特集●視野検査の最前線あたらしい眼科31（7）：929.936，2014特集●視野検査の最前線あたらしい眼科31（7）：929.936，2014視野計の仕組みと基本的な使い方1．Humphrey視野計HowtoUsePerimetry（BasicOperation）：HumphreyFieldAnalyzer川瀬和秀＊はじめに現在，ほとんどの視野検査は静的視野計で測定されている．これは，検査員が比較的簡単に短時間でかつ鋭敏に測定できるからであると考えられる．確かに，マニュアルに従って入力して，片眼に眼帯を着け，検査眼に近見レンズを装着してスタートすると10分前後で自動的に視野が測定される．動的視野計で異常が検出されたときにはすでに約50％もの神経線維が消失しているが，静的視野計では10dBで40％，5dBでは20％の神経線維の消失を検出できるとされている．さらに，検査結果が数字で表現され，年齢や全体の感度から統計処理されて自動的に判断されている．しかし，検査データを鵜のみにするとアーチファクトによる誤診断，過剰診療や初期徴候を見逃すことも考えられる．さらに，視野検査にはいくつかの測定パターンやプログラムがあるため，医師と検査員が，それぞれのプログラムの仕組みや使い方，正しい測定方法および偽陽性や偽陰性，アーチファクトや日々変動など多くのことを理解していないと，疾患の診断や障害進行の判断に誤解を生じる．最初にHumphrey視野計について知識を整理しておこう．I視野検査の仕組み1.網膜感度閾値，実測値網膜感度閾値は，視標に対して反応のある輝度と反応のない輝度の間に存在し，通常50％応答が得られる輝度を閾値（FOSC：視覚確率曲線，frequency-of-seeingcurve）としている．一定の輝度の背景上に刺激光を示したときの限界明度識別輝度としてdB（デシベル）で表示される．刺激強度asb（アポスチルブ）は小さいほど感度は高い．dBは各機器の最大輝度からの指数関数的変化の単位であり相対的数字である．網膜感度10dB,20dB，30dBの低下は，それぞれ刺激強度が1/10,1/100，1/1,000となったことを意味する．つまり実測値としてプリントアウトに表示されている値は，.dB＝10log最高輝度/知覚輝度であり，0dBは最も明るい視標（10,000asb），40dBは最も暗い視標（1asb）が認識できた点で絶対暗点は＜0となる．2.検査プログラムと測定パターンHumphrey視野計の検査プログラムは大きく閾値測定とスクリーニングに分けられる．それぞれに多くの測定パターンがある（表1）．視野検査が診断に重要な疾患として，緑内障，視神経疾患，頭蓋内疾患，黄斑疾患などがある．これらの疾患はそれぞれ特徴的な視野障害を示す．視交叉以降の疾患では左右の半盲が特徴的である．このため，垂直経線を挟んで15°の範囲の耳鼻側差を比較する．緑内障では鼻側水平線を挟む15°の領域の上下の閾値差が重要となる．黄斑変性や視神経炎では中心20°以内の感度低下の有無が重要である．すなわち，病巣診断のポイントは垂直，水平，中心の3点で，かつ両眼の関連性を見る．閾値プログラムの検査点パターンは6種類あり，緑内障診療で使用される中心30-2では＊KazuhideKawase：岐阜大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕川瀬和秀：〒501-1194岐阜市柳戸1-1岐阜大学医学部眼科学教室0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（3）929 表1Humphrey視野計のプログラム閾値測定プログラム名称検査範囲検査点適応平均検査時間（分）全点閾値SITA-StandardSITA-Fast中心10-210°68黄斑部疾患，視神経疾患，緑内障10.126.84.6中心24-224°54緑内障，網膜疾患，視路疾患，一般10.126.84.6中心30-230°76緑内障，網膜疾患，視路疾患，一般12.157.95.7周辺60-430.60°60網膜疾患，緑内障12.15黄斑部4°16黄斑部疾患8.10鼻側階段鼻側50°14緑内障2.3スクリーニング測定プログラム名称検査範囲検査点適応平均検査時間（分）（2段階測定法）中心40点30°40全般的スクリーニング2.4中心64点30°64全般，緑内障，視路疾患3.4中心76点30°76全般，緑内障，視路疾患3.5中心80点30°80全般的スクリーニング3.5アーマリー中心30°84緑内障5.6周辺60点30.60°60全般，緑内障，視路疾患5.6鼻側階段鼻側50°14緑内障2.3アーマリー全視野50°98緑内障7.8全視野81点55°81全般，網膜疾患，緑内障，視路疾患6.7全視野120点55°120全般，網膜疾患，緑内障，視路疾患6.8全視野135点87°135全般的スクリーニング7.8全視野246点60°246全般的スクリーニング14.15〔眼科プラクティス15視野（文光堂，2007年）のp101より引用．平均検査時間はCarlZeissMeditech社の資料による〕30°以内に6°間隔で76点呈示するが，10°以内には12点しかない．このため，中心10-2は10°以内に2°間隔で68点呈示され，黄斑近傍の暗点の検出に有用である（図1）．3.測定方法視野計にはいくつかの測定方法が組み込まれており，症例に適した測定方法を選択する必要がある．緑内障診療においてはSITA-Standardが，測定時間が短く信頼度も高いため一般的に使用されている．しかし，緑内障に特化した測定方法であるため他疾患への使用は信憑性を損なう可能性があることに留意すべきである．a.スクリーニングテスト2段階法（想定された視野丘より6dB明るい視標を呈図1網膜神経線維走行と中心30.2（6°間隔）と中心10.2（2°間隔）の測定ポイント〔眼科プラクティス15視野（文光堂，2007年）のp16より改変して引用〕930あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014（4） 示して応答ありを○，応答なしを■で示す）と3段階法（2段階法で見えなかった部位に最高輝度の10,000apsの視標を呈示して応答ありを×とする）がある．b.Fullthreshold（全点閾値）決められた4点で閾値を測定し，これを被検者の感度レベルとして，4dB毎に輝度を下げていき，反応がなければ2dBごとに輝度を上げて反応があるまで視標を提示する（図2）．c.FastpacFullthresholdの検査時間短縮版で，視標輝度が3dB間隔のみとなり，視標が閾値と1回交叉した時点で終了するため反対方向への視標呈示を行わない（図2）．検査時間を全点閾値の約60％に短縮できる．d.SITA（SwedishInteractiveThresholdAlgorithm）.Standard1）緑内障に特化したアルゴリズムで，Full視標thresholdと同じく輝度間隔が4dBと2dBで行う上下法であるが，視標呈示輝度を正常者と緑内障患者の年齢別感度パターンに照らし，被検者の期待される閾値に近い輝度から開始される．さらに閾値周辺のFOSC，隣接検査点間の相関に基づいたモデルを使用することで検査開始輝度の基準が順次更新されていき，最小限の視標呈示回数で閾値を測定する．検査時間を全点閾値の約50％に短縮できる．e.SITA.FastSITA-Standardの検査時間短縮版で，視標輝度が4既定の4点高検査点FullthresholdFastpac①④Fullthreshold①Fastpac暗①①③②②②被検者想定②⑤正常網膜感度曲線④視標輝度網膜感度③③④被検者網膜感度曲線既定の4点の初回視標呈示輝度は25dB○：反応なし○：反応ありdB間隔のみとなり，Fastpac同様に視標が閾値と1回交叉した時点で検査が終了する．検査時間をFastpacの約50％に短縮できる．II検査結果の表示検査結果は8つのゾーンで表示される（図3）．1.患者データ，検査データ以下の4つの部位に12項目が表示される．検査パターン：閾値テストとして，中心30-2，中心10-2の他に黄斑部，中心24-2，中心60-4，鼻側階段がある．また，スクリーニングテストとして中心40点，中心80点，アーマリー中心，鼻側階段，全視野81点，全視野246点など計12のパターンがある．さらに，スペシャルテストには視野障害等級判定用の4つのパターンがある．固視監視方法：固視をgazetrack法（視野計のアイ低最後に見えた輝度レベルが感度図2FullthresholdとFastpacの測定アルゴリズム明〔眼科プラクティス15視野（文光堂，2007年）のp53より引用〕図3HFA単一視野解析のプリントアウトのゾーン分割（5）あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014931 モニターにより固視状態や瞬目の有無を経時的に監視）とHeijl-Krakau法（被検者が中心固視している際に存在するはずのMariotte盲点部位に全呈示視標の5％の頻度で強光刺激を行い，固視を確認）により監視している．固視点：中心，小ダイヤモンド，大ダイヤモンド，下方がある．中心視力良好例では中心を用いるが，中心視力不良例や中心暗点を有する症例では小ダイヤモンドあるいは大ダイヤモンドを用いる．また，下方はスペシャルテストでの上方視野検査に用いる．視標サイズ：Goldmannの視標サイズI（0.25mm2）.V（64mm2）に対応しており，視標サイズが1大きくなると視標面積は4倍となる．通常の視野検査ではサイズIII（4mm2）を用いている．背景輝度：視野ドーム内面の背景輝度はGoldmann視野計と同様，31.5asbに設定されている．測定方法：スクリーニングテストと閾値テスト（全点閾値，Fastpac，SITA-Standard，SITA-Fast）がある．瞳孔径：瞳孔径は視野検査結果に影響するため検査時に自動的に測定されて表示されている．視力，屈折，年齢：検査距離は30cmのため屈折異常や調節障害の場合は適切な近方矯正が必要となる．このため屈折値（等価球面度数）と年齢を入力すると適切な矯正レンズが算出される．2.信頼性，中心窩閾値固視不良：Hejil-Krakau法で視標を呈示した回数を分母に，それに対応した回数を分子として表示．まず，5回の呈示で3回応答すると警告音とともに×を表示する．応答が20％以上になると固視不良として××が表示される．偽陽性：本来認知していないのに認知したと応答することで，視標呈示の約30回に1回の割合で視標は呈示しないで作動音のみ発して偽陽性の有無を確認する．偽陽性の回数/視標呈示を行わず作動音を発した回数の比が33％以上になると××が表示される．偽陰性：本来認知できる刺激に反応しないことで，閾値がすでに決定している測定点に閾値より高輝度の刺激を再呈示して応答の有無を確認する．偽陰性の回数/高932あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014輝度刺激の呈示回数の比が33％以上になると××が表示される．検査時間：検査時間が長くなると疲労で偽陰性率が高くなる．中心窩閾値：視野検査開始前に中心固視灯の下に小ダイヤモンドが点灯し，ダイヤモンドの中心に呈示される刺激視標に応答することで測定される．3.実測感度閾値光感度識別閾値（dB）は10log最高輝度（asb）/知覚輝度（asb）で表示される．Humphrey視野計の最高輝度は10,000asbであり，最も明るい視標は0dBとなり，最も暗い視標は40dBとなる．最も明るい視標でも感知できなければ0dB以下となり0＜という表示になる．最も感度閾値が高い部位は中心眼窩閾値であるが40dBを超えることはない．4.グレースケール実測値を5dBごとに濃淡をつけて表示したもので患者への説明には理解が得られやすい．しかし，実際には1測定点を16分割して周囲の測定点との差を滑らかにする段階化や，垂直および水平線の両側の差を強調して半盲を認識しやすくしてあるため，判定には注意が必要である（図4）．5.トータル偏差（totaldeviation：TD），トータル偏差確率プロット検査点ごとに実測値である閾値とその被検者の年齢に対応した正常値データの中央値との差を表示しており，視野を解釈するうえでの基本データとなる．確率プロットは，測定点ごとのTDの統計的な有意性を示している．つまり，検査点ごとの感度低下の確からしさをp＜5％からp＜0.5％の4段階のシンボルマーク（図5）とシンボルマークなしの5段階で示したものである．Andersonらによる視野欠損の程度分類はおもにTDの確率プロットを用いて定義されている．（6） 図4グレースケールの段階化（1つの測定点を16分割して表示）図5確率プロットのシンボルマーク6.パターン偏差（patterndeviation：PD），パターン偏差確率プロット視野全体の感度の高さを補正したうえで，検査点ごとの閾値と年齢別正常値との差を表した数値である．たとえば，白内障を合併している症例や体調不良や検査条件の変化で視野全体に感度低下が加わった場合，多くの点が異常値となって局所的な感度低下の判断がむずかしく，TDの確率プロットでは統計学的には正常値と判断されてしまう可能性がある．このようなときは，TDだけでなくPDも参考にして判断する．PDの確率プロットはTDに前述のような補正を加えたPDをもとに判定されたものであり，PDの補正量が少ないとTDと同様の結果となるが，TDとの差が大きい場合はどのような補正がされているかを考慮したうえで判断する必要がある．7.視野の評価視野を統計解析した指数として，緑内障半視野テスト，VFI，グローバルインデックス（MD，PSD）が表示されている．図6GHT判定における10のセクター〔文献2）より引用〕a.緑内障半視野テスト（GlaucomaHemifieldTest：GHT）2）水平子午線の上下で対応する検査点を比較するもので，解剖学的に網膜神経線維が上下で交わらないことを利用して，上下の半視野の対称性を比較することにより緑内障性視野異常を検出する方法である．上下半分視野それぞれを視神経線維に沿った5つのセクターに区分し，鏡像する各ゾーンを比較して緑内障性視野異常の有意性を評価したものである（図6）．正常範囲外（outsidenormallimit：鏡像する1組のゾーンの感度差が健常人口の1％未満の確率，あるいは鏡像する2組のゾーンの感度差が健常人口の0.5％未満の確率の場合），境界域（borderline：ある1組のゾーンの感度差が健常人口の3％未満の確率の場合），全体的な感度低下（general（7）あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014933 表2VFI（visualfieldindex）の算出手順個々の測定点の実測値を，それぞれ以下の基準で0.100％にスケーリングし，集計して最終的なVFI値を求める．1）Patterndeviationにて正常判定されている測定点はすべて100％とする．2）実測値が0dBの測定点はすべて0％とする．3）Patterndeviationにてp＜5％と判定された測定点は，同部位の年齢別正常値を100％とした場合における実測値の割合を％で求める（たとえば，正常値が22.5dB，実測値が13.5dBの場合は13.5/22.5＝60％となる）．4）MDが20dB以下の場合はすべてtotaldeviationにて判定する．5）視野を中心部から周辺部へ5つのゾーンに分け，網膜神経節細胞の分布密度を考慮しそれぞれ3.29，1.28，0.79，0.57，0.45の係数で重み付けを行う．reductionofsensitivity：正常範囲外や境界域の基準に適合しない場合で，健常人口の0.5％未満の確率で全体の感度が低下しているもの），異常な高い感度（abnormallyhighsensitivity：正常範囲外や境界域の基準に適合しない場合で，健常人口の0.5％未満の確率で全体の感度が上昇しているもの），正常範囲（withinnormallimit：上記の4つの基準のいずれにも適合しない）の5つで表示される．緑内障早期発見のために作られたプログラムであるため中.末期緑内障例では適切な判定が難しくなる．b.VFI（visualfieldindex）3）とくに患者のqualityofvision（QOV）を強く意識した指標で，MDと異なり一つの計算式で算出されるのではなく，いくつかのステップを踏んで求められる（表2）．VFIは視野がまったく正常な場合を100％，視野完全消失で0％になるように％単位でスケーリングされている．また，白内障などのびまん性感度低下の影響を少なくするため，MDが.20dB以下の進行期を除きpatterndeviationを用いて計算されている．MDが.20dB以下の場合はtotaldeviationが用いられる．さらに，視野の中心部ほど重み付けがなされており，より実際の視機能に即したQOV評価に優れるとされている．c.グローバルインデックス視野全体を統計解析した指数として平均偏差（MD＊meandeviation）とパターン標準偏差（patternstandarddeviation：PSD）とそれぞれの統計的有意水準（p934あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014＜0.5％）が表示されている．MDはTDプロット上のすべての数値の平均であり，年齢別正常者からの平均低下量を表す．パターン標準偏差は，年齢補正された正常者の視野の形状パターンからどの程度逸脱しているかを表す指標であり，数値が大きいほど視野の凸凹が大きい．通常，視野の全体的な感度低下はMDで判断し，感度低下の分布の不均一性（暗点や視野障害など）はPSDを基に判断する．しかし，びまん性障害や末期緑内障例ではMDは大きなマイナス値をとるが，全検査点が同程度に障害されているので感度低下の分布の不均一性はなくPSDはむしろ小さくなる．8.ゲイズトラッキング呈示されるすべての視標に対して患者の固視状態を追尾して記録する方法．第1段階として，赤外線LEDが発行され，赤外光は角膜に反射し，角膜反射光として赤外線感知カメラに記録される．第2段階として，2つの赤外線LEDが眼球全体を証明することにより瞳孔中心の位置が決定され，第1段階と第2段階の瞳孔中心の位置関係から固視が判断される．固視ずれの度合いは，中央の軸線から上方向に1°単位で10°まで表示され，シグナルが高いほど固視ずれが大きいことを示す．下向きのシグナルは，患者の瞬きや上眼瞼が下がることなどにより固視判断不能であったことを示す．III視野障害進行の評価緑内障における視野障害は基本的に進行性であり非可逆性である．緑内障患者を管理するうえで視野障害進行の有無を評価することはきわめて重要であるが，視野検査の信頼性，長期変動などのさまざまな要因の影響を受けるなどにより視野障害の有無を的確に評価することはむずかしい．Humphrey視野検査にはさまざまなプログラムによって緑内障眼の視野障害進行の評価を行っている．1.オーバービュー（図7）単一視野検査で表示される各種データのうち，グレースケール，実測閾値，TDの確率プロット，PDの確率プロットの4項目が横一列に並べられ，各項目が検査日（8） 図7オーバービューの順番に並べられる．1ページに6回分のデータが一度に表示される．2.チェンジアナリシス・ボックスプロット・MDスロープ（図8）チェンジアナリシスによる解析結果として，ボックスプロット，グローバルインデックス，短期変動（shortfluctuation：SF），平均偏差（meandeviation：MD）パターン標準偏差（patternstandarddeviation：PSD），(，)修正パターン標準偏差（correctedpatternstandarddeviation：CPSD）のグラフおよびMDの経時的変化を直線回帰分析したMDスロープが示される．3.GPA（GlaucomaProgressionAnalysis）Singlefieldanalysis-GPA（図9）とGPAsummary（図10）がある．Singlefieldanalysis.GPA：基本的なプリントアウトの右端にGPAサマリーボックスが表示される．その部分に，黒点：有意な変化なし，白抜き三角：p＜0.05図8チェンジアナリシス・ボックスプロット・MDスロープ（9）あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014935 図9SingleFieldAnalysis.GPA（GlaucomaProgressionAnalysis）％で有意な低下，白黒半塗三角：連続した2回同一点での有意な低下（p＜0.05％），黒塗り三角：連続した3回以上の同一点の有意な低下（p＜0.05％），×：解析の範囲を超える変化あるいは有意な変化か否かの判定不能の5種類のマークで視野障害の進行を表示する．GPA.summary：ベースラインの2回の視野検査結果を表示し，最新の視野結果までのVFIのグラフを表示する．さらにこのままの経過観察で予想される5年後のVFIの数値を予測して表示する．下段には各プロットの進行解析結果を変化量と5種類のマークで表示している．おわりにHumphrey視野計は，緑内障を専門とする大学病院を中心に多く用いられてきた．これば，緑内障を診断，経過観察するためのソフトが充実していたこと，Humphrey視野計を使用した多くの緑内障診療の報告がなさ936あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014図10GPA.summaryれたことによると考えられる．しかし，自動的に測定される視野計であるための測定時のアーチファクト（顔の位置や検査用レンズの位置など）と自動的に解析されるための解析時のアーチファクト（見やすくするための平坦化と緑内障を描出するための誇張など）を十分に理解して検査結果を判断することが大切である．可能であればさまざまなプログラム（中心10-2や周辺60-2など）や他の視野検査法（Goldmann視野計やFDT〔frequencydoublingtechnology〕，SWAP〔shortwavelengthautomatedperimetry〕など）さらには，眼底検査（眼底写真，OCT〔光干渉断層計〕など）との整合性を確認しながら判断する必要がある．文献1）BengtssonB,OlssonJ,HeijlAetal：Anewgenerationofalgorithmsforcomputerizedthresholdperimetry,SITA.ActaOphthalmolScand75：368-375,19972）AsmanP,HeijlA：EvaluationofmethodsforautomatedHemifieldanalysisinperimetry.ArchOphthalmol110：820-826,19923）BengtssonB,HeijlA：Avisualfieldindexforcalculationofglaucomarateofprogression.AmJOphthalmol145：343-353,2008（10）
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視野計の仕組みと基本的な使い方 1．Humphrey視野計
2014年7月31日 木曜日序説：視野検査の最前線
