あたらしい眼科

白点症候群MultimodalImagingofWhiteDotSyndromes岩田大樹＊南場研一＊はじめに白点症候群は，眼底後極部の網膜深層から脈絡膜の内層にかけて白点病変が散在性に多発する疾患群である．網膜に散在性の白点を伴う疾患には，サルコイドーシス，結核，梅毒，眼トキソプラズマ症や真菌など全身疾患に伴うものもあるが，全身疾患に伴わない眼局所に所見が限定され，原因が特定不能な症例も多数ある．白点症候群の代表的なものに，急性後部多発性斑状色素上皮症（acuteposteriormultifocalplacoidpigmentepitheli-opathy：APMPPE），多発消失性白点症候群（multipleevanescentwhitedotsyndrome：MEWDS），点状脈絡膜内層症（punctateinnerchoroidopathy：PIC），多巣性脈絡膜炎（multifocalchoroiditis：MFC），急性網膜色素上皮炎（acuteretinalpigmentepithelitis：ARPE）などがあげられる．これらは互いに類似する所見があり，境界病変というべき所見を呈する症例では慎重に鑑別しなければならない．本稿では，白点症候群の眼底所見，フルオレセイン蛍光眼底造影検査（.uoresceinangiography：FA），インドシアニングリーン蛍光眼底造影検査（indocyaninegreenangiography：IA），光干渉断層計（opticalcoher-encetomography：OCT），眼底自発蛍光（fundusauto-fuluorescence：FAF）などの各種画像所見について紹介する．また，レーザースペックルフローグラフィー（laserspeckle.owgraphy：LSFG）は近年発達した非侵襲的な眼底血流画像化装置であり，眼底血流動態を画像化・定量化できる装置である．LSFGを行うことで，網脈絡膜や視神経乳頭の任意の部位で，血流速度の相対値の指標であるmeanblurrate（MBR）を得ることができる．また，MBRを疑似カラー化することにより，眼球中心部の網脈絡膜血流動態をカラーマップとしてみることができる．検査時間も約4秒と短く簡便であり，再現性も良好であることから，さまざまな疾患における網脈絡膜血流速度を，経時的にかつ定量的に評価するのに適していると考えられており，各疾患におけるLSFGの解析結果についても紹介する．I急性後部多発性斑状色素上皮症APMPPEは，20～30歳代に多く，性差はない1）．急激な視力低下がみられるが，視力予後はよい．前駆症状として感冒様症状がみられることがあり，ウイルス感染による血管炎の可能性が指摘されている．両眼性で，眼底後極部の網膜深層に均一な大きさの淡い滲出班が多発する疾患である．病変は後極部から中間周辺部にみられ，その境界は比較的明瞭で，融合することは少ない（図1a）．また，黄斑部の漿液性網膜.離，視神経乳頭の発赤・腫脹，網膜血管炎や網膜出血を伴うこともある2）．enhanceddepthimaging（EDI）-OCTでは急性期で脈絡膜厚がやや肥厚する3）（図1b）．漿液性網膜.離を伴うことがあり，病変に一致して網膜外層に高反射領域がみられる．これは回復とともに消失するが，ellip-soidzone（EZ）の断裂がみられることがある．病変部＊DaijuIwata&＊KenichiNamba：北海道大学大学院医学研究科眼科学分野〔別刷請求先〕岩田大樹：〒060-8638札幌市北区北15条西7丁目北海道大学大学院医学研究科眼科学分野0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（87）1725位はCFAで早期に低蛍光，後期に過蛍光となり，いわゆる蛍光の逆転現象をきたす（図1c）．滲出斑の境界は比較的明瞭で，融合することは少ない．IAでは，静脈相初期では脈絡膜の中大血管は軽度不鮮明となる．病変部Cc図1急性後部多発性斑状色素上皮症（APMPPE）a：黄斑部，視神経乳頭周囲に黄白色の滲出斑がみられる．Cb：EDI-OCTでは急性期で脈絡膜厚がやや肥厚する．Cc：FAの早期では滲出斑は斑状の低蛍光となるが，後期では低蛍光斑は滲出性変化により過蛍光となる逆転現象がみられる．d：急性期のCIAで静脈層病変部位は早期から低蛍光で，後期にも低蛍光斑が残存する．e：FAFでは網膜色素上皮の障害の程度に応じて低蛍光となり，その周囲は過蛍光となる．位は初期相から低蛍光で，後期相にも低蛍光斑が残存する4,5）（図1d）．FAFでは網膜色素上皮の程度に応じて低蛍光となり，その周囲は過蛍光となる（図1e）．LSFGでは急性期に黄斑部CMBRが減少，寛解期に1726あたらしい眼科Vol.34，No.12，2017（88）MBRが上昇することから，脈絡膜循環障害が示唆される3）．以上の結果から，病変部位では脈絡膜毛細血管板が小葉単位で閉塞していると考えられ，その病態として毛細血管板への流入血管の血管炎が推測されている6）．発症から数週間後に改善傾向がみられるようになり，次第に滲出斑は消退する．病変の多くは瘢痕を残さないが，軽度の脱色素斑や色素沈着を残すものがある．したがって，中心窩にかかる病変がみられる場合には，ステロイドの内服や後部CTenon.下注射を検討する．CII多発消失性白点症候群MEWDSは，20～50歳代の女性に好発する7）（男女比1：4）．ほとんどが片眼性であるが両眼性もありうる．発症原因は不明であるが，しばしば感冒様症状が先行することから，ウイルス感染に続発する免疫やアレルギー反応が病因としてあげられている．自覚症状は急性の視力低下，光視症や霧視が多い．網膜深層から網膜色素上皮層に類円形のC100～200Cμm淡い白点が多数みられるが，一過性でC1～2カ月で色素沈着などを残さずに消退する．視力障害も一過性で回復する．病変は，黄斑部の外側から血管アーケードの内外に多く，赤道部付近まで観察される（図2a）．EDI-OCTでは網膜外層のCEZやinterdigitationCzone（IDZ）は障害され8），脈絡膜はわずかに肥厚する9）（図2b）．FAでは急性期において白点部位は早期から過蛍光を示し，後期まで過蛍光が持続する（図2c）．回復期には正常化する．急性期のCIAでは，病変部位は静脈相初期には不明瞭であるが，静脈相中期から後期相にかけて徐々に明瞭な低蛍光斑となる（図2d）．この低蛍光斑は白点の観察されない部位も含めて多数みられるのが特徴である10,C11）．FAFでは病変は過蛍光となるが（図2e），回復期には正常化する．LSFGでは急性期に黄斑部CMBRが減少，寛解期にCMBRが有意に上昇し，発症時の脈絡膜循環障害が示唆される12）．CIII点状脈絡膜内層症PICは若年の女性に好発し，近視眼に多い疾患である13）．霧視をきたし，両眼性が多い．前房や硝子体の炎症はみられない．後極部中心に，網膜深層から脈絡膜内層に黄白色の点状病巣が数個程度出現する．EDI-OCTでは活動期に軽度の脈絡膜肥厚がみられる（図3a）．また，EZの障害に伴い網膜色素上皮は部分的に隆起し，外網状層（outerCplexiformClayer：OPL）に中等度の反射亢進を伴う網脈絡膜結節がみられるようになる．その後にCBruch膜も障害され，外顆粒層の脈絡膜への引き込みがみられる14）（図3b）．FAでは病巣は早期から点状の過蛍光となり，後期で蛍光漏出を示す（図3c）．IAでは，病巣は静脈相初期から後期相にかけて比較的明瞭な低蛍光を呈し，後期相になっても消失しない15）（図3d）．FAFでは急性期では低蛍光となりその周囲は過蛍光となる（図3e）．LSFGでは急性期に黄斑部CMBRが減少し，寛解期に上昇する16）．治療後は色素沈着を伴った瘢痕を残すが，予後は良好である．しかし，病巣部に脈絡膜新生血管が発生すると視力が低下する．原因は不明で，軽症の多巣性脈絡膜炎の特殊型と考える意見もある．CIV多巣性脈絡膜炎MFC17）はC20～40歳代の若い女性に好発し，両眼性が多い．片眼あるいは両眼に突然の視力低下，変視症や暗点を自覚する．前房と硝子体中に炎症がみられる．網膜色素上皮から内脈絡膜レベルの黄白色の斑状病変が後極部よりは周辺部に多くみられ，後に色素沈着を伴う瘢痕病巣となる．病変はCFAで初期に低蛍光，後期で過蛍光となる．萎縮部位はCwindowdefect，線維性組織は蛍光遮断となる．IAでは初期から低蛍光を示す．再発し慢性の経過をたどり，しばしば視力は不良となる特徴がある．約C25％に.胞様黄斑浮腫を伴い，15～40％に脈絡膜新生血管が発生し，しばしば網膜下増殖をきたす18）．CV急性網膜色素上皮炎ARPE19）はC20～40歳代の若年者に多く，突然の霧視で発症する．網膜色素上皮に発症した急性の炎症と考えられている．前眼部から眼底まで炎症所見はほとんどみられない．後極部の網膜色素上皮レベルに境界明瞭な小さい褐色斑が集合してみられ，それぞれが黄色の脱色素を示す輪状帯（halo）で囲まれている．経過とともにhaloは不明瞭になる．急性期のCFAでは中心部の色素沈着部は蛍光遮断による低蛍光，その周囲は組織染によ（89）あたらしい眼科Vol.34，No.12，2017C1727図2多発消失性白点症候群（MEWDS）a：網膜深層から網膜色素上皮層に類円形のC100～200Cμm淡い白点が多数みられる．Cb：EDI-OCTでは急性期で脈絡膜厚がやや肥厚し，後極部のCEZやCIDZは障害される．Cc：FAでは急性期に白点に一致して早期から後期まで過蛍光が持続する．Cd：急性期のCIAでは，病変は静脈相中期から徐々に明瞭な低蛍光斑となる．白点に一致する部位以外の健常部も含めて多数みられる．e：FAFでは白点病変は過蛍光となる．1728あたらしい眼科Vol.34，No.12，2017（90）C図3点状脈絡膜内層症（PIC）a：後極部中心に網膜深層から脈絡膜内層に黄白色の点状病巣が数個程度出現する．b：EDI-OCTでは活動期に軽度の脈絡膜肥厚がみられる．また，EZの障害に伴い，網膜色素上皮は部分的に隆起し，OPLに中等度の反射亢進を伴う網脈絡膜結節がみられるようになる．その後にCBruch膜も障害され，外顆粒層の脈絡膜への引き込みがみられる．Cc：FAでは病巣は早期から点状の過蛍光となり，後期で蛍光漏出を示す．Cd：IAでは静脈相初期は中大血管もよく造影され，病巣は静脈相初期から後期相には比較的明瞭な低蛍光斑となる．e：FAFでは急性期では低蛍光となり，その周囲は過蛍光となる．-

Vogt-小柳-原田病Vogt-Koyanagi-HaradaDisease（VKH）橋田徳康＊はじめに脈絡膜を病変の主座にもつ疾患は多く，ぶどう膜炎疾患ではCVogt-小柳-原田病（Vogt-Koyanagi-HaradaCdis-ease：VKH）をはじめとして，脈絡膜炎および転移性脈絡膜腫瘍など多岐にわたっている．脈絡膜や網膜色素上皮細胞にはメラニン顆粒を含むメラノサイトがあり，これが炎症の起点になるばかりでなく，脈絡膜自体が全身臓器のなかでも一番血流の豊富な部位であるため，炎症細胞の浸潤と拡散が容易に起こり，炎症を惹起しやすい．本稿では，炎症疾患の代表例として発症頻度の高いVKHについて概説する．CI疫学VKHは，メラノサイトを標的とする両眼性の汎ぶどう膜炎であり，その頻度はC2009年に日本眼炎症学会が調査したわが国の大学病院におけるぶどう膜炎の原因疾患の調査においてはC7.0％（第C2位）と，疾患頻度の上位を占める重要な眼炎症疾患である1）．日本人をはじめとしたアジア系の有色人種に多いとされる2）．疾患発症がCHLAと強い相関があり，日本人を含むモンゴロイドにおいてはCHLA-DR4（DRB1＊0405がC95.2％，DRB1＊0410がC7.9％）やCHLA-DQB1＊0401との相関が報告されている2,3）．世界的にみると，VKHはアジア人（Asians），ヒスパニック（Hispanics），アメリカンインディアン（AmericanCIndians），中東人（MiddleCEast-erners）に多いことがわかっている．アフリカ系の黒人の発症はまれで，メラノサイトの存在自体で発症が決まるのではなく，黒色人種と有色アジア系人種では色素沈着の機序が異なる可能性があるからではないかと議論されている．同じアジア諸国において，近隣同士でも国により発症頻度の違いがみられることから，遺伝的背景のみならず環境因子が発症に及ぼす影響が考えられている4）．40～50歳代に発症のピークがあるといわれているが，若年者から高齢者まで幅広く発症する．性差に関しては，わが国からの報告では性差はないという報告が多いが，世界的には女性に多いという報告が多く，エストロゲンやプロゲステロンなどの性ホルモンが発症にかかわるためと考えられている4）．CII病態VKH病の発症メカニズムはいまだ明らかではないが，発熱や頭痛といった髄膜刺激様症状を引き起こすなんらかの感染（感冒様症状）などを契機として，HLA-DR4やそのほかの遺伝的背景がある人が発症する可能性が考えられている．最近の研究では，HLAだけでなくCkillerimmunoglobulin-likeCreceptor（KIR）とのかかわりを論じた報告もある．既報を概説すると，免疫抗原としてはチロシナーゼ遺伝子ファミリー，抗原提示機構としてHLAやCKIR，自然免疫関連因子としてCTollClike受容体・補体系，獲得免疫系としてはさまざまなサイトカイン関連因子，その他マイクロCRNAなども発症に関与するものとして報告されている4）．VKHの病理は交感性眼＊NoriyasuHashida：大阪大学大学院医学系研究科眼免疫再生医学講座〔別刷請求先〕橋田徳康：〒565-0871大阪府吹田市山田丘C2-2大阪大学大学院医学系研究科眼免疫再生医学講座0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（79）C1717図1発症早期の眼底所見（53歳，女性）両眼性に漿液性網膜.離を認め，視神経乳頭の発赤・腫脹および脈絡膜の皺壁もみてとれ，黄斑にはフィブリン析出所見も認められる．図2図1と同一症例のフルオレセイン眼底造影所見造影初期（造影開始約C1分後）から多発する顆粒状の蛍光漏出点を認め，視神経乳頭の過蛍光も認める．図3図1と同一症例のフルオレセイン蛍光眼底造影所見造影後期（造影開始約C15分後）には，びまん性の蛍光漏出点が融合し，胞状の大きなプーリングを形成している．図4フルオレセイン蛍光眼底造影所見視神経乳頭を中心とした多発する造影剤のプーリングが認められる．図6急性期の光干渉断層計（OCT）所見とくに炎症が強いと，網膜下にフィブリン析出が起こることもある．図5インドシアニングリーン蛍光眼底造影所見脈絡膜の造影パターンが，脈絡膜血管への造影剤の灌流不全により，充盈遅延（ダークスポット）・充盈欠損として観察される．図7VKH急性期のswept-sourceOCT所見脈絡膜厚の著しい増加と強膜との境界の不明瞭化がみられ，間質への炎症細胞浸潤により管腔構造が消失し，一見無構造な所見が認められる．網膜脈絡膜拡張した脈絡膜血管CSC網膜脈絡膜VKH炎症細胞の間質への湿潤図8CSCとVKHの脈絡膜構造のシェーマ両疾患とも脈絡膜の肥厚はみられるが，CSCにおいては脈絡膜血管拡張に伴い個々の血管腔の拡大による肥厚がみられるのに対し，VKHでは間質への炎症細胞浸潤により，血管構造が一見無構造化したように観察され，OCT像が両疾患の鑑別に役立つ．図10皮膚の白斑を生じた症例（45歳，男性）この症例は，眼所見に乏しく，頭痛・皮膚白斑など眼外症状が図9VKH回復期の夕焼け状眼底おもにみられた．ステロイド大量投与により十分な消炎を図ったものの，最終的に夕焼け状眼底を呈している．＝recurrentday0day30nonrecurrentday0day30図11治療前後のレーザースペックルフローグラフィー（LSFG）VKHの再発例で，血管腔内赤血球の相対速度であるCmeanblurrate（MBR）の低下が認められる．’-

