あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科34（10）：1455～1458，2017神経線維腫症1型を伴う発達緑内障にBaerveldt緑内障インプラントを挿入した乳児の2例小松香織＊1望月英毅＊2,3宮城秀考＊3中倉俊祐＊4木内良明＊3＊1県立広島病院眼科＊2草津眼科クリニック＊3広島大学大学院医歯薬保健学研究院総合健康科学部門視覚病態学＊4ツカザキ病院眼科CTwoCasesofCongenitalGlaucomaAssociatedwithNeuro.bromatosisType1RequiringBaerveldtGlaucomaImplantKaoriKomatsu1）,HidekiMochizuki2,3）C,HidetakaMiyagi3）,SyunsukeNakakura4）andYoshiakiKiuchi3）1）DepartmentofOphthalmology,PrefecturalHiroshimaHospital,2）KusatsuEyeClinic,3）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity,4）DepartmentofOphthalmology,TukazakiHospital神経線維腫症C1型（NF1）に伴う発達緑内障で線維柱帯切開術（TLO）が無効であった乳児C2例C2眼に，Baerveldt緑内障インプラント（BGI）挿入術を行ったので報告する．症例C1は生後C10カ月の男児．NF1であり，それに伴う左眼発達緑内障と診断され，TLOをC2回行ったが眼圧下降が得られなかったためCBGIを挿入し，その後再手術をC3回施行した．眼圧は点眼下でC17CmmHgである．症例C2は生後C5カ月の女児．左眼のCNF1に伴う発達緑内障に対してCTLOをC2回施行されたが眼圧下降せず，BGI挿入を行った．1度再手術を施行し，眼圧はC25CmmHgである．両症例ともBGIにて眼圧下降がみられたが，チューブの設置位置が変化し，複数回チューブの差し替えを行った．TLOが無効なNF1に伴う発達緑内障に対して，BGIは効果的な術式といえるが，チューブの位置変化が課題である．WeCreportCtwoCcasesCofCrefractoryCcongenitalCglaucomaCassociatedCwithCneuro.bromatosisC1（NF1）thatrequiredBaerveldtglaucomaimplant（BGI）.Thesecaseshadnotachievedgoodintraocularpressure（IOP）controlwithtrabeculotomy（TLO）.Case1：A10-month-oldmalewasdiagnosedwithcongenitalglaucomaincombinationwithCNF1CinChisCleftCeye.CFollowingCtwoCfailedCTLO,CweCperformedCBGICsurgery.CAfterC3Creoperations,CIOPCwas17CmmHgCwithCinstillation.CCaseC2：AC5-month-oldCfemaleCwithCcongenitalCglaucomaCinCcombinationCwithCNF1CinCherCleftCeyeCunderwentCBGICsurgeryCsubsequentCtoCtwoCunsuccessfulCTLO.CAfterConeCreoperation,CIOPCwasC25CmmHg.CTheseCcasesCexhibitedCgoodCIOPCcontrolCwithCBGI,CbutCrequiredCadditionalCsurgicalCproceduresCdueCtoCtubemalposition.BGIsurgeryisane.ectiveoptionforrefractorycongenitalglaucomaassociatedwithNF1follow.ingfailedTLO,buttubemalpositionisoneofthemostimportantproblems.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C34（10）：1455～1458,C2017〕Keywords：発達緑内障，バルベルト緑内障インプラント，神経線維腫症C1型．congenitalglaucoma,Baerveldtglaucomaimplant,neuro.bromatosis1.Cはじめに神経線維腫症C1型（neuro.bromatosisC1：NF1）は，常染色体優性遺伝でカフェオレ斑や神経線維腫を主徴とし，骨病変や眼病変などの多彩な症候を示す全身性母斑症である．眼科領域では虹彩結節，視神経膠腫，眼瞼蔓状神経線維腫，緑内障などを合併症する1）．NF1は出生約C3,000人にC1人の割合で起こり2），そのうち2～4％に発達緑内障を合併する1,3）．したがって，NF1を伴う発達緑内障は出生C10万人にC1人程度の非常にまれな疾患であると推定される．治療は手術療法が主体となるが，NF1のような全身の先天異常を伴う続発性発達緑内障は隅角形成異常が高度のことが多く，手術を行っても眼圧コントロール〔別刷請求先〕小松香織：〒734-0037広島県広島市南区霞C1丁目C2-3広島大学大学院医歯薬保健学研究院総合健康科学部門視覚病態学Reprintrequests：KaoriKomatsu,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,HiroshimaUniversityGraduateSchoolofBiomedicalSciences,1-2-3Kasumi,Minami-ku,Hiroshima734-8551,JAPANが不良である場合が多い4,5）．わが国においては，難治緑内障に対してC2012年にようやくチューブシャント手術が認可されたところであり，NF1を伴う発達緑内障に対してのチューブシャント手術の報告は，国内からはまだない．今回筆者らは，NF1を伴う発達緑内障で線維柱帯切開術が無効であった乳児C2例C2眼に，Baerveldt緑内障インプラント（以下，BGI）挿入術を行い，眼圧コントロールが安定した症例を経験したので報告する．CI症例〔症例1〕生後C10カ月，男児．主訴：左眼の角膜混濁と角膜径拡大．家族歴：特記事項はない．現病歴：生後すぐに左眼の角膜径拡大を指摘されて近医眼科を受診した．眼圧が左眼C41CmmHg，全周性に虹彩高位付着があったため左眼発達緑内障と診断された．また，生後数カ月で左顔面優位にC6カ所以上のカフェオレ斑と神経線維腫が出現したため，NF1と診断された．