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マルチパーパスソリューション(MPS)の消毒効果

2009年9月30日水曜日

———————————————————————- Page 10910-1810/09/\100/頁/JCOPYの 3 が MPS を使用している（図 1）．IIMPSの消毒システムMPS は消毒剤でありながらレンズとともに眼に直接入るため，できるだけ刺激性が低く，眼障害やアレルギーをひき起こしてはならない製剤である．そのため，使用される消毒剤の濃度は 1 ppm から 10 ppm 程度であり，その消毒効果にも限界がある．こうした消毒効果の弱さを補うために，MPS ではレンズをこすり洗いすることで付着した微生物を物理的に除去し，消毒前の微生物汚染レベルを下げるような取り扱い方法が規定されている．実際に，レンズのこすり洗いで微生物汚染は1/10 から 1/100 程度減少し，さらにすすぎ洗いにより1/1,000 から 1/10,000 程度減少すると報告されている1）（図 2）．IIIMPSに使用される消毒剤とその特徴以前は塩化ベンザルコニウムやクロロヘキシジンなどが使われたこともあったが，低分子であるためレンズ内Iマルチパーパスソリューション（MPS）とはMPS は日本語では「多目的用剤」と訳され，「消毒・保存・すすぎ・洗浄」の 4 つの機能を 1 本のボトルに集約した簡便なケアシステムである．以前の煮沸消毒では加熱器が必要であり，過酸化水素消毒では中和作業が必要であったが，MPS は 1 本でソフトコンタクトレンズの消毒を含むすべてのケアが可能であり，そのままレンズを眼に装用できるという簡便さからユーザーの支持を集め，日本ではソフトコンタクトレンズユーザーの 4 分（15）ﾂꀀ 1173 O a u Moﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ ンﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 478 0032ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 5ﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 1ﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 10ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ ンﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 特集●コンタクトレンズ関連角膜感染症あたらしい眼科 26（9）：1173 1177，2009マルチパーパスソリューション（MPS）の消毒効果Disinfection E cacy of Multipurpose Solution（MPS）森理＊MPS76％H2O224％図 1 MPSと過酸化水素の比率（2009 年 2 月の販売金額）4時間装用後のレンズ（付着菌数：106程度）付着菌数：104 105付着菌数：101 103消毒ﾂꀀ 図 2こすり洗いとすすぎによる微生物付着量の減少———————————————————————- Page 21174あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009（16）IVMPSの消毒効果試験法と判定基準MPS は医薬部外品であり，発売前には医薬審 645 号「SCL 及び SCL 用消毒剤の製造（輸入）承認申請に際し添付すべき資料の取扱い等について（平成 15 年 7 月 2日改訂）」に従って眼科領域で問題となる細菌，真菌，ウイルスおよびアメーバへの効果を確認することが義務付けられている．具体的な試験方法は国際基準 ISO 14729 に記載されたスタンドアローン試験法（図 5）で実施することになっている．約 106個/ml 程度となるように試験菌を接種して，一定時間後に生菌数を確認することで MPS の消毒効果を評価する．初期の接種菌数をどの程度減少させたかを対数減少率（log reduction 値）として計算し，スタンドアローン試験法に記載された判定基準で合格か不合格かを判断する．ただし，スタンドアローン試験法には 2 段階の判定部への蓄積による毒性が問題となった．そのため，現在の MPS ではおもに高分子の消毒剤が使われ，日本ではビグアニド系の塩酸ポリヘキサニド（PHMB）と，4 級アンモニウム系の塩化ポリドロニウム（Polyquad）という 2 種類の消毒剤が使われている．1. PHMB（図 3），分子量2,300～3,100PHMB は細菌や真菌などに対して広い抗菌スペクトルをもち，アカントアメーバに対しても有効性が報告されている2）．また，米国ではプールの消毒剤に使用されるように眼に対する安全性も高い．こうした理由から大部分の MPS では PHMB を消毒剤として使用している．ただし，一部の PHMB 製剤とコンタクトレンズの組み合わせによっては角膜上皮障害が発生するといった報告もある3,4）．2. Polyquad（図 4），分子量4,600～12,000オプティ・フリーRシリーズで使われる消毒剤でPHMB よりも高分子であるため，レンズ内部への蓄積性はより少なくなっている．そのため，保存中の消毒効果の低下が少なく5），角膜上皮障害の発生率も低いという報告もある3,4）．ただし，Polyquad は一部の真菌やアカントアメーバへの効果が低いため，海外で販売されている Polyquad 製剤では Aldox という低分子のアミン系殺菌剤を併用して Polyquad の効果を補っている6）．NC（CH2）3（CH2）3（CH2）3（CH2）3NH2・HCLNHNHNHHNHNHNCHNHCLnHNC図 3塩酸ポリヘキサニド（PHMB）（CH2CH2OH）3N N （CH2CH2OH）3CH2CH2CHCHCH2CH2N CH3CH3HCHCn図 4 塩化ポリドロニウム（Polyquad）規定時間ﾂꀀ （4時間）試験菌細菌（緑膿菌，黄色ブドウ球菌，セラチア）真菌（カンジダ，フザリウム）MPS（10ml）初期の菌濃度（105 106個/ml）生菌数の確認図 5ISO 14729に記載されたスタンドアローン試験法———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，20091175（17）って，国内の市販されている 14 種類の MPS について消毒効果試験を実施し，5 種類の MPS が第一基準に合格していることが報告されている（表 1 の上段から 5 種類）．オプティ・フリーRおよびオプティ・フリーRプラスは Polyquad を消毒剤として使用しているが，それ以外はすべて PHMB を使用しており，その使用濃度もすべて 1 ppm 付近であるにもかかわらず，各々の PHMB製剤によっては消毒効果に差があることが示された．本来，PHMB は消毒効果の強い消毒剤であり，1 ppm という低濃度でもスタンドアローン試験の第一基準に合格する効果をもっている．しかし，MPS には消毒剤以外に界面活性剤，緩衝剤，等張化剤，キレート剤，粘稠化剤，湿潤剤などのさまざまな添加剤が配合されており，こうした添加剤が消毒成分の働きを妨害している可能性が指摘されている7）．PHMB や Polyquad はカチオン性（プラス電荷）の消毒剤であり，微生物の細胞膜にあるリン脂質部分（マイナス電荷）へ静電的に結合することで細胞膜の機能を破基準があり（図 6），第一基準に合格しない MPS でも，第二基準＋こすり洗い試験で基準以上であれば合格となる．なお，市販されている MPS はどの基準に合格しているかの表示義務がないため，ユーザーが判断できないという問題点もある．V国内で市販されているMPSの消毒効果ISO 14729 に記載されたスタンドアローン試験法に従表 1市販MPSの消毒効果の比較有効成分（濃度）消毒効果（log reduction 値）細菌真菌緑膿菌黄色ブドウ球菌セラチアカンジダフザリウムレニューRマルチプラスPHMB（1.1 ppm）＞4.66＞4.72＞4.734.432.78レニューRPHMB（0.7 ppm）＞4.66＞4.724.263.081.00エピカRコールドPHMB（1.0ppm）＞4.92＞4.93＞5.043.38＞3.58バイオクレンRゼロ＞5.234.82＞4.742.693.48ソフトワンRモイス＞4.89＞4.744.821.193.38コンプリートRモイストプラス＞4.66＞4.72＞4.730.870.71コンプリートアミノモイストR＞4.66＞4.72＞4.731.150.86ワンボトルケア＞4.66＞4.72＞4.730.820.79クリアモイストケアR＞4.924.334.340.751.73バイオクレンRワン＞4.922.544.130.470.71ソフトワンRクール＞4.92＞4.93＞5.040.992.47フレッシュルックRケア（10 min）＞4.66＞4.724.260.941.14オプティ・フリーRプラスPolyquad（11 ppm）＞4.684.132.950.043.01オプティ・フリーR＞4.684.743.760.073.61スタンドアローン第一基準3.0 以上1.0 以上第一基準認可認可細菌3種を3log以上真菌2種を1log以上それぞれ減少細菌3種の合計が5log以上真菌2種は増殖させないこすり洗い＋すすぎで基準以下に減少第二基準こすり洗い試験未認可図 6ISO 14729に記載されたスタンドアローン試験の判定基準———————————————————————- Page 41176あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009（18）ション）に悪影響を与える可能性が報告されている9）（図7）．角膜上皮障害の発生も消毒剤の種類によって異なることも報告されている3,4）（図 8）．VI不適切な使用状況でのMPSの消毒効果2003 年に日本で実施された感染性角膜炎の全国サーベイランスでは，10 代および 20 代の低年齢層コンタクトレンズユーザーにおける感染症患者が増加しており，不適切な使用方法が一因となっている可能性が指摘されている10）．また，米国では 2004 年頃からアカントアメーバ角膜炎，2006 年にはフザリウム角膜炎がコンタクトレンズ使用者に急増した．その後の米国疾病予防管理センター（CDC）の疫学的調査により特定の MPS での発症リスクが高いことが判明したが，他のリスク要因として不適切な使用方法があげられている．たとえば，感染性角膜炎を発症した患者の 54％が MPS の継ぎ足し使用を行っており，これは通常の使い方に比べて 4.4 倍の壊して殺傷している．しかし，添加剤としてイオン強度が強い成分を使用すると，消毒剤と添加剤が競合し合い，消毒剤の静電的吸着を妨げてしまう．その結果，消毒剤が本来もっている効力を発揮できなくなる可能性も示唆されている7）．さらに，近年の MPS ではソフトコンタクトレンズユーザーの乾燥感を低減し快適なレンズ装用ができるように，レンズの保湿性を上げるための潤い成分の開発競争も盛んに行われている．しかし，高分子の潤い成分の中には消毒効果に影響を与えるものも報告されており，安易な潤い成分の添加は MPS 本来の消毒効果を損なうリスクもある8）．一方で，消毒剤の効果を補足する添加剤も存在する．たとえば，PHMB とホウ酸を併用することでカンジダなどの真菌への消毒効果は増強する7）．しかし，こうした補助的な添加剤を配合する場合には，細胞毒性などの安全性に注意する必要もある．実際に細胞毒性の強いMPS では，角膜上皮層のバリア機能（タイトジャンク図 7 正常な角膜（左）とMPSで影響を受けた角膜（右）のタイトジャンクション（倍率 400 倍）図 8 添加剤が異なるPHMB製剤での角膜上皮障害の違い（同一眼，同一レンズで比較）———————————————————————- Page 5あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，20091177（19）ズケース内では細菌が繁殖しバイオフィルムを形成することもあるので，毎日清潔にして乾燥させることが，コンタクトレンズに起因する感染性角膜炎を予防するためには重要であると考えられる．なお，レンズのこすり洗いやレンズケースの手入れなどを十分に指導できないと考えられる場合，たとえば低年齢の患者などについては過酸化水素製剤を薦めるのも選択肢の一つと考えられる．文献 1） Sutton SV, Proskin HM, Keister DA et al：A critical eval-uation of the multi-item microbial challenge test in oph-thalmic disinfectant testing. CLAO J 18：155-160, 1992 2）田村博明：ポリアミノプロピルビグアニドの防腐効果．Fragrance J 34（4）：28-33, 2006 3）松澤亜紀子，針谷明美，河西雅之ほか：ソフトコンタクトレンズとマルチパーパスソリューションとの生体適合性．日コレ誌 50：105-110, 2008 4）糸井素純：シリコーンハイドロゲルとケア製品との適合性．日コレ誌 50（補遺）：S11-S15, 2008 5） Rosenthal RA, McDonald MM, Schlitzer RL et al：Loss of bactericidal activity from contact lens storage solutions.CLAO J 23：57-62, 1997 6） Caroline EC, Maillard JY, Russell AD et al：Aspects of the antimicrobial mechanisms of action of a polyquaterni-um and an amidamine. J Antimicro Chemo 51：1153-1158, 2003 7）柳井亮二，植田喜一，西田輝夫ほか：市販多目的用剤の消毒効果と細胞毒性の比較．日コレ誌 49（補遺）：S13-S18, 2007 8） Levy B, Heiler D, Norton S：Report on testing from an investigation of Fusarium keratitis in contact lens wear-ers. Eye Contact Lens 32：256-261, 2006 9） Imayasu M, Shiraishi A, Ohashi Y et al：E ects of multi-purpose solutions on corneal epithelial tight junctions. Eye Contact Lens 34：50-55, 2008 10）井上幸次，感染性角膜炎全国サーベイランス・スタディグループ：感染性角膜炎全国サーベイランス─分離菌・患者背景・治療の現況─．日眼会誌 110：961-972, 2006 11） Elmer YT：FDA Ophthalmic Devices Panel Meeting，June 10, 2008（http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/08/slides/2008-4363s1-03-VERANI-CDC.pdf） 12）宇野敏彦，大橋裕一，今安正樹ほか：コンプライアンスの低い使用環境における多目的用剤の消毒効果試験．日コレ誌 51：36-41, 2009リスク要因であったことが報告されている11）．前述の表 1 に示した各 MPS の消毒効果は理想的な状態での試験結果であるが，MPS の継ぎ足し使用などで液を毎日交換しないといった不適切な使用状況では，MPS の本来の効果を十分に発揮できない可能性がある．実際にレンズを浸漬して消毒した後に，使用済みの液を交換せず同じ MPS をくり返し使用する場合には，消毒成分がレンズに吸着して徐々に濃度が減っていくことから，消毒効果が低下していくことが報告されている12）（図 9）．まとめMPS は眼障害やアレルギーをひき起こさないように消毒剤を低濃度で使用しているため，MPS の消毒効果には限界がある．これを補うという意味でも，消毒する前にはレンズをこすり洗いし，十分にすすぐことで消毒前の微生物汚染レベルを下げることが重要である．装用後のレンズには微生物以外に脂質や蛋白質の汚れも付着しており，こうした汚れがレンズケースに持ち込まれると微生物のエサとなるだけでなく，低濃度の消毒剤と相互作用し，その効果を妨害する可能性もある．そのため，MPS の消毒機能を十分に維持するためには「レンズのこすり洗いとすすぎ」が必要不可欠である．使用後の MPS は毎回必ず捨て，きちんとレンズケースも洗浄することも重要である．洗浄が不十分な場合には，レン103543210消毒効果（log reduction 値）：PHMB製剤：PHMB製剤：PHMB製剤：PHMB製剤：Polyquad製剤図 9 くり返し使用によるMPSの消毒効果低下（試験菌：カンジダ）

