あたらしい眼科

特集●眼科小手術PearlsandPitfallsあたらしい眼科29（7）：913.917，2012特集●眼科小手術PearlsandPitfallsあたらしい眼科29（7）：913.917，2012再発翼状片に対する対処法TherapeuticModalityforRecurrentPterygium木下茂＊はじめに初発翼状片をいかに適切に処理するかが再発翼状片の発生頻度を減少させることと関係する．再発を抑制するということに関しては，結膜移植を加味した初発翼状片手術が，単純切除術よりも，より有効であるという報告が多い．しかし，筆者らの自験例では，その他の方法，たとえば単純切除術とマイトマイシンC処理，などもきわめて優れた手術成績を示している．初発翼状片手術のエッセンスは，翼状片に関係する結膜下線維性増殖をいかにコントロールするか，またコントロールできるかにあり，この点では緑内障濾過手術の場合と共通した問題点を包含している．さて，再発翼状片の手術方法においても，その成功の秘訣は，再発翼状片に関係した結膜下線維性増殖をコントロールするところにある．本稿では，再発翼状片の治療法について筆者らの自験例から得た臨床経験を，読者の皆様と共有することを目的として書き下してみた．I再発翼状片翼状片が再発する場合，早くは1カ月ぐらいから始まることがある．その多くは，翼状片組織の取り残しのように考えられているが，実際の再発機序は明らかになっていない．ただ，何かの刺激をトリガーとして生じた再発翼状片は，結膜下線維性増殖を合併していることは事実であり，これをマイトマイシンCのような細胞増殖抑制薬で処置することが必須なことは間違いない．翼状片は鼻側のみならず耳側にも生じ，再発では，より強い増殖を伴った翼状片となっている．この状態は，化学腐食や熱腐食にみられる結膜増殖とも類似している．II術前検査と手術計画再発翼状片に対して手術的な対処を考える場合には，3つの視点から術前検査を行うことが必要である．第1は眼表面の検査，特に瞼球癒着の有無である．鼻側の瞼球癒着は，1回の初発翼状片手術後にも生じえるし，逆に数回の翼状片手術が行われていても生じないことがある．瞼球癒着の生じる大きな原因は，翼状片を広範囲に切除しようとして，根部から幅広く切除し，かつ炎症が持続したような場合である．したがって，翼状片頭部だけをわずかに切除するような手術法では，翼状片の再発頻度はともかくとして，瞼球癒着は生じにくい．つぎに，結膜下線維性増殖の範囲の確認である．これは，どちらかというと翼状片単純切除術よりも遊離結膜移植，さらには結膜有形弁移植後で広範囲の結膜下線維性増殖を認めることになる．したがって，翼状片が再発したときの対処のし易さ難しさという観点からは，ある意味で有形弁移植は好ましくない方法ともいえる．第2は，複視の有無である．多くの場合，第一眼位で複視を訴える患者は少ないが，再発翼状片のある眼で耳側を注視させた場合には複視を訴える場合がある．外側のどの位置から複視を感じ始めるかをチェックすることは，術前検査として必須の項目である．第3は，周辺部角膜潰瘍などが基礎疾患として存在しないかどうかのチェックと問診である．頻度は低いが，＊ShigeruKinoshita：京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学〔別刷請求先〕木下茂：〒602-0841京都市上京区河原町広小路上ル梶井町465京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（37）913ときに，軽度のMooren角膜潰瘍やTerrien角膜変性に伴う偽翼状片も混在しており，その場合には，翼状片の下の角膜がかなり菲薄化していることがありえる．以上，3点の視点を整理して，複視がなければ再発翼状片切除とマイトマイシンC処置を標準治療法として行い，複視があれば羊膜移植を追加することになる．さらに重症の際，場合によっては角膜上皮形成術を併用することもある．III手術方法（図1参照）再発翼状片に対しての手術方法にはいくつかの手法があるが，ここでは筆者らが日常的に行っている長期成績の担保された手術方法を紹介する．1.麻酔法初発翼状片の多くは点眼麻酔で行うが，再発翼状片では癒着.離などを行うために強い疼痛を伴うことが多い．このため，球後麻酔を行うことが望ましい．球後麻酔のおもな目的は，疼痛緩和と眼筋のトーヌスを下げることにある．2.ドレーピング外眼部手術ではあるが，常在細菌のみならず睫毛根部のブドウ球菌などの常在細菌にも注意を払うために，綺麗なドレーピングを心がける．そして，手術直前には，眼表面をBSS（平衡食塩液），オペガードあるいは生理食塩水などで何度か洗い流し，眼脂などを完全に除去する．3.再発翼状片と線維性増殖の切除再発翼状片は，通常は，頭部から.離し，強角膜部へ向けて.離を進めていく．強膜最表層にはできるだけ切創などを作らずに.離する．その後に，斜視鈎を内直筋にかけて内直筋を目視し，その周囲にある結膜下線維性増殖組織を，綺麗に，そして完全に.離し除去する（いわゆる綿貫）．そして，翼状片頭部の異常組織をあまり広範囲にならないように切除する．4.マイトマイシンC処理つぎにマイトマイシンC処理である．この処理の前に止血をすることは重要であり，筆者らは5,000倍希釈の外用ボスミンをベンシーツに浸し，これを内直筋の奥に挿入して止血する．その後に，ベンシーツに浸した0.04％マイトマイシンCを5分間，ボスミン入りシーツがあった部位に挿入する．この方式により，マイトマイシンCが血液により希釈されたり，効果が弱められることを防ぎ，いつも同様の効果が得られるようになる．最後に約200mlの生理食塩水でマイトマイシンCを洗浄する．マイトマイシンCを露出強膜の上に長時間接触させることは危険であり，強膜軟化を生じさせる誘因にもなりうる．なお，ベンシーツを用いる理由は，糸が付ているために，結膜下の奥まで十分に挿入できるところにある．5.翼状片断端部の縫合翼状片の切除断端は折り曲げて7-0絹糸で2糸縫合し，断端部にテンションをかける．6.羊膜移植広範な露出強膜の上を羊膜で被覆し，その周辺部を10-0ナイロン糸で丹念に縫合していく．羊膜は上皮側を上にして縫合するが，その上下を見きわめるにはスポンジで羊膜を触り，スポンジに良くくっつくほうが裏側である．羊膜移植は先進医療として認められており，可能であれば，この手続きのもとで行うことが望ましい．7.角膜上皮形成術これでも不安なような重症例の場合には，保存角膜から作製した薄層の角膜表層片（lenticule）を角膜輪部に10-0ナイロン糸で縫着する．8.コンタクトレンズ装着多くの例で，術後にソフトコンタクトレンズ装着を行い，疼痛緩和とともに上皮修復を円滑にさせる．IV術後管理と手術結果術後には，抗菌薬点眼とステロイド点眼を使用し，ソフトコンタクトレンズ装着は1週間程度までで中止する．7-0絹糸の抜糸は術後約2週間，10-0ナイロン糸の抜糸は術後約1.2カ月で行う．914あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（38）CABDEFCABDEF図1再発翼状片に対する手術A：手術直前の写真．B：再発翼状片を強膜から.離し，翼状片下の線維性増殖組織を切除している写真．C：内直筋を露出し，その周囲の線維性増殖組織を丹念に除去している写真．D：5,000倍希釈のボスミンに浸したスポンジで止血したのちに，0.04％マイトマイシンCを結膜下に作用させている写真（この写真では強調するために1つのスポンジが強膜上にあるが，他の4つのスポンジは結膜下にある．努めて露出強膜上にマイトマイシンCに浸したスポンジが接触することは避ける）．E：再発翼状片の先端部組織を切除したのちに7-0絹糸でその組織を強膜に固定し，露出した強膜上を羊膜で被覆している写真．10-0ナイロン糸で縫合している．F：手術終了時の写真．（39）あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012915A1A3B1B2A2B3A1A3B1B2A2B3図2再発翼状片の手術前と手術後の写真A1：症例1（左眼）の手術前の写真．数度の翼状片手術と再発により，瞼球癒着を伴う強い再発翼状片を生じており，外側への眼球運動障害による複視も自覚している．A2，A3：手術後は再発翼状片が綺麗に除去され，眼球運動制限もなくなっている．外側には手付かずの小さな翼状片が認められる．B1：症例2（右眼）の手術前の写真．2度の翼状片手術と再発により，大きな翼状片が再発している．B2，B3：手術後は再発翼状片が綺麗に処理され，内側の結膜には十分な余裕が認められる．眼球運動も正常である．筆者らの行った手術例では，ほぼ全例で長期間にわたおわりにって翼状片の再発を認めず，また複視は完全に消失して再発翼状片は，初発翼状片とはまったく異なった疾患いる．その2例の手術前後の写真を図2に示す．であると考えることが重要である．一旦再発した翼状片916あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（40）ABCDABCD図3強い角膜混濁を伴う再発翼状片の手術前と手術後の写真A：症例2（右眼）の手術前の写真．数度の翼状片手術と再発により，強い瞼球癒着を伴う再発翼状片を認める．さらに，角膜には強い混濁があり，瞳孔領は観察不能である．B：再発翼状片手術1年後の写真．再発翼状片手術により，鼻側は綺麗に再建されている．眼球運動障害も認められない．C：角膜移植5カ月後の写真．再発翼状片手術から約1年後に，角膜混濁に対して角膜移植をtripleprocedureで施行されている．D：角膜移植から約1年半後，再発翼状片手術から3年後の写真．下の線維芽細胞と上皮下線維性増殖はすでに活性化されPearls&Pitfalls：再発翼状片への対処法は難しく，ており，単純な切除だけでコントロールできるものでは適切な外科的治療法を行わないと，整容的な不満足をもない．マイトマイシンCやベータ線による放射線療法つのみならず眼球運動障害による複視に悩む患者を生みなどで活性化した線維芽細胞を抑制することは必須であ出すことになる．適切な治療法の第1は，結膜下線維性る．羊膜移植，角膜上皮形成術などは，線維性増殖を抑増殖組織を完全に切除・除去することにある．第2はマ制するという同様の考え方の治療法であり，相加的作用イトマイシンCの適切な使用である．第3は羊膜移植を目指している．また，翼状片に関係した角膜混濁で極などのオプションを上手く使用することである．特にマ端な視力障害に陥っている場合には，後に角膜移植を行イトマイシンCは両刃の剣であり，誤った使用法で強うことも可能である（図3）．膜軟化を生じることもあるため，その使用法には習熟し患者の再発翼状片による整容的苦痛，そして複視によなければならない．る機能的苦痛は計り知れないものであり，再発翼状片を適切に治療することは，われわれ眼科医の使命ともいえる．（41）あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012917

