あたらしい眼科

眼のメタボリックシンドローム――加齢黄斑変性安川力網膜色素上皮の生理機能加齢黄斑変性（age-relatedCmacularCdegeneration：AMD）の病態解明のためには，網膜色素上皮（retinalCpig-mentCepithelium：RPE）の生理機能を理解しておく必要があります（図1）．①視細胞外節は光線暴露の宿命により酸化変性するため，お肌と一緒で常に再生され，古くなった先端（お肌でいうところの垢）をCRPEが貪食しています．貪食にRPEのCCD36，インテグリンCavb5，MerTK，Rac1などが関与しています．②ロドプシンの再生（レチノイドサイクル），③外節を処理してリポ蛋白精製1），④血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）放出により脈絡膜毛細血管保持，⑤CBruch膜リモデリングが行われているようです．外節貪食に関連したCRPEの体積調節機構にBest病の原因遺伝子（bestrophin-1）が関与しているようです．外節形成の必須蛋白であるCperipherin-2の異常においてもCBest病に似た病態を示しうることは興味深い状況証拠です．そのほか，AMDの類縁疾患の原因蛋白もこの一連の機能に関連しています．網膜色素上皮の加齢変化光線暴露の影響はお肌と一緒で，RPEにも加齢変化が生名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学じます（図1）．①CRPE内へのリポフスチン蓄積に始まり，②C30歳ぐらいからCRPE直下に脂質沈着を認め，加齢とともに肥厚します2）．③脂質は過酸化し酸化ストレスの根源となり，RPEの障害，接着障害，軟性ドルーゼンなどのCAMD前駆病変が出現し，脂質の沈着がCVEGF透過を妨げ3），おそらく代償性に発現亢進が起こってCAMD発症の準備が整ってきます．④CRPE萎縮の要素と脂質沈着によるCVEGFの発現亢進量のバランスで，中心性漿液性脈絡網膜症（centralserouschorioretinopathy：CSC），滲出型CAMDの各種病型，地図状萎縮（geographicatrophy：GA）といったさまざまな病態を引き起こすと考えられます．文献1）SatoCR,CYasukawaCT,CKaczaCJCetCal：Three-dimensionalCspheroidalCcultureCvisualizationCofCmembranogenesisCofCBruch’smembraneandbasolateralfunctionsoftheretinalpigmentepithelium.InvestOphthalmolVisSciC54：1740-1749,C20132）HuangJD,CurcioCA,JohnsonM：MorphometricanalysisofClipoprotein-likeCparticleCaccumulationCinCagingChumanCmacularCBruch’sCmembrane.CInvestCOphthalmolCVisCSciC49：2721-2727,C20083）MooreDJ,HussainAA,MarshallJ：Age-relatedvariationinthehydraulicconductivityofBruch’smembrane.InvestOphthalmolVisSciC36：1290-1297,C1995図1網膜色素上皮の生理機能と加齢変化（97）Cあたらしい眼科Vol.35，No.5，2018C6610910-1810/18/\100/頁/JCOPY

連載.二次元から三次元を作り出す脳と眼雲井弥生淀川キリスト教病院眼科はじめに立体視が日常生活や職業とどうかかわるかを考える．眼科で行うTitmusStereoTest（TST）などの静的立体視検査では立体視不能であっても，大型画面の3D映像では立体視可能の例がある1）．3D立体映像の視聴に関する実態調査2）では，呈示方法によって立体視の有無に差が出ること，恒常性斜視でも立体視可能な例のあることが報告された．特殊免許取得時の深視力判定に使われる三杆法，それを応用した顕微鏡下の三杆法について説明する．接近するボール接近するボールを見ているとき，両眼と後頭葉第一次視覚野（以下，V1）でどのような情報処理が行われているだろうか（図1）．a．ボールの網膜像の拡大b．ボール像の耳側への移動：像は網膜上を常に耳側にずれ，それを中心窩でとらえようとして輻湊運動が続く．刻々と両眼視差が変化する．c．輻湊角（両眼とボールのなす角度）の増加a，b，cの要素は，単眼情報としてもボール接近の情報になるが，V1の両眼視細胞◎内で情報が合流して，像の動きの方向や速度の差などの両眼情報を生み出し，複合的に作用する．ボールの接近に伴い，三つの要素は加速度的に大きくなる．網膜神経節細胞Pa（Y）やV1とそれ以降に存在する方向選択性細胞（連載⑩⑪⑫参照）などM系細胞の活動により三次元情報として再構頭頂連合野で三次元情報接近するボールとして再構築図1接近するボールボールを見るとき，像の拡大（a），像の耳側への移動（b），輻湊角の増加（c）が起こる．M系経路がこれらの情報をV1以降の両眼視細胞に伝え，頭頂連合野で三次元情報として再構築される．（95）あたらしい眼科Vol.35，No.5，20186590910-1810/18/\100/頁/JCOPY図2三杆法中央の棒は前後に約100mmずつ動く．棒と同じ高さの窓からのぞき，3本が並んで見えるときに手元のボタンを押す．複数回の平均誤差が20mm以内を正常範囲とする．築され，接近するボールとして頭頂連合野（後頭頂葉）で認識される．このように動的立体視（あるいは奥行き運動知覚，連載⑤参照）には周辺視野や眼球運動も含み，さまざまな要素が関与する．