‘記事’ カテゴリーのアーカイブ

小児の緑内障管理

2012年1月31日 火曜日

0910-1810/12/\100/頁/JCOPYそれ以外にも小児では視機能発達の成長段階であり術後の視機能管理(弱視治療)が重要となる.低年齢では患児の協力が得られず意識下での診察が困難なことが多く,眼圧,角膜径,角膜厚,眼軸長,視神経乳頭陥凹などの検査や手術後の診察も十分行えない.苦労して得られた結果が正確性に欠けることがあるため,催眠下または全身麻酔下での評価が必要になる.高度の隅角発達異常,他の先天異常を合併した場合には,眼圧下降治療や弱視治療に限界があることがある.成人での緑内障治療の評価は,近年では光干渉断層計(OCT)による視神経や網膜の構造的評価がなされるようになったが,眼圧と視野による評価が主となっている.一方小児では,現在のところ正常小児のデータベースがないためOCTでの評価ができない.視機能を評価するための視野測定についても動的視野測定では5歳以上でないとできないことが多いため,眼圧だけが最も治療効果を評価する指標となってしまう.乳幼児では組織の弾性が高いため,特に発症が低年齢であるほど眼球組織の構造的障害をきたしやすく,持続的な高眼圧により緑内障性視神経障害だけでなく,牛眼といわれる角膜・眼球拡大をきたす.高眼圧による眼球の構造的な障害は眼圧下降後も残存することがあり,視機能発達の成長を妨げてしまうことが多い4).II小児緑内障の他覚的所見と検査自覚症状としては,流涙,羞明,眼瞼痙攣をきたすとはじめに緑内障診療ガイドライン1)では,小児期に認められる緑内障は発達緑内障と続発緑内障に分類される.発達緑内障は胎生期の前房隅角の形成異常のため眼圧が上昇する緑内障で,形成異常が隅角に限局する発達緑内障と他の先天異常を伴う発達緑内障に分類される.隅角形成異常の程度により発症時期が異なり早発型と遅発型に分けられ,遅発型では学童期や成人になってから発症することさえある.早発型発達緑内障はわが国では10万人に1人といわれている稀な疾患で,一般の眼科医が診察する機会は非常に少ない.治療については,続発緑内障では原疾患の治療と眼圧下降治療を並行し,それによる眼圧下降が不十分であれば観血的治療を行う.一方,乳幼児期に発症するような早発型発達緑内障は薬物治療だけでは十分な眼圧下降が得られることが少ないため,治療の第一選択はトラベクロトミーや隅角切開術といった観血的手術になることが多い.その眼圧コントロールは長期に良好であり成功率は70?90%と報告されている2,3)が,薬物治療が手術前の短期的治療あるいは手術後の追加治療として必要になる患児は少なくない.数回の隅角手術で効果がなければトラベクレクトミーを行うことになる.I小児緑内障の治療の問題点小児緑内障の治療方針は,手術による速やかな眼圧下降と必要に応じた薬物の追加治療を行うことであるが,(13)13*YoshiakiSaito:金沢大学大学院医学系研究科視覚科学(眼科学)〔別刷請求先〕齋藤代志明:〒920-8641金沢市宝町13-1金沢大学大学院医学系研究科視覚科学(眼科学)特集●小児と高齢者の緑内障:ここがポイントあたらしい眼科29(1):13?17,2012小児の緑内障管理ManagementofDevelopmentalGlaucoma齋藤代志明*14あたらしい眼科Vol.29,No.1,2012(14)発達緑内障では特徴的な視神経乳頭所見が得られる.高眼圧により視神経乳頭陥凹が乳頭縁と同心円状に拡大する点が大人の緑内障と異なる(図5).小児緑内障の視神経乳頭陥凹は眼圧下降とともに大きさや深さが減少することが特徴であり7),治療効果の判定に重要である.小児緑内障の管理では,速やかな手術加療と術後の眼圧と視機能の両方を経過観察していく必要があるが,小児では成長に伴う眼圧変化(図6)8)や成長と眼圧下降による眼球形態の変化がある.手術加療が奏効すれば,角膜は透明化し,視神経乳頭陥凹も減少する.術後の評価は定期的な眼圧測定だけでなく,角膜厚,角膜径,眼軸長,屈折値,視神経乳頭所見を定期的にみていく必要があり,そのためには患児の経時的変化と正常小児の成長変化を知っておかなければならない.いわれる.他覚的所見では,角膜浮腫から角膜混濁(図1)をきたし,さらに高眼圧が持続すると角膜が伸展され角膜径が増大し,中央部にDescemet膜破裂を生じる.線状に生じるDescemet膜破裂をHaabstriae(図2)といい,不可逆的な角膜混濁は視機能発達障害の原因となる4).乳幼児は組織の弾性が高いため3?5歳頃までは眼圧上昇によって眼球組織が伸展して,角膜の菲薄化や角膜径の増大,眼軸の延長がみられる.通常,新生児の角膜径は10mm程度であり,生後1年頃までに11mm程度になるが,12mmを超える場合は発達緑内障を疑う(図3)5).眼軸長は出生時に17mm,1歳時に20?21mm,3歳時に22mm程度(図4)6)で,測定値がこれらの値をはるかに超えるときは診断の補助となる.図1角膜混濁生後1カ月,男児,発達緑内障.角膜浮腫と混濁を認め,スリット照明で虹彩の平坦化が確認できる.17019212325271020304050607080年齢(カ月)眼軸長(mm)図4正常小児の眼軸長変化(文献6より改変):先天緑内障:正常範囲(95%)角膜径(mm)年齢(カ月)1111213141516248163264120図3先天緑内障眼の角膜径角膜径が12mmを超える場合は発達緑内障を疑う.(文献5より改変)図2Haabstriae39歳,男性,発達緑内障.Descemet膜破裂の治癒瘢痕(Haabstriae)が残存(矢印)している.(15)あたらしい眼科Vol.29,No.1,201215ル(エスクレR座薬)30?50mg/kgを使用するが,呼吸抑制をきたすことがあり,保護者への十分な説明と理解,投与後の注意深い観察が必要である.呼吸抑制が少ないパモ酸ヒドロキシジン(アタラックス-PシロップR)0.4ml/kgを混合することもある(トリクロホスナトリウム:パモ酸ヒドロキシジン=2?5:1).2?3歳ではトリクロールシロップRを20ml程度内服する必要があることもあり患児も嫌がり催眠しづらい.2?3歳が最も催眠剤の効果がない年齢であり(図9),3?6カ月間諸検査不可能の場合には全身麻酔下で検査を行う.III催眠法患児の年齢によっては,外来診察での検査に協力が得られないことがある.3歳以上であれば,細隙灯顕微鏡検査が可能であり,非接触の眼圧計,現在ではペンタカムRによる角膜厚測定や光学式眼軸長測定により非接触での検査が可能である.5歳以上であればGoldmann眼圧計(図7)や動的視野測定が可能である.2歳未満では,検査に協力が得られないため催眠剤を使用することが多い(図8).催眠では,トリクロホスナトリウム(トリクロールシロップR)0.7?1.0ml/kgや抱水クロラー図5同心円状の陥凹拡大生後4カ月,Sturge-Weber症候群.視神経乳頭陥凹に左右差がある.左:正常眼,右:患眼.02468101214166789101112131415161718年齢(歳)眼圧(mmHg)図6正常小児の眼圧変化非接触眼圧計,無麻酔下での眼圧.(文献8より)図7Goldmann眼圧計測定5歳,男児,発達緑内障.暗室測定にこだわらない.明室で測定可能.図8セデーションが有効男児,発達緑内障.催眠が十分であり開瞼器を挿入して角膜径の測定が可能.16あたらしい眼科Vol.29,No.1,2012(16)常,Sturge-Weber症候群,神経線維腫症(vonRecklinghausen病)などがある.隅角形成異常が高度な場合や他の先天異常がある場合には,眼圧コントロールに限界があることがある.十分な眼圧コントロールが得られない場合や患児に精神発達遅滞がある場合には,視機能の成長に限界がある.VI治療と術後管理治療は手術療法が基本となる.薬物療法による眼圧下降は,通常術前および術後の補助的治療となる.しかしながら,比較的軽症で薬物により眼圧が下降する症例では,薬物療法のみで経過観察を行う場合もある.点眼薬を選択する場合は,b遮断薬は気管支喘息,徐脈などのIV全身麻酔下での検査初診時に緑内障が疑われる場合や緑内障術後に外来での検査が不十分な場合に,全身麻酔下での検査を行う.検査項目としては,緑内障評価項目だけでなく弱視治療も念頭において,屈折,角膜局率,眼圧,角膜厚,角膜径,前眼部撮影,隅角(図10),超音波生体顕微鏡検査(ultrasoundbiomicroscopy:UBM),散瞳後に視神経乳頭および眼底後極部撮影,散瞳後屈折,眼底検査を行う.画像はできるかぎり写真またはデジタル画像で保存しておく.全身麻酔下という限られた時間のなかでスムーズに検査を行うため,当科ではサマリーシートに沿って手早く検査を行っている.上記の検査は他の検査結果に影響を与えない順序で行い(表1),必ず両眼のデータを取っておく.初回検査時の治療方針の決定や経過観察時の評価は,上記の検査結果をもとに角膜浮腫・混濁,角膜径の増大,前房深度の増加,隅角形成異常,視神経乳頭変化などの所見を総合して行う.V全身性疾患の有無発達緑内障のなかには,隅角線維柱帯の発達異常に加え,他の眼組織あるいは他の全身的な先天異常を伴うものもある.診断を確定するために眼科および全身的検索を十分に行う必要がある.他の先天異常を伴う発達緑内障には,無虹彩症,Axenfeld-Rieger症候群,Peters異表1全身麻酔下での検査順序1.屈折・角膜曲率(手持ちオートレフ・ケラトメータ)2.眼圧(トノペンR,Perkins)3.眼軸長(超音波Aモード)4.角膜厚(超音波パキメータ)5.角膜径(キャリパー)6.超音波生体顕微鏡検査(UBM)7.前眼部撮影8.隅角鏡検査9.視神経乳頭および眼底後極部撮影10.散瞳後屈折11.眼底検査図10全身麻酔下での隅角検査3歳,線維柱帯切開術後の隅角.線維柱帯切開術により隅角が切開されている部位(上方)と虹彩高位付着と虹彩突起が残存している部位(下方)を確認できる.図9セデーションが無効男児,発達緑内障.催眠が十分でなく眼圧測定が不可.(17)あたらしい眼科Vol.29,No.1,201217視治療が必要である.文献1)日本緑内障学会:緑内障診療ガイドライン(第2版).日眼会誌110:777-814,20062)IkedaH,IshigookaH,MutoTetal:Long-termoutcomeoftrabeculotomyforthetreatmentofdevelopmentalglaucoma.ArchOphthalmol122:1122-1128,20043)TanimotoSA,BrandtJD:Optionsinpediatricglaucomaafteranglesurgeryhasfailed.CurrOpinOphthalmol17:132-137,20064)中村誠,調廣子,溝上國義ほか:早発型発達緑内障の弱視化要因.日眼会誌113:1145-1152,20095)KiskisAA,MarkowitzSN,MorinJD:Cornealdiameterandaxiallengthincongenitalglaucoma.CanJOphthalmol20:93-97,19856)LawSK,BuiD,CaprioliJ:Serialaxiallengthmeasurementsincongenitalglaucoma.AmJOphthalmol132:926-928,20017)MeirellesSH,MathiasCR,BloiseRRetal:Evaluationofthefactorsassociatedwiththereversalofthedisccuppingaftersurgicaltreatmentofchildhoodglaucoma.JGlaucoma17:470-473,20088)PensieroS,DaPozzoS,PerissuttiPetal:Normalintraocularpressureinchildren.JPediatrOphthalmolStrabismus29:79-84,1992副作用があり,新生児・乳幼児の使用には注意を要する.第一選択薬としては,炭酸脱水酵素阻害薬,あるいはプロスタグランジン関連薬が使用しやすい.乳幼児以下ではプロスタグランジン関連薬の効果が不十分なことがある.具体的に目標眼圧を設定することは困難である.乳幼児緑内障の治療目標は大人と異なり単なる眼圧下降ではなく,視機能の成長を妨げないような眼圧下降が必要である.眼圧が15mmHg以下にコントロールされていても視力がほとんど成長しない患児もいれば,眼圧がときに20?25mmHgになっても視機能の成長が正常児と変わらない患児もいる.薬物治療の開始後は,眼圧の評価だけでなく,視機能の評価と角膜厚,角膜径,眼軸長,視神経乳頭などの形態的評価を行い,注意深く観察していく必要がある.術後眼圧が良好にコントロールされたとしても自発的な視機能の成長が必ずしも見込めるわけではない.眼圧が下降しても角膜混濁や視神経障害が残存すれば,不正乱視や視性刺激遮断性弱視の原因となり,高眼圧により眼軸が延長すれば,特に片眼性では不同視弱視の原因となる.小児期は視機能の発達に重要な時期であり,手術後は緑内障治療だけではなく,視機能の発達を含めた弱

