———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLSPEA＋IOLの施行がためらわれる症例（高眼圧，手技的にむずかしい）2）続発閉塞隅角緑内障において炎症が強くLIでは再閉塞が生じやすい症例で，第一選択としてのPEA＋IOLがためらわれる症例（炎症が非常に強い）が適応になると思われる．II周辺虹彩切除術の手術手技1.基本的な周辺虹彩切除術の手順1）制御糸2）結膜切開3）Tenon??離4）強膜切開5）虹彩切除6）強膜縫合7）結膜縫合2.強膜弁作製による周辺虹彩切除術（強膜弁作製法）の手順1）制御糸2）結膜切開3）強膜弁作製（1重強膜弁，2重強膜弁）4）強膜切開，虹彩切除5）強膜弁縫合6）結膜縫合A周辺虹彩切除術I周辺虹彩切除術の適応周辺虹彩切除術（peripheraliridectomy：PI）の奏効機序は，閉塞隅角緑内障における瞳孔ブロックにより生じた隅角閉塞を解除することで房水流出路を再建することである．確かに，発作眼や角膜混濁が強い症例，炎症が強く再閉塞が危惧される症例にはレーザー虹彩切開術（laseriridotomy：LI）だけでは不十分であるが，手技的に容易であるLIを選択することが多く，実際的にPIの適応が少ないのが現状である．さらに，最近閉塞隅角緑内障の発生機序に瞳孔ブロックだけでなくプラトー虹彩形態（毛様体の位置異常）が関与していることが報告されることで，閉塞隅角緑内障の治療として瞳孔ブロックの解除だけではなく，隅角を開大する目的で水晶体摘出術が推奨されるようになってきている．その結果，昨今問題となっているLI後の水疱性角膜症の発症と相まって，閉塞隅角緑内障治療の第一選択として水晶体摘出術と眼内レンズ挿入術（PEA＋IOL）が選択されるようになり，PIの適応がますます減少している．したがって，現在のPIの適応を考えた場合，瞳孔ブロックを解除する目的で，1）LIの施行がむずかしい原発閉塞隅角緑内障で，（49）????＊ShinichiroKuroda：永田眼科〔別刷請求先〕黒田真一郎：〒631-0844奈良市宝来町北山田1147永田眼科特集●原発閉塞隅角緑内障のカッティングエッジあたらしい眼科24（8）：1033～1040，2007周辺虹彩切除術と隅角癒着解離術をマスターしよう??????????????????????????????????????????????????????????（??）??????????????????????黒田真一郎＊———————————————————————-Page2????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007〔概説〕基本的術式と強膜弁作製法との違いは，虹彩根部をいかに的確な位置で切除可能かという点と思われる．基本的術式がマスターされていれば，それで問題はないのであるが，最近ではLIが第一選択となる場合が多く，実際に周辺虹彩切除を行う症例が少なくなっていることを考えると，基本的術式のマスターがむずかしい状況になっているのは事実である．したがって，むしろ強膜弁作製法のほうが正確に周辺虹彩切除が施行できるのではと思っている．Schlemm管部位を確認することにより，虹彩根部へ向けての強膜切開が適正な位置で行えることで，確実な周辺虹彩切除術が可能となる．また，虹彩を切除する場合も，残っている強膜が薄いため虹彩根部を適切に切除しやすい．ただ，結膜や強膜の瘢痕形成が強くなるので，将来の緑内障手術に影響する点が問題となる．3.基本的周辺虹彩切除（peripheraliridectomy：PI）の実際術前処置縮瞳：2％ピロカルピンを術前1時間前より15分ごと5回点眼しておく．高眼圧を認めている場合：高浸透圧剤点滴や炭酸脱水酵素阻害薬（ダイアモックス?）静注で眼圧下降を図る．1）制御糸上直筋付着部に制御糸を掛けるが，これはその他の術式の場合と特に違いはない．眼球を下転させ結膜上から筋付着部と思われる部位を有鈎鑷子で?み，4～5-0シルク糸を通糸する．糸を上方に引き眼球を下転させ固定する．2）結膜切開結膜下に2％キシロカイン?Eを注射し，結膜が膨らんだ所を輪部より4～5mm離れた部位で幅7～8mmでやや弓状に切開する（図1）．3）Tenon?下麻酔鑷子で強膜を固定し，永田式経結膜球後針で2％キシロカイン?Eを約2m?注入する．4）Tenon?の?離切開した結膜をTenon?と一緒に角膜側にMQAで引き上げ，強膜刀で強膜を擦り上げるようにして結膜角膜移行部を露出する（図2）．5）強膜切開外科的輪部の強膜側1/4の部位で，強膜に直角に幅3.5mmで切開を行う（図3）．このとき眼球の向きとレーザーブレードの角度を調節し強角膜とブレードが直角になるようにする．最初に1/2強の深さまで切開するが，初心者の場合どうしても浅くなりがちで何回も切れ込むことになるので方向がずれないよう注意しなければならない（図4）．また，切開底が確認できないからといって，強膜を鑷子で強く引っ張ると切開方向がずれるのでこれも注意を要する．切開底を確実に確認するために切開部からの出血を凝固止血する（図5）．切開底を確認しながら幅一杯に前房まで切開することを心掛けるが，端まで確実に切開することはむずかしい．したがって，一旦前房へ達した後，左右端はブレードを前房側から切り上げるようにして幅一杯に切開する（図6）．6）虹彩切除切開創の角膜側を鑷子で?み角膜方向に少し広げると自然に虹彩が嵌頓してくる．強膜側を剪刀で圧迫するとより確実になる．眼圧が高い場合，強く力を入れ過ぎると虹彩が大きく脱出してくる場合があるので注意を要する．嵌頓した虹彩を引っ張り，虹彩後葉まで切開創から脱出させた後，今度は角膜方向へ引っ張り，虹彩根部を切開創に嵌頓させる．ウェッケル剪刀を強膜に押し付けるようにして，できるだけ虹彩根部を切断する．虹彩根部をできるだけ幅広く切除したい場合は，切開創に嵌頓した虹彩を角膜方向に引っ張る際，剪刀の反対側へ引っ張りながら半分だけ虹彩を切断し（図7），そのまま剪刀側へ引っ張りながら残った半分を切除するとよい（図8）．7）強膜縫合結膜を切開創の上に戻し，切開創の上を軽く撫でるように圧迫すると，虹彩が元の位置に整復され，角膜を通して切除された虹彩が確認でき，瞳孔も正常位置に戻る（図9）．10-0ナイロン糸で3/4～2/3の深さで中央に1糸，または1交差縫合で切開創を縫合する（図10）．切開（50）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????創から塩化アセチルコリン（オビソート?）を注入し，虹彩が嵌頓していないことを確認しながら前房を形成する．8）結膜縫合8-0または7-0シルク糸で連続縫合を行う（図11）．9）術後管理点眼は一般の内眼手術と同様，抗菌薬とステロイドの点眼を約2週続ける．さらに，術翌日から1％硫酸アトロピンを1回/日，数日間点眼する．（51）図1結膜をU字型に輪部基底で輪部が確認できるまで切開する．図2強膜上に残ったTenon?を切開除去し，切開予定の強角膜部位を露出させる．図3カリパーで3.5mmの切開幅をマークする．図4レザーブレードで強膜に直角に切開を行う．切開位置は外科的輪部の強膜側1/4とし，深さはできるだけ前房に達するくらいを心掛ける．図5切開部よりの出血を凝固止血する．図6レザーブレードを前房側から引き上げるようにして，切開創を予定幅一杯に拡大する．図7ウェッケル剪刀を強膜に押し付けるようにして，虹彩を左に引っ張りながら右半分を切開する．図8ウェッケル剪刀はそのままで，虹彩を右方向に引っ張りながら残った左半分を切除する．図9結膜上から切開創部位を軽く圧迫して虹彩を整復する．———————————————————————-Page4????あたらしい眼科Vol.24，No.8，20074.強膜弁作製による周辺虹彩切除術（強膜弁作製法）の実際1）制御糸基本的術式と同様である．2）結膜切開輪部基底切開，円蓋部基底切開のいずれでもよいが，筆者は結膜の瘢痕形成が少なく，後の緑内障手術への影響が少ないことを考慮して円蓋部基底切開を好んでいる．強膜上のTenon?は?離除去しておく．3）強膜弁作製切開予定の強膜上の血管をバイポーラーで凝固止血した後，幅3.5～4.0mm×奥行き3.5mmの角膜輪部を基底とする強膜弁を作製する．強膜弁はシングルフラップ，ダブルフラップいずれでもよい．強膜弁の作製はトラベクロトミーの場合と同様に考えてよく，ダブルフラップの場合，外側強膜弁の幅は4mmとし，1/3層の深さで作製する．内側強膜弁の幅は3～3.5mmとし，トラベクロトミーの場合よりやや浅く作製する．シングルフラップの場合は，ダブルフラップの内側強膜弁の深さと同じ深さで作製する．内側強膜弁を角膜方向に作製して行きSchlemm管の位置を同定する．この場合，トラベクロトミーと同様にSchlemm管内壁を露出させてもよいが，Schlemm管の位置が強膜を透かして確認できる程度の深さでもよい．強膜弁は角膜実質が確認できるまで切開を進める（図12）．（52）図10切開創の真中を10-0ナイロン糸で1糸縫合する．図11輪部基底の結膜切開を8-0バージンシルク糸で連続縫合する．図12強膜を透してSchlemm管の位置が確認できる．図16円蓋部基底の結膜切開を9-0バージンシルク糸で結節縫合する．図13Schlemm管の位置よりやや角膜側で，レザーブレードで強膜弁の幅一杯で切開する．図14強膜弁を引っ張ると虹彩根部が嵌頓してくる．図15強膜弁を10-0ナイロン糸で密に縫合する．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????4）強膜切開，虹彩切除Schlemm管の位置よりやや角膜側に強膜弁幅でレザーブレードにて強膜切開を行う．残っている強膜は薄いため1回で前房に達し，幅一杯に切開しやすい（図13）．嵌頓してきた虹彩（図14）を鑷子で角膜側へ引っ張り，剪刀を強膜に押しつけながら虹彩後葉まで切除する．虹彩根部を幅広く切開したい場合は，基本術式と同様左右に振りながら切除するが，残っている強膜が薄いため虹彩根部も幅広く切除可能となり，大きく振る必要はない．5）強膜弁縫合切開した強膜弁を元の位置に戻し，シングルフラップはそのままで，ダブルフラップは内側と外側を同時に，それぞれ10-0ナイロン糸で4～5糸密に縫合する（図15）．6）結膜縫合8～9-0シルク糸で連続または結節縫合を行う（図16）．7）術後管理基本的術式と同様である．B隅角癒着解離術I隅角癒着解離術の適応閉塞隅角緑内障に対する治療は，機能的あるいは基質的に閉塞した隅角を開放することで房水流出路を再建することを目的としており，特に隅角癒着解離術（gonio-synechialysis：GSL）は基質的閉塞をきたした隅角を開放する目的で適応される術式である．したがって，瞳孔ブロックが解除された後でも眼圧下降が得られない症例で，隅角閉塞の割合が大きく，この隅角閉塞により眼圧上昇が生じていると思われる症例が適応となる．ただ，どの程度の隅角閉塞で眼圧上昇を認めるか明確な基準はないが，過去の経験により約50％以上の隅角閉塞を認めている場合に眼圧上昇をきたすと考え，GSLは閉塞隅角緑内障で約50％以上の基質的隅角閉塞が確認された症例に対して適応があると考える．最近の実際的な治療方針としては，眼圧上昇を認めている閉塞隅角緑内障に対し，まずLIか周辺虹彩切除術（PI）を施行する．LI後の水疱性角膜症が危惧されたり，プラトー虹彩形状の関与を考慮すると，可能ならばPEA＋IOLを第一選択としたいところである．その後の眼圧により，眼圧下降が得られた場合は隅角が開放されたものとしてそのまま経過観察とするが，LIまたはPIだけの症例は経過とともに水晶体の前方移動により隅角閉塞が進行することもあるので，時期をみてPEA＋IOLを施行したい．眼圧下降が得られなかった場合は，隅角検査にて隅角閉塞の割合を確認し，50％以上の閉塞率ならばGSLを選択する．閉塞率が50％以下ならば混合型緑内障と考え開放隅角緑内障の治療に準じる．II隅角癒着解離術の手術手技1.手術手順1）制御糸を掛ける2）Tenon?下麻酔3）眼球の位置決め（顔の位置，顕微鏡の位置），隅角確認4）角膜ポート作製，粘弾性物質の注入5）癒着解離6）各象限での癒着解離7）粘弾性物質の吸引〔概説〕GSLは水晶体摘出術を併用したほうが成績が良く，基本的にPEA＋IOLとの同時手術か，前もってPEA＋IOLを施行しておくことを原則とする．同時手術の場合，筆者は角膜の視認性を保つために先にGSLを行うようにしている．GSLを施行する場合，患者の頭位と術者の位置，顕微鏡の傾きや方向を大きく変換することが必要であり，この点においても前もってベッドや顕微鏡を調節しておく必要がある．2.手技の実際1）制御糸上下直筋付着部に4-0シルク糸で制御糸を掛ける（図17）．（53）———————————————————————-Page6????あたらしい眼科Vol.24，No.8，20072）Tenon?下麻酔耳側下方で永田式経結膜球後針でTenon?下麻酔を行う．3）眼球の位置決め制御糸を左右に引っ張り，12時方向が対側にくるよう眼球を回旋する．12時方向が下になるよう頭部を回し（図18，19），さらに顎を上げながら，プリズム（スワンヤコブ型）を角膜に乗せ，12時方向の隅角が確認できるように調節する．さらに，隅角が確実に確認できるよう，顕微鏡の傾き，術者の位置を細かく調節する（図20，21）．（54）図17上下直筋付着部に制御糸を掛け，眼球を回旋するように引っ張る．図1812時方向が観察しやすくなるように顔の傾きや制御糸を調節する．図19頭を傾け隅角が観察しやすい角度に調節する．図20術者の座る位置を下方からに変更し，顕微鏡の方向と傾きを調節し隅角が確認できるようにする．図21プリズムを乗せ隅角が観察できることを確認する．図22隅角方向に向かって角膜ポートを作製する．図23スパーテルで圧迫しながら後房水も抜いておく．図24最初に前房内の解離針の位置を確認してからプリズムを乗せる．図25解離針の先をプリズム下で確認し，ゆっくりと隅角方向へ進めていく．———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????4）角膜ポート作製，粘弾性物質の注入Vランスで中央よりやや利き手側にポートを作製する（図22）．スパーテルで圧迫しながら後房水も抜いておく（図23）．粘弾性物質をゆっくり注入し，ある程度前房を形成した時点で隅角の視認性を確認する．癒着部位がはっきり確認できるまで粘弾性物質を追加注入する．前房保持が良いのは高分子のものだが，隅角の端まで充?されにくいため，癒着部位の視認性が悪くなる場合があるので注意を要する．また，あまり多く入れると虹彩が下方に下がり癒着部位がかえって確認しにくくなるので，虹彩面が平坦になるくらいが良い．5）癒着解離プリズムを乗せない状態で解離針を隅角付近まで挿入してから（図24），プリズムを乗せ解離針を確認する．解離針の先が隅角底に届くまでゆっくりと進め（図25），解離針を回すようにして先を下方に動かす．解離針の先の曲がりは，左右方向あるので術者の使いやすい方向のものを使用する．癒着部位の少し手前を下に押し下げ，CB帯が確認されるまで解離する（図26，27）．強く解離すると隅角部より出血するので注意を要する．プリズムの位置を調節して，その状態で確認できる部位を解離した後，顕微鏡と術者の座る位置を少しずつ移動させながら，可能な範囲で解離を行う．つぎに制御糸を反対方向に引っ張り，6時方向に近い部位が確認できるように調節する．同様の操作で解離を行うが，解離針の角度が合わない場合は別の部位にポートを作製する．6）各象限での癒着解離反対側の解離を行うには，顔を反対方向に傾け，顕微鏡の向き，術者の位置も180?反対の方向に調節し直す（図28）．同様にして，角膜ポートを作製した後，順次癒着部位を解離していく．耳側を解離する場合，鼻の上からアプローチするため，解離針の動きに制限が生じるので，解離針を動かしやすい位置に角膜ポートを作製する．6時方向を解離する場合は，12時部位の制御糸を左（55）図26解離針を回すようにして先を下に動かし，癒着した虹彩根部の少し手前を押し下げる．図27CB帯が確認できたところで解離を止める．図28反対側の解離を行うために，術者の座る位置，顕微鏡の位置，患者の頭の傾きをすべて反対に設定する．←図296時方向を解離する場合，制御糸を下方に引っ張り眼球を下転させ，さらに顎を引いて隅角が確認しやすいよう調節する．→図30解離した虹彩根部がレーザー光で凝固され，白く緩やかに縮み平坦になるよう照射量を調節する．———————————————————————-Page8????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007右に開くように下方に引き眼球を下転させる（図29）が，不十分な場合は，頭を上げたり，顕微鏡を前方に向け隅角が確認できるように調節する．7）粘弾性物質の吸引バイマニュアルI/Aで粘弾性物質を吸引するが，症例によっては角膜ポートが自己閉鎖しない場合がある．前房形成が悪い場合は，10-0ナイロン糸でポート部位を縫合する．8）術後管理点眼は一般の内眼手術と同様に考えて良いが，炎症が強い場合はステロイド点眼回数を増やしたり，場合によってはステロイドの内服を追加する．縮瞳剤のピロカルピンは，むしろ隅角が狭くなるので使用しない．9）Lasergonioplasty（LGP）癒着解離を行った後，プラトー虹彩形状を認めている場合，再癒着を予防する目的でLGPを施行する．施行時期は炎症が治まったGSL後3～4日で，施行条件は通常のLGPと同様に考えてよい．筆者は照射径400?m，照射時間0.3秒とし，照射量は虹彩が白く凝固し，縮んで平坦になる程度としている（図30）．追加：白内障手術を追加施行する場合は，6）の後から行うが通常のPEA＋IOLに準じてよい．ただし，前房が浅かったり，Zinn小帯が緩んでいる場合もあるので，それぞれに対処しながら施行する．（56）
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周辺虹彩切除術と隅角癒着解離術をマスターしよう
2007年8月31日 金曜日PEA+IOL 推進の立場から
2007年8月31日 金曜日———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLSIなぜPEA＋IOLなのか1.LI後の残存閉塞隅角進行した原発閉塞隅角症（PAC）あるいは原発閉塞隅角緑内障（PACG）に対してのLIは効果が限られることが明らかになっている1）．一般に，LI後も高眼圧をきたす場合，周辺虹彩前癒着（PAS）が多ければ隅角癒着解離術（GSL），PASが少なければ開放隅角機序の合併として流出路手術や濾過手術が選択される．しかしこのほかにも，瞳孔ブロック以外の機序（水晶体およびプラトー虹彩）（図1）による機能的閉塞がLI後に残存することはかなり多い2）．実際にはこの機能的閉塞の検出がなかなかむずかしいことが診断を困難にしていたが，暗室うつむき負荷試験（PPT）が検出に非常に有用である．原発閉塞隅角疑い（PACS）からPACGまでの全体ではLI後のPPT陽性率は疑陽性も含めて約4割であったが，なかでもLI前からすでに高眼圧や視野変化をきたしていた症例での陽性率はより高く（図2），進行したPACあるいはPACGに対してのLIは効果が限られる原因の一つと考えられる2）．また，LI後に高眼圧の症例におけるPPT陽性率は非高眼圧眼と比べ高いこと2）や，LI後の視野進行とPPTの結果との相関も報告されており3），LI後の高眼圧や視野進行をみたときは原因として残存した機能的閉塞も常に念頭におかねばならない．LI後も機能的閉塞が残存しやすい原因として，アジア人の閉塞隅角では形態的に瞳孔ブロック以外にもプラトー虹彩はじめに日本におけるレーザー虹彩切開術（LI）後の水疱性角膜症によって角膜移植を受ける頻度は推定で200人から300人に1人といわれる．この頻度に，発症したものの移植を受けていない例や水疱性角膜症まで至っていない潜在的な角膜内皮障害例，さらには長期間の経過後の発症の可能性などを加味すれば，LI後の角膜内皮障害の頻度はもっと高いものになると思われる．近年この角膜内皮障害の発症機序に大きな関心が向けられるようになり，今後の研究の成果に期待が寄せられる一方，角膜内皮障害の発症がない周辺虹彩切除術（PI）も最近になって見直されはじめている．このようななか，LI後の水疱性角膜症を減らすために治療方針を大きく変更し，LIに代わり白内障手術を第一選択の治療とすることでLIをほとんど行わなくなった施設も出てきている．ただし，予防まで含めて非常に広くとられてきていたLIの治療対象そのままに白内障手術を行うべきでは決してないので，治療対象の考え方も今までとは異なっていることも推測されるが，なかなか議論される場は少ない．この場を借りて，白内障手術の大きな効果だけでなく，LIに依存しない閉塞隅角眼のマネージメントについてPEA＋IOL（水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術）を推進する立場から論じてみたい．（43）????＊AtsushiNonaka：神戸市立医療センター中央市民病院眼科〔別刷請求先〕野中淳之：〒650-0046神戸市中央区港島中町4-6神戸市立医療センター中央市民病院眼科特集●原発閉塞隅角緑内障のカッティングエッジあたらしい眼科24（8）：1027～1032，2007原発閉塞隅角緑内障治療の第一選択はレーザー虹彩切開術かPEA＋IOLか？：PEA＋IOL推進の立場から????????????????????????????????????????????-????????????????野中淳之＊———————————————————————-Page2????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007（44）図1原発閉塞隅角のマルチメカニズム原発閉塞隅角のメカニズムは3つのファクターに分けて考えるとわかりやすい．1）水晶体：虹彩の先端部の位置を決める中心前房深度は水晶体の肥厚や前方移動により浅くなり，狭隅角化する．2）瞳孔ブロック：瞳孔ブロックにより虹彩の前方膨隆が増大し，狭隅角化する．3）プラトー虹彩：毛様突起および虹彩根部の位置形状により狭隅角化する．白内障手術は，水晶体の除去だけでなく瞳孔ブロックも解消し，プラトー虹彩に特徴的な毛様突起の前方回旋も軽減することなどを考え合わせると，白内障手術は原発閉塞隅角に根治的といえる．瞳孔ブロック水晶体プラトー虹彩瞳孔ブロック水晶体プラトー虹彩図2緑内障性変化の有無によるLIの効果の比較LI前にすでに高眼圧（a）や視野変化（b）をきたしていた症例では，LI後に機能的閉塞が残存しやすいといえる．