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40歳未満の視覚障害者の原因疾患

2011年5月31日火曜日

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（141）743《原著》あたらしい眼科28（5）：743.746，2011cはじめに新規視覚障害認定者の原因疾患に関する全国調査の結果が最近発表され，緑内障が原因疾患の第1位であったと報告された1,2）．また，筆者らは平成16年から平成21年にかけて三重県にて新規視覚障害認定者の全例調査を行ったところ，視覚障害者の原因疾患上位4位までは前述の全国調査と同じ結果であった3）．これらの調査結果から高齢化社会の到来などによると考えられる緑内障や加齢黄斑変性を原因とした視覚障害者の増加が明らかとなったが，一方，壮年期以前の視覚障害者を対象とした報告は少ない．さて厚生労働省は，5年に一度，身体障害児・者実態調査の結果を公表しており，直近の報告は平成18年度のものである．このなかで18歳未満の身体障害児についての調査結果が報告されているが，調査方法が対象者本人による調査票記入によることなどから原因疾患についての詳細な分類は行われていない．筆者らは，前述の報告3）で三重県における調査結果として40歳未満の視覚障害者は，視覚障害者全体の6.6％を占めており（原因疾患の第1位は網膜色素変性で40歳未満の対象者の19.5％），さらに15歳以下の者は，全体の1.7％（原因疾患の第1位は未熟児網膜症で15歳以下の対象者の34.8％）であったと報告したが，今回はその詳細について検討したの〔別刷請求先〕生杉謙吾：〒514-8507津市江戸橋2丁目174番地三重大学大学院医学系研究科神経感覚医学講座眼科学Reprintrequests：KengoIkesugi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine,2-174Edobashi,Tsu-city514-8507,JAPAN40歳未満の視覚障害者の原因疾患生杉謙吾＊1,2佐宗幹夫＊1宇治幸隆＊1＊1三重大学大学院医学系研究科神経感覚医学講座眼科学＊2名張市立病院眼科CausesofVisualImpairmentinThoseBelow40YearsofAgeKengoIkesugi1,2）,MikioSasoh1）andYukitakaUji1）1）DepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,NabariCityHospital今回筆者らは，40歳未満の視覚障害者を対象にその原因疾患について調査した．対象者は2004年4月から2009年3月の間に三重県において身体障害者福祉法に基づき新規に視覚障害者と認定された1,322名のうち，認定時の年齢が40歳未満であった87名である．対象者の身体障害者診断書・意見書を基に年齢・性別・原因疾患・認定等級などを調べた．結果，18歳未満の視覚障害児は23名，18歳以上40歳未満の視覚障害者は64名であった．原因疾患のなかで最も多かったのは，18歳未満では未熟児網膜症（23.4％），18歳以上40歳未満では網膜色素変性（34.8％），40歳未満の対象者全体では網膜色素変性（19.5％）であった．認定等級1級および2級の重度視覚障害者は，対象者全体の62.0％であった．Thepurposeofthisstudywastodeterminethecausesofvisualimpairmentinthosebelow40yearsofage.ThestudywasconductedbetweenApril2004andMarch2009inMiePrefecture.Enrolledwere1,322visuallydisabledpersons,asdefinedbytheActonWelfareofPhysicallyDisabledPersons.Ofthe87individualswhowereunder40yearsofage,23wereunder18yearsofageand64werebetween18and39yearsofage.Wereviewedage,sex,causeofvisualimpairmentanddegreeofdisability.Inthoseunder18,themajorcauseofvisualimpairmentwasretinopathyofprematurity（23.4％）；inthosebetween18and39,themajorcausewasretinitispigmentosa（34.8％）.Themajorcauseofvisualimpairmentinthoseundertheageof40wasretinitispigmentosa（19.5％）.Severelyvisuallydisabledpersonswithdisabilityofdegree1or2comprised62％ofallsubjects.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（5）：743.746,2011〕Keywords：疫学，視覚障害，網膜色素変性，未熟児網膜症．epidemiology,visualimpairment,retinitispigmentosa,retinopathyofprematurity.744あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（142）で改めて報告する．I対象および方法調査期間は2004年4月から2009年3月まで（平成16年度.20年度）の5年間で，対象者は三重県において身体障害者福祉法に基づき新規に視覚障害の認定をうけた1,322名のうち，認定時の年齢が40歳未満であった87名（男性58名・女性29名，全体の6.6％）である（図1）．対象者は調査期間内に新規に視覚障害者として認定された者のみであり再認定者（継続認定者）は対象外としている．各診療担当医より提出された身体障害者診断書・意見書を基に年齢・原因疾患・認定等級などを調査した．原因疾患の項目に複数の疾患が記載されている場合は，主となっていると考えられるものを原因疾患とした．また，障害等級については最終的に認定された等級であり，提出された視覚障害者診断書・意見書に不備がある例などでは三重県障害者相談支援センターから提出医への再確認が行われている．調査はヘルシンキ宣言の倫理規定に基づき，プライバシー保護に最大限配慮された．個人名・生年月日・住所などは完全にマスクされた連結不可能匿名化済の資料が三重県障害者相談支援センターから提供され，本調査が行われている．II結果三重県における2004年4月から2009年3月（平成16年度から平成20年度）までの身体障害者福祉法に基づく40歳未満の新規視覚障害認定者数は，前述のとおり87名である．調査期間の5年間に認定された87名の年齢別分布を図2に示す．1～9歳が20名（23.0％），10.19歳が6名（6.9％），20～29歳が20名（23.0％），30～39歳が41名（47.1％）であった．特に未成年者（視覚障害児）である18歳未満は23名（26.4％）であった．表1に40歳未満の新規視覚障害認定者の原因疾患を示す．40歳未満の対象者全体では，網膜色素変性が原因疾患として最も多く17名（19.5％），以下，視神経萎縮12名（13.8％），糖尿病網膜症11名（12.6％）などとなった．対象者を18歳未満と18歳以上で分けると，18歳未満では上位から表140歳未満の視覚障害認定者の原因疾患順位全体（1～39歳：対象者87名）18歳未満（1～17歳：対象者23名）18歳以上（18～39歳：対象者64名）1網膜色素変性（17名・19.5％）未熟児網膜症（8名・34.8％）網膜色素変性（15名・23.4％）2視神経萎縮（12名・13.8％）視神経萎縮（3名・13.0％）糖尿病網膜症（11名・17.2％）3糖尿病網膜症（11名・12.6％）小眼球（2名・8.7％）視神経萎縮（9名・14.1％）4未熟児網膜症（10名・11.5％）脈絡網膜萎縮（2名・8.7％）脳卒中・脳腫瘍（7名・10.9％）5脳卒中・脳腫瘍（7名・8.0％）網膜色素変性（2名・8.7％）緑内障（5名・7.8％）対象者全体および年齢層別に上位5疾患を示した．