あたらしい眼科

写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦378.前眼部OCTによる結膜弛緩症の観察久保田久世東北公済病院眼科図1結膜弛緩症の症例（67歳，女性）主訴は流涙．下方涙液メニスカス部を弛緩結膜が占拠している．瞬目に伴い弛緩結膜の可動性を認める．図2図1の症例の前眼部OCTによる涙液メニスカス部縦断像と正常像a：開瞼直後，b：開瞼維持時．メニスカス部を弛緩結膜が占拠し，結膜上皮下に低反射領域がみられる．OCT像より，余剰結膜量や瞬目に伴う可動性を定量評価できる．c：正常眼．26歳，女性．メニスカスに涙液貯留がみられる．（53）あたらしい眼科Vol.32，No.11，201515650910-1810/15/\100/頁/JCOPY結膜弛緩症とは，襞状の余剰な結膜が眼表面と眼瞼の間にある球結膜の変化であり1），流涙症の原因疾患のひとつである．流涙症をきたすこの疾患の病態としては，弛緩した結膜が涙液メニスカス部を占拠して眼表面での涙液の流路を遮断することによる導涙性流涙と，角膜上の涙液層の安定性低下と瞬目時の摩擦亢進を介して眼表面を刺激することによる分泌性流涙の2つの機序が混在する2）．結膜弛緩症の診断は，細隙灯顕微鏡と涙液のフルオレセイン染色による涙液メニスカス部の観察により比較的容易である．しかし，流涙に対する結膜弛緩症の治療の観点からみると，弛緩結膜の範囲と量の観察のほかに，上皮障害の評価，涙液分泌機能，涙点以降の涙道の通過障害の有無や，眼瞼弛緩などの眼瞼異常の有無，また半月襞や涙丘の耳側変位の有無などの病態評価が必要である．ことに外科的治療を行う際は適切な弛緩結膜量の把握が必要であるが，現在その定量的な評価方法はない．近年，前眼部光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）が登場し，角膜や隅角の観察のみならず，緑内障術後の濾過胞の評価3）や，涙液メニスカスの涙液量評価，涙液クリアランス測定4）にも応用されている．本症例（図1）のような結膜弛緩症の涙液メニスカス部を前眼部OCTで観察すると，弛緩した余剰結膜がメニスカス部を占拠している断層像が観察される（図2a,b）．本症例に使用したフーリエドメイン方式前眼部OCT「CASIA（トーメーコーポレーション）」では，専用の解析ソフトを用いて任意の部位の距離や断面積を計測することが可能であり，それにより，座位でのメニスカスに占拠する部分の余剰結膜を定量評価することが可能である．さらに動画撮影機能により，瞬目に伴うメニスカス部の結膜変化を観察することが可能である．本症例では，開瞼直後に余剰結膜が角膜表面を上方向に伸展し，開瞼保持時は経時的に結膜が下方移動し短縮する結膜の動的変化が観察された．また，本症例では，余剰結膜上皮下の領域に，瞬目運動で可変する低反射領域が観察された．結膜弛緩症が，病理学的に結膜下の弾性線維の断裂や膠原線維の減少，リンパ管拡張などを起こし，結膜組織の強膜からの.離がみられるという報告から5），この低反射領域は，結膜の粘膜固有層内の間隙や，リンパ管拡張部，結膜と強膜間の.離間隙を示していると考えられた．前眼部OCTによる結膜弛緩症の観察は，外科的治療の結膜短縮量決定の一助になる可能性がある．また，細隙灯顕微鏡では評価しにくい結膜弛緩症の動的な病態評価や，弛緩結膜とその結膜下組織の病理の解明にも有用である可能性が示唆された．文献1）MellerD,TsengSC：Conjunctivochalasis：literaturereviewandpossiblepathophysiology.SurvOphthalmol43：225-232,19982）YokoiN,InatomiT,KinoshitaS：Surgeryoftheconjunc-tiva.DevOphthalmol41：138-158,20083）SinghM,ChewPT,FriedmanDSetal：Imagingoftrab-eculectomyblebsusinganteriorsegmentopticalcoher-encetomography.Ophthalmology114：47-53,20074）ZhengX,KamaoT,YamaguchiMetal：Newmethodforevaluationofearlyphasetearclearancebyanteriorseg-mentopticalcoherencetomography.ActaOphthalmol92：e105-e111,20145）WatanabeA,YokoiN,KinoshitaSetal：Clinicopathologicstudyofconjunctivochalasis.Cornea23：294-298,2004

