あたらしい眼科

あたらしい眼科Vol.28，No.6，20118270910-1810/11/\100/頁/JCOPYマイトマイシンC（MMC）併用線維柱帯切除術での濾過胞壁の菲薄化による晩期濾過胞漏出や感染，瘢痕形成による濾過胞不全への対応として，羊膜のもつ結膜上皮の分化促進，線維組織増生の抑制，抗炎症作用や基底膜としての働きを生かした羊膜移植が用いられている（図1）．羊膜移植は，瘢痕結膜症例での濾過胞漏出や線維柱帯切除術/濾過胞再建術に対して長期的にも有効な選択肢になると考えられる．●晩期濾過胞漏出に対する羊膜移植晩期濾過胞漏出に対する外科的治療には，自己結膜遊離弁移植や結膜前方移動術，羊膜移植による修復といった方法がある．当教室で羊膜移植による修復を行った11例11眼では，8眼で再漏出なく経過，うち5年以上の長期観察が行えた6眼でいずれも再漏出なく良好な眼圧コントロールが得られた1）．ただし，羊膜移植と結膜前方移動術とのランダム化臨床試験では，最終的な眼圧や点眼数，Kaplan-Meier法による術後成績のいずれにも有意差は認めなかったとする報告もある2）．羊膜移植を用いる利点として，過去の手術既往により伸展性が失われた結膜において瘻孔の閉鎖が困難な場合，その裏面を羊膜で裏打ちして再漏出を防ぎ，結膜上皮の正常な増殖・分化を促せる点や，将来の手術に影響する近接する結膜，Tenon.への侵襲を抑え濾過胞を維持できる点があげられる3）．●羊膜移植併用線維柱帯切除術線維柱帯切除術・瘢痕濾過胞再建術における羊膜併用の手術成績について，Shehaら4）の前向きランダム化研究では羊膜移植併用のほうが合併症も少なく，低い眼圧が得られたとする一方で，Kiuchiら5）は，通常のMMC併用濾過胞再建術と比べて差はなかったとしており一定しないが，いずれも1年程度での検討である．当教室で過去に内眼手術歴のある結膜瘢痕症例に対してMMC併用線柱帯切除術/濾過胞再建術を行い，少なくとも1年以上，平均5年の経過観察を行った例で検討したとこ（75）●連載132緑内障セミナー監修＝岩田和雄山本哲也132.羊膜移植併用緑内障手術山田裕子神戸大学大学院医学研究科外科系講座眼科学晩期濾過胞漏出や瘢痕濾過胞，難治緑内障への対応として，羊膜のもつ結膜上皮の分化促進，線維組織増生の抑制，抗炎症作用や基底膜としての働きを生かした羊膜移植が用いられている．羊膜移植併用は，生涯にわたって複数回の手術が必要となる緑内障眼に対して，長期予後からも有効な選択肢になる可能性があると考えられる．図1羊膜移植併用濾過胞再建術のシェーマと実際a,b：羊膜移植併用濾過胞再建術のシェーマ（文献1より）．結膜後面を羊膜（AM）で裏打ちすることで，濾過胞の菲薄化，漏出を防ぎ，かつ結膜，Tenon.の強膜への瘢痕癒着を抑制する．c：羊膜移植併用濾過胞再建術の実際．点線で囲まれた部分が羊膜，▼：強膜と羊膜を縫合，▼：Tenon.と羊膜を縫合．abcAMAMConjunctivalincisionsiteTenon’scapsuleConjunctiva828あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011ろ，羊膜移植併用群で，最終的に眼圧コントロールが得られた例が有意に多く，結膜瘢痕症例において羊膜移植併用は長期の予後を改善すると考えられた（表1）．また，羊膜移植併用例では濾過胞の菲薄化が少なく，晩期濾過胞感染のリスクを少なくする可能性がある（図2）．ただし，晩期の合併症に，虹彩炎の再燃や水疱性角膜症，濾過胞漏出，低眼圧黄斑症や脈絡膜.離の再発があり，羊膜併用に特異的とはいえないが，術後経過観察において配慮を要する．●羊膜移植併用緑内障手術の問題点と今後羊膜の入手や保存の問題に関して，乾燥羊膜（Hyperdry羊膜）を用いた濾過胞修復について短期的には良好な成績が報告されており，今後の応用が期待される6）．また，ドナー間の個体差や採取時の取り扱いの影響については，胎児週数，母体年齢，ドナーや取り扱いによってtransforminggrowthfactor（TGF）bなどの局在や発現量に関して報告があり7），今後濾過胞の形成や維持にかかわる因子が定量され，良い状態の羊膜，あるいは人工羊膜といった形で均質な手術が行えることが望まれる．文献1）Nagai-KusuharaA,NakamuraM,FujiokaMetal：Longtermresultsofamnioticmembranetransplantation-assist-（76）edblebrevisionforleakingblebs.GraefesArchClinExpOphthalmol246：567-571,20082）RauscherFM,BartonK,BudenzDLetal：Long-termoutcomesofamnioticmembranetransplantationforrepairofleakingglaucomafilteringblebs.AmJOphthalmol143：1052-1054,20073）中村誠：【緑内障診療の進めかた】羊膜を用いた修復．眼科プラクティス11巻，p333，文光堂，20064）ShehaH,KheirkhahA,TahaH：AmnioticmembranetransplantationintrabeculectomywithmitomycinCforrefractoryglaucoma.JGlaucoma17：303-307,20085）KiuchiY,YanagiM,NakamuraT：Efficacyofamnioticmembrane-assistedblebrevisionforelevatedintraocularpressureafterfilteringsurgery.ClinOphthalmol30：839-843,20106）KitagawaK,YanagisawaS,WatanabeKetal：Ahyperdryamnioticmembranepatchusingatissueadhesiveforcornealperforationsandblebleaks.AmJOphthalmol148：383-389,20097）HopkinsonA,McIntoshRS,TighePJetal：Amnioticmembraneforocularsurfacereconstruction：donorvariationsandtheeffectofhandlingonTGF-betacontent.InvestOphthalmolVisSci47：4316-4322,2006表1結膜瘢痕症例でのMMC併用線維柱帯切除術.濾過胞再建術―羊膜移植併用の有無での術後成績の比較成功不成功点眼なし点眼あり眼圧コントロール不良水疱性角膜症計羊膜あり11（21％）19（36％）18（34％）5（9％）5330（57％）23（43％）羊膜なし3（13％）3（13％）14（61％）3（13％）236（26％）17（74％）p＜0.05成功vs不成功，羊膜あり，なしで比較，c2検定．羊膜あり：結膜瘢痕症例にMMC併用線維柱帯切除術・濾過胞再建術を行う際，羊膜移植を併用したもの．羊膜なし：結膜瘢痕症例に通常のMMC併用線維柱帯切除術・濾過胞再建術を行ったもの．成功：IOP≦21mmHg．不成功；眼圧コントロール不良；点眼にても，IOP＞21mmHg，あるいはアセタゾラミド内服あるいは再手術に至ったもの，水疱性角膜症；経過中に水疱性角膜症に至ったもの．ab図2線維柱帯切除術後の濾過胞：羊膜移植併用有無での違いa：羊膜移植あり，b：羊膜移植なし．羊膜移植併用を行った場合，濾過胞壁の菲薄化が少ない．

あたらしい眼科Vol.28，No.6，20118250910-1810/11/\100/頁/JCOPYフェムトセカンドレーザーによる白内障手術は，2011年現在，白内障や屈折矯正手術関連の国際学会で，この手術に関する発表やシンポジウム会場は満席というより立ち見状態になるほど注目度が高い．レーザー装置に加え，症例ごとにかかる費用が高価なため，すぐに普及するとは思えないが，学術的には白内障手術に超音波水晶体乳化吸引術が紹介されたときのような新しい時代への動きが感じられる．今までLASIK（laserinsitukeratomileusis）の角膜フラップ作製，角膜移植術，角膜リング挿入術といった角膜手術に用いられてきたレーザーが水晶体手術にも応用され，適応がさらに広がった．●実際のレーザー室フェムトセカンドレーザーといってもイメージがつきにくいと思うので，どのような環境で行う手術か説明する．白内障手術用のフェムトセカンドレーザーは日本に導入されていないので，2011年2月にこの手術を最初に行い，最も症例経験があるハンガリーSemmelweis（73）屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─●連載133監修＝木下茂大橋裕一坪田一男133.フェムトセカンドレーザーによる白内障手術ビッセン宮島弘子東京歯科大学水道橋病院眼科フェムトセカンドレーザーは，屈折矯正手術や角膜移植手術といった角膜への手術に加え，白内障手術における角膜切開，前.切開，水晶体分割と角膜のみならず水晶体への手術が可能となった．すでに白内障手術の完成度は高いが，精度および安全性において次世代の手術として期待されている．図2フェムトセカンドレーザー右上：前眼部解析モニター．右下：手術眼にレーザー装置のコーンを合わせる．図1Semmelweis大学のレーザー室（左より，筆者とZoltanNagy医師）826あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011大学のZoltanNagy医師を訪ねた（図1）．レーザー室の様子および患者の位置，モニター画面を図2に示す．レーザー装置につけられたコーンを手術眼に接触させ，まず前眼部解析装置で角膜厚，水晶体厚などを測定する．その後，角膜，水晶体前.，水晶体への照射パターンを確認し，レーザー照射を開始する．水晶体照射パターンは核硬度によってらせん状または分割を選択する．●レーザー以外の操作フェムトセカンドレーザーが終了すると，つぎに通常の眼科手術顕微鏡下で残りの操作が行われる．多くの施設ではレーザーと手術顕微鏡が同じ部屋にないため，患者の移動が必要である．すでにレーザーで角膜切開および前.切開が終了しているので，最初から水晶体の超音波乳化吸引となる．軟らかい核では超音波を使わず吸引可能なため，皮質吸引用灌流・吸引チップで操作可能である．硬い核は，すでにレーザーで分割ラインが入っているので，フックで完全に分割し超音波チップで乳化吸引する．このため通常の超音波操作時間より短時間ですむ．続いて皮質吸引，眼内レンズを挿入して手術終了となる．切開創はブレードによる切開に比べ閉鎖状態が良好なため，切開部角膜実質へのハイドレーションはほとんど必要ない．●利点と問題点角膜切開や前.切開は従来の方法で臨床的に問題になるようなばらつきはないが，レーザーで作製する場合の精度は非常に高い．前.切開においては，レーザーを用いた症例のほうが前.切開の位置が中央かつ眼内レンズ光学部を理想的にカバーする大きさで作製されているため1），術後の眼内レンズのずれや傾きが少なく，結果として屈折や収差の面で優れているという臨床成績が報告されはじめている．角膜切開や水晶体分割も，術者の感覚に頼らず，前眼部解析装置による測定結果をもとに施行されるので，今までの手術概念が変わる．レーザー操作に必要な時間だが，前眼部解析およびレーザーに習熟した術者であれば，5分ほどである．今までの技術がデジタル化され，精度が上がることは確かだが，問題はレーザー装置購入費用，メンテナンス，各症例に必要な使用料といった経済面である．すでにディスポーザブル製品を多く使う白内障手術において収支が合わないことが指摘されているなか，さらに支出が増えることは，今の日本の保険システムでは不可能である．海外では，フェムトセカンドレーザーと多焦点眼内レンズに代表されるプレミアム眼内レンズの組み合わせを自費手術として行っている．日本と同じく保険制度のもとでの導入はむずかしいからだ．臨床面で，今のところ角膜形状に問題がある例，前房が浅い例，散瞳不良例が適応とならないこと，レーザー照射時の眼球固定による球結膜下出血が問題で，今後の解決が望まれる．文献1）NagyZ,TakacsA,FilkornTetal：Initialclinicalevaluationofanintraocularfemtosecondlaserincataractsurgery.JRefractSurg25：1053-1060,2009（74）☆☆☆