小児の緑内障治療

2012年1月31日 火曜日

0910-1810/12/\100/頁/JCOPY障学会緑内障診療ガイドライン2)によると,小児緑内障は発達緑内障と続発緑内障に大別され,さらに発達緑内障は早発型発達緑内障(原発先天緑内障),遅発型発達緑内障,他の先天異常を伴う発達緑内障(続発先天緑内障)に分類される.発達緑内障とは,隅角の発育異常に起因する緑内障で,早発型の約80%は生後1歳までに発症し,牛眼を呈することが多い.治療の第一選択は手術であり,線維柱帯切開術(トラベクロトミー)または隅角切開術(ゴニオトミー)が選択される3,4).遅発型は隅角異常の程度が軽く,10?20歳代で発症する.一般に3歳以降に発症する発達緑内障は,牛眼を呈さず自覚症状に乏しいため発見が遅れがちである.特に遅発型では続発緑内障との鑑別診断が重要である.病期に応じて成人同様にまず薬物治療を試みるが,眼圧下はじめに小児緑内障の頻度は概して少なく,わが国の先天緑内障の発症頻度は約3万人に1人と報告されている1).しかし,小児の生涯にわたる重篤な視覚障害の原因となりうる代表的な疾患であり,早期発見と迅速な診断・治療,弱視訓練の適否が予後を大きく左右する.発見から長期管理を含めて,眼科医の果たす役割は多大である.本稿では,小児緑内障の病型ごとに治療の基本方針を述べたい.さらに成人とは異なる特徴をもつ小児の続発緑内障について自験例を示して解説し,今後の課題をあげたい.I小児緑内障の分類と治療方針(表1)小児緑内障の病型は成人と異なり,先天素因に起因するもの,多様な疾患を背景とするものが多い.日本緑内(7)7*SachikoNishina&NoriyukiAzuma:国立成育医療研究センター眼科〔別刷請求先〕仁科幸子:〒157-8535東京都世田谷区大蔵2-10-1国立成育医療研究センター眼科特集●小児と高齢者の緑内障:ここがポイントあたらしい眼科29(1):7?12,2012小児の緑内障治療TreatmentforPediatricGlaucoma仁科幸子*東範行*表1小児緑内障の分類と治療方針分類治療方針発達緑内障隅角発育異常に起因早発型生後1歳までに約80%が発症①手術治療トラベクロトミー,ゴニオトミー遅発型隅角異常軽度,10~20歳代で発症①薬物治療②手術治療他の先天異常を伴う無虹彩症,Sturge-Weber症候群,Axenfeld-Rieger症候群など発症時期・機序によって手術治療または薬物治療続発緑内障手術・外傷,ステロイド,水晶体起因性,網膜硝子体疾患,腫瘍,ぶどう膜炎など①原因疾患の治療②薬物治療または手術治療8あたらしい眼科Vol.29,No.1,2012(8)良好で,手術回数1?3回によって成功率は約90%である.効果の持続も良好であり,生命表分析で20年後の眼圧調整成功率は80.8%と報告されている6).しかし角膜径が極度に増大した進行例ではSchlemm管の同定がむずかしくなる.ゴニオトミーは,手技の習得がむずかしい術式であるが,結膜を温存できるという利点がある.しかし角膜の浮腫混濁が強い例では,隅角が透見できず施行困難であるため,適応が限られている.他の先天異常を伴う発達緑内障では成功率が劣るが,やはり手術治療の第一選択はトラベクロトミーである4,6).高度の隅角癒着を生じている例では難治である.2.再手術初回のトラベクロトミーが十分に奏効しない場合には,部位を変えて2回,3回までロトミーで再手術を行う.初回が耳上側であれば,2回目は耳下側,3回目は鼻側となる.ロトミーを3回実施しても眼圧が再上昇して視神経乳頭陥凹が拡大する場合には,線維柱帯切除術(トラベクレクトミー)の適応となるが,小児でも濾過胞維持のためマイトマイシンCを併用せざるをえない.できるだけ2歳までは,ロトミー施行後の眼圧再上昇に対し,薬物治療を併用して視神経障害の進行を防止し,降が十分に得られず視神経障害が進行する場合には,余命が長いことからも,原因治療として速やかに手術を行う必要がある5).他の先天異常を伴う発達緑内障とは,無虹彩症,Sturge-Weber症候群,Axenfeld-Rieger症候群,Peters異常などの疾患に併発する緑内障である.発症時期が出生時から成人まで多岐にわたり,眼圧上昇機序も異なるため,治療方針は一定ではない2).高度の隅角発育異常に起因する早発型に対しては,手術治療が第一選択となるが,原発性に比べて難治である.小児期以降の発症では薬物治療を第一選択とする.続発緑内障に対しては,原因疾患の治療が第一であり,つぎに発症機序に応じた薬物治療・手術を検討する.II発達緑内障の治療1.手術治療早発型発達緑内障に対しては早急な手術治療が必要であり,トラベクロトミーまたはゴニオトミーが第一選択となる.トラベクロトミーは発達緑内障のすべてに適応となる術式である(図1).いわゆる原発性に対する手術成績はabc図1生後2カ月男児,早発型発達緑内障a:術前右眼前眼部所見.角膜径増大11.5×12.5mm,角膜浮腫,眼圧30mmHg,トラベクロトミー1回施行にて眼圧コントロール良好,乳頭陥凹なし,速やかに角膜は透明化した.b:術前左眼前眼部所見.角膜径増大12×13mm,Descemet膜破裂を伴う高度角膜浮腫,眼圧30mmHg,トラベクロトミー1回施行にて眼圧コントロール良好,乳頭陥凹なし,角膜混濁が残存した.c:術後5カ月の左眼前眼部所見.角膜浮腫は消退したがHaabstriaeを認める.健眼遮閉および屈折矯正による弱視治療を行い,6歳の視力は右眼1.5,左眼0.2となった.(9)あたらしい眼科Vol.29,No.1,20129児の続発緑内障の治療戦略.第34回日本眼科手術学会総会,京都,2011).2.病態と治療続発緑内障143眼のうち,手術治療を要したものは68眼(48%)であった.原因疾患別(図3)では,ステロイドは手術治療に至ったものが13%に留まっていたが,その他の原因疾患では手術治療の頻度が高く,ROP65%,先天白内障術後49%,PHPV・FEVRなど69%,腫瘍100%,その他は86%であった.治療方針は原因疾患と病態により異なる.以下,代表的な疾患を取り上げて当院における手術治療を述べ,今後の課題をあげたい.a.ROP(表2)ROP続発緑内障24例31眼は,いずれも網膜症治療後の症例であり,他院で光凝固・冷凍凝固,輪状締結術レクトミーを回避したい.レクトミーも2?3回は施行可能であるが,小児では濾過胞の管理がむずかしく,術後出血,過剰濾過による視力低下,術後感染の危険性などに十分な注意を要する.わが国での報告は少ないが,難治例にはインプラント手術が試みられることがあり,最終的に毛様体破壊術の適応となるものもある.3.薬物治療4)遅発型の発達緑内障や続発緑内障では,一般に薬物治療から開始する.またトラベクロトミー施行後の眼圧再上昇に対して,薬物治療が併用されることも多い.小児に対する安全性が確認されている緑内障点眼薬はないため,必要性,有効性を十分検討し,全身副作用に注意して投与すべきである.プロスタグランジン関連薬,炭酸脱水酵素阻害薬の点眼薬は,比較的副作用が少なく,点眼回数が少ないため使用しやすいが,プロスタグランジン関連薬は成人よりもノンレスポンダーが多い.b遮断薬は呼吸器・循環器系に対する副作用を誘発するため要注意である.III続発緑内障の治療1.小児続発緑内障の原因小児の続発緑内障は原因疾患,臨床像とも多種多様であり,成人とは異なる特徴をもつ.自覚症状に乏しく早期発見がむずかしいが,重篤な視覚障害をきたしやすいため,原因と病態を迅速に診断し,治療方針を決定する必要がある.特に発達緑内障との鑑別に注意を要する.国立成育医療研究センター(以下,当院)において2002?2010年に診療した続発緑内障99例143眼の臨床像は,性別:男児59例(60%),女児40例(40%),患側:片眼性55例(56%),両眼性44例(44%),発症年齢:生後1カ月?17歳8カ月(平均4歳9カ月),うち0?5歳が67%,6?10歳が20%を占めていた.乳幼児期の重症眼疾患が背景にあるため低年齢層が多いと思われる.原因疾患は,未熟児網膜症(ROP:網膜硝子体手術,光凝固・冷凍凝固術後)24%,先天白内障術後23%,ステロイド23%,第一次形成遺残(PHPV)・家族性滲出性硝子体網膜症(FEVR)など16%,腫瘍8%,その他6%であり,内訳は図2に示した(仁科幸子:小ROP24%腫瘍8%先天白内障術後23%ステロイド23%PHPVFEVRなど16%その他6%Lensectomy21ネフローゼ15IOL2血液疾患4ぶどう膜炎2その他2PHPV/PFV8FEVR5網膜ひだ2色素失調症1網膜芽細胞腫3若年性黄色肉芽腫3脈絡膜血管腫1網膜血管閉塞3,網膜変性1ぶどう膜炎2,外傷1網膜硝子体手術後15光凝固・冷凍凝固後9(例数)図2小児続発緑内障の原因疾患(国立成育医療研究センター,n=99例)01020304050ステロイドその他腫瘍PHPV/FEVR先天白内障術後ROP(眼数)65%■:手術治療,総計68眼(48%)■:非手術治療49%69%13%86%100%図3小児続発緑内障の手術治療(国立成育医療研究センター,n=143眼)10あたらしい眼科Vol.29,No.1,2012(10)眼〔うち4眼は他院IOL(眼内レンズ)手術後〕,開放隅角32眼(水晶体・前部硝子体切除術後)であった.開放隅角のうち15眼は点眼薬にて眼圧コントロール良好であるが,17眼(53%)は手術治療を要した(図4).しかし手術治療例のうち9眼(53%)は予後不良であった.当院の先天白内障術後の症例には,術後10年以上の長期にわたり経過観察中の例が多く含まれており,緑内障の発症頻度,手術治療の頻度が高いと考えられる.先天白内障術後の緑内障の危険因子として,小角膜/小眼球,persistentfetalvasculature(PFV),超早期手術,IOL手術などがあげられるが,今回の症例のうち24眼65%は小角膜/小眼球を合併していた.特に小角膜を伴う先天白内障では,隅角形成異常を合併しやすいため,手術侵襲・術後炎症が契機となって緑内障が発症する可能性がある.しかし大部分の開放隅角緑内障は,術後数年以上たって発症しており,その機序は依然としを実施した例,あるいは当院で硝子体手術(水晶体切除併施)を実施した例である.病態で分類すると血管新生4眼,瞳孔ブロックや水晶体前方移動による閉塞隅角9眼,開放隅角18眼であった.活動期ROPに続発する血管新生緑内障は,手術治療(光凝固追加,ロトミー,レクトミー,硝子体手術)を施行しても予後不良であり,重症網膜症の治療・血管活動性の制御によって緑内障の発症を予防することが重要と考えられる.一方,閉塞隅角,開放隅角緑内障では手術治療を行った例の83%が奏効した.いずれも瘢痕期に10歳を超えて発症する例もあることから,重症網膜症治療後の晩期合併症として,網膜?離のみではなく続発緑内障も念頭に置いて長期管理を行うべきことが示された.b.先天白内障術後(表3)先天白内障術後の続発緑内障23例37眼は,病態で分類すると,瞳孔ブロックや術後出血による閉塞隅角5表2ROP続発緑内障の治療(n=24例31眼)病態治療歴発症年齢手術治療手術効果血管新生4眼光凝固不足2~5カ月光凝固追加+ロトミー+レクトミー1硝子体手術1奏効0(0%)不良2閉塞隅角9眼瞳孔ブロック水晶体前方移動光凝固輪状締結術2カ月~12歳7カ月水晶体切除4ロトミー2(+周辺虹彩切除1+レクトミー1)奏効5(83%)不良1開放隅角18眼硝子体手術後硝子体手術水晶体切除併施4カ月~16歳2カ月点眼薬で軽快*6ロトミー7MMCレクトミー4レクトミー1奏効10(83%)不良2*:非手術治療眼.表3先天白内障術後緑内障の治療(n=23例37眼)病態治療歴発症年齢手術治療(初回)手術効果閉塞隅角5眼瞳孔ブロック4術後出血1IOL4水晶体+前部硝子体切除13カ月~8カ月瞳孔形成1他院で緑内障手術(詳細不明)4奏効1(20%)不良2不明2開放隅角32眼水晶体+前部硝子体切除3カ月~12歳5カ月点眼薬で軽快*15ロトミー10レクトミー3MMCレクトミー2ロトミー+レクトミー2奏効8(47%)不良9*:非手術治療眼.(11)あたらしい眼科Vol.29,No.1,201211と同様に,血管活動性のある網膜症を早期に発見して光凝固治療を実施することが重要である.また眼球打撲や目押しによる網膜?離の発症を予防することが重要な疾患群であるが,水晶体に起因する緑内障が晩期に起こりうることも念頭に置いて眼科的管理を行う必要がある.おわりに小児の緑内障には,続発性であっても手術治療を要する病型が多い.小児に特有な眼疾患の管理・治療をよりよく行うことで緑内障の発症を防止することが当面の課題である.緑内障の治療に際しては,病態を迅速に診断して手術適応・術式を選択するために全身麻酔下検査が欠かせない.成人に比べ,全身疾患に伴う緑内障の頻度て明らかでない.先天白内障術後の長期的な管理は必須であるが,緑内障の発症防止,より効果的な治療法の確立が今後の課題である.c.PHPV・FEVRなど(表4)PHPV,FEVR,網膜ひだ,色素失調症を含む網膜硝子体疾患の続発緑内障16例16眼は,病態で分類すると,血管新生5眼,水晶体前方移動や瞳孔ブロックによる閉塞隅角8眼,術後出血に起因すると考えられたものが3眼であった.この疾患群では片眼性のため手術治療の適応とならなかったものもある.手術治療を行った閉塞隅角5眼はすべて手術が奏効した(図5).しかし,活動期に起こる血管新生,あるいは術後出血による緑内障では,手術治療が奏効したものは50%であった.ROP表4PHPV・FEVR続発緑内障の治療(n=16例16眼)病態治療歴発症年齢手術治療手術効果血管新生5眼水晶体・硝子体術後2眼2カ月~17歳8カ月毛様体冷凍凝固3硝子体手術1奏効2(50%)不良2閉塞隅角8眼水晶体前方移動瞳孔ブロック3カ月~9歳5カ月適応なし*3水晶体切除2水晶体切除+ロトミー1瞳孔形成+ロトミー1増殖膜切除1奏効5(100%)術後出血3眼PHPV術後1眼硝子体術後2眼2カ月~9歳9カ月点眼薬で軽快*1MMCレクトミー1ロトミー+レクトミー1奏効1(50%)不良1*:非手術治療眼.abc図42歳11カ月男児,ダウン症,先天白内障術後の続発開放隅角緑内障両眼先天白内障に対し生後3カ月で経角膜輪部水晶体・前部硝子体切除術施行した.a,b,cの所見から緑内障の発症を診断し,点眼薬による治療を開始.しかし4歳8カ月時に手術治療(トラベクロトミー)を要した.現在点眼薬併用にて眼圧コントロール良好である.a:右眼前眼部所見.軽度の角膜浮腫を認める.b:右眼眼底所見.急に近視化して乳頭陥凹が顕著となった.c:右眼UBM所見.前房が深く開放隅角緑内障の発症と考えられた.12あたらしい眼科Vol.29,No.1,2012(12)第2版.日眼会誌110:784-804,20063)永田誠:発達緑内障臨床の問題点.あたらしい眼科23:505-508,20064)根木昭:小児緑内障の治療.日本の眼科80:443-447,20095)山田裕子:発達緑内障.眼科プラクティス20,小児眼科診療,p152-158,文光堂,20086)IkedaH,IshigookaH,MutoTetal:Longtermoutcomeoftrabeculotomyforthetreatmentofdevelopmentalglaucoma.ArchOphthalmol102:1122-1128,2004も高いため,全身麻酔下検査,薬物治療に際して小児科との連携が不可欠である.難治性緑内障に対するよりよい治療法の開発が今後の課題である.文献1)石川伸子,白土城照,安達京ほか:先天緑内障全国調査結果(1993年度).あたらしい眼科13:601-604,19962)日本緑内障学会:日本緑内障学会緑内障診療ガイドラインbca図55歳8カ月女児,網膜ひだに続発した緑内障(右眼)a,b,cの所見から増殖組織の収縮牽引に伴う水晶体前方移動による続発閉塞隅角緑内障と診断し,水晶体・前部硝子体切除術を施行,経過良好である.a:前眼部所見.毛様充血,角膜浮腫,浅前房を呈し,眼圧32mmHgであった.b:眼底所見.耳下側の線維増殖組織に向かう網膜ひだを認める.c:UBM所見.水晶体前方移動による閉塞隅角緑内障と考えられた.

小児の緑内障検査

2012年1月31日 火曜日

0910-1810/12/\100/頁/JCOPY拒否反応を示す症例が多い.したがって小学校入学以前では,ベノキシールRを使用せずに測定可能なノンコンタクトの眼圧計,あるいは最近のiCareが使用に適しているのではないかと筆者は現時点では考えている.1歳未満でも,iCareによる眼圧測定は可能な症例もある.しかしながら,iCareによる眼圧測定値は,成人ではGoldmann圧平眼圧計よりも平均0.5?2mmHg高値を示すことが報告されており,各々の眼圧測定機器による差を熟知しておく必要がある.いずれにしても精密度においては,両者ともGoldmann圧平眼圧計には及ばないので,少なくとも2種類の眼圧計にて測定し,測定誤はじめに小児の緑内障としては,房水流出路の発達異常に起因するものと,Peters’anomalyやSturge-Weber症候群など他の眼疾患に続発して生じるものがある.小児とは6歳以上15歳以下を示すようではある(幼児が3?6歳)が,本稿では6歳以下も含めて述べさせていただく.緑内障の検査は,成人ではいずれも可能であることはもちろんであるが,小児の場合,その発育や年齢により可能な検査は大きく異なってくる.I自覚症状小児緑内障では,流涙,羞明,眼瞼痙攣を初発症状として,受診される場合があるので注意が必要である.これらの症状は,角膜上皮浮腫により二次的に生じるものと考えられている.II眼圧測定眼圧測定にはSchiotz眼圧計(図1a),Goldmann圧平眼圧計,Perkins手持ち圧平眼圧計,Tono-PenR(図1b),iCarereboundtonometer(以下,iCare:図1c),ノンコンタクトの眼圧計などとさまざまな手法がある.一般のpopulationだと,いずれの眼圧計でも評価可能である.しかしながら,小児のなかでもその年齢にもよるが,どの眼圧計でもある程度の正確性をもっての測定が可能なわけではない.一般的に小児では,ベノキシールRを点眼することで(3)3*AkiraSawada:岐阜大学大学院医学系研究科神経統御学講座眼科学分野〔別刷請求先〕澤田明:〒501-1194岐阜市柳戸1の1岐阜大学大学院医学系研究科神経統御学講座眼科学分野特集●小児と高齢者の緑内障:ここがポイントあたらしい眼科29(1):3?6,2012小児の緑内障検査OcularExaminationsofInfantileGlaucoma澤田明*abc図1各種眼圧計a:Schiotz眼圧計,b:Tono-PenRXL,c:iCarereboundtonometer.4あたらしい眼科Vol.29,No.1,2012(4)差が大きくないか確認しておくべきである.年齢が高くなるにつれて,面倒でも次第にGoldmann圧平眼圧計による眼圧測定に慣れていく練習をしておく.頻繁に来院してもらい,まずは小児あるいは保護者との良好な信頼関係を構築することがきわめて重要なことと思われる.他にGoldmann圧平眼圧計による測定では,あらかじめ眼圧予測値に目盛を設定しておき測定するのが,短時間で目的を達成できるコツの一つである.III細隙灯顕微鏡検査小児の緑内障では,成人における緑内障とは異なった所見が得られることを熟知したうえで観察する必要がある.角膜径が大きい(図2)か否か,Haabstriae(図3)が存在するか否か,後部胎生環(posteriorembryotoxon)(図4)が存在するか否かに留意して観察する.角膜径はカリパーを用いて,横径および縦径を測定する.外来では眼圧測定値が曖昧になりやすいため,角膜径の増大は小児緑内障を診断するうえできわめて参考となる所見となる.新生児では9.5~10.5mmであるが,成長に伴い1歳頃には10.0~10.5mmに達する.1歳未満の症例で12.0mmを超えるようであれば,緑内障を疑う.ただし,遅発型発達緑内障では角膜径増大は通常認めない.IV隅角検査小児緑内障は,基本的には隅角発達異常がベースにあり発症するものが多い.手持ち細隙灯顕微鏡と,Koeppe型隅角鏡などの直接型隅角鏡を用いて行う.1歳未満の乳幼児であれば,外来で介助のもと施行することは可能ではあるが,筆者の施設では基本的に全身麻酔下で検査することがほとんどである.虹彩付着部位の異常は,Hoskinsら1)により,anterioririsinsertion,posterioririsinsertion,およびconcave(wraparound)irisinsertionに分類されている(図5).Anterioririsinsertionは,虹彩が平坦に隅角に向かい,線維柱帯あるいは強膜岬の高さに付着する(図6).Posterioririsinsertionは,平坦な虹彩が強膜岬の後方で付着する型である(図7).Concave(wraparound)図2角膜径の拡大図3Haabstriae高眼圧持続に伴い,角膜が伸展し,Descemet膜に破裂が生じる.図のように視軸にかかると,視力障害の原因となる.図4後部胎生環周辺部角膜に白色線状構造を認める.肥厚したSchwalbe線に相当する.(5)あたらしい眼科Vol.29,No.1,20125生じることが多い.また,このことは治療後にも当てはまることであり,治療後眼圧が下がった場合は,陥凹の縮小が顕著となるため,眼圧測定が不安定で信頼性が乏しいときにも視神経乳頭所見を基に治療判定が部分的には可能となる.年齢が高ければ,眼底写真で記録として保存しておく.しかし,無理であればできるだけ視神経乳頭所見をスケッチで描写しておくのが望ましい.光干渉断層計(opticalcoherencetomography:OCT)を用いた視神経乳頭ならびに網膜神経線維厚の解析も可能であれば施行したほうがよい.irisinsertionでは,虹彩は強膜岬の後方で付着するが,周辺部虹彩実質が隅角を覆うように前方に伸びる(図8).V眼底検査通常に行うことができる眼底検査も,小児の場合,検査中眼が動いてしまうためしばしばむずかしく,ときおり散瞳しての眼底検査が望ましい.小児の視神経乳頭は,篩状板の弾力性が高いため,同心円状に陥凹拡大がB:PosterioririsinsertionA:AnterioririsinsertionC:Concave(wraparound)irisinsertionSchwalbe線Schwalbe線Schwalbe線毛様体帯(狭い)毛様体帯は視認できず虹彩周辺部虹彩実質が線維柱帯を覆う図5原発先天緑内障における隅角シェーマ図7Posterioririsinsertion図8Concave(wraparound)irisinsertion図6Anterioririsinsertion6あたらしい眼科Vol.29,No.1,2012(6)あり,手間隙を惜しんではならない.彼らは将来を担う世代であることを十分に念頭において経過観察すべきである.文献1)HoskinsHDJr,ShafferRN,HetheringtonJ:Anatomicalclassificationofthedevelopmentalglaucomas.ArchOphthalmol102:1331-1336,19842)石田恭子,山本哲也:診断と管理7小児の緑内障.緑内障,p283-304,医学書院,20043)布田龍佑,白土城照,山本哲也(北澤克明監修):4.疾患別の隅角所見.C.先天緑内障.隅角アトラス,p48-57,医学書院,1995VI視野検査成人でも検査自体に慣れていなければ,信頼性良好な視野検査結果を得ることはむずかしいが,小児緑内障の場合はよりいっそうむずかしい.短時間で終了可能な検査が望ましいのは当然であるが,検査中に話しかけてあげることも重要である.また,検査中は親にそばに付き添ってもらうことも小児の安心につながる.そうした意味では,当初はGoldmann動的視野計による視野検査から始めるのが望ましいのではないだろうか?慣れてくれば,Humphrey静的視野検査によるscreeningやSITA-Fastなどといったように徐々に難易度をあげていくのがよい.ただ小児緑内障では,視野検査では信頼性の高い結果を得ることがいずれにしてもむずかしいため,経過観察後早期には眼圧測定と視神経乳頭所見を基に管理していったほうが望ましいと思われる.その一方で,小児緑内障は眼圧高値な場合が多く,治療が奏効した場合には視神経乳頭の陥凹がわかりにくくなるため,視野検査に慣れるということは絶対的に必要となる.VII超音波生体顕微鏡検査小児緑内障では,強度の角膜浮腫や角膜混濁により,前房透見性が著しく悪い症例も見受けられる.そうした症例では,超音波生体顕微鏡(ultrasoundbiomicroscopy)による隅角部,虹彩,水晶体の観察が病態把握のため必要である(図9,10).手術が必要な症例が多いため,全身麻酔下で行う場合が筆者は多いが,もちろん外来にて施行可能である.おわりにたとえ流涙が主訴であっても,小児では緑内障である可能性があるため,決して侮ってはならない.小児緑内障の眼科的所見の特徴を理解したうえで,まずは早期に発見することが小児の視力予後につながる.ただちに治療を開始することは重要であるが,緑内障を専門とする病院と連携,協力して進めていくことが望ましい.一方,小児緑内障を経過観察する際には,成人の緑内障症例と異なり,とかくに眼科医の根気が必要不可欠で図9Peters'anomalyの隅角図10Peters'anomalyの角膜内皮欠損(図7と同一症例)