特集●眼科小手術PearlsandPitfallsあたらしい眼科29（7）：907.912，2012特集●眼科小手術PearlsandPitfallsあたらしい眼科29（7）：907.912，2012眼瞼下垂手術BlepharoptosisSurgery渡辺彰英＊はじめに一言で眼瞼下垂といっても，実際には多くの疾患が含まれ多くの術式が存在する．狭義の眼瞼下垂とは，開瞼時に上眼瞼縁が瞳孔領にかかる状態をいうが，広義の眼瞼下垂では，上眼瞼皮膚弛緩や眉毛下垂による見かけ上の眼瞼下垂（偽眼瞼下垂）も含まれる．また，眼瞼下垂手術の主となる“眼瞼挙筋短縮術”といわれている術式にも多くのバリエーションが存在するため，これから眼瞼下垂手術を行う術者にとっては，どのような術式を選択すべきか悩ましいところである．本稿では眼瞼下垂の大まかな分類とそれに対応する術式を示す．具体的な術式としては，aponeurosisとMuller筋をともに.離・前転する挙筋短縮術（levatorresection）と，aponeurosisのみを前転する挙筋短縮術（aponeuroticadvancement）をおもに紹介する．いずれもメスを用いて皮膚切開し，有鈎鑷子で組織を把持し，スプリング剪刀で組織を切開・.離する一般的な術式であるが，バイポーラを用いた術中の止血が非常に重要である．最近普及している炭酸ガスレーザーなどはどの施設でも使用できるものではないため，これから眼瞼下垂手術に取り組もうとされる先生方は，まずはメス・剪刀・バイポーラを用いた挙筋短縮術をマスターすることをお勧めしたい．I眼瞼下垂の分類1.先天眼瞼下垂と後天眼瞼下垂眼瞼下垂は，先天眼瞼下垂と後天眼瞼下垂に分類される．先天眼瞼下垂は挙筋機能がほとんどないため，挙筋短縮術よりも吊り上げ手術が適応となることがほとんどであり，その吊り上げ材料としてはナイロン糸やゴアテックスRなどが用いられる（後述）．後天眼瞼下垂は，加齢に伴う退行性眼瞼下垂の頻度が最も高く，ついでハードコンタクトレンズの長期装用に伴う眼瞼下垂，白内障，緑内障，角膜移植などの内眼手術後下垂が多い．その他，動眼神経麻痺，重症筋無力症，Horner症候群，外眼筋ミオパチー，外傷による眼瞼下垂などがある．2.後天眼瞼下垂に対する挙筋短縮術手術適応となる後天眼瞼下垂の多くは退行性眼瞼下垂，コンタクトレンズ眼瞼下垂，内眼術後下垂のいずれかに当てはまり，挙筋機能は良好なことが多く，挙筋短線維脂肪組織Whitnall靱帯眼輪筋上眼瞼挙筋眼窩隔膜上直筋aponeurosis前層aponeurosis後層Muller筋眼輪筋瞼板結膜図1上眼瞼の解剖＊AkihideWatanabe：京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学〔別刷請求先〕渡辺彰英：〒602-0841京都市上京区河原町広小路上ル梶井町465京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（31）907縮術の良い適応である．挙筋短縮術には多くの術式があるが，上眼瞼挙筋のWhitnall靱帯より末梢である上眼瞼挙筋腱膜（aponeurosis）単独の短縮術（aponeuroticadvancement）か，aponeurosisとMuller筋の両者の短縮術（levatorresection）が選択されることが多い（図1の上眼瞼の解剖参照）．3.挙筋短縮術の適応Aponeurosis単独の挙筋短縮術は，挙筋機能が若干悪い症例ではaponeurosisの前転量が多くなり，術後に下方視時のlidlag（眼瞼の置き去り現象）や閉瞼不全の原因となるため，術前の挙筋機能が良好な症例に限って行うのが好ましい．一方，aponeurosisとMuller筋の両者を一塊に前転する挙筋短縮術は，やや挙筋機能が不良な症例に対しても良い適応となる．また，aponeurosisのみならず，Muller筋単独の短縮術も可能ではあるが，手術の適応が広く，結果的に筋の前転量が少ない術式はaponeurosisとMuller筋両方の前転術であるため，levatorresectionは，ぜひとも身につけたい術式といえる．ここでは挟瞼器を用いない術式を紹介するが，挟瞼器を用いたほうが出血による視野の妨げを避けて手術が進行できるという利点もあるので，初めて挙筋短縮を行う場合には挟瞼器を使用してもよい．II挙筋短縮術の実際1.Levatorresectionの実際（図2）①重瞼線に沿ったデザイン，結膜下注射，皮膚側からの眼輪筋下麻酔を行う．②皮膚切開をする．皮膚にテンションをかけて切開することがポイントである．止血は，左手の指で創を上下に開きテンションをかけ，創の傍らに置いたガーゼで拭いてから出血点を確認し，バイポーラの先を少し開いたまま創に置くようなイメージで止血するとよい．瞼板の露出は，有鈎鑷子で瞼縁側の眼輪筋を把持し，天井方向へ引き上げ，左手の薬指で創の頭側を引くようにテンションをかける．眼輪筋下の瞼板へ向かってスプリング剪刀で組織を切開する．瞼板が見えるまで一気に切開するのがポイントである．瞼板を露出していく際に出血があれば，左手でテンションをかけたままで右手だけをバ908あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012イポーラに持ち替え止血すると，創が出血にまみれることなく止血できる．③中村式釣り針フックや制御糸を用いて創を上下に展開する．瞼板上には必ずaponeurosisが付着しているので，スプリング剪刀を用いてこれを切開する．Muller筋は瞼板上縁に付着しているので，スプリング剪刀を用いて結膜とMuller筋間の.離を始めるきっかけを作る．Muller筋を結膜から.離し，横方向に切開する．血管があればバイポーラで焼灼してから切開する．④瞼板上縁から離れるほど血管豊富な領域から離れるので，結膜とMuller筋は.離しやすくなる．前転量以上の.離が必要であるため，目安としては瞼板上縁から少なくとも10mm以上は結膜とMuller筋間を.離する．予想以上に前転を要する場合は.離を後に追加する．⑤Aponeurosisの先端を下方へ引き，光沢のあるaponeurosis表面が出てくるまで眼窩隔膜を横方向へ切開する．⑥Aponurosis表面の白く強い組織を前転するように6-0ナイロン糸でaponeurosis，結膜側のMuller筋にも通糸する．瞼板への通糸は瞳孔上の瞼板上1/3の部位である．⑦一度糸を仮留めして術中定量を行う．瞳孔上縁より上，角膜輪部より1.2mm下が基本であるが，片側の状態や患者の希望に応じて挙上量はあらかじめ決めておく．挙上が足りなければ前転量を増やし，過剰であれば減らす．瞼縁の形，カーブがよければ内側，外側にも通糸し，3点固定とする．⑧再度挙上量，瞼縁のカーブを確認する．過不足や変形があれば瞼板の固定位置を適宜変更する．定量が決定したら余剰のaponeurosisおよびMuller筋を切除する．⑨Aponeurosisの先端と眼輪筋を7-0ナイロン糸で3点通糸固定し重瞼形成する．これは睫毛内反の予防でもある．皮膚を7-0ナイロン糸で縫合し手術終了となる．Pearls&Pitfalls：スムーズなlevatorresectionを行うために必要なことは，解剖をよく知ること，術中の（32）①デザイン，局所麻酔⑥AponeurosisとMuller筋の前転，瞼板への通糸固定⑥AponeurosisとMuller筋の前転，瞼板への通糸固定②皮膚切開，瞼板の露出⑦術中定量，内外側の瞼板へ固定③創の展開，aponeurosisとMuller筋の.離④Muller筋の.離⑤眼窩隔膜の切開，aponeurosisの露出組織の見きわめ，止血である．これらをおろそかにしていると，きれいな眼瞼挙上を得られないばかりか，いたずらに時間だけが過ぎて眼瞼の腫脹が進み，さらに定量がむずかしくなるという悪循環に陥る．（33）⑧挙上量とカーブの確認，余剰のaponeurosis，Muller筋切除⑨重瞼形成，皮膚縫合図2Levatorresection2.Aponeuroticadvancement（図3）基本的な手術の進め方はlevatorresectionと同様であるが，levatorresectionがMuller筋と結膜間を.離して，aponeurosisとMuller筋を一塊にして前転するのと異なり，aponeurosisのみの前転術では，Muller筋とあたらしい眼科Vol.29，No.7，2012909Muller筋とaponeurosis間瞼板の露出の.離①瞼板の露出の.離①Muller筋とaponeurosis間の.離②眼窩隔膜の切開Aponeurosis，瞼板への通糸瞼板への固定開瞼の程度の確認瞼板内外側への通糸瞼板への3点固定挙上とカーブの確認図3Aponeuroticadvancement910あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012aponeurosisの裏面との間を.離する．瞼板を露出した後，aponeurosisの先端を天井方向に持ち上げその裏面（白い組織）を見ながら，Muller筋（ピンク色）との間にある結合組織をスプリング剪刀を用いてaponeurosisから外していく．このとき，ほとんど血管はなく，スプリング剪刀の先端を少し広げながら鈍的に.離できることが多い．症例によってはMuller筋とaponeurosisの裏面の間にたくさんの脂肪が沈着していることがある．特に加齢に伴う退行性眼瞼下垂において見受けられるが，結果的に多くの前転量を要する症例もある．Aponeuroticadvancementは挙筋機能の良い症例によい適応であるので，術中に挙筋機能が弱く挙上が十分に得られない場合はlevatorresectionに切り替えることもできるようにしておくとよい．Aponeurosisの裏面を露出できたら，眼窩隔膜切開し，aponeurosisを前転固定する．以下はlevatorresectionと同様に進めていく．Pearls&Pitfalls：Aponeurosis特に裏面の露出がポイントである．Aponeurosisの裏面とMuller筋の間にある組織をMuller筋側に落とすように.離すると白っぽいaponeurosisが出てくるが，ここでMuller筋側に切れ込むとMuller筋を切断するばかりでなく，いつまでもaponeurosisの裏面は出てこない．逆に，aponeurosisに切れ込むとaponeurosisを切断することとなるため，組織を見きわめる目を養うことが重要である．また，薄いaponeurosisのみの短縮は術後再発をきたしやすいため，.離したaponeurosisがかなり薄ければ，levatorresectionへのコンバートが望ましい．III先天眼瞼下垂の手術先天眼瞼下垂は片側性で，遺伝とは無関係に起こるものがほとんどであるが，遺伝性の瞼裂狭小症候群に伴う両側性先天眼瞼下垂もある．先天眼瞼下垂のほとんどは挙筋機能がなく，手術は吊り上げ術が第一選択となるが，程度の軽い下垂や挙筋機能が軽度存在する場合には挙筋短縮術が選択される場合もある．吊り上げ術はナイロン糸などを埋没して行う方法と，ゴアテックスRや大腿筋膜などを眉毛上から眼瞼までのトンネルを通して行う方法があるが，ここではナイロン糸とゴアテックスR（34）を用いた手術を紹介する．1.ナイロン糸による吊り上げ術（図4）小児の先天眼瞼下垂に対する吊り上げ術のなかでは最も簡便な術式である．術後の糸の露出や感染の心配もほとんどないのが利点であるが，ゴアテックスRなどの吊り上げ材料を用いた術式と比較すると徐々に吊り上げ効果が減弱することが弱点である．2.3歳までの小児や，抗凝固剤を内服していたり，長時間仰臥位を維持することがむずかしい高齢者によい適応となる．2.ゴアテックスRによる吊り上げ術（図5）吊り上げ材料を用いた術式のなかで，人工材料であるゴアテックスRを用いた術式は比較的よく選択される．吊り上げ効果は高く持続性もよいが，異物であるために術後の露出や感染が問題となることがある．小児では3歳以降でよい適応となる．おわりに眼瞼下垂手術は，眼科小手術といえども整容面でも結果が求められる手術であり，眼瞼の解剖や手術適応，術図44.0ナイロン糸による吊り上げ術図5ゴアテックスRによる吊り上げ術（35）あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012911式を知らぬままに安易に取り組むべき手術ではない．内眼手術と異なり患者にも手術結果がわかるうえ，開瞼の程度や瞼縁の形への満足度はかなり主観的なものに左右されるため，術前に十分に患者とのコミュニケーションがとれていることが重要である．文献1）渡辺彰英：眼瞼疾患．眼科研修ノート，p276-281，診断と治療社，20092）渡辺彰英：眼瞼下垂．新ESNOWきれいな小児眼科手術．I眼瞼・眼窩手術，p18-27，メジカルビュー社，20113）渡辺彰英：眼瞼下垂手術─手術機器に応じた術式の選択円刃刀とスプリング剪刀を用いたスタンダードな眼瞼下垂手術．眼科手術23：91-98,2010912あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（36）