3D映像幼少時発症の内斜視（乳児内斜視を含む）の術後でTSTでは.y（視差約1°）の立体視不能の患者の中に，3Dアトラクション（遊園地やアミューズメントパークの大画面の立体映像）で立体視できる例がある1）．要因として大画面であること，立体刺激として周辺視野も含めた大きな範囲に大きな視差（3°程度）をもつ立体刺激であること，視差の大きさや範囲が変化する動的刺激であることが考えられる．弱視斜視患者，正常者の3D映像での立体視をアトラクション，映画，テレビ，ゲームで比較した多施設共同研究2）でも同様の結果が得られている．しかし，逆に.yで立体視可能だが，3D映画で立体視できない例があるとしている．映画では，眼精疲労を避けるために視差1°以内，交差性の飛び出し刺激より，同側性の引っ込み刺激が推奨されたことも一因とされる．多くの人が3D映像を楽しむためには，視差の呈示位置や方法により差があることに注意し，M系要素や運動視差など単眼の手がかりを含む3D視覚刺激の検討が必要である．三杆法特殊な車や航空機などの免許取得時の両眼視機能評価に，三杆法による深視力検査が使われている（図2）．ちなみに普通車免許の規定は視力のみで，両眼矯正0.7以上，片眼矯正0.3以上，片眼矯正が0.3未満の場合は他眼に150°以上の視野が必要となる．旅客運送に必要な二種免許，トラック・バスなど中型以上の免許では深視力検査が課せられる．箱の中に設置された3本の棒を，2.5mの距離から側面の窓を通して見る．両端の2本は固定され，中央の棒のみ前後に約100mmずつ動く．3660あたらしい眼科Vol.35，No.5，2018本が並んで見える際に手元のボタンを押す．複数回（車─3回，航空機─5回）行い，平均誤差が20mm以内を正常範囲とみなす．検査結果は，RandotStereotestを用いて3mで行った遠見立体視検査の結果と強い相関を，TSTやTNOtestなど近見立体視検査の結果とも相関を示したと報告されている3）．旅客機の操縦士の規定はさらに厳しい．片眼矯正0.7以上，両眼矯正1.0以上の遠見視力（屈折度数±8Dを超えないレンズで矯正可能であること），業務に支障をきたす斜視や両眼視機能の異常がないこと，2D以上の不同視がないことなどが要求される．斜視のプリズム矯正下，不同視の屈折矯正下に三杆法含め上記の規定に適合できれば可としている（航空医療研究センター航空身体検査マニュアルより抜粋）．顕微鏡下の立体視医師であれば眼科医になれるが，両眼視機能が安定しているほうが楽な場面が多い．診療に細隙灯あるいは手術顕微鏡など顕微鏡が不可欠であり，奥行きを測りながらの操作や手技を要求される．顕微鏡下の奥行き感覚を測定できる三杆法（M三杆法）の開発をもとに，従来の両眼視，立体視検査との比較研究が行われ，M三杆法で誤差が大きい例では，感覚性および運動性の融像域が狭いと報告された4）．私事で恐縮だが，眼科に入局後，顕微鏡下での融像ができず，複視に苦しみながら手術助手として糸を切った半年間の経験がある．ある日突然二つの角膜像が融合して一つになり，像が平面から立体に切り替わった瞬間の感動は忘れられない．弱視・斜視治療で両眼視機能は同時視→融像→立体視へと段階的に改善することが多い．通院する子どもたちにも三次元の感動を体感してほしいと願っている．病気や発見の時期によっては精密立体視の獲得が困難なこともあるが，この連載で紹介した多くの細胞や脳の部位に正しい視覚刺激を届けて活性化させることが，三次元空間での行動の改善につながると考える．拙文が三次元の世界や弱視・斜視分野への興味の入り口になれば幸いである．文献1）遠藤高生，不二門尚，森本壮ほか：内斜視術後患者における3D映像の立体感．臨眼67：1489-1494,20132）仁科幸子，若山曉美，三木淳司ほか：臨床研究3D立体映像の視聴に関する実態調査：多施設共同研究．日眼117：971-982,20133）MatsuoT,NagayamaR,SakataHetal：Correlationbetweendepthperceptionbythree-rodstestandstereo-acuitybydistancerandomstereotest.Strabismus22：133-137,20144）平井教子，阿曽沼早苗，大澤結ほか：顕微鏡下における立体視機能の検討．眼臨紀2：149-152,2009（96）

硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載180180星状硝子体症を伴う裂孔原性網膜.離（中級編）池田恒彦大阪医科大学眼科●はじめに星状硝子体症（asteroidhyalosis：AH）は，リン脂質，ムコ多糖などの粒子状混濁（asteroidbody：AB）が硝子体腔内に散在し，眼底の視認性が低下する疾患である．AHを有する眼の特徴として，硝子体の液化が少なく後部硝子体.離（posteriorvitreousdetachment：PVD）が生じていない症例が多いことがあげられる．AHを有する眼に裂孔原性網膜.離（rhegmatogenousretinaldetachment：RRD）をきたすことはまれであるが，筆者らは過去にそのような2症例を経験し報告したことがある1）．●症例162歳，男性．左眼はAHの混濁を通して，上耳側に網膜格子状変性巣の辺縁が裂けた約3乳頭径大の弁状裂孔を認め，上耳側から黄斑部にかけてRRDをきたしていた（図1a）．硝子体手術時の所見として，ABはやや前方に濃縮された状態を呈しており，一見，PVDを生じているようにみえたが，トリアムシノロンアセトニド塗布後に，網膜全面にやや厚みのある硝子体皮質と一部ABが残存している所見が確認された（図1b）．ダイアモンドイレイサーを用いて膜状の硝子体皮質を後極から周辺に向かって.