特集●眼科小手術PearlsandPitfallsあたらしい眼科29（7）：899.905，2012特集●眼科小手術PearlsandPitfallsあたらしい眼科29（7）：899.905，2012内反症，睫毛乱生の手術SurgeriesforEyelidEntropionandTrichiasis高比良雅之＊I眼瞼の解剖と病態睫毛が角結膜に触れている，いわゆる“さかまつげ（さかさまつげ）”の手術に際しては，眼瞼全体の向きが内方に反っている眼瞼内反症（eyelidentropion）か，眼瞼全体の向きは正常であるが一部の睫毛の生える方向や部位が異常な睫毛乱生（trichiasis）か，あるいは両者が合併しているのか，を見分ける必要がある．眼瞼内反症の成因は，①眼瞼前葉と後葉のアンバランスと，②瞼板の支持組織の弛緩とに大別される．瞼板を垂直方向に牽引する組織には，上方では眼瞼挙筋腱膜（levatoraponeurosis），下方では眼瞼牽引筋腱膜〔lower（eye）lidretractor：LERorLLR〕があり，一般にそれらよりも皮膚側を眼瞼の前葉，一方の結膜側を眼瞼後葉と呼称している（図1）．眼瞼後葉に比較して前葉が余剰であると，眼瞼縁の皮膚が瞼板に覆いかぶさるようになり，すべての睫毛が眼表面に向かう．これが，小児・若年者にみられる睫毛内反症（先天眼瞼内反症）の病態である．瞼板を支持する組織には，眼瞼挙筋腱膜，眼瞼牽引筋腱膜の他，水平方向では内嘴靱帯，外嘴靱帯があり，間接的には眼輪筋と皮膚も加わる．これら組織の弛緩（退行性変化）により，上眼瞼下垂，下眼瞼内反症，下眼瞼外反症をきたしやすい．眼瞼挙筋腱膜（aponeurosis）眼瞼牽引筋腱膜（lowereyelidretractor：LER）下斜筋外嘴靱帯後葉前葉瞼板眼窩隔膜穿通枝内嘴靱帯眼瞼図1眼瞼の解剖下眼瞼では眼瞼牽引筋腱膜（lowereyelidretractor：LER）が瞼板を垂直方向に牽引する．内嘴靱帯，外嘴靱帯により瞼板が水平方向に支持されている．II睫毛内反症（先天眼瞼内反症）の手術1.病態と手術適応小児，若年者の“さかさまつげ”の疾患名は，睫毛内反あるいは先天眼瞼内反症で，英訳すればinverted＊MasayukiTakahira：金沢大学医薬保健研究域視覚科学（眼科学）〔別刷請求先〕高比良雅之：〒920-8641金沢市宝町13-1金沢大学医薬保健研究域視覚科学（眼科学）0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（23）899 eyelashes，congenitalentropionであるが，英語論文ではむしろepiblepharon（眼瞼贅皮）に“さかさまつげ”の意を含んで用いられることが多いようである．顔面の発育とともに自然に改善する傾向があるとされ，幼児で軽度であれば，それを期待して手術を見合わせる場合もある．手術適応は，以下のような点を考慮して決定する．まず，弱視が懸念されるような，矯正視力が1.0未満あるいは角膜乱視が1D以上の症例では，視能訓練の時期を逸する危惧から積極的に手術を行う．また，角膜混濁，輪部新生血管など重症な角膜所見がみられる症例は，やはり絶対適応である．一方，矯正視力が良好で，角膜上皮障害も軽度な症例では放置が可能であるが，異物感，流涙，充血，眼脂などの症状や，整容的な改善を望む場合には手術適応となる．アジア人種では眼瞼牽引筋腱膜からの眼瞼皮下への穿通枝が未発達とされ，これによって眼窩脂肪も前上方へ移動しやすく，相対的な眼瞼前葉余剰の一因となっていると考えられる．睫毛内反症の手術法は通糸法と，皮膚術前術終了時（surgeon’sview）術後１カ月を切開して余剰組織を切除する皮膚切開法に大別される．2.通糸法通糸法には，河本法に代表される非吸収糸埋没法や，ビーズ法のように絹糸で瘢痕形成を促し抜糸する方法がある．手技が簡便で合併症が少ないが，余剰な組織を切除しない分，必ず術後の戻りがある．すなわち，通糸法は再発率が高い方法であるので，比較的軽症な症例や，皮膚切開法に不慣れな術者が緊急避難的に実施する場合などが，その適応として妥当である．本稿では河本法を原法とした下眼瞼通糸埋没法につき解説するが，ビーズ法でも通糸位置は同様である．皮膚通糸点のデザインでは，瞼縁からの距離が最も重要である．通糸法では，皮膚の通糸位置に必ず皮膚溝が形成される（図2C）．整容上好ましくない幅広の重瞼を避けるため，睫毛列から1mm下方に離れた平行線上に皮膚通糸点を置く（図2B）．1本の通糸に対して通糸点を幅3mmで2箇所マーキングし，結紮が埋没するように，眼図2睫毛内反症に対する通糸法A：瞼板面に移行する直前の結膜から刺入し，瞼板の前面を通り，睫毛列から約1mm下方の皮膚を貫通する．B：2本通糸する場合のシェーマ（右眼瞼）．糸の両端を結膜から皮膚の小切開創に向けて貫通し，さらに片端を皮下を通して，両端が同じ小切開創から出るようにして結紮し，結び目を埋没させる．C：術後の戻りを考慮し，過矯正気味に手術を終了する．術後の皮膚溝は睫毛列に近いと目立ちにくい．900あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（24） 瞼皮膚小切開を行う．埋没させる7-0非吸収糸の両端を眼瞼円蓋部結膜から皮膚通糸点に向けて通糸する．両端の皮膚切開点から糸の両端が出たら（図2A,B），後に出したほうの皮膚切開点からもう一度針を皮下に浅く通し，もう一方の皮膚切開点から出し，糸の両端を一つの皮膚切開点から出して通糸し結紮する．術後は必ず戻りがあるので，結膜面が若干外反する程度まで過矯正になるよう結紮する（図2C）．結紮断端を結び目に近い部分で切断し，皮膚切開点に埋没させる．通糸法で再発した場合には，再手術では皮膚切開法を選択する．Pearls&Pitfalls：睫毛内反症に対する通糸法では必ず術後の戻りがあり再発しやすいので，その適応は限定される．幅広の下眼瞼重瞼は整容上不自然であり，これを避けるように皮膚通糸点をデザインする．3.皮膚切開法俗に“Hotz法”とよばれる方法の変法である．以下，１．術前頻度の多い下眼瞼での皮膚切開法を解説するが，上眼瞼でも手技は同様である．余剰皮膚切除のデザインでは，睫毛列から2mm程度下方に瞼縁側の切開線を置く（図3B-2）．過剰な皮膚切除は修正困難な眼瞼外反症をきたすので，最大幅（上下方向）で3mm程度にとどめる．皮膚切除後，切除部直下の眼輪筋も切除し，瞼板を露出する．眼瞼前葉を瞼縁に向かって瞼板から.離する（図3A）．睫毛根が見えるまで.離し，その.離した眼瞼前葉を瞼板に再固定（repositioning）して外反させるというイメージである．7-0縫合糸で，瞼板の下縁付近で瞼板を通糸し，つぎに眼瞼前葉皮下組織をすくって結紮する．このとき睫毛の立ち方，前葉の外反程度を見て低矯正であればやり直す．一般に鼻側の数本は睫毛が立ちにくく，鼻側の1本は瞼縁埋没U字縫合（後述）とすることも有用である．皮膚切開法でも術後の戻りはあるので，若干の過矯正の仕上がり（図3B-7）にするほうが再発しにくい．皮膚縫合では，抜糸しやすいナイロン糸皮下連続縫合とするか，抜糸が困難な小児では8-0バ３．前葉.離２．皮膚切開デザイン５．瞼縁前葉に通糸６．前葉再固定９．術後１カ月８．術後1週４．瞼板に通糸７．皮膚縫合図3睫毛内反症に対する皮膚切開法A：手術シェーマ．瞼板から眼瞼前葉を瞼縁に向かって.離し（矢印），瞼板と前葉皮下に通糸して結紮する．B：手術前後と術中の写真．皮膚は鼻側を多めに切除する（2）．前葉.離（3）のあと，必ず挟瞼器をゆるめて，止血し，前葉再固定に移る．睫毛の向きと瞼縁の外反程度を見ながら通糸・結紮を行い，赤い結膜面が幅1mm見える程度の過矯正で終了する．術後1週（8）では結膜面外反が残っているが，術後1カ月（9）ではシャープな瞼縁が形成されている．（25）あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012901 ９．術後１カ月８．術翌日２．LER通糸３．裏から針先が出たところ５．LERを瞼板に結紮６．LERをめくり上げたところ７．前葉を瞼板に再固定９．術後１カ月８．術翌日２．LER通糸３．裏から針先が出たところ５．LERを瞼板に結紮６．LERをめくり上げたところ７．前葉を瞼板に再固定１．術前４．瞼板に通糸図4退行性下眼瞼内反症に対する下眼瞼牽引筋腱膜（LER）短縮法A：手術シェーマ．退行性下眼瞼内反症の主因はLERの弛緩と考えられ（上），LER全層を.離して短縮し瞼板に固定する．B：手術前後と術中の写真．LER全層を.離して皮膚側から結膜側に通糸（2，3）し，瞼板の下縁付近をすくって（4），再度LERを貫通して，皮膚側で結紮する（5）．結紮の前に必ず挟瞼器をはずす．短縮量が足りなければ結紮し直すが，通常LERを引っ張った状態で8.10mmの短縮量であり（6），挟瞼器で.離できるLER再下端での通糸で済むことが多い．本症例では睫毛乱生もあると判断し，埋没U字縫合（図6参照）で瞼縁前葉を固定した（7）．術翌日（8），軽度の眼瞼外反がみられるが，1カ月では外反は消失し，シャープな瞼縁が形成されている（9）．902あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（26）イクリル糸を用いる．Pearls&Pitfalls：睫毛内反に対する皮膚切開法でも再発する症例を経験する．縫合糸による矯正効果には限界があり，余剰な皮膚や眼輪筋の切除量が足りないことが主因であろう．しかし，皮膚に余裕のない若年者において，過剰な皮膚切除による眼瞼外反の修正は困難であり，“取り過ぎ”は極力避けるべきである．それなら，切除追加の再手術を行っているほうがましである．III退行性（加齢性）内反症の手術上眼瞼では退行性変化は眼瞼下垂となって現れることが多く，退行性眼瞼内反症は下眼瞼に多い．原因となる瞼板支持組織の弛緩をなくすような手術手技が必要である．Jones法に代表されるように，下眼瞼牽引筋腱膜（LER）を短縮し，垂直方向の弛緩を是正する方法と，lateraltarsalstrip法，Wheeler法や久冨法などに代表されるように，外嘴靱帯短縮，眼輪筋短縮，皮膚切除を行い，水平方向の弛緩を是正する方法とに大別され，いずれかが第一選択の術式となる．いわゆるHotz法を単独で加齢性下眼瞼内反症に対して行うことは，発症機序を考えれば誤りである．1.下眼瞼牽引筋腱膜（LER）短縮法下眼瞼牽引筋腱膜（以下，LER）の短縮には，眼輪筋側を露出してタッキングする方法（Jones変法）と，結膜側も含めLER全層を.離し短縮する方法（Kakizaki法）がある．本稿では，LERの同定とその短縮効果がより確実な全層.離による短縮法（図4）を解説する．LERの.離同定が本術式の要であり，LER.離までは挟瞼器使用を強く勧めたい．皮膚切開は，睫毛列より3mm程度で，それより下方皮膚を通常3.5mm程度の幅で切除する．LERが瞼板に付着する上端を見つけ，スプリング剪刃にて瞼板から.離し下方に進め，結膜か ら.離する．つぎに眼輪筋側の.離を行うと，LER全層が1枚の膜として.離される．挟瞼器をかけたまま最も奥で，眼輪筋側からLER-瞼板-LERと6-0非吸収糸を中央の1箇所に通糸し（図4B-3，4），結紮前に必ず挟瞼器をはずす．LERの短縮量は，LER上位端から中央をぴんと張った状態で8.10mm前後であり，Lockwood靱帯にまで短縮すると外反をきたしやすい．極端な外反や眼瞼の形態異常がないことを確認したら，左右にもLER-瞼板固定の縫合を追加し，余分なLERは切除する．LERの断端（あるいは瞼板）と瞼縁前葉皮下を縫合して，瞼縁前葉を瞼板に再固定し睫毛を立たせる．ついで7-0ナイロン糸で皮膚縫合を行う．Pearls&Pitfalls：LERはかなり薄い膜状組織であり，全層.離すると，ときに穴だらけの膜になる．しかしそのような場合でもその深部をたどればLockwood靱帯付近では厚みが増すので，その位置でしっかり縫合糸をかけ短縮する．タッキング法よりも一見面倒に思えるLER全層.離法のほうが，LERの同定に迷いがなく，実はより容易である．LERの固定位置は瞼板の下縁から1mm程度上とする．あまり上方に固定し前転効果を狙うと外反をきたしやすい．2.下眼瞼皮膚眼輪筋短縮術（Wheeler変法.久冨法併用術）瞼板の水平方向の弛緩を是正する術式を第一選択としている術者もあり，術後成績（再発率）もLER短縮手術とほぼ同様とされる．下眼瞼皮膚と眼輪筋を短縮するWheeler変法-久冨法併用術（図5）1）は，手技が容易でかつ再発率も低いようである．下眼瞼皮膚を切開後，眼輪筋束を.離し緊張するよう短縮し縫合する．ついで，切開した皮膚を外上方に引き上げ，余分な皮膚をトリミングして縫合する．IV睫毛乱生の手術いわゆる“さかさまつげ”には，眼瞼と眼球の位置関係が正常でも，一部の睫毛が眼表面に向かって生える睫毛乱生（trichiasis）や，本来睫毛のないマイボーム腺開口部付近から睫毛が生える睫毛重生（distichiasis）の病態が含まれる．睫毛重生はあまり聞き慣れない用語で，一般に睫毛乱生というとき，厳密な意味での睫毛重生を含んでいることが多く，以下ではまとめて睫毛乱生と称する．睫毛乱生の手術では，まず，その睫毛を残すか，毛１．眼輪筋.離２．眼輪筋短縮縫合３．余剰皮膚トリミング４．皮膚縫合図5退行性下眼瞼内反症に対する下眼瞼皮膚眼輪筋短縮術（Wheeler変法.久冨法併用術）A：手術シェーマ．（平山さをりほか：あたらしい眼科18：1543-1546，2001より改変，引用）B：術中写真．幅8mmほどの眼輪筋束を.離し（1），緊張するよう鑷子でつまんだ分を短縮して縫合する（2）．切開より下方の皮膚を上耳側に引っ張り，余剰な皮膚をトリミング（3）して縫合する（4）．（27）あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012903 根ごと除去するか，を選択する必要がある．睫毛を残せる場合とは，すなわち瞼縁前葉を瞼板へ再固定する手技（睫毛内反の項参照）により睫毛の向きを矯正できる場合である．皮下の縫合で対処できることもあるが，以下に述べる瞼縁埋没U字縫合もときに有用である．それでも対処できないような睫毛乱生では，睫毛列切除により睫毛を完全に除去する必要がある．睫毛電気分解は簡便な手技であるが，数多くの毛根を一度にすべて確実に破壊するのは困難であり，2.3本を除去したい場合が良い適応と思われる．重度睫毛乱生に対する手術法としては瞼板への粘膜移植法もあるが，手技が煩雑で，その適応症例はきわめてまれと思われるので，本稿では割愛する．1.瞼縁埋没U字縫合難治性の上眼瞼睫毛乱生症への対処法として，田邊らにより考案された手技である2）．原法では瞼板にV字溝を作製するが，縫合法のみでも外反効果は強く，下眼瞼にも応用できる．皮膚を切開し瞼縁側の眼瞼前葉を.離するまでの手技は，睫毛内反のそれとまったく同様である．7-0モノフィラメント縫合糸（筆者は吸収糸7-0PDSIIRを使用）で瞼板に通糸したあと，瞼縁前葉の全層を貫いて睫毛の生え際の皮膚面（瞼縁の粘膜面）に一旦出し，Uターンして先の皮膚通糸点から1mmほど水平に移動した点から刺入し再度前葉を貫いて，皮下で結紮する（図6）．瞼板に通糸する位置が瞼縁から離れるほど，また皮膚貫通位置が瞼縁に近いほど，外反効果は強くなる．皮膚面に糸が露出することになるが，1週間ほどで埋没してわからなくなる．2.眼瞼分割法による睫毛列切除（lidsplittingwithlashresection）3）睫毛を眼瞼全幅にわたりすべて除去する方法で，重度な場合のいわば最終手段である．Lid（eyelid）splitting（眼瞼分割）とは，眼瞼縁で睫毛列を含む皮膚と瞼板との間を水平に切開する，すなわち眼瞼前葉と後葉とを分割する手技である．全幅にわたる眼瞼分割により，睫毛列をすべて切除する（図7A）．まず，瞼縁に円刃刀でlidsplittingを全幅にわたり行う．ついで，眼瞼皮膚を睫毛列から3mmほど離れて瞼縁に平行に切開し，それより瞼縁側の前葉を瞼板から.離し，先のlidsplittingの切開線に貫通させる．これで，睫毛列を含む眼瞼前葉１．瞼板に通糸３．Uターン２．前葉を貫通４．皮下で結紮図6睫毛乱生に対する瞼縁埋没U字縫合法A：手術のシェーマ．瞼縁埋没U字縫合法（赤）では，皮膚面に糸が幅1mm程度露出するが，結び目は皮下である．対比のため，通常の前葉-瞼板固定で用いる皮下縫合（青）も示す．B：術中写真．瞼縁前葉の中央を1糸瞼板に固定した部分の外反効果は強い（4）．904あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（28） 図7睫毛乱生に対する睫毛列切除法A：眼瞼分割法（lidsplitting）による睫毛列切除．睫毛を含む瞼縁前葉を全幅切除し，瞼板を約4mm幅で露出させて，皮膚を瞼板に固定する．B：眼瞼分割法による睫毛列切除を行った睫毛乱生（重生）の症例．睫毛乱生手術に続いて角膜移植を行い，視力は改善した．C：部分睫毛列切除法．毛根を含めて皮下の組織も切除する．が瞼板から遊離するので，両端を切断して除去する．むき出しになった瞼板前面には毛根が残っているので，瞼板前面を円刃刀で削りとる．切断面皮下の眼輪筋を3mm幅ほど切除して，皮膚断端を瞼板に瞼縁から3.4mm離して固定する．この露出する距離が短いと，術後に皮膚が覆いかぶさり，それが内反して，皮膚の産毛が眼表面に触れることになる．3.部分睫毛列切除睫毛乱生が部分的に見られるときに適応となる．切除したい睫毛列を含んで皮膚を船形にメスで切開し，毛根を含む皮下組織ごと切除する（図7C）．睫毛の生え際からの切開のみでも切除できるが，瞼縁前葉を瞼板から.離しておくと，皮膚裏面からも確認でき，毛根除去が確実となる．毛根破壊の意味も含め，切除した毛根付近をバイポーラで凝固して止血する．欠損部はそのままopentreatmentとして上皮化を待つ．Pearls&Pitfalls：瞼縁埋没U字縫合の通糸部位が瞼縁に近い場合，通糸でできた窪みにより周囲の眼瞼前葉が倒れ込んで睫毛が触れることがある．したがって，通常の皮下の埋没縫合も併用して瞼縁から離れた眼瞼前（29）葉も瞼板に固定するとよい．瞼縁埋没U字縫合ではかなり重度の睫毛乱生でもとりあえずは睫毛が外反したことを確認して手術を終了することが可能である．ただし，やはり術後の“戻り”があるので，再発の際には睫毛を完全に除去する手技を選択する．おわりに眼瞼内反症，睫毛乱生の手術では，重度の合併症は考えにくいが，最も多い問題は残存，再発であろう．本疾患の手術で再発率がゼロということはありえないので，手術前に再発・再手術の可能性を十分に説明しておくことが大切である．文献1）平山さをり，西本浩之，伊藤裕子ほか：老人性下眼瞼内反症に対する手術法の検討─Wheeler変法-久冨法併用術─．あたらしい眼科18：1543-1546,20012）小出美穂子，星野彰宏，田邊吉彦ほか：難治性の上眼瞼睫毛乱生に対する埋没U字縫合法．臨眼63：1791-1795,20093）WojnoTH：Lidsplittingwithlashresectionforcicatricialentropionandtrichiasis.OphthalPlastReconstrSurg8：287-289,1992あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012905
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内反症，睫毛乱生の手術
2012年7月31日 火曜日眼瞼腫瘍切除術
