あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科29（11）：1579.1585，2012c北九州市における眼内レンズ縫着術の実態調査一色佳彦森哲大久保朋美宮原晋介小倉記念病院眼科SurveyofTransscleralSutureFixationofIntraocularLensinKitakyushuCityYoshihikoIsshiki,SatoshiMori,TomomiOkuboandShinsukeMiyaharaDepartmentofOphthalmology,KokuraMemorialHospital目的：北九州市における眼内レンズ（IOL）縫着術の実態調査．対象および方法：北九州市の眼科医に対し，IOL縫着術に関するアンケート調査を行い，27名から回答を得た．結果：眼内レンズ縫着糸通糸法は，abexterno法が多く（17名，63.0％），右眼手術時の縫着糸の通糸方向は，2-8時（11名，40.7％），4-10時（9名，33.3％）が多かった．縫着糸の輪部からの通糸位置は，2mm（12名，44.4％），1.5mm（11名，40.7％）が大半を占めた．IOLへの縫合糸結紮方法は，カウヒッチ縫合（10名，37.0％）が最も多く，3-1-1縫合（9名，33.3％）と続いた．縫着糸の強膜結紮固定方法は，三角フラップ（12名，44.4％）が最も多かった．創口の幅が4mm以下で施行する術者は10名，37.0％であった．結論：IOL縫着術は，使用IOLや手術器具などが施設によりさまざまであった．また，小切開手術を選択する術者もみられた．Purpose：Tosurveytransscleralsuturefixationofintraocularlenses（IOL）inKitakyushuCity.Methods：OftheophthalmologistsinKitakyushuCity,27respondedtoourquestionnaireregardingtransscleralsuturefixationofIOL.Result：TheabexternomethodwasmostcommonlyusedintransscleralsuturefixationofIOLby17surgeons（63.0％）.Thetransscleralsuturewasmadeatthe2and8o’clockpositionsby11surgeons（40.7％）,andthe4and10o’clockpositionsby9surgeons（33.3％）.Thetransscleralsuturewasfixedat2mmfromthesurgicallimbusby12surgeons（44.4％）,and1.5mmfromthesurgicallimbusby11surgeons（40.7％）.Themostcommonlyusedtransscleralsuturewoundwasthetriangularflap,usedby12surgeons（44.4％）.ThesuturemethodsateachIOLhapticscomprisedthecowhitchmethod,usedby10surgeons（37.0％）,andthe3-1-1suture,usedby9surgeons（33.3％）.ThesizeoftheIOLimplantationincisionwas4mmorsmallerfor10surgeons（37.0％）.Conclusions：RegardingtransscleralsuturefixationofIOL,varioussurgicalmethods,IOLtypesandsurgicalinstrumentswereselectedbythesurgeons.TransscleralsuturefixationofIOLviathesmall-incisionapproachisincreasinglyused.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（11）：1579.1585,2012〕Keywords：眼内レンズ縫着術，アンケート調査，白内障手術，小切開手術，北九州市．transscleralsuturefixationofintraocularlens,questionnaire,cataractsurgery,smallincisionsurgery,KitakyushuCity.はじめに眼内レンズ（intraocularlens：IOL）挿入術が一般的な術式となったのは1980年代であり，それ以後白内障手術時には可能な限りIOLが.内もしくは.外固定で挿入されている．しかしZinn小帯脆弱例や破.例などIOL固定に水晶体.を使用することができない症例にIOLを挿入する場合は，IOL縫着術が選択されることが多い．このように重要な術式であるIOL縫着術だが，手術手技や使用器具は施設あるいは術者によって異なる．筆者らが調べた限りでは，これまでにそのような多様性についての報告はなされていない．今回筆者らは，福岡県北九州市という一地域におけるIOL縫着術についての実態を調査するためアンケートを行い，使用IOL，IOL縫着創作製方法，硝子体処理方法など18項目を調査し検討したので報告する．〔別刷請求先〕一色佳彦：〒802-8555北九州市小倉北区浅野3丁目2番1号小倉記念病院眼科Reprintrequests：YoshihikoIsshiki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KokuraMemorialHospital,3-2-1Asano,Kokurakita-ku,KitakyushuCity,Fukuoka802-8555,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（129）1579I対象および方法IOL縫着術を行っている福岡県北九州市の眼科医を調査対象とした．方法は，2011年1月初旬に21項目の設問からなるアンケート調査表を郵送した．取得した情報を集計・分析し，個人が特定できない統計データに加工し集計データのみを第三者に開示（学会発表・論文投稿）すること，学会発表・論文投稿を除き収集した情報を第三者に開示・提供することはないことを注記した．上記に同意し2011年3月末までに回答があった15施設27名の眼科医からの回答を有効対象とした（アンケート発送数34，回収率79.4％）．有効対象とした27名の眼科医の背景は，日本眼科学会専門医取得者は24名，指導者が必要な術者は4名（3名は眼科専門医未取得者）であった．なお，本調査は，水晶体脱臼やZinn小帯脆弱，過去の白内障.内摘出術による人工無水晶体眼など，白内障手術で水晶体を除去したもののIOLを.内・.外固定することが不能であった場合のみのIOL縫着術を対象とし，水晶体核落下した場合やIOL摘出が必要な場合（IOL亜脱臼，IOL脱臼など），また.内もしくは.外に固定されていたIOLをそのまま使用した場合のIOL縫着術は除外した．II結果（表1，2）1.過去3年間のIOL縫着術件数術者あたりの過去3年間のIOL縫着術件数は，1.5例が10名（37.0％），6.10例が7名（25.9％），10.20例，20例以上がそれぞれ5名（18.5％）ずつであった．【眼内レンズ縫着術】2.IOL縫着糸の通糸法IOL縫着糸の通糸法は，abexterno法が17名（63.0％），abinterno法が7名（25.9％），abexterno変法（abinternowithabexterno法）3名（11.1％）であった．3.使用するIOL縫着糸使用するIOL縫着糸は，10-0ポリプロピレン糸（直・曲）（ペアパック含む）が16名（52.3％），10-0ポリプロピレン表1IOL縫着術のアンケート結果（単位：人）①［過去3年間の眼内レンズ縫着手術件数］④［縫着糸の通糸位置方向（右眼）］⑤［縫着糸の輪部からの通糸位置（距離）］1.5例102-8時112mm126.10例74-10時91.5mm1110.20例53-9時52.2.5mm120例以上55-11時11mm14-10時もしくは2-8時12mm以上1②［眼内レンズ縫着糸の通糸法］その他1Abexterno法17（Abexterno法）Abinterno法72-8時6（Abexterno法）Abexterno変法34-10時82mm63-9時21.5mm9③［使用する眼内レンズ縫着糸］5-11時12.2.5mm010-0ポリプロピレン（直・曲）164-10時もしくは2-8時11mm110-0ポリプロピレン（両端ループ）102mm以上19-0ポリプロピレン（直・曲）1（Abinterno法）その他02-8時4（abexterno法）4-10時1（Abinterno法）10-0ポリプロピレン（直・曲）163-9時22mm410-0ポリプロピレン（両端ループ）05-11時01.5mm39-0ポリプロピレン（直・曲）14-10時もしくは2-8時02.2.5mm11mm0（Abinterno法）（Abexterno変法）2mm以上010-0ポリプロピレン（直・曲）02-8時0その他010-0ポリプロピレン（両端ループ）74-10時29-0ポリプロピレン（直・曲）03-9時1（Abexterno変法）5-11時02mm2（Abexterno変法）4-10時もしくは2-8時01.5mm010-0ポリプロピレン（直・曲）02.2.5mm010-0ポリプロピレン（両端ループ）31mm09-0ポリプロピレン（直・曲）02mm以上0その他11580あたらしい眼科Vol.29，No.11，2012（130）糸（両端ループ針）が10名（37.0％），9-0ポリプロピレン糸（直・曲）が1名（3.7％）であった．