離したが，黄斑部を含む網膜全面で癒着が強固で，双手法を必要とした．全周にわたって人工的PVD作成を行い，気圧伸展網膜復位術，眼内光凝固，ガスタンポナーデにて復位を得た．●症例270歳，男性．左眼はAHの混濁を通して上耳側に約3乳頭径大の弁状裂孔を認め，その周囲に赤道部を越えるRRDを認めた（図2a）．硝子体手術所見としては，症例1と同様，網膜全面にやや厚みのある硝子体皮質と一部ABが残存している所見が確認された（図2b）．人工的PVD作製時に網膜全面で硝子体の癒着がやや強固であったが，症例1のように双手法は必要としなかっ図1症例1の術前眼底写真（a）と術中所見（b）左眼の上耳側に網膜格子状変性巣の辺縁が裂けた約3乳頭径大の弁状裂孔を認め，上耳側から黄斑部にかけてRRDをきたしていた．硝子体手術所見として網膜全面にやや厚みのある硝子体皮質と一部ABが残存している所見が確認された．（文献1より引用）図2症例2の術前眼底写真（a）と術中所見（b）左眼の上耳側に約3乳頭径大の弁状裂孔を認め，その周囲に赤道部を越えるRRDを認めた．硝子体手術所見は症例1と同様であった．（文献1より引用）た．その後，同様の手技で網膜は復位した．●AHを有するRRDの特徴今回の2症例は一見PVDが生じているようにみえたが，比較的厚い膜様の硝子体皮質が網膜全面に付着しており，その癒着が強固であった．通常のRRD，とくに強度近視眼や若年のRRDでもこのような所見は認められるが，通常，赤道部までは比較的容易にPVDが作製できる．本症例はその癒着が後極部から強固で，症例1では双手法による人工的PVD作製を必要とした．また，本症例の硝子体膜は通常のRRDよりもやや厚いように思われ，網膜格子状変性巣の存在する象限以外の部位でも，中間周辺部から周辺側に強固な網膜硝子体癒着がみられた．AHを有するRRD例に対して硝子体手術を施行する場合には，このような解剖学的特徴を十分に理解しておく必要がある．文献1）OkudaY,KakuraiK,SatoTetal：Twocasesofrheg-matogenousretinaldetachmentassociatedwithasteroidhyalosis.CaseRepOphthalmol9：43-48,2018（93）あたらしい眼科Vol.35，No.5，20186570910-1810/18/\100/頁/JCOPY

眼瞼・結膜セミナー監修／稲富勉・小幡博人38.マイボーム腺機能不全とドライアイ大矢史香大阪労災病院高静花大阪大学大学院医学系研究科眼科学教室マイボーム腺機能不全（MGD）では，涙液油層の菲薄化により涙液安定性の低下を生じ，蒸発亢進型ドライアイを併発する．MGDに併発するドライアイに対してはドライアイ治療を主体に行う．●はじめにマイボーム腺は瞼板内にあり，上下の眼瞼縁に開口部をもつ脂腺である．マイボーム腺機能不全（meibomianglanddysfunction：MGD）はなんらかの原因でマイボーム腺機能に異常をきたした状態であり，さまざまな眼不快感を引き起こす．また，マイボーム腺から分泌される脂質（meibum）は涙液の最表層である油層を形成するため，マイボーム腺機能の低下は涙液安定性の低下，すなわちドライアイと密接に関連している．本稿ではMGDの定義，臨床的特徴，MGDとドライアイの関連について概説する．C●MGDの定義MGDは「さまざまな原因によってマイボーム腺の機能が瀰漫性に異常をきたした状態であり，慢性の眼不快感を伴う」と定義されている1）．MGDは分泌減少型と分泌増加型に分類され，それぞれ原発性のものと続発性のものに分けられる．臨床的には分泌減少型CMGDが分泌増加型CMGDに比べて圧倒的に多い．分泌増加型MGDの病態についてはいまだ不明な点も多く，一般的表1分泌減少型マイボーム腺機能不全（MGD）の診断基準にCMGDというと分泌減少型CMGDをさすため，本稿でも分泌減少型CMGDを中心に述べる．分泌減少型CMGDのうち原発性・閉塞性のものがもっとも頻度が高く，これは過剰角化物によりマイボーム腺導管が閉塞することでCmeibumのうっ滞を引き起こし，最終的にはマイボーム腺の腺房の廃用性萎縮とマイボーム腺の脱落が生じる病態である．これとは異なり，原発性・萎縮性の分泌減少型CMGDは，マイボーム腺の腺房の萎縮が原発性に生じることでCmeibumの分泌が減少する．続発性分泌減少型CMGDはアトピー，Stevens-Johnson症候群，移植片対宿主病，トラコーマなどに続発して，マイボーム腺開口部の閉塞が生じた状態である．C●MGDの臨床的特徴分泌減少型CMGDの診断基準を表1に，症例写真を図1，2に示す．MGDでは自覚症状と所見に乖離がみられることがある．理学所見が重症なのにもかかわらず，自覚症状が軽度であったり，その逆もありえる．また，MGDの自覚症状としてあげられる症状はドライアイや図1分泌減少型マイボーム腺機能不全の1例マイボーム腺開口部周囲に血管拡張と閉塞所見（plugging）を認める．（91）あたらしい眼科Vol.35，No.5，2018C6550910-1810/18/\100/頁/JCOPY図2マイボーム腺開口部周囲異常所見（眼瞼縁不整）長期にわたるCMGDにより腺構造が線維化した結果，開口部付近にくぼみを生じている．その他の眼表面疾患とも共通するものが多い．MGDに特異的な症状は特定されておらず，また，前述のようにMGDとドライアイは互いに関連し，併発していることもあるため，それぞれの症状を切り離して考えることは困難である．MGDのリスクファクターとしては，加齢，乾燥，性ホルモンの変化，コンタクトレンズの使用，緑内障点眼薬の使用などが知られている．こうしたリスクファクターはCmeibumの性質や分泌量を変化させたり，マイボーム腺の形態異常を引き起こすことでマイボーム腺の腺房の萎縮を生じさせると考えられている．