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糖尿病症例の眼底スクリーニング ─無散瞳デジタル眼底カメラでの検討─

2015年2月28日 土曜日

274あたらしい眼科Vol.5102,22,No.3(00)274(102)0910-1810/15/\100/頁/JCOPY《第19回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科32(2):274.278,2015c〔別刷請求先〕反保宏信:〒329-0498栃木県下野市薬師寺3311-1自治医科大学眼科学講座Reprintrequests:HironobuTampo,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsuke,Tochigi329-0498,JAPAN糖尿病症例の眼底スクリーニング─無散瞳デジタル眼底カメラでの検討─反保宏信*1大河原百合子*1高橋秀徳*1牧野伸二*1佐藤幸裕*2*1自治医科大学眼科学講座*2自治医科大学糖尿病センターFundusScreeninginDiabetics─AnalysisUsingNonmydriaticDigitalFundusCamera─HironobuTampo1),YurikoOkawara1),HidenoriTakahashi1),ShinjiMakino1)andYukihiroSato2)1)DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,2)DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversityDiabeticCenter目的:無散瞳デジタル眼底カメラを用いた糖尿病症例の眼底スクリーニングの有用性と限界を検討した.方法:画角45°のカメラで,1眼につき1,2,4方向のカラー撮影を行った糖尿病症例492例894眼を後ろ向きに調査した.1,2,4方向の順に,網膜症なし,単純,前増殖,増殖網膜症に病期診断して比較した.結果:病期診断の一致率は,1と2方向93.1%,2と4方向98.7%,1と4方向91.7%で,2と4方向の一致率が有意に高率であった.不一致例を具体的に検討すると,4方向での単純網膜症を網膜症なし,前増殖網膜症を単純網膜症としたものが,2方向に比較し1方向で有意に高率であった.結論:1方向は2方向に比較して網膜症の見逃しや,より軽症に判定する比率が有意に高く,病期診断には適さないと考えた.一方,2方向は4方向と非常に高い一致率を示し有用だが,非常に低頻度ながら見逃しや,軽症に判定する可能性がある.Purpose:Toevaluatetheefficacyandlimitationsoffundusscreeningindiabetics,usinganon-mydriaticfun-duscamera.Methods:Weretrospectivelystudied894eyesof492casesthathadundergone1-field,2-fieldand4-fieldcolorfundusphotographyusinga45°fieldanglenon-mydriaticfunduscamera.Classificationintono,simple,preproliferativeandproliferativeretinopathywasinitiallyperformedusing1-field,then2-fieldandfinally4-fieldcolorfundusphotographs.Results:Agreementonretinopathystagesbetween1-fieldand2-fieldphotographswas93.1%.Agreementsbetween2-fieldand4-field,andbetween1-fieldand4-fieldphotographswere98.7%and91.7%,respectively.Agreementbetween2-fieldand4-fieldphotographswassignificantlyhigherthanthosebetweentheothergroups.Somecases,althoughjudgedtohavesimpleretinopathyonthebasisof4-fieldphotographs,werecategorizedintotheno-retinopathygrouponthebasisof1-fieldand2-fieldphotographs.Also,somecaseswerediagnosedashavingsimpleretinopathyonthebasisof1-fieldand2-fieldphotographs,butwerejudgedtobeinthepreproliferativestageonthebasisof4-fieldphotographs.Suchdisagreementwassignificantlyhigherfor1-fieldphotographsthanfor2-field.Conclusion:Weconcludethat1-fieldphotographsarenotsufficientforgrad-ingretinopathystages,sincetheoverlookingofretinopathyand/ortheunderestimationofretinopathyseverityweresignificantlymorefrequentwith1-fieldphotographsthanwith2-field.Incontrast,sinceretinopathystagesjudgedusing2-fieldand4-fieldphotographswereinverygoodagreement,itisappropriatetojudgeretinopathystagesusing2-fieldphotographs.However,thelimitationsof2-fieldphotographsshouldbetakenintoaccount,asthereisaslightriskofoverlookingretinopathyand/orunderestimatingitsseverity.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)32(2):274.278,2015〕Keywords:眼底スクリーニング,糖尿病症例,無散瞳眼底カメラ,糖尿病網膜症,カラー眼底写真.fundusscreening,diabeticcases,non-mydriaticfunduscamera,diabeticretinopathy,colorfundusphotography.(00)274(102)0910-1810/15/\100/頁/JCOPY《第19回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科32(2):274.278,2015c〔別刷請求先〕反保宏信:〒329-0498栃木県下野市薬師寺3311-1自治医科大学眼科学講座Reprintrequests:HironobuTampo,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsuke,Tochigi329-0498,JAPAN糖尿病症例の眼底スクリーニング─無散瞳デジタル眼底カメラでの検討─反保宏信*1大河原百合子*1高橋秀徳*1牧野伸二*1佐藤幸裕*2*1自治医科大学眼科学講座*2自治医科大学糖尿病センターFundusScreeninginDiabetics─AnalysisUsingNonmydriaticDigitalFundusCamera─HironobuTampo1),YurikoOkawara1),HidenoriTakahashi1),ShinjiMakino1)andYukihiroSato2)1)DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,2)DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversityDiabeticCenter目的:無散瞳デジタル眼底カメラを用いた糖尿病症例の眼底スクリーニングの有用性と限界を検討した.方法:画角45°のカメラで,1眼につき1,2,4方向のカラー撮影を行った糖尿病症例492例894眼を後ろ向きに調査した.1,2,4方向の順に,網膜症なし,単純,前増殖,増殖網膜症に病期診断して比較した.結果:病期診断の一致率は,1と2方向93.1%,2と4方向98.7%,1と4方向91.7%で,2と4方向の一致率が有意に高率であった.不一致例を具体的に検討すると,4方向での単純網膜症を網膜症なし,前増殖網膜症を単純網膜症としたものが,2方向に比較し1方向で有意に高率であった.結論:1方向は2方向に比較して網膜症の見逃しや,より軽症に判定する比率が有意に高く,病期診断には適さないと考えた.一方,2方向は4方向と非常に高い一致率を示し有用だが,非常に低頻度ながら見逃しや,軽症に判定する可能性がある.Purpose:Toevaluatetheefficacyandlimitationsoffundusscreeningindiabetics,usinganon-mydriaticfun-duscamera.Methods:Weretrospectivelystudied894eyesof492casesthathadundergone1-field,2-fieldand4-fieldcolorfundusphotographyusinga45°fieldanglenon-mydriaticfunduscamera.Classificationintono,simple,preproliferativeandproliferativeretinopathywasinitiallyperformedusing1-field,then2-fieldandfinally4-fieldcolorfundusphotographs.Results:Agreementonretinopathystagesbetween1-fieldand2-fieldphotographswas93.1%.Agreementsbetween2-fieldand4-field,andbetween1-fieldand4-fieldphotographswere98.7%and91.7%,respectively.Agreementbetween2-fieldand4-fieldphotographswassignificantlyhigherthanthosebetweentheothergroups.Somecases,althoughjudgedtohavesimpleretinopathyonthebasisof4-fieldphotographs,werecategorizedintotheno-retinopathygrouponthebasisof1-fieldand2-fieldphotographs.Also,somecaseswerediagnosedashavingsimpleretinopathyonthebasisof1-fieldand2-fieldphotographs,butwerejudgedtobeinthepreproliferativestageonthebasisof4-fieldphotographs.Suchdisagreementwassignificantlyhigherfor1-fieldphotographsthanfor2-field.Conclusion:Weconcludethat1-fieldphotographsarenotsufficientforgrad-ingretinopathystages,sincetheoverlookingofretinopathyand/ortheunderestimationofretinopathyseverityweresignificantlymorefrequentwith1-fieldphotographsthanwith2-field.Incontrast,sinceretinopathystagesjudgedusing2-fieldand4-fieldphotographswereinverygoodagreement,itisappropriatetojudgeretinopathystagesusing2-fieldphotographs.However,thelimitationsof2-fieldphotographsshouldbetakenintoaccount,asthereisaslightriskofoverlookingretinopathyand/orunderestimatingitsseverity.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)32(2):274.278,2015〕Keywords:眼底スクリーニング,糖尿病症例,無散瞳眼底カメラ,糖尿病網膜症,カラー眼底写真.fundusscreening,diabeticcases,non-mydriaticfunduscamera,diabeticretinopathy,colorfundusphotography. はじめに眼底カメラを用いた糖尿病症例の眼底スクリーニングは,糖尿病網膜症(以下,網膜症)の有病率などを調査する疫学研究1.6),網膜症治療に関する無作為化比較試験7,8),網膜症の早期発見プログラム9)などさまざまな目的に用いられている.また,その実施方法も無散瞳1,2)と散瞳3.9),1.7方向撮影1.9)など多彩である(表1).筆者らは,網膜症を有する症例において,画角50°の眼底カメラを用いて行った散瞳下での4方向と9方向カラー眼底撮影の判定結果を,9方向の蛍光眼底造影の結果との対比を含めて検討し,4方向と9方向カラー撮影の病期診断はほぼ一致しており,4方向カラー撮影で十分との結果をすでに報告した10).今回は,糖尿病症例における無散瞳眼底カメラでの1,2,4方向カラー撮影の判定結果を比較し,病期診断における有用性と限界を検討した.I対象および方法対象は,自治医科大学附属病院・内分泌代謝科へ通院中の糖尿病症例で,当院の生理機能検査部において,2012年3月から2012年9月に網膜症のスクリーニング目的で,無散瞳眼底カメラによるカラー眼底撮影(以下,カラー撮影)を受けた糖尿病症例を後ろ向きに調査し,除外項目に合致しないと判定された492例894眼である.男性264例479眼,女性228例415眼,年齢は19.89歳,平均55.7±14.5歳(平均±標準偏差)であった.カラー撮影は,画角45°の無散瞳デジタル眼底カメラ(NIDEK社製AFC-230)を用い,日本糖尿病眼学会が報告した方法11)に準じて1眼につき4方向の撮影を臨床検査技師が行い,画像はハードディスクに保存された.今回の研究にあたって,ハードディスクに保存されていたそれぞれの画像はファイリングソフトを用いて2方向,4方向カラー写真として合成された(図1).判定は1名の眼底疾患専門医(YS)が行ったが,同一症例の画像を照らし合わせず,①全症例の1方向カラー画像(以下,1方向カラー),②全症例の2方向カラー合成画像(以下,2方向カラー),③全症例の4方向カラー合成画像(以下,4方向カラー)の順に準暗室においてモニター上で行い,網膜症なし(NDR),単純網膜症(SDR),前増殖網膜症(PPDR),増殖網膜症(PDR)に病期分類した.つぎに,同一症例の1,2,4方向カラーを同一モニター上に順次呼び出して比較検討した.除外項目は,①網膜光凝固が施行されているもの,②鮮明な画像が得られなかったもの,③完全な合成画像が得られなかったもの,④網膜静脈閉塞症などの糖尿病網膜症以外の眼底疾患を合併したものとした.網膜症の病期は改変Davis分類12)に基づいて判定した(表2).3個以内の小軟性白斑を認めるが,静脈の数珠状拡張や網膜内細小血管異常(IRMA)がない場合はSDRとした.IRMAの判定は異常に拡張した網膜毛細血管とした.