40歳未満（6.6％）40～49歳（4.2％）50～59歳（13.3％）60～69歳70～79歳（18.9％）（27.5％）80～89歳（24.2％）90歳以上（5.3％）図1三重県における視覚障害認定者の年齢分布（文献3より改変）1～9歳（23.0％）10～19歳20～29歳（6.9％）（23.0％）30～39歳（47.1％）18歳未満（26.4％）図240歳未満の視覚障害認定者の年齢分布認定等級（級）31.013530252015105031.0213.8310.4410.453.46（％）図340歳未満の視覚障害認定者の認定等級別分布（143）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011745未熟児網膜症8名（34.8％），視神経萎縮3名（13.0％），小眼球・脈絡網膜萎縮・網膜色素変性がそれぞれ，2名（8.7％）であった．また，18歳以上では，上位より網膜色素変性15名（23.4％），糖尿病網膜症11名（17.2％），視神経萎縮9名（14.1％）などとなった．図3に40歳未満の新規視覚障害認定者の認定等級別分布を示す．1級および2級の該当者である重度視覚障害者が全体の62.0％（1級，2級それぞれ31.0％）を占めていた．III考察視覚障害者の原因疾患やその背景に関する疫学調査の結果は今までにいくつか報告されているが，40歳または50歳以上を対象者としているものが多く，いわゆる壮年期以前や若年者を対象に詳細な検討を行った報告は少ない4.7）．前述の中江らの報告1,2）は，全国を6ブロックに分け1ブロックから1県または1政令指定都市を抽出したサンプル調査として行われ，現在のところ視覚障害認定者についての調査としては最も大きな規模で行われたものであるが，この全国調査も対象者は18歳以上となっている．さて，筆者らの今回の調査では，40歳未満の視覚障害者は全年齢層の6.6％，特に15歳以下の視覚障害児は，全体の1.7％と少数であった3）．これは，山本らの報告4）での15歳以下の小児の視覚障害者は全体の1.3％であったという結果と似た数字であり，視覚障害者全体に占める壮年期以前の者，特に乳幼児や若年者の割合は大変少ない．調査対象者が少ないため，まとまった調査がむずかしく過去に若年者を対象とした同様の報告が少ないのではないかと考えられる．視覚障害の原因疾患についてであるが，本報告における18歳未満と，山本らの報告4）における15歳以下の視覚障害児の原因疾患第一位は，いずれも未熟児網膜症であった．全国の盲学校在籍者の失明原因として，未熟児網膜症の占める割合は1970年から1996年にかけて，1％から13％へと著しい増加がみられる8）と報告されており，今回の筆者らの調査結果でも，特に視覚障害児の原因疾患として未熟児網膜症の占める割合が多かった．また原因疾患の第二位以下は視神経萎縮，小眼球，脈絡網膜萎縮，網膜色素変性などとなったが，いずれも対象者は少なく未熟児網膜症以外の原因疾患としては，まとまった傾向がみられなかった．一方，40歳未満の対象者全体および18歳以上40歳未満の群では網膜色素変性が原因疾患として最も多い結果となった．前述の中江らの報告1）によると，18歳以上60歳未満の視覚障害者の主原因の第一位も同様に網膜色素変性であった．本疾患はいまだに明確な治療法がない遺伝性疾患であるが，近年の遺伝子分野の研究の進歩とともに何らかの治療方法の開発が期待されており，今回の調査結果より改めて若年から中年層の視覚障害者の原因疾患として重要であると考えられた．さて厚生労働省は，5年に一度，身体障害児・者実態調査結果を発表しているが，最近では，平成20年3月に平成18年7月現在の調査結果を発表している．平成18年身体障害児・者実態調査結果（http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/108-1.html）によると，特に18歳未満の身体障害児のうち視覚障害のある者の原因疾患は，「網脈絡膜・視神経系疾患」が38.8％で最も多く，以下「脳性まひ」と「その他の脳神経疾患」が6.1％であり，「その他」が24.5％，「不明・不詳」が24.4％という結果であった．視覚障害に特化した調査でないことや調査方法が原則，調査対象者本人による調査票への記入によることなどから，今回の筆者らの調査とは異なった結果になっていると思われる．一方，筆者らの調査結果は身体障害者意見書の提出によるものである．申請漏れや医療機関を受診していない対象者が一定数いると考えられ，結果，本来の視覚障害者の背景とは異なっている可能性がある点にも注意を要する．視覚障害者の障害者手帳取得率については，過去の報告では30.54％と報告され，一般に年代が高くなるほど取得率が低下することが知られている9.11）．一方，小児については正確な視力測定ができなかったり成長過程であることが考慮され，障害固定の判定が困難な例が少なくない．また先天性疾患などの場合，眼科への通院や手帳の取得を望まない保護者もいて，小児の手帳取得率に影響している可能性がある．壮年期以前，特に小児の手帳取得率についての詳細な報告は過去にないため今後の検討課題と考える．また手帳取得率は原因疾患によっても異なる特徴があり，糖尿病網膜症や網膜色素変性では70％を超えるのに対し，緑内障や黄斑変性では40％台であったと報告されている9）．40歳未満の視覚障害者の認定等級については，1，2級の認定者が全体の62.0％と半数以上を占めていたが，これは筆者らが以前報告した視覚障害者全体（1.98歳）では1，2級の対象者は全体の48.9％であったことと比較すると，40歳未満の視覚障害認定者では特に重症の視覚障害者が多い結果となった．前述のように若年者や特に発育中の小児では疾患の障害固定が困難なことなどが考えられ，結果として等級の低い認定者が少なくなった可能性があると考えられる．今回筆者らは，40歳未満の視覚障害者についての背景調査を行ったが，前述のように厚生労働省の視覚障害児・者実態調査以外に，最近，若年者の視覚障害者に関する疫学調査の報告はほとんどなく，今回の報告は特に視覚障害児の実態の一端を理解するためにも貴重な調査結果であると考えられる．文献1）中江公裕，増田寛次郎，妹尾正ほか：長寿社会と眼疾患746あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（144）─最近の視覚障害原因の疫学調査から．GeriatricMedicine44：1221-1224,20062）中江公裕，増田寛次郎，石橋達朗：日本人の視覚障害の原因─15年前との比較．医学のあゆみ225：691-693,20083）生杉謙吾，築留英之，八木達哉ほか：最近5年間の三重県における新規視覚障害認定者の原因疾患．日眼会誌114：505-511,20104）山本節：身体障害者手帳の視覚障害児．眼臨96：43-45,20025）松本順子，馬嶋昭生：身体障害者更生相談所での視覚障害者の分析．臨眼46：1368-1372,19926）OshimaY,IshibashiT,MurataTetal：PrevalenceofagerelatedmaculopathyinarepresentativeJapanesepopulation：theHisayamastudy.BrJOphthalmol85：1153-1157,20017）IwaseA,AraieM,TomidokoroAetal：PrevalenceandcausesoflowvisionandblindnessinaJapaneseadultpopulation：theTajimiStudy.Ophthalmology113：1354-1362,20068）中島章：VISION2020と小児の失明予防．日本の眼科78：1319-1323,20079）谷戸正樹，三宅智恵，大平明弘：視覚障害者における身体障害者手帳の取得状況．あたらしい眼科17：1315-1318,200010）堀田一樹，佐生亜希子：視覚障害による身体障害者手帳取得の現況と課題．日本の眼科74：1021-1023,200311）藤田昭子，斉藤久実子，安藤伸朗ほか：新潟県における病院眼科通院患者の身体障害者手帳（視覚）取得状況．臨眼53：725-728,1999＊＊＊

