あたらしい眼科

硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載224224浅前房の緑内障眼に対するcorevitrectomy（初級編）池田恒彦大阪回生病院眼科●はじめに近年，急性原発閉塞隅角緑内障（acuteprimaryangleclosureglaucoma）および急性原発閉塞隅角症（acuteCprimaryangleclosure）では，レーザー周辺虹彩切開よりも白内障手術を第一選択とするケースが増加している．この場合，高眼圧と浅前房のために白内障手術時の前房容積確保が困難で，前.をはじめとする前房内操作の難易度が高くなり，角膜内皮傷害も大きくなりがちである．また，膨隆白内障による高眼圧眼でも同様である．このような症例に対してCcorevitrectomyにより眼圧を低下させ，前房形成を容易にする術式の有用性は以前より報告されている1,2）．C●症例提示59歳，男性．片眼の膨隆白内障，浅前房，高眼圧，虹彩後癒着，虹彩ルベオ－シスを認めた．まず白内障手術を施行したが，前房が浅く高眼圧のため，粘弾性物質を注入しても切開創から漏出し，前房形成が困難であった（図1）ため，25Gトロカールを上耳側に装着し，Ccorevitrectomyで眼圧を低下させた（図2）．その後は前房形成が容易となり，連続円形切.（continuouscur-vilinearcapsulorrhexis：CCC）（図3）や超音波水晶体乳化吸引術（図4）が円滑に施行できた．この症例では眼底に陳旧性の網膜中心静脈閉塞症を認め，それに起因する血管新生緑内障と膨隆白内障による閉塞隅角緑内障が合併していた．硝子体手術で眼内の出血を除去し，眼内汎網膜光凝固術を施行して手術を終了した．C●Corevitrectomyの有用性Corevitrectomyの方法としては，トロカールをC1カ所設置し，硝子体カッターを硝子体腔中央部に挿入し，もう片方の手で眼圧をチェックしながらConeportで硝子体切除を行うことが多い．白内障や硝子体混濁があると盲目的な操作となり，硝子体手術に慣れた術者でないとやや抵抗感はあるが，本術式での合併症はきわめて少ない．本法は前述した浅前房の緑内障眼，膨隆白内障に（85）C0910-1810/22/\100/頁/JCOPY図1術中所見（1）高眼圧と浅前房のため，粘弾性物質が漏出し前房確保が困難であった．図2術中所見（2）25Gトロカールを上耳側に装着し，Ccorevitrectomyで眼圧を下降させた．図3術中所見（3）前房確保が容易となりCCCCが容易に施行できた．図4術中所見（4）超音波水晶体乳化吸引術も同様に容易に施行できた．よる閉塞隅角緑内障のほか，悪性緑内障，.uidCmisdi-rectionCsyndrome3），強膜バックリング手術時のバックル内陥容積確保4）などにも応用できる．文献1）家木良彰，田中康裕：急性緑内障発作に対するCcorevitrec-tomy併用超音波白内障手術成績．臨眼60：335-339,C20062）DadaCT,CKumarCS,CGadiaCRCetal：SuturelessCsingle-portCtransconjunctivalCparsCplanaClimitedCvitrectomyCcombinedCwithphacoemulsi.cationformanagementofphacomorphicCglaucoma.JCataractRefractSurg33：951-954,C20073）GrzybowskiCA,CKanclerzP：AcuteCandCchronicC.uidCmis-directionsyndrome：pathophysiologyCandCtreatment.CGraefesArchClinExpOphthalmol256：135-154,C20184）池田恒彦，田野保雄：強膜バックリングのための部分硝子体切除術．眼科手術1：305-308,C1988あたらしい眼科Vol.39，No.1，2022C85

考える手術①監修松井良諭・奥村直毅裂孔原性網膜.離への硝子体手術松井良諭三重大学大学院医学研究科臨床医学系講座眼科学約100年前にJulesGoninは，「網膜.離治療の原則はすべての裂孔の閉鎖である」また「裂孔があっても同時に硝子体による牽引がなければ網膜.離は発症しない」と報告しています．わが国の網膜.離患者の多くは50.60歳代で，その原因の多くは後部硝子体.離（posteriorvitreousdetachment：PVD）に伴う裂孔原性網膜.離であり，硝子体切除による硝子体網膜牽引の除去は，合理的な治療といえます．これらの症例の硝子体郭清のポイントは，はじめに広角観察システムを使用せず灌流が安定するまで前部硝子切除がよりスムーズになります．原因裂孔にかかる牽引をある程度解除したのち，原因裂孔から粘性の高い網膜下液を一塊に吸引して灌流液と置換します．.離網膜の丈を下げ，網膜の誤吸引のリスクを減らし，粘性を下げることで術後の網膜下液の吸収促進を期待できます．周辺部硝子体切除では非.離部位から.離領域へと連続的に進めていくと安全で効率的です．.離網膜の挙動が大きい場合は無理をせず，液体パーフルオロカーボン（liquidperfulorocarbon：PFCL）を注入し，周辺部硝子体を切除します．原因裂孔の周辺側の硝子体による牽引が網膜.離の成因ですので，この部位の処理が手術の成否を分けるポイントです．PVDの辺縁を確認し，強膜圧迫を適宜併用して周辺部へとPVDを拡大します．硝子体癒着が強固で後部硝子体.離を周辺に拡大するのがむずかしい場合は，可能な限りshavingします．また，非.離網膜の裂孔，格子状変性，さらにはorabayやretinaltuftsを見逃さず，それらの後極側や周辺側の硝子体も過不足なく切除しておくことが大切です．聞き手：白内障手術を同時にする場合の工夫はあります彩捕獲が生じやすくなります．このため，円形連続切.か？（continuouscurvilinearcapsulorrhexis：CCC）は必ず松井：通常の白内障手術と異なることは，1）白内障手レンズの光学部が完全に覆われるような大きさにし，偏術から連続して硝子体手術に移行する，そして2）タン心のないように心がけています．また，硝子体手術を行ポナーデ物質を入れるという2点です．眼内タンポナーう際の視認性を最大限に確保するため，白内障手術の主デ物質の影響で眼内レンズの偏位，収差の増大そして虹創口に負担をかけない操作を心がけています．眼内レン（83）あたらしい眼科Vol.39，No.1，2022830910-1810/22/\100/頁/JCOPY考える手術ズ挿入時には創口を十分に広くして挿入し，ハイドレーションによる創閉鎖は避けるなどの工夫をしています．眼内レンズは，基本的に硝子体手術を始める前に挿入しています．後極用の非接触レンズで観察する際に眼内レンズを先に入れておかないと，眼内光学系の屈折力が足りず立体感の乏しい術野となるというのが理由です．眼内レンズのエッジ部分での視認性について気になる先生がおられるかと思いますが，眼球を傾けずにwideviewingsystemで広角化しながら硝子体手術をすることで直径が6mmの眼内レンズを用いても光学部で手術可能で，周辺部の見え方もあまり問題にはなりません．聞き手：液体パーフルオロカーボン（PFCL）の使い方に自信がないという声を聞くことがありますが．松井：PFCLの使い方で困っている先生方は多いかと思いますので図1を使って整理します．①胞状網膜.離がアーケード内に及ぶ症例では，黄斑部の後部硝子体皮質を除去し，PVDをある程度拡大したのち，硝子体腔にPFCLを注入します．原因裂孔の後極縁あたりまで入れます．PFCLの重みにより.離網膜を安定させ，.離網膜の硝子体皮質の.離操作，PVDの拡張が容易となります．また，周辺部硝子体切除が安全にできます．十分に原因裂孔の硝子体切除が完成したら，原因裂孔から網膜下液を吸引しながらPFCLを原因裂孔の周辺縁より周辺まで追加注入します．②PFCL下に眼内レーザー光凝固をします．空気下よりも視認性が良好です．その後，眼球前方の液層を空気層に置換します．