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コンタクトレンズ関連角膜感染症全国症例調査

2009年9月30日水曜日

———————————————————————- Page 10910-1810/09/\100/頁/JCOPY状，初診時視力，臨床所見，治療薬（点眼，眼軟膏，結膜下注射，内服，点滴），塗抹検鏡，分離培養，検出菌，外科的治療の有無，3 カ月後の転帰，3 カ月後の視力である．患者へのアンケートは CL の商品名，種類，装用方法，処方された施設，購入先，週当たりの装用日数，装用時間，週当たりの洗浄回数，こすり洗いの有無，レンズケースの交換頻度，定期検査の頻度，取り扱い説明書の有無，週当たりの消毒の頻度，消毒の種類，装用方法遵守の程度，1 日ディスポーザブルソフトコンタクトレンズ（SCL）の使用期間，2 週間頻回交換 SCL の使用期間，定期交換（1， 3 カ月）SCL の使用期間などである．2. 対象症例今回の検討期間は平成 19 年 4 月～平成 20 年 8 月中旬，症例数は 233 例，年齢は 9～90 歳（平均 28 歳），性別は女性 104 例，男性 129 例であった．3. 初診時視力初診時矯正視力（両眼症例は悪いほうの視力）は，光覚弁～手動弁が 43 例（18％），指数弁～0.03 が 51 例（22％），0.04～0.06 が 9 例（4％），0.07～0.09 が 6 例（3％），0.1～0.3 が 35 例（15％），0.4～0.6 が 27 例（12％），0.7以上が 40 例（17％），記載なしが 22 例（9％）であった．視力としては約 5 割が初診時視力 0.1 未満であり重症例が多かった．はじめに近年コンタクトレンズ（CL）は使い捨てレンズ，特に2 週間タイプが主流となっている．それに伴い CL ケアもマルチパーパスソリューション（MPS）が主流となっている．ここ数年わが国においてはアカントアメーバ角膜炎の急増が大きな問題である．この現象は 2 週間タイプレンズの増加，消毒効果の弱い MPS でのケアが関係していることが容易に想像される．CL ユーザーの CLケアも非常にばらつきがあり，一部のユーザーは非常に危ない使用方法をしているのを頻繁に見かける．このような状況から，日本コンタクトレンズ学会と日本眼感染症学会は共同で CL 関連角膜感染症全国調査を平成 19年 4 月から行っている．今回その調査結果の途中経過を中心に述べる．ICL関連角膜感染症全国調査平成 19 年 4 月から全国 224 施設で調査を開始した．対象は CL 装用が原因と考えられる角膜感染症で入院治療を要した症例である．各施設の担当医あてに症例入力画面（担当医に依頼する調査内容と患者用アンケート）を送付し，調査終了後にホームページに書き込んでもらった．調査期間は当初は 1 年間であったが，その後 1 年延長され計 2 年となった．1. 調査内容担当医への調査内容は，年齢，性別，左右，自覚症（9）ﾂꀀ 1167ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 589 8511ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 377 2ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 特集●コンタクトレンズ関連角膜感染症あたらしい眼科 26（9）：1167～1171，2009コンタクトレンズ関連角膜感染症全国症例調査Surveillance of Contact Lens-Related Corneal Infections in Japan福田昌彦＊———————————————————————- Page 21168あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009（10）メーバの 35 株，その他のグラム陰性桿菌の 24 株，セラチアの 18 株などであった．微生物が多く検出された部位は角膜病巣，CL ケースであった．グラム陰性桿菌（緑膿菌）とアカントアメーバが多かった．アカントアメーバが塗抹検鏡あるいは分離培養で確認されたのは全部で 55 例（24％）であった．5. 3カ月後の矯正視力1.0 以上が 85 例（36％），0.7～0.9 が 37 例（16％），0.4～0.6 が 30 例（13％），0.1～0.3 が 16 例（7％），0.07～0.09 が 0 例（0％），0.04～0.06 が 4 例（2％），指数弁～0.03 が 12 例（5％），光覚弁～手動弁が 3 例（1％），0が 1 例（0.4％），記載なしが 45 例（19％）であった（図1）．0.1 未満に限ってみると 20 例（9％）であった．CL による角膜感染症の重症例では失明に至る高度の視力障害が発生することが確認された．4. 細菌検査塗抹検鏡が行われたのは 181 例（78％）であった．結果は表 1 に示す．微生物が検出された部位は角膜病巣，結膜，眼脂，CL，CL ケース，その他に分類した．検出された微生物種はグラム陽性球菌，グラム陽性桿菌，グラム陰性球菌，グラム陰性桿菌，糸状真菌，アカントアメーバに分類した．微生物が検出された頻度は角膜病巣，CL ケース，CL の順に多かった．最も多く検出された微生物はアカントアメーバの 44 検体とグラム陰性桿菌の 44 検体であった．この 2 種も角膜病巣，CL ケースから多く検出された．分離培養が行われたのは 218 例（94％）で微生物が検出されたのは 144 例で，検出率は 66％であった．結果は表 2 に示す．微生物種は黄色ブドウ球菌，表皮ブドウ球菌，コリネバクテリウム，セラチア，その他のグラム陰性桿菌，アスペルギルス，アカントアメーバに分類された．多く検出されたのは緑膿菌の 58 株，アカントア表 1塗抹検鏡（181/233，78％）菌種グラム陽性球菌24グラム陽性桿菌16グラム陰性球菌9グラム陰性桿菌44糸状菌3アカントアメーバ44角膜病巣1413425140結膜 210100眼脂100400CL201305CL ケース8642227その他000000 太字は特に多く注意を要するもの．〔下村嘉一：CL 関連角膜感染症全国調査．眼科プラクティス第 28 巻ﾂꀀ 眼感染症の謎を解く，p.356，文光堂，2009 より引用〕表 2分離培養（218/233，94％），検出率（144/218，66％），主要な菌のまとめ菌種黄色ブドウ球菌7表皮ブドウ球菌11コリネバクテリウム13緑膿菌58セラチア18その他のグラム陰性桿菌24アスペルギルス1アカントアメーバ35角膜病巣3464734032結膜 12411000眼脂01171000CL22182600CL ケース124261221117その他01020001 太字は特に多く注意を要するもの．〔下村嘉一：CL 関連角膜感染症全国調査．眼科プラクティス第 28 巻ﾂꀀ 眼感染症の謎を解く，p.356，文光堂，2009 より引用〕———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，20091169（11）般眼科と眼科併設販売店が 40～50％であり，CL 量販店は 1/4 程度であった．医師の処方なし，インターネット，外国での購入も若干名認めた．取り扱い説明書をもらわなかった人も約 10％に認めた．8. CL装用スケジュールの遵守装用スケジュールについては，守っていたが 43 例（18％），ほぼ守っていたが 79 例（34％），ほとんど守っていなかったが 50 例（21％），全く守っていなかったが 8例（3％），記載なしが 53 例（23％）であった（図 4）．レンズタイプ別にみると，終日装用レンズを終日が 1146. 使用レンズタイプ2 週間頻回交換 SCL が 127 例（54％），定期交換（1，3カ月）SCLが39例（17％），1日ディスポーザブルSCLが16例（7％），カラーCLが11例（5％），ガス透過性ハード CL が 7 例（3％），従来型 SCL が 7 例（3％），1 週間連続装用 SCL が 4 例（2％），ポリメチルメタクリレート（PMMA）素材ハード CL が 3 例（1％），オルソK レンズが 2 例（1％），不明が 17 例（7％）であった（図2 ）．2 週間タイプが半数以上であり，その他はすべてのレンズタイプに発症していた．海外での報告があるように夜間に装用するタイプのオルソケラトロジーレンズでも発症が認められた．7. CL処方を受けた施設，購入先，取り扱い説明書処方を受けた施設は，一般眼科が 94 例（40％），CL量販店隣接眼科が 65 例（28％），眼鏡店内眼科が 29 例（12％），医師の処方なしが 9 例（4％），その他が 5 例（2％），一般病院，大学病院が 6 例（3％），記載なしが 25例（11％）であった．購入先は，眼科施設に併設する販売店が 117 例（50％），CL 量販店が 55 例（24％），眼鏡店が 20 例（9％），その他が 10 例（4％），インターネットが 7 例（3％），外国で購入が 2 例（1％），記載なしが 22 例（9％）であった（図 3）．取り扱い説明書をもらったが 165 例（71％），もらわなかったが 27 例（12％），記載なしが 41 例（18％）であった．処方を受けた施設，実際の購入先では，予想に反し一19％36％16％13％7％5％2％1％1％：1.0以上：0.7～0.9：0.4～0.6：0.1～0.3：0.04～0.06：指数弁～0.03：光覚弁～手動弁：0：記載なし図 13カ月後の矯正視力〔図 1～10 は，福田昌彦：コンタクトレンズ関連角膜感染症の実態と疫学．日本の眼科 80：693-698, 2009 より引用〕9％50％24％9％3％4％1％：眼科に併設する販売店：CL量販店：眼鏡店：その他：インターネット：外国で購入：記載なし図 3CLの購入先ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 頻回交換ﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 定期交換ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ カーﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 連装用ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ ーﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ ルﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 明図 2使用レンズタイプﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 守ﾂꀀ いたﾂꀀﾂꀀ 守ﾂꀀ いたﾂꀀ とﾂꀀ 守ﾂꀀ いなﾂꀀ た全守ﾂꀀ いなﾂꀀ たﾂꀀﾂꀀ な図 4CL装用スケジュールの遵守———————————————————————- Page 41170あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009（12）2 週間レンズ，1 日レンズでは約半数，定期交換（1，3 カ月）SCL では約 1/4 が決められた期間より長期に装用していた．10.消毒薬使用していた消毒薬あるいは保存薬は，MPS が 126例（54％），過酸化水素が 10 例（4％），煮沸が 1 例（0.4％），記載なしが 96 例（41％）であり，MPS が過半数であった．回答が得られなかったものも MPS が大勢を占めていると推測された．11.CLの洗浄，消毒，こすり洗いCL の洗浄に関しては，毎日が 87 例（37％），時々が32例（14％），週2～3回が23例（10％），週4～6回が20 例（9％），ほとんどしないが 18 例（8％），全くしないが 9 例（4％），ﾂꀀ その他が 8 例（3％），ﾂꀀ 記載なしが 36 例（15％）であった（図 7）．CL の消毒に関しては，毎日が69 例（30％），時々が 20 例（8％），全くしないが 18 例（8％），ほとんどしないが 13 例（6％），週 4～6 が 13 例（ 6 ％），ﾂꀀ 週 2 ～ 3 が 1 4 例（ 6 ％），ﾂꀀ その他が 5 例（ 2 ％），ﾂꀀ 記例，終日装用レンズを連続が 56 例，連続装用レンズを終日が 21 例，連続装用レンズを連続が 11 例，記載なしが 31 例（13％）であった．装用スケジュールをほとんどあるいは全く守っていなかったのは 1/4 であり，終日装用レンズを連続装用しているケースもみられた．9. レンズタイプ別の装用期間2 週間頻回交換 SCL（127 例）の使用期間は，2 週間以内が 46 例（36％），2～3 週間が 32 例（25％），3 週間～1 カ月が 21 例（17％），1 カ月を超えたが 15 例（12％），記載なしが 13 例（10％）であった（図 5）．1 日 SCL（16例）の使用期間は，1 日が 6 例（38％），2～3 日が 4 例（25％），1～2 週間が 1 例（6％），2 週間～1 カ月が 2 例（13％），1 カ月を超えたが 1 例（6％），記載なしが 2 例（13％）であった（図 6）．定期交換（1，3 カ月）SCL（39例）の使用期間は，決められた期間以内が 26 例（67％），超過した期間が 1 週間以内 1 例（3％），1～2 週間が 4 例（10％），2 週間～1 カ月が 2 例（5％），1 カ月を超えたが 4 例（10％），記載なしが 2 例（5％）であった．36％25％17％12％10％：2週間以内：2～3週間：3週間～1カ月：1カ月～：記載なし図 52週間頻回交換SCLの使用期間ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 日ﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 日ﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 週間ﾂꀀ 週間ﾂꀀ カ月ﾂꀀ カ月ﾂꀀﾂꀀﾂꀀ な図 61日SCLの使用期間ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 日時ﾂꀀ 週ﾂꀀﾂꀀ 回週ﾂꀀﾂꀀ 回ﾂꀀ とﾂꀀﾂꀀ ない全ﾂꀀ ないﾂꀀ のﾂꀀﾂꀀﾂꀀ な図 7CLの洗浄ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 日時ﾂꀀ 週ﾂꀀﾂꀀ 回週ﾂꀀﾂꀀ 回ﾂꀀ とﾂꀀﾂꀀ ない全ﾂꀀ ないﾂꀀ のﾂꀀﾂꀀﾂꀀ な図 8CLの消毒———————————————————————- Page 5あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，20091171（13）約 3 割，定期検査をほとんどあるいは全く受けない人は約 3 割であった．おわりに細菌検査では緑膿菌を中心としたグラム陰性桿菌とアカントアメーバが多く検出された．検出部位は角膜病巣部と CL ケースが多かった．レンズタイプでは 2 週間頻回交換 SCL が約半数であった．CL の処方を受けたのは一般眼科と CL 量販店隣接眼科が多く，購入先は眼科施設に併設する販売店，CL 量販店が多かった．CL の洗浄を毎日しない人は約半数，CL の消毒を毎日しない人は約 4 割，こすり洗いを毎日しない人は約 7 割であった．レンズケース交換をほとんどあるいは全くしない人は約 3 割，定期検査をほとんどあるいは全く受けない人は約 3 割であった．CL の装用期間については 2 週間頻回交換 SCL，1 日 SCL では約半数，定期交換（1，3 カ月）SCL では約 1/4 が決められた期間より長期に装用していた．CL 装用に関連する重症の角膜感染症はグラム陰性桿菌とアカントアメーバが多く，特にアカントアメーバの急増が大きな問題であると考えられた．重症の感染を起こした症例の CL の扱い，定期検査に関する意識は非常に低いことが明らかとなった．CL は医師の定期検査が必要な高度管理医療機器で，危険を伴うものであり，使用期間，消毒，保管方法の遵守が大切であることのますますの啓発が必要であると考えられた．文献 1）感染性角膜炎全国サーベイランス・スタディグループ：感染性角膜炎全国サーベイランス─分離菌・患者背景・治療の現況─．日眼会誌 110：961-972, 2006 2）大橋裕一，鈴木崇，原祐子ほか：コンタクトレンズ関連細菌性角膜炎の発症メカニズム．日コレ誌 48：60-67, 2006 3） Nagington J, Watson PG, Playfair TJ et al：Amoebic infection of the eye. Lancet 2：1537-1540, 1974 4）石橋康久：アカントアメーバ角膜炎 37 自験例の分析．眼科 44：1233-1239，2002 5）糸井素純，植田喜一，岡野憲二ほか：インターネットによるコンタクトレンズ眼障害のアンケート調査．日コレ誌 50：111-121, 2008載なしが 81 例（34％）であった（図 8）．CL のこすり洗いは，毎日が 43 例（18％），ほとんどしないが 37 例（16％），時々が 37 例（16％），全くしないが 36 例（15％），週2～3回が18例（8％），週4～6回が19例（8％），その他が 7 例（3％），記載なしが 37 例（16％）であった．CL の洗浄を毎日しない人は約半数，CL の消毒を毎日しない人は約 4 割，こすり洗いを毎日しない人は約 7割であった．12.レンズケース交換，CLの定期検査レンズケース交換は，3 カ月以内が 46 例（20％），6カ月以内が 20 例（9％），不定期が 43 例（18％），ほとんどしないが 43 例（18％），全くしないが 32 例（14％），その他が 12 例（5％），記載なしが 37 例（16％）であった（図 9）．CL の定期検査は，1 カ月が 2 例（1％），3 カ月が53例（23％），6カ月が36例（15％），1年が10例（4％），不定期が 31 例（13％），ほとんど受けないが 28例（12％），全く受けないが 42 例（18％），その他が 2例（1％），記載なしが 29 例（12％）であった（図 10）．レンズケース交換をほとんどあるいは全くしない人は20％9％18％18％5％14％16％：3カ月以内：6カ月以内：不定期：ほとんどしない：全くしない：その他：記載なし図 9レンズケース交換12％23％16％4％13％18％12％1％1％：1カ月：3カ月：6カ月：1年：不定期：ほとんど受けない：全く受けない：その他：記載なし図 10CLの定期検査