タグ:未熟児網膜症, 疫学, 網膜色素変性, 視覚障害
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大阪大学病院での近視性中心窩分離症における中心窩形態の特徴

2011年5月31日火曜日

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（137）739《原著》あたらしい眼科28（5）：739.741，2011cはじめに中心窩分離症（myopicfoveoschisis：MF）は中高年女性に好発し，強度近視に伴う後極部の非裂孔原性網膜分離，.離を主徴とする疾患で，最初Phillipsらによって1953年，黄斑円孔のない近視性後極部網膜.離として報告された1）．その後光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）の発達によって，より詳細な観察が可能となり2），今では多くの形態的なサブタイプがあることが報告されている．Benhamouらは中心窩分離症の中心窩形態として，中心窩.離型（fovealdetachment），分層円孔型（lamellarhole），そして.胞型（cystic）の3種があると報告した3）．中心窩分離に対して硝子体手術が有効であることはすでに報告されている4.7）が，筆者らは手術成績を基に視細胞が網膜色素上皮より.離している中心窩.離型（fovealdetachment）とまだ.離していない網膜分離型（retinoschisis）の2つに分類し，前者のほうが硝子体手術による視力改善が大きく，より手術に適するのではないかと考察した8）．中心窩分離の成因として，硝子体牽引，黄斑前膜の形成，内境界膜や網膜血管の非伸展性や後部ぶどう腫の形成が考えられている9,10）．また，放置すると黄斑円孔を形成したり網〔別刷請求先〕十河薫：〒665-0832宝塚市向月町15-9宝塚第一病院眼科Reprintrequests：KaoriSoga,M.D.,DepartmentofOphthalmology,Takarazuka-DaiichiHospital,15-9Kozuki-cho,Takarazuka,Hyogo665-0832,JAPAN大阪大学病院での近視性中心窩分離症における中心窩形態の特徴十河薫佐柳香織生野恭司大阪大学大学院医学系研究科眼科学教室FovealAnatomicalProfileofMyopicFoveoschisisinHighMyopiaClinicofOsakaUniversityHospitalKaoriSoga,KaoriSayanagiandYasushiIkunoDepartmentofOphthalmology,OsakaUniversityGraduateSchoolofMedicine強度近視に続発する中心窩分離症症例の形態的特徴を検討した．対象は2000年から2005年の間に大阪大学病院強度近視外来を受診している強度近視に続発した中心窩分離症症例52例63眼である．強度近視の定義は等価球面屈折値が.8ジオプトリー以上または眼軸長26mm以上とした．症例の内訳は男性8例10眼，女性44例53眼で，どの年齢層でも女性が多かった．平均年齢は62.1歳で，60歳代が最も多かった．平均眼軸長は28.9mmであった．両眼性は11例，片眼性は41例で，形態分類の内訳は中心窩.離型が34眼（65％）で最も多く，続いて分層円孔型20眼（38％），.胞型9眼（17％）であった．視力は中心窩.離型が最も悪く，続いて分層円孔型，.胞型の順であったが，眼軸長については3者で大きな差はみられなかった．外来受診する中心窩分離症の多くは60歳代の女性かつ，中心窩.離型が多い．ThefovealanatomicalprofileofmyopicfoveoschisiswasinvestigatedatthehighmyopiaclinicofOsakaUniversityHospitalbetween2000and2005.Subjectscomprised63eyesof52patients（8male,44female；meanage,62.1years；meanaxiallength,28.9mm）.Theconditionwasbilateralin11patientsandunilateralin41patients.Ofthe63eyes,18（28％）werefovealdetachmenttype,29（46％）wereretinoschisistypeand16（25％）weremacularholetype.Visualacuitywasworstinmacularholetype,althoughtheaxiallengthwassimilar.About80％ofmacularholeandfovealdetachmenttypeeyesunderwentvitrectomy,ascomparedto50％ofretinoschisistypeeyes.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（5）：739.741,2011〕Keywords：強度近視，中心窩分離症，硝子体手術，光干渉断層計．highmyopia,myopicfoveoschisis,vitrectomy,opticalcoherencetomography.740あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（138）膜.離に至る11）ことから，それ以前に予防的に硝子体手術が盛んに行われている．黄斑円孔を併発していない場合，手術予後はおおむね良好であるが，黄斑円孔を併発してしまった場合，閉鎖率が低いことから，手術成績は著しく悪い12）．中心窩分離症は網膜分離から中心窩.離を併発し，最終的に中心窩が菲薄化して黄斑円孔になると考えられているが，これらの事情から黄斑円孔になるまでに手術を行うのが理想とされている9）．中心窩分離症はこのように強度近視にとって大きな脅威であるが，頻度が低いことから疾患の詳細な情報は得られていない．本稿では，大阪大学病院（以下，当院）強度近視外来を受診した中心窩分離症症例を分析しその傾向を検討した．I対象および方法対象は2000年から2005年の間に当院強度近視外来を初診で受診している強度近視に続発した中心窩分離症症例52例63眼である．すでに他院で手術や光線力学的療法など加療をされているもの，脈絡膜新生血管など他の黄斑疾病を合併しているもの，そして極度の網脈絡膜萎縮をきたしている症例は除外した．強度近視の定義は等価球面屈折値が.8ジオプトリー以上または眼軸長26mm以上とした．これら症例の視力や症例の状態を後ろ向きに診療録やOCTイメージを調査，検討した．中心窩分離症は，中心窩のOCTイメージの状態からBenhamouの分類に従い，以下のように分類した．中心窩.離をきたしているもの（fovealdetachment：FD），分層円孔となっているもの（lamellarhole：LH），.胞様変化をきたしているもの（cystic：CT）とした．また，血管アーケードを超えるような網膜.離および明らかな黄斑前膜症例は除外した．II結果症例の内訳は男性8例10眼，女性44例53眼であった．平均年齢は62.1歳で，平均眼軸長は28.9mmであった．年齢別にみると40歳代は6例（12％），50歳代は13例（25％），60歳代は22例（42％），70歳代は11例（21％）であった．両眼性は11例，片眼性は41例で，形態分類の内訳は中心窩.離型が34眼（65％）で最も多く，続いて分層円孔型20眼（38％），.胞型9眼（17％）であった．また，初診時すでに黄斑円孔を併発していたものが26眼（50％）あった．年代別の男女構成を図1に示す．40歳代を除き男性の割合は10.20％であった．これは年齢にかかわらず，症例のほとんどを女性が占めるということである．つぎにFD，LH，およびCTの各タイプ別における視力の分布を図2に示した．FDが最も悪く，0.1未満の症例が40％前後と最も多くを占め，また0.4以上の症例が20％前後と3タイプのなかで最も少なかった．最も良好であったのはCTタイプで，ほとんどの症例が0.4以上の視力を有していた．LHタイプはFDとCTの中間のような視力分布であった．つぎに眼軸長が測定可能であった29眼について，タイプTotaln＝5270～n＝1160～69n＝2250～59n＝1340～49n＝60％20％40％60％80％100％■：男性■：女性図1年齢別にみた男女の比率Totaln＝29CTn＝3LHn＝10FDn＝16■：28mm未満■：28mm以上30mm未満■：30mm以上0％20％40％60％80％100％図3FD（中心窩分離型），LH（分層円孔型）およびCT（.胞型）の眼軸長分布Totaln＝63CTn＝9LHn＝20FDn＝34■：0.1未満■：0.1～0.3■：0.4以上0％20％40％60％80％100％図2FD（中心窩分離型），LH（分層円孔型）およびCT（.胞型）の矯正視力分布Totaln＝63CTn＝9LHn＝20FDn＝34■：手術施行例■：手術非施行例0％20％40％60％80％100％図4FD（中心窩分離型），LH（分層円孔型）およびCT（.胞型）の手術施行例.非施行例の割合（139）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011741別にその分布を調査した（図3）．FD，LHタイプともに眼軸長28mm未満の症例が50％程度，30mmを超える症例が30％程度でその分布は非常に類似していた．CTは唯一30mm以上の症例がなかったが，今回は3症例の検討であった．手術の施行と非施行の割合を調査したところ，FDが最も手術されている割合が高く約70％の症例に手術が施行されていた（図4）．一方でLHとCTには40.50％前後にしか手術は施行されていなかった．III考按今回は当院強度近視外来を受診中の中心窩分離症症例の特に中心窩の形態を検討した．今までに病院ベースで中心窩分離のプロファイルを調査した統計はなく，そのため詳細な比較検討はむずかしいが，FD，LH，CTの3群に分類した場合，Benhamouら3）はCTが10眼，LHが6眼そして，FDが6眼と報告している．今回は少しこれらと異なるが，当院でみられる中心窩分離のほとんどがFDであった．FDは，視力改善という点では，中心窩分離のなかでも最も硝子体手術に適するとされており，このように手術が必要とされるサブタイプであるFDが多く来院することは眼科医として肝に銘じておくべきである．中心窩分離症を放置した場合，2，3年のうちに約半数が黄斑円孔や網膜.離を発症するとされている11）．強度近視における黄斑円孔は，特に網膜分離を伴った場合，予後が悪いため12），黄斑円孔が生じる前に硝子体手術を行い，その予防的措置を行うことが重要である．特にFDでは，網膜.離のために，中心窩が薄くなっており，経過観察中に黄斑円孔発症の可能性が高いと考えられる．したがって外来診療においては，このように黄斑円孔のリスクの高い患者が多く診療に訪れることを知っておくべきであろう．今回の調査では中心窩分離の症例は40歳代から70歳代に分布していた．中心窩分離は後部ぶどう腫の発症に従って生じるとされていることから，ある程度近視が進行して後部ぶどう腫が形成される年齢に達していることが必須であると考えられる．どの年齢においても女性が優位であったが，40歳代のみやや男性が多い傾向があった．近視も一般に女性が多いとされている．しかしながら，この場合40歳代が6例と少ないため，40歳代だけ比率が異なるか否かの判断は注意を要すると考えられる．FDで視力が一番不良であったのは，網膜.離に伴う視細胞の障害が最も顕著であるからと考えられる．LH，CTともに視力の低下している症例はあったが，FDほどの低下はみられなかった．中心窩分離においては，分離でも網膜障害が生じるが，視力という面ではやはり，中心窩視細胞の.離の有無が大きく関係するものと考えられる．実際筆者らの検討でも，中心窩.離がある症例のほうが，ない症例よりも視力が悪い8）．また，硝子体手術においても，中心窩.離がある症例のほうが，ない症例よりも視力の回復が良好であることが報告されており8），治療では視細胞の救済が非常に重要であることを示唆するものである．これと関連して，手術された症例の割合はFDが最も高かった．これはFDが最も手術的に回復することが可能であること，視力不良の症例が多くを占め，手術を勧めやすいことが考えられる．最後にこれはあくまで病院における後ろ向き検討であるので，必ずしも疫学ベースでの結果と異なる可能性がある．特に視力が良好な間は，中心窩分離症例はなかなか病院を受診しないことも考えられる．本格的な疫学調査に関しては，今後の検討が待たれるところである．文献1）PhillipsCI：Retinaldetachmentattheposteriorpole.BrJOphthalmol42：749-753,19582）TakanoM,KishiS：Fovealretinoschisisandretinaldetachmentinseverelymyopiceyeswithposteriorstaphyloma.AmJOphthalmol128：472-476,19993）BenhamouN,MassinP,HaouchineBetal：Macularretinoschisisinhighlymyopiceyes.AmJOphthalmol133：794-800,20024）石川太，荻野誠周，沖田和久ほか：高度近視眼の黄斑円孔を伴わない黄斑.離に対する硝子体手術．あたらしい眼科18：953-956,20015）KobayashiH,KishiS：Vitreoussurgeryforhighlymyopiceyeswithfovealdetachmentandretinoschisis.Ophthalmology110：1702-1707,20036）IkunoY,SayanagiK,OhjiMetal：Vitrectomyandinternallimitingmembranepeelingformyopicfoveoschisis.AmJOphthalmol137：719-724,20047）HirakataA,HidaT：Vitrectomyformyopicposteriorretinoschisisorfovealdetachment.JpnJOphthalmol50：53-61,20068）IkunoY,SayanagiK,SogaKetal：Fovealanatomicalstatusandsurgicalresultsinvitrectomyformyopicfoveoschisis.JpnJOphthalmol52：269-276,20089）生野恭司：強度近視眼に続発した中心窩分離症の病因と治療．日眼会誌110：855-863,200610）BabaT,Ohno-MatsuiK,FutagamiSetal：Prevalenceandcharacteristicsoffovealretinaldetachmentwithoutmacularholeinhighmyopia.AmJOphthalmol135：338-342,200311）GaucherD,HaouchineB,TadayoniRetal：Long-termfollow-upofhighmyopicfoveoschisis：naturalcourseandsurgicaloutcome.AmJOphthalmol143：455-462,200712）IkunoY,TanoY：Vitrectomyformacularholesassociatedwithmyopicfoveoschisis.AmJOphthalmol141：774-776,2006

