あたらしい眼科

《第4回日本視野学会シンポジウム》あたらしい眼科33（9）：1356?1361，2016cシンポジウム3：機能と構造のブレークスルー後部視路疾患の構造と機能三木淳司後藤克聡川崎医科大学眼科学1UpdatesofStructureandFunctioninDiseasesofPosteriorVisualPathwayAtsushiMikiandKatsutoshiGotoDepartmentofOphthalmology1,KawasakiMedicalSchoolはじめに視交叉よりも後方の視路病変は，機能障害として対側の同名性視野障害を引き起こす．後部視路疾患とは，ここでは外側膝状体よりも後方の視路疾患，すなわち，外側膝状体・視放線・視覚野の障害をきたす疾患として考える．同名半盲のなかでもとくに後頭葉や視放線障害によるものの頻度が高いことが報告されており1），後部視路疾患による視野障害を臨床的に診る機会は多い．I視野検査CT（コンピュータ断層撮影）やMRI（磁気共鳴画像）の脳画像診断は同名性視野欠損の責任部位の同定にはきわめて重要であるが，これらの検査でも異常が見出せないこともあるので2），視野検査は依然として脳疾患の患者の評価に有用である．完全同名半盲では，視野所見のみからでは病変局在についての情報は得られないが，実際に多い不完全同名半盲では，視野欠損の形状の特徴からある程度の病変局在についての情報が得られる．ただし，古くからいわれてきた黄斑回避や同名性暗点，区画状（分節状，楔状）同名半盲，左右眼の視野の一致性・不一致性（調和性）などの視野所見は必ずしも障害部位に特異的でないことも最近のデータで示されている1）．たとえば，左右一致性の同名半盲は後頭葉病変の特徴とされてきたが，後頭葉以外の病変でも左右一致性の同名半盲はみられ，とくに脳血管障害に伴う場合が多い3）．したがって，視野のみから脳障害部位を同定することは容易であるとはいえない．II外側膝状体を越える網膜神経節細胞の経シナプス逆行性変性サルの一次視覚野（後頭葉）を除去すると，外側膝状体の神経細胞が失われ，その後，網膜神経節細胞（retinalganglioncell：RGC）の変性が起こる4）．このRGC変性はサルの種によっても異なり，一次視覚野の障害された年齢や生存期間，評価した網膜の部位（中心か周辺か）にも依存する5～7）．サルの種差については，Macaquemonkey（霊長目オナガザル科マカク属）ではRGCの経シナプス逆行性変性が示されているのに対して4,6～8），大人のGalagosenegalensis（霊長目ガラゴ科）9）やNewWorldmonkey（広鼻下目）5）では一次視覚野の障害後に外側膝状体にもRGCにも異常を認めなかったという報告がある．幼少期のサルのRGCの経シナプス逆行性は大人のサルに比べて強く，進行速度も速い5）．また，RGC変性は生存期間に依存し，次第に強くなり5,6），一次視覚野障害部位の大きさにも影響されるようである6）．さらに，外側膝状体の小細胞層に投射する中心窩近傍のRGCに選択的な障害がみられる10～12）．逆に，外側膝状体の大細胞層に投射するRGCは比較的保たれている10）．ヒトにおいて，後頭葉や視放線障害の患者では同側の外側膝状体の活動は低下している13）．これは外側膝状体の軸索障害後の逆行性変性で説明ができる．しかし，ヒトにおいて後頭葉障害後にRGC変性が起こるかどうかはよくわかっていなかった．後頭葉障害において，同名半盲に加えて検眼鏡的変化（視野欠損に対応する視神経乳頭蒼白と網膜神経線維層の消失）を認めた場合には先天性後頭葉障害と診断できるとされている14）．脳室周囲白質軟化症などの脳白質病変の患児では，視神経乳頭陥凹拡大や網膜神経線維層の菲薄化がみられることが知られており，これは視放線障害後のRGCの経シナプス変性によるものではないかと考えられている15,16）．後天性の後部視路障害では，長期間経過した同名半盲症例でも，神経眼科専門医による視神経乳頭と網膜神経線維層の検眼鏡による観察においても異常は検出されないことが報告されている17）．一方，46歳のときに後頭葉・側頭葉・頭頂葉の切除を受けた患者において，両眼の視神経乳頭が蒼白で，剖検において同側の視索が細かったという18）．外側膝状体よりも後方の脳動静脈奇形に伴う経シナプス変性と思われる視神経萎縮が，実は外側膝状体や後部視索の障害によるシナプスを越えない逆行性RGC変性が原因であったという症例報告もある19）．計画的に限局性の脳障害を作製できる動物モデルと異なり，自然発生のヒトの病態解析では，前部視路の障害が混入する可能性を排除することが困難である（ただし，動物モデルでも直接のRGC障害をできるだけ避けることが考慮されている6,7））．IIIOCT（光干渉断層計）検査同名半盲患者の構造の変化としては，視神経萎縮をきたすものときたさないものがあるとされてきたが，近年のOCT検査の精度の向上により，後者と考えられる症例でもごく軽度の視神経萎縮をきたしていることが少なくないことがわかってきた．視索障害や外側膝状体障害では，左右眼に非対称な視神経萎縮をきたすことが知られている20）．RGCからの神経線維は，外側膝状体において中継細胞とシナプスを形成するため，外側膝状体よりも視中枢側の視路障害では一般的には網膜には異常は見られないことが予想される．しかし，外側膝状体よりも後方の病変による同名半盲患者の網膜厚をOCTを用いて調べてみると，視野欠損に一致した菲薄化がみられることも稀ではない（図1）21～23）．この菲薄化は部分的視神経萎縮といえるが，通常の眼底検査において視神経乳頭の退色や網膜神経線維層欠損として検出するのは困難な程度であり（図1），これまで見逃されてきた可能性が高い．事実，直接の逆行性RGC障害をきたすはずの視索障害でも，検眼鏡での異常所見は，注意深く眼底を観察しないと見落としてしまう程度であり，経シナプス変性での変化はさらに検出がむずかしいことが容易に考えられる．初期の同名半盲におけるOCT論文は，視神経乳頭周囲の網膜神経線維層厚を調べたものであったが24～26），その後，spectral-domainOCT（SD-OCT）および患者と正常データベースとの比較をするソフトウェアの出現により，視野欠損によく対応する黄斑部網膜内層の菲薄化がとらえられるようになった（図1）27,28）．OCTで計測された網膜内層は視野欠損に対応する菲薄化を示すが，この菲薄化は横断的なデータから，サルの障害実験後の経過と同様に進行することが予測される25）．また，報告は少ないが，縦断的に経過を追った報告においても，やはりこの菲薄化は進行するようである（図1，2）25,29）．ただ，このOCTにおける菲薄化はまだ報告されてから日が浅く超長期の縦断的な経過観察は行われていないため，網膜内層の菲薄化がプラトー（plateau）に達する時期はまだ明らかでない．これまでの同名半盲のOCT論文には，評価の高い論文においてもいくつか重大な疑問点がある30）．まず，本当に前部視路に障害があるかどうかはまったくといっていいほど，考慮されていない．すなわち，視索や外側膝状体に一次的な障害がないことを示さないとRGCの経シナプス変性とはいえないわけだが，その点について触れている論文はほとんどない．また，対象としている症例の選択自体にも重大な疑義がある．Jindahraらの論文26）は先天性の同名四半盲も含んでいるが，先天性同名半盲に眼底の変化が出ることはこれまでも知られているのに，先天性と後天性の同名半盲に関してdiscussionでは混乱して議論されている．また，Jindahraらの論文25）にはなぜか外側膝状体障害（しかもこの部に限局した）症例も少なくとも複数例含まれているのに論文のタイトルには「後頭葉障害」とあり，これらの症例も後頭葉障害の症例と一緒に解析されている．このように，一流とされる医学雑誌に受理された論文のなかにも誤りはあることには注意すべきである．IV瞳孔検査同名半盲症例において，視野欠損部の局所刺激に対して対光反射が減弱する現象を半盲性瞳孔強直（pupillaryhemiakinesia）とよび，視索病変で典型的にみられるとされている．外側膝状体よりも後方病変では，このような対光反射障害はきたさないはずであるが，実際には対光反射障害をきたす場合もあり，これは先天性同名半盲や中脳の障害の合併の際にみられることになっている31）．対光反射求心路は，視索後部において中脳へ向かって外側膝状体鳥距路から離れるため，対光反射の異常の有無からも病変の局在についての情報が得られることになる．しかし，対光反射求心路を含まないはずの外側膝状体よりも後方の視路病変においても，局所刺激に対する対光反射を実験的に測定すると，視野所見と一致した対光反射低下を認めることがある32,33）．この異常所見は発症後比較的早期に認められることもあり34），この機序はいまだに解明されていない．通常のswingingflashlighttestにおいても，外側膝状体よりも後方の病変において，小さな相対的瞳孔求心路障害（relativeafferentpupillarydefect：RAPD）（0.3～0.9logunit程度）を脳病変の対側に認められるとする報告もある35）．さらに，MRI画像解析からは視放線起始部の側頭葉白質が病変に含まれているときに，このRAPDは出現しやすいとされている36）．半盲性視神経萎縮症例においても半盲性瞳孔強直を認めない症例報告もある一方37），逆にOCTにおいても網膜内層の菲薄化がないのに半盲性瞳孔強直が認められることもある38）．このように，外側膝状体よりも後方病変における対光反射障害は，経シナプス変性に伴う視神経萎縮のみにより説明がつく所見ではなく，対光反射経路の精密な同定が解明の鍵を握っているように思われる．おわりに後部視路疾患の病変部位同定は，通常の脳画像診断のみでは意外にむずかしく，網膜のOCT検査・瞳孔検査・視野検査といった構造と機能の検査を合わせて総合的に行うとより精度が高くなると考えられる．OCT検査の精度の向上に伴い，脳疾患による網膜厚の変化の知見は今後さらに集積されることが予想される．