生後C3カ月およびC9カ月の時点で左眼線維柱帯切開術を受けたが眼圧が下降しなかったため，広島大学附属病院眼科に紹介され受診した．初診時所見：外眼部は左眼瞼に蔓状神経線維腫と頬部にかけてカフェオレ斑が多数あった．前眼部では右眼と比較して左眼の角膜径の拡大があった（図1）．全身麻酔下で精査を行い，眼圧はトノペンで右眼C14CmmHg，左眼C28CmmHg，アイケアで右眼C8CmmHg，左眼C37CmmHgで左眼の眼圧が高かった．角膜径は右眼C11Cmm，左眼C15Cmmで，左眼は角膜浮腫があった（図2）．眼底は右眼には特記所見はなく，左眼は角膜浮腫のため透見は困難であった．眼軸長は右眼C20.93mm，左眼C29.54Cmmと左眼が延長しており，超音波生体顕微鏡（UBM）では左眼に虹彩前癒着がみられたが，毛様体の腫大はなかった．経過：初診からC1カ月後（生後C11カ月）にCBGI挿入術を行った．輪部結膜を切開し，BG-250を耳上側に上・外直筋下に収まるように設置し，直筋付着部よりC1Cmm後方にC7-0シルク糸で固定した（図3）．チューブは前医での手術時に上方に作製された強膜弁下から前房内に挿入した（図4）．眼圧は術後C4カ月にアイケアC.でC12CmmHgと安定していたが，チューブ先端が角膜内皮に接触しており，同部位の角膜が混濁するようになった．下眼瞼内反症による角膜上皮障害もあったため，1歳C3カ月時に全身麻酔下で内反症手術とCBGIのチューブのC1回目の挿入しなおしを行った．プレート部はそのままで，前回利用した自己強膜弁の耳側の角膜輪部からチューブを後房に挿入し，保存強角膜でチューブ部分を被覆した．1回目の挿入しなおしからC2カ月後に眼圧はアイケアでC35CmmHgになった．前房内にチューブの先端が確認できなかったため，眼球運動によりチューブが抜けたと考えた．1歳C6カ月時にC2回目の挿入しなおしを行った．前回より上方寄りの角膜輪部から前房内へチューブを挿入しなおし，チューブの被覆には前回の保存強角膜片をそのまま用いた．術後はタフルプロスト左眼C1回/日を点眼しながら左眼眼圧がアイケアでC21CmmHg前後で経過していた．その後，左眼白内障の進行と下眼瞼内反症の再発があり，2歳C7カ月で内反症手術と白内障手術を施行した．このときチューブの先端が角膜に近かったため，チューブ挿入しなおしも同時に行った．チューブは前回挿入部よりやや耳側から後房内に挿入し，前回の保存強角膜片でそのまま被覆した．2歳C11カ月時の受診では，ドルゾラミド・チモロール配合剤を左眼C2回/日点眼下で左眼眼圧はアイケアでC17CmmHgだった．〔症例2〕生後C5カ月，女児．主訴：左角膜径拡大．家族歴：両親ともカフェオレ斑が数カ所ある．現病歴：生下時から左眼角膜径の拡大を指摘され，近医眼科を受診したところ眼圧が右眼C8CmmHg，左眼C49CmmHgで左眼発達緑内障と診断された．小児科では右大脳萎縮と体幹部に多数のカフェオレ斑があることから，NF1と診断された．前医で生後C20日および生後C1カ月で左眼線維柱帯切開術をうけたが，眼圧を制御できなかったため，広島大学附属病院眼科を紹介され受診した．初診時所見：眼瞼や顔面にカフェオレ斑や神経線維腫はなかった．左下眼瞼には内反症があった．左眼は角膜径が拡大し，角膜混濁，ぶどう膜外反，中等度の散瞳があった．全身麻酔下で眼圧はトノペンで右眼C15CmmHg，左眼C31CmmHg，アイケアで右眼C8CmmHg，左眼C37CmmHgで左眼は高く，角膜径は右眼C11.5Cmm，左眼C16Cmmだった．眼底は右眼には特記所見はなかったが，左眼は傾斜乳頭でCC/D比はC0.9程度であった．眼軸長は右眼C20.1Cmm，左眼C28.87Cmmと左眼が延長していた．UBMでは左眼に虹彩前癒着がみられたが，毛様体の腫大はなかった．経過：初診からC8日後に左眼CBGI手術を行った．輪部結膜を切開し，BG-250を耳上側に上・外直筋下に収まるように設置し，直筋付着部よりC1Cmm後方にC7-0シルク糸で固定した．自己強膜弁は作製せず，上方やや耳側寄りの角膜輪部から前房内にチューブを挿入し，保存強膜片でチューブを被覆した．術後C3カ月の眼圧はアイケアで右眼C12CmmHg，左眼C16CmmHgであり，チューブの角膜への接触はなかった．経過に問題がないため，術後C3カ月より前医で経過をみていた．術後C1年C8カ月の眼圧はアイケアCPROで左眼C18CmmHgと眼圧は落ち着いていたが，チューブ先端が角膜に近く（図5），下眼瞼内反症もあるため，初回術後C2年C3カ月（2歳C9カ月）で前医にて内反症手術とチューブの挿入しなおしを行った．チューブは前回挿入部より耳側から前房に挿入し，保存強角膜片でチューブを被覆した．術後眼圧は無点眼下にて図1症例1：左頬部のカフェオレ斑と左眼瞼蔓状神経線維腫（矢印）図3症例1：プレート設置位置図4症例1：初回BGI手術時の術中写真アイケアCPROで左眼C25CmmHgであった．チューブの先端は次第に角膜に近づいており，白内障も進行している．CII考按今回筆者らは，NF1に併発する発達緑内障で線維柱帯切除術施行後も眼圧が下降しなかった症例に対してCBGI手術図2症例1：前眼部写真（上：右眼，下：左眼）図5症例2：チューブ先端が角膜に接近しているを行い，良好な眼圧下降を得た．しかし，チューブの先端部の移動に伴う合併症も多く，位置修正のために複数回の手術を要した．NF1の眼合併症は，虹彩結節がC64％と最多で，そのほかに視神経膠腫がC9％，眼瞼蔓状神経線維腫がC6％，発達緑内障をC2～4％の割合で併発するとの報告がある1,3）．なお，NF1に続発した緑内障では同側の眼瞼蔓状神経線維腫（神経に沿って蔓状に増殖する腫瘍の塊）を合併することが多い1）．今回の症例では，併発する頻度の高い虹彩結節や視神経膠腫はなかった．眼瞼蔓状神経線維腫はC1例目では緑内障眼と同側にあり，2例目ではなかった．NF1での緑内障の発生機序は，隅角形成異常もしくは神経線維腫が二次的に隅角を閉塞させるためと考えられているが3,6），そのほかに角膜内皮細胞の隅角への増殖が隅角閉塞を引き起こしている，との報告もある4）．今回はC2症例とも線維柱帯切開術が有効ではなかった．その理由の一つとして，発達緑内障にみられる隅角形成異常が眼圧上昇の原因ではなく，神経線維腫がCSchlemm管を閉塞したために線維柱帯切開術の効果がなかったということが考えられる．また，両症例とも患眼の角膜径はC15Cmm以上である．角膜径が大きいほど線維柱帯切開術の効果が少ないと報告されている7）．よって二つ目の理由として，角膜径が大きく重症であったために線維柱帯切開術が奏効しなかった可能性もある．小児発達緑内障に対する治療は，線維柱帯切開術を行い，効果がなければわが国においてはマイトマイシン併用の線維柱帯切除術を行うことが多かった8）．