あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科30（5）：685.688，2013c単純ヘルペス性角膜輪部炎の臨床所見助村有美高村悦子篠崎和美木全奈都子田尻晶子東京女子医科大学眼科学教室ClinicalExaminationofHerpesSimplexLimbitisYumiSukemura,EtsukoTakamura,KazumiShinozaki,NatsukoKimataandAkikoTajiriDepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversity目的：角膜ヘルペスの一病型である角膜輪部炎の臨床所見の特徴と経過を明らかにする．方法：2004年4月から2010年3月までに東京女子医科大学病院を受診した角膜ヘルペス患者のうち，細隙灯顕微鏡検査にて角膜輪部炎と診断した21例について臨床所見の特徴，治療経過を検討した．結果：角膜所見は輪部の隆起を伴う充血，微細な角膜後面沈着物を伴う角膜輪部を中心とした実質の浮腫や混濁を呈していた．21例に延べ37回の角膜輪部炎を観察した．21例中11例（52％）には2回以上の再発がみられた．輪部炎の再発は1月が37回中13回と最も多かった．37回中23回（62％）に眼圧上昇を伴っていた．治療にはステロイド点眼薬，アシクロビル眼軟膏，散瞳剤を用い，眼圧上昇時には緑内障治療薬を併用した．結論：角膜輪部炎の再発は少なくなく，眼圧上昇を伴う傾向がみられた．Purpose：Toevaluateclinicalcharacteristicsofcorneallimbitis,asubtypeofherpetickeratitis.Methods：Wereviewedtheclinicalrecordsof21patientswhohadbeendiagnosedwithcorneallimbitisbyslit-lampmicroscopyatTokyoWomen’sMedicalUniversityHospitalfromApril2004toMarch2010.Results：Slit-lampexaminationshowedlimbalhyperemiawithswelling,andedematousoropaquecornealstromawithfinekeraticprecipitates.Atotalof37episodesofcorneallimbitiswereobservedinthe21patients,withtwoormorerecurrencesin11（52％）patients.CorneallimbitisrelapsewasmostcommoninJanuary,comprising13ofthe37episodes.Elevatedintraocularpressure（IOP）wasobservedin23ofthe37episodes（62％）.Thepatientsweretreatedwithsteroideye-drops,topicalacyclovirandmydriatics.GlaucomadrugswereaddedincaseswithelevatedIOP.Conclusions：RecurrenceandelevatedIOPwerefrequentlyobservedincorneallimbitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（5）：685.688,2013〕Keywords：角膜ヘルペス，輪部炎，眼圧上昇，毛様充血，輪部腫脹．herpessimplexkeratitis,limbitis,elevatedintraocularpressure,ciliaryinjection,limbalswelling.はじめに角膜ヘルペスは慢性再発性の疾患であり，その経過中にさまざまな病型を呈する．眼ヘルペス感染症研究会の病型分類では上皮型・実質型・内皮型と病型の首座による分類が提唱されている1）．輪部炎は角膜輪部の炎症を主体とする特徴的な所見を呈する病型2）であり，内皮型の一型として分類されている．今まで輪部炎で再発し，その後角膜ヘルペスと診断された症例は散見される3）が，多数例の角膜ヘルペスについて臨床経過を詳細に検討した報告は少ない．一方，角膜ヘルペスの経過中に眼圧上昇を伴う場合，輪部炎の所見を呈する頻度が高いことから3），角膜輪部炎を角膜ヘルペスの一病型と認識し，臨床像を把握し治療にあたることは重要と思われる．今回，角膜ヘルペスの経過中に観察された角膜輪部炎の臨床的特徴，眼圧上昇との関連，治療法について検討した．I対象および方法2004年4月から2010年3月までの6年間に東京女子医科大学病院を受診し，樹枝状角膜炎再発時にウイルス学的検査により角膜ヘルペスと確定診断された患者のうち，経過中に細隙灯顕微鏡所見から角膜輪部炎と診断された21例〔男性6例，女性15例，年齢61±12（平均値±標準偏差）歳（35〔別刷請求先〕助村有美：〒162-8666東京都新宿区河田町8-1東京女子医科大学眼科学教室Reprintrequests：YumiSukemura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversity,8-1Kawada-cho,Shinjuku-ku,Tokyo162-8666,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（107）685.80歳）〕を対象とした．21例の輪部炎の再発回数，再発時期，細隙灯顕微鏡所見の特徴，眼圧上昇の有無，治療方法と経過についてレトロスペクティブに検討した．なお，眼圧測定にはGoldmann圧平式眼圧計を用い，22mmHg以上を眼圧上昇とした．II結果1.細隙灯顕微鏡所見の特徴特徴的な所見として，輪部結膜の隆起を伴う充血と，隣接する角膜輪部を中心とした実質の浮腫，混濁が認められた（図1）．角膜混濁は実質深層に著明で，微細な角膜後面沈着物を伴っていた．フルオレセイン染色では角膜輪部に限局した上皮浮腫が観察された．また，輪部炎の所見から連続して図1細隙灯顕微鏡所見の特徴全周性の輪部結膜に隆起を伴う充血と，周辺部の実質の浮腫，混濁がみられる．図2楔形混濁限局性の輪部結膜の隆起と充血がみられ，連続して角膜周辺部から中央部に頂点を向けた楔形混濁がみられる．角膜実質深層の楔形混濁を伴っていたもの（図2）が5回，周辺部の樹枝状角膜炎を合併したものが1回観察された．輪部炎の範囲は限局したものから全周に及ぶものまであった．2.再発回数と再発時期今回の観察期間に受診した角膜ヘルペス患者は100例であり，そのうち輪部炎の再発は21例（21％）に観察された．