あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科34（9）：1327.1329，2017c乳癌原発の転移性脈絡膜腫瘍に対し，ベバシズマブ硝子体内投与が奏効した1例堀内直樹＊1,2,5富田洋平＊1,5奥村良彦＊2,4,5戸倉英之＊3篠田肇＊5坪田一男＊5小沢洋子＊5＊1川崎市立川崎病院眼科＊2足利赤十字病院眼科＊3足利赤十字病院外科＊4埼玉メディカルセンター眼科＊5慶應義塾大学医学部眼科学教室CACaseofMetastaticChoroidalTumorSecondarytoBreastCancerTreatedbyIntravitrealBevacizumabNaokiHoriuchi1,2,5）C,YoheiTomita1,5）C,YoshihikoOkumura2,4,5）C,HideyukiTokura3）,HajimeShinoda5）,KazuoTsubota5）CandYokoOzawa5）1）DepartmentofOphthalmology,KawasakiMunicipalHospital,2）DepartmentofOphthalmology,AshikagaRedCrossHospital,3）DepartmentofSurgery,AshikagaRedCrossHospital,4）DepartmentofOphthalmology,SaitamaMedicalCenter,5）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine乳癌原発の転移性脈絡膜腫瘍に対し，ベバシズマブ硝子体内投与が奏効したC1例を経験したので報告する．症例は67歳，女性で，初診時の矯正視力は右眼（0.5p），左眼（1.2）であり，両眼の眼底に漿液性網膜.離を伴う腫瘍を認めた．乳癌原発の転移性脈絡膜腫瘍と診断され，両眼に放射線療法を施行されたが，右眼は全網膜.離となり，視力は光覚弁となった．左眼の視力は（1.2Cp）を維持していたが腫瘍の大きさは変わらなかった．ベバシズマブC1.25Cmg硝子体内投与を両眼にそれぞれC2回施行した．初回の投与で両眼の網膜下液は減少し，左眼の腫瘍径は縮小した．2回目の投与後には，右眼の網膜下液のさらなる減少と，左眼の網膜下液の消失，および腫瘍による隆起の消失が得られた．本症例ではベバシズマブ硝子体内投与が乳癌原発の転移性脈絡膜腫瘍による滲出性変化の抑制と腫瘍の縮小に効果を示した．CWeCreportCtheCcaseCofCaC67-year-oldCfemaleCwithCbilateralCmetastaticCchoroidalCtumorsCsecondaryCtoCbreastcancertreatedbyintravitrealbevacizumabinjections.At.rstvisit,herbest-correctedvisualacuity（BCVA）was（0.5p）righteyeand（1.2）lefteye.Althoughbotheyeshadreceivedradiation,herrightBCVAdiminishedtolightperceptionduetototalretinaldetachment；herlefteyealsohadretinaldetachmentandtherewasnoreductionintumorCsizeCbutCherCleftCBCVACremained（1.2）atCthisCtime.CSheCtwiceCreceivedCbilateralCintravitrealCbevacizumab（IVB）injections（1.25mg）C.Afterthe.rstinjection,serousretinaldetachmentinbotheyesandtumorsizeinherlefteyedecreased.Afterthesecondinjection,serousretinaldetachmentwasfurtherreducedinbotheyes,andthetumorinherlefteyewas.attened.TheIVBwase.ectiveintreatingchoroidaltumorssecondarytobreastcancer.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C34（9）：1327.1329,C2017〕Keywords：転移性脈絡膜腫瘍，ベバシズマブ，乳癌，滲出性網膜.離，腫瘍縮小．metastaticchoroidaltumor,bevacizumab,breastcancer,exudativeretinaldetachment,tumorregression.Cはじめに転移性脈絡膜腫瘍は，眼内の腫瘍のなかでもっとも頻度が高い1,2）．原発巣としては肺癌や乳癌の比率が高く，両者で80％に及ぶ．眼底所見の特徴は，黄白色の扁平な円形隆起で，進行すると軽度から高度の滲出性網膜.離を伴うことがあり，黄斑部に網膜.離が及ぶと変視や視力低下をきたしうる．ベバシズマブ（AvastinCR，Genentech,USA）は，血管内皮細胞増殖因子（vascularCendothelialCgrowthCfactor：VEGF）に対するモノクローナル抗体で，VEGFファミリーのうち〔別刷請求先〕堀内直樹：〒210-0013神奈川県川崎市川崎区新川通C12-1川崎市立川崎病院眼科Reprintrequests：NaokiHoriuchi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KawasakiMunicipalHospital,12-1Shinkawadori,Kawasaki-ku,Kawasaki-shi,Kanagawa210-0013,JAPAN0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（115）C1327VEGF-Aに結合し，VEGF-Aが受容体（VEGFR-1，VEGFR-2，ニューロピリン）に結合するのを阻害する．この結果，腫瘍血管新生，腫瘍増殖，転移の抑制効果があると考えられている3）．眼科領域においてベバシズマブ硝子体内投与は適応外（o.Clabel）使用であるが，糖尿病網膜症4），網膜静脈閉塞症4），未熟児網膜症4），Coats病4）など，その病態に血管新生や血管透過性亢進が関与する疾患に対しての有効性が報告された．しかし，転移性脈絡膜腫瘍に対するベバシズマブ硝子体内投与の有用性を報告する例は，海外，国内ともに少数である5）．今回筆者らは，乳癌を原発とする転移性脈絡膜腫瘍および随伴する滲出性網膜.離に対してベバシズマブ硝子体内投与を施行し，早期に滲出性網膜.離の減少および腫瘍の縮小が得られたので報告する．なお，本研究は足利赤十字病院倫理委員会の承認のもとに行われた．CI症例患者：67歳，女性．現病歴：2006年，足利赤十字病院外科で右乳癌と診断された．このときの臨床病期はCT2N0M0であり，化学療法（エ図1初診時の所見a：右眼の眼底写真．下方に広がる漿液性網膜.離を認める．Cb：左眼の眼底写真．アーケード上方，および耳側に円形の隆起病変を認める（.）．c：左眼のCBモード超音波断層検査．耳側に充実性の隆起を認める．Cd：左眼のフルオレセイン蛍光眼底造影写真（早期）．隆起部に一致して多発点状の過蛍光を認める（.）．e：頭部CCT．右眼に充実した腫瘍病変を認める（.）．左眼の腫瘍はこのスライスでは描出されていない．Cf：初診時からC1カ月後の左眼のCOCT所見．隆起性病変があり（.），網膜下液が出現し，黄斑部に迫っている．Cピルビシン＋ドセタキセル）を施行後，同年C6月に乳房部分切除術＋腋窩リンパ節郭清が施行された．病理結果から充実腺管癌と診断され，エストロゲン受容体（＋），プロゲステロン受容体（C.），ヒト上皮成長因子受容体タイプC2（humanepidermalgrowthfactorreceptorType2：HER2）（1＋）であった．外科手術後はホルモン療法（アロマターゼ阻害薬）後，1年にC1回程度の定期通院をしていた．2014年C2月頃より右眼の視野障害を自覚し，近医眼科で右網膜.離および脈絡膜腫瘍を指摘され，同年C3月に足利赤十字病院眼科を紹介され受診した．初診時所見：最高矯正視力は右眼C0.4（0.5pC×sph＋2.25D（cyl.1.25DCAx90°），左眼0.9（1.2pC×（cyl.1.25DCAx80°）で，眼圧は右眼C12CmmHg，左眼C17CmmHgであった．前房内には異常がなく，軽度白内障を認めた．右眼の眼底には下方に広がる漿液性網膜.離を（図1a），Bモードエコー上では内部が均一な，充実性のドーム型の隆起病変を認めた．左眼の眼底には，アーケード耳側，および上方にそれぞれC4乳頭径，3乳頭径程度の黄白色の隆起病変を（図1b），Bモードエコー上では，右眼同様充実性の隆起病変を（図1c）認めた．初診時の左眼のCOCTでは，黄斑部耳側にドーム状の隆起がみられた．フルオレセイン蛍光眼底造影検査では，左眼に早期に腫瘍部に一致した境界明瞭で，内部が不均一な過蛍光を認め，また辺縁部は網膜下液に伴う低蛍光で縁取られていた（図1d）．また，前医で施行された頭部CCTでは，両眼に内部均一なドーム状の高吸収域が確認された（図1e）．以上の所見より，乳癌を原発とする転移性脈絡膜腫瘍および滲出性網膜.離と診断された．