（文献2より）100％75％50％25％0％≦19mmHg（n＝43）≧20mmHg（n＝10）a眼圧LI前の眼圧平均16.5±2.7mmHg（p＜0.05）22.3±2.8mmHg：≧20mmHg：15～19mmHg：≦14mmHg100％75％50％25％0％≦19mmHg（n＝38）≧20mmHg（n＝10）PPTLI前の眼圧（p＜0.05）：陽性：疑陽性：陰性100％75％50％25％0％緑内障性視野変化（－）（n＝29）緑内障性視野変化（＋）（n＝29）bLI後の眼圧LI前の緑内障性視野変化緑内障性視野変化（－）（n＝26）緑内障性視野変化（＋）（n＝29）LI前の緑内障性視野変化平均16.0±3.4mmHg（p＝NS）17.4±3.9mmHg：≧20mmHg：15～19mmHg：≦14mmHg100％75％50％25％0％LI後のPPT（p＜0.01）：陽性：疑陽性：陰性———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????の関与が大きいマルチメカニズムの頻度が高いことがあげられる．このような理由でLIだけでは閉塞隅角を完全に解除できないことが多いことが，慢性閉塞隅角に対する治療が瞳孔ブロックの解除だけで完結できることが少ない大きな理由の一つと考えられる．2.LI後の残存閉塞隅角に対する白内障手術LI後に残存した機能的閉塞を完全に解除する手段として，白内障手術は単独で効果がきわめて高い2）．隅角は大きく開大し，眼圧は下降し，PPTは陰性化する（図3）．これは水晶体の除去によって中心前房深度が深まるというだけでなく，毛様突起の前方回旋が有意に弱まり4）プラトー虹彩にも効果があることも大きく関与している（図4）．したがって，LI後の高眼圧に対しGSL，流出路手術，濾過手術などが考慮される場合に白内障手術とのトリプル手術で行われることも一般に多いが，PPTによって機能的閉塞を確認した場合には白内障手術は必要であるだけでなく，単独でも機能的閉塞を解消（45）100％75％50％25％0％白内障手術前（LI後）白内障手術後（n＝13）白内障手術前（LI後）平均AOD500＝0.07±0.07mm白内障手術後平均AOD500＝0.25±0.10mmabLI後の眼圧白内障手術前（LI後）白内障手術後（n＝13）平均19.3±4.1mmHg（p＜0.01）14.8±3.0mmHg：≧20mmHg：15～19mmHg：≦14mmHg100％75％50％25％0％LI後のPPT（p＜0.01）：陽性：疑陽性：陰性図3LI後に残存した機能的閉塞に対する白内障手術の効果白内障手術は，眼圧下降とPPT陰性化（a），隅角の大きな開大（b）など，機能的閉塞を完全に解除するといえる．（文献2より）図4白内障手術前後の毛様突起の位置形状原発閉塞隅角に対し白内障手術を行うと，個体差はあるものの，術前（左）と比べ術後（右）毛様突起の前方回旋は有意に軽減し，隅角開大に大きく関与する．一方，虹彩根部の毛様突起への付着形状は大きく変化しない．（文献4より）白内障手術前白内障手術後———————————————————————-Page4????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007することで十分効果が期待できると考えられる．以上のことから考えると，進行したPACあるいはPACG，言い換えれば高眼圧や視野変化をすでにきたして治療的手段を必要としている症例では，効果の限られたLIを選択せずに隅角閉塞を完全に解除できる白内障手術を最初から選択するべきであるとも言える．3.白内障手術からみた原発閉塞隅角病態を瞳孔ブロックからだけでなく水晶体を通して考えれば，原発閉塞隅角の病態理解は大きく進む．たとえば，従来閉塞隅角はほとんどが瞳孔ブロック起因性の疾患であると考えられてきた．しかし，アジア人においてはマルチメカニズムが多く，瞳孔ブロック，プラトー虹彩，水晶体のすべてに対し白内障手術は効果をもつ（図1）からこそ，瞳孔ブロックのみを解除するLIと異なり根治的なのである．したがって，原発閉塞隅角は水晶体起因性であって，水晶体の関与の仕方の一つに瞳孔ブロックがある，と言ったほうがより正確であろう．また，器質的あるいは機能的という閉塞隅角の状態の面から言えば，白内障手術は基本的に機能的閉塞を強力に解除するものであり，広範囲の器質的閉塞を伴う場合はGSLの追加または併用も考慮する必要がある．しかし，この白内障手術単独での眼圧下降効果から考えると，決して器質的閉塞だけが眼圧上昇をきたすわけではなく，機能的閉塞も眼圧上昇の大きな原因となっていることもわかる．4.機能的閉塞と白内障手術とPPT機能的閉塞を強力に解除するのが白内障手術，機能的閉塞を検出するのがPPTである．したがって，白内障手術の術前に機能的閉塞の存在をPPTで確認することは非常に合理的と言える．緑内障または高眼圧の原因が閉塞隅角機序によるものなのか，その他の機序によるものなのか診断に苦慮することも日常診療では多いが，その鑑別診断にも有用である．特に透明水晶体や白内障による自覚症状に乏しい場合には，患者にとってだけでなく医師にとっても，手術の決断をするうえで大きな判断材料となる．PPTは現在あまり行われなくなった検査ではあるが，特別な装置も必要ないし安全性も高く，特異度も高いと以前から考えられており，得られる結果は大きな意味をもつ．今一度PPTの意義について再認識されてよいのではないだろうか．II白内障手術の適応についてでは，白内障手術を基本的に第一選択の治療として位置づけたとき，治療対象をどのように考えるべきか．白内障による視力低下の自覚があれば，閉塞隅角の進行度や形式によらず，白内障手術の適応である．では，透明水晶体，あるいは自覚症状に乏しい場合どうするべきか．白内障手術は内眼手術特有の合併症の問題に加え閉塞隅角眼特有の技術的むずかしさも確かに存在する5）．したがって，現在まで予防治療を含めて非常に広くとられているLIの治療対象に対し，そのままLIの代わりに白内障手術を行うべきではない．白内障による自覚症状に乏しい症例に白内障手術という手術治療を行う以上は，本当に必要な症例とそうでない症例を区別する必要があると考えている．治療の目的別に具体的に述べてみたい．a.慢性の治療前述のように，高眼圧や視野変化をきたした慢性のPACまたはPACGに対するLIの効果は限られているが，一方，白内障手術は単独で効果が強い．したがって，このような受診時に降圧治療を必要とされる症例では，水晶体の混濁の程度によらず積極的な白内障手術をまず考慮するべきである．ただし，視野進行度によって，より低い眼圧を目指す場合あるいはPASの範囲によっては，濾過手術ないしGSLの追加あるいは同時手術も症例に応じて検討する必要がある．注意すべき点として，ステロイドレスポンダーが閉塞隅角に多いと言われており，術後眼圧の再上昇をきたしたときは術後ステロイド点眼薬を中止ないし変更する．特殊例として，一般に難治である若年のPACG（大部分はプラトー虹彩）では水晶体の関与する度合いが高齢者と異なる可能性があり，白内障手術単独の効果も高齢者と異なる可能性がある6）．b.慢性の予防PACSあるいはPACのすべての症例が必ず進行するというわけでなく，進行するのは一部である．PACG（46）———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????に進行する前に白内障自体が進行して手術適応となれば，閉塞隅角に関しても効果的なのは言うまでもない．また白内障手術の慢性のPACGに対する効果の高さも考え合わせると，急性の予防と異なり慢性の予防という意味で合併症リスクの存在する予防治療をむやみに急ぐ必要はない．特にPACは一般に治療対象とされるが，PASもごくわずかでサイレントな経過の症例もあれば，PASがかなり広範囲だったりPPTによって高度の眼圧上昇をきたす症例，高眼圧をきたしている症例まで非常に幅広いため，予防治療の必要性も一様でなく症例によって異なると思われる．PACSあるいはPACのなかでもハイリスクと考えられる症例に対しては積極的な白内障手術を考慮すべきであろう．c.急性の治療急性原発閉塞隅角症（APAC）に対する外科的処置の一次的手段としての白内障手術の効果が多数報告されてきており，術後経過はきわめて良好である7）．ただし，保存的治療によっても降圧が得られない場合の高眼圧下での白内障手術は，正常眼圧下での手術以上に難易度が高く術者にかなりの技術と経験が要求されることも事実である．したがって降圧という意味で，corevitrecto-myの併用も考慮されなければならないし，一次的にPIあるいはLIによって眼圧を一旦下降させておくことも十分大きな選択肢である．一時的にではあるがレーザー隅角形成術によってAPACを解除させるという手段も報告されている．d.急性の予防APACの原因である瞳孔ブロックは，LIやPIと同様に白内障手術によっても解除され，術後APACは発症しなくなる．しかし，隅角が狭いというだけでは，頻度の決して高いものではないAPACの予防の目的で広く白内障手術を行うべきではない．現在までLIによる予防治療を非常に広くとらざるをえなかった大きな一つの理由はAPACの発症リスクの評価が困難なことである．発症リスクの評価が可能であるならば，リスクが低い症例は経過観察でよく，LI，PI，白内障手術のいずれにせよ，合併症の可能性のある治療を行う必要はない．逆にリスクが高い症例では，そのリスク評価の精度が高まるほど，どの治療手段を用いるにせよ治療の合併症の問題（47）は許容されうる．当科ではこの評価に暗室うつむき試験と中心前房深度値（可能ならば超音波生体顕微鏡画像による虹彩の前方膨隆値8））などを組み合わせることで，APACの予防治療の対象を激減させる可能性を報告し（日本緑内障学会，2006年）実践している．さらには，APACに対する白内障手術を含めたマネージメントに自信のある施設ならば，患者が発症時に確実に自覚でき迅速な受診が可能でさえあれば，まったく予防治療を行わないという考え方も可能になってくるかもしれない．おわりに白内障手術は原発閉塞隅角に対しての根治的治療となる．LIと比較して，機能的閉塞をより完全に解除する強力な隅角開大手段であり9），短中期予後は明らかに良好である．LIと異なり，白内障の進行，水疱性角膜症の発症，閉塞隅角解除の点で術後マネージメントフリーになる可能性は高い．逆に水晶体を温存するがゆえのLIや濾過手術は，合併症の問題に加え，術後に進行した白内障の手術の難易度が高まることも多い．また白内障手術には，原発閉塞隅角に一般的な軽度遠視の屈折矯正の副次的効果もある．今後，長期予後の検討が必要となるが，予期せぬ特有の合併症が起きるという可能性も考えにくい．一方，特に透明水晶体の症例で問題となるnegativeな面としては，決してLIだけでなく白内障手術においても合併症の問題は存在することである．閉塞隅角眼特有の白内障手術の技術的むずかしさが存在することも多く5），術者には技術と経験が求められる．病診連携の面では，閉塞隅角はPACGからPACSまで含め頻度の高い疾患であり，白内障手術設備を備えた施設だけしかマネージメントできないというのも現実的ではない．したがって，白内障手術の効果が大きくクローズアップされるようになった現在でも，合併症の問題さえ解決すれば，一次的に瞳孔ブロックを選択的に外来で解除できAPACを確実に予防できるLIの存在意義はきわめて大きい．むしろ，現在までLIの安全性を根拠に閉塞隅角の治療適応が予防まで含め非常に広くとられてきたことが，決して高頻度ではない水疱性角膜症の絶対数を増やしてしまっていることが大きな問題点を含んでいるのかもしれない．今本当に求められているのはLIと———————————————————————-Page6????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007（48）白内障手術の単なる比較だけでは決してなく，PIの見直しも含めた閉塞隅角治療の適応と方針の再検討，再構築ではないだろうか．PEA＋IOL（水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術）を推進する立場で言えば，閉塞隅角の治療対象の考え方を修正したうえで白内障手術を第一選択として適切にかつ慎重に行えば，LIを行う機会を非常に少なくすることが現実に可能である．文献1）永田誠：わが国における原発閉塞隅角緑内障診療についての考察．あたらしい眼科18：753-765,20012）NonakaA,KondoT,KikuchiMetal：Cataractsurgeryforresidualangleclosureafterperipherallaseriridotomy.?????????????112：974-979,20053）吉川啓司，中瀬佳子，東出登志ほか：原発閉塞隅角緑内障の予後と眼圧．臨眼45：311-314,19914）NonakaA,KondoT,KikuchiMetal：Anglewideningandalterationofciliaryprocesscon?gurationaftercata-ractsurgeryforprimaryangleclosure.?????????????113：437-441,20065）間山千尋，富所敦男：閉塞隅角緑内障の白内障手術のポイント．あたらしい眼科22：1207-1209,20056）NonakaA：Primaryangle-closureglaucoma.??????????????114：1031,20077）家木良彰，三浦真二，鈴木美都子ほか：急性緑内障発作に対する初回手術としての超音波白内障手術成績．臨眼59：289-293,20058）NonakaA,IwawakiT,KikuchiMetal：Quantitativeevaluationofirisconvexityinprimaryangleclosure（Briefreport）.???????????????143：695-697,20079）栗本康夫，宮澤大輔，竹内篤ほか：狭隅角眼に対するレーザー虹彩切開術と白内障手術による隅角開大効果の比較．あたらしい眼科14：427-432,1997■用語解説■暗室うつむき試験（pronepositiontest：PPT）：暗室による散瞳とうつむき姿勢とによって機能的閉塞を一時的に増強し眼圧の上昇をみる誘発試験．暗室で1時間のうつむき姿勢後の眼圧上昇が8mmHg以上を陽性，6～7mmHgを疑陽性とする．
レーザー虹彩切開術擁護の立場から
2007年8月31日 金曜日———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLS化吸引術/眼内レンズ挿入術）の長期予後が必ずしも明らかにされていないことは，現在，手術適応を考えるうえで障害となっている．筆者らは先月号（本誌Vol.24，No.7）においても，原発閉塞隅角症/原発閉塞隅角緑内障に対するレーザー虹彩切開術の位置付けについて論じた1）．本稿では，先月号と論旨はもちろん変えないものの，表現を工夫して読者の理解を得たい．I原発閉塞隅角緑内障とレーザー虹彩切開術をめぐる事実と推論の流れ1.原発閉塞隅角緑内障は失明する疾患である原発閉塞隅角緑内障は失明する疾患である．この認識が大切である．ゆえに将来にわたって視機能障害をきたさない症例は治療の対象とはならない．原発閉塞隅角症と原発閉塞隅角緑内障の進展は，「隅角閉塞を生じない狭隅角→機能的ないし器質的な隅角閉塞→眼圧上昇→視神経症」という過程を経て起こるのだから，視神経症発症前に必要な処置が行われれば視機能障害は生じない．したがって，おもに隅角所見から隅角閉塞とそれに伴う眼圧上昇，視神経症の発症を予測することが本症診療の第一歩である．2.狭隅角眼では隅角は閉塞しているか？狭隅角眼のうち多くは，器質的隅角閉塞（周辺虹彩前癒着）を認めない．そのことは症例ごとに隅角検査（圧はじめに最近，原発閉塞隅角症/原発閉塞隅角緑内障に対する関心が再び高まっているようにみえる．良いことである．しかし，病名を視神経から論じたり，あるいは水晶体がなくなればそれで一件落着のような議論は，筆者には時として本質を逸脱しているように感じられることがある．レーザー虹彩切開術登場の頃（1980年代前半）とは眼科診療の質が大きく異なっている以上，レーザー虹彩切開術の適応の考え方が変わるのは当然である．しかし，確定診断に基づく治療の選択という基本となる治療哲学に変更を加える必要はないであろう．先日口頭試問委員として参加した眼科専門医試験では，ほぼすべての受験者がレーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症を知識としてもっていたにもかかわらず，レーザーの照射条件設定に関しては甘い条件の答がいくつもあった．また，筆者は圧迫隅角検査のマスターには専門医試験の臨床経験年数（現在5年）では不足であると考えるが，受験者のレーザー虹彩切開術の経験例数はすでに平均20～30例程度であった．このことから，一部のレーザー虹彩切開術が適応や照射条件の決定に慣れていない医師の手で施行されていることが危惧された．こうした状況は同術式で視機能に重大な障害をきたしうる合併症の発症が知られている今日，決して望ましいものではない．さらに，原発閉塞隅角症では自覚症に乏しいことが多いため経過観察が不完全でレーザー虹彩切開術やPEA/IOL（水晶体乳（37）????＊TetsuyaYamamoto：岐阜大学大学院医学系研究科神経統御学講座眼科学分野〔別刷請求先〕山本哲也：〒501-1194岐阜市柳戸1-1岐阜大学大学院医学系研究科神経統御学講座眼科学分野特集●原発閉塞隅角緑内障のカッティングエッジあたらしい眼科24（8）：1021～1025，2007原発閉塞隅角緑内障治療の第一選択はレーザー虹彩切開術かPEA＋IOLか？：レーザー虹彩切開術擁護の立場から???????????????????????????????????山本哲也＊———————————————————————-Page2????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007迫隅角検査が必須：図1）や超音波生体顕微鏡検査で確認する必要がある．さらに，機能的隅角閉塞の有無も合わせて判定する必要があるが，これは超音波生体顕微鏡などの動的な隅角検査が可能な機器を用いない限り判定の信頼性に問題が生じやすい．Sha?er2度の狭隅角眼であってもある条件の下で機能的隅角閉塞を示すことが多いと考えられる2）が，機能的隅角閉塞はいわゆるタイプSの隅角閉塞を生じることが多く（図2，3）3），機能的隅角閉塞の存在をもって全例をレーザー虹彩切開術（瞳孔ブロック解消手術）の適応とすることには疑問の余地がある．3.レーザー虹彩切開術で眼圧がコントロールできるか？初期であればほぼ間違いなく可能であるといえる．自験例246眼を対象としたKaplan-Meier生命表法による検討で，コントロール不良を眼圧が3回連続21mmHgを超えることで定義した場合，コントロール率は周辺虹彩前癒着のない原発閉塞隅角症で98±2％，周辺虹彩前癒着を有する原発閉塞隅角症で83±8％，原発閉塞隅角緑内障で66±7％であり，周辺虹彩前癒着を有する原発閉塞隅角症と原発閉塞隅角緑内障の間には眼圧コントロール率の有意差が認められた．モンゴルでの原発閉塞隅角緑内障と原発閉塞隅角症に対するレーザー虹彩切開術の成績によれば，濾過手術施行や視力低下で不成功を定義した場合，レーザー虹彩切開術の成功率は原発閉塞隅角症で97％，原発閉塞隅角緑内障では52％と報告されている4）．これらのことからわかることは，周辺虹彩前癒着が生じる前に瞳孔ブロックを解消すると緑内障性視神経症を（38）図1圧迫隅角検査により確認された周辺虹彩前癒着○の中にテント状の小型の周辺虹彩前癒着が観察される．図2機能的隅角閉塞の2型aはタイプSとよばれ，線維柱帯より高位に閉塞部位が生じ，bはタイプBとよばれ，隅角底から連続して閉塞する．ab図3超音波生体顕微鏡で観察された機能的隅角閉塞灰色：タイプS，黒色：タイプB，白色：閉塞なし．タイプSの機能的隅角閉塞の多いことがわかる．454035302520151050出現率（％）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????生じる可能性はほとんどなくなるということであり，また，周辺虹彩前癒着を生じてから瞳孔ブロックを解消したのでは眼圧を10mmHg台に維持することが困難な症例が相当数出てくるということである．加えて，視神経症を有する症例では眼圧コントロールの可能な症例数がさらに減り，かつ，現代の考え方によれば緑内障性視神経症が進行しないためにはより厳密な眼圧コントロールが要求されるのであるから，多くの症例では薬物の追加使用，追加緑内障手術の必要性が生じ，さらに，進行を認める症例も出ることは容易に想像される．4.慢性原発閉塞隅角緑内障は緩徐に進行する疾患である浅前房眼の自然経過の研究は現在では行いにくいので，人種は異なるものの過去の研究を参考にする．Wilenskyらの報告5）では129例に対し1年ごとの経過観察を行い平均約3年の経過観察により，急性発作6.2％，慢性閉塞隅角緑内障（旧義）13.2％を認めている．本研究の対象は中心前房深度が2.0mm以下，もしくは眼科医が十分な狭隅角と判断した症例であり，比較的高度の浅前房をきたしている症例と考えられる．実際に筆者らが臨床の場で遭遇し手術治療の対象とするか否か悩む症例は，より程度の軽い浅前房眼/狭隅角眼である．そうした症例の観察記録としてはAlsbirkの報告6）をあげたい．vanHerick2度以下もしくは前房深度2.7mm以下の眼を10年後に再検査した報告である．初回検査時に隅角鏡検査にてoccludableangleとされた症例の35％（7/20眼）に原発閉塞隅角緑内障（旧義）が発症しており，occludableangleとされなかった症例の8％（4/49眼）に比べて有意に高率であった．初回検査時にはoccludableangleと判定されなかった眼で10年後にoccludableangleになったものが29％あり，10年という期間での隅角の経時変化を示している．〔原発閉塞隅角緑内障（旧義）とは，現在の緑内障性視神経症（GON）で緑内障を定義する以前の本術後の用語のこと．〕インドで実施された狭隅角眼が原発閉塞隅角症や原発閉塞隅角緑内障に進展する可能性を検討した疫学的研究では，原発閉塞隅角症の疑われる症例（隅角鏡で隅角が180?以上透見できない，周辺虹彩前癒着なし，眼圧22mmHg未満）を5年間基本的に無治療においた場合，原発閉塞隅角症（視神経変化はなく，加えて，周辺虹彩前癒着がなくて眼圧22mmHg以上または周辺虹彩前癒着を有する）に進展した割合は22％，原発閉塞隅角緑内障（視神経症あり）へ進展した症例はなかったと報告されている7）．また，当初原発閉塞隅角症であった症例が5年間に原発閉塞隅角緑内障へ進展する症例は，レーザー虹彩切開術を受けた9例中の1例，レーザー虹彩切開術を受けていない19例中7例であり，進行例の割合は全例で29％であった8）．