C●MGDとドライアイ近年，ドライアイのコア・メカニズムとして「涙液層の安定性の低下」と「瞬目時の摩擦亢進」が注目されているが，MGDに併発するドライアイにもこのコア・メカニズムが密接にかかわっている．分泌減少型CMGDでは，涙液油層の減少により涙液蒸発が亢進し，涙液安定性が低下すると同時に，潤滑油の減少のため眼瞼摩擦も増大している．MGDでは蒸発亢進型ドライアイを生じることが多い．MGDとドライアイの発現率は報告によってさまざまである．最近の報告では，Kawashimaらが，日本のドライアイ診断基準を満たした患者のうちC42.3％にマイボーム腺開口部周囲閉塞所見を，37.0％にCmeibumの圧出低下を認めた，と報告している2）．C●MGDとドライアイの治療MGDに併発する蒸発亢進型ドライアイの治療には涙液油層を補充し，涙液の蒸発を抑制する必要があるが，直接油層を補充する薬剤は現在のところ存在しない．そのため，meibumの分泌をうながすための眼瞼温罨法や眼瞼清拭など，従来のCMGDに対するセルフケアに加え，ドライアイ点眼薬や涙点プラグを用い，症状を改善させることを目標に治療を行う．ジクアホソルが作用するP2Y2受容体はマイボーム腺上皮にも存在している3）ため，ドライアイだけでなくCMGDに対する効果も期待されている4）．3カ月間のジクアホソルの使用で，ドライアイとCMGDの症状，マイボーム腺開口部閉塞所見が改善し，油層の厚みも増したという報告がある5）．C●おわりに本稿では，MGDの病態とドライアイとの関連について概説した．MGDはそれ単体でも不快な症状を引き起こすが，ドライアイを併発してより複雑な病態を呈し，治療に難渋することもしばしば経験する．現在，MGDに対する特効薬はないが，常に病態を適切に把握し治療を検討するよう努める必要がある．文献1）天野史郎：マイボーム腺機能不全の定義と診断基準．あたらしい眼科27：627-631,C20102）KawashimaCM,CYamadaCM,CSuwakiCKCetCal：ACclinic-basedCsurveyCofCclinicalCcharacteristicsCandCpracticeCpat-ternofdryeyeinJapan.AdvTherC34：732-743,C20173）CowlenCMS,CZhangCVZ,CWarnockCLCetCal：LocalizationCofCocularCP2Y2CreceptorCgeneCexpressionCbyCinCsituChybrid-ization.ExpEyeResC77：77-84,C20034）AritaCR,CSuehiroCJ,CHaraguchiCTCetCal：TopicalCdiquafosolCforCpatientsCwithCobstructiveCmeibomianCglandCdysfunc-tion.BrJOphthalmol97：725-729,C20135）AmanoS,InoueK：E.ectoftopical3％diquafosolsodiumonCeyesCwithCdryCeyeCdiseaseCandCMeibomianCglandCdys-function.CClinOphthalmolC11：1677-1682,C2017656あたらしい眼科Vol.35，No.5，2018（92）

●連載監修＝安川力髙橋寛二52.加齢黄斑変性：長期予後を見すえた川上摂子東京医科大学臨床医学系眼科学分野治療・私のこだわり加齢黄斑変性（AMD）は治療開始後数年たつと病状が多様化する．長期予後を見すえた治療には，EBMに基づく治療に加え，個々の症例から過不足なき治療について考えることが重要である．はじめにわが国で滲出型加齢黄斑変性（age-relatedCmaculardegeneration：AMD）に対し，最初の血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）阻害薬が認可されてからC9年が経過した．2012年に日眼会誌に掲載されたCAMDの治療指針1）では，typicalAMDはVEGF阻害療法，ポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalchoroidalCvasculopathy：PCV）は光線力学的療法（pho-todynamicCtherapy：PDT）またはCVEGF阻害療法ないし併用，網膜血管腫状増殖（retinalCangiomatousCprolif-eration：RAP）はCPDTとCVEGF阻害療法の併用とされている．しかし，VEGF阻害療法とあるものの，薬剤選択や維持期の投与間隔などの治療方針に関しては明記されておらず，時を経るにつれ治療に対する考え方も変遷し，指針の内容は現在の治療方針と一部乖離している．Evidence-basedCmedicine（EBM）に基づくアルゴリズムの構築は必要だが，経過が長期化し再発形態が多様になると，一律の方法による治療継続に迷いを生じることも少なくない．そんなとき，どうするべきか．長期予後を見すえたリアルワールドのCAMD治療を筆者なりに考えてみたい．そのためには薬剤の種類やCPDTについても論じるべきだが，今回はおもに投与間隔について述べる．症例ごとに考える維持期の投与間隔維持期の追加投与は再発時投与（prorenata：PRN）が主流であったが，近年は計画的投与しながら滲出の有無で投与間隔を調節するCtreatandextend（TAE）が多くなっている．しかし，治療導入後滲出性変化が消退（ドライ化）した症例では，その後追加投与がなくても再発しない症例がC1年でC3割程度存在する2）ため，全症例にCTAEを導入するのは過剰投与であり，それに伴う（89）0910-1810/18/\100/頁/JCOPYRPE萎縮などの問題を回避するためにも，症例を選ぶ必要がある．