あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科39（11）：1534.1538，2022c血管新生緑内障に対するアーメド緑内障バルブインプラント術とバルベルト緑内障インプラント術の術後成績の比較練合かのこ井田洋輔鈴木綜馬渡部恵日景史人大黒浩札幌医科大学眼科学講座CShort-TermPostoperativeOutcomesbetweenAhmedGlaucomaValveImplantandBaerveldtGlaucomaImplantSurgeryforNeovascularGlaucomaKanokoNeriai,YosukeIda,SomaSuzuki,MegumiWatanabe,FumihitoHikageandHiroshiOhguroCDepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversityC目的：今回，血管新生緑内障に対して施行されたアーメド緑内障バルブインプラント術（Ahmedglaucomavalveimplanttubing：AGV）とバルベルト緑内障インプラント術（BaerveldtCglaucomaimplant：BGI）の術後成績を比較検討した．方法：2020年C6月.2021年C4月に眼圧コントロール不良の血管新生緑内障に対し，当院で施行されたバルブインプラント術をCAGV群（7例C8眼）とCBGI群（4例C4眼）に分け，眼圧を術後C3日目，2週間，1カ月，3カ月，薬剤スコアを術後C1カ月，3カ月で比較検討した．結果：術前平均眼圧はCAGV群でC38.8±13.6CmmHg，BGI群でC36.1±7.6CmmHgであった．術後C3日，2週間，1カ月，3カ月の眼圧は，それぞれCBGI群ではC16.8±10.0，26.8±15.0，9.5C±3.9，12.0±3.5CmmHg，AGV群ではC11.5±3.2，16.0±6.6，17.5±6.5，15.0±3.9CmmHgであった．術後眼圧は術前と比較すると，両群ともに観察期間すべてで有意な低下を認めた．両群間の術後眼圧に有意差は認めなかったが，術後3日目，2週間時点ではCBGI群の眼圧が高い傾向を示し，眼圧の変動は大きかった．薬剤スコアに関しては，AGV群およびCBGI群はいずれも術前に比べ有意差は認めず，群間でも有意差は認めなかった．結論：AGV群およびCBGI群いずれも高い降圧効果が得られたものの，BGI群はCAGV群に比べ眼圧の変動がみられたことから，視野障害が高度な眼圧コントロール不良な血管新生緑内障に対してはCAGVのほうが適していると考えられた．CPurpose：ToCinvestigateCtheCshort-termCpostoperativeCoutcomesCbetweenCAhmedCglaucomavalve（AGV）CimplantCandCBaerveldtglaucomaCimplant（BGI）surgeryCforCneovascularglaucoma（NVG）.CMethods：ThisCstudyCinvolvedC12CeyesCofC11CNVGCpatientsCinCwhichCAGVimplant（8eyes）orBGI（4eyes）surgeryCwasCperformedCbetweenJune2020andApril2021.Intraocularpressure（IOP）,drugscores,andsurgicalcomplicationswereevalu-atedCatC3-days,C2-weeks,C1-month,CandC3-monthsCpostoperative.CResults：MeanCbaselineCIOPCinCtheCAGV-groupCandCBGI-groupCeyesCwasC38.8±13.6CmmHgCandC36.1±7.6CmmHg,Crespectively.CAtC3-days,C2-weeks,C1-month,CandC3-monthsCpostoperative,CmeanCIOPCsigni.cantlyCdecreasedCtoC16.8±10.0,C26.8±15.0,C9.5±3.9CmmHg,CandC12.5±3.0CmmHg,respectively,intheBGIgroupand11.5±3.2,C16.0±6.6,C17.5±6.5,CandC15.0±3.9CmmHg,respectively,intheAGVgroup.Nosigni.cantdi.erenceindrugscoreandsurgicalcomplicationswasobservedbetweenthetwogroups.CConclusion：BothCAGVCimplantCandCBGICsurgeryCwereCfoundCe.ectiveCforCNVG.CHowever,CpostoperativeCIOPlevelsintheAGV-groupeyesweremorestable,thussuggestingthatitmaybeamoresuitabletreatmentforrefractoryNVG.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（11）：1534.1538,C2022〕Keywords：緑内障，緑内障治療，アーメド緑内障バルブインプラント，バルベルト緑内障インプラント．glauco-ma,glaucomasurgery,Ahmedglaucomavalveimplant,Baerveldtglaucomaimplant.C〔別刷請求先〕練合かのこ：〒060-8543北海道札幌市中央区南C1条西C16丁目札幌医科大学眼科学講座Reprintrequests：KanokoNeriai,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversity,Minami1-jouNishi16-chome,Cyuo-ku,Sapporo,Hokkaido060-8543,JAPANC1534（94）表1各症例のまとめ年齢術前術前硝子体緑内障術前点眼CCAI術式症例性別原疾患術眼眼圧CPGCbaCAICRho（歳）（mmHg）視力手術手術スコア内服BGIC1C41男CPDR左C29C0.07Cp＋.5C.＋＋＋.＋2C67男眼虚血症候群左C34LP（＋）＋.6＋＋＋＋.＋3C71女CPDR右C62CCF＋.5＋＋.＋.＋4C73男CPDR左C30LP（＋）＋.5＋＋.＋.＋AGVC5C49男CPDR左C37C0.08＋.5＋＋.＋.＋6C49男CPDR右C35C0.5＋.5＋＋.＋.＋7C48男CPDR左C44C0.6＋.2＋.＋…8C53女CPDR右C50C0.03＋.6＋＋＋＋.＋9C68女CPDR左C27C1＋＋2C..＋.＋.10C75男CPDR右C28C0.2＋.4＋.＋＋＋.11C75女CPDR右C39C0.04＋.6＋＋＋＋.＋12C42男CPDR左C29CHM＋.6＋＋＋＋.＋PDR：増殖糖尿病，LP：光覚弁，CF：指数弁，PG：プロスタグランジン関連薬，Cb：b遮断薬，Ca：a刺激薬，CAI：炭酸脱水酵素阻害薬．はじめに緑内障に対するインプラント手術は，房水の流出路を人工的な素材によって確保することで流出路の閉塞を回避する目的で行われる1）．近年，米国ではCTubeCversusCTrabeculec-tomy（TVT）studyの結果2）を受けてプレートを有するチューブシャント手術（以下，チューブシャント手術）を好む術者が増加している．日本でもC2012年にバルベルト緑内障インプラント（BaerveldtglaucomaCimplant：BGI）が保険適応となり，2014年にアーメド緑内障バルブ（Ahmedglauco-mavalve：AGV）が認可された．わが国の緑内障診療ガイドラインでは，線維柱帯切除術が不成功に終わった患者，結膜瘢痕化が高度な患者，線維柱帯切除術の成功が見込めない患者，他の濾過手術が困難な患者がチューブシャント手術の適応とされている3）．その結果，血管新生緑内障やぶどう膜炎による続発性緑内障などの難治性緑内障に対してチューブシャント手術が施行されるケースが増加している．国内で使用可能なチューブシャント手術にはCAGVとCBGIがあり，眼球赤道付近の強膜にプレートを設置してその周囲に被膜を作らせ，房水が眼球からチューブを通って，被膜中に流出することで眼圧を低下させる．BGIとAGVの最大の違いはチューブの圧調節弁（valve）の有無である．BGIは圧調節弁がなく，低眼圧防止のため手術時にチューブを結紮する必要がある．結紮した糸が吸収されるまでは房水は排出されず，術直後は眼圧下降が得られにくい．そのため，高眼圧防止のためにチューブに針でCSherwoodslitを入れるが，その効果は定量できない．AGVはチューブがプレート内で弁構造を有しており，理論上はC8CmmHg以上の圧がかかると開放される．そのため，AGVでは術直後より眼圧下降が期待でき，なおかつ術後低眼圧が少ない可能性が期待できる．また，BGIとCAGVとではプレートの大きさにも差があり，AGVはCBGIよりもプレート面積が小さく，2直筋間に挿入することができる．現在までチューブシャント手術間の手術成績を直接比較した報告は少なく，対象疾患を絞った報告はさらに少ない．そこで，今回筆者らは当院で血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）に対して施行されたCAGVおよびCBGIの術後成績を比較検討した．CI対象および方法2020年C6月.2021年C4月にCNVGと診断され，当院にてチューブシャント手術を施行し，術後C3カ月観察が可能であったC11例C12眼を対象として，後ろ向きに検討した．術式はC2020年C6月.2020年C11月はCBGI，2020年C12月.2021年C4月はCAGVを選択した．対象の内訳はCBGI群C4例C4眼，AGV群C7例C8眼であった．各症例の年齢，性別，原疾患，硝子体手術の有無，緑内障手術の有無，術前眼圧，術前視力，薬剤スコア（点眼薬はC1点，配合薬はC2点，炭酸脱水酵素阻害薬内服はC2点）を比較した（表1）．BGIの平均年齢はC63.0±12.9歳，AGVはC57.4C±12.3歳で有意差はなかった．性別はCBGIでは男性C3例，女性C1例，AGVでは男性C4例，女性C3例であった．NVGの原疾患はCBGIのC1例のみ眼虚血症候群，それ以外はすべて増殖糖尿病網膜症であった．また，すべての症例でチューブシャント以前に硝子体手術が施行されており，緑内障手術（トラベクレクトミー）を施行した症例はCAGVのC1例のみだった．術前眼圧はCBGIではC38.8±13.6mmHg，AGVではC36.1C±7.6CmmHg，術前視力（logMAR）はCBGIではC1.6C±0.3，AGVではC0.9C±0.6，点眼スコアはCBGIではC5.3C±0.4，AGVではC4.5C±1.6といずれも2群間で有意差は認めなかった．チューブシャント手術のチューブ留置部位はすべて硝子体腔内とした．BGIはまず結膜を切開し，外直筋および上直筋の制御後にC6C×7Cmmの強膜フラップを上耳側に作製した．BGI（全例C103-250）のチューブ根部をC8-0バイクリル糸で結紮し，完全閉塞されていることを確認したうえでCSher-woodslitを作製，BGIプレートを直筋下に固定した．角膜輪部よりC3.5Cmmの位置でチューブを硝子体腔内に挿入し，強膜フラップでチューブを被覆し終了とした．なお，AGVについては全例CFP7を使用し，直筋制御およびCSherwoodslitの作製は行わず，外直筋と上直筋の間に設置した．術前，術後C3日，2週間，1カ月，3カ月の眼圧および術前，術後C1カ月，3カ月の薬剤スコア，炭酸脱水酵素阻害薬の有無および手術後の有害事象の発症の有無を両群間で比較した．統計解析はCGraphPadCPrismCversion9.3.1を用いて，各時点での両群間の有意差を対応のないCt検定で比較した．6040II結果術後C3日，2週間，1カ月，3カ月の眼圧は，BGI群ではC16.8±10.0，26.8C±15.0，9.5C±3.9，12.0C±3.5CmmHg，AGV群ではC11.5C±3.2，16.0C±6.6，17.5C±6.5，15.0C±3.9CmmHgであった（図1）．両群ともに術前に比べどの期間でも有意な眼圧下降を認めたが，両群間で有意差は認めなかった．術後C1カ月とC3カ月の薬剤スコアは，BGI群ではC4.5C±1.3とC3.0C±0.7で，AGV群ではC2.1C±1.5とC2.3C±1.5であった．BGI群では術前後で有意差はなかったものの，AGV群では術前と比較し，術後C1カ月の時点で有意な減少がみられたが，両群間で有意差はみられなかった（図2）．またCBGI群では術前に炭酸脱水酵素阻害薬を全例で内服していたが，術後の内服はみられなかったのに対し，AGV群では術前C7例中C5例において炭酸脱水酵素阻害薬の内服が，術後C1カ月でC1例，3カ月でC3例に減少した（図3）．周術期の有害事象はCBGI群で前房出血がC2例，硝子体出血がC1例，脈絡膜.離がC1例，AGV群では，チューブ閉塞がC1例，硝子体出血がC3例，脈絡膜.離がC1例みられた（表2）．チューブ閉塞に関しては，閉塞解除のため再度硝子体手術を施行した．眼圧（mmHg）0無，有害事象について比較検討を行った．術後眼圧は両群ともに有意に下降し，両群間に有意差は認めなかったものの，BGI群ではCAGV群に比べ，術後眼圧の変動がみられた．これは，バルブを持たないCBGIにおいてチューブを結紮した図1術前後の平均眼圧術後C3日，2週間，1カ月，3カ月の眼圧は，BGI群ではことによるものと考えられた．国内でCNVGに対し施行したC16.8±10.0，26.8C±15.0，9.5C±3.9，12.0C±3.5mmHgであBGI，AGVの術後成績を比較した既報でも，術前と比較しった．AGV群ではC11.5C±3.2，16.0C±6.6，17.5C±6.5，15.0術後は有意に眼圧の下降は認めたが，術式による有意差はな±3.9CmmHgであった．AGV群BGI群882200術前術後1カ月術後3カ月術前術後1カ月術後3カ月図2術前術後の薬剤スコア術後C1カ月とC3カ月の薬剤スコアは，BGI群ではC4.5C±1.3とC3.0C±0.7，AGV群ではC2.1C±1.5とC2.3C±1.5であった．薬剤スコア＊66薬剤スコア44AGV群BGI群8866CIA内服者数424200図3炭酸脱水酵素阻害薬（CAI）内服者数の変化CAIを全例で内服していたが，術後は内服している症例はなかった．