あたらしい眼科Vol.28，No.6，20118230910-1810/11/\100/頁/JCOPY近年の白内障手術は，手術手技と眼内レンズ（IOL）の進歩によって，非常に安全でかつ良好な術後結果が得られることが多くの人に知られている．反面，結果が良くて当然ということになり，術後視機能に対する患者の期待はますます高くなる．単焦点IOL挿入眼でも不満を訴える例があるが，原因がわかりやすい症例が多い．一方，多焦点IOLを挿入した症例では，自費や先進医療を選択したという患者側の意識もあってか，術後経過に問題なく，良好な遠方および近方の裸眼視力が得られても，いつまでも不満を訴える症例があり，またその内容が多岐にわたり，対処に悩むことがある．ここでは，症例数の多い回折型多焦点IOLの不満例について述べる．アンケート調査による不満例の割合東京歯科大学水道橋病院眼科において回折型多焦点IOLを挿入した500眼近くに満足度を5段階（1：非常に不満，2：不満，3：普通，4：満足，5：大変満足）でアンケート調査したところ，不満（自己評価1または2）は約7％で，その理由は，“膜がかかってみえる，全体にかすむ”が半数以上であった．不満例と満足例を比較したところ，術前では女性，遠方矯正視力が良好な例，術後ではコントラスト感度の低下している例に不満を訴える例が多かった．術後遠方および近方視力，Nd：YAGレーザー後.切開術施行率，追加屈折矯正手術施行率には有意差を認めなかった．IOL機能の特徴からみた不満の原因不満を解消するには原因を解明しなければならない．そのためには検査が必要であるが，患者の心情的な面も理解し，必要なことを要領よく行う（表1）．多焦点IOL挿入後の代表的な不満は，何となく見えにくい，水の中で見ている感じ，膜がかかった感じという見え方の質に対する意見である．多焦点IOLはその光学特性により，コントラスト感度が単焦点IOLに比べて低下しやすく，術前に白内障が軽度でコントラスト感度が良好な例には注意すべきである．＋4.0D近方加入の場合，中間視力が遠方，近方視力よりやや劣る．昨年12月に＋3.0D近方加入の回折型多（71）●連載⑱多焦点眼内レンズセミナー監修＝ビッセン宮島弘子18.術後不満例への対処法吉野真未東京歯科大学水道橋病院眼科多焦点眼内レンズ（IOL）挿入例が増えるにつれて，術後に良好な遠近裸眼視力が得られても不満を訴える症例に遭遇する．診療する側には1例でもストレスとなるため，防ぐためには術前説明が重要なポイントとなる．それでも術後に不満を訴える症例では，原因を解明できるよう，患者の訴えをよく聞き，問題点を整理する．表1不満例の診察と検査のポイントポイント問診具体例な見えにくさ：全体的に白い，水の中にいるよう見えにくい距離：遠方，中間，近方のどこか見えにくい時間帯：常時，作業中，起きた時，夕方など視力検査遠方，中間，近方の裸眼および矯正視力屈折誤差を改善することで不満が解消されるか検査に協力的かコントラスト感度測定正常範囲内か両眼測定で改善するか細隙灯検査ドライアイはないか視力に影響する後発白内障の有無眼底検査黄斑浮腫や前膜の確認（後眼部OCT）視神経乳頭陥凹で緑内障が疑わしい場合は視野検査図1ReSTORRの焦点深度曲線：SN6AD1，＋3D近方加入．：SN6AD3，＋4D近方加入．新しい＋3D加入レンズでは，＋4D加入のときに低下がみられた.2..1D（50cm.1m）での視力が向上している．21.510.50－0.5－1－1.5－2－2.5－3－3.5－4－4.5－51.00.50.20.81.2小数視力（D）：＋3.0D近方加入：＋4.0D近方加入824あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011焦点IOL（ReSTORRSN6AD1，Alcon社製）が承認され，＋4.0D加入よりも加入度数が少ないため，中間距離での視力低下がなだらかである（図1）．これにより各症例のライフスタイルに合わせて，近方加入度数を選択することが可能となった．具体的には，パソコンを長時間使う症例や楽器を演奏するために楽譜を見る症例は，＋3D加入の良い適応である．ハローやグレアは，屈折型に比べると不満の原因となることは少なく，日常生活で不自由を訴える例は非常に少ない．しかし夜間に運転する場合には自覚する機会が多いため，術直後には不満を訴える例がある．不満の訴えをよく聞く一番悩むのが，予測できなかった不満，原因がわからない不満を訴える症例の対処である．不満の原因を探ろうと検査を行ったが明らかな異常がない，不満な気持ちで検査に臨むため正確な結果が出ない，検査に疲れてますます不快な気持ちになるなど，患者にとっても担当医にとっても悪循環になりやすい．そのようなとき，まず患者の訴えをよく聞き，問題点を整理することが重要で，丁寧に聞くことで不満の本質がみえてくることもある．たとえば，本が読みにくいという訴えも，実は薄暗いベットサイドで読んでいるような場合には，スポット（72）ライトの使用を勧めるだけで改善することがある．不満例を増やさないために眼科受診前にインターネットで多焦点IOLの情報を検索し，自ら希望する症例が増えている．多焦点IOLへの期待度が高すぎると，手術後に，“思ったのと見え方が違う”という不満だけが残る．IOLの選択肢が増えた現在は，白内障手術に関する説明のみならず，各IOLの特徴を説明し，患者のニーズやライフスタイル，術後の見え方に対する希望を聞いたうえで，推奨できるIOLを選んで提案し，患者の意見とすり合わせて，最終的なレンズを決めることが大事である．症例によっては納得がいくまでに時間がかかる場合もあるが，術後不満例を増やさないために術前の説明は重要なポイントである．術後に起こりうる多焦点IOLの不都合な見え方については，術前に十分に説明することで，もし，術後に自覚しても，説明を受けていたことであれば，不満につながりにくく，むしろ“聞いていた通り”と納得しやすい．文献1）ビッセン宮島弘子：第9章術後不満例の対処．多焦点眼内レンズ，p121.126，エルゼビアジャパン，2008☆☆☆

あたらしい眼科Vol.28，No.6，20118210910-1810/11/\100/頁/JCOPY虹彩離断や麻痺性散瞳は，外傷による衝撃や手術の合併症として，隅角部や瞳孔括約筋が強く傷害されることにより発症し，羞明，近見障害，コントラスト感度の低下や，眼内レンズ挿入眼においてはグレア，ハローなどにより視機能を障害する．虹彩欠損症でも同様の症状をきたすことがあり，このような場合には，瞳孔形成術が適応となる．瞳孔形成術は，瞳孔の形を整えたり，縫い縮めたりする手術であり，単独で行われることもあるが，白内障手術と同時に行われることが多い．麻痺性散瞳症例では，虹彩が萎縮して伸展性を失っていれば，人工瞳孔の適応となるが，術中に虹彩を牽引してみて伸展することが確（69）認できれば，瞳孔形成術を行うことができる．Siepserslipknottechniqueは大きな角膜創を必要とせず，角膜サイドポートのみで瞳孔を形成できる比較的安全な手術手技であり，その方法について紹介する1,2）．星崇仁大鹿哲郎筑波大学臨床医学系眼科眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎298.SiepserSlipknotTechniqueによる瞳孔形成虹彩離断や麻痺性散瞳，虹彩欠損は，羞明や視機能障害を生じるため，場合により外科的な瞳孔形成が必要となる．Siepserslipknottechniqueは大きな角膜創を必要とせず，角膜サイドポートのみで瞳孔を形成できる比較的安全な手術手技であり，その方法について紹介する．図1虹彩欠損症の症例6時方向の虹彩が大きく欠損している．図2虹彩の縫合を行う2点の延長線上，角膜輪部にサイドポートを作製し，粘弾性物質を眼内に充.する．長めの針がついた9-0プロリン糸をサイドポートから挿入し，欠損部虹彩縁の近位端に通糸する．図3遠位端を通糸し，続けて周辺部角膜に通糸する．このとき，左手に鑷子を持ちカウンタープレッシャをあてるようにする．針を前房内から引き出し，そのまま糸を数センチ前房の外へ引き出す．図4マイクロフックをサイドポートから挿入し，虹彩縁遠位端と角膜通糸部の間の糸を拾う．図5プロリン糸を，サイドポートを通して眼外に引き出す．図6サイドポートから引き出したループにプロリン糸の末端を2回通す．図7プロリン糸の末端を引くと，結び目が眼内に入ってゆく（Slipknottechnique）．図8プロリン糸の両端を引き，虹彩を縫合する.図9前房内に剪刀を挿入し，プロリン糸を切る．プロリン糸は劣化しづらいので，縫い合わせ効果はほぼ永続的に得られる．図10虹彩欠損部が縫合され，瞳孔はほぼ正円となっている．文献1）SiepserSB：Theclosedchamberslippingsuturetechniqueforirisrepair.AnnOphthalmol26：71-72,19942）ChangDF：SiepserslipknotforMcCanneliris-suturefixationofsubluxatedintraocularlenses.JCataractRefractSurg30：1170-1176,2004

あたらしい眼科Vol.28，No.6，20118190910-1810/11/\100/頁/JCOPYコンタクトレンズ（CL）装用によって角膜内皮細胞の形状変化や細胞密度低下が生じる可能性があるため，CL装用開始時，経過観察中には角膜内皮検査が必要である．実際にはPMMA（ポリメチルメタクリレート）製ハードCL（HCL）でも，有意な角膜内皮細胞密度低下が生ずるには10年単位の時間が必要であり，ソフトCL（SCL）の連続装用例でも細胞密度の減少率は年1％程度であったと報告されている1）．現在の主流である中酸素透過性以上のHCLや，酸素透過率の高いSCLの場合，終日装用によって細胞密度低下が起きる可能性は少ない．とはいえ，分娩時の障害や先天異常，後天的な疾患，外傷によって細胞密度が減少している可能性もあるため，装用開始時には角膜内皮検査を行う必要がある．このとき，CL装用の20.30分後に再検査を行うと，内皮細胞1個.数個大の暗点，すなわちbleb発生の有無を確認することができる（図1）．Blebは低酸素負荷のサインと考えられるので2），認めた際には，より酸素透過性の高いCLへの変更や，装用時間の制限などを考える必要がある．細胞密度が少なかった場合，どの程度ならCL装用を可とするかが問題となる．多くのCL装用者はいずれ白内障手術を受ける可能性がある．白内障手術による細胞密度低下は通常5％に達さないが，術者，術式，合併症によっては，大きな細胞密度低下が生ずることもある．そこで，60歳で白内障手術を受け，術中術後に50％のcelllossが生じたと仮定する．この場合，術前細胞密度が1,200cells/mm2以上あれば，加齢による減少を考慮しても角膜の透明度を保つのに必要な500cells/mm2以上を，110歳まで維持できる（図2）．仮に16歳でCL装用を開始した際に細胞密度が1,400cells/mm2しかなかったとしても，CL装用による余分な細胞密度減少が起きなければ，60歳時の細胞密度は1,200cells/mm2以上となる．したがって，CL装用開始時の細胞密度は2,000cells/mm2あれば十分で，1,500cells/mm2でも一（67）応は可能と考えられる．もちろん，厳重な経過観察とリスク説明が必要である．問題は急激な減少が起きる可能性である．植田ら3）は，特別な理由がないにもかかわらず，細胞密度が1,000cells/mm2前後と低かったSCL装用者を報告している．装用歴は19年であり，平均年6％の細胞密度減少が生じたことになるが，装用前から細胞密度が少なかった可能性もある．また，荻原ら4）はCL未経験者のみを対象とした際，CL装用開始後の最初の1年に5％（HCL）から8％（SCL）の細胞密度の低下が生じ，つぎの1年に稲葉昌丸稲葉眼科コンタクトレンズセミナー監修／小玉裕司渡邉潔糸井素純コンタクトレンズ基礎講座【ハードコンタクトレンズ編】324.コンタクトレンズ処方前検査─角膜内皮検査はここまで必要図1CL装用による低酸素負荷が原因と考えられる角膜内皮bleb（暗点）角膜内皮細胞密度（cells/mm2）年齢（歳）1,5001,4001,3001,2001,1001,000900800700600500162030405060（術前）60（術後）708090100110図2角膜内皮細胞密度変化のシミュレーション16歳時に1,400cells/mm2でCL装用を開始し，60歳時の白内障手術で50％のcelllossが発生したと仮定した場合に，加齢による自然減少を加味して予想される角膜内皮細胞密度変化．110歳時にも角膜の透明性が保たれている可能性は高い．820あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011（00）は有意な密度低下がみられなくなることを報告している．CLに適応していく最初期の過程では，比較的大きな変化が生じる例もあるのかも知れない．仮に細胞密度3,500cells/mm2で装用を開始し，毎年8％の細胞密度減少が継続すると，5年後の密度は2,264cells/mm2であり，ただちに装用を中止すれば，のちの白内障手術も十分受けることができる．また，毎年8％の細胞密度減少が続くことは大変考えにくい．したがって，初診時と1年後に角膜内皮検査を行い，著明な減少が認められた場合にはさらに半年.1年後に再検査すると同時に，角膜内皮炎や向精神薬内服，糖尿病，溶接業など強い紫外線への慢性的曝露など，他の病因も考慮する必要がある．問題がなければ3.5年間隔程度の角膜内皮検査で十分と考えられる．ただし，連続装用を行っている場合は1年ごとに検査するほうが安全であろう．角膜内皮検査には測定誤差がつきものであり，画像が悪いと小さな細胞が認識できなくなるため，細胞密度が過小評価されることがある（図3）．再検時に異常な減少が認められた際には，測定誤差を疑って再検査により確認する必要がある．文献1）糸井素純，百瀬隆行，伊東延子ほか：10年以上のソフトコンタクトレンズ連続装用者の角膜内皮細胞の経時変化．日コレ誌35：42-47,19932）HoldenBA,WilliamsL,ZantosSG：Theetiologyoftransientendothelialchangesinthehumancornea.InvestOphthalmolVisSci26：1354-1359,19853）植田喜一，属佑二：コンタクトレンズ装用により顕著な角膜内皮細胞密度の減少をきたし白内障手術を施行した1症例．あたらしい眼科25：95-98,20084）荻原香，山口洋：コンタクトレンズ装用早期における角膜内皮細胞の形態変化．日コレ誌37：118-122,1995図3角膜内皮細胞検査の誤差本来は左右眼で細胞密度に差がない症例であったが，右眼（左側）は画像が悪いために解析細胞数が22と少なく，左眼の2,741cells/mm2に対して右眼は1,890cells/mm2と，大きく誤差を示す結果となった．