21例には延べ37回（平均1.8回/症例）の再発がみられた．輪部炎の再発が複数回観察された症例は11例（52％）あり，内訳は2回が7例，3回が3例，4回が1例であった．輪部炎が複数回再発した症例において，再発時の部位は同じとは限らなかった．月別では11.2月に多く，なかでも1月に37回中13回（35％）と最も多かった．3.眼圧眼圧上昇は37回の輪部炎において23回（62％）に認められた．輪部炎再発時の最高眼圧は25.4±7.5mmHg（22.48mmHg）であった．輪部炎の範囲が1/3周未満だった19回のうち眼圧上昇は6回（32％）に，1/3周以上の18回では17回（94％）に眼圧上昇を伴っており，それぞれの平均眼圧は1/3周未満で17.8±6.9mmHg，1/3周以上で33.1±7.8mmHgであった．4.治療方法輪部炎の治療としてステロイド点眼薬，アシクロビル眼軟膏，アトロピン点眼薬を用い，実質型角膜ヘルペスに準じた治療を行った．樹枝状角膜炎を伴った1回以外は全症例でステロイド点眼薬として0.1％ベタメタゾン点眼液を1日2.3回で開始し，炎症所見の改善に伴い漸減した．アシクロビル眼軟膏は1日1.3回とし，内服は併用しなかった．眼圧上昇を呈した23回のうち21回では緑内障治療薬を用い，そのうち12回は点眼薬に加えアセタゾラミド錠を内服した．緑内障治療薬としてはプロスタグランジン関連薬13回，b遮断薬5回，炭酸脱水酵素阻害薬1回であり，多剤併用は2回であった．眼圧上昇は治療開始後，輪部腫脹の改善に伴い正常化し，その期間は全症例で2週間を超えるものはなかった．5.代表症例（図3）患者は62歳，女性．1986年4月初診時，全周性の輪部炎と角膜中央に樹枝状角膜炎を認め，眼圧は38mmHgであった．その後も2006年3月までの20年間に複数回の再発（樹枝状角膜炎2回，実質炎4回，輪部炎15回）を起こしていた．2006年4月，2日前から右眼霧視と異物感を自覚し当科を再診した．再発時矯正視力：右眼（0.7），左眼（1.0），眼圧：右眼36mmHg，左眼14mmHg．細隙灯顕微鏡所見は全周に輪部腫脹を伴う著明な毛様充血，角膜実質の浮腫と混濁，微細な角膜後面沈着物，輪部に限局した上皮浮腫が観察された（図1）．治療は炎症に対し0.1％ベタメタゾン点眼3.4回/日と，1％アトロピン点眼1回/日，アシクロビル眼686あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（108）ラタノプロスト点眼アセタゾラミド錠内服1％アトロピン点眼アシクロビル眼軟膏0.1％ベタメタゾン点眼全周の輪部炎0.02％デキサメタゾン0.02％フルオロメトロン38mmHg14mmHg15mmHg眼圧再発10日目2カ月5カ月1年図3全周性の輪部炎を再発した症例の治療と経過軟膏点入2.3回/日を行い，眼圧上昇に対しラタノプロスト点眼とアセタゾラミド錠を併用した．治療開始10日後には輪部炎の所見は改善し，眼圧も14mmHgまで下降したためラタノプロスト点眼薬とアセタゾラミド錠の内服は中止し，ステロイド点眼薬を漸減した．III考察角膜ヘルペス症例の経過中に観察できた21例の輪部炎の臨床的特徴を検討した．検討した輪部炎は，ウイルス学的に確定診断された上皮型角膜ヘルペスの既往を有する症例の臨床経過において観察されたものであり，これらは角膜ヘルペス再発の一病型であると診断できる．観察期間の6年間に受診した角膜ヘルペス患者の21％に輪部炎再発を認め，以前に筆者らが行った検討2）でも14％と再発病型の頻度としては少なくない印象がある．また，輪部炎の再発は複数回みられる場合があり，角膜ヘルペスの病型として認識しておく必要があると思われる．輪部炎の所見から連続した角膜実質深層の楔型混濁を伴っていたものは5回認められ，この所見は大橋らによる角膜内皮炎の臨床病型分類4）の傍中心部浮腫型（2型）に類似していた．原因不明の角膜内皮炎の原因として近年，サイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）が注目され5），単純ヘルペスウイルス（herpessimplexvirus：HSV）や水痘帯状疱疹ウイルスに比べ頻度が高いことが報告されている6）．しかし，典型的なCMV角膜内皮炎では角膜浮腫は周辺部から始まり，進行性で，角膜後面沈着物が線状や円形に配列することが特徴の一つにあげられているが，今回観察した輪部炎に伴う角膜後面沈着物に特徴的な配列はみられず，細隙灯顕微鏡所見からも鑑別は可能であると思われる．検討した輪部炎のうち，輪部炎再発時に62％で眼圧上昇を伴っていた．以前，筆者らが行った検討7）で角膜ヘルペス（109）284例中の眼圧上昇について検討したが，輪部炎の再発頻度は眼圧上昇を起こさなかった角膜ヘルペスで4.8％であったのに比べ，眼圧上昇時には76.5％であった．さらに，輪部炎の範囲が広いほど眼圧が高い傾向にあり，これらのことから，角膜ヘルペスの経過中にみられる眼圧上昇には輪部炎との関連が推測される．角膜ヘルペスの再発は三叉神経節に潜伏したウイルスが何らかの誘因により活性化し，三叉神経を経由して角膜へ到達し樹枝状角膜炎として再発する．角膜に分布する三叉神経のルートは三叉神経第1枝から分岐した鼻毛様体神経から，一部は毛様体神経節を通過し短後毛様体神経となり，一部は長後毛様体神経として角膜とともに隅角組織や強膜表層に分枝を出しながら角膜輪部に至る．Nagasatoら8）が生体共焦点顕微鏡を用いて角膜ヘルペス患者の上皮下角膜神経の形態学的変化を病型別に比較し，内皮型では上皮型や実質型と異なり上皮下神経の破壊がみられなかったことから，内皮型の再発に関わる三叉神経のルートが異なる可能性を示唆している．一方，Amanoら9）が眼圧上昇を伴った治療に抵抗性の角膜内皮炎に対し線維柱帯切除術を行い，切除した手術標本の線維柱帯などからHSV抗原を検出している．角膜ヘルペスの既往は明らかでない症例だが，線維柱帯へのHSVによる侵襲が眼圧上昇をひき起こす原因になっている可能性が示唆されている．これらのことから，今回観察された輪部炎の病態の一つには角膜周辺部の内皮や線維柱帯に分布する長後毛様体神経経由のHSV再発が線維柱帯の炎症の原因となり眼圧上昇を起こした可能性が推測される．今回輪部炎の治療として，ステロイド点眼薬とアシクロビル眼軟膏，アトロピン点眼薬を用い，眼圧上昇に対し緑内障治療薬を併用した．過去にラタノプロスト点眼液が樹枝状角膜炎の再発への関与が報告10）されているが，これらの薬剤の再発に対する直接的因果関係は明らかでなく，短期間の使用では樹枝状角膜炎の再発はみられず安全に使用できるものと考えた．