序説:小児と高齢者の緑内障:ここがポイント

2012年1月31日 火曜日

0910-1810/12/\100/頁/JCOPY同年代正常値が組み込まれており,同年代正常値と測定結果を比較して緑内障の有無が判定される.しかし,ある年齢以上の正常値は集めることがむずかしいためか視野計には組み込まれていない.緑内障診療に有用な画像診断装置の一つである光干渉断層撮影装置(OCT)にも高齢者の正常値データが入っていない.高齢者の場合はたとえ検査が上手にできても検査値の解釈が正しくできないのである.緑内障には点眼治療が重要である.指先が不自由になり細かな操作ができなくなって自分で点眼できない事態も起こりうる.また,点眼薬の副作用も心配である.交感神経b受容体作動薬に関連する薬物の副作用は深刻である.加齢のために予備能力が少ないうえに,併発する全身疾患も多い.平時には問題がなくても風邪をひいたとき,あるいは他の薬を併用したときに副作用が強く出る恐れがある.認知症も年齢とともに増加する.本人が認知症になれば点眼の自己管理どころではない.薬物治療の効果が不十分なときは手術が考慮されるが,このときに問題となるのが患者の残された体力と認知症の問題である.特に認知症があると手術時には全身麻酔が必要になるだけでなく,術後のレーザー切糸,ニードリングによる過胞再建などの術後管理も大変になる.平均余命は毎年更新される.終末期を迎えるまで患者の視機能を保つことが緑内障診療の目標緑内障の診療のポイントはその発見と,効率の良い十分な経過観察にある.緑内障の診断には詳細な視神経乳頭の観察と視野検査が欠かせない.治療の効果判定にも視神経を含んだ眼底の所見と定期的な視野検査は欠かせない.また,緑内障は眼圧依存性の視神経障害である.治療で眼圧が十分下がっているのか,眼圧下降が不十分なのかを確かめるために正確な眼圧測定も重要である.眼底,視野,眼圧の変化を一目瞭然にとらえて緑内障の診療を行うことは当たり前のことでありながら,実は容易ではない.紙カルテの診療体系のときにはどのようにして視野障害の進行を見落とさないようにするか真剣に議論されたものである.電子カルテベースの診療体系でも決して楽に眼圧や視野の経過をみることができるわけではない.患者の顔を見ずに画面を睨みつけながら,いくつものアイコンをクリックしてようやく必要なデータにたどりつく.緑内障は年齢とともに有病率が増加する.これは緑内障の病型に関係ない.比較的若くてしっかりした大人でもなかなかスムーズな緑内障診療はむずかしいのに高齢者の場合はさらに考慮すべき点が増える.高齢者における緑内障診療にかかわる問題点の一つとして身体能力の衰えとともに集中力も低下し,自覚的な検査である視野検査を上手に行うことができなくなることがあげられる.自動視野計には(1)1*YoshiakiKiuchi:広島大学大学院医歯薬学総合研究科視覚病態学(眼科学)**TetsuyaYamamoto:岐阜大学大学院医学系研究科神経統御学講座眼科学分野●序説あたらしい眼科29(1):1?2,2012小児と高齢者の緑内障:ここがポイントFocalPointofGlaucomaCareinYoungandElderlySubjects木内良明*山本哲也**2あたらしい眼科Vol.29,No.1,2012(2)とされているが,それを妨げる因子がどんどん増えていく.小児においては検査自体に協力してもらえるか否かが大きなポイントになる.視野計にもOCTにも子どもの標準データは入っていない.発達緑内障では眼球や角膜の径が増大する.ハープ線(Haabstriae)を伴うと複雑な屈折異常も生じる.実際にハープ線があるときは視機能の発育が良くないことが報告されている.視機能が発育途上の子どもたちに屈折異常弱視,不同視弱視をきたさないよう,弱視・斜視チームとの連携も重要である.小児科が子どもの全身を診るように眼科の小児眼科部門も大人の専門分野の垣根をはずしてトータルに子どもの視機能を診なければいけない.わがままで自由奔放な子どもの診察は時間も手間もかかる.緑内障診療における基本の検査である視力,視野,眼圧の検査ができないこともしばしばである.この高齢者と子どもたちに対する緑内障診療のポイントを本特集では採り上げてみた.できればかかわりたくないと考える人もいるだろう.しかし,高齢者の数はこれから増えることがあっても減ることはない.子どもたちとのかかわりも日常診療では避けることができない.今あげたすべての問題点に対して明快な回答を得ることは不可能であろう.しかし,本特集にはそれぞれの項目における最新の知恵と知見が凝縮されている.必ずや日常診療に役立つと信じている.是非,賢者の知恵をご利用いただきたい.

感受性期間以降に弱視眼視力の再低下に対して治療を行った不同視弱視の1例

2011年12月30日 金曜日

《原著》あたらしい眼科28(12):1783.1785,2011c感受性期間以降に弱視眼視力の再低下に対して治療を行った不同視弱視の1例村上純子*1村田恭子*1阿部考助*2下村嘉一*2*1咲花病院眼科*2近畿大学医学部眼科学教室ACaseofAnisometropicAmblyopiaTreatedduringPost-sensitivePeriodfollowingVisualRe-degradationJunkoMurakami1),KyokoMurata1),KosukeAbe2)andYoshikazuShimomura2)1)DivisionofOphthalmology,SakibanaHospital,2)DepartmentofOphthalmology,KinkiUniversitySchoolofMedicine18歳,男性の遠視性不同視弱視の症例を報告する.症例は3歳から矯正眼鏡と健眼遮閉などの治療を行い,矯正視力は両眼とも(1.0)に,立体視は40秒に改善したが,9歳以降は眼鏡を自己判断で使用しなくなり来院が途絶えたため,その後の経過は不明であった.18歳になって来院した同症例の,弱視眼の視力は(0.6)に低下していた.本人の希望により矯正眼鏡と健眼遮閉による治療を開始したところ,2カ月で(1.0)に改善し,20歳でも良好な状態を維持している.不同視差は弱視眼の球面度数の減少により小児期に減少したが,青年期には健眼の近視化により再び増加していた.Wereporta18-year-oldmaleadolescentcaseofhyperopicanisometropicamblyopia.Thepatienthadbeentreatedwitheyeglasscorrectionofrefractiveerrorandpatchingofthehealthyeyefromthreeyearsofage.Althoughhisvisualacuityandstereoacuityhadimproved,hestoppedwearingspectaclesatnineyearsofage,disruptingthetherapy.Whenhereachedeighteenyearsofage,hereturnedtothehospital.Wefoundretrogradationofthevisualacuityoftheamblyopiceye.Inaccordancewithhiswishes,wereinitiatedeyeglasscorrectionandpatching.Bytwomonthlater,hehadregainednormalvisualacuity,whichhassubsequentlybeenretainedformorethanayear.Theanisometropicdifferencedecreasedinchildhoodbecausesphericaldiopterreductionintheamblyopiceye,butitincreasedinadolescencebecauseofsphericaldiopterdecreaseinthehealthyeye.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)28(12):1783.1785,2011〕Keywords:不同視弱視,成人,感受性期,遠視,可塑性.anisometropicamblyopia,adult,sensitiveperiod,hyperopia,plasticity.はじめに視覚の発達には感受性期間があることが広く知られており,不同視弱視や屈折異常弱視は早期に適切な診断と治療が行われ,本人および家族の協力が得られれば,良好な視機能を獲得できることがわかっている1).一方,感受性期間を過ぎた青年期や成人では治療に反応しにくいといわれていた.しかし,成人や年長児における弱視眼の改善の可能性についても報告がある2,3).今回筆者らは,小児期に治療を行い視力が改善していたにもかかわらず,その後の屈折矯正治療を継続せず,青年期に再び視力の低下をひき起こしていた症例を経験したので報告する.I症例患者:18歳,男性.主訴:左眼の視力改善を希望.現病歴:3歳10カ月時に咲花病院眼科を受診し,左眼の不同視弱視と診断.矯正眼鏡と健眼遮閉治療を行い,4歳1カ月時に弱視眼は1.0に向上した.9歳時には自己判断により眼鏡を装用せず来院しなくなった.18歳時,警察学校の入学を希望し入学基準を満たすため,左眼の視力向上を希望し来院した.初診時所見(3歳10カ月):視力はVD=1.0(1.0×sph+〔別刷請求先〕村上純子:〒594-1105大阪府和泉市のぞみ野1-3-30咲花病院眼科Reprintrequests:JunkoMurakami,DivisionofOphthalmology,SakibanaHospital,1-3-30Nozomi-no,Izumi-shi,Osaka594-1105,JAPAN0910-1810/11/\100/頁/JCOPY(121)1783 1.50D),VS=0.3(0.3×sph+4.00D),調節麻痺(1%cycloa:視力pentolate,サイプレジンRを使用)後はVD=1.0(1.5×sph1.5+1.50D),VS=0.3(0.4×sph+4.50D)であった.眼位は遮1.2閉試験にて正位,4プリズムジオプトリー(Δ)基底外方試験1.0では両眼中心固視であり,抑制暗点を認めなかった.TNOstereotestによる立体視は480秒であった.弱視治療経過(3歳10カ月.18歳6カ月):不同視弱視の小数視力0.60.3診断にて,眼鏡の装用と1日4時間の健眼遮閉を開始し,4歳1カ月には左眼矯正視力は1.0に,立体視は40秒に改善した(図1a,b).6歳で,字ひとつ視力と字づまり視力の差がなくなった.その後,9歳になるまで良好な視力と立体視を維持した.調節麻痺後の球面度数は3歳から9歳までの間に,右眼は0.25D,左眼は2.00Dの減少が認められた(図1c).7歳ごろから眼鏡を故意に忘れたり,処方どおりでない眼鏡を使用するなどコンプライアンスが悪化し,9歳以降,眼鏡を使用しなくなり来院が途絶えた.再度の弱視治療経過(18歳6カ月.):来院時の視力はVD=0.3(1.5×sph.1.25D),VS=0.5(0.5×sph+2.00D),調節麻痺後視力はVD=0.3(1.5×sph.1.00D),VS=0.1(0.5×sph+3.00D),使用していた眼鏡度数は右眼sph.1.25D,左眼planeであった.遮閉試験にて眼位は正位.Bagolini線条レンズ法にて抑制はなく,正常対応.4Δ基底外方試験では両眼中心固視であり,抑制暗点を認めなかった.TNOstereotestによる立体視は120秒であった.前眼部および眼底には異常なく,全身の合併症は認めなかった.警察学校の入学には両眼とも裸眼視力0.6以上または矯正視力1.0以上が必要である.18歳からの治療では視力改善0.15468101214161820年齢(歳)b:立体視400視度(秒)10040468101214161820年齢(歳)20c:球面屈折度数5.04.0の可能性は低いことを説明したが,本人の希望が強いため3カ月の期限を設定して弱視治療を試みることとし,治療方針は小児期の治療に準じて,眼鏡(右眼sph.1.00D,左眼sph+3.00D)の終日使用および健眼の終日遮閉とした.患者の意欲は旺盛で,眼鏡装用は確実に継続され,健眼遮閉は毎日少なくとも8時間以上遂行された.その結果,治療開始後1カ月で左眼眼鏡視力は(0.7)となり,非調節麻痺時の視力がVS=0.9(0.9×sph+2.25D)であったため,左眼の眼鏡度数をsph+2.50Dに変更した.2カ月後VD=0.3(1.2×sph.1.00D),VS=1.0(1.0×sph+2.50D)で,字ひとつ視力,字づまり視力とも差はなかった.両眼開放視力測定装置が当院にないため,代替としてRyser社製弱視治療用眼鏡箔を健眼に0.8から0.1まで順次貼り替えて健眼の視力を段階的に低下させながら両眼開放下で弱視眼の視力を測定したところ4),左眼の矯正視力はいずれも(1.0)であった.TNOstereotestによる立体視は60秒であった.3カ月後に健眼遮閉を中止し眼鏡による矯正のみを継続したが,矯正視力,両眼開放視力,立体視および屈折度数はいずれも維持された(図1a.c).9カ月後患者は警察学校に入学し,20歳球面屈折度数(D)3.02.01.00.0-1.04-2.068101214161820年齢(歳)図13歳から20歳までの経過a:視力は字ひとつおよび字づまり視力表にて小数視力を測定した.右眼矯正視力(●)は初診時に1.0であり,全経過を通じて1.0以上であった.左眼矯正視力(○)は初診時には0.3であったが,1年間で1.0に改善し,9歳までほぼその状態を維持した.しかし,18歳で受診した際には0.5に悪化していた.治療により3カ月で1.0に改善し,20歳現在,1.5を維持している.図の縦軸は対数軸を使用した.b:立体視は初診時480秒と不良であったが1年間で正常化し,その後は安定して,20歳現在も60秒を維持している.図の縦軸は対数軸を使用した.c:右眼の屈折(▲)は初診時に球面度数+1.50Dであり,9歳までほとんど変化せず+1.25Dであったが,18歳で受診した際には.1.25Dに近視化していた.左眼(△)は初診時に+4.50Dであったが2年間で+2.50Dに減少し,その後は大きな変化をしていなかった.左右眼の度数の差は,3歳の3.00D差から小児期には弱視眼の度数が減少して1.25D差に縮小したが,18歳では健眼の近視化のため拡大し3.25D差になっていた.1784あたらしい眼科Vol.28,No.12,2011(122) 現在,視力はVD=0.3(1.2×sph.1.25D),VS=1.2(1.5×sph+2.25D),TNOstereotestでは60秒である.II考按小児の弱視治療の治癒基準や治療の終了時期4)についてはさまざまな記載がある.本症例は9歳まで単眼視力,読み分け困難,立体視のいずれについても良好であり,9歳という年齢は治療終了として問題ない時期であった.しかし,弱視治療によって良好な視力を得た症例のなかにも,治療中止後に弱視を再発する症例が存在し,矯正の中断や経過観察の中断の影響が報告されている3,5,6).本症例においても,弱視眼の矯正が継続されていたなら,悪化は抑止できていた可能性が高い.弱視治療においては,治療終了後の経過観察が再発防止のために重要であると考えられる.今後の矯正の持続の面から,コンタクトレンズへの変更も検討すべき課題である.治療を開始するにあたって,18歳という年齢で治療に反応するかどうか,遮閉や矯正がどこまで継続できるかには疑問があった.将来に影響する職業選択の時期であることを考えると,漫然と治療を続けるべきではない.したがって,3カ月間で効果が認められなければ治療は終了とし,警察官志望は断念することを提案し,本人および保護者に納得してもらった.ところが,筆者らの懸念をよそに青年の視力は速やかに回復した.わずか2カ月という速さを考えると,屈折矯正のみでも十分であった可能性もある.近年,年長児であっても弱視治療は効果があるという報告3,7)や,成人でも,健眼を失明した後に弱視眼の視力が改善した報告2),さらに,動物実験や臨床研究において,視覚刺激によって成体でも弱視眼が改善することなどが報告8,9)されている.本症例が感受性期間を過ぎた年齢にもかかわらず,改善した要因は推測するしかないが,つぎの3つの条件が大きかったのではないかと考えた.第一に,本人の動機づけがきわめて強いものであった:これにより十分な視覚刺激が視路に与えられた可能性がある.第二に,中心固視に問題のない症例であった:固視が良好な弱視は斜視弱視やその他の弱視においても経過が良好であることが知られている.第三に,本症例が小児期の治療終了時に1.0以上の良好な視力とともに,40秒という良好な立体視を確立していたことである.両眼視機能の感受性期は視力の感受性期よりも早期に完成することが知られている.また,第一視覚野の両眼性細胞の多くは立体視に関係していると考えられている.本症例では視力および立体視が感受性期内に十分に発達していたため,左眼の矯正を中断し片眼の視力が低下しても,両眼性細胞の減少が回避され,眼優位分布が健眼に偏位することを免れたのではないかと考える.遠視性不同視弱視において,球面度数は弱視眼健眼ともに減少するが,減少量は弱視眼のほうが有意に大きく,不同視差が減少することが報告されている10).本症例の小児期の屈折度数の変化はこの報告に矛盾しないが,18歳時には健眼は大きく近視化し,弱視眼の度数が変化しなかった結果,不同視差は再び増加し3歳時と20歳時の不同視差はほとんど同等であった.小児期の不同視差の減少は,1%cyclopentolate点眼後にも残存した調節力による,見掛けの減少であって,本来の不同視差はほとんど変化していなかったのかもしれない.本症例は筆者らにとって,従来の視覚感受性期間を過ぎた時期における治療の可能性を考える契機となった.今後,視覚情報処理や可塑性の研究が進み,成人の弱視治療の可能性が広がることを期待したい.謝辞:この症例報告に際して貴重な助言をいただいた近畿大学視能訓練士若山曉美氏,ならびに咲花病院森下比二美氏,天野美織氏,山﨑佐知子氏,玉井知子氏に感謝する.文献1)矢ヶ﨑悌司:I.視機能障害3.弱視.眼科診療プラクティス(丸尾敏夫ほか編)100,p24-28,文光堂,20032)HamedLM,GlaserJS,SchatzNJ:Improvementofvisionintheamblyopiceyefollowingvisuallossinthecontralateralnormaleye:Areportofthreecases.BinocularVision6:97-100,19913)楠部亨,肥田裕美,阿部考助ほか:8歳以降に受診し視力改善が得られた弱視症例について.日本視能訓練士協会誌22:83-86,19944)粟屋忍:III.弱視の治療3.弱視の治癒基準.眼科診療プラクティス(丸山敏夫ほか編)35,p44-45,文光堂,19985)FlynnJT,WoodruffG,ThompsonJRetal:Thetherapyofamblyopia:ananalysiscomparingtheresultsofamblyopiatherapyutilizingtwopooleddatesets.TransAmOphthalmolSoc97:373-390,19996)PediatricEyeDiseaseInvestigatorGroup:Riskofamblyopiarecurrenceaftercassationoftreatment.JAAPOS8:420-428,20047)PediatricEyeDiseaseInvestigatorGroup:Randomizedtrialoftreatmentofamblyopiainchildrenaged7to17years.ArchOphthalmol123:437-447,20068)SaleA,MayaVetencourtJF,MediniPetal:Environmentalenrichmentinadulthoodpromotesamblyopiarecoverythroughareductionofintracorticalinhibition.NatNeurosci10:679-681,20079)PolatU,Ma-NaimT,BelkinMetal:Improvingvisioninadultamblyopiabyperceptuallearning.ProcNatlAcadSci101:6692-6697,200410)田口亜希子,福永紗弥香,小林香ほか:遠視性不同視弱視における経時的屈折変化.日本視能訓練士協会誌38:165-169,2009(123)あたらしい眼科Vol.28,No.12,20111785

