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多焦点コンタクトレンズの選択（ハード系かソフト系か）

2016年8月31日水曜日

特集●完全攻略・多焦点コンタクトレンズあたらしい眼科33（8）：1107?1111，2016多焦点コンタクトレンズの選択（ハード系かソフト系か）SelectionofMultifocalContactLenses─HardorSoftType?─糸井素純＊はじめに最初の多焦点コンタクトレンズ（contactlens：CL）として，1938年，ニューヨークのW.Feinbloomがセグメント型の二焦点CLと三焦点CLの特許を発表した．1957年にはロンドンのJ.DeCarleが中心遠用，周辺近用の円環型同時視機能の二焦点CLを考案した1）．その後，非球面累進多焦点型2）やdiffraction型3）などが出現し，材質もソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：SCL）のものが登場した．当初の多焦点コンタクトレンズは，見え方において，遠方視も近方視も，単焦点レンズよりも劣る部分があり，広くは普及しなかった．その後さまざまな改良がなされ，単焦点CLに近い見え方が得られるようになり，徐々にではあるが普及してきた．日本の多焦点CLの処方割合も，InternationalContactLensPrescribing（日本の調査は筆者が担当）の2003年～2015年の統計が示すように確実に増えている4～16）（図1）．その一方で，多焦点CLの処方を受けたにもかかわらず，見え方に満足していない症例や，眼精疲労を訴える症例が多い．これらの患者は，多焦点CLの見え方に対して，過度の期待を抱いたり，遠近両用眼鏡（累進多焦点）と同等の見え方が得られるものと勘違いしていることも少なくない．遠近両用眼鏡は正面視，下方視と視線の違いを利用したもので，多焦点CLでいえば交代視型に相当する．適確な視線の移動を必要とするが，遠方視も近方視も，見え方においては，像のブレなど生じることは少なく，使用者の満足を得られることできる．多焦点ハードコンタクトレンズ（hardcontactlens：HCL）には同時視型と交代視型が存在するが，現在主流になりつつあるSCLの多焦点CLはすべて同時視型である．同時視型は遠見と近見が同一視線上で行われるため，視線の移動を必要としないが，単焦点CLや交代視型多焦点CLに比べて，遠見，近見ともに像の鮮明度が劣り，像のブレを自覚することがある．また，同時視型の多焦点CLは，実質的な近見加入度数が表示よりも弱いため，自覚的屈折検査の近見の追加加入度数をそのまま当てはめることはできない．多焦点CLを処方する際は，多焦点CLの見え方に過度の期待を抱かせないように，あらかじめ眼鏡や単焦点CLとの見え方の違いを説明する必要がある．Iコンタクトレンズ装用者の老視への対応CL装用者の老視は，多焦点CLで対応するものと考えて，当院を多焦点CL処方目的に訪れる患者も少なくない．しかし，中等度以上の円錐角膜など多焦点CLでは対応できないケースもある．当院では多焦点CLの処方を考える前に，まず現在の老視に対する矯正方法が適切であるかを評価するようにしている．そのうえで，どの矯正方法が老視への対応として適切であるかを症例ごとに検討している．多焦点CLの登場以前から，CL装用者の老視に対してはさまざまな方法で対応がされてきた．そのような対応方法でCL装用者全員が満足していたとはいえないように，多焦点CLも長所と短所をもっており，多焦点CLのみですべてのCL装用者の老視を解決することはできない．単焦点CLのほうが多焦点CLよりも光学的に優れている部分もある．CL装用者の老視に対しては，多焦点CLだけではなく，表1の①～⑥の対応から，個々のニーズに合わせてもっとも適切な方法を選択するのがよいと考えている．そのうえで，多焦点CLの適応であれば，その時点でハード系あるいはソフト系，どちらの多焦点CLを選択したほうがよいか検討し，症例ごとにもっとも適切な多焦点CLを選択するようにする．IIコンタクトレンズ処方前検査の重要性老視に対してCLを処方するうえで大切なことは，目の屈折状態を把握することのみならず，これまでのCLの使用状況を正確に把握することである．単に過矯正のCLを装用しているために近見障害を訴えることも少なくない．老視にCLを処方する際の，問診，および処方前検査のポイントについて述べる．1.問診年齢，仕事の内容，CLの使用目的，車の運転，スマートホンやタブレットの使用時間などを詳細に聞く．長時間，VDT（visualdisplayterminals）作業に従事している人や，細かな近見作業に従事している人，スマートホンやタブレットを長時間使用する人は，近見にあわせた単焦点CLのほうが疲れにくい．近年，スマートホン使用者の調節けいれん（スマホ老眼）が増えており，遠見の視力低下を訴えることが多いが，安易にレンズ度数を（近視度数）上げると，逆に症状の悪化を招く．また，これまでの矯正が過矯正気味で，1.2以上の矯正視力を要求する人では，同時視型の遠近両用CLでは満足が得られることは少ない．車の運転をするからといって視力1.2以上を希望する人が多いが，VDT作業に従事しながら，車の運転が週に1回程度であれば，車の運転のときだけ強い度数のCLや，CLの上から遠用眼鏡を装用するとよい．45歳未満であれば，単焦点CLで適正な度数のものを選択するだけで遠近ともに満足する視力が得られることも少なくない．来，オートレフラクトメータの測定値を参考にして正確な自覚的屈折検査を行い，その結果を，処方する眼鏡，CLの処方データに利用しなければならない．過矯正が疑われる場合，CLを装用したうえで，検影法で屈折状態を確認するとよい．検影法による確認が困難な場合は，調節麻痺薬を使用して正確な他覚的屈折検査を実施してからCL処方を行う．4.優位眼CLを処方する際は，優位眼を必ず確認する．原則として優位眼の遠見視力が，非優位眼よりも劣ることがないようにする．上述したモノビジョンは優位眼を遠見に，非優位眼を近見に合わせる．ただし状況によっては逆のこともある．筆者は円錐角膜では重症度が軽度のほうの眼を近方に合わせて処方している．また，モディファイド・モノビジョンといって単焦点CL，多焦点CLを組み合わせて処方するテクニックもある．5.処方前CLの規格，フィッティングこれまで装用していたCLを正確に把握することも重要である．度数のみならず，レンズ径，ベースカーブ，レンズデザイン，実際にどのようなフィッティングで装用していたかを確認する．とくにHCL装用者では，レンズフィッティングの微妙な変化が，装用感に影響することも少なくない．IIICL処方前の説明の重要性老視に対してCLを処方するうえで，処方前の説明は重要である．数多くの多焦点CLが発売され，中高年層の期待も大きい．しかし，多焦点CLには長所も短所もある．それを十分に説明したうえで処方しないと，後で苦情となる．老視に対して，多焦点CL以外のCLは無効と考えているCL装用者も少なくなく，前述したモノビジョン，異なる度数のCLの使い分け，単焦点CLの低矯正処方などの選択手段があることを説明する必要がある．さまざまなデザインの多焦点CLが販売されており，多焦点CLの種類ごとに見え方が異なることもあらかじめ伝えておく必要がある．最初に処方された多焦点CLの満足度が低いと，その時点であきらめてしまう人もいる．IV多焦点コンタクトレンズの選択：ハード系かソフト系か多焦点CLにはHCLとSCLがある．多焦点HCLには同時視型，交代視型，同時視＋交代視型，多焦点SCLは同時視型のみとなる．言い替えるとハード系では交代視型の処方が可能であるが，ソフト系はできない．それぞれの詳細な特徴や製品紹介は他の執筆者の先生方に譲る．多焦点CLを処方する際に，まず考えなくてはならないのが，今回のテーマでもあるハード系にするか，ソフト系にするかである．通常の単焦点CLと同様，それぞれ適応があり，それを間違うとドロップアウトの原因となる．臨床の場を想定し，それぞれのケースでのレンズの選択と注意点について解説する．1.コンタクトレンズ常用者：老視以外のトラブルを生じていない症例原則として，これまで使用していたレンズと同じタイプのCLを選択する．HCL装用者であれば，多焦点HCL，SCL装用者であれば多焦点SCLを選択する．ただし，日本では乱視用の多焦点CLはまだ販売されていないので，乱視用SCL装用眼は，現時点では多焦点SCLの適応にならない．乱視用SCL装用眼で，過去に一定期間，HCL装用の経験があれば，多焦点HCLを選択してもよい．多焦点HCL処方の際に悩むのがレンズ径である．単焦点HCLの標準的なレンズ径は8.8～9.0mmであるが，多焦点HCLの多くは標準サイズが9.3～9.5mm前後と大きい．レンズ径の違いはフィッティングに影響し，装用感の違いを生む．筆者は常用していたHCLが標準よりも小さい場合（例：8.5mm）は，レンズ径8.6～9.0mmの多焦点HCLを第一選択としている．2.コンタクトレンズ未経験者CL未経験者に多焦点CLを処方する場合は，原則として多焦点SCLを選択する．老視年齢までCLの経験がない人にとって，装用初期のHCL特有の違和感を克服することは非常にむずかしい．また，裸眼で近見視力が低下している症例は，CLの着脱が困難なことが多い．そのような症例に多焦点SCLを処方する際は，それぞれの多焦点SCLの特徴を把握し，形状保持性がよく，装着しやすく，かつ，はずしやすいレンズを選択するようにしている．3.ハードコンタクトレンズ常用者：眼瞼下垂あるいは翼状片を伴う症例，ソフトコンタクトレンズに変更を希望する症例HCL装用は眼瞼下垂（図2）や翼状片（図3）の悪化因子となっていることがあり，そのような所見を伴う症例は，SCLに変更すると，病気の進行が軽減する．また，HCL装用者で充血，固着などの問題で，SCLへの変更を希望するケースもある．これらのケースで老視症状を伴う場合，多焦点SCLもよい選択肢となる．ただし，HCL装用は大なり小なり角膜変形を生じ，屈折状態を変える（図4，5）．HCL装脱直後にSCLを処方すると，徐々にCL矯正視力が低下して行くことが多い．HCL装用者に常用を前提とするSCLを処方する場合は，1週間程度，HCLをはずしてから，眼鏡，あるいは，裸眼で来院していただき，その時点で屈折状態を評価し，SCLを処方するようにしている．また，屈折状態はさらに変化する可能性があり，まずは最小の処方単位である1カ月分の1日使い捨てSCLを処方し，1カ月後に，屈折状態を再評価して，処方変更の必要性を検討するようにしている．おわりに多焦点CLは，次々と新しいものが登場し，以前よりも満足度が高い処方ができるようになった．筆者が多焦点CLを処方するときは，原則として，HCL装用者には多焦点HCLを，CL未経験者とSCL装用者には，1日使い捨てタイプ，あるいは，頻回交換タイプの多焦点SCLを選択している．最近登場した1日使い捨てタイプ，あるいは頻回交換タイプの多焦点SCLは，素材だけではなく，光学的にも優れたものが多く，以前とは違い，従来型の低含水HEMA素材の多焦点SCLを選択することはほとんどなくなった．その一方で，患者の期待度が高い症例では，多焦点CLを装用しても，眼鏡や単焦点CLほど像の鮮明さが得られないために，患者の満足が得られないこともある．筆者は，多焦点CLの登場は，老視に対して選択肢が一つ増えたものと考えている．老視のCL希望者すべてに多焦点CLを処方する必要はなく，症例に応じて，眼鏡，単焦点CL，多焦点CLの中から，最適なものを選択することも，眼科医の重要な役割であると考えている．文献1）DeCarleJ：BifocalandmultifocalCLInContactLens.3rded（edbyStoneJ,AnthonyPJ）,p595-624,Butterworths,London,19892）SteinHA：ThemanagementofpresbyopiawithCL.CLAOJ16：33-39,19903）FreemanM,StoneJ：AnewdiffractivebifocalCL.TransactionsBCLAConference,p15-22,19874）MorganPB,EfronN,WoodsCAetal：Internationalcontactlensprescribingin2003.ContactLensSpectrum18：34-37,20045）MorganPB,EfronN,WoodsCAetal：Internationalcontactlensprescribingin2004.ContactLensSpectrum19：34-37,20056）MorganPB,EfronN,WoodsCAetal：Internationalcontactlensprescribingin2005.ContactLensSpectrum20：35-39,20067）MorganPB,WoodsCA,JonesDetal：Internationalcontactlensprescribingin2006.ContactLensSpectrum21：34-38,20078）MorganPB,WoodsCA,KnajianRetal：Internationalcontactlensprescribingin2007.ContactLensSpectrum22：36-41,20089）MorganPB,WoodsCA,TranoudisIGetal：Internationalcontactlensprescribingin2008.ContactLensSpectrum23：28-32,200910）MorganPB,WoodsCA,TranoudisIGetal：Internationalcontactlensprescribingin2009.ContactLensSpectrum24：30-36,201011）MorganPB,WoodsCA,TranoudisIGetal：Internationalcontactlensprescribingin2010.ContactLensSpectrum25：30-36,201112）MorganPB,WoodsCA,TranoudisIGetal：Internationalcontactlensprescribingin2011.ContactLensSpectrum26：26-31,201213）MorganPB,WoodsCA,TranoudisIGetal：Internationalcontactlensprescribingin2012.ContactLensSpectrum27：31-44,201314）MorganPB,WoodsCA,TranoudisIGetal：Internationalcontactlensprescribingin2013.ContactLensSpectrum28：30-35,201415）MorganPB,WoodsCA,TranoudisIGetal：Internationalcontactlensprescribingin2014.ContactLensSpectrum29：28-33,201516）MorganPB,WoodsCA,TranoudisIGetal：Internationalcontactlensprescribingin2015.ContactLensSpectrum30：28-33,2016図1日本の多焦点コンタクトレンズの処方割合の変遷＊MotozumiItoi：道玄坂糸井眼科医院〔別刷請求先〕糸井素純：〒150-0043東京都渋谷区道玄坂1-10-19糸井ビル1F道玄坂糸井眼科医院0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（25）1107表1コンタクトレンズ装用者の老視対策①低矯正の単焦点（コンタクトレンズ度数を中間距離に設定）コンタクトレンズ②遠見にあわせた単焦点コンタクトレンズと老眼鏡の併用③近見にあわせた単焦点コンタクトレンズと遠用眼鏡（あるいは遠近両用眼鏡）の併用④多焦点コンタクトレンズ⑤モノビジョン（コンタクトレンズ度数の片眼を遠用，他眼を近用に設定）（モディファイド・モノビジョン：単焦点コンタクトレンズ，多焦点コンタクトレンズの併用も可）⑥度数の異なるコンタクトレンズの使い分け（多焦点コンタクトレンズの使い分けも可）1108あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（26）（27）あたらしい眼科Vol.33，No.8，20161109図2長期のハードコンタクトレンズ装用者にみられた眼瞼下垂図3ハードコンタクトレンズ装用者にみられた翼状片1110あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（28）図4ハードコンタクトレンズ装用による角膜変形レンズの下方固着が原因．プラチドリング式角膜形状解析装置（KeratronScout）のinstantaneousradius表示（trueradius表示）．図5ハードコンタクトレンズ装用による角膜変形ハードコンタクトレンズ装用開始前（a）に比べて，装脱後（b）は角膜中央のフラット化を認める．プラチドリング式角膜形状解析装置（KeratronScout）のinstantaneousradius表示（trueradius表示）．（29）あたらしい眼科Vol.33，No.8，20161111

