あたらしい眼科

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLSACC，adenocarcinomaが多いことは知っておきたい．II眼窩腫瘍の画像診断眼窩腫瘍を疑った場合は，必ず画像診断を行い，良性，悪性のめぼしをつける．可能であればCT（コンピュータ断層撮影）および造影MRI（磁気共鳴画像法）の両方を行うことが望ましい．CTでは腫瘍と骨との関連性がよくわかり，骨破壊や骨浸潤などから悪性腫瘍を疑うことができる（図1）．MRIは，腫瘍の性状や形状，はじめに眼科日常診療上，眼窩悪性腫瘍を経験することはまれであるが，眼窩悪性腫瘍を疑った場合には，迅速に適切な検査・診断のもと，早期の治療もしくは専門施設への紹介が必要である．眼窩悪性腫瘍は，腫瘍の発生が眼窩内のため目に見えることはなく，症状発現までのタイムラグのため治療開始が遅れることもしばしばである．悪性腫瘍であることがわかった時点で患者はすでに死に直面しているといえる．しかし，眼科臨床医にはなじみの薄い疾患であるため，ともすればいたずらに経過をみてしまう可能性も否定できない．本稿では，眼窩悪性腫瘍および眼窩頭蓋底腫瘍に対する検査，診断，治療について，症例を提示しながら述べる．I眼窩腫瘍の組織分類表1に，聖隷浜松病院眼形成眼窩外科における2004年4月から2006年3月までの眼窩腫瘍99例の内訳を示す．眼窩良性腫瘍は52例（平均年齢44.9歳），眼窩悪性腫瘍は47例（54.1歳）であった．悪性リンパ腫がMALT（粘膜関連リンパ組織）19例（平均年齢62.5歳），adenoidcysticcarcinoma（腺様?胞癌）（ACC）6例（43.5歳）の計25例で多く，di?uselargeBcelllymphoma4例（67.0歳），adenocarcinoma（腺癌）4例（60.8歳），hemangiopericytoma（血管周皮腫）4例（35.2歳）が続く．2年間の臨床上のデータのため，年度によって違いがあるが，悪性リンパ腫が多いこと，リンパ腫を除けば（33）???＊NobutadaKatori：聖隷浜松病院眼形成眼窩外科〔別刷請求先〕嘉鳥信忠：〒430-0906浜松市住吉2-12-12聖隷浜松病院眼形成眼窩外科特集●眼科臨床医のための眼形成・眼窩外科あたらしい眼科24（5）：571～577，2007眼窩腫瘍（後編）─眼窩悪性腫瘍，眼窩頭蓋底腫瘍─??????????????????????????????????????????????????????嘉鳥信忠＊表1眼窩腫瘍99例良性52例（52.5％，平均44.9歳）悪性47例（47.5％，平均54.1歳）Pleomorphicadenoma16MALT＊19Hemangioma9Adenoidcysticcarcinoma6Schwannoma6Di?uselargeBcelllymphoma4Granuloma5Adenocarcinoma4Fibrousdysplasia3Hemangiopericytoma4Cyst（mucocele）3Solitary?broustumor1Neuro?broma2Malignantmelanoma1Varix2Mucoepidermoidcarcinoma1Dermoidcyst2Squamouscellcarcinoma1Lymphangioma1MPNST＊＊1Meningioma1Acutemyeloidleukemia1Wegenergranulomatosis1Myeloidsarcoma1Dacryoadenitis1Angiosarcoma1Liposarcoma1Rhabdomyosarcoma1＊ExtranodalmarginalzoneB-celllymphomaofmucosa-associatedlymphoidtissue（MALT）．＊＊Malignantperipheralnervesheathtumor.———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007周囲組織への浸潤の有無をみることができ，悪性腫瘍を疑う場合には必須の検査である．図2に，眼窩腫瘍の症例を4例示す．それぞれの腫瘍に対し，どのような治療方針を立てるべきか考えてみて欲しい．III眼窩腫瘍の診断，治療図2aは，両涙腺部腫瘍の症例である．境界は比較的明瞭で，眼窩深部への腫瘍進展はない．リンパ腫を疑い，大きな左涙腺部腫瘍に対し，左眉毛下外側の皮膚切開から生検を施行した．病理組織診断はdi?uselargeBcelllymphomaであった．当院血液内科に紹介し，全身検索が行われた．他部位には悪性リンパ腫は認めず，その後全身化学療法が施行された．悪性リンパ腫では腫瘍を全摘出する必要はない．血液疾患であり，放射線療法，化学療法が治療のメインである．悪性リンパ腫では上述のようにMALTが多い．放射線感受性が高く予後もよいが，予後不良なdi?uselargeBcelltypeもしばしば経験するので，生検による病理組織診断の後，血液内科に全身検索を依頼し，適切な治療を行うことが望ましい．涙腺部に腫瘍を認めた場合，涙腺炎，pleomorphicadenoma（多形腺腫），悪性リンパ腫，ACCなどが鑑別にあげられる．涙腺炎，lymphomaは片側性も両側性もありうるが，pleomorphicadenoma，ACCは原則片側性である．涙腺炎，lymphoma，ACCなどを疑えばまずは生検を行うが，pleomorphicadenomaであれば全摘出しなくてはならない．取り残しがあれば悪性化して（34）図1眼窩悪性腫瘍のCT所見左：Bonewindow，右：Softtissuewindow．特徴的所見：眼窩壁に沿って進展，頭蓋内へ浸潤傾向あり，境界不明瞭，腫瘍内不均一，骨のerosion，骨欠損．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???再発することがあるからである．画像診断でpleomor-phicadenomaはある程度予測がつくことが多いが，鑑別がむずかしい場合は術中迅速病理検査を行い，生検で終えるか，全摘出に踏み切るか決定する．また，生検であっても部位によっては骨切りを要する場合もあり，術前の画像診断で骨切りの準備をするべきか検討する．図2bは，右眼窩内の大きな筋円錐内腫瘍の症例である．造影MRIで?owvoid（早い血流により，腫瘍内部の血管が黒く映る）を認め，非常に血流の豊富な腫瘍であることがわかる．Capillaryangioma（毛細血管腫）やhemangiopericytoma（血管周皮腫）を疑った．脳血管造影を施行し，眼動脈の網膜中心動脈の分岐部よりもやや末?から太い栄養動脈が確認された．骨切り併用経眼窩縁アプローチでこの腫瘍を全摘出することは，腫瘍の部位，血流（術中出血）の観点から非常に困難であると判断し，手術前日に脳神経外科で超選択的腫瘍栄養動脈塞栓術を依頼し，前頭側頭開頭下に腫瘍を全摘出した．病理組織診断はhemangiopericytomaであった．図3に別のhemangiopericytomaの症例を示す．この症例は頬骨骨切りにより眼窩外下方アプローチにて全摘出した．Hemangiopericytomaは，基本的には低悪性度の腫瘍であるが，短期予後は良いが長期予後は悪い症例もあるとされる．特徴として，病理組織上の悪性度と臨床的な生物学的悪性度が相関せず，solitary?broustumor（孤立性線維性腫瘍）とともに，病理組織で悪性度の低い腫瘍と診断されても，長期にわたる慎重な経過観察を要するため，注意が必要である．図2cは，右眼窩涙腺部から外直筋に沿って存在する腫瘍である．よくみると，眼窩内から海綿静脈洞に浸潤していることがわかる．造影された腫瘍と周囲の組織と（35）図2眼窩悪性腫瘍のMRI（造影）（a～dの説明は本文参照）acbd———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007の境界も不明瞭であり，悪性腫瘍が強く疑われた．CTでは海綿静脈洞への浸潤は不明瞭であったため，造影MRIの重要性が再確認できた症例であった．ただちに眉毛下外側の皮膚切開からの生検を施行した．術中，腫瘍は骨にも浸潤しており，術中迅速でも悪性像が認められ，最終の病理組織診断はACCであった．海綿静脈洞内へ浸潤しているため眼窩内容除去，遊離皮弁移植といった手術療法の適応がなく，また，通常の放射線や化学療法に効果のない腫瘍であるため，重粒子線治療を放射線医学総合研究所重粒子医科学センター病院へ依頼した．2007年3月現在，涙腺癌の重粒子線治療の適応は，涙腺原発の上皮性悪性腫瘍（ACC，adenocarciomaなど）で，眼窩を超える浸潤や転移のない症例または保存的手術後の残存・再発例（ホームページより抜粋）となっている．本症例は，重粒子線治療が奏効し，現在腫瘍は消失している．重粒子線治療の長期成績はまだ不明のため，今後も長期的な予後について注目しなくてはならないが，手術適応にならず，化学療法や通常の放射線療法に効果のない眼窩悪性腫瘍症例には今後第一選択の治療になると思われる．図2dは，右眼窩，側頭窩，中頭蓋窩，硬膜に腫瘍性の変化を認める眼窩頭蓋底腫瘍である．髄膜腫（menin-gioma）を疑い，前頭側頭開頭アプローチで腫瘍を全摘出した．腫瘍摘出により欠損した硬膜は大腿筋膜で再建（36）図3Hemangiopericytomaの症例上：術前CT，中：術前MRI，下：術後MRI．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???し，眼窩壁は頭蓋骨内板で再建した．図4に術中所見を示す．病理組織診断は，meningiotheliomatousmenin-gioma（髄膜上皮腫型髄膜腫）であった．眼窩頭蓋底腫瘍に限らず，眼窩先端部，眼窩筋円錐内の腫瘍で，前方からのアプローチが困難であれば，迷わず前頭側頭開頭アプローチを選択するべきである．狭い術野で無理な腫瘍摘出は，術中に出血のコントロールがつかなくなる，視力を失うなど，かえって重篤な合併症を招くことになる．確実に安全に摘出するためには開頭アプローチも眼窩腫瘍摘出の重要な手段である．IV眼窩悪性腫瘍切除，再建術生検で眼窩悪性腫瘍（悪性リンパ腫を除く）の診断がついたら，全身検索で転移の有無を調べる．眼窩，頭部のCT，MRIはもちろん，頸部から骨盤までの造影CT，Ga（ガリウム）シンチグラフィーでの転移検索が基本であるが，PET（ポジトロン放出CT）のある施設ではPETも有用である．全身転移がなく，頭蓋内や海綿静脈洞への腫瘍の浸潤がなければ，手術適応である．ACCやadenocarcinomaなど，悪性度の高い腫瘍は，基本的に眼窩内容除去が原則である．眼球の温存にこだわるあまり，手術時期が遅れ命を落とすようでは本末転倒である．根治手術の必要性，他の保存的治療の効果との比較などを十分に説明する．眼窩悪性腫瘍切除後の再建方法には，三つの手段がある．一つは遊離複合組織移植であり，腹直筋皮弁など，筋肉と脂肪を動静脈血管付の状態で眼窩に移植する．血管は側頭動静脈や顔面動静脈に縫合する．感染が危惧される場合には生体組織によるバリアとして必須の手術である．ただ，手術侵襲も大きく，組織の生着などの問題が起こる可能性もある．眼瞼が温存できる場合には義眼床形成も可能であり，整容的にも満足なことが多い．つぎに植皮術であるが，侵襲は少ないが，整容面，感染の危険性の面で問題がある．もう一つの手段としてのエピテーゼは，いわば人工の眼瞼・眼窩であり，非常に精巧にできている（図5）．図6は涙腺部に限局したACCの症例である．この症例は眼瞼温存可能であったため，眼窩内容除去，遊離腹直筋皮弁移植を施行した．義眼床は移植皮弁の脱上皮で形成し，術後比較的早期に義眼装用可能であった．二期的に大腿筋膜移植による眼瞼吊り上げ術を施行した．（37）図5エピテーゼ（アヘッドラボラトリーズ社製）図4図2dの術中所見前頭側頭開頭下に腫瘍を全摘出した．前頭葉側頭葉眼球眼窩先端部———————————————————————-Page6???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007（38）図6左眼窩ACCの症例左上：術前MRI．右上：遊離腹直筋皮弁移植後MRI．左下：二期的眼瞼吊り上げ術後．右下：術後の義眼床．図7右眼窩ACCの症例左上：術前MRI，右上：拡大眼窩頭蓋底切除検体．左下：遊離腹直筋皮弁．動静脈を吻合して移植する．右下：術後MRI．腹直筋を眼窩頭蓋底側に，脂肪を義眼床側に移植している．———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???図7は拡大眼窩頭蓋底切除，再建術を施行したACCの症例である．図6左上のように，境界不明瞭な腫瘍であり，眼窩頭蓋底欠損を遊離腹直筋皮弁（左下）で再建した．図6,7の症例はいずれも遊離組織移植で眼窩を再建し，比較的整容面でも満足のいく結果が得られたが，腫瘍の浸潤の程度によっては，眼瞼を温存できない場合もある．その場合は，眼窩内容除去後の再建として，遊離複合組織移植だけにこだわらず，整容面での問題も考え，エピテーゼによる再建も治療の選択肢として重要になってくると思われる．眼窩悪性腫瘍切除後の再建方法については，腫瘍の浸潤の程度（眼瞼温存可能かどうか，頭蓋底切除を要するか），患者の希望，患者の社会的状況や年齢，手術のリスクなどを総合的に判断して選択する必要がある．おわりに眼窩悪性腫瘍，眼窩頭蓋底腫瘍の診断および治療について述べた．眼科医にとって，眼窩悪性腫瘍は眼科領域で最も患者の生命に直接かかわる疾患であることは間違いない．眼球突出，複視，涙腺部腫瘤など，眼窩悪性腫瘍の患者が眼科を受診するきっかけとなる症状は，他の疾患でも起こりうる症状である．生命にかかわる眼窩悪性腫瘍を早期に発見し早期に治療する，もしくは治療に導くことは眼科医の義務である．そのためには，眼窩腫瘍を疑えば迷わず画像を撮ること，その結果悪性腫瘍を疑えば生検を行うこと，病理組織診断で悪性であれば早期に治療（手術，放射線，化学療法など）を開始する，もしくは専門施設に紹介することが重要である．本稿がその一助になれば幸いである．（39）