静脈の数珠状拡張とIRMAは,EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy(ETDRS)の基準写真8)を参考にして,各所見の下限の写真を設定した(図2).なお,本研究は自治医科大学疫学研究倫理審査委員会の承認を得て行われた.II結果1.撮影条件別の病期の頻度判定された病期の頻度は894眼中,1方向ではNDRが627眼(70.1%),SDR203眼(22.7%),PPDR59眼(6.6%),PDRが5眼(0.6%),2方向ではNDRが585眼(65%),SDR231眼(25.8%),PPDR66眼(7.4%),PDR12眼(1.3%),4方向ではNDRが577眼(64.5%),SDR237眼(26.5表1目的別の撮影方法疫学研究舟形町スタディ(日本)1)画角45°・無散瞳・1方向TheMulti-ethnicStudyofAtherosclerosis(米国)2)画角45°・無散瞳・2方向TheSingaporeMalayEyeStudy(シンガポール)3)画角45°・散瞳・2方向TheLiverpooldiabeticeyestudy(英国)4)画角45°・散瞳・3方向TheBlueMountainsEyeStudy(オーストラリア)5)画角30°・散瞳・5方向†WESDR*(米国)6)画角30°・散瞳・7方向立体無作為化比較試験UKPDS(英国)**7)画角30°・散瞳・4方向††ETDRS(米国)¶8)画角30°・散瞳・7方向立体網膜症早期発見プログラムUKNSC¶¶diabeticeyescreeningprogurame9)画角45°・散瞳・2方向†:黄斑部,視神経のみ立体.††:黄斑部のみ立体.*:TheWisconsinEpidemiologicStudyofDiabeticRetinopathy.**:UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy.¶:EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy.¶¶:TheUKNationalScreeningCommittee.(103)あたらしい眼科Vol.32,No.2,2015275 276あたらしい眼科Vol.32,No.2,2015(104)%),PPDR66眼(7.4%),PDR14眼(1.6%)であった.病期の頻度に3群間で有意差はなかった(P=0.12,mxnc2検定,図3).2.病期診断の一致率つぎに病期診断の一致率を検討した.1方向と2方向の一致率は894眼中832眼(93.1%),2方向と4方向は894眼中882眼(98.7%),1方向と4方向は894眼中820眼(91.7%)で,3群間に有意差があり(P<0.001,mxnc2検定),2方向と4方向の一致率が有意に高率であった(P<0.017,Bonferroni法).1方向と4方向,2方向と4方向の不一致例を具体的に検討すると,4方向でSDRと判定されたものをNDRとしたものが1方向で894眼中50眼(5.6%),2方向で894眼中8眼(0.9%)あり,1方向で有意に高率であった(P<0.001,c2検定).同様にPPDRをSDRとしたものが1方向で15眼(1.7%),2方向で2眼(0.2%)あり,やはり1方向で有意に高率であった(P<0.01,Fisherの直接確率計算法).一方,PDRをPPDRやSDRとしたものが1方向で9眼(1.0%,PPDRと判定8眼,SDRと判定1眼),2方向で2眼(0.2%,PPDRと判定2眼)あったが,有意差はなかった(P=0.07,Fisherの直接確率計算法).3.不一致例の提示①4方向でSDRと判定されたものを,1方向と2方向でNDRと判定した症例:1方向と2方向では写らない上方網膜に出血を認めたため,1方向と2方向ではNDR,4方向ではSDRと判定された(図4a).②2方向と4方向でPPDRを,1方向でSDRとした症例:1方向では写らない乳頭上方に軟性白斑を認め,1方向ではSDR,2方向と4方向ではPPDRと判定された(図4b).③2方向と4方向でPDRを,1方向でSDRとした症例:1方向の範囲内にはSDR所見のみ認められたが,1方向では写らない鼻側網膜部分に新生血管を認めたため,1方向ではSDR,2方向と4方向ではPDRと判定された(図4c).III考按筆者らが所属する自治医科大学では,卒業生に9年間の地域医療が義務づけられており,勤務地には眼科医不在な地域が多い.2011年に報告されたアンケート調査13)によれば,糖尿病などによる眼底変化が診断可能と回答した卒業生は約15%と低率である.このため,無散瞳眼底カメラで撮影された画像を用いた遠隔医療による診療支援が可能であるかの予備調査として今回の検討を行った.網膜症を有する症例における散瞳下での4方向と9方向カラー撮影の判定結果を比較検討し,4方向カラー撮影で十分との結論を得たこと10)はすでに述べた.今回の検討では,図1同一眼(左眼)のカラー眼底写真a:1方向カラー眼底写真,b:2方向カラー眼底写真(合成),c:4方向カラー眼底写真(合成).acb(104)%),PPDR66眼(7.4%),PDR14眼(1.6%)であった.病期の頻度に3群間で有意差はなかった(P=0.12,mxnc2検定,図3).2.病期診断の一致率つぎに病期診断の一致率を検討した.1方向と2方向の一致率は894眼中832眼(93.1%),2方向と4方向は894眼中882眼(98.7%),1方向と4方向は894眼中820眼(91.7%)で,3群間に有意差があり(P<0.001,mxnc2検定),2方向と4方向の一致率が有意に高率であった(P<0.017,Bonferroni法).1方向と4方向,2方向と4方向の不一致例を具体的に検討すると,4方向でSDRと判定されたものをNDRとしたものが1方向で894眼中50眼(5.6%),2方向で894眼中8眼(0.9%)あり,1方向で有意に高率であった(P<0.001,c2検定).同様にPPDRをSDRとしたものが1方向で15眼(1.7%),2方向で2眼(0.2%)あり,やはり1方向で有意に高率であった(P<0.01,Fisherの直接確率計算法).一方,PDRをPPDRやSDRとしたものが1方向で9眼(1.0%,PPDRと判定8眼,SDRと判定1眼),2方向で2眼(0.2%,PPDRと判定2眼)あったが,有意差はなかった(P=0.07,Fisherの直接確率計算法).3.不一致例の提示①4方向でSDRと判定されたものを,1方向と2方向でNDRと判定した症例:1方向と2方向では写らない上方網膜に出血を認めたため,1方向と2方向ではNDR,4方向ではSDRと判定された(図4a).②2方向と4方向でPPDRを,1方向でSDRとした症例:1方向では写らない乳頭上方に軟性白斑を認め,1方向ではSDR,2方向と4方向ではPPDRと判定された(図4b).③2方向と4方向でPDRを,1方向でSDRとした症例:1方向の範囲内にはSDR所見のみ認められたが,1方向では写らない鼻側網膜部分に新生血管を認めたため,1方向ではSDR,2方向と4方向ではPDRと判定された(図4c).III考按筆者らが所属する自治医科大学では,卒業生に9年間の地域医療が義務づけられており,勤務地には眼科医不在な地域が多い.2011年に報告されたアンケート調査13)によれば,糖尿病などによる眼底変化が診断可能と回答した卒業生は約15%と低率である.このため,無散瞳眼底カメラで撮影された画像を用いた遠隔医療による診療支援が可能であるかの予備調査として今回の検討を行った.網膜症を有する症例における散瞳下での4方向と9方向カラー撮影の判定結果を比較検討し,4方向カラー撮影で十分との結論を得たこと10)はすでに述べた.今回の検討では,図1同一眼(左眼)のカラー眼底写真a:1方向カラー眼底写真,b:2方向カラー眼底写真(合成),c:4方向カラー眼底写真(合成).acb 表2改変Davis分類11)を基にした今回の病期判定基準単純網膜症:毛細血管瘤,網膜出血,硬性白斑,網膜浮腫,3個以内の小軟性白斑前増殖網膜症:軟性白斑,静脈の数珠状拡張,網膜内細小血管異常増殖網膜症:新生血管,網膜前・硝子体出血,線維血管性増殖膜,牽引性網膜.離100%90%80%70%■:増殖網膜症60%■:前増殖網膜症50%■:単純網膜症40%■:網膜症なし30%20%10%図2下限とした症例のカラー眼底写真0%1方向2方向4方向a:静脈の数珠状拡張(矢印),b:網膜内細小血管異常(矢印).図3撮影条件別の病期の頻度3群間で有意差はなかった(P=0.12,mxnc2検定).ababc図4病期判定が不一致であった症例の4方向カラー眼底写真(合成)2方向は青丸+黄丸,1方向は青丸で示す.a:4方向でSDRを,1方向と2方向でNDRとした症例(矢印:出血).b:2方向と4方向でPPDRを,1方向でSDRとした症例(矢印:軟性白斑).c:2方向と4方向でPDRを,1方向でSDRとした症例(矢印:新生血管).画角45°の無散瞳4方向カラーを,1方向および2方向カラーと比較した.その理由は,4方向カラー撮影では両眼で平均15分を要したためである(未発表データ).また,画角200°の無散瞳1方向撮影で眼底の80%以上の領域をカバーする超広角カラー撮影は,ETDRSの画角30°の散瞳・7方向立体カラー撮影と同等の結果をより短時間で得られるとの報告14)もあるが,地域診療所には高価な装置であるため,従来の画角45°の無散瞳デジタル眼底カメラで検討した.糖尿病網膜症スクリーニングでの画角45°・無散瞳1方向カラーは,大規模な住民ベース研究である舟形町研究1)に用いられている.無散瞳1,3方向と散瞳7方向カラーを比較した報告15)では,網膜症の有無は1方向でも判定可能だが,病期診断には3方向が必要と結論づけられており,1方向は簡便な方法だが病期診断には限界があると思われる.一方,画角45°・無散瞳2方向カラーは,米国のTheMulti-ethnicStudyofAtherosclerosis2)に用いられており,網膜症の有無と病期の判定が行われている.無散瞳2方向と散瞳7方向カラーを比較した報告は検索しえた範囲では見当たらない.EURODIABIDDMComplicationsStudyでは画角45°・散瞳2方向と画角30°・散瞳7方向カラーで網膜症の病期診断が比較され,高い判定一致率が得られ,散瞳2方向カラーは大規模な疫学調査に有用と結論づけられている16).今回,画角45°・無散瞳1,2,4方向カラーで比較したが,(105)あたらしい眼科Vol.32,No.2,2015277 1方向は2方向に比較して網膜症の見逃しや,PPDRをSDRと判定する比率が有意に高く,病期診断には適さないと考えた.一方,2方向は4方向と非常に高い一致率を示し,無散瞳眼底カメラで撮影された画像を用いた遠隔医療による診療支援に応用する際に,より短時間で撮影可能な2方向でも実施できる可能性が示されたと考えた.ただし,4方向でSDRと判定されたものを2方向でNDRとしたものが0.9%,同様にPPDRをSDR,PDRをPPDRとしたものが各0.2%あり,非常に低頻度ながら網膜症の見逃しや,より軽症に判定する可能性があることを十分に認識しておく必要がある.また,これらの結果から,眼底カメラで撮影された画像を遠隔医療による診療支援に用いる場合は,改変Davis分類や新福田分類の単純網膜症に止め,それ以上の病期が疑われる場合は,たとえ通院に困難を伴っても,眼科医の診察を求める必要があると思われた.利益相反:利益相反公表基準に該当なし文献1)川崎良:糖尿病網膜症─舟形町スタディ.日本の眼科79:1697-1701,20082)WongTY,KleinR,IslamAetal:Diabeticretinopathyinamulti-ethniccohortintheUnitedStates.AmJOphthalmol141:446-455,20063)FoongAW,SawSM,LooJLetal:Rationaleandmethodologyforapopulation-basedstudyofeyediseasesinMalaypeople:TheSingaporeMalayeyestudy(SiMES).OphthalmicEpidemiol14:25-35,20074)HardingSP,BroadbentDM,NeohCetal:Sensitivityandspecificityofphotographyanddirectophthalmoscopyonscreeningforsightthreateningeyedisease:theLiverpoolDiabeticEyeStudy.BMJ311:1131-1135,19955)MitchellP,SmithW,WangJJetal:PrevalenceofdiabeticretinopathyinanoldercommunityTheBlueMountainEyeStudy.Ophthalmology105:406-411,19986)KleinR,KundtsonMD,LeeKEetal:TheWisconsinEpidemiologicStudyofDiabeticRetinopathyXXII:Thetwenty-five-yearprogressionofretinopathyinpersonswithtype1diabetes.Ophthalmology115:1859-1868,20087)UKProspectiveDiabetesStudyGroup:Tightbloodpressurecontrolandriskofmacrovascularcomplicationsintype2diabetes:UKPDS38.BMJ317:703-713,19988)EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyResearchGroup:Gradingdiabeticretinopathyfromstereoscopiccolorfundusphotographs─anextensionoftheModifiedAirlieHouseClassification:ETDRSreportnumber10.Ophthalmology98:786-806,19919)GillowJT,MuirgrayJA:Thenationalscreeningcommitteereviewofdiabeticretinopathyscreening.Eye15:1-2,200110)反保宏信,大河原百合子,高橋秀徳ほか:糖尿病患者の眼底スクリーニング─散瞳4方向と9方向カラー撮影の比較─.あたらしい眼科30:1461-1465,201311)日本糖尿病眼学会糖尿病網膜症判定基準作成小委員会:薬物治療などに関する糖尿病網膜症判定基準.日本の眼科71:21-28,200012)船津英陽:糖尿病網膜症の分類について教えてください.網膜・硝子体Q&A(小椋祐一郎,山下英俊・編).あたらしい眼科19(臨増):35-37,200213)神田健史,梶井英治,桃井眞里子:自治医大からの地域医療に対する提言─自治医大の実績から見えてくる地域医療に求められる医師像.日本医事新報4573:29-33,201114)SilvaPS,CavalleranoJD,SunJKetal:Nonmydriaticultrawidefieldretinalimagingcomparedwithdilatedstandard7-field35-mmphotographyandretinalspecialistexaminationforevaluationofdiabeticretinopathy.AmJOphthalmol154:549-559,201215)VujosevicS,BenettiE,MassignanFetal:Screeningfordiabeticretinopathy:1and3nonmydriatic45-degreedigitalfundusphotographsvs7standardEarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyfield.AmJOphthalmol148:111-118,200916)AldingtonSJ,KohnerEM,MeuerSetal:Methodologyforretinalphotographyandassessmentofdiabeticretinopathy:theEURODIABIDDMComplicationsStudy.Diabetologia38:437-444,1995***(106)