臨床経過：2014年C4月には右眼の網膜.離が進行して黄斑部に至り，最高矯正視力が（0.05）と低下した．左眼の腫瘍は増大し，漿液性網膜.離が増悪した（図1f）．乳腺外科で施行された採血検査で血中のCCEAの急激な上昇を認めたため，ホルモン療法（アロマターゼ阻害薬）が再開された．また，両眼に合計C45CGy/25Cfrの放射線療法が施行された．その後COCT上，左眼の漿液性網膜.離は改善したが，腫瘍による隆起は縮小しなかった．5月初旬の受診時には右眼が全網膜.離になり，細隙灯顕微鏡による診察では，.離した網膜が水晶体の後方にまで迫っているのが確認された．その後も定期的な診察が継続されたが，7月の診察時には，右眼の視力は光覚弁となり，全網膜.離の状態に大きな変化はなかった．左眼の矯正視力は（1.2Cp）で，漿液性網膜.離はある程度改善したものの，腫瘍径は縮小しなかった．そこで滲出性変化の抑制および腫瘍径の抑制を期待して，2014年C10月に，インフォームド・コンセントを得たうえで，両眼に対し初回のベバシズマブC1.25Cmg硝子体内投与を施行した．1328あたらしい眼科Vol.34，No.9，2017（116）投与からC9日目の診察時には，右眼の漿液性網膜.離の丈は低下した．左眼眼底の腫瘍の隆起は縮小傾向であり，OCTにおいても左眼の隆起の縮小が確認された．同年C11月にC2回目のベバシズマブC1.25Cmgの硝子体注射を両眼に施行したところ，2015年C2月の診察時には，眼底所見上は左眼の隆起は消失し（図2a），FAG上では顆粒状の過蛍光の部位が縮小し（図2b），OCTでは，漿液性網膜.離の消失および隆起の平坦化を得た（図2c）．このときの最高矯正視力は右眼C30Ccm手動弁（矯正不能），左眼（1.2p）であった．その後定期受診を予定していたが，本人の意向により2015年C4月以降は眼科を受診していない．なお，ベバシズマブ硝子体内投与後の観察期間において細菌性眼内炎，網膜.離，高眼圧，白内障などの眼局所の合併症，および脳血管疾患などの全身の合併症は生じなかった．CII考按本症例では，ベバシズマブ硝子体内投与により乳癌原発の転移性脈絡膜腫瘍に続発した滲出性網膜.離の減少，腫瘍の縮小が得られ，左眼の視力が維持された．Augustineらは，眼内転移性腫瘍に対する抗CVEGF薬の硝子体内投与により，59％の症例で視力の改善を，またC77％で腫瘍径の縮小を，45％で滲出性網膜.離の改善を得られたと報告した6）．しかしながら，Maudgilらは，乳癌，肺癌，大腸癌の脈絡膜転移をきたしたC5例に対しベバシズマブの硝子体内投与を施行したが，4例において腫瘍の増悪，および視力の悪化がみられたことを報告している7）．理由として，加齢黄斑変性や糖尿病黄斑浮腫と異なり，転移性腫瘍の場合，網膜色素上皮の障害は比較的軽度であり外側血液網膜関門（outerCblood-retinaCbarrier：outerCBRB）に障害をきたしていないため，ベバシズマブが脈絡膜にある腫瘍本体に到達しない可能性があると推察している7）．本症例では漿液性網膜.離を伴っており，outerCBRBに障害をきたしていると考えられ，腫瘍本体へのドラッグデリバリーが良好であった可能性があった．脈絡膜転移は比較的放射線感受性が高いとされており，奏効率はC63.89％とされる8）．しかし，本症例の場合，とくに左眼の漿液性網膜.離の進行がある程度抑えられ，視力が維持されたものの，両眼において腫瘍の縮小は得られず，右眼で滲出性変化の増悪を抑制することはできなかった．放射線療法は許容できる照射線量に限界があり，追加の照射をする場合，正常組織への放射線毒性が懸念される9）．一方，ベバシズマブの硝子体内投与は繰り返し施行が可能であり，また治療の即効性，効果，副作用および治療の合併症の発症頻度を考えても，検討すべき治療法であるといえる10）．現時点では脈絡膜転移は悪性腫瘍の末期における一徴候との認識があるが，従来に比較すると近年では抗癌剤をはじめ（117）図2ベバシズマブ硝子体内投与後（2回目）の所見a：左眼の眼底写真．隆起はほぼ消失している．Cb：左眼のフルオレセイン蛍光眼底造影写真（早期）．顆粒状の過蛍光は縮小傾向である．c：左眼のCOCT所見．ほぼ平坦化している．Cとする癌治療の進歩により生命予後が長くなってきた．そのため転移性脈絡膜腫瘍をきたした患者も，その後のCqualityofvision（QOV）の維持や改善の重要性は今後も高まっていくものと考える．ベバシズマブ硝子体内投与が転移性脈絡膜腫瘍の患者のCQOVを改善する治療法の一つとなる可能性を，今後も研究する必要があると考える．文献1）FerryAP,FontRL：Carcinomametastatictotheeyeandorbit.I.Aclinicopathologicstudyof227cases.ArchOph-thalmolC92：276-286,C19742）BlochCRS,CGartnerCS：TheCincidenceCofCocularCmetastaticCcarcinoma.ArchOphthalmolC85：673-675,C19713）LienCS,CLowmanCHB：TherapeuticCanti-VEGFCantibodies.CHandbExpPharmacol181：131-150,C20084）木村修平，白神史雄：【抗CVEGF薬による治療】ベバシズマブのオフラベル投与．あたらしい眼科C32：1083-1088,C20155）稲垣絵海，篠田肇，内田敦郎ほか：滲出性網膜.離に対してベバシズマブ硝子体内投与が奏効した転移性脈絡膜腫瘍のC1例．あたらしい眼科C28：587-592,C20116）AugustineCH,CMunroCM,CAdatiaCFCetCal：TreatmentCofocularCmetastasisCwithCanti-VEGF：aCliteratureCreviewCandcasereport.CanJOphthalmolC49：458-463,C20147）MaudgilCA,CSearsCKS,CRundleCPACetCal：FailureCofCintra-vitrealCbevacizumabCinCtheCtreatmentCofCchoroidalCmetas-tasis.Eye（Lond）C29：707-711,C20158）荻野尚，築山巌，秋根康之ほか：脈絡膜転移の放射線治療．癌の臨床C37：351-355,C19919）ZamberCRW,CKinyounCJL：RadiationCretinopathy.CWestCJCMedC157：530-533,C199210）山根健：Therapeutics抗CVEGF薬でみる硝子体内薬物注射の基本硝子体注射によって起こりうる副作用・合併症．眼科グラフィックC2：165-168,C2013あたらしい眼科Vol.34，No.9，2017C1329

《原著》あたらしい眼科34（9）：1323.1326，2017c網膜全.離を伴った硝子体網膜リンパ腫の1例中井浩子＊1,3永田健児＊1稲葉亨＊2関山有紀＊1出口英人＊1,4外園千恵＊1＊1京都府立医科大学眼科学教室＊2京都府立医科大学感染制御・検査医学＊3京都市立病院＊4バプテスト眼科クリニックCACaseofPrimaryVitreo-retinalLymphomawithTotalRetinalDetachmentHirokoNakai1,3）C,KenjiNagata1）,TohruInaba2）,YukiSekiyama1）,HidetoDeguchi1,4）CandChieSotozono1）1）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,2）DepartmentofInfectionControlandLaboratoryMedicine,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,3）KyotoCityHospital,4）BaptistEyeInstitute背景：硝子体網膜リンパ腫（VRL）はぶどう膜炎との鑑別が難しく，他疾患を合併すると診断はさらに困難となる．今回，裂孔原性網膜.離を合併したCVRLのC1例を経験したので報告する．症例：76歳，男性．1カ月前からの右眼視力低下を主訴に京都府立医科大学附属病院眼科を紹介受診した．右眼に強い硝子体混濁を認め，超音波検査で網膜.離が疑われたため，右眼に硝子体手術を施行した．裂孔原性網膜.離を認め，手術により復位を得た．手術時に採取した硝子体液を解析したところCB細胞性リンパ腫（CD19＋,CCD20＋,k＋）と考えられた．左眼にも軽度の硝子体混濁を認め，硝子体生検による細胞診の結果CclassVであり，両眼性CVRLと診断した．メトトレキサート硝子体注射を施行したが，3カ月後に中枢神経病変を発症し，全身化学療法を行った．結論：原因不明の硝子体混濁を認める症例では，網膜.離などの他疾患を合併していても硝子体液の解析を行う必要があると考えられた．