線維柱帯切除術の問題点として，・小児は代謝がよく創部が閉じやすい，・マイトマイシンCC（MMC）が長期的にどう影響がでるか不明である，・術後の濾過胞管理がむずかしい，などがあげられる．これらの問題点を克服できるのがチューブシャント手術である．Beckらの報告9）では，2歳以下での発達緑内障治療の成績を比較すると，術後C12カ月地点で眼圧がC23CmmHg以下に抑えられている状態の割合は，MMC併用の線維柱帯切除術がC36.0C±8.0％，BGIではC87.0C±5.0％であり，72カ月後でも前者はC19.0C±7.0％，後者はC53.0C±12％とされており，BGIの術後成績が線維柱帯切除術より良好である．近年ではわが国においても線維柱帯切除術に代わって，もしくはその難治例に対してチューブシャント手術が行われた症例が報告されるようになった10）．NF1のように全身疾患を併発した発達緑内障は前眼部の形成異常を伴うことが多く，難治例が多いためである5）．しかし，BGIにも以下のような物理的な問題点がある．・チューブ先端が角膜へ接触することがあり，長期的な接触で角膜内皮障害が起こる可能性がある．・無水晶体の場合は硝子体でチューブが閉塞することがある．今回の症例でもチューブ先端の角膜への接触やチューブのずれが生じたために，チューブの位置を修正するための再手術を複数回行っている．Beckらの報告9）でもチューブの位置変更などで再手術をした割合がCBGIの場合C45.7％であり，線維柱帯切除術の12.5％に比べ高頻度であることが示されている．この理由として小児の場合，成人と比べて眼組織の柔軟性が高いことや運動量が活発であること，眼部の擦過が多いことが影響してチューブの位置不良を起こしやすいと考えられており，1年以内に修正手術が行われる場合が多い11,12）．初回手術の時点で症例C1の眼軸長はC29.54Cmmで，症例C2の眼軸長はC28.87mmであった．そのため，眼球の成長がプレートおよびチューブの変位に影響を及ぼしたとは考えにくい．プレートやチューブ変位の予防策として直筋下にプレートを固定すること，保存強膜で挿入部を補強することや，角膜輪部に対し斜めにチューブを挿入することなどが奨励されている13）．筆者らの症例でも直筋の下にプレートを固定し，全層の強膜を通してチューブを挿入しているが，それでも変位が生じた．今回筆者らはCNF1を伴う発達緑内障の生後C11カ月およびC5カ月の乳児C2例C2眼に，BGI挿入術を行った．隅角に異形成を伴う発達緑内障に対して，BGIは線維柱帯切除術と同等もしくはそれ以上に効果的な術式と考える．しかし，角膜への接触などチューブシャント手術特有の術後合併症を起こす可能性がある．文献1）石戸岳仁，松村望他，平田菜穂子ほか：神経線維腫症C1型における眼合併症と頻度．臨眼C66：629-632,C20122）神経線維腫症C1型の診断基準・治療ガイドライン作成委員会：神経線維腫症C1型（レックリングハウゼン病）の診断基準および治療ガイドライン．日皮会誌118：165-1666,C20083）有井潤子，田辺雄三：小児の神経線維腫C1型における合併症診断と全身管理．日児誌C104：346-350,C20004）EdwardCDP,CMoralesCJ,CBouhenniCRACetCal：CongenitalCectropionuveaandmechanismsofglacomainneuro.bro.matosistype1.OphthalmologyC119：1485-1494,C20125）BudenzDL,GeddeSJ,BrandtJDetal：Baerveldtglauco.maCimplantCinCtheCmanagementCofCrefractoryCchildhoodCglaucomas.OphthalmologyC111：2204-2210,C20046）福村美帆，山田裕子，金森章秦ほか：神経線維腫症に合併した先天緑内障のC1例．眼臨C98：31-34,C20047）久保田敏昭，高田陽介，猪俣孟：隅角発育異常緑内障の手術成績．臨眼C54：75-78,C20008）根木昭：小児緑内障の診断と治療．あたらしい眼科C27：C1387-1401,C20109）BeckAD,FreedmanSF,KammerJetal：AqueousshuntdevicescomparedwithtrabeculectomywithMitomycin-CforCchildrenCinCtheC.rstCtwoCyearsCofClife.CAmCJCOphthal.molC136：994-1000,C200310）田口万蔵，中村友美，小林隆幸ほか：チューブシャント手術を行った発達緑内障のC2例．あたらしい眼科C29：1411.1414,C201211）MakiCJL,CNestiCHA,CShettyCRKCetCal：TranscornealCtubeCextrusionCinCaCchildCwithCaCBaervertCglaucomaCdrainageCdeveice.JAAPOSC11：395-397,C200712）DonahueCSP,CKeechCRV,CMundenCPCetCal：BaerveldtCImplantCSurgeryCinCtheCTreatmentCofCAdvancedCChild.hoodGlaucoma.JAAPOSC1：41-45,C199713）WeinrebCR,CGrajewskiCA,CPapadopoulousCMCetCal：Child.hoodCGlaucomaCConsensusCSeries-9,CKuglerCPublications,CAmsterdam,TheNetherlands,2013＊＊＊

《原著》あたらしい眼科34（10）：1450～1454，2017スリットランプ型スペキュラーマイクロスコープを用いた角膜内皮の評価名畑浩昌＊1秋山陽一＊1重安千花＊1新崎賢一＊2山田昌和＊1平形明人＊1＊1杏林大学医学部眼科学教室＊2タカギセイコー株式会社CCornealEndothelialAnalysisbyEndothelialBiomicroscopeAppliedtoSlit-lampHiromasaNabata1）,YouichiAkiyama1）,ChikaShigeyasu1）,KenichiShinzaki2）,MasakazuYamada1）andAkitoHirakata1）1）DepartmentofOphthalmology,KyorinUniversitySchoolofMedicine,2）TakagiSeikoCo.,Ltd.目的：細隙灯顕微鏡に接続して用いる角膜内皮観察，解析装置を用い，従来型と比較した．方法：対象は正常者11例C22眼．スリットランプはCTakagi700GL，新しい角膜内皮観察装置としてCEndoKer（ともにタカギセイコー社）を使用した．