あたらしい眼科

自己紹介宮本龍郎（みやもと・たつろう）徳島大学眼科私は平成13年に徳島大学医学部を卒業し，母校の眼科に入局した宮本龍郎と申します．入局後は大学院に進学し「Wag-ner網膜硝子体変性症における遺伝子探索」で平成18年に学位を取得させていただきましたが，現在は入局当初から興味のあった前眼部疾患を専門にしている，いわば「あべこべ眼科医」です．これまで，尊敬すべき先輩，親身になってくれる同僚・同級生，慕ってくれている後輩に恵まれ，周囲に支えられながら現在の自分がいます．いろいろな方々に支えられていることに感謝の気持ちを忘れることなく，日々の診療に当たらせていただいており，それゆえ私の座右の銘は「日々感謝」です．まったくアカデミックなお話ではありませんが，どうかご容赦お願いします．道具的なMyboomアナログ的なものは敬遠されつつある昨今ではありますが，そんな世の中にあって今回ぜひ披露させていただきたい道具が，写真の「究極の円刃刀」です（写真1）．いろいろな画像機器やキットが発売されてはいるものの，角膜感染症において，「角膜擦過物の塗抹」はこれまでも，そしてこれからも有用な手技だと確信しています．しかし「角膜擦過」は，厚さわずか500μmあまり角膜にメスを入れるわけですから，多くの先生方は抵抗を感じてらっしゃるのではないでしょうか．当初は私自身も「角膜擦過」に抵抗を感じていた一人です．しか（71）0910-1810/15/\100/頁/JCOPYし，この「究極の円刃刀」は昔から当院にあるのですが，鋭利すぎることもないので，菲薄化した角膜以外は穿孔させることはありませんし，かといって鈍すぎることもないのでストレスなく角膜擦過物を採取することができます．だから勝手に「究極の円刃刀」と名づけ，愛用し続けています．これまで，「スパーテル」や「ディスポーザブルメス」なども使用しましたが，この「究極の円刃刀」に勝る道具はまだ見たことがありません．そこで「眼科微生物・感染症研究会（OMIC）」で「究極の円刃刀」と宣伝させていただきました（OMICについては，「Myboom」の第1回に登場された愛媛大学の鈴木崇先生の巻をご参照ください）．「昔はもっと鋭利な刃物で，使っていくうちに先が鈍になっただけじゃないの？」という噂も耳にしますが，今となっては私にとって角膜擦過を行ううえでこの「究極の円刃刀」が一番であり，これからも永く永く愛用していきたいと思っております．個人用としても新規購入したいのですが，未だメーカーなど詳細不明です．もしこの「Myboomな究極の円刃刀」をご覧になった方で，何か詳細をご存知の方がいらっしゃれば，ぜひぜひ当方までご連絡いただければ幸甚です．趣味的なMyboom趣味は野球観戦です．両親が広島県出身であること，私が山口県出身であることから，物心ついたときには広島カープのファンで，小学生のときは赤い帽子をかぶって登校していました．しかし，ここ20年は優勝から遠ざかっており，まさに「暗黒の時代」で僕自身も一時プロ野球への興味も薄れていました．ところがここ数年，期待できる若手選手が台頭してきており，私の中で広島カープへの興味が再燃，いわゆる「再ブーム化」してきています．世の中においても「カープ女子」という言葉あたらしい眼科Vol.32，No.11，20151583写真1究極の円刃刀「角膜擦過」はこれが一番ですが流行していることに代表されるように，ここ数年，広島カープの人気は今や全国区となってきております．しかし最近，どうして広島カープがここまで人気が出てきているのでしょう．マスコミなどは，「イケメン若手選手の出現」「2009年の新球場誕生によるボールパーク化」「お金をかけない地道な選手育成」などを人気の理由としてあげておりますが，私の中では「選手」「裏方」「球団上層部」「ファン」が一体となったチーム作りが広島カープが最大の魅力だと思っております．バリバリのメジャーリーガーだった黒田博樹選手が広島カープ復帰したのも，背景には「ファンを喜ばせたい」という気持ちが強かったことは有名な話で，これも球団とファンが一体になった運営が選手にも評価された「一つのかたち」だと思います．だからこそ日本一になって，さらに球団とファンが一体となって喜びをかみしめたいのですが…．今年はどうなるのでしょうか…？今年の5月の大型連休に，徳島から瀬戸大橋を渡り高速道路を4時間かけて聖地「マツダズームズームスタジアム広島（通称：マツダスタジアム）」に2年ぶりにでかけました．10年前まではほろ酔いの怖い人か，真っ黒に日焼けした若者しか球場にはいなかったのですが，世は変わり，「カープ女子」ブームはまだまだ健在なのか，現在では，赤いレプリカユニフォームを着た多くの若い女性がいました．加えて意外でしたが，ご年配の夫婦や親子連れも結構目にしました．「カープ女子」という言葉が先行していますが，実際のところは老若男女万遍なく，野球観戦を楽しんでいるという印象でした．マツダスタジアムは天然芝が広がるとても美しいスタジア写真2マツダスタジアム天然芝が広がる美しい球場です．試合開始40分前ですが，スタンドはすでに赤いレプリカユニフォームを着たお客さんで一杯です．ムです（写真2）．しかも観戦方法がさまざまで，寝そべりながら試合ができる「寝ソベリア」や，バッターボックスに至近距離の「砂かぶり席」，バーベキューを楽しみながら観戦できる「びっくりテラス」など，色々な野球観戦が楽しめます．野球に興味がなくても絶対に楽しめる場所，それがマツダスタジアムだと思います．皆様もぜひ，マツダスタジアムで野球観戦してみてはいかがですか？ちなみに相手は宿敵，東京読売巨人軍で，肝心の試合内容は初回に10点を取ったカープが13対1で記録的大勝でした．いっぱい声援を送らせていただき，気分上々でスタジアムを後にさせていただきました．広島は徳島からは遠いのですが，これからも1年に1，2回は「マツダスタジアム」に野球観戦に行きたいと思います．次にご紹介させていただくのは，旭川医科大学眼科の花田一臣先生です．一昨年の6月に徳島で講演をしていただき，お知り合いになりました．ご専門の前眼部疾患のみならず，北海道の文化についてとても詳しく，わかりやすい興味深いお話が今でも印象に残っています．また，縁あって姪の治療もしていただきました．花田先生，どうかよろしくお願いします．注）「Myboom」は和製英語であり，正しくは「Myobsession」と表現します．ただ，国内で広く使われているため，本誌ではこの言葉を採用しています．1584あたらしい眼科Vol.32，No.11，2015（72）

硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載150150硝子体再手術前に発症した交感性眼炎に対する対処法（初級編）池田恒彦大阪医科大学眼科●はじめに内眼手術後に発症する交感性眼炎の原疾患には白内障，緑内障，網膜.離などがあるが，最近では硝子体手術後の交感性眼炎が増加している．筆者は以前に増殖性硝子体網膜症（proliferativevitreoretionopathy：PVR）の術後に再.離をきたし，ほぼ同時期に交感性眼炎を発症した1症例を経験し，その対応に苦慮したことがある1）．非常に稀なケースではあるが，硝子体再手術の時期とステロイド治療による対処法について述べる．●症例52歳，女性．右眼は網膜.離が進行しPVRに進行していたため，水晶体切除術，硝子体切除，輪状締結術，ガスタンポナーデを施行した．術後，いったん網膜は復位を得たが，2カ月半後に再.離をきたした．再入院時の矯正視力は右眼眼前手動弁，左眼（0.7）で，左眼も1週間前から視力低下を自覚しており，同時に耳鳴り，頭痛も訴えていた．右眼は全.離の状態であった（図1a）．左眼は視神経乳頭の充血腫脹と後極部に軽度の滲出性網膜.離を認めた（図1b）．フルオレセイン蛍光眼底検査にて，左眼は視神経乳頭の過蛍光，脈絡膜からの顆粒状蛍光と網膜下への色素貯留を認めた（図2）．OCTでは網膜下液の貯留を認めた．またHLA抗原はDR4，DR12が陽性であった．以上の結果より，硝子体手術後に発症した交感性眼炎と診断した．右眼硝子体再手術を延期し，ステロイドパルス療法を開始した．ステロイド投与開始後12日目，左眼の視神経乳頭の充血腫脹は残存していたが，後極部の滲出性網膜.離は消退傾向であった．矯正視力が1.0に改善していたことより，パルス療法開始より2週間後に右眼硝子体再手術を施行した．しかし，まだ完全に消炎した状態ではなかったため，術後より3日間，ステロイドパルス療法をもう1クール施行し，その後改善した．右眼の網膜も復位し，矯正視力は0.1に改善した．ステロイド開始210日目に図1再手術前の眼底写真右眼（a）は網膜全.離の状態．左眼（b）は視神経乳頭の充血腫脹と後極部に軽度の滲出性網膜.離を認めた．図2再手術前の左眼フルオレセイン蛍光眼底写真中期から後期にかけて，視神経乳頭の過蛍光，脈絡膜からの顆粒状蛍光と網膜下への色素貯留を認めた．図3再手術後の眼底写真右眼（a）はPVRの復位後で夕焼け状眼底が判別しにくいが，左眼（b）は夕焼け状眼底となった．ステロイド内服を中止し，その後は炎症の再燃はなく，夕焼け状眼底となった（図3a,b）．●再手術の次期とステロイド療法の追加本症例では，なるべく速やかに起交感眼の硝子体再手術を施行しなければならない状況であったため，初回ステロイドパルス療法施行後，滲出性網膜.離が軽減した時点で起交感眼の硝子体再手術に踏み切った．ただしその時点で完全には消炎していなかったため，術後2回目のステロイドパルス療法を施行した．幸いその後は交感性眼炎の再燃はみられなかったが，このようなケースでは症状に応じて適宜ステロイド治療を継続することが必要と考えられる．文献1）木村大作，石崎英介，家久来啓吾ほか：硝子体再手術前に交感性眼炎を発症した網膜.離の1例．眼科手術21：385-388,2008（69）あたらしい眼科Vol.32，No.11，201515810910-1810/15/\100/頁/JCOPY

監修＝坂本泰二◆シリーズ第179回◆眼科医のための先端医療山下英俊水平方向の角膜内水分移動である角膜内渦流の存在と角膜浮腫発生機構井上智之（多根記念眼科病院・愛媛大学眼科学教室）大橋裕一（愛媛大学）角膜が透明性を保つためには角膜内皮細胞による水分維持が不可欠で，内皮機能が破綻すると角膜浮腫を生じます．従来，定説となっています角膜透明性維持・角膜浮腫発生のメカニズムは，垂直方向の水の動きに基づいて，角膜実質のもつ膨潤圧や眼圧，細胞間接着によるバリア機能や濃度勾配に逆らうポンプ機能などの角膜内皮細胞を介した，角膜実質と前房の垂直方向の水分移動として説明されてきました1）．しかし，白内障術後に角膜周辺部に存在する限局性角膜浮腫が慢性的に進行して中央部まで拡大し，角膜全体の浮腫を呈する例2）をはじめとして，角膜内皮細胞障害眼の実際の臨床観察のなかで，角膜内で水平方向の水の動きの存在を示唆する臨床所見が存在します．これは，従来からの垂直方向の水分移動の概念だけでは説明ができません．筆者らは，垂直方向の水の移動様式のみならず，中央と周辺でとらえる角膜内の水平方向の水移動パターンが存在して，角膜浮腫の発生に影響するのではと仮説を立て，実験的に検証しました．実験方法は，角膜内の水移動を可視化する目的で，家兎角膜実質にトレーサーとして蛍光染色液を角膜実質内図1正常角膜内には水平方向の水分移動である角膜内渦流が存在するa：中央部へのフルオレスセイン実質内注射直後．染色液のプーリングはクエンチング現象にて緑色のリング状にみえる．白点線内は角膜内を示す．b：注射4分後のフィルター映像．中央のプーリングポイントより，周辺に向かって1方向に線状の流れが生じる．c：注射8分後．周辺部に到達した線状流は周辺部を円弧状になぞるように流れる．d：注射15分後．再び中央部へ向かって水平方向の渦状の回旋流となり，次第に角膜全体に及ぶ．（65）あたらしい眼科Vol.32，No.11，201515770910-1810/15/\100/頁/JCOPY図2全水疱性角膜症においては角膜内渦流は存在しないa：注射3分後のフィルター映像．b：注射15分後．角膜全体におよぶ水疱性角膜症眼においては，正常眼でみられた角膜内渦流は存在せず，受動的な拡散を認めるのみである．注射して色素移動を追跡することにより，角膜内の水分移動様式を検討しました．正常角膜内における水平報告の水分移動パターンを図1に示します．まず中央の円形の染色液プーリングポイントより，角膜周辺に向かって1方向に流れが生じます．これは周辺部をなぞるように流れてから，再び中央部へ向かって，水平方向の渦状の回旋流を示します．ぐるぐると回る回旋流は次第に拡大して全体角膜を覆っていくこととなります．