あたらしい眼科

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26，No.11，200915110910-1810/09/\100/頁/JCOPYはじめに硝子体胞（vitreouscyst）は，先天性，後天性を含めても比較的まれな疾患である．本疾患は自然消失例も報告されているが，視力障害をきたす症例に対してはレーザーによる破術（photocystotomy）や硝子体手術が適応となる．筆者らは，過去に巨大な硝子体腫の1例に対して硝子体手術を施行した経験がある1）．例76歳，男性．約10年前より右眼の視力低下および霧視を自覚するも放置していた．右眼矯正視力は（0.1）．右眼の硝子体腔内に可動性のある腫を認めた（図1）．腫は硝子体腔内の眼軸領域に存在し，半透明で後方には網膜血管が透見できた．超音波Bモード検査では，腫は直径約7mmで可動性があり，その内部は硝子体と同様の反射率を有していた（図2）．眼球運動によって腫は硝子体腔内を移動し，眼球の静止とともに眼軸領域にて停止した．YAGレーザーによる腫破術を考慮したが，腫が巨大なため腫壁が硝子体混濁として残存する可能性を考え，白内障も合併していたため白内障と硝子体の同時手術を施行することにした．水晶体切除術，眼内レンズ挿入術を施行した後，硝子体切除を施行した．腫は無茎性で硝子体腔内で可動性を有しており，その表面には軽い凹凸があり腫壁には一部菲薄化した部分と色素沈着が認められた（図3）．硝子体カッターでの切除を試みたが，腫の可動性が大きいため，顕微鏡同軸照明下に硝子体鑷子で腫を固定させ，硝子体カッターを用いた双手法で切除した．破と同時に腫は縮小し，腫壁を硝子体鑷子で強膜創から摘出した．術後，右眼矯正視力は（1.0）に改善した．摘出病理所見から本症例は毛様体上皮由来の先天性巨大硝子体腫と考えられた．子体手術の適応と硝子体腫は著明な飛蚊症，視力障害を有する場合に（71）治療の対象となるが，一般にはアルゴンレーザー，YAGレーザーで破させるphotocystotomyが行われている．過去の報告ではphotocystotomyを行った腫の直径は，5mm程度のものが多い．本症例では，直径7mmと巨大であったため，photocystotomyを施行すると硝子体混濁が残存する可能性があったのと，白内障手術の適応があったため，硝子体手術と白内障の同時手術を選択した．本症例の腫は硝子体腔内で可動性が大きく，腫壁を病理組織として摘出するには，硝子体カッターと硝子体鑷子による双手法が有用であった．文献1）中村貴子，廣辻徳彦，神原裕子ほか：硝子体手術を施行した巨大硝子体腫の1例．眼科手術14：235-237,2001硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載78 硝子体腫に対する 硝子体手術（初級編）池田恒彦大阪医科大学眼科図1右眼の術前眼底写真硝子体腔内に可動性のある無茎の腫を認めた．図3硝子体手術の術中所見腫の表面には軽い凹凸があり，一部菲薄化した部分と色素沈着が認められた．2右眼の術前超音波Bモード写真腫は直径約7mmで可動性があり，その内部は硝子体と同様の反射率を有していた．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26，No.11，200915070910-1810/09/\100/頁/JCOPY最近の加齢黄斑変性治療での加齢黄斑変性治療のにでの光線力学的療法のに療法のにししにでででの加齢黄斑変性治療にい力やの性さのし治療さしのをにの的に治療をのにいのし療法の併用療法光をでの併用をしいでの欠点にいのをで薬剤併用にしいのをでしので本でしいいPDTの欠点光性でをし薬剤脈絡膜にしでのを光化学をさをし的にをさいいししに部にしの脈絡膜の的にをしいいの的加さののにさ黄斑部局所網膜電図を用い後の変化の黄斑機能にをしし後に性の黄斑機能の化後でににしいいをし図1）．また，PDTによる脈絡膜還流低下が強いほど，この黄斑機能の悪化も強いこともわかりました4）．薬剤併用PDT後の黄斑機能にの用にのをでををのにしをに黄斑部局所網膜電図のをいしのので後の黄斑機能の化で治療の黄斑機能さしさにをにしのを併用後の黄斑機能の化さにに黄斑機能の◆シリーズ第107回◆ 眼科医のための先端医療 ＝坂本泰二山下英俊石川浩平（名古屋大学医学部眼科学教室）網膜にやさしい光線力学的療法2221122療113PDT単独b波a波?V2.72.21.71.20.70.2治療前1週1カ月3カ月＊＊ベバシズマブ併用b波a波?V2.72.21.71.20.70.2治療前1週1カ月3カ月トリアムシノロン併用b波a波?V図1黄斑部局所網膜電図振幅の変化＊p＜0.05，＊＊p＜0.01（Wilcoxonsigned-ranktest）．———————————————————————-Page21508あたらしい眼科Vol.26，No.11，2009みられました．薬剤併用PDT後の脈絡膜循環でにでの後に脈絡膜の的変化いしに薬剤を併用に薬剤の脈絡膜循環のにいをいのにやを併用しの部の脈絡膜のでで後の治療加の性しいをし薬剤の役割の薬剤併用のに脈絡膜のでので黄斑機能し治療で治療のしに後のに脈絡膜のにや加しので後変部の加し黄斑機能さ薬剤を併用にや後のの加黄斑機能さのののでいしし後薬剤併用の治療法しささにの治療本に加齢黄斑変性治療いささ文献1）RosenfeldPJ,BrownDM,HeierJSetal：Ranibizumabforneovascularage-relatedmaculardegeneration.NEnglJMed355：1419-1431,20062）BrownDM,KaiserPK,MichelsMetal：Ranibizumabversusvertepornforneovascularage-relatedmaculardegeneration.NEnglJMed355：1432-1444,20063）SlakterJS,DENALIStudyGroup：SUMMIT：combina-tiontherapywithvertepornPDTandranibizumabforsubfovealchoroidalneovascularizationduetoAMD.InvestOphthalmolVisSci48：E-Abstract1817,20074）IshikawaK,KondoM,ItoYetal：Correlationbetweenfocalmacularelectroretinogramsandangiographicnd-ingsafterphotodynamictherapy.InvestOphthalmolVisSci48：2254-2259,20075）IshikawaK,NishiharaH,OzawaSetal：Focalmacularelectroretinogramsafterphotodynamictherapycombinedwithposteriorjuxtascleraltriamcinoloneacetonide.Retina29：803-810,20096）HattaY,IshikawaK,NishiharaHetal：Eectofphotody-namictherapyaloneorcombinedwithposteriorsubtenontriamcinoloneacetonideorintravitrealbevacizumabonchoroidalperfusion.Retina,inpress（68）網膜にやさしい光線力学的療法を読んで学的にししので法のやのにで能にし網膜光のにをでにししし加齢黄斑変性にいいにのででんでしのので加齢黄斑の治療法のさいし加齢黄斑変性の後でののをでんでしにややしい治療法いでしし光線力学的療法に薬治療でで薬治療の力でさいの加齢黄斑変性治療にしさい薬療法でをしで治療のでにいでしの法のをにしの力いでで薬療法の力のい治療いのをに薬療法を治療法い本文に石川浩平いでののい点のを黄斑部局所網膜電図い的法でしいで学の電学的法で網膜機能を———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.11，20091509（69）した．最近，光干渉断層計などの生体観察法が急速に発展したために，網膜機能評価という学問に注目が集まっていますが，最近報告される多くの結果は，実は名古屋大学の研究グループがすでに電気生理学的方法を用いて報告しています．真に目にやさしい治療法の開発には，正確な網膜機能評価を行う必要があります．そのためには，基礎研究に裏付けられた技術が不可欠ですが，石川先生たちの技術は，世界的にも他の追随を許さない優れたものです．今後もこの技術を用いて，新しい治療法の評価開発が進むことが期待されます．鹿児島大学医学部眼科坂本泰二☆☆☆