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ソフト系多焦点コンタクトレンズの種類とデザイン（頻回交換タイプ）

2016年8月31日水曜日

特集●完全攻略・多焦点コンタクトレンズあたらしい眼科33（8）：1101?1106，2016ソフト系多焦点コンタクトレンズの種類とデザイン（頻回交換タイプ）KindsandDesignsofFrequentReplacementMultifocalSoftContactLenses東原尚代＊はじめに1日使い捨てソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：SCL）や頻回交換SCLが普及し，わが国のSCL装用人口は1,800万人と推定されている．日本は諸外国に比較して多焦点SCL処方の割合がまだ低いものの，少しずつ処方は増加しており，高齢化社会に伴って今後さらに多焦点SCLの需要が高まると考えられる．近年，各種メーカーからさまざまな素材やデザインの多焦点SCLが発売され，処方の選択肢が増えた．多焦点SCL処方の成功の鍵は，上手く適応を見きわめながらレンズの種類や特性をよく理解して処方すること，眼科医が処方経験を積み患者が不具合を訴えたときに上手く対処する術を習得することといえる．本稿では，頻回交換タイプの多焦点SCLの種類とデザインについて解説する．I多焦点SCLの種類多焦点SCLの種類は素材から，従来の含水性レンズ（ハイドロゲルレンズ）と，ハイドロゲル素材にシリコーンを共重合させ高い酸素透過性を有するシリコーンハイドロゲルレンズの2種類に分けられる．この数年，相次いで発売された頻回交換タイプの多焦点SCLはすべてシリコーンハイドロゲルレンズであり，涙液の量と質が変化する老視世代には，ドライアイ症状によるドロップアウトを減らすためにSCL素材にも注意したい．遠近両用SCLの光学的機能はすべて同時視型で，レンズの光学部デザインから二重焦点と累進屈折力に分類される．一般に，二重焦点レンズは遠用光学部と近用光学部の境界で屈折が変化するので，視線が境界部にかかるとプリズム作用で像のジャンプが生じやすく1），とくにセンタリング不良の場合には適応になりにくい2）．二重焦点SCLの代表であった2ウィークアキュビューRバイフォーカルは2015年6月に販売終了となり，現在わが国で処方できる頻回交換タイプの多焦点SCLはすべて累進屈折力となった．累進屈折力SCLは中心が遠用で周辺が近用タイプと，中心が近用で周辺が遠用タイプのに大別され，中心から周辺にかけて度数が連続的に変化するため，遠方から中間，近方まで境目のない自然な見え方が得られやすい．メーカーやレンズの種類によって光学デザインや加入度数の違いがあるが，遠方と近方の像が網膜に同時に結像する同時視型ゆえに，単焦点SCLと比較してコントラスト感度は低下し，少し像全体が暗く見えるとされる3）．また，近用光学部の加入度数が高くなるほど遠方の見え方の質は落ちやすい．しかし，片眼ではそのような傾向があっても両眼視であれば単焦点SCLに比較しても遠方，近方ともに視力は良好で満足度も高いとされ，年齢を問わず低い加入度数からトライアルレンズを選択することが推奨されている4）．トライアルレンズの度数選択，遠方あるいは近方が見えにくかった場合の度数調整など処方手順はメーカーによって多少異なり，具体的な対処法は症例提示の項を参照されたい．II各種メーカー別の多焦点SCL1.種類現在，日本で処方できる頻回交換タイプの多焦点SCLを表1にまとめた．素材，光学特性によって色々な区分ができるが，やはりメーカーごとに製品の特徴やこだわりがある．ここではメーカー別に多焦点SCLの特徴を解説する．2.株式会社メニコンの多焦点SCL通常のSCLは角膜上ではやや耳下側に安定する傾向があるうえ，生理的に瞳孔がわずかに鼻側へ編位しているため，光学部に複数の度数を配列する遠近両用レンズでは視機能に影響しうる（図1）．メニコンでは，光学中心と固視点と瞳孔中心を結ぶ線（照準線）5）を一致させた照準線共軸型の多焦点SCL（メニフォーカルソフトSR）の流れをくみ，現在はこの光学デザインで頻回交換タイプが発売されている．ハイドロゲル素材の「2WEEKメニコン遠近両用」，「2WEEKメニコンDUO」と，シリコーンハイドロゲル素材の「2WEEKメニコンプレミオ」である．加入度数は2WEEKメニコン遠近両用で＋2.5D，2WEEKメニコンプレミオはLOWデザイン（ADD＋1.0D）とHIデザイン（ADD＋2.0D）が揃う．2WEEKメニコンDUOは，パソコンやスマートフォンなど長時間手元を見続ける現代人の目の疲労を軽減するというコンセプトで開発された低加入度数（＋0.5D）のSCLで，比較的若く近業に従事する患者が適応となる．また，若いうちからこういったレンズを装用することで，老視年齢に達したときに多焦点SCLへの移行がスムーズになりやすい．照準線共軸型はセンタリングが重要で，回転を防止しながら安定した視界を得るため，2WEEKメニコン遠近両用とプレミオのHIデザインはダブルスラブオフ形状となっている（図2）．メニコンプレミオのDk/Lは161で裸眼と変わらないくらいの酸素透過率を誇る．3.ボシュロム・ジャパン株式会社の多焦点SCLボシュロムの多焦点SCLは，すべて中心が近用光学部，周辺が遠用光学部の累進屈折力レンズである．「ボシュロムメダリストマルチフォーカル」はハイドロゲル素材の低含水・非イオン性のグループIに属するレンズで，加入度数が＋1.50D（LowADD）と＋2.50D（HighADD）がある．両者ともレンズ周辺から中心に向かってプラス度数が徐々に増加するが，HighADDのほうが中心部のプラス度数が高いために移行部が狭くなっている（図3）．中心厚は?3.0Dで0.10mmとやや厚く，レンズ径は14.5mm，ベースカーブは8.7mmと9.0mmの2種類がある．レンズ前面は非球面設計でレンズ後面は球面設計となっている．単焦点SCLによるモノビジョン法とボシュロムメダリストマルチフォーカルによる老視矯正を比較した臨床試験において，ボシュロムメダリストマルチフォーカルはローコントラスト視力で単焦点SCLモノビジョン法より低下したものの，アンケート調査では76％の被験者が単焦点モノビジョン法よりもよい老視矯正法だと評価し6），多焦点SCLのなかで今も人気がある．その後にシリコーンハイドロゲル素材の「ボシュロムメダリストプレミアマルチフォーカル」が登場した．メダリストマルチフォーカルの光学デザインと類似した設計で，中心厚は0.09mm，balafilconAの素材からなる．従来素材のSCLに比較して少し硬さがあるが，臨床試験では硬い素材であってもSEALsの発生はわずかで，遠近ともに見え方は良好で満足度も高い評価が報告されている7）．また，同じシリコーンハイドロゲル素材で低含水イオン性（グループIII）の「メダリストフレッシュフィットコンフォートモイスト」は，それまでのボシュロム製品に比べて遠方の見え方を改善する目的で近用中心ゾーンを縮小し，中間ゾーンをより幅広く設計することで，クリアな視界と実用的な見え方が得られるようになった（図4）．筆者が処方した印象では，手元が見やすいのはもちろんのこと，遠方の見え方も悪くなく，とくに中間距離の安定した見え方が期待できパソコンなどに従事する比較的若い層からも評判がよい．4.日本アルコン株式会社の多焦点SCLシリコーンハイドロゲルレンズである「エアオプティクスアクア遠近両用」がある．「プラズマサーフェステクノロジー」とよばれる表面処理でレンズ表面に架橋結合した親水性被膜を形成し，濡れ性を維持しながら脂質や蛋白質汚れの付着や沈着を防ぐのが特徴である．Dk/Lは138，含水率が33％，中心厚も0.08mmと比較的薄く，長時間装用しても乾燥しにくい．ベースカーブは8.6mmの1種類で，レンズ径は14.2mm，プレシジョン・プロファイル・デザインといわれる累進構造で，レンズ中心部から近用，中間部，遠用の光学配列で手元から遠方まで瞬時にかつスムーズに焦点が合うように設計されている（図5）．ほかの多焦点SCLとの違いは，遠視，近視度数は?0.25Dステップの製作範囲で，きめ細かな度数調整が可能な点だ．加入度数はLO（＋1.00D），MED（＋2.00D），HI（＋2.50D）がある．保存液中には浸水成分が配合され，良好な初期装用感が期待できる．5.クーパービジョン・ジャパン株式会社の多焦点SCL「バイオフィニティーマルチフォーカル」は中心遠用（球面設計），周辺近用（球面設計）で中間移行部が非球面設計になったシリコーンハイドロゲル素材の累進屈折力レンズである（図6）．クーパービジョンの1日使い捨て遠近両用SCLである「プロクリアーワンデーマルチフォーカル」とは光学特性が逆であるが，臨床試験では両者はともに遠方から中間の見え方は同等に優れていることが示された（第68回日本臨床眼科学会モーニングセミナー）．ベースカーブは8.6mmの1種類で，レンズ径は14.0mmである．当初，度数は＋5.0D～?6.0Dの製作範囲は0.25Dステップ，?6.5D～?8.0Dまでは0.50Dステップであったが，2015年から遠視が＋8.50Dから，近視は?10.0Dまでに拡張された．中心厚は0.10mmとやや厚いが，球結膜への摩擦を軽減し，レンズ表裏面へ涙液の分布を容易にする丸く滑らかなレンズエッジデザインが特徴である．