あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科34（1）：132.135，2017c髄膜炎を併発し虫体の移動を網膜で観察できた眼トキソカラ症の1例清水俊輝＊1目取真興道＊1澤口昭一＊1當眞弘＊2＊1琉球大学医学部眼科学教室＊2琉球大学大学院医学研究科寄生虫・免疫病因病態学講座ACaseofOcularToxocariasisAssociatedwithMeningitisToshikiShimizu1）,KodoMedoruma1）,ShoichiSawaguchi1）andHiromuToma2）1）DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,UniversityoftheRyukyus,2）DepartmentofParasitologyandImmunopathoentomalogy,GraduateSchoolofMedicine,UniversityoftheRyukyus症例は38歳，男性．発熱し，その後頭痛，後頸部痛を主訴に内科，整形外科を受診するも原因不明であった．発症3週間後に右眼視力低下を自覚し，近医眼科を受診したところ，黄斑部を移動する虫体を観察したため琉球大学眼科へ緊急紹介された．当科初診時，虫体は周辺網膜へ移動していた．犬を飼育していたため眼トキソカラ症を疑い，血清のToxocaraCHEKを行ったところ陽性であった．虫体はその後，乳頭付近で白色の隆起性病変となり活動を止めた．髄膜炎を併発し，眼底検査で虫体の移動から白色病変形成までの一連の経過を観察できたまれな1症例を報告する．A38-year-oldmaleexperiencedfever,followedbyheadacheandbackneckpain.Hevisitedaphysicianandanorthopedist,withoutachievingade.nitivediagnosis.Threeweeksafterthefever,hisrightvisualacuitydecreasedandheconsultedanearbyophthalmologist.Amovingparasiticwormwasdetectedaroundthemaculararea.Hewassenttoourhospitalimmediatelyandaparasiticwormwasfoundintheperipheralretina.Sincethepatientwaskeepingdogs,weexaminedhisserumforToxocaraCHEKandobtainedapositiveresult.Movementofthewormgraduallydiminishedandawhitishelevatedlesionappearedneartheopticnervehead.WeherereportarareobservationoftheparasiticwormofToxocaracanis,whichbeganwithactivemovementandulti-matelyformedatypicalwhitishelevatedlesionintheretina.Thepatient’sconditionwassimultaneouslyassociatedwithmeningitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（1）：132.135,2017〕Keywords：眼トキソカラ症，髄膜炎，虫体の網膜移動，トキソカラチェック．oculartoxocarasis,meningitis,movingparasiteworm,ToxocaraCHEK.はじめにトキソカラ症はイヌ回虫やネコ回虫の幼虫による人畜共通感染症である1,2）．幼小児に比較的頻度が高いが，近年，生肉の摂取やペットブームにより成人における報告例も増えている1,2）．眼移行型と内臓移行型に分類され，眼移行型は眼トキソカラ症とよばれ，通常片眼性のぶどう膜炎で発症し1.4），多くの症例で網膜内に境界不鮮明な白色腫瘤を認める5,6）．しかしながら網膜内で虫体が生存し移動するのを観察したという報告は筆者らの知る限りではない．今回，網膜内を活発に移動し，特徴的な白色腫瘤の形成までの一連の病態を継続的に観察できた眼トキソカラ症の非常に珍しい1症例を経験した．一般的に眼移行型と内臓移行型はそれぞれ単独で発症し，併発することはまれである6）が，本症例では髄膜炎との併発を認めており，その臨床経過も併せて報告する．I症例患者：38歳，男性．主訴：発熱，右眼視力低下．既往歴・家族歴：特記すべきことなし．〔別刷請求先〕目取真興道：〒903-0125沖縄県中頭郡西原町上原207琉球大学医学部眼科学教室Reprintrequests：KodoMedoruma,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,UniversityoftheRyukyus,207Uehara,Nishihara-cho,Nakagami-gun,Okinawa903-0125,JAPAN132（132）生活歴：海外渡航歴なし．自宅屋外で成犬を飼育している．会社員で農業従事歴なし．最近2年間は生肉の摂食なし．現病歴：38℃台の発熱が4日間継続し，解熱した．解熱翌日より頭痛と後頸部痛が出現したため内科，整形外科を受診したが原因不明であった．解熱から2週間後に右眼視力低下し，数日経過しても改善せず近医眼科を受診した．眼底検査で右眼黄斑部に移動する虫体を確認したため，同日緊急で琉球大学眼科（以下，当院）紹介となった．初診時所見：視力は矯正で右眼（0.2），左眼（1.0），眼圧は左右とも16mmHg．右前房内および硝子体腔に少数の炎症性細胞が観察された．対光反応は両眼とも正常で，瞳孔径は左右差なく3mm．眼底検査では黄斑部に虫体を認めず，注意深く観察したところ，周辺鼻側網膜に動き回る虫体が確認できた（図1）．虫体はおよそ2乳頭径（300.400μm）の長さであった．全身検査所見：血液検査では好酸球優位の白血球増加（表1），また髄液検査では初圧が300mmH2Oと上昇し，好酸球による細胞増多もあり（表1），髄膜炎と診断された．経過：虫体が観察されたため，当院寄生虫学講座と協力し診療を行った．虫体は前医では黄斑部に観察されたが，当院では周辺網膜に移動し，活発に網膜内を動き回っていた．3時間ごとに観察を行ったが，3回目の観察時（初診より9時間後）頃から活動性は低下し，動きは緩徐になった．初診2日後には虫体は視神経乳頭縁の鼻下側に停止し，虫体周囲に網膜浮腫が出現した．網膜浮腫は次第に白色化し，初診3日後には白色腫瘤が形成された（図2）．蛍光眼底造影検査では乳頭上方・鼻下側さらに耳側周辺網膜に多発する蛍光漏出像が観察された（図3）．初診3日後に光干渉断層計（OCT）で撮影したところ，黄斑部の視細胞内層・外層接合部（IS-OSline），錐体外層チップ（COSTline），さらに外境界膜の消失・不整，中心窩網膜の菲薄化を認めた（図4）．白色腫瘤部のOCT撮影で虫体に一致した円形の物体を観察した（図5）．Goldmann視野測定ではMariotte盲点（マ盲点）の拡大と中心暗点を認めた（図6）．複数の虫体感染の可能性を考慮し，胸・腹部の造影コンピュータ断層撮影（CT）による精査を行ったが特記すべき所見はなかった．クラス0で抗体陰性を，クラス4で強陽性を示す寄生虫抗体スクリーニング法ではイヌ糸状虫ではクラス1（偽陽性反応）であり，イヌ回虫を含めてそれ以外はすべて陰性であった（表2）．糞線虫は直接法，集卵法，培養のいずれも陰性であった．50倍希釈した血清でToxocaraCHEKが陽性であったが，希釈なしの患者前房水と飼育しているイヌの糞便は陰性であった．Toxo-caraCHEK陽性の結果から眼トキソカラ症と診断し，駆除剤のクエン酸カルバマジン内服とベタメタゾン点眼を併用し治療を行った．当科初診から2週間後には硝子体の炎症細胞は消失した．その後，視力は6カ月後に矯正で0.4まで改善図1眼底を動く虫体周辺部鼻側網膜に活発に移動する虫体が観察された．→：活発に動くトキソカラ虫体．表1患者血清と脳脊髄液の検査結果白血球11,500103/μl髄圧（初圧）300mmH2O赤血球426104/μl総蛋白（髄液）133mg/dl好塩基球2.1％糖（髄液）39mg/dl好酸球26.5％細胞数（髄液）1,290/μl好中球51.3％髄液（多核球：単核球）593：697リンパ球15％髄液（好酸球：好塩基球）93：07：00単球CRP総蛋白Alb血糖4.7％0.01mg/dl6.6g/dl4.5g/dl166mg/dl血清では白血球の増加，とくに好酸球の増加が認められる．脳脊髄圧は上昇し，細胞数の増加，好酸球の増加を認める．図2眼底写真乳頭鼻側に乳頭に隣接する白色の隆起性病巣が認められる．図3蛍光眼底造影写真鼻側乳頭に接する蛍光漏出，円形（乳頭に隣接）の乳頭大の蛍光漏出，乳頭上方から耳側周辺網膜部に至る軽度の蛍光漏出像が観察される．図4黄斑部のOCT像IS-OSline，COSTline，外境界膜の消失・不整と黄斑中心窩網膜の菲薄化が観察される．図6Goldmann視野検査Mariotte盲点の拡大と比較中心暗点が測定された．図5乳頭鼻側の白色隆起性病変のOCT像虫体に一致した円形の病変が観察される．表2寄生虫抗体スクリーニング法の結果寄生虫判定（クラス）線虫イヌ糸状虫1イヌ回虫0ブタ回虫0アニサキス0顎口虫0糞線虫0吸虫ウエステルマン肺吸虫0宮崎肺吸虫0肝蛭0条虫肝吸虫0マンソン孤虫0有鉤条虫0クラス0は抗体陰性を，クラス1は偽陽性を示す．し，マ盲点および中心暗点は縮小した．初診時消失・不整であったIS-OSline，COSTline，外境界膜は次第に改善し，眼底写真およびOCT所見で白色腫瘤および虫体も縮小傾向を認めた．II考按網膜内を活発に移動し，髄膜炎を併発したまれな眼トキソカラ症の1例を経験した．