眼圧上昇に対しては適切なステロイド点眼薬による消炎とともに緑内障治療薬の積極的な使用による速やかな眼圧下降が望ましいと思われる．今回の検討では抗ウイルス薬としては全例アシクロビル眼軟膏を用い，バラシクロビル内服は行わなかった．輪部炎に対しアシクロビル内服を併用している報告もある3）が，輪部に炎症が限局する場合や，免疫抑制状態といったcompromisedhostでなければ局所投与での治療が可能と思われる．角膜ヘルペスの経過中に眼圧上昇や輪部付近の充血を認めた場合，鑑別の一つに角膜輪部炎も念頭におき診断や治療にあたることが重要と思われた．角膜ヘルペスの病型としての輪部炎の病態は不明だが，さらなる病態解明には今後前眼部OCT（光干渉断層計）や超音波生体検査による線維柱帯付近の形状変化や前房水PCR（polymerasechainreaction）によあたらしい眼科Vol.30，No.5，2013687るウイルス学的検討が必要と思われた．文献1）大橋裕一，石橋康久，井上幸次ほか：角膜ヘルペス新しい病型分類の提案．眼科37：759-764,19952）高村悦子：単純ヘルペス性輪部炎の診断と治療．日本の眼科63：637-640,19923）遠藤直子，庄司純，稲田紀子ほか：輪部炎で再発した角膜ヘルペスの2症例．眼科44：1939-1944,20024）大橋裕一，真野富也，本倉真代ほか：角膜内皮炎の臨床病型分類の試み．臨眼42：676-680,19885）KoizumiN,SuzukiT,UnoTetal：Cytomegalovirusasanetiologicfactorincornealendotheliitis.Ophthalmology115：292-297,20086）KandoriM,InoueT,TakamatsuFetal：Prevalenceandfeaturesofkeratitiswithquantitativepolymerasechainreactionpositiveforcytomegalovirus.Ophthalmology117：216-222,20107）吉野圭子，高村悦子，高野博子ほか：角膜ヘルペスにおける眼圧上昇．臨眼45：1207-1209,19918）NagasatoD,Araki-SasakiK,KojimaTetal：Morphologicalchangesofcornealsubepithelialnerveplexusindifferenttypesofherpetickeratitis.JpnJOphthalmol55：444-450,20119）AmanoS,OshikaT,KajiYetal：Herpessimplexvirusinthetrabeculumofaneyewithcornealendotheliitis.AmJOphthalmol127：721-722,199910）WandM,GilbertCM,LiesegangTJ：Latanoprostandherpessimplexkeratitis.AmJOphthalmol127：602-604,1999＊＊＊688あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（110）

《第46回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科30（5）：679.683，2013c超広角走査型レーザー検眼鏡によるぶどう膜炎の蛍光眼底造影小椋俊太郎平原修一郎野崎実穂吉田宗徳小椋祐一郎名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学FluoresceinAngiographybyUltra-Wide-FieldScanningLaserOphthalmoscopeinPatientswithUveitisShuntaroOgura,ShuichiroHirahara,MihoNozaki,MunenoriYoshidaandYuichiroOguraDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences目的：ぶどう膜炎における超広角走査型レーザー検眼鏡（OptosR200Tx）造影検査の有用性を検討した．症例：2011年5月から2012年5月に名古屋市立大学病院で，OptosR200Txにより蛍光眼底造影検査を施行したぶどう膜炎11症例22眼（サルコイドーシス3例6眼，原田病2例4眼，原因不明3例6眼），男性4名，女性7名，平均年齢44.7歳（16.80歳）．結果：OptosR200Txによるフルオレセイン蛍光眼底造影（FA）では，従来型眼底カメラでは撮影ができなかった眼底周辺部の観察が可能であった．散瞳不良な症例においても，OptosR200Txによる蛍光眼底造影検査では周辺部までの観察が可能であった．結論：OptosR200Txによる超広角蛍光眼底造影検査は，一度の撮影で眼底周辺部まで捉えることができ，ぶどう膜炎の病態の把握や治療の効果判定に有用と考えられた．Purpose：Toevaluatetheefficacyoffluoresceinangiography（FA）usinganultra-wide-fieldscanninglaserophthalmoscope（OptosR200Tx,Dunfermline,Scotland）inpatientswithuveitis.Cases：22eyesof11patients（4males,7females；meanage44.7years；agerange16.80years）diagnosedwithuveitisunderwentFAusingtheOptosR200TxatNagoyaCityUniversityHospitalbetweenMay2011andMay2012.Results：TheOptosR200TxenabledawiderandclearerFAimagefromtheposteriorpolethroughthefar-peripheralarea.Itenabledtheevaluationofdetailedchangesthatwerenotevidentwiththeconventionalfunduscamera.Moreover,itwasefficientinevaluatingthestatusandpathologicalchangesinpatientswithpoormydriasiseyes.Conclusion：TheOptosR200Txcanrevealfar-peripheralpathophysiologyandisusefulforevaluatingthestatusofuveitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（5）：679.683,2013〕Keywords：超広角走査型レーザー検眼鏡，フルオレセイン蛍光眼底造影検査，ぶどう膜炎．