筆者らは，この水平方向の角膜内の水分移動を初めて発見して，角膜内渦流（Inoue-Ohashiphenomenon）と名付けて報告しました3）．角膜浮腫眼における水平方向の角膜内水移動を検証しました．全水疱性角膜症眼における色素移動パターンは，角膜内渦流は存在せず，染色液の拡散のみ認められます（図2）．さらに，限局性周辺角膜浮腫眼においては，周辺部浮腫の存在しない反対側より，正常パターンと同様な角膜渦流が生じ，徐々に全体に広がります．しかし，周辺浮腫が存在する部分には，水流は侵達しません．このことから，水平方向の角膜内渦流の動きが悪くなり到達しない部分に周辺部角膜浮腫が発生していることが示唆されました．次に，限局的な角膜への影響でなく，角膜全体への内皮機能障害として，角膜内皮ポンプを阻害する薬剤であるウアバインを前房内注射した眼において，角膜内渦流を観察しました．まず，高度の角膜内皮障害モデルとして，高濃度ウアバイン前房内投与モデルへの色素注射を施行すると，角膜内渦流をまったく認めませんでした．さらに，軽度の角膜内皮障害モデルとしての低濃度ウアバイン投与モデルにおいては，正常よりも弱い角膜内渦流を観察できました．このように，ウアバイン濃度依存的に角膜渦流は弱まっていることが示されて，角膜内渦流のドライビングフォースは角膜内皮細胞ポンプ作用が関与することが明らかになりました．筆者らは，角膜内の水平方向の水分移動である角膜内渦流を発見し，角膜内渦流は角膜全体の内皮ポンプ機能を反映していることを示しました．角膜内皮細胞の機能の低下が進行すると，角膜内水平方向の水移動である角膜内渦流が弱まります．それによって，角膜周辺部に角膜内渦流が到達しにくい領域ができて，周辺部に水分が貯留しやすくなり，角膜周辺浮腫が生じやすい状態に陥ると考えられました．さらに内皮機能障害が進行すると1578あたらしい眼科Vol.32，No.11，2015（66）周辺に存在した浮腫領域が拡大して，最終的に瞳孔領など中央部まで拡大して全角膜浮腫の状態に陥るという，角膜内渦流と角膜浮腫進展様式のメカニズムを示すモデルが考えられました（図3）．角膜内渦流の生理的意義は，ダイナミックな角膜内の水平方向の物質ターンオーバーに必要と考えられます．将来，この新しい角膜の生理現象は，さまざまな角膜疾患の病的所見や新しい治療の解明の鍵になる可能性があり，今後もさらなる探究が必要と考えています．文献1）KlyceSD,RussellSR：Numericalsolutionofcoupledtransportequationsappliedtocornealhydrationdynam-ics.JPhysiol292：107-134,19792）GothardTW,HardtenDR,LaneSSetal：Clinical.ndingsinBrown-McLeansyndrome.AmJOphthalmol115：729-737,19933）InoueT,KobayashiT,NakaoSetal：Horizontalintracor-nealswirlingwatermigrationindicativeofcornealendo-thelialfunction.InvestOphthalmolVisSci55：8006-8014,2014■「水平方向の角膜内水分移動である角膜内渦流の存在と角膜浮腫発生機構」を読んで■これはきわめて驚くべき発見です．角膜が透明であ定義するという天才型研究は日本人には不得意であるることが良好な視力維持のためにもっとも重要であるとされていました．今回の発見はまさに後者にあたりことは常識です．その中心となる細胞は角膜内皮細胞ます．であり，これが実質から水を汲み出すことが重要であこの発見のさらに優れた点は，この現象と臨床所見るというのも眼科医にとっては常識です．このこととを結びつけることに成功した点です．医学上の発見は，手術後に角膜内皮が障害されると水疱性角膜症をは数多くありますが，疾患と結びついてこそ，その発発症するという経験からも実感されていると思いま見は輝きを増します．その意味からも，今回の発見はす．ところが，「角膜実質の水の動きはどうか」とい医学上の重要な発見なのです．角膜治療により，実質う命題に関しては，まったく考えもしなかったという内の水の動きはどのように変化し，それがどのようなのが本当のところではないでしょうか．少なくとも私結果を生むのか？井上先生の発見により誕生した研はそうでした．今回の井上先生の発見は，今まで誰も究領域はどんどん拡大して行くことでしょう．思い到らなかったこの問題にまったく新しい境地を開私は天才型発見について述べた論文を読んだ後，どいたという点から，大いに称賛されるべきものです．のようにしてこの発見に至ったのかを知りたくなりま今まで論議されていた事象について，問題解決の糸口す．井上先生，大橋先生にお会いしたら，ぜひお聞きを開くというような秀才型研究は日本人の得意とするしたいと思います．所ですが，今まで誰も思いつかなかった命題を新たに鹿児島大学医学部眼科坂本泰二☆☆☆（67）あたらしい眼科Vol.32，No.11，20151579

●連載監修＝安川力髙橋寛二22.滲出型加齢黄斑変性の治療維持期阿部早苗市立秋田総合病院眼科におけるペガプタニブの使用ペガプタニブの特徴現在，日本において滲出型加齢黄斑変性の治療薬として認可されている血管内皮増殖因子（vascularendothe-lialgrowthfactor：VEGF）阻害薬，ペガプタニブ（マクジェンR），ラニビズマブ（ルセンティスR），アフリベルセプト（アイリーアR）の3つである．このうちペガプタニブはVEGFアイソフォームのひとつであるVEGF165に選択的に結合するRNAアプタマーであり1），ラニビズマブとアフリベルセプトがアイソフォーム非選択的にすべてのVEGFを阻害する点で大きく異なる．それに対し，ペガプタニブは他の2剤に比べ黄斑部の構造的および機能的改善効果が小さいが，全身および眼内の恒常性維持に必要なVEGFの生理的作用（神経保護作用や脈絡膜毛細血管板の内皮細胞窓形成による網膜外層の維持など）には影響が少ないと考えられる．そのため，脳梗塞を発症して間もない症例や高齢者などで使用しやすいほか，ラニビズマブなどで報告されている地図0.70.6状萎縮の発症リスクも少ない可能性がある2）．