あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科33（7）：1073〜1077，2016©急性リンパ性白血病寛解期に両眼に相次いで発症した浸潤性視神経症の1例仲嶺盛＊1,2早坂香恵＊1澤口昭一＊2＊1那覇市立病院眼科＊2琉球大学大学院医学研究科・医科学専攻眼科学講座ACaseofSuccessivelyInvolvedInfiltrativeOpticNeuropathyinCompleteRemissionStageofAcuteLymphoblasticLeukemiaSakariNakamine1,2）,KaeHayasaka1）andShoichiSawaguchi2）1）DepartmentofOphthalmology,NahaCityHospital,2）DepartmentofOphthalmology,RyukyuUniversitySchoolofMedicine症例は30歳，女性．急性リンパ性白血病の寛解期に軽度の右眼痛，頭痛を訴え眼科を受診した．右眼に軽度の乳頭浮腫と網膜血管の拡張，蛇行を認めた．経過中，右眼に急激な視力低下を訴え，再受診した．右眼の浸潤性視神経症が疑われ，放射線治療を行ったが失明に至った．右眼失明し放射線治療終了後の20日目に同様に左眼痛と頭痛・吐き気を訴え受診した．左眼にも同様に軽度の乳頭浮腫と網膜静脈の蛇行が出現した．浸潤性視神経症と診断し，早急に放射線治療（＋髄腔内化学療法）を行い視機能を温存できた．Wereportacaseofa30-year-oldfemalewithbilateralinfiltrativeopticneuropathyduringcompleteremissionofacutelymphoblasticleukemia（ALL）.Firstcomplainingofrightocularpainandheadache,shewasreferredtoanophthalmologist,showingmilddiscedemawithdilatedandtortuousretinalvesselsinherrighteye.Duringthefollowup,shecomplainedofsuddenvisuallossinherrighteye,stronglysuggestingALL-relatedinfiltrativeopticneuropathy.Radiationtherapywasthenapplied,butvisuallosscontinued.At20daysaftercompletionofradiationtherapy,sheagaincomplainedofleftocularpain,headacheandnausea.InfiltrativeopticneuropathyassociatedwithALLwasdiagnosed.Earlyradiationtherapywasappliedtogetherwithintra-thecalanticancerchemotherapy,andvisualfunctionwassustainedthereafter.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（7）：1073〜1077,2016〕Keywords：急性リンパ性白血病，両眼性浸潤性視神経症，放射線治療，寛解期．acutelymphoblasticleukemia,bilateralinfiltrativeopticneuropathy,radiationtherapy,incompleteremissionstage.はじめに急性リンパ性白血病（acutelymphoblasticleukemia：ALL）の予後はその治療法の進歩により近年著しく改善した．一方で，生存期間の延長とともに白血病細胞の中枢神経への浸潤による再発は増加傾向にある．わが国においても中枢神経，とくに視神経にALLによる白血病細胞が浸潤する報告例が増加している1〜5）．さらに急性骨髄性白血病，悪性リンパ腫の視神経浸潤の報告も増加している．その理由として，視神経は血液・脳（眼）関門内の組織であり，またその解剖学的特徴から抗癌剤全身投与の効果が及びにくいことがあげられている1,6）．今回，筆者らは短期間に両眼に相ついで発症したALLによる浸潤性視神経症（infiltrativeopticneuropathy：If-ON）を経験し，早期発見および放射線治療を含めた早期治療の重要性を再確認した．これまでのIf-ONの報告と比較し，放射線治療を中心とした治療内容，治療までの期間とその予後を中心に検討し報告する．I症例患者は30歳，女性．既往症にALLがあり，以前に右眼黄斑部の出血を認めており，視力不良があった．ALLは全身化学療法により寛解していた．平成27年7月24日の定期受診時に軽度の右眼痛と頭痛を訴え，眼底には右網膜血管の軽度の拡張・蛇行，乳頭浮腫を認めた（図1）．視力は右眼0.04（0.3×sph−6.0D（cyl−1.0DAx180°），左眼0.04（1.2×sph−5.0D（cyl−1.0DAx180°）であった．内科主治医からは，ALLは寛解期とのことであり，経過観察となった．8月3日起床時，右眼光覚を消失し再受診した．視力は右眼光覚なし，左眼矯正1.5であった．右眼眼底には高度の乳頭浮腫，網膜静脈の拡張・蛇行と火炎状網膜出血を認め，蛍光眼底検査では右眼網膜動・静脈はほぼ閉塞していた（図2）．左眼眼底に異常は認めなかった．眼窩MRI造影検査（8月5日）では右眼視神経が眼窩内で著しく腫大し，視神経周囲に高信号を認めた（図3）．末梢血を含めた検査データに異常はなく，ALLは血液学的寛解の状態であった．骨髄検査（8月18日）ではALL再発徴候はなかった．ALLの既往，眼科所見，MRI所見からIf-ONとそれに伴う網膜中心動・静脈閉塞症が強く疑われた．8月7日から2.0Gy×15回の右眼視神経照射を開始した．右眼痛，頭痛は放射線治療開始後消失したが，右眼視力は光覚なしであった．退院後20日目（9月24日）に左眼痛，頭痛・吐き気を主訴に再度受診した．眼底検査では左眼視神経乳頭に軽度の浮腫と網膜静脈の蛇行が観察された（図4）．蛍光眼底検査は正常であった．造影MRI検査では右眼と同様に左眼視神経の腫大，視神経周囲の高信号を認めた（図5）．髄液検査（9月25日）で白血病細胞が確認され，ALLの再発・再燃，左眼If-ONと診断された．9月25日より左眼視神経に2.0Gy×15回の放射線治療と26日より抗癌剤の髄腔内投与を開始した．放射線治療と抗癌剤髄注によって症状の消失，乳頭浮腫の改善と，左眼矯正視力1.2を維持している．II考按血液学的に寛解期のALL症例にIf-ONを両眼に相ついで発症した1例を経験した．If-ONは眼科的には視神経症，視神経乳頭炎様の所見を呈し，眼窩造影MRI検査が有用である．その臨床所見は症例ごとに多様であり，その診断に苦慮することも多く，治療開始の時期も症例ごとにさまざまである．多くの症例では視力低下を主訴に受診するが，本症例の右眼はもともと視力が不良のため患者の視力に関する訴えはなく，また内科的に寛解期にあったため診断に手間取った．CTあるいは造影CTだけでも進行例は十分診断可能であるとの報告もあり1,7），既往歴を考慮し，乳頭浮腫が確認された時点で早急にCTを含めた画像検査を行う必要がある．表1,2にわが国におけるIf-ONの報告をまとめ，この15症例27眼についてその臨床経過，治療までの期間，活動内容について検討した．まず，臨床所見として乳頭浮腫を24眼に認めた．また，眼底出血，網膜血管蛇行は19眼に，網膜中心動脈閉塞症（centralretinalarteryocculusion：CRAO）は2眼にそれぞれ認めた．今回の筆者らの症例を含め，眼底検査では軽度の乳頭浮腫，網膜血管の拡張・蛇行を見逃さないことが重要である．また，血液学的寛解期における発症は11眼であり，そのうち9眼では髄液検査で異常を認めなかった．本症例は血液学的寛解期に発症し，また左眼発症の際に髄液で白血病細胞を認めた．髄液検査陽性は確定診断に至るが，寛解期では多くの症例で陰性であることを理解する必要がある．眼窩CTやMRIで異常所見を認めた症例は25眼で，画像検査は診断のうえできわめて重要である．造影MRIは診断のうえで重要で，その所見として視神経腫脹や視神経周囲の増強効果を認め，また視神経周囲の白血病細胞の浸潤部位はMRI・shortT1inversionrecovery（STIR）像でリング状に白く描出される8）．If-ONの治療としては，放射線治療と抗癌剤の髄腔内投与の併用が効果的である5,8,9）．視神経は放射線感受性が低く，白血病細胞は放射線感受性が高いため発症早期からの放射線照射が推奨される1,4,5,10）．一方，全身化学療法は抗癌剤が血液-脳関門を通過しにくいため効果が期待できず1,5），また髄腔内化学療法も単独ではその効果は期待できない4,5）．表2に示すように，わが国ではほとんどの症例で放射線治療が行われている．ステロイドパルス治療は2例で行われているが，これは当初（特発性）視神経炎として診断・加療されていたが，その後の全身検査で胃癌からの転移であることが明らかとなった症例である．図6は治療前後のlogarithmofminimalangleofresolution（logMAR）視力変化である．放射線無治療群（▲・■）は放射線治療群（●）に比べ視力不良となる傾向がみられる．図7に放射線治療の開始時期をIf-ON発症から10日未満（●），10日〜1カ月（■），1カ月以上（▲）で記した．発症後1カ月以上経過してから放射線治療を開始した群（▲）では明らかに視力は不良であり，とくに2例はCRAOを発症した．視力低下を自覚した時点から放射線治療開始までの期間が，If-ONの視力予後を決定する重要な因子である1）．今回の文献的検討からは発症後，可能な限り早期に，遅くとも1カ月以内に放射線治療を開始することが重要であり，その点からも早期発見・早期診断は重要である．白血病細胞によるIf-ONは血液学的寛解期においても発症することに十分留意し，わずかな患者の訴えや軽度の眼底所見の変化を見逃さず，疑わしいようであればMRIやCT検査による視神経の評価や髄液検査などを早期に行い診断・治療につなげる必要がある．文献1）中尾佳男，中林正雄，多田玲：放射線治療が奏効した浸潤性視神経症．臨眼33：853-858,19772）山崎有香里，山田晴彦，寺井実知子ほか：予防的な全脳脊髄放射線照射が無効で，再発時に浸潤性視神経症をみた急性リンパ性白血病の1例．眼紀54：60-64,20033）平野佳男，滝昌弘，高木規夫：白血病により視神経乳頭浮腫をきたした2例．臨眼57：691-695,20034）駒井潔，宮崎茂雄，青山さつきほか：放射線治療が有効であった白血病性視神経症の1剖検例．眼紀44：926-931,19935）NikaidoH,MishimaH,OnoHetal：Luekemicinvolvementoftheopticnerve.AmJOphthalmol105：294-298,19886）脇本直樹，吉田昌功，中村幸嗣ほか：視神経浸潤をきたし，放射線照射が奏効した急性骨髄性白血病の1例．臨放40：613-616,19957）松村明，木村章：乳頭浮腫を初発徴候とした浸潤性視神経症の2例．眼臨89：670-673,19958）徳丸阿耶，大内敏宏：Meningiealenhancement─最近の知見─．画像診断13：740-750,19939）MurrayKH,PaolinoF,GoldmanJMetal：Ocularinvolvementinleukemia.Reportofthreecases.Lancet16：829-831,197710）RosenthalAR：Ocularmanifestationofleukemia,Areview.Ophthalmology90：899-905,1983図1眼底写真（平成27年7月24日）定期検査の際の右眼底所見．軽度の乳頭浮腫と網膜静脈の軽度の怒張と蛇行が観察される．図2眼底写真（平成27年8月3日）右眼視力低下時の右眼底所見．乳頭浮腫，火炎状出血，高度の網膜静脈の怒帳と蛇行を認める．蛍光眼底検査（下）では後期相においても動脈・静脈造影は陰性であった．図3眼窩造影MRI（平成27年8月5日）右視神経に著しい腫脹を認め，脂肪抑制T1強調画像で右視神経周囲に造影効果を認める．図4眼底写真（平成27年9月24日）左眼に軽度の乳頭浮腫と軽度の網膜静脈の蛇行が観察される．蛍光眼底造影検査では異常なかった．図5眼窩造影MRI（平成27年9月24日）両側視神経の著しい腫脹を認め，脂肪抑制T1強調画像で両側視神経周囲に強い造影効果を認める．表1浸潤性視神経の過去の報告（15症例27眼）年齢性別病名罹患眼右左症例治療前治療後治療前治療後51M膠芽細胞腫両0.6SI＋1.50.01平成3年石黒ら18MAML両1.5Sl−1.21.2平成7年松村ら57M悪性リンパ腫両0.011.50.011.5平成7年松村ら62FAPL両Sl＋1.2mm1.2平成7年玉田ら42MAML両0.0110.1Sl−平成8年西勝ら60M悪性リンパ腫右Sl＋11.21.2平成9年田中ら70M悪性リンパ腫右0.080.10.30.3平成10年飯野ら58M胃癌両0.9Sl＋mmSl＋平成10年辻ら62FAML両0.11.20.011.2平成11年岩崎ら14FAML両1.51.5mm0.04平成11年村田ら28FALL両11.20.150.9平成15年山崎ら44MAML両mm0.40.040.6平成15年平野ら18MALL両0.110.81.2平成16年井上ら59M胃癌両1.51.21.20.3平成20年木村ら74FAML右0.7mm0.90.9平成23年芳原ら浸潤性視神経の原疾患，治療前後の視力変化，報告年月をまとめた．表2表1の症例の治療内容（15症例27眼）放射線治療＋化学療法（髄注）17（16）眼＊放射線治療＋骨髄移植2眼放射線治療＋ステロイド3眼ステロイドパルス＋化学療法1眼ステロイドパルスのみ4眼＊放射線治療＋化学療法（髄注）では17眼中，16眼において髄腔内投与が行われた．図6治療前後のlogMAR視力の変化放射線治療併用群（●），化学療法＋ステロイド（■）とステロイドパルス（▲）の3群に分類し治療の効果を示した．放射線治療を併用しない群では視力の悪化傾向がみられる．図7放射線治療の開始時期とlogMAR視力による予後発症後10日以内，10日〜1カ月，1月以上の3群で検討した．とくに1カ月以上経過してから放射線治療を開始した群（▲）は視力がとくに不良であった．またこの中の2眼でCRAOを発症した．〔別刷請求先〕仲嶺盛：〒903-0125沖縄県中頭郡西原町字上原207番地琉球大学大学院医学研究科・医科学専攻眼科学講座Reprintrequests：SakariNakamine,DepartmentofOphthalmology,RyukyuUniversitySchoolofMedicine,207Uehara,Nishiharacho,Nakagami-gun,Okinawa903-0125,JAPAN0910-1810/16/¥100/頁/JCOPY（147）10731074あたらしい眼科Vol.33，No.7，2016（148）（149）あたらしい眼科Vol.33，No.7，201610751076あたらしい眼科Vol.33，No.7，2016（150）（151）あたらしい眼科Vol.33，No.7，20161077