寄生虫抗体スクリーニング検査でイヌ回虫は陰性であったが，血清50倍希釈を用いたToxo-caraCHEKが陽性であり最終診断とした．寄生虫抗体スクリーニング検査はイヌ回虫の成虫抗原を用いて検査する．一方ToxocaraCHEKは幼虫抗原に対する検査である．人体は終宿主でないため幼虫として寄生することから，このような結果になったと考えられる．本症の診断確定には虫体を病理組織学的に証明する必要があり，眼球摘出や硝子体手術など2,7）の侵襲的な処置が必要となり，強い硝子体混濁・網膜.離などが認められない場合，患者の同意を得ることはむずかしい．今回，侵襲を考慮し虫体の摘出や硝子体液の採取・検査は行わなかった．診断には免疫学的検査が中心となりELISA法，ToxocaraCHEK法が用いられる．ToxocaraCHEK法は特異度が高く，その手技もELISA法に比べて簡便である8,9），一方で不顕性感染患者も0.7.6.1％存在し，厳密には血清とともに眼内液も検査すべきである6,8,9）．理由は不明であるが，トキソカラ症は眼移行型と内臓移行型がそれぞれ別個に単独で発症し，同一患者で併発することはまれである4.6）．通常片眼発症であるが，永田ら6）は両眼性の本症を報告し，複数虫体による眼移行型と内臓移行型の併発する可能性を報告した．今回の症例も眼症状を発症する3週間前に発熱，頭痛，後頸部痛があり，髄液圧の上昇，好酸球優位の髄液細胞増多から髄膜炎と診断された．残念ながら造影CTでは明らかな異常が観察されず単独か複数虫体によるものかは断定できない．眼内への移行経路としては，経口摂取した虫卵が血行性に①網膜中心動脈より網膜・硝子体へ，②毛様体動脈から脈絡膜へ，③大脳から直接視神経を介して迷入・侵入の3つの経路が考えられているが2），眼内迷入の多い理由は不明である2）．本症例では，髄膜炎の発症から眼症状出現までの時間経過を考えると③番目の経路の可能性も否定できない．眼トキソカラ症で，虫体が移動した軌跡を示唆する報告がある10）が，生存する虫体の確認，白色腫瘤の形成，腫瘤内の虫体の変性・縮小をその時間経過を追って観察した報告はない．眼内に侵入した虫体は本症例のように一時的に網膜内を移動していることが予想されるが，ほとんどの報告はすでに虫体が白色腫瘤を形成した後で診断される．また，本症例のように虫体は移動しており，見逃さないためには注意深く眼底検査を行う必要がある．トキソカラ症の病態に，死滅した虫体の抗原に対する免疫反応，過敏反応が考えられ2），治療法としてトリアムシノロンのTenon.下注射，ステロイド内服・点眼，駆虫剤の併用2,3），さらにステロイド治療に反応しない場合は硝子体手術が考慮される3）．本症例では初診時炎症所見は軽微であったが，矯正視力は0.2と不良であった．炎症のみではこの視力低下の説明はできず，視神経経由で移動した虫体による視神経炎の可能性や，虫体の活発な移動に伴う物理的障害がOCT画像における網膜障害をきたし，視野検査で中心部の比較暗点を生じたものと推定した．なお感染源は不明である．〔稿を終えるにあたりトキソカラの免疫学的検査に関し，ご協力いただいた東京医科歯科大学医学部・医動物学教室.赤尾重明先生に深謝申し上げます〕文献1）下長野由佳：眼トキソカラ症．眼科プラクティス16．眼炎症性疾患診療のこれから，p102-105,文光堂，20072）臼井正彦：眼感染症─最近の知識24.イヌ回虫幼虫症．眼科33：1411-1419,19913）伊東宗子：眼トキソプラズマ症・トキソカラ症抗生物質眼注，劇症型の対応など．あたらしい眼科29：1325-1330,20124）横井克俊，坂井潤一：眼トキソカラ症．眼科診療プラクティス47．感染性ぶどう膜炎の病因診断と治療，p46-49，文光堂，19995）鬼木信乃夫：眼トキソプラズマ・眼トキソカラ症．あたらしい眼科11：25-33,19946）永田真裕子，池脇淳子，木許賢一ほか：不明熱を伴った眼トキソカラ症の1例．臨眼61：1901-1904,20077）伊集院信夫，志水敏夫，福原潤ほか：硝子体手術により虫体が証明されたoculartoxocarasisの1例．臨眼53：1305-1307,19998）田口千香子，杉田直，棚成都子ほか：眼トキソカラにおけるToxocaraCHEKの有用性．臨眼54：841-845,20009）鈴木崇，上甲武志，陳光明ほか：眼トキソカラ症の診断におけるトキソカラチェックの有用性．あたらしい眼科22：263-266,200510）富井隆夫，池田照明：虫跡と思われる軌跡を認めた眼トキソカラ症の1例．眼科41：777-782,1999＊＊＊

《原著》あたらしい眼科34（1）：127.131，2017c回折型三重焦点眼内レンズの臨床成績伊東和香子＊1鈴木久晴＊1仲野裕一郎＊1芹澤元子＊1佐藤景子＊1伊藤由紀子＊1高橋浩＊2＊1日本医科大学武蔵小杉病院眼科＊2日本医科大学眼科学教室ClinicalOutcomesofaTrifocalDi.ractiveIOLWakakoIto1）,HisaharuSuzuki1）,YuichiroNakano1）,MotokoSerizawa1）,KeikoSato1），YukikoIto1）andHiroshiTakahashi2）1）DepartmentofOphthalmologyNipponMedicalSchoolMusashikosugiHospital,2）DepartmentofOphthalmologyNipponMedicalSchool方法：白内障以外眼疾患のない12症例21眼に三重焦点眼内レンズであるFINEVISIONR（角膜乱視1.25D以上にはトーリックタイプ）を挿入した．角膜上方2.4mm経結膜強角膜切開で超音波乳化吸引術を行い，インジェクターを用いた．術後1週間の視力，術後1カ月の視力，焦点深度，コントラスト感度，アンケート評価を行った．結果：裸眼視力平均値は術後1週間で遠方0.03（以下，logMAR），中間0.12，近方0.21，術後1カ月で遠方.0.01，中間0.12，近方0.16，遠方矯正下視力平均値は術後1週間で遠方.0.04，中間0.03，近方0.08，術後1カ月で遠方.0.11，中間0.02，近方0.07だった．焦点深度曲線はすべての加入度数で視力0.1以上，コントラスト感度は正常範囲内だった．アンケートの平均満足度4.5/5，眼鏡装用率0％，高度のハローグレアを訴える症例はなかった．TheFINEVISIONtrifocalintraocularlenswasimplantedin21eyes.Visualacuity（VA）wasassessedat1weekpost-operation（post-op）；VA,defocuscurve,contrastsensitivitymeasurementandasatisfactionquestion-nairewerecarriedoutat1monthpost-op.MeanuncorrectedVA（logMAR）was0.03fordistance,0.12forinter-mediateand0.21fornearat1weekpost-op,and.0.01fordistance,0.12forintermediateand0.16fornearat1monthpost-op.Meandistance-correctedVAwas.0.04fordistance,0.03forintermediateand0.08fornearat1weekpost-op,and.0.11fordistance,0.02forintermediateand0.07fornearat1monthpost-op.Thedefocuscurvewasover0.1atallranges.Contrastsensitivitywaswithinthenormalrange.Averagesatisfactionratewas4.45/5andspectacles-wearingratewas0％.Nopatientscomplainedofseverehaloorglare.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（1）：127.131,2017〕Keywords：三重焦点眼内レンズ，回折型眼内レンズ，白内障手術，視力，視機能．trifocalintraocularlens,di.ractiveintraocularlens,cataractsurgery,visualacuity,visualfunction.はじめに近年の白内障手術は屈折矯正術としての役割が大きく，なかでも多焦点眼内レンズ（intraocularlens：IOL）は老視矯正を可能とするため，広く関心を集めている．国内では二重焦点IOLが先進医療として認可されており，さまざまな使用成績が報告されている1.3）が，中間距離の見え方が課題となっていた．これまでも二重焦点IOLを組み合わせることで，中間距離の見え方の質を向上させようとさまざまな方法が試みられてきており，遠方.中間距離に強い屈折型を片眼に，近方距離に強い回折型を僚眼に挿入するMixandMatch法や，左右で異なる焦点距離のレンズを挿入するモノビジョン法などがとられてきた．Lubi.skiら4）の研究ではMixandMatch法では中間距離の視力が術後3カ月に比べ6カ月で有意に上昇を認め，術後の順応に少なくとも半年かかることが示唆されている．また，モノビジョン法においては，伊藤5）によって両眼視機能の低下とそれに伴う眼精疲労や満足度の低下が指摘されており，これらの手法では術後の中枢性順応や両眼視機能の低下が問題となっていた．〔別刷請求先〕伊東和香子：〒211-8533神奈川県川崎市中原区小杉町1-396日本医科大学武蔵小杉病院眼科Reprintrequests：WakakoIto,M.D.,DepartmentofOphthalmologyNipponMedicalSchoolMusashikosugiHospital,1-396Kosugi-cho,Nakahara-ku,KawasakiCity,Kanagawa211-8533,JAPAN図1PhysIOL社のFINEVISIONR（PhysIOL社より提供）MicroFRとPodFRの2タイプがあり，ともに親水性のアクリル素材．