あたらしい眼科

成人の炎症性涙道疾患慢性涙.炎─レーザー涙.鼻腔吻合術InflammatoryLacrimalDisordersinAdultsChronicDacryocystitis─TranscanalicularLaser-assistedDacryocystorhinostomy宮久保純子＊Iレーザー涙.鼻腔吻合術わが国で行われているレーザー涙.鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy：DCR）には，経涙小管レーザーDCRとDCR下鼻道法がある．II経涙小管レーザー涙.鼻腔吻合術特発性鼻涙管閉塞あるいは慢性涙.炎の根治手術として，涙.と鼻腔に吻合孔を作製する涙.鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy：DCR）が行われている．その吻合孔の作製を，涙小管から挿入したレーザーを涙.から鼻腔に向けて照射することで行う術式を，経涙小管レーザー涙.鼻腔吻合術（transcanalicularlaser-assisteddacryocystorhinostomy：TCL-DCR）（図1）とよぶ．皮膚を切開して行うDCR鼻外法や，鼻腔から吻合孔を作製するDCR鼻内法は，涙.や鼻粘膜からの多量の出血や骨窓作製時のドリルやノミの振動など侵襲が大きい．TCL-DCRは，低侵襲手術であり，出血も少ない．従来のDCRと比較して長期手術成績が悪かったが，近年，半導体レーザーやMMCR（MitomycinC：MMC）の使用などにより，徐々に手術成績は改善してきている．わが国のTCL-DCRの報告は少なく1,2），臨床報告は宮久保らの報告3）のみである．1.半導体レーザーわが国で使用可能な半導体レーザーは波長810nmの黄色は半導体レーザー黄色は半導体レーザーや高周波メス青は涙道内視鏡やブジー図1経涙小管レーザーDCR（左）とDCR下鼻道法（左）2機種と，波長980nmの1機種がある（図2）．波長810nmのものは，最大出力5Wの「オサダライトサージスクエア5R」と最大出力30Wの「ユニサージ30R」（ともにオサダメディカル）の半導体レーザーである．810nm波長は水への吸収はやや悪いが，メラニンへの吸収は良好で，軟組織の切開にすぐれている．耳鼻咽喉科領域や産婦人科領域の生体軟組織の切開，止血，凝固および蒸散などで医療機器としての承諾を得ているレーザーである．眼科用に，小さく扱いやすい専用＊SumikoMiyakubo：宮久保眼科〔別刷請求先〕宮久保純子：〒371-0044前橋市荒牧町2-3-15宮久保眼科0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（33）1665オサダライトサージスクエア5R本体（オサダメディカル）波長810nm，出力5Wで使用図2半導体レーザーEVOLVER本体（biolotec社製）波長980nm，出力8Wで使用abc図3半導体レーザーのファイバーa：オサダライトサージスクエア5Rのホルダb：EVOLVERの金属カニューラとプローブc：レーザーファイバーがホルダや金属カニューラの先端から5mm出ていることが重要である（→）．ファイバーの先端が折れたり，固定が緩んでファイバーがホルダや金属カニューラの中に入ると，照射中金属が高温になり，涙小管を障害する．のホルダーがついている．「ライトサージスクエア5R」のほうは比較的安価であるが，出力が5Wと弱く，骨に当たったときにファイバーの先端が専用のホルダーの出口で折れることがあるので注意が必要である．後者は発売されたばかりで筆者は使用経験がないが，出力が大きく期待できる．波長980nmのものは，「EVOLVER」（biolitec社）である．980nm波長の特性から水と酸化ヘモグロビンへの吸収がバランスよく，粘膜を炭化させずに凝固，止血が可能で，最大出力15W（DCRは8Wで使用）と高出力のため骨の蒸散も容易で，先端が折れることもない．ただし高価で，手に入りにくい欠点がある．「オサダライトサージスクエア5R」はレーザーファイバーを専用の金属製のホルダーに通し使用する（図3）．「EVOLVER」はレーザーファイバーを専用のプローブと金属カニューラに通して使用する．いずれも，ファイバーの先端をホルダーあるいはカューラから5mmほど出して固定する（それぞれ，ファイバーの先端が動かないように固定できる）（図3）．術中にレーザーファイバーの先端が折れたり，固定が緩むなどして，ファイバーの先端が金属製のホルダーや金属カニューラの中に入った状態で照射すると，金属が高温になり周囲組織を損傷する．常にファイバー先端に留意することが重要である．2.適応涙小管閉塞がない鼻涙管閉塞例と慢性涙.炎症例に対し，涙道内視鏡を閉塞部まで挿入して観察した涙道内視鏡と鼻内視鏡所見を基に適応を決める．また，鼻腔にレーザーや鼻内視鏡を挿入するスペースがある症例がよい．1666あたらしい眼科Vol.32，No.12，2015（34）abcabc図4TCL.DCRの手術適応a：涙.と鼻腔の間の骨が厚い場合は，TCL-DCRの適応ではない．b：涙.下部.鼻涙管上部と鼻腔の間の骨が薄い症例は，好適応である．c：前篩骨洞が前方に張り出し，涙.下部.鼻涙管上部と鼻腔の間にある症例は骨が薄く，好適応である．図5TCL.DCRの手術適応右の鼻内視鏡写真：涙小管閉塞がなく，涙.内に挿入した涙道内視鏡の光源が中鼻甲介の下方，Maxillaryline（点線）の後方にピンポイントに見え，鼻腔の広い鼻涙管閉塞，とくに慢性涙.炎症例が最適応である．右上の映像は涙道内視鏡の閉塞部の映像．abab図6TCL.DCRの手術適応左の鼻内視鏡写真．a：DCR鼻外法後閉鎖した吻合孔（.）．b：TCL-DCRにより広げた吻合孔．吻合孔周囲に骨がないため，レーザーで容易に広げることができる．血管収縮薬をしみこませたガーゼを中鼻道に挿入して鼻粘膜麻酔を行った後，鼻粘膜に麻酔を注射する．半導体レーザーの先端を正しく鼻涙管閉塞部の直上に入れる．そのために，18ゲージ（G）のエラスター針外筒（長さ約3cm）をシースとして使用し，シースを装着した涙道内視鏡を涙道の閉塞部まで正しく挿入する．その後，シースを残したまま涙道内視鏡を抜き，レーザーファイバーをシースの中へ挿入するとよい．レーザー照射で吻合孔を作製するが，レーザーの光が鼻腔側からピンポイントに見える位置で照射して，まずレーザーの先端を鼻腔内に出す（図7a）．その後，レーザーの先端を涙.の中まで戻さずに，先に周囲鼻粘膜を取り除き（図7b），できるだけ視野を確保してから骨を照射し（図7c），最後に涙道を照射する（図7d）．レーザーの先端が見えない状態で盲目的に照射すると，涙道耳側壁も照射し涙道全体や眼窩内を損傷したり，熱がこもり周囲組織を損傷する可能性がある．鼻粘膜を蒸散するとき，鼻粘膜はほとんど出血なく溶けるように蒸散する（図7b）．薄い骨を照射するときは，骨が強く光り，灰色の色調になるのを観察しながら，また骨を押す硬い感触を確認しながら骨窓を広げる（図7c）．ときに，鼻粘膜を除去した後，前篩骨洞が出ることがある（図4c，8）．前篩骨洞の粘膜は薄く，前篩骨洞と涙道の間に薄い骨があるのみで，骨窓は容易に広げられる．涙.あるいは鼻涙管の外壁が現れたら，レーザーファイバーを少し引き抜き，方向を変えて涙..鼻涙管に入れなおして（図7d），涙道を縦に焼き広げる．常に，涙道の耳側壁に熱が伝わらないように，レーザーの方向を鼻側に向ける．また，レーザーを照射中に引き抜きすぎると，総涙小管を焼いてしまうので十分に気を付ける．吻合孔が開いた後，綿球にしみこませたMMCRを吻合孔周囲に塗布し，3.5分前後して生理食塩水で洗う．生理食塩水は吸引管で吸引する．涙管チューブを2本留置し，デカドロン0.3mlを吻合孔周囲に注射し，手術を終了する．終了時，ほぼ止血しているので鼻ガーゼ留置は不要である．4.術後処置涙管チューブは約6カ月で抜去する．その間，1週間.1カ月ごとに涙管洗浄と鼻内視鏡による吻合孔の観察を行う．とくに，手術直後は分泌物が多く，涙管チューブに多量の分泌物が付着するので，定期的に鼻内視鏡検査を行い，汚れを取り除く．術後の生活は，手術翌日から洗顔，洗髪が可能で，ほぼ普通の生活ができる．手術直後は，マスク着用を勧めている．1668あたらしい眼科Vol.32，No.12，2015（36）abcdabcd図7TCL.DCRの手術方法①右の鼻内視鏡写真．a：鼻涙管閉塞部直上まで正しく挿入した半導体レーザーを照射し，ファイバー先端を鼻腔内に出す．＊は中鼻甲介．光はレーザーの先端．b：鼻粘膜にレーザーを照射して，吻合孔に相当する鼻粘膜を十分に焼き広げる．