特集●眼科小手術PearlsandPitfallsあたらしい眼科29（7）：899.905，2012特集●眼科小手術PearlsandPitfallsあたらしい眼科29（7）：899.905，2012内反症，睫毛乱生の手術SurgeriesforEyelidEntropionandTrichiasis高比良雅之＊I眼瞼の解剖と病態睫毛が角結膜に触れている，いわゆる“さかまつげ（さかさまつげ）”の手術に際しては，眼瞼全体の向きが内方に反っている眼瞼内反症（eyelidentropion）か，眼瞼全体の向きは正常であるが一部の睫毛の生える方向や部位が異常な睫毛乱生（trichiasis）か，あるいは両者が合併しているのか，を見分ける必要がある．眼瞼内反症の成因は，①眼瞼前葉と後葉のアンバランスと，②瞼板の支持組織の弛緩とに大別される．瞼板を垂直方向に牽引する組織には，上方では眼瞼挙筋腱膜（levatoraponeurosis），下方では眼瞼牽引筋腱膜〔lower（eye）lidretractor：LERorLLR〕があり，一般にそれらよりも皮膚側を眼瞼の前葉，一方の結膜側を眼瞼後葉と呼称している（図1）．眼瞼後葉に比較して前葉が余剰であると，眼瞼縁の皮膚が瞼板に覆いかぶさるようになり，すべての睫毛が眼表面に向かう．これが，小児・若年者にみられる睫毛内反症（先天眼瞼内反症）の病態である．瞼板を支持する組織には，眼瞼挙筋腱膜，眼瞼牽引筋腱膜の他，水平方向では内嘴靱帯，外嘴靱帯があり，間接的には眼輪筋と皮膚も加わる．これら組織の弛緩（退行性変化）により，上眼瞼下垂，下眼瞼内反症，下眼瞼外反症をきたしやすい．眼瞼挙筋腱膜（aponeurosis）眼瞼牽引筋腱膜（lowereyelidretractor：LER）下斜筋外嘴靱帯後葉前葉瞼板眼窩隔膜穿通枝内嘴靱帯眼瞼図1眼瞼の解剖下眼瞼では眼瞼牽引筋腱膜（lowereyelidretractor：LER）が瞼板を垂直方向に牽引する．内嘴靱帯，外嘴靱帯により瞼板が水平方向に支持されている．II睫毛内反症（先天眼瞼内反症）の手術1.病態と手術適応小児，若年者の“さかさまつげ”の疾患名は，睫毛内反あるいは先天眼瞼内反症で，英訳すればinverted＊MasayukiTakahira：金沢大学医薬保健研究域視覚科学（眼科学）〔別刷請求先〕高比良雅之：〒920-8641金沢市宝町13-1金沢大学医薬保健研究域視覚科学（眼科学）0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（23）899eyelashes，congenitalentropionであるが，英語論文ではむしろepiblepharon（眼瞼贅皮）に“さかさまつげ”の意を含んで用いられることが多いようである．顔面の発育とともに自然に改善する傾向があるとされ，幼児で軽度であれば，それを期待して手術を見合わせる場合もある．手術適応は，以下のような点を考慮して決定する．まず，弱視が懸念されるような，矯正視力が1.0未満あるいは角膜乱視が1D以上の症例では，視能訓練の時期を逸する危惧から積極的に手術を行う．また，角膜混濁，輪部新生血管など重症な角膜所見がみられる症例は，やはり絶対適応である．一方，矯正視力が良好で，角膜上皮障害も軽度な症例では放置が可能であるが，異物感，流涙，充血，眼脂などの症状や，整容的な改善を望む場合には手術適応となる．アジア人種では眼瞼牽引筋腱膜からの眼瞼皮下への穿通枝が未発達とされ，これによって眼窩脂肪も前上方へ移動しやすく，相対的な眼瞼前葉余剰の一因となっていると考えられる．睫毛内反症の手術法は通糸法と，皮膚術前術終了時（surgeon’sview）術後１カ月を切開して余剰組織を切除する皮膚切開法に大別される．2.通糸法通糸法には，河本法に代表される非吸収糸埋没法や，ビーズ法のように絹糸で瘢痕形成を促し抜糸する方法がある．手技が簡便で合併症が少ないが，余剰な組織を切除しない分，必ず術後の戻りがある．すなわち，通糸法は再発率が高い方法であるので，比較的軽症な症例や，皮膚切開法に不慣れな術者が緊急避難的に実施する場合などが，その適応として妥当である．本稿では河本法を原法とした下眼瞼通糸埋没法につき解説するが，ビーズ法でも通糸位置は同様である．皮膚通糸点のデザインでは，瞼縁からの距離が最も重要である．通糸法では，皮膚の通糸位置に必ず皮膚溝が形成される（図2C）．整容上好ましくない幅広の重瞼を避けるため，睫毛列から1mm下方に離れた平行線上に皮膚通糸点を置く（図2B）．1本の通糸に対して通糸点を幅3mmで2箇所マーキングし，結紮が埋没するように，眼図2睫毛内反症に対する通糸法A：瞼板面に移行する直前の結膜から刺入し，瞼板の前面を通り，睫毛列から約1mm下方の皮膚を貫通する．B：2本通糸する場合のシェーマ（右眼瞼）．糸の両端を結膜から皮膚の小切開創に向けて貫通し，さらに片端を皮下を通して，両端が同じ小切開創から出るようにして結紮し，結び目を埋没させる．C：術後の戻りを考慮し，過矯正気味に手術を終了する．術後の皮膚溝は睫毛列に近いと目立ちにくい．900あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（24）瞼皮膚小切開を行う．埋没させる7-0非吸収糸の両端を眼瞼円蓋部結膜から皮膚通糸点に向けて通糸する．両端の皮膚切開点から糸の両端が出たら（図2A,B），後に出したほうの皮膚切開点からもう一度針を皮下に浅く通し，もう一方の皮膚切開点から出し，糸の両端を一つの皮膚切開点から出して通糸し結紮する．術後は必ず戻りがあるので，結膜面が若干外反する程度まで過矯正になるよう結紮する（図2C）．結紮断端を結び目に近い部分で切断し，皮膚切開点に埋没させる．通糸法で再発した場合には，再手術では皮膚切開法を選択する．Pearls&Pitfalls：睫毛内反症に対する通糸法では必ず術後の戻りがあり再発しやすいので，その適応は限定される．幅広の下眼瞼重瞼は整容上不自然であり，これを避けるように皮膚通糸点をデザインする．3.皮膚切開法俗に“Hotz法”とよばれる方法の変法である．以下，１．術前頻度の多い下眼瞼での皮膚切開法を解説するが，上眼瞼でも手技は同様である．余剰皮膚切除のデザインでは，睫毛列から2mm程度下方に瞼縁側の切開線を置く（図3B-2）．過剰な皮膚切除は修正困難な眼瞼外反症をきたすので，最大幅（上下方向）で3mm程度にとどめる．皮膚切除後，切除部直下の眼輪筋も切除し，瞼板を露出する．眼瞼前葉を瞼縁に向かって瞼板から.離する（図3A）．睫毛根が見えるまで.離し，その.離した眼瞼前葉を瞼板に再固定（repositioning）して外反させるというイメージである．7-0縫合糸で，瞼板の下縁付近で瞼板を通糸し，つぎに眼瞼前葉皮下組織をすくって結紮する．このとき睫毛の立ち方，前葉の外反程度を見て低矯正であればやり直す．一般に鼻側の数本は睫毛が立ちにくく，鼻側の1本は瞼縁埋没U字縫合（後述）とすることも有用である．皮膚切開法でも術後の戻りはあるので，若干の過矯正の仕上がり（図3B-7）にするほうが再発しにくい．皮膚縫合では，抜糸しやすいナイロン糸皮下連続縫合とするか，抜糸が困難な小児では8-0バ３．前葉.離２．皮膚切開デザイン５．瞼縁前葉に通糸６．前葉再固定９．術後１カ月８．術後1週４．瞼板に通糸７．皮膚縫合図3睫毛内反症に対する皮膚切開法A：手術シェーマ．瞼板から眼瞼前葉を瞼縁に向かって.離し（矢印），瞼板と前葉皮下に通糸して結紮する．B：手術前後と術中の写真．皮膚は鼻側を多めに切除する（2）．前葉.離（3）のあと，必ず挟瞼器をゆるめて，止血し，前葉再固定に移る．睫毛の向きと瞼縁の外反程度を見ながら通糸・結紮を行い，赤い結膜面が幅1mm見える程度の過矯正で終了する．術後1週（8）では結膜面外反が残っているが，術後1カ月（9）ではシャープな瞼縁が形成されている．（25）あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012901９．術後１カ月８．術翌日２．LER通糸３．裏から針先が出たところ５．LERを瞼板に結紮６．LERをめくり上げたところ７．前葉を瞼板に再固定９．術後１カ月８．術翌日２．LER通糸３．裏から針先が出たところ５．LERを瞼板に結紮６．LERをめくり上げたところ７．前葉を瞼板に再固定１．術前４．瞼板に通糸図4退行性下眼瞼内反症に対する下眼瞼牽引筋腱膜（LER）短縮法A：手術シェーマ．退行性下眼瞼内反症の主因はLERの弛緩と考えられ（上），LER全層を.離して短縮し瞼板に固定する．B：手術前後と術中の写真．LER全層を.離して皮膚側から結膜側に通糸（2，3）し，瞼板の下縁付近をすくって（4），再度LERを貫通して，皮膚側で結紮する（5）．結紮の前に必ず挟瞼器をはずす．短縮量が足りなければ結紮し直すが，通常LERを引っ張った状態で8.10mmの短縮量であり（6），挟瞼器で.離できるLER再下端での通糸で済むことが多い．本症例では睫毛乱生もあると判断し，埋没U字縫合（図6参照）で瞼縁前葉を固定した（7）．術翌日（8），軽度の眼瞼外反がみられるが，1カ月では外反は消失し，シャープな瞼縁が形成されている（9）．902あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（26）イクリル糸を用いる．Pearls&Pitfalls：睫毛内反に対する皮膚切開法でも再発する症例を経験する．縫合糸による矯正効果には限界があり，余剰な皮膚や眼輪筋の切除量が足りないことが主因であろう．しかし，皮膚に余裕のない若年者において，過剰な皮膚切除による眼瞼外反の修正は困難であり，“取り過ぎ”は極力避けるべきである．それなら，切除追加の再手術を行っているほうがましである．III退行性（加齢性）内反症の手術上眼瞼では退行性変化は眼瞼下垂となって現れることが多く，退行性眼瞼内反症は下眼瞼に多い．原因となる瞼板支持組織の弛緩をなくすような手術手技が必要である．Jones法に代表されるように，下眼瞼牽引筋腱膜（LER）を短縮し，垂直方向の弛緩を是正する方法と，lateraltarsalstrip法，Wheeler法や久冨法などに代表されるように，外嘴靱帯短縮，眼輪筋短縮，皮膚切除を行い，水平方向の弛緩を是正する方法とに大別され，いずれかが第一選択の術式となる．いわゆるHotz法を単独で加齢性下眼瞼内反症に対して行うことは，発症機序を考えれば誤りである．1.下眼瞼牽引筋腱膜（LER）短縮法下眼瞼牽引筋腱膜（以下，LER）の短縮には，眼輪筋側を露出してタッキングする方法（Jones変法）と，結膜側も含めLER全層を.離し短縮する方法（Kakizaki法）がある．本稿では，LERの同定とその短縮効果がより確実な全層.離による短縮法（図4）を解説する．LERの.離同定が本術式の要であり，LER.離までは挟瞼器使用を強く勧めたい．皮膚切開は，睫毛列より3mm程度で，それより下方皮膚を通常3.5mm程度の幅で切除する．LERが瞼板に付着する上端を見つけ，スプリング剪刃にて瞼板から.離し下方に進め，結膜から.離する．つぎに眼輪筋側の.離を行うと，LER全層が1枚の膜として.離される．挟瞼器をかけたまま最も奥で，眼輪筋側からLER-瞼板-LERと6-0非吸収糸を中央の1箇所に通糸し（図4B-3，4），結紮前に必ず挟瞼器をはずす．LERの短縮量は，LER上位端から中央をぴんと張った状態で8.10mm前後であり，Lockwood靱帯にまで短縮すると外反をきたしやすい．極端な外反や眼瞼の形態異常がないことを確認したら，左右にもLER-瞼板固定の縫合を追加し，余分なLERは切除する．LERの断端（あるいは瞼板）と瞼縁前葉皮下を縫合して，瞼縁前葉を瞼板に再固定し睫毛を立たせる．ついで7-0ナイロン糸で皮膚縫合を行う．Pearls&Pitfalls：LERはかなり薄い膜状組織であり，全層.離すると，ときに穴だらけの膜になる．しかしそのような場合でもその深部をたどればLockwood靱帯付近では厚みが増すので，その位置でしっかり縫合糸をかけ短縮する．タッキング法よりも一見面倒に思えるLER全層.