最近，大中らによりCPRNとCTAEのハイブリッドともいえるCmodi.edTAEが提唱された3）．必要かつ十分な投与に近づけるには非常にリーズナブルな方法である．その一方で，大きな漿液性（ときに出血を含む）網膜色素上皮.離（retinalCpigmentCepithelialCdetach-ment：PED）や線維血管性CPED，大型のポリープを伴うCPCVでは再発時網膜下出血をきたす場合があるため，最初からCproactiveを推したほうが安全なこともある．さらに患者背景も重要である．たとえば僚眼がすでに視力不良な症例では再発のリスクを極限まで下げる必要があるし，遠距離通院や認知症のある患者にとっては計画的投与のほうが好都合な場合もある．TAEでは調節間隔も議論となる．一般的なC2週間ずつでなくC4週間ずつ延長する方針のほうがドライ化の可否を速やかに判別できるが，易再発性を理由に症例を選んでCTAEにするならC2週の微調節で慎重に行うほうがよいのではないか．筆者はC1週間単位で調整することもある．また，短縮時もC2ないしC4週短縮するか，あるいはマンスリーに戻すか未だ方針は定まっていないが，これも病態に基づいて変えるべきである．上記のように網膜下出血を起こしやすい病態であればマンスリーに戻すべきであろう．症例提示投与間隔を考えるうえで印象に残った症例を紹介する．図1は導入期C3回アフリベルセプト硝子体内注射（intravitreousCinjectionCofCa.ibercept：IVA）を行い，その後C4週調節のCTAEを行ったCPCVの症例である．初診時にインドシアニングリーン蛍光造影（indocya-nineCgreenCangiography：IA）でポリープを認め，大型の漿液性CPEDを伴っていた．IVA開始後CPEDは減少あたらしい眼科Vol.35，No.5，2018C653図14週間隔で調節するTAEの方針で治療開始したPCVの症例IVA開始後C16週目にCPEDは消失，21週目に再発．22週目から4～5週間ごとに追加したがCPEDは消失せず，6週では増加，再度4～5週に戻した．IAで当初ポリープが認められたがCPED再発時には検出されなかった．し，16週目にCPEDは消失．12週間隔に延長しC28週目に再投与を予定したが，21週目に視力低下を訴え受診した．PEDの再発を認め，光干渉断層計でCPED内部にhyperre.ectiveCmaterialが認められた．22週目にCIVAを施行し，その後C4～5週間ごとの投与としたが，PEDの丈は減るも消失しなかった．減少がプラトーになり39週目でC6週へ延長すると増加したため，再度C4～5週に戻して投与を続けている．Hyperre.ectiveCmaterialの構成成分の特定は困難だが，VEGF阻害薬投与後も残るものはCPED内部の線維化の可能性も考えられる．この症例ではいったんドライ化したかにみえたが，4週調節のCTAEでは潜伏した活動性病変に対し治療不足で，PEDの再発ないし内部の線維化が引き起こされ，治療抵抗症例へと移行したかと思われる．線維血管性CPEDは長期視力維持を妨げ4），ときに急激な黄斑下出血の併発も経験する．難治が予想される症例では，初期の治療不足によりさらなる難治化の危険因子が上積みされる事態を起こさないようにしたい．過剰治療を回避する．その一方で治療不足により病態をこじらせると長期視力の維持が不可能になるばかりか，さらに治療の負担が増えてしまうこともある．各種スタディから学ぶとともに個々の症例と向き合い，考えることで理屈と実臨床との乖離を埋めていきたい．これが長期予後を見すえる治療を行ううえでの筆者のこだわりである．文献1）高橋寛二，小椋祐一郎，石橋達郎ほか；厚生労働省網膜脈絡膜・視神経萎縮調査研究班加齢黄斑変性治療指針ワーキンググループ：加齢黄斑変性の治療方針．日眼会誌C116：C1150-1155,C20122）KurodaY,YamashiroK,MiyakeMetal：Factorsassoci-atedwithrecurrenceofage-relatedmaculardegenerationafteranti-vascularendothelialgrowthfactortreatment.Aretrospectivecohortstudy.AmJOphthalmolC122：2303-2310,C20153）OhnakaCM,CNagaiCY,CShoCKCetCal：ACmodi.edCtreat-andCextendregimenofa.iberceptfortreatment-naivepatientsCwithneovascularage-relatedmaculardegeneration.Grae-fesArchClinExpCOphthalmolC255：657-664,C20174）HoersterCR,CMuetherCPS,CSitnilskaCVCetCal：FibrovascularCpigmentCepithelialCdetachmentCisCaCriskCfactorCforClong-termCvisualCdecayCinCneovascularCage-relatedCmacularCdegeneration.RetinaC34：1767-1773,C2014☆☆☆654あたらしい眼科Vol.35，No.5，2018（90）

