あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科32（10）：1493.1498，2015cスペクトラルドメイン光干渉断層計による正常眼における黄斑部の視細胞内節外節接合部―網膜色素上皮間距離の定量今井俊裕＊1後藤克聡＊2,3水川憲一＊2瀧澤剛＊2荒木俊介＊2,3桐生純一＊2＊1川崎医科大学眼科学2教室＊2川崎医科大学眼科学1教室＊3川崎医療福祉大学大学院医療技術学研究科感覚矯正専攻QuantifyingDistancebetweenInnerandOuterSegmentsofPhotoreceptor-RetinalPigmentEpitheliumatMacularRegioninNormalEyesUsingSpectralDomainOpticalCoherenceTomographyToshihiroImai1）KatsutoshiGoto2,3）KenichiMizukawa2）,GoTakizawa2）SyunsukeAraki2,3）andJunichiKiryu2），，，1）DepartmentofOphthalmology2,KawasakiMedicalSchool,2）DepartmentofOphthalmology1,KawasakiMedicalSchool,3）DoctoralPrograminSensoryScience,GraduateSchoolofHealthScienceandTechnology,KawasakiUniversityofMedicalWelfare目的：スペクトラルドメイン光干渉断層計（SD-OCT）を用いて視細胞外節を含めた視細胞内節外節接合部（IS/OS）から網膜色素上皮までの厚み（TotalOS&RPE/BM）を測定し，正常眼における黄斑部領域での定量および検討を行った．対象および方法：正常眼57眼に対し，中心窩から1mm部位と3mm部位の各12点（合計24点）のTotalOS&RPE/BMを内蔵ソフトにより計測し，黄斑部領域での定量および年齢，屈折度数との相関，性差について検討した．結果：TotalOS&RPE/BMは中心窩で平均80.6±5.5μmであった．また，全象限で1mm部位（上方70.3μm，耳側70.9μm，下方68.9μm，鼻側71.3μm）より3mm部位（上方68.0μm，耳側67.0μm，下方66.0μm，鼻側66.8μm）が有意に薄く，下方が他象限に比較し薄い傾向にあった．男性における中心窩のTotalOS&RPE/BMは年齢と負の相関を認めた（r＝.0.4936，p＝0.0104）が，屈折度数との相関はなかった．結論：TotalOS&RPE/BMは中心窩がもっとも厚く，全象限で1mm部位より3mm部位が有意に薄かった．男性における中心窩のTotalOS&RPE/BMは加齢に伴い減少する．Purpose：Toquantifythedistancebetweeninnerandoutersegmentsofphotoreceptor-retinalpigmentepithelium（TotalOS&RPE）atthemacularregioninnormaleyes,usingspectraldomainopticalcoherencetomogra-phy（SD-OCT）.SubjectsandMethods：Each12pointsofTotalOS&RPE/BMat1mmand3mmareas（total24points）fromthefoveawereexaminedbySD-OCTin57normaleyes.Wealsoinvestigatedtherelationshipofage,refractionandgender,andcomparedthethicknessinfourquadrants.Results：TotalOS&RPE/BMwassignificantlythinatthe3mmareasite（superior70.3μm,temporal70.9μm,inferior68.9μm,nasal71.3μm）thanatthe1mmareasite（superior68.0μm,temporal67.0μm,inferior66.0μm,nasal66.8μm）inallquadrants.Inferiorquadrantswerethincomparedtotheotherquadrants.TotalOS&RPE/BMatthefoveainmalesshowedsignificantnegativecorrelationwithage.Therewasnocorrelationwithrefraction.Conclusion：TotalOS&RPE/BMwasthickestinthefovea,the3mmareabeingsignificantlythinnerthanthe1mmareainallquadrants.TotalOS&RPE/BMofthefoveainmalesdecreasedwithage.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（10）：1493.1498,2015〕Keywords：光干渉断層計，視細胞外節，網膜色素上皮，年齢．opticalcoherencetomography,photoreceptorofoutersegment,retinalpigmentepithelium,age.〔別刷請求先〕今井俊裕：〒700-8505岡山市北区中山下2丁目1番80号川崎医科大学眼科学2教室Reprintrequests：ToshihiroImai,DepartmentofOphthalmology2,KawasakiMedicalSchool,2-1-80Nakasange,Okayama7008505,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（121）1493はじめにスペクトラルドメイン光干渉断層計（spectraldomainopticalcoherencetomography：SD-OCT）の普及により視細胞内節外節接合部（junctionbetweenphotoreceptorinnerandoutersegment：IS/OS）を指標に視力の根源とされている視細胞外節の状態を評価できるようになった．しかし，視細胞外節の評価はOCTの解像度や自動セグメンテーションの問題により，厚みによる定量的評価を行った報告は少なく1,2），おもにIS/OSの有無による定性的評価が行われてきた3,4）．近年では，IS/OSとされていた高反射ラインは視細胞内節のミトコンドリアを反映しているellipsoidzoneであると報告されている5）が，本研究では筆者らの既報6,7）に合わせてIS/OSと表記する．以前に筆者らは，視細胞外節の代謝に重要である網膜色素上皮（retinalpigmentepithelium：RPE）を含めたIS/OS内縁からRPE外縁までの距離（totaloutersegmentandRPE/bruchmembrane：TotalOS&RPE/BM）2）の定量を行い，中心窩下のTotalOS&RPE/BMは平均81.3μmで年齢との相関がないことを報告した6）．さらに，裂孔原性網膜.離術後における中心窩下のTotalOS&RPE/BMは正常眼よりも減少しおてり，経過とともに増加し，術後6カ月で正常眼と同等の値になったことから，視細胞外節の再生過程を二次的に定量することが可能であったことを報告した7）．今回，筆者らは黄斑部領域における視細胞外節の厚みと視機能との上方耳側鼻側下方関連を検討する前段階として，層境界検出アルゴリズムによりTotalOS&RPE/BMの測定が可能なSD-OCTを用いて，正常眼における黄斑部領域での定量および年齢，屈折度数との相関，性差について検討した．I対象および方法対象は研究に対してインフォームド・コンセントを行い同意が得られ，眼科疾患の既往はなく，検眼鏡や眼底写真，OCT所見が正常であり，屈折異常以外の眼科的疾患を有さない健常者57例57眼（男性26例，女性31例）で，右眼のデータを採用した．矯正視力は1.0以上で中心固視が可能であったものとした．全体の平均年齢は49.7±18.4（20.79）歳で，平均屈折度数は.1.75±3.12（＋3.75..9.50）Dであった．男性の平均年齢は48.7±18.8（20.79）歳，年齢の内訳は20代5例，30代5例，40代3例，50代5例，60代4例，70代4例，女性の平均年齢は50.5±18.3（20.79）歳，年齢の内訳は20代4例，30代5例，40代5例，50代5例，60代6例，70代6例である．平均屈折度数は男性.2.60±3.20（＋2.75..9.50）Dで，女性.1.00±2.90（＋3.75..8.50）Dであった．使用機器はSD-OCT（RS-3000R：NIDEK）を用い，スキャンモードとして6.0mmの黄斑ラジアルスキャンで測定した．黄斑ラジアルスキャンは黄斑部を15°間隔に12本スキャンし，加算枚数は5枚とした．中心窩から1mm部位と3mm部位の各12点（合計24点）のTotalOS&視細胞内節外節接合部内縁網膜色素上皮外縁図1TotalOS&RPE/BMのセグメンテーション上段：SD-OCTにより黄斑部を15°間隔に12本ラジアルスキャンし，中心窩から1mmと3mm部位の各12点（合計24点）のTotalOS&RPE/BMを内蔵ソフトより抽出した．1mm，3mm部位の耳側（135°.225°），上方（45°.135°），鼻側（45°.315°），下方（225°.315°）の平均を算出し，4象限のTotalOS&RPE/BMとした．下段：TotalOS&RPE/BMは視細胞内節外節接合部内縁.網膜色素上皮外縁とした．1494あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015（122）RPE/BMを計測し，上方（45°.135°），耳側（135°.225°），下方（225°.315°），鼻側（45°.315°）の平均値を算出し，4象限のTotalOS&RPE/BMとした（図1）．TotalOS&RPE/BMはIS/OS内縁からRPE外縁までとし，そのセグメンテーションは内蔵ソフトの層境界検出アルゴリズムにより自動で行われた．層境界の検出が不正確な場合は再測定を行い，画質を示すsignalstrengthindex（SSI）は7以上の信頼性のある結果を採用した（図1）．検討項目はTotalOS&RPE/BMの4象限での比較，TotalOS&RPE/BMの年齢，屈折度数との相関および性差である．統計学的検討はTotalOS&RPE/BMの4象限での比較に対して，分散分析（ANOVA）法を用いて有意差が得られた場合はScheffe多重比較法を行った．また，年齢や屈折度数との相関に対して，4象限ではSpearman順位相関係数，性差に対してはMann-WhitneyUtestを用いて危険率5％未満を統計学的に有意とした．なお，本研究は川崎医科大学倫理委員会の承認を得て行った．II結果1.TotalOS&RPE/BMの中心窩および4象限での比較TotalOS&RPE/BMは，中心窩では80.6±5.5μmと他象限と比較し有意に厚く（p＜0.01），1mm部位は上方70.3±3.4μm，耳側70.9±3.4μm，下方68.9±3.6μm，鼻側71.3±3.6μmで，鼻側，耳側，上方，下方の順に厚く，下方は鼻側，耳側と比較し有意に薄かった（p＜0.01，0.05）．3mm部位は上方68.0±3.0μm，耳側67.0±3.3μm，下方66.0±3.6μm，鼻側66.8±3.8μmで，上方，耳側，鼻側，下方の順に厚く，下方は上方と比較し有意に薄かった（p＜0.05）．全象限1mm部位より3mm部位が有意に薄かった（p＜0.01）（図2，3）．性差では，男性は中心窩80.3±6.4μmと他象限と比較し有意に厚く（p＜0.01），1mm部位は上方69.8±3.5μm，耳側70.0±3.4μm，下方68.0±4.1μm，鼻側70.2±3.6μmで，鼻側，耳側，上方，下方の順に厚かった．3mm部位は上方67.9±2.4μm，耳側66.7±3.2μm，下方65.8±4.0μm，鼻側69.2±3.9μmで，鼻側，上方，耳側，下方の順に厚かった（図2，3）．女性は中心窩80.8±4.8μmと他象限と比較し有意に厚く（p＜0.01），1mm部位は上方70.6±3.2μm，耳側71.7±3.3μm，下方69.7±3.0μm，鼻側72.0±3.4μmで，鼻側，耳側，上方，下方の順に厚かった．下方は耳側と比較し有意に薄かった（p＜0.05）．3mm部位は上方68.2±3.5μm，耳側67.1±3.3μm，下方66.2±3.3μm，鼻側66.5±3.7μmで上方，耳側，鼻側，下方の順に厚かった（図2，3）．男女ともに中心窩は他象限と比較して有意に厚く，全象限（123）図2TotalOS&RPE/BMマップ内円：1mm部位TotalOS&RPE/BM．外円：3mm部位TotalOS&RPE/BM．1mm部位より3mm部位が有意に薄かった（p＜0.01）（図2，3）．また，各象限における性差では，1mm部位の鼻側のみ女性と比較して男性が有意に薄かった（p＜0.05）（図4）．あたらしい眼科Vol.32，No.10，20151495901mm部位8090全体＊＊＊TotalOS＆RPE/BM（μm）TotalOS＆RPE/BM（μm）TotalOS＆RPE/BM（μm）TotalOS＆RPE/BM（μm）TotalOS＆RPE/BM（μm）＊男性701mm＊＊70＊＊＊＊女性＊＊◆3mm6050上方耳側下方鼻側903mm部位80＊上方耳側下方鼻側90男性80男性701mm＊＊70＊＊女性＊＊＊＊◆3mm60605050上方耳側下方鼻側上方耳側下方鼻側90女性＊801mm＊＊＊＊70＊＊＊＊◆3mm6050上方耳側下方鼻側図31mm，3mm部位における各象限の比較全体，男性，女性：4象限ともに1mm部位より3mm部位が図41mm，3mm部位における各象限の性差男性1mm部位の鼻側のみ，女性よりも有意に薄かった（p＜0.05）．＊：p＜0.05．RPE/BMは中心小窩から周辺になるに従い薄くなると報告している2）．この理由として，中心窩では錐体外節の先端がRPEまで達しているのに対して，周辺では錐体外節が杆体外節の半分の長さでRPEから伸びた微絨毛に包まれていることが関与していると述べている．また，Ootoらの3DOCTを用いた検討では，視細胞外節の厚みは中心部網膜から周辺有意に薄かった（p＜0.01）．全体：1mm部位において下方は鼻側，耳側と比較し有意に薄かった（p＜0.01，0.05）．3mm部位において下方は上方と比較し有意に薄かった（p＜0.05）．女性：1mm部位において下方は鼻側と比較し有意に薄かった（p＜0.05）．＊＊：p＜0.01，＊：p＜0.05．2.TotalOS&RPE/BMと年齢および屈折度数との相関年齢との相関では，男性の中心窩のみ加齢に伴いTotalOS&RPE/BMが減少する負の相関が認められた．