離法のほうが，LERの同定に迷いがなく，実はより容易である．LERの固定位置は瞼板の下縁から1mm程度上とする．あまり上方に固定し前転効果を狙うと外反をきたしやすい．2.下眼瞼皮膚眼輪筋短縮術（Wheeler変法.久冨法併用術）瞼板の水平方向の弛緩を是正する術式を第一選択としている術者もあり，術後成績（再発率）もLER短縮手術とほぼ同様とされる．下眼瞼皮膚と眼輪筋を短縮するWheeler変法-久冨法併用術（図5）1）は，手技が容易でかつ再発率も低いようである．下眼瞼皮膚を切開後，眼輪筋束を.離し緊張するよう短縮し縫合する．ついで，切開した皮膚を外上方に引き上げ，余分な皮膚をトリミングして縫合する．IV睫毛乱生の手術いわゆる“さかさまつげ”には，眼瞼と眼球の位置関係が正常でも，一部の睫毛が眼表面に向かって生える睫毛乱生（trichiasis）や，本来睫毛のないマイボーム腺開口部付近から睫毛が生える睫毛重生（distichiasis）の病態が含まれる．睫毛重生はあまり聞き慣れない用語で，一般に睫毛乱生というとき，厳密な意味での睫毛重生を含んでいることが多く，以下ではまとめて睫毛乱生と称する．睫毛乱生の手術では，まず，その睫毛を残すか，毛１．眼輪筋.離２．眼輪筋短縮縫合３．余剰皮膚トリミング４．皮膚縫合図5退行性下眼瞼内反症に対する下眼瞼皮膚眼輪筋短縮術（Wheeler変法.久冨法併用術）A：手術シェーマ．（平山さをりほか：あたらしい眼科18：1543-1546，2001より改変，引用）B：術中写真．幅8mmほどの眼輪筋束を.離し（1），緊張するよう鑷子でつまんだ分を短縮して縫合する（2）．切開より下方の皮膚を上耳側に引っ張り，余剰な皮膚をトリミング（3）して縫合する（4）．（27）あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012903根ごと除去するか，を選択する必要がある．睫毛を残せる場合とは，すなわち瞼縁前葉を瞼板へ再固定する手技（睫毛内反の項参照）により睫毛の向きを矯正できる場合である．皮下の縫合で対処できることもあるが，以下に述べる瞼縁埋没U字縫合もときに有用である．それでも対処できないような睫毛乱生では，睫毛列切除により睫毛を完全に除去する必要がある．睫毛電気分解は簡便な手技であるが，数多くの毛根を一度にすべて確実に破壊するのは困難であり，2.3本を除去したい場合が良い適応と思われる．重度睫毛乱生に対する手術法としては瞼板への粘膜移植法もあるが，手技が煩雑で，その適応症例はきわめてまれと思われるので，本稿では割愛する．1.瞼縁埋没U字縫合難治性の上眼瞼睫毛乱生症への対処法として，田邊らにより考案された手技である2）．原法では瞼板にV字溝を作製するが，縫合法のみでも外反効果は強く，下眼瞼にも応用できる．皮膚を切開し瞼縁側の眼瞼前葉を.離するまでの手技は，睫毛内反のそれとまったく同様である．7-0モノフィラメント縫合糸（筆者は吸収糸7-0PDSIIRを使用）で瞼板に通糸したあと，瞼縁前葉の全層を貫いて睫毛の生え際の皮膚面（瞼縁の粘膜面）に一旦出し，Uターンして先の皮膚通糸点から1mmほど水平に移動した点から刺入し再度前葉を貫いて，皮下で結紮する（図6）．瞼板に通糸する位置が瞼縁から離れるほど，また皮膚貫通位置が瞼縁に近いほど，外反効果は強くなる．皮膚面に糸が露出することになるが，1週間ほどで埋没してわからなくなる．2.眼瞼分割法による睫毛列切除（lidsplittingwithlashresection）3）睫毛を眼瞼全幅にわたりすべて除去する方法で，重度な場合のいわば最終手段である．Lid（eyelid）splitting（眼瞼分割）とは，眼瞼縁で睫毛列を含む皮膚と瞼板との間を水平に切開する，すなわち眼瞼前葉と後葉とを分割する手技である．全幅にわたる眼瞼分割により，睫毛列をすべて切除する（図7A）．まず，瞼縁に円刃刀でlidsplittingを全幅にわたり行う．ついで，眼瞼皮膚を睫毛列から3mmほど離れて瞼縁に平行に切開し，それより瞼縁側の前葉を瞼板から.離し，先のlidsplittingの切開線に貫通させる．これで，睫毛列を含む眼瞼前葉１．瞼板に通糸３．Uターン２．前葉を貫通４．皮下で結紮図6睫毛乱生に対する瞼縁埋没U字縫合法A：手術のシェーマ．瞼縁埋没U字縫合法（赤）では，皮膚面に糸が幅1mm程度露出するが，結び目は皮下である．対比のため，通常の前葉-瞼板固定で用いる皮下縫合（青）も示す．B：術中写真．瞼縁前葉の中央を1糸瞼板に固定した部分の外反効果は強い（4）．904あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（28）図7睫毛乱生に対する睫毛列切除法A：眼瞼分割法（lidsplitting）による睫毛列切除．睫毛を含む瞼縁前葉を全幅切除し，瞼板を約4mm幅で露出させて，皮膚を瞼板に固定する．B：眼瞼分割法による睫毛列切除を行った睫毛乱生（重生）の症例．睫毛乱生手術に続いて角膜移植を行い，視力は改善した．C：部分睫毛列切除法．毛根を含めて皮下の組織も切除する．が瞼板から遊離するので，両端を切断して除去する．むき出しになった瞼板前面には毛根が残っているので，瞼板前面を円刃刀で削りとる．切断面皮下の眼輪筋を3mm幅ほど切除して，皮膚断端を瞼板に瞼縁から3.4mm離して固定する．この露出する距離が短いと，術後に皮膚が覆いかぶさり，それが内反して，皮膚の産毛が眼表面に触れることになる．3.部分睫毛列切除睫毛乱生が部分的に見られるときに適応となる．切除したい睫毛列を含んで皮膚を船形にメスで切開し，毛根を含む皮下組織ごと切除する（図7C）．睫毛の生え際からの切開のみでも切除できるが，瞼縁前葉を瞼板から.離しておくと，皮膚裏面からも確認でき，毛根除去が確実となる．毛根破壊の意味も含め，切除した毛根付近をバイポーラで凝固して止血する．欠損部はそのままopentreatmentとして上皮化を待つ．Pearls&Pitfalls：瞼縁埋没U字縫合の通糸部位が瞼縁に近い場合，通糸でできた窪みにより周囲の眼瞼前葉が倒れ込んで睫毛が触れることがある．したがって，通常の皮下の埋没縫合も併用して瞼縁から離れた眼瞼前（29）葉も瞼板に固定するとよい．瞼縁埋没U字縫合ではかなり重度の睫毛乱生でもとりあえずは睫毛が外反したことを確認して手術を終了することが可能である．ただし，やはり術後の“戻り”があるので，再発の際には睫毛を完全に除去する手技を選択する．おわりに眼瞼内反症，睫毛乱生の手術では，重度の合併症は考えにくいが，最も多い問題は残存，再発であろう．本疾患の手術で再発率がゼロということはありえないので，手術前に再発・再手術の可能性を十分に説明しておくことが大切である．文献1）平山さをり，西本浩之，伊藤裕子ほか：老人性下眼瞼内反症に対する手術法の検討─Wheeler変法-久冨法併用術─．あたらしい眼科18：1543-1546,20012）小出美穂子，星野彰宏，田邊吉彦ほか：難治性の上眼瞼睫毛乱生に対する埋没U字縫合法．臨眼63：1791-1795,20093）WojnoTH：Lidsplittingwithlashresectionforcicatricialentropionandtrichiasis.OphthalPlastReconstrSurg8：287-289,1992あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012905

特集●眼科小手術PearlsandPitfallsあたらしい眼科29（7）：891.898，2012特集●眼科小手術PearlsandPitfallsあたらしい眼科29（7）：891.898，2012眼瞼腫瘍切除術DaySurgeriesforSmallEyelidTumors古田実＊はじめに眼瞼小腫瘤の外科的治療の基本は，全切除と再建である．良性，悪性を問わず切除するならば，病変をすべて取り除くべきであろう．しかし，良性と悪性腫瘍では，safetymarginに対する考え方が異なるうえ，良性腫瘍の場合，手術の目的によっては機能，容姿，手術侵襲の大きさを勘案して部分切除にとどめることも臨床ではありうる．小腫瘤は，あらかじめ生検することなく切除術を行うため，術前の「見た目」診断が重要であり，万が一，術前の予想に反した病理診断であったとしても患者に不利益が生じないような管理方法を講じておく必要がある．悪性腫瘍に対して迅速病理診断を併用することが標準術式として認識されがちであるが，そればかりが正しい方法ではない．本稿においては，いわゆるexcisionalbiopsy（摘出生検）〔⇔incisionalbiopsy（切開生検）〕として日帰り（外来）手術が可能な範囲の手術方法をなるべく症例のバリエーションを供覧しながら解説する．I日帰り（外来）手術可能な症例の選択眼瞼小腫瘤の手術後に，急激に進行し，重篤な後遺症が残存するような手術合併症は一般的に想像しにくい．術後処置も頻繁である必要がないため，家族や本人が協力的であれば外来手術に適していると考えられる．しかし，悪性腫瘍の不完全切除を回避し，短時間手術で整容的にも受容される手術を行うためには，症例の選択が重要である．腫瘍を切除する際に必要なチェックポイントは，臨床診断（良性，悪性，予想される病理診断名など），腫瘍の大きさ，発生部位と深達度（眼瞼皮膚，眼瞼皮下，瞼板，瞼縁，涙点，内眼角，涙丘，外眼角など），および腫瘍の発育形態（結節性，びまん性，pagetoid）である．筆者の個人的見解ではあるが，小手術として外来手術が可能なのは，全身状態はもとより1），帰宅に患者本人が自動車運転を要さず，患者と家族の協力が得られ，切除後の眼瞼欠損が上下眼瞼ともに幅1/2未満で，再建に単純縫縮と初歩的な局所皮弁で対応できるものと思われる．瞼裂長を28mmとすれば，3mmのsafetymarginを取った眼瞼全層切除の場合には，理論上は径8mmの腫瘍まで対応可能である．Pearls&Pitfalls：安全な日帰り手術をするためには，手術の目的と方法をはっきりさせ，症例の選択をすることが肝要．まずは，最も疑う臨床診断名をあげ，腫瘍の局在を細隙灯顕微鏡で詳細に観察する．II切除範囲の設定切除する病変の種類と切除目的によって変える必要がある．良性腫瘍であればsafetymarginは必要なく，病変が確実に切除されるようにする．大きな母斑や血管腫で全切除が困難な場合には，患者やその家族と相談しながら部分切除の範囲を決定するのがよい．しかし，悪性腫瘍が疑われる場合には，safetymarginを取っての完＊MinoruFuruta：福島県立医科大学眼科学講座〔別刷請求先〕古田実：〒960-1295福島市光が丘1番地福島県立医科大学眼科学講座0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（15）891全切除が必要である．皮膚悪性腫瘍ガイドライン2）では，20mm以下の境界明瞭な基底細胞癌の場合には，safetymargin4mmでは95％の症例で完全切除されるが，眼部のような高再発リスク部位ではさらに切除率が低下することが知られており，術中迅速病理検査やMohs手術を併用することが推奨されている3）．扁平上皮癌では，腫瘍径20mm未満でも，眼部で皮下浸潤を伴う場合には6mmのsafetymarginを推奨している．悪性黒色腫に至っては，顔面病変で腫瘍厚が2mm以上のものは，safetymarginを10.20mm，なるべく20mmに近づけて切除すべきであるとしている．脂腺癌は皮膚科ガイドラインには含まれないが，文献的には5mm以上のsafetymarginが推奨されている4,5）．眼瞼腫瘍に対してこれらのガイドラインを無批判的に受け入れるならば，ほとんどすべての症例で，眼瞼欠損が広範となり，ときには眼球さえ安全のために摘出しなくてはならない．一般的に眼瞼腫瘍に関しては，眼科関連の総説や学会発表のなかでは，脂腺癌と悪性黒色腫は5mm，基底細胞癌と扁平上皮癌は3mm程度とし，なによりも術中迅速病理診断で腫瘍の残存がないようにするとの意見が多い．病変の範囲の捉え方も細隙灯顕微鏡で詳細に観察する場合と，肉眼的に決定する場合では大きく異なると思われる．