一方でCAGV群ではC7例中C5例で術前にCCAIを内服していたが，術後にも内服していたのは術後C1カ月でC1例，3カ術前術後1カ月術後3カ月術前術後1カ月術後3カ月月でC3例であった．く，本研究と同様の結果であった4）．NVG以外の疾患を含めた重症緑内障に対してCAGV，BGIを施行した国内からの報告でも同様の結果であった5）．また，AhmedCBaerveldtcomparisonCstudy（ABCstudy）やCAhmedCVersusCBaer-veldtStudy（AVBstudy）ではC5年間と長期間の観察が行われ，長期的にみるとCBGIのほうが術後1.2CmmHg程度低い眼圧が得られた6,7）とされている．薬剤スコアに関しては，BGI群では術前と比較して有意差はみられなかったものの，AGV群では術後C1カ月の時点で有意な下降がみられた．術後の炭酸脱水酵素阻害薬の内服に関しては，BGI群では内服継続している症例はなかったが，AGV群では術後有害事象として，チューブ閉塞や硝子体出血が生じて眼圧が上昇したことで，AGV群では術後C3カ月の時点で炭酸脱水酵素阻害薬の内服を再開した症例がC3例あった．一般的にチューブシャント手術ではどのタイプのチューブであっても術後C1カ月から数カ月まで無治療時の眼圧がC30.50CmmHgまで上昇する高眼圧期が存在するとされている．これは，術後早期はチューブ本体周囲組織の浮腫が軽減することで組織の密度が高くなり，房水排出が減少することで眼圧が上昇しやすく，その後，消炎に伴い周囲組織が菲薄化していくことで眼圧が下降するといわれており，眼球マッサージが眼圧の維持に有効であったとの報告もある8）．BGIはチューブを吸収糸で結紮するため手術直後のC1.2カ月間は高眼圧が持続することが広く知られており1,2），AGVでも術後の一過性に眼圧が上昇することが報告されているが9,10），それらは術直後のサイトカインの多い房水にCTenon.下組織が曝露されることが関与しているとの推察もあり，手術終了時にトリアムシノロンアセトニドをプレート周囲に散布することが高眼圧期の予防に有効だとの報告もある11）．本研究でも術後に眼圧上昇が生じた症例で眼球マッサージにより，眼圧下降が得られた症例も存在した．また，ABCstudyや表2有害事象BGI群（n＝4）AGI群（n＝8）チューブ閉塞0眼1眼（1C2.5％）前房出血2眼（50％）0眼硝子体出血1眼（25％）3眼（3C7.5％）脈絡膜.離1眼（25％）1眼（1C2.5％）AVBstudyでは，BGIのほうが低眼圧による不成功が多いとの報告もあり6,7），重症の増殖硝子体網膜症，増殖糖尿病網膜症の硝子体手術後や重篤なぶどう膜炎などの網膜が広範囲に障害され，房水産生が減少しているような症例ではAGVのほうが安全であるといえる．今回，当院で施行したCBGIでは手術C1カ月後の時点までの眼圧変動が大きかったが，AGVでは安定した低眼圧が得られた．一方CBGIは術後一過性の高眼圧を生じやすく，前房穿刺やチューブ内に留置したCripcordやステントを抜去する必要が生じることもあるため，治療に非協力的な小児や認知症患者では対応が困難となる．その点，AGVでは術直後より眼圧下降が得やすいため，術後処置に協力が得られない患者の場合はCAGVのほうが望ましいと考えられる．また，すでに高度な視野障害が生じている患者では，BGIのような眼圧変動は視野障害をさらに悪化させる可能性が示唆されるため，AGVのほうが望ましいと考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）岩崎健太郎：アーメド緑内障バルブ，バルベルト緑内障インプラント．臨眼74：218-219,C20202）GeddeCSJ,CSchi.manCJC,CFeuerCWJCetal：TreatmentCout-comesintheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）studyafter.veyearsoffollowup.AmJOphthalmolC153：789-803,C20123）日本緑内障学会：緑内障診療ガイドライン第C3版，20124）田部早織，稲崎鉱，井上麻衣子ほか：血管新生緑内障に対するC2種類のチューブシャント手術の術後成績の比較．臨眼73：1275-1279,C20195）高木理那，小林未奈，田中克明ほか：重症緑内障に対するアーメド緑内障バルブインプラント術の初期成績．あたらしい眼科C35：1692-1695,C20186）BudenzCDL,CBartonCK,CGeddeCSJCetal：Five-yearCtreat-mentCoutcomesCinCtheCAhmedCBaerveldtCcomparisonCstudy.OphthalmologyC122：308-316,C20157）ChristakisCPG,CKalenakCJW,CTsaiCJCCetal：TheCAhmedCversusCBaerveldtstudy：Five-yearCtreatmentCoutcomes.COphthalmologyC123：2093-2102,C20168）Neuri-MahdaviK,CaprioliJ：Evaluationofthehyperten-siveCphaseCafterCinsertionCofCtheCAhmedCGlaucomaCValve.CAmJOphthalmolC136：1001-1008,C20039）JungCKI,CParkCK：RiskCfactorsCforCtheChypertensiveCphaseCafterCimpkantationCofCaCglaucomaCdrainageCdevice.CActaOpthalmolC94：260-267,C201610）SmithCM,CGe.enCN,CAlasbaliCTCetal：DigitalCocularCmas-sageCforChypertensiveCphaseCafterCAhmedCvalveCsurgery.CGlaucomaC19：11-14,C201011）YaxdaniCS,CDoozandehCA,CPakravanCMCetal：AdjunctiveCtriamcinoloneCacetonideCforCAhmedCglaucomaCvalveimplantation：aCrandomaizedCclinicalCtrial.CEurCJCOpthal-molC27：411-416,C2017＊＊＊

《原著》あたらしい眼科38（10）：1216.1220，2021c毛様体扁平部挿入型バルベルト緑内障インプラント手術後に発症した網膜.離に対してシリコーンオイル注入を行った1例雲井美帆＊1松田理＊1松岡孝典＊1橘依里＊1辻野知栄子＊1大鳥安正＊1木内良明＊2＊1独立行政法人国立病院機構大阪医療センター眼科＊2広島大学大学院医系科学研究科視覚病態学CACaseofSiliconeOilInjectionforRetinalDetachmentthatOccurredPostParsPlanaBaerveldtImplantSurgeryMihoKumoi1）,SatoshiMatsuda1）,TakanoriMatsuoka1）,EriTachibana1）,ChiekoTsujino1）,YasumasaOtori1）andYoshiakiKiuchi2）1）DepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganizationOsakaNationalHospital,2）DepartmentofOphthalmology,HiroshimaUniversityGraduateSchoolofBiomedicalandHealthSciencesC目的：バルベルト緑内障インプラント手術後に発症した網膜.離に対してシリコーンオイル注入が有用であった例を報告する．症例報告：53歳，女性．1999年（35歳時）に糖尿病網膜症による硝子体出血，血管新生緑内障を発症し，両眼に複数回の硝子体手術，線維柱帯切除術を施行された．右眼眼圧コントロールが不良のため，2013年にバルベルト緑内障インプラント手術（毛様体扁平部挿入型）を施行された．2017年C6月右眼の視力が急激に低下し，大阪医療センター眼科を受診した．右眼の視力はC50Ccm手動弁，眼圧C5CmmHgで黄斑まで及ぶ網膜.離を認め，硝子体茎離断術，シリコーンオイル注入を行った．術後，網膜は復位しており眼圧はC15CmmHg以下で推移している．術後C2年半まで再.離や眼圧上昇，シリコーンオイル漏出の合併症なく経過している．結論：バルベルト挿入眼にもシリコーンオイル注入が可能であったが，眼圧上昇やシリコーンオイル漏出の可能性があり，注意深い経過観察が必要である．CPurpose：ToreportacaseofsiliconeoilinjectionforretinaldetachmentthatoccurredpostBaerveldtGlauco-maImplant（BGI）（Johnson&JohnsonVision）surgery.Casereport：A53-year-oldAsianfemalepresentedwiththecomplaintofseverevisonlossinherrighteye.In2013,shehadundergoneparsplanBGIsurgeryinherrighteyeduetopoorcontrolofintraocularpressure（IOP）.In2017,retinaldetachmentwasoccurredinherrighteye,andCparsplanaCvitrectomy（PPV）andCsiliconeCoilCinjectionCwasCperformed.CResults：ForC2.5-yearsCpostoperative,CtheIOPinherrighteyehasremainedunder15CmmHg,withnoapparentleakageorrecurrenceofretinaldetach-ment.Conclusion：PPVcombinedwithsiliconeoilinjectionwasfoundusefulforretinaldetachmentthatoccurredinaneyepostBGIsurgery,however,strictfollow-upisrequiredinsuchcases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（10）：1216.1220,C2021〕Keywords：バルベルト緑内障インプラント，網膜.離，増殖糖尿病網膜症，硝子体手術，シリコーンオイル．Baer-veldtCglaucomaCimplant,CretinalCdetachment,CproliferativeCdiabeticCretinopathy,CparsCplanaCvitrectomy,CsiliconeCoil.Cはじめに続発緑内障，血管新生緑内障，角膜移植後などで線維柱帯切除術が困難な症例や，線維柱帯切除術による眼圧下降が不十分な難治性緑内障，結膜瘢痕が強い症例ではチューブシャント手術が必要となる．チューブシャント手術は，チューブからプレートへ房水を漏出させ，プレート周囲の線維性の被膜により濾過胞を形成し眼圧を下降させる．チューブの留置位置により前房型，毛様体扁平部型があり，術者，症例により使い分けられている1）．わが国で使用可能なロングチューブシャントにはバルブのあるもの（アーメド緑内障バルブ），〔別刷請求先〕雲井美帆：〒540-0006大阪府大阪市中央区法円坂C2-1-14独立行政法人国立病院機構大阪医療センター眼科Reprintrequests：MihoKumoi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganizationOsakaNationalHospital,2-1-14Hoenzaka,ChuoKu,OsakaCity,Osaka540-0006,JAPANC1216（84）バルブのないバルベルト緑内障インプラント（Baerveldtglaucomaimplant：BGI）がある．硝子体手術の既往がある場合には毛様体扁平部型を使用する例が増加しているが2），それに伴いチューブシャント手術後の網膜硝子体疾患の合併症例も増加している3）．なかでも網膜.離はC6％と報告されている4）．難治網膜.離に対してはシリコーンオイル（siliconeoil：SO）注入が必要になる可能性があるが，チューブへのCSOの迷入，眼圧上昇などの危惧があり5）世界でも報告は少なく，わが国ではCBGI留置眼へのCSO注入の報告は確認できなかった．今回毛様体扁平部挿入型CBGI手術後に網膜.離を合併し，SO注入をした症例を経験したので報告する．CI症例53歳，女性．1999年（35歳時）に糖尿病網膜症による両眼の硝子体出血，血管新生緑内障を発症した．右眼はC1999年C4月に初回の線維柱帯切除術，6月に硝子体茎離断術，白内障同時手術を施行された．眼圧コントロール不良のため，その後線維柱帯切除術・濾過胞再建術を合計C8回行われ，2013年C1月にCBGIを用いたチューブシャント手術（毛様体扁平部挿入型）を下耳側に施行された．左眼も複数回の硝子体手術，線維柱体切除術を施行されたがC2002年に失明状態となった．2017年C6月，右眼の急激な視力低下を自覚し大阪医療センター眼科受診した．視力低下時の右眼視力はC50Ccm手動弁，左眼は光覚弁で眼圧は右眼C5CmmHg，左眼C25CmmHgであった．右眼の結膜は全周が瘢痕化しており下耳側にCBGIが留置されていた．前眼部に帯状角膜変性があり透見性が不良であったが，下方網膜に裂孔を原因とする網膜.離を認めた．角膜内皮細胞密度は右眼C518個/mm2であった．光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）でも黄斑部にまで及ぶ網膜.離があり（図1a），硝子体手術を施行した．術中所見（図2）結膜は非常に癒着が強い状態であった．結膜を切開しCBGIを露出すると，房水の漏出が確認された．BGIのチューブをC6-0バイオソルブで結紮し，輪部から13Cmmの位置に輪状締結術（＃240）を施行した．BGI部分では後方のプレートの上から留置した．その後硝子体茎離断術（parsplanaCvitrectomy：PPV）を行った．