あたらしい眼科

複視を主訴として来院した患者へのプリズム眼鏡の適応IndicationsforthePrescriptionofPrism-LensGlassesinPatientswithDiplopia石井祐子＊はじめに「ものが二つに見える」という主訴で眼科を受診する患者は少なくない．二重，三重に見える原因は多様であり，プリズム眼鏡の適応となるものは，そのうちの一部でしかない．本稿では，複視の訴えに対する問診，次にプリズム眼鏡処方に必要な検査について，さらに複視に対してプリズム眼鏡処方を行う際の注意点について述べ，最後に臨床でよく遭遇する高齢者のsaggingeyesyndrome,代償不全の滑車神経麻痺，開散麻痺，輻湊不全への処方例を示す．I複視の訴えに対する問診1.単眼性か両眼性か複視は，単眼性と両眼性に大別される．単眼性複視は，屈折異常（とくに乱視）の矯正で改善するものと矯正しても改善しないものがある．矯正しても残る単眼複視のうち，ピンホールを通して見ると軽減する場合は水晶体や角膜由来の不正乱視が原因と考えられるが，ピンホールで変化しない場合は，黄斑部疾患もしくは心因性を疑う1）．1眼で物が二つに見える単眼性複視は，プリズム眼鏡の適応ではない．片眼を隠すと複視が消失し，両眼で二つに見える両眼性の複視はプリズム眼鏡の適応ではあるが，網膜対応に異常があり，背理性の複視（眼位異常と複視の状態が一致しない）となっている場合は原則対象外である．2.病歴などを聞く成人の場合は，一般的な全身疾患の聞き取りのほかに，微小血管の虚血などで眼筋麻痺を引き起こす可能性がある高血圧や糖尿病，脳梗塞などの脳血管障害を確認する．小児で複視を訴えている場合は，生下時，周産期，乳児健診，全身疾患，発達障害の指摘の有無，けいれん，てんかんの既往などを聴取する．成人，小児ともに，眼窩吹き抜け骨折を疑い，顔面を打つような外傷がなかったか，感冒症状の数週間後に眼筋麻痺を起こすFisher症候群の可能性も考え，少し前に風邪をひいていなかったかを聞く．3.複視の発症時期，状態複視を自覚し始めた時期はいつ頃か．何を見ていて気が付いたか（遠方か近方か）．視方向や視距離，姿勢，頭位により差があるか．午前中と午後で二つになる見え方に変化があるか（疲労による変化，重症筋無力症の確認）などを聞く．小児では，保護者が眼位ずれに気づいているか，気づいている場合はいつ頃からかを聴取する．乳児期からの眼の位置がわかる顔写真を見せてもらうのもよい．いつ頃からどのような状況で「二つに見える」と本人が訴え始めたか，突発した急性内斜視の場合，スマートフォンやタブレットの視聴時間を聞く，視距離は口頭の申告よりスマートフォンをいつもどおりに見てもらって実測するほうが正確である．＊YukoIshii：井上眼科病院〔別刷請求先〕石井祐子：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（39）643角プリズムの当て方バープリズムの当て方acbii水平垂直図1定量する際のプリズムの保持プリズム計測のための位置．a：Prentice位置．i＝i’．b：最小偏位位置．c：前頭面位置．bとcとの差は最小限で大きな誤差は生じないとされている．d：水平は平面を眼に向ける．e：垂直はプリズムの凹凸のある面を眼に向けて当てる．（a.cは文献2より引用）上下のプリズム度125101520253030表1融像の正常範囲25水平開散4.6°輻湊20.25°上下1.2°回旋6.10°（文献3より引用）基底上方プリズム値2015ΔΔbc合成したプリズムはcΔ斜めのプリズム1052121a2＋b2＝cV（上下偏位：b）1251015202530atani＝H（水平偏位：a）基底外方プリズム値（左眼）水平のプリズム度図3プリズムの合成と分解の換算図2プリズムの合成と分解の計算水平プリズムと上下のプリズムを結んだ交点が合成したプリズプリズムはベクトルであり，水平，垂直の2方向に合成・分解ムとなる．回転角を読むことで角度も読み取れる．することができる．（文献2より引用）P＝h・D/10P（）：プリズム効果Δh（mm）：レンズの偏位量D（D）：眼鏡レンズ度数図4Prenticeの法則たとえば，5.0Dのレンズの光学中心を10mm偏心させたときのプリズム効果は5Δとなる．1.0Dのレンズを10mm偏心させても1Δの効果しか生じない．logMAR値（小数視力値）1.0（1.0）0.9（0.13）0.8（0.16）0.7（0.2）0.6（0.25）0.5（0.32）0.4（0.4）0.3（0.5）0.2（0.63）0.1（0.8）0.0（1.0）付加前5＊＊＊p＜0.001Sche.etest図5Fresnel膜プリズムによる視力低下10Δから有意な視力低下を生じる．度数が増加すると色収差が大きくなり，構造上の問題から散乱や反射が生じて，光学特性とともに光量，コントラスト感度，視力の低下をきたす．（文献4より引用）〈眼位〉Hess赤緑試験Δ（－）JB度FarexotropiaR/L眼位一致diplopia（＋）NearexotropiaR/L（P＞T）頭位異常（＋）headtilttoRightheadtilttoLeftにてR/L↑RにてphoriaR/Lとなる〈眼球運動〉ほぼNormal〈convergence〉ほぼNormal～ややPoor症例1のMRI〈交代プリズム遮閉試験〉CCR-.xFar1XT6～7L/RΔΔNear2～4XP-T3～4L/RΔΔ表2症例1のプリズム眼鏡検査図6症例1の検査結果MRIではSR-LRバンドの延長がみられる．