実際10mm径程度までの腫瘤に対して，2.3mmで切除していても，追加切除が必要なことはほとんどない．Pearls&Pitfalls：腫瘍の辺縁がしっかりと評価できるような腫瘍切除術を行う．外来小手術で迅速病理診断を利用することは困難であるので，病理検査は通常よりも急いで結果を出してもらえるようコメントする．断端評価用の組織を合わせて採取することで，知りたい情報が確実に得られるように配慮するのも一法．万が一永久標本で，切除断端に悪性腫瘍陽性と判断されたならば，追加切除は準緊急的に行うようにする．III腫瘍切除の方法1.準備眼瞼皮膚は薄く，伸展性に富み，皮下の結合織もやわらかく疎である．このため，局所麻酔直前にマーキング892あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012した切開線でさえ，麻酔直後の膨隆により予定とは異なったラインとなる可能性があり，眼瞼全層切除の場合には，瞼板の欠損程度にも大きく影響する．切開予定線を忠実に切開するためには，麻酔後に5.10分程度時間をおいて組織に浸透してから手術を開始すること，挟瞼器を積極的に用いることがポイントとなる．麻酔は27ゲージ（G）もしくは30G針を用いて，止血や麻酔作用時間に有利なキシロカインR注射液「1％」エピネフリン（1：100,000）含有で皮下浸潤麻酔と結膜円蓋部麻酔を行う．瞼板が病変の首座である場合には，瞼結膜側にマーキングをおいて，挟瞼器を裏表逆に使って瞼結膜側を展開するといった工夫もある．挟瞼器の使用は出血のコントロールにとても有用であるが，ネジ式のものであれば，過剰な組織の圧迫もなく，少しずつネジを緩めながら最小限のバイポーラ止血操作で済ませることができる．皮膚の良性腫瘍であっても，ネジ式であれば組織を障害しない程度の固定を行い，鑷子による無用な把持を避けながら，出血の少ない術野で，確実な切除を行うことができる．2.切開と切離基本的に皮膚と瞼縁はメスで切開，その他は剪刀で切離する．メスは円刃刀を基本とし，一般的にはフェザー外科用メスの15番もしくは10番が用いられることが多い．非常に小さな皮膚良性腫瘍を，くりぬくような場合には，11番のような尖刃刀や白内障手術用の15°ナイフを用いる．皮膚や瞼縁を切開したのちは，剪刀で必要な深さと範囲を切離していく．母斑や脂漏性角化症，尋常性疣贅などの皮膚良性腫瘍は，皮下浸潤はないため，眼輪筋への侵襲はないように心がける．良性，悪性を問わず，病理検査に提出するすべての腫瘍は，鑷子で直接把持しないようにすべきである．Pearls&Pitfalls：正確な手術と術後腫脹を軽減するために，出血のコントロールが重要．麻酔薬と挟瞼器を効果的に使用する．鑷子把持による組織破壊が病理診断と眼瞼再建の妨げになることがあるので，組織把持の持ち替えを減らして皮下組織などを把持するように心がける．（16）3.縫合糸と縫合方法の選択皮膚，瞼板，および瞼縁は11mmの角針がついた皮膚科用角針7-0ナイロン糸を基本として選択する．すべての皮膚縫合は単結紮縫合で閉創するが，牽引力のかからない部分の縫合は，皮下の連続縫合も可能である．小児や診察に非協力的な患者に対しては，抜糸が簡単な連続縫合やテープによる固定も考慮し，場合によってはポリディオキサノン（PDS）などモノフィラメントの吸収糸を用いることもある．眉毛の上下は牽引力もかかり，皮膚も厚いので皮下を7-0PDSやバイクリルなどの吸収糸で埋没縫合しておくとよい．皮膚縫合糸の抜糸Grayline睫毛瞼板角針7-0ナイロン糸瞼板の中心線図1眼瞼の直接縫合皮膚科用角針7-0ナイロン糸で瞼板をマットレス縫合する．筆者らは瞼板の断面から開始して，far-near-near-farの順に通糸して結紮が瞼板前面皮下に埋没している．このとき，瞼板を貫通する針の位置は，結紮が結膜側に出にくいように瞼板の浅いところに置き，バランスを取るために瞼縁側の通糸は比較的深部に通糸するようにする．Grayline，マイボーム腺，睫毛列の整合が得られていることを確認する．は糸の瘢痕が残らないよう，1週間前後に抜糸する．瞼縁および瞼板の縫合にはマットレス縫合を用いると創の安定性がよい（図1）．瞼板の断面同士の整合が良ければgrayline，マイボーム腺開口部および睫毛列の連続性は保たれる．結紮は瞼縁から離れた部位で結膜側に出ないようにする．下眼瞼の場合このマットレス縫合と他の1針，上眼瞼の場合は他に2針の端々縫合が必要である．結膜側に縫合糸が出ないように注意する．4.手術手技a.瞼縁を含まない眼瞼皮膚腫瘍の切除腫瘍切除そのもののルールは非常にシンプルであり，疑う腫瘍に応じてsafetymarginを設定し，単純縫縮の場合には皮膚の割線方向に長軸が来るような紡錘形のデザインを行う．皮膚は必ずメスのような鋭利なもので組織に対して垂直に切開する．深部断端は腫瘍組織が直接露出しないように注意し，バイポーラで止血しながら術野を確保して剪刀で切離する．基本的に良性腫瘍ならば眼輪筋よりも浅い部位で（図2），悪性腫瘍であれば眼輪筋を一部含めて切離する．皮膚の欠損が大きければ皮弁による再建が必要になるが，一般的に高齢者の上眼瞼外眼角皮膚は周囲の皮膚を.離するだけで被覆できることが多い（図3）．内眼角-下眼瞼は，ある程度の欠損には皮弁が必要となる．皮弁のデザインは成書に譲る．内眼角付近は血流も豊富で創傷治癒が良好なため，opentreatmentとすることがある（図4）．ABC図254歳の男性．左下眼瞼脂漏性角化症に対する単純切除（全切除）＋単純縫合A：脂漏性角化症を疑って挟瞼器下，白内障手術用15°ナイフを使用して紡錘形に皮膚切開．B：皮膚を把持しながら皮下組織を剪刀で切離して腫瘍を全摘．眼輪筋層が露出．C：周囲の皮膚を眼輪筋から.離して7-0ナイロン糸で単純縫合．この程度の大きさの皮膚欠損であれば，皮弁による形成は不要．（17）あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012893ABCABCA図370歳の男性．左上眼瞼扁平上皮癌に対する単純切除（全切除）＋単純縫合A：上眼瞼に皮下結節を伴う皮膚腫瘍があり，周囲の皮膚に余裕あり．扁平上皮癌を疑って5mmのsafetymarginを取って黄色点線の部分で皮膚眼輪筋切除を施行．睫毛列部分では十分なsafetymarginが取れないため，断端評価用皮膚切除も行い冷凍凝固術を併用．切除周囲の皮膚を.離して7-0ナイロン糸で連続縫合．B：術後2週．切除断端は腫瘍細胞陰性．C：術後3カ月．創は目立たない．図491歳の女性．左内眼角部基底細胞癌に対する単純切除（全切除）＋opentreatmentA：基底細胞癌を疑って2mmのsafetymarginを取って黄色点線部分の皮膚切除．B：術後3週．皮膚欠損は修復されていた．BPearls&Pitfalls：特に下眼瞼皮膚の無理な縫縮は，のちに下眼瞼外反症の原因となりうる．小さな欠損を縫縮する場合にも，周囲皮膚を眼輪筋から.離してから縫合する．術前に切除範囲を決めて皮膚の伸展性を確認しておく．b.瞼縁部腫瘍に対する切除＋opentreatment縫合や皮弁による形成を行わず，感染予防に留意しつつ自然な肉芽形成と上皮化を待つ治療方法．予定線どおりに腫瘍全切除を行う場合には，挟瞼器を使用して瞼縁および皮膚を尖刃刀で深く切開し，その後瞼板を剪刀で切離する．おもに瞼縁の小腫瘍に対して行われ，粘膜と皮膚の再生は1週間以内，組織欠損部の平坦化は数カ月かかる（図5）．眼瞼内側部や外側部の比較的目立たない部位では積極的に用いてもよい（図6，7）．睫毛根を残せば多少なりとも睫毛乱生が生じる．良性腫瘍の場合には不完全切除となる可能性はあるが瞼縁から離れた睫毛列を残すようにすれば，整容的にも問題となることはほとんどない（図8）．術前に患者との相談が必要である．Pearls&Pitfalls：瞼縁の腫瘍を全切除＋opentreatmentする場合にも，挟瞼器は有用である．皮膚と瞼縁はメスで，瞼板は剪刀で切離すると予定どおりの切除が可能である．c.眼瞼全層に及ぶ腫瘍に対する眼瞼全層切除＋直接縫合±外眼角靱帯離断術腫瘍が皮膚，瞼板および瞼縁にまたがる腫瘍を切除する際に標準的に用いられる術式である．瞼板縫合後に瞼板の形態が自然なカーブを描くよう，瞼板の欠損部は五角形になるようにトリミングする．高齢者であれば，眼瞼欠損の50％程度まで閉創自体は可能である（図9）が，瞼裂長の短縮や張力増加に伴う開閉瞼異常，眼球圧迫による眼圧上昇などが生じうるため，無理は禁物である．特に上眼瞼は動きが大きい組織であり，瞼裂長の1/3以上の欠損に対しては外眼角皮膚切開もしくは外眼角靱894あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（18）ABCABC図571歳の男性．左上眼瞼縁上皮内癌に対する単純切除（全切除）＋opentreatmentA：扁平上皮癌を疑って瞼縁を，1mmのsafetymarginで切除．睫毛列も切除した．断端評価用の皮膚生検は後日陰性を確認した．B：術後2週．瞼縁の欠損がすでに埋まり始めている．C：術後3カ月．瞼縁の欠損は緩やかな陥凹程度で，皮膚の皺襞によって隠れる．睫毛乱生が生じ，処置を要する．図677歳の女性．涙点を含む左上眼瞼内側部脂腺癌に対する単純切除（全切A除）＋opentreatmentA,B：脂腺癌を疑って涙点と瞼板を含む瞼縁を黄色点線部分で切除．断端評価用の瞼板を追加切除．筆者は悪性腫瘍を疑って上涙点切除をする場合には，涙道チューブ留置術を併用しないことが多い．C,D：術後1カ月．断端の組織は平滑になっており，切除部に軽度の陥凹がみられるのみである．上涙点は閉鎖しているが流涙の訴えはない．E,F：術後1年．腫瘍の再発なく，整容的にも満足が得られている．BCDEF（19）あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012895ABCABC図769歳の男性．涙点近傍の左上眼瞼内側部脂腺腫に対する単純切除（全切除）＋opentreatmentA：良性の脂腺腫を疑うが，脂腺癌の可能性も考えて上涙点を含めた黄色点線部分での全切除を行った．涙道チューブ留置術を併用した．B：術後1週間．断端の上皮化が生じ，異物感などはない．涙点のチューブの留置状態も良い．C：術後2週．瞼縁の欠損部が修復されてきている．ABC図850歳の男性．右上眼瞼外側部母斑に対する単純切除（部分切除）＋opentreatmentA：母斑を疑って患者と相談し，病変の色素性部分を切除し，整容的に悪くならない程度になるべく大きく切除希望．病理診断の結果によっては追加手術がありうることも承諾．B：手術直後．睫毛列を1.2列は残して部分切除した．C：術後2週．整容的に問題なく，結膜刺激症状なし．睫毛乱生が1本みられる．ABC図972歳の女性．右下眼瞼の基底細胞癌に対する眼瞼全層切除（全切除）＋直接縫合A：基底細胞癌を疑って2mmのsafetymarginをとって黄色点線部分で五角形に眼瞼を全層切除．さらに断端評価用に耳側と鼻側の皮膚を1mm追加切除．約50％の下眼瞼欠損となった．図1のごとく直接縫合を行った．外眼角の減張は併用しなかった．B：術後1週．瞼縁の整合は良いが，皮膚の緊張が高かったためか瘢痕がやや目立つ．C：術後6カ月．皮膚瘢痕は残存するが，赤みは消失．腫瘍の再発なし．896あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（20）図1095歳の女性．右上眼瞼の脂腺癌に対する眼瞼全層切除（全切除）＋直接縫合＋外眼角靱帯離断術A,B：右上眼瞼中央部.瞼結膜側に腫瘤があり，脂腺癌が疑われた．C：2mmのsafetymarginをとって眼瞼を切除．D：断端評価用の瞼板を追加切除して病理検査に提出．E：手術直後．瞼板を直接縫合し，外眼角皮膚切開および上眼瞼の外眼角靱帯を切腱して上眼瞼の減張を図った．F：術後2週．瞼縁の整合は良く，開閉瞼にも異常なし．ABCDEF帯離断術を併用して，減張をすべきである（図10）．