黄斑上膜と変視Quanti.cationofMetamorphopsiainPatientswithEpiretinalMembrane小池英子＊松本長太＊＊はじめに黄斑上膜（epiretinalmembrane：ERM）の重要な自覚症状に変視症がある．変視症とは，物体がゆがんで見える症状のことで，視細胞およびその外節の規則正しい配列に乱れが生じると，外界と視中枢との間の精密な空間対応に乱れが生じ，物体の形状が実際より大きくあるいは小さく，または変形して認知される．ERMは網膜内境界膜上に形成された繊維性の増殖組織である．増殖に伴い，まず網膜内境界膜上に皺の形成を認め，網膜内層に牽引を生じ，網膜皺襞の形成や網膜血管の蛇行を生じる．さらに進行すると視細胞およびその外節の配列にも変化が生じてくる．また，これに平行して網膜のとくに内層の厚みも増加する．変視症は，ERMのqualityofvision（QOV）を考えるうえでも視力と並び重要な要因である．ERMの術後に視力が回復しても，残余する変視を訴える症例は非常に多い．近年，変視症を定量的に評価することが可能となり，従来では視力のみで評価していた視機能を，変視という新しい尺度からも評価することが可能となった．IERMの変視症検査1.AmslerChart（図1）変視症の検出にはAmslerChartが広く用いられている1）．AmslerChartは全長20°×20°からなる格子状の検査表であり，変視の性状を被検者が実際に記載する．変視の定性的評価に非常に有用である．しかし，その原第1表図1AmslerChart第1表．一般に広く用いられている基本表である．中心視野20°内に1°間隔で碁盤目に線が描かれている．理から定量的評価は困難である．2.M.CHARTS（図2a）変視症には日常生活ではほとんど気にならないものから，片眼遮蔽を要するものまで実にさまざまな重症度があり，変視の定量化は臨床上においても重要である．＊EikoArimura-Koike：近畿大学医学部堺病院＊＊ChotaMatsumoto：近畿大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕小池英子：〒590-0132堺市南区原山台2-7-1近畿大学医学部堺病院眼科0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（17）1529ab図3右眼ERM63歳，女性．a：眼底写真とOCT像．RV＝（0.6×cyl.1.0DAx100°）．b：AmslerChartとM-CHARTS．MV＝0.4，MH＝1.4の変視量を認めた．–
‘記事’ カテゴリーのアーカイブ
黄斑上膜と変視
2015年11月30日 月曜日黄斑上膜のOCT所見
2015年11月30日 月曜日黄斑上膜のOCT所見EpiretinalMembraneonOpticalCoherenceImage石橋誠一＊石龍鉄樹＊はじめに黄斑上膜（epiretinalmembrane：ERM）は一般診療で遭遇する機会の多い疾患である．検眼鏡的には，皺襞を有する薄い光沢がある膜として観察される（図1）．ERMはセロファン黄斑症，網膜前黄斑線維症，硝子体黄斑界面症候群，黄斑パッカーなどとも呼ばれてきたが，これらはERMによるさまざまな程度の病的変化を臨床解剖学的な表現で命名したものである．組織学的にERMは，網膜上に形成された線維性増殖組織である．網膜硝子体疾患の発生には，網膜硝子体界面の細胞・細胞外基質が大きな役割を果たすと考えられている．特発性と続発性があり，特発性ERMは後部硝子体.離が生じる50歳以上に多い．続発性ERMは，網膜循環障害，糖尿病網膜症，ぶどう膜炎，網膜.離術後，網膜裂孔に対する光凝固，または冷凍凝固後などで生じる．ERMの多くの症例で後部硝子体皮質が存在することから，ERMは硝子体皮質が網膜面に遺残することにより形成されると考えられている．松村らによれば，ERMには組織学的に4種類の構造が確認されている1）．内境界膜の硝子体側にコラーゲンがあり，その上に扁平な細胞層があり3層をなすもの，コラーゲンのみからなるもの，コラーゲンとそれに接する扁平な細胞からなるもの，内境界膜をはさんで硝子体側にコラーゲン，網膜側に基底膜をもった細胞が存在するものである．この組織学的な報告では，ERMの形成には細胞成分のほかに遺残硝子体と考えられるコラーゲンと内境界膜の関与が図1特発性黄斑上膜68歳，女性．Vd＝（0.7）．中心窩周囲に薄い黄斑上膜を伴っている．大きいと推察されている．細胞成分としては網膜グリア細胞と網膜色素上皮細胞をみることが多い．OkadaらはERMのコラーゲンの由来として，後部硝子体皮質前ポケットの後壁をあげている．黄斑前には発症前にこのポケットが存在し，後部硝子体.離発生時に，後壁の辺縁で硝子体皮質がちぎれ，これがERMのコラーゲン成分になると述べている2）．多くのERMはこの機序により形成されると考えられている．これらの所見は光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）を用いることで生体眼においても＊SeiichiIshibashi&TetsujuSekiryuu：福島県立医科大学眼科学講座〔別刷請求先〕石橋誠一：〒960-1295福島県福島市光が丘1福島県立医科大学眼科学講座0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（11）1523図5黄斑上膜の3Dview黄斑上膜の立体構造の理解に役立つ．図4黄斑上膜の3D網膜厚マップ82歳，女性．Vd＝（0.8）．眼底像と重ね合わせた画像は黄斑上膜の局在範囲の確認に有用である．フルオレセイン蛍光眼底造影用の励起フィルター網膜内層の欠損（465～490nm）を挿入し，バリアフィルター（520～530nm）を挿入せず撮影を行った．図6青色単色光写真と断層像73歳，女性．Vd＝（0.6）．アーケード血管周囲の網膜内層が断裂している．断裂所見に一致して低反射領域が認められる．–
黄斑上膜の成因
2015年11月30日 月曜日黄斑上膜の成因PathogenesisofEpiretinalMembrane池田恒彦＊はじめに特発性黄斑上膜はおもに中高年者に発症し，変視症，視力低下をきたす．現時点で有効な薬物治療はなく，硝子体手術が唯一の治療手段である．黄斑上膜の成因としては，後部硝子体.離（posteriorvitreousdetach-ment：PVD）によって惹起された内境界膜の破綻によって，感覚網膜中のグリア細胞が遊走増殖するとする説1.3），後部硝子体皮質前ポケットの後壁の硝子体ゲルを基盤とし，その部位に細胞増殖や細胞外基質の蓄積が生じるとする説4）などが提唱されている．黄斑上膜には特発性黄斑上膜と，裂孔原性網膜.離やぶどう膜炎などに伴う続発性黄斑上膜がある．後者ではその発症において，裂孔を介して遊走する網膜色素上皮細胞，眼内の炎症によって産生される種々のサイトカイン，マクロファージなどの関与が考えられる5,6）．本項では特発性黄斑上膜の成因を中心に現在まで蓄積されてきた知見の概要を述べるとともに，最近筆者らが研究している本疾患の発症機序に関する新しい考え方を述べる．I特発性黄斑上膜の病理所見1970年代にMachemerら7）が特発性黄斑上膜に対する硝子体手術の有効性を報告して以来，本疾患は硝子体手術の主要な適応疾患となっている．それとともに，術中に摘出された組織を用いて多くの病理学的研究がなされている．特発性黄斑上膜の初期は後部硝子体皮質由来の膠原線維のみで細胞成分はほとんどみられないが，進行するに従いグリア細胞，筋線維芽細胞などの細胞成分が増加してくる8.10）．特発性黄斑上膜の主要な細胞成分であるグリア細胞は内境界膜の欠損部位から硝子体腔へ遊走し，内境界膜と硝子体の界面に増殖することで膜形成を生じるとされている．Foosらは網膜前に形成される非血管性の細胞増殖をnonvascularproliferativeextraretinopathyとし，無症候性の単純型，網膜皺襞を形成する中間型，増殖性硝子体網膜症に相当する複合型の3型に分類し，黄斑上膜はこのうち中間型に相当するとしている2）．松村らは特発性黄斑上膜の組織を光学顕微鏡と電子顕微鏡で観察し，コラーゲン層を中心にその前方に細胞増殖があり，その後方に内境界膜が付着しているタイプ，コラーゲン層そのものが上膜であるタイプ，コラーゲン層とその前方の細胞増殖からなるタイプ，表面がコラーゲン層で後方に内境界膜と細胞からなる組織が付着しているタイプの4型に分類している10）．特発性黄斑上膜による変視症は，膜の収縮によって生じる網膜皺襞形成が主要な原因である．Kohnoらはwholemount法を用いた免疫染色により，黄斑上膜の周辺部にはグリア細胞が多く，中央部分には筋線維芽細胞が多く観察されることを報告している．また，この筋線維芽細胞は収縮能を有し，ヒアロサイトが形質転換したものである可能性を述べ，網膜皺襞形成に深く関与しているとしている11）．＊TsunehikoIkeda：大阪医科大学眼科学教室〔別刷請求先〕池田恒彦：〒569-8686大阪府高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（3）1515図1硝子体皮質前ポケットと黄斑上膜PVDが生じた際に，硝子体皮質前ポケット後壁の硝子体皮質が網膜に残存して黄斑上膜形成の足場となる（左）．PVDがなくてもポケット後壁に細胞増殖が起こり，黄斑上膜が形成される．（文献13より引用）図2特発性黄斑上膜の自然.離後の再発黄斑上膜が後部硝子体.離の進行とともに，自然.離した後でも黄斑上膜が再発することがある．図3特発性黄斑上膜と特発性黄斑円孔の合併例特発性黄斑円孔のなかには，しばしば黄斑上膜を伴う症例がみられる．
序説：黄斑上膜のすべて
2015年11月30日 月曜日黄斑上膜のすべてAllaboutEpiretinalMembrane北岡隆＊小椋祐一郎＊＊近年の極小切開硝子体手術は，適応が拡大してきていることに加え，安全性が増し，視力良好な黄斑疾患にも施行されるようになってきている．とくに黄斑上膜では光干渉断層計（OCT）の普及に伴い，自覚症状がまったくなく，黄斑形態・黄斑機能も障害されていない場合でも「黄斑上膜」と診断されるようになり，手術適応に苦慮する症例も多く存在する．黄斑上膜は後部硝子体.離発生後に残った黄斑前の薄い硝子体皮質に細胞成分の修飾が加わり，線維化が生じ，その線維が収縮することで生じることがわかってきている．しかし，後部硝子体.離が生じていない場合でも，硝子体ポケットの黄斑前の硝子体皮質が病態の場となり，生じることがある（図1）．このような機序で黄斑上膜が生じることはわかってきたが，黄斑前に硝子体皮質の残存した症例すべてに黄斑上膜が発生するわけではない．黄斑上膜の発生しやすい状況にさまざまな要因が加わり，黄斑上に線維形成を生じるのが黄斑上膜であり，一種の症候群であるともいえる．この点については池田恒彦先生に今までの病理所見を含めた知見をまとめてレビューしていただくとともに，成因についての新知見を述べていただいた．OCTが眼科検査で使用されるようになり，黄斑上膜の診断は大きく変化した．それまでは細隙灯顕微鏡下でスリーミラーを用いて検査し，その診断は検査する眼科医個人の能力に依存することが多かった．しかし，OCTによる網膜断層検査を行えば，検者の資質に依存することなく黄斑上膜の診断が容易にできるようになった．その一方で細隙灯検査ではほとんど黄斑上膜が観察されず，視機能障害や自覚症状もない「OCT黄斑上膜」とでもいうべきOCTでのみ上膜の存在が認められる症例が外来に紹介されてくることもある．また，OCTによる網膜外層の所見から術後の視機能が予測できるという報告もあるし，今まで観察できなかった血管周囲の微細な変化も報告されるようになってきている．このようなことも含め黄斑上膜のOCT所見を石橋誠一先生，石龍鉄樹先生に解説していただいた．黄斑形態と黄斑機能は必ずしも相関しないことが多い．黄斑上膜は変視症・視力低下を生じるが，その程度はさまざまで，どういった症例を手術適応とするかについても意見の分かれるところである．変視症の定量は手術適応の決定や術前術後の評価において重要であるが，従来使用されてきたAmslerchartは定性的な検査で，変視の悪化・改善については言及しにくかった．この変視症の定量化については変視症検査のM-チャート開発に携わった小池英子先生，松本長太先生に解説していただいた．＊TakashiKitaoka：長崎大学大学院医歯薬学総合研究科医療科学専攻展開医療科学講座眼科・視覚科学＊＊YuichiroOgura：名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（1）1513
新しい弱視訓練装置Occlu-Pad®の視覚野に対する効果検証
2015年10月31日 土曜日《原著》あたらしい眼科32（10）：1503.1506，2015c新しい弱視訓練装置Occlu-PadRの視覚野に対する効果検証岩田遥＊1半田知也＊2石川均＊2,3庄司信行＊2,3清水公也＊3＊1北里大学大学院医療系研究科視覚情報科学＊2北里大学医療衛生学部視覚機能療法学＊3北里大学病院眼科EffectVerificationforVisualCortexofNovelAmblyopiaTreatmentDeviceOcclu-PadRYoIwata1）,TomoyaHanda2）,HitoshiIshikawa2,3）,NobuyukiShoji2,3）andKimiyaShimizu3）1）Master’sProgramofMedicalScience,KitasatoUniversityGraduateSchool,2）DepartmentofRehabilitation,OrthopticsandVisualScienceCourse,SchoolofAlliedHealthScience,KitasatoUniversity,3）DepartmentofOphthalmology,SchoolofMedicine,KitasatoUniversity弱視は視覚野における眼間抑制を生じる．それを矯正するためには弱視眼を使用しながら視覚野の活性を促すことが重要である．筆者らはOcclu-PadR使用時の視覚野の活性（酸素化ヘモグロビン濃度）を近赤外線分光法（fNIRS）を用いて他覚的に評価した．実験は健常眼の13名を対象に，両眼開放下両眼刺激条件，両眼開放下片眼刺激条件，片眼遮閉下片眼刺激条件，両眼開放下片眼刺激タッチあり条件の4条件で実施した．両眼開放下両眼刺激条件と両眼開放下片眼刺激条件との間には有意差を認めなかった（p＝0.86）．両眼開放下両眼刺激条件および両眼開放下片眼刺激条件は片眼遮閉下片眼刺激条件と比較して酸素化ヘモグロビン濃度変化量が有意に増大した（p＝0.035）（p＝0.007）．両眼開放下片眼刺激タッチあり条件は両眼開放片眼刺激条件と比較して酸素化ヘモグロビン濃度変化量が有意に増大した（p＜0.001）．両眼開放下の片眼刺激に加え，眼と手の協調運動により視覚野の一層の活性化を促すOcclu-PadRは，新たな弱視訓練法の一つとして応用できる可能性が示唆された．Amblyopiaisknowntocauseinterocularsuppressioninthevisualcortex.Itisthereforeimportanttopromotetheactivityofthevisualcortexwhileusingtheamblyopiceyeinordertocorrectit.Inthisstudy,weevaluatedvisualcortexactivitywhenusingtheOcclu-PadRamblyopiatreatmentdevicewithfunctionalnear-infraredspectroscopy（fNIRS）inthefollowing4experimentalgroups：1）botheyesopenandbotheyesstimulated,2）botheyesopenand1eyestimulated,3）1eyeopenand1eyestimulated,and4）botheyesopenand1eyestimulatedbytouch.Groups1and2didnotshowanystatisticallysignificantdifferences（p＝0.86）.TheHbO2changewassignificantlyhigherinthesubjectsinGroups1and2thanthoseinGroup3（p＝0.035）（p＝0.007）.HbO2changewassignificantlyhigherinthesubjectsinGroup4thanthoseinGroup2（p＜0.001）.OurfindingssuggestthatOcclu-PadR,whichcanencouragevisualcortexactivity,isanovelandusefulnewamblyopia-trainingmethod.