角膜内皮をスリットランプの鏡面法で観察してコンピュータで画像を拡大，解析を行う方式を導入している．従来型はCNSP9900II（コーナンメディカル）を使用した．両機種で角膜中央の内皮細胞撮影をC3回行い，級内相関係数（ICC）を算出した．また，細胞密度（CD），細胞面積の変動係数（CV），六角形細胞率（6A）のC3回測定の平均値を用いて，機種間の差と相関を分析した．結果：CDのCICCはCEndoKerでC0.688，NSP9900CIIでC0.864であった．両機種間においてCCD，6Aに有意差はなかったが，CVはCNSP9900CIIがCEndoKerより有意に高い値を示した（p＜0.001）．両機種におけるCCDは強い相関を示した（r＝0.740,Cp＜0.001）．結論：EndoKerは従来型とほぼ同等の角膜内皮解析結果が得られた．手技に習熟する必要があるがスリットランプでの観察中に定量的評価が可能であり，臨床的メリットがあると考えられた．EndoKer（TakagiSeiko）,anewdevice,wasappliedtotheTakagi700GLslit-lampandtheresultswerecom.paredCwithCtheCconventionalCendothelialCmicroscopeCNSP9900CII（KonanCMedical）.C22CeyesCofC11CnormalCsubjectsCwereincludedinthestudy.ThecenterofthecorneawasconsecutivelymeasuredthreetimeseachwiththetwoinstrumentsandICCwascalculated.TheaverageofthethreemeasurementsofCD,CVand6Awasthencalculat.ed.CTheCdi.erencesCandCtheCcorrelationCbetweenCtheCdevicesCwereCanalyzed.CICCCofCCDCwasC0.688CwithCEndoKer,C0.864withNSP9900II.Therewerenostatisticaldi.erencesbetweenCDand6A,howeverCVshowedstatisticallyhigherratewithNSP9900II（p＜0.001）.CDshowedhighcorrelationbetweenthetwoinstruments（r＝0.740,Cp＜0.001）.CEndoKerCshowedCsatisfactoryCresultsCcomparedCtoCtheCconventionalCmicroscope.CAlthoughCtheCexaminerCneedstobeaccustomedtotheprocedure,quantitativeassessmentduringtheslit-lampexaminationseemstoo.erclinicaladvantages.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（10）：1450～1454,C2017〕Keywords：精度，角膜内皮細胞，細隙灯顕微鏡，スペキュラーマイクロスコープ．accuracy,cornealendothelium,slit-lamp,specularmicroscope.Cはじめに1918年にCVogtにより鏡面反射法による角膜内皮細胞の観察が報告され，1968年にCMauriceがスペキュラーマイクロスコープを試作して以来，角膜内皮細胞の研究は飛躍的に進歩を遂げている1～3）．1974年のCBronらの接触型から非接触型のスペキュラーマイクロスコープの研究をもとに4），1990年代に各メーカーが機器の開発，臨床応用を行い，さらに撮影，解析精度の改良や自動化が進み，今日のように日常診療で用いられる検査機器となった．スペキュラーマイクロスコープの撮影原理は，観察光を内〔別刷請求先〕名畑浩昌：〒181-8611東京都三鷹市新川C6-20-2杏林大学医学部眼科学教室Reprintrequests：HiromasaNabata,DepartmentofOphthalmology,KyorinUniversitySchoolofMedicine,6-20-2Shinkawa,Mitaka,Tokyo181-8611,JAPAN1450（112）皮細胞層に反射させて得られた像をとらえる鏡面反射法である．接触型は，角膜表面に対物コーンレンズを接触させて撮影を行うため広範囲で明瞭な画像を得ることができるが，感染や角膜上皮障害を生じるリスクがあり，また撮影に熟練が必要であり，現在は臨床ではほとんど用いられなくなっている．非接触型は，非侵襲的に自動で撮影，解析が行われるものが多いが，空気と角膜表面の鏡面反射が高度であるため撮影範囲が狭く，測定困難例に対してはマニュアル操作を行う必要がある5,6）．最近，新しいコンセプトのスペキュラーマイクロスコープとして，スリットランプに接続して用いる角膜内皮観察・解析装置が開発された（EndoKer，タカギセイコー）．従来のDigitalCameraTD-10（タカギセイコー）を用い，鏡面反射の原理を用いて細隙灯顕微鏡で角膜内皮細胞を観察・撮影し，コンピューターを介してデジタル画像に変換，解析を行う新しい方式を導入した機器である．また，角膜内皮を解析した結果は，既存の画像ファイリングシステム（ImageCFil.ingCSoftwareCEyeCAM，タカギセイコー）に症例ごとに保存，閲覧することができる．モデル眼および正常者を対象とした開発過程における報告では，従来の非接触型スペキュラーマイクロスコープと比較を行い，その精度は確認されているが7,8），わが国における日本人に対する精度や有用性は報告されていない．今回，日本人の正常者を対象としてCEndoKerによる角膜内皮の生体観察を行い，従来型スペキュラーマイクロスコープと測定パラメータを比較検討したので報告する．CI対象および方法屈折異常以外の眼疾患のない日本人正常ボランティアC11例C22眼（男性C5例，女性C6例），年齢は平均C27.2C±2.9歳（23～31歳）を対象とした．内眼手術歴や屈折矯正手術歴を有する者は対象から除外した．すべての対象者から，研究参加に対する文書によるインフォームド・コンセントを得た．角膜内皮をC2種類のスペキュラーマイクロスコープで観察し，解析を行った．新しい角膜内皮観察・解析装置としてEndoKerをスリットランプTakagi700GL（タカギセイコー）に接続して使用した．通常のスリット観察像に画像解析を加えた非侵襲的な方法である．