そこで中間距離の改善を求めた三重焦点IOLが開発され，海外の論文で良好な成績が報告されている6.11）．三重焦点IOLのなかでも広く使用されているPhysIOL社（ベルギー）のFINEVISIONRは，二つの回折構造を組み合わせることにより，光のエネルギーロスを少なくするとともに，遠方，中間，近方の3点に焦点を合わせることができる．今回筆者らはFINEVISIONRを使用し，術後成績を検討した．I対象および方法白内障以外に眼疾患のない12症例21眼（平均年齢61歳，43.80歳）を対象とした．三重焦点IOLであるFINEVISIONRを使用し，角膜乱視1.000ジオプトリー（D）以下で通常タイプ，1.25D以上でトーリックタイプを選択した．このIOLは親水性のアクリル素材で，MicroFRとPodFRという形状が異なる二つのタイプがある（図1）．MicroFRは全長10.75mm，光学径6.15mm，パワー＋1D.＋35Dの0.5D刻み，PodFRは全長11.40mm，光学径6.0mm，パワー＋6D.＋35Dの0.5D刻みであり，強度近視の症例にも十分対応可能である．また，PodFRにはトーリックタイプもあり，円柱レンズ度数は1.6Dまでの広い範囲をカバーする12）．術式は，角膜上方2.4mmの経結膜強角膜切開で超音波乳化吸引術を行い，インジェクター（スイスMedicel社のAccuject2.0R）を用い，切開創2.4mmからIOLを挿入した．術後1週間の視力，術後1カ月の視力，焦点深度，コントラスト感度および患者アンケート評価を行った．視力は遠方（5m），中間（60cm），近方（33cm）それぞれを裸眼と遠方矯正下で測定した．中間視力は近見視力表（半田屋商店の石原忍撰近見視力表R）にて測定し，視力表示は，中間距離＝視力×60cm/33cmの式で換算した．焦点深度は両眼手術した9症例を対象とし，遠方完全矯正後，＋2D..4Dを0.5D刻みで加入し，両眼の視力を測定した．視力と焦点深度は，それぞれ一度logMAR視力に変換し，平均値として算出した．コントラスト感度は，CSV-1000R（VectorVision社）を用いて遠方矯正下でグレアon，o.の両条件下で測定した．患者アンケートでは，満足度（1：大変不満，2：不満，3：普通，4：満足，5：大変満足），ハローグレアの自覚（.：なし，±：言われてみれば気になる，＋：少し気になる，＋＋：気になる，＋＋＋：大変気になる）をスケールで評価し，また眼鏡装用の有無も調査した．なお，このIOLは日本国内では認可されていないレンズであるため，今回の研究を実施するにあたり日本医科大学武蔵小杉病院倫理審査委員会より使用の承認を受けた．また，被験者に対してはこのIOLに関して十分な説明をしたうえで事前に同意を得て，手術，調査を実施した．II結果挿入したIOLの内訳は，MicroFR：8人14眼，PodFR：3人5眼，PodFToricR：1人2眼であった．それぞれのIOLを使用した被験者の術前矯正視力，屈折（等価球面度数），角膜乱視度数を表1に示す．裸眼視力の平均値は術後1週間（図2）では遠方0.03±0.12logMAR，中間0.12±0.16logMAR，近方0.21±0.17logMAR，術後1カ月（図3）では遠方.0.01±0.09logMAR，中間0.12±0.16logMAR，近方0.16±0.13logMARであった．遠方矯正下視力の平均値は術後1週間（図4）では遠方.0.04±0.05logMAR，中間0.03±0.17logMAR，近方0.08±0.08logMAR，術後1カ月（図5）では遠方.0.11±0.05logMAR，中間0.02±0.09logMAR，近方0.07±0.08logMARであった．3種類のIOLごとの術後視力（裸眼，遠方矯正下），屈折（等価球面度数）について，術後1週間の結果を表2に，1カ月の結果を表3に示す．焦点深度曲線（図6）は，＋1..3.5加入まで視力0.1logMAR以上であり，.2.5D..1.0Dの中間ゾーンでのグラフ変化は認めなかった．コントラスト感度（図7）は60歳以上の健常者の平均値13）と比較し，正常範囲であった．患者アンケート結果（n＝11人，途中脱落1人）は，平均満足度は4.45，眼鏡装用率は0％であった．ハローグレアの自覚は，「なし」.「少し気になる」の回答のみで（.：5人，±：3人，＋：3人），「気になる」「かなり気になる」との回答はなかった．III考察術後1週間，1カ月とも裸眼視力は0.0logMAR前後の良好な値であったが，中間・近方距離は0.1logMAR以上と，遠方視力に比べて低値であった．海外の報告では，遠方表1術前矯正視力，屈折，角膜乱視度数平均値±標準偏差MicroFR（n＝14）PodFR（n＝5）PodFToricR（n＝2）矯正視力（logMAR）0.46±0.540.17±0.190.42±0.38屈折（等価球面度数：D）0.25±2.37.9.95±5.10.10.43±2.73角膜乱視（D）.0.49±0.21.0.84±0.36..1.36±0.09視力（logMAR）視力（logMAR）0.30.20.100.30.2－0.2遠方中間近方図2裸眼視力（術後1週間）（）は少数視力，エラーバーは標準偏差を示す．遠図3裸眼視力（術後1カ月）方は5m，中間は60cm，近方は33cmの距離を示す．（）は少数視力，エラーバーは標準偏差を示す．遠方は5m，中間は60cm，近方は33cmの距離を示す．0.50.5遠方中間近方視力（logMAR）0.40.30.20.10－0.1視力（logMAR）0.40.30.20.10－0.1－0.2－0.2遠方中間近方遠方中間近方図4遠方矯正下視力（術後1週間）図5遠方矯正下視力（術後1カ月）（）は少数視力，エラーバーは標準偏差を示す．遠（）は少数視力，エラーバーは標準偏差を示す．遠方は5m，中間は60cm，近方は33cmの距離を示す．.近方すべてで0.1logMAR以下の良好な裸眼視力を得られていたものもあるが6），Marquesら7）の研究では，遠方平均0.00logMAR，中間0.02logMARに対し近方0.20logMAR，Jonkerら8）の研究では，遠方平均0.01logMARに対し中間0.32logMAR，近方0.15logMARと報告されており，本報告と同様，遠方に比べ中間・近方で術後裸眼視力が低い結果となっていたものもあった．FINEVISIONRでは瞳孔径が3mmのとき，光エネルギーは遠方42％，中間15％，近方29％に分散されることがGatinelら9）によって示されており，瞳孔径によって光のエネルギー配分が変化する際，中間・近方は遠方に比べて振り分けられるエネルギー量が少ないため，0.1logMAR以上の視力が得られなかったと考えられる．ただし，焦点深度曲線では.2.5D..1.0Dの中間ゾーンにおいても，0.1logMAR以上の視力を保てていた．この結果が，患者アンケートの満足度の高さや眼鏡装用率0％へつながっていると考えられる．Cochenerら6）の報告でも，焦点深度曲線では0..3DまでlogMAR視力0.1以（129）方は5m，中間は60cm，近方は33cmの距離を示す．上を示していた．近方＋3.0加入の二重焦点レンズ（AcrysofIQRestorR）とFINEVISIONRの術後視機能を比較したJonkerら8）によると，遠方（0D），近方（.2.5D）においてはAcrysofIQRestorR，FINEVISIONRともに0.0logMAR以上の良好な焦点深度を保っていたものの，中間距離（.1.0D）ではAcrysofIQRestorRで0.2logMAR以下，FINEVISIONRで0.1logMAR以上と，FINEVISIONRのほうが有意に良好な焦点深度を示しており，術後の満足度の高さに寄与していると考えられる．また，わが国での回折型二重焦点レンズの使用報告でも，中間距離での焦点深度曲線の落ち込みが認められているが1,3），本研究では中間距離でも良好な焦点深度を保てていた．遠方矯正下視力も裸眼視力と同様，術後1週間，1カ月ともに遠方は0.0logMAR以下，中間・近方距離は0.0logMAR以上と遠方に比べ中間・近方距離では低値を示した．FINEVISIONMicroFRと，FINEVISIONRと同様の回折型三重焦点眼内レンズであるZEISS社のATLISAtriあたらしい眼科Vol.34，No.1，2017129表2術後1週間視力，屈折平均値±標準偏差MicroFR（n＝14）PodFR（n＝5）PodFToricR（n＝2）裸眼視力（logMAR）遠方0.06±0.13.0.01±0.10.0.03±0.05中間0.10±0.160.13±0.190.20±0.08近方0.24±0.200.16±0.090.12±0.04遠方矯正下視力（logMAR）遠方.0.04±0.04.0.04±0.07.0.03±0.05中間0.07±0.190.00±0.110.20±0.08近方0.12±0.070.07±0.100.12±0.04屈折（等価球面度数：D）.0.22±0.50.0.01±0.320.25±0.35平均値±標準偏差MicroFR（n＝14）PodFR（n＝5）PodFToricR（n＝2）裸眼視力（logMAR）遠方.0.07±0.10.00±0.16.0.12±0.06中間0.16±0.160.02±0.100.08±0.06近方0.14±0.110.26±0.170.12±0.04遠方矯正下視力（logMAR）遠方.0.07±0.05.0.08±0.06.0.12±0.06中間0.07±0.100.03±0.080.08±0.06近方0.09±0.070.12±0.100.09±0.00屈折（等価球面度数：D）0.54±0.76.0.17±0.280.00±0.00（1.35）（1.06）n＝90.00－0.20.05－0.100.10図6焦点深度曲線視力（logMAR）コントラスト域値0.10.150.20.200.30.40.50.250.300.60.70.350.8付加球面度数（Ｄ）0.406.342.51.610.7＋1..3.5加入まで視力0.1logMAR以上であり，.2.5D..1.0Dの中間ゾーンでのグラフ変化は認めなかった．