BGIのチューブ先端は硝子体腔内にあり，周囲に網膜.離や増殖膜はなかCb図1黄斑部光干渉断層計所見a：.離時，b：術後C3カ月．図2術中所見a：全周に結膜瘢痕があった．b：下耳側にCBGIのチューブを確認した．被膜に覆われており，切開により房水の漏出があった．c：輪状締結術を行った．d：全体に増殖膜があり，下方にC6カ所の裂孔があった．Cab図3動的視野検査所見a：手術C6カ月前，b：術後C1カ月．硝子体手術前後で，V-4イソプターに著明な変化はなかった．眼圧（mmHg）1412108642000.511.5術後日数（年）図4術後眼圧経過術後C2年半まで眼圧はC15CmmHg以下で経過している．22.53った．網膜は後極から周辺部にかけて増殖膜が強く張っており下方に牽引性の裂孔をC6カ所確認した．可能なかぎり増殖膜を除去し，牽引が除去できない部位は網膜切開を追加した．最後にCSOを注入して終了した．経過：術翌日，SOの割合はC9割程度であった．術後眼圧はC10CmmHg程度で推移した．術後C1カ月後の動的視野検査では網膜.離発症のC6カ月前の視野検査と比較すると，黄斑部の.離のため視野の感度低下はあるがCV-4イソプターでは著明な変化はなかった（図3）．術後C3カ月の時点で黄斑部の網膜は復位していた（図1b）．術後C2年半経過時にも眼圧は緑内障点眼なしでC15CmmHg以下で経過している（図4）．周辺部の増殖組織は完全な除去が困難であり，SO抜去によって眼球癆になる可能性があるため，SOは抜去せずに経過を観察している．帯状角膜変性の増強はあるが，右眼視力は0.01（0.01C×sph＋1.5D（cyl.1.5DAx180°），であった．細隙灯顕微鏡検査で確認できるようなCSOの漏出はないが，硝子体腔のCSOはC7割程度に減少していた．CII考按近年，難治性緑内障に対しチューブシャント手術が行われる症例が増加してきており6），毛様体扁平部に留置されたBGI手術後に発症する網膜.離はC6％4），その他のチューブシャント手術も含めたものではC3％との報告がある7）．チューブシャントによって房水柵機能が破綻され眼内に増殖因子が分泌されるため4），糖尿病網膜症が落ち着いていない状況でCBGIを挿入すると網膜症が悪化する可能性があると報告されている7）．本症例はCBGI手術後C4年C5カ月で牽引性網膜.離を発症しており，増殖糖尿病網膜症の悪化やCBGI留置が網膜.離の原因になった可能性がある．糖尿病網膜症や血管新生緑内障の患者にチューブシャント手術を行う場合はとくに増殖膜の形成や網膜.離に注意する必要がある．チューブシャント手術後の網膜.離については，硝子体手術が有効であるとの報告があり，Benzらによると，初回からCPPVを施行したものでは全例術後再.離は起こらなかったとしている8）．それに対してCPPVを行わずに網膜復位術や気体網膜復位術を行ったC3例では全例再.離を起こしPPVが必要になった8）．治療についてはCPPVを選択し，網膜復位が困難な例ではCSO注入も検討する必要がある．本症例では周辺部に増殖膜による牽引性網膜.離を発症しており，すべての増殖膜除去が困難であったため輪状締結とPPV，SO注入を行ったが，術後C2年半まで再.離なく経過している．チューブシャント手術眼へのCSO注入ではオイルの漏出が問題となる．チューブにCSOが閉塞し眼圧が上昇するとさら漏出を起こしやすくなるため，チューブシャント手術後でSOの漏出によって再手術が必要になった例が今までにも報告されている．FribergらはCBGI（無水晶体眼，前房型，上方）でチューブからのCSOの漏出と眼圧上昇のためオイル抜去が必要になった症例を報告している9）．Chanらは上方のBGI留置後に増殖糖尿病網膜症・網膜.離を発症し，SO注入を行ったC5カ月後の漏出を経験しているが，その際下方にチューブを移動させ再漏出を防いだと報告している10）．SOは房水より比重が軽いため，チューブからの漏出を予防するにはCSOとの接触を減少させる下方へのチューブ設置が有利と思われる．本症例では下耳側の毛様体扁平部挿入型CBGI留置眼にCSOがC9割程度注入された．現在術後C2年半経過しており，SOはC70％程度に減少している．SOの減少は睡眠中などの臥位での漏出が疑われるが，チューブが下方に留置されていることから比較的脱出しにくくなっていると考えられる．結膜下にCSOが漏出している可能性はあるが，眼圧上昇や再.離，漏出による眼球運動障害，結膜腫脹はなく，検眼鏡的に確認できるようなCSOの貯留所見はない．しかしながら，Moralesら11），Nazemiら12）は下方に留置されたチューブ眼でも，シリコーン漏出や閉塞による眼圧上昇のため再手術が必要になった例を報告しており，今後も注意深い経過観察が必要と思われる．場合によっては毛様体の光凝固やマイクロパルスなどチューブシャント手術以外の眼圧下降方法も検討が必要である7）．BGI硝子体腔留置術後の網膜.離に対してCSOを使用した硝子体手術は有効な選択肢であるが，長期予後については不明であるため，術後のCSO減少や眼圧上昇については注意する必要がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）千原悦夫：チューブシャント手術の適応とチューブの選択．緑内障チューブシャント手術のすべて，メジカルビュー社，p16-19，20132）GandhamCSB,CCostaCVP,CKatzCLJCetal：AqueousCtube-shuntCimplantationCandCparsCplanaCvitrectomyCinCeyesCwithCrefractoryCglaucoma.CAmCJCOphthalmolC116：189-195,C19933）LuttrullCJK,CAveryCRL,CBaerveldtCGCetal：InitialCexperi-enceCwithCpneumaticallyCstentedCbaerveldtCimplantCmodi.edforparsplanainsertionforcomplicatedglaucoma.OphthalmologyC107：143-150,C20004）SidotiCPA,CMosnyCAY,CRitterbandCDCCetal：ParsCplanaCtubeCinsertionCofCglaucomaCdrainageCimplantsCandCpene-tratingCkeratoplastyCinCpatientsCwithCcoexistingCglaucomaCandcornealdisease.OphthalmologyC108：1050-1058,C20015）NguyenCQH,CLloydCMA,CHeuerCDKCetal：IncidenceCandCmanagementCofCglaucomaCafterCintravitrealCsiliconeCoilCinjectionforcomplicatedretinaldetachments.Ophthalmol-ogyC99：1520-1526,C19926）ChenCPP,CYamamotoCT,CSawadaCACetal：UseCofCanti-.brosisCagentsCandCglaucomaCdrainageCdevicesCinCtheCAmericanCandCJapaneseCGlaucomaCSocieties.CJCGlaucomaC6：192-196,C19977）LawSK,KalenakJW,ConnorTBJretal：Retinalcompli-cationsCafterCaqueousCshuntCsurgicalCproceduresCforCglau-coma.ArchOphthalmolC114：1473-1480,C19968）BenzCMS,CScottCIU,CFlynnCHWCJrCetal：RetinalCdetach-mentCinCpatientsCwithCaCpreexistingCglaucomaCdrainagedevice：anatomic,CvisualCacuity,CandCintraocularCpressureCoutcomes.RetinaC22：283-287,C20029）FribergCTR,CFanousMM：MigrationCofCintravitrealCsili-coneoilthroughaBaerveldttubeintothesubconjunctivalspace.SeminOphthalmolC19：107-108,C200410）ChanCCK,CTarasewiczCDG,CLinSG：SubconjunctivalCmigrationCofCsiliconeCoilthroughCaCBaerveldtCparsCplanaCglaucomaimplant.BrJOphthalmolC89：240-241,C200511）MoralesJ,ShamiM,CraenenGetal：Siliconeoilegress-ingCthroughCanCinferiorlyCimplantedCahmedCvalve.CArchCOphthalmolC120：831-832,C200212）NazemiPP,ChongLP,VarmaRetal：Migrationofintra-ocularsiliconeoilintothesubconjunctivalspaceandorbitthroughCanCAhmedCglaucomaCvalve.CAmCJCOphthalmolC132：929-931,C2001＊＊＊

《第31回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科38（8）：941.944，2021cインプラント挿入術後はインプラント近くのわずかな結膜障害でも感染症を生じる相川菊乃木内理奈谷山ゆりえ尾上弘光坂田創徳毛花菜村上祐美子岩部利津子奥道秀明廣岡一行木内良明広島大学大学院医歯薬学総合研究科視覚病態学CACaseinwhichaSlightConjunctivalLacerationNeartheImplantCausedInfectionPostBaerveldtGlaucomaImplantSurgeryKikunoAikawa,RinaKinouchi,YurieTaniyama,HiromitsuOnoe,HajimeSakata,KanaTokumo,YumikoMurakami,RitsukoIwabe,HideakiOkumichi,KazuyukiHirookaandYoshiakiKiuchiCDepartmentofOphthalmologyandVisualscience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversityC目的：インプラントの露出を繰り返し複数回の眼内炎をきたした症例を経験したので報告する．症例：17歳，男子．両眼先天白内障のためC1997年，0歳時に広島大学病院眼科で両眼白内障手術を受けた．眼圧がC2007年頃から上昇し始め，続発緑内障のためC2008年C1月に両眼線維柱帯切開術を行ったが，眼圧のコントロールが不良のため，2012年C7月に右眼の耳上側からバルベルト緑内障インプラント（BGI）挿入術を，2015年C1月に右眼耳下側からCBGI挿入術を行った．2015年C3月にベール状の硝子体混濁が出現し，眼内炎を発症したと考えられた．耳上側に露出したC10-0ナイロン糸が感染の原因と考えられた．2019年C2月には耳下側から挿入したチューブの上の結膜に小さな裂孔が見つかりそのC5日後には眼内炎を生じた．いずれの感染も抗菌薬投与と硝子体手術で軽快した．結論：インプラント挿入後はわずかな結膜障害でも感染症を生じると考えられた．CPurpose：Toreportacaseofrecurrentendophthalmitisassociatedwithimplantexposurepostsurgery.CaseReport：Thisstudyinvolveda17-year-oldmalewithahistoryofcongenitalcataractswhohadundergonebilater-alcataractsurgeryin1997whenhewaslessthan1yearold.Hisintraocularpressure（IOP）begantoincreasein2007,CandCbilateralCtrabeculotomyCwasCperformedCinC2008CforCsecondaryCglaucoma.CHowever,CIOPCremainedChighCpostCsurgery,CandCBaerveldtCglaucomaCimplantCsurgeryCwasCperformedCinChisCrightCeyeCsuperotemporallyCinCJulyC2012andinferotemporallyinJanuary2015.Postsurgery,vitreousturbidityappearedinhisrighteyeduetoendo-phthalmitis,withtheinfectionthoughtpossiblycausedbyexposed10-0nylonsuture.InFebruary2019,aslightconjunctivalCperforationConCtheCinferotemporallyCimplantCtubeCwasCfound,CandC5CdaysClater,CendophthalmitisCoccurred.CBothCinfectionsCwereCtreatedCbyCantibioticCadministrationCorCvitrectomy.CConclusion：PostCglaucomaCdrainagedevicesurgery,evenslightconjunctivallacerationsneartheimplantcanleadtoinfection.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（8）：941.944,C2021〕Keywords：緑内障，バルベルト緑内障インプラント，結膜障害，眼内炎．glaucoma,Baerveldtglaucomaimplant,conjunctivallaceration,endophthalmitis.CはじめにGDD）が用いられる．