あたらしい眼科

ヒト角膜内皮細胞の概日時計概日リズムとは地球の自転に伴う環境変化に適応するために，生物が自らの体内に組み込んできた約C24時間周期のリズムで，バクテリアからヒトに至るほとんどの生物が普遍的に有しています．哺乳類では概日時計の中枢は視交叉上核に存在しますが，末梢のほぼすべての臓器・細胞に概日時計があることが明らかになっています1）．また，概日時計は細胞分化と密接に関連しており，概日時計が備わっていないCES細胞をCinvitroで分化誘導すると，約C2週間で概日時計の振動体が形成され，逆に時計が形成された細胞をリプログラミングしiPS細胞にすると，概日時計は再び消失します2）．概日リズムの本態となっているのが時計遺伝子で，時計遺伝子群が構成する転写翻訳のネガティブフィードバックループが基本骨格となって遺伝子発現リズムが形成され，生理機能の概日リズム制御が行われています（図1）．眼における概日時計眼においては，眼圧，脈絡膜厚，角膜厚などに日内変動が報告されています．角膜浮腫に至った水疱性角膜症患者では，起床時がもっとも見にくく，夕方にかけてだんだん見やすくなるという訴えをしばしば聞きますが，その病態メカニズムについてはこれまで明らかになっておらず，角膜厚の調節を担う角膜内皮細胞の概日性制御についても報告はありませんでした．そこで今回，筆者のグループはヒト角膜内皮細胞における概日リズム制御を解明するため，培養ヒト角膜内皮細胞に対してC2種類のプラスミドを用いたCTol2Ctranspo-sonsystemによってCBmal1-Lucレポーターを導入し，その発光リズムを観察する実験を行いました3）．その結果Cn＝20以上の細胞で発光リズムを確認でき，約C24時間周期の明瞭な振動を認めました．これによりヒト角膜内皮細胞に概日時計が備わっていることを初めて明らかにしました．また，培養ヒト角膜内皮細胞のリズムを同調させたのち，4時間ごとにC48時間にわたって細胞からCRNAを抽出し，RNAシークエンスを行いました．約C24時間周期の発現リズムをもつ遺伝子をC329個同定し，それらは解糖系，ミトコンドリア機能，エネルギー恒常性や酸化ストレス応答に関する遺伝子を多く含んでおり，ヒト角膜内皮の重要な機能を表していました．環境の日内変動に対する適応機構として，角膜内皮細胞に備わる概日時計が生理機能制御にかかわっていると考えられました．中井浩子京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学時計遺伝子のコア・フィードバックループCProteinmodi.cationCRNAeditingCRNAmodi.cationCetc…CBMAL1CCLOCKBCCICBmal1CmPer1,2,3CPERCCRYアウトプットCClock-controlledgenesmCry1,2CREVCRev-erbCE-boxCRORECE-boxアウトプット生理機能の概日リズム表出CClock-controlledgenes（metabolism,functionalactivities,cellcycle,etc..）図1時計遺伝子のコア･フィードバックグループ時計遺伝子群が構成する転写翻訳のネガティブフィードバックループが基本骨格となって遺伝子発現リズムが形成され，生理機能の概日リズム制御が行われている．（京都府立医科大学統合生理学・八木田和弘教授のご厚意による）今後の展望水疱性角膜症患者の内皮細胞では概日リズムに関する遺伝子群の発現が有意に低下しているという報告があり，正常な概日時計機能が細胞の健常性と密接にかかわっていることが示唆されます．そのため，時計遺伝子発現リズムの周期や振幅，安定性などのパラメータを，角膜内皮移植に用いる細胞の機能評価に用いることができる可能性が考えられます．謝辞本研究は，京都府立医科大学大学院医学研究科統合生理学・八木田和弘教授および土谷佳樹講師の指導のもとに行ったものです．この場を借りて御礼を申しあげます．文献1）YagitaCK,CTamaniniCF,CVanCDerCHorstCGTCetal：Molecu-larCmechanismCofCtheCbiologicalCclockCinCculturedC.broblasts.CScience292：278-281,C20012）YagitaK,HorieK,KoinumaSetal：Developmentofthecircadianoscillatorduringdi.erentiationofmouseembry-onicCstemCcellsCinCvitro.CProcCNatlCAcadCSciC107：3846-3851,C20103）NakaiH,TsuchiyaY,KoikeNetal：Comprehensiveanal-ysisCidenti.edCtheCcircadianCclockCandCglobalCcircadianCgeneexpressioninhumancornealendothelialcells.InvestOphthalmolVisSci63：16,C2022（79）あたらしい眼科Vol.41，No.2，2024C1890910-1810/24/\100/頁/JCOPY

249黄斑浮腫におけるFAとOCTの乖離（初級編）池田恒彦大阪回生病院眼科●はじめに黄斑浮腫（macularedema：ME）を検出するには，従来のフルオレセイン蛍光造影（.uoresceinCangiogra-phy：FA）と光干渉断層計（opticalcoherencetomogra-phy：OCT）が日常臨床でおもに行われている．これらの結果はよく相関することが知られているが，なかにはこのC2検査の所見が乖離する症例に遭遇することがある．MEに対する治療は抗血管内皮増殖因子（vascularCendothelialCgrowthfactor：VEGF）療法が主流となり，硝子体手術を施行する機会は減少しているものの，手術適応を決定する際にはこの乖離現象の存在を知っておいたほうがよいので，今回とりあげることにした．C●症例提示63歳，男性．30歳頃に糖尿病を指摘されたが，そのまま放置．44歳時に再度糖尿病と高血圧を指摘され，内服加療が開始された．その後，糖尿病腎症が悪化し，48歳時に透析導入．その後インスリン治療が開始された．両眼とも眼底出血を中間周辺部中心に認めたため，FAを施行したところ，後極から中間周辺部にかけて旺盛な蛍光漏出を認めた（図1）．しかし，OCTではどのスライスでみてもCMEを認めず（図2），FAとCOCT所見が乖離していた．矯正視力は両眼ともC1.0であった．C●黄斑浮腫におけるFAとOCTの乖離KozakらはC1,272眼という多数例のCME症例においてCFAとCOCT所見を比較している1）．その結果，FAで黄斑部の色素漏出が確認され，OCTで黄斑部の輪郭が正常であったものはC49眼（3.86％）あり，逆にCOCT（77）C0910-1810/24/\100/頁/JCOPY図1フルオレセイン蛍光造影所見（a：右眼，b：左眼）両眼とも後極から中間周辺部にかけて著明な蛍光漏出を認めた．図2OCT所見（a：右眼，b：左眼）両眼とも明らかな黄斑浮腫を認めない．で網膜内液と網膜下液を認めたが，FAでは見逃されたものがC15眼（1.17％）あったと報告している．FAで漏出があってもCOCTで異常がないものは，網膜組織の変化を伴わない色素の微妙な拡散の結果であると考えられ，Fineらは，浮腫を起こしたCMuller細胞内に色素が蓄積した結果であると推測している2）．逆にCOCTで網膜内液と網膜下液を認めるもののCFAで漏出を認めない症例は，黄斑部の網膜硝子体牽引が関与する，いわゆるCtractionalMEの可能性があるとされている3）．抗VEGF療法あるいは硝子体手術の適応を決定する場合には，このようなCFAとCOCTの乖離現象が存在することを念頭においておく必要がある．文献1）KozakCI,CMorrisonCVL,CClarkCTMCetal：DiscrepancyCbetweenC.uoresceinCangiographyCandCopticalCcoherenceCtomographyCinCdetectionCofCmacularCdisease.CRetinaC28：C538-544,C20082）FineCBS,CBruckerAJ：MacularCedemaCandCcystoidCmacu-laredema.AmJOphthalmolC92：466-481,C19813）JohnsonMW：TractionalCcystoidCmacularedema：aCsub-tleCvariantCofCtheCvitreomacularCtractionCsyndrome.CAmJOphthalmol140：184-192,C2005あたらしい眼科Vol.41，No.2，2024187