（）は少数視力，エラーバーは標準偏差を示す．839MPRを比較したMarquesら10）によると，裸眼視力は差が出なかったものの，遠方矯正下の中間，近方視力においてはMicroFRのほうが高い結果を示したと報告されている．また，Cochenerら6）によると，中間・近方視力は遠方矯正下でも裸眼と同等の視力を示したと報告されている．術後遠方矯正眼鏡を使用した際にも，良好な中間，近方視力が得られるものと考えられる．コントラスト感度はグレアon，o.どちらの状況下でも，全周波領域において正常範囲内であった．佐藤ら13）によっ図7コントラスト感度グレアon,o.両条件下ともに，正常範囲内であった．灰色部分は正常範囲を示す．て示された60歳以上の健常者の平均値と比較して，大差のない結果となった．従来の回折型多焦点IOL挿入後の不満の要因として，光を分散する構造上生じやすいコントラスト感度の低下が指摘されていたが14），今回は良好な結果となっており，光エネルギーの適切な分配によると考えられる．しかし前出のJonkerら8）の報告では二重焦点レンズに比べFINEVISIONRでコントラスト感度が劣る結果となっていた．また，Marquesら7）によると明所視より薄明視でコントラスト感度の低下が認められている．日常生活では低.中コントラスト状況下での視力も必要であり，術後の良好なコントラスト感度は患者満足度の高さに関係していると考察され，薄暮下での比較などさらなる検討が求められる．患者アンケートの満足度は4.6/5と非常に高く，不満症例はなかった．また，重篤なハローグレアを訴える症例もなかった．FINEVISIONRでは4.5mmの瞳孔径において，中間距離への光エネルギーの振り分けが9％まで抑えられ，このため夜間のハローグレアが低減することが示されており9），光エネルギーの配分を最適化することで薄暗い状況下でも良好な見え方が確保できていると考えられる．Marquesら7）もFINEVISIONR挿入眼の術後1年までの追跡調査で，視力やコントラスト感度，グレアテストなどにおいて術直後との有意な変化はなかったと報告しているが，一方，Cochenerら6）の報告では，FINEVISIONR挿入後1年の患者のうち31％がグレアを，40％が残像効果を，49％がハローを訴え，80％が夜間の運転の際に支障があることが示されている．また，眼鏡装用率についても，同報告では，術後1年で4％の症例で遠用.中間距離の眼鏡を，20％の症例で近用眼鏡を必要としたとされている．今回の調査では術後1カ月の眼鏡装用率は0％であったが，今後より多くの症例で長期間にわたっての検討が望まれる．またRuiz-Alcocerら11）はFINEVISIONRは瞳孔径の大きな症例でより遠方視機能がよかったものの，ATLISAtri839MPR（ZEISS社）はより瞳孔径の影響を受けにくく，近方・中間距離に強かったと報告しており，今後瞳孔径にも着目し調査を進めていく必要がある．FINEVISIONRは，遠方に比べ中間近方視力は低下するものの，眼鏡を必要としない良好な裸眼視力を得ることができ，患者の満足度も非常に高かった．老視治療に有効な眼内レンズであると考えられ，またレンズラインナップから強度近視や角膜乱視の症例であっても十分対応できると考えられるが，今後さらなる症例検討の必要がある．文献1）ビッセン宮島弘子，林研，平沢学ほか：着色非球面＋2.5D近方加入多焦点眼内レンズSN6AD2（SV25T0）の臨床試験成績．日眼会誌119：511-520,20152）ビッセン宮島弘子，吉野真未，平沢学，ほか：テクニスR1ピース回折型多焦点眼内レンズ挿入後1年の成績．あたらしい眼科32：894-897,20153）中村邦彦，ビッセン宮島弘子，林研ほか：着色非球面多焦点乱視矯正眼内レンズ（SND1T4,SND1T5,SND1T6）の白内障摘出眼を対象とした臨床試験成績．日眼会誌119：7-15,20154）Lubi.skiW,Podboraczy.ska-JodkoK,Gronkowska-Sera-.nJetal：VisualoutcomethreeandsixmonthsafterimplantationofAcri.LISA366Dlenses.KlinOczna113：209-215,20135）伊藤美佐絵：眼内レンズによるモノビジョン法．眼科グラフィック4：494-499,20056）CochenerB,VryghemJ,RozotPetal：Clinicaloutcomeswithatrifocalintraocularlens：amulticenterstudy.JRefractSurg30：762-768,20147）MarquesJP,RosaAM,QuenderaBetal：Quantitativeevaluationofvisualfunction12monthsafterbilateralimplantationofadi.ractivetrifocalIOL.EurJOphthal-mol25：516-524,20158）JonkerSM,BauerNJ,MakhotkinaNYetal：Comparisonofatrifocalintraocularlenswitha＋3.0DbifocalIOL：Resultsofaprospectiverandomizedclinicaltrial.JCata-ractRefractSurg41：1631-1640,20159）GatinelD,PagnoulleC,HoubrechtsYetal：Designandquali.cationofadi.ractivetrifocalopticalpro.leforintraocularlenses.JCataractRefractSurg37：2060-2067,201110）MarquesEF,FerreiraTB：Comparisonofvisualout-comesof2di.ractivetrifocalintraocularlenses.JCataractRefractSurg41：354-363,201511）Ruiz-AlcocerJ,Madrid-CostaD,Garcia-LazaroSetal：Opticalperformanceoftwonewtrifocalintraocularlens-es：through-focusmodulationtransferfunctionandin.u-enceofpupilsize.ClinExperimentOphthalmol42：271-276,201412）鈴木久晴：三重焦点眼内レンズ．IOL＆RS29：524-527,201513）佐藤宏，代田幸彦，川島千鶴子ほか：新しいコントラストグレアテスターの臨床応用─後発白内障切開前後の比較─．IOL＆RS14：148-153,200014）ビッセン宮島弘子，吉野真未，大木伸一ほか：回折型多焦点眼内レンズ挿入後不満例の検討．あたらしい眼科30：1629-1632,2013＊＊＊

《原著》あたらしい眼科34（1）：120.123，2017c蘇生後脳症後兎眼に生じた角膜穿孔に対し保存角膜にて角膜移植を施行した1例小山あゆみ＊1大松寛＊1井上幸次＊1川口亜佐子＊2＊1鳥取大学医学部視覚病態学教室＊2鳥取県立中央病院眼科ACaseofCornealPerforationManagedbyKeratoplastywithPreservedCorneainPostresuscitationEncephalopathyPatientwithLagophthalmosAyumiKoyama1）,YutakaOmatu1）,YoshitsuguInoue1）andAsakoKawaguthi2）1）DivisionofOphthalmologyVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,TottoriPrefecturalCentralHospital症例：3歳，女児．生後2カ月より意識なく施設入所にて呼吸器管理中であり，両眼常時兎眼の状態である．右眼角膜下方にDescemet膜瘤を生じたとの診断で鳥取大学医学部附属病院を初診．初診時角膜下方で穿孔し，虹彩が嵌頓していた．徐々に穿孔部拡大を認め外科的介入が必要と考えられた．患児は今後も眼科医不在の施設で経過観察する必要があることから，管理が容易な眼球摘出も選択肢として示すも，家族の眼球温存の希望が強く，VEPで右眼に反応がむしろあり左眼にないことが判明したため，保存角膜による角膜移植に踏み切った．移植後9日で角膜上皮の完全被覆を認め転院となった．考按：今回の移植にあたっては小児でしかも周辺部の移植となり，かつ兎眼であることから透明治癒は困難と考え，保存角膜を用いた．これによりステロイド点眼使用の期間を短縮し，感染や眼圧上昇などの合併症を減らし，術後管理を容易にできると考えられた．今後はより厳重な兎眼管理が必要である．