あたらしい眼科

網膜静脈閉塞症の病態と治療を考え直すNatureandTreatmentofRetinalVeinOcclusion志村雅彦＊はじめに網膜静脈閉塞症（retinalveinocclusion：RVO）とは，その名の通り網膜静脈が“何らかの理由”で閉塞を起こす疾患である．網膜での出血が著明でインパクトが大きいことから，眼科医以外でも記憶に残る眼底疾患といえる．RVOは動脈ではなく，静脈の閉塞であるから直ちに組織虚血に陥ることはない．静脈の閉塞によって引き起こされるのは血流うっ滞による組織浮腫である．したがって，組織虚血のような視細胞の壊死による視機能の急激な低下をもたらすことは少なく，網膜血管が黄斑部とくに中心窩には存在しないことを考えると，せいぜい閉塞部位より遠位での網膜浮腫によって視野異常をきたす程度と考えられる．実際，出血が激しい眼底でありながら視力低下をきたさない症例をみることもあり，この場合は相対的な治療適応しかない．一方，網膜浮腫が広がり，中心窩に及んで視力低下をきたすことがあり，これをRVOによる黄斑浮腫とよび治療適応となる．したがって，RVOに出会ったら，黄斑浮腫の発症の有無を診断することが重要である．これは近年ではかなり普及した光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）によって容易に診断が可能である．さて，網膜では4本の細静脈が動脈とほぼ並走して視神経乳頭付近で合流し，中心眼静脈となっている．この静脈のいずれの位置で閉塞が起こってもRVOとよばれるが，血管の閉塞部位が網膜にあって特定できる場合を網膜静脈分岐閉塞症（branchretinalveinocclusion：BRVO），視神経乳頭よりも中枢側で閉塞が起こっている場合を網膜中心静脈閉塞症（centralretinalveinocclusion：CRVO）とよんでいる（図1）．この分類は便宜的なものであり，病態に差はない．したがって，視神経乳頭の近傍で閉塞しており，網膜上かどうかがわかりにくい場合などは半側網膜中心静脈閉塞症（hemi-CRVO）などと分類することもある（図2a）．なお，最近では視神経乳頭から黄斑部に走行する脈管系の閉塞を黄斑静脈分岐閉塞（macular-BRVO）（図2b）として分類する報告もあるが，重要なのは組織浮腫の程度であり，閉塞部位が問題となるのは外科的なアプローチを検討するときだけであるので，現在の治療の主流である血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）（用語解説参照）阻害薬投与の適応においては，それほど正確な分類は不要であるし，そもそもむずかしい．せいぜいBRVOとCRVO程度の分類で事足りてしまうのである．RVOにおいて，閉塞が重篤な場合，動脈相での血流まで障害してしまうことがある．とくにCRVOのように網膜静脈全体の血流がうっ滞すれば，結果的に動脈からの血流も低下して虚血に陥いる可能性が高くなる．このような状態を虚血型として，非虚血型と区別することがある．虚血型のRVOでは組織からVEGFに代表される新生血管発症因子が過剰に分泌された結果，新生血管が眼内に発生し，新生血管緑内障のような致命的な病態＊MasahikoShimura：東京医科大学八王子医療センター眼科〔別刷請求先〕志村雅彦：〒193-0998東京都八王子市館町1163東京医科大学八王子医療センター眼科0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（17）619a.branchretinalveinocclusion（BRVO）b.centralretinalveinocclusion（CRVO）・閉塞部位が網膜内・閉塞部位が網膜外（視神経内？）・原因部位が特定できる＝直接的な治療が可能・原因部位が特定できない＝直接的な治療が困難図1RVOの分類（典型例）a.Hemi-CRVOb.Macular-BRVO図2RVOの分類（非典型例）a.Arteriovenoussheathotomyb.Radialopticneurotomy動静脈交叉部の血管鞘を裂いて圧迫開放する．視神経を裂いて視神経内血管の圧迫開放する．図3RVOに対する外科的治療図4BRVOに対するベバシズマブ投与後の経過（67歳，女性）でいうと「たいして効果はなかった」であった．自然経過との差異を見いだせなかったのである．BRVOでは6カ月間に3群間に視力改善効果に有意差を見いだせなかったし，CRVOでは1mg投与群でやや悪化を抑制できたもの，眼圧上昇の危険性が高かったからである．4.「なんてったってVEGF阻害薬！」の時代これに対してVEGF阻害薬投与の効果は，臨床において実感できるものであった．ベバシズマブ硝子体内投与によって，浮腫は1カ月をピークに消退し，小数視力1.0まで回復することも稀ではなくなった．その一方で60.70％の症例において浮腫の再発がみられ，浮腫再発までの時間は早いもので6週間，遅いもので24週間程度であることもわかってきた（図4）．これらの結果を踏まえて，RVO治療の保険適用を受けたVEGF阻害薬であるラニビズマブ（用語解説参照）とアフリベルセプト（用語解説参照）が登場したのである．