加入度数は＋1.0Dと＋1.5Dの2種類があり，臨床試験ではほとんどは低加入度数で良好な視力が得られていた．6.株式会社シードの多焦点SCL「シード2weekPureマルチステージ」はハイドロゲル素材のイオン性高含水レンズ（グループIV）である．生体適合性の高い両イオン素材で，高含水レンズでありながら薬剤の影響を受けにくく汚れの付着も少ないのが特徴である．また，白内障や日焼けの予防効果が期待できる紫外線カット機能をもつ．光学特性は中心遠用，中間部，周辺近用の累進構造である（図7）．ベースカーブは8.6mm，レンズ径は14.2mm，＋5.0D～＋0.5Dは0.25Dステップ，?0.50D～?6.00Dも0.25Dステップと細かな度数設定，?6.5Dからは0.50Dステップになるが，?10.0Dまでと最強度近視まで対応が可能である．加入度数は＋0.75Dと＋1.5Dと低加入度数が2種類あり，比較的若い年代からも使用できる．SCLには2カ所に大きくレンズマークが記され表裏の確認がしやすいだけでなく，ブリスターパックの文字も大きく印字されて老視世代に優しい配慮がなされている（図8）．おわりに頻回交換タイプの多焦点SCLについて解説した．近年の多焦点SCLは性能が向上し，中間から遠方の見え方も改善している．また，処方手順も簡便になり，初心者でも処方しやすくなった．患者にとってベストな多焦点SCLを選択できるよう，各種メーカーの光学デザインや特性をふまえることが大切である．文献1）曲谷久雄：老視用コンタクトレンズの再検討．あたらしい眼科9：1829-1836,19922）塩谷浩：頻回交換遠近両用ソフトコンタクトレンズの選択法．あたらしい眼科24：711-716,20073）植田喜一，佐藤里沙，柳井亮二ほか：デザインの異なる遠近両用ソフトコンタクトレンズのコントラスト視力．日コレ誌44：211-215,20024）塩谷浩：遠近両用ソフトコンタクトレンズの処方テクニック．あたらしい眼科30：1363-1368,20135）櫻井寿也，原嘉明，魚里博ほか：照準線共軸型バイフォーカルコンタクトレンズによる視力．日コレ誌38：19-22,19966）RichdaleK,MitchellGL,ZadnikK：Comparisonofmultifocalandmonovisionsoftcontactlenscorrectionsinpatientswithlow-astigmaticpresbyopia.OptomVisSci83：266-273,20067）植田喜一，稲葉昌丸，梶田雅義ほか：2週間頻回交換遠近両用シリコーンハイドロゲルレンズの臨床試験．あたらしい眼科28：1619-1627,2011＊HisayoHigashihara：ひがしはら内科眼科クリニック，京都府立医科大学眼科〔別刷請求先〕東原尚代：〒621-0861京都府亀岡市北町57-13ひがしはら内科眼科クリニック図1照準線共軸型レンズの装用時のイメージ図（右眼の場合）（2WEEKメニコン遠近両用医家向け資料より転載）メ図ージ2図2WEEKメニコンプレミオ（上：LOWデザイン，下：HIデザイン）の光学デザインHIデザインはダブルスラブオフ形状でレンズマーク（▲）を鼻側に合わせて装用する．（2WEEKメニコンプレミオ医家向け資料より転載）表1日本で処方できる頻回交換タイプの多焦点SCLメーカー株式会社メニコンボシュロム・ジャパン株式会社日本アルコン株式会社クーパービジョン・ジャパン株式会社株式会社シード製品名2WEEKメニコン遠近両用2WEEKメニコンプレミオ遠近両用2WEEKメニコンDUOメダリストマルチフォーカルメダリストプレミアマルチフォーカルメダリストフレッシュフィットコンフォートモイストエアオプティクスアクア遠近両用バイオフィニティマルチフォーカル2weekPureマルチステージパッケージ外観構造中心から近・移行・遠用部光学中心偏心型（ディセンター）【Low】（基本）中心部に加入＋1.50からゆるやかな累進移行部により遠用度数へ移行【High】中心部に加入＋2.50のゾーンを広めにもち，累進移行部を経て遠用度数へ移行【Low】（基本）中心部に加入＋1.50からゆるやかな累進移行部により遠用度数へ移行【High】中心部に加入＋2.50のゾーンを広めにもち，累進移行部を経て遠用度数へ移行【Low】従来品より近用中心ゾーンを縮小し中間ゾーンをより幅広く設計【High】中心部に加入＋2.50のゾーンを広めにもち，累進移行部を経て遠用度数へ移行プレシジョン・プロファイルデザイン中心近用→中間部→遠用の累進構造Low（基本）/Mid（近用より重視）の2種中心遠用→中間部→周辺近用の累進構造中心遠用→中間部→周辺近用の累進構造材質DMAA＋NVPDMAA＋ケイ素含有メタクリレート系化合物，ピロリドン系化合物DMAA＋NVPPoly-HEMAbalafilconAbalafilconAlotrafilconBcomfilconAHEMA含水率72％40％72％39％36％36％33％48％58％BC（mm）8.68.68.68.7/9.08.68.68.68.68.6DIA（mm）14.514.214.514.514.014.014.214.014.2球面度数（D）?0.25～?10.005.00?6.00（0.25D間隔）?6.50D～?13.0D（0.50D間隔）?0.25～?10.00＋5.00～?10.00＋5.00～?10.00＋5.00～?10.00＋5.00～?10.00＋5.00～?6.00D（0.25step）?6.50～?8.00D（0.50step）＋5.00～?6.00（0.25step）?6.50～?10.00（0.50Step）加入度数＋2.50＋1.00，＋2.50＋0.5【Low】～＋1.50D【High】～＋2.50D【Low】～＋1.50D【High】～＋2.50D【Low】～＋1.50D【High】～＋2.50D【Low】＋1.00D【Med】＋2.00D＋1.00,＋1.50＋0.75,＋1.50中心厚（mm）（S?3.00）0.110.080.110.100.090.090.080.100.09Dk値34129349919111012830Dk/L値（S?3.00）31161319.510110113812833.3FDAグループグループIIグループIグループIIグループIグループIIIグループIIIグループIグループIグループIVUVカット＊なしなしなしなしなしなしなしなしなしDk：×10?9（cm2/sec）・（mlO2/ml×mmHg）Dk/L：×10?11（cm2/sec）・（mlO2/ml×mmHg）＊Johnson&JohnsonVISIONCARE,INC.データより．図3メダリストマルチフォーカルの光学部デザイン（屈折力分布）左：加入度数＋1.50D，右：加入度数；＋2.50D．（ボシュロム・ジャパン株式会社より提供）図4ボシュロムメダリストフレッシュフィットコンフォートモイストの光学部デザインLowADDの屈折力分布と正面図（イメージ図）．（ボシュロム・ジャパン株式会社より提供）図5エアオプティクスアクア遠近両用の光学部イメージ（医家向け文書からの転載）図6バイオフィニティーマルチフォーカルの光学特性バランスドプドグレッシブテクノロジーデザインとよばれる累進屈折力SCL．（クーパービジョン・ジャパン株式会社より提供）図7シード2weekPureマルチステージの光学デザイン図8シード2weekPureマルチステージのSCLとブリスターパックの外観（シードHPより転載）0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（19）11011102あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（20）（21）あたらしい眼科Vol.33，No.8，201611031104あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（22）図5エアオプティクスアクア遠近両用の光学部イメージ（医家向け文書からの転載）図6バイオフィニティーマルチフォーカルの光学特性バランスドプドグレッシブテクノロジーデザインとよばれる累進屈折力SCL．（クーパービジョン・ジャパン株式会社より提供）図7シード2weekPureマルチステージの光学デザイン図8シード2weekPureマルチステージのSCLとブリスターパックの外観（シードHPより転載）＊HisayoHigashihara：ひがしはら内科眼科クリニック，京都府立医科大学眼科〔別刷請求先〕東原尚代：〒621-0861京都府亀岡市北町57-13ひがしはら内科眼科クリニック0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（19）11011102あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（20）（21）あたらしい眼科Vol.33，No.8，201611031104あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（22）（23）あたらしい眼科Vol.33，No.8，201611051106あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（24）

