたしやすいと考えられているが,他の直筋でも同様の変化は起こはじめに続発斜視(consecutiveheterotropia,consecutivedeviation)とは,なんらかの理由で,本来の斜視と逆むきの斜視になった状態をさす.自然経過で起きることもあるが,斜視手術の過矯正として起きることがほとんどである.上斜視後の下斜視,下斜視後の上斜視,外斜視後の内斜視などがあるが,頻度としては,内斜視後の外斜視が多い1).手術後の逆転は4.20%の頻度と報告されている.術後の経過期間が長くなるにつれて頻度が増す.本稿では,術後過矯正としての続発斜視を中心に,その原因と治療方針について述べる.I続発斜視の原因術後過矯正としての続発斜視の要因としては,術量のミス,斜視角の過大評価,調節性内斜視の見逃し,屈折・調節変化による術後眼位変化,機械的な制限などの物理的な要因と,弱視の存在,両眼視機能不全などの感覚面の要因がある.これらが複合的に組み合わさり,続発斜視となる.特に内斜視ではこれらの問題点が重なるため,術後外斜視の頻度が多いと考えられている.1.弱視・両眼視機能不全片眼の弱視や抑制がある場合,術後に正位を保つことができず,過矯正の要因となりうる.(33)1665*TakashiNegishi:浜松医科大学眼科学講座/順天堂大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕根岸貴志:〒431-3192浜松市東区半田山1-20-1浜松医科大学眼科学教室特集●弱視斜視診療のトレンドあたらしい眼科27(12):1665.1670,2010続発斜視の治療方針SurgicalStrategyforConsecutiveHeterotropia根岸貴志*1666あたらしい眼科Vol.27,No.12,2010(34)b.Stretchedscar3)後転した直筋の付着部組織が後方に伸び,腱様の組織で筋腹と強膜がつながっている状態(図2).c.Slippedmuscle4)直筋の筋腹が眼球後方に存在し,強膜とは薄い膜様の組織のみでつながっているだけの状態(図3).d.Lostmuscle強膜と内直筋の付着がまったくみられない状態.強い内転障害がみられる.わが国では1960年代以前,斜視手術として筋の切腱術(tenotomy)を行っていたことがあり,術後に眼球運動不全を伴う続発斜視になることがしばしばみられた.アジャスタブル手術は,手術中に眼位を確認しながら外眼筋を強膜に縫着する位置を決めるため,正確な手術ができるという利点がある一方で,眼筋を強膜に固定しない術式であるため,slippedmuscleを起こしやすく,術後過矯正となりやすい.甲状腺眼症では筋が肥厚して伸縮性がなくなっているために,slipしやすい.II症例内斜視に対して両内直筋後転術を施行し,術後外斜視となった症例を提示する.症例:61歳,女性.生来遠視で右眼が弱視であった.16歳の頃に先天内斜視の手術を2回行った(詳細は不りうる.再手術で直視した場合の付着部の状態を下記に分類する.これらは程度によるが,筋の収縮を正しく眼球に伝えることができないために,眼球運動障害を呈することが多い.a.後転量の過剰筋付着の異常な変化はないが,当初より直筋の後転量が大きかったために,過矯正に至った状態.術量のミス,術前斜視角の過大評価などが一因と考えられる.この場合,直筋の付着部を再度直視下に確認してみると,筋断端と強膜とがしっかりと付着している(図1).図1過剰に後転された内直筋しっかりとした筋腹が認められるが,角膜輪部からかなり後方に付着しており,眼球運動制限がみられた.図2Stretchedscar筋腹はしっかりとした結合織で強膜に付着しているが,筋腹はその後方に認められる.図3Slippedmuscle筋腹は直接強膜に付着しておらず,薄い膜様組織でつながっていることが確認できる.(35)あたらしい眼科Vol.27,No.12,20101667続発斜視が再発することとなる.再手術にあたっては,以前手術を行った筋の状態を再確認することが最も重要と考える.なお,付着異常をきちんと修正できた場合,拮抗筋の後転術は必要ないことが多い.また,付着異常がある場合,筋腹を角膜輪部から10mm以上後方で確保することがある.術中の疼痛が強い明)が,内斜視が残っていた.58歳頃から徐々に外斜視が出現するようになり,当初は自分で元に戻すことが可能だったが,恒常化してきたため眼科を受診した.VD=(0.8),VS=(1.0).眼位:XT(外斜視)30+35Δ.眼球運動:右内転制限(.1)(図4).Titmusstereotest:Fly(.).細隙灯顕微鏡所見:右眼鼻側および耳側,左眼鼻側に結膜瘢痕がみられた.筋付着の異常は,MRI(磁気共鳴画像)を用いることでも予測ができる.水平断のMRIを,眼球を内転努力させた状態で撮影すると,図5のように内直筋の筋腹が眼球後方で収縮肥大することがわかる.しかし,stretchedscarと後転量の過剰とはMRI上有意差がみられないため,実際に内直筋を露出してみないとどのタイプの異常が起きているのかはわからない.III手術計画続発斜視の手術は,以前から拮抗筋の後転術が勧められてきた(例:内斜視術後外斜視に対する外直筋後転術).しかし上記のように続発斜視の原因は,筋付着の異常にあることが多い.特に,ごくわずかであっても,眼球運動制限がある場合には,筋付着の異常が強く疑われる.どのような筋付着の異常が起きているのかは,直視下に確認しないとわからない.付着異常を修正しないと,図49方向眼位写真外斜視と右眼の軽度内転障害を認める.図5水平断MRI右眼を内転努力させ撮影.筋腹の最大径が眼球のかなり後方に位置していることがわかる.1668あたらしい眼科Vol.27,No.12,2010(36)確認し,切開位置を決める.角膜輪部切開は術野を広くとることができるが,癒着が強い場合に.離が困難となることがある.円蓋部切開での筋確保に熟達しているようであれば,円蓋部切開のほうが筋の確保が早いことがある.いずれの方法でも切開を後方まで延ばし,広い術野を用意しておくことが成功につながる.結膜とTenon.は慎重に切開していく必要がある.鈍的.離よりも剪刀で鋭的に切開していくほうが術後の再癒着を避けられる.筋腹の両脇の切開と.離をある程度行ったら,切開を進める前に必ず斜視鈎をかける.斜視鈎をかけずに切開していくと,気づかずに付着部を強膜から全幅切断してしまい,lostmuscleを起こしかねない.特にslippedmuscleでは,付着部にしっかりとした筋組織がないため,結合織を迂闊に切開するとlostmuscleに至る.斜視鈎をかけて付着部の位置を確認し,手前に持ち上げたTenon.のみを切開していくと,こういった合併症を避けられる.なお,斜視鈎を引きすぎると付着部で鈍的に結合織を引きちぎることがあるので注意を要する.筋腹は,しっかりと後方まで露出する必要がある.もし白色の組織か半透明の組織で強膜に付着していたら,その部分を避けて,さらに後方の筋腹に通糸して前転する必要がある.結合織の奥に筋腹が隠れ,筋腹への通糸がむずかしい場合は,一度結合織に制御糸をかけておき,制御糸を引いてさらに奥の筋腹に本縫合糸をかけるようにする.本縫合糸は,筋腹で一度結紮したうえで前転し,強膜と縫合するようにする.再度slipしないように,腱鞘やTenon.を巻き込まないように注意して前転する.d.Lostmuscle結合織が強膜に付着していない場合と,付着している結合織をたどっても後方に筋腹を確認できない場合とがある.無理に筋腹を探すと術後に強い瘢痕癒着をひき起こすため,必要に応じてJensen手術などに術式を変更できるように準備しておくことが大切である.V手術記録先に提示した症例の手術記録を供覧する.手術は全身麻酔で行った.右眼鼻側結膜を角膜輪部かと予想される場合には全身麻酔下に手術を行うほうがよい.上記を踏まえ,続発斜視の手術は図6のように計画する.IV付着部の状態ごとの手術方法a.後転量の過剰眼球運動障害がみられず,斜視角が小さい場合は,以前手術した筋を前転しても拮抗筋を後転しても,術後効果に大きな差はないと考える.後転術のみの場合は局所麻酔での手術が可能である.眼球運動障害がみられる場合は,前述のように付着異常が強く疑われるため,全身麻酔下に以前手術した筋を確認する必要がある.不全筋の修復のためには,筋と結合織を確実に区別することが必要である.特に内直筋は腱が付着部から約4mmしかないため,正常に後転された内直筋であれば,筋と思われるピンク色の組織が強膜に直接付着しているのが認められるはずである.後転量が過剰なだけで付着部の異常がないことがわかれば,筋をしっかりと確保して,元の付着部に戻すか,後転量が小さくなるように強膜に縫着する.b.Stretchedscarc.Slippedmuscleこの両者(b,c)はともに予想を超えた位置に筋腹が存在することがあり,結膜越しによく強膜血管の位置を眼球運動制限ありなし斜視角大きい小さい拮抗筋の後転(局部麻酔可)不全筋の前転(全身麻酔要)図6続発斜視の手術計画フローチャート(37)あたらしい眼科Vol.27,No.12,20101669おわりに続発斜視の病態は,まだ不明な点も多く,これからの研究が期待される.続発斜視の発症までには数十年を要らコの字型に切開した.Tenon.の瘢痕化が強く,内直筋を同定するのが困難であったため,まずは想定される位置に斜視鈎をかけた.周囲の組織をスプリング剪刀で切開.離していくと,強膜に付着していたのは瘢痕化した腱様組織で,筋腹と思われる位置は付着部から3.4mm後方にあった.このため強膜付着部から6.5mmのところに6-0バイクリルR糸をかけ,角膜輪部から5mmのところに前転した.この症例はstretchedscarであった.術後は良好な眼位が得られている(図7).VI続発斜視を作らないための斜視手術本稿の趣旨とは若干異なるが,初回手術時に過矯正を作らないことこそが,続発斜視の究極の治療方針ではないだろうか(表1).過矯正を避けるためには,的確な術量の判断が必要である.筋の付着異常を防ぐためには,しっかりと筋を確保する必要がある(表2).丁寧で適切な初回手術を行い,日頃から続発斜視を作らないように心がけておくことが,成功につながると考える.表1過矯正を防ぐ工夫術前評価・調節性内斜視を念頭に置き,調節麻痺薬点眼後に屈折検査を行う・完全矯正眼鏡を装用して眼位を測定する・近見眼位,遠見眼位の両方を測定し,高AC/A比の症例では術後の二重焦点眼鏡の処方も含め手術量を慎重に決定する術中評価・手術室に術量チャートを用意する・術直前に繰り返しカルテを開き,できれば複数の関係者で術量を改めて確認する・術量を目につくところに掲示しておく・術眼,術式,術筋を呼称確認する・キャリパーの目盛りを再確認するAC/A比:調整性輻湊対調節比.表2付着異常を防ぐ工夫・断端から2mm以上離れたところに通糸し,筋切離後に縫合が抜けないようにする・中央で筋を結紮したうえで両端をロックし,糸が筋から外れないようにする・強膜の通糸は深さと長さを十分にとり,強膜が裂けて糸が抜けないようにする・糸がたるんで筋がたるまないようにしっかり結紮する・結紮部に結合織を巻き込まないようにする図7術後9方向眼位写真内転障害はほぼ解消し,正位が得られた.1670あたらしい眼科Vol.27,No.12,2010(38)Strabismus30:163-166,19932)NegishiT,HikoyaA,IsodaHetal:Magneticresonanceimagingofthemedialrectusmuscleofpatientswithconsecutiveexotropiaaftermedialrectusmusclerecession.Ophthalmology117:1876-1882,20103)LudwigIH:Scarremodelingafterstrabismussurgery.TransAmOphthalmolSoc97:583-651,19994)ParksMM,BloomJN:The“slipped”muscle.Ophthalmology86:1389-1396,1979することもあり,今後症例に出会う可能性も高まると考える.術前MRI,全身麻酔,術中の念入りな確認,想定外の場合のリカバリーなど,慎重な手術計画を行うことが望ましい.文献1)BradburyJA,DoranRM:Secondaryexotropia:aretrospectiveanalysisofmatchedcases.JPediatrOphthalmol