あたらしい眼科Vol.28，No.6，20118170910-1810/11/\100/頁/JCOPY（65）写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦325.ヘルペスによる角膜穿孔清水一弘大阪医科大学眼科図1ヘルペスによる角膜穿孔（45歳，男性）右眼瞳孔領の下方で角膜穿孔が生じ虹彩が嵌頓し前房は消失している．アトピー性皮膚炎の既往があり，角膜ヘルペス穿孔のリスクファクターとされている．①②③④図2図1のシェーマ①：穿孔部位に虹彩が嵌頓している．②：菲薄化した角膜．③：瞳孔（眼球は下転している）．④：角膜．図3地図状角膜炎図1の症例の初診時前眼部写真．フルオレセインに染色された病巣の上方に樹枝状病変がみられ，中央部は角膜が菲薄化している．図4図1の症例の2週間後の前眼部写真バラシクロビル内服にて角膜ヘルペスが沈静化するとともに，穿孔部に上皮化が生じ前房が形成された．818あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011（00）角膜穿孔は外傷やリウマチなどの膠原病，緑膿菌などの細菌性角膜潰瘍，角膜真菌症，Mooren潰瘍などで生じることがあるが，ときとしてヘルペスでも角膜穿孔をきたすことがある．症例は45歳の男性．近医にて右眼角膜感染症の診断にてニューキノロン点眼液およびステロイド点眼液で治療されていたが，改善しないため当院受診となった．初診時，広範囲にフルオレセインに染色される角膜上皮障害に加え一部に樹枝状病変がみられ，ヘルペスによる地図状病変を呈していた（図3）．角膜中央から下方にかけて角膜の菲薄化がみられた．症例にはアトピー性皮膚炎の既往があり，顔面にも重度の所見がみられた．白内障，緑内障，網膜疾患には罹患していなかった．ニューキノロン点眼液に加えアシクロビル眼軟膏およびバラシクロビル内服処方したが，治療開始後まもなく角膜菲薄部に穿孔が生じ，前房消失にて光覚となった（図1）．結膜被覆や羊膜パッチ，角膜移植などの手術も考慮したが，治療用ソフトコンタクトレンズを装用のうえ，アシクロビル眼軟膏を中止し，バラシクロビルの内服投与を行ったところ虹彩が穿孔部に嵌頓し，いわゆる虹彩による裏打ちの状態となって前房がわずかながら形成されたため，さらに内服薬を継続したところ14日目に前房水の漏出は消失しSeidel現象が陰性化した（図4）．地図状病変の消失とともに角膜穿孔が改善された点からバラシクロビルの内服が有効であったと考えられた．アシクロビルが臨床で使われ始めてから角膜ヘルペスの重症化は減少し，日常的にヘルペスで角膜穿孔に至る例はあまり多くはみかけないが，重症化の原因としてアトピー性皮膚炎の合併例やステロイドの使用が誘引となっていることが報告されており1），本症例でも同様の原因で角膜穿孔に至ったと考えられた．アトピー性皮膚炎患者は細菌や真菌などの感染症を併発しやすいとされており，単純ヘルペスウイルス（HSV）に対しても易感染性があることはよく知られているが，角膜穿孔する例では爆発的にHSVが増えているといわれている．皮膚症状を治療することによって眼症状も軽減したという報告もある2）．治療において角膜上皮障害が著しいときや角膜穿孔例では疎水性のアシクロビル眼軟膏の使用は控えるよういわれており，代用として眼移行性の良いバラシクロビルの内服が推奨されている．投与量に関しては，今回は単純疱疹の基本量である1,000mg/日を使用したが，症例によっては3,000mg/日が必要なこともあり，今後の検討課題である．文献1）井上幸次：角膜ヘルペスが難治になるとき．眼紀54：769-774,20032）池田欣史，稲田耕大，郭權慧ほか：角膜穿孔をきたしたヘルペス性角膜炎に対して塩酸バラシクロビル内服が奏効した1例．あたらしい眼科25：365-369,2008

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY乳頭ラジアルの3パターンの撮影モードが搭載されており，コンボ撮影モードを使用すれば，撮影モードのセットを組んでおくと順次スキャンパターンが切り替わるので，撮影漏れがない．⑤OCTの画像とSLO画像の重ね合わせ：OCTの画像がSLO画像に重ね合わせて表示されることによって，眼底に対応した各層の厚みのマップをみることが可能である．（眼底と対応して理解しやすい）⑥6本のセグメンテーションライン：6本のセグメンテーションラインが表示可能で，その間の任意の層の厚みマップが表示可能である（図2）．⑦3D画像：3D画像の表示も可能であり，任意の断面をみることも可能である．はじめに：RS-3000の特徴（株）トプコン社から世界発の市販型スペクトラルドメイン（spectral-domain：SD）光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）が発売されて以後，多くのSD-OCTが市販されてきている．そのなかで2009年7月に（株）ニデック社（NIDEK社）から発売されたRS-3000（図1）は，高速でより広い範囲が撮影可能である．また，NIDEK社のタイムドメイン（timedomain：TD）OCTと同じく共焦点走査型レーザー検眼鏡（scanninglaserophthalmoscope：SLO）画像を用いていることもRS-3000の特徴である．RS-3000の特徴と利点を整理すると，以下のようになる．①最大9×9mmの三次元ワイドスキャン．②高速スキャン：撮影速度は一般的なTD-OCTが512A-scan/secに対して，100倍以上高速な53,000A-scan/sec．高速化により，加算平均処理も容易になった．③撮影が容易：従来，OCTの撮影に際して眼底にフォーカスを合わせかつ最適な信号が得られるように調整が必要であったが，RS-3000は自動的に調整してくれるので，撮影の初心者でも非常に簡単に撮影が可能である（眼底オートフォーカス，OCTオート位置合わせ）．④多彩なスキャンパターン：黄斑撮影の黄斑ライン，黄斑クロス，黄斑マップ，黄斑マルチ，黄斑ラジアルの5パターンと，乳頭撮影の乳頭サークル，乳頭マップ，（57）809＊ShinjiOhkubo：金沢大学医薬保健研究域医学系視覚科学（眼科学）〔別刷請求先〕大久保真司：〒920-8641金沢市宝町13-1金沢大学医薬保健研究域医学系視覚科学（眼科学）特集●光干渉断層計（OCT）の緑内障への応用あたらしい眼科28（6）：809.816，2011RS-3000を用いた緑内障診療GlaucomaClinicalPracticeUsingRS-3000大久保真司＊図1NIDEKRS-3000の外観810あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011（58）未満1％以上は黄色，正常の1％未満は赤色の領域として表示され，乳頭周囲の網膜神経線維層厚の全体平均，上部および下部の平均が表示され，この値も正常眼データベースと比較される．2.乳頭マップ（図4C）マップは3×3mm.9×9mmの範囲で撮影可能であり，当科での乳頭マップは乳頭周囲6×6mmの範囲を512×128で撮影している．従来からある乳頭周囲の直径3.45mmの網膜神経線維層厚を切り出し，TSNITグラフを表示（図4CのG）したり，乳頭周囲の網膜神経線維層厚の全体平均，上部および下部の平均，4分割および12分割（clockhour）した平均網膜神経線維層厚を表示し，正常眼データベースと比較される．乳頭マップでは4.5×4.5mm.6×6mmの範囲で正常眼データベースと比較が可能で網膜神経線維層マップおよびデータベースと比較されたマップが表示される．正常範囲が緑色，正常の5％未満1％以上は黄色，正常の1％未満は赤色の領域として表示される．GDxやCarlZeissMeditec社のSD-OCTであるCirrusHD-OCTのデビエーションマップと同様な表示方法で，通常網膜神経線維層欠損に対応する部位が赤色に表示される（図4CのD）．さらに，RTVue-100の撮影モードの一つであるONH同様，視神経乳頭のパラメータ｛陥凹乳頭径比（C/D比）I緑内障のスキャンパターン緑内障の各スキャンパターンを症例提示しながら，解説したい（図3.5）．1.乳頭サークル（図3E）TD-OCTのStratusOCTの時代から最も緑内障診断に用いられてきた直径3.45mmの乳頭周囲円周の網膜神経線維層厚を測定するモードである．StratusOCTでは，3回測定した値の平均値が使用されていたが，高速化の利点を生かしてRS-3000では，最大50回（1回，5回，10回，20回，50回）撮影した加算平均の画像の測定値が表示される．画像を加算平均することによってスペックルノイズが除去され画像の解像力が向上することが報告されている1,2）．当科では20回加算を用いているが，実際にTD-OCT時代のStratusOCTの画像と比較すると格段に向上している（図3DのIおよび図3EのI）．画像上で網膜神経線維層欠損を認識できることも多い．画像の向上により，TD-OCTでは細い網膜神経線維層欠損は検出困難であった3）が，細い網膜神経線維層欠損でも検出可能になった（図3E）．円周の網膜神経線維層厚を耳側→上方→鼻側→下方→耳側で表示したTSNITグラフが表示される（図3EのG）．他社と同様にグラフに正常範囲が緑色，正常の5％図2NIDEKRS-3000による正常眼網膜垂直断層像（黄斑ライン）NIDEKRS-3000では，最大6本のセグメンテーションラインが表示可能である．赤線：内境界膜，オレンジ線：神経線維層/神経節細胞層，黄線：内網状層/内顆粒層，緑線：外網状層/外顆粒層，青線：視細胞内節外節境界部（IS/OS），ピンク線：網膜色素上皮/Bruch膜の境界線．赤線とオレンジ線の間が神経線維層，オレンジ線と黄色線の間は網膜神経節細胞層＋内網状層である．その両者を合わせた赤線と黄色線の間が網膜神経線維層＋網膜神経節細胞層＋内網状層（内境界膜から，内網状層と内顆粒層の境界線まで）はRTVue-100（Optovue社）のganglioncellcomplex（GCC）に対応するものである．赤線とピンク線の間（内境界膜縁から，色素上皮とBruch膜の境界線まで）が網膜全層厚として測定される．（59）あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011811＋内網状層は，厚みマップとともに，正常眼データベースと比較して正常範囲が緑色，正常の5％未満1％以上は黄色，正常の1％未満は赤色の領域として表示される（正常眼データベース）．正常眼データベースを基にした厚みの偏差を表示するデビエーションマップが表示される．初期緑内障に対しては，正常眼データベースは異常がわかりやすく有用であるが，1％未満の異常は程度に関係なくすべて赤色に表示されるため，ある程度進行した緑内障になるとほとんどの範囲が赤色に表示されてしまい，それ以上の評価は困難である．それに対してデビエーションマップは，統計学的な有意性は示されないが，正常眼からの違いの程度を知ることができるので，症例に合わせて両方をみる必要がある．正常眼データベースマップで，異常の部位と範囲を把握し，デビエーションマップでその障害部位の程度を知ることができる．