あたらしい眼科

腸内・結膜細菌叢と移植片対宿主病TheAssociationbetweenGutandConjunctivalMicrobiotaandGraftVersusHostDisease佐藤真理＊清水映輔＊小川葉子＊はじめに血液悪性疾患の根治療法である造血幹細胞移植（hematopoieticstemcelltransplantation：HSCT）において，造血細胞供者（ドナー）の免疫機構が宿主（レシピエント）の全身の標的組織を攻撃する疾患である移植片対宿主病（graft-versus-hostdisease：GVHD）が主要な合併症となっている．急性CGVHD（acuteGVHD：aGVHD）はおもに皮膚，消化管，肝臓のC3臓器を標的とし，皮疹，下痢，黄疸を主症状とする．一方，慢性GVHD（chronicGVHD：cGVHD）はそれらの臓器に加えて眼，口腔，爪，肺気管支といったより多臓器に多彩な病態を引き起こし，膠原病的特徴をもつ．HSCTは年々増加し全世界で年間C60,000件，わが国では年間5,000件以上行われているが，免疫抑制薬投与などの予防策を行ってもCcGVHDはC30～70％と依然として高い確率で起こる1）．多様なCcGVHDの標的臓器のなかで，眼CGVHDは失明・視覚障害に陥ることもある重症ドライアイを引き起こす（図1）2）．cGVHD関連ドライアイはCHSCT後C2年間で約半数の患者で発症し3），眼はcGVHDにおいて頻度の高い標的臓器として知られている．現在，眼CcGVHDに対して，人工涙液点眼，角膜保護剤，ムチン産生促進剤，ステロイド点眼などを駆使して治療が行われているが，筆者らが慶應義塾大学病院ドライアイ外来にてCHSCT後患者のフォローアップを行っているなかでも視機能の大幅な低下が避けられない重症例や治療抵抗例を経験することも多い．皮膚や粘膜，腸管における細菌叢は，宿主の免疫系と相互作用をもち免疫機能に影響を与えることが知られている4）．微生物を培養することなくそのままゲノムをシークエンスするメタゲノム解析の進歩により，細菌叢の異常「dysbiosis」がさまざまな疾患にかかわることが明らかになってきた5）．近年，炎症性腸疾患やCSjogren症候群といったさまざまな自己免疫疾患・膠原病に加え，GVHDにおいても腸内菌叢の構成変化（dysbiosis）と病態との関連が報告され，治療ターゲットとしても注目されている．本稿では，GVHDと腸内細菌叢の関連についての現在の知見をまとめ，筆者らの研究グループのCcGVHDモデルマウスを使用した実験から得られた眼GVHDに対する経口抗菌薬を用いた腸内細菌叢への介入の結果，また結膜細菌叢と眼CGVHDの関連についても述べる．CI腸内細菌叢とGVHD腸管はCGVHDのおもな標的臓器であり，また他の標的臓器におけるCGVHDの病態形成にも重要な役割を担う．HSCT後患者の腸内細菌叢がどのように変化するのか，またCGVHDの重症度や予後，死亡率と相関する細菌群に関する報告も多数存在する．C1.HSCT後患者の腸内環境腸管はCGVHDのおもな標的臓器であると同時に全身のCGVHDの進行に重要に役割を担う．抗癌剤や放射線＊MariSato,EisukeShimizu&YokoOgawa：慶應義塾大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕佐藤真理：〒160-8582東京都新宿区信濃町C35慶應義塾大学医学部眼科学教室C0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（15）C565図1眼移植片対宿主病（GVHD）眼表面の炎症，重症ドライアイによる角膜上皮障害，結膜の難治性線維化などをきたす．（文献C2より引用）C-腸内細菌叢↓腸内細菌叢の多様性↓嫌気性共生細菌↑Enterococcus.spp.↑Proteobacteria↑Streptococcus.spp.腸上皮SCFAlgA放射線，抗癌剤による上皮障害GVHD抗菌ペプチド粘液腸管内腔DAMPs上皮細胞Paneth細胞Goblet細胞タイトジャンクションの脆弱化PAMPsバリアの破綻B-cellreceptor粘膜固有層B細胞樹状細胞Allo-reactiveなリンパ球の活性化T細胞T-cellreceptol抗原提示細胞の活性化図2造血幹細胞移植（HSCT）後患者の腸内環境腸管はCGVHDのおもな標的臓器であると同時に全身のCGVHDの進行に重要に役割を担う．HSCT後患者の腸内では，前処置や炎症反応によりバリア機構の破綻や腸内細菌叢のCdysbiosisが生じ，GVHDの病態形成に関与すると考えられている．（文献C4より一部改変して引用）表1造血幹細胞移植（HSCT）後・GVHD患者の腸内細菌叢に関するおもな報告著者雑誌名対象サンプル得られた知見C報告年JenqetalHSCT後の患者C67例腸内細菌叢の多様性とCGVHD関連死亡率に負の相関を認めた．CBiolBloodMarrowTransplantC2015HSCT後C12日に採便Blautia（Clostridialspecies）がCGVHD関連死亡率の低下と関連した．TauretalHSCT後の患者C80例CBlood腸内細菌叢の多様性が低い群はCHSCT後C3年の死亡率が高かった．C2014HSCT後C7日に採便JenqetalCHSCT後の患者HSCT後早期にCClostridialesが減少しCLactbacillalesが増殖した．JExpMedC腸CaGVHD発症時の便を解析HSCT前に抗菌薬アンピリシンでCLactballilalesを除菌するとCaGVHDが2012aGVHDモデルマウス悪化した．CJenqetal酪酸投与が腸管上皮細胞を修復した．NatImmunolaGVHDモデルマウスC201617種類のCClostridialesの細菌群投与で生存期間が延長した．ChiusoloetalHSCT後の患者aGVHD発症群は未発症群と比較しCFirmicutes門とCProteobacteria門のCBloodC2015腸CaGVHD発症時の便を解析割合が増加，Bacteriodetes門が減少していた．Stein-ThoeringeretalHSCT後の患者HSCT後早期のCEnterococcus.spp.の増殖がCaGVHDの発症率，死亡率CScienceC2019aGVHDモデルマウスに関連した．HSCT後患者・GVHD患者の腸内細菌叢には，多様性の低下や特定の菌群の割合に顕著な変化が生じており，予後やCGVHDの発症と関連することが示唆される．表2造血幹細胞移植（HSCT）後患者に対する抗菌薬投与の影響に関するおもな報告著者雑誌名対象得られた知見C報告年vanBekkumetal無菌CGVHDモデルマウスCJNatlCancerInst無菌モデルマウス，広域抗菌投与モデルマウスの両群で死亡率が低下した．C1974aGVHDモデルマウスStorbetalHSCT後の抗菌薬投与による腸管の殺菌でCGradeII-IVのCaGVHDの発症率が抑制さCNEnglJMedC1983再生不良性貧血患者C130例れた．