黄斑上膜に対する硝子体手術の侵襲SurgicalInsultinVitrectomyforEpiretinalMembrane築城英子＊はじめに黄斑上膜症例は歪視・違和感などを自覚しているが視力良好な場合も多い．そのため，他の増殖性疾患に対して失明を防止する硝子体手術と異なり，黄斑上膜患者はqualityofvision（QOV）を向上させる目的で硝子体手術を受ける．黄斑上膜に対する硝子体手術は確立された手術であり，新しい手技など日々進化し続けてはいるが，術者の技量にかかわらず広く行われている．しかも近年は，小切開硝子体手術（microincisionvitrectomysurgery：MIVS）・広角観察システムなどにより低侵襲で安全に安定した結果が期待できるようになった．しかし，手術侵襲による視機能低下の危険性もなくなったわけではない．本稿では，黄斑上膜に対する硝子体手術における術中侵襲・術後合併症・侵襲評価について述べる．I術中侵襲手術侵襲という観点でMIVSは，以前行われていた20ゲージ（G）硝子体手術に比較してさまざまな点で優れている．創が小さく無縫合であるために手術時間は短縮され，術後炎症や結膜充血も少なく，術後異物感が軽減され，患者満足度も高い．実際，術後の傷口がほとんどわからないことも多い（図1）．縫合による惹起乱視もないので，早期の視力改善が期待できるなどの報告1,2）もある．また，灌流量を少なくすることも侵襲を軽減させることになるため，MIVSは低侵襲手術という点で黄図1術2日後の写真刺入部（→）は，目立たない．斑上膜手術に最適である．そのほか術中侵襲を生じる可能性があるものに眼内照明，術中使用薬剤などがあげられる．眼内照明は硝子体手術には欠かせない器具であるが，その網膜光障害についてはさまざまな研究，報告3）がある．同一光源を用いた場合，MIVSでは従来の20Gの照明と比較しておよそ半分程度の照度といわれ，侵襲は少ないが術野が暗いことが問題であった．新しい高輝度の光源を用いた照明装置に改良されたが，明るい照明は手術を簡便にする一方，光毒性に注意をはらう必要がある．短波長の光には網膜毒性が存在するため，安全性確保のためにキセノン光源にはフィルターが組み込まれているが，低侵襲手術＊EikoTsuiki：長崎大学大学院医歯薬学総合研究科医療科学専攻展開医療科学講座眼科・視覚科学〔別刷請求先〕築城英子：〒852-8501長崎市坂本1-7-1長崎大学大学院医歯薬学総合研究科医療科学専攻展開医療科学講座眼科・視覚科学0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（45）1557PreoperativePostoperative図22症例の術前後Goldmann視野0.5％ICGを使用し内境界膜を.離したところ，術後に鼻側視野欠損が生じていた．図3術後低眼圧症のOCT写真70歳，男性．右眼の網膜前膜手術後低眼圧が持続した．術後5日目（右眼圧3mmHg）のOCT写真で網脈絡膜の皺壁が認められる．（μm）★superior（μm）nasal140140120120100100808060604040202000術前術直後1M後3M後6M後12M後24M後術前術直後1M後3M後6M後12M後24M後（μm）★inferior（μm）temporal140140120120100100808060604040202000術前術直後1M後3M後6M後12M後24M後術前術直後1M後3M後6M後12M後24M後対応有ANOVA,Dunnettにて有意差あり★p＜0.05図4術後網膜神経線維層厚変化視神経周囲網膜神経線維層は，術直後にはどの部位でも有意に肥厚し，鼻側以外はその後術前より有意に菲薄化し，術2年後まで菲薄化は続いた．る手術後の視神経周囲RNFL厚を長期的に観察した報告15）もいくつかある．これらの報告ではRNFL厚が術後菲薄化していくというものであり，筆者の施設で検討した結果でも，視神経周囲RNFL厚は術後早期にいったん肥厚し，術3カ月後から徐々に薄くなり（術前より有意に菲薄化し），鼻側以外は2年後まで菲薄化が続いた（図4）．同様に早期の肥厚を示す報告もあり，黄斑上膜の牽引によるRNFLの腫脹の残存や術後炎症による視神経浮腫によるものではないかと考察されている．菲薄化はとくに耳側RNFL厚で著明であり，後部硝子体.離作製や黄斑上膜・内境界膜.離操作自体の器械的影響や光障害，染色剤の影響などさまざまな手術侵襲によるものが原因と考えられているが，筆者の施設の検討では後部硝子体.離の有無や染色剤の有無で菲薄化に差はなく，この菲薄化と視力・視野の相関は認められなかった．このように術後長期にわたり持続する変化は，硝子体手術そのものによる侵襲の可能性があると考えられる．黄斑上膜に対する手術後，視力が改善しても網膜感度が低下する報告18）が散見される．この網膜感度の低下も手術侵襲の影響が考えられる．中心網膜感度を測定する装置としては，以前からオクトパス視野計（Haag-Streit社）やHumphrey視野計（CarlZeiss社）があり，術後の網膜感度改善について検討されたが有意な改善を認めなかった．その後，自動トラッキングシステムが搭載されたMP-1（NIDEK社）が登場し，中心網膜感度・固視の状態をより正確に測定できるようになったが，術前後での有意な感度改善は認めなかった．さらに刺激幅が広くなり微細な網膜感度の変化をとらえられるようになったmaiaTM（トプコン社）による検討では，術前後で統計学的有意差をもって網膜感度が改善したと報告19）されたが，一部には術後視力改善したが中心網膜感度が改善しなかった症例もあった．網膜感度や固視はIS/OSラインの形状や黄斑部視細胞の構造変化をより鋭敏に反映しているとの報告20）もあるため，網膜感度測定は黄斑上膜の手術侵襲評価を定量的に評価するのに有用である可能性がある．最後に術前後の眼底血流評価法として筆者の施設で頻（49）あたらしい眼科Vol.32，No.11，20151561図5レーザースペックルフローグラフィLSFG-NAVITMを用いて血流マップ（右上）を作成し，視神経乳頭内縁に沿ってラバーバンド（解析範囲）を設定すると（左下），自動でMeanBlurRateが算出（左上）される．背景を含まない血管の平均血流値（MBR）としてMV（血管領域血流）.MT（組織血流）の値を解析に用いる．–