ultra-wide-fieldimaging,fluoresceinangiography,uveitis.はじめにOptosR200Txは走査型レーザー検眼鏡で，無散瞳下においても一度の撮影で眼底の80％以上の200°の範囲で網膜の撮影が可能な眼底観察器械である．2011年5月にわが国においても認可された．ぶどう膜炎や糖尿病網膜症の病期や病勢判断にフルオレセイン蛍光眼底造影検査（fluoresceinangiography：FA）による評価は有用であるが，従来の造影検査では画角が狭く，眼底周辺部の所見を取るのは困難であった．また，周辺の撮影には患者協力が必要であった．今回筆者らは，ぶどう膜炎におけるOptosR200Txを用いた広角FAを施行し有用性を検討した．I症例症例は2011年5月から2012年5月に名古屋市立大学病院においてぶどう膜炎と診断され，OptosR200TxでFAを施行されたぶどう膜炎11症例22眼（男性4名，女性7名）．サルコイドーシス4例，原田病2例，原因不明5例を対象とした．平均年齢は44.7歳（16.80歳）であった．全例で両〔別刷請求先〕小椋俊太郎：〒467-8601名古屋市瑞穂区瑞穂町字川澄1名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学Reprintrequests：ShuntaroOgura,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,1-Kawasumi,Mizuho-cho,Mizuho-ku,Nagoya-shi,Aichi467-8601,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（101）679表1各ぶどう膜炎症例の眼所見年齢（歳）性別診断名前房炎症硝子体混濁網膜/血管の検眼鏡的異常FAの周辺部漏出30男性サルコイドーシス＋＋＋＋52男性サルコイドーシス＋＋＋＋59男性サルコイドーシス.＋.＋80女性サルコイドーシス＋＋.＋16女性原田病..＋＋55女性原田病…＋13男性原因不明＋＋＋＋34女性原因不明.＋＋＋42女性原因不明.＋＋＋47女性原因不明＋..＋68女性原因不明.＋＋＋図1原田病におけるOCT（opticalcoherencetomography）初診時に後極部を中心に左眼に多房性の漿液性網膜.離を認めた．右眼もほぼ同様の所見であった．眼発症のぶどう膜炎であった．サルコイドーシスでは4例中3例で前房炎症を認め，全例で硝子体混濁をきたしていた．原田病では1例は寛解期であったため，検眼鏡では異常を認めなかったが，造影検査では周辺部のFAの軽度漏出を認めた．原因不明のぶどう膜炎では5例中4例で硝子体混濁および網膜血管炎を認めた．また，検眼鏡的に前眼部，後眼部の異常の有無にかかわらず，全例で周辺部の蛍光漏出を認めた（表1）．以下に代表症例を3例提示する．〔症例1〕16歳，女性．現病歴：両眼の視力低下，耳鳴りを主訴に近医を受診し，漿液性網膜.離を指摘され，精査目的で当科紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼0.4（n.c.），左眼0.8（n.c.）．眼圧は右眼22.0mmHg，左眼22.0mmHgであった．前眼部や中間透光体所見に特記する所見は認めず，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）では後極部に房状の漿液性網膜.離が確認された（図1）．カラーパノラマ眼底写真では後極部を中心に広範な漿液性網膜.離が散在した（図2a）．OptosR200Txにおいても同様な所見が認められ，さらに周辺部までの様子が確認された（図2b）．OptosR200TxによるFAは黄斑周囲に斑状の過蛍光を認め，後極部を中心とした網膜.離に一致した多発性蛍光漏出と蛍光色素の貯留ab図2初診時の左眼のパノラマ写真（a）とOptosR200Txによる眼底写真（b）後極部を中心に漿液性網膜.離が散在している．OptosR200Txではパノラマ写真と比べより周辺部まで撮影が可能であった．680あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（102）図3OptosR200Txにおける蛍光眼底造影漿液性網膜.離に一致した箇所に多発性の造影剤の過蛍光と貯留を認める．また，耳側周辺部に過蛍光を認める．も認められた．さらに，検眼鏡的に異常所見がないと思われた周辺部にも過蛍光が確認された（図3）．髄液検査では細胞数190/μl（多核球：リンパ球＝1：189）とリンパ球有意の細胞増多を認めた．耳鼻科的精査では典型的な感音難聴は認められなかった．原田病と診断し治療を開始した．経過：入院後ステロイドパルス療法を3日間施行し，その後プレドニゾロン60mgより開始し，徐々にステロイド薬を漸減した．経過良好で第20病日に退院．退院時視力は右眼0.9（1.2×sph.0.75D），左眼1.2（1.5×sph.0.25D）であった．その後現在まで再発をきたしてはいない．〔症例2〕52歳，男性．現病歴：両眼霧視を主訴に近医受診し両眼前房細胞，角膜後面沈着物を指摘され，ステロイド薬点眼で経過観察されていた．内科による精査でACE（アンギオテンシン変換酵素）高値を指摘されサルコイドーシスと診断された．徐々に硝子体混濁が悪化し，網膜前膜も出現したため当科紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼0.9（n.c.），左眼1.2（n.c.）で，眼圧は右眼17.0mmHg，左眼18.5mmHgであった．前眼部所見として両眼前房細胞多数であり，角膜後面沈着物を認めた．隅角にはテント状周辺虹彩癒着を認めた．硝子体は雪玉状混濁をきたしていた．また，眼底には右眼.胞様黄斑浮腫，左眼軽度の黄斑前膜を認めた（図4a）．本症例に対し，ステロイド薬の点眼継続ならびに後部Tenon.下ステロイド薬注射を炎症悪化時に施行し経過観察していたが，徐々に混濁が悪化し，さらにはステロイド白内障も呈するようになり8カ月後の最終受診時の視力は右眼0.2（n.c.），左眼0.6（n.c.）であった．FAでは黄斑周囲に斑状の過蛍光を認め，脈絡膜からの蛍光剤の漏出がみられた．また，静脈に沿って（103）ab図4サルコイドーシスにおける眼底写真（a）と蛍光眼底造影写真（b）静脈に沿って多発性結節状の蛍光漏出点を認め，高度な血管炎の状態である．周辺部に造影剤の漏出も認める．