考える手術.監修松井良諭・奥村直毅下眼瞼内反症の手術木下慎介MIE眼科四日市下眼瞼内反症は，睫毛内反症と眼瞼内反症に分類される．睫毛内反症は，眼瞼の位置は正常であるが，眼瞼余剰皮膚が眼瞼縁に乗り上げることによって睫毛が眼球方向へ押されている状態であることが多い．一方，眼瞼内反症は，加齢による変化や瘢痕などのさまざまな原因により眼瞼自身が内反している状態である．本稿では，下眼瞼内反症の中でも，日常診療で遭遇する頻度の多い加齢性下眼瞼内反症について解説する．下眼瞼内反症のうち睫毛内反症は小児でよくみられ，その主たる原因は，capsulopalpebralfascia（CPF）離を行い，後葉を延長する必要がある．なお小児では，外科的介入を行わなくとも，成長とともに睫毛内反が改一方で，高齢者でみられる加齢性眼瞼内反症の原因は，CPFの弛緩による瞼板の易回転性と眼瞼水平方向の弛緩であり，その手術は多岐にわたる．わが国では，CPFをターゲットにしたJones変法（Kakizaki法，眼瞼下制筋前転法）が広く行われており，良好な術後成績が得られている．また，Ili.が報告した埋没法に改変を加えた術式であるmodi.edIli.suture（MIS）を用いても，Jones変法と同等の成績が得られることが知られている．加齢性眼瞼内反症に対する手術の長期結果を仔細に検討すると，手術が成功したとしても，手術のターゲット部位以外の加齢変化によって再発が生じる可能性があるが，Jones変法やMISでは，術後2年以内の再発例は認めず，再発例（4.6％）の多くは術後約3年で生じている．聞き手：一般的な穿通枝再建術，Hotz変法のコツがあったままとなるため，術者は切開線よりさらに下方，つれば教えてください．まり瞼板下縁と睫毛側皮下組織の縫合を行う必要があり木下：切開線の位置が非常に重要であると思います．不ます．しかし，この縫合により睫毛は眼球から離れます適切な位置で切開すると，その後の操作での修正が非常が，実際には縫合によって瞼板が屈曲して一時的に外反に困難になることがあります．切開線が睫毛に近い場合しているだけで，この外反が改善するとともに睫毛内反（1.2mm）は，切開線直下の瞼板と睫毛側皮下組織を症が再発します．縫合しても睫毛の向きは改善されず，睫毛が眼球に向か（75）あたらしい眼科Vol.41，No.2，20241850910-1810/24/\100/頁/JCOPY考える手術聞き手：適切な切開線の位置はどこなのでしょうか？木下：CPFの瞼板付着部位は瞼板前面ではなく瞼板下縁なので，睫毛側切開線が瞼板下縁に一致すれば，縫合によってCPFからの皮膚穿通枝が自然な位置で再建され，睫毛の向きが無理なく矯正されます．下眼瞼を反転して瞼板の高さをキャリパーで測定し，それと同じ長さで皮膚側にマーキングします．その位置が適切な切開線の位置になります．聞き手：Lidmarginsplitや皮膚切除はどのような患者に対して行うのですか？木下：Lidmarginsplitは，2008年にHwangによって鼻側の睫毛の向きを矯正するために報告された術式なのですが，私は今まで術中・術後に必要と感じた症例は1例も経験していません．鼻側に低矯正の傾向がみられlidmarginsplitが必要になるのであれば，鼻側への切開か，鼻側の瞼板前面の.離が不足していると思います．実際に当該論文の術中写真では，瞼板の露出や瞼板前面の展開が明らかに不足しています．私の場合，切開の全長は全例で涙点の手前から耳側輪部と外角部の中点付近までとしています．また，皮膚切除も全例で行っていません．適切な位置で切開を行えば，余剰皮膚が下眼瞼縁を越えて乗り上げることはありません．もちろん相対的に後葉，つまり眼瞼結膜側が短い患者や後葉側の引き込みが強い患者もいますが，その場合は後葉の引き込む力を弱めたり，後葉を延長したりすることで対応しているため，やはり皮膚切除は不要と感じています．聞き手：相対的に眼瞼結膜側が短い患者はどのように見きわめるのでしょうか？木下：下眼瞼の皮膚が下眼瞼縁を乗り越えているような所見があれば，相対的に眼瞼結膜側が短いと判断しています．かなり専門的になりますが，Khwarg分類のClassIIIとIVが相当します．聞き手：相対的に眼瞼結膜側が短い患者に対する術式を具体的に教えてください．木下：多くの場合，CPFを瞼板ならびに眼瞼結膜から.離すると，眼瞼結膜側を下方の円蓋部方向に引き込む力が相当減弱し，眼瞼結膜側の延長効果が得られます．この操作に加えHotz変法を行います．まれですが，眼瞼結膜側の引き込みが非常に強い場合は，シリコーンシートをスペーサーとして用いて，眼瞼結膜側を延長することもあります．186あたらしい眼科Vol.41，No.2，2024聞き手：下眼瞼眼瞼内反についてですが，Jones変法でも再発が多いと聞きますが，本当でしょうか？木下：Jones変法を適切な症例に適切に行えば，術後2年以内の再発は非常にまれです．術後3年でみても6％ほどの再発率なので，この数字をどう捉えるかによると思います．術後3年における再発に関しては手術のターゲット部位以外の加齢変化，具体的には眼瞼水平方向の弛緩によって生じる場合が多く，Jones変法の問題ではないと思います．もしJones変法で1年以内の再発が多いと感じている先生がいるなら，本術式の開発者である柿崎先生の原法とは異なるステップで手術をされている可能性があるため，まずは使用する手術器具を含め，原法を完全に再現することをお勧めします．聞き手：眼瞼水平方向の弛緩の評価方法を教えてください．木下：各テストの詳細は成書に譲りますが，眼瞼水平方向の弛緩はピンチテストで計測し，8mm以上で眼瞼水平方向の弛緩があるとされています．ただし，同一検者であれば検査結果の再現性が高いかも知れませんが，どの程度の力で眼瞼を引っ張るのか，一般的な定規を用いて目視で正確に1mm単位を計測できているかなど，再現性が低くなる要素があることを念頭において結果を判断する必要があります．私は眼瞼水平方向の弛緩の評価にはsnapbackテストを用いています．ちなみに私の経験から，snapbackテストが陽性であればピンチテストの結果は10mm以上であることがほとんどです．聞き手：Modi.edIli.Suture（MIS）とJones変法の成績は同等であるとの結果が出ているため，手技的に簡単なMISのみ習得すればよいのでしょうか？木下：ほとんどの加齢による下眼瞼眼瞼内反症にはMISのみで対応できると思いますので，下眼瞼眼瞼内反症についてはご指摘の通りMISのみ習得すればよいと思います．ただし，眼瞼水平方向の弛緩を認める患者に対しては，MISにlateraltarsalstrip（LTS）を併用する必要がありますので，MISに加えてLTSを習得することを強くお勧めします．もちろん，眼瞼をご自身の専門分野にしようと考えている先生は，Jones変法ができなければ瘢痕性眼瞼内反症や前述の相対的に後葉が短い睫毛内反症患者には対応できないため，Jones変法の習得は必須になります．（76）