鼻粘膜は出血することなく，溶けるように蒸散する（.）．白矢印は中鼻甲介を圧排している吸引管．c：鼻涙管の鼻側壁の紙状の薄い骨を蒸散．骨は硬い感触で，照射すると灰白色となる（.）．d：骨を除去し骨窓（点線）を作製後，レーザーファイバーを少し引き，鼻涙管の中に入れなおす．.の光は鼻涙管内のレーザーの光源．鼻涙管の中からレーザーを外に向かって照射して切り開く．ファイバー先端を鼻腔に出し，鼻粘膜を焼き広げてから骨を照射する順に骨窓を作製することで，盲目的操作による周囲組織の損傷を防ぐ．総涙小管の損傷は重大な合併症である．図8TCL.DCRの手術方法②左の鼻内視鏡写真：鼻粘膜（.）を焼き広げた後，広い前篩骨洞が出た症例．光沢のある前篩骨洞の耳側壁粘膜が見える（＊）．骨が薄く，好適応である．＊5.まとめTCL-DCRは，侵襲の少ない術式で，術中の出血が少なく，抗凝固薬使用例でも手術可能で，術後涙管チューブ挿入術とほぼ同じ経過で社会復帰ができる利点がある．一方，手術適応が狭く吻合孔が安定するのに時間がかかり，使用可能な半導体レーザーが限られているという欠点がある．安易に行うと，涙小管閉塞という重篤な合併症を生じる危険性がある．骨が厚いときは，周囲組織の損傷を起す可能性があるので，無理せず他のDCRを行う．今後，手術方法を改良することで，手術適応を広げ，手術成績を上げられるか検討の余地があり，わが国でも低侵襲の有用なDCRの一方法となることが期待できる．IIIDCR下鼻道法DCR下鼻道法（inferiormeataldacryorhinotomy）は，鼻涙管開口部附近の鼻涙管閉塞症例で，鼻内視鏡で観察しながら，下鼻道外側壁にある鼻涙管下鼻道部の粘膜と鼻粘膜を切って，閉塞を除去する方法である（図1）．鼻涙管下方の骨性鼻涙管を出て下鼻道外側壁を前方に向かっている部位を鼻涙管下鼻道部とよび，多くはスリット状の形態の下部開口となる（図9）．鼻涙管下鼻道部から下部開口附近のみ閉塞している鼻涙管閉塞では，涙.から鼻涙管上部にかけ吻合孔を作製する従来のDCRでは，吻合孔の下方に鼻涙管が盲管として残り，膿が溜まる「ため池症候群」を生じることがある．このことから，下部開口周囲の鼻涙管下鼻道部閉塞症例ではDCR下鼻道法が適応となる．DCR下鼻道法手術時，下鼻道に鼻内視鏡と吸引管，半導体レーザーや高周波メスを挿入する必要があり，下鼻道がある程度広いことが必要である．使用器具としては，半導体レーザー（ライトサージ3000V，オサダメディカル）や高周波メス（R-7L，エルマン）4）などを使用する．1.手術方法術前に，滑車下神経ブロック，涙道内麻酔，麻酔薬と血管収縮薬をしみこませたガーゼを下鼻道あるいは下鼻甲介付け根あたりに挿入して鼻粘膜麻酔を行う．さらに1670あたらしい眼科Vol.32，No.12，2015麻酔薬と血管収縮薬をしみこませた細い綿棒を1.2本下鼻道に挿入した後，下鼻道外側壁の鼻粘膜に麻酔の注射を行う．シースを使用するなどして，涙道内視鏡を正しく鼻涙管下鼻道部の閉塞部まで挿入する．半導体レーザーを使用する場合，涙道内視鏡の先端で鼻粘膜をテント状に張り，開口部周囲の鼻粘膜に半導体レーザーを照射して閉塞した鼻涙管を開放する．半導体レーザーでは鼻涙管を線状に切ることがむずかしく，下部開口から鼻涙管下部周囲を照射して粘膜を除去するように行う．このとき，涙道内視鏡の先端を損傷しないように注意する．そのために，涙道内視鏡を閉塞部より進めて下鼻道に突き抜けさせ，レーザーを涙道内視鏡の先端に当てないよう照射する（図10）．または，麻酔後，シースを残して涙道内視鏡を抜き，代わりに07のブジー（先端を涙道内視鏡と同様に曲げた）をシース内に挿入して，粘膜を焼灼する．高周波メスを使用する場合は，閉塞部の直下の粘膜を線状に約2.4mm切開する4）．涙管チューブを1ないし2本挿入して，手術を終了する．鼻ガーゼ留置は不要である．2.術後処置術後は3.4週間ごとに涙管洗浄を行い，1.2カ月後にチューブを抜去する．半導体レーザーを使用した場合，照射部に壊死した粘膜や分泌物がつくことがあり，鼻内視鏡で観察しながら除去する．3.まとめDCR下鼻道法は，DCR鼻外法や鼻内法のような骨を削る操作がなく，出血が少ない低侵襲な手術で，手術翌日から涙管チューブ挿入術と同等の社会生活ができる利点がある．一方，狭い下鼻道での操作はやりにくく，出血すると吸引しても視認性が悪く，広く開放できないと再閉塞するなどの欠点がある．しかし，利点と手術目的の合理性を考慮すると，鼻涙管下鼻道部から下部開口のみの鼻涙管閉塞症例の第一選択の治療はDCR下鼻道法といえる．（38）**図9鼻涙管下鼻道部左の鼻内視鏡写真：鼻涙管下鼻道部は下鼻道外側壁を前方に走り（.），下鼻道に開口する．.は下鼻道，＊は下鼻甲介．＊＊ab図10DCR下鼻道法手術右下鼻道の鼻内視鏡写真．a：半導体レーザーを照射する際，涙道内視鏡の先端を傷つけないように注意する．涙道内視鏡（.）を下鼻道まで突き抜けさせて，先端にレーザー（＊）を当てないようにしながら照射して鼻涙管を開放する．b：下部開口が開放され，中の膿が流れ出た．出血は少ない．文献30：207-209,20133）宮久保純子，岩崎明美，森寺威之：経涙小管レーザー涙.1）栗橋克昭：DCR涙小管法（中鼻道法）．涙.鼻腔吻合術と眼鼻腔吻合術．あたらしい眼科30：1289-1293,2013瞼下垂手術．I涙.鼻腔吻合術，p50-53，メデイカル葵出4）佐々木次壽：Q7涙.鼻腔吻合術下鼻道法について教えてく版，2008ださい．あたらしい眼科30：203-206,20132）岩崎明美，森寺威之，宮久保純子：Q8レーザーを用いた涙.鼻腔吻合術について教えてください．あたらしい眼科（39）あたらしい眼科Vol.32，No.12，20151671

成人の炎症性涙道疾患慢性涙.炎─涙.鼻腔吻合術鼻内法InflammatoryLacrimalDisordersinAdultsChronicDacryocystitis─EndoscopicEndonasalDacryocystorhinostomy鶴丸修士＊鈴木亨＊＊I鼻内法総論はじめに涙.鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy：DCR）とその応用術式（conjunctivodacryocystorhinostomy：CDCR）は，涙道閉塞のみならず鼻涙管狭窄や機能性流涙などを含む幅広い涙道疾患に適応があり，涙道治療のための標準術式である．バルーンによる鼻涙管拡張や鼻涙管チューブ留置などのDCR代替治療法でも短期経過がよい症例は多いが，それらの治療法では長期での治療効果の漸減が宿命である．これに対し，DCRの治療効果には漸減がない．また，涙.に化膿性分泌物貯留のみられる病型の涙道閉塞（涙.炎）に対して著効を示すという点で他の代替治療法とは一線を画する．このDCRには顔面皮膚からアプローチする鼻外法と，鼻内視鏡を用いて鼻内からアプローチする鼻内法がある．解剖の理解のしやすさや術中止血作業の容易さから鼻外法が基本であるが，現在国内外で話題の多いのは鼻内法である．1.電動ドリルDCRとマニュアルDCR鼻内法は1980年代後半に鼻内視鏡が導入されて以来，本格的な発展が始まった．当初は術後成績にばらつきが多く，1990年代までは習得のむずかしい手術とされていた．しかし，2000年代に入り，解剖知識の深まりと手術デバイスの革命が鼻内法を変えた．WormaldとTsirbasは電動ドリルを用いて中鼻甲介の付け根部分よりさらに上方に削り上がり，涙.の上の方（fundus）まで探り出した．そして涙.全体を切開すると涙.粘膜がまるで花弁のように展開し，内腔が完全に露出することを示した（marsupialization）1）．これによって鼻内法の成績は著しく向上し安定した．2000年以前は，涙.はlacrimalridgeの裏にあると考えられており，実際はそれより上にさらに涙.の続きがあるという認識がないまま手術を終わらせていたのであろう．つまり，解剖学的理解が十分でなかったため開かれない涙.内腔が残り，結果として成績が安定しなかったと考えられる．しかし，この電動ドリルDCRは煩雑な手術準備と高額なディスポーザル部品によるランニングコストで術者を悩ませる．これに対し，コストをかけず簡素な道具で，しかし同様の手術効果を実現した鼻内法もある．Codereらは電動ドリルを用いず，利き手の握力で操るケリソンロンジャーだけで上方へ削り上がってmarsupializationを完成させ，電動ドリルDCRと同様の成績を示した2）．彼の功績によって，手術成績に貢献する要因はデバイスではなく，涙.