●連載215監修＝岩田和雄山本哲也215.小児緑内障の診断と治療地庵浩司木内良明広島大学大学院視覚病態学小児緑内障はまれな疾患であるが，小児の長期にわたる視機能予後に影響するため，早期発見，早期治療が重要である．しかし，検査や治療に十分な協力が得られないことが多く，成人の緑内障診療とは異なることも多い．本稿では，小児緑内障の診断と治療について概説する．●診断基準と分類『緑内障診療ガイドライン』第4版では，WorldGlau-comaAssociation（WGA）のコンセンサスミーティングでの提言1）をふまえて，小児緑内障の診断基準（表1），分類（表2）が変更された．●診断に関する注意点小児は診察，検査などが困難なことが多く，得られた検査結果の信頼性も低いことが多い．眼圧，視神経乳頭，視野，眼球の構造変化などを総合的に評価する必要がある．第一次反抗期（魔の2歳児）にあるときは催眠下，全身麻酔下での検査が必要になる．催眠にはトリクロホスナトリウム（トリクロリールシロップ）を使用する．シロップの内服がむずかしい場合は，抱水クロラール（エスクレ座薬）を使用する．催眠下での検査が困難な場合は全身麻酔下で検査を行う．全身麻酔は子どもの発達に悪影響を及ぼすことがわかっており，必要最小限表1小児緑内障の診断基準（WorldGlaucomaAssociation）にする．●眼圧覚醒下でのGoldmann圧平眼圧計による測定が望ましいが，測定困難な場合が多い．iCareは点眼麻酔が不要であり，小児の眼圧測定に適している．iCareはGoldmann圧平眼圧計の測定値とよく相関し，測定値のばらつきも他の眼圧計より狭い．セボフルレンによる全身麻酔下では眼圧は低くなることから，15mmHgあるいは12mmHgを正常上限とする意見もある．角膜形状の異常を伴っているものでは眼圧測定値の信頼性が乏しい．可能であれば複数の眼圧計で測定することが望ましい．触診がもっとも有効な場合もある．●視神経乳頭小児の視神経乳頭は成人とは異なる特徴がある．陥凹乳頭比が0.3以上，左右差が0.2以上の場合は緑内障を疑う．視神経乳頭陥凹は同心円状に拡大することが多く，可逆性であり，眼圧の下降とともにしばしば縮小する．視神経乳頭の所見は診断や治療効果の判定などに重要であり，可能であれば眼底写真で記録することが望ましい．●視野小児は正確な視野検査が困難であることが多い．5歳表2小児緑内障の分類（87）あたらしい眼科Vol.35，No.5，20186510910-1810/18/\100/頁/JCOPY図1白内障術後の緑内障先天白内障の術後，両眼とも2回ずつ線維柱帯切開術を行った．さらに右眼は耳上側，耳下側からバルベルト緑内障インプラントを挿入した．耳上側のプレートが露出したため抜去し，鼻上側からアーメド緑内障バルブを挿入した．最終眼圧は11mmHgとなった．以上になれば成人と同様に検査ができることもある．Goldmann動的視野計で練習するとよい．SITAfastなど測定時間の短いプログラムから開始し，徐々に難易度を上げていく方法もある．自動視野計には小児の正常データベースがないが，meandeviation，patternstan-darddeviationなどのパラメータは，あまり年齢の影響を受けないと考えられている．●眼球の構造変化3歳頃までは眼球組織の脆弱性のため，高眼圧によって角膜径は拡大し，眼軸長は延長する．新生児では角膜径が11mm以上，乳児では12mm以上であれば緑内障を疑う．角膜径の拡大に伴うDescemet膜の断裂により，Haab線や角膜浮腫が起こることがあり，弱視の原因となる．また，眼軸長の延長による近視の進行がみられる．通常，乳児では前房は浅いが，深い場合は注意を要する．●隅角小児緑内障は隅角の発育異常がベースにある．隅角検査は病型診断に重要である．検査法はレンズの種類によって，間接法と直接法がある．また，超音波生体顕微鏡は隅角，虹彩，毛様体などの詳細な構造評価が可能である．●治療原発先天緑内障は隅角の発育異常が原因であり，手術治療が第一選択となる．まずは線維柱帯切開術，隅角切開術といった隅角手術が選択される．複数回の隅角手術にもかかわらず十分な眼圧下降が得られない場合は，線維柱帯切除術やチューブシャント手術が選択される．小児の線維柱帯切除術は，レーザー切糸術やneedlingなどの術後処置が困難であり，長期にわたって濾過胞感染のリスクもある．小児のチューブシャント手術は，高眼圧による強膜の菲薄化，眼をこする行為，眼球の成長などによる影響が懸念される．低眼圧，浅前房，脈絡膜.離，チューブの位置異常，角膜内皮障害，水晶体との接触，チューブ閉塞，チューブ・プレート露出，眼内炎，眼球運動障害などさまざまな合併症のリスクがある．近年は世界的に隅角手術が無効であった症例にチューブシャント手術が行われるようになっているが，線維柱帯切除術と異なるチューブシャント手術特有の合併症に対処できなければならない．薬物治療は根本的な治療ではなく，十分な眼圧下降が得られない．薬物治療の役割は手術までの対症療法，手術で眼圧が十分下降しない場合の補助療法と考えるべきである．また，小児期は視機能の発育時期であり，眼圧のコントロールだけでなく弱視治療も重要である．若年開放隅角緑内障は隅角異常の程度は軽く，自分で点眼できる年齢であれば薬物治療を試みる．隅角手術が有効である．点眼治療よりも手術治療を希望する子どももいる．続発小児緑内障はさまざまな疾患があり，いずれも治療抵抗性が高い．文献1）WeinrebRN,GrajewskiAL,PapadopoulosMetal：Child-hoodglaucoma.WorldGlaucomaAssociationconsensusseries9,KuglerPublications,Amsterdam,p1-270,2013652あたらしい眼科Vol.35，No.5，2018（88）