スリット光で鏡面反射を用いて角膜内皮をC40倍で観察時にモニターに画像を投影し，コンピュータを介して倍率を拡大し，デジタル変換した角膜内皮像を得た後に，画像解析を行うものである（図1）．得られた角膜内皮像を，マニュアルで解析対象範囲を四角く囲み，設図1新しい角膜内皮観察・解析装置EndoKerで角膜内皮細胞を観察している様子図2EndoKerの自動解析結果の画像図3NSP9900IIの自動解析結果の画像定を行うと，解析対象の角膜内皮像とともに，自動解析結果が表示される（図2）．定量的解析に用いられる各種パラメータは一般的な従来の機種とほぼ同等であり，細胞密度（celldensity：CD,Ccells/mmC2），細胞面積の変動係数（coe.cientvariationCinCcellCsize：CV,％），六角形細胞率（relativeCfre.quencyCofChexagonalCcell：6A,％），解析面積（mmC2），観測細胞数（個），平均細胞面積と標準偏差（.mC2），最大細胞面積（.mC2），最小細胞面積（.mC2）である．従来型は全自動で角膜内皮細胞の撮影，解析を行う機器である非接触型のスペキュラーマイクロスコープCNSP9900CII（コーナンメディカル）を使用した（図3）．対象者は，同日に両機種で各眼の角膜中央の内皮細胞撮影をCNSP9900II，EndoKerの順に同一検者によりC3回ずつ行い，各種パラメータを測定した．各機種の再現性をみるためにCCD測定値の級内相関係数（1,1）を算出した．またCCD，CV，6AのC3回測定の平均値を用いて，機種間の差をCWil.coxon符号順位和検定，相関はCSpearman順位相関係数を用いて分析した．CD測定値の精度比較をCBland-Altmanplotを用い，測定値間の一致の程度を分析した．すべての統計学的解析において，有意水準をp＜0.05とした．CII結果EndoKerは解析対象範囲をマニュアルで設定したうえでの自動解析であり，今回は全症例において解析範囲を一定にした．既報に基づき角膜内皮細胞数が正常な本対象者において観測細胞数がC100個程度となるように9），モニター画面上，縦C50CmmC×横C20Cmmの範囲を解析対象範囲とした．Endo.Kerの観測細胞数はC101.5C±7.0（平均C±標準偏差）であった．NSP9900CIIは全自動測定とし，観測細胞数はC130.6C±33.1であった．両機種によるCCDの全測定結果を図4に示す．角膜内皮細胞密度（cells/mm2）4,0003,5003,0002,5002,000症例別測定値（n＝22）図4両機種による細胞密度（cells/mm2）の全測定結果●CEndoKer，○CNSP9900CIIの測定値を示す．EndoKerでC2,836.7C±98.4（平均C±標準偏差，範囲：2,413.3～3,106.7），NSP9900CIIでC2,804.8C±80.5（2,208.7～3,426.7）であり，両機種間に有意差はなかったが（p＝0.439），NSP9900IIはCEndoKerの測定結果と比較して，測定幅が大きかった．EndoKerでC2,836.7C±98.4（範囲：2,413.3～3,106.7），NSP9900CIIでC2,804.8C±80.5（2,208.7～3,426.7）であり，両機種間に有意差はなかったが（p＝0.439），NSP9900IIはEndoKerの測定結果と比較して，測定幅が大きかった．C1.CD測定値の再現性CD測定値の級内相関係数（1,1）はCEndoKerでC0.688，NSP9900IIでC0.864であり，NSP9900IIの再現性はやや.値を示した．C2.CD，CV，6A測定値の機種間の差CD測定値はCEndoKerでC2,836.7C±98.4，NSP9900CIIでC2,804.8±80.5であり，両機種間に有意差はなかった（p＝0.439）．CV測定値CEndoKerでC28.9C±4.3，NSP9900CIIでC46.1±3.0であり，NSP9900CIIがCEndoKerより有意に高値を示し（p＜0.001），またC6A測定値はCEndoKerでC45.0C±6.1，NSP9900CIIでC44.3C±5.0であり，両機種間に有意差はみられなかった（p＝0.439）（表1）．C3.CD，CV，6A測定値の相関両機種におけるCCD測定値の相関係数はCr＝0.740（p＜0.001）であり，強い相関を示した．CV測定値（r＝0.172,Cp＝0.445）とC6A測定値（r＝0.219,Cp＜0.329）には有意な相関はみられなかった．C4.CD測定値の精度比較Bland-AltmanCplotによるCCD測定値の差（NSP9900CII.EndoKer）では，両機種によるCCD測定値の平均C2,800Ccells/Cmm2付近を境として，CDの減少および増加に伴い両機種の差が開く結果となり，比例誤差を示した（図5）．表1測定値の機種間の差EndoKerCNSP9900IIC（mean±SD）（meanC±SD）pvalueCD（cells/mmC2）C2,836.7C±98.4C2,804.8±80.5C0.439CCVC28.9±4.3C46.1±3.0＜C0.001＊＊＊6A（％）C45.0±6.1C44.3±5.0C0.439両機種間においてCD，6Aに有意差はなく（p＝0.439,Cp＝0.439），CVはCNSP9900CIIがCEndoKerより有意に高値を示した（p＜0.001）．CD：cellCdensity,CCV：coe.cientCvariationCinCcellCsize,C6A：relativefrequencyofhexagonalcell,SD：standarddeviation.＊＊＊p＜0.001,Wilcoxonsigned-ranktestCIII考察スリットランプに接続して用いる新しいスペキュラーマイクロスコープCEndoKerの評価を日本人の正常者を対象として行った．EndoKerと従来型の非接触型スペキュラーマイクロスコープCNSP9900CIIとの比較では，ほぼ同等の角膜内皮解析結果が得られた．本研究の結果においてCCD測定値の級内相関係数は，両機器とも測定機器として再現性は十分であったが，NSP9900IIがより高い値を示した．また，両機種間でCCD，6A測定値に有意差はなかったが，CV値はCNSP9900IIがCEndoKerより有意に.値を示した．また，両者の測定値はCCDのみに有意な相関がみられたものの，比例誤差が生じており，両機種間で特定方向に生じる乖離がみられた．EndoKerのシステムでは従来のCDigitalCCameraCTD-10を用い，鏡面反射の原理を用いてスリット光で角膜内皮細胞を観察・撮影し，コンピュータを介してデジタル画像に変換，解析を行う新しい方式を導入している．