遺伝性脈絡膜疾患InheritedChorioretinalDystrophies亀谷修平＊はじめに脈絡膜に病変の首座がある遺伝性疾患としてクリスタリン網膜症とコロイデレミアについて概説する．Iクリスタリン網膜症1.疫学クリスタリン網膜症（Bietti’scrystallinedystrophy：BCD）は進行性の網脈絡膜萎縮をきたす遺伝性疾患である．原因遺伝子はCYP4V2遺伝子で，遺伝形式は常染色体劣性である．頻度は5～10万人に1人程度の割合とされており，アジア人に多く，そのなかでもとくに中国人と日本人に多い．アフリカ人ではほとんど認めず，欧米人の患者もアジア系の祖先をもつものに多い．CYP4V2遺伝子変異のなかでもっとも頻度が高く，中国人と日本人に共通でみられるc.802-8_810del17ins2変異は中国で1,000～8,000世代前に起こり，その後日本に伝わり，日本人では300～1,000世代前から認められると推定されている．CYP4V2遺伝子はチトクロームP450ファミリーに属する酵素をコードしており，脂質の代謝に関与しているとされるが詳細な役割はわかっていない．CYP4V2がコードする酵素は全身性に発現し，眼組織では網膜色素上皮，網膜，脈絡膜，角膜で発現している．網膜と角膜にクリスタリン沈着を認めるほか，リンパ球や皮膚の線維芽細胞でもクリスタリン沈着が証明されている．全身性の脂質代謝異常であるが，病的意義のある異常をきたす部位は眼組織に限局されている．2.病態BCDは網膜のクリスタリン沈着を特徴とする（図1a）．角膜にもクリスタリン沈着を認める．角膜のクリスタリン沈着は細隙灯顕微鏡でとらえられない場合，スペキュラーマイクロスコープにて検出できることがある．網膜のクリスタリン沈着は赤外光反射画像（infraredre.ectance：IR）で高反射となり非常に確認しやすくなる（図1b）．IRは光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）の撮影部位を表示するガイドに使われていることが多いので，とくに新たな装置を購入しなくてもOCTのある施設であれば簡単に確認できる．眼底自発蛍光（fundusauto.uorescence：FAF）では網膜色素上皮の萎縮した部分が島状に低蛍光となって認められる（図1c）．IRとFAFをよく比較すると，クリスタリン沈着がある部位はFAFでRPEがまだ完全に萎縮していない部分である．すなわち比較的健常な部分にクリスタリン沈着が存在することがわかる．さらに，補償光学眼底カメラ（図2）による解析でクリスタリン沈着がある部位で錐体視細胞を捕捉しやすいことがわかった（図3）．クリスタリン網膜症では古くから「クリスタリン沈着が見えなくなるころに視力が著しく低下する」といわれており，クリスタリン沈着の上に錐体視細胞が残存しやすいという発見はこれまでの知見と矛盾しない1）．網脈絡膜萎縮が高度に進行すると，クリスタリン沈着は徐々に減少し消失する．網膜電図（electroretino-gram：ERG）では錐体も杆体も同じように障害される．＊ShuheiKameya：日本医科大学千葉北総病院眼科〔別刷請求先〕亀谷修平：〒千葉県印西市鎌苅1715日本医科大学千葉北総病院眼科0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（71）1709図1クリスタリン網膜症のmultimodal.imaginga：眼底写真．CYP4V2遺伝子c.802-8_810del17ins2ホモ変異症例．眼底のクリスタリン沈着が特徴．写真上ではクリスタリン沈着はドルーゼンと変わりないようにみえるが，実際の眼底ではクリスタリン沈着はキラキラ輝いて見える．b：赤外光反射画像（infraredre.ectance：IR）．IR画像でクリスタリン沈着は高反射となり非常にわかりやすい．一つ一つのクリスタリン沈着が明瞭となる．c：眼底自発蛍光（fundusauto.uorescence：FAF）．FAFでは網膜色素上皮（RPE）の萎縮した部分が島状に低蛍光となっている．IR画像と比べるとクリスタリン沈着はRPEが萎縮した部分ではなく，RPEが比較的健常な部分に存在していることがわかる．図2赤外線反射画像（IR）と補償光学眼底カメラ画像の比較（正常眼）補償光学（adaptiveoptics：AO）眼底カメラは非常に高解像度で網膜を観察可能な機器であり，黄斑中心から2°以上離れた場所から10°程度の位置までは錐体視細胞の一つ一つを識別可能である3）．aは通常のIRで，bは同じ部位のAO眼底カメラ画像である．bに挿入した図はa，bの撮影範囲を示し，撮影した部位が黄斑から鼻側へ2～4°程度の位置であることを示す．bで錐体視細胞が小円形の過蛍光として識別可能である．この部位での錐体視細胞の直径はおよそ3～6μm．IRとAOは励起波長がほぼ同じである．図3クリルタリン沈着のAO画像a：クリスタリン網膜症のCIR画像．Cb：aの黄枠の部分の拡大図．とで示した部分はクリスタリン沈着が集簇して高反射となっている部分．＋は黄斑中心を示す．Cc：同じ部位のCAO画像．IR画像で高反射となっているクリスタリン沈着の部位と同じ部位がCAOでも高反射となっている．Cd：cの部分の拡大．高反射となっている部分には小円形の高反射像，すなわち錐体視細胞が集簇していることがわかる．c，dのCBar＝100Cμm．（b～dは文献C1より転載）C図4クリスタリン網膜症のswept.sourceOCT（SS.OCT）画像a：正常眼のCSS-OCT画像（水平断）．b：クリスタリン網膜症のCSS-OCT画像（水平断）．クリスタリン網膜症では脈絡膜が撮影範囲全体で菲薄化していることがわかる．強膜側脈絡膜の大血管は比較的残存しているが，網膜側脈絡膜の脈絡膜毛細血管が萎縮してほとんどみられなくなっている．b図5クリスタリン網膜症のOCTでの管状構造クリスタリン網膜症で網膜外層が比較的健常な部位と変性の強い部分の間で管状構造（outerretinaltubulation）を認める（C.）．図6コロイデレミアの眼底写真眼底写真で脈絡膜大血管の透見性が非常に高くなっている．この症例のように進行した症例では，周辺部で脈絡膜毛細血管だけでなく脈絡膜大血管も萎縮して，白色の強膜が透見されている．CHM遺伝子Cp.R293X変異症例．Ca：FAで黄斑周囲の白く見える部分以外の場所では脈絡膜毛細血管の閉塞と網膜色素上皮の萎縮のため背景傾向が消失して，脈絡膜大血管が透見される．黄斑周囲の白く見える部位は比較的健常な部位の脈絡膜毛細血管による背景傾向である．Cb：FAFでも中心部の網膜色素上皮がわずかに残存している部分が過蛍光となり，その周囲は網膜色素上皮の萎縮のために低蛍光となっている．さらに周辺で白く見える部分は，脈絡膜毛細血管だけでなく脈絡膜大血管も萎縮して白色の強膜が見えている部分である．図8コロイデレミアのSS.OCT同じ症例のSS-OCT．視細胞の核がある外顆粒層は黄斑部のわずかな領域（C.の内側）に残存しその周囲では外顆粒層は消失している．EZ（ellipsoidCzone），IZ（interdigitationCzone）ラインは外顆粒層が残存する範囲よりもさらに狭い範囲（C.の内側）でのみ認められる．脈絡膜血管は外顆粒層が残存する部位にほぼ一致して認められるが，その部位でも菲薄化している．さらにその周囲では脈絡膜毛細血管と脈絡膜大血管の両者が萎縮し脈絡膜内に血管様構造はほとんど認められず，すぐ下方に強膜を認める．CHM遺伝子Cc.616dupA変異をヘテロでもつC44歳，女性．Ca：眼底写真で一見ドルーゼンと鑑別しにくい白色沈着物を多数認める．b：FAFではCspeckledFAFpattern（低蛍光と過蛍光の混在）を認める．図10コロイデレミア保因者のOCT図C4と同一症例．OCTでCRPEとCEZライン，IZラインの隆起と隆起した部分のCIZラインの不鮮明化を認める．脈絡膜の厚さは正常と変わらず，脈絡膜毛細血管と脈絡膜大血管の構造も正常と変わらない．

脈絡膜腫瘍ClinicalFeaturesofChoroidalTumor馬詰和比古＊はじめに脈絡膜に発生する腫瘍は比較的まれであるが，検診などで偶然発見される良性腫瘍で視力予後のよいもの，良性であるものの視覚の質を著しく落とすもの，そして不幸な転帰をたどる悪性腫瘍と多岐にわたる．本稿ではそれらの疫学，診断方法，治療方法を中心に解説する．I脈絡膜血管腫脈絡膜血管腫は，Sturge-Weber症候群に伴いびまん性（di.use）に発生する場合と，孤立性（circumscribed）に発生する場合に分類される．A.びまん性脈絡膜血管腫Sturge-Weber症候群は，非遺伝性の母斑症の一つで，顔面の皮膚および脳髄膜の血管腫を特徴とした疾患である．本症候群の眼病変は，びまん性脈絡膜血管腫のほかに先天緑内障がある．緑内障は本症候群の48～71％に合併し，薬物療法に対する反応は乏しく，手術療法が必要となることが多い．びまん性脈絡膜血管腫は孤立性脈絡膜血管腫に比べて腫瘍の丈が厚く，遠視化，高頻度（60％以上）に漿液性網膜.離を生じて視力低下をきたす（図1）．また，先天緑内障の手術後に漿液性網膜.離が併発することも報告されている．びまん性脈絡膜血管腫の治療法には，一般的に低線量の放射線治療が行われるが，通常の外照射以外の方法として密封小線源治療（60Co,125I,106Ru,103Pd），定位照射図1びまん性脈絡膜血管腫の眼底写真丈の高い橙赤色の隆起性病変が後極部全体に広がっており，漿液性網膜.離も併存している．（g-ナイフ），粒子線治療（陽子線）などがある．近年は，抗血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfac-tor：VEGF）薬や光線力学的療法（photodynamicthera-py：PDT）を用いた治療も報告されているが，その効＊KazuhikoUmazume：東京医科大学臨床医学系眼科学分野〔別刷請求先〕馬詰和比古：〒160-0023東京都新宿区西新宿6-7-1東京医科大学臨床医学系眼科学分野0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（63）1701IA早期IA後期図2孤立性脈絡膜血管腫の眼底写真と蛍光眼底造影写真脈絡膜血管腫は橙赤色の隆起病変として観察される．IA早期では造影超早期からネットワーク血管や過蛍光領域が描出される．PDT治療前PDT治療後図3孤立性脈絡膜血管腫に対する光線力学的療法光線力学的療法によって，網膜分離症と漿液性網膜.離が消失している．矯正視力もC0.8からC1.2まで改善している．図4脈絡膜骨腫の眼底写真とOCT像a：黄斑下鼻側に灰白色から黄色の骨腫が存在し，黄斑部には脈絡膜新生血管の合併に伴う網膜下出血を認める．Cb：脈絡膜骨腫が存在している直上は，網膜色素上皮細胞の障害に伴い，視細胞層の欠損が確認される．C図5脈絡膜骨腫の超音波断層検査と眼窩単純CTa：腫瘍の後方にアコースティックシャドーを呈している（）．b：病変部は骨と同定程度の高吸収域として描出される．図6脈絡膜骨腫の超音波断層検査と眼窩単純CT眼科受診を契機に肺癌の診断に至った脈絡膜転移性腫瘍の症例．Ca：黄斑部に黄色から白色調のまだらな病変の下方に胞状網膜.離を認める．フルオレセイン（FA）蛍光眼底造影では病変周囲は低蛍光で縁取りされており，後期で過蛍光と低蛍光が混在している．b：化学療法が奏効し，原発巣の縮小とともに漿液性網膜.離も消失した．図7脈絡膜悪性黒色腫の眼底写真とBモード超音波断層像a：黒褐色の隆起性病変を視神経鼻側に認める．b：Bモード超音波断層検査ではマッシュルーム様の隆起性病変としてとらえられる．図8脈絡膜悪性黒色腫のMRI像と核医学検査a：T2強調CMRIでは病変部は低信号域として描出される．Cb：123I-IMPシンチグラフィでは病変部への取り込みが確認される．C