眼科単科病院を受診する糖尿病患者実態調査

2015年2月28日 土曜日

《第19回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科32(2):269.273,2015c眼科単科病院を受診する糖尿病患者実態調査吉崎美香*1中井剛*1栗原恭子*1安田万佐子*1大須賀敦子*1藤谷欣也*1荒井桂子*1大音清香*2井上賢治*2堀貞夫*1*1西葛西・井上眼科病院*2井上眼科病院QuestionnaireSurveyonPatientAwarenessofDiabeticRetinopathyConductedatanEyeHospitalMikayoshizaki1),TakeshiNakai1),KyokoKurihara1),MasakoYasuda1),AtsukoOosuga1),KinyaFujitani1),KeikoArai1),KiyokaOhne2),KenjiInoue2)andSadaoHori1)1)NishikasaiInoueEyeHospital2)InoueEyeHospital目的:眼科単科病院において糖尿病患者の失明予防対策として患者の実態調査を行い,コメディカルがチーム医療に貢献できることは何かを検討した.対象および方法:2012年9月.2013年3月までの半年間に当院を受診し,同意の得られた糖尿病患者847名に22項目について看護師によるアンケートの聞き取り調査を行い,医師による眼底検査で診断された網膜症病期と比較した.この調査は井上眼科病院倫理委員会の承認を得て実施した.結果:6年以上の糖尿病歴をもつ人が74.3%と多く,96.3%が内科に定期的に通院し,1年以上中断した患者は比較的少なく,眼科に定期的に通院している患者は86.1%と内科通院に比べて低かった.眼合併症の詳しい知識をもつ患者は全体の24.4%と少なかった.自分の網膜症レベルを知っていると回答した患者は131名(15.5%)でほとんどの人が知らなかった.医師の眼底所見による網膜症病期分類は,網膜症なし36.4%,単純網膜症31.9%,増殖前網膜症5.9%,増殖網膜症25.4%であった.自分の網膜症レベルを知っていると回答した患者は131名のうち,正確に回答できた患者は84名(64.1%)であった.結論:糖尿病網膜症に関する知識をもつこと,自分の眼の病状を知ることが糖尿病網膜症による失明を予防するのに重要であるが,眼科単科病院では大学病院と比較して糖尿病に関する知識・認識ともに低かった.糖尿病網膜症の早期発見には,眼科医・内科医の連携が必要であり,患者の診療放置・中断をいかに防ぐかが大切である.眼科コメディカルとして,患者教育の介入,糖尿病連携手帳や糖尿病眼手帳の普及への働きかけが重要である.Purpose:Toinvestigatehowco-medicalstaffinterveneinteamtherapyfordiabeticpatientsbyassessingeachpatient’slevelofawarenessandunderstandingofdiabeticretinopathy(DR)throughanoralquestionnairesurveyinordertopreventblindness.SubjectsandMethods:Anoralquestionnairesurveywasconductedof847consecutivediabeticpatientswhovisitedoureyehospitalbetweenSeptember2012andMarch2013.Thesurveyconsistedofquestionson22itemsthatwereansweredbyeachpatientdirectlytonursesorclinicalassistants.Anophthalmologistexaminedbothfundiofeachpatientbyuseofanophthalmoscope,andtheretinopathystagewasthenjudgedonthemoresevereeye.Results:Mostofthepatientshadsufferedfromdiabetesforalongperiodoftime,and96.3%periodicallyvisitinganinternistwithrarelymorethan1yearbetweenvisits.Incontrast,86.1%periodicallyvisitedanophthalmologist.Lessthan24.4%ofthepatientsrespondedknowledgeablyastomeaningofDR,andalittlemorethanhalf(56.2%)ofthepatientshadreceivedDR-relatedinformationfromtheirdoctors.ThenumberofpatientswhoansweredtoknowtheirDRstagewas131(15.5%),andmostpatientsdidnotknowtheseverityoftheirDR.TheDRstageasassessedbyophthalmoscopywasasfollows:noDR:36.4%;simpleDR:31.9%;pre-proliferativeDR:5.9%;andproliferativeDR:25.4%.TheratioofpatientswhoexactlyknewtheirDRstagewas84of131patients(64.1%).Conclusion:InordertopreventblindnesscausedbyDR,itiscriticalforthepatientstounderstandDRandtheirownstageofthedisease.However,thepatientssurveyedinoureyehospitalwerefoundtobelessknowledgeableaboutDRandtheirrespectivestageofthediseasethanthosesurveyedatotheruniversity-affiliatedhospitals.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)32(2):269.273,2015〕〔別刷請求先〕吉崎美香:〒134-0088東京都江戸川区西葛西5丁目4.9西葛西・井上眼科病院Reprintrequests:MikaYoshizaki,NishikasaiInouyeEyeHospital,5-4-9Nishikasai,Edogawa-ku,Tokyo134-0088,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY(97)269 Keywords:糖尿病網膜症,知識,実態調査,患者教育,失明予防.diabeticretinopathy,awareness,questionnairesurvey,education,blindness.はじめに糖尿病網膜症(以下,網膜症)の発症・進展予防には眼科・内科の連携と,患者自身の定期的な受診・病識が必要であると考えられる.地域密着型眼科単科の中核病院である西葛西・井上眼科病院(以下,当院)では,糖尿病の患者も多く,緊急を要する場合,内科での糖尿病のコントロール状況が把握できない状況下でも手術をしなくてはいけない場合がある.このような状況のなか,眼底検査をして初めて糖尿病と判明する患者や,術前検査で糖尿病が見つかる患者もおり,治療に当たり予期しない全身合併症を発症する場合もある.そこで筆者ら看護師・視能訓練士・薬剤師・管理栄養士は,コメディカルとしてチーム医療に貢献することを目的とし,その準備として,当院を受診する糖尿病患者のアンケートによる実態調査を実施したので報告する.I対象および方法対象:2012年9月10日.2013年3月9日までの半年間に当院を受診した糖尿病患者でアンケート調査の同意を得ることのできた847名(男性508名,女性339名)で,平均年齢は65.5±20.5(平均±標準偏差)歳.方法:看護師による聞き取りアンケート調査結果と,医師の眼底検査による網膜症病期診断を比較した.調査は井上眼科病院倫理委員会の承認を得て実施した.調査項目:眼合併症に対する質問11項目と内科の治療に関する11項目(図1).各質問項目を患者に聞き,回答欄に看護師が○を付け,後に集計を行った.西葛西・井上眼科病院糖尿病患者実態調査平成年月日記載者()ID氏名年齢男・女職業担当医家族構成(独居・同居)(初診・再診)I.糖尿病による眼の合併症に関する質問1.当院を最初に受診されたきっかけ(動機)は何ですか?2.糖尿病で診てもらっている内科の医師から「糖尿病と眼の病気」についての説明を聞いたことがありますか?3.糖尿病が原因で眼が悪くなる事を知っていましたか?4.「知っていた」と答えた方は,糖尿病から眼が悪くなることをどのようにして知りましたか?5.糖尿病と診断されてからこれまでに眼の検査や治療を受けたことがありますか?6.「受けたことがある」と答えた方は,眼の検査や治療を受けたきっかけは何ですか?7.「受けたことがある」と答えた方は,眼の検査や治療を受けたのは糖尿病と分かってからどの位ですか?8.糖尿病網膜症は,無網膜症・単純網膜症・増殖前網膜症・増殖網膜症に分かれますが,現在どの段階か知っていますか?9.糖尿病が原因で眼が悪くなることに対して,不安や心配がありますか?10.今後,糖尿病が原因で眼が悪くならないようにするにはどのような事をしたらよいと思いますか?11.当院で合併症について相談できる場があれば利用したいと思いますか?II.糖尿病治療に関する質問12.糖尿病又は血糖値が高いといわれてどの位になりますか?13.糖尿病の治療を1年以上の間放置してしまった事はありますか?14.今まで糖尿病が原因で入院した事がありますか?15.糖尿病手帳を診察の時に持っていきますか?16.内科の定期検診はどのようにしていますか?17.食事療法と運動療法についてお聞きします1)食事療法をしていますか?2)運動療法をしていますか?18.今までに栄養指導を受けたことがありますか?19.当院でも栄養指導を実施しています.希望しますか?20.薬物療法を行っていますか?21.「はい」の方は医師の指示通りに行えていると思いますか?22.ご自分の血糖コントロールはできていると思いますか?図1アンケート用紙270あたらしい眼科Vol.32,No.2,2015(98) II結果1.眼合併症に関する質問1)当院を受診した動機では,内科医や眼科医からの紹介の患者が45.3%,視機能低下の自覚があったが28.5%,合併症が心配だから8.1%がおもな理由であった(表1).2)糖尿病と眼合併症の関連については,糖尿病から眼が悪くなることを知らない・詳しくは知らないとの回答が75.6%と,ほとんどの患者が糖尿病合併症についての知識がなかった(表2).詳しく知っていたと回答した患者がどのようにして悪くなることを知ったのか?に対しては,内科や眼科の主治医からや糖尿病教室に参加したとの回答が56.3%であった(表3).3)糖尿病と診断されてからこれまでに眼科の検査や手術を受けたことがあり,現在も通院を継続している患者は86.1%,眼科の検査を受けたことがなかった患者は7.9%みられた(表4).4)糖尿病と診断されてから眼の検査を受けるまでの期間は,1年以内28.3%,6年以上経過してから受診したのは35.7%で,眼科を受診し初めて糖尿病と判明した患者は6.0%みられた(表5).2.内科の治療に関する質問1)糖尿病罹病期間では,6年以上の人がほとんどで74.3表1当院を受診したきっかけは何ですか?内科からの紹介157人18.5%眼科からの紹介22726.8見えにくいと感じたから24128.5糖尿病合併症が心配698.1健康診断で異常を指摘435.1その他11013.0表3「詳しく知っていた」と回答した207人に対して:糖尿病から眼が悪くなることをどのようにして知りましたか?(複数回答)内科医から聞いた93人39.4%眼科医から聞いた3213.6糖尿病教室に参加した83.4メディアで知った7029.7友人・知人から聞いた145.9家族から聞いた104.2その他93.8%,そのなかでも11.20年くらいの人がもっとも多かった(表6).2)内科の通院に関しては,96.3%は定期的に通院していて,79.7%の患者は糖尿病の治療を中断したことがなかった(表7,8).3.眼底検査の所見今回の対象者847名の眼底検査による病期分類は,網膜症なし36.4%,単純網膜症31.9%,増殖前網膜症5.9%,増殖網膜症25.4%であった(表9).自分の網膜症レベルを知っていると回答した患者は131名15.5%であった.知っていると回答した患者の詳細は,網膜症なし61.1%,単純網膜症13.4%,増殖前網膜症6.1%,増殖網膜症19.8%であった.これらの患者の医師による眼底所見では,網膜症なし42.7%,単純網膜症26.7%,増殖前網膜症6.1%,増殖網膜症24.4%であった(表10,11).このうち網膜症がないと回答した患者80人の眼底検査の病期は,網膜症なし67.5%,単純網膜症25.0%,増殖前網膜症2.5%,増殖網膜症5.0%であった(表12).また,自分の病期を知らない患者は716名で,網膜症の病期分類は847名の全体の分布とほぼ同じであった(表13).また,糖尿病手帳(糖尿病連携手帳・糖尿病眼手帳含む)を持っていた患者は全体の56.3%で,診察時に手帳を持参していたのは全体の43.0%であった(表14,15).表2糖尿病が原因で眼が悪くなることを知っていましたか?詳しく知っていた207人24.4%知っていたが詳しくは知らない54964.8知らない9110.7表4糖尿病と診断されてからこれまでに眼の検査や治療を受けたことがありますか?受けたことがあり現在も通院中729人86.1%受けたことはあるが現在通院していない516.0受けたことがない677.9表5眼の検査や治療を「受けたことがある」と回答した患者に対して:検査や治療を受けたのは糖尿病とわかってどのくらいですか?糖尿病ではない41人5.3%糖尿病かどうかまだわからない283.61年以内22128.32.5年くらい16220.86.10年くらい15620.011.20年くらい8410.821年以上384.9眼科受診してわかった476.0覚えていない3(99)あたらしい眼科Vol.32,No.2,2015271 表6糖尿病または血糖値が高いといわれてどのくらいになりますか?糖尿病ではない・まだわからない4人0.5%1年以内435.12.5年くらい17120.26.10年くらい19422.911.20年くらい27132.021年以上16419.4表8糖尿病の治療を1年以上放置したことがありますか?ない675人79.7%ある17220.3表10糖尿病網膜症は無網膜症・単純網膜症・増殖前網膜症・増殖網膜症に分かれますがどの段階か知っていますか?知っている131人15.5%知らない71684.5表12網膜症がないと回答した患者80名の所見網膜症レベル医師の所見網膜症なし単純網膜症増殖前網膜症増殖網膜症54人202467.5%25.02.55.0表14糖尿病手帳を持っていますか?持っている477人56.3%持っていない37043.7III考按中村ら6)の報告では,東京女子医科大学糖尿病センターの内科(以下,大学病院)を受診した糖尿病患者の実態調査で,糖尿病罹病期間は,11.20年が32.2%,6.10年26.2%,2.5年19.2%と述べている.眼科単科の地域病院である当院を受診した患者の罹病期間も11.20年32.0%,6.10年22.9%,2.5年20.2%とほぼ同等の割合であった.眼合併症に対する知識としては,大学病院では「詳しく知っている」と回答した患者は54.4%に対して,当院の患者は24.4%,「詳しく知らない・または知らない」患者は大学病院では15.7%に対し,当院の患者では75.6%と大学病院の内科・眼科の連携の取れている病院を受診する患者と眼科単科の中核病院を受診する患者には眼合併症に対する知識に差がみられた.272あたらしい眼科Vol.32,No.2,2015表7内科の定期検診はどのようにしていますか?症状がなくても通院816人96.3%都合がつけば通院80.9症状があれば受診151.8症状があっても受診しない10その他70.8表9アンケート調査を実施した847名に対する医師による眼底所見網膜症なし308人36.4%単純網膜症27031.9増殖前網膜症505.9増殖網膜症21525.4不明40.5表11網膜症レベルを知っていると回答した患者131名の所見網膜症レベル患者の申告医師の所見網膜症なし80人61.1%56人42.7%単純網膜症1713.43526.7増殖前網膜症86.186.1増殖網膜症2619.83224.4表13自分の網膜症レベルを知らないと回答した716名の医師による眼底所見網膜症なし252人35.2%単純網膜症23532.8増殖前網膜症425.9増殖網膜症18325.6不明40.6表15糖尿病手帳を持っている患者が診察時持参するか持参する364人76.3%持参しない11323.7また,眼科受診理由として「内科の主治医に勧められた」が,大学病院では66.4%,当院では18.5%,「眼の具合が悪いから」が大学病院では13.9%,当院では28.5%,「眼が悪くなることを知ったから(合併症が心配だから)」が大学病院では8.7%,当院では8.1%,「検診で異常を指摘された」が大学病院では2.8%,当院では5.1%,眼科からの紹介が当院では26.8%にみられた.内科・眼科併設の大学病院と,眼科単科の地域病院を受診する患者の動機には大きな違いがみられた.大学病院の糖尿病専門医のいる内科を受診した患者は,内科医より眼科受診を勧められており,眼合併症に対する教育もきちんとされているが,当院を受診する患者は,眼科から(100) の紹介患者が26.8%を占めており,眼科を受診し初めて糖尿病と判明した患者が6.0%みられることから,定期的に健康診断を受けていないか,糖尿病専門医にかかっていない,また内科医より眼科への通院の必要性の説明を受けていないか,聞いていても受診しない患者が多いのではないかと推測される.眼科通院歴に関しては,大学病院では「眼科受診歴があり現在も通院している」が61.8%,当院では86.1%,「通院歴があるが現在は通院していない」が大学病院では33.1%,当院では6.0%,「眼科受診したことがない」が大学病院では4.5%,当院では7.9%であった.当院を受診する患者は,大学病院の患者に比べ眼科に定期的に通院してはいるが,内科受診に関しては96.3%の患者が内科に定期的に通院しており,79.7%の患者が内科通院を1年以上中断したことがなかった結果と比較すると,当院の患者は眼科に定期的に通院しているのは86.1%と眼科通院に対する認識が内科通院に比べて低いと思われた.これは,内科は薬の処方があり,治療をしなくてはいけないという患者の認識があるが,眼科は自覚症状がなければ,自分は大丈夫という思いがあるのではないか,また網膜症の詳しい知識がないのではないかと推測される.眼科通院に対する必要性の教育が重要と思われる.また,当院の患者の眼科的知識としては,網膜症レベルを正確に知っている患者は少なく,自分には網膜症がないと思っている患者の32.5%に網膜症がみられ,眼底所見と患者の認識に差がみられた.認識の違いから今後,診察の放置・中断の原因につながる可能性が危惧される結果であった.また,糖尿病手帳を持っている患者は56.3%と少なく,そのうち23.7%の患者は診察時に手帳を持参していないことがわかった.手帳を診察時に持参していたのは全体の43.0%しかいなかった.大学病院の内科・眼科併設の糖尿病専門病院と眼科単科の地域病院を比較してみると,糖尿病に関する知識,認識ともに低い印象を受ける結果であった.これは,専門病院の内科できちんとした糖尿病教育を受けた大学病院の患者と,糖尿病専門医に受診していない場合もある当院の患者とでは,糖尿病に関する患者教育に違いがあるのではないかと推測される.今後治療・診察の放置中断を予防し,患者の糖尿病による眼合併症の認識を高める意味からも,コメディカルによる内科・眼科との連携の必要性や,糖尿病手帳の普及による患者教育の働きかけが重要と考える.コメディカルが協力し,糖尿病眼手帳の普及,糖尿病眼手帳を活用し,医師と協力し網膜症についての教育・定期的な眼科受診の必要性の説明などを実施していく予定である.利益相反:利益相反公表基準に該当なし文献1)若江美千子,福島夕子,大塚博美ほか:眼科外来に通院する糖尿病患者の認識調査.眼紀51:302-307,20002)菅原岳史,金子能人:岩手糖尿病合併症研究会のトライアル2.眼紀55:197-201,20043)小林厚子,岡部順子,鈴木久美子:内科糖尿病外来患者の眼科受診実態調査.日本糖尿病眼学会誌8:83-85,20034)船津英陽,宮川高一,福田敏雄ほか:糖尿病眼手帳.眼紀56:242-246,20055)中泉知子,善本三和子,加藤聡:患者の意識改革を目指す糖尿病教育の方向性について─患者アンケート調査から─.あたらしい眼科28:113-117,20116)中村新子,船津英陽,清水えりかほか:内科外来通院の糖尿病患者における意識調査.日眼会誌107:88-93,2003***(101)あたらしい眼科Vol.32,No.2,2015273