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLSの所見から腫瘍の存在を疑い，眼科一般検査とともに積極的にCT（コンピュータ断層撮影）-scanやMRI（磁気共鳴画像）などの画像診断を施行することが大切である．2.画像診断の重要性臨床所見が腫瘍の存在により生じているか否かは，画像診断で確認しなければならない．さらに治療計画を立てて実際に手術を行うには，腫瘍内容の性状，骨，眼球，外眼筋と腫瘍の位置関係などを正確に把握できる画像が必要であり，頭部単純CTだけでは不十分である．放射線科に画像をオーダーする際は，眼窩水平基準面を中心にできるだけ薄い水平断を依頼し，前頭洞から上顎洞までが入るようにしてもらう．さらに水平断画像から冠状断，矢状断の再構成を行う．CT-scanは，骨と腫瘍の関係，骨壁の菲薄化，破壊所見，副鼻腔の状況を把握するのに必須である．より詳細な情報，たとえば腫瘍内部の詳細，腫瘍と外眼筋，視神経，動静脈など軟部組織との位置関係が知りたければMRIが有用である．眼窩静脈瘤などの易出血性の腫瘍は，術中出血がコントロはじめに眼窩手術は，内眼手術と比較し，手術手技や使用する器具が異なる．筆者は，白内障手術などの内眼手術から眼科手術をスタートしたが，眼窩手術においては，内眼手術の感覚や基本操作がほとんど通用しないことを実感した．眼窩手術を成功させるポイントは，十分な解剖知識に加え，皮膚，筋肉，脂肪組織，骨などの扱い方を知ること，眼窩手術専門器具での切開，展開，?離，縫合といった基本操作をマスターすることである．実際の腫瘍摘出術は，短時間で手術が終了する比較的容易なものから，悪性腫瘍や開頭術を必要とするものまであり，他科との合同手術では5，6時間にも及ぶこともある．いずれの場合も，眼付属器を取り扱うわけであるから，その中心を担うのは眼科の素養のある眼科医であるべきである．本稿では，眼窩腫瘍に遭遇した際の診断の進め方と，眼科医単独でも施行可能な開頭を必要としない経眼窩縁アプローチのポイントについて解説する．1.眼窩腫瘍の初発症状眼科外来でみる眼窩腫瘍の頻度は，初診患者全体の0.2％程度と決して高いものではない1）．しかし，不定愁訴とも思われる眼瞼浮腫や眼窩深窩部痛を主訴とし，受診する場合もあり，眼窩腫瘍を頭の片隅にでもおいて診察することが重要である．眼窩腫瘍に特徴的な症状と症候を表1に示す．これら（27）???＊BijiAraki：京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学〔別刷請求先〕荒木美治：〒602-0841京都市上京区河原町広小路上ル梶井町465京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学特集●眼科臨床医のための眼形成・眼窩外科あたらしい眼科24（5）：565～569，2007眼窩腫瘍（前編）─特に経眼窩縁アプローチについて─??????????????（???????????????????????????????）荒木美治＊表1眼窩腫瘍の症状症候?眼瞼腫脹?眼球突出?複視?視力，視野障害?眼窩深窩部痛?結膜充血?流涙———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007ール不能に陥る危険があり，画像診断で静脈瘤が疑われる場合の手術適応は慎重を要する．3.全摘出か部分切除か？画像診断で上皮系腫瘍（図1）が予想される場合，腫瘍を完全摘出しなければならない．上皮系腫瘍の摘出が不完全に終わると，残存組織から腫瘍が再発するだけでなく，悪性転化する危険がある．また，腺癌，腺様?様癌などの悪性腫瘍が予想される場合は，骨破壊，頭蓋内浸潤の有無を確認し，十分に腫瘍を取り切れる術式なのかどうか再度確認する．一方，リンパ腫などの非上皮系腫瘍（図2）は，全摘出が困難であった場合は無理をせずに部分摘出にとどめてもよい．その理由は，リンパ腫が放射線療法や化学療法などの後療法に感受性が高いからである．特にMALTリンパ腫では，眼部に限局した場合では放射線が奏効し，5年生存率はほぼ100％近くと予後が良い2）．リンパ腫の肉眼所見は，ややピンクがかった表面平滑な外観をしており，周囲との癒着は比較的少ないことが多い．手術の際は，最低5mm四方の腫瘤を2切片切り出し，片方をホルマリン固定し永久標本へ，もう一方を生検体で提出し，フローサイトメトリーやサザンブロット法で細胞表面マーカー，遺伝子再構成を検討する．4.術式の選択外科的に眼窩に到達するためには，経眼窩縁，経頭蓋，経副鼻腔のアプローチある（表2）．なかでも経眼窩縁アプローチは，眼窩隔膜または骨膜を切開し眼窩腔に到達する術式であり，眼窩尖端部や頭蓋にまで及ぶ腫瘍を除くすべての眼窩腫瘍に対応できる．表2のごとく経眼窩縁アプローチには，骨切除を併用しない方法と併用する方法があるが，いわゆる前方アプローチが前者で，側方アプローチは後者であると考えてよい．経眼窩縁アプローチについて詳しく述べたい．眼窩腔の前方1/3までの浅層に限局する例では，骨切除なしで腫瘍を摘出できることが多いが，これはあくまで目安であり，腫瘍がさらに深部に位置していても，腫瘍と周囲組織の癒着が軽度である症例では骨切りなしで摘出可能である．一方，腫瘍の後端が眼球の赤道部を越える症例は，骨のひさしが邪魔になることが多く，骨切除が必要になることが多い．骨を切除し術野を確保する方法は，古くKr?nlein法3）として広まったが，図3のように眼窩上孔から?骨弓上縁まで骨切除の範囲を拡大することで，格段に腫瘍摘出が容易になる4）．特殊なケースとして，腫（28）表2さまざまなアプローチ?経眼窩縁骨切除（－）眼窩腔の前方1/3に限局した腫瘤骨切除（＋）眼窩尖端部を除く後方の腫瘤?経頭蓋眼窩漏斗尖端部，上壁の腫瘤?経副鼻腔副鼻腔からの続発性眼窩腫瘤図1上皮系腫瘍CT-scan：涙腺部から発生した腫瘤が眼球を上外側から圧排している．病理組織診断は涙腺多形腺腫であった．図2非上皮系腫瘍MRI：眼窩外壁に沿って眼窩内に浸潤する腫瘤を認める．病理組織診断はdi?useB-celllymphomaであった．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???瘍が鼻側に存在する場合，涙?窩を一塊にして骨切りするケースもある．5.手術道具，手術材料の選択眼窩手術では，狭くて深い術野で直視下の操作できる器具が重宝される．筆者らの施設で眼窩腫瘍摘出術の際に使用している手術器具と手術材料の一部を示した（図4）．術野の展開は，深度により大きさ3種の釣り針鈎を使い分ける．展開に従って何度でも掛け替えができるメリットがある．糸付きの小綿は，脳神経外科領域で広く使用されているものであるが，眼窩軟部組織を小綿で押しやりスペースを確保したり，組織を直接吸引しないよう小綿を介して血液を吸引し術野を洗浄したりと用途が広い．大きさは，1×1cmと1×3cmのサイズが使いやすい．6.手術の実際全身麻酔の場合，患者を傾斜可能なベッドに固定する．手術用顕微鏡は，深く狭い術野を覗き込む必要があるので，自由に角度を変化させることができるコントラバス型が望ましい．脳神経外科用の顕微鏡が代用できる．7.麻酔方法の選択浅層の腫瘤で骨切除が不要な場合，局所麻酔下での手術が可能である．しかし術前の予想に反し，腫瘍の周囲組織の?離が癒着により困難な症例や，大出血をきたすような症例も存在する．この場合，手術時間が大幅に延長し輸血が必要になるケースもあるので，可能な限り全身麻酔で手術を行うことが望ましい．仰臥位では，重力の影響で腫瘤が触知不能となるケースがあり，麻酔の前に腫瘤部位にマークをしておくようにする．8.皮膚切開，結膜切開皮膚皺線に平行な予定切開線をデザインし，腫瘤触知可能な症例では局在に合わせて腫瘍の直上皮膚を切開する．骨切りが必要な場合は，骨切除の範囲に合わせて皮膚切開する．皮膚にマーキングをする際，ピオクタニンが血液や麻酔液で消えることがあり，エタノールで溶解させたタイプが使用しやすい．腫瘤が鼻側に存在する場合は，経結膜的に後涙?稜，眼窩に入る経路を選択することもある．（29）図3骨切除のイメージ眼窩上切痕～?骨弓上縁までの骨切除で術野が拡大する．頬骨弓上縁眼窩上切痕図4眼窩手術の器具上からフックピンセット，丹下式持針器，バヨネット型マイクロ剪刀，マイクロ鑷子，釣り針鈎，糸付きの小綿．———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.24，No.5，20079.骨膜切開，骨切除骨膜切開，?離の後，側頭筋を?離しガーゼで圧排して側頭窩を十分に露出する．側頭筋の?離が不十分であると，骨切除の際に骨のブロックが崩れたり，切除に手間取ったりする原因になる．図3のように，骨切りは?骨上縁と眼窩上孔までの切除可能であるが，腫瘍の局在，深度に合わせて骨切除に範囲を調節する．実際の骨切除を図5に示した．頭側の骨切除は脳損傷の危険があり特に気を使うが，眼窩縁から7mmまでなら安全に切除可能である5）．切除範囲が決定したら，電動式の骨鋸で上壁に対し，まず垂直に骨切りを行う．つぎに水平方向に，最後に?骨弓上縁で外壁を骨切りする6）．内側は前頭神経の損傷に，?骨上縁側は外転神経，外直筋，眼球を損傷に十分注意を払う．ある程度切れ込みが入れば，大きめの平ノミで切除を進める．骨の可動性が出てきたらガーゼで骨を保護し，リュエルで外方へ骨折させる．骨折線は?骨蝶形骨縫合と一致するため，比較的少ない力で骨折させることができる．骨からの出血は，適宜骨?で止血する．10.眼窩隔膜切開，骨膜切開眼窩隔膜または眼窩骨膜を切開し，眼窩に進入する．眼窩隔膜は線維性結合織で1層の膜ではなく同定しにくいが，奥の腫瘍を傷つけないよう丁寧にスプリング剪刀で分けていく．眼窩骨膜を剪刀で浅く切開すると，眼窩の陽圧でゆっくりと眼窩軟部組織が押し出されてくる．骨切除の範囲まで十分に切開を広げる．涙腺腫瘍では，腫瘍による圧排ですでに骨膜が損傷し，骨切除した時点で腫瘍が露出しているケースもある．切開した眼窩隔膜，骨膜は，釣り針鈎か7-0モノフィラメント糸で牽引する．11.腫瘍摘出筋円錐内の腫瘍では，骨膜切開後，眼窩脂肪を小綿で避けながら腫瘍を探す作業が必要になる．眼窩内での基本操作は，片手の吸引嘴管で小綿をコントロールしながらマイクロ鑷子，剪刀，バイポーラ鑷子で腫瘍，周辺組織を切離，止血していくという作業のくり返しである．腫瘍がある程度露出したら，クライオプローブまたは絹糸で腫瘍を把持し，助手にコントロールしてもらいながら，周辺組織との分離を進める．腫瘍血管は直視下であらかじめバイポーラで止血する．皮様?腫は，骨縫合線から発生するため，骨膜付着部でどうしてもカプセルを破?してしまうことが多い．逆に破?させて内容量を減じないと大きすぎて摘出できない巨大?胞もある．破?時は?内部をピオクタニンで染色し，染まったカプセルを全摘出する．涙腺腫瘍で，腫瘍と正常涙腺組織との区別が困難である場合，少し腫瘍側に正常涙腺をつけて切除する7）．12.閉創腫瘍摘出後は，生理食塩水で眼窩内を洗浄し十分に止血を確認する．眼窩隔膜を切開した場合は，7-0モノフィラメント糸で縫合する．骨切除した場合は，眼窩骨膜を6-0モノフィラメント糸で縫合し，切除した骨を元に戻して5-0モノフィラメント糸で骨膜縫合することで骨を固定する．最後に眼輪筋，皮膚を縫合する．13.術後合併症眼瞼下垂，眼球運動制限，眼窩内出血，視神経障害などが問題となる．眼瞼腫脹，浮腫，皮下出血は術後数週間でほぼ改善する．眼瞼下垂が生じた場合，半年経過観察し改善しない場合，残存した挙筋機能に応じて挙筋短縮術か吊り上げ手術を行う．小児の場合は遮断性弱視の（30）図5骨切除の実際左側涙腺部腫瘤に対し，上外側の骨切除を行っている．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???（31）危険があり，早めに吊り上げ手術を行うようにする．眼球運動障害は，支配神経や外眼筋の損傷がなければ数カ月で改善してくることが多い．おわりに本稿では，眼科医が単独で手術可能な経眼窩縁アプローチについて述べたが，手術を成功させるためには，解剖を勉強して眼形成外科医，形成外科医の基本手技を手術見学から学び，経験を積み重ねる以外にない．普段見慣れない疾患に遭遇した際，できるだけ紹介先の専門施設に出向き手術見学をすることは，疾患を深く理解するうえで大切なことである．文献1）後藤浩，阿川哲也，臼井正彦：眼窩腫瘍218例の臨床統計．臨眼56：297-301,20022）辻英貴，小幡博人，鈴木茂伸：眼腫瘍の展望．眼科47：781-809,20053）Kr?nleinRU：ZurPthologieundBehangdlungderDer-moidcystederOrbita.???????????????4：149,18884）NakamuraY：Osteroplasticorbitomyfororbitaltumorsurgery.?????5：235-237,19865）三戸秀哲：眼窩腫瘍の観血的および保存的治療にはどのようなものがあるのか．あたらしい眼科19：573-577,20026）荒木美治，中村泰久：眼窩腫瘍への外科的アプローチ．あたらしい眼科19：567-572,20027）安積淳：眼窩腫瘍の外科的治療．臨眼56：1666-1673,2002