2012年7月31日 火曜日特集●眼科小手術PearlsandPitfallsあたらしい眼科29（7）：891.898，2012特集●眼科小手術PearlsandPitfallsあたらしい眼科29（7）：891.898，2012眼瞼腫瘍切除術DaySurgeriesforSmallEyelidTumors古田実＊はじめに眼瞼小腫瘤の外科的治療の基本は，全切除と再建である．良性，悪性を問わず切除するならば，病変をすべて取り除くべきであろう．しかし，良性と悪性腫瘍では，safetymarginに対する考え方が異なるうえ，良性腫瘍の場合，手術の目的によっては機能，容姿，手術侵襲の大きさを勘案して部分切除にとどめることも臨床ではありうる．小腫瘤は，あらかじめ生検することなく切除術を行うため，術前の「見た目」診断が重要であり，万が一，術前の予想に反した病理診断であったとしても患者に不利益が生じないような管理方法を講じておく必要がある．悪性腫瘍に対して迅速病理診断を併用することが標準術式として認識されがちであるが，そればかりが正しい方法ではない．本稿においては，いわゆるexcisionalbiopsy（摘出生検）〔⇔incisionalbiopsy（切開生検）〕として日帰り（外来）手術が可能な範囲の手術方法をなるべく症例のバリエーションを供覧しながら解説する．I日帰り（外来）手術可能な症例の選択眼瞼小腫瘤の手術後に，急激に進行し，重篤な後遺症が残存するような手術合併症は一般的に想像しにくい．術後処置も頻繁である必要がないため，家族や本人が協力的であれば外来手術に適していると考えられる．しかし，悪性腫瘍の不完全切除を回避し，短時間手術で整容的にも受容される手術を行うためには，症例の選択が重要である．腫瘍を切除する際に必要なチェックポイントは，臨床診断（良性，悪性，予想される病理診断名など），腫瘍の大きさ，発生部位と深達度（眼瞼皮膚，眼瞼皮下，瞼板，瞼縁，涙点，内眼角，涙丘，外眼角など），および腫瘍の発育形態（結節性，びまん性，pagetoid）である．筆者の個人的見解ではあるが，小手術として外来手術が可能なのは，全身状態はもとより1），帰宅に患者本人が自動車運転を要さず，患者と家族の協力が得られ，切除後の眼瞼欠損が上下眼瞼ともに幅1/2未満で，再建に単純縫縮と初歩的な局所皮弁で対応できるものと思われる．瞼裂長を28mmとすれば，3mmのsafetymarginを取った眼瞼全層切除の場合には，理論上は径8mmの腫瘍まで対応可能である．Pearls&Pitfalls：安全な日帰り手術をするためには，手術の目的と方法をはっきりさせ，症例の選択をすることが肝要．まずは，最も疑う臨床診断名をあげ，腫瘍の局在を細隙灯顕微鏡で詳細に観察する．II切除範囲の設定切除する病変の種類と切除目的によって変える必要がある．良性腫瘍であればsafetymarginは必要なく，病変が確実に切除されるようにする．大きな母斑や血管腫で全切除が困難な場合には，患者やその家族と相談しながら部分切除の範囲を決定するのがよい．しかし，悪性腫瘍が疑われる場合には，safetymarginを取っての完＊MinoruFuruta：福島県立医科大学眼科学講座〔別刷請求先〕古田実：〒960-1295福島市光が丘1番地福島県立医科大学眼科学講座0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（15）891 全切除が必要である．皮膚悪性腫瘍ガイドライン2）では，20mm以下の境界明瞭な基底細胞癌の場合には，safetymargin4mmでは95％の症例で完全切除されるが，眼部のような高再発リスク部位ではさらに切除率が低下することが知られており，術中迅速病理検査やMohs手術を併用することが推奨されている3）．扁平上皮癌では，腫瘍径20mm未満でも，眼部で皮下浸潤を伴う場合には6mmのsafetymarginを推奨している．悪性黒色腫に至っては，顔面病変で腫瘍厚が2mm以上のものは，safetymarginを10.20mm，なるべく20mmに近づけて切除すべきであるとしている．脂腺癌は皮膚科ガイドラインには含まれないが，文献的には5mm以上のsafetymarginが推奨されている4,5）．眼瞼腫瘍に対してこれらのガイドラインを無批判的に受け入れるならば，ほとんどすべての症例で，眼瞼欠損が広範となり，ときには眼球さえ安全のために摘出しなくてはならない．一般的に眼瞼腫瘍に関しては，眼科関連の総説や学会発表のなかでは，脂腺癌と悪性黒色腫は5mm，基底細胞癌と扁平上皮癌は3mm程度とし，なによりも術中迅速病理診断で腫瘍の残存がないようにするとの意見が多い．病変の範囲の捉え方も細隙灯顕微鏡で詳細に観察する場合と，肉眼的に決定する場合では大きく異なると思われる．実際10mm径程度までの腫瘤に対して，2.3mmで切除していても，追加切除が必要なことはほとんどない．Pearls&Pitfalls：腫瘍の辺縁がしっかりと評価できるような腫瘍切除術を行う．外来小手術で迅速病理診断を利用することは困難であるので，病理検査は通常よりも急いで結果を出してもらえるようコメントする．断端評価用の組織を合わせて採取することで，知りたい情報が確実に得られるように配慮するのも一法．万が一永久標本で，切除断端に悪性腫瘍陽性と判断されたならば，追加切除は準緊急的に行うようにする．III腫瘍切除の方法1.準備眼瞼皮膚は薄く，伸展性に富み，皮下の結合織もやわらかく疎である．このため，局所麻酔直前にマーキング892あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012した切開線でさえ，麻酔直後の膨隆により予定とは異なったラインとなる可能性があり，眼瞼全層切除の場合には，瞼板の欠損程度にも大きく影響する．切開予定線を忠実に切開するためには，麻酔後に5.10分程度時間をおいて組織に浸透してから手術を開始すること，挟瞼器を積極的に用いることがポイントとなる．麻酔は27ゲージ（G）もしくは30G針を用いて，止血や麻酔作用時間に有利なキシロカインR注射液「1％」エピネフリン（1：100,000）含有で皮下浸潤麻酔と結膜円蓋部麻酔を行う．瞼板が病変の首座である場合には，瞼結膜側にマーキングをおいて，挟瞼器を裏表逆に使って瞼結膜側を展開するといった工夫もある．挟瞼器の使用は出血のコントロールにとても有用であるが，ネジ式のものであれば，過剰な組織の圧迫もなく，少しずつネジを緩めながら最小限のバイポーラ止血操作で済ませることができる．皮膚の良性腫瘍であっても，ネジ式であれば組織を障害しない程度の固定を行い，鑷子による無用な把持を避けながら，出血の少ない術野で，確実な切除を行うことができる．2.切開と切離基本的に皮膚と瞼縁はメスで切開，その他は剪刀で切離する．メスは円刃刀を基本とし，一般的にはフェザー外科用メスの15番もしくは10番が用いられることが多い．非常に小さな皮膚良性腫瘍を，くりぬくような場合には，11番のような尖刃刀や白内障手術用の15°ナイフを用いる．皮膚や瞼縁を切開したのちは，剪刀で必要な深さと範囲を切離していく．母斑や脂漏性角化症，尋常性疣贅などの皮膚良性腫瘍は，皮下浸潤はないため，眼輪筋への侵襲はないように心がける．良性，悪性を問わず，病理検査に提出するすべての腫瘍は，鑷子で直接把持しないようにすべきである．Pearls&Pitfalls：正確な手術と術後腫脹を軽減するために，出血のコントロールが重要．麻酔薬と挟瞼器を効果的に使用する．鑷子把持による組織破壊が病理診断と眼瞼再建の妨げになることがあるので，組織把持の持ち替えを減らして皮下組織などを把持するように心がける．（16） 3.縫合糸と縫合方法の選択皮膚，瞼板，および瞼縁は11mmの角針がついた皮膚科用角針7-0ナイロン糸を基本として選択する．すべての皮膚縫合は単結紮縫合で閉創するが，牽引力のかからない部分の縫合は，皮下の連続縫合も可能である．小児や診察に非協力的な患者に対しては，抜糸が簡単な連続縫合やテープによる固定も考慮し，場合によってはポリディオキサノン（PDS）などモノフィラメントの吸収糸を用いることもある．眉毛の上下は牽引力もかかり，皮膚も厚いので皮下を7-0PDSやバイクリルなどの吸収糸で埋没縫合しておくとよい．皮膚縫合糸の抜糸Grayline睫毛瞼板角針7-0ナイロン糸瞼板の中心線図1眼瞼の直接縫合皮膚科用角針7-0ナイロン糸で瞼板をマットレス縫合する．筆者らは瞼板の断面から開始して，far-near-near-farの順に通糸して結紮が瞼板前面皮下に埋没している．このとき，瞼板を貫通する針の位置は，結紮が結膜側に出にくいように瞼板の浅いところに置き，バランスを取るために瞼縁側の通糸は比較的深部に通糸するようにする．Grayline，マイボーム腺，睫毛列の整合が得られていることを確認する．は糸の瘢痕が残らないよう，1週間前後に抜糸する．瞼縁および瞼板の縫合にはマットレス縫合を用いると創の安定性がよい（図1）．瞼板の断面同士の整合が良ければgrayline，マイボーム腺開口部および睫毛列の連続性は保たれる．結紮は瞼縁から離れた部位で結膜側に出ないようにする．下眼瞼の場合このマットレス縫合と他の1針，上眼瞼の場合は他に2針の端々縫合が必要である．結膜側に縫合糸が出ないように注意する．4.手術手技a.瞼縁を含まない眼瞼皮膚腫瘍の切除腫瘍切除そのもののルールは非常にシンプルであり，疑う腫瘍に応じてsafetymarginを設定し，単純縫縮の場合には皮膚の割線方向に長軸が来るような紡錘形のデザインを行う．皮膚は必ずメスのような鋭利なもので組織に対して垂直に切開する．深部断端は腫瘍組織が直接露出しないように注意し，バイポーラで止血しながら術野を確保して剪刀で切離する．基本的に良性腫瘍ならば眼輪筋よりも浅い部位で（図2），悪性腫瘍であれば眼輪筋を一部含めて切離する．皮膚の欠損が大きければ皮弁による再建が必要になるが，一般的に高齢者の上眼瞼外眼角皮膚は周囲の皮膚を.離するだけで被覆できることが多い（図3）．内眼角-下眼瞼は，ある程度の欠損には皮弁が必要となる．皮弁のデザインは成書に譲る．内眼角付近は血流も豊富で創傷治癒が良好なため，opentreatmentとすることがある（図4）．ABC図254歳の男性．左下眼瞼脂漏性角化症に対する単純切除（全切除）＋単純縫合A：脂漏性角化症を疑って挟瞼器下，白内障手術用15°ナイフを使用して紡錘形に皮膚切開．B：皮膚を把持しながら皮下組織を剪刀で切離して腫瘍を全摘．眼輪筋層が露出．C：周囲の皮膚を眼輪筋から.離して7-0ナイロン糸で単純縫合．この程度の大きさの皮膚欠損であれば，皮弁による形成は不要．（17）あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012893 ABCABCA図370歳の男性．左上眼瞼扁平上皮癌に対する単純切除（全切除）＋単純縫合A：上眼瞼に皮下結節を伴う皮膚腫瘍があり，周囲の皮膚に余裕あり．扁平上皮癌を疑って5mmのsafetymarginを取って黄色点線の部分で皮膚眼輪筋切除を施行．睫毛列部分では十分なsafetymarginが取れないため，断端評価用皮膚切除も行い冷凍凝固術を併用．切除周囲の皮膚を.離して7-0ナイロン糸で連続縫合．B：術後2週．切除断端は腫瘍細胞陰性．C：術後3カ月．創は目立たない．図491歳の女性．左内眼角部基底細胞癌に対する単純切除（全切除）＋opentreatmentA：基底細胞癌を疑って2mmのsafetymarginを取って黄色点線部分の皮膚切除．B：術後3週．皮膚欠損は修復されていた．BPearls&Pitfalls：特に下眼瞼皮膚の無理な縫縮は，のちに下眼瞼外反症の原因となりうる．小さな欠損を縫縮する場合にも，周囲皮膚を眼輪筋から.離してから縫合する．術前に切除範囲を決めて皮膚の伸展性を確認しておく．b.瞼縁部腫瘍に対する切除＋opentreatment縫合や皮弁による形成を行わず，感染予防に留意しつつ自然な肉芽形成と上皮化を待つ治療方法．予定線どおりに腫瘍全切除を行う場合には，挟瞼器を使用して瞼縁および皮膚を尖刃刀で深く切開し，その後瞼板を剪刀で切離する．おもに瞼縁の小腫瘍に対して行われ，粘膜と皮膚の再生は1週間以内，組織欠損部の平坦化は数カ月かかる（図5）．眼瞼内側部や外側部の比較的目立たない部位では積極的に用いてもよい（図6，7）．睫毛根を残せば多少なりとも睫毛乱生が生じる．良性腫瘍の場合には不完全切除となる可能性はあるが瞼縁から離れた睫毛列を残すようにすれば，整容的にも問題となることはほとんどない（図8）．術前に患者との相談が必要である．Pearls&Pitfalls：瞼縁の腫瘍を全切除＋opentreatmentする場合にも，挟瞼器は有用である．皮膚と瞼縁はメスで，瞼板は剪刀で切離すると予定どおりの切除が可能である．c.眼瞼全層に及ぶ腫瘍に対する眼瞼全層切除＋直接縫合±外眼角靱帯離断術腫瘍が皮膚，瞼板および瞼縁にまたがる腫瘍を切除する際に標準的に用いられる術式である．瞼板縫合後に瞼板の形態が自然なカーブを描くよう，瞼板の欠損部は五角形になるようにトリミングする．高齢者であれば，眼瞼欠損の50％程度まで閉創自体は可能である（図9）が，瞼裂長の短縮や張力増加に伴う開閉瞼異常，眼球圧迫による眼圧上昇などが生じうるため，無理は禁物である．特に上眼瞼は動きが大きい組織であり，瞼裂長の1/3以上の欠損に対しては外眼角皮膚切開もしくは外眼角靱894あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（18） ABCABC図571歳の男性．左上眼瞼縁上皮内癌に対する単純切除（全切除）＋opentreatmentA：扁平上皮癌を疑って瞼縁を，1mmのsafetymarginで切除．睫毛列も切除した．断端評価用の皮膚生検は後日陰性を確認した．B：術後2週．瞼縁の欠損がすでに埋まり始めている．C：術後3カ月．瞼縁の欠損は緩やかな陥凹程度で，皮膚の皺襞によって隠れる．睫毛乱生が生じ，処置を要する．図677歳の女性．涙点を含む左上眼瞼内側部脂腺癌に対する単純切除（全切A除）＋opentreatmentA,B：脂腺癌を疑って涙点と瞼板を含む瞼縁を黄色点線部分で切除．断端評価用の瞼板を追加切除．筆者は悪性腫瘍を疑って上涙点切除をする場合には，涙道チューブ留置術を併用しないことが多い．C,D：術後1カ月．断端の組織は平滑になっており，切除部に軽度の陥凹がみられるのみである．上涙点は閉鎖しているが流涙の訴えはない．E,F：術後1年．腫瘍の再発なく，整容的にも満足が得られている．BCDEF（19）あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012895 ABCABC図769歳の男性．涙点近傍の左上眼瞼内側部脂腺腫に対する単純切除（全切除）＋opentreatmentA：良性の脂腺腫を疑うが，脂腺癌の可能性も考えて上涙点を含めた黄色点線部分での全切除を行った．涙道チューブ留置術を併用した．B：術後1週間．断端の上皮化が生じ，異物感などはない．涙点のチューブの留置状態も良い．C：術後2週．瞼縁の欠損部が修復されてきている．ABC図850歳の男性．右上眼瞼外側部母斑に対する単純切除（部分切除）＋opentreatmentA：母斑を疑って患者と相談し，病変の色素性部分を切除し，整容的に悪くならない程度になるべく大きく切除希望．病理診断の結果によっては追加手術がありうることも承諾．B：手術直後．睫毛列を1.2列は残して部分切除した．C：術後2週．整容的に問題なく，結膜刺激症状なし．睫毛乱生が1本みられる．ABC図972歳の女性．右下眼瞼の基底細胞癌に対する眼瞼全層切除（全切除）＋直接縫合A：基底細胞癌を疑って2mmのsafetymarginをとって黄色点線部分で五角形に眼瞼を全層切除．さらに断端評価用に耳側と鼻側の皮膚を1mm追加切除．約50％の下眼瞼欠損となった．図1のごとく直接縫合を行った．外眼角の減張は併用しなかった．B：術後1週．瞼縁の整合は良いが，皮膚の緊張が高かったためか瘢痕がやや目立つ．C：術後6カ月．皮膚瘢痕は残存するが，赤みは消失．腫瘍の再発なし．896あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（20） 図1095歳の女性．右上眼瞼の脂腺癌に対する眼瞼全層切除（全切除）＋直接縫合＋外眼角靱帯離断術A,B：右上眼瞼中央部.瞼結膜側に腫瘤があり，脂腺癌が疑われた．C：2mmのsafetymarginをとって眼瞼を切除．D：断端評価用の瞼板を追加切除して病理検査に提出．E：手術直後．瞼板を直接縫合し，外眼角皮膚切開および上眼瞼の外眼角靱帯を切腱して上眼瞼の減張を図った．F：術後2週．瞼縁の整合は良く，開閉瞼にも異常なし．ABCDEF帯離断術を併用して，減張をすべきである（図10）．Pearls&Pitfalls：腫瘍を十分に切離した時点で，一度閉創すべき部位を鑷子で寄せてみて，閉創できる場合にはまず瞼板縫合と皮膚縫合を行う．その後，外眼角皮膚および外眼角靱帯に減張切開を加えて瞼裂全体の形態を整えるようにすると，過不足のない減張が可能となる．上眼瞼の腫瘍で特に配慮が必要である．IV術後処置手術当日は抗菌薬入り軟膏を塗布して軽度の圧迫ガーゼ眼帯を行う．痛みや翌日の腫脹軽減のために，眼帯の上から保冷剤などでの1時間程度のクーリングが有効である．手術翌日は，自院もしくは紹介元などで診察をう（21）け，出血や縫合離開がないことを確認する．抜糸までの間は，眼脂などを拭き取り保清につとめながら1日2回創部に軟膏を塗布するように患者や家族に指導する．出血，腫脹や痛みが後から生じてくる場合には受診するように説明する．抜糸は術後1週間程度を目安に行う．おわりに切除した腫瘍が悪性腫瘍であったならば，必ず頸部リンパ節転移をターゲットとした造影CT（コンピュータ断層撮影）や造影MRI（磁気共鳴画像）などを行い，臨床病期を確定したうえで長期経過観察を行う．眼瞼小病変には必ずしも血行性転移に対する検査は必要ではなく，希望者のみに全身検査を行うのがよい．眼部は腫瘤性病変の多発領域であり，疾患頻度が低いあたらしい眼科Vol.29，No.7，2012897 との認識は大きな誤解である．腫瘤があっても，訴えなければ患者とはならないだけである．忙しい日常診療の際に，少しだけ観察し写真や所見に記録しておけば診断の眼を養うことができる．本稿が，眼腫瘍や眼形成の専門家と連携しながら患者のマネージメントに参加する契機となれば幸いである．文献1）木原真一：ワンポイントアドバイス日帰り手術の全身管理（後編）：術中管理と術後のフォローアップ．眼科手術23：406-409,20102）皮膚悪性腫瘍診療ガイドライン作成委員会：皮膚悪性腫瘍ガイドライン．http://www.dermatol.or.jp/medical/guideline/skincancer/3）SnowSN,LarsonPO,LucarelliMJetal：Sebaceouscarcinomaoftheeyelidstreatedbymohsmicrographicsurgery：reportofninecaseswithreviewoftheliterature.DermatolSurg28：623-631,20024）渡辺彰英：悪性眼瞼腫瘍の外科的治療．眼科手術23：379384,20105）DogruM,MatsuoH,InoueMetal：Managementofeyelidsebaceouscarcinomas.Ophthalmologica211：40-43,1997898あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（22）
霰粒腫摘出術・麦粒腫切開術
2012年7月31日 火曜日特集●眼科小手術PearlsandPitfallsあたらしい眼科29（7）：885.889，2012特集●眼科小手術PearlsandPitfallsあたらしい眼科29（7）：885.889，2012霰粒腫摘出術・麦粒腫切開術ChalazionRemovalandIncisionofHordeolum小幡博人＊はじめに霰粒腫と麦粒腫の定義，診断，治療方針，両者の鑑別などについては，昨年の本誌の拙文を参考にしていただきたい1）．本稿では，霰粒腫と麦粒腫の手術治療について焦点を絞って概説する．I霰粒腫摘出術1.霰粒腫手術に必要な解剖と病理霰粒腫はマイボーム腺に生じる被膜のない慢性肉芽腫性炎症（脂肪肉芽腫）である．霰粒腫は，瞼板内に限局しているものと，進行して瞼板前面を破壊し眼瞼前葉（皮膚，眼輪筋）にまで炎症が及ぶものに大別される（図1）2）．瞼板の高さ（縦幅）は上眼瞼で約10mm，下眼瞼で約5mmといわれ，下眼瞼の瞼板は小さい．このことは切開の位置の参考となるので記憶しておく．2.2つのアプローチ：経結膜法と経皮法霰粒腫の治療は切開と掻爬（incision&curettage）が基本である．手術のアプローチには経結膜法と経皮法がある．アプローチの選択基準は，瞼板内に限局しているものや瞼結膜へ破裂しているものは経結膜法で行い，眼瞼前葉，すなわち皮膚側に炎症が及ぶものや横方向に広がる大きいものは経皮法で行うのがよいと考えている（表1）3）．具体例を図2に示す．ab瞼板前壁眼輪筋脂肪肉芽腫眼輪筋脂肪肉芽腫図1霰粒腫の2つのタイプa：限局型：肉芽腫性炎症が瞼板内に限局しているもの．b：びまん型：肉芽腫性炎症が瞼板前面を越え，眼瞼前葉に及び皮膚が発赤しているもの．（文献2より改変）表1経結膜法と経皮法の選択基準経結膜法経皮法瞼板内に限局皮膚側に炎症が及ぶ瞼結膜側へ破裂横方向に大きい3.経結膜法瞼結膜側から瞼板を切開し，霰粒腫を摘出する方法は最も一般的である．a.部位・範囲の確認とマーキング皮膚を触診し，眼瞼を翻転し瞼結膜の色の変化を調べ，霰粒腫の部位・範囲を確認する．霰粒腫の範囲を皮膚側にピオクタニンなどでマーキングしておく（図3a）．これは，最後に触診で取り残しがないかどうか確＊HirotoObata：自治医科大学眼科学講座〔別刷請求先〕小幡博人：〒329-0498栃木県下野市薬師寺3311-1自治医科大学眼科学講座0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（9）885 ababc図2経結膜法か経皮法かの選択a：瞼板内に限局しているので経結膜法を選択．b：眼瞼前葉に炎症が及び皮膚が発赤しているので経皮法を選択．c：横方向に大きいので経皮法を選択．adbecf図3経結膜法による霰粒腫摘出術a：眼瞼皮膚にマーキング．b：角板で眼球を保護し局所麻酔．c：瞼結膜側から瞼板を縦に切開（点線）．d：右手で鋭匙を持ち左側を掻爬し，粥状物を摘出．e：左手に鋭匙を持ち替えて右側の掻爬．f：角板を挿入し，触診で取り残しがないか確認．認するときに参考となる．腫瘤の中央に相当する瞼縁に刺さらない方向で刺入する．霰粒腫手術の麻酔注射で眼マーキングしておくと切開の位置の目安となる．球穿孔を生じたという報告がある4）．b.局所麻酔c.挟瞼器眼瞼を翻転し，結膜円蓋部に局所麻酔薬（エピネフリ挟瞼器は，止血と眼球の保護のために用いる．種々のン入りキシロカインRなど）を注射する．つぎに，角板大きさのものが市販されているが，腫瘤の大きさに応じで眼球を保護してから，皮膚側の腫瘤の周囲に局所麻酔て選択する．薬を注射する（図3b）．針は27ゲージ（G）や30Gを用d.切開いるが，針の方向は患者が不意に動いても絶対に眼球に経結膜法では，尖刃刀を用いて腫瘤の中央に相当する886あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（10） 部分を眼瞼縁に垂直方向で瞼板に切開を入れる（図3c）．この際の切開の位置の判断は，皮膚のマーキングや瞼結膜の充血や瞼板が薄くなり変色している状態を参考にする．なお，瞼板への切開幅は最小限にとどめる．e.掻爬霰粒腫用の鋭匙で黄色の粥状物（ゲル状物）を掻爬する（図3d）．取り残しがないように切開線を中心に360°方向十分に掻爬する必要があるが，右利きの場合，右側の領域が取り残しがちなので，左手に鋭匙を持ち替えて右側の掻爬を行うとよい（図3e）．粥状物が鋭匙のみで除去しにくい場合は，角膜鑷子，スプリング剪刀，MQARなどを用いて摘出する．粥状物を十分に掻爬・摘出すると，組織が空洞になっていることがわかる．粥状物が観察されず，病変部が硬い腫瘤の場合は霰粒腫ではないと考えて，検体を病理検査に提出する．