ペガプタニブは治療の第一選択として導入期から使用されることは少ない．実際の臨床でベガプタニブが選択されることが多いのは，①導入期の治療で滲出性所見や視力が改善した症例の維持期の治療，②他の2剤による治療に抵抗性を示す症例の治療，の2つではないだろうか．これらの場合において，日本からの報告をそれぞれまとめてみる．維持期治療への活用維持期の治療としてペガプタニブを選択し経過をみた臨床試験としてLEVEL-Jstudyがある．導入期が終了した維持期の滲出型加齢黄斑変性患者75例に対し，6週ごとにペガプタニブを投与して1年の経過をみた報告である3）．経過中，臨床所見の悪化がみられた場合は，他の薬剤によるbooster治療を取り入れることが可能となっている．53％の症例でbooster治療を必要とせず，ペガプタニブのみで導入期直後の視力が1年間維持され500400中心窩網膜厚（μm）平均logMAR視力0.53000.40.32000.21000.10初診時0週156週図1維持期にペガプタニブを投与し，3年間経過をみた結果平均視力，中心窩網膜厚ともに導入期直後の状態を3年間維持できている．（文献4を改変して引用）（63）あたらしい眼科Vol.32，No.11，201515750910-1810/15/\100/頁/JCOPY0.75000.6400平均logMAR視力0.53000.4中心窩網膜厚（μm）0.32000.21000.100初診時ベースライン12カ月図2治療抵抗例に対し，ペガプタニブに切り替えて12カ月経過をみた結果平均視力は維持され，中心窩網膜厚は維持期開始時よりも減少している．（文献5を改変して引用）た．また，ラニビズマブで導入期治療を行い，維持期の治療として6週ごとにペガプタニブを投与し3年の経過を追えた16眼では，視力，中心窩網膜厚ともに導入期直後の状態を3年間維持できていた（図1）4）．ただし，ラニビズマブによるbooster治療が行われたのは16眼中13眼で，その時期は平均して維持期治療開始から24週後であった．これらの結果から，適宜booster治療は必要となるが，ペガプタニブによる維持療法が長期にわたって有効である可能性が示唆された．治療抵抗例への活用一方，ラニビズマブや光線力学的療法による導入期治療に抵抗性を示した症例に対し，6週間ごとにペガプタニブを投与して1年間経過観察を行った50例についての報告がある5）．98％の症例でペガプタニブに切り替える前と比べて視力の維持または改善がみられた．中心窩網膜厚も維持期治療開始時と比べ有意に減少していた（図2）．12カ月の時点で54％の症例で滲出が消失し，42％の症例で滲出性変化は減少していた．以上の結果から，治療抵抗症例に対する治療の選択肢のひとつとしてペガプタニブを取り入れることも有用である可能性が示唆された．おわりにペガプタニブは作用が他の抗VEGF薬より弱いが，生理的なVEGFの作用に影響しにくいため，地図状萎縮や脳血管障害のリスクのある症例にも使いやすい．また，導入期治療でいったん状態が落ち着いた症例では，維持期の治療の選択肢のひとつになりうる．さらに，他の薬物治療での導入期治療に反応しない症例にも有効である可能性がある．文献1）石田晋：網膜疾患におけるVEGFの生物活性とVEGF阻害薬の特色．日の眼科86：1088-1094,20152）CATTResearchGroup；GrunwaldJE,DanielE,HuangJetal：Riskofgeographicatrophyinthecomparisonofage-relatdmaculardegenerationtreatmentstrials.Oph-thalmology121：150-161,20143）IshibashiT；LEVEL-JStudyGroup：Maintenancethera-pywithpegaptanibsodiumforneovascularage-relatedmaculardegeneration：anexploratorystudyinJapanesepatients（LEVEL-Jstudy）.JpnJOphthalmol57：417-423,20134）InoueM,KadonosonoK,ArakawaAetal：Long-termoutcomeofintravitrealpegaptanibsodiumasmaintenancetherapyinJapanesepatientswithneovascularage-relatedmaculardegeneration.JpnJOphthalmol59：173-178,20155）ShiragamiC,OnoA,KobayashiMetal：E.ectofswitch-ingtherapytopegaptanibineyeswiththepersistentcasesofexudativeage-relatedmaculardegeneration.Medicine93：e116,20141576あたらしい眼科Vol.32，No.11，2015（64）

●連載185監修＝岩田和雄山本哲也185.転倒，転倒恐怖感と緑内障結城賢弥ハーバード大学医学部ボストン小児病院●転倒は代表的な不慮の事故の原因である転倒は日常生活における代表的な外傷や死亡の原因である．日常生活における不慮の死亡といえば交通事故死が思い浮かぶかもしれない．しかし，実際には平成25年度における転倒による死亡は7,766人であるのに対し，交通事故による死亡は6,060人と転倒により死亡している人数のほうが3割近く多いのである（平成25年度人口動態統計，図1）．わが国では平成25年度に65歳以上の高齢者の占める割合が初めて25％を突破した．65歳以上の高齢者の3分の1，85歳以上の高齢者の半分が年に1度以上の転倒を経験していると報告されており，転倒の予防はわが国にとって重要な社会問題である．●転倒と緑内障安全な歩行にとって視機能が重要であることは，目を閉じて安全に歩行することが困難なことから明らかである．緑内障はわが国の後天失明原因の第1位であり，かつ加齢とともに有病率が上昇するため，今後多くの高齢者が緑内障により視機能障害を有すると思われる．緑内障と転倒の関係に関してはいくつか報告がある1～3）．Haymesらは，緑内障患者は視野正常者と比較し約3倍転倒リスクが高かったと報告している．