屈折度数との相関では男性，女性ともに全象限において屈折度数との相関はなかった（表1）．性別による各パラメータでの比較では，男女間で年齢（p＝0.7075），屈折度数（p＝0.1044）に有意差はなかった．III考按1.TotalOS&RPE/BMの黄斑部領域での定量今回のSD-OCTを用いたTotalOS&RPE/BMの黄斑部領域における定量により，TotalOS&RPE/BMは中心窩でもっとも厚く，全象限で1mm部位より3mm部位が有意に薄いことが明らかとなった．Srinivasanらのultrahigh-resolutionOCT（UHR-OCT）を用いた検討では，TotalOS&1496あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015になるにつれ薄くなると報告している1）．Hoganら8）のヒト網膜の組織学的検討では，視細胞内節の付け根からRPEの距離は後極部より周辺部のほうが短いと報告している．本研究の結果は，これらのUHR-OCTを用いたSrinivasanら2）や3DOCTを用いたOotoら1）の報告，Hoganら8）の組織学的所見とも一致する結果であった．よって，TotalOS&RPE/BMを測定することでRPEを含めた視細胞外節厚を二次的に定量することが可能であると考えられた．今回の検討により，日本人における黄斑部領域のTotalOS&RPE/BMを定量することができた．2.TotalOS&RPE/BMの4象限での比較および年齢，屈折度数との関連4象限における比較検討では，有意差はみられなかったが，1mm部位および3mm部位において下方が他象限と比較して薄い傾向があった．また，各象限で性差をみたところ1mm部位の鼻側のみ女性と比較して男性が有意に薄く，その他の象限も男性が薄い傾向にあったが有意差はなかった．Curcioら9）の組織学的検討では，44.58歳頃から杆体細胞密度は下方網膜から減少しはじめ，その減少は加齢とともに全体へ広がると報告している．しかし，本研究では男性の中心窩以外はTotalOS&RPE/BMと年齢に負の相関はみら（124）表1TotalOS&RPE/BMと年齢および屈折度数との相関年齢屈折度数相関係数p値相関係数p値中心窩.0.10940.41800.09720.4721全体1mm上方耳側下方鼻側.0.1673.0.0203.0.13350.01920.21360.88090.32210.8871.0.05370.05590.03940.12530.69140.67950.77110.35303mm上方耳側下方鼻側.0.04250.1458.0.1535.0.09520.75330.27910.25440.4813.0.14670.0927.0.00080.03940.27610.49270.99500.7712中心窩.0.49360.0104＊.0.11050.5909男性1mm上方耳側下方鼻側.0.15760.0496.0.3019.0.03800.44200.81000.13390.85380.04130.0921.0.07650.05720.84120.65440.71020.78133mm上方耳側下方鼻側.0.03060.1149.0.2326.0.15860.88190.57620.25280.43890.07940.0965.0.09710.10960.69970.63920.63700.5941中心窩0.19480.29360.25700.1628女性1mm上方耳側下方鼻側.0.1814.0.0820.0.03110.00280.32880.66100.86800.9880.0.2337.0.11510.0172.0.02340.20580.53750.92680.90043mm上方耳側下方鼻側.0.04200.1511.0.0469.0.01270.82250.41720.80240.9457.0.30080.05720.0416.0.01370.10020.75990.82400.9418れなかったため，下方が他象限よりも薄かった理由や1mm部位の鼻側のみ男性が有意に薄かった理由は不明であり，今後もさらなる検討が必要である．年齢や屈折度数との関連については，男性の中心窩のみ加齢に伴い薄くなる負の相関がみられたが，全象限で屈折度数との相関はなかった．これは，以前に筆者らが報告した中心窩下のTotalOS&RPE/BMは加齢による変化がなく，女性のみ屈折度数の近視化に伴い厚みが減少し，遠視化に伴い増加する正の相関がみられた結果6）と異なるものであった．TotalOS&RPE/BMと年齢，屈折度数との関連を検討した報告は少なく，Srinivasanらの加齢に伴いTotalOS&RPE/BMが減少するという本研究と同様の報告2）もあるが，一定の見解は得られなかった．本研究と筆者らの既報との結果が異なる要因としては，対象者における屈折異常の程度差による影響も考えられるため，屈折異常の程度を揃えたうえで，TotalOS&RPE/BMと年齢，屈折度数との関連を詳細（125）（＊：p＜0.05）に検討する必要がある．おわりに今回，筆者らはSD-OCT（RS-3000R）を用いて日本人の正常眼におけるTotalOS&RPE/BMの黄斑部領域での定量を行った．TotalOS&RPE/BMは男性の中心窩のみ年齢との相関があり，耳側，上方，鼻側と比較して下方が薄い傾向にあった．しかし，本研究の問題点としては，対象者に中等度以上の近視眼が含まれていること，黄斑部ラジアルスキャンにおける測定ポイントの少なさ，症例数の少なさがあげられる．そのため，今後は症例数を増加し，対象の屈折異常の程度を限定したうえでのさらなる検討が必要である．そして，視細胞外節病をはじめとする網膜疾患における黄斑部領域のTotalOS&RPE/BMを定量し，臨床的意義や視機能との関連を検討する予定である．あたらしい眼科Vol.32，No.10，20151497文献1）OotoS,HangaiM,TomidokoroAetal：Effectsofage,sex,andaxiallengthonthethree-dimensionalprofileofnormalmacularlayerstructures.InvestOphthalmolVisSci52：8769-8779,20112）SrinivasanVJ,MonsonBK,WojtkowskiMetal：Characterizationofouterretinalmorphologywithhigh-speed,ultrahigh-resolutionopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci49：1571-1579,20083）OokaE,MitamuraY,BabaTetal：Fovealmicrostructureonspectral-domainopticalcoherencetomographicimagesandvisualfunctionaftermacularholesurgery.AmJOphthalmol152：283-290,20114）OtaM,TsujikawaA,MurakamiTetal：Fovealphotoreceptorlayerineyeswithpersistentcystoidmacularedemaassociatedwithbranchretinalveinocclusion.AmJOphthalmol145：273-280,20085）StaurenghiG,SaddaS,ChakravarthyUetal：Proposedlexiconforanatomiclandmarksinnormalposteriorsegmentspectral-domainopticalcoherencetomography：theIN・OCTconsensus.Ophthalmology121：1572-1578,20146）後藤克聡，水川憲一，山下力ほか：スペクトラルドメイン光干渉断層計による正常眼での視細胞内節外節接合部-網膜色素上皮間距離の定量．あたらしい眼科30：1767-1771,20137）後藤克聡，水川憲一，今井俊裕ほか：スペクトラルドメイン光干渉断層計による裂孔原性網膜.離術後の視細胞内節外節接合部-網膜色素上皮距離の経時的変化．あたらしい眼科31：1070-1074,20148）HoganMJ,AlvaradoJA,WeddellJE：RETINA.HISTOLOGYoftheHUMANEYE─anatlasandtextbook.W.B.Sanuderscompany,Philadelphia,19719）CurcioCA,MillicanCL,AllenKAetal：Agingofthehumanphotoreceptormosaic：evidenceforselectivevulnerabilityofrodsincentralretina.InvestOphthalmolVisSci34：3278-3296,1993＊＊＊1498あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015（126）

《原著》あたらしい眼科32（10）：1487.1491，2015c硝子体手術後に残存，再燃した糖尿病黄斑浮腫に対するトリアムシノロンアセトニド（マキュエイドR）硝子体内注射についての検討川原周平＊1江内田寛＊2石橋達朗＊3＊1国立病院機構小倉医療センター眼科＊2佐賀大学医学部附属病院眼科＊3九州大学大学院医学研究院眼科学分野IntravitrealInjectionofMaQaidR,aNewTriamcinoloneAcetonide,forDiabeticMacularEdemaRemainingorRecurringafterVitreousSurgeryShuheiKawahara1）,HiroshiEnaida2）andTatsuroIshibashi3）1）DepartmentofOphthalmology,KokuraMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,SagaUniversityHospital,3）DepartmentofOphthalmology,KyushuUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences目的：硝子体手術後に残存，再燃した糖尿病黄斑浮腫に対し，トリアムシノロンアセトニド（マキュエイドR）を硝子体内注射し，その経時変化を検討した．対象および方法：対象は5名8眼で，1回の投与を1件とし，計15件について検討した．薬剤は眼灌流液に懸濁し27ゲージ針で硝子体内注射した．結果：中心窩平均網膜厚（CRT）が減少したのは13件（86.6％）で，2件は無効であった．CRTが減少しはじめる時期は1週間以内が11件，1週間以上が2件であった．薬剤の硝子体内平均滞留期間は28日（7.56日）で，黄斑浮腫の再燃を11件（84.6％）に認めた．2件（15％）で軽度の眼圧上昇を認めたが，眼内炎の発生はなかった．結論：硝子体手術後の糖尿病黄斑浮腫に対しマキュエイドR硝子体内注射は安全で有効な治療法となるが，高率で再燃するため繰り返し投与する必要がある．Purpose：ToinvestigatetheresultsofMaQaidR（MaQ）,thenewlyreleasedtriamcinoloneacetonide,injectedintothevitreousofeyeswithdiabeticmacularedema（DME）remainingorrecurringaftervitreoussurgery.PatientsandMethods：Eighteyesof5DMEpatientswereadministereda4mgintravitrealinjectionofMaQusinga27-gaugeneedle.Atotalof15injectionswereinvestigatedrespectively.Results：Centralretinalthickness（CRT）decreasedin13injections（86.6％）.CRTstartedtodecreasewithin1weekin11injectionsandwithin2weeksin2injections.VisibletracesofMaQpostintravitrealinjectionlastedforanaverageof28days（range：7-56days）.DMErecurredin11injections（84.6％）.Twoinjections（15％）experiencedmildintraocularpressureelevation,andnopatientsshowednon-infectiousendophthalmitis.Conclusion：IntravitrealinjectionofMaQintoDMEeyespostvitreoussurgerywasfoundtobesafeandeffective.However,repeatinjectionsmightbeneededinDMEeyeswithahighrecurrence.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（10）：1487.1491,2015〕Keywords：トリアムシノロンアセトニド（マキュエイドR），糖尿病黄斑浮腫，硝子体内注射，硝子体手術．triamcinoloneacetonide（MaQaidR）,diabeticmacularedema,intravitrealinjection,vitreoussugery.はじめに糖尿病黄斑浮腫は糖尿病網膜症のなかでも治療抵抗性の病態で，網膜症進行の程度とは無関係に進行することがある．したがって，一見軽度の網膜症でも，黄斑浮腫があるだけで視力の低下をきたしてしまうことがあり，注意が必要である．糖尿病黄斑浮腫の治療は網膜光凝固術にはじまり，さらに技術の進歩とともに硝子体手術もその治療法の一つとなった．そして近年ではそうした侵襲的治療によらない薬物療法，つまりステロイドや血管内皮増殖因子（VEGF）阻害薬を用いた比較的侵襲の少ない治療が注目されるようになって〔別刷請求先〕川原周平：〒812-8582福岡市東区馬出3-1-1九州大学大学院医学研究院眼科学分野Reprintrequests：ShuheiKawahara,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyushuUniversityGraduateSchoolofMedicine,3-1-1Maidahi,Higashi-ku,Fukuoka-shi,Fukuoka812-8582,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（115）1487きている1,2）．しかし，いずれをもってしても，糖尿病黄斑浮腫に対する絶対的治療法とはなりえないのが現状である．これまでは最初の治療として適応外の使用にはなるが比較的侵襲の少ないトリアムシノロンTenon.