黄斑上膜のChromovitrectomyChromovitrectomyforEpiretinalMembrane中尾新太郎＊江内田寛＊＊はじめにChromovitrectomyとは，術中視認性を向上させる目的でアジュバントといわれる手術補助剤を用いて行う硝子体手術である．Chromovitrectomyという用語は2002年の米国Vailmeetingの際に，Krollによって“Themagiccolorsinchromovitrectomy”という演題ではじめて紹介された．chromoとは英語で色や色素を表すため，色素などの手術補助剤を併用した硝子体手術をおもに呼ぶが，現在ではトリアムシノロンによる可視化剤も含んだ概念となっている．2000年にKadonosonoとBurkの2つのグループはインドシアニングリーン（indocyaningreen：ICG）が内境界膜.離の視認性向上に有用性であることを報告し，世界的に使用されるようになった．しかし，その幅広い使用とともに網膜毒性など安全性に関する問題も議論されてきた．その後，安全性を克服するためブリリアントブルーG（brilliantblueG：BBG）をはじめ，新しい色素の報告があり，その有用性からchromovitrectomyは硝子体手術に不可欠なものとなっている．最近ではその視認性向上効果のみならず，アジュバントのさらなる付加価値も着目され研究が進んでいる．今後さらなる発展が期待されるchromov-itrectomyの分野であるが，今回黄斑上膜に対するchromovitrectomyにスポットを当て最近の知見を交えて概説する．I硝子体手術の意義黄斑上膜は半透明な膜様組織であり，後部硝子体皮質にさまざまな細胞成分が増殖・形態変化することで膜肥厚や収縮を引き起こす．このような病理により網膜が牽引され視力低下や歪視などの症状を伴うとされている．以上の点からも膜組織の確実な.離除去が重要であることは容易に理解できる．かつては同時に内境界膜が.離される症例以外，黄斑上膜のみを.離し手術を終了していた．しかし，現在では多くの施設において黄斑上膜.離後に内境界膜.離が併施されている．内境界膜.離はその視力予後に対して一定の見解はなく，術後の黄斑耳側領域の網膜の菲薄化を認めるという報告もあるが，黄斑上膜の再発予防という観点から施行すべき手技と筆者らは考えている．手術を行う際，切除（または.離）すべき①硝子体，②黄斑上膜，③内境界膜は，視認困難な組織である．これら視認困難な組織により形成されている個々の病態把握は，術中に術者が安全で確実な手術を遂行するうえで重要なポイントとなる．このような点からも視認性を向上させるchromovitrectomyは，より安全性の高い手術といえる．IIトリアムシノロンによるChromovitrectomyの変遷と実際硝子体術者にとっては，まずは透明な硝子体ゲルをいかに効率良く安全に切除するかが重要であり，これは黄＊ShintaroNakao：九州大学大学院医学研究院眼科学分野＊＊HiroshiEnaida：佐賀大学大学院医学系研究科眼科学〔別刷請求先〕中尾新太郎：〒812-8582福岡県福岡市東区馬出3-1-1九州大学大学院医学研究院眼科学分野0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（41）1553図1トリアムシノロンを用いた黄斑上膜の.離トリアムシノロンの顆粒が黄斑上膜に付着することで視認性が向上する．図2ブリリアントブルーGを用いた内境界膜.離ブリリアントブルーGは内境界膜への染色選択性が高く，内境界膜の視認性が向上する．に露出した状態で染色することが望ましい（図2）．硝子体の残存はBBGの染色性を妨げるため，十分な後部硝子体除去も良好な染色性にとって重要である．また，染色による視認性が不十分な場合には複数回の染色を行うが，それによっても細胞傷害性が低いことが示されている．BBGについては，現在のところEUを除く日本や米国などにおいて薬剤としての承認を得られていないため，使用にあたっては倫理委員会での承認を得た後，自家調整や製剤を個人輸入する必要がある．EUではすでにILMBLUERとして製剤化されているため，個人輸入して使用することも可能である．近年，Babaらは黄斑円孔手術ではあるが，ICGとBBG併用のない内境界膜.離後の視機能を比較し，BBGが術後早期から有意な視機能改善と網膜感度を得たことを報告している4）．内境界膜はその特性として硝子体側に比べ網膜側で剛性が強いことが知られており，その特性故に.離した内境界膜はカールする．最近の報告ではICG，BBGともに内境界膜の剛性を増加させることが示されている5）．このことにより，ICG，BBGにより染色された内境界膜は剛性を増すことでより把持しやすく，.離手技が容易表1Chromovitrectomyにおけるアジュバントの組織染色選択性と付加価値になることが考えられる．IVChromovitrectomyの付加価値近年，choromovitrectomyはその視認性向上による手術への有益性のみならず，プラスアルファの効用が着目されている．上述したようにトリアムシノロンの抗炎症作用，またICGやBBGによる内境界膜の剛性増加による操作性向上などもそのひとつである．基礎研究の分野では，BBGは染色剤だけではなく，P2X7受容体の選択的なアンタゴニストであることが知られている．組織傷害において組織中に大量のATPが排出されるが，ATPはP2X7受容体のアゴニストであり，結合により細胞死を引き起こすことが知られている．