あたらしい眼科

———————————————————————- Page 1あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，200912270910-1810/09/\100/頁/JCOPY遠隔医療の定義遠隔医療という言葉を時折，新聞・テレビなどで見かけます．報道 では最新の通信技術を中心に紹介するため，遠隔医療とは，離島や過疎地の医療を支援するインターネット上の仕組み，と理解されがちです．後ほど説明します が，「インターネットの医療応用」と「遠隔医療」は同一ではありません．ただ，遠隔医療は，医療者が積極的に関与すべき未開拓の分野です．学術的，産業 的，社会的な観点からも多様な可能性を秘めています．私は，日本遠隔医療学会（JTTA）の分科会長の役職を任されております．その立場も踏まえて，今月 号と次号で「遠隔医療」の現状，問題点，展望について紹介させていただきます．遠隔医療を英訳すると，Telemedicine and Telecareとなり，診療行為以外の広がりをもつ言葉になります．平成 9 年に厚生労働省遠隔医療研究班がまとめた「総括班最終報告書」によると，遠隔医療とは「映像を含む患者情報の伝送に基づいて遠隔地から診断，指示などの 医療行為及び医療に関連する行為を行うこと」と定義されます1）．JTTA は遠隔医療をもっとシンプルに定義します．「遠隔医療とは，通信技術を活用した健康増進， 医療，介護に資する行為をいう」となります2）．「画像」という情報に拘らない点，医療だけでなく，介護・ヘルスケアの領域にも定義を広げている点で，厚 労省の定義を拡大しています．つまり，電話健康相談，ネット健康相談は，実際の診察，検査，処方を伴いませんが，立派な遠隔医療です．近年，ネットで薬を 販売しても良いかどうかが議論になりましたが，医薬品のネット販売も遠隔医療に相当するでしょう．空間を共にしない人への医療知識の伝達がすべて，「遠隔 医療」になります．その伝達手段の一つがインターネットです．参考までに，Americanﾂꀀ Telemedicineﾂꀀ Association という米国の団体による遠隔医療の定義は，「Telemedicineﾂꀀ isﾂꀀ theﾂꀀ useﾂꀀ of medical information exchanged from one site to anoth-erﾂꀀ viaﾂꀀ electronicﾂꀀ communicationsﾂꀀ toﾂꀀ improveﾂꀀ patients’ healthﾂꀀ status.」となります．医療物質の移動ではなく，医療情報（medical information）を用いる営みを Tele-medicine といいます．遠隔医療の本質は，高度な通信技術に依存しません．医療というのは， きわめてアナログな行為です．そして，インターネットを含めた通信技術はどこまでいってもデジタルです．アナログな人間同士の営みが主となり，通信技術が 従になります．リアルな医療行為をどのようにバーチャルで補完するかが重要です．遠隔医療の現在の課題は，数ある事業をどのようにして維持させるか，の一 点です．遠隔医療学会では方法論や事業モデルについて議論がなされます．通信手段のなかでも，インターネットを用いる遠隔医療はさまざまな事例報告を積み 上げています．その事例報告も集約すると，その本質はきわめてシンプルです．前号までに何度か紹介しましたが，インターネットとは「繋ぐ」技術です．「イ ンターネットを用いた遠隔医療」は，インターネット上の医師集団と患者集団の両者を繋げば成立します．通常の検査・治療・投薬を伴う医療は，人や物質の移 動が伴うため対面式「One to One」ﾂꀀ が原則です．現行の保険制度は対面診療を基本にしています．それに対し，情報のみを扱う医療行為は，1 人の医師が多数の患者に対応する「Oneﾂꀀ toﾂꀀ Mass」に加え，インターネット通信を使うことで，医師集団が多数の患者に対応する「Massﾂꀀ toﾂꀀ Mass」の医療が可能になります．その Mass同士のインターフェースをどうするか，どのように事業化するか，が次の課題です．現在は，一部の例外を除いて遠隔診断料は健康保険制度の適用外で すが，将来，保険で認められる範囲が広がると予測されます．遠隔医療の分 遠隔医療には 3 つの形態があります．1 つ目が医師と（69）インターネットの眼科応用第8章遠隔医療武蔵国弘（Kunihiro Musashi）むさしドリーム眼 科シリーズ ⑧———————————————————————- Page 21228あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009医師を結ぶ媒体．2 つ目が医師と患者を繋ぐ媒体．3 つ目が患者同士のコミュニケーションを医師がガイドする媒体です．それぞれについて紹介します．1. 医 医の遠隔医療医師同士がインターネット通信を通じて，症例相談ができる媒体です．CT や MRI の画像を遠隔地から診断する，遠隔診断事業会社が 2000 年を境に日本で複数社設立されました3）．これらは有償のサービスですが，私が主宰している MVC-online のように無償で情報交換をしている媒体も見受けられます．今後，多忙な臨床医の情報源として利用範囲が広がるでしょう4）．2. 医 患の遠隔医療医師と遠隔地の患者を繋ぐ手段として，インターネットは現状のところ苦戦しています．基本的に日本の医療施設はフリーアクセスであるため，イ ンターネットのフリーアクセスの優位性が相対的に高くないのでしょう．また，アメリカほどの国土をもつわけでもありません．So-net M3 という医療者専用サイト内には，患者からの問いかけに対して医師が回答する「Askﾂꀀ Doctor」という掲示板機能があります．実験的な試みとして注目されます．また，T-PEC という企業は電話相談という方法で遠隔医療を事業化しています5）．これは，遠隔医療を事業化させた数少ない成功例の一つです．3. 患者のコミュニティ支援意外に思われるかもしれませんが，これも遠隔医療の一つです．インターネット禁煙マラソンという団体があります．禁煙者同士のメー リングリストを作ったり，セミナーを開いたり，禁煙に挫折しそうなメンバーを励ましあい，自分の体験談を公開することで，禁煙者の支援をしています．その コミュニティに禁煙の専門医師が参加し，アドバイスを発信します6）．これは直接の医療行為ではありませんが，「通信技術を活用した健康増進」に相当しま すので，立派な遠隔医療です．メーリングリストではなく，ブログを使って，闘病中の患者の声を集めた「TOBYO」というサイトも注目されています （図1）7）．患者同士のインターネット上での交流に医師が参加することで，遠隔医療が実現できます．これらを事業化にはもう少し時間がかかりそうで す．Google はGoogleﾂꀀ health という，個人が自分で健康情報を管理できるサービスを無償で提供しています（図2）．Boston州では，Googleﾂꀀ health で健康管理をしている人は，予防の意識が高く罹患率が低いとされ，有利な保険契約が可能ということです8）．（70）【追記】NPO 法人 MVC（http://mvc-japan.org）では，医療というアナログな行為と眼科という職人的な業を，インターネットでどう補完するか，さまざ まな試みを実践中です．