My boom 37.

2015年2月28日 土曜日

監修=大橋裕一連載.MyboomMyboom第37回「寺田佳子」本連載「Myboom」は,リレー形式で,全国の眼科医の臨床やプライベートにおけるこだわりを紹介するコーナーです.その先生の意外な側面を垣間見ることができるかも知れません.目標は,全都道府県の眼科医を紹介形式でつなげる!?です.●は掲載済を示す(●は複数回)連載.MyboomMyboom第37回「寺田佳子」本連載「Myboom」は,リレー形式で,全国の眼科医の臨床やプライベートにおけるこだわりを紹介するコーナーです.その先生の意外な側面を垣間見ることができるかも知れません.目標は,全都道府県の眼科医を紹介形式でつなげる!?です.●は掲載済を示す(●は複数回)自己紹介寺田佳子(てらだ・よしこ)広島市立広島市民病院眼科私は1994年に岡山大学を卒業し,母校の眼科に入局しました.関連病院での研修後に大学院へ進学,神経解剖学教室(当時)にもお世話になり,「実験」をかじり始めました.その後,2000年から2年間,ボストンのMassachusettsEye&EarInfirmaryのJoanWMiller先生の下で脈絡膜新生血管の動物モデルやPDTなどの仕事に携る機会をいただきました.臨床的には大学院時代から白神史雄先生の下で黄斑部疾患の診療を始め,現在に至っています.残念ながら,米国滞在中に自分がいかに「creativeかつuniqueでない」か気づいてしまいました.現在は広島でどっぷり臨床と教育にいそしむ毎日です.眼科のmyboom:「四十の手習い」さて,プロフィールでも書いたとおり,大学院の頃から黄斑疾患の診療を始め,今でもこれが自分の中ではもっとも興味のあることです.当時はSLOでのICG造影を安定して行うことが現在よりやや困難であり,被験者の方に何度もお願いしながら時間をかけて行っていました.造影のビデオ(これだけでなんだか前時代的ですね)をコマ送りしながら栄養血管を探し,見つかれば栄養血管凝固,しかし圧倒的多数ではそんなものははっきりせず,中心窩下に新生血管を見つけるとその後には絶望的な外来が待っていました.時代は進み,現在は抗VEGF療法花盛りとなりました.画像診断も発達し,(89)0910-1810/15/\100/頁/JCOPY再生治療も現実的になりつつあるなど以前とはうって変わった外来診療になったと思います.OCTなどから得られる情報は大量かつ繊細ですが,ついつい画像に頼ってしまい眼底を見ることがおざなりになってしまい,反省しきりです.まぶしがる患者さんと根競べのように眼底を観察することがかなり減ってきましたが,今一度眼底をしっかり見ることを心がけるようにしています.が,だんだんどれが本当に「何もない」黄斑なのかわからない気がしてきました.日々の外来では治験のようにきっちりした治療スケジュールを実践することはむずかしいし,もしかしたら必要ないのかもしれません.しかし,そうするとデータがとれず,これがちょっとジレンマです.というわけで,これまで私の外来はかなり患者平均年齢が高かったのですが,ここ5年ほどすさまじく平均年齢が下がり,ドラ○もんやアン○ンマンと一緒に診療をしています.というのも,当院は広島医療圏では最大級の周産期母子医療センターを有しており,小児循環器,小児外科,形成外科などもあるため,いわゆる小児病院ではありませんが,眼科にもたくさんの子供たちがやってくるからです.小児を得意としていた同僚が退職して以来,私も実にさまざまな子供たちをみる機会を得ることになりました.本来ならば不惑の40代を過ごす予定が四十の手習い(正しくは「六十の手習い」で,三十や四十ではまだまだ若造なのです!)が始まったのです.とくに未熟児診療はこれまで超低出生体重児が日常的にいる病院に勤務しなかったこともあり,最初は手探りでした.患者さんに迷惑をかけるわけにもいかず,まさにこの点では研修医になった気分でもう一度勉強を始めました.いつも,命の危険が減った頃に視覚についての少し厳しい話をご家族にしないといけないのが心苦しいところです.複雑な子供の手術を手がけるにはまだ道のりあたらしい眼科Vol.32,No.2,2015261 写真2私の手のひらに乗せた3尾の小鰯手袋のサイズは6です.写真3まさに食べられる前の小鰯一体何尾が犠牲になったのかわかりません.写真1診察グッズドラ○もんやアン○ンマンと「黄斑変性チェックシート」が並んでいます.は遠いですが,できる限りの医療を広島の子供たちに提供できるように,もう少し頑張ってみたいと思っています.家でのmyboom:「ヒカリモノ」私のお気にいりは「ヒカリモノ」です.というと,ちょっとゴージャスな生活を想像されるかもしれません.私の好きなヒカリモノは,貴金属ではなく,アジやイワシなどのいわゆる「青魚」です.元々広島の出身で,その後の生活も岡山,香川と瀬戸内ばかり.ちなみにボストンも海沿いであり,常に魚が生活の中にありました.手術前の患者さんにアレレルギーの問診をすると,結構な確率で「サバで蕁麻疹が出ました」「青魚は食べられません」と答えられます.これを聞くと,こっそり心の中で「残念ね」と思ってしまいます.DHAやEPAもたっぷりです.釣りが趣味というわけではなく,もっぱら食べる専門です.美味しくいただけるお店の紹介は他にお願いするとして,魚さえ手に入れば家でも結構いろいろできます.広島といえば小鰯.天麩羅も格別ですが,このあたりでは小鰯を刺身にします.8~10cm程度の小さなカタクチイワシ(Engraulisjaponicus,カタクチイワシ科)を刺身にしたもので,たっぷりの青ネギと生姜醤油で食べるとご飯もお酒も進みます(ちなみに,マイワシ(Sardinopsmelanostictus)も美味です262あたらしい眼科Vol.32,No.2,2015が,こちらはニシン科です).小さい魚で足がとてもはやいのが難点ですが,新鮮な小鰯があれば誰でも簡単に調理できるので興味のある方にはお勧めです.ティースプーンで身をこそげ,しっかり水で洗います.「小鰯は7回洗えば鯛の味」とこのあたりでは教えられます.冬は手が凍りそうになりますが,これを頑張ると料亭の味(見た目は保障できません…)に近づけます.もう一つ,最近の興味は魚を酢で〆ることです.最初に塩をすると思い込んでいましたが,適度に脱水できればよいわけですから,サバなど素人には砂糖を使うほうが失敗がありません.季節や脂のノリ具合で酢の種類や濃度,〆る時間も変えたほうが上手くいくようです.でも,実験ノートはつけていないので,なかなか同じ味が再現できません….こんな話をしていると,魚をさばくのは大変ではないか,といわれますが,大丈夫ですよ.魚は痛いとか言いませんし,自分のペースでやれば良いのですから.今回はあまり学問的な内容にならずすみません.次のプレゼンターは,私が心から尊敬する筑波大学の加治優一先生です.ボストン滞在中に知り合いました.眼科臨床のみならず多角的に研究を進めておられ,いつも眼鏡の奥の瞳がきらきらしている先生です.きっと研究の魅力満載なお話が読めると思います.どうぞよろしくお願いいたします.注)「Myboom」は和製英語であり,正しくは「Myobsession」と表現します.ただ,国内で広く使われているため,本誌ではこの言葉を採用しています.(90)