監修＝木下茂●連載216大橋裕一坪田一男216.ORA術中波面収差解析装置の使用経験坂谷慶子みなとみらいアイクリニックORA術中波面収差解析装置（アルコン製．以下，ORA）により，眼内レンズ（IOL）度数計算困難症例への対応，乱視度数と乱視軸の確認と決定，手術終了時における屈折誤差の確認が可能となった．乱視用CIOLにおいては，IOLを回転すべき方向を表示する．付加価値CIOLが普及してきた近年において重要なアイテムとして注目されている．●はじめに眼内レンズ（intraocularlens：IOL）の度数計算の精度は，光学式生体測定装置などの発達や度数計算式の改良により飛躍的に向上し，標準的な眼球であれば術後の屈折誤差は臨床上問題にならないことが多くなった．しかし，光学式眼軸長測定は，進行した白内障では測定困難であり，長眼軸・単眼軸眼においては測定精度が低くなる傾向がある．また，角膜手術後・円錐角膜などにおいてはCIOL度数計算の精度は不安定である．近年の白内障手術においては，術後に良好な裸眼視力を求められるケースが増加している．とくにトーリックIOLや多焦点CIOLのようなプレミアムCIOLを使用するケースでは，屈折誤差は患者の術後不満の大きな原因となるため，誤差を極小にすることが重要である．今回，アルコン製ORAの使用経験について述べる．C図1顕微鏡に取り付けられたアベロメータ（左）とサージカルカート（右）アベロメータは大きく，workingdistanceは小さくなる．サージカルカートは手術室に設置し，米国のサーバーと通信して最新の最適化がなされている．図2ORAのモニターにリアルタイムで表示される無水晶体眼の状態左上は計画されているCIOLモデル，右上にCTR（目標術後等価球面度数）とLP（推奨CIOL16度数）．屈折度数とCLPはリアルタイムで変動する．●術中計測の実際ORAは，顕微鏡に取り付ける測定装置アベロメータとサージカルカートとよばれる本体（図1），AnalyzORとよばれるウェブベースデータシステムから構成される．AnalyzORはサージカルカートと連動しており，術前，AnalyzORに入力されたデータは術中計測の基本情報となる．術中，サージカルカートのモニター上にリアルタイムで測定された度数が表示され（図2），captureすると約C3秒間にC40回の測定が行われ，その標準化された測定結果と計算された最適CIOL度数が表示される（図3）．サージカルカートは常に米国のデータベースと通信しており，全世界からのデータが逐次入力集計されるためCIOLの最適化係数は最新のものとなり，その係数を使用してCIOL度数計算を行っている．測定から結果の表示まで，約C5～7秒である．IOL挿入後にも測定図3無水晶体眼測定における測定結果画面画面左側はCAnalyzORに入力した術前のデータ（K値，眼軸長，屈折矯正手術の既往など）が示されている．中央右にはCORAが測定した乱視度数および軸（緑）と術前計測された角膜乱視度数およびスティープ軸（青）が示されている．いずれかを選択すると，中央左側にあるトーリックCIOLリストで残余乱視がもっとも小さくなるモデルが太字で示される（この場合CT4）．同時に推奨IOLパワーが＋8.00で，予想される術後屈折が＋0.09Dであることが示される．右側にはCcaptureによる測定結果（屈折度数）が表示されている．（85）あたらしい眼科Vol.35，No.5，2018C6490910-1810/18/\100/頁/JCOPY図4顕微鏡にオーバーレイされた乱視軸図5a偽水晶体眼におけるトーリック測図5b図4の指示の通りにIOLを回転させ，赤色がCORA，緑色がCVERIONCTM（CAlcon社定結果画面再度測定した画面製）の示す乱視軸である．画面中央に挿入したトーリックCIOLパ残余乱視はC0.35Dとなり，画面右の屈折度数ワーから予測される乱視度数と軸が示さでSEはC.0.15Dであることが示されている．れ，現在のCIOL位置では残余乱視がNRR（CNoCRotationCRecommended）は残余乱1.03Dであるため，CIOLを反時計回りに視が度数C0.50未満，軸がC5度以内の範囲にあ回転する必要があることを示している．る場合に表示される．を行い，予定の度数になっていることを確認して手術を終了する．トーリックCIOLを使用する場合，最適な乱視軸を顕微鏡にオーバーレイすることができる（図4）．トーリックCIOL挿入後には残余乱視度数およびCIOLの回転方向を指示する画面が表示され（図5a），乱視度数がC0.50D以下になると「NoCRotationCRecommended」と表示されて，トーリックCIOLが適切な位置に固定されたことが確認できる（図5b）．術中測定におけるポイントは，正確なアライメントと角膜の適度で均一な水濡れ性と眼圧である．角膜の乾燥には注意を払う必要があり，眼圧はCORAの測定プロトコールではC20CmmHgを維持する必要があるとされている．術後，データベースにデータを入力すると，サーバー内でのノモグラム計算に反映され，術後結果の統計レポートを受けることができる．C●どのような症例に有用か1）光学的眼軸長測定が困難：超音波眼軸長測定は可能だが精度が劣る．また，水晶体の混濁が急に進行しやすいアトピー性や外傷性の白内障例は若年者に多く，多焦点CIOLを希望する症例も多い．2）角膜不正乱視：円錐角膜・翼状片術後・角膜手術後（LASIK/PRK/PTK/RK/角膜移植）などでは，IOL度数計算に採用するCK値と乱視軸の決定がむずかしい．3）標準的なプロポーションからはずれた症例：長眼軸眼・短眼軸眼，角膜曲率が非常にスティープ・フラットな症例などは，IOL度数計算の誤差が大きくなることが多いが，ORAでは無水晶体での屈折度数を計算式に導入するため，これらの例においても精度良く対応する650あたらしい眼科Vol.35，No.5，2018ことが可能となっている．4）トーリックCIOL：ORAの計測する乱視度数は角膜前後面を含めた全乱視であるので，トーリックCIOL挿入後に表示される乱視は残余乱視となる．挿入されたトーリックCIOLを用いた場合の最小の残余乱視となるようCIOLの回転方向が指示される．