UvealE.usionSyndrome盛秀嗣＊髙橋寛二＊はじめにUveale.usionsyndrome（以下，本症）は，強膜異常によりぶどう膜からの滲出が発生する比較的まれな疾患である．Schepens1）らによる疾患概念の提唱に始まり，Brockhurst2）やGass3）による治療法の提示，宇山・湖崎4）による臨床面からの病型分類，さらにこれまでの数少ない報告例から発症機序が解明されてきたが，現在なおも完全解明には至っていない．本稿では本症の疾患概念，臨床所見，治療法，強膜の組織所見のレビューを行い，最近明らかになった本症の光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）による脈絡膜所見について解説した．そして，従来の検査所見にOCT所見を加えて考えられる本症の発症機序を最後に示した．I疾患概念Uveale.usionは1963年にSchepens1）らにより，体位変換によって網膜下液が容易に移動する可動性が高い非裂孔原性（滲出性）網膜.離と眼底周辺部全周に存在する毛様体・脈絡膜.離を主病像とする疾患群として，17症例の臨床像が初めて報告された．発症の原因として，外傷や網膜復位術・線維柱帯切除術などの手術による低眼圧，脈絡膜循環障害，炎症，原発閉塞隅角緑内障，眼内悪性腫瘍，真性小眼球などがあると述べられている．1990年にGass5）は，何の誘因もなく脈絡膜.離をきたす疾患をidiopathicuveale.usionsyndromeとよぶことを提唱した．現在では一般的にそのなかでも，特発性または真性小眼球に伴うものがuveale.usionsyndromeとよばれている．II病型と病態Schepens1）による疾患概念の提唱後，本症の発生機序として，1980年にBrockhurst2）は渦静脈が強膜貫通部で強膜の肥厚および硬化により絞扼され，渦静脈流出障害のために脈絡膜の静脈灌流が障害されて血流のうっ滞が起こり，脈絡膜血管からの滲出が脈絡膜上腔液として貯留する経渦静脈流出路障害説を報告した．さらに1983年にGass3）は，強膜が厚く肥厚しているため強膜の透過性が低下し，眼内の組織液の眼外への流出が障害される経強膜的流出路障害説を報告した．わが国では，宇山・湖崎4）らが臨床像，手術時に採取した強膜の組織学的所見，手術後の成績から，真性小眼球，強膜肥厚の有無により本症を3病型に分類した（表1：湖崎・宇山分類）．I型は小眼球・強膜肥厚ともに認めるもの，II型は小眼球を認めず強膜肥厚が認められるもの，III型は小眼球・強膜肥厚ともに認められないものとしている．III型は裂孔不明の裂孔原性網膜.離や他の原因による滲出性網膜.離などさまざまな症例が含まれている可能性があり，強膜疾患ではないので真の本症ではないと考えられている．これまでの報告から本症の病態の本体は強膜にあると理解されており，Gass3）説（経強膜的流出路障害説）のように強膜の肥厚および硬化により強膜を透過する眼内＊HidetsuguMori&＊KanjiTakahashi：関西医科大学眼科学教室〔別刷請求先〕盛秀嗣：〒573-1191大阪府枚方市新町2-5-1関西医科大学眼科学教室0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（53）1691表1Uveale.usionsyndromeの病型分類（湖崎・宇山分類）I型II型III型小眼球＋－－強膜肥厚＋＋－強膜開窓術有効有効無効図1I型患者の眼底およびFA所見（座位）a：眼底写真．眼底下方2象限に広がる胞状の滲出性網膜.離と周辺部の脈絡膜.離を認める．b：FA像．網膜下への著明な蛍光漏出や蛍光貯留はみられない．（文献13より引用）図2患者の眼底およびFA所見（座位）a：眼底写真．眼底周辺部全周にわたり脈絡膜.離および下方に胞状の滲出性網膜.離を認める．また，黄斑部に放射状の網膜皺襞を認める．これは仰臥位時，可動性のある網膜下液が黄斑部に貯留したことによるものである．b：FA像．眼底全体に顆粒状過蛍光と低蛍光が混在したleopardspotpatternを認め，網膜色素上皮のびまん性障害を示唆する所見である．また，網膜下への蛍光漏出はみられない．（文献13より引用）正常人活動期陳旧期図4Enhanceddepthimaging（EDI）OCT像本症の脈絡膜OCT所見として，①脈絡膜肥厚，②脈絡膜外層の低反射腔，③脈絡膜内.外層の多数の点状高反射，④陳旧期の網脈絡膜萎縮性変化がみられる．（文献10より改変引用）図3IA所見早期（17秒）の時点で脈絡膜細動脈への流入を認める部分もあるが，この時点で急速なびまん性過蛍光のため脈絡膜血管の描出は不明瞭となり，1秒後（18秒）の画像からは脈絡膜静脈の描出は不可能となった．脈絡膜びまん性過蛍光は，後期まで強い輝度を維持したままであった．（文献13より引用）図6I型のBモード超音波断層像小眼球と脈絡膜肥厚を認める．（文献C10より引用）図5MRI所見（T1強調画像）a：I型，Cb：II型のCMRI画像である．I型は小眼球・短眼軸を認めるが，II型は眼球の大きさは正常である．ともに強膜肥厚（→）を認める．（文献C13より引用）図7強膜弁下強膜切除術の模式図（初回手術）球結膜切開後，眼球赤道部レベルに前方凸の厚さC1/3層のC5C×5Cmmの大きさの強膜弁とC1.5C×1.5Cmmの小さい溝を作製する．さらに，その底でC4C×4Cmmの強膜全層切除し，脈絡膜を完全露出させることがこの手術のもっとも重要な点である．すると，上脈絡膜腔に貯留していた眼内液が緩徐に漏出してくる．強膜弁はC2糸で緩く縫合しておく．（文献C13より改変引用）a術前（I型）b術後5日目図10想定される本症の病態強膜肥厚に発する脈絡膜，網膜色素上皮の病態をフローチャートと模式図で示したものである．各検査所見との関連も記載した．（文献C10より改変引用）’-’

Pachychoroid関連疾患Pachychoroid-RelatedDiseases大音壮太郎＊はじめにPachychoroidneovasculopathyは新しい疾患概念であり，その診断基準や疫学はまだ確立していない．しかし，pachychoroidneovasculopathyと滲出型加齢黄斑変性（neovascularage-relatedmaculardegeneration：neovascularAMDもしくはwetage-relatedmaculardegeneration：wetAMD）との関係性はアジア人においてとくに重要であると考えられ，最近のホットトピックとなっている1）．本稿では，“pachychoroid”とよばれる新しい考え方について紹介し，現在までに報告されている研究結果について解説する．I疾患概念と歴史Pachychoroidneovasculopathyは，中心性漿液性脈絡網膜症（centralserouschorioretinopathy：CSC）あるいはpachychoroidpigmentepitheliopathy（PPE）に続発して生じた脈絡膜新生血管（choroidalneovascular-ization：CNV）を有する疾患であり，2015年にFreundらによって報告された2）．なぜこの概念が重要になるのかは，AMD・ポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalchoroidalvasculopathy：PCV）・CSCの研究における歴史に密接にかかわっている．これまでの研究では，neovascularAMDの表現型がアジア人と欧米人で大きく異なることが指摘されている．たとえば，欧米人のAMDでは高頻度にみられる軟性ドルーゼンが，アジア人のAMDでは必ずしも存在しない．また，欧米人のneovascularAMDではPCVの頻度は高くないが，アジア人のneovascularAMDではPCVが約半数を占める．欧米人ではAMDは女性に多い疾患であるが，日本人では男性に多い．こうした表現型の違いは，民族差だけでは説明が困難であり，疾患概念そのものを見直す必要がある．PCVにおいてCSCの既往をもつ症例があるということは古くから指摘されている．また，PCV・CSCとも脈絡膜が厚いという共通点をもつため，PCVとCSCの関連性について調べられてきた．ところが，従来CSCはCNVを生じないと考えられてきたため，「ドルーゼンがなく，脈絡膜が厚く，CSCの既往をもつCNV症例」は，「CSCから生じたCNV」ではなく，「やや特殊なneovascularAMD・PCV」という位置づけで解析が行われてきた．例としては，AMDやPCVを脈絡膜透過性亢進所見の有無で分類して解析した報告や，脈絡膜厚とAMD治療効果との関連を検討した報告などがあげられる3～5）．近年，Freundらのグループを中心として，AMD・PCV・CSCの疾患概念を再定義しようとする試みが行われている．彼らは2012年，長期の経過でCSCにもtype1CNVが生じることを報告したほか6），2013年，CSCと同様の特徴をもちながら，既往も含め漿液性網膜.離を認めない症例をpachychoroidpigmentepithe-liopathy（PPE）と命名した（図1）7）．さらに，2015年にはPPEから生じたと考えられるCNV症例をpachy-＊SotaroOoto：京都大学大学院医学研究科眼科学〔別刷請求先〕大音壮太郎：〒606-8507京都市左京区聖護院川原町54京都大学大学院医学研究科眼科学0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（41）1679図1Pachychoroidpigmentepi-theliopathy症例（79歳，男性）a：眼底写真．ドルーゼンはみられない．色調は全体的にややオレンジがかっており，脈絡膜血管が不明瞭で，脈絡膜が厚いことを示唆する．b：眼底自発蛍光．軽度の低蛍光がみられ，網膜色素上皮異常が認められる（）．漿液性網膜.離の既往を示唆する過蛍光所見はない．c：スペクトラルドメイン光干渉断層計（SD-OCT）．深部強調法（EDI法）にて脈絡膜を可視化している．脈絡膜が厚く（），脈絡膜中大血管が拡張している（＊）．d：FA/IA早期相．e：同後期相．複数箇所で過蛍光がリング状に拡大しており，脈絡膜血管透過性亢進所見を示す（）．（文献1より改変転載）図2Pachychoroidneovasculopathy症例（42歳，男性）a：眼底写真．出血性網膜色素上皮.離とポリープ状病巣があり，周囲に漿液性網膜.離を認める．b：眼底自発蛍光．病巣部位から離れた箇所に，数カ所の網膜色素上皮異常所見がみられる（）．c：SD-OCT（通常スキャン）．網膜色素上皮.離・ポリープ状病巣を認める（＊）．d：SD-OCT（EDI）．脈絡膜が厚く，脈絡膜血管が拡張していることがわかる（）．e：FA/IA早期相．f：同後期相．ポリープ状病巣を認める（）．複数箇所でリング状に拡大する過蛍光がみられ，脈絡膜透過性亢進所見が存在している（）．（文献1より改変転載）echoroidCneovasculopathyとして報告している（図2）2）．このような症例がどの程度の頻度で存在するかに関しては言及されていないが，pachychoroidCneovasculopathyの報告がC3例C3眼のCcasereportであったことを考えると，欧米人での頻度は高くないことが推察される．これは，日本人でみられるような典型的なCCSCが欧米人で少ないことを考えると自然であろう．筆者らは日本人におけるCpachychoroidCneovasculopa-thyの頻度を調べ，neovascularAMDとの相違について比較した8）．この研究で，pachychoroidCneovasculop-athyはCneovascularCAMDの約C1/4程度の頻度で認められ，発症年齢・遺伝的背景が異なることが明らかとなった（詳細については第C4項に記述する）．また，前房水中のCVEGF（vascularCendothelialCgrowthCfactor）濃度は，pachychoroidCneovasculopathyとCneovascularAMDで優位に異なっていた（pachychoroidCneovascu-lopathyで低値）9）．さらにドルーゼンを認めずCpachy-choroidの特徴を有する地図状萎縮症例をpachychoroidgeographicCatrophy（GA）と定義したところ，従来からのCdryCAMDの約C1/4程度の頻度で認められ，同様に発症年齢や病変サイズ，遺伝的背景が異なることが明らかとなった（詳細は第C5項に記載）10）．厚い脈絡膜を有するCpachychoroidCneovasculopathy・pachychoroidGAはCneovascularAMD・dryAMDと類似しているため，過去の研究ではCAMDとして扱われてきたと思われる．しかし，pachychoroidCneovasculopathy・pachy-choroidCGAはCneovascularCAMD・dryCAMDと表現型・遺伝型とも異なり，CNVやCGAの発生過程も異なる可能性があるため，区別して考えるべきである．このような症例が低くない頻度でCAMDに混ざっていたという事実は重要であり，アジア人におけるCAMD表現型の多様性や，欧米人との表現型の違いがこの事実に起因する可能性がある．今後診断基準が確立されていくことで，AMDとCpachychoroidCneovasculopathy・pachy-choroidCGAの線引きがより鮮明になり，理解が深まっていくと思われる．CII診断現在のところCpachychoroidCneovasculopathy・pachychoroidCGAの明確な診断基準は存在しないが，特徴的な所見は複数あげられている．Freundらの報告で示された特徴的所見と筆者らの行った研究での適格基準をあげ，現在提案している最新の診断基準について記載する．C1.ドルーゼンPachychoroidCneovasculopathy・pachychoroidCGAは，neovascularAMD・dryAMDと異なりドルーゼンを介さない機序で発症すると考えられる．ドルーゼンのないCneovascularAMDはアジアからの報告では数十パーセントの割合で存在するとされるが，欧米にはほとんど存在しない．こういった症例の大部分は，本来CneoC-vascularAMDではなくCpachychoroidneovasculopathyであった可能性がある．筆者らの報告では，「両眼とも黄斑部にCAREDSでのカテゴリー1〔noAMD：ドルーゼンがない，もしくは少量の硬性ドルーゼン（63Cmm未満）のみ〕」をCpachychoroidCneovasculopathy・pachy-choroidGAの適格基準とした．C2.脈絡膜厚厚い脈絡膜は，診断に重要な所見の一つである．Freundらのオリジナルの報告でCPPEとされた症例の中心窩下脈絡膜厚は，231～625Cμmであった．これをもとに筆者らの研究でのCpachychoroidCneovasculopa-thyの適格基準は，「両眼ともC200Cμm以上の中心窩下脈絡膜厚」とした8）．ただし，脈絡膜厚は年齢・眼軸長との関連が大きい点や，脈絡膜厚が正規分布してかつ個体差が大きいことを考えると，特定のカットオフ値を設定するのは適当ではない．また，脈絡膜が肥厚していなくても，拡張した脈絡膜血管（pachyvessel）を認める部位には色素上皮異常・CNVが起こりうるとされている．筆者らの最新の診断基準では，脈絡膜厚のカットオフ値を設けず，pachychoroidの特徴を有するものとしている10）．Pachychoroidの特徴とは，眼底で脈絡膜血管の透見性低下，光干渉断層計（opticalcoherencetomogra-phy：OCT），インドシアニングリーン蛍光造影（indo-cyanineCgreenCangiography：IA）で脈絡膜血管拡張，IAで脈絡膜血管透過性亢進である．1682あたらしい眼科Vol.34，No.12，2017（44）図3脈絡膜血管透過性亢進所見脈絡膜血管透過性亢進所見の典型例．本症例ではCIA早期から脈絡膜透過性亢進所見がみられはじめ，時間とともにリング状に拡大していく．通常は，開始C10～15分にかけてリング状に過蛍光拡大がみられることが多い．Ca：0分47秒．Cb：2分52秒．Cc：9分57秒．