イタリアにおける開発段階の正常人を対象とした報告では，EndoKerは良好な精度を得ている7）．30例を対象とした角膜内皮細胞密度の測定において，EndoKerにおける自動解析とアニュアルでの観測数では，0.2％の違いにとどまり，標準偏差はC4.3％であったと報告している．また，1例を除き，Bland-Alt.manplotにおいてC95％信頼区間内に含まれている．EndoK.erと非接触型スペキュラーマイクロスコープの比較でも同様の結果を得ており，両機種は臨床において類似した測定結果をもたらすと報告されている．既報と本研究との結果の違いの一つに，観測細胞数の差異が関与している可能性がある．既報では，230～500個の細胞数を対象としたのに対し，本研究ではC100個程度を対象とした．また，両機器間においてCCD測定値に比例誤差が生じていたことを踏まえて，全測定結果を確認すると，NSP9900IIはCEndoKerの測定結果と比較して測定幅が比較的大きいことがわかる．本研究においては，両機器の測定結果にNSP9900・とEndoKerの角膜内皮細胞密度の差（cells/mm2）4002000.200.4002,2002,6003,0003,400NSP9900・とEndoKerの角膜内皮細胞密度の平均（cells/mm2）図5Bland.Altmanplotによる細胞密度の測定値の差（NSP9900II.EndoKer）実線は平均値の差を示す（C－31.9Ccells/mm2）．破線はC95％信頼区間を示す（平均値＋1.96CSD＝70.6Ccells/mm2，平均値－1.96SD＝－134.4Ccells/mm2）．細胞密度の測定値の差は比例誤差を示した．対するマニュアルカウント（いわゆる真の測定値）を施行していないため，これ以上の精度比較は困難であるが，角膜内皮像を得た後の細胞境界の自動検出過程が関与している可能性がある．EndoKerではスリットランプのジョイスティックのわずかな操作で角膜内皮観察像の焦点が変化するため，自動解析結果の画面での角膜内皮像の細胞境界検出が甘くなる可能性が考えられた．EndoKerでは，比較的均一な大きさの細胞境界像を描出するのに対して，NSP9900CIIでは細胞の大小不同をより鋭敏に描出している可能性がある．この細胞境界の自動検出の程度の違いにより，両機器間でのCCV値に有意な差が生じ，CD測定幅の違いが生じた可能性を考えている．EndoKerは，臨床で幅広く活用できる可能性がある．医師が診察室内でスリットランプを観察時にそのまま測定することが可能であり，角膜瘢痕などをマーカーとすることで特定の部位の角膜内皮を評価できる可能性もある．また，従来型のスペキュラーマイクロスコープに比べて，安価である．しかしその一方で，撮影技術の習熟が必要であるのは事実であり，現時点ではいかに良好な角膜内皮像を得られるか観察技術が測定結果を左右している可能性がある．また，従来型のスペキュラーマイクロスコープでは主要なパラメータの一つである角膜厚の測定はできない．本研究では，スリット型スペキュラーマイクロスコープEndoKerは，従来型スペキュラーマイクロスコープとほぼ同等の角膜内皮解析結果が得られることが示された．手技に慣れる必要があるが，スリットランプでの観察中に定量的評価が可能であり，臨床的メリットがあると考えられた．文献1）BenetzCB,CYeeCR,CBidrosCMCetCal：SpecularCmicroscopy.In：KrachmerJ,MannisM,HollandE（eds）Cornea.Else.vierMosby,Philadelphia,p177-203,20112）澤充：【角膜内皮を見直す】スペキュラーマイクロスコープの意味するもの．あたらしい眼科C15：1395-1400,C19983）BourneCWM,CKaufmanCHE：SpecularCmicroscopyCofChumanCcornealCendotheliumCinCvivo.CAmCJCOphthalmolC81：319-323,C19764）BronCAJ,CBrownCNA：EndotheliumCofCtheCcornealCgraft.CTransOphthalmolSocUKC94：863-873,C19745）山田昌和：【前眼部疾患と病変の診かた】検査法スペキュラーマイクロスコープ．眼科C47：1405-1411,C20056）井上智之：【角膜内皮疾患を理解する】角膜内皮細胞の臨床的観察法．あたらしい眼科C26：141-146,C20097）FerraroCL,CCozzaCF,CScialdoneCACetCal：MorphometricCAnalysesCbyCaCnewCslit-lampCendothelialCbiomicroscope.CCorneaC35：1347-1354,C20168）TufoCS,CPrazzoliCE,CFerraroCLCetCal：Variable-sizeCbeadClayerCasCstandardCreferenceCforCendothelialCmicroscopes.CCorneaC36：236-240,C20179）LaingRA,SanstromMM,BerrospiARetal：Changesinthecornealendotheliumasafunctionofage.ExpEyeResC22：587-594,C1976＊＊＊

《原著》あたらしい眼科34（10）：1445～1449，2017重症角膜上皮障害の原因が結膜弛緩症であった1例國見洋光＊1秦未稀＊1,2,3水野嘉信＊2福井正樹＊1,2,3＊1慶應義塾大学医学部眼科学教室＊2国立病院機構東京医療センター眼科＊3南青山アイクリニックCACaseofSevereOcularSurfaceDisorderandSevereConjunctivochalasisHiromitsuKunimi1）,MikiHata1,2,3）C,YoshinobuMizuno2）andMasakiFukui1,2,3）1）KeioUniversitySchoolofMedicine,DepartmentofOphthalmology,2）NationalHospitalOrganizationTokyoMedicalCenter,3）MinamiaoyamaEyeClinic緒言：角膜上皮にとって結膜の役割は二面性をもつ．たとえば，瞼板縫合・結膜被覆は結膜の角膜上皮保護だが，lidwiperepitheliopathyや上輪部角結膜炎などは角膜上皮障害となる．今回，筆者らは結膜弛緩症により重症角結膜上皮障害を生じたと考えられるC1例を経験したので報告する．症例：ぶどう膜炎，白内障，後発白内障の既往のある84歳，男性．角膜上皮障害で当院通院加療されていた．2015年C10月より左眼で角膜上皮障害が強くなった．