文献1）ZhangX,KedarS,LynnMJetal：Homonymoushemianopias：clinical-anatomiccorrelationsin904cases.Neurology66：906-910,20062）BrazisPW,LeeAG,Graff-RadfordNetal：Homonymousvisualfielddefectsinpatientswithoutcorrespondingstructurallesionsonneuroimaging.JNeuroophthalmol20：92-96,20003）KedarS,ZhangX,LynnMJetal：Congruencyinhomonymoushemianopia.AmJOphthalmol143：772-780,20074）VanBurenJM：Trans-synapticretrogradedegenerationinthevisualsystemofprimates.JNeurolNeurosurgPsychiatry26：402-409,19635）WellerRE,KaasJH：Parametersaffectingthelossofganglioncellsoftheretinafollowingablationsofstriatecortexinprimates.VisNeurosci3：327-349,19896）CoweyA,StoerigP,WilliamsC：Va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た高信号がみられた．脳梗塞発症後1カ月では，SD-OCTによる神経節細胞複合体（GCC）および視神経乳頭周囲網膜神経線維層（cpRNFL）解析で明らかな異常はなかった．しかし，発症後2年でのGCC解析では，右眼は鼻側領域，左眼は耳側領域で選択的な菲薄化がみられ，視野の半盲側に一致していた．眼底写真では明らかな半盲性視神経萎縮はみられない．GCC解析は，検眼鏡的観察ではとらえられない軽度の網膜神経節細胞萎縮の検出に有用である．図2症例：左後頭葉梗塞による右同名半盲を伴う39歳の女性Humphrey中心30-2視野検査では，上方視野障害が優位な不完全右同名半盲がみられた．MRIのFLAIR画像では，左後大脳動脈閉塞による左後頭葉領域の高信号がみられた．SD-OCTによるcpRNFL解析では，脳梗塞発症後3カ月の初診時には明らかな菲薄化はなかった．しかし，発症後24カ月では，両眼ともに耳下側で菲薄化領域が出現し，緩徐な進行性の変化を示した．また，左眼の菲薄化は視野障害と一致する部位でみられた．1358あたらしい眼科Vol.32，No.9，2015（116）（117）あたらしい眼科Vol.32，No.9，201513591360あたらしい眼科Vol.32，No.9，2015（118）（119）あたらしい眼科Vol.32，No.9，20151361

《第4回日本視野学会シンポジウム》あたらしい眼科33（9）：1349?1355，2016cシンポジウム3：機能と構造のブレークスルー前眼部視路疾患金森章泰神戸大学大学院医学研究科臨床医学領域外科系講座眼科学分野UpdatesofStructureandFunctioninDiseasesofAnteriorVisualPathwayAkiyasuKanamoriDivisionofOphthalmology,DepartmentofSurgeryRelated,KobeUniversityGraduateSchoolofMedicineはじめに網膜神経節細胞の神経線維は視神経を通り，視交叉，視索を経て，外側膝状体でシナプスを形成する．前部視路疾患は，網膜神経節細胞から視神経，外側膝状体に至る視路病変と総括できる．まさに障害される部位は緑内障と同様である．緑内障診療では光干渉断層計（OCT）がもはや不可欠なツールとなった感があり，緑内障においては，機能とOCTで測定した構造的評価に相関があることが多くの報告で証明されている．OCTによるパラメータとして，乳頭周囲網膜神経線維層（circumpapillaryretinalnervefiberlayer：cpRNFL）あるいは黄斑部解析による黄斑部網膜神経線維層（macularretinalnervefiberlayer：mRNFL）・網膜神経節細胞層＋内網状層（ganglioncelllayer＋innerplexiformlayer：GCL＋IPL）・網膜神経節複合体（ganglioncellcomplex：GCC＝mRNFL＋GCL＋IPL）などがある．前部視路疾患においても同様に，OCTによる構造的評価と機能に相関がみられることは容易に予想されるが，一方，その解離についてもいくつかの報告がなされている．本稿では前眼部視路疾患において構造と機能の相関ならびにその解離について実例を示しながら解説する．I視神経疾患における構造と機能急性の視神経障害ではどの時期から構造的障害がOCTで検出されるのだろうか？外傷性視神経症は物理的な急性の神経線維障害であり，実験動物モデルでは視神経挫滅モデルや視神経切断モデルに相応する．筆者らはスペクトラルドメインOCT（SD-OCT）を用いた研究において，cpRNFLとGCCの経時的変化は同程度の速度で進行することを報告した1）．受傷後1カ月までは急速に変性が進行し，3カ月程度でプラトーに達していた（図1）．このようにある一定の期間が過ぎれば，視神経疾患では必ず構造的障害がOCTで確認されると考えられる．逆に心因性視力障害でも構造的評価は参考となる．心因性視力障害は視機能の原因となりうる基質疾患がないため，時として視神経症との鑑別が必要とされる．片眼性の場合は相対的瞳孔求心路障害（relativeafferentpupillarydefect：RAPD）が一つの指標となるが，両眼性の場合はその診断が困難となることも多い．発症後1カ月以上も経過した後にOCTで異常がみられない場合は視神経症を否定してよいと考えられ，OCTは心因性視力障害の診断の一助となると考える．視神経炎後の構造的障害に関しても近年報告が増えてきた．多発性硬化症（multiplesclerosis：MS）や視神経脊髄炎（neuromyelitisoptica：NMO）などにおける視神経炎後では，cpRNFLや黄斑部構造が菲薄化するのは当然である．一般的にNMOではMSよりもcpFNFLや黄斑部障害が強いことが報告されているが2～6），NMOはMSより視機能障害が強い事実を反映していると思われ，OCT解析が視神経炎を発症した際の両者の鑑別に役立つとは考えにくい．視神経炎におけるOCT所見と機能の相関については，MonteiroらがMSとNMOにおける視神経炎患者を比べ，NMOのほうが相関が高いと述べている5）．これも障害が強いほうが，相関係数は一般的に大きくなる統計上の現象ともとらえられる．また，視神経炎を発症していない（non-ON）MS患者での構造的評価にも興味深い点がある．神経炎の既往のない多発性硬化症の眼（MS-nonON）でもcpRNFLの菲薄化がみられ7～9），さらには再発をしなくても徐々にcpRNFL厚の減少が起こることが報告された10～12）．黄斑部構造においても，cpRNFLと同様にMS-nonONでは菲薄化がみられる4?6,9,13?15）．基本的にはこれらの眼の機能は正常であることが予想され，なぜ構造的異常のみが進行するのかは神経科学の分野ではトピックとなっている．一方，MS-nonONでみられたようなcpRNFLの菲薄化がNMO-nonONではみられなかったとしている3,14,16）．しかし，黄斑部網膜内層に限ると，視神経脊髄炎スペクトラム疾患（neuromyelitisopticaspectrumdisorder：NMOSD）-nonONでは正常眼に比べ菲薄化していたという結果がある4,17）．今後のOCTを用いた構造的障害の解析は，NMOSDにおいて，再発のない維持期に軸索変性が慢性的・潜在的に生じているかどうかに関して重要な傍証を与えると思われ，さらなる検討が必要であると考える．さらに近年報告された微小?胞様黄斑浮腫（microcysticmacularedema：MME）も機能と相関しうる構造的所見の一つである（図2）．2012年にGelfandらはMS患者の視神経萎縮眼で内顆粒層にMMEがみられることを報告した18）．MMEはMSの活動性と相関しており19），また，NMOがMSより多くの確率で観察されることが報告されている20,17）．近年の内顆粒層と外網状層を分離して詳細に観察した報告では，やはりNMOで多くMMEがみられ，視機能程度と相関していること21），また180眼のMSとNMOに関係しない原因による視神経萎縮眼180眼のうち，16眼においてMMEを認めたとされる22）．MMEの発生機序としてはいくつかの仮説がある．内顆粒層にはMuller細胞があり，アクアポリン4が局在することから，NMOでのMMEは抗アクアポリン4抗体による可能性が示唆されている．これが本当ならば，NMOにおいて血清中の抗アクアポリン4抗体が眼内まで到達し，障害をもたらしている可能性がある．血管からの漏出は否定されている23）．また，NMOやMSに関係なく，Leber病などの遺伝性視神経症24）や虚血性視神経症・圧迫性視神経症でもみられた22）ことから，網膜内の炎症や脱髄が原因ではなく視神経神経変性による逆行性変性によってMuller細胞を含む内顆粒層が障害されMMEが生じると考えられる．II視交叉病変による構造と機能網膜神経節細胞の軸索は視交叉にて交叉するため，病変の部位により特徴的な視野欠損が生じる．視交叉正中から障害されやすい下垂体腺腫では，交叉性線維の障害のため耳側半盲を呈する．交叉性視神経線維は鼻側半網膜に分布する網膜神経節細胞からの神経線維であり，非交叉性視神経線維は耳側半網膜からの線維である．交叉性線維の障害により，視神経乳頭はbandatrophy（帯状萎縮）を呈するが，これは鼻側半網膜に分布する網膜神経節細胞の軸索の多くが視神経乳頭の水平部に入射しているからである．早期緑内障では，耳側半網膜からの神経線維が障害されやすいため，視神経乳頭では耳上側・耳下側の陥凹拡大がみられ，すなわち垂直性の障害を呈する．緑内障と視交叉部圧迫性視神経症は対称的な構造障害パターンを示す．cpRNFLの水平成分の障害が，視交叉部病変で高い病態識別能を示すことがタイムドメインOCT（TD-OCT）ですでに報告され25～27），SD-OCTのcpRNFL解析も同様であった（図3）27～29）．さらに筆者らは解析をすすめ，鼻側半網膜からの神経線維がcpRNFLとしてどのように分布しているかを検討した．完全な耳側半盲を呈す眼において交叉性線維がすべて消失したと仮定すると，すべての神経線維に対する鼻側半網膜の神経線維の占める割合を算出することができる．結果，耳側cpRNFLと同様に鼻側にも2時と5時方向に厚みのピークが存在することが証明された（図4）30）．一方，SD-OCTを用いた黄斑部解析では，内層網膜に限定した解析が可能となったため，耳側半網膜と鼻側半網膜の障害の違いがより明らかに確認できる31）．筆者らは3DOCT-2000（Topcon）を用いて，黄斑部内層網膜解析の診断能につき鼻側半網膜と耳側半網膜に分けて検討した（図5）．予想されたとおり，鼻側半網膜のmRNFL，GCL＋IPL，GCCともに耳側半網膜よりも有意に高い検出力をもつことがわかった．