●連載◯140監修＝安川力五味文120網膜静脈閉塞症の診療方針のアドバイス小嶋健太郎京都府立医科大学眼科学教室網膜静脈閉塞症（RVO）は，眼科医が日常的に遭遇する網膜血管疾患であり，糖尿病網膜症についで患者数が多い．現在のCRVOに伴う黄斑浮腫に対する標準治療は抗CVEGF治療であり，その有効性と安全性は前向き大規模臨床試験で確立されているが，一方で抗CVEGF治療の開始時期やいつまで注射を行うか，光凝固術の位置づけとタイミングなどについては判断に迷うこともある．現時点でのCRVOの診療方針について簡単に整理する．RVOの初診時の対応網膜静脈閉塞症（retinalCveinocclusion：RVO）はC40歳以上の約C2％に発生するとされ1），視力低下の原因として急性期は黄斑浮腫，慢性期には黄斑浮腫に加えて網膜虚血により誘発される新生血管に伴う合併症（硝子体出血，血管新生緑内障など）もあげられる．初診時の主訴は急性期の黄斑浮腫に伴う視力低下や変視症であることが多く，特徴的な眼底所見により診断に迷うことは少ないが，時間が経過した黄斑浮腫では糖尿病黄斑浮腫や加齢黄斑変性との鑑別を要することもある．RVOには高血圧や糖尿病などのいわゆる生活習慣病がリスク因子として強く関与しており1,2），初診時には眼だけを診察するのではなく，全身疾患が背景にある可能性を常に念頭におく必要がある．初診時の問診で「持病はない」「内科にかかっていない」という患者はむしろ要注意であり，眼科外来における血圧測定により未治療の高血圧が明らかになることをしばしば経験する（図1）．かかりつけ内科がない患者には，血圧測定だけでなく血糖値，全血球計算，赤血球沈降速度，C反応性蛋白などを含む採血検査を行うことが推奨される．両眼性，若年性CRVO患者ではさらに詳しい全身評価が必要であり，女性の場合はホルモン補充療法を受けているかどうかも聴取する．未治療の場合には内科に紹介して，まずは内科的治療を開始する必要がある．CRVOに対する現在の治療法抗CVEGF治療がCRVOに伴う黄斑浮腫の治療としてわが国で認可されたのはC2013年であるが，現在では第一選択の治療法となっており，その有効性と安全性は複数の前向きランダム化比較試験で実証されている．抗図1BRVOの広角眼底撮影と光干渉断層計所見69歳，男性．近医より右眼のCBRVOで紹介．矯正視力は右眼0.3，左眼C1.2．内科通院歴なし，喫煙あり．血圧は収縮期血圧226CmmHg，拡張期血圧C117CmmHg．採血検査で高脂血症も認めた．内科に紹介した結果，右内頸動脈狭窄も指摘された．VEGF治療は網膜静脈分枝閉塞症（branchCretinalCveinocclusion：BRVO）に伴う黄斑浮腫に対しては，既存の治療法である網膜光凝固やステロイド局所投与に比べ視力改善度は高く，また網膜中心静脈閉塞症（centralreti-nalveinocclusion：CRVO）に伴う黄斑浮腫に至っては，そもそも光凝固やステロイド局所投与では視力改善は得られず，抗CVEGF治療が唯一の視力改善が期待できる治療といえる3）．さらに良好な視機能を保つためには早期治療が必要と考えられ4），これは早期に抗CVEGF治療を開始した患者と比較して，最初のレーザーのみの期間のあとに抗CVEGF治療に変更した患者の結果が劣っていることからも示唆されている2）．治療レジメンはCproCrenata（PRN）やCtreatCandextend（TAE），さらに個別化した投与法など，さまざまな報告があるが，各患者のニーズに適合させて用いる．長期的なデータでは少なくとも初期の半年からC1年は月C1回のフォローアップを行い，視力と解剖学的安定が得られた時点でその後の延長を行うことで，視機能を維持しながら治療負担を軽減することが支持されている5）．（73）あたらしい眼科Vol.41，No.2，20241830910-1810/24/\100/頁/JCOPY初診時2カ月後2カ月後（耳側周辺部）図2CRVOの蛍光眼底造影検査と光干渉断層計所見75歳，男性．左眼のCCRVOを指摘，緑内障でも通院中．初診時の左眼矯正視力はC0.6．抗CVEGF治療を左眼にC2カ月連続で施行後，視力はC0.5と維持されていたが，2カ月後に受診したときには虚血型への移行を認め，視力C0.06に低下していた．その後抗CVEGF治療をさらにC3回追加し，汎網膜光凝固を施行した．最終時矯正視力はC0.04．硝子体手術は，早期の治療としては，抗CVEGF治療と比較してその有効性には疑問がある．また，硝子体手術によって抗CVEGF薬の硝子体内クリアランスが増大するため，効果の持続時間が短くなる可能性があることも頭に入れておく必要がある．ただし，晩期に硝子体出血や網膜前膜を合併した場合には当然適応となる．いつまで注射を打つのか実際の臨床における多数例の検討（大久保寛ほか，第125回日本眼科学会総会）で，抗CVEGF治療を開始したCRVO241眼のうち約C3割（71眼，29.8％）で黄斑浮腫がC1年間以上再発しない，いわゆる寛解の状態が得られた一方で，約C4割（100眼，41.4％）は治療継続が必要であった（残りC3割は脱落）．4年間にわたり前向きにBRVOおよびCCRVOに対する抗CVEGF治療の治療経過を調べたCRETAINstudyにおいても，BRVOでC50％，CRVOでC44％の患者においてC6カ月以上黄斑浮腫が再発しない状態が得られていた5）．しかしCRETAINCstudyでも，BRVOとCCRVOともに約半数において抗CVEGF治療の長期継続が必要であり，とくにCCRVO患者における長期経過観察の重要性が示唆された．CRVO患者では，抗CVEGF治療中でも虚血型に移行し予後不良な転機をたどることがあり（図2），長期間の厳重なモニタリングが望ましい5）．C184あたらしい眼科Vol.41，No.2，2024網膜光凝固術の位置づけ網膜光凝固術は，黄斑浮腫に対する治療としては抗VEGF治療の登場により積極的に行われることはなくなったが，RVOに伴う新生血管合併症に対する標準治療である．抗CVEGF治療は新生血管抑制効果もあり，注射を継続している場合には患者が定期的に通院し管理されていることからも，虚血型CCRVO以外では急ぎで予防的網膜光凝固術を検討する必要性は乏しい2）．一方で黄斑浮腫の再発がなく抗CVEGF治療を離脱できた患者においては，とくに定期的な診察がむずかしい場合には，予防的網膜光凝固を考慮する．患者への説明患者の病状への理解を促すための説明は通院中断を防ぐ意味からも重要である．全身疾患（高血圧や糖尿病）のリスクファクターについて説明し，抗CVEGF治療について，注射回数や治療継続の見込みについて理解してもらう．また，治療がうまくいっている場合でも長期的なフォローが必要で，将来的に新生血管に関連する合併症が発生する可能性があることも伝える．とくにCRVOの患者に対しては，適切に治療しても予後が不良である可能性にいても説明しておいたほうがよいだろう．文献1）YasudaM,KiyoharaY,ArakawaSetal：PrevalenceandsystemicCriskCfactorsforCretinalveinocclusioninCageneralJapanesepopulation：theHisayamastudy.InvestOphthal-molVisSciC51：3205-3209,C20102）Schmidt-ErfurthCU,CGarcia-ArumiCJ,CGerendasCBSCetal：CGuidelinesCforCtheCmanagementCofCretinalCveinCocclusionCbyCtheCEuropeanCSocietyCofCRetinaSpecialists（EURETI-NA）.OphthalmologicaC242：123-162,C20193）PielenA,FeltgenN,IsserstedtCetal：E.cacyandsafe-tyofintravitrealtherapyinmacularedemaduetobranchandCcentralCretinalCveinocclusion：aCsystematicCreview.CPLoSOneC8：e78538,C20134）SakanishiCY,CYasudaCK,CMoritaCSCetal：Twenty-four-monthCresultsCofCintravitrealCa.iberceptCforCmacularCedemaduetobranchretinalveinocclusion.JpnJOphthal-mol65：63-68,C20215）CampochiaroCPA,CSophieCR,CPearlmanCJCetal；RETAINStudyCGroup：Long-termCoutcomesCinCpatientsCwithCreti-nalCveinCocclusionCtreatedCwithranibizumab：theCRETAINstudy.OphthalmologyC121：209-219,C2014（74）