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLSI眼瞼皮膚の良性腫瘍1.老人性疣贅（senileverruca）〔脂漏性角化症（seborrheickeratosis）〕最も頻度が高いのは中高年に好発する老人性疣贅（脂漏性角化症）である（図1）．皮膚のどこにでも発生しうるが，瞼縁部には少なく，睫毛部かそれ以遠が多い．表皮の増殖であるので表面は凹凸不整，光沢のあることもあるが表面を角質が覆って無光沢，ざらざらした感じになることが多い．色調は淡褐色から黒色までいろいろであるが，周囲皮膚よりもいくばくかは色素が多い．表面を覆う角質に出血を混じると黒く汚い外見を呈し，基底細胞癌ではないかとおそれられることがあるが，中心潰瘍の形態をとらないこと，乳頭状の表面所見，などで鑑別できる．基底細胞癌は乳頭状発育をすることはない．治療は，冷凍凝固も有効であるが，筆者は基本的に切除を行っている．良性であるが皮膚全層を切除して皮下組織を露出する．隆起部のみのそぎおとし（shaving）では再発することがある．2.母斑（nevus）眼瞼皮膚の母斑は特徴的に瞼縁部の真皮に発生する．表面が乳頭状のこともあるが，上記の老人性疣贅と異なりほとんどの場合光沢がある（図2）．これは増殖細胞が表皮の下にあって表皮が緊満するからである．瞼縁に発生する表面平滑で光沢のある境界明瞭な隆起は，そのほはじめに眼瞼の腫瘍は全身の他の領域に比べ比較的小さいうちに発見，治療されるため，生検＝（亜）全摘となることが多い．よって悪性と判明したときすでに腫瘍の存在位置が不明なことがあり，その後の方針が立てにくくなる．また，生検の侵襲によりせっかく微小であった悪性腫瘍が散布され，切除範囲を広くする必要が出てきたりする．したがって，臨床診断を正確に行い，悪性と考えられるなら初回から安全域をとった切除をするのが望ましい．生検を行う場合も，悪性であった場合の二次治療を考えて生検の仕方を決めなければならない．すなわち，眼瞼腫瘍の治療指針を決めるためには，まず臨床診断が重要なのである．さて，眼瞼部腫瘍臨床診断の最大のポイントは，その詳細の部位診断であろう．初発部位が皮膚か皮下か，瞼板か，結膜か，瞼縁皮膚か，マイボーム腺内か，睫毛部皮膚か，睫毛根か，眉毛部皮膚か，またどの隣接組織，どの層まで侵しているか，といった考察が重要である．腫瘍の発生部位の推定はすなわち発生細胞の推定であり，浸潤様式により良悪性を考えればすでに診断は下されたに等しい．またそういう心での観察が，手術範囲の決定に直接つながることはいうまでもない．（19）???＊HiroshiYoshikawa：九州大学大学院医学研究院眼科学分野〔別刷請求先〕吉川洋：〒812-8582福岡市東区馬出3-1-1九州大学大学院医学研究院眼科学分野特集●眼科臨床医のための眼形成・眼窩外科あたらしい眼科24（5）：557～563，2007眼瞼腫瘍????????????????吉川洋＊———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007とんどが母斑であるといってよい．色調は紅色から白色，褐色，黒色まであり，決して黒いことを特徴としない．治療は隆起部のみの切除（shaving）無縫合が推奨される．睫毛をすべて残そうとすると腫瘍が切り株状に残るので，筆者は睫毛が減ることを説明してできるだけ隆起を残さないように切除している．3.眼瞼皮膚の類表皮?胞（epidermoidcyst）類表皮?胞は，毛胞に関連して発生するといわれている表皮直下の?胞である（図3）．不思議なことに睫毛部にはできにくく，瞼縁からやや離れた眼瞼皮膚や眼角部皮膚に発生する．おそらく「産毛」の毛包から発生するのであろう．白色「おから」状ないし黒色泥状の内容物を容れた，弾性のない壁の薄い?胞である．治療は，?胞壁ごとの摘出で，内容掻爬では再発する．中心部は表皮と癒着しているのでまず，腫瘍近傍に麻酔液をたっぷりと注入し，皮膚と?胞を分離する．中央部の皮膚は?胞と癒着しているのでその部のみ皮膚を合併切除すると皮膚欠損を最小限にでき，特別な形成手技を要しないことが多い．II眼瞼皮膚の悪性腫瘍基底細胞癌（basalcellcarcinoma：BCC）基底細胞癌は代表的な皮膚悪性腫瘍で眼瞼皮膚のどこにでも発生しうる．しかし実際には多くの場合，瞼縁か睫毛部かそれより少しだけ離れた皮膚，それも下眼瞼にでき，たとえば瞼縁から1cm離れた上眼瞼皮膚などにはあまり発生しない，少なくともそのような例で眼科を受診することは少ない．表皮に関連して発生するため病変の中心部には必ず微細な凹凸不整や潰瘍を伴うが，周辺では腫瘍は皮内に存在して表面は平滑なこともある（図5）．注意すべきは，ほとんど隆起を伴わず一見腫瘍より潰瘍に見えるケースがあることである．色調は白色から黒色まで色素の量はいろいろで，あまり参考にならない．（20）図1眼瞼皮膚の老人性疣贅ギザキザした表面で出血の混じた黒色調の角化物が表面に付着している（a）．特に安全域をもうけず皮膚全層でbのように切除した．高齢で皮膚に余裕があったため皮膚を単純に縫縮（伸展皮弁）できた（c）．皮膚が不足する場合は耳側から有茎皮弁を作製する予定で臨んだ．abc図2瞼縁母斑睫毛線と皮膚粘膜移行部の間にあり表面平滑である（a）．隆起部のそぎおとし（shaving）無縫合1週後の状態（b），すでに上皮化されている．ab図3類表皮?胞の切除周囲にたっぷりと麻酔液を注入することで皮膚が浮き上がり，?胞との間を分離しやすくなる．それでも浮き上がらない中心部皮膚中心部皮膚は?胞につけたまま摘出する．そこを無理に皮膚と分離しようとすると破れやすい．皮膚切除範囲麻酔———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???基底細胞癌の治療はもちろん完全切除であるが，比較的低悪性度の腫瘍のため他の悪性腫瘍ほど水平方向に大きな安全域をとる必要はなく，筆者は手術顕微鏡下の所見で安全域1～2mmとしている．しかし深部方向はときに浸潤性（morphea-likeBCC）であり注意が必要である．瞼縁から離れていて瞼板を侵さない場合は瞼板を温存して皮膚のみの切除再建も可能である（図4のa）．瞼板の小欠損はopentreatmentで肉芽の成長を待つことも可能であるが，ある程度の切除が必要な場合は瞼板を上下幅全幅で切除（図4のc）する．ただし，瞼板の切除幅と皮膚の切除幅を別々に設定する（図5）ことで，形成を容易にかつ仕上がりを美しくできるようなケースも多く，そのためにも術前術中の丁寧な病変観察が重要である．基底細胞癌は眼角部にもしばしば発生する．眼角部の深部浸潤傾向の強い基底細胞癌（図6）は，スコップで土を掘るような手術となり，いやなものである．深部端は可能な限り深く切除しておかないと，腫瘍細胞が残存すると眼窩内再発となり二次治療が困難となる．（21）図5基底細胞癌の切除瞼板の切除幅は皮膚より狭く設定（b），瞼板は単純縫合，皮膚は耳側からの有茎皮弁とした（c）．後葉切除範囲前葉切除範囲acbd図4基底細胞癌切除の概念図bの瞼板の小欠損は肉芽の上昇を待つこともできる．cの場合も瞼板切除の左右幅を必要最小限になるようにする．abc———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007III睫毛部の腫瘍外毛根?腫（trichilemmoma），外毛根?癌（trichilem-malcarcinoma），睫毛根のMoll腺由来と思われる汗腺系の癌などがある．完全な良性でないものが多いこと，また睫毛根は瞼板に達するため，眼瞼前葉のみ切除すると再発することが多く，結果，瞼板を含む眼瞼全層の切除（多くは五角形切除）となる（図7）．IV瞼板の良性腫瘍（腫瘤）：霰粒腫（chalazion）霰粒腫の病態，治療についての詳説は近年多数文献があるため，本項では治療についての意見を簡単に述べる．病歴の短い霰粒腫は柔らかいゲル状で図8aのように結膜切開掻爬でほぼ完全に郭清できることが多い．陳旧化，基質化した霰粒腫は固形で壁に癒着しているため経結膜では不完全掻爬になりやすく，図8bのように皮膚切開で腫瘤を「切除」するのがよい．いずれのアプローチでも，必ず挟瞼器を用いて出血を抑制，病巣をきちんと観察してゲル状ないし半固形の黄色病変を確認する．術中所見が非典型であれば組織採取して病理検査を行わなければならない．V瞼板の悪性腫瘍：マイボーム腺癌マイボーム腺癌は眼瞼に特有な，最も代表的な眼瞼悪性腫瘍である．瞼板内またはマイボーム腺開口部から発生し，臨床像は多彩であるが初期像として，①マイボー（22）図6内眼角部の基底細胞癌深部方向の切除を十分に行う．眼角部に接する皮膚欠損の再建は上下対側の皮膚が利用しやすい．（写真は国家公務員共済浜の町病院眼科川野庸一先生のご厚意による）図7睫毛根の毛芽腫（trichoblastoma）瞼板を含む五角形切除で眼瞼を単純縫縮した．（写真は出田眼科病院佐々木香る先生のご厚意による）睫毛根由来腫瘍の瞼板への癒着腫瘍———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???（23）ム腺開口部付近から発生して瞼縁表面の微細乳頭状腫瘍，②瞼板の中心付近から発生し，瞼板内に限局して霰粒腫との鑑別が困難なケース，③瞼結膜側に穿破した白色ないし黄白色の隆起，などがある．組織型「脂腺癌」は扁平上皮癌の亜型であるため分化が低いと組織所見は「扁平上皮癌」となる．しかし治療で重要なのは組織型よりも発生部位と広がりである．たとえば，瞼縁小腫瘍で生検結果が扁平上皮癌であっても，臨床的にマイボーム腺開孔部付近の導管から腫瘍が出てきているようならマイボーム瞼板を上下幅全幅で切除する必要があるし，結膜側の隆起で生検結果が扁平上皮癌であっても，それが瞼板内から出てきているように見えれば前葉への浸潤を考慮した切除範囲を設定しなければならない．ある程度以上進行したマイボーム腺は基本的に眼瞼の全層（前葉と後葉）切除となる（図9）．比較的悪性度の高い腫瘍であり，左右の安全域を3mm以上とることが望ましい．微小な腫瘍で眼瞼の欠損が1/4～1/3までは単純に縫縮できるが，それ以上の欠損になると図10のような外眼角切開その他の形成手技が必要となる．ただ，瞼縁近くの発生で皮膚浸潤がない場合は，皮膚の切除範囲を小さめにして皮膚補?は小範囲の伸展皮弁のみで対応できることもある（瞼結膜の扁平上皮癌の項を参照）．眼瞼後葉の再建は，筆者は自家瞼板移植または耳介軟骨＋口唇粘膜としているが，ほかに硬口蓋や鼻中隔軟骨も利用できる．図8a霰粒腫新鮮例の経結膜切開鋭匙と綿棒によりほぼ郭清された状態．?胞様構造の壁が視認できる．図8b霰粒腫陳旧例の経皮切除半固形となった腫瘤を「切除」する．皮膚菲薄化がある場合はその部を避けて切開する．陳旧化固形化した腫瘍図10脂腺癌の切除，外眼角切開による再建眼瞼の約50％までの欠損はこの方法で再建可能である．abcd図9マイボーム腺癌切除の概念図マイボーム腺癌———————————————————————-Page6???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007（24）眼瞼の1/2を超える欠損に対しては，上眼瞼耳側であれば側頭部皮膚の回転皮弁，上眼瞼鼻側であれば正中全顎からの皮下茎皮弁を利用できるが，皮弁が厚くなる欠点があり，可能な限り眼瞼皮膚の範囲で補?するよう症例に応じて検討する．上眼瞼の中央ではswitch-?apやCutler-Beard法（図11）といった，下眼瞼の全層組織を有茎で用い二次手術で切り離す術式が選択できる．下眼瞼の幅が広く丈の低い皮膚欠損は上眼瞼皮膚の有茎皮弁が使いやすいが，丈も高い欠損や100％欠損では頬部回転皮弁（Mustarde法）が必要となる．VI瞼結膜の悪性腫瘍：扁平上皮癌瞼結膜の悪性腫瘍は眼瞼悪性腫瘍のなかではやや頻度が低い．瞼結膜面に微細乳頭状，白色ないし紅色調の腫瘤を形成する．鑑別診断としては同じく瞼結膜上皮由来の良性の乳頭腫であるが，細い茎からカリフラワー状に成長する乳頭腫に対し，扁平上皮癌は広基性であるという特徴がある（図12）．比較的初期であれば瞼板という厚いバリアより眼瞼前葉には浸潤がないと考え，前葉を温存しておもに後葉のみ切除再建するが，臨床所見で瞼板を前方に穿破していると判断すればマイボーム腺癌同様眼瞼全層の切除とな図11上眼瞼中央の2/3欠損に対するCutler-Beard法による再建眼瞼の中央で幅の広い欠損に用いる．二次手術（切り離し）を必要とするが，術野が眼部のみで血行に優れる良い術式である．abcd図12瞼結膜の扁平上皮癌とその切除標本眼瞼前葉を温存し，耳介軟骨と口唇粘膜で後葉のみ再建し良好な整容的結果を得た．瞼板腫瘍腫瘍睫毛扁平上皮癌———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???（25）る．円蓋部結膜や球結膜まで進展している場合には，羊膜移植または粘膜移植を含めて広範な眼表面の再建が必要となる．おわりに眼瞼腫瘍，特に悪性腫瘍の治療は，①生命，②視機能，③容貌すなわち社会活動という多くの側面をもち，腫瘍治療のなかでも最も思慮深さを必要とする分野である．今回は診断と外科的治療を中心に解説したが，表在性腫瘍に対するマイトマイシンC（MMC）点眼や扁平上皮癌に対する放射線治療なども強力なツールである．実際には個々の患者の状況に応じ，ときにはこれら三者の総力戦で最善の治療プランを作り上げていくことになる．

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLSく前葉と後葉という2つのグループに分けることができる．前葉は眼瞼皮膚と眼輪筋から成り立っており，顔面神経により支配され，眼瞼を閉じる働きをする．後葉は上眼瞼挙筋，M?ller筋，瞼板および瞼結膜から成り立っており，動眼神経と交感神経支配により眼瞼を挙上する働きをする．眼窩隔膜は前葉と後葉の境目になる組織であるが，その前面には?brousadiposetissue，その後面には眼窩脂肪という2つの脂肪組織が存在する．眼瞼を挙上する筋肉には眼瞼挙筋とM?ller筋の2つがあり，眼瞼下垂手術の術式でも挙筋短縮術1）とM?ller筋短縮術2）が存在する．M?ller筋短縮術またはタッキング術は眼瞼挙筋に侵襲を加えず，M?ller筋の処理のみで下垂を治療するとされているが，その術式の奏効機序については筆者は少し異なる考えをもっている．その前に上眼瞼挙筋の解剖であるが，その起始部は眼窩先端，総腱輪上方の蝶形骨小翼の骨膜から始まり，瞼板，眼瞼皮下および眼窩隔膜に達する約45mmの長さの筋肉である．おもに横紋筋線維よりなっているが，円蓋部のWhitnall靱帯を過ぎたあたりからは次第に筋線維が結合組織に置き換わり，挙筋腱膜（aponeurosis）とよばれる．したがって，一般に行われている眼瞼挙筋短縮術は実際は挙筋腱膜を短縮していることになる．この挙筋腱膜であるが，実際は1枚ではなく，いくつかの層に分かれている．Yuzurihaら3）は挙筋腱膜を組織学的所見に基づいて眼窩隔膜に移行するsuperiorexpan-sion，眼瞼皮下に達するmiddleexpansionおよび瞼板はじめに眼瞼下垂は現在確実にその患者数が増加しつつある疾患であり，手術加療を必要とする患者数も増加の一途である．その原因はまず人口の高齢化に伴う老人性眼瞼下垂患者の増加であり，さらに白内障手術などの内眼手術も開瞼器の使用により眼瞼下垂を悪化させる要因になる．もう一つはハードコンタクトレンズ装用による眼瞼下垂があり，長年のハードコンタクトレンズの使用により眼瞼下垂が生じることはもはや眼科の常識である．それに対して眼瞼下垂の手術治療については術前評価から術式の選択に至るまでいまだに定まったガイドラインのようなものは存在しない．そのためそれぞれの術者がそれぞれの方法で手術を行っているのが現状であり，これから眼瞼下垂の手術を始める者にとっては混乱の原因になっている．本稿では今まで間違って行われている眼瞼下垂術前評価の方法の問題点について述べ，磁気共鳴画像（magneticresonanceimaging：MRI）を用いた正しい術前評価法を紹介する．