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ソフト系多焦点コンタクトレンズの種類とデザイン（ワンデイタイプ）

2016年8月31日水曜日

特集●完全攻略・多焦点コンタクトレンズあたらしい眼科33（8）：1093?1099，2016ソフト系多焦点コンタクトレンズの種類とデザイン（ワンデイタイプ）TypesandDesignsofMultifocalDailyDisposableSoftContactLenses濱野孝＊小谷摂子＊露口郁子＊はじめに2016年現在，国内では数社から1日使い捨て（ワンデイタイプ）の多焦点ソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：SCL）が販売されている．本稿の主題はこれらの種類とデザインであるが，その前にSCLを1日使い捨てにする意義を述べたい．コンタクトレンズ（contactlens：CL）装用に起因する障害を減らすには，素材の酸素透過性を向上することが重要である．含水SCLの場合は，CLの厚みが薄いほど，含水率が高いほど酸素透過性は高くなる．一方，含水SCLにシリコーン成分を組み込んだシリコーンハイドロゲル製のSCLの場合はCLの厚みが薄いほど，含水率は低いほど酸素透過性は高くなる．しかし，酸素透過性がよくても，SCLの洗浄・消毒が不完全であれば，細菌やカビそしてアメーバによる感染，つまり角膜浸潤や潰瘍といった重篤な障害が生じる．また，SCLの長期装用中に蓄積した汚れは，アレルギー性結膜炎や巨大乳頭結膜炎（giantpapillaryconjunctivitis：GPC）を引き起こす．そこでこれらSCL特有の障害を減らすために「トラブルを起こす前にレンズを使い捨てる」つまり“shorterisbetter”というコンセプトのSCLが開発された．そしてまず海外で，1980年代半ばから，使い捨てSCLを連続装用させるという方法が始められた．その後，連続装用よりも終日装用のほうが生理学的安全性が高いことから，SCLを終日装用して1カ月，2週間あるいは1日単位で交換するという装用システムが登場した．同時に洗浄・消毒方法も開発，改良された．そのなかで1日使い捨てSCLは洗浄・消毒剤に起因する障害も回避できることから，理想的な装用システムとして普及するに至った．多焦点SCLを1日使い捨てシステムで利用することは，医師にとっては，数枚の限られたトライアルレンズで試行錯誤に時間を費やすのではなく，各患者に最適な多焦点SCLで直ちに装用テストを始めさせられるという利点がある．また，患者にとっては，経済的な負担なしに日常生活で数日間多焦点SCLを使ってみて，他の矯正方法よりもメリットが多いかどうかを評価できるという利点がある．さらに，これまでCLを装用したことのない老視世代にとっては，SCLに手を触れるのは装着・装脱のときだけなので利便性が高い．I日本で販売されているワンデイタイプ多焦点SCLの概要2016年現在，販売ないし販売予定の多焦点SCLを表1に示す．販売開始は，最初が株式会社シード（2013年），次いでクーパービジョン・ジャパン株式会社（2013年），日本アルコン株式会社（2014年），ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社（2016年），そしてボシュロム・ジャパン株式会社（販売予定）である．素材名は，ワンデーピュアマルチステージのみ日本国内産で，米国では販売されていないのでUSANはない．SCL分類は厚生労働省によるもので米国食品医薬品局（FDA）分類1）を参考にしている（表2）．1日使い捨て多焦点SCLにはシリコーンハイドロゲル製のものはまだ販売されておらず，5種すべて高含水である．イオン性モノマー配合比はそれぞれ異なり，グループII（非イオン性・高含水）かグループIV（イオン性・高含水）に属する．高含水素材は柔軟性に富み，厚みの薄いSCLは安全な終日装用に必要な酸素透過性を有している．しかし，乾燥により含水率が低下すると酸素透過性は低下し，光学性能，装用感なども損なわれる．また，一般的にイオン性レンズの表面はマイナスに帯電しているので，涙液中のリゾチウムのようにプラスに帯電している物質を引き寄せ，汚れやすいという性質がある．汚れ付着もまた光学性能，装用感，酸素透過性などを損なう．そこで，対策としてレンズ材料ならびに出荷保存液には各社それぞれの工夫が凝らされている．ベースカーブとサイズは各レンズ1種類しかないが，フィッティングの許容範囲は広いので，実際に患者に装用させてフィッティングの良否を判断する．遠用パワー範囲は近視（?）側が単焦点SCLよりも狭いものもある．しかし，多焦点SCL装用希望者は近見困難に不便を感じているので，実際に装用してみると近視低矯正が受け入れられることは多い．近用加入度数は患者の調節力だけでなく作業距離により決まる．そのため多焦点SCL装用テスト前後の問診は重要である．光学デザインは図1のように，レンズ中心が遠用で，周辺光学部に近用が配置されているのはワンデーピュアマルチステージだけである．他の4レンズは中心から周辺に向かって，近用度数から遠用度数に連続して変化している設計である．II各多焦点SCLの特徴1.ワンデーピュアマルチステージSEEDIonicBond（SIB）という素材はSCL分類上イオン性ではあるが，従来のものとは違い，素材の中のプラスイオンとマイナスイオンがイオン結合をしているので，見かけ上電気的な偏りはなく構造が安定している．これをシードでは両性イオン素材と称している（図2）．構造は生体蛋白質に似た生体模倣ポリマーである．蛋白質などの汚れを寄せつけない，塩濃度変化・温度変化などの環境変化に対して形状が安定している，酸素透過性が高い高含水でありながら，強度が強いなどが特徴である．レンズ表面の水分保持のために，出荷保存液に非イオン界面活性剤とアルギン酸の2種類の保湿成分を配合している（図3）．加入度数はA（＋0.75D），B（＋1.50D）2種類である．Aは中心遠用光学部が小さく，移行部は広くかつ非球面形状なので，累進屈折力レンズに似た見え方である．一方，Bは中心遠用光学部がやや広く，加入度数はやや強いので，遠近それぞれの鮮明度は高いものの，ゴースト像が起きやすい．2.プロクリアRワンデーマルチフォーカルレンズ材料は2-メタクリロイルオキシエチルホスホリルコリン（MPC）ポリマーが素材のひとつとして使われているPCハイドロゲルである．MPCポリマーは生体細胞膜模倣ポリマーで，医療機器（カテーテルや人工心臓など）の表面にコーティングすることにより，水との親和性や生体親和性を高めて蛋白質ならびに脂質の付着を抑制する効果を示す．また，保湿成分としてCL保存液，化粧品などに使われている．プロクリアR製品はMPCポリマーがレンズ材料に組み込まれているので，表面だけでなく内部も汚れにくく，水濡れ性と保湿性に優れている（図4）．中心近用なので近見時に効率的に焦点が合いやすい．独自の非球面マルチフォーカル設計により，視界のゆれや瞬時の違和感やゴーストが少なく，中間距離から遠方の見え方が自然で，快適である．3.デイリーズRアクアコンフォートプラスRマルチフォーカル出荷保存液にヒドロキシプロピルメチルセルロース（HPMC，和名ヒプロメロース），ポリエチレングリコール（PEG），ポリビニルアルコール（PVA）などを配合している．HPMCはCL装着液に，PVAは点眼薬に使われている粘稠化剤である．そしてPEGは眼乾燥による不快感を軽減する点眼薬として用いられている．図5左のEnhancedBlink-ActivatedMoistureTechnologyとは，SCLに取り込まれたPEGとPVAを瞬目により涙液中に徐放させて，涙液の安定性を図るという技術である．中心近用ゾーン/度数移行部である広い中間ゾーン/周辺遠用ゾーンの3つの異なる度数をブレンドしているプレシジョンプロファイルデザインを採用している（図5右）．そのため，脳の迷いが生じることは少なく，近方から遠方の見え方が自然でバランスがよい．4.ワンデーアキュビューRモイストRマルチフォーカルSCL素材にポリビニルピロリドン（PVP，和名ポビドン）を取り込み，このPVPを涙液中に流出させない技術（ラクリオンテクノロジー）によりSCLの保水効果を持続させている．なお，出荷保存液にもPVPを配合している．PVPの水溶液は保水性と粘性があるので，点眼薬やCLの洗浄・保存液に添加して用いられている．光学デザインの特徴は図6aに示すpupiloptimizeddesignsである．瞳孔径は年齢が高いほど小さくなり4），近視眼よりも遠視眼のほうがより小さい5）ことは知られている．図6bに示すように，光学部径が1種類の場合には，瞳孔径との間にずれが生じやすく，このことは像のぼやけの原因となる．そこで，より鮮明な像が得られるようにと，このレンズは加入度数とパワー（遠用度数）の組み合わせごとに異なった光学部径を用意することで，変化する瞳孔径に適合させている7）．5.BiotrueRONEdayforPresbyopia涙液の脂質層が水分蒸発を防ぐという機能を模倣したポリマーで作られている．