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCprimaryCvitreo-retinalClymphoma（VRL）withCrhegmatogenousCretinalCdetach-ment（RD）C.Case：A76-yearoldmanpresentedwithaone-monthhistoryofreducedvisioninhisrighteye.Slit-lampCexaminationCrevealedCsevereCvitreousCopacity.CUltrasonographyCrevealedCRD.CParsCplanaCvitrectomy（PPV）wasperformedontherighteyeandavitreoussamplewasobtained.Flowcytometryrevealedthat58.4％ofana-lyzedCcellsCwereCCD19＋andC24.6％CwereCCD20＋andCimmunoglobulinCkappaClightCchain＋.COnCtheCbasisCofCtheseresults,wediagnosedB-cellVRL.PPVwasperformedonthelefteye；avitreoussamplewasobtainedandcatego-rizedasclassVbasedoncytologicexamination.ThepatientwasdiagnosedashavingbinocularVRL,andtreatedwithCintravitrealCmethotrexateCinjection.CHowever,CcentralCnervousCsystemClymphomaCdevelopedCandCheCreceivedCsystemicchemotherapy.Conclusion：Vitreous.uidanalysisisimportantincasesinvolvingvitreousopacity,evenwhenRDisobserved.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C34（9）：1323.1326,C2017〕Keywords：硝子体網膜リンパ腫，裂孔原性網膜.離，フローサイトメトリー解析，サイトカイン，インターロイキンC10．primaryvitreo-retinallymphoma,rhegmatogenousretinaldetachment,.owcytometricanalysis,cytokine,interleukin-10.Cはじめに硝子体網膜リンパ腫（vitreo-retinalClymphoma：VRL）は一見臨床所見がぶどう膜炎と類似していることがあるため，早期診断が容易ではなく，眼症状の出現からCVRLの診断まで平均C1年以上の時間を要しているとの報告がある1）．また，VRLのほとんどは，非CHodgkinリンパ腫のなかで中悪性度に分類されるびまん性大細胞型CB細胞性リンパ腫である．VRLはC60.90％に中枢神経病変を合併し2），その場合のC5年生存率はC30.60％と極めて生命予後不良であり1,3），見逃しに注意が必要な疾患である．以前は極めてまれな疾患とされてきたが，近年は世界的にも発症率の増加が報告されている．わが国においても大学病院を対象とした調査において全ぶどう膜炎のうちのC2.5％を占めることが判明しており4），原因不明の硝子体混濁を認めた際には鑑別疾患として常に注意する必要がある．VRLは，硝子体混濁を主徴とする症例，網膜下浸潤病巣〔別刷請求先〕中井浩子：〒602-8566京都府京都市上京区河原町通広小路上る梶井町C465京都府立医科大学眼科学教室Reprintrequests：HirokoNakai,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajii-cho,Kamigyo-Ku,KyotoCity,Kyoto602-8566,JAPAN0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（111）C1323を形成する症例に大別され，両者が混在している場合も多い．硝子体混濁のみの場合はぶどう膜炎との鑑別が難しく，仮面症候群ともよばれる．VRLの診断には硝子体液の解析が重要であり，細胞診，polymeraseCchainCreaction（PCR）法による免疫グロブリン重鎖（IgH）遺伝子再構成，サイトカイン解析によるインターロイキン（IL）-10/IL-6の比，フローサイトメトリーによる浸潤細胞の解析などを行い，総合的に判断して診断する．特にサイトカイン解析においてCVRLではCIL-10/IL-6比がC1.0を超えるとされ，診断に有用であることが報告されている5）．また，筆者らは硝子体液のフローサイトメトリー解析がぶどう膜炎の診断や病態の把握において有用であることを報告しており6），硝子体混濁のある症例については常に解析を行っている．今回筆者らは，フローサイトメトリー解析をきっかけに診断できた網膜全.離を伴ったCVRLのC1例を経験したので報告する．CI症例患者：76歳，男性．主訴：右眼視力低下．既往歴：62歳時に両眼白内障手術，66歳時に右眼網膜裂孔に対して右網膜光凝固術の既往があった．家族歴：特記事項なし．現病歴：1カ月前から徐々に右眼の視力低下を自覚し，2012年C5月に近医を受診した．両眼，特に右眼に強いぶどう膜炎を認め，翌日京都府立医科大学附属病院眼科に紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼手動弁（矯正不能），左眼C0.3（0.6C×sph.0.75D（cyl.0.5DAx90°）で，眼圧は右眼C3mmHg，図1右眼の超音波B.mode検査画像硝子体混濁と視神経乳頭につながるラインがみられ，網膜全.離が疑われる．左眼C10CmmHgであった．前眼部所見では，右眼に角膜後面沈着物と前房内細胞を認めたが，左眼には異常を認めなかった．眼底所見では，右眼は高度の硝子体混濁により眼底透見不良であり，左眼には前部硝子体中細胞と軽度の硝子体混濁を認めた．超音波CB-mode検査を施行したところ，右眼の網膜全.離が疑われた（図1）．経過：右眼は硝子体混濁が強く網膜の詳細な観察は不可能であったが，超音波所見および低眼圧であることから網膜.離が疑われ，初診の翌日に右眼経毛様体扁平部硝子体切除術を施行した．術中所見として，強い硝子体混濁と網膜裂孔を伴う網膜全.離，脈絡膜.離の所見を認めた．原因裂孔は，過去に光凝固を施行された部位とは別の部位にみられ，網膜周辺部には多数の変性部位を認めた．硝子体サンプルを採取のうえ，通常どおり網膜.離に対する処理を行い，初回手術により復位を得た．術中に採取した硝子体液中の浮遊細胞をフローサイトメトリーで解析したところ，CD45（白血球共通抗原）陽性細胞のうちC58.4％およびC24.6％が汎CBリンパ球抗原であるCCD19およびCCD20を発現し，さらに表面免疫グロブリンCk鎖の軽鎖制限を認め，B細胞性リンパ腫が強く疑われた（図2）．一方，サイトスピン標本では好塩基性の細胞質としばしば著明な核不整を示す大型異型細胞を認め，形質細胞も散見され（図3）（注：本症例の形態所見はすでに他誌に報告した7）），classCVであった．IgH遺伝子再構成は陰性であった．また，硝子体中のサイトカインを分析したところ，IL-6はC19,800Cpg/ml，IL-10はC2,750Cpg/mlで，IL-10/IL-6比はC1.0未満であった．左眼にも軽度の硝子体混濁を認めたため，6月に左眼経毛様体扁平部硝子体切除術を施行した．細胞診ではCclassVであり，サイトカイン解析ではCIL-6がC122Cpg/ml，IL-10がC295Cpg/mlとCIL-10/IL-6比がC1.0を超えていた．IgH遺伝子再構成は陰性であった．フローサイトメトリー解析は細胞数が少なく解析不能であった．右眼のフローサイトメトリー解析結果と硝子体液浮遊細胞の病理所見，IL-10の濃度，左眼の細胞診所見とサイトカイン解析結果を総合し，両眼性のCVRLと診断した．頭部magneticCresonanceCimaging（MRI），positronCemissiontomography-computedCtomography（PET-CT）では異常なく，髄液検査における細胞診でもCclassCIIであり，中枢神経系の病変を認めなかった．76歳と高齢であったため，全身化学療法を行わず，京都府立医科大学倫理審査員会承認のもと，両眼にメトトレキサート硝子体注射を開始した．しかし，同年C8月頃より歩行困難となり，9月初旬には起立できなくなり，尿閉や失禁も出現した．髄液検査における細胞診はCclassCIIであったが，頭部CMRIにて前頭蓋底に病巣の出現を認め，悪性リンパ腫の中枢神経病変と診断された．10月より全身化学療法が開始され，中枢神経病変はいったん消失したが，再発を繰り返し，その後転院となった．1324あたらしい眼科Vol.34，No.9，2017（112）図2右眼の硝子体液フローサイトメトリー解析結果SideCscatterCxCforwardCscatterの二次元サイトグラム上でCdebrisを除いたところ（Ca），浮遊細胞のC36.0％は白血球共通抗原であるCCD45陽性であった（Cb）．CD45陽性細胞のうちC58.4％およびC24.6％が汎CBリンパ球抗原であるCCD19およびCCD20を発現し（Cd,e），さらに表面免疫グロブリンCk鎖の軽鎖制限（kappa28.6％：lambda0.6％）を認めた（Cf）．CII考察VRLは，霧視や飛蚊症，硝子体混濁のみが症状の場合，ぶどう膜炎との鑑別が難しいため早期診断が容易ではない．しかし，VRLは高率に中枢神経病変を合併し生命予後に関わるため，見逃しに注意すべき疾患の一つであり，適切に診断することが求められる．