このことから，狭隅角眼が，加齢に伴い，原発閉塞隅角症や原発閉塞隅角緑内障へ進展する確率の高いことが理解されるとともに，その緩慢な進行速度から，日本の診療環境できちんとした管理を行えば，原発閉塞隅角症への進展を捉えることは困難ではないことも理解できる．5.急性発作を発症以前に予測できるか？こうした研究も現在では無理であるが，以前の研究によると，急性例の反対側の発作発現確率は，特に治療を行わない状態では5～10年で40～80％9～14），縮瞳薬を使用しても39％10）と報告されている．この高い発症率から，急性原発閉塞隅角症/急性原発閉塞隅角緑内障の僚眼に対する瞳孔ブロック解消の手術適応は合理化されている．では，狭隅角眼の急性発作を事前に予測できるかというと，これは完全にはできない．負荷試験陽性は診断的意義の高いことが知られているが，負荷試験に関しては陰性例で発作の発現を否定しきれないことが重大な問題とされている．このことが，一部の識者の狭隅角眼に対する瞳孔ブロック解消手術の早期適応を合理化する根拠となっている．しかし，急性発作の発症前の予測がまったくできないわけではない．少なくとも日本人ではZinn小帯の脆弱性をきたす状況がない限り周辺虹彩前癒着をまったく生じていない狭隅角眼がいきなり急性原発閉塞隅角症をきたす可能性はかなり低い（注：急性原発閉塞隅角症の僚眼については話は別）．したがって，隅角の注意深い観察は急性発作予測の一つの指標となりうる．（39）———————————————————————-Page4????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007IIあるべき姿上述のことを考慮すると，原発閉塞隅角症あるいは原発閉塞隅角緑内障では早期に相対的瞳孔ブロックを解消することは理にかなっていることがわかる．しかし，原発閉塞隅角症に進展する前の単なる狭隅角眼ではじっくりと（年単位で）様子を見る余裕があることも理解できる．レーザー虹彩切開術を避け，水晶体摘出手術や周辺虹彩切除術を勧める意見もあるが，原発閉塞隅角緑内障眼には浅前房，散瞳不十分などの悪条件もあり必ずしもリスクフリーではないことにも注意を払う必要がある．こうした種々の条件を考慮し，レーザー虹彩切開術（瞳孔ブロック解消手術）の適応について筆者の意見を述べると，角膜内皮異常のない症例におけるほぼ絶対的な適応（表1）として，急性原発閉塞隅角症およびその僚眼，相対的瞳孔ブロックによる周辺虹彩前癒着の存在，高眼圧の存在（開放隅角緑内障によるものでないことを確定後），視神経症の存在（言い換えると原発閉塞隅角緑内障），負荷試験陽性，をあげることができる．しかしながら，相対的な適応に関して統一的な指針を立てることはしにくい．緑内障診療ガイドライン改訂版15）では，原発閉塞隅角症と原発閉塞隅角緑内障の管理に関して，表2のように記載している．原則的には，このガイドラインの範疇で，担当医の判断により具体的な治療方針を決定することが推奨される．原発閉塞隅角症/原発閉塞隅角緑内障に対する瞳孔ブロック解消を目的とした手術の適応は，施行の適否，術式の選択も含めて，症例ごとのrisk-bene?tを考えて行うのが最善である．したがって，狭隅角眼とみればレーザー虹彩切開術（あるいはPEA/IOLに置き換えても良い）を行うといったステレオタイプの方針選択は望ましくなく，トラベクレクトミーの適応を決めるくらいに慎重な姿勢が望まれる．そうした過程を経て決定された方針は尊重されるべきである．また，緑内障管理全般に言えるのであるが，一定の範疇にあるいくつかの治療選択肢のなかから自分の決めた方針で治療しその結果を自らにフィードバックすることで自らの新しい治療基準を築いていくプロセスが原発閉塞隅角症/原発閉塞隅角緑内障の管理にも求められているということを述べて，筆を擱きたい．文献1）近藤雄司，山本哲也：レーザー虹彩切開術の適応と限界─緑内障専門医の立場から．あたらしい眼科24：855-859,20072）KunimatsuS,TomidokoroA,MishimaKetal：Preva-lenceofappositionalangleclosuredeterminedbyultra-sonicbiomicroscopyineyeswithshallowanteriorcham-bers.?????????????112：407-412,20053）SawadaA,SakumaT,YamamotoTetal：Appositionalangleclosureineyeswithnarrowangles：comparisonbetweenthefelloweyesofacuteangle-closureglaucomaandnormotensivecases.??????????6：288-292,19974）NolanWP,FosterPJ,DevereuxJGetal：YAGlaseriri-dotomytreatmentforprimaryangleclosureineastAsianeyes.???????????????84：1255-1259,20005）WilenskyJT,KaufmanPL,FrohlichsteinDetal：Follow-upofangle-closureglaucomasuspects.????????????????115：338-346,19936）AlsbirkPH：Anatomicalriskfactorsinprimaryangle-clo-sureglaucoma.Atenyearfollowupsurveybasedonlim-balandaxialanteriorchamberdepthinahighriskpopu-（40）表1角膜内皮異常のない症例におけるレーザー虹彩切開術（瞳孔ブロック解消手術）の絶対的な適応（山本，2007）①急性原発閉塞隅角症およびその僚眼②相対的瞳孔ブロックによる周辺虹彩前癒着の存在③高眼圧の存在（開放隅角緑内障によるものでないことを確定後）④視神経症の存在（原発閉塞隅角緑内障）⑤負荷試験陽性表2「原発閉塞隅角緑内障の治療」に関するガイドライン相対的瞳孔ブロックによる原発閉塞隅角緑内障虹彩切開術あるいは虹彩切除術による瞳孔ブロック解除が根本的治療法であり，治療の第1選択である．有水晶体眼では水晶体摘出も有効であるが，白内障手術の適応のない例に，瞳孔ブロック解除を目的とした水晶体摘出を行うことについては意見が分かれる．薬物治療による眼圧下降は瞳孔ブロック解消後にも遷延する高眼圧（残余緑内障：residualglaucoma）に対する治療法として，あるいは急性緑内障発作などの例では症状や所見を緩和し，さらにレーザー虹彩切開術や虹彩切除術の施行を容易にし，安全性を高める目的で行われる．また，ほとんどの例が両眼性であることから，片眼に原発閉塞隅角症，あるいは急性緑内障発作もしくは慢性閉塞隅角緑内障がみられた場合は，他眼に対しても予防的なレーザー虹彩切開術や虹彩切除術を行う．（緑内障診療ガイドライン改訂版15）より引用）———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????lation.??????????????16：265-272,19927）ThomasR,GeorgeR,ParikhRetal：Fiveyearriskofprogressionofprimaryangleclosuresuspectstoprimaryangleclosure：apopulationbasedstudy.????????????????87：450-454,20038）ThomasR,ParikhR,MuliyilJetal：Five-yearriskofprogressionofprimaryangleclosuretoprimaryangleclo-sureglaucoma：apopulation-basedstudy.??????????????????????81：480-485,20039）BainWES：Thefelloweyeinacuteclosed-angleglauco-ma.???????????????41：193-199,195710）LoweRF：Acuteangle-closureglaucoma.Thesecondeye：ananalysisof200cases.???????????????46：641-650,1962（41）11）RitzingerI,BenediktO,DirisamerF：Surgicalorconser-vativeprophylaxisofthepartnereyeafterprimaryacuteangleblockglaucoma.?????????????????????????164：645-649,197412）SnowTI：Valueofprophylacticperipheraliridectomyonthesecondeyeinangle-closureglaucoma.????????????????????????97：189-191,197713）WollensakJ,EhrhornJ：Angleblockglaucomaandpro-phylacticiridectomyintheeyewithoutsymptoms.?????????????????????????167：791-795,197514）HyamsSW,FriedmanZ,KeroubC：Felloweyeinangle-closureglaucoma.???????????????59：207-210,197515）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン第2版．日眼会誌110：777-814,2006年間予約購読ご案内眼における現在から未来への情報を提供！あたらしい眼科2007Vol.24月刊／毎月30日発行A4変形判総140頁定価／通常号2,415円（本体2,300円＋税）（送料140円）増刊号6,300円（本体6,000円＋税）（送料204円）年間予約購読料32,382円（増刊１冊含13冊）（本体30,840円＋税）（送料弊社負担）最新情報を，整理された総説として提供！眼科手術2007Vol.20■毎号の構成■季刊／1・4・7・10月発行A4変形判総140頁定価2,520円（本体2,400円＋税）（送料160円）年間予約購読料10,080円（本体9,600円＋税）（4冊）（送料弊社負担）日本眼科手術学会誌【特集】毎号特集テーマと編集者を定め，基本的事項と境界領域についての解説記事を掲載．【原著】眼科の未来を切り開く原著論文を医学・薬学・理学・工学など多方面から募って掲載．【連載】セミナー（写真・コンタクトレンズ・眼内レンズ・屈折矯正手術・緑内障・光線力学的療法・眼感染症）新しい治療と検査／眼科医のための先端医療他【その他】トピックス・ニュース他■毎号の構成■【特集】あらゆる眼科手術のそれぞれの時点における最も新しい考え方を総説の形で読者に伝達．【原著】査読に合格した質の高い原著論文を掲載．【その他】トピックス・ニューインストルメント他株式会社メディカル葵出版〒113－0033東京都文京区本郷2－39－5片岡ビル5F振替00100－5－69315電話（03）3811－0544お申込方法：おとりつけの書店，また，その便宜のない場合は直接弊社あてご注文ください．http：//www.medical-aoi.co.jp
原発閉塞隅角緑内障治療の第一選択はレーザー虹彩切開術か水晶体再建術（PEA+IOL）か？
2007年8月31日 金曜日———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLSI相対的瞳孔ブロック機序による閉塞隅角眼にLIは有効か？相対的瞳孔ブロック機序による原発閉塞隅角緑内障（primaryangle-closureglaucoma：PACG）には，臨床的に急性型，慢性型およびその中間型として亜急性型または間欠型がある．緑内障視神経障害のない急性発作は，急性原発閉塞隅角症（acuteprimaryangle-clo-sure：APAC）とよぶが，相対的瞳孔ブロックにより後房に房水がうっ滞して後房圧が上昇し，虹彩が前彎して虹彩根部で広範囲にわたる隅角閉塞を起こし，房水の急激な流出障害とともに急激な眼圧上昇をきたす．一般的に，50歳以上の女性の遠視眼に多いとされる．自覚症状としては視力低下，霧視，虹視，眼痛に加え，頭痛，悪心，嘔吐を伴うため最初に内科を受診することもまれではない．APACが発症する数日前に何度か霧視を自覚して眼科を受診し，亜急性型原発閉塞隅角症（prima-ryangle-closure：PAC）で発見されることもある．他覚所見としては，浅前房，角膜浮腫，毛様充血，中等度散瞳などがあり，眼圧上昇は40～80mmHgに達する．片眼にAPACを発症した場合，5年以内に反対眼にもAPACを起こす確率は50～80％であり1），反対眼に対してはPASのない狭隅角眼（primaryangle-closuresuspect：PACS）であっても予防的LIを施行すべきであるとされてきた．アジア人ではAPACの反対眼に予防的LIを行った場合，経過中にAPACが発症したといはじめに閉塞隅角緑内障は，隅角閉塞により眼圧上昇をきたす疾患である．隅角閉塞をひき起こす機序には，一般的に相対的瞳孔ブロック機序とプラトー虹彩機序があげられる．しかしながら，アジア人では相対的瞳孔ブロック機序とプラトー虹彩機序の両方の関与で隅角閉塞が生じていることがまれではない．すなわち，瞳孔ブロックを解除する目的でレーザー虹彩切開術（laseriridotomy：LI）を行った後も虹彩前癒着（peripheralanteriorsyn-echiae：PAS）が進行する症例が存在する．加えてLIは，症例によっては水疱性角膜症という重篤な合併症をひき起こすことがわが国では問題となっている．一方，加齢とともに水晶体厚は増加するとともに前房深度や前房容積は減少することがすでに知られており，閉塞隅角眼での水晶体の存在は明らかに隅角を閉塞させる原因と考えられ，水晶体摘出は古くから閉塞隅角緑内障では有効な治療法であるとされてきた．超音波白内障手術機器や手術手技が進歩し，より安全確実に水晶体再建術が行えるようになった現在，閉塞隅角眼に対してLIを行うよりも水晶体再建術を第一選択と考える術者も増えはじめている．本稿では，閉塞隅角緑内障の病態を考えたうえで，第一選択となるのはLIかあるいは水晶体再建術かを再考してみたい．（31）????＊YasumasaOtori：大阪大学大学院医学系研究科感覚器外科学（眼科学）〔別刷請求先〕大鳥安正：〒565-0871吹田市山田丘2-2大阪大学大学院医学系研究科感覚器外科学（眼科学）特集●原発閉塞隅角緑内障のカッティングエッジあたらしい眼科24（8）：1015～1020，2007原発閉塞隅角緑内障治療の第一選択はレーザー虹彩切開術か水晶体再建術（PEA＋IOL）か？???????????????????????????????????????????????-????????????????：??????????????????????????????????（???＋???）?大鳥安正＊———————————————————————-Page2????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007う報告はなく，約9割で眼圧上昇を予防できると報告されている2）．すなわち，APACを発症したその反対眼に対するLIはAPACの発症を確実に予防できる処置（本来の意味での予防的LI）であり，EBM（evidence-basedmedicine）の確立された治療法であるとされている3）．慢性型PACGは，急性型の既往がないものおよび急性型の既往があり，LIなどで瞳孔ブロックを解除できたものの眼圧コントロールが不安定であるものがあり，自覚症状なく経過することが多く，視野障害が進行していることもまれではない．また，急性型の既往がない場合には，ときに開放隅角緑内障と診断されていることもある．緑内障視神経障害をきたし眼圧上昇をきたしているPACGに対してLIを行った場合，観血的治療が必要となる確率は，急性型の既往がある場合には62.9％であり，急性型の既往がない場合には45.8％であると報告されている4）．すなわち，慢性型PACGでは，LIによって薬物治療を含めて眼圧コントロールが得られる確率は約50％であり，行う場合には外科的治療の必要性を患者に十分説明しなければならない．慢性型PACGでは，PASが進行し眼圧の高い症例も多く，LIを行っても眼圧コントロールが悪いものと推測される．このことは，LIという手技があくまでも瞳孔ブロックを解除し，虹彩を平坦化させる手段であって，既存のPASの範囲を減少したり，隅角機能を再建する手技ではないことを証明しているのかもしれない．さらに，最近の報告では，後述するプラトー虹彩機序を合併しているPACGでは，LI後でもPASの進行が起こりやすいとされており5），慢性型PACGの治療方針を決める場合は，プラトー虹彩機序の関与がないかどうかを超音波生体顕微鏡（ultrasoundbiomicroscopy：UBM）で確かめておく必要がある．IIプラトー虹彩機序による閉塞隅角眼にLIは有効か？プラトー虹彩機序とは，虹彩根部の形態異常があり，虹彩根部が隆起しているため虹彩面は平坦で相対的瞳孔ブロック機序を伴っていないにもかかわらず散瞳すると虹彩根部が隅角を閉塞するものであり，厳密にはLIを施行し相対的瞳孔ブロック機序を完全に除去することが必要である．診断にはUBMが有用で，プラトー虹彩機序がある場合には，毛様体の前方偏位および毛様溝の消失が特徴的な所見となる6）．このような虹彩の形態異常をプラトー虹彩形態（plateauiriscon?guration）とよび，プラトー虹彩機序があり，視神経障害を伴わないものをプラトー虹彩症（plateauiris）とよび，視神経障害を伴うとプラトー虹彩緑内障（plateauirisglaucoma）とよぶ．ときに，APACあるいは急性型PACGで発症することもある．実際には，プラトー虹彩形態のみが関与している閉塞隅角緑内障はまれであるが，相対的瞳孔ブロックが隅角閉塞の原因と考えられLIを施行された症例のうち約40％にプラトー虹彩機序を合併しているとの報告もあり7），わが国ではまれな疾患とされていたプラトー虹彩が多くの閉塞隅角眼に合併している可能性が高い．プラトー虹彩形態にLIを行った場合，隅角形態はLI前後でまったく変化がないと報告されている8）．加えてプラトー虹彩機序を合併しているPACGでは，LI後でもPASの進行が起こりやすいとされている5）．したがって，少なくともプラトー虹彩優位の閉塞隅角眼に対するLIは，隅角を開大させる目的には適さないといえる．一方，プラトー虹彩症候群に対するレーザー周辺隅角形成術は隅角閉塞を改善する目的では意味がある治療法とされている9）．一般的に予防的LIが行われている症例のなかにプラトー虹彩機序が関与しているものが含まれている可能性は高く，筆者はプラトー虹彩優位の閉塞隅角眼に対しては，隅角閉塞を改善するためにはLIを行うよりもむしろ水晶体再建術を行うほうが理にかなっていると考えている．プラトー虹彩症候群に水晶体再建術を行うと，虹彩と毛様体の形態には変化はないとされているが，前房深度および隅角角度は開大する10）ことから，プラトー虹彩症候群での水晶体再建術は隅角を開大するという目的では有効な治療法であると考えられる．しかしながら，PASが進行しているあるいはPASの位置がSchwalbe線よりも高いような症例では，水晶体再建術のみでは，隅角機能が再建できないことがあるため，隅角癒着解離術や線維柱帯切開術などの房水流出路再建術の併用が望ましい．（32）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????III原発閉塞隅角症の治療方針：LIか？水晶体再建術か？緑内障診療ガイドラインには，原発閉塞隅角症（pri-maryangle-closure：PAC），すなわち，狭隅角眼で，かつ各種負荷試験陽性眼，あるいはPASが存在する症例では，瞳孔ブロック機序の存在が明らかであることからLIの適応としてよいと記載されている．しかしながら，瞳孔ブロック機序の存在は，vanHerick法などの細隙灯顕微鏡検査だけでは，正確には判断できない（図1）．UBMをすることで，隅角閉塞の原因が相対的瞳孔ブロック機序なのか，プラトー虹彩機序なのかがわかる（図2,3）．UBMがなければ圧迫隅角検査で，ダブルハンプサイン（サインウェーブサイン，図4）がみられればプラトー虹彩機序の関与をおおよそ予想できるが，手技には多少熟練を要する．現時点では，UBMで虹彩の前彎があるかどうかをチェックすることが相対的瞳孔ブロック機序の関与を判定するうえで最も確実な方法である．近年，非接触式前眼部解析装置が開発されているが，毛様体を含む虹彩裏面を評価できる機器はUBMのみであり，今後もUBMの存在意義がなくなることはなく，個人的には閉塞隅角眼の正確な病態把握には必須の機器であると考えている．PACに白内障を合併していたり，遠視がつよくQOL（qualityoflife）に障害があれば，水晶体再建術を勧めることには異論はないと考える．しかしながら，白内障がないPACで，視力がよくQOLにまったく障害をきたしていない患者に隅角閉塞の進行を防ぐためにLIを行うか水晶体再建術を行うかが問題となる．筆者の施設では，非接触式前眼部3D解析装置であるペンタカムを用いて，閉塞隅角眼に対して前房深度および前房容積の変化を検討している．PACS，PAC，PACGを含む閉塞隅角眼に対して水晶体再建術を行ったところ，前房深度は2.6倍（平均値で術前1.43mmが（33）図1閉塞隅角眼の前眼部細隙灯写真A：70歳，女性，PACS，前房深度1.94mm，前房容積65mm3，眼圧14mmHg．B：66歳，女性，亜急性PAC，前房深度1.71mm，前房容積64mm3，眼圧54mmHg．C：Aと同一症例のvanHerick像2度．D：Bと同一症例のvanHerick像0～1度．AとBでは，前房容積はほぼ同じであり，細隙灯顕微鏡検査では周辺前房深度がBのほうが狭い以外に差はない．ABCD———————————————————————-Page4????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007（34）図3プラトー虹彩機序が優位の閉塞隅角眼の超音波生体顕微鏡所見（図1症例Bと同一症例）3時，9時でわずかに虹彩の前彎があるが，虹彩が平坦化している12時，6時では，毛様体の位置が前方偏位し，毛様溝が消失している．対光反応があり，ピロカルピン点眼で眼圧は下降したが，相対的瞳孔ブロック機序よりもプラトー虹彩機序が眼圧上昇の主原因と考えられた．軽度白内障があったため，レーザー虹彩切開術をせずに，後日水晶体再建術を施行し，前房深度は2.73mm，前房容積は127mm3に増加した．反対眼にも水晶体再建術を施行した．12時3時6時9時図2相対的瞳孔ブロック機序が優位の閉塞隅角眼の超音波生体顕微鏡所見（図1症例Aと同一症例）3時，6時，9時の3象限で虹彩の前彎があり，相対的瞳孔ブロックが隅角閉塞の優位な原因と考えられる．