中心窩を通る垂直経線で耳側・鼻側で明らかに障害部位が異なることがわかる32）．この解析では鼻側視野は正常な患者，すなわち耳側半網膜からの神経線維は正常であろう患者のみを検討したにもかかわらず，耳側半網膜においても一定のパターンをもって障害がみられることもわかった．以前から提唱されている黄斑部付近での交叉性・非交叉性線維の混在33,34），“naso-temporaloverlap”現象なのかもしれない．あるいは構造と機能が解離しているサブクリニカルな構造的障害を検出しているものと考える．III視索障害による構造と機能視交叉部よりさらに後方にある視索障害では，左右で対象的な構造的変化が生じる．たとえば右側の視索障害は左同名半盲を呈するが，右眼に投影する非交叉性線維，すなわち耳側半網膜からの線維と，左眼に投影する交叉性線維，すなわち鼻側半網膜からの線維が障害されることになる．結果，右眼のcpRNFLは初期緑内障のような菲薄化（二峰性ピークがなくなる）とGCCは耳側半網膜での菲薄化があり，左眼のcpRNFLは水平性の菲薄化とGCCは鼻側半網膜の菲薄化となる（図6）35）．このようにOCT解析結果と視野が一致する症例が散見される．IV前眼部視路疾患における構造と機能の解離数多くの視神経症のなかで，OCT解析による構造的障害の把握が病名診断までに役立てば便利である．しかし，多くの視神経萎縮眼では広範に構造的障害をきたすので，OCTによる視神経症の病名診断は不可能といわざるをえない．また，OCTで異常があっても，視機能が正常に回復した視神経症例も散見される．例えば，図7に示す外傷性視神経症の症例では，いったん中心視野が消失し視力が低下したのちに，視機能が正常化したにもかかわらず，OCTで明らかな構造的障害が存在する．軽度の特発性視神経炎でもよくみられる現象である．では，このような構造的障害は何を反映しているのだろうか?そもそも視機能が消失してもOCTで測定できるcpRNFLや黄斑部パラメータの厚みはゼロにはならない36,37）．神経成分以外の組織が厚みの中には存在するからである．また，よく緑内障では網膜神経節細胞の30％が障害されても自動視野計では視野欠損は検出できないといわれる．そのような余剰能？があるために構造と機能が解離するのだろうか？いまだに解答できない疑問も数多く残っている．文献1）KanamoriA,NakamuraM,YamadaYetal：Longitudinalstudyofretinalnervefiberlayerthicknessandganglioncellcomplexintraumaticopticneuropathy.ArchOphthalmol130：1067-1069,20122）NaismithRT,TutlamNT,XuJetal：Opticalcoherencetomographydiffersinneuromyelitisopticacomparedwithmultiplesclerosis.Neurology72：1077-1082,20093）RatchfordJN,QuiggME,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《第4回日本視野学会シンポジウム》あたらしい眼科33（9）：1344?1348，2016cシンポジウム3：機能と構造のブレークスルー網膜疾患の構造と機能國吉一樹近畿大学医学部眼科学教室VisualFunctionandMultimodalImaginginPatientswithAZOOR/AZOORComplexKazukiKuniyoshiDepartmentofOphthalmology,KindaiUniversityFacultyofMedicineはじめに網膜疾患の多くは眼底所見に加えて網膜電図（electroretinogram：ERG）や視野検査で異常を示す．しかし，網膜疾患のなかで急性帯状潜在性網膜外層症（acutezonaloccultouterretinopathy：AZOOR）という疾患は，病初期には眼底が正常にもかかわらず視野検査やERG検査で異常を示す特異な疾患である1,2）．その一方で，多発性消失性白点症候群（multipleevanescentwhitedotsyndrome：MEWDS），多巣性脈絡膜炎（multifocalchoroiditis：MFC），点状脈絡膜内層症（punctateinnerchoroidopathy：PIC）などの網脈絡膜疾患では，病初期には特徴的な眼底変化を示し，視野異常を含む網膜機能障害を示す．これらの網脈絡膜疾患の眼底異常は比較的速やかに正常化するが視野異常は残存することがあり，この時点ではAZOORとの鑑別はむずかしい．それゆえ，MEWDS，MFC，PICなどはAZOORcomplexと総称されている3）．AZOOR/AZOORcomplexの病因や病態の詳細はまだ不明で，現在確立された治療法はない．本稿では，AZOOR/AZOORcomplexの網膜機能検査の所見と，最近著しい進歩を遂げている光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）検査の所見を比較検討した結果，興味ある知見を得たので報告する．IAZOORの臨床所見と代表症例（図1,2）AZOORは1993年にGassにより最初に報告された1）．その臨床所見はそのGass論文の最初の6行に集約されている．つまり若い女性に好発する疾患で，片眼または両眼に急性に発症する視野の部分欠損を特徴とし，ERGに異常を示すが，眼底はほとんど正常である．その視野欠損は光視症を伴っていて難治性である．そして慢性期には網膜色素上皮の萎縮を示すというものである．Gassはその臨床検査所見から，AZOORは網膜外層つまり視細胞の疾患であると結論した．Gassはその後AZOORの長期経過を報告した2）．それによるとAZOOR患者の76％は最終的に両眼性となり，48％で網膜変性を示し，18％は法的盲となった．AZOORのOCT所見については，LiとKishiがellipsoidzone（IS/OSライン，内節外節接合ライン）が消失することを発見し，AZOORの主たる病態は視細胞外節にあると結論した4）．一方，Tsunodaらは，ellipsoidzoneは正常だがinterdigitationzone（COSTライン）のみに異常がみられるAZOORを報告した5）．このようにAZOORの病態は次第に明らかになってきているが，その詳細な病因は現在も不明である．筆者は平成15年（2003年）に初めてAZOOR患者に遭遇した．患者は36歳の男性で，「7月○日から右視野の右半分がギラギラと光って見えない」という訴えであった．眼底は正常であったが視野検査ではMariotte盲点が拡大した形の暗点を認めた（図1，1?2段目）．しかし，暗点は黄斑を回避していたため，右眼の矯正視力は（1.0）であった．頭部と視神経の核磁気共鳴画像（magneticresonanceimaging：MRI）を撮像したが異常は認めなかった．多局所ERGを記録したところ，視野の暗点に一致して反応の低下を認めたため，AZOORと診断した．投薬せずに経過をみたところ，発症3年後には視野の暗点は縮小した（図1，3段目）．しかし患者に病状を尋ねると，明所では発症時と同じような視野欠損が右視野に残っているという．逆に暗所では「まるで病気が治ったかのように視野異常は感じない」と彼は述べた．そこで筆者は検査員に依頼して，Goldmann視野計の背景光の輝度を107apostilbまで上げて再び視野検査を行ったところ，患者の訴えどおりに大きな視野欠損を右眼に検出した（図1，下段）．全視野ERGでは，杆体ERGの振幅には左右差がなかったが，錐体ERGとフリッカERGの振幅は患眼（右眼）で低下していた．発症9年後のOCT画像では暗点部のinterdigitationzoneが不明瞭で外顆粒層がやや菲薄化していたが，ellipsoidzoneは正常であった（図2，中段）．これらの検査所見により，この患者の暗点部では錐体優位の機能障害が存在することが推察された．IIAZOORの明順応・暗順応視野とOCT，ERG所見その後12例のAZOOR患者で，通常の条件に加えて明順応，暗順応下の視野検査を行った．その結果，過半数の7例では暗順応下の視野は正常だが明順応下で顕著な視野異常を示し，3例では明順応下，暗順応下いずれも同様の視野異常を示し，残る2例は部位によりこれらが混在した形の視野異常を示した6）．明順応下で顕著な視野異常を示すAZOOR患者のOCT画像は正常であることが多く，一部の症例で暗点部のinterdigitationzoneが不明瞭で，長期経過した1例では外顆粒層がやや菲薄化していた（図2，中段）．全視野ERGでは患眼の錐体ERGが減弱しているか正常で，杆体ERGには左右差がなかった（表1）．その一方で，明順応下でも暗順応化でも同じ視野異常を示すAZOOR患者は，OCT画像で暗点部の外顆粒層とellipsoidzoneが消失しており，錐体ERGと杆体ERGは同様に低下しているか，正常であった（図2，上段，3，表1）．筆者らは前者を「TypeB（錐体障害型）」，後者を「TypeA（視細胞萎縮型）」とよぶことにした（表1）6）．これら2種のAZOORの中間の性質を示した症例はなく，また経過中にTypeが移行した症例もなかった．複雑な視野異常を示した最後の2例では，網膜の部位によりTypeA，TypeBいずれかの性状を示した．IIIAZOORのtwo?colorperimetry筆者らはこれらAZOOR患者の視野異常のある部位で錐体と杆体の視感度を分けて測定するためにtwo-colorperimetryを行った．Two-colorperimetryは矢ヶ崎とJacobsonの方法7）にならって施行した．まずオクトパス900自動視野計を改造して既設の赤，青フィルターを交換し，ピーク波長650nmと500nmの赤視標，青視標を呈示できるようにした．そしてこれらを用いて明順応下と暗順応下で経線上のprofileperimetryを行った．その結果，TypeA（視細胞萎縮型）のAZOORではすべての条件で暗点を示し，TypeB（錐体障害型）のAZOORでは明順応下の赤視標では著しい感度低下を示したが，他の条件ではほぼ正常の結果が得られた（投稿中データ）．これらの結果から，TypeAAZOORでは暗点部の杆体，錐体ともに強く障害されており，TypeBAZOORでは暗点部の錐体は強く障害されているが，杆体はほとんど障害されていないことが改めて示された．IVMEWDSの視野変化とOCT所見（図2,4）筆者はMEWDS患者1例において暗順応下と明順応下で視野検査を行った8）．