③PFCLを少し除去し，眼球前方の空気層と眼球後方のPFCLで挟み込むように網膜下液を原因裂孔から絞り出すように内部排液をします．②で網膜裂孔の周辺側に眼内レーザー光凝固が足りない場合は，内部排液が①②完了後は凝固斑が出やすくなるので，これ以降で追加します．しかし，PFCL使用のメリットがあまりない症例を知っておくことも大事です．1）.離網膜の可動性が小さく，PVD作製時や硝子体切除時に問題にならない，2）網膜下液が残っても問題にならない，3）レーザー光凝固が容易に打てる，といった症例です．つまり，.離範囲が小さく，.離位置が周辺に限局する症例はあまりメリットがないということです．その場合，液空気置換後に既存裂孔のもっとも後極に位置する裂孔から内部排液を狙うとよいです．眼球を傾け，頭位も協力してもらうと楽です．PFCLの注入なしでもこれらの操作が可能であれば，必ずしも用いる必要はないと考えています．なお，PFCLは保険償還できません．聞き手：PFCLを使用して原因裂孔から網膜下液をしっかりと抜いたつもりが，液空気置換後に網膜下液が大量に残っていることってないですか？松井：内部排液をしっかり行うためには，原因裂孔の硝子体をある程度切除したのち，原因裂孔から粘性の高い網膜下液を一塊として吸引して灌流液と置換することが望ましいです．この操作により，粘性を下げることで術中の網膜下液の内部排液の操作がスームズになります．最終的な内部排液は図1の③の状況で既存の網膜裂孔の中でもっとも後極に位置する裂孔にバックフラッシュニードルあるいは硝子体カッターを置き，後極側のPFCLと周辺側の空気で網膜下液を挟み込むイメージで網膜下液とPFCL上の液層を，吸引圧を落としながら時間をかけて完全に吸引除去します．内部排液中の良好な視認性を得るためにシャンデリア照明の明るさ・方向・挿入する深さを巧みに調節することを意識するとよいと思います．③PFCLを原因裂孔の後極縁まで注入PFCLを原因裂孔の周辺側まで追加注入PFCLを原因裂孔の後極縁まで吸引図1パーフルオロカーボンの使い方84あたらしい眼科Vol.39，No.1，2022（84）

●連載115監修＝安川力髙橋寛二95光干渉断層血管撮影の長谷川泰司東京女子医科大学眼科学教室糖尿病黄斑浮腫における活用糖尿病黄斑浮腫は黄斑部における血管透過性亢進と網膜浮腫を特徴とする疾患であり，浮腫が中心窩に及ぶと視力低下を惹起する．従来の蛍光眼底造影検査に加え，近年では光干渉断層血管撮影が臨床導入され，非侵襲的に個々の病態を把握する試みが行われており，より充実した糖尿病黄斑浮腫診療につながることが期待されている．糖尿病黄斑浮腫の分類と治療方法糖尿病黄斑浮腫（diabeticmacularedema：DME）は，「糖尿病細小血管障害により網膜血管の透過性が亢進し，漏出に伴う浮腫が生じて，黄斑部網膜の肥厚と層構造の乱れが生じると視力が低下する」とされており，糖尿病網膜症のどの病期においてもCDMEが発症する可能性がある1）．DMEにはさまざまな分類が存在するが，光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）が重要な役割を果たすようになった近年では，黄斑浮腫が中心窩を含むか含まないかで分類する方法が用いられることが多くなっている．黄斑浮腫が生じても中心窩に浮腫が及ぶまでは原則視力は低下しないため，中心窩を中心とする直径C1Cmmの円の平均網膜厚がC300Cμm以上であるものをCcenter-involvingDME，それ以下のものをCnonCcenter-involvingDMEと分類する．近年，主流となっている抗CVEGF療法は，center-involvingDMEを対象に治療を行うことが一般的である．検眼鏡所見やフルオレセイン蛍光眼底造影（.uores-ceineangiography：FA）による蛍光漏出の状態による分類もあり，局所的に形成された毛細血管瘤を中心とした血管障害からの血漿成分漏出による局所性CDMEと，広範な血管障害に伴う漏出によるびまん性CDMEに大別され，直接網膜光凝固治療の適応を決定するのに役立つ分類である2）．漏出部位の明らかな局所性CDMEは網膜光凝固治療の効果が期待できるが，びまん性CDMEは原因となる漏出点が特定できず，網膜光凝固治療に抵抗することが多い．光干渉断層血管撮影の活用方法光干渉断層血管撮影（OCTangiography：OCTA）は，ある一定範囲のCOCTを連続撮影することで血管像を作製するため，同時に同範囲の網膜厚マップも取得することができる．したがって，OCTA画像を単独で読影し所見をとらえるのではなく，網膜厚マップも併せて読影することで有用な情報を取得することが可能となる．また，OCTAの特徴の一つとして層別の血管評価があり，網膜毛細血管網を表層と深層に分けて評価することが可能である．以下に，抗CVEGF療法への治療反応予測と，直接網膜光凝固の治療対象となる毛細血管瘤の同定につ図1抗VEGF療法に対する治療抵抗症例治療前のOCTA：網膜表層Cslab（Ca），深層Cslab（Cb）ともに毛細血管の脱落が目立つ．網膜厚マップ：治療前（Cc）と比較し，抗CVEGF薬硝子体内注射C3回投与後（Cd）も黄斑浮腫の軽減は得られていない．（81）あたらしい眼科Vol.39，No.1，2022C810910-1810/22/\100/頁/JCOPY図2OCTAによる毛細血管瘤の同定OCTA：網膜表層Cslab（Ca）から深層Cslab（Cb）にかけて二つの毛細血管瘤が描出されている（楕円）．網膜厚マップ：治療前（Cc）は黄斑浮腫が中心窩から下耳側にかけて広がっており，毛細血管瘤の部位と一致する．直接網膜光凝固によって黄斑浮腫は消失した（Cd）．いてCOCTAの活用方法を述べる．OCTAで深層毛細血管網の障害が強い患者，深層に毛細血管瘤数が多い患者では，抗CVEGF療法に抵抗しやすいことが報告されている（図1）3）．また，OCTでDMEを観察すると，深層毛細血管網の障害が強い部位では，.胞腔にそって外網状層のラインが途絶している．このような特徴をもったCDME眼では抗CVEGF療法の注射回数が多くなる，または他の治療法への切り替えが必要になる可能性がある．次に，OCTAによる直接網膜光凝固の治療対象となる毛細血管瘤の同定について述べる．局所性CDMEを惹起する血管病変は毛細血管瘤がほとんどであり，責任病変の同定，網膜光凝固の適応決定にはCFAがもっとも適している．しかし，検査の煩雑さやアレルギーの問題があり，非侵襲的に繰り返し検査を行えるCOCTAである程度代用することができれば，医師・患者双方にとって非常に有益となる．OCTAは血管透過性亢進を評価できないという欠点があるが，網膜厚マップを組み合わせて評価することで，浮腫の責任病変となる毛細血管瘤をC82あたらしい眼科Vol.39，No.1，2022ある程度推測することが可能である（図2）．浮腫がある部位の毛細血管瘤は内顆粒層に存在することが多いと報告されており，深層毛細血管網のCslabに描出されることが多い4）．文献1）日本糖尿病眼学会診療ガイドライン委員会：糖尿病網膜症診療ガイドライン（第C1版）．日眼会誌124：955-981,C20202）BrowningCDJ,CAltaweelCMM,CBresslerCNMCetal：DiabeticCmacularedema：whatCisCfocalCandCwhatCisCdi.use?CAmCJOphthalmol146：649-655,C20083）LeeJ,MoonBG,ChoARetal：Opticalcoherencetomog-raphyangiographyofDMEanditsassociationwithanti-VEGFCtreatmentCresponse.COphthalmologyC123：2368-2375,C20164）HasegawaCN,CNozakiCM,CTakaseCNCetal：NewCinsightsCintomicroaneurysmsinthedeepcapillaryplexusdetectedbyCopticalCcoherenceCtomographyCangiographyCinCdiabeticCmacularCedema.CInvestCOphthalmolCVisCSciC57：OCT348-355,C2016（82）