《原著》あたらしい眼科33（7）：1070〜1072，2016©角膜内皮移植後一過性に光覚を消失した1例長島崇充＊1湯田健太郎＊1松澤亜紀子＊2林孝彦＊1加藤直子＊3水木信久＊4＊1横浜南共済病院眼科＊2聖マリアンナ医科大学眼科学教室＊3埼玉医科大学医学部眼科学教室＊4横浜市立大学医学部眼科学教室ACaseExhibitingTransientLossofLightPerceptionafterCornealEndothelialTransplantationTakamitsuNagashima1）,KentaroYuda1）,AkikoMatsuzawa2）,TakahikoHayashi1）,NaokoKatou3）andNobuhisaMizuki4）1）DepartmentofOphthalmology,YokohamaMinamikyousaiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,StMariannaUniversity,3）DepartmentofOphthalmology,SaitamaMedicalUniversityHospital,4）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,YokohamaCityUniversity角膜内皮移植（DSAEK）は，空気を前房内に注入し，移植片を角膜後面に接着させる術式である．今回，術直後に意図的高眼圧による網膜循環障害を生じた可能性がある1例を経験したので報告する．症例は70歳，男性．白内障と2回の硝子体手術後に右眼水疱性角膜症を発症し，DSAEKを施行した．術中に前房内に空気を注入し，意図的高眼圧を維持し終刀とした．手術2時間後の診察時，前房内の空気は40％ほどであり，眼圧は13mmHgであったが，光覚を消失していた．網膜循環障害を疑い前房穿刺，血管拡張療法を行った．現在の矯正視力は（0.4）である．DSAEKでは，移植片の接着のために意図的高眼圧を要する．しかし，これにより網膜循環障害に陥る可能性があり，術中の眼圧測定，術後診察のタイミングなどの検討が必要である．Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）isasurgicalprocedureinwhichtheimplantisadheredtothecornealposteriorsurfacebyairinjectedintotheanteriorchamber.Wereportacaseinwhichintentionalhighintraocularpressurewasthesuspectedcauseofretinalcirculationfailure.Thepatient,a70-year-oldmale,developedbullouskeratopathy.WeinjectedairintotheanteriorchamberduringDSAEK.Attwohoursaftersurgery,intraocularpressurewas13mmHg.Duringthistime,thepatienthadlostlightperception.Suspectingretinalcirculatorydisorder,weremovedtheairfromtheanteriorchamberandperformedvasodilatortherapy.Currentcorrectedvisionis（0.4）.InDSAEK,deliberatehighintraocularpressureisrequiredforgraftadhesion.Thissurgicalproceduremay,however,causecirculatorydisorderoftheretinaaftersurgery.Weshallconsiderthetimetopostoperativeexamination.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（7）：1070〜1072,2016〕Keywords：角膜内皮移植，網膜循環不全．cornealendothelialtransplantation,retinalcirculatoryfailure.はじめに角膜内皮移植術は水疱性角膜症など角膜内皮機能不全による角膜混濁への治療に全世界で行われている術式である．DSAEK（Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty）では移植片接着のために前房内へ空気を注入するため，術後空気瞳孔ブロックに注意する必要がある．空気瞳孔ブロックによる眼圧上昇は，網膜視神経の障害から失明に至る重篤な合併症である．今回，空気瞳孔ブロックをきたすことなく網膜循環障害によるものと考えられる視力障害の1例を経験したので報告する．I症例患者：70歳，男性．既往歴：糖尿病性腎症で人工透析．心筋梗塞でステント留置．眼内レンズ（intraocularlens：IOL）落下で硝子体手術後，再落下のため硝子体手術後にIOL縫着．現病歴：上記既往により2013年6月頃より右眼水疱性角膜症を認めるようになり，10月2日右眼移植片縫合を併用したDSAEKを他院にて施行された．その後，移植片機能不全となり視力低下を主訴に当院紹介となった．検査所見：・視力：右眼（0.06×sph＋7.00D（cyl−8.00DAx130°），左眼（1.0×sph＋1.00D（cyl−3.00DAx90°）．・眼圧：右眼11mmHg，左眼8mmHg．・角膜内皮：右眼測定不能，左眼2,563cell/mm2．・角膜厚：右眼971μm，左眼531μm．・前眼部：右眼は水疱性角膜症による角膜混濁．左眼は異常なし（図1）・眼底：右眼はやや透見不良であったが，両眼とも汎網膜光凝固術後であり所見は安定していた．経過：上記にて右移植片機能不全による水疱性角膜症の診断で，2014年8月14日に全身麻酔下にてDSAEKを行った．前回の角膜創から機能不全の移植片を除去し，新しい移植片を通常の術式どおり挿入した．その後32G鋭針にて前房内を空気で全置換し移植片を接着した．術中の眼圧はトノペンXL®（米国ライカート社）で測定し35mmHgであった．15分待機し移植片の接着を確認した後，前房内の空気を一部抜去し眼圧を20mmHgに調整し手術終了とした．術後2時間の所見は，前房内空気40％，眼圧13mmHg，視力は光覚弁なしであった．空気瞳孔ブロックを疑う所見は認めず，眼底には桜実紅斑を認めなかったが，網膜循環障害による視力障害の可能性が高く緊急処置を行った．まずは前房穿刺による空気抜去を行い眼圧を下降（8mmHg）させ，血管拡張療法（ニトログリセリン0.3mg舌下投与，プロスタグランジン点滴療法）を行った．術翌日の朝には光覚を回復し視力は0.05（0.07×sph＋6.50D（cyl−5.00DAx90°）であった．移植片の接着は良好であり，蛍光眼底造影検査では腕眼時間18秒と軽度遅延を認めたものの血流は再開していた．網膜電位図では右眼のa波b波は著明に低下していた．動的量的視野検査では明らかな視野障害は認めず，視神経疾患は否定的であった．その後，再度視力障害をきたすことなく経過良好につき退院となった．術3カ月後の視力は（0.4p×sph＋3.00D（cyl−5.00DAx70°）であり，角膜の透明性の改善に伴い視力の改善を認めた．網膜電位図も徐々に改善が認められた（図2）．II考按DSAEK術後に，空気瞳孔ブロックを生じなくても一過性眼圧上昇に伴い網膜循環障害をきたす危険性があることを学習した．網膜動脈障害は，眼圧と血圧のバランスで起こり，高眼圧・低血圧で起こりやすい1）．動物実験の高眼圧モデルでは，1時間の虚血で有意な網膜障害が出現するとされている2）．網膜動脈閉塞症で治療により回復できる時間帯は発症後90～100分以内とされる3）．本症例は蛍光眼底検査で還流の遅延を認めており網膜循環不全の関与が大きいと考えられた．医原性網膜中心動脈閉塞症の発生機序はいまだ解明されていないが，網膜中心動脈への直接的な障害や麻酔薬による障害，麻酔薬による圧排の関与が推察されている4）．また，眼球周囲への麻酔薬投与は網膜中心動脈の収縮を引き起こすという既報も認められる．網膜中心動脈閉塞症のリスクファクターとして高血圧や心疾患などの関与もあげられる．本症例は，全身既往として糖尿病性腎症・心筋梗塞によるステント留置があり血管閉塞リスクが非常に高かったと考えられる5～7）．上記より角膜内皮移植（DSAEK/DMEK）では個々の症例ごとに前房内空気量や眼圧の管理を行うべきであり，全身の循環不全にも考慮し，手術や術後管理を行う必要性があると考えられた．本症例経験後，当院では空気注入後1時間後に診察を行うようにしている．文献1）PolkJD,RugaberC,KohnGetal：Centralretinalarteryocclusionbyproxy：acauseforsuddenblindnessinanairlinepassenger.AviatSpaceEnvironMed73：385-387,20022）RosenbaumDM,RosenbaumPS,SinghMetal：Functionalandmorphologiccomparisonoftwomethodstoproducetransientretinalischemiaintherat.JNeuroophthalmol21：62-68,20013）McDonaldHR,EliottD,FullerDGetal：Complicationsofgeneralanesthesiausingnitrousoxideineyeswithpreexistinggasbubbles.Retina22：569-574,20024）KleinML,JampolLM,CondonPIetal：Centralretinalarteryocclusionwithoutretrobulbarhemorrhageafterretrobulbaranesthesia.AmJOphthalmol93：573-577,19825）HørvenI：Ophthalmicarterypressureduringretrobulbaranaesthesia.ActaOphthalmol（Copenh）56：574-586,19786）Vinerovsky,RathEZ,RehanyUetal：Centralretinalarteryocclusionafterperibulbaranesthesia.JCataractRefractSurg30：913-915,20047）HazinR,DixonJA,BhattiMT：Thrombolytictherapyincentralretinalarteryocclusion：cuttingedgetherapy,standardofcaretherapy,orimpracticaltherapy?CurrOpinOphthalmol20：210-218,2009図1術前所見右眼の水疱性角膜症を認める．図2術翌日の所見a,b：前眼部所見．角膜の透明性の改善と移植片の接着良好を認める．c：動的量的視野検査．視神経疾患を疑う傍中心暗点は認めない．d：網膜電位図．右眼のa波・b波の低下を認める．〔別刷請求先〕長島崇充：〒236-0004神奈川県横浜市金沢区福浦3-9横浜市立大学医学部眼科学教室Reprintrequests：TakamitsuNagashima,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,3-9Fukuura,Kanazawa-ku,Yokohama,Kanagawa236-0004,JAPAN1070（144）0910-1810/16/¥100/頁/JCOPY（145）あたらしい眼科Vol.33，No.7，201610711072あたらしい眼科Vol.33，No.7，2016（146）

《原著》あたらしい眼科33（7）：1066〜1069，2016©眼窩脂肪容積の増大と続発緑内障をきたした再発性多発性軟骨炎の1例石崎典彦＊1小嶌祥太＊2高井七重＊2勝村ちひろ＊2小林崇俊＊2植木麻理＊2杉山哲也＊3菅澤淳＊2池田恒彦＊2萩森伸一＊4槇野茂樹＊5＊1八尾徳州会総合病院眼科＊2大阪医科大学眼科学教室＊3中野眼科医院＊4大阪医科大学耳鼻咽喉科学教室＊5大阪医科大学内科学I教室ACaseofRelapsingPolychondritiswithIncreasedOrbitalFatandSecondaryGlaucomaNorihikoIshizaki1）,ShotaKojima2）,NanaeTakai2）,ChihiroKatsumura2）,TakatoshiKobayashi2）,MariUeki2）,TetsuyaSugiyama3）,JunSugasawa2）,TsunehikoIkeda2）,Shin-ichiHaginomori4）andShigekiMakino5）1）DepartmentofOphthalmology,YaoTokushukaiGeneralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,3）NakanoEyeClinic,4）DepartmentofOtolaryngology,OsakaMedicalCollege,5）DepartmentofInternalMedicine（I）,OsakaMedicalCollege目的：眼球突出，強膜炎をきたし，続発緑内障を合併した再発性多発性軟骨炎（RP）の症例を経験したので報告する．症例：54歳，男性．両耳介の発赤，腫脹，両眼の充血，眼球突出を認めた．眼圧は右眼18mmHg，左眼33mmHgで，強膜炎および続発緑内障と診断した．さらに，眼所見，耳介軟骨炎と軟骨生検からRPと診断された．保存的治療にても40mmHg以上の高眼圧となったため，線維柱帯切除術および水晶体再建術を施行した．術後の眼圧は20mmHg以下に安定した．眼球突出の精査目的に施行した頭部MRIでは，眼窩脂肪容積の増大を認めた．結論：RPでは眼窩脂肪容積の増大や続発緑内障にも注意が必要と考えられた．Purpose：Toreportacaseofrelapsingpolychondritis（RP）complicatedwithsecondaryglaucomaandexophthalmos.Case：A54-year-oldmalepresentedwithrednessandswellingofbothauricles,andinjectionandproptosisinbotheyes.Uponexamination,hisintraocularpressure（IOP）was18mmHgODand33mmHgOS；hewassubsequentlydiagnosedwithscleritisandsecondaryglaucoma.Inadditiontotheocularfindings,chondritisofbothauriclesandassociatedpathologicalfindingsledtothediagnosisofRP.Despiteconservativetreatment,hisIOPelevatedtomorethan40mmHg.Trabeculectomycombinedwithcataractsurgerywasthereforeperformedonbotheyes；postoperativeIOPthendeclinedtolessthan20mmHg.Subsequentorbitalmagneticresonanceimaging（MRI）performedtoexamineexophthalmosrevealedbilateralincreaseoforbitalfatvolume.Conclusion：OurfindingsshowthatsecondaryglaucomaandexophthalmoscandevelopincasesofRP.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（7）：1066〜1069,2016〕Keywords：再発性多発性軟骨炎，続発緑内障，眼窩脂肪，眼球突出，強膜炎．