患者は25歳の女性で，病初期には左眼に典型的なMEWDSの所見を示した（図4，上段）．彼女は明所で著しい視野障害を訴えたので暗順応下と明順応下で視野検査を行ったところ，明順応下で著しい視野障害を示した（図4）8）．全視野ERGでは杆体反応よりも錐体反応が障害されていた．これらの所見は前述のTypeBAZOORと類似した所見であり，このMEWDS患者では錐体優位の網膜障害があると結論した．しかし，彼女のOCT画像は筆者らが過去に経験したAZOORとは異なり，ellipsoidzoneが部分的，多発性に断裂していた（図2，下段）．この異常所見は眼底が正常化した9カ月後にも観察された．このOCT所見は過去のMEWDSのOCT所見9,10）に一致していたが，異常所見が遷延していることは過去の報告とは異なっていた．この症例では錐体機能障害が優位であったが，その一方で，暗所で視野障害を示して杆体ERGの低下が著しいMEWDSも経験している（未発表データ）．今後は，MEWDSを含めた多くのAZOORcomplexの症例で錐体と杆体の機能を詳細に検討すると，興味深い知見が得られるであろう．VAZOORとAZOORcomplexの鑑別AZOORとAZOORcomplexは，まだその疾患概念にあいまいさが残る．そしてこの両者は眼底が正常な慢性期では鑑別がむずかしいことがある．しかし，OCT画像所見でそれらを鑑別できる可能性がある．たとえば今回報告したMEWDSの症例ではellipsoidzoneの部分的，多発性の断裂所見がみられたが，これは筆者が経験した他のAZOOR症例ではみられない所見である（図2）．AZOORcomplexの多くは炎症が関与していると考えられている．炎症が関与するとOCTや視野を含む検査の結果が複雑になるのかもしれない．そして今後はAZOOR/AZOORcomplexに多角的な臨床検査を行うと病態解明が進み，その疾患概念や分類が再構築される可能性がある．おわりに現在の視野検査の測定条件は緑内障や視神経疾患には適切である．しかし，網膜には杆体と錐体（L/M/S錐体）という異なった4種類の視細胞が存在している．現在設定されている検査条件で視野検査を行っても，4種ある視細胞の一部の機能しか検査していない．今後は，各視細胞の機能を，眼底の部位別に短時間で把握できるような検査が開発されれば，次々と新しい知見が得られるに違いない．文献1）GassJDM：Acutezonaloccultouterretinopathy.DondersLecture：TheNetherlandsOphthalmologicalSociety,Maastricht,Holland,June19,1992.JClinNeuroophthalmol13：79-97,19932）GassJD,AgarwalA,ScottIU：Acutezonaloccultouterretinopathy：along-termfollow-upstudy.AmJOphthalmol134：329-339,20023）JampolLM,WireduA：MEWDS,MFC,PIC,AMN,AIBSE,andAZOOR：onediseaseormany?Retina15：373-378,19954）LiD,KishiS：Lossofphotoreceptoroutersegmentinacutezonaloccultouterretinopathy.ArchOphthalmol125：1194-1200,20075）TsunodaK,FujinamiK,MiyakeY：Selectiveabnormalityofconeoutersegmenttiplineinacutezonaloccultouterretinopathyasobservedbyspectral-domainopticalcoherencetomography.ArchOphthalmol129：1099-1101,20116）KuniyoshiK,SakuramotoH,NakaoYetal：Twotypesofacutezonaloccultouterretinopathydifferentiatedbydark-andlight-adaptedperimetry.JpnJOphthalmol58：177-187,20147）矢ヶ崎克哉，粟屋忍，JacobsonSG：暗順応・明順応視野測定の臨床応用．1）装置の試作．日眼会誌94：1162-1168,19908）KuniyoshiK,SakuramotoH,SugiokaKetal：Long-lasting,densescotomaunderlight-adaptedconditionsinpatientwithmultipleevanescentwhitedotsyndrome.IntOphthalmol36：601-605,20169）LiD,KishiS：Restoredphotoreceptoroutersegmentdamageinmultipleevanescentwhitedotsyndrome.Ophthalmology116：762-770,200910）AraiR,KimuraI,ImamuraYetal：Photoreceptorinnerandoutersegmentlayerthicknessinmultipleevanescentwhitedotsyndrome.GraefesArchClinExpOphthalmol252：1645-1651,2014〔別刷請求先〕國吉一樹：〒589-8511大阪狭山市大野東377-2近畿大学医学部眼科学教室Reprintrequests：KazukiKuniyoshi,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KindaiUniversityFacultyofMedicine,377-2Ohnohigashi,Osakasayama-shi589-8511,JAPAN1344（10あ2）たらしい眼科Vol.32，No.9，20150910-1810/16/\100/頁/JCOPY図1錐体障害型AZOOR（急性帯状潜在性網膜外層症）（TypeB）初診時36歳の男性で，左眼にAZOORを認めた．発症3年後には通常の条件で記録した視野検査の結果は改善していたが，明順応を行うと大きな暗点が右視野に検出された（右下）．（文献6から許可を得て転載，改変）図2AZOORとMEWDS（多発性消失性白点症候群）のOCT検査所見白線は視野の暗点部を示す．上段：視細胞萎縮型AZOOR（TypeA）では暗点部の外顆粒層とellipsoidzone（IS/OSライン）が消失している．中段：錐体障害型AZOOR（TypeB）では暗点部のinterdigitationzone（COSTライン）が不明瞭で，外顆粒層がやや菲薄になっている．しかし，ellipsoidzoneは正常である．下段：MEWDSではellipsoidzoneの断裂が多発している．（文献6と8から許可を得て転載，改変）（103）あたらしい眼科Vol.32，No.9，20151345表1AZOORのタイプと臨床所見タイプTypeA（視細胞萎縮型）TypeB（錐体障害型）眼底正常～変性正常（～変性？）視野暗順応下でも明順応下でも暗点検出（図3）明順応下で顕著な視野障害（図1）OCTEllipsoidzone（IS/OSライン）と外顆粒層の消失（図2）正常～interdigitationzone（COSTライン）の不明瞭化長期では外顆粒層の菲薄化（図2）ERG左右差がないか，杆体・錐体ERGともに減弱左右差がないか，錐体ERGが減弱予後改善なし不変～ゆっくり改善推定病態暗点部の視細胞萎縮暗点部の錐体障害OCT：光干渉断層計，ERG：網膜電図．（文献6から許可を得て転載，改変）1346あたらしい眼科Vol.32，No.9，2015（104）図3視細胞萎縮型AZOOR（TypeA）初診時42歳の女性で，左眼にAZOORを認めた．通常の条件に加えて暗順応下（背景光輝度0apostilb）と明順応下（背景光輝度107apostilb）でも視野検査を行ったが，暗点の大きさは変わらなかった．（文献6から許可を得て転載，改変）図4MEWDS初診時25歳の女性で，左眼底中間周辺部に多発する淡い白点を認めた．視野検査では明順応下（背景光輝度107apostilb）で顕著な暗点を示した．（文献8から許可を得て転載，改変）1348あたらしい眼科Vol.32，No.9，2015（106）

《第4回日本視野学会シンポジウム》あたらしい眼科33（9）：1339?1343，2016cシンポジウム2：ドライビングと視野のブレークスルー運転時の視覚的注意と有効視野篠原一光大阪大学大学院人間科学研究科応用認知心理学研究分野VisualAttentionandUsefulFieldofViewinDrivingKazumitsuShinoharaAppliedCognitivePsychologyLaboratory,GraduateSchoolofHumanSciences,OsakaUniversityI運転と視覚・注意自動車を運転するうえで，視覚で得られる情報はもっとも重要であり，「よく見る」ことは安全運転にとって不可欠のことである．ただし，「よく見る」とは単に目をどこかに向けるということではなく，目でとらえた視覚情報のなかから必要な情報を選び，知覚し，判断するということである．つまり，運転時に行われる「認知」「判断」「操作」の流れのなかに必要な情報を取り込むことができてはじめて「よく見る」ことができていることになる．情報の選択は人間の注意の重要な機能である．図1に示すように，われわれは周囲環境（外界）から，また自分がすでに持っている記憶（内面）から，必要な情報をワーキングメモリ内に取り込んで利用可能な状態にし，情報処理して行動している．この過程は意識的または無意識的に行われるが，情報処理の容量には上限があり，これを超えないために情報を選択して取り込む必要がある．この情報選択は，「何をどの程度見るか」という意図に基づいて行われる．また，目立つ対象に対しては半ば自動的に注意が向けられるという面もある．交通事故は，その多くが注意に関連して起こっている．平成26年の法令違反別交通事故件数1）（図2）を見ると，全事故の75.9％は安全運転義務違反によるものである．さらにその内訳をみると，安全不確認（30.6％），脇見運転（16.8％），動静不注視（11.4％）といった「見ること」に関連した事故が多いことがわかる．十分に見ていない，見ていても状況を正しく読み取っていないといった問題がこれらの法令違反の背後にある．「どこを見るか」「どのように見るか」「何を見るか」ということは，まさに視覚的注意の問題である．