プリズム遠用検査プリズム近用検査a：c：ΔΔRV＝（×sph±0.00D）2.590LV＝（×sph±0.00D）2.5270ΔΔnRV＝（sph＋3.00）2.090nLV＝（sph＋3.00）2.0270b：d：ΔΔRV＝（×sph±0.00D）2.090LV＝（×sph±0.00D）2.0270ΔΔnRV＝（sph＋3.00）2.590nLV＝（sph＋3.00）2.5270bのほうがよい．違和感なくcのほうがよい．一つに見一つに見える．装用してのえ，読書などをしても疲れ歩行なども問題ない．ない．dはクラクラする．他覚および自覚的屈折検査を行い，わずかな屈折異常はあるが，遠方は裸眼の見え方に慣れているので度なしを希望．近用は，＋2.25Dの眼鏡で見えにくいため＋3.0Dに度数変更．〈眼位〉Hess赤緑試験FaresotropiaR/LNearesophoria（-tropia）R/L〈眼球運動〉ほぼNormal〈輻湊〉ほぼNormal〈複視〉（－）（－）（－）左方視（±）（±）（－）右方視（±）（－）（－）〈交代プリズム遮閉試験〉CCL-.x4ET8R/LΔΔΔΔプリズム遠用検査Fara：b：c：2.02703.0270〈輻湊〉ΔΔΔΔΔΔΔΔNear4ET6R/L2.52702.0903.0902.590aはよい．頭がまっすぐにできる．bとcは少しクラクラする．図7症例2の検査結果と眼鏡検査〈眼位〉Faresotropiadiplopia（＋）Nearesophoria〈眼球運動〉ほぼNormalほぼNormal〈交代プリズム遮閉試験〉CCL-.x8ETNear4EPRV＝±0RV＝±0RV＝±0LV＝±0LV＝±0LV＝±0Farプリズム遠用検査a：RV＝±0ΔΔΔΔ2.0180LV＝±0b：RV＝±0LV＝±02.01.51801.500bがよい．違和感なく，遠方が1つに見える．aは少し疲れる感じがある．図8症例3の初診時の検査と処方表3症例4の検査と処方〈眼位〉Farexophoriadiplopia（－）Nearexotropiadiplopia（＋）交叉性〈眼球運動〉Normal〈輻湊〉ややpoor輻湊近点30～40cm不安定〈交代プリズム遮閉試験〉CCL-.xFar4XPNear18XTΔΔnRV＝（sph－1.00）2.00nRV＝（sph－1.00）2.00（処方度）nRV＝（sph－1.00）1.00nLV＝（sph－1.00）2.5180疲れる感じがある．プリズム近用検査プリズム近用検査（再検査）a：a：ΔΔΔnLV＝（sph－1.00）2.0180（処方度）ΔnLV＝（sph－1.00）2.0180d：b：ΔnRV＝（sph－1.00）1.50ΔnRV＝（sph－1.00）1.50ΔnLV＝（sph－1.00）1.5180ΔnLV＝（sph－1.00）1.5180e：c：ΔΔnRV＝（sph－1.00）2.50ΔnLV＝（sph－1.00）1.0180Δeがよい．a，dは平面が膨らんaはよい．違和感なく手元が1で見える．eで見え方に慣れたつに見えて楽になる．bは裸眼ら少し強くすることを考える．とあまり変わりない．cは少し

眼内レンズ挿入眼への眼鏡処方ThePrescriptionofGlassesforPseudophakicEyes長谷川優実＊はじめに白内障手術後は，挿入した眼内レンズ（intraocularlens：IOL）の性能や術後の屈折によって必要な眼鏡の種類と使用頻度が異なってくる．単焦点IOLを遠方に合わせれば近用眼鏡が必要であり，近方に合わせれば遠用眼鏡が必要となる．どちらも眼鏡のつけはずしをしたくなければ遠近両用眼鏡となる．患者によっては白内障手術をしたら遠方から近方までよく見えるようになって眼鏡は必要なくなると思っている人もいるので，術前にほとんどの場合に術後眼鏡が必要であることを説明しておく．多焦点IOLの場合，レンズの種類によっては眼鏡が不要となるが，パワーエラーや乱視，近方の見え方の不満がある場合は眼鏡が必要となる．IOL挿入眼への眼鏡処方において注意する点は，度数が安定する時期に処方すること，術前の屈折や術前に使用していた矯正の状況も考慮すること，IOLの種類によって他覚的屈折値と自覚屈折値が乖離することなどである．I眼鏡処方の時期白内障術後の屈折が安定する時期は，レンズの種類や切開創の大きさによって異なる．支持部と光学部が異なる素材で角度がついている3ピースIOLは，支持部と光学部が同素材で平坦な1ピースIOLよりも術後屈折が安定するまで時間がかかり，術後1カ月頃まで0.4Dほど近視化することが報告されている1,2）（図1）．親水性アクリルでプレート形状の分節型多焦点IOLであるLENTISMplus（TELEONSURGICAL社）の多数例の報告では，術後1週間で目標屈折値よりも0.2Dほど近視化し，術後3カ月頃に目標屈折値に近づくとされている3）．国内では，同じデザインで加入度数が異なる低加入度数分節IOLのLENTISComfort（参天製薬）が保険適用であり，同様の経過となる可能性がある．当院の患者では，術後1日では平均0.59Dの近視誤差を生じ，術後1週，1カ月と徐々に目標屈折値に近づき，1カ月以降はほぼ変化しなかった（図2）．3ピースIOLやLENTISComfortでは術後1カ月以内の早期に眼鏡を処方するのは避けたほうがよいと考えられるが，IOLを近方合わせにした際は眼鏡がないと運転ができないため，早期に処方をしている．近用眼鏡が必要な場合は，ひとまず既製品を使用するように勧めるが，乱視などで既製品では矯正困難な場合は，術後早期に眼鏡を処方することもある．その場合は，屈折の変化によって作り替えが必要になる可能性について説明しておく．