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（10）：1503.1506,2015〕Keywords：弱視治療，Occlu-PadR，近赤外分光法．amblyopiatreatment,Occlu-PadR,functionalnear-infraredspectroscopy.はじめに弱視は視力低下をはじめ低コントラストの認知低下1），両眼視機能の低下2），視界の歪み3），時間・空間変化の認知低下4）などのさまざまな視機能の低下を生じる．現在，眼科臨床における小児の弱視治療法は完全屈折矯正下での遮閉法（健眼を眼帯などで遮閉）がおもに行われている5.11）．しかしながら遮閉法は原理的に両眼視機能の発達を阻害し，また遮閉弱視をはじめとするさまざまな副作用を生じる危険性がある．近年，片眼遮閉をせずに両眼開放下で弱視訓練を行う新たな装置，Occlu-PadR（ジャパンフォーカス社）が開発された12）．Occlu-PadRはタブレット端末の液晶モニタの偏光フィルムを.離し，偏光眼鏡を装用することにより，片眼に〔別刷請求先〕岩田遥：〒252-0373神奈川県相模原市南区北里1-15-1A2-5F北里大学大学院医療系研究科視覚情報科学Reprintrequests：YoIwata,C.O.Master’sProgramofMedicalScience,KitasatoUniversityGraduateSchool,1-15-1Kitasato,Minami-ku,Sagamihara,Kanagawa252-0373,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（131）1503 abc図1Occlu-PadR外観a：偏光眼鏡非装用，b：偏光眼鏡装用（弱視眼側），c：偏光眼鏡装用（健眼側）．は通常の映像が提示され，他眼に映像は提示されない（真白い画面が提示）ようになっている．Occlu-PadRを用いた弱視治療法は，原理的に遮閉弱視の心配がなく，さらにはゲーム感覚で楽しみながら弱視治療ができる利点がある．弱視は後頭葉視覚野における眼間抑制が生じることが知られており13），それを矯正するために弱視眼を使用しながら視覚野の活性を促すことが重要である．そこで今回，実際の使用環境に近い状態で脳機能活動を測定することが可能である近赤外分光法（functionalnear-infraredspectroscopy：fNIRS）を用いて，両眼開放および片眼遮閉時の後頭葉視覚野の活性を他覚的に評価した．I対象対象は軽度屈折異常以外に眼科的疾患を有さない健常青年13名（20.5±1.5歳）である．完全屈折矯正下において全例遠方視力1.2以上の視力を有し，両眼視機能，色覚，調節機能は正常であることを確認した．被験者に対して本研究内容についての十分なインフォームド・コンセントの後，同意を得られたことを確認した．本検討は北里大学医療衛生学部研究倫理審査委員会（2013-202）の承認を受けている．II方法視覚刺激装置にはOcclu-PadRを用い，搭載されている弱視訓練プログラム（Catchgame：アリ）を使用した．この弱視訓練プログラムはモニタに表示される動的視標を手でタッチして捕まえる動作を繰り返すものである（図1）．本装置はタブレット端末の液晶モニタの偏光フィルムを.離し，被験者は偏光眼鏡を装用することにより，片眼には映像が提示され，他眼に映像は提示されない．実験条件は両眼開放下で両眼ともに映像が見える条件（両眼開放下両眼刺激条件），両眼開放下で片眼のみに映像が見える条件（両眼開放下片眼刺激条件），片眼遮閉下で片眼のみに映像が見える条件（片眼遮閉下片眼刺激条件），両眼開放下で片眼のみに映像が見え，視標にタッチを行う条件（両眼開放下片眼刺激タッチあり条図2計測外観件）の4条件である．検査距離は50cmである．視覚刺激は前レスト（モニタ中央に十字視標を提示）15秒，タスク（動的視標を提示）30秒，後レスト（モニタ中央に十字視標を提示）15秒の計60秒間とした．これを3回連続繰り返し合計180秒間の視覚刺激を行った．脳機能計測装置には近赤外分光脳機能イメージング装置（LABNIRS，島津製作所）を用いた．測定外観を図2に示す．本検討における関心領域は後頭葉視覚野であるので，国際10-20法14）に準拠し，V1およびV3領野に相当する部位に32チャンネルを配置し，同時測定した．サンプリング間隔は0.036秒とした．視覚刺激を180秒間行った際の酸素化ヘモグロビン濃度変化量を測定した．180秒間測定した結果を60秒間に加算平均し，レストからタスクへの酸素化ヘモグロビン濃度変化量を解析した．統計解析にはScheffe検定を1504あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015（132） 0.01abレストタスクレスト0.01酸素化ヘモグロビン濃度変化量酸素化ヘモグロビン濃度変化量（mMol-mm）（mMol-mm）酸素化ヘモグロビン濃度変化量酸素化ヘモグロビン濃度変化量（mMol-mm）レストタスクレスト0.0050－0.005－0.010153045600.01時間（秒）時間（秒）cdレストタスクレスト0.01レストタスクレスト0.0050－0.005－0.010.0050－0.005－0.010153045600.005（mMol-mm）0－0.005－0.01015304560015304560時間（秒）時間（秒）図3全条件下の酸素化ヘモグロビン濃度変化a：両眼開放下両眼刺激条件，b：両眼開放下片眼刺激条件，c：片眼遮閉下片眼刺激条件，d：両眼開放下片眼刺激タッチあり条件．用い，有意水準5％以下を有意差ありと評価した．0.0035＊＊0.00300.00250.00200.00150.00100.00050酸素化ヘモグロビン濃度変化量（mMol-mm）＊＊＊NS両眼開放下III結果図3に全条件下における酸素化ヘモグロビン濃度変化の全32チャンネルの平均値を示す．両眼開放下両眼刺激条件，両眼開放下片眼刺激条件はともにレストからタスクへの酸素化ヘモグロビン濃度の上昇を認めた．しかしながら，片眼遮閉下片眼刺激条件はレストからタスクへの酸素化ヘモグロビン濃度の明らかな上昇を認めなかった．また，両眼開放下片眼刺激タッチあり条件はレストからタスクへの酸素化ヘモグロビン濃度の顕著な上昇を認めた．全条件下のレストとタス両眼開放下片眼遮閉下両眼開放下両眼刺激条件片眼刺激条件片眼刺激条件片眼刺激クの平均値の差分のグラフを図4に示す．両眼開放下両眼刺激条件と両眼開放下片眼刺激条件との間には有意差を認めなかった（p＝0.86）．両眼開放下両眼刺激条件および両眼開放下片眼刺激条件は片眼遮閉下片眼刺激条件と比較して酸素化ヘモグロビン濃度変化量が有意に増大した（p＝0.035）（p＝0.007）．両眼開放下片眼刺激タッチあり条件は両眼開放片眼刺激条件と比較して酸素化ヘモグロビン濃度変化量が有意に増大した（p＜0.001）．（133）タッチあり条件＊：p＜0.05＊＊：p＜0.001NS：nonsignificant図4全条件下の酸素化ヘモグロビン濃度変化量IV考按視覚情報入力は網膜から第一次視覚野まで半交叉にて行われる．片眼遮閉を行った場合，一眼の対側および同側入力のみとなるため，後頭葉視覚野の反応は半減することが解剖学あたらしい眼科Vol.32，No.10，20151505 的に予想される．今回の結果において，両眼開放下両眼刺激条件は片眼遮閉下片眼刺激条件と比較して酸素化ヘモグロビン濃度変化量の有意な上昇を認めた．また，両眼開放下片眼刺激条件においても片眼遮閉下片眼刺激条件と比較して酸素化ヘモグロビン濃度変化量の有意な上昇を認めた．両眼開放下片眼刺激条件は片眼にはタブレットの映像は見えないが，それ以外の周辺部は両眼で見えている状態である．片眼のみにしか映像は見えていなくても周辺視野からの情報があれば片眼遮閉と比較してより視覚野の活性を得られると考えられる．弱視訓練には，視覚中枢における眼間抑制12）の除去を促すことのできる両眼開放下で片眼のみに視標を提示する方法は有効的であると考えられる．また，両眼開放下片眼刺激タッチあり条件は，両眼開放片眼刺激条件と比較して酸素化ヘモグロビン濃度変化量の有意な上昇を認めた．視標にタッチすることにより，眼と手の協調運動他感覚との連動が，視覚野の活性に効果的であったと推察される．今後，弱視患者を対象にさらなる検討を行う必要があるが，今回の検討において，視覚野の活動に注目すると，弱視訓練には両眼開放がより効果的である可能性が示唆された．これまで，弱視訓練にはおもに遮閉法が用いられていたが，これからは両眼開放下の弱視訓練について臨床的にも検討していく必要がある．さらに，今回使用したOcclu-PadRは両眼開放下の片眼刺激だけではなく，眼と手の協調運動をすることによって，より視覚野の活性を促すことを考えた弱視訓練装置であり，さらなる検討が必要であるが，Occlu-PadRは遮閉法や薬物療法に加えて，副作用のない新たな弱視訓練法の一つとして応用できる可能性が示唆された．文献1）HessRF,HowellER：Thethresholdcontrastsensitivityfunctioninstrabismicamblyopia：evidenceforatwotypeclassification.VisionRes17：1049-1055,19772）CooperJ,FeldmanJ：Random-dot-stereogramperformancebystrabismic,amblyopic,andocular-pathologypatientsinanoperant-discriminationtask.AmJOptomPhysiolOpt55：599-609,19783）BedellHD,FlomMC：Monocularspatialdistortioninstrabismicamblyopia.InvestOphthalmolVisSci20：263268,19814）SpangK,FahleM：Impairedtemporal,notjustspatial,resolutioninamblyopia.InvestOphthalmolVisSci50：5207-5212,20095）vonNoordenGK：Treatmentofamblyopiaandsurgicaloutcome.JPediatrOphthalmolStrabismus35：5-6,19986）PediatricEyeDiseaseInvestigatorGroup：Arandomizedtrialofatropinevs.patchingfortreatmentofmoderateamblyopiainchildren.ArchOphthalmol120：268-278,20027）PediatricEyeDiseaseInvestigatorGroup：Arandomizedtrialtoevaluate2hoursofdailypatchingforstrabismicandanisometropicamblyopiainchildren.Ophthalmology113：904-912,20068）PediatricEyeDiseaseInvestigatorGroup：ArandomizedtrialcomparingBangerterfiltersandpatchingforthetreatmentofmoderateamblyopiainchildren.Ophthalmology117：998-1004,20109）MattaNS,SilbertDI：Part-timevs.full-timeocclusionforamblyopia：evidenceforpart-timepatching.AmOrthoptJ63：14-18,201310）SachdevaV,MittalV,KekunnayaRetal：Efficacyofsplithourspart-timepatchingversuscontinuoushourspart-timepatchingfortreatmentofanisometropicamblyopiainchildren：apilotstudy.BrJOphthalmol97：874878,201311）Foley-NolanA,McCannA,O’KeefeM：Atropinepenalisationversusocclusionastheprimarytreatmentforamblyopia.BrJOphthalmol81：54-57,199712）半田知也：日本発の次世代両眼視機能検査・訓練装置─3DVisualFunctionTrainer-ORTe─．眼臨紀8：332-337,201513）SengpielF,BlakemoreC：Theneuralbasisofsuppressionandamblyopiainstrabismus.Eye10：250-258,199614）JasperHH：Theten-twentyelectrodesystemoftheInternationalFederation.ElectroencephalographyClinNeurophysiol10：371-375,1958＊＊＊1506あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015（134）
VDT作業に使用する遮光レンズのコントラスト視力装置CAT2000®を用いた視機能評価―遮光レンズ眼鏡の自覚的，他覚的選択方法の見直し―
2015年10月31日 土曜日《原著》あたらしい眼科32（10）：1499.1502，2015cVDT作業に使用する遮光レンズのコントラスト視力装置CAT2000Rを用いた視機能評価―遮光レンズ眼鏡の自覚的，他覚的選択方法の見直し―堀口涼子原直人内山仁志鈴木賢治古川珠紀髙橋由嗣新井田孝裕国際医療福祉大学保健医療学部視機能療法学科ContrastVisualFunctionEvaluationinIndividualsWearingTintedLensesforVDTWork,UsingContrastVisualAcuityDeviceRyokoHoriguchi,NaotoHara,HitoshiUchiyama,KenjiSuzuki,TamakiFurukawa,YoshiakiTakahashiandTakahiroNiidaDepartmentofOrthopticsandVisualSciencies,SchoolofHealthSciences,InternationalUniversityofHealthandWelfare目的：各種遮光レンズ装用下でコントラスト視力測定を行い，その有効性について検討した．対象および方法：矯正視力1.2かつ眼疾患のない大学生46名を対象とした．実験①：東海光学製遮光レンズCCP400シリーズRの5種類のレンズ（Fallenleaves：FL,SpringColor：SC,Trunk：TR,MiddleGray：MG,LightGray：LG）を用いて，夏の強い日差しの屋外を見た際，そしてPC画面で作業をしたときに，もっとも快適な視界が得られたレンズを選択させた．実験②：21名に対してCAT2000Rを用いて，遠見屈折矯正下，実験①の遮光レンズおよびサングラス下の計7種類でコントラスト視力測定を行った．結果：実験①：PC作業時における遮光レンズの自覚的な選択ではSCがもっとも好まれた．実験②：サングラスは25％以下すべてのコントラスト値において，TRは10％，2.5％コントラスト値において，視力を下げた（p＜0.05，反復測定分析）．MG，LG，SC間では有意な視力差はみられなかった．結論：PC作業には，自覚的にもっとも好まれたSCが，コントラスト値による視力低下が少なく有用である．Objectives：Toevaluatethevisualfunctionandusefulnessoftintedlenses.Subjectsandmethods：Includedwere46healthyvolunteersaged19to22yearswithcorrectedvisualacuityof1.2whoreceived6typesoflenses,includingtheCCP400Rseriestintedlenses（Fallenleaves：FL；SpringColor：SC；Trunk：TR；MiddleGray：MG；LightGray：LG）andsunglasses.Inexperiment1,thesubjectswereallowedtoselectcomfortablelenseswhileoutdoorsunderstrongsunshineandduringVDTwork.Inexperiment2,thevisualacuityof21ofthe46subjectswastestedusingthecontrastvisualacuitydeviceCAT2000R.Results：Inexperiment1,theSClensesweremostpreferred.Inexperiment2,visualacuitydecreasedinsubjectswearingsunglasses,butnotinthosewearingMG,LG,orSCtintedlenses.Conclusions：SClenses,whichweremostpreferred,werenotassociatedwithdecreasedvisualacuityandwereusefulforVDTwork.