relapsingpolychondritis,secondaryglaucoma,orbitalfat,exophthalmos,scleritis.はじめに再発性多発性軟骨炎（relapsingpolychondritis：RP）は自己免疫が関与する全身の軟骨および類系組織の炎症性疾患と考えられている．眼組織，鼻軟骨，耳介軟骨，内耳，喉頭気管支軟骨，関節軟骨，心弁膜，全身血管，腎臓などに再発性の炎症および組織の変形，破壊を生じ，多彩な局所症状，全身症状を呈する．発症率は3.5人/100万人とまれな疾患であり，発症の男女比はなく，40～60歳代に発症のピークを有するが，10〜80歳代まで発症する1）．RPは高頻度に眼合併症を認め，結膜炎，上強膜炎，強膜炎，角膜炎，虹彩炎，脈絡膜炎，網膜静脈分枝閉塞症，虚血性視神経症，眼窩偽腫瘍，外眼筋炎，外眼筋麻痺，眼瞼浮腫などの合併が知られている1～3）．今回，筆者らは強膜炎，眼窩脂肪容積の増大，続発緑内障を合併したRPの1例を経験したので報告する．I症例と経過患者：54歳，男性．主訴：両眼の充血．既往歴：30歳頃にC型肝炎に対してインターフェロン療法を受けた．49歳時に顔面挫創に対してデブリードマン，植皮を受けた．高血圧に対して内服加療している．現病歴：中国に滞在中の2008年10月頃より両耳介の発赤，腫脹，11月頃より両眼の充血を自覚した．ウイルス性結膜炎として，ステロイド，ガンシクロビル点眼が行われたが軽快せず，12月に帰国した際に近医の眼科を受診した．両眼の強膜炎と右眼30mmHg，左眼50mmHgの眼圧上昇を指摘され，アセタゾラミド（ダイアモックス®）の内服，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼液（リンデロン0.1％®），チモロールマレイン酸塩持続性点眼液（チモプトールXE0.5％®）が投薬されたうえで，精査加療目的に大阪医科大学附属病院（以下，当院）眼科へ紹介受診となった．当科初診時所見：視力は右眼1.5（矯正不能），左眼0.2（1.0×sph−1.00D）．眼圧は右眼18mmHg,左眼33mmHg．前眼部は両眼に結膜および上強膜，強膜のびまん性の充血，左眼に角膜浮腫，前房内フレアを認めた（図1）．中間透光体は両眼に軽度の白内障を認めた．眼底は視神経乳頭に緑内障性変化を認めなかった．隅角は両眼ともShafferIV，周辺虹彩前癒着を認めなかった．ヘルテル眼球突出計で右眼20.5mm，左眼21.0mm（base105mm）と両側の眼球突出を認めた．両耳介の発赤，腫脹を認めた．臨床検査所見：CRP0.29mg/dl（基準値＜0.25mg/dl），IgG1,246mg/dl（基準値870～1,700mg/dl），IgA247mg/dl（基準値110～410mg/dl），IgM28mg/dl（基準値35～220mg/dl），血清補体価（CH50）68.4U/ml（基準値32.0～48.0U/ml），C3111mg/dl（基準値65～135mg/dl），C432.3mg/dl（基準値13.0～35.0mg/dl）であり，CRP，IgG，血清補体価が高値であった．経過：強膜炎および炎症に伴う続発緑内障と診断し，前医の投薬は継続とした．耳介の発赤，腫脹を認めたため，当院耳鼻咽喉科を受診し，耳介軟骨生検が施行された．両側の耳介軟骨炎およびその病理所見，眼症状からDamianiら4）の診断基準によりRPと診断された．眼炎症所見が軽快しないため，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼液は継続し，0.05％水溶性シクロスポリン点眼液を開始した．アセタゾラミドの内服，チモロールマレイン酸塩持続性点眼液，ブリンゾラミド点眼液（エイゾプト®），ジピベフリン塩酸塩点眼液（ピバレフリン0.1％®）の点眼により眼圧は10〜20mmHg台で経過した．当院の膠原病内科により2009年1月からプレドニゾロン（プレドニン®）55mg/日の投与を開始し，以後漸減した．耳介の発赤，腫脹は軽快したが，両眼充血はやや改善したのみであった．10月受診時に左眼矯正視力0.5に低下し，動的視野検査で左眼の下鼻側に視野欠損を認めた．アセタゾラミドの内服，トラボプロスト点眼液（トラバタンズ®），チモロールマレイン酸塩持続性点眼液，ブリンゾラミド点眼液の点眼下でも両眼圧が40mmHg以上と高値であったので，12月両眼に対して線維柱帯切除術＋水晶体超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術を施行した．術後は両眼ともに浅前房の傾向，眼内レンズが前方移動する傾向があったが，レーザー切糸やニードリングを行い，濾過胞の形成は良好で眼圧は20mmHg以下で安定した．2015年2月現在，矯正視力は右眼1.2，左眼0.4，眼圧は眼圧下降薬の投与なく，両眼ともに16mmHg，視野は右眼が正常，左眼が下方の視野に欠損を認めており，経過観察中である．初診時より眼球突出を認めていたため，2010年2月に血液検査を施行したが，甲状腺ホルモン，甲状腺刺激ホルモン，甲状腺関連自己抗体に異常を認めなかった．また，眼窩部の磁気共鳴画像法（magneticresonanceimaging：MRI）では外眼筋の肥厚は認めず，T1,T2強調画像で高信号を示す組織が眼窩内に充満していた（図2,3）．T1強調画像で高信号であった部分は，short-TIInversionRecovery（STIR）法で一部等信号な部分を認めたが，全体的に抑制されていた（図4）．II考察RPに眼症状は51％2）〜65％3）合併する．眼症状としてもっとも多いものとしては，結膜炎，上強膜炎，強膜炎があげられる2,3）．上強膜炎，強膜炎はBradleyら2）が本症の14.3％，McAdamら3）が35.2％に認めたと報告しており，本症例でも眼科へ受診する動機となった症状だった．RPの眼球突出については，McAdamら3）が2.9％に認めたと報告しているが，画像診断，病理診断の報告は渉猟した限りではこれまでになかった．本症例の眼窩内の組織は，MRISTIR法でT1強調画像で高信号であった部分に一部等信号な部分を認めたが，全体的に抑制されていたことから，脂肪が主体と考えられた．甲状腺眼症で推測されているように5），本症例でも眼窩内の炎症に続いて，眼窩脂肪組織内に水分の貯留が起こり，眼窩脂肪容積が増大している可能性が考えられた．Crovatoら6）はRPに甲状腺疾患が合併し，眼球突出を認めた症例を報告しているが，本症例では，甲状腺疾患は血液検査から否定的であり，RPに眼窩脂肪容積の増大が合併したと考えられた．本症例の初診時の眼圧上昇の機序としては，以下の2つの可能性が考えられた．第一は強膜炎から線維柱帯炎および上強膜静脈圧の上昇による機序であり，Jabsら7）はびまん性強膜炎の12.1％に高眼圧を認めたと報告している．第二は眼窩脂肪容積が増大したことによる眼窩内圧および上強膜静脈圧の上昇による機序であり，Ohtsukaら8）は一般集団に比して，甲状腺眼症において開放隅角緑内障，高眼圧が多いことを報告している．また，Devら9）は甲状腺眼症に対して眼窩減圧術を行うと眼圧が下がることを報告している．これらの報告から眼窩内組織の増大は眼圧上昇をきたすと推測される．一方で初診後1年が経過して，再度眼圧が上昇したのはステロイド内服，点眼に伴う続発緑内障が合併した可能性を否定できない．本症例は，強膜炎および眼圧上昇により眼科を受診し，耳鼻咽喉科，膠原病内科での精査によりRPの確定診断となった．両眼の強膜炎に加えて耳介の発赤，腫脹を認める場合は，RPを考慮する必要がある．また，RPでは従来報告されてきた合併症に加え，眼窩脂肪容積の増大や続発緑内障にも注意が必要である．本論文の要旨は第21回緑内障学会（福岡）で発表した．文献1）GergelyPJr,PoórG：Relapsingpolychondritis.BestResClinRhematol18：723-738,20042）BradleyLI,LiesengangTJ,MichetCJ：Ocularandsystemicfindingsinrelapsingchondritis.Ophthalmology93：681-689,19863）McAdamLP,O’HanlanMA,BluestoneRetal：Relapsingpolychondritis：Prospectivestudyof23patientsandareviewoftheliterature.Medicine55：193-215,19764）DamianiJM,LevineHL：Relapsingpolychondritis.reportoftencases.TheLaryngoscope89：929-946,19795）陳栄家，鹿児島武志，石井康雄ほか：甲状腺眼症における眼窩内脂肪組織の病理組織学的検討．日眼会誌94：846-855,19906）CrovatoF,NigroA,MarchiRDetal：Exophthalmosinrelapsingpolychondritis.ArchDermatol116：383-384,19807）JabsDA,MudunA,DunnJPetal：Episcleritisandscleritis：clincalfeaturesandtreatmentresults.AmJOphthalmol130：469-476,20008）OhtsukaK,NakamuraY：Open-angleglaucomaassociatedwithGravesdisease.AmJOphthalmol129：613-617,20009）DevS,DamjiKF,DeBackerCMetal：Decreaseinintraocularpressureafterorbitaldecompressionforthyroidorbitopathy.CanJOphthalmol33：314-319,1998図1初診時前眼部写真左：右眼，右：左眼．両眼ともに結膜，強膜に充血を認めた．図2頭部MRI：T1強調画像（水平断）高信号を示す組織が眼窩内に充満し，眼球突出を認めた．図3頭部MRI：T2強調画像（冠状断）高信号を示す組織が眼窩内に充満していた．図4頭部MRI：STIR（冠状断）眼窩内のT1強調画像で高信号であった部分は一部等信号な部分を認めたが，全体的に抑制されていた．〔別刷請求先〕石崎典彦：〒581-0011大阪府八尾市若草町1番17号八尾徳州会総合病院眼科Reprintrequests：NorihikoIshizaki,DepartmentofOphthalmology,YaoTokushukaiGeneralHospital,1-17Wakakusachou,Yao-shi,Osaka581-0011,JAPAN0190160-61810/あ160910-1810/16/¥100/頁/JCOPY（141）あたらしい眼科Vol.33，No.7，201610671068あたらしい眼科Vol.33，No.7，2016（142）（143）あたらしい眼科Vol.33，No.7，20161069

《原著》あたらしい眼科33（7）：1063〜1065，2016©プロスタグランジン薬，bブロッカー，炭酸脱水酵素阻害薬，ブリモニジンの4剤併用でコントロール不十分な緑内障症例に対するリパスジル点眼液の追加処方中谷雄介＊1杉山和久＊2＊1厚生連高岡病院眼科＊2金沢大学眼科EffectivenessofTopicalRipasudilasAdjunctiveTherapywithCombinationofProstaglandin,b-Blocker,CarbonicAnhydraseInhibitorandBrimonidineinGlaucomaPatientsYusukeNakatani1）andKazuhisaSugiyama2）1）DepartmentofOphthalmology,KoseirenTakaokaHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicalScience目的：プロスタグランジン薬，bプロッカー，炭酸脱水酵素阻害薬，ブリモニジンの4剤併用中の緑内障患者にリパスジル点眼液を追加した場合の眼圧変化と安全性を検討した．対象および方法：対象は4剤併用でコントロール不十分な27例29眼．リパスジル点眼液を追加した前後の眼圧および副作用の有無につき検討した．結果：リパスジル点眼液の追加によって追加前眼圧より1，2，3カ月とも有意に低下した（追加前14.7±3.5mmHg→1カ月後12.3±3.2mmHg→2カ月後12.1±3.6mmHg→3カ月後11.8±3.2mmHg，RepeatedANOVA，p＜0.001）．平均眼圧下降率は18.6％であった．眼圧下降率20％以上は14/29眼（48.2％）であった．頭痛，眼瞼炎にて早期に点眼を中止した2例2眼を認めたものの局所的，全身的に重篤な合併症を認めなかった．結論：4剤併用症例においてもリパスジル点眼液を追加することで，さらなる眼圧下降効果が期待できる．Purpose：Weperformeda3-monthopen-labelstudyinpatientswithglaucomatoassesstheocularpressureloweringeffectof0.4％ripasudilophthalmicsolutionasanadjunctivetherapy.ObjectandMethod：Patientswereassignedtoreceivetopicalripasudil（n＝29）forinadequatecontrolwithmaximaltopicaltherapy（prostaglandin,b-blocker,carbonicanhydraseinhibitorandbrimonidine）.IOPmeasurementswererecordedatday0（baseline）andat1to3months.Results：RipasudilreducedmeanIOPby2.4-2.9mmHgat1to3months（p＜0.001forall）.Althoughtwopatientsdiscontinuedduetohyperaemiaandheadache,noseverecomplicationwasfound.Conclusion：RipasudilreducedIOPasmaximaladjunctivetherapy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（7）：1063〜1065,2016〕Keywords：リパスジル点眼液，追加投与．ripasudil,adjunctivetherapy.はじめに緑内障に対する点眼治療は通常プロスタグランジン関連薬（PG）を第1選択とし，さらに単剤での治療効果が不十分の際，2，3剤目あるいは4剤目としてb遮断薬（b-blocker），炭酸脱水酵素阻害薬（CAI），a2刺激薬（ブリモニジン）などを選ぶことが多い．わが国では2014年12月より，これらの主要4剤と薬理作用の異なる眼圧下降薬であるリパスジル塩酸塩水和物点眼液（グラナテック®）が使用可能となった．Rhoキナーゼ阻害薬（ROCK阻害薬）である本剤の作用機序は線維柱帯細胞の細胞骨格の変化や細胞外マトリクスの構造を変化させ，これを弛緩させることで線維柱帯-Schlemm管を介する主流出路からの房水流出を促進して眼圧を下降させる1〜3）．本剤の位置付けは第2，第3あるいは第4の追加点眼における選択薬とされている．そこで，今回fullmedicationである4剤併用症例に対して，リパスジル点眼薬の追加による眼圧下降効果についてオープンラベルによるプロスペクティブスタディで検討した．I対象および方法対象は平成27年2月〜9月に厚生連高岡病院に通院中の緑内障患者で，PG，b-blocker，CAI，ブリモニジンの多剤併用治療を3カ月以上行っているにもかかわらず，眼圧下降効果が不十分あるいは視野障害が進行している症例を対象とした．