IOL縫着糸の通糸法別に検討すると，「abexterno法」は，すべてポリプロピレン糸（直・曲）であったが，「abinterno法」「abexterno変法」は，すべてポリプロピレン糸（両端ループ針）であった．4.縫着糸の通糸方向右眼手術を想定し回答を得た．「2-8時方向」が11名（40.7〔表1つづき〕％）「4-10時方向」が9名（33.3％）「3-9時方向」が5名（18「5-11時方向」が1名（3「4-10時もしく.5％）(，).7％），(，)は2-8時方(，)向」が1名（3.7％）であった．IOL縫着糸の通糸法別でも検討したが，「abexterno変法」以外は「2-8時方向」が多かった．5.縫着糸の外科的輪部からの通糸位置（距離）縫着糸の輪部からの通糸位置は，「2mm」が12名（44.4（単位：人）⑥［縫着糸の強膜結紮固定方法］⑨［眼内レンズ挿入創の幅］三角フラップ122mm以上3mm未満7強膜ポケット作製63mm以上4mm未満22本の縦切開作製24mm以上6mm未満61本の縦切開作製26mm以上7縫合糸を長くし結膜下に置く26mm以上もしくは3mm以上4mm未満22本の縦切開もしくはポケット作製26mm以上もしくは2mm以上3mm未満2三角フラップもしくはポケット作製13mm以上4mm未満もしくは2mm以上3mm未満1⑦［眼内レンズへの縫着糸結紮方法］⑩［縫着時使用の眼内レンズ］（複数回答あり）カウヒッチ縫合（2重縫合：内2名）10VA70AD（HOYA株式会社，東京）123-1-1縫合9P366UV（Bausch&Lombジャパン，東京）102-1-1縫合3YA65BB（HOYA株式会社，東京）83-1-1-1縫合2CZ70BD（AlconLaboratories,Inc.,USA）53-2-1-1縫合1VA65BB（HOYA株式会社，東京）33-3縫合1NR-81K（株式会社NIDEK，愛知）13-1-1縫合もしくはカウヒッチ縫合1⑪［IOL.内固定時と比較した縫着IOLの屈折度数］⑧［眼内レンズ挿入創の作製方法］.1.0D14強角膜三面切開法21同じ7強角膜一面切開法6.0.5D5＋1.0D1⑫［周辺虹彩切除もしくは周辺虹彩切開術の有無］施行しない23症例による4表2IOL縫着術（硝子体処理）のアンケート結果（単位：人）⑬［IOL縫着手術を一次的に行うか］⑯［硝子体処理を行う機器］原則一次10硝子体手術機器22原則二次10白内障手術機器5症例による7⑰［硝子体切除範囲］⑭［インフュージョンポートの設置位置］Anteriorvitrectomyのみ23毛様体扁平部から12Subtotalvitrectomy2角膜サイドポートから9Totalvitrectomy2つけない5バイマニュアルinfusin/aspirationを灌流に使用1⑱［硝子体手術機器を使用する場合のカッターのゲージ］23ゲージ9⑮［硝子体カッター挿入位置］25ゲージ9角膜サイドポート1920ゲージ1毛様体扁平部325ゲージもしくは23ゲージ3角膜サイドポートもしくは毛様体扁平部3強角膜創（眼内レンズ挿入創）2（131）あたらしい眼科Vol.29，No.11，20121581％）「1.5mm」が11名（40.7％），「2.2.5mm」が1名（3.7％）「(，)1mm」が1名（3.7％），「2mm以上」が1名（3.7％），「その(，)他」1名（3.7％）であった．「その他」と回答した術者は，abexterno変法で内視鏡で眼内より毛様溝を確認し通糸しているため，輪部からの距離は症例により異なるとのことであった．IOL縫着糸の通糸法別でも検討したが，すべての方法で2mmの位置が多かった．6.縫着糸の強膜結紮固定方法縫着糸の強膜結紮固定方法は，「三角フラップ」が12名（44.4％）「強膜ポケット」が6名（22.2％）「2本の縦切開線」が27.4％）「1本の縦切開線」が2（7.4％），「縫合糸を長くして結に置く」が2名（7.4％），「2本の縦切開作製もしくは強膜ポケット」が2名（7.4％），「三角フラップもしくは強膜ポケット」が1名（3.7％）であった．片側は名（(，)名(，)膜下(，)上記だが，対側の固定方法は，IOL挿入創内に縫合するという回答（1名）もあった．7.IOLへの縫合糸結紮方法IOLへの縫合糸結紮方法は，「カウヒッチ縫合」が10名（37.0％）「3-1-1縫合」が9名（33.3％）「2-1-1縫合」が3名（11「3-1-1-1縫合」が2名4％）「3-2-1-1縫合」が1.7％）「3-3縫合」が1名（3.7「3-1-1.1％）(，)（7.(，)名（3(，)％），(，)縫合もしくはカウヒッチ(，)縫合」が1名（3.7％）であった．カウヒッチ縫合10名のうち，2名は2重縫合であった．8.IOL挿入創の作製方法IOL挿入創の作製方法は，「強角膜三面切開法」が21名（77.7％），「強角膜一面切開法」が6名（22.2％）であった．角膜切開法を選択する術者はいなかった．9.IOL挿入創の幅IOL挿入創の幅は，「6mm以上」が7名（25.9％），「4mm以上6mm未満」が6名（22.2％）「3mm以上4mm未満」が2名（7.4％），「2mm以上3mm未(，)満」が7名（25.9％）であった．使用するIOLによって創を調整している術者もおり，「6mm以上，もしくは3mm以上4mm未満」が2名（7.4％），「6mm以上，もしくは2mm以上3mm未満」がZinn小帯離断など一期的にコンバートする緊急時に用いるIOLが異なる術者（2名）もいた．11.縫着IOLの屈折度数の決定縫着IOLの屈折度数は，「.内固定時より.1.0D」が14名（51.9％），「.内固定時と同じ」が7名（25.9％），「.内固定時より.0.5D」が5名（18.5％），「.内固定時より＋1.0D」が1名（3.7％）であった．12.周辺虹彩切除もしくは周辺レーザー虹彩切開術の施行の有無手術時周辺虹彩切除もしくは術後周辺レーザー虹彩切開術を施行するか否かは，「施行しない」が23名（85.2％），「症例によっては施行する」が4名（14.8％）であった．【硝子体処理】13.IOL縫着術を一次的に行うか白内障手術時起こった破.・Zinn小帯離断時などに，IOL縫着術を一次的に行うか，二次的に行うかは，「原則一次」「原則二次」が各10名（37.0％）「症例による」が7名（25.9％）であった．「症例による」と答した術者は，破.の範囲，眼底疾患の有無，手術経過時間，患者の状態などにより決定（1名），硝子体処理終了後の患者の状態による（2回(，)名），術前にIOL縫着を予測できる場合は一次的に施行（2名）とのことであった．14.インフュージョンポートの設置位置インフュージョンポートの設置位置は，「毛様体扁平部」が12名（44.4％）「角膜サイドポート」が9名（33.3％）「インフュージョン(，)ポートは設置しない」が5名（18.5％），(，)「バイマニュアル灌流を使用」が1名（3.7％）であった．15.硝子体カッター挿入位置硝子体カッター挿入位置は，「角膜サイドポート」19名（70.3％）「毛様体扁平部」3名（11.1％）「角膜サイドポー毛様体扁平部」3名（11.1％「IOL挿入創」2トもしくは(，)）(，)名（7.4％）であった．「毛様体扁平部」を選(，)択した術者で，縫着用の強膜ポケット部に硝子体カッターポートを作製する.7名（24％），「3mm以上4mm未満，もしくは2mm以上3mm未満」が1名（3.7％）であった．10.縫着時使用するIOLの種類術者が1名いた．16.硝子体処理を行う機器硝子体処理を行う機器は，「硝子体手術機器」22名（81.5縫着時使用するIOLの種類は，眼状態などによって選択するIOLを変更している施設・術者もおり複数の回答があった．最も多かったのが「VA70ADR（HOYA株式会社，東京）」で12名（44.4％），続いて「P366UVR（Bausch&Lombジャパン株式会社，東京）」で10名（37.0％），ほか「YA65BBR（HOYA株式会社，東京）」8名（29.6％）「CZ70BDR（AlconLaboratories,Inc.,USA）」5名（18.5％）(，)，「VA65BBR（HOYA株式会社，東京）」3名（11.1％），「NR-81KR（株式会社NIDEK,愛知）」1名（3.7％）であった．予定縫着時と，1582あたらしい眼科Vol.29，No.11，2012％），「白内障手術機器」5名（18.5％）であった．17.硝子体切除範囲硝子体切除範囲は，「anteriorvitrectomyのみ」23名（85.2％），「subtotalvitrectomy」2名（7.4％），「totalvitrectomy」2名（7.4％）であった．18.硝子体手術機器を使用する場合のカッターのゲージ硝子体手術機器を使用する場合のカッターのゲージは，「23ゲージ」9名（33.3％），「25ゲージ」9名（33.3％），「20ゲージ」1名（3.7％），「25ゲージもしくは23ゲージ」3名（132）（11.1％）であった．III考按白内障手術や，屈折矯正手術などの前眼部手術については，米国では，1985年以降AmericanSocietyofCataractSurgery（ASCRS）の学会員を対象に調査が毎年行われており1,2），2004年以降は米国会員を対象に継続調査され報告されている．欧州3.5）ならびに最近ではアジア，豪州など諸外国においても同様な調査が開始され，国際比較を検討する試みもされている6,7）．日本でも，日本眼内レンズ屈折手術学会会員を対象とした同様なアンケート調査が18年間行われている8）が，IOL縫着術についての調査報告はされていない．