レンズ表層に高濃度でポリマー化した親水性のサーフェスアクティブマクロマー（SAM）が，レンズ内部の水分の蒸発を抑制するバリア機能を果たし，レンズ表面に良好な水濡れ性をもたらすといわれている（図7）．中心近用ゾーン/度数移行部である中間ゾーン/周辺遠用ゾーンという独自の非球面マルチフォーカル設計により，自然で鮮明な見え方である．おわりにCLメーカーがデザインや材料の開発，改良を重ねた結果，われわれは現在，数種類の多焦点SCLを利用できるようになった．いずれのCLも適応範囲は広く，処方法はシンプルである．ただし，個々の患者を満足させるには，複数のCLを処方できる体制にしておくことが必要である．文献1）五十嵐良広：ソフトコンタクトレンズのFDA分類について教えてください．あたらしい眼20：169-172,20032）福島努：シードワンデーピュアマルチステージの紹介．日コレ誌56：90-94,20143）村岡卓：プロクリアRワンデーマルチフォーカルの紹介．日コレ誌56：256-268,20144）WoodsRL：Theagingeyeandcontactlenses-areviewofocularcharacteristics.JournalofBritishContactLensAssociation14：115-127,19915）CakmakHB,CagilN,SimavliHetal：Refractiveerrormayinfluencemesopicpupilsize.CurrEyeRes35：130-136,20106）1-DAYACUVUERMOISTBrandMULTIFOCALContactLenses.TheNewMultifocalLenswithanInnovative&EYE-INSPIRED?Design.＜http://www.acuvueprofessional.com/moist-multifocal-contact-lenses＞（2016/05/01）7）丸山邦夫：ワンデーアキュビューRモイストRマルチフォーカルの紹介．日コレ誌57：289-293,20158）ボシュロム・ジャパン，「ボシュロムバイオトゥルーRワンデー」を新発売＜http://www.bausch.co.jp/ja-jp/our-company/newsroom/2014/jan-23-1/＞（2016/05/01）＊TakashiHamano,＊SetsukoKotani&＊IkukoTsuyuguchi〔別刷請求先〕濱野孝：〒530-0012大阪市北区芝田1-1-4阪急ターミナルビル9階ハマノ眼科表11日使い捨て多焦点ソフトコンタクトレンズの製品概要発売元シードクーパービジョン日本アルコンジョンソン・エンド・ジョンソンボシュロムレンズ名ワンデーピュアマルチステージプロクリアワンデーマルチフォーカルデイリーズアクアコンフォートプラスマルチフォーカルワンデーアキュビューモイストマルチフォーカルBiotrueONEdayforPresbyopia素材（USAN）SEEDIonicBond（omafilconA）（nelfilconA）（etafilconA）（nesofilconA）厚労省によるSCL分類グループIVグループIIグループIIグループIVグループII含水率（％）5860695878酸素透過係数（Dk）＊3020.5262842酸素透過率（Dk/L）＊＊42.922.826.033.3?ベースカーブ（mm）8.88.78.78.48.6パワー（D）?10.00～＋5.00（0.25D間隔）?10.00～?6.50（0.50D間隔）?6.00～＋5.00（0.25D間隔）?10.00～＋5.00（0.25D間隔）?9.00～＋5.00（0.25D間隔）?9.00～＋5.00（0.25D間隔）加入度数A（＋0.75D）B（＋1.50D）＋1.50DLO（～＋1.25D）MED（＋1.50～＋2.00D）HI（＋2.25～＋2.50D）Low（＋0.75～＋1.25D）Mid（＋1.50～＋1.75D）High（＋2.00～＋2.50D）Low（＋0.75～＋1.50D）High（＋1.75～＋2.50D）サイズ（mm）14.214.214.014.314.2中心厚（mm）0.07（?3.00Dの場合）0.09（?3.00Dの場合）0.10（?3.00Dの場合）0.084（?3.00Dの場合）0.05～0.75（パワーにより異なる）光学部デザイン中心遠用/周辺近用，二重焦点レンズ中心近用/周辺遠用，累進屈折力レンズ中心近用/周辺遠用，累進屈折力レンズ中心近用/周辺遠用，累進屈折力レンズ中心近用/周辺遠用，累進屈折力レンズ紫外線保護機能ありなしなしありありレンズカラーブルーアクアブルーライトブルーブルーライトブルーUSAN：UnitedStatesAdoptedNames（米国一般名）＊×10?11（cm2/sec）・（mlO2/ml・mmHg）測定条件35℃＊＊×10?9（cm/sec）・（mlO2/ml・mmHg）測定条件35℃（?3.00Dの場合）表2厚生労働省によるソフトコンタクトレンズ分類分類名イオン性モノマー配合比＊含水率＊＊グループI非イオン性低含水グループII非イオン性高含水グループIIIイオン性低含水グループIVイオン性高含水＊イオン性モノマー配合比は正常涙液のpHを考慮したpH7.2において測定される．非イオン性：1モル％未満，イオン性：1モル％以上＊＊低含水：50％未満，高含水：50％以上シリコーンハイドロゲルレンズは厚生労働省の分類ではグループI～IVに振り分けられるが，ISO規格に準拠するFDA分類ではグループVである．二重焦点レンズ（中心遠用/移行部/周辺近用）累進屈折力レンズ（中心近用/周辺遠用）ワンデーピュアマルチステージプロクリアワンデーマルチフォーカルデイリーズアクアコンフォートプラスマルチフォーカルワンデーアキュビューモイストマルチフォーカルBiotrueONEdayforPresbyopia図1多焦点SCLの光学デザイン図2従来のイオン性レンズと両性イオン性レンズの表面電荷従来のイオン性レンズの表面はマイナスに帯電しているので，涙液中のリゾチウムのようにプラスに帯電している物質を引き寄せ，汚れやすい．SEEDIonicBond（SIB）は見かけ上電気的な偏りはないので汚れにくい．これを両性イオン素材と称している．（シードより提供）図3両性イオン性レンズであるワンデーピュアCLと涙液層素材の中のプラスイオンとマイナスイオンがイオン結合をして構造が安定しているので，水分保持がよい．さらにレンズ表面の水分を保持するために，出荷保存液に非イオン界面活性剤とアルギン酸の2種類の保湿成分を配合している．（シードより提供，2）より転載）図4CL装用時の涙液層の比較Phosphorylcholine（PC）ハイドロゲル素材のCLは，通常のCLと比べると涙液層を乱しにくい．（クーパービジョンより提供，3）より転載）図5デイリーズアクアコンフォートプラスの特徴左のEnhancedBlink-ActivatedMoistureTechnologyとは，SCLに取り込まれた保湿成分を瞬目により涙液中に徐放させて，涙液の安定性を図るという技術．右は光学デザインで，中心近用ゾーン/度数移行部である広い中間ゾーン/周辺遠用ゾーンの3つの異なる度数をブレンドしているプレシジョンプロファイルデザインを採用している．（日本アルコンより提供）図6瞳孔径と光学部径との関係瞳孔径は年齢が高いほど小さくなり，近視眼よりも遠視眼のほうがより小さい．a：pupiloptimizeddesignsのワンデーアキュビューモイストマルチフォーカルは加入度数と遠用度数の組み合わせごとに異なった光学部径を用意することで，変化する瞳孔径に適合させている．b：fixedopticaldesignsのように光学部径が1種類の場合には，瞳孔径との間にずれが生じやすく，このことは像のぼやけの原因となる．（ACUVUEホームページより転載6））図7CL表面にバリア層を形成するバイオトゥルーワンデーのサーフェスアクティブマクロマー（SAM）のイメージレンズ表層に高濃度でポリマー化した親水性のSAMが，レンズ内部の水分の蒸発を抑制するバリア機能を果たし，レンズ表面に良好な水濡れ性をもたらす．（ボシュロムホームページより転載8））0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（11）10931094あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（12）（13）あたらしい眼科Vol.33，No.8，201610951096あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（14）（15）あたらしい眼科Vol.33，No.8，201610971098あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（16）（17）あたらしい眼科Vol.33，No.8，20161099