Introduction：Acaseofcornealperforationwithirisincarcerationinapostresuscitationencephalopathypatientwithlagophthalmosisreported.Thiscasewasmanagedbykeratoplasty（KP）withpreservedcornea.Case：A3-year-oldgirlwithpostresuscitationencephalopathy,unconscioussince2monthsofage,hadbeenman-agedbyanaspiratorinaneighboringhospital.Shehadsu.eredfrombilateralcompletelagophthalmos.Shewasreferredtouswithsuspecteddescemetoceleinherrightcornea.Microscopicexaminationrevealedperforationwithirisincarcerationinthelowerpartofherrightcornea.Sincetheperforationsitehadgraduallyexpandedwiththebulgeofirisincarceration,surgicalinterventionwasnecessary.Shewascompletelyunconscious,andpresum-ablytobefollowedinaneighboringhospitalnotsta.edbyophthalmologists,soweinitiallyrecommendedenucle-ation,whichwouldrendermanagementbyophthalmologistsunnecessary.Herfamilymembers,however,hopingtokeepherrighteye,.ashvisualevokedpotential（VEP）responsehavingbeenobservedonlyinherrighteye,wethereforeselectedKPusingpreservedcornea,insteadofenucleation.NinedaysafterKP,herrightcorneahadbeencompletelyepithelialized.Discussion：Inthiscase,consideringmultiplefactorswithpoorprognosisofKP,includingitsbeingachildcase,peripheralpenetratingKPandlagophthalmos,preservedcorneawasusedasdonor,givingupclearcornealhealing.Inthisway,durationofsteroideyedropusecanbeshortened,resultingindecreasedcomplications,suchasinfectionandintraocularpressureelevation；postoperativemanagementisalsorelativelyeasierthanwithfreshdonorcornea.Nonetheless,stricterlagophthalmosmanagementwillbeneeded.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（1）：120.123,2017〕Keywords：角膜穿孔，蘇生後脳症，兎眼，保存角膜，角膜移植．cornealperforation,postresuscitationencepha-lopathy,lagophthalmos,preservedcornea,keratoplasty.〔別刷請求先〕小山あゆみ：〒683-8504鳥取県米子市西町36-1鳥取大学医学部視覚病態学教室Reprintrequests：AyumiKoyama,M.D.,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity,36-1Nishimachi,Yonago-shi,Tottori-ken683-8504,JAPAN120（120）はじめに意識不明で呼吸器管理中の患者においては，兎眼状態であることが少なくなく，その管理はむずかしい．兎眼の原因は顔面神経麻痺，外傷，手術後の瘢痕に伴うものなどがあげられるが1），兎眼状態の患者では角膜保護のため頻回点眼，種々の眼軟膏，眼帯使用，医療用ソフトコンタクトレンズの使用，フィブロネクチン点眼薬による上皮修復促進，そしてテープ固定などで対応することが多い1,2）．しかしこういった方法は一時的なものであり，数カ月から数年といった比較的長期間持続する兎眼症例に対しては，一般的に瞼板縫合，眼瞼縫合，側頭筋移行術，血管柄付き遊離組織移植術，goldweightimplantによるlidloading法などの外科的な方法も選択される3）．こういった兎眼管理に関する種々の報告はあるが，兎眼により重篤な合併症を起こしたときにどのような対応をすべきかについては，一定の見解はなくその報告も少ない．とくに角膜穿孔を起こした場合の対応はむずかしく，止むをえず眼球摘出をせざるをえない場合もあると考えられる．今回，蘇生後脳症後兎眼患児に角膜穿孔，虹彩嵌頓を生じ，家族の強い希望もあって保存角膜による角膜移植を施行したまれな1例を報告する．I症例症例は3歳，女児．生後2カ月時に心肺停止となり蘇生後脳症後遺症で意識なく，施設入所にて呼吸器管理中であった．両眼とも常時兎眼の状態であり，兎眼性角膜炎に対して，ヒアルロン酸点眼，エリスロマイシン眼軟膏，時に抗菌点眼薬を使用，夜間はサランラップ保護で対応されていた．平成25年8月に父親が患児の右眼に何かついていていると指摘．翌日鳥取県立中央病院眼科に搬送され，右眼角膜下方にDescemet膜瘤を生じたとの診断で同日鳥取大学医学部附属病院眼科（以下，当院）に紹介された．当院初診時，視力・眼圧は測定不能，常時開瞼した状態であり，右眼結膜は乾燥して充血，粘液性眼脂を認めた．角膜は下方で2mm×2mmの大きさで穿孔し虹彩が嵌頓しており下方から血管と結膜侵入を認めた．Seidel試験は陰性であり，前房は上方のみ浅いながら認めた．前房炎症の状態は判定不能であった．また虹彩後癒着も認められた．左眼結膜は乾燥，充血し，粘液性眼脂を認め，角膜は下方で一部点状びらんを認めた．穿孔の原因は不明ながら感染の関与を否定できないため，右眼結膜ぬぐい液を採取し培養検査に提出後，入院治療を開始した．なお，本患児は人工呼吸器管理中で，全身管理については当院脳神経小児科に併診を依頼した．レボフロキサシン0.5％点眼3回，オフロキサシン眼軟膏2回，セファゾリン全身投与を開始し，メパッチクリアRで強制閉瞼とした．しかしながら徐々に角膜穿孔部の拡大を認め，保存的治療での穿孔閉鎖は困難と考えられた．眼球摘出もしくは眼球内容除去術を行うことについて家族に説明するも，眼球をとることについて家族の精神的な抵抗が強く，角膜移植を第2の選択肢として提示した．本患児は蘇生後脳症後で意識不明の状態であり，視機能評価の一つの判断材料として.ashvisualevokedpotentials（以下，VEP）を施行した．両眼における検査結果はN75は129.0msec，P100は220.3msec，右眼での検査結果は，N75は135.6msec，P100は221.4msecと再現性のある波形を検出できたが，左眼では再現性を認める波を検出できなかった．3歳児の平均値はawakeの状態でN75は75±4.7msec，sleepの状態でN75は96±7.5msecであり，これと比較すると遅延は認めるものの，本患児は右眼の視覚神経機能が左眼よりもむしろ機能している可能性を示唆する所見を得た．なお，当院初診時に採取した右眼結膜ぬぐい液培養結果ではMethicillin-sensitiveStaphylococcusaureusを検出した．VEPの結果もふまえ，家族より眼球温存の強い希望があったことから，入院12日目に全身麻酔下で保存角膜による角膜移植術（ホスト角膜切除径6.5mm，ドナー角膜径7mm，端々縫合16針）を施行した．術直前の虹彩嵌頓部径は4mm×5mmまで拡大していた．術後点眼はレボフロキサシン0.5％点眼4回，ベタメタゾン点眼4回を施行した．座位困難であり眼圧測定は困難であったが術後前房形成は良好であった．術後9日目で下方Descemet膜皺襞を認めるものの，移植角膜部の上皮完全被覆化を認め，感染徴候を認めなかったため，自宅近くの入所施設へ戻り，鳥取県立中央病に通院する体制になった．この際ベタメタゾン点眼をフルオロメトロン点眼へ変更した．鳥取県立中央病院転院後，徐々に角膜混濁，Descemet膜皺襞は上方より軽快し，下方角膜で混濁と血管侵入は認めるものの，上方角膜は透明化した．なお，点眼薬は平成25年12月で漸減終了し，以後はオフロキサシン眼軟膏のみ使用している．また診察時に角膜縫合糸の緩みを認めた際は，本患児では角膜乱視の考慮が必要な状態ではなく，むしろ感染予防が重要であるため，その都度抜糸し，すべての抜糸を終了している．兎眼管理はパーミロールRでの強制閉瞼をしており，家族の面会時のみ開瞼している．術後およそ3年が経過した平成28年6月現在まで，感染徴候や拒絶反応はなく経過している．II考按今回の症例の治療方針として角膜移植，眼球摘出の2つをあげたが，それぞれのメリット・デメリットを比較する．角膜移植のメリットとしては眼球温存可能である点だが，デメリットとして，感染徴候の有無確認，緩んだ縫合糸の管理，拒絶反応の診断，眼圧管理といった術後管理を要し，入所施図1手術当日の前眼部写真4mm×5mmの角膜穿孔部に虹彩嵌頓を認める．設のみでの管理ができないため，眼科医のいる施設への通院が必要になる点があげられた．眼球摘出のメリットは管理が容易であり，眼科医不在の入所施設に戻りそこで管理ができる点であるが，デメリットとして視機能が完全に失われること，整容面での問題が考えられた．本患児は蘇生後脳症後遺症で人工呼吸器管理が必要であり，今後も眼科医不在の施設で経過観察する必要があることから，管理が不要な眼球摘出も選択肢として家族に提示した．脳神経小児科医師の見解では，将来この患児の意識が戻り，実際にものを見られるようになる可能性はきわめて低いというものの，その可能性にかける家族の思いは大変強く，そのときのために眼球を残してほしいと強く希望され，VEPで右眼のみに反応があったことから角膜移植に踏み切った．小児における角膜移植の手術適応と判断の参考になる論文として，角膜移植に至った原疾患によるgraftsurvival期間の比較や，graftsurvivalに負の影響を与えた因子についての報告がいくつかある．