硝子体手術のワンポイントアドバイス 141.広範な増殖膜を伴う増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術(上級編)

2015年2月28日 土曜日

硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載141141広範な増殖膜を伴う増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術(上級編)池田恒彦大阪医科大学眼科●はじめに光凝固療法の普及により,硝子体手術の適応になる増殖糖尿病網膜症例は一昔前に比べると軽症化しているが,今でも増殖膜が眼底の広範囲を覆うような重症例に遭遇することがある.Wideviewingsystemとmicro-incisionvitrectomysurgery(MIVS)の普及により,双手法が容易に施行できるようになり,このような重症例でも以前よりはかなり楽に手術が施行できるようになってきた.しかし,後部硝子体が最周辺部まで未.離かつ癒着が強固な症例は,今でも難治であることに変わりはない.●広範な増殖膜を有する症例に対する増殖膜処理法まず後極の増殖膜に硝子体カッターでwindowを作成し(図1),その後,周辺部に向かって増殖膜を切除していく(図2).一昔前の膜処理の方法としてはmembranesegmentationとmembranedelaminationを適宜併用しながら一手法で行うことが多かったが,最近では双手法による膜処理が一般化している.硝子体カッターも先端が細いので,スパーテルのような感覚で比較的容易に網膜と増殖膜の間に挿入することができる(図3).硝子体鑷子で増殖膜を適宜めくりながら新生血管の茎状の癒着部位(epicenter)を確認し,硝子体カッターでepicenterを切断しながら増殖膜切除を進めると,比較的短時間で膜処理を行うことができる.しかし,硝子体鑷子で増殖膜を牽引しすぎると,医原性裂孔形成,新生血管からの破綻性出血,術中の胞状網膜.離などの合併症をきたすリスクが増加するので,あくまでも牽引は最小限にとどめるべきである.また,膜処理を硝子体カッターのみに頼り過ぎると,誤って網膜切除などの合併症をきたすこともあるので,癒着の強固な部位は硝子体剪(87)0910-1810/15/\100/頁/JCOPY図1後極部の膜処理増殖膜に硝子体カッターでwindowを作製する.図2双手法による膜処理硝子体鑷子と硝子体カッターで膜処理を進める.図3中間周辺部の膜処理MIVSでは硝子体カッターの先端が細いので,スパーテルのような感覚で比較的容易に網膜と増殖膜の間に挿入するこきができる.図4液体パーフルオロカーボン注入後の眼内光凝固最後に液体パーフルオロカーボンで網膜を伸展して,眼内光凝固により確実に医原性裂孔を閉鎖する.刀を適宜使用すべきである.●最周辺部の増殖膜処理法増殖糖尿病網膜症の増殖膜は通常は後極から中間周辺部までに認められることが多いが,まれに鋸状縁近くまでびっしりと増殖膜に覆われている症例がある.このような例では,膜処理の際,周辺部の視認性の確保に苦労する.Wideviewingsystemを適宜用い,硝子体鑷子で増殖膜の一端を把持しながら,硝子体カッターあるいは硝子体剪刀で一歩ずつ丁寧に周辺部に向かって膜処理を進めるしかない.このような症例では,慎重に膜処理を行っても医原性裂孔を形成する頻度は高く,最後に液体パーフルオロカーボンで網膜を伸展して,眼内光凝固により確実に医原性裂孔を閉鎖する必要がある(図4).あたらしい眼科Vol.32,No.2,2015259

眼科医のための先端医療 170.Schlemm管はリンパ管である

2015年2月28日 土曜日

監修=坂本泰二◆シリーズ第170回◆眼科医のための先端医療山下英俊Schlemm管はリンパ管である中尾新太郎(九州大学眼科)はじめに最近,「Schlemm管はリンパ管である」という趣旨の論文が数篇発表されたので,紹介したいと思います1~3).正確に言えば「Schlemm管はリンパ管様の管腔である」という趣旨です.リンパ管眼科医にとってリンパ管はあまり馴染みのないものです.しかし,リンパ管は血管に併走し,われわれの体中で日本列島における道路網のように張り巡らされています.リンパ管は,もともと血管が閉鎖循環系になって初めて発達してきた器官です.つまり,完全な閉鎖循環系は血圧を生むことにより,体内の隅々まで酸素と栄養を送ることができるしくみです.それに伴い,リンパ管は血管から漏出した物質や細胞を再循環させる必要性に応じて発達した系と考えられます.しかし,一部例外があります.脳などは血管が豊富にあるにもかかわらず,リンパ管は存在しないことが知られています.眼も特殊な器官の一つです.角膜は無血管,無リンパ管組織ですし,網膜・脈絡膜は血管が豊富にもかかわらずリンパ管はないとされています.一方,皮膚と同様に結膜はリンパ管が豊富な組織です.その他,角膜輪部,毛様体,涙腺での存在が報告されています4,5).また,疾患へのつながりでは,角膜移植における拒絶反応に血管新生よりリンパ管が重要であるなどの報告もあります5).リンパ管研究は血管研究に遅れを取ってきました.血管が赤血球という色素を有する血球を含むのに対して,リンパ管は赤血球を含まないことから肉眼では観察されなかったこともリンパ管研究が遅れてきた要因です.しかし,近年リンパ管のマーカーや分子メカニズムが解明され,その発達や病態への関与が急速にわかってきました.われわれ眼科医にとってVEGF-Aが重要である血管新生は馴染み深いものになりましたが,リンパ管も一定の条件下ではリンパ管新生が生じ,そのメカニズムにVEGFのファミリーであるVEGF-CとVEGF-Dが重要であることがわかっています.また,リンパ管の発生はPROX1という転写因子の発現により静脈から分化することが解明されています.Schlemm管とリンパ管の類似性房水流出路には経Schlemm管房水流出路と経ぶどう膜強膜房水流出路が存在します6).前者は前房から線維柱帯を通ってSchlemm管に入り,房水静脈から上強膜静脈への経路です.Schlemm管は扁平な一層の内皮細胞に覆われた管腔構造であり,緑内障眼ではSchlemm管が小さいとの報告もあります7).しかし,Schlemm管の発生や起源は不明でした.Schlemm管は水の吸収,静脈への灌流という機能面でリンパ管と共通点があると同時に,解剖学的にも①赤血球を含まない,②扁平な一層の内皮で構成される,③不連続な基底膜,④ペリサイトの欠如など共通点が多くみられます.Schlemm管の発生今回発表された一連の論文は,Schlemm管の発生学的な分子メカニズムを解明し,Schlemm管がリンパ管様組織であると結論づけてます1~3).Schlemm管は上強膜静脈とchoriocapillaris間の静脈から発芽し,管腔を形成する過程においてPROX1発現を伴い成熟化していくようです.PROX1はリンパ管発生時の重要なマスタースイッチです.またVEGF受容体のうち,VEGFR2とVEGFR3の発現がSchlemm管で確認され,VEGF-CがSchlemm管発達に重要であることが示されました.VEGFR3は主にリンパ管に発現し,VEGF-C,VEGF-Dというリンパ管新生促進因子の受容体です.このことからSchlemm管は発生学的にリンパ管に類似することがわかります.しかし,代表的なリンパ管マーカーであるLYVE-1,ポドプラニンの発現は乏しく,Schlemm管=リンパ管とはいえない面もあるようです.さらに論文の一つでは,加齢や緑内障によりPROX1発現が低下し,Schlemm管機能不全が進むことが示唆され,リンパ管様機能低下という緑内障病態も述べられています2).(83)あたらしい眼科Vol.32,No.2,20152550910-1810/15/\100/頁/JCOPY 新しい緑内障治療さらに興味深いことに,今回の報告では緑内障治療への応用も示唆されています1).VEGF-CによりSchlemm管の拡張が誘導され,眼圧下降効果が認められたというものです.現在の薬剤は経ぶどう膜強膜房水流出路に作用するものが主ですが,経Schlemm管房水流出路に作用する薬剤の開発も期待されます.またVEGF-Aでは逆にSchlemm管収縮をきたし,眼圧上昇を示しました.これは血管新生緑内障における眼圧上昇の一つのメカニズムと考えられます.今後の眼リンパ管研究今回,眼のリンパ管に関するトピックを取り上げましたが,眼におけるリンパ管の役割はまだまだ不明な点が多く存在します.免疫が重要なぶどう膜炎や水の出入りが重要な糖尿病黄斑浮腫など後眼部疾患への関与は,これからの解明が必要です.脈絡膜新生血管にはリンパ管新生は観察されませんが,後眼部からリンパ節へのルートはあるようです8).今後,さらなるリンパ管やリンパ管機能を標的とした治療法の開発に期待したいと思います.文献1)AspelundA,TammelaT,AntilaSetal:TheSchlemm’scanalisaVEGF-C/VEGFR-3-responsivelymphatic-likevessel.JClinInvest124:3975-3986,20142)ParkDY,LeeJ,ParkIetal:LymphaticregulatorPROX1determinesSchlemm’scanalintegrityandidentity.JClinInvest124:3960-3974,20143)KizhatilK,RyanM,MarchantJKetal:Schlemm’scanalisauniquevesselwithacombinationofbloodvascularandlymphaticphenotypesthatformsbyanoveldevelopmentalprocess.PLoSBiol12:e1001912,20144)NakaoS,MaruyamaK,ZandiSetal:Lymphangiogenesisandangiogenesis:concurrenceand/ordependence?Studiesininbredmousestrains.FASEBJ24:504-513,20105)NakaoS,Hafezi-MoghadamA,IshibashiT:Lymphaticsandlymphangiogenesisintheeye.JOphthalmol2012:783163,20126)田原昭彦:原発解放隅角緑内障の眼圧上昇機序.あたらしい眼科29:589-594,20127)KagemannL,WollsteinG,IshikawaHetal:IdentificationandassessmentofSchlemm’scanalbyspectral-domainopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci51:4054-4059,20108)NakaoS,ZandiS,KohnoRetal:Lackoflymphaticsandlymphnode-mediatedimmunityinchoroidalneovascularization.InvestOphthalmolVisSci54:3830-3836,2013■「Schlemm管はリンパ管である」を読んで■今回は中尾先生(九州大学眼科)によるとても魅力発への応用です.的なタイトルでの総説です.組織を構成する細胞の起中尾先生の紹介された研究はとてもいろいろな問題源はとてもむずかしい問題ですが,これまでの多くのを提起しているように考えます.まず,われわれは眼先人が積み上げてきた組織マーカーが大きな武器となという組織をかなり特殊な組織であると考えすぎていって,細胞の起源を体系的に追及することができるよます.本来,血管とリンパ管は体循環に双方が必要不うになってきました.中尾先生がおっしゃっているよ可欠であり,眼組織の生理,病態解明にリンパ管を血うに,眼疾患にはがん(癌)があまり多くないので,管新生と並行して考えるということは大変soundなどうしてもリンパ系に注目することが少なかったのか思考法であるといえます.なにごとでも原点に帰るこもしれません.しかし,房水流出についてSchlemmとは必要であることを中尾先生は指摘しておられま管は大きな関与をしていますし,その機能不全は緑内す.そして,このような基礎的な研究が眼科医療にど障という疾患を引き起こします.一連の研究で,管腔のような意義をもつのかを常に考えていることが必要を形成する過程においてPROX1が発現すること,であることも示されました.中尾先生の所属する九州Schlemm管でVEGFR2,VEGFR3,VEGF-Cが発現大学はこのような基礎研究を診療に応用する研究にとすることが明らかになってきて,「Schlemm管はリンても意欲と実績をもち,体系的な取り組みをしてきたパ管である」という説が高い説得力をもって発表されモデル的な大学です.基礎研究は役にたつものでなけたことをわかりやすく解説していただきました.臨床ればならないのではなく,基礎研究をきちんとやる研的な意義としては,新しい発想での緑内障治療薬の開究者には,同時に臨床応用を考えるtranslational256あたらしい眼科Vol.32,No.2,2015(84) researchを担当する臨床医が活躍することが必要とをあげてきました.日本でも,研究組織,研究者,製いうことです.最近の話題はこの基礎的研究→trans-薬会社などの努力を体系化することが今後構築されてlationalresearch→臨床応用(創薬など)をスムーズいくでしょう.に行う組織としてA-MED(いわゆる日本版NIH)を中尾先生の総説は今後の日本における臨床研究の在設立,充実させることです.アメリカ,ヨーロッパのり方を示しているものとも考えられます.諸国は意識してこの研究システムを運用し大きな成果山形大学医学部眼科学山下英俊☆☆☆(85)あたらしい眼科Vol.32,No.2,2015257