平成24年6月現在，北九州市で白内障手術を行っている術者は約82名であり，またIOL縫着術を行っている術者は約30名である．今回，福岡県北九州市という一地域におけるIOL縫着術についての実態を調査した．IOL縫着糸の通糸法は，abexterno法（Lewis法）9），abinterno法10），さらに眼外から強膜にお迎え針を挿入し，強膜切開創や角膜サイドポートから弱弯針を入れお迎え針に挿入するabexterno変法11）がある．Abexterno法は，眼内操作や創口を通した操作が少なく，縫着部位を眼外から設定できる．眼内操作が多くなると糸が絡んだり，眼内組織を損傷したりする危険性が高くなり，また創口を通した操作が多くなると，眼内圧の急激な変動により重篤な合併症をひき起こす危険性があるため，abexterno法は，安全性の高い手術方法といわれている．Abinterno法は，強膜固定時に2本の糸が使用できる，IOLの支持部への結紮に断端が発生しないカウヒッチ縫合を容易に行えるという利点があるが，眼内から非直視下で針をさす手技上の問題がある．Abexterno変法は，両者の利点を取り入れた方法である．本調査では，abexterno法を選択する術者が2/3を占めた．Abexterno変法を選択している術者で，眼内内視鏡を用い，毛様溝を確認して通糸する術者がいたが，眼内内視鏡を用いることにより，安全かつ正確に毛様溝に通糸でき，またブラインド操作を少なくすることが可能となる12,13）．使用するIOL縫着糸は，10-0ポリプロピレン糸が多かった．最近は，糸の強度などから9-0ポリプロピレン糸を使用する報告もある14）．IOL縫着糸は，生体内劣化を防止するためポリプロピレン糸もしくはマーシリン糸が使用される．これらの糸は非常に硬く，縫着糸を強膜創に埋没しないと結膜を突き破る可能性が高い．縫着糸が結膜を突き破ると糸を伝って眼内まで細菌が侵入する可能性があり，ときに眼内炎を起こす原因にもなる15）．このように縫着糸縫合はIOL縫着手術のなかでも重要なポイントといえる．本調査では，強膜フラップ作製が最も多く，強膜ポケット作製，強膜溝作製，埋没させず縫着糸を長く残し結膜下に置くなどさまざまな方（133）法が選択されていた．近年強膜創を作製せず，ジグザグに5回強膜を通糸することにより結び目を作らないZ-sutureの報告16）もあり，現在も縫着糸縫合の研究がなされている．縫着糸の通糸方向は，2-8時方向，4-10時方向が多かった．前毛様動脈眼筋枝は3，6，9，12時，長後毛様動脈は3，9時に位置するため，3-9時方向への通糸は硝子体出血17）などの出血の危険性が高くなる．本調査でも3-9時を選択している術者も散見したが，合併症を考えると避けるべきと考えている．縫着糸の外科的輪部からの通糸位置は，毛様溝固定9.11），毛様体扁平部固定18,19）のどちらを目的とするかにより変わる．本調査では，毛様溝縫着を目的とする術者が大半を占めた．毛様溝固定は，毛様体皺襞による支えがあるためIOLの術後安定性が優れており，輪部後端から強膜に垂直に穿刺する場合で0.5.1.0mm20），虹彩に平行に穿刺する場合で1.5mmが目安といわれている9）．しかし，前述のとおり盲目的であり，症例により毛様溝の位置に差があるため，実際は目的の部位への穿刺成功率は高くないとの報告がなされている12）．内視鏡を用いて毛様溝を確認し穿刺する報告もある13）が，高度な技術が必要であり器具を所持しない施設も多い．一方，毛様体扁平部固定の場合は，輪部後端から約3.5mmと幅広く位置するため盲目的操作でも穿刺成功率はほぼ100％である．IOLの虹彩への接触による炎症も少なく，それによるぶどう膜炎の発症も少ない19,21）．しかし，IOLを支える組織がないため縫着糸のみでIOLを支えることになり，また毛様体扁平部の長径は通常使用するIOLより大きいため，特に眼球が大きい場合などはIOLの位置移動や傾斜が起こりやすい19）．縫着用IOLは，縫着糸を通すアイレット付きタイプ（CZ70BDR，P366UVRなど），縫着糸の結び目のズレを防止するディンプルタイプ（NR-81KRなど），支持部端を太くして縫着糸が抜けないタイプ（VA-70ADR，VA/YA-65BBR22）など）がある．IOL挿入創の切開幅は，使用するIOLによって決定されるのでIOLの選択は重要である．近年IOLの多様化が進み，日本では2008年から7.0mm光学径のアクリル製フォーダブルIOLが発売された．このIOLは，インジェクターを用いると切開幅2.4.3.0mm，折りたたみ法を用いると約3.75.4.0mmで挿入できるため，IOL縫着手術時に使用する術者もいる23.25）．小切開法でのIOL縫着術はさまざまな利点がある．第1の利点は，術後惹起乱視が少ない25,26）ことである．大光学径のIOLをそのまま挿入するためには6mm以上の強膜切開が必要となるので，術後惹起乱視が大きくなり早期の視力回復が期待できにくい．第2の利点は，より安定したclosedeyesurgeryが可能なことである．無水晶体眼や無硝子体眼では，切開創からの出し入れが多いIOL縫着術においてはあたらしい眼科Vol.29，No.11，20121583容易に眼球虚脱に陥りやすい．しかし，小切開法では，切開創が小さいため眼内灌流をつけると硝子体切除などの眼内操作時も眼球が虚脱することは少なくなる．6mm以上の大きな切開創では，眼内灌流の流れにより切開創からの虹彩脱出，それによる瞳孔偏位や虹彩損傷，術後炎症の増大をきたすこともあるが，3mm以内の小切開法ではそのような合併症を起こすことはほぼない．IOL縫着が必要な症例は，硝子体脱出を伴っている場合が多く，IOLの固定位置に水晶体遺残物や前部硝子体が残存していると，術後にIOLの位置異常や偏位をきたしやすくなる27）．IOL縫着術の術後合併症として硝子体出血や網膜.離もあるが，それらも眼内で縫着糸を通糸する際に硝子体が絡み，術後の硝子体牽引によってひき起こされることが多いと考えられている28）．そのため，最周辺部まで硝子体切除している術者もいる．近年硝子体の処理法は，23ゲージや25ゲージの小切開硝子体手術が普及してきており，IOL縫着術でも使用されている24）．本調査でも前部硝子体切除のみ行う術者が多いが，小切開硝子体手術にて容易に周辺部まで硝子体処理ができるようになった現在，合併症予防として最周辺部まで硝子体処理をしたほうがいいのかもしれない．急速な高齢化社会によるqualityoflifeを重要視する傾向であるなか，眼科領域でもqualityofvisionを軽視できない環境となっており，IOL縫着術においてもより良い術後視力が期待されるようになってきた．小切開法から挿入できる縫着用IOLが開発され，術後惹起乱視は大幅に解決されてきた．白内障手術は現在までいくつもの時代の波によって変化してきた．IOL縫着術もさらなる発展により，低侵襲で合併症が少なく早期の視機能回復を得られる手術にならなければならないと考えている．今回の調査は，北九州市という一地域の小規模な調査であった．今後さらなる大規模な調査が望まれる．本論文の要旨は，第65回日本臨床眼科学会にて発表した．文献1）KraffMC,SandersDR,KarcherDetal：Changingpracticepatterninrefractivesurgery：resultsofasurveyoftheAmericanSocietyofCataractandRefractiveSurgery.JCataractRefractSurg20：172-178,19942）LeamingDV：PracticestylesandpreferencesofASCRSmembers-2003survey.JCataractRefractSurg30：892900,20043）WongD,SteeleADM：AsurveyofintraocularlensimplantationintheUnitedKingdom.TransOphthalmolSocUK104：760-765,19854）Ninn-PedersonK,SteneviU：CataractsurgeryinaSwedishpopuration：Observationsandcomplications.JCataractRefractSurg22：1498-1505,19961584あたらしい眼科Vol.29，No.11，20125）SchmackI,AuffarthGU,EpsteinDetal：RefractivesurgerytrendsandpracticestylechangesinGermanyovera3-yearperiod.JRefractSurg26：202-208,20106）NorregaadJC,ScheinOD,AndersonGF：Internationalvariationinophthalmologicmanagementofpatientswithcataracts.ArchOphthalmol115：399-403,19977）NorregaardJC,Bernth-PetersonP,BellanLetal：IntraoperativeclinicalpracticeandriskofearlycomplicationsaftercataractextractionintheUnitedStates,Canada,Denmark,andSpain.Ophthalmology106：42-48,19998）佐藤正樹，大鹿哲郎：2009年日本眼内レンズ屈折手術学会会員アンケート．