一定期間はレンズ度数変更が無料の眼鏡店もあるため，そのようなサービスを利用するのも有効である．切開創による惹起乱視の変化も考慮する．切開経線方向の角膜曲率半径は大きくなり，角膜屈折力は小さくなるので，上方切開では倒乱視が強くなり，直乱視は弱くなる．術後惹起乱視は切開創の大きさによって安定するまでの期間が異なる．3.2mmの自己切開創では2週間程度で安定化すると報告されており（図3）4），2.2mmの切開創では術後1週，1カ月の惹起乱視が0.1D程度＊YumiHasegawa：筑波大学医学医療系眼科〔別刷請求先〕長谷川優実：〒305-8575茨城県つくば市天王台1-1-1筑波大学医学医療系眼科0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（33）6370.4AbsoluteValueofthelnducedVectors（D）Sphericalequivalent（D）－1.0Postoperativeperiod図1種類の異なる眼内レンズの術後屈折値の経過術後C2日，1週間，1カ月，3カ月，6カ月，12カ月の等価球面値の経時的な変化を示している．○で示される支持部と光学部に角度のあるC3ピースレンズ（MA60AC）は術後C1カ月まで近視化し，その後安定するが，●で示される平坦なC1ピースレンズ（SA60AT）は術後の屈折変化が少ない．（文献C2より転載）－1.61D1W1M2M3M図2LentisComfortの術後屈折値の変化術後C1日，術後C1週，1カ月，2カ月，3カ月の等価球面値と目標屈折値の差の経時的な変化を示している（N＝75）．術後C1日，1週，1カ月と徐々に目標屈折値に近づき，1カ月以降は術後自覚等価球面値-目標屈折値ほぼ安定している．0.2－0.50－0.2－0.4－0.6－0.8－1－1.2－1.42D1W1M3M6M12M3.532.521.510.50Pre1D1W2W1M3M6MTime図3切開創の大きさと惹起乱視の経時変化切開幅C3.2Cmm（○）では術後C2週間程度で乱視量は安定しているが，11Cmm＋連続縫合（△），6.5Cmm＋連続縫合（▲）では術後C6カ月でも安定しない．6.5Cmm＋単縫合（□），6.5Cmm＋自己閉鎖（■）ではC3カ月で安定し，5.5Cmm＋自己閉鎖（C×）ではC1カ月で安定した．（文献C4より引用）術後視力（1カ月）右眼＝0.4×IOL（1.2×－1.00Dcyl－0.25DAx10°）左眼＝0.8×IOL（1.2×cyl－1.00DAx10°）（）（）近用眼鏡処方右眼：S＋1.50D左眼：S＋2.50DC－0.75DAx10°1.211.01.01.0小数視力0.80.60.8右眼0.4左眼0.2両眼0遠方2m70cm40cm図440cm視力は良好であったが近用眼鏡作成が必要となった症例74歳，男性．核近視を伴う強度近視の白内障であった．近方狙いを希望されたため，LentisComfortを右眼C.1.01D，左眼C.0.94Dの目標屈折値で挿入した．グラフは裸眼距離別視力の結果である．数値は両眼視力を示している．視力術後はC40Ccmまで両眼で小数視力C1.0まで得られていたが，新聞が読めないとのことで＋2.5D加入の近用眼鏡を作製し，満足が得られた．核近視のために術前の眼鏡が低矯正になっていたこともあり，新聞を読む視距離が近くなっていたと考えられる．a0Dastigmatismb0.5DastigmatismP＝0.0037＊P＝0.0264＊P＝0.0472＊P＝0.0018＊LogMARvisualacuity（D）－0.1P＝0.0475＊P＝0.0013＊P＜0.0001＊－0.02－0.04－0.04－0.040.000.000.010.010.00.01－0.030.040.040.04－0.020.05－0.010.080.090.040.080.050.100.10.10.030.070.080.070.080.090.120.150.150.20.3trifocalgrouptrifocalgroup0.4bifocalgroupbifocalgroup0.5Distance（m）Distance（m）c0.75Dastigmatismd1.0DastigmatismP＝0.0322＊P＝0.0401＊P＝0.0457＊LogMARvisualacuity（D）－0.1P＝0.0472＊P＝0.0304＊P＝0.0005＊0.00.040.040.050.030.060.080.090.100.100.100.120.120.10.070.070.150.090.050.100.170.100.120.120.120.130.160.150.160.160.20.170.250.30.31trifocalgrouptrifocalgroup0.4bifocalgroupbifocalgroup0.5Distance（m）Distance（m）e1.5Dastigmatism0.0P＝0.0324＊0.13P＝0.0018＊0.1P＝0.0039＊0.16図5多焦点IOLの全距離視力に乱視が与える影響0.170.170.21P＝0.0105＊LogMARvisualacuity（D）0.20.180.190.190.200.27P＝0.0310＊○で示されるC3焦点CIOL（PanOptix）と■で示される0.30.290.360.400.360.40.50.470.530.6trifocalgroup0.7bifocalgroup0.8Distance（m）2焦点CIOL（ReSTOR＋3D）挿入眼に対し，0.5Dから1.5Dの倒乱視を負荷して全距離視力を測定した．