両眼ともに急性発作の既往はなく，反対眼には20年前レーザー虹彩切開術が施行され，急性発作を起こさず，虹彩前癒着の進行もなかったが，現在核白内障となり，水晶体再建術を予定している．レーザー虹彩切開術をしていないこの眼は，虹彩前癒着の進行もなく，白内障の進行を待って水晶体再建術を行う予定としている．内皮細胞の大きさや密度に左右差はない．12時3時6時9時———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????術後3.69mmに増加）に，前房容積は2.4倍（平均値で術前59.2mm3が術後142.7mm3に増加）にそれぞれ増加した．一方，APAC，PACS（APACの反対眼），PAC，PACGを含む閉塞隅角眼に対してLIを行うと，前房深度は不変（平均値で術前1.74mmが術後1.74mm）で，前房容積は1.4倍（平均値で術前58.7mm3が術後84.2mm3に増加）程度にしか増加しないことがわかった11）（図5）．すなわち，LI前後では前房深度には変化なく，虹彩が平坦化することで周辺前房深度が増加し，前房容積が1.4倍に増加する程度であるのに対して，水晶体再建術では，水晶体が眼内レンズに置き換わることで前房深度が増加するのみならず，瞳孔ブロックも解消され，さらに前房容積が2.4倍にまで増加し，同年齢の開放隅角眼とほぼ同程度の前房容積に近づくのである．したがって，閉塞隅角眼を解剖学的に開放隅角眼に近づけるには，水晶体再建術のほうがLIよりも有利であることは明らかである．Nonakaらは，閉塞隅角眼の水晶体再建術後には，毛様体突起の位置が後方に移動することで隅角がさらに開大すると報告している12）．プラトー虹彩緑内障でも水晶体再建術によって隅角が開大する理由として，毛様体突起が後方に位置することで説明がつく．以上のことから，閉塞隅角眼に対して，隅角を開大する目的には，水晶体再建術を第一選択とする考え方は手術が問題なく行えれば正しいといえる．しかしながら，閉塞隅角眼は前房深度が浅く，ワーキングスペースが開放隅角眼と比較すると明らかに狭いうえに，急性発作後では，Zinn小帯が脆弱であることも多いため，手術経験が浅い術者にとっては，やはり難易度が高い．わが国では，LI後の水疱性角膜症が問題となっているが，水疱性角膜症の原因疾患として最も多いのが水晶体再建術後である13）ことを忘れてはならない．さらに，左右差があるような閉塞隅角眼では，水晶体亜脱臼が隠れていることもあり，なぜ隅角が閉塞しているのかということを常に念頭において病態を把握することが重要である．QOLに障害のないPACに対して，LI後の水疱性角膜症の発症が多いからLIよりも水晶体再建術を安易に勧めるという単純思考は慎まれるべきである．おわりに本来の予防的LIとは，急性発作眼の反対眼に対するLIを意味しており，このような症例では，まずLIを行うことがEBMの確立された治療法である．ただし，白（35）図4圧迫隅角鏡検査でのダブルハンプサイン（サインウェーブサイン）A：圧迫前の超音波生体顕微鏡写真．B：圧迫後の超音波生体顕微鏡写真（イメージ）．プラトー虹彩形態で毛様体が前方偏位している場合には，圧迫隅角検査では，虹彩根部は隅角の根元の部分で盛り上がり，虹彩のこぶが2つみえる．BA図5ペンタカムでの閉塞隅角眼に対する水晶体再建術とレーザー虹彩切開術の手術前後の前房容積の変化（両群ともn＝13，文献11より改変）水晶体再建術後では，前房容積は2.4倍に増加する（同年齢の開放隅角眼の前房容積144.2mm3とほぼ同程度の前房容積）のに対し，レーザー虹彩切開術後では，前房容積は1.4倍の増加しか得られない．LI：レーザー虹彩切開術．180160140120100806040200水晶体再建術前水晶体再建術後前房容積（mm3）58.7LI後LI前84.259.2142.7———————————————————————-Page6????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007（36）内障や強度の遠視がなくQOLに障害のない閉塞隅角眼（PAC，PACG）にLIをするか水晶体再建術をするかを決める場合，相対的瞳孔ブロック機序が優位であれば，まず安全にLIを行うべきであろう．経過中に白内障が進行し，視力低下をきたせば水晶体再建術をすれば患者の理解も得やすい．ただし，慢性型PACGでは，LIが根本治療にはならないことを十分説明したうえで治療を行うようにすべきである．プラトー虹彩機序が優位であれば，LIは隅角を開大する目的では治療効果は低いと考えられ，レーザー隅角形成術や水晶体再建術を考慮しながら経過をみるべきであろう．文献1）LoweRF：Primaryangle-closureglaucoma：thesecondeye：ananalysisof200cases.???????????????46：641,19622）AngLP,AungT,ChewPT：AcuteprimaryangleclosureinanAsianpopulation：long-termoutcomeofthefelloweyeafterprophylacticlaserperipheraliridotomy.??????????????107：2092-2096,20003）SawSM,GazzardG,FriedmanDS：Interventionsforangle-closureglaucoma.Anevidence-basedupdate.??????????????110：1869-1879,20034）Alzago?Z,AungT,AngLPetal：Long-termclinicalcourseofprimaryangle-closureglaucomainanAsianpopulation.?????????????107：2300-2304,20005）ChoiJS,KimYY：Progressionofperipheralanteriorsyn-echiaeafterlaseriridotomy.???????????????140：1125-1127,20056）PavlinCJ,RitchR,FosterFS：Ultrasoundbiomicroscopyinplateauirissyndrome.???????????????113：390-395,19927）近藤武久：UltrasoundBiomicroscopy（UBM）による緑内障診断．あたらしい眼科15：403-407,19988）PolikofLA,ChanisRA,ToorAetal：Thee?ectoflaseriridotomyontheanteriorsegmentanatomyofpatientswithplateauiriscon?guration.??????????14：109-113,20059）RitchR,ThamCC,LamDS：Algonlaserperipheralirido-plasty（ALPI）：Anupdate.???????????????52：279-288,200710）TranHV,LiebmannJM,RitchR：Iridociliaryappositioninplateauirissyndromepersistsaftercataractextraction.???????????????135：40-43,200311）岡奈々，大鳥安正，岡田正喜ほか：前眼部3D解析装置（Pentacam?）における閉塞隅角緑内障眼の前眼部形状．日眼会誌110：398-403,200612）NonakaA,KondoT,KikuchiMetal：Anglewideningandalterationofciliaryprocesscon?gurationaftercata-ractsurgeryforprimaryangleclosure.?????????????113：437-441,200613）ShimazakiJ,AmanoS,UnoT,MaedaN,YokoiN；TheJapanBullousKeratoplastyStudyGroup：NationalsurveyonbullouskeratopathyinJapan.??????26：274-278,2007
レーザー虹彩切開術（LI）と角膜障害：LIに続発する角膜内皮障害についての最新の知見
2007年8月31日 金曜日———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLSIレーザー虹彩切開術と角膜内皮レーザー虹彩切開術は急性閉塞隅角緑内障発作（急性原発閉塞隅角症）に対する観血的周辺虹彩切除術（PI）に代わる治療法として1980年代から施行され，その安全性と簡便性ゆえに広く普及してきた．わが国においてはアルゴンレーザーのみを用いる方法が最初に紹介された点，ならびに欧米とは異なり緑内障専門医のみならず一般眼科臨床医が数多く施行した点で，その普及に拍車がかかったと言える．本法は外来にて施行可能であり，通常は術後早期の軽度虹彩炎と一過性眼圧上昇を認めるのみであることから合併症の少ない比較的安全な術式とされ，狭隅角眼（原発閉塞隅角症）の緑内障発作予防目的にも広く用いられている．しかし，日本人のようなアジア人種の虹彩は色素に富むこと，原発閉塞隅角症を起こしやすい遠視眼では虹彩根部が厚い傾向があることから，症例によっては容易に虹彩穿孔が得られない場合もある．その結果として過大なエネルギーが眼内に照射されることとなり，熱エネルギーの角膜や周囲組織への影響が懸念されることとなる．このような理由から，当初よりレーザー虹彩切開術が角膜内皮に及ぼす影響について数多くの検討がなされてきた．Smithら1），Robinら2），Thomingら3），Panekら4）の1980年代の報告ではレーザー虹彩切開術前後で角膜内皮細胞密度に変化がなかったとするものが多いが，Schwartzら5），Zabelら6），Jengら7）のように，はじめに近年，角膜移植の原因疾患におけるレーザー虹彩切開術後の晩発性角膜内皮代償不全（水疱性角膜症）の割合が非常に多いことが判明し，しかも緑内障発作眼ではない予防的レーザー虹彩切開術でも発症していることが問題となっている．欧米やアジア諸国においてはレーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症がそれほど問題とはなっていないことから，この合併症はわが国における特徴的な合併症といっても過言ではない．本病態の問題点は，レーザー照射後かなりの長期間（数年～10数年）を経て発症することが多いため，最初にレーザーを施行した医療機関もしくは施術者は患者の転居・転院や医療機関側の事情により発症をまったく関知しないことが多いことにある．すなわち無理なレーザー過剰照射などの医原性要因が水疱性角膜症発症に関与していたとしても，その情報が施術者にフィードバックされるのは数年以上経過した後であり，その時点ではすでに多数の症例が同じ条件で施術されてしまっているために発症を予防できない．したがって，近年のレーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症発症のブームはしばらく続く可能性がある．本稿では，レーザー虹彩切開術の合併症としての水疱性角膜症の特徴と発症機転として現時点で考えられている説，ならびにその後の治療と予後に関して当科における最新の知見を交えて紹介する．（27）????＊KazuhikoMori：京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学〔別刷請求先〕森和彦：〒602-0841京都市上京区河原町広小路上ル京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学特集●原発閉塞隅角緑内障のカッティングエッジあたらしい眼科24（8）：1011～1014，2007レーザー虹彩切開術（LI）と角膜障害：LIに続発する角膜内皮障害についての最新の知見??????????????????????????????????????????森和彦＊———————————————————————-Page2????あたらしい眼科Vol.24，No.8，20071980年代後半になってからはレーザー虹彩切開術後の角膜内皮細胞数減少の報告が多くなっている．さらに照射総エネルギーが20Jを超える場合には角膜内皮細胞面積が著しく拡大するとしたHongら8）の報告のように，照射総エネルギーと角膜内皮障害との関連性を示唆した報告もある．近年では，レーザーの種類にかかわらずNd：YAGレーザーでも内皮が減少したとのWuら9）の報告もあり，照射総エネルギーのみならずレーザーによる虹彩切開という手技自体が病態に関与している可能性も示唆されはじめている．IIレーザー虹彩切開術後の晩発性角膜内皮代償不全（水疱性角膜症）1984年にPollackら10）が報告して以来，レーザー虹彩切開術後の晩発性合併症としての角膜内皮代償不全（水疱性角膜症）が数多く報告されるようになってきた11,12）．レーザー虹彩切開術後に瞳孔ブロックが解除されて眼圧も正常化し，角膜も透明で一見順調に経過している症例でも，数年から10数年を経た後にレーザーを施行した付近の角膜，あるいは照射部位から遠く離れた下方より角膜浮腫が出現し，徐々に角膜全体に広がってゆく場合がある（図1，2）．一般的に水疱性角膜症発症の危険因子としては，1）急性緑内障発作の既往，2）総エネルギー10J以上の過剰照射，3）既存の角膜内皮障害，4）膨化白内障，5）糖尿病などが統計的に有意と報告されているが，必ずしもこれらに当てはまらない症例においても晩発性水疱性角膜症を発症する場合がある．IIIレーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症の発症機序このような晩発性水疱性角膜症の発症機序としては，これまでにも種々の仮説が提出されている．従来から広く信じられてきた説としては，極端な浅前房で周辺部虹彩と角膜内皮面間の距離が著しく短い場合，もしくは角膜浮腫が十分取れる前にレーザーを施行した場合などに発生すると考えられるレーザー照射による角膜内皮への直接的間接的損傷である．この説ではレーザー虹彩切開術後早期に認められる照射部位近傍の角膜浮腫や内皮障害を説明することは可能であるが，晩発性に照射部位から遠く離れた下方角膜より浮腫が出現する症例が存在することを説明できない．近年ではサーモグラフィによる測定からレーザー照射に伴って局所的に温度が上昇していることを確認した報告や前房中の活性酸素が増加していることが原因とする説（獨協大妹尾ら），虹彩切開孔からの房水噴流によって内皮が障害されるとする説（愛媛大山本ら，筑波大加治ら），虹彩血管の透過性亢進によるサイトカインが関与しているとする説（京都府医大東原ら），前房内に散布された虹彩色素に対して角膜内皮面で惹起された免疫反応が原因とする説（東京大山上ら）など新説も報告されており，直接照射とは異なる機序の関与が示唆されている．このように多数の仮説が提起されているにもかかわらず，現在のところ単一の仮説で病態のすべてを説明する（28）図1レーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症図2当科初診時の角膜浮腫出現部位全体型72.5％上方型13.2％下方型14.3％———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????ことができないことから，レーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症発症にはおそらくは複数のメカニズムが関与しているであろうとする複合原因説が主流となっている．したがって，アルゴンレーザーを用いたレーザー虹彩切開術のみならず，角膜内皮に対する影響が少ないとされるNd：YAGレーザーを使用した場合や，虹彩に切開を加えないレーザー隅角形成術・レーザー線維柱帯形成術などでも率が低いとはいえ水疱性角膜症が発症する可能性があり，これらのレーザー治療の際にも十分な注意が必要であると考えられる．IVレーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症に対する角膜全層移植術の特徴一般に緑内障発作後のみならず予防的治療を含めたレーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症に対する角膜全層移植術の成績は，他の原因疾患によるものよりも予後不良であることが多い．その原因としては，1）虹彩血管の透過性が亢進しており，角膜移植の術後のみならず術中からも強い炎症を惹起しやすいこと（図3），2）緑内障発作の既往に伴う一過性眼虚血の影響，3）緑内障発作の既往のためにZinn小帯自体も脆弱となっている場合が多いこと，4）もともとの狭隅角のために周辺虹彩前癒着（PAS）を生じやすく，術後炎症と相まって広範なPASへ移行してゆくこと（Creepingメカニズム，図4），5）移植後に眼圧上昇をきたした場合には移植角膜温存と眼圧下降の両者のバランスを考えながら治療を構築してゆかねばならず，さらに難治となりやすいこと（図5，表1），などの理由があげられる．したがって，角膜移植の術前検査において超音波生体顕微鏡（UBM）や前眼部光干渉断層計（OCT）などを駆使して隅角の病態を十分把握しておくのみならず，術中術後の炎症や癒着の予防目的で，あらかじめ術前からステロイドの内服を併用するなど十分な消炎を図っておくこと13），ならびに術中においても隅角癒着解離術の併用や虹彩縫合による縮瞳など術後の隅角再閉塞を予防する措置を講じておくことが重要である．（29）表1角膜移植後緑内障の原疾患別緑内障手術成績原疾患緑内障病型ステロイド：他緑内障術式ロトミー：レクトミー成功率（3年）円錐角膜4：04：0100その他の眼表面疾患6：27：175化学外傷3：13：167水疱性角膜症5：108：741図4Creepingメカニズム部分的に形成されたPASを足場として，PASが全周に移行してゆく．図5Creepingメカニズムによる全周性PAS図3術後フィブリン膜による瞳孔の部分閉鎖———————————————————————-Page4????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007V角膜に優しいレーザー虹彩切開術狭隅角による緑内障発作を起こす可能性があるといった理由のみで，安易にレーザー虹彩切開術の適応を拡大することは避けるべきである．非接触型スペキュラーマイクロスコープが広く普及し容易に角膜内皮所見が得られることから，レーザー虹彩切開術前後に両眼の角膜内皮所見を評価しておくことは治療選択と経過観察のうえで必須である．さらに晩発性水疱性角膜症の原因が不明である以上，少しでもその危険性を減らす努力をすることが大切である．すなわち，術前処置として十分に縮瞳させた後に，アルゴンレーザーの無駄撃ちを極力減らし（通常は50発以下），Nd：YAGレーザーを併用して可能な限り少ないエネルギーで基本に忠実なレーザー虹彩切開術（表2）を心がけること，ならびに術後にステロイド点眼を用いて十分な消炎を図ることが重要である．レーザー虹彩切開術前の角膜内皮細胞検査にて滴状角膜や内皮細胞数減少などの異常が発見された場合には，基本的にはレーザー虹彩切開術を避けるほうが良いと考えられる．しかしながら，経過観察のみにて万一急性緑内障発作を発症した場合には，発作に伴う角膜内皮障害から水疱性角膜症をきたす可能性がある．角膜内皮細胞への負担が最も少ない観血的周辺虹彩切除術も長期的にみれば白内障の進行に伴って浅前房化の進行から隅角の再閉塞をきたしうる．根本的治療となる白内障手術自体も，浅前房であることから同様に角膜内皮障害を助長する恐れがある．すなわちレーザー虹彩切開術，観血的周辺虹彩切除術，白内障手術のいずれもが一長一短を有しており，原発閉塞隅角症の治療としていずれを選択するかは，緑内障発作の可能性，角膜内皮障害進行の危険性，それぞれの術式のメリットとデメリットを十分説明したうえで，最終的には患者の同意のもとに決定してゆくことこそが最良の方法である．文献1）SmithJ,WhittedP：Cornealendothelialchangesafterargonlaseriridotomy.???????????????98：153-156,19842）RobinAL,PollackIP：Acomparisonofneodymium：YAGandargonlaseriridotomies.?????????????91：1011-1016,19843）ThomingC,VanBuskirkEM,SamplesJR：Thecornealendotheliumafterlasertherapyforglaucoma.????????????????103：518-522,19874）PanekWC,LeeDA,ChristensenRE：E?ectsofargonlaseriridotomyonthecornealendothelium.????????????????105：395-397,19885）SchwartzLW,RodriguesMM,SpaethGLetal：Argonlaseriridotomyinthetreatmentofpatientswithprimaryangle-closureorpupillaryblockglaucoma：aclinicopatho-logicstudy.?????????????85：294-309,19786）ZabelRW,MacDonaldIM,MintsioulisG：Cornealendo-thelialdecompensationafterargonlaseriridotomy.????????????????26：367-373,19917）JengS,LeeJS,HuangSC：Cornealdecompensationafterargonlaseriridectomy─Adelayedcomplication.????????????????22：565-569,19918）HongC,KitazawaY,TanishimaT：In?uenceofargonlasertreatmentofglaucomaoncornealendothelium.????????????????27：567-574,19839）WuSC,JengS,HuangSCetal：Cornealendothelialdam-ageafterneodymium：YAGlaseriridotomy.??????????????????????31：411-416,200010）PollackIP,RobinAL,DragonDMetal：Useoftheneo-dymium：YAGlasertocreateiridotomiesinmonkeysandhumans.???????????????????????82：307-328,198411）薄田寿，櫻木章三：予防的アルゴンレーザー虹彩切開術後に晩発性角膜内皮代償不能を来した1例．眼科35：1489-1491,199312）松永卓二，阿部達也，笹川智幸ほか：アルゴンレーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症の検討．眼紀52：1011-1015,200113）金井尚代，外園千恵，小室青ほか：レーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症に関する検討．あたらしい眼科20：245-249,2003（30）表2レーザー虹彩切開術のポイント1．撃つ前によく狙う十分に縮瞳させるAbrahamレンズなどの虹彩切開用レンズを使用するできるだけ薄いところ（虹彩紋理の薄い部分）老人環は避ける中央に近すぎると水晶体を障害周辺すぎると角膜内皮を障害2．あわてずしっかりフォーカスする無駄撃ちは百害あって一利なし連発は避け，しっかり冷却煙（gunsmoke）を撃たない3．無理はしない発作が解除していれば2日に分けても可大きく開けすぎない