多発性結節状の蛍光漏出を多数認めた．周辺部からの造影剤の漏出も認めた（図4b）．〔症例3〕47歳，女性．現病歴：左眼の羞明，霧視，眼痛を自覚し，翌週右眼にも同症状が出現したため近医受診．ぶどう膜炎と診断されステロイド薬点眼，塩酸トロピカミド点眼を処方され，精査目的で当科紹介となった．初診時所見：初診時視力は右眼0.1（1.5p×sph.3.50D），左眼0.09（1.5×sph.3.50D），眼圧は右眼19.0mmHg，左眼20.0mmHgであった．前眼部には前房細胞を多数認め，また虹彩後癒着を認めたが，硝子体ならびに中間透光体には混濁は認めなかった．虹彩後癒着のため両眼最大瞳孔径4mmと散瞳不良であった．後眼部に異常所見を認めなかったため，急性前部ぶどう膜炎と診断した．造影検査を施行すると，造影中期相から後期相にかけて耳あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013681図5前部ぶどう膜炎と診断した症例の蛍光眼底造影写真本症例では後眼部に検眼鏡的には異常を認めなかったが，造影検査を施行すると周辺部に漏出点を認める．側の周辺部にのみFAの漏出を認めた（図5）．散瞳不良であったが周辺まで撮影が可能であった．II考按FAは網膜循環動態の評価と，網膜血管や網膜色素上皮がもつ血液網膜関門の状態などを把握することができるため，検眼鏡のみでは判然としない網膜血管炎の所在などが過蛍光として描出され，診断するのに有用である1.3）．また，FAによって毛細血管壁や静脈閉塞，.胞様黄斑浮腫，無血管領域や新生血管などの評価が可能である4,5）．従来のFAは患者に上下左右9方向を見てもらい，撮影した画像を合成しパノラマ写真を作成していた．この方法においては周辺部の撮影が困難であり，血管や眼底の状態が評価できなかった．さらに，各方向を撮影するタイムラグが生じるため，それらを合成しパノラマ写真を作成したとしても経時的な眼底全体の撮影ができないことに加え，被験者自身の眼球を撮影方向に動かす協力が不可欠であり，負担を生じていた．OptosR200TxによるFAはより眼底周辺部のFA所見がとれることに加え，眼底全体の継時的変化を追うことができる利点があると考える6.8）．これまでに糖尿病網膜症や網膜静脈閉塞症におけるOptosR200TxによるFAの従来型眼底カメラに対する有用性が報告されている8.12）．Wesselらによると，従来型の眼底カメラと比べOptosR200Txは平均3.9倍広範囲に網膜を描写できたとした．また，糖尿病網膜症においては有意に無血管領域や，新生血管の評価ができたとしている8）．ぶどう膜炎における超広角走査型レーザーによる造影検査の有用性はKainesらが2009年に報告しており，従来型カメラと比べ，周辺部の網膜の評価に有用であったとしている．彼らは原発性中間部ぶどう膜炎患者にFAを682あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013施行すると，周辺部静脈からの造影剤の漏出を認め，さらには予期せぬ局所的な過蛍光も認めたと報告している12）．今回筆者らも11例のぶどう膜炎症例でOptosR200TxによるFAの有用性を検討した．OptosR200Txにおける蛍光眼底造影検査では，従来の眼底カメラでは撮影ができなかった眼底周辺部の観察が可能であり，周辺部の炎症による血管所見の評価が可能であった6,7,11,12）．また，通常のパノラマなどの造影写真と比べ，全体が均一な濃度で示されるため病変の判定をしやすくなった6）．症例3に示したように，従来撮影が困難であった散瞳不良な症例においても，周辺部までのFAが施行でき，評価が可能であった．さらに今回は，検眼鏡では異常がなく前部ぶどう膜炎だけであると判断された症例も，OptosR200TxのFAにより周辺部の網膜血管からの蛍光漏出がみられた．推測ではあるが，前眼部炎症から産生されたサイトカインの刺激によって血管炎が惹起され，蛍光漏出がみられたものと考えられる．以上からこのような症例では中間部ぶどう膜炎としての所見もみられたといえる．III結語OptosR200Txによる超広角蛍光眼底造影検査は一度の撮影で眼底周辺部まで捉えることができ，ぶどう膜炎の病態の把握や治療の効果判定に有用であると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）Ossewaarde-vanNorelJ,CamffermanLP,RothovaA：Discrepanciesbetweenfluoresceinangiographyandopticalcoherencetomographyinmacularedemainuveitis.AmJOphthalmol154：233-239,20122）KozakI,MorrisonVL,ClarkTMetal：Discrepancybetweenfluoresceinangiographyandopticalcoherencetomographyindetectionofmaculardisease.Retina28：538-544,20083）AtmacaLS,SonmezPA：FluoresceinandindocyaninegreenangiographyfindingsinBehcet’sdisease.BrJOphthalmol87：1466-1468,20034）AtmacaLS：FunduschangesaccociatedwithBehcet’sdisease.GraefesArchClinExpOphthalmol227：340-344,19895）FribergTR,GuptaA,YuJetal：Ultrawideanglefluoresceinangiographicimaging：acomparisontoconventionaldigitalacquisitionsystems.OphthalmicSurgLasersImaging39：304-311,20086）MackenziePJ,RussellM,MaPEetal：Sensitivityandspecificityoftheoptosoptomapfordetectingperipheralretinallesions.Retina27：1119-1124,20077）ManivannanA,PlskovaJ,FarrowAetal：Ultra-widefieldfluoresceinangiographyoftheocularfundus.AmJ（104）Ophthalmol140：525-527,20058）WesselMM,AakerGD,ParlitsisGetal：Ultra-wide-fieldangiographyimprovesthedetectionandclassificationofdiabeticretinopathy.Retina32：785-791,20129）TsuiI,Franco-CardenasV,HubschmanJPetal：Ultrawidefieldfluoresceinangiographycandetectmacularpathologyincentralretinalveinocclusion.OphthalmicSurgLasersImaging43：257-262,201210）PrasadP,OliverS,CoffeeRetal：Ultrawide-fieldangiographiccharacteristicsofbranchretinalandhemicentralretinalveinocclusion.Ophthalmology117：780-784,201011）WesselMM,NairN,AakerGDetal：Peripheralretinalischaemia,asevaluatedbyultra-widefieldfluoresceinangiography,isassociatedwithdiabeticmacularoedema.BrJOphthalmol96：694-698,201212）KainesA,TsuiI,SarrafD：Theuseofultrawidefieldfluoresceinangiographyinevaluationandmanagementofuveitis.SeminOphthalmol24：19-24,2009＊＊＊（105）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013683

《第46回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科30（5）：670.674，2013c裂孔原性網膜.離に対する強膜内陥術後に生じた交感性眼炎の1症例吉田淳＊1原雄将＊2佐藤幸裕＊1川島秀俊＊1＊1自治医科大学眼科学講座＊2日本大学医学部視覚科学系眼科学分野ACaseofSympatheticOphthalmiaafterScleralBucklingforRhegmatogenousRetinalDetachmentAtsushiYoshida1）,YusukeHara2）,YukihiroSato1）andHidetoshiKawashima1）1）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,2）DivisionofOphthalmology,DepartmentofVisualSciences,NihonUniversitySchoolofMedicine交感性眼炎（sympatheticophthalmia）は，その多くが外傷後の発症であるが，内眼手術後の交感性眼炎発症も報告が散見される．今回筆者らは，裂孔原性網膜.離に対する強膜内陥術後に交感性眼炎を発症した症例を経験した．症例は17歳，男性で，右眼の裂孔原性網膜.離に対し，全身麻酔下でシリコーンスポンジ（MIRA#504）による強膜内陥術，冷凍凝固および網膜下液排液を施行．網膜は復位し経過観察となったが，術後80日頃より，両眼の霧視を自覚．頭痛と耳鳴りの自覚症状があり，眼底検査で両眼の漿液性網膜.離がみられ，髄液検査にて無菌性髄膜炎が認められた．交感性眼炎と診断しステロイドパルス療法と内服漸減療法を施行した．治療開始後速やかに網膜下液は消失し，以後再燃はみられなかった．頻度はきわめて低いものの，網膜.離に対する強膜内陥術の際も，交感性眼炎の発症に留意した術後経過観察が必要であると考える．Sympatheticophthalmia（SO）,occasionallycausedbyoculartrauma,canalsobecausedbyintraocularsurgery.Weexperienceda17-year-oldmalepatientwhodevelopedsympatheticophthalmiaafterscleralbucklingusingsiliconesponge（MIRA#504）,cryopexyandsubretinaldrainageforrhegmatogenousretinaldetachmentinhisrighteye.Thevisualdisorderrecoveredafterscleralbuckling,but80daysaftertheoperationthepatientbecameawarethathisbinoculareyesighthadbeenfailing；healsohadaheadacheandhearingdifficulties.Fundusexaminationshowedbinocularserousretinaldetachment,andcerebrospinalfluidexaminationrevealedtheexistenceofasepticmeningitis.HewasdiagnosedasSO.Corticosteroidpulsetherapyandoralcorticosteroidmedicationwereadministered.Thesubretinalfluiddisappearedsoonafterthistreatment,andhasnotrecurred.ItisspeculatedthattheincidenceofSOafterscleralbucklingisverylownowadays,yetitdoesoccur.WeshouldthereforekeepinmindthepossibilityofSOthroughoutthescleralbucklingpostoperativeperiod.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（5）：670.674,2013〕Keywords：交感性眼炎，強膜内陥術，裂孔原性網膜.離，ぶどう膜炎．sympatheticophthalmia,scleralbuckling,rhegmatogenousretinaldetachment,uveitis.はじめに交感性眼炎（sympatheticophthalmia）は，片眼の外傷や手術によって，ぶどう膜が傷口から外界にさらされて炎症を起こした後，数カ月経過して，その僚眼にもVogt-小柳-原田病（以下，原田病）と同一の漿液性網膜.離を伴う両眼性汎ぶどう膜炎が発症する疾患である．