インプラント挿入術の合併症には，イ緑内障の外科的治療の一つにインプラント挿入術があり，ンプラント露出，チューブ閉塞，複視，角膜浮腫，出血，感緑内障ドレナージデバイス（glaucomaCdrainagedevice：染，白内障，眼圧コントロール不良1.5）などがあげられる．〔別刷請求先〕相川菊乃：〒734-8551広島市南区霞C1-2-3広島大学大学院医歯薬学総合研究科視覚病態学Reprintrequests：KikunoAikawa,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity,1-2-3,Kasumi,Minami-ku,Hiroshima734-8551,JAPANC図12015年4月の右眼結膜所見耳上側に露出したC10-0ナイロン糸があり（），同部位からの房水の漏出があった．なかでも，インプラントの露出はインプラント挿入術後の感染リスクの一つとして考えられている．結膜障害によるCGDDの露出は，術後感染の一因であるが，わずかな結膜障害は見落とされることが多い．今回，筆者らはインプラント挿入術後に眼内炎を繰り返した症例を経験した．結膜のわずかな損傷が感染の原因と考えられたので報告する．CI症例患者：17歳，男子．主訴：右眼の視野のゆがみ．既往歴：1997年C9月（0歳時）に両眼先天白内障に対して両眼白内障手術が行われた．術後は視力矯正のためハードコンタクトレンズを使用していた．2007年頃から両眼続発緑内障に対して点眼加療されていたが眼圧は上昇していた．2008年C1月に両眼線維柱帯切開術（trabeculotomy：TLO），図22019年2月の前眼部所見右眼耳下側から挿入したCBGIのチューブ上の結膜に小裂孔（）があった．角膜浮腫や毛様充血があり，前房内炎症細胞C3＋であった．2008年C2月に右眼CTLO＋右眼下眼瞼内反症手術が行われたが眼圧コントロールは不良であり，2012年C7月に右眼バルベルト緑内障インプラント（BaerveldtglaucomaCimplant：BGI）挿入術（耳下側）を行った．その後もC2012年C12月に左眼CTLO，2014年C10月に右眼チューブフラッシュを行った．現病歴：術後，右眼にはドルゾラミド・チモロールを点眼していたが，2014年C10月下旬頃から眼圧がC20CmmHgを上回るようになった．タフルプロスト，ブリモニジンを追加したが眼圧はさらに上昇したため，2015年C1月にC2個目の右眼CBGI挿入術（耳上側）を行った．術後約C1カ月半後に右眼のゆがみを自覚したため，その翌日に近医を受診したところ，右眼の硝子体出血と網膜.離を疑われた．同日広島大学病院眼科に紹介されて再受診した．再診時，視力は右眼C0.05（現用コンタクトレンズ装用時の矯正視力），左眼C30Ccm/h.m（矯正不能）であった．眼圧は右眼C4CmmHg，左眼C23CmmHg（icareCR）であった．右眼前眼部所見では，結膜の充血はなく，角膜は透明であり，前房深度は正常で，炎症細胞はなかった．また，チューブの閉塞はなかったものの先端に白色点状物質があった．無水晶体眼であった．眼底は検眼鏡的に網膜.離の所見はなかったが，ベール状の硝子体混濁があった．また，網膜血管の白線化はなかった．経過：ベール状の硝子体混濁に対して頻回の経過観察を行ったが，増悪はなかった．2015年C4月（術後C3カ月後）の外来受診時には，眼底所見の変化はなかったが，右眼耳上側の結膜にわずかな裂傷を見つけた．結膜は軽度の充血があり，前房内は炎症細胞C1＋で温流があったが，創部から房水の漏出はなかった．チューブやプレートは覆われている状態であった．眼圧は右眼C6CmmHg，左眼C22CmmHgであった．感染を防ぐ目的でエリスロマイシン・コリスチン軟膏外用，レボフロキサシン点眼，セフジニル内服加療とした．そのC7日後の外来受診時，結膜の充血や，前房内の炎症細胞の変化はなかった．前房は正常深度であったが，7日前の創部と同部位の耳上側結膜上にC10-0ナイロン糸が露出しており，同部から房水の漏出があった（図1）．眼圧は右眼C3CmmHgと低下していた．硝子体混濁の増悪はなかったため，まずはリークを止めて菌体の侵入を防ぐことで感染リスクを下げる目的で，同日に結膜縫合術＋強膜パッチを行った．角膜輪部から5Cmm程度の強膜をC1/8サイズにした保存強角膜片を使用した．術中の前房水の培養検査ではメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistantCStaphylococcusaureus：MRSA）が検出された．術後はレボフロキサシン点眼およびセフメノキシム点眼，セフジニル内服で加療した．結膜縫合術＋強膜パッチ後，前眼部所見は改善し，10日目に前房内炎症細胞消失，35日目には硝子体混濁が軽快した．4年後のC2019年C2月の外来受診時に右眼の結膜に小裂孔があった．裂孔はC2012年に右眼耳下側から挿入したCBGIのチューブの上に位置していた．両眼にタフルプロスト点眼，ドルゾラミド・チモロール点眼を行っており，眼圧は右眼12CmmHg，左眼C22CmmHgであった．感染予防のため右眼にゲンタマイシン点眼を開始して，3月に強膜パッチ術を予定した．しかし，7日後の受診時には毛様充血があり，前房内炎症細胞C3＋で眼底も透見不良であり，すでに右眼内炎をきたしていた（図2）．同日に右眼硝子体手術と強角膜パッチを行った．術中の硝子体液の培養検査は陰性であった．術後はモキシフロキサシンおよびセフメノキシム点眼を行い，しだいに軽快した．CII考按2015年のC1度目の結膜障害は，前眼部所見から積極的に感染を疑わなかったが，感染予防目的で行った強膜パッチ術と抗菌薬投与により改善した．患者は無水晶体眼であり，結膜障害部からチューブを介して眼内に感染が波及していた可能性がある．2019年のC2度目の結膜障害も，軽微であったにもかかわらず眼内炎を生じ，硝子体手術および強膜パッチによって軽快した．インプラント挿入術は緑内障に対する外科的治療の一つである．GDDはチューブとプレートで構成されており，房水は眼球内に挿入されたチューブを通ってプレートへ流れる．インプラント挿入術の合併症には，インプラント露出，チューブ閉塞，複視，角膜浮腫，出血，感染，白内障，眼圧コントロール不良1.5）などがあげられる．そのうち眼内炎はGDD手術の合併症としてはまれで，後ろ向き研究でその発生率はC0.9.6.3％という報告があり6），インプラントの露出はそのリスクの一つとして考えられている．TubeCVersusTrabeculectomy（TVT）studyではC5年間でCBGI術後患者のC5％にチューブの露出が生じていたとの報告がある1）．また，井上らの報告では，2012年からC2017年に行われたBGI術後C68例C75眼においてC4眼（5％）でインプラントの露出があった7）．以上よりインプラントの露出はまれではなく，術後感染症のリスクであり早急な外科的治療が必要とされている2）．インプラント露出の危険因子として，下方からのインプラント挿入8），過去に眼科手術の既往があること9），血管新生緑内障10），糖尿病患者のCBG102-350の使用11），若年であること12）などがあげられる．また，GDDと結膜の摩擦が強いため白人よりアジア人のほうがインプラントの露出リスクが高いと報告されている11）．本症例では，若年であり，手術を何度も繰り返していることや，2回目の露出では下方からインプラントを挿入していることもリスクとして考えられる．その一方で，GDDに続発する結膜障害は，頻度やリスク因子，管理，結果に関しての報告が乏しく，インプラントが覆われていれば外科的修復は行われず，通常は軽症な合併症として見落とされることが多い2）．本症例は，結膜裂傷を生じたがインプラントは結膜に覆われた状態であった．しかし，結膜裂傷を介してチューブと結膜表面に交通が生じたため，プレートの露出はないもののチューブが眼外と接触し露出したような状態となった．これにより，チューブの表面を伝って強膜の刺入部から眼内に細菌が侵入し，感染を起こしたと推測した．ゆえに，わずかな結膜障害のみであっても，菌の侵入経路となる可能性があり軽視できないと考えられる．GeddeらはCBGI挿入後に眼内炎をきたしたC4例すべてにおいてチューブの露出があったと報告している．感染は，菌がチューブを介して眼内へ侵入することで生じるため，チューブ露出に対する強膜パッチの使用が求められている6）．2015年のC1度目の感染は，硝子体混濁を生じてから経過が長期化していた．検出されたCMRSAはコンタミネーションであった可能性があり，弱毒菌による感染症のため前眼部や眼底所見の変化に乏しかったと考えられる．2019年のC2度目の感染は硝子体液からは菌体は検出されなかったが，臨床所見からは明らかに眼内炎を生じていた．本症例では感染所見としては軽微であった．結膜障害に気づいた時点で，抗菌薬投与を行い，早期の強膜パッチの手術を予定した．比較的早い段階での対応により感染の重症化を防ぐことができたが，発見時のより早い段階で強膜パッチを行うことができていれば，感染予防に有効であったかもしれない．本症例より，わずかな結膜障害であっても眼内炎を生じるリスクがあると考えられる．結膜障害に対して，早急な対応が求められ，なかでも強膜パッチ術が有効であると思われた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）GeddeCSJ,CHerndonCLW,CBrandtCJDCetal：PostoperativecomplicationsintheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）CstudyCduringC.veCyearsCofCfollow-up.CAmCJCOphthalmolC153：804-814,C20122）Ge.enCN,CBuysCYM,CSmithCMCetal：ConjunctivalCcompli-cationsCrelatedCtoCAhmedCglaucomaCvalveCinsertion.CJGlaucomaC23：109-114,C20143）KrishnaCR,CGodfreyCDG,CBudenzCDLCetal：Intermediate-termoutcomesof350-mm2CBaerveldtglaucomaimplants.OphthalmologyC108：621-626,C20014）OanaCS,CVilaJ：TubeCexposureCrepair.CJCCurrCGlaucomaCPractC6：139-142,C20125）BudenzCDL,CFeuerCWJ,CBartonCKCetal：PostoperativeCcomplicationsintheAhmedBaerveldtComparisonStudyduringC.veCyearsCofCfollow-up.CAmCJCOphthalmolC163：C75-82,C20166）GeddeCSJ,CHerndonCLW,CBrandtCJDCetal：LateCendo-phthalmitisCassociatedCwithCglaucomaCdrainageCimplants.COphthalmologyC108：1323-1327,C20017）井上俊洋：Baerveldtチューブシャント手術後インプラント露出症例の検討．日眼会誌C123：824-828,C20198）LevinsonCJD,CGiangiacomoCAL,CBeckCADCetal：GlaucomaCdrainagedevices：riskCofCexposureCandCinfection.CAmJOphthalmolC160：516-521,C20159）ByunCYS,CLeeCNY,CParkCK：RiskCfactorsCofCimplantCexposureCoutsideCtheCconjunctivaCafterCAhmedCglaucomaCvalveimplantation.JpnJOphthalmolC53：114-119,C200910）KovalCMS,CElCSayyadCFF,CBellCNPCetal：RiskCfactorsCforCTubeCshuntexposure：ACmatchedCcase-controlCstudy.CJOphthalmolC2013：196215,C201311）EdoCA,CJianCK,CKiuchiY：RiskCfactorsCforCexposureCofCBaerveldtCglaucomaCdrainageimplants：aCcase-controlCstudy.BMCOphthalmol20：364,C202012）ChakuCM,CNetlandCPA,CIshidaCKCetal：RiskCfactorsCforCtubeexposureasalatecomplicationofglaucomadrainageCsurgery.ClinOphthalmolC10：547-553,C2016＊＊＊