閉塞隅角の画像診断：器質的隅角閉塞と機能的隅角閉塞
2007年8月31日 金曜日———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLS角鏡検査では，検査時に意図せずして力が加わるうえに，照明を必要とするため，暗所での機能的隅角閉塞の観察は不可能であった．そこで，うつぶせ試験2～4），暗室試験4～6），散瞳試験4）といった負荷検査を施行し，眼圧上昇をもって機能的隅角閉塞によるものと考えられていたが，各種負荷検査の感度・特異度は不明であり，機能的隅角閉塞の診断は不可能であった．近年，超音波生体顕微鏡（ultrasoundbiomicrosco-py：UBM）の登場により，50MHzと，高周波数のプローブを用いて，側面・軸性解像力が50?mと，高解像度の画像を得ることが可能になり，通常では観察しづらい隅角底の観察ができるようになった7）（図2）．UBMはじめに隅角閉塞は，器質的隅角閉塞（synechialangle-clo-sure）と機能的隅角閉塞（appositionalangle-closure）とに分けられる．器質的隅角閉塞とは，虹彩周辺部と隅角線維柱帯との間に生じた器質的な癒着のことをいい，不可逆性の隅角閉塞であり，周辺部虹彩前癒着（peripher-alanteriorsynechia：PAS）という．一方，機能的隅角閉塞とは，虹彩周辺部が隅角線維柱帯に接触する状態をさし，縮瞳剤や虹彩切除による瞳孔ブロックの解消により消失する，可逆性の隅角閉塞である．最近改訂された日本緑内障学会による緑内障診療ガイドライン1）（2006年第2版）では，「原発閉塞隅角症（pri-maryangle-closure：PAC）」は，原発閉塞隅角緑内障（primaryangle-closureglaucoma：PACG）とは分けて考えられるようになった．狭隅角に基づく器質的隅角閉塞や機能的隅角閉塞を認める場合にPACとなり，それに緑内障性視神経症が加わるとPACGとなる（図1）．PACは，PACGの前段階であり，いずれPACGへと発展する可能性があるとされており，PACを診断・管理することは，PACG予防のためにも重要である．そこで，本稿では，隅角閉塞についての今までの知見をまとめることにする．I隅角閉塞の診断器質的隅角閉塞（＝PAS）は，圧迫隅角鏡を用いて隅角を観察することによって診断が可能である．一方，隅（21）????＊ShihoKunimatsu：自治医科大学眼科学教室〔別刷請求先〕国松志保：〒329-0498栃木県下野市薬師寺3311-1自治医科大学眼科学教室特集●原発閉塞隅角緑内障のカッティングエッジあたらしい眼科24（8）：1005～1010，2007閉塞隅角の画像診断：器質的隅角閉塞と機能的隅角閉塞???????????????-??????????????????????????????-???????国松志保＊図1原発閉塞隅角緑内障（PACG）の発症様式と閉塞隅角症（PAC）PACとは，「狭隅角眼で，他の要因なく，隅角閉塞をきたしながら，緑内障を生じていない症例」と定義されている．狭隅角眼機能的隅角閉塞（＋）Appositionalangle-closurePrimaryangle-closuresuspectPrimaryangle-closure（PAC）？？？器質的隅角閉塞（＋）Peripheralanteriorsynechia（PAS）緑内障性視神経症（＋）Primaryangle-closureglaucoma（PACG）眼圧上昇（＋）（急性・慢性）———————————————————————-Page2????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007の利点・欠点を表1にまとめた．UBMを用いることにより，原発閉塞隅角緑内障における隅角閉塞のメカニズム8～10），プラトー虹彩の診断11），明暗所での虹彩の動態12），レーザー虹彩切開術前後13）や白内障手術前後14）での隅角構造の変化など，続々と新知見が報告されている．そして，圧迫隅角鏡では区別できなかった隅角閉塞も，UBMを用いることにより，明所および暗所での虹彩や毛様体の動態の観察が可能になり，閉塞隅角緑内障眼や狭隅眼での，機能的隅角閉塞の有無を診断できるようになった15）（図3）．II隅角閉塞の分布・頻度PASの分布については，1956年にPhillipsは，1,600例の緑内障外来患者のカルテをもとに調べ，急性型・慢性型とも上方にPASが多かったと報告している16）．日本人においては，1995年に末森らが，PACG156例270眼の多数例に対して圧迫隅角検査を施行したところ，急性型では90.7％，急性型の他眼60.0％，慢性型89.2％にPASを認め，急性型のPASは幅が広く，丈の高いものが，慢性型のPASでは幅の狭く丈の低いものが多く，部位別発生頻度では，他の報告と同様に，上方に多かったと述べている17）．機能的隅角閉塞に関しては，UBMを用いた結果，PASの有無にかかわらず，機能的隅角閉塞がしばしば観察されることが明らかになった．過去の報告を表2にまとめた．Ishikawaらは，白人の狭隅角眼（Sha?er分類grade1,2）178眼を調べたところ，明所では機能的隅角閉塞は認めず，暗所うつぶせ試験下では99眼（55.6％）に機能的隅角閉塞を認めたと述べている6）．Sakataらは，ブラジル人の正常眼22眼とoccludableangleの31眼（PACS2眼，PAC15眼，PACG14眼）にUBMを施行し，正常眼では，下側23％，上側23％に機能的隅角閉塞を認めたのに対して，occludableangle眼では，下（22）図2正常眼のUBM像角膜と虹彩との間に隅角が観察できる．強膜岬は，白っぽく高輝度でうつる強膜と，低輝度の毛様体とが，角膜内面で交差する点として確認できる．虹彩裏面が，水晶体前面と接触しているのも観察できる．強膜岬角膜虹彩水晶体前面図3機能的隅角閉塞の一例72歳，女性，右眼耳側のUBM所見．隅角鏡では，Sha?er分類1度，PASは認めなかった．UBMを施行したところ，明所では，隅角閉塞を認めなかった（左）が，暗所では，隅角が閉塞していた（右）．明所暗所表1UBMによる隅角検査の利点および欠点利点眼球を圧迫することなく検査ができる観察光が不要＝暗所での観察が可能虹彩裏面や毛様体も描出可能である動的な変化も記録できるくり返し検査できる隅角断面像が得られ，定量的に評価できる欠点検査に熟練を要する隅角鏡に比べると軽微ではあるが，眼球を圧迫することになるどの施設でもできる検査方法ではない———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????側90％，上側87％と高頻度に機能的隅角閉塞を認めたと報告している18）．日本人における報告としては，Sakumaらが，46眼の閉塞隅角緑内障および狭隅角眼を調べたところ，PASのある眼（30眼）では90％，PASのない眼（16眼）では81.3％に機能的隅角閉塞がみられたと報告している15）．Kunimatsuらは，PASのない狭隅角眼80例80眼に対してUBMを施行し，機能的隅角閉塞は，明所では46眼（57.5％），暗所では68眼（85％）に認め，明所・暗所でも，上側と下側での機能的隅角閉塞の頻度が高く（図4），また，隅角開大度が小さくなるにつれて，機能的隅角閉塞の頻度は高くなっていた（図5）と報告している19）．このように，人種による差はあるものの，PACおよびPACGにおいて，機能的隅角閉塞の頻度は高いことがわかった．隅角閉塞の分布は，器質的隅角閉塞（＝PAS）・機能的隅角閉塞ともに，上方に多いことがわかった．機能的隅角閉塞の頻度が高いことから，すべての機能的隅角閉塞がPASにつながることは考えにくく，PAS発症には機能的隅角閉塞以外の要素も関係していると考える．III隅角閉塞のパターンPASの形成過程については，1960年にGorinらが，従来の隅角鏡検査により観察した結果，隅角の閉塞は，周辺部虹彩が，まず隅角底から癒着し前方に及ぶ型（shorteningoftheangle）と，Schwalbe線から癒着し後方に及ぶ型との，2パターンがあると報告した20）．また，慢性閉塞隅角緑内障に認められるPASのほとんどは，圧迫隅角検査により，隅角底まで詳細に観察をすると，隅角底から癒着が始まり，毛様体前面，強膜岬，Schlemm管のいずれかの高さに達するもので，Schwal-be線から癒着を認めることはきわめてまれであると報告されている21）．UBMを用いることにより，隅角閉塞のパターンの観察も容易になった．Sakumaらは，UBMを用いて，機能的隅角閉塞を，Schwalbe線に近接して始まるSタイプと，隅角底から始まるBタイプとに区別した（図6）．ACG患者46眼のうち40眼に機能的隅角閉塞を認め，このうちの3分の2はSタイプで始まっていたと報告している15）．（23）表2機能的隅角閉塞の頻度（過去の報告）報告者対象機能的隅角閉塞の頻度SakumaTetal,1997閉塞隅角緑内障眼およ狭隅角眼46眼（日本人）PAS（＋）眼90％，PAS（－）眼81.3％IshikawaHetal,1999狭隅角眼（Sha?ergrade1,2）178眼（白人）明所0％，暗所うつぶせ試験後55.6％KunimatsuSetal,2005狭隅角眼80眼（日本人）明所57.5％，暗所85％SakataLMetal,2006PACS2眼，PAC15眼，PACG14眼（ブラジル人）下側90％，上側87％図44方向別の機能的隅角閉塞の頻度機能的隅角閉塞は，明所では46眼57.5％，暗所では68眼85％に認めた．明所と暗所では，4方向間で有意に異なっていた．また，各方向とも，暗所のほうが，明所と比較して有意に頻度が増加していた．（文献19より改変）暗所明所上側下側鼻側耳側020406080100閉塞頻度（％）020406080100閉塞頻度（％）：機能的隅角閉塞あり：機能的隅角閉塞なし図5隅角開大度別の機能的隅角閉塞の頻度機能的隅角閉塞の頻度は，明所・暗所とも，それぞれの隅角開大度（gradeslit,1,2）ごとに有意に異なっていた．いずれのgradeでも，暗所での機能的隅角閉塞の頻度は，明所に比べて有意に増加していた．（文献19より改変）暗所明所GradesliteGrade1Grade2020406080100閉塞頻度（％）020406080100閉塞頻度（％）：機能的隅角閉塞あり：機能的隅角閉塞なし———————————————————————-Page4????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007隅角閉塞のパターンは，PASでは隅角底から，機能的隅角閉塞ではSchwalbe線に近接して始まることが多く，両者の間には相違がある．これは，隅角鏡検査とUBMという，検査方法の違いによるところもあると思われるが，PASと機能的隅角閉塞とは，異なる機序で起きている可能性もある．IV隅角閉塞とUBMパラメータPACGの隅角構造を明らかにするために，従来は，Aモードエコーを用いて，眼軸長・前房深度・水晶体厚を測定し，正常眼との比較検討がなされてきた．UBMの登場により，隅角断面像から，UBMに内蔵された計測ソフトによって，距離や角度を測定できるようになり，まず1992年に，Pavlinらによって，15のパラメータが提唱された22）．代表的なものとして，angleopeningdistance500（AOD500；強膜岬から500?mの位置での線維柱帯から虹彩面までの距離），trabecularirisangle（隅角底の先端からAOD500の2点を結ぶ線と，虹彩表面のなす角度）があげられる．Marchiniらは，1998年に，10のパラメータを提唱した23）（図7）．正常人42例と急性・慢性PACG患者（白人）54例とを比較したところ，trabecular-ciliarypro-cessdistance（TCPD；強膜岬から500?mの位置と毛様体突起までの距離）に代表されるパラメータにより，PACG患者では毛様体が前方に位置していることが明らかになった．その後，Shiotaら24）（PACG30例，インド人），Yeungら25）（レーザー虹彩切開術後のPACG16例，中国人）により，いずれの人種でも，PACG患者では，正常人と比較して，毛様突起が前方に位置していることが報告されている．しかし，PACGのなかでは，急性と慢性，機能的隅角閉塞の有無などで比較しても有意差はみられていない．UBMパラメータによりPACGと正常人との区別をすることはできるが，機能的隅角閉塞の有無やPACGのタイプ（急性，慢性など）の判別には限界があると思われる．V狭隅角眼から緑内障発症まで狭隅角眼から機能的隅角閉塞発症までの経過について，Kunimatsuらは，狭隅角眼80眼を対象にUBMを行い，機能的隅角閉塞に寄与する因子についてロジス（24）図62つの隅角閉塞のパターン左：隅角閉塞が，周辺虹彩がSchwalbe線（太い矢印）に近接することによって始まっている（Sタイプ）．右：隅角閉塞が，周辺虹彩が隅角底（細い矢印）に近接することによって始まっている（Bタイプ）．SタイプBタイプ図7UBMパラメータACA：隅角角度（?），AOD500：強膜岬から500?mの位置での線維柱帯から虹彩面までの距離（mm），TCPD：線維柱帯から毛様体までの距離（mm），ID：TCPD線上での虹彩の厚さ（mm），ICPD：TCPD線上での虹彩から毛様帯までの距離（mm），IZD：虹彩とZinn小帯までの距離（mm），ILCD：虹彩と水晶体の接する距離（mm），SIA：強膜と虹彩とのなす角度（mm），SCPA：強膜と毛様突起とのなす角度（mm）（文献22より改変）ACA500μmAOD500TCPDIDICPDIZDSIASCPAILCD———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????ティック解析を用いて検討したところ，機能的隅角閉塞の存在には，性別・年齢・屈折は関連せず，隅角開大度と部位が関連していたと報告している19）．すなわち，狭隅角眼のうち，より隅角の狭い場所で，4方向別には上方で機能的隅角閉塞が発症しやすい，と述べている．機能的隅角閉塞からPAS形成については，Bhargavaら26）が，20例の慢性閉塞隅角緑内障患者に対して，隅角鏡を用いて機能的隅角閉塞の分布を，ピロカルピンによる反応とともに調べたところ，隅角閉塞は上側により多く起こり，ピロカルピンによって虹彩と線維柱帯との接触が解除される反応は下側により多く起こっていた．つまり，隅角閉塞は，上側から下方に向かって，まずは可逆的な虹彩?線維柱帯の接触（機能的隅角閉塞）から始まり，やがて永続的な隅角癒着へと発展するのではないかと結論づけている．PAS形成と緑内障との関連については，末森らは，原発閉塞隅角緑内障患者のPASの分布を調べたところ，急性型の他眼と慢性型では，PASの形状が似ていたことから，急性緑内障発作発症には，①PASを発症していない狭隅角眼から急性型へと移行する経路と，②狭隅角眼がPASを形成して慢性型となり，そのなかの一部が急性型へと移行する経路のうち，後者（②）が多いのではと推察している17）．いずれの報告においても，PAS形成を，緑内障の前段階とする意見は数多い．しかし，機能的隅角閉塞については，PASのない部位であっても，特に暗所では高率に機能的隅角閉塞を生じていることから，機能的隅角閉塞が，どれくらい房水流出をブロックしているかについてもわからない．PAS発症には，機能的隅角閉塞だけでなく，虹彩付着部の位置，毛様体・虹彩・水晶体の厚さや，虹彩根部の動態などといった未知の要素が関与していると思われ，さらなる長期的な研究の結果が待たれている．文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン第2版．日眼会誌110：777-814,20062）HyamsSW,FriedmanZ,NeumannE：Elevatedintraocu-larpressureintheproneposition.Anewprovocativetestforangle-closureglaucoma.???????????????66：661-672,19683）HarrisLS,GalinMA：Proneprovocativetestingfornar-rowangleglaucoma.???????????????87：493-496,19724）HitchingsRA,PowellDJ：Pilocarpineandnarrow-angleglaucoma.???????????????????????101：214-217,19815）PavlinCJ,HarasiewiczK,FosterFS：Anultrasoundbio-microscopicdark-roomprovocativetest.???????????????26：253-255,19956）IshikawaH,EsakiK,LiebmannJMetal：Ultrasoundbio-microscopydarkroomprovocativetesting：aquantitativemethodforestimatinganteriorchamberanglewidth.????????????????43：526-534,19997）PavlinCJ,SherarMD,FosterFS：Subsurfaceultrasoundmicroscopicimagingoftheintacteye.?????????????97：244-250,19908）PavlinCJ,HarasiewiczK,SherarMDetal：Clinicaluseofultrasoundbiomicroscopy.?????????????98：287-295,19919）RitchR,LiebmannJM：Roleofultrasoundbiomicroscopyinthedi?erentiationofblockglaucomas.?????????????????????9：39-45,199810）WilenskyJT,KaufmanPL,FrohlichsteinDetal：Follow-upofangle-closureglaucomasuspects.???????????????115：338-346,199311）PavlinCJ,RitchR,FosterFS：Ultrasoundbiomicroscopyinplateauirissyndrome.???????????????113：390-395,199212）WooEK,PavlinCJ,SlomovicAetal：Ultrasoundbiomi-croscopicquantitativeanalysisoflight-darkchangesasso-ciatedwithpupillaryblock.???????????????127：43-47,199913）GazzardG,FriedmanDS,DevereuxJGetal：Aprospec-tiveultrasoundbiomicroscopyevaluationofchangesinanteriorsegmentmorphologyafterlaseriridotomyinAsianeyes.?????????????110：630-638,200314）NonakaA,KondoT,KikuchiMetal：Anglewideningandalterationofciliaryprocesscon?gurationaftercata-ractsurgeryforprimaryangleclosure.?????????????113：437-441,200615）SakumaT,SawadaA,YamamotoTetal：Appositionalangleclosureineyeswithnarrowangles：anultrasoundbiomicroscopicstudy.??????????6：165-169,199716）PhillipsCI：Sectoraldistributionofgoniosynechiae.???????????????40：129-135,195617）末森晋典，井上隆夫，山本哲也ほか：原発閉塞隅角緑内障における周辺虹彩前癒着の圧迫隅角鏡による観察．あたらしい眼科12：949-952,199518）SakataLM,SakataK,SusannaRJretal：Longciliaryprocesseswithnociliarysulcusandappositionalangleclo-sureassessedbyultrasoundbiomicroscopy.???????????15：371-379,200619）KunimatsuS,TomidokoroA,MishimaKetal：Preva-lenceofappositionalangleclosuredeterminedbyultra-（25）———————————————————————-Page6????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007（26）sonicbiomicroscopyineyeswithshallowanteriorcham-bers.?????????????112：407-412,200520）GorinG：Shorteningoftheanteriorchamberinangleclo-sureglaucoma.???????????????49：141-146,196021）北澤克明：緑内障クリニック．改訂第2版，p109，金原出版，198622）PavlinCJ,HarasiewiczK,FosterFS：Ultrasoundbiomi-croscopyofanteriorsegmentstructuresinnormalandglaucomatouseyes.???????????????113：381-389,199223）MarchiniG,PagliaruscoA,ToscanoAetal：Ultrasoundbiomicroscopicandconventionalultrasonographicstudyofoculardimensionsinprimaryangle-closureglaucoma.?????????????105：2091-2098,199824）ShiotaR,DadaT,GuptaRetal：Ultrasoundbiomicrosco-pyinthesubtypesofprimaryangleclosureglaucoma.??????????14：387-391,200525）YeungBYM,NgPW,ChiuTYetal：Prevalenceandmechanismofappositionalangleclosureinacuteprimaryangleclosureafteriridotomy.???????????????????33：478-482,200526）BhargavaSK,LeightonDA,PhillipsCI：Earlyangle-clo-sureglaucoma.Distributionofiridotrabecularcontactandresponsetopilocarpine.???????????????89：369-372,1973新糖尿眼科学一日一課初版から7年，糖尿病の治療，眼合併症の診断，治療の進歩に伴い，待望の改訂版刊行！【編集】堀貞夫（東京女子医科大学教授）・山下英俊（山形大学教授）・加藤聡（東京大学講師）本書の初版が出版されて7年余がたった．この間に糖尿病自体の治療や合併症の診断と治療が大きく変遷し進歩した．ことに糖尿病網膜症と糖尿病黄斑浮腫の発症と進展に関与するサイトカインの研究が進展し，病態の解明が大きく前進した．これを踏まえて，発症と進展に関与する薬物療法の可能性を追求する臨床試験が進んでいる．一方で，視機能，ことに視力低下に直接つながる糖尿病黄斑浮腫の治療は，現時点で最も論議が活発な病態となっている．硝子体手術やステロイド薬の投与の適応と効果について，初版が出版された頃に比べると大きく見解が変化している．そして，糖尿病黄斑浮腫の診断に大きな効果を発揮する画像診断装置が普及した．（序文より）〒113－0033東京都文京区本郷2－39－5片岡ビル5F振替00100－5－69315電話（03）3811－0544メディカル葵出版株式会社Ⅰ糖尿病の病態と疫学Ⅱ糖尿病網膜症の病態と診断Ⅲ網膜症の補助診断法Ⅳ糖尿病網膜症の病期分類Ⅴ糖尿病網膜症の治療Ⅵ糖尿病黄斑症Ⅶ糖尿病と白内障Ⅷその他の糖尿病眼合併症Ⅸ網膜症と関連疾患Ⅹ糖尿病網膜症による中途失明糖尿病眼科における看護Ⅸ■内容目次■B5型総224頁写真・図・表多数収載定価9,660円（本体9,200円＋税460円）