今回筆者らは裂孔原性網膜.離を合併したCVRLのC1例を経験したが，網膜裂孔による硝子体内の細胞浮遊があり，さらに硝子体混濁が非常に高度であったため術前に原因疾患を特定することが困難であった．網膜.離出現から時間が経過した場合，硝子体内の炎症が強くなることも考えられる．本症例では視力低下はC1カ月前から出現しており，すでに低眼圧となっていたことから，術前には網膜.離に伴う炎症の可能性も考えられた．このような症例においては，硝子体解析を行わずに網膜.離の手術を施行される可能性がある．原因不明のぶどう膜炎に対する硝子体手術において，筆者らは京都府立医科大学倫理審査委員会の承認のもとに常に硝子体液のフローサイトメトリー解析を行っており，本症例でもフローサイトメトリー解析と硝子体浮遊細胞の病理所見をきっかけにCVRLの診断に至った．VRLの診断においてフローサイトメトリーによる浸潤細胞の表面マーカー解析は高い感度と特異度を持っている8）．網膜.離の合併によって眼所見がマ図3右眼の硝子体液浮遊細胞のサイトスピン塗抹標本（May.Giemsa染色）好塩基性の細胞質としばしば著明な核不整を示す大型異型細胞を多数認め，形質細胞も散見された．スクされていても，ルーチンとして硝子体液の解析を行うことでCVRLの見逃しを減らすことができると考えられる．VRLにおいてはC82.92％の症例で硝子体液中のCIL-10/IL-6比がC1.0を超えることが報告されており，サイトカイン解析は診断において有用性が高い3,9,10）．本症例では網膜全（113）Cあたらしい眼科Vol.34，No.9，2017C1325.離を伴っていた右眼の硝子体液中のCIL-10/IL-6比はC1.0未満であったが，VRLの存在を示唆するCIL-10はC2,750Cpg/mlと非常に高値であった．VRLではCIL-10/IL-6比以外にもCIL-10の濃度がC100Cpg/ml以上であることも重要な所見であることが報告されており9），本症例もこれには合致する．網膜.離では硝子体液中のCIL-6が増加するという報告があるが11,12），今回は網膜全.離による眼内炎症が高度であったため，炎症性サイトカインが修飾され，IL-6が異常高値となったことがCIL-10/IL-6比がC1.0未満となった原因と考えられる．このように網膜.離を伴ったCVRLではCIL-10/IL-6比がC1.0未満となることがあるため，診断に注意が必要である．本症例においてCVRLと網膜.離の関連は明らかではないが，裂孔を伴っていたことから，VRLによる滲出性網膜.離ではなく，裂孔原性網膜.離を合併したと考えられた．本症例では以前に右眼網膜裂孔に対して網膜光凝固術の既往があったが，今回の原因裂孔は以前治療された裂孔とは別のものであり，術中所見として網膜周辺部変性を多数認めた．VRLによって硝子体の収縮が生じ，周辺の変性部の網膜を牽引することで裂孔が形成され，網膜.離に至った可能性は考えられる．また，VRLに伴う強い硝子体混濁によって網膜.離の症状が不明瞭となり，網膜全.離に至るまで発見が遅れた可能性がある．漿液性網膜.離を認めたCVRLの報告はあるが13,14），筆者らの知る限りCVRLと裂孔原性網膜.離の合併例の報告はない．VRLを疑って硝子体液の解析を行わなかった場合，網膜.離として治療されている症例のなかにCVRLが見逃されてしまっている症例が含まれる可能性は考えられる．VRLにおいて致命的となるのは中枢神経病変の出現であるが，いまだ中枢神経病変の予防可能な治療方法は確立されておらず，現時点ではメトトレキサートの眼局所投与あるいは全身投与が行われていることが多く，施設によっては放射線療法も行われている．しかし，患者が高齢の場合，メトトレキサートの全身投与や放射線療法は副作用が多く，合併症である白質脳症の出現頻度も高まるため，VRLの診断がついた時点で中枢神経に病変を認めなければ眼局所の治療のみとなる場合が多い．本症例においても，VRLを認めた時点で中枢神経病変の所見はなく，76歳と高齢であったために，患者やその家族と相談のうえでメトトレキサートの眼局所投与のみの治療選択となったが，そのC3カ月後には中枢神経病変の出現を認めた．VRLの症例では，常に中枢神経病変の合併に注意して慎重な経過観察を行う必要がある．以上のように，網膜.離などの他疾患との合併によって眼所見が修飾されている場合であっても，原因不明の硝子体混濁を伴う症例においては硝子体液の解析を積極的に行うことで，VRLの見逃しを減らすことができると考えられる．特1326あたらしい眼科Vol.34，No.9，2017にフローサイトメトリー解析は硝子体中のリンパ球の種類や細胞表面マーカーの発現における偏りも解析することが可能であり，VRLを含めた硝子体混濁の原因を検討するうえで有用である．文献1）ChanCC,RubensteinJL,CouplandSEetal：Primaryvit-reoretinalClymphoma：aCreportCfromCanCinternationalCpri-maryCcentralCnervousCsystemClymphomaCcollaborativeCgroupsymposium.OncologistC16：1589-1599,C20112）BaehringCJM,CAndroudiCS,CLongtineCJJCetCal：AnalysisCofCclonalimmuneheavychainrearrangementsinocularlym-phoma.CancerC104：591-597,C20053）KimuraCK,CUsuiCY,CGotoCHCetCal：ClinicalCfeaturesCandCdiagnosticCsigni.canceCofCtheCintraocularC.uidCofC217CpatientsCwithCintraocularClymphoma.CJpnCJCOphthalmolC56：383-389,C20124）OhguroN,SonodaKH,TakeuchiMetal：The2009pro-spectiveCmulti-centerCepidemiologicCsurveyCofCuveitisCinCJapan.JpnJOphthalmolC56：432-435,C20125）FissonS,OuakrimH,TouitouVetal：Cytokinepro.leinhumaneyes：ContributionofanewcytokinecombinationforCdi.erentialCdiagnosisCbetweenCintraocularClymphomaCoruveitis.PLoSOneC8：e52385,C20136）KojimaCK,CMaruyamaCK,CInabaCTCetCal：TheCCD4/CD8CratioCinCvitreousC.uidCisCofChighCdiagnosticCvalueCinCsar-coidosis.OphthalmologyC119：2386-2392,C20127）InabaCT,CNagataCT,CMaruyamaCK：PrimaryCintraocularClargeCBCcellClymphomaCwithCplasmacyticCdi.erentiation.CIntJHematolC96：399-400,C20128）ZaldivarRA,MartinDF,HoldenJTetal：Primaryintra-ocularClymphoma：clinical,Ccytologic,CandC.owCcytometricCanalysis.OphthalmologyC111：1762-1767,C20149）SugitaS,TakaseH,SugamotoYetal：Diagnosisofintra-ocularClymphomaCbyCpolymeraseCchainCreactionCanalysisCandcytokinepro.lingofthevitreous.uid.JpnJOphthal-molC53：209-214,C200910）WangY,ShenD,WangVMetal：Molecularbiomarkersforthediagnosisofprimaryvitreoretinallymphoma.IntJMolCSciC12：5684-5697,C201111）KenarovaB,VoinovL,ApostolovCetal：Levelsofsomecytokinesinsubretinal.uidinproliferativevitreoretinopa-thyCandCrhegmatogenousCretinalCdetachment.CEurCJCOph-thalmol7：64-67,C199712）YoshimuraT,SonodaKH,SugaharaMetal：Comprehen-siveanalysisofin.ammatoryimmunemediatorsinvitreo-retinaldisease.PLoSOne4：e8158,C200913）曽我拓嗣，稲用和也，戸塚清人ほか：漿液性網膜.離を主症状とした眼内悪性リンパ腫のC1例．あたらしい眼科C33：C427-431,C201614）山本紗也香，杉田直，岩永洋一ほか：メトトレキセート硝子体注射が著効した滲出性網膜.離を伴う網膜下増殖型のびまん性大細胞型CB細胞リンパ腫の1例．臨眼C62：C1495-1500,C2008C（114）