進行の判定に用いるには正常眼データベースは，赤色の範囲が拡大すれば進行を確認できるが，正常眼データベースではすでに赤色の範囲がさらに薄くなっても変化をとらえることができないので，デビエーションマップや他のパラメータで進行を判定しなければならない．網膜全層厚では，9セクターの平均の厚みと，平均の体積が表示される．網膜神経線維層＋網膜神経節細胞層＋内網状層では，上下の平均の厚みとG-Chartという，上下左右8エリアの平均の厚みが表示される．G-Chartのセクター分けは，従来の網膜全層厚での9セクターと異なり中心窩を中心に上下，および水平を分割するものであり，緑内障では，上下の神経線維走行が別であることを考慮すると有用性が期待される．これらの値も正常範囲が緑色，正常の5％未満1％以上は黄色，正常の1％未満は赤色として色分けして表示される．5.黄斑ラジアル（図4D）黄斑部を放射状にスキャンするモードである．乳頭ラジアル同様6ライン（30°間隔）と，12ライン（15°間隔）が選択可能である．選択した黄斑部の断層像をみることができる（図4DのI）．選択したスキャンラインの対象ライン厚み解析の対称性グラフも表示される（図4DのG）．視野において上下を比較することによって早期の（水平），C/D比（垂直），最少リム乳頭径比（R/D比），R/D比が最少となる角度，disc面積，cup面積｝が表示される（図4CのP）．3.乳頭ラジアル（図5）視神経乳頭を放射状にスキャンするモードである．StratusOCTと同様な6ライン（30°間隔）と，12ライン（15°間隔）が選択可能である．選択した乳頭断層像をみることができる．選択したスキャンラインの厚みおよび上下対称のラインの厚みも表示される対称性グラフも表示される．設定された（任意の）厚みのカラーマップを表示し，カーソルで指定した任意の位置の厚みを表示可能であり，知りたい部位の厚みをピンポイントに知ることができる．マップの外周にはその領域の平均の厚さが表示される．4.黄斑マップ（図3F）黄斑マップは3×3mm.9×9mmまで，自由に測定範囲を設定することができる．黄斑マップは6×6mm.9×9mmの範囲では正常眼データベースと比較が可能であり，この機械の特徴であるワイドスキャンのメリットを享受するため当科では，9×9mmの範囲を512×128で撮影している．従来までの6×6mmの範囲の撮影では，黄斑マップの解析は限られた範囲の黄斑部の解析であったが，9×9mmでは乳頭の一部を同時に撮影することが可能であり，緑内障に重要な視神経乳頭との関係を確認することができる．黄斑部の異常が視神経乳頭につながる異常なのかどうかは緑内障性か否かを判断する材料の一つになるので，非常に有用である．黄斑部にある異常が乳頭のどの位置に対応するかを確認することが可能である．黄斑マップは網膜全層厚（内境界膜縁から，色素上皮とBruch膜の境界線まで）（図3FのT）と網膜神経線維層＋網膜神経節細胞層＋内網状層（内境界膜から，内網状層と内顆粒層の境界線まで）（図3FのG）が表示される．網膜神経線維層＋網膜神経節細胞層＋内網状層は，RTVue-100（Optovue社）のganglioncellcomplex（GCC）に対応するものである．網膜全層厚および網膜神経線維層＋網膜神経節細胞層812あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011（60）ABC図3症例1：57歳，男性，右緑内障眼A：眼底写真，B：無赤色眼底写真（Aの写真の緑成分のみ抽出）．やや小乳頭で乳頭の評価はややむずかしいが，無赤色眼底写真では，乳頭の7時方向から黄斑に向かう細い網膜神経線維層欠損がみられる（白矢印）．C：Humphrey10-2SITAstandardのプリントアウト．Humphrey30-2SITAstandard（データ呈示せず）はAndersonandPatellaの分類の判定基準4）は満たさなかったが，10-2では下方の網膜神経線維層欠損に対応する感度低下がみられる（赤丸）．D：StratusOCT（タイムドメインOCT）のRNFLThicknessAverageAnalysisReportの一部．TSNITグラフ（G：赤枠内）は，正常人データベースが内蔵されていて，正常（緑色），境界域（黄色），異常（赤色）に色分けされている．下耳側に網膜神経線維層欠損に対応すると思われる凹みがみられる（青点線矢印）が，正常範囲内である．12分割や，4分割した平均網膜神経線維層厚（T：青枠内）もすべて正常範囲内であり，タイムドメインOCTでは，細い網膜神経線維層欠損の検出は困難である．断層像（I）は，やや粗い画像である．ビデオイメージ画像（V：緑枠内）は，OCT撮影部位の目安となる．E：RS-3000による乳頭サークルのプリントアウト．TSNITグラフ（G：赤枠内）は，StratusOCT同様，正常人データベースが内蔵されていて，正常（緑色），境界域（黄色），異常（赤色）に色分けされている．下耳側に網膜神経線維層欠損に対応すると思われる凹みがみられ，この部位は異常と判定されている（赤矢印）．断層像（I）は，20回加算した画像で，Dの画像と比較して，スペックルノイズが少なく解像度がよい．また，眼底写真の網膜神経線維層欠損に対応する部位の網膜神経線維層が明らかに局所的に菲薄化していることがわかる（白矢印）．極早期の局所的な変化なので，乳頭周囲の網膜神経線維層厚の全体平均，上部および下部の平均は正常範囲内（緑色）である．F：RS-3000の黄斑マップ（9×9mmの範囲を512×128で撮影）の総合プリントアウト．左側に網膜全層厚マップ（T：青枠内），右側に網膜内層厚マップ（内境界膜から内網状層と内顆粒層の境界まで＝網膜神経線維層＋網膜神経節細胞層＋内網状層：ganglioncellcomplexに相当）（G：赤枠内）が表示される．それぞれに厚みマップ，正常眼データベース，デビエーションマップが表示される．網膜内層厚マップでは，いずれにおいても無赤色眼底写真（B）の網膜神経線維層欠損に対応する乳頭につながる異常が認識可能である（白矢印）．網膜全層厚マップでは，正常眼データベース，デビエーションマップで異常が認識できるがわかりにくい（黒点線矢印）．網膜全層厚の厚みマップのみで異常を指摘するのは困難と思われる．また，ETDRS（EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy）9セクターの平均値はすべて正常範囲内であるが，G-Chartでは下方に1カ所異常（赤色）がみられる．（61）あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011813……..D….E….F図3つづき（図説明は前頁参照）814あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011（62）いる（中野紀子ほか：第21回日本緑内障学会抄録集，p85，2010）ので，対称性グラフを用いて，上下を比較することにより上下の差を検出できる可能性がある．また，選択した厚み（網膜全層厚，網膜神経線維層厚，網膜神経線維層＋網膜神経節細胞層＋内網状層の厚）のカラーマップを表示し，カーソルで指定した任意の位置の厚みを表示可能である．マップの外周にはその領域の平均の厚さが表示される（図4DのM）．緑内障性変化を検出する有用性が認識され，Humphrey視野計でもGlaucomaHemifieldTest（GHT）として採用されている．画像解析でも，正常眼データベースを基にした解析では，正常眼のデータにもある程度幅があり，正常眼データベースとの比較だけでは初期の緑内障性変化は検出できないこともありうる．網膜神経節細胞層の解析において上下を比較することによって，微妙な変化（極早期緑内障）を検出できる可能性が指摘されてAB図4症例2：58歳，女性，左緑内障眼A：眼底写真．耳下側（5時の位置）に網膜神経線維層欠損（白矢印）がみられる．それに対応する視神経乳頭にノッチングがみられる．B：Humphrey30-2SITAstandardのプリントアウト．Humphrey30-2SITAstandardでは，下方の網膜神経線維層欠損に対応する上方の視野異常がみられる．緑内障半視野テスト（GlaucomaHemifieldTest：GHT）も正常範囲外である．C：RS-3000による乳頭マップ（乳頭周囲6×6mmの範囲を512×128で撮影）のプリントアウト．乳頭サークル同様TSNITグラフ（G：赤枠内）が表示され，内蔵正常人データベースと比較され，正常（緑色），境界域（黄色），異常（赤色）に色分けされている．下耳側に網膜神経線維層欠損に対応する菲薄化部位がみられる（赤矢印）．網膜神経線維厚および乳頭パラメータが表示される（P：青枠内）．正常眼データベースと比較されたマップ（D：緑枠内）では，眼底写真の網膜神経線維層欠損に対応する網膜神経線維層の菲薄化がみられる（白矢印）．D：RS-3000の黄斑ラジアル（12本のラインスキャン）のプリントアウト．SLO画像（S：緑枠内）はOCT撮影部位の目安を示す．黄斑部を中心に12本のラインスキャンを撮影し，ラインスキャンの断層像の解析とスキャンエリア内の各層の網膜厚が解析可能である．断層像（I：青枠内）は，SLO画像の赤線のラインの10回加算した画像が表示されている．12本のラインの任意のラインの画像を解析することが可能である．網膜神経線維層を含めた網膜内層が菲薄化していることがわかる（赤矢印）．各層の厚みの対称グラフも表示可能である．厚みグラフ（G：オレンジ枠内）は，網膜内層厚（内境界膜から内網状層と内顆粒層の境界まで＝網膜神経線維層＋網膜神経節細胞層＋内網状層：ganglioncellcomplexに相当）のグラフ．SLO画像の赤のラインおよびオレンジラインの厚みグラフはそれぞれ緑およびオレンジの線のグラフである．上下の厚みに差があり，非対称になっていることがわかる（白両端矢印）．マップ（M：赤枠内）は網膜内層厚（網膜神経線維層＋網膜神経節細胞層＋内網状層）のマップが表示されている．眼底写真の網膜神経線維欠損に対応した網膜内層の菲薄化がわかる（黒矢印）．（63）あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011815II経過観察フォローアップ撮影画像解析は定量が可能であることから，緑内障診療において画像解析には経過観察での有用性が期待される．しかし，同じ部位を撮影することができなければ，その再現性が低下して，微細な変化の進行判定を行うことはできない．RS-3000には高コントラストのSLO画像を参照画像とした調整方向リングとターゲットマーカーが表示され，撮影の位置ずれを色で知らせてフォローアッ……..D……C図4つづき（図説明は前頁参照）816あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011（64）プ撮影を補助してくれる機能がある．ただし，この機能は回旋や三次元的な前後の補正は考慮されていない．その点が，経過観察にどの程度影響を及ぼすか今後検証が必要と思われる．おわりにRS-3000は，Spectralis（HeidelbergEngineering社）のような三次元眼球運動追尾を装備されないが，後発の利点をいかして，可能なかぎりの解析ができる．しかし，この機械の最も魅力的な点は，9×9mmで撮影し，そのマップをSLO眼底画像に合わせて表示可能な点と思われる．そのマップがきれいで見やすい点も利点と思われる．われわれ眼科医の診断の助けになるだけではなく，患者さんの理解を助けてくれる．実際筆者らの施設の外来でも，患者さんから自分の異常部位がわかりやすいと好評である．ワイドスキャンを用いた黄斑部解析は，今後緑内障診療の重要な位置を占めるようになると思われる．撮影方法が非常にわかりやすく簡単でかつ，短時間に撮影できるユーザーフレンドリーな点も，この機械の魅力と思われる．今後よりいっそう緑内障診療に応用されることが期待される．文献1）SanderB,LarsenM,ThraneLetal：Enhancedopticalcoherencetomographyimagingbymultiplescanaveraging.BrJOphthalmol89：207-212,20052）SakamotoA,HangaiM,YoshimuraNetal：SpectraldomainopticalcoherencetomographywithmultipleB-scanaveragingforenhancedimagingofretinaldiseases.Ophthalmology115：1071-1078,20083）JeoungJW,ParkKH,KimTWetal：Diagnosticabilityofopticalcoherencetomographywithanormativedatabasetodetectlocalizedretinalnervefiberlayerdefects.Ophthalmology112：2157-2163,20054）AndersonDR,PatellaVM：AutomatedStaticPerimetry.2ndedition,p121-190,Mosby,StLouis,1999….図5症例3：62歳，女性，左緑内障眼RS-3000の乳頭ラジアル（12本のラインスキャン）のプリントアウト．SLO画像（S：緑枠内）はOCT撮影部位の目安を示す．乳頭中心を中心に12本のラインスキャンを撮影し，ラインスキャンの断層像の解析が可能である．断層像（I：青枠内）は，SLO画像の赤線のラインの10回加算した画像が表示されている．12本のラインの任意のラインの画像を解析することが可能である．