2014年7月31日 木曜日●序説あたらしい眼科31（7）：927，2014●序説あたらしい眼科31（7）：927，2014視野検査の最前線RecentDevelopmentsinPerimetry松本長太＊視野検査は，眼科日常診療において欠かすことのできない重要な自覚検査である．今回は「視野検査の最前線」というテーマで，各種視野計の基本的な仕組みや使い方，各論として緑内障，神経眼科疾患とその視野変化，さらに近年注目されている視野と構造の対応評価など，視野検査に関する基礎から最新の話題まで，それぞれの分野のエキスパートの先生方に解説をいただいた．まず，「視野計の仕組みと基本的使い方」として，現在広く臨床の場で使用されている3機種の自動視野計を取り上げた．Humphrey視野計に関しては岐阜大学の川瀬和秀先生，オクトパス視野計に関しては近畿大学の高田園子先生，コーワ視野計に関しては金沢大学の宇田川さち子先生・大久保真司先生にそれぞれの視野計の特徴を含めわかりやすく解説をいただいた．また，近年注目されている眼底直視下で固視をeyetrackingにてコントロールしながら視野計測が可能な眼底視野計に関して，この分野で臨床経験の豊富な香川大学の廣岡一行先生に解説をいただいた．つぎに各論として，視野検査の対象となる代表的な疾患である緑内障の視野に関して，この分野で古くから造詣が深いすずむら眼科の鈴村弘隆先生に解説をいただいた．また，緑内障と同様に視野検査が診断，経過観察に非常に重要となる神経眼科疾患に関して，この分野のエキスパートである神戸大学の松本佳子先生・中村誠先生に解説をいただいた．さらに近年，光干渉断層計（OCT）の普及に伴い，とくに緑内障の分野では機能と構造の対応が注目されており，さまざまな新しい知見が報告されている．臨床においても，これをサポートするツールの製品化が進められている．たじみ岩瀬眼科の岩瀬愛子先生には，「OCTと視野検査の融合」と題してとくにOCTと視野の対応について現在Zeiss社が導入を進めているForumのHFA-CirrusCombinedReportを中心にその臨床応用について解説していただいた．そして最後に，今後の視野検査の動向について，筆者の私見を述べさせていただいた．本企画は，視野に関する基礎的な内容から最近のupdateな情報まで，たいへん盛りだくさんの読み応えのある内容となっている．皆様の視野に対する理解をより深め，明日からの日常診療に少しでもお役に立つことができれば幸いである．＊ChotaMatsumoto：近畿大学医学部眼科学教室0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（1）927
プロスタグランジン関連薬単剤使用例へのブリモニジン点眼液の追加後6カ月間における有効性と安全性
2014年6月30日 月曜日《第24回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科31（6）：917.921，2014cプロスタグランジン関連薬単剤使用例へのブリモニジン点眼液の追加後6カ月間における有効性と安全性林泰博＊1，2林福子＊2＊1清川病院眼科＊2林眼科クリニックEfficacyandSafetyofAddingBrimonidine0.1％toProstaglandinAnalogueTreatmentfor6MonthsYasuhiroHayashi1,2）andSachikoHayashi2）1）DepartmentofOphthalmology,KiyokawaHospital,2）HayashiEyeClinic目的：プロスタグランジン関連薬で治療中の緑内障患者に，2剤目としてブリモニジン点眼を追加したときの有効性と安全性について報告する．対象および方法：3カ月以上プロスタグランジン関連薬で治療中の緑内障患者18例27眼を対象とした．男性4例，女性14例で，年齢は38.86歳，平均74歳である．0.1％ブリモニジン点眼を追加し，1カ月後，3カ月後，6カ月後に眼圧，血圧，脈拍数を測定した．また局所の安全性は角膜障害，充血，掻痒感について評価した．結果：ブリモニジン開始前の平均眼圧は12.2±3.3mmHg，1カ月後は10.2±2.2mmHg（p＜0.0001），3カ月後は9.7±1.8mmHg（p＜0.0001），6カ月後は10.3±2.6mmHg（p＜0.0005）と，いずれも有意に低下した．拡張期血圧は点眼追加1カ月後，6カ月後で有意に下降し，脈拍数は点眼追加1カ月後に有意に増加したが自覚症状はなかった．眼局所の副作用も有意な変化は認めなかった．結論：プロスタグランジン関連薬で治療中の緑内障患者へのブリモニジン点眼追加により，さらなる眼圧下降効果が得られ，眼圧下降効果は6カ月間持続した．Purpose：Toreporttheeffectofaddingbrimonidineophthalmicsolutiontotopicaltreatmentwithprostaglandinanalogue.SubjectsandMethod：Thisstudyinvolved27eyesof18patients（4males,14females；agerange：38to86years,average74years）whowerebeingtreatedbytopicalprostaglandinanaloguefor3monthsorlonger；theystartedreceiving0.1％brimonidineadditionally.Intraocularpressure（IOP）,bloodpressure,pulserate,ocularsurfacedamage,conjunctivalinjectionanditchingwerecheckedafter1,3and6monthsoftreatment.Result：IOPaveraged12.2±3.3mmHgbeforeadditionaltreatment,10.2±2.2mmHg（p＜0.0001）after1month,9.7±1.8mmHg（p＜0.0001）after3months,and10.3±2.6mmHg（p＜0.0005）after6months.IOPthusdecreasedsignificantlyafteradditionaltreatment.Diastolicbloodpressuredecreasedsignificantlyafter1monthand6monthsoftreatment.Pulserateincreasedsignificantlyafter1monthoftreatment,withoutsubjectivesymptoms.Nostatisticaldifferenceinocularsymptomswasobservedatanyobservationtime.Conclusion：BrimonidineophthalmicsolutionaddedtotopicaltreatmentwithprostaglandinanalogueinducedfurtherdecreaseinIOPfor6months.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（6）：917.921,2014〕Keywords：ブリモニジン，プロスタグランジン，眼圧，安全性，緑内障．brimonidine,prostaglandin,intraocularpressure,safety,glaucoma.はじめに緑内障治療における唯一のエビデンスが眼圧下降によるものであり，その中心となるのが緑内障点眼薬である．緑内障点眼液はまず単剤で開始し，単剤で目標眼圧に達することができない場合は緑内障ガイドラインに基づき薬剤の変更を図り，なお目標眼圧に達することができない場合は薬剤の追加（多剤併用療法）となる1）．多剤併用療法の基本は薬理作用の異なる薬剤を組み合わせることであり，第一選択薬として広く使用されているプロスタグランジン（PG）関連薬に追加する場合，薬理作用が重複しないことが望ましい．ブリモニジ〔別刷請求先〕林泰博：〒248-0006神奈川県鎌倉市小町2-13-7清川病院眼科Reprintrequests：YasuhiroHayashi,DepartmentofOphthalmology,KiyokawaHospital,2-13-7Komachi,Kamakura-shi2480006,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（143）917 ン点眼液は交感神経a2アドレナリン受容体作動薬であり，房水産生抑制と，ぶどう膜強膜流出路を介した房水流出促進という2つの機序による眼圧下降作用をもつことから，海外ではPG関連薬2.5）やb遮断薬6,7）に追加する，あるいはb遮断薬との配合剤といった使われ方で広く普及している．しかし，わが国でブリモニジンは2012年1月に承認されたばかりであり，国内の報告は少ない．また，海外では1996年の承認後，点眼液の濃度や防腐剤が変遷しており，海外の報告とわが国の報告を単純に比較することはむずかしく，わが国での知見の蓄積が待たれる．今回筆者らは，前回の報告8）からさらに観察期間を延長し，ブリモニジン点眼液をPG関連薬単剤に追加した際の有効性，安全性につき検討したので報告する．I対象および方法2012年5月.2013年2月の間で3カ月以上PG関連薬を単剤で使用中の患者のうち，目標眼圧に達していない緑内障患者に十分な説明のうえ，ブリモニジン点眼液を勧め，同意を得た症例を対象とした．対象は18例27眼，平均年齢73.8±13.5歳（38.86歳，男性4例，女性14例）．病型は狭義原発開放隅角緑内障が4例7眼，正常眼圧緑内障が13例19眼，原発閉塞隅角緑内障が1例1眼であった．使用中のPG関連薬の内訳はラタノプロスト点眼液が10例16眼，トラボプロスト点眼液が2例2眼，タフルプロスト点眼液が4例6眼，ビマトプロスト点眼液が2例3眼であった．ブリモニジン点眼液を追加投与前の視野障害の程度は，Goldmann動的視野検査で経過観察した症例が11例17眼で，その内訳は湖崎分類9）でII期までの早期症例が9眼，中期に相当するIII期が6眼，晩期に相当するIV期以降が2眼であった．Humphrey静的視野プログラム30-2で経過観察した症例が5例6眼で，その内訳はAnderson分類10）でmeandeviation（MD）＞.6dBの初期症例が2眼，.6dB≧MD＞.12dBの中期症例が3眼，.12dB≧MDの後期症例が1眼であった．Octopus静的視野プログラム32で経過観察した症例が2例4眼で，その内訳はMD＜6dBの症例が2眼であった．湖崎分類，MD値が早期の症例でも固視点近傍の視野障害が著明な症例が多かった．眼圧はブリモニジン点眼液を追加投与前，追加投与1カ月後，3カ月後，6カ月後のほぼ同時刻に同一検者がGoldmann圧平眼圧計にて測定を行った．血圧および脈拍数は，座位にて5分間，安静にした後に上腕動脈での収縮期血圧，拡張期血圧，脈拍数を測定した．眼局所の副作用については，充血は「正常範囲（0点），軽度（1点），中等度（2点），重度（3点）」，掻痒感は「痒くない（0点），少し痒い（1点），痒いが自制内（2点），痒みが強く点眼継続困難（3点）」のそれぞれ4段階で評価した．点状表層角膜症はAD（area-density）分類11）を用いて評価した．統計学的検定は眼圧，血圧，脈拍数は対応のあるt検定にて，充血などのスコアはWilcoxon符号付順位和検定にて解析を行い，p＜0.05を有意水準とした．II結果1.有効性ブリモニジン点眼液を追加投与前の平均眼圧は12.2±3.3mmHg，追加1カ月後の平均眼圧は10.2±2.2mmHg（p＜0.0001），追加3カ月後の平均眼圧は9.7±1.8mmHg（p＜0.0001），追加6カ月後の平均眼圧は10.3±2.6mmHg（p＜0.0005）であり，各時点で有意に下降した（図1.4）．眼圧下降幅は追加1カ月後2.0±2.0mmHg，追加3カ月後2.5±2.7mmHg，追加6カ月後1.9±2.2mmHgで，眼圧下降幅に差はなかった（p＝0.61）．眼圧下降率は追加1カ月後14.3±13.8％，追加3カ月後17.0±17.8％，追加6カ月後13.9±15.1％であった．ブリモニジン点眼液を追加したことで目標眼圧に達した症例は27眼中19眼（70.4％）であった．2.安全性ブリモニジン点眼液を追加投与前の収縮期血圧は135.1±22.0mmHg，追加1カ月後は131.6±20.9mmHg（p＝0.41），追加3カ月後は133.2±21.7mmHg（p＝0.61），追加6カ月後は135.3±19.3mmHg（p＝0.97）であり，各時点で有意差を認めなかった（図5）．ブリモニジン点眼液を追加投与前の拡張期血圧は79.4±12.1mmHg，追加1カ月後は74.5±10.0mmHg（p＜0.05），追加3カ月後は74.1±11.0mmHg（p＝0.09），追加6カ月後は74.1±11.3mmHg（p＜0.05）であり，ブリモニジン点眼液を追加1カ月後，6カ月後で拡張期血圧が有意に下降した（図6）．ブリモニジン点眼液を追加投与前の脈拍数は71.1±12.8回/分，追加1カ月後は75.1±11.3回/分（p＜0.05），追加3カ月後は73.1±12.0回/分（p＝0.25），追加6カ月後は72.4±11.5回/分（p＝0.50）であり，ブリモニジン点眼液を追加1カ月後で脈拍数が有意に増加した（図7）．充血スコアはブリモニジン点眼液を追加投与前が1.2±0.6，追加1カ月後では1.0±0.5（p＝0.14），追加3カ月後では1.0±0.5（p＝0.12），追加6カ月後では1.3±0.4（p＝0.77）で，いずれの時点でも差はなかった．掻痒感スコアはブリモニジン点眼液を追加投与前が0.1±0.3，追加1カ月後では0.3±0.5（p＝0.14），追加3カ月後では0.0±0.0（p＝1.00），追加6カ月後では0.2±0.5（p＝0.14）で，いずれの時点でも差はなかった．角膜スコア（A＋D）はブリモニジン点眼液を追加投与前が0.6±1.0，追加1カ月後では0.4±0.9（p＝0.60），追加3カ月では0.4±0.8（p＝0.28），追加6カ月後では0.5±0.9（p＝0.81）で，いずれの時点でも差はなかった．観察期間中に点眼継続不可能な症例は認めなかった．918あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（144） 20181816161414（p＜0.0001）（p＜0.0001）（p＜0.0005）12追1カ月後眼圧（mmHg）追加3カ月後眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）12108642108642000追加前1カ月3カ月6カ月2468101214161820経過期間追加前眼圧（mmHg）図1眼圧の推移図2眼圧変化の散布図（追加1カ月後）各時点で有意な眼圧の下降を認めた．直線はy＝xを示す．ブリモニジン点眼液を追加1カ月後で眼圧は有意に下降した．20181614121086422018161412108642追加6カ月後眼圧（mmHg）000024681012141618202468101214161820追加前眼圧（mmHg）追加前眼圧（mmHg）図3眼圧変化の散布図（追加3カ月後）図4眼圧変化の散布図（追加6カ月後）直線はy＝xを示す．ブリモニジン点眼液を追加3カ月後直線はy＝xを示す．ブリモニジン点眼液を追加6カ月後で眼圧は有意に下降した．で眼圧は有意に下降した．180100収縮期血圧（mmHg）拡張期血圧（mmHg）90807060160140120（p＜0.05）（p＜0.05）1008060402050403020100追加前1カ月3カ月6カ月経過期間図5収縮期血圧の推移各時点で有意差を認めなかった．III考按今回報告したPG関連薬単剤に対するブリモニジン点眼液の追加効果についての検討は少なく，国内では新家らの市販前調査12）と，筆者らによる3カ月という短期での検討8）のみである．新家らはPG関連薬を使用中の症例に対しブリモニ（145）0追加前1カ月3カ月6カ月経過期間図6拡張期血圧の推移ブリモニジン点眼液を追加1カ月，6カ月で有意な拡張期血圧の下降を認めた．ジン点眼液を追加投与し，追加52週間後でベースライン眼圧18.7mmHgから15.9mmHgまで下降したと報告している．筆者らの短期検討ではPG関連薬を使用中の症例に対しブリモニジン点眼液を追加投与し，追加3カ月後でベースライン眼圧12.2mmHgから9.7mmHgまで下降した．つぎに海外で3カ月以上の観察期間を設けた報告を参照しあたらしい眼科Vol.31，No.6，2014919 脈拍数（回/分）1009080706050403020100（p＜0.05）追加前1カ月3カ月6カ月経過期間図7脈拍数の推移ブリモニジン点眼液を追加1カ月で有意な脈拍数の増加を認めた．てみる．Feldmanら2）はトラボプロスト単剤を使用中の症例に対しブリモニジン点眼液（0.15％製剤）を追加投与し，追加3カ月後でベースライン眼圧21.7mmHgから19.6mmHgまで下降したと報告している．Dayら3）はラタノプロスト単剤を使用中の症例に対しブリモニジン点眼液（0.1％製剤）を追加投与し，追加3カ月後でベースライン19.6mmHgから16.3mmHgまで下降したと報告している．またBourniasら4）はPG関連薬単剤を使用中の症例に対しブリモニジン点眼液（0.15％製剤）を追加投与し，追加4カ月後でベースライン21.9mmHgから17.1mmHgまで午前10時の測定時点で下降し，午後4時の測定時点でベースライン20.2mmHgから16.4mmHgまで下降したと報告している．ただしBourniasらによる報告は点眼回数が1日3回である．O’Connorら5）はラタノプロスト単剤を使用中の症例に対しブリモニジン点眼液を追加投与し，追加1年後でベースライン眼圧21.0mmHgから19.0mmHgまで下降したと報告している．これらの結果は，筆者らの報告以外，いずれも対象が狭義原発開放隅角緑内障，高眼圧症，落屑緑内障を中心に構成された報告であるため，追加前のベースライン眼圧は本研究より高めであるが，眼圧下降幅はおよそ2.3mmHgで，今回の筆者らの結果と同等であり，追加前のベースライン眼圧が低めであってもブリモニジン点眼液の追加投与は有効であると思われる．海外の報告はブリモニジン点眼液の濃度の違い，点眼回数の違い，対象症例の病型の違い，人種差があるため今後わが国でも病型ごとの検討をしていく必要があると思われる．また，ベースライン眼圧が同様に低い研究と比較してみると，田邉らは新規にPG関連薬を投与して，トラボプロストでは13.4mmHgから11.2mmHgへ，タフルプロストでは13.0mmHgから11.1mmHgへ，ビマトプロストでは12.9mmHgから11.1mmHgへ下降したとしている13）．試験デザインは異なるものの，このPG関連薬の眼圧下降効果は今回のブリモニジンのものと同等で，第二選択薬として920あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014考えられているブリモニジンの眼圧下降効果としては良好な結果と思われる．ただし24時間を通じて安定した眼圧下降効果を示すPG関連薬と比べ，ブリモニジンは眼圧下降効果のピーク値とトラフ値の差が大きいことが指摘されており14,15），今回の結果が24時間を通じて保たれていたものかどうかについては，日内変動を考慮した検討が必要であると思われた．今回の結果ではブリモニジンの追加で眼圧はさらに下降したにもかかわらず8眼ではさらに視野障害が進行した．今回対象となった症例は，PG関連薬単剤ですでに平均眼圧が12.2mmHgまで下がっていても，視野障害が進行している症例であり，これらの症例は眼圧以外の影響も強く働いている可能性が示唆された．全身性副作用に関しては，今回の結果ではブリモニジン点眼液を追加1カ月後，6カ月後で拡張期血圧の低下と，追加1カ月後で脈拍数の増加を認めたが自覚症状はなく，投与中止となるものはなかった．新家らの報告16）でも点眼2時間後に収縮期血圧，拡張期血圧ともに有意に下降したが臨床上問題となるものはなかったと報告している．しかし，筆者らによるブリモニジン点眼の早期報告17）のように，著明に血圧が低下する症例もあり，その影響には個人差があると思われる．新規処方の際には点眼後の涙.圧迫などの基本的操作を今一度確認する必要があると思われる．局所の副作用では充血スコア，掻痒感スコア，角膜障害スコアのいずれも変化はなかった．ブリモニジンは眼圧下降薬としての作用以外にも，a2アドレナリン受容体作動薬としての血管収縮作用があり，海外ではその特性を生かして硝子体注射後の結膜下出血予防への使用18），その他にも屈折矯正手術後の充血，結膜下出血予防に使用している報告19）もある．ブリモニジンには副作用としてアレルギー性結膜炎，充血の発生がかねてより報告20）されているが，今回充血スコアに影響が出なかったのはブリモニジンの血管収縮作用と相殺されたのではないかと思われた．前回の3カ月での報告から観察期間を延長したが，有効性，安全性ともに臨床上問題となることはなかった．本研究はPG関連薬にブリモニジン点眼液を追加するというデザインの研究であったが，PG関連薬間での差については検討しておらず，それが結果に影響した可能性も否定できない．海外でもPG関連薬の種類によるブリモニジン点眼液の追加効果について検討した報告はなく，これからの課題である．今後さらに観察期間を延ばし検討するとともに，正常眼圧緑内障が多いというわが国の特徴を考慮して病型別に評価していく必要があると思われた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし（146） 文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第3版）．日眼会誌116：3-46,20122）FeldmanRM,TannaAP,GrossRLetal：Comparisonoftheocularhypotensiveefficacyofadjunctivebrimonidine0.15％orbrinzolamide1％incombinationwithtravoprost0.004％.Ophthalmology114：1248-1254,20073）DayDG,HollanderDA：Brimonidinepurite0.1％versusbrinzolamide1％asadjunctivetherapytolatanoprostinpatientswithglaucomaorocularhypertension.CurrMedResOpin24：1435-1442,20084）BourniasTE,LaiJ：Brimonidinetartrate0.15％,dorzolamidehydrochloride2％,andbrinzolamide1％comparedasadjunctivetherapytoprostaglandinanalogs.Ophthalmology116：1719-1724,20095）O’ConnorDJ,MartoneJF,MeadA：Additiveintraocularpressureloweringeffectofvariousmedicationswithlatanoprost.AmJOphthalmol133：836-837,20026）SimmonsST,EarlML；Alphagan/XalatanStudyGroup：Three-monthcomparisonofbrimonidineandlatanoprostasadjunctivetherapyinglaucomaandocularhypertensionpatientsuncontrolledonbeta-blockers：toleranceandpeakintraocularpressurelowering.Ophthalmology109：307-314,20027）RuangvaravateN,KitnarongN,MetheetrairutAetal：Efficacyofbrimonidine0.2percentasadjunctivetherapytobeta-blockers：acomparativestudybetweenPOAGandCACGinAsianeyes.JMedAssocThai85：894-900,20028）林泰博，林福子：プロスタグランジン関連薬単剤使用例へのブリモニジンの追加効果．臨眼67：1889-1892,20139）湖崎弘，井上康子：視野による慢性緑内障の病気分類．日眼会誌76：1258-1267,197210）AndersonDR,PatellaVM：Automatedstaticperimetry.2nded,p121-190,Mosby,St.Louis,199911）MiyataK,AmanoS,SawaMetal：Anovelgradingmethodforsuperficialpunctuatekeratopathymagnitudeanditscorrectionwithcornealepithelialpermeability.ArchOphthalmol121：1537-1539,200312）新家眞，山崎芳夫，杉山和久ほか：ブリモニジン点眼液の原発開放隅角緑内障または高眼圧症を対象とした長期投与試験．あたらしい眼科29：679-686,201213）田邉祐資，菅野誠，山下英俊：正常眼圧緑内障に対するトラボプロスト，タフルプロスト，ビマトプロストの眼圧下降効果の検討．あたらしい眼科29：1131-1135,201214）ChengJW,CaiJP,WeiRL：Meta-analysisofmedicalinterventionfornormaltensionglaucoma.Ophthalmology116：1243-1249,200915）vanderValkR,WebersCA,LumleyTetal：Anetworkmeta-analysiscombineddirectandindirectcomparisonsbetweenglaucomadrugstorankeffectivenessinloweringintraocularpressure.JClinEpidemiol62：1279-1283,200916）新家眞，山崎芳夫，杉山和久ほか：ブリモニジン点眼液の原発開放隅角緑内障または高眼圧症を対象とした臨床第III相試験-チモロールとの比較試験またはプロスタグランジン関連薬併用下におけるプラセボとの比較試験．日眼会誌116：955-966,201217）林泰博，北岡康史：ブリモニジン点眼液の眼圧下降効果と安全性．臨眼67：597-601,201318）KimCS,NamKY,KimJY：Effectofprophylactictopicalbrimonidine（0.15％）administrationonthedevelopmentofsubconjunctivalhemorrhageafterintravitrealinjection.Retina31：389-392,201119）NordenRA：Effectofprophylacticbrimonidineonbleedingcomplicationsandflapadherenceafterlaserinsitukeratomileusis.JRefractSurg18：468-471,200220）MundorfT,WilliamsR,WhitcupSetal：A3-monthcomparisonofefficacyandsafetyofbrimonidine-purite0.15％andbrimonidine0.2％inpatientswithglaucomaorocularhypertension.JOculPharmacolTher19：37-44,2003＊＊＊（147）あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014921