Blackらは緑内障患者における転倒の危険因子の解析を行い，下方の視野障害が重篤化するほど転倒のリスクが上昇したと報告している4）．筆者らのグループは，原発開放隅角緑内障患者365名（平均年齢64.9±10.8歳，男性210名，女性155名）に対し，質問票を用いて過去1年間の転倒既往，転倒による怪我既往ならびに全身疾患既往などの情報を得，それぞれの症例のHumphreyvisual.eldanalyzerSITA-standard24-2からintegratedvisual.eldを作成し，上方周辺視野，上方中心視野，下方周辺視野，下方中心（61）中毒など：694火災：1,304図1平成25年における不慮の事故死の死因転倒・転落は不慮の事故死の死因の2位を占める．不慮の事故死の24％は転倒・転落が原因であり，交通事故死数を上回る（平成25年人口動態統計より）．視野のtotaldeviationを求め，構造方程式モデリングを用いて，転倒ならびに転倒による怪我と，各視野領域のTD値，良いほうの眼の視力，悪いほうの眼の視力，性別，年齢などの関連を検討した．結果として，365名中，過去1年間に55名が転倒し，そのうち22名が怪我をしていた．転倒と関連していた因子は，良いほうの眼の視力ならびに悪いほうの眼の視力であった．また，転倒による怪我と関連していた因子は，女性と下方周辺視野障害であった．これらの結果から，矯正視力障害を有する緑内障患者は転倒しやすく，さらに下方周辺視野障害を有する女性緑内障患者は転倒に伴い怪我をしやすい可能性があるといえる5）．●転倒恐怖感と緑内障転倒は，怪我だけでなく精神面にも大きな影響を与える．転倒恐怖感は，読んで字のごとく転倒に対する恐怖あたらしい眼科Vol.32，No.11，201515730910-1810/15/\100/頁/JCOPYコントロール初期緑内障中期緑内障後期緑内障n＝293n＝313n＝48n＝26図2転倒恐怖感に対するオッズ比年齢や性別を補正した転倒恐怖感に対する中期緑内障ならびに後期緑内障のコントロールを参照群としたオッズ比は，それぞれ2.33（95％CI：1.0～5.44），4.06（1.39～11.90）とコントロールと比較し有意に高値であった．感である．転倒恐怖感はTineetiらによりpost-fallsyn-dromeとして定義されたが，その後，必ずしも転倒後に生じるわけではなく，転倒しなくても転倒恐怖感を感じる場合があるとわかった6）．転倒恐怖感は，うつ，歩行時間の減少，正常な歩行姿勢の障害から健康関連QOLの低下，転倒や死亡の原因となりうる．Ramuluらは83名の緑内障患者と60名の視野正常な緑内障疑いの患者を対象に転倒恐怖感を調査し，両眼の視野障害を有する緑内障患者は，視野障害が重篤になるほど，転倒恐怖感を有することを報告した7）．また，Wangらは，視野正常者と比較し緑内障患者は約3倍，転倒恐怖感による行動制限を生じていると報告している8）．筆者らのグループは，緑内障患者387名と対照群293名に対し転倒恐怖感に関する質問を行い，視野障害の程度と転倒恐怖感の有無に関する検討を行った．その結果，転倒恐怖感を有する割合は対照群で11.9％，初期緑内障患者で12.1％であったのに対し，中期緑内障患者では25.0％，後期緑内障患者では23.1％と視野障害が悪化するとともに有病率が増加する傾向にあった（傾向検定p＝0.03）．また，転倒恐怖感を有する緑内障患者はそうでない患者に比較し，有意に1日あたりの歩行分数が少なかった（図2）．年齢や性別を補正した転倒恐怖感に対する中期緑内障ならびに後期緑内障のオッズ比は，対照群に対しそれぞれ2.33（95％CI1.0～5.44），4.06（1.39～11.90）であった（図3）9）．緑内障は自覚症状の少ない病気である．転倒や転倒恐怖感の上昇は緑内障による視野障害の自覚がない状態でも生じている．これは，緑内障による視野障害を自覚していなくてもQOLが低下しはじめているということを示している．転倒や転倒恐怖感の発症は，運動などによって一定の割合で予防可能であると報告されている．今後は緑内障による視野障害の進行予防のみでなく，1574あたらしい眼科Vol.32，No.11，20151日あたり平均歩行分数（分）25020015010050＊0転倒恐怖感なし転倒恐怖感あり図3転倒恐怖感を有する症例の1日あたり平均歩行時間転倒恐怖感を有する者の1日あたりの歩行分数を，転倒恐怖感を有さない者と比較したところ，転倒恐怖感を有する者は1日あたりの歩行分数が有意に短かった（p＜0.05,Mann-WhitneyU-test）．QOLの低下を予防するための介入も必要となると思われる．文献1）TanabeS,YukiK,OzekiNetal：Theassociationbet-weenprimaryopen-angleglaucomaandfall：anobserva-tionalstudy.ClinOphthalmol6：327-231,20122）HaymesSA,LeblancRP,NicolelaMTetal：Riskoffallsandmotorvehiclecollisionsinglaucoma.InvestOphthal-molVisSci48：1149-1155,20073）GuseCE,PorinskyR：Riskfactorsassociatedwithhospi-talizationforunintentionalfalls：Wisconsinhospitaldis-chargedataforpatientsaged65andover.WMJ102：37-42,20034）BlackAA,WoodJM,Lovie-KitchinJE：Inferior.eldlossincreasesrateoffallsinolderadultswithglaucoma.OptomVisSci88：1275-1282,20115）YukiK,AsaokaR,TsubotaK：Investigatingtheinfulenceofvisualfunctionandsystemicriskfactorsonfallsandinjurioursfallsinglaucomausingthestrucutureequationmodeling.PLoSOne20158；10：e01293166