血管Behçet 病によって両眼性の眼虚血症候群を呈した1症例

2011年12月30日 金曜日

《原著》あたらしい眼科28(12):1777.1782,2011c血管Behcet病によって両眼性の眼虚血症候群を呈した1症例濱畑徹也海老原伸行河野博之村上晶順天堂大学医学部眼科学教室AnUnusualCaseofBilateralOcularIschemicSyndromewithVasculo-Behcet’sDiseaseTetsuyaHamahata,NobuyukiEbihara,HiroyukiKawanoandAkiraMurakamiDepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversitySchoolofMedicine症例は20歳,男性.10歳時より腸管Behcet病を指摘され,HLA(組織適合抗原)検査では,HLA-B51(.),B52(+)であった.最近,反復する眼窩痛,体位変動による一過性の視力低下や暗黒感を自覚していた.眼底所見には,軟性白斑の散在,血管の狭細化がみられた.前房内に細胞・フレアなどの炎症所見はみられなかったが,低眼圧であった.フルオレセイン蛍光眼底造影検査では循環時間の遅延,周辺網膜血管の閉塞,多数の微小血管瘤が認められた.総頸動脈超音波検査では,右75%,左95%の内腔狭窄がみられ,血中CRP(C反応性蛋白)値の上昇を認めた.以上より血管Behcet病による両眼の眼虚血症候群と診断.プレドニゾロン内服にて視力低下や黒内障発作が改善された.血管Behcet病の患者では,眼虚血症候群も念頭において診察していく必要があると思われた.Thepatient,a20-year-oldmale,hadsincetheageof10beenaffectedbyBehcet’sdiseaseoftheintestine.Insubsequentyears,hesufferedrecurrentorbitalpain,disturbanceofvisualacuityandoccasionalamaurosis,dependingonbodyposition.Infundusexamination,werecognizedmanysoftexudatesandhemorrhagesinbotheyes.Therewerenoinflammatorysigns,suchascellsorflareintheanteriorchamber,withoutlowintraocularpressure.Fluoresceinangiographyrevealedthecharacteristicsofbilateralocularischemicsyndrome.Carotidarteriographydisclosedinternalcarotidarteryobstruction,75%rightand95%left.Theseresultsledtoadiagnosisofbilateralocularischemicsyndromewithvasculo-Behcet’sdisease.Steroidtherapywaseffectiveforthispatient.Ocularischemicsyndromeshouldbeafocusofattentioninpatientswithvasculo-Behcet’sdisease.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)28(12):1777.1782,2011〕Keywords:Behcet病,眼虚血症候群,総頸動脈狭窄.Behcet’sdisease,ocularischemicsyndrome,carotidarteriostenosis.はじめにBehcet病の眼病変としては反復する前房蓄膿を伴う虹彩毛様体炎,網膜静脈の閉塞性血管炎,網脈絡膜白斑,黄斑浮腫などがよく知られている1).今回筆者らは眼炎症所見が軽度であるが,進行性の視力障害を呈した血管Behcet病による眼虚血症候群の1例を経験したので報告する.I症例患者:20歳,男性.主訴:視力低下・霧視,また体位変動によって生じる一過性の暗黒感であった.既往歴:10歳時に結節性紅斑,口腔内潰瘍,肛門周囲膿瘍を認め,腸管Behcet病と診断され,ステロイド薬の内服を開始した.近医内科にて症状の増悪・寛解に応じステロイド薬内服量の調節を行うも成長障害を認めたため,ステロイド薬を中止しコルヒチン内服のみで経過観察されていた.その後,5年近くCRP(C反応性蛋白):10mg/dl前後と全身の炎症反応は高値であったが放置されていた.初診時所見:視力は右眼(1.2×.2.0D),左眼(0.8×.2.25D),眼圧は右眼5mmHg,左眼4mmHgと低眼圧を認〔別刷請求先〕濱畑徹也:〒113-8431東京都文京区本郷3-1-3順天堂大学医学部眼科学教室Reprintrequests:TetsuyaHamahata,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversitySchoolofMedicine,3-1-3Hongo,Bunkyo-ku,Tokyo113-8431,JAPAN0910-1810/11/\100/頁/JCOPY(115)1777 aabc図1初診時眼底写真両眼動脈の狭小化と静脈の軽度拡張を認め(a,b),左眼眼底下方に出血を認めた(c).図2初診時ERG所見ERG所見では,b波の減弱を認めた.右眼左眼図3初診時OCT所見OCT所見では,左眼の神経網膜層の菲薄化を認めた.め,体位変動によって左眼の一過性の暗黒感を自覚していた.前眼部所見は,左眼に角膜後面沈着物を軽度認める以外は,前房内に細胞・フレアはなく,虹彩後癒着などもみられなかった.中間透光体には特に異常はみられなかった.眼底所見は,両眼とも軟性白斑の散在,血管の狭細化,網膜下方血管周囲にしみ状の出血,周辺網膜に動脈の途絶がみられた(図1).ERG(網膜電図)所見では,b波の減弱を認め,OCT(光干渉断層計)では左眼の神経網膜層の菲薄化を認めた(図2,3).血液検査では,血沈の亢進とCRP:9.1mg/dlが高値であり,感染症〔HBs(B型肝炎表面)抗原,HCV(C型肝炎ウイルス)抗体,HIV(ヒト免疫不全ウイルス)抗体,梅毒定性,TP(梅毒トレポネーマ)抗体〕は陰性であり,1778あたらしい眼科Vol.28,No.12,2011HLA(組織適合抗原)検査では,HLA-B51陰性,B52陽性であった.経過:フルオレセイン蛍光眼底造影検査(FA)を試みるも,嘔気・嘔吐を伴い初回は施行することはできなかった.左眼視力は約6カ月の間に変動しながら徐々に低下していった.約10カ月経過時,両眼の急激な視力低下がみられた.右眼(0.04×.1.25D(cyl.0.50DAx15°),左眼(0.08×.2.00D(cyl.1.00DAx180°).眼圧は右眼8mmHg,左眼9mmHgと低眼圧であった.両眼とも前房の炎症所見はみられなかったが,右眼に虹彩ルベオーシス,両眼隅角にルベオーシスによる全周の周辺虹彩前癒着(PAS)がみられた(図4).両眼底とも軟性白斑の散在,動脈の狭細化と途絶,静脈(116) 右眼左眼3時9時3時9時6時6時12時12時図4隅角所見両眼隅角に全周の周辺虹彩前癒着(PAS)を認めた.の拡張がみられた.両眼視神経乳頭の耳側辺縁の蒼白を認めた.FA(図5)では①脈絡膜の造影時間の遅延,②腕-網膜循環時間の著しい延長(75秒),③周辺網膜での動脈の途絶,④無血管領域,⑤周辺網膜での動静脈のシャント,⑥毛細血管瘤,⑦視神経乳頭過蛍光を認めた.頸動脈エコー(図6)では両総頸動脈の高度の狭窄(右75%,左95%の内腔狭窄)を認めた.Goldmann視野検査上も初診時と比べ,視野狭窄の進行がみられた(図7).以上の所見により,以前より腸管Behcet病と診断されていたことも考慮し,血管Behcet病による両側総頸動脈の狭窄による両眼の虚血症候群と診断した.入院後,炎症による血管病変の進行の抑制のために,プレドニゾロン(プレドニンR)内服40mg/日を開始した.両側総頸動脈狭窄に対する外科的治療について当院脳神経外科にコンサルトするも,脳神経外科的に適応外であった.腹部三次元CT血管造影(3D-CTA)施行にて恥骨結合レベルで左大腿動脈にも強い狭窄を認めたため,バルーン拡張術を施行した.入院中,40mg/日から2週間かけ2.5mg/日ずつ減量していき,入院時CRP:8.1mg/dlと高値であったが,CRP:0.1mg/dlまで低下した.27.5mg/日まで漸減していくもCRPの再上昇はみられなかった.内服後,左眼視力の改善(左眼矯正視力1.2),網膜の軟性白斑の一部消失を認めた.しかし,右眼視力の改善はみられなかった.27.5mg/日に漸減後,退院となった.退院後,外来にて網膜無血流領域に対し,網膜光凝固術を施行し,現在11mg/日にて炎症の再発はみられていない.II考按眼虚血症候群とは,内径動脈閉塞や狭窄によって網膜虚血が生じ,多様な眼症状を示す症候群の総称である2).本症例は,10歳時に結節性紅斑,口腔内潰瘍,肛門周囲膿瘍を認め,腸管Behcet病と診断されていた.ステロイド薬治療を開始するも,ステロイド薬による成長障害により,以後使用を中止しCRP10mg/dl前後が継続していた.その後,眼窩痛や体位変動によって惹起される霧視,一過性の視力低下,視野欠損などを自覚していたようだが,眼科へ通院することはなかった.一般に,Behcet病の約70%に眼病変を認め,眼症状として前房蓄膿を伴う再発性虹彩毛様体炎,網膜静脈の閉塞性血管炎,硝子体混濁,黄斑浮腫,強膜炎などがある3).本症例では,上記のような典型的なBehcet病に伴う眼炎症所見はみられなかった.しかし,左眼視力は変動を伴い徐々に低下していき,経過中に両眼視力の急激な低下を認めた.視力低下時の眼底検査では,両眼の網膜動脈の狭細化・周辺部での途絶,静脈の拡張,多数の軟性白斑,視神経乳頭の腫脹がみられた.FA上,脈絡膜造影の遅延,周辺網膜の無血流領域,毛細血管瘤,網膜乳頭の過蛍光などが認められた.頸動脈エコーにて両総頸動脈の著明な狭窄を認め,Behcet病に伴う総頸動脈の狭窄による両眼の眼虚血症候群と診断した.虹彩・隅角ルベオーシスにより両眼隅角に全周性のPASを認めるも低眼圧であったのは,極度の眼血流量(117)あたらしい眼科Vol.28,No.12,20111779 右眼1分15秒2分59秒3分46秒4分16秒7分19秒11分12秒4分29秒4分33秒左眼1分52秒3分13秒7分48秒7分55秒6分16秒15分27秒8分3秒8分16秒図5FA所見①脈絡膜の造影時間の遅延,②腕-網膜循環時間の著しい延長(75秒),③周辺網膜での動脈の途絶,④無血管領域,⑤周辺部での動静脈のシャント,⑥毛細血管瘤,⑦視神経乳頭過蛍光を認めた.の低下により毛様体からの房水産生が抑制されていたためと考えられる.さらに,眼窩痛も虚血によるものと考えられた.Behcet病のなかで大中動静脈の炎症が病変の主座の場合に血管Behcet病と診断される.罹患部位は大静脈や深部の中小動静脈およびその分岐部などさまざまである.特に,動脈病変はBehcet病の約2%に認め,大中血管の狭窄や動脈瘤などが認められる4).椎骨動脈・鎖骨下動脈・腹部大動脈・腎動脈などに病変が及び,失神・重篤な腹部痛・腎血管高血圧症などの合併症を認め5),上行大動脈の動脈瘤破裂に1780あたらしい眼科Vol.28,No.12,2011より死亡する報告もある6).本症例の鑑別診断として,高安病があげられる.高安病は若年者の女性に多く,大動脈とその主要分岐に炎症を認め,HLA-B52との相関が指摘される.本症例では,Behcet病に相関がみられるHLA-B51が陰性,HLA-B52が陽性であった.本症例においても高安病との鑑別が問題であったが,本症例は以前に結節性紅斑,口腔内潰瘍,肛門周囲膿瘍を認め,腸管Behcet病と診断されていた.筆者らの知る限り,口腔内潰瘍を伴う高安病の報告はなく7),Behcet病の診断は(118) 右総頸動脈左総頸動脈図6頸動脈エコー両総頸動脈の高度の狭窄を認めた.左眼右眼初診時入院時図7Goldmann視野初診時と比べ,視野狭窄の進行が認められた.(119)あたらしい眼科Vol.28,No.12,20111781 正しいと思われる.しかし,腸管Behcet病に高安病が併発した可能性もあり,確定診断には発症した血管の病理組織学検討をしなければ鑑別がつかない.一般に高安病では血管中膜・外膜や中・外膜境界部を含む弾性線維貪食を認め,Behcet病では中・外膜の非特異的慢性炎症を認めるなど血管病理で鑑別されている8).本症例では両総頸動脈に高度な狭窄を認める以外に,左大腿動脈の局所に強い狭窄を認め,左足背動脈は触知せず,入院中にバルーン拡張術を施行した.両総頸動脈狭窄に対し当院脳神経外科にコンサルトするも,外科的治療は困難とのことであった.退院後,右眼底無血管野に対し網膜光凝固術を試行した.ステロイド薬治療により左眼は眼血流の改善に伴い視力の改善(左眼矯正視力1.2)がみられたが,右眼は視神経萎縮のため視力の改善はみられなかった.今回,筆者らは眼炎症所見が軽度であるが進行性の視力障害を呈したBehcet病による両眼の眼虚血症候群の1例を経験した.Behcet病の眼症状は,炎症性の内眼炎に注意がいきがちであるが,血管炎による眼虚血性病変も惹起しうることも念頭におく必要があると思われた.文献1)増田寛次郎:ベーチェット病,増田寛次郎(編):ぶどう膜炎.p68-81,医学書院,19992)ChenK,FitzgeraldD,EustancePetal:Electroretinography,retinalischemiaandcarotidarterydisease.EurJVascSurg4:569-573,19903)VerityDH,WallaceGR,VaughanRWetal:Behcet’sdiseasefromHippocratestothethirdmillennium.BrJOphthalmol87:1175-1183,20034)KocY,GulluY,AkpekG:VascularinvolvementinBehcet’sdisease.JRheumatol19:402-410,19925)NakamuraH,UekiY,HorikamiKetal:Vasculo-Behcet’ssyndromewithwidespreadarterialinvolvement.ModRheumatol11:332-335,20016)RouguinA,EdouteY,MiloSetal:AfatalcaseofBehcet’sdiseaseassociatedwithmultiplecardiovascularlesions.IntJCardiol59:267-273,19977)SugisakiK,SaitoR,TakagiTetal:HLA-B52-positivevasculo-Behcetdisease:usefulnessofmagneticresonanceangiography,ultrasoundstudy,andcomputedtomographicangiographyfortheearlyevaluationofmultiarteriallesions.ModRheumatol15:56-61,20058)ArakiY,AkitaT,UsuiAetal:AorticarchaneurysmofTakayasuarteritisassociatedwithentero-Behcetdisease.AnnThoracCardiovascSurg13:216-219,2007***1782あたらしい眼科Vol.28,No.12,2011(120)