そのためBBGはATPと拮抗し，ATP依存的な細胞死を抑制することが脊髄損傷などの動物モデルにおいて報告されてた．網膜においても，動物モデルなどの知見からBBGにより視細胞のアポトーシスが抑制されることが示され，BBGの網膜神経保護効果が示唆されている6）．網膜に侵襲が加わる硝子体手術ではBBGの染色剤としての効用だけでなく，神経保護効果も期待される．VChromovitrectomyの今後今回，紹介したアジュバントに加え，臨床研究レベルでは多くの色素の可能性が報告されている．しかし，その多くは国内ではオフラベルか未認可のものを使用しているのが現状である．今後これらアジュバントの早期承認を望むとともに，その付加価値などがより安全なchromovitrectomyにつながることに期待したい．（43）あたらしい眼科Vol.32，No.11，20151555

黄斑上膜を伴う分層円孔の手術SurgeryforLamellarMacularHole木村修平＊白神史雄＊はじめに黄斑上膜（epiretinalmembrane：ERM）を伴う分層円孔は，一般には層状黄斑円孔（lamellarmacularhole）とよばれ，1975年，Gassにより，.胞様黄斑浮腫から全層黄斑円孔に至る一過程として初めて報告された1）．その後，層状黄斑円孔がすべて全層黄斑円孔に至るとは限らないとの報告もあり，現在までのところ層状黄斑円孔の発症機序は確定していない2）．しかしながら，最近の光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）の進歩により，類縁疾患である黄斑偽円孔や全層黄斑円孔とは，はっきりと区別ができるようになった．Witkinらによれば，層状黄斑円孔の臨床診断は以下のように定義されている．1）黄斑の輪郭が不規則，2）黄斑内層が断裂している，3）網膜内層と外層に裂隙が生じている，4）全層黄斑円孔ではない3）．層状黄斑円孔の患者は視力が保たれていることが多く視力予後も良い4）．しかしながら，なかには視力不良や歪視を訴える患者もいる．今のところ層状黄斑円孔に対する治療は硝子体手術であり，自然経過と手術加療を比較した論文では手術加療のほうが良い結果となると報告されている5）．以下，層状黄斑円孔の発症機序，OCT所見，術中所見の特徴，硝子体手術とその結果，代表症例，考察と今後の課題の順に述べる．I層状黄斑円孔の発症機序層状黄斑円孔の発症には2つの機序が考えられる6）．1.硝子体牽引による発症機序硝子体の牽引により網膜内層が網膜外層から解離する．そのときに黄斑色素やグリア細胞を伴った網膜組織が後部硝子体界面に沿って移動する（図1a～c）．硝子体黄斑牽引が存在するか，もしくは後部硝子体.離（posteriorvitreousdetachment：PVD）が起こった後に残存する後部硝子体皮質が収縮した場合，患者は視力低下や歪視を自覚するようになる．2.ERMに続発する発症機序ERMにより求心性の牽引が黄斑部にかかり，黄斑偽円孔がまず形成される．黄斑偽円孔のいくらかの患者では遠心性の牽引が黄斑部にかかる症例もあり，そういったケースでは網膜外層から網膜内層の乖離が起こり，黄斑色素やグリア細胞を伴った網膜組織が網膜面上に移動する（図1d～f）．II層状黄斑円孔のOCT所見の特徴層状黄斑円孔の診断にはOCTが必須である．層状黄斑円孔のOCT所見には次の2つの特徴がある．1つ目は網膜の内層と外層の乖離であり，2つ目は網膜上に形成された膜状の構造物である（以下，便宜上，この層状＊ShuheiKimura&FumioShiraga：岡山大学大学院医歯薬学総合研究科機能再生・再建学専攻生体機能再生・再建学講座眼科学分野〔別刷請求先〕木村修平：〒700-8558岡山市北区鹿田町2-5-1岡山大学大学院医歯薬学総合研究科機能再生・再建学専攻生体機能再生・再建学講座眼科学分野0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（33）1545硝子体牽引による発症機序ERMに続発する発症機序図1層状黄斑円孔の形成機序a：黄斑部に遠心性の牽引がかかる（.：牽引の方向）．b：網膜内層と外層が解離する．c：後部硝子体皮質，内境界膜を足場としてグリア細胞が黄斑色素を伴って遊走する（.：グリア細胞の遊走の軌跡）．d：ERMにより黄斑偽円孔が形成される（）．e：ERMにより遠心性の牽引がかかり，網膜内層が網膜外層から解離する．f：ERMに沿ってグリア細胞が黄斑色素を伴って遊走する（.：グリア細胞の遊走の軌跡）．（文献6より改変して引用）層状黄斑円孔lamellarmacularhole（LMH）図2黄斑偽円孔と層状黄斑円孔のOCT所見の比較a：層状黄斑円孔のOCT画像．黄斑部に非全層性の黄斑円孔を認める．黄斑偽円孔とは違い，網膜内層と外層の解離を認め（），円孔周囲の網膜上に膜状構造物を認める（→）．b：黄斑偽円孔のOCT画像．黄斑部に非全層性の黄斑円孔を認める．黄斑周囲にERMを認める（→）．1546あたらしい眼科Vol.32，No.11，2015（34）図6右眼層状黄斑円孔の1例（55歳，男性）術前矯正視力は0.8であった．層状黄斑円孔に対する硝子体手術（硝子体切除＋denseERM温存＋内境界膜.離＋空気タンポナーデ）を行い，術後7日で黄斑形態の改善を認め，術後1カ月では視力1.5まで改善した．眼底自発蛍光では，術前に黄斑部に過蛍光を認めていたが，術後には均一な低蛍光に改善している．OCTでは，術前に内層と外層に解離を認めていた層状黄斑円孔が，術後1カ月で正常な黄斑形態に回復している．（文献11より改変して引用）-