Beelenetalシプロフロキサシン単独と比較しメトロニダゾール＋シプロフロキサシンCBloodHSCT後の患者C134例C1999投与群でCaGVHDの発症率が低かった．Simms-WaldripetalCBiolBloodMarrowTransplant小児のCHSCT後患者C15例嫌気性菌に対するスペクトラムをもつ抗菌薬投与群でCGVHDが悪化した．C2017CVossenetal便培養を行い，抗菌薬による腸内殺菌が成功しているかを検証した．PLoSOneHSCT後患者C112例C2014腸内の殺菌が成功していた群ではCaGVHDの発症率が低かった．RoutyetalHSCT後の患者500例HSCT前に抗菌薬による腸内の殺菌を行った群ではGradeII-IVのCOncoimmunologyC2017HSCT前に抗菌薬で殺菌aGVHD発症率が高かった．Shonoetal好中球減少性発熱に対し，広域スペクトラム抗菌薬の使用群でCGVHD関CSciTranslMedHSCT後患者C875例C2016連死亡率が高かった．抗菌薬投与による腸管の殺菌に関してはCGVHDや予後に対してよい影響を与えたという報告と逆に悪化させたという報告が混在する．好中球減少性発熱を予防しつつ，かつCGVHDを促進してしまうCdysbiosisを起こしにくい適切な抗菌薬投与方法の確立が求められている．加えて，2017年に報告されたカナダで行われたC500例に対する後ろ向き研究では，抗菌薬による腸管の殺菌はgradeCII～IVのCaGVHDの発症率を増加させたと報告された20）．このように，抗菌薬投与による腸内細菌叢への介入に関してはCGVHDや予後に対してよい影響を与えたという報告と逆に悪化させたという報告が混在する．この異なった結果を説明することはむずかしいが，抗菌薬耐性菌の存在が腸管の殺菌の成功を妨げたのではないかと考えられている．実際にC2014年に報告されたC112例の小児患者に対する後ろ向き研究では，便培養を行い腸管除菌が本当に成功しているか検証したところ，腸管殺菌の失敗がCGVHD発症率を増加させたと報告された21）．また，HSCT前の寛解導入，地固め化学療法中に発熱性好中球減少症に対する予防，治療として抗菌薬の投与が行われることが多く，腸内細菌叢を変化させCGVHD発症や予後に関与する可能性がある．2016年の単施設の後ろ向き研究ではこの疑問に答えるべく発熱性好中球減少症に対する異なる抗菌薬の影響を検討した22）．その結果，タゾバクタム/ピペラシリンのようにより広いスペクトラムをもつ抗菌薬投与を受けた群では，セフェピムなどのより狭いスペクトラムの抗菌薬を投与された群と比較しCGVHD関連死亡率が上昇していた．aGVHDモデルマウスを使用した実験でも同様に，バンコマイシン，セフォペラゾン，クリンダマイシン，アンピシリンのカクテルを飲水から投与した結果，aGVHDがより悪化することが報告された23）．これらの結果をまとめると，広域抗菌薬は腸管CGVHD，aGVHDを悪化させ，より狭いスペクトラムの抗菌薬投与が腸内細菌叢のCdysbiosisを予防し，腸管CGVHDやGVHD関連死亡率の抑制につながるのではないかという仮説に至る．HSCT後患者において，好中球減少性発熱を予防しつつ，かつCGVHDを促進してしまうCdys-biosisを起こしにくい適切な抗菌薬投与方法の確立が求められている．C4.慢性GVHDモデルマウスに対する経口抗菌薬投与上記のようにCGVHDやCHSCT後の死亡率に対しての抗菌薬による腸内細菌叢への介入については多数の報告がなされているが，ほとんどはCaGVHDに対するものでありCcGVHD，とくに眼CGVHDと腸内細菌叢の関連や抗菌薬投与の影響に関しては明らかになっていない．そこで筆者らはCcGVHDマウスモデルに対し，種々の抗菌薬を経口投与し病態への影響を評価した24）．種々の抗菌薬（ゲンタマイシン，アンピシリン，フラジオマイシン，バンコマイシン）中，ゲンタマイシン投与群で全身GVHDスコア，角膜フルオレセイン染色スコア，涙液量減少，涙液層破壊時間短縮，涙腺組織で病的線維化，炎症細胞浸潤がコントロール群と比較し有意に抑制されていた（図3a,b）．ゲンタマイシン投与群の涙腺において制御性CT細胞は有意に多く保持され，Th17細胞は有意に浸潤が抑制されていた．また，全身のCcGVHD標的臓器でゲンタマイシン投与群において有意にCIL-6産生マクロファージの浸潤が抑制されていた（図3c）．以上よりゲンタマイシン経口投与が全身のCGVHD症状，また眼CGVHDを抑制することが示唆された．今後，次世代シーケンスを用いてゲンタマイシン投与群の腸内細菌叢解析を行い，cGVHD抑制メカニズムの追求と腸内細菌叢の眼CGVHDに対する治療ターゲットとしての可能性を追求する．CII結膜細菌叢と眼cGVHD1.結膜細菌叢と免疫機構眼表面の上皮は自然免疫の最前線の防御壁として重要な役割をもつ．病原微生物の認知がもっとも重要な役割の一つであるが，内因性の細菌叢に対する過剰な宿主による防御反応は粘膜における炎症を引き起こす．細胞はPAMPsをおもにCToll様受容体（Toll-likereceptor：TLR）ファミリーによって認識する．健康な眼表面は，継続的に細菌やその産生物に暴露されているにもかかわらず炎症反応を生じない．ヒトの結膜，また角膜上皮細胞はCTLR3を介してCviraldouble-strandedRNAmimicpolyI：Cを認識し炎症性サイトカインを産生するが，TLR4のリガンドであるClipophlysaccharideには反応しないことが報告されている25）．また，ヒト眼表面の上皮細胞はCTRL5を介し，病原菌の鞭毛を認識し炎症性サイトカインを放出するが，病原性をもたない細菌とは反応しないことがわかっている．このように眼表面の上皮（19）あたらしい眼科Vol.39，No.5，2022C569図3cGHVDモデルマウスにおける経口ゲンタマイシン（GM）の病態抑制効果a：GM経口投与群でCGVHDの全身重症度，角膜上皮障害が有意に抑制された．Cb：GM経口投与群の涙腺組織の線維化が有意に抑制された．Cc：GM経口投与群で，単位面積あたりの涙腺組織に浸潤するCIL-6産生マクロファージ数が有意に抑制された．