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分娩時に発症した両眼性のValsalva 網膜症の1例

2011年5月31日火曜日

734（13あ2）たらしい眼科Vol.28，No.5，20110910-1810/11/\100/頁/JC（O0P0Y）《原著》あたらしい眼科28（5）：734.737，2011cはじめにValsalva網膜症は1972年にDuaneらが報告した疾患で，咳・嘔吐・いきみに代表されるValsalva手技による急激な静脈圧の上昇を誘因として発症する突発性の出血性網膜症である1～7）．後極や視神経乳頭周囲の内境界膜下出血あるいは網膜前出血が主体となる1～4）が，硝子体出血4）や網膜内出血・網膜下出血5,6）が認められることもある．発症の原因として嘔吐・重いものを持ち上げる・歯科におけるインプラント手術6）など，さまざまなものがこれまで報告されている．今回筆者らは経腟分娩直後に両眼性に発症したValsalva網膜症の1例を経験したのでここに報告する．〔別刷請求先〕高木健一：〒812-8582福岡市東区馬出3-1-1九州大学大学院医学研究院眼科学分野Reprintrequests：KenichiTakaki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyushuUniversityGraduateSchoolofMedicine,3-1-1Maidashi,Higashi-ku,Fukuoka812-8582,JAPAN分娩時に発症した両眼性のValsalva網膜症の1例高木健一＊1今木裕幸＊1貴福香織＊1園田康平＊2上野暁史＊3蜂須賀正紘＊4藤田恭之＊4石橋達朗＊1＊1九州大学大学院医学研究院眼科学分野＊2山口大学大学院医学研究科眼科学＊3大島眼科病院＊4九州大学大学院医学研究院生殖発達医学専攻生殖常態病態学講座生殖病態生理学ACaseofBilateralValsalvaRetinopathyCausedduringVaginalDeliveryKenichiTakaki1）,HiroyukiImaki1）,KaoriKifuku1）,KouheiSonoda2）,AkifumiUeno3）,MasahiroHachisuka4）,YasuyukiFujita4）andTatsurouIshibashi1）1）DepartmentofOphthalmology,KyushuUniversityGraduateSchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,YamaguchiUniversityGraduateSchoolofMedicine,3）OhshimaEyeHospital,4）DepartmentofGynecologyandObstetrics,KyushuUniversityGraduateSchoolofMedicine症例は37歳，女性．妊娠41週1日で子宮内胎児死亡の診断後，経腟分娩施行した．分娩直後より両眼の視野異常を自覚し翌日当科紹介受診，両眼底に内境界膜下・網膜下出血を認めValsalva網膜症の診断に至った．発症後5日目，両眼にNd：YAGレーザーによる内境界膜切開術を施行した．右眼黄斑部に網膜下出血が及んでいたため，発症後7日目に硝子体切除術および液-空気置換術を施行した．両眼ともに出血は吸収され，視力は改善傾向であった．本症例が重症化した原因として貧血による網膜細小血管壁の脆弱性の存在や子宮内胎児死亡による凝固線溶系の異常亢進から惹起された凝固因子の欠乏が考えられている．Valsalva網膜症は保存的に経過観察されたりNd：YAGレーザーによる内境界膜切開のみで加療されたりすることの多い疾患だが，本症例のように重症化し早期の硝子体手術を要する場合もあると考えられた．WereportacaseofbilateralValsalvaretinopathycausedbystrainingduringvaginaldelivery.Thepatient,a37-year-oldfemale,tookvaginaldeliveryforintrauterinefetaldeath.Immediatelyafterdelivery,shecomplainedaboutbilateralvisualfieldloss.Fundusexaminationshowedbilateralsubmembrenousandsubretinalhemorrhagethroughoutthepostpole.Initially,shewastreatedbybilateralmembranotomywithneodymium-YAGlaser,andexaminedastothesubretinalhemorrhage.Shethenunderwentvitrectomyandfluid-airexchangeintherighteye,thesubretinalhemorrhagebeingonthemacula.Hervisualactuivitygraduallyimprovedpostopratively.Increasedretinalvesselpermeabilitycausedbyanemia,andcoagulationandfibrinolyticsystemactivitycausedbyintrauterinefetaldeathhadworsenedhercondition.ThiscasedemonstratesthepossibleeffectivenessofvitrectomyinsuchaseverecaseofValsalvaretinopathy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（5）：734.737,2011〕Keywords：Valsalva網膜症，分娩，硝子体手術，内境界膜下出血，網膜下出血．Valsalvaretinopathy,delivery,vitrectomy,submembranoushemorrhage,subretinalhemorrhage.（133）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011735I症例患者：37歳，女性．主訴：両眼視野異常．既往歴：特記事項なし．現病歴：妊娠経過良好で，妊娠糖尿病・妊娠高血圧症の合併も認めなかった．2007年12月18日（妊娠41週1日）陣痛発来するも胎児心拍認められず，子宮内胎児死亡の診断に至った．同日九州大学病院周産母子センターへ入院し，経腟分娩施行した．分娩直後より両眼視野異常を自覚し，改善傾向ないため12月19日九州大学病院眼科（以下，当科）初診となった．分娩前所見（2007年12月18日）：赤血球4.08×106/μl，ヘモグロビン12.7g/dl，血小板13.9万/μl，プロトロンビン時間11.6sec，PT-INR（プロトロンビン時間国際標準比）0.99，APTT（活性化部分トロンボプラスチン）時間34.9sec，フィブリノーゲン344mg/dl（正常値150～400），AT（アンチトロンビン）-III活性76％（正常値80～120），血清フィブリン分解産物（fibrindegradationproducts：FDP）33.4μg/ml（正常値0～5.0），トロンビンアンチトロンビン複合体80.0ng/ml以上（正常値0～3.0），D-ダイマー9.6μg/ml（正常値0～0.5）．分娩時所見：分娩中血圧170/100mmHg程度で推移し，分娩後100/65mmHg程度へ低下．分娩中の出血は1,340mlで弛緩出血が遷延した．初診時検査所見：視力は右眼0.03（0.04×sph＋11.0D（cyl.1.5DAx180°），左眼0.02（0.03×sph＋10.0D（cyl.1.0DAx180°），眼圧は右眼5mmHg，左眼8mmHg，両眼ともにRL図1初診時眼底所見R：右眼，L：左眼，両眼ともにニボーを伴う大量の内境界膜下出血を認め，網膜下出血，網膜出血を認める．複数の軟性白斑を認め，動脈は白線化している．図2a右眼YAGレーザー内境界膜切開術後眼底所見内境界膜下出血が減少したことで，黄斑部に網膜下出血が及んでいることが確認された．図2b右眼硝子体手術後（術後19日目）眼底所見出血は著明に吸収され，黄斑直下の網膜下出血が移動した．736あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（134）前眼部中間透光体に著変なく，両眼底にニボーを形成する内境界膜下出血および網膜下出血が認められた（図1）．両眼とも後部硝子体.離は認められなかった．採血にて赤血球2.39×106/μl，ヘモグロビン7.4g/dlと貧血が認められた．経過：分娩直後に発症したという病歴，ニボーを形成する特徴的な内境界膜下出血がみられたことからValsalva網膜症の診断に至った．2007年12月23日（発症後5日目）両眼にNd：YAGレーザーによる内境界膜切開術を施行した．左眼は内境界膜下出血が拡散し，黄斑部が透見可能となった．右眼は内境界膜下出血の拡散後黄斑部に網膜下出血が及んでいた（図2a）ため，2007年12月25日（発症後7日目）組織プラスミノーゲン活性化因子（tissueplasminogenactivator：t-PA）を硝子体腔内投与後（クリアクターR4,000単位/200μlを200μl術前6時間に投与），硝子体切除術＋液-空気置換術を施行し，網膜下出血を黄斑直下より移動させた．これら処置・手術後に出血は両眼ともに吸収され（図2b，図3），視力も術後徐々に改善傾向を示した．2009年11月時点で右眼視力（0.9），左眼視力（0.8）である．II考按本症例は，Valsalva網膜症のなかでも両眼性に大量に出血した重症例である．Valsalva網膜症は，咳や嘔吐などのValsalva手技による急激な胸腔内圧・腹腔内圧の上昇が惹起する急激な静脈圧の上昇を誘因として発生する網膜毛細血管の破綻による比較的まれな出血性網膜症である1～7）．黄斑部に出血が存在せず比較的視力が良好な症例もある4）が，黄斑部に出血が及んだ場合は急激な視力低下をきたす1～3,5～7）．誘因となるValsalva手技は，嘔吐1）・重いものを持ち上げる2）・歯科におけるインプラント手術6）などさまざまなものが報告されている．周産期における発症はわが国では他に松本が悪阻による嘔吐を誘因とした例を報告している7）．本症例においては病歴から分娩時の怒責が発症の起点と考えられている．Valsalva網膜症は内境界膜下出血が主体となることが多い2,3,7）ため，保存的経過観察1,4,7），あるいは黄斑部に出血が及んでいる場合にNd：YAGレーザーによる内境界膜切開術で加療することが多い2）．また，内境界膜下出血が遷延化した場合などで硝子体手術を施行されることもある3）．いずれの場合も視力予後はおおむね良好で，出血前の視力とほぼ同等まで回復することが多いとされている1～7）．子宮内胎児死亡は死亡胎児由来の組織トロンボプラスチンが母体血中に侵入することで凝固異常をひき起こすことがある8）．本症例でもFDPやトロンビンアンチトロンビン複合体の上昇など凝固線溶系の亢進が認められ，凝固因子が消費性に欠乏した状況であった．本症例ではさらに分娩後に弛緩出血が遷延したことにより貧血も発症しており，網膜細小血管壁の脆弱性が存在していた9）と考えられる．こうした凝固因子欠乏および網膜細小血管壁の脆弱性により，本症例はこれまでの報告にあるValsalva網膜症の症例よりも易出血性を呈しており，両眼に大量の出血をきたすという重篤な結果を招いたと思われる．本症例は両眼の内境界膜下出血に対してNd：YAGレーザーによる内境界膜切開術でドレナージを行ったところ，右眼黄斑部に網膜下出血が確認され，視力予後が悪いことが予想された．このため右眼に対してt-PA併用下の硝子体切除術および液-空気置換術を施行し，良好な視力温存を得ていRL図3治療後約17カ月目，2009年07月22日の眼底所見R：右眼，L：左眼，出血はほぼ吸収された．黄斑部付近に変性を認める．（135）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011737る．前述のとおりValsalva網膜症は通常視力予後の良好な疾患であるが，本症例の場合は早期の硝子体手術による黄斑部網膜下出血の移動を行わなかった場合，良好な視力温存はむずかしかったと思われる．本症例の経過から子宮内胎児死亡および分娩後の貧血はValsalva網膜症が重症化しやすい要素であること，Valsalva網膜症にも早期の硝子体手術が必要な例があることが考えられた．文献1）DuaneTD：Valsalvahemorrhagicretinopathy.TransAmOphthalmolSoc70：298-313,19722）KhanMT,SaeedMU,ShehzadMSetal：Nd：YAGlasertreatmentforValsalvapremacularhemorrhages：6monthfollowup：alternativemanagementoptionsforpreretinalpremacularhemorrhagesinValsalvaretinopathy.IntOphthalmol28：325-327,20083）大原真紀，本合幹，池田恒彦：Valsalva洞刺激によると考えられる網膜前出血に硝子体手術を施行した1例．あたらしい眼科19：1633-1636,20024）雑賀司珠也，宮本香，田村学ほか：Valsalvamaneuverによると考えられる網膜前および硝子体出血の1例．臨眼45：1789-1791,19915）HoLY,AbdelghaniWM：Valsalvaretinopathyassociatedwiththechokinggame.SeminOphthalmol22：63-65,20076）KreokerK,WedrichA,SchranzR：Intraocularhemorrhageassociatedwithdentalimplantsurgery.AmJOphthalmol122：745-746,19967）松本行弘：妊娠期における眼合併症としてのValsalva網膜症．眼臨101：666-670,20078）山本樹生：産科疾患の診断・治療・管理異常妊娠子宮内胎児死亡．日産婦誌59：N-670-N-671,20079）野村菜穂子，前田朝子，河本道次ほか：貧血に両眼性網膜出血を合併した1症例について．眼紀41：355-359,1990＊＊＊