閉塞隅角の画像診断：瞳孔ブロックと非瞳孔ブロックメカニズム
2007年8月31日 金曜日———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLSブロック，さらにⅣ上脈絡膜腔の開大・硝子体の関与について，最近の知見を紹介しながら小括する．I相対的瞳孔ブロック相対的瞳孔ブロックとは言うまでもなく，瞳孔領における虹彩と水晶体の接触のため後房?前房間に圧較差を生じることにより，虹彩全体が前方に彎曲し虹彩根部が前方に押し出され，その結果ただでさえ浅前房で狭かった前房隅角がよりいっそう狭くなる状態である（図1A）．アルゴン＋YAGレーザーでLIを行い，穿通した瞬間に後房から勢いよく房水が噴出するのをみると，いかに房水が移動できずに貯留していたかが実感される．瞳孔領における接触が強いほど，すなわちMapstone1）が提唱した“pupil-blockingforce”が大きいほど後房から前房への房水の移動が妨げられる．その瞳孔をブロックしようとする力の理論値は，虹彩と水晶体の接点で瞳孔散大方向と収縮方向に向かうベクトルの大きさとなす角で規定され，瞳孔径（散大筋と括約筋の麻痺状態に対しての）と水晶体の相対的位置（眼軸長，水晶体厚，毛様小帯のトーヌスなどが影響する）を計測することによって算出される．浅前房，狭隅角眼をみたときに屈折値と矛盾がないか確認する習慣をつけておくことは重要である．もともとの強度遠視が白内障の進行に伴う近視化によって相殺されて正視化している場合があり，眼軸長を調べなければ病態の把握が困難であるからである．虹彩組織の剛性，しないやすさも前方彎曲の程度に影はじめに外来で急性原発閉塞隅角症（APAC）や高度の浅前房の患者に遭遇し，レーザー虹彩切開術（LI）を施行してほっと一安心，よく目にする光景である．はたして本当に一安心でよいのだろうか．治療後，隅角の器質的癒着の範囲はどの程度？暗室うつむき試験は陰性になった？そもそも本当に相対的瞳孔ブロックが原因だったのか？緊急入院治療や時間外診療から開放された安堵感で思考停止に陥っている自分に気がつく．「閉塞隅角＝瞳孔ブロックだから，前後房の交通ができた時点で解決」という誤解が今でも少なからぬ眼科医の常識であり，その結果，内皮細胞密度が500/mm2以下，核硬度E-IV以上，totalPAS（周辺虹彩前癒着）に近く，濾過手術が数回施行されてあるような，きわめて難治緑内障の状態になった患者が紹介されてくることになる．無理なLIでなく周辺虹彩切除が行われていれば，濾過手術でなく水晶体再建術＋隅角癒着解離術がされていれば，と後悔してみても，そもそも隅角閉塞機序の理解がなければ治療方針が定まらない．開放隅角緑内障における眼圧上昇の原因が電子顕微鏡所見や組織化学的研究で解明されていくように，閉塞隅角緑内障の隅角閉塞メカニズムは画像診断機器の進歩に伴って少しずつ明らかになってきており，とりわけ超音波生体顕微鏡（ultrasoundbiomicroscopy：UBM）が果たしてきた役割は大きいといえよう．本稿では，Ⅰ相対的瞳孔ブロック，および非瞳孔ブロックとしてⅡプラトー虹彩形状，Ⅲ水晶体（15）???＊JunUeda：新潟大学大学院医歯学総合研究科視覚病態学分野〔別刷請求先〕上田潤：〒951-8510新潟市旭町通一番町754新潟大学大学院医歯学総合研究科視覚病態学分野特集●原発閉塞隅角緑内障のカッティングエッジあたらしい眼科24（8）：999～1003，2007閉塞隅角の画像診断：瞳孔ブロックと非瞳孔ブロックメカニズム???????????????????????-??????????????????????????上田潤＊———————————————————————-Page2????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007響するため，閉塞隅角緑内障の地域差・人種差に関係している可能性がある．また，瞳孔領に落屑物質の沈着など房水の移動を妨げる変化が加われば前後房の圧較差が大きくなるため，落屑症候群では閉塞隅角緑内障をきたしやすいことが知られている2）．これがさらに，器質的な虹彩後癒着が形成されれば完全瞳孔ブロック，すなわちirisbomb?を発症することになる．さて，純粋な相対的瞳孔ブロックが隅角閉塞の原因であれば，LIもしくは周辺虹彩切除（PI）後，隅角は開大するはずである．ところが，これまでの報告（表1）によると，LI後も多くの症例では暗室うつむき試験が陰性化せず，機能的閉塞が残存し，PASの範囲の拡大が停止しない．このことは，取りも直さず非瞳孔ブロックのメカニズムが，独立あるいは瞳孔ブロックと併存する形で多くの隅角閉塞に関わっていることを示唆している．IIプラトー虹彩形状1990年代UBMが導入される以前の成書では，プラトー虹彩症候群はわが国ではまれな疾患とされてきた．1992年Pavlinら3）がUBMを用いて，それまでブラックボックスであった虹彩よりも後方の前眼部形態を描出したところ，プラトー虹彩症候群の隅角では，前方に偏位した毛様体・毛様突起が虹彩根部を後方から圧排し，毛様溝が消失している（図1B）という本疾患の形態学的特徴が示された．隅角鏡検査で虹彩面が線維柱帯の色素帯よりも高位にあるようなプラトー虹彩形状を有する眼（図2A,B）では，虹彩切開孔が開いていても散瞳時に隅角閉塞が生じて眼圧が上昇する．このような臨床症状を伴った場合をプラトー虹彩症候群と定義し，形態学的所見であるプラトー虹彩形状と区別している．毛様体・毛様突起の位置や形状に焦点をあてて原発閉塞隅角症眼のUBMを撮ると，眼圧上昇の直接の原因とならない程度のプラトー虹彩形状も含めると，1/3から半数近い症例で毛様体の前方偏位が観察される．また，50歳以上の中国人1,405名に対して行われた疫学調査“Liwan（16）図1原発閉塞隅角緑内障のタイプ分類（文献5より改変）B．プラトー虹彩A．相対的瞳孔ブロックC．水晶体ブロック図2隅角の構造とプラトー虹彩形状の虹彩面の高さとの位置関係ABCDSchwalbe線線維柱帯無色素帯線維柱帯色素帯強膜岬毛様体帯表1LI，PI後の慢性閉塞隅角緑内障眼の経過を追った報告HungPTetal1979（年）PI後も52.4％で暗室うつむき試験陽性KarmonGetal1982LI後も38％で暗室うつむき試験陽性ThomasRetal1999LI後も26.6％では隅角が開大せずAlsago?Zetal2000LI後のアジア人では，89.6％で追加治療が，45.8％で濾過手術が必要であったRosmanMetal2002LI後の欧米人では，100％で追加治療が，31.3％で濾過手術が必要であったNonakaAetal2005LI後も38.6％で暗室うつむき試験陽性で，白内障術後は全例で陰性となったChoiJSetal2005LI後5年の経過で，32.2％の症例でPASの範囲が拡大したHeMetal2007LI後19.4％の症例では，3/4周以上の機能的閉塞が残存した———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????EyeStudy”4）での隅角鏡検査所見では，Sha?er分類0度，1度の狭隅角眼では，30％前後の隅角にプラトー虹彩形状がみられたと報告されている．「中央部の前房深度が深い」というプラトー虹彩形状の特徴の一部分を排すれば，毛様体・毛様突起の位置・形状が，単独にまたは瞳孔ブロックなどの他のメカニズムと併存して関与している閉塞隅角は，わが国ではかなり多いことが明らかになってきた（図1）5）．プラトー虹彩形状の治療には，侵襲の少ないものから，低濃度のピロカルピン点眼，lasergonioplasty（LGP），水晶体再建術（隅角癒着解離術：GSL併用を含む）がある．自験例で，20眼のLI施行後のプラトー虹彩形状に対して0.5％または1％のピロカルピンを1日1回夕方に点眼し，点眼開始前，点眼開始後1カ月時にUBMで隅角形状を解析した（図3）．治療前のangle-openingdistance（AOD）500，trabecular-irisangle（TIA）が，それぞれ60.2±44.9?m，7.4±9.0?であったのが，ピロカルピン点眼開始後は140.4±70.7?m，15.2±8.5?に，著明に開大した．また，隅角底から毛様溝の底に引いた線と線維柱帯がなす角度corneo-sulcusangleが47.3±9.0?から59.6±12.2?に開いたことから，毛様体の後方回旋が起こっていることが明らかとなり，ピロカルピンは縮瞳効果だけでなく，毛様体筋の縦走線維や放射状線維の収縮によってプラトー虹彩形状の改善に効果があることがわかった．LGPは原発閉塞隅角症に対して隅角開大効果があることは多数の報告から明らかだが，毛様体・毛様突起の位置異常に対して何らかの影響を及ぼすか否かに関しては明らかでない．水晶体再建術（GSL併用を含む）は，最も隅角開大効果の高い治療で，自験例ではプラトー虹彩形状9眼に対して水晶体再建術（うち，5眼にGSL，6眼にLGPを併用）を施行したところ，TIA500が術前15.0±6.3?であったのに対し，術後は22.2±9.2?と開大し，術後の隅角開大度はピロカルピン点眼後の15.2±8.5?よりも大きかった．プラトー虹彩の虹彩面の開大効果をみるためTIA2000を計測してみたところ，術前24.2±4.4?であったのに対し，術後は39.4±3.6?とさらに大きく開大しており，隅角開大は純粋に水晶体容積が眼内レンズに置き換わって減少したことによるものと考察した．Nona-kaら6）によると，水晶体再建術によって，前房深度とAOD500が増加するのみでなく，trabecular-ciliaryprocessdistance（TCPD）も0.51±0.09mmから0.69±（17）図3治療開始前および低濃度ピロカルピン点眼開始後1カ月のプラトー虹彩形状のUBM所見すべての症例で隅角の開大がみられた．低濃度ピロカルピン点眼開始後———————————————————————-Page4????あたらしい眼科Vol.24，No.8，20070.12mmに開くことから，毛様突起も後方移動していることがわかった．すなわち，プラトー虹彩形状の改善にも効果がある治療であることが明らかとなった．III水晶体ブロック相対的瞳孔ブロックとプラトー虹彩形状が，単独に，あるいは併存して多くの原発閉塞隅角症の発症メカニズムに関わっているのに比べると，水晶体ブロックの関与する比率は小さいと考えられている（図1）．水晶体前面が虹彩を前方に圧排し，高度の浅前房，狭隅角を呈する病態としては，a）外傷性水晶体亜脱臼，b）落屑症候群などのZinn小帯の脆弱化に伴う水晶体亜脱臼，c）膨隆白内障などが代表的で，厳密に言えば原発閉塞隅角症の原因には含めるべきでないかもしれない．高齢化に伴って落屑症候群の有病率は明らかに増加してきており，潜在的に程度の差はあれ水晶体の前後移動を起こしている眼は少なくない可能性がある．a）水晶体亜脱臼の診断には，まず外傷歴や自覚症状の変動など詳細に病歴をとることが重要である．水晶体振盪，白内障の進行，虹彩と水晶体の間隙の左右差，硝子体の脱出，散瞳時の水晶体偏位などの所見があれば，診断は容易である．暗室うつむき試験で陽性，UBMでは，Zinn小帯の断裂した部位で毛様突起と水晶体の距離が広がるのが特徴的である．b）落屑症候群で経過観察中に，片眼の前房深度が浅くなることから本症を疑う．初診であっても，病歴から，急激に患眼だけ近視化したのを自覚している場合が多い．上記の水晶体亜脱臼の所見に加え，瞳孔領や水晶体前面の落屑物質の沈着から診断する．c）過熟白内障と高度の浅前房から本症を診断するが，角膜浮腫で前房の詳細な観察ができない症例では，水晶体起因性緑内障と鑑別が困難な場合がある．いずれの場合でも，水晶体の前方移動が閉塞隅角の原因であるため，水晶体摘出が治療の原則である．水晶体?の安定が悪いため，?内固定にはこだわらず，?と前部硝子体を切除したうえ，毛様溝固定が望ましい場合が多い．IV上脈絡膜腔の開大・硝子体の関与これまで，脈絡膜?離による毛様体前方回旋や悪性緑内障は，炎症に伴うものであったり術後合併症であったり，いわゆる原発閉塞隅角症の原因とは分けて考えられてきた．しかし，白内障手術の際，強度近視眼では前房がきわめて深くなり虹彩がしばしば後方彎曲するのに対し，遠視眼では超音波乳化吸引術が終了した時点でも浅前房が改善しない症例を経験することがある．明らかに，diaphragmaを前方に押し返す力には，近視眼と遠視眼で違いがある．両者における硝子体細胞や基質の発生に違いがないとすれば，硝子体腔の容積が異なれば，硝子体密度や房水透過性に差がでることは容易に理解できる．つまり，原発閉塞隅角症で前眼部形態と水晶体の不均衡から狭隅角が生じるのと同じように，硝子体腔容積と硝子体ゲルの不均衡が，高い硝子体密度の原因となっている可能性がある．一方，Sakaiら7）は501眼の原発閉塞隅角症と156眼の開放隅角緑内障および高眼圧症にUBMを行い，上脈絡膜腔の開大の有無を比較したところ，前者では20％の眼でみられたのに対し，後者ではわずかに1.3％にしかみられなかった．また，上脈絡膜腔の開大を有する原発閉塞隅角症の前房深度（1.92±0.42mm）は，有しないもの（2.06±0.32mm）に比べ有意に前房が浅いことを報告した．この結果は，Quigleyら8）が提唱する原発閉塞隅角症の病態，および悪性緑内障の発症メカニズムの仮説と合致するものである．彼らの仮説8）は，以下の通りである．脈絡膜が眼球に占める容積は約480??と大きいのに対し，前房容積は約150??しかない．仮に脈絡膜が20％浮腫を生じれば約100??に相当し，前房中の房水の2/3を押しのける量にあたる．脈絡膜が膨張した分，硝子体腔のゲルよりも後方の内圧が上昇し，前房圧との間に圧較差を生じる．ここで房水が抵抗なく硝子体ゲルをすり抜けられれば問題ないが，原発閉塞隅角症眼では房水の透過性が低い．前述の硝子体密度が高いうえ，移動する房水が拡散する表面積（di?usionalsurface）が極端に小さい．これは，前部硝子体膜のうち水晶体後面で塞がれていないドーナツ状の部分の表面積にあたり，原発閉塞隅角症では（18）———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????眼球が小さいうえに相対的に水晶体が大きいため，正常眼の50％程度しかない．以上をまとめると，原発閉塞隅角症眼は図48）に示すように，小眼球，上脈絡膜腔の開大，硝子体ゲルの透過性不良という3つの要素を内包しており，その眼球が極端に小さいものが真性小眼球症，また何らかの原因による脈絡膜浮腫と硝子体の透過性不良のためにdiaphragmaが前方移動して悪循環となるのが悪性緑内障と位置づけている．将来は，Valsalva手技によって全身の静脈環流量を減少させ，UBMで脈絡膜浮腫の起こりやすさや前房深度の減少を確認する新しい負荷試験を行って，内眼手術に際しての前部硝子体切除術併用の適応を決めるようになるかもしれない．おわりに隅角閉塞機序について，相対的瞳孔ブロックとその他の3つのメカニズムに分けて概説した．LIに伴う水疱性角膜症の問題，第一選択の治療としての白内障手術など，原発閉塞隅角緑内障に対する治療を取り巻く議論が熱くなっている．現状ではまだ判然としない部分が多く，病態に関しても治療に関しても，今後大きく流れが変わっていく可能性は少なくない．UBMを初めとする画像診断機器の知見が蓄積され，より的確な診断と，病態に応じた最善の治療指針が確立されていくことを期待したい．文献1）MapstoneR：Mechanicsofpupilblock.????????????????52：19-25,19682）RitchR,Schlotzer-SchrehardtU,KonstasAG：Whyisglaucomaassociatedwithexfoliationsyndrome???????????????????22：253-275,20033）PavlinCJ,RitchR,FosterFS：Ultrasoundbiomicroscopyinplateauirissyndrome.???????????????113：390-395,19924）HeM,FosterPJ,GeJetal：GonioscopyinadultChi-nese：theLiwaneyestudy.?????????????????????????47：4772-4779,20065）近藤武久：前房・隅角の画像解析UBMによる緑内障画像診断．文光堂，20016）NonakaA,KondoT,KikuchiMetal：Anglewideningandalterationofciliaryprocesscon?gurationaftercata-ractsurgeryforprimaryangleclosure.?????????????113：437-441,20067）SakaiH,Morine-ShinjoS,ShinzatoMetal：Uveale?usioninprimaryangle-closureglaucoma.??????????????112：413-419,20058）QuigleyHA,FriedmanDS,CongdonNG：Possiblemecha-nismofprimaryangle-closureandmalignantglaucoma.??????????12：167-180,2003（19）図4原発閉塞隅角症の危険因子（文献8より改変）小眼球，上脈絡膜腔の開大，硝子体ゲルの透過性不良という3つの要素のうち，1つ以上を有している．硝子体ゲルの透過性不良上脈絡膜腔の開大小眼球真性小眼球症悪性緑内障
原発閉塞隅角緑内障の新しい分類：国際分類と新緑内障ガイドラインについて