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コンタクトレンズ関連角膜感染症レビュー

2009年9月30日水曜日

———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCOPY近になってようやく全国の多施設が共同し，プロスペクティブに症例を収集した調査結果1）が発表されたが，これも母数に関する調査はされていないため，客観的に発生頻度の絶対値を得ることや，各因子の相対的危険度を正確に相互比較することはできない．CL関連角膜感染症ではなく，CL装用が原因となった眼科救急受診者については，CLメーカーの調査から得た全国のCL装用者数を母数として，各種CLの相互比較2）がなされている．しかし，この手法には表1に示すような問題があるため，1，2の形態の調査報告では，表2に示すような2種の方法で対照を得ることが多い．以後，それぞれ「施設対照」「地域対照」と記述する．II調査対象となる因子CL関連角膜感染症に関わる因子として，通常，表3に示したようなCLに直接関わる要因と，それ以外の要因が調査される．CL関連角膜感染症症例と対照症例について，これらの各因子の分散分析，ロジスティック回帰分析などによって，統計的有意差，オッズ比とその信はじめにコンタクトレンズ（CL）装用は角膜感染症の大きな危険因子であるため，その発生要因，発生頻度などについて多くの調査がなされてきた．本稿では，CL関連角膜感染症の疫学的調査を主に，過去の論文をレビューする．I感染症調査の種類CL関連角膜感染症調査報告には，つぎのような種類がある1．CL関連角膜感染症の発生頻度調査2．CL関連角膜症における各因子の相対的危険度調査3．各施設におけるCL関連角膜症による受診患者調査1の形態の調査を行うためには母数，すなわちCLの使用者数全体の人数が必要となる．2の形態であれば，CLの使用者における各因子の割合がわかれば，人数の絶対値がなくとも相対的な危険度を評価することができる．しかし，わが国では3の各施設による個別の報告が多く，1，2に相当する調査の報告はほとんどない．最（3）1161I53000011311ビ1特集●コンタクトレンズ関連角膜感染症あたらしい眼科26（9）：11611166，2009コンタクトレンズ関連角膜感染症レビューReviewofContactLens-RelatedCornealInictions稲葉昌丸＊表1CL関連角膜感染症の対照を，全国のCL装用者人口とした際の問題点A調査対象地域における各種CLの装用比率が，全国平均と異なっていれば，誤った母数によって間違った発生頻度が導き出されてしまう．B調査施設の専門性や経済的な問題などのために，その施設に来院する患者の各種CLの装用比率が平均的なCL装用者と異なっていれば，これも誤った母数から間違った発生頻度を導くことになる．CCLメーカーや調査会社のアンケートなどで得られた使用者人口が正確であることを保証するものがない．学術的論文に使用するには，メーカーなどの承認が必要となる．———————————————————————-Page21162あたらしい眼科Vol.26，No.9，2009（4）ら11）による，CL関連外の眼疾患や全身疾患がある症例のほうが発症リスクが低いという報告は解釈がむずかしい．疾患を有し，自己の健康状態に注意している者のほうが，異常を感じたときに早期にCL中止，受診などの対策をとるためとも考えられる．若年，男性が危険因子となっているのも，これらの対応がおろそかであるとも解釈できる．喫煙が危険因子となっているのも，喫煙行為自体と同時に，自己の健康に配慮しない者が喫煙を行いやすいという要素が働いているのかもしれない．表5に示した危険因子のほかに，十分な対照をとった調査は頼限界などを求めるのが一般的な解析方法である．通常は無水晶体眼用CLや治療用CLは例外的なCLとして解析対象から外される．また12歳以下の症例も，正確なデータが聴取しにくい，症例数も少ないなどの理由で対象から外すことが多い．このような前提に基づき，これまでの各国の報告を表4，5315）に要約する．CL種別についてはハードCLの安全性が目立ち，危険因子としては連続装用，喫煙，若年，男性などが共通している．表5のMcNallyらの報告14）にある，CL関連眼既往症が危険因子となることは容易に理解できるが，Morgan表2CL関連角膜感染症調査における対照のとり方施設対照：調査施設に来院した他の患者を対照とする地域対照：調査施設の対象地域のCL使用者を対照とする調査期間内に来院した患者のうち，CL関連角膜感染症患者を除くCL装用者を対照とし，この対照群におけるCL種別，使用方法，CLケアや性別，喫煙習慣などの因子を調査し，CL関連角膜感染症患者群との比較を行う．これによって表1のACの問題点をクリアすることはできるが，他の疾患（通常，眼科疾患）のために調査施設に受診した使用者のみを対照としているため，健康で一般的なCL装用者が除外されており，必ずしも正確な対照とはならない．また，対照症例数は限定される．しかし，施設内のカルテ参照などによってデータが得られるため，比較的容易に対照を得ることができる．調査施設に来院する患者の居住地域を対象に，無差別に家庭を選び出して電話アンケートなどを行い，CL装用者がいれば装用CL種別や他の調査対象となる因子を聴取し，これを対照とする．具体的には，調査施設が属する地方自治体を対象としてその地方の住民にアンケートを行う，来院したCL関連角膜感染症患者と同じ郵便番号を持つ地域の住民に電話調査を行う，などの方法がある．対照症例数を自由に増やすことができる．調査を行った全数の中にCL装用者が占める割合を算出し，対象地域の人口と全国の人口を比較すれば，対象地域における各種CL装用者の絶対数を推定することもできる．しかし，アンケート調査には，対象から個人情報の収集や利用の許可を得るところから始まって多大な労力，費用が必要となる．また，装用者の絶対数を算出する際には，表1のAの問題点も存在する．表3CL関連角膜感染症に関して調査される因子CLに直接関わる因子それ以外の因子CLの種別（ハードCL，ソフトCL，シリコーンハイドロゲルCLなど）CLの装用方法（終日装用，連続装用，両者の混用など）使用日数（CLの交換方法）（1日，2週間，1カ月交換，不定期交換など）CL装用時間CLの度数使用しているCLケア用品の種類装用者の性別装用者の年齢装用者の居住地域装用者の経済状態医療機関の遠さ発症から受診までの間隔他の眼疾患の有無，既往歴全身疾患の有無，既往歴ステロイド，免疫抑制薬使用の有無CLケアの良否定期検査受診状況の良否手洗い習慣の良否喫煙習慣の有無CLを装用した状態での河川の水への曝露発症時期（季節）視力予後要した治療期間———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.9，20091163（5）因子として注目されている．まだ行われていないが，CLを装用したまま河川，湖などで泳ぐこと16），CLを装用したままシャワーを浴びたり，水道水をCLケア時に使用したりすること17）も危険表4CL関連感染症に関わる角膜合併症とCL種別等による危険性―その1報告者，年合併症観察・調査期間調査方法，対象対照結果，評価項目馬嶋ら3），1980年角膜浸潤1979年8月1980年4月無水晶体眼用EW・SCL装用者72例93眼なし期間中に3眼発症1年・1万眼当たり62.2眼に相当岩崎ら4），1988年角膜感染症が疑われる角膜潰瘍，角膜浸潤377カ月（平均24.8カ月）無水晶体眼用EW・SCL装用者3施設154例173眼なし期間中に18眼発症1年・1万眼当たり503.5眼に相当Scheinら5），1989年角膜潰瘍1986年11月1987年11月期間中に受診した潰瘍性角膜炎患者のうち，SCL装用者86例施設対照：61例地域対照：410例DW・SCLに対する相対的危険性〔対照のとり方（左欄）によって異なる〕DW・SCLのEW：8.969.55倍EW・SCLのDW：2.572.76倍EW・SCLのEW：10.1715.04倍EW継続日数が1日：2.43.6倍EW継続日数が27日：6.810.0倍EW継続日数が814日：11.837.9倍EW継続日数が15日以上：14.545.0倍Poggioら6），1989年角膜潰瘍1987年6月1日7月31日，8月1日9月30日期間中に5州の登録眼科医を受診した137例地域対照：10,404名1年1万眼当たり発生頻度およびDW・SCLに対する相対的危険性DW・SCL：4.1眼EW・SCL：20.9眼，5.15倍HCL：2.0眼，0.5倍RGPCL：4.0眼，1.0倍Matthewsら7），1992年細菌性および無菌性角膜炎1990年12月12日1991年3月27日期間中に受診したCL関連細菌性角膜炎6例，無菌性角膜炎10例施設対照：307例DW・HCLに対する相対的危険性EW・使い捨てSCL：8.12倍（細菌性角膜炎17.36倍，無菌性角膜炎4.24倍）DW・SCL，使い捨てでないEW・SCL，DW・使い捨てSCLについては有意差なしBuehlerら8），1992年角膜潰瘍1990年1月1992年6月期間中に受診した42例施設対照：210例DW・SCLに対する相対的危険性RGPCL：0.86倍EWSCL：1.84倍EW・使い捨てSCL：13.47倍Scheinら9），1994年角膜潰瘍1990年1月1992年6月期間中に受診した40例施設対照：180例DW・SCLに対する相対的危険性RGPCL：1.08倍EW・SCL：2.78倍使い捨てSCL（うち85％は習慣的EW，10％はEW経験あり）：13.33倍Edmundsら10），2000年細菌性角膜炎11.5年間．累計観察期間は2200年×眼に相当シリコーンハイドロゲルCL連続装用者4,800例なし発症者なし1年1万眼当たり4.5眼未満に相当———————————————————————-Page41164あたらしい眼科Vol.26，No.9，2009（6）くの調査がなされており，多数の報告を比較，検討した論文16,1820）も多い．しかし，欧米ではSCLを習慣的，あるいは臨時に連続装用する患者が多い．