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先天性ヘルペスウイルス感染に合併した壊死性網膜炎

2011年5月31日火曜日

730（12あ8）たらしい眼科Vol.28，No.5，20110910-1810/11/\100/頁/JC（O0P0Y）《原著》あたらしい眼科28（5）：730.733，2011cはじめに先天性ヘルペス感染症は，分娩時の産道感染が85％を占め，経胎盤感染は5％とまれである．Herpessimplexvirus（HSV）-2による感染が70.85％と多く，HSV-1による感染は15.30％程度である1）．典型的なヘルペス感染症の症状で発症せず，小児科においても診断に苦慮することが多いといわれている2,3）．今回，新生児集中治療室（NICU）入院中に，角膜炎および壊死性網膜炎を生じ，その眼所見から先天性ヘルペス脳炎の診断に至った，HSV-1の経胎盤感染と診断された極低出生体重児の1例を経験したので報告する．I症例患者：在胎週数30週5日，出生体重1,408g，男児．〔別刷請求先〕内村英子：〒162-8666東京都新宿区河田町8-1東京女子医科大学眼科学教室Reprintrequests：EikoUchimura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversity,8-1Kawada-cho,Shinjyuku-ku,Tokyo162-8666,JAPAN先天性ヘルペスウイルス感染に合併した壊死性網膜炎内村英子＊1豊口光子＊1笠置晶子＊1稲用和也＊2堀貞夫＊1小保内俊雅＊3内山温＊3楠田聡＊3仁志田博司＊3＊1東京女子医科大学眼科学教室＊2総合病院国保旭中央病院眼科＊3東京女子医科大学母子総合医療センター新生児部門NecrotizingRetinitisAssociatedwithCongenitalHerpesSimplexVirusInfectionEikoUchimura1）,MitsukoToyoguchi1）,AkikoKasagi1）,KazuyaInamochi2）,SadaoHori1）,ToshimasaObonai3）,AtsushiUchiyama3）,SatoshiKusuda3）andHiroshiNishida3）1）DepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,KokuhoAsahiCentralHospital,3）MatemalandPerinatalCenter,TokyoWomen’sMedicalUniversity壊死性網膜炎様の眼所見を呈し，先天性ヘルペス脳炎の診断に至った極低出生体重児の1例を経験した．症例は在胎週数30週5日，出生体重1,408gの男児であった．生後23日に異常運動と無呼吸発作が出現した．生後26日に精査のため眼科を受診し，両眼の角膜に混濁と浮腫を認め，耳側網膜に黄白色の滲出斑と網脈絡膜萎縮を認めた．壊死性網膜炎を疑い，前房水のポリメラーゼ連鎖反応を施行したが単純ヘルペスウイルス（HSV）と帯状疱疹ウイルスは陰性であった．小児科にて静脈血と髄液中のヘルペス抗体価を検索し，HSV-Ig（免疫グロブリン）Mが検出され先天性ヘルペス脳炎と診断された．母体が妊娠中にHSVに初感染していたことが判明し，胎盤病理の免疫染色からHSV-1が検出され，HSVの経胎盤感染と確定診断された．母親が初感染のため，母親由来のHSV-IgGが存在せず，患児は角膜炎と壊死性網膜炎の眼合併症を発症し，重篤となったと考えられた．Wereportacaseofcongenitalherpesencephalitisinamaleinfantwithverylowbirthweightbasedonocularfindings.Hewasdeliveredvaginallyat30weeksand5daysofgestation,weighing1,408ganddevelopedabnormalmovementandattacksofapnea23daysafterbirth.Onday26,theinitialophthalmologicexaminationrevealedbilateralcornealopacity/edemaandyellowish-whiteexudatessuggestingnecrotizingretinitisinthetemporalfundi.Neitherherpessimplexvirus（HSV）norvaricella-zosterviruswasdetectedinaqueoushumorviapolymerasechainreaction,butHSV-IgMwasdetectedincerebrospinalfluid,leadingtothediagnosisofcongenitalherpesencephalitis.ThemotheracquiredprimaryHSVinfectionduringpregnancy.PathologicexaminationoftheplacentaconfirmedtransplacentaltransmissionofHSV-1.SincecongenitalherpesinfectionrarelyoccursduetotransplacentaltransmissionofHSV-1,theabsenceofmaternallyderivedHSV-IgGmighthavecausedthesubsequentseriousmedicalconsequencesintheinfant.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（5）：730.733,2011〕Keywords：壊死性網膜炎，先天性ヘルペス脳炎，単純ヘルペスウイルス．necrotizingretinitis,congenitalherpesencephalitis,herpessimplexvirus.（129）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011731初診：2006年10月3日（生後26日）．家族歴：特記すべきことなし．現病歴：2006年9月6日，在胎30週5日で出生し，Apgarscoreは7/7と正常であった．生後NICUに入院となり，約1週間の人工呼吸管理を施行された．生後10日に，前額部，後頸部，背部に皮疹が出現したが，擦過物の培養にて細菌は検出されず，特に重篤な全身合併症はなかった．生後14日には全身状態が安定したため酸素投与が中止された．生後19日，突然嘔吐が出現し，呼吸状態が不安定となり，生後23日より，ミオクロニー様の異常運動と，無呼吸発作が頻発したため，再び人工呼吸管理となった．生後26日に原因精査および未熟児網膜症のスクリーニング目的で当科初診となった．初診時所見：生後26日の初診時，修正在胎週数34週3日，体重1,380gであった．前眼部に軽度の球結膜充血と両眼にすりガラス状の角膜混濁と角膜浮腫を認めた．中間透光体には白内障はなく，びまん性硝子体混濁がみられた．視神経乳頭は境界不鮮明であり，血管は耳側にわずかに認めるのみで，両眼の耳側網膜の周辺部に黄白色の滲出斑および網脈絡膜萎縮を認めた．眼所見から代謝性疾患やヘルペスウイルスなどの感染が疑われたため，新生児科に全身検索を依頼した．全身検査所見：血液生化学所見は白血球：9,400/μl，赤血球：341万/μl，ヘモグロビン：12.3g/dl，ヘマトクリット：32.3％，血小板：27.7万/μl，総蛋白：5.5g/dl，AST（アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ）：26U/l，ALT（アラニンアミノトランスフェラーゼ）：8U/l，血中尿素窒素：12.8mg/dl，クレアチニン：0.81mg/dl，CRP（C反応性蛋白）＜0.3mg/dlであり，感染症を疑わせる異常値は認めなかった．髄液検査にて細胞数，蛋白値の増加を認めたが，髄液と静脈血の微生物培養検査では細菌は検出されなかった．染色体検査では46XYで異常なく，代謝性疾患スクリーニング検査でも異常を認めなかった．頭部エコーにて中大脳動脈領域の大脳白質内に脳質周辺部まで多発する.胞を認め，脳炎が疑われた．脳炎に合併した眼底所見から，ヘルペスウイルス感染症が疑われたため，静脈血のウイルス検査を依頼した．サイトメガロウイルス，トキソプラズマのIg（免疫グロブリン）Mは陰性であったが，HSVのIgMが5.1MI（IgMindex）と陽性であったため，患児はHSVの初感染と診断された．その際，HSV-IgGは22.0GI（IgGindex）であったが，生後48日の静脈血のウイルス検査ではHSVIgGは9.0GIと減少していた．その後，髄液のHSV-IgMも3.3MIと陽性であることが判明し，ヘルペス脳炎と確定診断された（表1）．経過：初診時，壊死性網膜炎が考えられたため前房水を採取し，polymerasechainreaction（PCR）によりHSV，varicella-zostervirus（VZV）のPCR-DNAを検索したが結果はすべて陰性であった．前眼部所見と眼底所見を総合的に判断して細菌性角膜炎を疑い，トブラマイシン，レボフロキサシンを両眼に4回/日点眼で治療を開始した．