Ca～c：0.75D以下の乱視では，すべての距離でC0.2logMAR（小数視力C0.63）以上の視力を得ている．Cd,e：1.0D以上の乱視では遠方視力が低下している．b：3焦点CIOLではC0.5Dの乱視でもC2Cmから遠方にかけての視力が2焦点CIOLより有意に不良である．（文献C7より引用）2211Y＝XY＝X他覚等価球面値（D）他覚等価球面値（D）0－1－2－1－2－3－4－4－3－2－1012自覚等価球面度数（D）図6LentisComfortの自覚屈折値と他覚屈折値の比較（N＝75）他覚屈折（オートレフラクトメータ）の等価球面値は，自覚等価球面値よりも近視の値である症例が多い．差の平均はC.0.36C±0.42Dであった．－3－4－4－3－11－20自覚等価球面度数（D）図7TECNISEyhanceの自覚屈折値と他覚屈折値の比較（N＝50）他覚屈折（オートレフラクトメータ）の等価球面値は，自覚等価球面値よりも近視の値である症例が若干多い．差の平均は.0.24±0.47Dであった．他覚等価球面値（D）210－1－2－3Y＝X-－4－4－3－2－1012自覚等価球面度数（D）図8VivinexImpressの自覚屈折値と他覚屈折値の比較（N＝48）他覚屈折（オートレフラクトメータ）の等価球面値と自覚等価球面値は近い値の症例が多く，差の平均はC0.09C±0.25Dであった．C-

不同視弱視への眼鏡処方OpticalCorrectionforAnisometropiaandAmblyopia長谷部佳世子＊はじめに不同視弱視は，不同視が原因で生じる片眼性の弱視である．両眼の屈折異常に左右差があったとき，屈折異常の強いほうの眼の網膜中心窩には網膜像のボケが生じ，その眼側の正常な視覚発達に必要となる視性刺激が不足して片眼弱視が発症する．通常遠視眼がもっとも多く，乱視眼にもみられる．眼位異常のない近視性不同視では，不同視眼でも眼前有限の距離で明視できるため，強度の近視性不同視を除いて弱視の発症はまれである．ただし，小児は視覚の発達途上にあること，また，両眼視機能の低下をきたさないために眼鏡を装用することが望ましい．不同視弱視は眼位異常がなく片眼の視力は良好なため，日常生活の様子から発見されることはまれであるが，3歳児健康診査では見逃すことなく発見したい弱視である．純粋な不同視弱視であれば，眼位の異常は伴わず中心固視で，両眼視機能（立体視）は視力とともに向上し，治療予後は比較的良好である．しかし，不同視弱視は微小斜視を合併することが多く，経過観察に際しては合併の可能性に留意して検査を行う必要がある．それでは，どれくらいの不同視で弱視発症の危険因子となるのか．2021年，米国小児学会斜視協会（Ameri-canAssociationforPediatricOphthalmology&Stra-bismus：AAPOS）1）は，小児用視覚スクリーニング機器の進化に伴い，2003年と2013年に策定した弱視スクリーニングのガイドラインを更新し，1.25Dを超える不表1斜視のない不同視の屈折矯正基準1歳未満1.2歳未満2.3歳未満近視性不同視.4.0D以上.3.0D以上.3.0D以上遠視性不同視＋2.5D以上＋2.0D以上＋1.5D以上乱視性不同視2.5D以上2.0D以上2.0D以上不同視の矯正に関するガイドラインで，これ以上の不同視があれば眼鏡を処方する．（文献3より改変引用）同視は要精査とした．不同視は一般的に2D以上とされているが，1.00Dの不同視の10％，1.50Dの不同視の20%が2段階（logMAR）以上の視力差を生じるというデータ2）もあり，不同視が2D以内であっても弱視の危険因子となるという認識をもつ必要がある．したがって，Landolt環による字ひとつ視力が測定できない年齢でも，調節麻痺薬を用いた屈折検査で不同視が検出されれば，視覚の発達を正常に促すという観点から眼鏡処方を考慮すべきである．米国眼科学会（AmericanAcade-myofOphthalmology：AAO）3）は，不同視の矯正について表1の基準を示している．これらの基準も参考にしながら，保護者に眼鏡装用の必要性を十分理解してもらったうえで眼鏡を処方する．I小児の不同視弱視への眼鏡処方1.必ず調節麻痺薬を用いて屈折検査を不同視弱視の原因の多くは遠視性不同視である．小児は良好な調節力を有し調節の介入が大きいため，必ず調＊KayokoHasebe：すぎもと眼科医院〔別刷請求先〕長谷部佳世子：〒719-1134岡山県総社市真壁158-5すぎもと眼科医院0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（27）6311%シクロペントラート塩酸塩点眼下＋2.00D0.00D調節麻痺効果消失後調節＋6.00D＋6.00D調節図1屈折異常の完全矯正調節麻痺効果消失後，健眼は調節をして網膜中心窩に焦点を結ぶが，調節は両眼等量に起こるため，弱視眼の焦点は前方に移動する．