———————————————————————- Page 1あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，200915050910-1810/09/\100/頁/JCOPY角膜縫合糸浸潤とは，角膜上の縫合糸に認められる白色の浸潤巣を指し，角膜移植術後におもに認められる．角膜移植術の場合，発症機序として術直後の縫合糸に細胞浸潤が起こる場合と，手術後の長期経過において縫合糸から病原体が侵入して感染症が成立する場合がある．術直後の縫合糸に浸潤を生ずる場合，これが感染症の原因になるのか，菌量と関係するのかはいまだ結論が出ておらず，縫合糸に対する宿主側の免疫反応も関与していると推測される．実際，抗菌点眼薬の追加で改善することも多いが，改善しない場合にはステロイド結膜下注射で消退することもある．術後の長期経過において発症する場合は，まず縫合糸に弛緩や断裂が生じ，縫合糸が直接角膜表面に出るため，それを足場として細菌や真菌が付着して感染を起こすと考えられている．角膜移植後では弛緩した縫合糸の根元を中心に白色の浸潤巣が形成され，これを母体として，組織融解が起こり，角膜潰瘍が生じる（図1）．縫合糸が緩んで，その部から細菌や真菌が侵入するが，特に真菌では，緩んだ糸が抜糸されると上皮欠損はなくなり，移植角膜片の中央や深層へと菌が移動する（逃げてい く ）（図2）．縫合糸に沿って広がり，宿主側の角膜中央，角膜深層に向かって感染が拡大しやすく，重症例では前房蓄膿を生じる．眼内へ移行すれば眼内炎を生じることがある1）．発症時期は角膜移植後数カ月から数年であり，1 年以内は細菌，1 年以降は真菌感染が多く，また高齢者では真菌感染が多いとされる2）． 膜縫合糸浸潤の起炎菌角膜移植後の縫合糸感染の起炎菌はグラム陽性球菌が多く，近年は MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）が多いとされている2）．緑膿菌，クレブシエラ，セラチア，モラキセラ，大腸菌といったグラム陰性桿菌，真菌との混合感染の場合もある3）．真菌感染はほとんどの場合，酵母型真菌である2）．起炎菌によっては縫合糸を中心にバイオフィルムを形成することがあり，これにより好中球による菌の貪食が妨げられ，また抗菌薬の病巣へ（65）眼感染アレルギーセミナー─感染症と生体防御─●連載監修＝ 木下茂 大橋裕一23. 角膜縫合糸浸潤奥島健太郎井出眼科病院角膜移植術後などの角膜上の縫合糸に白色の浸潤巣を認めることがある．このような浸潤巣は縫合糸浸潤あるいは縫合糸感染 suture abscess などとよばれる．特に術後数カ月以上を経て生じるものは細菌や真菌による感染であり，感染性角膜炎や眼内炎に発展する．このためわずかな浸潤巣を見落とさないよう，注意深い経過観察が必要である．図 1全層角膜移植後3カ月に生じた縫合糸浸潤縫合糸浸潤を認め，除去した縫合糸から MRSA を検出した．グラフト内に浅い潰瘍を認める（矢印）．図 2全層角膜移植後6カ月に生じた縫合糸浸潤と真菌感染———————————————————————- Page 21506あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009の移行が不良となり，難治性になる． 膜縫合糸浸潤の治療前述したように手術後早期（1 2 週以内）の角膜縫合糸に浸潤巣を発見した場合，塩酸セフメノキシムなどの抗菌点眼薬の追加を行い経過をみる．改善しなければステロイドの結膜下注射で消退することが多い．長期の経過観察においては，定期の診察時に縫合糸の緩みや縫合糸上に浸潤巣がないか注意する．角膜縫合糸の緩みと浸潤を発見したら，縫合糸に付着した細菌を実質内にもちこまないように注意し病変部の縫合糸を除去する．除去した縫合糸に浸潤を認める場合，必ずそれを培養して病原体の有無を確認する．また角膜浸潤や潰瘍を認める場合には，擦過を行って培養と塗抹標本の検鏡を行い，グラム染色を行って起炎菌を推定する．起炎菌のうちグラム陽性球菌に対しては塩酸セフメノキシムが有効であり，陰性菌を含む広範囲にカバーするものとしてはキノロン系抗菌薬が有効である3）．実際には，第 3世代キノロン系抗菌薬に塩酸セフメノキシムを併用するか，あるいは第 4 世代のキノロン系抗菌薬を用いる．真菌感染ではピマリシン点眼あるいは軟膏を用い，適宜自家調整した抗真菌薬の点眼を併用する．薬剤感受性試験の結果に応じて，治療薬を修正する．MRSA に対しては塩酸バンコマイシンの自家調整薬などを使用する1）．縫合糸浸潤から感染となり重症化すると，治癒しても移植片の瘢痕化や不正乱視を生じ視力が低下する．縫合糸浸潤のうちに対処し，重症の移植後感染症に至らせないことが重要である． 内 術後の結膜輪部縫合糸浸潤近年多く行われているマイトマイシン C 併用円蓋部基底線維柱帯切除術では，房水流出を防ぐ結膜輪部縫合や濾過胞の拡大を防ぐ blocking suture が行われるが，術後早期に結膜輪部に同様の縫合糸浸潤を認めることがある．自験例では同手術を受けた 42 眼中 21 眼（50％）に術後 11 日以内に縫合糸浸潤を認めた（図3）．前述のとおり術後早期のこの浸潤巣が何であるかは不明であるが，抗菌点眼薬（塩酸セフメノキシム）の追加を行い消（66）失することが多い．線維柱帯切除術後の眼内炎は約 2％に生じるとされ，短期間に眼内炎に至る．一般的には術後の長期経過のなかで生じるが，早期の縫合糸浸潤が原因となる可能性も考えられ，角膜移植後以上に注意深い観察が必要である．角膜移植後とやや異なり，濾過胞感染は表皮ブドウ球菌，黄色ブドウ球菌，レンサ球菌，インフルエンザ桿菌が原因となることが多い．まとめ角膜縫合糸浸潤は角膜移植術をはじめとする前眼部手術に生じる重要な合併症である．受診時に弛緩したり，断裂した縫合糸がないか，縫合糸に浸潤巣がないかをよく確認し，あればすぐに除去することが重要である．稿を終えるに際し，ご校閲ならびに図 1，2 の写真をご提供いただいた京都府立医科大学眼科・外園千恵先生に深謝いたします．文献 1） 松本光希：縫合糸感染．眼科診療プラクティス 101，前眼部疾患のトラブルシューティング（下村嘉一編），p113，文光堂， 2003 2） 脇舛耕一，外園千恵，清水有紀子ほか：角膜移植術後の角膜感染症に関する検討．日眼会誌 108：354-358, 2004 3） Leahey AB, Avery RL, Gottsch JD et al：Suture abscesses after penetrating keratoplasty. Cornea 12：489-492, 1993☆ ☆ ☆図 3円蓋部基底線維柱帯切除術後結膜輪部の blocking suture に縫合糸浸潤を認める（矢印）．

———————————————————————- Page 1あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，200915030910-1810/09/\100/頁/JCOPY C と一塩基多型（single nucleotide polymorphism：SNP）近年，ヒトゲノムプロジェクトの成果としてヒトゲノム配列が明らかにされ，遺伝子もしくは蛋白質といった人体を構成する要素が明らかとされた．それ以降，ゲノム情報とその解析技術の革新は臨床医学のパラダイムを変えつつある．たとえば，「一般的な病気（common dis-ease）」である 2 型糖尿病は，ケース・コントロール相関解析から，カリウムチャンネル遺伝子の一つであるKCNQ1 遺伝子内の一塩基多型（SNP）が関係していることが明らかにされている．2 型糖尿病以外にも，心筋梗塞，慢性関節リウマチ，気管支喘息，全身性エリテマトーデス（SLE）などが，多因子疾患感受性遺伝子と環境因子が関与すると考えられている（図1）．緑内障，特に原発開放隅角緑内障（POAG）に関しても，環境因子の関与や浸透率の低さなどから一般的な病気（common disease）と考えられる．イノベーションによりさらに今後新たな知見が得られることが期待されている． 内障原因遺伝子の遺伝子座1990 年代からマッピングされている緑内障原因遺伝子座 GLC1A GLC1N は，家系とマイクロサテライトマーカーという数塩基対の反復配列である，遺伝子多型マーカーを用いた連鎖解析によって見つかっている．わが国では，核家族の増加や少子化の影響で，緑内障を発症している大きい家系はなかなかみられない．症例収集がむずかしいため，日本では緑内障家系の連鎖解析はほとんど行われてきていないが，2008 年には，マイクロサテライトマーカーを用いて，常染色体 2 番の GLC1B領域に正常眼圧緑内障の候補遺伝子 NCK2 が報告された1）（図2）．しかし，緑内障はその原因は多様であり，原因となる候補遺伝子は多岐にわたると考えられていることから，候補遺伝子解析は数多く行われていない． 内障とGenome Wide Association Studyヒト疾患のゲノム研究は，従来のメンデル遺伝性疾患を対象とした罹患家系の遺伝的連鎖解析から，多因子疾患を対象にした罹患集団の SNP などの多型マーカーによる関連性解析へと，近年では Genome-Wide Associa-tion Study（ゲノムワイドに SNP 多型を DNA チップで解析する関連解析）へと発展してきた．ゲノム上に最も高頻度に存在するのが，「SNP」とよばれる多型であり，最も一般的な多型である．ゲノム関連研究は，一般的な疫学研究でみられる，過去に遡ることによって起こる収集のバイアスが少ない．この手法を用いて，2005 年から 2006 年にかけて補体 H 遺伝子（CFH）の Y402H 多型とセリンプロテアーゼである HTRA1 のプロモーターの SNP が加齢黄斑変性の発症と大きく相関していることが発表された．これ（63）●連載113緑内障セミナー監修＝東郁郎岩田和雄 山本哲也113. 