（文献C24より引用）aDetectionratioRiskratio＊CpvaluePositive（％）Negative（％）Total（％）CvsControlCvsnonGVHDCvsGVHDCGVHD24（75.0）8（25.0）32（100）＜0.01＜0.01C─CnonGVHD10（35.7）18（64.3）28（100）＞0.99C─＜0.01CControl5（25.0）15（75.0）20（100）C─＞0.99＜0.01＊CDunn’smultiplecomparisonstestCRR（RiskRatio）95％CCI＊＊CPvalueCGVHDvsControlC2.38C1.33C4.27＜0.01CGVHDvsnonGVHDC2.29C1.24C4.25＜0.01CnonGVHDvsControlC1.22C0.76C1.96C0.43＊＊CFisher’sexactprobabilitytestCbProfileofthedetectedspeciesGVHDCnonGVHDCControlCnumberCdetectedCtotalCnumberCdetectedCtotalCnumberCdetectedCtotalCeyeCeyeCeyeCeyeCeyeCeyeCStaphylococcusEpidermidisC18/32C75.0％56.3％2/10C20.0％C7.1％C3/5C60.0％C15.0％CAlpha-haemo.StreptococcusC7/32C29.2％21.9％─C───C─C─CCorynebacteriumspeciesC5/32C20.8％15.6％2/10C20.0％7.1％─C──PropionibacteriumAcnesC3/32C12.5％9.4％2/10C20.0％C7.1％C1/5C20.0％C5.0％CAerobicgrampositivecocciC3/32C12.5％9.4％─C───C─C─CStaphylococcusAureusC2/32C8.3％6.3％2/10C20.0％C7.1％C─C─C─CHaemophilusinfluenzaeC1/32C4.2％3.1％─C─C─C─C─C─CAerobicgrampositiverodC1/32C4.2％C3.1％C─C───C─C─CStaphylococcusspeciesC─C─C─C2/10C20.0％7.1％─C─C─CEnterobactorcloacaeC─C─C─C1/10C10.0％C3.6％C─C──PropionibacteriumspeciesC─C─C─C─C─C─C1/5C20.0％C5.0％CnumberCPercentagenumberCPercentagenumberCPercentageMultipledetectionC1145.8％13.6％00.0％105NumberofSpeciesp＝0.0002，r＝0.500.Spearman’srankcorrelationcoe.cientICOscore0246図4眼GVHD患者の結膜細菌叢解析a：眼CGVHD患者群において，有意に結膜擦過物が細菌培養陽性となる割合が高い．Cb：眼CGVHD患者群では常在細菌に加え病原微生物の陽性率が有意に高い．Cc：眼GVHDの重症度であるCICO（InternationalChronicOcularGVHDCConsensusGroup）scoreと培養陽性の菌種の数に正の相関を認めた．（文献C26より引用）多くの種類の菌が培養陽性となる結果であった（図4c）．この結果に対する考察であるが，GVHD患者では放射線照射，抗菌薬，免疫抑制薬，抗癌剤投与などさまざまな介入がなされており，これらが結膜細菌叢に影響を与えている可能性がある．また，眼CGVHD患者では眼表面において，goblet細胞数の減少，ムチン，IgA，ラクトフェリンといった抗菌物質の分泌低下が報告されており，眼表面のバリア機能が低下している可能性がある27）．この実験は培養による結果であり，16SリボソームRNAの次世代シーケンスによる細菌叢解析のように微量な細菌や培養で増殖しないタイプの細菌を検知できていない．また，GVHDで眼表面が障害された結果として細菌叢が変化したのか，あるいは細菌叢が異なることが眼CGVHDを起こしたのか因果関係は不明である．今後，HSCT前後の結膜細菌叢を次世代シーケンスで解析し，眼CGVHD発症のリスク因子となるような結膜細菌叢のスペクトラムを明らかにしたい．おわりにGVHD患者において，腸内細菌叢，また結膜細菌叢が変化しており，その病態に寄与している可能性がある．腸内細菌叢とCcGVHD，とくに眼CGVHDの関連は未だ不明な点が多いが，cGVHDモデルマウスを使用した研究では有効な治療ターゲットであることが示唆された．HSCT後患者の理想的な腸内・結膜細菌叢がどのようなものなのかを明らかにすることでCGVHDの抑制，予防につなががることが期待される．謝辞：稿を終えるにあたり，慶應義塾大学眼科学教室根岸一乃教授，榛村重人准教授，株式会社坪田ラボ坪田一男CCEO，先端生命科学研究所福田真嗣特任教授のご指導に深謝いたします．文献1）ZeiserCR,CBlazarBR：PathophysiologyCofCchronicCgraft-versus-hostCdiseaseCandCtherapeuticCtargets.CNEnglJMedC377：2565-2579,C20172）HayashiCS,CShimizuCE,CUchinoCMCetal：TheCoverlapCsyn-drome：acasereportofchronicgraft-versus-hostdiseaseafterthedevelopmentofapseudomembrane.CorneaC40：C1188-1192,C20213）OgawaY,OkamotoS,WakuiMetal：Dryeyeafterhae-matopoieticCstemCcellCtransplantation.CBrCJCOphthalmolC83：1125-30,C19994）ShonoCY,CvanCdenCBrinkMRM：GutCmicrobiotaCinjuryCinCallogeneicChaematopoieticCstemCcellCtransplantation.CNatCRevCancer18：283-295,C20185）LinD,HuB,LiPetal：RolesoftheintestinalmicrobiotaandCmicrobialCmetabolitesCinCacuteCGVHD.CExpCHematolCOncolC10：49,C20216）TeshimaCT,CReddyCP,CZeiserR：AcuteCgraft-versus-hostdisease：novelCbiologicalCinsights.CBiolCBloodCMarrowCTransplantC22：11-16,C20167）HazenbergCMD,CHaverkateCNJE,CvanCLierCYFCetal：CHumanCectoenzyme-expressingILC3：immunosuppresC-siveCinnateCcellsCthatCareCdepletedCinCgraft-versus-hostCdisease.BloodAdvC3：3650-3660,C20198）JenqCRR,CTaurCY,CDevlinCSMCetal：IntestinalCblautiaCisCassociatedwithreduceddeathfromgraft-versus-hostdis-ease.BiolBloodMarrowTransplantC21：1373-1383,C20159）TaurY,JenqRR,PeralesMAetal：Thee.ectsofintesti-nalCtractCbacterialCdiversityConCmortalityCfollowingCalloge-neicChematopoieticCstemCcellCtransplantation.CBloodC124：C1174-1182,C201410）JenqCRR,CUbedaCC,CTaurCYCetal：RegulationCofCintestinalCinflammationbymicrobiotafollowingallogeneicbonemar-rowtransplantation.JExpMedC209：903-911,C201211）Stein-ThoeringerCCK,CNicholsCKB,CLazrakCACetal：Lac-tosedrivesEnterococcusexpansiontopromotegraft-ver-sus-hostdisease.ScienceC366：1143-1149,C201912）KimSO,SheikhHI,HaSDetal：G-CSF-mediatedinhibi-tionofJNKisakeymechanismforLactobacillusrhamno-sus-inducedCsuppressionCofCTNFCproductionCinCmacro-phages.CellMicrobiolC8：1958-1971,C200613）MathewsonCND,CJenqCR,CMathewCAVCetal：GutCmicrobi-ome-derivedmetabolitesmodulateintestinalepithelialcelldamageCandCmitigateCgraft-versus-hostCdisease.CNatCImmunolC17：505-513,C201614）LaterzaL,RizzattiG,GaetaniEetal：ThegutmicrobiotaandCimmuneCsystemCrelat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眼表面の自然免疫とStevens-Johnson症候群InnateImmunityofOculartheSurfaceandStevens-JohnsonSyndrome上田真由美＊はじめに本稿では，眼表面の自然免疫について，とくに常在細菌と接している眼表面上皮細胞を中心に，その粘膜炎症制御機構について記載し，さらに粘膜固有の免疫機構の破綻による眼表面炎症性疾患発症の可能性について，とくにStevens-Johnson症候群（Stevens-Johnsonsyn-drome：SJS）の病態について記載する．I眼表面の自然免疫眼表面を覆う涙液は，IgA，ラクトフェリン，リゾチームなどの抗菌物質を含み，非特異的な感染防御機構を形成している．また，眼表面上皮である角膜上皮や結膜上皮は，インターフェロン（interferon：IFN）-bやinterferoninducedprotein（IP）-10などの抗ウイルス性サイトカインや，インターロイキン（interleukin：IL）-1aやIL-6などの炎症性サイトカイン，IL-8やregulatedonactivation,normalTcellexpressedandsecreted（RANTES）などのケモカイン，ならびにbディフェンシンなどの抗菌物質を産生し，眼表面上皮細胞そのものが生体防御の第一線を担っている1）．また，その一方で，眼表面にはコリネバクテリウム，表皮ブドウ球菌，アクネ菌などの常在細菌も存在する2,3）．細菌やウイルスなどの病原微生物の侵入に対する感染防御機構は，自然免疫と獲得免疫に分類され，自然免疫は獲得免疫が作動する前の感染早期に働く防御機構である．Toll-likereceptor（TLR）は微生物の構成成分を特異的に認識し，自然免疫において重要な役割を担っている4）．このTLRは，はじめマクロファージなどの免疫担当細胞において研究が進められたが，腸管上皮，眼表面上皮をはじめとする粘膜上皮細胞にも発現しており，粘膜独自の自然免疫機構に貢献していることがわかっている5）．大変興味深いことに，眼表面上皮細胞と免疫担当細胞では，同じようにTLRを発現していても，その機能が異なる．たとえば，グラム陰性菌の菌体成分であるリポポリサッカライド（lipopolysaccharide：LPS）はTLR4によって認識され，このTLR4を末梢血単核球ならび眼表面上皮細胞はともに発現しているが，末梢血単核球ではLPSの刺激に対して炎症性サイトカインIL-6,IL-8を著明に産生するのに対して，眼表面上皮である角膜上皮ならびに結膜上皮細胞では，IL-6,IL-8の産生は誘導されない5）．一方，ウイルスによって合成される二本鎖RNAを認識するTLR3による炎症性サイトカインの誘導は，眼表面上皮細胞において著明に亢進する5）．このことは，粘膜上皮である眼表面上皮細胞が，免疫担当細胞とは異なった自然免疫機構を有し，容易に細菌などの菌体成分に対して炎症を惹起しない機構を保持していることを示唆している5）．II眼表面の常在細菌マクロファージやリンパ球などの免疫担当細胞が細菌を排除する機能を有するのとは対照的に，腸管などの粘膜組織や皮膚では常在細菌との共生が重要であり，常在＊MayumiUeta：京都府立医科大学眼科学教室〔別刷請求先〕上田真由美：〒602-0841京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町465京都府立医科大学眼科学教室0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（3）553自然免疫マクロファージやリンパ球などの免疫担当細胞細菌への免疫反応→細菌の排除常在細菌と共生するための独自の免疫機構眼表面炎症疾患（Stevens-Johnson症候群，アレルギー炎症など）図1粘膜固有の自然免疫機構マクロファージやリンパ球などの免疫担当細胞が細菌を排除する機能を有するのとは対照的に，腸管などの粘膜組織や皮膚では常在細菌との共生が重要であり，容易に常在細菌に対して炎症を生じない粘膜固有の自然免疫機構が存在する．また，粘膜固有の自然免疫機構の破綻により眼表面炎症が生じる可能性がある．角膜全眼球のX-gal染色結膜結膜角膜上皮上皮内皮野生型マウスEP3の代わりにb-galactosidase（青色）を遺伝子導入したEP3欠損マウスEP3の代わりにb-galactosidase（青色）を遺伝子導入したEP3欠損マウス眼表面（角膜，結膜）上皮に，EP3の局在を示す青色が強く染まる100（numberofeosinophils/0.1mm2）60PBS50点眼40302010RW0－＋－＋点眼90野生型マウスEP3欠損マウス8070感作＋＋野生型EP3欠損マウスマウス図2眼表面上皮に発現するEP3による眼表面炎症抑制作用PGE2受容体EP3の代わりにb-galactosidaseを遺伝子導入したEP3欠損マウスでは，角膜上皮と結膜上皮が，b-galactosi-daseの青色に強く染まり，EP3は眼表面上皮に優位に発現していることがわかる．