0910-1810/11/\100/頁/JCOPYマッチさせているだけである．屈折，乳頭径などによってもRNFL厚は影響を受けるが，これらはマッチさせていないので注意が必要である．撮影方法は，眼底写真を撮影するような姿勢で撮影する．信頼性のある解析をするには，良い画像を撮る必要があり，屈折異常の強い眼や，白内障などの中間透光体混濁例，固視不良例，縮瞳例，焦点合わせが不良の場合はじめにRTVue-100（Optovue社）（図1）はスペクトラルドメイン方式の光干渉断層計（OCT）の一つで，深さ方向の分解能は5μm，スキャン速度は26,000Aスキャン/秒である．高分解能と高速化により固視微動によるアーチファクトが低減し，画質が向上し病変の詳細が観察できるようになった．開発後，何回かプログラムのバージョンアップがされており，現在のバージョン4.0ではONH，GCC，RNFL3.45が緑内障スキャンプログラムとして存在する．なかでも緑内障の診断や経過観察に有用と思われるONHおよびGCCスキャンプログラムについて中心に述べる．最近，網膜神経線維層（RNFL）と神経節細胞層と内網状層の3層を合わせて黄斑部神経節細胞複合体（ganglioncellcomplex：GCC）とよんでいる．GCCスキャンプログラムはこのGCC厚を選択的に測定できるプログラムである．最近，他メーカーのOCTでもGCCを測定することができるようになってきているが，最初にGCC厚の自動測定プログラムを搭載したのはRTVue-100である．患者登録の際に人種を選択することができ（図2），日本人を選択することで日本人データベースから年齢をマッチングさせ，測定したRNFLやGCC厚と比較される．正常範囲が緑，95％予測区域から外れた範囲が黄色，99％予測区域から外れる範囲が赤色で表示される（図3）．RTVue-100の日本人データベースは，現在，約150眼の情報が入っているが，患者の年齢と性別を（49）801＊YoshiyukiKita：東邦大学医療センター大橋病院眼科〔別刷請求先〕北善幸：〒153-8515東京都目黒区大橋2-17-6東邦大学医療センター大橋病院眼科特集●光干渉断層計（OCT）の緑内障への応用あたらしい眼科28（6）：801.808，2011RTVue-100RTVue-100北善幸＊図1RTVue-100の外観802あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011（50）画像判定視神経乳頭から緑内障の判定をする際には，一般的には眼底写真を用いて垂直と水平の陥凹乳頭径比（C/D比）を算出し評価する．しかしながら，乳頭部のどこからが陥凹なのかという明確な定義が現在も存在しないため，同一検者では悪化などの経過を評価できるが，異なる検者間で評価は困難である．ONHプログラムを用いた画像解析による視神経乳頭評価は，discareaやcuparea，rimarea，C/D比などが表示（図3）されるので，これらのパラメータから他覚的な乳頭陥凹の拡大進行が評価でき緑内障診断のみならず，進行判定に有効な可能性がある．また，乳頭部の解析では乳頭辺縁の幅が不均一で陥凹は拡大（乳頭内の色が薄い灰色部は陥凹部を示す）しているのが診断の手がかりとなる．RNFL厚の解析では正常範囲が緑，95％予測区域から外れた範囲が黄色，99％予測区域から外れる範囲が赤色で表示される（図3）．RNFL厚を示すTSNITグラフ（360°のRNFL厚をtemporal-superior-nasalinferior-temporalの順に並べたもの）の表示もあり，正などは画像が悪くなる可能性がある．RTVue-100では画質はSSIで表示される．IONHプログラムこれは視神経乳頭および視神経乳頭周囲のRNFL厚の解析プログラムである．視神経乳頭に対しては放射状に長さ3.4mm，12本のラインスキャン（15°間隔）が行われ，RNFL厚に対しては直径1.3.4.9mm間に13本のサーキュラースキャンおよび放射状に12本のラインスキャンが行われることにより，視神経乳頭の形状およびRNFL厚が解析される．乳頭形状の解析では網膜色素上皮層に相当する高反射ラインの起始部を参照面とし，陥凹縁は参照面より150μm前方と定義される（図4）．その陥凹縁から視神経乳頭の陥凹面積や辺縁部面積などが計測される．視神経乳頭周囲のRNFLは乳頭中央を中心とした直径3.45mmの円周上の厚みが表示される．常に同一の部位が測定できるので経過観察にも有用である．日本人データーベース中国人データーベース図2人種によるデータベースの違いRNFL厚には人種差があり，同一症例であっても人種の選択を誤るとこのように正常部位の緑の部分が変化するので注意が必要である．（51）あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011803常眼ではRNFLは上下側で厚く，耳鼻側で薄いため滑らかな二峰性であるが，緑内障眼では特に神経線維層欠損（NFLD）が存在する部で，局所的あるいは全体が低下して二峰性が失われることが多く診断の手がかりとなる．経過観察時には，RNFL厚を時系列表示することもでき役立つ．ただ，RNFLの測定部位は直径3.45mmで固定されているが，実際，視神経乳頭の大きさには個人差があり，RNFLの測定部位と視神経乳頭縁の距離は一定していない．RNFLは視神経乳頭からの距離が離れるほど薄いとされており，視神経乳頭径に応じRNFLの測定点を変えるほうがよいとも考えられている．④直径3.45mmの円周上のRNFL厚の測定値TSNITグラフ①画質③乳頭陥凹②Bスキャン図3ONHプログラムの解析結果のみかた①画質を表すSSIを確認．50以上が望ましい．②Bスキャンよりセグメンテーションエラーがないか確認．③乳頭陥凹拡大の部位を確認．④乳頭陥凹の拡大部位に一致したRNFLの減少があるか確認．左写真は65歳，女性の左眼原発開放隅角緑内障のカラー眼底写真である．上耳側の乳頭陥凹が拡大しており，神経線維層欠損（NFLD）（矢印）がみられる．右はその解析例である．乳頭内の色が薄い灰色部が陥凹部であり拡大しているのが確認できる（黄矢印）．Discareaは1.87mm2，cupareaは0.92mm2，rimareaは0.93mm2，C/D比は0.49と解析されている．RNFL厚が薄くなっており（赤矢印），赤色で示されている．TSNITグラフは二峰性が失われている（黒矢印）．これは耳側上方にNFLDが存在し，その部分で，局所的に低下している．RimAreaReferencePlaneRPETipCupAreaRPETip図4視神経乳頭のパラメータの定義網膜色素上皮の断端を結んだ面より150μm前方の面（ReferencePlane）の下方が乳頭陥凹部とRTVue-100では定義されている．804あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011（52）Tanら1）は緑内障の進行がみられても網膜の外層厚はあまり変化がないのに対しGCCは薄くなっていくと報告し，緑内障診断において重要なパラメータは黄斑部GCCであるとしている．緑内障診断力も網膜全層厚よりGCC厚のほうが高い1）．そのため，RTVue-100では緑内障診断にGCC厚を用いるので網膜全層厚を使用する必要はない．GCCプログラムは黄斑部7×7mmの範囲で長さ7mmのラインスキャンを水平方向に1本，垂直方向に0.5mm間隔で15本スキャンしGCC厚を測定する．視野では約20°の範囲に相当する．GCCと耳側RNFLは有意な強い相関を示す2,3）．これは網膜神経線維走行の乳頭黄斑線維束と弓状線維束の遠位部と近位部に相当する部分を測定しているため相関すると考えられる（図6）．また，globallossvolume（GLV）とfocalRNFLは他の眼疾患や初期Alzheimer病や多発性硬化症などでも減少するとされており，他の疾患による変化なのか注意する必要がある．IIGCCプログラムGCCプログラムは黄斑部の網膜全層厚とGCC厚（図5），網膜外層厚が自動で測定できる．ただし，中心窩には神経節細胞層は存在しないので省かれる．緑内障眼では進行すると黄斑部網膜全層厚が減少する．さらに，図5黄斑部のOCT像網膜全層とGCC部を示す．ab図6測定部位GCCおよびONHプログラムの測定部位を示す．GCCプログラムでは直径6mmの円内を測定しており緑色の部分に相当する．円の中心は中心窩ではなく耳側に1mmずれている．ONHプログラムでは直径3.45mmの円周上のRNFLを測定しており黄色の線に相当する．a：乳頭黄斑線維束，b：弓状線維束．①画質②Bスキャン③SignificanceMap図7GCCプログラムの解析結果のみかた①画質を表すSSIを確認．50以上が望ましい．②Bスキャンよりセグメンテーションエラーがないか確認．③SignificancemapでGCCの減少を確認．図3と同一症例．Bスキャンで上方GCC（緑色矢印）が下方GCC（黄色矢印）より薄いのがわかる．上半分のGCCは72.14μmと減少し，赤色で表示されている（赤矢印）．下半分のGCCは正常範囲である．GCCは視神経乳頭部周囲のRNFLと有意に相関するので，図3の症例のように上耳側のRNFLが薄い症例では上半分のGCCが薄くなる．黒矢印はFLV，GLVを示す．（53）あたらしい眼科Vol.28，No.6，201180522カ月後上下GCCが減少している18カ月後図8GCCの経過下半分のGCCのみならず上半分のGCCも薄くなってきており，悪化傾向があることがわかる．プリントアウト下方に実際にどれだけ薄くなったか示される．Humphrey視野の経過においてもMD値の軽度低下がみられる．abc図9黄斑上膜を伴う緑内障症例乳頭陥凹拡大やRNFLの減少は認める（a）が，GCCの減少はほぼない（b）．この症例では黄斑上膜（c，白矢印）を伴っておりそのため，GCC厚が厚く測定されている．歪視のない黄斑上膜は見落とされることがあるので注意が必要である．806あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011（54）はなく同等であるが，対象群によって（固視点の近傍の視野欠損や近視眼など）多少違いがある1,3,5,6）．画像判定GCC厚は全体の平均と上側および下側の平均しか表示されないが，significancemapに正常範囲が緑，95％予測区域から外れた範囲が黄色，99％予測区域から外れる範囲が赤色で表示されるため，測定範囲の異常部位は判明する（図7）．視野検査のようにGCCで経過を追うことも可能である（図8）．黄斑上膜がある症例はGCCが正常と評価されることがあり，プリントアウトの結果のみでなく検眼鏡的に黄斑部の診察をする必要がlossvolume（FLV）というパラメータも表示される（図7）．GLVはHumphrey視野計でいうmeandeviation（MD）のようなもので，GCCマップ上の全体的なGCCの損失を表示している．FLVは視野計でいうpatternstandarddeviation（PSD）のようなもので，部分的なGCCの損失を表示している．GLVやFLVはGCCよりも緑内障診断力が高いとの報告1,5,6）もある．半視野異常の症例のGCC厚は，視野欠損がある側のGCC厚は正常眼に比べ有意に減少しているが，まだ，視野欠損のない側もGCC厚は正常眼と比較すると有意に減少しており4），GCC厚は初期変化を捉えることができる．GCC厚とRNFL厚を用いた緑内障診断力の比較では有意差abcd図1040歳，男性：原発開放隅角緑内障右眼は.7.75Dの近視．眼底写真（a）では視神経乳頭下方のリムの菲薄化とNFLDがある．Humphrey視野（b）の結果を示す．GCCプログラム（c）では黄斑部下方のGCC厚の減少がある．ONHプログラム（d）では下方の陥凹拡大が確認できる．C/D比は0.55と評価されている．また，眼底写真のNFLDと一致したRNFL厚の減少が確認できる．あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011807ある（図9）．III症例提示（図10，11）原発開放隅角緑内障の診断をする際にRNFL厚だけでなく，GCC厚と両方を用いることで診断率が上昇する1）といわれており，ONHおよびGCCプログラムの双方を用いることは今後の診療に有用である．