f.触診取り残しがないかどうかを確認するために，挟瞼器をはずしてから手指で眼瞼を触診する（図3f）．この際，角板を挿入し，皮膚のマーキング位置を参考に触診すると腫瘤の残存の有無がわかりやすい．局所麻酔注射による浮腫性の眼瞼肥厚は感じるが，霰粒腫の弾性軟な硬結がなくなっていることを確認する．g.止血閉瞼させ，ガーゼを眼瞼皮膚からあてて3.5分間圧迫止血を行う．眼瞼を翻転し，切開部の止血を確認してから，抗菌薬の眼軟膏を点入し，圧迫眼帯をして，手術を終了する．抗菌薬の内服（数日分）と抗菌点眼薬を処方する．低力価のステロイド点眼薬を併用してもよい．Pearls&Pitfalls：経結膜法では瞼縁に垂直に切開を入れるが，切開幅は最小限でよい．粥状物の完全な除去のために，鋭匙での掻爬は360°方向十分に行う．局所麻酔注射の前に腫瘤部分をマーキングし，これを参考に，術終了時に触診で取り残しがないか確認する．4.経皮法前述のように，皮膚側に炎症が及ぶものや横方向に広がる大きいものは経皮法で行う．しかし，縫合と抜糸という手間がある．皮膚に発赤があっても，強い炎症では（11）なく限局した霰粒腫であれば，経結膜法を選択して差し支えない．a.部位・範囲の確認とマーキング皮膚を触診し霰粒腫の部位を確認し，皮膚側にピオクタニンなどでマーキングしておく．腫瘤の中央で瞼縁に平行に，すなわち，皮膚割線に沿って切開予定線をマーキングしておく．b.局所麻酔経結膜法と同様である．c.挟瞼器経結膜法と同様である．d.切開経皮法では，円刃刀を用いて腫瘤の中央を瞼縁と平行に切開を入れる（図4a）．皮膚に発赤がない症例では，眼輪筋が正常に観察され，瞼板を切開すると粥状物が観察される（図4b）．皮膚に発赤がある症例では，眼瞼前葉，すなわち，皮下，眼輪筋，上眼瞼挙筋腱膜に炎症や浮腫が生じている．このような例では，切開を入れた瞬間に，粥状物が出たり（図4c），白濁した液体（膿汁）が出ることがある（図4d）．白濁した液体は二次感染なのかどうか議論のあるところである．e.掻爬霰粒腫用の鋭匙で黄色の粥状物（ゲル状物）を掻爬する．粥状物が鋭匙のみで掻爬しにくい場合は，角膜鑷子，スプリング剪刀，MQARなどを用いて摘出する（図4e）．粥状物を十分に掻爬すると，瞼板が崩壊し，瞼結膜が透見されることがわかる（図4f）．大きな霰粒腫も原因となるマイボーム腺の導管は一つのようである．眼瞼前葉に炎症や浮腫が強い場合は，前葉の組織を損傷しないように気をつけ，粥状物の摘出だけを行う．余分な組織の切除は上眼瞼の場合，術後に眼瞼下垂を生じるのではないかと注意を払う．なお，被膜も切除したほうがよいといわれることがあるが，霰粒腫に真の被膜はないので粥状物を掻爬すればよい．被膜ごと切除できたという例は，類表皮.胞という別の疾患の可能性がある．f.触診挟瞼器をはずし，角板を入れてから，眼瞼皮膚を触診あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012887 abcabcdef図4経皮法による霰粒腫摘出術a：眼瞼皮膚を横に切開．b：正常な眼輪筋が観察され，瞼板前面を切開すると粥状物が観察される（黒丸）．c：皮膚が発赤している例では皮膚の直下に粥状物が観察される．眼輪筋層は観察困難（2歳，女児，右下眼瞼）．d：皮膚が発赤している例では切開した瞬間に膿汁が出てくることがある（2歳，女児，左下眼瞼）．e：スプリング剪刀による粥状物の切除．f：粥状物除去後，瞼板の一部が欠損し瞼結膜が透見される（矢印）．a，b，e，fは成人例．し，取り残しがないかどうかを確認する．g.縫合7-0ナイロン糸で皮膚を端々縫合する．抗菌薬の眼軟膏を塗布し，圧迫眼帯をする．小児例など皮膚の菲薄化・壊死のため縫合できない場合，縫合はせず一晩の圧迫眼帯のみでよい．抗菌薬の内服（数日分）と眼軟膏を処方する．抜糸は1週間後に行う．眼瞼前葉が炎症により崩壊した症例では，腫れがひくのに数カ月かかることがある．Pearls&Pitfalls：経皮法では瞼縁に平行に切開を行う．眼輪筋など眼瞼前葉の解剖を確認しながら切開を進め，粥状物のみ掻爬し前葉の組織を損傷しないようにする．II麦粒腫切開術麦粒腫は感染症であり，抗菌薬の点眼，眼軟膏，内服などで治癒するはずである．麦粒腫切開といっても実際は，麦粒腫と霰粒腫の鑑別が困難な例があるため，霰粒腫を切開していることもありうる．よって，真の麦粒腫で切開をする例は少ないと思われる．しかし，重症例や早期の治癒を望む場合は，急性涙.炎の治療のごとく，図5外麦粒腫で切開した例術中，膿汁がでたが霰粒腫に特徴的な粥状物は観察されなかった．培養検査で黄色ブドウ球菌が検出．14歳，男子．888あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（12） 切開・排膿をしてもよいと考える．筆者が外麦粒腫で切開した例は，前医で霰粒腫と診断され，ネオメドロールEER軟膏を処方されたが，悪化したので来院，早期の治癒を希望されたので，その場で切開・排膿をしたというケースである（図5）．術中，膿汁がでたが，霰粒腫に特徴的な粥状物は観察されなかった．培養検査で黄色ブドウ球菌が検出された．Pearls&Pitfalls：麦粒腫の治療の基本は抗菌薬の投与であるが，重症例や早期の治癒を望む場合，切開・排膿をしてもよい．おわりに霰粒腫を取り残すと再発するという話を聞くが，筆者は再発した例を経験したことはない．むしろ，多少取り残しても治ってしまう疾患ではないかと想像している．再発した例は脂腺癌ではないかと疑う．どの手術もそうであるが，手術は病態を考えて最小限の侵襲で行うことが大切である．文献1）小幡博人：マイボーム腺を場とする腫瘤性疾患．あたらしい眼科28：1107-1113,20112）小幡博人：霰粒腫の病理と臨床．眼科47：87-90,20053）小幡博人：霰粒腫・麦粒腫．大鹿哲郎（編）：外眼部手術と処置，眼科プラクティス19，p30-36，文光堂，20084）ShiramizuKM,KreigerAE,McCannelCA：Severevisuallosscausedbyocularperforationduringchalazionremoval.AmJOphthalmol137：204-205,2004（13）あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012889
眼瞼小手術に必要な切開・止血・縫合
2012年7月31日 火曜日特集●眼科小手術PearlsandPitfallsあたらしい眼科29（7）：879.883，2012特集●眼科小手術PearlsandPitfallsあたらしい眼科29（7）：879.883，2012眼瞼小手術に必要な切開・止血・縫合BasicTechniquesinOphthalmicPlasticSurgery立松良之＊はじめに眼瞼の手術では一般に皮膚や軟部組織を扱うので，通常の眼科手術とは異なり形成外科的な知識や技術も要求される．機能的にも整容的にも満足のいく手術をめざすために，切開・止血・縫合を中心とした眼形成外科の基本手技とコツについて解説する．I切開線のデザイン予定切開線で正確に皮膚切開するためには，なるべく滲まない細い線を描く必要がある．先端のできるだけ細い皮膚ペンで描くか，あるいはピオクタニンを用い竹串で描くとよい．デザインした線が太くなってしまうと，線の中央で切開した場合と線の辺縁で切開した場合にミリメートル（mm）単位のずれが生じ，たとえば重瞼線が当初イメージした高さにできないというような結果を招いてしまうので注意が必要である．通常ピオクタニンは水に溶かして使用されるが，眼瞼の場合ははじかれてしまい鮮明に描くことができない場合が多いので，水とアルコールを1対1の割合で混合した溶液にこれを溶かして使用するとよい．デザイン後に眼瞼を反転すると描いた線が滲んで太くなる可能性があるので，結膜側を麻酔する場合はまず麻酔を行い，ガーゼで皮膚表面の水分をしっかり除いてからデザインを描くようにする．一方，皮膚側の麻酔は，皮膚の膨隆，変形が起こるので，必ずデザインを描いた後に行わなければならない．眼瞼下垂症手術では予定重瞼線に，下眼瞼内反症手術では瞼縁から約3mmのところに切開線を描くというように，それぞれの術式における標準的な切開のデザインを習得しておき（詳細は他項を参照），各症例においてそれを応用していけばよい．基本的に切開線はシワの方向に一致させると，術後に瘢痕が目立ちにくくなるという原則がある．II局所麻酔針は27.30ゲージ（G）を用い，デザインした切開線から針を刺入するように習慣づける．一般的に麻酔薬はエピネフリン添加リドカインを用いることが多く，濃度は0.5.2％と施設によってさまざまである．Muller筋など平滑筋への影響を考慮すると，円蓋部結膜下の麻酔は，エピネフリン無添加のほうが望ましい．注入時の速度をできるだけゆっくりすることで，麻酔時の痛みはかなり軽減される．筆者は2.5mlのガラス製のシリンジを好んで使用しているが，理由は注入速度を微調整しやすいからである．麻酔薬を注入する深さは皮下ではなく，眼輪筋の下，眼窩隔膜の上の層がよいと考える．なぜなら眼瞼に分布する知覚神経の太い線維がこの層を走行しており速やかな除痛が得られやすいことと，大部分の手術においてこの層で.離していくことになるので，一種のhydrodissectionの効果があるからである．慣れないうちは眼球保護のため角板などを使用することをお薦めする．また，術中の十分な除痛を得るための工夫として，眼瞼に分布する知覚神経の種類，走行を理解して＊YoshiyukiTatematsu：愛媛県立中央病院眼科〔別刷請求先〕立松良之：〒790-0024松山市春日町83番地愛媛県立中央病院眼科0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（3）879 眼窩上神経滑車上神経涙腺神経滑車下神経頬骨神経顔面枝眼窩下神経図1眼瞼に分布する知覚神経おくことが有用であると思われる（図1）．すなわち，切開線よりも内側，外側方向の眼輪筋下に浸潤麻酔を少量追加すること，加えて上眼瞼では切開線より上方（眉毛側），下眼瞼では切開線より下方（頬側）の眼輪筋下にも浸潤麻酔を少量追加することが，麻酔のコツである．Pearls&Pitfalls：局所麻酔は，眼輪筋下の層に行えるようにトレーニングする．速やかで確実な除痛が得られるだけでなく，一種のhydrodissectionともいえる効果があるからである．ほとんどの眼形成外科手術において，その層での確実な.離が必要とされるのである．III切開眼形成外科領域ではNo.15，No.15c，No.11のメスが使用される．No.15は刃先が丸みを帯びた形状で（小円刃刀），刃を寝かせて引くと切れるメスであり刃の腹の部分で切開を行う．これを小型化したものがNo.15cであり，より繊細な切開操作が可能で非常に有用である．これらは通常の皮膚切開などに用いられる．一方，No.11は刃先が鋭利で尖った形状で（尖刃刀），刃を立てて押しながら動かすと切れるメスであり刃の先端の部分で切開を行う．涙点切開や涙.鼻腔吻合術における涙.，鼻粘膜切開，瞼縁の小さな腫瘍の切除，皮弁の先端を切開する際などに用いられる．皮膚切開時の最も重要なポイントは，皮膚をピンと緊張させておくようにテンションをかけて切開部を固定することである．固定が不十分であるとメスの動きにつれて組織が移動し変形するので，折角デザインした予定切880あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012左第3指右第4指左第2指図2テンションをかけながら固定し皮膚切開開線から外れた方向に切開してしまうという結果を招く．具体的には右利きの術者ではメスを右手の第1指，第2指，第3指を用いてペンホルダー式に持つので，右手の第4指と左手の2本の指（第1指と第2指，あるいは第2指と第3指）を用いて皮膚に放射状にテンションをかけつつ固定する（図2）．あとは皮膚面に対しメスを垂直に保って，デザインした切開線に忠実に端から端までメスの腹を使ってなぞるように引くだけで，皮膚を容易に切開することができる．この固定をそのまま持続することにより，若干の圧迫止血の効果も得られつつ創が開くので，刃先や組織の層構造が観察でき，意図した深さまでの切開が可能となる．また，切開線の両端では切開が浅くなりやすく中央部では深くなりがちであることは知っておいたほうがよい．目的の深さまで一気に切る必要はなく，一刀目は表皮および真皮まで，二刀目以降で目的の深さまで切開を行うようにするとよい．Pearls&Pitfalls：皮膚切開時の最も重要なポイントは，皮膚に放射状にテンションをかけつつ切開部を固定することである．左手の2本の指（第1指と第2指，あるいは第2指と第3指）と，右手の第4指をうまく用いられるようにトレーニングする．IV止血皮膚を切開すると切開線を横切る血管が切断されるた（4） め，数箇所から同時に，ときに勢いよく出血してくる．眼瞼手術に不慣れな眼科医にとっては，最も慌ててしまう場面である．止血が苦手だから眼瞼手術を敬遠してしまうという声をよく耳にするが，実は止血操作そのものではなく，出血点を同定する作業に問題があることが多い．出血点とは切断された血管の断端であるから，一つひとつそれらを見きわめて，丹念にバイポーラ鑷子でピンポイントに挟んで止血していけばよいのだが，見る見るうちに術野に血液が流入してきて，とても出血点など同定できず，やみくもに凝固しているうちに術野が黒焦げになり気がついたら創縁に熱傷をつくってしまっていた，ということにならないようにするにはどうすればよいか？まずは前述の切開時の左手指による固定をそのまま保って，放射状にテンションをかけ，開創および圧迫止血を同時に行い，指をずらしながら一つひとつ出血点を見きわめて，必要であればガーゼの端で血液を拭ってから右手に持ったバイポーラ鑷子で凝固していくとよい（図3）．ここで太い血管からの出血を止めてしまえば余裕が生まれるだろうと思われる．あとはより細い血管からの出血をていねいに止血すればよい．慣れないうちは左手指による圧迫，開創がむずかしいかもしれないが，その場合は左手に有鈎鑷子を持ち眼輪筋を把持して開創し，右手に持ったバイポーラ鑷子でガーゼの端を持ち，創面に当てて少しずつずらしていくと，出血点が確認できるので，順にピンポイントに挟んで止血していってもよい．手術瘢痕を美しくするため，眼瞼の手術では皮膚を鑷子で把持することは極力避けたい．また，無鈎鑷子は有鈎に比べ挫滅の範囲が大きくなるため，使用すガーゼバイポーラ鑷子創左第3指左第2指図3左手指で圧迫，開創しながら止血る用途はほとんどないといってもよい．以上の操作でほとんどの場合止血が得られるが，ときには出血点が組織の陰になって確認できないことがある．この場合には中村式釣り針型開創鈎（図4）を用い，先に創を展開してみるとよい．これで出血点が同定できなかった経験は皆無である．両手がフリーになるので左手の鑷子でガーゼの端を持ち，出血点を押さえてガーゼを少しずらすと血管の断端がみえるので，それを挟んで凝固すればよい．こうして出血のないきれいな術野を確保することこそが，眼瞼手術における最大のポイントであり，的確な組図4中村式釣り針型開創鈎（小，中，大）（上）と2.0絹糸を結紮したところ（下）図5バイポーラ鑷子（5）あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012881 織の見きわめを可能にして，その後の手術操作が低侵襲かつ確実なものとなる．なお，バイポーラ凝固装置は鑷子の先端間に通電し凝固するため，先端を少し開いた状態で出血点を挟んで凝固しないと効果的な止血が得られないという特徴がある．出血に慌てて力が入り鑷子を強く閉じていては，いつまでも満足な止血は得られない．また，白内障手術装置に付属のバイポーラ凝固装置および鑷子は，眼瞼の比較的太い血管を凝固するには効率が悪いので，形成外科などで使用されるものをお薦めする（図5）．近年切開と止血を兼ねた炭酸ガスレーザーなどを用いた眼瞼手術が，あたかも簡便であるかのように喧伝されているが，上記の切開，止血の基本手技を習得せずに安易にこれに手を出して，大きな落とし穴にはまってしまった例も散見される．初心者には特に注意を喚起したい．Pearls&Pitfalls：止血操作のコツは，切開時の左手指による固定をそのまま保って，放射状にテンションをかけることにより開創および圧迫止血を同時に行い，指をずらしながら一つひとつ出血点を見きわめてバイポーラ鑷子で凝固していくことである．切開，止血の基本手技を習得することなく，安易に炭酸ガスレーザーなどを用いた手術を行うことは非常に危険である．V縫合眼瞼の皮膚は薄く，テンションがかからない部位のため真皮縫合は必要としない．眼瞼皮膚の縫合は，皮膚を合わせるための単一結節縫合が基本であるが，眼球表面の縫合のように横からすくって結紮する方法では，皮膚はうまく縫合できない．なぜなら皮膚を横から浅くすくうように縫合した場合，結紮直後の創は平坦であるが，時間が経つとともに瘢痕収縮が起こり創が陥凹してくるからである（図6左）．逆に結紮直後に創が盛り上がるように縫合しておくと，やがて平坦な目立ちにくい創に落ち着くことになる（図6右）．その縫合のコツは，まず針先を皮膚に垂直に当て，最初はむしろ創から遠ざかる方向に進め，手首を返して針の弯曲に沿って回すように運針する．そして創のより深いところを通過し，同様の経路で創に対し対称となる点から刺出することであ882あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012×図6皮膚縫合（運針の円と創の位置関係）る．そのため眼形成外科手術で使用する針は8.9mmの大きさで，円周の3/8（135°）の弱弯針が用いられることが多い．つまりその針が描く円周を，創の深いところに持っていく縫合法が望ましいということになる（図6右）．ちなみに眼瞼皮膚や瞼板に通糸する際に，最も適した針の断面形状は丸針である．つぎに結紮であるが，目的は創を合わせることであるから，ゆるく1.1.1で縫合するということがポイントである．強く縛ってしまうと組織が壊死して不要な瘢痕組織を形成し，顔面に不整な手術瘢痕を残すことになってしまう．最初の結紮はかなり余裕をもたせて結紮する．ただし，結紮がすぐに解けないように，結びの糸の向きが反対になるように2回目，3回目でしっかり結び目を作るとよい．結紮終了時に創と糸の間に隙間がある，ゆるい縫合が望ましい．術後早期に創部が腫脹してくるのでそれで丁度よくなるのである．真皮縫合は皮膚が厚く，テンションがかかる部位の縫合，眼形成外科領域では眉毛の上下の縫合や，涙.鼻腔吻合術（鼻外法）における内眼角鼻側の縫合のときなどに必要となる．創が開かないようにしっかり中縫いすることで，表面の縫合を強く縛る必要がなくなり，手術瘢痕が太くならずにきれいなものとなる．創の治癒過程でコラーゲンの生成が最大になるのは術後6週間目であるから，最低でも6週間は十分な結紮の抗張力が保たれていなければならない．代表的な吸収糸であるpolyglactin910（バイクリルR）の生体内での抗張力は4週間で25％までに低下し，polydioxanon（PDSIIR）でも6週間（6） 真皮皮下組織aba＞b真皮皮下組織aba＞b図7真皮縫合で35％までに低下してしまう．それゆえ真皮縫合の際に吸収糸は不向きであると考えている．真皮縫合のシェーマを図7に示す．創の深層から浅層の真皮に通糸し，対側は逆に浅層から深層に通糸する．真皮および皮下組織同士ができるだけ広く接するように縫合することが大切である．結紮部は深層側に作られることになる．この場合も創が盛り上がるように縫合しておくと，やがて瘢痕収縮により平坦な創に落ち着くことになる．針の弯曲に従って図7のaがbよりやや長くなるように運針すればよい．Pearls&Pitfalls：眼瞼皮膚縫合のコツは，針先を皮膚に垂直にあて，最初はむしろ創から遠ざかる方向に進め，手首を返して針の弯曲に沿って回すように運針する．そして創のより深いところを通過し，同様の経路で創に対し対称となる点から刺出することである．こうして創を少し盛り上げておくと，やがて平坦な目立ちにくい創に落ち着く．結紮終了時に創と糸の間に隙間があるような，ゆるい1.1.1縫合が望ましいが，結び目はしっかり作るようにする．VI縫合糸縫合糸にはモノフィラメントと編み糸がある．編み糸は毛細現象のため浸出液を吸収し細菌が付着しやすく，炎症や感染を起こしやすいというデメリットのため，体内に残留する糸が多い眼瞼の手術には不向きであると考えられる．また，縫合糸には吸収糸と非吸収糸があるが，眼瞼の手術において吸収糸の用途は限られる．眼形成外科医が最も用いる縫合糸は6-0や7-0のモノフィラメントの非吸収糸である．そのうちナイロン糸は生体内で1年に20％程度劣化，変性することが知られており，添付文書の禁忌・禁止項目にも，恒久的な抗張力の保持が要求される部位の縫合には使用しないこと，と記載されている．たとえば，眼瞼下垂に対する挙筋短縮術のように，常に張力がかかる状態で異なる組織同士（挙筋腱膜，Muller筋と瞼板）を縫合固定する場合には，生体内でほとんど変化しないとされているpolypropylene（プロリーンRなど）や，polyvinylidenefluoride（アスフレックスRなど）が最も適した縫合糸であると考えられる．謝辞：本稿の執筆にあたり資料のご提供など，多大なご尽力を賜りました，ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社の西坂誠一氏，株式会社河野製作所の鄭麗花氏，県立広島病院眼科の板倉秀記先生，大阪回生病院眼科の今川幸弘先生，聖隷浜松病院眼形成眼窩外科の笠井健一郎先生，九州大学眼科の田邉美香先生に深く感謝の意を表します．参考文献1）鬼塚卓彌：形成外科手術書改訂第4版基礎編．p27-37，南江堂，20072）TyersAG,CollinJRO：ColourAtlasofOphthalmicPlasticSurgery,3rdedition.ButterworthHeinemannElsevier,p29-36,20083）柿﨑裕彦：眼形成外科虎の巻．メディカル葵出版，p1-8,20094）KronenthalRL：Intraoculardegenerationofnonabsorbablesutures.AmIntra-OculoImpSocJ3：222-228,19775）LarocheG,MaroisY,SchwarzEetal：Polyvinylidenefluoridemonofilamentsutures：Cantheybeusedsafelyforlong-termanastomosesinthethoracicaorta?ArtifOrgans19：1190-1199,1995（7）あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012883