EP3欠損マウスでは，野生型マウスと比較して眼表面炎症が有意に促進される．つまり，EP3は常に眼表面上皮（角膜上皮や結膜上皮）に優位に発現して，眼表面炎症を負に制御している．点眼図3上皮細胞による炎症制御機構上皮細胞に発現しているCTLR3は，各種サイトカイン産生を誘導し，眼表面炎症を正に制御している．一方，同じく上皮細胞に発現しているCEP3は，TLR3を介した炎症を抑制している．さらに，皮膚粘膜炎症を誘導するCIKZF1は，TLR3によって誘導される．（UetaM：InvestCOphthalmolCVisCSci59：DES183-DESC191,2018より引用）結膜弛緩症患者の結膜化学外傷患者の結膜結膜上皮図4ヒト眼表面におけるEP3蛋白の発現ヒト眼表面結膜組織を用いてCEP3の免疫染色を行ったところ，正常結膜ならびに結膜弛緩症，化学外傷患者の結膜組織において，結膜上皮にCEP3発現が強く認められるのとは対照的に，重篤な眼後遺症を伴うCStevens-Johnson症候群（SJS）患者の結膜ではその蛋白発現は著しく減弱している．EP3が眼表面炎症を抑制していることから，EP3の発現の減弱が重篤な眼後遺症を伴うCSJSの眼表面炎症発症に関与している可能性が高い．（文献C20より改変引用）微生物感染正常な感冒薬投与治癒免疫応答異常な感冒薬投与免疫応答炎症を抑制しているPGE2産生が抑制され皮膚粘膜炎症が増悪図5眼合併症を有するStevens-Johnson症候群（SJS）発症についての仮説発症の素因がない人では，なんらかの微生物感染が生じても，正常の自然免疫応答が生じ，感冒薬服用後に解熱・消炎が促進され，感冒は治癒する．しかし，発症素因がある人に，なんらかの微生物感染が生じると異常な自然免疫応答が生じ，さらに感冒薬服用が加わって炎症を抑制しているCPGEC2の産生が抑制されることによって，異常な免疫応答が助長され，SJSを発症する．微生物感染感冒薬関連SJSの全ゲノム関連解析SJS＝239，Control＝1,158MinorMajorAllele（1vs2）GeneSymbolrsnumberAllele（1）Allele（2）p-value＊Oddsratio（95％CI）IKZF1rs897693rs4917014rs4917129rs10276619CGCGTTTA7.98E-048.46E-118.05E-094.27E-091.8（1.3～2.5）0.5（0.4～0.6）0.5（0.4～0.7）1.8（1.5～2.3）＊ResultofCochran-Mantel-Haenszelmethod図6感冒薬関連眼合併症型Stevens-Johnson症候群（SJS）の発症関連遺伝子IKZF1アジア人向けに開発されたCChipを用いた全ゲノム関連解析では，IKZF1遺伝子が，感冒薬に関連して発症した重篤な眼後遺症を伴うCSJS発症と有意な強い関連を示す．韓国人，インド人などの国際サンプルを用いたメタ解析において，全ゲノム解析で有意とされるC10C.8以下のC10C.11台のp値を示し，国際的に共通の疾患関連遺伝子である．（文献C21より引用）皮膚炎眼瞼炎急性期SJS患者眼瞼炎口内炎爪囲炎皮膚炎口内炎爪囲炎IKZF1（IkarosFamilyZincFinger1）keratin5specifctransgenicmice図7IKZF1は皮膚粘膜炎症を制御する皮膚や粘膜上皮に限局してCIKZF1が過剰に発現するマウスでは，急性期CStevens-Johnson症候群（SJS）にみられる皮膚炎，眼表面炎症，口内炎，爪囲炎を自然発症する．眼後遺症を伴うCSJS発症関連遺伝子，IKZF1は皮膚粘膜炎症を制御していることを示している．（文献8，14より改変引用）図8Stevens-Johnson症候群（SJS）発症関連遺伝子の遺伝子間相互作用と発症機序眼後遺症を伴うCSJSの発症に有意に関連する複数の発症関連遺伝子は，機能的な相互作用がある．EP3はCTLR3を介した炎症を抑制している．IKZF1も，TLR3によって誘導される．生体内で複数の発症関連遺伝子が遺伝子間ネットワークを構成し，ネットワークのバランスが良好だと安定した生体内の恒常性が維持され，複数の発症関連遺伝子多型を有することにより，ネットワークのバランスが不安定になり発症リスクにつながる可能性がある．（UetaM：InvestOphthalmolVisSci59：DES183-DES191,2018より引用）1CaOthers7550250HCG1G2G3G4SJSpatientsRelativeabundance（％）D.4..Corynebacteriaceae_D.5..CorynebacteriumD.4..Neisseriaceae_D.5..NeisseriaD.4..Micrococcaceae_D.5..RothiaD.4..Enterobacteriaceae_D.5..Escherichia.ShigellaD.4..Oxalobacteraceae_D.5..MassiliaD.4..Flavobacteriaceae_D.5..EmpedobacterD.4..Enterobacteriaceae_D.5..SerratiaD.4..Corynebacteriaceae_D.5..LawsonellaD.4..Fusobacteriaceae_D.5..FusobacteriumD.4..Streptococcaceae_D.5..StreptococcusD.4..Propionibacteriaceae_D.5..PropionibacteriumD.4..Staphylococcaceae_D.5..StaphylococcusD.4..Neisseriaceae_D.5..unculturedD.4..Corynebacteriaceae_D.5..Corynebacterium.1bD.5..Corynebacterium1D.4..Neisseriaceae_D.5..unculturedD.5..Staphylococcus＊＊＊＊＊＊100100Relativeabundance（％）Relativeabundance（％）Relativeabundance（％）75502575502500図9眼合併症を伴うStevens-Johnson症候群（SJS）の眼表面常在細菌眼合併症を伴うCSJS患者の眼表面の常在細菌を次世代シークエンサー用いたマイクロバイオーム解析で調べてところ，SJS患者では健常対照者に比べて眼表面の細菌の多様性が減少しており，眼表面の常在細菌の構成が健常対照者と異なった．SJS患者では，Corynebacterium1（グループ1），Neisseriaceaeunculture（グループ2），Staphylococcus属（グループ3）およびその他の細菌（グループC4）の固有種が優勢である四つのグループに分けられた．健常人の有する眼表面の常在細菌，の約C40％がCCorynebacteriaceae属，約C30％がCStaphylococcaceae属，約C10％がCPropionibacteriaceae属を占めるのとは，対照的である．（文献C2より引用）HCG1G2G3G4SJSpatientsHCG1G2G3G4SJSpatientsHCG1G2G3G4SJSpatientsdsRNAホストの異常な粘膜免疫応答図10眼表面炎症発症機序の仮説眼表面炎症の病態には，常在細菌と共生する粘膜固有の免疫機構の破綻や，ホストの遺伝子素因，ならびに疾患関連遺伝子の遺伝子間相互作用と，なんらかの微生物感染を起因とした遺伝子間相互作用バランスの破綻が関与している可能性がある．（UetaMetal：ProgRetinEyeRes31：551-575,2012より引用）C—