Al-Ghamdiらは角膜移植に至った原疾患を，先天性疾患（78.8％），外傷によるもの（10.9％），非外傷によるもの（10.3％）に分け，graftsurvivalを比較しており，先天性疾患のなかのCHED（congenitalhereditaryendothelialdystro-phy）に注目すると，他に比べ明らかにgraftsurvivalは長く，視力予後が良好であったと報告している4）．Hovlykkeらも割合に差はあるが原疾患を同様に分け，graftsurvivalを比較しているが，こちらは先天性疾患（とくに病気は特定していない）でもっともgraftsurvivalが不良であり，非外傷でもっとも良好であったとしている．またgraftsurvivalへ負の影響を与える因子として角膜移植後の図2術後9日目の前眼部写真移植角膜のDescemet膜皺襞を認め，下方に比べ上方では透明化してきている．図3術後2年10カ月経過時の前眼部写真移植角膜の上方の透明化は変わらず，縫合糸の抜糸も終了している．追加の外科治療，若い年齢をあげている5）．Huangらは1年後のgraftsurvivalは原疾患間で差がないとしているが，術前術後に緑内障を発症した群では，1年後のgraftsurvivalに有意差を生じたとしている6）．こういった報告から小児の角膜移植の適応を考える際には，移植に至った原疾患，術前の緑内障併発の有無も判断の一つになると考えられる．また，術後合併症には，縫合糸トラブル，緑内障，白内障，網膜.離，虹彩癒着などの報告が多く，この点を踏まえて経過をみていく必要がある4.7）．ただ，今回の症例はきわめて特殊な事例であり，これらの論文の見解をそのままあてはめにくい．今回の角膜移植では新鮮角膜ではなく保存角膜を用いた．保存角膜は視力面では新鮮角膜に比較し劣るが，拒絶反応が起こらない点が利点である8）．本患児では穿孔部分の位置により周辺部の角膜移植となり，通常の中心部の角膜移植に比べ透明治癒が最優先ではないことから，保存角膜を用いることとした．これにより角膜確保が比較的容易であり，呼吸器管理中で全身管理のいる本患児に緊急手術による負担をかけず，予定手術とすることが可能であった．小児は生体反応が強く，5.6歳以下では拒絶反応がほぼ必発であるが9），保存角膜による移植では拒絶反応を生じにくく，ステロイド使用量を減らすことが可能であった．これにより感染を起こしにくくし今後の管理を比較的容易にする点，小児に生じやすい高眼圧を防ぎ，緑内障リスクを減らすことで先に述べたgraftsurvival延長にも有利であったと思われる．保存角膜には角膜内皮細胞がない点が新鮮角膜に比べ不利であるが，小児の場合は角膜内皮細胞数が多いので，残ったホスト側の角膜内皮細胞がグラフト側に移動して，内皮細胞密度は全体として減りながらもグラフト部分が透明化する可能性もあるのではないかと考えられる．実際，本患児では現在，下方角膜は混濁，血管侵入を認めるものの，上方角膜は透明な状態で推移している．本患児の角膜穿孔の原因と治療について考察する．一般的に角膜穿孔は外傷や，感染，非感染性の角膜潰瘍，神経栄養障害，兎眼症に続発するなどさまざまな原因で生じる．治療法としては治療用コンタクトレンズの装用＋眼圧降下薬の併用，シアノアクリレートやフィブリン糊による穿孔部補.，結膜被覆，羊膜移植，全層ないし表層角膜移植術などがあげられ10），穿孔発生から1週間程度経過し，保存的治療に反応しない場合は外科的治療を検討する．本患児は当院初診時すでに抗菌点眼薬が使用されていたこともあり，明らかな感染による穿孔であると指摘する検査所見は検出できなかったが，兎眼による乾燥性角膜炎に感染が併発し穿孔した可能性がもっとも高いと考えられた．本患児は角膜移植が奏効しない悪条件が重なっていた．具体的には，①5歳以下の小児例，②周辺部全層移植，③兎眼という3条件である．①については，小児は生体反応が強く拒絶反応を生じやすい，高眼圧を生じやすい，感染予防など術後管理が困難である，また強膜がelasticであり，硝子体圧が高くオープンスカイになったときに虹彩・水晶体が押し上げられやすく，成人の角膜移植に比較し手技が困難であるといったさまざまな問題があり，移植の成績はきわめて不良である9）．②については周辺部角膜では角膜中央より血管侵入が起こりやすく，生体反応が起こりやすい点で，角膜移植を奏効しにくくする．悪条件①②については，困難回避の工夫として保存角膜を使用することで，リスクを軽減することができた．また，この患児で一つ他の患児に比べて有利であった点は，もともと意識がないため，縫合糸の緩みに対応して逐次抜糸が可能な点で，実際鳥取県立中央病院にて複数回にわたって抜糸を行った．通常の小児ではその都度全身麻酔が必要となり対応がどうしても遅れてしまう．もう一つの条件③兎眼管理については，家族の希望もあり，面会時以外はパーミロールRによる強制閉瞼で現在まで角膜障害は生じていない．本患児のように意識のない兎眼患児に発症した角膜穿孔例に角膜移植した報告はなく，貴重な症例であると考えられた．文献1）若下万喜，小島孚充，石井清ほか：上顎形成術と角膜移植により治癒した兎眼性角膜潰瘍．眼科手術13：267-270,20002）松井淑江：疾患別：薬の使い方眼瞼・結膜・角膜.変性への対応（眼科診療プラクティス編集委員会編），神経麻痺性角膜症（兎眼性角膜症）．眼科薬物治療ガイドp72-73，文光堂，20043）太根伸浩：麻痺性兎眼症の静的再建における長期間の検討．眼臨101：990-996,20074）Al-GhamdiA,Al-RajhiA,WagonerMD：Primarypediat-rickeratoplasty：indications,graftsurvival,andvisualoutcome.JAAPOS11：41-47,20075）HovlykkeM,HjortdalJ,EhlersN：Clinicalresultsof40yearsofpediatrickeratoplastyinasingleuniversityeyeclinic.ActaOphthalmol92：370-377,20146）HuangC,O’HaraM,MannisMJ：Primarypediatrickera-toplasty：indicationsandoutcomes.Cornea28：1003-1008,20097）LowJR,AnshuA,TanACetal：Theoutcomesofprima-rypediatrickeratoplastyinSingapore.AmJOphthalmol158：496-502,20148）外山琢：治療的角膜移植．臨眼66：181-186,20129）外園千恵：小児の角膜移植．PracticalOphthalmology20：141-142,200810）内藤紘策，鈴木宏光，豊島馨ほか：角膜穿孔例への治療とその効果についての検討．あたらしい眼科25：213-217,2008＊＊＊

《原著》あたらしい眼科34（1）：115.119，2017c眼瞼温罨法の眼瞼および涙液層に対する効果の検討佐々木美帆＊1,2鎌田さや花＊1,2木下茂＊3鈴木智＊1,2＊1京都市立病院機構＊2京都府立医科大学眼科学教室＊3京都府立医科大学感覚器未来医療学講座EvaluationofWarmCompressionE.ectsonEyelidsandTearFilmMihoSasaki1,2）,SayakaKamada1,2）,ShigeruKinoshita3）andTomoSuzuki1,2）1）KyotoCityHospitalOrganization,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,3）DepartmentofFrontierMedicalScienceandTechnologyforOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine目的：眼瞼非接触式温罨法の眼瞼，マイボーム腺および涙液に対する効果を検討した．方法：健常な男女各6名を対象に，眼瞼に接触せず閉鎖空間で加温が可能な電気機器［目もとエステR（Panasonic）］を用いて，40℃で10分間，14日間連日温罨法を施行した．開始前および15日目の自覚症状（DEQS），サーモグラフィーによる上下眼瞼皮膚温度および角膜温度，涙液層破壊時間（BUT），SchirmerI法，涙液スペキュラー検査（DR-1R）について検討した．結果：単回使用によって上下眼瞼皮膚温度，角膜温度は平均0.8℃.1.7℃上昇し，DR-1Rのgradeが1段階上昇した．開始前，15日目においてDEQSは有意に改善し（平均5.2±3.7→1.9±2.2点，p＜0.05），BUTは延長し（平均5.1±3.8が6.2±3.5秒，p＝0.053），Schirmer値は有意に低下した（21.2±7.7が17.3±7.4mm，p＜0.05）．結論：今回の眼瞼温罨法は，自覚症状，BUT，涙液油層の厚みの改善に有用と考えられた．