序説：眼科小手術 Pearls and Pitfalls
2012年7月31日 火曜日●序説あたらしい眼科29（7）：877.878，2012●序説あたらしい眼科29（7）：877.878，2012眼科小手術PearlsandPitfallsOphthalmicSurgeryforExternalEyeDiseases─PearlsandPitfalls─渡辺彰英＊木下茂＊「眼科小手術」といえば，一般的には「眼科手術のなかでも簡単にできる手術」という認識をもたれるかもしれないが，「眼科小手術」の対象となる疾患は多彩であり，また多くの専門分野に及んでいる．2005年の本誌で「眼科小手術のエッセンス」（Vol.22,No.11）の特集が組まれ，編集された江口秀一郎先生が序説で述べられているように，眼科小手術は眼科手術のなかで決して軽視することができない分野であるにもかかわらず，手術習得の教材となる教本，映像の流布や啓発が遅れているとともに，手術結果の巧拙がその細部に至るまで患者自身に容易に理解されやすい手術である．そのため手術結果によっては執刀した眼科医が患者の苦情に晒されやすいため，結果的に手術を避けていくという悪循環となることも十分に考えられる．しかし，「眼科小手術」として扱う疾患は日常診療で数多く経験する疾患ばかりであり，眼科医として患者を治療する義務がある以上，避けては通れない疾患なのである．本特集は，「眼科小手術」として多くの対象患者が存在する疾患を取り上げ，さらに著者にお願いして手術のコツ（pearls）と落とし穴（pitfalls）を適宜入れていただいた．また，特に眼瞼下垂や内反症といった小手術を始めるにあたって皮膚や軟部組織の切開・縫合・止血の基本を習得することは大変重要であり，初心者が手術書を見ながらやみくもに眼瞼手術に挑戦しても，術中の止血もままならないために組織を見きわめられず，組織の露出・.離が進まず大変な目に遭うことが容易に想像できる．今回の特集のトップには，愛媛県立中央病院の立松良之先生に「眼瞼小手術に必要な切開・縫合・止血」について，眼形成外科的な観点から基本手技をわかりやすく解説していただいた．日常診療上，外来での小手術を誰もが必ず経験する疾患が霰粒腫・麦粒腫であろう．麦粒腫は感染症であるため，手術（排膿）を行わずとも治癒する例が多いと思われるが，霰粒腫はいたずらに経過観察としても徐々に増大し，皮膚へruptureして炎症が遷延化し，整容的に問題を起こす症例も多い．自治医科大学の小幡博人先生には，霰粒腫の経結膜および経皮法を解剖学的な所見とともに解説していただいた．また，高齢者に再発する霰粒腫といえば眼瞼悪性腫瘍である脂腺癌を疑い，病理組織診断を経て適切な手術を施行する必要があるが，眼瞼は脂腺癌のような悪性腫瘍の好発部位であることを眼科医はもっと理解しておく必要がある．良・悪性の鑑別と適切な（全切除）生検は，外来で施行可能な手術であり，なにより悪性腫瘍であった場合に最終的な全切除と再建へと早急に患者を導く必要がある．福島県立医科大学の古田実先生には，全切除生検として日帰り（外来）手術が可能な範囲の手術方法を多くの症例を供覧しながら解説していただいた．眼瞼疾患で頻度が高く，そして手術件数も多い疾患が眼瞼下垂と内反症である．眼瞼下垂は後天性の退行＊AkihideWatanabe&ShigeruKinoshita：京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（1）877 性眼瞼下垂（加齢に伴う眼瞼下垂），ハードコンタクトレンズ眼瞼下垂などの頻度が高く，重度であれば機能的な視野狭窄をきたすため，患者の手術による症状改善による喜びは白内障のそれに匹敵することもある．しかし，同時に眼瞼下垂手術は，医師だけでなく患者にとっても整容的な手術結果が容易に理解できる手術であるため，未熟な手術であれば術後の患者の訴えに苦しむこともありうる．本特集では，メス・剪刀・バイポーラを用いた挙筋短縮術および先天眼瞼下垂に対する吊り上げ術の詳細を渡辺が示した．術中所見に照らし合わせながら活用していただければ幸いである．また，内反症・睫毛乱生については金沢大学の高比良雅之先生に詳細に記していただいた．内反症手術に際しては，内反症の分類，睫毛乱生との鑑別について理解することが大変重要であり，病態に即した手術を施行しなければならない．術前の診察を十分に行っているかが問われる疾患である．眼表面の眼科小手術の対象となる代表的な疾患が翼状片と結膜弛緩症である．翼状片の切除法にはさまざまな術式があるが，いかに再発を抑えるか，そして再発翼状片に対してはいかに再々発を抑えるかということを考えて術式を選択する必要がある．本特集では木下が行っている再発翼状片の対処法を示した．また，結膜弛緩症は加齢に伴い増加し異物感や流涙，結膜下出血など多彩な症状を呈し，患者の眼不定愁訴の原因の代表的疾患である．手術によって涙液メニスカスの完全再建を得ることが患者の症状改善に大きく寄与するため，テーラーメイドの結膜切除が非常に有効である．京都府立医科大学の横井則彦先生に，長年の経験に基づいた術式およびその根拠となる結膜弛緩症の病態生理について詳細に解説していただいた．さらに，眼表面と涙液に関係の深い涙点，涙道の手術について，涙点プラグ挿入術・涙点閉鎖術を取り上げ，東邦大学佐倉病院の堀裕一先生に手術の適応と詳細な術式を解説していただいた．また，涙道手術でも外来で行うことが可能な涙管チューブ挿入術について，杉本学先生に涙道内視鏡・鼻内視鏡を用いた方法について解説していただいたが，それらの内視鏡を持たずに盲目的にチューブ挿入術を行っている先生方にも，大いに役立つ内容となっている．このように本特集の内容をみてみると，眼科小手術の対象は眼瞼，眼表面，涙道に及び，疾患も多彩である．しかもこれらの疾患は対象患者の大変多い疾患ばかりであり，「眼科小手術」をマスターすることが多くの患者に福音をもたらすことに異論の余地はないであろう．本特集が明日からの診療の一助となれば幸いである．878あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（2）
25ゲージ硝子体手術におけるアキュラス® とコンステレーション® の硝子体切除時間の比較
2012年6月30日 土曜日《原著》あたらしい眼科29（6）：869.871，2012c25ゲージ硝子体手術におけるアキュラスRとコンステレーションRの硝子体切除時間の比較柳田智彦清水公也北里大学医学部眼科学教室ComparisonofVitrectomyTime,Using25-GaugeSystem,betweenAccurusRandConstellationRTomohikoYanagitaandKimiyaShimizuDepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversitySchoolofMedicine25ゲージ硝子体手術で，アルコン社の硝子体手術装置であるアキュラスRと後継機種のコンステレーションRを用いて，硝子体切除に要する時間を2機種間で前向きに比較した．完全後部硝子体.離のある，黄斑上膜または黄斑円孔に対し白内障手術併用硝子体手術を施行した20例20眼を対象とした．それらをアキュラス群，コンステレーション群の2群に振り分け，硝子体切除の時間を計測し，術中，術後の合併症を調べた．硝子体切除に要した時間はアキュラス群が7分53秒±1分53秒（標準偏差），コンステレーション群が4分14秒±37秒（標準偏差）とコンステレーション群が有意に短かった．両群とも1例ずつ術中に医原性網膜裂孔を生じた．術後，特記すべき合併症はなかった．Theaimofthisstudywastoprospectivelycomparevitrectomytime,usinga25-gaugesystem,betweenAccurusRandConstellationR.The20patientsinvolvedinthestudy,dividedintotheAccurusgroupandtheConstellationgroup,underwentphacoemulsificationandvitrectomyforepiretinalmembraneandmacularholewithcompleteposteriorvitreousdetachment.Mainoutcomemeasureswerevitrectomytimeandincidenceofintraoperativeandpostoperativecomplications.Themeandurationofvitrectomywas7min53sec±1min53secintheAccurusgroupand4min14sec±37secintheConstellationgroup.ThevitrectomytimeoftheConstellationgroupwassignificantlyshorterthanthatoftheAccurusgroup.Onepatientineachgrouphadintraoperativeiatrogenicretinalbreaks.Therewerenopostoperativecomplicationsineithergroup.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（6）：869.871,2012〕Keywords：硝子体手術，25ゲージ，アキュラスR，コンステレーションR，硝子体切除時間．vitrectomy,25-gauge,AccurusR,ConstellationR,vitrectomytime.はじめに硝子体手術は25，23ゲージの小切開手術が主流になっているが，25ゲージシステムは器具の径口の細さのため，硝子体カッターの開口部が小さく，従来の20ゲージに比較すると吸引流量が少なく1.3），硝子体切除に要する時間も長い4）とされている．コンステレーションRビジョンシステムは2011年6月にアルコン社から発売された硝子体手術装置で，1997年から販売され広く普及しているアキュラスRの後継機である．新たな硝子体カッターの駆動方式と灌流制御のシステムを備えたことにより，硝子体切除の効率が向上し，手術時間が短縮した5）と報告されている．そこで硝子体切除に要する時間を，25ゲージシステムを用いてアキュラスRとコンステレーションRで比較した．I対象および方法1.対象2011年9月から10月までの間，北里大学病院において，術前に完全後部硝子体.離のある黄斑上膜またはGass旧分類でステージ4の黄斑円孔に対して同一術者が初回の白内障手術併用硝子体手術を施行した20例20眼を対象とした．〔別刷請求先〕柳田智彦：〒252-0374相模原市南区北里1-15-1北里大学医学部眼科学教室Reprintrequests：TomohikoYanagita,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversitySchoolofMedicine,1-15-1Kitasato,Minami-ku,Sagamihara,Kanagawa252-0374,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（147）869 硝子体手術に使用する装置は手術を予定した順に，アキュラス群とコンステレーション群で交互に振り分け，硝子体切除に要した時間と，硝子体切除時の合併症，術後1カ月での合併症を検討項目とし2群間で比較した．統計学的検討はFisherの直接確率計算，t検定，Mann-WhitneyU検定を用い，p＝0.05を有意水準とした．2.術式術前にすべての症例から手術についての同意を得た．麻酔は2％リドカイン2mlと0.5％ブピバカイン2mlを混和したものを，鼻側下方の位置で経Tenon.球後麻酔を行った．2.8mmの上方角膜切開から超音波乳化吸引術を行い，光学径6mmのスリーピースアクリルレンズ（興和社製アバンシイTMPU6）を.内に固定した．25ゲージトロカールシステムで角膜輪部から3.5mmの位置に3ポートを作製し，レンズリングを6時と12時の結膜に縫い付けた．硝子体カッターを右手に，ライトガイドを左手に持ち眼内に挿入し，平凹の硝子体レンズをのせ，眼内レンズ後方の前部硝子体の中央から硝子体切除を開始した．中央部の硝子体を切除しながら，後部硝子体膜の中央に孔を開け，それを拡大するように眼内レンズの辺縁付近まで切除した．硝子体切除が眼内レンズの辺縁を越えた段階で，30°プリズムレンズに交換し，術者の指でレンズを360°回しつつ，硝子体カッターとライトガイドは持ち替えずに，そのレンズで見える範囲を可及的に切除した．すべての硝子体切除は眼球を可能な限り正位に保って行った．黄斑上膜に対しては，内境界膜.離鑷子を用いて黄斑上膜を.離し，黄斑円孔に対しては，トリアムシノロンアセトニドを用い，円孔周囲，直径2乳頭径の範囲で内境界膜を.離した．上方2カ所のカニューラ周囲の硝子体を，硝子体基底部周辺の硝子体がカニューラ先端に嵌頓しない程度に切除した．周辺部の医原性網膜裂孔の有無を確認し，ガス置換を行わない黄斑上膜の症例では，上方2カ所のカニューラは灌流圧を0mmHgにして抜去し，35mmHgに上げて表1装置の設定値アキュラス群コンステレーション群灌流方式VGFIRIOPコントロール灌流圧35mmHg35mmHgカットレート2,500cpm5,000cpm吸引圧600mmHg650mmHgcpm：cutsperminute．表2硝子体切除の時間計測区分1.コア：平凹レンズで眼内レンズ辺縁の内側2.30°プリズム：眼内レンズ辺縁の外側.30°プリズムレンズで可及的切除3.総計時間：1と2を加えたもの870あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012創口から眼内液の漏出がないことを確認した．インフュージョンカニューラは灌流圧35mmHgのまま素早く抜去した．黄斑円孔の症例では空気灌流圧30mmHgで液-空気置換し，すべてのカニューラを抜去後，100％の六フッ化硫黄1.2mlを毛様体扁平部から注入した．3.装置の設定値硝子体手術の灌流液は両群ともBSSPLUSR500（アルコン社）を使用した．装置の設定値は表1に示すとおりで，灌流は，アキュラス群がVGFIR（ventedgas-forcedinfusion）を用い，灌流ボトル内の液面の位置を眼球と同じ高さに合わせ，コンステレーション群はIOPコントロールに設定した．硝子体カッターはアキュラス群が25＋/2,500cpm（アルコン社），コンステレーション群はUltravitR25＋/5,000cpm（アルコン社）を用い，それぞれの最高カットレートと最高吸引圧に設定した．硝子体カッター作動時はフットスイッチを完全に踏み込み，最高の吸引圧ですべての硝子体切除を行った．4.硝子体切除の時間計測手術開始から終了までをデジタルビデオで録画し，実際に硝子体カッターが作動し硝子体切除を行っている時間のみを，10分の1秒まで計測した．表2に示すとおり，硝子体切除の時間を2つに区分した．1つは‘コア’とし，平凹レンズで，眼内レンズ辺縁から内側の硝子体をすべて切除するのに要した時間，もう1つは‘30°プリズム’とし，眼内レンズ辺縁を越えた部分から周辺の硝子体を30°プリズムで可及的に切除するのに要した時間で，‘コア’と‘30°プリズム’を加えた時間を総計時間とした．II結果2群の患者背景を表3に示す．アキュラス群，コンステレーション群それぞれ10例10眼ずつで，黄斑上膜と黄斑円孔の例数の比，年齢，男女比，術眼の左右比，眼軸長に差は表3患者背景アキュラス群コンステレーション群p値n1010内訳黄斑上膜8例8眼黄斑上膜8例8眼黄斑円孔2例2眼黄斑円孔2例2眼1.00a年齢（歳）平均±SD67.1±7.0963.2±5.020.17b範囲55.8255.69男/女6/45/51.00a右/左5/54/61.00a眼軸長（mm）平均±SD24.72±1.3224.85±2.060.87bSD：standarddeviation（標準偏差）．a：Fisherの直接確率計算．b：t検定．（148） 表4硝子体切除に要した平均時間アキュラス群コンステレーション群p値1.コア3分21秒±49秒1分18秒±13秒p＜0.012.30°プリズム4分31秒±1分15秒2分55秒±27秒p＜0.013.総計時間7分53秒±1分53秒4分14秒±37秒p＜0.01Mann-WhitneyU検定．なかった．硝子体切除に要した平均時間を表4に示す．‘コア’‘30°プリズム’，総計時間で，コンステレーション群が有意に(，)短かった．両群とも1例ずつ，医原性網膜裂孔を生じた．術後1カ月の時点で特記すべき合併症はなかった．III考察アキュラス群とコンステレーション群の硝子体切除に要した時間の差は，中央部の硝子体切除の時間である‘コア’でみると2分3秒，コンステレーション群が短く，アキュラス群で要した時間の39％の時間で切除しており，周辺部の硝子体切除の時間である‘30°プリズム’では1分36秒，コンステレーション群が短く，アキュラス群で要した時間の65％の時間で切除していた．総計時間では3分39秒，コンステレーション群が短かった．また，標準偏差もコンステレーション群が小さく，症例によってばらつきが少ないことがいえる．RizzoらはアキュラスRとコンステレーションRで，眼内に最初に器具を挿入した時点から最後に抜き去るまでの硝子体手術の時間を，ストップウォッチで計測し比較している5）が，今回の筆者らの検討は実際の硝子体切除のみの時間を計測しており，2機種間の差をより正確に検出できたと思われる．硝子体切除の時間が大幅に短縮された理由として二つの点が考えられ，その一つとしては硝子体カッターの駆動方式が変わったことがあげられる．どちらも空気駆動式であるが，アキュラスRは開口部の閉鎖は空気圧で，開放時はばねの力で開いている．一方，コンステレーションRは開口部の閉鎖，開放とも空気圧で制御されている6）．それによりカッティングが精緻になり，5,000cpmの高いカットレートでも十分な吸引流量を保てるようになった．また，ばねを廃したことにより開口部の開閉速度が速くなり6），カッティングがより鋭利になっている．今回の結果では周辺部の硝子体切除の時間に比べ，中央部の硝子体切除の時間がより短縮しているが，これは後部硝子体膜の中央に孔を開ける際，硝子体カッターの鋭利なカッティングにより効率的に硝子体膜を切除できるようになったためと推察する．もう一つの理由として，灌流方式にIOPコントロールが導入されたことが考えられる．今回の検討で用いたアキュラスRのVGFIRは，灌流ボトルに空気圧をかけることによりボトル内の灌流液を押し出して，眼内に流し込む方式であるが，実際の圧が数字で表示される利点はあるものの，術中に眼圧が低下しても，それを補うように灌流量が増加することはない．よって吸引流量が灌流量を過度に上回った場合は眼球が虚脱することがある．今回の検討では最高の吸引圧を維持しても眼球虚脱を生じた症例はなかったが，硝子体切除中に吸引圧と灌流圧の細かな制御が必要になれば，その分，硝子体切除に時間がかかることが予測される．一方，コンステレーションRのIOPコントロールは，灌流チューブ内の圧を装置が感知し，それに応じて灌流量が変化するシステム6）である．これにより，眼球が虚脱することなく，高い吸引圧を維持したまま硝子体切除を行えるようになったことも時間が短縮された一因と考える．合併症に関して，両群とも硝子体切除時に医原性網膜裂孔を1例ずつ生じたが，症例数が少ないため比較はできない．今回の研究の限界として，サンプルサイズが小さい，2群間に振り分ける際に無作為化を行っていない，術前に後部硝子体.離がある症例のみを選択しており，術中に後部硝子体.離を作製した場合の硝子体切除に要する時間と合併症は不明である，という点があげられる．今後は硝子体切除時間の短縮によって得られる視機能の改善や合併症の低減に関して，長期的な評価を行う必要があると思われる．文献1）FangSY,DeBoerCMT,HumayunMS：Performanceanalysisofnew-generationvitreouscutters.GraefesArchClinExpOphthalmol246：61-67,20082）HubschmanJP,GuptaA,BourlaDHetal：20-,23-,and25-gaugevitreouscuttersperformanceandcharacteristicsevaluation.Retina28：249-257,20083）SatoT,KusakaS,OshimaYetal：Analysesofcuttingandaspiratingpropertiesofvitreouscutterswithhigh-speedcamera.Retina28：749-754,20084）KellnerL,WimpissingerB,StolbaUetal：20-gaugevs25-gaugesystemforparsplanavitrectomy：aprospectiverandomizedclinicaltrial.BrJOphthalmol91：945948,20075）RizzoS,Genovesi-EbertF,BeltingC：Comparativestudybetweenastandard25-gaugevitrectomysystemandanewultrahigh-speed25-gaugesystemwithdutycyclecontrolinthetreatmentofvariousvitreoretinaldiseases.Retina31：2007-2013,20116）CharlesS,CalzadaJ,WoodB：Constellationarchitecture.Vitreousmicrosurgery,fifthedition,p32-36,LippincottWilliams&Wilkins,Philadelphia,2011＊＊＊（149）あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012871