IOL&RS24：462-485,20109）LewisJS：Abexternosulcusfixation.OphthalmicSurg22：692-695,199110）StarkWJ,GoodmanG,GoodmanDetal：Posteriorchamberintraocularlensimplantationintheabsenceofposteriorcapsularsupport.OphthalmicSurg19：240-243,198811）德田芳浩：毛様体溝固定3）通糸法の工夫─対面通糸法変法．臨眼64（増刊号）：235-240,201012）ManabeS,OhH,AminoKetal：Ultrasoundbiomicroscopicanalysisofposteriorchamberintraocularlenseswithtransscleralsulcussuture.Ophthalmology107：2172-2178,200013）SasaharaM,KiryuJ,YoshimuraN：Endscope-assistedtransscleralsuturefixationtoreducetheincidenceofintraocularlensdislocation.JCataractRefractSurg31：1777-1780,200514）DickHB,AugustinAJ：Lensimplantselectionwithabsenceofcapsularsupport.CurrOpinOphthalmol12：47-57,200115）HeilskovT,JoondephBC,OlsenKRetal：Lateendophthalmitisaftertransscleralfixationofaposteriorchamberintraocularlens.ArchOphthalmol107：1427,198916）SzurmanP,PetermeierK,AisenbreySetal：Z-suture：anewknotlesstechniquefortransscleralsuturefixationofintraocularimplants.BrJOphthalmol94：167-169,201017）HeidemannDG,DunnSP：Visualresultandcomplicationsoftranssclerallysuturedintraocularlensesinpenetratingkeratoplasty.OphthalmicSurg21：609-614,199018）TeichmannKD：Parsplanafixationofposteriorchamberintraocularlenses.OphthalmicSurg25：549-553,199419）門之園一明：毛様体扁平部縫着術眼内からの刺入による毛様体扁平部縫着．IOL&RS21：323-326,200720）DuffeyRJ,HollandEJ,AgapitosPJetal：Anatomicstudyoftranssclerallysuturedintraocularlensimplantation.AmJOphthalmol108：300-309,198921）MiyakeK,AsakuraM,KobayashiH：Effectofintraocularlensfixationontheblood-aqueousbarrier.AmJOphthalmol98：451-455,198422）YaguchiS,YaguchiS,NodaYetal：Foldableacrylicintraocularlenswithdistendedhapticsfortransscleralfixation.JCataractRefractSurg35：2047-2050,200923）SzurmanP,PetermeierK,JaissleGBetal：Anewsmallincisiontechniqueforinjectorimplantationoftranssclerallysuturedfodablelenses.OphthalmicSurgLasersImag（134）ing38：76-80,2007術後成績─シリコーン眼内レンズとpolymethyl-methacry24）塙本宰：インジェクターを用いた7.0mmフォーダブル眼late眼内レンズの比較─．日眼会誌98：362-368,1994内レンズの毛様溝縫着術．IOL&RS24：90-94,200927）種田人士，大島佑介，恵美和幸：自己閉鎖創による眼内レ25）金高綾乃，柴琢也，神前賢一ほか：小切開眼内レンズ縫ンズ毛様溝縫着術の手術成績の検討．眼紀49：218-222,着術を施行した水晶体亜脱臼の1例．眼科手術24：339-1998343,201128）安田秀彦，鈴木岳彦，矢部比呂夫：後房レンズ毛様溝縫着26）大鹿哲郎，坪井俊児，谷口重雄ほか：小切開白内障手術の術後に生じた網膜.離の2症例．臨眼50：53-56,1996＊＊＊（135）あたらしい眼科Vol.29，No.11，20121585

《原著》あたらしい眼科29（11）：1568.1572，2012c虹彩分離症に併発した急性閉塞隅角症に対し白内障手術を施行した1例玉城環目取真市子與那原理子新垣淑邦照屋絵厘子酒井寛澤口昭一琉球大学医学部高次機能医科学講座視覚機能制御学分野ACaseofCataractSurgeryandIntraocularLensImplantationforAcuteAngleClosureEyeAssociatedwithIridoschisisTamakiTamashiro,IchikoMedoruma,MichikoYonahara,YoshikuniArakaki,ErikoTeruya,HiroshiSakaiandShoichiSawaguchiDepartmentofClinicalNeuroscience,VisualFunctionandScience,RyukyuUniversitySchoolofMedicine背景：虹彩分離症は，虹彩の前葉と後葉が分離するまれなタイプの虹彩萎縮を呈する疾患である．高齢者に発症し，おおよそ50％に緑内障を合併するとされているが，その機序は不明である．また，頻度は少ないが急性緑内障発作を併発した報告もある．今回，筆者らは急性発作を生じた本症を経験したので報告する．症例：71歳，女性．副交感神経遮断薬の投与により左眼の急性緑内障発作を起こし，眼科を受診した．発作解除後の検査で，両眼に虹彩分離症と相対的瞳孔ブロック，プラトー虹彩形状による機能的隅角閉塞を認めた．両眼に白内障手術を単独で行い，眼圧コントロールを含め術後経過は良好である．結論：虹彩分離症に併発した急性閉塞隅角緑内障の1例を経験した．白内障手術単独で経過は良好である．Background：Iridoschisisisarareocularconditioncharacterizedbyirisatrophyassociatedwithcleavageoftheirisstroma.Nearlyhalfofiridoschisispatientsdevelopglaucomaofunknownetiology.Acuteglaucomaattackoccursinsomecasesofthisdisease.Casereport：Herewereportacaseofiridoschisiswithacuteglaucomaanditsclinicalcourseaftercataractsurgery.Thepatient,a71-year-oldfemale,developedanacuteattackinherlefteyeafteradministrationofananticholinergicdrugforpainfulintestinalileus.Shewasreferredtoourhospitalfortreatmentoftheacuteattack.Slitlampmicroscopyrevealediridoschisisandshallowanteriorchamber.Undergonioscopy,thechamberangleappearedtobeclosed；ultrasoundbiomicroscopyshowedplateauirisconfigurationandirido-trabecularcontactinbotheyes.Cataractsurgeryalonewasperformedforbotheyes；agoodclinicalcoursefollowed.Conclusion：Cataractsurgerycanberecommendedforthetreatmentofacuteglaucomaattackincasesofiridoschisis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（11）：1568.1572,2012〕Keywords：虹彩分離症，急性緑内障発作，相対的瞳孔ブロック，プラトー虹彩形状，白内障手術．iridoschisis,acuteglaucomaattack,relativepupillaryblock,plateauirisconfiguration,cataractsurgery.はじめに虹彩分離症は虹彩の前葉と後葉が分離するまれなタイプの虹彩萎縮を呈する疾患であり，1922年Schmitt1）により初めて報告され，1945年にLoewensteinとFoster2）によって命名された．特徴として，高齢者に好発し，隅角は狭く，最大で50％に緑内障を合併するとされる3）が，その機序は不明である．