II有効視野視覚的な注意の働きについては，注視した箇所に対してどのような注意が向けられるかという内容的側面と，視野内のどのくらいの範囲から情報を獲得できるかという空間的な側面が評価される．本稿ではとくに後者について論じる．視覚的注意の空間的側面を考えるうえで重要な概念として，有効視野（UsefulFieldofView：UFOV）がある．有効視野は注視点の周辺で情報処理できる範囲を意味する．有効視野の範囲は4°～20°であるが，さまざまな条件によってその大きさは変動する2）．有効視野の測定法では一般的に，注視点での視覚課題と，周辺視野での視覚課題を組み合わせる方法が用いられる．一例を図3に示す．観察者は頭の位置を固定した状態で注視点に提示される文字を見て，文字がアルファベットか，数字かを判別しボタン押しなどで反応する．一方，この注視点での文字提示と同時に，注視点の周辺に表示されている図形の一つの輝度が短時間変化する．観察者はどの図形の輝度が変化したかを発見するよう求められる．輝度変化に気づくことができれば，注視点とその周辺で同時に視覚情報処理ができたということであり，その図形は有効視野内にあったとされる．逆に気づくことができなかったならば有効視野から外れていたと判断される．III運転における有効視野自動車運転中の有効視野も測定可能であるが，実際の運転場面ではドライバーは頭部運動や眼球運動を行ってさまざまな箇所を注視していくため，実験的に注視位置を注視点に固定した状態で行う実験室内での測定に比べて困難度がより高い．三浦2,3）はドライバーにアイマークカメラを装着した状態での運転を求め，同時にフロントガラス上に複数設置した小電球（光点刺激）がランダムなタイミングで点灯するのを発見し声で反応することを求めた．光点刺激提示時のドライバーの注視点から光点刺激までの距離，および点灯発見の成否・反応の速さから運転中の有効視野サイズを評価した．図4に示した例では，注視点3を注視していたときに光点刺激が出現しているが，このとき光点刺激を発見できるならば，光点刺激の出現位置は有効視野の範囲内にあったと解釈される．この研究の結果，道路の混雑度が上昇するのに伴って有効視野が狭くなることが示された．この結果は，ドライバーは道路混雑時のように個々の注視箇所で多くの情報を得る必要がある場合には注視点付近に対してより多くの注意を向け，これに伴って有効視野が狭くなると解釈された．利用可能な注意量には限界があり，注視している場所に対して多くの注意を配分すると，周辺視野の広い範囲に対して注意を向けることはむずかしくなるということである．三浦2,3）は各注視点の周囲に広がる有効視野の広さと，各注視点での処理の深さの間にはトレードオフの関係があることを指摘している．また，有効視野が狭い場合と広い場合では注視移動の仕方が異なることを指摘しており，これを有効視野が狭くなることへの能動的な対処であると主張している．IV運転中のマルチタスキングによる不注意の評価ドライバーは運転しながら，運転に関係のないさまざまなことを行っている4）．また，近年はカーナビなどもすでに広く用いられるようになり，さらにはスマートフォンなどの小型情報機器を車内に持ち込んで使うことも珍しくない．このような状況の変化のため，運転中のマルチタスキング（複数の課題を同時に行おうとすること）の問題がとくに注目されるようになってきた．運転中の情報機器使用が不注意を招き，事故につながるという危険はすでに社会的に認知された問題であり，実際，運転中の携帯電話使用が禁止されるなど社会的対応もすでに行われている．われわれが日常生活のなかで感じるように，またさまざまな注意の心理学的モデル5）が示すように，使用可能な注意の量には限界がある．われわれはその有限の注意をさまざまな課題に割り当てて，全体的に課題を遂行している．運転中のマルチタスキングが運転に向けられるべき注意を損なうのは明白である一方で，運転しながら情報を得ることで自動車の利便性や快適性が高まるという面もある．そこで，運転中の機器使用がどの程度不注意を招くのかを評価し，どの程度までマルチタスキングを許容するのか，また機器のデザインなどによりマルチタスキングによる不注意を解消できるか，という点を検討する必要が生じてきた．この評価方法の一つが刺激検出法である．自動車人間工学の領域でよく用いられているperipheraldetectiontask（PDT）6,7）では，ドライバーの周辺視野に入る場所にLEDを設置してランダムなタイミングで点灯させ，ドライバーは点灯に気づいたらボタンを押して反応することが求められる．先に述べた有効視野の概念に基づくと，中心視領域で行っている課題がむずかしくなり，多くの注意が中心視課題に向けられると光点に対する反応がしにくくなる．また，カーナビの操作など何らかの課題を行ったり，内容の複雑な会話を行ったりして注意を用いる場合でも同様である．このように反応が難しくなることは有効視野が狭くなったことを反映すると考えられる．また，最近は視覚刺激だけでなく，聴覚刺激や触覚刺激も検出対象刺激として用いることが提案されている8）．注意による情報選択は視覚だけに限定されるのではなく，あらゆる感覚モダリティで生じることであり，この方法を使うことでより包括的に運転時の注意の働きを検討することができる．ドライビングシミュレータでの運転をしながら困難度の異なる数種類のカーナビ操作を求め，視覚，聴覚，触覚検出刺激を用いて精神的負担の評価を行った研究9）（図5）では，いずれのモダリティでも，課題がむずかしくなるほど刺激が見逃される可能性が高くなることが示されている（図6）．何らかの車載機器を開発した場合，このような研究手法によって，運転しながらその機器を使用することが許容できるか否かを評価したり，あるいはインタフェースの改善が必要かを判断したりすることができる．Vドライバーの視覚的注意と事故視覚的注意の能力には個人差がある．とくに認知能力の加齢変化があることを踏まえ，高齢者の運転に必要な注意能力があるかを評価することは重要である．有効視野は高齢者の事故経験回数に密接に関係している．アメリカで実施されたBallらの研究10）では，約300名の研究参加者について中心視や周辺視の機能，目の健康状態，認知機能，有効視野の働きを測定し，それらと事故に遭遇する回数の間の関連性を構造方程式モデリングにより統計的に分析した．その結果，測定された変数のなかで有効視野がもっともよく事故頻度を説明し，有効視野の機能低下が大きいほど事故頻度が増大することが示されている（図7）．この研究で有効視野の機能を評価する際に用いられているものがUFOVテスト11）である．UFOVテストは3つのテスト（図8）で構成されており，（1）中心視に提示される刺激（自動車またはトラックのアイコン）を見分ける，（2）中心視での刺激の識別と，周辺視野に提示される刺激（中心視に提示されるものと同様のアイコン）の位置の特定，（3）周辺視野に三角形の妨害刺激が提示されているなかでの，（2）と同様の中心視での刺激識別と周辺視での刺激位置特定がある．（1）は情報処理速度，（2）は分割的注意，（3）は選択的注意を評価するものとされる．このテストの成績は年齢に伴って低下することや，運転成績の低さと関連があることなど，多くの知見が得られている12）．なお，有効視野と運転の関係については日本でも研究が行われている．Sakaiらの研究13）では，高齢者を対象として事故経験者と無事故者の有効視野を比較した結果，事故経験者のほうが，有意に有効視野が狭いという結果が得られている．おわりに視覚的な情報処理が可能な範囲である有効視野は運転に密接に関連する認知機能であり，さまざまな運転下で，あるいはさまざまな特性をもったドライバーについて，その働きを評価することは交通安全にとって有益である．しかし，現状では，有効視野は運転に関連して評価すべき重要な能力として明白に位置づけられていないようである．また，その測定方法もさまざまな方法が提案されているものの，標準化されたものはまだないという問題もある．有効視野測定を含め，運転に関連する視覚的注意機能の評価を活用することは今後の交通安全対策にとって必要な視点であると考える．文献1）警察庁交通局：平成26年中の交通事故の発生状況．20152）三浦利章：行動と視覚的注意．風間書房，19963）三浦利章：視覚的注意の心理学と交通安全．事故と安全の心理学─リスクとヒューマンエラー─（三浦利章，原田悦子編），p129-155，東京大学出版会，20074）StuttsJ,FeaganesJ,RodgmanEetal：Distractionsineverydaydriving.AAAFoundationforTrafficSafety,Washington,DC,20035）篠原一光：注意とヒューマンエラー─交通安全と注意問題を中心として─．現代の認知心理学5注意と安全（原田悦子，篠原一光編），p186-208，北大路書房，20116）HarmsL,PattenC：Peripheraldetectionasameasureofdriverdistraction.Astudyofmemory-basedversussystem-basednavigationinabuilt-uparea.TranspResPartFTrafficPsycholBehav6：23-36,20037）JahnG,OehmeA,KremsJFetal：Peripheraldetectionasaworkloadmeasureindriving：Effectsoftrafficcomplexityandrouteguidancesystemuseinadrivingstudy.TranspResPartFTrafficPsycholBehav8：255-275,20058）MeratN,JamsonA：Theeffectofstimulusmodalityonsignaldetection：implicationsforassessingthesafetyofin-vehicletechnology.HumFactors50：145-158,20089）藤井達史，内藤宏，篠原一光ほか：IVIS機器操作に伴うドライバの精神的負担評価のためのマルチモーダル刺激検出課題の実車実験における妥当性検討．