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（10）：1499.1502,2015〕Keywords：遮光レンズ，コントラスト視力装置，VDT作業．tintedlenses,contrastvisualacuitydevice,videodisplayterminalwork.はじめにートフォンの普及によりバックライトに使用されるLED近年，VDT（visualdisplayterminal）機器の普及により，（lightemittingdiode）光源に曝される時間が長くなってい職場におけるVDT作業者数およびVDT作業時間は増加し，る．ブルーライトは460nmを中心とする短波長可視光であさらにVDT機器以外でも，タブレットPC，テレビ，スマり，波長的には長波長光よりもエネルギー量が大きく，網膜〔別刷請求先〕原直人：〒324-8501栃木県大田原市北金丸2600-1国際医療福祉大学保健医療学部視機能療法学科Reprintrequests：NaotoHara,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOrthopticsandVisualSciencies,SchoolofHealthSciences,InternationalUniversityofHealthandWelfare,2600-1Kitakanemaru,OhtawaraCity,Tochigi324-8501,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（127）1499 障害作用が強く，ゆっくりとした縮瞳反応が得られることが特徴である1,2）．また，ブルーライトは散乱しやすい光であるために像がぼけやすく，そのために眼が常に調節しようと働いてしまうことで調節機能に負荷がかかる3）．このため，光に対する防御の観点から，ブルーライト遮光眼鏡が販売されているが，その効果に関する科学的実証はなされておらず4），その選択方法は購入者の装用時の見やすさといった自覚によるもので，視機能評価はなされていない．遮光レンズは羞明を生じる短波長領域の可視光線を減光することにより，光の散乱によるグレアを抑え，コントラストの向上をもたらす眼鏡である5）．この遮光レンズは，光曝露からの眼の保護6）羞明の軽減7），視力やコントラスト感度の改善8）のみならず，(，)体内時計の調整9）にも効果がある．そのため，近年では眼疾患に対する処方だけでなく，ロービジョンケアから健常者用としてVDT作業まで，より一般的に使用されるようになっている10）．今回，筆者らは5種類の遮光レンズを用い装用下のコントラスト視力を測定して視機能評価を行い，その有効性について検討したので報告する．I対象矯正視力1.2かつ白内障の影響がなく，またその他眼疾患のない大学生46名（19.22歳平均20.8歳）を対象とした．遮光レンズの自覚的な選択は46名に対して行い，そのなかの21名に対して視機能評価を行った．被験者には事前に書面にて実験の目的を説明し，本人からの自由意思による同意を得たうえで実験を行った．なお，本実験は国際医療福祉大学倫理審査委員会より承認を受けた（承認番号；14-Io-34）．II方法実験①：遮光レンズの被験者による選択：東海光学製遮光レンズCCP400シリーズR（Fallenleaves：FL,SpringColor：SC,Trunk：TR,MiddleGray：MG,LightGray：LG）の5種類の中から，夏の強い日差しの屋外を見たとき（以下，強い日差し），そしてPC画面で作業したときに視界がもっとも好ましいあるいは快適だと感じたものを選択させた．使用したCCP400シリーズの分光透過率を図1に示す．実験②：コントラスト視力検査：46名中21名に対してCAT2000（メニコン社製）を用いて，遠見完全屈折矯正下においてコントラスト視力を測定後，実験①の遮光レンズにサングラスを加えた計6種類を装用させて，同様に測定を行った．本機器の視標光源は白色発光ダイオード（lightemittingdiode：LED），視標はlogMAR値.0.1.1.0までの0.1間隔で12サイズ，100，25，10，5，2.5％のコントラストのLandolt環であった．条件は測定距離：遠見（無限遠），昼間視（背景輝度：100cd/m2）において，グレア光なし，ありの2条件とした．既報10,11）に準じて，半暗室（5lux，1000asb）で暗順応を5分間行った後で両眼開放にて昼間視，グレア負荷昼間視の順にそれぞれ5段階（100，25，10，5，2.5％）のコントラスト値で測定を行った．視標は5回呈示したときに3回正答で判別とした．結果の解析にはSPSS22.0を用い，測定したlogMAR値に分散分析（反復測定）を行い，有意差が得られたものに対してBonferroni法を行った．III結果実験①：図2にレンズの選択結果を示す．強い日差しにおける遮光レンズではTRがもっとも好まれ，PC画面作業で図1本研究で使用した5種類の遮光レンズとサングラスの分光透過率曲線遮光レンズの分光透過率曲線は東海光学ホームページを参照とした．（http://www.eyelifemegane.jp/product/product1.php）1500あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015（128） FLMGLGTRSCSun-glass0.10.150.20.250.3logMAR値FLMGLGTRSCSun-glass0.20.30.40.50.6logMAR値FLMGLGTRSCSun-glass0.40.50.60.70.8logMAR値＊＊＊＊＊＊＊＊FLMGLGTRSCSun-glass0.10.150.20.250.3logMAR値FLMGLGTRSCSun-glass0.20.30.40.50.6logMAR値FLMGLGTRSCSun-glass0.40.50.60.70.8logMAR値＊＊＊＊＊＊＊＊TRSCLGMGFLTRSCLGMGFL屋外PC画面1410101112191096－0.2－0.100.10.20.3logMAR値0.40.50.60.70.80.9100251052.5FLMGLGTRSCSunglassn＝46＊＊：p＜0.01FLMGLGTRSCSun-glassFLMGLGTRSCSun-glass－0.08－0.06－0.040－0.020.1＊＊0－0.050.050.15logMAR値いて，有意にlogMAR値が上昇（視力は低下）した（p＜0.05，反復測定分析）．FL，MG，LG，SC間では有意差はみられlogMAR値なかった．IV考察ヒトは網膜のL，M，S錐体，杆体によって380nmからコントラスト10％コントラスト5％コントラスト2.5％780nmまでの波長の光を感じることが可能であり，明所視時は555nmの波長の光をもっとも明るく感じる．これはブルーライトの波長領域である12）．S錐体は445nmに最大吸収力をもち，L，M錐体と比べ比視感度は極端に悪い13）．実験①で屋外において自覚的に選択された遮光レンズTRは，コントラスト視力における視機能評価において，一般のサン図4グレア下におけるコントラスト別の結果の比較図3の結果をさらに詳しく，統計結果とともに表したものを示す．横軸は使用したレンズの種類，縦軸はlogMAR値である．図2遮光レンズの自覚的選択結果図中の数値は屋外，PC画面を見た際，各遮光レンズを自覚的に選択した人数を示す．はSCがもっとも好まれた．実験②：図3にグレア下の各種レンズのコントラスト視力，図4にグレア下の各コントラスト間での比較を示す．サングラスはコントラスト25％以下すべてのコントラストにおいて，有意にlogMAR値が上昇（視力は低下）した（p＜0.01，反復測定分析）．TRはコントラスト10％，2.5％におコントラスト（%）図3グレア下における各種レンズのコントラスト視力5種類の遮光レンズとサングラスを使用した状態でのCAT2000の測定値の平均をグラフ化したものである．横軸はコントラスト（％），縦軸はlogMAR値であり，logMAR値が下降するほど視力はよい．コントラスト100％コントラスト25％＊：p＜0.05グラスより結果はよいものの，他の遮光レンズと比較すると良好な結果を示すことができなかった．これは，TRの分光透過率が700nm以下から極端に低下しているため，比視感度も低下し，コントラスト視力の低下につながったと考えられる．遮光レンズFL，MG，LG，SCは各々のコントラスト視力値に有意差はみられなかったが，PC画面上における自覚的なレンズ選択では遮光レンズSCがもっとも好まれた．Zigmanは480nm以下の波長の光を除去するフィルターを装用することで視機能の向上がみられると報告している8）．他の遮光レンズと比較しても，SCは555nmにおいて透過率を維持し，かつ480nm以下の短波長領域の透過率を適度に低下させているため，またグレア光照射による瞳孔縮瞳により収差が軽減されコントラスト視力が上昇したと考えられる．ラットの視神経切断だけでは光刺激による羞明反応としての瞬目は消失せず，三叉神経の切断により瞬目は消失することから，視覚系ではなく三叉神経系が羞明感に重要な役割を持つとしている14）．遮光レンズによりS錐体の活動が抑制され，網膜光受容体への光入力による三叉神経核の興奮15）を軽減させて羞明感の緩和に役立っているからではないかと考えられる．PC作業時には遮光レンズSCが有用であることが示された．（129）あたらしい眼科Vol.32，No.10，20151501 本研究の一部は日本学術振興会科学研究費補助金基盤研究（c）課題番号25350629の助成を受けて行った．文献1）鈴木三保子：ブルーライトによる網膜障害．眼科55：769772,20132）石川均：内因性光感受性網膜神経節細胞の特徴．眼科55：773-777,20133）坪田一男：ブルーライト問題総論．眼科55：763-767,20134）尾花明：光による眼の障害（特集資料青色照明光の心理・生理的効果とその評価）．照明学会誌97：621-626,20135）楡井しのぶ，堂山かさね，国谷暁美ほか：井上眼科病院における遮光眼鏡の選定に影響を及ぼす因子．日視会誌39：217-223,20106）ZhouJ,SparrowJR：Lightfilteringinaretinalpigmentepithelialcellculturemodel.OptomVisSci88：759-765,20117）堀口浩史：遮光眼鏡と羞明分光分布から羞明を考える．あたらしい眼科30：1093-1100,20138）ZigmanS：Visionenhancementusingashortwavelengthlight-absorbingfilter.OptomVisSci67：100-104,19909）SassevilleA,PaquetN,SevignyJetal：Blueblockerglassesimpedethecapacityofbrightlighttosuppressmelatoninproduction.JPinealRes41：73-78,200610）金澤正継，魚里博：薄暮視における遮光レンズの分光透過率とコントラスト感度との関係．眼臨紀6：542-547,201311）野上かおり，魚里博，藤山由紀子ほか：CAT2000での低コントラスト視力．日本視能矯正協会誌32：115-119,200312）AtchisonDA,SmithG：OpticsoftheHumanEye.p99104,Butterworth-Heinemann,England,200013）SmithVC,PokornyJ：Spectralsensitivityofthefovealconephoto-pigmentsbetween400and500nm.VisionRes15：161-171,197514）DolgonosS,AyyalaH,EvingerCetal：Light-inducedtrigeminalsensitizationwithoutcentralvisualpathways：anothermechanismforphotophobia.InvestOphthalmolVisSci52：7852-7858,201115）OkamotoK,TashiroA,ChangZetal：Brightlightactivatesatrigeminalnociceptivepathway.Pain149：235242,2010＊＊＊1502あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015（130）
スペクトラルドメイン光干渉断層計による正常眼における黄斑部の視細胞内節外節接合部―網膜色素上皮間距離の定量
2015年10月31日 土曜日《原著》あたらしい眼科32（10）：1493.1498，2015cスペクトラルドメイン光干渉断層計による正常眼における黄斑部の視細胞内節外節接合部―網膜色素上皮間距離の定量今井俊裕＊1後藤克聡＊2,3水川憲一＊2瀧澤剛＊2荒木俊介＊2,3桐生純一＊2＊1川崎医科大学眼科学2教室＊2川崎医科大学眼科学1教室＊3川崎医療福祉大学大学院医療技術学研究科感覚矯正専攻QuantifyingDistancebetweenInnerandOuterSegmentsofPhotoreceptor-RetinalPigmentEpitheliumatMacularRegioninNormalEyesUsingSpectralDomainOpticalCoherenceTomographyToshihiroImai1）KatsutoshiGoto2,3）KenichiMizukawa2）,GoTakizawa2）SyunsukeAraki2,3）andJunichiKiryu2），，，1）DepartmentofOphthalmology2,KawasakiMedicalSchool,2）DepartmentofOphthalmology1,KawasakiMedicalSchool,3）DoctoralPrograminSensoryScience,GraduateSchoolofHealthScienceandTechnology,KawasakiUniversityofMedicalWelfare目的：スペクトラルドメイン光干渉断層計（SD-OCT）を用いて視細胞外節を含めた視細胞内節外節接合部（IS/OS）から網膜色素上皮までの厚み（TotalOS&RPE/BM）を測定し，正常眼における黄斑部領域での定量および検討を行った．対象および方法：正常眼57眼に対し，中心窩から1mm部位と3mm部位の各12点（合計24点）のTotalOS&RPE/BMを内蔵ソフトにより計測し，黄斑部領域での定量および年齢，屈折度数との相関，性差について検討した．結果：TotalOS&RPE/BMは中心窩で平均80.6±5.5μmであった．また，全象限で1mm部位（上方70.3μm，耳側70.9μm，下方68.9μm，鼻側71.3μm）より3mm部位（上方68.0μm，耳側67.0μm，下方66.0μm，鼻側66.8μm）が有意に薄く，下方が他象限に比較し薄い傾向にあった．男性における中心窩のTotalOS&RPE/BMは年齢と負の相関を認めた（r＝.0.4936，p＝0.0104）が，屈折度数との相関はなかった．結論：TotalOS&RPE/BMは中心窩がもっとも厚く，全象限で1mm部位より3mm部位が有意に薄かった．男性における中心窩のTotalOS&RPE/BMは加齢に伴い減少する．Purpose：Toquantifythedistancebetweeninnerandoutersegmentsofphotoreceptor-retinalpigmentepithelium（TotalOS&RPE）atthemacularregioninnormaleyes,usingspectraldomainopticalcoherencetomogra-phy（SD-OCT）.SubjectsandMethods：Each12pointsofTotalOS&RPE/BMat1mmand3mmareas（total24points）fromthefoveawereexaminedbySD-OCTin57normaleyes.Wealsoinvestigatedtherelationshipofage,refractionandgender,andcomparedthethicknessinfourquadrants.Results：TotalOS&RPE/BMwassignificantlythinatthe3mmareasite（superior70.3μm,temporal70.9μm,inferior68.9μm,nasal71.3μm）thanatthe1mmareasite（superior68.0μm,temporal67.0μm,inferior66.0μm,nasal66.8μm）inallquadrants.Inferiorquadrantswerethincomparedtotheotherquadrants.TotalOS&RPE/BMatthefoveainmalesshowedsignificantnegativecorrelationwithage.Therewasnocorrelationwithrefraction.Conclusion：TotalOS&RPE/BMwasthickestinthefovea,the3mmareabeingsignificantlythinnerthanthe1mmareainallquadrants.TotalOS&RPE/BMofthefoveainmalesdecreasedwithage.