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遠近両用ハードコンタクトレンズの変遷と処方

2016年8月31日水曜日

特集●完全攻略・多焦点コンタクトレンズあたらしい眼科33（8）：1085?1091，2016遠近両用ハードコンタクトレンズの変遷と処方ChangeandPrescriptionofBifocalRigidContactLenses佐野研二＊藤田博紀＊＊はじめに調節能力が落ち，しかも長年のコンタクトレンズ（contactlens：CL）装用者ともなると，遠近両用CLに対する期待は，否応なしに高まるものである．そのうえ，職業が眼科医で，さまざまな遠近両用CLを試すことができる立場であれば，そのレンズが水晶体の硬化を補い得るものではないことも，体験と理論の両方から知らされることとなる．いずれ調節能力をもったCLや眼内レンズが実用化するに違いないという夢物語を語る前に，現在存在する遠近両用CLに少しでも可能性を見い出せるなら，これを駆使して患者に現在における最上のビジョンを提供することがCLスペシャリストとしての使命である．ここではとくに遠近両用ハードCL（hardcontactlens：HCL）の理論の変遷と，処方テクニックについて解説する．Iこれまでに考案された遠近両用HCL1.ピンホール型遠近両用HCL最近，「アキュフォーカスリング」（図1）なるピンホールをもった直径3.8mmのCL状のリングを角膜実質内に埋め込む手術が話題になったことをご存知だと思う．フッ化ポリビニリデン製で角膜内の老廃物や栄養の輸送を妨げないように，リング内にはたくさんの空隙が確保されているという．ピンホールの大きさは1.6mmでビジョンが暗くならないように手術は片眼だけに行うようで，一定の満足度は得られているそうである．元々の屈折異常はエキシマレーザーで矯正して，実質内にピンホール効果を狙ったリングを挿入固定するわけであるが，残存調節力だとか，後々の白内障のことを考えると，少々頭が痛くなる．こうした焦点深度を深くするピンホール効果を狙ったHCLは1950年代にはすでに登場していたが（図2），暗く視野が狭くなるという理由から一般化することはなかった1,2）．しかし，アキュフォーカスリングにおける1.6mmのピンホールや片眼だけに手術を施行するなどというアイディアを取り入れて，CLのフィールドでも復活すべき理論であると思う．CLであれば，装用させた視覚の状態からピンホールの大きさを調整することも簡単であるし，加入度数も簡単に変えられる．ピンホール内に異なる屈折度数分布を作ることもむずかしくはないだろう．何より手術するよりは気が楽である．こうした焦点深度を深くするというアイディアはいくつか報告されている1,2）．装用時の暗さを軽減させるために，ピンホールの周りにさらに小さなホールやスリットをデザインするなどのアイデアを取り入れることもよいだろう（図3～6）．HCLであれば，レンズ径を大きくして動きを少なくすることが可能であるし，それに耐えられるだけの高酸素透過性材料を今のわれわれは用意できる．ピンホールCLへの評価は，今後，見直すべきところがあると思う．2.回折型遠近両用HCL筆者が研修医であった頃である．DiffraxRという遠近両用HCL（図7）が登場し，所敬教授の指示でこの回折型遠近両用HCLの臨床試験を行った経験がある3）．回折とは，光線が図8のような格子を通過するときに，進行方向ばかりでなく，一部は方向を変える現象である．この試験を始める前に，仲間たちと論争になった．レンズの光学面に回折格子を同心円状に切ってあるのだから，コンタクトレンズのもつ最終的屈折度数は，レンズのもつ光学的屈折度数に，回折によって得られる度数を加えたものになるのではないかというディスカッションであった．だが，初々しい未熟なディスカッションだったと片づけられるシンプルな話か否かは今でもわからない．発案者の理論は，レンズの光学面で屈折した光と，この屈折に加えて，さらにレンズに切り込まれた同心円型の回折格子で回折された光が分かれ，前者を用いて遠方を，後者の1次回折像を使って近方を見るというアイデアである．図9は筆者が測定したDiffraxRのコントラスト感度である．高周波領域でのコントラスト感度，これは，ほとんど視力と同義になると思うのだが，意外にも通常の単焦点レンズとあまり変わらなかった．実際装用してみると遠方も近方も一応見えるが，ゴースト像も同時に見える．慣れれば問題のない程度である．この回折型のレンズも眼内レンズに使われて久しい．CLのフィールドでは人気が出なかったが，ユニークなアイデアであるし，再評価に値するレンズシステムではある．3.交代視型遠近両用HCL初期のころの交代視型遠近両用HCLは，レンズの上下を遠用と近用のセグメントに分け，HCL特有の角膜上の動きを利用し，下方視のときに下眼瞼によってレンズが突き上げられ，視軸が近用部分に移動するという完全な二焦点レンズであった（図10）．レンズの回転を抑えるためにはプリズムバラストを付けたり，レンズ下方を切ったトランケーションシステムを用いた．図11は，遠方に視力補正したソフトCL（softcontactlens：SCL）の上に，近方視のためにプラス度数のHCLを載せたピギーバック型のレンズである．その後，同心円型で中央部が遠用，周辺部を近用にしたレンズに変化し，現在提供されている遠近両用HCLデザインはすべてこのグループに入る．レンズの回転を考えなくてよいメリットがあり，遠用と近用部分の移行部が累進多焦点型になっているものは同時視型の要素ももつという不思議な説明をメーカーからされることがあるが，実際に装用してみれば，「そういうこともあるのかな」という印象である．もちろん，装用者の残存調節力や瞳孔径，角膜径とレンズ径などに影響を受けることは間違いない．長い間のトライアンドエラー，パイロットスタディと市場の競争を経て，現在手に入る遠近両用HCLが同心円型交代視型のデザインのものだけであるというのは，注目すべき点でもある．4.人工的近視性単乱視を利用した両眼視融像型多焦点レンズシステム筆者らが発案した多焦点レンズシステムを，ここで紹介するのも少々おこがましいが，トーリックHCLを利用して，左右眼それぞれに90°異なる近視性単乱視を人工的に作製し，両眼で遠方像と近方像を融像して把握しようとする試み4）がある（図12）．眼科医であれば，「私は乱視があるから，遠くも近くも見えるのだ」といったコメントを聞いたことがあるだろう．もともと乱視を矯正していなかった症例にはかなり有効である．図13のように乱視眼に平行光線が入射すると，前焦線から後焦線に分散して結像する．すなわち，近視性単乱視眼において，遠方視における後焦線に平行な線および，近方視において調節時で網膜上に前焦線が位置したときの前焦線と平行な線はボケることはない．眼前40cmで近方視しようとするならば，理論的には2.5（D）から残像調節力（D）を引いた近視性単乱視を作ってあげればよいわけである．このシステムは，SCLでも可能であるが，より光学性の高いHCLを用いたほうが高い成功率が得られる．発想当時は楕円形状の乱視用HCLを用いていたが，現在試そうと思っている先生方にはバックトーリックでレンズ回転を抑えるニチコンEX-UVトーリックを利用してみるとよい．乱視もある種の多焦点光学系であるという概念は残すべきだと思う．モノビジョン（図14）や同心円タイプ同時視型CLで中央近用型と中央遠用型のものを左右眼に入れたモディファイドモノビジョンも，広義の両眼視融像型多焦点レンズシステムに入ると思う．両眼を使って成り立つ多焦点レンズシステムも今後さまざまなアイデアが出てくるのではないかと思う．II同心円型遠近両用HCLの処方現在，わが国で手に入る遠近両用HCLが，すべて同心円型デザインで中央遠用，周辺近用のレンズであるので，ここでは，このタイプのレンズの処方テクニックについて述べることにする．1.妥協することの大切さを説くCL装用を止めたくない患者のその訳は，強度の屈折異常で眼鏡をかけたくないという見た目上の理由からだけではない．眼鏡がくもったり，スポーツや仕事におけるボディコンタクトによって外れたり，その歪曲収差に不快を感じたりとさまざまな理由もあるかと思う．たとえば，海外旅行に行って，空港で短時間のうちにボーディングパスを見ながらゲートを探さなければならないときなど，若いときのように眼鏡の掛け外しなしに情報をキャッチできたら，どんなに素晴らしいだろうか．大げさかもしれないが，遠方と近方の情報を一瞬で把握できることは，ときに命を救う場面もあると思う．人は誰でも老いる．過度の期待をもつ患者には，若い頃の状態には戻れないけれども，遠近両用CLなどのツールを利用して，ある程度まで不自由さの解消はできることを説明し，これに順応していくことを説く．