表2外径指定加工の有無によるレンズ（生地）の中心厚・重量の比較種類度数基準外径外径指定なし外径指定C55Cz中心厚重さ中心厚重さ（mm）（mm）（g）（mm）（g）＋1.00C70C2.1C12.1C2.0C5.2＋2.00C70C3.2C12.9C2.1C4.51.60球面（ニコンVIDA3SP）＋3.00C65C3.8C10.6C2.5C4.8＋4.00C65C4.7C12.6C3.2C6.0＋5.00C65C5.4C13.8C3.8C6.8＋6.00C65C6.4C16.2C4.5C8.0＋1.00C65C2.3C8.2C2.2C5.9＋2.00C65C2.7C8C2.3C5.21.60非球面（ニコンNL3-AS）＋3.00C65C3.4C9.4C2.7C5.6＋4.00C65C4.2C11C3.3C6.5＋5.00C65C4.7C11.6C3.7C6.9＋6.00C65C5.6C13.7C4.3C7.8＋1.00C80C2.1C8.8C1.8C4.9＋2.00C75C2.7C9.7C2.1C5.01.67非球面（ニコンNL4-AS）＋3.00C70C3.5C11.5C2.6C5.8＋4.00C70C4.1C12.9C3C6.2＋5.00C65C4.2C11.1C3.4C6.8＋6.00C65C5.0C12.7C3.9C7.5CNikon.1.60球面：VIDAC3CSP,1.60非球面：NL3-AS,1.67非球面：NL4AS．非球面および高屈折率のレンズを選択すると，中心厚が薄く，軽い生地になる．外径指定（55Cmm）をすると，さらに中心厚は薄く．重さは軽くなる．実際には，これを眼鏡の玉型に合わせてカットするため，さらに軽く仕上がる．直径65mm直径55mm図2外径指定55Cmmに外径指定をして作製すると中心厚を薄く，また軽く仕上げることができる．表3正常3，4歳児の平均視力（Landolt環）年齢平均視力3歳0カ月C0.553歳2カ月C0.823歳4カ月C0.793歳6カ月C0.823歳8カ月C0.823歳10カ月C0.874歳0カ月C0.884歳2カ月C0.904歳4カ月C0.994歳6カ月C0.974歳8カ月C1.00Landolt環字ひとつ視力表による正常C3.4歳児の平均視力を示す．4歳C8カ月でC1.0に到達する．（文献C4より改変引用）図3絆創膏型遮閉具および布製遮閉具を装着した状態布製の遮閉具は周囲に隙間ができていないか点検する．また，遮閉具を装着しても眼鏡のフィッティングが良好に保たれているか確認する．■用語解説■外径指定：最低限どれだけの生地径があればレンズをフレームにはめることができるかを調べて，そのレンズ生地径で作製すること．

累進屈折力眼鏡の特徴TheCharacteristicsofProgressivePowerGlasses金子弘＊はじめに累進屈折力レンズは，1959年にフランスのエッセル社から初めて発売されて以来，境目のない遠近両用レンズとしてめざましい発展を遂げてきた．それまでの二重焦点レンズにおける小玉のような明確な遠近の境目がないので，外見が自然であり，中間距離も連続して明視できるという特徴がある．一方，レンズの側方部などで累進レンズに特有の視界の揺れ・歪みを生じるので，それに慣れるのに時間がかかるという欠点がある．当初はレンズ外面（前面）に累進面を配置した外面累進設計であったが，遠近の屈折力差による揺れ・歪みを低減し視野を広げるために，1997年にレンズ内面（後面）に累進面を配置する内面累進設計が現れた．これは高速演算が可能なコンピューターの発達を背景に，複雑な自由曲面を設計する光線追跡のアルゴリズムと，その自由曲面をレンズ表面に精密に加工するフリーフォーム加工機が開発されたことによる躍進であった．最近では，累進面を両面に配置した両面累進設計や，縦方向と横方向の累進要素を外面と内面に振り分けて加工する両面複合累進設計なども登場している1）．これらの累進屈折力眼鏡は，装用状態によって実効度数や装用感が大きく影響される．一人ひとりのフレームの装用状態を加味して，頂点間距離の違いや前傾角・そり角による屈折力誤差を予測し，それらを打ち消すようにレンズ設計を行う個別設計（individual）レンズも徐々に知られるようになった．一方，累進屈折力レンズは遠くから近くまでカバーする汎用の遠近累進だけでなく，おもに室内向けの中近累進やデスクワーク向けの近々累進といった，視距離や目的に応じた分化も進んでいる．視線を動かしたときの揺れ・歪みを低減し，近方視野や中間距離の視野をできるだけ広く確保するために，レンズメーカー各社は独自の工夫でそれぞれ特色ある製品を世に送り出している．本稿では，累進屈折力レンズの種類と特徴を確認するとともに，レンズメータでの測定方法，テストレンズを用いた屈折測定や装用テストの注意点などを述べる．I累進屈折力レンズの種類と構造2）累進屈折力レンズとは，レンズの一部または全体にわたって，屈折力が連続的に変化する非回転対称面（累進面）をもつレンズである．いわゆる境目のない遠近両用レンズとして，用途別に遠近累進，中近累進，近々累進などがある．1.遠近累進レンズ上部では遠方が見え，視線を下に落とすにつれて中間距離から手元まで連続して見ることができる通常の汎用タイプの累進レンズである．枠入れ加工前の代表的な遠近累進屈折力レンズのレイアウトおよび主子午線に沿った屈折力の変化を図1に示す．レンズ中央のフィッティングポイントは，装用者の第一眼位の水平視線がこの点を通るように枠入れ加工す＊HiroshiKaneko：新潟医療福祉大学医療技術学部視機能科学科〔別刷請求先〕金子弘：〒950-3198新潟市北区島見町1398新潟医療福祉大学医療技術学部視機能科学科0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（17）621遠用部測定主子午線に沿った屈折力変化フィッティング基準点インセット（内寄せ）主子午線図1遠近累進屈折力レンズの構造と主子午線に沿った屈折力変化遠用部測定基準点主子午線に沿った屈折力変化インセット（内寄せ）図2中近累進屈折力レンズの構造と主子午線に沿った屈折力変化主子午線に沿った屈折力変化近用フィッティングポイント累進帯長近用屈折力近用部測定基準点図3近々累進屈折力レンズの構造と主子午線に沿った屈折力変化フィッティング遠用部測定基準点左右識別ポイント（参照円の中心）プリズム測定アライメント基準点基準マークアライメント水平基準線基準マーク製品情報加入度情報メーカー名（2桁または3桁）製品名屈折率累進帯長など近用部測定基準点（参照円の中心）図4加工前の累進屈折力レンズ面上の刻印とペイントマーク（右眼）図5加工直後の刻印とペイントマーク（でき上がりチェック時）図6ペイントマーク拭き取り後の刻印（装用者への納品時）図7隠しマーク読み取り機とその見え方アライメント基準マークと加入屈折力3.00（D）の刻印が読み取れる．