MVCの活動に共感された方は，k.musashi@mvc-japan.org までご連絡ください．MVC-online からの招待メールを送らせていただきます．先生方とシェアされた情報が日本の医療水準の向上に寄与する，と信じています．文献 1） http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/04/dl/s0409-7b.pdf 2） http://square.umin.ac.jp/jtta/ 3） 武蔵国弘：他科のインターネット事情．あたらしい眼科 26：509-510, 2009 4） http://mvc-online.jp 5） http://www.t-pec.co.jp/ 6） http://kinen-marathon.jp/ 7） http://www.tobyo.jp/ 8） http://japan.cnet.com/news/media/story/0,2000056023, 20368434,00.htm図 1TOBYOのトップページ図 2Google healthのトップページ

———————————————————————- Page 1あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，200912250910-1810/09/\100/頁/JCOPYはじめに鎌状網膜 離は家族性滲出性硝子体網膜症の重症型などにみられることがあり，すでに重篤な視力障害をきたしているため，一般に手術適応とはならない．しかし，まれに 裂孔を併発し網膜全 離をきたすことがあり，僚眼が失明している場合に限って硝子体手術の適応となることがある．筆者は過去にこのような 2 症例に対して硝子体手術を施行した経験がある1）．そのうち 1 例を呈示する． 例呈示3 歳，男児，生来視力不良であったが，両親が急に手探りで歩くようになったことに気付き来院．家族歴として，従兄弟に牽引乳頭と周辺部網膜無血管野を認め た．初診時，左眼はすでに眼球癆，右眼は全周の虹彩後癒着と併発白内障で眼底透見不能であったが，超音波断層検査にて網膜全 離を認めた．視力は光覚弁であった．右眼に対して水晶体切除および硝子体手術による網膜復位術を施行した．術中所見として，全周で網膜血管形成不全を認 め，耳下側に線維性増殖塊を認め，視神経乳頭から耳下側にかけて著明な網膜皺襞を形成していた．網膜は全 離の状態で，肥厚した後部硝子体膜が全周の網膜無血管帯に強固に癒着していた．硝子体切除後に，増殖膜除去と人工的後部硝子体 離を行った．術中，鎌状 離の斜面やや後極側に萎縮性円孔を認め，これが網膜全 離の原因裂孔と考えられた（図1）．膜処理後に気圧伸展網膜復位術，輪状締結術，14％ C3F8（パーフルオロプロパン）によるガスタンポナーデを行い復位を得た（図2）．術後，矯正視力は眼前手動弁となった． 孔併発型鎌状網膜 離に対する硝子体手術上記の呈示症例を含めて自験例は 2 例とも，原因裂孔が網膜皺襞の斜面にあり，やや後極部に位置していた．この部位は黄斑部に相当する部位と考えられ，著明な網膜牽引により，最も網膜の薄い 黄斑部に裂孔を形成した（67）可能性が考えられる．本疾患の硝子体手術の問題点として，肥厚した後部硝子体膜が網膜無血管野と強固に癒着しており，この 部位の処理がきわめてむずかしいことがあげられる．しかし，双手法により，確実に後部硝子体膜を 離すれば復位が得られるので，このような症例には積極的に硝子体手術を施行し，完全失明から救済することが必要と考えられる．文献 1） Ikedaﾂꀀ T,ﾂꀀ Fujikadoﾂꀀ T,ﾂꀀ Tanoﾂꀀ Y：Combinedﾂꀀ tractionalﾂꀀ rheg-matogenous retinal detachment in familial exudative vitre-oretinopathyﾂꀀ associatedﾂꀀ withﾂꀀ posteriorﾂꀀ retinalﾂꀀ holes：sur-gical therapy. Retina 18：566-568, 1998硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載76ﾂꀀﾂꀀ ﾂꀀ裂孔併発型鎌状網膜ﾂꀀﾂꀀ ﾂꀀ 離に対する硝子体ﾂꀀﾂꀀ ﾂꀀ手術（上級編）池田恒彦大阪医科大学眼科図 1術中所見鎌状 離の斜面やや後極側に萎縮性円孔を認める．図 2術後の眼底写真視神経乳頭から下耳側にかけて著明な網膜皺襞を認める．

———————————————————————- Page 1あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，200912250910-1810/09/\100/頁/JCOPYはじめに鎌状網膜 離は家族性滲出性硝子体網膜症の重症型などにみられることがあり，すでに重篤な視力障害をきたしているため，一般に手術適応とはならない．しかし，まれに裂孔を併発し網膜全 離をきたすことがあり，僚眼が失明している場合に限って硝子体手術の適応となることがある．筆者は過去にこのような 2 症例に対して硝子体手術を施行した経験がある1）．そのうち 1 例を呈示する． 例呈示3 歳，男児，生来視力不良であったが，両親が急に手探りで歩くようになったことに気付き来院．家族歴として，従兄弟に牽引乳頭と周辺部網膜無血管野を認めた．初診時，左眼はすでに眼球癆，右眼は全周の虹彩後癒着と併発白内障で眼底透見不能であったが，超音波断層検査にて網膜全 離を認めた．視力は光覚弁であった．右眼に対して水晶体切除および硝子体手術による網膜復位術を施行した．術中所見として，全周で網膜血管形成不全を認め，耳下側に線維性増殖塊を認め，視神経乳頭から耳下側にかけて著明な網膜皺襞を形成していた．網膜は全 離の状態で，肥厚した後部硝子体膜が全周の網膜無血管帯に強固に癒着していた．硝子体切除後に，増殖膜除去と人工的後部硝子体 離を行った．術中，鎌状 離の斜面やや後極側に萎縮性円孔を認め，これが網膜全 離の原因裂孔と考えられた（図1）．膜処理後に気圧伸展網膜復位術，輪状締結術，14％ C3F8（パーフルオロプロパン）によるガスタンポナーデを行い復位を得た（図2）．術後，矯正視力は眼前手動弁となった． 孔併発型鎌状網膜 離に対する硝子体手術上記の呈示症例を含めて自験例は 2 例とも，原因裂孔が網膜皺襞の斜面にあり，やや後極部に位置していた．この部位は黄斑部に相当する部位と考えられ，著明な網膜牽引により，最も網膜の薄い黄斑部に裂孔を形成した（67）可能性が考えられる．本疾患の硝子体手術の問題点として，肥厚した後部硝子体膜が網膜無血管野と強固に癒着しており，この部位の処理がきわめてむずかしいことがあげられる．しかし，双手法により，確実に後部硝子体膜を 離すれば復位が得られるので，このような症例には積極的に硝子体手術を施行し，完全失明から救済することが必要と考えられる．文献 1） Ikedaﾂꀀ T,ﾂꀀ Fujikadoﾂꀀ T,ﾂꀀ Tanoﾂꀀ Y：Combinedﾂꀀ tractionalﾂꀀ rheg-matogenous retinal detachment in familial exudative vitre-oretinopathyﾂꀀ associatedﾂꀀ withﾂꀀ posteriorﾂꀀ retinalﾂꀀ holes：sur-gical therapy. Retina 18：566-568, 1998硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載76ﾂꀀﾂꀀ ﾂꀀ裂孔併発型鎌状網膜ﾂꀀﾂꀀ ﾂꀀ 離に対する硝子体ﾂꀀﾂꀀ ﾂꀀ手術（上級編）池田恒彦大阪医科大学眼科図 1術中所見鎌状 離の斜面やや後極側に萎縮性円孔を認める．