再発斜視の治療方針

2010年12月31日 金曜日

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY期間中の外斜視の手術症例数は601例,内斜視169例,滑車神経麻痺220例,甲状腺眼症220例であることからみると,外斜視は8.5%(51例),内斜視は27.2%(46例),滑車神経麻痺10.9%(24例),甲状腺眼症は11.2%(14例)となり,内斜視の再手術率が高いことがわかる.また,初回手術前の病態が内斜視のものは術後外斜視に移行する症例が目立つが(49例中30例,61.2%),外斜視術後の内斜視は認めなかった.外斜視術後の内斜視では術直後から複視を生じるため,早期に再手術が施行され3カ月以上放置されることはないためと考えられる.また,滑車神経麻痺では当初片眼性と思っていたものが術後,上下偏位が逆転する仮面両側性上斜筋麻痺はじめに先天内斜視術後,定期検診をせずに久しぶりに受診すると外斜視を呈していた症例,複数回の手術既往のある外斜視症例など再発斜視に遭遇することはまれではない.しかし,再発斜視は斜視で初診したときと異なった問題を抱えている.再発斜視に対する治療方針に確立されたものはなく,それぞれの医師が今までの経験に頼りケースバイケースで対応してきたのではないであろうか.本稿では,手術治療を中心に,自験例を用いて再発斜視に対する手術症例を後ろ向きに検討し,再発斜視に対する治療法を呈示する.I再発斜視の種類兵庫医科大学病院眼科(以下,当科)で再発斜視に対する手術を施行した自験例を用い,もとの疾患の状態と再手術の時期・術式を検討した.再発斜視は一旦眼位の改善を得たものとし,斜視術後の放置例は除外した.また,計画的に2期手術を予定したものも除外している.初回(前回)手術により眼位の改善を得て,前回手術より少なくとも半年以上経過しているものを対象とした.対象は2006年7月~2010年1月までに当科で手術を施行し,最低半年は術後の経過を追えた再発斜視症例174例である.結果を図1に示した.初回手術前の病態としては外斜視が最も多く51例で,ついで内斜視49例,滑車神経麻痺24例,甲状腺眼症14例と続いた.当科での上記(27)1659*AkikoKimura:兵庫医科大学眼科学教室〔別刷請求先〕木村亜紀子:〒663-8501西宮市武庫川町1-1兵庫医科大学眼科学教室特集●弱視斜視診療のトレンドあたらしい眼科27(12):1659.1664,2010再発斜視の治療方針StrategyforRecurrentStrabismus木村亜紀子*外転神経麻痺動眼神経麻痺滑車神経麻痺甲状腺眼症その他外斜視内斜視図1再発斜視の種類外斜視:51例,内斜視:49例,滑車神経麻痺:24例,甲状腺眼症:14例,外転神経麻痺:7例,動眼神経麻痺:5例,その他には眼窩底骨折や筋無力症,外眼筋炎などが含まれる.1660あたらしい眼科Vol.27,No.12,2010(28)眼に対する再手術はできる限り全身麻酔で行うほうが望ましい.特に,高度な癒着,slippedmuscle,lostmuscleの可能性が示唆される場合(図2)は全身麻酔での手術を選択すべきである.2)前回術式の情報をなるべく入手するこれまでに施行された術式は大切な情報としてできる限り入手する.面倒に感じるが,5年以内に施行されたものでは診療情報提供として書面にてやり取りすれば,実際はそれほど手間はかからない.間欠性外斜視の再発に対し非手術眼の手術を行う場合は問題ない(図3)が,患眼手術を希望された場合(特に視力不良を合併している場合)は外直筋が何mm後転されているかは再手術において大切な情報である.3)眼球運動制限と前回の手術とは関係はあるか眼球運動制限がある場合,眼球運動制限の原因は何かを考え術式を決定する.図2に示した症例は先天内斜視術後の外斜視症例で,右内転制限の原因は内直筋のslippedあるいはlostmuscleが考えられることから,右内直筋前転が必要と考える(図2b).(maskedbilateralsuperiorobliquepalsy:MBSOP)の症例で再手術が多く認められた(8例,33.3%).II再発斜視への手術治療再発斜視に対する手術治療では,非手術眼の手術が定量性に優れ手技的にも容易であり第一選択と考えられるが,患者は手術既往眼での再手術を望む場合も多く,その場合には,少なからず癒着があること,癒着を外すことで定量性に欠けてしまうこと,そのためさらにもう1回手術が必要になる危険性があることなど問題は多い.手術方法,どの術式を選択し何mm外眼筋を操作するかに頭を悩ませることになる.再手術を成功させるために必要なポイントは何か.ポイントを押さえて治療方針を立てることが大切である.III押さえておくべきポイント:術前評価1)手術をした時期はいつか;顕微鏡手術or肉眼手術?初回(前回)手術が肉眼手術であった場合,手術既往図2a先天内斜視術後外斜視31歳,女性.2回の手術既往がある.高度な外斜視を呈し,右内転制限を認める.図2b術後眼位全身麻酔下で右内直筋を元の付着部へ縫着し,右外直筋後転も追加した.右内転制限は改善している.(29)あたらしい眼科Vol.27,No.12,20101661IVおもな再発斜視への治療1.再発外斜視(共同性外斜視)片眼の内外直筋前後転が施行されている場合は非手術眼の手術を行い,定量は初回手術と同様とする.成人では遠見5~10プリズム(Δ)程度の外斜視が残るように4)スリットランプで前回の術創を注意深く観察する患者は左右どちらの眼の手術をしたかは覚えているが,術式はまったくと言ってよいほど覚えていない(理解できていない).筋付着部に外眼筋が付着していれば,その筋の短縮,あるいは後転は容易であるが,切腱されている場合,最悪はlostmuscleの可能性もある.図3非手術眼の手術施行例70歳,男性.右手術既往眼(内外直筋前後転).上段:術前,近見65ΔXT,遠見35ΔXT(exotropia).下段:左内外直筋前後転術後.近見ほぼ正位,遠見8ΔXP(exophoria).右固視左固視図4手術既往眼での再手術例35歳,女性.左手術既往眼(内直筋,下直筋に手術痕).左:大斜視角の外斜視を認め,左内転制限を認める.右:左内直筋前転および外直筋後転施行後.左内転制限の改善を認める.1662あたらしい眼科Vol.27,No.12,2010(30)との付着部に前転した.一方,大斜視角で高度な内転制限を認めた症例に対しては,片眼の内直筋を前転するとともに外直筋後転を併用した(図2).成人例にもDVDが著明な症例を3例に認めた(図8).3.甲状腺眼症甲状腺眼症では再燃のために再手術を要したと考えられた.代表的な症例は下直筋に肥大・炎症がありステロイドパルス治療後,炎症が治まってから斜視手術を施行し,異なる外眼筋に炎症が再燃するケースである.特に,下直筋後転後に上直筋に炎症を生じると上下偏位はきわめて高度になった.後転していた下直筋を前転するとともに,上直筋を後転することで眼位の矯正をはかることができる(図9).計算する(図3).術後内斜視は複視をきたすこと,たとえ抑制により複視がない場合でも整容的に問題があることから,過矯正は避けるべきである.両側外直筋後転が施行されている場合は内直筋短縮を,両側内直筋短縮が施行されている場合は外直筋後転を選択する.患者が手術既往眼の手術を希望する場合や,弱視眼などの場合は再度同じ眼を手術することになる(図4).この場合は上述したように,術後瘢痕から癒着が予測される場合はできる限り全身麻酔で行い,2回手術が必要になる可能性があることを告知しておく必要がある.2.内斜視術後の外斜視内斜視術後の外斜視のなかでは49例中21例(43%)が先天内斜視術後であった.ここでは,先天内斜視術後の外斜視につき述べる.斜視角の分布を図5に示した.斜視角の比較的小さい症例は15歳未満の小児が多く,大斜視角の症例では14例中10例(71.4%)に眼球運動制限(内転制限)を伴っていた.これらの両眼視機能はきわめて不良でTST(Titmusstereotest)が可能な症例は認められず,手術目的は整容目的である.手術回数は1回が12例,2回が6例,3回以上が3例であった.15歳未満の小児の症例は7例で,全例に交代性上斜位(deviatedverticaldeviation:DVD)の合併を認めた.DVDは眼位保持に悪影響を与えていると考えられることと整容的にも顕著であることから,DVDに対し下斜筋前方移動術(図6)を,すでに下斜筋前方移動術を施行している症例(2例)に対しては上直筋のFaden手術を追加した(図7).外斜視に対しては片眼の内直筋をも(人)()654321010~20~30~40~50~60~70~90~100~Δ図5先天内斜視術後の外斜視の斜視角分布図6下斜筋前方移動術下斜筋の付着部を下直筋横に縫着することで抗上転作用が期待できる.LR:外直筋,IR:下直筋,IO:下斜筋.LRIOIRR図7上直筋Faden手術上直筋後転と併用することもある.上直筋を赤道部で縫着することで作用機転を作り上転作用を弱化させる.SR:上直筋.約20mmSRR(31)あたらしい眼科Vol.27,No.12,20101663図8内斜視術後外斜視のDVD合併例上段:水平方向への眼球運動制限は認めない.非固視眼は外上斜視を呈していた.下段:術後眼位は10Δ程度の外斜位・斜視となった.図9甲状腺眼症再発例左:左下直筋後転後;上転制限は改善している.下転制限はない.中央:左上直筋に炎症をきたしたため,高度な左上斜視を呈した.下転制限を認める.右:左上直筋後転および下直筋前転を施行した.正面での眼位と上転は良好だが,下転制限が残存している.1664あたらしい眼科Vol.27,No.12,2010(32)極的に手術治療に取り組みたい.参考文献1)PlagerDA:StrabismusSurgery-BasicandAdvancedStrategies,1sted,Oxford,NewYork,20042)HelvestonEM:SurgicalManagementofStrabismus,5thed,CVMosby,StLouis,2005おわりに再発斜視に対する手術治療を中心に述べた.保存的治療としてはプリズム療法,Fresnel膜プリズム療法,遮閉膜の使用などがあるが,根治療法ではない.正面視と読書眼位での複視消失や眼精疲労の解除,整容的満足を目的に手術治療は有用な治療法である.ポイントを押さえることで良好な結果を得ることが可能と考える.はじめから「治らない」と諦めるのではなく,戦略を立て積