これまでにわが国において急性緑内障発作を併発した報告があり4,5），レーザー虹彩切開術と縮瞳薬の点眼4），白内障手術と虹彩周辺切除5），がそれぞれ施行され，良好な結果を得ている．近年，閉塞隅角緑内障およびその予備軍である原発閉塞隅角症，原発閉塞隅角症疑い眼において白内障手術が眼圧コントロール，さらに進行悪化の予防に有効であることが明らかにされてきている．今回，虹彩分離症に伴った急性閉塞隅角症に白内障手術を単独で行い良好な結果を得た〔別刷請求先〕玉城環：〒903-0215沖縄県中頭郡西原町上原270琉球大学医学部高次機能医科学講座視覚機能制御学分野Reprintrequests：TamakiTamashiro,M.D.,DepartmentofClinicalNeuroscience,VisualFunctionandScience,RyukyuUniversitySchoolofMedicine,207Uehara,Nishihara,Okinawa903-0215,JAPAN156815681568あたらしい眼科Vol.29，No.11，2012（118）（00）0910-1810/12/\100/頁/JCOPY症例を経験したので報告する．I症例患者：71歳，女性．主訴：左視力低下．既往歴：卵巣子宮摘出術，肺切除術，高血圧，咳喘息．眼科疾患の既往，外傷なし．現病歴：2008年9月1日夕方頃に腹痛，嘔吐あり，近医救急外来受診．腸管イレウス，左尿管結石の診断にて緊急入院，加療となった．ブチルスコポラミン臭化物（ブスコパンR）による処置で症状の改善が得られた．翌9月2日夕方より，左眼充血，眼痛，頭痛を訴え9月3日に同院眼科を受診したところ左眼急性閉塞隅角症と診断された．同院眼科での初診時所見は，視力は右眼0.08（矯正不能），左眼10cm手動弁（矯正不能），眼圧は右眼11mmHg，左眼48mmHgで，左眼の瞳孔散大を認めた．d-マンニトール（20％マンニットールR注射液）を点滴静注し，2％ピロカルピン塩酸塩（サンピロR点眼液）を頻回点眼したところ，左眼眼圧は18mmHgと低下し，発作の緩解が得られた．その後の加療目的のために当科紹介受診となった．当院初診時所見：視力は右眼0.08（0.15×sph.1.00D），左眼0.2（0.4×sph.1.00D（cyl.0.75DAx30°），眼圧は右眼12mmHg，左眼8mmHgであった．左眼は2％ピロカルピン，0.5％チモロール，0.1％フルオロメトロンが点眼されていた．左眼の対光反応は点眼薬使用下のため判定不能であった．瞳孔の偏位はなく，虹彩は両眼とも4時から8時方向まで前葉が萎縮し前房内で角膜裏面付近まで浮遊していたが，虹彩孔形成は認めなかった．中央前房深度は浅く，清明であり，周辺前房深度はvanHerick分類で右眼2度，左眼は0.1度であった．水晶体の核硬化度はEmery-Little分類でII度程度であった（図1）．視神経乳頭は両眼ともにやや大乳頭で，左眼の陥凹拡大を認めた．超音波生体顕微鏡（UBM）では発作眼の左眼では縮瞳状態ではあるもののプラトー虹彩形状と耳側以外の3象限で相対的瞳孔ブロック，虹彩線維柱帯接触がみられ，下方虹彩に分離の所見を認めた．非発作眼の右眼はプラトー虹彩形状と，耳側以外の3象限においてSchwalbe線付近に接触する機能的隅角閉塞を認めた．また，下方虹彩の分離した前葉は角膜内皮と一部接触していた（図2）．Goldmann視野検査は両眼ともほぼ正常であった．前房深度，眼軸長はそれぞれ右眼1.98mm，22.34mm，左眼1.72mm，21.82mmであった．角膜内皮細胞密度は右眼2,733/mm2，左眼2,478/mm2であり，darkareaは認めなかった．経過：発作が解除し，また内科的治療により眼圧コントロールが良好となっていたため患者，家族と相談のうえ，慎重な外来通院を継続することを条件に両眼の白内障手術を予定図1前眼部写真（左：右眼，右：左眼）浅前房，下方の虹彩分離を認める．（119）あたらしい眼科Vol.29，No.11，20121569上方上方耳側鼻側鼻側耳側下方下方図2a術前UBM：右眼（非発作眼）図2b術前UBM：左眼（発作眼）図3術後前眼部写真（左：右眼，右：左眼）前房は深くなり，角膜内皮への虹彩接触も認めない．した．また，入院期間を考慮し，より安全性の高い非発作眼の右眼，ついで左眼の手術を行った．右眼は2008年10月10日水晶体超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入（PEA＋IOL）を施行した．ついで10月17日に左眼のPEA＋IOLを施行した．左眼は軽度の散瞳不良を呈した（瞳孔径5.6mm）．術式は耳側角膜切開，ソフトシェル法を用い型どおりに行い，終了時Swan-Jacob型隅角鏡で隅角検査を行ったところ周辺虹彩前癒着は認めなかった．術中，角膜切開部に虹彩が一部嵌頓したが，BSS（balancedsaltsolution）で整復した．その他，術中に特に問題はなく手術は終了した．術後経過：術後3カ月の視力は右眼0.8（1.0×sph.0.25D（cyl.1.00DAx80°），左眼0.5（0.9×sph.0.75D（cyl.1.00DAx80°），眼圧は無治療で右眼11mmHg，左眼12mmHgと良好であった．角膜内皮細胞密度は右眼2,713/mm2，左眼2,053/mm2と，左眼に軽度減少を認めた．前房は深くなり，萎縮虹彩の角膜裏面への接触は認めなくなった．下方の虹彩萎縮に悪化はないが，術中に嵌頓した虹彩萎縮を認めた（図3）．II考察虹彩分離症の特徴は虹彩の前葉と後葉が分離し，.離した前葉が前房内へ遊離するが，虹彩の孔形成はなく，瞳孔は偏位せず，対光反応は正常とされている．65歳以上の高齢者に多く，通常は両眼性で下方虹彩に生じる2,5,6）．本症の発症原因について定説はなく，虹彩血管の硬化性変化による循環障害説7），外傷などの何らかの原因で前房水が虹彩実質へ流入することにより，蛋白分解酵素が虹彩を2層に分離するとする説8），老人萎縮に加えて下方の虹彩前葉が繰り返す縮散瞳の動きについていけなくなって分離する説9），などが唱えられている．鑑別疾患には特に本態性虹彩萎縮症があげら1570あたらしい眼科Vol.29，No.11，2012（120）表1虹彩分離症と本態性虹彩萎縮症スコパンR投与による散瞳が最終的に急性発作をひき起こし虹彩分離症本態性虹彩萎縮症たと考えられる．一方，虹彩分離症は高齢者に発症するきわ年齢高齢者30代めてまれな疾患であるが，急性発作を合併したこれまでの報罹患眼両眼性片眼性告では浅前房や短眼軸など原発閉塞隅角症（原発閉塞隅角緑角膜内皮細胞障害なし片眼性内皮細胞障害内障）と同様の解剖学的背景が認められている16）．本症例を虹彩孔形成なし孔形成あり虹彩分離含めて浅前房が重要な病因となる可能性があることが示唆さ実質の変化全層性の変化れる．また，発作後の処置が速やかで適切であったこと，白瞳孔正円，中央不正，偏位内障手術が比較的早期に実施されたことから，周辺虹彩前癒隅角開放隅角，閉塞隅角周辺虹彩前癒着形成着を生じず，結果として白内障手術単独で眼圧コントロール緑内障50％に合併大部分に合併が緑内障薬物治療なしにもかかわらず良好に経過したものと（文献3,4,6を一部改変）考えた．急性原発閉塞隅角症（緑内障）の治療に関しては，まず薬れ，表1に両者の鑑別のポイントをまとめた3,6）．本症例は物による眼圧下降を図り，相対的瞳孔ブロックが原因の場合71歳と高齢であること，両眼性であること，虹彩分離を認はレーザー虹彩切開術あるいは周辺虹彩切除術を行い，プラめるものの孔形成はないこと，瞳孔異常はないこと，閉塞隅トー虹彩形状の場合はレーザー隅角形成術を行うとされ，さ角を認めたことから虹彩分離症と診断した．らに白内障がある場合は白内障手術も適応にされてきてい本疾患ではおよそ50％に緑内障を合併するとされ3,6），本る14）．緑内障発作は，虹彩分離症に急性発作を合併した場合症例のように緑内障発作を含む閉塞隅角緑内障のみならず，の手術治療としてレーザー虹彩切開術と縮瞳薬4），白内障手開放隅角緑内障との関連性も指摘されている．眼圧上昇機序術と周辺虹彩切除術5）がそれぞれ報告されている．虹彩分離に関しては虹彩変化と無関係5,10），毛様体麻痺による線維柱症は高齢者に多く，また白内障の進行が急性発作に関与して帯とSchlemm管の虚脱9），瞳孔ブロック4.5），プラトー虹彩いる場合が多いことから今後は白内障手術がその治療の中心形状11），虹彩色素流出による房水流出路障害12），房水産生過になると考えられる．本症例に対する治療として白内障手術剰13），などがあげられてきたが，本症例のように閉塞隅角に単独か，白内障手術＋aにするかの判断には急性発作に至る発症した以外の症例についての詳細は不明のままである．までの経過や眼圧レベル，緑内障の病期を含めた臨床所見の一般に，閉塞隅角緑内障の眼圧上昇の機序に関しては，お正確な把握が必要である．また，特に今回の症例から明らかもに相対的瞳孔ブロック，プラトー虹彩，水晶体因子，毛様なように白内障手術直後の隅角鏡検査はその意味からきわめ体因子などが複合的に関与している14）．て重要と考える．虹彩分離症と角膜内皮障害に関連性がある本症例と同様に，虹彩分離症に合併した緑内障発作では相との報告がある5,9）．その原因の一つに前房内に遊離，浮遊対的瞳孔ブロック以外に膨隆水晶体，膨隆した虹彩前葉によした前葉が虹彩に接触することがあげられている．本症例にる隅角閉塞4,5）が急性の眼圧上昇の原因であったと報告されおいても細隙灯顕微鏡所見やUBMの所見から，より接触のており，基本的病態に関しては両者に違いはない．本症例に強い左眼角膜内皮の減少がより強く示されこの説を裏付けるおいてはUBM所見から瞳孔ブロックとプラトー虹彩形状がものと考えた．白内障手術で前房を深くすることで内皮と虹認められた．