リパスジル点眼液を追加投与し，1，2，3カ月後の眼圧について検討した．角膜屈折矯正手術，角膜疾患，ぶどう膜炎，6カ月以内に緑内障手術などの内眼手術の既往のある症例，心疾患，腎疾患，呼吸器疾患や副腎皮質ステロイド薬で治療中の症例は対象から除外した．点眼追加前，追加後1カ月後，2カ月，3カ月後に眼圧をGoldmann圧平式眼圧計で測定した．眼圧は午前中の外来診療における時間帯に同一検者が測定した．配合剤は2剤としてカウントした．本研究は厚生連高岡病院倫理委員会の承認を事前に受けた．対象患者には本試験について十分に説明を行い，同意を得た．解析方法はMedcalc®.version11.1.1.0を用い，投与前と投与1，2，3カ月後の眼圧の比較にはRepeatedANOVA，Post-hoctestとしてBonferroni法を用いた．点眼前の眼圧値と眼圧下降率の相関関係はPearsonの相関係数によって検討した．追加前ベースライン眼圧を15mmHg以上，14mmHg以下に分けて追加3カ月目の眼圧下降値の比較をunpairedt-testで行った．角膜上皮スコアの比較にはAD（area-density）分類を用い4），Wilcoxonranksumtestを用いた．危険率5％以下を有意な差ありとした．II結果全症例の内訳は31例33眼（男性22眼，女性11眼）であった．年齢は74.4±8.9（平均値±標準偏差）歳であった．経過中4例4眼が脱落，理由は1例は充血で中断，1例は頭痛で中断，1例は経過観察中に手術施行，1例は点眼忘れであった．眼圧経過については上記脱落例を除く27例29眼を対象とした．対象の内訳は72.1±8.3歳，男性19眼，女性10眼であった．病型は，原発開放隅角緑内障（狭義）17眼，正常眼圧緑内障9眼，落屑緑内障3眼であった（表1）．なお，全例PG＋b-blockerまたはPG＋CAIの配合剤のいずれかを追加前に使用していた．眼圧値は追加前14.7±3.5mmHg（平均値±標準偏差），1カ月後12.3±3.2mmHg，2カ月後12.1±3.6mmHg，3カ月後11.8±3.2mmHgで，追加前に比較して追加後はすべて有意に低下していた（p＜0.001）（図1）．全体の眼圧下降率は18.6±16.7％であった．眼圧下降率が30％以上は8/29眼（27.6％），20％以上30％未満は6/29眼（20.7％），10％以上20％未満は1/29眼（3.4％），10％未満は14/29例（48.3％）であった（図2）．眼圧下降率と追加前ベースライン眼圧に相関はなかった（p＝0.08，r＝0.32）が，追加前ベースライン眼圧を15mmHgと14mmHg以下に分けた場合15mmHg以上の眼圧下降値は4.1±3.1mmHg，14mmHg以下の眼圧下降値2.0±2.1mmHgと有意に15mmHg以上が大きかった（p＝0.04）．副作用として全症例31例33眼中，表層角膜炎の増加5眼（15％），充血15例（45％），眼瞼炎1例（3％），頭痛1例（3％）があった．リパスジル点眼追加前後の角膜上皮スコアは追加前0.26±0.59，追加後0.48±0.75とやや悪化していたが有意差は認めなかった（p＝0.06）（図3）．III考按今回の研究では，作用機序の異なる緑内障点眼をfullmedicationである4剤投与していた場合にリパスジル点眼をさらに追加することで，追加投与後3カ月間で2.4〜2.9mmHgのさらなる眼圧下降が得られることがわかった．リパスジル点眼の報告では第II相試験で平均ベースライン眼圧が23mmHgの症例を対象に0.4％リパスジル単剤でトラフとピークにおいて3.5〜4.5mmHg下がったとされる5）．追加効果では第III相試験において，ラタノプロストに追加したものではトラフとピークで2.2〜3.2mmHg，チモロールに追加したものでは2.4〜2.9mmHg下がったとされている6）．1年の経過をみたものでは，ピークとトラフにおいて単剤で2.6〜3.7mmHg，PGに追加で1.4〜2.4mmHg，b-blockerに追加で2.2〜3.0mmHg，PG＋b-blockerの配合剤に追加で1.7mmHg下がったとされる7）．今回の研究では2.4〜2.9mmHg下がっていたことから，すでに配合剤を含めたfullmedication治療（PG，b-blocker，CAI，ブリモニジン）が行われているにもかかわらず十分なコントロールが得られない患者にリパスジル点眼液が追加処方された場合，さらに眼圧降圧効果が期待できることが考えられた．副作用については，全身的なものは頭痛で中断した1例はあったが，重篤なものは認めなかった．眼局所の副作用は充血がもっとも多く，従来の報告5）と同様であったが，充血で中断したのは1例のみであった．角膜上皮障害について，すでに多剤併用療法が行われており，追加前から角膜炎がみられた症例もあったが，リパスジル点眼の追加で著明に悪化する例はなく，安全に使用できるものと思われた．今回の症例はすべての症例で併用点眼に配合剤を使用しており，リパスジル点眼を含め5種併用であるが実際は4剤点眼となっており，fullmedicationにおいて配合剤の利点があると思われた．問題点として，今回の報告では症例数が限られており，緑内障病型による追加効果の違いについては検討できなかった．さらにfullmedicationでリパスジル点眼を継続していった場合の長期効果は不明である．これは5剤目の追加として検討した場合，アドヒアランスの低下が問題となる場合があり8），今回の検討にも影響する可能性があると考えられるが，今回の患者からの聞き取りではアドヒアランスは良好と考えられた．以上，リパスジル点眼はfullmedicationの多剤併用においても眼圧下降効果があり，追加点眼薬として検討する価値があると考えられた．さらに重篤な副作用も認めず安全に使用できると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）HonjoM,TaniharaH,InataniMetal：EffectsofrhoassociatedproteinkinaseinhibitorY-27632onintraocularpressureandoutflowfacility.InvestOphthalmolVisSci42：137-144,20012）KogaT,KogaT,AwaiMetal：Rho-associatedproteinkinaseinhibitor,Y-27632,inducesalterationsinadhesion,contractionandmotilityinculturedhumantrabecularmeshworkcells.ExpEyeRes82：362-370,20063）InoueT,TaniharaH：Rho-associatedkinaseinhibitors：anovelglaucomatherapy.ProgRetinEyeRes37：1-12,20134）宮田和典，澤充，西田輝夫ほか：びまん性表層性角膜炎の重症度の分類．臨眼48：183-188,19945）TaniharaH,InoueT,YamamotoTetal：Phase2randomizedclinicalstudyofaRhokinaseinhibitor,K-115,inprimaryopen-angleglaucomaandocularhypertension.AmJOphthalmol156：731-736,20136）TaniharaH,InoueT,YamamotoTetal：Additiveintraocularpressure-loweringeffectsoftheRhokinaseinhibitorripasudil（K-115）combinedwithtimololorlatanoprost：Areportof2randomizedclinicaltrials.JAMAOphthalmol133：755-761,20157）TaniharaH,InoueT,YamamotoTetal：One-yearclinicalevaluationof0.4％ripasudil（K-115）inpatientswithopen-angleglaucomaandocularhypertension.ActaOphthalmol94：e26-e34,20168）DjafariF,LeskMR,HarasylnowyczPJetal：Determinantsofadherencetoglaucomamedicaltherapyinalong-termpatientpopulation.JGlaucoma18：238-243,2009表1対象症例の内訳症例数年齢（歳）女性男性緑内障タイプ29眼72.1±8.310眼19眼POAG（狭義）：17眼NTG：9眼PE：3眼平均値±標準偏差．POAG：primaryopenangleglaucoma.NTG：normaltensionglaucoma.PE：pseudoexfoliation図1リパスジル点眼を追加した場合の眼圧経過追加前に比較し，追加後1，2，3カ月後で有意に眼圧が低下していた（1カ月目p＜0.0001，2カ月目p＝0.0001，3カ月目p＜0.0001）．図2リパスジル点眼の追加による眼圧下降率の分布全体の眼圧下降率は18.6±16.7％であった．眼圧下降率20％以上は14/29眼（48.3％）であった．図3リパスジル点眼追加後3カ月目の角膜上皮スコア（平均値±標準偏差）角膜上皮スコアの有意な悪化を認めなかった（p＝0.06）〔別刷請求先〕中谷雄介：〒933-8555富山県高岡市永楽町5-10厚生連高岡病院眼科Reprintrequests：YusukeNakatani,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KoseirenTakaokaHospital,5-10Eirakucho,Takaoka,Toyama933-8555,JAPAN0910-1810/16/¥100/頁/JCOPY（137）10631064あたらしい眼科Vol.33，No.7，2016（138）（139）あたらしい眼科Vol.33，No.7，20161065

《第26回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科33（7）：1057〜1061，2016©原発開放隅角緑内障（広義）に対する白内障単独手術狩野廉桑山泰明岡崎訓子桑村里佳福島アイクリニックClinicalResultsofCataractSurgeryinPatientswithPrimaryOpen-AngleGlaucomaKiyoshiKano,YasuakiKuwayama,NorikoOkazakiandRikaKuwamuraFukushimaEyeClinic目的：原発開放隅角緑内障（広義）眼に対する白内障単独手術後の眼圧変化と，術後眼圧上昇に関連する因子について検討した．対象および方法：2014年8〜10月に当院で白内障単独手術を施行し，術後1カ月以上経過観察した原発開放隅角緑内障（広義）38例38眼を対象として後ろ向きに調査した．結果：術前，術翌日，1，3，6カ月後の眼圧（平均±標準偏差mmHg）はそれぞれ13.7±2.7，18.0±6.4（p＜0.01），15.1±5.1（p＜0.05），14.5±3.8（n.s.），13.8±3.3（n.s.）だった．点眼スコアは術前2.1±1.5から術6カ月後1.0±1.2に有意に減少した（p＜0.05）．術翌日10mmHg以上眼圧上昇したものが5眼（13.2％）あり，術前高眼圧が有意な関連因子だった（p＜0.05）．結論：原発開放隅角緑内障（広義）眼に対する白内障単独手術は，短期的に点眼1剤分の眼圧下降効果が期待できるが，一過性眼圧上昇に注意が必要である．Purpose：Toevaluatechangesinintraocularpressure（IOP）followingcataractsurgeryinpatientswithprimaryopen-angleglaucoma（POAG）.Patientsandmethods：TheauthorsretrospectivelyreviewedpreoperativeandpostoperativeIOPin38consecutivePOAGpatientswhohadundergonecataractsurgerybetweenAugustandOctoberof2014andhadbeenfollowedupatleast1monthaftersurgery.Results：PreoperativeIOPwas13.7±2.7；meanIOPat1day,1month,3monthsand6monthsaftersurgerywas18.0±6.4（p＜0.01）,15.1±5.1（p＜0.05）,14.5±3.8（n.s.）and13.8±3.3（n.s.）,respectively.Thenumberofglaucomamedicationsbeforeandat6monthsaftersurgerydecreasedto2.1±1.5and1.0±1.2,respectively（p＜0.05）.Fiveeyes（13.2％）werefoundtohaveanIOPincreaseof≧10mmHgonthedayaftersurgery,higherpreoperativeIOPshowingstatisticallysignificantcorrelationwiththeIOPspike（p＜0.05）.Conclusions：Theefficacyofcataractsurgeryseemstobealmostthesameasthatofonebottleofglaucomamedication,atleastintheshortterm.WehavetobewareoftransientincreaseinIOPfollowingcataractsurgeryoneyeswithPOAG.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（7）：1057〜1061,2016〕Keywords：原発開放隅角緑内障，白内障手術，眼圧，点眼数，一過性眼圧上昇．primaryopen-angleglaucoma,cataractsurgery,intraocularpressure,numberofglaucomamedications,transientincreaseinintraocularpressure.はじめに緑内障の有病率は年齢とともに上昇し，白内障手術適応となることの多い70歳以上では10％にのぼると推測される1,2）．緑内障を合併した白内障患者の頻度は多く，その術式の選択肢としては白内障単独手術と緑内障同時手術の2つが考えられる．白内障単独手術は手術時間が短く侵襲が少ないため，早期に視力回復が得られる一方で，術後眼圧コントロール悪化に伴う視野障害進行のリスクがある．緑内障同時手術は視力改善と眼圧下降の両方が一度の手術で得られ，点眼数減量などによるqualityoflife（QOL）の改善が期待できる反面，惹起乱視や収差増加など視機能に対する悪影響3,4）や眼内レンズの度数ずれが多いことが知られている5）．以前わが国では，眼圧コントロール良好な原発開放隅角緑内障（広義）（primaryopen-angleglaucoma：POAG）眼に白内障単独手術（phacoemulsificationandaspiration：PEA）を施行すると，15.5〜26.6％の眼圧下降が得られると報告されてきた6,7）が，プロスタグランジン（PG）関連薬使用が緑内障治療の第一選択となった最近のわが国の報告では下降率−2.6〜9.9％と低い8〜11）．術後の眼圧変化を予測することは，緑内障を合併した白内障眼の手術術式決定のうえで重要であり，今回筆者らはPOAGに対するPEA後の眼圧変化と，術後眼圧上昇に関連する因子について検討した．