IIRVOに対するVEGF阻害薬治療前述のごとくRVOに対するVEGF阻害薬投与は，視力改善・浮腫抑制効果が硝子体手術やステロイドの効果を遥かに凌ぐばかりでなく，速攻性もあり，眼圧上昇や白内障進行も起こさないことから，瞬く間にRVOの治療法として普及し，大規模研究も積極的に行われた．当初行われたRVOに対するVEGF阻害薬の治療効果の研究は，抗VEGF抗体であるラニビズマブを初期治療として6回毎月投与し，再投与基準は視力が0.5以下，中心窩網膜厚が250μm以上として1年間の経過を追ったCRVOを対象としたCRUISEstudy4）とBRVOを対象としたBRAVOstudy5）がある．いずれも経過観察（ただし6カ月後にVEGFを再投与基準で投与）に対して有意に視力改善が得られ，平均14文字の改善という良好な結果であった．一方，VEGF受容体融合蛋白であるアフリベルセプトの研究は，同様に初期治療として6回毎月投与し，再投与基準は中心窩網膜厚が250μm以上あるいは前回より50μm以上悪化した場合，視力は前回より5文字以上低下あるいは上昇した場合など，より臨床的な基準としたCRVOを対象としたCOPERNICUSstudy6）と，6回連続投与の初期治療後は隔月に定期投与を行ったBRVOを対象としたVIBRANTstudy7）がある．CIO-PERNICUSstudyでは経過観察群が6カ月後にアフリベルセプトをrescue投与されても1年後に平均4文字改善とほとんど改善がみられなかったのに対し，実薬投与群では16文字改善と著明に有効であったことが示された．また，VIBRANTstudyでは格子状光凝固後の経過観察群が6カ月後に隔月投与を行っても，1年後に平均12文字改善で，実薬投与群では17文字改善と有意差がみられた．これらの大規模研究によってRVOに対するラニビズマブ，アフリベルセプトの有用性は明らかになったわけだが，実臨床に当てはめるにはいくつかの問題があった．一つは初期治療として高額なVEGF阻害薬を6回連続で投与するプロトコールである．実際米国眼科アカデミーの調査においても，初期治療はほとんどの施設で3回あるいはそれ以下で行っている．そしてもう一つは再投与基準である．浮腫の増悪と視力の低下に時間差が生じることが少なくないRVOでは，再投与の決定は臨床判断で行われることが多いからである．そこで，より実臨床に即した大規模研究がラニビズマブに関して行われた．これは初期治療を3回とし，再投与基準は「黄斑浮腫の増悪によって視力低下をきたした場合」というものであり，CRVOを対象としたCRYS-TALstudy8）と，BRVOを対象としたBRIGHTERstudy9）がある．CRYSTALstudyは比較試験ではなかったが，1年間で平均8.1回のラニビズマブ投与が行われ，14文字の改善が得られている．また，BRIGHTERstudyでは格子状光凝固との比較試験が行われており，1年間で平均4.8回のラニビズマブ投与が行われ，15文字の改善が得られているが，格子状光凝固の有無での有意差はみられていない．なお，両試験ではRVOの発症からラニビズマブの投与までの期間が短いほど視力予後がよいことも示されている．このようなRVOに対するVEGF阻害薬投与の大規模研究からわかったことは，VEGF阻害薬を“早期に適切に投与する”ことで，自覚できるほどの視力改善を期待できることが証明されたのである．（21）あたらしい眼科Vol.34，No.5，2017623適応患者.視力低下を自覚するRVO.黄斑浮腫（250μm＞：OCTmapcentralareaoff1,000μm）再発基準.前回より浮腫が増悪し，かつ視力が低下した場合図5筆者らの施設でのRVO治療プロトコール眼数8140112684456228048121620初回投与からの週数242800285684112最高視力を得た日数140a.再発まで（n＝29）b.最高視力と最低中心窩網膜厚を得るまで（n＝37）図6RVOに対するVEGF阻害薬初回投与からの期間0day：LV=(0.6)188day：LV=(0.8)図7IschemicBRVOに対するアフリベルセプト投与（2回）後の無還流領域の変化（74歳，男性）■用語解説■血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfac-tor：VEGF）：組織虚血に際して分泌されると考えられているサイトカインの一種．いくつかのサブタイプが存在するが，網膜内ではVEGF121，VEGF165，PlGF-1（placentagrowthfactor-1）の三つのサブタイプが報告されている．VEGFのおもな生理的な機能は二つあり，一つは血管透過性を亢進させる機能で，これはVEGF受容体の一つであるVEGFR1を介して働く．VEGFR1にはVEGF121とPlGF-1の親和性が高い．もう一つの生理機能は新生血管発生に伴う内皮細胞の遊走であり，これは別の受容体であるVEGFR2を介して働き，VEGF121とVEGF165の親和性が高い．ベバシズマブ（bevacizumab）：ヒトモノクローナル抗VEGF抗体．もともと転移性結腸癌に対する治療薬として認可されたため，眼科領域への適応はない．VEGFに対する中和抗体であるため，PlGFに対しての作用はないとされる．