表4に示したIII考察CL関連角膜感染症については本稿で示したように多表4CL関連感染症に関わる角膜合併症とCL種別等による危険性―その2報告者，年合併症観察・調査期間調査方法，対象対照結果，評価項目Morganら11），2005年角膜浸潤2003年1月25日2004年1月24日期間中に受診した118例施設対照：292例地域対照：55,414例DW・SCLに対する相対的危険性〔対照（左欄）のとり方によって異なる〕DW・RGPCL：0.420.46倍EW・SCL：有意差なし7.08倍EW・SHCL：有意差なし5.81倍1日使い捨てSCLは有意差なし重症角膜浸潤同上上記のうち，重症例38例同上DW・SCLに対する相対的危険性EW・SCL：15.16倍RGPCL，1日使い捨てSCL，EW・SHCLは有意差なしStapletonら12），2008年細菌性角膜炎2003年10月1日2004年9月30日期間中にオーストラリア全土およびニュージーランドの眼科施設を受診した285例地域対照：1,798例1年1万例当たり発生頻度DW・RGPCL：1.2例DW・SCL：1.9例DW/EW・SCL：2.2例1日使い捨てSCL：2.0例DW/EW・1日使い捨てSCL：4.2例DW・SHCL：11.9例DW/EW・SHCL：5.5例EW・SCL：19.5例EW・SHCL：25.4例重症細菌性角膜炎同上上記のうち視力低下例34例同上1年1万例当たり発生頻度DW・RGPCL：0例DW・SCL：0.4例DW/EW・SCL：0.2例1日使い捨てSCL：0例DW/EW・1日使い捨てSCL：0例DW・SHCL：1.1例DW/EW・SHCL：1.6例EW・SCL：4.0例EW・SHCL：2.8例Dartら13），2008年細菌性角膜炎2003年12月3日から2年間期間中に受診した367例施設対照：1,069例地域対照：639例定期交換DW・SCLに対する相対的危険性RGPCL：0.16倍1日使い捨てSCL：1.56倍（ただし，重症例では有意差なし）SHCL，その他のSCLは有意差なしDWに対するEWの相対的危険性DW/EW（週1回以下のEW）：1.87倍EW：5.28倍DW：終日装用，EW：連続装用，DW/EW：時に連続装用を行うことがある終日装用，HCL：ハードCL，RGPCL：ガス透過性ハードCL，SCL：ソフトCL（シリコーンハイドロゲルCLを除く），SHCL：シリコーンハイドロゲルCL．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.9，20091165（7）ケアが不良となった例が含まれている可能性がある．また，信頼性が低いために姿を消した塩素消毒が，調査時期に一致して使用されていた地域もある．水道水の水質Stapletonら12）による「SHCL装用者に細菌性角膜炎が多い」という報告も，欧米ではSHCLが連続装用で使用されることが多いために，装用スケジュールやレンズ表5CL関連角膜感染症に関わる角膜合併症の危険因子報告者，年合併症観察・調査期間調査方法，対象対照危険因子Scheinら5），1989年角膜潰瘍表4参照表4参照表4参照喫煙：喫煙者は非喫煙者の2.694.17倍Poggioら6），1989年角膜潰瘍表4参照表4参照表4参照性別：DWSCLでは男性のほうが多い．EWSCLでは有意差なし地域差：EWSCLではニューハンプシャー州が他州（メイン，マサチューセッツ，ロードアイランド，ヴァーモント）に比し有意に少ない．DWSCLでは州による有意差なしMcNallyら14），2003年角膜浸潤1年間米国59施設でSHCLの1カ月間EWを行った658名なし年齢：1829歳は30歳以上より多い喫煙：30歳未満の喫煙者は同年齢の非喫煙者の2.7倍．全年齢では有意差なしCL関連眼既往症：過去にCL関連急性炎症を起こした例は既往がない例の7倍弱．角膜に瘢痕を認める例では4.1倍．期間中に角膜浸潤を起こしたものは6倍近く再発しやすいMorganら11），2005年角膜浸潤表4参照表4参照表4参照性別：男性は1.311.41倍喫煙：喫煙者は全症例では1.35倍，重症例では2.06倍眼疾患：角膜浸潤以外の眼疾患がないものは，あるものの1.77倍全身疾患：他の全身疾患がないものは，あるものの2.35倍季節：7月に対し2月は2.42倍，3月は3.63倍Keayら15），2006年細菌性角膜炎16カ月期間中にオーストラリア全土およびニュージーランドの眼科施設を受診した297例なし年齢：28歳以上は28歳未満より治療期間が長い治療開始時期：発症後12時間以上経過してから治療を開始した者は視力低下例が多く，治療期間が長い医療機関からの距離：医療機関から遠い者は視力低下の危険性が5.1倍検出菌：グラム陰性菌，ノカルジア菌，アカントアメーバ，真菌のいずれかが，検出された例では，グラム陽性菌のみ，または検出なしの例に比し視力低下の可能性が11.4倍．また，治療期間が長いCL種別：EW・SHCLはEW・SCLより治療期間が短いDartら13），2008年細菌性角膜炎表4参照表4参照表4参照性別：男性は1.48倍年齢：50歳以上は0.45倍週当たり装用日数：2日以下装用者に対し，35日装用者は3.46倍，67日装用者は6.05倍屈折：遠視例は近視例の1.77倍手洗い：CLケア前の手洗いを確実に行わない者は1.49倍略号は表4に同じ．———————————————————————-Page61166あたらしい眼科Vol.26，No.9，2009（8）es.ArchOphthalmol110：1559-1562,19928）BuehlerPO,SheinOD,StamlerJFetal：Theincreasedriskofulcerativekeratitisamongdisposablesoftcontactlensusers.ArchOphthalmol110：1555-1558,19929）SheinOD,BuehlerPO,StamlerJFetal：Theimpactofovernightwearontheriskofcontactlens─Associatedulcerativekeratitis.ArchOphthalmol112：186-190,199410）EdmundsFR,ComstockTL,ReindelWT：CumulativeclinicalresultsandprojectedincidentratesofmicrobialkeratitiswithPureVisionsiliconehydrogellenses.ICLC27：182-186,200011）MorganPB,EfronN,BrennanNAetal：Riskfactorsforthedevelopmentofcornealinltrativeeventsassociatedwithcontactlenswear.InvestOphthalmolVisSci46：3136-3143,200512）StapletonF,KeayL,EdwardsKetal：Theincidenceofcontactlens-relatedmicrobialkeratitisinAustralia.Oph-thalmology115：1655-1662,200813）DartJKG,RadfordCF,MinassianDetal：Riskfactorsformicrobialkeratitiswithcontemporarycontactlenses─Acasecontrolstudy.Ophthalmology115：1647-1654,200814）McNallyJJ,ChalmersRL,McKenneyCDetal：Riskfac-torsforcornealinltrativeeventswith30-nightcontinu-ouswearofsiliconehydrogellenses.EyeContactLens29：S153-S156,200315）KeayL,EdwardsK,NaduvilathTetal：Factorsaectingthemorbidityofcontactlens-relatedmicrobialkeratitis：Apopulationstudy.InvestOphthalmolVisSci47：4302-4308,200616）HoldenBA,SweeneyDF,SankaridurgPRetal：Microbialkeratitisandvisionlosswithcontactlenses.ContactLens&AnteriorEye29：S131-S134,200317）CavanaghHD,HoldenBA：Safety,safety,safety.EyeContactLens33：341,200718）StapletonF：Contactlens-relatedmicrobialkeratitis：WhatcanepidemiologicstudiestellusContactLens&AnteriorEye29：S85-S89,200319）KeayL,RadfordC,DartJKetal：Perspectiveon15yearsofresearch：Reducedriskofmicrobialkeratitiswithfrequent-replacementcontactlenses.EyeContactLens33：167-168,200720）KeayL,StapletonF,ScheinO：Epidemiologyofcontactlens-relatedinammationandmicrobialkeratitis：A20-yearperspective.EyeContactLens33：346-353,2007基準や，基本的な衛生習慣も国によって異なり，たとえば，日本では中水道ですら大腸菌は検出不可であるが，米国の上水道の水質基準では少数なら可とされている．他国の調査結果をそのまま日本に当てはめるのは問題である．CLやケア用品自体も急速に変化しており，現代の臨床に応用できるデータを得るには，日本において継続的な調査を行う必要がある．福田らの調査は，これに相当する初めての報告であるが，対照を得ていないのが難点である．対照の取り方には表2に示した2つの方法があるが，施設対照であれば，参加施設の協力さえ得られれば集計することが可能である．一症例に対して，同時期にその施設を受診したCL装用患者数名のデータを抽出することができれば，日本におけるCL関連角膜症の実態と，危険因子に関する理解は格段に深まる．実際には多くの労力が必要となるが，これからぜひ実現させねばならない作業である．文献1）福田昌彦：コンタクトレンズ関連角膜感染症の実態と疫学．日本の眼科80：693-698,20092）稲葉昌丸，佐野研二，濱野孝：コンタクトレンズによる眼科救急の実態．日コレ誌49：84-88,20073）馬嶋慶直，野川秀利，江崎淳次：高含水率ソフトコンタクトレンズの無水晶体眼に対するextendedwearについて．日コレ誌22：229-306,19804）岩崎直樹，井上徹，濱野孝ほか：無水晶体眼に対する高含水率ソフトコンタクトレンズの連続装用による障害について．日コレ誌30：38-43,19885）ScheinOD,GlynnRJ,PoggioECetalandtheMicrobialKeratitisStudyGroup：Therelativeriskofulcerativekeratitisamongusersofdaily-wearandextended-wearsoftcontactlenses：Acase-controlstudy.NEnglJMed321：773-778,19896）PoggioEC,GlynnRJ,ScheinODetal：Theincidenceofulcerativekeratitisamongusersofdaily-wearandextended-wearsoftcontactlenses.NEnglJMed321：779-783,19897）MatthewsTD,FrazerDG,MinassianDCetal：Risksofkeratitisandpatternsofusewithdisposablecontactlens-