緑内障におけるGenome Wide Association Study布施昇男東北大学大学院医学系研究科神経感覚器 病態学講座・眼科視覚学分野ヒト疾患のゲノム研究は，近年では Genome-Wide Association Study（全ゲノムで一塩基多型を DNA チップで解析する関連解析）へと発展してきた．この手法を用いて，2007 年に LOXL1 遺伝子の一塩基多型（SNP）と落屑緑内障が関連することが報告された．治療の標準化の一方で，Genome-Wide Association Study を用いた緑内障遺伝子解析は，テーラーメイド治療への架け橋となるであろう．糖尿病心筋梗塞緑内障落屑緑内障黄斑変性図 1遺伝因子と環境因子糖尿病，心筋梗塞などが，多因子疾患感受性遺伝子と環境因子が関与すると考えられている．緑内障，特に原発開放隅角緑内障（POAG）に関しても，環境因子の関与から common diseaseと考えられる．———————————————————————- Page 21504あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009は全ゲノムの解析が眼科疾患の解析に大変有効であること，内科疾患に比べて SNP の変異が示すオッズ比が高いことから注目された．翌 2007 年に LOXL1 遺伝子のSNP により落屑緑内障の疾患感受性が高まることが報告された2）が，これは約 30 万カ所の SNP マーカーを測定するチップを用いた全ゲノムのタイピングであった．2009 年には，POAG 数百検体以上を用いた Genome-Wide Association Study により POAG に相関する 3 遺伝子座が発表され，これからの解析の発展が期待され る3）（図 2）．緑内障に関しては，候補遺伝子検索よりは，このGenome-Wide Association Study の手法による解析が有用であると考えられる．近年，眼科領域においてはこの手法によって大きな恩恵を受けている．このスタディからわかったことは，病態（病因）が近似している疾患を集めて解析すれば，統計学的に非常に有意な差が得られるということである．ステロイド緑内障などの原因が一元的な疾患は，これからの解析のターゲットとなりうる． れからの緑内障遺伝子解析緑内障遺伝子診断を行う大きな目的の一つは，緑内障（64）発症前診断である．将来に緑内障を発症する可能性がどのくらいか，遺伝子診断が効果を発揮することになる場合もあると考えられる．緑内障の進行速度，眼圧依存度などの診断の一助になる可能性も考えられる．現在，緑内障の治療はすぐれた薬物療法，手術療法はあるが，それでもすべての緑内障の進行を食い止めることは不可能である．治療の標準化の一方で，Genome-Wide Association Study を用いた緑内障遺伝子解析は，テーラーメイド治療への架け橋となるであろう．文献 1） Akiyama M, Yatsu K, Ota M et al：Microsatellite analysis of the GLC1B locus on chromosome 2 points to NCK2 as a new candidate gene for normal tension glaucoma. Br J Ophthalmol 92：1293-1296, 2008 2） Thorleifsson G, Magnusson KP, Sulem P et al：Common sequence variants in the LOXL1 gene confer susceptibility to exfoliation glaucoma. Science 317：1397-1400, 2007 3） Nakano M, Ikeda Y, Taniguchi T et al：Three susceptible loci associated with primary open-angle glaucoma identi ed by genome-wide association study in a Japanese population. Proc Natl Acad Sci USA 106：12838-12842, 2009図 2原発開放隅角緑内障の遺伝子座おもに家系を用いた連鎖解析によって GLC1A GLC1N の遺伝子座が見つかっている．Genome-Wide Association Study による新たな遺伝子座3）を赤で，マイクロサテライトマーカーを使った解析を青で記した2）．

———————————————————————- Page 1あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，200915010910-1810/09/\100/頁/JCOPY2000 年にエキシマレーザー屈折矯正手術が承認されてからほぼ 10 年がたち，国内でも屈折矯正手術の認知度は高まっている．特にここ数年は急速に laser in situ keratomileusis（LASIK）の手術件数が増加している．一方，新しいタイプの多焦点眼内レンズ（IOL）が2007 年に認可され，2008 年より先進医療として認められ，徐々に普及している．このような流れのなかで，最近，LASIK 術後の白内障患者で多焦点 IOL を希望する例にしばしば遭遇する．代表例をつぎに示す．〔症例〕47 歳，男性で，平成 15 年 1 月 8 日に他医で高度近視に対し LASIK を受けた．平成 20 年ごろより右眼視力低下を自覚し，近医にて右眼白内障と診断され，手術目的にて当科を紹介された．初診時視力は VD＝0.16（0.8× 4.50 D），VS＝1.0（1.2× 0.50 D）で，右眼に NS2 の白内障を認めた．瞳孔径は 2.64 mm であった．前医へ照会したところ，LASIK 術前視力は VD＝0.04（1.5× 11.0 D（cyl 0.50 D Ax140°），VS＝0.04（1.5× 10.5 D（cyl 0.75 D Ax160°），LASIK 術後 3カ月の視力は VD＝1.5（n.c.），VS＝1.5（n.c.）であった．平成 21 年 2 月 3 日に右眼白内障手術を施行し，多焦点IOL ZM900（AMO 社）＋17.5 D を挿入した．術前検査にてオートケラトメータによる K 値は 37.00 D，眼軸長（A モード）28.44 mm，前房深度 3.33 mm，水晶体厚3.58 mm で，角膜形状解析の結果は図1のごとくであった．IOL度数は Camelline-Calossi 式で計算した．術後6 カ月において，右眼遠方視力は 1.0（1.5×＋0.75 D（cyl 0.75 D Ax5°），右眼近方視力は 0.9（1.0×＋0.75 D（cyl 0.75 D Ax5°）と良好であるが，高周波数領域においてコントラスト感度は低下し（図2），特に薄暮視においては低下が顕著であった．自覚的には「水の中にいるようにぼやけた感じ」があり，術後 6 カ月においても改善（61）屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─●連載114監修＝木下茂大橋裕一坪田一男114. LASIK術後眼への多焦点眼内レンズ根岸一乃慶應義塾大学医学部眼科LASIK 術後眼に対する多焦点眼内レンズ挿入は有効ではあるが，①屈折度数誤差による眼内レンズ入れ替えや追加 LASIK の可能性，②術後視機能低下などの問題点がある．術前にはこれらの点について厳重にインフォームド・コンセントをとるべきである．特に高度近視に対する LASIK 術後眼の場合には注意を要する．図 1LASIK術後，白内障手術前の角膜形状解析結果図 2 術後3カ月のコントラスト感度検査結果（明所視，グレアなし）全体的にコントラスト感度が低下し，特に高周波数において著明に低下している．（1.5）30020010050201052B（3）C（6）D（12）E（18）空間周波数（cycles/degree）コントラスト感度———————————————————————- Page 21502あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009はない．LASIK 術後眼に対する多焦点 IOL 挿入に関する問題点としては，①屈折度数誤差，②視機能低下があげられる．多焦点 IOL を使用する際には，術後残余屈折異常があると眼鏡装用が必要となるため，術後の正視化が重要である．LASIK 術後眼に対しては，さまざまな計算式が報告されている1）が，いまだに決定的に精度の高いIOL 度数計算方法がない．したがって，IOL 入れ替えやLASIK 追加などの可能性について術前に十分にインフォームド・コンセントをとるべきである．LASIK 術後眼でも多焦点 IOL 挿入眼でも一般にコントラスト感度低下などの視機能低下が起こることが知られている．Alfonso らは LASIK 術後に回折型多焦点 IOL を挿入した症例の術後成績について報告し，多焦点 IOL 挿入眼では遠近の二峰性の焦点深度曲線が得られるものの，遠方コントラスト視力は，LASIK 術後有水晶体眼と比較して有意に低下することを報告している2）．このような視機能低下は，光学特性上避けられないものであり，術前の説明が重要である．呈示した症例は，高度近視に対する LASIK 術後眼で，白内障手術前から高次収差の増加が顕著であったため，多焦点 IOL 挿入後のコントラスト感度低下の可能性については厳重にインフォームド・コンセントを行った．その結果として，コントラスト感度低下については「受容」され，患者満足を得ている．文献 1） Ho er KJ：Intraocular lens power calculation after previous laser refractive surgery. J Cataract Refract Surg 35：759-765, 2009 2） Alfonso JF, Madrid-Costa D, Poo-Lopez A et al：Visual quality after di ractive intraocular lens implantation in eyes with previous myopic laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 34：1848-1854, 2008（62）☆ ☆ ☆