Cd：15分C56秒．（文献C1より改変転載）～＝adefbghij図4CSCの既往をもつpachychoroidneovasculopathy症例（50歳，男性）a,d：初診時．漿液性網膜.離を認め，ドルーゼンを認めない．蛍光眼底造影で噴出状の蛍光漏出を認め，CNVを示唆する所見はない．CSCの診断で経過観察となった．Ce：4カ月後，漿液性網膜.離は残存している．Cb,f：10カ月後．FA/IAでCCNVは明らかでないが，OCTでは網膜色素上皮がやや隆起している．Cg：2年半後．漿液性網膜.離は自然消失した．Ch：4年半後．Ci：6年半後．網膜色素上皮が隆起し，内部に反射を認め，CNVの発生を示唆する（矢印）．c,j：7年後．FA/IAでCCNVを認める（）．OCTでCCNVはより明らかである（）．全過程において，ドルーゼンはみられない．（文献C8より転載）d図6Pachychoroidpigmentepitheliopathy（図6の症例の僚眼）a：カラー眼底写真．ドルーゼンを認めない．b：眼底自発蛍光にて顆粒状の低蛍光を示し，網膜色素上皮障害を認める．c：EDI-OCT．脈絡膜は厚く，脈絡膜血管は拡張している．は脈絡膜強膜境界面を示す．（文献C8より転載）C＝3.4×10.14）．IAでの脈絡膜血管透過性亢進所見は53.8％，網膜色素上皮異常はC89.7％とCpachychoroidneovasculopathyで有意に高率にみられたが，これらの所見は一部のCneovascularCAMD症例でも認められた．PachychoroidCneovasculopathyにポリープ状病巣は56.4％に認められ，neovascularAMDより多い傾向にあった．AMDの疾患感受性遺伝子として重要なCARMS2A69,CCFHCI62V多型におけるアレル頻度は，pachy-choroidCneovasculopathyとCneovascularCAMDで有意な差が認められた．ARMS2CA69S多型のCTアレル（リスクアレル）頻度はCpachychoroidCneovasculopathyで51.3％，neovascularCAMDでC64.8％であった（p＝0.029）．CFHCI62V多型のCAアレル頻度はCneovascularAMDでC25.5％であり，既報のCAMDにおける頻度（27％）11）とほぼ同等であったのに対し，pachchoridCneo-vasculopathyではC41.0％と，既報の正常人における頻度（40.5％）11）とほぼ一致していた（p＝0.013）．さらに欧米人・アジア人で共通してCAMD疾患感受性遺伝子としてあげられているC11の遺伝子を用いてCgeneticCriskscoreを定めたところ，pachychoroidCneovasculopathyとCneovascularAMDの間に有意な差を認めた（p＝3.8C×10.3）．これらの結果は，pachychoroidCneovasculopa-thyとCneovascularCAMDが遺伝学的に異なった疾患群であることを示唆する．このように，pachychoroidCneovasculopathyは従来のCneovascularAMDの約C1/4に認められた．本研究ではCAMDとの比較を行うためにCpachychoroidCneovas-culopathyの対象をC50歳以上としたが，40歳代にも少なからず存在するため，平均年齢はCneovascularAMDよりさらに若いことが考えられる．CSCの好発年齢が40～50歳であり，ドルーゼンの発症は通常C50～60歳以降であることを考えると，pachychoroidCneovasculopa-thyの発症年齢がCneovasucularCAMDより若めであることは理にかなっている．実臨床で，ときにC40歳代で硝子体出血を起こすようなCPCV症例を経験してきたが，このような症例はCpachychoroidCneovasculopathyであった可能性が高い．CIVPachychoroidGAと加齢黄斑変性筆者らはCpachychoroidCGAとCAMDの関係を調べるため，drusen-relatedCGA（dryCAMD）もしくはCpachy-choroidGAと診断された連続C92症例を対象として，臨床的・遺伝学的特徴について比較検討を行った10）．全症例C92例のうち，21例（22.8％）がCpachychoroidGAと診断され（図7～9），71例（77.2％）がCdrusen-relatedCGAと診断された．PachychoroidCGA症例はdrusen-relatedGA症例に比べ，有意に年齢が若く（70.5歳vs78.5歳，p＜0.001），病変サイズが小さく（0.9CmmC2Cvs4.0Cmm2，年齢調整後Cp＝0.001），中心窩下脈絡膜厚が大きかった（353mmCvsC175mm，年齢調整後p＝0.009）．IAでの脈絡膜血管透過性亢進所見はC47.4％とpachychoroidCGAで有意に高率にみられた．Pseudo-drusenはCdrusen-relatedCGAのC56.3％にみられたが，pachychoroidGA症例では全例において認めなかった．病変の拡大率は，pachychoroidCGAとCdrusen-relatedGAで差を認めず，経過観察中に全例拡大した．AMDの疾患感受性遺伝子として重要なCARMS2CA69多型におけるアレル頻度は，pachychoroidGAとCdru-sen-relaetdCGAで有意な差が認められた．ARMS2A69S多型のCTアレル（リスクアレル）頻度はCpachy-choroidCGAでC31.6％，drusen-relatedCGAでC68.8％であった（p＜0.001）．PachchoridCGAでのリスクアレル頻度は，正常人における頻度（36.5％）程度である．さらに欧米人・アジア人で共通してCAMD疾患感受性遺伝子としてあげられているC11の遺伝子を用いてCgeneticriskCscoreを定めたところ，pachychoroidCGAとCdru-sen-relatedCGAの間に有意な差を認めた（p＝0.001）．これらの結果は，pachychoroidCGAとCdrusen-relatedGAが遺伝学的に異なった疾患群であることを示唆する．このように，pachychoroidCGAは従来のCdryCAMDの約C1/4に認められた．PachychoroidCGAの病変サイズが小さい理由としては，PPEの病変サイズが一般的に小さい（図1）のに対し，ドルーゼンは黄斑部全体に及ぶことがあり，ドルーゼンの退縮から形成されるdrusen-relatedGAは大きくなりやすいことがあげられ1686あたらしい眼科Vol.34，No.12，2017（48）ab図7PachychoroidGA症例（60歳，男性．矯正視力0.5）a,b：カラー眼底写真では両眼ともドルーゼンを認めず，脈絡膜血管の透見性が低下している．右眼にCGAを認める．Cc,d：眼底自発蛍光ではCGAに一致して自発蛍光の低下を認め，境界部位に過蛍光を認める．Ce,f：OCTでは拡張した脈絡膜血管，圧排された脈絡膜毛細血管を認める．右眼では，GA領域の外顆粒層は菲薄化し，エリプソイドとCRPEのバンドが欠損している．中心窩下脈絡膜厚は右眼555mm,左眼521mm．（文献C10より転載）ef図8PachychoroidGA4症例（文献10より転載）a～c：82歳，男性．矯正視力C0.8．Cd～f：66歳，男性．矯正視力C0.5．Cg～i：82歳，男性．矯正視力C1.0．Cj,k：51歳，男性．矯正視力C0.5．全症例とも，眼底写真でCGAを認め，脈絡膜血管の透見性が低下し，ドルーゼンを認めない．眼底自発蛍光ではCGA領域で低蛍光．OCTは脈絡膜血管の拡張を認め，GA領域はCRPE欠損のため深部への信号強度が増加している．図9PachychoroidGAの進行（70歳，男性）a,c：初診時の眼底写真と眼底自発蛍光．矯正視力はC0.8．Cb,d：5年後の眼底写真と眼底自発蛍光．矯正視力はC0.6．GAは全方向に拡大している．（文献C10より転載）C-

脈絡膜新生血管ChoroidalNeovascularization（CNV）森隆三郎＊はじめに脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization：CNV）は，おもに黄斑部に発生し，網膜色素上皮（reti-nalpigmentepithelium：RPE）下やRPE上の網膜下に発育，増殖し，出血や滲出を起こす．CNVの発生と発育には，血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）が関与する．VEGFは慢性の虚血，炎症，腫瘍，外傷，レーザー網膜光凝固後などさまざまな病的な環境で産生され，CNVを生じる疾患は，表1に示すよう多岐にわたるため1），それぞれの原疾患の詳細な診断，治療，予後については成書を参考にしていただき，本稿では，CNVをRPE下CNV（Type1CNV）と網膜色素上CNV（Type2CNV）に分けて2），新しい画像診断機器である光干渉断層血管撮影（opticalcoher-encetomographyangiography：OCTA）のCNVの画像診断を中心に解説する．OCTAの所見を理解しやすくするため，カラー眼底写真，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT），蛍光眼底造影所見についても記述した．なお，近年，脈絡膜の肥厚とCNVの関連が注目されており，そのなかでとくに関連が指摘されているポリープ状脈絡膜血管症とpachychoroidalneovasculopathyについては，本特集ではそれぞれの項目があるので，本稿では省略した．表1脈絡膜新生血管を生じる疾患1）特発性特発性脈絡膜新生血管2）変性加齢黄斑変性（滲出型）病的近視（強度近視）網膜色素線条症卵黄状黄斑ジストロフィ網膜色素変性症3）先天異常傾斜乳頭症候群視神経乳頭ドルーゼン網膜色素上皮過誤腫脈絡膜欠損（脈絡膜コロボーマ）4）腫瘍脈絡膜骨腫脈絡膜母斑脈絡膜悪性黒色腫脈絡膜血管腫5）外傷脈絡膜破裂眼内異物6）医原性過剰な黄斑部のレーザー光凝固7）炎症Vogt・小柳・原田病眼トキソプラズマ症眼ヒストプラズマ症眼サルコイドーシス地図状脈絡膜炎散弾状脈絡網膜症急性後部多発性斑状色素上皮症風疹網膜症真菌性眼内炎点状脈絡膜内層症（PIC）多発性脈絡膜炎8）不明黄斑部毛細血管拡張症IType1CNV1.病態と症状RPE下に存在するType1CNVは加齢黄斑変性（age-relatedmaculardegeneration：AMD）に伴う場合が多い．Type1CNVは，発症から進展に至る過程で強い滲出や出血などを生じないこともあり，視力低下がないだけでなく自覚症状に乏しい時期もある．この時点ではCNVに伴うRPEの隆起を認めるが，CNV上のRPEの障害が軽度のため，RPEの機能が保たれ，網膜外層の＊RyusaburoMori：日本大学病院眼科〔別刷請求先〕森隆三郎：〒101-8309東京都千代田区神田駿河台1-6日本大学病院眼科0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（31）1669図1突然の大出血を生じたtype1CNV漿液性網膜.離を認めるが，左眼矯正視力1.0のため，無治療で経過観察となったが，20日後，突然の大血を生じた．a：カラー眼底写真．黄白色の隆起病巣を認める（）．b：OCT（水平断）．CNVを示唆する網膜色素上皮の不整な隆起を認める（）．c：FA20秒．d：13分．後期に拡大する面状の過蛍光を示すoccultCNVの所見を認める（）．e：IA22秒．f：8分．CNVは面上の過蛍光として認めるがポリープ状病巣は認めない（）．g：カラー眼底写真．aの20日後．大型の網膜下出血を認める．h：OCT（水平断）．上方に突き上げられた網膜色素上皮の不整な隆起病巣を認める（）．fe図2網膜色素上皮の隆起の丈が平坦なtype1CNVa：カラー眼底写真．CNVに伴う所見は明瞭に確認できない（）．b：OCT．CNVを示唆する網膜色素上皮の不整な隆起を認め（），フィブリン（）を伴う．c：IA18秒．d：10分．CNVは早期に血管構造を認め，後期に面上の過蛍光として認める．黄色線の範囲とe，fのOCTAの範囲は一致する．e：OCTAsuper.cial（表層）．既存の網膜浅層血管が描出され，CNVの血管構造は認めない．f：OCTA．Choroidcapillary（脈絡毛細血管板層）．CNVの血管を認める（円で囲まれた範囲）．IAのCNVの範囲と一致する．るからである（図1）．光が減弱するためtype2CNVほどの高反射にはならない．RPEの隆起をきたすPEDとの鑑別は，PEDが2.画像診断RPE下に病巣の反射はなくRPEの隆起が整であるのにa.カラー眼底写真対し，CNVは淡い高反射を伴うRPEの不整な隆起を伴Type1CNVは，出血が生じていなければ，やや黄白う（図1b,図2b,図3b）．色に見えるのみで，OCTでのRPEの隆起を確認する前c.蛍光眼底造影検査は所見をとらえることができないこともある（図1a,図フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiography：2a）．CNVの活動性が増加すれば，網膜色素上皮.離FA）では，occultCNVの所見を呈すことが多い．（retinalpigmentepithelialdetachment：PED），SRD，OccultCNVは，後述するclassicCNVと異なり造影早出血，硬性白斑の所見が加わる（図3a）．期にCNVが不明瞭となる．OccultCNVは，.brovas-b.OCTcularPEDとlateleakageofundeterminedsourceにCNVは淡い高反射病巣として認めるが，RPEで測定分けられる．しかし，昨今では.brovascularPEDの用（33）あたらしい眼科Vol.34，No.12，20171671図3網膜色素上皮の隆起の丈が高いtype1CNVa：カラー眼底写真．橙赤色の隆起病巣（），網膜色素上皮.離（PED）（）を認める．b：OCT．CNVを示唆する網膜色素上皮の不整な隆起と高反射病巣を認める（）．c：FA20秒．d：8分．早期に顆粒状の過蛍光を示し，後期に蛍光色素の漏出を認め，.brovascularPEDの所見を呈し（），PEDは後期に蛍光色素の貯留による過蛍光を示す（）．e：IA20秒．f：8分．早期にCNVは網目状の血管構造として認め，後期に面状の過蛍光として認める（）．ンの画像の重ね合わせで構築されているので，この元となるBスキャンの画像を確認することで，CNV自体の血流による所見であることが証明できる．