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序説：コンタクトレンズ関連角膜感染症の現状と課題

2009年9月30日水曜日

———————————————————————- Page 10910-1810/09/\100/頁/JCOPYはない．現時点においては，関係者がお互いの知恵を出し合い，難局を乗り越える努力を続けていく必要がある．上述のような背景のなか，この特集では，CL 関連角膜感染症にフォーカスを当て，多様な視点から現状と課題を浮き彫りにすることに主眼を置いた．まず，稲葉昌丸先生には，コンタクトレンズ関連角膜感染症に関するこれまでの疫学調査報告をレビューしていただいた．諸外国に比較してわが国での取り組みは大幅に遅れており，実態をより明確に把握するため，コントロールされたスタディの実施が望まれるところである．ついで，福田昌彦先生からは，CL 学会と眼感染症学会が共同で行った重症コンタクトレンズ関連角膜感染症の全国調査の途中経過をご紹介いただいた．いくつかの学会ですでに発表された内容ではあるが，アカントアメーバとグラム陰性桿菌とが主要病原体であることが改めて確認できる．また，植田喜一先生と柳井亮二先生には，臨床的な視点からコンタクトレンズケアの現状と問題点を，森理氏には，基礎的な視点から MPS の消毒効果をシステマティックにご分析いただいた．いずれの立場からも，MPS による消毒効果の限界とレンズケアにおける『こすり洗いとすすぎ』の重要性を強調したメッセージが発信された．一方，江口洋先生からは，角膜感染症の温床といえるコン1,700 万人を超えようとするコンタクトレンズ（CL）ユーザーが存在するなか，安全で快適なレンズ装用を演出し，サポートすることは，われわれ眼科医に課せられた大きな責務であるといえる．しかしながら，酸素透過性の向上を軸とした CL 素材の進歩にもかかわらず，CL 協議会や眼科医会が例年実施している調査においても，眼障害の発生が一向に減る様子はなく，むしろ角膜感染症に象徴される重篤な眼合併症が増加傾向にある．問題なのは，こうした角膜感染症の患者の大半が若年層で，病原体によっては恒久的な視機能障害を残す危険性を有する点にある．これは，国家として，きわめて大きな社会的損失といえよう．さて，角膜感染症増加の背景の一つに，頻回交換ソフト CL の普及と，そのケアに密接に関連したマルチパーパスソリューション（MPS）の存在があると考えられる．レンズケースに保存されるタイプのCL は，緑膿菌やアカントアメーバなど，環境に棲息する病原体の汚染に晒されやすいことがよく知られており，特に，MPS でケアを行う場合には，消毒効果が高くない点から，コンプライアンスのよくないユーザーにおいては比較的容易に汚染が生じる素地がある．仮に，CL がすべて一日使い捨てレンズに一本化されるなら，この悪循環を断ち切ることも可能ではあろうが，急速な構造変革は望めそうに（1）ﾂꀀ 1159ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 感ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ ●序説あたらしい眼科 26（9）：1159 1160，2009コンタクトレンズ関連角膜感染症の現状と課題Current Trends and Issues on Contact Lens-Related Microbial Keratitis大橋裕一＊———————————————————————- Page 21160あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009（2）タクトレンズケース内の微生物汚染について，遺伝子タイピングを用いた興味深いアプローチをご紹介いただいた．CL 関連角膜感染症の病態を解明していくうえで，有用なツールになることが期待される．最後に，コンタクトレンズ関連角膜感染症の臨床に焦点を移し，頻度の高い細菌感染症については土至田宏先生から，最大の敵，アカントアメーバについては宇野敏彦先生から，診断，治療のエッセンスをご解説いただいた．第一線の眼科医として，患者の背景因子，臨床所見などから起炎菌を絞り込む能力をぜひ身につけておきたいものである．このように，CL 関連角膜感染症にかかわる課題は山積している．学会サイドとしては，重症感染症に的を絞り，眼感染症の専門家の所属する診療拠点を中心に，今後とも発生動向調査を継続していく予定であり，先にも述べた全国レベルの疫学調査へとつなげていきたいと考えている．政府による積極的な研究費の投下が望まれるところである．また，角膜感染症の増加を背景に立ち上がった MPS フォーラムの活動にも力を入れたい．本フォーラムは，眼感染症および CL 診療を専門とする眼科医，そして，MPS あるいは CL を販売する企業の実務担当者をメンバーとする自由な意見交換の場であり，フランクな議論のなか，解決策を地道に模索している．特に，レンズケアの重要性を示す啓発メッセージをMPS や CL のパッケージなどの目立つ場所に掲載するという合意が全会一致で得られたことは大きな成果であり，一部の企業ではすでに実行に移されている．その一方で，難敵であるアカントアメーバに対する消毒基準の設定は急務である．現在，こうしたレンズ消毒剤は主要細菌および真菌に対する比較的緩やかな基準のもと，医薬部外品として販売されているが，生じている合併症の重篤性を鑑みれば，グローバルな基準設定のなかで，その性能が再評価されるべきであろうと考える．今後は疾病予防に向けた横断的な臨床研究を活性化するとともに，国民への啓発活動を幅広く展開していく必要がある．まずは，個々の眼科医が日常の臨床において着実な指導を行うとともに，昨年度に立ち上げた眼科啓発会議などを基軸に，CL 装用におけるレンズケアの重要性を社会に根付かせていくよう，努力すべきである．

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ソフトコンタクトレンズ上から点眼可能な抗アレルギー剤（C3AL）の有効性および安全性の臨床的検討