その多くが開放性眼外傷後の発症とされ，その頻度は外傷後の0.2.1％といわれている1）．一方で，内眼手術後の交感性眼炎発症は術後0.01％前後2）とされ，硝子体手術後に限定すると，0.06.0.97％2.5）と高めになっている．検索しえた範囲では，わが国では硝子体手術後に発症した報告が散見されるのみである3,4,6,7）．交感性眼炎は，眼外傷後や内眼手術後およそ2週間から数〔別刷請求先〕吉田淳：〒329-0498栃木県下野市薬師寺3311-1自治医科大学眼科学講座Reprintrequests：AtsushiYoshida,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsukeshi,Tochigi329-0498,JAPAN670670670あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（92）（00）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY年で発症するが，全体の約70％が受傷後あるいは術後3カ月以内に発症すると報告されている8）．原田病と比べて，発症時に感冒様症状・頭痛や耳鳴りなどの眼外症状に乏しいといわれるものの，その治療は原田病と同一で，ステロイドパルス療法やステロイド内服漸減療法が一般的である．今回筆者らは，裂孔原性網膜.離の症例に強膜内陥術を合併症なく実施し，その80日後に交感性眼炎を発症した17歳，男性を経験したので，報告する．I症例患者は17歳，男性で，右眼視野欠損を主訴に近医受診．右眼の網膜周辺部10時方向の円孔を原因とする裂孔原性網膜.離を指摘された．手術治療目的にて自治医科大学眼科（以下，当科）を紹介され，2011年8月30日に初診した．既往歴としてアトピー性皮膚炎があったが現在は寛解している．当科初診時，視力は右眼0.05（1.2×sph.8.50D（cyl.0.50DAx45°），左眼0.06（1.2×sph.8.00D（cyl.0.75DAx170°）．眼圧は右眼13mmHg，左眼15mmHg．外眼部，前眼部，前部硝子体に特記すべき所見はなかった．当科初診時の眼底検査にて，右眼眼底の上耳側に網膜格子状変性とその耳側に円孔があり，周辺に広範囲に.離がみられたものの，黄斑.離には至っていなかった（図1）．なお，左眼眼底に異常所見はなかった．入院にて全身麻酔下でシリコーンスポンジ（MIRA#504）による強膜内陥術，冷凍凝固および網膜下液排液を施行．術後7日目に経過良好にて退院，以降は外来での経過観察となった．術後13日目の再診時，右眼視力0.05（1.2×sph.7.50D（cyl.1.75DAx45°），右眼眼圧17mmHgで，外眼部，前眼部，前部硝子体に特記すべき所見はなく，右眼網膜は復位していた（図2）．以後も.離再発はなく，著しい術後炎症は認めなかった．その後，術後80日目頃より両眼のかすみを自覚，術後85日目に当科再診．視力は右眼0.03（0.8×sph.9.00D（cyl.0.75DAx25°），左眼0.02（0.7×sph.7.00D（cyl.0.50DAx160°）．眼圧は右眼17mmHg，左眼15mmHg．両眼前房と前部硝子体には微細な炎症細胞がみられた．眼底検査にて，両眼とも後極部を中心に漿液性網膜.離がみられ視神経乳頭も軽度発赤していた．また，OCT（光干渉断層計）検査でも後極部を中心に漿液性網膜.離が確認された（図3）．フルオレセイン眼底造影検査にて，造影早期に後極部主体に多数の点状蛍光漏出が，後期では蛍光貯留がみられた（図4）．インドシアニングリーン眼底造影検査は施行しなかった．同日採血検査を施行したところ，Ca（カルシウム）：9.9mg/dlと高値で，HLA（ヒト白血球抗原）-DR4陽性であったが，WBC（白血球）：9000/μl，CRP（C反応性蛋白）：0.27mg/dl，VZV（水痘帯状ヘルペスウイルス）-IgG：380IU/ml，ト（93）図1初診時の右眼眼底写真（合成）上耳側周辺部に格子状変性（白矢印）があり，その耳側に円孔（青矢印）がある．円孔から丈の低い網膜.離が生じているが，黄斑.離はない．図2右眼の裂孔原性網膜.離に対する強膜内陥術後13日目の眼底写真（合成）上耳側にシリコーンスポンジによる強膜内陥を認める．網膜下液もなく復位している．キソプラズマ抗体：＜16倍，ACE（アンギオテンシン変換酵素）：11.8mU/dl，Hb（ヘモグロビン）A1C（JDS）：4.75％，赤血球沈降速度：5mm/h，尿Ca：11mg/dlと正常範囲であり，HSV（単純ヘルペスウイルス）-IgG，CMV（サイトメガロウイルス）-IgG，HTLV（ヒトT細胞白血病ウイルス）-1抗体，梅毒RPR（迅速血漿レアギン試験），抗核抗体は陰性であった．尿定性，胸部X線検査に異常所見はなかった．発熱はなかったものの，頭痛・耳鳴りの自覚症状がああたらしい眼科Vol.30，No.5，2013671abcdabcd図3強膜内陥術後80日目の両眼眼底写真とOCT像a，c：右眼．b，d：左眼．両眼とも視神経は発赤しており，後極部に漿液性網膜.離がみられる．abcd図4強膜内陥術後80日目の蛍光眼底写真a，c：右眼．b，d：左眼．造影早期に後極部主体に多数の点状蛍光漏出が，後期では蛍光貯留がみられる．672あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（94）abcdabcd図5ステロイドパルス療法開始から23日目の両眼眼底写真とOCT像a，c：右眼．b，d：左眼．両眼ともに視神経の発赤がわずかに残っているものの，漿液性網膜.離は消失している．り，腰椎髄液検査にて，細胞数は168/3μlと増加し，無菌性髄膜炎の所見を示していた．以上の結果より，強膜内陥術後の交感性眼炎と診断し，術後89日目より3日間ステロイドパルス療法，以後ステロイド薬内服療法をプレドニゾロン60mgより漸減投与した．局所療法として，ステロイド点眼薬とトロピカミド点眼薬を開始した．ステロイドパルス療法開始8日目には漿液性網膜.離は消失し退院となった．ステロイドパルス療法開始から23日目の再診時，視力は右眼0.02（1.2×sph.9.0D），左眼0.02（1.2×sph.8.0D），眼圧は右眼19mmHg，左眼19mmHg．眼底検査およびOCT検査にて，漿液性網膜.離は消失していた（図5）．その後ステロイド薬誘発性によると思われる眼圧上昇がみられたが，ラタノプロストの点眼追加により正常眼圧を維持できた．パルス療法開始から6カ月後の再診時点で，視力は右眼0.02（1.2×sph.9.0D），左眼0.02（1.2×sph.8.0D），眼圧は右眼14mmHg，左眼16mmHg．プレドニゾロン内服5mg継続中であるが，交感性眼炎の再燃はなく，明らかな夕焼け状眼底も示していない．