間欠性外斜視と屈折異常

2010年12月31日 金曜日

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY小児群として4歳から9歳の21名,若年群として10歳代の11名,成人群として20歳以上の13名の計45名の間欠性外斜視患者で検討を行った.斜視角は交代プリズム遮閉試験(APCT)で測定し,屈折度数および瞳孔径は片眼および両眼それぞれでビデオレチノスコピー(PowerRefIIR,Plusoptix,Nurnberg,Germany)(図2)を用いて行った.ビデオレチノスコピーは眼前1mに設置しておくもので,覗き込むことなく両眼開放時の屈折値も容易に測定でき,小児例でも怖がらずに正確に測定できる利点もある.1.年齢と眼位について3群いずれの群の間も眼位は有意差を認めず,年齢と眼位の相関性はないと考えられた(図3).はじめに間欠性外斜視は斜視のなかでも最も多いタイプの斜視である.外斜視の状態になっているときと外斜位の状態になってるときが双方認められるのが特徴で,外斜位の状態が存在するために,視力および立体視などの両眼視機能は比較的良好に保たれている.しかし,頻度は多くないものの他の斜視と比較して,斜位近視とよばれる屈折度数の変化に特徴的な所見を認める.斜位近視とは,比較的大角度の間欠性外斜視の眼位を正位に持ち込むとき,輻湊性調節が過度に働くために発現する近視のことをいう.両眼視時に片眼視時に比較して著明な近視化を認め,眼精疲労を訴えるというもので,古くから日本や欧米での報告がある(図1)1.4).斜位近視は成人の間欠性外斜視で認められるものがほとんどであり,そのメカニズムの解明が求められている.間欠性外斜視は小児例でも多く認められるが,小児の場合,大角度の斜視を認める場合においても斜位近視はほとんどみられない.潜在的な要素が存在する可能性があるが,これまでに報告はみられなかった.I自験例からの検討筆者らはこれまでに自験例で年齢別に3群に分けて屈折値,眼位,瞳孔径のパラメータの変化について検討し,斜位近視発症の潜在的な要因がないかどうかについて検討したので紹介する.(21)1653*HiroshiShimojo:兵庫県立西宮病院眼科〔別刷請求先〕下條裕史:〒662-0918西宮市六湛寺町13-9兵庫県立西宮病院眼科特集●弱視斜視診療のトレンドあたらしい眼科27(12):1653.1657,2010間欠性外斜視と屈折異常PhoriaMyopiainPatientswithIntermittentExotropia下條裕史*●「輻湊作用ト調節作用」(中島,1923)●「斜位近視」の概念の提唱(弓削,1963)●英語でPhoriamyopiaと表現(足立,1980)●斜位近視の概念の普及(佐々本,内海ら,1981~)図1わが国における斜位近視の研究1654あたらしい眼科Vol.27,No.12,2010(22)(図5b).3.瞳孔径について成人群では両眼視時に有意に瞳孔の縮小が認められた(p=0.02)(図5c).また,年齢に伴い両眼視時と片眼視時の瞳孔径の差は有意に大きくなった(図5d).4.斜視手術の影響について当検討の全45例中,成人群の3例で間欠性外斜視の手術を施行している.手術を施行された3例とも術前後で片眼視時と両眼視時の屈折度数の差の減少を認めた.眼位ずれの角度も術前に比較して減少,また両眼視時と片眼視時の瞳孔径の差も縮小しており,斜位近視が手術2.年齢と屈折度数について3群ともに片眼視時に比べ,両眼視時の屈折度数が有意に近視側にシフトした(図4).ただし,小児群,若年群では焦点深度の範囲内のごく軽度な程度であり,両眼視時においての近視化が強かったのは成人群のみであった.片眼視時と両眼視時の屈折度数の差(ΔR)を各症例で測定して検討したところ,小児群では0.34±0.34Dに対して,成人群では1.11±1.01Dと年齢が増えるに従って,有意に屈折度数の差ΔRの増加を認めた(図5a).同時にΔRと眼位との関連について検討したところ,小児群(p=0.40),若年群(p=0.66)では有意差は認めなかったものの,成人群では片眼視時と両眼視時の屈折度数の差と眼位の間に有意な相関を認めた(p=0.04)■:片眼視時■:両眼視時**p<0.05屈折度数(D)10-1-2-3-4-5-6******図4屈折度数(片眼視時と両眼視時)70605040302010001020304050年齢(歳)眼位ずれ(PD)小児群若年群成人群(p=0.23,OnewayANOVA)図3眼位と年齢の関係PowerRefIIRFixationtarget図2測定機器(PowerRefIIR)測定状況(23)あたらしい眼科Vol.27,No.12,20101655性外斜視では若年齢時から斜位近視の潜在性の要因が存在している可能性があると考えられる.つぎに,これまでに報告されている調節のメカニズムの面から上記の結果について検討を行う.により改善することが確認できた(図6a,b,c).自験例ではこれまで報告されている成人群のみならず,若年群,小児群でも焦点深度の範囲内の軽度なものではあるものの両眼視時の近視化を認めた.つまり間欠*p<0.05r=0.334p<0.0253210~910~1920~年齢(歳)年齢(歳)ΔR(D)ΔR(D)43.532.521.510.50-0.501020304050*図5aΔRの3群間での比較r=-0.20p=0.40r=-0.10p=0.66r=-0.55p=0.0443210-102040601020304020406080小児群若年群成人群斜視角(PD)斜視角(PD)斜視角(PD)ΔR(D)43210-10ΔR(D)43210-10ΔR(D)図5b近視化度数(ΔR)と斜視角の関係876543210瞳孔径(mm)*小児群若年群成人群□:片眼視時■:両眼視時*p=0.02図5c瞳孔径の3群間の比較43210-1-20102.520304050片眼視時-両眼視時瞳孔径(mm)年齢(歳)r=0.495p<0.001図5d年齢と,片眼視時と両眼視時の瞳孔径の差の関係1656あたらしい眼科Vol.27,No.12,2010(24)このモデルの提唱では,調節は速い反応(高速神経積分器を介する)と遅い反応(低速神経積分器を介する)の2つの反応からなるとされており,速い反応は一過性の反応であり,輻湊性調節を起こすとされるものである.そして遅い反応は持続性反応であり調節を減少させる効果が得られるとされている.眼位が外へずれると,複視を避けるためにまず速い反応が起きる.このときに近視化が起きるのであるが,すぐに遅い持続性反応に置き換わって眼位補正がされ,近視化も消失するとされている.これらの2つの反応はフィードバックループの働きによって和がほぼ一定に保たれているとされている6).年齢が増加するに従って,遅い反応,つまり持続性のII斜位近視のメカニズム図7はSchor(ショー)の提唱する開ループでの(両眼視時の)調節のモデルである5).AccommodationfeedbackloopAccommodationVergencefeedbackloop高速積分器クロスリンク低速積分器ConvergencePhoriaBlurDisparityDistancechangeTonicintegratorCA/CPhasicintegratorPhasicintegratorTonicintegrator++++++AC/A+-+-++++図7Schorのモデル(文献5より改変)症例1症例2症例3斜視角(PD)6050403020100□:術前■:術後図6a斜視角の術前後の変化症例1症例2症例3□:術前■:術後54.543.532.521.510.50ΔR(D)図6bΔRの術前後の変化3.532.521.510.50症例1症例2症例3□:術前■:術後ΔP(mm)図6c両眼視時と片眼視時の瞳孔径の差の術前後の変化(25)あたらしい眼科Vol.27,No.12,20101657れることから,緊急の手術は必要はないものの,斜位近視を長期間放置すると片眼視時の状態でも近視度数が大きくなったままとなり,手術でもなかなか改善されなくなり,正常な状態になるまで長い期間を要する場合もあることが報告されており,発症させないに越したことはないと考えられる7).文献1)中島實:輻湊作用ト調節作用.眼臨18:8-11,19232)弓削経一:斜視および弱視.p79,南山堂,19633)足立興一:斜視から見た屈折.京都眼科医会会報3:3,19804)佐々本研二,大坪美緒子,佐藤佳子ほか:外斜視の安静眼位に関する考察─斜位近視について─.眼臨75:290-292,19815)SchorCM:Theinfluenceofinteractionsbetweenaccommodationandconvergenceonthelagofaccommodation.OphthalmicPhysiolOpt19:134-150,19996)長谷部聡:調節と輻湊の制御機構─Schorモデルの斜視研究への応用─.眼臨95:383-389,20017)荘野忠朗,内海隆,菅澤淳ほか:斜位近視を伴う成人外斜位近視例の術後屈折値の変動.臨眼52:591-594,1998調節反応が減少してくるとされる.つまり若年群に比べ成人群では持続性の調節反応が減少することによって,和を一定にするべく速い反応が大きい状態を持続せざるをえなくなり,輻湊性調節が増加して,その結果,調節(近視化)が増大している可能性がある.つまり両眼視時に成人では小児に比較して輻湊が増加することに伴って近視の加入が大きくなるというわけである.まとめ成人群の間欠性外斜視で両眼視時に近視化を有意に認めたこと,また焦点深度の範囲内であるものの小児例でも両眼視時にわずかながら近視化を認めたこと,加齢により斜位近視が調節のメカニズムの観点から大きくなることが予測されることから,それ以前の年齢(小児群,若年群)で斜位近視を認めない症例でも年齢とともに斜位近視が出現してくる可能性があると考えられる.また,少数例のみの検討であり,さらに多数例で検討する必要はあるが,成人では手術後は有意に斜位近視が減少することがわかった.たとえ斜位近視を発症しても手術により改善が認めら