●連載◯284監修＝福地健郎中野匡284.ブリモニジン，リパスジルによる永山幹夫永山眼科クリニック薬剤アレルギー●はじめに1.0近年，ブリモニジン，リパスジルといったアレルギーを生じやすい緑内障治療薬の使用が増加している．ブリモニジン，リパスジルによるアレルギーは，発症の仕方，所見に特徴があり発症の際，適切に対処するためにあらかじめそれらを念頭に置いておくことが望ましい．緑内障治療では，通常長期にわたる点眼継続が必要と0.8なる．治療薬による薬物アレルギーは，投与中止を余儀なくされるため，大きな問題となる．ブリモニジン酒石酸塩（以下，ブリモニジン），リパスジル塩酸塩水和物（以下，リパスジル）は双方有用な緑内障治療薬であるが，副作用として眼局所のアレルギー反応を生じる頻度が高い．2022年12月，リパスジル・ブリモニジン配合0.2点眼液（以下，グラアルファ）が上市された．グラアルファは眼圧下降効果に優れ，b遮断薬を含まない数少ない配合点眼薬の一つであることから，今後使用が多くなることが予想される．したがって，点眼アレルギー発症のさらなる増加に注意が必要である．●アレルギー発症率自験例ではブリモニジンのアレルギー発症率は1年で13.1％，2年で20.7％．リパスジルでは1年で発症率19.7％であった1）（図1）．過去の報告をみても，双方ともに2年での発症率は2～3割程度である2～4）．●鑑別に役立つ臨床所見視診と問診が重要である．①眼瞼腫脹，眼瞼発赤，結膜充血，流涙を伴う．②（当然であるが）点眼している眼にのみ症状がある．（ただし両眼に点眼していても左右の所見に差があることも多い）③眼脂は漿液性であり，膿性眼脂は認めない．④通常患者は点眼が原因であることを自覚していない．（ブリモニジンでは点眼直後に一過性に充血が軽減するため，患者自身がむしろ使用に前向きであることも多い）●治療まずは早急な原因薬剤の特定とその中止を考える．原（71）0910-1810/24/\100/頁/JCOPY累積生存0.60.40.0投与期間（日）図1ブリモニジン，リパスジルのアレルギー発症率ブリモニジン群（n＝370）は観察期間508.7±407.5日（平均±標準偏差）で53例に発症し，発症率は1年で13.1％（2年で20.7％）であった．リパスジル群（n＝117）は観察期間254.0±122.0日でアレルギーは16例に発症し，1年での発症率は19.7％であった．発症率はリパスジル群でやや高い傾向を認めたが，有意な差はなかった（Wilcoxon検定，p＝0.119）．因薬剤を継続したままステロイド点眼などの追加を行っても，長期的には必ず増悪傾向となる．その結果，患者の不安が増し医師への信頼を損ねる危険もあるため，投与継続は避けるべきである．原則的には，まず投与中の全点眼薬を中止する．緑内障が進行している患者などで，完全な休薬が困難な場合には，比較的アレルギーを生じにくい点眼を残す（プロスタノイド受容体関連薬＜b遮断薬＜炭酸脱水酵素阻害薬の順に生じる頻度は高くなる），もしくは炭酸脱水酵素阻害薬内服を用いる．4週程度経過をみて症状が改善すれば，点眼アレルギー確定と判断する．その後，多剤点眼がなされていた場合は原則としてアレルギーを生じる頻度の低い点眼から1成分ずつ点眼再開を試み，原因薬剤を調べる．患者には誘発試験となることをよく説明し，納得を得たうえで行う．この場合，あたらしい眼科Vol.41，No.2，202418102004006008001,0001,2001,400図2ブリモニジンによる結膜濾胞図4リパスジルによる眼瞼皮膚炎基本的には片眼トライアルとし，場合によっては左右眼で違う点眼をトライアルすることも有用である（使用されていた点眼数が少なく，疑いのある薬剤なしで眼圧コントロールが可能な場合は，誘発試験を行う必要はない）．ブリモニジン，リパスジル両剤，もしくはグラアルファが使用されている場合の鑑別については，以下の症状，所見が有用である．ブリモニジンでは瞼結膜や球結膜に比較的大きめの濾胞を生じ，掻痒感よりも結膜充血や流涙の訴えが多い（図2,3）．一方リパスジルでは眼瞼に皮膚炎による発赤腫脹を伴い，掻痒感を訴える頻度が高い5）（図3,4）．●アレルギー発症の危険因子過去に他の点眼薬に対してアレルギーを発症した患者は，他剤でも起こしやすいことが知られている2～4）．自験例でもブリモニジンにアレルギーを発症した既往のあ182あたらしい眼科Vol.41，No.2，2024（％）100806040200眼瞼発赤結膜濾胞図3ブリモニジン，リパスジルの眼所見眼瞼発赤の頻度は，リパスジル群68.8％，ブリモニジン群24.5％で，リパスジル群で有意に多かった（|二乗検定，p＜0.05）．結膜濾胞はリパスジル群12.5％，ブリモニジン群69.8％で，ブリモニジン群で有意に多かった（p＜0.05）．る患者にリパスジルへの切替を行った場合，リパスジルでも1年で49.3％にアレルギーを生じた1）．こういった変更は臨床の現場でしばしば行われるが，その際は患者に再度アレルギーを発症する可能性についてあらかじめ説明し，異常があればすぐに受診してもらうように指示しておくことが望ましい．●おわりにブリモニジン，リパスジルによるアレルギーは遅発性に生じることが多いことから，通常，患者本人は原因を自覚していない．さらに診察医も気づかないまま投与が継続され遷延化しているケースも見受けられる．眼瞼の発赤腫脹や結膜充血を呈する患者に遭遇したら，まず使用中の点眼薬にブリモニジン，リパスジルが含まれていないかを確認することをルーチンとしたい．文献1）永山幹夫，永山順子，齋藤かおりほか：リパスジルによる点眼アレルギーの検討第二報ブリモニジンとの交差反応．第70回日本臨床眼科学会発表，20162）永山幹夫，永山順子，本池庸一ほか：ブリモニジン点眼によるアレルギー性結膜炎発症の頻度と傾向．臨眼70：1135-1140,20163）TaniharaH,KakudaT,SanoTetal：Long-termintraocu-larpressure-loweringe.ectsandadverseeventsofripa-sudilinpatientswithglaucomaorocularhypertensionover24months.AdvTher39：1659-1677,20224）SaitoH,KagamiS,MishimaKetal：Long-termsidee.ectsincludingblepharitisleadingtodiscontinuationofripasudil.JGlaucoma28：289-293,20195）永山幹夫，永山順子，齋藤かおりほか：リパスジルによる点眼アレルギーの検討第一報ブリモニジンとの比較．第27回日本緑内障学会，2016（72）リパスジルブリモニジンリパスジルブリモニジン

●連載◯285監修＝稗田牧神谷和孝285.放射状角膜切開術後の角膜混濁小野喬東京大学医学部眼科学教室放射状角膜切開術（RK）は，1970～80年代を中心に行われた屈折矯正手術の一つである．現在，わが国で行われる機会は少ないが，他の角膜屈折矯正手術と同様に，RK後の白内障手術では術後の屈折誤差が大きくなりやすい．また，長期経過後の合併症の一つとして角膜混濁がある．本稿では，RK術後に角膜混濁が進行した眼において，深層層状角膜移植術，白内障手術，硝子体手術を行った症例を提示する．●はじめに放射状角膜切開術（radialkeratotomy：RK）は，1970～80年代を中心に行われた屈折矯正手術の一つである．角膜に放射状に切開を入れることで角膜形状を変化させ，屈折矯正効果を得る1）．現在，わが国で行われる機会は少ないが，代表的な合併症として，角膜穿孔，視力の日内変動，角膜感染症，近視の過矯正・低矯正や，切開による不正乱視などがあげられる2）．他の角膜屈折矯正手術と同様に，RK後の白内障手術では術後の屈折誤差が大きくなりやすい．また，長期経過後の合併症の一つとして角膜混濁がある2）．RK後には，切開部における線維芽細胞の増殖やコラーゲンの増加が長期間にわたり生じるため，角膜混濁が生じると考えられている．視軸に重なった混濁は視力を妨げるだけでなく，グレアの原因にもなる．今回は，RK術後に角膜混濁が進行した眼において，深層層状角膜移植術（deepCanteriorClamellarkeratoplasty：DALK）3），白内障手術，硝子体手術を行った症例を提示する．C●症例143歳，女性．27年前に海外で両眼のCRKを行い，両眼の視力低下を主訴に受診した．矯正視力は右眼がC0.05（n.c.），左眼は（0.1p×sph.3.0D）であった．両眼ともRK後の角膜切開部の瘢痕が大きく拡大し，角膜中央部を覆っていた（図1a，右眼）．前眼部光干渉断層計では，角膜実質深層まで混濁が認められた（図1b）．角膜上皮欠損はなく（図1c），角膜中心部が混濁していたため，角膜内皮細胞は接触型スペキュラマイクロスコピーを用いて評価したところ正常であった．