Pearls&Pitfalls：腫瘍を十分に切離した時点で，一度閉創すべき部位を鑷子で寄せてみて，閉創できる場合にはまず瞼板縫合と皮膚縫合を行う．その後，外眼角皮膚および外眼角靱帯に減張切開を加えて瞼裂全体の形態を整えるようにすると，過不足のない減張が可能となる．上眼瞼の腫瘍で特に配慮が必要である．IV術後処置手術当日は抗菌薬入り軟膏を塗布して軽度の圧迫ガーゼ眼帯を行う．痛みや翌日の腫脹軽減のために，眼帯の上から保冷剤などでの1時間程度のクーリングが有効である．手術翌日は，自院もしくは紹介元などで診察をう（21）け，出血や縫合離開がないことを確認する．抜糸までの間は，眼脂などを拭き取り保清につとめながら1日2回創部に軟膏を塗布するように患者や家族に指導する．出血，腫脹や痛みが後から生じてくる場合には受診するように説明する．抜糸は術後1週間程度を目安に行う．おわりに切除した腫瘍が悪性腫瘍であったならば，必ず頸部リンパ節転移をターゲットとした造影CT（コンピュータ断層撮影）や造影MRI（磁気共鳴画像）などを行い，臨床病期を確定したうえで長期経過観察を行う．眼瞼小病変には必ずしも血行性転移に対する検査は必要ではなく，希望者のみに全身検査を行うのがよい．眼部は腫瘤性病変の多発領域であり，疾患頻度が低いあたらしい眼科Vol.29，No.7，2012897との認識は大きな誤解である．腫瘤があっても，訴えなければ患者とはならないだけである．忙しい日常診療の際に，少しだけ観察し写真や所見に記録しておけば診断の眼を養うことができる．本稿が，眼腫瘍や眼形成の専門家と連携しながら患者のマネージメントに参加する契機となれば幸いである．文献1）木原真一：ワンポイントアドバイス日帰り手術の全身管理（後編）：術中管理と術後のフォローアップ．眼科手術23：406-409,20102）皮膚悪性腫瘍診療ガイドライン作成委員会：皮膚悪性腫瘍ガイドライン．http://www.dermatol.or.jp/medical/guideline/skincancer/3）SnowSN,LarsonPO,LucarelliMJetal：Sebaceouscarcinomaoftheeyelidstreatedbymohsmicrographicsurgery：reportofninecaseswithreviewoftheliterature.DermatolSurg28：623-631,20024）渡辺彰英：悪性眼瞼腫瘍の外科的治療．眼科手術23：379384,20105）DogruM,MatsuoH,InoueMetal：Managementofeyelidsebaceouscarcinomas.Ophthalmologica211：40-43,1997898あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（22）

特集●眼科小手術PearlsandPitfallsあたらしい眼科29（7）：885.889，2012特集●眼科小手術PearlsandPitfallsあたらしい眼科29（7）：885.889，2012霰粒腫摘出術・麦粒腫切開術ChalazionRemovalandIncisionofHordeolum小幡博人＊はじめに霰粒腫と麦粒腫の定義，診断，治療方針，両者の鑑別などについては，昨年の本誌の拙文を参考にしていただきたい1）．本稿では，霰粒腫と麦粒腫の手術治療について焦点を絞って概説する．I霰粒腫摘出術1.霰粒腫手術に必要な解剖と病理霰粒腫はマイボーム腺に生じる被膜のない慢性肉芽腫性炎症（脂肪肉芽腫）である．霰粒腫は，瞼板内に限局しているものと，進行して瞼板前面を破壊し眼瞼前葉（皮膚，眼輪筋）にまで炎症が及ぶものに大別される（図1）2）．瞼板の高さ（縦幅）は上眼瞼で約10mm，下眼瞼で約5mmといわれ，下眼瞼の瞼板は小さい．このことは切開の位置の参考となるので記憶しておく．2.2つのアプローチ：経結膜法と経皮法霰粒腫の治療は切開と掻爬（incision&curettage）が基本である．手術のアプローチには経結膜法と経皮法がある．アプローチの選択基準は，瞼板内に限局しているものや瞼結膜へ破裂しているものは経結膜法で行い，眼瞼前葉，すなわち皮膚側に炎症が及ぶものや横方向に広がる大きいものは経皮法で行うのがよいと考えている（表1）3）．具体例を図2に示す．ab瞼板前壁眼輪筋脂肪肉芽腫眼輪筋脂肪肉芽腫図1霰粒腫の2つのタイプa：限局型：肉芽腫性炎症が瞼板内に限局しているもの．b：びまん型：肉芽腫性炎症が瞼板前面を越え，眼瞼前葉に及び皮膚が発赤しているもの．（文献2より改変）表1経結膜法と経皮法の選択基準経結膜法経皮法瞼板内に限局皮膚側に炎症が及ぶ瞼結膜側へ破裂横方向に大きい3.経結膜法瞼結膜側から瞼板を切開し，霰粒腫を摘出する方法は最も一般的である．a.部位・範囲の確認とマーキング皮膚を触診し，眼瞼を翻転し瞼結膜の色の変化を調べ，霰粒腫の部位・範囲を確認する．霰粒腫の範囲を皮膚側にピオクタニンなどでマーキングしておく（図3a）．これは，最後に触診で取り残しがないかどうか確＊HirotoObata：自治医科大学眼科学講座〔別刷請求先〕小幡博人：〒329-0498栃木県下野市薬師寺3311-1自治医科大学眼科学講座0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（9）885ababc図2経結膜法か経皮法かの選択a：瞼板内に限局しているので経結膜法を選択．b：眼瞼前葉に炎症が及び皮膚が発赤しているので経皮法を選択．c：横方向に大きいので経皮法を選択．adbecf図3経結膜法による霰粒腫摘出術a：眼瞼皮膚にマーキング．b：角板で眼球を保護し局所麻酔．c：瞼結膜側から瞼板を縦に切開（点線）．d：右手で鋭匙を持ち左側を掻爬し，粥状物を摘出．e：左手に鋭匙を持ち替えて右側の掻爬．f：角板を挿入し，触診で取り残しがないか確認．認するときに参考となる．腫瘤の中央に相当する瞼縁に刺さらない方向で刺入する．霰粒腫手術の麻酔注射で眼マーキングしておくと切開の位置の目安となる．球穿孔を生じたという報告がある4）．b.局所麻酔c.挟瞼器眼瞼を翻転し，結膜円蓋部に局所麻酔薬（エピネフリ挟瞼器は，止血と眼球の保護のために用いる．種々のン入りキシロカインRなど）を注射する．つぎに，角板大きさのものが市販されているが，腫瘤の大きさに応じで眼球を保護してから，皮膚側の腫瘤の周囲に局所麻酔て選択する．薬を注射する（図3b）．針は27ゲージ（G）や30Gを用d.切開いるが，針の方向は患者が不意に動いても絶対に眼球に経結膜法では，尖刃刀を用いて腫瘤の中央に相当する886あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（10）部分を眼瞼縁に垂直方向で瞼板に切開を入れる（図3c）．この際の切開の位置の判断は，皮膚のマーキングや瞼結膜の充血や瞼板が薄くなり変色している状態を参考にする．なお，瞼板への切開幅は最小限にとどめる．e.掻爬霰粒腫用の鋭匙で黄色の粥状物（ゲル状物）を掻爬する（図3d）．取り残しがないように切開線を中心に360°方向十分に掻爬する必要があるが，右利きの場合，右側の領域が取り残しがちなので，左手に鋭匙を持ち替えて右側の掻爬を行うとよい（図3e）．粥状物が鋭匙のみで除去しにくい場合は，角膜鑷子，スプリング剪刀，MQARなどを用いて摘出する．粥状物を十分に掻爬・摘出すると，組織が空洞になっていることがわかる．粥状物が観察されず，病変部が硬い腫瘤の場合は霰粒腫ではないと考えて，検体を病理検査に提出する．f.触診取り残しがないかどうかを確認するために，挟瞼器をはずしてから手指で眼瞼を触診する（図3f）．この際，角板を挿入し，皮膚のマーキング位置を参考に触診すると腫瘤の残存の有無がわかりやすい．局所麻酔注射による浮腫性の眼瞼肥厚は感じるが，霰粒腫の弾性軟な硬結がなくなっていることを確認する．g.止血閉瞼させ，ガーゼを眼瞼皮膚からあてて3.5分間圧迫止血を行う．眼瞼を翻転し，切開部の止血を確認してから，抗菌薬の眼軟膏を点入し，圧迫眼帯をして，手術を終了する．抗菌薬の内服（数日分）と抗菌点眼薬を処方する．低力価のステロイド点眼薬を併用してもよい．Pearls&Pitfalls：経結膜法では瞼縁に垂直に切開を入れるが，切開幅は最小限でよい．粥状物の完全な除去のために，鋭匙での掻爬は360°方向十分に行う．局所麻酔注射の前に腫瘤部分をマーキングし，これを参考に，術終了時に触診で取り残しがないか確認する．4.経皮法前述のように，皮膚側に炎症が及ぶものや横方向に広がる大きいものは経皮法で行う．しかし，縫合と抜糸という手間がある．皮膚に発赤があっても，強い炎症では（11）なく限局した霰粒腫であれば，経結膜法を選択して差し支えない．a.部位・範囲の確認とマーキング皮膚を触診し霰粒腫の部位を確認し，皮膚側にピオクタニンなどでマーキングしておく．腫瘤の中央で瞼縁に平行に，すなわち，皮膚割線に沿って切開予定線をマーキングしておく．b.局所麻酔経結膜法と同様である．c.挟瞼器経結膜法と同様である．d.切開経皮法では，円刃刀を用いて腫瘤の中央を瞼縁と平行に切開を入れる（図4a）．皮膚に発赤がない症例では，眼輪筋が正常に観察され，瞼板を切開すると粥状物が観察される（図4b）．皮膚に発赤がある症例では，眼瞼前葉，すなわち，皮下，眼輪筋，上眼瞼挙筋腱膜に炎症や浮腫が生じている．このような例では，切開を入れた瞬間に，粥状物が出たり（図4c），白濁した液体（膿汁）が出ることがある（図4d）．白濁した液体は二次感染なのかどうか議論のあるところである．e.掻爬霰粒腫用の鋭匙で黄色の粥状物（ゲル状物）を掻爬する．粥状物が鋭匙のみで掻爬しにくい場合は，角膜鑷子，スプリング剪刀，MQARなどを用いて摘出する（図4e）．粥状物を十分に掻爬すると，瞼板が崩壊し，瞼結膜が透見されることがわかる（図4f）．大きな霰粒腫も原因となるマイボーム腺の導管は一つのようである．眼瞼前葉に炎症や浮腫が強い場合は，前葉の組織を損傷しないように気をつけ，粥状物の摘出だけを行う．余分な組織の切除は上眼瞼の場合，術後に眼瞼下垂を生じるのではないかと注意を払う．なお，被膜も切除したほうがよいといわれることがあるが，霰粒腫に真の被膜はないので粥状物を掻爬すればよい．被膜ごと切除できたという例は，類表皮.胞という別の疾患の可能性がある．f.触診挟瞼器をはずし，角板を入れてから，眼瞼皮膚を触診あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012887abcabcdef図4経皮法による霰粒腫摘出術a：眼瞼皮膚を横に切開．b：正常な眼輪筋が観察され，瞼板前面を切開すると粥状物が観察される（黒丸）．c：皮膚が発赤している例では皮膚の直下に粥状物が観察される．眼輪筋層は観察困難（2歳，女児，右下眼瞼）．d：皮膚が発赤している例では切開した瞬間に膿汁が出てくることがある（2歳，女児，左下眼瞼）．e：スプリング剪刀による粥状物の切除．f：粥状物除去後，瞼板の一部が欠損し瞼結膜が透見される（矢印）．a，b，e，fは成人例．し，取り残しがないかどうかを確認する．g.縫合7-0ナイロン糸で皮膚を端々縫合する．抗菌薬の眼軟膏を塗布し，圧迫眼帯をする．小児例など皮膚の菲薄化・壊死のため縫合できない場合，縫合はせず一晩の圧迫眼帯のみでよい．抗菌薬の内服（数日分）と眼軟膏を処方する．抜糸は1週間後に行う．眼瞼前葉が炎症により崩壊した症例では，腫れがひくのに数カ月かかることがある．Pearls&Pitfalls：経皮法では瞼縁に平行に切開を行う．眼輪筋など眼瞼前葉の解剖を確認しながら切開を進め，粥状物のみ掻爬し前葉の組織を損傷しないようにする．II麦粒腫切開術麦粒腫は感染症であり，抗菌薬の点眼，眼軟膏，内服などで治癒するはずである．麦粒腫切開といっても実際は，麦粒腫と霰粒腫の鑑別が困難な例があるため，霰粒腫を切開していることもありうる．よって，真の麦粒腫で切開をする例は少ないと思われる．しかし，重症例や早期の治癒を望む場合は，急性涙.炎の治療のごとく，図5外麦粒腫で切開した例術中，膿汁がでたが霰粒腫に特徴的な粥状物は観察されなかった．培養検査で黄色ブドウ球菌が検出．14歳，男子．888あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（12）切開・排膿をしてもよいと考える．筆者が外麦粒腫で切開した例は，前医で霰粒腫と診断され，ネオメドロールEER軟膏を処方されたが，悪化したので来院，早期の治癒を希望されたので，その場で切開・排膿をしたというケースである（図5）．術中，膿汁がでたが，霰粒腫に特徴的な粥状物は観察されなかった．培養検査で黄色ブドウ球菌が検出された．Pearls&Pitfalls：麦粒腫の治療の基本は抗菌薬の投与であるが，重症例や早期の治癒を望む場合，切開・排膿をしてもよい．おわりに霰粒腫を取り残すと再発するという話を聞くが，筆者は再発した例を経験したことはない．むしろ，多少取り残しても治ってしまう疾患ではないかと想像している．再発した例は脂腺癌ではないかと疑う．どの手術もそうであるが，手術は病態を考えて最小限の侵襲で行うことが大切である．文献1）小幡博人：マイボーム腺を場とする腫瘤性疾患．あたらしい眼科28：1107-1113,20112）小幡博人：霰粒腫の病理と臨床．眼科47：87-90,20053）小幡博人：霰粒腫・麦粒腫．大鹿哲郎（編）：外眼部手術と処置，眼科プラクティス19，p30-36，文光堂，20084）ShiramizuKM,KreigerAE,McCannelCA：Severevisuallosscausedbyocularperforationduringchalazionremoval.AmJOphthalmol137：204-205,2004（13）あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012889