2.光学部分を動かして見えるところを探す遠近両用HCLのうち，同心円型の屈折度数配分で，中央が遠方型のもののメカニズムとしては，遠近同時視型5）と前述した視軸移動型の両方を有していると考えられ，遠近両用SCLに比べると，その理屈はやや曖昧なものである．HCLに慣れている者であれば，瞬きするたびに角膜上をレンズが動き，レンズの位置によって多少見え方が変わることを経験したことがあると思う．また，同時視型の遠近両用SCLであっても，レンズは多少動くので，瞬きをしながら，レンズ光学部分の見えるところを知らない間に探しているものであるが，遠近両用HCLでは，この作業がもっと顕著に行われる．基本的に周辺部が近用に設定されているので，近方視では視線をやや落としてレンズをせり上がらせるように指導するとよい．3.フィッティング方法視軸を移動させてレンズ光学領域の遠用部分と近用部分を使い分けるわけであるから，HCLのフィッティングの原則は，遠方視においてレンズが中央部に，近方視においては，下方視によってレンズが下眼瞼によって持ち上げられ，周辺部の近用部分に視軸が来る状態にフィットさせることである．レンズを装用者の意志によって動かすわけであるから，固着させないことが当然ながら大事である．ベースカーブにフォーカスを当てれば，スティープ過ぎれば動きが悪くなるし，フラット過ぎれば，レンズが強角膜移行部にかかり固着してしまう．下方視したときにうまくレンズがせり上がるためには，気持ちフラット気味にするか，べベルのリフトを確保してあげるとよいが，これに個々のレンズを動かすスキルや，角膜形状，眼瞼圧や眼圧も含めた角膜の剛性などのファクターが絡むので，トライアンドエラーするしかない．動きが大きすぎるときにはレンズ径を大きくするのがよい6）．同心円型遠近両用HCLのなかでも，移行部が累進屈折力をもつものがほとんどであるが，強いて分類するとなると，二焦点型はメニコンとサンコンタクトレンズ，累進型はニチコン，シード，レインボー，TORAYのレンズがある．累進型のレンズのほうが一般に同時視型の要素をより強く併せもつといわれている．とくに瞳孔径が大きい患者には，そういうファジーな見え方もありうるのだろう．4.CL上からかける眼鏡の準備遠近両用CLは，あくまでも妥協の上に成り立つ視力補正法であり，眼鏡を使わず，必要最低限の遠近の情報を得るための手段である．映画や舞台を観るとき，夜間の運転，読書のときなど，よりはっきりとしたビジョンが欲しいときには，CLの上から，さらに眼鏡による視力補正を行うとよいと思う．遠近両用HCL装用時に自覚的屈折検査で度数決定するのがよい．おわりに遠近両用HCLはSCLのそれに比べても「自分で見えるところを探す」という行為が要求されるレンズである．こういう話を聞くと処方が面倒くさいと思う読者も多いのではないかと危惧するが，もともとわれわれが日常生活で必要なビジョンを獲得するときには，絶え間なく眼球を動かし，角膜上の涙液層を瞬きでコントロールして「見えるところを探している」はずである．人間は環境に順応するものである．案ずるより産むがやすし．HCLに抵抗のない患者には，過度の期待をさせず，失われた視機能を補完する手段だと励ましながら一度試してみるべきツールである．文献1）佐野研二：多焦点コンタクトレンズ．日コレ誌39：22-28,19972）藤田博紀，佐野研二：遠近両用ソフトコンタクトレンズの進化．あたらしい眼科30：1357-1362,20133）所敬：回折二焦点コンタクトレンズ．日コレ誌35：8-11,19934）佐野研二，藤田博紀，北澤世志博ほか：人工的近視性単乱視を利用した両眼視融像型多焦点レンズシステム．日コレ誌43：53-56,20015）藤田博紀，佐野研二，北澤世志博ほか：多重同心円型バイフォーカルコンタクトレンズの有用性．あたらしい眼科17：273-277,20006）梶田雅義：遠近両用ハードコンタクトレンズの処方．あたらしい眼科30：1351-1356,2013＊KenjiSano：あすみが丘佐野眼科＊＊HirokiFujita：藤田眼科〔別刷請求先〕佐野研二：〒267-0066千葉市緑区あすみが丘1-1-8あすみが丘佐野眼科図1アキュフォーカスリング直径1.6mmのピンホールをもった直径3.8mmのCL状のリングを角膜実質内に埋め込む手術が話題になった．フッ化ポリビニリデン製で角膜内の老廃物や栄養の輸送を妨げないように，リング内にはたくさんの空隙が確保されているという．ビジョンが暗くならないように手術は片眼だけに行う．一定の満足度は得られているそうである．図2ピンホールHCL焦点深度を深くするピンホール効果を狙ったHCLは1950年代にはすでに登場していたが，暗く視野が狭くなるという理由から一般化することはなかった．図3中央ピンホール＋周辺ピンホール中央ピンホールだけでは暗いので，周辺部にもピンホールを開けている．図4中央ピンホール＋周辺スリット図3の周辺ピンホールの代わりにスリットを施したもの．図5中央ピンホール＋同心円状リング細隙ピンホール効果に加え，回折効果も期待できるかもしれない．図6レンズ中央部を黒塗りにした強角膜レンズ（参考）元々は角膜中央部の混濁症例における光の散乱を抑える目的で筆者らが試作したものである．視軸をブロックしているにもかかわらず，散瞳時など瞳孔径が十分であれば視力が補正できる．瞳孔周辺部とレンズの黒塗り部分との隙間から光が入る．どこに焦点があってるのかはっきりしない不思議な見え方で，焦点深度は深そうである．球面収差はどうなっているのであろうか．図7回折型遠近両用HCL（DiffraxR）1987年，回折現象を利用した遠近両用HCLが登場した．レンズの光学面に回折格子を同心円状に切ってある．図8回折現象回折とは，光線が図のような格子を通過するときに，進行方向ばかりでなく，一部は方向を変える現象である．回折現象では，方向を変える角度の少ないほうから，一次回折像，二次回折像と多数の像を作る．図9DiffraxRのコントラスト感度回折型遠近両用HCLのDiffraxRと単焦点HCL（PolyconR）のコントラスト感度．高周波領域でのコントラスト感度は，意外にも通常の単焦点レンズとあまり変わらなかった．実際装用してみると遠方も近方も一応見える．図10セグメント型交代視型遠近両用HCLレンズの上下を遠用と近用のセグメントに分け，下方視のときに下眼瞼によってレンズが突き上げられ，視軸が近用部分に移動するという完全な二焦点レンズ．レンズの回転を抑えるために，レンズ下方を切ったトランケーションシステムを用いている．図11ピギーバック型遠近両用HCL遠用に視力補正したSCLの上に近方視のためにプラス度数のHCLを載せたピギーバック型のアイディアである．脱落を防げるだけの表面張力が確保されるかどうかが課題であろう．HCLが上下に動くレールのようなものは作れないのだろうか．左眼縦線が明瞭である右眼横線が明瞭である図12両眼視融像型多焦点レンズシステムトーリックHCLを利用して，左右眼それぞれに90°異なる近視性単乱視を人工的に作製し，両眼で遠方像と近方像を融像して把握しようとする試みである．近方は前焦線で，遠方は後焦線を用い，両眼で融像して見る．図13近視性単乱視における結像の様子乱視眼に平行光線が入射すると，前焦線から後焦線に分散して結像する．すなわち，近視性単乱視眼において，遠方視における後焦線に平行な線および近方視において調節時で網膜上に前焦線が位置したときの前焦線と平行な線はボケることはない．眼前40cmで近方視しようとするならば，理論的には2.5（D）から残像調節力（D）を引いた近視性単乱視を作ってあげればよい．図14モノビジョンモノビジョンとは片眼を近方に合わせて視力補正を行う手法．同心円タイプ同時視型CLにおいて，中央近用型と中央遠用型のものを左右眼に入れたモディファイドモノビジョンも，広義の両眼視融像型多焦点レンズシステムに入ると思う．両眼を使うことによって成り立つ多焦点レンズシステムも，今後さまざまなアイディアが出てくるのではないか．0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（3）10851086あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（4）（5）あたらしい眼科Vol.33，No.8，201610871088あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（6）（7）あたらしい眼科Vol.33，No.8，201610891090あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（8）（9）あたらしい眼科Vol.33，No.8，20161091