DALKを行い，右（69）C0910-1810/24/\100/頁/JCOPY眼視力は（0.4）まで改善した（図1d）．左眼も同様に角膜中央部に及ぶ実質深層までの混濁が観察され（図2a,b），角膜形状解析では強い不正性が明らかになった（図2c）．しかし，強度近視に伴う黄斑変性を認め，患者が手術を希望しなかったため，外来で経過観察を行っている．C●症例265歳，男性．約C30年前に他院でCRKを行い，白内障手術目的に紹介となった．視力は右眼がC0.3（0.6p×sph＋1.0D（cyl.4.5DCAx90°），左眼がC0.4（0.6×sph＋3.0D（cyl.3.0DAx90°）であった．角膜中心部の混濁を両眼に認めた（図3a,d）．前眼部光干渉断層計の断層像ではフラット化した角膜と混濁が確認され（図3b,e），角膜形状解析では角膜中央部が前後面ともフラット化していた（図3c,f）．ASCRSのCIOLcalculatorのデータを参考にして.2D程度の近方狙いでCIOLを挿入したところ，術後視力は右眼C0.7（0.8×sph＋3.0D（cyl.2.0DAx100°），左眼0.4（0.7p×cyl.3.0DAx85°）であり，目標屈折より遠視ずれを生じていた．角膜混濁および角膜不正乱視のため矯正視力が出づらいと考えられたが，患者はハードコンタクトレンズを希望せず，眼鏡装用として外来で経過観察している．C●症例360歳，男性．他院でのCRK後，右眼に耳上側の裂孔原性網膜.離を認めた．広角眼底撮影像ではCRK創部の陰影が拡大されて大きく映っていた（図4）．RK後の眼底写真では撮影時の創部の陰影が観察対象と重ならないように注意する必要がある．本症例では角膜中央部の混濁は小さく，硝子体手術後の視力は（1.2）であった．あたらしい眼科Vol.41，No.2，2024179図1RK後の角膜混濁に対してDALKを行った症例（症例1）a：術前の右眼前眼部写真．Cb：右眼の前眼部光干渉断層像．Cc：右眼のフルオレセイン染色像．Cd：右眼のCDALK術後の前眼部写真．（文献C3より許可を得て転載）be図3RK後の角膜中心部の混濁（症例2）a：右眼の前眼部写真．Cb：右眼の前眼部光干渉断層像．Cc：右眼の角膜形状解析結果．Cd：左眼の前眼部写真．Ce：左眼の前眼部光干渉断層像．f：左眼の角膜形状解析結果．C●おわりにRKを行った患者が，高齢化に伴って白内障手術を希望する機会は少なくない．RK後の患者は高い裸眼視力を求めることが多く，術前に角膜混濁の程度と範囲を十C180あたらしい眼科Vol.41，No.2，2024b図2RK後の角膜切開部の瘢痕拡大と中央部の混濁（症例1）a：左眼の前眼部写真．Cb：左眼の前眼部光干渉断層像．Cc：左眼の角膜形状解析結果．図4RK後に裂孔原性網膜.離を生じた症例の広角眼底画像（症例3）.：RK後の混濁により生じた陰影．（写真は宮田眼科病院・宮田和典先生のご厚意による）分に評価し，角膜混濁により視力が出づらくなる可能性や，場合によっては角膜移植を要することについて患者に説明することが必要である．文献1）WaringCGOC3rd,CLynnCMJ,CCulbertsonCWCetal：Three-yearresultsoftheProspectiveEvaluationofRadialKera-totomy（PERK）Study.COphthalmologyC94：1339-1354,C19872）RashidCER,CWaringCGO3rd：ComplicationsCofCradialCandCtransverseCkeratotomy.CSurvCOphthalmolC34：73-106,C19893）OnoCT,CNejimaCR,CMiyataK：CentralCcornealCopacityC27CyearsCafterCradialCkeratotomy.COphthalmologyC129：889,C2022（70）

■オフテクス提供■2.前眼部の解剖学と生理学土至田宏順天堂大学医学部附属静岡病院眼科松澤亜紀子聖マリアンナ医科大学，川崎市立多摩病院眼科英国コンタクトレンズ協会の“ContactLensEvidence-BasedAcademicReports（CLEAR）”の第2章1）は，コンタクトレンズ診療に必要な前眼部の解剖と生理についてである．その概要と，その中でも比較的新しい知見について解説する．はじめにコンタクトレンズ（CL）診療においては，前眼部の各組織の臨床的評価や組織解剖学，生理学的知識の整理が重要である．これらはCL装用による前眼部への影響と相互作用の考察する際の基盤となりうるものである．本章では，検索可能なすべての情報源からの知見が集約され，眼表面に対する検査手技にまで及ぶ．本章はまた，解剖学的用語委員会推奨の専門用語使用を推進することをも目的としているとのことである．角膜と角膜輪部最初の解説は角膜組織のマクロとミクロの解剖についてで，既知の内容が多いが，ミクロでの角膜の5層構造以外に第6の角膜層であるDua層2）の存在説についての言及があった．既知の事象としては，角膜輪部基底上皮の幹細胞は一生上皮に留まると考えられており，上皮の恒常性は基底細胞の有糸分裂（X）＋細胞の移動（Y）＝表面からの細胞の損失（Z）の理論で表され，角膜上皮細胞は約10日ごとに入れ替わり，健康な角膜上皮では細胞の4％が有糸分裂し，表面細胞の約1％でアポトーシスを生じる，などの解説がとりあげられた．Anteriorlimitinglamina（Bowman層），角膜実質，pos-teriorlimitinglamina（Descemet膜），角膜内皮に関する基本事項の解説がなされた．角膜の神経支配については，角膜神経の発生と分布，機能についてのほか，最近の話題である角膜の感覚神経について解説がなされている．これは単なる知覚のみならず，瞬目，涙液分泌，角膜恒常性維持など，さまざまな生理学的反応にも関与しており，動物での研究では主に①ポリモーダル痛覚受容体，②冷感受容体，③機械.痛覚受容体に分類される．これらのうちポリモーダル痛覚受容体がもっとも多く，おもにC線維から構成され，機械的，温度や化学的刺激に応答する．ポリモーダル痛覚受容体の分子マーカーは，一過性受容器ポテンシャル（TRP）サブファミリーVメンバー1（TRPV1）である．（67）0910-1810/24/\100/頁/JCOPY冷感受容体は角膜の感覚神経の約10～15％を占め，Aデルタ（Ad）およびC線維からなり，眼表面の温度変化と涙液の浸透圧の変化を検出する．機械.痛覚受容体は感覚神経の約20～30％を占め，角膜表面に加えられる機械的な刺激に反応する．異物が眼に入るなどの強い刺激は，涙液の流れを最大100倍増加させることがあり，これらの神経経路への障害は，乾燥眼症，神経痛，および神経性角膜炎など，さまざまな眼表面の合併症を引き起こす可能性がある．角膜の生理機能についての基本事項は以下のように示された．角膜は透明で，その透明性の維持には水分が必要で，その割合は約78％である．眼球の屈折の2/3を担い，紫外線から眼を守る役割を果たす．角膜は無血管組織で，酸素と栄養はおもに涙液と房水から供給される．角膜の酸素消費はおもに上皮，角膜実質，内皮の各層に均等に分散する．涙液は主たる酸素供給源であり，房水はブドウ糖や必須アミノ酸を供給する．角膜の代謝には酸素が必要で，解糖が主要な経路でありブドウ糖消費の85％を占める．代謝の結果，乳酸が生成され前房に放出される．低酸素状態では乳酸蓄積が角膜浮腫を引き起こす．角膜上皮と内皮は水分含有率を維持するのに関与し，涙液の浸透バリアを形成する．角膜内皮細胞はイオンポンプ作用があり，このプロセスが妨げられると角膜浮腫が発生する．角膜上皮は損傷からの回復力が高く，角膜実質はある程度回復力があるが瘢痕組織を形成しやすく，角膜内皮細胞は再生しない．結膜解剖学，血流，神経支配，生理と機能などの解説があり，リンパについても以下の言及がある．鼻側の眼球結膜からのリンパ液は顎下リンパ節に流入する一方，耳側の眼球結膜からのリンパ液は前耳リンパ節に流入する．円蓋部結膜からのリンパ液も同様である．眼瞼結膜内側からのリンパ液は，眼瞼のリンパ管を介して顎下リンパ節に流入するが，外側からのリンパ液は耳前リンパ節にあたらしい眼科Vol.41，No.2，2024177流入する．強膜解剖学，血流，神経支配，生理と機能などの解説がなされた．