その後，眼脂と角膜擦過物の培養からメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）が検出されたため，バンコマイシンを追加した．2週間後には角膜浮腫は改善し，MRSAが陰性化したため，バンコマイシンは中止した．また，角膜混濁を改善させるため，0.1％フルオロメトロン点眼を2回/日から開始した．角膜混濁が改善傾向を認めたため，2週間で0.1％フルオロメトロン点眼を中止した．新生児科に依頼した静脈血と髄液の検査にて，HSVの初感染によるヘルペス脳炎と確定診断された後，網膜炎の進行表1母児の検査所見＜児の検査所見＞静脈血（生後26日）→（生後48日）髄液（生後48日）・HSV-IgM（＋）5.1MI（＋）4.6MI・HSV-IgM（＋）3.3MI・HSV-IgG（＋）22.0GI（＋）9.0GI・風疹-IgM（±）1.6MI・CMV-IgM（.）0.2MI・風疹-IgM（＋）5.2MI・トキソプラズマIgM（.）0.1COI染色体：46XY異常なし代謝性疾患スクリーニング：異常なし＜母の検査所見＞24歳，女性，全身疾患なし静脈血（産後26日）→（産後56日）HSV-IgM（±）1.0MI（.）0.6MIHSV-IgG（＋）97.0GI（＋）390.0GIVZV-IgM（±）1.5MI（±）1.3MIVZV-IgG（＋）32.0GI（＋）33.0GI風疹IgM（.）0.7MI風疹IgG（＋）27.0GI図1左眼前眼部写真（生後69日）角膜の9時-12時に上皮下混濁がみられる（矢印）が，生後26日に比べると角膜炎は改善している．732あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（130）がみられたため，新生児科にて生後62日にアシクロビルの全身投与を開始した．しかし全身状態が重篤で脳炎および眼病変の改善が望めないことから1週間で中止となった．初診より1カ月後，角膜周辺部に上皮下混濁を認めるが，角膜浮腫は初診時（生後26日）に比べると改善した（図1）．眼底は，網膜血管が狭細化し広範囲に閉塞しており，視神経の周辺を除いて網脈絡膜の強い萎縮と瘢痕形成を認めた（図2）．眼科的には，前房水からHSVは検出されなかったが，眼底所見より周辺部から始まる黄色の滲出斑が，その後色素沈着を伴う瘢痕病巣に変化し，進行性の壊死性網膜炎の臨床像を呈していた．全身ではHSV初感染でありヘルペス脳炎に罹患していたことから，眼底病変はHSVによる壊死性網膜炎が最も考えられる病態であった．母親は24歳の女性で，全身疾患の既往歴はなかった．産後にウイルス検査を施行し，産後26日と56日のペア血清にて，HSV-IgMのみが（±）1.0MIから（.）0.6MIへと変化し，HSV-IgGが（＋）97.0GIから（＋）390.0GIへと上昇していたことから，母親は妊娠中，出産直前にHSVに初感染していたことが判明した（表1）．ヘルペスの感染経路の検索のため，分娩時に保存した胎盤の標本を染色した．病理検査の結果，炎症細胞浸潤を認める部位の胎盤に封入体をもった巨細胞を認め，抗HSV-1の免疫染色にてジアミノベンジジン（DAB）発色で核内に褐色のウイルス顆粒を認めた（図3）．この結果より，HSV-1の経胎盤感染による先天性ヘルペス感染と確定診断された．II考察先天性ヘルペス感染症は，子宮内，分娩時，生直後にHSVに感染し，感染源としては母親が最も多いと報告されている．感染経路は分娩時の産道感染が85％を占め，経胎盤感染は5％とまれである1）．経胎盤感染は妊娠初期の20週間に多く，流産，死産，先天性奇形につながり1），周産期死亡率は50％である4）．HSV-1による感染が15.30％，HSV-2による感染が70.85％であり1），HSV-2による感染が多いとされており，HSV-2の感染のほうが重篤な予後を伴うと報告されている5,6）．ただし，患者の約半数にしか典型的な皮膚症状が出現しないため，多くの症例が検死でしか診断されない2,3）．本症例は胎盤病理組織所見にて，HSV-1による経胎盤感染と確定診断された．経胎盤感染が病理から確定診断されることはまれであり，HSV-1による感染例がさらに少ないことから，わが国での報告はみられず貴重な先天性ヘルペス感染の症例と考えられる．先天性ヘルペス感染症の臨床所見は，皮膚症状のみの限局型が5.10％，皮膚症状と眼病変の合併が15％，本症例のように脳炎に眼病変もしくは皮膚病変を合併するものが50図2眼底写真（生後69日）左：右眼，右：左眼．両眼とも硝子体混濁にて眼底透見不良だが，網脈絡膜の強い萎縮と瘢痕を認める（矢印）．網膜血管は狭細化し閉塞していた．D：視神経乳頭と思われる部位．図3胎盤の病理組織所見左：胎盤の炎症細胞浸潤を認める部位に，封入体をもった巨細胞がみられる（矢印）．HE染色．右：巨細胞が，抗HSV-1免疫染色に陽性である（矢印）．抗HSV-1免疫染色．（131）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011733％にみられる．HSV感染症の乳児の20％に眼病変があるものと推定されている2,3）．眼病変には結膜炎，角膜炎，白内障，網脈絡膜炎などがある．網膜炎は晩期にみられる合併症であることが多い7）．先天性ヘルペス感染症の眼所見は，1977年Yanoffらが，HSV-2による眼内炎として最初に報告している．32週の低出生体重児の報告であり，角膜炎，虹彩炎，壊死性網膜炎があり，剖検時の網膜からHSV-2が検出された8）．本症例では，角膜炎と壊死性網膜炎を合併しており，Yanoffらの報告と類似した所見を呈し，全身的にHSV以外の感染症が認められないことから，先天性へルペス感染による眼内炎と考えられた．先天性ヘルペス感染症の胎内感染の場合，免疫が未熟であることから，角膜炎と網膜炎の両方を合併し重篤になりやすいと考えられた．本症は脳炎発症前の生後10日に皮膚病変が出現していたが，細菌検査のみ施行しており，皮疹はヘルペス感染が関与していた可能性も考えられる．皮疹出現の約10日後に神経症状が出現し脳炎を発症し，その1週間後の眼底検査では，すでに眼底は壊死性網膜炎に，また一部瘢痕病巣が混在する病態となっていた．皮疹出現から約2.3週の間に網膜病変はかなり進行しており網膜炎の進行が速かったことが推測される．本症例では母体が初感染であったため，患児が出生前に胎内で感染したときに母体由来のHSVIgGが存在せず，患児の免疫もまだ未熟であったことから重篤となったと考えられた．先天性ヘルペス感染症の臨床像は，非典型的な症状で発症することが多く，無症状の母体から感染することもあり，診断に苦慮することが多い．本症例は極低出生体重児であり，採血量が制限されるため検査項目も限られる状況下で，眼所見が診断の手掛かりとなった．本論文の要旨は第42回日本眼炎症学会で発表した．文献1）SauerbreiA,WutzlerP：Herpessimplexandvaricellazostervirusinfectionduringpregnancy：currentconceptsofprevention,diagnosisandtherapy.Part1：Herpessimplexvirusinfections.MedMicrobiolImmunol196：89-94,20072）NahmiasAJ,HaglerW：Ocularmanifestationsofherpessimplexinthenewborn.IntOphthalmolClin12：191-213,19723）NahmiasAJ,VisintineAM,CaldwellDRetal：Eyeinfectionswithherpessimplexvirusinneonates.SurvOphthalmol21：100-105,19764）DesselbergerU：Herpessimplexvirusinfectioninpregnancy：diagnosisandsignificance.Intervirology41：185-190,19985）KriebsJM：Understandingherpessimplexvirus：transmission,diagnosis,andconsiderationsinpregnancymanagement.JMidwiferyWomensHealth53：202-208,20086）MeerbachA,SauerbreiA,MeerbachWetal：Fataloutcomeofherpessimplexvirustype1-inducednecrotichepatitisinaneonate.MedMicrobiolImmunol195：101-105,20067）KurtzJ,AnslowP：Infantileherpessimplexencephalitis：Diagnosticfeaturesanddifferentiationfromnon-accidentalinjury.JInfect46：12-16,20038）YanoffM,AllmanMI,FineBS：Congenitalherpessimplexvirustype2,bilateralendophthalmitis.TransAmOphthalmol75：325-338,1977＊＊＊