ラタノプロスト・チモロール配合点眼液からトラボプロスト・チモロール配合点眼液への切り替え効果
2014年6月30日 月曜日《第24回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科31（6）：913.916，2014cラタノプロスト・チモロール配合点眼液からトラボプロスト・チモロール配合点眼液への切り替え効果永山幹夫永山順子永山眼科クリニックEffectsofSwitchingfromLatanoprost/TimololFixedCombinationtoTravoprost/TimololFixedCombinationMikioNagayamaandJunkoNagayamaNagayamaEyeClinic目的：ラタノプロスト・チモロール配合点眼液（LTFC）をトラボプロスト・チモロール配合点眼液（TTFC）に変更した際の眼圧下降効果と患者評価について検討した．対象および方法：LTFCを投与中の（広義）原発開放隅角緑内障患者34名34眼を対象とした．TTFCに変更し，切り替え前，4週後，8週後の平均眼圧を比較した（t検定）．対象を点眼後から眼圧測定までの時間が15時間未満の群と15時間以上の群で分けた場合についても調べた．さらに患者アンケートを行い，どちらの使用感がより好ましいかを調査した．結果：2名が副作用で脱落した．眼圧は切り替え前，4週，8週の時点でそれぞれ15.9±3.0mmHg，15.6±2.6mmHg，15.2±3.5mmHgで8週の時点で有意に下降した．点眼後測定まで15時間未満の群では同様の時点で16.4±1.8mmHg，16.1±1.9mmHg，15.9±3.1mmHg，15時間以上の群では15.3±4.1mmHg，15.0±3.3mmHg，14.3±3.8mmHgであり，15時間以上の群では8週の時点で有意に下降していた．患者評価ではどちらでもよいが20名（63％），TTFCを好ましいが9名（28％），LTFCを好ましいが3名（9％）であった．結論：TTFCは点眼後眼圧測定までの時間が長い場合，LTFCに勝る眼圧下降効果を有する可能性がある．また使用感でもより好まれる傾向がある．Purpose：Toevaluateeffectsonintraocularpressure（IOP）andpatientimpressionsafterswitchingfromlatanoprost/timololfixedcombination（LTFC）totravoprost/timololfixedcombination（TTFC）.SubjectsandMethods：In34primaryopen-angleglaucomapatientswhoweretreatedwithLTFCformorethan2months,medicationwaschangedtoTTFCandmeanIOPwascomparedattimeofchangeandat4and8weeksafterthechange（t-test）.Thesubjectsweredividedinto2subgroupsaccordingtowhethertheintervalfrominstillationuntilmeasurementwasmoreorlessthan15hours.Wesurveyedthepatientsandinvestigatedwhichregimenwaspreferred,basedonusability.Results：Twosubjectswereexcludedduetosideeffects.IOPwas15.9±3.0mmHgattimeofchange,15.6±2.6mmHgat4weeks,and15.2±3.5mmHgat8weeks.RespectiveIOPsinthesubgroupwithinterval＜15hourswere16.4±1.8mmHg,16.1±1.9mmHgand15.9±3.1mmHg.CorrespondingIOPsofthesubgroup≧15hourswere15.3±4.1mmHg,15.0±3.3mmHgand14.3±3.8mmHg,showingsignificantdecreaseat8weeks.Astopatientevaluations,responseratesfor“eitherregimenisok”,“TTFCispreferable”and“LTFCispreferable”were20persons（63％）,9persons（28％）and3persons（9％）respectively.Conclusion：TTFCmayhavelonger-lastingresidualeffectsthanLTFC.TTFCtendedtobepreferredforsuperiorusability.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（6）：913.916,2014〕Keywords：緑内障，配合点眼液，ラタノプロスト，トラボプロスト，チモロールマレイン酸塩．glaucoma,fixedcombination,latanoprost,travoprost,timolol.〔別刷請求先〕永山幹夫：〒714-0086岡山県笠岡市五番町3-2永山眼科クリニックReprintrequests：MikioNagayama,NagayamaEyeClinic,3-2Goban-cho,Kasaoka-shi,Okayama714-0086,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（139）913 はじめに点眼治療における患者のアドヒアランスは医師が期待しているよりも実際はかなり低いことが報告されている．Djafariらは緑内障治療に用いられる点眼薬が1剤から2剤に変更した場合，アドヒアランス不良となる患者の割合が19％から39％へと増加したことを報告した1）．またRobinらは同様に点眼薬が1剤から2剤に増加するとアドヒアランス不良の症例が3.3％から36.7％へ大きく増加したことを報告した2）．点眼薬の本数や点眼回数を増加させることは患者の治療に対するアドヒアランスへの大きなリスクとなる．一方で緑内障治療を開始した患者の50.75％は単剤治療では不十分となり，複数剤の点眼が必要になるといわれている3）．そのため緑内障治療において眼圧を十分に低下させる目的を達成するために，治療におけるアドヒアランスをいかに高めるかが大きな問題となる．2010年から日本でも使用可能となった配合点眼液は，点眼回数を増加させることなく眼圧下降効果を高めることが可能となることから，アドヒアランスを向上させることが期待され，わが国でも急速に普及しつつある．それに伴ってプロスタグランジン薬（PG）とb遮断薬の併用療法において配合剤を用いる場合，ラタノプロスト・チモロールマレイン酸配合点眼液（LTFC）とトラボプロスト・チモロールマレイン酸配合点眼液（TTFC）のどちらを選択すればよいか，臨床の場で選択に迷う機会も増加している．本論文では両者の違いを明確にする目的でLTFC点眼からTTFC点眼への切り替え試験を行い，眼圧の変化をみた．さらに患者アンケートを用いてそれぞれの点眼の使用感について，どちらがより好まれるかを調査した．I対象および方法当院で通院加療中の成人広義原発開放隅角緑内障患者でLTFC点眼を2カ月以上継続している者を対象とした．両眼に投与を行う場合はベースライン時の眼圧がより高い片眼を，左右の眼圧が同一の場合は右眼を選択した．すべての被検者に本研究の目的，意義，方法についての説明を行い，了解を得たのは34名であった．試験を開始した34名のうち，1名がTTFCへの切り替え後2週で接触性皮膚炎を生じたため中止となった．また1名が切り替え後2週で充血の訴えがあったため中止となった．そのため8週間TTFC点眼を継続し，最終的に解析が行われたのは32名32眼となった．解析が行われた対象の内訳は男性20名，女性12名，年齢は45.90歳（平均年齢64.7±12.0歳）であった．TTFCへの切り替え以前のLTFC点眼中に眼圧を1週間以上間隔を開けて2回測定し，これをベースライン眼圧とした．LTFC点眼を中止，TTFC点眼に切り替えた後ウォッシュアウト期間を設けず，眼圧を4週後，8週後に測定した．眼圧測定914あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014はGoldmann圧平式眼圧計を用いた．ベースライン時点での点眼測定の時刻を確認し，被検者に以後の点眼時間，来院時間をできるだけ変えないよう依頼した．さらに点眼後時間が長期に経過した時点で両者の効果がどうなるかを調べた．PGは点眼12時間後に効果がpeakになり24時間後でtroughとなるとされている4）．Peakとなる点眼後12時間の時点よりもある程度時間が経過した時点として今回は15時間を基準として，対象を点眼から眼圧測定までの時間間隔が15時間未満の群（15時間未満群）と15時間以上の群（15時間以上群）の2つのサブグループに分類し，それぞれの眼圧経過を解析した．統計的解析には対応のあるt検定を用いた．また8週目の時点で被検者自身にアンケート形式で「総合的にどちらの点眼薬がより好ましいか」について尋ねた．回答は「デュオトラバがよい」，「ザラカムがよい」，「どちらでもよい」の3つの項目から1つのみをチェックして選択させる形式とした．また「その理由」についても自由回答書式で尋ねた．II結果眼圧はベースライン，4週，8週の時点でそれぞれ15.9±3.0mmHg（平均眼圧±標準偏差），15.6±2.6mmHg，15.2±3.5mmHgであった（図1）．8週の時点でのみベースラインに比べて有意な下降を認めた（p＜0.05）．点眼から眼圧測定までの経過時間によってサブグループに分けて検討した結果は，15時間未満群（n＝14）ではベースライン，4週，8週の時点でそれぞれ16.4±1.8mmHg，16.1±1.9mmHg，15.9±3.1mmHg，15時間以上群（n＝18）では15.3±4.1mmHg，15.0±3.3mmHg，14.3±3.8mmHgであり，15時間以上群で8週の時点で有意に下降していた（p＜0.05）（図2）．患者評価アンケートでは「TTFCをより好ましい」とした者が9名（28％），「LTFCをより好ましいとした者」が3名（9％）「どちらでもよい」とした者が20名（63％）であった（図3）．(，)評価の理由として「TTFCを好ましい」としたもののうち7名（78％）が「TTFCのほうが刺激感が少ないこと」をあげていた．一方，「LTFCを好ましい」としたもののうち2名（67％）が「充血が少ないこと」をあげていた．III考按今回の検討ではTTFCへの切り替え後，8週の時点においてLTFCを点眼していた時点（ベースライン時）の眼圧よりも平均眼圧の差で0.71mmHgの有意な下降が認められた．点眼後から眼圧測定までの経過時間の差によるサブグループに分けた検討においては，15時間未満群では眼圧はベースライン時と比べて有意な下降を得られなかったのに対して，15時間以上群では8週目にベースライン時と比べて有意な（140） 20８週後＊＊ｐ＜0.05201919181817171616＊ｐ＜0.0515時間未満群15時間以上群＊眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）1515141413131212111110切り替え前４週後10切り替え前４週後８週後経過期間経過期間図1眼圧値の変化（全症例）図2眼圧値の変化（点眼後測定までの時間別）デュオトラバRがよい28％9％63％どちらでもしみないから7名患者に対してLTFC点眼時をベースラインとしてTTFCも調子がよい1名ザラカムはかすむ1名しくはGanfortR（ビマトプラスト・チモロールマレイン酸配合点眼液）へのクロスオーバー切り替え比較試験を行った7）．ザラカムRがよい平均眼圧はベースラインの16.5mmHgから有意に低下し充血が少ない2名しみるが楽1名TTFCでは15.4mmHg，GanfortRで14.7mmHgとなったとしている．一方でRigolletらはLTFC，TTFC，GanfortR図3患者アンケート結果：「どちらがより好ましいか？」下降を認めた．しかもその差は平均1.05mmHgと全症例での差に比べてやや大きくなっていた．したがって今回の結果は，点眼後長時間経過した群において，TTFCがLTFCよりも眼圧下降作用が強力であったために，全体でも有意な差を生じたものと考えられる．切り替え後4週では有意差がなく8週後で認められた理由については，今回の試験では両者の眼圧下降作用の差がそれほど大きなものではなかったこと，LTFCからの切り替えにウォッシュアウト期間を設けていなかったため，4週の時点では若干ではあるがLTFCの影響が残存していた可能性があることがあげられる．また推測であるが点眼変更後の薬剤の使用に被検者が慣れ，薬剤が安定して作用を発揮するまでに時間を要することも影響しているのではないかと思われる．TTFCとLTFCとの効果の比較についてはすでに両点眼薬が長期に使用されている海外を中心に報告が散見される．Topouzisらは原発開放隅角緑内障と高眼圧症408例に対して12カ月観察を行い，TTFCはLTFCより平均0.3.1.0mmHg低い値を示し，TTFCが点眼後24時間前後での眼圧下降作用がLTFCより勝っているとしている5）．Denisらは原発開放隅角緑内障と高眼圧症316例について後ろ向き横断的研究を行い，TTFCを点眼している群がLTFCを点眼している群よりも眼圧が1.9mmHg低値であったと報告している6）．またDenisらもTopuzisらと同様に点眼後24時間以上経過した時点での眼圧下降効果はTTFCのほうが強力であると述べている．Marcoらは2010年に89例のOAG（141）の眼圧下降効果を12カ月観察した結果，ベースラインからの下降値はそれぞれ.9.02mmHg，.6.61mmHg，.8.56mmHgであり，TTFCよりもLTFC，GanfortRのほうが効果が強かったと述べている8）．日本人に対するLTFCからTTFCへの切り替え比較試験では添田らが12例23眼に対して6カ月間比較試験を行い，眼圧が14.9±3.6mmHgから12.3±1.8mmHgと有意に減少し，角膜上皮障害の改善をみたと報告している9）．また林らは21例41眼に対して3カ月比較を行い，眼圧が16.2±4.8mmHgから14.0±3.4mmHgと有意に下降し，点眼の際に生じる自覚症状も改善したと述べている10）．海外から，トラボプロストはラタノプロストと比較してpeak後の効果の持続時間が長いとの報告があり11,12），チモロールマレイン酸との配合点眼液においても，その影響は同様にみられるようである5,6,13）．Rigolletらの報告は点眼後10時間前後のpeakの時点で眼圧測定を行うような試験デザインであったため，LTFCの眼圧下降が大きくなった可能性があるのではないかと思われる8）．わが国での報告では両点眼液について効果持続に関する検証はなされていないが，今回の結果から，海外の報告と同様にTTFCがLTFCよりも長時間眼圧下降作用が持続することが日本人においてもいえ，そのことが結果に影響したのではないかと考える．今回8週後の平均眼圧値の差は全体では0.71mmHgと比較的小さい値であり，点眼が変更されることによって被検者のモチベーションが上がるために生じる，いわゆる切り替え効果の影響は無視できないものと思われる．したがって，今回の試験のみでLTFCよりもTTFCの眼圧下降が勝っていると結論づけるのは早計であり，今後クロスオーバー試験をあたらしい眼科Vol.31，No.6，2014915 取り入れたデザインでのさらに長期間に及ぶ多数例の検討が必要であると考える．また，点眼から測定までの時間の検討も後ろ向きに行われたものであり，より高いエビデンスを有する結果を得るためには前向き試験による検討が必要である．TTFCの副作用として点眼アレルギーと思われる症例を1例経験した．この症例はLTFCを使用していた際は接触性皮膚炎の発症は認められておらず副作用発現後再度LTFC点眼を行ったところ発症が認められなかったことからトラボプロスト，もしくは添加物に対するアレルギーが原因であったと思われる．最初にPG単剤の治療を行っている際に効果不十分と考えた場合，可能であれば他のPG剤へのスイッチングを行って作用とともにアレルギーなどの副作用の有無を確認しておくことがPG単剤から配合剤に変更する際にも副作用発現の問題を減らすことができる点で安全と考えられる．アンケートによる点眼の患者評価ではどちらでもよいが63％で最も多かった．理由をみると「使用感にかかわらずより効果の高いほうを使用したい」との本来の目的を重視した意見が多く，過半数の患者では使用感は選択の決定的な要素とはなっていなかった．一方TTFCを好ましいとした者も3割弱存在していた．その多くはLTFCの刺激感がいやであると回答しており，刺激感は個人差が大きいものの一部の患者では強く意識され敬遠されるようである．こういった使用感の問題は医師側に知らされることなくアドヒアランスの低下や治療中断，転医という結果につながる場合もあるため，点眼薬選択の際に留意し，処方を行う前に副作用について説明をしておくこと，その後の受診の際に意識して患者がどう感じたか問いかけをしていくことが大切であると思われる．IV結論TTFCは切り替え後もLTFCとほぼ同等の眼圧下降作用を維持した．日本人においてもTTFCは点眼後，時間が経過した時点での眼圧下降効果がLTFCに比べ優れる可能性がある．使用感についてはTTFCが刺激感が少ない点からLTFCより好まれる傾向があった．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）DjafariF,LeskMR,HarasymowyczPJetal：Determinantsofadherencetoglaucomamedicaltherapyinalong-termpatientpopulation.JGlaucoma18：238-243,20092）RobinAL,NovakGD,CovertDWetal：Adherenceinglaucoma：objectivemeasurementsofonce-dailyandadjunctivemedicationuse.AmJOphthalmol144：533540,20073）KassMA,HeuerDK,HigginbothamEJetal：Theocularhypertensiontreatmentstudyarandomizedtrialdeterminesthattopicalocularhypotensivemedicationdelaysorpreventstheonsetofprimaryopen-angleglaucoma.ArchOphthalmol120：701-713,20024）vanderValkR,WebersCA,SchoutenJSetal：Intraocularpressure-loweringeffectsofallcommonlyusedglaucomadrugs：ameta-analysisofrandomizedclinicaltrials.Ophthalmol112：1177-1185,20055）TopouzisF,MelamedS,Danesh-MeyerHetal：A1yearstudytocomparetheefficacyandsafetyofonce-dailytravoprost0.004％/timolol0.5％toonce-dailylatanoprost0.005％/timolol0.5％inpatientswithopen-angleglaucomaorocularhypertension.EurJOphthalmol17：183-190,20076）DenisP,LafumaA,JeanbatVetal：Intraocularpressurecontrolwithlatanoprost/timololandtravoprost/timololfixedcombinations：aretrospective,multicentre,cross-sectionalstudy.ClinDrugInvestig28：767-776,20087）CentofantiM,OddoneF,GandolfiSetal：ComparisonofTravoprostandBimatoprostplustimololfixedcombinationsinopen-angleglaucomapatientspreviouslytreatedwithlatanoprostplustimololfixedcombination.AmJOphthalmol150：575-580,20108）RigolletJPK,OndateguiJA,PastoAetal：Randomizedtrialcomparingthreefixedcombinationsofprostaglandins/prostamidewithtimololmaleate.ClinOphthalmol5：187-191,20119）添田尚一，宮永嘉隆，佐野英子ほか：ラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液からトラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液への切替え．あたらしい眼科30：861-864,201310）林泰博，檀之上和彦：ラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼からトラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼への切り替えによる眼圧下降効果．臨眼66：865-869,201211）YanDB,BattistaRA,HaidichABetal：Comparisonofmorningversuseveningdosingand24-hpost-doseefficacyoftravoprostcomparedwithlatanoprostinpatientswithopen-angleglaucoma.CurrMedResOpin24：30233027,200812）KonstasAG,KozobolisVP,KatsimprisIEetal：Efficacyandsafetyoflatanoprostversustravoprostinexfoliativeglaucomapatients.Ophthalmology114：653-657,200713）KonstasAG,MikropoulosDG,EmbeslidisATetal：24-hintraocularpressurecontrolwithevening-dosedtravoprost/timolol,comparedwithlatanoprost/timolol,fixedcombinationsinexfoliativeglaucoma.Eye24：1606-1613,2010916あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（142）