●連載259監修＝山本哲也福地健郎259.First.lineSLT（点眼治療で開始せずいきなり新田耕治福井県済生会病院眼科CSLT施行）&Second.lineSLT（使用中の1剤の点眼は継続したままSLT施行）選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）は，説明に時間がかかる，患者にレーザー治療に対する抵抗感が強い，期待したほど眼圧が下降しない，などの理由により日本では普及していない．2019年に原発開放隅角緑内障や高眼圧症のC.rst-line治療として有用であると報告され，緑内障治療のひとつのツールとして，今，.rst-line&second-lineSLTが注目されている．●はじめに選択的レーザー線維柱帯形成術（selectiveClaserCtra-beculoplasty：SLT）はC1990年代に登場したが，普及していないのは，当時，多剤使用中でも進行している緑内障眼で，しかも手術に同意が得られない場合に，手術を回避あるいは先延ばしする目的でCSLTを施行してきたことも一因である．C●なぜ今.rst.line&second.lineSLTが注目されているのかSLTを緑内障の第一選択治療として行うC.rst-lineSLT（つまり点眼治療で開始せず，いきなりCSLTを施行する方法）やC1剤の緑内障点眼で治療しても目標眼圧に到達しない，あるいは緑内障が進行する患者に第二選択治療として行うCsecond-lineSLT（つまり現在使用しているC1剤の点眼は継続したままCSLTを施行する治療方法）が注目されている．筆者らは日本人正常眼圧緑内障（normalCtensionglaucoma：NTG）42例C42眼にC.rst-lineSLT（隅角の全周に照射）を施行し，前向きにC3年間観察した結果，眼圧はCSLT前C15.8C±1.8mmHgに対し，1年後C13.2C±1.9CmmHg（15.8C±8.6％下降），2年後C13.5C±1.9CmmHg（13.2C±9.4％下降），3年後C13.5C±1.9CmmHg（12.7C±10.2％下降）と，およそ薬剤C1剤分の有意な眼圧下降が得られたことをC2013年に報告した1）．図1の症例のように10年以上前にCSLTを施行し，現在も眼圧下降効果が持続している患者もいる．2019年に無治療の原発開放隅角緑内障（primaryopen-angleCglaucoma：POAG），高眼圧症の連続症例を無作為にC.rst-lineSLTと点眼に振りわけて多施設で前向きに行われた研究CLiGHTstudyが“Lancet”から報告され2），SLTの成績が点眼よりも良好であったことから，SLTがC.rst-lineとして行われることに脚光を浴びている．初期のCPOAGではC1回のC.rst-lineSLTでC3年後にC64.3％が点眼の追加が不要で，それらの眼圧下降率はC31.4％で，3年後の目標眼圧達成率は，SLT群78.2％，点眼群C64.6％であった．視野進行速度が-0.5CdB/年よりも早い症例はCSLT群C16.9％，点眼群C26.2％と有意差を認めた．経過中に濾過手術を要したのは，図1正常眼圧緑内障に対する.rst.lineSLT長期管理例2011年C6月初診の正常眼圧緑内障症例．ベースライン眼圧は13.5CmmHgでベースライン検査のあとCSLTを希望したので，C.rst-lineSLTを施行した．その後C10年C3カ月間の眼圧はC8～11mmHgで推移し，構造も機能もこのC10年間進行しなかった．（79）あたらしい眼科Vol.39，No.1，2022C790910-1810/22/\100/頁/JCOPY図2SLTの際に使用する隅角鏡隅角鏡はレンズが回るCindexingレンズで，しかも白色のツバが目印としてC1面鏡の反対側についているCOcularHwang-Latina5.0IndexingSLTw/Flangeを使用している．このツバを目印にC45°にC10～12発を照射する．その部分の照射が終わればレンズをカチッと次の引っかかりまで回し，またC10～12発照射する．これをC8回繰り返す．SLTでは凝固斑が出現しないのでどこまで照射してどこから再開したらよいかがわかりにくいが，このレンズを使用するようになって施行しやすくなった．点眼群でC11例あったがCSLT群ではなかった．3年間の費用はCSLT群のほうが点眼群よりもC451ポンド安価であり，治療効果と経済面でのバランスがよい治療であると報告されている2～4）．C●First.lineSLT&second.lineSLTをどのように患者に呈示するか点眼治療は気軽に始めることができるが，毎日点眼をしなければならないことや長期間の点眼継続による副作用が懸念される．一方，SLTは点眼のようなわずらわしさがなく患者のアドヒアランス（治療における遵守状況）に依存しないことで，1回のCSLT治療で長期間眼圧下降効果が持続することが期待できる．しかし，1回の処置代金が高額（3割負担でC28,980円）でCSLTが効くかは施行してみないとわからないので，その点を十分に説明しておかないと患者との信頼関係に影響する可能性があり，注意を要する．レーザー治療は怖いというイメージを抱く患者が多いので，筆者は，点眼麻酔をして隅角鏡（図2）を装着しCNd：YAGレーザーで数分間の治療時間であることや，加齢変化による線維柱帯での流出障害を改善するための治療であることなどを具体的に患者に説明して，SLTに対する恐怖心を和らげるように努めている．SLTにて効果的に眼圧が下降する確率はC80％で，効果の持続期間は平均C3年で点眼C1剤分の眼圧下降が期待できる．霧視，結膜充血，違和感が出現する場合があるが，これらはC1週間以内に改善する．まれに一過性眼圧上昇（SLT施行後にC5CmmHg以上の眼圧上昇）をきたすことを十分に説明している．C●日本での.rst.line&second.lineSLTの展望LiGHTstudyでは，なぜCSLTが点眼と遜色のない結果を得られたのであろうか．その理由としては，第一にSLT治療により眼圧の日々変動や日内変動が小さくなった可能性がある．トリガーフィッシュというコンタクトレンズセンサーを装着して，NTGの眼圧変動に対するCSLTの効果を，SLT治療前と比較した結果，SLTは夜間の眼圧を大幅に低下させ，眼圧の変動を減少させる可能性があることが示された5）．日中眼圧がコントロール良好でもなお緑内障が進行するCNTG患者に，夜間の眼圧下降も期待してCSLTを施行することも念頭に置く必要があろう．第二に，点眼は患者の遵守状況に影響を受けるが，SLTは影響を受けないことがあげられる．点眼はC1年間で半分以上の患者が中断するといわれているが，SLTではC1回の治療で長期間眼圧下降効果が持続することが，有用性につながったと思われる．現在，日本の緑内障ガイドラインでは，薬物治療に併用または薬物治療の代替として，眼圧コントロールにC3剤以上を要するときにCSLTを考慮することになっている．LiGHTstudyの結果を受け，ガイドラインを変更するためにさらなる検証が必要であろう．C●おわりに外来での簡単な処置であり，合併症もきわめて低率であるCSLTをより早いタイミングで施行するC.rst-line&second-lineSLTを，日常診療のツールのひとつとして活用していきたいものである．文献1）新田耕治，杉山和久，馬渡嘉郎ほか：正常眼圧緑内障に対する第一選択治療としての選択的レーザー線維柱帯形成術の有用性．