あたらしい眼科

斜視と弱視のABC監修／佐藤美保8.外転神経麻痺後関利明北里大学医学部眼科学教室外転神経麻痺の3大原因は虚血性，外傷性，腫瘍性である．小児の外転神経麻痺は脳幹グリオーマが原因のこともあり注意を要する．虚血性，外傷性は発症後3カ月で80％の症例は改善する．発症後3カ月以内はボツリヌス毒素療法を，3カ月以降は非観血的治療法を，6カ月以降は手術療法の施行を検討する．外転神経麻痺とは外転神経麻痺は，その名のとおり外転神経が麻痺することで発症する疾患であり，外転神経の経路でいずれの部分の障害でも発症する．外転神経は，橋背側部の第四脳室に近接する顔面神経丘に存在する外転神経核から始まる（図1）．外転神経核の周囲は顔面神経運動線維にとり囲まれている．外転神経核から出た神経線維は橋を貫いて腹側に向かい，橋と延髄の境目から出る．その後，外転神経は海面静脈洞を通り上眼窩裂から眼窩に入り外直筋に命令を伝達する．外転神経核の周囲に病変があると，同側の顔面神経麻痺を併発する．海綿状脈洞や上眼窩裂に病変があると，複合神経麻痺となる．片眼性の外転神経の単独麻痺を発症すると，軽度だと正面眼位には影響を与えず，患側注視時の同側性複視を訴える．中等症だと，患側注視時の複視が強くなるため，患側に顔回しをする頭位を呈する．重症だと，正面眼位で内斜視を呈して正面で複視を自覚するため，片眼をつぶり単眼視をすることが多くなる．外転神経麻痺の原因原因としては，他の眼運動神経麻痺と同じく虚血性が多い．Rushらの報告1）では，虚血性，外傷性，腫瘍性が3大原因であった．わが国のAkagiらの報告2）によると，虚血性が一番多く，腫瘍性が次に続く．動脈瘤，頭部外傷，先天性も原因となる．注意する病態としては，頭蓋内圧亢進症により両眼性外転神経麻痺が発症することがある．うっ血乳頭がある際は，緊急で頭蓋内精査が必要である．うっ血乳頭がなくても頭蓋内病変の鑑別は必要である．とくに小児の外転神経麻痺の原因は，外傷性の次に脳腫瘍である頻度が高い．またその腫瘍の性状は，生命予後が悪い脳幹グリオーマであることが多い．Dotanら3）は，18歳以下の片眼性の外転神経麻痺で，さ（67）第四脳室外転神経核傍正中部橋網様体（PPRF）顔面神経核顔面神経内側毛帯錐体路外転神経図1外転神経核と外転神経の走行外転神経は，橋背側部の第四脳室に近接する顔面神経丘に存在する外転神経核から始まる．外転神経核から出た神経線維は橋を貫いて腹側に向かい，橋と延髄の境目から出る．らに視神経所見が正常な症例でも，31％で脳腫瘍が原因であったと報告している．小児の外転神経麻痺は片眼性であっても，頭蓋内病変には注意が必要である．治療虚血性や外傷性外転神経麻痺は，発症から3カ月以内に80％の症例が改善する．エビデンスはないが，筆者はこの間にビタミンB12製剤の内服と麻痺方向の注視訓練を行っている．発症後1カ月以上経過して改善しない症例は，ボツリヌス毒素療法の適応である．ボツリヌス毒素を患眼の内直筋に投与することで正面視の眼位を改善させ，複視を消失させることができる．ボツリヌス毒素療法の効果は3，4カ月で消失するが，外転神経麻痺後の患眼の内直筋拘縮を予防することができ，その間に外転神経麻痺も改善する可能性があるため有効である．発症後3カ月以内は，ボツリヌス毒素療法以外の積極的な治療はするべきではなく，治療を希望される患者には，数カ月後に作り替えになる可能性があることを理解してもらい，フレネル膜プリズムの処方に止めるようにあたらしい眼科Vol.34，No.4，20175270910-1810/17/\100/頁/JCOPY術前術後図2西田法手術前後の9方向眼位40歳代，男性．脳出血後の左眼外転神経麻痺．術前正面では45Δ内斜視を認めた．複視の自覚が強いため，眼鏡に遮蔽膜を貼って生活をしてきた．脳出血の1年後に治療方法の相談で当院を受診をした．脳外科医からは「命が助かっただけよかった，複視は片目をつぶって対応するように」と説明を受けていた．左眼に西田法（内直筋後転術併施）を施行した．正面で4Δ外斜位と正位を保ち，複視は消失した．左方視で複視は残存するものの，遮蔽膜なしで生活が送れるようになった．する．発症後3カ月で正面眼位が内斜視を呈する例や顔回し頭位をとる症例は，非観血的治療の対象となる．非観血的治療にはプリズム眼鏡や遮蔽レンズがある4）．発症後6カ月で変動がない症例は，外眼筋手術の適応である．手術療法は麻痺の程度によって術式を選択するのが一般である．麻痺が軽度の症例は，外直筋の強化術（一般的には短縮前転術）が有効である．麻痺が中等症以上の症例はHummelsheim法，Jensen法などの筋移動術の適応となる．以前は筋移動術には筋の切筋や筋腹を割く手技が必須であったが，近年は西田らが報告5）した上下直筋外方移動術（西田法）が，以前の筋移動術と比較すると低侵襲で前眼部虚血を予防できる手術として普及している．また，外直筋強化術，筋移動術ともに，内直筋の拘縮がある症例には内直筋後転術の併施が必要である．西田法が有効だった代表的な結果を図2に示す．文献1）RushJA,YoungeBR：ParalysisofcranialnervesIII,IV,andVI.Causeandprognosisin1,000cases.ArchOphthal-mol99：76-79,19812）AkagiT,MiyamotoK,KashiiSetal：Causeandprogno-sisofneurologicallyisolatedthird,fourth,orsixthcranialnervedysfunctionincasesofoculomotorpalsy.JpnJOph-thalmol52：32-35,20083）DotanG,RosenfeldE,StolovitchCetal：Theroleofneu-roimagingintheevaluationprocessofchildrenwithiso-latedsixthnervepalsy.ChildsNervSyst29：89-92,20134）後関利明：特集【麻痺性斜視】麻痺性斜視の非観血的治療．神経眼科33：16-22,20165）NishidaY,HayashiO,OdaSetal：Asimplemuscletranspositionprocedureforabducenspalsywithouttenot-omyandsplittingmuscles.JpnJOphthalmol49：179-180,2005528あたらしい眼科Vol.34，No.4，2017（68）

眼瞼・結膜セミナー監修／稲富勉・小幡博人鈴木智25.マイボーム腺炎角結膜上皮症とは？京都市立病院眼科細菌増殖によるマイボーム腺炎の重症度と眼表面炎症の重症度は相関しており，抗菌薬を用いてマイボーム腺炎を治療することが眼表面炎症の消退につながる．●はじめに（meibomitis-relatedkeratoconjunctivitis：MRKC）とマイボーム腺内の細菌増殖に伴う炎症（マイボーム腺呼称される1,2）．その病型は，角膜上の結節性細胞浸潤炎）と関係して，角膜に点状表層角膜症（super.cialを特徴とする「フリクテン型」（図1）と，結節病変は認punctatekeratitis：SPK），結節性細胞浸潤，表層性血めずSPKが主体である「非フリクテン型」（図2）に大管侵入などを生じる病態はマイボーム腺炎角結膜上皮症別される1）．いずれの病型も，マイボーム腺炎の重症度図1MRKC（フリクテン型）a：上眼瞼縁のマイボーム腺炎と，角膜下方を中心とした結節性細胞浸潤と表層性血管侵入が著明である．b：フルオレセイン染色では，結節性細胞浸潤の部分に染色が認められる．図2MRKC（非フリクテン型）a：上眼瞼縁のマイボーム腺炎が著明である．角膜に結節性細胞浸潤は認めない．b：フルオレセイン染色では，瞼裂部を中心としたSPKを認める．（65）あたらしい眼科Vol.34，No.4，20175250910-1810/17/\100/頁/JCOPY図3MRKCに対する抗菌薬内服治療後a（図1と同症例），b（図2と同症例）とも，マイボーム腺炎とともに眼表面炎症は消退している．と角結膜上皮障害の重症度は相関する．●MRKCの臨床像フリクテン型は若年女性に圧倒的に多くみられ，ほとんどの症例が両眼性である1～3）．思春期に発症して再発を繰り返すことが多い．乳幼児に発症することもあるが，高齢者に認めることはまれである．過去には結核菌やブドウ球菌に対するアレルギーが病因と考えられてきたが，臨床現場で，実際に患者からこられの病原体を検出することはまれである．患者のマイボーム腺脂質（meibum）の培養の結果2）および動物モデルの実験4）から，フリクテン型の原因はP.acnesに対する遅延型アレルギー反応（delayed-typehypersensitivity：DTH）の可能性が高いと考えられている．フリクテン発症以前に，幼少時より霰粒腫の既往歴がある症例が多く，遺伝的素因の関与も推測される2,3）．一方，非フリクテン型は，若年者に限らず高齢者にも認められる．若年者では女性の頻度が高いが1～3），高齢者では性差があるとは言いがたい．加齢に伴うマイボーム腺機能の低下や腺内の常在細菌叢の変化などから，非フリクテン型の起因菌は年齢によって変化している可能性が推測される．●MRKCの治療フリクテン型は，結節病変が細菌の菌体抗原に対するDTHの結果であると考えられ，ステロイド薬点眼を中心に用いられることが多い．