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（10）：1493.1498,2015〕Keywords：光干渉断層計，視細胞外節，網膜色素上皮，年齢．opticalcoherencetomography,photoreceptorofoutersegment,retinalpigmentepithelium,age.〔別刷請求先〕今井俊裕：〒700-8505岡山市北区中山下2丁目1番80号川崎医科大学眼科学2教室Reprintrequests：ToshihiroImai,DepartmentofOphthalmology2,KawasakiMedicalSchool,2-1-80Nakasange,Okayama7008505,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（121）1493 はじめにスペクトラルドメイン光干渉断層計（spectraldomainopticalcoherencetomography：SD-OCT）の普及により視細胞内節外節接合部（junctionbetweenphotoreceptorinnerandoutersegment：IS/OS）を指標に視力の根源とされている視細胞外節の状態を評価できるようになった．しかし，視細胞外節の評価はOCTの解像度や自動セグメンテーションの問題により，厚みによる定量的評価を行った報告は少なく1,2），おもにIS/OSの有無による定性的評価が行われてきた3,4）．近年では，IS/OSとされていた高反射ラインは視細胞内節のミトコンドリアを反映しているellipsoidzoneであると報告されている5）が，本研究では筆者らの既報6,7）に合わせてIS/OSと表記する．以前に筆者らは，視細胞外節の代謝に重要である網膜色素上皮（retinalpigmentepithelium：RPE）を含めたIS/OS内縁からRPE外縁までの距離（totaloutersegmentandRPE/bruchmembrane：TotalOS&RPE/BM）2）の定量を行い，中心窩下のTotalOS&RPE/BMは平均81.3μmで年齢との相関がないことを報告した6）．さらに，裂孔原性網膜.離術後における中心窩下のTotalOS&RPE/BMは正常眼よりも減少しおてり，経過とともに増加し，術後6カ月で正常眼と同等の値になったことから，視細胞外節の再生過程を二次的に定量することが可能であったことを報告した7）．今回，筆者らは黄斑部領域における視細胞外節の厚みと視機能との上方耳側鼻側下方関連を検討する前段階として，層境界検出アルゴリズムによりTotalOS&RPE/BMの測定が可能なSD-OCTを用いて，正常眼における黄斑部領域での定量および年齢，屈折度数との相関，性差について検討した．I対象および方法対象は研究に対してインフォームド・コンセントを行い同意が得られ，眼科疾患の既往はなく，検眼鏡や眼底写真，OCT所見が正常であり，屈折異常以外の眼科的疾患を有さない健常者57例57眼（男性26例，女性31例）で，右眼のデータを採用した．矯正視力は1.0以上で中心固視が可能であったものとした．全体の平均年齢は49.7±18.4（20.79）歳で，平均屈折度数は.1.75±3.12（＋3.75..9.50）Dであった．男性の平均年齢は48.7±18.8（20.79）歳，年齢の内訳は20代5例，30代5例，40代3例，50代5例，60代4例，70代4例，女性の平均年齢は50.5±18.3（20.79）歳，年齢の内訳は20代4例，30代5例，40代5例，50代5例，60代6例，70代6例である．平均屈折度数は男性.2.60±3.20（＋2.75..9.50）Dで，女性.1.00±2.90（＋3.75..8.50）Dであった．使用機器はSD-OCT（RS-3000R：NIDEK）を用い，スキャンモードとして6.0mmの黄斑ラジアルスキャンで測定した．黄斑ラジアルスキャンは黄斑部を15°間隔に12本スキャンし，加算枚数は5枚とした．中心窩から1mm部位と3mm部位の各12点（合計24点）のTotalOS&視細胞内節外節接合部内縁網膜色素上皮外縁図1TotalOS&RPE/BMのセグメンテーション上段：SD-OCTにより黄斑部を15°間隔に12本ラジアルスキャンし，中心窩から1mmと3mm部位の各12点（合計24点）のTotalOS&RPE/BMを内蔵ソフトより抽出した．1mm，3mm部位の耳側（135°.225°），上方（45°.135°），鼻側（45°.315°），下方（225°.315°）の平均を算出し，4象限のTotalOS&RPE/BMとした．下段：TotalOS&RPE/BMは視細胞内節外節接合部内縁.網膜色素上皮外縁とした．1494あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015（122） RPE/BMを計測し，上方（45°.135°），耳側（135°.225°），下方（225°.315°），鼻側（45°.315°）の平均値を算出し，4象限のTotalOS&RPE/BMとした（図1）．TotalOS&RPE/BMはIS/OS内縁からRPE外縁までとし，そのセグメンテーションは内蔵ソフトの層境界検出アルゴリズムにより自動で行われた．層境界の検出が不正確な場合は再測定を行い，画質を示すsignalstrengthindex（SSI）は7以上の信頼性のある結果を採用した（図1）．検討項目はTotalOS&RPE/BMの4象限での比較，TotalOS&RPE/BMの年齢，屈折度数との相関および性差である．統計学的検討はTotalOS&RPE/BMの4象限での比較に対して，分散分析（ANOVA）法を用いて有意差が得られた場合はScheffe多重比較法を行った．また，年齢や屈折度数との相関に対して，4象限ではSpearman順位相関係数，性差に対してはMann-WhitneyUtestを用いて危険率5％未満を統計学的に有意とした．なお，本研究は川崎医科大学倫理委員会の承認を得て行った．II結果1.TotalOS&RPE/BMの中心窩および4象限での比較TotalOS&RPE/BMは，中心窩では80.6±5.5μmと他象限と比較し有意に厚く（p＜0.01），1mm部位は上方70.3±3.4μm，耳側70.9±3.4μm，下方68.9±3.6μm，鼻側71.3±3.6μmで，鼻側，耳側，上方，下方の順に厚く，下方は鼻側，耳側と比較し有意に薄かった（p＜0.01，0.05）．3mm部位は上方68.0±3.0μm，耳側67.0±3.3μm，下方66.0±3.6μm，鼻側66.8±3.8μmで，上方，耳側，鼻側，下方の順に厚く，下方は上方と比較し有意に薄かった（p＜0.05）．全象限1mm部位より3mm部位が有意に薄かった（p＜0.01）（図2，3）．性差では，男性は中心窩80.3±6.4μmと他象限と比較し有意に厚く（p＜0.01），1mm部位は上方69.8±3.5μm，耳側70.0±3.4μm，下方68.0±4.1μm，鼻側70.2±3.6μmで，鼻側，耳側，上方，下方の順に厚かった．3mm部位は上方67.9±2.4μm，耳側66.7±3.2μm，下方65.8±4.0μm，鼻側69.2±3.9μmで，鼻側，上方，耳側，下方の順に厚かった（図2，3）．女性は中心窩80.8±4.8μmと他象限と比較し有意に厚く（p＜0.01），1mm部位は上方70.6±3.2μm，耳側71.7±3.3μm，下方69.7±3.0μm，鼻側72.0±3.4μmで，鼻側，耳側，上方，下方の順に厚かった．下方は耳側と比較し有意に薄かった（p＜0.05）．3mm部位は上方68.2±3.5μm，耳側67.1±3.3μm，下方66.2±3.3μm，鼻側66.5±3.7μmで上方，耳側，鼻側，下方の順に厚かった（図2，3）．男女ともに中心窩は他象限と比較して有意に厚く，全象限（123）図2TotalOS&RPE/BMマップ内円：1mm部位TotalOS&RPE/BM．外円：3mm部位TotalOS&RPE/BM．1mm部位より3mm部位が有意に薄かった（p＜0.01）（図2，3）．また，各象限における性差では，1mm部位の鼻側のみ女性と比較して男性が有意に薄かった（p＜0.05）（図4）．あたらしい眼科Vol.32，No.10，20151495 901mm部位8090全体＊＊＊TotalOS＆RPE/BM（μm）TotalOS＆RPE/BM（μm）TotalOS＆RPE/BM（μm）TotalOS＆RPE/BM（μm）TotalOS＆RPE/BM（μm）＊男性701mm＊＊70＊＊＊＊女性＊＊◆3mm6050上方耳側下方鼻側903mm部位80＊上方耳側下方鼻側90男性80男性701mm＊＊70＊＊女性＊＊＊＊◆3mm60605050上方耳側下方鼻側上方耳側下方鼻側90女性＊801mm＊＊＊＊70＊＊＊＊◆3mm6050上方耳側下方鼻側図31mm，3mm部位における各象限の比較全体，男性，女性：4象限ともに1mm部位より3mm部位が図41mm，3mm部位における各象限の性差男性1mm部位の鼻側のみ，女性よりも有意に薄かった（p＜0.05）．＊：p＜0.05．RPE/BMは中心小窩から周辺になるに従い薄くなると報告している2）．この理由として，中心窩では錐体外節の先端がRPEまで達しているのに対して，周辺では錐体外節が杆体外節の半分の長さでRPEから伸びた微絨毛に包まれていることが関与していると述べている．また，Ootoらの3DOCTを用いた検討では，視細胞外節の厚みは中心部網膜から周辺有意に薄かった（p＜0.01）．全体：1mm部位において下方は鼻側，耳側と比較し有意に薄かった（p＜0.01，0.05）．3mm部位において下方は上方と比較し有意に薄かった（p＜0.05）．女性：1mm部位において下方は鼻側と比較し有意に薄かった（p＜0.05）．＊＊：p＜0.01，＊：p＜0.05．2.TotalOS&RPE/BMと年齢および屈折度数との相関年齢との相関では，男性の中心窩のみ加齢に伴いTotalOS&RPE/BMが減少する負の相関が認められた．屈折度数との相関では男性，女性ともに全象限において屈折度数との相関はなかった（表1）．性別による各パラメータでの比較では，男女間で年齢（p＝0.7075），屈折度数（p＝0.1044）に有意差はなかった．III考按1.TotalOS&RPE/BMの黄斑部領域での定量今回のSD-OCTを用いたTotalOS&RPE/BMの黄斑部領域における定量により，TotalOS&RPE/BMは中心窩でもっとも厚く，全象限で1mm部位より3mm部位が有意に薄いことが明らかとなった．Srinivasanらのultrahigh-resolutionOCT（UHR-OCT）を用いた検討では，TotalOS&1496あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015になるにつれ薄くなると報告している1）．Hoganら8）のヒト網膜の組織学的検討では，視細胞内節の付け根からRPEの距離は後極部より周辺部のほうが短いと報告している．本研究の結果は，これらのUHR-OCTを用いたSrinivasanら2）や3DOCTを用いたOotoら1）の報告，Hoganら8）の組織学的所見とも一致する結果であった．よって，TotalOS&RPE/BMを測定することでRPEを含めた視細胞外節厚を二次的に定量することが可能であると考えられた．今回の検討により，日本人における黄斑部領域のTotalOS&RPE/BMを定量することができた．2.TotalOS&RPE/BMの4象限での比較および年齢，屈折度数との関連4象限における比較検討では，有意差はみられなかったが，1mm部位および3mm部位において下方が他象限と比較して薄い傾向があった．また，各象限で性差をみたところ1mm部位の鼻側のみ女性と比較して男性が有意に薄く，その他の象限も男性が薄い傾向にあったが有意差はなかった．Curcioら9）の組織学的検討では，44.58歳頃から杆体細胞密度は下方網膜から減少しはじめ，その減少は加齢とともに全体へ広がると報告している．しかし，本研究では男性の中心窩以外はTotalOS&RPE/BMと年齢に負の相関はみら（124） 表1TotalOS&RPE/BMと年齢および屈折度数との相関年齢屈折度数相関係数p値相関係数p値中心窩.0.10940.41800.09720.4721全体1mm上方耳側下方鼻側.0.1673.0.0203.0.13350.01920.21360.88090.32210.8871.0.05370.05590.03940.12530.69140.67950.77110.35303mm上方耳側下方鼻側.0.04250.1458.0.1535.0.09520.75330.27910.25440.4813.0.14670.0927.0.00080.03940.27610.49270.99500.7712中心窩.0.49360.0104＊.0.11050.5909男性1mm上方耳側下方鼻側.0.15760.0496.0.3019.0.03800.44200.81000.13390.85380.04130.0921.0.07650.05720.84120.65440.71020.78133mm上方耳側下方鼻側.0.03060.1149.0.2326.0.15860.88190.57620.25280.43890.07940.0965.0.09710.10960.69970.63920.63700.5941中心窩0.19480.29360.25700.1628女性1mm上方耳側下方鼻側.0.1814.0.0820.0.03110.00280.32880.66100.86800.9880.0.2337.0.11510.0172.0.02340.20580.53750.92680.90043mm上方耳側下方鼻側.0.04200.1511.0.0469.0.01270.82250.41720.80240.9457.0.30080.05720.0416.0.01370.10020.75990.82400.9418れなかったため，下方が他象限よりも薄かった理由や1mm部位の鼻側のみ男性が有意に薄かった理由は不明であり，今後もさらなる検討が必要である．年齢や屈折度数との関連については，男性の中心窩のみ加齢に伴い薄くなる負の相関がみられたが，全象限で屈折度数との相関はなかった．これは，以前に筆者らが報告した中心窩下のTotalOS&RPE/BMは加齢による変化がなく，女性のみ屈折度数の近視化に伴い厚みが減少し，遠視化に伴い増加する正の相関がみられた結果6）と異なるものであった．TotalOS&RPE/BMと年齢，屈折度数との関連を検討した報告は少なく，Srinivasanらの加齢に伴いTotalOS&RPE/BMが減少するという本研究と同様の報告2）もあるが，一定の見解は得られなかった．本研究と筆者らの既報との結果が異なる要因としては，対象者における屈折異常の程度差による影響も考えられるため，屈折異常の程度を揃えたうえで，TotalOS&RPE/BMと年齢，屈折度数との関連を詳細（125）（＊：p＜0.05）に検討する必要がある．おわりに今回，筆者らはSD-OCT（RS-3000R）を用いて日本人の正常眼におけるTotalOS&RPE/BMの黄斑部領域での定量を行った．TotalOS&RPE/BMは男性の中心窩のみ年齢との相関があり，耳側，上方，鼻側と比較して下方が薄い傾向にあった．しかし，本研究の問題点としては，対象者に中等度以上の近視眼が含まれていること，黄斑部ラジアルスキャンにおける測定ポイントの少なさ，症例数の少なさがあげられる．そのため，今後は症例数を増加し，対象の屈折異常の程度を限定したうえでのさらなる検討が必要である．そして，視細胞外節病をはじめとする網膜疾患における黄斑部領域のTotalOS&RPE/BMを定量し，臨床的意義や視機能との関連を検討する予定である．