ラニビズマブ（ranibizumab）：ベバシズマブはVEGFと反応するFabportionとよばれる部位と骨格であるFcportionから構成されているが，Fabportionのみで働くように作られた遺伝子組み換えによる中和抗体断片．当然PlGFに対する作用はない．Fcportionがないため分子量も少なく，ベバシズマブよりも組織浸透性や血中代謝が優れるとされる．血中の半減期は2.3日であり，臨床的有効期間は30日程度である．RVOに対する適応が認可されている．アフリベルセプト（a.ibercept）：VEGF受容体の結合部分を有する融合蛋白であり，VEGFR1とVEGFR2の両方の結合部位があるためVEGFのみならずPlGFも競合的にトラップする．VEGF-Trapともよばれることがある．親和性が非常に強く，生物学的有効期間が80日程度と長い．その一方，血中での半減期は5日ほどであり，残留期間も比較的長い．RVOに対する適応が認可されている．’-

網膜静脈閉塞症のOCTOpticalCoherenceTomographyofRetinalVasculatureofEyeswithRetinalVeinOcclusion村岡勇貴＊辻川明孝＊はじめに網膜静脈閉塞症（retinalveinocclusion：RVO）は糖尿病網膜症の次に多い網膜循環疾患であり，罹患率は40歳以上の1～2％といわれている．閉塞部位の違いによって，大まかに網膜静脈分枝閉塞症（branchretinalveinocclusion：BRVO）と網膜中心静脈閉塞症（centralretinalveinocclusion：CRVO）とに分けられる．BRVOは，典型的には網膜静脈が網膜動静脈交叉部で閉塞する．CRVOは，網膜中心静脈が篩状板付近で閉塞する．通常，網膜中心静脈は1本であるが，先天的に2本存在することがあり，そのうち1本が閉塞する病態は半側網膜中心静脈閉塞症とよばれる．いずれも，急性期には黄斑浮腫を伴うことが多く，視力障害のおもな原因となる．I黄斑浮腫（神経網膜の浮腫）RVOの急性期では，毛細血管，静脈の血管内圧が上昇している．血漿成分が組織内に漏出し，貯留すると黄斑浮腫を生じる．黄斑浮腫は網膜の膨化と.胞様腔からなる．.胞様腔は網膜のあらゆる層に形成されるが，中心窩の比較的大きなものと，中心窩外の内顆粒層・外網状層に存在する比較的小さなものが特徴的である1）（図1）．急性期では中心窩の大きな.胞様腔は隔壁を伴っていることが多い．この隔壁はMuller細胞であると推測されている．しかし，慢性期になると隔壁は減少し，横に長い楕円の.胞様腔を認めることがある．慢性期の浮腫は急性期の浮腫に比べ，中心窩に限局することが多い．慢性期の限局性黄斑浮腫は，傍中心窩に続発する毛細血管瘤が原因となっていることが多い2）．図1黄斑浮腫を伴った急性期網膜静脈分枝閉塞症のOCT像BRVOに伴う.胞様腔は網膜のあらゆる層に形成されるが，中心窩の大きな.胞様腔と傍中心窩の内顆粒層・外網状層の比較的小さな.胞様腔が特徴的である．（文献3より改変）＊YukiMuraoka&＊AkitakaTsujikawa：京都大学大学院医学研究科眼科学〔別刷請求先〕村岡勇貴：〒606-8507京都市左京区聖護院川原町54京都大学大学院医学研究科眼科学0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（11）613図3網膜静脈分枝閉塞症を生じた網膜動静脈交叉部（A.Vパターン）上：眼底写真．緑矢印はOCT断面を示す．中：OCT断面．下：OCT断面のイラスト．交叉部の静脈は動脈を大きく迂回しており，外境界膜にまで達している．静脈内腔は閉塞せず，保たれている．（文献8より改変）図4網膜静脈分枝閉塞症に伴う網膜動静脈交叉部（V.Aパターン）上：カラー眼底写真とフルオレセイン蛍光眼底写真．緑矢印はOCT断面を示す．中：OCT断面．交叉静脈は動脈壁と内境界膜との間で狭窄している．下：OCT断面のイラスト．静脈内の血栓は網膜動静脈交叉部からその下流（視神経側）に見られる．（文献8より改変）図5網膜静脈分枝閉塞症に伴う静脈内の血栓a：フルオレセイン蛍光眼底写真．緑矢印はOCT断面を示す．b：OCT断面．c：OCT断面のイラスト．静脈内の血栓は網膜動静脈交叉部からその下流（視神経側）に見られる．（文献8より改変）図6網膜静脈分枝閉塞症の発症メカニズムを示すイラスト左：A/Vパターン．右：V/Aパターン．いずれも，静脈の乱流が関与することを推測しているが，V/Aパターンでは，内境界膜と動脈壁による物理的狭窄の関与も疑われる．図7網膜中心静脈閉塞症に伴う静脈蛇行とその周囲の網膜裂隙上：OCT断面でみると網膜静脈は網膜内層から外層までほぼ全層にわたり蛇行している．下：蛇行した網膜静脈周囲に網膜裂隙が形成されている．（文献9より改変）-