Purpose：Toevaluatethee.ectsofanon-contact,warmcompressiondeviceoneyelids,meibomianglandsandtear.lm.SubjectsandMethods：Inthisstudy,12healthyvolunteers（6malesand6females）wereenrolled.Anon-contact,warmcompressiondevice（MemotoEstheTM,Panasonic）wasappliedat40°Cfor10minutes,oncedailyfor14days.Subjectivesymptomassessmentusingthedryeyequalityoflifescore（DEQS）,temperaturesoftheupperandlowereyelidaswellasthecentralcornea,.uoresceinbreak-uptime（BUT,inseconds）oftear.lm,SchirmerItestandDR-1TM（Kowa）tear.lmlipidlayer（TFLL）interferometrywereevaluatedbeforeandafter14daysofwarmcompression.Results：AftertheinitialMemotoEstheTMapplication,meaneyelidandcorneatem-peratureswereelevatedby0.8.1.7°CandDR-1TMgradewaselevatedonegrade.After14-days’application,theDEQSsigni.cantlyimproved（5.2±3.8to1.9±2.2,p＜0.05）,meanBUTwasprolonged（5.1±3.8to6.2±3.5sec,p＝0.05）andmeanSchirmerItestvaluewassigni.cantlydecreased（21.2±7.7to17.3±7.4mm,p＜0.05）.Conclu-sion：OurresultssuggestthatwarmcompressionviaMemotoEstheTMimprovessubjectivesymptoms,BUTandTFLLthickness.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（1）：115.119,2017〕Keywords：眼瞼温罨法，マイボーム腺，マイボーム腺機能不全，涙液層破壊時間，涙液油層．eyelidwarmcom-pression,meibomianglands,meibomianglanddysfunction（MGD）,break-uptimeoftear.lm（BUT）,tear.lmlipidlayer.はじめにマイボーム腺機能不全（meibomianglanddysfunction：MGD）は，「さまざまな原因によってマイボーム腺の機能がびまん性に異常をきたした状態であり，慢性の眼不快感を伴う」と定義される1）．MGDのうち日本人で頻度の高い閉塞性MGDでは，マイボーム腺導管内に過剰角化物が蓄積し，マイボーム腺脂（meibum）の分泌が低下し，腺房の萎縮が徐々に進行する2）．閉塞性MGDでは，meibumの粘度上昇・固形化などが生じることで涙液油層が菲薄化し，涙液蒸発亢進型ドライアイを生じる3）．最近の疫学調査では，60歳以上〔別刷請求先〕鈴木智：〒604-8845京都市中京区壬生東高田町1-2京都市立病院機構Reprintrequests：TomoSuzuki.,M.D.,Ph.D.,KyotoCityHospitalOrganization,Higasitakadacho1-2,Nakagyou-ku,Kyoto604-8845,JAPAN図1a目もとエステRの内側給水プレートを装着することでスチーム効果が得られる表1Day0およびDay15の京都市立病院における検査手順Day0（当院）1）DR-1TM（涙液スペキュラー検査）2）スリットランプ（BUTの測定）3）ドライアイQOL質問表（DEQS）の記載4）SchirmerI法（反射性涙液分泌の測定）5）サーモグラフィー（上下眼瞼皮膚温/角膜中央表面温度の測定）6）サーモグラフィー7）DR-1TMDay1.14（自宅）Day15（当院）Day0と同じの日本人の62％がMGDを有しており4），高齢者で眼不快感を訴える患者の65％がMGDを合併している5），VDT作業従事者のドライアイの重症度にはMGDの程度が関与している6）という報告などがあり，MGDが高齢者の眼不快感やドライアイの主要な原因であることが示唆されている．閉塞性MGD患者のmeibumの融点はおよそ35℃で健常者より約3℃高く，眼瞼温罨法による治療が有効とされている7）．過去に報告されている温罨法の機器のほとんどは直接眼瞼皮膚に接触して加温する接触式であるが，接触式温罨法では角膜形状に変化を与える可能性が報告されている8,9）．そこで，筆者らは，非接触式温罨法の効果を検討するため，目もとエステREH-SW52（Panasonic）（図1）を使用し眼瞼，マイボーム腺および涙液に対する影響について検討した．この機器は，眼瞼皮膚に接触せず，閉鎖空間で一定温度を保ち，両眼の上下眼瞼を同時に加温することが可能である．なお，本研究は京都市立病院倫理委員会の承認を得て施行した．I対象および方法対象は，屈折異常以外の眼科的疾患および全身疾患を有さない健常者12例12眼（男性6例，女性6例）で，全例右眼のデータを使用した．なお，今回の対象者には涙液層破壊時間（break-uptimeoftear.lm：BUT）は5秒未満であるが，角結膜上皮障害がなく自覚症状もない症例を含んでいる．MGD確定診断例は含んでいない．また，コンタクトレンズ使用者や使用歴のある者は除外した．平均年齢は39.1±5.4歳（平均±SD，29.46歳），男性：36.5±4.0歳，女性：41.7±5.5歳である．目もとエステREH-SW52（Panasonic）を使用し，40℃で10分間，1日1回，連日14日間眼瞼温罨法を施行した．温罨法施行にあたって対象者を湿熱群と乾熱群の2群に分け，湿熱群は給水プレートを使用して蒸気によるスチーム効果を併用した．一方，乾熱群は給水プレートを使用せず，温熱のみで温罨法を行った．検査項目および手順は，表1に示すとおりである．具体的には，温罨法開始前日（Day0），京都市立病院（以下，当院）にて，1）DR-1Rによる涙液スペキュラー検査，2）BUTの測定，3）ドライアイQOL質問票（DEQS：DryEye-relatedQualityofLifeScore10））の記載，4）SchirmerI法による反射性涙液分泌の測定，5）サーモグラフィー（Ebx40R,FLIR）による上下眼瞼皮膚温度（眼瞼縁中央から2mm）および角膜中央表面温度の測定を施行し，ついで目もとエステRによる眼瞼温罨法（40℃×10分）を施行した後，ただちに再度5）サーモグラフィー，1）DR-1Rの順で施行した．翌日より，14日間各自自宅で1日1回眼瞼温罨法を行い，15日目（Day15）にDay0と同様の項目を同様の手順で測定した．自宅での温罨法施行にあたっては，対象者が毎日行っていることを口頭にて確認した．今回，涙液油層の観察装置としてDR-1Rを用いたが，この装置の観察原理は，角膜上の涙液表面に白色光を投射すると，涙液油層薄膜の表面と裏面からの反射光の光路差から干表2各群のDay0とDay15における検査結果の比較検査項目Day0Day15p値DEQS全体男性5.2±3.72.7±3.51.9±2.20.7±0.8＜0.050.20女性7.7±2.73.2±2.4＜0.05湿熱4.7±3.11.8±2.4＜0.05乾熱5.7±4.22.0±1.90.08温度変化（℃）上眼瞼.＋0.8±0.9＋1.1±1.20.63角膜.＋1.5±1.2＋1.8±1.50.58下眼瞼.＋1.7±1.2＋2.2±1.50.49BUT（秒）全体男性5.1±3.87.0±3.86.2±3.57.6±4.20.050.35女性3.3±2.64.8±1.60.11湿熱5.8±3.66.1±4.00.47乾熱4.4±3.86.3±2.90.08Schirmer値（mm）全体男性21.2±7.722.8±9.617.3±7.418.7±9.6＜0.050.20女性19.5±4.515.8±3.70.05湿熱23.6±6.021.0±8.90.34乾熱19.5±8.914.0±4.70.06DR-1R（grade）施行前施行後1.6±0.6＊2.3±0.41.8±0.8＊＊2.3±0.60.080.67＊p＜0.01＊＊p＜0.05ただし，DR-1Rの平均gradeについては，温罨法単回施行前後における比較も行った．＊：p＜0.01（Day0），＊＊：p＜0.05（Day15）．渉像が得られることに基づいており，涙液油層所見を非侵襲的に観察することが可能である．DR-1Rによる涙液油層所見は，5つのgradeに分類される．Grade1は，干渉色が灰色一色で縞模様が認められないもの，Grade2は，干渉色は灰色一色だが縞模様が認められるもの，Grade3は灰色以外の干渉色が認められるもの，Grade4は観察視野全体に多彩な干渉色が認められるもの，Grade5は角膜表面の少なくとも一部が露出しているものであり，ドライアイのスクリーニングや重症度の評価に有用である11）．なお，統計学的検討にはt-testを用い，有意水準0.05％未満を有意差ありと評価した．II結果結果のまとめを表2に示す．DEQSは，14日間の温罨法によって平均5.17±3.74点（Day0）から1.92±2.18点（Day15）へ有意な改善を認めた（p＜0.05）．男女別では女性群のほうが，湿熱群と乾熱群では，湿熱群のほうが改善が大きかった．DEQSの15項目のうちDay0に頻度が高かったのは，「目が乾く」「目が痛い」「目が疲れる」「目を開けていられない」の4項目であったが，とくに「目が乾く」「目が痛い」の2項目についてはDay15で有意な改善を認めた（p＜0.05）．温罨法単回施行前後の平均温度変化は，Day0では上眼瞼：＋0.80±0.91℃，角膜：＋1.5±1.17，下眼瞼：＋1.73±1.23℃であったが，Day15では上眼瞼：＋1.07±1.21℃，角膜：＋1.80±1.48℃，下眼瞼：＋2.22±1.50℃であった．Day0とDay15を比較すると1回の目もとエステRによる変化量は有意差がなかったものの，すべての部位においてDay15のほうが大きかった．さらに温度上昇幅は下眼瞼がもっとも大きく，ついで角膜，上眼瞼の順であった．また，この温度上昇幅は，Day0においてはいずれの部位でも女性群および湿熱群のほうが大きかった．BUTは，12例中11例で延長を認め，平均5.1±3.8秒（Day0）から6.2±3.5秒（Day0）に変化した（p＝0.053）．男女別にみると，男性では平均7.0±3.8秒から7.6±4.2秒に，女性では平均3.3±2.6秒から4.8±1.6秒に変化した．