がどこにあるのか，どこまで続いているのかという解剖理解であったことが明らかになった．このマニュアルDCR（電動ドリルに頼らない手動のDCR）は医療コストに制限のある国でも応用可能であるため，電動ドリルDCRよりも普遍性がある．この点でマニュアルDCRはアメリカ眼科学会でも評価され，毎年のスキルトランスファーにはアジア・欧米各国から候補者が集まる．＊NaoshiTsurumaru：公立八女総合病院眼科＊＊ToruSuzuki：鈴木眼科クリニック〔別刷請求先〕鶴丸修士：〒834-0034福岡県八女市高塚540-2公立八女総合病院眼科0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（23）1655白人1日本人症例2日本人症例1日本人症例3図1涙.窩における上顎骨の厚み白人と日本人の頭部CT水平断の比較．左上は白人種の例（造影剤なし），右上と下段は日本人の例．いずれも涙.窩における中鼻甲介起始部レベルでの切片を示す．日本人では上顎骨が厚い．日本人症例3が最大であり，厚さ7mmと計測された．2.アジアにおける鼻内法われわれアジアの医師は，マニュアルDCRには落とし穴があることを知らなければならない．Codereはカナダを拠点としておもに白人種の患者にこの手術を行って業績を上げた．アジアでは少し工夫が必要になる．Wooらは，CTを用いたDCR患者の上顎骨の研究で，アジア人種ではその厚みが大きいことを示した3）．実際，われわれの臨床でもとくに中鼻甲介の付け根付近では上顎骨が厚い（図1）．そのため白人種の手術のようにケリソンロンジャーだけで涙.fundusが見えるまで削り上がることには限界がある．適宜，ノミを利用しながら削り上がることが必要になるし，たとえノミを使用したとしても十分な開窓はできない場合もある．また，厚い部分を削って広く露出した上顎骨には肉芽も生じる．したがって，これを抑制する工夫も必要になる．II鼻内法各論1.適応と禁忌もっともよい適応は，よく拡張した涙.をもつ慢性涙1656あたらしい眼科Vol.32，No.12，2015.炎である．急性涙.炎の場合，筆者らはまず抗菌薬点滴治療で消炎を図ったうえで手術を行っている．大きな涙.結石があれば，術後はすべての症例でリノストミーが巨大に仕上がるので，初心者には絶好の機会となる．涙.が小さい場合や涙小管閉塞では難易度が高い．再建が不可能な重症涙小管閉塞ではJonestubeの使用が必須となる（CDCR）．禁忌としては，肺線維症患者，脳梗塞や心筋梗塞など重症循環器疾患の回復直後の患者，INRが2.5以上のワーファリン使用患者などであるが，いずれも鼻内法特有というものではない．小児のDCRでは，3.4歳以上で鼻内法の報告が多数ある．2.鼻内法の利点と欠点利点は，術者の疲労が少なく，手術時間が短く，出血量が少ない（通常10ml以下）ことである．皮膚に瘢痕を残さない点を利点にあげる場合もあるが，鼻外法でも瘢痕が問題になることは稀である．欠点は，患者側の疼痛や恐怖感は強いので全身麻酔が必要な点である．3.術前検査a.涙.炎診断のための簡単な検査視診と触診で涙.部がelastichardに膨隆し，内側眼瞼腱（medialcanthustendon：MCT）が上方へ押し上げられていれば涙.炎と診断できるので，DCRの適応である（図2）．この場合，涙小管閉塞を合併しているが，膨隆が始まって後数カ月程度であれば涙小管はまだ器質閉塞には至っておらず，簡単なブジー操作で術中に，あるいは何もしなくても術後に閉塞は解除される．しかし，1年を超える症例ではすでに硬い器質的閉塞となっていることが多く，涙小管閉塞に対する専門的手技が必要になる．したがって，涙.の膨隆所見があれば早く手術したほうがよい．通常，涙.炎患者は涙.を押すと粘液が逆流することを知っており，いつから逆流しなくなったか問診することで涙小管の状態を予想することができる．ただし，涙.炎と鑑別すべき眼瞼腫脹もあるので注意が必要である．腫れている部位が内眼角から眼瞼全体に及ぶ場合（図3）や下眼瞼に限局する場合（図4）は，他疾患である．涙.炎のようなMCTの偏位がないことが，（24）他疾患を示唆する所見である．また，膨隆部位がstonelikehardであったりMCTより上方であったりする場合は，重篤な副鼻腔疾患のことがあり，必ず耳鼻咽喉科に相談する．視診で膨隆がない場合，繰り返す結膜炎や慢性の流涙症状があれば涙.の圧迫試験を行う（図5）．圧迫で涙.内に貯留した粘液の逆流をはっきりと認めれば涙.炎で，DCRの適応である．また，圧迫試験が陰性でも涙洗では膿の逆流を認める場合があり，これもDCR適応である．このような症例の中には造影や涙洗で鼻涙管の開存を証明する場合もあるが，DCR適応として問題ない．これらの簡単な検査で，DCRの適応判断が可能である．しかし，DCRをもし鼻内法で行った場合にその利点を生かせるかどうか考えるには，さらに専門的な検査が必要になる．上下段とも右の慢性涙.炎症例で圧迫しても逆流なし．触診では，上段はelastichard，下段はelastic．ともに骨のようなゴツゴツ感（stonelikehard）はない．図2涙.の膨隆所見LacrimalsacCyst図3副鼻腔炎の症例流涙症で眼瞼が腫れてきたので涙.炎を疑われ，紹介された．左眼瞼において，涙.部に限局しない眼瞼全体の腫脹があり，MCT偏位はみられない．涙洗では涙小管閉塞Grade1と診断したが，CTで前篩骨洞の粘膜肥厚所見が認めた．抗菌薬内服で腫脹は消失し，涙道も自然に再開通した．（25）図4涙.憩室炎の症例慢性涙.炎に対して鼻涙管チューブ留置治療を行ったが再発し紹介された．左眼瞼において下眼瞼を中心に腫脹がありMCT偏位はみられない．涙道内視鏡検査では異常がみられず，MRI（九州大学高木健一先生のご厚意による）で涙.に接する.胞がみられた．.胞を涙.ごと摘出し治癒した．涙道は涙小管と鼻粘膜を吻合して一期的に再建した．あたらしい眼科Vol.32，No.12，20151657図5涙.の圧迫試験慢性涙.炎において涙小管に異常がない場合，涙.部を検者の指で圧迫すると粘液逆流がみられる．これを細隙灯で確かめるのがmicro-refluxtest（MRT）．ただし，下部鼻涙管閉塞症においてはこの試験で逆流がみられない場合がある．また，総涙小管閉塞でマイエル洞が拡張している場合，総涙小管内に粘液が貯留することがあるので，わずかな逆流では涙.炎とは確定診断できない．涙小管炎でも少量の混濁の強い膿性逆流を認める．（あたらしい眼科32：1294，2015，図1より引用転載）図7中鼻甲介の大きい症例右の中鼻道内視鏡写真中鼻甲介は大きなaircellを含んでおり，中鼻道一杯に広がっている．DCRのためには，すべて切除する必要はない．縦に鼻粘膜切開を入れて外側半分のaircellを除去すれば，術野を確保できる．図6さまざまな鼻腔の広さすべて右の中鼻道内視鏡写真．鼻腔の広い順番は，左上，右上，左下，右下．上段は鼻内法適応．下段は鼻外法適応．鼻中隔形成術を併用すれば下段でも鼻内法が可能である．海外ではDCRは一般眼科の仕事ではなく，眼球疾患を取り扱わない眼形成手術専門領域の仕事であり，鼻中隔形成併用DCRは珍しくない．図8中鼻甲介の高さいずれも右の中鼻道内視鏡写真．左：中鼻甲介の付け根が天蓋に近い．内総涙点から涙.に水平に差し込んだ涙道内視鏡の照明光が中鼻甲介より低い位置に透けてみえる．この涙.と中鼻甲介の位置関係はlowsacpositionともよばれる．初心者には鼻内法の絶好の機会となる．右：中鼻甲介の付け根が天蓋から遠い（低い）．Highsacpossessionともよばれる．Maxillarylineを開窓しても鼻涙管しかない．涙.は中鼻甲介より上方にある．涙道内視鏡がなくても，鼻内視鏡のみで判断可能．図9CT.涙.造影左：左涙.の大きい症例．右：右涙.の小さい症例．いずれもイオパミロン370を生食で5倍希釈して造影．左の症例はEDCRを選択した．右の症例は涙.が拡張していないのでmarsupializationがむずかしく，しかも患者が高齢で全身疾患もあるため，まずは鼻涙管チューブ留置治療で様子をみることにした．図10ケリソンロンジャーとノミの使い方左：ケリソンロンジャーの使い方．内視鏡は上，道具が下．これが鼻内視鏡下手術の基本である．こうすると内視鏡先端レンズ面の血液汚れが少なくなるので，出し入れの必要が減って手術が早くなる．ロンジャーは利き手で操作するので，左手効きの術者は患者の左側に立つ．右：ノミの使い方．ノミを助手が叩くので，変則的に内視鏡が下でノミが上．内視鏡の血液汚れはやむを得ない．