しかし，角膜所見が軽快した時点で治療を終了すると，容易に再発・増悪を繰り返し，病態が複雑になり，結果として高度の視力低下をきたすことがある．これは，マイボーム腺炎に関連している細菌が十分に除菌されていないためと考えられる．非フリクテン型では，角膜のSPKが主体であり，結節性病変は認めない．マイボーム腺炎の起因菌が十分に除菌されていないためにSPKが遷延していると推測される．しかし，臨床現場ではドライアイによるSPKと誤診されることが多い．この場合，ドライアイに対する点眼薬が処方され，難治例には涙点プラグまで挿入されることもある．両病型とも，眼表面炎症の原因はマイボーム腺炎にあるので，適切な抗菌薬の内服と点眼薬でマイボーム腺炎を治療すれば，眼表面炎症を消退させることが可能である（図3）1～3）．マイボーム腺炎の改善は，眼表面炎症の鎮静化より少し遅れることに注意しなければならない．重症例には，腺内の抗菌薬濃度を高める目的で，感受性のある抗菌薬の点滴も効果的である5）．フリクテン型の重症例には，初期にステロイド薬の内服併用を，MRKCが軽快した後には，角膜混濁を軽減させるために低濃度ステロイド薬点眼を数カ月継続するのもよい方法である．文献1）鈴木智，横井則彦，佐野洋一郎ほか：マイボーム腺炎に関連した角膜上皮障害（マイボーム腺炎角膜上皮症）の検討．あたらしい眼科17：423-427,20002）SuzukiT,MitsuishiY,SanoYetal：Phlyctenularkerati-tisassociatedwithmeibomitisinyoungpatients.AmJOphthalmol140：77-82,20053）SuzukiT,TeramukaiS,KinoshitaS：Meibomianglandsandocularsurfacein.ammation.OculSurf13：133-149,20154）SuzukiT,SanoY,SasakiOetal：Ocularsurfacein.am-mationinducedbyPropionibacteriumacnes.Cornea21：812-817,20025）鈴木智，横井則彦，木下茂：角膜フリクテンに対する抗生物質点滴大量投与の試み．あたらしい眼科15：1143-1145,1998526あたらしい眼科Vol.34，No.4，2017（66）

●連載監修＝安川力髙橋寛二39.治療を断念する症例尾花明聖隷浜松病院眼科滲出型加齢黄斑変性の治療中断理由は，線維化，網膜萎縮，硝子体出血，効果減弱，網膜下液持続，患者の自己判断や社会的要因である．逆に，効果良好で治療を休止する場合もある．網膜静脈閉塞症では，患者の自己中断が比較的多い．虚血型網膜中心静脈閉塞症では，視力改善が得られずに治療をあきらめる場合もある．はじめに抗VEGF（vascularendothelialgrowthfactor）療法が認可されて約8年が経過し，長期治療例の増加とともに治療断念例がみられる．治療結果が得られずに中止する場合と，逆に，経過良好で意図的に休止する場合や，患者の都合など，さまざまな理由がある．また，加齢黄斑変性（age-relatedmaculardegeneration：AMD）と網膜静脈閉塞症とで中止理由が少し異なるように感じる．そこで，中止理由を当施設の経験例をもとに考えた．加齢黄斑変性当施設の第一選択は，アフリベルセプトを導入期連続3回毎月投与後に1カ月単位で治療間隔を延長し，維持期は最短2カ月，最長4カ月のtreatandextend法である．この方法では以下の中止理由がみられた．1.導入期連続3回治療を完了できなかった例①硝子体出血：治療前に新鮮な網膜下出血のある例で出血後は急激に線維化することが多い（図1）．②網膜の菲薄化：治療前から中心窩網膜の薄い症例は，治療で網膜下液が消失すると菲薄化が顕著になる．ポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalchoroidalvasculopathy：PCV）で多いように思われる．網膜萎縮は予後不良要因なので注意を要する．図1硝子体出血と生じた脈絡膜新生血管（CNV）症例フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）でminimallyclassicCNV，インドシアニングリーン蛍光眼底造影（IA）でCNV（.印）がみられた例で，初回治療後に多量の網膜下および硝子体出血を発生した．すぐに硝子体手術を施行したが，すでに線維化が進行し，視力は低下した．③眼圧上昇：点眼薬で眼圧コントロールが得られれば継続している．2.導入期終了後，維持期治療に移行できなかった例①線維化の進行：典型AMDが多い．とくに，脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization：CNV）が網膜色素上皮層を越える2型CNVに多い．線維化が中心窩に及ぶと視力が低下するので，患者への事前説明が必要である（図2）．②患者が治療計画を順守しない場合：僚眼の視力が良好で患者が生活に支障を感じていない場合に多く，ある程度容認できる．問題は，病気自体の理解が乏しく再発の可能性を認識できていない場合で，いったん改善すると自己中断してしまう．再発するので経過観察を中断してはならないことをよく説明しておく．それ以外には，通院や治療費負担のために中断する場合もあるが，最終的には患者の考え方に従わざるをえない．3.維持期治療継続中に中断した例①萎縮の進行：網膜色素上皮や視細胞の萎縮は予後不良要因である．萎縮発生要因として，頻回投与，僚眼の地図状萎縮，網膜血管腫状増殖があげられている．②線維化の進行：早期の線維化は典型AMDに多いが，PCVでも長期経過で線維化を生じる場合があ（63）あたらしい眼科Vol.34，No.4，20175230910-1810/17/\100/頁/JCOPY図2線維化を生じたので治療を中止した脈絡膜新生血管（CNV）症例フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）でoccultCNV，インドシアニングリーン蛍光眼底造影（IA）でCNV（.）がみられた例で，導入期3回治療で線維化したため治療を中止した．その後，網膜に.胞様浮腫はあるが，治療は中断したままである．図3長期経過中に網膜下液が持続するポリープ状脈絡膜血管症（PCV）症例FAでoccultCNV，IAでPCVがみられた例で，導入期治療で網膜下液は軽快した．その後，合計7回の治療中は良好に経過した．しかし，最終治療の3カ月後に下液が再発した．視力は低下していないので，治療を休止のまま経過観察中である．る．通常，網膜浮腫のない瘢痕組織は治療対象にはならない．ただし，瘢痕組織上の感覚網膜の.胞様浮腫が治療で軽快すると患者は改善を自覚するが短期で再発する．治療については僚眼の状態を踏まえて，患者と相談する．③効果不十分：長期経過に伴い，治療効果の減弱がみられる．薬剤の種類を変えるのもひとつである．効果減弱パターンとして，1型CNVの網膜下液と，色素上皮.離が多い．近年，網膜下液の存在は必ずしも予後不良要因にはならず，むしろ予後良好との報告がある．1型CNVで網膜下液持続例では，網膜下高輝度反射物のような予後不良因子がなければ，経過をみる場合もある（図3）．ただし，視力が低下することもあり，光線力学的療法併用治療の是非が検討されている．④病巣の鎮静化：当科の経験では，治療間隔を4カ月に延長できた症例は，治療を休止しても再発をきたしにくい．したがって，意図的休止が可能かもしれないが，今後の検討を要する．ただし，いつかは再発するので経過観察を続ける．524あたらしい眼科Vol.34，No.4，2017網膜静脈閉塞症1.網膜静脈分枝閉塞症ラニビズマブによる報告では，約半数は2年以内に浮腫が改善して治療が不要になるが，半数は1年に3回程度の治療を要する．継続必要例で自己中断となる割合がAMDより高く，以下の理由が考えられる．多くは片眼性で，視力低下が中等度，視野の半分が見えるため，患者自身の不自由さが比較的低いこと，AMDより若年齢が多く，医療費の自己負担割合が高いことなどである．2.網膜中心静脈閉塞症（centralretinalveinocclusion：CRVO）ラニビズマブによる報告では，約4割は2年以内に浮腫が改善して治療が不要になり，それ以外は1年に6回程度の治療を要する．虹彩，隅角，網膜新生血管発生率は抗VEGF治療で低下しないので，従来通り注意する．高度の視力低下を伴う虚血型CRVOは，治療を繰り返しても浮腫軽減と視力改善が得られない場合が多い．脳梗塞などの合併症発生の危険もあり，治療中止となる場合が多い．（64）