日眼会誌117：335-343,C20132）GazzardG,KonstantakopoulouE,Garway-HeathDetal：CSelectivelasertrabeculoplastyversuseyedropsfor.rst-lineCtreatmentCofCocularChypertensionCandCglaucoma（LiGHT）：amulticenterrandomizedcontrolledtrial.Lan-cetC393：1505-1516,C20193）GargCA,CVickersta.CV,CNathwaniCNCetal：PrimaryCselec-tiveClaserCtrabeculoplastyCforCopen-angleCglaucomaCandCocularhypertension：ClinicalCoutcomes,CpredictorsCofCsuc-cess,CandCsafetyCfromCtheClaserCinCglaucomaCandCocularChypertensiontrial.OphthalmologyC126：1238-1248,C20194）WrightCDM,CKonstantakopoulouCE,CMontesanoCGCetal：CVisualC.eldCoutcomesCfromCtheCmulticenter,CrandomizedCcontrolledlaseringlaucomaandocularhypertensiontrial（LiGHT）.OphthalmologyC127：1313-1321,C20205）TojoN,OkaM,MiyakoshiAetal：Comparisonof.uctua-tionsCofCintraocularCpressureCbeforeCandCafterCselectiveClasertrabeculoplastyinnormal-tensionglaucomapatients.JGlaucomaC23：e138-e143,C201480あたらしい眼科Vol.39，No.1，2022（80）

監修＝木下茂●連載260大橋裕一坪田一男260.角膜屈折矯正手術後のIOLパワー計算禰津直久等々力眼科屈折矯正手術後の患者に白内障手術をする機会が増えてきており，今後さらなる増加が見込まれる．このような患者は多焦点眼内レンズを希望することも多く，正確な度数計算が望まれる．かつては多くの計算式が発表され選択にも迷ったが，最近は光学式眼軸測定器に組み込まれた計算式を複数使用することで，かなりよい成績を得られるようになってきている．放射状角膜切開術後の患者の度数計算の注意点にも触れる．●はじめに屈折矯正手術後の患者に白内障手術をすることが多くなってきた．通常の眼内レンズ（intraocularlens：IOL）度数計算式を使用すると，屈折矯正手術後のCK値を用いてCIOLの位置を誤予測したり，laservisioncor-rection（LVC）〔laserCinCsitukeratomileusis（LASIK）やレーザー屈折矯正角膜切除術（photorefractiveCkera-tectomy：PRK）など〕で角膜の前面後面の比率が変化している眼では角膜全屈折力を誤って評価し，大きな誤差を生じる．このためCIOLの位置予測にCLVC前のCK値を用いるCdouble-Kmethodや，位置予測にCK値を用いないCHaigis-L式1）（2008年）が脚光を浴びてきた．2015年にはCBarrettTrueK式が商用化され，広く使われている．C●LVC後LVC後の眼では換算屈折率が変化しており，角膜全屈折力が正しく計算できなかった．これに対し，種々の角膜形状解析装置を用いて総屈折力を求める方法が多数考案されてきた．米国白内障手術屈折矯正手術学会（ASCRS）のホームページで種々の計算式が利用できるようになっており，多数の計算式を用いてCIOLのパワーを決めるのがよいとCWangは述べている2）．しかし，多数の計算式を使用するには多種の角膜形状解析装置が必要で，現実的にはむずかしい．またデータの手入力時に誤入力も起しうる．Haigis-L式の計算式の本体はCHaigis式そのものであり，LVC後の角膜前面のCK値から一次式を用いてCLVC後の角膜全屈折力を求めており，計算式はすべて公開されている．近年，IOLマスターC700をはじめとする機種で角膜後面計測が可能になり，実測による角膜全屈折力を用いることができるようになりつつある．屈折矯正後の角膜（77）C0910-1810/22/\100/頁/JCOPYにおいても角膜全屈折力を直接計測できることになる．Haigis-L式ではCK値に応じて換算屈折率を変化させているが，IOLマスターC700の角膜全屈折力実測値（TK値）から求めた個々の患者の換算屈折率はCHaigis-L式の値よりも大きな値で，より直線的な変化をしている（図1）．理論的には通常のCHaigis式にCTK値を使用するとCLVC後の計算が可能になる．BarrettTrueK式は角膜前面の計測で計算しているが，最近はCTK値を用いたCBarrettCTrueCKTK式が発表され，IOLマスター700にも搭載された．自験例（表1）ではCBarrettCTrueKとCBarrettCTrueCKTKの差はわずかだが，BarrettはCBarrettCTrueCKTK＞BarrettCTrueK＞Haigis＋TK＞Haigis-Lの順で成績がよいと述べている3）．ClinicalCHistoryMethodから求めたCHaigis-L式の角膜パワー計算式よりもCTK実測値のほうが精度が高いことがわかる．現在の多くのケラトメータは角膜中心直径C2.4～C1.341.3351.331.3251.321.3151.31角膜前面曲率（mm）図1TK実測値とHaigis.L式の換算屈折率あたらしい眼科Vol.39，No.1，2022C77換算屈折率7.588.599.510表1当院のLVC後の成績（TK測定例）Higis-LCHigis-TKCBarrettTrueKCBarrettTrueKTK近視CLVC14名24眼誤差平均C.0.89C.0.23C.0.35C.0.33CMAEC0.95C0.54C0.41C0.41遠視CLVC2名3眼誤差平均C0.34C.0.63C0.42C0.50CMAEC0.34C0.63C0.42C0.50注：遠視CLVCでのCHaigis-TKの使用はCZeiss社は推奨していない．表2RK術後患者での注意点・複数回術前計測（午前・午後）（日内変動大）・BarrettTrueK（RKモード）・角膜切開を避ける・術中灌流圧を低く・FLACSは避けたほうがよい・術後の遠視化は戻りを待つ（1～3カ月）3.0Cmmを計測しており，LVCの切除範囲にこれが入っているか角膜形状解析で確認しておく必要がある．初期のエキシマレーザーや強度近視で角膜の薄い眼では，LVCの切除半径が小さくなっていたり，照射ずれなどがあると適切な角膜計測ができず，予測精度も低下する．このような場合には患者に誤差が大きくなる可能性が大きいことを伝える必要がある．LVC後の患者が白内障手術を希望して来院した場合には，可能であれば過去に手術を受けた施設から過去のデータを入手するようにしている．ClinicalChistorymethodとしてCLVC前・後の屈折値とCLVC前のCK値から，LVC後の角膜屈折力を計算するためである．しかし，BarrettやCHaigisの近年の洗練された計算式はclinicalhistorymethodより精度が高くなってきており，LVC前後のデータの重要性は低くなってきている．C●RK後最近，数は少ないが放射状角膜切開術（radialCkera-totomy：RK）後の患者にも出会うようになった．LVCの場合とは違った注意が必要である（表2）．まず，術前・術後ともに角膜の変化による屈折の日内変動が大きい．可能であれば術前計測は午前・午後など時間帯を変えて複数回計測したほうがよい．計算式はCASCRSのCPost-refractiveIOLcalculatorもあるが，筆者はおもに光学式計測器内のCBarrettTrueK式のCRKモードを使用している（表3）．術直後は予測屈折よりもかなりの遠視化が起こりやすい．これは術中の眼圧の上昇によりRKの切開部の離解が起こるためと考えられる．角膜切開を避け，手術中は灌流圧を低くする必要がある．CFemtoClaserCassistedCcataractsurgery（FLACS）でも角膜を強く吸引する機種では遠視化がより強く起こる可C78あたらしい眼科Vol.39，No.1，2022表3RK後のBarrettTrueK（RKモード）の成績側予測誤差（D）術後検査日（日）症例C1RC.0.205C230C71歳，女性CLC.0.09C226症例C2RC.0.215C342C72歳，男性CLC.0.37C90症例C3RC.1.35C6C49歳，男性CLC.2.36C13能性がある．