I対象および方法2014年8〜10月に当院でPEAを施行し，術後1カ月以上経過観察したPOAG38例38眼（両眼手術症例では先行眼のみ）を対象に，術前後の眼圧，点眼スコアを後ろ向きに調査した．PEAは全例耳側3mm切開で，角膜切開または強角膜切開で施行した．術中後囊破損した症例が1例あったが，硝子体脱出はなく眼内レンズは囊内固定であった．その他の症例は術中合併症もなく，全例眼内レンズは囊内固定だった．眼圧はGoldmann圧平眼圧計を用いて日中外来時間帯に測定し，術前眼圧は手術直近1回の値を用いた．患者背景を表1に示す．点眼スコアは配合剤を2，他の点眼と内服薬を1とした．術前に使用していた緑内障治療薬は術後いったんすべて中止し，経過に応じて再開した．術前後の眼圧を対応のあるt検定で，点眼スコアをWilcoxon符号順位検定で比較し，術翌日の5mmHgまたは10mmHg以上の眼圧上昇に関連する因子についてロジスティック回帰分析を用いて調べた．視野検査はHumphrey視野計のプログラムC30-2またはC10-2を用い，固視不良20％以上，偽陽性20％以上，偽陰性33％以上のいずれかに該当する信頼性の低い検査結果は除外した．II結果眼圧は術翌日から術1カ月後まで術前より有意に上昇していたが，以後は術前と同等のレベルに下降し，有意差はなかった（図1）．点眼スコアは術後有意に減少し，経過とともに徐々に増加したが，術6カ月後の時点で術前より約1剤分有意に減少していた（図1）．術前に炭酸脱水酵素阻害薬（carbonicanhydraseinhibitor：CAI）内服を使用していたものはなく，術後CAI内服を必要としたものが4眼あったが，術2カ月以降に使用していたものはなかった．術翌日の眼圧上昇は5mmHg以上が13眼（34.2％），10mmHg以上が5眼（13.2％）あった（図2）．術翌日5mmHg以上の眼圧上昇と眼軸長には有意な関連があり（表2），長眼軸眼ほど眼圧上昇のリスクが高かった．また，若年齢ほど眼圧上昇しやすい傾向があったが，有意水準には達しなかった．術翌日10mmHg以上の眼圧上昇と術前眼圧には有意な関連があり（表2），術前眼圧が16mmHg以上のものは15mmHg以下のものに比較して有意に眼圧上昇をきたした（Fisher直接確率検定，p＜0.05）（表3）．術後2段階以上視力改善したものは16眼（42.1％）で，2段階以上視力低下したものはなかった．PEA前後で同一プログラムの検査結果がある15眼について，術後1dB以上MD値が改善したものは7眼（46.7％），3dB以上MD値が低下したものは2眼（6.7％）あった．感度低下した2眼はいずれも術後一過性に30mmHg以上の眼圧上昇をきたした症例であった．III考察POAGに対するPEA後の眼圧変化については，これまでの報告で−2.6〜26.6％と幅があるが，術前平均眼圧が18〜22mmHgの比較的高いものは下降率が15.5〜26.6％と大きい6,7,12,13）のに対し，15〜18mmHgの比較的低いものは−2.6〜11.2％と下降率が小さい8〜11,14,15）．散布図で確認すると，術前眼圧に関係なく術後眼圧は15〜16mmHg，術後点眼スコアは1程度になることが多いことがわかる（図3）．狭義POAGのなかでも術前眼圧が21mmHg以上のものは20mmHg以下のものより眼圧下降幅が大きいとの報告があるが6），わが国では1999年以降PG関連薬使用により眼圧コントロールがそれ以前より改善したため，術前眼圧が15〜17mmHgと低くなり，術後眼圧下降が得られにくくなったと考えられる．当院では術前眼圧が高めのものに対しては積極的に緑内障同時手術を選択しているため，本研究の症例群は過去の報告に比較して眼圧レベルがさらに低く，術前後の平均眼圧に差が出なかったものと思われる．また，多くの症例で緑内障第一選択薬であるPG関連薬が術前に投与されているのに対し，術直後には囊胞様黄斑浮腫のリスクを考慮して少なくとも1〜2カ月は投与を控える傾向にあり，眼圧下降が得られなかったもう一つの原因と考えられる．しかしながら点眼数は減少しており，眼圧コントロールとしては短期的には点眼1剤分の改善が得られていると思われた．白内障手術後の眼圧下降機序について，PEAが行われる以前の文献では房水産生低下16）や血液房水柵の変化17）などが考察されている．手術侵襲が少ないPEAについては，術前に房水流量が低下している症例は房水流出率が改善し，低下していない症例では変化がない18）ことから，PEA時の人工房水灌流による線維柱帯に沈着したグリコサミノグリカンの洗い流し効果や，線維柱帯障害による貪食細胞増加などが考えられている12）が，手術侵襲に伴う内因性PGF2放出によるぶどう膜強膜流出増加の可能性も推測されている15）．PEAと同様に軽度の炎症惹起による眼圧下降効果が得られるものとしてレーザー線維柱帯形成術（lasertrabeculoplasty：LTP）があるが，LTPの眼圧下降率は20％前後19〜21），点眼数にして1剤程度と，PEA後と同等の下降効果が報告されている21,22）．LTPの作用機序としては，細胞内メラニン顆粒破壊に伴うフリーラジカルや各種インターロイキン放出により，マトリックスメタロプロテアーゼ（MMP）活性上昇，マクロファージの細胞外物質貪食増加，Schlemm管内皮細胞有孔性増加などを通じて線維柱帯の房水流出抵抗が減少することが知られており23,24），PEAも手術侵襲によって同様の経路が活性化し，房水流出抵抗が減じている可能性が考えられる．PEA後に危惧される眼圧上昇の割合は，術翌日5mmHg以上上昇したものが34.2％と高頻度で，眼軸長が長いほど有意にリスクが大きく，若年齢ほど眼圧上昇しやすい傾向があった．術翌日10mmHg以上と著明に上昇したものは13.2％あり，術後28mmHg以上が13％10），30mmHg以上が23％25）などの過去の報告と同様の結果であった．とくに術前眼圧が16mmHg以上のものは10mmHg以上上昇するリスクが有意に大きく，視野悪化の要因となりうるため，周術期の管理に十分に注意が必要と思われる．術後眼圧上昇の原因としては術後炎症，粘弾性物質残留，ステロイド薬などが考えられるが，より侵襲の少ない手術，眼内レンズ挿入後の十分な前房灌流，ステロイド薬の必要最小限の投与などに注意をしていても，予想以上に眼圧上昇が生じることが明らかとなった．術後眼圧上昇の予防には，術後CAI内服26,27）や，術前あるいは術直後のb遮断薬28），a2刺激薬29），PG関連薬30）などの点眼が有効であるとされており，眼圧上昇や視野悪化のリスクが高い症例では予防投与を考慮する必要があると思われる．また，追加治療の必要性をより早く判断するため，術後眼圧が最高となる4〜6時間後28〜30）に眼圧測定を行うことも有用と考えられる．POAGを合併した白内障患者では，眼圧コントロールが良好であれば白内障単独手術，不良であれば緑内障同時手術を選択することに異論はないと思われるが，その具体的な境界は明確ではない．当院では眼圧レベルが高いものや病期が進行したものは積極的に緑内障同時手術を選択しているが，適応を限定した症例群においても白内障単独手術では術後10mmHg以上の一過性眼圧上昇をきたすものが1割以上あった．とくに術前眼圧16mmHg以上の症例では4割にのぼり，視野悪化の原因となった可能性のある症例もあった．今後そのような症例はより積極的に緑内障同時手術を選択するか，術後眼圧上昇に対する点眼・内服予防投与を考慮する必要があると思われた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofprimaryopen-angleglaucomainJapanese.Ophthalmology111：1641-1648,20042）YamamotoT,IwaseA,AraieMetal：TheTajimistudyreport2：PrevalenceofprimaryangleclosureandsecondaryglaucomainaJapanesepopulation.Ophthalmology112：1661-1669,20053）豊川紀子，宮田三菜子，木村英也ほか：緑内障手術の視機能への影響．臨眼62：461-165,20084）松葉卓郎，狩野廉，桑山泰明：IOLマスターを用いた線維柱帯切除術後の眼軸長測定．臨眼65：387-391,20115）有本剛，丸山勝彦，菅野敦子：白内障緑内障同時手術時の光学式ならびに超音波眼軸長測定装置による屈折誤差の比較．臨眼67：1525-1531,20136）松村美代，溝口尚則，黒田真一郎ほか：原発開放隅角緑内障における超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術の眼圧経過への影響．日眼会誌100：885-889,19967）HayashiK,HayashiH,NakaoFetal：Effectofcataractsurgeryonintraocularpressurecontrolinglaucomapatients.JCataractRefractSurg27：1779-1786,20018）藤本裕子，黒田真一郎，永田誠：開放隅角緑内障に対するPEA＋IOL後の長期経過．眼科手術16：571-575,20039）加賀郁子，稲谷大，柏井聡：緑内障眼の白内障手術術後眼圧変化．臨眼59：1131-1133,200510）尾島知成，田辺晶代，板谷正紀ほか：白内障単独手術を施行した原発開放隅角緑内障，正常眼圧緑内障，偽落屑緑内障眼の術後経過．臨眼56：1993-1997,200511）庄司信行：緑内障眼と眼内レンズ挿入術．あたらしい眼科23：153-158,200612）KimDD,DoyleJW,SmithMF：Intraocularpressurereductionfollowingphacoemulsificationcataractextractionwithposteriorchamberlensimplantationinglaucomapatients.OphthalmicSurgLasers30：37-40,199913）LeeYH,YunYM,KimSHetal：Factorsthatinfluenceintraocularpressureaftercataractsurgeryinprimaryglaucoma.CanJOphthalmol44：705-710,200914）MerkurA,DamjiKF,MintsioulisGetal：Intraocularpressuredecreaseafterphacoemulsificationinpatientswithpseudoexfoliationsyndrome.JCataractRefractSurg27：528-562,200115）MathaloneN,HyamsM,NermanSetal：Long-termintraocularpressurecontrolafterclearcornealphacoemulsificationinglaucomapatients.JCataractRefractSurg31：479-483,200516）BiggerJF,BeckerB：Cataractsandprimaryopen-angleglaucoma：theeffectofuncomplicatedcataractextractiononglaucomacontrol.Ophthalmology75：260-272,197117）HandaJ,HenryJC,KrupinTetal：Extracapsularcataractextractionwithposteriorchamberlensimplantationinpatientswithglaucoma.ArchOphthalmol105：765-769,198718）MeyerMA,SavittML,KopitasE：Theeffectofphacoemulsificationonaqueousoutflowfacility.Ophthalmology104：1221-1227,199719）LatinaMA,SibayanSA,ShinDHetal：Q-switched532-nmNd：YAGlasertrabeculoplasty（selectivelasertrabeculoplasty）：amulticenter,pilot,clinicalstudy.Ophthalmology105：2082-2090,199820）狩野廉，桑山泰明，溝上志朗ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術の術後成績．日眼会誌103：612-616,199921）FrancisBA,IanchulevT,SchofieldJKetal：Selectivelasertrabeculoplastyasareplacementformedicaltherapyinopen-angleglaucoma.AmJOphthalmol140：524-525,200522）NagarM,OgunyomadeA,O’BrartDPetal：Arandomized,prospectivestudycomparingselectivelasertrabeculoplastywithlatanoprostforthecontrolofintraocularpressureinocularhypertensionandopenangleglaucoma.BrJOphthalmol89：1413-1417,200523）GuzeyM,VuralH,SaticiAetal：IncreaseoffreeoxygenradicalsinaqueoushumourinducedbyselectiveNd：YAGlasertrabeculoplastyintherabbit.EurJOphthalmol11：47-52,200124）AlvaradoJA,AlvaradoRG,YehRFetal：Anewinsightintothecellularregulationofaqueousoutflow：howtrabecularmeshworkendothelialcellsdriveamechanismthatregulatesthepermeabilityofSchelemm’scanalendothelialcells.BrJOphthalmol89：1500-1505,200525）丸山幾代，勝島晴美，鎌田昌俊ほか：緑内障眼に対する白内障手術．眼科手術8：313-318,199526）RichWJ：Furtherstudiesonearlypostoperativeocularhypertensionfollowingcataractsurgery.TransOphthalmolSocUK89：639-647,196927）LewenR,InslerMS：TheeffectofprophylacticacetazolamideontheintraocularpressureriseassociatedwithHealon-aidedintraocularlenssurgery.AnnOphthalmol17：315-318,198528）Levkovitch-VerbinH,Habot-Wilner,BurlaNetal：Intraocularpressureelevationwithinthefirst24hoursaftercataractsurgeryinpatientswithglaucomaorexfoliationsyndrome.Ophthalmology115：104-108,200829）KatsimprisJM,SiganosD,KonstasAGPetal：Efficacyofbrimonidine0.2％incontrollingacutepostoperativeintraocularpressureelevationafterphacoemulsification.JCataractRefractSurg29：2288-2294,200330）AriciMK,ErdoganH,TokerIetal：Theeffectoflatanoprost,bimatoprost,andtravoprostonintraocularpressureaftercataractsurgery.JOculPharmacolTher22：34-40,2006表1背景因子因子性別男性17眼，女性21眼年齢68.2±8.5歳眼圧13.7±2.7mmHg点眼スコア2.1±1.5眼軸長24.8±1.9mmHumphrey視野MD値＊−10.0±8.4dB無治療時最高眼圧＊＊18.5±3.7mmHg内眼手術既往5眼（13.2％）レーザー線維柱帯形成術既往7眼（18.4％）濾過胞眼4眼（10.5％）＊術前に測定していた28眼，＊＊術前に測定していた21眼．