腸内細菌・常在細菌と眼CommensalBacteriaandtheEye榛村重人＊外園千恵＊＊腸内細菌は最近話題となっているが，われわれ眼科医は自分の診療とはあまり関係がないと考えているのではないだろうか．眼表面にも常在菌は存在しているが，疾病に関与しているとは真剣に考えたことがなかった．ところが，腸内細菌を含む常在菌は生息する局所に影響を及ぼすだけではなく，まるでホルモンのように離れた部位まで影響することがわかってきた．とくに腸内細菌の免疫系への作用についての研究は，ここ数年で凄まじいペースで進歩している．われわれの体を構成する細胞の数よりはるかに多いとされる腸内細菌は，その種類に個人差が大きく，出生時から年齢とともに変化するといわれている．最近，慶應義塾大学の本田らは，平均年齢107歳の百寿者らの腸内細菌叢から，イソアロリトコール酸という特殊な胆汁成分を合成する高齢者に特異的な腸内細菌株を同定した1）．イソアロリトコール酸には病原性細菌に対する強い抗菌活性があり，健康長寿に関与している可能性がある．腸内細菌叢は民族によっても差があることがわかってきた．たとえば，日本人が海藻を食べることができるのは，海藻を消化するのに有利な酵素をもつ細菌が日本人の腸内に生息しているおかげである2）．欧米人の多くが日本の食事で提供される海藻を敬遠するのは，好き嫌いの問題だけではないようだ．このように，われわれの体質に影響する腸内細菌はホストと共生関係を構築しており，普段はバランスが保たれている．さまざまな疾患や抗菌薬の内服によって腸内細菌叢のバランスが崩れることも事実であるが，逆に腸内細菌のアンバランス（dysbio-sis）がホストに病気を起こすことが知られている．たとえば，オーストラリアに生息する野生コアラのクラミジア感染が問題となっている．抗菌薬による治療が試みられているが，長期内服によって食欲不振に陥り，死んでしまうコアラが出現した．その理由は，コアラがユーカリの葉を消化するために必要な腸内細菌も駆除されてしまうからだ3）．抗菌薬の服用については，耐性菌の出現以外にも，常在菌への影響を考慮する必要がある．一方で，抗菌薬の内服が腸内細菌の編成を改善するという報告もあり，臨床応用についてはもう少しエビデンスが必要である．今月の特集では，ぶどう膜炎やアトピー性皮膚炎など眼科医にも馴染みのある病気と腸内細菌の関係について，第一線で研究されている先生方に執筆していただいた．病因と，さらに治療への可能性についてわかりやすく解説されている．わが国においては，戦前より腸内細菌が含まれるプロバイオティクス製品が普及している．漢方とも西洋医学とも異な＊ShigetoShimmura：藤田医科大学フジタ羽田先進医療センター（仮称）＊＊ChieSotozono：京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学C0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（1）C551-

新型コロナ感染症パンデミックにおけるはじめに第C1報では，今回の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）パンデミックに際して筆者の涙道診療が様変わりしたことについて報告した．涙洗を含むほぼすべての涙道検査と治療がアエロゾルを発生させる手技（aerosolgeneratingpro-cedure：AGP）であり，これを行うことで無症候患者から医療従事者にCSARS-CoV-2のエアロゾル感染が生じる可能性が危惧されている．筆者はこれに対応したさまざまな対策を講じてC2021年C9月から涙道手術を再開した．第C1報では，筆者が模索したエアロゾル対策や患者管理の方法を記述した．その内容から，パンデミックが始まる前（コロナ前）と始まって以来（コロナ後）で，涙道検査・手術・術後管理の流れ（涙道診療の進め方）が変化した様子が明らかとなった．第C2報では，その変化がコロナ後の涙道手術実績にどう影響を与えたか報告する．CI分析の方法手術記録データベースから患者の属性，涙道手術件数，対象疾患の種類と選択した術式などを調べ，コロナ前後で比較した．対象期間は，コロナ前はC2019年C9月から手術を中断したC2020年C4月C8日までのC7カ月で，コロナ後は手術を再開できたC2020年C9月からC2021年C5月末までのC9カ月である．患者属性は両眼手術でもC1例として調べ，手術件数については両眼のものはC2件と数えた．対象疾患は炎症性涙道疾患と非炎症性涙道疾患に分けた．炎症性涙道疾患には涙小管炎と涙.炎が含まれる．非炎症性涙道疾患にはそれ以外，つまり涙点・涙小管系の閉塞（あるいは狭窄），涙道内視鏡で涙.内の混濁液や鼻涙管粘膜に膿の付着が認められない鼻涙管閉塞（あるいは狭窄），機能性流涙が含まれる．その診断は急性涙.炎のように術前の経過から明らかなものはそれを根拠に，そうでないものは外来のコーンビームCCT涙道造影検査（coneCbeamCcomputedCtomography-dacryocystogra-涙道診療の実践（第2報）鈴木亨＊＊鈴木眼科クリニックphy：CBCT-DCG）と執刀直前の涙洗や涙道内視鏡検査の結果を参考とした．第C1報で述べたように，涙洗と涙道内視鏡検査は外来では施行しておらず，手術室搬入後に施行した．選択した術式の種類は内視鏡手術と非内視鏡手術に分けた．内視鏡手術には，涙.鼻腔吻合術鼻内法（endonasaldacryorhinostomy：EDCR）と下鼻道涙道形成術（inferiorCmeataldacryorhinotomy：IMDR）1），注），涙道内腔再建術（endoscopicClacrimalCductCrecanalization,CorCendoluminarClacrimalCductrecanalization：ELDR）2），注）を含めた．非内視鏡手術には，涙.鼻腔吻合術鼻外法（externaldacryorhinos-tomy：XDCR）とその他の手術（Jonesチューブ再挿入や涙小管形成手術3）などのおもに涙小管病変に対する特殊な手術）を含めた．手術はすべて局所麻酔下に施行した．手術予約はすべて日帰りの予定で行った．注）涙道内腔再建術（ELDR）とは，涙道内腔をもとの状態に再建する涙道内視鏡手術をさす．