円錐角膜に原因不明の網膜ジストロフィが合併した1例
2012年6月30日 土曜日《原著》あたらしい眼科29（6）：863.868，2012c円錐角膜に原因不明の網膜ジストロフィが合併した1例山添克弥横田怜二堀田順子堀田一樹亀田総合病院眼科ACaseofKeratoconuswithRetinalDystrophyKatsuyaYamazoe,ReijiYokota,JunkoHottaandKazukiHottaDepartmentofOphthalmology,KamedaMedicalCenter円錐角膜に網膜ジストロフィが合併した症例を経験した．症例は53歳，男性．30年前に円錐角膜を指摘された．2年前より両眼視力低下を自覚し，精査目的で当科紹介受診．細隙灯顕微鏡所見，角膜形状解析の結果より円錐角膜と診断した．両眼底には，後極に限局した境界不鮮明な網膜色素上皮萎縮がみられ，フルオレセイン蛍光眼底造影では後極病変に一致したwindowdefectを示した．全視野刺激網膜電図で錐体系，杆体系ともに軽度の振幅低下，brightflashでa波の保たれた陰性型を示した．多局所網膜電図では中心部で高度の感度低下を示した．遺伝子検査は施行していないが，原因不明の網膜ジストロフィと診断した．円錐角膜では網膜変性疾患の合併を考慮する必要がある．角膜移植適応例で，術前に眼底評価がむずかしい症例では，網膜電図を施行し，網膜変性疾患の有無を評価しておく必要がある．Wereportacaseofkeratoconuswithretinaldystrophy.Thepatient,a53-year-oldmale,wasreferredtouswithcomplaintofblurredvisioninbotheyes.Hewasdiagnosedaskeratoconus,whichhadbeenpointedout30yearsearlier,byslit-lampbiomicroscopeexaminationandcornealtopography.Botheyesshowedatrophyoftheretinalpigmentepitheliumattheposteriorpole,withcorrespondingwindowdefectonfluoresceinangiography.Full-fieldelectroretinography（ERG）discloseddiminishedrodandconeresponse.MultifocalERGshowedamplitudedecreaseinthecentralarea.Althoughgenetictestingwasnotperformed,wediagnosedatypicalretinaldystrophy.Thiscasesuggeststhatretinaldystrophymaybepresentinkeratoconus.Incaseswhichkeratoplastyisplanned,particularlyiffundusassessmentisdifficult,ERGshouldbeperformedpreoperatively.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（6）：863.868,2012〕Keywords：円錐角膜，網膜ジストロフィ，網膜電図．keratoconus,retinaldystrophy,electroretinogram.はじめに円錐角膜は角膜菲薄化とそれに伴う前方偏位を特徴とする非炎症性角膜拡張症で，さまざまな関連疾患が知られている1）．アトピー性皮膚炎やDown症候群，Marfan症候群などの全身疾患や，春季カタルや無虹彩症，網膜変性疾患などの眼疾患がみられる1）．円錐角膜に合併した網膜変性疾患の報告として網膜色素変性症は散見される2,3）が，黄斑ジストロフィの報告は非常に少なく，筆者らの渉猟する限り錐体ジストロフィ4,5），錐体杆体ジストロフィ6）の3症例のみである．今回筆者らは円錐角膜患者に原因不明の網膜ジストロフィを合併した症例を経験したので報告する．I症例患者：53歳，男性．主訴：両眼視力低下．現病歴：30年前に某大学付属病院で円錐角膜の診断を受け，4年間通院したが，その後自己中断していた．2年前より両眼視力低下を自覚して近医を受診し，眼底異常を指摘されたが詳細は不明．2006年9月当院膠原病内科より視力低下自覚の精査目的で眼科紹介受診した．既往歴：肺癌（腺癌），慢性関節リウマチ（クロロキン使用歴はない）．家族歴：特記事項なし（近親婚なし）．初診時所見：視力は右眼（0.09×.2.0D（cyl.3.0DAx〔別刷請求先〕山添克弥：〒296-8602鴨川市東町929亀田総合病院眼科Reprintrequests：KatsuyaYamazoe,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KamedaMedicalCenter,929Higashi-cho,Kamogawa-shi296-8602,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（141）863 30°），左眼（0.03×cyl.8.0DAx180°）．眼圧は右眼11mmHg，左眼8mmHg．両眼角膜の実質深部の線条，左眼角膜中央部の突出，菲薄化がみられた（図1）．中間透光体には異常はみられなかった．眼底は両眼とも黄斑部からやや耳側にかけて4乳頭径大円形の黄色に色調変化した網膜色素上皮萎縮がみられた（図2）．周辺部に色素沈着や血管狭細化などの明らかな異常はみられなかった．フルオレセイン蛍光眼底造影（fluoresceinangiography：FA）では，後極病変に一右眼左眼図1前眼部写真両眼角膜の実質深部の線条，左眼角膜中央部の突出，菲薄化がみられた．図2眼底写真（左：右眼，右：左眼）両眼黄斑部からやや耳側にかけて4乳頭径大円形の粗.な色調変化した網膜色素上皮萎縮がみられた．864あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012（142） 致したwindowdefectを示した（図3）．光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）では黄斑部網膜に網膜色素上皮層および神経網膜層の菲薄化がみられた（図4）．角膜形状解析（TMS-4）で右眼は上耳側，左眼は中央よりやや下耳側に急峻な曲率部分を認め，Fourier解析で角膜中央の非球面性と非対称性の増加を認めた．Keratoconusscreeningsystemでは，KCI（keratoconusindex）は右眼58.2％，左眼92.2％，KSI（keratoconusseverityindex）は右眼50.2％，左眼76.1％であった（図5）．Goldmann視野検査で中心10.25°に病変部に一致した比較暗点を認めた．全01：0601：34図3蛍光眼底造影写真（左：右眼，右：左眼）後極病変に一致した範囲でwindowdefectによる過蛍光がみられた．図4OCT像（左：右眼，右：左眼）黄斑部網膜に軽度菲薄化がみられた．図5角膜形状解析（TMS-4）右眼（左）は上耳側に急峻な部分を認める．左眼（右）は中央よりやや下耳側に急峻な部分を認める．（143）あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012865 視野刺激網膜電図（electroretinogram：ERG）で錐体系，杆体系ともに軽度の振幅低下を示した．Blightflashでa波の保たれた陰性型を示し，長時間刺激ERGでoff反応は保たれていたが，on反応は極端に減弱していた（図6）．多局所ERGで全体に高度の感度低下を示した（図7）．色覚検査はパネルD-15を含め識別不能であった．以上から，円錐角膜SingleflashRodConeFlickerOn-Off図6全視野刺激ERG錐体系，杆体系ともに軽度の振幅低下を示すのみであった．Blightflashではa波の保たれた陰性型を示し，広範ではあるが網膜内層機能に限局した障害が疑われた．RL正常本症例に合併した網膜ジストロフィを疑った．II考察円錐角膜の診断は，細隙灯顕微鏡と角膜形状解析から行われる．典型例では，細隙灯顕微鏡検査では視軸よりやや下方を頂点とする角膜の円錐形の突出および角膜実質の菲薄化がみられ，角膜形状解析では局所の急峻化，非対称性を呈する1）．本症例の右眼はKeratoconusscreeningsystemでは典型的な円錐角膜形状を示していると言い難いが，左眼の細隙灯顕微鏡，角膜形状解析の所見から円錐角膜症例と診断した．また，円錐角膜は，思春期に発症することが多く，一般的には緩徐な進行で，30.40代までには進行が停止すると考えられている．本症例はすでに53歳であることから，数年前から進行した視力低下の原因が円錐角膜の進行に伴うものとは考えにくく，中間透光体や眼底疾患の関与を疑った．水晶体や硝子体に明らかな混濁はなかったが，検眼鏡的に黄斑部に限局した萎縮性病変（網膜色素上皮萎縮）がみられた．全視野刺激ERGでは錐体系および杆体系応答の軽度低下，多局所ERGでは周辺部の錐体機能は保たれていたものの黄斑部全体に広範な振幅低下がみられた．また，全視野刺激ERGで陰性型を示し，長時間刺激ERGでoff反応は保たれていたが，on反応は極端に減弱していたことから，広範な網膜内層障害が生じていると考えられた．錐体系および杆200nV080ms200nV080ms図7多局所ERG（左：右眼，右：左眼）全体に高度の感度低下を認めたが，最周辺部の一部は比較的振幅が保たれ，周辺部錐体機能の維持が確認できる．866あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012（144） 体系応答がある程度保たれ，骨小体様色素沈着や血管の狭細化，視神経乳頭の蒼白化といった網膜色素変性に特徴的な眼底所見もみられないことから，中心型を含む網膜色素変性症や錐体ジストロフィ，錐体杆体ジストロフィなどの定型的網膜変性疾患は否定的であった．また，比較的黄斑周囲に限局した疾患のうち中心性輪紋状脈絡膜萎縮は，多局所ERGで中心窩を避けた応答密度の低下を示し，病後期には後極部病変（特に脈絡膜萎縮）の境界が鮮明となることから7），本症例とは異なる．また，萎縮型加齢黄斑変性では，本症例のようにERGで陰性型を示すことはない．リウマチ関節炎に対して使用されることがあるクロロキンは体内蓄積に伴い網膜症を起こすことが知られている8）が，本症例では服用歴がない．肺癌の既往があり，癌関連網膜症も鑑別診断として考えられるが，夜盲や網膜色素変性様の眼底所見，極端に応答の低下したERG所見などはみられなかった．また，卵黄状黄斑ジストロフィやStargardt病，若年網膜分離症などの定型的黄斑ジストロフィは原因遺伝子がほぼ単一で，遺伝子検査が診断に有用である．本症例の遺伝子検査は施行していないが，これら定型的黄斑ジストロフィとは明らかに臨床像が異なる．他に，陰性型のERGを示す先天停在性夜盲，網膜血管閉塞性疾患とも明らかに臨床像が異なる．また，患者の希望で血縁者の検査協力も得られていないが問診上，高度視力低下のある親族はいない．若年性，両眼対称性の萎縮型黄斑変性で陰性型のERGを示し以上の疾患を除外できることより，遺伝的裏付けはないが，原因不明の網膜ジストロフィと推測した．円錐角膜に合併する網膜疾患として，網膜色素変性2,3）やLeber先天盲9），黄斑コロボーマ（黄斑形成不全，無形成）10）などが報告されている．円錐角膜に合併した黄斑ジストロフィとして，錐体ジストロフィ4,5），錐体杆体ジストロフィ6）が報告されている．これらの疾患は，これまで多数の原因遺伝子が報告されており，遺伝子異常の点から円錐角膜との関連を考察する．錐体ジストロフィ，錐体杆体ジストロフィの原因遺伝子とされるCRX遺伝子11,12）は，Leber先天盲もひき起こすとされる13）．Leber先天盲の原因遺伝子は，ほかにRPE65，GUCY2D，AIPL1，CRB1，RPGRIP1などがあり，視細胞や色素上皮細胞の機能や構造の維持に関与する13）．McMahonら14）は遺伝子診断されたLeber先天盲16例を検討し，円錐角膜を伴っていた5例にはCRB1またはCRX遺伝子の異常がみられたと報告している．これらの遺伝子は，網膜色素変性の原因遺伝子でもあり15），円錐角膜発症に関与する可能性が示唆される．Wilhelmus4）は円錐角膜と進行性錐体ジストロフィの合併例の報告で，角膜と網膜の変化を起こす原因は，細胞外マトリックス再構築を制限する遺伝子の異常であると推察している．本症例においても，網膜と角膜の両者に影響を与える遺伝子異常が関与している可能性があるが，両者に共通の遺伝子異常は見つかっていない．一方，Foglaら6）による円錐角膜に対する角膜移植後に錐体杆体ジストロフィと診断された症例の報告では，術前には屈折異常，角膜混濁のため眼底評価が困難であったとしている．Moschoら3）も，円錐角膜223眼の全視野刺激網膜電図を検討し，6眼で消失型または明らかな異常b波がみられ，その6眼のうち角膜移植を施行した2眼はいずれも視力は改善しなかったと報告している．本症例では角膜混濁はみられず眼底評価は比較的容易であったが，角膜移植を必要とする症例ではときに高度角膜混濁などのため眼底評価がむずかしい．網膜電図は中間透光体の混濁に左右されず，術前の電気生理学的評価が術後の予後を予測するために有用であると思われた．今回筆者らは，円錐角膜を伴った非定型的な網膜ジストロフィを経験した．陰性波から網膜内層の広範な機能障害の可能性を考慮すると，今後広範な網膜変性疾患へ進展する可能性もあり経過を観察していく必要がある．極端に視力不良の円錐角膜では合併する網膜変性疾患の可能性を念頭に置くべきである．角膜移植の適応判断の一助に網膜電図やOCTなど網膜病変の評価をしておく必要がある．文献1）許斐健二，島﨑潤：円錐角膜総論．あたらしい眼科27：419-425,20102）尾崎憲子，原彰，多田知子：網膜色素変性症に円錐角膜が合併した1症例．眼臨88：347-352,19943）MoschosM,DroutsasD,PanagakisEetal：Keratoconusandtapetoretinaldegeneration.Cornea15：473-476,19964）WilhelmusKR：Keratoconusandprogressiveconedystrophy.Ophthalmologica209：278-279,19955）YehS,SmithJA：Managementofacutehydropswithperforationinapatientwithkeratoconusandconedystrophy：casereportandliteraturereview.Cornea27：10621065,20086）FoglaR,IyerGK：Keratoconusassociatedwithcone-roddystrophy：acasereport.Cornea21：331-332,20027）湯沢美都子，若菜恵一，松井瑞夫：中心性輪紋状脈絡膜萎縮症の病像の検討．臨眼37：453-459,19838）HobbsHE,SorsbyA,FreedmanA：Retinopathyfollowingchloroquinetherapy.Lancet3：478-480,19599）HeherKL,TraboulsiEI,MaumeneeIH：ThenaturalhistoryofLeber’scongenitalamaurosis：age-relatedfindingsin35patients.Ophthalmology99：241-245,199210）FreedmanJ,GombosGM：Bilateralmacularcoloboma,keratoconus,andretinitispigmentosa.AnnOphthalmol3：644-645,197211）FreundCL,Gregory-EvansCY,FurukawaTetal：Coneroddystrophyduetomutationinanovelphotoreceptor-specifichomeoboxgene（CRX）essentialformaintenanceofthephotoreceptor.Cell91：543-553,1997（145）あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012867 12）KitiratschkyVB,NagyD,ZabelTetal：Coneandcone-14）McMahonTT,KimLS,FishmanGAetal：CRB1generoddystrophysegregatinginthesamepedigreeduetomutationsareassociatedwithkeratoconusinpatientsthesamenovelCRXgenemutation.BrJOphthalmolwithLebercongenitalamaurosis.InvestOphthalmolVis92：1086-1091,2008Sci50：3185-3187,200913）池田康博：Leber先天盲（Leber先天黒内障）．あたらしい15）堀田喜裕，中西啓：網膜色素変性とUsher症候群の遺伝眼科28：921-925,2011子診断．あたらしい眼科28：907-912,2011＊＊＊868あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012（146）
Fuchs 虹彩異色性虹彩毛様体炎による続発緑内障の連続8症例