2007年8月31日 金曜日———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLSのスクリーニング能力が向上してきていることにある．以前からアジア諸国にPACG患者が多いことは知られていたが，残念ながらこれらの国々における緑内障診療レベルはこれまで必ずしも高くなかった．近年これら諸国の社会構造が近代化し，社会福祉体制が改善するに従って，近代的な眼科診療が可能となりPACGに対する欧米諸国の注目が上昇するようになったことも理由の一つである．以上のような背景から，PACGに関する国際的な興味が急速に増加したが，その際に問題になったことはPACGの疾患定義に世界基準がないことであった．表1に，これまで報告されたPACGに関する主要な疫学調査とそのなかで用いられている診断基準を示す．表1からは各報告間において診断基準が，特に視神経障害の有無に関して，大きく異なることがわかる．したがって，I新しい原発閉塞隅角緑内障分類の背景原発閉塞隅角緑内障（primaryangle-closureglauco-ma：PACG）に関する話題が最近賑やかである．日本人眼科医にとって，学問的には終わったかのように思われていたPACGであるが，実は世界的に現在非常に注目されている．その理由に関しては，本特集の序説でも述べられていると思われるが，緑内障のなかでは重篤化症例が多いこと（統計によると緑内障の病型別患者数は全体からみれば少ないが，緑内障による失明者の約半数はPACGである），原発開放隅角緑内障と異なり，予防的レーザー虹彩切開術や水晶体摘出術により多くの症例で発症そのものを予防することが可能であること，さらに超音波生体顕微鏡や非接触型の前眼部解析装置などの検査機器の開発が急速に進んで病態解明や危険眼・潜在眼（9）???＊KenjiKashiwagi：山梨大学大学院医学工学総合研究部眼科学講座〔別刷請求先〕柏木賢治：〒409-3898山梨県中巨摩郡玉穂町下河東1110山梨大学大学院医学工学総合研究部眼科学講座特集●原発閉塞隅角緑内障のカッティングエッジあたらしい眼科24（8）：993～997，2007原発閉塞隅角緑内障の新しい分類：国際分類と新緑内障ガイドラインについて??????????????????????????????????????????-????????????????：??????????????????????????????????????????????????????????柏木賢治＊表1各種閉塞隅角緑内障疫学調査の診断基準の比較国眼症状眼圧上昇隅角鏡視神経乳頭評価視野評価負荷試験発作歴グリーンランド＋＋全例－－＋＋アラスカ＋＋全例＋＋（眼圧）－－中国＋＋一部－－－－チベット＋＋一部－－－＋日本－＋眼圧上昇例－－－－南アフリカ＋＋全例＋＋（視神経）－－モンゴル＋＋全例＋＋（視神経）－－台湾－＋全例－－＋＋これまでに報告されている主要な閉塞隅角緑内障の疫学調査結果を示す．調査によって，診断基準が異なることがわかる．特に下線で示すように視野障害や視神経障害など緑内障性視神経障害の有無の診断基準への採用が研究によって異なることが重要なポイントである．———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007これらの調査結果から得られた有病率などを互いに比較検討することが困難であり，このことはPACGの実態の理解や適切な診療方針を決定するうえで大きな支障となった．PACGに関する世界共通の診断基準を作成し情報の共有化を高める必要性が求められたため，国際的な眼科疫学研究組織であるInternationalSocietyofGeographicandEpidemiologicalOphthalmology（ISGEO）が中心となり新しい診断基準の作成が積極的に進められた．その結果，PACGに関する新しい分類や診断基準などがFosterらによって2002年に疫学調査研究結果として報告されるに至った1）．この基準に対しては，諸意見が残ってはいるが現在PACG診断の世界的標準となりつつある．アジア諸国の一員でもあり，眼科診療先進国である日本は，PACGの国際標準化に関しても，深く参加すべきであったと思われるが，レーザー虹彩切開術の普及に伴い，疾患としての興味が薄れていたこと，塩瀬スタディや多治見スタディの結果に代表されるように，原発開放隅角緑内障，特に正常眼圧緑内障がその興味の中心となっていたこと，ISGEOの定めるPACGの定義そのものに対する考え方の違いなどからか，この流れから遅れた感は残念ながら否めない．その結果，日本緑内障学会が2003年に発表した緑内障ガイドライン2）におけるPACGの理解や定義は，ISGEOのものとは大きく乖離する結果となった．そこで病態理解のグローバル化が求められる現在において，その問題点を解決するために，日本緑内障学会は，ISGEO分類を考慮した緑内障ガイドライン第2版を発表し3），世界認識との格差を解消することとなった．II新しい原発閉塞隅角緑内障に関するISGEO診断基準ISGEOではPACGを表2に示すように大きく3つに分類している．すなわち，機能的な隅角閉塞が隅角全体の3/4以上に認められるが，眼圧上昇や眼圧上昇の既往を疑わせる所見ならびに緑内障性視神経障害を有さないものを原発閉塞隅角眼疑い（primaryangle-closuresuspect：PACS）とした．ついで，PACSの所見に加え，周辺虹彩前癒着，眼圧上昇，虹彩や線維柱帯の異常，glaucoma?eckenの存在など眼圧上昇もしくは眼圧上昇発作の既往を疑わせる所見を有するものを原発閉塞隅角眼（primaryangle-closure：PAC）と定義した．さらに，これらの所見に加え，緑内障性視神経障害の存在，もしくはそれを強く疑わせる所見を有するものを原発閉塞隅角緑内障（primaryangle-closureglaucoma：PACG）と定義した．米国眼科学会の2005年のPreferredPrac-ticePatternにもこの基準は採用されている．前述したように，現在このPACG診断が世界の標準になってきており，今後，PACGを診断する際にはこの基準に則る必要がある．III従来の日本におけるPACGの定義とISGEOのPACGに関する定義の違い2003年の緑内障ガイドラインにおいては，PACGの定義として，“他の要因なく，隅角閉塞により眼圧上昇を来す疾患である”とされ，“原発閉塞隅角緑内障では眼圧上昇あるいは視神経の変化は隅角閉塞が証明されながら眼圧上昇あるいは視神経の変化を来していない初期症例を含めてすべて原発閉塞隅角緑内障とする”とされた．すなわち，緑内障性視神経障害（GON）の有無はPACGの診断に必須ではないとされた．上記の診断基準をISGEOの基準に当てはめると，PACもしくはPACSとなり，大きく異なる．さらに，ISGEOではいわゆる緑内障急性発作を起こしてもGONのない症例は“原発閉塞隅角眼（PAC）もしくは急性原発閉塞隅角眼（acuteprimaryangle-closure）と診断されるが，従来の日本のガイドラインではこのような場合も“原発閉塞隅角緑内障”と定義している．（10）表2ISGEOによる原発閉塞隅角緑内障分類?原発閉塞隅角眼疑い（primaryangle-closuresuspect：PACS）・隅角の3/4周以上において，線維柱帯後部が観察されない?原発閉塞隅角眼（primaryangle-closure：PAC）・PACS＋線維柱帯閉塞所見（周辺虹彩前癒着，眼圧上昇，虹彩や線維柱帯の異常所見，glaucoma?eckenなど）?原発閉塞隅角緑内障（primaryangle-closureglaucoma：PACG）・PAC＋緑内障性視神経障害———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007???IVわが国における新しい閉塞隅角緑内障の定義前述したように，PACGの世界的定義の見直しを受けて，日本緑内障学会でも，先頃新しいPACGの定義に関するガイドラインをまとめ発表した3）．主要な改定部分を表3に示す．重要な点としては，“狭隅角眼で，他の要因なく，隅角閉塞を来しながら，緑内障を生じていない症例を原発閉塞隅角症（primaryangle-closure）”と定義したこと，従来の定義でいう閉塞隅角緑内障の急性発作眼の場合，発作寛解後，緑内障性視神経障害を有さない場合を“急性原発閉塞隅角症”とした点である．さらに付記として“狭隅角は隅角が狭いという状態を表現するに過ぎず，隅角閉塞機序が存在することを意味しない”こと，“狭隅角の原発開放隅角緑内障はありうるので，狭隅角緑内障の用語は用いるべきではない”が加えられた．ここで，閉塞隅角眼と狭隅角眼の使用が日本においては曖昧であることに注意する必要がある．まだ十分にコンセンサスは得られていないが閉塞隅角はoccludableangleとほぼ同義で隅角の機能的閉塞が起こっていることを意味しているが，狭隅角はnarrowangleと訳され，単に前房深度が浅いだけで機能的閉塞を起こしてはいない状態と考えられる．したがって，ISGEOに基づく隅角の閉塞を評価する場合は閉塞部の表現は閉塞隅角：occludableangleと表現し，narrowangleと表現しないようにすべきであると考える．さらに間違えやすい表現として，PACG疑いとPACSの違いにも注意する必要がある．PACSは前述したように，隅角の一定範囲以上が機能的に閉塞しているが，眼圧上昇などの機能的異常や周辺虹彩前癒着や神経障害などの器質的障害をきたしていない状態を示すのに対し，PACG疑いは，閉塞隅角眼で緑内障性視神経障害の存在が証明されないが，存在する可能性が高い状態を示している．このような新しい閉塞隅角緑内障の定義を用いてわが国で初めて行われた大規模な疫学調査が多治見スタディである4）．従来の日本の定義と新しい定義で判定した場合の有病率の違いを表4に示す．従来の定義の場合，PACGの有病率は1.3％であるが，ISGEO基準に基づいた新しい判定基準によると，PACGの有病率は0.6％，PACは0.5％となり大きく異なる．VISGEO診断基準の特徴と問題点ISGEO診断基準には，いつくかの特徴がある．まず，ISGEOではPACGの診断基準を策定するにあたっての基本的な考え方として図1に示すような，PACGの発症機転を想定している．すなわち，原発閉塞隅角眼疑い（11）表3閉塞隅角緑内障に関するわが国における新しい緑内障ガイドラインの特徴?狭隅角眼で，他の要因なく，隅角閉塞を来しながら，緑内障を生じていない症例を原発閉塞隅角症（primaryangle-clo-sure）と定義する．?急性原発閉塞隅角症（acuteprimaryangle-closure）・急性発作寛解後，緑内障性視神経障害を有さない．?原発閉塞隅角症は原発閉塞隅角緑内障の前段階であり，無治療では原発閉塞隅角緑内障に進展する．（付記）?狭隅角は隅角が狭いという状態を表現するに過ぎず，隅角閉塞機序が存在することを意味しない．?狭隅角の原発開放隅角緑内障はありうるので，狭隅角緑内障の用語は用いるべきではない．表4多治見スタディにおける原発閉塞隅角緑内障の有病率従来定義新定義PACG1.3％0.6％PACG疑い＊─0.2％PAC＊＊─0.5％＊＊：視神経障害の確認精度が低い．＊＊：確定的な視神経障害を認めないPAC．注記：診断基準はISGEOにほぼ準拠．PACG疑い≠PACS．図1原発閉塞隅角緑内障の発症・進展の考え方原発閉塞隅角眼疑い（primaryangle-closuresuspect）原発閉塞隅角眼（primaryangle-closure）原発閉塞隅角緑内障（primaryangle-closureglaucoma）急性原発閉塞隅角眼（acuteprimaryangle-closure）10～20％/10～20年後25～30％/5年後———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007の一部が原発閉塞隅角眼に移行する．さらにその一部は眼圧上昇発作を起こす急性原発閉塞眼を介して，他の一部は，急性の眼圧上昇なく慢性的に眼圧上昇から緑内障性視神経症を示し，PACGに移行するとした．しかしながら，臨床において本当にこの定義のように進行するかはいまだ証明されていない．たとえば，機能的閉塞隅角がどこまで進むと虹彩前癒着や眼圧上昇が起こるのか，機能的閉塞隅角を経ずに，PACGを発症する症例は存在しないのかなどに関しては不明である．前房深度や隅角開度だけがPACG発症のパラメータだけでなく，これらの状態が同じようであってもPACGの発症頻度が人種などによって異なることが最近明らかになっており，隅角所見以外にPACG発症に関与する因子の存在も指摘されている．現在の診断は隅角検査の結果によるが，隅角検査は主観的検査であるために診断がどのくらいの精度を有しているか疑問である．これらの点に関しては今後前向き調査などで検討することが強く求められている．最近は無侵襲で定量性が高い検査機器や毛様体の観察が可能な超音波生体顕微鏡など新しい検査機器が開発されている．今後このような機器を積極的に用いて，閉塞隅角緑内障の発症機序を解明するとともに，発症の危険性を判定するパラメータを増やし，より精度の高い判定基準を作成することが重要である．現在，世界的な流れとして，“緑内障”と診断する根拠として表5に示すような緑内障性視神経症の存在を証明する必要があるが，視神経乳頭の形態は多彩で現在の判定基準では十分に高い診断能力はなく診断が曖昧になる点も問題である．特に日本人の場合，近視眼などでは視神経乳頭の変形が強く判定に苦慮する症例も少なくない．以上からより普遍性や信頼性が高い緑内障性神経障害の判定基準が必要である．VI原発閉塞隅角緑内障診断上の注意点これまでの診断基準に代わり今後，ISGEOや新しい緑内障ガイドラインに基づき閉塞隅角緑内障を診断することが重要である．特に，診断では正しい隅角所見を得ることが従来に増し要求されているため，眼科医は隅角鏡の使い方に熟練する必要がある．隅角検査の詳細に関しては他書に譲るが，ポイントとしては，視軸に対して平行に観察できるように隅角鏡を当て患者には正面を直視するように指導すること，強く圧迫して眼球の変形をきたさないこと，部屋の照明は可能な限り落とすこと，細隙灯の光をできるだけ細く短くし，瞳孔領に光が入光しないように注意することが重要である．また通常の隅角検査では，周辺虹彩前癒着（PAS）の有無を判定することがしばしば困難である．圧迫隅角検査はPASの判定に有用であるため，圧迫隅角検査に習熟する必要もある．おわりにわが国ではかつて閉塞隅角緑内障眼やその危険眼に対してはレーザー虹彩切開術（LI）を行うことで治療が完了すると捉えられてきたふしがあるが，最近LI後の水疱性角膜症が問題視されるようになっている．LIにより発症した水疱性角膜症で全層角膜移植手術が必要となった症例のうち，急性発作後にLIを施行した症例と予防的にLIを施行した症例はほぼ同数であるとの報告がある．LIの有用性を考えた場合，むやみにLIを恐れる心配はないが，施行にあたっては術前に安全性や必要性を十分に検討する必要がある．閉塞隅角の治療として水晶体摘出術を勧める眼科医もいるが，過剰な患者への負荷は避けるべきであることは明白である．LIで閉塞隅角の急性発作を解消した症例でも長期的には慢性閉塞隅角緑内障に移行し，その予後は開放型よりも悪いことも報告されている．有効な予防的治療をもつ原発閉塞隅角緑内障の場合，どのような症例が本当に治療を要するの（12）表5緑内障性視神経障害分類?分類①：視神経障害＋視野障害・正常の97.5％域を超えるC/D比もしくはC/D比の左右差・もしくは耳側辺縁のC/D0.1以下の狭小化・かつ明らかでかつ恒常的な視野障害?分類②：進行した視神経障害・正常の99.5％域を超えるC/D比もしくはC/D比の左右差?分類③：視神経障害，視野障害とも証明不可能・高度視力障害（3/60未満）と正常の99.5％範囲を超える眼圧上昇・高度視力障害（3/60未満）と緑内障手術歴もしくは，緑内障視機能障害を証明する医学記録ただし，分類①と②の場合，他の原因が除外できること．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007???か，発症機序解明という医学的興味に加えきちんとした治療基準を確立することが急務である．このためには世界的統一基準で客観的なデータを集めることが重要で，閉塞隅角緑内障の診療に関しては今回紹介したような，診断基準に基づいた診療を行うことが求められる．文献1）FosterPJ,BuhrmannR,QuigleyHAetal：Thede?nitionandclassi?cationofglaucomainprevalencesurveys.???????????????86：238-242,20022）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン．日眼会誌107：126-157,20033）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第2版）．日眼会誌110：778-814,20064）YamamotoT,IwaseA,AraieMetal：TheTajimiStudyreport2：prevalenceofprimaryangleclosureandsecond-aryglaucomainaJapanesepopulation.?????????????112：1661-1669,2005（13）眼科領域に関する症候群のすべてを収録したわが国で初の辞典の増補改訂版！〒113－0033東京都文京区本郷2－39－5片岡ビル5F振替00100－5－69315電話（03）3811－0544メディカル葵出版株式会社A5判美装・堅牢総360頁収録項目数：509症候群定価6,930円（本体6,600円＋税）眼科症候群辞典＜増補改訂版＞内田幸男（東京女子医科大学名誉教授）【監修】堀貞夫（東京女子医科大学教授・眼科）本書は眼科に関連した症候群の，単なる眼症状の羅列ではなく，疾患自体の概要や全身症状について簡潔にのべてあり，また一部には原因，治療，予後などの解説が加えられている．比較的珍しい名前の症候群や疾患のみならず，著名な疾患の場合でも，その概要や眼症状などを知ろうとして文献や教科書を探索すると，意外に手間のかかるものである．あらたに追補したのは95項目で，Medlineや医学中央雑誌から拾いあげた．執筆に当たっては，眼科系の雑誌や教科書とともに，内科系の症候群辞典も参考にさせていただいた．本書が第1版発行の時と同じように，多くの眼科医に携えられることを期待する．（改訂版への序文より）1.眼科領域で扱われている症候群をアルファベット順にすべて収録（総509症候群）.2.各症候群の「眼所見」については，重点的に解説．3.他科の実地医家にも十分役立つよう歴史・由来・全身症状・治療法など，広範な解説．4.各症候群に関する最新の，入手可能な文献をも収載．■本書の特色■
日本人と原発閉塞隅角緑内障：PACGの人種差，地域差
2007年8月31日 金曜日———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLSI原発閉塞隅角緑内障原発閉塞隅角緑内障あるいはその予備軍である浅前房，狭隅角眼は比較的眼軸の短い遠視眼や小眼球に高頻度に発症する．このような眼ではもともと隅角が狭いうえに，（1）相対瞳孔閉鎖，（2）プラトー虹彩形状が重なり，さらに（3）加齢による水晶体厚みの増加がいっそう隅角を狭細化し，最終的には隅角閉塞を生じ発症する．本症は中～高齢の女性に頻度が高く，さらに東アジア系人種で頻度が高い特徴がある．II原発閉塞隅角緑内障のわが国における頻度わが国においてこれまで行われた疫学調査には，日本全国を対象としたShioseらの1991年の報告2）と，Iwaseら（2004），Yamamotoら（2005）の多治見スタディ（2000～2001）1,3）がある．Shioseらの報告では全緑内障有病率は3.56％であり，そのうち原発閉塞隅角緑内障と診断された症例は0.34％であった2）．多治見スタディでは全緑内障有病率は5％であり，そのなかで原発閉塞隅角緑内障と診断された症例は0.6％であった．なお，Shioseらの全国調査では参加者は40歳以上の成人で対象者16,078人中8,126人が受診し，受診率は50.54％であった．一方，多治見スタディでは40歳以上の成人の78.1％，3,021人が受診している．閉塞隅角の所見の判定はShioseらはvanHerick法で狭隅角眼をスクリーニングしその後，隅角鏡検査を行っはじめに多くの疾病の発症頻度，有病率には性差，年齢差だけでなく人種差や民族差，さらには同一民族においても地域差があることが知られている．たとえば，胃癌は日本において頻度が高く，大腸癌は欧米においてより頻度が高いことが知られている．眼科疾患に関して，加齢黄斑変性症は欧米では頻度が高く，成人の失明原因の主要な疾患であることはよく知られているが，一方で最近までわが国ではまれな疾患であったとされていた．しかし環境，特に食生活の欧米化や長寿社会の到来により，日本においても加齢黄斑変性症の頻度は急速に増加している．緑内障は房水の流出抵抗の機序から，開放隅角緑内障と閉塞隅角緑内障の2大病型に分類されているが，その発症頻度に民族差や人種差があることが報告されている．さらに開放隅角緑内障においても原発開放隅角緑内障の頻度と正常眼圧緑内障の頻度には明らかな人種差が認められることがこれまでの多くの疫学調査で報告された．特に，わが国においてはこの正常眼圧緑内障が諸外国に比べ際立って高頻度であることが2000～2001年に行われた多治見スタディにより証明された1）．もう一つの病型である閉塞隅角緑内障に関してはどうであろうか．本稿では，これまでに報告された緑内障疫学調査を中心に各国における閉塞隅角緑内障の発症頻度の違いについてまとめてみる．（3）???＊ShoichiSawaguchi,HiroshiSakai＆YukoNakamura：琉球大学医学部高次機能医科学講座視覚機能制御学分野〔別刷請求先〕澤口昭一：〒903-0215沖縄県中頭郡西原町字上原207琉球大学医学部高次機能医科学講座視覚機能制御学分野特集●原発閉塞隅角緑内障のカッティングエッジあたらしい眼科24（8）：987～992，2007日本人と原発閉塞隅角緑内障：PACGの人種差，地域差?????????????-????????????????????????????????：??????????????????????????????澤口昭一＊酒井寛＊仲村優子＊———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007ている．Becker-Sha?er分類で2度以下を狭隅角と分類し，grade1以下をclosedあるいはoccludableとしている．多治見スタディではスクリーニングは同様にvanHerick法で行い，vanHerick2度以下に関しては二面鏡で隅角を観察し，隅角を4分割して3象限以上の隅角線維柱帯色素帯が観察できない場合（Sha?er分類で2度以下の狭隅角）をoccludableangleと定義している．この結果，多治見スタディではvanHerick法でgrade2以下は4.5％（女性が6.5％，男性は1.9％）であった．このvanHerick分類で2度以下の4.5％のうち，Sha?er分類では69.8％がSha?er2度以下のoccludableangleであったとも述べている．この結果から，vanHerick法は臨床的には狭隅角のスクリーニングとして十分機能していることが改めて示された．Shioseらの報告を注意してみてみると，全体（全国平均）の原発閉塞隅角緑内障の頻度は0.34％であるが，北海道ではその頻度は非常に高く0.86％であった．それに対し受診率が高く，多治見市の住民に背景が近い愛知，山梨ではそれぞれ0.34％，0.32％であり，このことから国内においても原発閉塞隅角緑内障の発症頻度に非常に大きな地域差があることが推定された．ちなみに岩手のそれはその中間の0.49％であった．Shioseらの隅角所見の基準は多治見スタディのそれに比べ厳しく設定されており，一方，Yamamotoらの基準は最近の疫学調査の基準に沿っていることがこの差につながっている可能性がある．実際にYamamotoらはShioseらと同様の判定基準を用いた場合，多治見スタディにおける原発閉塞隅角緑内障の発症頻度は0.23％になると述べている．III原発閉塞隅角緑内障の人種差，民族差における発症頻度原発閉塞隅角緑内障の有病率はすでに述べたように人種，民族，さらには地域差があることが知られている．たとえば原発閉塞隅角緑内障はヨーロッパやアメリカの白人には少なく，南アフリカの黒人においてもその頻度は白人より若干高いものの低頻度の範疇に入ることが報告されてきた．ここではこれまでのおもな疫学調査の報告についてまとめる（表1）．1.原発閉塞隅角緑内障が低有病率（0.5％以下）（1）アメリカのウィンスコンシン州の疫学調査4）：43～84歳，5,925人の対象者で4,926人の受診．