〔ニデックHP（https://www.nidek.co.jp/）より引用〕＝＝a図8自動レンズメータ（a）とその画面例（b,c）測定基準点と推定される位置で大きなプラスマークに変化し，遠用屈折力（b）と加入屈折力（c）が表示される．図9累進屈折力レンズを通過する視線方向とレンズメータによる測定方向の違い図10眼に与える正確な実効度数の測定法図11レンズ袋の二重表記の例上段：処方屈折力．下段：確認屈折力．遠近（累進屈折力）遠用PD：64mmテストレンズ遠用屈折力テストレンズ近々（逆進屈折力）近用PD：60mmテストレンズ近用屈折力テストレンズ図12遠近累進または中近累進の場合遠用PDの検眼枠に遠用屈折力＋累進屈折力テストレンズ（プラス加入）．図13近々累進の場合近用PDの検眼枠に近用屈折力＋近々テストレンズ（マイナス加入）．a＝＝15mm図14検眼枠のテストレンズ挿入位置（仮）a：検眼枠．b：テストレンズの挿入位置は4列の場合，最大15mmの幅がある．

成人の眼鏡TheTheoryandPracticeofPrescribingSpectaclesforAdults長谷部聡＊はじめに成人の眼鏡処方で小児と異なる点として，まず，加齢とともに起こる調節力の低下があげられる．つぎに，眼鏡矯正に付随する不等像視に対する感覚的順応力も衰える傾向がある．加えて，白内障，緑内障，網膜疾患など，何らかの眼疾患を発症することで視機能の余力が失われた患者に眼鏡処方を行う機会が増えてくる．このため成人の眼鏡処方では，細かな工夫や配慮が必要になる．本稿では，成人に対する眼鏡処方のコツについて，その根拠となる光学的理論を含めて解説する．CI遠視の代償不全と眼精疲労遠視が軽度ならば，小児期には豊富な調節力により代償され，裸眼視力は良好である（潜伏遠視）．しかし，調節力は加齢とともに徐々に低下するため（図1），代償不全症状とともに顕性化する．症状としては，近業での視力低下，眼精疲労，複視などがある．代償不全症状が出現する年齢は，遠視強度に応じておよそ推定できる．スマホ時代を前提に近業時に必要な調節力を＋4D（視距離C25Ccm）と仮定すれば，遠視＋6DではC20歳から，＋4DではC30歳から，＋2DではC35歳から眼鏡矯正が必要になる．遠視矯正眼鏡を常時装用できれば，遠見時にも過剰な調節負担を緩和できる．さらに調節力が低下すると，代償不全症状の距離範囲は近見から中間距離へ，さらには遠見へと拡大する．こうした患者のなかには，近用眼鏡はもっているが，普段は裸眼で生活しており，遠見での視力障害のみを訴えて受診する患者も少なくない．特徴として，午前中は比較的楽にみえるが，夕方から夜間にかけて，つまり瞳孔径が拡大して焦点深度が浅くなるとともに症状が悪化する．しかし，若い頃から眼鏡をかけない生活スタイルに慣れており，常時眼鏡を装用することに対して心理的抵抗を感じる場合が多い．こうした患者には漫然とシアノコバラミン点眼液を処方するのではなく，眼鏡矯正の必要性について説明することが大切である．眼鏡度数としては，年代ごとの調節力を考慮して，低矯正.完全矯正で遠視矯正眼鏡を処方するのがよいだろう．CII乱視眼鏡と経線不等像視の問題乱視眼鏡処方に関する「試しがけの結果を参考にしながら，控えめに矯正するのがよい」という経験則は有効ではあるが，おそらく経線不等像視（meridionalanisei-konia）に対する不十分な理解に起因する．両眼で度数が大きく異なる近視を眼鏡で完全矯正すると，不等像視が起こり眼鏡装用感が低下することはよく知られている．しかし，この問題は球面レンズに留まらず円柱レンズにもみられ，経線不等像視とよばれる1）．図2は，円柱レンズ（凹レンズ）による像の歪みを示したものであるが，像は軸がC90°なら水平方向に，軸が180°なら垂直方向に圧縮されて見える．軸が斜めでも同様に，軸と直角方向に圧縮されるが，その結果，軸が45°なら反時計回転方向に，軸がC135°なら時計回転方向＊SatoshiHasebe：川崎医科大学眼科学C2〔別刷請求先〕長谷部聡：〒700-8505岡山市北区中山下C2-6-1川崎医科大学眼科学C2C0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（11）C615調節力（D）1614121086420調節力遠視強度眼鏡矯正が必要となる遠視強度（D）0102030405060708090年齢（歳）図1調節力および眼鏡矯正が必要になる遠視強度と年齢の関係図2円柱レンズ（凹レンズ）によるイメージの歪み白点は軸，矢印は圧縮作用の方向を示す．a,b：垂直線は軸がC90°かC180°なら垂直に見える．Cc,d：垂直線は軸の傾きとともに傾斜し，軸がC45°かC135°のときに最大傾斜を示す．図3回転ドア感覚を作るステレオグラムの例交差法で両眼単一視するとき，右手が奥に，左手が前に，人形は奥行き方向に傾斜する．