図 2術後の眼底写真視神経乳頭から下耳側にかけて著明な網膜皺襞を認める．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26，No.9，200912190910-1810/09/\100/頁/JCOPYなぜ硝子体の牽引は良くないのか？にな硝子体による網膜への牽引が性のとなっているといい文がにま）がではより糖尿病網膜症網膜症のに硝子体の牽引がているといをとににする硝子体がくてりのをてままのは性にて硝子体をいのをています）のの文をてはで（）がてとによりよくにいいてかなとまかではなぜ硝子体の牽引がままな病にかかってくるのでか？機械的刺激によるVEGF発現への影響が糖尿病網膜症の増悪子でるとはよくていまがの子機はまりていまんで網膜にる理的伸展刺激の影響（図1）を検討するため血管内皮増殖因子（VEGF）に着目し，VEGFの血管細胞での発現を検討しました3）．シリコーン製の培養皿の上に細胞を培養し伸展刺激を行ったところ，ウシ網膜血管周皮細胞にて，伸展刺激によりVEGF発現の増加が認められました．伸展刺激の振幅が大きいほど増加率が大きく，また刺激時間が長くなると発現もさらに増加していました（図2）．さらにERK（extracellularsignal-regulatedkinase）阻害剤，PKC（proteinkinaseC）阻害剤，PI3キナーゼ阻害剤，チロシンキナーゼ阻害剤などの薬理学的阻害剤を用いて検討したところ，PI3キナーゼ阻害剤とチロシ（61）◆シリーズ第105回◆ﾂꀀﾂꀀ ﾂꀀ眼科医のための先端医療ﾂꀀﾂꀀ ﾂꀀ＝坂本泰二山下英俊鈴間潔（長崎大学大学院医歯薬学総合研究科眼科視覚科学）硝子体の牽引が網膜疾患にとって良くない理由─機械的刺激のsignaltransduction390000101390139rclicstrtcrsVEGF34VEGF3493ontrolllVEGFrssionoldincras43210CyclicstretchVEGF高血圧ShearstressStretch高血糖酸化ストレス亢進（ROS）PKC活性化？？AGE・ソルビトール蓄積単純網膜症（Pericyteloss）網膜虚血（毛細血管消失）糖尿病黄斑症（血管透過性亢進）増殖網膜症（血管新生）VEGF発現亢進PKCb活性化図1機械的刺激による糖尿病網膜症の増悪メカニズム図2周期的伸展刺激によるVEGFの発現ウシ網膜血管周皮細胞にストレッチをかけてVEGFの発現をノザン解析で検討した．3％，9％のストレッチで時間と伸展度依存性にVEGFの発現が増加し，9％9時間で3倍に発現が増加した．———————————————————————-Page21220あたらしい眼科Vol.26，No.9，2009ンキナーゼ阻害剤がVEGFの誘導を阻害しました．ストレッチによるVEGF発現はチロシンキナーゼとPI3キナーゼを介することがわかったわけです（図4）．機械的刺激の細胞死（アポトーシス）への影響糖尿病網膜症にいてはのく期に内皮細胞と細をている周皮細胞の的がるといていますで周期的細胞伸展刺激の周皮細胞アポトーシスへの影響をま）細胞に間ストレッチを化をするとの伸展では化はまんでがでは化がめまをいてにとトールではの性細胞がめの伸展を間までするとまで性が増まによの周期的伸展をとの伸展では性の増はめまんで（図3）．つぎに，アポトーシスのシグナルで重要なJNK（c-JunN-ter-minalkinase）とp38の活性化が関与しているかどうかTUENL法により検討しました．伸展負荷により増加した陽性率はJNK阻害剤の投与により抑制されましたが，p38阻害剤は有意に抑制しませんでした．これらの結果から伸展により誘発されるアポトーシスはJNK活性化が主要な役割をはたしている可能性が示唆されました（図4）．まとめ今回紹介した研究結果では細胞内のチロシンキナーゼやPI3キナーゼ，JNKなどのMAP（mitogenactivatedprotein）キナーゼが機械的刺激で活性化しさまざまなbiologicaleectをもたらすことが示されました．上記の細胞内シグナル分子はVEGFやFGF（broblastgrowthfactor）などの増殖因子，TNF（tumornecrosisfactor）などのdeathシグナルにおいても特異的に活性化されるのは有名です．このことは特別な増殖因子が存在しなくても機械的刺激が細胞に加わっただけでいろいろな効果が現われうるということを意味します．眼球には眼圧によりつねに周期的な機械的伸展刺激が加わっていますので，硝子体の異常な癒着による非生理的な牽引が病態にかかわってくるのでしょう．筆者らが検討した血管細胞以外では既に網膜色素上皮で機械的刺激によりVEGF（62）時間伸展度TUNEL法DNA断片度（48時間）伸展度別＊＊p＜0.01Ctl100908070605040302010048hrsStretchApoptoticcells（％）72hrs＊＊＊＊＊＊CtlCtlStretchCtlStretch2％10％NS10090807060504030201002hrsStretchApoptoticcells（％）10hrs図3ストレッチによる周皮細胞アポトーシス細胞に48時間ストレッチを負荷しDNA断片化を検討すると，2％の伸展では断片化はみられなかったが，10％では断片化が認められた．TUNEL法を用いて同様に検討したところ，コントロールでは12％のTUNEL陽性細胞が認められ，10％の伸展を72時間まで負荷すると40％まで陽性率が増加した．つぎに2％，および10％の周期的伸展を負荷したところ，2％の伸展では陽性率の増加は認められなかった．図4機械的刺激により活性化する細胞内シグナル———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.9，20091221（63）発現が誘導されることが報告されています5）．眼内にはほかにも硝子体細胞やグリア細胞，線維芽細胞などが存在し，同じ機械的刺激でも活性化される細胞内シグナルのパターンは細胞種特異的であると予想されるため，組織や細胞によって機械的刺激の効果は千差万別でまだまだその全容を解明するのには長い時間が必要かもしれません．