ドライアイ治療に反応があるものの寛解しなかった．結膜弛緩症が強く，これによる影響の可能性を考え，2016年C2月左眼結膜強膜縫着術を行ったところ，角膜上皮障害の改善が得られた．その後右眼も結膜強膜縫着術を行った．術中，結膜.の短縮を認めた．術後，角膜上皮障害の再発はない．考按：結膜弛緩症が原因の慢性角膜上皮障害の症例を経験した．機序としては結膜炎症の波及，角結膜の擦過，盗涙現象による涙液分布の不均一性が考えられた．CPurpose：Theconjunctivahasbothgoodandbadrolesintheocularsurface.Herewereportacaseofsevereocularsurfacedisordercausedbysevereconjunctivochalasis.Methods：Casepresentation.Results：An84-year-old-malewithuveitiswasbeingtreatedinourhospitalforocularsurfacedisorder.HehadpreviouslyundergonecataractsurgeryandNd：YAGlaserposteriorcapsulotomyinbotheyes.FromOctober2015,botheyesexhibitedworseningocularsurfacedisorder,alsoshowingconjunctivochalasis.ConcludingthatonereasonforthebadocularsurfaceCwasCtheCconjunctivochalasis,CweCoperated.CPostoperatively,CtheCocularCsurfaceCimprovedCtoCclarity.CConclu-sion：Wereportacasewithsevereocularsurfacedisorderduetosevereconjunctivochalasis.Thecausesofthisconditionmayincludefriction,tearinstability,andin.ammationoftheconjunctiva.Whentreatingtheocularsur.face,thee.ectontheconjunctivashouldbeconsidered.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C34（10）：1445～1449,C2017〕Keywords：結膜弛緩症，角結膜上皮障害，結膜弛緩症手術，結膜強膜縫着術．conjunctivochalasis,ocularsurfacedisorder,surgicaltechniqueforconjunctivochalasis,conjunctival.xationtosclera.Cはじめに角膜上皮にとって結膜の役割は二面性をもつと考えられる．たとえば，角膜上皮障害や角膜潰瘍に対する瞼板縫合による治療1）では，結膜は角膜上皮を保護する役割をもつが，一方，lidCwiperCepitheliopathy（LWE）2）や上輪部角結膜炎3）などでは，結膜は角膜上皮に障害を与える．ところで，結膜弛緩症も角膜に影響を与える．結膜弛緩症とは眼球と下眼瞼の間に認める重複し，弛緩した，非浮腫性の結膜のことと定義される．広義では眼球と上眼瞼との間に認めることもある．合併症としては軽度で涙液層の不安定性，中等度で涙液交換の障害，重度で疼痛や周辺部潰瘍などを認める．今回，筆者らは難治性角膜上皮障害をきたし，その原因疾患の診断に苦労し，治療的診断として結膜弛緩症手術を行ったところ術後より角膜上皮障害が改善し，再発を認めなくなった症例を経験した．結膜弛緩症が原因となり，重症角膜上皮障害をきたしたC1例と考えられたので報告する．〔別刷請求先〕國見洋光：〒160-8582東京都新宿区信濃町C35慶應義塾大学医学部眼科学教室Reprintrequests：HiromitsuKunimi,KeioUniversitySchoolofMedicine,DepartmentofOphthalmology,35Shinanomachi,Shinjyuku-ku,Tokyo160-8582,JAPANI症例ンター（以下，当院）に通院していた．白内障手術と後発白内障切開術を両眼に受けた既往がある．ステロイド点眼，抗症例はC84歳，男性．既往にぶどう膜炎，黄斑前膜があり，菌薬点眼，ドライアイ点眼，自己血清点眼，治療用コンタク角結膜障害で平成C16年C12月より国立病院機構東京医療セトレンズ（MCUCL）による治療を受けていた．2C008年には視a．2015年6月b．2015年10月図1初診時および左眼角膜上皮障害時の前眼部所見a：初診時前眼部所見．両眼とも角結膜障害はほぼ認めなかった．Cb：左眼に重度の角膜上皮障害を認める．点状表層角膜炎（破線内および・）と角膜潰瘍（.）を認めた．図2左眼手術図a：上転させ，角膜輪部からC10Cmmを目安に下方結膜を強膜へC2列縫合した．Cb：下転させ，角膜輪部からC10Cmmを目安に上方結膜を強膜へC2列縫合した．Cc：手術終了時の縫合図．：縫合．図3結膜弛緩症手術前後の前眼部所見（右眼）a：自然開瞼で鼻側，下方，耳側の結膜弛緩症が確認できる（破線）．b：3～10時の結膜弛緩症を認め（破線），角膜輪部を結膜が被っている．Cc：被っていた結膜が伸展され，結膜弛緩症がない．d：強制開瞼でも角膜輪部を結膜は被っていない．力は両眼とも矯正視力（0.7）であったが，その後徐々に視力低下し，2013年にはCVD＝（0.6），VS＝（0.3）になった．2015年C6月，担当医交代により診察を引き継いだ際の視力は，VD＝（0.3C×sph＋5.00D（cyl－3.50DCAx70°），VS＝（0.1C×sph＋3.00D（cyl－1.25DCAx90°），治療薬はC0.1％フルオロメトロン点眼両眼C1日C4回，0.1％ヒアルロン酸ナトリウム点眼両眼C1日C5回，自己血清点眼両眼C1日C4回，MUCL装着であった．初診時にCMUCLが脱落していたが，角膜上皮障害は少なかった（図1a）ため，MUCLの中止も試みたが，その後異物感や見え方が悪いなどの症状が出現したため，着脱を繰り返して経過観察していた．2015年C10月の再診時よりとくに左眼で角結膜上皮障害が悪化し，しばしば角膜潰瘍を認めるようになった（図1b）．MUCLで多少の改善を認めるものの，点眼治療（0.1％フルオロメトロン点眼両眼C1日C4回，0.1％ヒアルロン酸ナトリウム両眼C1日C4回，自己血清点眼両眼C1日C4回）にも反応が悪く，寛解しなかった．結膜弛緩症がもともと強かったことから眼表面に何らかの影響があるのではないかと考えた．