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抗VEGF 抗体の硝子体注射における硝子体脱出の頻度

2011年5月31日火曜日

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（125）727《原著》あたらしい眼科28（5）：727.729，2011cはじめに硝子体注射は眼科治療法の一つであり，近年特に抗VEGF（vascularendothelialgrowthfactor）抗体の硝子体注射の有効性が認知され，今後ますます盛んに行われると考えられる．硝子体注射に伴う重篤な合併症の一つに感染性眼内炎がある．過去の報告によると，硝子体注射症例の0.019～0.052％の頻度で眼内炎が生じたとしている1～4）．眼内炎の危険因子の一つとしては，硝子体注射に伴う硝子体脱出を指摘する報告がある5）が，わが国において硝子体脱出の頻度を詳細に調査した報告はない．今回筆者らは，硝子体注射に伴う硝子体脱出の頻度（以下，硝子体脱出率）をプロスペクティブに調査し，さらに患者背景因子との関連について検討したので報告する．I対象および方法対象は当院にて2009年3月から12月の間に加齢黄斑変性に対してranibizumab（0.5mg/0.05ml）の硝子体注射を行った症例である．複数回投与を行っている症例は，症例ごとの何らかの因子が硝子体脱出率に影響する可能性があるため，初回投与のみを対象とした．硝子体手術の既往がある症〔別刷請求先〕大塚斎史：〒780-0935高知市旭町1丁目104番地町田病院Reprintrequests：YoshifumiOhtsuka,M.D.,MachidaHospital,104-1Asahimachi,Kochicity,Kochi780-0935,JAPAN抗VEGF抗体の硝子体注射における硝子体脱出の頻度大塚斎史橋田正継山本恭三星最智卜部公章町田病院FrequencyofVitreousRefluxinIntravitrealInjectionofAnti-VEGFAntibodyYoshifumiOhtsuka,MasatsuguHashida,TakamiYamamoto,SaichiHoshiandKimiakiUrabeMachidaHospital目的：抗VEGF（vascularendothelialgrowthfactor）抗体の硝子体注射に伴う硝子体脱出の頻度（以下，硝子体脱出率）を検討した．対象および方法：2009年3月から12月の間にranibizumab（0.5mg/0.05ml）の硝子体注射を行った52症例のうち初回投与のみを対象とした．30ゲージ針で硝子体注射を行い，吸収スポンジを用いて硝子体脱出の有無を確認し硝子体脱出率を検討した．また，硝子体脱出率と患者背景因子（性別，年齢，水晶体の状態，眼圧，屈折値）との関連について解析した．結果：全症例での硝子体脱出率は23.1％であった．有水晶体眼（29眼）の硝子体脱出率は34.5％であり，偽水晶体眼（23眼）の8.7％よりも有意に高かった（p＝0.03）．結論：硝子体注射後の硝子体脱出率は特に有水晶体眼で高かった．Objectives：Toinvestigatethefrequencyofvitreousrefluxfollowingtheintravitrealinjectionofanti-vascularendothelialgrowthfactor（anti-VEGF）.SubjectsandMethods：Fifty-twocasesofpatientswhoreceivedafirstintravitrealinjectionofanti-VEGF（ranibizumab,0.5mg/0.05ml）betweenMarchandDecember2009wereenrolledinthisstudy.Anintravitrealinjectionusinga30-gaugeneedlewasperformedineachpatientandthevitreousrefluxwastheninvestigatedusinganabsorbingsponge.Therelationbetweeneachpatient’sfactorssuchasgender,age,eitherphakicorpseudophakiceye,intraocularpressure,refractiveindex,andthevitreousrefluxratewasthendetermined.Results：Thevitreousrefluxratewasobservedin23.1％ofthetotaleyes.Therewasasignificantdifference（p＝0.03）inthevitreousrefluxratebetweenthephakiceyes（29eyes,34.5％）andthepseudophakiceyes（23eyes,8.7％）.Conclusion：Thevitreousrefluxrateinphakiceyeswassignificantlyhigherthanthatinpseudophakiceyes.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（5）：727.729,2011〕Keywords：硝子体注射，硝子体脱出，眼内炎，抗VEGF抗体．intravitrealinjection,vitreousreflux,endophthalmitis,anti-VEGFantibody.728あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（126）例は除外した．硝子体注射は手術顕微鏡下に30ゲージ針を用いて経結膜的に毛様体扁平部から行った．30ゲージ針の刺入方法は，強膜に対して垂直に刺入するだけであり，その他の特別な手技は用いていなかった．抜針後は速やかに綿棒または鑷子で強膜創を圧迫した後，吸収スポンジを用いて刺入部位からの硝子体脱出の有無を確認した．硝子体脱出を認めた場合は，吸収スポンジにて脱出した硝子体を持ち上げながらスプリング剪刀で切除した（図1）．術前および術後3日間は0.5％モキシフロキサシン点眼液（ベガモックスR点眼液0.5％）の点眼を行った．検討項目として，全症例における硝子体脱出率を検討した．さらに，硝子体脱出率に影響を与えている因子を検討するため，硝子体脱出率と患者背景因子（性別，年齢，水晶体の状態，眼圧，屈折値）との関連について解析した．水晶体の状態は有水晶体眼と偽水晶体眼とに分類し，眼圧は硝子体注射前にノンコンタクト眼圧計を用いて測定した．屈折値は有水晶体眼では硝子体注射前の値を，偽水晶体眼では白内障手術前の屈折値を使用し，等価球面度数として検討した．偽水晶体眼の症例でカルテ上，以前の屈折値がわからないものは，屈折値に関する検討から省いた．統計学的処理は，性別，水晶体の状態についてはMann-WhitneyUtestを，年齢，眼圧，屈折値についてはFisher’sexacttestを用い，p＜0.05を有意と判定した．II結果症例は52例52眼（男性35例35眼，女性17例17眼）で，平均年齢は74.5±9.6歳（47～93歳），眼圧の平均値は12.2±2.9mmHg（9～19mmHg）であった．症例全体の硝子体脱出率は23.1％（52眼中12眼）であった．患者背景因子として屈折値を含めて検討を行ったのは52眼中35眼で，平均の等価球面度数は.0.4±2.0D（＋3～.7.75D）であった．硝子体脱出率と患者背景因子との関連を検討したところ，性別（p＝0.60），年齢（p＝0.92），眼圧（p＝1.00），屈折値（p＝0.38）であり，いずれも有意な関連は認めなかった．しかしながら，水晶体の状態ごとの硝子体脱出率に関しては，偽水晶体眼では8.7％（23眼中2眼）であるのに対し，有水晶体眼で34.5％（29眼中10眼）と有意に高かった（p＝0.03）（図2）．