網膜血管疾患の疫学と危険因子EpidemiologyandRiskFactorsofRetinalVascularDiseases川崎良＊I網膜動脈閉塞症1.有病率・発症率米国ミネソタ州Olmsted郡において1976～2005年にかけて行われたおもに白人住民の保健医療情報に基づく調査1）では，網膜動脈閉塞症の年間発症率は1.33/10万人であった．女性で1.02/10万人であるのに対し，男性ではやや多く1.67/10万人と報告されている．網膜動脈閉塞症はおもに動脈硬化に伴う血栓形成，塞栓によるものが約2/3を占め，その他，側頭動脈炎に伴う動脈炎性網膜動脈閉塞症がある．文献検索の範囲ではわが国における網膜動脈閉塞症の発症率，有病率の報告はみられなかったが，わが国においては側頭動脈炎に伴う網膜動脈閉塞症は稀であると考えられており，Olmsted郡における発症率よりも低いと考えてよいだろう．わが国における網膜動脈閉塞症の疫学情報について調査する際には，単独施設の集計では十分な症例数が得られるとは考えにくく，多施設研究や保険診療情報に基づく調査などで多面的に調査する必要があるだろう．2.危険因子Rudkinら2）はオーストラリアの医療施設における1997～2008年の非動脈炎性網膜動脈閉塞症患者連続症例33名において高血圧（42％），高脂血症（36％），喫煙（36％），循環器疾患の家族歴（24％），糖尿病（21％），心房細動（9％），弁膜症/心筋症（9％）などの循環器危険因子の保有者が多いことを報告した．Hayrehら3）は非動脈炎性網膜動脈閉塞症患者234名では，年齢をマッチさせた一般住民に比べて高血圧，糖尿病，冠動脈疾患，一過性脳虚血発作，喫煙，腎疾患の頻度が高かったことを報告している．3.全身疾患との関連網膜動脈閉塞症患者はこのような循環器危険因子を保有していることもあり，その後脳卒中や急性冠動脈症候群などの循環器疾患の発症の危険が高いことが知られている．台湾の保険医療情報データベースを用いたChangら4）の研究では，網膜動脈閉塞症患者においてその後の急性冠動脈症候群の危険が非患者対照群に比べ1.72倍と高く，とくに中心網膜動脈閉塞症では3.57倍と高いことが報告された．韓国の保険医療情報KoreanNationalHealthInsur-anceServiceの12年間のデータベースをもとにした研究5）では，401名の網膜動脈閉塞症患者は，対照群に比べて脳卒中の危険がハザード比で1.78倍（95％信頼区間1.32～2.41）と高かった（高血圧などの循環器危険因子で調整）．とくに65歳未満の網膜動脈閉塞症患者では脳卒中の危険が3倍以上と高く，より脳卒中予防対策が重要であることが示唆されている．Parkら6）は同様に韓国の健康保険情報をもとに網膜動脈閉塞症の発症後1カ月以内の循環器疾患（脳梗塞，脳出血急性心筋梗塞）＊RyoKawasaki：山形大学大学院医学系研究科公衆衛生学講座〔別刷請求先〕川崎良：〒990-9585山形市飯田西2-2-2山形大学大学院医学系研究科公衆衛生学講座0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（3）6051,000人当たり年齢調整有病率（95％信頼区間）1086.05.03.562.8421.00.90.70.40白人黒人アジア人ヒスパニック系■CRVO■BRVO図14つの人種グループ別にみた網膜静脈閉塞症の年齢調整有病率（文献11をもとに作成）表1網膜静脈閉塞症の危険因子高血圧糖尿病，耐糖能異常高脂血症やせ，肥満高ヘマトクリット値動脈硬化性疾患，冠動脈性疾患，末梢血管障害凝固亢進状態高粘稠度状態血小板機能異常高ホモシステイン血症抗カルジオリピン抗体凝固第V因子ライデン変異，プロトロンビン遺伝子変異，プロテインC欠乏症，プロテインS欠乏症，アンチトロンビン欠乏症フィブリノーゲンレベル上昇高粘稠度状態白血病，リンパ腫，多発性骨髄腫，真性多血症血管炎サルコイドーシス，梅毒，SLE，Behcet病経口避妊薬利尿薬眼灌流圧上昇網膜血管変化口径不同，動静脈交叉現象，血柱反射亢進緑内障眼窩内圧の亢進甲状腺疾患，眼窩腫瘍（文献12をもとに改変）網膜症有病率（％）302523.02014.61510.3107.750正常＊空腹時高血糖耐糖能異常糖尿病図2山形県舟形町研究における正常型，空腹時高血糖，耐糖能異常，糖尿病別の網膜症有病率＊糖代謝正常だが毛細血管瘤，網膜出血を認めるものを網膜症と判定した場合．（文献14をもとに改変）世界人口で標準化した有病率（％）49.650403020100何らかの網膜症視力を脅かす危険増殖網膜症黄斑浮腫のある網膜症24.8■～1999年■2000年～15.627.99.2810.583.55.5図3糖尿病網膜症の有病率（メタ解析）糖尿病網膜症の有病率は2000年頃を境に減少傾向に入っている．（文献17をもとに作成）調整済みハザード比＊p＜0.052.18＊2.151.86＊2.34＊1.641.62111冠動脈性心疾患脳卒中循環器疾患（冠動脈性心疾患あるいは脳卒中）■網膜症なし■軽症非増殖網膜症■中等症非増殖網膜症図4糖尿病患者の循環器疾患発症の危険糖尿病患者は循環器疾患の発症の危険が高いが，軽症であっても糖尿病網膜症を有する患者ではさらに脳卒中・冠動脈性心疾患の発症の危険が高い．（文献34をもとに作成）尿病網膜症者のみでも同様の関連がみられ，病変別では網膜出血・毛細血管瘤など糖尿病網膜症の初期の病変であっても脳卒中および冠動脈性心疾患の双方に関連し，一方で綿花様白斑の存在は脳卒中とのみ有意に関連していた（図4）．おわりに本稿では網膜動脈閉塞症，網膜静脈閉塞症，糖尿病網膜症といった網膜血管性疾患の疫学として有病率と発症率について，また，危険因子について概説した．