図4スラント感覚を作るステレオグラムの例交差法で両眼単一視するとき，上端が奥に，下端が前に，鉛筆は奥行き方向に傾斜する．残余乱視（％）200表1年齢と調節力および近用加入度数の関係150100500図5円柱レンズの軸シフトと残余乱視の関係年齢（歳）C40平均（C±SD）調節力（D）C6.0±2.0平均（C±SD）近用加入度数C0.0C44C4.5±1.5C0.0C48C3.0±1.5C0.0±1.5C52C2.5±1.5C0.5±1.5C56C2.0±2.0C1.0±1.5C60C1.5±1.0C1.5±1.0C64C1.0±0.5C2.0±0.5C68C0.5±0.5C2.5±0.5C0153045607590正しい乱視軸に対するレンズ軸のシフト量（°）破線は対策①（本文参照）を併用する場合（シフト量C15°でC20%，（米国眼科学会ウェブサイトChttps://www.aao.org/education/30°でC50%円柱度数を減らす）．Cbcscsnippetdetail.aspx?id=9bad008c-c23f-4243-bb20-f7bfabaf04bdより改変引用）a.遠近タイプb.中近タイプc.近近タイプフィッティングポイント隠しマーク図6累進屈折力レンズのタイプフィッティングポイントは隠しマークの中点よりC3.4Cmm上方に位置し，正面視で瞳孔中心と一致するようフレーム調整することで，最良のレンズ・パフォーマンスが得られるように設計されている．隠しマーク下方に加入度数が刻印されているレンズが多い．明視に要する調節力（D）10コンタクトレンズ－12D眼鏡レンズ8－20D眼鏡レンズ642001020304050視距離（cm）図7近視眼鏡による見かけの調節コンタクトレンズ，.12D眼鏡レンズ，C.20D眼鏡レンズで近視を完全矯正するとき，近業（30Ccm）に要する調節力は，それぞれC3.3,C2.6,C2.2Dである．C-

小児の眼鏡PediatricEyeglasses湖﨑淳＊はじめに小児の眼鏡は，成人のそれとは異なる特徴がある．幼児期の眼鏡は弱視予防であるため「おくすり」と同じである．児童になると学習効率のために眼鏡が必要になる．フレームもさまざまな大きさのフロントサイズがある．小児は鼻が低く，側頭部の左右の長さが異なることも多い．小児の眼鏡は決して大人のミニチュアではない．I処方度数1.検査方法遠視による調節性内斜視や屈折性弱視が考えられる場合は完全矯正が必要であるので，アトロピン硫酸塩やシクロペントラート塩酸塩などの調節麻痺薬を使用して屈折検査を行う（表1）1）．では近視はどうか．小児はオートレフによる「機械近視」が入りやすいため，過矯正になる可能性がある．近視の場合でもトロピカミド程度の調節麻痺薬は使用したほうが過矯正は防げる．2.装用開始のタイミング未就学児は黒板を見ることがないため，球面度数.1.0..1.5Dぐらいは，観察のみとしている．ただし，間欠性外斜視のある小児では遠見視力が不良であると遠見時に外斜視となり，両眼視が崩れる場合がある．両眼視機能が不安な場合は，近視度数が軽度であっても処方したほうがいいだろう．遠視の場合は球面度数＋4.0Dぐらいでも裸眼視力はよい．裸眼視力が不良であるときや，不同視差が2D以上あるときは弱視の危険性があるため，完全矯正を行う．2D以上の乱視のときも同様である．また，裸眼視力がよくても眼位ずれ（用語解説参照）があるときも調節麻痺薬を使用して完全矯正を行う．就学児童の場合は学習効率を考える．教室の後ろから黒板を見るのに必要な視力の確保が重要である．字画数にもよるが，小学校高学年で教室の後ろの席から黒板を見るのに必要な視力は0.7である．この0.7が確保できていないときは眼鏡処方の対象または更新の対象となる．裸眼視力が0.7であっても矯正視力が1.0以上出ることを確認する必要はある．3.完全矯正か低矯正か近視の進行を考えた場合，眼鏡は完全矯正のほうがいいか低矯正のほうがいいのかについては議論がある2）．どちらの論文もあるが，完全矯正派のほうが多い．しかし，調節ラグ（用語解説参照）や軸外収差（周辺部遠視性デフォーカス，用語解説参照）を近視の進行の一因と考えるならば，完全矯正は必ずしも正解とはいえない3）．いずれにしても，統計的有意差はあっても臨床上の有意差があるわけではない．ただし，過矯正は避ける必要がある．4.不同視の場合小児は軸性近視が多いので，Knappの法則により不等像は起こりにくい．しかし，2D以上の差がある場合＊JunKozaki：湖崎眼科〔別刷請求先〕湖﨑淳：〒545-0021大阪市阿倍野区阪南町1-51-10湖崎眼科0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（3）607表1調節麻痺薬の作用発現時間と使対象疾患一般名商品名濃度点眼回数検査までの時間回復までの時間対象疾患アトロピン硫酸塩日点アトロピン，リュウアト0.5.1％1日3回5日間2.3週間高度遠視内斜視シクロペントラート塩酸塩サイプレジン1%1回60分2.3日遠視トロピカミドミドリン0.5％1回30分2.3時間近視アトロピン硫酸塩の調節麻痺作用がもっとも強い．非球面凸レンズ球面凸レンズ図1球面凸レンズと非球面凸レンズの厚みの差左右のレンズとも屈折度数＋6.0D，屈折率0.6．凸レンズの場合は，同一屈折度数・同一屈折率でも球面と非球面では明らかに厚みに違いがある．生地の直径（外径）が長い生地の直径（外径）が短い小児用眼鏡フレームの幅図2小児の遠視眼鏡の外径指定凸レンズの場合，使用するレンズ（生地）の直径でレンズの厚みは変わる．