さらに眼瞼の臨床解剖についても考察を加え，現在行われているさまざまな眼瞼下垂術式の整理を試みた．そして最後に，筆者が行っている眼瞼挙筋短縮術の術式を紹介する．I眼瞼下垂手術のための上眼瞼解剖上眼瞼は解剖学的に眼瞼皮膚，眼輪筋，眼窩隔膜，上眼瞼挙筋，M?ller筋（瞼板筋），瞼板および瞼結膜の7つの要素から成り立っているが，その働きによって大き（9）???＊YoshikazuKanemori：ゆうこう眼科クリニック〔別刷請求先〕兼森良和：〒675-0101加古川市平岡町新在家1573-1ゆうこう眼科クリニック特集●眼科臨床医のための眼形成・眼窩外科あたらしい眼科24（5）：547～555，2007眼瞼下垂手術─術式の選択と手術治療の実際─????????????????????????????????兼森良和＊———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007前に達するdeepexpansionの3層に分けている．しかし，術中所見ではmiddleexpansionとdeepexpansionを分けることはできない．実際の臨床所見では眼窩隔膜につながる密な膜様の結合組織からなる層と皮下や瞼板に達する疎な結合組織からなる層の2つに分けられる（図1）．この層についてはさまざまな呼び名があるが，ここでは井出らが用いている浅層と深層という用語を用いることにする4）．挙筋腱膜の浅層は前方の眼窩脂肪を包むように後上方に折り返し眼窩隔膜につながっていく．挙筋腱膜と眼窩隔膜が合流する部分は白い帯状の結合組織になっており，whitelineとよばれる．ここは非常にしっかりとした結合組織であるので挙筋短縮術の際，瞼板に縫合固定する目安になる．それに対してM?ller筋は円蓋部の高さで眼瞼挙筋横紋筋線維の遠位端から始まり，瞼板上縁に達する10～12mm長の平滑筋である．筋紡錘としての働きが報告されているが，眼瞼挙筋に比べるとその長さも短く収縮力も弱い．実際，Horner症候群では交感神経麻痺のためM?ller筋は麻痺しているが，それでも下垂の程度は健側と比べて軽度である．しかし，動眼神経麻痺により眼瞼挙筋が麻痺した場合，眼瞼はほとんど挙上しない（図2）．ここで再びM?ller筋短縮術の奏効機序を考えると，M?ller筋の起始部は上円蓋部の眼瞼挙筋にあるのでM?ller筋短縮術はM?ller筋を介して眼瞼挙筋の収縮力を瞼板に伝えていることに他ならない．したがって挙筋短縮術のターゲットがM?ller筋なのか眼瞼挙筋なのかという議論に対しては，眼瞼挙筋が主でM?ller筋は補助的役割であると筆者は考えている．実際はM?ller筋は筋紡錐としての働きがあり5），ある程度のテンションを保っている必要があるので，筆者は挙筋腱膜とM?l-ler筋を同時に短縮することにしている．眼瞼の解剖でもう一つ述べておかなければならないことはlowerpositionedtransverseligament（LPTL）の存在である．LPTLは挙筋腱膜前方の浅層を滑車から涙腺窩に向かって斜めに走る靱帯であるが，その形状は個人差が大きい．眼窩脂肪の発達した症例ではこのLPTLが発達している傾向がみられ，眼窩脂肪の少ない症例ではLPTLもあまり発達していないことが多い．しかし問題は，ときどきこの発達したLPTLがWhitnall靱帯として間違えられることがあり，これについてはすでに柿崎らが報告している6）．それ以降も誤った報告が散見されており，もう一度強調しておきたい．Whitnall靱帯は瞼板上縁より15mm上後方に位置し放射状の靱帯（radiativeligament）により，さらに眼窩上縁の骨膜に固定されている．スリーブ状の構造をしており，MRIでみると電車の吊り革のように前後運動をするが，靱帯（10）図1眼瞼挙上のメカニズム眼瞼挙筋はWhitnall靱帯の部位で挙筋腱膜となり，挙筋腱膜はさらに浅層と深層に分かれて眼瞼と瞼板を挙上する．M?ller筋も同部位から始まり，瞼板上縁に達し，瞼板を挙上する．眼窩隔膜挙筋腱膜浅層挙筋腱膜深層M?ller筋眼瞼挙筋Whitnall靱帯図2M?ller筋と眼瞼挙筋の筋力の違い上：左Horner症候群，M?ller筋のみが麻痺するHorner症候群では眼瞼下垂の程度は軽い．下：左動眼神経麻痺，動眼神経麻痺により眼瞼挙筋が麻痺すると高度の下垂を生じる．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???であるので筋肉のように伸縮運動をするものではない．高度の先天眼瞼下垂に対してはWhitnall靱帯懸垂法が報告されている7）が，本当にWhitnall靱帯の高さに瞼板が縫合固定されたとすると，その短縮量は17～18mmになり，この場合，努力閉瞼を行っても強い閉眼障害を生じることになる．実際は発達したLPTLがWhitnall靱帯として間違えられ，固定されることが多く，そこまでの閉瞼障害をきたすことはないようである．Whitnall靱帯懸垂法を行うような症例は非常に挙筋機能が不良の症例であり，本来は前頭筋吊り上げ術の適応であると筆者は考える．II術前評価と術式の選択従来の報告では先天下垂，後天下垂を問わず，眉毛部を固定して下方視と上方視時の眼瞼の動きを眼瞼挙筋機能としているが，それは大きな間違いである8）．老人性やコンタクトレンズによる眼瞼下垂でわれわれが眼瞼の動きから評価しているものは開瞼機能であり，挙筋機能ではないからである．挙筋機能という言葉についても現在のところ，その定義が曖昧であり，混乱の原因になっている．本来の挙筋機能とは眼瞼挙筋が筋肉としてどれほど伸び縮みするかその移動距離をさす．一般によく目にする老人性眼瞼下垂の場合，われわれが外側からみている眼瞼の動きは眼瞼挙筋の動きをそのまま反映するものではない．瞳孔が隠れる程度の高度の老人性眼瞼下垂の場合，眼瞼の動きのみではあたかも挙筋機能が不良であるかにみえる．しかし，眼瞼のなかでは挙筋は正常に動いていることがほとんどである．筆者は下垂手術の術中に直視下で挙筋の動きを常に観察してきたが，今まではそれを術前に確認できる良い方法がなかった．そのため筆者は術前に眼瞼MRIを撮影することで眼瞼挙筋機能を術前に評価する方法を考案し報告している9）．若年の先天眼瞼下垂では挙筋の収縮と瞼縁の動きが一致するが，老人性をはじめとする腱膜性眼瞼下垂では挙筋の収縮に比べて瞼縁の動きは少ない（図3）．実際に眼瞼下垂術前のMRI画像から計測を行うと先天下垂の症例（図3A）では4mmの挙筋の収縮に対して瞼縁の挙上も4mmみられたが，老人性下垂の症例（図3B）では10mmの挙筋の収縮に対して瞼縁の挙上は5mmしかみられなかった（図3）．したがって腱膜性眼瞼下垂では眼瞼の動きで挙筋機能を評価することは間違っていることになる．このMRIを用いた術前眼瞼挙筋機能評価が最も必要とされるのは先天眼瞼下垂の術式決定のときである．先天眼瞼下垂は先天的に眼瞼挙筋そのものに形成不全があるので筋肉としての伸縮運動が弱い10）．あまり伸び縮みしないものを目いっぱい短縮すると伸展しないので術後に強い閉瞼障害を生じることは容易に想像できる．先天眼瞼下垂では下方視のlidlag（眼瞼の置き去り現象）や軽い閉瞼障害が術前よりみられるので，その病態は下垂のみでなく眼瞼の伸展障害でもある．現在は高度の先天眼瞼下垂に対してもまずは挙筋短縮術を行い，その後，効果が不十分であれば前頭筋吊り上げ術を考慮するといったような治療傾向がみられる．しかし本来ある病態の治療のためには最初から最善の術式を用いるべきであり，とりあえずの術式を行うことは患者の利益にならないことであり，慎むべきである．一部の教科書ではすべ（11）図3MRIによる眼瞼挙筋機能評価A：先天眼瞼下垂症例，下方視から上方視まで眼瞼挙筋の収縮4mmに対して瞼縁も4mm挙上される．B：老人性眼瞼下垂症例，眼瞼挙筋の収縮は10mmであるが，瞼縁は5mmしか挙上されない．老人性下垂では挙筋機能と眼瞼の動きは比例しない．（→：眼瞼挙筋腱膜眼窩隔膜合流部，△：瞼縁，左端の1目盛りは5mm）———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007ての眼瞼下垂に対して挙筋短縮術のみを用いると述べているものもある11）が，これはすべての網膜?離を網膜復位術のみで治すと公言するのと同じようなことである．増殖硝子体網膜症に進んだ網膜?離に対しては，やはり硝子体手術が必要になることと同様，挙筋機能がまったくみられない眼瞼下垂に対しては，前頭筋吊り上げ術が第一選択になる．実際の前頭筋吊り上げ術の適応であるが，MRIで挙筋機能が4mm以下のものは前頭筋吊り上げ術のほうが術後結果が良好である．臨床的には下垂した眼瞼で瞳孔領がすべて隠れるような先天眼瞼下垂症例と考えてよい．吊り上げ術の材料としては人工硬膜（商品名ゴアテックス?）でも大腿筋膜でもよい．自家組織の採取を希望しない場合や外来手術を希望する場合は人工硬膜を利用することになる．眼科手術での保険適用にはなっていないので術者が自己負担と自己責任のもと，患者に十分な説明と同意のうえで用いなければならない．しかし，心臓血管外科や脳外科領域ですでに1,200万例以上の使用実績がある人工材料であるので，その安全性は高いと考える．それでは実際人工硬膜による前頭筋吊り上げ術を行った先天眼瞼下垂症例を示す（図4）．術前，瞳孔領のすべてが隠れるような高度の先天眼瞼下垂であり，眼瞼MRIでも挙筋機能は4mm以下であった．仕事の都合上，外来手術を希望されたので人工硬膜を用いた前頭筋吊り上げ術を両眼同時に行った．術後は前頭筋を用いて十分な開瞼が得られ，閉瞼障害も認めない（図5）．つまり，前頭筋の伸縮運動を利用して良好な開閉瞼機能を再建できたことになる．それに対して眼瞼挙筋短縮術を行（12）図4前頭筋吊り上げ術を行った先天眼瞼下垂症例術前，高度の両眼瞼下垂を認めるが，前頭筋吊り上げ術により術後十分な開瞼が得られている．図5前頭筋吊り上げ術後の眼瞼の動き前頭筋吊り上げ術後の開瞼，閉瞼，上方視および下方視の状態を示す．前頭筋の力で良好な開瞼が得られたうえに閉瞼障害もまったく生じていない．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???った先天眼瞼下垂の症例を示す（図6）．中程度の挙筋機能があるので眼瞼挙筋短縮術を行った．術後の開瞼は良好であるが，術前からの閉瞼障害は術後，悪化している．このように先天眼瞼下垂に対する挙筋短縮術では良好な開瞼と十分な閉瞼を同時に得ることはできない．重要なことなので重ねて述べるが，先天眼瞼下垂は眼瞼挙筋そのものの形成不全があるので眼瞼挙筋の伸縮運動を利用する挙筋短縮術では良好な開閉瞼機能を再建することはできない．その代わり，前頭筋は挙筋の代償としてよく発達しているので，高度の先天眼瞼下垂では前頭筋の力を利用する吊り上げ術が第一選択となる．III筆者の眼瞼挙筋短縮術（図7）それでは筆者が行っている眼瞼挙筋短縮術を紹介する．筆者の術式は挙筋腱膜の浅層，深層およびM?ller筋を一度，周辺組織からすべて切り離してから瞼板に再固定する方法である．筆者はこれをlevatorsystemtotalrepositioning法とよんでいる．軽度の眼瞼下垂の場合は挙筋タッキングやM?ller筋短縮など他の方法でも十分改善できるので，筆者の術式は中程度以上の眼瞼下垂を適応としている．A：術前デザイン眼瞼の皮膚切開線は瞼縁の4～5mmの高さで自然に存在する重瞼線に沿うデザインとする．さらに瞳孔の中心とその左右7mmの位置を上眼瞼皮膚上に皮膚ペンでマーキングする．このデザインにより眼瞼挙筋は14mmの幅で挙上され，その中央部が瞳孔の中心の位置に固定されることになる．老人性の眼瞼下垂では眼瞼挙筋が瞼板の外側に変位するlateralshiftという現象がよくみられる．初心者が外側にずれた挙筋をそのまま挙上し短縮，固定した場合，外側が吊り上がった瞼（lateraltriangle）となるので整容的に問題となる．瞳孔の中心の位置にマーキングしその位置に固定することで初心者でも自然なラインの眼瞼挙上を行うことができる．また，あらかじめ左右の挙筋?離の幅を決めておくことは内外眼角への手術操作を減らし，内外眼角動脈からの出血を予防できる．初心者にとって出血のコントロールは術野を確保するために重要な問題である．B：余剰皮膚眼輪筋切除2％エピネフリン入りキシロカイン?を皮膚切開予定線に沿って1.5m?ほど，皮下浸潤麻酔を行う．また同じ薬剤で眼表面にも点眼麻酔を行い，眼軟膏を少量点入したのち，角板で角膜を保護する．多くの術者は挟瞼器（13）図6挙筋短縮術を行った先天眼瞼下垂症例中程度の左先天眼瞼下垂に対して挙筋短縮術を行った．術後，良好な開瞼が得られているが，術前からの閉瞼障害は悪化している．———————————————————————-Page6???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007（14）図7筆者の眼瞼挙筋短縮術（levatorsystemtotalrepositioning法）A：術前デザイン，B：余剰皮膚眼輪筋切除，C：眼窩隔膜切開，D：挙筋腱膜浅層露出，E：M?ller筋?離，F：LPTL切離，G：挙筋腱膜，M?ller筋?apの前面，H：挙筋腱膜，M?ller筋?apの後面，I：挙筋腱膜への通糸，J：M?ller筋への通糸，K：瞼板への通糸，L：仮固定，M：術中開瞼確認，N：眼窩脂肪除去，O：皮膚縫合．———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???で眼瞼を固定して眼瞼挙筋の同定を行うが，筆者は自然な状態で術中眼瞼挙筋の動きを見て挙筋の短縮量を決めるので挟瞼器は使用しない．老人性眼瞼下垂の場合は上眼瞼皮膚弛緩症も伴っているので先に余剰皮膚眼輪筋を切除する．C：眼窩隔膜切開瞼板上縁から5mm以上の高さで眼窩隔膜に水平切開を加える．眼瞼挙筋腱膜と眼窩隔膜は瞼板上2～5mmの位置で合流すると報告されているのでこの高さであれば，挙筋腱膜を誤って切開することはない12）．剪刀で切開を広げていくと脂肪膜で包まれた眼窩脂肪が露出する．D：挙筋腱膜浅層露出眼窩脂肪を上方に押し上げるように鈍的?離を行うとその下層で眼瞼挙筋腱膜の浅層を見つけることができる．眼瞼挙筋腱膜と眼窩脂肪の間は疎な結合組織がわずかに存在するのみであるので剪刀で軽く押し広げると離れていく．もし何らかの癒着があるとすれば，間違った層を?離していることになる．