黄斑上膜における内境界膜切除の是非ControversyoverInternalLimitingMembranePeelinginSurgicalTreatmentforEpiretinalMembrane鈴間潔＊はじめに内境界膜（internallimitingmembrane：ILM）切除は1999年ごろから特発性黄斑円孔の手術で併用されるようになり，2000年にKadonosonoらがインドシアニングリーン（indocyaninegreen：ICG）でILMを染色して.離する方法を報告1）して以来，広く一般的に行われるようになった．現在ではとくに特発性黄斑円孔ではILM切除を併用することにより手術成績が飛躍的に改善され，必要不可欠な手技となった．また，強度近視眼における黄斑円孔網膜.離，網膜分離症の治療成績もILM切除併用により改善されることが明らかとなり，糖尿病黄斑浮腫や網膜静脈閉塞症，増殖硝子体網膜症においても施行されることが多くなっている．以上のように近年の硝子体術者にはILM切除をマスターすることが要求されているが，初心者にとっては非常に大きな関門となっている．I実際のILM切除染色の方法としてはICG（図1），トリアムシノロン（図2），ブリリアントブルーG（brilliantblueG：BBG，図3）などがある（詳細は別稿「黄斑上膜のChromovit-rectomy」を参照）．網膜上膜（epiretinalmembrane：ERM）手術の場合，ERM.離を行ってからILM染色をするか，染色を行ってからERM.離，ILM切除を行うかは膜の性状や術者の好みによって分かれるが，毒性の少ないBBGを用いる場合は複数回の染色をしてもよいと考えられる．ILMに切開を加えて立ち上げてからつかむか，直接鑷子でILMをつかむ．ちぎれやすいため一塊として.離することが重要である．.離を進めるときは鑷子の先を可能な限り網膜に近づけて，網膜の接線方向のベクトルが大きくなるようにすることが大きく.離するコツであるが，鑷子の先が網膜を傷つけてはいけない．乳頭と黄斑の間はILMが厚く，周辺ほどILMが薄く2）ちぎれやすい．IIProsILM切除の効果は，目に見えないような薄い後部硝子体膜の網膜からの完全除去と網膜の伸展性の向上であることから，とくに黄斑上膜では再発を1/3に減らすという報告もある3）．また，非常にやわらかくて一塊となって取れないERMや中心窩に小さくERMがある場合は，ILMごとERMを取らないとむずかしい手技となる．また，ERM.離だけでは約1/4でILMがintactで残っている4）という報告もある．多くの症例では中心窩のILMはERMと同時に取れているが，残ったILM上にERMが再発すると中心窩の網膜がリング状に締め付けられる状態になることもある（図4）．再発ERMは膜として.離できるほどの硬さ，厚さがないことも多く再手術を決断するタイミングがむずかしい．再手術のときはILM切除を行うことになるが，初回手術で部分的にILMが破れていてきれいに染色されないと，一塊で切除するのがむずかしいことがある（図5）．糖尿病黄斑＊KiyoshiSuzuma：京都大学大学院医学研究科感覚運動系外科学講座眼科学〔別刷請求先〕鈴間潔：〒606-8507京都市左京区聖護院川原町54京都大学大学院医学研究科感覚運動系外科学講座眼科学0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（29）1541図1ICGによるILM染色染色性が高い．図2トリアムシノロンの粒子によるERM，ILMの可視化ERMとILMの見分けが困難なこともある．図3BBGによるILM染色毒性が少なく複数回の染色操作が可能．図4ERM.離後20年経って再手術した症例BBGで中心窩周囲にリング上にILMが残っているのがわかる．その上にERMが再発して中心窩をリング状に締めつけていた．図5再発ERMの手術染色も不均一になることが多い．ERM自体も柔らかく，ILMもところどころ損傷しているので一塊として切除するには熟練を要す．図6増殖糖尿病網膜症で黄斑浮腫と牽引性網膜.離を伴う黄斑円孔ILM切除とinvertedILM法を行った．ParsplanavitrectomywithUS35.1％removaloftheposteriorhyaloidIntl31.4％ParsplanavitrectomyUS31.0％withILMpeelingIntl49.0％JetreainjectionIntl14.4％US24.1％ObservationUS6.5％Intl3.1％US3.3％OtherIntl2.1％n＝6840102030405060図7ASRS（AmericanSocietyofRetinaSpecialists）のPATsurvey2013米国外ではILM切除を行う術者が多い．A．毛様体扁平部硝子体切除による後部硝子体の29.4％58除去B．毛様体扁平部硝子体切68.5％135除によるILM.離C．Jetrea（plasmin製材）0.5％1注射D．経過観察1.5％30E．その他0.0％回答者数：197図8日本網膜硝子体学会が同じ質問で行った調査（PAT.j）日本ではILM切除を行う術者がもっと多い．IndocyaninegreenTriamcinoloneTrypanblueBrilliantBlueGNoneOtherUS62.2％Intl10.8％US14.9％Intl5.6％US2.0％Intl7.2％US10.0％Intl63.1％US7.3％Intl4.6％US3.5％Intl8.7％n＝685A．インドシアニングリーンB．トリアムシノロンC．トリパンブルーD．ブリリアント・ブルーGE．なしF．その他0102030405060図9ASRS（AmericanSocietyofRetinaSpecialists）のPATsurvey2013米国内ではICG，米国外ではBBGが多かった．26.3％5222.7％450.5％147.5％942.0％41.0％2回答者数：198図10日本網膜硝子体学会が同じ質問で行った調査（PAT.j）日本は米国内と米国外の中間であった．