文献1）KrebsI,BrannathW,GlittenbergCetal：Posteriorvitre-omacularadhesion：apotentialriskfactorforexudativeage-relatedmaculardegenerationAmJOphthalmol144：741-746,20072）IkedaT,SawaH,KoizumiKetal：Parsplanavitrectomyforregressionofchoroidalneovascularizationwithage-relatedmaculardegeneration.ActaOphthalmolScand78：460-464,20003）SuzumaI,SuzumaK,UekiKetal：Stretch-inducedreti-nalvascularendothelialgrowthfactorexpressionismedi-atedbyphosphatidylinositol3-kinaseandproteinkinaseC（PKC）-zetabutnotbystretch-inducedERK1/2,Akt,Ras,orclassical/novelPKCpathways.JBiolChem277：1047-1057,20024）SuzumaI,MurakamiT,SuzumaKetal：Cyclicstretch-inducedreactiveoxygenspeciesgenerationenhancesapoptosisinretinalpericytesthroughc-junNH2-terminalkinaseactivation.Hypertension49：347-354,20075）SekoY,FujikuraH,PangJetal：Inductionofvascularendothelialgrowthfactorafterapplicationofmechanicalstresstoretinalpigmentepitheliumoftheratinvitro.InvestOphthalmolVisSci40：3287-3291,1999「硝子体の牽引が網膜疾患にとって良くない理機械的刺激のsignaltransduction」を読んで■は鈴間潔に網膜硝子体疾患の病にいての的なをていま現のは子のの発展ととになをてまのめか化的な子と子のをにがてていますか鈴間はいで現をる性をにてかりすくてますのよに鈴間は子細胞のをかって網膜硝子体疾患の子病のにいては的なを発てですかのはがりますすなは（「細胞は」といでか）理的な（機械的刺激）にするよなをっているとが子のレルでるよになってとが病のといの発になとなりるとがかりまがにのよにてのよにてていくか（をとりかのがる）といのはいのにするですにいて化のでかなりなをってを化てはですのよなかの的なをるとがでるとがか現ののかいっていいなをるとがでるとますのににでるかをめるめには鈴間が性にする硝子体のを引のはいのがりますがている疾患の病のかのにるがる性がりまのをとにがするとい良いが期でます山山下英俊☆☆☆

———————————————————————- Page 1あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，200912170910-1810/09/\100/頁/JCOPY新しい治療と検査シリーズ（59） バックグラウンド1960 年代後半に，生体内の角膜の細胞の形態を直接観察するための方法として，生体共焦点顕微鏡検査（in vivo confocal microscopy）が開発された1）．観察対象を円板状に並んだ多数のピンホール光で走査するタンデムスキャン式で始まった生体共焦点顕微鏡は，その後，スリット光で走査するスリットスキャン式となり，画像の解像度を向上させた．最近では，レーザー光で走査するレーザースキャン式が登場し，その解像度はさらに向上することとなった．近年，角膜真菌症に対するレーザー生体共焦点顕微鏡検査の応用の報告がなされている2,3）． 新しい検査法レーザースキャン式生体共焦点顕微鏡（Heidelberg Retina Tomograph IIR：HRTﾂꀀ IIR）は，角膜観察用アタッチメント（Rostockﾂꀀ Corneaﾂꀀ ModuleR：RCMR）を 装着することにより，角膜全層を観察することが可能となる．今回は，角膜感染症，特に角膜真菌症に対して，その診断を目的とした検査を行った．〔症例〕66 歳，女性で，農作業中に左眼に木片が入った後，前医を受診した．前医では，左眼真菌性角膜潰瘍との診断にて，0.2％フルコナゾール点眼治療を 2 週間行われるも改善が認められず，当院を紹介となった．初診時，左眼の鼻側角膜に，角膜上皮欠損を伴う辺縁不整な角膜浸潤を認めた（図1）．そこで，まず，上記のレーザー生体共焦点顕微鏡にて，角膜潰瘍部を観察したところ，直線的な糸状構造物が角膜実質内に多数認められた（図2）．糸状真菌の菌体の存在を疑わせる所見であると考えられた．つぎに，角膜潰瘍部を擦過して，塗抹染色と培養検査を行った．塗抹染色では，明らかな菌体を検出することはできなかったが，Sabouraud 培地にて，糸状真菌が培養され，Paecilomyces lilacinus と同定さ192.生体共焦点顕微鏡を用いた前眼部観察：角膜真菌症プレゼンテーション：松本幸裕慶應義塾大学医学部眼科学教室コメント：近間泰一郎山口大学大学院医学系研究科眼科学図 1真菌性角膜潰瘍の前眼部写真左眼の鼻側には，角膜上皮欠損と実質の菲薄化を伴う辺縁不整な角膜浸潤を認め，充血，角膜浮腫，角膜潰瘍部への血管侵入，前房内炎症を伴っていた．ﾂꀀ 2角膜潰瘍部における生体共焦点顕微鏡検査角膜実質内に直線的な糸状構造物が多数交叉している画像が得られた．角膜神経，実質細胞，樹状細胞とも形態学的に異なるもので，糸状真菌の存在を疑わせるものである．———————————————————————- Page 21218あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009れた．薬剤感受性試験にて，フルコナゾールに耐性（最小発育阻止濃度：MIC にて，＞64 μg/ml）を示したものの，ボリコナゾールに感受性（MIC にて，1 μg/ml）を示した．1％ボリコナゾール点眼にて，角膜潰瘍は徐々に改善傾向となり，矯正視力も治療前（0.06）から治療後（1.2）となった． 使用方法まず，HRTﾂꀀ IIRに，RCMRを装着する．被検者の対象眼に，局所麻酔薬の点眼（0.4％ﾂꀀ oxybuprocaine）を行う．RCMRの対物レンズに，Comfortﾂꀀ gelRをつけた後，polymethyl methacrylate（PMMA）製の Tomo-CapRを装着する．角膜深度をゼロに設定し，Tomo-CapRの前面にも Comfort gelRをつけた後，被検者の顎を顎台に載せる．Tomo-CapRをゆっくり押し進め，開瞼された対象眼の角膜に接触させる．焦点面調整リングを手動で回すことにより，焦点面を Tomo-CapR前面より深くしていくことができる．それにより，任意の深さの組織の観察が可能となる．水平断の組織の画像は，リアルタイムでコンピュータのモニター画面に表示されるが，その記録開始は，フットスイッチにて操作することができる．検査時間は 5～10 分程度である． 本方法の利点生体共焦点顕微鏡の利点は，その瞬間に，非侵襲的に，生体内組織の形態を捉えることができるところである．しかも，角膜内組織は透明であるために，その全層（上皮から内皮まで）を細胞レベルで観察することが可能である．今回の検討の結果，この検査が角膜真菌症の補助診断として有用であると考えられた．角膜感染症においては，微生物学的検査として，塗抹染色や培養検査などが行われるが，特に起因菌が検出されなかったときに，この検査が早期診断に役立つと考えられる．また，非侵襲的な検査であり，くり返し検査が可能であることより，治療効果の評価にも有用であると考えられる．ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 1） Petran M, Hadravski M, Egger MD et al：Tandem-scanning re ected-light microscope. J Opt Soc Am 58：661-664, 1968 2） Babu K, Murthy KR：Combined fungal and Acanthamoeba keratitis：diagnosis by in vivo confocal microscopy. Eye 21：271-272, 2007 3） Brasnu E, Bourcier T, Dupas B et al：In vivo confocal microscopyﾂꀀ inﾂꀀ fungalﾂꀀ keratitis.ﾂꀀ Brﾂꀀ Jﾂꀀ Ophthalmol 91：588-591, 2007（60）る．今回紹介されている糸状菌による角膜真菌症の場合にはその特異的な形態により診断の一助になる．一方で，アカントアメーバではシストの大きさが好中球などの血球細胞と類似し，細菌では観察系の倍率の問題で形態把握が困難であるので，診断の補助的な情報に留めるべきである．すなわち，感染症を疑う場合には塗抹検鏡および培養を行い，臨床所見などとともに総合的に診断することが重要である．生体共焦点顕微鏡は，角結膜などの生体組織を細胞レベルで非侵襲的にかつ経時的に観察できる．このことは，感染症などの病的状態で浸潤細胞あるいは角膜上皮細胞や実質細胞などといった組織固有細胞の変化をとらえることができるのみならず，治療効果の判定においても有用性を発揮する．しかしながら，病原体の同定に関しては注意が必要である．本検査は，あくまでも形態学的観察であるので異常な構造物をみた際には，その形状や大きさの判定に注意を払う必要があ 本方法に対するコメント ☆ ☆ ☆

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26，No.9，200912150910-1810/09/\100/頁/JCOPYPosner-Schlossman症候群は，アメリカの眼科医PosnerとSchlossmanが，1948年に虹彩毛様体炎症を伴う眼圧上昇の反復発作を片眼にきたす症例を報告1）したことから命名された症候群で，別名glaucomatocy-cliticcrisisともよばれる．自覚症状は軽微で，霧視，光輪視，眼の違和感などを生じるが，充血や眼痛などの症状は少ない．ほとんどの症例は片眼発症で，同一眼にくり返し発症するとされるが，時期を違えて両眼に発症することもある．発作的に虹彩網様体炎を生じ，眼圧が高度に上昇することが特徴で，炎症は不定期に再発する．発作時の眼圧は40mmHg以上，ときに60mmHg以上となることもある．検眼鏡的には，前房に軽度の炎症細胞と，数個の色素沈着を伴わない小型中型の円形，少数の角膜後面沈着物が角膜中央から下方にかけて認められる（図1）．この角膜後面沈着物は眼圧上昇にやや遅れて（多くは数日後に）出現し，しばらくの間持続するため，受診時に眼圧が正常化していた場合などにも発作の既往を示す証拠となる．著しい眼圧上昇に比して，角膜浮腫や前房炎症はごく軽微であることが多い．隅角所見では，周辺虹彩前癒着や結節はみられず，経過中に虹彩後癒着を起こすこともないが，瞳孔は検眼と比べやや散大気味で，虹彩異色を呈することがある．また，眼底には炎症所見を認めない．発作の持続は数時間数週間とされている．また，緩解期には患眼の眼圧は僚眼に比べむしろ低くなっていることが多い．ほとんどのケースは，年齢2050歳であるとされ，比較的若年者に好発し，性別は男性にやや多いとされる．フィンランドでの内因性ぶどう膜炎1,122例の集計2）によれば，人口10万人当りの年間発生率は0.4，有病率は1.9であり，Posner-Schlossman症候群は特発性急性前部ぶどう膜炎，眼サルコイドーシスに続いて3位にランクされている．眼圧上昇は線維柱帯の炎症によって生じると考えられているが，本疾患の原因はいまだ完全には明らかにされていない．アレルギーやストレスを原因とする仮説や，異型発達緑内障，サイトメガロウイルス3）や単純ヘルペスウイルス4）の感染との関連などが提案されてきたが，いずれも未確定である．発作中の前房水中にプロスタグランジンが増加するという報告5）もあり，高眼圧は線維柱帯の炎症に続発した流出抵抗増大によるとみなされるが，房水産生上昇を示唆する動物実験成績もあって一義的説明はできていない．前述のように原因が未確定の疾患であるため，診断は特徴的な臨床所見による．隅角検査で患眼の隅角線維柱帯の色素は健眼より薄いことが多く（図2a,b），本疾患（57）眼感染アレルギーセミナー─感染症と生体防御─●連載監修＝木下茂大橋裕一21.PosnerSchlossman症候群藤本武園田康平九州大学大学院医学研究院眼科Posner-Schlossman症候群は，軽度の虹彩毛様体炎を伴う眼圧上昇発作を片眼にくり返す疾患で，従来は視神経，視野に影響を及ぼさない良性の疾患とされてきたが，遷延化すると視神経乳頭に障害が起こり，視野欠損をきたすこともある．眼圧コントロールが不良な場合の薬物療法，手術時期の検討に注意が必要である．図1色素沈着を伴わない，小～中型の角膜後面沈着物———————————————————————-Page21216あたらしい眼科Vol.26，No.9，2009の確定診断に役立つ．Posner-Schlossman症候群に似た片眼性の前眼部炎症，眼圧上昇を示すものとしては，ヘルペス（HSV，VZV）虹彩毛様体炎，Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎などが鑑別除外すべき疾患となる．ぶどう膜炎以外に，原発開放隅角緑内障も鑑別の対象となる．療方発作自体は治療の有無にかかわらず自然緩解するた（58）め，発作時には副腎皮質ステロイド薬局所投与による炎症の抑制と，緑内障点眼による眼圧下降が主体となる．眼圧上昇が著しい場合には炭酸脱水酵素阻害薬の内服も併用する．薬物療法によく反応し，眼圧は通常数日で下降する．一過性の経過をたどることが多く，自然軽快も期待できるので長期の治療は必要ない．また，前述のように虹彩癒着が生じることはないため，瞳孔管理のために散瞳薬を使用する必要はない．従来，本疾患は視神経乳頭の変化や視野障害をきたさないと考えられてきたが，遷延化すると，視神経乳頭に障害が起こり，視野欠損をきたすこともある6）．眼圧が十分に下降しない症例では濾過手術も行われる．また，本症に開放隅角緑内障を併発するという報告もある．ステロイドの予防的長期投与は避け，本症が眼圧コントロール不良になった際にはステロイド緑内障の合併も視野に入れて治療薬の選択，投与期間に十分な注意が必要となる．