自動車技術会論文集45：723-728,201410）BallK,OwsleyC,SloaneMEetal：Visualattentionproblemsasapredictorofvehiclecrashesinolderdrivers.InvestOphthalmolVisSci34：3110-3123,199311）BallK,OwsleyC：Theusefulfieldofviewtest：anewtechniqueforevaluatingage-relateddeclinesinvisualfunction.JAmOptomAssoc64：71-79,199312）ClayO,WadleyV,EdwardsJetal：Cumulativemetaanalysisoftherelationshipbetweenusefulfieldofviewanddrivingperformanceinolderadults：currentandfutureimplications.OptomVisSci82：724-731,200513）SakaiH,UchiyamaY,TakaharaMetal：Istheusefulfieldofviewagoodpredictorofat-faultcrashriskinelderlyJapanesedrivers?GeriatrGerontolInt15：659-665,2014図1人間の認知における注意のはたらき図2平成26年度法令違反別の交通事故の割合〔別刷請求先〕篠原一光：〒565-0871大阪府吹田市山田丘1-2大阪大学大学院人間科学研究科応用認知心理学研究分野Reprintrequests：KazumitsuShinohara,Ph.D.,AppliedCognitivePsychologyLaboratory,GraduateSchoolofHumanSciences,OsakaUniversity0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（97）1339図3有効視野の測定図4運転中の有効視野の測定あたらしい眼科Vol.32，No.9，2015（98）図5視覚，触覚，聴覚刺激を用いた運転者の精神的負担測定図6ナビゲーション操作を行った際の視覚・触覚・聴覚刺激の検出エラー図7構造方程式モデリングを用いた有効視野と事故経験の関連の分析図8UsefulFieldofViewテスト（UFOVテスト）（99）あたらしい眼科Vol.32，No.9，201513411342あたらしい眼科Vol.32，No.9，2015（100）（101）あたらしい眼科Vol.32，No.9，20151343

《第4回日本視野学会シンポジウム》あたらしい眼科33（9）：1336?1338，2016cシンポジウム1：視覚障害者認定基準における視野評価視覚障害認定基準における諸問題（Goldmann視野計による判定を中心に）松本長太近畿大学医学部眼科学教室ProblemsofVisualFieldDisturbanceCriteriaintheActonWelfareofPhysicallyDisabledPersons（FocusingontheGoldmannPerimeterCriteria）ChotaMataumotoDepartmentofOphthalmology,KindaiUniversityFacultyofMedicineはじめにわが国の視覚障害者認定における視野等級判定基準は，平成7年4月20日に身体障害者福祉法施行規則の一部が改定されて以来，現在まで20年間運用されている．前回の改定により5級（欠損が2分の1以上），4級（残存視野10°以内，損失率90％未満），3級（残存視野10°以内，損失率90％以上95％未満），2級（残存視野10°以内，損失率95％以上）と，10°以内の求心性視野狭窄を3段階に分類評価することで，視野障害単独で2級までの障害等級認定が可能となった1,2）．しかし，実際の臨床現場では，判定基準の解釈の問題なども含め，その運用に関してはいくつかの混乱や問題点が指摘されているのも事実である3?5）．ここでは，とくに現行のGoldmann視野計を用いた判定基準の問題点について整理してみたい．I求心性視野狭窄の偏心現行法では，I/4の視標で計測された視野が中心10°以内であった場合に，I/2の視標で視能率を算定し4級，3級，2級の判定を行う．しかし実際の症例では，I/4によるイソプタ面積は中心10°以内であるにもかかわらず，一部のイソプタが10°を超えているために5級判定になる症例が存在する（図1）．このような症例は，実際にはI/4によるイソプタ面積そのものは中心10°内面積以内であり，障害の程度はほぼ同等と考えられる．これらの点を踏まえ，イソプタ面積が中心10°と同等あるいはそれ以下であれば，運用上15°までの偏心を認めている都道府県も存在する．II輪状暗点の定義現行法では，輪状暗点が存在する場合は，中心10°外にI/4イソプタが存在しても，輪状暗点の内側のI/4イソプタが10°以内であれば，中心10°内狭窄と考え視能率算定へ進むことが可能である（図2a）．しかし，実際には輪状暗点に関してはその明確な定義が記載されていないため，判定者によって混乱が生じている．極端な場合では，輪状暗点が進行して周辺へ暗点が穿破した場合，単純に輪状暗点ではなくI/4の周辺の残余視野があるため5級判定としている場合もある（図2b）．このような判定を行うと，従来2級であった症例が，病期の進行で輪状暗点が穿破した段階で5級へ等級が下がることになり非常に不合理な判定となる．少なくとも，中心のI/4イソプタが10°以内で周辺視野と連続性がない場合は，輪状暗点と同等の判定で評価を進めるのが妥当ではないかと考える（図2b,c）．さらに，緑内障などでは中心部の残余視野が，周辺部にわずかにつながっている症例もしばしば認め，その判定に苦慮する場合が多い（図2d）．これらの症例は，今後自動視野計による静的視野による判定基準を含めて，整合性を確保していく必要があると考える．III中心視野の消失（中心暗点）従来の評価基準では，基本的に中心暗点は視野障害からではなく，視力障害から等級判定を行っている．しかし，たとえば輪状暗点の症例などで，中心残存視野が非常に狭くなった場合，I/4で中心部のイソプタが測定できなくなり，10°を超える大きな中心暗点になる．ところがこの場合でも，わずかに残っている中心部残余視野で視力は保たれていることがある．このような症例の視野進行過程を連続的に見ていけば病期が進行していることは一目瞭然であるが，単に中心暗点ということで視力のみで視覚障害を評価すると，視野による障害が加算されず，逆に等級が低くなってしまうことになる（図3）．中心暗点の場合，視力障害と視野障害の重複で等級が上がる症例も存在するが，やはりI/4の中心暗点が中心10°を超えている場合は，視野からも視能率判定を引き続き行うべきであると考える．一方，中心10°以内に存在する傍中心暗点に関しては，現行のGoldmann視野計による評価法ではとらえることができない．これに関しては今後自動視野計を用いた中心10°内の静的視野測定を導入する必要があると考える（図4）．IV損失率算定で用いられる正常視野視覚障害者等級判定に用いられている正常視野は，視野の生理的限界を用いている．これは，Goldmann視野計の場合V/4に相当する（図5）．しかし一方で，損失率を算定する際に用いている検査視標はI/2である．この損失率算定の際に1/2の結果をV/4視標の正常値で割ることの意味合いについては，損失率，視能率という用語も含め多くの議論がなされてきた．視野障害を2級，3級，4級に等級分類する場合，単純に視野角度の合計値を用いたほうが，内容は同等であるが，より明確ではないかとの意見もある．V5級判定で用いられる正常視野5級は，両眼による視野の2分の1以上が欠けているものとされている．この際の正常視野も損失率算定で用いたものと同じ生理的限界であるV/4視標による正常値が用いられている．一方，現行の運用では，周辺視野の測定にはI/4を用いることになっているため，高齢者になると正常であっても，I/4視標による両眼の視野の面積が生理的限界の50％以下になってしまうことがある．とくに70歳以上の健常者では面積を厳格に比較すると約60％が5級相当となることも指摘されている5）．5級判定においては，I/4視標の結果のみならず，V/4なども含めた視野図を添付し，視野に明確な病的視野欠損が存在することを確認すべきであると考える．VI都道府県による異なる運用実態求心性視野狭窄の偏位，輪状暗点のところでも触れたが，現在の視覚障害認定は，都道府県レベルで判定され運用されるため，解釈の違いで同じ症例が違う等級に判定されてしまう場合が少なからず存在する．今後の判定基準の見直しにあたっては，誰が判定しても基本的に同じ等級になるように，できるだけ明確な判定基準，ならびにその具体的な運用マニュアルを整備する必要がある．さらに，現在一部の地域で行われている判定者に対する定期的な講習も有用であるあると考える．自動視野計による判定基準の導入も判定者による差をなくすために有用と考える．おわりに現在の身体障害者福祉法の視覚障害認定における諸問題についてGoldmann視野計を用いた判定方法の問題点を中心に述べてきた．今回は触れていないが，自動視野計による明確な判定基準の導入も今後の大きな課題となっている．今後は，これら現行法の運用で明らかになっている諸問題をより客観的に把握し，とくに同程度の障害を有するも現行法では認定基準の網目からこぼれ落ちている症例を確実に網羅し，さらに既存の認定者にも不利益のない，わが国の現状に即した改定案を，諸外国の動向も踏まえ，各分野の協力のもと整備していく必要があると考える．文献1）厚生省社会局厚生課編：身体障害者認定基準-解釈と運用改訂版，p32-76，中央法規出版，19902）身体障害者認定基準及び認定要領解釈と運用．新訂第二版，p105-150，中央法規出版，20103）日本学術会議臨床医学委員会：提言身体障害者との共生社会の構築を目指して：視覚・聴覚・運動器障害認定に関する諸問題．p10-12,20084）松本長太：身体障害認定基準における量的視野検査の基本的な考え方．日本の眼科84：1576-1582,20135）松本長太，萱澤朋泰，奥山幸子ほか：視覚障害者等級判定における視野障害による5級判定の問題点．日眼会誌118：958-962,2014図1求心性視野狭窄の偏心a：視能率算定へ進む症例．b：I/4のイソプタ面積は10°以内だが，一部わずかに偏位しているため5級にとどまる症例．〔別刷請求先〕松本長太：〒589-8511大阪狭山市大野東377-2近畿大学医学部眼科学教室Reprintrequests：ChotaMatsumoto,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KindaiUniversityFacultyofMedicine,377-2Ohnohigashi,Osakasayama-shi859-8511,JAPAN1336（94あ）たらしい眼科Vol.32，No.9，20150910-1810/16/\100/頁/JCOPY図2輪状暗点の定義a：輪状暗点があると中心残余視野に対し視能率算定が行われる．b：輪状暗点が穿破した場合，I/4で周辺に残余視野があるため5級と判定されてしまう場合がある．c：完全な輪状暗点ではないが，I/4による中心10°内の視野が周辺視野と連続性がないため，輪状暗点と同等に考えて視能率算定が行われてもよい．d：中心視野と，周辺視野にわずかに連続性があるため5級にとどまる．図3中心暗点病期の進行により輪状暗点内側の残余視野（a）がさらに狭くなりI/4で測定できなくなった場合（b）．しかし現行では，中心暗点を評価しないため，わずかに残った中心部の残余視野により視力低下が進まなかったので，結果として等級が下がることになった．図4傍中心暗点現行のGoldmann視野計による手法では，傍中心暗点は評価できずa,bとも同じ等級となる．（95）あたらしい眼科Vol.32，No.9，20151337図5視覚障害認定で用いられる正常視野生理的限界を示し，Goldmann視野計ではV/4相当である．1338あたらしい眼科Vol.32，No.9，2015（96）