この症例では索状によく発達したLPTLがみられるが，LPTLの形状は個人差が大きい．E：M?ller筋?離瞼板前から挙筋腱膜の深層を?離し，瞼板上端からM?ller筋を?離する．コンタクトレンズによる下垂の場合は結膜とM?ller筋が癒着している傾向がみられるが，老人性眼瞼下垂では疎な結合組織のみが存在するので簡単に?離することができる．F：LPTL切離この症例では発達したLPTLが開瞼運動を制限していると判断したので左右で切離した．すべての症例で切離する必要はない．挙筋腱膜の内外側に広がるmedialhornとlateralhornも切離するので挙筋腱膜の浅層，深層およびM?ller筋を含む幅14mmの?apを挙上することになる．G：挙筋腱膜，M?ller筋?apの前面挙筋腱膜，M?ller筋?apの前面を示す．LPTLのさらに上方にWhitnall靱帯が見える．H：挙筋腱膜，M?ller筋?apの後面挙筋腱膜，M?ller筋?apの後面を示す．瞼板上縁か（15）ら?離されたM?ller筋が見える．I：挙筋腱膜への通糸6-0ナイロン糸で挙筋腱膜に通糸を行う．この症例ではLPTLの下方，whitelineの高さで通糸した．J：M?ller筋への通糸Flapを飜転してM?ller筋にも通糸を行う．K：瞼板への通糸瞼縁から6mm程度の高さで瞼板にも通糸を行う．その深さは瞼板の半層までとする．L：仮固定瞳孔中心の位置に仮縫合を行う．この後，角板を外して開瞼の程度を確認する．M：術中開瞼確認十分な開瞼と自然な眼瞼のラインが形成されていることを確認する．眼輪筋が麻痺しているため術中は軽度の閉瞼障害を生じるが，術者が患者の眼瞼外側を軽く抑えて閉瞼できる程度であれば，術後に閉瞼障害を生じることはない．N：眼窩脂肪除去この症例では眼瞼の腫れぼったさについても患者が修正を希望されたので外側と内側の眼窩脂肪も一部除去した．中央の脂肪を取りすぎると眼窩の陥凹が目立つので切除量はあくまで控え目にする．O：皮膚縫合6-0ナイロン糸で端々縫合を行う．しっかりとした重瞼を希望する場合は，瞼縁の皮下組織と瞼板前組織に2～3カ所埋没縫合を行う．この症例では術前より重瞼線が存在するので，皮膚縫合時に瞼板前組織に2～3カ所anchorsutureを行うだけで十分重瞼線が形成される．IVさまざまな眼瞼下垂症例への応用〔症例1〕ハードコンタクトレンズによる眼瞼下垂20年以上のハードコンタクトレンズ装用により瞳孔領の半分が隠れる中程度の両眼瞼下垂を生じた．3mm幅の上眼瞼余剰皮膚切除と7mmの挙筋短縮術により良好な開瞼が得られた（図8）．〔症例2〕老人性眼瞼下垂術前，瞳孔領のすべてが隠れる程度の高度の両眼瞼下垂を認めた．8mmの上眼瞼余剰皮膚切除と10mmの———————————————————————-Page8???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007（16）挙筋短縮術により良好な開瞼が得られた（図9）．おわりに最後にまとめとして筆者の眼瞼下垂治療についての考え方を述べることにする．眼瞼下垂はさまざまな原因による結果であり，まずはその原因について考える．筆者はすべての眼瞼下垂を二つに分類している．一つは挙筋機能の良好な眼瞼下垂であり，老人性，内眼術後およびコンタクトレンズ装用による眼瞼下垂が含まれる．もう一つは挙筋機能不良の眼瞼下垂であり，先天性，重症筋無力症および進行性外眼筋麻痺による眼瞼下垂などがこれに含まれる．挙筋機能とは外からみた眼瞼の動きでなくMRIで描出される眼瞼の中の挙筋の動きが正しいことはすでに述べている．挙筋機能良好な眼瞼下垂は眼瞼挙筋の力を利用した術式で治療する．挙筋タッキング，挙筋短縮，M?ller筋タッキングやM?ller筋短縮は眼瞼挙筋の力を利用した術式であり，それぞれの術式に大きな優劣はないと考える．しかし，筆者が眼窩隔膜を切開し，挙筋腱膜浅層に必ず通糸する理由は，挙筋腱膜浅層が眼瞼を挙上する組織のなかで最もしっかりした結合組織であり，術後の再下垂が少ないと信じているからである．特に老人性眼瞼下垂は結合組織が脆弱であり，術後の再下垂を無視することはできない．一方，挙筋機能が不良の眼瞼下垂は手術の難易度が高いことを認識すべきである．挙筋機能不良とは挙筋の可動域が狭いことを意味し，過度の挙筋短縮は医原性の兎眼をつくることになる．したがって挙筋機能不良の眼瞼下垂症例は前頭筋の伸縮運動を用いた前頭筋吊り上げ術が第一選択となる．今回は誌面の関係上，前頭筋吊り上げ術の詳細については述べることができなかったが，術式の詳細についてはこれから報告していきたい．術式の選択は非常に重要な問題であり，戦略の誤りを戦術で補うことができないのと同様，術式の選択を誤るといくら上手にその術式を行っても良い結果を得ることはできない．筆者も初期の頃は自分で行った挙筋短縮術のなかでいくつかの不十分な結果に終わった症例を経験した．またすでに挙筋短縮術を他院で受けた後に，効果不十分のため再手術を希望される患者の治療も多数経験している．そのような症例に共通する要因は挙筋機能不良という問題であり，その問題はいくら上手に挙筋短縮術を行っても解決されない．そのために術前挙筋機能を正確に評価する方法として眼瞼MRIを用いるようになり，その後は術式選択の誤りのため再手術を必要とする症例は経験していない．筆者のこの経験がこれから眼瞼下垂手術に取り組む術者の一助になれば幸いである．図8コンタクトレンズによる眼瞼下垂症例20年以上のハードコンタクトレンズ装用により中程度の眼瞼下垂を生じたが，眼瞼挙筋短縮術で良好な開瞼が得られている．図9老人性眼瞼下垂症例瞳孔領が隠れる高度の老人性眼瞼下垂であるが，眼瞼挙筋機能は良好であり，挙筋短縮術で良好な開瞼が得られている．———————————————————————-Page9あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???（17）本稿を終えるにあたり，眼瞼下垂手術のご指導をいただいた京都大学形成外科野瀬謙介先生に深謝いたします．なお誌面の都合上，本稿で掲載できなかった眼瞼下垂に関する文章や画像をインターネットのホームページ（http://www.mabuta.jp）にて掲載しております．文献1）兼森良和：眼瞼挙筋短縮術による老人性眼瞼下垂の治療．眼科45：1091-1096,20032）三村治：眼瞼下垂手術．眼科47：395-401,20053）YuzurihaS,MatuoK,KushimaH：Ananatomicalstruc-turewhichresultsinpu?nessoftheuppereyelidandanarrowpalpebral?ssureintheMongoloideye.???????????????53：466-472,20004）井出醇，山崎太三，三戸秀哲ほか：日本人上眼瞼の組織所見．臨眼58：2331-2339,20045）MatsuoK：StretchingoftheM?ller?smuscleresultsininvolutionalcontractionofthelevatormuscle.???????????????????????????18：5-10,20026）柿崎裕彦，嘉鳥信忠：眼瞼下垂手術─虎の巻─．あたらしい眼科20：1623-1629,20037）野田実香：眼瞼下垂（4）眼瞼挙筋短縮術・Whitnall靱帯吊り上げ術．臨眼60：1358-1365,20068）AndersonRL,DixonRL：Aponeuroticptosissurgery.???????????????97：1123-1128,19799）兼森良和：磁気共鳴画像（MRI）による眼瞼下垂術前挙筋機能評価．あたらしい眼科23：555-558,200610）IsakssonI,MellgrenJ：Pathological-anatomicalchangesinthelevatorpalpebraesup.muscleincongenitalblepha-roptosis.?????????????????????????????????51：157-160,196111）久保田伸枝：眼瞼下垂．文光堂，200012）MeyerDR,LinbergJV,WobigJLetal：Anatomyoftheorbitalseptumandassociatedeyelidconnectivetissues.Implicationsforptosissurgery.???????????????????????????7：104-113,1991眼内レンズを科学する【編集】小原喜隆（獨協医科大学教授）西起史（西眼科病院院長）松島博之（獨協医科大学講師）B5判総140頁写真・図・表多数収録定価9,450円（本体9,000円＋税）「眼内レンズ」に関する最新の情報を網羅したエンサイクロペディアofIOL！Ⅰ眼内レンズの歴史Ⅱ眼内レンズの視機能上の役割・利点Ⅲ眼内レンズのデザイン，材質と特性Ⅳ眼内レンズと生体適合性Ⅴ眼内レンズ作製法Ⅵ眼内レンズ滅菌法Ⅶ眼内レンズと視機能Ⅷ各種眼内レンズの特徴Ⅸ眼内レンズと挿入法Ⅹ眼内レンズと後発白内障ⅩⅠ屈折手術用眼内レンズⅩⅠⅠ多重手術と眼内レンズ■内容目次■株式会社メディカル葵出版〒113─0033東京都文京区本郷2─39─5片岡ビル5F振替口座東京00100─5─69315電話（03）3811─0544（代）FAX（03）3811─0637

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLSLERは2層から成り，LERのanteriorlayerはLock-wood靱帯から連続し，眼輪筋および皮下への穿通枝を伸ばす層で，CPFの表層が眼窩隔膜，眼輪筋下の筋膜層と合流して形成される16,17）．LERのposteriorlayerはanteriorlayerと比較し厚い組織であり，下直筋から連続し，平滑筋を含みながら瞼板へと向かう16）．眼輪筋は，前瞼板部，前隔膜部，眼窩部の3つの部分に分かれている．前瞼板部眼輪筋のみが瞼板に強く固定されている18）．通常閉瞼時は前瞼板部が行い，他の2つは強制閉瞼時に働く．II内反症小児の内反症として一般的に多く見かけるのは，睫毛内反症である．睫毛内反症は，上眼瞼ではlevatorapo-neurosis，下眼瞼ではCPFの前瞼板部眼輪筋から皮下へ向かう穿通枝の脆弱化・欠損により，瞼縁の方向へ眼瞼前葉がスライドし，瞼板は回旋せずに睫毛のみが角膜の方向へ回旋する疾患と考えられている19～21）．加えて最近の下眼瞼の解剖の研究から，東洋人は元来眼窩隔膜の合流部の高位置もしくは不明瞭さ，眼窩脂肪の前上方への突出，前眼窩部眼輪筋の前瞼板部への乗り上げといった解剖学的特徴を有し，これが睫毛内反症の機序に関連していると考えられている17,22）．睫毛内反症患者では水平方向の皮膚のしわが消失し，上・下方視をすると内反が悪化するのが特徴である．睫毛内反症の多くは顔面を形成する骨が成長するにつはじめに内反症や外反症は，眼科日常診療で遭遇する機会の多い疾患である．しかし，内・外反症に対する術式は多様であり，施設および医師によって術式が異なる場合が多い．そのなかでも，内反症に関しては一般にHotz法1）やWheeler法2）が，外反症にはKuhnt-Szymanowski法3,4）が行われる傾向にある．本稿では，筆者らが行っている術式で，内反症に関しては切開法5）およびJones変法6～8）を，外反症に関してはtarsalstrip9）を中心に述べる．I総論内反症および外反症の病態を理解するには，その解剖学的知識が必要となる．ここでは，下眼瞼の解剖に関して触れることとする．下眼瞼は前方から見ると，水平方向は内眥部に存在するmedialcanthaltendonとHorner筋および外眥部に存在するlateralcanthalbandsによって眼窩骨から懸垂された状態となっている10～15）．垂直方向はcapsulopal-pebralfascia（CPF）とよばれる筋膜で固定されている．筋膜は下直筋から起こり，2層に分かれて下斜筋を包み瞼板，皮下，円蓋部結膜へ終わるが，下直筋からLock-wood靱帯までをcapsulopalpebralhead，それより先の部分をCPFと定義され，両者を併せてlowereyelidretractor（LER）とよぶことが多い．しかし，最近LERの正確かつ詳細な解剖についての報告がなされた16）．（3）???＊YasuhiroTakahashi：大阪市立大学大学院医学研究科視覚病態学教室＊＊HidenoriMito：大阪市立大学大学院医学研究科視覚病態学教室／井出眼科病院〔別刷請求先〕高橋靖弘：〒543-8585大阪市阿倍野区旭町1-4-3大阪市立大学大学院医学研究科視覚病態学教室特集●眼科臨床医のための眼形成・眼窩外科あたらしい眼科24（5）：541～546，2007内反症・外反症?????????????????????????????????????高橋靖弘＊三戸秀哲＊＊———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007れて前葉が伸展し消失するが，大人になっても消失しない例も珍しくはない23）．角膜障害や乱視が強い例や，上眼瞼で睫毛が角膜に接触していないが下垂しているlashptosis症例で視機能が低下している場合は，前隔膜部眼輪筋の乗り上げの防止と瞼縁の位置を修正する目的で，切開法を用いてCPFの皮下への穿通枝の補強を行う．ただし，下眼瞼に関しては，後に示すJones変法でLERのposteriorlayerも再建するほうが良い成績が得られる（KakizakiH：personalcommunication）．内眼角贅皮による上下方向の強い緊張で内反が眼瞼の内側で強い場合は，内眼角形成を行うこともある24）．切開法は，全身麻酔下もしくは局所麻酔下（エピネフリン添加リドカイン）で行う．全身麻酔下でも止血目的で局所麻酔を併用する．下眼瞼の切開法は，まず瞼縁から2mm程度離れた位置で皮膚割線に沿って皮膚切除線をマーキングする．内側のみの症例であれば切開幅を調整する．エピネフリン添加リドカインを用いて，皮下に麻酔を行う．15番メスで皮膚を切開する．スプリングハンドル剪刀で眼輪筋の?離を睫毛根が透けて見える部位の方向へ進め，そこから後方へ向かい瞼板前面に到達する（図1a）．瞼縁皮下と瞼板前組織を7-0ナイロン糸で縫合し，CPFの穿通枝の再建を行う（図1b）．通常は3糸縫合するが，内反が強い症例では6糸程度縫合することもある．