赤外線画像により強膜弁下のEx-PRESSTMフィルトレーションデバイスを観察した1例
2014年6月30日 月曜日《第24回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科31（6）：909.912，2014c赤外線画像により強膜弁下のEx-PRESSTMフィルトレーションデバイスを観察した1例野村英一＊1伊藤典彦＊2澁谷悦子＊1野村直子＊1安村玲子＊1武田亜紀子＊1国分沙帆＊3深澤みづほ＊3遠藤要子＊4杉田美由紀＊5水木信久＊1＊1横浜市立大学医学部眼科学教室＊2鳥取大学農学部附属動物医療センター＊3横浜労災病院眼科＊4長後えんどう眼科＊5蒔田眼科クリニックInfraredRayImagingofanEx-PRESSTMGlaucomaFiltrationDeviceunderScleralFlapEiichiNomura1）,NorihikoItoh2）,EtsukoShibuya1）,NaokoNomura1）,ReikoYasumura1）,AkikoTakeda1）,SahoKokubu3）,MizuhoFukazawa3）,YokoEndo4）,MiyukiSugita5）andNobuhisaMizuki1）1）DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,2）TottoriUniversityVeterinaryMedicalCenter,3）DepartmentofOphthalmology,YokohamaRosaiHospital,4）ChogoEndoEyeClinic,5）MaitaEyeClinic緒言：強膜弁下のEx-PRESSTMフィルトレーションデバイス（Ex-PRESSTM）の確認は困難であるが赤外線（infraredrays：IR）画像を用いて確認を試みた．症例：82歳，男性．25年前，左眼に水晶体.内摘出術を受け，8年前，左眼.性緑内障と診断された．左眼瞳孔領に硝子体があり，Ex-PRESSTM併用濾過手術を施行された．術後1.165日目の間に13回，IR画像（ハイデルベルグ社，スペクトラリスのscanninglaserophthalomoscope：SLO画像）と細隙灯顕微鏡によるカラー可視光画像を撮影し視認性を比較した．可視光画像では術後8，10日目のみでEx-PRESSTMのプレートの位置を確認できたが，IR画像ではすべての観察日で有意に良好に確認された（McNemar法，p＜0.005）．結論：IR画像は強膜弁下のEx-PRESSTMの確認に有用であった．Introduction：AnEx-PRESSTMglaucomafiltrationdevice（Ex-PRESSTM）underascleralflapisdifficulttosee.WereporttheimagingofanEx-PRESSTMwithinfraredrays（IR）.Case：An82-year-oldmale,whohadundergoneanintracapsularlensextraction25yearspreviously,wasdiagnosedwithexfoliationglaucomainhislefteye8yearsago.Duetovitreousprolapseintothepupillaryarea,anEx-PRESSTMwasimplanted.Devicevisibilityviainfraredray（IR）imagingwithscanninglaserophthalmoscope（SLO）（Heidelberg,Spectralis）wascompared13timeswiththatviavisiblerayimagingofacolordigitalcamerawithaslitlamp,through1to165daysaftertheoperation.TheplateofEx-PRESSTMcouldbeseenwithvisibleraysonlyatpostoperativedays8and10,butitcouldbeseensignificantlywellwithIRateveryobservationday（p＜0.005,McNemar’schi-squaretest）.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（6）：909.912,2014〕Keywords：赤外線，緑内障，緑内障手術，Ex-PRESSTM，画像化．infraredrays,glaucoma,glaucomasurgery,Ex-PRESSTM,imaging.はじめに波長がおよそ0.75μm.1,000μmの電磁波は赤外線（IR）とよばれる．そのうち，近赤外線はおよそ0.75.2.5μmの電磁波であり，赤色の可視光線に近い波長を持っている．可視光線に近い特性のため，人間に感知できない光として，IRカメラや情報機器などに応用されている1）．医療領域では，その組織深達度を利用したIRカメラシステムによる乳がんのセンチネルリンパ節生検への応用が知られる2.4）．眼科領域ではインドシアニングリーンを用いた蛍光眼底造影検査が加齢黄斑変性症などの脈絡膜疾患に広く利用されている5.8）．緑内障領域で，IRを利用した研究としては，Kawasakiらのサーモグラフィを用いた濾過胞の機能評価の報告がある9）．筆者らは，IR画像を用いることで，近赤外線の組織深達〔別刷請求先〕野村英一：〒236-0004横浜市金沢区福浦3-9横浜市立大学医学部眼科学教室Reprintrequests：EiichiNomura,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,3-9Fukuura,Kanazawa-ku,Yokohama,Kanagawa236-0004,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（135）909 性により，以前の緑内障手術の強膜弁の位置を確認できることを報告した10）．Ex-PRESSTM併用濾過手術は手術操作が比較的簡便であり，虹彩切除が不要である．術早期の低眼圧が少なく11），トラベクレクトミーと同等の眼圧下降効果を持つとされる12）．しかし，術後の強膜弁下でのEx-PRESSTMの位置を確認することはむずかしい．今回，Ex-PRESSTM併用濾過手術の術後に，組織深達度の高いIR画像を用いて強膜弁下のExPRESSTMのプレートの部分を観察した1例を経験したので報告する．I症例患者：82歳，男性．主訴：左眼視野障害．現病歴：25年前，他院で左眼に水晶体.内摘出術を受け，無水晶体眼となった．以後はコンタクトレンズを装用していた．21年前に左眼のコンタクトレンズの過剰装用による眼痛にて前医を受診した．8年前より左眼眼圧25mmHgとなり，左眼.性緑内障と診断され，点眼治療が開始された．アセタゾラミド錠250mg（ダイアモックス.錠250mg）の内服を追加されたが，胃腸障害のため中止された．2013年3月，視野障害の進行がみられたため当科へ紹介され，初診となった．既往歴：81歳時，尿管結石．家族歴：特記事項はなかった．初診時所見：視力はVD＝0.1×IOL（1.2×IOL×sph.2.25D（cyl.1.75DAx80°），VS＝（0.5×sph＋9.50D（cyl.1.25DAx180°），前医からのタフルプロスト点眼液0.0015％（タプロスR点眼液0.0015％），ドルゾラミド塩酸塩/チモロールマレイン酸塩配合点眼液（コソプトR配合点眼液），ブリモニジン酒石酸塩点眼液0.1％（アイファガンR点眼液0.1％），ブナゾシン塩酸塩0.01％点眼液（デタントールR0.01％点眼液），ニプラジロール点眼液0.25％（ハイパジールコーワR点眼液0.25％）の点眼下に眼圧は18mmHgであった．左眼には，上方結膜の広汎な癒着，無水晶体眼，瞳孔領に脱出した硝子体がみられた．隅角は左眼下方に丈の低い虹彩前癒着がみられる以外は開放隅角であった．左眼優位の視神経乳頭陥凹がみられ，C/D比（陥凹乳頭比）は右眼0.6，左眼0.8であった．また，湖崎分類で右眼はIa期，左眼はIIIb期の視野障害がみられた．表1術後日数ごとの可視光画像とIR画像の視認性の比較術後日数（日）観察部位画像の種類1810162332396781114123137165p値プレート可視光画像IR画像011111010100011101010101010.002569プレートのverticalchannel可視光画像IR画像011111010100011101010101010.002569液晶モニター上で判別できたときを1，判別できなかったときを0として表した．AB図1術後67日目の濾過胞（A：可視光画像，B：IR画像）矢頭部にIR画像でEx-PRESSTMのプレートの位置およびverticalchannelが観察できた．910あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（136） 経過：2013年4月，さらなる硝子体脱出を回避するためEx-PRESSTM併用濾過手術を施行された．結膜の癒着を.離しながら，2時方向の結膜を円蓋部基底で切開した．4×4mmの強膜弁をsingleflapで作製し，Ex-PRESSTMを挿入した．術後1，8，10，16，23，32，39，67，81，114，123，137，165日目の13回，SLOによるIR画像およびカラー可視光画像を撮影し比較した．今回の研究に際し，当院の倫理委員会の承認（承認番号B1000106015），および本人の文書による同意を得た．IR画像の取得にあたっては，ハイデルベルグ社のスペクトラリスのSLO（scanninglaserophthalmoscope）によるIR画像（光源は820nmのダイオードレーザー）を用いた．カラーの可視光画像の取得にあたっては，細隙灯顕微鏡に付属したカラーデジタルカメラによる画像を用いた．すべての画像は電子カルテの画像ファイリングソフト（PSC,Clio）に取り込み，強膜弁下のEx-PRESSTMのプレートの部分が見えるかを，検者1名により電子カルテの液晶モニター上で比較した．カラー可視光画像では術後8，10日目のみでプレートの位置を確認できたが，IR画像では13回すべての観察日でプレートの位置を有意に良好に確認できた（McNemar法，p＝0.0026）．またカラー可視光画像では術後8，10日目のみでプレートのverticalchannelを確認できたが，IR画像では13回すべての観察日でプレートのverticalchannelを視認できた（McNemar法，p＝0.0026）（表1）．術後67日目の濾過胞を示す（図1）．図1Aの可視光画像ではExPRESSTMのプレートの位置およびverticalchannelは確認できないが，図1BのIR画像では，矢頭部にEx-PRESSTMのプレートの位置およびverticalchannelが観察できた．プレートの部分はIR画像では高輝度であり，verticalchannelは低輝度であった．手術後の眼圧経過は良好で，最終眼圧はタフルプロスト点眼液0.0015％で14mmHgであった．II考察カラー可視光画像では術後8，10日目でプレートの位置を確認できたが，IR画像ではどの時点でもプレートの位置を確認できた．またカラー可視光画像では術後8，10日目のみでプレートの位置を確認できたが，IR画像はすべての観察日においてプレートのverticalchannelを確認できた．このようにIR画像では可視光画像よりも強膜弁下のExPRESSTMの視認性が良好であった．IR画像ではプレートの上面が高輝度に写っていた．IRの組織深達性に加えて，Ex-PRESSTMのステンレス素材の平滑性がIRを効率よく反射させるため，強膜弁下にあっても高輝度になると考えられた．このため可視光画像よりも視認性がよいと考えられた．IR画像の撮影時に眼の方向によって輝度が高くなることがあり，この現象もステンレス素材の（137）平滑性で反射が起きるため発生すると考えられた．プレートのverticalchannel，特に開口部および切れ込み部分の反射が少ないため，またverticalchannelの段差によりverticalchannelの底の部分に入射する光が少ないため周囲より低輝度になりIR画像で確認できると考えられた．Ex-PRESSTM併用濾過手術は挿入が容易である，流出路の大きさを一定にできる，虹彩切除が不要である，線維柱帯切除が不要であるといった特徴がある．術早期の低眼圧が少なく11），トラベクレクトミーと同等の眼圧下降効果を持つとされる12）．しかし濾過手術であり，濾過胞の機能不全からneedlingrevisionなどが必要になる可能性がある．その際，強膜弁下のEx-PRESSTMの位置が予測できることは，手術操作をするうえで有利であり，IR画像は位置特定の一つの方法となりうる．近年，前眼部光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）のように，近赤外光で断層像を作製する機器が登場している13）．今回，すでに普及している機器を利用しても2次元的な像ではあるが強膜弁下のEx-PRESSTMが確認できた．IRによる強膜弁の観察は，Ex-PRESSTMの濾過胞再建術の術前検査として役立つ可能性が示唆された．III結論IR画像は，Ex-PRESSTM併用濾過手術施行後における器具の位置確認に有用であった．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）久野治義：赤外線の基礎．赤外線工学，p1-13，社団法人電子情報通信学会，19942）KitaiT,InomotoT,MiwaMetal：Fluorescencenavigationwithindocyaninegreenfordetectinglymphnodesinbreastcancer.BreastCancer12：211-215,20053）小野田敏尚，槙野好成，橘球ほか：インドシアニングリーン（ICG）蛍光色素による乳癌センチネルリンパ節生検の経験．島根医学27：34-38,20074）鹿山貴弘，三輪光春：赤外観察カメラシステム（PDE）の開発と医用応用．MedSciDigest34：78-80,20085）清水弘一監修：ICG蛍光眼底造影-読影の基礎．脈絡膜循環と眼底疾患（米谷新，森圭介），p9-18，医学書院，20046）FlowerRW,HochheimerBF：Clinicaltechniqueandapparatusforsimultaneousangiographyoftheseparateretinalandchoroidalcirculations.InvestOphthalmolVisSci12：248-261,19737）林一彦：赤外線眼底撮影法．眼科27：1541-1550,19858）YannuzziLA,SlakterJS,SorensonJAetal：Digitalindoあたらしい眼科Vol.31，No.6，2014911 cyaninegreenangiographyandchoroidalneovascularization.Retina12：191-223,19929）KawasakiS,MizoueS,YamaguchiMetal：Evaluationoffilteringblebfunctionbythermography.BrJOphthalmol93：1331-1336,200910）野村英一，伊藤典彦，野村直子ほか：赤外線を用いた強膜弁の観察．あたらしい眼科28：879-882,201111）MarisPJJr,IshidaK,NetlandPAetal：ComparisonoftrabeculectomywithEx-PRESSminiatureglaucomadeviceimplantedunderscleralflap.JGlaucoma16：14-19,200712）NetlandPA,SarkisianSRJr,MosterMRetal：Randomized,prospective,comparativetrialofEX-PRESSglaucomafiltrationdeviceversustrabeculectomy（XVTStudy）.AmJOphthalmol157：433-440,201413）VerbraakFD,deBruinDM,SulakMetal：OpticalcoherencetomographyoftheEx-PRESSminiatureglaucomaimplant.LasersMedSci20：41-44,2005＊＊＊912あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（138）
Ex-PRESSTM挿入術後の経過が思わしくなかった3症例
2014年6月30日 月曜日《第24回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科31（6）：903.908，2014cEx-PRESSTM挿入術後の経過が思わしくなかった3症例三木美智子＊1小嶌祥太＊2植木麻理＊2杉山哲也＊3池田恒彦＊2＊1高槻病院眼科＊2大阪医科大学眼科＊3中野眼科医院ThreeCaseswithUnfavorableProgressFollowingImplantationofanEx-PRESSTMGlaucomaFiltrationDeviceMichikoMiki1）,ShotaKojima2）,MariUeki2）,TetsuyaSugiyama3）andTsunehikoIkeda2）1）DepartmentofOphthalmology,TakatsukiGeneralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,3）NakanoEyeClinic目的：Ex-PRESSTMglaucomafiltrationdevice（Ex-PRESS）挿入術後経過が思わしくなかった3症例を報告する．症例：症例1は74歳，男性．血管新生緑内障に対する線維柱帯切除術後に眼圧が再上昇した．Ex-PRESS挿入術後，眼圧調整不能となった．症例2は56歳，男性．多重手術既往（水晶体.内摘出術，輪状締結術，硝子体手術，眼内レンズ毛様溝縫着術）があった．Ex-PRESS挿入術後，眼内レンズ落下に加え眼圧上昇のため，輪状締結抜去術，眼内レンズ除去術，Baerveldttube挿入術を施行し，眼圧は安定した．症例3は31歳，女性．虹彩角膜内皮症候群に対しEx-PRESS挿入術後，眼圧下降が得られず，角膜浮腫は改善しなかった．Ex-PRESSを摘出し線維柱帯切除術を施行した結果，眼圧は安定し角膜浮腫も改善した．結論：結膜瘢痕化の強い症例などではEx-PRESS挿入術でも効果が得られない場合があり，その適応について慎重に考慮すべきである．Purpose：Wereport3caseswithunfavorableprogressfollowingimplantationofanEx-PRESSglaucomafiltrationdevice（Ex-PRESS）.CaseReport：Case1involveda74-year-oldmalediagnosedwithneovascularglaucoma.Trabeculectomywasperformed,butintraocularpressure（IOP）becameelevatedandEx-PRESSwasimplanted.Postoperatively,IOPbecameuncontrollable,ultimatelyresultingincompletelossofvisualfunction.Case2involveda56-year-oldmalewhohadpreviouslyundergoneintracapsularcataractextraction,encircling,vitrectomy,andintraocularlens（IOL）suturingtotheparsplana.Ex-PRESSwasimplanted,butIOPbecamere-elevatedfollowingIOLdislocationintothevitreous.TheencirclingbandandIOLwereremoved,andaBaerveldttubewasimplanted.Followingthesurgery,IOPstabilized.Case3involveda31-year-oldfemalediagnosedwithiridocornealendothelialsyndrome,whounderwentEx-PRESSimplantation.Postoperatively,theEx-PRESSfailedtolowerIOPsufficientlytoimprovethecornealedema.Thedevicewassurgicallyremovedandtrabeculectomywasperformed.IOPbecamestableandthecornealedemaimproved.Conclusion：IndicationsforEx-PRESSimplantationshouldbedeliberatelyconsidered,especiallyincasesofsevereconjunctivalscarring.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（6）：903.908,2014〕Keywords：Ex-PRESS，血管新生緑内障，虹彩角膜内皮症候群，多重手術．