おわりに緑内障眼ではRNFL厚やGCC厚が減少するが，実際の外来診療ではまず視神経乳頭の診察をして緑内障を疑う必要がある．今回提示した症例は典型例であり，RNFL厚やGCC厚の測定をしなくても視神経乳頭所見および視野検査の結果から緑内障と診断することは可能である．したがって，OCTは緑内障診療に必須の検査ではない．しかしながら，近視眼では傾斜乳頭などの乳頭形状の特性や強い豹紋状眼底などからリムの萎縮やNFLDもわかりにくく，単なる近視性変化なのか，緑内障性視神経症と診断するべきなのか判別が容易ではない症例も存在する．その際に，OCTは緑内障診断の補助として有用であると思われる．ただ，そのような症例にのみOCTを使用しようと思っても使いこなせるもの（55）abcd図1144歳，女性：原発開放隅角緑内障右眼は.3.25Dの近視．眼底写真（a）では視神経乳頭上方のリムの菲薄化とNFLDがある．Humphrey視野（b）では下方の視野欠損があり上方にはほぼ暗点を認めない．GCCプログラム（c）では視野欠損に対応する黄斑部上方のGCC厚の減少があるだけでなく，視野欠損がほぼない黄斑部下方もGCCが減少している．ONHプログラム（d）では眼底写真のNFLDと一致した特に上方のRNFL厚の減少が確認できる．808あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011でもなく，普段から自分の診察した結果とOCTの結果を照らし合わせOCT読影のスキルアップをしながら使用していくことが重要と思われる．文献1）TanO,ChopraV,LuATetal：DetectionofmacularganglioncelllossinglaucomabyFourier-domainopticalcoherencetomography.Ophthalmology116：2305-2314,20092）KitaY,KitaR,NittaAetal：Glaucomatouseyemacularganglioncellcomplexthicknessanditsrelationtotemporalcircumpapillaryretinalnervefiberlayerthickness.JpnJOphthalmol,inpress3）SeongM,SungKR,ChoiEHetal：Macularandperipapillayretinalnervefiberlayermeasurementsbyspectraldomainopticalcoherencetomographyinnormal-tensionglaucoma.InvestOphthalmolVisSci51：1446-1452,20104）TakagiST,KitaY,YagiFetal：Macularretinalganglioncellcomplexdamageintheapparentlynormalvisualfieldofglaucomatouseyeswithhemifielddefects.JGlaucoma,inpress5）RaoHL,ZangwillLM,WeinrebRNetal：Comparisonofdifferentspectraldomainopticalcoherencetomographyscanningareasforglaucomadiagnosis.Ophthalmology117：1692-1699,20106）KimNR,LeeES,SeougGJetal：ComparingtheganglioncellcomplexandretinalnervefibrelayermeasurementsbyFourierdomainOCTtodetectglaucomainhighmyopia.BrJOphthalmol,inpress（56）

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY緑内障に関連するスキャン・プロトコールとしては，視神経乳頭周囲では，直径3.4mmの円をスキャンするcirclescanと6×6mmの範囲を水平にスキャンする3Dscan，黄斑部では7×7mmの3D（V）scanが採用されている．3DOCT-2000にはフルオレセイン蛍光眼底撮影や自発蛍光撮影も可能な無散瞳眼底カメラも組み込まれているため，OCTと同時に眼底写真の撮影も行うことができる．はじめに現在，緑内障の画像解析の対象組織として従来の視神経乳頭と乳頭周囲網膜神経線維層（retinalnervefiberlayer：RNFL）に加え，黄斑部の解析が一般化しつつある．緑内障を適切に診断，評価するためには，それら3つの組織における器質的変化の特徴とそれがどのように観察されるかをよく理解することが求められる．それらの組織の評価にはこれまでに多様な画像解析が用いられてきたが，現在では光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）が必須となっている．現在すでに多くのメーカーから多様な機種が発売されているが，観察できる組織や観察方法などがそれらの機種間でかなり異なっている．本稿では，OCTによるそれら3つの組織の緑内障解析についてまとめるとともに，トプコン社（東京）のOCTではそれらがどのように解析されるのかをまとめてみたい．Iトプコン社のOCTのハードウェアトプコン社のOCTの現行機種は「3DOCT-2000シリーズ（図1，以下，3DOCT-2000）」であり，光源の中心波長は他の多くのOCTと同じく840nmであり，眼底組織での深さ方向分解能は5.6μm，水平方向分解能は20μm以下とされている．スキャン速度は毎秒50,000A-scanと，現在流通しているOCTのうちで最も高速なスキャンが可能な機種の1つである．（43）795＊AtsuoTomidokoro：東中野とみどころ眼科〔別刷請求先〕富所敦男：〒164-0003東京都中野区東中野5-1-1ユニゾンモール3階東中野とみどころ眼科特集●光干渉断層計（OCT）の緑内障への応用あたらしい眼科28（6）：795.800，2011トプコンOCTによる緑内障の評価AnalysisofGlaucomawithTopconOCT富所敦男＊図1トプコン社製3DOCT.2000の外観796あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011（44）とが少なくない（図3）．3DOCT-2000の乳頭解析プログラムでは，多くの眼においてほぼ正確に乳頭縁を自動検出することができる．しかし（強度）近視眼，特に，大きな傍乳頭網脈絡膜萎縮（peripapillaryatrophy：PPA）を伴った眼では，OCTによる乳頭縁の自動検出が不正確になることをよく経験する（図4）．これはPPAの部分では色素上皮とBruch膜が萎縮または欠損したり，網膜面と段差があったりすることが原因となっていることが多い．白内障などのためにOCT画像のクオリティが低い場合，色素上II視神経乳頭の解析よく知られたように緑内障では神経線維の減少に伴い視神経乳頭の陥凹が拡大し，リムの狭細化が起こる．リムの色調にも若干の蒼白化がみられることが多い．これらの比較的マクロの変化のほかに，篩板の菲薄化と後退，微小循環の減少なども緑内障眼の特徴的変化である．OCTなどの画像解析装置により視神経乳頭を観察する場合，陥凹の拡大，またはリムの狭細化が主たる対象となる．陥凹およびリムの解析では，①乳頭縁（乳頭と網膜の境界）を決定する，②乳頭の断面像上で乳頭の表面（RNFLと硝子体腔の境界面）を検出する，③断面像上で一定の高さを決めてそれ以上に神経線維がある部分をリム，ない部分を陥凹と定義する，という3つのステップをとるのが一般的である．これらのステップのうち，②と③は画像解析装置が得意とする部分であり，OCTだけでなく共焦点走査レーザー検眼鏡（HeidelbergRetinaTomograph：HRT）でも精密に乳頭や網膜の表面を検出することができ，基準高があらかじめ決まっていれば陥凹とリムを正確に評価することが可能である．これに対し，①の乳頭縁を決定することは画像解析装置が比較的苦手とする部分である．HRTでは，乳頭縁を機械的に決めることができないので，検者が乳頭画像上で乳頭外縁を指定する必要があり，検者により測定結果が異なることにつながっている．それに対し，OCTでは乳頭の断面像を得ることができるので，断面像上で乳頭と網膜の境界を自動検出し，それをつなげて乳頭外縁を決めることができる．現在，各社のOCTに乳頭解析プログラムが搭載されているが，乳頭外縁の自動検出の精度が，乳頭解析の正確性を決める最も大きな要素となっている．3DOCT-2000では，網膜断面像上の乳頭近傍で色素上皮（またはBruch膜）の断端を自動検出し，それをもとに乳頭縁が決められている（図2）．OCTにより自動的に決定された乳頭外縁は，眼底写真上の乳頭外縁よりわずかに内側のように見えることが多いが，通常，乳頭縁の教科書的定義とされるscleralring（Elschnig’sring）はOCTにより自動検出されたものにより近いこ図23DOCT.2000のradialscanにより撮影された緑内障眼（右眼）の視神経乳頭の断面像矢頭部分がBruch膜の断端部．グレーの範囲内が自動判定された乳頭領域．図3緑内障眼（右眼）の視神経乳頭の解析結果乳頭上の黄色の曲線が乳頭外縁，ピンク色の曲線が陥凹縁を表す．（45）あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011797RNFLの菲薄化も検出できることが多い．RNFLの菲薄化により光の透過率などが変わるため，眼底の直接観察や眼底写真などにより，神経線維の走行に沿った扇形のRNFL欠損が観察される．OCTによるRNFL厚の評価は，網膜の断面像上で網膜表面の内境界膜と硝子体の境界線とRNFLと神経節細胞層（ganglioncelllayer：GCL）の境界線の2つのラインをできるだけ正確に検出することが基本となる（図5）．OCTとして最初に臨床に登場したタイムドメインOCTに比べ現在のスペクトラルドメインOCTでは，解像度の向上により両ラインの自動検出（セグメンテーション）の精度が改善した結果，RNFL厚計測の正確性が明らかに向上している．RNFL厚の解析のためのスキャン方法として，乳頭周囲を一定の直径の円に沿ってスキャンする方法（circlescan）と乳頭を含む一定面積を三次元的にスキャンする皮/Bruch膜のセグメンテーションができず乳頭縁の自動検出が不正確になることもある．つぎに陥凹とリムの境界を決める「基準面」の高さの設定が問題となる．1つの乳頭において，基準面が高いほど陥凹が大きくリムが小さく計測される．HRTでは乳頭の耳側（右眼では9時方向）の網膜表面から50μmの深さを基準面としているが，緑内障の進行に伴いRNFLが菲薄化し網膜面がわずかではあるが下がってくるため，長期の経過観察中に基準面が変化するという欠点をもっている．これに対しOCTでは，断層像上で検出される色素上皮層などを基準とし，そこから一定の高さを基準面として決めているので，緑内障が進行しても基準面の高さが変化することがない．3DOCT-2000では，緑内障眼を対象に視野障害度とリム面積との相関を検討した結果，両者が最もよく相関する「色素上皮面から120μmの高さ」を基準面として設定されている．3DOCT-2000により決定されたリム面積は，HRTにより決定された値よりも視野障害とよく相関することも明らかになっている．III乳頭周囲RNFLの解析緑内障の本質的な器質的変化は神経節細胞の細胞死とその軸索である神経線維の脱落である．網膜の全面から神経線維が集まる乳頭周囲では，RNFLが一定のパターンをもちながら比較的厚く分布しているため，わずかな図4PPAを伴った近視乳頭でみられた乳頭外縁の誤判定図5乳頭周囲のcirclescanの断面図上でのRNFLの自動セグメンテーション798あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011（46）視微動の大きい被験者では正確な測定がむずかしいことがある．3DOCT-2000では，circlescanと3Dscanの両者とも搭載されているので，用途は対象患者に応じて使い分けることもできる．3DOCT-2000では，circlescan時に赤外線画像上の視神経乳頭の位置をもとに眼球運動をモニタリングすることにより，自動的に毎回の測定位置を一致させる機能（オート・アラインメント）が搭載され，測定の再現性の向上につながっている．3Dscan時には，スキャン中の測定位置の移動をモニタリングし，一定以上の移動があった場合にはその位置を自動的に再スキャンする機能方法（3Dscan）がある．3Dscanでは，測定後に乳頭中心から一定の距離の円に沿った部分を切り出すことで乳頭周囲RNFL厚を評価する．Circlescanの利点は，測定時間が圧倒的に短いため測定中の固視微動の影響をほとんど受けないことや被験者の負担が少ないことであり，欠点としては，測定後に測定位置を修正することができないため再現性の点で不利な点があげられる．3Dscanの利点と欠点はその逆となり，測定後でもデータ切り出しの位置の調整が可能なので，毎回の測定において同一部位を対象とすることが比較的容易である．しかし一方で，circlescanに比べて測定時間が長いため固PhotoThicknessMapShadowgramTSNITグラフAverageThickness4Sector12Sector36Sector図63Dscanをもとにした緑内障眼（右眼）の乳頭周囲RNFL厚解析の1例TSNITグラフ上の矢頭の部分で正常範囲より薄いことがわかる．（47）あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011799ならGCLと内網状層の間を自動検出し，GCL単独の厚みを評価することが望ましくはあった．しかし，OCT画像上，GCLと内網状層の間の境界は不明瞭なことが多いので，その代わりとしてより境界が明瞭な内網状層と内顆粒層の間の境界をセグメンテーションして，GCC厚として表記することが選ばれたと思われる．RTVue-100によるGCC厚測定に関して，緑内障の診断能や視野障害との相関などは乳頭周囲RNFL厚測定とほぼ同程度の能力があることが，これまでに複数報告されている．3DOCT-2000では，RTVue-100に比べ解像度とセグメンテーションプログラムが改善されたため，GCCだけでなく黄斑部の神経線維層，GCL，IPLなどの各層の厚みをそれぞれ単独で計測することが可能となっている（図7）．これらの各層の厚み計測により，GCC厚や乳頭周囲RNFL厚に比べ，緑内障の診断能や視野障害との相関に関してどの程度の向上がみられるのか，現在，臨床研究が進行中である．3DOCT-2000の黄斑部解析の結果として，プリントアウト上には，黄斑部のRNFL厚，「GCL＋IPL」厚，「RNFL＋GCL＋IPL（GCCに相当）」厚の3種類の厚みに関して「厚み」，「正常域からの逸脱度」，「上下の非対称性（asymmetry）」がそれぞれカラー表示されている（図8）．ある程度進行した緑内障ではほぼ全例で，3種類の厚みすべてに関して異常な菲薄化が観察される．黄斑部解析については，早期緑内障またはpreperimetricglaucoma（視野異常が出る以前の段階の極早期緑内障）などにおいても器質的異常が検出できるか否かが興味深い点だが，筆者の印象としては，そのような早期緑内障のかなりの例で黄斑部に異常が認められるようである．（補完スキャン）が搭載され，測定時間が比較的長いという3Dscanの欠点を補っている．正常眼の乳頭周囲RNFL厚は，乳頭の上方と下方で厚く，耳側と鼻側で薄くなっている．その結果，横軸を乳頭中心を中心とする軸座標，縦軸を厚みとして乳頭周囲RNFL厚をプロットする（この曲線はTSNITカーブとよばれる）と2つの山と2つの谷をもったdoublehumppatternを呈する（図6）．ほとんどのOCTにおいて，正常眼データをもとにTSNITカーブの正常域が定められている．この正常域を下回るRNFL厚がみられた場合，緑内障などによる病的なRNFLの菲薄化を疑うことになる．TSNITカーブの正常域は正常眼データを統計処理して決められていることが多い．乳頭周囲のある部位のRNFL厚の正常眼における分布の下方95パーセンタイル値または99パーセンタイル値よりも薄い場合に，その部分のRNFL厚が異常値と判定され表示される．明らかな正常眼であるにもかかわらず部分的な異常判定が出ることは少なくない．どのくらいの幅の異常値がみられた場合に，その眼を「緑内障」または「緑内障疑い」と判定するのかが大きな問題となり，それによりその装置の「診断能」が決まってくる．IV黄斑部の解析緑内障の本態は網膜神経節細胞の細胞死とされるが，網膜神経節細胞は黄斑部近傍に最も多く分布し，GCLは黄斑部近傍で最も厚い．そのため黄斑部のGCLの解析により，緑内障初期の神経節細胞のわずかな減少がより鋭敏に検出されることが以前から期待されていた．しかし，従来のタイムドメインOCTでは解像度が低かったため，GCL厚を正確に評価することがむずかしく，臨床に用いられることはほとんどなかった．これに対し解像度に優れたスペクトラルドメインOCTの登場により，黄斑部のGCLの解析が緑内障の評価のための重要なオプションの一つとなりつつある．スペクトラルドメインOCTの一つであるRTVue-100（Optovue社）には，RNFL，GCL，内網状層（innerplexiformlayer：IPL）の3層をまとめたganglioncellcomplex（GCC）厚の解析がはじめて搭載された．本来図73DOCT.2000による黄斑部網膜の自動セグメンテーション800あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011（48）おわりに以上，OCTによる緑内障解析について，視神経乳頭，乳頭周囲RNFL，黄斑部に分けて，トプコン社の3DOCT-2000を中心に解説した．3DOCT-2000は，これら3つの組織のすべてについて高解像度の描出・解析が可能という点で緑内障解析，およびその臨床研究に適した機種の一つであるといえる．とはいえ，他社のOCTも含め，より正確な緑内障解析が可能となるように，ハードウェア，ソフトウェアのさらなる進化を期待したい．そのような正常眼に近い眼に「異常」が検出された場合，それが「偽陽性」である可能性はいつでも考えなくてはならない．しかし，黄斑部解析においてはその「異常」が神経線維の走行パターンに一致していることが多く，単純な偽陽性ではないことが推測される．そのような神経線維走行に一致した異常パターンは「asymmetrymap」で明確に認められることを多く経験している．現在，筆者が（極）早期緑内障の診断・評価を行う際には，この黄斑部解析のプリントアウトを最も重要視していることが多い．NFLGCL＋IPLNFL＋GCL＋IPLOS（L）図83DOCT.2000による緑内障眼（左眼）の黄斑部解析のプリントアウト

0910-1810/11/\100/頁/JCOPYめ，網膜は網膜各層を組織学レベルで確認することが可能となった（表1，図1）．もちろん，この解像度の向上は，time-domain方式がspectral-domain方式に変わったことだけで達成できたものではない．測定精度の向上のためオートフォーカスやEye-Tracking機能はもちろんのこと，より精密な画像を提供するために，いくつかの画像を解析することによりノイズを減らすことが可能な加算平均処理機能や，以前の画像と比較をするために網膜血管の位置を照合させる高度な自動位置補正機能といった，現在のデジタルカメラで最も進化した領域でもある画像処理エンジンを搭載することで可能となった．I他社製品との比較現在，眼科臨床に使用可能なOCTは8社から発売されている．おもなものとして，カールツァイス社のCirrusHD，トプコン社の3DOCT-2000，ハイデルベルはじめに眼科診療における光干渉断層計（OCT）の使用は，1997年にHumphrey社（現CarlZeissMeditec社）からtime-domainOCTであるOCT2000が発売されてから始まった．当時は解像度10μm，スキャンスピード100A-scan/secではあったが，黄斑部の断層像が確認できたため黄斑円孔や黄斑浮腫の治療は一足飛びに進化した．しかし，緑内障診療に使用するためには精度の点で問題があった．5年後にスキャンスピードが400A-scan/secと約4倍になった後継機種であるStratusOCT3000が発売された．視神経乳頭の形状変化は確認できるが網膜各層を描出できる画像は得られず，緑内障診療に必要な精度には至っていなかった．現在使用されているspectral-domainOCTであるCirrusHD（HighDefinition）-OCTは解像度が約2倍となり，1秒間当たりの取得画像数は27,000枚と67倍に進歩した．このた（33）785＊KazuhideKawase：岐阜大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕川瀬和秀：〒501-1194岐阜市柳戸1-1岐阜大学医学部眼科学教室特集●光干渉断層計（OCT）の緑内障への応用あたらしい眼科28（6）：785.793，2011CirrusHD-OCTCirrusHD-OCT川瀬和秀＊表1CirrusHD-OCTvs.StratusOCT3000（カールツァイス社資料）CirrusHD-OCTStratusOCT3000CirrusHD-OCTの利点光源（スーパールミネッセンスダイオード光：SLD）840nm（±50nm）広帯域820nm（±30nm）波長が広帯域のため高解像度方式スペクトラルドメイン（SD）タイムドメイン（TD）測定時間が迅速深度（軸方向）解像度5μm10μm網膜各層を解剖レベルで表現でき，極微細な病横断面（横方向）解像度10～20μm20μm巣，病態が描出可データポイント（横方向）4,096512網膜各組織を詳細に捉えることが可能深度2mm2mm波長が広帯域のため測定深度が多少深くなった1秒間当たりの取得画像数27,000400測定時間が迅速なため3D構築が可能786あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011（34）条件から比べると，緑内障の診療に有利な条件であると考えられる．緑内障の診療に有用なソフトとして，網膜神経線維層厚の測定はどの機種も用意されており早期緑内障の診断や鑑別診断に活躍している．現在は，緑内障に関係するOCTの機能に関しては過渡期にあり搭載の有無が分かれているが，今後は同様な機能が搭載されてくると考えられる．ソフトの場合は機能そのものよりもグ社のHRA（HeidelbergRetinaAngiograph）-OCTSpectralis，オプトビュー社のRTVue-100，オプトポール社のOptopolSPOCT-HRの5機種について比較してみた（表2a，b）．CirrusHD-OCTは，他社製品に比べて検査可能な最小瞳孔径が小さく解像度が高いことがわかる．トプコンの3D-OCTは画角が広く，カラー眼底写真が撮影可能であるなどの網膜疾患の診療に有利なCirrusHD-OCTOCT3000A-scan本数：4,096×5本27,000本/0.75秒67倍A-scan本数：512本400本/1.28秒図1CirrusHD-OCTvs.OCT3000表2aSD-OCTの比較（光学系・性能・機能）（カールツァイス社資料）CirrusHD-OCTRTVue-100Topcon3DOCT-2000HeidelbergSpectralisOCTOptopolSPOCT-HR画角36°×30°32°×23°45°30°×30°26°×21°最小瞳孔径2.53433眼底撮影LSOIRカラー眼底写真（FAG,ICG）CSLOIR軸方向解像度（μm）55673横断面解像度（μm）10.2015201412.18スキャン速度（A-scan/sec）27,00026,00027,00040,00052,000測定範囲（深度）（mm）22.2.321.82眼底屈折調整範囲.20～＋20D.15～＋12D.27～＋18DNANAスキャン長（mm）とパターン3.9,62.12,128.2,4NA,64.10,6眼底像とOCT画像のregistration有無有有無硝子体・脈絡膜撮影有（2011夏導入）有有有無前眼部撮影オプションオプションオプションNANA（35）あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011787どにより低下する1）．②DeviationMap：1OCT像，2RNFLスキャン（直径3.46mm），3RNFL厚カラーマップ（50×50スーパーピクセル），4DeviationMapからなり，網膜神経線維層（RNFL）の障害を検出する．黄色が5％未満，赤色が1％未満を示す．緑内障の場合，視野異常と神経線維層欠損（NFLD）との一致を確認することが重要である．③DoubleHump：RNFLTSNITNormativeData（乳頭中心から1.73mmの円周）．④定量的な網膜神経線維層厚：AverageThickness，Quadrants，ClockHoursが表示されている．正常では上下にpeak，耳側と鼻側ではtroughを認める．緑色は正常範囲，黄色は5％未満，赤色は1％未満を示す．正常では上下のピークに差がない（下方がやや厚い）．緑内障では上下のピークに明らかな差があり，耳側にくぼみ（Dip）．近視眼では上下のピークが耳側両外側に広がる．ピークが異常に大きい場合は，乳頭周囲の網膜.離，網膜浮腫などを疑う2,3）．⑤網膜神経線維層厚：緑色は正常範囲，黄色は5％未満，赤色は1％未満を示す．