これらの網膜血管性疾患を有する患者は全身的な循環器疾患の危険因子を重複して有していること，さらにそれだけでなくそのような疾患を有することが循環器疾患の危険因子とは独立して脳卒中や急性心筋梗塞の発症のリスクを高めていることが多くの疫学研究で明らかになっている．糖尿病黄斑症や網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫に対する治療として抗血管内皮増殖因子治療を多く行うようになった．抗血管内皮増殖因子治療が循環器疾患の発症の危険を高める可能性はいまだ否定しきれず，治療に際して網膜血管疾患を有する患者群が脳卒中をはじめとする循環器疾患の危険が高いことを改めて認識し，内科医との連携を心がけ，なによりも患者ともその認識を共有したうえで治療の選択を行うことが重要であると考える．文献1）LeavittJA,LarsonTA,HodgeDOetal：TheincidenceofcentralretinalarteryocclusioninOlmstedcounty,Minne-sota.AmJOphthalmol152：820-823,20112）RudkinAK,LeeAW,ChenCS：Vascularriskfactorsforcentralretinalarteryocclusion.Eye24：678-681,20103）HayrehSS,PodhajskyPA,ZimmermanMB：Retinalarteryocclusion.Ophthalmology116：1928-1936,20094）ChangYS,ChuCC,WengSFetal：Theriskofacutecoronarysyndromeafterretinalarteryocclusion：apopu-lation-basedcohortstudy.BrJOphthalmol99：227-231,20155）RimTH,HanJ,ChoiYSetal：Retinalarteryocclusionandtheriskofstrokedevelopment：Twelve-yearnation-widecohortstudy.Stroke47：376-382,20166）ParkSJ,ChoiNK,YangBRetal：Riskandriskperiodsforstrokeandacutemyocardialinfarctioninpatientswithcentralretinalarteryocclusion.Ophthalmology122：2336-2343,20157）ZhouY,ZhuW,WangC：Relationshipbetweenretinalvascularocclusionsandincidentcerebrovasculardiseas-es：asystematicreviewandmeta-analysis.Medicine95：26,20168）YasudaM,KiyoharaY,ArakawaSetal：PrevalenceandsystemicriskfactorsforretinalveinocclusioninageneralJapanesepopulation：theHisayamaStudy.InvestOphthal-molVisSci51：3205-3209,20109）ArakawaS,YasudaM,NagataMetal：Nine-yearinci-denceandriskfactorsforretinalveinocclusioninagen-eralJapanesepopulation：theHisayamaStudy.InvestOphthalmolVisSci52：5905-5909,201110）KawasakiR,SuganoA,KawasakiYetal：Five-yearinci-denceofbranchretinalveinocclusionanditssystemicandretinalriskassociations：TheFunagatastudy.ActaOphthalmologica,2014；92：0.doi：10.1111/j.1755-3768.2014.F114.x11）RogersS,McIntoshRL,CheungNetal：Internationaleyediseaseconsortium.Theprevalenceofretinalveinocclu-sion：pooleddatafrompopulationstudiesfromtheUnitedStates,Europe,Asia,andAustralia.Ophthalmology117：313-319,201012）YauJWY,LeeP,WongTYetal：Retinalveinocclusion：anapproachtodiagnosis,systemicriskfactorsandman-agement.InternalMedicineJournal38：904-910,200813）KawasakiR,WongTY,WangJJetal：Bodymassindexandveinocclusion.Ophthalmology115：917-918,200814）KawasakiR,WangJJ,WongTYetal：Impairedglucosetolerance,butnotimpairedfastingglucose,isassociatedwithretinopathyinJapanesepopulation：theFunagatastudy.DiabetesObesMetab10：514-515,200815）WongTY,LiewG,TappRJetal：Relationbetweenfast-ingglucoseandretinopathyfordiagnosisofdiabetes：threepopulation-basedcross-sectionalstudies.Lancet37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網膜血管疾患診療：最新の知見PrefaceforLatestTopicsonManagementofRetinalVascularDiseases石田晋＊大野京子＊＊失明原因として大きなウエイトを占めている網膜血管疾患に対する診療の現場は，今まさに変革の時を迎えているといえる．眼科画像診断機器は長足の進化を遂げつつあり，抗血管新生薬物療法は導入されて瞬く間に普及・定着し，外科治療の技術革新は止まるところを知らない．「新規」診断技術，「新規」薬物治療，「新規」手術手技といったものは，すぐ数年先には眼科診療の「既知の常識」となっている事例にこと欠かないのである．日々の診療に明け暮れる眼科医，とくに網膜専門医にとって，このように押し寄せる情報や指針は診療スタイルの改変を要求し続けるものとなる．したがって，常にアンテナを張り巡らせていないと診療のスタンダードから取り残されるという危機感や焦燥感さえ生じることもあろう．しかしながら幸いにして，多くの貴重な研究成果が日本から発信されており，網膜血管疾患の領域においてはわが国が世界のトップ集団にいるといっても過言ではない．そこで本特集では，さまざまな網膜血管疾患や網膜血管に異常をきたす疾患において，画像診断による最新の知見，内科的および外科的治療の進歩，未来治療の可能性などについて，第一線で活躍するエキスパートの先生にご執筆いただいた．まず，「網膜血管疾患の疫学と危険因子」（山形大学公衆衛生学川崎良先生）として日本の疫学研究を含めグローバルな趨勢を解説いただいた．とくに網膜疾患は全身疾患との関連が深いため，全身の背景因子にも注意を払うこと，患者に適切な生活指導や治療選択の説明をすること，また他科との連携も円滑に行うことの必要性が強調されている．次に，網膜静脈閉塞症について二つのトピックスが用意されている．「網膜静脈閉塞症のOCT」（京都大学村岡勇貴先生・辻川明孝先生）では，この革新的な診断機器の登場なしには知りえなかった驚くべき血管形態の変化が説明されている．「網膜静脈閉塞症の病態と治療を考え直す」（東京医科大学八王子医療センター志村雅彦先生）では，時代の変遷と共に目まぐるしく舞台に立った（そして去った）治療を解説いただき，現在の到達点がその歴史のなかでどのような立ち位置にあるのか問題提起も含めて解説いただいた．続いて，網膜動脈閉塞性についても二つのトピックスをとりあげている．「網膜中心動脈閉塞症に対するカニュレーション」（横浜市立大学門之園一明先生）では，恒久的視機能障害に直結するこの救急疾患に対して，病態の根源である血栓を外科的に除去するという挑戦的な取組みと目を見張るその成果＊SusumuIshida：北海道大学大学院医学研究院眼科学教室＊＊KyokoOhno-Matsui：東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学分野0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（1）603

●角膜形状.屈折力解析装置「OPD-ScanRIIIVS」販売名：角膜形状.屈折力解析装置OPD.ScanIII（株式会社ニデック）株式会社ニデックより，角膜の形状や眼の屈折度を詳細に測定する角膜形状/屈折力解析装置OPD-ScanRIIIVSが12月1日に発売された．本装置は，広範囲な領域で測定された眼の屈折度や角膜形状のデータを解析することで見にくさの要因を推測・確認でき，見え方を表示する“シミュレーションレポート”や眼のどの部位の測定結果なのかを示す“眼図レポート”は被検者への説明にも大変有用となる．また，オルソケラトロジーレンズの適用の可否や，処方後のフィッティングの確認のほかに屈折度のマップから矯正効果を視覚的に確認ができる．〔問合せ先〕株式会社ニデック〒443-0038愛知県蒲郡市拾石町前浜34番地14電話：0533-67-8840メール：info@nidek.co.jpURL：http://www.nidek.co.jp594あたらしい眼科Vol.34，No.4，2017（134）