2009年8月31日月曜日

———————————————————————-Page1（137）11430910-1810/09/\100/頁/JCOPYあたらしい眼科26（8）：11431152，2009c〔別刷請求先〕宮永嘉隆：〒134-0088東京都江戸川区西葛西5-4-9西葛西・井上眼科病院Reprintrequests：YoshitakaMiyanaga,M.D.,NishikasaiInoueEyeHospital,5-4-9Nishikasai,Edogawa-ku,Tokyo134-0088,JAPANソフトコンタクトレンズ上から点眼可能な抗アレルギー剤（C3AL）の有効性および安全性の臨床的検討宮永嘉隆＊1,a村上晶＊2中安清夫＊3木村一弘＊4勝海修＊5佐野研二＊6工藤昌之＊7樋口裕彦＊8糸井素純＊9,b＊1西葛西・井上眼科病院＊2順天堂大学医学部附属順天堂医院眼科＊3中安眼科クリニック＊4井上眼科病院付属駿河台診療所＊5西葛西井上眼科クリニック＊6あすみが丘佐野眼科＊7道玄坂糸井眼科医院＊8ひぐち眼科＊9糸井眼科医院（a：治験調整医師，b：医学専門家）ClinicalEvaluationofEcacyandSafetyofC3AL,anOphthalmicSolutionInstillablewithoutSoftContactLensRemovalYoshitakaMiyanaga1）,AkiraMurakami2）,KiyooNakayasu3）,KazuhiroKimura4）,OsamuKatsumi5）,KenjiSano6）,MasayukiKudo7）,HirohikoHiguchi8）andMotozumiItoi9）1）NishikasaiInoueEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,JuntendoHospital,JuntendoUniversitySchoolofMedicine,3）NakayasuEyeClinic,4）SurugadaiClinic,InoueEyeHospital,5）NishikasaiInoueEyeClinic,6）AsumigaokaSanoEyeClinic,7）DogenzakaItoiEyeClinic,8）HiguchiEyeClinic,9）ItoiEyeClinicC3ALは防腐剤として塩化ベンザルコニウムを含まず，ソフトコンタクトレンズの上から点眼可能な「目のかゆみ」などの外眼部炎症症状に有効な一般用医薬品の点眼薬として開発された．今回，ソフトコンタクトレンズを使用しており，装用中に「目のかゆみ」などの外眼部炎症に起因する自覚症状を有する患者104例に，ソフトコンタクトレンズの上からC3ALを2週間投与し，自覚症状に対する有効性および安全性について検討した．その結果，C3ALの点眼による自覚症状の改善率は，「目のかゆみ」で87.3％，「目の疲れ」で78.2％，「目のかわき」で83.3％，「目のかすみ」で81.6％，「異物感」で85.7％であった．また，点眼薬の副作用は「上眼瞼の皮膚のただれ」1件（発現率1.0％）のみで，その他の副作用は一切認められなかった．以上より，C3ALは外眼部炎症に伴う自覚症状の改善に有効であり，ソフトコンタクトレンズの上から点眼が可能な点眼薬であることが確認された．C3ALisanover-the-counter（OTC）ophthalmicsolutionforimprovingmildsymptomsofexternalocularinammation,suchaseyeitchiness,withouttheneedforsoftcontactlensremoval.TheecacyandsafetyofC3ALwereevaluatedin104patientswithmildexternalocularinammationwhousedsoftcontactlensesandnoticedsubjectivesymptomsofeyeitchinessetc.whilewearingthecontactlenses.C3ALwasadministeredfor2weeksinthepresenceofsoftcontactlenses.Improvementratesforvarioussymptomswere：eyeitchiness87.3％,eyefatigue78.2％,eyedryness83.3％,blurredvision81.6％andforeignbodysensation85.7％.Therewasonly1instanceofadversereaction：soreuppereyelid（incidence：1.0％）.TheseresultssuggestthatC3ALiseectiveinimprovingmildsymptomsofexternalocularinammation,andissafeenoughtopermitinstillationwithoutsoftcontactlensremoval.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（8）：11431152,2009〕Keywords：C3AL，ソフトコンタクトレンズの上からの点眼，外眼部炎症性疾患，アレルギー，安全性，一般用医薬品．C3AL,instillationwithoutremovingsoftcontactlenses,externalocularinammatorydisease,allergy,safety,over-the-counterdrug.———————————————————————-Page21144あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009（138）はじめに近年，1日使い捨てソフトコンタクトレンズや頻回交換ソフトコンタクトレンズなどの登場により，ソフトコンタクトレンズ使用者が急増した．ソフトコンタクトレンズ使用者の多くは，軽度のドライアイや軽微な外眼部炎症に伴う自覚症状を伴っており，ソフトコンタクトレンズ上からの点眼薬を希望する人も少なくない．しかし，医療用医薬品・一般用医薬品を問わず，多くの点眼薬はソフトコンタクトレンズ上からの点眼は禁忌である．他覚所見が乏しいケースでは，ソフトコンタクトレンズの装用に伴う「目のかゆみ」，「目のかわき」，「目の疲れ」などの自覚症状に対して医薬品を処方するには，さまざまな制約があり，一般用医薬品の存在は必要不可欠である．一部，「目のかわき」や「目の疲れ」に対しては，ソフトコンタクトレンズ上からの点眼が可能な一般用医薬品の点眼薬（以下，「一般用点眼薬」とする）が存在するが，「目のかゆみ」に対しては，ソフトコンタクトレンズ上からの点眼が可能な一般用点眼薬はこれまで存在しなかった．ソフトコンタクトレンズ装用時に，「目のかゆみ」を生じた場合は，一般的にソフトコンタクトレンズをはずして点眼することが推奨されている2）．しかし，レンズケアの問題や経済的な理由により，ソフトコンタクトレンズをはずさずに点眼薬を使用する人や，点眼薬を使用できないために目をこすってしまう人も少なくない．このような行為は，結果的に角結膜上皮を傷つけてしまい，症状を悪化させる可能性がある．また，ソフトコンタクトレンズをはずして点眼し，そのままレンズケアを行わないでレンズを再装用したためにトラブルにあう人も少なくない．このような状況のなか，「目のかゆみ」に対して有効なソフトコンタクトレンズの上から点眼が可能な点眼薬が望まれていた．そこで，医療機関での眼科的治療に至らない軽度のアレルギー性結膜炎などの外眼部炎症性疾患に伴う，「目のかゆみ」などの症状に対して，コンタクトレンズの上から点眼可能な新しい一般用点眼薬C3ALが開発された．C3ALは有効成分としてグリチルリチン酸二カリウム0.125％および塩酸ピリドキシン0.010％を含有しており，防腐剤としてソフトコンタクトレンズ上からの点眼においても安全性が高いとされるソルビン酸カリウム3,4）を配合している．C3AL配合成分のソフトコンタクトレンズへの吸着および残存については，含水性ソフトコンタクトレンズのグループIIVより各1種類と非含水性ソフトコンタクトレンズ1種類の計5種類を選択して，C3ALへの浸漬による吸着実験と生理食塩水への浸漬による放出実験を行い，レンズへの配合成分の残存は認められないことを確認した．ソフトコンタクトレンズの形状，外観，ベースカーブ，直径，レンズ度数，含水率といった物性にも影響はなかった．本試験では，軽度の外眼部炎症性疾患を伴うソフトコンタクトレンズ使用者で，装用中に「目のかゆみ」，「目の疲れ」，「目のかわき」，「目のかすみ（目やにの多いときなど）」，「異物感」の自覚症状を有する患者を対象として，C3ALの自覚症状に対する有効性および安全性について検討した．I試験方法1.医療機関および試験期間本試験は表1に示した7医療機関で2005年5月より同年11月の間に実施された．なお，本試験は治験審査委員会で審査・承認された後，ヘルシンキ宣言の倫理の概念，薬事法第14条第3項および同法第80条の2に規定する基準，ならびに「医薬品の臨床試験の実施の基準（GCP）」を遵守して実施された．2.対象試験期間中に表1に示す医療機関に来院した軽度の外眼部炎症性疾患（アレルギー性結膜炎，慢性結膜炎，乾性角結膜炎など）の患者で，ソフトコンタクトレンズ（表2，グループIIV）をほぼ毎日，終日装用または連続装用しており，装用中に「目のかゆみ」，「目の疲れ」，「目のかわき」，「目のかすみ（目やにの多いときなど）」，「異物感」の自覚症状を有する15歳以上の患者を対象とした（ただし，「目のかゆみ」の自覚症状を有さない患者は対象から除外した）．なお，ソフトコンタクトレンズは，ほぼ毎日，終日装用ま表1実施機関および担当医師実施機関担当医師西葛西井上眼科クリニック勝海修，山田はづき，久間木哲子順天堂大学医学部附属順天堂医院村上晶，土至田宏中安眼科クリニック中安清夫井上眼科病院付属駿河台診療所木村一弘あすみが丘佐野眼科佐野研二道玄坂糸井眼科医院工藤昌之ひぐち眼科樋口裕彦表2ソフトコンタクトレンズのFDA分類グループ分類基準I含水率が50％未満で非イオン性であるものII含水率が50％以上で非イオン性であるものIII含水率が50％未満でイオン性であるものIV含水率が50％以上でイオン性であるもの※原材料ポリマーの構成モノマーのうち，陰イオンを有するモノマーのモル％が1％以上であるものをイオン性，1％未満であるものを非イオン性とする．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.8，20091145（139）たは連続装用していることを採用基準とした．治験責任医師または治験分担医師は，試験開始前に試験内容について被験者に十分に説明を行い，自由意思による同意を文書により得た（被験者が未成年者の場合は本人と同様に代諾者から文書による同意を得た）．3.試験薬C3ALは100ml中にグリチルリチン酸二カリウムを0.125gと塩酸ピリドキシンを0.010g含有する点眼薬である．4.投与方法ソフトコンタクトレンズの上から，C3ALを1回12滴，1日56回，2週間点眼させ，投与開始時，1週間後，2週間後に，自覚症状の問診および眼科的検査を行った（表3）．被験者には試験開始前のコンタクトレンズの使用状況を確認し，レンズケアを変更しないように指導した．試験期間中は，すべての点眼薬（医療用，一般用を問わず），並びにステロイド剤，非ステロイド系消炎鎮痛剤，抗精神病剤，抗ヒスタミン剤，抗アレルギー剤，眼精疲労などの効能を有するビタミン剤およびATP（アデノシン三リン酸）製剤など，C3ALの評価に影響を及ぼすと考えられる薬剤（外皮用剤による局所投与は除く）の併用は禁止した．5.観察，検査項目a.患者背景性別，年齢，診断名，ソフトコンタクトレンズの使用経験年数，現在使用している（試験薬の投与期間中に装用する）ソフトコンタクトレンズの種類と使用経験年月日，装用状況を調査した．b.