新しい治療と検査シリーズ 225.マイボーム腺機能不全(MGD)抗菌薬治療

2015年2月28日 土曜日

新しい治療と検査シリーズ225.マイボーム腺機能不全(MGD)抗菌薬治療プレゼンテーション:鈴木智京都市立病院眼科コメント:近間泰一郎広島大学大学院医歯薬保健学研究院視覚病態学.バックグラウンドマイボーム腺機能不全(meibomianglanddysfunction:MGD)は,もともと,マイボーム腺開口部の過角化(hyperkeratinization)やマイボーム腺分泌脂(meibum)のうっ滞を特徴とし,細菌の関与はほとんどない疾患と定義されていた1).MGDの治療は,MGDに伴う蒸発亢進型ドライアイに対する治療のほか,従来から行われている眼瞼の温罨法,マッサージ,清拭などが中心であり,未だMGDそのものに対する特効薬はなく,治療法も確立されていないのが現状である.しかしながら,MGDで生じるmeibumの質的変化には眼瞼縁に存在する細菌(ブドウ球菌など)の有するリパーゼやエステラーゼが関与していることから,テトラサイクリン系あるいはマクロライド系抗菌薬が,細菌そのものを減少させる目的よりは,細菌のリパーゼを抑制させるために用いられてきた2).図1MRKC角膜上に結節性細胞浸潤と表層性血管侵入を認め,その延長線上にマイボーム腺炎を認める..新しい治療法(原理)マイボーム腺炎角結膜上皮症(meibomitis-relatedkeratoconjunctivitis:MRKC)は,もともと閉塞性MGDがあるところに細菌増殖によるマイボーム腺そのものの炎症(マイボーム腺炎)を生じ,角膜に点状表層角膜症,炎症細胞浸潤,血管侵入などを生じる病態である3)(図1).マイボーム腺内で増殖している細菌は,若年者ではPropionibacteriumacnes(P.acnes)が主体であると推測されている3).そのため,P.acnesに感受性のある抗菌薬を使用し減菌することで,マイボーム腺炎のみならず眼表面炎症も沈静化させることが可能である(図2).MRKCを治療するために,抗菌薬を用いてマイボーム腺内に増殖する細菌を「除菌」することは,胃炎を治療するためにHelicobacterPyloriを「除菌」するという概念と同様のものである..使用方法(実際の治療)MRKCでは,P.acnesに感受性のある抗菌薬(セフェム系やマクロライド系)の内服治療を中心に行う.これ図2MRKCの治療後抗菌薬内服治療により,マイボーム腺炎とともに眼表面炎症も鎮静化することができる.(81)あたらしい眼科Vol.32,No.2,20152530910-1810/15/\100/頁/JCOPY は,マイボーム腺内の抗菌薬濃度を高めるためである.具体的には,殺菌作用のあるフロモックスR内服を1~2週間行い,炎症所見の改善をみながら静菌作用のあるクラリスロマイシン内服に切り替え,1~2カ月かけてマイボーム腺炎を完全に消退させ常在細菌をコントロールする(図2).点眼や眼軟膏の併用についても,ベストロンR点眼やエコリシン眼軟膏Rなどが有用である..本方法の良い点いったんマイボーム腺内の細菌のコントロールができると,meibumの質も改善し,マイボーム腺炎のみならず眼表面を炎症のない状態に保つことができる.抗菌薬を正しく選択し,内服治療を用いることでMRKCを寛解へと導き再発予防も可能である.MGDに細菌がどの程度関与しているかはまだ議論の余地があるが,近年欧米では,エリスロマイシンから派生した新しいマクロライド系抗菌薬であるアジスロマイシンのMGDに対する有用性の報告が相次いでいる.アジスロマイシンは,3日間の内服で効果が1週間持続することが期待できるうえ,その点眼薬(日本では未発売)の組織移行性が非常に良いことから,内服と同等の効果が最近になって報告されている.MRKCと同一の疾患群であると考えられる小児の酒さ性角結膜炎に対する有効性も報告されており4),今後わが国での発売が待たれる.文献1)GutgesellVJ,SternGA,HoodCI:Histopathologyofmeibomianglanddysfunction.AmJOphthalmol4:383-387,19822)DoughertyJM,McCulleyJP,SilvanyREetal:Theroleoftetracyclineinchronicblepharitis.Inhibitionoflipaseproductioninstaphylococci.InvestOphthalmolVisSci32:2970-2975,19913)SuzukiT,MitsuishiY,SanoYetal:Phlyctenularkeratitisassociatedwithmeibomitisinyoungpatients.AmJOphthalmol140:77-82,20054)DoanS,GabisonE,ChiambarettaFetal:Efficacyofazithromycin1.5%eyedropsinchildhoodocularrosaceawithphlyctenularblepharokeratoconjunctivitis.JOphthalmicInflammInfect3:38,2013.「マイボーム腺機能不全(MGD)抗菌薬治療」へのコメント.マイボーム腺炎角結膜上皮症(MRKC)は,一見すにマイボーム腺の観察を怠らないようにすることが必ると病変が角結膜に強く現れているためにそこに目を要である.ただし,この治療は基本的にマイボーム腺奪われてしまい,マイボーム腺の炎症を見過ごし,ドに感染を生じているマイボーム腺炎の治療であり,すライアイやアレルギー性結膜炎として,点眼薬のみにべてのマイボーム腺機能不全症例に有効なわけではなよる角結膜の炎症や上皮障害の治療に集中してしまいことは理解しておく必要がある.い,なかなか治癒せず専門医へ紹介となる症例によく今後,MRKCの各症例において使用する抗菌薬の遭遇する.選択根拠になる確実な検査法や,どのくらいの期間投セフェム系やマクロライド系抗菌薬の内服,点眼,薬を続けるかの判断根拠となる指標が確立することを眼軟膏の併用により著効する症例も多く,MRKCと期待している.いう疾患を理解し,角結膜上皮障害の症例をみたとき☆☆☆254あたらしい眼科Vol.32,No.2,2015(82)