）Sche.erAC,SchuurmansMJ,vanDijkNetal：Fearoffalling：measurementstrategy,prevalence,riskfactorsandconsequencesamongolderpersons.AgeAgeing37：19-24,20087）RamuluPY,vanLandinghamSW,MassofRWetal：Fearoffallingandvisual.eldlossfromglaucoma.Ophthalmol-ogy119：1352-1358,20128）WangMY,RousseauJ,BoisjolyHetal：Activitylimita-tionduetoafearoffallinginolderadultswitheyedis-ease.InvestOphthalmolVisSci53：7967-7972,20129）YukiK,TanabeS,KouyamaKetal：Theassociationbetweenvisual.elddefectseverityandfearoffallinginprimaryopen-angleglaucoma.InvestOphthalmolVisSci54：7739-7745,2013（62）

監修＝木下茂●連載186大橋裕一坪田一男186.わが国の屈折矯正術の社会的問題井手武南青山アイクリニック屈折は角膜と水晶体の両方の要素で決定される．後者については非常にさまざまな場面で議論されるが，角膜における屈折，とくに屈折矯正手術については眼科医全体であまり教育が行きわたっているとはいいがたい．それによる弊害も将来考えられる．これらついて概論する．●白内障手術と屈折矯正手術白内障手術は全外科手術において最大の件数を誇る．この手術は以前は明るさを取り戻すことが主目的で，度数の精度は高くはなかった．しかし，現在は測定機器，レンズ計算式，手術器具，眼内レンズの発展で術後0.25～0.5D以内の屈折誤差で語られるようになってきた．屈折矯正手術というとLASIK（laserinsitukeratomile-usis）を思い浮かべ，眼科医療従事者のなかでも慎重または批判的なスタンスをとられる方々もいるが，白内障手術はもはや水晶体レベルにおける屈折矯正手術と考えられる．眼光学系において屈折力は水晶体と角膜の屈折力の合計でほぼ決まり，水晶体と角膜の屈折力比は1：2であるので，屈折を語るうえで水晶体のみならず角膜の屈折矯正の知識も必要であるのは自明である．水晶体の屈折矯正手術については是で角膜については非というのは一貫性がないように思われる．しかし，現実として大学病院や基幹病院で自費診療の（おもに角膜）屈折矯正手術のトレーニングを受けられる機会は非常に少ない．そのため眼科医療従事者のなかでも知識レベルや治療に対するスタンスは大きく異なる．現在，当院ではLAISK術後の白内障手術症例の割合が全体の約2割を占める．また，他院からLASIK術後の眼内レンズ（intraocularlens：IOL）度数計算が不安なので手術を依頼されるというケースも多い．これらは現時点では特殊かもしれないが，日本にはまだ白内障になっていない角膜屈折矯正手術（LASIKが代表的）後の患者が多く存在しており，近い将来，そのような患者に全国の眼科医が各々で対応しなくてはならなくなる可能性が高い．そのような際に，眼科医側に角膜屈折矯正手術に関する知識がないと，大きな度数ズレなどが生じかねない．通常のオートケラトメータでは，角膜前後面カーブの比率が一定であるという数学的前提に則って計算されているがゆえに誤差が出やすくなるため，入力す（59）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY図1ASCRS（アメリカ白内障屈折手術学会）の眼内レンズ計算サイト屈折矯正手術後の眼内レンズ計算はいまだ確立されたものがなく，経験の少ない術者には未だハードルの高い分野である．このサイトでは検査結果の入力をすることにより参考となるIOL度数をある程度の範囲に絞ることができる．る角膜屈折値には工夫が必要である（図1，2）．LASIKなどの角膜屈折矯正手術を受けた患者群は見え方に対するこだわりや期待値が高い人々が多いため，時代に逆行するような精度ズレはトラブルに発展する可能性もある．しかし，過去の経験と知識で確立しつつある方法〔米国白内障屈折手術学会（ASCRS）ホームページの利用など〕で対応すれば，大きな誤差なく計算できるようになってきている．●屈折矯正手術ソフト・ハードの浸透度課題屈折矯正手術は基本的に健康保険でカバーされない自費診療分野であるのと，屈折異常以外は問題がない眼に対する手術であるため，期待値が上がる傾向がある．度数ズレ，ハロー・グレアなどが術後発生した場合，もともと矯正視力が低下している白内障手術などでは視力があたらしい眼科Vol.32，No.11，2015157148D－6D42D－6D－6DのLASIK42D36Dとなるはずが･･･48D－6D42D－5.25D－6DのLASIK42D36.75D図2角膜屈折値（K値）の過大評価（南青山アイクリニック，福本光樹先生のご厚意による）上昇して明るくなるメリットがあるため，愁訴があったとしても相殺され問題になることは少ない．一方，自費診療分野の屈折矯正手術の場合，期待値が高いこともありセカンドオピニオンを求めて施術施設以外の医師にかかることが多い．しかし，先述のように眼科医療従事者内での経験・知識レベル，考え方の差が大きいため，説明スタンスも異なってくる．患者側からすると眼科医間で話があまりに異なると眼科医への信頼が失われることも考えられる．他院に相談に行く患者の愁訴が手術に伴いある程度は起こりうるものである場合でも，それは手術や術者に依存する合併症だと強調する医師がいた場合には，施術施設と問題に発展することもある．こうした問題をできるだけ減らすために，治療概要とそれによって得られるメリットと起こりうるデメリットについて，医療従事者が業界全体としてある程度一貫性のある説明をできるようになる必要がある．レンズ誤差が微小でIOL入れ替えが不適切な症例，移植後などの大きな不正乱視がある症例ではLASIKやPRK（photorefractivekeratectomy）によるタッチアップが適応になることもある．