●連載202監修＝岩田和雄山本哲也202.緑内障に下垂体腫瘍の合併って小林奈美江総合南東北病院眼科，南東北眼科クリニックこんなにあるの？池田秀敏総合南東北病院脳神経外科下垂体疾患研究所緑内障に他の眼内病変がある場合には，眼科医にとってその鑑別は困難ではないが，眼外病変の頭蓋内疾患，とくに多彩な視野異常を主訴とする下垂体腫瘍の場合は，他科との協力が必要である．●はじめに筆者らは，脳神経疾患研究所付属南東北眼科クリニック（以下，当科）で緑内障として加療している症例において，頭痛，めまいを伴っており，とくに左右差が強い視野異常で，他疾患を疑わせる症例について，頭蓋内の精査をした結果，下垂体腫瘍の合併を50例に認めた．●方法と結果2012年6月.2013年6月の当院の外来実患者総数は9,690人で，そのうち下垂体腫瘍が疑わしい症例106人（1.1％）に精査を施行した．その結果，緑内障加療中の50例に下垂体腫瘍が発見された．50例の内訳は，女性37例（74％），男性13例（26％）で，年齢は24.79歳（平均55.7歳），片眼性緑内障19例，両眼性31例であった．下垂体腫瘍は，Rathke.胞（Rathke’scleftcyst：RCC）38例（76％），RCC＋Cush-ing病5例（10％），下垂体腺腫4例（8％），RCC＋成長ホルモン産生腫瘍2例（4％），RCC＋下垂体腺腫1例（2％）であった．治療は手術23例（46％），ホルモン補充療法2例（4％），治療拒否2例（4％），経過観察23例（46％）であった．視野が下垂体腫瘍病変部位と一致したのは26例（52％）で，うち片眼性緑内障は6例（23％），両眼性緑内障は20例（77％）であった．自覚症状は，頭痛24例（48％），頭痛＋めまい10例（20％），めまい8例（16％），自覚症状なし8例（16％）であった1,2）．●眼科医の立場から緑内障であることは確実であっても，それ以外の合併症の検索にあたっては，眼科以外の関連領域科の協力が必要になる．当院では眼科外領域の，とくに下垂体疾患の専門医が常在することから，積極的に協力体制を組むことができ，今回，過去1年間で下垂体腫瘍50例という多数の合併症を発見する機会を得，その臨床像をまとめることができた．その臨床像は，片眼またはおもに片眼に強い視野障害（61）0910-1810/17/\100/頁/JCOPY図1下垂体CT像を認め，頭痛，めまいは84％に及ぶというものであった．この結果より，とくに片眼緑内障の際には，本合併症を想定におく必要があることが示唆された．さらに下垂体腫瘍手術例における視野改善は比較的良好との報告3.6）もあるが，本研究では有意な改善はみられなかった．今回の症例で手術後に視野改善が得られなかったものは，その発見までの期間が長く遅きに失したため，慢性障害で視野欠損が残存したか，もしくは，すべての症例で，画像上，視神経への圧迫所見が認められなかったことより，下垂体腫瘍は視野障害に関与していなかったものと考えられた．●下垂体専門医の立場から1）原因不明の視野障害，とくに片眼に強い視野障害を認める場合は，問診で周期的な頭痛，めまい，生理不あたらしい眼科Vol.34，No.4，2017521.胞図23ステラFlairCubeMRI像RCCと視交差の間が約2mmなので，RCCの破裂により視神経の炎症も示唆される．順を確認し，thinsliceの下垂体CTを施行し，トルコ鞍底骨の菲薄化を確認する（図1）．2）通常のCT，MRIでは，腫瘍がかなり大きくならないと発見されないことが多く，軽微なものは発見がむずかしく，読影がむずかしい．トルコ鞍の菲薄化を認めた場合は，まずは下垂体専門医に紹介する必要がある．しかし，若年者では骨の菲薄化は伴わないことがあり，発見が遅れることがあるため，注意を要する．その後，下垂体専門医でホルモン検査，3テスラFlareCubeMRIでの詳細な画像診断が必要である（図2）．下垂体専門医でないと一般的にはホルモン検査をしないため，発見がむずかしい（婦人科からは高プロラクチン血症での紹介が多い）．3）下垂体腫瘍はおもに両耳側半盲であるが，不定型な視野異常をきたすことがあり，緑内障などの視野異常を呈する疾患に合併した場合，視野が修飾されるため，注意を要する．4）RCC破裂に起因する頭痛は，手術治療にて94％の症例において頭痛のスコアが改善する．また手術により，.胞破裂に伴う正常下垂体組織の炎症惹起による下垂体機能の低下，ひいては荒廃に至る過程が阻止あるいは改善されうるものと考えられる（図3）．RCCの手術適応は，画像本位ではなく，症状の程度，ホルモンの障害の進行の有無を重視し，下垂体に精通した術者が行うべきと考える7）．●まとめ当科で発見された下垂体腫瘍はすべてRCCを合併しており，下垂体CTでトルコ鞍底骨の菲薄化を認め，下522あたらしい眼科Vol.34，No.4，2017図3手術所見表面平滑で光沢のある.胞壁（.印）．垂体専門医に紹介し，ホルモン検査で異常を認め，加療に至った症例である．また，当科では，RCC合併による視神経炎8），原因不明の漿液性網膜.離がRCCの手術9）により軽快した症例を経験した．RCCでは，周囲組織への炎症反応が強いとされ，視神経への炎症も示唆されることから，今後，さらに多くの症例の検討が必要と思われる．文献1）KobayashiN,KobayashiK,IkedaHetal：Retrospectiveanalysesofophthalmological.ndingsin106casesofsus-pectedpituitarytumors.Lessonslearntfrom2000casesofpituitarysurgery.LAMBERTAcademicPublishing,20152）小林奈美江，池田秀敏，小林健太郎ほか：緑内障加療中に発見された下垂体腫瘍50例の特徴．日眼会誌120：101-109,20163）FindlayG,McFadzeanRM,TeasdaleG：Recoveryofvisionfollowingtreatmentofpituitarytumors；applicationofanewsystemofassessmenttopatientstreatedbytranssphenoidaloperation.ActaNeurochir68：175-186,19834）PeterM,DeTriboletN：Visualoutcomeaftertranssphe-noidalsurgeryforpituitaryadenomas.BrJNeurosurg9：151-157,19955）PowellM：Recoveryofvisionfollowingtranssphenoidalsurgeryforpituitaryadenomas.BrJNeurosurg9：367-373,19956）GnanalinghamKK,BhattacharjeeS,PenningtonRetal：Thetimecourseofvisual.eldrecoveryfollowingtranss-phenidalsurgeryforpituitaryadenomas：predictivefac-torsforagoodoutcome.JNeurolNeurosurgPsychiatry76：415-419,20057）IkedaH,OhhashiG：DemonstrationofhighcoincidenceofpituitaryadenomainpatientswithrupturedRathke’scleftcyst：Resultsofaprospectivestudy.ClinNeurolandNeurosurg139：144-151,20158）小林奈美江，小林健太郎，小野田貴嗣ほか：Rathke.胞による小児視神経炎の1例．臨眼68：1189-1195,20149）小林奈美江，小林健太郎，小野田貴嗣ほか：Rathke.胞を合併した漿液性網膜.離の3例．臨眼70：1089-1095,2016（62）

監修＝木下茂●連載203大橋裕一坪田一男203.新しいICLの光学特性五十嵐章史山王病院アイセンター後房型有水晶体眼内レンズのICL（STAAR社）は，2016年9月に従来レンズよりひとまわり光学部径が大きいEVO+VisianICL（以下，EVO+）の販売を開始した．EVO+は光学部径拡大によって，夜間の瞳孔散大に伴うエッジグレアやハローなどの夜間視の改善が期待されている．球面度数（D）従来レンズ光学部径（mm）新モデルEVO+光学部径（mm）EVO+角膜面換算光学部径（mm）.3.0～.9.05.86.17.6.9.5～.10.05.55.9～6.17.4～7.6.10.5～.12.55.35.3～5.86.6～7.3.13.0～.14.04.95.0～5.26.3～6.5＜.14.04.9──●はじめに後房型有水晶体眼内レンズのICL（implantablecolla-merlens，STAAR社）は，長期的な安全性1）から2010年に国内で唯一承認された有水晶体眼内レンズである．2011年にはトーリックICLも承認され，乱視矯正も可能となり，その適応範囲は広がったが，毛様溝にレンズを固定するため自然な房水循環が妨げられ，同時に虹彩切除が必要なことと，術後数％の白内障のリスクがあるという欠点から，屈折矯正手術としてはレーシック不可能な症例に対する選択肢のひとつであった．その後，それらの欠点を補うべく，清水は2007年にレンズ光学部中央に0.36mmの貫通孔を有するICLKS-AquaPORT（KS-AP）を開発した2）．このレンズの登場により，上記欠点は解消され，安全性は高まり2～4），世界70カ国以上で承認され，現在はレーシックに代わる次世代の屈折矯正手術として注目されている．今回新たに開発されたEVO+は，このKS-APの利点は引き継ぎ，光学部径をひとまわり大きくしたレンズ（図1）となり，従来と比べ夜間視の改善が期待されている．●従来レンズと新たなEVO+のスペック比較従来レンズとEVO+のスペック比較を表1に示す．現状では，国内で取り扱うEVO+は球面度数が.3.0D～.14.0D（円柱度数はその球面度数内で＋1.0D～＋4.5D）までとなり，.14.0Dを超える最強度近視に対するレンズは従来と同様の光学部径となる．