特集●眼科小手術PearlsandPitfallsあたらしい眼科29（7）：879.883，2012特集●眼科小手術PearlsandPitfallsあたらしい眼科29（7）：879.883，2012眼瞼小手術に必要な切開・止血・縫合BasicTechniquesinOphthalmicPlasticSurgery立松良之＊はじめに眼瞼の手術では一般に皮膚や軟部組織を扱うので，通常の眼科手術とは異なり形成外科的な知識や技術も要求される．機能的にも整容的にも満足のいく手術をめざすために，切開・止血・縫合を中心とした眼形成外科の基本手技とコツについて解説する．I切開線のデザイン予定切開線で正確に皮膚切開するためには，なるべく滲まない細い線を描く必要がある．先端のできるだけ細い皮膚ペンで描くか，あるいはピオクタニンを用い竹串で描くとよい．デザインした線が太くなってしまうと，線の中央で切開した場合と線の辺縁で切開した場合にミリメートル（mm）単位のずれが生じ，たとえば重瞼線が当初イメージした高さにできないというような結果を招いてしまうので注意が必要である．通常ピオクタニンは水に溶かして使用されるが，眼瞼の場合ははじかれてしまい鮮明に描くことができない場合が多いので，水とアルコールを1対1の割合で混合した溶液にこれを溶かして使用するとよい．デザイン後に眼瞼を反転すると描いた線が滲んで太くなる可能性があるので，結膜側を麻酔する場合はまず麻酔を行い，ガーゼで皮膚表面の水分をしっかり除いてからデザインを描くようにする．一方，皮膚側の麻酔は，皮膚の膨隆，変形が起こるので，必ずデザインを描いた後に行わなければならない．眼瞼下垂症手術では予定重瞼線に，下眼瞼内反症手術では瞼縁から約3mmのところに切開線を描くというように，それぞれの術式における標準的な切開のデザインを習得しておき（詳細は他項を参照），各症例においてそれを応用していけばよい．基本的に切開線はシワの方向に一致させると，術後に瘢痕が目立ちにくくなるという原則がある．II局所麻酔針は27.30ゲージ（G）を用い，デザインした切開線から針を刺入するように習慣づける．一般的に麻酔薬はエピネフリン添加リドカインを用いることが多く，濃度は0.5.2％と施設によってさまざまである．Muller筋など平滑筋への影響を考慮すると，円蓋部結膜下の麻酔は，エピネフリン無添加のほうが望ましい．注入時の速度をできるだけゆっくりすることで，麻酔時の痛みはかなり軽減される．筆者は2.5mlのガラス製のシリンジを好んで使用しているが，理由は注入速度を微調整しやすいからである．麻酔薬を注入する深さは皮下ではなく，眼輪筋の下，眼窩隔膜の上の層がよいと考える．なぜなら眼瞼に分布する知覚神経の太い線維がこの層を走行しており速やかな除痛が得られやすいことと，大部分の手術においてこの層で.離していくことになるので，一種のhydrodissectionの効果があるからである．慣れないうちは眼球保護のため角板などを使用することをお薦めする．また，術中の十分な除痛を得るための工夫として，眼瞼に分布する知覚神経の種類，走行を理解して＊YoshiyukiTatematsu：愛媛県立中央病院眼科〔別刷請求先〕立松良之：〒790-0024松山市春日町83番地愛媛県立中央病院眼科0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（3）879眼窩上神経滑車上神経涙腺神経滑車下神経頬骨神経顔面枝眼窩下神経図1眼瞼に分布する知覚神経おくことが有用であると思われる（図1）．すなわち，切開線よりも内側，外側方向の眼輪筋下に浸潤麻酔を少量追加すること，加えて上眼瞼では切開線より上方（眉毛側），下眼瞼では切開線より下方（頬側）の眼輪筋下にも浸潤麻酔を少量追加することが，麻酔のコツである．Pearls&Pitfalls：局所麻酔は，眼輪筋下の層に行えるようにトレーニングする．速やかで確実な除痛が得られるだけでなく，一種のhydrodissectionともいえる効果があるからである．ほとんどの眼形成外科手術において，その層での確実な.離が必要とされるのである．III切開眼形成外科領域ではNo.15，No.15c，No.11のメスが使用される．No.15は刃先が丸みを帯びた形状で（小円刃刀），刃を寝かせて引くと切れるメスであり刃の腹の部分で切開を行う．これを小型化したものがNo.15cであり，より繊細な切開操作が可能で非常に有用である．これらは通常の皮膚切開などに用いられる．一方，No.11は刃先が鋭利で尖った形状で（尖刃刀），刃を立てて押しながら動かすと切れるメスであり刃の先端の部分で切開を行う．涙点切開や涙.鼻腔吻合術における涙.，鼻粘膜切開，瞼縁の小さな腫瘍の切除，皮弁の先端を切開する際などに用いられる．皮膚切開時の最も重要なポイントは，皮膚をピンと緊張させておくようにテンションをかけて切開部を固定することである．固定が不十分であるとメスの動きにつれて組織が移動し変形するので，折角デザインした予定切880あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012左第3指右第4指左第2指図2テンションをかけながら固定し皮膚切開開線から外れた方向に切開してしまうという結果を招く．具体的には右利きの術者ではメスを右手の第1指，第2指，第3指を用いてペンホルダー式に持つので，右手の第4指と左手の2本の指（第1指と第2指，あるいは第2指と第3指）を用いて皮膚に放射状にテンションをかけつつ固定する（図2）．あとは皮膚面に対しメスを垂直に保って，デザインした切開線に忠実に端から端までメスの腹を使ってなぞるように引くだけで，皮膚を容易に切開することができる．この固定をそのまま持続することにより，若干の圧迫止血の効果も得られつつ創が開くので，刃先や組織の層構造が観察でき，意図した深さまでの切開が可能となる．また，切開線の両端では切開が浅くなりやすく中央部では深くなりがちであることは知っておいたほうがよい．目的の深さまで一気に切る必要はなく，一刀目は表皮および真皮まで，二刀目以降で目的の深さまで切開を行うようにするとよい．Pearls&Pitfalls：皮膚切開時の最も重要なポイントは，皮膚に放射状にテンションをかけつつ切開部を固定することである．左手の2本の指（第1指と第2指，あるいは第2指と第3指）と，右手の第4指をうまく用いられるようにトレーニングする．IV止血皮膚を切開すると切開線を横切る血管が切断されるた（4）め，数箇所から同時に，ときに勢いよく出血してくる．眼瞼手術に不慣れな眼科医にとっては，最も慌ててしまう場面である．止血が苦手だから眼瞼手術を敬遠してしまうという声をよく耳にするが，実は止血操作そのものではなく，出血点を同定する作業に問題があることが多い．出血点とは切断された血管の断端であるから，一つひとつそれらを見きわめて，丹念にバイポーラ鑷子でピンポイントに挟んで止血していけばよいのだが，見る見るうちに術野に血液が流入してきて，とても出血点など同定できず，やみくもに凝固しているうちに術野が黒焦げになり気がついたら創縁に熱傷をつくってしまっていた，ということにならないようにするにはどうすればよいか？まずは前述の切開時の左手指による固定をそのまま保って，放射状にテンションをかけ，開創および圧迫止血を同時に行い，指をずらしながら一つひとつ出血点を見きわめて，必要であればガーゼの端で血液を拭ってから右手に持ったバイポーラ鑷子で凝固していくとよい（図3）．ここで太い血管からの出血を止めてしまえば余裕が生まれるだろうと思われる．あとはより細い血管からの出血をていねいに止血すればよい．慣れないうちは左手指による圧迫，開創がむずかしいかもしれないが，その場合は左手に有鈎鑷子を持ち眼輪筋を把持して開創し，右手に持ったバイポーラ鑷子でガーゼの端を持ち，創面に当てて少しずつずらしていくと，出血点が確認できるので，順にピンポイントに挟んで止血していってもよい．手術瘢痕を美しくするため，眼瞼の手術では皮膚を鑷子で把持することは極力避けたい．また，無鈎鑷子は有鈎に比べ挫滅の範囲が大きくなるため，使用すガーゼバイポーラ鑷子創左第3指左第2指図3左手指で圧迫，開創しながら止血る用途はほとんどないといってもよい．以上の操作でほとんどの場合止血が得られるが，ときには出血点が組織の陰になって確認できないことがある．この場合には中村式釣り針型開創鈎（図4）を用い，先に創を展開してみるとよい．これで出血点が同定できなかった経験は皆無である．両手がフリーになるので左手の鑷子でガーゼの端を持ち，出血点を押さえてガーゼを少しずらすと血管の断端がみえるので，それを挟んで凝固すればよい．こうして出血のないきれいな術野を確保することこそが，眼瞼手術における最大のポイントであり，的確な組図4中村式釣り針型開創鈎（小，中，大）（上）と2.0絹糸を結紮したところ（下）図5バイポーラ鑷子（5）あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012881織の見きわめを可能にして，その後の手術操作が低侵襲かつ確実なものとなる．なお，バイポーラ凝固装置は鑷子の先端間に通電し凝固するため，先端を少し開いた状態で出血点を挟んで凝固しないと効果的な止血が得られないという特徴がある．出血に慌てて力が入り鑷子を強く閉じていては，いつまでも満足な止血は得られない．また，白内障手術装置に付属のバイポーラ凝固装置および鑷子は，眼瞼の比較的太い血管を凝固するには効率が悪いので，形成外科などで使用されるものをお薦めする（図5）．近年切開と止血を兼ねた炭酸ガスレーザーなどを用いた眼瞼手術が，あたかも簡便であるかのように喧伝されているが，上記の切開，止血の基本手技を習得せずに安易にこれに手を出して，大きな落とし穴にはまってしまった例も散見される．初心者には特に注意を喚起したい．Pearls&Pitfalls：止血操作のコツは，切開時の左手指による固定をそのまま保って，放射状にテンションをかけることにより開創および圧迫止血を同時に行い，指をずらしながら一つひとつ出血点を見きわめてバイポーラ鑷子で凝固していくことである．切開，止血の基本手技を習得することなく，安易に炭酸ガスレーザーなどを用いた手術を行うことは非常に危険である．V縫合眼瞼の皮膚は薄く，テンションがかからない部位のため真皮縫合は必要としない．眼瞼皮膚の縫合は，皮膚を合わせるための単一結節縫合が基本であるが，眼球表面の縫合のように横からすくって結紮する方法では，皮膚はうまく縫合できない．