黄斑上膜の硝子体手術VitrectomyforEpiretinalMembrane平野佳男＊はじめに黄斑上膜の硝子体手術は，黄斑部手術において比較的頻度が高い．複雑な手技を必要とせず硝子体手術の入門篇とも考えられているが，視機能に直結する黄斑部を触る手術であり，より安全で侵襲の少ない手術が求められる．硝子体切除に関しては網膜周辺部に変性や裂孔がなければ，通常，周辺部硝子体切除の必要はないが，手術前に黄斑上膜の状態，後部硝子体.離の有無，周辺部網膜裂孔・網膜変性の有無などを把握しておくことは手術に臨むうえで非常に重要である．I手術適応手術適応を決める際には，術後視力がどの程度得られるのかを予想できれば，判断の役に立つ．術前のellip-soidzoneやconeoutersegmenttips（COST）lineの状態などが視力予後に影響する因子として報告1,2）されているが，熊谷らは，術前の視力と年齢で術後視力を予想する予測視力値の表を報告している3）．その論文によると，術後矯正視力1.0を得るためには，40歳代と50歳代では，術前矯正視力が0.5以上，60歳代と70歳代では0.7以上，80歳以上では1.0以上となっている．患者説明の際に目安として使用できる可能性がある．また，視力低下が軽度でも変視症の訴えが強い場合も手術の適応になり得るが，変視症は残存することが多く手術前にその旨をしっかりと説明しておく必要がある．II白内障手術硝子体手術後の核白内障の進行が50歳以上では著明との報告4）があり，当院では50歳以上と50歳以下でも白内障を認める症例では白内障同時手術を行っている．眼内レンズ挿入は硝子体手術前，後どちらでもかまわないが，硝子体切除後の度数は近視化するとの報告5,6）もあり，目標ターゲットよりも少し遠視となるように度数を選択している．III広角観察システム広角観察システムを使うとcorevitrectomy，後部硝子体.離作製，周辺部硝子体切除までを1つのレンズで行うことが可能である（図1）．後部硝子体.離を作製する際には，医原性裂孔形成に気をつけないといけないが，広角観察システムを使用すると広範囲に硝子体と網膜を観察できるため，周辺部の医原性裂孔形成を防ぐことができる．黄斑部などの後極部の操作では，拡大率，解像度，立体視ともに劣るため，後極部観察用の接触型レンズを使用している．IV後部硝子体.離作製Corevitrectomyを行い，後部硝子体皮質前ポケットの前壁を切除する．黄斑上膜の症例ではほとんど後部硝子体.離が完成しているが，未完成の症例も認められるため，マキュエイドRを用いて硝子体を可視化する．後＊YoshioHirano：名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学〔別刷請求先〕平野佳男：〒467-8602名古屋市瑞穂区瑞穂町川澄1名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（23）1535図7硝子体黄斑牽引症候群の術中光干渉断層計所見（ZEISS図6ZEISSRESCANR本体（カールツァイス社RESCANR）（カールツァイス社より提供）より提供）術中視野内に光干渉断層計ライブ画像が表示されている．図8図7と同一症例の術中光干渉断層計所見（ZEISSRESCANR）（カールツァイス社より提供）.離されている内境界膜が確認される（）．

黄斑上膜と変視Quanti.cationofMetamorphopsiainPatientswithEpiretinalMembrane小池英子＊松本長太＊＊はじめに黄斑上膜（epiretinalmembrane：ERM）の重要な自覚症状に変視症がある．変視症とは，物体がゆがんで見える症状のことで，視細胞およびその外節の規則正しい配列に乱れが生じると，外界と視中枢との間の精密な空間対応に乱れが生じ，物体の形状が実際より大きくあるいは小さく，または変形して認知される．ERMは網膜内境界膜上に形成された繊維性の増殖組織である．増殖に伴い，まず網膜内境界膜上に皺の形成を認め，網膜内層に牽引を生じ，網膜皺襞の形成や網膜血管の蛇行を生じる．さらに進行すると視細胞およびその外節の配列にも変化が生じてくる．また，これに平行して網膜のとくに内層の厚みも増加する．変視症は，ERMのqualityofvision（QOV）を考えるうえでも視力と並び重要な要因である．ERMの術後に視力が回復しても，残余する変視を訴える症例は非常に多い．近年，変視症を定量的に評価することが可能となり，従来では視力のみで評価していた視機能を，変視という新しい尺度からも評価することが可能となった．IERMの変視症検査1.AmslerChart（図1）変視症の検出にはAmslerChartが広く用いられている1）．AmslerChartは全長20°×20°からなる格子状の検査表であり，変視の性状を被検者が実際に記載する．