図1眼圧・点眼スコア各時点の眼圧（mmHg），点眼数はそれぞれ術前13.7±2.7，2.1±1.5，術翌日18.0±6.4，0.0±0.0，1週後16.5±5.9，0.1±0.4，2週後14.6±3.6，0.3±0.7，1カ月後15.1±5.1，0.4±0.8，2カ月後13.8±3.3，0.6±0.9，3カ月後14.5±3.8，0.9±1.1，6カ月後13.8±3.3，1.0±1.2だった（＊p＜0.05，＊＊p＜0.01；対応のあるt検定）．図2術翌日の眼圧変化：y＝x，：回帰直線y＝1.6276x−4.2028（相関係数r2＝0.46874），：y＝x＋10（術前より10mmHg眼圧上昇）を示す．表2術翌日の眼圧上昇に関連する因子5mmHg以上上昇10mmHg以上上昇年齢0.05750.7718性別0.41740.8194術前眼圧0.28720.0255術前点眼スコア0.68790.2843術前MD＊0.90080.4672無治療時最高眼圧＊＊0.14760.9920眼軸長0.01660.9656左右0.92670.9785術者0.92670.9794術中合併症0.97930.9815手術既往0.48180.6312SLT既往0.16960.9782Bleb眼0.68380.4711＊術前に測定していた28眼，＊＊術前に測定していた21眼．表3術前眼圧と術翌日10mmHg以上の眼圧上昇眼圧上昇なし眼圧上昇あり術前眼圧≦15mmHg27（96.4％）1（3.6％）術前眼圧≧16mmHg6（60.0％）4（40.0％）Fisher直接確率検定，p＜0.05．図3白内障手術前後の眼圧・点眼スコア文献6〜15の術前後眼圧および点眼スコアをプロットした．：y＝x，左グラフの：y＝0.8x（20％眼圧下降線），右グラフの：y＝x−1，→：本報告．〔別刷請求先〕狩野廉：〒553-0003大阪市福島区福島5-6-16福島アイクリニックReprintrequests：KiyoshiKano,M.D.,FukushimaEyeClinic,5-6-16Fukushima,Fukushima-ku,Osaka553-0003,JAPAN0910-1810/16/¥100/頁/JCOPY（131）10571058あたらしい眼科Vol.33，No.7，2016（132）（133）あたらしい眼科Vol.33，No.7，201610591060あたらしい眼科Vol.33，No.7，2016（134）（135）あたらしい眼科Vol.33，No.7，20161061

《第26回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科33（7）：1049〜1052，2016©ブリモニジンの処方パターンと眼圧下降効果砂川広海＊1井上賢治＊1石田恭子＊2富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医療センター大橋病院PrescribingPatternandEfficacyonIntraocularPressureofBrimonidineHiromiSunagawa1）,KenjiInoue1）,KyokoIshida2）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter目的：ブリモニジン点眼薬が処方された患者の背景や眼圧下降効果の検討．対象および方法：新規にブリモニジン点眼薬を投与した緑内障および高眼圧症患者237例237眼を対象とした．ブリモニジン点眼薬を追加した症例（追加群），1剤をブリモニジン点眼薬に変更した症例（変更群），変更と追加あるいは2剤の追加を行った症例（変更追加群）に分けた．3群間で，年齢・投与前眼圧・投与前薬剤数・投与理由，および投与6カ月間の眼圧下降効果を比較検討した．結果：緑内障病型は原発開放隅角緑内障が最多だった．投与前眼圧は変更追加群が有意に高値だった．投与前薬剤数は3群で差がなく，全症例では平均2.3剤だった．投与理由は，3群とも眼圧下降効果不十分が最多だった．3群とも投与後に有意に眼圧が下降した．結論：ブリモニジン点眼薬は多剤併用の眼圧下降効果不十分な原発開放隅角緑内障に追加投与されることが多い．その眼圧下降効果は良好である．Purpose：Toinvestigatetheefficacyofbrimonidineandpatientbackground.Subjectsandmethod：Thesubjects,237open-angleglaucomaorocularhypertensionpatientsnewlyreceivingbrimonidine,wereclassifiedintothefollowingthreegroups：addbrimonidine（Addgroup）；discontinueotherdrugandaddbrimonidine（Switchgroup）；switchandaddordiscontinuetwodrugs（Addandswitchgroup）.Weinvestigatedage,intraocularpressure（IOP）,numberofprescribeddrugsbeforeadministrationandreasonforbrimonidineadministrationamongthethreegroups.Caseswerefollowedupfor6months.Results：Therewasnodifferenceinageornumberofdrugsamongthethreegroups.IOPbeforeadministrationinAddandswitchgroupwassignificantlyhigh.Themeannumberofdrugsbeforeadministrationinallgroupswas2.3.ThemainreasonforadministrationwasinsufficientIOP-decreasingefficacyinallgroups.Inallgroups,IOPdecreasewassignificant.Conclusion：BrimonidinewasoftenusedasadjunctivetherapyforPOAGpatientswithmultiplemedications.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（7）：1049〜1052,2016〕Keywords：プリモジン，眼圧，追加，変更．brimonidine,intraocularpressure,add,switch.はじめにブリモニジン酒石酸塩点眼薬（以下，ブリモニジン点眼薬）は交感神経a2受容体作動薬で，眼圧下降機序として，房水産生抑制とぶどう膜強膜流出路を介した房水流出促進の両者を併せもっている1,2）．わが国では2012年5月から使用可能となった．従来からの抗緑内障点眼薬と作用機序が異なることから，他剤との併用効果が期待されている．これまで，プロスタグランジン関連点眼薬単剤投与例や多剤併用例に，ブリモニジン点眼薬を追加した報告が行われてきた3〜8）．しかし，ブリモニジン点眼薬がどのような症例に使用されているかを調査した報告はない．今回，ブリモニジン点眼薬が処方された症例の患者背景やその眼圧下降効果を後ろ向きに検討した．I対象および方法2014年4〜9月に井上眼科病院に通院中の緑内障および高眼圧症患者で，新規にブリモニジン点眼薬が投与された237例237眼を対象とした．男性101例，女性136例，年齢は65.6±13.9歳（平均値±標準偏差），21〜91歳だった．井上眼科病院勤務の眼科医13名が処方した．緑内障病型は原発開放隅角緑内障188例（80％），続発緑内障41例（17％），高眼圧症5例（2％），原発閉塞隅角緑内障3例（1％）だった．ブリモニジン点眼薬を追加した症例を追加群，1剤を中止しブリモニジン点眼薬に変更した症例を変更群，変更と追加あるいは2剤の追加を行った症例を変更追加群とした．年齢，投与前眼圧，投与前薬剤数，投与理由を3群間で比較し，さらに投与3カ月後，投与6カ月後の眼圧を投与前後で比較した．配合点眼薬は2剤として集計した．各群で，投与前，投与6カ月後までの脱落例を調査した．両眼該当例では右眼を解析に用いた．統計学的検討は3群間の年齢，投与前薬剤数，投与前眼圧の比較にはKruskal-Wallis検定，投与理由の比較にはc2検定，投与前後の眼圧の比較にはBonferroni/Dunn検定を用いた．有意水準はいずれもp＜0.05とした．II結果各群の症例数は追加群159例（67％），変更群50例（21％），変更追加群28例（12％）だった．年齢は平均65.6歳，投与前薬剤数は平均2.3剤であった．年齢，投与前薬剤数は3群間に差がなかった．投与前眼圧は変更追加群が追加群，変更群に比べて有意に高値だった（p＜0.01）（表1）．追加群におけるブリモニジン点眼薬投与前の薬剤数は，3剤が67例と最多で全体の42％を占めていた（表2）．変更群において，ブリモニジン点眼薬に変更した点眼薬は，配合点眼薬16例（トラボプロスト/チモロール配合点眼薬14例，ブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬1例，ドルゾラミド/チモロール配合点眼薬1例），炭酸脱水酵素阻害点眼薬14例（ブリンゾラミド9例，ドルゾラミド5例），b遮断点眼薬11例（持続性カルテオロール6例，イオン応答ゲル化チモロール4例，カルテオロール1例），プロスタグランジン関連点眼薬8例（イソプロピルウノプロストン2例，タフルプロスト2例，ラタノプロスト2例，トラボプロスト1例，ビマトプロスト1例），非選択制交感神経刺激点眼薬1例（ジピベフリン1例）だった（表3）．ブリモニジン点眼薬の投与理由は，3群とも眼圧下降効果不十分が最多で，次に多かったのは追加群，追加変更群では視野障害進行が多く，変更群で副作用出現が多かった（表4）．追加群の眼圧は，投与前18.2±5.0mmHg,投与3カ月後15.2±3.7mmHg,投与6カ月後15.6±3.7mmHgだった（図1）．投与前と比較して，投与3カ月と6カ月後に眼圧が有意に下降した（p＜0.0001）．変更群の眼圧は，投与前眼圧16.3±4.1mmHg,投与3カ月後15.2±4.2mmHg,投与6カ月後15.9±4.1mmHgだった（図2）．投与前と比較して，投与3カ月後に眼圧が有意に下降した（p＜0.0001）．変更追加群の眼圧は，投与前眼圧24.3±11.6mmHg,投与3カ月後17.8±9.3mmHg,投与6カ月後17.1±6.6mmHgだった（図3）．投与前と比較して，投与3カ月と6カ月後に眼圧が有意に下降した（p＜0.0001）．脱落例は27例（11.4％）だった．副作用出現が10例で，その内訳は，追加群でめまい4例，充血1例，変更群で搔痒感（アレルギー性結膜炎）2例，めまい1例，傾眠1例，変更追加群で霧視1例だった．副作用出現以外の脱落例は，来院中断3例，転医4例，対象期間内に白内障手術施行した1例，眼圧が下がらず途中で薬剤変更を行った9例（追加群7例，変更群2例）だった．III考按今回ブリモニジン点眼薬の処方パターンを後ろ向きに調査した．投与前薬剤数は平均2.3剤だったが，投与前薬剤数が2剤以上の症例が125例（79％），0剤や1例の症例も34例（21％）存在した．過去の多剤併用例にブリモニジン点眼薬を追加した報告6〜8）では投与前薬剤数は2.7〜3.0剤と今回よりも多かった．ブリモニジン点眼薬の投与理由は，3群とも眼圧下降効果不十分がもっとも多く，次に多かったのは追加群，追加変更群では視野障害進行，変更群では副作用出現であった．治療中に副作用が出現した際には，点眼薬の変更を行わざるをえないためと思われた．原発開放隅角緑内障における多剤併用療法に対するブリモニジン点眼薬追加投与による眼圧下降率は，Schwartzenbergら6）が7カ月間投与で16.7％，俣木ら7）が3カ月間投与で13.1％，森山ら8）が6カ月間投与で8.2％と報告している．今回の眼圧下降率は，追加群において投与3カ月後で14.4±17.6％，6カ月後で11.8±17.3％と過去の報告6〜8）と同様だった．対象症例のうち3剤以上使用していた症例が50％と半数を占め，多剤併用中の症例においても，ブリモニジン点眼薬の投与は眼圧下降効果が期待できる．林らはブリンゾラミド点眼薬をブリモニジン点眼薬へと変更した症例で，変更6カ月後の眼圧下降幅は2.3±3.0mmHgと報告した9）．今回の変更例（50例）の眼圧下降幅は変更3カ月後1.2±2.0mmHg,変更6カ月後0.4±2.9mmHgだった．変更群では，追加群，変更追加群と比較し眼圧下降効果が低く，ブリモニジン点眼薬は変更投与するよりも，追加投与することでより眼圧下降が得られると思われた．ブリモニジン点眼薬の特徴的な副作用としては，アレルギー性結膜炎，めまい，傾眠などが報告されている3〜9）．今回出現した副作用は，充血，めまい，搔痒感（アレルギー性結膜炎），傾眠，霧視で，これらは過去の報告3〜9）と同様だった．過去の，多剤併用療法へのブリモニジン点眼薬追加投与症例における副作用発現頻度は5.2％6），7.5％8），16.7％7）と報告されている．今回の副作用発現頻度は4.2％とやや低値だった．今回は後ろ向き調査のため，軽度の副作用が診療録に記載されていない可能性も考えられる．IV結論ブリモニジン点眼薬は多剤併用の眼圧下降効果不十分な原発開放隅角緑内障に追加投与されることが多い．多剤併用症例においても，追加投与や変更により，さらなる眼圧下降効果が期待できる．文献1）和田智之，BurkeJA,WheelerLA：ブリモニジン酒石酸塩点眼液（アイファガン点眼液0.1％）の特徴．医学と薬学67：547-555,20122）川瀬和秀：交感神経a1遮断薬，交感神経刺激薬，副交感神経作動薬．あたらしい眼科29：487-491,20123）新家眞，山崎芳夫，杉山和久ほか：ブリモニジン点眼液の原発開放隅角緑内障または高眼圧症を対象とした長期投与試験．あたらしい眼科29：679-686,20124）林泰博，林福子：プロスタグランジン関連薬へのブリモニジン点眼液追加後1年間における有効性と安全性．臨眼69：499-503,20155）山本智恵子，井上賢治，富田剛司：ブリモニジン酒石酸塩点眼薬のプロスタグランジン関連点眼薬への追加効果．あたらしい眼科31：899-902,20146）SchwartzenbergGWS,BuysYM：Efficacyofbrimonidine0.2％asadjunctivetherapyforpatientswithglaucomainadequatelycontrolledwithotherwisemaximalmedicaltherapy.Ophthalmology106：1616-1620,19997）俣木直美，齋藤瞳，岩瀬愛子：ブリモニジン点眼液の追加による眼圧下降効果と安全性の検討．あたらしい眼科31：1063-1066,20148）森山侑子，田辺晶代，中山奈緒美ほか：多剤併用中の原発開放隅角緑内障に対するブリモニジン酒石酸塩点眼液追加投与の短期成績．臨眼68：1749-1753,20149）林泰博，林福子：ブリンゾラミド点眼よりブリモニジン点眼への変更後6カ月間における有効性と安全性．臨眼68：1307-1311,2014表1追加群，変更群，変更追加群の患者背景全症例追加群変更群変更追加群p値症例数2371595028─年齢（歳）65.6±13.965.0±14.667.0±12.666.5±12.60.7258投与前薬剤数2.3±1.02.3±1.02.4±1.02.0±1.30.5738投与前眼圧（mmHg）18.5±6.418.2±5.016.3±4.124.3±11.6＊＜0.01（Kruskal-Wallis検定）＊＊表2追加群の投与前薬剤数（n＝159）0剤5例（3％）1剤29例（18％）2剤46例（29％）3剤67例（42％）4剤10例（7％）5剤2例（1％）表3変更群の変更した点眼薬（n＝50）配合点眼薬16例（32％）炭酸脱水酵素阻害点眼薬14例（28％）b遮断点眼薬11例（22％）PG関連点眼薬8例（16％）非選択性交感神経刺激薬1例（2％）表4投与理由追加群（n＝159）変更群（n＝50）変更追加群（n＝28）眼圧下降効果不十分116例（73％）31例（62％）17例（61％）視野障害進行43例（27％）2例（4％）7例（25％）副作用出現0例（0％）17例（34％）4例（14％）図1追加群の眼圧図2変更群の眼圧図3変更追加群の眼圧〔別刷請求先〕砂川広海：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：HiromiSunagawa,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN0910-1810/16/¥100/頁/JCOPY（123）10491050あたらしい眼科Vol.33，No.7，2016（124）（125）あたらしい眼科Vol.33，No.7，201610511052あたらしい眼科Vol.33，No.7，2016（126）