上眼瞼は瞼縁のカーブのピークは瞳孔中央であるが，下眼瞼は0.5～1mm程度外側にあるので25,26），それを考慮した位置で縫合する．CPFの瞼板枝と強く吻合すると術後下方視した際に元来東洋人には弱い水平方向のしわが強調されることがあり，固定する位置や強さ加減を調整する21,27）．ここで，瞼縁側に乗り上げる余剰した前葉を切除する．前葉を切除しすぎると下眼瞼の落ち込みや外反を招き，切除量が少ないと低矯正になる5,27）．テンションがかからず無理なく縫合できる量にとどめる．最後に皮膚を縫合し，手術終了とする．幼児であれば，皮膚縫合は抜糸しやすい連続縫合が望ましい．術後は年齢を考慮し，7歳以下であれば眼球全体を覆う眼帯は避ける．上眼瞼の場合も同様の操作でaponeuro-sisの穿通枝を再建するが，皮膚切開位置および皮膚切除量が重瞼形成に影響を与えるので注意を要する．加齢性下眼瞼内反症は，加齢により水平方向やCPFの弛緩が生じると，前隔膜部眼輪筋が前瞼板部眼輪筋に乗り上げ，自由縁である下眼瞼縁を軸として回旋することで生じる28）．これは下眼瞼皮膚を下方へ牽引すると一時的に内反が矯正されるが，瞬目で再び内反を生じる．この際に，瘢痕性内反症であれば，下眼瞼皮膚を下方へ牽引し内反を矯正しても，つぎの瞬目を待たずに自然に（4）図1切開法（下方：頭側）a：スプリングハンドル剪刀を用いて眼輪筋を切開・?離し，瞼板前面に到達する．b：瞼板前面と瞼縁皮下を縫合固定しcapsulo-palpebralfasciaの穿通枝を再建する．ab———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???内反が生じる．内反を一時矯正した際に下眼瞼の沈下が戻らなければ，内反症の原因に水平方向の弛緩が関与しているため，pinchtestを行う29,30）．Pinchtestは下眼瞼の中央を指でつまんで検者側へ引っ張り，眼球と下眼瞼がどれだけ離れるかを見る検査である．眼球から8mm以上離れればCPFの修正に加え，後に示すtarsalstripを併用して水平方向の緊張を獲得する30～32）．CPFの弛緩による加齢性下眼瞼内反症に対しては，最も再発率の少ないJones変法を行う6）．従来のJones法33）はCPFの前面だけを露出し，tuckingしていた．CPFの修正において最も重要なのは，瞼板を牽引する平滑筋を含んだLERのposteriorlayerの再建であるが，従来のJones法ではその層を直視下で観察できない6）．またtuckingsutureでは術後の組織瘢痕癒着が不確実なことがある6,7,34）．手術は局所麻酔下で行う．瞼縁から3mm程度離れた位置で皮膚割線に沿って20mm程度の切開線をマーキングする．皮下および円蓋部にエピネフリン添加リドカインを用いて麻酔を施行する．15番メスで皮膚を切開し，スプリングハンドル剪刀と眼科反剪刀で眼輪筋を分けて瞼板前面に到達する．瞼縁側は睫毛根が透けて見える位置まで眼輪筋下を?離し，つぎに下方へも?離を進め，瞼板下縁に到達する．瞼板下縁から後方に向かって切開を入れ結膜に到達し，下方へ向かい結膜とLER後葉を?離する（図2a）．その後，眼輪筋下でLER前面を?離露出する（図2b）．ここで深追いするとLock-wood靱帯を障害する恐れがあり注意を要する．そしてLER全層を瞼板下縁に7-0ナイロン糸で3糸縫着する．再建の主組織はLERのposteriorlayerであるが，ante-riorlayerもposteriorlayerを支える，いわば背骨の役割をするため両者ともに同時に短縮する．Posteriorlayerは平滑筋を含むため，エピネフリンの影響や結膜と瞼板からの?離によって後方へ収縮するため，縫合時は必ず引き寄せて全層縫着できていることを確認する．短縮幅は2～3mm程度である．中央の縫着位置は前述のとおり，やや外側にする．ここで患者に強く瞬目をしてもらい，内反が改善していることを確認する．この瞼板の縫着位置に合わせて，前述の切開法のごとく3糸瞼板前面に瞼縁皮下を固定する．これによって，前隔膜部眼輪筋が前瞼板部眼輪筋に乗り上げ術後の睫毛内反が生じるのを防ぐことができる20）．最後に皮膚を縫合し，手術を終了する．III外反症外反症は加齢性，瘢痕性，麻痺性などに分類されるが，ここでは加齢性下眼瞼外反症について述べる．瘢痕（5）図2Jones変法（下方：頭側）a：瞼板下縁（矢頭）からlowereyelidretractorの後面と結膜（矢印）を?離する．b：Lowereyelidretractorの前面（矢印）を露出する．ab———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007性外反症に関しては，教科書を参考にしていただきたい35）．加齢性下眼瞼外反症は，水平方向，特に外眥支持組織の弛緩に眼輪筋の弛緩による前葉と後葉のバランスの崩れが加わり，眼瞼下縁を軸として前方へ回旋することで生じる．前述のpinchtestは陽性となる．一般に行われているKuhnt-Szymanowski法は瞼板中央で瞼板を楔状に切除し，眼瞼を水平方向に短縮する方法であるが，欠点として，1）blepharophimosisをひき起こす可能性がある，2）眼瞼中央にnotchを形成する恐れがある，3）マイボーム腺機能の低下を生じる，4）瞼縁の縫合による術後の角膜障害が起こる可能性がある，5）外反症の原因に対する直接的治療ではないため，再発が起こりやすい，といった欠点があった9,30）．これに対し，tarsalstripは外反症の原因である外眥の支持を直接改善できるうえ，前述の整容的な問題の発生を防ぐことができる術式である9）．ただし，麻痺性外反症であれば，Riolan筋36）の弛緩のために瞼板が水平方向に延長している可能性があり（KakizakiH：personalcommu-nication），Kuhnt-Szymanowski法で延長した瞼板を短縮する必要性が考えられる．手術は局所麻酔で行う．外眥を延長するように切開線をマーキングする．皮下および円蓋部にエピネフリン添加リドカインを用いて麻酔を施行する．まず15番メスおよび眼科反剪刀を用いてlateralcanthotomyを行う（図3a）．外側眼窩縁まで到達し，lateralcanthalliga-mentの下脚を切断する．11番メスやスプリングハンドル剪刀を用いて瞼板外側縁付近のgraylineより切開を入れ前葉と後葉を裂き分け前葉を切除する．さらに同部（6）図3Tarsalstrip（下方：頭側，右側：鼻側）a：Lateralcanthotomyを施行する．b：瞼板の外側縁を前後面ともにrawsurfaceにし，新たな外眥支持組織に見立てる．c：瞼板の外側縁を眼窩外壁のやや後方の骨膜に固定する．abc———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???位の結膜を15番メスでシェービングし，瞼板外側縁の前後面をrawsurfaceとする（図3b）．その横幅は水平方向への牽引量に併せて調整する．この瞼板外側部分を新たな外眥組織と見立てて5-0ナイロン糸で眼窩外側に固定する（図3c）．この際，lateralcanthalligamentの本来の付着位置はWhitnall?stubercleとよび，眼窩縁から後方2mm程度の位置にあるため，固定位置も後方にする13,15）．通糸は骨膜にしっかりかかっていることを確認する．眼輪筋および皮膚を縫合し，終了する．おわりに内反症および外反症の解剖学的な原因機序を理解し，それに合わせた手術術式を選択することが良好な視機能の維持および再発防止に重要である．ここで示したことが，今後の手術にとって一助になれば幸いである．謝辞：稿を終えるにあたり，本執筆のご指導をいただきました愛知医科大学眼科学教室の柿崎裕彦先生に深甚なる謝意を表します．文献1）HotzFC：Anewoperationforentropionandtrichiasis.??????????????9：68,18792）WheelerJM：Spasticentropioncorrectionbyorbicularistransplantation.???????????????????????36：157-162,19383）KuhntH：Beit?gezuroperativenAugenheilkunde.GFischer,Jena：44-55,18834）SzymanowskiJ：HandbuchderoperativenChirurgie.p243,Braunschwie,Berlin,18705）KhwargSI,ChoungHK：Epiblepharonofthelowereye-lid：techniqueofsurgicalrepairandquanti?cationofexci-sionaccordingtotheskinfoldheight.??????????????????????33：280-287,20026）KakizakiH,ZakoM,KinoshitaSetal：Posteriorlayeradvancementofthelowereyelidretractorinsenileentro-pionrepair.???????????????????????????,inpress7）KakizakiH,ZakoM,MitoHetal：Modi?edoperationtocorrectlydetectand?xthelowereyelidretractorininvo-lutionalentropion.????????????????49：330-332,20058）木下慎介，柿崎裕彦：内反症・睫毛乱生─虎の巻─．あたらしい眼科22：1471-1477,20059）AndersonRL,GordyDD：Thetarsalstripprocedure.????????????????97：2192-2196,197910）KakizakiH,ZakoM,MitoHetal：ThemedialcanthaltendoniscomposedofanteriorandposteriorlobesinJap-aneseeyesand?xestheeyelidcomplementarilywithHorner?smuscle.?????????????????48：493-496,200411）KakizakiH,ZakoM,MiyaishiOetal：Thelacrimalcana-liculusandsacborderedbytheHorner?smuscleformthefunctionallacrimaldrainagesystem.??????????????112：710-716,200512）OlverJM,SathiaJ,WrightM：Lowereyelidmedialcan-thaltendonlaxitygrading：aninterobserverstudyofnor-malsubjects.??????????????108：2321-2325,200113）GioiaVM,LinbergJV,McCormickSA：Theanatomyofthelateralcanthaltendon.????????????????105：529-531,198714）Muza?arAR,MendelsonBC,AdamsWPJr：Surgicalanatomyoftheligamentousattachmentsofthelowerlidandlateralcanthus.????????????????????110：873-884,200215）KakizakiH,ZakoM,NakanoTetal：Lateralcanthalsup-portsysteminJapanese.????????????????????????83：85-90,200616）KakizakiH,ZhaoJ,NakanoTetal：Thelowereyelidretractorconsistsofde?nitedoublelayers.??????????????113：2346-2350,200617）KakizakiH,ZhaoJ,ZakoMetal：MicroscopicanatomyofAsianlowereyelids.????????????????????????????22：430-433,200618）JonesLT：Ananatomicalapproachtoproblemsoftheeyelidsandlacrimalapparatus.????????????????66：111-124,196119）ChooCT,ChanCML,FongKS：Surgicalmanagementofupperlidepiblepharon.????12：623-626,199820）JordanR：Thelower-lidretractorsincongenitalentropi-onandepiblepharon.????????????????24：494-496,199321）ChooCT：CorrectionofOrientalepiblepharonbyanteriorlamellarreposition.????10：545-547,199622）LimWK,RajendranK,ChooCT：MicroscopicanatomyofthelowereyelidinAsian.????????????????????????????20：207-211,200423）NodaS,HayasakaS,SetogawaT：EpiblepharonwithinvertedeyelashesinJapanesechildren.I.Incidenceandsymptoms.???????????????73：126-127,198924）早川治，角谷徳芳，伊藤芳憲ほか：内眼角贅皮を伴う睫毛内反症の治療経験．形成外科46：1147-1151,200325）MalbouissonJM,BaccegaA,CruzAA：Thegeometricalbasisoftheeyelidcontour.????????????????????????????16：427-431,200026）KakizakiH,ZakoM,MitoHetal：Aguidetomakinganaturaleyelidmargincurvatureinblepharoptosissurgery.?????????????????????82：240-241,200427）WooKI,YiK,KimYD：SurgicalcorrectionforlowerlidepiblepharoninAsians.????????????????84：1407-1410,200028）KakizakiH,ZakoM,MitoHetal：Magneticresonanceimagingofpre-andpostoperativelowereyelidstatesin（7）———————————————————————-Page6???