弱視と両眼視機能

2010年12月31日 金曜日

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY間となるため,弱視の診断は正確にかつ迅速に行う.また,感受性期間は弱視治療に反応する時期でもあるため,至急弱視治療が開始されなければならず,特に先天白内障のうち,自然瞳孔で屈折検査が困難な完全型や核性白内障では,形態覚遮断弱視の発症予防・治療のためには片眼性では生後6週,両眼性では生後3カ月以内の手術と術後の屈折矯正が視力予後を左右する5).II両眼視の感受性期間両眼視には同時視,融像,立体視の3つがあるが,同時視は出生時にすでに存在し,融像は生後11週頃,立体視も生後12週頃から出現して発達していく3,6).しかし,両眼視の感受性期間は弱視の感受性期間より早期に終了してしまうため,両眼視治療は弱視治療より困難なことが多い.1.両眼視の視覚処理ヒトの視覚処理機構には,網膜神経節細胞から視覚中枢に平行して到達する独立した2つの経路,外側膝状体小細胞系(parvocellularsystem:P系)と大細胞系(magnocellularsystem:M系)に大別される.P系によって処理される視機能は,両眼性の60.未満の正常静的立体視と単眼性の形態覚,色覚であり,M系により処理される視機能のうち両眼性機能には融像,動的立体視,大まかな静的立体視が含まれる.M系の視覚反応は生直後より明らかに存在し,生後2カ月から4カ月はじめに弱視(amblyopia)とは,粟屋は「一眼または両眼に斜視や屈折異常があったり,形態覚の遮断が原因で生じた視機能の低下」と定義し1),vonNoordenも“adecreaseofvisualacuityinoneeyewhencausedbyabnormalbinocularinteractionoroccurringinoneorbotheyesasaresultofpatternvisiondeprivationduringvisualimmaturity,forwhichnocausecanbedetectedduringthephysicalexaminationoftheeye(s)andwhichinappropriatecasesisreversiblebytherapeuticmeasures”と述べている2).小児の視力は,生後9~10週目前後より急速に発達しはじめ,両眼視の発達も1~2週遅れて認められるようになる3)が,このような視機能の萌芽期以後に弱視起因が発症すると弱視ばかりでなく両眼視異常も合併するため,弱視起因の早期診断,早期治療の原則は不可欠である.I弱視の感受性期間視覚の感受性期間(sensitiveperiod)は,弱視を発症する可能性のある時期であり,弱視の危険期間(criticalperiod)ともよばれる.粟屋によると,生後1カ月までの感受性は低く,次第に高くなって1歳6カ月頃が最も高く,その後徐々に減衰して8歳までは残存する,と説明されている4).しかし,感受性期間の萌芽期に先天白内障などの形態覚遮断(formvisiondeprivation)起因が存在すると弱視発症の危険期間はより早期,より短期(13)1645*TeijiYagasaki:眼科やがさき医院〔別刷請求先〕矢ヶ.悌司:〒494-0001一宮市開明字郷中62-6眼科やがさき医院特集●弱視斜視診療のトレンドあたらしい眼科27(12):1645.1651,2010弱視と両眼視機能AmblyopiaandBinocularity矢ヶ.悌司*1646あたらしい眼科Vol.27,No.12,2010(14)においては,正常静的立体視のみならず大まかな静的立体視も障害され,2歳以降に内斜視手術を行っても視覚中枢に両眼視細胞は発達していないため立体視の獲得は非常に困難となる15,16).それに対し調節内斜視では,眼位異常の発症時期が立体視発達へ最も強く影響するが,最も発症しやすい1歳8カ月頃は視覚中枢における両眼視細胞の発達萌芽時期以降であるため,大まかな静的立体視のみならず60.より良好な正常静的立体視を獲得するものも認められる.III弱視の種類とその両眼視1.斜視弱視(strabismicamblyopia)視力発達の感受性期間内に一眼に斜視が固定すると,斜視眼への形態覚刺激が固視眼との相互作用によって抑制されて視力発達が阻害される弱視である.斜視のうち最も多く弱視を合併するものは生後6カ月以内の感受性が強い時期に発症する先天内斜視(本態性乳児内斜視,乳児内斜視)である.1歳半~3歳頃に発症のピークがある調節内斜視では弱視の合併は少ない.外斜視や上斜筋麻痺などの上下斜視に合併することも少ない.図3はサルに人為的内斜視を作製し,視覚中枢における視刺激に反応するニューロンの分布を示したものである17).両端の第1と第7反応ニューロンはほとんど単眼刺激にしか反応しないニューロンであり,第4反応ニューロンはほとんど両眼刺激にしか反応しないニューロンである.内斜視では両眼刺激反応ニューロンはほぼ認められないが,弱視を合併した内斜視では第1または第7反応ニューロンのいずれかが認められないため,両眼視はきわめて不良になる.臨床的には固視異常は斜視弱視の特徴の頃より急速に発達して生後6カ月頃には最大の視覚反応を示しながらほぼ成人の反応レベルに到達する.P系の視覚反応は生直後にはほとんどないものの,M系に遅れて発達し,1歳の終わり頃までに徐々に増大して,その後もP系機能の発達は継続し,4歳過ぎには成人の反応レベルまでに到達する7~9).2.融像の感受性期間両眼視のうち生直後にすでに存在している機能は同時視のみであり,融像は生後11週頃より急速に発達して1歳頃までにはほぼ成人レベルに到達する(図1)6).Ingは生後2歳から3歳の間に10Δ以内に眼位を矯正した乳児内斜視症例では12.5%に融像を認めたが,3歳以後では術後に融像を示した症例はなかったと報告している10).3歳以降に乳児内斜視を手術矯正した諸家の報告でも,約80%には網膜対応は証明されるものの,融像と立体視の獲得はむずかしいことより,融像の感受性期間は遅くとも3歳頃には終了していると推定される11,12).3.立体視の感受性期間Fawcettらは,乳児内斜視と調節内斜視の発症時期と立体視の関係について検討し,立体視の感受性期間は生後すぐに始まり,生後3.5カ月に急峻なピークを示した後急速に減退するが,少なくとも生後4.6歳まで続くと報告している(図2)13,14).しかし,立体視はP系機能である60.未満(少なくとも67.)の静的立体視とM系機能であるそれ以上の視差の立体視に大別されるが,P系機能はM系機能の発達に続いて発生してくるため,生後6カ月以内という立体視萌芽期に発症する乳児内斜視0カ月1008060402001カ月2カ月3カ月4カ月乳児数(%)5カ月6カ月7カ月図1融像の発達(文献6より改変)600200100700カ月2カ月立体視()4カ月6カ月8カ月10カ月12カ月14カ月16カ月18カ月nil1,00010010図2立体視の発達(文献14より改変)(15)あたらしい眼科Vol.27,No.12,20101647遮断起因の除去,すなわち白内障手術時期と両眼性か片眼性かである.片眼性症例において良好な視力予後を得るには生後6~8週までに手術がなされ,屈折管理と同時に健眼遮閉を行う必要がある20~22).以前は視力予後のみを考慮して覚醒時間の80~100%の遮閉時間が必要一つであり,1960年代では偏心固視を伴う割合は10~40%と高頻度であった.しかし,乳幼児視覚健診による早期発見・早期予防によって斜視弱視の発症頻度も数%までに低下し,周辺固視や固視欠損などの重症の固視異常はほとんどみられなくなってきている.2.形態覚遮断弱視(formvisiondeprivationamblyopia)視力発達の感受性期間内に,網膜中心窩への形態覚刺激が一定期間遮断されて生じる片眼性または両眼性弱視である.形態覚遮断の原因として,先天白内障,生後早期の外傷性白内障や角膜混濁,硝子体出血や前房出血,眼瞼完全閉鎖をきたすような眼瞼血管腫や眼瞼下垂などがある.弱視の程度は形態覚遮断の発生した時期や期間によって異なるが,両眼視への影響は形態覚遮断が片眼性か両眼性によってやや異なる.図4は子ネコの片眼を遮閉して作製した片眼性形態覚遮断弱視モデルであるが,視覚中枢では片眼刺激にしか反応しないニューロンのみであり,両眼刺激反応ニューロンはまったく認められない18).それに対し図5はサルの両眼を一定期間遮閉して作製した両眼性形態覚遮断弱視モデルであるが,単眼刺激にしか反応しないニューロンばかりでなく,わずかながら両眼視刺激に反応するニューロンも認められ,両眼性形態覚遮断弱視の両眼視の予後は決して悪いものではない19).臨床的には,先天白内障は形態覚遮断弱視の代表的疾患であるが,両眼視の予後に最も関連することは形態覚1234反応ニューロンの種類反応ニューロンの数(%)567454035302520151050図3サルの視覚中枢における両眼視および片眼視刺激反応ニューロン(内斜視)(文献17より改変)1234反応ニューロンの種類反応ニューロンの数(%)567454035302520151050図4子ネコの視覚中枢における両眼視および片眼視刺激反応ニューロン(片眼形態覚遮断)(文献18より改変)1234反応ニューロンの種類反応ニューロンの数(%)567454035302520151050図5サルの視覚中枢における両眼視および片眼視刺激反応ニューロン(両眼形態覚遮断)(文献19より改変)表1片眼性先天白内障における遮閉時間月齢遮閉時間(/日)0カ月01カ月12カ月23カ月34カ月45カ月56.11カ月覚醒時間の50%まで12カ月以降覚醒時間の80%まで月齢に応じて遮閉時間を増やして両眼視環境を維持する.(文献20より)1648あたらしい眼科Vol.27,No.12,2010(16)弱視を発症しうる屈折度は,+3.00D以上の遠視,+2.25D以上の遠視および1.00D以上の乱視,2.00D以上の混合乱視である..10.00Dを超える強度近視でも未矯正状態の明視域は眼前数cm以内となるためで,頻度は少ないものの視性刺激不足より屈折異常弱視となりうる32).屈折異常弱視の程度は軽度であり,完全矯正眼鏡装用によって視力予後は良好である.しかし,両眼視は決して良好ではなく,同時視や融像はほぼ認められるものの,Friedmanら33),Klimekら34)によると立体視が得られても周辺立体視が限界であると述べている.大北らも6D以上の高度遠視に起因する屈折異常弱視13症例の予後について報告しているが,治療後全例で視力1.0を獲得したものの,立体視は平均221.と中心立体視の獲得はむずかしい35).4.不同視弱視(anisometropicamblyopia)両眼の屈折値にある程度以上の差,特に遠視の不同視が存在すると,遠視が軽度のほうの眼では調節により屈折異常は代償されて黄斑部中心窩には鮮明な網膜像が結像される.しかし,屈折値の強いほうの眼の黄斑部中心窩では網膜像のぼけが生じているため,その眼側の視性刺激が不足して片眼性弱視が発症する.1歳半児視覚健診や3歳児視覚健診の際に発見されることがほとんどである.弱視を発症しうる不同視度は,+2.00D以上の遠視,球面等価度で+1.50D以上の遠視性乱視,球面等価度で+2.50D以上の混合乱視である..5.00Dを超える近視性不同視でも未矯正状態の明視域は眼前20cm以内となるためで,頻度は少ないものの視性刺激不足より不同視弱視となりうる.また,両眼とも+2.00Dの遠視の場合には+1.00Dの不同視でも弱視になりうる32).2001年にWeakley36)も,1.00D以上の遠視性不同視,2.00D以上の近視性不同視,1.50D以上の乱視性不同視が,弱視と両眼視障害の両面からみた発症起因となる屈折度であると述べている.弱視の程度と不同視度の間には強い相関があることはよく知られているが,両眼視の程度と不同視度の間にも強い関連がある.これらの所見は,Brooksら37)が正常成人に人為的に不同視を作製して測定した立体視の低下と所見は一致しており,不同視によと考えられていたが,このような集中(intensive)遮閉治療は視力獲得には高い効果が期待されるものの,両眼視環境はほとんど維持できないため両眼視獲得には不利であり,斜視の発症起因となる可能性も高い.しかし,術後早期の両眼視環境の維持が片眼性先天白内障における両眼視の予後を向上させうるとの報告が数多くなされ23~29),現在では表1に示すように,生後6カ月までは月齢に応じた遮閉時間,生後6カ月から1歳までは1日の覚醒時間の50%まで,1歳以降は視力経過とともに覚醒時間の80%までに加減する累進(progressive)遮閉時間を採用して,立体視を含む両眼視の獲得を目指すようになっている20).両眼性先天白内障においても生後6~8週までに手術がなされれば視力予後は比較的良好である5)が,Birchらは手術時期と視力予後の関係について検討し,手術時期生後1週の視力予後0.7前後から手術時期生後14週の視力予後0.25まで直線的に低下するが,手術時期生後14週を超えると視力予後は0.25から横ばいになり,良好な視力予後は期待できないと報告している30).Lambertらも生後10週までの手術によって0.5以上の視力が期待できるが,生後10週を超えると視力予後は0.2以下と不良になると報告している31).さらにこれらの症例の67%で術前に眼振が合併しており,術前の眼振は視力予後不良の要因になるとも述べている.両眼性先天白内障における両眼視の予後については,片眼性症例よりやや良好であり,生後1歳以内の手術でも同時視や融像の獲得はほぼ半数に認められる.しかし,立体視の獲得はむずかしく今後も大きな課題として残されている.3歳以下,特に1歳半までの感受性期間は決して低くなっておらず,外傷や手術後の眼帯による1週間以下の短期間の遮閉でも形態覚遮断弱視は発症しうることに注意する1).3.屈折異常弱視(ametropicorisometropicamblyopia)両眼にある程度以上の遠視,乱視,近視の屈折異常に起因する黄斑部中心窩への網膜像のぼけ(defocus)によって視性刺激が不足となり発症する両眼性弱視である.(17)あたらしい眼科Vol.27,No.12,20101649眼鏡矯正装用のみでなく健眼遮閉を早期から併用すべき症例を見分けることができる39).完全眼鏡矯正装用に追加すべき治療法には,アイパッチなどの遮閉法のほかにアトロピン点眼法があるが,立体視の予後に関して斜視弱視では両者間に差はないものの,不同視弱視では1日2時間の遮閉法のほうが立体視予後に有意に良好であったとの報告40)もみられ,遮閉することによって両眼視環境を障害することが立体視予後に不利に働くことはない.5.微小斜視弱視(microtropicamblyopia)微小斜視(microtropia)とは,8~10Δ以内のごくわずかな顕性の斜視角を有し,正常ではないものの網膜対応異常(anomalousretinalcorrespondence:ARC)を基盤にした両眼視を維持している.通常の遮閉試験では斜視は証明されないものの,運動融像は正常であり,正常立体視を示すものはまれである.中心窩に抑制暗点を伴うものは弱視ばかりでなく立体視を認めないものも少なくない41,42).6.経線弱視(meridionalamblyopia)先天性の強度乱視を未矯正下に放置すると,経線方向の網膜像のぼけのためにその方向での視力発達が障害されて弱視が生じる.子ネコを用いた実験がその根拠であるが,実際の臨床上では弱経線弱視は広義の屈折異常弱視や不同視弱視として取り扱われ,両眼視の異常も屈折異常弱視や不同視弱視に近似している.IV不同視弱視と微小斜視弱視不同視弱視と微小斜視弱視の共通点の一つに不同視の存在が指摘されているが,不同視弱視症例のなかにも抑制暗点を有するものもあり,両者の鑑別診断を行うのに苦慮することも少なくない.しかし,渡辺は微小斜視におけるわずかな眼位ずれも斜視であって,微小斜視の感覚異常は斜視である運動異常の結果であると考え,不同視弱視と微小斜視弱視の鑑別を注意深く行って明確にするよう注意している43).しかし,微小斜視の感覚異常は斜視の感覚異常が複視や混乱視を避けるために生じた運動異常への適応現象とは大きく異なり,現在では両中心る黄斑抑制の程度に相関して両眼視も障害されると考えられている.