OCTAの所見を読影するうえで，念頭に置くべき代表的なartifactは，motioncontrast，segmentationerror，block，projectionartifactsがあり，CNVの読影の際にも注意が必要である5）．そのなかでセグメンテーションのラインが適正な位置とならないsegmenta-tionerrorは，type1CNVにおいては，RPEのラインの適正なセグメンテーションの可否がCNVの検出に大きく影響する．RPEの隆起の丈が比較的平坦なCNVでは，RPEのラインの適正なセグメンテーションが可能となり，IAで検出される範囲とほぼ同等に検出できるが（図2f），RPEの隆起の丈が高かったり，不整の場合は，RPEのラインの適正なセグメンテーションができないsegmentationerrorとなりCNVの検出が困難となる（図4a）．隆起したRPEのセグメンテーションができれば.brovascularPEDの症例のCNVの検出が可能となる（図4d）．マニュアル操作でRPEにラインを合わせる作業は，すべてのラインに行うことは容易ではなく，現実的には不可能である．OCTAは進歩しており，最新の機種によってはセグメンテーションの精度が上がり，CNVの検出率は，今後さらに上がってくると思われる．IIType2CNV1.病態と症状RPE上に存在するType2CNVを伴う疾患には，AMDと強度近視，網膜色素線条，点状脈絡膜内層症（punctateinnerchoroidopathy：PIC）など炎症に伴うもの，原因が特定できない特発性脈絡膜新生血管（idio-pathicchoroidalneovascularization：ICNV）がある（表1）．Type2CNVはType1CNVと異なり，CNVからの滲出や出血が網膜外層に直接作用するため，CNVが中心窩に及んでいなくても出血やフィブリンが中心窩近傍に生じれば，自覚症状が早めに出現し，変視，中心暗点，視力低下は自覚症状出現後，急速に進行する．硝子体内投与される抗VEGF薬はRPEより上には到達しやすく，CNVの縮小と活動性の低下が早期に得られるので，活動性のCNVの存在が確認されたら早急に治療を開始する．2.画像診断a.カラー眼底写真網膜下に境界不鮮明な灰白色病巣を認め，出血がわずかでも認めればtype2CNVを疑う（図5a）．上述したように，原因疾患が多岐にわたり，その診断が重要となるためCNVとそれに伴うフィブリン，出血，漿液性網膜.離以外の所見の有無を確認する．強度近視に伴う症例はその近視の眼底所見で判定できるが，他の炎症に伴う疾患も合併することもあるので，Bruch膜の断裂所見であるlacquercrackを認めれば強度近視に伴うtype2CNVとなる．視神経乳頭から放射状に伸びる色素線条を認めれば網膜色素線条症，白色点状病巣を認めればPICや多巣性脈絡膜炎の診断となる．若年者でCNVとそれに伴う滲出や出血以外の所見を認めなければICNVの診断となる（図5）．b.OCTCNVはRPE上の高反射病巣として認める．フィブリンを伴う活動性のあるCNVでは，辺縁が不整であるが（図5b），抗VEGF薬硝子体内投与によりフィブリンが消失すれば，CNVの辺縁は整となる（図6g,h,i）．c.蛍光眼底造影検査FAでType2CNVは，classicCNVの所見を呈することが多い．ClassicCNVは，脈絡膜造影がみられる早期に境界鮮明な網目状の血管網として造影され，時間とともに強く造影され，後期には旺盛な蛍光色素の漏出を示すFAの所見である（図5d,e）．IAは，FAのようにCNVからの蛍光色素の漏出はなく，鮮明ではないが，AMDのCNVのようにtype1CNVとtype2CNVが混合している場合は，type1CNVの有無と範囲を確認するために有用となる．d.OCTA網膜下にフィブリンを伴うType2CNVにおいて，OCTでフィブリンはCNVと同様に高反射病巣，FAでもclassicCNVの所見に，後期に強いstainingによる過蛍光が加わり，CNVの有無，血管構造や大きさが不明瞭となる症例もあるが，OCTAは血管構造のみを描出（35）あたらしい眼科Vol.34，No.12，201716736×6mm3×3mm図4図3症例のOCTA網膜色素上皮（RPE）のセグメンテーションンラインの位置でCNVの検出が異なる．Ca：6×6Cmmのスキャン幅．ChoroidCcapil-lary（脈絡毛細血管板層）．RPEの隆起部位は黒く抜けて，CNVは検出されていない（円で囲まれた範囲）．Cb,c：aの水平断と垂直断．RPEの隆起部位はセグメンテーションンエラーとなっている（）．d：3×3mmのスキャン幅．Choroidcapillary（脈絡毛細血管板層）．CNVは検出されている（円で囲まれた範囲）．Projectionartifactsで網膜血管も映りこんでいる．Ce,f：dの水平断と垂直断．RPEの隆起部位は正しくセグメンテーションンできている（）．g：図3eの拡大．IA20秒．矢頭部位から広がる扇状のCNV（円で囲まれた範囲）．h：3C×3Cmmのスキャン幅のCOCTA．fのスキャンラインで，IAのCCNVとほぼ同等のCCNVが検出されている（円で囲まれた範囲）．Ci：図C4eのラインをマニュアル操作でわずかに下方にシフトさせる．CNVの血流を示唆する赤色部位が確認できる（）．図5Type2CNV（特発性脈絡膜新生血管：ICNV）a：カラー眼底写真．CNVは出血（）とフィブリンを伴い灰白色病巣（）として認める．Cb：OCT．フィブリンを伴うCCNVは高反射病巣として認める（）．Cc：OCTA．CNVが検出されている（円で囲まれた範囲）．Cd：FA18秒．Ce：11分．CNVは早期から造影され，時間とともに強く増強，拡大する過蛍光となるclassicCCNVの所見を認める．c，d，eの点線で囲まれた範囲はほぼ同一部位．FA後期の過蛍光の範囲はCNVからの色素漏出とフィブリンの組織染により，OCTAで検出される実際のCCNVより大きい範囲となる．f：cの拡大COCTA．セグメンテーションンの範囲はマニュアル操作で設定．g，h，iのC2つの矢頭の範囲．①②③のラインのCBスキャンをCg，h，iで示す．g,h,i：fの①②③のラインのCBスキャン（水平断）を示す．CNVの血流を示唆する赤色部位（）はスキャンする部位で異なり，その組み合わせでCenface（平面）像のCfでCCNVが表示される．図6図5の症例に対する抗VEGF薬硝子体内投与後のOCTAとOCTa：1カ月．Cb：2カ月．Cc：8カ月のOCTA．Projectionartifactsで網膜血管が映りこんでいる．1カ月でCNVは消退傾向にあったが，2カ月，さらにC8カ月で再び鮮明に検出されている（円で囲まれた範囲）．Cd：1カ月．Ce：2カ月．Cf：8カ月．a，b，cのCOCTAのCBスキャン（水平断）を示す．CNVの血流を示唆する赤色部位（）がC2カ月目で再検出されている．Cg：1カ月．Ch：2カ月．Ci：8カ月．OCTCNVの高反射病巣は残存しているが，中心窩に滲出は認めず，エリプソイドゾーンは保たれている（）．図7Type2CNV：多巣性脈絡膜炎に伴うCNVa：カラー眼底写真．CNVは出血（）とフィブリンを伴い帯状の灰白色病巣（）として認める．多巣性脈絡膜炎にみられる小白点状瘢痕病巣が散在している（）．b：OCT．フィブリン（）を伴うCCNVは高反射病巣として認める（）．Cc：FA18秒．Cd：9分．CNVは早期から造影され，時間とともに強く増強，拡大する過蛍光となるCclassicCCNVの所見を認める（）．Ce：カラー眼底写真．無治療でC4年間経過観察．矯正視力はC1.0．CNVは自然退縮し白色線維化病巣となる（）．多発する白点状病応は色素沈着を伴う（）．f：OCT．CNVは高反射病巣として残存するも滲出は認めない（）．中心窩のエリプソイドゾーンは保たれている（）．g：OCTA．OuterCretina（網膜外層）．CNVが検出されている（）．Ch：gの矢印のラインのBスキャン（水平断）を示す．CNVの血流を示唆する赤色部位（）を認める．

中心性漿液性脈絡網膜症CentralSerousChorioretinopathy（CSC）丸子一朗＊はじめに中心性漿液性脈絡網膜症（centralserouschorioreti-nopathy：CSC）は，以前は中心性網膜炎ともよばれ，黄斑部を中心とした同心円状の漿液性網膜.離が生じる疾患である．30～40代の中年男性に多く，変視や歪視を主訴とし視力はある程度維持されていることが多い．発症の原因としてさまざまなストレスやA群パーソナリティ障害，その他，全身的または局所的なステロイド薬の使用などがあげられているが，完全には解明されていない．最近，脈絡膜にミネラルコルチコイドレセプターの存在が報告され，本疾患との関連や治療への応用が注目されている1）．本疾患はフルオレセイン蛍光眼底造影検査（.uores-ceinangiography：FA）で初期から中期にかけて1カ所または複数カ所の網膜色素上皮（retinalpigmentepi-thelium：RPE）レベルの蛍光漏出がみられることから，RPEの機能異常が疾患の本態と考えられてきた．しかし，1990年代以降に普及したインドシアニングリーン蛍光眼底造影検査（indocyaninegreenangiography：IA）による研究によって，CSC眼においては脈絡膜の静脈拡張，充盈遅延，造影中～後期の脈絡膜血管透過性亢進を反映するとされる脈絡膜組織染などの脈絡膜レベルでの異常所見を呈することから，現在では脈絡膜の血管異常が疾患の一次的原因であると考えられるようになった2,3）．ただし，IAは改良が進み高解像度化されているが，もともと厚みのある組織を二次元画像で表示しており，所見の詳細な読影は困難である．また，IAは造影剤を用いる侵襲的検査であることから，何度も繰り返し実施できず経過観察には不向きである．一方で光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）は漿液性網膜.離が丈の高さにかかわらず簡単に描出可能で，CSCの診断や経過観察に有用である．加えてOCTでは脈絡膜の状態も観察可能で，CSCの脈絡膜が肥厚していることもわかってきている4～6）．本稿ではIAだけでなく，OCTやen-faceOCT，OCTangiographyなどの最新機器を使ったCSCの最新の研究・話題について述べる．IOCTによる脈絡膜観察1.脈絡膜厚測定組織学的に脈絡膜はスポンジ様の組織であり，CSCの主体は脈絡膜でしかも血管透過性亢進を生じていることから，脈絡膜の肥厚は予想されていた．しかし，それを生体眼で証明することは困難であった．2008年にSpaideら7）が市販機OCTを用いた脈絡膜の観察法であるenhanceddepthimaging（EDI）の手法を紹介して以来，脈絡膜に関する多数の報告がなされるようになった．Imamuraら5）は，このEDI-OCTの手法を用いてCSC症例19例28眼の脈絡膜を観察し，その平均中心窩脈絡膜厚は505μmと正常眼より肥厚していることを初めて報告した．自検例では，片眼CSC症例66眼の平均中心窩下脈絡膜厚は414μmと，年齢調整した正常眼＊IchiroMaruko：東京女子医科大学眼科学教室〔別刷請求先〕丸子一朗：〒162-8666東京都新宿区河田町8-1東京女子医科大学眼科学教室0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（23）1661図1慢性CSCに対する光線力学的療法前後（52歳，男性）a：中心窩を中心とした漿液性網膜.離．中心窩下脈絡膜厚は366Cμm．Cb：光線力学的療法後C1カ月．網膜.離の減少．中心窩下脈絡膜厚はC318Cμm．Cc：光線力学的療法後C6カ月．網膜.離の消失．中心窩下脈絡膜厚（SCT）はC302Cμm．図22階調化処理（44歳，男性）a：漿液性網膜.離がみられる．脈絡膜は肥厚．中心窩下脈絡膜厚はC450Cμm．Cb：ImageJを用いてCNiblack法でC2階調化．Cc：脈絡膜管腔を選択したところ．眼底後極部で脈絡膜における管腔の割合はC79.6％．図3Loculation（49歳，男性）a：フルオレセイン蛍光眼底造影．乳頭黄斑間に点状の蛍光漏出がみられる．b：インドシアニングリーン蛍光眼底造影（IA）．中心窩鼻側および下方に拡張した脈絡膜血管がみられる．Cc：光干渉断層計．水平断．中心窩脈絡膜厚（SCT）はC650Cμm．ブロック矢印部位には管腔より大きな低反射領域があり，loculationCof.uidと考えられる（.）．d：光干渉断層計Cen-face画像．網膜色素上皮（RPE）で平坦化し，RPE下C300Cμmでセグメンテーション．IAでみられた拡張した脈絡膜血管がみられる（）．e：光干渉断層計Cen-face画像．RPEで平坦化し，RPE下C600Cμmでセグメンテーション．管腔より大きな低反射領域がみられる（）．これは血管というよりも浸出液が貯留している（loculationof.uid）ためと考えられる．図4中間周辺部の脈絡膜血流評価（70歳，男性）a：インドシアニングリーン蛍光眼底造影検査の広角眼底写真（Optos）．b：上記所見をC2階調化した画像．これにより脈絡膜血管の異常が確認できる．ただし，今回は網膜血管の除去は行っていない．図5約20年前から中心性漿液性脈絡網膜症（CSC）（68歳，男性）慢性CCSCに対する光線力学的療法前後．Ca：中心窩を中心とした漿液性網膜.離．RPE隆起あり．Cb：光線力学的療法後1カ月．網膜.離の減少．Cc：光線力学的療法後C1年．網膜.離の消失．d：OCTangiography．網膜外層および脈絡膜毛細血管層の中心窩下耳側に脈絡膜新生血管を示唆する異常血管がみられる．CのCen-faceCOCTを解析し，脈絡膜管腔密度が高いことを報告している．CIVOCTangiographyとCSCCSCは中年男性に多いとされているが，50歳以上になると重要な鑑別疾患に加齢黄斑変性（age-relatedmacularCdegeneration：AMD）がある．以前からCAMDの検討においてCCSCの既往をもつ症例が含まれていたりCCSCと診断されていても実はCAMDと考えられるような症例も存在していた18,19）．その逆で，慢性CCSCのC2～30％の症例において経過中に脈絡膜新生血管（choroi-dalneovascularization：CNV）が発生することも報告されている．Spaideら20）はCSCの50歳以上の62眼中10眼（16.1％），50歳未満のC68眼中C2眼（2.9％）〔（total130眼中C12眼（9.2％））にCCNVが出現したと報告している．