《第4回日本視野学会シンポジウム》あたらしい眼科33（9）：1333?1335，2016cシンポジウム1：視覚障害者認定基準における視野評価視覚障害認定基準とその運用における注意点清水朋美国立障害者リハビリテーションセンター病院第二診療部眼科ImportantPointstoOperatetheCriteriaforCertifiedVisualImpairmentTomomiShimizuDepartmentofMedicalTreatment（2）,Ophthalmology,Hospital,NationalRehabilitationCenterforPersonswithDisabilitiesはじめに視覚障害は，視力と視野で障害認定されるが，とくに視野は等級基準に該当しているのかどうか判断に迷うことも少なくない．本稿では，基本事項を整理しながら，現行基準での視野障害認定における注意点について概説する．I視覚障害認定基準身体障害者福祉法に基づく視覚障害には，視力障害と視野障害がある．視力障害は1～6級，視野障害は2～5級と，障害程度によって等級が分かれ，それぞれ基準が設けられている．視力，視野ともに障害程度等級に該当する場合には，重複障害認定の原則に基づき，患者の障害等級を検討していく．II視野の基本視野とは，目を動かさずに見える範囲のことをいう．正常な片目の視野は，上方60°，下方75°，鼻側60°，耳側90°以上である．視野の範囲を測定するには，視野検査を行う．通常，眼科で行われている視野検査には，動的視野検査と静的視野検査があり，前者はGoldmann視野計，後者はHumphrey視野計，オクトパス視野計での測定が代表的である．身体障害者手帳（以下，手帳）の視野障害程度を評価する場合には，現状ではほとんどのケースでGoldmann視野計での測定結果が用いられている．動的視野検査は，検査を行う人の技量が問われたり，すべての眼科医療機関で設置されている機器ではないという問題点などもあげられているが，周辺部を含めた視野全体の状態を精密に評価することができるという最大の特徴があり，眼科での有用性は依然として高い．III視野障害の基本1.非求心性視野狭窄視野障害は2～5級まであるが，求心性視野狭窄か否かで大きく二分することができる．すなわち，求心性視野狭窄でない視野障害であれば，もっとも軽い視野障害5級となり，「両眼による視野の2分の1以上が欠けているもの」に該当する（図1）．これは周辺視野I/4eの範囲で考えるが，交叉性半盲などでは基準に該当しないこともあるため，注意を要する（図2）．2.求心性視野狭窄視野障害2～4級は，求心性視野狭窄でなおかつ周辺視野I/4eの範囲が両眼それぞれ10°以内であることが基本となり，その程度で等級が決まる．輪状暗点があるものについては，中心の残存視野（I/4e）がそれぞれ10°以内のものも同様に解釈できる．病状によってはI/4eもI/2eも測定不可の症例もあるが，その場合にはV/4eの残存視野の程度が参考にされる．求心性視野狭窄をきたす代表疾患例として網膜色素変性症，緑内障が，求心性視野狭窄をきたす疾患でない代表例として糖尿病網膜症，黄斑変性がそれぞれあげられている．求心性視野狭窄か否かについては，現状では主治医の判断に委ねられている．留意すべき点として，たとえば，視神経萎縮を求心性視野狭窄とみなす都道府県もあれば，みなさない都道府県もあるように，都道府県によって解釈の違いが多少みられる．解釈に迷う場合には，自己判断で診断書記入をする前に地元の更生相談所に確認したほうがよい．求心性視野狭窄の場合は，中心視野I/2eで両眼の視能率による損失率を算出する必要がある．各眼で8方向のI/2eでの視野角度を測定し，その合算した数値を560で割ることで各眼の損失率を求める．さらに（3×損失率の低いほうの眼の損失率＋損失率の高いほうの眼の損失率）/4の式により，両眼の損失率を計算する．このように，求心性視野狭窄の場合は，原因疾患と周辺視野のI/4eが10°以内におさまっているか否かがキーポイントになる．また，中心視野I/2eの範囲によって2～4級の等級が決まる．視野障害の各等級は，患者の困り具合と必ずしも一致していない．ロービジョンケアに携わっていると，視野障害2級で読み書きはさほど困らないが移動で困るというケース，視野障害5級で読み書きと移動の双方で困るというケースをしばしば経験する（図3）．障害程度が軽い患者のほうが重い患者より日常的に困っていることが多いという裏腹な状況が生じている．また，視野障害2～4級の基準幅は意外と狭く，すべて半径7°で視野障害2級，すべて半径3.5°で視野障害3級と，非常に微妙な違いであることがわかる（図4）．IV視野障害判定のポイント視野障害の判定は，周辺視野I/4eと中心視野I/2e，そして求心性視野狭窄か否かがキーポイントになる．どの等級に該当しそうかは，フローチャートで考えると理解しやすい（図5）．おわりに疾患のみに注目していると，患者が視野障害に該当していても気づかないことがある．視野障害認定基準も念頭に置きながら診療を行うと，意外と該当する患者がいることに気づく．そのような患者は日常的に見え方で困っているので，ロービジョンケアにつなげるきっかけにもなるであろう．文献1）新訂第三版身体障害者認定基準及び認定要領解釈と運用．p111-156，中央法規出版，20152）西田朋美：身体障害者手帳・障害年金の書類の書き方．これから始めるロービジョン外来ポイントアドバイス（佐渡一成，仲泊聡編），MonthlyBookOCULISTA15：45-55,20143）石井祐子：Ⅲ視野検査4．動的視野検査．理解を深めよう視野検査（監修松本長太），p23-30，金原出版，20094）若山暁美：視野検査UPDATE（松本長太編）動的視野検査．MonthlyBookOCULISTA11：19-23,2014〔別刷請求先〕清水朋美：〒359-8555埼玉県所沢市並木4-1国立障害者リハビリテーションセンター病院第二診療部眼科Reprintrequests：TomomiShimizu,M.D.,Ph.D.,DepartmentofMedicalTreatment（2）,Ophthalmology,Hospital,NationalRehabilitationCenterforPersonswithDisabilities,4-1Namiki,Tokorozawa,Saitama359-8555,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY図1視野障害5級の例太線は周辺視野I/4eを示す．両眼による視野の2分の1以上欠損している．図2交叉性半盲太線は周辺視野I/4eを示す．両眼による視野の2分の1以上の欠損に満たない．1334あたらしい眼科Vol.32，No.9，2015（92）図3視野障害2級と5級太線は周辺視野I/4eを示す．LV＝ロービジョン．a：周辺視野I/4eは10°以内におさまっており，求心性視野狭窄を呈す．LV的には読み書きはさほど困らないが，周辺が見えにくいため移動が困る．b：輪状暗点内の周辺視野I/4eは10°以内におさまっており，求心性視野狭窄を呈す．LV的には読み書きも移動もさほど困らない．c：周辺視野I/4eは10°以内におさまっておらず，求心性視野狭窄ではない．LV的には読み書きも移動も困ることが多い．d：周辺視野I/4eは10°以内におさまっておらず，周辺に残存するのみ．求心性視野狭窄をきたす疾患かそうでないかで等級が変わる可能性がある．LV的には読み書きも移動も困ることが多い．図4視野障害2～4級図5視野障害判定フローチャート（93）あたらしい眼科Vol.32，No.9，20151335

連載56Myboom監修＝大橋裕一第56回「安藤伸朗」本連載「Myboom」は，リレー形式で，全国の眼科医の臨床やプライベートにおけるこだわりを紹介するコーナーです．その先生の意外な側面を垣間見ることができるかも知れません．目標は，全都道府県の眼科医を紹介形式でつなげる！？です．自己紹介安藤伸朗（あんどう・のぶろう）済生会新潟第二病院私は仙台生まれで，3?6歳までは盛岡（仁王小学校入学）で，小学校・中学校時代は青森県三沢市で過ごしました．高校は青森県立八戸高校で，1977年（昭和52年）に新潟大学医学部卒業後，新潟大学眼科に入局．1990年から1年間，米国Duke大学に留学しました．1996年に済生会新潟第二病院眼科に赴任し，現在に至っています．眼科医として大学に18年11カ月在籍し，現在の病院には20年5カ月勤務したことになります．臨床のmyboom：臨床第一線で40年1.そうだ！糖尿病を専門にしよう親父が眼科医だったこともあり，医学部卒業後はすんなりと新潟大学の眼科に入局しました．当時の新潟大学眼科は，岩田和雄教授の緑内障と大石正夫助教授の感染症が2枚看板で，そのほかの分野はぽちぽちでした．聴診器から離れるのが嫌で，全身管理と密接なかかわりをもつ糖尿病班（チーフ：難波克彦先生）に所属し，さらに手術も興味があったので網膜?離班（チーフ：園田日出夫先生）にも所属しました．網膜?離班では毎日のようにバックリング手術を行いました．糖尿病班では，来る日も来る日も蛍光眼底撮影と光凝固（キセノン）をこなしていました．当時は糖尿病網膜症といえば，群馬大学のパノラマ蛍光眼底が一世を風靡しており，症例数も少ない私は内科の勉強会などに混ぜていただき，症例報告などを細々としておりました．2.そうだ！硝子体手術をしよう1971年，Machemerが硝子体手術を報告．1976年，松井瑞夫教授（日大駿河台）がわが国最初の硝子体手術施行．私が眼科医になった1977年はそういう時代でした．1980年には新潟大学でも硝子体手術が始まりました．糖尿病網膜症の治療も光凝固ばかりでなく硝子体手術が導入され，いつも硝子体手術の助手についていました．