弱視治療によって視力と同時に立体視も向上してくる.LeeとIsenbergは,不同視弱視26症例の立体視は,治療前は平均値837.7.から治療後の平均値65.8.まで有意に改善したと報告している38).筆者らも39症例の不同視症例の両眼視について報告したが,治療前には60.未満の中心立体視を示したものは2例しかなく,21例は周辺立体視を示すのみで,立体視を示さなかった症例は8例も存在した.治療後には25例で中心立体視を認め,残りの14例全例が周辺立体視を獲得しており,有意な改善を示している(表2).しかし,偏光4ドット検査器(日本点眼薬研究所)を用いて抑制暗点を測定し,治療前の抑制暗点の有無によって症例を分類して比較する(表3)と,視力1.0を獲得するまでの時間と治療後の中心立体視獲得の2項目で治療前抑制暗点の存在が有意に関連しており,治療前の抑制暗点の存在を検査することが治療予後を予想することに役立ち,完全表2不同視弱視の立体視立体視の程度治療前治療後Grade1(<60.)2例(5.1%)25例(64.1%)Grade2(60.≦,<200.)8例(20.5%)11例(28.2%)Grade3(200.≦,<800.)10例(25.6%)2例(5.1%)Grade4(800.≦)3例(7.7%)1例(2.6%)立体視(.)8例(20.5%)0例(0.0%)測定不能8例(20.5%)0例(0.0%)治療によって立体視は向上するが,中心立体視の獲得は約64%にとどまっている.(文献39より改変)表3抑制暗点(-)群(23例)と抑制暗点(+)群(16例)の比較抑制暗点(.)群抑制暗点(+)群有意差初診時年齢4.71歳±1.82歳4.50歳±1.74歳NS視力(弱視眼)0.360.29NS視力(健眼)0.980.96NS屈折度(弱視眼)+4.80D±1.46D+5.48D±2.44DNS不同視度3.13D±1.15D3.81D±1.50DNS不同視減少量0.93D±1.04D0.73D±1.33DNS観察期間2.81年±1.99年3.18±1.99年NS視力1.0までの期間15.2カ月±19.5カ月26.3カ月±19.5カ月p<0.05立体視(<60.)20例(87.0%)5例(31.3%)p<0.01視力1.0を獲得するまでの時間と治療後の中心立体視獲得に有意差が認められる.(文献39より改変)1650あたらしい眼科Vol.27,No.12,2010(18)行わなければならない.文献1)粟屋忍:形態覚遮断弱視.日眼会誌91:519-544,19872)vonNoordenGK:Examinationofthepatient─IV:Amblyopia.InvonNoordenGKandCamposEC,editors.BinocularVisionandOcularMotility:Theoryandmanagementofstrabismus,6thed.p246-297,CVMosby,StLouis,Missouri,20023)BirchE:Stereopsisininfantsanditsdevelopmentalrelationshiptovisualacuity.In:SimonsK,editor.EarlyVisualDevelopment:NormalandAbnormal.p224-236,OxfordUniversityPress,NewYork,19914)粟屋忍:弱視総論原因別診断の要点.眼科学大系6A,弱視・斜視.粟屋忍ほか編,p177-178,中山書店,19945)矢ヶ.悌司:形態覚遮断弱視.眼科37:1059-1067,19956)BirchEE,ShimojoS,HeldR:Preferential-lookingassessmentoffusionandstereopsisininfantsaged1-6months.InvestOphthalmolVisSci26:366-370,19857)BassiCJ,LehmkuhleS:Clinicalimplicationsofparallelvisualpathways.JAmOptomAssoc61:98-110,19908)KontsevichLL,TylerCW:Relativecontributionsofsustainedandtransientpathwaystohumanstereoprocessing.VisionRes40:3245-3255,20009)HammarrengerB,LeporeF,LippeSetal:Magnocellularandparvocellulardevelopementalcourseininfantsduringthefirstyearoflife.DocOphthalmol107:225-233,200310)IngMR:Earlysurgicalalignmentforcongenitalesotropia.TransAmOphthalmolSoc79:625-652,198111)KushnerBJ,MortonGV:Postoperativebinocularityinadultswithlongstandingstrabismus.Ophthalmology99:316-319,199212)MurrayADE,OrpenJ,CalcuttC:Changesinthefunctionalbinocularstatusofolderchildrenandadultswithpreviouslyuntreatedinfantileesotropiafollowinglatesurgicalrealignment.JAAPOS11:125-130,200713)FawcettSL,WangYZ,BirchEE:Thecriticalperiodforsusceptibilityofhumanstereopsis.InvestOphthalmolVisSci46:521-525,200514)BirchEE,MoraleSE,JeffreyBGetal:Measurementofstereoacuityoutcomesatages1to24months:RandotRStereocards.JAAPOS9:31-36,200515)IngMR,OkinoLM:Outcomestudyofstereopsisinrelationtodurationofmisalignmentincongenitalesotropia.JAAPOS6:3-8,200216)矢ヶ.悌司:乳児内斜視の手術時期と両眼視機能.眼臨100:35-41,200617)CrawfordMLJ,vonNoordenGK:Opticallyinducedconcomitantstrabismusinmonkeys.InvestOphthalmolVisSci19:1105-1109,198018)WieselTN,HubelDH:Single-cellresponsesinstriatecortexofkittensdeprivedofvisioninoneeye.JNeuro-窩固視(bifovealfixation)が何らかの原因で障害されているものの,ARCを背景にして両眼視を成立・維持するための感覚適応として単眼固視(mono-fixation)している病態であると解釈されている44).不同視弱視のなかにも抑制暗点を有するものもあり,HardmanLeaらは,不同視弱視症例を抑制暗点の有無によって単眼固視群(=microtropia)と両眼固視群(bifovealfivation)の2群に分類し,両眼固視群は弱視治療にも良く反応し,弱視や両眼視の予後も良好である,と報告している44).この結果は筆者の報告39)と類似しており,microtropia(=mono-fixation)の状態は不同視弱視の重症状態でないかと推測している.ヒトの視覚処理機構には,前述したように網膜神経節細胞から視覚中枢に平行して到達する,外側膝状体小細胞系(parvocellularsystem:P系)と大細胞系(magnocellularsystem:M系)の2つのほぼ独立した経路によって処理されている.P系により処理される眼視機能は正常静的立体視と形態覚であるが,不同視弱視は外側膝状体でのP系の機能異常が関与していることが明らかになっている45).片眼性のP系機能異常は形態覚処理異常となり,両眼性のP系機能異常は静的立体視異常となる.つまり,抑制暗点を伴わない不同視弱視は片眼性のみのP系機能異常であり,抑制暗点を伴う不同視弱視は片眼性および両眼性のP系機能異常とも言い換えることができる.もし,外側膝状体でのP系の機能異常が重度であれば残存する両眼視機能はM系で処理される両眼視機能のみとなり,大まかな(周辺)静的立体視や動的立体視や眼位維持に必要な機能に限定され,正位の維持は難しいものの両眼視可能なARCの成立限界である8Δ以内の微小斜視となるのではなかろうか.今後の研究が待たれる.おわりに弱視における両眼視の予後は決して良好ではない.正常両眼視の感受性期間は視力の感受性期間より早くに消失するため,弱視の発見・治療が遅れると視力は改善するものの中心立体視ばかりでなく,周辺立体視の獲得も困難なものとなる.弱視起因の早期発見・早期除去に心がけ,丁寧な観察を続けて両眼視を念頭に置いた治療を(19)あたらしい眼科Vol.27,No.12,20101651physiol26:1003-1017,196319)CrawfordMLJ,PeschTW,vonNoordenGKetal:Bilateralfromdeprivationinmonkeys.Electrophysiologicandanatomicconsequences.InvestOphthalmolVisSci32:2328-2336,199120)BrownSM,ArcherS,DelMonteMA:Stereopsisandbinocularvisionaftersurgeryforunilateralinfantilecataract.JAAPOS3:109-113,199921)JeffreyBG,BirchEE,StagerDRJretal:Earlybinocularvisualexperiencemayimprovebinocularsensoryoutcomesinchildrenaftersurgeryforcongenitalunilateralcataract.JAAPOS5:209-216,200122)BirchEE,StagerDR:Thecriticalperiodforsurgicaltreatmentofdensecongenitalunilateralcataract.InvestOphthalmolVisSci37:1532-1538,199623)BirchE,StagerD:Prevalenceofgoodvisualacuityfollowingsurgeryforcongenitalunilateralcataract.ArchOphthalmol106:40-43,198824)ChengK,HilesD,BiglanAetal:Visualresultsafterearlysurgicaltreatmentofunilateralcongenitalcataracts.Ophthalmology98:903-910,199125)WrightKW,MatsumotoE,EdelmanPM:Binocularfusionandstereopsisassociatedwithearlysurgeryformonocularcongenitalcataracts.ArchOphthalmol110:1607-1609,199226)GreggFM,ParksMM:Stereopsisaftercongenitalmonocularcataractextraction.AmJOphthalmol114:314-317,199227)TytlaME,LewisTL,MaurerDetal:Stereopsisaftercongenitalcataract.InvestOphthalmolVisSci34:1767-1773,199328)BirchEE,SwansonWH,StagerDRetal:Outcomeafterveryearlytreatmentofdensecongenitalunilateralcataract.InvestOphthalmolVisSci34:3687-3699,199329)矢ヶ.悌司,佐藤美保,野村秀樹ほか:早期手術後立体視を獲得した片眼性先天白内障例.日眼会誌98:111-116,199430)BirchEE,ChengC,StagerDRJretal:Thecriticalperiodforsurgicaltreatmentofdensebilateralcataracts.JAAPOS13:67-71,200931)LambertS,LynnM,ReevesRetal:Istherealatentperiodforthesurgicaltreatmentofchildrenwithdensebilateralcongenitalcataracts?JAAPOS10:30-36,200632)加藤和男:非正視(屈折)弱視.眼科30:63-68,198833)FriedmanZ,NeumannE,Abel-PelegB:Outcomeoftreatmentofmarkedametropiawithoutstrabismusfollowingscreeninganddiagnosisbeforetheageofthree.JPediatrOphthalmol22:54-57,198534)KlimekDL,CruzOA,ScottWEetal:Isoametropicamblyopiaduetohighhyperopiainchildren.JAAPOS8:310-313200435)大北陽一,木村亜紀子,間原千草ほか:高度遠視における屈折異常弱視の視力・両眼視機能の予後.日本視能訓練士協会誌38:171-175,200936)WeakleyDRJr:Theassociationbetweennonstrabismicanisometropia,amblyopia,andsubnormalbinocularity.Ophthalmology108:163-171,200137)BrooksSE,JohnsonD,FischerN:Anisometropiaandbinocularity.Ophthalmology103:1139-1143,199638)LeeSY,IsenbergSJ:TheRelationshipbetweenstereopsisandvisualacuityafterocclusiontherapyforamblyopia.Ophthalmology110:2088-2092,200339)矢ヶ.悌司,鈴木瑞紀,松浦葉矢子ほか:不同視弱視の両眼視機能.眼臨97:377-382,200340)ThePediatricEyeDiseaseInvestigatorGroup:Two-yearfollow-upofa6-monthrandomizedtrialofatropinevspatchingfortreatmentofmoderateamblyopiainchildren.ArchOphthalmol123:149-157,200541)ParksMM:Themonofixationsyndrome.TransAmOphthalmolSoc69:609-657,196942)HelvestonEM,vonNoordenGK:Microtropia-anewlydefinedentity.ArchOphthalmol78:272-281,196743)渡辺好政:微小斜視.視能矯正の実際.植村恭夫編,p144,医学書院,199244)HardmanLeaSJ,SneadMP,LoadesJetal:Microtropiaversusbifovealfixationinanisometropicamblyopia.Eye5:576-584,199145)vonNoordenGK,CrawfordML,LevacyRA:Thelateralgeniculatenucleusinhumananisometropicamblyopia.InvestOphthalmolVisSci24:788-790,1983