《第26回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科33（7）：1037〜1043，2016©開放隅角緑内障に対する360°スーチャートラベクロトミー眼内法の術後1年成績佐藤智樹＊1平田憲＊2川路隆博＊1溝口尚則＊3＊1佐藤眼科・内科＊2林眼科病院＊3溝口眼科SurgicalOutcomesof360°SutureTrabeculotomyAbInternoforOpen-angleGlaucomawithOne-yearFollow-upTomokiSato1）,AkiraHirata2）,TakahiroKawaji1）andTakanoriMizoguchi3）1）SatoEye&InternalMedicineClinic,2）HayashiEyeHospital,3）MizoguchiEyeClinic360°スーチャートラベクロトミー眼内法（以下，360°LOTabinterno）の術後1年成績について検討した．対象は，2014年2〜8月に開放隅角緑内障に対し，佐藤眼科・内科で360°LOTabinternoを施行した13例13眼で，術後12カ月の眼圧経過，緑内障点眼数，合併症を前向きに検討した．術前の平均眼圧は19.2±2.0mmHgで術12カ月後は13.5±2.4mmHgへ有意に下降した（pairedt検定にてp＜0.0001）．術前の緑内障点眼数は3.1±0.9で，術12カ月後は1.2±1.2へ減少した．（Wilcoxon符号順位検定にてp＝0.0002）．術後合併症は，一過性高眼圧が5眼，前房出血が7眼にみられたものの自然軽快し，2例は白内障の進行により白内障手術を施行した．360°LOTabinternoは開放隅角緑内障に対して，結膜と強膜を温存でき，短期的には有効と考えられる．Toinvestigatethesurgicalresultsof360°suturetrabeculotomyabinterno（360°LOTabinterno）withoneyearfollow-up.360°LOTabinternowasperformedon13eyesof13patientswithopen-angleglaucomaatSatoEyeandInternalMedicineClinicbetweenFebruaryandAugust2014.Time-courseofintraocularpressure（IOP）,changesinnumberofanti-glaucomamedicationsandfrequencyofcomplicationswereprospectivelyevaluated.PreoperativeIOPdecreasedsignificantlyfrom19.2±2.0mmHgto13.5±2.4mmHgat12monthspostoperatively（p＜0.0001,pairedt-test）.Thenumberofanti-glaucomamedicationsreducedsignificantlyfrom3.1±0.9atbaselineto1.2±1.2at12monthspostoperatively（p＝0.0002,Wilcoxonsigned-ranktest）.PostoperativecomplicationsincludedtransientelevationofIOPtoabove30mmHgin5eyesandspontaneouslyresolvedhyphemain7eyes.Twoeyesshowedcataractprogressionrequiringcataractsurgery.360°LOTabinternoappearstobeavaluableoptionforthesurgicaltreatmentofopen-angleglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（7）：1037〜1043,2016〕Keywords：360°スーチャートラベクロトミー，眼内法，開放隅角緑内障，白内障手術．360°suturetrabeculotomy,abinterno,openangle-glaucoma,cataractsurgery.はじめにトラベクロトミーは，Schlemm管内壁の眼外への房水流出抵抗を減らすことで，眼圧を下降させる手術であり，成人の開放隅角緑内障に対してその有効性が報告されている1,2）．トラベクロトミー術後の眼圧は10台後半であり，トラベクレクトミーに比べ眼圧下降効果では劣るものの，トラベクレクトミーにみられる濾過胞からの漏れや感染，浅前房，低眼圧に伴う脈絡膜剝離や黄斑症などの重篤な合併症は認めない．Chinらは，1995年にBeckら3）が先天緑内障に対して報告した360°スーチャートラベクロトミーを改良し，360°スーチャートラベクロトミー変法を考案した4）．成人の開放隅角緑内障に対して施行，術後12カ月の眼圧は13.1mmHgであり，従来の金属トラベクロトームを用いた120°トラベクロトミーより良好な成績を示したが，予定どおりに360°のSchlemm管を切開できた完遂率は75％であったと報告している4）．筆者らも，強膜深層弁切除術を併用した360°スーチャートラベクロトミー変法を開放隅角緑内障に対して施行したが，Chinら4）の報告と同等の眼圧下降効果と完遂率であった5,6）．360°スーチャートラベクロトミー変法は，濾過胞を作製することなく13〜14mmHgの眼圧が得られるが，問題点として，手技的な困難さから完遂率がやや制限される点，眼外からアプローチしてSchlemm管を露出させるために結膜および強膜切開が必要であり，そのため将来の濾過手術に不利な影響を及ぼす可能性がある点などがある7）．筆者らは，結膜と強膜を温存したうえで，より簡便で確実な手術を施行するため，角膜切開にて前房側より手術を行う360°スーチャートラベクロトミー眼内法（360°suturetrabecultotomyabinterno，以下360°LOTabinterno）を考案した8）．開放隅角緑内障に対する術後6カ月の眼圧は13.8mmHg，完遂率は92％であり，360°スーチャートラベクロトミー変法の完遂率75％前後4,5）より高く，短期においては開放隅角緑内障に対して有効と思われた．今回は，開放隅角緑内障に対する360°LOTabinternoの術後1年の眼圧経過，投薬数の変化，術後合併症，完遂率について前向きに検討したので報告する．I対象および方法1.対象佐藤眼科・内科内に設置された倫理委員会の承認を得，ヘルシンキ宣言に基づき，前向き，無比較，非無作為試験を行った．対象は，2014年2〜8月に佐藤眼科・内科で360°LOTabinternoを施行した開放隅角緑内障13例13眼である．病型は，原発開放隅角緑内障または落屑緑内障で，緑内障点眼薬にて加療するも視野狭窄の進行がみられた症例に手術を施行した．すべての手術は当施設で同一術者が施行した．手術に際し，すべての患者本人と家族にて効果と危険性，この研究の目的を説明し，文書にて同意を得た．本研究の対象は1例1眼とし，両眼施行した場合は，先行眼を用いた．また，眼圧測定の支障となる前眼部病変眼，ぶどう膜炎，強膜炎，外傷や緑内障手術既往眼は除外した．すべての患者に，視力検査，細隙灯顕微鏡検査，隅角鏡検査，角膜内皮密度検査（SP-3000P，トプコン社），Goldmann圧平眼圧計による眼圧測定，Humphrey視野検査（HFAII740i，カールツァイス社），眼底検査，病歴聴取を行った．2.術式手術の1時間前から，2％ピロカルピン，4％リドカイン，モキシフロキサシンを5分ごとに点眼した．下鼻側に2％リドカイン2mlにてTenon囊下注射を行い，1.7mmの耳側角膜切開を行った（図1a）．1％リドカインにて前房麻酔を行い，患者の頭を切開部の対側に傾け，Swan-Jacob隅角鏡をSchlemm管が見えるように設置し，前房内を粘弾性物質（ディスコビスク®，日本アルコン）で満たした．隅角鏡で観察しながらトラベクトームにて鼻側Schlemm管を15°ほど切開し（図1b），熱加工して先端を丸くした5-0ナイロン糸を23G鉗子（DSPforceps®，日本アルコン）を用いて耳側角膜創から前房内へ挿入し，内腔が露出されたSchlemm管内に糸の先端を挿入した（図1c,2a）．Schlemm管に挿入した糸は，全周通糸できた場合は，糸の先端がSchlemm管切開部から出てくるので（図1d），その糸の先端を把持し（図1e,f），そのまま耳側角膜創から引き抜くことで（図1g,h），全周のSchlemm管を切開した．Schlemm管に挿入した糸は，糸の先端が半周以上挿入したところで動かなくなる場合がある．糸の先行部はその膨大部のため容易に逆行せずその場所で固定されているため，まずSchlemm管挿入部位（23ゲージ鉗子の把持部位）の糸を耳側角膜創から引き抜くことで，通糸できた半周のSchlemm管を切開した（図2b,c）．続いて，Schlemm管切開部から最初と反対方向に糸を挿入し（図2d），同様の操作を行い，半周のSchlemm管を切開した（図2e,f）．2例2眼において白内障手術も希望されたため同時手術を行った．上方に2.4mm角膜切開を作製し，超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術（phacoemulsificationandaspirationandintraocularlensimplantation：PEA＋IOL）を施行した．最後に前房洗浄し，0.4％ベタメタゾンを結膜下に注射して手術を終了した．3.術後治療と観察期間術後2週間はモキシフロキサシン，0.1％ベタメタゾンと2％ピロカルピンを点眼し，PEA＋IOLを併用施行した眼はブロムフェナクを術後3カ月間点眼した．術後の診察は，術1，2，3日後，術後1カ月以内は1週間ごと，術6カ月までは1カ月ごと，それ以降は1.5カ月ごとに行った．術後2週間までは，30mmHg以上の眼圧上昇時には炭酸脱水酵素阻害薬内服を適宜使用し，術2週間以降1カ月までは20mmHgを超えた場合，術1カ月以降は15mmHgを超えた場合に緑内障点眼を1剤ずつ追加した．前眼部検査，眼圧測定は毎回行い，視力検査，隅角検査，角膜内皮密度検査，Humphrey視野検査は適宜行った．4.検討項目，統計学的評価眼圧，ベースラインからの眼圧下降率，緑内障点眼数の経時変化，術中および術後合併症の種類と頻度，手術の完遂率について検討した．眼圧のベースラインは術前1カ月以内に日時を変えて3回測定した．術後眼圧は術後1日，1週間，2週間，1，3，6，9，12カ月の眼圧を用いた．緑内障点眼数は，通常の点眼は1，合剤は2，炭酸脱水酵素阻害薬内服は2とした．術後2週間使用した2％ピロカルピンは術後虹彩前癒着防止のために使用したもので，緑内障点眼数としては含めなかった．合併症は，術1カ月以内に30mmHg以上になった場合を一過性高眼圧とし，隅角鏡にて線維柱帯に及ぶ虹彩の癒着を虹彩前癒着とした．視力は少数視力をlogMAR（logarithmoftheminimumangleofresolution）視力に変換した値を用い，視力低下は0.2logMAR以上悪化した場合とした．手術の完遂率は，予定どおりに360°Schlemm管を切開することができた場合とした．統計学的評価は，Graph-PadPrism6.01（エムデーエフ）を用いて，連続するデータは平均値±標準偏差で表し，術前後の眼圧比較にはpairedt検定を，緑内障点眼数の比較にはWilcoxon符号順位検定を用いた．p＜0.05を有意とした．II結果術前の患者背景を表1に示す．1.眼圧経過術後眼圧の経時変化を図3に示す．術前眼圧は19.2±2.0mmHg，術後12カ月の平均眼圧は13.5±2.4mmHgで29.7％の眼圧下降率であった．術1，3，6，9，12カ月の眼圧は，術前眼圧に比べて有意に低かった（それぞれpairedt検定にてp＝0.0002，0.0010，＜0.0001，0.0002，＜0.0001）．2.緑内障点眼数緑内障点眼数を図4に示す．術前の緑内障点眼数は3.1±0.9，術12カ月後は1.2±1.2で，術1，3，6，9，12カ月の緑内障点眼数は，術前眼圧に比べて有意に低かった（それぞれWilcoxon符号順位検定にてp＝0.0005，0.0002，0.0002，0.0002，0.0002）．3.術中および術後合併症と完遂率術中および術後合併症を表2に示す．術後7眼（54％）に前房出血を認めたが，前房洗浄を要したものはなく，術後平均4.3日で吸収された．5眼（38％）に30mmHg以上の一過性高眼圧を認め，炭酸脱水酵素阻害薬内服にて平均3.8日で30mmHg以下に下降した．術後2カ月時の隅角検査にて4眼（31％）に虹彩前癒着を認め，その範囲は平均21.3％であった．有水晶体眼10眼のうち2眼（20％）に白内障進行を認め，1眼は術2カ月後に，もう1眼は術10カ月後に白内障手術を追加した．術12カ月後の平均視力は0.09±0.10logMARで，術前に比べ0.2logMAR以上視力低下したものはなかった．角膜内皮細胞密度は2,479.3±248.0/mm2で，術前に比べて0.8％の減少率であった．Schlemm管切開は，3眼では単回の全周通糸による切開が可能であった．9眼では上下半周ずつの通糸により全周切開を完成させた．1眼は上方90°のSchlemm管に通糸できずに切開範囲が270°にとどまった．完遂率は92.3％であった．III考按筆者らは以前に開放隅角緑内障に対する360°LOTabinternoの術後6カ月の成績を報告したが8），今回の調査で，術後1年時点においても引き続き有意な眼圧下降効果と緑内障点眼薬の減少効果を認めた．