自験例では術翌日に予測値よりもC2Dの遠視化を認め（表3，症例C2右眼），3カ月かかって目標値に到達した．他眼は灌流圧を下げて通常の方法で行い，翌日の遠視化はC0.6Dで，1カ月で目標値になっている．術後はかなり遠視化していてもすぐにCIOL交換などを考えず，徐々に遠視化が減少するのをC1～3週間ごとに経過観察し，屈折変化が安定してから度数ずれを検討する必要がある．C●おわりにLASIKはC2000年頃からわが国で普及しはじめ，2008年には年間C45万件，累計でC220万件以上行われたと推計されている．この時期にCLVCを受けた人たちが白内障手術のピークを迎えるのはまだC10～20年先であろうが，今後確実に増加していく．LASIKの手術を受けている患者層は新しい技術に感心が強く，多焦点IOLを希望することが多い．当院でもCLVC後の患者の半数は多焦点CIOLを挿入している．10年前と比べればかなり予測精度はよくなっているが，今後さらなる精度の向上が必要である．文献1）HaigisW：Intraocularlenscalculationafterrefractivesur-geryCformyopia：Haigis-LCformula.CJSCRSC34：1658-1663,C20082）WangCLi,CHillCW,CKochD：EvaluationCofCintraocularClensCpowerCpredictionCmethodsCusingCtheCAmericanCSocietyCofCCataractCandCRefractiveCSurgeonsCPost-KeratorefractiveCIntraocularLensPowerCalculator.JSCRS36：1466-1473,C20103）YouTube：BarrettG：ZEISSCIOLMasterC700-TrueCKCwithTKformulaforpostmyopiceyes2020/3/14（78）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋森洋斉422.シリコーン製人工虹彩宮田眼科病院人工虹彩はわが国では未承認であるが，無虹彩症や虹彩欠損例に対して有用である．なかでも虹彩の色調をカスタム作製できるシリコーン製人工虹彩は，手術手技も容易で安全性や審美性においても優れていることから注目されている．●はじめに虹彩が欠損していると，羞明やグレア，コントラスト感度低下など，さまざまな視機能障害を生じるだけでなく，整容面でも患者の負担となる．対処法としては，サングラスや虹彩付きコンタクトレンズ，虹彩縫合などが一般的であるが，人工虹彩も臨床使用されている（わが国では未承認）．人工虹彩は現在数社より販売されており，素材や形状，手術適応などが異なる．そのなかでシリコーン製人工虹彩であるCHumanOptix社のCCustom-Flexは，安全かつ機能面でも優れていることが示されており，良好な臨床成績が報告されている1～3）．本稿ではCCustomFlexの特徴と手術方法について解説する．C●シリコーン製人工虹彩CustomFlex2002年に初めて臨床使用され，2011年にCEUのCCEマークを取得，2018年には米国食品医薬品局の承認を取得している．他社の人工虹彩と異なり，虹彩の色調をカスタム作製することが可能であるため，整容的に優れる点が特徴である（図1,2）．シリコーン素材でCfoldableのため，小切開（2.75Cmm）から眼内レンズ（intraocular図1シリコーン製人工虹彩CustomFlexlens：IOL）インジェクターで挿入可能で，.内固定だけでなく毛様体溝固定や縫着にも対応している．全長12.8Cmm，瞳孔径C3.35Cmmのワンサイズのみであるが，虹彩欠損の範囲に応じて切開して大きさや形状を変えて挿入する．また，IOL一体型モデルは用意されていないが，通常使用するCIOLに装着して挿入することが可能であるため4），さまざまな種類のCIOLを選択することができると考えられる．C●適応と手術方法CustomFlexは無虹彩および虹彩部分欠損例が適応となり，先天性無虹彩症や虹彩コロボーマなど先天的なもの，急性緑内障発作や外傷後，Adie症候群など後天的なものが対象となる．基本的に水晶体があると挿入が困難であるため，人工虹彩挿入前もしくは同時に水晶体摘出を行う必要がある．まず，サイズを決定するために角膜径（white-to-white：WTW）を測定する．.内固定の場合はCWTW－1.0～1.5Cmm，毛様体溝固定の場合はCWTW＋0.5Cmmになるようにトレパンでトリミングすることが推奨されている．通常の白内障手術と同様にCIOL挿入を行ったあと，インジェクターを用いて人工虹彩を挿入する（図3）．人工虹彩は不透明であるため徹照が得られず，水晶体.との位置関係がわかりにくくなるため，トリパンブルーなどで前.染色をしておくことがコツである．すで図2CustomFlex挿入前後の写真Adie症候群により不可逆性散瞳を認めたが（Ca），CustomFlex挿入後は瞳孔径が小さくなっている（Cb）．（文献C6より転載）（75）あたらしい眼科Vol.39，No.1，2022C750910-1810/22/\100/頁/JCOPYabc図3CustomFlexの手術方法a：角膜径測定後にサイズを決定し，トレパンでトリミングする．b：インジェクターを用いて人工虹彩を通常のCIOLと同様に挿入する．Cc：フックで.内に挿入されていることを確認して手術を終了する．（文献C6より転載）にCIOL挿入されている場合は基本的に毛様体溝固定となるため，瞳孔ブロック予防目的で人工虹彩の端にC2カ所以上，虹彩切除を施しておく．水晶体.が使用できない場合は，IOL縫着後に人工虹彩も縫着する．応用として，縫着用のCIOLに人工虹彩をセットしてCIOLのみを縫着する方法も報告されており4），侵襲が少なく有用であると考えられる．C●術後臨床成績近年，CustomFlexに関する報告が散見され，優れた臨床成績が報告されている．Mayerら1）は前向き観察研究で，外傷後の虹彩欠損症例C32眼に対してCCustom-Flexを毛様体溝固定で挿入した結果，有意にコントラスト感度が改善し，整容面における満足度も向上したことを報告している．この検討では，瞭眼の虹彩の色調に合わせた人工虹彩を挿入しており，その優れた審美性が評価されている．また，Bonnetら3）はC20眼の前向き観察研究で，挿入後にグレア負荷における矯正視力やグレア症状が改善し，整容面における満足度も向上したことを報告している．先天性無虹彩症に対してCCustomFlexを挿入したC50例C96眼を後ろ向きに検討した報告2）では，95％以上の症例で羞明やグレア症状が改善したことが示されている．C●人工虹彩挿入後のデメリット人工虹彩を挿入すると散瞳ができなくなるため，眼底検査や硝子体手術に影響することが懸念される．最近では超広角走査型レーザー検眼鏡により，無散瞳でも広範囲の眼底を観察することが可能になっている．また，術後も詳細な眼底検査を要する症例では，瞳孔径を少し拡大しておくとよい．硝子体手術に関しても，広角眼底観察システムにより，大きな問題にならないことが示されている．CustomFlex挿入例で硝子体手術を行ったC20眼の検討5）で，ほとんどの術者が術中の眼底観察に問題なしと回答しており，人工虹彩の摘出は不要であったことが報告されている．C●おわりに人工虹彩はわが国では未承認であるが，手技も容易で安全性も高いため，無虹彩症や虹彩欠損例に対して非常に有用なツールである．適応となる患者は多くないものの，今後わが国にも導入が期待される．