弱視治療のエビデンス

2010年12月31日 金曜日

0910-1810/10/\100/頁/JCOPYPediatricEyeDiseaseInvestigatorGroup(PEDIG:http://public.pedig.jaeb.org/)が1997年に結成された.このグループによって弱視に関する研究が精力的に進められて現在(2010年11月)までに40篇以上の原著論文が出版された.それらの多くは,多施設共同研究であり,無作為化されているために,科学的根拠が強いと考えられる.その結果は,これまで行われてきた治療方法を否定するものではないが,弱視治療についてエビデンスに基づいた指針を提示することとなった.このうち最も重要なものとして,1)屈折矯正だけでも視力は向上する,2)一日2時間の健眼遮閉でも弱視治療としては効果的である,3)10歳以上であっても,弱視治療は効果がある,4)アトロピンペナリゼーションと健眼遮閉は同等に視力改善に効果がある,を取り上げる.I眼鏡のみでも弱視眼の視力は向上する健眼遮閉やペナリゼーションの治療効果をみるためには,眼鏡だけでどれだけ視力が良くなるか,ということを区別する必要があった.3歳から7歳までの中等度弱視(小数換算視力0.2.0.5)の患者に屈折矯正だけで視力の経過をみたところ,30%以上は眼鏡だけで治癒に至った1).そして視力改善がプラトーに達するまでにおよそ4カ月必要で,4カ月たって視力改善がみられなくなったら健眼遮閉を開始すればよい,という判断がなさはじめに弱視の治療は,従来屈折矯正と健眼遮閉あるいはペナリゼーションが中心であるが,具体的な方法は医師の判断に頼っていた.特にそれぞれの医師が若い頃に受けた教育に強く影響されるため,米国内でも地域によって遮閉時間の決め方が異なっていた.このような経験に基づく医療からエビデンスに基づく医療に移行するために,米国の小児眼科医を中心とした小児眼科研究者グループ:(9)1641*MihoSato:浜松医科大学眼科学講座〔別刷請求先〕佐藤美保:〒431-3192浜松市東区半田山1-20-1浜松医科大学眼科学講座特集●弱視斜視診療のトレンドあたらしい眼科27(12):1641.1643,2010弱視治療のエビデンスEvidenceofAmblyopiaManagement佐藤美保*図1弱視治療の方法(WilsonME,SaundersRA,TrivediRH:PediatricOphthalmology.Springer,2009,p39,Fig.4.3より改変)一日2時間の健眼遮閉または週末のアトロピン視力改善視力不変アドヒアランス良好アドヒアラ治癒ンス不良治療漸減治療終了2年間モニター治療時間増加治療方法変更弱視残存治療の変更,追加,強化1642あたらしい眼科Vol.27,No.12,2010(10)遮閉時間を評価すると,logMAR(logarithmicminimumangleofresolution)視力が二段階改善するために必要な総遮閉時間は,4歳で治療を開始した場合170時間,6歳で開始した場合236時間必要であり,治療時間と視力の改善が直線的に関係していることが明らかになった8).それでは,遮閉効果があがる最短の遮閉時間はどれだけかというと,眼鏡装用をし続けて視力改善がプラトーに達してから,一日2時間の遮閉を行ったところ,さらに視力が上がったとの結果がでている.したがって,眼鏡装用で不十分な場合の遮閉時間は最短2時間で良い,ということになる9).III10歳以上であっても,弱視治療は効果がある視覚感受性期間はこれまで,ほぼ10歳ごろまでとされており,これ以降に弱視起因となる疾患があっても弱視にはならず,またこの年齢を過ぎると弱視治療にも反応しないとされていた.しかし,弱視患者が加齢黄斑変性のために健眼であったほうの眼の視力が低下したときにたとえ成人であっても,弱視眼の視力が改善することがあるという報告がなされた.そのため,視覚感受性期間が従来考えられていたよりも長いのではないかと考えられるようになった.さらに,弱視の治療開始時の年齢が10歳を超えた場合に治療に反応するかどうかについても,調査がなされた.その結果,7歳から17歳で治療を開始した弱視患者の24%は眼鏡装用で視力が改善し,12歳以下の53%が健眼遮閉やペナリゼーションに反応した.13歳以上では25%が健眼遮閉やペナリゼーションに反応したにすぎなかったが,これまでに治療歴のない弱視患者では47%が治療に反応したとの報告が得られた10).したがって,治療開始時期が遅れた患者に対して,まったく治療効果がないからとあきらめるのではなく,特に治療経験がない場合には,きちんと対応することが重要である.IVペナリゼーションについて弱視治療方法として,健眼遮閉のほかにアトロピン硫酸塩による調節麻痺を用いたペナリゼーション法がある.ペナリゼーションは遮閉に比べると,アドヒアランれた.また,両眼性の屈折異常性弱視に関しては,+4D以上の遠視の3歳から10歳の小児に対する治療効果を多施設で研究したものが報告された.それによると,大部分の10歳以下の症例では1年以内に視力が0.8以上に改善することが示された2).眼鏡を装用しはじめるということは小児本人や家族にとっては相当の精神的ストレスである.当初から眼鏡と健眼遮閉を実行するのは容易ではない.また眼鏡装用で,ある程度視力が改善してから健眼遮閉を導入するほうが実施しやすい.しかし,重度の弱視患者や年長者において,早期に遮閉訓練を開始することを否定するものではない.II一日2時間の健眼遮閉でも弱視治療としては効果的である健眼遮閉の時間については,部分遮閉と終日遮閉で意見が分かれていた.終日遮閉のほうが部分遮閉より視力改善効果が強いという意見がある一方で,両眼視機能の低下につながるという恐れから部分遮閉を主張するグループとに分かれていた.PEDIGの研究結果で,終日遮閉と6時間遮閉で最終視力に差がないこと3)や,6時間の遮閉と2時間の遮閉で最終視力に差がない4),との報告がなされた.長時間の遮閉治療は,患者や家族に精神的ストレスを与えること5)や,終日遮閉によって内斜視の発症がしばしば報告されていることのために,同等の治療効果であれば遮閉時間は短いほど良いと考えるのは当然である.しかし,これらの研究の大きな問題点は,指示した遮閉時間と実際に遮閉が実行された時間との間に誤差があることである.そこで,実施された遮閉時間を正確に記録するために開発されたモニター付きアイパッチ6)を利用して,実際に行われた遮閉時間と視力改善の関係が検討された.それによると,3時間の遮閉を指示された者は平均1時間45分しか実行しておらず,6時間の指示をされた者は平均2時間33分しか実行していないことが明らかになった.そして,遮閉をしない群と比べて有意に視力が改善するためには3時間以上の遮閉の実行が必要であることが示された7).さらに,モニターされた(11)あたらしい眼科Vol.27,No.12,20101643trialofpatchingregimensfortreatmentofmoderateamblyopiainchildren.ArchOphthalmol121:603-611,20035)HolmesJM,BeckRW,KrakerRTetal:Impactofpatchingandatropinetreatmentonthechildandfamilyintheamblyopiatreatmentstudy.ArchOphthalmol121:1625-1632,20036)SimonszHJ,PollingJR,VoornRetal:Electronicmonitoringoftreatmentcomplianceinpatchingforamblyopia.Strabismus7:113-123,19997)AwanM,ProudlockFA,GottlobI:Arandomizedcontrolledtrialofunilateralstrabismicandmixedamblyopiausingocclusiondosemonitorstorecordcompliance.InvestOphthalmolVisSci46:1435-1439,20058)StewartCE,StephensDA,FielderARetal:Modelingdose-responseinamblyopia:towardachild-specifictreatmentplan.InvestOphthalmolVisSci48:2589-2594,20079)PediatricEyeDiseaseInvestigatorGroup:Arandomizedtrialtoevaluate2hoursofdailypatchingforstrabismicandanisometropicamblyopiainchildren.Ophthalmology113:904-912,200610)PediatricEyeDiseaseInvestigatorGroup:Randomizedtrialoftreatmentofamblyopiainchildrenaged7to17years.ArchOphthalmol123:437-447,200611)PediatricEyeDiseaseInvestigatorGroup:Arandomizedtrialofatropinevs.patchingfortreatmentofmoderateamblyopiainchildren.ArchOphthalmol120:268-278,200212)RepkaMX,HolmesJM,MeliaBMetal:Theeffectofamblyopiatherapyonocularalignment.JAAPOS9:542-545,200513)RepkaMX,CotterSA,BeckRWetal:Arandomizedtrialofatropineregimensfortreatmentofmoderateamblyopiainchildren.Ophthalmology111:2076-2085,2004スが高いという利点はあるが,その効果は遮閉治療より低いと考えられていた.また,健眼の弱視化という問題もある.しかし,アトロピン点眼によるペナリゼーションと最低一日6時間の健眼遮閉を比較したところ,同等に効果的であったと報告された11).アトロピン治療を受けたものも,遮閉治療を受けたものも,眼位に関しては最終的に差がなく,弱視治療によって眼位が改善するものもあった12).また,アトロピン点眼の回数については,毎日の点眼と週末だけの点眼で結果に差がないことが示された13).このように,アトロピンペナリゼーションは健眼遮閉と遜色がないことが明らかになったが,先にも述べたように,6時間の健眼遮閉の指示に対して,本当に6時間の遮閉が実行されたかどうかは不明であった.そこで,本人や家族に対しては,治療方法を最初に選択させるというのが推奨されている.文献1)CotterSA,EdwardsAR,WallaceDKetal:Treatmentofanisometropicamblyopiainchildrenwithrefractivecorrection.Ophthalmology113:895-903,20062)WallaceDK,ChandlerDL,BeckRWetal:Treatmentofbilateralrefractiveamblyopiainchildrenthreetolessthan10yearsofage.AmJOphthalmol144:487-496,20073)RepkaMX,BeckRW,HolmesJMetal:Arandomizedtrialofpatchingregimensfortreatmentofmoderateamblyopiainchildren.ArchOphthalmol121:603-611,20034)RepkaMX,BeckRW,HolmesJMetal:Arandomized