2012年6月30日 土曜日《原著》あたらしい眼科29（6）：859.862，2012cFuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎による続発緑内障の連続8症例芝大介＊1,2狩野廉＊2,3桑山泰明＊2,3＊1慶應義塾大学医学部眼科学教室＊2大阪厚生年金病院眼科＊3福島アイクリニックClinicalCourseofEightConsecutiveCasesofSecondaryGlaucomaRelatedtoFuchsHeterochromicIridocyclitisDaisukeShiba1,2）,KiyoshiKano2,3）andYasuakiKuwayama2,3）1）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,2）OsakaKoseinenkinHospital,3）FukushimaEyeClinicDepartmentofOphthalmology,目的：Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎に関連した続発緑内障の臨床経過を報告すること．対象および方法：2000年1月から2004年12月までの5年間に，続発緑内障の治療目的で大阪厚生年金病院眼科（以下，当科）を受診した患者で，原疾患がFuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎と診断された8例8眼を対象とした．診療録をもとにこれら8眼の臨床経過を調査した．結果：全8例とも前医で治療を受けていたが，うち1例のみが前医でFuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎と診断されていた．当科初診時の眼圧値は27.6±10.3mmHgで，Humphrey自動視野計のmeandeviation値は.8.53±6.76dBであった．薬物治療への反応は不良で，最終的に全8眼がマイトマイシンC併用トラベクレクトミーを受けた．結論：Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎に関連した続発緑内障は薬物治療に抵抗したが，濾過手術の経過は良好であった．Purpose：ToinvestigatetheclinicalcourseofsecondaryglaucomaassociatedwithFuchsheterochromiciridocyclitis（FHI）.MaterialsandMethods：PatientstreatedforsecondaryglaucomaassociatedwithFHIatOsakaKoseinenkinHospitalfromJanuary2000toDecember2004werestudied.Includedwere8eyesof8patients.Results：Allpatientshadbeentreatedbythereferringophthalmologist,butonlyonepatienthadbeendiagnosedasFHI.Intraocularpressure（IOP）atfirstvisittoOsakaKoseinenkinHospitalwas27.6±10.3mmHg；meandeviationofHumphreyFieldAnalyzer30-2programwas.8.53±6.76dB.MedicaltreatmentscouldnotcontrolbothinflammationandIOP.All8eyesunderwenttrabeculectomywithmitomycinC.Conclusions：ThoughsecondaryglaucomaassociatedwithFHIwasresistanttomedicaltherapy,filtrationsurgerywaseffective.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（6）：859.862,2012〕Keywords：Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎，続発緑内障，ぶどう膜炎，トラベクレクトミー．Fuchsheterochromiciridocyclitis,secondaryglaucoma,uveitis,trabeculectomy.はじめにFuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎（Fuchsheterochromiciridocyclitis：FHI）は1906年にFuchsにより初めて記載された，虹彩異色，虹彩毛様体炎，白内障を主徴とする症候群である1）．病因に関しては近年風疹ウイルスとの関連が指摘されているが，確定的ではない2.5）．虹彩異色が特徴的な所見であるが，Tabbutら，Yangらの報告にあるとおり，有色人種では虹彩異色が目立たず，他のぶどう膜炎との鑑別が困難になることが多い6,7）．わが国での正確な発症頻度は不明であるが，比較的まれであると考えられる8）．また，緑内障を合併した場合にもFHIが原因疾患と診断されることはまれで，FHIに続発した緑内障が正確に認識される機会はわが国では少ないと筆者らは考える．本論文では，FHIに続発した緑内障の臨床像と治療経過を報告する．〔別刷請求先〕芝大介：〒160-8582東京都新宿区信濃町35慶應義塾大学医学部眼科学教室Reprintrequests：DaisukeShiba,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,35Shinanomachi,Shinjuku-ku,Tokyo160-8582,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（137）859 I対象および方法2000年1月から2004年12月までの5年間に，続発緑内障の治療目的で大阪厚生年金病院眼科（以下，当科）を受診した患者で，原疾患がFHIと診断された8例8眼を対象とした．FHIとの診断は以下のように行った．他に原因を特定できないぶどう膜炎で，角膜後面沈着物や前房内炎症といった虹彩炎所見があり，かつ患眼の虹彩紋理が健眼に比して葉脈状あるいは虫食い状に萎縮した症例をFHIと診断した．白内障の有無や虹彩異色は診断の基準とはしなかった．当科での平均経過観察期間は19±13カ月（3.40カ月）であった．当科初診までの診断と治療の内容，初診時の所見，および治療経過をレトロスペクティブに検討した．II結果対象患者は全員片眼性で右眼4眼，左眼4眼，性別は男性7例，女性1例であった．当科初診時の平均年齢は57±10歳（44.71歳）で，ぶどう膜炎ないしは緑内障を最初に指摘された年齢は43±12歳（25.63歳）であった．前医でぶどう膜炎がFHIと診断されていたのは1例のみで，他の5例はPosner-Schlossman症候群（およびその疑い）と，残りの2例は原因不明の虹彩炎と診断されていた．当科初診時には全例に角膜後面沈着物と軽度の前房内炎症を認めた．角膜後面沈着物は全例の形態や分布はさまざまであった．また，特徴的な片眼性のびまん性の虹彩萎縮はあっても，ラタノプロスト点眼の使用歴がある4例を含めて，肉眼的に虹彩異色を判定できた症例はなかった．プロスタグランジン関連点眼薬を使用していなかった，典型的な1例の前眼部写真を示す（図1）．全例に対して初診時に隅角検査を施行した．虹彩前癒着は1例に存在したが，強膜岬までの低いテント状のもので，全例がShaffer分類3.4度の開放隅角眼であった．隅角結節および新生血管は全例で認めなかった．両眼とも手術既往のない7例で隅角色素沈着の程度を左右比較したところ，患眼＞健眼が4例，患眼＝健眼が1例，患眼＜健眼が2例であった．明らかな隅角色素脱失を認めた例はなかった．白内障は2例に存在した．皮質白内障，核白内障のいずれか，または両方を認めたが，FHIに特徴的とされる後.下白内障例はなかった．当科初診時の患眼の眼圧は，全例で点眼薬および内服薬で眼圧下降治療中であったが，27.6±10.3mmHg（12.44mmHg）であった．当科での初期治療は，2例に緑内障手術，2例に水晶体再建術，4例に薬物治療であった．2例は前医で十分な消炎治療が行われていたため，当科での消炎治療の追加は施行せず，ただちに緑内障手術を施行した．水晶体再建術を施行した2例は，いずれも視機能を低下させる程度の水晶体混濁があった．緑内障および虹彩炎ともコントロール良好な状況であったため，超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術を合併症なく施行した．しかし，2例とも術後に眼圧上昇を生じた．フィブリン析出などの強い炎症は伴わなかったが，軽度の前房内細胞が術後も遷延し，消退しなかった．眼圧下降治療，消炎治療にもかかわらず2例とも十分な眼圧下降が得られず，水晶体再建術より各々4カ月後と7カ月後に緑内障手術を追加で施行した．薬物治療をまず行った4例は点眼薬での眼圧下降治療と並行して，強力な消炎治療を副腎皮質ホルモン薬の点眼，結膜下注射，内服などで行った．しかし，いずれの症例も明らかな治療への反応を示さず，著明な眼圧上昇，それに続く視野障害の悪化を認めたため，濾過手術を行った．ただちに緑内障手術を施行しなかった6例の患眼の眼圧経過を図2に示した．当科受診後に濾過手術を施行するまでの期間は平均7.3カ月間（2.18カ月間）で，その期間の最高眼圧は43.7±10.5mmHg（24.53mmHg），最低眼圧は18.2±8.1mmHg（12.34mmHg）であった．いずれの患者も眼圧の変動が大きく，各例の経過中の最高眼圧と最低眼圧の差図1典型的な虹彩萎縮像の一例比較のために同一患者の同一条件での左眼の写真（右）も示す．軽度の虹彩異色が右眼にあるが，肉眼での識別は困難であると考えられた．虹彩に広範な葉脈状の萎縮が認められる．なお，本例ではプロスタグランジン系の緑内障点眼は使用していない．860あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012（138） 眼圧（mmHg）605040302010：白内障手術0050100150200初診からの日数図2薬物治療中の眼圧経過緑内障手術を受けた時点でグラフは終了している．激しい眼圧上昇を繰り返した症例もみられた．いったん下降しても再上昇を示す症例が多かった．は25.5±9.7mmHg（12.40mmHg）であった．初診時に視野検査（Humphrey中心30-2プログラム）を施行したのは6例で，meandeviation（MD）値は.8.53±6.76dB（.15.89..0.33dB）であった．緑内障性視野障害が生じていたのは4例で，そのうち3例はMD値が.10dB以下まで低下していた．手術直前に施行した視野検査では，全6例とも緑内障性変化を認め，MD値は.13.05±10.23dB（.26.36..1.70dB）まで進行した．緑内障手術の内訳は，6例にトラベクレクトミー，1例にトラベクレクトミー白内障同時手術，1例には無水晶体眼であったためトラベクレクトミーと眼内レンズ縫着術との同時手術を施行した．トラベクレクトミーおよびトラベクレクトミー同時手術は，結膜切開は円蓋部基底結膜弁とし，二重強膜弁によって強膜トンネルを作製した．術後は2例に低眼圧黄斑症が生じた以外，全例術後経過良好で，眼圧変動も消失した．術後炎症は前房内細胞の遷延を全例で認めたものの，フィブリンの析出などの，強い炎症反応を示した例は存在しなかった．低眼圧黄斑症が生じた2例とも低眼圧黄斑症が遷延したため，以下のように追加手術を施行した．1例は，術後2カ月後に結膜を切開し強膜弁縫合を行ったところ高眼圧となったため，追加縫合をレーザー切糸し，再度低眼圧になった．その後は，経過中に進行した白内障に対し白内障手術を施行した．他の1例はトラベクレクトミー2カ月後に白内障手術を施行した．2例とも白内障手術後も低眼圧黄斑症が持続したので，結膜上より強膜弁縫合を再度追加し，2例とも低眼圧黄斑症は消失した．III考按JonesらのFHIに続発した緑内障27例の報告では，トラベクレクトミーないしは眼球摘出術の手術に至ったのは10眼であった9）．しかし，今回の研究の対象となった8例は，薬物療法にもかかわらず，全例で最終的に濾過手術が必要と（139）なった．この相違は2つの研究対象の違いによると考えられる．Jonesらは緑内障の有無によらずFHIの集団を研究の対象にしているのに対し，難治な緑内障で当科を紹介受診した患者が本研究の対象である．したがって，本研究の対象患者はFHIによる続発緑内障の全体像とは異なる可能性がある．しかし，FHIによる続発緑内障は，本研究の8例のように眼圧変動が大きく高度な眼圧上昇を示し，濾過手術以外ではコントロールできない症例が少なくないと筆者らは推測する．視野障害に触れた報告は筆者らが検索したかぎり過去にはないが，本研究では8例中3例が当科初診時にHumphrey視野のMD値で.10dB以下に進行していた．FHIは片眼性が多いとはいえ，比較的若い年齢で視野障害が重症化する可能性がある．また，眼圧変動が激しいのみでなく，眼圧上昇時の眼圧レベルがきわめて高いため，治療中にも進行することにも注意を要する．このように本症による続発緑内障が進行性で難治であるのは，以下に述べる二つの大きな問題点があることが原因として考えられる．まず，診断が困難な点である．今回対象になった8例では，全例が続発緑内障と診断されてはいたものの，FHIと診断されていたのは1例のみであった．前医では4例がPosner-Schlossman症候群（およびその疑い）と診断されていた．虹彩異色の所見は有色人種では目立たないことが多い6）．今回の8例でも，肉眼的な虹彩異色を伴ったものは存在しなかった．このため，発症好発年齢が比較的近く片眼性で眼圧変動が大きい点も一致する，Posner-Schlossman症候群とみなされることが多かったと考えられる．PosnerSchlossman症候群は自然寛解傾向があり緑内障性視神経障害をきたすことはまれである．このため，ひとたびPosnerSchlossman症候群と診断されれば，治療は消極的になる傾向があると考えられる．しかし，FHIは前述のごとく治療に抵抗性で，緑内障が進行することはまれではない．したがって，正しく診断がなされないと適切な治療を選択される機会を逸する可能性が高くなる．「虹彩異色」という名前に惑わされず特徴的な虹彩萎縮の所見を見逃さないことが大切である．薬物治療への反応が不良な場合にはFHIを疑うべきと考える．Posner-Schlossman症候群では，隅角色素が患眼のほうが少ない点が特徴とされているが，FHIに関して隅角色素の左右差を述べた報告はない．本研究では，手術既往のない7例のうち5例はむしろ患眼のほうが色素が多い傾向があった．この点も鑑別に有用であると筆者らは提案する．二つ目の問題点は，FHIに続発する緑内障は副腎皮質ステロイド薬などの薬物による消炎療法への反応が不良で，眼圧の変動が大きいことである．本研究において緑内障手術をせずに副腎皮質ステロイドなどによる消炎治療で眼圧コントあたらしい眼科Vol.29，No.6，2012861 ロールを目指した6眼は，いずれも濾過手術に至った．さらに，続発緑内障の特徴である眼圧変動が大きい傾向が，本研究の対象症例でも顕著であった．眼科医の管理下にあっても本症による緑内障が進行したのは，眼圧変動が大きいために手術の決断が遅くなったのが一因と考える．Javadiらの報告では，FHI患者への白内障手術後の緑内障の発症は40眼中1例もなかったとある10）．しかし，本研究では白内障手術を先に施行した2例とも術後に眼圧上昇を生じた．本研究の8例の眼圧変動はいずれも激しく，白内障手術が眼圧上昇の契機になったと結論づけることはむずかしいが，すでに続発緑内障を発症した患者では白内障手術の侵襲に対する反応が異なる可能性がある．白内障手術時には，術後の激しい眼圧上昇に備える必要があると考えられた．白内障手術の適応があって，眼圧経過が不安定な患者に対しては，トラベクレクトミーの同時手術も考慮に値するかもしれない．原因不明の片眼性の続発緑内障を診療する際には，両眼の虹彩や隅角をしっかりと観察し，FHIが原疾患である可能性を念頭に置くべきである．また，FHIによる続発緑内障に対しては，まずは薬物治療による消炎と眼圧下降治療を試みるべきである．しかし，反応が不良で消炎せず，眼圧下降が得られない場合は視野障害を悪化させる可能性があり，術後経過が良好と考えられるトラベクレクトミーを積極的に選択するべきと考えられた．文献1）JonesNP：Fuchs’heterochromicuveitis：Areappraisaloftheclinicalspectrum.Eye5：649-661,19912）QuentinCD,ReiberH：Fuchsheterochromiccyclitis：Rubellavirusantibodiesandgenomeinaqueoushumor.AmJOphthalmol138：46-54,20043）deGroot-MijnesJD,deVisserL,RothovaAetal：RubellavirusisassociatedwithFuchsheterochromiciridocyclitis.AmJOphthalmol141：212-214,20064）BirnbaumAD,TesslerHH,SchultzKLetal：EpidemiologicrelationshipbetweenFuchsheterochromiciridocyclitisandtheunitedstatesrubellavaccinationprogram.AmJOphthalmol144：424-428,20075）SuzukiJ,GotoH,KomaseKetal：RubellavirusasapossibleetiologicalagentofFuchsheterochromiciridocyclitis.GraefesArchClinExpOphthalmol248：1487-1491,20106）TabbutBR,TesslerHH,WilliamsD：Fuchs’heterochromiciridocyclitisinblacks.ArchOphthalmol106：16881690,19887）YangP,FangW,JinHetal：ClinicalfeaturesofchinesepatientswithFuchs’syndrome.Ophthalmology113：473480,20068）藤村茂人，蕪城俊克，秋山和英ほか：東京大学病院眼科における内眼炎患者の統計的観察．臨眼59：1521-1525,20059）JonesNP：GlaucomainFuchs’heterochromicuveitis：Aetiology,managementandoutcome.Eye5：662-667,199110）JavadiMA,JafarinasabMR,AraghiAAetal：Outcomesofphacoemulsificationandin-the-bagintraocularlensimplantationinFuchs’heterochromiciridocyclitis.JCataractRefractSurg31：997-1001,2005＊＊＊862あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012（140）
1.5％レボフロキサシン点眼薬と0.5％レボフロキサシン点眼薬のPostantibiotic Bactericidal Effect 比較
2012年6月30日 土曜日《原著》あたらしい眼科29（6）：854.858，2012c1.5％レボフロキサシン点眼薬と0.5％レボフロキサシン点眼薬のPostantibioticBactericidalEffect比較砂田淳子＊1,2上田安希子＊1坂田友美＊1木村圭吾＊1松村美奈子＊1西功＊1豊川真弘＊1東口依子＊1大橋裕一＊3浅利誠志＊4岩谷良則＊2＊1大阪大学医学部附属病院医療技術部＊2大阪大学大学院医学系研究科保健学専攻生体情報科学講座＊3愛媛大学医学部眼科学教室＊4大阪大学医学部附属病院感染制御部ComparisonofPostantibioticBactericidalEffectof1.5％Levofloxacinand0.5％LevofloxacinEyedropsAtsukoSunada1,2）,AkikoUeda1）,TomomiSakata1）,KeigoKimura1）,MinakoMatsumura1）,IsaoNishi1）,MasahiroToyokawa1）,YorikoHigashiguchi1）,YuichiOhashi3）,SeishiAsari4）andYoshinoriIwatani2）1）DepartmentofMedicalTechnology,OsakaUniversityHospital,2）DepartmentofBiomedicalInformatics,DivisionofHealthSciences,OsakaUniversityGraduateSchoolofMedicine,3）DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversitySchoolofMedicine,4）DepartmentofInfectionControlandPrevention,OsakaUniversityHospitalPharmacokinetic/Pharmacodynamic（PK/PD）理論に基づき新たに開発された高濃度ニューキノロン系抗菌点眼薬1.5％レボフロキサシン（LVFX）点眼薬および従来品である0.5％LVFX点眼薬と菌との短時間接触後の殺菌効果（postantibioticbactericidaleffect：PABE）の比較を行った．被検菌は感染性角膜炎の患者より分離された臨床分離株30株（Staphylococcus属：10株，Streptococcus属：10株，Corynebacterium属：10株）を用い，両点眼薬のPABE測定および解析を行った．0.5％LVFX点眼薬に比し1.5％LVFX点眼薬がPABE評価値の1段階以上の上昇を認めたのは，Staphylococcus属で60％，Streptococcus属で60％およびCorynebacterium属で70％であった．今回測定した3菌種においてPABE評価値の分布パターンは菌種ごとに異なっていたが，3菌種のいずれにおいても0.5％LVFX点眼薬よりも1.5％LVFX点眼薬でより強い殺菌効果が認められたことより，1.5％LVFX点眼薬は0.5％LVFX点眼薬に比しPABEの優れた薬剤であることが確認された．Weconductedacomparisonstudyoflevofloxacin1.5％and0.5％eyedropsregardinginvitropostantibioticbactericidaleffect（PABE）.Levofloxacin1.5％isarecentlydevelopedhigh-concentrationantimicrobialquinoloneeyedropbasedonthePharmacokinetic/Pharmacodynamictheory.ThePABEsfor30clinicalbacteriaisolates（10isolateseachofStaphylococcusspp.,Streptococcusspp.andCorynebacteriumspp.）wereexaminedafter4minutesofexposuretobotheyedroptypes.Levofloxacin1.5％eyedrops,incomparisontolevofloxacin0.5％,showedariseofmorethanonePABEevaluationvaluein60％ofStaphylococcusspp.,60％ofStreptococcusspp.and70％ofCorynebacteriumspp.Inthisstudy,althougheachbacterialstrainhadadistinctdistributionpatternfortheevaluatedvalue,levofloxacin1.5％eyedropsexhibitedstrongereffectthanlevofloxacin0.5％eyedropsagainstthreestrains,confirmingthatlevofloxacin1.5％PABEissuperiortothatoflevofloxacin0.5％.