文献1）PosnerA,SchlossmanA：Syndromeofunilateralrecur-rentattacksofglaucomawithcyclitissymptoms.ArdhOphthalmol39：517-535,19482）Paivonsalo-HietanenT,TuominenJ,Vaahtoranta-Leh-tonenHetal：IncidenceandprevalenceofdierentuveitisentitiesinFinland.ActaOphthalmolScand75：76-81,19973）Bloch-MichelE,DussaixE,CerquetiPetal：PossibleroleofcytomegalovirusinfectionintheetiologyofthePosner-Schlossmansyndrome.IntOphthalmol11：95-96,19874）YamamotoS,Paven-LangstonD,TadaRetal：PossibleroleofherpessimplexvirusintheoriginofPosner-Schlossmansyndrome.AmJOphthalmol119：796-798,19955）MasudaK,IzawaY,MishimaS：Prostaglandinsandglau-comatocycliticcrisis.JpnJOphthalmol19：368-375,19756）JapA,SivakumarM,CheeSP：IsPosnerSchlossmansyndromebenignOphthalmology108：913-918,2001☆☆☆2隅角所見患眼（a）の隅角は開放しており，結節や周辺虹彩前癒着はみられない．僚眼（b）と比べ色素は薄い．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26，No.9，200912130910-1810/09/\100/頁/JCOPY緑内障における視野検査の重要な役割に視野の進行評価がある．経過中に有意な視野進行が確認された場合，薬物療法の追加，観血的手術など眼圧下降療法をそれまでより厳重に行うなどの対応が必要となる．自動静的視野計を用いた視野進行判定には，視野を時系列に直線回帰解析を行うトレンド解析，ならびに基準視野と観察時の視野を比較し進行判定するイベント解析が広く用いられている．しかしながら，どの手法にも長所短所があり，一つの手法ですべてを完全に網羅できる標準的な視野進行評価法はいまだ確立されていない．近年，新しい視野解析方法としてHumphrey視野計のGuidedProgressionAnalysis（GPA2），Octopus視野計のEye-SuitePerimetryが発表された．そのなかでも，新たに導入された2つの新しいトレンド解析法についてその特徴をみていきたい．GuidedProgressionAnalysis（GPA2）今回新しく開発されたGPA2では，VisualFieldIndex（VFI）とよばれる新しい視野指標が導入されている1）．これは，臨床上最も重要な，そして構造的にもより多くの網膜神経節細胞により構成されている視野中心部に重みづけを置いた新しい視機能の指標で，正常で100％，視野消失で0％となるように設計されている．GPA2では，このVFIを患者の実年齢を横軸にとったグラフであらわし，患者の実際の生命予後を含めたより実践的な評価が可能となっている（図1，2）．さらに新しい試みとして，数年先のVFIを予測することも可能となっている．統計学的でのいわゆる外挿予測は，その精度の面で，あくまで参考データとなるが，患者とともに長期的な立場にたった治療方針のよい参考材料となる．（55）●連載111緑内障セミナー監修＝東郁郎岩田和雄山本哲也111.新しい静的視野経過観察プログラム松本長太近畿大学医学部眼科視野進行判定の代表的な手法に，時系列に直線回帰解析を行うトレンド解析がある．近年，Humphrey視野計のGPA2では，中心視野に重みづけを置いた新しい視野指標VisualFieldIndexが導入された．またOcto-pus視野計のEyeSuitePerimetryでは，クラスタ解析が導入された．これら新しいトレンド解析法は，緑内障患者のqualityofvisionにより重点を置いた視野進行評価法として期待される．35歳－0.8％/yearVFI：92％73歳－3.2％/yearVFI：55％図135歳，男性：狭義原発開放隅角緑内障VFI92％で視野進行は0.8％/yearと緩徐である．図273歳，男性：狭義原発開放隅角緑内障VFI55％で視野進行は3.2％/yearと速い．5年後の進行予測ではVFIが40％を切っている．———————————————————————-Page21214あたらしい眼科Vol.26，No.9，2009EyeSuitePerimetry従来のMDなどの視野指標を用いたトレンド解析では，視野を全体として一つの数値でとらえるため，暗点の進行など局所的な変化を評価することができない．特徴的なパターンを呈する緑内障性視野障害は，網膜神経線維走行パターンに基づいており，視神経乳頭から広がるセクターとよばれる同時に障害されやすい範囲（クラスタ）が存在する．HAAG-STREIT社のEyeSuitePerimetryでは，Octopus視野計で用いられている測定プログラムGの測定点を11個のクラスタに分類し，それぞれ個々のクラスタにおける視野進行をトレンド解析で評価している（図3）．クラスタに分けることにより，局所の視野進行をより正確にとらえることが可能とな（56）り，臨床上特に重要となる固視点近傍の情報など，個々の症例のqualityofvision（QOV）を考慮した評価が可能となっている．さらにPolargraphとよばれる視野測定結果を網膜神経線維走行パターンに基づき，視神経乳頭周囲に再配置し，乳頭所見と視野所見の対応をより明確にする解析手法も新たに導入されており2），Polartrendでは実際の乳頭所見と対応をとりながら視野進行評価が可能となっている（図4）．おわりに日常診療において，個々の緑内障患者の視野進行を的確に把握するためには，従来の画一的なMDslopeのみによる評価では不十分である．視野としてどの部位の進行が速いのか，それが患者のQOVにどのように影響するのか，さらに年齢などの背景を考慮して，今後どのような治療戦略をたてるべきかなど，視野検査で得られた情報をより詳細にしかも明確に応用する必要がある．これら新しいトレンド解析法は，特に個々の緑内障患者のQOV評価により重点を置いた実践的な視野進行評価法として今後期待される．文献1）BengtssonB,HeijlA：Avisualeldindexforcalculationofglaucomarateofprogression.AmJOphthalmol145：343-353,20082）七部史，有村英子，松本長太ほか：緑内障における新しい視野解析プログラムPolarGraphの使用経験．あたらしい眼科26：1269-1274,2009図3aEyeSuitePerimetryにおけるクラスタ配置図図3b51歳，男性：正常眼圧緑内障固視点近傍のクラスタで視野進行が認められる．??????????????????????????Polartrend（2002～2006）PolargraphCOgrayscale図455歳，女性：狭義原発開放隅角緑内障2002年の視野では，Polargraphにて2時方向に，眼底と対応する感度低下が確認されている．2006年の視野では2002年に認めていた6時の乳頭出血に対応した部位に新たに感度低下が出現している．Polartrendでは4年間の経過中に悪化した部位が赤で表現されている．