文献1）MayerCCS,CReznicekCL,CHo.mannAE：PupillaryCrecon-structionCandCoutcomeCafterCarti.cialCirisCimplantation.COphthalmologyC123：1011-1018,C20162）FigueiredoCGB,CSnyderME：Long-termCfollow-upCofCaCcustom-madeCprostheticCirisCdeviceCinCpatientsCwithCcon-genitalaniridia.JCCataractRefractSurgC46：879-887,C20203）BonnetCC,CMillerKM：SafetyCandCe.cacyCofCcustomCfold-ableCsiliconeCarti.cialCirisimplantation：prospectiveCcom-passionate-useCcaseCseries.CJCCataractCRefractCSurgC46：C893-901,C20204）SpitzerCMS,CYoeruekCE,CLeitritzCMACetal：ACnewCtech-niqueCforCtreatingCposttraumaticCaniridiaCwithaphakia：C.rstresultsofhaptic.xationofafoldableintraocularlensonCaCfoldableCandCcustom-tailoredCirisCprosthesis.CArchCOphthalmol130：771-775,C20125）ToygarO,SnyderME,RiemannCD：Parsplanavitrecto-myCthroughCaCcustomC.exibleCirisCprosthesis.CRetinaC36：C1474-1479,C20166）森洋斉：人工虹彩．IOL&RSC35：240-246,C2021

・・提供コンタクトレンズセミナーコンタクトレンズユーザーの満足度向上をめざすコンタクトレンズの処方とフォロー小玉裕司小玉眼科医院8.ソフトコンタクトレンズによる老視矯正（その1）■はじめにハードコンタクトレンズ（HCL）における老視矯正は，遠見用の度数が入った部位と近見用度数の入った部位が分かれており，その間に累進的に中間用の度数が配置されていても，基本的には交代視型という特徴を有しているが，ソフトコンタクトレンズ（SCL）における老視矯正は，中心に遠見度数が配置され，周りに近見度数が配置されているデザインのものと，逆に中心に近見，周りに遠見の度数が配置されているデザインのものがあり，いずれもその間に累進的に中間用の度数が配置されているが，基本的には同時視型という特徴を有している（図1）．■同時視型遠近両用SCLの特徴遠近両用SCLでは1枚のレンズに遠用と近用の度数が入っている．遠見時には遠くのクリアな像と近用部位を通ってきたボケた像が同時に入ってくる．そのなかでクリアな像だけを脳が選択する．逆に近見時には近くのクリアな像と遠見部位を通ってきたボケた像が同時に入り，クリアな像だけを脳が選択する．加入度数が強いほど，遠見時には近用部位を通ってきた像のボケはきつくなる（図2）．患者には，同時視について，ネット越しにテニスや野球を観戦しているときに，熱中してくるとネットが気にならなくなることを例にあげて説明すると，わかってもらいやすい（図3）．同時視にすぐに慣れてしまう人がほとんどであるが，中心遠用で非球面中心遠用で球面プラス非球面なかには2週間くらいかかる人もいるので，トライアルレンズをしばらく装用させたうえで購入を決めてもらうことも考慮に入れる．同時視に慣れるまでの間は視界が若干暗く感じる，立体感が若干鈍く感じる，視界が狭く感じる，床などが浮いて感じるなどの現象が生じる可能性があることを，あらかじめ伝えておくことが肝心である．■低加入度数SCLの意義現在，＋0.5D以下の加入度数を有するSCLは1日使い捨てSCLではシード社の1dayPureViewSupport，アイレのプライムワンデースマートフォーカス，2週間頻回交換SCLではメニコンの2WEEKメニコンDUO，クーパービジョン社のバイオフィニティアクティブなどがある．加入度数が＋0.5D以下となっているのは，遠くの見え方を損なうことなく近見をサポートするといった共通のコンセプトに基づいている．このような低加入度数SCLは近見作業の多いオフィスワーカーなどの眼精疲労の解消だけではなく，初期老視にも対応可能である．また，まだ確定的ではないが，近視抑制の効果についても議論されている．■低加入度数SCLの処方例125歳，女性．視能訓練士．1日使い捨てSCLを使用．調子は普通だが，夜間が見えにくい．乱視はない．RV＝（1.5×900/－3.00/14.2）中心近用で非球面中心近用で球面プラス非球面図1遠近両用SCLのデザイン（73）あたらしい眼科Vol.39，No.1，2022730910-1810/22/\100/頁/JCOPY図3遠近両用SCLの同時視の説明法ネット越しのスポーツ観戦を例に説明すると理解されやすい．高加入度数遠方部を通る光線近方部を通る光線図2遠近両用SCLにおける見え方加入度数が強くなるほど見え方のクオリティは低下する．ネットを意識LV＝（1.5×900/－2.75/14.2）この症例にシード社の1dayPureViewSupportを処方する．RV＝（1.5×880/－3.00/14.2）LV＝（1.5×880/－2.75/14.2）視力には変化がなく，装用直後は遠方が少し見にくかったが，すぐに慣れて夜間でも遠方・近方ともによく見えるようになった．近方作業が多く，通常のSCLでは眼精疲労が生じていたものと推測された．■低加入度数SCLの処方例245歳，女性．主婦．2週間頻回交換SCLを使用．最近，近方が見にくくなったとのこと．RV＝（1.2×860/－4.25/14.2）NRV＝（0.5×SCL）LV＝（1.2×860/－3.75/14.2）NLV＝（0.5×SCL）この症例にメニコンの2WEEKメニコンDUOを処方．RV＝（1.2×860/－4.25/14.5）NRV＝（0.6×SCL）LV＝（1.2×860/－3.75/14.5）NLV＝（0.7×SCL遠方視力は変わらず，近方も満足のいく視力が得られた．このような低加入度数SCLが何歳くらいまでのユーザーに有効であるのかは個人差が大きく，断定することはできないが，少なくとも当医院における低加入度数SCLユーザーの最高年齢は63歳である．文字を意識

写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦北野ひかる452.幼少期の結膜炎が要因と京都府立医科大学眼科学教室，バプテスト眼科クリニック考えられた副涙腺.胞横井則彦京都府立医科大学眼科学教室図2図1のシェーマ①乳白色～黄色の半透明の壁をもつ.胞性病変②瞼球癒着図1前眼部所見右下眼瞼結膜.に瞼球癒着を伴う乳白色～黄色の腫瘤様病変を認める．図3摘出した検体の病理所見.胞壁は一層の立方上皮と扁平化した上皮に被われている．.胞周囲に線維組織・毛細血管の増生と炎症細胞の浸潤を認める．図4.胞摘出約半年後の前眼部所見（リサミングリーン染色下の所見）瘢痕形成や.胞再発もなく経過している．（71）あたらしい眼科Vol.39，No.1，2022C710910-1810/22/\100/頁/JCOPY症例は72歳，女性で，眼疾患の既往として両眼の網膜分枝静脈閉塞症があり，前々医で抗VEGF薬の硝子体注射，およびトリアムシノロンアセトニドのTenon.下注射を施行されていた．また，幼少期に強い結膜炎の既往があった．幼少の頃から右下眼瞼結膜円蓋部に.胞を認めていたが，京都府立医科大学附属病院（以下，当院）眼科受診の約C1カ月前より急速な増大を認めたため，切除を希望して前医を受診した．しかし，同部位に瞼球癒着も認められため，当院に紹介となった．当院初診時，右下眼瞼結膜.円蓋部に瘢痕を伴う乳白色～黄色の腫瘤様病変（図1,2）を認めた．細隙灯顕微鏡検査による前眼部所見に加えて，前眼部光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）検査で結膜下に.胞病変が確認され，内容物が低反射を示していたことから副涙腺.胞を疑い，後日手術にて摘出を行う方針となった．術中，結膜と.胞壁の間を.離している最中に，漿液性の内容物，続いて乳白色の内容物が漏出した．しかし，その後は.胞の外壁を容易に摘出できた．摘出した.胞を病理検査に出した結果，術前の臨床診断に一致して副涙腺.