変視の定性的評価に非常に有用である．しかし，その原第1表図1AmslerChart第1表．一般に広く用いられている基本表である．中心視野20°内に1°間隔で碁盤目に線が描かれている．理から定量的評価は困難である．2.M.CHARTS（図2a）変視症には日常生活ではほとんど気にならないものから，片眼遮蔽を要するものまで実にさまざまな重症度があり，変視の定量化は臨床上においても重要である．＊EikoArimura-Koike：近畿大学医学部堺病院＊＊ChotaMatsumoto：近畿大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕小池英子：〒590-0132堺市南区原山台2-7-1近畿大学医学部堺病院眼科0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（17）1529ab図3右眼ERM63歳，女性．a：眼底写真とOCT像．RV＝（0.6×cyl.1.0DAx100°）．b：AmslerChartとM-CHARTS．MV＝0.4，MH＝1.4の変視量を認めた．–

黄斑上膜のOCT所見EpiretinalMembraneonOpticalCoherenceImage石橋誠一＊石龍鉄樹＊はじめに黄斑上膜（epiretinalmembrane：ERM）は一般診療で遭遇する機会の多い疾患である．検眼鏡的には，皺襞を有する薄い光沢がある膜として観察される（図1）．ERMはセロファン黄斑症，網膜前黄斑線維症，硝子体黄斑界面症候群，黄斑パッカーなどとも呼ばれてきたが，これらはERMによるさまざまな程度の病的変化を臨床解剖学的な表現で命名したものである．組織学的にERMは，網膜上に形成された線維性増殖組織である．網膜硝子体疾患の発生には，網膜硝子体界面の細胞・細胞外基質が大きな役割を果たすと考えられている．特発性と続発性があり，特発性ERMは後部硝子体.離が生じる50歳以上に多い．続発性ERMは，網膜循環障害，糖尿病網膜症，ぶどう膜炎，網膜.離術後，網膜裂孔に対する光凝固，または冷凍凝固後などで生じる．ERMの多くの症例で後部硝子体皮質が存在することから，ERMは硝子体皮質が網膜面に遺残することにより形成されると考えられている．松村らによれば，ERMには組織学的に4種類の構造が確認されている1）．内境界膜の硝子体側にコラーゲンがあり，その上に扁平な細胞層があり3層をなすもの，コラーゲンのみからなるもの，コラーゲンとそれに接する扁平な細胞からなるもの，内境界膜をはさんで硝子体側にコラーゲン，網膜側に基底膜をもった細胞が存在するものである．この組織学的な報告では，ERMの形成には細胞成分のほかに遺残硝子体と考えられるコラーゲンと内境界膜の関与が図1特発性黄斑上膜68歳，女性．Vd＝（0.7）．中心窩周囲に薄い黄斑上膜を伴っている．大きいと推察されている．細胞成分としては網膜グリア細胞と網膜色素上皮細胞をみることが多い．OkadaらはERMのコラーゲンの由来として，後部硝子体皮質前ポケットの後壁をあげている．黄斑前には発症前にこのポケットが存在し，後部硝子体.離発生時に，後壁の辺縁で硝子体皮質がちぎれ，これがERMのコラーゲン成分になると述べている2）．多くのERMはこの機序により形成されると考えられている．これらの所見は光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）を用いることで生体眼においても＊SeiichiIshibashi&TetsujuSekiryuu：福島県立医科大学眼科学講座〔別刷請求先〕石橋誠一：〒960-1295福島県福島市光が丘1福島県立医科大学眼科学講座0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（11）1523図5黄斑上膜の3Dview黄斑上膜の立体構造の理解に役立つ．図4黄斑上膜の3D網膜厚マップ82歳，女性．Vd＝（0.8）．眼底像と重ね合わせた画像は黄斑上膜の局在範囲の確認に有用である．フルオレセイン蛍光眼底造影用の励起フィルター網膜内層の欠損（465～490nm）を挿入し，バリアフィルター（520～530nm）を挿入せず撮影を行った．図6青色単色光写真と断層像73歳，女性．Vd＝（0.6）．アーケード血管周囲の網膜内層が断裂している．断裂所見に一致して低反射領域が認められる．–

黄斑上膜の成因PathogenesisofEpiretinalMembrane池田恒彦＊はじめに特発性黄斑上膜はおもに中高年者に発症し，変視症，視力低下をきたす．現時点で有効な薬物治療はなく，硝子体手術が唯一の治療手段である．黄斑上膜の成因としては，後部硝子体.離（posteriorvitreousdetach-ment：PVD）によって惹起された内境界膜の破綻によって，感覚網膜中のグリア細胞が遊走増殖するとする説1.3），後部硝子体皮質前ポケットの後壁の硝子体ゲルを基盤とし，その部位に細胞増殖や細胞外基質の蓄積が生じるとする説4）などが提唱されている．黄斑上膜には特発性黄斑上膜と，裂孔原性網膜.離やぶどう膜炎などに伴う続発性黄斑上膜がある．後者ではその発症において，裂孔を介して遊走する網膜色素上皮細胞，眼内の炎症によって産生される種々のサイトカイン，マクロファージなどの関与が考えられる5,6）．本項では特発性黄斑上膜の成因を中心に現在まで蓄積されてきた知見の概要を述べるとともに，最近筆者らが研究している本疾患の発症機序に関する新しい考え方を述べる．