　●ニューワールドメディカル社カフークデュアルブレード（株式会社JFCセールスプラン）株式会社JFCセールスプランは，緑内障手術に使用する単回使用のカフークデュアルブレードを発売した．本器は，先端のデュアルブレードにて線維柱帯およびシュレム管内壁を帯状に切除，房水をシュレム管へ排出して生理的房水流出路の機能回復を目的とする流出路再建術に使われ，専用の大型器械を使用しないため手術コストを抑えることができる．主な特徴■先端部や線維柱帯を切除するデュアルブレードは，周辺組織の損傷を最小限に抑えるデザインとなっている．フットプレート部はシュレム管にフィットして外壁の損傷を予防しスムーズな動きをサポートする形状に設計されている．■顕微鏡下でゴニオプリズムを通して隅角を観察しながら手術を行う．角膜切開部から眼内にアプローチする低侵襲緑内障手術（MIGS）の一つで，結膜を温存して線維柱帯を切除するため，将来ろ過手術が必要になったときの選択肢を残すことができる．①先端②ランプ③デュアルブレード④フットプレート医療機器認証番号228AIBZX00022000■標準販売価格￥44,000（消費税別）〔問合せ先〕＜総発売元＞株式会社JFCセールスプラン〒113-0033東京都文京区本郷4-3-4明治安田生命本郷ビル電話（03）5684-8531＜製造販売元＞ジャパンフォーカス株式会社〒113-0033東京都文京区本郷4-37-18IROHA-JFCビル電話（03）3815-2611（133）あたらしい眼科Vol.34，No.4，2017593

MyDesignandTechnique消しゴムを利用した眼内レンズ強膜内固定術の要約市販の消しゴムを利用して，眼内レンズ（IOL）の強膜内固定術練習用模擬眼を試作し，練習を行った．作製したモデル眼の模擬強膜に27ゲージ針を刺入させて，IOLの支持部を注射針の内腔に挿入するなどの練習が可能であった．通常の手術では行わない，慣れていない操作を手軽に試すことができる．また，IOLの縫着術の練習も可能で，それぞれの手技の難易度もある程度実感できた．本模擬眼は入手が容易な材料で作製できるが，一部の操作の練習用に特化している．したがって，より実践的な練習は，豚眼などで行う必要がある．はじめに近年，新たな眼内レンズ（intraocularlens：IOL）二次挿入の方法として，強膜内固定術という術式が注目され，手術成績が報告されている1.4）．その手術手技の一つに，27ゲージ（G）注射針を用いた方法がある3,4）．注射針の内腔へIOLの支持部であるループの先端を挿入する繊細な操作が必要な術式である．一般的に，白内障関連の手術練習は，ウエットラボによる豚眼が利用されている5.7）．しかし，豚眼での練習は，個人が手軽に準備して，頻繁に行うことはむずかしい．また，机太郎マルチラボ（IOL強膜内固定用バージョン）を用いて，「Y-.xationtechnique」の練習をした報告8）はあるが，27G注射針を用いた方法に対する練習用のモデル眼の報告はほとんどない．今回，消しゴムを用いて，IOL強膜内固定術用の模擬眼を作製し，27G注射針を使った練習をしたので解説する．また，作製したモデル眼で，IOL縫着の練習も可能か試したので報告する．練習用モデル眼の試作TrainingModelEyesUsingEraserforIntrascleralFixationTechniqueUsing27-gaugeNeedles上甲覚＊模擬眼の作製方法と練習市販の消しゴム（縦25mm・横46mm・高さ14mm：uni三菱鉛筆株式会社）をカッターナイフで切り，厚さ約3mm，高さ約19mm，長さ約25mmの模擬強膜を作製した（図1a）．消しゴムは，ある程度厚みがないと固定がむずかしく，また27G針を刺入したときに壊れやすくなる．したがって，人眼の強膜と同じ厚さ（約1mm）まで消しゴムを薄くしないほうがよい．この模擬強膜を2つ作製し，間を開けて固定することで，27G注射針の内腔にIOLのループを挿入する練習が可能であった（図1b）．つぎに，同一製品の消しゴムを用いて，より固定の安定した円筒形の模擬強膜を作製した（図2a）．円筒の内腔の幅は，意図的に調整可能である．今回は，内径を約12mmにした．このモデル眼でも，IOLのループを27G注射針の内腔に挿入する練習が可能であった（図2b）．さらに，眼球の形に類似した模擬無水晶体眼を作製し，同じ練習をすることもできる（図3a～c）．ただし，模擬強膜の厚さや，内腔の大きさを調整するのはむずかしく，作るには時間を要する．手軽に作製しにくいのは欠点である．IOLの全長は支持部も含めると約13mmである．強膜内固定術では，IOLの支持部に通常とは異なるテンションがかかる．27G針ごとループを模擬強膜外に抜き出し，再利用のためにIOLを取りはずす操作を繰り返すと，ループは変形する可能性が高くなる．取扱いには注意が必要である．強膜内トンネルへIOLのループを挿入する練習用に，図3のモデル眼を簡素化した模擬眼を作製した（図4a）．消しゴムの中央部に，直径約8mm，深さ約2mmの円形の穴があり，囲んでいる壁の厚みは約2mmである．また，IOLのループが通る溝も作製した．この模擬強膜に25G針でトンネ＊SatoruJoko：国立病院機構東京病院眼科〔別刷請求先〕上甲覚：〒204-8585東京都清瀬市竹丘3-1-1国立病院機構東京病院眼科0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（129）589図1消しゴムの模擬眼での練習（その1）a：市販の消しゴムはカッターナイフで切り，図のような形の模擬強膜にした（本模型は，幅3mm・長さ25mm・高さ19mm）．2つ作製した．b：固定した左右の模擬強膜に，27G注射針を刺入させた後，IOLの支持部である両ループを注射針の内腔に挿入した．