自覚症状目のかゆみ，目の疲れ，目のかわき，目のかすみ（目やにの多いときなど），異物感の5項目について，表4に示す基準で，なし（0），軽度（1），中等度（2），重度（3）の4段階で判定した．表3試験スケジュール項目投与開始時1週間後（7±2日後）2週間後（14±3日後）・中止時患者背景○──症状程度自覚症状目のかゆみ，目の疲れ，目のかわき，目のかすみ（目やにの多いときなど），異物感○○○他覚所見眼瞼結膜充血，眼瞼結膜浮腫，眼瞼結膜濾胞，上眼瞼結膜乳頭増殖，眼球結膜充血，眼球結膜浮腫，輪部充血，角膜上皮障害，角膜浮腫，角膜血管新生フィッティング検査○○○コンタクトレンズ矯正視力検査○─○コンタクトレンズの表面検査○○○有効性自覚症状別改善度─○○安全性有害事象（副作用）─○○概括安全度──○表4自覚症状およびその程度症状程度目安目のかゆみ3（重度）2（中等度）1（軽度）0（なし）かゆくて我慢できないかゆい少しかゆいが我慢できるかゆくない目の疲れ3（重度）2（中等度）1（軽度）0（なし）疲れて我慢できない疲れる少し疲れるが我慢できる疲れはない目のかわき3（重度）2（中等度）1（軽度）0（なし）かわいて我慢できないかわく少しかわくが我慢できるかわかない目のかすみ（目やにの多いときなど）3（重度）2（中等度）1（軽度）0（なし）多量にでて朝，瞼がくっついている眼脂が多くて拭う必要あり眼脂が粘つく感じほとんどない異物感3（重度）2（中等度）1（軽度）0（なし）たえずゴロゴロして眼が開けられないゴロゴロするが努力すれば眼が開けられるときどきゴロゴロするない———————————————————————-Page41146あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009（140）c.他覚所見眼瞼結膜充血，眼瞼結膜浮腫，眼瞼結膜濾胞，上眼瞼結膜乳頭増殖，眼球結膜充血，眼球結膜浮腫，輪部充血，角膜上皮障害，角膜浮腫，角膜血管新生の10項目について，表5の基準で判定した．なお，角膜上皮障害は原則としてフルオレセイン染色を行い観察した．d.コンタクトレンズ矯正視力検査使用したソフトコンタクトレンズによる矯正視力（コンタクトレンズ矯正視力）検査と追加矯正視力（コンタクトレンズ最高矯正視力）検査を実施した．e.フィッティング検査フィッティング検査は，細隙灯顕微鏡を用い，レンズフィッティング，安定位置および軸の回転（トーリックレンズのみ）について，それぞれ次の基準で評価した．フィッティング：Normal，Loose，Tight安定位置：中央，上方，下方，耳側方，鼻側方表5他覚所見およびその程度症状程度目安眼瞼結膜充血3（重度）2（中等度）1（軽度）0（なし）眼瞼結膜全体（上・下）の発赤で，個々の血管が識別不能眼瞼結膜全体（上・下）に多数の血管拡張眼瞼の一部分に数本の血管拡張所見なし眼瞼結膜浮腫3（重度）2（中等度）1（軽度）0（なし）上・下眼瞼結膜が水泡状に腫脹上・下眼瞼結膜が全体にびまん性に薄く腫脹する上・下眼瞼結膜にわずかに腫脹がある所見なし眼瞼結膜濾胞3（重度）2（中等度）1（軽度）0（なし）下眼瞼全体（円蓋部も含む）に全面にある下眼瞼全体（円蓋部も含む）に10十数個程度認める下眼瞼結膜円蓋部に数個認める所見なし上眼瞼結膜乳頭増殖3（重度）2（中等度）1（軽度）0（なし）瞼板部全面に直径0.61mmのものを認める瞼板部全面に直径0.30.5mmのものを認める瞼板部に一部，直径0.10.2mmのものを認める所見なし眼球結膜充血3（重度）2（中等度）1（軽度）0（なし）全体の血管が拡張して白眼の存在がわかりにくい多数の血管拡張がある数本の血管拡張がある所見なし眼球結膜浮腫3（重度）2（中等度）1（軽度）0（なし）結膜が膨隆し瞼裂外へ突出全体に薄くびまん性浮腫を認める一部分に浮腫を認める所見なし輪部充血3（重度）2（中等度）1（軽度）0（なし）全体の血管が拡張している多数の血管拡張があるわずかに血管拡張がある所見なし角膜上皮障害3（重度）2（中等度）1（軽度）0（なし）面状またはびらん点状多数で広範囲なもの（びまん性）点状少数で限局性のもの（スマイルマークパターンを含む）なし角膜浮腫3（重度）2（中等度）1（軽度）0（なし）角膜全体の浮腫実質の浮腫（Descemet膜皺襞を含む）上皮の浮腫なし角膜血管新生3（重度）2（中等度）1（軽度）0（なし）角膜輪部から2mm以上で多方向または実質内血管侵入角膜輪部から2mm以上角膜輪部から2mm未満なし———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.8，20091147（141）軸の回転※：回転なし，時計回りに（）°回転，反時計回りに（）°回転※：トーリックレンズの場合のみ実施f.コンタクトレンズの表面検査コンタクトレンズの表面検査は，細隙灯顕微鏡を用い，キズおよび汚れについてそれぞれ次の基準で評価した．キズ：0：なし（正常な取り扱いでも発生する最表面の微細なキズは，なしと評価する）1：軽度（局所的に観察される浅いキズ）2：中等度（広範囲に観察されるキズ）3：重度（装用上問題となるキズ）汚れ：0：なし1：軽度（局所的に観察される汚れ）2：中等度（広範囲に観察される汚れ）3：重度（装用上問題となる汚れ）6.評価項目a.有効性有効性の主要評価項目は自覚症状別改善度とし，1週間後，2週間後および中止時に評価を行った．投与開始時と比較した各症状の程度の推移は，次の判定基準に従い4段階で評価し，「軽減」と「消失」に該当する症例の割合を改善率として算出した．なお，有効性の評価は，投与開始前の自覚症状が左右眼で異なる場合は自覚症状の重いほうの眼を，同程度の場合は右眼をそれぞれ評価対象眼として行った．・消失：（3，2，1→0）・軽減：（3→2），（3，2→1）・不変：（3→3），（2→2），（1→1）・悪化：（0→1，2，3），（1→2，3），（2→3）（＊症状の推移が（0→0）の場合，「開始日の症状なし」とした．）b.安全性安全性は，副作用の発現率により評価した．試験期間中に発現した有害事象について，「試験薬との関連性なし」，「試験薬との関連性不明」，「試験薬との関連性あるかもしれない」，「試験薬と明らかに関連性あり」の4段階で評価し，「関連性なし」と判断されたもの以外を副作用とした．試験終了時または中止時には，副作用内容を考慮して，概括安全度を「安全」，「ほぼ安全」，「やや問題あり」，「問題あり」，「非常に問題あり」の5段階で判定し，「安全」に該当する症例の割合を概括安全率として評価した．7.評価対象有効性については，1週間後（7±2日）または2週間後（14±3日後）のいずれかの来院日で自覚症状別改善度を評価された症例を対象とし，各症状の改善率とその95％信頼区間を算出した．安全性については，投与開始から2週間後（14±3日後）まで投薬された症例を対象とし（ただし，途中中止例・逸脱例についても，有害事象が発現した場合には安全性の評価対象に含めることとした），有害事象および副作用の発現率，概括安全率を算出した．II結果1.被験者の内訳本試験に組み入れられた総症例数は104例であり，全例にC3ALが投与された．このうち1例（2週間交換レンズ装用者）は，投与開始9日目に，洗浄の際にソフトコンタクトレンズを破損し，レンズの交換を行ったため，担当医師の指示により中止した．また，1例（1カ月交換ソフトコンタクトレンズ使用者）は，1週間後の来院日にレンズ洗浄時についたと考えられるキズがレンズに認められたことから，レンズを交換し，試験を継続したが，この症例は逸脱例として取り扱った．なお，これら2例は，1週間後の自覚症状別改善度のデータは得られたため，有効性については1週間後のみ採用とした（有効性評価対象症例数：1週間後104例，2週間後102例）．安全性については，2週間後まで試験が継続表6患者背景背景因子症例数（％）性別男性23（22.1）女性81（77.9）年齢1519歳6（5.8）2029歳54（51.9）3039歳31（29.8）4049歳11（10.6）50歳2（1.9）平均値（最小値最大値）29.5（1656歳）診断名アレルギー性結膜炎86（82.7）慢性結膜炎4（3.9）乾性角結膜炎5（4.8）アレルギー性結膜炎，慢性結膜炎2（1.9）アレルギー性結膜炎，乾性角結膜炎7（6.7）ソフトコンタクトレンズの使用経験年数3カ月以上1年未満5（4.8）1年以上5年未満20（19.2）5年以上10年未満37（35.6）10年以上15年未満27（26.0）15年以上15（14.4）平均値（最小値最大値）8.5年（5カ月27年）———————————————————————-Page61148あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009（142）されず，かつ2例ともに有害事象の発現が認められなかったため，評価対象から除外した（安全性評価対象症例数：102例）．2.患者背景表6に患者背景，表7に試験期間中に使用したソフトコンタクトレンズの内訳を示した．対象者の年齢は1656歳であり，診断名は「アレルギー性結膜炎」が82.7％と最も多かった．試験に用いられたソフトコンタクトレンズの種類は，「頻回交換ソフトコンタクトレンズ」が67.3％と最も多かった．ソフトコンタクトレンズのFDA（米国食品医薬品局）分類でみると，グループ「I」，「II」，「IV」のレンズを使用していた．ソフトコンタクトレンズの装用状況では，「終日装用」が102例（98.1％）であり，「終日装用」における1日の平均装用時間は平均13.1時間であった．1週間の装用日数は，全例が週6日以上装用していた．なお，有効性の評価対象眼は，「右眼」が93例（89.4％）で，「左眼」が11例（10.6％）であった．3.有効性1週間後の自覚症状別の改善率は，それぞれ，「目のかゆみ」75.0％，「目の疲れ」66.1％，「目のかわき」68.6％，「目のかすみ（目やにの多いときなど）」70.3％，「異物感」85.7％であった（表8）．また，2週間後の自覚症状別の改善率は，それぞれ，「目のかゆみ」87.3％，「目の疲れ」78.2％，「目のかわき」83.3％，「目のかすみ（目やにの多いときなど）」表7試験期間中に使用したソフトコンタクトレンズの内訳項目カテゴリー症例数（％）使用経験年数3カ月以上6カ月未満17（16.4）6カ月以上1年未満16（15.4）1年以上3年未満36（34.6）3年以上5年未満17（16.4）5年以上18（17.3）平均値（最小値最大値）2.4年（3カ月10年）種類使い捨て1日4（3.9）1週間2（1.9）その他0（0.0）（計）6（5.8）頻回・定期交換2週間70（67.3）1カ月23（22.1）3カ月0（0.0）その他0（0.0）（計）93（89.4）コンベンショナル（従来型）5（4.8）FDA分類I32（30.8）II28（26.9）III0（0.0）IV44（42.3）装用状況1日の平均装用時間終日装用10時間未満10（9.6）10時間15時間未満47（45.2）15時間24時間未満45（43.3）終日装用症例数102（98.1）平均値（最小値最大値）13.1（618時間）連続装用24時間2（1.9）1週間の装用日数5日以下0（0.0）6日8（7.7）7日96（92.3）———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.26，No.8，20091149（143）81.6％，「異物感」85.7％であった（表9）．2週間後の「目のかゆみ」について，患者背景因子別に評価したところ（表10），診断名「アレルギー性結膜炎」で改善率が89.3％（75/84例）であった．ソフトコンタクトレンズのグループ別の改善率は，「I」で87.5％（28/32例），「II」で88.9％（24/27例），「IV」で86.0％（37/43例）であった．4.安全性有害事象は，102例中14例（18件）に発現した（発現率：13.7％）．頻度の高かった有害事象は眼瞼結膜充血（4件：3.9％）で，次いで目のかわき，目のかすみ，異物感，角膜上皮障害（各3件：2.9％），眼球結膜充血（1件：1.0％）であった．点眼時の刺激感の報告はなかった．これらの有害事象のうち，レンズケアの不足や，ソフトコンタクトレンズ装用による一時的な症状出現といった理由により，13例（17件）については試験薬との因果関係はないと最終的に判断された．