《第5回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科34（9）：1314.1317，2017c涙管チューブ挿入術後の点眼負荷による涙液メニスカス高の検討谷吉オリエ鶴丸修士公立八女総合病院眼科CTearMeniscusHeightMeasurementwithSalineInstillation,afterNasolacrimalDuctIntubationOrieTaniyoshiandNaoshiTsurumaruCDepartmentofOphthalmology,YameGeneralHospital目的：点眼負荷した涙液メニスカス高（TMH）を涙管チューブ挿入術前後に測定し，涙液排出能を他覚的に検討する．方法：涙管チューブ挿入術を施行した涙道閉塞患者C34眼を対象に，点眼前および点眼負荷C5分間の下方CTMHを測定記録し，治療前，チューブ留置中，抜去C1カ月後のCTMH推移を比較した．結果：点眼前CTMHは治療前と比べ留置中と抜去後は有意に低下していたが，点眼負荷CTMHは抜去後のみ低下していた．また，点眼前CTMHは治療成績による差はなかったが，点眼負荷C2分以後は症状残存群より治癒群のほうが有意に低下していた．留置中は点眼負荷TMHが高値を維持する例の割合が増し，抜去後は正常型が増えた．結論：涙道閉塞症の治療評価は，自覚症状と通水検査が用いられることが多いが，本法は低侵襲に治療成績を反映することができ，新たな客観的な評価指標となりうる．CPurpose：ToCevaluateCtearCclearanceCafterCnasolacrimalCductCintubation（NLDI）,CbyCmeasuringCtearCmeniscusheight（TMH）.Materialandmethods：Thisstudyincluded34eyesofpatientswithnasolacrimalductobstruction（NLDO）whoCunderwentCNLDI.CLowerCTMHCwasCmeasuredCbeforeCintubation,CduringCtubeCretentionCandCatConeCmonthaftertuberemoval.Ineachcase,measurementwasmadewithoutsalineinstillation,thenfor5minutesaftersalineinstillation,undernaturalblinkingconditions.ChangeinTMHoverthecoursewasexamined.Results：TMHasCmeasuredCwithoutCsalineCinstillationCdecreasedCsigni.cantlyCduringCtubeCretentionCandCafterCtubeCremoval,CbutCTMHmeasuredwithsalineinstillationdecreasedonlyaftertuberemoval.TMHwithoutsalineinstillationwasnotin.uencedbythesurgicaloutcome.TMHdecreasedsigni.cantlyaftertwominutesfollowinginstillation,withreso-lutionofsymptomsascomparedwithepiphora.Duringtuberetention,alargepercentageofpatientsshowedhighTMHbothwithandwithoutinstillation.Aftertuberemoval,thenumberofpatientswithnormalTMHincreasedbothwithandwithoutinstillation.Conclusion：SubjectivesymptomsandirrigationtestingarecommonlyusedtoevaluateCsurgicalCoutcomeCinCNLDO.CTMHCmeasurementCwithCsalineCinstillationCcanCre.ectCsurgicalCoutcomeCandCcanbeausefulindicatorfortreatmentoutcome.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（9）：1314.1317,C2017〕Keywords：涙液メニスカス高，涙管チューブ挿入術，涙液排出能，前眼部光干渉断層計．tearCmeniscusCheight,nasolacrimalductintubation,lacrimaldrainagefunction,anteriorsegmentopticalcoherencetomography.Cはじめに眼表面の涙液量のC90％は上下の涙液メニスカス部分に貯留しており1），下方の涙液メニスカス高（tearCmeniscusheight：TMH）が総涙液量に比例するといわれている．下方の涙液メニスカスが涙道手術後に変化する現象は手術の涙液排出効果をよく反映すると考えられ，この経過を調べることは手術効率の他覚的評価の一助となりうる2）．しかし，患者が検査直前に涙を拭いてしまうことや測定部位の違いによっても結果の再現性が低下する．筆者らは健常者と涙道閉塞患者に対し，生理食塩水を点眼負荷して下方CTMHの推移を〔別刷請求先〕谷吉オリエ：〒830-0034福岡県八女市高塚C540-2公立八女総合病院眼科Reprintrequests：OrieTaniyoshi,DepartmentofOphthalmology,YameGeneralHospital,540-2Takatsuka,Yame,Fukuoka830-0034,JAPAN1314（102）0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（102）C13140910-1810/17/\100/頁/JCOPY検討し，涙液排出能低下を客観的に記録する方法を報告した3）．今回は，涙管チューブ挿入術（nasolacrimalCductCintu-bation：NLDI）前後に本法を施行し，治療評価に応用可能か検討した．CI対象および方法対象は，2014年C12月.2016年C5月に当科受診し，内視鏡直接穿破法（directCendoscopicprobing）およびシース誘導チューブ挿入術（sheathCguidedCintubation：SGI）を施行した後天性涙道閉塞のうち，チューブ抜去後C1カ月以上経過観察ができた女性C29眼，男性C5眼の計C34眼，平均年齢C68.2C±12.5歳（43.88歳）である．チューブは全例CLACRIFASTCR（直径C1.0Ccm，全長C10.5Ccm，カネカメディクス）を使用した．チューブ留置中はC0.1％フルオロメトロン（フルメトロンR）とC1.5％レボフロキサシン（クラビットCR）を1日4回点眼し，2.4週ごとに定期的に外来で涙道洗浄を行った．チューブ抜去後はC0.1％プラノプロフェン（ニフランCR）を約1カ月点眼した．事前に研究に対する説明を行い，本人の同意を得た．外傷や経口抗がん剤CTS-1CR内服，顔面神経麻痺，眼涙.より近位の閉塞涙.より近位の閉塞＋鼻涙管閉塞鼻涙管閉塞その他§Wilcoxont.testwithBonferronicorrectionp＜0.01図3点眼前TMHの治療成績による比較治癒群の点眼前CTMHは治療前と比し留置中と抜去後に有意な低下がみられた．C瞼下垂術後，機能性流涙は対象から除外した．対象の詳細を図1に示す．TMH撮影には，前眼部観察用アダプタを取り付けたNIDEK製光干渉断層計CRS-3000Advance（以下，OCT）を用いた．測定プログラムは，OCTスキャンポイント数C1,024，スキャン長C4.0Cmmの隅角ラインで，下眼瞼の角膜中央を通る垂直ラインで撮影した．まず他の眼科学的検査の前に点眼前CTMHを測定した後，常温の生理食塩水の入った点眼ボトル（5Cml）でC1滴点眼し，20秒ごとに点眼負荷CTMHをC5分間，自然瞬目のまま継続測定した．TMHはCOCTで撮影できたメニスカス断面の上下の頂点から引いた垂線の長さを測定した．一人の検者が撮影および解析を行い，アーチファクトなどによりCOCT像の解析不能であった場合は除外した．C涙.より近位の閉塞涙.より近位の閉塞＋鼻涙管閉塞鼻涙管閉塞■治癒群（n＝23）■症状残存群（n＝8）■ドライ群（n＝3）Wilcoxont-testwithBonferronicorrection§§p＜0.01§p＜0.05図4点眼負荷TMH（5分後）の治療成績による比較治癒群の点眼負荷CTMHは治療前と留置中では有意差はなく，抜去後に有意に低下した．（103）あたらしい眼科Vol.34，No.9，2017C1315●治癒群（n＝23）■症状残存（n＝8）▲ドライ（n＝3）治療前チューブ留置中抜去後TMH（μm）1,5001,5001,5001,0001,0001,000変化なし§5005005000pre1’2’3’4’5’0pre1’2’3’4’5’0pre1’2’3’4’5′§Wilcoxont-testwithBonferronicorrectionp＜0.01図5TMHの経時変化TMHは点眼直後から漸減し，1分C40秒以降は一定になった．