近年，非侵襲的に網脈絡膜血管が描出できるOCTCangiography（OCTA）が登場し，さまざまな疾患で使用され，最近ではCOCTAによって慢性CCSCと考えられていた症例に高頻度にCCNVをもつものが報告されるようになった（図5）．BoniniCFilhoら21）は経過観察中の慢性CCSCの連続症例C27眼中C8眼（29.6％）でCCNVが検出，またそのうちCPDT施行したC9眼中C4眼（44.4％）にCCNVが出現したと報告している．Quaranta-ElMaftouhiら22）は慢性CCSC症例C10例C12眼において，IAでも描出できない新生血管をC7眼（58％）で検出可能であったと報告している．OCTAはまだ完全な技術ではなく，必ずしもすべてのCCNVが描出されるわけではない，つまり描出されていないからといってCCNVがないとはいえないのが実情である．今後さらに技術革新が進み，その精度が向上すれば，OCTAはなくてはならない検査になると思われる．おわりにCSCにおける脈絡膜は肥厚していることや脈絡膜血管が拡張していることは前述のとおりであるが，逆に脈絡膜の肥厚や血管拡張している症例がすべてCCSCと診断できるわけではない．しかし最近，CSCのように漿液性網膜.離を伴っていなくても，脈絡膜が肥厚した病態が長く続くとCRPE下にCCNVが形成されCpachychoC-roidneovasculopathyとよばれる状態になる23）ことが報告された．これはCCSCに至らないが，脈絡膜肥厚を伴い，眼底の豹紋状変化の減少，RPE変性，眼底自発蛍光異常を呈している症例群をCpachychoroidCpigmentepitheliopathyとよび新しい疾患概念として分類するという考え方に基づいている24）．Pachychoroidの概念はまだ報告されて間がなく，定義も曖昧であることから一般には認知されていない．今後は脈絡膜肥厚がある症例をCpachychoroidとしてひとまとめに考えていく必要があるかもしれない．このように，CSCは眼科医にとってはとくに珍しいわけでもなく，日常診療でみかける馴染み深い疾患であるが，最近の検査機器の発達によって今でも疾患の考え方が変わってきている．本稿で述べたことが数年後には古い考え方となっているかもしれない．日常診療だけでなく，研究レベルでも本疾患に注目していく必要がある．文献1）ZhaoCM,CCelerierCI,CBousquetCECetCal：MineralocorticoidCreceptorCisCinvolvedCinCratCandChumanCocularCchorioreti-nopathy.JClinInvestC122：2672-2679,C20122）GassCJD：PathogenesisCofCdisciformCdetachmentCofCtheCneuroepithelium.CII.CIdiopathicCcentralCserousCchoroidopa-thyAmJOphthalmolC63：587-615,C19673）IidaT,KishiS,HagimuraNetal：PersistentandbilateralchoroidalCvascularCabnormalitiesCinCcentralCserousCchorio-retinopathy.Retina19：508-512,C19994）飯田知弘：黄斑疾患の病態画像診断による形態と機能解析．日眼会誌C115：238-275,C20115）ImamuraCY,CFujiwaraCT,CMargolisCRCetCal：EnhancedCdepthCimagingCopticalCcoherenceCtomographyCofCtheCcho-roidincentralserouschorioretinopathy.RetinaC29：1469-1473,C20096）MarukoCI,CIidaCT,CSuganoCYCetCal：SubfovealCchoroidalCthicknessCinCfellowCeyesCofCpatientsCwithCcentralCserousCchorioretinopathy.RetinaC31：1603-1608,C20117）SpaideCRF,CKoizumiCH,CPozzoniCMCCetCal：EnhancedCdepthCimagingCspectral-domainCopticalCcoherenceCtomog-raphy.AmJOphthalmol146：496-500,C20088）MarukoCI,CIidaCT,CSuganoCYCetCal：SubfovealCchoroidalCthicknessaftertreatmentofcentralserouschorioretinopa-thy.OphthalmologyC117：1792-1799,C20109）BranchiniCLA,CAdhiCM,CRegatieriCCVCetCal：AnalysisCofCchoroidalmorphologicfeaturesandvasculatureinhealthyeyesusingspectral-domainopticalcoherencetomography.1666あたらしい眼科Vol.34，No.12，2017（28）-

ポリープ状脈絡膜血管症PolypoidalChoroidalVasculopathy（PCV）井上麻衣子＊はじめにポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalchoroidalvascu-lopathy：PCV）は，1980年代始めにCYannuzziによって初めて提唱された疾患概念である．PCVはインドシアニングリーン蛍光眼底造影（indocyanineCgreenCangi-ography：ICGA）により描出される脈絡膜の異常血管網とその先端に生じるポリープ状病巣を特徴とする．しかしながら，PCVが加齢黄斑変性（age-relatedCmacu-larCdegeneration：AMD）の特殊型なのか，AMDとは異なる疾患であるのかは明確にはなっていない．近年，イメージング機器の進歩により，脈絡膜がより詳細に観察可能となり，脈絡膜疾患の疾患概念が大きく変わってきている．本稿ではCPCVにおいて，疫学や治療データを紹介し，さらにはイメージング機器を用いた最新の疾患概念について解説する．CI疫学PCVの診断のゴールドスタンダードはCICGAであるため，疫学研究においてCPCVの有病率のC50歳以上の調査は困難であったが，BeijingEyeStudyでは光干渉断層計（opticalCcoherenceCtomography：OCT）を診断基準に用いてC0.5％と報告している1）．日本ではCPCVはAMDの特殊型として扱っているが，PCVはCAMDの約半数（54.7％）を占めるとされている2）．また，PCVは白色人種よりも黒色人種やアジア人に多いとされていたが，欧米ではCICGAを行わない施設も多いために実際は白色人種にもCPCVは多いという意見もある3）．性別に関しては，日本では男性が多いが，欧米ではその逆で女性が多い．これは日本での男性での喫煙率の高さに関連するといわれている4）．また，PCVの発症年齢はAMDより若く，ドルーゼンを伴わない症例も多いため，PCVとCAMDの遺伝背景が基本的に似ているといわれる一方で5），PCVとCAMDの疾患概念そのものが異なるのではないかという議論も長らくある．CIIPachychoroidspectrumとしてのPCV最近では新たな検査機器の登場によりCPCVの疾患概念が変わりつつある．OCTにてポリープならびに異常血管網はCBruch膜と網膜色素上皮の間に局在する（dou-blelayersign）とされ，PCVはタイプC1新生血管（網膜色素上皮より下に新生血管が局在する）の特殊型と考えられるようになった6）．また，ICGAにて，脈絡膜血管透過性亢進所見（造影中後期にみられる多巣性の脈絡膜内の蛍光漏出所見）をもつ割合がCAMDよりCPCVで有意に高いということが報告された7）．脈絡膜血管透過性亢進のもつ意味は明らかではないが，脈絡膜肥厚に関連するといわれており，また中心性漿液性脈絡網膜症（centralserouschorioret-inopathy：CSC）の特徴的所見でもあることからも8），PCVとCCSCには共通の病態があることが示唆されている（図1）．さらに，enhanced-depthCimagingCOCTが登場する＊MaikoInoue：横浜市立大学附属市民総合医療センター眼科〔別刷請求先〕井上麻衣子：〒232-0024横浜市南区浦舟町C4-57横浜市立大学附属市民総合医療センター眼科0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（13）C1651図1中心性漿液性脈絡網膜症（CSC）（a）とポリープ状脈絡膜血管症（PCV）（b）のインドシアニングリーン蛍光眼底造影（ICGA）（上），OCT（下）所見両者ともCICGAにて脈絡膜透過性亢進所見（）を認める．C中心性漿液性タイプ1新生血管脈絡網膜症ポリープ状脈絡膜血管症PachychoroidpigmentPachychoroidepitheliopathyneovasculopathy経年図2Freundらが提唱するpachychoroidspectrumの流れ図3PolypoidalCNV症例a：カラー眼底写真．滲出性変化に伴う硬性白斑ならびに出血を認める．b：OCT所見．脈絡膜新生血管（CNV）ならびに網膜浮腫を認める．脈絡膜は薄い．Cc：FA所見．CNVに一致した蛍光漏出を認める．d：ICGA所見．CNVの先端部に複数のポリープ状病巣を認める（）．図4PolypoidalCNV症例a：カラー眼底写真．Cb：早期CICGA所見．タイプC1新生血管の先端部に多数のポリープを認める．Cc：OCT所見．ポリープ状病巣（.）を網膜色素上皮とCBruch膜の間に認める．Cd：Cross-sectionalCOCTA所見．ポリープ内にフローを認める（）．正常血管（）と同輝度であり，血流変化であることがわかる．Ce：後期CICGA所見．タイプC1新生血管を示すプラークを認める．Cf：EnCfaceCOCTA所見．ポリープは検出できない（C.）．タイプC1新生血管が観察できる（）．g：EnCfaceCOCTAに対応するセグメンテーションライン．（文献C14より許可を得て転載）1654あたらしい眼科Vol.34，No.12，2017（16）C図5ポリープ状脈絡膜血管症（PCV）の2症例a,b：EnfaceOCTA所見．異常血管網が伸びていき，その先端部にポリープがある（緑線と赤線のクロス部分）．c,d：OCT所見．2症例共に異常血管網の下にCpachychoroidを認める．また，異常血管網は網膜色素上皮とCBruch膜の間に局在している．（文献C14より許可を得て転載）Cab図6加齢黄斑変性（AMD）とポリープ状脈絡膜血管症（PCV）の画像所見a：AMD，b：PCB．両者ともCOCTにて急峻な網膜色素上皮の隆起（）を認めるが，PCVではCICGAにてポリープ状病巣を認めるのが鑑別のポイントとなる．図7ポリープ状脈絡膜血管症（PCV）症例（63歳，男性）a：カラー眼底写真．視力（1.0）．網膜下出血を認める．b：FA所見．出血によるブロックを認める．Cc：ICGA所見．ポリープ状病巣を認める．d：OCT所見．漿液性網膜.離とCPEDを認める．C図8網膜細動脈瘤症例（70歳，女性）a：カラー眼底写真．視力（0.06）．黄斑部に広範な網膜下出血を認める．Cb：広角CICGA所見．出血によるブロックと，ポリープに類似する過蛍光な病変を認める．Cc：OCT所見．網膜下出血を認めるが，RPEのラインは保たれている．Cd：ICGAの拡大所見．動脈瘤であることが確認できる．状病巣が網膜色素上皮を押し上げることで網膜色素上皮が急峻な立ち上がりを示す隆起性高反射として認められる．しかしながら，AMDでも，OCTにて急峻な立ち上がりを認める場合はあるので，検眼鏡的所見・OCT・ICGAを用いて総合的に判断することが望ましい（図6）．CSCもCpachychoroidCspectrumに含まれ，脈絡膜が厚く，ICGAにて脈絡膜血管透過性亢進所見を有することからCPCVの鑑別疾患となるが，PCVはCICGAでポリープ状病巣を認めるため，比較的容易に鑑別できる．また，PCVはまれに大きな網膜下出血を生じて視力低下をきたすことがある．その場合にCICGAにても蛍光遮断でポリープが造影されず，網膜細動脈瘤破裂と鑑別が困難な場合があるが，網膜細動脈瘤破裂は高齢者の女性に多いのに対して，PCVは比較的若年者の男性に多いという違いがある．さらにはCOCT所見が鑑別に有効である．網膜細動脈瘤破裂は内境界膜下出血や網膜下出血を呈するが，網膜色素上皮は保たれているのに対してCPCVは網膜色素上皮の変化がみられるのが大きな違いである（図7，8）．CV自然経過PCVの予後はさまざまな経過をたどることが知られている．UyamaらはCPCVの自然経過について報告したが，平均C39.9カ月で約半数が経過良好であったが，残りの半数は出血や滲出性変化より，最終的には萎縮や硝子体出血を生じ視力低下をきたしたと述べている15）．ShoらはCAMDとCPCVの臨床所見を比較して，発症から最初の受診までの期間がCPCVは長く，病変の進行がゆっくりであり，視力もよい傾向にあると報告している16）．したがって，AMDと比較するとCPCVは視力良好な症例が多いものの，長期でみていくと視力低下をきたし得る疾患であると考えられる．中にはポリープが自然退縮することもあるが，発症期間が長くなるにつれて病変サイズも大きくなっていくため，視力低下をきたす前に治療にあたることが望ましい．CVI治療成績日本眼科学会によるCPCVの治療指針では，病変が中心窩を含まない場合はレーザー光凝固術を，中心窩に病変があり，視力C0.5以下は光線力学的療法（photody-namicCtherapy：PDT），抗血管内皮増殖因子（vascularendothelialCgrowthCfactor：VEGF）薬硝子体注射，またはそれらの併用療法が推奨されており，視力C0.6以上は抗CVEGF薬単独治療を考慮するとされている17）．GomiらはCPCVとCAMDにおいてCPDTのC1年での治療成績を比較しているが，15文字以上の視力改善がAMDではC6％であったのに対し，PCVはC25％で改善が得られたと述べている18）．また，EVERESTCstudyにおけるCPDTのポリープの閉塞率はC6カ月の経過で約C70％と高いことで知られている19）．最近では，PDTがPCVに有効である理由は，高いポリープ閉塞率のみではなく，脈絡膜への影響も関与していると考えられているようになってきた．