術前の隅角鏡検査では左眼隅角は圧迫しても開彩の接触はほとんど消失することから内皮障害の危険性は減放せず器質的隅角閉塞が疑われたが，白内障手術直後の弱ないし消失することが予測される．本症例においても術前Swan-Jacob隅角鏡による隅角検査では周辺虹彩前癒着は認に認められた虹彩前葉と角膜内皮の接触は白内障手術で消失めなかった．術前での隅角鏡検査は眼圧上昇の原因解明にはしており，長期的な角膜内皮の評価はその原因を明らかにす不可欠であり，その重要性は疑問の余地はない．しかしながるうえでも重要と考える．ら一方で，本症例のように術前と術後で隅角所見に違いのあ虹彩分離症に伴う白内障手術の注意点として遊離した虹彩る場合もあり，術後の隅角検査も特に原発閉塞隅角緑内障の前葉は術中浮遊し，水晶体核や皮質の操作時に誤って吸引さ病態の正確な把握には重要であると考える．さらに閉塞隅角れやすい．虹彩リトラクター，瞳孔エキスパンダー，ヒーロ緑内障および閉塞隅角症において周辺虹彩前癒着の程度と眼ンRVなどを使用し，低灌流・低吸引の設定で手術をするこ圧上昇は相関しており15），この点からも手術後の隅角鏡検査とが勧められている17）．本症例ではソフトシェル法で白内障は重要といえる．手術を施行し，術中は虹彩の嵌頓以外に問題なく手術を終了以上の結果から，本症例における眼科的諸検査では浅前できたが，創口への虹彩嵌頓とその周辺に萎縮を認めた．今房，狭隅角でまた短眼軸であったことから，隅角閉塞は原発後，より安全に手術を実施するために手術補助器具の使用も閉塞隅角症（原発閉塞隅角症疑い）に副交感神経遮断薬のブ考慮する必要があるものと考えた．（121）あたらしい眼科Vol.29，No.11，20121571文献1）SchmittA：Ablosungdesvorderenirisblattes.KlinMonatsblAugenheilk68：214-215,19222）LoewensteinA,FosterJ：Iridoschisiswithmultipleruptureofstromalthreads.BrJOphthalmol29：277-282,3）Duke-ElderS,PerkinsES：SystemofOphthalmol9：694698,19664）掛博憲，永山幹夫，大月洋ほか：急性緑内障発作を伴った虹彩分離症の1例．眼臨96：1038-1040,20025）切通彰，近江源次郎，大路正人ほか：急性緑内障発作を生じたIridoschisisの1例．臨眼43：427-430,19896）北澤克明：緑内障クリニック．改訂第3版，p187-188，金原出版，19667）AlbersEC,KleinBA：Iridoschisis.AmJOphthalmol46：794-802,19588）LoewensteinA,FosterJ,SledgeSK：Afurthercaseofiridoschisis.BrJOphthalmol32：129-134,19489）RodriguesMC,SpaethGL,KrachmerJHetal：Iridoschisisassociatedwithglaucomaandbullouskeratopathy.AmJOphthalmol95：73-81,198310）塚原勇，山田日出美：老人性虹彩前層.離Iridoschisisについて．眼紀18：709-714,196711）ShimaC,OtoriY,MikiAetal：Acaseofiridoschisisassociatedwithplateauirisconfiguration.JpnJOphthalmol51：390-398,200712）PosnerA,GorinG：Iridoschisisandglaucoma.NewYorkSocietyforClinicalOphthalmology.AmJOphthalmol45：451-452,195813）McCullochC：Iridoschisisasacauseofglaucoma.AmJOphthalmol33：1398-1400,195014）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第3版）．日眼会誌116：5-46,201215）早川和久，石川修作，仲村佳巳ほか：白内障手術と隅角癒着解離術併用の適応と効果．臨眼60：273-278,200616）SalmonJF,MurrayAND：Theassociationofiridochisisandprimaryangle-closureglaucoma.Eye6：267-272,199217）高木美善，山本敏哉，平岡孝浩ほか：虹彩分離症を伴う白内障手術症例にヒーロンRVを用いた3例．臨眼65：313318,2011＊＊＊1572あたらしい眼科Vol.29，No.11，2012（122）

《原著》あたらしい眼科29（11）：1559.1562，2012cトラボプロスト点眼液からトラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液への変更青木寧子＊1南雲はるか＊2井上賢治＊2富田剛司＊3＊1西葛西・井上眼科病院＊2井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院眼科OcularHypotensiveEffectandSafetyofTravoprost0.004％/TimololMaleate0.5％FixedCombination,SwitchedfromTravoprost0.004％Alonefor3MonthsYasukoAoki1）,HarukaNagumo2）,KenjiInoue2）andGojiTomita3）1）NishikasaiInouyeEyeHospital,2）InouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter目的：トラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液の眼圧下降効果と安全性を前向きに検討する．対象および方法：トラボプロスト点眼液を単剤使用し，眼圧下降が不十分な原発開放隅角緑内障患者33例33眼を対象とした．トラボプロスト点眼液を中止し，washout期間なしでトラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液に変更した．変更前と変更1，3カ月後の眼圧を比較した．副作用を来院時ごとに調査した．結果：眼圧は変更前16.9±3.3mmHg，変更1カ月後15.2±3.0mmHg，変更3カ月後14.8±3.0mmHgで，変更後に有意に下降した．4例（12.1％）で副作用が出現した．結論：トラボプロスト点眼液をトラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液に変更することで，点眼回数を増やすことなく眼圧が下降し，安全性も良好であった．Purpose：Weprospectivelyinvestigatedtheintraocularpressure（IOP）-decreasingeffectandsafetyoftravoprost/timololmaleatefixed-combinationeyedrops.SubjectsandMethods：Subjectscomprised33patients（33eyes）diagnosedwithprimaryopenangleglaucoma,forwhomtheIOP-decreasingefficacyoftravoprosteyedropmonotherapywasinsufficient.Thetravoprosteyedropswerediscontinued,withnowashoutperiod,andreplacedbytravoprost/timololmaleatefixed-combinationeyedrops.IOPat1and3monthsafterthechangewascompared.Adversereactionswereinvestigatedateachcheck-up.Results：IOPwas16.9±3.3mmHgatthetimeofthechange,15.2±3.0mmHgat1monthafterthechangeand14.8±3.0mmHgat3monthsafterthechange,thepost-changedecreasebeingsignificant.Adversereactionsappearedin4cases（12.1％）.Conclusion：Afterswitchingfromtravoprosteyedropstotravoprost/timololmaleatefixed-combinationeyedrops,IOPdecreasedwithoutincreasingadministrationfrequency,andsafetywassatisfactory.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（11）：1559.1562,2012〕Keywords：トラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液，トラボプロスト点眼液，眼圧，副作用，変更．travoprost/timololmaleatefixedcombination,travoprosteyedrops,intraocularpressure,adversereaction,switch.