胞（cystCofCtheCaccessoryClacrimalgland）の診断を得た（図3）．術後約半年時点で瘢痕形成や.胞の再発もなく，順調に経過している（図4）．涙腺は，眼窩部と眼瞼部からなる主涙腺（mainlacri-malgland）と，結膜下に存在する副涙腺（accessoryClacrimalgland）に分類される．副涙腺は小さな漿液腺で，細隙灯顕微鏡による同定は困難である．また副涙腺にはCKrause腺とCWolfring腺のC2種類があり1），Krause腺は結膜円蓋部に存在し，Wolfring腺は瞼板と眼瞼結膜の間に存在する．この副涙腺由来の.胞性病変を副涙腺.胞とよぶ．副涙腺.胞は結膜上皮面に開口する導管の閉塞により形成されると考えられ，結膜円蓋部にみられる薄いピンク色～白色の腫瘤として認められる．副涙腺.胞は，外傷，感染，幼少期の強い結膜炎のあとに徐々に発症してくると報告されている2）．1980年頃まではCKrause腺由来と考えられていたが，Jacobiecら2）やWeatherheadら3）の報告によりCWolfring腺由来の.胞が確認され，現在，結膜下の副涙腺.胞の多くはCWol-fring腺由来と考えられている．まれな疾患ではあるが，瞼板に沿った眼瞼結膜や，結膜円蓋部にみられる球状で半透明の壁をもつ.胞性病変の多くは，副涙腺.胞といえる．報告によると，副涙腺.胞は平均発症年齢C39歳，上眼瞼発生がC73.9％と下眼瞼より多く3），また，眼瞼結膜の中央～鼻側に好発するとされる．通常，痛みなどの自覚症状を伴わず，無症状のうちに増大した腫瘤として受診することが多く，症状がなければ無治療でもよいが，違和感があったり，眼瞼が隆起するほど大きいものは整容的な意味からも治療の対象となる．針による穿刺・吸引では再び液体が貯留し再発することがあるため，.胞の全摘出が望ましい．本症例は幼少期の強い結膜炎を契機に発症したと考えられ，既報と矛盾のない副涙腺.胞であった．なんらかの機転を契機に徐々に導管の閉塞が進むことで増大してきたと考えられるが，進展様式の詳細は明確ではない．先に述べたように，穿刺による内容物の排出だけでは再発しうるため，手術による.胞の摘出が基本となると考えられるが，そのためには副涙腺.胞と臨床診断するべく，病歴の聴取，病態の把握，前眼部COCTを用いた診断などを行っておくことが重要と思われる．文献1）小幡博人：眼瞼の解剖─副涙腺．眼科45：925-929,C20032）JakobiecCFA,CBonannoCPA,CSigelmanJ：ConjunctivalCadnexalCcystsCandCdermoids.CArchCOphthalmolC96：1404-1409,C19783）WeatherheadRG：Wolfringdacryops.Ophthalmology99：C1575-1581,C1992C

網膜静脈閉塞症に対する手術治療SurgicalTreatmentforRetinalVeinOcclusion岩瀬剛＊はじめに網膜静脈閉塞症（retinalveinocclusion：RVO）は網膜中心静脈閉塞症（centralretinalveinocclusion：CRVO）と網膜静脈分枝閉塞症（branchretinalveinocclusion：BRVO）に分けられる．閉塞部位が異なり，CRVOでは視神経乳頭部における網膜中心静脈が閉塞し，BRVOでは動静脈の交叉部位で網膜静脈が閉塞する．閉塞領域が両者で異なることから，発症後の視機能，経過および手術加療の手技などが異なる．RVOに対して手術が適応となるのはおもに，①遷延性の硝子体出血，②RVOに続発する牽引性・裂孔原性網膜.離，③黄斑浮腫，④新生血管緑内障であると考えられる1）．本稿ではこれまでRVOに対して行われてきた手術手技も含め，現在行われている手術治療について述べる．I硝子体出血RVOの一部，虚血型（無灌流領域が5乳頭面積以上）のBRVOでは経過中に硝子体出血を生じる症例がある．1986年に報告されたBranchVeinOcclusionStudy（BVOS）では，新生血管を生じている眼で予防的レーザーが行われていないと硝子体出血を生じやすいことが示されている2）．BRVOは発症しても黄斑部に浮腫などのなんらかの影響がないと自覚症状がないことがあり，硝子体出血を契機に医療機関を初めて受診することがある（図1）．BRVOの既往があり，硝子体出血の程度が軽度であれば経過観察し，出血の吸収を待ってレーザー加療してもよいが，原因が明らかでない場合には早期の加療が望ましい．硝子体出血を生じる鑑別すべき疾患としては，もっとも多いのが網膜裂孔によるものであり，網膜細動脈瘤，増殖糖尿病網膜症（僚眼を観察することである程度鑑別できる），加齢黄斑変性などがあげられる．BRVOによる硝子体出血では，術中に新生血管がみられることがあるが，増殖膜あるいは硝子体膜と連続している新生血管に対しては，それらの膜との連続性を切除後に新生血管自体をジアテルミーで焼灼しておくことで，術後の再出血を抑えることができる．また，無灌流領域には網膜光凝固を施行しておくことで，新たな新生血管や網膜円孔の発症を予防する．硝子体出血を生じる前に自覚症状のなかったBRVO患者では，黄斑浮腫などの黄斑部の問題が以前にはなかったと考えられ，良好な視力が得られることが多い．CRVOにより硝子体出血を生じた場合には術中に硝子体基底部までの十分な網膜光凝固を行う必要がある．このことにより術後の血管新生緑内障の発症を抑えることができる．II牽引性・裂孔原性網膜.離牽引性網膜.離は，RVOにおける増殖膜の収縮によって引き起こされる（図2）．黄斑部に網膜.離が及んでいるケースでは，早期の手術が必要である．黄斑部を含まない非進行性の牽引性網膜.離では経過観察を行うことが可能であるが，牽引により網膜裂孔を生じると裂孔＊TakeshiIwase：秋田大学大学院医学系研究科医学専攻病態制御医学系眼科学講座〔別刷請求先〕岩瀬剛：〒010-8543秋田市本道1-1-1秋田大学大学院医学系研究科医学専攻病態制御医学系眼科学講座0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（63）63図1硝子体出血を生じたBRVOの術前超音波Bモード画像と術後眼底写真数日前まで自覚症状はなかったが急に視力が低下し来院，術前視力は指数弁であり，眼底透見不能で術前超音波Bモード画像では硝子体内に出血と考えられる高輝度領域がみられる（a）．硝子体術中に鼻下側に陳旧性のBRVOおよび新生血管が観察され，術中に網膜光凝固を行った（b）．黄斑部にはBRVOによる影響がないことから術後視力は1.0と向上した．図2BRVOに対する網膜光凝固後6カ月間に牽引が次第に強くなった症例の眼底写真とOCT画像BRVOの無灌流領域に網膜光凝固を行ったのち，増殖膜が形成され網膜への牽引が強くなっている．図3BRVOに続発する硝子体出血，牽引性網膜.離，黄斑前膜を生じた症例の術前眼底写真，OCT画像および術中画像硝子体出血および上耳側に広範囲に白線化した血管を有する無灌流領域が観察される（Ca）．黄斑部のCOCT画像では黄斑前膜がみられる（Cb）．無灌流領域内で後部硝子体膜を網膜から.離する際に生じた複数の医原性網膜裂孔および無灌流領域に網膜光凝固を行なっている術中所見（Cc）．図4陳旧性のBRVOの無灌流領域内に生じた網膜円孔による網膜.離を生じた症例の術中画像上鼻側の血管が白線化した無灌流領域内に生じた網膜円孔により網膜.離が生じている．図5BRVOによる黄斑浮腫の再発を繰り返す症例初診時の眼底写真では上耳側にCBRVOがみられ（Ca），それに伴う黄斑浮腫がCOCTで観察され（Cb），視力は0.2であった．抗CVEGF薬硝子体内投与をC10回行ったが，黄斑浮腫の再発を繰り返したことから，硝子体手術を行った．術後には黄斑浮腫の再発はなく，視力はC0.8となった（Cc）．ab図6BRVOによる黄斑浮腫および偽黄斑円孔の症例の術前眼底写真と術前後のOCT画像初診時にCBRVOによる黄斑浮腫および黄斑前膜による偽黄斑円孔がみられ，視力はC0.3であった（Ca）．黄斑の形態が不良であったことから，黄斑前膜.離併用硝子体手術を行った．術後視力はC0.7に改善し，現在まで黄斑浮腫の再発はみられない（Cb）．ab図7黄斑前膜を伴う陳旧性BRVOの症例の術前および術後眼底写真とOCT画像BRVOに対して，前医で網膜光凝固および複数回の抗CVEGF硝子体内投与が行われていた（Ca）．術前視力はC0.4であった．ILM.離併用硝子体手術を行ったところ，術後視力はC0.8に改善し，現在まで黄斑浮腫の再発はみられない（Cb）．図8NVGを生じたCRVOの症例隅角新生血管（Ca）および虹彩新生血管が観察される（b）．抗CVEGF硝子体内投与および汎網膜光凝固を行ったのちに線維柱帯切除術を行い，眼圧のコントロールが得られた（Cc）．—