《原著》あたらしい眼科35（12）：1692.1695，2018c重症緑内障に対するアーメド緑内障バルブインプラント術の初期成績髙木理那小林未奈田中克明豊田文彦榛村真智子木下望髙野博子梯彰弘自治医科大学附属さいたま医療センター眼科CShort-termClinicalOutcomeswithAhmedGlaucomaValveImplantationintotheVitreousCavityRinaTakagi,MinaKobayashi,YoshiakiTanaka,FumihikoToyoda,MachikoShimmura,NozomiKinoshita,HirokoTakanoandAkihiroKakehashiCDepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversitySaitamaMedicalCenterC目的：重症緑内障に対するアーメド緑内障バルブインプラント術（以下，アーメド）の初期手術成績を，バルベルト緑内障インプラント術（以下，バルベルト）と比較検討する．対象および方法：眼圧コントロール不良の重症緑内障症例に対しアーメドをC16眼に，バルベルトをC11眼に施行し，眼圧下降効果と術後合併症をC2群で比較検討した．結果：眼圧は，アーメド施行群で術後C1週間・術後C4カ月ともに術前に比べ有意に低下した（p＜0.0001）．バルベルト施行群においても術後C1週間・術後C4カ月ともに術前に比べ有意に低下した（p＜0.05）．また，術後合併症はバルベルト施行群でC5眼に認められたが，アーメド施行群では皆無であった（p＜0.01）．結論：アーメド，バルベルトともに術後早期より良好な眼圧下降が得られた．しかしながら術後合併症は，アーメドがバルベルトに対し有意に少なく，優れた術式と考えられた．CPurpose：Toinvestigatetheinitiale.ectofimplantingAhmedglaucomavalveimplanttubingintothevitre-ousCcavityCinCpatientsCwithCadvancedCglaucoma.CPatientsandMethods：AhmedCglaucomaCvalveCimplantCtubing（AGV）waspositionedinthevitreouscavityin16eyeswithpoorlycontrolledglaucoma.Thestudyalsoincluded11controleyestreatedwithaBaerveldtglaucomaimplant（BGI）C.Intraocularpressure（IOP）changesandpostop-erativeCcomplicationsCwereCevaluatedCinCbothCgroups.CResults：TheCIOPsCdecreasedCsigni.cantlyCwithCAGVCatC1weekand4monthspostoperatively,aswasseenalsointheBaerveldtgroup.Postoperativecomplicationsoccurredin5eyesCinCtheCBGICgroup,CbutCthereCwereCnoCcomplicationsCinCtheCAGVCgroup,CaCdi.erenceCthatCreachedCsigni.cance.Conclusions：IOPreductionswereachievedwithbothimplantsimmediatelypostoperatively.Howev-er,fewercomplicationsoccurredinassociationwithAGVthanwithBGI.TheAGVseemssuperiortotheBGIintreatingadvancedglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（12）：1692.1695,C2018〕Keywords：アーメド緑内障バルブ，バルベルト緑内障インプラント，緑内障，眼圧，合併症．AhmedCglaucomaCvalve,Baerveldtglaucomaimplant,glaucoma,intraocularpressure,complications.Cはじめに眼圧コントロール不良の緑内障には最終的にトラベクレクトミーなどの濾過手術が施行されることが多い．しかしながら複数回のトラベクレクトミー施行眼や血管新生緑内障，ぶどう膜炎に続発する緑内障などの重症な緑内障ではブレブの維持が困難で，その結果，眼圧をコントロールすることが困難となる．当センターではこのような重症な緑内障に対し，より強く長期間の眼圧降下作用を求め，2014年よりバルベルト緑内障インプラント（BaerveldtglaucomaCimplant：BGI）を使用したチューブシャント手術を開始し，BGIによ〔別刷請求先〕髙木理那：〒330-8503埼玉県さいたま市大宮区天沼町C1-847自治医科大学附属さいたま医療センター眼科Reprintrequests：RinaTakagi,M.D.,DepartmentofOphthalmologyJichiMedicalUniversitySaitamaMedicalCenter,1-847Amanuma-chou,Omiya-ku,Saitama-shi,Saitama330-8503,JAPANC1692（116）るチューブシャント手術の良好な眼圧下降を示した初期成績（術後観察期間平均C100日）を報告した1）．しかし，その後の長期成績をみると，術後CBGIのCHo.mannelbowやチューブが露出する合併症が多く，管理に苦慮する症例が出てきた．アーメド緑内障バルブ（AhmedCglaucomavalve：AGV）はC1993年より米国で使用され，2014年に日本で認可されたが，当センターではCBGIによるチューブシャント手術に代わるデバイスとしてC2016年より使用を開始した．AGIの種類としては前房内チューブ挿入用と硝子体腔内チューブ挿入用のC2種類があるが2），さまざまな合併症をもつ重症緑内障での前房内チューブ挿入法は角膜内皮障害などの危険性があると考え，当センターではより安全な眼圧下降をめざし，前房内チューブ挿入用のデバイスを硝子体腔内にチューブを挿入，留置する方法で手術を施行している．海外ではparsplanaclipを装着している硝子体腔挿入用アーメドバルブが販売されているが，日本では認可がなく，前房挿入用チューブを各々の施設の倫理委員会で承認を得て硝子体腔用に使用している．当センターも臨床倫理委員会で承認を得て使用している．今回はC2016年C2月.2017年C2月のCAGVによるチューブシャント手術の初期成績を，BGIによるチューブシャント手術と比較し報告する．CI対象および方法1.対象AGVによるチューブシャント手術の対象は，当センターにおいて，2016年C2月.2017年C2月に手術を受けたC15症例C16眼である．症例の内訳は男性C8人，女性C7人．平均年齢C59.1歳．原因疾患は続発緑内障がC8例と最多で，血管新生緑内障C5例，事故による失明後の高眼圧症と開放隅角緑内障がそれぞれC1例ずつであった．BGIによるチューブシャント手術の対象は，当センターにおいてC2014年C8月.2015年C12月に手術を受けたC11症例C11眼である．原因疾患は血管新生緑内障がC6例と最多で，続発性緑内障がC4例，開放隅角緑内障がC1例であった．C2.AGVによる手術方法有水晶体眼は白内障手術，有硝子体眼は硝子体手術施行後，上耳側の角膜輪部基底の約C6C×7Cmm半層強膜フラップを作製し，角膜輪部よりC3.5Cmmの毛様扁平部に挿入口を設けた．原則チューブ留置孔を含めC25CGのC3ポートを設置した．硝子体手術施行眼であってもチューブ留置付近の周辺部硝子体は極力切除郭清した．角膜輪部から約C10Cmmの位置でプレート部をC5-0ポリエステル糸で強膜に縫着した．挿入口をC20CGVランスでチューブ挿入可能な大きさまで広げた後，先端を鋭角に切断し長さを調節したチューブを挿入口より硝子体腔内に挿入した．強膜フラップをC9-0ナイロン糸で閉鎖し，8-0吸収糸でCTenon.被覆，結膜被覆縫合し終了とした．C3.BGIによる手術方法AGVと同様に有水晶体眼は白内障手術，有硝子体眼は硝子体手術施行後，角膜輪部基底において半層強膜フラップを作製し，角膜輪部よりC3.5Cmmの毛様扁平部に挿入口を設けた．挿入口をチューブ挿入可能な大きさまで広げた後，Ho.-mannelbowをつなげたチューブを硝子体腔内に挿入した．CHo.mannelbowはC9-0ナイロン糸で強膜床に縫着し，プレート両翼を外直筋・上直筋下に位置させ，強膜にC5C.0ポリエステル糸で輪部から約C10Cmmの所で縫着した．フラップ外のチューブはC8C.0吸収糸で結紮し，結紮部より輪部側のチューブにスリット状の穴を開けた（Sherwoodslit）．強膜フラップをC9-0ナイロン糸で閉鎖し，8C.0吸収糸でCTenon.被覆，結膜被覆縫合した．CII結果AGV16症例の術後経過の内訳は，降圧点眼が必要な症例がC6例（38％）（平均追加点眼C0.8C±1.2剤）あったが，術後合併症やCAGV抜去が必要な症例はなかった．1症例は術後観察期間内に原因疾患である悪性リンパ腫で死亡した．術前および術後C4カ月経過観察期間で，AGV15症例の平均眼圧は術前C37.9C±14.3CmmHg，術後1週間8.9C±3.9CmmHg，術後4カ月C16.5C±7.2CmmHgであり，統計学的には術後C1週間後（p＜0.0001,Cpairedt-test），術後C4カ月（p＜0.0001,pairedt-test）とも有意に降下した．CBGI11症例の術後経過の内訳は，術後降圧点眼追加が必要な症例がC6例（55％）（平均追加点眼C0.5C±0.7剤），Ho.-mannelbowやチューブの露出した症例がC4例（3例はCBGI抜去），チューブ結紮糸切除も行ったが，眼圧下降が悪くAGVに入れ替えを行った症例がC1例，合併症発症率はC11眼中C5眼（45％）であった．点眼の追加などの問題なく経過した症例はC3例のみであった．チューブが露出した症例は数回結膜縫合を施行したが，縫合後チューブ再露出が続き，BGIを抜去しCAGV入れ替え施行となった．また，Ho.mannelbowが露出した症例も保存強膜で被覆を行ったが，再度露出となりCAGV入れ替え施行となった．術前および術後C4カ月の経過観察期間でCBGI8症例の平均眼圧は術前C35.9C±13.5CmmHg，術後C1週間C17.0C±13.5CmmHg,術後C4カ月C16.5C±4.5CmmHgであり，統計学的には術後C1週間後の眼圧低下（p＜0.05,Cpairedt-test），術後C4カ月の眼圧低下（p＜0.05,Cpairedt-test）両者とも有意であった．AGV（図1）とCBGI（図2）の術後眼圧推移を比較すると（表1），術後C4カ月での眼圧下降は両者で大きな変化は認めなかった．AGVでは多くの症例で術直後より眼圧下降が認められた．一方CBGIはCAGVに比べ眼圧下降が緩やかであり，またCBGIは症例によりばらつきがあるという結果が得7060605000眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）40302010図1アーメド緑内障バルブインプラント術15症例の眼圧推移図2バルベルト緑内障インプラント術11症例の眼圧推移表1AGVとBGIの術前，術後眼圧の比較（単位mmHg）表2AGVとBGIの合併症数の比較術前眼圧術後C1週間眼圧術後C4カ月眼圧CAGV（1C5症例）C37.9±14.3C8.9±3.9C16.5±7.2CBGI（8症例）C35.9±13.5C17.0±13.5C16.5±4.5合併症なし合併症あり合計（症例）CAGVC16C0C16CBGIC6C5C11合計C22C5C27られた．しかし，統計学的には治療C1週間後における眼圧の低下度はCAGV群とCBGI群では有意差は認めず（p＝0.1758,Cunpairedt-test），治療C4カ月後でも有意差は認められなかった（p＝0.7637,unpairedt-test）．合併症発症はCAGBで有意に少なかった（p＜0.01，Cc2検定）（表2）．CIII考按AGVが日本で認可されてからCAGVを用いたチューブシャント手術の成績が報告されている3）．また，海外ではCAGVとCBGIのチューブシャント手術の成績を比較した報告も多い2）．本研究では，術後眼圧の推移は，図1,2に示されたように両者間で大きな違いはなかったが，BGIはCAGVに比べ眼圧下降が緩やかで，かつ症例によりばらつきがあるという結果が得られた．AGVとCBGIの大きな違いは圧調節機能の有無である．AGVには弁がついており，原則術後の低眼圧や高眼圧をきたすことはない．一方CBGIでは弁の機能がないため，チューブ結紮やチューブにスリット状の穴を開けるCSherwoodslitで初期の高眼圧に対応している．また，BGIの眼圧下降はチューブ結紮糸が解けた後に起こるため，AGVより時間がかかることが特徴である．これは図1,2の術後眼圧推移でCAVGの眼圧下降が術直後から起き，BGIは緩やかに起こることに一致している．BGI11例中，半数は術後に降圧点眼の追加が必要であったが，AGVでは点眼薬追加はC16例中C6例と少ない傾向が認められ，問題なく眼圧が下降した症例が多かったが，有意ではなかった（p＝0.3811，Cc2検定）．本研究ではC4カ月という短期間での比較調査であるが，BGIよりもCAGVのほうがより早期に安定した眼圧下降が得られるという結果を得た．合併症については，BGI症例でCHo.mannelbowやチューブ露出例がC4例（3例はCBGI抜去）あり，そのうちチューブ露出例では数回結膜縫合後もチューブ再露出が続いた（図3）．また，Ho.mannelbow露出例（図4）も保存強膜で被覆を行ったが，再度露出となった．一方CAGV症例での合併症は当院では皆無であった．緑内障チューブシャント術のチューブ露出に関しては多くの報告がなされている．Meenakshiらはチューブ露出には年齢（若年者）と術前の炎症が関与していると報告している4）．本研究のCBGI症例の平均年齢はC58.63±9.32歳，露出例は平均C56.75C±7.26歳，非露出例は平均C59.71C±9.51歳であり，両群の年齢には有意差が認められなかった（p＝0.7042,Cunpairedt-test）．また，露出例は網膜.離に対するシリコーンオイル充.硝子体手術後のシリコーンオイル抜去後の続発緑内障C1例と増殖糖尿病網膜症（PDR）に伴う緑内障C3例であった．他報告では血管新生緑内障も露出の危険因子にあげられている5）．鼻側下方にプレート移植した場合は，上方に移植したものより露出例が多いことも多く報告されている6,7）．筆者らは全例上耳側に移植しており，移植位置による違いは判断できなかった．当センターではCAGVによる露出例は現時点でも確認されていないが，AGVによる露出例も報告されており7），WilliamらはCAGV,BGIでは露出頻度に差はないと報告している8）．当センターではCAGVとCBGIの露出に大きな差が出た．その要因としてCHo.mannelbowの存在が考えられた．BGIには硝子体挿入のためのCHo.mannelbowが存在する．海外ではAGVにもCHo.mannelbowに対応するCparsplanaCclipが販売されているが，日本ではまだ認可されていない．そのため，筆者らは院内の臨床倫理委員会で承認を得て前房挿入，留置用を硝子体腔内挿入，留置を施行している．プレートから出るチューブを強膜フラップ下で直接硝子体腔内に挿入することで異物のボリュームを減らすことができ，露出の危険性が減少すると考えられた．CIV結論筆者らの研究は術後C4カ月という短期間でのCAGVとCBGIの比較であったが，AVG硝体腔内チューブ挿入法は術直後の確実な眼圧下降が得られ，またチューブ露出などの合併症も皆無であった．白内障手術および硝子体手術の併用が必要ではあるが，parsplanaclipを使用せずチューブのみを硝子体に挿入，留置するほうが，むしろデバイス露出の可能性を減らすことができ，安全な方法と期待される．