眼瞼・睫毛眼瞼のマクロとミクロの解剖に続き，眼瞼炎，粘膜・皮膚移行部，lidwiper，眼瞼の神経解剖，筋，血管系・リンパ系，神経支配，マイボーム腺，脂腺，汗腺，副涙腺について解説している．そのうちlidwiperについては，粘膜皮膚移行部の一部ではなく，結膜の初期部分であり，扁平上皮細胞と粘膜細胞を含む最大で15層の細胞層で構成され，この領域の厚さ約100μmの上皮の隆起が角膜の表面を「拭く」役割を果たすと考えられ，そのためlidwiperとよばれると解説している．眼瞼の生理としては，機能，瞬目，涙液拡散と涙道へのポンプ作用，マイボーム腺，副涙腺，睫毛の役割について記載されている．涙器主涙腺についてはマクロとミクロの解剖，血管系，神経支配，生理と機能，鼻道については解剖，涙点，涙.，鼻涙管の解剖と，生理と機能について記載されている．涙液涙液は眼球表面に存在する保護的な液体層であり，それらは互いに密接に関連しており，その破綻はドライアイの悪化を引き起こす．涙液は約3～4μmの厚さで，瞬目によって約16％が補充される．涙液構造は，従来の3層モデルから，マイボーム腺由来の脂層，粘液を含む水層，膜結合性ムチンからなる構造へと考え方がシフトした．摩擦の軽減，保湿，抗酸化作用，防御機能を担っており，涙液の恒常性維持に重要な役割を演じている．涙液は主涙腺以外にも副涙腺や結膜などから生成され，その組成は蛋白質，脂質，粘液，電解質などから構成される．涙液は涙液産生，分布，蒸発，吸収のバランスでなりたっている．先進的な眼表面検査法角膜厚測定（パキメトリー）は角膜の厚さを測定するための方法である．角膜知覚検査は，角膜を刺激して瞬目が誘発されるかどうかを評価する．CochetBonnet知覚計は定量的に測定できるが，やや侵襲的であるのと，しばしば閾値を超えてしまうこともあるのが欠点である．インプレッションサイトロジーは，局所麻酔下でニトロセルロース膜を用いて角結膜の細胞サンプルを採取し，組織学的，免疫学的，分子特性の評価が可能である．結論と今後の展望本章はCL診療実践の基盤としての前眼部の解剖と生理をまとめたものである．関連する基本的研究に加え，光干渉断層計や生体共焦点顕微鏡などの技術の進歩により，生体内の動的解剖学・生理学の理解が進化し，CL装用を含む外的要因の影響を定義するために縦断的な評価が可能となった．これらの複雑な構造機能の関係に関する科学的理解は，CLの継続的な進歩の基盤を提供し，CL装用時の快適さ，生体適合性，安全性のさらなる最適化につながると思われる．おわりに原著1）ではCLに関連する眼組織から涙液の解剖と生理機能，さらにはそれらの検査法のほとんどを網羅しているが，本項では誌面の都合でそのすべてに言及することはできなかった．最近のトピックスに関してはこの領域の理解を深めるきっかけになれば幸いである．文献1）DownieLE,BandlitzS,BergmansonJPGetal：CLEAR.anatomyandphysiologyoftheanterioreye.ContactLensAnteriorEye44：132-156,20212）DuaHS,FarajLA,SaidDGetal：Humancornealanato-myrede.ned：anovelpre-Descemet’slayer（Dua’slayer）.Ophthalmology120：1778-1785,2013

写真セミナー監修／福岡秀記山口剛史477.アカントアメーバ角膜炎による伊藤正也福岡秀記京都府立医科大学大学院医学研究科角膜上皮の肥厚視覚機能再生外科学図1初診時前眼部所見角膜中央部に偽樹枝状角膜炎を認めた．図3初診時の角膜上皮厚カラーマップ前眼部光干渉断層計CANTERIONを用いて測定．左眼と比較すると，右眼は偽樹枝状病変の範囲に一致して上皮の肥厚を認める．図4角膜擦過物のファンギフローラY染色による塗沫検査二重壁構造を伴うアカントアメーバの胞子（シスト）を認める．（65）あたらしい眼科Vol.41，No.2，2024C1750910-1810/24/\100/頁/JCOPY2週間使い捨てのソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：SCL）を装用していた53歳の男性の症例を提示する．SCLの使用状況として，洗浄液や保存液はほとんど使用せず，保存ケースに直接SCLを保存していたとのことであった．2，3週間前から続く右眼の充血を主訴に近医眼科を受診．ガチフロキサシン点眼，0.1％フルオロメトロン点眼による治療が開始されるも，6日後の診察で角膜所見は悪化．角膜上皮に樹枝状欠損を疑う所見を認めたため，ヘルペス角膜炎を疑い，0.1％フルオロメトロン点眼を中止ししたうえで，アシクロビル眼軟膏が追加された．その後C6日間加療するも角膜所見の改善を認めないため，京都府立医科大学附属病院（以下，当院）に紹介受診となった．当院初診時の視力は右眼（1.0），左眼（1.5）．前眼部所見として右眼に偽樹枝状角膜炎を認めた（図1,2）．前眼部Cswept-source光干渉断層計CANTERION（ハイデルベルグ社）を用いて角膜上皮厚を測定したところ，右眼は左眼より有意に肥厚しており，偽樹枝状病変に一致していた（図3）．アカントアメーバ角膜炎（Acanthamoebakeratitis：AK）を疑い，角膜上皮肥厚を認めた部分を擦過しファンギフローラCY染色による塗沫検査を施行したところ，二重壁構造を伴うアカントアメーバ（以下，AA）の胞子（シスト）（図4）を認め，PCR検査ではCAAの陽性を認めた．ガチフロキサシン点眼C4回/日のほか，0.02％クロルヘキシジン点眼をC1時間ごと，0.1％ミコナゾール点眼6回/日，ピマリシン眼軟膏C5回/日による治療を開始した．治療開始後C1カ月の時点で角膜病変は改善を認めた．AKはCAcanthamoebacastellaniiやCA.polyphagaなどの原虫が角膜に寄生することにより生じる感染性角膜炎である．角膜炎の原因微生物として頻度が高く，そのほとんどがコンタクトレンズ（contactlens：CL）装用を契機としたもので，重症のCCL関連角膜炎のひとつである1）．AKの症状は高度の眼痛，羞明，充血である．病変は初期と完成期で所見が異なる．初期では角膜上皮層の神経線維に沿って線上の浸潤をきたす放射状角膜神経炎（radialkeratoneuritis）や偽樹枝状病変を認める．完成期にはCAAが角膜実質内へ侵入し，角膜中央に大きな横長楕円形の浮腫と混濁を呈する円板状浸潤を認める．診断は前述の臨床所見に加えて，塗沫検鏡やCPCR検査でCAAを検出することによる．治療は病巣掻爬や点眼治療などがあげられるが，AAに特異的に効果のある薬剤は開発されておらず，保険適用となる薬剤も存在しない．2023年に改訂された「感染性角膜炎診療ガイドライン」においては，自家調整剤点眼であるクロルヘキシジングルコン酸塩の使用を強く推奨している1）．従来，感染性角膜炎に対しては，従来は角膜形状解析装置を用いて角膜乱視や角膜厚を測定し，炎症評価を行ってきた．本症例で用いた前眼部光干渉断層計ANTERIONは角膜上皮のみの厚さを測定することが可能である．角膜上皮厚モジュールはCANTERIONの内蔵アプリケーションのひとつで，角膜上皮および角膜実質に関するデータを高い再現性で提示し，非侵襲的かつ簡便に施行でき，屈折矯正の計画および経過観察やドライアイなどの評価に用いられている．角膜上皮は中央部でもっとも厚く，平均値はC53.7C±4.0Cμmと報告されている2）．本症例では偽樹枝状角膜炎の所見に一致して70Cμm以上の角膜上皮の肥厚を認めた．AAはおよそ12～18Cμmと細菌のC10倍ほどの大きさがあり，肥厚を示している部分は原虫が棲みついている，もしくはそれによる炎症が起こっていると考えられ，擦過塗沫をする際の位置の指標となりうる．AKは初期に放射状角膜神経炎などの特徴的な所見が乏しいことや，偽樹枝状角膜炎がヘルペス性角膜炎などと誤診されやすく，治療に難渋することが少なくない．今後，他の感染性角膜炎の疾患についても検討し，本症例の検査方法がCAKの診断に有用なものかを検証したい．文献1）日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン第C3版作成委員会：感染性角膜炎診療ガイドライン（第C3版）．日眼会誌127：859-895,C20232）MohammadA：CornealepithelialmappingcharacteristicsinCnormalCeyesCusingCanteriorCsegmentCspectralCdomainCopticalCcoherenceCtomography.CTranslCVisCSciC&CTechnolC11：6,C2022