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（6）：854.858,2012〕Keywords：レボフロキサシン（LVFX），postantibioticbactericidaleffect（PABE），postantibioticeffect（PAE），点眼薬．levofloxacin,postantibioticbactericidaleffect（PABE）,postantibioticeffect（PAE）,eyedrop.はじめに（Pharmacokinetic：PK）と抗菌薬の抗菌作用（Pharmaco近年，抗菌薬の適切な使用の観点から科学的なエビデンスdynamic：PD）とを組み合わせ，抗菌薬効果を検討するに基づく抗菌薬の使い分けが求められ，抗菌薬の体内動態PK/PD理論が広く用いられるようになった．眼感染症の治〔別刷請求先〕砂田淳子：〒565-0871吹田市山田丘2.15大阪大学医学部附属病院医療技術部Reprintrequests：AtsukoSunada,DepartmentofMedicalTechnology,OsakaUniversityHospital,2-15Yamadaoka,Suita,Osaka565-0871,JAPAN854854854あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012（132）（00）0910-1810/12/\100/頁/JCOPY 療においてもPK/PD理論を用いた解析が行われているが，眼科特有の指標としてのaqueousconcentrationmax（AQCmax）およびpostantibioticeffect（PAE）なども抗菌点眼薬選択のエビデンスとして用いられている．また，浅利らは新たな点眼薬選択のエビデンスとして以前筆者らが検討を行ったPABE（postantibioticbactericidaleffect）を紹介している1）．PABEとは抗菌薬が短時間細菌と接触した後，その抗菌薬を除去・希釈後も認められる殺菌効果のことである．PAEが抗菌薬と接触・除去後の持続的な増殖抑制効果を測定しているのに対し，PABEは殺菌効果を測定している点が異なっている．筆者らは，PK/PD理論に基づいて開発された1.5％レボフロキサシン（LVFX）点眼薬（クラビットR点眼薬1.5％）と従来品である0.5％LVFX点眼薬（クラビットR点眼薬0.5％）のPABEの比較を行ったので報告する．I対象および方法1.被検菌株対象は，2003年1月から12月に実施された感染性角膜炎サーベイランス参加24施設において角膜材料より分離された133株のうち，Staphylococcus属：10株（S.epidermidis：5株，S.aureus：5株），Streptococcus属：10株（S.pneumoniae：5株，S.pneumoniae以外のStreptococcus属：5株），Corynebacterium属：3株を用いた．Corynebacterium属については愛媛大学にて臨床眼科材料より分離された7株も用いた．2.被検菌の培養条件被検菌液は，Staphylococcus属をブレインハートインヒュージョン寒天平板（BHI-AP）にて18.24時間，Streptococcus属を血液寒天培地にて18.24時間，Corynebacterium属を血液寒天培地にて48時間培養した株を用い，滅菌生理食塩水にてStaphylococcus属とS.pneumoniae以外のStreptococcusはマックファーランド0.5に，S.pneumoniaeおよびCorynebacterium属はマックファーランド1.5に濁度計（550nm）を用い調製した．3.比較点眼薬点眼薬は，0.5％LVFX点眼薬（クラビットR点眼液0.5％）および1.5％LVFX点眼薬（クラビットR点眼液1.5％）の2種類を参天製薬より譲渡を受け用いた．4.PABE測定PABE測定は筆者らが以前行った方法に準拠し行った．すなわち，調整後の被検菌液を滅菌小試験管に10μl分注後，各点眼薬を50μl添加・撹拌し，4分間室温にて点眼薬と被検菌を接触させた．つぎに，滅菌生理食塩水にて10,000倍希釈した菌浮遊液50μlをスパイラルシステム（細菌定量測定装置：グンゼ産業）を用いBHI-APおよび血液寒天培地に表1PABE判定発育抑制率評価値0％01.25％126.50％251.75％376.100％4定量的に塗布し培養した．Staphylococcus属は35℃，24時間，Streptococcus属は炭酸ガス培養35℃，24時間，Corynebacterium属は炭酸ガス培養35℃，48時間培養後に発育したコロニー数を数え，コントロール（薬剤無添加）と比較しその殺菌率を求めた．レボフロキサシンによる殺菌効果は，表1に示すように0，1，2，3，4の5段階に分けPABE評価方法とした．コントロールの発育コロニー数に比し，まったく抑制されていない場合を0，1.25％抑制された場合を1，26.50％抑制された場合を2，51.75％抑制された場合を3，76.100％抑制された場合を4とした．5.PABE評価法有意差検定は，0.5％LVFXおよび1.5％LVFX点眼薬の比較にはWilcoxon検定を用い，メチシリン感受性ブドウ球菌（MSS）群とメチシリン耐性ブドウ球菌（MRS）群に対するPABEの比較およびLVFX感受性ブドウ球菌群とLVFX耐性ブドウ球菌群に対するPABEの比較にはMannWhitney検定を用いた．II結果各菌属における0.5％LVFX点眼薬および1.5％LVFX点眼薬のPABEを図1.3に示した．図中の①.⑩の番号はそれぞれの菌株に対応しており，0.5％LVFX点眼薬のPABE判定値と1.5％LVFX点眼薬でのPABE判定値の推移を矢印で示した．1.0.5％LVFX点眼薬および1.5％LVFX点眼薬のStaphylococcus属に対するPABE（図1）0.5％LVFX点眼薬ではPABE評価値2に6株，評価値3に4株と全株について殺菌効果を認めた．1.5％LVFX点眼薬では，評価値2に2株，評価値3に6株，評価値4に2株と全株について優れた殺菌効果を認めた．1.5％LVFX点眼薬では，0.5％LVFX点眼薬に比し10株中6株（60％）において評価値1の上昇を認め，4株（40％）では評価値に変化は認められなかった．Wilcoxon検定にて，0.5％LVFX点眼薬および1.5％LVFX点眼薬のPABE評価値の間に有意な差を認め，1.5％LVFX点眼薬は0.5％LVFX点眼薬に比べより強い殺菌効果を認めた（p＜0.05）．（133）あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012855 2.0.5％LVFX点眼薬および1.5％LVFX点眼薬のStreptococcus属に対するPABE（図2）0.5％LVFX点眼薬ではPABE評価値0に2株，評価値1に3株，評価値2に1株，評価値3に2株，評価値4に2株と全体に広く分布した．1.5％LVFX点眼薬では，評価値1に4株，評価値2に1株，評価値3に1株，評価値4に4株と低発育抑制域と高発育抑制域の二峰性を示した．1.5％LVFX点眼薬では，0.5％LVFX点眼薬に比し10株中6株（60％）において評価値1の上昇を認め，4株では評価値に変化は認められなかった．Wilcoxon検定にて，0.5％LVFX点眼薬および1.5％LVFX点眼薬のPABE評価値の間に有意な差を認め，1.5％LVFX点眼薬は0.5％LVFX点眼薬に比べより強い殺菌効果を認めた（p＜0.05）．3.0.5％LVFX点眼薬および1.5％LVFX点眼薬のCorynebacterium属に対するPABE（図3）0.5％LVFX点眼薬ではPABE評価値1に4株，評価値3に5株，評価値4に1株と低発育抑制域と中等度発育抑制域の二峰性の分布を示した．1.5％LVFXでは評価値1に2株，評価値2に1株，評価値4に7株と低発育抑制域と高濃度発育抑制域の二峰性の分布を示した．1.5％LVFX点眼薬では，0.5％LVFX点眼薬に比し10株中6株（60％）において評価値1，1株（10％）において評価値3の上昇を認め，3株（30％）では評価値に変化は認められなかった．Wilcoxon検定にて，0.5％LVFX点眼薬および1.5％LVFX点眼薬のPABE判定発育抑制率（％）PABEの分布0.5％LVFX点眼薬1.5％LVFX点眼薬476.100①②351.75①②③④③④⑤⑥⑦⑧226.50⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑨⑩11.2500図1Staphylococcus属（10株）における0.5％LVFX点眼薬と1.5％LVFX点眼薬のPABE①，③，⑤.⑦，⑨はメチシリン感受性Staphylococcus属．②，④，⑧，⑩はメチシリン耐性Staphylococcus属．①，②，④，⑧，⑩はレボフロキサシン耐性Staphylococcus属．③，⑤.⑦，⑨はレボフロキサシン感受性Staphylococcus属．PABE判定発育抑制率（％）PABEの分布0.5％LVFX点眼薬1.5％LVFX点眼薬476.100①②①②③④351.75③④⑤226.50⑤⑥11.25⑥⑦⑧⑦⑧⑨⑩00⑨⑩図2Streptococcus属（10株）における0.5％LVFX点眼薬と1.5％LVFX点眼薬のPABE①.⑤はStreptococcuspneumoniae．⑥.⑩はS.pneumoniae以外のStreptococcus属．PABE判定発育抑制率（％）PABEの分布0.5％LVFX点眼薬1.5％LVFX点眼薬476.100①①②③④⑤⑥⑦351.75②③④⑤⑥226.50⑧11.25⑦⑧⑨⑩⑨⑩00図3Corynebacterium属（10株）における0.5％LVFX点眼薬と1.5％LVFX点眼薬のPABE856あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012（134） PABEの間に有意な差を認め，1.5％LVFX点眼薬は0.5％LVFX点眼薬に比べより強い殺菌効果を認めた（p＜0.05）．4.MSS群とMRS群に対するPABE（図1）比較0.5％LVFX点眼薬において，MSS群ではPABE評価値2に4株，評価値3に2株，MRS群ではPABE評価値2に2株，評価値3に2株であった．1.5％LVFX点眼薬において，MSS群では評価値2に1株，評価値3に4株，評価値4に1株，MRS群では評価値2に1株，評価値3に2株，評価値4に1株であった．Mann-Whitney検定にて，0.5％LVFX点眼薬および1.5％LVFX点眼薬においてともにMSS群およびMRS群のPABE評価値の間に統計学的に差を認めなかった（p＜0.05）．5.LVFX感受性ブドウ球菌群とLVFX耐性ブドウ球菌群に対するPABE（図1）比較0.5％LVFX点眼薬において，LVFX感受性群ではPABE評価値2に4株，評価値3に1株，LVFX耐性群ではPABE評価値2に2株，評価値3に3株であった．1.5％LVFX点眼薬において，LVFX感受性群では評価値2に1株，評価値3に2株，評価値4に2株，LVFX耐性群では評価値2に1株，評価値3に4株であった．Mann-Whitney検定にて，0.5％LVFX点眼薬および1.5％LVFX点眼薬においてともにLVFX感受性群およびLVFX耐性群のPABE評価値の間に統計学的に差を認めなかった（p＜0.05）．III考按近年，PK/PD理論は，抗菌薬投与に関して副作用の発現や耐性菌の出現を最小限に抑え，より効果的な治療を行うために広く臨床に応用されている．眼感染症においてもPK/PD理論を用いた解析が行われているが，点眼薬の特性を考慮したAQCmaxやPAE，筆者らが考案したPABEなども用いられ抗菌点眼薬の選択が行われている．PABEとは実際の結膜.内での点眼薬の作用を想定しPAEの方法を改良したものであり，被検菌と抗菌薬を短時間接触させた後，invitroでの菌の殺菌効果を示したものである2）．一方，PAEは被検菌と抗菌薬を短時間接触させた後のinvitroでの持続増殖抑制効果を示している．PAEとPABEとは測定に関する考え方が酷似しているが，結果の捉え方が異なるため一定の相関関係を示すわけではない．1.5％LVFX点眼薬はPK/PD理論に基づき新たに開発された高濃度ニューキノロン系点眼薬である．McDonaldは，ResearchReviewにてウサギ眼における1.5％LVFX点眼薬，0.3％ガチフロキサシン（GFLX）およびモキシフロキサシン（MFLX）の組織移行性の比較を評価し，房水内と角膜組織内での薬物血中濃度-時間曲線下面積（AUC）0.∞がGFLXおよびMFLXのAUC0.∞より大きいこと，1.5％LVFX投与後の涙液濃度が多くの眼感染病原菌の90％発育（135）阻止濃度（MIC90）を上回っていることなどを示している3）．ニューキノロン系はアミノグリコシド系の薬剤と同様に濃度依存性であり，AUC/MICおよびCmax/MICが大きいほど抗菌効果が増強する薬剤であることより，PK/PDの観点より1.5％LVFX点眼薬は高い臨床効果と耐性菌発現抑制が期待されている．今回の実験において，1.5％LVFX点眼薬のPABEは，0.5％LVFX点眼薬に比べ評価値が1以上上昇した株が全30株中19株（63.3％）確認された．Wilcoxon検定において測定した3菌種すべてにおいて両点眼薬のPABEに有意差を認めたことより，1.5％LVFX点眼薬は0.5％LVFX点眼薬に比べPABEの優れた薬剤であることが確認され，眼感染症治療に対し高い有用性が期待される．ニューキノロン薬であるLVFXは濃度依存型薬剤であり，濃度に比例し抗菌力が上昇することが知られている．PABEにおいても高濃度LVFX点眼薬が低濃度LVFX点眼薬より抗菌効果が優れていることが示唆された．MSS群およびMRS群について，0.5％LVFX点眼薬および1.5％LVFX点眼薬ともにMSS群とMRS群の間でPABEに差を認めなかった．日常的に行われているLVFXの最小発育阻止濃度（MIC）測定において，MSSに比較しMRSは，MICの高い株が多く認められるが，被検菌とLVFXの高濃度薬剤との短時間接触ではメチシリン感受性および耐性に関係なく抗菌効果を示す可能性を示唆している．また，LVFX感受性ブドウ球菌群およびLVFX耐性ブドウ球菌群について，0.5％LVFX点眼薬および1.5％LVFX点眼薬ともにPABEに差を認めなかった．このことより，LVFXに対する薬剤感受性結果にかかわらず両点眼薬は抗菌効果を示す可能性を示唆している．Hoshiらは，LVFX高度耐性MRSA，LVFX中等度耐性MRSAおよびLVFX感受性MRSAを用いLVFXおよびGFLXに対するPAEを測定し，LVFX感受性群，LVFX中等度耐性群，LVFX高度耐性群の順にPAEが短くなることを報告している4）．したがって，菌株の耐性獲得（遺伝子変異）によってはLVFX点眼薬にて十分な抗菌効果が望めない可能性があるため，起因菌としてニューキノロン耐性菌が検出された場合は臨床効果判定に十分注意が必要であると考える．McDonaldらは，1998.2005年の7年間において眼科材料より分離されたS.pneumoniaeおよびHaemophilusinfluenzaeのLVFXに対する薬剤感受性率は99％以上であり新たな耐性化が起こっていないとしている3）．同様に小早川らは，2004.2009年の5年間の調査において細菌性結膜炎における検出菌のLVFXの薬剤感受性おいて急速な菌の変化や耐性化の進行は生じていない5）としている．しかし，浅利は，高濃度抗菌薬である点眼薬が涙液で希釈され，鼻腔・口腔内に流れ出ることにより上気道で常在細菌に「薬剤耐性のあたらしい眼科Vol.29，No.6，2012857 場」を与えている6）としており，眼科材料からの耐性菌の動向のみでなく，上気道材料や糞便など全身から分離される耐性菌の動向にも留意し使用すべきであると考える．文献1）浅利誠志，井上幸次，大橋裕一：エビデンスに基づく点眼薬の使い分け．あたらしい眼科24：1631-1633,20072）砂田淳子，上田安希子，井上幸次ほか：感染性角膜炎全国サーベイランス分離株における薬剤感受性と市販点眼薬のpostantibioticeffectの比較．日眼会誌110：973-983,20063）McDonaldMB：ResearchReviewandUpdate：IQUIX（Levofloxacin1.5％）.IntOphthalmolClin46（4）：47-60,20064）HoshiS,KikuchiK,SasakiTetal：Postantibioticeffectandbactericidalactivitiesoflevofloxacinandgatifloxacinatconcentrationssimulatingthoseoftopicalophthalmicadministrationagainstfluoroquinolones-resistantandfluoroquinolones-sensitivemethicillin-resistantStaphylococcusaureusstrains.AntimicrobAgentsChemother52：2970-2973,20085）小早川信一郎，井上幸次，大橋裕一ほか：細菌性結膜炎における検出菌・薬剤感受性に関する5年間の動向調査（他施設共同研究）．あたらしい眼科28：679-687,20116）浅利誠志：多剤耐性菌の最近の動向について教えてください．あたらしい眼科17（臨増）：11-14,2000＊＊＊858あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012（136）
オフロキサシンゲル化点眼液投与後の涙液安定性と視機能の推移
2012年6月30日 土曜日《原著》あたらしい眼科29（6）：849.853，2012cオフロキサシンゲル化点眼液投与後の涙液安定性と視機能の推移小林武史川﨑史朗溝上志朗大橋裕一愛媛大学大学院医学系研究科医学専攻高次機能統御部門感覚機能医学講座視機能外科学ChangesinTearFilmStabilityandVisualAcuityafterInstillationofOfloxacinGel-formingOphthalmicSolutionTakeshiKobayashi,ShiroKawasaki,ShiroMizoueandYuichiOhashiDepartmentofOphthalmology,MedicineofSensoryFunction,EhimeUniversityGraduateSchoolofMedicine目的：オフロキサシンゲル化点眼液が眼表面でゲル化し，視機能に影響を及ぼす可能性を涙液安定性と視機能の面から検討した．対象および方法：健康ボランティア10名10眼（男性5名，女性5名，平均年齢27.0±5.3歳）に，タリビッドR点眼液，オフロキサシンゲル化点眼液，タリビッドR眼軟膏の3剤を用い，点眼前，点眼後に1分間閉瞼した開瞼直後，点眼後3，5，10分の時点でtearfilmstabilityanalysissystem（TSAS）と実用視力を測定，TSASのbreakupindex（BUI：0.100，高いほど涙液は安定）と実用視力維持率を解析した．結果：BUIは軟膏群がすべての時点で低かった（p＜0.05）．実用視力維持率（％）は，開瞼直後にゲル群と軟膏群が低く，3分後は軟膏群が低かった（p＜0.05）．結論：オフロキサシンゲル化点眼液点眼後に生じる涙液不安定化と視機能の低下は早期のみであった．Purpose：Ofloxacingel-formingophthalmicsolutionformsagellayerontheocularsurface.Weevaluatedthegel’spossibleinfluenceonvisionbyinvestigatingtearfilmstabilityandfunctionalvisualacuity.MaterialsandMethods：Threeproducts,TarividRophthalmicsolution,ofloxacingel-formingophthalmicsolution,andTarividRophthalmicointment,weretestedon10eyesof10healthyvolunteers（5males,5females,meanage：27±5.3years）.Tearfilmstabilityandfunctionalvisualacuityweremeasuredbeforedruginstillation,immediatelyaftereyeopeningfollowinga1-minuteperiodofeyeclosureupondruginstillation,andat3,5,and10minutesafterdruginstillation.Tearfilmstabilitywasevaluatedusingatearfilmstabilityanalysissystem（TSAS）toobtainabreakupindex（BUI：0-100；highervaluesindicateincreasedstability）.BUIandproportionofsubjectswithpreservedfunctionalvisualacuity（visualacuitypreservationrate）wereanalyzedateachtimepoint.Results：BUIwaslowerintheointmentgroupthaninthesolutionorgelgroupsateverytimepoint（p＜0.05）.Thevisualacuitypreservationrate（％）waslowerinthegelandointmentgroupsthaninthesolutiongroupimmediatelyaftereyeopening,andwaslowerintheointmentgroupthaninallothergroups3minutesafterdruginstillation（p＜0.05）.Conclusion：Decreasesintearfilmstabilityandvisualacuitywereonlypresentshortlyafterinstillationofofloxacingel-formingophthalmicsolution.