C正常型点眼後異常型異常型.3カ月後），③チューブ抜去C1カ月後（NLDIのC4.5カ月1,000後）の計C3回行った．CTMHの検討は，①治療前，②チューブ留置中（NLDIのC1II結果NLDI後の治療成績は，チューブ抜去後に通水可能で自覚的に症状が完治したもの（以下，治癒群）23眼（68％），通水不可または自覚的に症状が残存していたもの（以下，症状残存群）8眼（23％），通水可能になり，乾燥感を自覚したもの（以下，ドライ群）3眼（9％）であった．閉塞部位により治療成績に有意差はみられなかった（図2）．点眼前CTMHは，治癒群において治療前よりチューブ留置TMH（μm）5000中と抜去後に有意に低下した．症状残存群，ドライ群は治療治療前前，留置中，抜去後のいずれの検討時期でも有意差はなかった（図3）．点眼C5分後の点眼負荷CTMHは，治癒群の治療前留置中と留置中に差はなく，抜去後に有意に低下した（図4）．点眼負荷CTMHは治療前ではC1分C40秒以降，留置中では抜去後pre1’2’3’4’5’323532正常型点眼後異常型異常型4141187615940秒以降，抜去後ではC1分C40秒以降は有意な変化がみられなくなった（図5）．TMHの経時推移を個々に観察すると，点眼前CTMHも点眼負荷CTMHもほぼ正常のもの（正常型），点眼前CTMHは正常だが点眼負荷CTMHが高値を示すもの（点眼後異常型）点眼前CTMHも点眼負荷CTMHも高値であるもの（異常型），のC3タイプに分類できた．今回は正常CTMHをC500μm以下と定義して検討したところ，治療前はC3タイプがほぼ同じ割合で存在していたが，チューブ留置中は正常型（41％）と点眼後異常型（41％）の割合が増し，抜去後は正常型（76％）が増加していた（図6）．また，点眼負荷CTMHの経時変化のパターンを治療成績別に比較してみると，治療前およびチューブ留置中には治療成績間の差はないが，抜去後には点眼C2分以降の点眼負荷CTMHは治癒群より症状残存群が有意に高値を示していた（表1）．C020406080100（％）図6TMH推移のタイプ点眼後のCTMH推移の模式図（上段）．留置中は正常型と点眼後異常型の割合が増え，抜去後は正常型が増えた（下段）．III考按筆者らはCNLDIを施行した患者を対象に，点眼負荷CTMHを指標とし，涙液排出能の評価を行った．永岡ら4）はCSGI前後のCTMHを比較したところ，術前（平均C554Cμm）より，留置中（437Cμm）および抜去後（439Cμm）は有意にCTMHが低下したことを報告している．今回の結果も永岡らと同様，通水良好なものは点眼前CTMHが留置中と抜去後は術前より低下していたがチューブ留置中に点眼後異常型がC41％と増加していた．高度眼瞼下垂例は除外したものの，軽度老人性眼瞼下垂や結膜弛緩例は混在していたことからチューブ以外のC（104）表1NLDI治療成績別TMH平均治療前チューブ留置中抜去後（中央値）点眼前2分後5分後点眼前2分後5分後点眼前2分後5分後治癒C504±315984±638799±614245±157725±653640±607289±208458±291n＝23C（4C14）C（8C81）C（7C07）C（1C87）C（5C21）C（4C68）C（1C64）C（3C55）C症状残存C416±248966±550811±310578±4611376±9671274±1119497±261897±508n＝8C（3C55）C（7C18）C（7C66）C（3C82）C（9C95）C（C1011）C（4C44）C（7C25）CドライC681±252929±244963±210444±184825±318719±317217±121276±154n＝3C（7C31）C（C1026）C（C1063）C（3C55）C（9C95）C（8C67）C（2C43）C（2C60）C400±264＊（339）＊731±444（549）341±186（251）点眼前CTMHは治療成績による差はなかった．抜去後の点眼負荷C2分以降のCTMHは治癒群より有意に症状残存群が高かった．＊Mann-WhitneyU-testwithBonferronicorrectionp＜0.05（単位：μm）表2前眼部OCTを用いた他のメニスカス測定法との比較内容特徴CZhengXetal8）5Cμlの生理食塩水を点眼負荷し，点眼からC30秒までの急速相の涙液メニスカスを評価する．低刺激で短時間に測定可能．急速相の評価であるため測定するタイミングが重要．井上ら7）レバミピドC10Cμl点眼後の涙液メニスカスを撮影し，レバミピド濃度の経時変化を評価する．涙液クリアランスの評価が可能．C5分以降の測定や懸濁液の改良が課題．本法点眼ボトルC1滴分（約C50Cμl）の生理食塩水を点眼負荷し，5分間の涙液メニスカスを評価する．簡便でマイクロピペットが不要．負荷点眼量が多いため，再現性に課題．涙液排出能を評価導涙障害も含まれている可能性があるが，抜去後に正常型が76％と増加したことから，留置チューブが導涙機能を妨げている例があることが示唆された．正常型と点眼後異常型を合わせたC82％については点眼前CTMHがほぼ正常であり，加齢に伴う涙液分泌の低下5）により涙液量の均衡を保っていると考えられた．一般的にCNLDIはCDCRに比べると治癒率が低いことが知られており，鶴丸ら6）はCSGI後のC27.4％が再閉塞したと報告している．今回の検討で，チューブ留置中は通水可能であっても，点眼負荷CTMHが高いまま推移する例においては，抜去後に流涙症状が残存し，通水陰性になる例が少なからず存在した．チューブ留置中から治療成績の予測ができる可能性があるが，さらに症例数を増やして検討する必要がある．健常者で点眼負荷CTMH推移を調べると，点眼直後は反射分泌と量的負荷状態の急速相となり，点眼C2分後には量的負荷のない緩徐相が生じる3,7）．今回も点眼C2分以降のCTMHは変化せず推移していたため，今後は測定時間を点眼C2分間に短縮できると考える．前眼部COCTを用いた他の涙液動態試験との比較を表2に示した．涙道診療において，前眼部COCTなどによる非侵襲的メニスカス測定はますます重要度が増すと考えられ，検査方法の標準化と評価法の確立が必要である．本法はCTMHを指標にして涙液貯留量を評価しているため涙液クリアランスの測定ができないのが課題であるが，簡便かつ事前に患者が涙を拭いていても評価が可能という利点があり，臨床現場で有用な検査の一つになりえると考えられた．（105）利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）HollyCFJ：PhysicalCchemistryCofCtheCnormalCandCdisor-deredtear.lm.TransOphthalmolSocUK104：374-380,C19852）鈴木亨：光干渉断層計（OCT）を用いた涙液メニスカス高（TMH）の評価．あたらしい眼科30：923-928,C20133）谷吉オリエ，鶴丸修士：生理食塩水点眼による涙液メニスカス高の経時的測定．あたらしい眼科C33：1209-1212,C20164）永岡卓，堀裕一，金谷芳明ほか：涙管チューブ挿入術前後の涙液動態の変化．臨眼68：1031-1035,C20145）HigashiharaCH,CYokoiCN,CAoyagiCMCetCal：UsingCsynthe-sizedConionClachrymatoryCfactorCtoCmeasureCage-relatedCdecreasesinre.ex-tearsecretionandocular-surfacesen-sation.JpnJOphthalmol54：215-220,C20106）鶴丸修士，野田佳宏，山川良治：涙道閉塞症に対する涙管チューブ挿入術後の再閉塞の検討．眼科手術C29：473-476,C20167）井上康，越智進太郎，山口昌彦ほか：レバミピド懸濁点眼液をトレーサーとして用いた光干渉断層計涙液クリアランステスト．あたらしい眼科31：615-619,C20148）ZhengX,KamaoT,YamaguchiMetal：NewmethodforevaluationCofCearlyCphaseCtearCclearanceCbyCanteriorCseg-mentCopticalCcoherenceCtomography.CActaCOphthalmolC92：105-111,C2014あたらしい眼科Vol.34，No.9，2017C1317