JavateはCendoscopicClacrimalCductrecanalizationの略として，SundarはCendolu-minalClacrimalCductrecanalizationの略としてこの用語を用いる．日本では涙管チューブ挿入術の保険手術名で知られる．おもな手術操作は内腔を可視化しながら涙道粘膜の穿破・切開・掻把，または涙道内異物（涙石・停留チューブ・プラグなど）の除去など．再建補助目的で涙道チューブを留置することが多いが，涙小管炎など症例によってチューブが必須でない点で日本の保険手術名では矛盾がある．下鼻道涙道形成術（IMDR）とは，下鼻道においてレーザーを用い，骨は削開せずに膜性鼻涙管のみに開窓して再開通する鼻内視鏡手術を示す．通称CDCR下鼻道法ともよばれDCRで保険請求可能であるが，涙.と鼻腔は吻合しない点でCDCRの名称では矛盾がある．〔別刷請求先〕鈴木亨：〒808-0102北九州市若松区東二島C4-7-1鈴木眼科クリニックC表1手術患者の属性200n＝176180160対象期間2019.9.2020.4.82020.9.2021.5.27C140120対象人数151人53人C100男：女43人：108人18人：35人C80n＝60平均年齢C71.1±13.1歳C70.1±16.3歳C6040コロナ後で女性比率の減少がみられたが統計的有意差なしC20（p＝0.326,Fishertest）．C0コロナ前コロナ後図1手術の総数200180160140120100806040200コロナ前コロナ後■炎症性■非炎症性図2非炎症性疾患の比率非炎症性疾患はコロナ前C54％，コロナ後C45％となった（p＝0.23,Chi-squaretest）200180160140120100806040200コロナ前コロナ後■非内視鏡手■術内視鏡手術図3内視鏡手術の比率内視鏡手術はコロナ前C71％，コロナ後C20％となった（p＜0.0001,Chi-squaretest）．CII結果表1に手術患者の属性を記した．両群に性や年齢の差はみられなかった．図1に手術件数の変化を示した．コロナ前C151例C176件からコロナ後はC53例C60件となり，66％の減少となった．図2には非炎症性疾患の占める比率を示した．コロナ前54％からコロナ後C45％に減少したが，統計的には差がなかった（p＝0.23,Chi-squaretest）．表2に各術式の実績を示したが，とくにCEDCRはコロナ前にC31件あったがコロナ後C1件しか施行できなかった．コロナ前はC176件，コロナ後はC60件となった（66％減少）．表2術式別にみた手術件数EDCR：DCR鼻内法，ELDR：涙道内腔再建術，IMDR：下鼻道涙道形成術（通称はCDCR下鼻道法であるが，涙.と鼻腔は吻合しないので矛盾がある），XDCR：DCR鼻外法．IMDRはC0件となった．一方でCXDCRはコロナ前C44件，コロナ後はC45件とほぼ同数であった．結果として，図3に示したように内視鏡手術の占める比率はコロナ前C71％からコロナ後C20％にまで有意に減少した（p＜0.0001,CChi-squaretest）．また，第C1報で述べたようにコロナ後は涙道診療の進め方が変わった．つまり確定診断に至らないまま手術予約し，手術室で執刀前に涙洗と涙道内視鏡検査を行って診断を確かめ，そのうえで手術を進める方針とした．そのため，執刀直前で診断が覆ることも少なくなかった．それでも事前に術式変更の可能性を患者と十分に話し合っていたので，混乱は少なかった．手術室に搬入後に手術ができないまま帰宅した患者はコロナ後対象期間中にC2例だけであった．1例は，初診時の特徴的な前眼部所見とCCBCT-DCG像で涙小管炎と診断し，ELDR予約としていた患者である．しかし手術室で執刀前に行った涙道内視鏡検査で，涙.炎の合併が明らかになった．このとき，ELDRからCDCRへの変更は想定外で術前同意を得ておらず，そのまま手術中止として退室させた．そして同日中に病状説明し，後日のCDCRで対応した．もうC1例は，CBCT-DCGで涙小管遠位の閉塞と診断し，ELDR予約としていた患者である．しかし手術室では涙小管の閉塞が予想外に硬く，涙道内腔再建が果たせなかった．術前の説明では患者がCDCRを受け入れておらず，そのまま退室させ改めてCDCR以外に治療法がないことを説明した．その結果CDCRの方針を受け入れ，後日のCDCRで治癒した．コロナ前には，手術室に搬入されたものの手術中止，帰宅となったケースは経験がない．ただし，コロナ前は，ELDRは外来で施行しており，閉塞が硬かったり涙.結石が認められたりした場合はすぐに手術中止の判断で帰宅，後日のCDCRとしており，そのようなケースは毎月経験していた．CIII考察手術パフォーマンスは大幅に低下したものの，徹底したエアロゾル管理と涙道手術継続の両立は十分に可能であることがわかった．パンデミック中の手術の基本は不急のものは延期することである．その基本を守りながら症例を選んで手術を再開した．当初は炎症性涙道疾患に対してのみ手術を行った．炎症性涙道疾患は涙小管炎と涙.炎を含み，眼表面全体の炎症を遷延させて角膜潰瘍の原因となるだけでなく，とくに涙.炎については眼表面の菌量は健常眼の数百から数万倍もある4）．その炎症が急性化して眼窩に波及したときには失明のリスクもある（石川未奈：急性涙.炎から急激に重篤な視機能障害に至ったC1例．第C8回日本眼形成再建外科学会抄録集p36，2021）．したがって，これら疾患は不急の疾患とは言いがたく，手術を延期すべきではない．一方，非炎症性涙道疾患には流涙診療ではありふれた高齢者の涙道狭窄や閉塞が含まれるが，これらは眼の健康障害を生じる証拠がなく，不急の疾患である．裏を返せば，この不急の涙道治療の回復こそが日常涙道診療の復活といえる．今回の分析では，図2でわかるようにコロナ後の非炎症性疾患の比率がコロナ前と有意差ない程度にまで回復した．非炎症性疾患の手術はC2020年末まではほとんどなかったが，その後のC5カ月で回復してきた結果である．この結果は，筆者が日常を取り戻した印象と一致しており大変に興味深い．結論として，第C1報で述べたような徹底したエアロゾル管理の下で手術をすれば，パンデミック中でも医療従事者を守りながら安全に手術が可能であったといえる．ただし，手術室で発生したエアロゾルが次の手術患者に与える影響については不明である．一般に手術室は窓を開放することができないため，バスや飛行機と同様に換気設備の徹底が求められている．しかし，足元が寒く天井付近は温い手術室では手術室全体の換気が設計通りになっているかどうかは不明である．とくに天井カセット式の換気装置を設けた手術室では換気不良リスクがあり，エアロゾル滞留の可能性は考えておかなければならない．手術再開当初は，この点を手術予約時に患者に伝えるようにしていた．その結果，2020年の間はほぼすべての患者がC1例目手術を希望したため，手術はC1日C1件しか施行できなかった．しかしC2021年になると，北九州地区ではコロナ慣れでC2例目の手術を厭わない患者が現れるようになり，1日C2件の手術ができるようになった．