各度数により拡大割合は若干異なるが，最大で約11％光学部が拡大している（図1）．●瞳孔径と高次収差の関連性以前，筆者らは従来のICL挿入者19例38眼（男性6例，女性19例）を対象に，明所（500lx）・薄暮（50lx以下）での瞳孔径とその高次収差を検討した．対象の平均年齢，等価球面度数はそれぞれ30±6歳（23～40歳），.7.38±2.00D（.3.50～.11.75D）であり，高次収差の測定には自然瞳孔径下での測定が可能であるiTrace（TraceyTechnologies社）を用いた．その結果，本来ICLは度数に伴う高次収差の増加は認めないが，図2に示すようにある瞳孔径を超えると高次収差が著明に増加する症例が散見された．この検討では瞳孔径は明所では表1従来レンズとEVO+のスペック比較図1従来レンズと新たなEVO＋レンズ左がEVO+，右が従来のICLKS-APである．肉眼的にも光学径が大きくなっているのがわかる．（59）あたらしい眼科Vol.34，No.4，20175190910-1810/17/\100/頁/JCOPY瞳孔径（mm）図2瞳孔径と高次収差瞳孔径6.0mm付近で極端に高次収差が大きい例が存在している．平均3.42±0.62mm，薄暮では5.89±0.62mmであり，薄暮における瞳孔径の拡大がレンズの光学部径を上回ったときにこのような著明な高次収差の増加を認めたのではないかと考えられた．実際に臨床で，夜間にグレア・ハロー症状を訴える典型的な症例を図3に示す．●EVO+の海外での報告Dominguezら5）は従来のKS-APと光学径が大きくなった新たなEVO+の2種類のレンズに対して，それぞれ異なる度数（.3.00D,.6.00D,.9.50D,.10.50D），異なる径（3.00mm,4.50mm,5.50mm,6.00mm）で高次収差，strehl比，PSFを比較した．その結果，いずれの度数，径においても新旧2種類のレンズの間に高次収差，strehl比，PSFの有意差はなかったとしている．しかし，この報告は実際の挿入眼に対しての結果ではなく，invitroにて光学シミュレーションを行った結果であり，もっとも差が出るであろう6.00mm径での比較ができていない（従来レンズは光学径が6.00mm未満であるため算出されていない）．6.00mm径のEVO+のみの結果では，PSF，シミュレーション像はきれいに描出されていることから，EVO+の光学特性は良好であるように思えるが，今後，自覚症状を含めた臨床的な比較が必要であると考える．●おわりにICLはKS-APの登場により大きな欠点は改善され，安全性は格段に向上したが，トーリックレンズの回転，レンズサイズの決定方法，術後のグレア・ハローに関してはまだ改善の余地がある．今回のEVO+の登場により，これまで以上にグレア・ハロー含めた夜間視が良好520あたらしい眼科Vol.34，No.4，2017明所瞳孔径3.1mm薄暮瞳孔径5.9mm図3夜間にグレア・ハローを有する一例夜間にグレア・ハロー症状を訴える例の明所と薄暮下の瞳孔径（左）と，高次収差から算出されるシミュレーション像（右）を示す．この例では薄暮下で瞳孔径が光学径を超える5.9mmとなり，高次収差がエラー様に増大しシミュレーション像が乱れている．になるのであれば，アスリートなどのより繊細な視機能を必要とする人，あるいはより優れた視機能を獲得したい職業の人に良い適応となるであろう．文献1）IgarashiA,ShimizuK,KamiyaK：Eight-yearfollow-upofposteriorchamberphakicintraocularlensimplantationformoderatetohighmyopia.AmJOphthalmol157：532-539,20142）ShimizuK,KamiyaK,IgarashiAetal：Earlyclinicalout-comesofimplantationofposteriorchamberphakicintra-ocularlenswithacentralhole（HoleICL）formoderatetohighmyopia.BrJOphthalmol96：409-412,20123）ShimizuK,KamiyaK,IgarashiAetal：Intraindividualcomparisonofvisualperformanceafterposteriorchamberphakicintraocularlenswithandwithoutacentralholeimplantationformoderatetohighmyopia.AmJOphthal-mol154：486-494,20124）ShimizuK,KamiyaK,IgarashiAetal：Long-termcom-parisonofposteriorchamberphakicintraocularlenswithandwithoutacentralhole（holeICLandconventionalICL）implantationformoderatetohighmyopiaandmyo-picastigmatism：Consort-CompliantArticle.Medicine（Baltimore）95：e3270,20165）Dominguez-VicentA,Ferrer-BlascoT,Perez-VivesCetal：Opticalqualitycomparisonbetween2collagencopoly-merposteriorchamberphakicintraocularlensdesigns.JCataractRefractSurg41：1268-1278,2015（60）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋365.眼内レンズインジェクターを中西正典石井香利秋元正行大阪赤十字病院眼科用いた前房内異物除去法前房内飛入異物を除去するには鑷子での摘出が一般的であるが，ときに把持すら困難で，切開創を通過させるのに十分な大きさの切開創を作製する必要もある．筆者らは，眼内レンズインジェクターを創口から挿入して導線を確保することで，創口，角膜内皮，水晶体などを保護しつつ容易に異物を摘出することができた．●はじめに眼科手術は日進月歩で進歩し，低侵襲化，小切開化が進んでいる．しかし，外傷などの特殊症例に用いる器具は，鑷子やマグネットを使用するのが一般的であるが，近年の眼科手術に見合った器具や術式の進歩はあまりみられない．症例頻度が少ないため強力マグネットを常備していない施設も多く，鑷子では把持が困難であったり，異物の大きさに加えて鑷子の分も含めた大きな切開創での摘出が必要となる場合が多い．筆者らは，前房内飛入異物の摘出に際し，異物を筒状のもので包み込んでしまえば，他の組織への侵襲を最小限におさえながら摘出することが可能と考え，眼球にとっては異物である眼内レンズを眼内に挿入するための眼内レンズインジェクターを異物摘出の目的に使用できないか試みた1）．●症例1：37歳，男性作業中，右眼に釘が飛入し当科受診．角膜から飛入した釘を前房内に認めた．角膜ポートから粘弾性物質を前房内に充.．経結膜強角膜1面切開を3.0mmスリットナイフにて作成．眼内レンズインジェクターを前房内に挿入し，異物を包み込んだ（図1）．隅角への陥頓をスパーテルで解除し，眼内レンズインジェクター内に入った異物をそのまま眼外へ摘出（図2）．灌流吸引（irriga-tionandaspiration：IA）にて粘弾性物質を除去して無縫合にて手術を終了．術後は裸眼視力1.5を得た．●症例2：41歳，男性建設現場にて右眼に異物が飛入して当科受診．水晶体内異物を認めた．強角膜裂傷を縫合．強角膜1面切開を作製．鑷子にて異物摘出を試みるが，把持困難のために摘出不能．眼内レンズインジェクターを創口から差し込んだところ（図3），眼圧による水流に乗って，異物は眼内レンズインジェクター内へ移動（図4）．そのまま異物は摘出できた．その後，眼内レンズを二次挿入して，矯正視力は1.0に回復した．図1症例1の術中写真1（1）眼内レンズインジェクターを前房内に挿入し，異物を包み込んだところ．図2症例1の術中写真2（2）眼内レンズインジェクター内に入った異物をそのまま眼外へ摘出した．（57）あたらしい眼科Vol.34，No.4，20175170910-1810/17/\100/頁/JCOPY図3症例2の術中写真1（1）鑷子にて把持困難のため，眼内レンズインジェクターを創口から差し込むところ．●おわりに近年，プリロードタイプ眼内レンズが主流となりつつあるが，未だ単体の眼内レンズインジェクターやカートリッジが必要な眼内レンズは広く使用されており，眼内レンズインジェクターやカートリッジは多くの施設で比較的容易に手に入る器具である．眼内レンズインジェクターを前房内に挿入することで，創口，角膜内皮，水晶体などを保護しつつ容易に異物を摘出することができ図4症例2の術中写真2（2）異物は眼内レンズインジェクター内へ移動しそのまま眼外へ．た．本法は非磁性異物にも使用可能と考えられ，異物摘出においては，創拡大を検討する前に一考する価値がある方法と考えられる．文献1）IshiK,NakanishiM,AkimotoM：Removalofintracamer-almetallicforeignbodybyencapsulationwithanintraocu-larlensinjector.JCataractRefractSurg41：2605-2608,2015