下注射を行ったり，局所性の黄斑浮腫であれば，原因となる毛細血管瘤の直接光凝固，びまん性であれば格子状光凝固を行ったりしていたが，最近ではVEGF阻害薬硝子体内注が第一選択となりつつある1）．そして，それらの治療に反応しない症例に対し，硝子体手術が選択されることがある3）．また，硝子体の黄斑部への牽引や黄斑上膜の合併が確認される場合には，初めから硝子体手術が選択されることもある．ところが最終的に硝子体手術を行ったとしても，黄斑浮腫が残存したり，しばらくして再燃することが少なからずあるため，そうなるとつぎの治療がなくなることが多い．硝子体手術後のVEGF阻害薬は眼内滞留期間が短いため効果が期待できず，またその分血中濃度上昇も大きくなることが予想されるため全身合併症が危惧される4）．それに対し，トリアムシノロンアセトニドは難溶性ステロイドであり，比較的効果が長期間持続するため有効な治療になりうる．しかし，これまでもっともよく使用されていたトリアムシノロンアセトニドであるケナコルト-AR（ブリストル社）には添加物が含まれているため，それが原因と推測される非感染性眼内炎がたびたび報告された5,6）．そのため投与前に添加物を十分に洗浄，除去して投与を行うのだが，それでも非感染性眼内炎が起こることがあった．したがって，硝子体手術後に再燃した黄斑浮腫に対してトリアムシノロンアセトニドを硝子体内注射することに多くの眼科医は抵抗があり，そのような症例にはもはや打つ手がないという状況であった．そんななか，硝子体内注用のマキュエイドR（わかもと製薬）が承認を得た．このマキュエイドRは添加物を含まないトリアムシノロンアセトニドであるため，無菌性眼内炎のリスクがなく安全に硝子体内注射を行えると考えられた．そこで，筆者らは硝子体手術後に残存もしくは再燃した糖尿病黄斑浮腫に対しマキュエイドRを硝子体内注射し，その経過についての検討を行った．I対象および方法平成24年5月.平成25年3月に糖尿病黄斑浮腫に対し当院で硝子体手術を施行し，術後1カ月以上経っても黄斑浮腫が消失しなかった，もしくは再燃した5名8眼を対象とした．内訳は男性4名，女性1名，平均年齢69.3歳．中心窩平均網膜厚（CRT）の測定はZeiss社のCirrusHD-OCTを用いた．黄斑浮腫再燃の定義として，OCTで治療前のCRTと同等，またはそれ以上になったものを再燃とした．マキュエイドR硝子体内注射前の平均CRTは690.0μmであった．手術はAlcon社のコンステレーションRの25ゲージシス1488あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015テムで行い，有水晶体眼は白内障の同時手術も行った．マキュエイドRの硝子体内注射に際しては，まず，マキュエイドR1バイアルにオペガードMA眼灌流液R（千寿製薬）1mlを注入しトリアムシノロンアセトニド濃度が40mg/mlになるように懸濁した．つぎにイソジンで眼瞼の消毒を行い，希釈したPAヨードで眼表面を洗浄，消毒した．角膜を穿刺し0.1ml程度前房水を除去した後，角膜輪部から3.5mmの部位より27ゲージ針でマキュエイドR懸濁液0.1ml（トリアムシノロンアセトニドとして4mg）を硝子体内に注射した．注射後は綿棒でしばらく穿刺部位を圧迫し眼内液の漏出がないことを確認し，最後に細隙灯顕微鏡と倒像鏡を用いて眼表面，眼内の観察を十分に行った．経過観察は眼圧測定，OCTによるCRT測定，眼底検査を行い，黄斑浮腫が減少しはじめる時期，眼内のマキェイドRが消失する時期，黄斑浮腫が再燃する時期，合併症について検討を行った．また，マキュエイドR硝子体内注射後，黄斑浮腫が再燃した症例に対して薬剤の再投与を複数回行ったものが5眼あり，各投与に関して検討を行ったため1回の投与を1件と数え，計15件に対して検討を行った．実際には1回のみの投与が4眼，2回投与が4眼，3回投与が1眼であった．II結果投与前の平均CRTは690.0μmであったが，マキュエイドRの硝子体内注射後1週間で509.3μm，1カ月で449.1μmと有意に減少した（図1）．投与後2カ月の平均CRTは557.4μmと投与前と比較して減少してはいたが，再燃傾向があり，有意な低下は認められなかった．2眼については単回の投与で著明に黄斑浮腫の改善がみられ，その後再燃することがなかった（図2）．投与を行った15件のうち，実際にCRTが減少したのは13件（86.6％）で，2件は無効であった．投与後6カ月間経過観察ができたのは7件であり，それらの6カ月後の平均CRTは投与前678.6μmから投与後512.1μmと投与前に比べて有意に減少したが，徐々に再燃傾向であった（図3）．CRTが減少しはじめる時期は1週間以内が12件（92％），2週間以内が1件（8％）で，効果のあったすべての症例で2週間以内に効果が認められた．眼内のマキェイドRは，硝子体内注射直後は後極一帯に認めたが，翌日以降の診察では硝子体腔の下方に沈殿しているのが観察された（図4）．この眼内のマキェイドRが肉眼的に消失する時期は，1週間が1件（6.7％），3週間が2件（13.3％），1カ月が10件（66.7％），2カ月が2件（13.3％）であり，平均滞留期間は28日であった．投与回数ごとに検討すると，初回投与後は平均27.5日，2回目投与後は平均28日，3回目投与後は28日であった．黄斑浮腫が再燃するまでの期間は1カ月が1件（10％），2（116）8001,2009008001,000700CRT（μm）＊＊CRT（μm）6005006004004003002002001000投与前1W1M2M0投与前1W1M2M経過期間経過期間図1マキュエイドR投与後のCRT経時変化（2カ月）左：全15件の経時変化．右：平均CRTの経時変化．投与後1週間，1カ月までは有意に減少．＊＊＊＊＊＊＊CRT（μm）図2OCT像左：マキュエイドR投与前．著明な黄斑浮腫を認める．右：投与後1週間で黄斑浮腫は消失．9001,000800900700800700600500600CRT（μm）500400400300300200200100100投与前1W01M2M3M4M5M6M0投与前1W1M2M3M4M5M6M経過期間経過期間図3マキュエイドR投与後のCRT経時変化（6カ月）左：6カ月経過観察できた7件のCRT経時変化．右：平均CRTの経時変化．6カ月間にわたり有意な低下がみられた．カ月が4件（36％），3カ月が3件（27％），4カ月が3件（27％）であった．さらに，投与回数ごとに再燃までの期間を検討すると，初回投与後は平均2.25カ月，2回目投与後は平均3.0カ月，3回目投与後は2カ月であった．また，眼内のマキェイドRが消失する前に黄斑浮腫が再燃したものはなかった．合併症として眼圧上昇を認めたものが2件（15％）あり，（117）1件は2回投与眼で2回目の投与後に，2件目は3回投与眼の2回目投与後に生じた．同症例の3回目投与後には眼圧上昇は認めなかった．いずれの眼圧も25mmHg以下であり，ラタノプロスト点眼薬で眼圧は20mmHg以下にコントロールが可能であった．また，眼圧上昇発現時期はともにマキュエイドR硝子体内注射後2カ月半であった．いずれも1カ月以内に正常眼圧に低下し緑内障点眼は不要となった．さらあたらしい眼科Vol.32，No.10，20151489図4眼底写真左：マキュエイドR投与直後．右：投与翌日．下方に沈殿している．に，マキュエイドR硝子体内注射直後に硝子体出血を認めたものが1件（7％）あったが，出血の程度は視力に影響するほどのものではなかった．この出血は翌日には消失していた．経過中，感染性眼内炎および非感染性眼内炎は認めなかった．最終経過観察期間は異なるが，8眼中6眼で最終的に黄斑浮腫が改善している．III考按糖尿病黄斑浮腫に対するトリアムシノロンアセトニドの硝子体内注射は，非感染性眼内炎，眼圧上昇，白内障などの副作用のために敬遠される傾向にあった．そのため近年は副作用が比較的少ないVEGF阻害薬が薬物療法の中心となっているが，その一方でさまざまなスタディにおいてトリアムシノロンアセトニドの有効性が証明されている7.9）．糖尿病黄斑浮腫を対象としたマキュエイドR硝子体内注の第II/III相試験では，有硝子体眼において有意に最高矯正視力とCRTの改善が認められている8）．本研究ではマキュエイドRを有硝子体眼ではなく無硝子体眼に投与し，糖尿病黄斑浮腫に対する治療効果および経過について検討した．マキュエイドR硝子体注後，多くの症例で黄斑浮腫の改善がみられ，しかもそのほとんどで効果の発現が投与後1週間と早かった．黄斑浮腫改善効果は1カ月目まで続いたが，効果は短期的であり，2.4カ月の間にほとんどが徐々に再燃した．なかには初回投与時には効果がなかったものの2回目の投与では浮腫の改善がみられた症例や，逆に初回は効果があったものの2回目には効果を認めなかった症例もあり，その違いが何によるものかは不明であった．また，すべての症例において初回投与後と2回目投与後で眼内の薬剤滞留期間にはほとんど差がなかったにもかかわらず，2回目の投与後のほうがわずかだが効果が長く持続した．投与回数を重ねるごとに効果の持続期間が長くなっていくのかは今回の検討ではわからないので，今後検討していく必要がある．他のトリアムシノロンアセトニド4mgの有硝子体眼での眼内滞留期間は93±28日（半減期18.7日）と報告されている10）が，マキュエイドRでは52.9％の症例で84日後にも眼内にマキュエイドRの粒子が観察され，大多数が56.168日で消失する8）．無硝子体眼においては同様に他のトリアムシノロンアセトニド4mgの半減期は3.2日であり，それから計算すると眼内滞留期間は約16日と考えられるが，本研究でマキュエイドRの平均眼内滞留期間は28日と長かった．その差が何によるものかは今回は具体的に検討していないが，粒子形状の違いがその差を生み出している可能性がある（図5）．ケナコルトRは表面が平滑な部分が多いのに対しマキュエイドRは表面がかなり凸凹している．実際にケナコルトRに比べてマキュエイドRは粒子径が大きいため，溶解に時間がかかり眼内滞留時間が長くなっているのかもしれない．2011年に日本網膜硝子体学会主導で行われた調査では，ケナコルトRを硝子体内注射した後の非感染性眼内炎の発症率は1.6％であり，海外での報告（0.2.1.6％）と大差がなかった5）．実際には感染性眼内炎と非感染性眼内炎の鑑別が困難なこともあり，一度眼内炎を経験してしまうとそれ以降の投与は躊躇してしまうことが多い．しかし，非感染性眼内炎の原因となりうる添加物を含まないマキュエイドRであれば発症のリスクは低いと考えられる．マキュエイドR硝子体内注の第II/III相試験では有硝子体眼に投与されたが，感染性眼内炎または非感染性眼内炎の発症はなかった8）．本研究でも対象数が少ないが眼内炎を起こした症例はなく，マキュエイドR硝子体内注では眼内炎の発生頻度が非常に少ないことが予想される．トリアムシノロンアセトニド硝子体内注の副作用として白1490あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015（118）図5電子顕微鏡像左：ケナコルトR．Bar：2μm．右：マキュエイドR．Bar：5μm．マキュエイドRのほうが粒子が大きい．内障の進行があるが，マキュエイドR硝子体内注後の白内障進行率は35.5％であると報告されている8）．今回検討した症例のように眼内レンズ挿入眼であれば白内障進行の心配が不要である．したがって，眼内レンズ挿入眼であれば有硝子体眼の症例でも積極的に投与を検討してよいと思われる．もう一つのトリアムシノロンアセトニド硝子体内注の副作用として眼圧上昇が重要である．有硝子体眼におけるマキュエイドR硝子体内注では29.4％に24mmHg以上の眼圧上昇を認めたが外科的手術に至った症例はなく，いずれも点眼で眼圧のコントロールは可能であったと報告されている8）．本研究では眼圧上昇を認めた症例は15％と少なく，比較的軽度の眼圧上昇であり眼圧コントロールも容易であった．これは無硝子体眼のほうが有硝子体眼に比べ薬剤の滞留時間が短いためと考えられる．また，初回投与後と3回目投与後には眼圧上昇を認めず，2回目投与後のみ眼圧上昇を認めた症例があった．投与を繰り返すたびに眼圧上昇のリスクが増していくわけではないことを示唆するのかもしれないが，今回は1件だけなので今後投与症例を重ねて観察していく必要がある．その他，眼圧上昇以外でも繰り返し投与することによって副作用発現が高くなるものはなかった．糖尿病黄斑浮腫に対するVEGF阻害薬硝子体内注は初年度年間約8.9回の繰り返し投与が必要になる7）．マキュエイドRも効果は一時的であるが同様に繰り返しの投与を行うことで効果を持続させることが可能であると考えられ，そういう意味ではVEGF阻害薬と同様の使い方ができるかもしれない．さらに，再燃までの期間を考慮すると，マキュエイドRの場合は年間投与回数をVEGF阻害薬のそれ以下に抑えることができると考えられる．繰り返し投与した場合，副作用の発現頻度は増加する可能性があるが，今回は短期間に4回以上繰り返し投与を続けた症例はなかったため，さらに今後検討していく必要がある．今回，硝子体手術後の糖尿病黄斑浮腫に対しマキュエイドR硝子体内注を行ったが，大きな副作用はなく比較的安全（119）でかつ効果的な治療であることがわかった．これまでは硝子体手術後に残存した黄斑浮腫には安全かつ有効な治療法がなかったが，マキュエイドR硝子体内注は新たな治療の選択肢になるといえる．文献1）野崎実穂：糖尿病網膜症・黄斑浮腫の薬物治療（抗VEGF薬の効果）．あたらしい眼科32：349-356,20152）後藤早紀子：糖尿病網膜症・黄斑浮腫の薬物治療（ステロイド眼局所，全身治療）．あたらしい眼科32：357-360,20153）森實祐基：びまん性糖尿病黄斑浮腫に対する硝子体手術の現状．あたらしい眼科32：361-367,20154）MoisseievE,WaisbourdM,Ben-ArtsiEetal：Pharmacokineticsofbevacizumabaftertopicalandintravitrealadministrationinhumaneyes.GraefesArchClinExpOphthalmol252：331-337,20145）坂本泰二，石橋達朗，小椋佑一郎ほか：トリアムシノロンによる無菌性眼内炎調査．日眼会誌115：523-528,20116）MoshfeghiDM,KaiserPK,BakriSJetal：Presumedsterileendophthalmitisfollowingintravitrealtriamcinoloneacetonideinjection.OphthalmicSurgLasersImaging36：24-29,20057）DiabeticRetinopathyClinicalResearchNetwork（DRCR.net）：Randomizedtrialevaluatingranibizumabpluspromptordeferredlaserortriamcinolonepluspromptlaserfordiabeticmacularedema.Ophthalmology117：1064-1077,20108）小椋祐一郎，坂本泰二，吉村長久ほか：糖尿病黄斑浮腫を対象としたWP-0508（マキュエイドR硝子体内注用）の第II/III相試験．あたらしい眼科31：1876-1884,20149）杉本昌彦，松原央，古田基靖ほか：糖尿病黄斑浮腫に対するトリアムシノロンアセトニド製剤（マキュエイドR）の硝子体内注射の効果．あたらしい眼科30：703-706,201310）BeerPM,BakriSJ,SingerDMetal：Intraocularconcentrationandpharmacokineticsoftriamcinoloneacetonideafterasingleintravitrealinjection.Ophthalmology110：681-686,2003あたらしい眼科Vol.32，No.10，20151491