《第5回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科34（9）：1309.1313，2017c涙道内視鏡洗浄滅菌方法の検討髙嶌祐布子＊1加藤久美子＊1天満有美帆＊1中村明子＊1新居晶恵＊2奥成子＊3田辺正樹＊2近藤峰生＊1＊1三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学教室＊2三重大学医学部附属病院医療安全・感染管理部＊3三重大学医学部附属病院中央材料部CAssessmentofWashingandDisinfectionTechniquesonSterilityofDacryoendoscopesYukoTakashima1）,KumikoKato1）,YumihoTenma1）,AkikoNakamura1）,AkieArai2）,NarikoOku3）,MasakiTanabe2）andMineoKondo1）1）DepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine,2）DepartmentofPatientSafetyandInfectionControl,MieUniversityHospital,3）DepartmentofCentralSterileSupply,MieUniversityHospital目的：抜去後の涙管チューブおよびガス滅菌後の涙道内視鏡からCCandidaCpalapsilosis（C.Cpalapsilosis）が培養され，涙道内視鏡を介した感染が疑われたことをきっかけに涙道内視鏡の洗浄滅菌方法を改善したので報告する．対象および方法：対象はC2014年C9月.2015年C7月に三重大学医学部附属病院にて涙道内視鏡（ファイバーテックCR）を用いて涙道を開放した後，涙管チューブを挿入した患者C32名C32側（男性C5名，女性C27名，平均年齢C69.0歳）．術前に結膜.，鼻腔の培養検査を行い，2カ月後にチューブ抜去し，結膜.，鼻腔，涙管チューブの培養検査を行った．涙道内視鏡の洗浄滅菌方法を改善，その後涙道内視鏡を用いて涙管チューブを挿入した患者C19名C19側（男性C4名，女性C15名，平均年齢C74.7歳）において，同様に涙管チューブの培養および術前術後の結膜.，鼻腔の培養検査を行った．結果：涙道内視鏡の洗浄滅菌方法を改善する前では，13例の涙管チューブからCC.Cpalapsilosisが検出された．涙道内視鏡を介した感染が疑われたため，涙道内視鏡の培養検査を行ったところ，涙道内視鏡内のチャンネルからCC.Cpalapsilo-sisが培養された．涙道内視鏡の洗浄滅菌方法を改善した後では，涙管チューブの培養検査においてCC.Cpalapsilosisの集簇は認められなくなった．結論：涙道内視鏡を介した感染を防ぐため，涙道内視鏡を適切に洗浄滅菌する必要があると考えられた．CPurpose：Toassessthee.ectofwashinganddisinfectiontechniquesondacryoendoscopesterility.Methods：CThirty-twoeyeswithlacrimalobstructionweretreatedbytheinsertionoflacrimalstentswithadacryoendoscope（FibertecR）.Wedeterminedthetypesofmicroorganismsinthefornixandnasalmucosabeforeandat2monthsaftertheprocedures.Wealsoculturedremovedlacrimalstents.Wechangedtheproceduresforwashingdacryoen-doscopesCbecauseCweCsuspectedCthatCtheyCwereCcontaminated.CAfterCtheCmodi.cation,C19CeyesCwithClacrimalCobstructionweretreatedandexaminedbythesamemethods.Results：Candidaparapsilosis（C.parapsilosis）wasdetectedin13stentsandin2dacryoendoscopes.Aftermodi.cationofthedacryoendoscopewashingtechniques,nomicroorganismsCwereCdetectedCinCdacryoendoscopeCcultures,CandCtheCrateCofCC.CparapsilosisCdetectionCinClacrimalCstentswassigni.cantlydecreased.Conclusion：Itisnecessarytodetermineguidelinesforwashinganddisinfect-ingdacryoendoscopes,soastopreventinfectionsbythedevice.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C34（9）：1309.1313,C2017〕Keywords：涙道内視鏡，涙管チューブ，洗浄，滅菌．dacryoendoscope,lacrimalstent,washing,disinfection.はじめに洗浄されず汚染が残存した内視鏡を使用したことが原因で，消化器内視鏡や気管支鏡に代表される内視鏡は，診断や治全身性の感染症を発症したという報告が散見される1.3）．涙療の手段として広く用いられている．しかしながら，適切に道内視鏡は他の内視鏡同様に，患者の体内に挿入するもので〔別刷請求先〕加藤久美子：〒514-8507三重県津市江戸橋C2-174三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学教室Reprintrequests：KumikoKato,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine,2-174CEdobashi,Tsu-shi,Mie514-8507,JAPANあり，涙道内視鏡を介した感染が起こる可能性がある．消化管内視鏡，気管支鏡に関しては洗浄・滅菌あるいは消毒に関するガイドライン4,5）が存在するが，涙道内視鏡にはまだガイドラインが存在しない．今回筆者らは，涙管チューブから特定の真菌が続けて培養されたことをきっかけに，涙道内視鏡の洗浄・滅菌に関する問題が明らかになり，洗浄・滅菌方法を改善し，効果が得られたので報告する．CI対象および方法三重大学医学部附属病院（以下，当院）においてC2014年C9月.2015年C7月に涙道内視鏡（ファイバーテックCR）を用いて涙道を開放し，涙管チューブを挿入した患者C32名C32側（男性C5名，女性C27名，平均年齢C69歳）を対象とした．術前に結膜.，鼻腔の培養検査を行い，チューブ留置中は抗生物質点眼と低濃度ステロイド点眼を使用し，2週間にC1度涙.洗浄を行った．2カ月後にチューブを抜去し，結膜.，鼻腔，涙管チューブの培養検査を行った．その後，涙道内視鏡の洗浄・滅菌方法を改変し，2015年C10月.2016年C3月に涙道内視鏡を用いて涙道を開放し，涙管チューブを挿入できた患者C19例C19側（男性C4名，女性C15名，平均年齢C74.7歳）でも，抜去した涙管チューブの培養検査および術前術後の結膜.，鼻腔の培養検査を行った．涙道内視鏡の洗浄・滅菌方法について述べる．2015年C8月までは洗浄を外来で行い，中央材料部でCEOG滅菌を行った．外来で内視鏡使用後，10分以内に水道水C20Cml，蛋白除去剤（ピュアセーフCR）5Cml，さらに水道水C20Cmlを水チャンネルに通水し，送気を行い，内視鏡購入時に付属していたプラスチックケースに入れて中央材料部に搬送した．中央材料部では洗浄は行わず，プラスチックケースのままCEOG滅菌を行った．2015年C10月以降は，外来で内視鏡使用後，10分以内に蒸留水で湿らせたガーゼで内視鏡を清拭し，蒸留水外来ガーゼ清拭滅菌蒸留水20ml通水30分以内酵素洗浄剤60ml送液酵素洗浄剤浸漬（5分）中央材料部滅菌蒸留水60ml通水60ml送気エタノール3ml送液30ml送気EOG滅菌3.5時間図1涙道内視鏡の洗浄・滅菌に関するフローチャートメーカー推奨の酵素洗浄剤は，サイデックスプラスC283.5％液Rあるいはディスオーパ消毒液C0.55％CRである．20Cmlで水チャンネルをフラッシュした後，ビニール袋に入れてC30分以内に中央材料部に搬送した．中央材料部において，直ちに酵素洗浄剤（サイデザイムCR）を含ませたガーゼで内視鏡を清拭し，酵素洗浄剤C60Cmlを送液，内視鏡を酵素洗浄剤にC5分間浸漬し，蒸留水C60Cmlを送水した．同じシリンジでC60Cml以上送気し，内視鏡先端から水分が出なくなったことを確認した．その後無水エタノールC3Cmlを送液，再度C30Cml送気し，内視鏡全体の水分をガーゼで清拭したうえで，プラスチック製のカゴに入れてC3.5時間CEOG滅菌を行った（図1）．CII結果涙道内視鏡の洗浄・滅菌方法改変前では，抜去した涙管チューブC32例中，Candidapalapsilosis（以下，C.parapsilo-sis）がC13例で培養された（図2a）．結膜.の培養検査では，術後においてC2例でCC.parapsilosisが培養された．鼻腔の培養検査では，術前，術後ともにCC.parapsilosisが培養された症例はなかった（図3）．C.Cparapsilosisが原因と考えられる局所および全身の感染症状は認められなかった．C.Cparapsilosisは鼻腔内の培養検査では検出されにくい菌種であるため6），涙道内視鏡を介した感染が疑われ，洗浄・ガス滅菌後の涙道内視鏡の水チャンネル，ハンドピース先端，内視鏡ケース内の培養検査を行った．3本の内視鏡のうちC2本の水チャンネルからCC.parapsilosisが培養された．ハンドピース先端および内視鏡ケースからは菌は検出されなかった．原因を精査するためCC.parapsilosisが培養された涙道内視鏡C2本を含めた合計C3本をファイバーテック社で検査した．使用開始から約C3年が経過した涙道内視鏡先端部の水チャンネルの汚れは著しく，メーカーで洗浄を行ったが完全に汚れを除去することができなかった（図4a,b）．一方，使用開始から約C4カ月の涙道内視鏡の先端部には，水チャンネルを含めほとんど汚れは付着していなかった（図4c）．