そのため現在では，手術室におけるエアロゾル残留の懸念は手術患者に伝えていない．これまで筆者は涙道の内視鏡手術の開発・発展・教育に尽くしてきた．しかし，今回のパンデミックで内視鏡手術の弱さが露呈した結果となった．図3で示したように，従来C70％以上も占めていた内視鏡手術の割合が一気に減少した．この理由と問題点について述べる．まずCELDRについては，筆者自身のC2001年の涙道内視鏡の開発から技術改良を経てもなお，低侵襲と引き換えに再発の問題を解決できていない．したがって，少ない通院で確実に治すことが求められるパンデミック中の医療にはそぐわない．また，コロナ前からときどき経験していたように，手術を始めても完遂できずに中止とする症例がどうしても発生する点も問題である．コロナ前は，ELDRは外来で手間をかけずに簡単に行う治療であったため，中止となっても施設側の損失はない．しかしコロナ後は，第C1報で述べたように大きな経費と努力を重ね厳重なアエロゾル対策の下で行う治療となっている．このため，DCRへの術式変更ならよいが，手術中止では対価が求められず施設側の負担は無視できない．これらの点から，コロナ後はなるべくCDCRで手術予約をするようにしている．次にCEDCRについては，コロナ後の入院撤廃で手術がむずかしくなった．筆者は局所麻酔で鼻内法を施行するが，手術を低侵襲に終わらせるためには全身管理の工夫が必要となる．とくに覚醒下での術中出血コントロール（すなわち血圧のコントロール）はむずかしく，薬剤を使いすぎると術後気分不良のため帰宅に無理のある患者が発生する．実際，対象期間中の早い時期に施行したCEDCRの患者は帰宅することができず，急遽，看護師C1名に当直を命じ入院対応とした．これまでのマスコミ報道をみると，医療機関でクラスターが発生するのは入院施設に限られている．入院では，当直や給食でC1人の患者に対して多数のスタッフが接触し，これが感染拡大リスクとなるのは間違いない．そのリスクコントロールの観点から入院を撤廃したが，この条件で局所麻酔下EDCRを予約するのはむずかしい．最近C20年の麻酔科の進歩をみると，むしろ全麻のほうが日帰りに適している．しかし，涙道手術のガイドラインでは全身麻酔は避けるよう勧められている5,6）．その理由は，抜管の際にエアロゾル感染リスクが生じるからである．またCIMDRは涙道手術のなかでもっともエアロゾル発生リスクが高い術式であることが問題となる．下鼻道でレーザーを使用するとき，水を弾く音や組織の焼ける匂いが強く発図4Teartroughincisionの1例右下眼瞼の涙袋の際（teartrough）に一致させて切開を入れ，DCRを施行した（2018年）．a：術後C2カ月では，まだ切開線がスジとなって確認できる．Cb：術後C3年では，もう切開線は術者にも見えない．2017年からの経験では肥厚性瘢痕はC1例もない．生することから，大量のエアロゾルが周囲に拡散していることは間違いない．また，従来から手術適応が狭いこと，IMDRのよい適応ではCEDCRでも手術しやすいことなどの理由で，この術式選択は少なかった．今後，この手術の再開予定はない．以上述べたさまざまな見地から，涙道の内視鏡手術はむずかしくなった．逆にCXDCRの利点が浮き彫りになった．涙.炎のみならず，機能性流涙症から再建不能の硬い涙小管閉塞まですべての涙道疾患に対応が可能で，全身管理が簡単なので入院の必要がない．手術成績が他のどの術式よりも高く，世界中で普及していることから考えても涙道手術の標準術式といえる．涙道チューブを使用しなければ通院も抜糸までで十分であり，なるべく受診を控えたいというコロナ後の医療ニーズにもよく適合する．唯一の欠点であった切開瘢痕の問題も，teartroughincisionの発展で大幅に改善された7）（図4）．筆者はC2017年からこの切開法を取り入れており，それまで毎年増加していたCEDCR症例割合は徐々に減少に転じていた．コロナ後は一気にCXDCRが涙道手術の中心となった．おわりに涙道診療の進め方が変化したことで，術式選択も大きく変わった．筆者自身のアイデンティティーでもあった涙道の内視鏡手術が後退したことは大変に残念である．リスクを気にせず内視鏡手術に邁進する道も可能であったかもしれないが，筆者は術者である前に医療施設管理者であるので，職場衛生管理の責務を負っている．パンデミックが終息するまではこの点を第一に考え，現在の涙道診療の進め方を守るつもりである．今回のパンデミックもすでに出口が見える時期にあり，そう遠くない将来また内視鏡手術に安心して取り組むことができるはずである．筆者はそれまでの期間，むしろこの時期しかできないことに専念したい．すなわち，外来でのCT検査から考えた診断を手術室で答え合わせをする面白さ，あるいは執刀直前に涙道内視鏡で見た涙道の状態がすぐにその場で開けて確認できる感動，これらを楽しむ気持ちでパンデミックの終息を待ちたいと考えている．文献1）SasakiCT,CNagataCY,CSugiyamaK：NasolacrimalCductCobstructionCclassi.edCbyCdacryoendoscopyCandCtreatedCwithCinferiorCmeataldacryorhinotomy：PartCII.CinferiorCmeatalCdacryorhinotomy.CAmJOphthalmolC140：1070-1074,C20052）JavateRM,PamintuanFG,CruzRTJr：E.cacyofendo-scopicClacrimalCductCrecanalizationCusingCmicroendoscope.COphthalmicPlastReconstrSurgC26：330-333,C20103）鈴木亨：涙小管閉塞症の顕微鏡下手術における術式選択．眼科手術24：231-236,C20114）OwjiCN,CZareifardA：NormalizationCofCconjunctivalC.oraCafterCdacryocystorhinostomy.COphthalmicCPlastCReconstrCSurgC25：136-138,C20095）HegdeCR,CSundarG：GuidelinesCforCtheCoculoplasticCandCophthalmicCtraumaCsurgeonCduringCtheCCOVID-19era：CAnCAPOTSC&CAPSOPRSCDocument.CAPOTS&APSOPRSC2020.4.176）AliMJ：COVID-19pandemicandlacrimalpractice：mul-tiprongedCresumptionCstrategiesCandCgettingCbackConCourCfeet.IJOC68：1292-1299,C20217）BrettCWD,CMichaelCSM,CRonCWPCetal：TearCtroughCinci-sionCforexternalCdacryocystorhinostomy.OphthalmicPlastReconstrSurgC31：278-281,C2015＊＊＊