《原著》あたらしい眼科32（10）：1483.1486，2015c屈折型多焦点眼内レンズ挿入後の加齢性縮瞳に対するレーザー瞳孔形成術藤本可芳子本田恭子和田有子入江智美高橋愛森山貴司フジモト眼科LaserIridoplastyforAge-relatedPupilConstrictionafterRefractiveMultifocalIntraocularLensImplantationKahokoFujimoto,KyokoHonda,YukoRWada,TomomiIrie,AiTakahashiandTakashiMoriyamaFujimotoEyeClinic目的：屈折型多焦点眼内レンズ（IOL）挿入後，加齢性縮瞳により術後裸眼近方視力が低下した症例にレーザー瞳孔形成術を行い，その有効性を検討した．対象および方法：対象は，屈折型多焦点IOL（SA40NおよびNXG1，AMO）挿入術後，裸眼近方視力が低下した10例13眼（平均年齢：59.8±7.0歳，術後経過月数：59.8±7.0カ月）．鼻側，鼻下側，下側の虹彩縁にアルゴンレーザーとND：YAGレーザーで約0.5.1.5mmの切開拡大を行った．遠視下と近視下の瞳孔径変化は，開放型オートレフラクトメータを用いて測定した．結果：遠視下と近視下の平均瞳孔径はいずれも有意に拡大した（p＜0.01）．裸眼遠方視力は変化がなかったが，裸眼近方視力は0.29から0.53に有意に改善した（p＜0.035）．結論：屈折型多焦点IOL挿入後の加齢性縮瞳による視裸近方眼視力低下症例に対し，レーザー瞳孔形成術は有効と考えられた．Ineyesthathadreceivedzonal-progressiverefractivemultifocalintraocularlenses（MF-IOLs）,theefficacyoflaseriridoplastyindecreasinguncorrectednearvisualacuity（UNVA）duetoage-relatedpupilconstrictionwasinvestigated.MF-IOLs（SA40NandNXG1,AMO）wereimplantedin13eyesof11patients；laseriridoplastyusingargonandYAGlaserswassubsequentlyperformed.Pupildiametersfornearanddistancevisionsweremeasuredbinocularlyusinganopen-fieldautorefractor.Meanpostoperativepupildiameterexpandedforbothdistanceandnearvisions（p＜0.01）,resultinginsignificantimprovementinUNVA（p＜0.035）.LaseriridoplastyeffectivelyrestoreddecreasesinUNVAduetoage-relatedpupilconstriction.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（10）：1483.1486,2015〕Keywords：屈折型多焦点眼内レンズ，瞳孔径，加齢性縮瞳，輻湊．refractivemultifocalintraocularlens,pupildiameter,age-relatedconstriction,convergence.はじめに屈折型多焦点眼内レンズ（multifocalintraocularlens：MF-IOL）SA40NおよびNXG1（AbbotMedicalOptics）は，同心円状に屈折の異なるゾーンを有し，遠方視と近方視が得られる1,2）．2.1mm径以下の中心部は遠方視ゾーン，その周りの3.4mmあるいは3.45mm径までのゾーンは近方視ゾーンである（図1）ため，近見視下瞳孔径はおよそ3.0mm以上必要である3,4）．MF-IOL挿入時は近方視下の瞳孔径が十分であっても，加齢により縮瞳するため5），挿入眼の近方視力が低下することがある6）．瞳孔径は散瞳点眼によって拡大可能であるが，瞳孔径のコントロールはむずかしく，羞明や遠方視力低下という欠点がある．手術による瞳孔拡大術はあるが，その効果は検討されていない．本研究は，屈折型MFIOL挿入後に縮瞳により近方視力が低下した症例に，レーザー瞳孔形成術を行い，その効果を後ろ向きに検討した．I対象および方法対象は，屈折型MF-IOL挿入後，縮瞳により近方視力の〔別刷請求先〕藤本可芳子：〒530-0041大阪市北区天神橋6-6-4フジモト眼科Reprintrequests：KahokoFujimoto,M.D.,FujimotoEyeClinic,6-6-4Tenjinbashi,Kita-ku,Osaka530-0041,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（111）1483低下したため，2010年6月.2013年9月にフジモト眼科でレーザー瞳孔形成術を行った11例13眼（男性5名，女性6名）である．MF-IOL挿入前に暗所瞳孔径をColvard瞳孔計（Oasis,Glendora,CA）で測定し，4.0mm以上あることを確認した．全例，約5.6mm径の前.切開後に，MF-IOLSA40NおよびNXG1を.内に挿入した．術後合併症はなかった．術後経過観察時に近方視力が低下した症例に対し，開放型オートレフラクトメータWAM-5500（GrandSeiko）を用いて，両眼での遠方視下および近方（40cm）視下における瞳孔径を測定した7）．Nd：YAGレーザーによる後.切開術後や，近方視下の瞳孔径が2.8mm未満により縮瞳による視力低下と判断された症例に対し，レーザー瞳孔形成術を行った．点眼麻酔後，コンタクトレンズ装用し，アルゴンレーザーとNd：YAGレーザーを用いて，瞳孔縁に切開を行った8）．瞳孔中心は，近方視下では輻湊と縮瞳により鼻側に偏位する9,10）．瞳孔が鼻側に偏位しても，瞳孔径内にMF-IOLの近方視ゾーンが十分入っていないと，近方視力は得られない．よって，鼻側，鼻下側，下側の虹彩縁にレーザーによる切開を行った．まず，アルゴンレーザー（Ultima2000，Coher図1屈折型多焦点眼内レンズの屈折ゾーン（NXG1）ent）をスポット径500μm，照射時間0.2秒，エネルギー200mJで，3カ所にスポット照射を同位置に2回行った．その後，アルコンレーザーを照射した部位に，瞳孔縁から虹彩周辺に向けて0.6.2.5mJのNd：YAGレーザー（Selecta，Lumenis）を照射した．照射時は，瞳孔径が3.5mmぐらいとなり，瞳孔内にMF-IOLの近方視ゾーンが十分露見するまで慎重に切開した（図2）．3カ所の切開がお互いに接近すると瞳孔領が過分に拡大する危険性があるため，両レーザーの照射において照射位置には十分注意した．術後1週間，ステロイド（0.1％フルオロメトロン）点眼を行った．視力と瞳孔径を，瞳孔形成術前，術後1週，1カ月に検査した．遠方裸眼視力（uncorrecteddistantvisualacuity：UDVA）と矯正視力（correcteddistantvisualacuity：CDVA）は5m視力計，近方裸眼視力（uncorrectednearvisualacuity：UNVA）と矯正視力（correctednearvisualacuity：CNVA）は40cm視力表を用いて検査した．遠方視下と近方視下の瞳孔径は，同様に，開放型オートレフラクトメータで測定した．瞳孔形成術の前後の裸眼視力と瞳孔径の変化は，KruskalWallis検定とSteel-Dwass多重比較で解析した．また，術前から術後1カ月までの遠方視下と近方視下の瞳孔径の変化と，UNVAとUDVAのlogMAR視力の差との相関も調べた．結果は，平均±標準偏差で表記し，p＜0.05を統計的に有意差ありとした．II結果対象の11例13眼の平均年齢は59.8±6.7歳（範囲：48.70歳），MF-IOL挿入後から瞳孔形成術までの期間は55.0±27.7カ月（範囲：22.105カ月）であった．瞳孔形成術前の瞳孔径は，遠方視下で3.3±0.4mm，近方視下で2.6±0.3mmであった．対象の背景を表1に示す．術前後の遠近視力の変化を図3に示す．UNVAは，MFIOL挿入後3カ月と比較して，術前で低下していた（p＝図2屈折型多焦点眼内レンズ挿入眼のレーザー瞳孔形成術左：形成術前．右：形成術により拡大した瞳孔．1484あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015（112）表1多焦点眼内レンズ挿入後から瞳孔形成術前における対象の5.0＊背景4.5眼数/症例数13/10年齢（歳），範囲59.8±7.0，48.70男性/女性5眼/6眼多焦点眼内レンズ挿入後3カ月挿入眼内レンズモデルSA40N6眼4.0術後1週間術後1カ月＊＊＊瞳孔径（mm）3.53.0モデルNGX17眼2.5視力，logMAR裸眼遠方.0.04±0.11矯正遠方.0.12±0.052.0瞳孔形成術前裸眼近方0.39±0.18図4レーザー瞳孔形成術の術前後の瞳孔径矯正近方0.01±0.04遠方視下（黒）と近方視下（白）の瞳孔径は，術後に有意にレーザー瞳孔形成術前増加した（＊：p＜0.01，p＜0.0005，Steel-Dwass多重比経過月数50.8±28.6，24.96較）．視力，logMAR裸眼遠方.0.04±0.10矯正遠方.0.08±0.07近方裸眼視力logMARの変化0.0－0.2－0.4－0.6－0.8裸眼近方0.53±0.17矯正近方0.00±0.00瞳孔径（mm）遠方視下近方視下3.3±0.42.6±0.3Nd：YAGレーザー後.切開術眼数術後期間（月）1240.9±22.4，12.86（平均±標準偏差）＊00.511.522.5－0.4－0.20.00.20.40.60.8視力，logMAR＊近方視下瞳孔径の増加（mm）図5瞳孔径の変化と，近方裸眼視力の差との関係レーザー瞳孔形成術の術前から術後1カ月のlogMAR視力差は，近方視下の瞳孔径の拡大と有意に相関した（実線，p＝0.029）．瞳孔径の変化を図4に示す．術後1カ月の瞳孔径は，遠方視下で4.2±0.3mm（3.8.4.7mm），近方視下で3.8±0.3mm術後1週間術後1カ月（3.4.4.4mm）であった．瞳孔形成術により，遠方視下，おp＝0.16挿入後3カ月瞳孔形成術前図3多焦点眼内レンズ挿入後3カ月，レーザー瞳孔形成術の術前，術後1週，1カ月までのlogMAR視力の変化裸眼近方視力（■）は，瞳孔形成術前に低下したが，形成術後に有意に改善した（＊：p＜0.035,Steel-Dwass多重比較）．一方，裸眼遠方視力（○），矯正遠方視力（●），矯正近方視力（□）は変化しなかった．0.16）が，瞳孔形成術により全例で改善した（p＜0.035）．術後1カ月のUNVAはMF-IOL挿入後と同等であった（p＝0.59）．一方，他の視力では術前後に変化はなかった．1例1眼は，術後UDVAは変化せずUNVAは改善したが，術後1週よりグレア，ハローを術前より強く訴えた．本症例の術前の瞳孔径は，遠方視下3.5mm，近方視下2.5mm，術後1週の瞳孔径は，遠方視下4.9mm，近方視下4.3mmで，術後の過大な瞳孔径によるものと考えられた．（113）よび近方視下の瞳孔径はともに有意に増加した（p＜0.01，p＜0.0005）．瞳孔径の増加と裸眼視力の向上の関係を調べた．UNVAのlogMAR視力変化は，近方視下の瞳孔径の拡大に伴って有意に向上し（図5，p＝0.029），相関係数では.0.63であった．一方，UDVAでは遠方視下の瞳孔径と相関はみられなかった（p＝0.46）．III考按屈折型MF-IOL挿入後の加齢性の縮瞳は，近方視力の低下をもたらす．アルコンレーザーとNd：YAGレーザーによる瞳孔形成術は，近方視下の瞳孔径を拡大し，UNVAを回復した．十分な瞳孔径は，屈折型MF-IOLの患者の選択には必須である6,11）．屈折型MF-IOL挿入時の瞳孔径は十分大きくても，加齢による縮瞳により近方視の低下が問題となあたらしい眼科Vol.32，No.10，20151485る5）．瞳孔形成術などの外科的な治療は，視機能の改善に有効であると考えられているが，本検討により，その効果が確認された．瞳孔径が減少する要因としては，白内障手術による影響と加齢が考えられる．水晶体を手術的に除去すると，虹彩の形態は変化し，瞳孔径は小さくなる12）．瞳孔径の加齢変化はNakamuraらによって報告されており，60歳以上における近方視下の瞳孔径は明所で1.95.2.00mm，暗所で2.18.2.35mm程度と小さくなる5）．よって，屈折型MF-IOLの挿入眼は，瞳孔径の縮小によるUNVAの低下リスクを避けるために，瞳孔形成術などの対応が必要となる．本検討では，レーザー瞳孔形成術後1カ月で，遠方および近方視下での瞳孔径はそれぞれ0.5mm，1.2mm拡大し，UNVAが改善した．一方，CNVAは瞳孔径が増加しても変化はなかった．術前CNVAの矯正度数は2.40±0.71Dと，多焦点IOLの遠方屈折値に対して矯正したためと考えられた．Schaeffelらは，正常眼では瞳孔径1mmの縮瞳が1Dに対応することを示している13）．さらに，Bharadwajらは，輻湊により，両眼による近方視力は単眼視より増加すると報告している9）．本検討は，遠方と近方の瞳孔径差は0.3.0.7mmである．これはSchaeffelらの報告より小さいが，対象が高齢であったためと考えられた．レーザーによる瞳孔形成術を行うと，経時的に凝固部位は萎縮するため，瞳孔の拡大が懸念される．レーザー虹彩形成術は，各切開が互いに接近しないように行っているため，凝固部位の萎縮の影響は小さいと考えられる．さらに，加齢により瞳孔径は縮小する5）．本検討では，術後長期の瞳孔径変化は評価していないが，自験例では術後3年以上の症例において，瞳孔径は縮小傾向を示していた．切開位置が接近した症例では，萎縮性の瞳孔拡張もみられており，切開の位置には十分注意が必要である．本検討では，13眼のみと症例数は限られたていた．2004年より600眼以上の屈折型MF-IOLを挿入したが，加齢性の縮瞳によりUNVAが低下する割合は，現時点では多くない．