Ex-PRESS,neovascularglaucoma,iridocornealendothelialsyndrome,multiplesurgeries.はじめにマイトマイシンC（MMC）併用線維柱帯切除術（trabeculectomy：TE）は高い眼圧下降作用が期待できる術式であり，現在の代表的緑内障手術となっているが，術後早期合併症（低眼圧，浅前房，脈絡膜.離，前房出血など）が起こりやすい術式でもある1）．その早期合併症を減少させる目的で，海外で臨床使用されてきたEx-PRESSTMglaucomafiltrationdevice（Ex-PRESS）がわが国でも認可され，平成24年5月，このデバイスを用いた「緑内障治療用インプラント挿入術」が保険適用となり，わが国における臨床使用が可能になった．Ex-PRESS挿入術はTEの術中および術後早期の合併症〔別刷請求先〕杉山哲也：〒604-8404京都市中京区聚楽廻東町2中野眼科医院Reprintrequests：TetsuyaSugiyama,M.D.,Ph.D.,2Jurakukaito-cho,Nakagyo-ku,Kyoto604-8404,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（129）903 を減らしつつ，従来のTEと同等かそれ以上の成績が報告されている2.4）．筆者らもEx-PRESS挿入術の術後成績をTEと比較し，術後早期合併症（視力低下，低眼圧，前房出血など）が少ない傾向を認めたこと，術翌日の眼圧のばらつきが小さかったこと，視力変化が少なく有意な低下を認めなかったこと，視野（病期）が悪化した例は少なかったことなどを報告している5.7）．わが国でも最近Ex-PRESSの使用頻度が増加しつつあるが，Ex-PRESSを用いても合併症は皆無ではなく，また良好な術後経過が得られない場合もある．大阪医科大学眼科（以下，当科）では，TEによる合併症が危惧される症例（たとえば無硝子体眼などで過剰濾過が起こりやすいと思われる例，中心視野狭窄が高度で低眼圧症による合併症が危惧される例，抗凝固剤使用例などで出血が危惧される例など）に対してEx-PRESS挿入術を施行しており，平成20年2月から平成25年2月の間に38例45眼に対してEx-PRESS挿入術を施行した．今回筆者らはそのうちEx-PRESS挿入術後の経過が思わしくなかった3症例について報告し，その原因などについて考察する．I症例〔症例1〕74歳，男性．既往歴：糖尿病で加療中〔ヘモグロビンA1C（HbA1C）6.4％〕で，数年前に脳梗塞の既往がある．眼科既往として，他院にて平成20年右眼水晶体摘出術，同21年右眼眼内レンズ毛様溝縫着術，同22年右眼硝子体手術をそれぞれ施行されている．他院からの診療情報が得られていないので，経過の詳細は不明である．現病歴：平成22年，右眼眼痛を感じ，近医を受診したところ，緑内障を指摘され，手術加療を勧められ，同年10月当科紹介受診となった．近医ではダイアモックスR内服のみ処方されていた．初診時所見：視力はVD＝0.03（0.03×cyl.3.5DAx90°），VS＝0.4（0.6×sph＋2.25D（cyl.3.0DAx70°），ダイアモックスR内服下で，眼圧はRT＝26，LT＝11（mmHg），前眼部：右眼には虹彩に新生血管が著明（図1A）．隅角にはほぼ全周に周辺虹彩前癒着（peripheralanteriorsynechia：PAS）と新生血管があり（図1B），左眼には白内障および部ACBD図1症例1の初診時の前眼部写真（A）と隅角写真（B），Ex-PRESS挿入術翌日（C）と10日後の前眼部写真（D）虹彩，隅角に新生血管，周辺部虹彩前癒着を認めた．Ex-PRESS挿入術翌日，前房出血はわずか，炎症は比較的軽度で濾過胞形成は良好であった．10日後，やや平坦化の傾向を認めるものの濾過胞形成を認め，眼圧は8mmHgであった．904あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（130） 分的にPASがあった．眼底：両眼とも糖尿病網膜症に対して汎網膜光凝固が施行済みで，視神経乳頭の陥凹乳頭比（C/D）は両眼とも0.4程度であった．Goldmann視野検査では右眼に糖尿病黄斑浮腫による中心暗点があるのみで，両眼とも明らかな緑内障性視野異常は認めなかった．経過：右眼増殖糖尿病網膜症に起因する血管新生緑内障と診断し，緑内障薬点眼を開始した．眼底はすでに汎網膜光凝固術施行済みであり，蛍光眼底造影にて明らかな無灌流領域を認めなかったため，追加は施行しなかった．12月に虹彩新生血管の増悪を認めたため，アバスチンR硝子体注射を施行した．しかし，その後，眼圧は上昇し，緑内障薬3剤点眼で眼圧が30mmHg前後と眼圧調整不良となったため，右眼TEを施行した．TE術後，いったん眼圧はhighteensまで下降したが，その後再び眼圧が上昇し，翌年2月には緑内障薬3剤点眼で眼圧20mmHg台後半となった．固視点近くに視野狭窄が及んできており急激な眼圧下降による視野悪化を避けるため，同年12月右眼Ex-PRESS挿入術を選択し，（この当時Ex-PRESSはわが国で未認可であったが，大学倫理委員会の承認，患者本人への説明と同意のもと）施行した（術式は後述）．術中，Ex-PRESS挿入部近傍より軽度の前房出血を生じたが，それ以外は特に合併症はなく終了した．手術翌日，前房出血はわずかで，前房炎症は軽度，濾過胞形成は良好であった（図1C）．前房出血は手術4日後にほぼ消失した．眼圧は時として30mmHg超になることもあったが，眼球マッサージを適宜施行することにより，おおむね5.10mmHgで推移，濾過胞も形成されていた（図1D）．手術11日後に結膜縫合部からの房水漏出を認めたため，追加縫合を行った．退院後，眼圧はhighteensとなり，レーザー切糸，ニードリングを行うも濾過胞は平坦化していき，緑内障薬点眼を再開するも眼圧は調整不能となった．僚眼の視機能が比較的良好なこと，眼痛もなく本人が再手術を希望されなかったことから，薬物治療のみで経過観察することとなり，結果的に右眼の視機能はその後，消失した．本例におけるEx-PRESS挿入術の術式：円蓋部基底結膜切開，3mm×4mmの強膜弁（約1/3層）作製，MMC（0.04％，4分間留置後に洗浄），25G針にて先行穿刺後に耳側上方よりEx-PRESS挿入，強膜弁を2針縫合（10-0ナイロン），結膜を連続縫合（10-0ナイロン）．〔症例2〕56歳，男性．既往歴：当科にて昭和52年，右眼白内障手術（水晶体.内摘出術），平成17年，右眼裂孔原性網膜.離に対する輪状締結術および硝子体手術，同年，右眼黄斑上膜に対する硝子体手術および眼内レンズ縫着術の手術既往がある．現病歴：当科で定期的に経過をみていたところ，平成20年頃より右眼の眼圧が20mmHg台に上昇した．緑内障点眼薬1剤にて眼圧下降が得られていたが，平成23年より眼圧が再上昇し，3剤点眼下で眼圧が20mmHg台となったため，当科緑内障外来受診となった．術前所見：視力はVD＝（0.07×sph.1.5D（cyl.0.5DAx110°），VS＝（1.0×sph＋0.5D（cyl.0.75DAx90°），眼圧はRT＝26，LT＝9（mmHg），角膜内皮細胞密度は右眼1,338，左眼1,865（個/mm2）．眼底：C/Dは右眼0.8，左眼0.4．Goldmann視野検査では右眼に著明な視野狭窄を認め，湖崎分類IVであった．左眼には明らかな異常を認めなかった．経過：中心視野温存のため，平成25年右眼Ex-PRESS挿入術を施行した（術式は後述）．手術翌日から大きな濾過胞が形成されて（図2A）低眼圧（0.2mmHg）が持続し，炎症や眼内液混濁が強くなったため，5日目に液-空気置換術を施行した．術中から眼内レンズが不安定な状態であったが，9日後に眼内へ落下した．眼圧は10mmHgで安定していたためいったん退院となったが，退院翌日には濾過胞が消失AB図2症例2のEx-PRESS挿入術翌日（A），毛様体扁平部挿入型Baerveldt緑内障インプラントによるチューブシャント手術22日後（B）の前眼部写真Aでは大きな濾過胞の形成を認め，Bでは併用したripcordが結膜下に確認できる．（131）あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014905 し，眼圧が40mmHgまで上昇した．眼球マッサージを施行高いことに加え，著明な角膜浮腫を認めた．ダイアモックするも眼圧下降が得られず，ニードリングを施行するもすぐスRを処方され7月当院紹介受診となった．に再癒着した．眼圧調整不能となったため，右眼輪状締結抜初診時所見：視力はVD＝0.09（0.09×sph.1.5D），VS＝去術，眼内レンズ摘出術，毛様体扁平部挿入型Baerveldt緑1.5（1.5×sph.0.5D），眼圧はRT＝26，LT＝12（mmHg），内障インプラントによるチューブシャント手術を施行した前眼部：右眼は角膜浮腫著明，虹彩萎縮とぶどう膜外反を認（図2B）．その後，眼圧は10mmHg前後に安定し，現在にめた（図3A，B）．左眼は正常．鏡面顕微鏡所見：角膜内皮至っている．細胞はhammeredsilverappearanceを示した（図3C）．隅本例におけるEx-PRESS挿入術の術式：円蓋部基底結膜角は両眼ともShaffer4，視神経乳頭のC/D比は右眼0.8，切開，3mm×4mmの強膜弁（約1/2層）作製，MMC（0.04左眼0.5．Goldmann視野検査では右眼は上方に比較暗点，％，3分間留置後に洗浄），23G針にて先行穿刺後に耳側上鼻側の視野狭窄を認め，湖崎分類IIIaであった．左眼は明方よりEx-PRESS挿入，強膜弁を5針縫合（10-0ナイロらかな異常を認めなかった．ン），結膜を端々縫合（9-0シルク）．経過：虹彩角膜内皮（ICE）症候群を疑い，角膜浮腫改善〔症例3〕31歳，女性．のため4％生理食塩水の点眼を開始した．緑内障点眼薬を1既往歴・現病歴：香港で数年前から右眼緑内障に対して点剤追加して眼圧はmiddleteensとなり，角膜浮腫もほぼ消眼治療を受けていた．平成24年5月の帰国時に緑内障の精失し，視力は（1.2）まで回復した．良好に経過していたため，査目的で近医を受診した．近医初診時は緑内障薬1剤点眼と同年8月からダイアモックスR内服を半錠に減量して経過をダイアモックスR内服で眼圧は15mmHgであり，Hum-みたところ，11月に眼圧が23mmHgに上昇し，再び角膜phrey視野検査で緑内障の視野変化を認めていた．その後，浮腫も出現した．点眼を追加しダイアモックスRも2錠に増起床時に重篤で時間とともに軽減する霧視が出現したため，量したが，眼圧は30mmHgまで上昇した．TEでは予後不近医を6月に再診したところ，右眼眼圧は24mmHgとやや良が予測された6,7）ため，12月右眼Ex-PRESS挿入術を選択ACBDE図3症例3の当科初診時の前眼部写真（A，B）と角膜の鏡面顕微鏡写真（C），Ex-PRESS挿入術翌日（D）と4週間後の前眼部写真（E）初診時，角膜浮腫，虹彩萎縮とぶどう膜外反を認めた．角膜内皮細胞はhammeredsilverappearanceを示した．Ex-PRESS挿入術翌日には後方に広がる濾過胞形成を認めたが，4週間後には濾過胞の平坦化がみられた．906あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（132） し，施行した（術式は症例1と同様，ただしEx-PRESSは痕化の状態が眼圧調整に大きな影響を与えないと考えられる鼻側上方より挿入）．Baerveldttube挿入術により眼圧調整を得ることができた．手術後，眼圧は下降し，角膜の透明性は回復していたがさらに，術後眼圧上昇の機序としては眼内レンズが落下した（図3D），20mmHg前後の眼圧が継続したため，3日後にレことにより眼内炎症が惹起されたことなども推察された．ーザー切糸を施行した．その後は眼球マッサージにより眼圧Ex-PRESSはぶどう膜炎では適応外であるが，眼内炎症がをlowteensに下げるため，自己マッサージを指示した．10惹起されやすい状況の眼に対しても不向きと考えられる．日後にはレーザー切糸を追加したが，1カ月後再診時（翌年症例3はICE症候群の症例で，そのなかでも角膜内皮細1月）に30mmHgに再上昇し，角膜浮腫が著明となったた胞所見などからChandler症候群と考えられる．Chandler症め，ニードリングを施行した．その後も眼圧が十分下降せ候群はICE症候群のなかでも最も多くみられる病型で，角ず，角膜浮腫が改善しなかったため，緑内障薬点眼に加えダ膜内皮機能障害と虹彩の軽度萎縮を特徴とし，著明な高眼圧イアモックスRを再開した（図3E）．眼圧がlowteensに下でなくても角膜浮腫が顕著となる．角膜内皮細胞を観察するがると角膜浮腫は改善し，本人が早期の眼圧調整を希望されと，典型例では角膜後面に微小なさざ波様の凸凹（hammeredたため，再手術を施行することになった．Ex-PRESS内腔silverappearance）を認め，また角膜内皮細胞の大小不同やの閉塞も疑われたためEx-PRESSを抜去し，同部位にTE異形性が高度・広範囲であればその診断は比較的容易であを施行した．TE術後，濾過胞形成は良好，眼圧は10mmHgる9）．また，緑内障が46.82％に発症するため，緑内障は重前後で安定した．その結果，角膜浮腫も改善し，視力も（0.7）篤な合併症の一つである．組織学的に周辺部角膜から進展すまで改善した．なお，抜去したEx-PRESS内腔を検証したる広範なICE細胞と異常基底膜様物質が存在して，直接的結果，明らかな閉塞は認めなかった．に隅角が覆われることで房水流出障害が生じると考えられてII考按いる10）．ICE細胞増殖によるTE後の強膜切除部位再閉塞が危惧された11,12）ため，今回の症例では当初Ex-PRESS挿入今回，Ex-PRESS挿入術後の経過が思わしくなかった3術を選択したが，結果的には良好な眼圧調整が得られなかっ症例を報告した．これまでにもEx-PRESSの合併症（露出，た．検証の結果，明らかなEx-PRESS内腔の閉塞が認めら前房内落下）に関する報告はいくつかあったが，経過が思われなかったことより，Ex-PRESS挿入後に眼圧調整不良でしくなかった症例についての具体的な報告はなかった．よっあった機序はEx-PRESS自体の問題というよりは結膜瘢痕て，今回それぞれの原因などについて症例ごとに検討してみ化などによる濾過胞形成不全が原因と考えられる．今回はる．Ex-PRESS周囲の炎症反応などによってTEよりも結膜瘢症例1は血管新生緑内障であり，濾過手術後の新生血管か痕化が起こりやすかったのではないかと推察する．らの出血や血管新生そのものによる房水流出路の狭窄・閉Ex-PRESS挿入術の最も大きな利点は術後早期合併症の塞，濾過胞形成不全が生じやすく，TEにおいて術後管理が頻度が少ないという点であるが，眼圧調整についての術後成しばしば困難となる予後不良の疾患である8）．血管新生緑内績は基本的にTEと大きく変わるものではない．今回の3症障にEx-PRESSを使用する利点として，虹彩や強膜の切除例のように，結膜瘢痕化の強い症例などではTEと同様，がないため同部位に存在する新生血管からの出血を抑制するEx-PRESS挿入術でも効果が得られない場合があるので，ことが挙げられる．これによりTEでしばしば経験する術後慎重な適用が望まれる．Ex-PRESS挿入術の適応について前房出血やそれによる眼圧上昇を予防できる可能性がある．は，今後エビデンスを集積して明らかにしていく必要がある本症例でも術後に新生血管からの出血は特に認めなかった．と考える．しかし，結膜瘢痕化などによる濾過胞形成不全についてはEx-PRESS使用によっても回避することがむずかしく，眼圧調整不良となったと考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし症例2は，多重手術後の症例である．多重手術の内訳は水晶体.内摘出術，輪状締結術と硝子体手術，硝子体手術と眼文献内レンズ毛様溝縫着術といずれも広範囲の結膜.離と切除を1）本庄恵：緑内障手術のEBMトラベクレクトミーvs.ト必要とするもので，結膜下の侵襲が強い手術を何度も受けたラベクロトミー．眼科手術25：4-9,2012こととなる．すなわち，今回の手術前から結膜の瘢痕が強2）MarisPJJr,IshidaK,NetlandPA：Comparisonoftrabeく，また術後の濾過胞形成もむずかしい症例であった．ExculectomywithEx-PRESSminiatureglaucomadevicePRESS挿入術は濾過胞維持に関してはTEと同等と考えらimplantedunderscleralflap.JGlaucoma16：14-19,20073）deJongL,LafumaA,AguadeASetal：Five-yearextenれるので，結局この症例でも眼圧調整は困難となり，結膜瘢（133）あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014907 sionofaclinicaltrialcomparingtheEx-PRESSglaucomafiltrationdeviceandtrabeculectomyinprimaryopen-angleglaucoma.ClinOphthalmol5：527-533,20114）DahanE,BenSimonGJ,LafumaA：ComparisonoftrabeculectomyandEx-PRESSimplantationinfelloweyesofthesamepatient：aprospectiverandomisedstudy.Eye26：703-710,20125）SugiyamaT,ShibataM,KojimaSetal：Thefirstreportonintermediate-termoutcomeofEx-PRESSglaucomafiltrationdeviceimplantedunderscleralflapinJapanesepatients.ClinOphthalmol5：1063-1066,20116）杉山哲也：Ex-PRESSTM（エクスプレス）挿入術．臨眼67：14-21,20137）杉山哲也：Ex-PRESSの使用経験と手術成績．眼科手術26：167-172,20138）岩尾圭一郎：トラベクレクトミーが効きにくい病型と良くない手技．眼科手術25：38-44,20129）WilsonMC,ShieldsMB：AComparisonoftheclinicalvariationsoftheiridocornealendothelialsyndrome.ArchOphthalmol107：1465-1468,198910）安達京，白土城照：続発緑内障．「虹彩角膜内皮症候群ICE症候群」．眼科37：965-969,199511）松本行弘：線維柱帯切除術後に角膜内皮細胞形状が変化したChandler症候群．眼臨紀2：705-709,200912）三浦克洋，平澤知之，松本行弘：複数回の線維柱帯切除術にAhmedglaucomavalveimplantが奏効したChandler症候群．眼臨紀1：440-446,2008＊＊＊908あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（134）
ブリモニジン酒石酸塩点眼薬のプロスタグランジン関連点眼薬への追加効果
2014年6月30日 月曜日《第24回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科31（6）：899.902，2014cブリモニジン酒石酸塩点眼薬のプロスタグランジン関連点眼薬への追加効果山本智恵子＊1井上賢治＊1富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医療センター大橋病院眼科EffectofBrimonidineAdditiontoProstaglandinAnalogsChiekoYamamoto1）,KenjiInoue1）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter目的：ブリモニジン点眼薬のプロスタグランジン（PG）関連点眼薬への追加投与による眼圧下降効果と安全性を検討する．対象および方法：PG関連点眼薬を単剤使用中で眼圧下降効果が不十分なためにブリモニジン点眼薬を追加投与した原発開放隅角緑内障24例24眼を対象とした．ブリモニジン点眼薬を追加投与し，投与3カ月後までの眼圧，血圧，脈拍数を投与前と比較した．副作用を調査した．結果：眼圧は投与前（18.0±2.7mmHg）に比べて投与1カ月後（15.4±2.9mmHg），3カ月後（16.0±3.3mmHg）に有意に下降した．血圧と脈拍数は投与前後で変化はなかった．副作用は5例（20.8％）で出現し，そのうち2例（血圧低下＋徐脈，頭痛＋刺激感）が投与中止となった．結論：ブリモニジン点眼薬をPG関連点眼薬に追加投与した際に眼圧は3カ月間にわたり下降し，安全性もほぼ良好であった．Purpose：Toinvestigatetheefficacyofaddingbrimonidineeyedropstoprostaglandinanalogs.Subjectsandmethods：In24cases（24eyes）ofopen-angleglaucomawhowereusingprostaglandinanalogs,butwhoseintraocularpressure（IOP）decreasewasinsufficient,brimonidinewasadditionallyadministered.Intraocularpressure,bloodpressureandpulserateforupto3monthsofbrimonidineadministrationwerecomparedwithpre-administrationlevels.Adversereactionswereinvestigated.Results：IOPat1month（15.4±2.9mmHg）and3months（16.0±3.3mmHg）afteradministrationdecreasedsignificantlyfrompre-administrationlevel（18.0±2.7mmHg）.Therewasnodifferenceinbloodpressureorpulseratebetweenbeforeandafteradministration.Adversereactionsappearedin5cases（20.8％）；ofthe5,2（bloodpressurereduced＋bradycardia；headache＋feelingofstimulation）werediscontinued.Conclusion：Withbrimonidineadministeredinadditiontoprostaglandinanalogs,IOPdecreasedandsafetywasalmostsatisfactoryfor3months.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（6）：899.902,2014〕Keywords：ブリモニジン点眼薬，プロスタグランジン関連点眼薬，追加投与，眼圧，安全性．brimonidineeyedrops,prostaglandinanalogs,additionaladministration,intraocularpressure,safety.はじめにブリモニジン酒石酸塩点眼薬（以下，ブリモニジン点眼薬）は，交感神経のa2受容体アゴニストで，眼圧下降機序として房水産生抑制とぶどう膜強膜流出路を介した房水流出促進の両者を併せ持っている．わが国で使用可能な従来からの抗緑内障点眼薬とは眼圧下降の機序が異なり，そのため従来からある抗緑内障点眼薬との併用効果が期待されている．プロスタグランジン関連点眼薬はその強力な眼圧下降作用，全身性の副作用が少ないこと，1日1回点眼の利便性により近年緑内障治療の第一選択薬となっている1）．