図11上顎骨露出面の肉芽形成左上：上顎骨の露出面が残ったまま手術を終了．右上：術後2週間．右下：術後1カ月でまだ鼻粘膜が生えていない．左下：術後2カ月で同部位に肉芽形成がみられた．トリアムシノロン注射やマイトマイシンC塗布などで治療すれば成績には影響しないが，通院の手間がかかって鼻内法の利点が損なわれる．図12長いチューブの使い方上段：涙小管からのチューブを鼻孔の外へ引き出すことで涙.前弁が前方にたくし上げられている．下段：そのままガーゼパッキングを行うことで，ガーゼによる術者の意図しない前弁押し込みが防止できる．余ったチューブは適宜はさみで切断する（左下）．図13Marsupializationを確実にする粘膜弁縫合上段：7-0青ナイロン糸（7mm，3/8circle，松田医科器械）を用いて鼻粘膜と涙.前弁を縫合する．後弁同士は，並べて置くだけで自己血液中のフィブリンで互いに張りつく．下段：術後1カ月．骨露出部分がなく，リノストミーが完成した．このようにできあがると涙.炎が完治し，狭窄も生じないので術後治療を終了できる．あたらしい眼科Vol.32，No.12，20151663（31）位を術者自ら直接圧迫する．この圧迫法で数分から十数分で止血する．b.術後鼻出血鼻内外法にかかわらず，術後10日目前後に突然に鼻出血を生じる場合がある．筆者らの経験では1,000例中3.4例の頻度である．その場合には夜中でもすぐに医療機関に連絡するよう退院時に指導しておく．患者の連絡があれば，軽いうつ向きの姿勢をとって鼻翼を圧迫させ，口に溜まる血液は吐き出させる．また，同時に血管収縮目的で，創部付近を冷却させる．これで15分様子をみて止血しなければ，救急受診させてガーゼパッキングを行う．手術椅子に患者を座らせ，頭がヘッドレストで抑えられた状態でガーゼを押し込むのがコツである．遠方の患者で夜間連絡の場合は，15分の様子見の間にインターネットで地域の夜間診療機関を探し，術者自ら電話で対応をお願いする．アプローチ方法の違いにかかわらず，DCRを施行する場合は，常に緊急連絡を受けることができるよう体制を整えておく必要がある．おわりにDCRは，鼻内法に限らずいかに涙.を展開しきるか（marsupialization）が勝負である．「バイパスを作る」という概念のうちは，結局は鳥の巣箱のようなリノストミーに終わり，DCR代替治療法と似た治療効果減弱に悩むことになる．その先は，DCRの本領を知らないまま，これなら鼻涙管チューブ留置治療でもケッコウイケテルのではないかという逃げの方向に流れ始める（筆者の自己経験）．バイパスからmarsupializationへの発想の転換こそ，筆者をDCRに引き戻してくれたアイデアである．また，これこそが世界標準の涙道閉塞治療法を習得する第一歩である．文献1）TsirbasA,WormaldPJ：Endonasaldacryocystorhinosto-mywithmucosalflaps.BrJOphthalmol87：43-47,20032）CodereF,DentonP,CoronaJ：Endonasaldacryocystorhi-nostomy：Amodifiedtechniquewithpreservationofthenasalandlacrimalmucosa.OphthalPlastReconstrSurg26：161-164,20103）WooKI,MeangHS,KimYD：characteristicsofintranasalstructuresforendonasaldacryocystorhinostomyinasians.AJO152：491-498,20114）鈴木亨：涙.鼻腔吻合術鼻内法における最近の術式とラーニングカーブ．眼科手術24：167-175,20115）松山浩子，宮崎知佳：涙.鼻腔吻合術鼻内法の主述成績．眼科手術24：495-498,2011

成人の炎症性涙道疾患慢性涙.炎─涙.鼻腔吻合術鼻外法InflammatoryLacrimalDisordersinAdultsChronicDacryocystitis─ExternalDacryocystorhinostomy嘉鳥信忠＊,＊＊はじめに涙道の外科治療のもっとも基本ともいえる手技が，鼻外法である．その歴史も古く，1904年にTotiにより報告されて以来，100年以上経過しても未だ現役の手術法である．I手術適応鼻外法は，涙小管から涙.までの導涙機能が正常であれば，症例を問わず適応することができる．鼻内法ではややむずかしい，鼻中隔弯曲症を伴うような狭鼻腔などにも対応可能である．しかし，後述のように，篩骨蜂巣が涙.窩の鼻側に及んでいる場合は，鼻腔と蜂巣を誤認しやすく，手術プランニングの際には注意が必要である．II手術プランニング1.涙道内視鏡涙道閉塞している部位や状況を確認するために，涙道内視鏡検査は今や必須であろう．その結果，チューブ留置しても改善は見込まれないと判断される場合，もしくは留置したが後日再閉塞となってしまったなどの場合は手術適応となるわけだが，その閉塞部が出口付近（膜性鼻涙管部）のみである場合は，鼻内法が好適応となる場合もあるため，どの部分が原因となっているかを見きわめることが重要である．また，まれに腫瘍や涙石による閉塞，涙道そのものは問題なくても副鼻腔由来の腫瘍や.胞〈図1〉による外的圧排による閉塞症例も散見されるため，涙道内視鏡検査所見はきわめて重要である．2.画像検査CTやMRIによる画像検査は，可能であれば全例行うほうがよい．涙石，腫瘍や副鼻腔病変の病態鑑別診断に有用であることはいうまでもないが，篩骨蜂巣の張り出しが強い際には，涙.と鼻腔側に介在する篩骨蜂巣の処理（蜂巣を削除するのか，避けて骨窓を作製するのか）などを，あらかじめ検討しておくことができる（図1～4）．ときに先天的疾患（顔面裂や口唇口蓋裂）などに合併して，鼻涙管の欠損や骨性閉塞を認める場合もあり，骨窓作製にかなり難渋する場合がある．3.麻酔選択全身麻酔・局所麻酔のいずれの方法でも可能であるが，はじめは全身麻酔で解剖や術式に慣れてから，局所麻酔を行うほうがスマートであろう．III手術1.鼻内処置はじめに鼻内に5,000倍エピネフリンガーゼ，もしくは同液に4％キシロカイン混合したガーゼ（コメガーゼ）を鼻内に充.する．これは止血や麻酔目的であるが，もNobutadaKatori：＊聖隷浜松病院眼形成眼窩外科＊＊大浜第一病院形成眼窩外科〔別刷請求先〕嘉鳥信忠：〒430-8558浜松市中区住吉2-12-12聖隷浜松病院眼形成眼窩外科0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（15）1647図1篩骨洞粘液.胞mucoceleによる涙道閉塞左：CT，右MRI．図2一般的なCT冠状断像図3鼻中隔肥厚・弯曲・狭鼻腔右鼻腔が狭く，鼻内法ではやや困難な症例．図4高位篩骨蜂巣高位まで篩骨蜂巣があり，粘膜弁作製困難が予測される．4.皮膚切開メスを持つ手の反対側の母指や示指，中指で切開線の両サイドに緊張をもたせるようにしながら，No15メスで真皮までの切開を終えると，皮膚の緊張感がなくなり眼輪筋があらわになる．このとき，止血操作を終えるまでは圧迫している指をそのままにしておくとよい．出血源の血管をバイポーラによって丁寧に凝固止血しておくと，以後の作業が楽になる．5.眼輪筋処理取りかかりは内眥靭帯の上から始めるとわかりやすい．先端が鈍となっているメイヨー剪刃を用いて，眼輪筋を線維に沿って開くようにすると，簡単に内眥靭帯まで達することができる．その層を延長するように下方に向かって眼輪筋を分ければ，難なく骨膜は露出する．眼輪筋の付着部などはずれにくい部分は，バイポーラを用いて焼灼すると，簡単に切離できる．この際，内眼角静脈に遭遇した場合は，鼻側に避けるようにすればよいが，損傷した場合は，バイポーラで確実に止血する．6.創展開中村氏式釣り針フック4.6本を用いて，眼輪筋を左右に展開すると，手を放しても内眥靭帯から鼻涙管直上骨膜まで展開できる．7.骨膜切開内眥靭帯下縁と鼻涙管直上まで，骨膜を前涙.稜に沿うように5mm離れた部位をNo15メスでおおよそ20mmI型切開する（図6）．8.骨膜.離先端が鋭になっている骨膜.離子を用いて，できるだけ骨膜を損傷することなく.離し，涙.窩まで到達する．すると涙.窩から涙.に直接流入する小さな血管があるので，これも丁寧に凝固止血ののち切離しておく．涙.窩の底部を涙.全長にわたって前涙.稜まで展開しておくことがポイントである．なぜなら，大きく展開することによって，骨窓作製時にワーキングスペースを広げることになるからである（図7）．（17）また，鼻側の骨膜も2.3mm.