しかし，今後，患者の加齢により症例数は増えると考えられる．屈折型MF-IOL挿入後の縮瞳によるUNVA低下に対し，近方視下の瞳孔径を拡大することは有効であると考えられていたが，臨床的な報告はなかった．今回，13眼の術後早期成績の検討により，レーザー瞳孔形成術は裸眼近方視力の回復に有効と考えられた．文献1）SteinertRF,AkerBL,TrentacostDJetal：AprospectivecomparativestudyoftheAMOarrayzonal-progressivemultifocalsiliconeintraocularlensandamonofocalintraocularlens.Ophthalmology106：1243-1255,19992）HunkelerJD,CoffmanTM,PaughJetal：CharacterizationofvisualphenomenawiththeArraymultifocalintraocularlens.JCataractRefractSurg28：1195-1204,20023）KawamoritaT,UozatoH：Modulationtransferfunctionandpupilsizeinmultifocalandmonofocalintraocularlensesinvitro.JCataractRefractSurg31：2379-2385,20054）FujimotoK,HondaK,WadaYRetal：Four-yearexperiencewithasiliconerefractivemultifocalintraocularlens.JCataractRefractSurg36：1330-1335,20105）NakamuraH,Bissen-MiyajimaH,OkiSetal：PupilsizesindifferentJapaneseagegroupsandtheimplicationforintraocularlenschoice.JCataractRefractSurg35：134138,20096）HayashiK,HayashiH,NakaoFetal：Correlationbetweenpupillarysizeandintraocularlensdecentrationandvisualacuityofazonal-progressivemultifocallensandamonofocallens.Ophthalmology.108：2011-2017,20017）Win-HallDM,HouserJ,GlasserA：StaticanddynamicaccommodationmeasuredusingtheWAM-5500Autorefractor.OptomVisSci87：873-882,20108）HoT,FanR：Sequentialargon-YAGlaseriridotomiesindarkirides.BrJOphthalmol76：329-331,19929）BharadwajSR,WangJ,CandyTR：Pupilresponsestonearvisualdemandduringhumanvisualdevelopment.JVis11：1-14,201110）YangY,ThompsonK,BurnsSA：Pupillocationundermesopic,photopic,andpharmacologicallydilatedconditions.InvestOphthalmolVisSci43：2508-2512,200211）SalatiC,SalvetatML,ZeppieriMetal：PupilsizeinfluenceontheintraocularperformanceofthemultifocalAMO-Arrayintraocularlensinelderlypatients.EurJOphthalmol17：571-578,200712）HayashiK,HayashiH：Pupilsizebeforeandafterphacoemulsificationinnondiabeticanddiabeticpatients.JCataractRefractSurg30：2543-2550,200413）SchaeffelF,WilhelmH,ZrennerE：Inter-individualvariabilityinthedynamicsofnaturalaccommodationinhumans：relationtoageandrefractiveerrors.JPhysiol461：301-320,1993＊＊＊1486あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015（114）

《原著》あたらしい眼科32（10）：1477.1481，2015cEX-PRESSR併用と非併用濾過手術の術後成績輪島良太郎＊1新田耕治＊1杉山和久＊2立花学＊1山田美樹＊1棚橋俊郎＊1＊1福井県済生会病院＊2金沢大学医薬保健研究域視覚科学（眼科学）PostoperativeOutcomesofFiltrationSurgerywithandwithoutUseofEX-PRESSRFiltrationDeviceRyotaroWajima1）,KojiNitta1）,KazuhisaSugiyama2）,GakuTachibana1）,MikiYamada1）andToshiroTanahashi1）1）DepartmentofOphthalmology,Fukui-kenSaiseikaiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicalScience目的：EX-PRESSR使用の有無で分けた緑内障濾過手術の術後成績を比較検討する．対象および方法：2012年1月.2014年6月に福井県済生会病院で同一術者が施行した緑内障濾過手術，連続88例110眼を対象とした．EXPRESSR併用濾過手術群（エクスプレス群）と非併用線維柱帯切除術群（レクトミー群）に分けて術前術後の眼圧および術後合併症などについて検討した．結果：術後2週間.術後6カ月までの眼圧に有意差はなかったが，術後1.3日間の平均眼圧はエクスプレス群が有意に低値であった．結論：EX-PRESSRを使用した緑内障濾過手術は，術後極早期から目標眼圧に到達することが多く，合併症の頻度は同等だと考えられる．今後さらに長期の眼圧評価や合併症の検討が必要である．Objective：TocomparethesurgicaloutcomesoffiltrationsurgerywithorwithoutuseofEX-PRESSRfiltrationdevice.SubjectsandMethods：Eighty-eightsubjects（110eyes）whounderwentfiltrationsurgerybythesamesurgeonfromJanuary2012toJune2014weredividedintotwogroups：thosewhounderwentfiltrationsurgerywithuseofEX-PRESSR（Expressgroup）andthosewhounderwenttrabeculectomywithoutuseofEXPRESSR（trabeculectomygroup）.Weinvestigatedpreoperativeandpostoperativeintraocularpressureandpostoperativecomplications.Results：Therewasnosignificantdifferenceinintraocularpressurefrom2weeksuntil6monthspostoperatively,butmeanintraocularpressurewassignificantlylowerintheExpressgroupfromdays1-3postoperatively.Conclusion：MoresubjectsachievedthetargetintraocularpressureataveryearlypostoperativestageintheExpressgroup,butthefrequencyofcomplicationswasthesame.Furtherlong-termassessmentofintraocularpressureandinvestigationofpostoperativecomplicationsisrequired.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（10）：1477.1481,2015〕Keywords：エクスプレスR，濾過手術，合併症．EX-PRESSR,filtrationsurgery,complicationsはじめに視神経乳頭の脆弱性は個々人によって異なり，緑内障治療の目標は，負荷がかからないレベルまで眼圧を下げることにある．緑内障手術は，点眼治療もしくはレーザー治療によっても目標とする眼圧に到達しない患者に行う観血的な処置であり，緑内障手術のゴールドスタンダードは，代謝拮抗薬マイトマイシンCを併用した線維柱帯切除術である．しかし，創傷の治癒機転を阻害し，眼球に瘻孔を作製するため合併症の多い手術である．EX-PRESSRは濾過手術において使用するインプラントの一つで，強膜弁下に穿刺留置することで，前房と眼外の間に房水流出路を作製し，眼圧の下降を可能とするデバイスである1）．理論上，房水流出量を一定にコントロールすることができるので，通常のマイトマイシンCを使用した線維柱帯切除術に比べ，術中の前房虚脱が生じにくく，虹彩切除を回避できるので前房出血のリスクを減らすことができる．また，デバイスを用いることで再現性の高い手術になる．一方，術後の管理の必要性は線維柱帯切除術と変わらず，眼内に異物を埋め込むため，新たな合併症やリスクがある．EXPRESSRはステンレスのため磁力の影響を受ける．3テスラ〔別刷請求先〕輪島良太郎：〒918-8503福井市和田中町舟橋7-1福井県済生会病院Reprintrequests：RyotaroWajima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,Fukui-kenSaiseikaiHospital,Funabashi7-1,Wadanakamachi,Fukui-shi918-8503,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（105）1477までの磁場強度のMRIではデバイスの偏位が生じないとされているが，術直後2週間以内のMRIの撮像は偏位の危険性があるため推奨されていない2,3）．わが国では2012年4月より保険適用となり，線維柱帯切除術にかわる手術方法になるか期待されている．今回，福井県済生会病院（以下，当院）におけるEX-PRESSR併用濾過手術の術後6カ月までの術後成績と術後合併症について検討した．また，同時期に当院で行われた非併用線維柱帯切除術との比較検討を行った．I対象および方法2012年1月.2014年6月に当院で同一術者が施行した緑内障手術，EX-PRESSR併用と非併用の連続症例を後ろ向きに検討した．当院では2012年7月からEX-PRESSR使用を開始し，閉塞隅角緑内障，血管新生緑内障の閉塞隅角期，活動性のあるぶどう膜炎による緑内障などの禁忌症例以外には，EXPRESSR併用濾過手術を行うことが多いので，2012年7月以降の線維柱帯切除術の施行数は少なく，2012年以降は当院で行う緑内障手術の大部分はEX-PRESSR併用濾過手術であった．EX-PRESSR併用濾過手術は2％キシロカイン5mlでTenon.下麻酔後，7-0バイクリルで角膜に制御糸を掛け，結膜輪部切開からTenon.の.離を行い，3.5×3.5mmの強膜弁を作製し，0.04％マイトマイシンCを90秒間塗布し，100mlの灌流液で洗浄する．強膜弁は単層で強膜の1/2層程度の厚さにする．その後，25Gポートナイフで強膜弁下のグレーゾーンから前房にプレ穿刺を行い，EX-PRESSRを強膜弁下に固定する．その後，強膜弁を10-0ナイロン糸で房水流出量をコントロールしながら結紮する．まず強膜弁の両角を縫合し，つぎにデバイス側方の強膜弁を輪部と平行になるよう1針ずつかける．それでも過剰濾過であれば，適宜縫合を追加し濾過量を調節する．円蓋部へ後退したTenon.を前転し，Tenon.を結膜の裏打ちとして2重にして10-0ナイロン糸で角膜輪部を2カ所縫合し，さらに前転したTenon.と結膜2層で角膜輪部に水平縫合を加え，角膜輪部でTenon.-結膜を圧着させ濾過胞ができるように閉創する．非併用線維柱帯切除術もEX-PRESSR併用濾過手術と同様に結膜の輪部を切開し，強膜弁を作製し，0.04％マイトマイシンCを90秒間塗布し，100mlの灌流液で洗浄する．つぎにKellyパンチで線維柱帯切除，虹彩剪刀で虹彩切除を行い，房水の流出量を調節しながら10-0ナイロン糸で強膜弁を結紮する．その後はEX-PRESSR併用濾過手術と同様に10-0ナイロン糸でTenon.と結膜2層で濾過胞ができるように輪部結膜を閉創する．1478あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015また，EX-PRESSR併用濾過手術と非併用線維柱帯切除術ともに，白内障との同時手術を行うときは，濾過胞を作製する位置を手術の最初に幅6mmでマーキングしておき，後はマーキングした部分にかからないように耳側角膜1面切開を作製し，超音波水晶体乳化吸引術を行って，創口を閉創後，それぞれの緑内障手術を進める．中心静脈閉塞症に続発した血管新生緑内障の1例では硝子体出血を繰り返していたため，25Gカニューラシステムによる硝子体手術により，硝子体出血を除去した後にEX-PRESSR併用濾過手術を行った．EX-PRESSR併用濾過手術群（エクスプレス群）と非併用線維柱帯切除術群（レクトミー群）の2群に分けて術前眼圧，術後1.3日目までの平均眼圧，術後4.7日目までの平均眼圧，術後2週間後の眼圧，術後1.6カ月後の眼圧，また術後6カ月間の合併症の頻度，術後処置の頻度を検討した．浅前房は前房が角膜中央の角膜厚の3倍以下と定義した．また，術前緑内障点眼数（眼圧下降薬を1剤，炭酸脱水酵素阻害薬内服を1剤，配合剤を2剤とカウント），強膜弁の縫合数，レーザー強膜弁縫合切糸（lasersuturelysis：LSL）施行本数，白内障もしくは硝子体手術との同時手術の有無も比較検討した．また，血管新生緑内障の術後前房出血についても2群間で比較検討した．眼圧値については，緑内障点眼薬の有無にかかわらず，術後2週間.6カ月の眼圧が2回連続で5mmHg≦眼圧値≦18mmHgをはずれた場合あるいは観血的濾過胞再建術（blebneedlingを除く）もしくは線維柱帯切除術の再手術が行われた場合をendpointと定義して，死亡した症例を除外した値を採用した．また，Kaplan-Meier生命表解析を用いて両群の眼圧生存率を比較した．