———————————————————————- Page 1あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，200914970910-1810/09/\100/頁/JCOPY シリコーンハイドロゲルレンズ（silicone hydrogel contact lens：SHCL）は従来のソフトコンタクトレンズ（SCL）と異なり，シリコーンポリマー含量が多いほど，すなわち含水率が低いほど酸素透過係数が高くなる．含水率が低くなると乾燥しにくくなるため，従来 SCL の弱点であった，乾燥しやすさと酸素透過係数の低さが，同時に克服されることにもなる．しかし，シリコーンポリマーは親油性が高く，そのままではレンズ表面への脂質の沈着，撥水を起こす．このため，SHCL には表面加工や親水成分の添加が行われているが，それでも脂質汚れによるトラブルが起きることがある．また，低い含水率は硬さの原因にもなり，異物感や上方角膜上皮の弧状障害（SEAL），眼瞼結膜の乳頭結膜炎（CLPC）をひき起こすこともある．現在，わが国では 7 系統の SHCLが販売されているが，処方の際には，乾燥感の低減や酸素透過係数とともに，硬さ，脂質汚れの付きやすさも考慮に入れたバランスの取れた選択を行う必要がある． 例19 歳，男性．両眼とも 9.0 D の強度近視．従来素材の 2 週間交換 SCL を使用していたが，パソコン作業を行うと乾燥して頻繁に点眼が必要になる，使用期間の後半になるとくもりやすくなるという訴えのため，処方を変更することにした．強度近視のため，長時間使用することが多いことも考慮して，最も含水率が低く，酸素透過率が高く，強固なプラズマコーティング処理によって汚れに強い SHCL「A」を処方した．乾燥感は減少し，球結膜充血も軽減したが，本人は装用感が気になるため，やはり点眼回数が多いということであった．慣れを待って経過観察を行っていたが，レンズの交換時期近くになると軽度の SEAL が右眼に発現した．自覚症状はなく，矯正視力も良好であったが，異物感の訴えも改善しなかったため，SHCL のなかで最も含水率が高く，柔（57）軟な 2 週間交換 SHCL「B」（親水成分含有，表面処理なし）に処方を変更した．異物感の訴えは即座に解消し，点眼回数も著明に減ったが，装用 2 週目，特に 10 日目から乾きやすくなるという訴えで再来した．両眼ともレンズ前面に汚れ（図1）が認められ，汚れによる異物感とくもりが「乾燥感」の原因であると考えられた．残っているレンズを 1 週間ごとに交換して使用させたところ，その間は乾燥感の訴えもなく，好調であった．そこで，含水率が SHCL「A」「B」の中間であり，プラズマ表面処理を施されている「メニコン 2WEEK プレミオ（以下，プレミオ）」の試験装用を行った．異物感の訴えはなく，12 日目の再診時にもレンズ表面に汚れ，くもりは認められなかった．本格的な処方に移り，6 カ月経過した現在でも乾燥感の訴えはわずかであり，2 週間使用後のレンズと新品レンズの装用感の差もほとんど感じないとのことであった．SEAL，CLPC の発生は認めていない． 察 2に示したように，SHCL は含水率が低いほど硬く稲葉昌丸稲葉眼科コンタクトレンズセミナー 監修／小玉裕司渡邉潔糸井素純 私のコンタクトレンズ選択法305. メニコン 2WEEK プレミオ 1脂質沈着と考えられる汚れSHCL「B」の装用 10 日目．前面中央部の塊状，膜状の汚れとともに，光学部の境界と推測される周辺部にも輪状の汚れが沈着している．———————————————————————- Page 21498あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（00）なる傾向がある．含水率の低さは高い酸素透過係数，乾燥しにくさをもたらすが，硬さによる問題にもつながる．今回の症例では SHCL「A」では硬さによる異物感が改善せず，硬さの関連も考えられる軽度の SEAL がみられたため，含水率の高い SHCL「B」に変更したが，表面処理がないこともあって脂質汚れによる問題が生じてしまった．多目的用剤を用いて毎回丁寧にこすり洗いし，十分なすすぎをさせるという選択もあるが，それでも脂質汚れが付着するケースが，若年男子に多い印象がある．また，レンズケアが不確実な使用者の場合には，消毒力がこすり洗いに依存しない，過酸化水素剤やポビドンヨード剤を選ばざるを得ない．このように，柔軟だが汚れにくい SHCL を処方したい場合，中庸の含水率を有し，表面に高度なプラズマ処理を施しているプレミオ（図3，表1）は好適な選択肢となる．乱視用バージョンも年内には登場すると聞いている．ところで，SCL の汚れをチェックするためには，なるべく長期間使用した状態，たとえば 2 週間交換 SCLであれば 2 週間目に入ってから，できれば 10 日目以降に来院させる習慣をつけるとよい．同時に使用期間終了時の SCL と，新品 SCL で装用感に違いがないかも確認しておきたい．順調に使用されている SCL であれば，両者の間に大きな差はないはずである．表 1メニコン2WEEKプレミオの仕様装用方法含水率ベースカーブ直径中心厚（ 3.00D 時）球面度数Dk＊1Dk/t＊2（ 3.00 D 時）2 週間交換 終日装用40％8.3 mm， 8.6 mm14.0 mm0.08 mm 0.25 D 10.00 D129161＊1 酸素透過係数： ×10 11（cm2/sec）・（ml O2/ml×mmHg）．＊2 酸素透過率： ×10 9（cm/sec）・（ml O2/ml×mmHg）．1.61.41.21.00.80.60.40.2↑硬い2030405060含水率（％）メニコン2WEEKプレミオ従来素材SCL図 2 シリコーンハイドロゲルレンズの含水率と硬さの関係含水率が低いほど，酸素透過性は高く，乾燥しにくくなるが，レンズが硬くなる傾向がある．図 3メニコン 2WEEK プレミオの表面従来の表面プラズマ処理 SHCL（左）と比較すると，プレミオ（右）の表面のほうがより緻密で滑らかなことがわかる．

———————————————————————- Page 1あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，200914950910-1810/09/\100/頁/JCOPY（55）写真セミナー 監修／島﨑潤横井則彦306. ヘルペスによる栄養障害性潰瘍図 1上皮型ヘルペスに続いて生じた長期の遷延性上皮欠損不整形の上皮欠損に向かって血管侵入を認める．上皮欠損の周囲は浮腫を認め，潰瘍底は白濁が少なく，ターミナルバルブは認めない．図 3a ヘルペスによる角膜ぶどう膜炎に栄養障害性潰瘍が併発した症例高度の前房内炎症および周辺部角膜炎を認め，不整形の上皮欠損を生じている．図 2壊死性角膜炎に併発した栄養障害性潰瘍の重症例全周からの血管侵入を伴う角膜混濁の中央部に遷延性上皮欠損を認める．不整形であり，ターミナルバルブは認めない．潰瘍底はやや白濁している．図 3b図3aのフルオレセイン染色所見不整形の上皮欠損を認める．一見地図状のようにみえるが，ターミナルバルブを認めない．佐々木香る出田眼科病院———————————————————————- Page 21496あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（00）ヘルペスは，上皮型（樹枝状，地図状），実質型（円板状，壊死性），内皮型，そしてぶどう膜炎型に分類される1）．ヘルペスが三叉神経麻痺を生じ，知覚低下を招くことはよく知られているが，この三叉神経麻痺を生じた角膜上皮の接着は脆弱となり，容易に不整形の上皮欠損を生じる2 4）．この上皮接着不全を上皮型に併発した場合は遷延性上皮欠損となり，実質型に併発した場合は栄養障害性潰瘍とよばれる．特に壊死性角膜炎によく併発する．アシクロビルの登場によって制しやすくなったヘルペスではあるが，この栄養障害性潰瘍については，実際の臨床現場で治療に難渋することも多い．近年，都会では減少したといわれる角膜ぶどう膜炎型においてこの栄養障害性潰瘍を認めると，さらに診断が困難となる．ヘルペスによる上皮型，実質型を何度も再発した後に，次第に血管侵入を伴う実質混濁を生じたものが壊死性角膜炎である5,6）．病態としては，ヘルペス抗原に抗体が沈着した免疫複合体を形成し，好中球が集まり蛋白分解酵素を産生して炎症を生じた状態である．