加えて，保険適用になったPTK（phototherapeutickeratectomy）などのためにも，エキシマレーザーや屈折矯正手術の知識は必須となる．1572あたらしい眼科Vol.32，No.11，2015しかし，屈折矯正手術のためのインフラなどのハードや人材・知識などのソフトを各病院・診療所で確立しようとするのは，医療経済的にも非効率で現実的ではないので，屈折矯正手術関連のハード・ソフトを含めた医療資源の共有化というスキームが必要だと考える．とくにソフト面の知識に関しては，患者を混乱させないためにも習得の必要があると思う．先述したPTKは保険適用になったが，PTKそのもの，そして保険適用という情報は残念ながらまだ多くの眼科医には認識されていない．知らない，もしくはエキシマレーザーに対する批判的スタンスから患者に治療の可能性を伝えていない場合もあるようで，PTK目的で当院に来られるジストロフィなどの患者に「PTKでこれほど簡単に明るくなるのだったら，なぜこの治療があることが今まで知らされなかったのでしょうか？」といわれることもある．●まとめ“LASIK難民”問題など看過できない重要な問題が存在し，一般のみならず眼科医が屈折矯正手術に懐疑的になっており，LASIKを代表とする屈折矯正手術は症例数が減少している．このような影響もあり，実際に手術から撤退する施設も出てきている．しかし，屈折矯正術は必要な眼科医療であり，知識と適応がしっかりしていれば安全と考えられる．一度人材や知識がなくなると，それを回復するには非常に時間がかかる．患者の経過観察ができる施設・人材もなくなると，患者にしわ寄せが来て，眼科全体の問題として認識されてしまう危惧がある．医師と患者が正しい情報と知識を共有し，期待値と提供できる技術レベルのすり合わせを眼科コミュニティ全体でめざすことが大切である．しかし，教科書があるとはいえ，日常臨床であまり遭遇しない，かつこれまでトレーニングを受けたこともないものに対して各個人でのがんばりに期待するのは，これまでの歴史からみても無理がある．教育も目的とした屈折矯正手術関連のハード・ソフトを含めた医療資源の共有化というスキームが，医師にとっても患者にとっても必要だと考える．文献1）http://www.museumofvision.org/exhibitions/?key=44&subkey=4&relkey=352）HeitzRF,EnochJM：LeonardodaVinci：Anassessmentonhisdiscoursesonimageformationintheeye.In：AdvancesinDiagnosticVisualOptics：proceedingsofthethirdinternationalsymposium,Tirrenia,Italy,May1-4,1986（editedbyFiorentiniA,GuytonDL,SiegelIM）,p19-26,Springer-Verlag,1987（60）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋348.眼内レンズ強膜内固定法の合併症蒔田潤小堀朗福井赤十字病院眼科近年，学会発表も増えている強膜内固定法は優れた術式であるが，合併症も存在する．使用する眼内レンズ（IOL）の特性に起因することが多く，適切なIOLの選択により合併症の発生を減らすことができる．これまで経験した合併症を報告し，対処法についても紹介する．●はじめに眼内レンズ（intraocularlens：IOL）の強膜内固定法は，水晶体.に依存せず後房にIOLを固定する方法として近年注目されている術式1）である．これまで水晶体落下あるいは後.破損症例に対して行われてきた縫着術は，支持部固定のために両端で2カ所の縫合を要し，2点支持であるために光学面の安定が得られにくい面があった．これに対し，強膜内固定法ではIOL支持部端を2～3mm，強膜内に埋没させる2,3）ため光学面の安定に優れていると考えられる．手技によっては短時間かつ無縫合で手術を終えることも可能とされる．しかし，優れた術式である一方，症例を重ねるうち本法特有の合併症に遭遇した．以下に46例50眼で経験した強膜内固定法での合併症のうち，IOLに関連するものをあげていく．●瞳孔捕獲5眼虹彩の緊張度が乏しい前立腺肥大の内服治療患者，外傷や術後で瞳孔偏位を有する眼では，眼球運動によりIOLの瞳孔捕獲を生じることがある．極大散瞳で捕獲が解除される場合はレーザー虹彩切開術を追加し観察したが，繰り返し瞳孔捕獲をきたした症例についてはプロリン糸のIOL前面通糸（図1），または虹彩縫合（図2）を図1前立腺肥大の内服治療中のIFIS症例術後瞳孔捕獲を繰り返した．IOL前面にプロリン糸を橋渡しし，捕獲を起こさなくなった．行った．これを防止するためには，光学部径の大きなIOLを使用するか，周辺虹彩切除を術中追加する方法が考えられ，効果を得ている．●IOL再脱臼2眼落下IOLをそのまま利用し強膜内固定を行った4例中2例でIOL再脱臼を生じた．1眼はPMMA製シングルピースIOLで，もう1眼はソフトアクリル製3ピースIOLであった．PMMA製の支持部はとくに硬いため，強膜内固定後，支持部湾曲より外方への伸展状態時に生じる内方への力が強く，固定創からはずれやすいと考えた．アクリル製3ピースIOLでは支持部が光学部から抜け落ちていた（図3）．両症例ともIOLを摘出し，別のIOLを強膜内固定した．IOLの種類により支持部の引き抜き強度が異なるので，本法には光学部.支持部接合部の強度が強いIOL図2白内障手術創に虹彩嵌頓した楕円形上方偏位瞳孔の症例術後瞳孔捕獲を生じ，3カ所に周辺虹彩切除を順次追加しても瞳孔捕獲を繰り返すため，虹彩嵌頓創付近で虹彩縫合を行った．（57）あたらしい眼科Vol.32，No.11，201515690910-1810/15/\100/頁/JCOPY図3光学部―支持部接合部解離によるIOL再偏位の症例aa：アクリル製3ピースの落下IOLをそのまま利用し強膜内固定した5カ月後，IOLの上方偏位を認めた．再手術時，下方支持部が光学部よりはずれているのを認めた．b：亜脱臼IOL摘出後，毛様体に残っていたIOL支持部の術中内視鏡写真．の使用が望ましい．●IOL傾斜1眼強膜内固定術後のIOL傾斜により視力が低下した症例を経験した．