あたらしい眼科Vol.32，No.10，20151497 文献1）OotoS,HangaiM,TomidokoroAetal：Effectsofage,sex,andaxiallengthonthethree-dimensionalprofileofnormalmacularlayerstructures.InvestOphthalmolVisSci52：8769-8779,20112）SrinivasanVJ,MonsonBK,WojtkowskiMetal：Characterizationofouterretinalmorphologywithhigh-speed,ultrahigh-resolutionopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci49：1571-1579,20083）OokaE,MitamuraY,BabaTetal：Fovealmicrostructureonspectral-domainopticalcoherencetomographicimagesandvisualfunctionaftermacularholesurgery.AmJOphthalmol152：283-290,20114）OtaM,TsujikawaA,MurakamiTetal：Fovealphotoreceptorlayerineyeswithpersistentcystoidmacularedemaassociatedwithbranchretinalveinocclusion.AmJOphthalmol145：273-280,20085）StaurenghiG,SaddaS,ChakravarthyUetal：Proposedlexiconforanatomiclandmarksinnormalposteriorsegmentspectral-domainopticalcoherencetomography：theIN・OCTconsensus.Ophthalmology121：1572-1578,20146）後藤克聡，水川憲一，山下力ほか：スペクトラルドメイン光干渉断層計による正常眼での視細胞内節外節接合部-網膜色素上皮間距離の定量．あたらしい眼科30：1767-1771,20137）後藤克聡，水川憲一，今井俊裕ほか：スペクトラルドメイン光干渉断層計による裂孔原性網膜.離術後の視細胞内節外節接合部-網膜色素上皮距離の経時的変化．あたらしい眼科31：1070-1074,20148）HoganMJ,AlvaradoJA,WeddellJE：RETINA.HISTOLOGYoftheHUMANEYE─anatlasandtextbook.W.B.Sanuderscompany,Philadelphia,19719）CurcioCA,MillicanCL,AllenKAetal：Agingofthehumanphotoreceptormosaic：evidenceforselectivevulnerabilityofrodsincentralretina.InvestOphthalmolVisSci34：3278-3296,1993＊＊＊1498あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015（126）
硝子体手術後に残存，再燃した糖尿病黄斑浮腫に対するトリアムシノロンアセトニド（マキュエイド®）硝子体内注射についての検討
2015年10月31日 土曜日《原著》あたらしい眼科32（10）：1487.1491，2015c硝子体手術後に残存，再燃した糖尿病黄斑浮腫に対するトリアムシノロンアセトニド（マキュエイドR）硝子体内注射についての検討川原周平＊1江内田寛＊2石橋達朗＊3＊1国立病院機構小倉医療センター眼科＊2佐賀大学医学部附属病院眼科＊3九州大学大学院医学研究院眼科学分野IntravitrealInjectionofMaQaidR,aNewTriamcinoloneAcetonide,forDiabeticMacularEdemaRemainingorRecurringafterVitreousSurgeryShuheiKawahara1）,HiroshiEnaida2）andTatsuroIshibashi3）1）DepartmentofOphthalmology,KokuraMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,SagaUniversityHospital,3）DepartmentofOphthalmology,KyushuUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences目的：硝子体手術後に残存，再燃した糖尿病黄斑浮腫に対し，トリアムシノロンアセトニド（マキュエイドR）を硝子体内注射し，その経時変化を検討した．対象および方法：対象は5名8眼で，1回の投与を1件とし，計15件について検討した．薬剤は眼灌流液に懸濁し27ゲージ針で硝子体内注射した．結果：中心窩平均網膜厚（CRT）が減少したのは13件（86.6％）で，2件は無効であった．CRTが減少しはじめる時期は1週間以内が11件，1週間以上が2件であった．薬剤の硝子体内平均滞留期間は28日（7.56日）で，黄斑浮腫の再燃を11件（84.6％）に認めた．2件（15％）で軽度の眼圧上昇を認めたが，眼内炎の発生はなかった．結論：硝子体手術後の糖尿病黄斑浮腫に対しマキュエイドR硝子体内注射は安全で有効な治療法となるが，高率で再燃するため繰り返し投与する必要がある．Purpose：ToinvestigatetheresultsofMaQaidR（MaQ）,thenewlyreleasedtriamcinoloneacetonide,injectedintothevitreousofeyeswithdiabeticmacularedema（DME）remainingorrecurringaftervitreoussurgery.PatientsandMethods：Eighteyesof5DMEpatientswereadministereda4mgintravitrealinjectionofMaQusinga27-gaugeneedle.Atotalof15injectionswereinvestigatedrespectively.Results：Centralretinalthickness（CRT）decreasedin13injections（86.6％）.CRTstartedtodecreasewithin1weekin11injectionsandwithin2weeksin2injections.VisibletracesofMaQpostintravitrealinjectionlastedforanaverageof28days（range：7-56days）.DMErecurredin11injections（84.6％）.Twoinjections（15％）experiencedmildintraocularpressureelevation,andnopatientsshowednon-infectiousendophthalmitis.Conclusion：IntravitrealinjectionofMaQintoDMEeyespostvitreoussurgerywasfoundtobesafeandeffective.However,repeatinjectionsmightbeneededinDMEeyeswithahighrecurrence.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（10）：1487.1491,2015〕Keywords：トリアムシノロンアセトニド（マキュエイドR），糖尿病黄斑浮腫，硝子体内注射，硝子体手術．triamcinoloneacetonide（MaQaidR）,diabeticmacularedema,intravitrealinjection,vitreoussugery.はじめに糖尿病黄斑浮腫は糖尿病網膜症のなかでも治療抵抗性の病態で，網膜症進行の程度とは無関係に進行することがある．したがって，一見軽度の網膜症でも，黄斑浮腫があるだけで視力の低下をきたしてしまうことがあり，注意が必要である．糖尿病黄斑浮腫の治療は網膜光凝固術にはじまり，さらに技術の進歩とともに硝子体手術もその治療法の一つとなった．そして近年ではそうした侵襲的治療によらない薬物療法，つまりステロイドや血管内皮増殖因子（VEGF）阻害薬を用いた比較的侵襲の少ない治療が注目されるようになって〔別刷請求先〕川原周平：〒812-8582福岡市東区馬出3-1-1九州大学大学院医学研究院眼科学分野Reprintrequests：ShuheiKawahara,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyushuUniversityGraduateSchoolofMedicine,3-1-1Maidahi,Higashi-ku,Fukuoka-shi,Fukuoka812-8582,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（115）1487 きている1,2）．しかし，いずれをもってしても，糖尿病黄斑浮腫に対する絶対的治療法とはなりえないのが現状である．これまでは最初の治療として適応外の使用にはなるが比較的侵襲の少ないトリアムシノロンTenon.下注射を行ったり，局所性の黄斑浮腫であれば，原因となる毛細血管瘤の直接光凝固，びまん性であれば格子状光凝固を行ったりしていたが，最近ではVEGF阻害薬硝子体内注が第一選択となりつつある1）．そして，それらの治療に反応しない症例に対し，硝子体手術が選択されることがある3）．また，硝子体の黄斑部への牽引や黄斑上膜の合併が確認される場合には，初めから硝子体手術が選択されることもある．ところが最終的に硝子体手術を行ったとしても，黄斑浮腫が残存したり，しばらくして再燃することが少なからずあるため，そうなるとつぎの治療がなくなることが多い．硝子体手術後のVEGF阻害薬は眼内滞留期間が短いため効果が期待できず，またその分血中濃度上昇も大きくなることが予想されるため全身合併症が危惧される4）．それに対し，トリアムシノロンアセトニドは難溶性ステロイドであり，比較的効果が長期間持続するため有効な治療になりうる．しかし，これまでもっともよく使用されていたトリアムシノロンアセトニドであるケナコルト-AR（ブリストル社）には添加物が含まれているため，それが原因と推測される非感染性眼内炎がたびたび報告された5,6）．そのため投与前に添加物を十分に洗浄，除去して投与を行うのだが，それでも非感染性眼内炎が起こることがあった．したがって，硝子体手術後に再燃した黄斑浮腫に対してトリアムシノロンアセトニドを硝子体内注射することに多くの眼科医は抵抗があり，そのような症例にはもはや打つ手がないという状況であった．そんななか，硝子体内注用のマキュエイドR（わかもと製薬）が承認を得た．このマキュエイドRは添加物を含まないトリアムシノロンアセトニドであるため，無菌性眼内炎のリスクがなく安全に硝子体内注射を行えると考えられた．そこで，筆者らは硝子体手術後に残存もしくは再燃した糖尿病黄斑浮腫に対しマキュエイドRを硝子体内注射し，その経過についての検討を行った．I対象および方法平成24年5月.平成25年3月に糖尿病黄斑浮腫に対し当院で硝子体手術を施行し，術後1カ月以上経っても黄斑浮腫が消失しなかった，もしくは再燃した5名8眼を対象とした．内訳は男性4名，女性1名，平均年齢69.3歳．中心窩平均網膜厚（CRT）の測定はZeiss社のCirrusHD-OCTを用いた．黄斑浮腫再燃の定義として，OCTで治療前のCRTと同等，またはそれ以上になったものを再燃とした．マキュエイドR硝子体内注射前の平均CRTは690.0μmであった．手術はAlcon社のコンステレーションRの25ゲージシス1488あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015テムで行い，有水晶体眼は白内障の同時手術も行った．マキュエイドRの硝子体内注射に際しては，まず，マキュエイドR1バイアルにオペガードMA眼灌流液R（千寿製薬）1mlを注入しトリアムシノロンアセトニド濃度が40mg/mlになるように懸濁した．つぎにイソジンで眼瞼の消毒を行い，希釈したPAヨードで眼表面を洗浄，消毒した．角膜を穿刺し0.1ml程度前房水を除去した後，角膜輪部から3.5mmの部位より27ゲージ針でマキュエイドR懸濁液0.1ml（トリアムシノロンアセトニドとして4mg）を硝子体内に注射した．注射後は綿棒でしばらく穿刺部位を圧迫し眼内液の漏出がないことを確認し，最後に細隙灯顕微鏡と倒像鏡を用いて眼表面，眼内の観察を十分に行った．経過観察は眼圧測定，OCTによるCRT測定，眼底検査を行い，黄斑浮腫が減少しはじめる時期，眼内のマキェイドRが消失する時期，黄斑浮腫が再燃する時期，合併症について検討を行った．また，マキュエイドR硝子体内注射後，黄斑浮腫が再燃した症例に対して薬剤の再投与を複数回行ったものが5眼あり，各投与に関して検討を行ったため1回の投与を1件と数え，計15件に対して検討を行った．実際には1回のみの投与が4眼，2回投与が4眼，3回投与が1眼であった．II結果投与前の平均CRTは690.0μmであったが，マキュエイドRの硝子体内注射後1週間で509.3μm，1カ月で449.1μmと有意に減少した（図1）．投与後2カ月の平均CRTは557.4μmと投与前と比較して減少してはいたが，再燃傾向があり，有意な低下は認められなかった．2眼については単回の投与で著明に黄斑浮腫の改善がみられ，その後再燃することがなかった（図2）．投与を行った15件のうち，実際にCRTが減少したのは13件（86.6％）で，2件は無効であった．投与後6カ月間経過観察ができたのは7件であり，それらの6カ月後の平均CRTは投与前678.6μmから投与後512.1μmと投与前に比べて有意に減少したが，徐々に再燃傾向であった（図3）．CRTが減少しはじめる時期は1週間以内が12件（92％），2週間以内が1件（8％）で，効果のあったすべての症例で2週間以内に効果が認められた．眼内のマキェイドRは，硝子体内注射直後は後極一帯に認めたが，翌日以降の診察では硝子体腔の下方に沈殿しているのが観察された（図4）．この眼内のマキェイドRが肉眼的に消失する時期は，1週間が1件（6.7％），3週間が2件（13.3％），1カ月が10件（66.7％），2カ月が2件（13.3％）であり，平均滞留期間は28日であった．投与回数ごとに検討すると，初回投与後は平均27.5日，2回目投与後は平均28日，3回目投与後は28日であった．黄斑浮腫が再燃するまでの期間は1カ月が1件（10％），2（116） 8001,2009008001,000700CRT（μm）＊＊CRT（μm）6005006004004003002002001000投与前1W1M2M0投与前1W1M2M経過期間経過期間図1マキュエイドR投与後のCRT経時変化（2カ月）左：全15件の経時変化．右：平均CRTの経時変化．投与後1週間，1カ月までは有意に減少．＊＊＊＊＊＊＊CRT（μm）図2OCT像左：マキュエイドR投与前．著明な黄斑浮腫を認める．右：投与後1週間で黄斑浮腫は消失．9001,000800900700800700600500600CRT（μm）500400400300300200200100100投与前1W01M2M3M4M5M6M0投与前1W1M2M3M4M5M6M経過期間経過期間図3マキュエイドR投与後のCRT経時変化（6カ月）左：6カ月経過観察できた7件のCRT経時変化．右：平均CRTの経時変化．6カ月間にわたり有意な低下がみられた．カ月が4件（36％），3カ月が3件（27％），4カ月が3件（27％）であった．さらに，投与回数ごとに再燃までの期間を検討すると，初回投与後は平均2.25カ月，2回目投与後は平均3.0カ月，3回目投与後は2カ月であった．また，眼内のマキェイドRが消失する前に黄斑浮腫が再燃したものはなかった．合併症として眼圧上昇を認めたものが2件（15％）あり，（117）1件は2回投与眼で2回目の投与後に，2件目は3回投与眼の2回目投与後に生じた．同症例の3回目投与後には眼圧上昇は認めなかった．いずれの眼圧も25mmHg以下であり，ラタノプロスト点眼薬で眼圧は20mmHg以下にコントロールが可能であった．また，眼圧上昇発現時期はともにマキュエイドR硝子体内注射後2カ月半であった．いずれも1カ月以内に正常眼圧に低下し緑内障点眼は不要となった．さらあたらしい眼科Vol.32，No.10，20151489 図4眼底写真左：マキュエイドR投与直後．右：投与翌日．下方に沈殿している．に，マキュエイドR硝子体内注射直後に硝子体出血を認めたものが1件（7％）あったが，出血の程度は視力に影響するほどのものではなかった．この出血は翌日には消失していた．経過中，感染性眼内炎および非感染性眼内炎は認めなかった．最終経過観察期間は異なるが，8眼中6眼で最終的に黄斑浮腫が改善している．III考按糖尿病黄斑浮腫に対するトリアムシノロンアセトニドの硝子体内注射は，非感染性眼内炎，眼圧上昇，白内障などの副作用のために敬遠される傾向にあった．