したがってステロイドと抗ウイルス薬にて治療を行う．このような状態に栄養障害性潰瘍を生じた場合はさらに，DSCL（disposable contact lens）による上皮保護あるいは瞼板縫合が必要となる．図1は上皮型に続いて生じた遷延性上皮欠損が長期に続いた状態で，図2は壊死性角膜炎に併発した栄養障害性潰瘍である．ステロイドの内服あるいは点眼＋抗ウイルス薬の内服あるいは軟膏＋DSCL にて，血管侵入は残存するものの上皮は安定した状態となった．同じような栄養障害性潰瘍はぶどう膜炎型にも併発することがある．図3は，毛様体炎から周辺部角膜ぶどう膜炎を生じ炎症が高度になった状態に，栄養障害性潰瘍が併発し不整形の上皮欠損を認めた症例である．抗ウイルス薬内服＋ステロイド内服＋抗生物質軟膏＋閉瞼にて消炎した．これら栄養障害性潰瘍の鑑別疾患は上皮型ヘルペスあるいは細菌，真菌感染である．上皮型ヘルペスとの鑑別は主としてターミナルバルブの有無による．また，細菌・真菌との鑑別点として栄養障害性潰瘍の潰瘍底は，細菌，真菌感染に比して透明であり，眼脂が少ないこと，ヘルペスの既往歴の有無などがあげられる．文献 1） 大橋裕一：角膜ヘルペス─新しい病型分類の提案─．眼科 37：759-764, 1995 2） Araki K, Ohashi Y, Kinoshita S et al：Delayed corneal epithelial wound healing after trigeminal denervation. Curr Eye Res 13：203-211, 1994 3） 荒木かおる，木下茂，桑山泰明ほか：三叉神経切断眼における角膜上皮の創傷治癒について．日眼会誌 97：906-912, 1993 4） 荒木かおる，木下茂，孫乃学ほか：三叉神経切断眼の家兎角膜上皮に及ぼす影響．日眼会誌 96：710-714, 1992 5） 佐々木香る，子島良平，関山勝好ほか：壊死性角膜炎患者における EIA 法による抗単純ヘルペス IgG 測定の意義．あたらしい眼 23：233-236, 2006 6） 西田幸二，井上幸次，下村嘉一ほか：壊死性角膜炎の発生経過について．臨眼 44：304-305, 1990

———————————————————————- Page 10910-1810/09/\100/頁/JCOPYを除く 11 の下位尺度の平均を総合得点として算出し，視覚関連 QOL 全体の評価として用いる．VFQ-25 の優れているところは患者の主観に偏りがちな QOL をある程度客観的に定量評価できるところにある．2001 年に Mangione らがこの VFQ-25 を発表した1）が，2001 年から 2009 年までの間に前眼部，後眼部疾患のみならず視神経・眼窩疾患まで実にさまざまな眼科疾患の評価に使われており，その有用性が示されている（表 3）．II視力とQOLが関連する疾患眼科疾患を有する患者ではほとんどの場合，視覚関連QOL が低下する．それでは QOL の低下する原因はなんだろうか？まずわれわれの頭に思い浮かぶのは視力である．物が見えないから QOL が低下する．これは当たり前のようであるが，現代の眼科診療において“視力”という指標が一番重要視されているからである．前述したように，視力は視機能の一部を表すにすぎないが，形態覚という重要な機能の指標である．そのため，視力と QOL には非常に密接な関係がある．現在までに視力と視覚関連 QOL との関連が論文として明確にされている疾患は多数ある（表 4）．1. 角膜疾患円錐角膜患者 1,166 人を対象とした大規模な study では，両眼視力 0.5 未満のものや＋52 D 以上の角膜屈折力はじめに視機能は形態覚，光覚，色覚，視野，立体視などさまざまな要素から成り立っている．形態覚は視機能のなかで最も重要な因子であり，視力は形態覚の一部を表している．そのため日常診療において視力は視機能の最も基本となる指標といえる．また，日常生活においてヒトが外界から得る情報の 80 90％は視覚とされている．したがって視力と quality of life（QOL）との間には密接な関係があると考えられる．IQOLを評価する指標―VFQ 25―われわれが医療を行うにあたり，治療の最終目標は患者の QOL を改善することである．眼科領域において疾患や治療の効果を従来の視力などの視機能の面からのみ評価するのではなく，患者の日常生活機能や健康関連QOL の面から評価する指標を視覚関連 QOL という．視覚関連 QOL を評価するものとして近年 National Eye Institute-Visual Function Questionnaire 25（VFQ-25）という自己記入式の質問表が用いられるようになった．わが国では日本語に翻訳されたものがある．このVFQ-25 は視覚関連 QOL を評価するための 25 項目の質問から成る．そしてその質問を 12 の小項目（下位尺度）に分類し，それぞれの下位尺度を 0 100 点に変換して評価する．点数が良いほど患者の視覚関連 QOL が高いということになる．25 の質問と 12 の下位尺度は表1，2 のとおりである．12 の下位尺度のうち，健康全般（49） 1489 Fu i i O a oto etsuro Os i a 3 5 8575 1 1 1 特集●視力検査のすべて あたらしい眼科 26（11）：1489 1493，2009視力 と Quality of LifeVisual Acuity and Quality of Life岡本史樹＊大鹿哲郎＊———————————————————————- Page 21490あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（50）をもつ患者の QOL が有意に低かったとしている2）．2. 中間透光体疾患白内障では手術による QOL の改善度と視力改善度との間に有意な相関関係があったとしている．すなわち，視力が改善すればするほど QOL も向上するということ表 1VFQ 25（日本語版）の質問内容 1． あなたの全身の健康状態はどうですか？ 2．現在，あなたの両眼での「ものの見えかた」は，どうですか？ 3．自分の「ものの見えかた」について，不安を感じますか？ 4．今まで，目や，目のまわりに，痛みや不快感，例えば熱っぽさ，かゆみ，痛みなどは，どの程度ありましたか？ 5．ものが見にくいために，新聞の記事を読むのは，どのくらい難しいですか？ 6． ものが見えにくいために，物を近くで見る作業（例えば料理や裁縫をしたり，家の中で修理をしたり工具を使ったり，など）をするのはどのくらい難しいですか？ 7．ものが見えにくいために，たくさん物が置いてある棚から特定の物を見つけるのは，どのくらい難しいですか？ 8．ものが見えにくいために，道路標識や商店の看板の文字を読むのは，どのくらい難しいですか？ 9．ものが見えにくいために，夜や薄暗いところで，階段をおりたり，歩道の段差をおりたりするのはどのくらい難しいですか？10．ふだん道を歩くとき，ものが見えにくいために，まわりのものに気が付かないことがありますか？11．ものが見えにくいために，あなたが何か言った時に相手がどう反応するかをみるのはどのくらい難しいですか？12．ものが見えにくいために，その日に着る服を自分で選んだり，組み合わせたりするのはどのくらい難しいですか？13．ものが見えにくいために，誰かの家を訪ねたり，何かの集まりやレストランに行ったりするのはどのくらい難しいですか？14．ものが見えにくいために，映画や芝居を観たり，スポーツを観戦しに行ったりするのは，どのくらい難しいですか？15．車の運転について伺います．現在，あなたは車を運転することがありますか？16．夜間の運転はどのくらい難しいですか？17．ものが見えにくいために，物事を思いどおりにやりとげられないことがありますか？18．ものが見えにくいために，仕事などのふだんの活動が長く続けられないことがありますか？19．目や，目のまわりの，痛みや不快感が原因で，やりたいことができないことがありますか？20．ものが見えにくいために， 家にいることが多いですか？21．ものが見えにくいために，欲求不満を感じますか？22．ものが見えにくいために，したいことが思うようにできませんか？23．ものが見えにくいために，他の人が話すことにたよらなければなりませんか？24．ものが見えにくいために，誰かの手助けを必要とすることが多いですか？25．ものが見えにくいために，自分が気まずい思いをしたり，他の人を困らせたりするのではないかと心配ですか？表 2VFQ 25の12個の下位尺度 1．健康全般（General health） 2．視覚全般（General vision） 3．眼痛，眼刺激感（Ocular pain） 4．近見障害に伴う不都合（Near activities） 5．遠見障害に伴う不都合（Distance activities） 6．視覚障害による社会生活への影響（Social functioning） 7．視覚障害による精神面への影響（Mental health） 8．視覚障害による社会的役割への制限（Role di culties） 9．視覚障害による他者への依存（Dependency）10．自動車運転（Driving）11．色覚（Color vision）12．周辺視野（Peripheral vision） ※1. を除く 11 の下位尺度の平均が総合得点（Composite score）．