提供コンタクトレンズセミナーコンタクトレンズ処方つぎの一歩～症例からみるCL処方～監修／下村嘉一30.コンタクトレンズに付着する丸山邦夫ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社ビジョンケアカンパニー学術部タンパク質●はじめに涙液層は，油層，液層の2層に分類され，とくに液層には多くのタンパク質が含まれている．そのタンパク質のなかでも，リゾチーム，リポカリン，ラクトフェリン，分泌型免疫グロブリンAの4つタンパク質が多く，これらは眼表面において感染防御の重要な役割を担っている．しかしながら，コンタクトレンズ（CL）は眼表面に装着されると，涙液中のタンパク質がレンズに付着し，それが眼表面に悪影響を及ぼすことがある．とくにソフトCL（SCL）は，極性をもち，含水していることから，タンパク質がSCL内部へ入り込んで付着し，熱などの外部環境により変性し，眼表面でアレルギー反応を引き起こすことが以前は問題となっていた．しかし，20年ほど前に使い捨てレンズが登場したことや，煮沸消毒が化学消毒に代わったことで，その問題は大きく改善された．眼表面へ悪影響を及ぼすと考えられてきたタンパク質について，最近のタンパク質の分析技術の進化により，新しい知見も得られてきた．●ソフトコンタクトレンズへのタンパク質の付着SCLへのタンパク質の付着は，レンズ素材に大きく依存している．とくにタンパク質の付着量は，SCLの含水量とイオン性に密接に関係している1～4）．メタクリル酸を含有するイオン性レンズは，N-ビニルピロリドンを含有する非イオン性レンズなどの他の素材と比較して，はるかに多くのタンパク質を引き付け5），イオン性かつ高含水性のSCL（FDAグループIV）は，たった1分の装用で多くのタンパク質の付着が検出されることから，タンパク質の付着過程においては，レンズ装用直後に多くのタンパク質が付着すると考えられる6,7）．とくに，リゾチームは分子量が比較的小さく，強い正の電荷を帯びていることから，負の電荷を有するSCLがそれらを強く引き付ける．付着したリゾチームは，温度変化，pH，表面の疎水化などの影響を受け，二次および三次構造が分裂されたり破壊されたりする（図1）．このように，リゾチームが変性すると，殺菌作用の低下をもたらし8），変性したリゾチーム自体の存在が乳頭性結膜炎の発症の原因となることもある9）．●リゾチームの変性SCLに付着するリゾチームは眼表面に悪影響を与えるように思われてきたが，最近，興味深い研究結果が報告されている．SCLに付着するリゾチームは，変性することで眼表面に悪影響を及ぼすのであって，本来の活性を保ったリゾチームであれば，むしろプラスの効果も期待できるのではないかとも考えはじめられている．イオン性で高含水のeta.lconAレンズは，リゾチームの付着量が非常に多い結果がこれまでにも報告されてきているが10,11），Suwalaら11）は，各種SCLのリゾチーム（ニワトリ卵白リゾチーム）の付着量と活性をinvitroで調べた結果，eta.lconAレンズは多くのリゾチーム付着量を示したが（図2），付着したリゾチームのほとんどは変性せずに活性を保っていた（図3）と報告している．活性リゾチーム変性リゾチーム変性すると構造が異なり，性質も変化する図1変性リゾチームのイメージ（55）あたらしい眼科Vol.34，No.4，20175150910-1810/17/\100/頁/JCOPY10,0001,0001009080総リゾチーム付着量（μg/lens）総リゾチームの活性度（％）706050403010010120EAOABAGALBSALA各種コンタクトレンズ各種コンタクトレンズEA：eta.lconA，OA：oma.lconA，BA：bala.lconA，GA：galy.lconA,EA：eta.lconA，OA：oma.lconA，BA：bala.lconA，GA：galy.lconA,LB：lotra.lconB，SA：seno.lconA，LA：lotra.lconALB：lotra.lconB，SA：seno.lconA，LA：lotra.lconA図2各種コンタクトレンズの総リゾチーム付着量図3各種コンタクトレンズに付着したリゾチームの活性度（文献11より改変引用）（文献11より改変引用）EAOABAGALBSALA●おわりにこれまでは，SCLへのタンパク質の付着に対して否定的な印象がもたれていたが，タンパク質の抗菌特性を考慮すると，活性を保った，つまり自然の状態のタンパク質がSCL素材に蓄積されていれば，抗菌効果に対して有効に働く可能性がある．Williamsら12）が，新品のSCLに比べて，装着したSCLのほうがグラム陰性菌の付着量が少ないことを報告しており，タンパク質が抗菌効果を保ったままSCLに付着する期待がもてる．SCLへ付着したタンパク質の挙動については，これからも多くの事実が明らかにされてくることと期待している．それにより，タンパク質とSCLの共存が実現できるようになり，より安全で快適なSCL装用も実現できると思われる．文献1）TigheBJ,JonesL,EvansKetal：Patient-dependentandmaterial-dependentfactorsincontactlensdepositionpro-cesses.AdvExpMedBiol438：745-751,19982）JonesL,MannA,EvansKetal：AninvivocomparisonofthekineticsofproteinandlipiddepositionongroupIIandgroupIVfrequent-replacementcontactlenses.OptomVisSci77：503-510,20003）GarrettQ,MilthorpeBK：Humanserumalbuminadsorp-tiononhydrogelcontactlensesinvitro.InvestOphthalmolVisSci37：2594-2602,19964）LeeJ,LiT,ParkK：Solvationinteractionsforproteinadsorptiontobiomaterialsurfaces.In：Waterinbiomateri-alssurfacescience（editedbyMorraM）,p127-146,JWiley&Sons,Chichester,20015）GarrettQ,LaycockB,GarrettRW：Hydrogellensmono-merconstituentsmodulateproteinsorption.InvestOph-thalmolVisSci41：1687-1695,20006）KeithD,HongB,ChristensenM：Anovelprocedurefortheextractionofproteindepositsfromsofthydrophiliccontactlensesforanalysis.CurrEyeRes16：503-510,19977）RonenD,EylanE,RomanoAetal：Aspectrophotometricmethodforquantitativedeterminationoflysozymeinhumantears：descriptionandevaluationofthemethodandscreeningof60healthysubjects.InvestOphthalmol14：479-484,19758）MasschalckB,VanHoudtR,VanHaverEGetal：Inacti-vationofgram-negativebacteriabylysozyme,denaturedlysozyme,andlysozyme-derivedpeptidesunderhighhydrostaticpressure.ApplEnvironMicrobiol67：339-344,20019）SkotnitskyC,SankaridurgPR,SweeneyDFetal：Generalandlocalcontactlensinducedpapillaryconjunctivitis（CLPC）.ClinExpOptom85：193-197,200210）SenchynaM,JonesL,LouieD,MayCetal：Quantitativeandconformationalcharacterizationoflysozymedepositedonbala.lconandeta.lconcontactlensmaterials.CurrEyeRes28：25-36,200411）SuwalaM,GlasierMA,SubbaramanLNetal：Quantityandconformationoflysozymedepositedonconventionalandsiliconehydrogelcontactlensmaterialsusinganinvitromodel.Eye&contactlens33：138-143,200712）WilliamsTJ,SchneiderRP,WillcoxMD：Thee.ectofprotein-coatedcontactlensesontheadhesionandviabilityofgramnegativebacteria.CurrEyeRes27：227-235,2003ZS980