abC.palapsilosis培養陰性11％培養陰性5％n＝32Cn＝19C図2涙道内視鏡洗浄方法改変前・後の涙管チューブ培養結果aは改変前，bは改変後．CNS：CoagulaseCnegativeCstaphylo-coccus.CC.palapsilosis：Candidapalapsilosis.C結膜.術前C.palapsilosis6％術後その他6％CNS/C鼻腔術前培養陰性術後培養陰性13％13％図3涙道内視鏡洗浄方法改変前の結膜.，鼻腔内の培養結果CNS：Coagulasenegativestaphylococcus.CC.palapsilosis：Candidapalapsilosis.abc洗浄・払拭前洗浄・払拭後図4内視鏡先端部拡大写真（上段が洗浄前，下段が洗浄後）Ca,b：使用開始から約C3年経過した内視鏡．Cc：使用開始後約C4カ月の内視鏡．Ca,bは水チャンネルの汚れの付着が著しく，洗浄しても汚れは取りきれなかった．Ccは汚れの付着が少なかった．＊は水チャンネル，#はレンズ．C当院の医療安全・感染管理部および中央材料部と相談のう検出されなくなり，抜去した涙管チューブC19例の培養結果え，涙道内視鏡の洗浄滅菌方法を改変した．その後，涙管では，C.CpalapsilosisがC2例検出されたものの，洗浄法改良チューブ挿入術に使用した涙道内視鏡からCC.Cpalapsilosisは前と比較してCC.Cpalapsilosisは有意に減少していた（p＝0.02，結膜.術前C.palapsilosis5％術後CNS/CCorynebacteriumsp.26％C鼻腔その他5％C術前術後図5涙道内視鏡洗浄方法改変後の結膜.，鼻腔内の培養結果CNS：Coagulasenegativestaphylococcus.CC.palapsilosis：Candidapalapsilosis.c2検定）（図2b）．結膜.では，術後にCC.Cpalapsilosisが1例認められたが，鼻腔では，術前術後ともにCC.Cparapsilosisが培養された症例は認められなかった（図5）．また，術後の菌の検出率に関しては，滅菌・洗浄法改良前は結膜.C25％（8/32），鼻腔C100％（32/32），涙管チューブC93.8％（30/32）で，改良後は結膜.C52.6％（10/19），鼻腔C94.7％（18/19），涙管チューブC94.7％（18/19）であった．CIII考按涙道の閉塞病変に対して涙道内視鏡を用いて治療する考え方はC1979年のCCohen7）から始まり，その後もさまざまな涙道内視鏡による治療の報告がなされており，わが国では涙道内視鏡を用いた涙管チューブ挿入術が導入されて十数年が経過した8）．消化管内視鏡や気管支鏡に代表される内視鏡は，体腔内に挿入され，直接粘液や血液と接触するため，高レベルの汚染を受ける9）．小林10）は消毒あるいは滅菌は，有機物が付着したまま行うとその効果が著しく減弱すると報告しており，不適切な方法で洗浄された消化管内視鏡や気管支鏡を使用すれば，内視鏡を介した感染は必発である．内視鏡を介した感染症発症を機に1.3），海外で，またわが国でも消化器内視鏡，気管支鏡の洗浄滅菌方法のガイドラインが制定された4,5）．しかしながら涙道内視鏡の洗浄・滅菌ガイドラインはいまだ存在しない．以前の当院での涙道内視鏡洗浄滅菌方法は，涙道内視鏡使用後，外来看護師によりチャンネル内を蛋白除去剤，水道水でフラッシュして送気，そして中央材料部でCEOG滅菌を行っていた．しかしながら，添付文書で推奨された洗浄方法ではなかったため，内視鏡に付着した有機物を十分に除去することができていなかったのではないかと考えられた．また，100％エタノールの送液も行っておらず，水チャンネル内が十分に乾燥されず，エチレンオキサイドガスが十分に通らなかった可能性も考えられた．これらが原因となり，涙道内視鏡にCC.Cpalapsilosisが残存し，涙道内視鏡を介した涙管チューブ汚染が起こったものと考えられた．このため，当院では涙道内視鏡使用直後，血液などの有機物が乾燥する前にハンドピースに付着した血液などをガーゼで除去し，水チャンネル内を蒸留水でフラッシュした．さらに，中央材料部でCEOG滅菌を行う前に，添付文書どおりに酵素洗浄剤を用いてハンドピース，水チャンネル内を洗浄して有機物の除去に努め，またエタノールを送液，その後送気することで水チャンネル内を完全に乾燥させエチレンオキサイドガスが通過しやすいようにした．プラスチックケースはエチレンオキサイドガスが通過しない可能性があるため，内視鏡はプラスチック製のカゴに入れてCEOG滅菌を行った．また，洗浄・滅菌が適切に行われていることを確認するために，定期的に涙道内視鏡の培養検査を行っているが，現在のところCC.Cparapsilosisを含め菌の検出は認められていない．なお，全長わずかC13.5Ccmの涙道内視鏡の水チャンネルではあるが，内径はわずかにC0.3Cmmであり，添付文書どおりに洗浄剤と蒸留水各C60Cmlを通水するには想像以上の手間と時間を必要とし，当院ではC1本の涙道内視鏡を洗浄するのに約30分を要する．現在の洗浄方法を簡易化することが可能かどうか，洗浄方法を自動化することが可能かどうかを含め改善が期待される．涙管チューブの培養検査の菌検出率に関しては，寺西ら11）はC71％，大場ら12）はC72.8％，高橋ら13）はC97.1％と報告しており，筆者らの結果は高橋ら13）の報告と同じく，菌の検出率は高かった．寺西ら11），大場ら12）はCNST（ヌンチャク型シリコーンチューブ）を使用したのに対し，高橋ら13）はCPFカテーテルR（ポリウレタン製）を，筆者らはラクリファーストR（SIBT（スチレン・イソブチレン・スチレン共重合体）とポリウレタンの混合樹脂製）を使用したが，親水性が高いポリウレタン製チューブには細菌が付着しやすく，高橋ら13）や，筆者らの報告で菌検出率が高かったのは，涙管チューブの素材の差によるものではないかと考えられた．検出された菌種に関しては，寺西ら11），大場ら12）はCCoryneCbacteriumspp.とCCoagulaseCnegativeCstaphylococcus（CNS）がC58.62％であったと報告しており，これは筆者らの内視鏡洗浄方法改変後のチューブ培養結果と同様の結果であった（図2b）．今回，筆者らは涙道内視鏡の不適切な洗浄滅菌方法が原因で発生した，涙管チューブの汚染について報告した．涙道内視鏡を用いて診療する医師は，内視鏡を介した感染症発生を防ぐために，涙道内視鏡の洗浄・滅菌のそれぞれの工程の目的を理解し，遵守しなければならない．また，涙道内視鏡の洗浄・滅菌に問題がないか確認するために，定期的に涙道内視鏡の培養検査を行い，さらなる安全性の確保に努めなければならないと考えた．わが国において涙道内視鏡は涙道診療に必須の機械となっており，安全に涙道内視鏡検査を行うため，涙道内視鏡の洗浄，消毒・滅菌に関するガイドラインの作成が必要であると考えられた．利益相反：近藤峰生（カテゴリーCF：ノバルティスファーマ株式会社）文献1）AllenJI,AllenMO,OlsonMMetal：Pseudomonasinfec-tionofthebiliarysystemresultingfromuseofacontami-nateendoscope.GastroenterologyC92：759-763,C19872）SlinivasanCA,CWolfendenCLL,CSongCXCetCal：AnCoutbreakCofCPseudomonasCaeruginosaCinfectionsCassociatedCwithC.exiblebronchoscopes.NEnglJMed16：221-227,C20033）日本消化器内視鏡学会消毒委員会：消化器内視鏡検査とCB型肝炎ウイルス（HBV）感染の関連について（第C1報）．CGastroenterolEndoscC27：2727-2733,C19854）赤松泰次，石原立，佐藤公ほか：消化器内視鏡の感染制御に関するソサエティ実践ガイド．GastroenterolCEndoscC56：89-107,C20145）浅野文祐，大崎能伸，藤野昇三ほか：手引書─呼吸器内視鏡診療を安全に行うために．気管支学35：1-48,C20136）山口英世：真菌症の疫学と感染機序．病原真菌と真菌症，改訂C4版，p160，南山堂，20077）CohenCSW,CPrescottCR,CShermanCMCetCal：Dacryoscopy.COpthalmicSurg10：57-63,C19798）鈴木亨：内視鏡を用いた涙道手術（涙道内視鏡手術）．眼科手術41：485-491,C20039）RutalaWA,WeberDJ：Reprocessingendoscopes：UnitedStatesperspective.JHospInfect56：527-539,C200410）小林寛伊編：医療現場における滅菌保証のガイドライン2015．一般社団法人日本医療機器学会，201511）寺西千尋，高木史子，森秀夫：涙道留置ヌンチャク型シリコーンチューブの菌検査．臨眼53：1343-1346,C199912）大場久美子，高木郁江：涙小管閉塞に挿入・留置したヌンチャク型シリコーンチューブからの菌検出率と留置期間について．眼科手術21：269-271,C200813）高橋直巳，鎌尾知行，白石敦：涙管チューブ挿入術の術後成績と抜去時涙管チューブ培養菌種の検討．眼科手術C29：323-327,C2016＊＊＊