離展開しておくことも忘れてはいけない．この際，ちょうど骨膜切開線直下に骨溝を形成しながら存在する無名動脈に注目したい．後述の骨窓作製時には，この血管溝まで骨削するので，メルクマールとなるからである．9.骨窓の作製準備筆者は好んで超音波骨削器SONOPETRを用いているが，これを使用する場合，吸引嘴管と接触すると金属屑が出るため，吸引嘴管に合うサイズのネラトンチューブを適当な長さに切って装用し，これを防ぐようにする（図8）．もちろん，本機がなくともドリルや，ノミやスタンチェ，ケリソンパンチなどでも十分可能である．ドリルは回転するため，周囲の組織やガーゼの巻き込みに注意し，ノミは一度に深く打ち込み過ぎると頭蓋底などに思わぬ副損傷をきたす可能性があるので留意する．10.骨窓の作製サイズは，上方は内眥靭帯下縁から，鼻側への奥行きは前涙.稜に沿って約5mm（前述の無名動脈まで），下方は鼻涙管入口部と同じ高さまでの約10mmが骨窓の全長となる．深さは涙.窩と同じ高さとなるが，涙.窩底部の骨も削ってしまっても問題ない．SONOPETRを使用する場合は，粘膜にほとんど影響しないため，できるだけ粘膜の表面についている薄く残った骨もきれいに除去できるが，ドリルなどその他の器具を用いる場合は，ある程度のところで鋭匙やスタンチェを用いて丁寧に骨をはずさないと，粘膜がボロボロになってしまうので注意を要する．11.粘膜弁の作製鼻外法の場合，粘膜弁を作製するか否かに関しては諸説ある．作製しても，しなくても結果に変わりはないいう報告1）や前弁だけでよいという報告2）がある一方で，最近，鼻内法において粘膜弁を作製する意義についても見直されている3）．筆者は可能な限り粘膜弁を作製し吻合している．なお，縫合糸は，エチコン（ジョンソンアンドジョンソン社）のプロノバ7-0（非吸収糸）を用いている．使用理由は非吸収糸のモノフィラメントであることと，適度な強度をもった小ぶりな針であるため，狭い術野でも取り回しがよいためである．12.2弁法の作製（鼻腔側）まず，鼻腔粘膜側から切開を行う．No.11メスもしくは眼内手術用メスを用いて，涙?窩底部に沿って上方から下方へできるだけ長く大きくかつ一気に切開を行う（図9）．鼻腔粘膜は3mmほどの厚みがあり（図10），あまりに薄い場合は篩骨洞粘膜かもしれないので注意する．次に切開した粘膜の上方および下方端を皮膚側に向かって垂直に切り上げる．できるだけ鼻骨の裏側までしっかり切開することで，弁の伸展性が増す．この操作によって，鼻骨側（皮膚側）に茎をもつ矩形の粘膜弁ができる．粘膜弁の先端を，愛護的に把持し挙上すると，はじめに充?したガーゼが確認できるので，この時点で鼻腔内からガーゼを抜去する．13.2弁法の作製（涙?側）次に涙?側の弁作製を行う．はじめに上涙小管よりブジーなどを挿入し，涙?壁をtentingしておくと切開しやすい（図11）．涙?側の粘膜弁はその作製位置の自由度が高いので，鼻腔側の弁との距離を感じながら，相応の高さを設定したのち，No.11メスで小切開する．涙?壁が全層で切開されていることを確認したら，残りはスプリング剪刃で涙?を縦切していく．できるだけ大きく切開したほうが望ましい．次に上方と下方端をそれぞれ涙?窩底部に向かって垂直に切り下ろす．この操作によって，涙?後面に茎をもつ粘膜弁が完成する．14.後弁の縫合作製された涙?側粘膜弁（後弁）を鼻腔側粘膜切開部に縫合する．通常7-0ナイロン糸を用いているが，狭い術野のため，針ができるだけ小さいものが使いやすい．涙?粘膜，鼻腔粘膜の順で通糸し，針は一度鼻腔内に落とし込むくらい確実に貫通させてから，針を拾い上げると粘膜断裂を防ぐことができる．通常，上下端の2針程度縫合する（図12）．15.チューブ留置涙小管や総涙小管にも閉塞があった場合など，同時にチューブ留置する際には，この時点で挿入留置する．直接目視できるので，留置は容易である．16.シリコーンスポンジ挿入固定吻合部のスペーサーとして，筆者は網膜?離修復術に用いられる505シリコーンスポンジを使用している（図13）．この適応に関しても諸説あるが，前弁と後弁部分には粘膜は存在するが，上方と下方には骨が露出した状態になるため，筆者は肉芽や創傷治癒過程に生じる瘢痕収縮などによる吻合部狭窄を少しでも防ぐ目的で使用している（図14）．挿入方法は吻合部から鼻内に向けて入れても，鼻腔から吻合部に引き出しても，どちらでもよい．挿入後，シリコーンスポンジの先端部と内眥靭帯下端を，7-0ナイロン糸を用いて脱落防止目的で固定しておく．わずかに掛ける程度でよく，術後1カ月に，鼻内から抜去する際に簡単に切れる程度の固定でよい．また，あまりにきつく固定すると，内総涙点にスポンジの先端部が当たり肉芽を形成する場合があるため，あくまでも吻合部の開存目的であることを忘れないでほしい．17.鼻軟膏ガーゼの充?前弁を縫合する前に鼻軟膏ガーゼを詰める．軟膏ガーゼは耳鼻科手術でよく用いられるもので，20mm×300mm程度のコメガーゼにゲンタシンR軟膏を塗布し，それを折りたたんだものを使用している．キチンを含んだベスキチンFRなどを用いてもよい．術後出血を最小限にするためには重要な工程であるので，鼻内および術野からよく観察して必要かつ十分な充?を行う．この際，前述のシリコーンスポンジやチューブの位置がずれていないかどうかをチェックする．この操作でもっとも大切なことは，詰めたガーゼの枚数を必ず記録することである．3日後にガーゼ抜去する際に枚数確認することはもちろん，不意に脱落した場合も枚数の確認は必ず行うようにする．18.前弁の縫合挙上した鼻腔粘膜弁と涙?切開部を縫合するのは，術野の深い後弁に比べれば容易である．通常7?0ナイロン糸で2?3針縫合する（図15）．19.骨膜の縫合最後に，切開?離していた骨膜を，6?0ナイロン糸で3?5針縫合する．以上で，吻合部は完成する（図16）．20.皮膚の縫合眼輪筋はそのまま寄せるだけで十分である．皮膚縫合は若年者や皮膚緊張の強いケースには真皮縫合をするが，元来しわの多い高齢者などのケースでは，そのまま縫合してもよい（図17）．術後血腫および出血予防目的で圧迫ガーゼを貼付し，終了する．抜糸は1週間後に行う．IV術後処置術後3日目……鼻腔ガーゼ抜去術後1週間……皮膚縫合部抜糸術後1カ月……鼻内よりスポンジガーゼ抜去．このときより涙管通水検査などを行う．術後2カ月……チューブ抜去おわりに鼻外法は涙道手術の基本かつ第一選択にも最終選択にもなり得る手術である．鼻内法だけではわかりにくい解剖学的構造を理解できるのみならず，鼻内法の適応困難症例などにも対応できるため，とくに初心者はまず鼻外法をマスターするところからはじめるのがよい．文献1）TakahashiY：Externaldacryocystorhinostomywithorwithoutdoublemucosalflapanastomoses：comparisonofsurgicaloutcomes.JCraniofacSurg26：1290-1293,20152）DirimB：Comparisonofmodificationsinflapanastomosespatternsandskinincisiontypesforexternaldacryocystorhinostomy：Anterior-onlyflapanastomoseswithWskinincisionversusanteriorandposteriorflapanastomoseswithlinearskinincision.ScientificWorldJournal,20153）KansuL：Comparisonofsurgicaloutcomesofendonasaldacryocystorhinostomywithorwithoutmucosalflaps.AurisNasusLarynx36：555-559,2009参考文献1）佐々木次壽：涙?鼻腔吻合術鼻外法．眼科47：425-430,20052）鈴木亨：後天性涙道閉塞の診断と治療．あたらしい眼科24：579-585,2007図5鼻外法皮膚切開デザイン図6骨膜切開約20mmの弧状線．2本線は内眥靭帯の位置を示す．前涙.稜に沿って約20mmのI字切開．図7骨膜.離図8超音波骨削器SONOPETRで骨窓作製骨膜.離して涙.窩全体を露出する．金属屑飛散予防として吸引嘴管にネラトンチューブを装着している．図9鼻腔粘膜側の切開（骨窓のサイズは長さ10～15mm）図10挙上された鼻腔粘膜弁できるだけ骨窓いっぱいのサイズで，粘膜弁を作製する．約3mmほどの厚みを有する．図11涙.側粘膜の切開図12後弁（涙.側粘膜弁）を鼻腔粘膜側切開断端に縫合ブジー（⇔）を用いて涙.を内腔からtentingし，メスで切開．ナイロン糸が見える．図13シリコーンスポンジの挿入固定スペーサーとしてのシリコーンスポンジを内眥靭帯に軽く固定する．スポンジの上に鼻腔粘膜弁（前弁）が被っている．図15骨膜縫合の準備前弁（鼻腔粘膜弁）と涙.側切開断端を縫合後，前弁縫合したナイロン糸が見える．図142弁法術後1年（鼻内より），中央は内総涙点点線部分はそれぞれ前弁と後弁を示す．⇔は弁のない部分が拘縮していることを示す．粘膜弁の存在が再閉塞や狭窄予防になる．図16骨膜縫合下方の白い部分は内眥靭帯．図17術終了時