写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦吉川大和395.抗癌剤治療中にみられた大阪医科大学眼科，京都府立医科大学眼科角膜上皮障害横井則彦京都府立医科大学眼科図2図1のシェーマ①角膜に侵入した異型上皮②点状表層角膜症図1ナブパクリタキセルとトラスツマブ併用療法中1年3カ月目角膜上方から異型上皮の侵入が認められる．図3ナブパクリタキセル中止後1年目角膜上方からの異型上皮の侵入は改善した．図4トラスツマブ・エムタンシン継続投与中1年2カ月目角膜上方から異型上皮の侵入が再び認められている．（53）あたらしい眼科Vol.34，No.4，20175130910-1810/17/\100/頁/JCOPY抗癌剤の投与中にみられる角膜上皮障害については報告が散見され，日常診療でも遭遇する可能性がある．TS-1による角膜上皮障害はよく知られている1）が，他に，上皮成長因子受容体（EGFR）チロシンキナーゼ阻害薬であるエルロチニブ（タルセバR）や，抗PD-1抗体であるニボルマブ（オブジーボR）の投与中に角膜上皮欠損を生じた報告がある2,3）．今回経験した症例は47歳，女性で，乳癌に対してトラスツマブ（ハーセプチンR）に加えて各種の抗癌剤による化学療法が行われていた．2011年5月よりナブパクリタキセル（アブラキサンR）とトラスツマブの併用療法が開始され，約1カ月経過したところで両眼の乾燥感を自覚し，近医で治療されたが十分な効果が得られず，同年8月，京都府立医科大学附属病院を紹介受診した．受診時，角膜上方からの異型上皮の侵入を認め（図1），人工涙液の頻回点眼（6～10回/日）で治療したが十分な効果が得られず，2012年9月にナブパクリタキセルを中止してから徐々に改善しはじめ，2013年8月にトラスツマブも中止したところ，同年9月には角膜に侵入した異型上皮はわずかとなり（図2），自覚症状も改善した．その後，抗癌剤の変更が何度か行われ，トラスツマブも再開されたが，トラスツマブは，他の抗癌剤との併用で異型上皮の侵入を引き起こさなかった．2015年7月よりトラスツマブ・エムタンシン（カドサイラR）が開始されたが，その開始後4カ月で右眼に涙道閉塞が生じ，涙管チューブ挿入術が施行された．そして，その8カ月後，再び角膜上方からの異型上皮の侵入を認めた（図3）．ナブパクリタキセルは微小管の蛋白重合を促進し脱重合を防ぐことで抗腫瘍効果を発揮するタキサン系薬剤であり，トラスツマブは癌遺伝子であるヒト上皮成長因子受容体2型（HER2）を標的とする分子標的薬である．また，トラスツマブ・エムタンシンはトラスツマブに抗癌剤を結合させた抗体薬物複合体として，2014年に上市された薬剤であり，腫瘍選択的に抗腫瘍効果を発揮するとされる．ナブパクリタキセルとトラスツマブの併用療法によって角膜に異型上皮の侵入が生じうることは，細谷ら4）によって，トラスツマブ・エムタンシンによる角膜上皮障害は，Tsudaら5）によって報告されている．HER2は乳癌細胞のみならず角膜上皮細胞にも発現しており，その構造は，角膜上皮の増殖，遊走，分化に重要な役割を担っている上皮成長因子（EGF）の受容体であるEGFRに類似している．また，上皮の創傷治癒に対するEGFの作用は，微小管およびマイクロフィラメントの重合に関係するとの報告がある6）．本症例では，HER2分子標的治療薬であるトラスツマブと他の抗癌剤との併用では角膜上皮に異常を生じなかったが，トラツシマブとナブパクリタキセルとの併用治療時，あるいは，トラツシマブ・エムタンシンによる治療時には，既報のごとくに角膜上皮に異常を生じており，これらの薬剤が，EGFRを介して角膜上皮の維持機構に影響を与えた結果，異型上皮の侵入を引き起こしたのではないかと考えられる．本症例のように抗癌剤治療中に生じた角膜上皮の異常は，他の化学療法においてもみられる可能性がある．癌治療中であることは，患者自身からは言い出しにくい面もあり，難治性の角膜上皮障害をみたら，一度は抗癌剤治療の有無を尋ねてみる必要があると思われる．文献1）伊藤正，田中敦子：経口抗がん剤S-1による角膜障害の3例．日眼会誌110：919-923,20062）JohnsonKS,LevinF,ChuDS：Persistentcornealepitheli-aldefectassociatedwitherlotinibtreatment.Cornea28：706-707,20093）NguyenAT,EliaM,MaterinMAetal：Cyclosporinefordryeyeassociatedwithnivolumab：Acaseprogressingtocornealperforation.Cornea35：399-401,20164）細谷友雅，森松孝亘，田片将士ほか：乳癌に対するnab-paclitaxel投与が原因と考えられた角膜障害の1例．日眼会誌120：449-453,20165）TsudaM,TakanoY,ShigeyasuCetal：Abnormalcorneallesionsinducedbytrastuzumabemtansine：Anantibody-drugconjugateforbreastcancer.Cornea35：1378-1380,20166）NakamuraM,MishimaH,NishidaTetal：RequirementofmicrotubuleassemblyforinitiationofEGF-stimulatedcornealepithelialmigration.JpnJOphthalmol35：377-385,1991

これからの非感染性ぶどう膜炎の治療戦略TherapeuticStrategiesforNon-InfectiousUveitisintheFuture蕪城俊克＊はじめに2016年9月にアダリムマブ（ヒュミラR）が非感染性Iぶどう膜炎の治療の原則の中間部，後部，または汎ぶどう膜炎に対して保険適用ぶどう膜炎の治療には，いくつかの原則があると考えとなった．これにより，2007年に難治性Behcet病ぶどる（表1）．う膜炎に対して保険適用となっていたインフリキシマブ一つめは「ぶどう膜炎には，非感染性，感染性，仮面（レミケードR）と合わせて，ぶどう膜炎疾患に対する生症候群があり，これらを誤診しないように鑑別診断を可物学的製剤の保険適用が2剤となった．インフリキシマ能な限り行ってから本格的な治療を開始する」である．ブはBehcet病だけでの保険適用であったのに対し，アとくに感染性ぶどう膜炎を非感染性と誤ってステロイドダリムマブは非感染性の中間部，後部，または汎ぶどう薬のみで治療すると，病原体が死滅せず，眼内の炎症が膜炎が対象であることから，生物学的製剤の適用となり遷延することになりやすい．感染性ぶどう膜炎では消炎うる患者層は大きく広がったといえる．また，Behcet治療だけでなく，病原体に対する抗菌薬（抗ウイルス薬）病患者に対しては2剤の薬剤をどのように使い分けるべを併用するのが原則である．きかなど，新たな疑問点が生じてきている．本稿では，二つめは「可能な限り局所投与で」である．ステロイこれらの点を交えて，これからの非感染性ぶどう膜炎のド内服などの全身治療では全身へのさまざまな副作用が治療戦略について私見を述べる．問題となる．糖尿病や癌などの全身疾患を有する患者ではなおさらである（表2）．ステロイド点眼や結膜下注表1ぶどう膜炎の治療の原則原則1ぶどう膜炎には，非感染性，感染性，仮面症候群があり，これらを誤診しないように鑑別診断を可能な限り行ってから本格的な治療を開始する．その理由感染性ぶどう膜炎を非感染性と誤ってステロイド薬のみで治療すると病原体が死滅せず，眼内の炎症が遷延することになりやすいから．原則2可能な限り局所投与で．その理由ステロイド内服などの全身治療では全身へのさまざまな副作用が問題となるから．原則3診断病名に合った治療を．その理由同じ非感染性ぶどう膜炎でも，Behcet病，サルコイドーシス，Vogt-小柳-原田病では推奨される治療は大きく異なるから．＊ToshikatsuKaburaki：東京大学大学院医学系研究科外科学専攻感覚・運動機能講座眼科学〔別刷請求先〕蕪城俊克：〒113-8655東京都文京区本郷7-3-1東京大学大学院医学系研究科外科学専攻感覚・運動機能講座眼科学0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（45）505表2全身投与で治療すべき症例，局所治療で治療すべき症例全身投与で治療すべき症例活動性の高い後眼部（網膜，視神経，硝子体混濁）炎症局所療法に抵抗性局所療法が使いにくい症例（感染性を否定できない，ステロイド・レスポンダーなど）可能な限り局所治療で治療すべき症例糖尿病消化性潰瘍のある症例全身的な感染症のある症例（真菌，結核など）担癌患者高齢者精神病（うつ病）心不全図1おもな非感染性ぶどう膜炎に推奨される治療同じ非感染性ぶどう膜炎でも，とくに全身投薬に関しては原因疾患によって推奨される薬剤が大きく異なる．まず局所治療（点眼，デキサメタゾン結膜下注射）で治療開始＊血液検査，胸部X線撮影，ツベルクリン反応，前房水採取などで鑑別診断を行う非感染性ぶどう膜炎（感染性ではない）と判断後部または汎ぶどう膜炎である前部または中間部ぶどう膜炎である炎症が非常に強い炎症がさほどではないBehcetVogt-小柳-原田病サルコイドーシス，病と診断と診断その他，診断不能例図2非感染性ぶどう膜炎の初期治療のフローチャートまず局所治療から開始し，鑑別診断を進める．