表 4視力と視覚関連QOLに関連があると考えられている疾患角膜円錐角膜中間透光体白内障網膜糖尿病網膜症，増殖糖尿病網膜症，黄斑前膜，黄斑円孔，加齢黄斑変性，網膜中心静脈閉塞症，網膜中心静脈分枝閉塞症，birdshot retinopathy視神経・眼窩緑内障，多発性硬化症，下垂体腫瘍表 3VFQ 25で評価されている眼科疾患外眼ドライアイ， 斜視， 眼瞼痙攣， アレルギー性結膜炎角膜円錐角膜中間透光体白内障網膜糖尿病網膜症，増殖糖尿病網膜症，網膜 離，黄斑前膜，黄斑円孔，加齢黄斑変性，糖尿病黄斑浮腫，網膜中心静脈閉塞症，網膜中心静脈分枝閉塞症，birdshot retinopathy，網膜色素変性症視神経・眼窩緑内障， 多発性硬化症， Basedow 病， 下垂体腫瘍———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，20091491（51）で行われるため，患者の QOL は健眼の視力＝better eye に影響を受ける．Birdshot retinopathy や下垂体腫瘍のような軽度の視力障害が片眼または両眼にある場合には両眼を用いて日常生活を行うため，患者の QOL はworse eye の視力に影響を受ける4）．網膜中心静脈分枝閉塞症は，患眼＝worse eye が軽度の視力障害，そして健眼は正常であり，worse eye の視力に QOL が関連していることを考えると，患者の日常生活は両眼主体で行われているのかもしれない．増殖糖尿病網膜症の 51 名の患者を対象として片眼の硝子体手術前後で QOL を評価した論文では，術前は better eye の視力と QOL が関連し，術後は better eye, worse eye ともに QOL に関連したと報告している5）．増殖糖尿病網膜症のような両眼性の視力不良な疾患では，術前は術眼＝worse eye の視力がかなり不良なため，僚眼＝better eye 主体で日常生活を送っている．そのために術前は better eye とQOL が関連する．しかし術後は視力レベルが低いながらも一般的に術眼は僚眼と同程度の視力まで改善するため，better eye, worse eye ともに QOL と関連すると考えられる．QOL と視力との関連を考える場合，このように各々の視力の水準を考慮しなければならないため，両眼開放下視力と QOL との関連を評価するべきだという意見もある．黄斑円孔や黄斑前膜，加齢黄斑変性などの疾患において両眼開放下視力と QOL との間に関連があったとの報告がある．IV視力以外の要素がQOLに関連すると 考えられる疾患 QOL が視力と密接な関係にあることは前述したとおりだが，QOL＝視力ではない．日常診療において，視力が良いから必ずしも QOL が高いとは限らない患者に遭遇することはしばしばある．矯正視力 1.0 の白内障患者が霧視や薄暮時の見づらさを訴える，視力良好な網膜 離術後の患者がなんとなく見づらくてものが小さく見える，同じく視力良好な黄斑前膜術後の患者が変視を訴える，などなど…．中心視野の残る緑内障や網膜色素変性症患者もしかりである．視機能は視力だけではない．表 5 に視力以外の要素と QOL に関連があると考えられになる．3. 網膜疾患網膜疾患では糖尿病網膜症や黄斑前膜，黄斑円孔，加齢黄斑変性，網膜静脈閉塞症など，視力と QOL との関連を記した論文が多数みられる．糖尿病網膜症ではVFQ-25 の下位尺度のうち，近見視力や遠見視力のQOL に関する項目が視力と関連すると報告されている．増殖糖尿病網膜症では視力が良好なほうの眼（better eye）の視力が QOL に関連があるとされている5）．黄斑円孔や黄斑前膜では両眼視力が低下していると QOL も低下し，加齢黄斑変性は better eye の視力が下がるとQOL が低下するといわれている．網膜中心静脈閉塞症は better eye（健眼）の視力と QOL との間に有意な相関を示し，網膜中心静脈分枝閉塞症では視力が不良なほうの眼（worse eye；ここでは患眼ということになる）の視力が QOL との間に有意な相関を示している．また，birdshot retinopathy では worse eye の視力と QOL に関連があったとしている．4. 視神経・眼窩疾患その他緑内障や多発性硬化症，下垂体腫瘍などの疾患でも視力と QOL との関連が報告されている．初期の緑内障 255 人を対象にした study では better eye の視力と QOL との間に関連があることが明らかとなり3），下垂 体 腫 瘍 の 患 者 154 人 を 対 象 に し た も の で は better eye, worse eye ともに QOL との間に関連があることがわかった4）．このように，何気なくわれわれが感じていた視力とQOL との関係が VFQ-25 という指標で評価することにより科学的に証明されつつある．多発性硬化症や下垂体腫瘍などの視路疾患などにおいても視力と QOL の関連が明らかにされたことは興味深い．IIIBetter eyeとWorse eye，QOLとの関係ここで注意しなければならないのが患眼と健眼，どちらの視力と QOL が関連するかということである．たとえば，網膜中心静脈閉塞症のように患眼の視力が悪く，健眼の視力が良好な場合には患者の日常生活は健眼主体———————————————————————- Page 41492あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（52）黄斑円孔の変視量と QOL の関係を調べた論文では，両疾患ともに視力やコントラスト感度ではなく変視が一番QOL に関連する因子であることがわかっている6,7）．3. 視野緑内障や網膜色素変性症，下垂体腫瘍の患者は視野とQOL に関わりがあるとされている．軽度の緑内障 255例を解析した結果では better eye の視力のみならずworse eye の静的視野の MD（平均偏差）値が QOL に関連していた3）．また，網膜色素変性症患者では周辺視野欠損の程度が大きいほど QOL が低下することがわかった．下垂体腫瘍の患者では視力，中心フリッカー値，静的視野感度，罹病期間のすべてに QOL が関連したが，多変量解析で better eye の静的視野 MD 値と罹病期間が選択された4）．その他ドライアイでは重症度，Basedow 病では複視の存在が QOL を低下させることが知られており，各疾患それぞれ特有の因子があることがわかる．このように，視力と QOL との間には非常に密接な関係がある．しかし視力は QOL の低下を説明できる万能な指標ではない．われわれが眼科疾患を有する患者を治療する最終の目的は，視力を改善させることではなく患者の QOL を向上させることである．日常臨床において患者の QOL を向上させるためには，疾患ごとに QOLに影響する特有な視機能因子を理解し，視力以外の視機能にも目を配ることが大切である．文献 1） Mangione CM, Lee PP, Gutierrez PR et al；National Eye Institute Visual Function Questionnaire Field Test Investi-gators：Development of the 25-item National Eye Insti-tute Visual Function Questionnaire. Arch Ophthalmol 119：1050-1058, 2001 2） Kymes SM, Walline JJ, Zadnik K et al；Collaborative Lon-gitudinal Evaluation of Keratoconus Study Group：Quality of life in keratoconus. Am J Ophthalmol 138：527-535, 2004 3） Hyman LG, Komaro E, Heijl A et al；Early Manifest Trial Group：Treatment and vision-related quality of life in the early manifest glaucoma trial. Ophthalmology 112：1505-1513, 2005ている疾患をあげた．1. コントラスト感度糖尿病網膜症や網膜 離術後，birdshot retinopathy，多発性硬化症の患者ではコントラスト感度が QOL と関連するといわれている．しかも網膜 離術後の患者は視力と QOL に関連はなく，コントラスト感度にのみ QOLが関連することがわかっている．コントラスト感度は視機能のなかで形態覚全体を表すものであり，視力よりも鋭敏に QOV を表すことができる指標とされている．2. 変視黄斑前膜や黄斑円孔の患者は視力と QOL に関連があり，変視とは関連がなかったとの論文がある．しかしそれらの論文では変視量を評価する指標としてアムスラーチャートを用いている．アムスラーチャートは変視の広がりを的確に捉えることはできるが変視の程度や定量評価するのが困難である．近年，変視量，特に変視の程度を容易に定量評価できる指標として M-CHARTSRが用いられている．