網膜静脈分枝閉塞症に対するレーザー治療の抗VEGF治療としての役割TheRoleofMacularLaserSurgeryasanAnti-VEGFTreatmentforBranchRetinalVeinOcculusion村田敏規＊はじめに網膜静脈分枝閉塞症（branchretinalveinocclusion：BRVO）におけるレーザー治療の目的は二つある．一つ目は無灌流領域を凝固し，新生血管に続発する硝子体出血と網膜.離を予防することであり，二つ目は黄斑浮腫治療で抗血管内皮増殖因子（vascularCendothelialCgrowthfactor：VEGF）薬（用語解説参照）投与が頻回になった場合に，無灌流領域を凝固してCVEGF産生を低下させ，抗CVEGF薬からの離脱を図ることである．CI新生血管の形成による硝子体出血と網膜.離の予防BRVOでは無灌流領域で産生されるCVEGFにより網膜新生血管が形成され，慢性期に硝子体出血や網膜.離の原因となる症例が少なくない1）．図1のように初診時に軟性白斑が著明なCBRVOは虚血が強く（図1a），虚血細胞のCVEGFの過剰産生により網膜新生血管が生じて，増殖膜を伴う網膜.離が起きる（図1b）．この症例では，静脈閉塞部位では網膜の菲薄が高度であり，増殖膜だけを切除できないので，広範な網膜切除を行い復位を得た（図1c）．光干渉断層血管撮影（opticalCcoherencetomographyCangiography：OCTA）（用語解説参照）のCB-scanCwithC.owsignalsをみると，血流がない（赤い点がない領域）網膜は著明に菲薄化していて，境界部から新生血管が硝子体に伸びている（図1d）．ここに硝子体牽引がかかると，硝子体出血の原因となる．本症例のように網膜が菲薄化していると，血管がきれるより先に網膜裂孔が形成され（図1b）網膜.離が生じる．硝子体出血や網膜.離が起きた症例だけ硝子体手術するほうが効率的であるとする欧米の考え方も一理あるが，本症例のような重篤な視力障害に至る患者を減らすためには，BRVOの無灌流領域への予防的なレーザーを，病変を発見次第，全例に施行すべきである．CII中心窩周囲の毛細血管が保たれている症例はcapillarydropoutへのレーザーにより抗VEGF薬を離脱できる上耳側静脈のCBRVOの症例を提示する（図2a）．蛍光眼底造影（図2b）で出血範囲に無灌流領域（capillarydropout）が確認され，傍中心窩の上耳側毛細血管に漏出が強い．黄斑Cmapでは同部位に白と赤で示される網膜肥厚があり（図2c），Bスキャンでも上半分網膜に網膜内浮腫がみられる（図2d）．抗CVEGF薬を硝子体内注射しても繰り返し再発し，1年間でC7回抗CVEGF薬硝子体内注射を必要としたが，幸い視力は（1.0）に保たれた．蛍光眼底造影とCOCTAで確認されるCcapillaryCdrop-outの網膜神経細胞には酸素が十分に供給されない．虚血細胞によるCVEGFの過剰産生を抑制する目的でCshortpulselaserを施行した（図2e）．Shortpulselaser（0.03秒，50Cμm，150.250CmW）は経時的に凝固班が拡大しないので，アーケード内の虚血部位を凝固するときは，＊ToshinoriMurata：信州大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕村田敏規：〒390-8621長野県松本市旭C3-1-1信州大学医学部眼科学教室C0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（57）C57図1網膜静脈分枝閉塞症（BRVO）の晩期合併症（増殖膜形成に伴う網膜.離）a：虚血のサインである軟性白斑が目立つ．レーザーは施行されなかった．Cb：1年後．新生血管にかかった硝子体牽引で，網膜裂孔が形成され（），強固な増殖膜形成（）を伴う網膜.離．白線化した血管が，この部位が閉塞静脈による無灌流領域であることを示す（）．c：増殖膜を切除除去する過程で，菲薄化した網膜ごと切除した（）．白線化した血管から，ここが増殖膜があった位置であることが確認できる（）．Cd：OCTのCB-scanCwithC.owsingals．赤い点で示される血流シグナル（.owsingnal）がない右半分が，BRVOで血流が低下した範囲で，著明に網膜が非薄化している．VEGFが過剰発現される虚血網膜に，新生血管が発芽している（）．この新生血管に硝子体牽引がかかり，断裂して硝子体出血と，非薄化した網膜に裂孔が形成され網膜.離が生じた．図2頻回の抗VEGF薬硝子体内注射をcapillarydropoutへのshortpulselaserで離脱できた症例a：上耳側静脈のBRVO．Cb：蛍光眼底造影．出血範囲に無灌流領域（capillarydropout）が形成されている．正常に保たれている中心窩近傍の毛細血管がもっとも漏出が強い．Cc：OCTmapで白い部分が500Cμmを越える黄斑浮腫を示す．Cd：OCTBスキャン．上方半分に中心窩に届く黄斑浮腫がある（）．e：OCTAは毛細血管を観察可能なので，中心窩周囲の毛細血管がC360°完全に保たれていることを確認できる．漏出で覆われないので，capillaryCdrop-outも蛍光眼底造影よりも明瞭に観察できる（の間）．Cf：蛍光眼底造影（b）とCOCTA（e）でCcapillarydropoutが確認された部位に，凝固班が拡大しないCshortCpulseClaserとよばれる凝固条件（0.03秒，50Cμm，150.250CmW）でレーザー施行．Cg：蛍光眼底造影．黄斑部のCcapillarydropoutへのCshortCpulselaserの結果，中心窩毛細血管からの漏出が著明に減少している．この結果，黄斑浮腫の再発が止まり，抗CVEGF薬を離脱できた．図3中心窩周囲の毛細血管が閉塞し，毛細血管瘤など漏出点が形成され，抗VEGF薬を離脱できない症例a：上耳側静脈のCBRVO．1年間でC6回，抗CVEGF薬硝子体内注射を受け，視力は（1.0）に保たれた．Cb：蛍光眼底造影（早期像）．無灌流領域（capillarydropout）が中心窩に及び，中心窩に拡張した毛細血管と毛細血管瘤（）が形成されている．後期像では著明な漏出がみられる．Cc：OCTAではCcapillaryCdropoutが中心窩まで届いていることが明瞭に描出される．拡張した毛細血管と毛細血管瘤（）が観察される．Cd：Capillarydropoutと正常血管の境界部に漏出に伴う浮腫が観察され，とくに中心窩近傍の拡張した毛細血管と毛細血管瘤が形成された部位に，黄斑浮腫の再発を繰り返す．■用語解説■血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfac-tor：VEGF）：2019年ノーベル生理学医学賞を受賞したChypoxiaCinduciblefactorにより産生が誘導される．虚血細胞の生存のために，血漿を既存の血管から漏出させ酸素を供給する．これが黄斑浮腫の原因となる．さらに，新生血管を誘導するが，これが硝子体出血や牽引性網膜.離の原因となる．抗CVEGF薬は硝子体内に注射することで，VEGFが誘導する黄斑浮腫や新生血管を抑制する．光干渉断層血管撮影（opticalcoherencetomographyangiography：OCTA）：赤血球の動きをCOCTで検出し，これを三次元的につなぎ合わせて線を引くことで，網膜などの血管を造影剤なしで描出することができる．