成人の炎症性涙道疾患涙小管炎の診療InflammatoryLacrimalDisordersinAdultsLacrimalCanaliculits植田芳樹＊佐々木次壽＊＊はじめに涙道で生じるおもな感染には，涙.炎と涙小管炎がある．涙小管炎の診療でもっとも重要なことは，「疑うこと」である．診断がつけば治療により症状は劇的に改善する．I涙小管炎とは涙小管炎は比較的稀な涙道疾患である．起炎菌は放線菌Actinomycesなどの嫌気性菌であることが多いが，真菌や他の菌も原因となる1）．また，涙点プラグ迷入による涙小管炎も報告されている2）．通常は片眼性で，中年以降の女性に多く，左右，上下涙小管の差はないとされる．放線菌はグラム陽性の嫌気性菌であり，通常は口腔内常在菌として存在する．涙小管炎は，口腔内の放線菌が鼻腔経由で逆行性に，または唾液などから結膜経由で涙小管内に移行し生じると考えられている3,4）．涙小管炎は菌石（菌塊，結石などの言い方もあるが，本稿では菌石で統一する）が存在する症例がほとんどである（図1）．菌石は放線菌が構成成分の主体であり，周囲の共生細菌を取り込んで塊となる．そこにカルシウムが沈着し固くなったものもある4）．菌石の量はさまざまであるが，想像以上に多くの菌石が拡張した涙小管内に存在することがある．また，多くの場合，涙小管内には肉芽を認め，憩室が存在する（図2）．肉芽は慢性炎症によるもの，憩室は菌石が大きくな図1菌石色は淡緑色や淡黄色など症例により異なる．菌石肉芽図2涙小管のシェーマ涙小管内径が5mm程度まで拡張し，さらに憩室内に菌石がはまり込むように存在することがある．り涙小管内壁に潰瘍が生じたものと考えられている4,5）．＊YoshikiUeta：真生会富山病院アイセンター＊＊TsugihisaSasaki：佐々木眼科〔別刷請求先〕植田芳樹：〒939-0243富山県射水市下若89-10真生会富山病院アイセンター0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（11）1643II診断涙小管炎の患者は多くの場合，片眼性の流涙，眼脂および充血を主訴に受診する．そのため，初診時に結膜炎と診断され，抗菌薬の点眼で治療されることが多い．点眼で症状は軽度に改善するが治癒しないので，慢性結膜炎として何年も加療されている例もある．抗菌薬の点眼で治らない結膜炎では，涙小管炎を疑うことが重要である．涙点プラグ挿入の既往も問診しておく．診察のポイントは，マクロと細隙灯顕微鏡による結膜・涙点の観察および涙管通水検査（以下通水検査）である．その所見は，瞼結膜の全体的な発赤，充血，小型の乳頭増殖および膿性の眼脂であり（図3），涙点は充図3右上下涙小管炎噴火口様の涙点，膿性眼脂，結膜全体の発赤腫脹を認める．図5涙点よりの肉芽血，拡大，隆起（噴火口様と表現される）し（図4），涙点から肉芽が出ていることもある（図5）．涙小管部を圧迫すると，小さい菌石が出てくることもある．霰粒腫の涙小管穿破も同部の眼瞼腫脹を示すが，通水検査と結膜所見で鑑別可能である．上記所見があれば通水検査を施行する．通水検査では多くの例で疎通性と膿や小菌石の逆流を示す．涙小管が拡張しているので，涙管洗浄針を入れると手応えのなさや菌石に針の先端が当たるざらざらした感触を得ることがある．菌石が逆流物として排出される場合があり，涙小管炎と診断できる．疎通性がなく膿性逆流を伴う場合は，むしろ慢性涙.炎を疑う．また，涙小管内の肉芽は易出血性であり，通水検査中の出血も涙小管炎を疑わせる．正常症例で通水検査中に出血を生じることはない．点眼麻酔下の通水検査は上手に行えばほぼ無痛であるが，涙小管炎患者は痛みを訴えることが多い．ab図4右下涙小管炎（a），左上涙小管炎（b）軽症例では涙点近傍だけの発赤，腫脹と涙小管部圧迫での膿逆流を認める．1644あたらしい眼科Vol.32，No.12，2015（12）図6涙小管鼻側切開図7菌石の圧出涙点拡張針か太いブジーをまな板代わりにして涙小管を切ソープ氏鑷子や綿棒などで涙小管をやさしく絞るように菌開する．石を圧出させる．図8涙小管内腔の確認図9菌石のグラム染色MQARを涙小管内に入れ，血液を吸引しながら菌石を探す．グラム＋の糸状の菌体をもつ．Bar：20μm．と挟むようにして涙.側から涙点へと圧出する（図7）．鋭匙で掻爬する場合は，涙点に近いほうから菌石を取り出し，菌石を奥に押し入れないようにする．涙小管炎では内腔が拡張しており，菌石の量は予想以上に多いことがあり，大きさもさまざまである．菌石は涙小管垂直部から7mm以内の涙小管水平部に存在しうるので，手の向きで取り残しがないよう注意する．掻爬をやめる目安は，菌石が出なくなり掻爬時のごりごりした手応えがなくなること，涙管洗浄により菌石の逆流を認めなくなることである．涙小管内腔には肉芽組織があり，鋭匙による過剰な掻爬は癒着を生じさせる場合がある．また，肉芽は掻爬により容易に出血するため，強く擦りすぎないよう注意する．涙点から脱出した肉芽は根本で切除するが，涙小管内の肉芽組織は無理に除去する必要はなく，炎症が治まればやがて消退する．最後に菌石の取り残しがないかを確認する．涙小管切開をしている場合は，顕微鏡で涙小管垂直部から水平部までの内腔を観察する（図8）．水平部を可及的に観察するには患者の顔を健側に傾け，顕微鏡を反対側に傾け耳側より観察すれば涙点より約7mmまで観察できる．切開した涙小管を鑷子やMQARなどで展開するとよい．小切開で行う場合は，涙道内視鏡で確認するが，憩室内の確認は困難なことおよび涙道内視鏡でも観察の限界がある．菌石が視認される場合や通水検査で菌石の逆流が少しでもあれば，掻爬を追加する．涙点に異常がみられなくても菌石が存在する場合があるので，涙道内視鏡を用いる場合は，対側（上涙小管炎なら下涙小管）涙小管も観察しておくのが望ましい．切開した涙小管の縫合は不要である．止血を確認して終了する．チューブ留置は意見が分かれるが，通常は必要ない．総涙小管閉塞などの涙道閉塞合併例や上下の涙小管炎の場合にはチューブ留置を行い，1.2カ月後に抜去する．必須ではないが，起炎菌の同定のためには菌石の培養と病理検査を行う．放線菌は嫌気性菌であり，菌石を採取後速やかに嫌気ポーターに入れ嫌気培養を約1カ月行うが，検出率は必ずしも高くない．菌体の検出率がもっ1646あたらしい眼科Vol.32，No.12，2015とも高いのは菌石のグラム染色と病理検査であり，必ずしも診断に培養を要しないとされる6,7）．菌石をスライドガラス上でつぶしてグラム染色を行い，グラム陽性の糸状の菌体（図9）が観察されれば放線菌によるものと診断してよいと考えられる7）．ただし同じ嫌気性菌であるPropionibacteriumpropionicusやPropionibacteriumacnesも同様のグラム陽性桿菌の形態を示す．注意深く行っても歯石が残存することはありえるため，残存・再手術の可能性は術前に説明をしておく．IV術後管理術翌日には，眼脂の症状はほぼ消失する．術後点眼は抗菌薬と0.1％フルオロメトロンの点眼を1週間行う．抗菌薬の内服は行わない．点眼中止1週間後に眼脂や涙小管部の圧迫で膿逆流がある場合には，菌石の残存を考える．菌石を取り残した場合でも，症状は劇的に改善し，患者の信頼を損ねることはないため再手術にも応じてもらいやすい．おわりに涙小管炎は診断がつけば治療はむずかしくない．片眼性の眼脂，充血をみたら涙小管炎を鑑別にあげ涙点を観察すること，菌石を完全に除去することが重要である．文献1）久保勝文：涙小管炎病因精査での涙小管結石の病理検査の有用性．眼科手術21：399-402,20082）RumeltS：Siliconepunctalplugmigrationresultingindacryocystitisandcanaliculitis,Cornea16：377-379,19973）PineL：Mycoticfloraofthelacrimalduct,AmJOphthalmol52：619-625,19614）水戸毅：憩室を形成した涙小管放線菌症の1例．眼紀56：349-354,20055）岩崎雄二：涙道内視鏡所見による涙小管炎の結石形成と治療の考察．眼科手術24：367-371,20116）亀山和子：放線菌による涙小管炎の20例．臨眼78：826831,19847）VeirsEA：Thelacrimalsystem.Canaliculus.In：WilsonLA（ed）：ExternalDiseaseoftheEye.134-138,Harper&Row,Hagerstown.1979（14）