そのため近年は副作用が比較的少ないVEGF阻害薬が薬物療法の中心となっているが，その一方でさまざまなスタディにおいてトリアムシノロンアセトニドの有効性が証明されている7.9）．糖尿病黄斑浮腫を対象としたマキュエイドR硝子体内注の第II/III相試験では，有硝子体眼において有意に最高矯正視力とCRTの改善が認められている8）．本研究ではマキュエイドRを有硝子体眼ではなく無硝子体眼に投与し，糖尿病黄斑浮腫に対する治療効果および経過について検討した．マキュエイドR硝子体注後，多くの症例で黄斑浮腫の改善がみられ，しかもそのほとんどで効果の発現が投与後1週間と早かった．黄斑浮腫改善効果は1カ月目まで続いたが，効果は短期的であり，2.4カ月の間にほとんどが徐々に再燃した．なかには初回投与時には効果がなかったものの2回目の投与では浮腫の改善がみられた症例や，逆に初回は効果があったものの2回目には効果を認めなかった症例もあり，その違いが何によるものかは不明であった．また，すべての症例において初回投与後と2回目投与後で眼内の薬剤滞留期間にはほとんど差がなかったにもかかわらず，2回目の投与後のほうがわずかだが効果が長く持続した．投与回数を重ねるごとに効果の持続期間が長くなっていくのかは今回の検討ではわからないので，今後検討していく必要がある．他のトリアムシノロンアセトニド4mgの有硝子体眼での眼内滞留期間は93±28日（半減期18.7日）と報告されている10）が，マキュエイドRでは52.9％の症例で84日後にも眼内にマキュエイドRの粒子が観察され，大多数が56.168日で消失する8）．無硝子体眼においては同様に他のトリアムシノロンアセトニド4mgの半減期は3.2日であり，それから計算すると眼内滞留期間は約16日と考えられるが，本研究でマキュエイドRの平均眼内滞留期間は28日と長かった．その差が何によるものかは今回は具体的に検討していないが，粒子形状の違いがその差を生み出している可能性がある（図5）．ケナコルトRは表面が平滑な部分が多いのに対しマキュエイドRは表面がかなり凸凹している．実際にケナコルトRに比べてマキュエイドRは粒子径が大きいため，溶解に時間がかかり眼内滞留時間が長くなっているのかもしれない．2011年に日本網膜硝子体学会主導で行われた調査では，ケナコルトRを硝子体内注射した後の非感染性眼内炎の発症率は1.6％であり，海外での報告（0.2.1.6％）と大差がなかった5）．実際には感染性眼内炎と非感染性眼内炎の鑑別が困難なこともあり，一度眼内炎を経験してしまうとそれ以降の投与は躊躇してしまうことが多い．しかし，非感染性眼内炎の原因となりうる添加物を含まないマキュエイドRであれば発症のリスクは低いと考えられる．マキュエイドR硝子体内注の第II/III相試験では有硝子体眼に投与されたが，感染性眼内炎または非感染性眼内炎の発症はなかった8）．本研究でも対象数が少ないが眼内炎を起こした症例はなく，マキュエイドR硝子体内注では眼内炎の発生頻度が非常に少ないことが予想される．トリアムシノロンアセトニド硝子体内注の副作用として白1490あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015（118） 図5電子顕微鏡像左：ケナコルトR．Bar：2μm．右：マキュエイドR．Bar：5μm．マキュエイドRのほうが粒子が大きい．内障の進行があるが，マキュエイドR硝子体内注後の白内障進行率は35.5％であると報告されている8）．今回検討した症例のように眼内レンズ挿入眼であれば白内障進行の心配が不要である．したがって，眼内レンズ挿入眼であれば有硝子体眼の症例でも積極的に投与を検討してよいと思われる．もう一つのトリアムシノロンアセトニド硝子体内注の副作用として眼圧上昇が重要である．有硝子体眼におけるマキュエイドR硝子体内注では29.4％に24mmHg以上の眼圧上昇を認めたが外科的手術に至った症例はなく，いずれも点眼で眼圧のコントロールは可能であったと報告されている8）．本研究では眼圧上昇を認めた症例は15％と少なく，比較的軽度の眼圧上昇であり眼圧コントロールも容易であった．これは無硝子体眼のほうが有硝子体眼に比べ薬剤の滞留時間が短いためと考えられる．また，初回投与後と3回目投与後には眼圧上昇を認めず，2回目投与後のみ眼圧上昇を認めた症例があった．投与を繰り返すたびに眼圧上昇のリスクが増していくわけではないことを示唆するのかもしれないが，今回は1件だけなので今後投与症例を重ねて観察していく必要がある．その他，眼圧上昇以外でも繰り返し投与することによって副作用発現が高くなるものはなかった．糖尿病黄斑浮腫に対するVEGF阻害薬硝子体内注は初年度年間約8.9回の繰り返し投与が必要になる7）．マキュエイドRも効果は一時的であるが同様に繰り返しの投与を行うことで効果を持続させることが可能であると考えられ，そういう意味ではVEGF阻害薬と同様の使い方ができるかもしれない．さらに，再燃までの期間を考慮すると，マキュエイドRの場合は年間投与回数をVEGF阻害薬のそれ以下に抑えることができると考えられる．繰り返し投与した場合，副作用の発現頻度は増加する可能性があるが，今回は短期間に4回以上繰り返し投与を続けた症例はなかったため，さらに今後検討していく必要がある．今回，硝子体手術後の糖尿病黄斑浮腫に対しマキュエイドR硝子体内注を行ったが，大きな副作用はなく比較的安全（119）でかつ効果的な治療であることがわかった．これまでは硝子体手術後に残存した黄斑浮腫には安全かつ有効な治療法がなかったが，マキュエイドR硝子体内注は新たな治療の選択肢になるといえる．文献1）野崎実穂：糖尿病網膜症・黄斑浮腫の薬物治療（抗VEGF薬の効果）．あたらしい眼科32：349-356,20152）後藤早紀子：糖尿病網膜症・黄斑浮腫の薬物治療（ステロイド眼局所，全身治療）．あたらしい眼科32：357-360,20153）森實祐基：びまん性糖尿病黄斑浮腫に対する硝子体手術の現状．あたらしい眼科32：361-367,20154）MoisseievE,WaisbourdM,Ben-ArtsiEetal：Pharmacokineticsofbevacizumabaftertopicalandintravitrealadministrationinhumaneyes.GraefesArchClinExpOphthalmol252：331-337,20145）坂本泰二，石橋達朗，小椋佑一郎ほか：トリアムシノロンによる無菌性眼内炎調査．日眼会誌115：523-528,20116）MoshfeghiDM,KaiserPK,BakriSJetal：Presumedsterileendophthalmitisfollowingintravitrealtriamcinoloneacetonideinjection.OphthalmicSurgLasersImaging36：24-29,20057）DiabeticRetinopathyClinicalResearchNetwork（DRCR.net）：Randomizedtrialevaluatingranibizumabpluspromptordeferredlaserortriamcinolonepluspromptlaserfordiabeticmacularedema.Ophthalmology117：1064-1077,20108）小椋祐一郎，坂本泰二，吉村長久ほか：糖尿病黄斑浮腫を対象としたWP-0508（マキュエイドR硝子体内注用）の第II/III相試験．あたらしい眼科31：1876-1884,20149）杉本昌彦，松原央，古田基靖ほか：糖尿病黄斑浮腫に対するトリアムシノロンアセトニド製剤（マキュエイドR）の硝子体内注射の効果．あたらしい眼科30：703-706,201310）BeerPM,BakriSJ,SingerDMetal：Intraocularconcentrationandpharmacokineticsoftriamcinoloneacetonideafterasingleintravitrealinjection.Ophthalmology110：681-686,2003あたらしい眼科Vol.32，No.10，20151491
屈折型多焦点眼内レンズ挿入後の加齢性縮瞳に対するレーザー瞳孔形成術
2015年10月31日 土曜日《原著》あたらしい眼科32（10）：1483.1486，2015c屈折型多焦点眼内レンズ挿入後の加齢性縮瞳に対するレーザー瞳孔形成術藤本可芳子本田恭子和田有子入江智美高橋愛森山貴司フジモト眼科LaserIridoplastyforAge-relatedPupilConstrictionafterRefractiveMultifocalIntraocularLensImplantationKahokoFujimoto,KyokoHonda,YukoRWada,TomomiIrie,AiTakahashiandTakashiMoriyamaFujimotoEyeClinic目的：屈折型多焦点眼内レンズ（IOL）挿入後，加齢性縮瞳により術後裸眼近方視力が低下した症例にレーザー瞳孔形成術を行い，その有効性を検討した．対象および方法：対象は，屈折型多焦点IOL（SA40NおよびNXG1，AMO）挿入術後，裸眼近方視力が低下した10例13眼（平均年齢：59.8±7.0歳，術後経過月数：59.8±7.0カ月）．鼻側，鼻下側，下側の虹彩縁にアルゴンレーザーとND：YAGレーザーで約0.5.1.5mmの切開拡大を行った．遠視下と近視下の瞳孔径変化は，開放型オートレフラクトメータを用いて測定した．結果：遠視下と近視下の平均瞳孔径はいずれも有意に拡大した（p＜0.01）．裸眼遠方視力は変化がなかったが，裸眼近方視力は0.29から0.53に有意に改善した（p＜0.035）．結論：屈折型多焦点IOL挿入後の加齢性縮瞳による視裸近方眼視力低下症例に対し，レーザー瞳孔形成術は有効と考えられた．Ineyesthathadreceivedzonal-progressiverefractivemultifocalintraocularlenses（MF-IOLs）,theefficacyoflaseriridoplastyindecreasinguncorrectednearvisualacuity（UNVA）duetoage-relatedpupilconstrictionwasinvestigated.MF-IOLs（SA40NandNXG1,AMO）wereimplantedin13eyesof11patients；laseriridoplastyusingargonandYAGlaserswassubsequentlyperformed.Pupildiametersfornearanddistancevisionsweremeasuredbinocularlyusinganopen-fieldautorefractor.Meanpostoperativepupildiameterexpandedforbothdistanceandnearvisions（p＜0.01）,resultinginsignificantimprovementinUNVA（p＜0.035）.LaseriridoplastyeffectivelyrestoreddecreasesinUNVAduetoage-relatedpupilconstriction.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（10）：1483.1486,2015〕Keywords：屈折型多焦点眼内レンズ，瞳孔径，加齢性縮瞳，輻湊．refractivemultifocalintraocularlens,pupildiameter,age-relatedconstriction,convergence.はじめに屈折型多焦点眼内レンズ（multifocalintraocularlens：MF-IOL）SA40NおよびNXG1（AbbotMedicalOptics）は，同心円状に屈折の異なるゾーンを有し，遠方視と近方視が得られる1,2）．2.1mm径以下の中心部は遠方視ゾーン，その周りの3.4mmあるいは3.45mm径までのゾーンは近方視ゾーンである（図1）ため，近見視下瞳孔径はおよそ3.0mm以上必要である3,4）．MF-IOL挿入時は近方視下の瞳孔径が十分であっても，加齢により縮瞳するため5），挿入眼の近方視力が低下することがある6）．瞳孔径は散瞳点眼によって拡大可能であるが，瞳孔径のコントロールはむずかしく，羞明や遠方視力低下という欠点がある．手術による瞳孔拡大術はあるが，その効果は検討されていない．本研究は，屈折型MFIOL挿入後に縮瞳により近方視力が低下した症例に，レーザー瞳孔形成術を行い，その効果を後ろ向きに検討した．I対象および方法対象は，屈折型MF-IOL挿入後，縮瞳により近方視力の〔別刷請求先〕藤本可芳子：〒530-0041大阪市北区天神橋6-6-4フジモト眼科Reprintrequests：KahokoFujimoto,M.D.,FujimotoEyeClinic,6-6-4Tenjinbashi,Kita-ku,Osaka530-0041,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（111）1483 低下したため，2010年6月.2013年9月にフジモト眼科でレーザー瞳孔形成術を行った11例13眼（男性5名，女性6名）である．MF-IOL挿入前に暗所瞳孔径をColvard瞳孔計（Oasis,Glendora,CA）で測定し，4.0mm以上あることを確認した．全例，約5.6mm径の前.切開後に，MF-IOLSA40NおよびNXG1を.内に挿入した．術後合併症はなかった．術後経過観察時に近方視力が低下した症例に対し，開放型オートレフラクトメータWAM-5500（GrandSeiko）を用いて，両眼での遠方視下および近方（40cm）視下における瞳孔径を測定した7）．Nd：YAGレーザーによる後.切開術後や，近方視下の瞳孔径が2.8mm未満により縮瞳による視力低下と判断された症例に対し，レーザー瞳孔形成術を行った．点眼麻酔後，コンタクトレンズ装用し，アルゴンレーザーとNd：YAGレーザーを用いて，瞳孔縁に切開を行った8）．瞳孔中心は，近方視下では輻湊と縮瞳により鼻側に偏位する9,10）．瞳孔が鼻側に偏位しても，瞳孔径内にMF-IOLの近方視ゾーンが十分入っていないと，近方視力は得られない．よって，鼻側，鼻下側，下側の虹彩縁にレーザーによる切開を行った．まず，アルゴンレーザー（Ultima2000，Coher図1屈折型多焦点眼内レンズの屈折ゾーン（NXG1）ent）をスポット径500μm，照射時間0.2秒，エネルギー200mJで，3カ所にスポット照射を同位置に2回行った．その後，アルコンレーザーを照射した部位に，瞳孔縁から虹彩周辺に向けて0.6.2.5mJのNd：YAGレーザー（Selecta，Lumenis）を照射した．照射時は，瞳孔径が3.5mmぐらいとなり，瞳孔内にMF-IOLの近方視ゾーンが十分露見するまで慎重に切開した（図2）．3カ所の切開がお互いに接近すると瞳孔領が過分に拡大する危険性があるため，両レーザーの照射において照射位置には十分注意した．術後1週間，ステロイド（0.1％フルオロメトロン）点眼を行った．視力と瞳孔径を，瞳孔形成術前，術後1週，1カ月に検査した．遠方裸眼視力（uncorrecteddistantvisualacuity：UDVA）と矯正視力（correcteddistantvisualacuity：CDVA）は5m視力計，近方裸眼視力（uncorrectednearvisualacuity：UNVA）と矯正視力（correctednearvisualacuity：CNVA）は40cm視力表を用いて検査した．遠方視下と近方視下の瞳孔径は，同様に，開放型オートレフラクトメータで測定した．瞳孔形成術の前後の裸眼視力と瞳孔径の変化は，KruskalWallis検定とSteel-Dwass多重比較で解析した．また，術前から術後1カ月までの遠方視下と近方視下の瞳孔径の変化と，UNVAとUDVAのlogMAR視力の差との相関も調べた．結果は，平均±標準偏差で表記し，p＜0.05を統計的に有意差ありとした．II結果対象の11例13眼の平均年齢は59.8±6.7歳（範囲：48.70歳），MF-IOL挿入後から瞳孔形成術までの期間は55.0±27.7カ月（範囲：22.105カ月）であった．瞳孔形成術前の瞳孔径は，遠方視下で3.3±0.4mm，近方視下で2.6±0.3mmであった．対象の背景を表1に示す．術前後の遠近視力の変化を図3に示す．UNVAは，MFIOL挿入後3カ月と比較して，術前で低下していた（p＝図2屈折型多焦点眼内レンズ挿入眼のレーザー瞳孔形成術左：形成術前．右：形成術により拡大した瞳孔．