はじめに緑内障治療の最終目標は残存する視野の維持である．視野維持効果が高いエビデンスで示されているのは眼圧下降療法のみである1,2）．眼圧下降のために通常は点眼液治療が第一選択である．プロスタグランジン関連点眼液はその強力な眼圧下降作用，全身性副作用が少ない点，および1日1回点眼の利便性により近年緑内障点眼液治療の第一選択薬となっている3）．緑内障診療ガイドラインでは，眼圧下降が不十分な症例では点眼液を変更するか，他の点眼液の追加投与を行うことを推奨している4）．しかし，多剤併用症例では点眼回数が増えるに伴ってアドヒアランスが低下することが問題である5）．そのため同じ1日1回点眼の配合点眼液への変更が最適と考えられる．日本では2010年6月にトラボプロスト点眼液とマレイン酸チモロール点眼液の配合点眼液（デュオト〔別刷請求先〕井上賢治：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：KenjiInoue,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（109）1559ラバR）が発売された．25.0そこで今回，トラボプロスト点眼液を単剤使用中の原発開20.0放隅角緑内障患者を対象に，トラボプロスト・チモロールマ＊＊眼圧（mmHg）15.010.05.00.0レイン酸塩配合点眼液に変更した際の眼圧下降効果と安全性を前向きに検討した．I対象および方法2010年7月から2012年5月までの間に井上眼科病院に変更前変更1カ月後変更3カ月後通院中で，トラボプロスト点眼液を単剤使用中で眼圧下降効図1トラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液果が不十分な原発開放隅角緑内障（広義）33例33眼（男性変更前後の眼圧14例14眼，女性19例19眼）を対象とし，前向きに研究を（ANOVAおよびBonferroni/Dunnet検定，＊p＜0.0001）行った．平均年齢は63.2±12.9歳（平均±標準偏差）（26.82歳）であった．緑内障病型は原発開放隅角緑内障（狭義）5.0右眼を，片眼症例では該当眼を解析対象とした．使用中のトラボプロスト点眼液（1日1回夜点眼）を中止0.0NS変更1カ月後変更3カ月後し，washout期間なしでトラボプロスト・チモロールマレ図2トラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液イン酸塩配合点眼液（1日1回夜点眼）に変更した．点眼液変更後の眼圧下降幅（NS：nonsiginificant）変更前と変更1，3カ月後に患者ごとにほぼ同時刻にGold14例，正常眼圧緑内障19例であった．Humphrey視野の4.0眼圧（mmHg）meandeviation値（MD値）は.8.6±6.5dB（.22.1.0.2dB）3.0であった．トラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点2.0眼液変更前の眼圧は16.9±3.3mmHg（12.25mmHg）であった．両眼該当例では眼圧の高い眼を，眼圧が同値の場合は1.0mann圧平眼圧計で同一の検者が眼圧を測定し，比較した25.0NS（ANOVAおよびBonferroni/Dunnet検定）．変更後に来院時ごとに副作用を調査した．有意水準はいずれも，p＜0.05とした．本研究は井上眼科病院の倫理委員会で承認され，研究の趣旨と内容を患者に説明し，患者の同意を得た後に行った．眼圧下降率（％）20.015.010.05.0II結果眼圧は変更1カ月後15.2±3.0mmHg，3カ月後14.8±3.0mmHgで，変更前16.9±3.3mmHgに比べて有意に下降した（p＜0.0001）（図1）．眼圧下降幅は変更1カ月後1.9±1.7mmHg，3カ月後2.1±1.7mmHgで同等であった（図2）．眼圧下降率は変更1カ月後10.5±9.9％，3カ月後11.9±9.6％で同等であった（図3）．副作用は4例（12.1％）で出現し，変更1カ月後に霧視が2例，光視症が1例，変更3カ月後に角膜上皮障害の悪化が1例であった（表1）．霧視の1例で患者の希望によりトラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液を中止した．III考按トラボプロスト点眼液単剤で眼圧下降効果が不十分な場合にはb遮断点眼液あるいは炭酸脱水酵素阻害点眼液の追加，他のプロスタグランジン関連点眼液あるいはプロスタグラン1560あたらしい眼科Vol.29，No.11，20120.0変更1カ月後変更3カ月後図3トラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液変更後の眼圧下降率（NS：nonsiginificant）表1トラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液変更後の副作用副作用発症時期転帰霧視霧視光視症角膜上皮障害悪化1カ月後1カ月後1カ月後3カ月後中止継続継続継続ジン関連薬/チモロール配合点眼液への変更が考えられる．他のプロスタグランジン関連点眼液への変更は，トラボプロスト点眼液に対するノンレスポンダーの症例では効果が期待できる．配合点眼液は併用療法に比べて点眼回数が減り，ア（110）ドヒアランスが向上し，眼圧がさらに下降することが期待される．しかし，トラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液の点眼回数は1日1回で，本来チモロール点眼液は1日2回点眼なので，眼圧下降効果の減弱が懸念される．つまり，トラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液単剤とトラボプロスト点眼液＋チモロール点眼液併用との眼圧下降効果が同等なのかが懸念される．筆者らはプロスタグランジン関連点眼液とb遮断点眼液を併用中の原発開放隅角緑内障43例に対してトラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液に変更し，6カ月間投与した6）．眼圧は変更前15.7±2.9mmHgと変更1カ月後15.5±2.7mmHg，3カ月後15.3±3.6mmHg，6カ月後15.8±3.2mmHgで同等であった．大橋らはトラボプロスト点眼液とb遮断点眼液（チモロール点眼液あるいはカルテオロール点眼液）を併用中の原発開放隅角緑内障17例32眼をトラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液に変更し，3カ月間投与した7）．眼圧は変更前13.8±2.5mmHgと変更1カ月後13.6±2.7mmHg，2カ月後14.0±2.7mmHg，3カ月後13.9±2.4mmHgで同等であった．佐藤らはプロスタグランジン関連点眼液とb遮断点眼液を併用中の原発開放隅角緑内障40例78眼をトラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液に変更し，6カ月間投与した8）．炭酸脱水酵素阻害点眼液使用症例は継続使用とした．眼圧は，変更前は15.2±3.7mmHg，変更2カ月後は14.3±3.4mmHg，4カ月後は15.0±3.4mmHg，6カ月後は14.1±3.4mmHgで，変更2，6カ月後は変更前に比べて有意に下降した．Hughesらは開放隅角緑内障，高眼圧症，色素性緑内障，落屑緑内障患者をトラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液（朝点眼）151例とトラボプロスト点眼液（夜点眼）＋チモロール点眼液（朝点眼）142例に振り分けた9）．投与3カ月後の眼圧下降率はトラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液が32.37％，トラボプロスト点眼液＋チモロール点眼液が36.38％で同等であった．トラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液の副作用は充血（12.4％），不快感（5.6％），掻痒感（3.7％），乾燥感（2.5％），角膜炎（2.5％）で，その頻度はトラボプロスト点眼液＋チモロール点眼液と同等であった．Schumanらは開放隅角緑内障，高眼圧症，色素性緑内障，落屑緑内障患者をトラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液（朝点眼）155例とトラボプロスト点眼液（夜点眼）＋チモロール点眼液（朝点眼）148例に振り分けた10）．投与3カ月後の眼圧下降率はトラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液が29.1.33.2％，トラボプロスト点眼液＋チモロール点眼液が31.5.34.8％で同等であった．トラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液の副作用は充血（14.3％），不快感（9.9％），異物感（6.2％），掻痒感（4.3％），乾燥感（3.1％）で，その頻度はトラボプロスト点眼液＋チモロール点眼液と同等であった．Grossらは開放隅角緑内障，高眼圧症，色素性緑内障，落屑緑内障患者をトラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液（朝点眼）322例とトラボプロスト点眼液（夜点眼）＋チモロール点眼液（朝点眼）313例に振り分けた11）．