I特発性黄斑上膜の病理所見1970年代にMachemerら7）が特発性黄斑上膜に対する硝子体手術の有効性を報告して以来，本疾患は硝子体手術の主要な適応疾患となっている．それとともに，術中に摘出された組織を用いて多くの病理学的研究がなされている．特発性黄斑上膜の初期は後部硝子体皮質由来の膠原線維のみで細胞成分はほとんどみられないが，進行するに従いグリア細胞，筋線維芽細胞などの細胞成分が増加してくる8.10）．特発性黄斑上膜の主要な細胞成分であるグリア細胞は内境界膜の欠損部位から硝子体腔へ遊走し，内境界膜と硝子体の界面に増殖することで膜形成を生じるとされている．Foosらは網膜前に形成される非血管性の細胞増殖をnonvascularproliferativeextraretinopathyとし，無症候性の単純型，網膜皺襞を形成する中間型，増殖性硝子体網膜症に相当する複合型の3型に分類し，黄斑上膜はこのうち中間型に相当するとしている2）．松村らは特発性黄斑上膜の組織を光学顕微鏡と電子顕微鏡で観察し，コラーゲン層を中心にその前方に細胞増殖があり，その後方に内境界膜が付着しているタイプ，コラーゲン層そのものが上膜であるタイプ，コラーゲン層とその前方の細胞増殖からなるタイプ，表面がコラーゲン層で後方に内境界膜と細胞からなる組織が付着しているタイプの4型に分類している10）．特発性黄斑上膜による変視症は，膜の収縮によって生じる網膜皺襞形成が主要な原因である．Kohnoらはwholemount法を用いた免疫染色により，黄斑上膜の周辺部にはグリア細胞が多く，中央部分には筋線維芽細胞が多く観察されることを報告している．また，この筋線維芽細胞は収縮能を有し，ヒアロサイトが形質転換したものである可能性を述べ，網膜皺襞形成に深く関与しているとしている11）．＊TsunehikoIkeda：大阪医科大学眼科学教室〔別刷請求先〕池田恒彦：〒569-8686大阪府高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（3）1515図1硝子体皮質前ポケットと黄斑上膜PVDが生じた際に，硝子体皮質前ポケット後壁の硝子体皮質が網膜に残存して黄斑上膜形成の足場となる（左）．PVDがなくてもポケット後壁に細胞増殖が起こり，黄斑上膜が形成される．（文献13より引用）図2特発性黄斑上膜の自然.離後の再発黄斑上膜が後部硝子体.離の進行とともに，自然.離した後でも黄斑上膜が再発することがある．図3特発性黄斑上膜と特発性黄斑円孔の合併例特発性黄斑円孔のなかには，しばしば黄斑上膜を伴う症例がみられる．

黄斑上膜のすべてAllaboutEpiretinalMembrane北岡隆＊小椋祐一郎＊＊近年の極小切開硝子体手術は，適応が拡大してきていることに加え，安全性が増し，視力良好な黄斑疾患にも施行されるようになってきている．とくに黄斑上膜では光干渉断層計（OCT）の普及に伴い，自覚症状がまったくなく，黄斑形態・黄斑機能も障害されていない場合でも「黄斑上膜」と診断されるようになり，手術適応に苦慮する症例も多く存在する．黄斑上膜は後部硝子体.離発生後に残った黄斑前の薄い硝子体皮質に細胞成分の修飾が加わり，線維化が生じ，その線維が収縮することで生じることがわかってきている．しかし，後部硝子体.離が生じていない場合でも，硝子体ポケットの黄斑前の硝子体皮質が病態の場となり，生じることがある（図1）．このような機序で黄斑上膜が生じることはわかってきたが，黄斑前に硝子体皮質の残存した症例すべてに黄斑上膜が発生するわけではない．黄斑上膜の発生しやすい状況にさまざまな要因が加わり，黄斑上に線維形成を生じるのが黄斑上膜であり，一種の症候群であるともいえる．この点については池田恒彦先生に今までの病理所見を含めた知見をまとめてレビューしていただくとともに，成因についての新知見を述べていただいた．OCTが眼科検査で使用されるようになり，黄斑上膜の診断は大きく変化した．それまでは細隙灯顕微鏡下でスリーミラーを用いて検査し，その診断は検査する眼科医個人の能力に依存することが多かった．しかし，OCTによる網膜断層検査を行えば，検者の資質に依存することなく黄斑上膜の診断が容易にできるようになった．その一方で細隙灯検査ではほとんど黄斑上膜が観察されず，視機能障害や自覚症状もない「OCT黄斑上膜」とでもいうべきOCTでのみ上膜の存在が認められる症例が外来に紹介されてくることもある．また，OCTによる網膜外層の所見から術後の視機能が予測できるという報告もあるし，今まで観察できなかった血管周囲の微細な変化も報告されるようになってきている．このようなことも含め黄斑上膜のOCT所見を石橋誠一先生，石龍鉄樹先生に解説していただいた．黄斑形態と黄斑機能は必ずしも相関しないことが多い．黄斑上膜は変視症・視力低下を生じるが，その程度はさまざまで，どういった症例を手術適応とするかについても意見の分かれるところである．変視症の定量は手術適応の決定や術前術後の評価において重要であるが，従来使用されてきたAmslerchartは定性的な検査で，変視の悪化・改善については言及しにくかった．この変視症の定量化については変視症検査のM-チャート開発に携わった小池英子先生，松本長太先生に解説していただいた．＊TakashiKitaoka：長崎大学大学院医歯薬学総合研究科医療科学専攻展開医療科学講座眼科・視覚科学＊＊YuichiroOgura：名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（1）1513