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序説：完全攻略・多焦点コンタクトレンズ

2016年8月31日水曜日

●序説あたらしい眼科33（8）：1083?1084，2016完全攻略・多焦点コンタクトレンズAllYouNeedtoKnowaboutMultifocalContactLenses小玉裕司＊コンタクトレンズ（CL）は1950年代後半にポリメチルメタクリレート（PMMA）素材のハードコンタクトレンズ（HCL），1970年代前半にヒドロキシエチルメタクリレート素材のソフトコンタクトレンズ（SCL）が市販されるようになり，現在ではオケイジョナルユーザーも含めると2千万人以上のCLユーザーがいるとされている．CLユーザーの低年齢化も進んでおり，中学生では当然のように使用しており，小学生でも高学年になると装用を希望する児童が次第に増えてきている．一方，CLユーザーの高年齢化も進んでおり，調節力減退による老視への対策が切実な問題となっている．多焦点CLの歴史は古く，HCLではセグメントタイプ，SCLでは回折を利用したタイプが市販されていた時代もあるが，その処方はむずかしく，また，あまり満足のいく結果は得られなかった．1990年代初頭から広義の使い捨てSCLが市販されるようになり，多焦点CLも使い捨てSCLが市販されるようになったが，その処方成功率はよくみても50?60％にとどまっていた．このことがわが国における多焦点CLの普及を妨げている原因の一つだと考えられる．欧米ではSCL装用者の20％以上が多焦点SCLを使用しているのに対して，わが国では4％くらいにしか達していない．かつて多焦点CLの処方に苦しみ，苦い経験をした眼科医は，現在でもなかなかその処方に積極的にはなれず，多焦点CLにトライして断念したCLユーザーも，その再使用には踏み切れないという現状がある．また，多焦点CLそのものの存在を知らないCLユーザーも意外と多いことも普及を妨げている一因と推察する．近年，各社が競って多焦点CLを開発している．多焦点HCLは基本的に同心円タイプで交替視型であるが，その性能はきわめて高くなってきており，老視が出現してきたHCLユーザーの90％以上が単焦点HCLから多焦点HCLへスムーズに移行できている．多焦点SCLも同心円タイプではあるが，その機能は同時視型で，中心部が遠方視のものと近方視のものとに大別される．使用形態はワンデータイプ，2週間頻回交換タイプ，従来タイプなどに，また，素材は従来タイプの含水性SCLと新しい素材のシリコーンハイドロゲルSCLとまちまちであり，レンズによる矯正機能もそれぞれに個性がある．なかには光学部中心を鼻側に偏位させたレンズや，年齢や屈折度数による瞳孔径の変化を光学径に反映させたレンズもあり，どのレンズを選択してよいのか迷う眼科医は多いのではなかろうか．しかし，この種類の豊富さこそが，レンズ選択の幅を広げ，老視に悩む中?高年齢のSCLユーザーへの快適な社会生活の提供を可能にしているのである．当院における最近の多焦点SCLの成功率は90％以上と，かなりよくなってきている．ただ，同時視型であるため，見たい情報を脳で選択する必要があり，それに慣れるまでの時間に個人差があり，慣れるまでは遠近感が減少すること，暗く感じること，足下が浮いて感じることなどの可能性をあらかじめ知らせておくことが成功のコツの一つである．また，多焦点SCLに過大な期待を寄せている人がいるので，若い頃の見え方ではなく，あくまで生活に不自由を感じない程度の見え方しか提供できないことを伝えておくことも大切である．多焦点SCLは老視への対策に使用するだけではなく，パソコンなど近見作業に従事している人の眼精疲労の治療としても優れた効果を発揮するし，単焦点の眼内レンズを挿入している白内障術後の患者さんに遠近両用の視力を提供できるという点も付け加えておきたい．本号の特集では「完全攻略・多焦点コンタクトレンズ」と題して，多焦点CLの処方に造詣の深い先生方に多焦点CLの種類，デザイン，特徴，処方法などについて詳細に解説していただいた．この特集が明日からの日常診療に少しでもお役に立てば幸いである．＊YujiKodama：小玉眼科医院0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（2）

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