von Hippel-Lindau(VHL)病における網膜血管腫発症の全国疫学調査結果

2011年12月30日 金曜日

《原著》あたらしい眼科28(12):1773.1775,2011cvonHippel-Lindau(VHL)病における網膜血管腫発症の全国疫学調査結果松下恵理子*1福島敦樹*1石田晋*2白木邦彦*3米谷新*4執印太郎*5(「VHL病の病態調査と診断治療系確立の研究」班)*1高知大学医学部眼科学講座*2北海道大学大学院医学研究科眼科学分野*3大阪市立大学大学院医学研究科視覚病態学*4埼玉医科大学眼科学教室*5高知大学医学部泌尿器科学講座EpidemiologicalInvestigationofRetinalAngiomaofvonHippel-LindauDiseaseinJapanErikoMatsushita1),AtsukiFukushima1),SusumuIshida2),KunihikoShiraki3),ShinYoneya4)andTaroShuin5)1)DepartmentofOphthalmology,KochiMedicalSchool,2)DepartmentofOphthalmology,HokkaidoUniversityGraduateSchoolofMedicine,3)DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,OsakaCityUniversity,GraduateSchoolofMedicine,4)DepartmentofOphthalmology,SaitamaMedicalUniversity,5)DepartmentofUrology,KochiMedicalSchool過去における欧米の文献では,vonHippel-Lindau(VHL)病に一定の割合で網膜血管腫が発症することが知られている.しかし,わが国では正確な疫学調査がされておらず,VHL病患者の網膜血管腫の頻度や病態は明らかではない.平成21年から23年にかけて,筆者らはVHL病に合併する網膜血管腫について,国内脳神経外科,眼科,泌尿器科,膵臓病内科の各専門医を対象に疫学調査を行った.その結果,VHL病患者の網膜血管腫の発症数は140名で,VHL病全患者の34%に合併していた.男女比は1:1で,発症年齢は5.68歳で,平均値28.5歳であった.患者分布は北海道,太平洋沿岸から瀬戸内海地域に帯状に多い傾向にあった.治療に関しては網膜光凝固術を施行されている症例が最も多く,ついで冷凍凝固術が施行されていた.抗vascularendothelialgrowthfactor(VEGF)抗体硝子体注射など新たな治療に取り組む施設もあった.PreviousreportsdemonstratethatretinalangiomaisobservedinacertainpercentageofpatientswithvonHippel-Lindaudisease(VHL)patientsinEuropeandtheUnitedStates.However,becausenoepidemiologicalinvestigationhasyetbeenconductedinJapan,thefrequencyandconditionsofretinalangiomaremainobscureinJapan.From2009to2011,weconductedanepidemiologicalinvestigationusingquestionnairesforneurosurgeons,ophthalmologists,urologistsandphysiciansspecializedinpancreaticdiseases.Of409VHLpatients,140hadretinalangioma,afrequencyof34%.Theratiobetweenmalesandfemaleswas1;themean(range)ageatthediagnosiswas28.5(5.68)years.Geographically,distributionofpatientsislikelytobeinabelt-shapedpatternalongthecoastofHokkaido,fromthePacificOceantotheInlandSea.Mostofthepatientsreceivedlaserphotocoagulation.Newtherapeuticapproaches,suchasintravitrealinjectionofanti-vascularendothelialgrowthfactor(VEGF)antibody,weretriedinsomeinstitutions.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)28(12):1773.1775,2011〕Keywords:フォン・ヒッペル・リンドウ病,網膜血管腫,疫学調査,治療.vonHippel-Lindaudisease,retinalangioma,epidemiologicalinvestigation,therapy.はじめにvonHippel-Lindau(VHL)病は,染色体3番短腕に原因遺伝子が存在する常染色体優性遺伝性疾患である.欧米では発症頻度は3万6千人に1人,または100万人に1家系の発症であるとされる.中枢神経系,内耳,網膜,副腎,腎臓,膵臓,精巣上体,子宮などの多数の臓器に腫瘍,.胞を発症するとされる.10歳未満という幼少児期から70歳までの長期間にわたって発症し1,2),治療は各臓器の合計で平均5回以上の手術に及ぶ患者も多い.その結果,多くの後遺症を残すためqualityoflife(QOL)の悪い難治性疾患とされる.〔別刷請求先〕福島敦樹:〒783-8505南国市岡豊町小蓮高知大学医学部眼科学講座Reprintrequests:AtsukiFukushima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KochiMedicalSchool,Kohasu,Oko-cho,Nankoku7838505,JAPAN0910-1810/11/\100/頁/JCOPY(111)1773 欧米では過去にVHL病の詳細な病態調査が行われている3,4)が,わが国では大規模な病態調査はまったくなされていなかった.特に網膜病変は幼児期から発症するため,早期からの経過観察が必要とされるが,調査結果に基づく診療のガイドラインとなるものはわが国には存在しなかった.今回,筆者らは平成21年から23年にかけて厚生労働省難治疾患克服研究事業研究奨励疾患の一つとして,全国の脳神経外科,眼科,泌尿器科,膵臓病の専門医を対象に疫学調査を行うことにより,日本におけるVHL病網膜血管腫の現状を把握したので報告する.I研究対象および方法平成21年から23年にかけて厚生労働省難治疾患克服研究事業研究奨励疾患としてVHL病に合併する網膜血管腫について,国内の脳神経外科(1,141名),眼科(1,149名),泌尿器科(1,200名),膵臓病内科(1,055名)の各専門医を対象に疫学調査を行った.全国の専門医に対して,VHL病の診断治療経験の有無を調査した.VHL病患者を診療していると回答のあった医師に対して,調査項目を提示してアンケート調査を行った.網膜血管腫についての調査項目は性別,発症年齢,現在の居住県,治療法と,視力障害と視野障害の有無,死亡情報などであった.治療法と治療回数に関するアンケートでは,各患者について,10回分の治療を報告していただき,その何回目にどの治療を行ったかを記載してもらった.これらの疫学調査は高知大学医学部の倫理委員会審査で許可を得て匿名調査で行った.回収された結果から,わが国の網膜血管腫の実態を把握することにより経過観察,診断・治療指針のアルゴリズムを作成した.II結果(人)診断治療の経験があった各科専門医師より回答されたVHL病網膜血管腫の発症数は140名で,VHL病全患者409名の34%に合併していた.男性:女性は70:70で性差はなかった.発症年齢は5.68歳で発症年齢の平均値28.5歳,中央値28歳であった.発症年齢は小児から高齢者まで幅広いが,15歳から35歳までの若年発症が多かった(図1).患者の分布は,北海道,太平洋沿岸から瀬戸内海地域にかけて帯状に広がって分布する傾向がみられた(図2).死亡例については,VHL全体と網膜血管腫で明らかな差はなかった.2.治療内容についての調査結果治療についてはレーザー治療が最も多く行われていた.レーザー治療についで冷凍凝固術が施行されていた.抗vascularendothelialgrowthfactor(VEGF)抗体硝子体注射,光線力学的療法あるいは硝子体手術が施行された症例もあった10名以上6名以上9名以下3名以上5名以下3名未満北海道13東京10神奈川12静岡7愛知6大阪7兵庫11岡山10福岡6宮城8図2地域分布1.発症病態の調査結果アンケートの回収率は全体で約50%であった.VHL病の(人)706260504030201712121101020304050607080網膜光凝固術網膜冷凍凝固術眼球摘出抗体硝子体注射その他1回目2回目3回目4回目5回目6回目7回目8回目9回目10回目年齢(歳)図1発症年齢分布図3治療法と治療回数1774あたらしい眼科Vol.28,No.12,2011(112)025751212100010 表1VHL病網膜血管腫診療ガイドラインの要約1)可能であれば新生児より経過観察を開始する.2)眼底検査により診断するが,蛍光眼底造影検査などの補助検査も重要である.3)治療の基本は網膜光凝固であり合併症に対して手術を行う.傍視神経乳頭型では網膜光凝固が不可能な場合もある.その場合には抗VEGF抗体硝子体注射や光線力学的療法を考慮する.(図3).3.経過観察,診断・治療指針のアルゴリズム発症病態の調査結果と治療内容についての調査結果に基づき,VHL病患者の早期経過観察による診断と治療の指針とアルゴリズムを作成した5).その要約を表1に示す.III考察平成21年から23年にかけて厚生労働省難治疾患克服研究事業研究奨励疾患としてVHL病に合併する網膜血管腫について,国内の脳神経外科,眼科,泌尿器科,膵臓病内科の各専門医を対象に疫学調査を行った.今回の調査結果から,わが国のVHL病における網膜血管腫の合併率は34%であることが判明した.白色人種での調査結果による海外の既報では40.70%とされている4,6).VHL病の各病態の発症頻度についての報告は白色人種のみでなされており,黄色人種では網膜血管腫の発症頻度の報告は初めてである.今回の結果は,白色人種と比較し,日本人では網膜血管腫の発症頻度はやや低かった.しかし,性差はなく,青壮年期に発症する傾向については,海外の既報と同様の結果であった4,6).分布に関し,アンケート調査では「現在の居住県」を尋ねており,必ずしも発症県ではないことにも注意を払う必要がある.また,人口の多い地域により多くの患者が分布する傾向にあり,人口当たりに換算し,地域差を検討する必要もあると考えられた.VHL病の網膜血管腫に対する治療として,VHL病以外の血管腫でも第一選択である網膜光凝固術が最も行われていた.今回の調査の結果,抗VEGF療法や光線力学的療法など新たな治療に取り組む施設もあった.網膜血管腫の組織学検討からVEGFをはじめとする種々の血管増殖因子が網膜血管腫の発生に関与する可能性が示唆されている7).欧米では,傍視神経乳頭型に対し抗VEGF抗体硝子体注射を含む抗VEGF療法8,9)や光線力学的療法10)を試み,一定の効果が得られた報告がある.今回の調査では治療法選択に関する詳細な情報は得られていないが,黄斑部に影響を与えている網膜血管腫に施行されたと考えられる.今後の詳細な調査と多施設での検討が期待される.筆者らが昨年作成した網膜血管腫の診療アルゴリズムでも傍視神経乳頭型の網膜血管腫で網膜光凝固術が不可能な症例には抗VEGF抗体硝子体注射や光線力学的療法を考慮するとした5).今回の調査結果により,本アルゴリズムの妥当性が示され,今後のVHL診療に役立つものと考えられた.死亡例にVHL病全体と網膜血管腫で特に差がなかったことから,網膜血管腫の合併の有無が生命予後に与える影響は少ないと考えられた.しかし,本調査で得られた範囲では23名の患者で片眼もしくは両眼が失明していたことから,視力障害,視野障害という観点からQOLは著しく障害されていると考えられる.今回の調査結果から,5歳で診断された症例がいることが判明した.アルゴリズムにも記載しているように5),家族歴がある場合は可能であれば新生児より眼底検査を行うことにより早期発見・早期治療が可能となり,視力・視野障害の進行予防に役立つと考えられる.文献1)LonserRR,GlennGM,WaltherMetal:vonHippel-Lindaudisease.Lancet361:2059-2067,20032)MaherER,HartmutHP,NeumannS:vonHippel-Lindaudisease:clinicalandscientificreview.EurJHumGenet19:617-623,20113)MaddockJR,MoranA,MaherERetal:AgeneticregistryforvonHippel-Lindaudisease.JMedGenet33:120127,19964)MaherER,YatesJR,HarriesRetal:ClinicalfeaturesandnaturalhistoryofvonHippel-Lindaudisease.QJMed283:1151-1163,19905)執印太郎:厚生労働科学研究費補助金難治性疾患克服研究事業フォン・ヒッペルリンドウ病の病態調査と診断治療系確立の研究.平成22年度総括・分担研究報告書150:135-136,20116)RichardS,ChauveauD,ChretienYetal:RenallesionsandpheochromocytomainvonHippel-Lindaudisease.AdvNephrolNeckerHosp23:1-27,19947)ChanCC,CollinsAB,ChewEY:MolecularpathologyofeyeswithvonHippel-Lindau(VHL)disease:areview.Retina27:1-7,20078)AielloLP,GeorgeDJ,CahillMTetal:RapidanddurablerecoveryofvisualfunctioninapatientwithvonHippel-Lindausyndromeaftersystemictherapywithvascularendothelialgrowthfactorreceptorinhibitorsu5416.Ophthalmology109:1745-1751,20029)DahrSS,CusickM,Rodriguez-ColemanHetal:Intravitrealanti-vascularendothelialgrowthfactortherapywithpegaptanibforadvancedvonHippel-Lindaudiseaseoftheretina.Retina27:150-158,200710)SachdevaR,DadgostarH,KaiserPKetal:Verteporfinphotodynamictherapyofsixeyeswithretinalcapillaryhaemangioma.ActaOphthalmol88:334-340,2010(113)あたらしい眼科Vol.28,No.12,20111775