おもに白人で原発閉塞隅角緑内障は2名で，有病率は0.04％．（2）オーストラリアのメルボルンの疫学調査5）：40歳以上，3,271人の参加者で受診率は83％．おもに白人（97％）で原発閉塞隅角緑内障は2名で，有病率は0.1％未満．（3）アメリカのアリゾナ州のヒスパニックの疫学調査6）：40歳以上，4,774人の受診者で受診率は72％．原発閉塞隅角緑内障は5名で，0.1％の有病率．（4）南アフリカの黒人における疫学調査7）：Zulu地方で行われた調査で，受診者は1,005人で受診率90.1％．原発閉塞隅角緑内障の有病率は0.1％未満．（5）南インド地方，TamilNaduにおける疫学調査8）：40歳以上の5,150人が受診．原発閉塞隅角緑内障は0.5％．2.原発閉塞隅角緑内障の発症頻度が中等度（0.5～1.0％以下）（1）北イタリアの白人での疫学調査9）：40歳以上の対象者5,816人中，4,297人が受診し，受診率は73.9％．全緑内障有病率5.0％のうち原発閉塞隅角緑内障の有病率は0.6％．ただし，Sha?ergrade1,2の狭隅角でも隅角閉塞の既往がない症例は開放隅角緑内障に分類．（2）東アフリカのTanzaniaで行われた疫学調査10）：対象者3,641人中，3,268人が受診し，受診率は90％．全緑内障有病率は4.16％で，原発閉塞隅角緑内障は0.59％．注目すべきは診断基準が変わると有病率も変化するという趣旨が記載された．（3）シンガポールにおける中国系住民の疫学調査11）：40歳以上の1,717人中，1,232人が受診し，受診率は71.8％．緑内障有病率3.2％のうち原発閉塞隅角緑内障は1％．（4）日本における疫学調査・多治見スタディ3）：3,021人の住民の受診（78.1％の受診率）で，全緑内障有病率5％のうち原発閉塞隅角緑内障有病率は0.6％．（4）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007???3.原発閉塞隅角緑内障の発症が高頻度（1.0～2.0％）（1）北モンゴルにおけるモンゴル人の疫学調査12）：40歳以上の住民1,000人中，942人が受診（受診率94.2％）．原発閉塞隅角緑内障は14名で，有病率は1.4％．Occludableangleの頻度は6.4％〔PACG（原発閉塞隅角緑内障）：1.4％＋PAC（原発閉塞隅角症）：1.9％＋PACS（原発閉塞隅角疑い）：3.1％〕であった．また原発閉塞隅角緑内障の14症例は全例，無症状であった．（2）南インドのハイデラバードで行われた疫学調査13）：30歳以上の2,522人が受診し，受診率は85.4％．40歳以上に換算すると原発閉塞隅角緑内障の有病率は1.08％，原発閉塞隅角緑内障を含まないPACは2.21％．（3）グリーンランドのエスキモーの調査14）：原発閉塞隅角緑内障は1.5％の頻度．疫学調査ではない．地域の病院受診者で原発閉塞隅角緑内障と診断された患者数と背景人口で推定された値．（4）南中国のリアン地方の疫学調査15,16）：50歳以上の1,504人の参加（75.3％の受診率）で，全緑内障は3.8％，原発閉塞隅角緑内障は1.5％．注目すべきは全例に隅角鏡検査を施行し，PACSは11.0％，PACは2.4％．4.原発閉塞隅角緑内障の発症がきわめて高頻度（2.0％～）（1）北西アラスカのエスキモーでの疫学調査17）：2,500人の対象者で受診者は1,923人，受診率は84％（内1,686人のエスキモーが検討対象）．40歳以上の2.65％が原発閉塞隅角緑内障．Occludableangleは全体では2.8％だが，50歳以上では17％に達する．（2）南アフリカ，西ケープタウンのMamre地区の疫学調査18）：40歳以上の1,194人中，987人（受診率82.7（5）表1閉塞隅角緑内障の有病率人種/民族報告者報告年国・地方対象年齢（歳）受診者数（受診率）PAC（PACS）AACGPACGアジアShiose2）1991日本40～8,126（50.5％）男性0.64％女性1.79％─0.34％Yamamoto3）2005日本多治見40～3,021（78.1％）1.3％（3.4％）─0.6％Foster11）2000シンガポール中国系40～1,232（71.8％）─61％Foster12）1996モンゴル40～942（94.2％）（6.4％）21.4％Dandona13）2000南インド30～2,522（85.4％）2.21％─1.08％He15）2006中国50～1,504（75.3％）2.4％81.5％Salmon18）1993南アフリカインド系混血40～987（82.7％）（9.0％）02.3％Ramakrishnan8）2003南インド40～5,150──0.5％ヒスパニックQuigley6）2001アリゾナ州40～4,774（72％）──0.1％白人Wensor5）1998オーストラリア─3,271（83％）──0.06％Boromi9）1998イタリア40～4,297（73.9％）──0.6％Klein4）1992ウィスコンシン州43～844,9260.9％20.04％黒人Rotchford7）2002南アフリカZulus1,005（90.1％）──＜0.1％Buhrman10）2000東アフリカTanzania40～3,268（90％）──0.59％イヌイットArkell17）1987北西アラスカ40～1,923（84％）（17％）82.65％Cox19）1984アラスカ40～34,144（全住民）─422.12％Drance20）1973カナダ40～377──2.9％Alsbirk14）1971グリーンランド40～──1.5％PAC（PACS）：原発閉塞隅角症（原発閉塞隅角疑い），AACG：急性閉塞隅角緑内障（症），PACG：原発閉塞隅角緑内障．———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007％）が受診．原発閉塞隅角緑内障の頻度は2.3％（定義は異なる，視神経・視野の障害は必須でない）．Sha?ergrade1は9％．この地区はほとんどが南東アジア人種（南インド）およびその混血．（3）アラスカにおけるエスキモーの閉塞隅角緑内障の調査19）：40歳以上の閉塞隅角緑内障患者（急性，慢性，間歇性，閉塞隅角眼を含めているが，視神経・視野障害の記載なし）から発症頻度を推定．有病率は2.12％．アラスカに住む34,144人のエスキモー住民のなかで閉塞隅角緑内障の病歴・通院歴のある患者を調べた．（4）カナダにおけるエスキモーの閉塞隅角緑内障頻度20）：40歳以上の377人の調査で原発閉塞隅角緑内障有病率は2.9％．視神経・視野障害は含まれない．眼圧上昇あるいはその既往のある患者のみ対象．IV同一民族，人種における原発閉塞隅角緑内障の発症頻度の地域差閉塞隅角緑内障の発症頻度にこれまでの報告から人種差，民族差があることは明らかである．しかしながら同一の民族や人種のなかでの地域的な差はあるのであろうか．ここではいくつかの同一民族あるいは人種で行われた調査の結果についてまとめてみる．（1）イヌイット：Dranceによりカナダにおけるエスキモーの原発閉塞隅角緑内障の発症頻度は40歳以上では2.9％と報告された20）．アラスカのエスキモーではCoxは同様に2.12％と報告している19）．Alsbirkはグリーンランドエスキモーは40歳以上の女性で2.1％，40歳以上の男性で0.9％，全体で1.5％であったと報告した14）．しかしながら本格的な疫学調査として行われたArkellの北西アラスカの調査では原発閉塞隅角緑内障は2.65％の有病率が報告されており17），グリーンランドエスキモーを除いては2％以上の非常に高い有病率であることが改めて明らかとなった．（2）アフリカ黒人：黒人を比較した検討としてZuluとTanzaniaで行われている．南アフリカのZuluでは原発閉塞隅角緑内障の有病率はきわめて低く，0.1％未満で7），一方，東アフリカのTanzaniaでは中等度の発症頻度である0.59％であった10）．（3）インド：南インドではTamilNadu7）では0.5％，ハイデラバード13）では1.08％であった．興味深い点は民族的に近縁の南アフリカ西ケープでは2.1％の有病率が報告された点である18）．原発閉塞隅角緑内障の有病率が民族差ばかりでなく地域的な違いがあることが明らかである．（4）白人：一般に白人は原発閉塞隅角緑内障の発症頻度が低く，ほとんどの報告では0.1％以下である4）．しかし北イタリアでの疫学調査では0.6％と報告されている9）．地中海地方のラテン系の白人と北方のゲルマン，アングロサクソン系の白人では原発閉塞隅角緑内障の有病率に違いがあるかどうか，今後の検討が注目されている．（5）日本人：Shioseらの報告2）では日本全国の平均は0.34％である．注目すべきは北海道における原発閉塞隅角緑内障の発症頻度は0.86％であり，一方，熊本では0.12％と単純に比較しても約7倍程度北海道のほうが高頻度であった．多治見スタディ3）では原発閉塞隅角緑内障の頻度は0.6％であったが，これをShioseらの診断基準に準拠すると0.23％の頻度であったと述べられており，逆に多治見スタディの基準（新しい基準）で北海道の原発閉塞隅角緑内障の有病率を推計すると約2.24％となり，北海道はエスキモーと同程度の原発閉塞隅角緑内障の好発地域となる（もっとも現在の診断基準で判定すればエスキモーはいっそう高い有病率になることは疑いもない）．V急性閉塞隅角緑内障の頻度急性閉塞隅角緑内障の発症頻度はその実数が比較的把握しやすく，精度も高いと考えられる．いくつかの報告を述べる．Arkellら17）の1,686人のエスキモーの調査では8人が急性発作を起こしていた．Coxの報告19）では住民34,144人のなかで42名が急性発作を起こしていた．モンゴルにおける調査12）では942人の受診者のうち原発閉塞隅角緑内障は1.4％であったが，急性閉塞隅角緑内障は2名であった．南アフリカMamreでの987人の調査18）では原発閉塞隅角緑内障は2.3％と高頻度であるにもかかわらず急性発作はいなかった．シンガポールの中国系人種1,232人のなかで急性発作は4名であった11）．Heらの南中国地方では1,804人の受診者のうち（6）———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007???8名が発作眼であった15）．多治見スタディでは3,021人の受診者で8名が急性発作を起こしていた3）．年間で人口比当たりの急性閉塞隅角緑内障の発症頻度に関しては，Erieらのミネソタでの検討（96％が白人）では年間10万人で3.6人の発症頻度であったと報告した21）．Seahらはシンガポールで1年間の急性発作の頻度を前向き調査で行い，発症者数189人，計208眼であり，人口10万人に12.2の高頻度であり，特に中国系で有意に高頻度であったと報告している22）．沖縄では年間約200人弱が発作を起こしていることがアンケート調査で推計されており（人口130万人），人口10万人に15.4の高頻度であった23）．VI疫学調査の問題点東アフリカのTanzaniaにおける緑内障の疫学調査で，それまで原発閉塞隅角緑内障の頻度が低いと考えられてきたアフリカの黒人で0.59％とかなり高い発症頻度が報告された．そのなかで著者らはこの結果について緑内障の有病率や病型は診断基準にかなり影響を受けると述べている．一方で，開放隅角緑内障の頻度はアフリカ系のアメリカ人であまり大きな変化がなかったとも記載している．緑内障の診断基準はFosterらにより2002年に定義され，閉塞隅角緑内障においてもその詳細が記載された24）．これ以降は最近の疫学調査で用いられている原発閉塞隅角緑内障の分類，すなわち，PACS，PACとPACGの概念が用いられている15,16,24,26）．この定義でFosterらは東アジア人種のなかで，中国系シンガポール人およびモンゴル人でoccludableangle（PACS）の頻度，周辺虹彩前癒着の頻度，およびGON（視神経障害）の有無との関連を報告した25）．閉塞隅角緑内障の病因については初めに示したように相対瞳孔閉鎖とプラトー虹彩形状が関与し，最終的には白内障の進行（水晶体厚みの増加）が引き金となり発症する．しかしながらプラトー虹彩形状に関してはこの定義では触れられていない．今後，原発閉塞隅角緑内障を定義する際に考慮する必要がある．特にこれまでの多くの疫学調査における隅角検査は細隙灯顕微鏡検査で周辺前房が狭い対象のみ（vanHerick2度あるいは1度以下）を隅角検査の対象としており，プラトー虹彩形状はその多くが見逃されている可能性もある．実際，モンゴルでの全例で隅角鏡検査を行ったFosterらの報告12）では，64人のoccludableangleのうち5名がプラトー虹彩形状であるとされた．南中国で同様に施行されたHeらの報告では，調査した50歳以上の1,330人のうち，狭隅角（PACS）が11％に観察され，そのうち10.1％がプラトー虹彩であったとしている16）．多治見スタディではvanHerick法での狭隅角眼を対象として隅角鏡検査を行っており，そのなかで原発閉塞隅角緑内障と診断のついた症例にプラトー虹彩形状はなかったと報告された3）．今後，緑内障の疫学調査は原発閉塞隅角緑内障の病態を考えた場合，病型を確定するうえで対象者全例に隅角鏡検査を行うことが求められる．疫学調査の対象者のなかに調査中に新たに緑内障と診断される症例が非常に多いことが明らかにされてきており，今後の疫学調査では受診者数と受診率はこれまで以上に非常に重要となってくる．多くの疫学調査では，開放隅角緑内障のみならず閉塞隅角緑内障に関しても病歴がなく，調査によって初めて診断されることが圧倒的に多いという事実がある．今後，これまでの報告に比べ閉塞隅角緑内障の有病率，さらにPACSやPACの有病率がいっそう高頻度となる可能性がある．おわりに緑内障の診断基準にGON（緑内障性視神経障害）という概念が不可欠なものであり，原発閉塞隅角緑内障についてもその概念，診断基準も含め多くの修正が行われた．緑内障疫学調査においては，この新しい閉塞隅角緑内障の診断基準の下に，病型を正確に判定するために隅角鏡検査を対象者全員に行うことが求められる．沖縄県は急性閉塞隅角緑内障の発症頻度が高く，この点からも多治見スタディに引き続き日本人における緑内障の病型別有病率を含めた地域差を検討するうえで疫学調査のフィールドとしては非常に適した地域と考えられる．沖縄県の有人離島である久米島町で2005～2006年に日本緑内障学会，久米島町役場の共催で行われた久米島スタディは，参加した対象者全員に隅角鏡検査を行っており，新しい診断基準と定義の下に行われた大規模な疫学（7）———————————————————————-Page6???あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007調査である．多治見スタディとの比較，国際的なデータとの比較を通じて新たな閉塞隅角緑内障の疫学と病態の解明への発展が期待される．文献1）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofpri-maryopen-angleinJapanese：theTajimistudy.??????????????111：1641-1648,20042）ShioseY,KitazawaY,TsukaharaSetal：EpidemiologyofglaucomainJapan─Anationwideglaucomasurvey─.????????????????35：133-155,19913）YamamotoT,IwaseA,AraieMetal：Tajimistudyreport2.Prevalenceofprimaryangleclosureandsecond-aryglaucomainaJapanesepopulation.?????????????112：1661-1669,20054）KleinBEK,KleinR,SponselWEetal：Prevalenceofglaucoma.TheBeaverDamEyeStudy.?????????????99：1499-1504,19925）WensorMD,McCartyCA,StanislavskyYLetal：TheprevalenceofglaucomaintheMelbourneVisualImpair-mentProject.?????????????105：733-739,19986）QuigleyHA,WestSK,RodriguezJetal：Theprevalenceofglaucomainapopulation-basedstudyofHispanicsub-jects.???????????????119：1819-1826,20017）RotchfordAP,JohnsonGJ：GlaucomainZulus：apopula-tion-basedcross-sectionalsurveyinaruraldistrictinSouthAfrica.???????????????120：471-478,20028）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序説：原発閉塞隅角緑内障のカッティングエッジ
2007年8月31日 金曜日———————————————————————-Page1（1）???1980年代以降，すなわちレーザー虹彩切開術（laseriridotomy：LI）の普及後に眼科医になった世代にとって，原発閉塞隅角緑内障は解決済み疾患のリストに入っていたといえる．眼科医が一般に共有していた原発閉塞隅角緑内障診療の原則とは，まず第一に，原発閉塞隅角緑内障における隅角閉塞のメカニズムはほとんど瞳孔ブロックによっており瞳孔ブロック以外のメカニズムが問題となるのは例外と考えること．第二に，瞳孔ブロックを解除するためにLIを施行すれば基本的には治療完了するはずであり，LIを行っても眼圧が下降しない症例はすでに広範な周辺虹彩前癒着が生じているなどの進行例であるか開放隅角緑内障とのcombinedmecha-nismと考えること．そして，その場合にはやむをえないので濾過手術などを行う，というものであった．しかし，このような考え方は後述するような理由から改変を迫られており，原発閉塞隅角緑内障は現在の眼科学における重要なトピックスとなっている．前世紀末から今世紀初頭にかけてアジアでの緑内障疫学調査が進み，東アジアおよび南インド地域では欧米に比べて原発閉塞隅角による緑内障の頻度が非常に高く，予後も大変に悪いことが報告された．たとえば，北モンゴルの蒙古系民族とシンガポールの漢民族での調査結果を基にメタアナライシスを行ったFosterらは，中国の170万人の両眼失明者のうち91％が原発閉塞隅角緑内障によるものであり原発閉塞隅角緑内障の失明率は原発開放隅角緑内障の約3倍に上ると推計し，原発閉塞隅角緑内障は東アジアにおける失明の最大原因疾患であるとした．同時に，こうしたショッキングな調査結果を公衆衛生上のインフラやシステムの問題に帰せるのか，原発閉塞隅角緑内障を医学的にも解決済みの疾患とはできないのではないかとの疑念も上がってきた．すなわち，欧米と東アジアでは原発閉塞隅角緑内障の頻度も深刻さも大きく異なるが，隅角閉塞の病型そのものが大きく異なっていることが明らかになってきたのである．欧米における原発閉塞隅角緑内障の隅角閉塞のメカニズムについては，Ritchらは隅角閉塞の90％は瞳孔ブロックに起因すると見積もっており，こうした考え方が世界標準としてわが国にも導入された．しかし，近年，東アジアにおける原発閉塞隅角緑内障の隅角閉塞は瞳孔ブロック以外のメカニズムも大きく関与していると理解されるようになってきた．中国では原発閉塞隅角緑内障の約60％が瞳孔ブロックメカニズムにプラトー虹彩メカニズムや水晶体因子などを加えたマルチメカニズムによる隅角閉塞0910-1810/07/\100/頁/JCLS＊1YasuoKurimoto：神戸市立医療センター中央市民病院眼科＊2HidenobuTanihara：熊本大学大学院医学薬学研究部視機能病態学●序説あたらしい眼科24（8）：985～986，2007原発閉塞隅角緑内障のカッティングエッジ?????????????????????????????????-????????????????栗本康夫＊1谷原秀信＊2———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007と報告されており，日本人を対象にした筆者らの検討結果もこれにほぼ一致する．欧米では，瞳孔ブロックによる閉塞隅角緑内障のみを“primaryangle-closureglaucoma”とし，プラトー虹彩によるものは“primaryangle-closureglaucoma”とは分別する立場をとる成書もあるが，これは少なくとも東アジアにおいては不適切である．くり返しになるが，東アジアの原発閉塞隅角緑内障は瞳孔ブロックだけでなくプラトー虹彩や水晶体因子が複合的に絡んでおり，純粋に瞳孔ブロックのみによる隅角閉塞はむしろまれといえる．原発閉塞隅角緑内障とは線維柱帯の閉塞という?nalcommonpathwayを有するいくつかの異なる病態を含むと考えるべきであろう．原発閉塞隅角緑内障の治療においては，冒頭に述べたように，隅角閉塞の機序は瞳孔ブロックによるという考え方を基にLIが第一選択治療とされてきた．LIは瞳孔ブロックを少ない侵襲で解除できる優れた治療方法であるが，最近，LI後長期間を経て発症する水疱性角膜症がわが国では大きな問題となっている．また，LIは慢性の原発閉塞隅角緑内障に対しては従来考えられていたほどの治療効果はなく，多くの症例では追加治療が必要となることもわかってきた．特に東アジアにおいては瞳孔ブロック以外のメカニズムの関与が大きいので，LIの治療効果は欧米よりも低いと考えるべきであろう．こうした事情をうけて，瞳孔ブロックだけでなくプラトー虹彩や水晶体因子にも治療効果を有する白内障手術を原発閉塞隅角緑内障治療の第一選択にするという考え方も出てきた．隅角閉塞のメカニズムの理解と併せて，治療方針の立て方についてもさらなる検討を要する課題である．わが国を含む東アジアの原発閉塞隅角緑内障については，欧米で確立された考え方をそのままあてはめるわけにはゆかない．われわれは，東アジアの実状に即した原発閉塞隅角緑内障診療の方法論を構築する必要があろう．本特集では，「原発閉塞隅角緑内障のカッティングエッジ」と題して，原発閉塞隅角緑内障に関する最新の論点を各分野に造詣の深い先生方にわかりやすく解説していただいた．また，症例に応じた最適の治療方針を立てるうえで，LIと白内障手術の得失を異なる立場から論じていただき，閉塞隅角緑内障の診療において必須な術式でありながら必ずしも十分に普及していない周辺虹彩切除術と隅角癒着解離術については実戦的な解説もお願いした．本特集が，変革期にある原発閉塞隅角緑内障診療の現状を理解する一助になると同時に，明日からの診療のお役にたてれば，企画者として幸甚の至りである．（2）