早期に眼圧下降を必要とする重症緑内障症例には最適な手術と考えられた．本研究はC16例と症例数が少ないため，今後より大規模な研究でCAGVの有用性を検討する必要性があると考えられた．文献1）上原志保，田中克明，太田有夕美ほか：増殖糖尿病網膜症に続発する血管新生緑内障に対する毛様体扁平部バルベルト緑内障インプラントの初期成績．あたらしい眼科C33：C291-294,C20162）ChristakisPG,KalenakJW,TsaiJC：TheAhmedVersusBaerveldtStudy：Five-yearCtreatmentCoutcomes.COph-thalmologyC123：2093-2102,C20163）植木麻理，小嶌祥太，河本良輔ほか：インプラントの種類による経毛様体扁平部チューブシャント手術の成績の比較．あたらしい眼科34：1165-1168,C20174）ChakuMC,NetlandPA,IshidaKetal：RiskfactorsfortubeexposureasalatecomplicationofglaucomadrainageCimplantsurgery.ClinOphthalmolC10：547-553,C20165）KovalCMS,CElCSayyadCFF,CBellCNPCetal：RiskCfactorsCforCtubeCshuntexposure：aCmatchedCcaseCcontrolCstudy.CJOphthalmolC2013：196215,C20136）LevinsonCJD,CGiangiacomoCAL,CBeckCADCetal：GlaucomaCdrainagedevices：riskCofCexposureCandCinfection.CAmJOphthalmolC160：516-521,C20157）Ge.enCN,CBuysCYM,CSmithCMCetal：ConjunctivalCcompli-cationsCrelatedCtoCAhmedCglaucomaCvalveCinsertion.CJGlaucomaC23：109-114,C20148）StewartCWC,CKristo.ersenCCJ,CDemonsCCMCetal：Inci-denceCofCconjunctivalCexposureCfollowingCdrainageCdeviceCimplantationinpatientswithglaucoma.EurJOphthalmolC20：124-130,C2010＊＊＊

《第22回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科35（1）：140.143，2018c血管新生緑内障に対するバルベルト緑内障インプラントの手術成績野崎祐加富安胤太野崎実穂森田裕吉田宗徳小椋祐一郎名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学CClinicalExperiencewithBaerveldtGlaucomaImplantinNeovascularGlaucomaYukaNozaki,TanetoTomiyasu,MihoNozaki,HiroshiMorita,MunenoriYoshidaandYuichiroOguraCDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences目的：増殖糖尿病網膜症に続発した血管新生緑内障に対して施行した，バルベルト緑内障インプラント（BGI）手術の術後成績を後ろ向きに検討した．対象および方法：BGI手術（前房タイプC2眼，硝子体タイプC10眼）を施行した10例C12眼を対象とした．術前後の眼圧，点眼スコア，合併症について検討した．結果：平均年齢C52.2歳，術後経過観察期間はC26.7±13.2カ月で，平均眼圧は術前C31.3±102.mmHgから術後C6カ月C13.9±4.6CmmHgと有意に低下し（p＜0.05），平均点眼スコアは術前C4.2±0.8から術後C1.8±1.9と有意に減少した（p＜0.05）．術後C1カ月以内の早期合併症は，一過性高眼圧（7眼），硝子体出血（3眼），脈絡膜.離（2眼）であった．後期合併症はC3眼で硝子体出血，プレート周囲の線維性増殖組織による高眼圧を認めた．結論：血管新生緑内障に対するCBGI手術は，短期的には良好な眼圧下降効果を認めた．CPurpose：ToCevaluateCtheCe.cacyCofCtheCBaerveldtCglaucomaCimplant（BGI）inCneovascularCglaucoma（NVG）CassociatedCwithCproliferativeCdiabeticCretinopathy.CPatientsandMethod：TenCpatients（12Ceyes）whoCunderwentBGIwereevaluated.Outcomeassessmentswereintraocularpressure（IOP）,numberofglaucomamedicationsandcomplications.Results：Meanagewas52.2yearsandaveragefollow-upperiodwas26.7months.MeanIOPwassigni.cantlydecreased,from31.3±10.2CmmHgto13.9±4.6CmmHg（p＜0.05）.Thenumberofglaucomamedicationswasalsosigni.cantlydecreased,from4.2±0.8CtoC1.8±1.9（p＜0.05）.ComplicationsincludedhighIOP（7eyes）,vit-reoushemorrhage（3eyes）,choroidaldetachment（2eyes）within1monthofsurgery.Latecomplicationswerevit-reousChemorrhage（3Ceyes）andChighCIOP（3Ceyes）.CTheCsuccessCrateCwasC90.1％CatCmonthC6.CConclusion：BGIise.ectiveincontrollingIOPelevationassociatedwithNVG.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（1）：140.143,C2018〕Keywords：バルベルト緑内障インプラント，血管新生緑内障，増殖糖尿病網膜症，術後合併症，点眼スコア．CBaerveldtglaucomaimplant,neovascularglaucoma,proliferativediabeticretinopathy,postoperativecomplications,Cnumberofglaucomamedications.Cはじめに血管新生緑内障に対する治療は，開放隅角期では，網膜虚血を改善させるために，汎網膜光凝固や血管内皮増殖因子（vascularCendothelialCgrowthCfactor：VEGF）阻害薬などが用いられるが，虚血を改善しても眼圧が下降しない場合や，閉塞隅角期には，線維柱帯切除術が多く施行されてきた．しかし，血管新生緑内障に対する線維柱帯切除術の手術成績は，術後の出血や炎症による瘢痕形成のため，他の緑内障に対する成績よりも不良である1,2）．VEGF阻害薬を併用することにより血管新生緑内障に対する線維柱帯切除術の成績は良好になるという報告3）もあるが，長期手術成績はCVEGF阻害薬併用有無で変わらないともいわれている4）．また，血管新生緑内障の約三分の一は，糖尿病網膜症が原因と報告されているが5），糖尿病網膜症に続発する血管新生緑内障の特徴としては，比較的年齢が若いこと，硝子体手術を含む複数回の手術既往がある場合が多い点があげられる．〔別刷請求先〕野崎実穂：〒467-8601名古屋市瑞穂区瑞穂町字川澄1名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学Reprintrequests：MihoNozaki,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,Nagoya467-8601,JAPAN140（140）0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（140）C1400910-1810/18/\100/頁/JCOPY若年者，硝子体手術既往は，線維柱帯切除術の予後不良因子としても知られていることから2,6），糖尿病網膜症に続発する血管新生緑内障に対して，線維柱帯切除術以外の術式が望まれている．一方，バルベルト緑内障インプラント（Baerveldtglauco-maimplant：BGI）は，複数回の緑内障手術が無効であった症例や結膜瘢痕症例など，難治性緑内障に対して，眼圧下降効果が期待されており7），血管新生緑内障に対する有効性も国内からいくつか報告されている8.10）．2012年C4月から，わが国でCBGI手術が保険収載され，名古屋市立大学病院でもC2012年から血管新生緑内障に対するCBGI手術を施行している．今回，術後C6カ月以上経過を追えた，増殖糖尿病網膜症に続発した血管新生緑内障に対するCBGIの手術成績について，後ろ向きに検討したので報告する．CI対象および方法対象はC2012年C12月.2016年C3月に，名古屋市立大学病院で増殖糖尿病網膜症に続発した血管新生緑内障に対し，BGI手術を施行し，術後C6カ月以上経過観察できたC10例C12眼（男性C7眼，女性C5眼，平均年齢C52.2C±12.2歳）であった（表1）．術前，術後の眼圧，術前・術後の点眼スコア（緑内障点眼薬をC1点，配合剤をC2点，炭酸脱水酵素阻害薬のC2錠内服をC2点とした），早期（術後C1カ月以内）・後期（術後C1カ月以降）の術後合併症について検討した．今回使用したCBGIデバイスは，硝子体手術既往眼ではプレート面積がC350CmmC2でチューブにCHo.manCelbowをもつBG102-350を使用し，硝子体手術未施行眼ではプレート面積がC250CmmC2の前房タイプのCBG103-250を挿入した（現在は当院で用いていない）．術式は，強膜半層弁を作製し，チューブをC7-0あるいはC8-0バイクリル糸で完全閉塞するまで結紮し，術前に炭酸脱水酵素阻害剤内服下でも眼圧が20CmmHg以上の症例では，9-0ナイロン糸でCSherwoodスリットを作製した．強膜弁はC9-0ナイロン糸で縫合し，結膜はC8-0バイクリル糸で縫合した．チューブ内へのステント留置は行わなかった．生存（手術成功）の定義は，①視力が光覚弁以上，②眼圧はC22CmmHg未満，5CmmHg以上，③さらなる緑内障手術の追加手術を行わない，のC3条件を満たすものとした．生存率をCKaplan-Meier法で解析した．数値は平均値C±標準偏差で記載し，統計学的検定にはCWilcoxon検定を用いCp＜0.05を有意差ありとした．CII結果10例C12眼のうち，使用したCBGIデバイスは，前房タイプがC2眼，経毛様体扁平部タイプがC10眼であった．治療の既往として，汎網膜光凝固，白内障手術は全例C12眼で施行されており，硝子体手術はC10眼，線維柱帯切除術はC4眼で既往がありC4眼中C2眼は複数回線維柱帯切除術が施行されていたが，硝子体手術は未施行だった（表1）．BGI手術までに，汎網膜光凝固術を除いて平均C2.6回の手術既往があった．術前にCVEGF阻害薬の硝子体注射を行ったのはC12眼中C1眼のみであった．術後経過観察期間は平均C26.7C±13.2（6.54）カ月であった．全症例における術前平均眼圧はC31.3C±10.2CmmHg，術翌日にはC13.0C±10.3CmmHgまで低下を認めた．1週間後にはC10.4±3.3CmmHg，1カ月後にはC15.9C±7.6CmmHg，3カ月後にはC14.3C±3.7CmmHg，6カ月後にはC13.9C±4.6CmmHgと有意な低下を認めた（p＜0.05）（図1）．また，平均点眼スコアは術前のC4.2C±0.8から，術後C6カ月の時点でC1.8C±1.9と有意な減少を認めた（p＜0.05）（図2）．LogMAR視力は，術前C1.5C±0.7，術後C6カ月の時点でC1.4C±0.7と有意差は認めなかった（p＝0.82）．角膜内皮細胞密度は，全例では経過を追えなかったが，術前C2579.5C±315.0/Cmm2，術後C6カ月でC2,386.2C±713.4/mm2（n＝6）と有意な減少はみられなかった．術後C1カ月以内の早期合併症は，硝子体出血をC3眼に認め，2眼に硝子体手術を施行した．さらに低眼圧による脈絡膜.離をC2眼に認め，そのうちC1眼にチューブ結紮を追加施行した．チューブ先端に硝子体が嵌頓していたC1眼を含むC7眼で一過性高眼圧を認め，1眼にCSherwoodスリット追加，1眼に硝子体手術を施行しチューブ先端の硝子体嵌頓を解除した．術後C1カ月以降の後期合併症は，3眼に硝子体出血を認め，硝子体手術を施行した．また，プレート周囲の線維性増殖組織（被膜）形成による高眼圧をC3眼で認め，線維性被膜を切開除去し，マイトマイシンCCを使用しプレート周囲の癒着を解除した．生存率は術後C6カ月後でC90.1％，1年後でC68.2％，3年生存率はC68.2％であった（図3）．緑内障の追加手術を必要とした症例は，前房型CBGIを挿入したC38歳のC1例C2眼と，硝子体型CBGIを挿入したC52歳のC1眼のC3眼に認めた．前房型CBGIを挿入した症例では，右眼は術後C1カ月後には眼圧がC33CmmHgまで上昇したため，点眼薬C3剤，炭酸脱水酵素阻害薬内服を開始したが，その後も眼圧がC22CmmHgを超えており，この症例がC6カ月時点での死亡例となった．2年後にマイトマイシンCCを併用したプレート上の線維性増殖組織を除去したが，その後も再度眼圧上昇を認めたため，2年C7カ月後に硝子体手術を行いCBGI経毛様体扁平部タイプを再挿入した．左眼は術後C10カ月に眼圧が再上昇したため，右眼と同様にマイトマイシンCCを併用しプレート周囲の線維性増殖組織除去を施行し，以後は点眼のみで眼圧は安定していた．