弱視スクリーニングのエビデンス

2010年12月31日 金曜日

0910-1810/10/\100/頁/JCOPYされるようになっている.英国ではHealthTechnologyAssessment(HTA)がその役割を担っており,その報告書は医療政策や保健行政,施策に影響を与えている.HTAでは,検診がなされるべき疾患の条件として,表1のような項目をあげている.6項目のうち最初の5項目は一般的なことであるが,費用効用分析で有用性が証明されるという最後の項目は意外にむずかしい.このなかで1997年,英国のHTAから衝撃的な報告がなされた2).この報告では弱視スクリーニングの現状と意義,費用対効果を包括的に検討し,「幼児眼健診の意義は確立されておらず,公的費用を用いたスクリーニングの廃止を検討するべきである」と結論づけている.この報告には小児眼科医や医療疫学の研究者から多数の反論がなされているが,HTAは2008年にCarltonらが改訂版の報告を出し,「幼児眼健診の意義にはなお疑問があり,医療経済学的に有用かどうかは不明」としている3).前回の報告よりニュアンスは弱まっているが,なお幼児眼健診の有用性は認められていないのである.はじめに小児の眼疾患として弱視の重要性はよく認識されている.弱視による片眼もしくは両眼の視力不良は,小児の生活機能の発達や学業,就業など日常生活,社会生活のさまざまな側面に影響を及ぼす.弱視は感受性のある時期に発見,治療がなされなければ生涯視力不良のままであるために,高齢者の視覚障害の要因にもなりうる.実際,弱視を片眼に有する者は高齢になって両眼の視力障害に陥る率が正常者の約2倍高いことがいくつかの疫学研究で示されている1).このような背景から,幼児を対象とした弱視スクリーニング(preschoolvisionscreeningと総称される)は世界的にさまざまな国,地域で施行されてきた.日本では,弱視スクリーニングの機会として,3歳児健康診査(以下,3歳児健診)と就学前健康診査があげられる.視覚の発達期を考慮すれば,弱視は就学前でなく3歳児健診の段階で発見したいところである.本稿では,3歳児健診を中心としてわが国の弱視スクリーニングの現状と課題について述べることにする.I弱視スクリーニングの有用性に関する議論眼科医療に携わる者からみれば,幼児を対象とした弱視スクリーニングの意義は自明のように思われる.しかし,医療や公衆衛生に割り当てられる財源に限りがあるのは万国共通であり,近年はがん検診など各種の公的検診,住民健診の意義が臨床疫学的,医療経済学的に評価(3)1635*MasakazuYamada:国立病院機構東京医療センター感覚器センター・視覚研究部〔別刷請求先〕山田昌和:〒152-8902東京都目黒区東ヶ丘2-5-1国立病院機構東京医療センター感覚器センター・視覚研究部特集●弱視斜視診療のトレンドあたらしい眼科27(12):1635.1639,2010弱視スクリーニングのエビデンスScreeningProgramsforAmblyopiainChildren山田昌和*表1英国HealthTechnologyAssessmentが示す検診の基準.対象となる疾患が重要であること.対象疾患の罹患率,有病率がわかっていること.対象疾患の自然予後がわかっていること.簡便,安全,廉価な検診方法があること.対象疾患に有効な治療法が存在すること.費用効用分析など医療経済学的指標で有用性が証明されること1636あたらしい眼科Vol.27,No.12,2010(4)施していない自治体があること,二次健診の内容がほとんどは裸眼での視力検査のみであり,眼科専門職の関与が少ないことなどが現状の問題点として指摘されている.その一方で,現在の方法は特に3歳児健診全体の検査日と同時に行う場合には手間やコストの面で優れているともいえそうである.III弱視の有病率はどのくらいか弱視の有病率についてはこれまでにさまざまな報告があり,0.14%から4.8%とかなりの幅がある3,6~8).これは対象の年齢や検査方法,弱視の診断基準などが異なるためという要因が大きいが,人種によって弱視の有病率が異なることも指摘されている6).日本では住民健診などで直接得られた弱視の有病率に関する疫学研究はない.このため,筆者らは日本の3歳児の弱視の有病率を推計する方法として,日本の3歳児眼健診に関する論文を渉猟し,論文データをメタアナリシスで統合することを試みた.3歳児健診で精密検査(三次健診)が必要とされた割合と三次健診で弱視と診断された割合がわかれば,弱視の有病率を推定できると考えたためである.まず3歳児健診での精密検査必要率に関しては,杉浦の報告を含めて7編の論文データを収集することができた.精密検査必要率は2.5%から5.8%に分布したが,メタアナリシスを行うと4.0%〔95%信頼区間(CI):3.3.4.8%〕となった.三次健診で弱視と診断された割合については13編の論文データを収集することができ,三次健診受診者中の弱視の割合は5.0%から48.3%と広い範囲に分布したが,メタアナリシスでは14.6%(95%CI:9.9.20.9%)となった.両者の値からモンテカルロ法(サンプリング数10,000)で弱視の有病率と95%CIを計算すると0.58%(95%CI:0.35.0.84%)となった.この値はCarltonら3)が3.5歳での弱視の有病率と見積もった値(4.8%)や米国での2.5.6歳を対象としたMulti-EthnicPediatricEyeDiseaseStudy6)の報告(アフリカ系で1.5%,ヒスパニックで2.6%)よりかなり低い.しかし,アジアではシンガポール(中国系)7)で1.19%,韓国8)で0.4II3歳児眼健診の現状3歳児眼科健診は母子保健法の定めるところにより,平成3年から全国的に実施されている.当初は都道府県が実施主体であったが,平成9年から市町村に移管され,地域によって実施方法,実施項目に多様性が生じるようになった.その現状については日本眼科医会(杉浦)や視能訓練士協会(中村ら)の調査報告がある4,5).杉浦の調査は2008年の実施状況について232市町村等に尋ねた抽出調査(回収率88.4%)であり,中村らの調査は3歳児健診を担当している保健センターなど全2,723施設に実施したもの(回収率58.4%)である.実施年と対象が多少異なるが,両者の結果を要約する.3歳児眼科健診の実施率に関しては,杉浦は89.3%,中村らは98.2%と報告している4,5).杉浦の報告では東京23区中4区は実施していないなど政令指定都市を含む大都市圏での実施率が意外に低いことが注目される.3歳児眼科健診の実施方法は,一次健診を家庭で,二次健診を市町村の保健センター,学校,公民館で行い,三次健診(精密検査)を医療機関で行うことが基本になっている.このうち二次健診は視力検査が基本となるが,その実施方法にはかなりの地域差があり,視力検査を行っていない(家庭での視力検査とアンケートの判定のみ行う)場合もかなりみられる.視力検査の施行者は保健師が58.6%,看護師が24.8%と多く,二次健診に眼科専門職が関与している割合は視能訓練士9.4%,眼科医6.4%にとどまっている5).視力検査以外に屈折検査を行っている施設は5.2%,両眼視機能検査は4.0%と少数である.実施時期は,3歳になってすぐと3歳6カ月頃の二峰性の分布を示し,3歳児健診全体の検査日と同時に行うか,眼科健診を別の日に行うかで施行時期が分かれているようで,このことは視力検査可能率に影響してくる.3歳児眼科健診の受診率(一次健診は家庭に視標を送付しているので100%の計算になる)を受診率でみてみると二次健診では60.2%であり,このうち5.0%が精密検査の対象と判定され,医療機関での三次健診にまわるが,三次健診の受診率は66.4%と報告されている4).3歳児眼科健診が導入されて約20年が経過しても実(5)あたらしい眼科Vol.27,No.12,20101637要と判定されれば眼鏡装用と健眼遮閉を行い,その半年後(開始から18カ月後)の視力と両眼視を比較検討している.その結果はいずれの群でも弱視眼の視力と両眼視機能には差がないというものであった.対象が3.5歳児で,無治療の群でもその期間は1年間と限定されているとはいえ,ランダム化比較試験の結果として弱視の早期治療の有用性が否定されたことになり,このことは3歳児眼健診の必要性にも関係してきそうである.エビデンスとしてランダム化比較試験は強力ではあるが,弱視を見つけたのに治療しない群を設定するのは倫理的に問題があると思われ,日本でこのような臨床研究を行うことはむずかしい.しかし,日本では,3歳児眼健診で見逃された弱視が発見される次の機会として就学前健診があり,ここで発見された弱視の治療成績に関する論文が少なくない.そこで,筆者らは日本の治療開始時期による弱視治療の予後に関するデータが取れる論文を集めて,メタアナリシスを行った.弱視治療を3.5歳と6歳以降(就学時健診または就学以降)で始めた群で比較した論文が11あり,弱視の病型別,不同視弱視,屈折弱視,斜視弱視で分けられるものは病型別の解析も行った(視性刺激斜断弱視はデータがなかった).結果を表2に示すが,病型別に分けた場合にはオッズ比自体は早期治療の有用性を示唆するものの,信頼区間が1をまたいでおり,有意な結果ではなかった.しかし,弱視全体をまとめてみると,弱視の治癒率は3.5歳では89.6%,6歳以上では81.0%となり,オッズ比は2.27(95%CI:1.24.4.15)で早期治療の有用性を示す結果となった.就学時(6歳以降)以降に発見したのでは手遅れとなることを示さない限り,3歳児健診による弱視スクリーニングは無意味ということになり,このメタア%という弱視の有病率が報告されており,東アジア人では弱視の有病率が比較的低い可能性が考えられる.ただし,今回の推定は二次健診,三次健診が正確に行われたことを前提にしており,二次健診での眼科専門職の関与が少ない現状を考慮すると,三次健診(医療機関での精密検査)はともかくとして二次健診での見逃しが多い可能性も否定できない.筆者らが推定した3歳児の弱視の有病率0.58%が妥当とすると,3歳児はわが国に約121万人なので,約7,000例の弱視患児が存在することになる.杉浦4)の3歳児眼健診実態調査は,232市町村等の抽出調査であり,対象児は245,370名で全国の3歳児の約20%に相当する.この調査で発見された弱視患児数は603例とされているので,単純計算すると1年に全国で発見されている弱視患児数は3,000例程度となる.したがって,筆者らが見積もった弱視の有病率を基にした場合でも,現行の3歳児眼健診では半分以上の弱視患児が発見されていないことが推測される.IV3歳で弱視を発見すると治りやすいのだろうか弱視は一般に放置された場合には自然治癒がなく,早期に発見,治療されればされるほど,その治療成績が良好と考えられている.しかし,弱視の早期治療の有用性を示すエビデンスは意外に少ない9).弱視の早期治療の有用性に関するランダム化比較試験としてはClarkeらの報告10)が唯一と思われる.この研究では3.5歳で発見された片眼弱視症例を,1年間は無治療の群,眼鏡を装用させる群,眼鏡装用に健眼遮閉を併用する群の3群に無作為に分けている.最初の2つの群では1年後に必表2弱視治療の開始時期と治癒率治療開始時期3~5歳治癒率(%)6歳以降治癒率(%)オッズ比弱視の病型不同視弱視90.1(75.0~96.5)82.4(65.5~92.0)1.71(0.73~4.00)屈折弱視94.5(66.3~99.3)91.8(68.6~98.3)1.79(0.60~5.30)斜視弱視32.3(18.3~50.4)26.0(5.1~69.8)3.55(0.64~19.8)弱視全体89.6(72.8~96.5)78.2(61.2~89.1)2.60(1.16~5.83)〔日本の11の文献を基にメタアナリシスを行った結果を示す.