発症から3年および21年後に僚眼に再発した急性網膜壊死の1例

2011年12月30日 金曜日

《原著》あたらしい眼科28(12):1769.1772,2011c発症から3年および21年後に僚眼に再発した急性網膜壊死の1例森地陽子臼井嘉彦奥貫陽子坂井潤一後藤浩東京医科大学眼科学教室ACaseofAcuteRetinalNecrosisRecurrenceinFellowEye3and21YearsafterInitialOnsetYokoMorichi,YoshihikoUsui,YokoOkunuki,JunichiSakaiandHiroshiGotoDepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity発症から3年後および21年後の2回にわたり僚眼に再発した急性網膜壊死(ARN)の1例を経験したので報告する.症例は39歳の男性で,1988年に右眼の霧視を自覚,当院を紹介受診し,単純ヘルペスウイルス(HSV)-ARNと診断された.その3年後,左眼に前眼部炎症と眼底周辺部に黄白色滲出斑を認めた.眼内液よりHSV-DNAが検出され,僚眼におけるARNの再発と考えられた.さらに18年後,左眼に前眼部炎症,硝子体混濁,眼底に黄白色の滲出病巣と網膜.離を生じ,眼内液よりHSV-2-DNAが4.7×102copy/ml検出され,ARNの僚眼における再発と診断した.まれではあるがARNは僚眼に再発することがある.原因としてはHSVの眼局所における再活性化の可能性が推測される.Wereportacaseofherpessimplexvirus(HSV)-relatedacuteretinalnecrosis(ARN)syndromethatrecurredinthefelloweyetwice─3and21yearsaftertheinitialonset.A39-year-oldmalepresentedwithblurredvisioninhisrighteyein1988.HewasdiagnosedwithARNcausedbyHSV.Threeyearslater,hislefteyeshowedanterioruveitiswithyellowish-whiteretinallesionsintheperipheryofthefundus.HSV-DNAwasdetectedintheintraocularfluid,leadingtoadefinitivediagnosisofARN.After18years,hislefteyeshowedanterioruveitis,vitreousopacity,yellowish-whiteretinallesionsofthefundusandretinaldetachment.HSV-2-DNA(4.7×102copy/ml)wasdetectedintheintraocularfluid.ARNrarelyrecursinthefelloweye.RecurrencemaybecausedbylocalreactivationofHSV.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)28(12):1769.1772,2011〕Keywords:急性網膜壊死,単純ヘルペスウイルス,PCR法,再発.acuteretinalnecrosis,herpessimplexvirus,polymerasechainreaction,recurrence.はじめに急性網膜壊死(acuteretinalnecrosis:ARN,桐沢型ぶどう膜炎)は,単純へルペスウイルス(herpessimplexvirus:HSV)または水痘帯状疱疹ウイルス(varicellazostervirus:VZV)により生じる視力予後不良な疾患である1,2).1986年にBlumenkrauzらは,ARNの34%が両眼に発症すると報告している3).わが国において,ARNの治療薬としてアシクロビルが使用され始めたのは1985年頃である4)が,アシクロビルの全身投与治療によりARNの両眼発症例の頻度は減少し,筆者らの過去の報告では8.8%1),英国における全国調査においても9.7%5)とアシクロビル治療導入前と比較して明らかに減少している.ARNが僚眼にも発症する場合,先発眼の発症からは比較的短期間のことが多いとされる4)が,長期経過後に発症する例も報告されている6.15).しかし,同一眼に複数回にわたって再発をきたす症例はきわめて少ない8,10).以前筆者らは,片眼発症から3年6カ月に発症したHSVによるARNの1例を報告している16)が,その症例が18年〔別刷請求先〕森地陽子:〒160-0023東京都新宿区西新宿6-7-1東京医科大学眼科学教室Reprintrequests:YokoMorichi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity,6-7-1Nishi-shinjuku,Shinjukuku,Tokyo160-0023,JAPAN0910-1810/11/\100/頁/JCOPY(107)1769 後,すなわち初診時から21年後に再度僚眼に再発をきたしたため,その臨床経過を中心に報告する.I症例患者:39歳,男性.主訴:右眼の霧視.既往歴:20年前に左眼ぶどう膜炎の診断を受けているが,その詳細については不明である.家族歴:特記すべき事項なし.現病歴:1988年2月に突然,右眼の霧視を自覚した.近医を受診した際にぶどう膜炎の診断を受け,東京医科大学病院眼科(以下,当科)へ紹介受診となった.初診時右眼発症時の眼所見と臨床経過:視力は右眼0.04(0.4×.1.50D),左眼0.8(1.0×.0.75D),眼圧は右眼36mmHg,左眼16mmHgであった.右眼には豚脂様角膜後面沈着物と前房内に中等度の炎症を認めた.視神経乳頭に発赤,腫脹がみられ,網膜動脈に沿った出血と黄白色滲出斑が眼底周辺部の広範囲にわたってみられた.左眼には20年前のぶどう膜炎によると思われる虹彩後癒着と白内障がみられ,眼底周辺部には網膜変性巣がほぼ全周にわたって観察された.蛍光眼底造影検査では右眼の広範囲に閉塞性網膜血管炎を思わせる所見を認め,左眼は散瞳不良のため撮影が困難であった.以上の眼所見よりARNを疑い,諸検査を施行したところ,右眼の前房水を用いて測定した抗体率Q値はHSVが18.9と高値を示した.また,同じく前房水を用いたdothybridization法によりHSV-DNAが検出されたが,VZVとサイトメガロウイルスは検出されなかった.なお,このときはHSVの型別検査は実施しなかった.その他,全身に異常所見は認められなかった.以上より本症をHSVによるARNと診断し,アシクロビルと副腎皮質ステロイド薬(ステロイド)の全身投与を主体とした治療を開始した.しかし,治療開始2カ月後に右眼の網膜.離をきたしたため,輪状締結術を併用した硝子体手術を施行した.術後の経過は良好であったが,右眼発症後3年6カ月経過した1991年8月に僚眼である左眼の霧視を自覚し,当科を再受診となった.左眼(後発眼)発症時眼所見と臨床経過:視力は右眼0.02(0.06×+16.00D),左眼1.2(矯正不能)で,眼圧は右眼4mmHg,左眼16mmHgであった.左眼には角膜後面沈着物とともに中等度の虹彩毛様体炎,虹彩後癒着および白内障がみられた.僚眼におけるARNの再発が疑われたため,前房水を採取してpolymerasechainreaction(PCR)法を施行したところ,HSV-DNAが検出された.このときはHSVの型別検査は実施しなかった.PCR法施行後4日目より,左眼眼底周辺部に黄白色滲出斑と閉塞性血管炎が出現した.アシクロビル,インターフェロン-bの全身投与を行ったところ,1770あたらしい眼科Vol.28,No.12,2011図1初発から21年後に2度目の再発をきたしたときの左眼眼底写真硝子体混濁と眼底の下方に黄白色滲出斑(矢印)および約1象限の網膜.離を認める(矢頭).3週間後には眼底の滲出斑は消失し,病変は鎮静化した.この左眼における再発時には糖尿病がみられたため,ステロイドの全身投与は行われなかった.なお,耐糖能異常以外には全身的な異常はみられず,特に免疫抑制状態を示唆する検査所見もみられなかった.先発眼である右眼は徐々に低眼圧となり,最終的に眼球瘻となっていった.その後,初発から21年経過した2009年2月,再び左眼の飛蚊症を自覚したため,再度当科を紹介受診となった.左眼の2度目の発症時眼所見と臨床経過:視力は右眼光覚弁なし,左眼1.2(矯正不能)で,眼圧は右眼2mmHg,左眼11mmHgであった.左眼の眼底には硝子体混濁と眼底下方に黄白色滲出斑とともに約1象限の網膜.離がみられ,2週間後には.離が黄斑部に及び,矯正視力も0.1まで低下した(図1).検眼鏡的には観察可能な範囲内で明らかな網膜裂孔は検出されなかった.その他,糖尿病以外は全身に異常所見は認められなかった.再初診時に採取した左眼前房水からは,real-timePCR法でHSV-2-DNAが4.7×102copies/ml検出された.入院時よりアシクロビル2,250mg点滴/日,ベタメタゾン2mg点滴/日を9日間使用した.点滴開始後6日には網膜.離に対して輪状締結術を併用した硝子体手術およびシリコーンオイル注入術を施行した.術後,網膜は復位し,左眼矯正視力は0.1から0.6に改善した.退院後は塩酸バラシクロビル3,000mg内服/日を2カ月間,プレドニゾロン10mg内服/日を5日間継続した.2009年10月にシリコーンオイルを抜去し,その後1年経過した現在まで眼底所見の悪化はなく,左眼の矯正視力は0.8,眼圧は10mmHgで(108) 図22度の再発に対して治療を行った後の左眼眼底所見輪状締結術を併用した硝子体手術後,網膜は復位し,眼底所見は鎮静化している.ある(図2).II考按ARNにおける再発はまれであるが,その機序にはヘルペスウイルスの再活性化が推察されている17).再活性化の誘因として,宿主の細胞性免疫の低下,副腎皮質ステロイド薬や免疫抑制薬の使用,手術,外傷,高体温,紫外線曝露などが報告されている17.19).本症例においては,僚眼におけるいずれの再発作時にも全身的な異常を認めず,明らかな誘因を特定することは困難であった.ただし,2回目の再発時には年齢が63歳であったことから,加齢による免疫能の低下がHSVの再活性化に関与した可能性はあったかもしれない.ARNの両眼発症例では,先発眼発症から僚眼発症までの期間は1カ月以内の症例が全体の68.4%で,比較的短期間における発症が多いとの報告がある4).一方,今回筆者らが経験した症例のように,長期間経過した後に僚眼へ再発した報告も少ないながら散見される.筆者らが調べた限りでは,ARNが発症し10年以上経過した後に僚眼の再発をきたした症例はこれまでに10例の報告がある6.15).その内訳は,患眼発症から10年以上19年以内に僚眼へ発症をきたした症例が5例6.10),20年以上経過した後に僚眼へ発症をきたした症例が5例11.15)であった.しかし,これら10症例のうち,浦山らが初めてARNを報告した1971年20)以前に先発眼が発症した症例が7例6,7,9,10,13.15)を占め,さらに,いずれの症例についても先発眼に対するウイルス学的検索は行われておらず,真にARNを罹患した長期経過後の再発例であったか否かは不明である.このように初発時に眼内液からウイ(109)ルスの同定が可能であった報告は乏しいが,今回筆者らが経験した症例では1988年の初発時と,その後2回の再発時において,いずれも眼内からHSVが同定され,その経過を追跡することができた.なお,本症例では詳細は不明であるが,当科を初診した1988年より約20年前にも左眼のぶどう膜炎を指摘されており,当科初診時にはすでに虹彩後癒着,併発白内障,および眼底周辺部の変性巣が存在していた16).ARNの両眼発症例のうち,僚眼における2回以上の発症はきわめてまれである10)が,初発時より20年前の左眼におけるぶどう膜炎もHSVに起因した炎症であったと仮定すると,本症は左眼に計3回の発症をくり返したことになる.ARNの視力予後は,real-timePCR法で測定される原因ウイルスのコピー数と相関するという報告がある21,22).特に原因ウイルスが104copies/ml以上の場合には,経過中に網膜壊死病巣が眼底の後極付近まで進行することが多いという23).一方,ウイルスが102.3copies/mlの際には網膜壊死病巣は眼底周辺部に限局し,薬物療法のみでも視力予後が良好なことがあるという23).本症例の先発眼における視力は光覚弁なしときわめて不良であったのに対し,後発眼の最終矯正視力は0.8と良好であった.これは後発眼のウイルスコピー数が柞山らの報告24)と同様,前房水中で102copies/mlと比較的少なかったため,良好な視力予後となった可能性が考えられた.いずれにしても,ARNでは長期経過の後に僚眼を含めた再発の可能性があることを念頭に置く必要があると考えられた.III結語片眼発症から3年後および21年後に僚眼に発症したHSVによるARNの1例を経験した.まれではあるがARNは僚眼にくり返し発症することがある.文献1)臼井嘉彦,竹内大,毛塚剛司ほか:東京医科大学における急性網膜壊死(桐沢型ぶどう膜炎)の統計的観察.眼臨101:297-300,20072)UsuiY,GotoH:Overviewanddiagnosisofacuteretinalnecrosissyndrome.SeminOphthalmol23:275-283,20083)BlumenkrauzMS,CulbertsonWW,ClarksonJGetal:Treatmentoftheacuteretinalnecrosissyndromewithintravenousacyclovir.Ophthalmology93:296-300,19864)坂井潤一,頼徳治,臼井正彦:桐沢・浦山型ぶどう膜炎(急性網膜壊死)の抗ヘルペス療法と予後.眼臨85:876881,19915)MuthiahMN,MichaelidesM,ChildCSetal:Acuteretinalnecrosis:anationalpopulation-basedstudytoassesstheincidence,methodsofdiagnosis,treatmentstrategiesandoutcomesintheUK.BrJOphthalmol91:1452あたらしい眼科Vol.28,No.12,20111771 1455,20076)SagaU,OzawaH,SoshiSetal:Acuteretinalnecrosis(Kirisawa’suveitis).JpnJOphthalmol27:353-361,19837)SaariKM,BokeW,MantheyKFetal:Bilateralacuteretinalnecrosis.AmJOphthalmol93:403-411,19828)MatsuoT,NakayamaT,BabaT:Sameeyerecurrenceofacuteretinalnecrosissyndrome.AmJOphthalmol131:659-661,20019)LudwigIH,ZegarraH,ZakovZN:Theacuteretinalnecrosissyndrome.Possibleherpessimplexretinitis.Ophthamology91:1659-1664,198410)RabinovitchT,NozikRA,VarenhorstMP:Bilateralacuteretinalnecrosissyndrome.AmJOphthalmol108:735736,198911)SchlingemannRO,BruinenbergM,Wertheim-vanDillenPetal:Twentyyears’delayoffelloweyeinvolvementinherpessimplexvirustype2-associatedbilateralacuteretinalnecrosissyndrome.AmJOphthalmol122:891-892,199612)山崎有加里,河原澄枝,木本高志ほか:長期経過後に他眼に再発した桐沢型ぶどう膜炎の2例.眼臨98:1056,200413)MartinezJ,LambertHM,CaponeAetal:Delayedbilateralinvolvementintheacuteretinalnecrosissyndrome.AmJOphthalmol113:103-104,199214)EzraE,PearsonRV,EtchellsDEetal:Delayedfelloweyeinvolvementinacuteretinalnecrosissyndrome.AmJOphthalmol120:115-117,199515)FalconePM,BrockhurstRJ:Delayedonsetofbilateralacuteretinalnecrosissyndrome:A34-yearinterval.AnnOphthalmol25:373-374,199316)岩本衣里子,後藤浩,薄井紀夫ほか:3年6カ月後に他眼に発症した桐沢・浦山型ぶどう膜炎の1例.眼臨86:2453-2457,199217)GaynorBD,MargolisTP,CunninghamETJr:Advancesindiagnosisandmanagementofherpeticuveitis.IntOphthalmolClin40:85-109,200018)ItohN,MatsumuraN,OgiAetal:Highprevalenceofherpessimplexvirustype2inacuteretinalnecrosissyndromeassociatedwithherpessimplexvirusinJapan.AmJOphthalmol129:404-405,200019)TranTH,StanescuD,Caspers-VeluLetal:ClinicalcharacteristicsofacuteHSV-2retinalnecrosis.AmJOphthalmol137:872-879,200420)浦山晃,山田酉之,佐々木徹郎ほか:網膜動脈周囲炎と網膜.離を伴う特異的な片眼性急性ぶどう膜炎について.臨眼25:607-619,197121)AbeT,SatoM,TamaiM:Correlationofvaricella-zosterviruscopiesandfinalvisualacuitiesofacuteretinalnecrosissyndrome.GraefesArchExpOphthalmol236:747-752,199822)AsanoS,YoshikawaT,KimuraHetal:MonitoringherpesvirusesDNAinthreecasesofacuteretinalnecrosisbyreal-timePCR.JClinVirol29:206-209,200423)杉田直,岩永洋一,川口龍史ほか:急性網膜壊死患者眼内液の多項目迅速ウイルスpolymerasechainreaction(PCR)およびreal-timePCR法によるヘルペスウイルス遺伝子同定.日眼会誌112:30-38,200824)柞山健一,渋谷悦子,椎野めぐみほか:若年で発症し5年の間隔をあけ僚眼に発症したと考えられた単純ヘルペスウイルスによる急性網膜壊死.臨眼61:751-755,2007***1772あたらしい眼科Vol.28,No.12,2011(110)