ICLが変えた日本の屈折矯正手術RefractiveSurgeryinJapanChangedbyICL五十嵐章史＊はじめに屈折矯正手術はCLASIK（laserinsitukeratomileusis）に代表されるレーザー角膜屈折矯正手術（laserCvisioncorrection：LVC）とCICL（implantableCcollamerlens，STAAR社）に代表されるCphakicIOL（intraocularlens）の二つに大別される．LVCとCICLの割合は日本ではユニークな傾向があり，世界的にはほとんどの国で屈折矯正手術のC70～80%はCLVCであるのに対して，日本は逆にC60%程度がCICLであるといわれている．これは国内のCLVCが過去に単一施設での集団感染例があったことや消費者庁の注意勧告がでたことが要因であり，国民の中にレーザー手術のネガティブな印象があることが示唆される．一方でアジア地域は強度近視が多いことから，日本の割合こそ妥当であるという風にも考えることはできる．本稿では国内の屈折矯正手術において第一選択となったCICLについて，なぜそのような傾向になったのかをさまざまな側面から解説する．CIICLの変遷ICLの世界における変遷を図1に，国内の変遷を図2に示す．ICLはCFyodorovらの研究をもとにC1993年にCSTAARsurgical社が原型となるcollamer素材のIC2020-Mを開発したのが始まりとされている．STAAR社はこのレンズをもとに，フットプレートを追加したCV1モデル，フットプレートのC2カ所にポジショニングマークを追加したCV2モデル，光学部を拡大したV3モデル，レンズの弯曲を強くし水晶体への接触を抑制したCV4モデルへと改良を加えた．このCICLV4は国内臨床治験の良好な臨床成績からC2010年に厚生労働省の認可を受けるに至り，翌C2011年には乱視矯正レンズであるCtoricICLV4も承認されたが，ICLV4には虹彩切除が必要なこと，一定の割合で代謝性白内障の進行のリスクがあるという欠点が残っていた．それらの欠点に対してC2004年に清水はレンズに穴をあけてレンズを通して房水が循環する画期的なデザインを考案し，現在はおおむね解決に至っている．HoleICL（ICLKS-Aqua-PORT）とよばれるこのレンズは，房水の流れを妨げず，視機能に影響しない大きさとしてC0.36Cmmの貫通孔をレンズ中央に作製され，その後の良好な成績1,2）から2011年にCCEマークを取得し，2014年に国内で承認が得ることになった．STAAR社はその後，このCholeICLをもとにハロー・グレアの改善目的に光学部を最大11%拡大したモデルを登場させ，そのレンズが現状では最新モデルである．現在，holeICLにおいて従来の光学部径のものをCEVO（V4c），光学部が拡大したものをCEVO＋（V5）とよんでいる．CIIICLのスペックICLはCcollamerとよばれるCcollagenとCHEMAの重合体でできたプレート型の眼内レンズで，虹彩と水晶体の間のスペースである後房へ移植される．レンズの中央にはC0.36Cmmの貫通孔がある．また，四隅にはフット＊AkihitoIgarashi：代官山アイクリニック〔別刷請求先〕五十嵐章史：〒150-0021東京都渋谷区恵比寿西C1-30-3グリーンヒル代官山C1F代官山アイクリニックC0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（57）C1672011・HoleICL（ICLKS.AP）CEマーク取得承認1993・STAAR社がCollamerICL（IC2020.M）を開発，埋植19972005・ICLはCEマーク取得・VisianICLとして・FDA承認2016・光学部径が拡大したICLEVO＋承認・販売20172022・EDOFモデルの・EVO/EVO＋VisianICLがFDA承認ICLEVOVivaCEマーク取得・世界累計枚数200万眼達成図1世界におけるICLの変遷19972003～2010,2011・国内で初のICL埋植・国内でICLV4の治験（清水公也）・2010年non-toricICLV4認可・2011年toricICLV4認可2016・光学部径が拡大したICLEVO＋承認・販売図2国内におけるICLの変遷Centralhole（0.36mm）フットプレートポジショニングマークアライメントマーク（TORICLINE）図3ICLレンズのデザイン中央に房水を循環させるC0.36Cmmの貫通孔があり，周辺の四つのフットプレートを毛様溝へ固定するデザインになっている．レンズ表裏が分かるようにポジショニングマークが左上，右下にある．表1国内承認範囲におけるICLレンズ度数球面レンズ：CEVO＋ModelVICM5C球面度数CD（0C.5Dステップ）円柱度数CDEVO（VICMO）光学部径CmmCEVO＋（VICM5）光学部径CmmCEVO＋角膜面換算光学部径CmmC.3.0～C.9.0C─C5.8C6.1C7.6C.9.5～C.10.0C─C5.5C5.9-6.1C7.4-7.6C.10.5～C.12.5C─C5.3C5.3-5.8C6.6-7.3C.13.0～C.14.0C─C4.9C5.0-5.2C6.3-6.5C.14.5～C.18.0C─C4.9C─C─各モデル全長：12.1Cmm・12.6Cmm・13.2Cmm・13.7Cmm．球面度数＋14.5DからC-18.0DはCEVOモデル（ModelVICMO）になる．トーリックレンズ：CEVO＋ModelVTICM5C球面度数CD（0C.5Dステップ）円柱度数CD（0C.5Dステップ）EVO（VTICMO）光学部径CmmCEVO＋（VTICM5）光学部径CmmCEVO＋角膜面換算光学部径CmmC.3.0～C.9.0＋1.0-＋4.5C5.8C6.1C7.6C.9.5～C.10.0＋1.0-＋4.5C5.5C5.9-6.1C7.4-7.6C.10.5～C.12.5＋1.0-＋4.5C5.3C5.3-5.8C6.6-7.3C.13.0～C.14.0＋1.0-＋4.5C4.9C5.0-5.2C6.3-6.5C.14.5～C.18.0＋1.0-＋4.5C4.9C─C─Changesinhigher-orderaberrations（μm）球面度数.14.5DからC.18.0DはCEVOモデル（ModelVTICMO）になる．C1.501.000.500.00DComa-likeDSpherical-likeDTotalHOAsaberrationsaberrations図4強度近視例にける術前後の高次収差変化（6mm解析径）コマ様，球面様，全収差すべてにおいてCLASIKはCICLと比較して優位に増加している（p＜0.001.Mann-WhitneyUtest）．logcontrastsensitivityICLimplantationWavefrontguidedLASIK2.52.5221.51.510.500logspatialfrequency（cycle/degree）logspatialfrequency（cycle/degree）図5強度近視例における術前後のコントラスト感度コントラスト曲線の面積を示すCAULCSF（theareaunderthelogcontrastsensitivityfunction）において，ICLは術前に比べ術後コントラスト感度が有意に上昇しているのに対し，LASIKは術後有意に低下している（ともにp＜0.001．Wilcoxonsigned-ranktest）．図6ICL摘出ICLは長期間眼内に挿入されていても癒着はせず，レンズ素材も柔らかいため，レンズハプティクスの根本をしっかり把持し，2本のレンズ鑷子で手繰り寄せるように引っ張り出すと2.6～2.8Cmm程度の切開創でも摘出が可能である．00.20.40.60.811.21.400.20.40.60.811.21.4ICL術前検査：OCOS（OnlineCalculationandOrderingSystem）VS＝0.06（1.2p×S－4.00D：Cyl－1.00Ax15°）R＞G（1.5×S－4.25D：Cyl－1.00Ax15°）R＞G◎（1.5×S－4.50D：Cyl－1.00Ax15°）R＞G（1.5×S－4.75D：Cyl－1.00Ax15°）R＝G（1.5p×S－5.00D：Cyl－1.00Ax15°）R＜G（1.2×S－5.25D：Cyl－1.00Ax15°）R＜G（1.2p×S－5.50D：CylAx°）best（1.5×S－4.25D：Cyl－1.00Ax15°）SEVS＝（1.0×S－4.75D）※SE：SphericalEquivalent図8ICL術前視力検査の一例