プロスタグランジン関連点眼薬へのブリモニジン点眼薬の追加投与に対する眼圧下降効果と安全性に関しては多数の報告がある2.10）．海外でのブリモニジン点眼薬は当初は0.2％製剤が開発され，防腐剤も塩化ベンザルコニウムが使用されていた．その後0.15％製剤，さらに0.1％製剤が開発され，防腐剤も塩化ベンザルコニウムではなくPuriteR（亜塩素酸ナトリウム）が使用されるようになり，わが国ではこの製剤が2012年から使用可能となった．そのためプロスタグランジン関連点眼薬への〔別刷請求先〕山本智恵子：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：ChiekoYamamoto,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（125）899 0.1％ブリモニジン点眼薬（PuriteR含有）の追加投与に対する眼圧下降効果と安全性の報告は少ない2.5）．今回，プロスタグランジン関連点眼薬を単剤で使用中の原発開放隅角緑内障に，0.1％ブリモニジン点眼薬を3カ月間追加投与した際の眼圧下降効果と安全性を検討した．I対象および方法2012年5月.2013年6月に井上眼科病院に通院中で，プロスタグランジン関連点眼薬を単剤で使用中に眼圧下降が不十分なためにブリモニジン点眼薬が追加投与された原発開放隅角緑内障（広義）24例24眼（男性6例6眼，女性18例18眼）を対象とし，前向きに研究を行った．平均年齢は65.9±8.7歳（平均±標準偏差，52.82歳）であった．使用していたプロスタグランジン関連点眼薬はラタノプロスト点眼薬13例，トラボプロスト点眼薬5例，ビマトプロスト点眼薬4例，タフルプロスト点眼薬2例であった．病型は原発開放隅角緑内障（狭義）19例，正常眼圧緑内障5例であった．ブリモニジン点眼薬投与前のHumphrey視野のmeandevia-tion（MD）値は.6.4±4.5dB（.17.82.0.71dB）であった．ブリモニジン点眼薬投与前の眼圧は18.0±2.7mmHg（13.23mmHg）であった．両眼該当例では眼圧の高い眼を，眼圧が同値の場合は右眼を，片眼症例では該当眼を解析対象とした．プロスタグランジン関連点眼薬（1日1回夜点眼）はそのまま継続として，0.1％ブリモニジン点眼薬（1日2回朝夜点眼）を追加投与した．ブリモニジン点眼薬の投与前，投与1，25.03カ月後に患者ごとにほぼ同時刻にGoldmann圧平眼圧計で同一の検者が眼圧を測定した．投与前と投与1，3カ月後の眼圧を比較した（ANOVAおよびBonferroni/Dunn検定）．投与1，3カ月後を投与前と比較した眼圧下降幅と眼圧下降率を算出し，比較した（Friedman検定）．投与前と投与1，3カ月後に血圧（収縮期血圧，拡張期血圧）と脈拍数を自動血圧計（エルクエスト社，電子非観血式血圧計UDEXsuperTYPE）で測定し，比較した（ANOVAおよびBonferroni/Dunn検定）．来院時毎に副作用を調査した．投与後3カ月以内に通院が中断した症例，ブリモニジン点眼薬が投与中止になった症例，他の薬剤が追加になった症例，手術が施行された症例は眼圧の解析からは除外した．統計学的有意水準はいずれも，p＜0.05とした．本研究は井上眼科病院の倫理委員会で承認され，研究の趣旨と内容を患者に説明し，患者の同意を文書で得た後に行った．II結果眼圧はブリモニジン点眼薬投与1カ月後は15.4±2.9mmHg，3カ月後は16.0±3.3mmHgで，投与前（18.0±2.7mmHg）に比べて有意に下降した（p＜0.0001，図1）．眼圧下降幅はブリモニジン点眼薬投与1カ月後は2.6±2.4mmHg，3カ月後は2.1±2.2mmHgで同等だった（p＝0.1089）．眼圧下降率はブリモニジン点眼薬投与1カ月後は14.2±11.9％，3カ月後は11.8±11.4％で同等だった（p＝0.1208）．収縮期血圧はブリモニジン点眼薬投与1カ月後は129.7±26.1mmHg，3カ月後は128.6±24.4mmHgで，投与前（130.6±21.9mmHg）と同等だった（p＝0.7907，図2）．拡12.8mmHg，3カ月後は73.0±11.7mmHgで，投与前（72.815.0±11.8mmHg）と同等だった（p＝0.7515）．脈拍数はブリモ10.0ニジン点眼薬投与1カ月後は74.5±10.5回/分，3カ月後は5.075.7±10.1回/分で，投与前（72.3±8.6回/分）と同等だった0.0＊＊投与前投与1カ月後投与3カ月後（p＝0.2620）．図1ブリモニジン点眼薬追加投与前後の眼圧ブリモニジン点眼薬投与3カ月以内に5例（20.8％）で副眼圧（mmHg）張期血圧はブリモニジン点眼薬投与1カ月後は73.3±20.0＊p<0.0001，ANOVAおよびBonferroni/Dunn検定．作用が出現した（表1）．その内訳は，ブリモニジン点眼薬投与1カ月後に血圧低下＋徐脈，頭痛＋刺激感，結膜蒼白が各140.01例，投与3カ月後に傾眠，傾眠＋結膜充血が各1例であっNS収縮期血圧脈拍数拡張期血圧100.080.060.0眼圧（mmHg）120.0100.080.060.040.020.0脈拍数（回/min）表1ブリモニジン点眼薬追加投与後の副作用副作用発症時期転帰経過血圧低下・徐脈投与1カ月後中止消失0.0頭痛・刺激感投与1カ月後中止消失0.0投与前投与1カ月後投与3カ月後図2ブリモニジン点眼薬追加投与前後の血圧と脈拍数結膜蒼白投与1カ月後継続軽快傾眠投与3カ月後継続軽快NS：有意差なし，ANOVAおよびBonferroni/Dunn検定．傾眠・結膜充血投与3カ月後継続軽快900あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（126） た．そのうち2例（8.3％）（血圧低下＋徐脈，頭痛＋刺激感の各1例）でブリモニジン点眼薬が投与中止となり，中止後に症状は消失した．他の3例も経過観察していたが症状は軽快した．III考按プロスタグランジン関連点眼薬へのブリモニジン点眼薬の追加投与の眼圧下降効果については，多数の報告がある2.10）．海外において当初発売されていた0.2％および0.15％ブリモニジン点眼薬では，眼圧下降幅は2.0.5.1mmHg，眼圧下降率は9.23％であった6.10）．わが国においては0.15％と0.1％ブリモニジン点眼薬が導入の際に検討されたが，眼圧下降効果や副作用発現頻度から0.1％ブリモニジン点眼薬が発売となった11）．0.1％ブリモニジン点眼薬追加投与では，眼圧下降幅は2.2.3.3mmHg，眼圧下降率は14.3.17.7％と報告されている2.5）．新家らは4週間追加投与2）で眼圧下降幅は2.9±1.8mmHg，眼圧下降率は15.2％，52週間追加投与3）で眼圧下降幅は2.7±1.7mmHg，眼圧下降率は14.3±8.5％と報告した．林らは4週間の追加投与で眼圧下降幅は2.2mmHg，眼圧下降率は17.7％と報告した4）．Dayらはラタノプロスト点眼薬への3カ月間追加投与で眼圧下降幅は3.3±2.82mmHg，眼圧下降率は16.8％と報告した5）．今回の3カ月間追加投与の眼圧下降幅は2.1.2.6mmHg，眼圧下降率は11.8.14.2％で，過去の報告2.5）とほぼ同等かやや低値を示した．その理由として追加投与前の眼圧が今回（18.0±2.7mmHg）が過去の報告（12.4±3.4mmHg4），18.7±2.0mmHg3），19.1±1.4mmHg2），19.6±2.94mmHg5））に比べてやや低値だったためと考えられる．0.1％ブリモニジン点眼薬の副作用発現頻度は19.4％2），20％5），52.5％3）と報告されており，今回の20.8％はこれらの報告2,3,5）と同等だった．副作用として過去の報告ではアレルギー性結膜炎が比較的高頻度（0.23.7％）に報告されている2.5）が，今回は出現しなかった．アレルギー性結膜炎は長期投与により発現傾向が高くなると考えられている3）．今回副作用として出現した血圧低下，徐脈，頭痛，刺激感，結膜充血，傾眠，結膜蒼白は過去の報告2.12）と同様だった．血圧については新家ら2,3）は収縮期血圧および拡張期血圧が有意に低下した，林ら4）は収縮期血圧が有意に低下したと報告したが，今回は収縮期血圧，拡張期血圧ともに投与前後で変化はなかった．しかし副作用として血圧低下が出現した症例もあり，注意深い経過観察が必要である．脈拍数は，新家らは追加投与2週間後に有意に低下した2）と，しかし林ら4）と新家ら3）の52週間追加投与では投与前後に変化はなく，今回も同様に変化はなかった．しかし副作用として徐脈が出現した症例もあり，注意深い経過観察が必要である．結論として，ブリモニジン点眼薬は原発開放隅角緑内障に（127）対して，プロスタグランジン関連点眼薬に追加投与した際に3カ月間にわたり強力な眼圧下降作用を示し，安全性においても重大な副作用を認めなかった．正常眼圧緑内障を対象とした長期試験においてブリモニジン点眼薬はチモロール点眼薬よりも視野障害の進行を有意に抑制したとの報告12）もあり，ブリモニジン点眼薬には神経保護作用も期待されている．しかし今回は投与期間が3カ月間と短期間だったので，今後は長期的な投与により眼圧だけでなく視野障害維持効果を検討する必要がある．ブリモニジン点眼薬はプロスタグランジン関連点眼薬に次ぐ緑内障治療薬の第二選択薬として短期的には期待できる薬剤である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）vanderValkR,WebersCA,JanSAetal：Intraocularpressure-loweringeffectsofallcommonlyusedglaucomadrugs.Ophthalmology112：1177-1185,20052）新家眞，山埼芳夫，杉山和久ほか：ブリモニジン点眼液の原発開放隅角緑内障および高眼圧症を対象とした臨床第III相試験─チモロールとの比較試験またはプロスタグランジン関連薬併用下におけるプラセボとの比較試験．日眼会誌116：955-966,20123）新家眞，山埼芳夫，杉山和久ほか：ブリモニジン点眼液の原発開放隅角緑内障症または高眼圧症を対象とした長期投与試験．あたらしい眼科29：679-686,20124）林泰博，北岡康史：ブリモニジン点眼液の眼圧下降効果と安全性．臨眼67：597-601,20135）DayDG,HollanderDA：Brimonidinepurite0.1％versusbrinzolamide1％asadjunctivetherapytolatanoprostinpatientswithglaucomaorocularhypertension.CurrMedResOpin24：1435-1442,20086）LeeDA,GornbeinJA：Effectivenessandsafetybrimonidineasadjuncivetherapyforpatientswithelevatedintraocularpressureinlarge,open-labelcommunitytrial.JGlaucoma10：220-226,20017）BourniasTE,LaiJ：Brimonidinetartrate0.15％,dorzolamidehydrochloride2％,andbrinzolamide1％comparedasadjunctivetherapytoprostaglandinanalogs.Ophthalmology116：1719-1724,20098）KonstasAGP,KarabatsasCH,LallosFNetal：24-hourintraocularpressureswithbrimonidinepuriteversusdorzolamideaddedtolatanoprostinprimaryopen-angleglaucomasubjests.Ophthalmology112：603-608,20059）MundorfT,NoeckerRJ,EarlM：Ocularhypotensiveefficacyofbrimonidine0.15％asadjunctivetherapywithlatanoprost0.005％inpatientswithopen-angleglaucomaorocularhypertension.AdvTher24：302-309,200710）ReisR,QueirozCF,SantosLCetal：Arandomized,investigator-masked,4-weekstudycomparingtimololmaleate0.5％,brinzolamide1％,andbrimonidinetartrateあたらしい眼科Vol.31，No.6，2014901 0.2％asadjunctivetherapiestotravoprost0.004％in12）KrupinT,LiebmannJM,GreenfieldDSetal：Low-Presadultswithprimaryopen-angleglaucomaorocularsureGlaucomaStudyGroup：Arandomizedtrialofbrihypertension.ClinTher28：552-559,2006monidineversustimololinpreservingvisualfieldfunc11）新家眞，山埼芳夫，杉山和久ほか：ブリモニジン点眼液tion：resultsfromtheLow-PressureGlaucomaTreatmentの原発開放隅角緑内障または高眼圧症を対象とした探索的Study.AmJOphthalmol151：671-681,2011試験．あたらしい眼科29：1303-1311,2012＊＊＊902あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（128）
後期緑内障運転免許取得者の視野範囲の検討
2014年6月30日 月曜日《第2回日本視野学会原著》あたらしい眼科31（6）：895.898，2014c後期緑内障運転免許取得者の視野範囲の検討近藤玲子＊1國松志保＊1,2保沢こずえ＊1熊谷知子＊1伊藤華江＊1金井美佳＊1須藤治子＊1牧野伸二＊1川島秀俊＊1＊1自治医科大学眼科学教室＊2東北大学大学院医学研究科眼科VisualFieldandDriver’sLicenseRenewalStatusinPatientswithAdvancedGlaucomaReikoKondo1）,ShihoKunimatsu-Sanuki1,2）,KozueHozawa1）,TomokoKumagai1）,HanaeIto1）,MikaKanai1）,HarukoSuto1）,ShinjiMakino1）andHidetoshiKawashima1）1）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,TohokuUniversityGraduateSchoolofMedicine目的：後期緑内障患者の運転免許更新状況を聴取し，その視野を検討した．対象および方法：2012年9月から2013年1月までに自治医科大学眼科緑内障外来を受診した後期緑内障患者のうち，5年以内に免許を更新した39例を対象とし，免許更新状況を聴取した．そのうち21例に対しては，免許センターの視野測定器と測定方法が類似しているフェルスター（Forster）視野計を用いて視野を測定し，さらに水平・垂直のGoldmann視野計の結果と比較検討した．結果：39例中35例（90％）が視力検査のみで運転免許を更新していた．4例（10％）が視野検査の後に更新していたが，当科で行った視野検査では，全例が免許更新基準の150°以上を満たしていなかった．Goldmann視野計とForster視野計を比較すると，Goldmann視野計のほうが水平・垂直とも有意に視野が広く検出された．結論：後期緑内障患者のなかには，現行の運転免許基準を満たさないものがあることが推定された．運転免許更新には適切な視野検査が必要であると思われた．Purpose：Toinvestigatevisualfieldanddriver’slicenserenewalstatusinpatientswithadvancedglaucoma.SubjectsandMethods：Invitedtoparticipateinthisstudywere39patientswithadvancedglaucomawhohadconsultedtheDepartmentsofOphthalmologyofJichiMedicalUniversitybetweenSeptember2012andJanuary2013.Wenotedtheirdriver’slicenserenewalstatusandevaluatedtheirvisualfieldasmeasuredbyFOrsterperimeter（FP）,whichissimilartothevisualfieldinstrumentusedatthedriver’slicensecenter.WealsocomparedtheFPresultswithvisualfieldmeasurementsbyGoldmannperimeter（GP）.Results：Ofthe39patients,35（90％）hadrenewedtheirlicensethroughthevisualacuitytestaloneand4（10％）hadrenewedfollowingthevisualfieldtest；however,theirvisualfieldswerelessthan150degrees（standardofvisualfieldfordriver’slicense）.HorizontalandverticalvisualfieldsasmeasuredbyGPweresignificantlywiderthanbyFP.Conclusions：Wespeculatethataconsiderablenumberofpatientswithadvancedglaucomagettheirdriver’slicenserenewedwhilebelowthevisualfieldstandard.Thisstudyrevealedtheimportanceofanappropriatevisualfieldexaminationfordriver’slicenserenewal.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（6）：895.898,2014〕Keywords：後期緑内障患者，自動車運転，運転免許交付更新基準，Forster視野計，Goldmann視野計．advancedglaucoma,driving,standardofvisualfieldindriver’slicense,Forsterperimeter,Goldmannperimeter.はじめには，他眼の視野検査を行い，水平視野が150°以上確認されわが国の普通自動車第一種免許は，道路交通法23条によた際に交付・更新される．しかし，高度な視野狭窄にもかかると両眼視力0.7以上，片眼視力0.3以上あれば，視力検査わらず中心視力が良好なために免許更新が可能で，交通事故のみで交付・更新できる．一方，片眼視力が0.3未満の場合を起こした症例も報告されている1）．また日常診療上，Gold〔別刷請求先〕近藤玲子：〒329-0498栃木県下野市薬師寺3311-1自治医科大学眼科学教室Reprintrequests：ReikoKondo,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsuke,Tochigi329-0498,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（121）895 mann視野検査では明らかに水平150°に満たないにもかかわらず，免許センターの視野検査を合格して免許更新に至った症例に遭遇することもあり，免許の交付・更新基準に疑問を抱くことがある．そこで今回筆者らは，自治医科大学眼科緑内障外来（以下，当科）を受診し，過去5年以内に免許の更新を行った後期緑内障患者の運転免許更新状況を聴取し，その視野の検討を行った．また，免許センターの視野測定器と形状や測定方法が類似しているフェルスター（Forster）視野計と，Goldmann視野計の結果を比較した．I対象および方法対象は，2012年9月.2013年1月までに当科緑内障外来を受診し，過去5年以内に免許更新を行った後期緑内障患者である．後期緑内障の定義はAnderson分類に準じて2），両眼ともHumphrey視野検査中心24-2プログラムにおいてmeandeviation（MD）値が.12dB以下のものとした．なお，対象症例には運転免許更新状況の聴取，および視野検査の実施にあたり，本研究の目的を十分に説明し同意を得た．1.運転免許更新状況の聴取と背景の比較緑内障外来受診時に，運転免許の取得状況を聴取した．運転免許の更新が視力検査のみであった群（以下，視力群）と視野検査まで施行された群（以下，視野群）に分け，両群で，視力，Humphrey視野計のMD値，視力良好眼のGoldmann視野V/4視標による水平視野，中心30°以内の絶対暗点の有無，AGIS（AdvancedGlaucomaInterventionStudy）スコア3）を比較検討した．両群の比較についてはStudent’st-test，Fisher直接確率計算法を用いた．2.Forster視野計とGoldmann視野計の水平・垂直視野範囲の比較検査可能であった症例に対してはForster視野計での検査を行い，視力良好眼の水平・垂直の視野を測定し，Goldmann視野検査結果と比較した．なお，Forster視野計は，通常免許センターで施行されている視野測定器と類似しており，その特徴を表1に示す．測定箇所や視標の提示スピードに違いはあるが，いずれも検査距離30cmで，黒地に白の視標を用いて測定する．なお，Forster視野計の視標は運転免許センターの視野測定器に準じて8mmに加工した．II結果1.運転免許更新状況の聴取と背景の比較対象は39例で，性別は男性25例，女性14例，年齢は28.71歳（平均58.0±9.4歳）であった．39例中，視力群が35例（90％）で，このうち実際に運転を継続している者は27例，自主的に運転を中止している者が8例であった．また，運転を継続している27例のうち，夜間や天候不良の運転は控えるなど運転を自重している者が25例，まったく視野狭窄の自覚がなく運転を継続している者が2例あった．一方，視野群は4例（10％）であった．視野群4例は，全例が視野狭窄を自覚して運転を中止していた．視力群，視野群の背景を表2に示す．両群を比較すると，年齢，視力良好眼の視力に有意差はなかったが，視力不良眼の視力，Humphrey視野計のMD値は視野群において有意に低かった．Goldmann視野計V/4視標による視力良好眼の水平視野は，視力群109.2±28.5°（平均±標準偏差，範囲：30.150°，以下同様），視野群78.3±29.7°（40.110°）で，視野群のほうが視力群より有意に狭かったが，視力群の水平視野も更新基準の150°を満たしていなかった．また，中心30°以内に注目すると，Goldmann視野計による絶対暗点は，視力群32例（91％），視野群では4例（100％）で，両群ともに高率に検出された．AGISスコアは，視力良好眼で視力群14±3.4（7.20），視野群19±1.9（5.20）で，ともに重度に分類される値であった．2.視力良好眼によるForster視野計とGoldmann視野計の比較Forster視野計およびGoldmann視野計双方の検査が可能であったのは21例であった．水平視野，垂直視野範囲の比較を図1に示す．