———————————————————————- Page 1あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，200912110910-1810/09/\100/頁/JCOPYﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 今回は，屈折矯正手術の適応検査のうちの角膜形状検査について記載する．角膜形状異常疾患である円錐角膜，円錐角膜疑い，ペルーシド角膜変性を除外し，ker-atectasia を予防することが大切である．角膜形状解析において，局所的急峻化を認めるもの，角膜屈折力が瞳孔領内や頂点と周辺部の差の大きいもの，上下差など非対称性のあるもの，角膜強主経線の曲線化を認めれば円錐角膜，円錐角膜疑い，そしてペルーシド角膜変性を疑い，同時に左右眼の対称性を確認する（図1）． 後屈折矯正手術後の屈折誤差の原因としては，①レーザー照射自体が低矯正の場合，②眼軸長の延長や水晶体の核硬化のため，近視が進行する場合，③術後の創傷治癒で regression を生じる場合，および④ keratectasiaの 4 つが考えられる．これらの 4 つを鑑別するためには，術後の経過が安定した時期，たとえば 1 カ月後と，定期診察のときに，角膜前面と後面の形状を測定できる機種で角膜形状解析を行い，経時的変化を確認することが大切である．たとえば，スリットスキャン式角膜形状解析装置のオーブスキャン（キヤノン社製）の elevation map で，定期診察時と安定した時期の結果を差し引いた di erence map と，術後数年経ったころと，安定した時期の map を引いた map を表示し，中央部の前方偏位量を求めるとよい（図2，3）．① 低矯正：術後の屈折誤差は安定していて，角膜形状でも経時的な変化は認められない．この場合は，残存角膜厚が十分であれば追加照射が可能である．② 近視の進行：術後の角膜形状には，経時的な変化を認めない．近視の原因が白内障であれば水晶体再建術を考慮する．眼軸の延長なら進行が止まるまで待つ．③ Regression：これは，創傷治癒によって近視化する場合で，角膜実質が瘢痕化する場合と，上皮の厚みが（53）屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─●連載112監修＝木下茂大橋裕一坪田一男112.ﾂꀀﾂꀀ 術前・術後の角膜形状解析島袋幹子友紘会総合病院眼科屈折矯正手術の適応判断で大切な角膜形状検査をみるポイント，術後の屈折誤差の原因である①レーザー照射自体が低矯正の場合，②近視が進行する場合，③ regression を生じる場合，および④ keratectasia の 4 つの鑑別点についてを述べる．図 1円錐角膜疑いのTMS 4（トーメー社製）画像スリットで異常を認めなかった LASIK（laserﾂꀀ inﾂꀀ situﾂꀀ keratomileusis）希望の 2 症例である．いずれの症例も円錐角膜自動診断プログラムで 0％であるが，どちらの症例も角膜屈折力に上下差があり非対称なことから，円錐角膜疑いと診断し，屈折矯正手術の適応から除外した．———————————————————————- Page 21212あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009増加する場合がある．角膜形状解析で後面には変化がないが，前面の屈折力が増加する．強度近視の場合，術後3 カ月以上にわたり進行することがあり1），屈折値が安定してから追加照射を考慮する（図3）．④ Keratectasia：過剰照射ないしは，円錐角膜，円錐角膜疑い，またはペルーシド角膜変性に気づかず屈折矯正手術を施行した場合に生じる．レーザーによる角膜実質切除により，角膜が菲薄化したため実質の強度が保てなくなり，眼圧で実質が前方偏位する状態をさす．角膜形状解析において前面，後面ともに前方偏位する．文献 1） Perez-Santonja JJ, Ayala MJ, Sakla HF et al：Retreat-ment after laser in situ keratomileusis. Ophthalmology 106：21-28, 1999（54）☆ ☆ ☆図 2LASIK術後で経過が順調な症例LASIK 術後で経過が順調な症例のオーブスキャンの画像である．向かって左画像が術後 3 年目と術後 1 カ月目の，向かって右画像が術後 6 カ月と術後 1 カ月目の角膜前面の elevation の di erenceﾂꀀ map である．角膜中央のelevation の色彩が，両方の画像とも緑色で，経時的変化がないことがわかる．角膜後面にも変化を認めなかった．図 3術後8年目にregressionを生じた症例これらは，LASIK 術後に regression を生じた症例のオーブスキャンにおける，角膜前面の elevationﾂꀀ のdi erence map である．向かって左画像が術後 3 カ月目から 1 カ月目を，向かって右画像が 8 年目から 1 カ月目を引いた左眼の di erenceﾂꀀ map である．経時的にみると，角膜中央部が水色から緑色に変化しており，角膜前面の中央部がやや前方突出していることがわかる．角膜後面には変化がなかった．以下のように自覚的屈折値もやや近視化していた．術後 3 カ月目 VS＝1.0（1.5×cyl 0.5 Dﾂꀀ Ax90° ），術後 8 年目ﾂꀀ VS＝0.7（1.5×sph 0.5 D（cyl-0.5 D Ax90°）．

———————————————————————- Page 1あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，200912090910-1810/09/\100/頁/JCOPYアクアレース（AquaLaseR，アルコン社）は超音波を用いず，代わりに水流の力で水晶体の核を破砕する新しい水晶体核乳化吸引装置である．超音波を用いないことにより，振動による創口の熱障害，角膜内皮細胞障害などが少ない，あるいは に対する安全性がある．しかし，硬度の高い核での乳化吸引が困難であるという欠点がある．少量の水が短時間に勢いよく噴出するパルス波によって水晶体核を乳化吸引する．水を噴出させるために，アクアレースのハンドピース内で水を一旦沸騰させ，その沸騰した勢いでハンドピースの先端から水流が噴出する（図1）．沸騰した水は，ハンドピースの先端から噴出する際には，約 57℃に温度が下がっている．水としては balanced salt solution（BSS）が用いられる．この，BSS は AquaLaseR Solution（図2）との名称であり，In nitiTM System の中にねじ込み式で装着する（図3）．前房の灌流液である BSS plus は，BSS にオキシグルタチオンが添加されており，眼内組織の保護に効（51）果があるが，アクアレースの水流としては，このオキシグルタチオンがハンドピース内の細い管に詰まるため用いることはできない．水流は 4 μl の少量の水が毎秒最大 75 回のパルス波として噴出する．パルス波はチップ内の上方内面から下方内面に向かって一旦噴出した後に，チップ外に噴出される．チップ外に噴出されたパルス波は急速に減衰し破砕茨木信博自治医科大学眼科眼内レンズセミナー 監修／大鹿哲郎277.ﾂꀀﾂꀀ ﾂꀀﾂꀀﾂꀀ ﾂꀀア ク ア レ ー スアクアレースは，超音波を用いずに，水流の力で水晶体核の乳化吸引を行うことができる．硬い核には乳化吸引ができないが，超音波振動による摩擦熱が発生しないこと，破 の危険が少ないことなどの眼組織に対して，やさしい手術が可能な器械である．図 1 アクアレースのハンドピースの先端 水流が噴出している．