眼瞼・結膜:結膜ムチンと粘膜バリアの重要性

2015年2月28日 土曜日

眼瞼・結膜セミナー監修/稲富勉・小幡博人2.結膜ムチンと粘膜バリアの重要性稲富勉京都府立医科大学眼科学教室眼表面では,上皮に発現する膜結合型ムチンと涙液中に存在する分泌型ムチンが粘膜バリアを構成するうえで重要な役割を果たしている.結膜上皮は主として膜結合型ムチンとしてMUC1,MUC4,MUC16,を発現し,結膜杯細胞からはMUC5ACムチンが分泌される.ムチンは感染などに対する粘膜バリアの役割と安定した涙液被覆に役立っている.●はじめに眼表面は細菌やウイルスからの攻撃や眼瞼からの摩擦によるストレスを受ける.眼表面のバリアは上皮間に存在するタイトジャンクションと粘膜バリアにより構成される.近年,眼表面に発現するムチンや粘膜構造については新しい知見が多く得られてきている.粘膜バリアは結膜上皮や杯細胞が主役を担い,ドライアイや感染症など臨床面からも重要な観点である.●眼表面を被覆するムチンとは?体の粘膜には高分子糖蛋白である複数のムチンが発現しており,現在までに21のムチンが同定されMUC1からMUC21まで命名されている.ムチンの構造はコア蛋白と糖鎖からなる.コア蛋白には多数のアミノ酸のリピート構造があり(tandemrepeat),セリンやスレオニンを介してさらに巨大な糖鎖が連続結合し高分子を形成している.分子量の50~80%はこの糖鎖が占め,マイ膜結合型ムチン分泌型ムチンダンデム反復膜貫通ドメインDドメインダンデム反復図1膜結合型ムチンと分泌型ムチンの構造ムチンはコア蛋白と糖鎖よりなり,コア蛋白には特徴的なタンデム反復構造がある.分泌型ムチンはDドメインを介してポリマーを形成している.(79)0910-1810/15/\100/頁/JCOPYナスに帯電することで親水性の性質をもっている.●結膜上皮に発現する膜結合型ムチンと分泌型ムチンムチンには膜結合型ムチンと分泌型ムチンがあり,分泌型ムチンはゲル形成型ムチンと可溶性ムチンに分類される.膜結合型ムチンは糖鎖の結合した細胞外ドメインと膜貫通部位,さらに細胞内ドメインの3つの構造からなり,結膜上皮にはMUC1,MUC4,MUC16,MUC20が発現する.結膜杯細胞からはMUC5ACムチンが,涙腺からはMUC7ムチンが分泌されている.MUC5ACはDドメインを介してムチン同志がSS結合しポリマーとして涙液中に存在している(図1).●結膜における膜結合型ムチンによる粘膜バリア結膜上皮にはMUC1,MUC4,MUC16,MUC20の3つの膜結合型ムチンが発現し糖衣を形成している(図2).とくにMUC16の分子量は20MDaともっとも大き涙液ムコイド層(分泌型ムチン)糖衣(Glycocalyx)(膜結合型ムチン)微絨毛(Microplicae)角結膜最表層上皮図2最表層上皮構造とムチン膜結合型ムチンは微絨毛には発現し糖衣を形成する.結膜杯細胞からは分泌型ムチンが産生され涙液ムコイド層を構成する.(文献1より改変)あたらしい眼科Vol.32,No.2,2015251 図3眼表面におけるMUC16ムチン図4結膜杯細胞とMUC5ACムチンの発現結膜杯細胞からは分泌型ムチンである最表層上皮に発現し,糖衣を形成し粘MUC5ACが分泌され涙液中に存在す膜バリアとしての役割を担う.る.図6ドライアイでの結膜上皮障害ローズベンガル染色陽性部はMUC16の発現が減少し,粘膜バリアが破綻している.く,細胞表面から500nm以上伸展している(図3).①細菌の眼表面への付着抑制,②バリア機能,③涙液との親和性,④表面シグナル伝達などの機能を担う.またINF-gやTNF-aなどの炎症性サイトカインにより発現がコントロールされている.●結膜杯細胞からはMUC5ACムチンが分泌される結膜杯細胞は分泌型ムチンを分泌するが,この正体はMUC5ACムチンであることが同定された(図4).ポリマーを形成しながら涙液中の不要物や細菌などに結合し浄化作用を担っている.また,保水作用のあるムチン分子はゲルとして潤滑作用により眼表面を保護している.●ムチン分子をとりまく粘膜バリア構造結膜上皮表面に発現するMUC16はさらに複数の糖蛋白と結合することで強固な粘膜バリアを形成している.眼表面ではレクチン結合蛋白であるガラクチン3が二量252あたらしい眼科Vol.32,No.2,2015図5膜結合型ムチンMUC16とガラクチン3による粘膜バリアMUC16の糖鎖をガラクチン3が結合し粘膜バリアを構築している.(文献3より改変)体を作りながらMUC16の糖鎖に結合している.丈の高い膜結合型ムチンの糖鎖を結びつけることでより強固な粘膜バリアを提供することになる(図5).●ドライアイと結膜ムチンとのかかわりドライアイではムチンの糖鎖や発現量が変化する.Sjogren症候群では結膜杯細胞が減少し,同時にMUC1やMUC5ACムチンの発現が減少する.ローズベンガル染色が陽性となる結膜上皮表層には膜結合型ムチンが欠如し,バリアが破綻している(図6).新しく登場したジクアホソルナトリウムはP2Y2レセプターを介して杯細胞からのムチン発現を促進し,shortBUTタイプドライアイや涙液減少タイプのドライアイ治療薬として注目されている.文献1)BharathiG,GipsonIK:Membrane-tetheredmucinshavemultiplefunctionsontheocularsurface.ExpEyeRes90:655-663,20102)InatomiT,Spurr-MichaudS,TisdaleASetal:Expressionofsecretorymucingenesbyhumanconjunctivalepithelia.InvestOphthalmolVisSci37:1684-1692,19963)ArguesoP:Glycobiologyoftheocularsurface:mucinsandlectins.JpnJOphthalmol57:150-155,20134)GipsonIK,HoriY,ArguesoP:Characterofocularsurfacemucinsandtheiralterationindryeyedisease.TheOcularSurface2:131-148,20045)WoodwardAM,ArguesoP:ExpressionanalysisofthetransmembranemucinMUC20inhumancornealandconjunctivalepithelia.InvestOphthalmolVisSci55:6132-6138,2014(80)

抗VEGF治療:ポリープ状脈絡膜血管症のVEGF治療:隔月投与か必要時投与か

2015年2月28日 土曜日

●連載抗VEGF治療セミナー監修=安川力髙橋寛二13.ポリープ状脈絡膜血管症の抗VEGF治療:引地泰一大塚眼科病院隔月投与か必要時投与か現在の治療法ではポリープ状脈絡膜血管症(polypoidalchoroidalvasculopathy:PCV)を完治させることはできない.われわれ眼科医はPCVという慢性疾患患者と一生付き合っていかなければならない.PCV患者が天寿をまっとうするまで,なんとか視機能を維持し,ADL(activitiesofdailyliving,日常生活動作)を保つ.これが眼科医の使命である.「隔月投与か必要時投与(prorenata:PRN)か」の治療法選択を含め,PCV患者とどのように向き合うべきかについて,私見を述べる.PCVとの共生PCVは慢性疾患である1).抗VEGF療法や光線力学的療法(photodynamictherapy:PDT)によってポリープ状病変が消失する症例を認めるものの,脈絡膜異常血管網が消失することはない2).治療によりポリープ状病変が消失しても,残存する脈絡膜異常血管網からポリープ状病変が再発する.再発したポリープ状病変は滲出性変化の原因となる.残存する脈絡膜異常血管網の上にある網膜色素上皮(retinalpigmentepithelium:RPE)は変性・脱落し,RPEのバリア機能が低下する.RPEバリア機能の低下は漿液性網膜.離を誘発し,視機能低下を招く.残念ながら現在の治療法ではPCVを完治させることはできない.われわれ眼科医はPCVという慢性疾患を有する患者と一生付き合っていかなければならない.「PCV患者が天寿をまっとうするまでの間,なんとかそこそこの視機能を維持し,そこそこのADLを保つ」.これが眼科医の使命である.患者は「病気(PCV)と共存する・共に生きる」という認識をもつことが大切である.まさに緑内障診療と相通ずるものがある.リアクティブとプロアクティブ療法PCV治療に関するrandomizedcontrolledtrialはいくつか報告されているものの,いずれも1~2年程度の経過観察である3,4).われわれは,PCV患者が天寿をまっとうするまでの間,なんとかそこそこの視機能を維持し,そこそこのADLを保つための治療戦略をまだ知らない.この点が緑内障診療との大きな相違点である.PCV治療において,隔月投与とPRNのどちらがより良い治療戦略なのかについてのエビデンスはない.滲出型ABC図1PCVへのアフリベルセプト隔月投与74歳,女性.右眼のPCVに対し1カ月ごと3回,その後は隔月で,アフリベルセプト硝子体内注射を施行した.A:治療前.複数のポリープ状病変を認める.B:導入期(毎月投与3回)1カ月後.治療前と比べポリープ状病変の数は減少している.C:治療開始1年後.ポリープ状病変は完全に消失したものの,脈絡膜異常血管網は残存している.(77)あたらしい眼科Vol.32,No.2,20152490910-1810/15/\100/頁/JCOPY 表1抗VEGF薬のリアクティブ療法とプロアクティブ療法の比較リアクティブ療法(PRN)プロアクティブ療法(毎月投与・隔月投与・treatandextend)視力おおむね良好,長期的には低下PRNと比べ長期経過での低下が少ない通院回数毎月検査が基本毎月投与以外では通院回数を減らせる投与回数プロアクティブ療法よりも少ないリアクティブ療法よりも多い過剰投与なし想定内治療費プロアクティブ療法よりも少ないリアクティブ療法よりも多い全身合併症プロアクティブ療法よりも少ない?リアクティブ療法よりも多い?AMD治療では毎月投与の成績がPRNよりも良好であることが報告されている5).PRN(リアクティブ療法)では繰り返す滲出性変化の再発や突然の網膜下出血が視力低下を招くリスクを有している.毎月投与・隔月投与といった固定の投与計画は,滲出性変化を再発させないこと(プロアクティブ療法)が目的の一つであり,PRNが有する再発による視力障害のリスクを軽減することができる.一方,プロアクティブ療法では過剰投与を容認せねばならない.投与回数の多さは全身合併症への配慮の必要性を高めることとなる.表1に両療法の利点・欠点をあげる.患者背景を考慮した治療計画PCVの眼底像は多彩で1),抗VEGF療法への反応性も個々の症例でまちまちである2).両眼症例も少なくなく,すでに僚眼の視力が不良な症例も散見される.患者の抗VEGF療法への期待もさまざまである.そこそこのADLを維持しながら患者と一生の付き合いをするには,治療眼の視力や治療経過,僚眼の状態,居住地や患者個人で通院可能か,治療費などにも考慮し,抗VEGF療法の実施計画だけでなく,代替治療としてのPDTの適応も含めて,個々人に合った治療プランを立てる必要がある.文献1)UyamaM,WadaM,NagaiYetal:Polypoidalchoroidalvasculopathy:naturalhistory.AmJOphthalmol133:639-648,20022)HikichiT,HiguchiM,MatsushitaTetal:Resultsof2yearsoftreatmentwithas-neededranibizumabreinjectionforpolypoidalchoroidalvasculopathy.BrJOphthalmol97:617-621,20133)KohA,LeeWK,ChenSJetal:EVERESTstudy:efficacyandsafetyofverteporfinphotodynamictherapyincombinationwithranibizumaboraloneversusranibizumabmonotherapyinpatientswithsymptomaticmacularpolypoidalchoroidalvasculopathy.Retina32:1453-1464,20124)OishiA,KojimaH,MandaiMetal:Comparisonoftheeffectofranibizumabandverteporfinforpolypoidalchoroidalvasculopathy:12-monthLAPTOPstudyresults.AmJOphthalmol156:644-651,20135)ComparisonofAge-relatedMacularDegenerationTreatmentsTrials(CATT)ResearchGroupWritingCommittee:Ranibizumabandbevacizumabfortreatmentofneovascularage-relatedmaculardegeneration.Two-yearresults.Ophthalmology119:1388-1398,2012☆☆☆250あたらしい眼科Vol.32,No.2,2015(78)