術者の難波先生が緑内障の研究を深めるために米国に留学することになり，私は卒後5年目で硝子体手術の術者になってしまいました．1980年代は全国各地で毎月のように硝子体手術の講習会が行われていました．手術機器の発展も目覚ましく，次々と硝子体手術マシーンや空気液置換装置・眼内レーザー等々が開発されました．当時の硝子体手術は手術時間2～3時間（術中に後極部に網膜裂孔を作るとさらに1～2時間）の大手術でした．術前に部品を組み立て，終了すると分解して蒸留水で洗浄し空気で乾燥させていました．術前に30分，術後に1時間を要する手術だったのです．そんな状況でしたが，術者となって10年を過ぎるころには手術成績も向上し，全国でも手術件数の多い大学になっていました．3.そうだ！留学しよう入局して10年を過ぎた頃，当時の国立大阪病院の田野保雄先生と杏林大学の樋田哲夫先生の推薦で，1990年から1年間Duke大学に留学することができました．当時のDuke大学にはRobertMachemer，BrooksMcCuenII，EugenedeJuan,Jrが揃い，米国でも硝子体手術ではトップクラスの大学でした．研究はMRIとガドリニウムを使用し家兎眼を用いての血液眼関門の仕事，さらにはMarkHumayunらの人工網膜の仕事にも参加しました．当時Duke大学眼科に日本から留学していたメンバーは，大平明弘先生（現・島根大学眼科教授），平形明人先生（現・杏林大学眼科教授），佐藤幸裕先生（前・自治医大眼科教授），中武純二先生（中武眼科クリニック）といった面々でした．先輩には田野保雄先生（大阪大学教授），樋田哲夫先生（杏林大学教授）らがおられます．こうして留学することにより国内外に多くの友人・知人を得ることができました．趣味のmyboom1.かつてはアスリートだった小学校4年から野球を始めました．三沢という町は米軍基地のある町で，リトルリーグも盛んでした．6年の時，学校の野球部キャプテンを務めました．しかし，中学の野球部は夜まで猛練習で有名でした（昭和44年に甲子園大会準優勝した三沢高校は，私の1年先輩と同級生です）．太田・桃井・菊池などスーパースターがゴロゴロいたため，野球は小学校で終わりにしました．中学・高校・大学では陸上部でした．中学では2000mを中心に試合に出ましたが，指導者もいなくて，陸上競技マガジンを読み漁り，当時は珍しかったインターバルトレーニングを導入しました．中学2年生の時に青森県で5位にランクされました．後にも先にもこれが人生で最高の陸上での成績です．大学1年の東医体（東日本医科学生総合体育大会）5000mは大会前から優勝候補でした．自己のタイムが前年の東医体優勝タイムより10秒は上回っていたからです．ところが本番では3000m付近から失速し，着外という惨敗でした．当時の東医体陸上競技は1日ですべての競技を行います．8月上旬という真夏の一番暑い午後2時半ごろに5000mの決勝なのです．北国出身の私は暑さに弱かったのです．東医体5000mでは，速く走れる者ではなく，暑さに強い者が勝つということを悟りました．そこで私は「私は暑さに強い，太陽は大好きだ」と自己暗示をかけました．町を歩く時も日陰は歩かず日向を歩きました．こうした意識改革のお陰なのか，翌年大学2年の時には東医体5000mで優勝し雪辱を果たしました．（80）今でもスポーツは好きですが，やるほうではなく，観るほうがメインです．一応，病院では8階の病棟までエレベーターは使わず，階段を上り下りしています．2.帽子2年前の「父の日」に，帽子をプレゼントされました．以来，帽子にはまっています．春夏秋冬用に5～6個の帽子を揃えています．メーカーはボルサリーノ，ノックス等々．もっと欲しいところですが，価格のほかに，家での保管場所確保に難があります．最近は街を歩いても，とくに若い人を中心に帽子の人が多いのですが，眼科の学会では少数派です．「眼科の学会で帽子を被っているのは，先生と，荻野誠周先生と小椋祐一郎先生，竹内忍先生くらいなので目立ちますね」とわざわざ言ってくださる方もおります．眼科医の中にも帽子愛好家が増えることを期待しています．ここまで書いて気が付いたのですが，本編は現状よりも昔話が多くなってしまいました．これ以上原稿の締め切りを遅らせるわけにもいかず，このままの提出となってしまいます．年寄りの昔話にお付き合いいただきありがとうございました．次のプレゼンターは，信州大学眼科の村田敏規教授にお願いしました．糖尿病網膜症の発症進展にVEGFが関与していることをいち早く見出した新進気鋭の先生です．ご期待ください．注）「Myboom」は和製英語であり，正しくは「Myobsession」と表現します．ただ，国内で広く使われているため，本誌ではこの言葉を採用しています．（79）あたらしい眼科Vol.33，No.9，201613210910-1810/16/\100/頁/JCOPY写真1Duke大学眼科・硝子体手術講習会懇談会にて（1998年8月）左から樋田哲夫先生（杏林大学），田野保雄先生（大阪大学），筆者．写真2帽子を被ってセルフィー（2014年春）（80）

連載④二次元から三次元を作り出す脳と眼雲井弥生淀川キリスト教病院眼科4．生理的複視を利用した訓練はじめに生理的複視を両眼視の訓練に利用できる．両眼で固視する物は1つに見え，その前後の物は2つに見えるという性質を使い，両眼で正しく視標をとらえているか確認しながら練習する．おもに外斜視の輻湊訓練1）に用いるが，内斜視の両眼視訓練としても有効である．紙を使う二次元での輻湊訓練（図1）A4の紙の中央に折れ線を作り，それに沿って線を引（77）く．直線上に10cm間隔に直径1cmの●を3つ書き，遠方からA・B・Cとする．眼の高さに掲げてAを固視するとB・Cが2つずつ見える（図1左）．B・Cは耳側網膜に映り交差性複視を生じる．網膜に結像する位置が中心窩から遠いほど，正面から鼻側に離れた場所に見える．中央の直線はAを交点にして手前になるほど開く2本の直線のように見える．逆にこのように見えれば，両眼がAを固視している＝両眼の中心窩がAをとらえているといえる．視線をBに移す（図1中央）．前後のA・Cが2つずつ見える．Aは固視点より後方にあるため同側性複視を，一方Cは交差性複視を生じる．直線はBを交点に前後にX型に見える．Cを固視する（図1右）．後方のA・Bが2つずつ見え，どちらも同側性複視である．直線はCを交点に後方に開く2本の直線に見える．このようにして，無限遠∞→A→B→C→B→A→無限遠∞と固視点を移動させることで輻湊と開散の練習ができる．外斜視の輻湊訓練に使う．正面から近づく鉛筆を両眼で注視する訓練との違いは，両眼で視標を固視できているか確認できる点である．外斜視の患者間欠性外斜視の患者では，顕性の外斜視と外斜位が混在している．たとえば右眼が外斜視のとき，正面の点Fは左眼中心窩と右眼耳側網膜に結像する（点Fが右眼網膜に結像する部分を道づれ領とよぶ．固視眼で見た物体が斜視眼網膜に結像する領域のことである）．正常人に突然右眼外斜視が起こると交差性複視を感じる．また，左右の中心窩に異なる像が映るため混乱視を感じる（第2回参照）．しかし，右外斜視の頻繁に起こる人では，自身にとって有益ではない複視や混乱視の現象を弱めるため，斜視眼の道づれ領や中心窩に映る視覚情報を中枢で認識しないようになっている．これが抑制である2）．抑制のかかる領域を抑制野とよぶ．抑制野は初期は部分的であるが，徐々に耳側網膜に広がる．同じ理由から内斜視では抑制野は鼻側網膜に広がる．外斜視では耳側網膜が関与する交差性複視，内斜視では鼻側網膜の関与する同側性複視の認識が困難になる．右眼の耳側網膜に抑制野をもつ外斜視について考える（図2）．図では顕性斜視がなく両眼でBを固視している．Aは右眼の鼻側網膜に映るので認識可能だが，Cは抑制野内に投影され認識できない＊．左眼を閉じ右眼でCを確認するなど留意して輻湊練習をする．練習方法を理解して訓練できるのは文献的には6歳以降である．＊間欠性外斜視で抑制が起こるのは外斜視のときとされているが，多くの例で顕性斜視がなくても生理的複視の抑制が認められると報告されている．ビーズを使う三次元での眼球運動訓練アメリカの神経生物学者スーザン・ハリーは，48歳を目前に緻密な視能訓練を初めて受け，1年かけて両眼視・立体視を獲得していった．彼女は生後3カ月で内斜視を発症し2・3・7歳で斜視手術を受けるも両眼視はむずかしく，交代視の状態で対処していたのだ．その視覚体験を記した本で，生理的複視を認知して両眼をコントロールできるようになったのが両眼視獲得の重要なステップであったと述べている3）．直径1cmのビーズを通した長さ1.5mのひもの片端をドアノブに結び，もう片端を鼻筋にあてて最初は眼前数cmにあるビーズを固視して，ひもがビーズを交点にX型に2本に見える感覚をつかむ．ビーズが2つに見えるときは固視点がずれているので1つに見えるよう視線を動かす．ビーズを前後に移動させて固視することで輻湊と開散運動を行い，両眼を協調させる感覚を覚える．実際に試してみると紙を使う訓練より三次元空間内で行うため日常視に近く，ビーズやひもが2つに見える感覚をとらえやすい．外斜視の輻湊訓練だけでなく，視線や眼位を保ちにくい内斜視患者が「自分の眼がどこを見ているのかを把握して眼位を整える」ための訓練としても活用できる．文献1）深井小久子：斜視の視能矯正─融像訓練と輻湊訓練．斜視診療の実際（丸尾敏夫編），眼科診療プラクティス4，p182-186，文光堂，19932）矢ヶ崎悌二：複視と抑制．弱視・斜視のスタンダード（不二門尚編）．専門医のための眼科診療クオリファイ22，p41-46，中山書店，20143）スーザン・バリー：あいだの空間．視覚はよみがえる，p129-148，筑摩書房，2010①固視点Aは中心窩FR・FLに投影される．B・CはFR・FLの耳側の網膜に映り，正面を越えて反対側の位置に見える交差性複視を生じる．中央の直線はAを交点とする2本の直線のように見える．②固視点Bは中心窩FR・FLに投影される．AはFR・FLの鼻側の網膜に映り，正面より耳側に，Cは耳側の網膜に映り，正面を越えて反対側の位置に見える．Aは同側性複視，Cは交差性複視．③固視点Cは中心窩FR・FLに投影される．A・BはFR・FLより鼻側の網膜に映り，正面より耳側に離れた位置に見え同側性複視を生じる．図1紙を使う二次元での輻湊訓練頻繁に右眼が外斜視になる人では，両眼でBを固視すると右耳側網膜に抑制がかかる（青の部分）．この領域に投影されるCは認識困難となる．Aは鼻側網膜に投影されるので認識可能である．図2右眼に抑制野をもつ外斜視1320あたらしい眼科Vol.33，No.9，2016（78）（77）あたらしい眼科Vol.33，No.9，201613190910-1810/16/\100/頁/JCOPY