1484あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015（112） 表1多焦点眼内レンズ挿入後から瞳孔形成術前における対象の5.0＊背景4.5眼数/症例数13/10年齢（歳），範囲59.8±7.0，48.70男性/女性5眼/6眼多焦点眼内レンズ挿入後3カ月挿入眼内レンズモデルSA40N6眼4.0術後1週間術後1カ月＊＊＊瞳孔径（mm）3.53.0モデルNGX17眼2.5視力，logMAR裸眼遠方.0.04±0.11矯正遠方.0.12±0.052.0瞳孔形成術前裸眼近方0.39±0.18図4レーザー瞳孔形成術の術前後の瞳孔径矯正近方0.01±0.04遠方視下（黒）と近方視下（白）の瞳孔径は，術後に有意にレーザー瞳孔形成術前増加した（＊：p＜0.01，p＜0.0005，Steel-Dwass多重比経過月数50.8±28.6，24.96較）．視力，logMAR裸眼遠方.0.04±0.10矯正遠方.0.08±0.07近方裸眼視力logMARの変化0.0－0.2－0.4－0.6－0.8裸眼近方0.53±0.17矯正近方0.00±0.00瞳孔径（mm）遠方視下近方視下3.3±0.42.6±0.3Nd：YAGレーザー後.切開術眼数術後期間（月）1240.9±22.4，12.86（平均±標準偏差）＊00.511.522.5－0.4－0.20.00.20.40.60.8視力，logMAR＊近方視下瞳孔径の増加（mm）図5瞳孔径の変化と，近方裸眼視力の差との関係レーザー瞳孔形成術の術前から術後1カ月のlogMAR視力差は，近方視下の瞳孔径の拡大と有意に相関した（実線，p＝0.029）．瞳孔径の変化を図4に示す．術後1カ月の瞳孔径は，遠方視下で4.2±0.3mm（3.8.4.7mm），近方視下で3.8±0.3mm術後1週間術後1カ月（3.4.4.4mm）であった．瞳孔形成術により，遠方視下，おp＝0.16挿入後3カ月瞳孔形成術前図3多焦点眼内レンズ挿入後3カ月，レーザー瞳孔形成術の術前，術後1週，1カ月までのlogMAR視力の変化裸眼近方視力（■）は，瞳孔形成術前に低下したが，形成術後に有意に改善した（＊：p＜0.035,Steel-Dwass多重比較）．一方，裸眼遠方視力（○），矯正遠方視力（●），矯正近方視力（□）は変化しなかった．0.16）が，瞳孔形成術により全例で改善した（p＜0.035）．術後1カ月のUNVAはMF-IOL挿入後と同等であった（p＝0.59）．一方，他の視力では術前後に変化はなかった．1例1眼は，術後UDVAは変化せずUNVAは改善したが，術後1週よりグレア，ハローを術前より強く訴えた．本症例の術前の瞳孔径は，遠方視下3.5mm，近方視下2.5mm，術後1週の瞳孔径は，遠方視下4.9mm，近方視下4.3mmで，術後の過大な瞳孔径によるものと考えられた．（113）よび近方視下の瞳孔径はともに有意に増加した（p＜0.01，p＜0.0005）．瞳孔径の増加と裸眼視力の向上の関係を調べた．UNVAのlogMAR視力変化は，近方視下の瞳孔径の拡大に伴って有意に向上し（図5，p＝0.029），相関係数では.0.63であった．一方，UDVAでは遠方視下の瞳孔径と相関はみられなかった（p＝0.46）．III考按屈折型MF-IOL挿入後の加齢性の縮瞳は，近方視力の低下をもたらす．アルコンレーザーとNd：YAGレーザーによる瞳孔形成術は，近方視下の瞳孔径を拡大し，UNVAを回復した．十分な瞳孔径は，屈折型MF-IOLの患者の選択には必須である6,11）．屈折型MF-IOL挿入時の瞳孔径は十分大きくても，加齢による縮瞳により近方視の低下が問題となあたらしい眼科Vol.32，No.10，20151485 る5）．瞳孔形成術などの外科的な治療は，視機能の改善に有効であると考えられているが，本検討により，その効果が確認された．瞳孔径が減少する要因としては，白内障手術による影響と加齢が考えられる．水晶体を手術的に除去すると，虹彩の形態は変化し，瞳孔径は小さくなる12）．瞳孔径の加齢変化はNakamuraらによって報告されており，60歳以上における近方視下の瞳孔径は明所で1.95.2.00mm，暗所で2.18.2.35mm程度と小さくなる5）．よって，屈折型MF-IOLの挿入眼は，瞳孔径の縮小によるUNVAの低下リスクを避けるために，瞳孔形成術などの対応が必要となる．本検討では，レーザー瞳孔形成術後1カ月で，遠方および近方視下での瞳孔径はそれぞれ0.5mm，1.2mm拡大し，UNVAが改善した．一方，CNVAは瞳孔径が増加しても変化はなかった．術前CNVAの矯正度数は2.40±0.71Dと，多焦点IOLの遠方屈折値に対して矯正したためと考えられた．Schaeffelらは，正常眼では瞳孔径1mmの縮瞳が1Dに対応することを示している13）．さらに，Bharadwajらは，輻湊により，両眼による近方視力は単眼視より増加すると報告している9）．本検討は，遠方と近方の瞳孔径差は0.3.0.7mmである．これはSchaeffelらの報告より小さいが，対象が高齢であったためと考えられた．レーザーによる瞳孔形成術を行うと，経時的に凝固部位は萎縮するため，瞳孔の拡大が懸念される．レーザー虹彩形成術は，各切開が互いに接近しないように行っているため，凝固部位の萎縮の影響は小さいと考えられる．さらに，加齢により瞳孔径は縮小する5）．本検討では，術後長期の瞳孔径変化は評価していないが，自験例では術後3年以上の症例において，瞳孔径は縮小傾向を示していた．切開位置が接近した症例では，萎縮性の瞳孔拡張もみられており，切開の位置には十分注意が必要である．本検討では，13眼のみと症例数は限られたていた．2004年より600眼以上の屈折型MF-IOLを挿入したが，加齢性の縮瞳によりUNVAが低下する割合は，現時点では多くない．しかし，今後，患者の加齢により症例数は増えると考えられる．屈折型MF-IOL挿入後の縮瞳によるUNVA低下に対し，近方視下の瞳孔径を拡大することは有効であると考えられていたが，臨床的な報告はなかった．今回，13眼の術後早期成績の検討により，レーザー瞳孔形成術は裸眼近方視力の回復に有効と考えられた．文献1）SteinertRF,AkerBL,TrentacostDJetal：AprospectivecomparativestudyoftheAMOarrayzonal-progressivemultifocalsiliconeintraocularlensandamonofocalintraocularlens.Ophthalmology106：1243-1255,19992）HunkelerJD,CoffmanTM,PaughJetal：CharacterizationofvisualphenomenawiththeArraymultifocalintraocularlens.JCataractRefractSurg28：1195-1204,20023）KawamoritaT,UozatoH：Modulationtransferfunctionandpupilsizeinmultifocalandmonofocalintraocularlensesinvitro.JCataractRefractSurg31：2379-2385,20054）FujimotoK,HondaK,WadaYRetal：Four-yearexperiencewithasiliconerefractivemultifocalintraocularlens.JCataractRefractSurg36：1330-1335,20105）NakamuraH,Bissen-MiyajimaH,OkiSetal：PupilsizesindifferentJapaneseagegroupsandtheimplicationforintraocularlenschoice.JCataractRefractSurg35：134138,20096）HayashiK,HayashiH,NakaoFetal：Correlationbetweenpupillarysizeandintraocularlensdecentrationandvisualacuityofazonal-progressivemultifocallensandamonofocallens.Ophthalmology.108：2011-2017,20017）Win-HallDM,HouserJ,GlasserA：StaticanddynamicaccommodationmeasuredusingtheWAM-5500Autorefractor.OptomVisSci87：873-882,20108）HoT,FanR：Sequentialargon-YAGlaseriridotomiesindarkirides.BrJOphthalmol76：329-331,19929）BharadwajSR,WangJ,CandyTR：Pupilresponsestonearvisualdemandduringhumanvisualdevelopment.JVis11：1-14,201110）YangY,ThompsonK,BurnsSA：Pupillocationundermesopic,photopic,andpharmacologicallydilatedconditions.InvestOphthalmolVisSci43：2508-2512,200211）SalatiC,SalvetatML,ZeppieriMetal：PupilsizeinfluenceontheintraocularperformanceofthemultifocalAMO-Arrayintraocularlensinelderlypatients.EurJOphthalmol17：571-578,200712）HayashiK,HayashiH：Pupilsizebeforeandafterphacoemulsificationinnondiabeticanddiabeticpatients.JCataractRefractSurg30：2543-2550,200413）SchaeffelF,WilhelmH,ZrennerE：Inter-individualvariabilityinthedynamicsofnaturalaccommodationinhumans：relationtoageandrefractiveerrors.JPhysiol461：301-320,1993＊＊＊1486あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015（114）
EX-PRESS®併用と非併用濾過手術の術後成績
2015年10月31日 土曜日《原著》あたらしい眼科32（10）：1477.1481，2015cEX-PRESSR併用と非併用濾過手術の術後成績輪島良太郎＊1新田耕治＊1杉山和久＊2立花学＊1山田美樹＊1棚橋俊郎＊1＊1福井県済生会病院＊2金沢大学医薬保健研究域視覚科学（眼科学）PostoperativeOutcomesofFiltrationSurgerywithandwithoutUseofEX-PRESSRFiltrationDeviceRyotaroWajima1）,KojiNitta1）,KazuhisaSugiyama2）,GakuTachibana1）,MikiYamada1）andToshiroTanahashi1）1）DepartmentofOphthalmology,Fukui-kenSaiseikaiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicalScience目的：EX-PRESSR使用の有無で分けた緑内障濾過手術の術後成績を比較検討する．対象および方法：2012年1月.2014年6月に福井県済生会病院で同一術者が施行した緑内障濾過手術，連続88例110眼を対象とした．EXPRESSR併用濾過手術群（エクスプレス群）と非併用線維柱帯切除術群（レクトミー群）に分けて術前術後の眼圧および術後合併症などについて検討した．結果：術後2週間.術後6カ月までの眼圧に有意差はなかったが，術後1.3日間の平均眼圧はエクスプレス群が有意に低値であった．結論：EX-PRESSRを使用した緑内障濾過手術は，術後極早期から目標眼圧に到達することが多く，合併症の頻度は同等だと考えられる．今後さらに長期の眼圧評価や合併症の検討が必要である．Objective：TocomparethesurgicaloutcomesoffiltrationsurgerywithorwithoutuseofEX-PRESSRfiltrationdevice.SubjectsandMethods：Eighty-eightsubjects（110eyes）whounderwentfiltrationsurgerybythesamesurgeonfromJanuary2012toJune2014weredividedintotwogroups：thosewhounderwentfiltrationsurgerywithuseofEX-PRESSR（Expressgroup）andthosewhounderwenttrabeculectomywithoutuseofEXPRESSR（trabeculectomygroup）.Weinvestigatedpreoperativeandpostoperativeintraocularpressureandpostoperativecomplications.Results：Therewasnosignificantdifferenceinintraocularpressurefrom2weeksuntil6monthspostoperatively,butmeanintraocularpressurewassignificantlylowerintheExpressgroupfromdays1-3postoperatively.Conclusion：MoresubjectsachievedthetargetintraocularpressureataveryearlypostoperativestageintheExpressgroup,butthefrequencyofcomplicationswasthesame.Furtherlong-termassessmentofintraocularpressureandinvestigationofpostoperativecomplicationsisrequired.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（10）：1477.1481,2015〕Keywords：エクスプレスR，濾過手術，合併症．EX-PRESSR,filtrationsurgery,complicationsはじめに視神経乳頭の脆弱性は個々人によって異なり，緑内障治療の目標は，負荷がかからないレベルまで眼圧を下げることにある．緑内障手術は，点眼治療もしくはレーザー治療によっても目標とする眼圧に到達しない患者に行う観血的な処置であり，緑内障手術のゴールドスタンダードは，代謝拮抗薬マイトマイシンCを併用した線維柱帯切除術である．しかし，創傷の治癒機転を阻害し，眼球に瘻孔を作製するため合併症の多い手術である．EX-PRESSRは濾過手術において使用するインプラントの一つで，強膜弁下に穿刺留置することで，前房と眼外の間に房水流出路を作製し，眼圧の下降を可能とするデバイスである1）．理論上，房水流出量を一定にコントロールすることができるので，通常のマイトマイシンCを使用した線維柱帯切除術に比べ，術中の前房虚脱が生じにくく，虹彩切除を回避できるので前房出血のリスクを減らすことができる．また，デバイスを用いることで再現性の高い手術になる．一方，術後の管理の必要性は線維柱帯切除術と変わらず，眼内に異物を埋め込むため，新たな合併症やリスクがある．EXPRESSRはステンレスのため磁力の影響を受ける．3テスラ〔別刷請求先〕輪島良太郎：〒918-8503福井市和田中町舟橋7-1福井県済生会病院Reprintrequests：RyotaroWajima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,Fukui-kenSaiseikaiHospital,Funabashi7-1,Wadanakamachi,Fukui-shi918-8503,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（105）1477 までの磁場強度のMRIではデバイスの偏位が生じないとされているが，術直後2週間以内のMRIの撮像は偏位の危険性があるため推奨されていない2,3）．わが国では2012年4月より保険適用となり，線維柱帯切除術にかわる手術方法になるか期待されている．今回，福井県済生会病院（以下，当院）におけるEX-PRESSR併用濾過手術の術後6カ月までの術後成績と術後合併症について検討した．また，同時期に当院で行われた非併用線維柱帯切除術との比較検討を行った．I対象および方法2012年1月.2014年6月に当院で同一術者が施行した緑内障手術，EX-PRESSR併用と非併用の連続症例を後ろ向きに検討した．