また，湿熱群では平均5.8±3.6秒から6.1±4.0秒に，乾熱群では平均4.4±3.8秒から6.3±2.9秒に変化した．Schirmer値は，平均21.2±7.7mm（Day0）から17.3±7.4mm（Day15）に有意に低下した（p＜0.05）．12例の内訳は低下9例，不変1例，増加2例であった．男女別にみると，男性では平均22.8±9.6mmから18.7±9.6mmに変化し，女性では19.5±4.5mmから15.8±3.7mmへ低下した（p＝0.05）．また，湿熱群では平均23.6±6.0mmから21.0±8.9mm，乾熱群では平均19.5±8.9mmから14.0±4.7mmに変化した．温罨法1回施行前後におけるDR-1Rの平均gradeは，Day0では1.58±0.64から2.25±0.43に有意に上昇し（p＜0.01），Day15では1.83±0.80から2.33±0.62に有意に上昇した（p＜0.05）．また，温罨法施行前のgradeはDay0に比べてDay15のほうが高い傾向にあった（p＜0.1）．なお，性別および湿熱・乾熱には有意差を認めなかった．III考按閉塞性MGDの治療として，抗菌薬を用いた薬物療法12）や閉塞した開口部のプロービング13），瞼縁の清拭とともに眼瞼温罨法の有効性がこれまでに報告されている14,15）．眼瞼温罨法はマイボーム腺の温度を上げて内容物の脂質を柔らかくして排出する温熱療法であり，Olsonら15）によると，閉塞性MGD患者に対し5分間蒸しタオルによる温罨法を行うことで涙液油層の厚みが80％以上増加し，15分間行うとさらに20％増加すると報告されている．この報告ではスペキュラーマイクロスコープを用いて干渉色のパターンから涙液油層の厚みを算出しており，涙液油層の厚みの増加により自覚症状が著明に改善したと考察している．温罨法の機器は現在複数市販されているが，各々の機器の発熱の原理は異なっている．鉄の酸化反応を利用したもの16），温熱器による加熱とアイカップによる加圧を併用したもの17），赤色光照射によって血行を促進するもの18）などがあるが，これらはいずれも直接眼瞼皮膚に接触してマイボーム腺を温める接触式機器である．有田ら19）は，複数の温罨法機器の健常者およびMGD患者に対する効果を比較検討している．このなかで，接触式・乾熱型機器の代表例であるアズキノチカラRによって，BUT，瞼結膜温度，マイボグラフィー所見が目もとエステRなどの湿熱式機器に比べ有意な改善を認めたとしている．有田らの検討では，機器の使用時間が一律5分間であるが，目もとエステRは設定温度に到達するまでに2分間を要するため，5分間では十分な温罨法効果が得られなかった可能性が推測される．今回の筆者らの検討では，被験者に40℃に到達するまでの2分間を含め，計12分間目もとエステRを装着することで十分な温罨法効果を得られた結果，非接触式・湿熱式である目もとエステRでも，自覚症状（DEQS），眼表面温度，涙液油層所見の改善を認めることができたと考えられる．既報の多くが接触式機器を用いて眼瞼温罨法の効果を検討しているが，接触式機器は，角膜形状に変化を与え，視力や屈折値に影響を及ぼす可能性が示唆されている8,9）．一方，今回筆者らが眼瞼温罨法に用いた目もとエステRは，40℃×10分間の加温とともに，蒸気による保湿が可能なゴーグル型であり，直接眼瞼皮膚には接触しない機器である．目もとエステRによる眼瞼温罨法を1回施行することで上下眼瞼皮膚温および角膜温が有意に上昇した．動物モデルでは，水晶体蛋白は40℃の熱に2分間直接接触すると変性を生じ始めることが報告されている20）．また，44.4.45℃で30分間温罨法を施行した場合，角膜上皮障害（Fischer-Schweitzerpolygonalre.ex）や一過性の視力低下を生じるとされている21）．さらに皮膚に関しては，45℃に35.5分間直接接触し続けると組織浮腫が生じるという報告22）がある．今回の対象症例では角膜表面温度が37.9℃を超えるものはなく，眼瞼皮膚温度が38.5℃を超えるものもなく，施行前後で視力変化の訴えもなかったことから，目もとエステRを用いた温罨法は安全に施行できると考えられた．さらに，温罨法を2週間継続することで「眼が乾く」「眼が痛い」「眼が疲れる」といった眼症状に関する自覚症状が有意に改善し，QOLの向上につながる可能性が考えられた．有田ら23）は，涙液油層と水層が相補的な関係にあり，MGD患者では涙液分泌が増加していることを報告している．今回，Day15ではDay0に比べて有意にSchirmer値が低下する一方で，DR-1Rのgradeは上昇していた．DR-1Rのgrade上昇は，マイボーム腺からのmeibumの分泌が増加し，結果として涙液油層の厚みが増加した可能性が推測される．今回のSchirmer値の低下は涙液水層の減少と捉えられるが，温罨法に伴う涙液油層の増加と相補的な関係にある変化と考えられる．また，涙液油層の厚みが増加して涙液の蒸発が抑制されることによりBUTが延長し，その結果，自覚症状が改善した可能性が示唆された．今回の検討の対象は正常者であるが，MGD患者に対して目もとエステRを用いた温罨法を行った場合も涙液油層が増加することで自覚症状，BUT，涙液油層の厚みを改善する効果が期待できると考えられた．利益相反：佐々木美帆，鎌田さや花，鈴木智：利益相反公表基準に該当なし．木下茂：利益相反公表基準に該当あり（目もとエステR機器の供与を得た）文献1）天野史郎，有田玲子，木下茂ほか：マイボーム腺機能不全の定義と診断基準．あたらしい眼科27：627-631,20102）小幡博人，堀内啓，宮田和典ほか：剖検例72例におけるマイボーム腺の病理組織学的検討．日眼会誌98：765-771,19943）BronAJ,Ti.anyJM.：Thecontributionofmeibomiandis-easetodryeye.OculSurf2：149-164,20044）UchinoM,DogruM,YagiYetal：ThefeaturesofdryeyediseaseinaJapaneseelderlypopulation.OptomVisSci83：688-693,20065）ShimazakiJ,SakataM,TsubotaK.：Ocularsurfacechang-esanddiscomfortinpatientswithmeibomianglanddys-function.ArchOphthalmol113：1266-1270,19956）WuH,WangY,DongNetal：Meibomianglanddysfunc-tiondeterminestheseverityofthedryeyeconditionsinvisualdisplayterminalworkers.PLosOne9：e105575,20147）McCulleyJP,ShineWE：Thelipidlayeroftears：depen-dentonmeibomianglandfunction.ExpEyeRes78：361-365,20048）McMonniesCW,KorbDR,BlackieCA：Theroleofheatinrubbingandmassage-relatedcornealdeformation.ContLensAnteriorEye35：148-154,20129）SolomonJD,CaseCL,GreinerJVetal：WarmcompressinducedvisualdegradationandFischer-Schweitzerpolyg-onalre.ex.OptomVisSci84：580-587,200710）SakaneY,YamaguchiM,YokoiN：Developmentandvali-dationoftheDryEye-RelatedQuality-of-LifeScoreques-tionnaire.JAMAOphthalmol131：1331-1338,201311）YokoiN,TakehisaY,KinoshitaS：Correlationoftearlipidlayerinterferencepatternswiththediagnosisandseverityofdryeye.AmJOphthalmol122：818-824,199612）FoulksGN,BorchmanD,YappertMetal：Topicalazithro-mycinandoraldoxycyclinetherapyofmeibomianglanddysfunction：acomparativeclinicalandspectroscopicpilotstudy.Cornea32：44-53,201313）MaskinSL：Intraductalmeibomianglandprobingrelievessymptomsofobstructivemeibomianglanddysfunction.Cornea29：1145-1152,201014）GotoE,MondenY,TakanoYetal：Treatmentofnon-in.amedobstructivemeibomianglanddysfunctionbyinfraredwarmcompressiondevice.BrJOphthalmol86：1403-1407,200215）OlsonMC,KorbDR,GreinerJV：Increaseintear.lmlipidlayerthicknessfollowingtreatmentwithwarmcom-pressesinpatientswithmeibomianglanddysfunction.EyeContactLens29：96-99,200316）MoriA,ShimazakiJ,ShimmuraSetal：Disposableeye-lid-warmingdeviceforthetreatmentofmeibo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