もうC1眼はC52歳の症例であり，術後眼圧コントロ（141）あたらしい眼科Vol.35，No.1，2018C141表1対象の内訳症例性別年齢周辺虹彩前癒着HbA1c（％）白内障手術硝子体手術線維柱帯切除術C1男C65なしC8.6〇〇（1）C2女C7580％C6.3〇〇（1）C3女C38100％C6.2〇〇（3）C4女C38100％C6.5〇〇（2）C5男C4325％C5.7〇〇（2）〇（1）C6女C5850％C7.1〇〇（1）C7女C58なしC7.1〇〇（2）〇（1）C8男C52なしC6.6〇〇（2）C9男C50なし不明〇〇（1）C10男C3910％C9.6〇〇（1）C11男C6725％C11.1〇〇（1）C12女C56なしC6.4〇〇（1）全例で白内障手術が施行されており，2眼を除いてC10眼で硝子体手術の既往があった．45405353041500術前術翌日1週間後1カ月後3カ月後6カ月後術前術後図1術前・術後での平均眼圧の推移図2術前・術後での平均点眼スコアの推移平均眼圧は術前と比較して術翌日，1週間後，1カ月後，3カ月術前のC4.25本から術後C6カ月の時点でC1.8本と後，6カ月後の時点で有意に下降していた（p＜0.05）．C有意な減少を認めた（p＜0.05）．C平均眼圧（mmHg）25点眼スコア320＊15210ールは良好だったが，10カ月後に眼圧が再上昇したため，マイトマイシンCCを併用したプレート上線維性増殖組織除去を行ったものの，その後も高眼圧が続くため，レーザー毛様体破壊術を施行した．CIII考按今回筆者らは増殖糖尿病網膜症に続発した血管新生緑内障に対してCBGI手術を施行し，6カ月以上経過観察できたC1220406080100120140160180眼について，後ろ向きに検討し，生存率はC6カ月でC90.1％，1年でC68.2％，2年でもC68.2％であった．BGI手術成績を，非血管新生緑内障と血管新生緑内障に分けて検討した海外の報告では，BGI手術成功率（1年）は非血管新生緑内障ではC79％であったが，血管新生緑内障では40％で有意に低く，自然消退しない硝子体出血がもっとも多い（17％）合併症であった12）．2012年にわが国でもCBGI手術が承認されてから，国内からも血管新生緑内障を含む難治緑内障に対するCBGI手術成績がいくつか報告されている8.11）．生存率の定義が多少異なるものもあり，今回の筆者らの検討のように増殖糖尿病網膜週数図3Kaplan.Meier生存曲線生存の基準を①視力が光覚弁以上，②眼圧はC22CmmHg未満，5CmmHg以上，③さらなる緑内障手術の追加手術を行わないの3条件を満たすものとした．生存率は術後C6カ月後（n＝12）で90％，1年後（n＝11）でC68.2％，2年生存率（n＝11）はC68％であった．C症に続発する血管新生緑内障に限定はされていないが，成功率はC76.2.90.1％（1年），90.1.93.3％（2年）と非常に良好な成績が報告されている8.11）．（142）今回の筆者らの検討では，硝子体出血を術後早期にも晩期にもC12眼中C3眼（25％）に認めている．東條らの報告では，35眼中C27眼（77.1％）に術前にCVEGF阻害薬の硝子体内注射を行っており，術後の硝子体出血はC35眼中C2眼（6％）に認めたのみであった．晩期の硝子体出血の原因は，汎網膜光凝固が不十分でCVEGF産生が抑えられていなかったことも原因と思われるが，筆者らの検討した症例のうち，術前にVEGF阻害薬の硝子体内注射を行ったのはC1眼のみであったことから，今後CBGI手術前にCVEGF阻害薬の硝子体内注射を併用すれば，術後早期の硝子体出血は減らせる可能性も考えられる．また，緑内障手術の追加が必要となったC3眼は，プレート周囲に線維性被膜が形成され眼圧が再上昇しており，3眼中C2眼は前房タイプのCBGI手術を施行していた．当院ではプレート面積がC250CmmC2の前房タイプのCBG103-250を当初使用していたが，今回検討したC2眼を含め術後の眼圧コントロール不良例が多い印象があり，現在はプレート面積C350CmmC2のCBG101-350を使用している．線維柱帯切除術やチューブシャント手術は，Tenon.下に房水を導く濾過手術であり，房水はCTenon.下では被膜に覆われるが，過剰に被膜形成が進むと眼圧上昇が起こる．国内の他の施設からは，プレート周囲の線維性被膜形成の報告はみられていないが，Rosentreterらは，プレート周囲の被膜による眼圧再上昇症例に対して，プレート周囲の被膜切開を施行した群と，緑内障インプラントの追加手術を行った群を比較し，被膜切開群では，有意に術後の眼圧が高く，さらに追加の手術が必要な症例がみられたと報告し，被膜切開では長期に眼圧下降させられないとしている13）．今回の筆者らの検討した症例でも，3眼中C2眼はマイトマイシンCCを併用してプレート周囲の線維性被膜切開をしても眼圧の再上昇があり，1眼では硝子体手術および経毛様体扁平部タイプのCBGIを追加，もうC1眼は視力が術前（0.02）から光覚弁となったため毛様体破壊術を追加した．プレート周囲の被膜を免疫組織学的に検討した報告では，眼圧上昇を伴う被膜のほうが，より多くのフィブロネクチン，テネイシンやラミニン，IV型コラーゲンを認め，活動性の高い創傷治癒機転が働いていることが示唆されている14）ことから，BGI後いったん被膜が形成され眼圧上昇した際には，マイトマイシンCCを併用した被膜切開でも無効になる可能性が高く，初めからCBGIの追加含め，他の手術の追加を考慮するべきかもしれない．しかし，増殖糖尿病網膜症に続発する血管新生緑内障では，輪状締結術がすでに施行されている症例や，複数の象限で線維柱帯切除術が施行されている症例もあり，追加の手術の選択にも難渋することが少なくない．今後，できるだけ過剰な被膜形成を惹起しないCBGI手術の術式や薬物併用などの確立が，増殖糖尿病網膜症に続発する血管新生緑内障に対するCBGI手術の治療成績を上げるうえで重要になると思われた．（143）利益相反：小椋祐一郎（カテゴリーCF：ノバルティスファーマ株式会社），吉田宗徳（カテゴリーCF：ノバルティスファーマ株式会社）文献1）KiuchiCY,CSugimotoCR,CNakaeCKCetCal：TrabeculectomyCwithmitomycinCfortreatmentofneovascularglaucomaindiabeticpatients.OphthalmologicaC220：383-388,C20062）TakiharaY,InataniM,FukushimaMetal：Trabeculecto-myCwithCmitomycinCCCforCneovascularCglaucoma：prog-nosticfactorsforsurgicalfailure.AmJOphthalmolC147：C912-918,C20093）SaitoY,HigashideT,TakedaHetal：Bene.ciale.ectsofpreoperativeCintravitrealCbevacizumabConCtrabeculectomyCoutcomesinneovascularglaucoma.ActaOphthalmolC88：C96-102,C20104）TakiharaCY,CInataniCM,CKawajiCTCetCal：CombinedCintra-vitrealCbevacizumabCandCtrabeculectomyCwithCmitomycinCCversustrabeculectomywithmitomycinCaloneforneo-vascularglaucoma.JGlaucomaC20：196-201,C20115）BrownCGC,CMagargalCLE,CSchachatCACetCal：NeovascularCglaucoma.CEtiologicCconsiderations.COphthalmologyC91：C315-320,C19846）InoueT,InataniM,TakiharaYetal：Prognosticriskfac-torsforfailureoftrabeculectomywithmitomycinCaftervitrectomy.JpnJOphthalmolC56：464-469,C20127）植田俊彦，平松類，禅野誠ほか：経毛様体扁平部CBaer-verdt緑内障インプラントの長期成績．日眼会誌115：581-588,C20118）小林聡，竹前久美，杉山祥子：血管新生緑内障に対するバルベルト緑内障インプラントの治療成績．臨眼C79：C1251-1257,C20169）宮城清弦，藤川亜月茶，北岡隆：経毛様体扁平部挿入型バルベルト緑内障インプラントの手術成績と合併症．あたらしい眼科33：1183-1186,C201610）東條直貴，中村友子，コンソルボ上田朋子ほか：血管新生緑内障に対するバルベルト緑内障インプラント手術の治療成績．日眼会誌121：138-145,C201711）石塚匡彦，忍田栄紀，町田繁樹：無硝子体眼におけるバルベルト緑内障インプラントを用いたチューブシャント手術の短期成績．臨眼71：605-609,C201712）CampagnoliCTR,CKimCSS,CSmiddyCWECetCal：CombinedCparsCplanaCvitrectomyCandCBaerveldtCglaucomaCimplantCplacementCforCrefractoryCglaucoma.CIntCJCOphthalmolC8：C916-921,C201513）RosentreterCA,CMelleinCAC,CKonenCWWCetCal：CapsuleCexcisionandOlogenimplantationforrevisionafterglauco-madrainagedevicesurgery.GraefesArchClinExpOph-thalmolC248：1319-1324,C201014）ValimakiCJ,CUusitaloCH：ImmunohistochemicalCanalysisCofCextracellularmatrixblebcapsulesoffunctioningandnon-functioningglaucomadrainageimplants.ActaOphthalmolC92：524-528,C2014あたらしい眼科Vol.35，No.1，2018C143

《原著》あたらしい眼科34（10）：1455～1458，2017神経線維腫症1型を伴う発達緑内障にBaerveldt緑内障インプラントを挿入した乳児の2例小松香織＊1望月英毅＊2,3宮城秀考＊3中倉俊祐＊4木内良明＊3＊1県立広島病院眼科＊2草津眼科クリニック＊3広島大学大学院医歯薬保健学研究院総合健康科学部門視覚病態学＊4ツカザキ病院眼科CTwoCasesofCongenitalGlaucomaAssociatedwithNeuro.bromatosisType1RequiringBaerveldtGlaucomaImplantKaoriKomatsu1）,HidekiMochizuki2,3）C,HidetakaMiyagi3）,SyunsukeNakakura4）andYoshiakiKiuchi3）1）DepartmentofOphthalmology,PrefecturalHiroshimaHospital,2）KusatsuEyeClinic,3）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity,4）DepartmentofOphthalmology,TukazakiHospital神経線維腫症C1型（NF1）に伴う発達緑内障で線維柱帯切開術（TLO）が無効であった乳児C2例C2眼に，Baerveldt緑内障インプラント（BGI）挿入術を行ったので報告する．症例C1は生後C10カ月の男児．NF1であり，それに伴う左眼発達緑内障と診断され，TLOをC2回行ったが眼圧下降が得られなかったためCBGIを挿入し，その後再手術をC3回施行した．眼圧は点眼下でC17CmmHgである．症例C2は生後C5カ月の女児．左眼のCNF1に伴う発達緑内障に対してCTLOをC2回施行されたが眼圧下降せず，BGI挿入を行った．1度再手術を施行し，眼圧はC25CmmHgである．両症例ともBGIにて眼圧下降がみられたが，チューブの設置位置が変化し，複数回チューブの差し替えを行った．TLOが無効なNF1に伴う発達緑内障に対して，BGIは効果的な術式といえるが，チューブの位置変化が課題である．WeCreportCtwoCcasesCofCrefractoryCcongenitalCglaucomaCassociatedCwithCneuro.bromatosisC1（NF1）thatrequiredBaerveldtglaucomaimplant（BGI）.Thesecaseshadnotachievedgoodintraocularpressure（IOP）controlwithtrabeculotomy（TLO）.Case1：A10-month-oldmalewasdiagnosedwithcongenitalglaucomaincombinationwithCNF1CinChisCleftCeye.CFollowingCtwoCfailedCTLO,CweCperformedCBGICsurgery.CAfterC3Creoperations,CIOPCwas17CmmHgCwithCinstillation.CCaseC2：AC5-month-oldCfemaleCwithCcongenitalCglaucomaCinCcombinationCwithCNF1CinCherCleftCeyeCunderwentCBGICsurgeryCsubsequentCtoCtwoCunsuccessfulCTLO.CAfterConeCreoperation,CIOPCwasC25CmmHg.CTheseCcasesCexhibitedCgoodCIOPCcontrolCwithCBGI,CbutCrequiredCadditionalCsurgicalCproceduresCdueCtoCtubemalposition.BGIsurgeryisane.ectiveoptionforrefractorycongenitalglaucomaassociatedwithNF1follow.ingfailedTLO,buttubemalpositionisoneofthemostimportantproblems.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C34（10）：1455～1458,C2017〕Keywords：発達緑内障，バルベルト緑内障インプラント，神経線維腫症C1型．