眼圧値は眼球マッサージ，LSL，blebneedlingを行った場合は処置前の値を採用した．統計学的な処理については，2群間の比較にはunpairedt-testを用いた．また，眼圧推移に関する検討にはpairedt-testを使用した．眼数の比較検討にはc2検定を使用した．II結果2012年1月.2014年6月に行ったすべての緑内障手術連続88例110眼の内訳は，EX-PRESSR併用濾過手術が75眼，線維柱帯切除術が35眼であった．平均年齢は69.6±13.0歳，男性68例，女性20例，水晶体の状態は有水晶体眼が59眼，眼内レンズ挿入眼が29眼，無水晶体眼が9眼．緑内障病型の内訳は，広義原発開放隅角緑内障56眼，落屑緑内障28眼，血管新生緑内障17眼，ステロイド緑内障3眼，その他の緑内障6眼であった．エクスプレス群，レクトミー群の年齢，眼軸長，屈折度，術前眼圧，患者病型，水晶体の状態，術前点眼数，緑内障手術の既往に両群間で有意差はみられなかった（表1）．エクス（106）表1患者背景表2強膜弁の縫合数，LSL施行本数エクスプレス群レクトミー群エクスプレス群レクトミー群n＝75n＝35p値n＝75n＝35p値70.1±12.3年齢（歳）（30.92）24.2±1.79眼軸長（mm）（22.0.27.6）.1.71±3.19屈折（D）（.11.7.5）29.0±11.1術前眼圧（mmHg）（9.48）66.2±12.9強膜弁の縫合数（本）4.68±1.034.94±0.940.185（41.82）0.133平均±SD（4.9）（3.7）24.3±1.62LSL施行本数（本）1.73±1.692.17±1.380.183（21.8.27.1）0.941.2.35±.3.22平均±SD（0.5）（0.5）（.13.2.75）0.357LSL：lasersuturelysis26.7±7.7（12.47）0.30130病型広義の原発開放隅角362025エクスプレス群n＝75レクトミー群n＝35緑内障眼圧（mmHg）落屑緑内障199血管新生緑内障125ステロイド緑内障21その他の緑内障600.171水晶体の状態有水晶体眼39242015105眼内レンズ挿入眼3180.179無水晶体眼533.64±1.063.63±0.94術前点眼数（本）（1.5）（1.5）0.957緑内障手術の既往（件）910.114同時手術（件）IOL同時341PPV同時10＜0.05術後経過観察期間※p＜0.05有意差あり図12群間の眼圧推移屈折値は等価球面屈折度を使用．その他の緑内障：外傷後の緑内障2眼，角膜移植後の緑内障1エクスプレス群6カ月生存率：84.8％眼，色素緑内障1眼角膜内皮炎後の続発緑内障1眼，虹彩炎1後の続発緑内障1眼．0.8レクトミー群6カ月生存率：85.7％Logrankp＝0.926エクスプレス群レクトミー群プレス群では有意に白内障との同時手術の頻度が高率であった．また，強膜弁の縫合数，LSL施行本数，白内障や硝子体累積生存率0.60.4手術との同時手術件数を両群間で比較した（表2）．0.2術後眼圧は両群とも10.12mmHg程度の眼圧を6カ月間0維持できていた（図1）．術後1日.3日目の平均眼圧はエクスプレス群が11.9±5.4mmHg，レクトミー群が17.5±6.5mmHgと有意差がみられた（p＜0.001）．その他，術後4.7日目以降の観察地点では両群間の眼圧において有意差はみられなかった（図1）．Kaplan-Meier生命表解析を用いた眼圧生存率は2群間で有意差はみられなかった．両群間での術後合併症の頻度を表3に示す．浅前房，脈絡膜.離，前房出血の頻度には差がみられなかった．房水漏出に関してはレクトミー群が有意に高率であった．血管新生緑内障のうち，12眼にEX-PRESSR併用濾過手術，5眼に非併用線維柱帯切除術を行ったが，術後前房出血をきたしたのは2群ともに1例のみで有意差はみられなかった（表4）．（107）0123456カ月術後経過観察期間図2術式別の累積生存率Endpoint：2回連続で5≦眼圧値≦18mmHgを外れた場合．濾過胞再建術再手術の追加処置が行われた場合．術後合併症に対する術後処置を表5に示す．エクスプレス群の合併症は結膜端々縫合が5例（9％），compressionsutureが2例（4％），directsutureが9例（17％），blebneedlingが4例（8％），浅前房に対する白内障手術が1例（2％）であった．エクスプレス群とレクトミー群の術後処置の比較では各項目において有意差はなかった．あたらしい眼科Vol.32，No.10，20151479表3術後合併症の頻度エクスプレス群レクトミー群n＝75n＝35p値浅前房11（15％）3（9％）0.542房水漏出7（9％）13（37％）＜0.001脈絡膜.離12（16％）2（6％）0.218前房出血11（15％）5（14％）1合併症出現率30（40％）16（46％）0.679表4血管新生緑内障における前房出血の頻度エクスプレス群レクトミー群n＝12n＝5p値前房出血（血管新生緑内障）1（8.3％）1（20％）0.49III考按本検討では手術後早期，術後1.3日目の平均眼圧については，エクスプレス群が11.9±5.4mmHg，レクトミー群が17.5±6.6mmHgと有意にエクスプレス群の眼圧が低く（p＜0.001），より早期から目標眼圧に近づけることが可能であった．Marisら4）はエクスプレス群では術後早期眼圧は有意にエクスプレス群がレクトミー群より高いが，術後3カ月で同等，術後15カ月で両者に有意差はなかったと報告している．Sugiyamaら5）Wagschalら6）も術後12カ月間で両者の眼圧に差はなかったと報告している．deJongら7）は最初の3年間はエクスプレス群のほうがより眼圧を下降させると報告している．現在までのところ，わが国でのEX-PRESSR併用濾過手術と非併用線維柱帯切除術の術後成績の比較はSugiyamaら5），前田ら8），尾崎ら9）によって報告されている．いずれも術後1年以内の成績報告だが，線維柱帯切除術とほぼ同等の眼圧下降効果を示している．筆者らの報告で術後極早期から目標眼圧に到達できていたのは，術後管理をレクトミー群よりさらに綿密に行ったことによると推測される．EX-PRESSR併用濾過手術の術後管理は非併用線維柱帯切除術の場合と基本的に同様であるが，EX-PRESSR併用濾過手術はデバイスからの濾過量が一定なので症例によっては濾過量不足になるケースもあり，術後早期に濾過胞の癒着を起こす危険性があるためLSLは早期に行った．また，濾過量不足を早期にみつけるためには，濾過胞の形状が安定するまで診察回数を非併用線維柱帯切除術の管理の際よりも頻回に行い，適切なLSLのタイミングをみつけるように努力した．本検討は術後6カ月までの比較的短い期間での治療結果であり，エクスプレス群の眼圧推移はレクトミー群と同程度で表5術後処置の頻度エクスプレス群レクトミー群n＝75n＝35p値結膜端々縫合5（9％）4（11％）0.514角結膜水平縫合02（6％）0.155Compressionsuture2（4％）3（9％）0.309Directsuture9（17％）7（20％）0.464ヒアルロン酸前房注入01（3％）0.397前房洗浄01（3％）0.397Blebneedling4（8％）4（11％）0.397濾過胞再建術01（3％）0.397浅前房に対する1（20％）00.602白内障手術線維柱帯切除術01（3％）0.39710.12mmHgを保てており，眼圧に関しては良好な成績であった．術後合併症に関して，浅前房はデバイスからの房水流出量が一定なので，エクスプレス群はレクトミー群に比べて浅前房の頻度は少なくなると予想されたが，本報告では両群間に差はみられず，他報告でも同様の結果となっている10,11）．房水漏出の頻度は本報告では有意にエクスプレス群のほうが低頻度であったが，他報告10,11）では房水漏出は両群間で有意差がないという報告が多い．これは本報告では同一術者が同一手技で行い，線維柱帯切除術では強膜弁をwatertightに縫合するため，結果として術後早期には濾過胞の形成が不良なため，LSL後にマッサージを施行しながら濾過胞を作製していく過程で，結膜縫合創から一時的に漏出している症例がレクトミー群で多く存在した結果ではないかと考えている．脈絡膜.離は本報告で有意差はなかった．他報告5.7）でも有意差はないという報告が多いが，術後早期はエクスプレス群で有意に少ない報告もあった4）．遷延する低眼圧と脈絡膜.離には両群ともdirectsutureを行い眼圧の上昇を試みた．Directsuture施行眼に両群間で有意差はなかった．Directsutureで眼圧が上昇しなかったレクトミー群の1例では濾過胞再建術を行い，強膜弁を再縫合して眼圧の上昇を試みた．前房出血は虹彩切除をしない分，エクスプレス群で少ないと予想されたが，本報告では両群間に差はなく，同様に他報告でも両群間に差はみられなかった．本報告では11件の前房出血があったが，すべての症例で数日間のうちに自然吸収された．前房出血が吸収されず前房洗浄を行った症例はエクスプレス群ではみられなかった．本報告では12例の血管新生緑内障に対してEX-PRESSR併用濾過手術を施行したが，虹彩切除をしないので術中の出血は非併用線維柱帯切除術よりも少ないと予想されたが有意差はなかった．筆者らの研究の問題点として，術後6カ月間の短期報告で（108）retrospectiveである点があげられる．また，当院でEXPRESSR併用濾過手術が保険適用となった2012年7月より以前は線維柱帯切除術の症例が多く，以降は非併用線維柱帯切除術の症例が多く，両群間で施行時期に偏りがあり，症例数にも差がみられる．また，EX-PRESSR併用濾過手術では手技上のleaningcurveの問題も考えられ，症例数が増えるとEX-PRESSR併用濾過手術の術後眼圧，および合併症の頻度は変化してくる可能性がある．EX-PRESSR併用濾過手術は非併用線維柱帯切除術と比較して短期眼圧下降効果，合併症の出現頻度は同等である．また，術後極早期の眼圧は有意にエクスプレス群の眼圧が低かった．今後，さらに長期の術後眼圧や術後合併症などの比較検討が必要である．本稿の要旨は第25回日本緑内障学会（2014）にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第3版）補遺緑内障チューブシャント手術に関するガイドライン．日眼会誌116：388-393,20122）GeffenN,TropeGE,AlasbaliTetal：IstheEx-PRESSglaucomashuntmagneticresonanceimagingsafe?JGlaucoma19：116-118,20103）SeiboldLK,RorrerRA,KahookMY：MRIoftheEx-PRESSstainlesssteelglaucomadrainagedevice.BrJOphthalmol95：251-254,20114）MarisPJJr,IshidaK,NetlandPA：ComparisonoftrabeculectomywithEx-PRESSminiatureglaucomadeviceimplantedunderscleralflap.JGlaucoma16：14-19,20075）SugiyamaT,ShibataM,KojimaSetal：Thefirstreportonintermediate-termoutcomeofEx-PRESSglaucomafiltrationdeviceimplantedunderscleralflapinJapanesepatients.ClinOphthalmol5：1063-1066,20116）WagschalLD,TropeGE,JinapriyaDetal：ProspectiverandomizedstudycomparingEx-PRESStotrabeculectomy：1-yearresults.JGlaucoma,2013Nov16.［Epubaheadofprint］7）deJongL,LafumaA,AguadeASetal：Five-yearextensionofaclinicaltrialcomparingtheEX-PRESSglaucomafiltrationdeviceandtrabeculectomyinprimaryopen-angleglaucoma.ClinOphthalmol5：527-533,20118）前田征宏，近藤奈津，大貫和徳：EX-PRESSTMを用いた濾過手術の術後早期成績Trabeculectomyとの比較．あたらしい眼科29：1563-1567,20129）尾崎弘明，ファン・ジェーン，外尾恒一ほか：Ex-PRESSTM併用濾過手術の術後短期成績．臨眼68：1117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《原著》あたらしい眼科32（10）：1463.1466，2015c眼瞼外反をきたした重症眼瞼炎に対しクラリスロマイシンの内服治療が著効した2例出口雄三＊1堀裕一＊2安藤充利＊1前野貴俊＊1＊1東邦大学医療センター佐倉病院眼科＊2東邦大学医療センター大森病院眼科CasesofSevereEyelidEctropionAssociatedwithBlepharitisthatwereTreatedwithOralClarithromycinYuzoDeguchi1）,YuichiHori2）,MitsutoshiAndo1）andTakatoshiMaeno1）1）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySakuraMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOmoriMedicalCenter緒言：外反症を伴う重症眼瞼炎に対し，クラリスロマイシン（マクロライド系抗菌薬）内服を処方した2症例を報告する．症例：症例1は71歳，女性．6カ月前からの流涙，掻痒の症状あり，2011年2月当科受診時，右眼の下眼瞼の外反および眼瞼結膜の角化，眼瞼炎を認めた．症例2は85歳，男性．6カ月前からの下眼瞼の外反，眼脂，充血を認め，2013年1月当科受診した．左眼の眼瞼炎を伴った外反症，結膜の充血，浮腫を認めた．経過：2症例とも眼瞼炎，眼瞼外反症と診断し，ステロイド点眼，抗菌薬点眼・眼軟膏に加え，クラリスロマイシン（200mg/2錠/分2）内服を行った．治療開始3週間後には眼瞼炎の改善傾向を認めたため，内服薬を減量し点眼薬のみで治療を行った．5週間後には眼瞼炎の治癒がみられ，眼瞼外反の改善傾向を認めた．結語：眼瞼炎，眼瞼外反症に対し，静菌作用および消炎を目的としたクラリスロマイシンの内服は有効であった．