水平視野範囲はGoldmann視野計では表1免許センターの視野測定器とForster視野計の比較免許センターの視野測定器Forster視野計距離視標サイズ測定方法測定スピード測定視野30cm8mm（黒地に白視標）手動/自動決まっていない水平のみ30cm1cm/2cm（黒地に白視標）手動5°/sec求心的に8方向896あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（122） 99.7°±31.6°（30.150°），Forster視野計で83.4±32.1°（5.125°），垂直視野範囲はGoldmann視野計では97.6±18.8°（65.120°），Forster視野計では76.1±23.4°（13.120°）と，いずれもForster視野計にて有意に狭かった（それぞれp＝0.021，p＝0.001）．III考按今回，免許更新が可能であった後期緑内障患者の視野を，運転免許基準に照らし合わせて検討したが，このような報告は筆者らが調べた限り，他にはみられない．緑内障による視野異常と自動車事故に関し，わが国では，青木ら4）が緑内障患者における視野良好眼の視野障害度を，初期（MD≧.6dB），中期（.12dB≦MD＜.6dB），後期（MD＜.12dB）に分類し，各群29例の自動車運転を調査したところ，後期群で有意に事故が多く，視野障害が高度であるほど自動車事故が起きる可能性が高いことを報告した．また，Tanabeら5）は121例の緑内障患者と144例の正常者の過去10年間の事故率を比較したところ，視野不良眼のMD値.10dB以下の重度の緑内障患者群で，正常群より有意に事故率が高いと報告した．海外では，McGwinら6）が視野不良眼のAGISスコアの値が12以上の中等度，重度の緑内障患者で，自動車事故が増えると報告した．さらにSzlykら7）は緑内障患者40例と正常群11例を比較し，過去5年間の事故率は緑内障患者のほうが高く，また自動車運転のシミュレータでは水平視野が100°を下回ると，事故率が高まると報告するなど，視野が狭いことにより事故が起こりやすいとする報告は多い．しかし，一方で，McGwinら8）は，緑内障患者576例と正常群115例の事故率の比較では，緑内障患者は運転に慎重になるために事故率は低いという報告もしており，定説はない．しかし，視野狭窄が進行した後期緑内障では，安全確認に必要な視野範囲が狭いため，事故の危険が高まると思われ，免許取得・更新にあたっても，十分考慮する必要があると考える．そこで，今回筆者らは，免許取得状況を調査することとした．その結果，調査を行った後期緑内障患者39例のうち，視力検査のみで免許を更新していた視力群は35例（90％）だった．視力群でも，視力良好眼のAGISスコアは14±3.4，MD値は.18.0±4.2と，過去の報告で自動車事故の危険性が高いとされる視野狭窄（視野不良眼のMD.10dB以下5），AGISスコア12以上6））があるものの，中心視力が良好であれば，視野検査を施行せずに免許更新をしている現状が明らかになった．一方，片眼の視力が悪いために視野検査を施行し，免許更新に至った視野群は4例であった．視野群のAGISスコアは19±1.9，視力良好眼のGoldmann視野検査の水平視野は75°と，免許交付・更新基準である水平視野150°にはるかに及表2視力群・視野群の背景視力群（n＝35）視野群（n＝4）p値年齢（歳）57.2±9.465.3±3.2NSBettereye視力（logMAR）.0.04.0.05NSWorseeye視力（logMAR）0.11.070.002＊BettereyeMD（dB）.18.0±4.2.23.18±5.00.011＊WorseeyeMD（dB）.21.9±5.6.28.27±4.60.034＊BettereyeGPV/4の水平視野（°）109.2±28.578.3±29.70.027＊Bettereye中心30°以内の絶対暗点32例（91％）4例（100％）0.54＊＊BettereyeAGISscore14±3.419±1.90.013＊＊：t-test，＊＊：Fisher直接確率計算法．MD：meandeviation,GP：Goldmannperimeter,AGIS：TheAdvancedGlaucomaInterventionStudy.140（度）＊（度）＊14012012010010080GP：Goldmann80視野計6060FP：Forster40視野計4020200GPFP＊p＝0.0210GPFP＊p＝0.0011水平視野垂直視野図1後期緑内障患者におけるGoldmann視野計とForster視野計の比較─水平視野および垂直視野（Student’st-test）（123）あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014897 ばなかった．このような症例が免許更新している原因として，筆者らは，まず，免許センターの視野測定器とGoldmann視野計との，測定機器の違いによるものではないかと考えた．免許センターの視野測定器では，黒地に白の球形の視標を用いるが，Goldmann視野計は白地に白の光視標を用いるところが異なっている．今回，後期緑内障患者39例中21例を対象に，免許センターの視野測定器に類似したForster視野計と，Goldmann視野計を比較したところ，Goldmann視野計のほうが有意に広く視野が検出された．このことからForster視野計，およびそれに類似した免許センターの視野測定器による水平経線だけの視野測定では，狭窄や比較暗点の検査はむずかしいのではないかと思われた．免許交付・更新基準である水平視野150°にはるかに及ばない症例が免許更新している原因として，さらに測定方法に問題があるのではないかと考えた．対象患者からの聴取によると視野群4例のうち2例は，検査時に視標を追視するように指示されていた．また1例は耳側から視標を出して，出現点のみ答えるように指示されていた．この症例は鼻側に視野欠損があり，鼻側への視標消失点を測定しないと視野狭窄が評価できない症例であった．また現行の視野測定器は視標を動かすスピードは決まっておらず，検査官に一任されているのが現状である．さらに測定器自体に固視を観察する方法，頭位を固定する方法がないことも問題であり，現状では非医療施設で視野検査を正確に行うことのむずかしさがあると考えざるをえない．今回の結果から，後期緑内障患者でも視力良好であれば視野検査を受けずに免許更新が可能なこと，視野検査が実施されても適切な測定が行われていない可能性があることがわかった．これらのことから，現行の免許交付・更新状況では，安全運転に必要な視野が十分に確保できない場合があると思われ，視野検査を実施するための基準の見直しと現行の基準に対して測定方法を正確に行うための検討が必要と考えられた．また，加茂9）は，実際に視野欠損のある患者の全国的な調査を踏まえたうえでの，新しい視機能基準づくりの必要性を述べているが，現時点で必要なのは，視野検査の結果を患者にフィードバックして自分の視野を自覚させ，運転時に注意を促すことと筆者らは考えている．そのために有効であるのがドライビングシミュレータであり，筆者らは過去にその有効性を報告している10,11）．また通常臨床で使われているGoldmann視野，Humphrey視野の結果を患者に提示して，運転時にどのような注意が必要かを提案することは，どの施設であっても可能である．現行の運転免許交付・更新基準の再検討が望まれるなか9），安全運転を心がけてもらうために，日々の診療の場で根気強く患者に視野状況を説明することが重要であると思われた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）青木由紀，国松志保，原岳ほか：自治医科大学緑内障外来にて交通事故の既往を認めた末期緑内障患者の2症例．あたらしい眼科25：1011-1016,20082）AndersonDR,PatellaVM：AutomatedStaticPerimetry.2nded,p121-190,Mosby,StLouis,19993）AdvancedGlaucomaInterventionStudy.2.Visualfieldtestscoringandreliability.Ophthalmology101：14451455,19944）青木由紀，国松志保，原岳ほか：緑内障患者における自動車運転実態調査．あたらしい眼科29：1013-1017,20125）TanabeS,YukiK,OzekiNetal：Theassociationbetweenprimaryopen-angleglaucomaandmotorvehiclecollisions.InvestOphthalmolVisSci52：4177-4181,20116）McGwinGJr,XieA,MaysAetal：Visualfielddefectsandtheriskofmotorvehiclecollisionsamongpatientswithglaucoma.InvestOphthalmolVisSci46：4437-4441,20057）SzlykJP,MahlerCL,SeipleWetal：Drivingperformanceofglaucomapatientscorrelateswithperipheralvisualfieldloss.JGlaucoma14：145-150,20058）McGwinGJr,MaysA,OwsleyCetal：Isglaucomaassociatedwithmotorvehiclecollisioninvolvementanddrivingavoidance?InvestOphthalmolVisSci45：3934-3939,20049）加茂純子：世界の運転免許の視機能基準から日本の基準をどうしていくか？眼臨紀2：224-231,200910）伊藤華江，国松志保，保沢こずえほか：ロービジョン外来受診者へのドライビングシミュレータの試み．眼臨紀5：557-560,201211）須藤治子，国松志保，保沢こずえほか：後期緑内障患者に対するドライビングシミュレータ後の運転調査．眼臨紀6：626-629,2013＊＊＊898あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（124）
正常眼圧緑内障患者の視野障害度と各種要因の関連
2014年6月30日 月曜日《第2回日本視野学会原著》あたらしい眼科31（6）：891.894，2014c正常眼圧緑内障患者の視野障害度と各種要因の関連井上賢治＊1富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医療センター大橋病院眼科VisualFieldDefectandVariousFactorsinNormal-TensionGlaucomaPatientsKenjiInoue1）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter目的：正常眼圧緑内障（NTG）患者の視野障害度による各種要因の関連を検討した．対象および方法：NTG289例を対象とし，視野欠損の程度分類で初期群139例，中期群81例，後期群69例に分けた．全症例で視野のmeandeviation（MD）値と年齢，眼圧，屈折度数，緑内障罹病歴，使用薬剤数の相関を検討した．3群間で上記の因子と配合点眼薬使用率，角膜上皮障害の有無を比較した．結果：MD値と年齢（相関係数r＝.0.263），使用薬剤数（r＝.0.392），緑内障罹病歴（r＝.0.165）に有意な負の相関を認めた．使用薬剤数は，後期群（2.0±1.0剤），中期群（1.3±0.7剤），初期群（1.1±0.7剤）の順に多かった．配合点眼薬使用率は初期群（3.4％）が中期群（12.8％），後期群（10.6％）に比べて有意に少なかった．結論：NTG患者では視野障害の進行に伴い使用薬剤数や配合点眼薬使用が増えていた．Purpose：Drugtherapybydegreeofvisualfielddefectinnormal-tensionglaucoma（NTG）patientswasinvestigated.SubjectsandMethods：Subjectswere289NTGpatients,classifiedinto3groupsbasedondegreeofvisualfielddefect：139earlystage,81middlestageand69finalstage.Correlationwasinvestigatedbetweenmeandeviation（MD）valueofvisualfieldandage,intraocularpressure,refractiondegree,glaucomahistoryandnumberofeyedropsused.Thesefactors,fixed-combinationeyedropusagerateandcornealepitheliumdisorderwerealsocomparedamongthe3groups.Results：SignificantnegativecorrelationwasrecognizedbetweenMDvalueandage（correlationcoefficientr＝.0.263）,numberofeyedrops（r＝.0.392）andglaucomahistory（r＝.0.165）.Thenumberofeyedropswassignificantlygreaterinthefinalstagegroup.Therateoffixed-combinationeyedropswassignificantlylowerintheearlystagegroup.Conclusion：Thenumberofeyedropsandfixed-combinationeyedropsincreasedduetoprogressionofvisualfielddefect.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（6）：891.894,2014〕Keywords：正常眼圧緑内障，視野障害，薬物治療，配合点眼薬，関連．normal-tensionglaucoma,visualfielddefect,drugtherapy,fixed-combinationeyedrop,relation.はじめに緑内障治療の最終目標は患者の残存視野の維持であるが，視野の維持に対して高いエビデンスが得られているのが眼圧下降である1）．眼圧を下降させるために通常点眼薬を第一選択として使用するが，治療にあたっては目標眼圧を設定することが緑内障診療ガイドライン2）で提唱されている．目標眼圧の設定は病期，無治療時眼圧，余命，視野障害進行，その他の危険因子を考慮すると記されている．岩田は視野障害と目標眼圧について報告し，（狭義）原発開放隅角緑内障ではI期（Goldmann視野正常）は19mmHg以下，II期（弧立暗点，弓状暗点，鼻側階段のみ）は16mmHg以下，III期（視野欠損1/4以上）は14mmHg以下，正常眼圧緑内障は12mmHg以下とした3）．また正常眼圧緑内障では30％以上の眼圧下降により視野が維持された患者が有意に多かったと報告されている1）．しかし臨床現場において患者の視野障害度に関連して点眼薬をはじめとした各種要因を調査した報告はない．そこで今回，正常眼圧緑内障患者を対象として，視野障害度と各種要因の関連を検討した．〔別刷請求先〕井上賢治：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：KenjiInoue,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（117）891 I対象および方法2012年3月12日.18日に井上眼科病院を受診した正常眼圧緑内障患者で以下の条件を満たした289例289眼を対象として後ろ向きに調査を行った．対象の条件は，Humphrey視野検査を2011年12月以降に実施しており，固視不良が20％以下，偽陽性率33％以下，偽陰性率33％以下とした．両眼該当症例は右眼を，片眼該当症例は患眼を対象とした．白内障手術，緑内障手術を施行している症例は除外した．対象は，男性143例，女性146例，年齢は25.90歳で，平均年齢は61.1±12.5歳（平均値±標準偏差）だった．眼圧は13.6±2.2mmHg，8.21mmHgだった．Humphrey視野プログラム中心30-2SITA-Standardのmeandeviation（MD）値は.7.9±6.7dB，.29.5.＋1.8dBだった．これらの症例をAndersonらによるHumphrey視野における視野欠損の程度分類4）を参考にして初期群，中期群，後期群の3群に分けた．具体的にはMD値＞.6dBを初期群，.12dB≦MD値≦.6dBを中期群，MD値＜.12dBを後期群とした．初期群は139例，中期群は81例，後期群は69例だった．全症例において視野のMD値と年齢，眼圧，屈折度数，緑内障罹病歴，使用薬剤数の相関を各々検討した（Spearmanの順位相関係数）．初期群，中期群，後期群の3群間で年齢，眼圧，屈折度数，緑内障罹病歴，使用薬剤数，配合点眼薬使用率，角膜上皮障害の有無を各々比較した（ANOVA，Kruskal-Wallis検定）．なお配合点眼薬は2剤として解析した．また，当研究は井上眼科病院の倫理審査委員会の承認を得た後に行った．II結果全症例においてMD値と年齢（相関係数r＝.0.263），使用薬剤数（r＝.0.392），緑内障罹病歴（r＝.0.165）で各々有意な負の相関を認めた（p＜0.01）（図1）．一方MD値と屈折度数，眼圧には相関がなかった．初期群，中期群，後期群の3群間の比較では，年齢は後期群（66.7±11.4歳）が初期群（58.7±11.4歳），中期群（60.5±13.7歳）に比べて有意に高かった（p＜0.0001）（表1）．使用薬剤数は3群間に有意差があり，後期群（2.0±1.0剤），中期群（1.3±0.7剤），初期群（1.1±0.7剤）の順に多かった（p＜0.0001）．配合点眼薬使用率は初期群（3.4％）が中期群（12.8％），後期群（10.6％）に比べて有意に少なかった（p＜0.05）．眼圧，屈折度数，緑内障罹病歴，角膜上皮障害の有無は3群間で同等だった．III考按今回，正常眼圧緑内障患者の視野障害度と各種要因の関連を調査した．視野障害度（MD値）と年齢，緑内障罹病歴，使用薬剤数に負の相関を認めた．これらは若年者で，緑内障罹病歴が短く，視野障害が初期で，単剤使用の症例が多数含まれていたためと考えられ，緑内障の早期発見，早期治療の観点からは好ましい結果であった．使用薬剤数の結果は視野障害が進行すれば，たとえ眼圧が安定していても，さらに低い目標眼圧を設定し直すことになり，薬剤の追加が行われる状況を反映していた．一方，屈折度数や眼圧は全症例においても3群間（初期，中期，後期）の比較においても視野障害度との相関や視野障害度別の差がなかった．近視は緑内障発症の危険因子と報告されており5），今回も3群ともに屈折度数は近視を示していたが，視野障害度との関連はなかった．今回の調査では調査日測定の眼圧値のために，眼圧の変動については考慮されていない．また測定した眼圧がその患者の目標眼圧に到達しているかどうかも不明である．配合点眼薬使用率は初期群（3.4％）に比べて中期群（12.8％），後期群（10.6％）で有意に多かったが，使用薬剤数が関与していると考えられる．多剤併用症例ではアドヒアランスが低下するため6），配合点眼薬を使用することで点眼液数，総点眼回数を減らし，アドヒアランスの向上が期待できる．角膜上皮障害は使用薬剤数の多い中期群，後期群で出現しやすいと予想したが，3群間で有意差はなかった．今回は配合点眼薬を2剤として解析したが，角膜上皮障害の原因の一つである防腐剤は配合点眼薬では1剤分しか含有していないことが寄与したと考えられる．もし配合点眼薬を1剤として解析した場合は，今回の症例の使用薬剤数は初期群1.1±0.7剤，中期群1.2±0.5剤，後期群1.8±0.9剤となり差は縮まる．ただし角膜上皮障害は防腐剤だけではなく，基剤やドライアイなども関与するためにその原因の特定はむずかしい．正常眼圧緑内障患者を対象として視野障害度と各種要因の検討を行った報告は少ない7）．NakagamiらはHumphrey視野のMD値を基準にして.6dB以上の初期群（29例），.6..12dBの中期群（34例），.12dB以下の後期群（29例）に分けて，背景因子を検討した7）．年齢，性別，経過観察期間，屈折度，1日の最高眼圧，1日の平均眼圧，1日の最低眼圧，1日の眼圧変動幅，視神経乳頭出血の頻度のすべての因子において3群間で差がなかった．今回の結果とは異っていたが，その理由は不明である．一方，正常眼圧緑内障患者の視野障害進行に関連する因子については多数報告されている1,7.13）．近視8），年齢9），性別（女性）10），視神経乳頭出血7,10,11），経過観察時の平均眼圧1,7,12,13）などが指摘されている．これらの報告では数年間の経過観察を行い，視野障害進行に関連する因子を抽出してお892あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（118） （119）あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014893（歳）（dB）a：年齢（r＝－0.263,p＜0.0001）（剤）b：使用薬剤数（r＝－0.392,p＜0.0001）60－6－12－18－24－30－3660－6－12－18－24－30－3660－6－12－18－24－30－3660－6－12－18－24－30－3660－6－12－18－24－30－36（dB）（dB）（dB）0（歳）0020406080100012345c：緑内障罹病歴（r＝－0.165,p＝0.0048）（dB）510152025（mmHg）（D）d：屈折度数（r＝0.0041,p＝0.510）e：眼圧（r＝－0.032,p＝0.589）－20－15－10－50510510152025図1視野障害と各種要因の相関a：年齢，b：使用薬剤数，c：緑内障罹病歴，d：屈折度数，e：眼圧．MD値と年齢（相関係数r＝.0.263），使用薬剤数（r＝.0.392），緑内障罹病歴（r＝.0.165）で有意な負の相関を認めた．MD値と屈折度数，眼圧に相関は認めなかった． 表1初期群，中期群，後期群間の各種要因の比較初期群中期群後期群p値例数1398169─年齢（歳）58.7±11.460.5±13.766.7±11.4＜0.0001眼圧（mmHg）13.4±2.513.4±2.213.7±2.10.6241屈折度数（D）.3.0±4.0.3.3±4.3.3.7±4.80.6256緑内障罹病歴（年）5.6±4.36.5±5.27.2±4.90.0542使用薬剤数（剤）1.1±0.71.3±0.72.0±1.0＜0.0001配合剤使用率（％）3.412.810.6＜0.05角膜上皮障害出現率（％）6.51.24.30.1944り，今回のようにある時点における比較とは異なる．今回の症例では，薬物治療で眼圧が十分に下降し，視野障害進行が抑制されている症例や，現在行っている薬物治療では眼圧下降が不十分で，視野障害が進行中の症例などが含まれていることがこれらの報告1,7.13）との相違の原因と考えられる．結論として，正常眼圧緑内障患者の視野障害度と各種要因の関連を調査したところ，視野障害の進行に伴い年齢や緑内障罹病歴が増加しており，また使用薬剤数や配合点眼薬の使用が増えていた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyGroup：Theeffectivenessofintraocularpressurereductioninthetreatmentofnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol126：498-505,19982）日本緑内障学会：緑内障診療ガイドライン（第3版）．日眼会誌116：3-46,20123）岩田和雄：低眼圧緑内障および原発開放隅角緑内障の病態と視神経障害機構．日眼会誌96：1501-1531,19924）AndersonDR,PatellaVM：AutomatedStaticPerimetry,2ndedition,p121-190,Mosby,St.Louis,19995）WilsonMR,HertzmarkE,WalkerAmetal：Acase-controlstudyofriskfactorsinopenangleglaucoma.ArchOphthalmol105：1066-1071,19876）DjafariF,LeskMR,HarasymowyczPJ：Determinantsofadherencetoglaucomamedicaltherapyinalong-termpatientpopulation.JGlaucoma18：238-242,20097）NakagamiT,YamazakiY,HayamizuF：Prognosticfactorsforprogressionofvisualfielddamageinpatientswithnormal-tensionglaucoma.JpnJOphthalmol50：38-43,20068）SakataR,AiharaM,MurataHetal：Contributingfactorsforprogressionofvisualfieldlossinnormal-tensionglaucomapatientswithmedicaltreatment.JGlaucoma22：250-254,20139）DeMoraesCG,LiebmannJM,GreenfieldDSetal：Riskfactorsforvisualfieldprogressioninthelow-pressureglaucomatreatmentstudy.AmJOphthalmol154：702711,201210）DranceS,AndersonDR,SchulzerM：Riskfactorsforprogressionofvisualfieldabnormalitiesinnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol131：699-708,200111）IshidaK,YamamotoT,SugiyamaK：Diskhemorrhageisasignificantlynegativeprognosticfactorinnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol129：707-714,200012）中神尚子，山崎芳夫，早水扶公子ほか：正常眼圧緑内障の視野障害進行に対する薬物用法の効果．日眼会誌108：408-414,200413）中神尚子，山崎芳夫，早水扶公子：正常眼圧緑内障の視野障害進行に対する薬物療法と臨床背景因子の検討．日眼会誌114：592-597,2010＊＊＊894あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（120）