()は95%信頼区間.〕1638あたらしい眼科Vol.27,No.12,2010(6)と,方法には検討の余地があるが視力や屈折検査など簡便,安全,廉価なスクリーニング方法があることを示してきた.Carltonら3)のHTA報告では欧米の文献資料を基にした詳細な検討がなされているが,この報告でもおおむね同様の内容が報告されている.表2からもわかるように,両眼の弱視をきたす屈折弱視の予後は良いので,実際に多いのは不同視弱視を中心とした片眼の視力不良ということになる.問題となるのは弱視による片眼視力不良の疾病負担をどう評価するかという点である.疾病負担を表す指標としてよく用いられるものに効用値がある14~16).効用値は単一の数字で,1を完全な健康,0を死亡として,さまざまな健康状態は0から1の間の値をとる.これまでにさまざまな健康状態の効用値が多数報告されている14,16).眼科領域では,一般に効用値は良いほうの眼の視力とよく相関するとされており,良いほうの眼の視力が0.5の視覚障害で0.77,視力0.1で0.66,指数弁で0.52という値が報告されている15).その一方では片眼だけの視力障害では効用値の低下は少なく,効用値低下分は0.08程度とされている15).効用値を使うとQALY(quality-adjustedlifeyear)や$/QALYが計算できる14~16).QALYは,生存年数(余命)を効用値に応じて積分したものであり,医療介入の効果を評価する単位となる.$/QALYは医療介入の費用を獲得できるQALYで割ったもので,医療介入の費用対効用を評価する単位である.QALYや$/QALYを用いると,寿命を延長する治療と寿命は延長しないがQOL(qualityoflife)を上げる治療(眼科医療のほとんどはこちらに該当する)が同じ指標で評価できるので,健診や医療技術の評価,薬剤の認可などヘルスケア分野で幅広く用いられるようになっている.弱視治療の費用効用分析としては,Membrenoら17)とKonigら18)の報告がある.これらの報告では弱視を治療できた場合の効用値増加分を0.03あるいは0.04と控えめに見積もっている.疾病で片眼の視力を失った場合と異なり,弱視は進行しない,健眼が弱視になる恐れがないなどが理由である.Membrenoら17)は弱視治療で獲得できるQALYを0.80,$/QALYを2,281と報告し,Konigら18)は獲得QALYを0.88,./QALYをナリシスの結果は重要と考えられる.V弱視のスクリーニング方法について前述したようにスクリーニング方法は,簡便,安全,廉価であることが要求される.3歳児眼健診では二次健診のステップが問題であり,どの程度の検査を行うか議論が多い部分である.検査の数を増やせばスクリーニングとしての正確度が増すが,費用や手間がかかり医療資源の消費が大きくなる.スクリーニングのカットオフ値の設定も重要であり,カットオフ値を低く設定すると三次健診のコストが上昇し,高く設定すると見逃しが多くなってしまう.筆者らは以前に,三次健診で慶應義塾大学病院眼科を受診した3歳児を対象として現行の二次健診の精度を検討したことがある11).二次健診の検査後オッズは0.74,検査後確率は42.6%となり,この結果は二次健診で要精検とされたうち半数以上は受診不要であったということを示す.もし二次健診に何か1つ検査を加えたらどのくらい精度が向上するかを検討してみると,矯正視力検査,屈折検査,眼位検査,両眼視機能検査のうちでは屈折検査が最も有用性が高く,この場合には二次健診の検査後オッズは1.21,検査後確率54.8%となった.現行の二次健診(基本的に裸眼の視力検査)に何か加えるとしたら屈折検査ということになる.幼児の眼健診で屈折検査を行うことの有用性は以前から指摘されており,フォトレフラクション法によるスクリーニングプログラムの報告は少なくない12,13).フォトレフラクション法は眼科専門職が施行する必要がなく,屈折異常に加えて眼位異常も発見できることがメリットとされている.残念ながら日本の3歳児眼健診では二次健診で屈折検査を行っているのは全体の5.2%にすぎないと報告されており,手持ちのオートレフラクトメータやフォトレフラクション法はごく少数の地域でしか導入されていないのが現状である5).VI弱視による片眼視力不良の疾病負担ここまでの稿では,弱視の有病率が決して低くなく,弱視は放置されればおそらく生涯視力不良のままであること,屈折矯正や健眼遮閉などの有効な治療法があるこ(7)あたらしい眼科Vol.27,No.12,20101639pia:theRotterdamstudy.BrJOphthalmol91:1450-1451,20072)SnowdonSK,Stewart-BrownSL:Preschoolvisionscreening.HealthTechnolAssess1(8):1-83,19973)CarltonJ,KarnonJ,Czoski-MurrayCetal:Theclinicaleffectivenessandcost-effectivenessofscreeningprogrammesforamblyopiaandstrabismusinchildrenuptotheageof4-5years:asystematicreviewandeconomicevaluation.HealthTechnolAssess12(25):1-194,20084)杉浦寅男:三歳児眼科健康診査調査報告(IV)平成20年度.日本の眼科81:311-313,20105)中村桂子,丹治弘子,恒川幹子ほか:三歳児眼科検診の現状.日本視能訓練士協会によるアンケート調査結果.眼臨101:85-90,20076)Multi-ethnicPediatricEyeDiseaseStudyGroup:PrevalenceofamblyopiaandstrabismusinAfricanAmericanandHispanicchildrenaged6to72months.Ophthalmology115:1229-1236,20087)ChiaA,DiraniM,ChanY-Hetal:PrevalenceofamblyopiaandstrabismusinyoungSingaporeanChinesechildren.InvestOphthalmolVisSci51:3411-3417,20108)LimHT,YuYS,ParkSHetal:TheSeoulmetropolitanpreschoolvisionscreeningprogramme:resultsfromSouthKorea.BrJOphthalmol88:929-933,20049)SchmuckerC,KleijnenJ,GrosselfingerRetal:Effectivenessofearlyincomparisontolate(r)treatmentinchildrenwithamblyopiaoritsriskfactors:Asystematicreview.OphthalmicEpidemiol17:7-17,201010)ClarkeMP,WrightCM,HrisosSetal:Randomisedcontrolledtrialoftreatmentofunilateralvisualimpairmentdetectedatpreschoolvisionscreening.BMJ327:1251,200311)室井知美,山田昌和,山口春香ほか:Evidence-basedmedicineに基づいた3歳児眼科健診の評価.眼臨98:955-958,200412)RowattAJ,DonahueSP,CrosbyCetal:FieldevaluationoftheWelchAllynSureSightvisionscreener:incorporatingthevisioninpreschoolersstudyrecommendations.JAAPOS11:213-214,200713)LongmuirSQ,PfeiferW,LeonAetal:Nine-yearresultsofvo;unteerlaynetworkphotoscreeningprogramof147809childrenusingaphotoscreenerinIowa.Ophthalmology117:1869-1875,201014)BrownGC,BrownMM,SharmaS:Value-basedmedicine:evidence-basedmedicineandbeyond.OculImmunolInflamm11:157-170,200315)BrownGC:Visionandqualityoflife.TransAmOphthalmolSoc97:473-511,199716)山田昌和:眼科領域のValue-BasedMedicineと効用分析.眼科52:1683-1688,201017)MembrenoJH,BrownMM,BrownGCetal:Acost-utilityanalysisoftherapyforamblyopia.Ophthalmology109:2265-2271,200218)KonigHH,BarryJC:Costeffectivenessoftreatmentforamblyopia:ananalysisbasedonaprobabilisticMarkovmodel.BrJOphthalmol88:606-612,20042,369としている.一般に効用分析で50,000$/QALY以内なら合格点とされており,弱視治療の費用対効用は他の眼科医療と比べても非常に高いことが示唆される16).一方,Carltonら3)は弱視スクリーニングの効用分析を行っているが,この分析では片眼視力不良の効用値低下を認めず,片眼の弱視患者が成人になって健眼が他疾患に冒され,両眼の視力障害になった場合の効用(スペアアイとしての効用)だけを評価している.このためCarltonら3)の分析での./QALYは高い値となり,「幼児眼健診の意義にはなお疑問があり,有用かどうかは不明」と結論されている.片眼の視力不良は両眼視機能や視野の面でも不利となるので,疾病負担にならないはずはないのだが,幼児に効用値を評価させることは非常に困難であり,根拠となるエビデンスを示すことがむずかしい.何らかの方法で弱視による片眼視力不良の疾病負担を示すことが今後の課題といえそうである.おわりに弱視スクリーニングについて,わが国の3歳児眼健診の現状と課題を中心に述べた.日本の現状の健診システムには二次健診の受診率と実施方法,二次健診での見逃し,精密検査の受診率などさまざまな問題があるが,年間3,000例程度の弱視を発見,治療していると推定され,それなりの成果をあげていることが確認された.また,わが国の弱視の治療成績は欧米と比較して良好と思われ,日本の眼科医療の水準が高いことを示すものと考えられる.一方で,医療費やヘルスケアの財源が限られているのも事実であり,日本でもがん検診などでその有用性が医療経済学的に議論されるようになってきている.3歳児眼健診も将来的に「仕分け」の俎上に乗せられる可能性もあり,3歳児眼健診の意義,有用性を示す理論的根拠を構築していくことも重要と思われる.(本文中,検診と健診が交じっているが,原文や本文中の意味合いで使い分けを行った.)文献1)vanLeeuwenR,EijkemansMJ,VingerlingJRetal:Riskofbilateralvisualimpairmentinindividualswithamblyo