投与3カ月後の眼圧下降率はトラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液が32.37％，トラボプロスト点眼液＋チモロール点眼液が36.38％で同等であった．トラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液の副作用は充血（13.7％），不快感（9.3％），乾燥感（4.3％），異物感（4.0％），掻痒感（4.0％），視力低下（3.1％），霧視（2.5％），角膜炎（2.2％）で，その頻度はトラボプロスト点眼液＋チモロール点眼液と同等であった．これらの切り替え試験6.8）や二重盲検並行試験9.11）よりトラボプロスト点眼液＋チモロール点眼液の併用とトラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液の単剤との眼圧下降効果と安全性は同等と考えられる．つぎに，今回の研究と同様にトラボプロスト点眼液をトラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液に変更した際の眼圧下降効果についても報告がある12）．Pfeifferらは原発開放隅角緑内障，高眼圧症，色素性緑内障51例に対してトラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液に変更し，12週間投与した12）．眼圧は変更前22.1±2.7mmHgに比べて変更4週間後16.2±2.6mmHg，12週間後15.8±2.4mmHgに有意に下降した．変更12週間後の眼圧下降幅は6.3±2.5mmHgであった．副作用は9例（18％）に出現した．今回の眼圧下降幅と眼圧下降率は1.9.2.1mmHgと10.5.11.9％で，過去の報告12）に比べて低値であったが，変更前眼圧が今回（16.9±3.3mmHg）のほうが過去の報告（22.1±2.7mmHg）に比べて低値であったためと考えられる．一方，トラボプロスト点眼液にチモロール点眼液（1日2回点眼）を追加投与した際の眼圧下降効果についても報告されている13,14）．Holloらは高眼圧症，原発開放隅角緑内障，色素性緑内障95例に対してチモロール点眼液を12週間追加した13）．眼圧下降幅は3.2±2.4mmHgであった．副作用は28.4％で出現し，睫毛伸長7.4％，充血6.3％，睫毛剛毛5.3％などであった．重篤な副作用として肺炎，丹毒が出現した．Pfeifferらは高眼圧症，原発開放隅角緑内障，色素性緑内障90例に対してチモロール点眼液を12週間追加した14）．眼圧下降幅は4.2±2.8mmHg，眼圧下降率は19.6±12.7％であった．副作用は12.9％に出現し，充血5.4％，掻痒感2.2％などであった．今回の研究と過去の報告13,14）を比較すると，眼圧下降幅は今回（1.9.2.1mmHg）のほうが過去の報告（3.2.4.2mmHg）より低値であった．これは今回の変更前眼圧（16.9±3.5mmHg）が過去の報告の追加前眼圧（21.2.21.3mmHg）に比べて低値であった，あるいはチモ（111）あたらしい眼科Vol.29，No.11，20121561ロール点眼液の点眼回数が異なっていたためと考えられる．トラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液の副作用として充血，不快感，異物感，掻痒感，乾燥感，角膜炎，視力低下，霧視などが報告されている6.14）．また，重篤な副作用は出現しなかったという報告6.12,14）が多く，今回も同様であった．しかし，今回はトラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液に含まれるb遮断点眼液による血圧や脈拍の変化は評価しておらず，b遮断点眼液による循環器系や呼吸器系の全身性副作用を考慮する必要がある．結論として，日本人の原発開放隅角緑内障に対してトラボプロスト点眼液をトラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液に変更することで，点眼回数を増やすことなく眼圧を下降させることができ，安全性も良好であった．しかし，b遮断点眼液が追加されることから循環器系や呼吸器系の全身性副作用の出現に注意する必要がある．本稿の要旨は第23回日本緑内障学会（2012）にて発表した．文献1）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyGroup：Theeffectivenessofintraocularpressurereductioninthetreatmentofnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol126：498-505,19982）TheAGISInvestigators.TheAdvancedGlaucomaInterventionStudy（AGIS）：7.Therelationshipbetweencontrolofintraocularpressureandvisualfielddeterioration.AmJOphthalmol130：429-440,20003）井上賢治，塩川美菜子，増本美枝子ほか：多施設による緑内障患者の実態調査2009年度版─薬物治療─．あたらしい眼科28：874-878,20114）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第3版）．日眼会誌116：3-46,20125）DjafariF,LeskMR,HarasymowyczPJetal：Determinantsofadherencetoglaucomamedicaltherapyinalong-termpatientpopulation.JGlaucoma18：238-242,20096）InoueK,SetogawaA,HigaRetal：Ocularhypotensiveeffectandsafetyoftravoprost0.004％/timololmaleate0.5％fixedcombinationafterchangeoftreatmentregimenfromb-blockersandprostaglandinanalogs.ClinOphthalmol6：231-235,20127）大橋秀記，嶋村慎太郎：2剤併用緑内障治療患者に対するトラボプロスト/チモロールマレイン酸点眼剤への切り替え効果の検討．臨眼66：871-874,20128）佐藤出，北市伸義，広瀬茂樹ほか：プロスタグランジン製剤・b遮断薬からトラボプロスト・チモロールマレイン酸塩配合液への切替え効果．臨眼66：675-678,20129）HughesBA,BacharachJ,CravenRetal：Athree-month,multicenter,double-maskedstudyofthesafetyandefficacyoftravoprost0.004％/timolol0.5％ophthalmicsolutioncomparedtotravoprost0.004％ophthalmicsolutionandtimolol0.5％dosedconcomitantlyinsubjectswithopenangleglaucomaorocularhypertension.JGlaucoma14：392-399,200510）SchumanJS,KatzGJ,LewisRAetal：Efficacyandsafetyofafixedcombinationoftravoprost0.004％/timolol0.5％ophthalmicsolutiononcedailyforopen-angleglaucomaorocularhypertension.AmJOphthalmol140：242-250,200511）GrossRL,SullivanEK,WellsDTetal：Pooledresultsoftworandomizedclinicaltrialscomparingtheefficacyandsafetyoftravoprost0.004％/timolol0.5％infixedcombinationversusconcomitanttravoprost0.004％andtimolol0.5％.ClinOphthalmol1：317-322,200712）PfeifferN,ScherzerML,MaierHetal：Safetyandefficacyofchangingtothetravoprost/timololmaleatefixedcombination（DuoTrav）frompriormono-oradjunctivetherapy.ClinOphthalmol4：459-466,201013）HolloG,ChiselitaD,PetkovaNetal：Theefficacyandsafetyoftimololmaleateversusbrizolamideeachgiventwicedailyaddedtotravoprostinpatientswithocularhypertensionorprimaryopen-angleglaucoma.EurJOphthalmol16：816-823,200614）PfeifferN：Timololversusbrizolamideaddedtotravoprostinglaucomaorocularhypertension.GraefesArchClinExpOphthalmol249：1065-1071,2011＊＊＊1562あたらしい眼科Vol.29，No.11，2012（112）