シリコーン眼内レンズの石灰化を生じた星状硝子体症の1例

2011年12月30日 金曜日

《原著》あたらしい眼科28(12):1765.1767,2011cシリコーン眼内レンズの石灰化を生じた星状硝子体症の1例立花信貴尾花明郷渡有子西村香澄聖隷浜松病院眼科ACaseofAsteroidHyalosiswithCalcificationofaSiliconeIntraocularLensNobutakaTachibana,AkiraObana,YukoGotoandKasumiNishimuraDepartmentofOphthalmology,SeireiHamamatsuGeneralHospital眼内レンズの石灰化は数多く報告されているが,シリコーン眼内レンズの石灰化報告は少ない.今回筆者らは,特に問題なく挿入されたシリコーン眼内レンズの石灰化によって視力低下をきたし,摘出を余儀なくされた症例を経験した.蛍光X線分析で摘出レンズの付着物からカルシウムとリンが検出された.これまでに報告されているシリコーン眼内レンズの石灰化22例中19例が星状硝子体症であったが,本例も星状硝子体症であった.シリコーンはカルシウムを吸着する性質をもつため,眼内カルシウム濃度の高い星状硝子体症患者へのシリコーン眼内レンズ挿入は禁忌とすべきであると考えた.Calcificationisarelativelyrarecomplicationwithsiliconeintraocularlenses,althoughtherehavebeenmanyreportsconcerningintraocularlenscalcification.Wefoundcalcificationonasiliconeintraocularlensthathadbeenremovedduetovisualdisturbance.X-rayfluorescenceanalysisrevealedcalciumandphosphorusinthesubstanceadheringonthesurfaceoftheintraocularlens.Asteroidhyalosiswaspresentinthepreviouslyreported19of22casesthathadsiliconeintraocularlenscalcification;thepresentcasealsohadasteroidhyalosisintheaffectedeye.Sincecalciumadherestosilicone,weconcludethatsiliconelensimplantationshouldbeavoidedineyeswithasteroidhyalosis,whichhashighcalciumconcentration.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)28(12):1765.1767,2011〕Keywords:石灰化,シリコーン眼内レンズ,星状硝子体症,蛍光X線分析,リン酸カルシウム.calcification,siliconeintraocularlens,asteroidhyalosis,X-rayfluorescenceanalysis,calciumphosphate.はじめに白内障手術で使用される眼内レンズ素材には複数のものがあるが,素材により透明性の低下や変性などの報告がある.最も歴史の古いporymethylmethacrylate(PMMA)レンズでは,レンズ表面にカルシウム顆粒の沈着した11例がJensenら1)によって報告された.わが国でも佐藤ら2)がPMMAレンズ挿入後10年を経てレンズ表面に白色顆粒の沈着を生じてレンズ摘出に至った例を報告している.モールド工法で加工されたアクリルレンズでは術後グリスニングとよばれる小さな水滴状混濁を生じるものがある3,4).これは製造過程でアクリル素材内に混入した水分が体温で温められることにより水滴として眼内レンズ内に出現するもので,レンズ素材自体の変性ではないが,グレアの原因として危惧される.1999年にわが国での使用承認を受けたハイドロジェルレンズは当初,重大な合併症がなかったが,1997年にレンズ包装がバイアル方式からフォールダーとシリコーンガスケットを組み合わせたシュアホールド方式に変更されてから,挿入後のレンズ表面の混濁により摘出,交換を余儀なくされた症例が相次いで報告5,6)された.その後の研究で,混濁は光学部表面に付着したシリコーン(silicone)が沈着基点となる表面石灰化であることが判明し,2001年11月に新容器に変更されて以降,混濁発生はなくなった7).シリコーンとは珪素を含む高分子の総称であるが,主骨格であるシロキサン結合の数によってオイルやゲル,エラストマー(ゴム)などさまざまな形態をとる.シリコーンは1945年米国DowCorning社で開発され,軽量で柔軟性に富み,生体内で変性せず,組織への刺激性が少なく耐熱性に優れるため,早くから長期埋植に適した生体材料と考えられてき〔別刷請求先〕立花信貴:〒430-8558浜松市中区住吉2丁目12番12号聖隷浜松病院眼科Reprintrequests:NobutakaTachibana,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SeireiHamamatsuGeneralHospital,2-12-12Sumiyoshi,Naka-ku,Hamamatsu-city,Shizuoka430-8558,JAPAN0910-1810/11/\100/頁/JCOPY(103)1765 た.折り畳み眼内レンズとして最初に臨床に用いられた材料もシリコーンであり,1978年にMazzoccoによって考案され,1990年に米国食品医薬品局(FDA)の臨床使用承認を得た8).シリコーンは生物学的に不活性物質であり,他の材質の眼内レンズと比較しても細胞接着性が少ないとされてきた.また,シリコーン眼内レンズは分子間隙が非常に狭く疎水性であるため,親水性のハイドロジェルレンズと異なり表面石灰化は生じないとされた9).しかし,2004年に世界で初めてシリコーン眼内レンズ表面の石灰化がWackernagalら10)によって報告され,以降わが国での渕端ら11)の1例を含めて22例の報告がある12.14).今回,筆者らもシリコーン眼内レンズ表面の石灰化をきたし,レンズ交換を余儀なくされた症例を経験したので報告する.I症例患者:71歳,男性.既往歴:高血圧症と脂質代謝異常症があったが,糖尿病,腎疾患はなかった.現病歴:1998年8月に近医で両眼超音波白内障乳化吸引術とシリコーン眼内レンズ(AQ110NV:CANNONSTAAR社)挿入術を受けた.レンズはインジェクターと専用カートリッジを使って行われた.術後経過は良好であったが,2000年頃に右眼の視力低下を自覚した.その後,視力低下が徐々に進行したため,2003年に右眼後発白内障の診断のもとにNd:YAGレーザー後.切開術を受けた.しかし,視力の改善は得られず,その後も徐々に視力が低下したため,2010年6月に当科を受診した.初診時所見と経過:右眼の後.切開窓に一致した眼内レンズ後面の混濁を認めた(図1).視力は右眼(0.4),左眼(1.2)であった.左眼にも同じシリコーン眼内レンズが挿入されて図1細隙灯顕微鏡写真眼内レンズの後面に白色の混濁を認める.混濁はNd:YAGレーザー後.切開窓に一致して認められる.1766あたらしい眼科Vol.28,No.12,2011いたが,眼内レンズの混濁は認めなかった.なお,左眼にはNd:YAGレーザー後.切開術はなされていなかった.眼底検査では両眼網膜に異常所見はなかったが,右眼に星状硝子体症を認めた.左眼には星状硝子体を認めなかった.右眼の視力低下の原因はレンズの混濁であると判断し,2010年9月に眼内レンズの摘出および新しいレンズへの交換手術を施行した.手術時所見:レンズは.内固定され,支持部は鼻側と耳側に位置した.粘弾性物質で前房を保持したうえで,レンズ光学部を前.の上に移動させ,前房内で眼内レンズカッターによりレンズ光学部を2分割した.しかし,鼻側の支持ループが水晶体.内の残存皮質に埋没,癒着していて,半切した光学部とループを摘出できなかったため,鼻側ループを切断し,ループの一部を.内に残したまま鼻側半分の光学部を摘出した(図2).耳側ループは.との癒着がなかったので,耳側光学部はループとともに摘出できた.後.切開創から脱出した硝子体を硝子体カッターで切除し,新しい眼内レンズ図2摘出した眼内レンズ光学部を2分割し,鼻側のループは切断して摘出している.後.切開窓に一致した混濁は擦過によって除去することはできなかった.表1蛍光X線分析の結果(WT%)SiCOPCaSClO/Si白濁部39.8028.8024.704.322.000.070.250.62比較部44.9024.5030.000.420.150.04ND0.67Si:珪素,C:炭素,O:酸素,P:リン,Ca:カルシウム,S:イオウ,Cl:塩素.(104) (MA60BM:Alcon社)を毛様溝に固定した.摘出レンズの付着物質分析:摘出から9カ月後に,眼内レンズの成分分析を走査型X線蛍光分析装置〔ZSXPrimusII,(株)リガク,東京〕を用いて施行した.その結果,混濁部からカルシウムとリンが検出された(表1).術後経過:術後視力は(1.2)に改善し,術後6カ月経過した時点で石灰化の再発は認めていない.II考按親水性のハイドロジェルレンズと異なりシリコーン眼内レンズは完全な疎水性で分子間が非常に緻密なため,表面石灰化は生じにくいとされてきた.しかし,2004年に初めてシリコーン眼内レンズの表面石灰化が報告10)されてから,わが国での1例11)と今回の症例を含めて23例の報告がある.シリコーンレンズの石灰化原因を考えるうえで,ハイドロジェルレンズの混濁が参考になる.ハイドロジェルレンズでは,保存用バイアルを密封するために使用された低分子シリコーンがレンズ表面に付着すると,シリコーンは疎水性なので前房内の脂肪酸の疎水性基がこれに結合する.すると脂肪酸の親水性基は房水中に突き出る形になり,ここにカルシウムイオンが吸着すると考えられている15).したがって,シリコーンは前房水中の遊離脂肪酸との結合を介してリン酸カルシウムの凝集を生じさせて石灰化の原因になる.また,過去に報告された22例中18例の患眼に星状硝子体症が確認されており,シリコーン眼内レンズの石灰化と星状硝子体症の関係が示唆されている.残りの4例中1例は僚眼に星状硝子体症を認め,3例は星状硝子体症に関する記載がなかった.星状硝子体の主成分はリン酸とカルシウムであるとされ,星状硝子体のない症例より眼内のリン酸カルシウム濃度は高いことが推測される.そのため,もともとカルシウムを吸着する性質のあるシリコーンは星状硝子体症の高いリン酸カルシウム濃度によって石灰化をきたしやすかったと考えた.Nd:YAGレーザー後.切開窓に一致して混濁がみられたことも,星状硝子体と接したためと考えられる.なお,糖尿病網膜症や侵襲の大きな内眼手術を受けた症例では,血液網膜関門や血液房水関門破綻により房水中に脂肪酸などの血清分子が遊離してカルシウム沈着を起こしやすくなることが指摘されているが,本症例では糖尿病や水晶体再建術以外の内眼手術の既往はなかった.今回,筆者らはわが国で2例目となるシリコーン眼内レンズ表面の石灰化をきたした症例を経験した.シリコーンにはカルシウムが沈着する性質があるため,眼内カルシウム濃度の高い星状硝子体症例や,糖尿病網膜症,内眼手術によって血液網膜関門や血液房水関門の障害された例ではレンズ混濁の危険性がある.特に,Nd:YAGレーザー後.切開術によってレンズが星状硝子体と接すると石灰化の可能性が高くなるので注意が必要である.したがって,少なくとも星状硝子体症を有する患者へのシリコーン眼内レンズ挿入は禁忌とすべきであると考えた.文献1)JensenMK,CrandallAS,MamalisNetal:CrystallizationonintraocularlenssurfacesassociatedwiththeuseofHealonGV.ArchOphthalmol112:1037-1042,19942)佐藤孝樹,浅田幸男,菅陽子ほか:PMMA眼内レンズのcrystallineopacification.臨眼57:1809-1813,20033)宮田章,鈴木克則,朴智華ほか:アクリルレンズに発生する輝点.臨眼51:729-732,19974)渋谷昭彦:新しい眼内レンズの材質または今後の動向.IOL&RS14:144-147,20005)AppleDJ,WernerL,Escobar-GomezMetal:Depositsonthesurfacesofhydroviewintraocularlenses.JCataractRefractSurg26:796-797,20006)PandeySK,WernerL,AppleDJetal:Hydrophilicacrylicintraocularlensopticandhapticsopacificationinadiabeticpatient.Ophthalmology109:2042-2051,20027)永本敏之,川真田悦子:摘出交換を要したハイドロビューTM眼内レンズ混濁.日眼会誌109:126-133,20058)清水公也:シリコーン眼内レンズの最新情報.あたらしい眼科20:571-575,20039)永本敏之:アクリルFoldable眼内レンズの最新情報.あたらしい眼科20:577-583,200310)WackernagalW,EttingerK,WeitgasserUetal:Opacificationofasiliconeintraocularlenscausedbycalciumdepositsontheoptic.JCataractRefractSurg30:517-520,200411)渕端睦,斉藤喜博,北口善之ほか:シリコーン眼内レンズに石灰化が発生した星状硝子体症の1例.日眼会誌110:736-741,200612)FootL,WernerL,GrillsJPetal:Surfacecalcificationofsiliconelateintraocularlensesinpatientwithasteroidhyalosis.AmJOphthalmol137:979-987,200413)WernerL,KollaritsCR,MamalisNetal:Surfacecalcificationofa3-piecesiliconeintraocularlensinapatientwithasteroidhyalosis:clinicopathologiccasereport.Ophthalmology112:447-452,200514)StringhamJ,WernerL,MonsonBetal:Calcificationofdifferentdesignsofsiliconeintraocularlensesineyeswithasteroidhyalosis.Ophthalmology117:1486-1492,201015)荻野哲男,竹田宗泰,宮野良子ほか:ハイドロビュー眼内レンズ混濁の発生機序の検討.あたらしい眼科23:405410,2006***(105)あたらしい眼科Vol.28,No.12,20111767