強膜内に埋没された支持部の長さの不均衡により傾斜が生じたと考え，再度強膜内固定を行ったところ，内部乱視が減少し，視力も改善した．●強膜内固定法とIOL特性本法に適したIOLについて考えると，瞳孔捕獲は光学部径の大きなIOLのほうが起きにくい．支持部については，強膜内固定では手術手技により支持部が引き延ばされるため，破損しにくい材質が望ましい．また，眼内操作での自由度はしなやかな素材の支持部のほうが優れている．PMMA製の支持部は先端を把持した際に折れることがあり，剛性ゆえに眼内操作での自由度も低い．一方，ポリフッ化ビニリデン（PVDF）製が扱いやすい．固定後の安定性を考えると，支持部長・支持部間距離（IOL全長）の長いものがよい．これらの理由により，当院では光学部径7.0mmでPVDF製支持部を有し支持部間距離13.2mmであるエタニティーX-70，エタニティーナチュラルNX-70（参天製薬），光学部径は6.0mmであるがローパワーもラインナップにあるアバンシィAN6K，AN6MA（興和創薬）をおもに使用するようになり，合併症は減少した．●おわりにこのほか，IOLに関連しない合併症として，術後一過性の低眼圧を認めたが数日で正常化した．IOL強膜内固定法は今後広まっていくものと思われる．偽落屑症候群や水晶体震盪のある症例など，.内固定できるがZinn小帯が脆弱である場合，将来のことを考えて強膜内固定法に適したIOLを選択しておくのも一つの方法かと考えている．文献1）SchariothGB,PrasadS,GeorgalasIetal：Intermediateresultofsuturelessintrascleralposteriorchamberintraoc-ularlens.xation.JCataractRefractSurg36：254-259,20102）YamaneS,InoueM,ArakawaAetal：Sutureless27-gaugeneedle-guidedintrascleralintraocularlensimplan-tationwithlamellarscleraldissection.Ophthalmology121：61-66,20143）太田俊彦：眼内レンズ強膜内固定術．臨眼68：1682-1690,2014

提供コンタクトレンズセミナーコンタクトレンズ処方.はじめの一歩監修／下村嘉一18.カラーコンタクトレンズ●はじめに本来のカラーコンタクトレンズ（以下カラーCL）は，角膜白斑や無虹彩症などに対し，整容目的・羞明防止などの医療目的に使用されていた．1990年頃から非視力補正用（以下度なし）のおしゃれを目的とするカラーCLを使用する若者が増えるようになったが，度なしカラーCLは生活雑貨店などで雑品として販売され，規制されていない粗悪な製品による深刻な眼障害が問題とされるようになった．そのため，2009年に薬事法が改正され，度なしカラーCLも高度管理医療機器に指定されるようになり，厚生労働省の承認を得たレンズのみが流通するようになった．薬事法改正前に承認されたカラーCLは10種類程度であったが，現在は350種類以上存在するため，すべてのレンズを把握することは困難な状況である．また，眼科医による目の状態やフィッティングのチェックを受けずにインターネットなどで購入し，眼障害を生じるケースも多くみられる．眼科医がカラーCLの特徴を知り，適切なレンズを処方し，ユーザーへの指導を行っていくことが必要である．●特徴カラーCLの最大の特徴は，着色部分が存在することである．着色パターンにより虹彩色を変えるopaqueタイプと，黒目を大きく見せるenhanceタイプ（サークルタイプともいう）がある．多くのカラーCLは，色素がレンズ内に封入されたサンドイッチ構造をうたっているが，色素がレンズ表面に露出しているレンズも存在する．色素がレンズ表面に露出していると，角膜上皮障害や角膜への色素沈着を生じることがある．また，色素がレンズ表面に近い部分に存在すると，レンズ表面に凹凸が生じ，角膜上皮障害の発生やレンズへの細菌付着を助長させる可能性があり1），注意が必要である．●処方カラーCL処方では，通常の透明なSCL同様に問診（55）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY松澤亜紀子聖マリアンナ医科大学眼科学ののち他覚的・自覚的屈折検査，角膜曲率半径，角膜形状，角膜内皮細胞，細隙灯顕微鏡，眼圧，眼底，涙液検査などのスクリーニング検査を行い，CL装用が可能かどうかについて検討する必要がある．次にトライアルレンズの選択を行うが，カラーCLにおいてはファッション性を重視しレンズを選択することが多いので，実際に装用し患者の満足いく色やデザインを選択してもらった後にフィティングを確認したほうがよい．フィッティングでは，まずセンタリングの確認を行う．カラーCLの着色部分に瞳孔領にかかってしまうと視機能へ影響を及ぼすため，着色中心と瞳孔中心が近い部分にあるか，照度を落としても瞳孔領が着色部分にかからないかを確認する．次にレンズの動きを確認する．Pushuptestや瞬目，眼球運動によるレンズの動きを確認するが，カラーCLでは着色部分があることで動きが大きく見えてしまうので，レンズエッジをみて動きを確認する必要がある（図1）．レンズの動きが大きいからといってタイトなレンズを選択すると角結膜障害を引き起こす危険があるため，レンズの種類を変更することも考慮したほうがよい．最後に追加矯正による度数の決定を行う．透明なレンズを装用している場合と比べて，カラーCL装用時はコントラスト感度が低下し2），自覚的な見え方が悪くなることがあるため，過矯正にならないようにする追加矯正を行う．●指導2012年に日本コンタクトレンズ学会が行ったカラーCLに関連した眼障害調査において，眼障害を生じたカラーCL装用者のうち，レンズケアが正しく行われていたのは33.4％，定期検査をまったく受けない人は79.8％であり3），カラーCL装用者のコンプライアンス不良が眼障害の一因となっている．カラーCL装用者の眼障害を減少させるには，目の状態やケア方法をチェックするための定期検査の必要性を説明し，ケア方法を含めたレンズの取扱いについて繰り返し確認していくことが大あたらしい眼科Vol.32，No.11，20151567