小児涙道疾患の外科的治療SurgicalTreatmentforPediatricLacrimalDuctDisorders松村望＊はじめに小児涙道疾患でもっとも多い疾患は先天鼻涙管閉塞（図1）である．先天鼻涙管閉塞は自然治癒率が高く，治療の時期と方法に関しては議論がある．また，小児涙道疾患には，先天鼻涙管閉塞以外の疾患や複数の病態の合併も少なくない．おもな小児の涙道疾患とその治療について，新しい知見を交えて述べる．I小児涙道疾患の診断小児涙道疾患の診断にはまず問診と視診が最重要で，続いて色素残留試験（蛍光色素消失試験）（用語解説参照，図2）と細隙灯顕微鏡検査を行う．問診は発症時期，流行性角結膜炎の既往歴，家族歴などが重要である．視診は眼脂やメニスカスの高さ，涙.皮膚瘻，眼瞼炎などの局所所見に加え，発育，顔面奇形や遺伝性疾患の有無，眼位や眼球の大きさ，屈折異常などに注意する．涙管通水検査（後述）は涙道閉塞の診断に有用であるが，侵襲的な検査であり，プロービングを行わない場合は必ずしも行う必要はない．II小児涙道疾患の治療1.先天鼻涙管閉塞a.自然治癒と治療の時期先天鼻涙管閉塞は，鼻涙管開口部が先天的に下鼻道に開放していないものである（図1）．生後まもなくから流涙と眼脂がみられ，抗生物質の点眼を使用すると眼脂は鼻涙管下涙小管上涙小管総涙小管内総涙点涙.図1先天鼻涙管閉塞閉塞部位（.）は鼻涙管下端の開口部である．図2先天鼻涙管閉塞（右）の色素残留試験フローレス色素を両眼に点眼して15分後．右眼のみフローレス色素が眼表面に残留している．＊NozomiMatsumura：神奈川県立こども医療センター眼科〔別刷請求先〕松村望：〒232-8555横浜市南区六ッ川2-138-4神奈川県立こども医療センター眼科0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（3）1635図3プロービングa：代表的な器具．左から涙管洗浄1段針（曲），2段針（曲），バンガーター針，涙点拡張針，ボーマン氏ブジー，三宅式ブジー，涙道内視鏡（先端径0.9mm，1万画素，プローブサンプル），涙道内視鏡（先端径0.7mm，3,000画素）b：ブジーによるプロービング（催眠鎮静下）．看護師2名が覚醒時に備えて頭部を抑えている．体幹部はバスタオルで巻き，抑制帯で固定している．減るがやめると増える，などの症状を繰り返す．Youngらの大規模前向き研究では，新生児の6.20％にみられ，96％が1歳までに自然治癒したと報告されている1）．この研究結果が国内外で1歳まで治療を待つ方針の根拠のひとつとなっているが，一部の重症例（新生児急性涙.炎や高度な眼瞼炎の合併など）はこの研究から除外されている．つまり，すべての症例で1歳まで待つことが推奨されているわけではなく，症例ごとに重症度を見きわめて治療時期を検討することが大切である．また，PediatricEyeDiseaseInvestigatorGroupは，先天鼻涙管閉塞に対する局所麻酔下での早期プロービング（生後6.9カ月）と半年待機してからの全身麻酔下での晩期プロービングをランダム化比較試験により比較し，治療成績に有意差がないことを示した2）．このことから，1歳まで待っても治療成績は低下しないと考えてよい．ただし1歳以降は全身麻酔が必要になる．局所麻酔下での治療は，体動制御のむずかしさや精神発達に与える影響（虐待とみなされる可能性）を考慮すると，原則として1歳未満に限られるべきであろう．治療の時期は麻酔方法もあわせて考慮する必要があり，そのほか，保護者の希望も踏まえて個別に選択すべきである．a筆者の施設では，局所麻酔下での治療や早期（1歳未満）プロービングを希望する場合は，生後6.12カ月頃に催眠鎮静下でブジーを行っている．待機的な治療を希望する場合は，2歳頃に全身麻酔下で涙道内視鏡を用いて治療を行っている．また，経過観察を行うにあたっては，自然治癒しなかった場合の治療方針を麻酔方法も含めてあらかじめ保護者に説明しておくべきである．b.涙管洗浄とブジー初回の外科的治療は，プロービング（閉塞部位の穿破）が標準治療である3）．使用される器具には種類があるが（図3a），ここではブジーによるプロービングのポイントを述べる．①術前の準備合併症として，稀ではあるが敗血症などの術後感染症が報告されている4）．直前に予防接種をしない，当日に体温測定を行う，心疾患の既往を確認するなど体調を管理し，感染症の予防に努める．手術の際は顔面と体両方の制御が重要であるが，頭部は強く抑えすぎないよう注意する（図3）．下顎をしっかりと抑えることがコツである．b1636あたらしい眼科Vol.32，No.12，2015（4）図4プロービング不成功の例①内総涙点の隆起を損傷．②内総涙点のやや固い隆起を対側涙.壁と誤認し，涙.に入る前にブジーを立ててしまう．③対側の涙.壁から粘膜下に誤挿入．④涙.から鼻涙管の屈曲部で耳側，鼻側，腹側，背側などに誤挿入．⑤鼻涙管下端で穿破の方向性の誤り．ab図5先天鼻涙管閉塞の涙道造影a：側面像（写真左が腹側）①涙.の走行．②鼻涙管の走行．①に対して②は，腹側に傾いている（写真の角度は16°）．この角度は背側に大きく傾いている症例もあり，個体差が大きい．①の角度のまま直針プローブを進めると鼻涙管背側壁に突き当たり（），②の赤のラインに方向を変える必要がある．②のラインを頭側に延長すると涙.からはずれ，前額部に当たり（破線），この角度では挿入できないことがわかる．涙.から鼻涙管下端を1本の直線に収めることはできず，直針プローブではプロービング困難な症例．b：正面像（右）①涙.の走行．②鼻涙管の走行．①に対して②は鼻側に傾いている（写真の角度は27°）．abcd1d2e1e2f図6涙道内視鏡a：涙道内視鏡プローブの例（ベントタイプ）．b：小児の涙道内視鏡手術（全身麻酔）．c～f：涙道内視鏡画像．c：小児の正常なスリット状の鼻涙管開口部．d：先天鼻涙管閉塞の閉塞部位．d.1：穿破前．涙道粘膜が涙道内腔から連続して膜状に鼻涙管開口部を覆っている．閉塞部はやや暗く見える．d.2：穿破後．d.1の膜状閉鎖を丁寧に切り開くように処理すると，本来のスリット状の開口部があらわれる．e：先天鼻涙管閉塞の閉塞部位．e.1：穿破前．鼻涙管開口部はスリット状に形成されているが，開口不全の状態で白色の薄い線維性の膜状物によって覆われている．e.2：穿破中．閉塞部を押すと，はがれるように開口部が開く．f：先天鼻涙管閉塞の小児（2歳）の鼻涙管内にみられた淡黄色の涙石．表1神奈川県立こども医療センター眼科における涙道内視鏡手術の治療成績疾患群症例数/眼数平均月齢治療成績（％）※チューブ使用（％）治癒軽快不変先天涙道閉塞25例29側26.7±10.129（100）0（0）0（0）26（90）後天涙道閉塞7例7側72.0±31.27（100）0（0）0（0）7（100）先天奇形症候群，顔面異常14例23側106.1±71.510（44）8（35）5（22）19（83）合計46例59側57.8±55.046（78）8（14）5（9）52（88）※治癒：症状なし，軽快：症状軽度あり（涙.炎なし），不変：症状あり．表2涙道内視鏡による小児涙道疾患の閉塞部位疾患群症例数/眼数部分的な閉塞（眼数）（重複あり）広範な閉塞涙点・涙小管内総涙点涙.鼻涙管移行部鼻涙管下端先天涙道閉塞25例29側400270後天涙道閉塞（流行性角結膜炎後）5例5側02300後天涙道閉塞（その他，原因不明）2例2側00020先天奇形症候群・顔面異常14例23側158034（7）あたらしい眼科Vol.32，No.12，20151639abdc1c2abdc1c2図7涙管チューブa：涙管チューブの例（LacrifastRショートタイプ，カネカ）．盲目的に挿入する場合は付属ブジーを曲げて使用する（写真上，青ハンドル）．涙道内視鏡とシースを用いてSGI，G-SGIなどの手技で挿入する場合は，曲げずにそのまま使用する（写真下，白ハンドル）．b：涙管チューブ（.）が挿入されている状態．c：涙道内視鏡による鼻涙管内の涙管チューブ確認．c.1：正しく挿入されている涙管チューブ（t）．＊は涙道粘膜．