AverageThicknessは視解析法や表現法により，見やすさや使いやすさに違いがでてくるため，今後どれだけ改良されていくかという点が重要である．現在，最新技術を駆使したSD-OCTの精密な画像と高い再現性より，視神経乳頭形状やGCC（ganglioncellcomplex：神経線維層＋神経節細胞層＋内網状層）の計測や経過観察により，測定値の変動が大きい自覚的検査である視野検査に代わり，測定値が安定し誤差が少ない他覚的検査によって緑内障性視神経障害の進行の指標が解析されるプログラムとして確立されることが重要なポイントとなる．IICirrusによる測定プログラム1.OpticDiscCube200×200視神経とその周辺を測定して解析するプログラムで，視神経乳頭を中心として6mm×6mm平方をスキャンする．①SignalStrength：検査の信頼性を示すデータであり，信号強度（10段階）のうち5以上を確認する必要がある（GPAでは6以上が対象）．この数値は，測定の稚拙，角膜乾燥，角膜混濁，白内障，硝子体混濁，縮瞳な表2bSD-OCTの比較（解析プロトコル）（カールツァイス社資料）CirrusHD-OCTRTVue-100Topcon3DOCT-2000HeidelbergSpectralisOCTOptopolSPOCT-HR網膜厚測定解析網膜厚・体積解析カラーマップ解析有有有有有セグメンテーションマップ有有無無無網膜厚Cスキャン（横方向スライス）有有有無有網膜厚・体積経過観察プログラム有有有有無網膜厚年齢別正常データベース有有有無有網膜神経線維層厚測定解析有有有有有網膜神経線維層厚年齢別正常データベース有有有有有網膜神経線維層厚経過観察プログラム有有有無有視神経乳頭形状解析有有有無有網膜厚・網膜神経線維層厚3D構築有有有有（制限あり）有GCC（ganglioncellcomplex）有（2011夏導入）有有無無788あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011（36）場合は黄.赤.白の順で表示される．④ETDRSグリッドは，ILM-RPE（internallimitingmembrane-retinalpigmentepithelium）thicknessを示し，減少している場合は黄色（5％未満）や赤色（1％未満）で表示される．増加している場合はピンク色（1％未満）で示される．Overlayは，None，OLM-RPE，OCTFundus，ETDRSpositionに変更可能である．ETDRSグリッドの直径は，1mm，3mm，6mmである．⑤LSO（laserscanningophthalmoscope）画像にてETDRSグリッドが，どの部位の網膜厚を表示しているかを確認できる．⑥断層像にて中心窩および傍中心窩の状態を確認する．⑦3D画像にて立体的なNFLDの観察が可能である．野障害のMDと有意な二次相関を示す．AverageThickness70.100μmではMDの悪化を認めないことが報告されている3）．2.MaculaCube黄斑部を中心に6mm×6mmでスキャンし，黄斑を中心とした網膜厚を測定するプログラムである（図3）．黄斑部のOCTデータは緑内障による中心視野障害と相関する．緑内障診療の場合は，視野障害の部位に対応する眼底像における青色の帯（NFLD）および黄斑周囲の網膜厚の障害程度をETDRS（EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy）グリッドで確認する（図4）．①検査眼：MaculaCubeはOpticDiscCubeと異なり片眼ずつ表示される．②SignalStrength：検査の信頼性を示すデータ．③眼底像：中心窩は青色で表示され，黄斑部の網膜厚が正常.薄い場合は緑.青の順で薄く表示され，厚い①SignalStrength②DeviationMap③DoubleHump④網膜神経線維層厚⑤左右の神経リム厚図2OpticDiscCube200×200（37）あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011789②SingalStrength①検査眼③眼底像④ETDRSグリッド⑤LSO画像⑥断層像⑦3D画像図3MaculaCubeHFA10-2MaculaCubeの測定範囲ETDRSグリッド：HFA10-2図4HFA10-2測定点と網膜厚測定点の対応790あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011（38）ンを表示する．有意な菲薄化を認めた場合，1回目は黄色（possibleloss），2回目は赤色（likelyloss）で警告される．⑦RNFLSummary：RNFL厚カラーマップ，TSNIT（temporal-superior-nasal-inferior-temporal）グラフ，平均RNFL厚・上方RNFL厚・下方RNFL厚のいずれかが有意に進行がみられた場合，左側のチェックボックスに黄色，より進行が有意な場合赤のチェックが付く．2.MaculaChangeAnalysis2回のMaculaCubeの差を表示することにより，黄斑部の網膜厚の変化を検出するプログラムである（図6）．①検査眼：片眼の表示である．②検査日：解析を希望する任意の2つの解析結果を選択する．③SignalStrength：MaculaChangeAnalysisのデータとして解析するためには6/10以上が必要．④Registration：ベースラインの中心窩を自動検索し，OCT像の中心に赤丸で表示し，2回の眼底血管走行からレジストレーションを行い，レジストレーションIIICirrusによる経過観察プログラム1.GPA（GuidedProgressionAnalysis）複数回のOpticDiscCube200×200の結果より，視神経周囲の網膜厚の経過を表示するプログラム（図5）．①検査眼：OpticDiscCubeは両眼表示であるが，GPAは片眼表示となる．②SignalStrength：GPAのデータとして解析するためには6/10以上が必要．③Registration（Registered）：眼底血管走行からレジストレーションにより位置補正を行う．④DeviationMap：視神経乳頭周囲の網膜厚の変化を表示する．有意な菲薄化を認めた場合，1回目は黄色（possibleloss），2回目は赤色（likelyloss）で警告される．⑤網膜厚の経過（全体，上，下）：4回以上の測定結果では，回帰直線によるトレンド解析とポイントごとに表示されるイベント解析（3回目以降の結果がベースラインの変動を越えて変化した場合，1回目は黄色，2回目は赤色）が表示される．⑥DoubleHump：各測定時のDoubleHumpのライ①検査眼②SignalStrength③Registration④DeviationMap⑤網膜厚の経過⑥DoubleHump⑦RNFLSummary図5GPA（GuidedProgressionAnalysis）による表示あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011791が成功するとRegistrationSuccessfulが表示される．⑤OCT像：解析部位と中心窩を表示．⑥網膜厚マップ：それぞれのETDRSグリッドの網膜厚を表示．⑦網膜厚差異マップ：2つの検査結果における同一部位の網膜厚の差異が±で表示，寒色系（薄），暖色系（厚）でカラーマッピングされる．IV新しい解析表示OpticDiscCubeは2010年8月よりver.5.0となり，画面が一新された．特に進化した部分はDeviationMapが乳頭境界および陥凹境界が自動的に判別してラインと色で表示されるようになったことと，HRTで表示されていた，視神経乳頭解析パラメータが表示されるようになったことである（図7）．①視神経乳頭形状解析図では，3.46mmの紫線のRNFL厚測定サークル内と，Bruch膜〔網膜色素上皮層（RPE）の基底膜〕の終結点により特定された黒線の視神経乳頭の外縁と赤線の視神経乳頭陥凹境界線が表示され，年齢別正常データからの偏差値がDeviationMapとして黄と赤（黄色が5％未満，赤色が1％未満を示す）で表示されている．また，網膜神経線維層厚マップでは濃グレーで視神経乳頭リム，薄グレーで乳頭陥凹が表示される．②OCTBスキャン像では，Disc中心を通過する4.0mmの放射状スキャンと3.46mmのサークルスキャンにより得られた画像上に，黒線でRPE，赤線で網膜表面を表示する．さらに，放射状スキャン像には黒丸の視神経乳頭外縁と赤丸の乳頭陥凹境界線が表示される．下方には，LSOFundusとOCTFundusの重ね合わせ像が表示され，青線で放射状スキャンの方向が確認できる．なお，放射状スキャンの方向は任意に変更可能である．③直径3.45mmのサークルにおける4分割，12分割の平均RNFL厚を表示．緑色は正常範囲，黄色は5％未満，赤色は1％未満を示す．（39）②検査日①検査眼③SignalStrength④Registration⑤OCT像⑥網膜厚マップ⑦網膜厚差異マップ図6MaculaChangeAnalysisによる表示792あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011④神経網膜リム厚とRNFL厚が両眼同時にミクロン単位で表示される．サンプリング位置は青線で示されており，任意の位置に変更可能である．⑤視神経乳頭形状サマリーパラメータは，AverageRNFLThickness，RNFLSymmetry（対称性），RimArea（濃グレー面積：mm2），DiscArea（mm2）（濃＋薄グレー面積：mm2），AverageC/DRatio（薄/濃グレーの面積比），VerticalC/DRatio（薄/濃グレーの垂直の直径比），CupVolume（mm3）（薄グレー体積：mm3）が表示される．おわりに現在，緑内障診療に関係するOCTの機能に関しては，ハード面では緑内障性視神経障害や網膜障害における診断や経過観察を行うために問題ないレベルに達していると考えるが，機械光学の進化を考えると測定装置の変更によりさらに詳細な画像が得られることが予想される．さらなる高画質化により，GCCではなく網膜神経節細胞層や神経線維層自体の厚さや体積が測定できるようになるかもしれない．しかし，基本的な測定原理が変更されると，蓄積されたデータが使えなくなる可能性があるため，緑内障のような疾患の長期経過観察においては問題が生じる可能性がある．緑内障診療におけるOCTのソフトは現在過渡期にあると考える．この点においても画像処理機能の急速な進化によりさらなる変化が期待される．ソフトの場合はハードと異なりバージョンアップで対応でき，一般的に過去のデータをそのまま使用可能であるため緑内障診療においては有用である．また，視神経や網膜の解析結果と視野検査との連携も緑内障診療にとっては興味深く，臨床においてきわめて有用であることが予想される．この点において，Cirrusは同様にCarlZeiss社から販売されているHumphrey自動視野計との連携が期待される．文献1）SaviniG,ZaniniM,BarboniP：InfluenceofpupilsizeandcataractonretinalnervefiberlayerthicknessmeasurementsbyStratusOCT.JGlaucoma15：336-340,2006（40）⑤視神経乳頭形状視神経乳頭解析サマリーパラメータONHRNFL神経網膜リム厚RNFL厚図7OpticDiscCube（ver5.0）による視神経解析ONH：視神経乳頭解析図，RNFL：網膜神経線維層厚マップ．①乳頭およびカップ境界を伴ったOCTFundus像とDiviationMap①RNFL厚カラーマップとディスク，リム，カップ形状表示②放射状に抽出された4mm長のOCTスキャン画像とOCTFundus重ね合わせ像②直径3.45mmのサークルに沿ったRNFLスキャン画像④神経網膜リム厚とサークル円周上のRNFL厚③直径3.45mmのサークルの4分割，12分割の平均RNFL厚あたらしい眼科Vol.28，No.6，20117932）SungKR,KimDY,ParkSBetal：ComparisonofretinalnervefiberlayerthicknessmeasuredbyCirrusHDandStratusopticalcoherencetomography.Ophthalmology116：1264-1270,20093）LeungCK,CheungCY,WeinrebRNetal：Retinalnervefiberlayerimagingwithspectral-domainopticalcoherencetomography：avariabilityanddiagnosticperformancestudy.Ophthalmology116：1257-1263,2009（41）