当院では2012年7月からEX-PRESSR使用を開始し，閉塞隅角緑内障，血管新生緑内障の閉塞隅角期，活動性のあるぶどう膜炎による緑内障などの禁忌症例以外には，EXPRESSR併用濾過手術を行うことが多いので，2012年7月以降の線維柱帯切除術の施行数は少なく，2012年以降は当院で行う緑内障手術の大部分はEX-PRESSR併用濾過手術であった．EX-PRESSR併用濾過手術は2％キシロカイン5mlでTenon.下麻酔後，7-0バイクリルで角膜に制御糸を掛け，結膜輪部切開からTenon.の.離を行い，3.5×3.5mmの強膜弁を作製し，0.04％マイトマイシンCを90秒間塗布し，100mlの灌流液で洗浄する．強膜弁は単層で強膜の1/2層程度の厚さにする．その後，25Gポートナイフで強膜弁下のグレーゾーンから前房にプレ穿刺を行い，EX-PRESSRを強膜弁下に固定する．その後，強膜弁を10-0ナイロン糸で房水流出量をコントロールしながら結紮する．まず強膜弁の両角を縫合し，つぎにデバイス側方の強膜弁を輪部と平行になるよう1針ずつかける．それでも過剰濾過であれば，適宜縫合を追加し濾過量を調節する．円蓋部へ後退したTenon.を前転し，Tenon.を結膜の裏打ちとして2重にして10-0ナイロン糸で角膜輪部を2カ所縫合し，さらに前転したTenon.と結膜2層で角膜輪部に水平縫合を加え，角膜輪部でTenon.-結膜を圧着させ濾過胞ができるように閉創する．非併用線維柱帯切除術もEX-PRESSR併用濾過手術と同様に結膜の輪部を切開し，強膜弁を作製し，0.04％マイトマイシンCを90秒間塗布し，100mlの灌流液で洗浄する．つぎにKellyパンチで線維柱帯切除，虹彩剪刀で虹彩切除を行い，房水の流出量を調節しながら10-0ナイロン糸で強膜弁を結紮する．その後はEX-PRESSR併用濾過手術と同様に10-0ナイロン糸でTenon.と結膜2層で濾過胞ができるように輪部結膜を閉創する．1478あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015また，EX-PRESSR併用濾過手術と非併用線維柱帯切除術ともに，白内障との同時手術を行うときは，濾過胞を作製する位置を手術の最初に幅6mmでマーキングしておき，後はマーキングした部分にかからないように耳側角膜1面切開を作製し，超音波水晶体乳化吸引術を行って，創口を閉創後，それぞれの緑内障手術を進める．中心静脈閉塞症に続発した血管新生緑内障の1例では硝子体出血を繰り返していたため，25Gカニューラシステムによる硝子体手術により，硝子体出血を除去した後にEX-PRESSR併用濾過手術を行った．EX-PRESSR併用濾過手術群（エクスプレス群）と非併用線維柱帯切除術群（レクトミー群）の2群に分けて術前眼圧，術後1.3日目までの平均眼圧，術後4.7日目までの平均眼圧，術後2週間後の眼圧，術後1.6カ月後の眼圧，また術後6カ月間の合併症の頻度，術後処置の頻度を検討した．浅前房は前房が角膜中央の角膜厚の3倍以下と定義した．また，術前緑内障点眼数（眼圧下降薬を1剤，炭酸脱水酵素阻害薬内服を1剤，配合剤を2剤とカウント），強膜弁の縫合数，レーザー強膜弁縫合切糸（lasersuturelysis：LSL）施行本数，白内障もしくは硝子体手術との同時手術の有無も比較検討した．また，血管新生緑内障の術後前房出血についても2群間で比較検討した．眼圧値については，緑内障点眼薬の有無にかかわらず，術後2週間.6カ月の眼圧が2回連続で5mmHg≦眼圧値≦18mmHgをはずれた場合あるいは観血的濾過胞再建術（blebneedlingを除く）もしくは線維柱帯切除術の再手術が行われた場合をendpointと定義して，死亡した症例を除外した値を採用した．また，Kaplan-Meier生命表解析を用いて両群の眼圧生存率を比較した．眼圧値は眼球マッサージ，LSL，blebneedlingを行った場合は処置前の値を採用した．統計学的な処理については，2群間の比較にはunpairedt-testを用いた．また，眼圧推移に関する検討にはpairedt-testを使用した．眼数の比較検討にはc2検定を使用した．II結果2012年1月.2014年6月に行ったすべての緑内障手術連続88例110眼の内訳は，EX-PRESSR併用濾過手術が75眼，線維柱帯切除術が35眼であった．平均年齢は69.6±13.0歳，男性68例，女性20例，水晶体の状態は有水晶体眼が59眼，眼内レンズ挿入眼が29眼，無水晶体眼が9眼．緑内障病型の内訳は，広義原発開放隅角緑内障56眼，落屑緑内障28眼，血管新生緑内障17眼，ステロイド緑内障3眼，その他の緑内障6眼であった．エクスプレス群，レクトミー群の年齢，眼軸長，屈折度，術前眼圧，患者病型，水晶体の状態，術前点眼数，緑内障手術の既往に両群間で有意差はみられなかった（表1）．エクス（106） 表1患者背景表2強膜弁の縫合数，LSL施行本数エクスプレス群レクトミー群エクスプレス群レクトミー群n＝75n＝35p値n＝75n＝35p値70.1±12.3年齢（歳）（30.92）24.2±1.79眼軸長（mm）（22.0.27.6）.1.71±3.19屈折（D）（.11.7.5）29.0±11.1術前眼圧（mmHg）（9.48）66.2±12.9強膜弁の縫合数（本）4.68±1.034.94±0.940.185（41.82）0.133平均±SD（4.9）（3.7）24.3±1.62LSL施行本数（本）1.73±1.692.17±1.380.183（21.8.27.1）0.941.2.35±.3.22平均±SD（0.5）（0.5）（.13.2.75）0.357LSL：lasersuturelysis26.7±7.7（12.47）0.30130病型広義の原発開放隅角362025エクスプレス群n＝75レクトミー群n＝35緑内障眼圧（mmHg）落屑緑内障199血管新生緑内障125ステロイド緑内障21その他の緑内障600.171水晶体の状態有水晶体眼39242015105眼内レンズ挿入眼3180.179無水晶体眼533.64±1.063.63±0.94術前点眼数（本）（1.5）（1.5）0.957緑内障手術の既往（件）910.114同時手術（件）IOL同時341PPV同時10＜0.05術後経過観察期間※p＜0.05有意差あり図12群間の眼圧推移屈折値は等価球面屈折度を使用．その他の緑内障：外傷後の緑内障2眼，角膜移植後の緑内障1エクスプレス群6カ月生存率：84.8％眼，色素緑内障1眼角膜内皮炎後の続発緑内障1眼，虹彩炎1後の続発緑内障1眼．0.8レクトミー群6カ月生存率：85.7％Logrankp＝0.926エクスプレス群レクトミー群プレス群では有意に白内障との同時手術の頻度が高率であった．また，強膜弁の縫合数，LSL施行本数，白内障や硝子体累積生存率0.60.4手術との同時手術件数を両群間で比較した（表2）．0.2術後眼圧は両群とも10.12mmHg程度の眼圧を6カ月間0維持できていた（図1）．術後1日.3日目の平均眼圧はエクスプレス群が11.9±5.4mmHg，レクトミー群が17.5±6.5mmHgと有意差がみられた（p＜0.001）．その他，術後4.7日目以降の観察地点では両群間の眼圧において有意差はみられなかった（図1）．Kaplan-Meier生命表解析を用いた眼圧生存率は2群間で有意差はみられなかった．両群間での術後合併症の頻度を表3に示す．浅前房，脈絡膜.離，前房出血の頻度には差がみられなかった．房水漏出に関してはレクトミー群が有意に高率であった．血管新生緑内障のうち，12眼にEX-PRESSR併用濾過手術，5眼に非併用線維柱帯切除術を行ったが，術後前房出血をきたしたのは2群ともに1例のみで有意差はみられなかった（表4）．（107）0123456カ月術後経過観察期間図2術式別の累積生存率Endpoint：2回連続で5≦眼圧値≦18mmHgを外れた場合．濾過胞再建術再手術の追加処置が行われた場合．術後合併症に対する術後処置を表5に示す．エクスプレス群の合併症は結膜端々縫合が5例（9％），compressionsutureが2例（4％），directsutureが9例（17％），blebneedlingが4例（8％），浅前房に対する白内障手術が1例（2％）であった．エクスプレス群とレクトミー群の術後処置の比較では各項目において有意差はなかった．あたらしい眼科Vol.32，No.10，20151479 表3術後合併症の頻度エクスプレス群レクトミー群n＝75n＝35p値浅前房11（15％）3（9％）0.542房水漏出7（9％）13（37％）＜0.001脈絡膜.離12（16％）2（6％）0.218前房出血11（15％）5（14％）1合併症出現率30（40％）16（46％）0.679表4血管新生緑内障における前房出血の頻度エクスプレス群レクトミー群n＝12n＝5p値前房出血（血管新生緑内障）1（8.3％）1（20％）0.49III考按本検討では手術後早期，術後1.3日目の平均眼圧については，エクスプレス群が11.9±5.4mmHg，レクトミー群が17.5±6.6mmHgと有意にエクスプレス群の眼圧が低く（p＜0.001），より早期から目標眼圧に近づけることが可能であった．Marisら4）はエクスプレス群では術後早期眼圧は有意にエクスプレス群がレクトミー群より高いが，術後3カ月で同等，術後15カ月で両者に有意差はなかったと報告している．Sugiyamaら5）Wagschalら6）も術後12カ月間で両者の眼圧に差はなかったと報告している．deJongら7）は最初の3年間はエクスプレス群のほうがより眼圧を下降させると報告している．現在までのところ，わが国でのEX-PRESSR併用濾過手術と非併用線維柱帯切除術の術後成績の比較はSugiyamaら5），前田ら8），尾崎ら9）によって報告されている．いずれも術後1年以内の成績報告だが，線維柱帯切除術とほぼ同等の眼圧下降効果を示している．筆者らの報告で術後極早期から目標眼圧に到達できていたのは，術後管理をレクトミー群よりさらに綿密に行ったことによると推測される．EX-PRESSR併用濾過手術の術後管理は非併用線維柱帯切除術の場合と基本的に同様であるが，EX-PRESSR併用濾過手術はデバイスからの濾過量が一定なので症例によっては濾過量不足になるケースもあり，術後早期に濾過胞の癒着を起こす危険性があるためLSLは早期に行った．また，濾過量不足を早期にみつけるためには，濾過胞の形状が安定するまで診察回数を非併用線維柱帯切除術の管理の際よりも頻回に行い，適切なLSLのタイミングをみつけるように努力した．本検討は術後6カ月までの比較的短い期間での治療結果であり，エクスプレス群の眼圧推移はレクトミー群と同程度で表5術後処置の頻度エクスプレス群レクトミー群n＝75n＝35p値結膜端々縫合5（9％）4（11％）0.514角結膜水平縫合02（6％）0.155Compressionsuture2（4％）3（9％）0.309Directsuture9（17％）7（20％）0.464ヒアルロン酸前房注入01（3％）0.397前房洗浄01（3％）0.397Blebneedling4（8％）4（11％）0.397濾過胞再建術01（3％）0.397浅前房に対する1（20％）00.602白内障手術線維柱帯切除術01（3％）0.39710.12mmHgを保てており，眼圧に関しては良好な成績であった．術後合併症に関して，浅前房はデバイスからの房水流出量が一定なので，エクスプレス群はレクトミー群に比べて浅前房の頻度は少なくなると予想されたが，本報告では両群間に差はみられず，他報告でも同様の結果となっている10,11）．房水漏出の頻度は本報告では有意にエクスプレス群のほうが低頻度であったが，他報告10,11）では房水漏出は両群間で有意差がないという報告が多い．これは本報告では同一術者が同一手技で行い，線維柱帯切除術では強膜弁をwatertightに縫合するため，結果として術後早期には濾過胞の形成が不良なため，LSL後にマッサージを施行しながら濾過胞を作製していく過程で，結膜縫合創から一時的に漏出している症例がレクトミー群で多く存在した結果ではないかと考えている．脈絡膜.離は本報告で有意差はなかった．他報告5.7）でも有意差はないという報告が多いが，術後早期はエクスプレス群で有意に少ない報告もあった4）．遷延する低眼圧と脈絡膜.離には両群ともdirectsutureを行い眼圧の上昇を試みた．Directsuture施行眼に両群間で有意差はなかった．Directsutureで眼圧が上昇しなかったレクトミー群の1例では濾過胞再建術を行い，強膜弁を再縫合して眼圧の上昇を試みた．前房出血は虹彩切除をしない分，エクスプレス群で少ないと予想されたが，本報告では両群間に差はなく，同様に他報告でも両群間に差はみられなかった．本報告では11件の前房出血があったが，すべての症例で数日間のうちに自然吸収された．前房出血が吸収されず前房洗浄を行った症例はエクスプレス群ではみられなかった．本報告では12例の血管新生緑内障に対してEX-PRESSR併用濾過手術を施行したが，虹彩切除をしないので術中の出血は非併用線維柱帯切除術よりも少ないと予想されたが有意差はなかった．筆者らの研究の問題点として，術後6カ月間の短期報告で（108） retrospectiveである点があげられる．また，当院でEXPRESSR併用濾過手術が保険適用となった2012年7月より以前は線維柱帯切除術の症例が多く，以降は非併用線維柱帯切除術の症例が多く，両群間で施行時期に偏りがあり，症例数にも差がみられる．また，EX-PRESSR併用濾過手術では手技上のleaningcurveの問題も考えられ，症例数が増えるとEX-PRESSR併用濾過手術の術後眼圧，および合併症の頻度は変化してくる可能性がある．EX-PRESSR併用濾過手術は非併用線維柱帯切除術と比較して短期眼圧下降効果，合併症の出現頻度は同等である．また，術後極早期の眼圧は有意にエクスプレス群の眼圧が低かった．今後，さらに長期の術後眼圧や術後合併症などの比較検討が必要である．本稿の要旨は第25回日本緑内障学会（2014）にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第3版）補遺緑内障チューブシャント手術に関するガイドライン．日眼会誌116：388-393,20122）GeffenN,TropeGE,AlasbaliTetal：IstheEx-PRESSglaucomashuntmagneticresonanceimagingsafe?JGlaucoma19：116-118,20103）SeiboldLK,RorrerRA,KahookMY：MRIoftheEx-PRESSstainlesssteelglaucomadrainagedevice.BrJOphthalmol95：251-254,20114）MarisPJJr,IshidaK,NetlandPA：ComparisonoftrabeculectomywithEx-PRESSminiatureglaucomadeviceimplantedunderscleralflap.JGlaucoma16：14-19,20075）SugiyamaT,ShibataM,KojimaSetal：Thefirstreportonintermediate-termoutcomeofEx-PRESSglaucomafiltrationdeviceimplantedunderscleralflapinJapanesepatients.ClinOphthalmol5：1063-1066,20116）WagschalLD,TropeGE,JinapriyaDetal：ProspectiverandomizedstudycomparingEx-PRESStotrabeculectomy：1-yearresults.JGlaucoma,2013Nov16.［Epubaheadofprint］7）deJongL,LafumaA,AguadeASetal：Five-yearextensionofaclinicaltrialcomparingtheEX-PRESSglaucomafiltrationdeviceandtrabeculectomyinprimaryopen-angleglaucoma.ClinOphthalmol5：527-533,20118）前田征宏，近藤奈津，大貫和徳：EX-PRESSTMを用いた濾過手術の術後早期成績Trabeculectomyとの比較．あたらしい眼科29：1563-1567,20129）尾崎弘明，ファン・ジェーン，外尾恒一ほか：Ex-PRESSTM併用濾過手術の術後短期成績．臨眼68：1117-1121,201410）WangW,ZhouM,HuangWetal：Ex-PRESSimplantationversustrabeculectomyinuncontrolledglaucoma：ameta-analysis.PLoSOne8：e63591,201311）ChenG,LiW,JiangFetal：Ex-PRESSimplantationversustrabeculectomyinopen-angleglaucoma：ametaanalysisofrandomizedcontrolledclinicaltrials.PLoSOne9：e86045,2014＊＊＊（109）あたらしい眼科Vol.32，No.10，20151481