5）多焦点CIOL：術後の屈折誤差そのものが手術満足度に大きくかかわるのが多焦点CIOLである．Touchupの手段をもち，術前に説明がされていれば大きな問題とはならないが，Touchupの準備がない施設ではCIOL度数計算勝負となる．ORAで手術終了前に屈折の確認ができれば，その場でのCIOL入れ替えも可能で，術翌日の正視付近の屈折度数がほぼ保証され，術者のストレスを軽減することになる．術中測定にはCIOL度数決定と確認という二つの要素があり，白内障手術に対して高まる患者ニーズに応えるため，ORAは有益なツールである．文献1）DavisonCJA,CPotvinCR：PreoperativeCmeasurementCvsCintraoperativeaberrometryfortheselectionofintraocularlensCsphereCpowerCinCnormalCeyes.CClinCOphthalmolC11：C923-929,C20172）LanchulevCT,CHo.erCKJ,CYooCSHCetCal：IntraoperativeCrefractiveCbiometryCforCpredictingCintraocularClensCpowerCcalculationafterpriormyopicrefractivesurgery.Ophthal-mologyC121：56-60,C20143）WoodcockCMG,CLehmannCR,CCionniCRJCetCal：Intraopera-tiveCaberrometryCversusCstandardCpreoperativeCbiometryCandatoricIOLcalculatorforbilateraltoricIOLimplanta-tionwithafemtosecondlaser；One-monthresults.JCata-ractRefractSurgC42：817-825,C2016（86）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋378.多角撮影による白内障手術教育秋元正行大阪赤十字病院眼科手術教育において，術野ビデオ映像は重要であるが，実際の手の動作を学習する機会は限られている．フットペダルの操作方法も，映像として確認されることはなかった．防犯カメラを手元の左右，足元などの術野周辺に多角的に設置して，顕微鏡術野映像と同時記録することで，専攻医の眼科手術研修に役立てた．●背景手術手技の習得にはビデオ動画撮影が有効である．ビデオを繰り返し見て，トラブル発生時の状況を確認することで，その経験を次回に生かすことができる．近年登場した3Dビデオ撮影では，通常撮影では得られない奥行き情報を得ることができるが，高額な設備投資が必要である．機械の条件設定やフットペダルの踏み込み状況などを映像にオーバーレイする方法も，通常の撮影方法では得られない情報を映像に追加することができるが，実際の手技を行うために手をどう動かすのか，足をどう使うのかは，介助者は顕微鏡から視線をはずして確認すDVI/HDMIDVI信号converterIkegamiHDMI信号手術用カメラRGB信号（フロントパネル画面）足元カメラHDMI信号（セッティング情報含む）4ch録画装置左方カメラることで学習するしかなく，トラブル時の手技がどうであったかを後から検討する方法はなかった．筆者らは，顕微鏡手術映像以外の情報も同時に記録することで専攻医の技術向上につなげたいと考え，近年安価となってきている防犯カメラを術野周囲に設置し，実際の動作の詳細をあとから確認できるシステムを構築し，手術教育へ導入した．●方法4チャンネル防犯カメラ装置を手術室に設置した（図1）．入力は，顕微鏡を介した術野画像に機械条件をオーバーレイしたもの，患者用手術台の底面に設置したカメSDI信号通常顕微鏡像動画SDカード録画Constellationパネル情報（メトリックスなど）電子カルテへの取り込み右方カメラ4chカメラ動画HDDおよびUSBメモリ録画図14チャンネル防犯カメラの設置（83）あたらしい眼科Vol.35，No.5，20186470910-1810/18/\100/頁/JCOPY図2術者右方向カメラ映像図4ベッド下足元カメラ映像ラで足元を撮影したもの，術野の右上，左上から撮影したもの，これら合計四つの映像を同時に記録し，上級医の映像，専攻医の映像と比較した．●結果専攻医が実施する前.切開時の不安定な操作は，術野ビデオだけでは原因がわからなかったが，術野左からの映像によって，手の固定が不十分であることがわかった．術野右からの映像で，核分割の動作が不自由なのは左手の固定が不十分であることが原因であるとわかった（図2）．超音波チップのコントロールが不得手だった理由は，ハンドピースの握り位置が高く，コントロール困難であったことが原因とわかった（図3）．超音波発信・停止のコントロールが不得手であったのは，足元映像から，フットペダルのポジションが深くコントロールしにくいためであることがわかった（図4）．これらの動作を上級医の映像と比べると，問題点はより明確になり，指摘された部分を修正することで専攻医の技術の向上につながった．●おわりに最近の防犯カメラは，より広角により鮮明に撮影できるように進歩しているが，その価格は通常医療機器と比べるときわめて安価であり，10万円程度でシステム構築が可能である．涙道手術においても，鼻内視鏡やドリルの使い方を記録できた．また，カメラの暗視機能も向上しており，硝子体手術教育への応用も期待される．一方，広角での撮影はより広範囲の情報が得られる反面，術野を拡大して撮影するには不向きであり，前置レンズなどによる改善がより望まれる．当院での使用経験から，多角撮影を導入することでより効果的な手術教育が可能になると考えられる．