図 3 AquaLaseR SolutionをIn nitiTMに装着したところ図 2AquaLaseR Solution———————————————————————- Page 2能力を失う（図4）．超音波のように振動がチップで生じないことより，眼内の挿入部位での摩擦熱が発生しないため，強角膜創口部に対する熱傷が生じない．さらに，前述のごとく，チップから噴出されたパルス波は，急速にその破砕力を減弱することから，後 破損の危険性が低い．図5は，豚眼の後 にパルス波を噴射した際のものであるが，後 がパルス波で伸展はするが破 には至らなかった．図6は実際の白内障手術の際の前・後 研摩の際に後 を誤吸引した際のもので，後 の皺が認められるが，破 には至らなかった．アクアレースは，硬い核にはまったく破砕吸引ができないため，超音波に完全に取って代わる白内障手術ではない．また，乳化吸引もしっかりと核片をイリゲーション・アスピレーションのポジションで保持したうえでないと，効率よく乳化できない．核片の保持ができていない状態で，パルス波を発振すると，核片が弾き飛ばされ，乳化吸引ができなくなる．しかし， や他の眼内組織に対する障害が非常に少ない手術が可能で，核保持や乳化吸引の効率の悪いところを十分理解し，その対応をとりさえすれば，非常に安全な術式であるといえる．特に，破 の危険が超音波と比べものにならないぐらい少ないことから，白内障手術の初心者に対する教育の過程に用いるにも有用性があると思われる術式である．内小管ノズル図 4アクアレース・ハンドピースの構造ハンドピース内で沸騰した BSS が内小管を通って，先端まで達し，ノズル内上方から下方に向かって水流が噴出する．図 5豚眼の後 にアクアレースのパルス波を当てたところ後 （矢尻）の伸展（矢印）は認められるが，破 しない．図 6白内障手術時の後 吸引後 に皺形成が認められるが，破 はない．

———————————————————————- Page 1あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，200912070910-1810/09/\100/頁/JCOPYﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ ティニューという名前は，continue を語源としているという．製造元の（株）メニコンが接頭辞としてついたときに「メニコンティニュー」となり，continuous vision＝連続視をイメージさせるという戦略らしい．この 30 日連続装用可能な酸素透過性ハードコンタクトレンズ（HCL）（RGPL）は，シロキサニルスチレンを主成分としたメニコン Z と同じ世界で最も酸素透過性の高い RGPL 素材を用い，レンズ形状は長期連続装用に特化したデザインへとブラッシュアップされている．筆者がこのメニコン・ティニューを選択するときは，第一に continuousﾂꀀ vision を望む患者への処方である．シリコーンハイドロゲルソフトコンタクトレンズ（SCL）が登場した現在でも，涙液交換やレンズの固着を考えたとき，本レンズの連続装用における優位性が突（49）出していることに異論をはさむ読者はいないだろう．第二は角膜直乱視の症例への処方である．「3 時-9 時ステイニング」の誘因として，よく角膜上の 3 時-9 時の位置における涙液が HCL によって奪われることにフォーカスが当てられるが，そこに角膜直乱視へのメカニカルストレスの要素が隠れているケースも思いのほか多い．エッジリフトが高く，実質的にベベル幅が広い 30 日連続装用に特化したティニューのレンズデザインは角膜乱視にも使いやすいのだ． ィニューのフィッティング同一の症例に同一規格のメニコン・ティニューとメニコンZ をフィットさせたときのフルオレセインパターンを図1a，bに示した．弱主経線が水平方向にある軽度の角膜直乱視で，比較的標準的な角膜形状の症例といえる．内面カーブはほとんど変わらないように見えるが，佐野研二あすみが丘佐野眼科コンタクトレンズセミナー 監修／小玉裕司渡邉潔糸井素純 私のコンタクトレンズ選択法303.ﾂꀀﾂꀀ ﾂꀀﾂꀀﾂꀀ ﾂꀀメニコン・ティニューﾂꀀ b 図 1メニコン・ティニュー（a）とメニコンZ（b）a： メニコン・ティニュー．フルオレセインパターンを見るとメニコンZ に比べてエッジリフトが高く，ベベル幅が広く見える．30 日連続装用に特化したデザインとのことであるが，角膜乱視にも使いやすい．b： メニコンZ．ベベル幅が狭いと評判の Z のデザイン．実際には狭いわけではなくエッジリフトが小さい．その分，角膜上でレンズはよく安定する．図 2 メニコン・ティニュー（a）とメニコンZ（b）のエッジ断面a： メニコン・ティニュー．メニコンZ に比べて意外にもエッジは鋭いが，十分にリフトアップしていて処方がしやすい．b： メニコンZ．メニコン・ティニューに比べてエッジは丸くまとめられているが，エッジリフトが小さく，ベベル幅は小さく見える． （メニコン社提供）———————————————————————- Page 21208あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009（00）フルオレセインパターンから見るベベル幅はティニューのほうが広く見える．メーカーから提供していただいたティニューと Z のレンズ周辺部断面写真を図2a，bに示した．ティニューのエッジ断面は Z に比べて意外にも鋭いが，十分にリフトアップしていて処方がしやすい．フィッティングはフルオレセインパターン，レンズの動きともに筆者の大好きな RGPL である「サンコンタクトレンズ社のマイルド II のベベルタイプ 2」の感じに近いと思う．メニコンZ のエッジ断面は，ティニューに比べてエッジが丸くまとめられており，エッジリフトが小さく一見ベベル幅は小さく見えるが，よく見ると両者ともベベル幅はほとんど同じこともわかる．図3は両者のデザイン図を重ねたものを示した．ティニューのほうが大きくエッジリフトがとられており，その分エッジは鋭い．ティニューはエッジリフトが高く設定されているため cornealﾂꀀ warpage（角膜へのレンズ圧痕）は作りにくいが，処方するときにはスティープにならないよう，フルオレセインパターンでエッジが必ず浮いていることを確認するべきであろう． ティニューとZ」2つの連続装用RGPL素材が同じ 2 つの連続装用 RGPL であるが，30 日連続装用を想定してデザインし直されたティニューが登場した現在，Z の存在意義はあるのであろうか．筆者の回答はイエスである．角膜形状が標準的な場合は Z のほうがレンズの動きが安定するのである．起座位でレンズの動きを観察すると，Z が真下に「すとーん」と落ちてくるのに対し，ティニューのほうが少し左右に「ふらふら」揺れて落ちてくる．誰もみたことのない就寝時レム睡眠のとき，ティニューのほうが角膜上を固着することなく十分動いているだろうことは想像に難くないが，終日装用で角膜乱視が大きくない場合には Z で十分であるということである．逆にいえば，30 日連続装用をしなくても角膜乱視が強く，エッジの当たりを弱くしたいようなむずかしいケースにはティニューを一度試してみるとよいかと思う．図 3メニコン・ティニューとメニコンZのベベルデザイン赤線がティニュー．青線が Z．ティニューのほうが大きくエッジリフトしているのがわかる． （メニコン社提供）