MarukoらはCPCVに対するCPDT治療後の脈絡膜厚を計測し，PDT施行後C2日後に脈絡膜厚は増加し，その後ベースラインより大きく減少することを述べた20）．脈絡膜厚の減少による脈絡膜血管透過性亢進の減少や，脈絡膜静水圧の減少が，滲出性変化の減少に有効である可能性が示唆される．しかしながら，PDT単独治療の問題点としては再発や新たなポリープの出現などにより長期的な観点では視力が低下するということであった．近年は抗CVEGF薬の登場により，PCVに対してより多くの治療選択肢が可能となった．EVERESTstudyでは，ラニビズマブ（ルセンティスCR）単独療法は，PDTまたは抗CVEGF薬併用CPDT療法と比較してポリープの閉塞率は低いものの，視力の改善度は同等であったと報告している19）．さらに，アフリベルセプト（アイリーアR）はCPDTとほぼ同等のポリープ閉塞率が得られるとされており，抗CVEGF薬単独治療での良好な治療成績が報告されている21,22）．また，Koizumiらは，アイリーアR投与後のCPCVの脈絡膜厚について検討し，PDTと同等の脈絡膜厚の減少率が得られ，さらに脈絡膜厚の減少は視力と相関があったと報告した23）．しかしながら，PDTと同様にポリープの残存や新たなポリープの出現で継続的な治療が必要となったり，抗CVEGF薬の効果が低くなり滲出性変化が出現してくる症例もあるため，その場合はCPDTとの併用療法への切り替えも検討したほうがよいかもしれない（図9）．（19）あたらしい眼科Vol.34，No.12，2017C1657図9ポリープ状脈絡膜血管症（PCV）に対する抗VEGF薬の効果が減弱した症例a：初診時カラー眼底写真．視力（0.8）．黄斑部にCPEDを認める．Cb：初診時CFA所見．顆粒状過蛍光を認める．Cc：初診時CICGA所見．ポリープ状病巣を認める．Cd：初診時COCT所見．PEDと漿液性網膜.離を認める．Ce：初回治療後21カ月COCT所見．抗CVEGF薬（アイリーアCR）の固定投与で約C2年間滲出性変化を認めなかった．その後滲出性変化を認め，アイリーアCRを毎月投与しても滲出性変化の改善がみられなくなった．Cf：初回治療後C34カ月カラー写真．PEDを認める．Cg：初回治療後C34カ月CFA所見．顆粒状過蛍光を認める．Ch：初回治療後C34カ月CICGA所見．ポリープが残存している．Ci：初回治療後C34カ月COCT．PEDと漿液性網膜.離を認める．この症例に抗CVEG薬（アイリーアR）＋PDT併用療法を施行した．Cj：併用療法施行後C3カ月OCT．PEDと漿液性網膜.離は改善している．視力（0.7）と維持できている．Ca：初診時視力（0.9）．出血を伴う灰白色病変を認める．Cb：初診時CFA所見．蛍光漏出所見を認める．Cc：初診時CICGA所見．FAでの蛍光漏出部に一致してポリープ状病巣を認める．Cd：OCT所見．ポリープの隆起上にフィブリンを認め，網膜下液を伴う．e：抗CVEGF薬（ルセンティスCR）＋PDT併用療法後C3カ月．視力（0.9）と不変だが，出血と灰白色病変は改善している．Cf：治療後C3カ月CFA所見．治療前の蛍光漏出は改善した．Cg：治療後C3カ月CICGA所見．ポリープ状病巣は消失している．h：治療後C3カ月COCT所見．ポリープの隆起ならびに滲出性変化は改善している．さらなる検討が必要であるが，病変だけでなく脈絡膜をターゲットとする治療法が今後は重要となってくるであろう．おわりにPCVはCAMDの特殊型と考えられてきたが，近年の画像診断の進歩によりCPCVはCpachychoroidCspectrumの一つであり，AMDとは区別するべき概念であるとする考えが提唱されてきている．画像診断の進歩により，脈絡膜が治療効果に大きくかかわることが明らかになってきている．AMDにおけるオーダーメード治療は以前よりいわれているが，今後はCPCVの治療法やマネージメントも個々の脈絡膜の状態によって決められていくようになるのかもしれない．文献1）LiCY,CYouCQS,CWeiCWBCetCal：PolypoidalCchoroidalCvascu-lopathyinadultchinese：theBeijingEyeStudy.Ophthal-mologyC121：2290-2291,C20142）MarukoI,IidaT,SaitoMetal：ClinicalcharacteristicsofexudativeCage-relatedCmacularCdegenerationCinCJapaneseCpatients.AmJOphthalmol144：15-22,C20073）YadavS,ParryDG,BeareNAetal：Polypoidalchoroidalvasculopathy：acommontypeofneovascularage-relatedmacularCdegenerationCinCCaucasians.CBrJOphthalmol,20174）YasudaM,KiyoharaY,HataYetal：Nine-yearincidenceandriskfactorsforage-relatedmaculardegenerationinade.nedJapanesepopulationtheHisayamastudy.Ophthal-mologyC116：2135-2140,C20095）FanQ,CheungCMG,ChenLJetal：Sharedgeneticvari-antsforpolypoidalchoroidalvasculopathyandtypicalneo-vascularage-relatedmaculardegenerationinEastAsians.CJHumGenetCAugC24,C20176）FreundKB,ZweifelSA,EngelbertM：Doweneedanewclassi.cationCforCchoroidalCneovascularizationCinCage-relat-edmaculardegeneration?RetinaC30：1333-1349,C20107）SasaharaCM,CTsujikawaCA,CMusashiCKCetCal：PolypoidalCchoroidalCvasculopathyCwithCchoroidalCvascularChyperper-meability.AmJOphthalmol142：601-607,C20068）GuyerDR,YannuzziLA,SlakterJSetal：Digitalindocya-nineCgreenCvideoangiographyCofCcentralCserousCchorioreti-nopathy.ArchOphthalmol112：1057-1062,C19949）ChungSE,KangSW,LeeJHetal：ChoroidalthicknessinpolypoidalCchoroidalCvasculopathyCandCexudativeCage-relatedCmacularCdegeneration.COphthalmologyC118：840-845,C201110）WarrowCDJ,CHoangCQV,CFreundCKB：PachychoroidCpig-mentepitheliopathy.RetinaC33：1659-1672,C201311）PangCCE,CFreundCKB：PachychoroidCneovasculopathy.CRetinaC35：1-9,C201512）日本ポリープ状脈絡膜血管症研究会：ポリープ状脈絡膜血管症の診断基準．日眼会誌109：417-27,C200513）BalaratnasingamC,LeeWK,KoizumiHetal：Polypoidalchoroidalvasculopathy：adistinctdiseaseormanifestationofmany?RetinaC36：1-8,C201614）InoueCM,CBalaratnasingamCC,CFreundCKB：OpticalCcoher-encetomographyangiographyofpolypoidalchoroidalvas-culopathyCandCpolypoidalCchoroidalCneovascularization.CRetina35：2265-2274,C201515）UyamaCM,CWadaCM,CNagaiCYCetCal：PolypoidalCchoroidalvasculopathy：naturalChistory.CAmCJCOphthalmolC133：C639-648,C200216）ShoCK,CTakahashiCK,CYamadaCHCetCal：PolypoidalCchoroiC-dalCvasculopathy：incidence,CdemographicCfeatures,CandCclinicalCcharacteristics.CArchCOphthalmolC121：1392-1396,C200317）高橋寛二，小椋祐一郎，石橋達朗ほか：加齢黄斑変性の治療指針．日眼会誌116：1150-1155,C201218）GomiF,OhjiM,SayanagiKetal：One-yearoutcomesofphotodynamicCtherapyCinCage-relatedCmacularCdegenera-tionCandCpolypoidalCchoroidalCvasculopathyCinCJapaneseCpatients.OphthalmologyC115：141-146,C200819）KohCA,CLeeCWK,CChenCLJCetCal：EVERESTCstudy：Ce.cacyCandCsafetyCofCvertepor.nCphotodynamicCtherapyCinCcombinationCwithCranibizumabCorCaloneCversusCranibi-zumabCmonotherapyCinCpatientsCwithCsymptomaticCmacu-larCpolypoidalCchoroidalCvasculopathy.CRetinaC32：1453-1464,C201220）MarukoCI,CIidaCT,CSuganoCYCetCal：SubfovealCretinalCandCchoroidalCthicknessCafterCvertepor.nCphotodynamicCthera-pyCforCpolypoidalCchoroidalCvasculopathy.CAmCJCOphthal-mol151：594-603Ce1,C201121）InoueCM,CArakawaCA,CYamaneCSCetCal：Short-termCe.cacyCofCintravitrealCa.iberceptCinCtreatment-naiveCpatientsCwithCpolypoidalCchoroidalCvasculopathy.CRetinaC34：2178-2184,C201422）InoueM,YamaneS,TaokaRetal：A.iberceptforpolyp-oidalCchoroidalCvasculopathy：asCneededCversusC.xedCintervaldosing.RetinaC36：1527-1534,C201623）KoizumiH,KanoM,YamamotoAetal：Subfovealchoroi-dalCthicknessCduringCa.iberceptCtherapyCforCneovascularage-relatedCmacularCdegeneration：twelve-monthCresults.COphthalmologyC123：617-624,C201624）KohCA,CLaiCTYY,CTakahashiCKCetCal：E.cacyCandCsafetyCofranibizumabwithorwithoutvertepor.nphotodynamictherapyforpolypoidalchoroidalvasculopathy：arandom-izedclinicaltrial.JAMAOphthalmol,inpressC（21）あたらしい眼科Vol.34，No.12，2017C1659

脈絡膜の最新の画像検査CurrentStatusofChoroidalAnalysis川野浩輝＊園田祥三＊I脈絡膜の解剖と血流脈絡膜とは強膜と網膜の間に位置する厚さ0.1～0.3mmの血管と色素に富んだ黒褐色の膜で，眼球の内面の3/4の広い面積を覆っており，最内側のBruch膜（Bruchmembrane）とその外層の血管層からなる．Bruch膜は電子顕微鏡では5層に区別され，網膜側より網膜色素上皮細胞（retinalpigmentepithelium：RPE）の基底板，内側膠原線維層，弾性線維層，外側膠原線維層，毛細血管板内皮細胞の基底板からなり，網膜と脈絡膜の接着や物質代謝に関与し，外血液網膜柵としての重要な機能がある．加齢黄斑変性（age-relatedmaculardegeneration：AMD）の前駆病変として知られているドルーゼンはBruch膜内の膠原線維層内に沈着していることが知られている．血管層はさらに内側から脈絡膜毛細血管板（chorio-capillaris）とSattlerlayer,Hallerlayerに分けられる1）．脈絡膜毛細血管板は，厚さ数μm，幅10～20数μmの扁平な有窓型の毛細血管が二次元的に密集した血管網で，栄養の運搬や，網膜で生じた熱を放熱するラジエーターとしての機能があるとされている．その外側の血管層のSattlerlayerとHallerlayerとの間に明確な境界はないが，一般的に大血管は強膜よりに，中等大血管は網膜よりに位置しており，血管層の容積は血流量によって変化している2）．近年は脈絡膜の血管面積や血流を定量的に評価しようという試みが数多くなされているが，この脈絡膜血管は眼動脈から分枝した短後毛様動脈から動脈血の供給を受け，一部，長後毛様動脈，前毛様動脈の反回枝からも供給を受けており，静脈血は赤道部にある過静脈から排出されている．脈絡膜の血流は眼血流量の70％以上を占めているが，とくに錐体細胞の密集している後極部の脈絡膜は動脈の占める割合が周辺部よりも大きく，血流が豊富である．赤道部の過静脈付近では巨大な脈絡膜静脈が集中しているが，水平径線上では脈絡膜動脈が占める割合が大きい．さらに周辺部では静脈が90％以上を占める3）．このように脈絡膜は動脈と静脈が複雑に入り組んだ血流の豊富な組織であり，さまざまな疾患の病態へ関与しているであろうことは想像にかたくない．