Purpose：Toreport2casesofsevereeyelidectropionassociatedwithblepharitisthatwereeffectivelytreatedwithsystemicclarithromycintherapy.PatientsandMethods：Case1involveda71-year-oldfemalepatientwitha6-monthhistoryoflacrimationandpruritus.Ophthalmicexaminationrevealedlower-eyelidectropion,keratocysticconjunctiva,andblepharitisinherrighteye.Case2involvedan85-year-oldmalepatientwitha6-monthhistoryofchroniclower-eyelidectropioninhislefteye.Ophthalmicexaminationrevealedlower-eyelidectropion,mucus,andconjunctivaledemaandhyperemiainthateye.Results：Bothpatientswerediagnosedasblepharitisandectropion,andweretreatedwithtopicaltherapyandsystemictherapy（400mgofclarithromycin,twicedaily）.Threeweeksafterthestartoftherapy,theblepharitishadgraduallyimprovedinbothpatients,withthedosageofclarithromycinbeingsubsequentlydecreased.After5weeks,eyelidectropionandblepharitisinbothcaseshadcompletelyresolvedasaresultofthetreatment.Conclusions：Thefindingsofthisstudysuggestthatsystemicclarithromycintherapymightbeaneffectivetreatmentforeyelidectropionassociatedwithblepharitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（10）：1463.1466,2015〕Keywords：眼瞼外反症，重症眼瞼炎，クラリスロマイシン．eyelidectropion,severeblepharitis,clarithromycin.はじめに眼瞼外反は，先天性，瘢痕性，加齢性，麻痺性，機械性などで生じ，多くは下眼瞼に起き，眼瞼縁が眼球から遊離し瞼結膜が露出した状態である1）．症状は，初期には流涙，角結膜障害であるが，次第に眼乾燥症状と眼瞼および瞼結膜の肥厚・表皮化を生じてくる．また，整容的にも問題になることが多い1）．慢性の結膜炎や眼瞼炎などで起こる機械性外反症があり，治療は，原疾患の消炎または，後葉の切除である．眼瞼外反症に対する治療報告は過去に散見されるが2.4），多くが手術を選択し，内服治療の報告は調べる限り少ない．今回，筆者らは眼瞼炎にみられた眼瞼外反症の2症例に対してクラリスロマイシンを処方し，その治療経過について報告す〔別刷請求先〕出口雄三：〒285-8741千葉県佐倉市下志津564-1東邦大学医療センター佐倉病院眼科Reprintrequests：YuzoDeguchi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySakuraMedicalCenter,564-1Shimoshizu,Sakura,Chiba285-8741,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（91）1463る．I症例〔症例1〕71歳，女性．2010年10月に右眼の掻痒，流涙を自覚し近医を受診し，右下眼瞼外反，眼脂，下眼瞼結膜浮腫，発赤を認めたため，ベタメタゾン，レボフロキサシン0.5％の点眼で経過観察されていた．2011年2月右下眼瞼外反，眼脂，下眼瞼結膜浮腫，発赤は改善せず，眼瞼結膜に乳頭増殖，角膜に点状表層角膜症を認めたため，薬剤性アレルギーを疑い抗緑内障薬を中止し，ベタメタゾン，レボフロキサシン0.5％，レボカバスチンを開始した．同薬剤で症状改善しないため2011年4月東邦大学医療センター佐倉病院に紹介受診となった．初診時所見：矯正視力は右眼0.5（0.9×sph.1.0D（cyl.0.25DAx75°），左眼0.2（0.3×sph＋2.0D（cyl.1.5DAx160°）．眼圧は右眼8mmHg，左眼8mmHgであった．前眼部所見として，著明な右眼の下眼瞼外反と眼瞼炎を認めた．また，下眼瞼結膜の発赤，浮腫，充血，角膜周辺部に血管侵入，点状表層角膜症を認めた．下眼瞼縁の不整，マイボーム腺開口部閉塞，眼瞼の圧迫にて油脂の圧出低下を認めた（図1A,B）．涙点狭窄を認めるが通水可能であった．左眼は正常であった．また，Schirmer検査は右眼7.0mm，左眼14mmであった．治療経過：重症後部眼瞼炎を合併した機械的眼瞼外反と診断し，点眼薬（レボフロキサシン，ベタメタゾン，ヒアルロンサン/4回），オフロキサシン眼軟膏2回を処方し，内服薬としてクラリスロマイシン（クラリスR200mg/2錠/分2/日）を開始した．また，抗緑内障薬（トロボプロスト・ブリンゾラミド・カルテオロール塩酸塩）は継続した．治療開始3週間後，下眼瞼外反，結膜充血の軽度改善傾向を示し，治療開始5週間後では，症状改善傾向を認めたためクラリスロマイシンを中止し，点眼治療のみとした．治療開始10週間後，眼瞼結膜の充血，下眼瞼外反，眼瞼炎の改善傾向を認めた（図1C）．眼瞼縁の不整，圧迫によるマイボーム腺の圧出低下が改善し，点状表層角膜症は減少した．下眼瞼の外反が軽快するに従って流涙症も改善した．〔症例2〕85歳，男性．6カ月間の左眼下眼瞼外反症，下眼瞼結膜浮腫と充血と眼脂があり，近医で慢性結膜炎が疑われ，オフロキサシンを処方された．症状改善しないため，2013年1月東邦大学医療センター佐倉病院に紹介受診となった．初診時所見：矯正視力は右眼0.09（1.2×sph.4.75D（cyl.1.25DAx85°），左眼0.1（0.9p×sph.6.75D（cyl.1.25DAx85°）．眼圧は右眼12mmHg，左眼11mmHgであった．前眼部所見として左眼の眼瞼炎を伴った外反症を認め，眼瞼結膜の充血，浮腫を認めた．また，眼瞼縁の不整，マイボーム腺開口部閉塞，眼瞼の圧迫にて油脂の圧出低下を認めた（図2A,B）．角膜には，異常所見は認めなかった．右眼は正常であった．また，Schirmer検査は右眼13mm，左眼20mmであった．治療経過：重症後部眼瞼炎を合併した機械的眼瞼外反と診断し，点眼薬（モキシクロキサシン，フルオロメトロン/4ABC図1症例1A,B：右眼前眼部所見（内服前）．下眼瞼結膜の発赤・浮腫，下眼瞼の外反，マイボーム腺開口部の発赤腫脹，眼瞼縁の肥厚を認めた．C：右眼前眼部所見（内服10週目）．下眼瞼結膜充血の消失，下眼瞼外反の改善，眼瞼炎の軽快を認め，マイボーム腺開口部の発赤腫脹は改善した．1464あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015（92）AABCD図2症例2A,B：左眼前眼部所見（内服前）．下眼瞼結膜の発赤，下眼瞼外反を認めた．C,D：左眼前眼部所見（内服10週目）．下眼瞼外反の軽度改善と下眼瞼結膜発赤の減少を認めた．回），オフロキサシン軟膏2回を処方し，内服薬としてクラリスロマイシン（クラリスR200mg/2錠/分2/日）を開始した．治療開始3週間後，下眼瞼外反，結膜充血の改善傾向を示し，内服量1錠/分1/日に減量した．治療開始10週間後，眼瞼結膜の充血，下眼瞼外反，眼瞼炎，マイボーム腺開口部の発赤腫脹の軽度改善を認めた（図2C,D）．II考按眼瞼の外反症は原因と種類によって①老人性，②瘢痕性，③機械性，④痙攣性，⑤麻痺性に分類される．治療としては，原疾患が外反の原因である場合は原疾患に対する治療を優先するが，治療後も外反が残存する場合や老人性，瘢痕性外反の場合は手術適応となる．今回，筆者らが経験した2症例では，眼瞼縁の肥厚とマイボーム腺の閉塞，発赤，腫脹所見が認められたことから，以前より後部眼瞼炎が存在し，重症化，慢性化したと考えられる．その結果，眼瞼後葉の肥厚や増大による瞼板形態の変化が起こり，機械性外反症が発症したと考えられる．近年，眼瞼炎の治療に対し，静菌作用および消炎作用を有するマクロライド系抗菌薬の局所投与および内服が有効であると報告されている5.8）．局所療法の報告では，Foulkらは，眼瞼病変，マイボーム腺機能不全に対する治療として局所アジスロマシン点眼の有効性を報告した5.7）．内服治療の過去の報告として，Igamiらは，後部眼瞼炎とマイボーム腺炎の治療におけるアジスロマイシン内服（500mg）の効果を報告した8）．Suzukiらは，後部眼瞼炎に対し，セフェム系抗菌薬やクラリスロマイシン内服が有効であると報告した9）．また，米国では眼瞼炎に対しテトラサイクリン系のドキシサイクリンの内服やアジスロマイシン局所投与が使用されており10），Biankaらは，眼瞼炎に対するドキシサイクリン内服治療を報告した11）．ドキシサイクリン（ビブラマイシンR）は，内服で効果を示している報告もあるが，薬力が強いため，副作用の発現頻度は11.33％で12），重要な副作用として，成人では，光過敏性のアレルギー性反応，長期投与によるビタミンK，B群の欠乏，膀胱炎症状の出現，小児では，歯牙の着色がある．マクロライド系薬剤のおもな副作用として胃腸症状や不整脈があり，副作用の発現頻度はアジスロマイシン（ジスロマックR）では2.4％，クラリスロマイシン（クラリスR）では0.8％である13,14）．筆者らはそれらにならい，眼瞼炎を合併した下眼瞼外反症に対し，副作用の発現頻度が少ないクラリスロマイシンの内服を中心とした治療を行った．症例1は眼瞼の浮腫や発赤，びらんがあり，抗緑内障点眼薬3種類を長期使用していることから，薬剤によるアレルギーまたは，防腐剤などによる薬剤毒性眼瞼外反の可能性もあった．健常者の眼瞼縁や結膜の常在細菌叢を調べた報告によれば，Staphylococcusepidermidis，Propionibacteriumacnesなどが多く15），マイボーム腺にも眼瞼縁と同様の細菌群が存在すると報告されている16）．症例1では，眼瞼縁の培養検査を行っていないが，マイボーム腺に存在する菌が放出する毒（93）あたらしい眼科Vol.32，No.10，20151465素や酵素によって角膜上皮が障害され点状表層角膜症を生じた可能性も否定できない．クラリスロマイシン内服の静菌作用および消炎作用により，点眼治療のみでは治療に抵抗した眼瞼炎が改善することで，全体的な相乗効果で著効し，眼瞼外反症が改善したのではないかと考えられる．本症例から，他の治療法に反応が悪い眼瞼炎と眼瞼外反症に対する低用量低力価のマクロライド系抗生薬は，新たな治療の選択肢の一つとなりうると考えられた．文献1）金子博行：眼瞼の手術と処置眼瞼外反症（解説/特集）．眼科プラクティス19：50-55,20082）松下浩和，角谷徳芳，丸山直樹ほか：アトピー性皮膚炎を伴う難治性下眼瞼外反症の1例．日本形成外科学会会誌28：710-713,20083）KohnR：Mechanicalectropionrepairusingtarsalrotationsutures.OphthalmicSurg10：48-52,19794）PiskinieneR：Eyelidmalposition：lowerlidentropionandectropion.Medicina（Kaunas）42：881-884,20065）FoulkGN,BorchmanD,YappertMetal：TopicalazithromycintherapyforMGD：clinicalresponseandlipidalterations.Cornea29：781-788,20106）JohnT,ShahAA：Useofazithromycinophthalmicsolutioninthetreatmentofchronicmixedanteriorblepharitis.AnnOphthalmol40：68-74,20087）LuchsJ：Efficacyoftopicalazithromycinophthalmicsolution1％inthetreatmentofposteriorblepharitis.AdvTher25：858-870,20088）IgamiTZ,HolzchuhR,OsakiTHetal：Oralazithromycinfortreatmentofposteriorblepharitis.Cornea30：11451149,20119）SuzukiT,MitsuishiY,SanoYetal：Phlyctenularkeratitisassociatedwithmeibomitisinyoungpatients.AmJOphthalmol140：77-82,200510）LempMANicholsKK：BlepharitisintheUnitedStates2009：asurvey-basedperspectiveonprevalenceandtreatment.OculSurf7：S1-S14,200911）BiankaS,DeshkaD,ChristophDetal：Treatmentofocularrosaceawithonce-dailylow-dosedoxycycline.Cornea33：257-260,201412）ファイザー株式会社ビブラマイシンR錠100薬品インタビューフォーム改訂第3版13）ファイザー株式会社ジスロマックR錠250薬品インタビューフォーム改訂第20版14）大正富山薬品株式会社クラリスR錠200薬品インタビューフォーム改訂第28版．大正富山薬品，東京2015年3月15）HaraJ,YasudaF,HigashitsutsumiM：Preoperativedisinfectionoftheconjunctivalsacincataractsurgery.Ophthalmologica211：62-67,199716）横井則彦：眼瞼縁，マイボーム腺における細菌の増殖と眼疾患─細菌学から．日本の眼科74：565-568,2003＊＊＊1466あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015（94）