有害事象のうち，副作用と判断されたものは，試験薬との因果関係が不明と判定された「上眼瞼の皮膚のただれ（両眼）」1件のみであり，副作用の発現率は1.0％（1/102例）であった．この副作用発現症例については，プレドニゾロン眼軟膏0.25％の外用塗布により，試験終了後も症状の悪化と軽快をくり返したが，左上眼瞼の症状は投与終了から約3週間後に，右上眼瞼の症状は投与終了から約5週間後に消失を確認した．この症例はアトピー性皮膚炎を合併しており，以前より同症状をくり返していた．概括安全度は，副作用が発現した1例で「やや問題あり」（副作用が発現し，副作用に対する処置を必要としたが，試験薬投与の継続が可能）と判定された以外は，全例（101/102例）で「安全」と判定され，概括安全率は99.0％であった．コンタクトレンズ視力検査については，試験薬投与前後において問題となる変化は認められず，フィッティング検査およびコンタクトレンズの表面検査についても，試験期間中に問題は認められなかった．他覚所見においても，試験期間中問題となる所見はみられなかった（表11）．III考察従来，ソフトコンタクトレンズ装用中に自覚する「目のかゆみ」などの外眼部炎症症状に対して，点眼薬を使用する場合には，ソフトコンタクトレンズをはずしてから点眼する必要があった．今回開発されたC3ALは，ソフトコンタクトレンズの上から点眼が可能である抗炎症成分配合の「目のかゆみ」に対応した初めての一般用点眼薬として開発された．そこで一般臨床試験を実施し，C3ALの「目のかゆみ」などの自覚症状に対する有効性と安全性について検討した．自覚症状をもつ軽度の外眼部炎症性疾患（アレルギー性結膜炎，慢性結膜炎，乾性角結膜炎など）の患者を対象に，ソフトコンタクトレンズの上から，1回12滴，1日56回，2週間C3ALを点眼した結果，自覚症状に対する改善率は「目のかゆみ」，「目のかわき」，「目のかすみ」および「異物感」の4つの自覚症状については80％以上であり，「目の疲れ」についても78.2％の改善率が得られた．C3ALの点眼による副作用は「上眼瞼の皮膚のただれ（両眼）」の1件のみで，発現率1.0％，概括安全率99.0％であ表8自覚症状別改善度（1週間後）自覚症状症例数消失軽減不変悪化改善率（％），（95％信頼区間）目のかゆみ10470826075.0（66.783.3）目の疲れ5633419066.1（53.778.5）目のかわき8655426168.6（58.878.4）目のかすみ（目やにの多いときなど）3726010170.3（55.585.0）異物感352825085.7（74.197.3）表9自覚症状別改善度（2週間後）自覚症状症例数消失軽減不変悪化改善率（％），（95％信頼区間）目のかゆみ10287213087.3（80.893.7）目の疲れ5541212078.2（67.389.1）目のかわき8466411383.3（75.491.3）目のかすみ（目やにの多いときなど）383105281.6（69.393.9）異物感352823285.7（74.197.3）———————————————————————-Page81150あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009（144）った．コンタクトレンズに関する検査（コンタクトレンズ矯正視力検査，フィッティング検査，コンタクトレンズの表面検査）および他覚所見においても，C3ALの点眼による副作用はみられなかった．以上のことから，C3ALは「目のかゆみ」をはじめ，「目のかわき」などといった自覚症状に対して有効であり，ソフトコンタクトレンズの上から点眼しても表10「目のかゆみ」に対する背景因子別改善度（2週間後）項目症例数消失軽減不変悪化改善率（％），（95％信頼区間）性別男性231913087.0（73.2100.0）女性7968110087.3（80.094.7）年齢1519歳6402066.7（28.9100.0）2029歳534526088.7（80.197.2）3039歳312704087.1（75.398.9）4049歳10901090.0（71.4100.0）50歳22000100.0診断名アレルギー性結膜炎847419089.3（82.795.9）慢性結膜炎4301075.0乾性角結膜炎55000100.0アレルギー性結膜炎，慢性結膜炎22000100.0アレルギー性結膜炎，乾性角結膜炎7313057.1（20.593.8）ソフトコンタクトレンズの使用経験年数3カ月1年未満55000100.01年5年未満201415075.0（56.094.0）5年10年未満353113091.4（82.2100.0）10年15年未満272403088.9（77.0100.0）15年151302086.7（69.5100.0）使用経験年月数3カ月6カ月未満171502088.2（72.9100.0）6カ月1年未満141202085.7（67.4100.0）1年3年未満363204088.9（78.699.2）3年5年未満171412088.2（72.9100.0）5年181413083.3（66.1100.0）種類使い捨て1日4202050.01週間22000100.0頻回・定期交換2週間695928088.4（80.996.0）1カ月221903086.4（72.0100.0）コンベンショナル55000100.0FDA分類I322714087.5（76.099.0）II272403088.9（77.0100.0）IV433616086.0（75.796.4）1日の平均装用時間10時間未満99000100.010時間15時間未満463817084.8（74.495.2）15時間24時間未満453816086.7（76.796.6）24時間22000100.01週間の装用日数6日8512075.0（45.0100.0）7日9482111088.3（81.894.8）———————————————————————-Page9あたらしい眼科Vol.26，No.8，20091151（145）安全な薬剤であることが確認された．ソフトコンタクトレンズの上から点眼薬を投与すると，点眼薬中の成分がレンズに吸着，蓄積し，レンズの変形や薬剤による角結膜への影響の可能性がある．しかし，医療用点眼薬の研究では，点眼薬の成分や防腐剤などの添加物のソフトコンタクトレンズへの吸着や蓄積性について，臨床上問題となることはないとの報告がある58）．塩酸レボカバスチン点眼液9,10）では，頻回交換ソフトコンタクトレンズや1日使い捨てソフトコンタクトレンズについて試験を行い，コンタクトレンズの上から点眼しても安全であることが報告されている．このような医療用点眼薬とは異なり，一般用点眼薬では医師による指導や定期検査が行われないため，より安全性の高いものが望まれる．今回，一般用点眼薬として開発されたC3ALは，ソフトコンタクトレンズへの成分の吸着やレンズの物性への影響がないことに加え，臨床試験においてC3ALによる副作用はほとんど認められなかったことから，ソフトコンタクトレンズの上から点眼できる安全な薬剤であることが示された．一般に外眼部の炎症症状が軽度の場合には，一般用点眼薬による対処を行っている人が多いと考えられ，ソフトコンタクトレンズの上から点眼が可能なC3ALは，「目表11他覚所見の推移他覚所見の程度0：なし1：軽度2：中等度3：重度眼瞼結膜充血投与開始時45（44.1）56（54.9）1（1.0）0（0.0）1週間後71（69.6）30（29.4）1（1.0）0（0.0）2週間後79（77.5）23（22.5）0（0.0）0（0.0）眼瞼結膜浮腫投与開始時72（70.6）28（27.5）2（2.0）0（0.0）1週間後89（87.3）13（12.7）0（0.0）0（0.0）2週間後95（93.1）7（6.9）0（0.0）0（0.0）眼瞼結膜濾胞投与開始時34（33.3）63（61.8）5（4.9）0（0.0）1週間後41（40.2）59（57.8）2（2.0）0（0.0）2週間後49（48.0）51（50.0）2（2.0）0（0.0）上眼瞼結膜乳頭増殖投与開始時73（71.6）27（26.5）2（2.0）0（0.0）1週間後76（74.5）25（24.5）1（1.0）0（0.0）2週間後78（76.5）23（22.5）1（1.0）0（0.0）眼球結膜充血投与開始時77（75.5）25（24.5）0（0.0）0（0.0）1週間後95（93.1）7（6.9）0（0.0）0（0.0）2週間後101（99.0）1（1.0）0（0.0）0（0.0）眼球結膜浮腫投与開始時87（85.3）15（14.7）0（0.0）0（0.0）1週間後102（100.0）0（0.0）0（0.0）0（0.0）2週間後102（100.0）0（0.0）0（0.0）0（0.0）輪部充血投与開始時96（94.1）6（5.9）0（0.0）0（0.0）1週間後99（97.1）3（2.9）0（0.0）0（0.0）2週間後100（98.0）2（2.0）0（0.0）0（0.0）角膜上皮障害投与開始時89（87.3）13（12.7）0（0.0）0（0.0）1週間後93（91.2）9（8.8）0（0.0）0（0.0）2週間後97（95.1）5（4.9）0（0.0）0（0.0）角膜浮腫投与開始時102（100.0）0（0.0）0（0.0）0（0.0）1週間後102（100.0）0（0.0）0（0.0）0（0.0）2週間後102（100.0）0（0.0）0（0.0）0（0.0）角膜血管新生投与開始時97（95.1）5（4.9）0（0.0）0（0.0）1週間後98（96.1）4（3.9）0（0.0）0（0.0）2週間後98（96.1）4（3.9）0（0.0）0（0.0）———————————————————————-Page101152あたらしい眼科Vol.26，No.8，2009（146）のかゆみ」などの不快感を自覚する人にとって，有用なものであると考えられる．今後このようなソフトコンタクトレンズの上から点眼が可能な一般用点眼薬の開発がいっそう望まれるが，一般用点眼薬については安全性を最重視すべきであり，症状が改善したら点眼をやめる，点眼薬を使い続けても症状が良くならない場合や，充血などが生じた場合などには，すぐに点眼薬の使用を中止し，眼科を受診するように指導を徹底するなどといった，一般消費者に対する啓蒙活動が必要不可欠であろう．文献1）高村悦子，雑賀寿和，藤島浩ほか：アレルギー性結膜炎とコンタクトレンズ．日コレ誌37：248-253,19952）水谷聡：コンタクトレンズとケア溶液，点眼薬─問題点とその対策─．日コレ誌37：35-39,19953）﨑元卓：治療用コンタクトレンズへの防腐剤の吸着．日コレ誌35：177-182,19934）水谷聡，伊藤康雄，白木美香ほか：コンタクトレンズと防腐剤の影響について（第1報）─取り込みと放出─．日コレ誌34：267-276,19925）百瀬隆行，伊藤延子：トラニラスト（リザベンR）点眼液による巨大乳頭結膜炎に対する効果とソフトコンタクトレンズへの吸着．あたらしい眼科18：1425-1428,20016）百瀬隆行，岩崎和佳子，安田勉：DisodiumCromogly-cate（インタールR）点眼によるソフトコンタクトレンズへの吸着について．眼臨81：1401-1404,19877）小玉裕司，北浦孝一：ソフトコンタクトレンズ装用上における点眼使用の安全性について．日コレ誌42：9-14,20008）小玉裕司：コンタクトレンズ装用上におけるアシタザノラスト水和物点眼液（ゼペリンR点眼液）の安全性．あたらしい眼科20：373-377,20039）小玉裕司：塩酸レボカバスチン点眼液（リボスチンR点眼液0.025％）の毎日交換ディスポーザブル・ソフトコンタクトレンズ（dailyDSCL）装用眼における角結膜に及ぼす影響．あたらしい眼科22：231-234,200510）渡邉潔：頻回交換ソフトコンタクトレンズ装用者にみられるアレルギー結膜炎に対する塩酸レボカバスチン点眼液の臨床効果．日コレ誌47：54-57,2005＊＊＊

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