視覚障害程度を推定する指標としての周辺視の再考
2014年6月30日 月曜日《第2回日本視野学会原著》あたらしい眼科31（6）：886.890，2014c視覚障害程度を推定する指標としての周辺視の再考仲泊聡国立障害者リハビリテーションセンター病院第二診療部／東京慈恵会医科大学眼科学講座ReconsiderationofPeripheralVisionasIndexforEstimatingDegreeofVisualImpairmentSatoshiNakadomariDepartmentofMedicalTreatment（2）,Hospital,NationalRehabilitationCenterforPersonswithDisabilities/DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversitySchoolofMedicine視覚障害者実態調査で得られたデータを因子分析と共分散構造分析により視覚を構成する要素の分離同定を行い，得られた要素を用いて視野インデックスにおける寄与度を解析した．視野インデックスは，全盲，視野狭窄3段階と視野十分の5段階評価であった．共分散構造分析により，構成概念「視力」および「視野」は「視覚」に影響を及ぼし，標準化パス係数は「視力」からの因果関係が0.12であるのに対し，「視野」からの因果関係は0.88と約7倍の大きな影響があることが判明した．一方，視覚関連に限定した項目の解析からは視覚に強く関連する3つの主要因子を推定した．Factor1は，良いほうの眼の矯正視力と視野インデックスの両方が共有する因子で，Factor2は，視力に固有の因子であった．また，Factor3は視野に固有の因子であり，GoldmannV/4eで半径20°を必要とした．Onthebasisofelementsisolatedfromdatainaquestionnairesurveyofpersonswithvisualimpairment,thedegreeofimpairmentcontributiontotheVisualFieldIndexwasanalyzed.TheVisualFieldIndexhasafive-gradeevaluationcomposedoftotalblindness,threegradesofvisualfieldconstrictionsandsufficientvisualfield.Structuralequationmodelingshowedthattheconcepts‘visualacuity’and‘visualfield’haverespectivelycausalrelationshipswith‘vision’thecausalrelationshipvaluefrom‘visualacuity’being0.12andthatfrom‘visualfield’being0.88；thatis,thelatterhas7timesthecontributionoftheformer.Additionally,threefactorswereextractedfromanalysislimitedtovisualbehavioritems.Factor1issharedbybothbest-correctedvisualacuityofthebettereyeandVisualFieldIndex；Factor2isvisualacuity-specific.Factor3isvisualfield-specific,requiringa20-degreeradiusofvisualfield（GoldmannV/4e）.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（6）：886.890,2014〕Keywords：視覚障害，周辺視野，日常生活動作，共分散構造分析．visualimpairment,peripheralvisualfield,activitiesofdailyliving,structuralequationmodeling.はじめに求心性視野狭窄になると歩行速度が顕著に低下することが知られている1）．また，いわゆる生活の質（qualityoflife：QOL）も視野障害によって低下することが報告されている2）．しかし，QOL低下の度合いは，視力低下のそれと比較すると軽度である．加齢黄斑変性患者の視力とQOLの相関を検討した研究では，良いほうの眼の矯正視力の0.125.0.2とThe25-itemNationalEyeInstituteVisualFunctionQuestionnaire（VFQ-25）の50点が対応する3）．しかし，緑内障を対象とした視野障害とQOL低下との対応では，VFQ-25の50点となるHumphrey視野検査30-2プログラムのmeandeviation（MD）値は，.28ときわめて重篤である2）．この矯正視力との解離には，いかなる原因が隠されているのであろうか．視覚障害は，現行法規では視力障害と視野障害の合算で評価される．しかし，視力と視野は互いに独立した機能とはいえない．一般的に視力は，中心窩での形態覚の閾値であり，視野の一部分ともいえる．そして，視野が障害されるような疾患に罹患すると，いずれは視力低下も生じることが多い．したがって，これらを合算するという評価方法は数理的には正しくはない．視覚を構成する要素を整理して，その本質的な特性を探索し，これを活用することで初めて実態に近い評〔別刷請求先〕仲泊聡：〒359-8555埼玉県所沢市並木4-1国立障害者リハビリテーションセンター病院第二診療部Reprintrequests：SatoshiNakadomari,M.D.,DepartmentofMedicalTreatment（2）,Hospital,NationalRehabilitationCenterforPersonswithDisabilities,4-1Namiki,Tokorozawa-shi359-8555,JAPAN886886886あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（112）（00）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY 価が可能になるのではないだろうか．脳科学では，視覚は「どこ分析」と「なに分析」の2つをメインとする情報処理系として理解されている．また，周辺視野に出現したものに視線を向けるという，いわば「どこ分析」と「なに分析」を繋ぐ機能も独立した視覚として存在すると考えられる4）．究極的には，このような大脳生理学的な知見に基づいた評価が実現すると，より正確に視覚障害者の障害程度を反映する機能評価が可能になるものと思われるが，現段階では，これらにはまだ不明な点が多く，臨床に応用できる状況ではない．そこで，実際の視覚障害者の障害特性に着眼し，実態調査で得られたデータの分析により，視覚の本質的要素について検討する．実態調査に使用されたアンケートは，既存のものとそれを分析して作成したものであり，これまで多くの研究者が検討を重ねてきた観点が網羅されている．したがって，まずはこれに頼って視覚というものを分析することから始めるのがよいと考えた．つぎに，これらの多岐にわたる質問項目から，特に視覚に関連する項目だけを抽出し，改めて詳細に分析する．そしてこれらにより，視覚を構成する要素を分離同定し，改めて視野のもつ意味について検討したい．I対象および方法対象は，良いほうの眼の矯正視力が0.3以下の視力低下または半径40°以内の求心性視野狭窄か同名半盲を有する249名の患者で，男性123名，女性126名，平均58.1歳（13.92歳）であった5）．対象の良いほうの眼の矯正視力は，全盲から1.2まで全体的にほぼ均等に分布した．視野は，Goldmann視野計のV/4e視標での半径で判定し，全盲が20％，5°以下が13％，10°以下が10％，20°以下が6％，その他の視野障害が24％，視野十分が9％，不明が11％であった．ここで，その他の視野障害と不明は，他の視野障害との比較が困難なため除外し，残りの5群について0，5，10，20，40の順序尺度の指数を決めた．これを「視野インデックス」とよぶ．この集団に対し，日常的なニーズ，基本的日常生活動作（activitiesofdailyliving：ADL），視覚関連ADL（以下，vADL），視覚関連QOL（vQOL），認知機能低下，うつ傾向，他の障害，生活環境など，多岐にわたる計174項目についてのアンケートを行った5）．vADLについてはDailyLivingTasksDependentonVisionversion4.0（以下，DLTV）6）を，vQOLについてはVFQ-25日本語版7）を，認知機能低下についてはMini-MentalStateExamination（MMSE）8）を，うつ傾向についてはCenterforEpidemiologicStudiesDepressionScale（CES-D）9）の既存の質問票を使用した．解析は，まず，全データについて因子分析（主因子法，バリマックス法による回転，SPSS/IBM）を行い，同定された主因子のうち上位のものを参考にして，共分散構造分析（Amos/IBM）を行った．ここで，（1）測定指標を良いほうの眼の矯正視力や視野インデックス，うつ傾向などの項目，（2）測定指標に基づく構成概念を「なに分析」「どこ分析」「順エラーエラーエラーエラーエラーデータデータデータデータデータデータデータデータデータデータデータデータデータエラーエラーエラーエラーエラーエラーエラーエラーエラーエラーエラーなに分析どこ分析順応視覚うつ傾向認知機能vADL総合点vQOL総合点相関関係因果関係図1視覚の共分散構造分析の初期値モデル（113）あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014887 応」「うつ傾向」「認知機能」（3）これらの構成概念を総合すオフ値を推定し，各因子の意味について検討した．る構成概念を「視覚」，そして(，)（4）「視覚」が影響を及ぼす従II結果属変数をvADL総合点とvQOL総合点として初期値モデルを立て（図1），これについて適合度指標を参考に試行錯誤で「なに分析」に関連する負荷量の大きな独立変数は，良いモデルの最適化を試みた．ほうの眼の矯正視力と「あなたはふだん，あなたが何か言っつぎに，アンケート調査の対象からMMSEで20点以下たときに相手がどう反応するかをみますか？」の項目となっの8名と肢体不自由で「日常生活に支障あり」または無回答たため，構成概念名を「視力」に改めた．また，「どこ分析」の26名を除外した．残りの対象のうち，良いほうの眼の矯では，結局のところ視野インデックスだけからの関連を定義正視力と視野インデックスが得られた148名分に対し，欠したときに適合度指標が最良となり，構成概念名を「視野」損値が10件以上の項目を除外し128項目に限定して解析をと改めた．また，「うつ傾向」は「ものが見えにくいために，行った．まず，因子分析を行い，視覚に関連すると思われる自分が気まずい思いをしたり，他の人を困らせたりするので第一因子の因子負荷量が0.35以上のアンケート項目を選択はないかと心配である」という項目との関連が強く，より大し，これに再度因子分析を行った．さらに，ここで得られたきな概念として「心理要因」と改名した．そして，最終モデ視覚に強く関連する因子を用いて，良いほうの眼の矯正視力ルは，（1）「視力」と「視野」は互いに強く相関するとともと視野インデックスの重回帰分析を行い，各因子の標準化偏に，総合的な構成概念である「視覚」に影響を及ぼした．こ回帰係数（ベータ）を比較した．また，各因子と視野インこで，「視力」から「視覚」への影響関係を意味する共分散デックスのカイ二乗検定を行い，視野インデックスのカット構造分析の標準化パス係数が0.12であるのに対し，「視野」e12e13e22e31e32e41e43良い方の眼VFQ_11の矯正視力VF_index暗順応明順応うつ傾向VFQ_25.79.63.69.86.91.39－.54視力視野順応心理要因.90.63－.23.57.88.12－.29－.73e01視覚.531.00e02vADL総合点e03vQOL総合点図2視覚の最適モデルVFQ_11：「あなたはふだん，あなたが何か言ったときに相手がどう反応するかをみますか？」VF_index：視野インデックスVFQ_25：「ものが見えにくいために，自分が気まずい思いをしたり，他の人を困らせたりするのではないかと心配である」888あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（114） 良いほうの眼の矯正視力求心性狭窄の視野インデックスFactor1Factor1Factor3Factor2Factor3Factor2図3良いほうの眼の矯正視力と視野インデックスの3因子重回帰分析結果プロットした数値は，各因子の標準化偏回帰係数（ベータ）．大きな白丸：1％水準，小さな白丸：5％水準，小さな黒丸：NS.から「視覚」へのそれは0.88と約7倍の影響があった．その一方で「順応」は「視野」および「視力」との相関関係のみで「視覚」に直接影響関係を認めなかった．（2）そして，「視覚」は，視覚関連ADL「vADL総合点」と視覚関連QOL「vQOL総合点」に影響を及ぼした．また，（3）「心理要因」は「視野」および「視力」との相関はあったが，「順応」との相関はなく，「視覚」を経由しない「vQOL総合点」との直接の影響関係をもっていた（図2）．以上，すべての標準化パス係数は5％水準で有意であり，適合度指標は，CFI（comparativefitindex）＝0.999，RMSEA（rootmeansquareerrorofapproximation）＝0.016であった．なお，初期モデルで設定した「認知機能」はあるとかえって適合度指数を悪化させたので除外した．視覚に関連すると思われる第一因子の因子負荷量が0.35以上の32項目について，再度，因子分析を行ったところ，以下の4つの主要因子を得た．各因子に対しての因子負荷量の大きな代表的2項目を示す．Factor1では，「道路標識を読むのにどの程度困難がありますか（因子負荷量0.83）」「通りの向こう側にいる人の外観を見分けるのにどの程度困難がありますか（0.78）」，Factor2では「新聞の普通の大きさの活字を読むのにどの程度困難がありますか（0.75）」「通信文（請求書，手紙，葉書など）を読むのにどの程度困難がありますか（0.69）」，Factor3では「左右どちらか横にある物に気づくのにどの程度困難がありますか（0.55）」「ふだん道を歩くとき，まわりのものに気がつかないことがありますか（0.53）」，そしてFactor4では，「自分のために飲み物を注ぐのにどの程度困難がありますか（0.72）」「自分の指の爪を切るのにどの程度困難がありますか（0.68）」であった．この4因子間の相関係数の絶対値はいずれも0.08未満であった．各因子と視野インデックスのカイ二乗検定の結果，視野インデックスのカットオフ値は，Factor1では視野インデックスが0と5の間（c2＝23.1，p＜0.001），Factor2では5と10の間（c2＝13.2，p＜0.001），Factor3では20と40の（115）間（c2＝39.9，p＜0.001）であり，これらは視覚と強く関連するものであることがわかった．しかし，Factor4では，10と20の間（c2＝7.57，p＝0.006）にカットオフ値があるものの，視野が狭いほど良いという逆相関であった．すなわち，Factor4は，全盲であっても可能な行動のリストであり，初期の視覚障害においてむしろ障害される項目であると考えられた．そこで，得られた4因子のうち，視覚に強く関連するFactor1から3の3因子だけを用い，良いほうの眼の矯正視力と視野インデックスについて重回帰分析を行った（図3）．これによるとFactor1は，良いほうの眼の矯正視力と視野インデックスの両方が共有する因子であり，Factor2は，視力に固有の因子であり，Factor3は，視野に固有の因子であった．各因子のVIF（varianceinflationfactor）は1.1未満であった．III考按本研究における視野インデックスは，結果的には「どこ分析」の代表となったが，これが内包する意味をさらに詳しく検討する必要があると考えられる．Factor1は，視力と視野の両方が共有する因子であり，視野インデックスのカットオフ値から考えると中心視野が見えるか見えないかの違いとなる．強く関連するアンケート項目はすべて「なに分析」に関連している．Factor2は，視力に固有の因子であり，視野インデックスのカットオフ値から5°以上の視野が必要になる因子ということになる．強く関連するアンケート項目はすべて読字に関連するため，読字を意味しているのかもしれない．そしてFactor3は，視野に固有の因子であり，視野インデックスのカットオフ値から20°以上の視野が必要になるものということになる．これは，強く関連するアンケート項目の上位2つは，周囲のものに気づくかどうかに関係し，「どこ分析」を意味しているようである．今回は除外したが，求心性狭窄とは別の範疇の視野障害が及ぼす影響についての評価は，さらに困難であると思われあたらしい眼科Vol.31，No.6，2014889 る．しかし，もし視野インデックスに内在する「どこ分析」を意味する固有要素を独自に測定可能となれば，これにより視野障害からもたらされる障害程度の判定がより明快にできるに違いない．本解析からでは，視覚障害者のvADLに視力の7倍もの影響力のある視野に内在する固有要素を明確に特定するに至らなかったが，その原因の一つとして，本解析に用いた既存のアンケート項目に，その要素に本質的に関連する項目がそもそも含まれていなかったということも考えられる．この解明に向けてのさらなる検討が望まれる．論文執筆に際し，ご指導いただいた京都大学大学院教育学研究科の楠見孝教授に深謝する．本研究は，厚生労働科学研究費補助金．障害者対策総合研究事業．感覚器障害分野（H22-感覚-一般-005）により行われ，その要旨については第2回日本視野学会で報告した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）GeruschatDR,TuranoKA,StahlJW：Traditionalmeasuresofmobilityperformanceandretinitispigmentosa.OptomVisSci75：525-537,19982）McKean-CowdinR,WangY,WuJetal：Impactofvisualfieldlossonhealth-relatedqualityoflifeinglaucoma：theLosAngelesLatinoEyeStudy.Ophthalmology115：941-948,20083）RevickiDA,RentzAM,HarnamNetal：ReliabilityandvalidityoftheNationalEyeInstituteVisualFunctionQuestionnaire-25inpatientswithage-relatedmaculardegeneration.InvestOphthalmolVisSci51：712-717,20104）仲泊聡：視覚皮質の機能局在とADL．日本視能訓練士協会誌41：7-17,20125）仲泊聡，西田朋美，飛松好子ほか：総合的視覚リハビリテーションシステムプログラムの開発（H22-感覚-一般-005）．平成23年度厚生労働科学研究費補助金事業総括・分担研究報告書，20126）HartPM,ChakravarthyU,StevensonMRetal：Avisionspecificfunctionalindexforuseinpatientswithagerelatedmaculardegeneration.BrJOphthalmol83：11151120,19997）SuzukamoY,OshikaT,YuzawaMetal：Psychometricpropertiesofthe25-itemNationalEyeInstituteVisualFunctionQuestionnaire（NEIVFQ-25）,Japaneseversion.HealthandQualLifeOutcomes3：65,20058）FolsteinMF,FolsteinSE,McHughPR：“Mini-mentalstate”.Apracticalmethodforgradingthecognitivestateofpatientsfortheclinician.JPsychiatrRes12：189-198,19759）RadloffLS：TheCES-DScale：Aself-reportdepressionscaleforresearchinthegeneralpopulation.ApplPsycholMeas1：385-401,1977＊＊＊890あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（116）