加えて，有水晶体群と偽水晶体群で，性別，年齢，眼圧，屈折値を比較すると，表1のような結果となった．2群間の比較で有意差があったのは平均年齢のみで，偽水晶体群では平均年齢が高かった．年齢が交絡因子となっている可能性も否定できないため，年齢と水晶体の状態を説明変数，硝子体脱出の有無を目的変数として多重ロジスティック回帰分析を行ったところ，年齢〔オッズ比1.1，95％信頼区間（95％CI）：0.98～1.23，p＝0.09〕，水晶体の状態（オッズ比18.3，95％CI：1.97～169.5，p＝0.01）であり，年齢の影響を除いても，有水晶体眼で有意に硝子体脱出率が高かった．なお，今回の調査中に眼内炎や網膜.離などの眼合併症は認めなかった．II考按抗VEGF抗体の硝子体注射に伴う重大な合併症の一つに感染性眼内炎がある．硝子体注射の直後に吸収スポンジなどを用いて刺入部を詳細に観察すると，創口に嵌頓した硝子体を認めることがある．Chenらはこれをvitreouswicksyn表1有水晶体群と偽水晶体群の比較有水晶体群（n＝29）偽水晶体群（n＝23）p値性別（男：女）18：1117：60.27年齢（歳）69.2±8.481.1±6.4＜0.0001眼圧（mmHg）12.2±3.112.2±2.80.96屈折値（D）0.12±2.2.0.79±1.00.10図1硝子体注射直後の硝子体脱出吸収スポンジにて硝子体脱出の有無を確認した（矢印）．4035302520151050有水晶体眼偽水晶体眼硝子体脱出率（％）＊＊p＝0.03図2水晶体の状態ごとの硝子体脱出率有水晶体眼では，偽水晶体眼と比べ有意に硝子体脱出率が高かった．（127）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011729dromeとよび，硝子体注射後の感染性眼内炎の一因となっている可能性があると指摘している5）．これまでの硝子体脱出の頻度に関する報告として，Benzらは38眼に対し0.1mlのトリアムシノロンを27ゲージ針にて硝子体注射したところ，硝子体脱出率が21.1％であったと報告している6）．今回の筆者らの検討では硝子体脱出率は23.1％であり，Benzらの報告と比べて硝子体注射をした薬剤の体積が少ないという違いはあるものの，硝子体脱出率は近似した結果となった．このことは，抗VEGF抗体とトリアムシノロンという使用薬剤の相違以外に硝子体脱出のリスク因子が存在し，さらに，筆者らの結果が注射手技の熟練度などの技術的な問題のみで生じた結果ではないことを示唆している．そこで，硝子体脱出率と患者背景との関連を検討したところ，性別，年齢，眼圧，屈折値では有意な相違があるとはいえなかった．しかしながら，水晶体の状態に関しては，有水晶体眼と偽水晶体眼の硝子体脱出率はそれぞれ34.5％，8.7％となり，有水晶体眼で有意に高い結果となった．偽水晶体眼で硝子体脱出率が低下した原因として，白内障手術を契機に眼内の環境が変化したことが推察される．一つの仮説として，水晶体の占めていた容積が眼内レンズとなったことで硝子体腔の体積が相対的に増加し，硝子体注射による圧変動が減少する可能性が考えられるが，詳細は不明である．硝子体注射に伴う硝子体脱出の頻度について，わが国では今回の筆者らの報告以外に調査した報告はなく，発生すること自体に認識が十分でない可能性がある．今後は硝子体注射を行う際，注射直後に吸引スポンジなどを用いて硝子体脱出の有無を注意深く確認することが重要と考えられた．硝子体注射の際に硝子体脱出を生じにくくするための試みは過去に報告がある．Rodriguesらは，強膜に対して30°の角度で針の先端を1.5mm程度強膜半層まで進めて，その後硝子体腔の中心に向かって針を垂直に立てて穿刺するというtunneledscleralincisionによって，硝子体脱出の量が減少したと報告している7）．小切開硝子体手術の際に結膜をずらしてカニューラの設置を行うことがある8）が，硝子体注射においても同様の手技で行うことにより，結膜からの硝子体の露出を防ぐことができるかもしれない．今後は，硝子体脱出が起こりにくくするための標準的な硝子体注射手技について検証していく必要がある．筆者らの検討における問題点として，まず，硝子体注射後の眼圧が硝子体脱出率に与える影響を調査していないことがあげられる．硝子体注射の直後に眼圧が上昇することがあり，Benzらの報告ではトリアムシノロン0.1mlの硝子体注射直後の平均眼圧が，硝子体脱出がなかった群では45.9mmHg，硝子体脱出があった群では12.6mmHgであったとしている．抗VEGF抗体の投与量は0.05mlであり，Benzらの報告よりも少量ではあるが，今後は硝子体注射後の眼圧上昇の頻度や硝子体脱出との関連を検討する必要がある．つぎに，今回の検討項目で屈折率では有意な関連がなかったものの，眼軸長を患者背景因子に加えた検討が望ましいと考えられる．また，硝子体脱出の確認方法について，吸収スポンジにて硝子体の検出を行っているが，その手技によるバイアスも考えられ今後の検討を要する．以上，まとめとして，検討では硝子体脱出率は23.1％と比較的高く，有水晶体眼では偽水晶体眼より硝子体脱出率が高かった．硝子体注射を行った直後には，吸引スポンジなどを用いて硝子体脱出の有無を注意深く確認することが重要であり，硝子体脱出を認めた場合は脱出硝子体を適切に処理すべきであると考えられた．文献1）JonasJB,SpandauUH,RenschFetal：Infectiousandnoninfectiousendophthalmitisafterintravitrealbevacizmab.JOculPharmacolTher23：240-242,20072）MasonJO3rd,WhiteMF,FeistRMetal：Incidenceofacuteonsetendophthalmitisfollowingintravitrealbevacizumab（Avastin）injection.Retina28：564-567,20083）PilliS,KotsolisA,SpaideRFetal：Endophthalmitisassociatedwithintravitrealanti-vascularendothelialgrowthfactortherapyinjectionsinanofficesetting.AmJOphthalmol145：879-882,20084）FintakDR,ShahGK,BlinderKJetal：Incidenceofendophthalmitisrelatedtointravitrealinjectionofbevacizumabandranibizumab.Retina28：1395-1399,20085）ChenSD,MohammedQ,BowlingBetal：Vitreouswicksyndrome─apotentialcauseofendophthalmitisafterintravitrealinjectionoftriamcinolonethroughtheparsplana.AmJOphthalmol137：1159-1160,20046）BenzMS,AlbiniTA,HolzERetal：Short-termcourseofintraocularpressureafterintravitrealinjectionoftriamcinoloneacetonide.Ophthalmology113：1174-1178,20067）RodriguesEB,MeyerCH,GrumannAetal：Tunneledscleralincisiontopreventvitrealrefluxafterintravitrealinjection.AmJOphthalmol143：1035-1037,20078）野田徹，寺内直毅：硝子体手術の道具立て．眼科プラクティス17巻，みんなの硝子体手術（田野保雄編），p53-61，文光堂，2007＊＊＊

タグ:抗VEGF抗体, 眼内炎, 硝子体注射, 硝子体脱出
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