この M-CHARTSRを用いて黄斑前膜や表 5 視力以外の要素と視覚関連QOLに関連があると考えられている疾患疾患名視覚関連 QOL と関連のある要素ドライアイ重症度白内障核硬度糖尿病網膜症コントラスト感度，中心視野増殖糖尿病網膜症コントラスト感度網膜 離（術後）コントラスト感度黄斑前膜変視黄斑円孔変視網膜中心静脈閉塞症全身疾患Birdshot retinopathyコントラスト感度網膜色素変性症周辺視野緑内障静的視野（MD 値）多発性硬化症コントラスト感度下垂体腫瘍静的視野（MD，PSD 値），中心フリッカー，罹病期間Basedow 病複視MD：mean deviation，PSD：pattern standard deviation．———————————————————————- Page 5あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，20091493（53）tomy for epiretinal membrane on visual function and vision-related quality of life. Am J Ophthalmol 147：869-874, 2009 7） Fukuda S, Okamoto F, Yuasa M et al：Vision-Related Quality of Life and Visual Function in Patients undergoing Vitrectomy, Gas tamponade, and Cataract Surgery for Macular Hole. Br J Ophthalmol, 2009 Jun 30. ［Epub ahead of print］ 4） Okamoto Y, Okamoto F, Hiraoka T et al：Vision-related quality of life in patients with pituitary adenoma. Am J Ophthalmol 146：318-322, 2008 5） Okamoto F, Okamoto Y, Fukuda S et al：Vision-related quality of life and visual function following vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol 145：1031-1036, 2008 6） Okamoto F, Okamoto Y, Hiraoka T et al：E ect of vitrec-

———————————————————————- Page 10910-1810/09/\100/頁/JCOPYIIIコントラスト感度空間周波数で表されるような縞を識別できる最小コントラストをコントラスト閾値（contrast threshold），コントラスト閾値の逆数をコントラスト感度（contrast sensitivity）という．縦軸のコントラスト感度は 1 から始まり，決して 0 ではない．ただし，感度あるいは閾値を常用対数のベキ指数で表示する場合には下限値は 0 となる．IVコントラスト感度と時間周波数特性正弦波刺激の明暗をある周期で反転し，時間周波数を制御しコントラスト感度を測定することで空間周波数に依存した時間周波数特性を測定することができる．刺激の大きさが時間周波数特性に影響することもあり，大きな刺激であるほど感度の最大が高い周波数になる．これまでの研究では空間周波数特性と時間周波数特性の関連性が報告されており，低時間周波数領域で時間的に帯域通過型となり，低空間周波数領域で時間的に帯域通過型の特性を示す2）．VMTFと眼光学コントラスト感度測定は視覚系の空間周波数特性modulation transfer function（MTF）を測定している．この MTF はもともと光学分野でレンズやカメラの画像処理能力を評価する方法として用いられたものであり，Iコントラストとはコントラスト（contrast）とは，一般に白黒の明暗対比を表し，基本的には規則的な正弦波状の縞の明暗対比をコントラスト C＝（Lmax Lmin）/（ Lmax＋Lmin）で表示する．これを Michelson contrast という．数式上，コントラストが高ければ明暗の差が強く，コントラストが低ければ明暗の差が小さくなる．Lmaxおよび Lminはそれぞれ明暗の最大輝度と最小輝度を示している．コントラストは定義から 0 1 の値（無次元量であり，単位はない）を取り，これを％コントラスト（0 100％）で表すことが多い．II空間周波数縞の細かさや粗さを表す指標として，空間周波数（spatial frequency）を用いる．単位長さ当たり（あるいは単位視角当たり）に正弦波状の明暗縞が何組あるかで表現している．つまり cycles/mm あるいは cycles/deg（cpd とも略記する）の単位を用いる．空間周波数が高いということは縞が細かいということであり，空間周波数が低いということは縞が太いということを意味する1）．空間周波数 30 cpd での縞間隔（白あるいは黒の縞幅）は 1min of arc（視角 1 分）で，視力 1.0 の分解能に相当する．コントラスト感度曲線の終末点を遮断周波数cut-o frequency といい，通常の視力値に相当する．（43） 1483 U N N 228 8555 1 15 1 特集●視力検査のすべて あたらしい眼科 26（11）：1483 1487，2009視力検査とコントラスト感度Visual Acuity and Contrast Sensitivity Testing魚里博＊中山奈々美＊———————————————————————- Page 21484あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（44）ラスト感度に影響を受ける．視力表に近付いたり，字ひとつ視標を近づけたりして視力 0.1 未満を測定する場合，空間周波数特性からすれば，コントラスト感度の低い領域に持ち込んで検査を実施しており，その評価には注意が必要である．VIコントラスト感度に影響する疾患・因子1. 視力一般的に，「どのくらい見えているか」という見え方を評価する場合には視力（visual acuity）が用いられる．しかしながら，視力では見え方の質までは評価することができず，日常の見え方を評価するには不十分だといえる．眼科およびその他医学一般で用いられている視力検査では，高コントラスト（コントラスト約 100％）の視標を用いた最小分離閾（あるいは最小可読閾）で評価される．この場合の視力とはそのほとんどが矯正視力であり，遠見での中心視力を意味している．ものの形を見分ける機能である形態覚は，最小視認閾，最小分離閾，最小可読閾および副尺視力に分類することができる．前述したように，臨床的な視力検査は，このうちの最小分離閾を高コントラスト視標で判定しているため，最も条件の良い高コントラスト視標での判別可能な最小切れ目を求めていることになる．すなわち，視力は細かい視覚刺激の像限界のみを与えるのとは異なり，コントラスト感度は広い周波数領域にわたる感度（分布）を示す．そのため，視標サイズだけでなくコントラストも考慮したコントラスト感度測定や，視力はコントラストが比較的高い間はそれほど低下せず低コントラストになると急激に低下するため，低コントラスト視力5）の重要性が近年高まっている．2. その他疾患視力以外にもコントラスト感度は，白内障6）および眼内レンズの種類，弱視7），laser in situ keratomileusis（LASIK）などの屈折矯正手術8）だけでなくさまざまな疾患によっても大きく影響を受ける．白内障や屈折異常眼ではおもに高周波領域のコントラスト低下が認められる一方で，中心性漿液性網脈絡膜炎では全周波数領域でコントラストの低下が起こる．視神のちに Campbell ら3）によってコントラスト感度測定として眼科臨床に応用され始めた．眼光学系の空間周波数特性は右下がりのローパス型を示すのに対し，正常眼の視覚系全体のコントラスト感度曲線は，数 cpd 付近にピークを有するバンドパス型を示している．これは眼光学系以外にも網膜以降の視覚伝達系が関与しているためであり，網膜受容野の側方抑制やマッハ効果などが関連していることが理由である．コントラスト感度曲線は，さまざまな大きさの空間周波数の縞に対するコントラスト感度を求め，通常横軸に空間周波数（cpd），縦軸にコントラスト感度（あるいは閾値）を対数スケールで表示している（図 1）4）．光学系のレスポンス関数 MTF は一般にローパス型であり，眼球光学系も同様であるが，ニューラル系はバンドパス型であるため，トータルとしての視覚系はバンドパス型を呈している．コントラスト感度の最大ピークは数 cpd 付近にあるため，通常の視力表では 0.1 0.2 の視標は，視覚系にとっては比較的見やすい視標であることがわかる．MTF は空間的な明暗コントラストの二次元周波数応答を取り扱い，種々の細かさの縞を見たときに，その縞のコントラストがどの程度に認められるかを伝達関数として表している．ただし，厳密には正弦波と矩形波の違いはあり矩形波状の格子などの視標を用いると，正弦波状の基本周波数以外に高周波成分を含むことになるため，多少のコント図 1明所でのコントラスト感度曲線コントラスト感度曲線は空間周波数が高すぎても低すぎても，コントラスト感度は低下するバンドパス型を示す．