光干渉式と超音波眼軸長測定装置による眼球生体計測値の比較検討

2011年12月30日 金曜日

《原著》あたらしい眼科28(12):1758.1764,2011c光干渉式と超音波眼軸長測定装置による眼球生体計測値の比較検討山下力*1,2前田史篤*1,2岡真由美*1,2田淵昭雄*1*1川崎医療福祉大学医療技術学部感覚矯正学科*2川崎医科大学眼科学教室ComparisonofOcularBiometryMeasurementsusingPartialCoherenceInterferometryandUltrasonographyTsutomuYamashita1,2),FumiatsuMaeda1,2),MayumiOka1,2)andAkioTabuchi1)1)DepartmentofSensoryScience,FacultyofHealthScienceandTechnology,KawasakiUniversityofMedicalWelfare,2)DepartmentofOphthalmology,KawasakiMedicalSchool目的:光干渉式および超音波眼軸長測定装置を用い,眼球生体計測値を比較検討した.対象および方法:対象は,屈折異常以外に眼科的疾患を有さない健常者101名101眼(平均年齢20±1歳)であり,屈折値は.3.1±3.2Dであった.眼軸長および前房深度,角膜厚の測定にはLENSTARLS900(以下,LS)およびOA-1000(以下,OA)とAL-3000(以下,AL)を用いた.水晶体厚の測定にはLSとALを用いた.結果:眼軸長の平均(mm)はLS24.86,OA(Immersion値)24.78,OA(Contact値)24.61,AL24.65であった.角膜厚(μm)はLS532.90,OA516.38,AL538.58で有意に相関し,OAは低値であった(p=0.0001).前房深度(mm)はLS3.67,OA3.79,AL3.71で有意に相関し,LSは低値であった(p=0.0070).水晶体厚(mm)はLS3.56,AL3.61で相関係数は0.56であり,有意な差を示した(p=0.0007).結論:機器により眼球生体計測値が異なることを認識する必要がある.Purpose:Tocompareocularbiometrymeasurementsusingpartialcoherenceinterferometryandultrasonography.SubjectsandMethods:Wemeasured101eyesof101normalvolunteers(meanage:20±1years)withnooculardiseases.Meanrefractiveerrorwas.3.1±3.2diopters.Axiallength,anteriorchamberdepthandcornealthicknessweremeasuredusingLENSTARLS900,OA-1000andAL-3000.LensthicknesswasmeasuredusingLENSTARLS900andAL-3000.Results:Axislengthaveraged24.86±1.37mmbyLS900,24.78±1.36mmbyOA-1000(Immersionvalue),24.61±1.36mmbyOA-1000(Contactvalue)and24.65±1.36mmbyAL-3000.Cornealthicknessaveraged532.90±28.92μmbyLS900,516.38±28.96μmbyOA-1000and538.58±28.96μmbyAL-3000.Thesethreevaluesweresignificantlycorrelatedwitheachother,buttheOA-1000cornealthicknessvaluesweresignificantlysmallerthanthoseoftheothertwodevices.Anteriorchamberdepthaveraged3.67±0.25mmbyLS900,3.79±0.24mmbyOA-1000and3.71±0.28mmbyAL-3000.Thesethreevaluesweresignificantlycorrelated,buttheLS900anteriorchamberdepthvaluesweresignificantlysmaller.Thecorrelationcoefficientwas0.56,andaveragelensthicknessshowedasignificantdifferencebetweenLS900(3.56±0.18mm)andAL-3000(3.61±0.18mm).Conclusion:Ocularbiometrymeasurementsdifferedamongtheinstruments.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)28(12):1758.1764,2011〕Keywords:生体計測,眼軸長,角膜厚,前房深度,水晶体厚.biometry,axiallength,cornealthickness,anteriorchamberdepth,lensthickness.はじめにに大きく影響を及ぼす.近年,光干渉式を原理とした眼球生白内障手術は,水晶体の混濁を取り除くためだけではな体計測器が続々と開発されており,計測値の評価を行ううえく,屈折矯正手術としての意味をもち,よりよい視機能を獲で各機器の特性を正しく把握する必要がある.得することが要求される.特に,術後屈折度は,患者満足度超音波眼軸長測定機器では眼内レンズ(IOL)度数計算の〔別刷請求先〕山下力:〒701-0193倉敷市松島288川崎医療福祉大学医療技術学部感覚矯正学科Reprintrequests:TsutomuYamashita,DepartmentofSensoryScience,FacultyofHealthScienceandTechnology,KawasakiUniversityofMedicalWelfare,288Matsushima,KurashikiCity701-0193,JAPAN175817581758あたらしい眼科Vol.28,No.12,2011(96)(00)0910-1810/11/\100/頁/JCOPY 誤差要因に関して,眼軸長の測定誤差54%,術後前房深度予測の誤り38%,角膜屈折力の測定誤差8%とされている1,2).一方,光干渉式眼軸長測定装置では,非接触であること,測定時間が短いこと,検者間の測定誤差がなく再現性に優れること,および測定精度が高いことが知られている3.5).また光干渉式眼軸長測定値では,ULIB(UserGroupforLaserInterferenceBiometry)に掲載されているA定数を用いることや,超音波Aモードで計測される値に変換することにより,良好な術後屈折度が得られるようになった6).術後屈折度の誤差を最小限にするため,前房深度をパラメータに加えた新たな計算式を開発してIOL度数計算の精度向上が取り組まれている.超音波式と光干渉式の眼軸長測定装置を比較した論文では眼軸長や測定率,術後屈折値を検討した報告が多く,角膜厚,前房深度などの測定値を比較検討した報告は少ない.眼軸長のみならず眼球生体計測を正確に行ううえで,機器による測定値の違いや各機器との相関性,測定精度を把握しておくことは非常に重要である.そこで今回,光干渉式眼軸長測定装置としてLENSTARLS900RとOA-1000および超音波眼軸長測定装置としてAL-3000の3機種を同一症例に対して用い,正常眼の眼軸長,角膜厚,前房深度,水晶体厚の測定値とその精度を比較検討した.I対象および方法対象は屈折異常以外に眼科的疾患を有さない健常者101名101眼(右眼)である.本研究は川崎医療福祉大学倫理委員会の承認を得て,十分にインフォームド・コンセントを得たうえで行った.年齢は20±1(平均±標準偏差)歳(19.23歳)で,屈折値は.3.1±3.2D(.11.0.+7.5D)であった.眼軸長,角膜厚,前房深度の計測にはLENSTARLS900R(以下,LS900,HAAG-STREIT),OA-1000(TOMEY),AL-3000(TOMEY)を用いた.水晶体厚の計測にはLS900とAL-3000を用いた.LS900は1回の計測で眼軸長,角膜厚,前房深度,水晶体厚の値が算出され,6回計測した平均値を採用した.OA-1000およびAL-3000での眼軸長,角膜厚,前房深度,水晶体厚は,1回の計測で得られる10データの平均値を採用した.OA-1000では,涙液表面から網膜色素上皮までの実測値を計測する「Optical値」,網膜の厚さを補正した「Immersion値」,超音波Aモードと同じ角膜表面から内境界膜までを計測した値に補正する「Contact値」の3種類の異なった計測値が算出される.本研究においてはOA-1000での眼軸長値は,Contact値およびImmersion値を求めた.測定は無散瞳下で行い,1名の検者がすべての測定を行った.各装置の測定時間帯を同一とした.各機器における眼球生体計測値の比較および相関関係は,統計学的に検討した.3機種における眼軸長,角膜厚および前房深度は,Friedman検定を用い比較検討を行った.そこで有意差が得られた場合,Scheffe多重比較法を行った.各機種の水晶体厚は,Wilcoxon符号順位和検定を用いた.相関関係の検討はSpearman順位相関係数を用い,危険率5%未満を統計学的に有意とした.各機種の精度比較はBland-Altmanplotを用い,測定値間の一致の程度を分析した.許容範囲内かどうかの評価や系統誤差は,2機種の測定値の差の平均値±標準偏差の1.96倍を95%LimitsofAgreement(以下,95%LoA)として算出した.II結果1.眼軸長各機種による眼軸長の平均値±標準偏差(括弧内は範囲)はLS90024.86±1.37mm(21.19.28.04),OA-1000(Immersion値)24.78±1.36mm(21.14.27.78),OA-1000(Contact値)24.61±1.36mm(20.98.27.61),AL-300024.65±1.36mm(21.08.27.73)であり,各機種間で有意差はなかった(表1).LS900はAL-3000よりも210μm長く,OA-1000(Immersion値)よりも130μm程度長く測定された.LS900とOA-1000(Immersion値),AL-3000とOA1000(Contact値)の相関係数はそれぞれ0.9991,0.9987であり,有意に高い相関を示した(すべてp=0.0001).Bland-Altmanplotによる分析では,LS900とOA-1000(Immersion値)との差は平均0.08mmであり,95%LoAが0.0.16mm表1各測定装置における眼球生体計測値眼軸長(mm)角膜厚(μm)前房深度(mm)水晶体厚(mm)LS90024.86±1.37(21.19.28.04)532.90±28.92(464.0.597.0)*3.67±0.25(3.17.4.26)**3.56±0.18(3.17.4.01)OA-100024.78±1.36(Immersion値)(21.14.27.78)516.38±28.963.79±0.24***OA-1000(Contact値)24.61±1.36(20.98.27.61)(449.2.581.1)*(3.28.4.43)AL-300024.65±1.36(21.08.27.73)538.58±28.96(467.0.612.0)3.71±0.28(3.04.4.43)3.61±0.18(3.20.4.04)Scheffe多重比較法(*:p=0.0001,**:p=0.0070),Wilcoxon符号順位和検定(***:p=0.0007).(97)あたらしい眼科Vol.28,No.12,20111759 (mm)(mm)LS-OA(Immersion)0.40.30.20.10-0.1-0.2-0.3-0.4mean0.08mean-1.96SDmean+1.96SDAL-OA(Contact)-0.4-0.3-0.2-0.100.10.20.30.4mean0.04mean-1.96SDmean+1.96SD202224262830(mm)202224262830(mm)〔LS+OA(Immersion)〕/2〔AL+OA(Contact)〕/2図1LSとOA(Immersion値),ALとOA(Contact値)の眼軸長のBland.AltmanplotLS:LS900,OA:OA-1000,AL:AL-3000.LSとOA(Immersion値)の差:0.08±0.04mm,95%LoA:0.0.16mm.ALとOA(Contact値)の差:0.04±0.05mm,95%LoA:.0.06.0.14mm.(μm)(μm)(μm)650650650600600600550550550OAOALS500500500450450450400400450LS500550600(μm)650400400450500AL(μm)55060065040040045AL0500550600(μm)650図2LSとOA,ALとLS,ALとOAとの角膜厚の相関LS:LS900,OA:OA-1000,AL:AL-3000.LSとOAの相関では,y=0.9854x.8.7286,R2=0.9680,r=0.9705,p=0.0001.LSとALの相関では,y=0.8779x+59.979,R2=0.9284,r=0.9564,p=0.0001.OAとALの相関では,y=0.8685x+48.529,R2=0.9058,r=0.9405,p=0.0001.と,ばらつきが少なかった.AL-3000とOA-1000(Contact値)との差は平均0.04mmで,95%LoAが.0.06.0.14mmであり,AL-3000とOA-1000(Contact値)との一致の程度が高かった(図1).2.角膜厚各機種による角膜厚の平均値±標準偏差はLS900532.90±28.92μm(464.0.597.0),OA-1000516.38±28.96μm(449.2.581.1),AL-3000538.58±28.96μm(467.0.612.0)であった(表1).OA-1000は,LS900およびAL-3000に比べ有意に薄かった(p=0.0001).AL-3000とLS900の差は5.78μmであり,有意差はなかった.LS900とOA1000,LS900とAL-3000,OA-1000とAL-3000は有意に強く相関していた(相関係数はそれぞれ0.9705,0.9564,0.9405,すべてp=0.0001)(図2).Bland-Altmanplotによる分析では,LS900とOA-1000との測定値差は平均16.52μmで,95%LoAが6.33.26.70μmで,ばらつきが小さかった(図3).LS900とAL-3000およびOA-1000とAL1760あたらしい眼科Vol.28,No.12,20113000の比較検討では,2つの測定値の乖離が増加し比例誤差を生じた.これは,角膜が厚くなるとAL-3000はより角膜が厚く測定される傾向があることを示唆している.3.前房深度各機種による前房深度の平均値±標準偏差はLS9003.14±0.25mm(2.66.3.74),OA-10003.79±0.24mm(3.28.4.43),AL-30003.71±0.28mm(3.04.4.43)であった.LS900とOA-1000,LS900とAL-3000に有意な差を示した(すべてp=0.0001).LS900による前房深度は,角膜後面から水晶体前面までを計測しているため,LS900で計測した角膜厚を加算し求めた.角膜厚を含むLS900の前房深度は3.67±0.25mm(3.17.4.26)であり,OA-1000とは有意な差があった(p=0.0007)(表1).AL-3000とLS900の差は0.03mmであり,有意差はなかった.LS900とOA1000,LS900とAL-3000,OA-1000とAL-3000は有意に強く相関を示した(相関係数はそれぞれ0.9218,0.8118,0.8432,すべてp=0.0001)(図4).Bland-Altmanplotによ(98) (μm)(μm)(μm)60mean16.52mean-1.96SDmean+1.96SD40mean5.68mean-1.96SDmean+1.96SD60503050mean22.19mean-1.96SDmean+1.96SD20403020AL-OALS-OAAL-LS100-1010-200400450500550600650(μm)400450500550600650(μm)400450500550600650(μm)(LS+OA)/2(AL+LS)/2(AL+OA)/2図3LSとOA,ALとLS,ALとOAの角膜厚のBland.AltmanplotLS:LS900,OA:OA-1000,AL:AL-3000.LSとOAの差:16.52±5.20μm,95%LoA:6.33.26.70μm.ALとLSの差:5.68±8.67μm,95%LoA:.11.32.22.68μm,y=0.0934x.44.377,R2=0.1046,r=0.2819,p=0.0017.ALとOAの差:22.19±10.00μm,95%LoA:2.60.41.79μm,y=0.0946x.27.612,R2=0.0833,r=0.2474,p=0.0126.(mm)(mm)(mm)4.54.54.544.04OAOA3.5LS3.53.533.032.52.53.0LS3.54.0(mm)4.52.52.53AL3.54(mm)4.52.52.533.5AL44.5(mm)図4LSとOA,ALとLS,ALとOAの前房深度の相関LS:LS900,OA:OA-1000,AL:AL-3000.LSとOAの相関では,y=0.8514x+0.6605,R2=0.8372,r=0.9218,p=0.0001.LSとALの相関では,y=0.7867x+0.7592,R2=0.6988,r=0.8118,p=0.0001.OAとALの相関では,y=0.7513x+1.005,R2=0.7684,r=0.8432,p=0.0001.(mm)(mm)(mm)0.60.60.6mean-0.12mean-1.96SDmean+1.96SDmean0.03mean-1.96SDmean+1.96SDmean-1.96SDmean+1.96SDmean-0.080.40.40.20.20.2AL-LSAL-OA-0.2-0.2-0.4-0.4LS-OA-0.2-0.400-0.6(mm)(mm)-0.6(mm)図5LSとOA,ALとLS,ALとOAの前房深度のBland.AltmanplotLS:LS900,OA:OA-1000,AL:AL-3000.LSとOAの差:.0.12±0.10mm,95%LoA:.0.31.0.08mm.ALとLSの差:0.03±0.15μm,95%LoA:.0.26.0.31mm.ALとOAの差:.0.08±0.13mm,95%LoA:.0.34.0.18mm,y=0.164x.0.6975,R2=0.0939,r=0.3086,p=0.0017.33.544.55(LS+OA)/233.544.55(AL+LS)/233.544.55(AL+OA)/2(99)あたらしい眼科Vol.28,No.12,20111761 (mm)(mm)4.50.60.44mean-1.96SDmean+1.96SDmean0.06AL-LS9000.20LS3.5-0.23-0.4-0.62.52.533.544.5(mm)2.533.544.5(mm)AL(AL+LS)/2図6ALとLSの水晶体厚の相関およびBland.AltmanplotLS:LS900,AL:AL-3000.ALとLSの相関では,y=0.5633x+1.5229,R2=0.3188,r=0.5578,p=0.0001.ALとLSの差:0.06±0.17mm,95%LoA:.0.27.0.38mm.る分析では,LS900とOA-1000の差は平均.0.12mmで,95%LoAが.0.31.0.08mmでばらつきが小さかった(図5).OA-1000とAL-3000の比較検討では,2つの測定値の乖離が増加し比例誤差が生じた.これは,前房深度が深くなるとAL-3000はより前房深度が深く測定される傾向があることを示唆している.4.水晶体厚各機種による水晶体厚の平均値±標準偏差はLS9003.56±0.18mm(3.17.4.01),AL-30003.61±0.18mm(3.20.4.04)で中程度の相関を示した(相関係数は0.5578,p=0.0001)(図6).AL-3000とLS900の測定値には有意差はあった(p=0.0007).III考按正確な眼球生体計測は,視機能評価,病態把握,白内障に対する術前検査として重要なことである.IOL度数計算の誤差原因としては,眼軸長測定,術後予想前房深度,角膜曲率半径の計測があげられ,眼球生体計測機種の測定精度および他との比較分析をすることが重要である.本研究では,光干渉式眼軸長測定装置としてLS900とOA-1000を対象とし,IOLMasterTMは採用しなかった.その理由は,IOLMasterTMでは角膜厚測定ができないこと,眼軸長測定が光干渉方式であるのに,前房深度に関してはスリット方式であり,眼測定部位により原理が異なることがあげられる.また,IOLMasterTMの測定光源が半導体レーザーであるのに対し,LS900およびOA-1000の測定光源はスーパールミネッセントダイオードレーザーという違いもあり,IOLMasterTMは除外した.光干渉式眼軸長測定は,非接触で圧迫や感染の心配がなく,短時間で測定でき測定精度や再現性が高いことが利点であるが,症例によっては測定限界がある.視軸上に強い混濁のある症例や固視不良例では測定困難となり,測定不能率が1762あたらしい眼科Vol.28,No.12,20118.15%程度認められる7.9).一方,超音波式測定は測定原理や測定部位が光干渉方式と異なり,検者の測定技術習熟度の差に左右されることが報告されている10).したがって,それぞれの測定原理や特徴を理解し,症例に応じた使い分けや測定技術の習得が重要である.本研究の眼軸長測定の結果は,LS900とOA-1000(Immersion値)および,AL-3000とOA-1000(Contact値)の相関が非常に高く,ばらつきも少なかった.OA-1000では,涙液表面から網膜色素上皮までの実測値を計測するOpticalモードでのOptical値,IOLMasterTMと同様に網膜厚を考慮したImmersion値,超音波Aモードと同じ角膜表面から内境界膜まで計測した値に補正するContact値である3種類の測定値を得ることができる.すなわち,実測値はOptical値,Immersion値,Contact値の順で長く,それぞれ150.300μmの差があると報告されている1).白内障眼に対しOA-1000の測定を行い,IOL計算の精度を検討した報告では,超音波式への眼軸長変換式を作成し用いることにより,従来のメーカー推奨A定数を使用し良好な成績を得ることができたとしている6).本研究においても,OA-1000の変換値は光干渉式であるLS900の値および超音波式であるAL-3000の値と相関し一致しており,Optical値からの変換は適切であり臨床上有用であると考えられる.角膜厚の目的は,角膜内皮細胞層の機能評価,角膜屈折矯正手術の適応評価,眼圧測定の誤差評価などである.高眼圧症では角膜厚が厚く,正常眼圧緑内障では角膜厚が薄いと報告されている11).角膜厚の測定は,原理が異なると測定結果に差異があることは知られている12).超音波式では局所麻酔点眼薬の角膜厚への影響13)があることや,超音波の反射面が角膜前面からDescemet膜の近傍となるため,角膜全層を測定していない可能性がある14).光干渉式では涙液層を含むことがその要因として考えられる.山村ら15)はOA-1000で健常者17例34眼の角膜厚を測定(100) し,超音波式やスリットスキャン式など原理の違う機器と比較検討した結果,約20.30μm有意に小さい値であったとしている.本研究でもOA-1000は低値であったことから,OA-1000で測定した角膜厚は補正が必要であると考えられる.Bland-Altmanplotによる精度比較において,超音波式のAL-3000と光干渉式のLS900とOA-1000との間に比例誤差を生じた.このことは,超音波式は角膜厚が厚く(薄く)なると,光干渉式よりも厚く(薄く)測定される傾向が示唆された.前房深度測定は,前房深度をパラメータとして用いるIOL度数計算式において,狭隅角のスクリーニング法や緑内障病態把握,治療方針決定に用いられている.本研究の前房深度測定の結果,各機種の相関は有意に強かったが,LS900とOA-1000の前房深度には0.12mmの有意な差があり,AL-3000とOA-1000には比例誤差を生じた.石塚ら16)は,白内障症例の42例78眼においてLS900とOA-1000の前房深度測定値には相関はなかったと報告している.OA-1000では,固視誘導を行い水晶体前面のピークを検出する方法であり,視軸や光軸での計測ではないことが要因だと考えられる.今回,水晶体混濁のない若年成人では両機器の相関があったが,白内障眼では相関を示さなかった原因としてつぎのことがあげられる.OA-1000の光干渉波は干渉領域が狭いため,水晶体の膨化や水晶体前面に凹凸などがあると,水晶体前面を垂直に捉えて干渉波ピークを得ることができない.そのため,固視方向や注視方向を2.9°.5.7°ずらすことでピークを捉えやすくなるという特徴があり,その固視誘導に伴う波形の検出にばらつきがあると考えられた.これらのことから,ピークを捉えるために症例によって固視方向や注視方向をずらす程度や方向が違うために,ばらつきが生じると考えられた.水晶体は加齢および調節に伴い厚くなり17,18),白内障の有無で水晶体の厚さに差があることが指摘されている19).眼軸長や前房深度を加味したIOL計算式では,加齢に伴い前房が浅くなり水晶体は厚くなることに対応できないことが予想され,水晶体厚も計算要素に加える必要がある.本研究において,LS900とAL-3000で測定された水晶体厚の差は0.06mmであり,原理や測定軸の違いがあり中程度の相関が得られ,ばらつきがあった.水晶体厚の測定には十分な調節麻痺が望ましいが,本研究では調節麻痺薬の点眼が角膜厚や前房深度に影響を及ぼすことを考慮して無散瞳で行った.眼軸長測定において,調節が水晶体厚および眼軸長に影響20.22)を及ぼした可能性が考えられた.本研究で用いた各眼球生体計測器の表示分解能に違いがある.LS900およびOA-1000の眼軸長,前房深度計測の分解能は0.01mmで,AL-3000では0.1mmである.また,角膜厚計測の分解能において,LS900は1μm,OA-1000は(101)10μm,AL-3000は5μmである.水晶体厚計測の分解能において,LS900は0.01mm,AL-3000は0.1mmである.機器の測定精度の違いが,本研究の結果に影響を及ぼしたことも考えられた.本研究では,LS900とOA-1000の角膜厚および前房深度には有意差があり,AL-3000とOA-1000の角膜厚,LS900とAL-3000の水晶体厚には有意差があった.しかし,角膜厚においてはLS900とAL-3000は5.68μmの差が生じ,前房深度においてはAL-3000とLS900およびOA-1000はそれぞれ0.03mm,0.08mmの差が生じたが有意差はなかった.表示分解能の統一が可能であれば,統計学的結果は異なったかもしれない.測定値の精度や誤差の観点から,その差異が臨床的に重要な意味を有するかは,今後において検討すべき点である.測定にあたっては,眼球生体計測法の原理や特徴を理解し,測定値を比較および評価する必要があり,複数の機器による測定が望ましいと考えられる.各施設において使用機器の傾向の把握をしておく必要がある.文献1)NorrbyS:Sourcesoferrorinintraocularlenspowercalculation.JCataractRefractSurg34:368-376,20082)OlsenT:Sourcesoferrorinintraocularlenspowercalculation.JCataractRefractSurg18:125-129,19923)嶺井利沙子,清水公也,魚里博:IOLMasterTM.眼科手術15:49-51,20024)佐藤彩,須藤史子,島村恵美子ほか:眼内レンズ度数算出における非接触式眼軸長測定装置(IOLマスターTM)の有用性.あたらしい眼科22:505-509,20055)須藤史子:光干渉眼軸長測定装置.眼科手術22:197-202,20096)水島由紀子,川名啓介,須藤史子ほか:新しい光干渉式眼軸長測定装置による眼軸長測定の検討.眼科手術23:453457,20107)佐藤千秋,須藤史子,島村恵美子ほか:IOLMasterTMにおける信頼性係数(SNR)別術後成績.日視会誌34:107113,20058)SutoC,SatoC,ShimamuraEetal:Influenceofthesignal-to-noiseratioontheaccuracyofIOLMastermeasurements.JCataractRefractSurg33:2062-2066,20079)NarvaezJ,CherwekDH,StultingRDetal:Comparingimmersionultrasoundwithpartialcoherenceinterferometryforintraocularlenspowercalculation.OphthalmicSurgLasersImaging39:30-34,200810)島村恵美子,須藤史子,菊池理香ほか:眼内レンズ度数予測のための生体計測の検者別精度.日視会誌32:163-168,200311)CoptRP,ThomasR,MermoudA:Cornealthicknessinocularhypertension,primaryopen-angleglaucoma,andnormaltensionglaucoma.ArchOphthalmol117:14-16,199912)SuzukiS,OshikaT,OkiKetal:Cornealthicknessmeasurements:scanning-slitcornealtopographyandnonconあたらしい眼科Vol.28,No.12,20111763 tactspecularmicroscopyversusultrasonicpachymetry.JCataractRefractSurg29:1313-1318,200313)NamSM,LeeHK,KimEKetal:Comparisonofcornealthicknessaftertheinstillationoftopicalanesthetics:proparacaineversusoxybuprocaine.Cornea25:51-54,200614)ModisLJr,LangenbucherA,SeitzB:Scanning-slitandspecularmicroscopicpachymetryincomparisonwithultrasonicdeterminationofcornealthickness.Cornea20:711-714,200115)山村陽,稗田牧,足立紘子ほか:新しい光干渉式眼軸長測定装置OA-1000による眼軸長と角膜厚測定.IOL&RS24:425-429,201016)石塚哲也,須藤史子,島村恵美子ほか:白内障眼における光学式眼軸長測定装置の比較.眼科手術23:609-613,201017)幡手昭男,広川博之,小川俊彰ほか:正常眼における水晶体厚年齢・屈折度との関連.あたらしい眼科15:713716,199818)DubbelmanM,VanderHeijdeGL,WeeberHAetal:Changesintheinternalstructureofthehumancrystallinelenswithageandaccommodation.VisionRes43:23632375,200319)柴田崇志,佐々木一之:ヒト水晶体各層の生体計測非白内障眼および後.下白内障眼の検討.日眼会誌90:453-458,198620)DubbelmanM,VanderHeijdeGL,WeeberHA:Changeinshapeoftheaginghumancrystallinelenswithaccommodation.VisionRes45:117-132,200521)前田征宏,市川一夫,中村英樹ほか:ACMasterTMによる調節に伴う角膜厚・前房深度および水晶体厚の変化.IOL&RS20:57-61,200622)AtchisonDA,SmithG:PossibleerrorsindeterminingaxiallengthchangesduringaccommodationwiththeIOLMaster.OptomVisSci81:283-286,2004***1764あたらしい眼科Vol.28,No.12,2011(102)