congenitalglaucoma,Baerveldtglaucomaimplant,neuro.bromatosis1.Cはじめに神経線維腫症C1型（neuro.bromatosisC1：NF1）は，常染色体優性遺伝でカフェオレ斑や神経線維腫を主徴とし，骨病変や眼病変などの多彩な症候を示す全身性母斑症である．眼科領域では虹彩結節，視神経膠腫，眼瞼蔓状神経線維腫，緑内障などを合併症する1）．NF1は出生約C3,000人にC1人の割合で起こり2），そのうち2～4％に発達緑内障を合併する1,3）．したがって，NF1を伴う発達緑内障は出生C10万人にC1人程度の非常にまれな疾患であると推定される．治療は手術療法が主体となるが，NF1のような全身の先天異常を伴う続発性発達緑内障は隅角形成異常が高度のことが多く，手術を行っても眼圧コントロール〔別刷請求先〕小松香織：〒734-0037広島県広島市南区霞C1丁目C2-3広島大学大学院医歯薬保健学研究院総合健康科学部門視覚病態学Reprintrequests：KaoriKomatsu,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,HiroshimaUniversityGraduateSchoolofBiomedicalSciences,1-2-3Kasumi,Minami-ku,Hiroshima734-8551,JAPANが不良である場合が多い4,5）．わが国においては，難治緑内障に対してC2012年にようやくチューブシャント手術が認可されたところであり，NF1を伴う発達緑内障に対してのチューブシャント手術の報告は，国内からはまだない．今回筆者らは，NF1を伴う発達緑内障で線維柱帯切開術が無効であった乳児C2例C2眼に，Baerveldt緑内障インプラント（以下，BGI）挿入術を行い，眼圧コントロールが安定した症例を経験したので報告する．CI症例〔症例1〕生後C10カ月，男児．主訴：左眼の角膜混濁と角膜径拡大．家族歴：特記事項はない．現病歴：生後すぐに左眼の角膜径拡大を指摘されて近医眼科を受診した．眼圧が左眼C41CmmHg，全周性に虹彩高位付着があったため左眼発達緑内障と診断された．また，生後数カ月で左顔面優位にC6カ所以上のカフェオレ斑と神経線維腫が出現したため，NF1と診断された．生後C3カ月およびC9カ月の時点で左眼線維柱帯切開術を受けたが眼圧が下降しなかったため，広島大学附属病院眼科に紹介され受診した．初診時所見：外眼部は左眼瞼に蔓状神経線維腫と頬部にかけてカフェオレ斑が多数あった．前眼部では右眼と比較して左眼の角膜径の拡大があった（図1）．全身麻酔下で精査を行い，眼圧はトノペンで右眼C14CmmHg，左眼C28CmmHg，アイケアで右眼C8CmmHg，左眼C37CmmHgで左眼の眼圧が高かった．角膜径は右眼C11Cmm，左眼C15Cmmで，左眼は角膜浮腫があった（図2）．眼底は右眼には特記所見はなく，左眼は角膜浮腫のため透見は困難であった．眼軸長は右眼C20.93mm，左眼C29.54Cmmと左眼が延長しており，超音波生体顕微鏡（UBM）では左眼に虹彩前癒着がみられたが，毛様体の腫大はなかった．経過：初診からC1カ月後（生後C11カ月）にCBGI挿入術を行った．輪部結膜を切開し，BG-250を耳上側に上・外直筋下に収まるように設置し，直筋付着部よりC1Cmm後方にC7-0シルク糸で固定した（図3）．チューブは前医での手術時に上方に作製された強膜弁下から前房内に挿入した（図4）．眼圧は術後C4カ月にアイケアC.でC12CmmHgと安定していたが，チューブ先端が角膜内皮に接触しており，同部位の角膜が混濁するようになった．下眼瞼内反症による角膜上皮障害もあったため，1歳C3カ月時に全身麻酔下で内反症手術とCBGIのチューブのC1回目の挿入しなおしを行った．プレート部はそのままで，前回利用した自己強膜弁の耳側の角膜輪部からチューブを後房に挿入し，保存強角膜でチューブ部分を被覆した．1回目の挿入しなおしからC2カ月後に眼圧はアイケアでC35CmmHgになった．前房内にチューブの先端が確認できなかったため，眼球運動によりチューブが抜けたと考えた．1歳C6カ月時にC2回目の挿入しなおしを行った．前回より上方寄りの角膜輪部から前房内へチューブを挿入しなおし，チューブの被覆には前回の保存強角膜片をそのまま用いた．術後はタフルプロスト左眼C1回/日を点眼しながら左眼眼圧がアイケアでC21CmmHg前後で経過していた．その後，左眼白内障の進行と下眼瞼内反症の再発があり，2歳C7カ月で内反症手術と白内障手術を施行した．このときチューブの先端が角膜に近かったため，チューブ挿入しなおしも同時に行った．チューブは前回挿入部よりやや耳側から後房内に挿入し，前回の保存強角膜片でそのまま被覆した．2歳C11カ月時の受診では，ドルゾラミド・チモロール配合剤を左眼C2回/日点眼下で左眼眼圧はアイケアでC17CmmHgだった．〔症例2〕生後C5カ月，女児．主訴：左角膜径拡大．家族歴：両親ともカフェオレ斑が数カ所ある．現病歴：生下時から左眼角膜径の拡大を指摘され，近医眼科を受診したところ眼圧が右眼C8CmmHg，左眼C49CmmHgで左眼発達緑内障と診断された．小児科では右大脳萎縮と体幹部に多数のカフェオレ斑があることから，NF1と診断された．前医で生後C20日および生後C1カ月で左眼線維柱帯切開術をうけたが，眼圧を制御できなかったため，広島大学附属病院眼科を紹介され受診した．初診時所見：眼瞼や顔面にカフェオレ斑や神経線維腫はなかった．左下眼瞼には内反症があった．左眼は角膜径が拡大し，角膜混濁，ぶどう膜外反，中等度の散瞳があった．全身麻酔下で眼圧はトノペンで右眼C15CmmHg，左眼C31CmmHg，アイケアで右眼C8CmmHg，左眼C37CmmHgで左眼は高く，角膜径は右眼C11.5Cmm，左眼C16Cmmだった．眼底は右眼には特記所見はなかったが，左眼は傾斜乳頭でCC/D比はC0.9程度であった．眼軸長は右眼C20.1Cmm，左眼C28.87Cmmと左眼が延長していた．UBMでは左眼に虹彩前癒着がみられたが，毛様体の腫大はなかった．経過：初診からC8日後に左眼CBGI手術を行った．輪部結膜を切開し，BG-250を耳上側に上・外直筋下に収まるように設置し，直筋付着部よりC1Cmm後方にC7-0シルク糸で固定した．自己強膜弁は作製せず，上方やや耳側寄りの角膜輪部から前房内にチューブを挿入し，保存強膜片でチューブを被覆した．術後C3カ月の眼圧はアイケアで右眼C12CmmHg，左眼C16CmmHgであり，チューブの角膜への接触はなかった．経過に問題がないため，術後C3カ月より前医で経過をみていた．術後C1年C8カ月の眼圧はアイケアCPROで左眼C18CmmHgと眼圧は落ち着いていたが，チューブ先端が角膜に近く（図5），下眼瞼内反症もあるため，初回術後C2年C3カ月（2歳C9カ月）で前医にて内反症手術とチューブの挿入しなおしを行った．チューブは前回挿入部より耳側から前房に挿入し，保存強角膜片でチューブを被覆した．術後眼圧は無点眼下にて図1症例1：左頬部のカフェオレ斑と左眼瞼蔓状神経線維腫（矢印）図3症例1：プレート設置位置図4症例1：初回BGI手術時の術中写真アイケアCPROで左眼C25CmmHgであった．チューブの先端は次第に角膜に近づいており，白内障も進行している．CII考按今回筆者らは，NF1に併発する発達緑内障で線維柱帯切除術施行後も眼圧が下降しなかった症例に対してCBGI手術図2症例1：前眼部写真（上：右眼，下：左眼）図5症例2：チューブ先端が角膜に接近しているを行い，良好な眼圧下降を得た．しかし，チューブの先端部の移動に伴う合併症も多く，位置修正のために複数回の手術を要した．NF1の眼合併症は，虹彩結節がC64％と最多で，そのほかに視神経膠腫がC9％，眼瞼蔓状神経線維腫がC6％，発達緑内障をC2～4％の割合で併発するとの報告がある1,3）．なお，NF1に続発した緑内障では同側の眼瞼蔓状神経線維腫（神経に沿って蔓状に増殖する腫瘍の塊）を合併することが多い1）．今回の症例では，併発する頻度の高い虹彩結節や視神経膠腫はなかった．眼瞼蔓状神経線維腫はC1例目では緑内障眼と同側にあり，2例目ではなかった．NF1での緑内障の発生機序は，隅角形成異常もしくは神経線維腫が二次的に隅角を閉塞させるためと考えられているが3,6），そのほかに角膜内皮細胞の隅角への増殖が隅角閉塞を引き起こしている，との報告もある4）．今回はC2症例とも線維柱帯切開術が有効ではなかった．その理由の一つとして，発達緑内障にみられる隅角形成異常が眼圧上昇の原因ではなく，神経線維腫がCSchlemm管を閉塞したために線維柱帯切開術の効果がなかったということが考えられる．また，両症例とも患眼の角膜径はC15Cmm以上である．角膜径が大きいほど線維柱帯切開術の効果が少ないと報告されている7）．よって二つ目の理由として，角膜径が大きく重症であったために線維柱帯切開術が奏効しなかった可能性もある．小児発達緑内障に対する治療は，線維柱帯切開術を行い，効果がなければわが国においてはマイトマイシン併用の線維柱帯切除術を行うことが多かった8）．線維柱帯切除術の問題点として，・小児は代謝がよく創部が閉じやすい，・マイトマイシンCC（MMC）が長期的にどう影響がでるか不明である，・術後の濾過胞管理がむずかしい，などがあげられる．これらの問題点を克服できるのがチューブシャント手術である．Beckらの報告9）では，2歳以下での発達緑内障治療の成績を比較すると，術後C12カ月地点で眼圧がC23CmmHg以下に抑えられている状態の割合は，MMC併用の線維柱帯切除術がC36.0C±8.0％，BGIではC87.0C±5.0％であり，72カ月後でも前者はC19.0C±7.0％，後者はC53.0C±12％とされており，BGIの術後成績が線維柱帯切除術より良好である．近年ではわが国においても線維柱帯切除術に代わって，もしくはその難治例に対してチューブシャント手術が行われた症例が報告されるようになった10）．NF1のように全身疾患を併発した発達緑内障は前眼部の形成異常を伴うことが多く，難治例が多いためである5）．しかし，BGIにも以下のような物理的な問題点がある．・チューブ先端が角膜へ接触することがあり，長期的な接触で角膜内皮障害が起こる可能性がある．・無水晶体の場合は硝子体でチューブが閉塞することがある．今回の症例でもチューブ先端の角膜への接触やチューブのずれが生じたために，チューブの位置を修正するための再手術を複数回行っている．Beckらの報告9）でもチューブの位置変更などで再手術をした割合がCBGIの場合C45.7％であり，線維柱帯切除術の12.5％に比べ高頻度であることが示されている．この理由として小児の場合，成人と比べて眼組織の柔軟性が高いことや運動量が活発であること，眼部の擦過が多いことが影響してチューブの位置不良を起こしやすいと考えられており，1年以内に修正手術が行われる場合が多い11,12）．初回手術の時点で症例C1の眼軸長はC29.54Cmmで，症例C2の眼軸長はC28.87mmであった．そのため，眼球の成長がプレートおよびチューブの変位に影響を及ぼしたとは考えにくい．プレートやチューブ変位の予防策として直筋下にプレートを固定すること，保存強膜で挿入部を補強することや，角膜輪部に対し斜めにチューブを挿入することなどが奨励されている13）．筆者らの症例でも直筋の下にプレートを固定し，全層の強膜を通してチューブを挿入しているが，それでも変位が生じた．今回筆者らはCNF1を伴う発達緑内障の生後C11カ月およびC5カ月の乳児C2例C2眼に，BGI挿入術を行った．隅角に異形成を伴う発達緑内障に対して，BGIは線維柱帯切除術と同等もしくはそれ以上に効果的な術式と考える．しかし，角膜への接触などチューブシャント手術特有の術後合併症を起こす可能性がある．文献1）石戸岳仁，松村望他，平田菜穂子ほか：神経線維腫症C1型における眼合併症と頻度．臨眼C66：629-632,C20122）神経線維腫症C1型の診断基準・治療ガイドライン作成委員会：神経線維腫症C1型（レックリングハウゼン病）の診断基準および治療ガイドライン．日皮会誌118：165-1666,C20083）有井潤子，田辺雄三：小児の神経線維腫C1型における合併症診断と全身管理．日児誌C104：346-350,C20004）EdwardCDP,CMoralesCJ,CBouhenniCRACetCal：CongenitalCectropionuveaandmechanismsofglacomainneuro.bro.matosistype1.OphthalmologyC119：1485-1494,C20125）BudenzDL,GeddeSJ,BrandtJDetal：Baerveldtglauco.maCimplantCinCtheCmanagementCofCrefractoryCchildhoodCglaucomas.OphthalmologyC111：2204-2210,C20046）福村美帆，山田裕子，金森章秦ほか：神経線維腫症に合併した先天緑内障のC1例．眼臨C98：31-34,C20047）久保田敏昭，高田陽介，猪俣孟：隅角発育異常緑内障の手術成績．臨眼C54：75-78,C20008）根木昭：小児緑内障の診断と治療．あたらしい眼科C27：C1387-1401,C20109）BeckAD,FreedmanSF,KammerJetal：AqueousshuntdevicescomparedwithtrabeculectomywithMitomycin-CforCchildrenCinCtheC.rstCtwoCyearsCofClife.CAmCJCOphthal.molC136：994-1000,C200310）田口万蔵，中村友美，小林隆幸ほか：チューブシャント手術を行った発達緑内障のC2例．あたらしい眼科C29：1411.1414,C201211）MakiCJL,CNestiCHA,CShettyCRKCetCal：TranscornealCtubeCextrusionCinCaCchildCwithCaCBaervertCglaucomaCdrainageCdeveice.JAAPOSC11：395-397,C200712）DonahueCSP,CKeechCRV,CMundenCPCetCal：BaerveldtCImplantCSurgeryCinCtheCTreatmentCofCAdvancedCChild.hoodGlaucoma.JAAPOSC1：41-45,C199713）WeinrebCR,CGrajewskiCA,CPapadopoulousCMCetCal：Child.hoodCGlaucomaCConsensusCSeries-9,CKuglerCPublications,CAmsterdam,TheNetherlands,2013＊＊＊