また，ステロイド白内障もみられていない．以後，外来にて経過観察となっている．II考察英国において1997年に交感性眼炎の発症に関する大規模でprospectiveな調査が報告9）されている．これによると，交感性眼炎の発症頻度は人口10万人当たり0.03人と低いものの，交感性眼炎18例中10例（56％）は内眼手術が原因であった．調査の時期，国（人種）で頻度が影響されると思われるが，prospectiveな調査で交感性眼炎中の内眼術後の頻度は56％という高い値を示している．交感性眼炎自体の発症頻度が低いため，内眼手術後交感性眼炎の発症頻度も低いという印象があるが，実際は考えられている以上に高頻度に起こりうることをこの報告は示唆している9）．しかし一方で，硝子体手術と強膜内陥術を併用した症例での報告がみられるものの，1回のみの強膜内陥術単独手術が原因で交感性眼炎に至った症例報告は，検索しえた範囲では見当たらない．一般に，交感性眼炎は開放性眼外傷や内眼術後に発症すると考えられているが，過去の報告では，鈍的外傷後に発症した症例もみられる10,11）．本症例はアトピー性皮膚炎の既往を有しているが，重症のアトピー性皮膚炎患者では，.痒感から顔面の殴打癖がみられることが知られており，鈍的眼外傷から交感性眼炎が誘発されたとする考察も可能ではある．また，裂孔原性網膜.離の発症以前に交感性眼炎や原田病がすでに存在していたという可能性も完全には否定できない．しかし，本症例においてアトピー性皮膚炎は寛解しており，殴打癖の既往もなかった．外来初診時，右眼の裂孔原性網膜.離以外に，漿液性網膜.離や視神経乳頭の発赤，中間透光体の炎症所見は認めていない．仮に殴打癖などの鈍的外傷が過去にあったとしても，数年以上の経過が考えられ，交感性眼（95）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013673炎の約70％が外傷3カ月以内の発症である8）ことを考えると，鈍的外傷による交感性眼炎の可能性は低いと思われる．偶発的に原田病が合併した可能性もあるが，本症例では，網膜復位術の約80日後に交感性眼炎が発症しており，3カ月以内の発症であることからも，網膜復位術によって誘発されたとするのが妥当と考えた．すなわち，本症例は1回の強膜内陥術後に生じたまれな交感性眼炎の症例と思われる．では，具体的に網膜復位術のどのような手技，処置が誘因となったのか．強膜内陥術は予定どおり約90分程度の手術時間で，硝子体切除やガス置換などは行われておらず，術中の合併症もなかった．若年のため全身麻酔下で施行されたが，全身麻酔が誘因となったとは考えにくい．術後網膜は復位しており再.離もなく，また著しい術後炎症もみられなかった．術中の手技で交感性眼炎を誘発する可能性のあるものを考えると，排液時の露出した脈絡膜に対するジアテルミー凝固か，脈絡膜への穿刺があげられる．そもそも，外傷や手術時にどのような因子が交感性眼炎を誘発するのかは厳密には解明されていないが，何らかの刺激が網脈絡膜へ浸潤した白血球の活性化を促し，自己免疫性炎症を誘発すると考えられている1）．同様に網膜硝子体手術後に発症する交感性眼炎は，手術自体の侵襲が刺激となって末梢リンパ球が何らかの脈絡膜自己抗原に応答することにより発症するのではないかと推測されている12）．硝子体手術後に比べて，強膜内陥術後に交感性眼炎の報告が少ないのは，両手術の間に手術の侵襲による自己免疫炎症の誘発に差があるからかもしれない．以上より，本症例は，強膜内陥術自体の網脈絡膜への物理的刺激により発症に至ったまれなケースなのではないかと考えた．III結語内眼手術後とりわけ強膜内陥術後に交感性眼炎が起きる頻度は非常に低いと思われるが，今回，強膜内陥術後に発症した症例を経験した．強膜内陥術において，たとえ術中合併症がなくても，交感性眼炎の発症にも留意した経過観察が必要と考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）MarakGE：Recentadvancesinsympatheticophthalmia.SurvOphthalmol24：141-156,19792）GassJDM：Sympatheticophthalmiafollowingvitrectomy.AmJOphthalmol93：552-558,19823）井上俊輔，出田秀尚，石川美智子ほか：網膜・硝子体手術後にみられた交感性眼炎の臨床的検討．日眼会誌92：372376,19884）久保町子，沖波聡，細田泰子ほか：硝子体手術後に発症した交感性眼炎．眼紀40：2280-2286,19895）KilmartinDJ,DickAD,ForresterJV：Sympatheticophthalmiariskfollowingvitrectomy：shouldwecounselpatients?BrJOphthalmol84：448-449,20006）HarutaM,MukunoH,NishijimaKetal：Sympatheticophthalmiaafter23-gaugetransconjunctivalsuturelessvitrectomy.ClinOphthalmol22：1347-1349,20107）田尻健介，南政宏，今村裕ほか：硝子体手術後に交感性眼炎をきたしたアトピー性網膜.離の1例．眼紀54：1001-1004,20038）AlbertDM,Diaz-RohenaR：Ahistoricalreviewofsympatheticophthalmiaanditsepidemiology.SurvOphthalmol34：1-14,19899）KilmartinDJ,DickAD,ForresterJV：ProspectivesurveillanceofsympatheticophthalmiaintheUKandRepublicofIreland.BrJOphthalmol84：259-263,200010）武田英之，水木信久：脈絡膜破裂を伴う鈍的外傷後に発症した交感性眼炎の一例．眼臨紀3：362-364,201011）BakriSJ,PetersGB3rd：Sympatheticophthalmiaafterahyphemaduetononpenetratingtrauma.OculImmunolInflam13：85-86,200512）ShindoY,OhnoM,UsuiHetal：Immunogeneticstudyofsympatheticophthalmia.Antigens49：111-115,1997＊＊＊674あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（96）