緑内障:線維柱帯切除術後の眼瞼下垂

2015年2月28日 土曜日

●連載176緑内障セミナー監修=岩田和雄山本哲也176.線維柱帯切除術後の眼瞼下垂丸山勝彦東京医科大学医学部医学科眼科学分野線維柱帯切除術後1カ月.半年で約1割の症例に眼瞼下垂が生じる.視野異常を有する緑内障患者にとって,眼瞼下垂による視野障害が加わることはqualityofvisionの低下に直結する.眼瞼下垂は線維柱帯切除術後の主要な合併症として留意する必要がある.●原因線維柱帯切除術の術後合併症としては角膜乱視やdellen,白内障,濾過胞関連感染症などがよく知られているが,眼瞼下垂(図1)も生じることがわかっている1.4).眼科手術後に生じる眼瞼下垂には,一般的に,麻酔作用による筋原性,神経原性の要因,眼瞼の浮腫や血腫による機械的要因,そして眼瞼挙筋腱膜が牽引され腱板から離開する解剖学的要因が関与するが5,6),筋原性要因や神経原性要因,機械的要因による影響は術後次第に解消するため,恒常的な眼瞼下垂は解剖学的要因に起因する.眼瞼挙筋腱膜の牽引は,制御糸や鑷子による上直筋の牽引や開瞼器による牽引,過度な下転などにより生じるが7.9),線維柱帯切除術ではこれらの操作が多いため,他の術式と比較して術後眼瞼下垂の発症頻度が高いと考えられる.また,代謝拮抗薬の使用,術後の眼球マッサージやニードリングによる侵襲,濾過胞による眼瞼への慢性的な刺激なども影響している可能性がある.●頻度線維柱帯切除術後に眼瞼下垂が生じる頻度は,術後1カ月から数年で8.12%と報告されているが1.4),定量的かつ前向きに検討した報告は唯一である1).この報告では,片眼のみにマイトマイシンC併用線維柱帯切除術単独手術を行った36例36眼(レーザーを含む内眼手術歴なし.眼窩,眼瞼の外眼手術歴なし.眼瞼の形態に影響する内科的,神経学的疾患なし)を対象として,術前と術後3,6カ月目にmarginalreflexdistance(MRD,患者に50cm離れたペンライトを注視させたときの角膜反射から上眼瞼縁までの距離)を計測している.その結果,術眼のMRDは,術前後の比較でも,非術眼との比較でも有意に減少し,眼瞼下垂を「術眼のMRDが術(75)0910-1810/15/\100/頁/JCOPY図1線維柱帯切除術後に生じた眼瞼下垂(右眼)線維柱帯切除術と白内障との同時手術後4年で生じた眼瞼下垂.角膜反射が上眼瞼により遮蔽されており,marginreflexdistanceは.1.5mmである.前と比較して術後2mm以上減少した場合」と定義すると,眼瞼下垂の頻度は術後6カ月目で19%であったとしている.この報告は単一施設,比較的少数例での結果であるが,多施設,多数例での検討としては,線維柱帯切除術と点眼治療の開放隅角緑内障に対する第一選択治療としての有効性を比較した無作為比較試験CollaborativeInitialGlaucomaTreatmentStudyにエントリーした症例の中で,線維柱帯切除術が施行された症例の術後早期合併症の頻度を検討した報告がある2).この報告では眼瞼下垂は術後1カ月目で12%に生じたとされているが,465眼というきわめて多数の症例を対象とした研究である反面,眼瞼下垂の判定を検者の主観的な判断により行っており,明確な診断基準が定められていないという欠点がある.なお,長期的な検討はこれまで行われていない.●どのような症例に眼瞼下垂が生じやすいか眼瞼下垂発症の危険因子に関しては,年齢,屈折,術あたらしい眼科Vol.32,No.2,2015247 abab図2線維柱帯切除術後の眼瞼下垂に対する眼瞼下垂症手術後,結膜損傷をきたした症例a:無血管性濾過胞を有する症例.b:眼瞼下垂症手術時に結膜損傷を生じた.前のMRD,術後6カ月目の眼圧,眼圧下降幅(術前の眼圧と術後6カ月目の眼圧の差)といった背景因子と術前から術後6カ月目のMRDの変化量の関連性を検討したところ,有意な相関はなかったとする報告があるのみで1),十分検討されていない.ハードコンタクトレンズ装用歴,開瞼器の種類,麻酔方法,制御糸を置くか否か,置くとしたらどこに置くか(上直筋付着部か角膜輪部か),結膜切開方法,強膜弁の形状や大きさ,代謝拮抗薬併用の有無,眼球マッサージやニードリングなどの術後処置の方法や頻度などの影響を受ける可能性があり,今後,検証が必要である.●対応線維柱帯切除術後でも通常の眼瞼下垂と同様に,下垂の程度,自覚症状,患者の希望などを総合的に判断して眼瞼下垂症手術を適応する.ただし,無血管性濾過胞を有する症例の場合には,手術操作で結膜損傷を起こさないように注意する必要がある(図2).また,術後の兎眼248あたらしい眼科Vol.32,No.2,2015図3線維柱帯切除術後の眼瞼下垂に対して眼瞼下垂症手術を行った症例(右眼)右眼の上眼瞼拳上に伴い上耳側の無血管性濾過胞が瞼裂に露出しており,結膜上皮障害が危惧される.は,濾過胞が瞼裂に露出することで結膜上皮障害を引き起こし,濾過胞関連感染症の原因となる可能性もあるので留意する(図3).さらに,Heringの法則により片眼の眼瞼下垂症手術後に僚眼の眼瞼下垂が生じる可能性があるが,僚眼の視野障害が高度な症例では自覚症状が強く生じることがあり,術前の十分な説明が必須である.文献1)TsuchisakaN,MaruyamaK,ArimotoGetal:IncidenceofpostoperativeptosisfollowingtrabeculectomywithmitomycinC.JGlaucoma2014[Epubaheadofprint]2)JampelHD,MuschDC,GillespieBWetal:Perioperativecomplicationsoftrabeculectomyinthecollaborativeinitialglaucomatreatmentstudy(CIGTS).AmJOphthalmol140:16-22,20053)SongMS,ShinDH,SpoorTC:Incidenceofptosisfollowingtrabeculectomy:acomparativestudy.KoreanJOphthalmol10:97-103,19964)AltieriM,TruscottE,KingstonAE:Ptosissecondarytoanteriorsegmentsurgeryanditsrepairinatwo-yearfollowupstudy.Ophthalmologica219:129-135,20055)MehatMS,SoodV,MadgeS:Blepharoptosisfollowinganteriorsegmentsurgery;anewtheoryforanoldproblem.Orbit31:274-278,20126)BeardC:Typeofptosis.In:Ptosis3rdedition(edbyBeardC),p39-76,Mosby,StLouis,19817)LoefflerM,SolomonLD,RenaudM:Postcataractextractionptosis,effectofthebridlesuter.JCataractRefractSurg16:501-504,19898)KaplanLJ,JaffeNS,ClaymanHM:Ptosisandcataractsurgery,amultivariantcomputeranalysisofaprospectivestudy.Ophthalmology92:237-242,19859)AlparJJ,JaffeNS,ClaymanHM:Ptosisfollowingcataractandglaucomasurgery.Glaucoma4:66-68,1982(76)

屈折矯正手術:角膜内リング挿入術後のハードコンタクトレンズ合わせ

2015年2月28日 土曜日

屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─監修=木下茂●連載177大橋裕一坪田一男177.角膜内リング挿入術後のハードコンタクト山岸景子東原尚代京都府立医科大学眼科レンズ合わせ角膜内リング挿入術後にハードコンタクトレンズ(HCL)を処方する場合には,手術によって角膜中央部が扁平化することを考慮して,レンズ下に涙液が貯留しないようベースカーブを選択することと,リング挿入部をしっかりとレンズの光学領でカバーできるようレンズサイズを大きくすることがポイントである.●はじめに円錐角膜に対して角膜内リング挿入術(intrastoromalcornealringsegments:ICRS)を施行すると,挿入されたリングが角膜の剛性を高めることによって疾患の進行予防が期待されるほか,角膜中央部が平坦化するために近視や乱視が4D程度軽減するとの報告がある1).しかし,すべての症例で裸眼あるいは眼鏡矯正で満足できる生活視力が得られるとは限らない.本稿ではHCLデザインの選択や処方するうえでの注意点について,症例を提示しながら解説する.●逆形状多段階カーブHCLの特徴と処方のポイント京都府立医科大学眼科(以下,当科)では,一般に円錐角膜に対しては,角膜周辺部(とくに上方)の形状に合わせて球面レンズをフラットに処方することが多い2).一方,ICRS術後にHCLを処方する場合は,球面あるいは逆多段階カーブレンズのどちらであっても,角膜中央部の扁平化に合わせてベースカーブを大きくしてレンズ下に涙液が貯留しないよう,かつ,リング挿入部をHCLの光学部で十分に覆うため9.0mm以上の大きなサイズを選択している.もともと軽度の円錐角膜であれば,ICRS術後は角膜中央部がかなり扁平化しやすく,球面レンズよりも逆形状多段階カーブレンズのほうが安定した装用感が得られやすい.一方,術前が比較的強い円錐角膜であれば,ICRS術後は角膜中央部がなだらかになって円錐角膜の重症度が軽減する結果,術前には装用できなかった球面レンズが装用可能になることが多い.当科では,ICRS術後のすべての症例に対して,球面レンズと逆形状多段階カーブレンズの両方を試し,見えかたや装用感を含む自覚症状,HCLの価格などのさ(73)まざまな点で,どちらのHCLを選択すべきか十分に勘案してレンズの種類を決定している.処方の手順は,まず球面レンズを用いてレンズ下に涙液が貯留しない最良のベースカーブをトライアンドエラーにて選択する.小さなベースカーブを選択して角膜中央部に涙液が貯留して瞳孔領にかかってしまうと,羞明や視力不良の原因となるので注意したい.角膜の台形化が強く球面レンズでレンズ下の涙液が抜けない場合は,次に逆形状多段階カーブレンズを試す.逆形状多段階カーブレンズは,球面レンズのベースカーブ値を参考にして0.3mm前後大きなベースカーブを選択するとよい3).レンズサイズやレンズ周辺のデザインは,フルオレセインパターンを参考にして決定する.以下,HCLデザインの選択とその注意点を,症例に即して述べる.●逆形状多段階カーブレンズを処方した症例症例1は52歳女性,軽度の円錐角膜である.術前には球面レンズを2点接触で処方して良好な視力が出ていたが,老後にHCLを装用して生活することへの不安から,眼鏡矯正視力の向上を目的にICRSを希望された.眼鏡矯正視力は,(0.4)から術後(0.7)へと改善したが,さらなる視力改善をめざして術後HCLを処方した.術後のプラチドリング像では,角膜中央部が扁平化していたが(図1a),HCLを処方した2カ月後には,リングが角膜中心部から周辺にかけて同じ間隔で投影されており,角膜形状が大きく改善したのがわかる(図1b).症例1は角膜の扁平化が著明であったために,ツインベルタイプHCLを選択した.試しに術前に装用していた球面レンズと同じベースカーブのツインベルタイプHCLを装用させると,レンズ下に涙液が深く貯留した.タイトなフィッティングとなり眩しさやかすみのために視力あたらしい眼科Vol.32,No.2,20152450910-1810/15/\100/頁/JCOPY abcdabcd図1症例1のICRS術前後のプラチドリング像とHCLフィッティングa:術後3カ月のプラチドリング像.角膜周辺部と中央部のリングの間隔が大きく異なり,角膜中央部が強く扁平化しているのがわかる.b:HCL装用2カ月後のプラチドリング像.逆形状多段階カーブHCLを装用開始すると,角膜中心部のリングが正円に近くきれいに変化して,周辺部まで滑らかにリングが投影されている.c:術後に処方したツインベルタイプHCL(8.0mm/.3.0D/9.3mm)装用時の前眼部写真.レンズ下に涙液が貯留して瞳孔領上半分のクリアランスが低下している.d:術後に処方したツインベルタイプHCL(8.2mm/.3.0D/9.3mm)装用時の前眼部写真.ベースカーブを大きく変更すると,瞳孔領のクリアランスが改善して良好なフィッティングと視力(1.2)が得られた.(東原尚代,稗田牧:円錐角膜,屈折矯正術後の不正乱視の治療.あたらしい眼科32:39-45,2015より転載)は(0.8)と不良だった(図1c)が,大きなベースカーブに変更したところ,(1.0)の良好な視力へと改善した(図1d).●球面レンズを処方した症例症例2は41歳男性.重度の円錐角膜(図2a)で,多段階カーブレンズを装用して(0.9p)の視力であったが,単眼複視が強いうえにHCLが脱落しやすく,不具合を感じていた.その後,他院で左眼ICRSを施行され,角膜形状はいくぶんか改善したものの(図2b),HCLによる矯正視力が低下したとの理由で当科を再診された.術後にも術前のHCLを装用し続けていたために,角膜上皮びらんと血管侵入を認めた(図2c).一般に重症の円錐角膜では,球面レンズのベースカーブを7.0mm前後でレンズサイズを10.0mmと大きくするか,円錐角膜用の多段階カーブレンズを選択する必要があるが,症例246あたらしい眼科Vol.32,No.2,2015ab図2症例2の前眼部写真a:術後の前眼部写真:当科に再診時,術前に装用していたHCLを無理に装用し続けたため角膜上皮びらんと血管侵入を生じた.b:術後に処方した球面HCL(7.6mm/+4.75D/9.4mm)装用時の前眼部写真.術後に角膜中央部の突出が軽減したことで球面レンズの装用が可能となり,術前ほどではないがLV=(0.5×HCL)の矯正視力が得られ,装用感が大きく改善し,単眼複視が消失した.3の場合は術後に角膜形状がフラット化したため,中等度の円錐角膜に処方するような形で球面レンズを選択し(図2d),LV=(0.5×7.6mm/+4.75D/9.4mm)の比較的良好な視力を得た.術前に装用していた多段階カーブレンズと比較すると矯正視力は低下したが,単眼複視が消失して大きな満足感が得られた.●おわりにICRSは円錐角膜の治療の選択肢の一つであるが,術後の裸眼あるいは眼鏡矯正視力の改善に過度な期待を抱くとICRSに満足できない事態が生じうるため,術後にもHCL装用が必要になる可能性があることをインフォームド・コンセントするのが望ましい.ICRS術後の角膜形状の変化を熟知して最良のHCL合わせを行うため,フィッティングに熟練した医師とICRSを施行する医師が連携を密にして対応する必要がある.ICRS術後に積極的にHCLを処方することで良好な視力が得られるだけでなく,角膜形状の改善も期待できる.文献1)荒井宏幸:特集円錐角膜:円錐角膜に対するICR(IntracornealRing).あたらしい眼科27:449-452,20102)東原尚代:不正乱視に対するハードコンタクトレンズ(HCL)処方─円錐角膜に対するHCL処方.日コレ誌53:180-185,20113)山岸景子,東原尚代,百武洋子ほか:屈折矯正手術後の角膜感染症により生じた高度角膜不正乱視へのガス透過性ハードコンタクトレンズ処方.日コレ誌55:283-288,2013(74)