図2消しゴムの模擬眼での練習（その2）a：カッターナイフと彫刻刀を使用して，消しゴムによる円筒形の模擬強膜を作製した．内径は約12mm，幅は2.3mm，高さは14mmである．b：図1と同様に，27G注射針を模擬強膜に刺入させた後，IOLの支持部を注射針の内腔に挿入する練習が可能である．図3消しゴムの模擬眼での練習（その3）a：彫刻刀を使い，消しゴムで図のような模擬無水晶体眼を作製することも可能である．ただし，このモデル眼の作製には30分以上の時間を要した．b：固定した本模擬眼に，27G注射針を刺入させて，IOLの支持部である前方ループを注射針に挿入させた．c：IOLの両ループを注射針に刺入させた後，注射針を眼外に抜き出すと，IOLのループも模擬眼の内から外に抜き出される．590あたらしい眼科Vol.34，No.4，2017（130）図4消しゴムの模擬眼での練習（その4）a：強膜内トンネル挿入用の模擬眼を作製した．消しゴムの中央部に，直径約8mm，深さ約2mmの円形の穴を作製．穴を囲んでいる壁の厚みは約2mmである．IOLのループが通る溝も作製してあるので，ループにテンションをかけずにIOLを中央の穴に置くことができる．b,c：あらかじめ模擬強膜に25G針でトンネルを作製しておき，IOLのループを挿入した．なお，27G針で作製したトンネルでは，IOLのループの挿入は困難であった．図5模擬眼によるIOL縫着術の練習a,b：図2と同じ円筒形の模擬強膜を使用して，IOLの縫着術の練習を行った．専用の縫着針を使わず，釣り糸を27G針の内腔に入れた後，模擬強膜に通糸した．c：通糸した釣り糸を中央部で切断し，糸の端をIOLの両支持部のループに結んだ．d：釣り糸をゆっくり引いて，IOLを模擬強膜の内部に誘導した．e：模擬強膜の空洞中央部に，IOLを固定することができた．IOLに結んだ糸の端は，写真で見やすいように意図的に長めに残してある．（131）あたらしい眼科Vol.34，No.4，2017591図6拡大鏡を使用した練習手術用顕微鏡を使わなくても，スタンド式のルーペ（拡大率約2倍）で，繊細な手術手技の練習は可能であった．ルを作製すれば，IOLのループを挿入する練習が可能であった（図4b,c）．図2で作製した円筒型のモデル眼は，作製が容易で固定も安定している．このモデル眼で，IOL縫着の練習も行った（図5a～e）．縫着用専用の縫合糸の代わりに，入手しやすく廉価なナイロン製の釣り糸を使用した．今回，用いた釣り糸の太さは，0.25号（直径約0.08mm）で，縫合糸6-0に相当する．今回は使用しなかったが，縫合糸7-0に相当する0.1号（直径約0.05mm）の釣り糸も市販されている．おわりにIOLのループ先端を27G針や強膜トンネルに挿入する操作，またIOLの縫着術は，通常の白内障手術では行わない手術手技である．今回報告した模擬眼は，入手が容易な材料で簡単に作製可能である．また，市販されている廉価な拡大鏡を使って，容易に手術手技を試すことができる（図6）．したがって，手軽に手技の難易度もある程度実感できると考える．ただし，一図7豚眼でのIOL固定術の練習手術用顕微鏡下で，豚眼の角膜から前房内に刺入させた27G針に，IOLループを挿入．今回使用した豚眼の角膜径は約15mmであった．部の操作の訓練に特化したモデル眼なので，ウエットラボを利用したより実践的な練習も必要と考える（図7）．文献1）GaborSG,PavlidisMM：Suturelessintrascleralposteriorchamberintraocularlens.xation.JCataractRefractSurg33：1851-1854,20072）OhtaT,ToshidaH,MurakamiA：Simpli.edandsafemethodofsuturelessintrascleralposteriorchamberintra-ocularlens.xation：Y-.xationtechnique.JCataractRefractSurg40：2-7,20143）YamaneS,InoueM,ArakawaAetal：Sutureless27-gaugeneedle-guidedintrascleralintraocularlensimplan-tationwithlamellarscleradissection.Ophthalmology121：61-66,20144）塙本宰，木原真一，大槻智宏ほか：硝子体鉗子を使わないダブルニードルを用いたIOL強膜内固定術．眼科手術27：増刊号，抄録集191,20145）黒坂大次郎，杉浦毅，植月康：豚眼を用いた白内障手術練習法の改良─硬い核を作る試み─．眼科40：109-114,19986）VanVreeswijkH,PameyerJH：Inducingcataractinpostmortempigeyesforcataractsurgerytrainingpur-poses.JCataractRefractSurg24：17-18,19987）上甲覚：豚眼による白内障モデルの試作と使用経験．あたらしい眼科28：1599-1601,20118）太田俊彦：眼内レンズ強膜内固定術─Y-.xationtechnique─．IOL&RS27：13-20,2013☆☆☆592あたらしい眼科Vol.34，No.4，2017（132）