原発開放隅角緑内障における房水流出抵抗は，集合管よりもSchlemm管内壁におもに存在するといわれており9〜11），落屑緑内障では，落屑物質や色素細胞がSchlemm管や細胞外マトリックスに蓄積していくことで房水流出抵抗が増すといわれている12,13）．したがって，360°スーチャートラベクロトミー変法や360°LOTabinternoはこれらの病型に対して理にかなった手術と思われる．Chinらや筆者らが報告しているように，眼外から施行する360°スーチャートラベクロトミー変法は開放隅角緑内障において，通常の金属トラベクロトームを使用する120°トラベクロトミーよりも低い術後眼圧を得ているが4〜6），その理由として，集合管は不規則に分布し，その多くは金属トラベクロトームでは切開しづらい鼻側や下方に多く存在している14,15）こと，全周のSchlemm管を切開することで直接全周の集合管に房水が最短で流れる16）ことが考えられる．しかしながら，Hepsenら17）が指摘しているように，眼外から施行する360°スーチャートラベクロトミー変法は結膜および強膜切開が必要であるため，その瘢痕化が将来の濾過手術に悪影響を及ぼす可能性があり7），また，手技がやや煩雑なため完遂率が75％前後に制限されるという欠点がある4,5）．筆者らが報告した360°LOTabinternoは，結膜および強膜を切開しないため将来の濾過手術への影響が少なく，さらに手技の簡略化や改良によって，より高い完遂率で360°Schlemm管を切開できた8）．完遂率が高かった理由としては，1）トラベクトームを用いて鼻側のSchlemm管を切開することで，Schlemm管外壁を損傷させずにSchlemm管内腔を大きく開放でき18），糸の挿入が容易であったこと，2）隅角鏡下でSchlemm管への糸の挿入の様子が直接確認できるため，360°スーチャートラベクロトミー変法でときに起こりうる前房内や脈絡膜下腔への糸の迷入がなく，正確にSchlemm管内に糸を挿入することができたこと，3）Schlemm管の太さは不均一である19）ため，今回の症例でも単回での全周通糸が困難な眼が多かったが，上下方向それぞれに切開し全周切開を完成させることにより，通糸率が向上したこと，などが考えられる．筆者らの報告した術式は，鼻側のSchlemm管切開にトラベクトームを使用するため，Groverらが報告した，針を用いたSchlemm管切開20）に比してコスト面で劣る．しかし，筆者らの経験では，トラベクトームによるSchlemm管の切開幅は針によるそれと比べ広いため，糸を挿入するうえではより簡便に遂行できる点では大いに有用であると考えた．また，本研究と同様の20mmHg前後の術前眼圧に対するトラベクトーム手術の過去の報告21）をみると，術後眼圧が12mmHgと低い報告もあるが22），15〜17mmHgの報告が多い23〜25）．本研究と直接比較することはできないものの，術12カ月後の眼圧が13.5mmHgという結果からは，より有効な眼圧下降効果が期待できそうである．術後合併症は，前房出血が7眼（54％），30mmHg以上の一過性高眼圧が5眼（38％）にみられたが，ともに保存的加療により眼圧は下降した．虹彩前癒着は4眼（31％）に認めたが，その範囲は平均21％で後眼圧経過も良好であったため，眼圧への影響はないと考えられた．これらの合併症の頻度は，360°スーチャートラベクロトミー変法の報告と同等であったが4〜6,17），それらの報告では認められなかった術後白内障を2眼に認めた．術中の鉗子や糸の水晶体への接触による可能性もあるが，術中所見として，接触とは関係なく前囊下に軽度の水滴状の混濁を認める症例があり，今後も注意して観察を続けていく予定である．また，本研究では，360°LOTabinternoに白内障手術を併用した眼が2眼含まれている．白内障手術自体に眼圧下降効果があることは知られているが26），今回は症例も少ないため眼圧下降効果の相互作用の有無に関しては不明であり，360°LOTabinternoに白内障手術を併用した際の眼圧下降効果や合併症に関しては現在検討中である．今回の検討にて，開放隅角緑内障に対する360°LOTabinternoは，術後12カ月においても眼圧下降作用が維持されていることが確認され，結膜と強膜を温存できる有効な術式になる可能性がある．しかしながら，重篤ではないものの合併症の問題も残されており，今後もより多くの症例で長期的な検討が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）ChiharaE,NishidaA,KodoMetal：Trabeculotomyabexterno：analternativetreatmentinadultpatientswithprimaryopen-angleglaucoma.OphthalmicSurg24：735-739,19932）WadaY,NakatsuA,KondoT：Long-termresultsoftrabeculotomyabexterno.OphthalmicSurg25：317-320,19943）BeckAD,LynchMG：360degreestrabeculotomyforprimarycongenitalglaucoma.ArchOphthalmol113：1200-1202,19954）ChinS,NittaT,ShinmeiYetal：Reductionofintraocularpressureusingamodified360-degreesuturetrabeculotomytechniqueinprimaryandsecondaryopen-angleglaucoma：apilotstudy.JGlaucoma21：401-407,20125）佐藤智樹，平田憲：原発開放隅角緑内障に対する強膜深層弁切除併用360°スーチャートラベクロトミー変法の治療成績．あたらしい眼科31：271-276,20146）SatoT,HirataA,MizoguchiT：Outcomesof360degreessuturetrabeculotomywithdeepsclerectomycombinedwithcataractsurgeryforprimaryopenangleglaucomaandcoexistingcataract.ClinOphthalmol8：1301-1310,20147）BroadwayDC,GriersonI,HitchingsRA：Localeffectsofpreviousconjunctivalincisionalsurgeryandthesubsequentoutcomeoffiltrationsurgery.AmJOphthalmol125：805-818,19988）SatoT,HirataA,MizoguchiT：Prospective,noncomparative,nonrandomizedcasestudyofshort-termoutcomesof360degreessuturetrabeculotomyabinternoinpatientswithopen-angleglaucoma.ClinOphthalmol9：63-68,20159）EthierCR,KammRD,PalaszewskiBAetal：Calculationsofflowresistanceinthejuxtacanalicularmeshwork.InvestOphthalmolVisSci27：1741-1750,198610）TammER：Functionalmorphologyoftheoutflowpathwaysofaqueoushumorandtheirchangesinopenangleglaucoma.Ophthalmologe110：1026-1035,201311）RosenquistR,EpsteinD,MelamedSetal：Outflowresistanceofenucleatedhumaneyesattwodifferentperfusionpressuresanddifferentextentsoftrabeculotomy.CurrEyeRes8：1233-1240,198912）KonstasAG,JayJL,MarshallGEetal：Prevalence,diagnosticfeatures,andresponsetotrabeculectomyinexfoliationglaucoma.Ophthalmology100：619-627,199313）RitchR,Schlotzer-SchrehardtU：Exfoliationsyndrome.SurvOphthalmol45：265-315,200114）Dvorak-TheobaldG：FurtherstudiesonthecanalofSchlemm；itsanastomosesandanatomicrelations.AmJOphthalmol39：65-89,195515）HannCR,BentleyMD,VercnockeAetal：Imagingtheaqueoushumoroutflowpathwayinhumaneyesbythreedimensionalmicro-computedtomography（3Dmicro-CT）.ExpEyeRes92：104-111,201116）HannCR,FautschMP：Preferentialfluidflowinthehumantrabecularmeshworknearcollectorchannels.InvestOphthalmolVisSci50：1692-1697,200917）HepsenIF,GulerE,KumovaDetal：Efficacyofmodified360-degreesuturetrabeculotomyforpseudoexfoliationglaucoma.JGlaucoma25：e29-e34,201618）SeiboldLK,SoohooJR,AmmarDAetal：Preclinicalinvestigationofabinternotrabeculectomyusinganoveldual-bladedevice.AmJOphthalmol155：524-529.e522,201319）KagemannL,NevinsJE,JanNJetal：CharacterisationofSchlemm’scanalcross-sectionalarea.BrJOphthalmol98（Suppl2）：ii10-ii14,201420）GroverDS,SmithO,FellmanRLetal：Gonioscopyassistedtransluminaltrabeculotomy：anabinternocircumferentialtrabeculotomyforthetreatmentofprimarycongenitalglaucomaandjuvenileopenangleglaucoma.BrJOphthalmol99：1092-1096,201521）KaplowitzK,BusselII,HonkanenR：Reviewandmetaanalysisofab-internotrabeculectomyoutcomes.BrJOphthalmol100：594-600,201622）AhujaY,MaKhinPyiS,MalihiMetal：Clinicalresultsofabinternotrabeculotomyusingthetrabectomeforopen-angleglaucoma：theMayoClinicseriesinRochester,Minnesota.AmJOphthalmol35：927-935,201323）WerthJP,GesserC,KlemmM：Diverseeffectivenessofthetrabectomefordifferenttypesofglaucoma.KlinMonblAugenheilkd232：72-78,201524）FrancisBA,MincklerD,DustinLetal：Combinedcataractextractionandtrabeculotomybytheinternalapproachforcoexistingcataractandopen-angleglaucoma：initialresults.JCataractRefractSurg34：1096-1103,2008.25）TingJ,DamjiK,StilesMC：Abinternotrabeculectomy：Outcomesinexfoliationversusprimaryopen-angleglaucoma.JCataractRefractSurg38：315-323,2012.26）MansbergerSL,GordonMO,JampelHetal：Reductioninintraocularpressureaftercataractextraction：theOcularHypertensionTreatmentStudy.Ophthalmology119：1826-1831,2012図1360°スーチャートラベクロトミー眼内法の手術手技と模式図：全周通糸できた場合（左眼）a：1.7mm耳側角膜切開．b：トラベクトームを用いて鼻側Schlemm管切開．c：糸を鼻側上方のSchlemm管に挿入．d：鼻側下方のSchlemm管から出てきた糸の先端を確認．e,f：糸の先端を23G鉗子を用いて把持．g,h：糸を耳側角膜創から引き抜いて全周のSchlemm管を切開．図2360°スーチャートラベクロトミー眼内法の手術手技と模式図：半周以上通糸できた場合（左眼）a：糸を鼻側上方のSchlemm管に挿入．b,c：糸を耳側角膜創から引き抜いてSchlemm管上半周切開．d：糸を鼻側下方のSchlemm管に挿入．e,f：糸を耳側角膜創から引き抜いてSchlemm管下半周切開．表1患者背景症例数13例13眼性別（男/女）4/9名平均年齢72.1±8.4（60〜89）歳病型（POAG/XFG）9/4眼術前平均眼圧19.2±2.0（15〜22）mmHg術前緑内障点眼数3.1±0.9（2〜4）剤HumphreyMD値−12.0±6.6（−26.4，−2.7）dB術前平均矯正視力0.01±0.07（−0.08，0.15）logMAR術前角膜内皮細胞密度2,498.4±265.4（2,201〜2,995）mm2白内障手術歴2眼平均観察期間12.0月POAG：原発開放隅角緑内障，XFG：落屑緑内障．MD：meandeviation,logMAR：logarithmoftheminimumangleofresolution.図3術後12カ月までの眼圧変化図4術後12カ月までの緑内障点眼数の変化表2術中および術後合併症眼数（％）術中前房出血13（100）前房消失0（0）Descemet膜剝離0（0）毛様体根部離断0（0）虹彩損傷0（0）術後前房出血7（54）一過性高眼圧（≧30mmHg）5（38）低眼圧（＜5mmHg）0（0）虹彩前癒着4（31）内皮減少（≧10％）0（0）感染0（0）創からの漏れ0（0）手術を要した白内障2（20）〔別刷請求先〕佐藤智樹：〒864-0041熊本県荒尾市荒尾4160-270佐藤眼科・内科Reprintrequests：TomokiSato,M.D.,SatoEyeandInternalMedicineClinic,4160-270Arao,AraoCity,Kumamoto864-0041,JAPAN0910-1810/16/¥100/頁/JCOPY（111）10371038あたらしい眼科Vol.33，No.7，2016（112）（113）あたらしい眼科Vol.33，No.7，201610391040あたらしい眼科Vol.33，No.7，2016（114）（115）あたらしい眼科Vol.33，No.7，201610411042あたらしい眼科Vol.33，No.7，2016（116）（117）あたらしい眼科Vol.33，No.7，20161043