2016年C2月には視力もCVD＝（0.2C×sph＋9.00D（cyl－8.00DAx85°），VS＝（0.03C×sph＋6.50D（cyl－1.50DCAx90°）まで低下したため，左眼結膜弛緩症手術（結膜強膜縫合術）を行った．手術は上下結膜の弛緩を認めたことから，上下結膜にC10-0ナイロン糸で輪部からC10Cmmの位置を目安に角膜輪部に水平にC5針をC2列ずつ上下結膜・強膜縫合を行った（図2）．術前よりC0.1％フルオロメトロン点眼両眼C1日C4回，0.1％ヒアルロン酸ナトリウム点眼両眼C1日C5回，自己血清点眼両眼C1日C4回，を使用していたため，術後はこれにC0.3％ガチフロキサシン点眼を左眼C1日C4回追加した．術翌日よCり結膜弛緩症は改善し，その後，徐々に角膜上皮障害の改善を認めた．2016年C4月頃より右眼の眼痛を訴え始め，視力もCVD＝0.04（n.c.），VS＝0.04（0.04C×sph＋4.00D）と低下した．右眼にも点状表層角膜炎，角膜上皮びらん，角膜潰瘍といった角膜上皮障害を認めるようになり，左眼同様，結膜弛緩症のa．下方結膜強膜縫合b．鼻側および耳側結膜の切開c．上方結膜強膜縫合d．術終了時図4右眼術中所見a：左眼同様右眼下方結膜を強膜にC10-0ナイロン糸でC5カ所C2列に縫合．Cb：下方結膜強膜縫合術後，上方の結膜が角膜上を覆っており，伸展不可能であった．そのため，鼻側および耳側結膜を切開した．Cc：下方同様，上方も結膜を強膜にC10-0ナイロン糸でC5カ所2列に縫合．Cd：手術終了時，結膜は伸展している．関与を考え（図3a,b），同月右眼結膜弛緩症手術を行った．術式は左眼同様，上下結膜にC10-0ナイロン糸で結膜角膜縫合術を行ったが，術中，先に下方の結膜強膜縫合術をC10針行ったところで上方結膜が角膜を半分以上覆うほど下方に牽引されている所見を認め，上方の結膜強膜縫着を行うために鑷子で伸展しようとしても伸展できない状態であった．結膜.短縮による結膜の伸展不足と考え，耳側および鼻側の結膜を切開し，結膜を伸展して上方結膜もC10針，結膜強膜縫合術を行った（図4）．術後点眼は左眼結膜症術後と同様，0.1％フルオロメトロン点眼両眼C1日C4回，0.1％ヒアルロン酸ナトリウム点眼両眼C1日C5回，自己血清点眼両眼C1日C4回，0.3％ガチフロキサシン点眼両眼C1日C4回とした．結膜弛緩症は改善し（図3c,d），角膜上皮障害は徐々に改善し，点状表層角膜炎（super.cialCpunctateCkeratitis：SPK）をわずかに認めるのみになった（図5）．2016年C12月の時点で視力もCVD＝（0.3C×sph＋1.75D（cyl－3.50DCAx75°），VS＝（0.2C×sph－3.75D（cyl－3.50DCAx75°）まで改善した．経過中点眼は左眼術後C4カ月，右眼術後C5カ月をめどにC0.1％フルオロメトロン点眼液とC0.3％ガチフロ点眼液をC1日C3回に減らしたが，角膜上皮障害の再発は認めていない．CII考按難治性角結膜上皮障害に結膜弛緩症が関与していると考えられたC1例を経験した．冒頭にも述べたように一般的に眼表C図5現在の前眼部所見（2016年C12月）両眼とも角膜輪部を覆っていた結膜が伸展しており，角膜上皮は点状表層角膜炎をわずかに認める（・）までに改善している．面に対する結膜の役割には二面性があると思われる．瞼板縫合や結膜被覆を行うのは眼表面に対する結膜の保護効果を狙ってであり，LWEや上輪部角結膜炎は瞬目などの物理的摩擦で結膜が角結膜に障害を及ぼすと考えられる．今回，筆者らは結膜弛緩症に伴う角結膜上皮障害を経験し，術後に抗菌薬点眼の追加を行った以外，治療法を変えずに結膜弛緩症手術により改善が得られたことは，結膜弛緩症と角結膜上皮障害の関連性を強く示唆するものであると考えられた．ただし，術中に所見として結膜.短縮を認めており，何らかの結膜あるいは眼表面の炎症があった可能性が考えられる．この眼表面炎症が遷延することで角膜上皮障害が難治であった可能性が考えられる．また，角膜上皮障害が生じている部分は結膜の接している部分に一致しており，弛緩結膜による角膜上皮への摩擦が常に生じていたと考えられる．また，結膜弛緩により涙液メニスカスの涙液は分断され，いわゆる“盗涙現象”が生じて瞬目時の角膜上への涙液分配不全が起こり，角膜上の涙液層不安定化と眼表面摩擦の亢進がさらに角膜上皮障害を難治にさせたと推察される．また，現在，結膜弛緩症手術には，・結膜余剰部を切開して縫合する方法4），・結膜を伸展させて強膜に縫着する方法5），・結膜余剰部を熱凝固して短縮する方法6）がある．それぞれの術式に利点，欠点を伴うが，本症例のように結膜.短縮が生じて結膜弛緩が悪化しているような症例の場合に・や・といった結膜の短縮を促す加療を行うと，病態が悪化する可能性があると考えられる．とくに近年，結膜弛緩症の手術での簡便さから・が選択されることが多くなっているが，・では術中に結膜全体の様子をみることなく手術を行えるので注意が必要である．現在，術後半年が経過しているが，その後角結膜上皮障害の再発は認めていない．長期的な予後に関しては今後注意深く経過観察したい．文献1）PortnoyCSL,CInslerCMS,CKaufmanCHE：SurgicalCmanage.mentCofCcornealCulcerationCandCperforation.CSurvCOphthal.molC34：47-58,C19892）McMonniesCW：Incompleteblinking：exposurekeratop.athy,lidwiperepitheliopathy,dryeye,refractivesurgery,andCdryCcontactClenses.CContCLensCAnteriorCEyeC30：37.51,C20073）NelsonCJD：SuperiorClimbicCkeratoconjunctivitis（SLK）C.CEyeC3：180-189,C19894）YokoiN,InatomiT,KinoshitaS：Surgeryoftheconjunc.tiva.DevOphthalmolC41：138-158,C20085）OtakaCI,CKyuCN：ACnewCsurgicalCtechniqueCforCmanage.mentCofCconjunctivochalasis.CAmCJCOphthalmolC129：385.387,C20006）KashimaT,AkiyamaH,MiuraFetal：Improvedsubjec.tiveCsymptomsCofCconjunctivochalasisCusingCbipolarCdia.thermyCmethodCforCconjunctivalCshrinkage.CClinCOphthal-mol（Auckland,NZ）C5：1391-1396,C2011＊＊＊