c.2：涙管チューブによって形成された粘膜ブリッジ（）．チューブ（t）が涙道粘膜をひっかけており，チューブ内に出血がみられる．d：涙管チューブの抜去．鑷子などで容易に抜去できる．道の閉塞部位を表2に示す．涙道内視鏡を用いることで，閉塞部位を可視下に診断し，正確に治療することが可能となった．涙管チューブ（図7）を挿入する場合は，涙道内視鏡を使用すると正確に挿入できる．盲目的操作での挿入も可能であるが，粘膜ブリッジなどの涙道粘膜の損傷（図7c.2）や，粘膜外への誤挿入をしばしば起こす．小児は内総涙点や鼻涙管開口部が狭い症例が多く，盲目的操作で全例に正しく挿入することは困難であり，SGI，G-SGIなどのシースを使用した挿入方法が必要になる．小児は外来で涙道内視鏡による涙管チューブの確認や修正を行うことがむずかしいため，可能であれば術中にチューブが正しく挿入されているか確認することが望ましい（図7c）．チューブは数週間.数カ月（筆者の施設では約1カ月）後に抜去する．抜去は，小児の場合はチューブを涙点側から鑷子で把持して引き抜くと容易に抜去できる（図7d）．涙管チューブの必要性や挿入期間については今後の検討が必要である．涙道内視鏡を使用した先天鼻涙管閉塞開放術と涙管チューブ挿入術は大変有用な治療法であるが，手技に習熟する必要があり，初心者が小児に対して安易に行うべきではない．d.涙.鼻腔吻合術（DCR）涙.鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy：DCR）は鼻涙管閉塞の基本手術である．プロービングや涙管チューブ挿入で治療困難な症例，鼻涙管の骨性閉塞などが適応となる．骨切除を行い，涙道と鼻腔との間にバイパスを作る．皮膚切開を行うDCR鼻外法と行わないDCR鼻内法がある．DCR鼻内法は，骨切除量が少なく皮膚1640あたらしい眼科Vol.32，No.12，2015（8）ab図8先天涙.ヘルニアa：内眼角内下方に暗青色の隆起がみられる（.）．b：先天涙.ヘルニアのMRI冠状断（T2強調画像）．鼻涙管尾側端は鼻腔内に大きく拡張して膜状に閉鎖している（.）．■用語解説■色素残留試験（蛍光色素消失試験）：生理食塩水で濡らしたフルオレセイン試験紙を結膜.に接触後，こすらないように指示して5.15分程度放置し，眼表面の残留状態を診る方法（図2）．簡便で，非侵襲的で，感度が90％以上と高く，導涙性流涙のスクリーニングに適している．

涙道疾患の外科的治療2015ReconstructiveSurgeriesforLacrimalPassageDisordersin2015鈴木亨＊荒木美治＊＊大橋裕一＊＊＊涙道再建外科の治療目的には涙小管炎と涙.炎の治療に加え，流涙症状の改善がある，2つの問題は切り離すことはできないが，おおむね炎症性（感染性）疾患治療と非炎症性疾患治療に分けることができる．治療においてはそれぞれにふさわしい考え方がある．また，小児では再燃治癒も考慮して治療方針を決める必要がある．その点を明確にして最近の手術のアップデートを図りたい．感染の治療では減菌が目標となる．涙小管炎を外科的（涙小管内の菌石掻破）に治すことは広く受け入れられており，問題点は診断をいかに行うかである．とくに涙.炎治療目的で紹介されてくる患者のなかには一定割合の涙小管炎が含まれており，涙道内視鏡による鑑別診断は重要であろう．基本的な治療について植田芳樹先生，佐々木次壽先生に解説していただいた．涙.炎については，正しい治療法は涙.鼻腔吻合術（DCR）である．DCRでは，涙.炎における眼表面の減菌化のエビデンスが確立されている1）．これに対して鼻涙管チューブ留置治療では滅菌のエビデンスが未確立であるので，涙.炎に鼻涙管チューブ留置治療を適用することはエビデンスのない実験をするに等しい．まずはDCRの基本手技である鼻外からのアプローチ（鼻外法）について学ぶことが涙.炎治療の第一歩である．解剖の理解という面からも，これがすべての涙道手術の基礎となる．ここは嘉鳥信忠先生に解説していただいた．若い術者は，まず迷うことなくこれらの2つの論文を何回も読んで，涙道再建外科の基本を頭に刷り込んで欲しい．また，世界のDCRの流れでは，2000年を過ぎてからは鼻内からアプローチするDCR（鼻内法）への関心が集中しており，今回ここでも取り上げた．日本でも最近になってかなり上手い術者が出てきたが，日本の眼科ではmarsupializationの勉強が海外に比して約10年遅れており，鼻内法は現在は国内トップの術者たちが汗をかいている宿題分野といえる．この手術は技術のみならず理屈もむずかしく，まずは鼻外法での解剖の理解がなければ立ち入ることはできない．実際にマンツーマン指導のもとに習得しなければならないような，道具に応じた内視鏡の使い方もある．紙面で具体的な手技解説を行うのはナンセンスである．したがって，今回は症例選択や手術の考え方に焦点を置いて，鶴丸修士先生と筆者（鈴木亨）が解説した．世界のDCRにはもう一つの流れがある．1990年代に始まった，経涙小管的にレーザープローブを涙.に誘導して行うレーザーDCRがそれである．＊ToruSuzuki：鈴木眼科クリニック＊＊BijiAraki：愛生会山科病院眼科＊＊＊YuichiOhashi：愛媛大学大学院感覚機能医学講座視覚機能外科学分野（眼科学）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（1）16331634あたらしい眼科Vol.32，No.12，2015（2）これは，涙.と鼻腔を吻合するという点で，2005年に佐々木次壽先生が独自に発表したレーザー手術inferiormeataldacryorhinotomy（スペルがDCRと異なるのは脱字ではない，日本では下鼻道法とよばれている）とは異なる．日本でも，最近になってレーザーDCRの勉強が始まり，その成果を示す術者が現れ始めたので，今回，佐々木次壽先生の手術と同時に紹介した．宮久保純子先生に解説いただいた．これでようやく，日本のDCRは世界の同僚たちと同じ土俵に立つことができたといえる．感染のない非炎症性涙道閉塞の治療では，流涙症状の改善が目標となる．本来，涙洗で排膿がない涙道閉塞であれば，眼表面の衛生状態は生理的なものと変わらない2）．また，涙液で眼球の健康が害されることもない．この点で炎症性涙道疾患と決定的に異なっており，治療は患者の希望次第でよい．ただし，いったん涙道治療を行うと判断すれば，治療の選択は考えねばならない．低侵襲優先でまずチューブを入れてみることが一般的であるが，その治療においてリスクを抱える患者は，あらかじめ検査で除外しておくことが大切である．涙道内視鏡検査がもっとも適当ではあるが，すべての施設でこれを使用できるとは限らず，その場合には画像検査が有用である．これについて筆者（鈴木亨）が解説した．チューブ治療そのものについては三村真士先生に解説をお願いした．三村先生の論文はチューブ治療の限界を明らかにしてくれており，これまで涙道内視鏡を信じすぎて殻に閉じこもってしまった日本の涙道手術の新たな出発点となりそうである．日本製涙道内視鏡が本当に優れる点は，診断面である．治療面では日本製チューブを正しく入れられるという以上には利点がないので，涙道内視鏡手術の開祖KHEmmerichの後塵を拝する．診断面の強さは，どの症例でもとりあえず鼻涙管の入口までは必ず見せてくれるという性能で保障されており，Emmerichに負けない．この性能は機能性流涙症や小児涙道疾患において力を発揮する．それぞれ藤本雅大先生，松村望先生に解説していただいた．日本では，1993年のヌンチャクチューブ発表と2002年の涙道内視鏡認可の後，10年以上もチューブを正しく鼻涙管に入れる技術の発展に力を尽くしてきた．しかし，いくら正しく入れてもその治療効果の限界は当然みえてきているし，またその間に他国ではDCRの洗練や日本とは別の涙道内視鏡手術の発展があり，ある意味で，日本はこのままガラパゴス化するかどうか瀬戸際である．この特集が，これを打開する方向で若い術者たちを印象付け，そしてひとりでも多くの涙道閉塞患者が治るようになることを願っている．文献1）OwjiN,KhaliliMR：NormalizationofconjunctivalFloraafterdacryocystorhinostomy.OphthalPlastReconstrSurg25：136-138,20092）HartikainenJ,LethonenOP,SaariKM：Bacteriologyoflacrimaductobstructioninadults.BrJOphthalmol81：37-40,1997