———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，20091485（45）2. モニターなどに縞などコントラストの異なる視標を提示するもの紙などに印刷されたコントラスト感度装置に比べ，環境照度など外部の影響が少ないことや視標平均輝度の自動キャリブレーション機能などが利点である．近年ではコンパクトな装置が多く開発されている反面，装置の種類が多くあり統一化されていないのが欠点である．代表的 な 装 置 と し て は，CAT-2000（NEITS 社）（図 3），CGT-1000（タ カ ギ セ イ コ ー 社）（図 4），Optec 6500（JFC 社）などがある．多施設間での臨床治験を行うような場合には，環境照度などの測定上の問題はきわめて経疾患に関しては，低周波領域の感度低下があるなど疾患によってコントラスト低下の領域が異なるのも特徴である．3. 因子健常眼でも加齢9）で特に高周波領域のコントラスト感度の低下があると報告されている．これは加齢に伴う瞳孔径の変化や，水晶体の光の散乱などが原因として考えられる．他に健常眼においてコントラスト感度に影響する因子として代表的なものには視標輝度，環境照度，屈折，瞳孔径などもあげられる．視標輝度は網膜照度を変化させるため，ある程度平均輝度が低下することでコントラスト感度は低下する．環境照度の低下に伴い薄暮視，暗所視では著しいコントラストの低下が認められる．また，瞳孔径は網膜照度や収差に密接に関連しているため，コントラストへも影響すると考えられている．VII検査方法および装置検査対象は眼光学系の異常（屈折異常や中間透光体の混濁），網脈絡膜疾患（糖尿病網膜症，網膜 離など）などに代表される視力低下をきたす疾患である．しかしながら，後述のように微妙な視機能低下を検出可能な検査であるため，視力良好症例（LASIK 術後など）にも有用とされる．臨床におけるコントラスト感度測定装置にはさまざまなものがあるが，以下のように大きく 3 種に大別される．1. 印刷した視標を用いるものこれが最も一般的で普及されている装置である．他の装置に比べ安価であり，測定法が簡便なこと，測定時間が短く結果の解釈が比較的容易なことが長所としてあげられる．しかし，印刷紙のため印刷面の劣化や環境照度の影響を受けやすいことがあげられる．Vision Contrast Test System（Vistech 社）（図 2）が臨床上しばしば用いられている．CSV-1000（Vector Vision 社）（図 3）などの投影式もここに分類される．そのため，多施設でのデータ収集時には，検査上での測定環境の影響を受けやすいので，注意が必要である．図 2 VISION CONTRAST TEST SYSTEM：VCTS（Vistch 社） 壁掛け式で視標が紙に印刷されているタイプ．図 3CSV 1000（Vector Vision 社）上下 2 列のうち，正弦波のあるほうを選ぶ強制二択．———————————————————————- Page 41486あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（46）contrast sensitivity function（AULCSF）10）という方法が近年は一般的に用いられるようになった．この方法を用いる場合は，各空間周波数帯における有意な変化を捉えることができないが，全体的なコントラスト感度の低下などを反映することができる利点がある．つまり空間周波数による影響を無視して，コントラスト感度特性の変化を 1 変数にて評価できる利点を有するが，しかし，コントラスト感度の変化が空間周波数に大きく依存するような場合は，AULCSF の方法では注意が必要である．IXグレア検査グレア障害とは，眼球透光体の光の散乱（scattering）により注視している物体の網膜像のコントラストを低下させ，その像の詳細部を不明瞭にさせることである．この障害は中間透光体である水晶体混濁に起因する白内障眼，photorefractive keratectomy（PRK）や LASIK などの角膜屈折矯正手術施行眼，ドライアイなどでグレア障害が健常眼に比べより多く認められるとの報告がある．特に白内障眼に代表される薄暮視下におけるグレア障害は，著しいコントラスト低下が認められると報告されている．グレア検査は視標の周囲あるいは中央にグレア光源をおいてコントラスト感度や視力を測定する装置がある11）．少なく，今後標準化が進んで普及するものと思われる．3. 網膜上に直接レーザー干渉縞を投影するものレーザー光を用いて網膜上に直接干渉縞を形成し，その縞の周波数やコントラストを調整して感度を測定する方法である．この装置の一番のメリットは，装置から発光した光束が直接網膜上に投影されるため，眼光学系の結像作用の影響をまったく受けないところである（眼球光学系の影響をバイパスできる利点がある）．すなわち，進行した白内障などの術前検査として有用な装置である．ラムダ 100 レチノメーター（エムイーテクニカ社）などを用いる．コントラスト感度の測定は従来の視力検査に比べて，より視覚系の統合的な光学的評価法であるが，上記の他にも市販されている装置によって視標が異なること，その他視標呈示時間や検査距離が異なることが多く，各装置で測定されたコントラスト感度が厳密には異なることに注意する必要がある．VIIIコントラスト感度とAULCSFこれまでコントラストを統計学的に評価する場合，空間周波数ごとの評価は容易にされてきたが，コントラスト感度曲線全体に対する評価はむずかしいとされてきた．そこで，得られたコントラスト感度を対数値に換算し， そ の 対 数 グ ラ フ の 面 積 を 求 め る area under log 図 4CAT 2000（NEITS 社）視標は Landolt 環を用いているコントラスト視力測定装置．図 5CGT 1000（タカギセイコー社）視標はダブルリングで光学的遠方に位置されている．———————————————————————- Page 5あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，20091487（47） 2） Kelly DH：Adaptation e ects on spatio-temporal sine-wave thresholds. Vision Res 12：89-101, 1972 3） Campbell FW, Robson JG：Application of Fourier analysis to the visibility of gratings. J Physiol 197：1551-1566, 1968 4） 魚里博：コントラスト感度と視力．Tomey Ophthalmolo-gy News 40：11, 2007 5） 魚里博：低コントラスト視力．IOL&RS 15：200-204, 2001 6） Packer M, Fine IH, Ho man RS：Contrast sensitivity and measuring cataract outcomes. Ophthalmol Clin North Am 19：521-533, 2006 7） Harvey EM：Development and treatment of astigmatism-related amblyopia. Optom Vis Sci 86：634-639, 2009 8） Ho man RS, Packer M, Fine IH：Contrast sensitivity and laser in situ keratomileusis. Int Ophthalmol Clin 43：93-100, 2003 9） Werner JS, Peterzell DH, Scheetz AJ：Light, vision, and aging. Optom Vis Sci 67：214-229, 1990 10） Applegate RA, Howland HC, Sharp RC et al：Corneal aberrations and visual performance after radial keratoto-my. J Refract Surg 14：397-407, 1998 11） 中山奈々美，川守田拓志，魚里博：グレアが他覚的屈折値と瞳孔径に及ぼす影響．視覚の科学 28：72-76, 2007おわりに日常の環境照度は暗所や薄暮状態から明所まで変化し，目標物の細かさやコントラスト（明暗，あるいは色）もさまざまである．光学設計の分野では，光学系の分解能（解像力）だけでなく空間周波数特性 modulation transfer function（MTF）が半世紀前から利用され，このような概念が眼科臨床にも導入されてきたが，最近の視覚の質（quality of vision：QOV）への要求が高まるにつれて，眼科臨床でもコントラスト感度が汎用されるようになっている．今後，眼科臨床における QOV への高いニーズに対応するためには，視力だけではなくコントラスト感度特性への配慮が重要となる．特に屈折矯正手術や白内障・眼内レンズ挿入術（多焦点や非球面など）では，コントラスト感度の評価が必須になるものと考えられる．文献 1） 魚里博，平井宏明，福原潤ほか：生理光学の基礎．眼光学の基礎，p145-196，金原出版， 1990