なぜなら皮膚を横から浅くすくうように縫合した場合，結紮直後の創は平坦であるが，時間が経つとともに瘢痕収縮が起こり創が陥凹してくるからである（図6左）．逆に結紮直後に創が盛り上がるように縫合しておくと，やがて平坦な目立ちにくい創に落ち着くことになる（図6右）．その縫合のコツは，まず針先を皮膚に垂直に当て，最初はむしろ創から遠ざかる方向に進め，手首を返して針の弯曲に沿って回すように運針する．そして創のより深いところを通過し，同様の経路で創に対し対称となる点から刺出することであ882あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012×図6皮膚縫合（運針の円と創の位置関係）る．そのため眼形成外科手術で使用する針は8.9mmの大きさで，円周の3/8（135°）の弱弯針が用いられることが多い．つまりその針が描く円周を，創の深いところに持っていく縫合法が望ましいということになる（図6右）．ちなみに眼瞼皮膚や瞼板に通糸する際に，最も適した針の断面形状は丸針である．つぎに結紮であるが，目的は創を合わせることであるから，ゆるく1.1.1で縫合するということがポイントである．強く縛ってしまうと組織が壊死して不要な瘢痕組織を形成し，顔面に不整な手術瘢痕を残すことになってしまう．最初の結紮はかなり余裕をもたせて結紮する．ただし，結紮がすぐに解けないように，結びの糸の向きが反対になるように2回目，3回目でしっかり結び目を作るとよい．結紮終了時に創と糸の間に隙間がある，ゆるい縫合が望ましい．術後早期に創部が腫脹してくるのでそれで丁度よくなるのである．真皮縫合は皮膚が厚く，テンションがかかる部位の縫合，眼形成外科領域では眉毛の上下の縫合や，涙.鼻腔吻合術（鼻外法）における内眼角鼻側の縫合のときなどに必要となる．創が開かないようにしっかり中縫いすることで，表面の縫合を強く縛る必要がなくなり，手術瘢痕が太くならずにきれいなものとなる．創の治癒過程でコラーゲンの生成が最大になるのは術後6週間目であるから，最低でも6週間は十分な結紮の抗張力が保たれていなければならない．代表的な吸収糸であるpolyglactin910（バイクリルR）の生体内での抗張力は4週間で25％までに低下し，polydioxanon（PDSIIR）でも6週間（6）真皮皮下組織aba＞b真皮皮下組織aba＞b図7真皮縫合で35％までに低下してしまう．それゆえ真皮縫合の際に吸収糸は不向きであると考えている．真皮縫合のシェーマを図7に示す．創の深層から浅層の真皮に通糸し，対側は逆に浅層から深層に通糸する．真皮および皮下組織同士ができるだけ広く接するように縫合することが大切である．結紮部は深層側に作られることになる．この場合も創が盛り上がるように縫合しておくと，やがて瘢痕収縮により平坦な創に落ち着くことになる．針の弯曲に従って図7のaがbよりやや長くなるように運針すればよい．Pearls&Pitfalls：眼瞼皮膚縫合のコツは，針先を皮膚に垂直にあて，最初はむしろ創から遠ざかる方向に進め，手首を返して針の弯曲に沿って回すように運針する．そして創のより深いところを通過し，同様の経路で創に対し対称となる点から刺出することである．こうして創を少し盛り上げておくと，やがて平坦な目立ちにくい創に落ち着く．結紮終了時に創と糸の間に隙間があるような，ゆるい1.1.1縫合が望ましいが，結び目はしっかり作るようにする．VI縫合糸縫合糸にはモノフィラメントと編み糸がある．編み糸は毛細現象のため浸出液を吸収し細菌が付着しやすく，炎症や感染を起こしやすいというデメリットのため，体内に残留する糸が多い眼瞼の手術には不向きであると考えられる．また，縫合糸には吸収糸と非吸収糸があるが，眼瞼の手術において吸収糸の用途は限られる．眼形成外科医が最も用いる縫合糸は6-0や7-0のモノフィラメントの非吸収糸である．そのうちナイロン糸は生体内で1年に20％程度劣化，変性することが知られており，添付文書の禁忌・禁止項目にも，恒久的な抗張力の保持が要求される部位の縫合には使用しないこと，と記載されている．たとえば，眼瞼下垂に対する挙筋短縮術のように，常に張力がかかる状態で異なる組織同士（挙筋腱膜，Muller筋と瞼板）を縫合固定する場合には，生体内でほとんど変化しないとされているpolypropylene（プロリーンRなど）や，polyvinylidenefluoride（アスフレックスRなど）が最も適した縫合糸であると考えられる．謝辞：本稿の執筆にあたり資料のご提供など，多大なご尽力を賜りました，ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社の西坂誠一氏，株式会社河野製作所の鄭麗花氏，県立広島病院眼科の板倉秀記先生，大阪回生病院眼科の今川幸弘先生，聖隷浜松病院眼形成眼窩外科の笠井健一郎先生，九州大学眼科の田邉美香先生に深く感謝の意を表します．参考文献1）鬼塚卓彌：形成外科手術書改訂第4版基礎編．p27-37，南江堂，20072）TyersAG,CollinJRO：ColourAtlasofOphthalmicPlasticSurgery,3rdedition.ButterworthHeinemannElsevier,p29-36,20083）柿﨑裕彦：眼形成外科虎の巻．メディカル葵出版，p1-8,20094）KronenthalRL：Intraoculardegenerationofnonabsorbablesutures.AmIntra-OculoImpSocJ3：222-228,19775）LarocheG,MaroisY,SchwarzEetal：Polyvinylidenefluoridemonofilamentsutures：Cantheybeusedsafelyforlong-termanastomosesinthethoracicaorta?ArtifOrgans19：1190-1199,1995（7）あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012883

●序説あたらしい眼科29（7）：877.878，2012●序説あたらしい眼科29（7）：877.878，2012眼科小手術PearlsandPitfallsOphthalmicSurgeryforExternalEyeDiseases─PearlsandPitfalls─渡辺彰英＊木下茂＊「眼科小手術」といえば，一般的には「眼科手術のなかでも簡単にできる手術」という認識をもたれるかもしれないが，「眼科小手術」の対象となる疾患は多彩であり，また多くの専門分野に及んでいる．2005年の本誌で「眼科小手術のエッセンス」（Vol.22,No.11）の特集が組まれ，編集された江口秀一郎先生が序説で述べられているように，眼科小手術は眼科手術のなかで決して軽視することができない分野であるにもかかわらず，手術習得の教材となる教本，映像の流布や啓発が遅れているとともに，手術結果の巧拙がその細部に至るまで患者自身に容易に理解されやすい手術である．そのため手術結果によっては執刀した眼科医が患者の苦情に晒されやすいため，結果的に手術を避けていくという悪循環となることも十分に考えられる．しかし，「眼科小手術」として扱う疾患は日常診療で数多く経験する疾患ばかりであり，眼科医として患者を治療する義務がある以上，避けては通れない疾患なのである．本特集は，「眼科小手術」として多くの対象患者が存在する疾患を取り上げ，さらに著者にお願いして手術のコツ（pearls）と落とし穴（pitfalls）を適宜入れていただいた．また，特に眼瞼下垂や内反症といった小手術を始めるにあたって皮膚や軟部組織の切開・縫合・止血の基本を習得することは大変重要であり，初心者が手術書を見ながらやみくもに眼瞼手術に挑戦しても，術中の止血もままならないために組織を見きわめられず，組織の露出・.離が進まず大変な目に遭うことが容易に想像できる．今回の特集のトップには，愛媛県立中央病院の立松良之先生に「眼瞼小手術に必要な切開・縫合・止血」について，眼形成外科的な観点から基本手技をわかりやすく解説していただいた．日常診療上，外来での小手術を誰もが必ず経験する疾患が霰粒腫・麦粒腫であろう．麦粒腫は感染症であるため，手術（排膿）を行わずとも治癒する例が多いと思われるが，霰粒腫はいたずらに経過観察としても徐々に増大し，皮膚へruptureして炎症が遷延化し，整容的に問題を起こす症例も多い．自治医科大学の小幡博人先生には，霰粒腫の経結膜および経皮法を解剖学的な所見とともに解説していただいた．また，高齢者に再発する霰粒腫といえば眼瞼悪性腫瘍である脂腺癌を疑い，病理組織診断を経て適切な手術を施行する必要があるが，眼瞼は脂腺癌のような悪性腫瘍の好発部位であることを眼科医はもっと理解しておく必要がある．良・悪性の鑑別と適切な（全切除）生検は，外来で施行可能な手術であり，なにより悪性腫瘍であった場合に最終的な全切除と再建へと早急に患者を導く必要がある．福島県立医科大学の古田実先生には，全切除生検として日帰り（外来）手術が可能な範囲の手術方法を多くの症例を供覧しながら解説していただいた．眼瞼疾患で頻度が高く，そして手術件数も多い疾患が眼瞼下垂と内反症である．眼瞼下垂は後天性の退行＊AkihideWatanabe&ShigeruKinoshita：京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（1）877性眼瞼下垂（加齢に伴う眼瞼下垂），ハードコンタクトレンズ眼瞼下垂などの頻度が高く，重度であれば機能的な視野狭窄をきたすため，患者の手術による症状改善による喜びは白内障のそれに匹敵することもある．しかし，同時に眼瞼下垂手術は，医師だけでなく患者にとっても整容的な手術結果が容易に理解できる手術であるため，未熟な手術であれば術後の患者の訴えに苦しむこともありうる．本特集では，メス・剪刀・バイポーラを用いた挙筋短縮術および先天眼瞼下垂に対する吊り上げ術の詳細を渡辺が示した．術中所見に照らし合わせながら活用していただければ幸いである．また，内反症・睫毛乱生については金沢大学の高比良雅之先生に詳細に記していただいた．内反症手術に際しては，内反症の分類，睫毛乱生との鑑別について理解することが大変重要であり，病態に即した手術を施行しなければならない．術前の診察を十分に行っているかが問われる疾患である．眼表面の眼科小手術の対象となる代表的な疾患が翼状片と結膜弛緩症である．翼状片の切除法にはさまざまな術式があるが，いかに再発を抑えるか，そして再発翼状片に対してはいかに再々発を抑えるかということを考えて術式を選択する必要がある．本特集では木下が行っている再発翼状片の対処法を示した．また，結膜弛緩症は加齢に伴い増加し異物感や流涙，結膜下出血など多彩な症状を呈し，患者の眼不定愁訴の原因の代表的疾患である．手術によって涙液メニスカスの完全再建を得ることが患者の症状改善に大きく寄与するため，テーラーメイドの結膜切除が非常に有効である．京都府立医科大学の横井則彦先生に，長年の経験に基づいた術式およびその根拠となる結膜弛緩症の病態生理について詳細に解説していただいた．さらに，眼表面と涙液に関係の深い涙点，涙道の手術について，涙点プラグ挿入術・涙点閉鎖術を取り上げ，東邦大学佐倉病院の堀裕一先生に手術の適応と詳細な術式を解説していただいた．また，涙道手術でも外来で行うことが可能な涙管チューブ挿入術について，杉本学先生に涙道内視鏡・鼻内視鏡を用いた方法について解説していただいたが，それらの内視鏡を持たずに盲目的にチューブ挿入術を行っている先生方にも，大いに役立つ内容となっている．このように本特集の内容をみてみると，眼科小手術の対象は眼瞼，眼表面，涙道に及び，疾患も多彩である．しかもこれらの疾患は対象患者の大変多い疾患ばかりであり，「眼科小手術」をマスターすることが多くの患者に福音をもたらすことに異論の余地はないであろう．本特集が明日からの診療の一助となれば幸いである．878あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（2）