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007（8）involutionalentropion.?????????????????48：364-367,200429）三戸秀哲，柿崎裕彦：眼瞼内反・外反．眼科プラクティス，4巻，p319-321，文光堂，200530）BarnesJA,BunceC,OlverJM：Simplee?ectivesurgeryforinvolutionalentropionsuitableforthegeneralophthal-mologist.??????????????113：92-96,200631）YipCC,ChooCT：ThecorrectionofOrientallowerlidinvolutionalentropionusingthecombinedprocedure.??????????????????????29：463-466,200032）HoSF,PherwaniA,ElsherbinySMetal：LateraltarsalstripandQuickertsuturesforlowereyelidentropion.???????????????????????????21：345-348,200533）JonesLT：Theanatomyofthelowereyelidanditsrela-tiontothecauseandcureofentropion.????????????????49：29-36,196034）AndersonRL,DixonRS：Aponeuroticptosissurgery.????????????????97：1123-1128,197935）CollinJRO：ManualofSystematicEyelidSurgery.Thirdedition,p57-83,Elsevier,London,200236）LiphamWJ,Taw?kHA,DuttonJJ：Ahistologicanalysisandthree-dimensionalreconstructionofthemuscleofRiolan.????????????????????????????18：93-98,2002

———————————————————————-Page1（1）???眼科臨床医にとって，眼形成・眼窩疾患には日常診療上よく経験する疾患もあれば，なじみの薄い疾患も多いであろうと思われる．眼瞼下垂，内反症，眼瞼腫瘍，涙道閉塞症などは疾患の頻度も高く，手術方法についても教科書などで勉強できるが，手術のバリエーションを身につける機会は少なく，古くから知られた方法のみで対応されていることが多いのが実情である．眼窩悪性腫瘍や眼窩壁骨折，義眼床などの症例は一般病院の勤務医であっても年間何例も経験しないと思われる．しかし，いざその患者が目の前に現れたときに，一体どのような検査を進め，どのような治療方針を立てるのか，またはどの専門施設に紹介すればよいのかといった点を知らなければ，その目の前の患者にどのように説明すればいいのかさえわからないといった状況に陥ってしまう．本特集は，眼科臨床医のための眼形成・眼窩外科のタイトルのもと，10もの疾患群についての総説を各分野のスペシャリストの先生方にお願いした．大阪市立大学眼科の高橋靖弘先生・三戸秀哲先生には，眼瞼内反症・外反症の手術治療について，先天性内反症，加齢性内反症，外反症それぞれの病態を解剖学的にわかりやすく解説したうえで，病態に即した手術方法を紹介していただいた．ゆうこう眼科クリニックの兼森良和先生には，MRI（磁気共鳴画像法）を用いた術前の挙筋機能評価方法，現在施行されているさまざまな眼瞼下垂の術式の整理，および先生の施行されている挙筋短縮術を紹介していただいた．それぞれの疾患の病態，解剖学的根拠に基づいた術式を学び，ぜひ手術のバリエーションを増やしていただきたい．眼瞼腫瘍は日常よくみる疾患であるが，ときに悪性腫瘍も経験する．九州大学眼科の吉川洋先生には，眼瞼腫瘍の臨床診断のポイントである発生部位推定の重要性について，多くの良・悪性腫瘍の写真を示しながら各々の腫瘍の診断と治療のポイントについて詳細に記述していただいた．眼瞼腫瘍ほど頻度は高くないものの，眼窩腫瘍もときに悪性腫瘍を経験する．眼窩腫瘍については，京都府立医科大学眼科の荒木美治先生に前編として，眼窩良性腫瘍および浅在性眼窩腫瘍に対する経眼窩縁アプローチによる手術方法を中心に紹介していただき，嘉鳥は後編として，眼窩悪性腫瘍，眼窩頭蓋底腫瘍の診断と治療について述べさせていただいた．眼窩腫瘍に対する手術の基本は生検であり，その病理組織診断に応じてつぎのステップへ進む必要がある．実際に全摘出手術はしなくても，生検を行えるようになるだけで多くの患者を自らの手で救うきっかけになると思われる．涙道疾患は日常経験することが多い疾患である．鈴木眼科クリニックの鈴木亨先生には，体表からみえない涙道疾患をいかに安全確実に治療に導くかと0910-1810/07/\100/頁/JCLS＊AkihideWatanabe：京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学＊＊NobutadaKatori：聖隷浜松病院眼形成眼窩外科●序説あたらしい眼科24（5）：539～540，2007眼科臨床医のための眼形成・眼窩外科??????????????????????????????????????????????????????????????渡辺彰英＊嘉鳥信忠＊＊———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007（2）いうことについて，経験豊富な涙道内視鏡所見から得られたエビデンスに基づき，検査から診断，治療に至るまで詳細に述べていただいた．涙道疾患は漫然と通水のみで経過をみていては治療のタイミングを逃してしまうが，早期のチューブ挿入術やDCR（涙?鼻腔吻合術）は一般眼科医でも十分可能な手術であることが認識できると思われる．眼窩の外傷性疾患の代表といえば，眼窩壁骨折，外傷性視神経症である．聖隷浜松病院眼形成眼窩外科での多くの症例の経験を基に，渡辺が眼窩壁骨折の診断と治療について述べさせていただいた．また，外傷性視神経症については，昭和大学眼科の稲富誠先生に，視神経管開放術の適応および術式について先生の豊富な経験を基にわかりやすく述べていただいた．外傷性疾患は初期治療が非常に重要なウエイトを占める．手術時期を逃さないために，外傷性疾患に対する理解を深めていただきたい．網膜芽細胞腫による眼球摘出後の無眼球症では，義眼の装用状態が問題になる．放射線治療も受けている症例が多いため，義眼床形成はむずかしい．冨士森形成外科の冨士森良輔先生には，多数の症例のご経験から，義眼床形成のポイントを述べていただいた．また，甲状腺眼症については，愛知医科大学眼科の柿崎裕彦先生・木下慎介先生に，甲状腺眼症の活動性と症状の評価の重要性とともに，眼窩減圧術の適応および術式について述べていただいた．義眼床形成や眼窩減圧術は一般眼科医にはなじみが薄い手術であるが，その適応を知ることが，タイミングを逃さず専門施設に紹介することを可能にする．本特集が，眼科臨床医にとって診療の一助になれば幸いである．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.4，2007???●ハイデルベルグエンジニアリング社レーザ走査型眼底検査装置＜ハイデルベルグレチナトモグラフ3（HRT3）＞（株式会社JFCセールスプラン）株式会社JFCセールスプランは，新しいレーザ走査型眼底検査装置ハイデルベルグレチナトモグラフ3（HRT3）を発売した．本器は，HRTⅡのMoor?elds解析（コントアライン方式）に，新機能の自動診断システムGPS（GlaucomaProbabilityScoreTM）モジュールを加えた新設計の装置である．?GPS（GlaucomaProbabilityScoreTM）モジュール視神経乳頭とその周辺網膜の形状を三次元解析することにより，正常眼と緑内障眼の典型的な特徴をとらえ，自動判定する．正常眼緑内障眼オプションとしてレチナモジュール，ロストック角膜モジュールがある．?レチナモジュール共焦点レーザ走査システムにより得られる反射光の強度分布を解析し，黄斑部における浮腫の診断や経過観察に役立つモジュール．?ロストック角膜モジュール角膜の各層を???????で観察．?標準販売価格：￥8,750,000（JFC電動テーブル付）（消費税別）￥8,950,000（ハイデルベルグ社オリジナル電動テーブル付）〔問合せ先〕＜総発売元＞株式会社JFCセールスプラン〒113-0033東京都文京区本郷4-3-4明治安田生命本郷ビル電話：03-5684-8531＜製造販売元＞ジャパンフォーカス株式会社〒113-0033東京都文京区本郷4-37-18IROHA-JFCビル電話：03-3815-2611（79）ニュープロダクツ医療機器認証番号218AIBZX00052000本欄に紹介した製品は，すべて当該社の提供資料による．———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.4，2007●ハイデルベルグエンジニアリング社前眼部OCT＜ハイデルベルグSL-OCT＞（株式会社JFCセールスプラン）株式会社JFCセールスプランは，新しい前眼部OCTハイデルベルグSL-OCTを発売した．本器は，ハーグストレイト社スリットランプBD900にOCT機能を搭載した前眼部OCTシステム．1,310nmの長波長により非接触で前眼部の断面を鮮明にとらえ，隅角の定量的評価をはじめ，角膜，前房など，各部の計測を一度のスキャンで自動計測表示する．?デジタルゴニオスコピー豊富なパラメーターで計測することにより，定量的な解析を行う．?AOD（AngleOpeningDistance）?TISA（TrabecularIrisSpaceArea）?ARA（AngleRecessArea）?ACA（AnteriorChamberAngle）?TICL（TrabecularIrisContactLength）?バイオメトリー，パキメトリー?標準販売価格：￥9,590,000（JFC電動テーブル付）（消費税別）￥9,800,000（ハイデルベルグ社オリジナル電動テーブル付）〔問合せ先〕＜総発売元＞株式会社JFCセールスプラン〒113-0033東京都文京区本郷4-3-4明治安田生命本郷ビル電話：03-5684-8531＜製造販売元＞ジャパンフォーカス株式会社〒113-0033東京都文京区本郷4-37-18IROHA-JFCビル電話：03-3815-2611（80）ニュープロダクツ医療機器認証番号218AIBZX00054000本欄に紹介した製品は，すべて当該社の提供資料による．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.4，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLS現代は情報が氾濫した時代だといえるでしょう．数多くの情報のなかから必要な情報を集積し，それを分析することによって，たとえば病院経営や医院経営などに役立つ隠れた法則を見つけることができるかもしれません．もともとデータマイニングが受け入れられたとき，多くの人はマーケッティングツールとしてこれを認識しました．つまり，販売促進に有用な法則や規則を見つけるといった一点にデータマイニングの意義が集約されていたのです．しかし，溢れかえる情報によって，従来は分析の対象にできなかった情報も対象にできる，すなわち分析対象の幅が広がり深度を増し，データマイニングの応用範囲はマーケッティング分野だけに留まらず，社会のさまざまな局面で活用されるようになったとのことです．本書では数式は完全に排除してあり，私のような数学アレルギーのものにも，データマイニングというものがどういうものなのかがわかりやすく解説されています．データマイニングと従来の統計処理とはどう違うのでしょうか．データマイニングといって，「データマイニング」という分析手法があるわけではなく，データマイニングは行為の総称であって，回帰分析，決定木分析，クラスタ分析，ニューラルネットワークなどの手法を組み合わせて情報の分析を行うことであり，その本質は手法の目新しさにあるのではなく，用意する情報の質と量にあるとのことです．また，従来型の統計分析が事後検証を指向しているのに対し，データマイニングは多分に未来予測を指向しているという点も異なります．データマイニングでは，取り扱う情報量が桁違いの大きさであるという事実は，情報のなかに混ざっているノイズもきわめて大きいことになります．よって，見つかった法則のなかから使えるものを探し出すことが大切です．データマイニングは使いようによってはとても有益な結果をもたらすことができますが，万能のツールでは決してないこと，使いこなすためにはデータマイニングに対する理解が必要なこと，得られた法則の背後にあるメカニズムをみつけだすにはやはり人間の力が要求されることを，しっかり認識して利用する必要があると著者の岡崎先生は説いています．データマイニングを行うためには，まず何を明らかにしたいのか，目的を設定しなければなりません．本書では「禁欲の誓いを立てた仲間の中で，異性交遊をしている裏切り者を探す」といったユニークな目的を設定し，データマイニングの手順について，データの集め方や不必要な情報の削除，データのなかで何を手がかりに使うか，失敗をどう活かすか，異常値をどう取り扱うか，仮説の立て方，複数の属性（情報の種類）にまたがる隠れた法則の見つけ方など，順を追って面白おかしく解説していますが，使えるデータマイニングを作り上げるには，気の遠くなるほどの仮説と検証をくり返す必要があるようです．つぎに，データマイニングで使用されるいくつかの解析方法について解説があります．回帰分析，重回帰分析，決定木分析，クラスタ分析，自己組織化マップ，連関規則，ニューラルネットなど，言葉を聞いただけでは頭が痛くなるような分析法が数式を用いず，わかりやすいテーマを例に取り上げ，図を駆使してその活用方法とともに解説されています．