術中計測ORAは本当に有用かValidityofIntraoperativeAberrometryintheRealWorld大内雅之＊はじめに白内障手術，眼内レンズ（intraocularlens：IOL）挿入術において，目標屈折の正しい設定に続いて，球面・円柱度数，そして固定軸を精度よく行うことが重要なことは論をまたない．そこで，従来の各種IOL度数の各種計算式，トーリックカリキュレーターなど，術前計測，術前計算に加えて，術中波面収差解析装置（intraoperativeaberrometry）のORAシステム（アルコン社）が注目されている．本稿では，この術中計測ORAの有用性について解説する．IORAとはこのシステムは，aphakia測定からIOLの球面度数，トーリックスタイル，そして固定角度を決定し，トーリックレンズでは，挿入後の再測定で，固定軸の調整まで行う，つまり，水晶体摘出がすんでIOLを挿入する直前の屈折情報からIOLを決定するシステムである．これにより，術前計測ではどうしても避けられない角膜後面乱視，水晶体の影響，眼底形状による乱視，回帰式では避けられない眼球プロポーションのバリエーションによる計算式精度の不確実性などを排除した，より術後眼に近い状態でIOLを決定できるわけである．ORAは測定ユニットと計算・オペレーションユニットからなる（図1）．基本プロセスとしては，術中計測値だけでなく術前生体計測から得られたデータも合わせて目標屈折を得るIOL度数を算出するが，この操作が行われるのが，オペレーションユニットである．さらに，トーリックIOLを選択した場合は，その推奨スタイル（T2,T3,T4など）と，そのスタイルを選択したときに残存乱視が最少になる固定軸が表示され，それをメルクマールに挿入したあとで改めて測定すると，挿入後の実測の残存乱視と，そこからさらに時計回りか反時計回りか，どちらに回せば，最少残存乱視に近づくかの指示も表示してくれる．これらの操作のあと，残存乱視が0.5ジオプトリー（D）以下になれば，それ以上回さなくてよい．norota-tionrecommended（NRR）のサインが出るのを確認し，トーリックの操作を終了するという手順を踏むことで，乱視矯正精度もより向上させるシステムである．IIORAの構成としくみORAは，多くの読者が思われるような単純なシステム（オートレフやIOLマスターのように，パシャッと測定すれば結果が出るという代物）ではない．術中に全眼球屈折を測定し，そこからIOL度数やトーリック固定角度を指示してくれるツールではあるのだが，そこには，術前情報，さらには，常時更新されている各IOLに関するグローバルのデータやパーソナル定数が大いに加味されており，その一部はブラックボックスだからである．ORAの使用には，術前に光学的眼軸長測定装置での角膜曲率・眼軸長・BarretUniversalIIによる推奨IOL度数の入力が必要で，これが他社製だとすべて手入力しなければならず，スタッフの作業が膨大になる．そ＊MasayukiOuchi：大内雅之アイクリニック〔別刷請求先〕大内雅之：〒601-8449京都市南区西九条大国町9-1大内雅之アイクリニック0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（49）159図1ORAシステムa：測定ユニット（顕微鏡下部に装着したボックス状のユニット）．b：オペレーションユニット．アルコン社クラウド⑤次の測定時の術後屈折入力②術前情報取得図2ORAの最適化システム術前生体計測器・ARGOS（左）から得られたデータとORAによる術中計測データを合わせて，眼内レンズ度数を決定する（①②）．術後自覚屈折をArgosに入力すると，術後情報はクラウドに吸い上げられて最適化され，最適化情報が，各ユーザーのORAに反映される（③④⑤）．眼圧＜15mmHg15mmHg＜眼圧＜20mmHg眼圧＞20mmHgbc15mmHg角膜圧平リング図3ORA測定前の眼圧調整角膜圧平リングが眼圧計の二つのリング（15CmmHg,20mmHg）の間になるよう，粘弾性物質で調整してから，測定に入る．Ca：15CmmHg以下．Cb：眼圧はC15CmmHgとC20CmmHgの間の至適眼圧．Cc：眼圧はC20CmmHG以上．Cab20mmHg第1，第3purkine像角膜表面のフォーカス測定光のモニターHartmann-Shack像確認図4ORAの測定モニター術野（Ca）と，測定条件をリアルアイムに表示するCwindow（Cb）で，術野，角膜のコンディション，眼内レンズの偏位や傾きを確認しながら測定する．a表1大内雅之アイクリニックにおけるORA使用1,727眼の基本情報術前自覚球面：.30.0.＋10.0D，中央値C.0.25D自覚円柱：0.5.0D，中央値C0.75D眼軸長：20.26.34.11mm，中央値C24.23Cmm前房深度：1.68.4.87mm，中央値C3.18Cmm角膜屈折力：34.47.52.13mm，中央値C44.05Cmm使用CIOL：Clareon（Alcon社），TechnisOnepieceOptiblue（AMO社），XY-1（HOYA社），MPlus（Teleon社）とそれぞれのトーリックモデル，BBR,BB（HOYA社）b図5ORAの眼内レンズ選択画面a：40回の測定がすむと，即座に指定した眼内レンズの各度数における予測術後屈折が表示される．b：球面度数を選んだら，トーリックスタイル選択時の予測残存乱視が表示される．Cc：トーリック眼内レンズ挿入後，再度測定し残存乱視を確認する．ここではC0.03Dでこれ以上調整は不要（NRR）のサインが表示されている．a（D）b0.50.4（D）0.60.50.40.30.20.10屈折誤差0.30.20.10ORABarretORABarretORABarretORABarretORABarret全症例＞27mm＜22mm乖離乖離正視図6ORAとBarretuniversalIITK式の術後屈エラー（絶対値）の比較a：全症例では差はなく，長眼軸眼ではCBarretuniversalCIICTK式（B式）がやや良好，短眼軸ではCORAがやや良好．Cb：ORAとCB式の推奨眼内レンズパワーがC2段階以上乖離した例（左），さらにその中で正視を目標とした例（右）を抽出すると，いずれも，ORAのエラーが少ない（注1）ORA：ORAの予測．Barret：BarretuniversalCIICTK式の予測．＞27mm，＜22Cmはそれぞれ眼軸長．Ca（D）0Barret中間ORA－0.05屈折誤差－0.1－0.15c－0.2－0.05－0.25裸眼視力（logMAR）00.05b屈折誤差（絶対値）0.30.250.20.150.10.0500.1Barret中間ORABarret中間ORA図7各種手法で推奨度数を挿入した例，それぞれの術後成績正視を目標にした予想CIOL度数が，BarretとCORA間でC2段階（1.0D）以上差がある症例の術後屈折誤差（Ca），屈折誤の絶対値（Cb），裸眼視力（Cc）C※CORA：ORAの推奨度数を選択したもの．CBarret：BarretuniversalCIICTK式の推奨度数を選択したもの．中間：両者の間の度数を選択したもの．abc図8術前角膜乱視と全乱視の乖離の大きな症例の術後乱視a：オートレフケラトメーターによる測定（左）では，角膜乱視はC0.25Dなのに対し，屈折乱視はC2.25D．Casiaによる術前計測（右）は，角膜前面乱視C0.23D，総角膜乱視C0.86D．Cb：ORAによる術中計測では，円柱加入度数C2.0DのCZCW300が推奨される．Cc：術後角膜乱視は術前と変わらないC0.67D（中）だが，内眼乱視はCZCW300挿入によりC1.59D（右）で，全乱視はC0.5D（左）に矯正されている．＝図93Dモニターを併用したORA使用手術測定中は画面をC2分割し，術野と屈折情報をリアルタイムに視認しながら，トーリック眼内レンズの軸調整を行える．C-