フレーム幅の小さい小児用のフレームでは直径の短い生地を指定（外径指定）することで眼鏡レンズの厚みを薄くすることができる．屈折度数が強いほうのレンズ屈折度数が弱いほうのレンズ図3近視性不同視が強い場合（3～4D）の厚み指定凹レンズの場合，屈折度数が弱いほうのレンズの中心厚を厚くする（厚み指定）ことでコバ厚を揃えることができる．見栄えはよくなるが，不同視が強い場合には不等像は解消されない．図4フレーム一体型鼻パッドの加工小児用のセルフレームの鼻パッドは盛り上げ加工がしてある．それでもフィッテングが悪い場合は，シリコーン鼻パッドを張り付けたり，さらに盛り上げ加工をすることができる．図5クリングスパッドの加工クリングスパッドの場合はシリコーン製のツインパッドを付け替えることができる．図6モダンの工夫眼鏡がずれるとアイポイントとレンズの光学中心点がずれる．これを防ぐためにモダンを「2段曲げ」にしたり「巻きつる」状にしてフィッティングをよくする．モダンにバンドをつけて装用することも多い．13121086420側面長（mm）60708090図7標準フロントサイズにおける側面長の分布何種類かのフロントサイズがあるが，1例としてフロントサイズ44mmのフレームでは側面長〔丁番からモダンの曲げ位置までのテンプル長〕が78mmである．しかし，実測をするとさまざまな長さの小児がいる．（文献4より転載）人数3025201510501mm2mm3mm4mm5mm6mm7mm8mm9mm10mm11mm12mm側面長図8側面長の左右差（差がある者130名）側面長に5mm以上の左右差のある小児は30％にのぼる．（文献4より転載）図10テンプルの細い眼鏡と太い眼鏡テンプルを太くすることで，鼻への重みの負担が軽減される．大きいフレームコバ厚図9フレーム径を短くすることで縁厚（コバ厚）を薄くできる強度近視の場合は，短いフレーム径にすることでレンズが薄くなり，輪郭の映り込みが軽減されて見栄えがよくなる．■用語解説■眼位ずれ：斜視または斜位調節ラグ：近見調節時に調節必要量に対して調節応答量が少ないこと．焦点が網膜の後ろに合い遠視性のボケになる．この遠視性の像のボケが眼軸長の伸びる（近視化する）要因といわれている．周辺部遠視性デフォーカス：中心窩に焦点が合った場合，網膜周辺部には遠視性の像のボケが起こり眼軸長が伸びる要因となる．Abbe（アッベ）数：色のにじみ（色収差）を表す数値．Abbe数が小さいと色収差は大きくなり，色のにじみが大きくなる．アイポイント：視線の通る位置．ヒトはやや下方の有限距離をみるため，アイポイントは瞳孔中心より1mm内側，4mm下方になる．コバ厚：凹レンズの周辺部のレンズの厚み．

初心者のための眼鏡処方AnIntroductiontothePrescriptionofEyeglasses不二門尚＊臼井千惠＊＊眼鏡処方は，眼科医にとって基本中の基本であるが，眼科医が患者に対して自ら眼鏡処方のための検査を行うことはまれで，実際には臨床経験の豊富な視能訓練士や看護師が検査を担当し，眼科医は指導的立場で検査結果を確認し，処方箋を発行する．その際，眼科医は，眼鏡を処方する対象が視覚発達途上の小児か成人かによって処方の目的を区別し，各年代に適した検査方法を選択したうえで，適切な度数の決定を行う必要がある．さらに加齢に伴う屈折の変化に対しては，年々進歩する累進屈折力レンズや多焦点眼内レンズ技術の知識を得て，検査・処方上の注意点を把握することが求められる．患者のqualityofvision（QOV）あるいはqualityofvisuallife（QOVL）に対する要求水準は近年高まっており，もっとも非侵襲的な屈折矯正手段である眼鏡でどこまで見え方の質を上げられるかは，一般眼科医の腕の見せどころである．本特集は，そのような立場から，眼鏡に詳しい眼科医，視能訓練士，技術者の先生に，臨床で役立つ眼鏡処方のポイントを，眼鏡処方の経験が少ない眼科医にもわかりやすく解説いただいた．まず，眼鏡処方の基本（総論）として，視覚発達期の小児の眼鏡については，遠視と近視それぞれの屈折異常の観点から調節麻痺薬の必要性を含めた処方度数の留意点と，小児特有の頭部形状や顔貌を考慮した眼鏡レンズやフレーム選択に必要な情報を湖崎淳先生に，成人の眼鏡については，加齢による遠視の代償不全とそれに伴う眼精疲労，乱視眼鏡と経線不等像視によって生じる回転ドア感覚・スラント感覚の原理を長谷部聡先生にわかりやすく解説いただき，老視眼鏡では患者の調節力による明視域の観点から加入度数を検討する方法についても説明いただいた．また，とくに成人で処方の頻度が高い累進屈折力眼鏡については，遠近・中近・近々累進の光学特性とできあがった眼鏡度数をレンズメータで測定する場合の方法および注意点を金子弘先生にわかりやすく解説いただいた．つぎに，特殊な眼鏡処方の実際（各論）として，小児については不同視弱視への眼鏡処方の実際を，弱視訓練中の諸注意・管理を含め長谷部佳世子先生に執筆いただき，白内障術後の眼内レンズ挿入眼への眼鏡処方については，各種眼内レンズの特性を踏まえたうえで術後屈折度の変化に応じた適切な時期に眼鏡を作製することの重要性と，各種眼内レンズに適した眼鏡について長谷川優実先生に詳細を解説いただいた．さらに，複視を主訴として来院した患者へのプリズム眼鏡の適応については，適応となるのは両眼複視であり，水平・上下・回旋融像の正常＊TakashiFujikado：大阪大学大学院生命機能研究科＊＊ChieUsui：帝京大学医学部医療技術学部視能矯正学科0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（1）605