しかし，検眼鏡的に評価しやすい網膜血管とは違い，脈絡膜はRPEの裏側にあるために観察がむずかしい組織であった．II脈絡膜の画像検査1.IAが主体であった脈絡膜の評価網脈絡膜血流評価の方法にはフルオレセイン蛍光眼底造影検査（.uoresceinangiography：FA）やインドシアニングリーン蛍光眼底造影検査（indocianinegreenangiography：IA）があり，それぞれおもに網膜，脈絡膜の評価に長年使用されてきた．IAは脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization：CNV）や，ポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalchoroidalvasculopathy：＊HirokiKawano&＊ShozoSonoda：鹿児島大学大学院医歯学総合研究科感覚器病学眼科学〔別刷請求先〕園田祥三：〒890-8520鹿児島市桜ヶ丘8-35-1鹿児島大学大学院医歯学総合研究科感覚器病学眼科学0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（3）1641図1インドシアニングリーン蛍光眼底造影検査による特徴的な画像a：ポリープ状脈絡膜血管症．明瞭なネットワークとポリープ状病巣が確認できる．b：網膜内血管腫状増殖（RAP）．網膜血管とCNVの吻合が明らかである．8,9）．“Pachy”とは“厚い”という意味であるが，中でもCSCの特徴（異常に厚い脈絡膜，IAでの脈絡膜血管透過性亢進所見など）をもちながら，CSCにみられる漿液性網膜.離（serousretinaldetachment：SRD）やFAでの明らかな漏出を示さないpachychoroidpig-mentepitheliopathyや，さらにこれらにCNVを生じたpachychoroidneovasculopathyが注目されている．欧米人のneovascularAMDでは高頻度に軟性ドルーゼンがみられ，ドルーゼンが病態に深く関与しているとされているが，アジア人のAMD，とくにPCV例では，ドルーゼンがなく，脈絡膜が厚く，CSCの既往をもつ例が少なくない．こういったアジア人に特有のAMDをpachychoroidneovasculopathyとして，欧米型のneo-vascularAMDと区別することで，両者の表現型の違いを説明できるのではないかと考えられつつある．また，遺伝学的にもpachychoroidneovasculopathyとneovas-cularAMDは異なっていることが示されており10），さらなる病態解明により，治療法の選択に影響するような鑑別となりうる可能性もある．3.厚みから2階調化による質的評価への移行その後，脈絡膜研究は徐々に質的な評価軸へと移行した．筆者らはOCTB-scan像において，脈絡膜は血管腔が黒っぽく，間質が白っぽく描出されることに注目し，2階調化の手法によって，脈絡膜血管腔とそれ以外の成分を分けて解析する方法を考案した11）．階調とは色の濃淡の変化のことで，通常のデジタル画像は256階調で表現されるが，これを白と黒に置き換えるのが2階調化である．この手法によって，脈絡膜の血管腔・間質を客観的に定量解析することが可能となった（図2）．筆者らはこの方法で健常眼，PCVに対するPDT前後，原田病に対するステロイド加療前後，網膜色素変性（retinitispigmentosa：RP）眼，CSC眼についての報告を行った．一般的に脈絡膜厚は加齢に伴って減少するが，脈絡膜面積においては，間質よりも管腔の減少が大きい12）．また，PCV患者にPDTを行うと脈絡膜厚が減少することは知られているが，減少率は間質よりも血管腔のほうが大きく，PDTがおもに脈絡膜血管に対して作用をしていることが再確認された11）．原田病ではステロイド大量療法後に脈絡膜厚が減少するが，間質の減少率が管腔よりも大きいことがわかり，脈絡膜内への細胞浸潤がステロイドにより改善するという病理学的検討と一致する結果となった13）．RPにおいては自発蛍光でauto.uorescentring（AFring）とよばれるドーナツ状の異常過蛍光がみられ，AFringの外側ではellipsoidzoneと外境界膜（externallimitingmembrane：ELM）が消失し，脈絡膜厚が薄くなっていることが知られている．このAFringの内側と外側で2階調化による構造解析を行うと，AFringの外側では内側に比べて，実質よりも管腔の割合が減少していることがわかった14）．これはAFringの外側ではRPEが障害されているために脈絡膜血管構造が維持できないという考察もでき，興味深い結果である（図3）．さらに筆者らは，この2階調化にBranchiniらが報告している15）脈絡膜の層別解析を加えての検討も行った．CSCでは脈絡厚が厚いことが知られているが，脈絡膜内層と外層の層別で検討すると，CSC眼では正常眼と比べ，脈絡膜内層では間質比率が拡大し，逆に外層では血管腔比率が拡大していた．CSCにPDTを行うと，脈絡膜厚は減少し正常対照群に近づくが，この際，脈絡膜内層は間質，外層は管腔面積が減少することで正常に近づくことがわかった16）．これはCSCにおける脈絡膜毛細管板レベルでの血管閉塞や脈絡膜大血管のうっ血が，（5）あたらしい眼科Vol.34，No.12，20171643図32階調化による網膜色素変性（RP）眼の脈絡膜の構造解析a：RPの自発蛍光ではCAFringとよばれるドーナツ状の異常過蛍光がみられる．Cb：AFringの外側ではCellipsoidzoneと外境界膜（ELM）が消失し，脈絡膜厚が薄くなっている．Cc：2階調化による解析でCAFringの外側の脈絡膜は，網膜色素上皮細胞（RPE）が比較的保たれているCAFringの内側に比べて，実質よりも管腔割合が低下していた．図42階調化による中心性漿液性脈絡網膜症（CSC）眼の脈絡膜の構造解析左段は健常対照眼，中央段はCCSC罹患眼，右段はCCSC眼の僚眼．CSC眼でとくにCHallerlayerの拡張がみられる．図5ポリープ状脈絡膜血管症（PCV）症例のインドシアニングリーン蛍光眼底検査（IA）とOCTangiographyの所見の違いa：OCT水平スキャン像．doublelayersignとして示されるネットワーク血管から連なるポリープ状病巣を示す網膜色素上皮.離（PED）が確認できる．Cb：IA．明瞭なポリープ状病巣と淡く描出されるネットワーク血管が確認できる．c：OCTangiography．ネットワーク血管は高輝度かつ辺縁明瞭であるのに対し，ポリープ状病巣はやや輝度が低く描出される．C図6OCTangiographyで観察される脈絡膜a：通常，OCTangiographyにおいて，描出セグメントを脈絡膜に合わせると，脈絡膜血管は低輝度で描出されてしまう．Cb：脈絡膜が薄い強度近視眼において，描出セグメントを強膜側にずらすと，強膜がスクリーンの役割を果たしCprojectionartifactにより脈絡膜血管が高輝度として描出される．cd図7APachychoroidneo-vasculopathy（53歳，男性）．右眼．視力0.5．a：右眼眼底写真．中心窩近傍に網膜出血がある．Cb：OCT水平スキャン像．Dou-bleClayerCsingと，わずかに下液認める．Cc：OCTCangi-ography．明瞭な脈絡膜新生血管（CNV）が確認できる．Cd：インドシアニングリーン蛍光眼底検査（IA）．過蛍光領域あり脈絡膜血管透過性亢進を認める．C図7B図7Aの同一症例の左眼CSC．視力1.2a：左眼眼底写真．Cb：OCT水平スキャン像．中心窩付近に下液はないが黄斑の耳上側に漿液性網膜.離（SRD）を認める．Cc：フルオレセイン蛍光眼底検査（FA）（早期と後期）．SRDの部位は過蛍光点が時間経過とともに円形に拡大している．耳下側には網膜色素上皮細胞（RPE）萎縮（atrophicCtract）も観察できる．d：IA．散在する過蛍光領域あり脈絡膜血管透過性亢進を認める．はおもに脈絡膜深部の血流を反映すると考えられている．原田病の急性期には，MBRは低下しているが，ステロイド加療後に増加する24）．また，CSCの急性期はMBRが増加しており，SRDの消失に伴い低下することが示されている25）．前述のとおり，原田病においては急性期に脈絡膜内に炎症細胞浸潤があるためにCLSFGでは血流が低下していると推察される．また，CSCにおいては脈絡膜血管透過性亢進が病態の主体であると考えられており，LSFGもこれを支持する結果であった．これらの結果は，筆者らのC2階調化による研究結果とも合致しており，さまざまな機器や解析方法を組み合わせたmultimodalimagingにより，既存疾患の病態が新たに解明されつつある．CIII代表症例ここまでの検査などを組み合わせることが診断に有用であった代表症例を示す．53歳，男性．両眼のCHallerlayerを中心とした血管拡張のあるCpachychoroidがある．右眼は中心窩付近に網膜出血があり，OCTでは中心窩上方にわずかに下液を認め，CNVを示すCdoublelayerCsignがある．同部位はCOCTCangiographyで明瞭にCCNVが確認できる．IAでは過蛍光領域が散在し，脈絡膜血管透過性亢進所見を認める．左眼は黄斑耳上側に限局したCSRDを認める．同部位にはCFAで拡大する蛍光漏出点があり，さらにその下方のCatrophictractは網膜下液漏出の既往があったことをうかがわせる．IAでは右眼同様に脈絡膜血管透過性亢進が散在している．以上より右眼はCpachychoroidCneovasculopathy，左眼はCCSCと診断とした（図7）．両眼ともドルーゼンはなく，いわゆるCpachychoroidをベースとした病態が発症に関与していると考えられ，今後このようなケースを大規模で検討することで，日本人のCAMDの病態解明や，より適した治療法の選択につながるのではないかと期待される．おわりに脈絡膜の構造と血流，その検査法としてのIA，OCT，LSFGが脈絡膜研究にどのように影響を与え，変遷していったかについて述べた．従来評価困難とされ眼球の中の“enigma”であった脈絡膜はさまざまな手法で徐々に解明されつつある．近年，見直されつつあるCPDTもpachychoroidという概念と密接にかかわっており，今後も脈絡膜研究から目が離せない．文献1）猪俣孟：脈絡膜．目の組織・病理アトラス．p126-127，医学書院，20012）佐々由季生・畑快右：脈絡膜の血管構造と血流．大鹿哲郎（編）：眼科プラクティスC6眼科臨床に必要な解剖生理．p243-247，文光堂，20053）島田下佳明・米谷新：脈絡膜の血管構造と血流．大鹿哲郎（編）：眼科プラクティスC6眼科臨床に必要な解剖生理．p248-253，文光堂，20054）日本ポリープ状脈絡膜血管症研究会：ポリープ状脈絡膜血管症の診断基準．日眼会誌109：417-427,C20055）KoizumiCH,CYamagishiCT,CYamazakiCTCetCal：RelationshipCbetweenCclinicalCcharacteristicsCofCpolypoidalCchoroidalCvasculopathyCandCchoroidalCvascularChyperpermeability.CAmJOphthalmolC155：305-313,C20136）MarukoCI,CIidaCT,CSuganoCYCetCal：SubfovealCretinalCandCchoroidalCthicknessCafterCvertepor.nCphotodynamicCthera-pyCforCpolypoidalCchoroidalCvasculopathy.CAmCJCOphthal-mol151：594-603,C20117）SpaideCRF：EnhancedCdepthCimagingCopticalCcoherenceCtomographyCofCretinalCpigmentCepithelialCdetachmentCinCage-relatedCmacularCdegeneration.CAmCJCOphthalmolC147：644-652,C20098）WarrowCDJ,CHoangCQV,CFreundCKB：PachychoroidCpig-mentepitheliopathy.RetinaC33：1659-1672,C20139）PangCCE,CFreundCKB：PachychoroidCneovasculopathy.CRetinaC35：1-9,C201510）MiyakeM,OotoS,YamashiroKetal：Pachychoroidneo-vasculopathyCandCage-relatedCmacularCdegeneration.CSciCRepC5：16204,C201511）SonodaCS,CSakamotoCT,CYamashitaCTCetCal：ChoroidalCstructureinnormaleyesandafterphotodynamictherapydeterminedCbyCbinarizationCofCopticalCcoherenceCtomo-graphicimages.InvestOphthalmolVisSciC55：3893-3899,C201412）SonodaCS,CSakamotoCT,CYamashitaCTCetCal：LuminalCandCstromalareasofchoroiddeterminedbybinarizationmeth-odCofCopticalCcoherenceCtomographicCimages.CAmCJCOph-thalmol159：1123-31,C201513）KawanoH,SonodaS,YamashitaTetal：Relativechang-esinluminalandstromalareasofchoroiddeterminedbybinarizationCofCEDI-OCTCimagesCinCeyesCwithCVogt-Koy-anagi-HaradaCdiseaseCafterCtreatment.CGraefesCArchCClinCExpOphthalmolC25：421-426,C201614）KawanoCH,CSonodaCS,CSaitoCSCetCal：ChoroidalCstructureCalteredCbyCdegenerationCofCretinaCinCeyesCwithCretinitisC1648あたらしい眼科Vol.34，No.12，2017（10）-