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（6）：849.853,2012〕Keywords：オフロキサシン，ゲル化点眼液，涙液安定性解析装置（TSAS），実用視力，涙液層．ofloxacin,gel-formingophthalmicsolution,tearfilmstabilityanalysissystem（TSAS）,functionalvisualacuitymeasurement,tearfilm.はじめに涙液表面に滞留する1）との報告がある．一方，短所は点入後現在，眼科領域で使用されているオフロキサシン製剤にに一過性に起きる霧視やべたつきであり，コンプライアンスは，点眼剤と眼軟膏剤がある．眼軟膏剤の長所は，結膜.にの低下につながると考えられる．オフロキサシンゲル化点眼滞留することによる効果の持続性であり，点入1時間後でも液は熱応答ゲル基剤を用いた点眼剤で，投与前はゾル状態で〔別刷請求先〕小林武史：〒791-0295愛媛県東温市志津川愛媛大学医学部眼科学教室Reprintrequests：TakeshiKobayashi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversitySchoolofMedicine,Shitsukawa,Toon,Ehime791-0295,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（127）849 点眼剤のように使用でき，点眼後に眼表面でゲル状態となる．眼軟膏剤と同様に結膜.内に滞留すると考えられる．薬効については，オフロキサシンゲル化点眼液はタリビッドR点眼液よりも前房内移行性が良好2）との報告があり，その臨床効果に期待が寄せられているが，ゲル化製剤の短所としてあげられている点入後の霧視など，視機能に与える影響についての検討は少ない．筆者らはこれまで，tearfilmstabilityanalysissystem（TSAS）および実用視力計を用いて，緑内障ゲル化点眼剤の涙液安定性と視機能に与える影響を報告してきた3,4）が，今回は，オフロキサシンゲル化点眼液に焦点を当て，タリビッドR眼軟膏とタリビッドR点眼液との比較検討を試みた．I対象および方法対象は細隙灯顕微鏡検査で眼表面疾患のない健康ボランティア10名10眼（男性5名，女性5名，いずれも右眼）で，平均年齢27.0±5.3歳（平均値±標準偏差）である．本実験は愛媛大学臨床倫理委員会で承認され，すべての被検者からインフォームド・コンセントを得て行った．検討薬剤は，タリビッドR眼軟膏，オフロキサシンゲル化点眼液，タリビッドR点眼液の3剤である．涙液安定性の評価にはTSAS5.8），視機能の評価には実用視力計9,10）を用いた．今回涙液安定性の評価に使用したTSASとは，角膜形状解析装置RT-7000（TopographicModelingSystem：TOMEY社）に搭載されたドライアイ解析ソフトである．連続開瞼させた状態で角膜トポグラフィを1秒ごとに6回撮影し，Meyerリング像の経時的変化を涙液層の変化として解析する．解析結果はbreakupmapで示される．Breakupmapとは，角膜トポグラフィ上の屈折値0.5Dを閾値とし，開瞼後から0.5D以上変化した計測点をそれぞれの秒における色変化として表されたもので，開瞼後早期に変化した部位が暖色系で，安定した部位が寒色系で表される．Breakupmapをインデックス化したものをbreakupindex（BUI）とよぶ．BUIはbreakupmapのそれぞれのカラーコードの面積をヒストグラム化し，ヒストグラム上において6秒まで変化がみられなかった部分の面積を数値化したもので，涙液層安定性の指数となる．BUIは，0.100の数値で示され，涙液層が不安定であれば低くなり，安定していれば高くなる．本実験ではBUIの経時的変化を涙液安定性評価の検討指標に用いた3）．実用視力検査とは，通常の視力検査とは異なり，経時的な視力の変化動態を評価するもので，実用視力計（NIDEK社）を用いて測定される．たとえば，ドライアイ患者では，従来の視力検査で良好な結果であっても，実用視力計では開瞼後の涙液層の変動により視力が低下している現象が捉えられている9,10）．測定方法は，まず被検者の最高矯正視力を基準視850あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012力として入力し，その後5m先のディスプレイに表示されるLandolt環の向きを素早くジョイスティックにより回答するということを1分間連続して行う．正答が2回続くと1段階小さい視標が表示され，間違いまたは無回答の場合には，1段階大きい視標が表示される．結果として，1分間の視力変動や平均視力，また基準視力と比較した視力維持率などが算出される．本実験での実用視力の測定は，自然瞬目下での測定とし，視力維持率を視機能評価の検討指標に用いた．方法は，まず薬剤投与前のTSAS，実用視力（ベースライン）を測定し，その後検討薬剤を投与し閉瞼．1分後に開瞼させ，直後にTSASを測定し，続いて実用視力を測定した．以後は自然瞬目とし，さらに3分後，5分後，10分後の各時点で測定した．タリビッドR点眼液，オフロキサシンゲル化点眼液は各1滴，タリビッドR眼軟膏は約1cm投与し，各薬剤の測定はそれぞれ日を変えて行った．統計学的な検討では，群間のデータ推移の比較には繰り返し測定分数分析repeated-measuresANOVA（analysisofvariance）を用いた．繰り返し測定分数分析にて有意差を認めた場合に，探索的に測定ポイントごとにTukey-Kramer法で3群間の比較を行った．II結果BUIおよび実用視力の繰り返し測定分数分析の結果を表1，2に分散分析表として示した．BUI，実用視力のいずれも群間に有意差を認め（BUIp＜0.0001，実用視力p＜0.0001），交互作用は有意でなかった（BUIp＝0.9582，実用視力p＝0.4065）．表1分散分析表（BUI）要因平方和自由度平均平方分散比p値（Prob＞F）モデル全体13,258.0152,651.60222.393＜0.0001測定ポイント1,175.353391.7833.3090.0229群12,119.2726,059.63551.173＜0.0001誤差112,907.11109118.414──交互作用185.40630.9000.2500.9582誤差212,721.71103123.512──表2分散分析表（実用視力）要因平方和自由度平均平方分散比p値（Prob＞F）モデル全体1,067.4085213.481711.811＜0.0001測定ポイント123.292341.09722.2740.0838群944.1172472.058326.116＜0.0001誤差12,060.58311418.0753──交互作用112.083618.68061.0350.4065誤差21,948.50010818.0417──（128） 点眼前開瞼直後３分後５分後10分後点眼28.551.872.293.293.993.965.786.292.1軟膏ゲル97.596.695.563.298.798.5図1各剤型におけるTSASの代表例タリビッドR点眼液とオフロキサシンゲル化点眼液では3分後以降は涙液層は安定していたが，タリビッドR眼軟膏では10分後まで涙液層は不安定であった．Mean±SD各剤型におけるTSASの代表例を図1に示す．タリビッ94.7±4.792.5±5.594.3±5.195.5±3.2ドR点眼液では開瞼直後には角膜中央部に暖色系のbreakup100mapが得られ，BUIのわずかな低下を認めたが，3分後以降80＊＊＊＊＊＊84.8±12.791.4±8.279.6±15.591.3±7.490.3±7.452.8±29.156.8±32.661.2±31.8は涙液層の安定を示す結果が得られた．タリビッドR眼軟膏BUI60では開瞼直後より10分後まで角膜全面に暖色系のbreakupmapが得られ，BUIの高度な低下を認めた．これに比しオ40フロキサシンゲル化点眼液は開瞼直後に暖色系のbreakup2041.5±28.0＊：点眼前と比較し有意差あり：他群と比較し有意差ありmapが得られ，BUIの軽度の低下を認めたが，3分後以降の涙液層は安定していた．各剤型におけるBUIの平均推移を図2に示す．点眼前と比較し，タリビッドR点眼液群では開瞼直後（p＝0.0241）のみBUIの有意な低下を認めた．タリビッドR眼軟膏群では開瞼直後（p＝0.0004），3分後（p＝0.0063），5分後（p＝0.0154），10分後（p＝0.0387）のすべての時点で有意な低下を認めた．タリビッドR眼軟膏群のみ，15分後まで追跡したところ，15分後のBUI＝70.1±26.5で，点入前と比較し，統計学的に有意差はみられなかった（p＝0.1901）．これに比し，オフロキサシンゲル化点眼液群では開瞼直後（p＝0.0015）のみBUIの有意な低下を認めた．各群間を比較すると，タリビッドR眼軟膏群は他群と比較し開瞼直後より10分後まですべての時点で有意な低下を認めた（タリビッドR点眼液群との比較：開瞼直後p＝0.0001，3分後p＜0.0001，5分後p＝0.0005，10分後p＝0.0019，オフロキサシンゲル化点眼液との比較：開瞼直後p＝0.0007，3分後p（129）点眼ゲル軟膏0点眼前開瞼直後3分後5分後10分後図2各剤型におけるBUIの平均推移タリビッドR点眼液とオフロキサシンゲル化点眼液では開瞼直後のみ低下していたが，タリビッドR眼軟膏では10分後まで低下していた．＝0.0001，5分後p＝0.0018，10分後p＝0.0047）．タリビッドR点眼液群とオフロキサシンゲル化点眼液群はすべての時点で有意差を認めなかった．つぎに，各剤型における開瞼直後の実用視力の代表例を図3に示す．タリビッドR点眼液では実用視力維持率が98％と高値であり，視力変化はほとんどなく安定していた．タリビッドR眼軟膏では実用視力維持率は71％と低下を認めた．オフロキサシンゲル化点眼液では，やや視力の変動を認めるものの実用視力維持率は95％と高値であった．各剤型における実用視力維持率の平均推移を図4に示す．あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012851 点眼維持率98％軟膏ゲル維持率95％維持率71％図3各剤型における開瞼直後の実用視力の代表例タリビッドR眼軟膏のみ実用視力維持率の低下を認めた．点眼前と比較し，タリビッドR点眼液群では各時点で実用視力維持率の有意な低下を認めなかった．タリビッドR眼軟膏群では開瞼直後（p＝0.0131），3分後（p＝0.0429）に有意差を認め，5，10分後は統計学的に有意差を認めなかった．これに比し，オフロキサシンゲル化点眼液群では開瞼直後（p＝0.0478）のみ実用視力維持率の有意な低下を認めた．各群間を比較すると，タリビッドR眼軟膏群は他群と比較し開瞼直後より5分後まで有意な低下を認めた（タリビッドR点眼液群との比較：開瞼直後p＜0.0001，3分後p＝0.0064，5分後p＝0.0078，オフロキサシンゲル化点眼液との比較：開瞼直後p＝0.0041，3分後p＝0.0133，5分後p＝0.0188）．タリビッドR点眼液群とオフロキサシンゲル化点眼液群はすべての時点で有意差を認めなかった．III考察粘性の高い人工涙液やヒアルロン酸ナトリウムは，長時間眼表面に滞留して涙液安定性を向上維持させる効果がある反面，その粘性の高さにより点眼後一過性に涙液層や視機能に悪影響を及ぼすことが報告されている8,11）．オフロキサシンゲル化点眼液は眼表面でゲル状態となり，長時間眼表面に滞留することによる薬効の持続が期待されるが，一過性の涙液層の不安定化や視機能の低下をきたす可能性があり，今回筆者らは，オフロキサシンゲル化点眼液の視機能に与える影響について，投与後の涙液安定性をTSASで，視機能の推移を実用視力計で検討した．今回の検討では，TSASの6秒連続測定モードを使用した．従来のTSASでは10秒間連続開瞼で測定していたが，開瞼時間が長いために測定困難な症例もあり，測定時間の短縮が望まれていた．筆者らは，TSASのインデックスの一つであるringbreakuptime（RBUT）について，正常者およびドライアイ（2006年ドライアイ診断基準）を対象に検討したところ，RBUTの平均値は，正常者7.8秒，ドライアイ疑い4.4秒，ドライアイ確定3.0秒（未発表データ）であり，5秒852あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012実用視力維持率（%）Mean±SD9810097.4±1.696.9±1.397.1±1.797.4±1.997.3±1.896＊96.4±2.2＊＊94.6±1.796.9±2.889.3±8.692.9±4.196.6±1.6949293.2±7.090888688.0±6.8＊：点眼前と比較し有意差あり：他群と比較し有意差あり84点眼ゲル軟膏82点眼前開瞼直後3分後5分後10分後図4各剤型における実用視力維持率の平均推移オフロキサシンゲル化点眼液では開瞼直後のみ低下していたが，タリビッドR眼軟膏では3分後まで低下していた．間以下の測定でもドライアイのスクリーニングが可能であると考えられたため，TSASの測定時間を6秒間に設定した．実際，6秒モード使用時のRBUTのカットオフ値を5秒とした場合，感度82.0％，特異度60.0％でドライアイのスクリーニングが可能であるとする報告12）もあり，筆者らは，インデックスは異なるが今回用いたBUIにおいても6秒間の測定で検討可能であると考えた．今回のTSASの結果では，オフロキサシンゲル化点眼液で投与後早期のみで涙液層が不安定となり，3分後には投与前と同等に回復する様子が観察されたが，この涙液層の不安定化は，薬剤の眼表面への滞留の様子を反映しているものと考えられる．筆者らが以前に行った，熱応答ゲルのチモロールゲル化剤（リズモンRTG）投与後の涙液層の変化の検討3）では，投与5分後までBUIの有意な低下を認めているが，この相違はゲル化基剤の分子鎖の大きさの違いによるものと推測される．おそらくは，オフロキサシンに用いられているゲル化基剤の分子鎖が小さいために，移動性に富み，眼表面でより均一に拡散し，結果として，涙液層，視機能に与える影響が少なくなると考えられる13）．Gotoらはドライアイ患者において開瞼10秒後より実用視力が低下することを報告し，涙液層の不安定化と視力低下が密接に関連していることを示した9）．今回の筆者らのデータが示すように，オフロキサシンゲル化点眼液投与後の実用視力維持率の低下は投与後早期に限られており，3分後には投与前と同等まで回復していた．TSASでの涙液層の変化と実用視力維持率の推移は似たような傾向を示しており，薬剤による涙液層の不安定化と視力低下との関連が推測される．各剤型における，視機能に与える影響を比較すると，オフロキサシンゲル化点眼液とタリビッドR点眼液は，BUI，実用視力維持率ともにほぼ同様の推移を示した．視機能に与える影響には基本的に大きな差はないと考えられるが，オフロキサシンゲル化点眼液において点眼前と比較し開瞼直後の実用視力に有意差が認められたことは，実用視力のもつ視機能（130） 評価の感度の高さを示唆する結果であったといえる．タリビッドR眼軟膏については，開瞼直後から投与10分後までのすべての時点で，涙液層は不安定であり，視機能に与える影響も大きかった．BUIでは，点入前と比較し15分後には統計学的有意差はみられず，BUIからみた涙液層の状態は回復していると考えられた．タリビッドR眼軟膏群におけるBUI，実用視力維持率のばらつきは，眼瞼および結膜.に滞留した眼軟膏の成分が，瞬目のたびに眼表面に再び広がり，涙液層が変化するためと考えられた．タリビッドR眼軟膏群では，実用視力維持率が低い傾向にあるにもかかわらず，10分後に他群と統計学的有意差がでなかったが，原因としてこのデータのばらつきが考えられる．山口らはTSASを用いて人工涙液点眼液，0.1％ヒアルロン酸ナトリウム点眼液，0.3％ヒアルロン酸ナトリウム点眼液をそれぞれ点眼した後の涙液安定性の変化を比較検討している8）．その結果，健常群では0.3％ヒアルロン酸ナトリウム点眼液で点眼1分後にのみBUIの有意な低下を認め，5分後には回復していた．人工涙液点眼液，0.1％ヒアルロン酸ナトリウム点眼液では，どの時点でもBUIの有意な低下を認めなかった．このことから，より濃度が高く，粘性の高い点眼液で涙液層が不均一化すると考えられる．また，Ridderらは粘性の異なる人工涙液を点眼した後のコントラスト感度を比較検討している11）．その結果，点眼後にコントラスト感度が点眼前の状態まで回復する平均時間は，粘性の高い人工涙液のほうがより長い傾向にあることを報告しており，点眼液の粘性の差は視機能に与える影響にも差をもたらす可能性がある．今回筆者らが行った検討では性状の異なる薬剤を比較しているが，軟膏製剤とゲル化剤を比較し，軟膏製剤のほうがBUI，実用視力維持率ともに低い結果となった．ゲル化剤より粘性の高い軟膏製剤は涙液層をより不均一化し，涙液安定性を低下させ，視機能により大きな影響を与えたと考えられる．オフロキサシンゲル化点眼液は，視機能に与える影響や使用感から眼軟膏よりも点眼液に近いと考えられ，点眼液よりも高い組織移行性を有している点において，臨床的に有用な薬剤であると考えられる．IV結論オフロキサシンゲル化点眼液の視機能，涙液安定性に与える影響は投与直後のみであり，タリビッドR点眼液とほぼ同等の使いやすさを有している．タリビッドR点眼液に比して前房内移行性が良く，タリビッドR眼軟膏よりも視機能，涙液層に与える影響が少ない点で，さまざまな疾患への応用が期待される．文献1）高岡真帆，横井則彦，石橋健ほか：眼表面における眼軟膏の滞留性と薬剤の徐放についての検討．日眼会誌108：307-311,20042）FukayaY,KuritaA,TsurugaHetal：AntibioticeffectsofWP-0405,athermo-settingofloxacingel,onmethicillin-resistantStaphylococcusaureuskeratitisinrabbits.JOculPharmacolTher22：258-266,20063）川﨑史朗，溝上志朗，山口昌彦ほか：涙液層安定性解析装置によるマレイン酸チモロールゲル化剤点眼後の涙液層への影響の検討．日眼会誌112：539-544,20084）野口毅，川﨑史朗，溝上志朗ほか：ブリンゾラミド点眼後の霧視の発生機序．日眼会誌114：369-373,20105）GotoT,ZhengX,KlyceSDetal：Anewmethodfortearfilmstabilityanalysisusingvideokeratography.AmJOphthalmol135：607-612,20036）山口昌彦，大橋裕一：涙液安定性解析装置-TSAS．臨眼59：84-88,20057）五藤智子：TearStabilityAnalysisSystem（TSAS）による涙液動態検査．あたらしい眼科24：415-421,20078）山口昌彦，忽那実紀，圓尾浩久ほか：TearStabilityAnalysisSystemを用いたヒアルロン酸点眼液の涙液安定性に対する持続効果の検討．日眼会誌115：134-141,20119）GotoE,YagiY,MatsumotoYetal：Impairedfunctionalvisualacuityofdryeyepatients.AmJOphthalmol133：181-186,200210）IshidaR,KojimaT,DogruMetal：Theapplicationofanewcontinuousfunctionalvisualacuitymeasurementsystemindryeyesyndromes.AmJOphthalmol139：253258,200511）RidderWHIII,LamotteJO,NgoLetal：Short-termeffectsofartificialtearsonvisualperformanceinnormalsubjects.OptomVisSci82：370-377,200512）GumusK,CrockettCH,RaoKetal：Noninvasiveassessmentoftearstabilitywiththetearstabilityanalysissysteminteardysfunctionpatients.InvestOphthalmolVisSci52：456-461,201113）名倉茂広，中村紳一郎，恩田吉朗：セルロースエステル水溶液の熱可逆的ゲル化に伴う温度-粘度挙動．高分子論文集38（3）：133-137,1981＊＊＊（131）あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012853