ぶどう膜炎が前部・中間部ぶどう膜炎か，後部・汎ぶどう膜炎かによって治療の考え方は異なってくる．後者では，網膜・視神経病変の活動性が高く視機能が脅かされる場合には，ステロイド内服などの全身治療が推奨される．また，原因疾患がBehcet病か，Vogt-小柳-原田病か，その他のぶどう膜炎であるかによっても，全身治療薬の選択が大きく異なってくる．ルメトロンR）などがあるが，フルオロメトロンは前房内に到達しないとされており，消炎効果は期待できない．ステロイド点眼でも2.3割の患者が眼圧上昇を起こす（ステロイド・レスポンダー）ため，点眼薬の濃度変更（0.01％）や薬剤変更（フルオロメトロン，非ステロイド系消炎薬点眼）を検討する．眼内の炎症所見がごく軽度で，患者の自覚が乏しければ，無治療で経過観察したほうがよいことも多い．治療によるメリットとデメリットを考えたうえで治療を行う必要がある．ステロイド薬の局所注射には，デキサメタゾン（デカドロンR），トリアムシノロン（ケナコルトR）がある．前者は有効期間が短い（1.2日程度）が，眼圧上昇は起こしにくい．一方，後者は1回の注射で約3カ月間有効であるが，眼圧上昇を起こしやすいので眼圧上昇歴のない患者を選んで行う．投与方法としては，結膜下注射と後部Tenon.下注射がある．黄斑浮腫など後極部網膜の炎症に対しては後者がよく用いられる．トリアムシノロンは懸濁製剤のため作用時間が長く便利である一方，感染性ぶどう膜炎に使用すると感染を増悪させる危険性がある．とくにトキソプラズマ網膜症と急性網膜壊死の可能性がある症例では，トリアムシノロンの眼球周囲注射は避けたほうがよい．数日.1週間経過をみれば，急性網膜壊死の場合は網膜滲出病巣が拡大することでその可能性が高いとわかかり，またトキソプラズマ網膜症の場合もトキソプラズマ抗体価検査の結果が返ってくる．したがって，これらの可能性が残る症例では，来院早期のトリアムシノロン眼球周囲注射は避け，消炎がどうしても必要な場合にはステロイド内服を選択したほうがよい．また，眼内悪性リンパ腫疑いの患者にステロイド局所注射や内服を行うと，細胞診でのリンパ腫の検出感度が下がると考えられている．可能な限り治療を行わずに硝子体生検を行うことが望ましい．2.全身治療ぶどう膜炎に対し全身治療を積極的に用いる理由としては，①点眼や局所投与では効果が不十分で，十分な薬物濃度を眼底に到達させたい場合，②拒絶反応や自己免疫疾患などの異常な免疫反応を抑えたい場合，③投与をいつでも中止できるから，の三つがあると考える．③は感染性ぶどう膜炎の可能性があるぶどう膜炎症例にステロイドを使用する場合が当てはまる．感染性ぶどう膜炎ではステロイド単独治療により病原体を増殖させて病状を悪化させるため，ステロイド薬の中止が必要となることが起こりうる．トリアムシノロン・Tenon.下注射ではステロイド薬が眼球後部に注入され取り出すことができなくなり長期間（約3カ月間）作用してしまうため，ステロイド内服を用いたほうが無難である．サルコイドーシスぶどう膜炎およびその他の非感染性ぶどう膜炎では，網膜・視神経病変の活動性が高く視機能が脅かされる場合には，ステロイド内服治療が推奨される2）．ステロイド内服治療での投与量は，通常プレドニゾロン（プレドニンR）を基準に考え，患者の体重から初期投与量を決める．眼底への十分な消炎効果や異常な免疫反応の抑制を期待するならば，プレドニゾロン0.5mg/kg/日以上で開始する．プレドニゾロンで40.60mg/日を超えると胃腸障害の危険性が大きいため，60mg/日を超える場合は点滴投与とする．プレドニゾロン40mg/日以上の投与は高齢者では感染のリスクが高まるため入院投与が望ましい．Vogt-小柳-原田病や視神経炎，重篤な壊死性強膜炎などではステロイドパルス療法とステロイド大量漸減療法が行われる．ステロイドパルス療法は，メチルプレドニゾロン（ソルメドロールR）500mgまたは1,000mgという大量のステロイド薬を3日間連続で点滴投与することで，急速な消炎や異常な免疫反応の抑制を試みる治療法である．通常，ブドウ糖液250.500ml（生理食塩水でも可）に溶解して1.2時間かけて点滴で静注する．3日間の点滴終了後には引き続いてステロイド内服治療を継続することが多い4）．一方，Behcet病では眼底型の眼発作を起こした場合，次の眼発作を抑制するための継続治療（眼発作抑制療法）を行ったほうがよく，通常コルヒチン内服（1mg/日，0.5mg錠を2錠，分2）で開始して，眼発作頻度が低下するかを観察する5）．III全身治療でも再燃を繰り返す症例への対応全身治療を行うことで，ほとんどの症例では眼内炎症を鎮静化させることが可能である．しかし，ステロイド508あたらしい眼科Vol.34，No.4，2017（48）表3ぶどう膜炎に用いられるステロイド薬以外の免疫抑制薬およびTNF阻害薬シクロスポリンネオーラルR内服3.5mg/kg/日Behcet病，非感染性Behcet病，難治性非感染ぶどう膜炎性ぶどう膜炎メトトレキサートメソトレキセートR内服（大人）6.16mg/週，（小児）小児のぶどう膜炎，関節リウマチ，若年性特4.10mg/m，2/週サルコイドーシス？発性関節炎ミコフェノール酸セルセプトR内服500.3,000mg/日難治性強膜炎腎・心・肝臓移植後モフェチルアザチオプリンイムランR内服50.100mg（1.2mg/kg）/日Behcet病？全身性血管炎，難治性リウマチ性疾患シクロフォスファエンドキサンR内服，点滴内服：50.1,00mg/日，パル壊死性強膜炎血管炎を伴う治療抵抗性ミドス療法：500.1,000mg/m2（Wegener肉芽腫など）難治性リウマチ性疾患（4週毎）タクロリムスプログラフR内服0.12.0.3mg/kg/日Behcet病，原田病？臓器移植後，骨髄移植後インフリキシマブレミケードR点滴5mg/kg/回，0週目，2週目，Behcet病難治性Behcet病網膜ぶ6週目，以降8週毎どう膜炎アダリムマブヒュミラR皮下注射初回80mg，2回目（1週間後）非感染性ぶどう膜炎非感染性の中間部，後部，40mg，以降2週毎に40mg汎ぶどう膜炎（難治例）全身治療（Behcet病ではコルヒチン（シクロスポリン），その他のぶどう膜炎ではステロイド内服）を行っても，中間部，後部，または汎ぶどう膜炎が再燃する．減量すると再燃を繰り返す感染性ぶどう膜炎の可能性を再検討し，非感染性ぶどう膜炎（感染性ではない）と判断後部または汎ぶどう膜炎である重症例・視力が脅か重症例・視力が脅かサルコイドーシス，されている症例されている症例BehcetVogt-小柳-原田病その他，診断不能例病と診断と診断効果不十分な場合効果不十分な場合図3全身治療でも再燃を繰り返す症例への対応のフローチャートまず感染性ぶどう膜炎の可能性がないか再検討を行う．そのうえでBehcet病症例では，コルヒチン内服が効果不十分な場合には，シクロスポリンまたはアザチオプリン，TNF阻害薬へとステップアップを行う．一方，Vogt-小柳-原田病，サルコイドーシスおよびその他の非感染性ぶどう膜炎では，まずステロイド内服を増量して眼内炎症の鎮静化を図り，その後に免疫抑制薬（シクロスポリンなど）あるいはアダリムマブを併用して，ステロイド薬の減量をめざす．

アダリムマブ（ヒュミラR）Adalimumab（HumiraR）鴨居功樹＊高瀬博＊はじめに非感染性ぶどう膜炎の治療は，従来ステロイド薬，免疫抑制薬が中心であったが，これらの治療に抵抗し視力予後が不良となる症例は数多く存在する．2007年1月，Behcet病による難治性網膜ぶどう膜炎を対象にTNF阻害薬：インフリキシマブ（レミケードR）が認可されたことで，眼科領域における生物学的製剤使用の幕が開いた．2016年9月，眼科領域における第二のTNF阻害薬：アダリムマブ（ヒュミラR）（図1）が非感染性の中間部，後部，または汎ぶどう膜炎の治療薬として適応が認められたことにより，TNF阻害薬の治療対象となる疾患の裾野が大きく広がった．これまでBehcet病に限定されていた生物学的製剤の使用が，アダリムマブの認可を契機に非感染性ぶどう膜炎にも可能となったことで，ぶどう膜炎における今後の治療戦略が大きく変わることが予想される．ITNF.aとは腫瘍壊死因子（tumornecrosisfactor：TNF）-aは，nuclearfactor（NF）-kBなどの転写因子を活性化し，Interleukin（IL）-1，IL-6，IL-8などのサイトカイン産生を誘導する．TNF-aはIL-1と多くの重複する炎症活性をもち，また相乗作用によって接着分子の発現，好中球の遊走と活性化，蛋白分解酵素の産生などを誘導する．図1アダリムマブの実物（ヒュミラシリンジ0.8ml）ぶどう膜炎の発症機序の一つとして，活性化したマクロファージやリンパ球がTNF-aをはじめとする炎症性サイトカインを産生し，その関与によって血液眼関門が障害されることで眼内に炎症が生じるメカニズムが考えられている1）．炎症に関与するさまざまなサイトカインのなかで，一つのサイトカイン抑制のみでは炎症を十分抑えるのはむずかしいと想定されていたが，TNF-aを標的に阻害した場合，抗体依存性細胞障害（antibody-dependentcell-mediatedcytotoxicity：ADCC）などの効果もあって，大きな炎症抑制効果が得られることが明らかになってきた．