《第3回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科32（10）：1459.1462，2015c抗癌剤使用例におけるチューブ留置前後の角膜所見五嶋摩理＊1,2亀井裕子＊2三村達哉＊2山本英理華＊1尾碕憲子＊1川口龍史＊1村上喜三雄＊1松原正男＊2＊1がん・感染症センター都立駒込病院眼科＊2東京女子医科大学東医療センター眼科EffectofLacrimalTubeIntubationonCornealLesionsinChemotherapy-relatedLacrimalDrainageObstructionMariGoto1,2）,YukoKamei2）,TatsuyaMimura2）,ErikaYamamoto1）,NorikoOzaki1）,TatsushiKawaguchi1）,KimioMurakami1）andMasaoMatsubara2）1）DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanCancerandInfectiousDiseasesCenterKomagomeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversityMedicalCenterEast目的：抗癌剤のおもな眼合併症として，涙道閉塞と角膜障害が知られている．抗癌剤投与中に涙道閉塞と角膜障害を合併した症例に対し，導涙改善による角膜所見の変化を調べた．方法：抗癌剤開始後の涙道閉塞に対して涙管チューブ留置術を施行し，術後経過良好であった症例のうち，術前から角膜障害を認めた16例32側，年齢50.75歳について，術前後の角膜所見を比較検討した．結果：使用中のおもな抗癌剤は，S-1が13例，ドセタキセル，パクリタキセル，カペシタビンが各1例であった．チューブ留置後に角膜所見が改善した症例は，S-1投与例1例2側とカペシタビン投与例1例2側で，悪化した症例は，S-1投与例3例5側であった．角膜障害は，抗癌剤中止後，全例改善した．結論：抗癌剤による角膜障害は，チューブ留置後も悪化する可能性がある．Purpose：Toreportontheeffectofintubationoncorneallesionsinlacrimaldrainageobstructionassociatedwithchemotherapy.Method：Investigatedwere32sidesof16caseswithcorneallesionsandlacrimaldrainageobstructionrelatingtochemotherapythatunderwentsuccessfulintubation.Result：ThirteencaseswereassociatedwithS-1；theremainderwereassociatedwitheitherdocetaxel,paclitaxelorcapecitabin.Followingintubation,thecorneallesionsimprovedintwocases,oneeachwithS-1andcapecitabin,whereasthelesionsworsenedin5sidesof3casesreceivingS-1.Thecorneaimprovedinallcasesaftercessationofchemotherapy.Conclusion：Cornealsideeffectduringchemotherapymayworsenevenafterintubation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（10）：1459.1462,2015〕Keywords：抗癌剤，涙道閉塞，合併症，角膜障害，チューブ留置．chemotherapy,lacrimaldrainageobstruction,complication,corneallesion,tubeintubation.はじめにS-1は，5-FUのプロドラッグに5-FU分解阻害薬と消化器毒性軽減薬を配合した経口抗癌剤で，その有効性と簡便性から，消化器癌を中心に幅広く用いられている．一方で，S-1を中心とした抗癌剤の普及とともに，涙道閉塞や角膜障害などの眼副作用が指摘されているが1.8），涙道閉塞と角膜障害発生の因果関係は明らかでない．Christophidisらは，5-FU使用例における流涙症状は，涙液中の5-FU濃度と相関するものの，血清中の5-FU濃度とは相関しないことを報告しており6），このことから涙道閉塞例では5-FUが涙液中に貯留していることが示唆され，貯留した涙液を介して角膜障害が起こる可能性が考えられる．そこで，筆者らは，S-1を含めた抗癌剤投与例において，導涙障害改善による角膜障害の改善の有無を調べるため，涙管チューブ留置術を施行した症例における角膜所見の変化について検討を行ったので報告する．〔別刷請求先〕五嶋摩理：〒113-8677東京都文京区本駒込3-18-22がん・感染症センター都立駒込病院眼科Reprintrequests：MariGoto,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanCancerandInfectiousDiseasesCenterKomagomeHospital,3-18-22Honkomagome,Bunkyo-ku,Tokyo113-8677,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（87）1459I対象および方法対象は，2011年3月.2014年1月に，抗癌剤開始後の流涙を主訴に東京女子医科大学東医療センターまたは都立駒込病院を受診した症例のうち，涙道閉塞ならびに角膜障害を認め，涙管チューブ留置後通水良好であった16例32側（男性9例18側，女性7例14側），年齢50.75（平均67.2±標準偏差7.0）歳で，いずれもチューブ留置後3カ月以上経過観察できた症例である．対象症例は，涙点拡張後，涙道内視鏡，五嶋式ブジー型涙管洗浄針または三宅式ブジーで閉塞部の開放を行い，涙管チューブを挿入留置した9）．抗癌剤投与中はチューブ留置を継続し，抗癌剤終了後2カ月の時点でチューブを抜去した．経過中は，全例，2.4週ごとに通水洗浄し，角膜障害を含めた細隙灯顕微鏡所見を確認した．点眼薬は，基本的に，初診時から，全例で防腐剤無添加の人工涙液の頻回点眼を勧めたが，前医からの点眼継続希望例では，他剤使用可とした．また，チューブ留置後1カ月間は，0.1％フルオロメトロンと0.5％レボフロキサシン点眼を1日3回行った．抗癌剤の種類と投与期間，チューブ留置前の角膜所見，涙道閉塞の部位と程度，チューブ留置後の角膜所見，抗癌剤中止後の角膜所見について，診療録から後ろ向きに検討した．角膜所見は，フルオレセイン染色範囲により，A0（染色なし），A1（角膜下方のみ染色），A2（角膜中央まで染色）A3（角膜全体染色），A4（角膜潰瘍合併例）に分類した（図(，)1）．II結果（表1）投与中のおもな抗癌剤は，S-1が13例26側で，受診までのS-1使用期間は1.10（4.6±3.1）カ月であった．その他の抗癌剤使用例は，いずれも1例2側ずつで，受診までの使用期間は，カペシタビンとパクリタキセルが8カ月，ドセタキセルが3カ月であった．チューブ留置前の角膜所見は，A1が22側，A2が6側，A3が4側で，全例左右差がなかった．涙道閉塞は，涙点狭窄が全例に認められた．涙小管閉塞は，総涙小管に限局したもの（矢部・鈴木分類でgrade1）が24側，涙点から7mm以降で閉塞したもの（同grade2）が8側であった．2側に鼻涙管上部の閉塞も認めた．涙.炎合併例はなかった．癌以外の全身合併症としては，糖尿病を2例に認め，角膜所見は，それぞれA2とA3であった．留置した涙管チューブは，LACRIFASTR（カネカメディックス，東京）12側，PFカテーテルR（東レ，東京）10側，ヌンチャク型シリコーンチューブR（カネカメディックス，東cbad図1角膜所見の分類（フルオレセイン染色）a：A1．角膜下方のみ染まる．b：A2．角膜中央まで染まる．c：A3．角膜全体が染まる．d：A4．角膜潰瘍を認める．1460あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015（88）表1症例と結果性別年齢抗癌剤投与涙小管鼻涙管留置前留置後中止後全身抗癌剤期間閉塞★閉塞チューブ#角膜所見角膜所見角膜所見点眼薬合併症（月）右/左右/左右/左右/左右/左71男S-17gr1/gr1なし/ありLFA3/A3A2/A2A1/A1ヒアルロン酸ナトリウム75男S-15gr2/gr2なしNSA3/A3A3/A3A0/A1ソフトサンテイア糖尿病65男S-17gr2/gr2なしNSA2/A2A2/A2A0/A0生理食塩水71男S-11gr1/gr1なしNSA1/A1A1/A1（投与中）レボカバスチン塩酸塩69男S-15gr1/gr1なしNSA1/A1A1/A1A0/A0ソフトサンテイア59男S-18gr1/gr1なしNSA2/A2A3/A4＊A2/A2生理食塩水糖尿病72男S-110gr1/gr1なしPFA1/A1A1/A1A0/A0ヒアルロン酸ナトリウム（A2/A4＊）レバミピド59男S-17gr1/gr1なしPFA1/A1A1/A1（投与中）ソフトサンテイア67男S-11gr1/gr1なしPFA1/A1A1/A1A0/A0ソフトサンテイア72女S-11gr1/gr1なしPFA1/A1A1/A1（投与中）ソフトサンテイア61女S-13gr1/gr1なしPFA1/A1A1/A1（投与中）ヒアルロン酸ナトリウム73女S-14gr1/gr1なしLFA1/A1A1/A1A0/A0ヒアルロン酸ナトリウム75女S-11gr1/gr1なし/ありLFA1/A1A1/A2（投与中）レバミピド72女ドセタキセル3gr2/gr2なしLFA1/A1A1/A1（投与中）生理食塩水64女パクリタキセル8gr1/gr1なしLFA1/A1A1/A1（投与中）レバミピド50女カペシタビン8gr2/gr2なしLFA2/A2A2/A1A0/A0生理食塩水★矢部・鈴木分類でのgrade，#LF：LACRIFASTR，NS：ヌンチャク型シリコーンチューブR，PF：PFカテーテルR，＊全身状態悪化時，角膜所見の分類は図1参照．ab右眼左眼図2抗癌剤中止前後の角膜所見a：S-1投与中．両眼A3．b：S-1中止後3カ月．右眼A0，左眼A1．京）10側であった．チューブ留置後1カ月で，チューブのA2がA1となったカペシタビン投与例1例2側のみであっ種類にかかわらず，自覚症状（流涙）ならびに涙液メニスカた．角膜所見が悪化したのは，いずれもS-1投与例で，こス高が改善した．一方，角膜障害は20側で変化がなく，改のうち1例2側はA1からA2となり，2例4側で高度の貧善した症例は，A3がA2となったS-1投与例1例2側と，血と白血球減少を認めて全身状態が悪化した時期に，両眼（89）あたらしい眼科Vol.32，No.10，20151461A1から右A2左A4，両眼A2から右A3左A4にそれぞれ悪化した．経過観察中に抗癌剤が中止できた症例は，9例18側で，中止後2カ月以降に全例角膜障害が改善した．S-1投与中，両側A3であった症例も，抗癌剤中止3カ月後には右A0左A1になった（図2）．全身状態悪化時にA4となった2例も，抗癌剤中止後に角膜所見は改善し，1例は両眼A0となったが，もう1例は，角膜所見がA2まで改善後，永眠された．なお，抗癌剤が中止できた9例18側で，中止2カ月後に涙管チューブを抜去したが，抜去後流涙や角膜所見に変化を認める症例はなかった．経過中，継続使用した点眼薬は，人工涙液（生理食塩水またはソフトサンテイアR）が9例，ヒアルロン酸ナトリウムやレパミピドが6例で，アレルギー性結膜炎合併例1例にはレボカバスチン塩酸塩を使用した．角膜障害が悪化した3例は，人工涙液，ヒアルロン酸ナトリウムとレパミピド，レパミピドとそれぞれ異なる点眼薬を使用しており，角膜所見の変化と，使用した点眼薬との相関はみられなかった．III考按S-1は，5-FUプロドラッグを含む経口抗癌剤であり，涙道閉塞と角膜障害をはじめとした眼副作用が知られている1.5）．抗癌剤による角膜障害の特徴としては，結膜充血や結膜上皮障害がなく，両眼性であることがあげられる．立花らは，S-1投与中の7例において，点状病巣，epithelialcracklineまたはハリケーン状，白色隆起病巣，半円状の白濁のいずれかの角膜障害を認めたとしている1）．一方，柴原らは，S-1投与10例における点状表層角膜症を報告しており2），本例と同様の角膜所見であった．涙道閉塞治療による角膜障害の変化に関しては，これまで検討した報告はない．今回の検討で，導涙機能改善後も，抗癌剤中止がない場合は，角膜障害の軽減がみられなかった理由は明確でないが，全身状態悪化時に角膜潰瘍を合併した症例が2例認められ，全身状態回復とともに角膜所見も改善したこと，そして，本検討では，対象施設の性格上，癌進行例が多数含まれていたことから，免疫能低下のため，角膜の創傷治癒力が阻害されていた可能性が考えられる．さらに，A2とA3の角膜障害を認めた5例のうち，糖尿病合併例が2例含まれていたことから，糖尿病患者で抗癌剤を使用する際は，角膜障害に注意する必要があると考えた．今回，S-1と同様のピリミジン拮抗薬であるカペシタビンのほか，涙道閉塞の副作用報告のある微小管阻害薬であるパクリタキセル7）とドセタキセル8）も1例ずつ検討したが，角膜障害はいずれも軽症で，経過中の悪化はなかった．抗癌剤の種類による副作用発生機序の相違を含め，今後，症例数を増やして検討する必要がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）立花敦子，稲田紀子，庄司純ほか：抗悪性腫瘍薬TS-1による角膜上皮障害の検討．眼科51：791-797,20092）柴原弘明，久世真悟，京兼隆典ほか：S-1療法により流涙がみられた症例における眼病変の検討．癌と化学療法37：1735-1739,20103）柏木広哉：抗がん剤による眼障害─眼部副作用─．癌と化学療法37：1639-1644,20104）SasakiT,MiyashitaH,MiyanagaTetal：Dacryoendoscopicobservationandincidenceofcanalicularobstruction/stenosisassociatedwithS-1,andoralanticancerdrug.JpnJOphthalmol56：214-218,20125）五嶋摩理：眼障害．改定版がん化学療法副作用対策ハンドブック（岡本るみ子，佐々木常雄編），羊土社，2015（印刷中）6）ChristophodisN,VajdaFJ,LucasIetal：Ocularsideeffectswith5-fluorouracil.AustNZJ-Med9：143-144,19797）SavarA,EsmaeliB：Upperandlowersystemnasolacrimalductstenosissecondarytopaclitaxel.OphthalPlastReconstrSurg25：418-419,20098）EsmaeliB,HidajiL,AdininRBetal：Blockageofthelacrimaldrainageapparatusasasideeffectofdocetaxeltherapy.Cancer98：504-507,20039）五嶋摩理：内視鏡を用いた鼻涙管手術．イラスト眼科手術シリーズV眼瞼・涙器手術（若倉雅登監修，山崎守成，川本潔編），p74-91，金原出版，2013＊＊＊1462あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015（90）