脳とコンピュータを比較した場合，脳がもつアドバンテージは，強力な学習能力と並列性であると考えられます．並列性とは，複数の処理を並行して同時に行う性質・能力のことであり，コンピュータが本質的には一つ一つの処理を順番に行うのと対置される性質です．脳のもつ学習能力と並列性をできる限り（77）■4月の推薦図書■数式を使わないデータマイニング入門隠れた法則を発見する岡崎裕史著（光文社新書）シリーズ─72◆小玉裕司小玉眼科医院———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.4，2007まねをしようというのがニューラルネットということになります．ニューラルネットの解説には花粉症がテーマとして取り上げられているので，眼科医には余計に馴染みやすいと思います．本書を読み進むにつれ，患者の主訴，症状，検査結果などから病因を探り診断をつけるというわれわれの行為はデータマイニングそのものといった感じを受けます．診断技術が進み遺伝子情報など膨大な患者の情報を基に診断するには，コンピュータの力を借りなければならないという事態が生じるかもしれませんし，そうなればますます医療というものはデータマイニングを必要としてくるでしょう．最後に，データマイニングの手法が洗練されたこと自体が，データマイニングの運用に質的な変化をもたらすことになり，情報管理ということがとても重要になってくると岡崎先生は指摘しています．つまり情報に精通していない人は，そうとは気づかないまま監視のもとにおかれ，情報を搾取され，管理される，それに対して，情報に精通している人は，集積する情報を利用し，他者を管理する側にまわり，自らを監視の外におく方法すら知り得るということになるとのことです．個人情報保護法が制定されても，情報漏洩事件が跡を絶ちません．ウィニーなどによって個人情報が流出した事件も記憶に新しいところです．このような現代の抱える情報に関する危険性を自覚するうえでも，本書を一読する価値があると思います．（78）☆☆☆年間予約購読ご案内眼における現在から未来への情報を提供！あたらしい眼科2007Vol.24月刊／毎月30日発行A4変形判総140頁定価／通常号2,415円（本体2,300円＋税）（送料140円）増刊号6,300円（本体6,000円＋税）（送料204円）年間予約購読料32,382円（増刊１冊含13冊）（本体30,840円＋税）（送料弊社負担）最新情報を，整理された総説として提供！眼科手術2007Vol.20■毎号の構成■季刊／1・4・7・10月発行A4変形判総140頁定価2,520円（本体2,400円＋税）（送料160円）年間予約購読料10,080円（本体9,600円＋税）（4冊）（送料弊社負担）日本眼科手術学会誌【特集】毎号特集テーマと編集者を定め，基本的事項と境界領域についての解説記事を掲載．【原著】眼科の未来を切り開く原著論文を医学・薬学・理学・工学など多方面から募って掲載．【連載】セミナー（写真・コンタクトレンズ・眼内レンズ・屈折矯正手術・緑内障・光線力学的療法・眼感染症）新しい治療と検査／眼科医のための先端医療他【その他】トピックス・ニュース他■毎号の構成■【特集】あらゆる眼科手術のそれぞれの時点における最も新しい考え方を総説の形で読者に伝達．【原著】査読に合格した質の高い原著論文を掲載．【その他】トピックス・ニューインストルメント他株式会社メディカル葵出版〒113－0033東京都文京区本郷2－39－5片岡ビル5F振替00100－5－69315電話（03）3811－0544お申込方法：おとりつけの書店，また，その便宜のない場合は直接弊社あてご注文ください．http：//www.medical-aoi.co.jp

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.4，2007???私が思うこと●シリーズ④（75）交流テーマがフリーという本コーナーにおいて，何について書こうか悩みましたが，最近私が心がけていることがあるのでそれについてお話ししようと思います．それはさまざまな領域の方や年齢の異なる方との交流です．学生時代から，いろんなものに興味をもち，とりあえず自分が面白いと思うものはすべて，トライしていました．貧乏海外旅行，山登り，バレーボール，バイトなど．そのなかで，大変貴重な経験をしたと思っています．医師になってからも，なるべく「交流」するところまでいけません．しようとがんばっていましたが，しかし，勤務の忙しさなどからなかなか実行するところまでいけません．現在，地方在住の私にとって，交流しようと思っても，ある程度地理的条件により制限される場合が多いのが実際です．眼科のなかの「交流」はなおさらで，学会や研究会でしか他の大学の先生と話すことができないのが現状で，気軽に話し合う場がないかなあと日ごろから思っていました．YOBCの立ち上げそんなことを考えているときに，2つの大きなチャンスを得ることができました．まず，とある学会で，京都府立医科大学の小嶋健太郎先生，奥村直毅先生とお話しする機会があり，「大学間の壁を越えて，気軽にディスカッションできる場があったらいいねえ．」と意気投合するようになりました．そこで，若い先生（どこまでを若いとするかの定義は曖昧で，若いと自分自身で思っている先生）を中心に，ある議題について気軽に討論しあう会を作ろうと言う話になりました．そこで，「若手によるボーダレスな検討会」すなわちYOBC（YoungOphthalmologists?BorderlessConference）を立ち上げました．特に決まりは作らず，前向きに討論をするというものです．MVC-onlineへの登録同時期に，もう一つ私にとっては大きな出会いがありました．それは，大学時代の部活（ワンダーフォーゲル部に所属していました）の先輩から，「面白い医療人のネットサークルがあるから，登録しない?」と言うものでした．当時，m3やmixiなどのサイトの存在は知っていましたが，ネットで意見を開示するということに若干の抵抗がありました．しかしながら，せっかくの機会なので，紹介していただいたサイトに登録することになりました．それは特定非営利活動法人「MVCメディカルベンチャー会議」という医療実務の研究会（http://blog.goo.ne.jp/med-venture）が運営する診療科・所属を越え0910-1810/07/\100/頁/JCLS鈴木崇（??????????????）鷹の子病院眼科1974年愛媛県生まれ．愛媛大学医学部附属病院，市立宇和島病院を経て，現在，愛媛県松山市の鷹の子病院に勤務．専門は眼感染症領域全般で，バイキンと戦う日々を過ごしている．「度胸」でなく「愛嬌」を重視し，人と話をするのが大好きである．趣味は山歩き．最近，替え歌作りにも興味をもち，師匠である愛媛大学大橋裕一教授に手ほどきを受けている．（鈴木）Borderlessな交流を目指して図1MVC-onlineのホームページ———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.4，2007た，医療人限定，招待制の電子会議室（MVC-online）です（図1）．MVC-onlineのモットーはFree,Friendly,Fair,Fine,Flatで，この5つのFは医師・歯科医師なら出身大学を問わず自由に参加でき（Free），友好的で（Friendly），実名で誹謗中傷なく（Fair），明るく建設的な議論をし（Fine），極力上下関係を作らない（Flat），という原則を表しています．この原則に非常に心打たれ，すぐにこの会議室を利用することにしました．このMVC-onlineはソーシャルネットワーキングサービス（SNS）という形式で運営されており，日記に加えて，意見を交換できるコミュニティーが存在し，学術はもちろんのこと，法律関係や趣味などさまざまな話題について，知識を共有できるというものです．このサイトは実名登録を原則としており，他のサイトでみられるような誹謗中傷が皆無で，純粋に知識交流を深めるという点においても気軽に参加しやすいと思いました．管理責任者は京都大学医学部眼科の武蔵国弘先生で，このサイトの登録後は，何度かメールで意見交換をさせていただきました．武蔵先生の「電子会議室が人的・知的交流を深め，誰もが予想しなかった出会いやアイデアが創出される」というお考えにとても共感しました．そこで，このサイトと連動し，YOBCの連絡や意見交換をすることにしました．ネットを用いるため，地理的制限に関係なく，多くの知識をリアルタイムに共有できる，幅広い「交流」が可能になりました．たとえば，愛媛と京都の間で，症例検討が可能になり，多くの眼科医の意見を聞くことができたのは，日常診療において大きな希望と励みになりました．第1回YOBC討論会の開催MVC-onlineに連動しながら，YOBCを運営し，ついに臨床眼科学会の開催に合わせて，10月6日に第1回のYOBC討論会を開くことができました（図2）．参加者は約13人と決して多い人数ではないものの，さまざまな大学から参加していただき，第1回のテーマである「眼科領域の抗菌薬」に関して，日ごろ診療で感じている疑問などをぶつけ合いました．学会や研究会で得られにくい，Flatな討論が可能で楽しい時間を共有できました．討論会の後は，懇親会を開き，大いに「交流」したことは言うまでもありません．まったく違う環境で教育を受けていたこともあり，器具や道具の呼び方，カルテの記載など大学医局によって違いがあることにも驚きました．また，このとき，武蔵先生とはじめてお会いしたのですが，MVC-onlineでやりとりしていたこともあり，長い間付き合っている仲間のように感じ，それだけネットが「交流」のツールとして十分活用できていると思いました．私にとって，YOBCとMVC-onlineを通して，たくさんの「交流」をもてたことは大きな財産です．医療人はどうしても「知識を守ること」を重視しがちですが，ネットが普及し，素早い意見交換が可能になった今日，「知識を共有すること」もこれから重要になってくると思われます．今後も「交流」をどんどん進めていきたいと思います．YOBC・MVC-onlineに興味のある方は，私（suzuki@ehime-u.ac.jp）もしくはNPO法人MVCメディカルベンチャー会議代表理事の武蔵国弘先生（med-venture@goo.jp）にご連絡ください．MVC-onlineへの招待メールを送ります．そこには「交流」の場が待っていると思います．鈴木崇（すずき・たかし）1974年生まれ1999年愛媛大学医学部卒業，眼科学教室入局2002年岐阜大学大学院病原体制御学2004年愛媛大学医学部眼科学教室2006年市立宇和島病院2007年鷹の子病院（76）図2第1回YOBC討論会の集合写真

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.4，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLS医療情報技師という資格をご存知でしょうか．医療と情報の両方の素養を有することを証明する日本医療情報学会の認定資格です．医療へのIT導入に伴い，医療情報技術の専門家を育成するために，平成15年から日本医療情報学会が主催した「医療情報技師能力検定」が，年に一度，行われるようになりました．この3年間に11,702名が受験し，3,844名が合格しています．特に受験資格はなく，検定試験に合格すれば認定されます．試験内容は情報処理技術，医療情報システム，医学医療と分かれています．医療を専門にしている人にとっては馴染みの深い医学医療分野が，情報を専門にしている人からはむずかしい分野となり，その逆に，情報を専門にしている人にとっては馴染みの深い情報処理技術や医療情報システムが，医療を専門にしている人からはむずかしい分野となるのが通常のようです．最近の医療情報への関心の高さを表すように，受験者数は第1回目の3,521名から第3回目の4,375名へと増加してきており，また，教科書が充実してきたこと，事前に講習会が開かれることなどのためか，合格率も第1回目の27.8％から第3回目の37.67％へと年々，向上してきています．医療系，情報処理系資格による検定科目免除制度は平成18年度で廃止になりました．平成17年11月からはポイントを取り入れた更新制度が導入されたため，資格の延長にはそれなりの研修や実績が必要となりました．眼科の世界で専門医というのがありますが，それに似ていますね．来年からは上級医療情報技師資格が開始される予定で，将来的には医療情報部門管理者資格も必要と考えているようです．詳細はhttp://www.jami.jp/hittoptitle/indexhit.htmlで閲覧することができます．この医療情報技師能力検定が目指しているものは，これまで他部門と兼任で行われてきた医療情報システムの運営にかかわる業務が従来のスタイルではむずかしいほど，複雑化・大規模化していることから，専門的に医療情報を扱える人材を育成しようとするところにありますが，実際にこの資格を取得した人は医療系のほか，事務系，工学系などさまざまであり，必ずしも医療情報を生業にしようとする人ばかりではありません．医療情報にかかわる眼科関係者の姿をみることが少ないことから，眼科の世界ではほとんど知られていない資格と思われますが，医療情報を専門にするということではなく，医療を取り巻く環境を知り，今後もますます進むと予想される電子化に対応するために，眼科領域からも取得を志す人が増えることは望ましいことと思います．眼科が全科のなかでも特殊な医療情報の環境に置かれていることは間違いありませんが，現実の困難が目前に迫ってからというのではなく，将来的な医療環境を考えながら眼科としての情報発信をしていくことは大切なことです．医療情報はそれを専門とする人々に任せていれば良いというものではありません．なぜなら，眼科に携わる人でなければ眼科業務の何が問題なのかがわからないからです．これまで6回に分けて眼科に関係する医療情報のお話をしてきました．本稿が少しでも医療情報に興味をもっていただく機会になれば幸いです．（73）よくわかる医療情報のお話●連載⑥(最終回)若宮俊司＊1山内一信＊2眼科医も医療情報技師の資格を取りましょう＊1ShunjiWakamiya：川崎医科大学眼科学教室／川崎医療福祉大学感覚矯正学科／同医療情報学科／名古屋大学大学院医学系研究科医療管理情報学教室＊2KazunobuYamauchi：名古屋大学大学院医学系研究科医療管理情報学教室日本医療情報学会による「医療情報技師認定証」