IIアダリムマブとはアダリムマブは，遺伝子工学技術の進歩に伴い開発が可能となった生物学的製剤で，IgG1クラスに属する分子量148,000の完全ヒト型のTNF-aモノクロナール抗体である．ヒト遺伝子よりTNF-aに親和性の高い発現ベクターを人工的に作製し，これをチャイニーズハムス＊KojuKamoi&＊HiroshiTakase：東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学分野〔別刷請求先〕鴨居功樹：〒113-8519東京都文京区湯島1-5-45東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学分野0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（39）499IgG1FabIgG1FabIgG1FcIgG1Fcヒト型抗体キメラ型抗体アダリムマブインフリキシマブ図2アダリムマブとインフリキシマブの違いアダリムマブは完全ヒト型モノクローナル抗体．インフリキシマブは抗ヒトTNFリマウスモノクロナール抗体IgG1定常領域をヒトIgG1で置換したキメラ抗体．Fab領域でTNFを捕捉する．1週間2週間2週間2週間初回2回目3回目4回目医療機関で在宅自己注射図3ヒュミラR投与前後の流れ図4補助具（ヒュープラスN）を使用して自己注射している写真注射器が持ちやすく，安定して注射することができ，注射針が一定の深さに入るように設計されている．表1TNF阻害薬における投与禁忌と副作用が発現しやすい患者投与禁忌1．活動性結核を含む重篤な感染症を有する2．NYHA（NewYorkHeartAssociation）分類III度以上のうっ血性心不全3．悪性腫瘍を治療中の患者4．脱髄疾患（多発性硬化症など）およびその既往歴のある患者副作用が発現しやすい患者1．感染症の患者または感染症が疑われる患者2．結核の既感染者あるいは感染歴の疑いのある患者3．B型肝炎ウイルス感染者4．脱髄疾患が疑われる徴候を有する患者，およびその家族歴のある患者5．悪性腫瘍の既往歴あるいは治療歴を有する患者，および前癌病変を有する患者6．先天性あるいは後天性免疫不全症候群，または他の全身性免疫抑制薬治療によって免疫力の低下した患者7．高齢者8．小児9．妊婦，産婦，授乳婦など10．手術患者Visualacuity1OccurrenceofintestinalBehcet’sdisease0.10.012008200920102011201220132014yearTreatmentIn.iximabAdalimumabColchicineOcularattacksFrequencyof9.0times/year1.4times/year0times/yearattacks（6times/8months）＊（7times/60months）＊（0times/24months）＊図5Behcet病患者で2種類のTNF.a阻害薬（インフリキシマブ，アダリムマブ）を使用した症例眼炎症発作回数はコルヒチン使用時に9.0回/年であったが，インフリキシマブに変更すると1.4回/年に減少した．腸管Behcetを発症したことを契機にアダリムマブに変更したところ，眼炎症発作回数は0回/年となった．（文献5より許可を得て転載）表2TNF阻害薬の治療開始前チェックリストインフォームドコンセント・問診□パンフレット説明・同意□腫瘍の既往□心不全の既往□感染症の既往□結核患者との接触歴□妊娠の有無・挙児希望の有無治療前スクリーニング検査血液・尿一般□WBC□リンパ球数□CRP□KL-6（MTX併用時に必須）□抗核抗体□尿一般感染症検査□HBs抗原□HBs抗体□HBc抗体□HCV抗体□HIV抗体□血中b-D-グルカン□梅毒（RPR,TPHA）結核検査□ツベルクリン反応□インターフェロン-g遊離試験（クオンティフェロンRTBゴールド，TスポットRTBなど）□胸部X線，胸部CT内科医との連携□投与開始前受診図6図5の症例の眼底写真とフルオレセイン蛍光造影a：コルヒチン使用時．b：インフリキシマブ投与時．c：アダリムマブ投与時．（文献5より許可を得て転載）患者について列記し（表1），また治療開始前チェックリスト（表2）も掲載されているので参照されたい．VIIアダリムマブの使用例ここで，アダリムマブによって眼炎症発作の抑制効果がみられ，安全性に問題がなかった自験例を提示する5）．81歳，男性．Behcet患に長年罹患しており，左眼は眼炎症発作を繰り返し50代で失明．右眼はベタメタゾン点眼でコントロールできていたが，その後，右眼の強い炎症発作が頻回に生じるようになり当院受診．腎障害のため免疫抑制薬などが使用できず，コルヒチンで治療したが，9.0回/年の眼炎症発作が生じ，十分な炎症抑制ができなかった．そこで治療をインフリキシマブに変更すると，1.4回/年の炎症発作に落ち着き良好な視力が得られるようになった．しかし，インフリキシマブ投与開始から3年ほど経過すると徐々に眼発作の頻度が増加し，同時期に腸管Behcetが発症した．腸管Behcet治療のために内科でインフリキシマブからアダリムマブに変更すると，腸管Behcetの鎮静化がみられた．眼所見については，アダリムマブに変更したことによって眼炎症発作は抑制され，現在に至るまで約3年間1度も眼炎症発作は起きていない（0回/年）．また，良好な視力を保ち有害事象も出現していない（図5,6）．VIII現時点での問題点アダリムマブ認可の根拠となったVISUAL試験はグローバル試験として行われ，非感染性ぶどう膜炎というくくりで400例を超える患者がエントリーされた大規模なものであるが，サルコイドーシス，原田病，Behcet病などそれぞれの原疾患ごとの評価については十分な例数が得られていない．今後，実際の臨床の場においてそれぞれの疾患におけるエビデンスを蓄積し，それぞれのぶどう膜炎原因疾患におけるアダリムマブの効果，副作用について検討していく必要がある．VISUAL試験や既報5.7）を鑑みると，アダリムマブは眼炎症抑制に大きな期待がもてる．しかし，高価な薬剤であるため，Behcet病のように難病指定による公的補助が受けられない患者がアダリムマブを継続使用した際，患者のコスト負担は非常に大きい．今後，アダリム504あたらしい眼科Vol.34，No.4，2017マブによってぶどう膜炎の鎮静化が得られた場合，その後にどのような症例で休薬や投与中止が可能かなどについて検討していく必要がある．今後の使用経験を通じてbio-holiday/bio-freeが可能とわかれば，患者にとっても福音となる．おわりにこれまでの非感染性ぶどう膜炎の治療は，ステロイド薬やシクロスポリンに頼るものであったが，アダリムマブの登場で新たな治療オプションが加わることとなった．これまでBehcet病患者に限定されたTNF阻害薬であったが，アダリムマブが非感染性ぶどう膜炎に適応になったことで，ぶどう膜炎の治療戦略は大きな転換点を迎えることとなる．われわれ眼科医は，適正な使用法を遵守し，使用によって得られた効果や副作用などのエビデンスを蓄積し，それを指針・マニュアルの改定に反映させることで，成熟した治療法として確立していくことが望まれる．文献1）MochizukiM,SugitaS,KamoiK：Immunologicalhomeo-stasisoftheeye.ProgRetinEyeRes33：10-27,20132）Ja.eGJ,DickAD,BrezinAPetal：Adalimumabinpatientswithactivenoninfectiousuveitis.NEnglJMed375：932-943,20163）NguyenQD,MerrillPT,Ja.eGJetal：Adalimumabforpreventionofuveitic.areinpatientswithinactivenon-infectiousuveitiscontrolledbycorticosteroids（VISUALII）：amulticentre,double-masked,randomised,placebo-controlledphase3trial.Lancet388：1183-1192,20164）非感染性ぶどう膜炎に対するTNF阻害薬使用指針および安全対策マニュアル．第1.1版，20165）KarubeH,KamoiK,Ohno-MatsuiK：Anti-TNFtherapyinthemanagementofocularattacksinanelderlypatientwithlong-standingBehcet’sdisease.IntMedCaseRepJ9：301-304,20166）CoutoC,SchlaenA,FrickMetal：Adalimumabtreat-mentinpatientswithVogt-Koyanagi-Haradadisease.OculImmunolIn.amm1-5,20167）Santos-GomezM,Calvo-RioV,BlancoRetal：Thee.ectofbiologictherapydi.erentfromin.iximaboradalimum-abinpatientswithrefractoryuveitisduetoBehcet’sdis-ease：resultsofamulticentreopen-labelstudy.ClinExpRheumatol34（Suppl102）：S34-S40,2016（44）